浙江省金华市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙07民终2494号
上诉人（原审原告）：吴国龙，男，1948年8月18日出生，汉族，住浙江省永康市。
上诉人（原审原告）：章杏芳，女，1949年5月8日出生，汉族，住浙江省永康市。
上诉人（原审原告）：方某1，女，2004年1月11日出生，汉族，住浙江省永康市。
上诉人（原审原告）：方某2，男，2006年9月22日出生，汉族，住浙江省永康市。
方某1、方某2的法定代理人：方某3，男，1973年3月15日出生，汉族，住浙江省永康市。系方某1、方某2父亲。
四上诉人共同委托诉讼代理人：钱磊，浙江天谐律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：永康市东城街道高镇村社区卫生服务站，住所地：浙江省永康市东城街道高镇村金城路***号。
法定代表人：沈高新，站长。
被上诉人（原审被告）：永康市第一人民医院，住所地：浙江省永康市金山西路***号。
法定代表人：童跃锋，院长。
委托诉讼代理人：胡锦睿，男，系医院工作人员。
委托诉讼代理人：应伟荣，男，系医院工作人员。
原审原告：方某3，男，1973年3月15日出生，汉族，住浙江省永康市。
上诉人方某1、方某2、吴国龙、章杏芳因与被上诉人永康市东城街道高镇村社区卫生服务站、永康市第一人民医院、原审原告方某3医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省永康市人民法院（2015）金永民初字第2817号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。
方某1、方某2、吴国龙、章杏芳上诉请求：1.撤销一审判决，重新进行医疗损害技术鉴定后，依法判定两被上诉人承担主要赔偿责任；2.本案一、二审诉讼费用由两被上诉人承担。事实和理由：一、事情经过：1、吴祝婕于2015年12月22日上午8：40左右一个人驾驶车辆去往永康市社区卫生服务站就医，据门诊病历记载，到达卫生服务站就诊时间为上午9：24，据病史记载：反复喘憋7年余，4天前急性发作，感憋气，陈发咳嗽、自喷喷雾剂，未见明显好转，来卫生服务站就诊。青霉素、头孢过敏史的患者，不能使用克林霉素药物，恰是卫生服务站的这个用药错误的违规行为，导致患者随后不久发生了药物过敏反应，直接导致其心跳呼吸停止。这个过敏反应的严重后果的发生，并非患者的过错，而实实在在是医方的违规操作错误用药所造成，对于医方存在的严重过错的医疗行为，在医学鉴定中，却无一个字的陈述和分析意见涉及，直接视若不见，不能保证鉴定结论正确和公正。2、当患者由于药物的过敏反应导致支气管哮喘加剧，致使严重缺氧，心跳呼吸骤停，针对这类患者的抢救措施应该是采取有针对性的心肺复苏措施。首先必须切实有效地打开患者的气道，鉴于患者并发有严重的支气管哮喘症，凡是这种患者，在支气管哮喘症急性发作的时候，其喉管部痉挛抽紧，气管呼吸不畅通。要有效打开患者的气道，必须对患者实施气管插管，用外加辅助的措施打通患者气道，同时也可防止在实施心肺复苏术时，不致让胃内食物反流而堵塞气管，保证呼吸道的畅通，在保证呼吸道畅通的前提下，随后所作的心脏按压措施才会是有效的。否则，在患者气道不畅通的情况下所做的心肺复苏术，不过是延误抢救时机的无用功而已。而在患者死亡后的尸检中发现其气管中有食物堵塞恰好证明了卫生服务站所实施的抢救方法错误。而医学鉴定书却对患者的这种特殊病情情况和卫生服务站明显的医疗错误，有意回避，却不顾事实的说：“卫生服务站在对患者吴祝婕的诊治过程中，诊断明确，病情变化时所采取的抢救措施及时，抢救方法符合诊疗常规，已尽相应诊疗义务。”这样的鉴定结论，没有正确性、客观性。3、患者治疗过程中，由于用药的不当，导致患者发生了严重的药物过敏反应，为了掩盖自己对患者的治疗措施和抢救措施的不当及延误了有效的抢救时机的过错，卫生服务站还对门诊病历进行了伪造和篡改，具体分析如下：A、按照永康市第一人民医院的门诊病历记载：接诊患者时间为2015年12月22日10:15，主诉：呼之不应半小时。那么照此分析，患者突然病情变化、心跳呼吸停止的时间应该在当天上午的9:40-9:45左右，这一情况，从120指挥中心接到从卫生服务站打出急救电话的记录单也可侧面证明，该呼救电话打出时间为9:55，而这一电话应该是在服务站在患者病情突变发生过敏休克，做了一系列抢救工作之后才打出的电话。如果这样，那么患者从病情突变到被永康市人民医院救护车接走，期间有25-30分钟在卫生服务站处进行所谓的抢救措施，而面对这种患者，在这么长的时间的心跳呼吸停止的情况下，却没有进行过有效的打通气道（气管插管）的抢救工作，是严重的医疗过错行为。为了掩盖这个延误抢救时机的过错行为，卫生服务站将患者实际在9:40-9:45突然发生药物过敏，继而心跳呼吸停止的情况篡改成10：00-10:01,然后在10:08就将患者转到永康市第一人民医院的救护车上。这样修改后就大大缩短了在该服务站的就诊时间和抢救时间所耽搁的时间，这样就可大大推卸自己抢救不力和延误抢救时机的错误。这是明显的伪造和篡改病历。B、卫生服务站反复辩解说，他们在对患者抢救过程中曾对家人下过病危通知。这个也根本不是事实，按照相关规定，医疗机构需对正在抢救的患者的家属下达病危通知单，应该是在抢救之前以书面病危通知书的方式，上面应列明患者的病情状况以及抢救后可能出现的状况，然后请家属阅看后在上面签字，医院应将这份病危通知单保存作为医方已履行病危通知的义务，在诉讼过程中，也应将此提交给法庭作为证据，否则，光凭事后的空口辩解是无法证实其所说这样。另外，如果永康市社区卫生服务站辩解说，病危通知不是用的书面形式，而是用电话通知的形式通知患者家人。通过与其他相关证据的互相核对，证明这个说法也不成立。首先，根据永康市120医疗急救交接记录单记录：急救车于10:09抵达卫生服务站，接上患者吴祝婕后于10:15抵达永康市第一人民医院。而根据患者家属在一审时提交的电话记录证明，（这个手机是患者吴祝婕的）：患者家属第一次接到电话时间是10：12，第二次接到电话的时间是10:19，这两个电话时间均都在患者被救护车接到永康市第一人民医院之后，如果说这两个电话是病危通知的电话的话，天下还有这样的患者已离开医院移送其他医院之后才用电话方式通知病危的方式的吗？再根据患者的门诊病历记载可知，发出病危通知的时间照理应该是在12月22日上午10:08救护车来之前，因为病历上记载内容的顺序是在作了相应抢救工作及病危通知后，再打120电话，然后10:08救护车到达接患者到永康第一人民医院，那么，再与患者家属接到电话的时间相对照可以很清楚看出来这个病历记载的情况显然与事实不符。永康市社区卫生服务站的这份门诊病历明显存在造假的情况的。其目的就是为了掩盖患者在该服务站滞留了较长的时间，却又没有得到及时、正确的治疗和抢救，永康市社区卫生服务站存在严重的医疗过错这一事实。台州市医学会不顾永康市社区卫生服务站在对患者的治疗和所谓抢救过程所存在的种种十分严重的医疗过错行为的存在，也不顾患者的突发药物性过敏休克的发生与医方错误用药的因果关系的存在的客观情况，及永康市社区卫生服务站病历记载存在明显相互矛盾，不真实的事实情况，也不顾患者家人对此的愤慨陈述和驳诉，仍坚持以这两份记载不真实的病历作为鉴定的材料，又无视永康市社区卫生服务站在治疗和抢救中存在的种种严重医疗过错行为与导致患者死亡之间存在明显的因果关系的客观事实，进而作出违背客观事实和极不公正的医学鉴定书。综上所述，一审法院不顾两被上诉人在治疗和抢救过程中存在的种种严重的医疗过错行为的存在及其医疗过错行为与患者死亡之间存在明显因果关系的客观事实，采信并依据台州医学会提供的与客观事实严重相违背的医学鉴定书，作出了违背事实，违背法律的不公正的判决。为了维护上诉人的合法权益，为了维护法律的公正和正义，上诉人特提起上诉，请求二审法院在查明事实的基础上，撤销原审判决，依法作出公正、合理的判决。
永康市社区卫生服务站辩称，一、我方在使用克林霉素前，对病人进行了诊断，发现其“感憋气，阵发性咳嗽，咳少量黄痰”，结合病人的既往病史，考虑支气管哮喘，并伴有支气管炎症，故对病人注射克林霉素。该用药符合克林霉素适应症。二、病人在事发前曾多次前来永康市社区卫生服务站就医，依据以往医疗经历，病人对青霉素、头孢等抗生素存在过敏反应，但多次使用克林霉素后均不存在不良反应，故永康市社区卫生服务站在选择抗生素时选择使用克林霉素，且克林霉素的使用不要求过敏皮试实验。三、根据中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》第十四条规定：“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。”结合永康市社区卫生服务站提供的克林霉素说明书，该说明书中并不存在“有哮喘或其他过敏史者慎用”或相近似的说明，故永康市社区卫生服务站在开具处方时完全依照克林霉素说明书，该行为符合《处方管理办法》的规定。需要特别强调一点，药品使用说明书是经过国家食品药品监督管理局严格审批的，具有绝对性的权威性，永康市社区卫生服务站在使用药品时必须依据该说明书。四、上诉人所提出的《中国医师、药师临床用药指南》由“卫生部合理用药专家委员会”组织编写，仅仅是一种参考书，并非部门规章，不具有法律属性，不能成为本案审判的法律渊源。五、退一万步讲，《中国医师、药师临床用药指南》要求对“有哮喘或其他过敏史者”慎用克林霉素，并非要求禁止使用。永康市社区卫生服务站在之前的医疗经历中多次对吴祝婕使用克林霉素，均未出现任何不良反应，故本次使用亦不违反《中国医师、药师临床用药指南》。
永康市第一人民医院辩称，一、简要医疗过程说明：患者吴祝婕，女性，43岁。因“呼之不应约半小时”由120急救车于2015年12月22日10时15分送入我院急诊抢救室。由急诊科胡炜副主任医师接诊。患者家属以及跟车护士诉患者约半小时前因哮喘发作在我市某卫生院输液治疗，输注克林霉素针3-5分钟出现胸闷并随即呼之不应，当地卫生院予“地塞米松5mg、肾上腺素针半支静推、并予以心肺复苏”等抢救无效后转入我院。患者既往有“哮喘”病史多年，经常需要到医院输液（具体情况不详）。患者到我院急诊室时无意识，无呼吸，颈动脉未扪及搏动，无心跳，瞳孔对光反射消失，四肢软瘫，深浅发射消失，心电图示一直线。入院后我院立即启动心肺复苏、并予以气管插管、应用肾上腺素针等，虽经积极抢救，但患者意识、呼吸、心跳均一直未必恢复，瞳孔散大固定，心电图始终为一条直线。反复告知家属并经家属同意后于11时14分停止继续抢救，宣告临床死亡。死亡诊断：“1、猝死原因待查；2、支气管哮喘。我院已告知家属目前猝死原因不明，如家属有疑问，可申请公安法医进行尸检，患者老公同意并签字。”参与抢救人员：胡炜、潘君枝副主任医师及多名护士。二、原审原告诉讼请求严重违背事实，法院不应予以采纳。根据病情事实，吴祝婕经120救护车10点15送到我院时无意识、无心跳、无呼吸等基本生命体征，我院急诊医师在准确判定患者病情后，首先给予气管插管、心肺复苏抢救，而不是发病危通知书，这是严格按照诊疗操作规范。该患者在抢救过程中及抢救无效宣告临床死亡后，医师已多次告知患者家属病情，患者家属在门诊病历上签字表示理解。三、本案病情事实清楚，我院已尽到抢救之义务，而且整个抢救过程规范、及时，无任何责任。
方某3未作陈述亦未提交书面意见。
方某3、方某1、方某2、吴国龙、章杏芳向一审法院起诉请求：1.依法确认永康市社区卫生服务站、永康市第一人民医院于2015年12月22日对患者吴祝婕制作的门（急）诊病历系伪造的病历；2.判令永康市社区卫生服务站、永康市第一人民医院赔偿各项损失1195433.39元（详见损失清单）；3.本案诉讼费及鉴定等费用由永康市社区卫生服务站、永康市第一人民医院承担。
一审法院认定事实：患者吴祝婕因“反复喘憋7余年，发作4天”到高镇村卫生服务站门诊就诊，医方诊断“支气管哮喘”予以门诊输液治疗，输液过程中突发心跳呼吸骤停，就地抢救后拨打120急救电话，由120急救中心救护车转送至永康市第一人民医院抢救，因抢救无效死亡。2015年12月30日由永康市卫生和计划生育局委托浙江迪安司法鉴定中心对患者吴祝婕的死亡原因进行鉴定，2016年1月29日该中心出具浙迪司鉴［2016］病鉴字第294号《法医病理学鉴定意见书》，认定患者吴祝婕系自身食物逆流堵塞左、右主支气管造成窒息致呼吸功能衰竭而死亡。由一审法院委托台州市医学会，对高镇村卫生服务站、永康市第一人民医院，在对患者吴祝婕的诊疗过程中，是否存在过失。医疗过失与患者死亡有无因果关系，若有因果关系，高镇村卫生服务站、永康市第一人民医院应负多少责任进行鉴定。2016年9月8日台州市医学会出具台州医鉴［2016］0027号《医学鉴定书》，认为高镇村卫生服务站在对患者吴祝婕的诊疗过程中，诊断明确，病情变化时所采取的抢救措施及时，抢救方法符合诊断常规，已尽相应诊疗义务。永康市第一人民医院在由120接诊后整个诊治过程符合医疗规范。患者吴祝婕死亡系自身疾病突然加重所致，具有不可预料性。高镇村卫生服务站、永康市第一人民医院在对患者吴祝婕的诊疗过程中不存在医疗过失。另查明，方某3系患者吴祝婕丈夫、方某1、方某2系方某3与患者吴祝婕的婚生子女、吴国龙、章杏芳系患者吴祝婕父母。2016年8月18日下午15时，在台州市医学会医鉴办进行关于患者吴祝婕与高镇村卫生服务站、永康市第一人民医院的医学鉴定抽签，在专家组成员确定后，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第二十五条，对原封存的“吴祝婕医疗纠纷输液封存”，在双方当事人共同在场情况下，经检查确认无异，由医学会对封存资料当场启封。方某3与高镇村卫生服务站法定代表人沈高新在检查后分别签字。一审法院认为，患者吴祝婕患病后分别在高镇村卫生服务站、永康市第一人民医院进行门诊和抢救治疗，因抢救无效死亡的事实清楚，证据充分，各方当事人均无异议，予以确认。原告方仅以病历中时间记载有出入及记载不全面来推定病历造假依据不足，不予采信，对本案的医疗责任，2016年9月8日台州市医学会出具台州医鉴［2016］0027号《医学鉴定书》，明确高镇村卫生服务站在对患者吴祝婕的诊疗过程中，诊断明确，病情变化时所采取的抢救措施及时，抢救方法符合诊断常规，已尽相应诊疗义务。永康市第一人民医院在由120接诊后整个诊治过程符合医疗规范。患者吴祝婕死亡系自身疾病突然加重所致，具有不可预料性。高镇村卫生服务站、永康市第一人民医院在对患者吴祝婕的诊疗过程中不存在医疗过失。即高镇村卫生服务站、永康市第一人民医院均不需承担任何赔偿责任。虽然，原告方对该《医学鉴定书》存在异议，但原告方认为被告高镇村卫生服务站、永康市第一人民医院病历造假的依据不足，原告方也没有证据证明鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格，鉴定程序严重违法，鉴定结论明显依据不足，故对台州市医学会出具台州医鉴［2016］0027号《医学鉴定书》予以确认。综上，原告方要求确认永康市高镇卫生服务站、永康市第一人民医院于2015年12月22日对患者吴祝婕制作的门（急）诊病历系伪造的病历及判令被告永康市高镇卫生服务站、永康市第一人民医院赔偿原告各项损失1195433.39元的依据不足，一审法院依法予以驳回。考虑我国一直提倡以人为本精神和建设和谐社会必需，永康市高镇卫生服务站虽在本案中无过错，但为安抚五原告丧失亲人之痛，由永康市高镇卫生服务站给予原告方以一定的经济补偿甚有必要，现永康市高镇卫生服务站自愿对原告方给予一定的经济补偿，一审法院予以许可。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条，第五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、驳回方某3、方某1、方某2、吴国龙、章杏芳的全部诉讼请求。二、由永康市社区卫生服务站补偿方某3、方某1、方某2、吴国龙、章杏芳人民币160000元整。款限判决生效后七天内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7537元（已减半收取），鉴定费5000元，合计12537元，由方某3、方某1、方某2、吴国龙、章杏芳负担。
本院二审期间，上诉人提供如下证据：证据一、《中国医师药师临床用药指南》打印件一份。证明：1.永康市社区卫生服务站用药错误，吴祝婕是有哮喘史且对青霉素和头孢类药物过敏，要谨慎使用克林霉素。2.永康市社区卫生服务站的抢救工作不正确。3.台州市医学鉴定结论存在错误，对基本事实认定错误。证据二、吴志刚、王仙窕的证人证言。证明目的：1.吴志刚的证言证明：救护车把吴祝婕送到永康市第一人民医院的时候随车没有家属，是永康市社区卫生服务站护士随车的。吴祝婕在永康市社区卫生服务站抢救时间大概是半小时，且吴祝婕呕吐过。向永康市第一人民医院提供病史是永康市社区卫生服务站护士，不是家属。永康市社区卫生服务站病历存在作假，以上几点在病历上都没有反映。2.王仙窕的证言证明：随车没有家属，护士是通过吴祝婕手机打电话给王仙窕，叫王仙窕通知家属。第一个电话是10点12分，第二个电话10点19分。
永康市社区卫生服务站针对证据一质证认为：医药用书很多，并不能作鉴定依据，书上写的是专家的一种见解，只是一种观点，且书上写的是慎用而不是禁用。在吴祝婕对先锋青霉素过敏的情况下，选用克林霉素在一般情况下是正确的。吴祝婕在服务站以前用过很多次克林霉素，没有出现过其他情况。该证据不能达到其证明目的。针对证据二质证认为：病历主要是由诊断、用药等组成的，当时吴祝婕是一个人来的，输液不久后就出现情况，进行抢救，电话是护士打的，不是吴祝婕自己打的，不可能边抢救边写，抢救过后再补写的病历，没有必要造假，是实事求是记录的，证人证言不能达到其证明目的。
永康市第一人民医院认为上述证据与其没有关系，不发表质证意见。
本院对上述证据认证认为，证据一系书刊资料，其中关于克林霉素的使用并非强制性规范，亦非鉴定依据，不能达到其证明目的，本院不予认定。证据二吴志刚、王仙窕的证言，不能达到其证明目的，本院不予认定。
本院经审理认定的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害责任属于过错责任范畴。永康市社区卫生服务站、永康市第一人民医院对吴祝婕承担医疗损害赔偿责任，须符合存在诊疗行为及损害后果、该诊疗行为与损害后果间存在因果关系以及医疗人员存在过错四个方面的要件。本案双方当事人对永康市社区卫生服务站、永康市第一人民医院对吴祝婕实施了诊疗行为的事实无异议，但对永康市社区卫生服务站是否存在伪造病历资料及其诊疗行为是否对患者造成实际损害的事实存在争议。首先，吴祝婕在永康市社区卫生服务站诊疗过程中突发心跳呼吸骤停，情况紧急，医疗人员进行抢救后补写病历，病历中的时间记载系根据医疗人员回忆补写，与正确的北京时间存在误差，符合常理。上诉人以病历中时间记载有出入及记载不全面来主张永康市社区卫生服务站伪造病历，不能成立。其次，就永康市社区卫生服务站、永康市第一人民医院诊疗行为是否存在过错。上诉人主张根据台州市医学会出具的《医学鉴定书》，认为永康市社区卫生服务站在对患者吴祝婕的诊疗过程中，诊断明确，病情变化时所采取的抢救措施及时，抢救方法符合诊断常规，已尽相应诊疗义务。永康市第一人民医院在由120接诊后整个诊治过程符合医疗规范。患者吴祝婕死亡系自身疾病突然加重所致，具有不可预料性。永康市社区卫生服务站、永康市第一人民医院在对患者吴祝婕的诊疗过程中不存在医疗过失。因上诉人未能提供充分证据证明鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格，鉴定程序严重违法，鉴定结论明显依据不足。故其重新鉴定申请不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定的情形，本院不予支持。一审法院依据台州市医学会出具的鉴定意见认定永康市社区卫生服务站、永康市第一人民医院在对吴祝婕的诊疗过程中不存在医疗过失，不需承担赔偿责任，于法有据。
综上所述，方某1、方某2、吴国龙、章杏芳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费15074元，由上诉人方某1、方某2、吴国龙、章杏芳负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴 伟
审 判 员 高 耘
审 判 员 张淑英
二〇一七年八月十一日
代书记员 张 益