辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）辽07民终250号
上诉人（原审原告）张术芬，女，1954年4月15日生，汉族，农民，现住黑山县八道壕镇。
委托代理人肖亚卓，张术芬女婿，1979年11月6日生，汉族，农民，现住黑山县八道壕镇。
上诉人（原审被告）黑山县八道壕镇曹屯村卫生室，住所地黑山县八道壕镇曹屯村。
法定代表人张伟，该卫生室负责人。
委托代理人李智，女，1963年12月3日生，汉族，该卫生所护士，现住黑山县八道壕镇。
委托代理人梅志余，辽宁曌益律师事务所律师。
上诉人张术芬与上诉人黑山县八道壕镇曹屯村卫生室医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁黑山县人民法院（2015）黑民初字第01832号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人张术芬的委托代理人肖亚卓、上诉人黑山县八道壕镇曹屯村卫生室的委托代理人李智、梅志余到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人张术芬一审诉称，2014年3月26日下午4点30分，原告的丈夫王福昌到被告处输液，当时卫生所只有护士李智一个人，下午5时，李智开始给王福昌输液，5时42分左右，李智抛开正在输液的王福昌，到村东头给别人输液去了，只留下同村郝素华领着孩子看屋子。当日下午5时51分正在输液的王福昌突然发病，6时10分救护车赶到，到医院时王福昌已没有了生命迹象。原告人认为，王福昌输液时，被告方没有开具处方，护士李智擅自离岗，王福昌死亡后被告方没有申请相关部门进行尸检等，被告方存在严重的医疗过错。因此，诉至法院，请求判令被告对原告予以经济赔偿总计283615元。
上诉人黑山县八道壕镇曹屯村卫生室一审辩称，原告的诉求不能成立，请求法院依法驳回。1、患者王福昌2014年3月26日下午4点30分到被告诊所输液不是事实，那时该诊所护士李智正在为曹屯村的赵志、刘丽家刚放学的孩子输液。2、当天5点42分李智已经回到诊所正在为王福昌输液，当天下午只有两位患者输液，一位是赵志、刘丽家的孩子，另一位是王福昌，赵志家孩子输液在先，王福昌输液在后，根本不存在原告诉称的抛下王福昌离开诊所另为他人输液的事实，故不存在该诊所李智失职一说。3、李智为王福昌输液使用的处方是王福昌以前在八道壕镇卫生室输液时医生赵德生开具的。该处方分别为：“脉络宁注射液”和“长春西汀”。4、根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第九条，《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定，未申请尸检鉴定的过错并不在被告一方，而是因原告擅自火化，致使证据灭失造成的。5、被告不存在过错，认定医患纠纷致使患者死亡归责的重要证据是尸检鉴定结论，但因原告提前擅自火化尸体，证据已经灭失，无法认定死因，故原告的诉求也难以实现。6、被告一方具备合法的执业资格，案发后，被告主管部门已经做出了相应的处理意见，认定被告方没有责任。
原审法院查明，原告张术芬的丈夫王福昌因患轻微脑血栓于2014年3月21日起到黑山县八道壕镇曹屯村卫生室输液，2014年3月26日下午，原告在被告处输液期间突然发病，被送到黑山县第一人民医院，经抢救无效死亡，在没有经过尸检的情况下，王福昌的家属为处理后事，于2014年3月29日将尸体火化。2014年12月30日，原告认为被告存在严重的医疗过错，向本院起诉，要求被告赔偿其经济损失计283615元。审理中，原告向本院提供了日期2014年3月15日开具的门诊现金收费处方笺，并说明此证据是其在县卫生局复印的；另提供一张没有日期的门诊现金收费处方笺，并说明该证据是王福昌死亡后，其要求八道壕镇卫生室赵德生书写；还提供了一份用药明细，并说明该证据是李智为其书写。被告委托代理人李智庭审中承认原告提供的2014年3月15日门诊现金收费处方笺是死者王福昌2014年3月21日到卫生室输液时提供的，王福昌死亡后县卫生局调查时由她交给卫生局工作人员，她也是按照此处方给王福昌输液，并承认原告提供的用药明细是其为原告所写，对原告提供的没有注明日期的门诊现金收费处方笺没有异议。
原审认为，被告黑山县八道壕镇曹屯村卫生室护士李智于2014年3月21日至3月26日为原告丈夫王福昌输液后，王福昌死亡，原告在其丈夫王福昌死亡后未作尸检的情况下将尸体火化，导致无法鉴定是否构成医疗事故，在此次纠纷中存在过错，负有主要责任。但被告使用的是王福昌提供的2014年3月15日在八道壕镇卫生院开具的处方，违反了卫生部《处方管理办法》第十八条处方开具当日有效的规定，按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，应推定八道壕镇曹屯村卫生室在为王福昌诊疗过程中有过错，应承担相应的责任。本案经本院审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、被告黑山县八道壕镇曹屯村卫生室赔偿原告张术芬因其丈夫王福昌死亡的死亡赔偿金210460.00元，丧葬费23155.00元，合计233615.00元的百分之三十，即70084.50元。上述给付款于判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费1920元，由原告张术芬承担1344元，由被告八道壕镇曹屯村卫生室承担576元。
宣判后，张术芬、黑山县八道壕镇曹屯村卫生室均不服原审判决，提出上诉，张术芬上诉请求及理由是：要求撤销原审判决，依法改判。事实与理由：事情发生后，家属询问整个事情过程。李智隐瞒整个事情真相，让家属误认为是正常死亡。以至于错过了尸检。第一，未履行法定的告知义务。使用有严重副作用的治疗药物而没有告知病人及其家属。根据《侵权责任法》第五十五条。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应承担责任。第二，隐匿与纠纷有关的病例资料。事情发生后，家属要看处方，李智只用纸壳写了一个处方，不让家属看她使用了一个无效的处方。第三，王福昌发生意外时，李智给同村他人输液去了，不在诊所，严重的撤离职守。发生意外时诊所只有一个小学生。第四，曹屯村卫生所连基本抢救的设备都没有，在病人发病的近20分钟里都没有及时的给病人吸氧，而是120来了以后才从救护车上拿氧气瓶进行吸氧。现被告违反了医院诊疗规范。第五，李智找她人做虚假证明，隐瞒在王福昌发生意外时不在诊所的事实，让家属误认为是正常死亡，致使错过了尸检的有效时间，医患双方存在争议时，医方应该是提出尸检而不是提供虚假信息，消除存在的争议，根据《医疗事故处理条例》第十八条第三款的规定拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。根据《最高人民法院关于证据的若干规定》第四条（八）由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证。侵权责任法第五十八条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错。（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；（三）伪造、篡改或者销毁病例资料。本案中被上诉人的行为符合侵权责任法的第一、二两项规定，应当推定被上诉人有严重过错，被上诉人应当对上诉人丈夫的死亡承担赔偿责任。在整个事实中李智使用无效的处方，在输液期间撤离职守，事后向家属隐瞒使用无效的处方及诊所连基本的抢救设备都没有。在病人死亡后没有及时申请相关部门进行尸检而是找来她人来做虚假证明，让家属误认为是正常死亡，错过了尸检。由以上可见李智的行为存在严重的过错，侵害了王福昌的生命权、健康权。请求法院判令给上诉人合理的赔偿，使生活得以保障，使逝者得以安息。
上诉人黑山县八道壕镇曹屯村卫生室上诉要求撤销原审判决，依法改判。事实与理由：原审法院认定：“被告（上诉人）使用的王福昌提供的2014年3月15日在八道壕镇卫生院开具的处方，违反了卫生部《处方管理办法》第十八条处方开具当日有效的规定，……推定八道壕镇曹屯卫生室在为王福昌诊疗过程中有过错，应当承担相应的责任。”上诉人认为，原审法院这一认定违背民事法律规范侵权责任的构成要件：第一，认定民事侵权首要条件是要查明侵权行为与损害结果是否存在因果关系，不能适用推定，推定本身具有或然性；第二，上诉人使用的“脉络宁注射液”和“长春西汀”药品是改善脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等诱发的各种症状。经查，患者王福昌曾经患有血栓及动脉硬化的病史。故已经排除因用药过失而导致患者死亡的结果发生；第三，《处方管理办法》第十八条规定“处方有效期最长不得超过三日”是对处方使用期限的规定，并不是继续使用该处方必然导致患者死亡结果的发生，故原审法院推定王福昌的死亡结果与上诉人使用该处方存在因果关系显然有误。第四，认定医患纠纷致使患者死亡归责的行政权证据是尸检鉴定意见，但该尸检鉴定因被上诉人的提前擅自火化，证据灭失，无法认定死因，即在民法上的因果关系难以确定。根据《医疗理中原告处理条例》第十八条一款、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第九条之规定，上诉人没有责任。对张术芬答辩意见同上诉意见。
经审理查明，原审认定事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是黑山县八道壕镇曹屯村卫生室是否应承担责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；卫生部《处方管理办法》第十八条规定，处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。上诉人黑山县八道壕镇曹屯村卫生室违反该规章规定，违规超期使用处方，一审法院据此推定黑山县八道壕镇曹屯村卫生室在此次诊疗活动中存在过错，并无不当，上诉人黑山县八道壕镇曹屯村卫生室应承担相应责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者的知情权有两种情形，一种是医务人员向患者本人告知病情和医疗措施，另一种是需要特殊治疗时不宜向患者说明的应当向患者家属说明。显然，本案患者王福昌的治疗情况不属于第二种须告知情形。而对第一种须告知的情形，法律没有规定必须采用书面形式。侵害知情权承担赔偿责任的要件之一是侵害知情权的行为与患者人身损害之间有因果关系，现上诉人张术芬没有证据证明黑山县八道壕镇曹屯村卫生室侵害了王福昌的知情权及二者之间存在因果关系，故上诉人张术芬以黑山县八道壕镇曹屯村卫生室侵害其知情权为由承担赔偿责任的请求，没有事实依据，本院不予支持。
关于上诉人提出黑山县八道壕镇曹屯村卫生室护士擅离职守，造成损害问题。本院认为，当事人对自己的主张有责任提供证据，如举证不能，应承担败诉风险。针对此节主张张术芬提供的证人刘春香陈述，当日晚5：45分其在路上看见护士李智，并与之交谈。二审时，上诉人张术芬申请郝秀华出庭作证，郝秀华证实护士李智在患者王福昌输液时没有离开诊所，两份证言的证明内容互相矛盾。证人刘春香与张术芬有亲友关系，其证言的证明效力与和双方均无利害关系的郝秀华的证言证明效力相比较相对减弱，故上诉人张术芬主张的该节事实证据不足，不予确认。
关于上诉人张术芬提出黑山县八道壕镇曹屯村卫生室没有尽到抢救义务的问题，护士李智陈述患者王福昌突然发病后其为其注射药物，在场人郝秀华证实其曾协助护士为患者注射，在120急救车上护士李智为患者进行人工呼吸，患者家属亦在场，护士的上述行为应为抢救的行为，上诉人张术芬提出未尽到抢救义务的事实，没有证据证明，不予支持。
本案上诉人张术芬在王福昌尸体火化前已经对死亡原因产生疑惑，但未向相关机关报案或保存尸体，而是进行火化，造成本案关键证据灭失，致使本纠纷无法确定诊疗行为与损害后果之间的因果关系，据此，一审法院确认上诉人张术芬负主要责任，并无不当。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，确定各方责任比例恰当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1920元，减半收取960元，由上诉人张术芬负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吕会杰
审 判 员 邸新立
代理审判员 王 波
二〇一六年三月十七日
书 记 员 潘 瑜