北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0102民初6998号
原告潘世明，女，1961年2月19日出生，国家图书馆职员，住北京市东城区。
原告潘世京，女，1964年12月1日出生，住北京市西城区。
原告潘世华，女，1963年3月6日出生，国家图书馆职员，住北京市西城区。
以上三原告委托代理人王玉梅，山东瀛创律师事务所律师。
被告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘新民，院长。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
原告潘世明、潘世京、潘世华与被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告潘世明、潘世华及原告潘世明、潘世京、潘世华委托代理人王玉梅，被告北大医院委托代理人郑健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告潘世明、潘世京、潘世华诉称，三原告与金玉兰系母女关系。2015年5月初，金玉兰因身体不适至被告处寻求医治，经被告心外科诊断为心脏瓣膜病，听从被告医生建议于2015年5月11日入院进行手术治疗。入院后，经过被告的各项检查及医生会诊，决定于2015年5月28日进行生物瓣置换＋三尖瓣成型＋左前降支肺动脉漏结扎术手术，手术进行一切顺利，术后转入重症监护室，在监护室里的前3天本人神志清醒，能自己坐起来吃饭，状态良好。但是，第4天时金玉兰开始气喘，医生认为是由肺部感染引起的，从而进行了一系列的肺部检查与治疗：包括拍胸片、吸痰、气管镜找痰、注射激素等治疗，但病情未能得到缓和，后根据相关病情及症状事实证明金玉兰是因为手术后严重的低心排，血压降至50/20，血色素很低，血容量严重不足，导致气喘、昏迷等症状的出现，最终导致死亡。原告认为导致母亲丧失生命的结果，医院存在着诊断诊疗上的失误，术后第4天病人出现气喘是由心脏引起的，而不是肺部感染造成的，理应按照先治疗心脏后治疗肺部感染，而病症出现后，被告医生却一直采取的是肺部感染的治疗方案，到最后才按照心脏治疗方面进行补救，但是已经错过了最佳治疗时间，由于被告判断上失误，造成原告母亲生命的丧失，被告存在重大的医疗过失，给原告等人造成巨大的精神损失。经有关单位调解无果，现请求法院判令被告赔偿原告医疗费52661.85元、护理费6720元、营养费1150元、住院伙食补助费1150元、交通费500元、丧葬费42516元、死亡赔偿金264295元、精神损害抚慰金10万元、病历材料打印费57.60元，共计469050.45元，要求被告按照49%的责任比例赔偿上述损失，即229834.73元；诉讼费及鉴定费由被告承担。
被告北大医院辩称，一、事实经过：
患者金玉兰，女，79岁，主因“间断憋气20年，加重伴胸痛胸闷2月”于2015年5月11日入院。患者20年前无明显诱因出现胸闷憋气，外院就诊，诊断为心脏瓣膜病，二尖瓣反流，口服药物治疗，3年前患者胸闷症状加重，活动能力下降，于我院就诊，调整口服药物治疗后患者症状改善。2月前患者自觉症状再次加重，伴活动耐力下降、下肢浮肿，并出现夜间阵发性呼吸困难，来我院急诊，予以强心、利尿治疗后患者症状改善，为进一步诊治入院。既往慢性支气管炎病史8年，5年前因结肠癌行手术治疗。常年吸烟史，偶饮酒。入院初步诊断：心脏瓣膜病，二尖瓣重度返流，心房纤颤，心功能Ⅳ级（NYHA）；乙状结肠癌术后；轻度贫血；慢性支气管炎。
患者入院后完善相关检查，心脏瓣膜病、二尖瓣反流诊断明确，予以强心利尿扩血管等治疗改善心功能，完善冠状造影检查，提示冠状动脉粥样硬化，合并冠状动脉-
肺动脉瘘。因患者二尖瓣反流程度严重，有临床心衰表现，反复药物治疗效果有限，有明确的外科手术指征，各项术前检查未见绝对手术禁忌，遂经充分术前准备后，于2015年5月28日手术室全麻常温体外循环下行二尖瓣置换、三尖瓣成型及冠状动脉瘘缝扎术，术中切除病变二尖瓣，置换27＃人工生物瓣一枚。手术过程顺利。术后返回心外科监护室，术后第1日调整呼吸机参数后顺利拔除气管插管，予以监测控制血压心率，维持容量及电解质酸碱平衡等治疗。
患者既往多年慢性支气管炎病史，术后早期氧和指标尚可，但术后第3日开始，氧和指标较前下降，且有轻度CO2潴留表现，经加强气道管理后改善有限，予以应用无创正压通气治疗，CO2潴留短时能有一定好转，但仍趋于恶化，至术后第5日凌晨，患者出现严重CO2潴留（PaCO273mmHg），再次予以气管插管、呼吸机通气支持后，相关指标有一定改善，复查胸片，见双肺渗出，左肺中野可见高密度影，请呼吸科会诊，纤支镜检查见左侧支气管粘膜肿胀余无特殊。结合患者体征变化，考虑腹部感染可能，予以加强抗感染治疗，激素控制炎症反应等处理。
患者自二次气管插管后循环趋于恶化。血压低，心率偏快，予以泵点多巴胺强心治疗，并应用胺碘酮控制心率效果不佳，予以电复律后患者心率转复窦性，但血压仍然难以维持，仍然进行性下降，予以加大血管活性药物剂量，效果差，患者低心排严重，药物难以纠正，向患者家属交代病情，予以床旁放置IABP辅助循环后，血压一度有所改善，但不久仍继续呈下降趋势，并逐渐出现循环衰竭表现，无尿、酸中毒、高钾血症，经积极药物治疗抢救，效果不佳，最终于2015年6月3日9时38分自主心率为0，血压测不到，床旁心电图直线，宣布临床死亡。
二、答辩意见：
患者有明确心脏瓣膜病病史，二尖瓣重度返流，反复心衰发作，手术指征明确。在患者此次行瓣膜手术过程中，手术医师手术操作规范，手术过程基本顺利，不存在差错意外。患者早期心功能恢复尚可，但术后3日逐渐出现CO2潴留，氧和下降，目前结合临床资料考虑术后肺不张可能，在患者当时已经予以积极气道管理、机械通气治疗，并及时请呼吸科完善了纤支镜等相关检查，不存在治疗延误。患者高龄，自身基础病严重，术后出现呼吸循环衰竭等并发症，患者死亡系自身疾病发展所致，与我院诊疗行为不存在因果关系。
综上，我院诊疗过程完全符合诊疗常规，不存在任何过错，不构成侵权，不应承担侵权责任。
经审理查明，北大医院金玉兰住院病案记载：入出院时间为2015年5月11日至2015年6月3日。
主诉：间断憋气20年，加重伴胸痛、胸闷2月。
现病史：患者20年前无明显诱因出现憋气，无发热、乏力盗汗、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血，无夜间憋醒表现，就诊于外院，诊断为二尖瓣反流，口服合心爽、潘生丁后症状好转。3年前因症状加重，于我院住院治疗，查超声心动图示：左房扩大二尖瓣环扩张，瓣叶对合不良，重度反流轻度肺动脉压增高PAPS39mmHg，Holter示：心房纤颤，室性早搏。考虑患者情况，暂不行手术治疗，予以出院，继续药物治疗。2月前自觉症状再次加重，伴间断左心前区及左背部疼痛，无放射，不伴恶心、呕吐，持续数分钟至数小时不等，伴活动耐力下降，间断双下肢水肿，夜间睡觉不能平卧。4天前因症状加重伴双下肢水肿，至我院急诊，行强心、利尿等治疗后症状好转。
既往史：患者既往慢性支气管炎8年，偶口服消咳喘控制，现控制尚可，5年前因结肠癌行结肠癌根治术。4月前曾因消化道出血行输血治疗，未诉输血不良反应。否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。
专科检查：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线处，未触及异常搏动，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心界扩大，心率80/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未见异常血管征。双侧桡动脉搏动有力、对称；大隐静脉未见曲张。
诊疗经过：患者入院后完善相关检查，心脏瓣膜病、二尖瓣反流诊断明确，予以强心利尿扩血管等治疗改善心功能，完善冠脉造影检查，提示冠状动脉粥样硬化，合并冠状动脉-
肺动脉瘘。因患者二尖瓣反流程度严重，有临床心衰表现，反复药物治疗效果有限，有明确的外科手术指征，各项术前检查未见绝对手术禁忌，遂经充分术前准备后，于2015年5月28日手术室全麻常温体外循环下行二尖瓣置换、三尖瓣成型及冠状动脉瘘缝扎术，术中切除病变二尖瓣，置换27#人工生物瓣一枚，手术过程顺利。术后返回心外科监护室，术后第1日调整呼吸机参数后顺利拔除气管插管，予以监测控制血压心率，维持容量及电解质酸碱平衡等治疗。患者既往多年慢性支气管炎病史，术后早期氧合指标尚可，但术后第3日开始，氧合指标较前下降，且有轻度CO2潴留表现，经加强气道管理后改善有限，予以应用无创正压通气治疗，C02潴留短时能有一定好转，但仍趋于恶化，至术后第5日凌晨，患者出现严重CO2潴留（PAC0273mmHg），再次予以气管插管、呼吸机通气支持后，相关指标有一定改善，复查胸片，见双肺渗出，左肺中野可见高密度影，请呼吸科会诊，纤支镜检查见左侧支气管粘膜肿胀余无特殊。结合患者体征变化，考虑肺部感染可能，予以加强抗感染治疗，激素控制炎症反应等处理。患者自二次气管插管后循环趋于恶化。血压低，心率偏快，予以泵点多巴胺强心治疗，并应用胺碘酮控制心率效果不佳，予以电复律后患者心律转复窦性，但血压仍然难以维持，仍然进行性下降，予以加大血管活性药物剂量，效果差，患者低心排严重，药物难以纠正，向患者家属交代病情，予以床旁放置IABP辅助循环后，血压一度有所改善，但不久仍继续呈现下降趋势，并逐渐出现循环衰竭表现，无尿、酸中毒、高钾血症，经积极药物治疗抢救，效果不佳，最终于2015年6月3日9时38分自主心率为0，血压测不到，床旁心电图直线，宣布临床死亡。
死亡原因：患者既往慢性支气管炎病史，入院时C02分压在63mmHg，长期处于C02潴留状态，手术顺利，术后短时间内恢复较好，但低氧情况出现后病情恶化较为迅速，虽经过抗感染、气管插管、加大血管活性药物、IABP辅助循环、电复律等积极处置，仍然出现多器官脏器衰竭表现，不能除外与长期慢性支气管炎导致的心肺功能较差、无法充分代偿相关，最终导致多器官脏器衰竭，直至死亡。
死亡诊断：1.心脏瓣膜病风湿性心脏病可能性大、心房扩大、二尖瓣重度反流、心功能Ⅳ级（NYHA分级）、慢性心功能不全；2.冠状动脉粥样硬化；3.乙状结肠癌术后；4.慢性支气管炎；5.多器官功能衰竭；6.肺部感染；7.肺不张。
金玉兰共住院23天，医疗费共计179775.92元（个人自付金额52661.85元）。
潘会林（2009年5月4日死亡）与金玉兰系夫妻关系，潘世明、潘世京、潘世华系潘会林、金玉兰之女。金玉兰父母已先于其死亡。
本案在审理过程中，经潘世明、潘世京、潘世华申请，本院委托北京通达首诚司法鉴定所对北大医院在对金玉兰的治疗过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与金玉兰的损害后果有无因果关系及该过错在损害结果中所占程度进行鉴定。
2016年12月5日，北京通达首诚司法鉴定所出具《鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：
……
1、被鉴定人金玉兰，女，79岁，因“间断憋气20年，加重伴胸痛、胸闷2月”于2015年5月11日收入北大医院诊治。医方根据其症状体征及既往检查，诊断为“心脏瓣膜病”，诊断明确。患者入院后医方给予强心、利尿、扩血管等对症治疗及相应检查，因患者二尖瓣反流程度严重，存在心衰表现，反复药物治疗效果不佳，医方于5月28日为患者行“二尖瓣置换、三尖瓣成型及冠状动脉瘘缝扎术”，手术治疗指征明确，术式选择合理；阅手术记录未发现医方的操作有违反医疗常规之处，患者术后短期恢复好，医方的医疗行为符合诊疗规范。
2、2015年6月1日14时23分被鉴定人金玉兰血气分析：PH值为7.23，PC02：60mmHg，表明患者已存在二氧化碳潴留，酸中毒，医方予无创面罩吸氧后患者两次血气分析结果均提示肺通气情况未改善；当日23时43分和6月2日1时32分血气复查显示酸中毒进行性加重，已经出现严重酸碱平衡失调状况，应及早予气管插管改善肺通气功能。6月2日晨患者呼吸衰竭，二氧化碳潴留严重，意识不清，于4时50分紧急行气管插管接呼吸机辅助呼吸。医方在此过程中未及时行气管插管呼吸支持等措施纠正酸中毒，延误了患者的救治，医方的医疗行为存在过失。
3、被鉴定人金玉兰为高龄患者，有40余年吸烟史及慢性支气管炎病史8年，入院时二氧化碳分压63mmHg，属二氧化碳潴留状态。由于患者存在呼吸系统易感因素，依据病历内容，未见医方在术前行肺功能评估或请呼吸科会诊的记录，存在不足。
4、2015年5月28日手术后至5月30日连续3天化验结果显示血象升高，医方应警惕感染的发生；6月1日胸片显示双肺渗出，左肺中野可见高密度影，6月2日胸片显示肺部感染加重且有肺不张表现。因患者为高龄大手术后，一般情况差，并存在肺部易感因素，术后肺部感染进展迅速。医方应依据患者感染情况联合应用抗感染药物，有效控制感染。医方抗感染药物较单一，并依据《国家抗生素使用指导原则》老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，毒性大的万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免。医方予患者仅应用去甲万古霉素欠妥。
5、2015年6月1日被鉴定人金玉兰胸片出现肺部感染，后复查胸片提示患者肺部感染迅速进展，且出现呼吸衰竭、意识不清等临床表现，病情进展较迅速。结合病历及影像资料分析，被鉴定人金玉兰符合严重肺部感染、肺不张，进而引发多器官衰竭死亡。
综上分析，被鉴定人金玉兰高龄、一般情况差，自身存在严重疾病，接受心脏大手术后，出现肺部感染是不能完全避免的并发症，感染的迅速进展是其死亡的主要原因。医方在其诊疗过程中未对患者予以谨慎注意，未及时行气管插管呼吸支持等措施纠正酸中毒，延误了患者的救治；围术期对肺部感染评估及防控措施不足，与患者的死亡存在一定因果关系，建议医方承担次要责任。
鉴定意见为：
北大医院在被鉴定人金玉兰术后未及时行气管插管呼吸支持等措施纠正酸中毒，延误了患者的救治；围术期对肺部感染评估及防控措施不足，与患者的死亡存在一定因果关系，建议医方承担次要责任。
潘世明、潘世京、潘世华为此支付鉴定费12000元。
北大医院对上述鉴定意见有异议，认为鉴定结论缺乏事实依据，不应作为认定案件事实的依据。
金玉兰（1936年5月25日出生）系非农业家庭户，死亡赔偿金的计算公式为按照北京市2015年城镇居民人均可支配收入52859元×5年=264295元。丧葬费的计算公式为按照北京市2015年度在岗职工月平均工资7086元×6个月=42516元。
上述事实，有双方当事人陈述、病历、医疗费票据、户口簿、证明信、死亡医学证明书、鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案在审理过程中，北京通达首诚司法鉴定所根据潘世明、潘世京、潘世华的申请所进行的司法鉴定，程序合法，北大医院虽然对鉴定意见提出异议，但未能提供有效的反驳证据，故北京通达首诚司法鉴定所作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书，北大医院对患者金玉兰术后未及时行气管插管呼吸支持等措施纠正酸中毒，延误了患者的救治；围术期对肺部感染评估及防控措施不足，与患者的死亡存在一定因果关系，建议北大医院承担次要责任。金玉兰高龄、一般情况差，自身存在严重疾病，接受心脏大手术后，出现肺部感染是不能完全避免的并发症，感染的迅速进展是其死亡的主要原因。综合上述情况，本院认定北大医院对金玉兰的损害后果承担次要责任，北大医院应按照30%比例承担侵权责任。
潘世明、潘世京、潘世华要求赔偿医疗费52661.85元，有医疗机构出具的收款凭证及相应的病历为证，本院予以确认。潘世明、潘世京、潘世华要求赔偿护理费，理由正当，根据金玉兰的住院情况，护理费本院酌定为3450元，潘世明、潘世京、潘世华主张的其他护理费，本院不予支持。潘世明、潘世京、潘世华主张的营养费、住院伙食补助费、交通费，符合法律规定，数额合理，本院应予支持。潘世明、潘世京、潘世华要求赔偿死亡赔偿金、丧葬费，于法有据，计算得当，本院予以确认。北大医院应当按本院确定的责任比例赔偿上述损失。根据北大医院对患者金玉兰的诊疗过程，同时结合侵权人的过错程度，精神损害抚慰金的赔偿金额本院酌定为30000元，潘世明、潘世京、潘世华主张过高部分，本院不予支持。潘世明、潘世京、潘世华要求赔偿病历材料打印费，缺乏法律依据，本院不予支持。本案进行的司法鉴定认定北大医院在诊疗活动中存在医疗过错，因此鉴定费应由北大医院负担。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效后七日内，被告北京大学第一医院赔偿原告潘世明、潘世京、潘世华医疗费一万五千七百九十九元、护理费一千零三十五元、营养费三百四十五元、住院伙食补助费三百四十五元、交通费一百五十元、死亡赔偿金七万九千二百八十九元、丧葬费一万二千七百五十五元、精神损害抚慰金三万元、鉴定费一万二千元。以上共计十五万一千七百一十八元。
二、驳回原告潘世明、潘世京、潘世华其他诉讼请求。
如果被告北京大学第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费四千七百四十八元，由原告潘世明、潘世京、潘世华负担一千四百一十四元（已交纳），由被告北京大学第一医院负担三千三百三十四元（本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。
审 判 长 王 建
人民陪审员 李海黎
人民陪审员 刘志远
二〇一七年七月十四日
书 记 员 王 锋