安徽省郎溪县人民法院民 事 判 决 书（2017）皖1821民初728号原告：徐宇航，男，2003年11月13日出生，汉族，住安徽省郎溪县经济开发区。法定代理人：徐某，男，1975年11月22日出生，系其父亲。委托诉讼代理人：黄志锋，安徽管军律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司宣城分公司，住所地安徽省宣城市宣州区，统一社会信用代码91341800853266169C。法定代表人：江湘龙，该公司总经理。委托诉讼代理人：茆恒金，安徽众博律师事务所律师。原告徐宇航诉被告中国人寿保险股份有限公司宣城分公司（以下简称“人寿保险宣城分公司”）保险合同纠纷一案，原告徐宇航于2017年3月27日向本院起诉，本院立案受理后，依法适用简易程序于2017年5月11日公开开庭进行审理。原告徐宇航的法定代理人徐某及委托诉讼代理人黄志锋、被告人寿保险宣城分公司的委托诉讼代理人茆恒金到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。徐宇航向法院提出诉讼请求：1、判令被告人寿保险宣城分公司赔偿原告徐宇航各项经济损失合计21539.9元、复查费用1033.4元，共计22573.3元；2、本案诉讼费由被告人寿保险宣城分公司承担。事实和理由：2015年6月16日下午17时许，徐宇航所在的郎溪经济开发区中心小学核准的校车驾驶员孙将子驾驶校车送徐宇航等学生回家，当校车行驶至郎溪经济开发区分流东路7号安徽盛唐重工有限公司厂区南门处时，孙将子见门前有水小孩子过不去，就开车将学生送至安徽盛唐重工有限公司厂区北门门口处，孙将子在打电话通知学生家长的过程中，徐宇航等学生推厂区大门想进去，大铁门突然向外倒下，将徐宇航砸伤。后徐宇航先被送往宣城市和平医院急救，后被送往江苏省南京市中国人民解放军81医院住院治疗，经诊断，伤情为：1、颅底骨折；2、脑震荡；3、左侧头皮挫裂伤；4、眼眶、鼻骨等多发颅骨骨折，住院16天，支付医疗费2万余元。另查，原告徐宇航系郎溪经济开发区小学在校学生，孙将子系经校方核准的接送学生驾驶员，徐宇航系被安徽盛唐重工有限公司厂区北大门砸伤。徐宇航伤情经委托郎溪县人民法院委托司法鉴定机构鉴定，鉴定伤情构成十级伤残。另查，徐宇航在被告所属的人寿保险郎溪支公司营业部购买有学生儿童意外险【国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013年版）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）】，且事故发生在保险期内。徐宇航因本起人身意外伤害，以人身侵权损害为由，已将孙将子、安徽盛唐重工有限公司等起诉至郎溪县人民法院，后该案经过宣城市中级人民法院于2016年12月30日二审终审判决，判定徐宇航的经济损失共计108506.5元，其中盛唐重工公司、孙将子分别承担60%、20%的民事赔偿责任，徐宇航承担自身20%民事责任，即21539.9元。综上，徐宇航认为，其作为小学生在被告处购买有人身意外险，其合法权益受法律保护，徐宇航承担自身的21539.9元的经济损失，依据保险法的补偿原则应由保险公司予以赔偿。依据《保险法》第二十六条之规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益者，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，另依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第二十一条第二款之规定，因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖，现要求被告在法律规定的承保赔偿限额内，依法赔偿原告各项经济损失。人寿保险宣城分公司辩称：1、对事故的发生及治疗经过无意见；2、徐宇航在本公司的保险项目如下（1）学生儿童伤残意外保险，保险限额10000元，保险责任主要赔偿因遭受意外伤害所导致的伤残；（2）学生儿童意外伤害补偿医疗保险，保险限额5000元，保险责任主要是针对门诊；（3）学生儿童住院费用补偿医疗保险，保险限额60000元，保险责任因疾病或者意外住院所产生的医疗费用；3、根据双方的保险合同约定，徐宇航的伤残构成10级伤残，保险公司按照保险金额的10%承担伤残保险金即1000元，对徐宇航自己应承担的部分医疗费5000元以内按90%给付，超出部分按照70%计算；4、本案中，徐宇航并没有到本公司进行理赔，直接起诉要求保险公司承担诉讼费，不符合法律规定。徐宇航为证明其主张，向本院提供的证据材料如下：1、徐宇航及其法定代理人的身份证、户口簿复印件，证明：徐宇航的诉讼主体资格；2、保险公司向徐宇航出具的收款收据、被保险人查询清单，证明：徐宇航在保险公司投保有学生意外险，双方成立合法的保险合同关系，且意外伤害事故发生在保险期内；3、徐宇航遭受意外伤害时的接处警记录、询问笔录，证明：徐宇航于2015年6月16日下午17时许，在从就读的学校乘车返回居住地时，发生了意外，身体遭受严重损伤；4、解放军八一医院门诊病历、住院志、出院记录、费用清单，证明：徐宇航受伤后在解放军八一医院住院治疗伤情、伤情诊断和费用支出等事实；5、郎溪县人民医院复查病历、费用清单，证明：徐宇航出院后，一审诉讼期间，在郎溪县医院复查病情及支出复查费用1033.40元的事实；6、安徽省宣城市中院（2016）皖18民终1268号判决书，证明：徐宇航因人身意外伤害，此前以人身侵权为由，已将相关责任方起诉到郎溪县法院，该案经宣城市中级人民法院开庭审理于2016年12月30日作出（2016）皖18民终1268号终审判决，认定徐宇航的各项经济损失共计人民币107699.50元，责任方中的唐盛重工公司承担该案60℅的赔偿责任，孙将子承担该案20℅的赔偿责任，徐宇航承担该案20℅责任，即徐宇航承担自身经济损失数额为21539.90元，且该损失应由保险公司赔偿的事实。人寿保险宣城分公司为支持其抗辩，向法庭举证为：1、保险条款三份及告家长书一份，证明：本案的伤残意外保险，保险责任范围是因意外导致的伤残，保险公司按照合同约定给付伤残保险金，根据合同约定，徐宇航是10级伤残，保险公司按照10%的比例以10000元保险金为基数，给付保险金1000元，对于医疗费的保险责任范围，对于徐宇航因意外发生的门诊费用及住院费用承担保险责任，给付比例同答辩意见。2、投保单信息一份，证明：徐宇航购买时是以个人名义，是分别购买，整体投保，具体的保险限额同答辩意见。庭审质证时，人寿保险宣城分公司对徐宇航所举证据1、2、3、4三性无异议；对证据5三性无异议，该费用发生在评残以后，原则上不在属于保险责任范围，即使承担，保险公司只能对应承担的部分承担保险金给付责任；对证据6三性无异议，对于证明目的有异议，该组证据中保险公司根据双方保险合同约定，只对医疗费用和伤残赔偿金按照保险合同约定承担责任，对于其他赔偿项目费用不属于保险承担范围。徐宇航对人寿保险宣城分公司所举证据1的真实性、关联性无异议，对于合法性有异议，保险责任条款对徐宇航不生效，因为被告保险公司在徐宇航投保时，并未向徐宇航履行明确的说明义务，比如，该格式条款的免责条款、比例赔付都未对徐宇航履行明确的说明义务，没有徐宇航在该格式条款上的签字或盖章；对证据2三性无异议，对于证明对象有异议，个人购买时，被告保险公司与徐宇航直接就构成的合法的保险合同关系，与整体投保无关。本院对原、被告提举的证据经综合审查认定如下：原告徐宇航所举证据1、2、3、4、5、6、7，被告保险公司对证据三性均无异议，本院予以确认，作为认定案件事实的依据，对双方有争议的证明对象，本院结合案情予以综合认定。被告所举证据1，原告徐宇航对真实性、关联性无异议，本院予以确认，对其合法性，本院结合案情认为现保险公司并未举证证明其对医疗费、伤残赔偿金比例的明确约定告知了徐宇航或其法定代表人，故保险公司该部分意见本院不予支持，但从原告徐宇航投保的险种看，分为学生儿童伤残意外保险、学生儿童意外伤害补偿医疗保险、学生儿童住院费用补偿医疗保险，可明显看出徐宇航所投保保险的赔偿范围具有明确的指向性，对保险公司该部分抗辩意见，本院予以支持。被告所举证据2，本院审查认为，每份保险的保险限额，作为原告徐宇航或其法定代表人在投保时知道或者应当知道，故对每份保险的保险限额部分，本院予以支持。本院根据采信的证据及当事人的当庭陈述，确认如下事实：2015年6月16日下午17时许，徐宇航所在的郎溪经济开发区中心小学核准的校车驾驶员孙将子驾驶校车送徐宇航等学生回家，当校车行驶至郎溪经济开发区分流东路7号安徽盛唐重工有限公司厂区南门处时，孙将子见门前有水小孩子过不去，就开车将学生送至安徽盛唐重工有限公司厂区北门门口处，孙将子在打电话通知学生家长的过程中，徐宇航等学生推厂区大门想进去，大铁门突然向外倒下，将徐宇航砸伤。后徐宇航先被送往宣城市和平医院急救，后被送往江苏省南京市中国人民解放军81医院住院治疗，经诊断，伤情为：1、颅底骨折；2、脑震荡；3、左侧头皮挫裂伤；4、眼眶、鼻骨等多发颅骨骨折，住院16天，支付医疗费2万余元。另查，原告徐宇航系郎溪经济开发区小学在校学生，孙将子系经校方核准的接送学生驾驶员，徐宇航系被安徽盛唐重工有限公司厂区北大门砸伤。徐宇航伤情经委托郎溪县人民法院委托司法鉴定机构鉴定，鉴定伤情构成十级伤残。另查，徐宇航在人寿保险宣城分公司所属的人寿保险郎溪支公司营业部购买有学生儿童意外险【国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013年版），保险限额10000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（2013年版），保险限额5000元、学生儿童住院费用补偿医疗保险意外伤害保险（2013年版），保险限额60000元】，且事故发生在保险期内。徐宇航因本起人身意外伤害，以人身侵权损害为由，已将孙将子、安徽盛唐重工有限公司等起诉至郎溪县人民法院，后该案经过宣城市中级人民法院于2016年12月30日二审终审判决，判定徐宇航的经济损失为医疗费24211.50元、住院伙食补助费320元、营养费1800元、护理费9396元、鉴定费3700元、残疾赔偿金53872元、精神抚慰金5000元、交通费1400元、后续治疗费8000元；共计108506.5元，其中盛唐重工公司、孙将子分别承担60%、20%的民事赔偿责任，徐宇航承担自身20%民事责任，即21539.9元。另该案一审辩论终结后，徐宇航又发生检查、治疗费1033.4元。另查，徐宇航一审辩论终结前实际发生的医疗费24211.50元中有住院费用19484.8元。本院认为：合法有效的合同应当予以履行。本案中，原告徐宇航在被告人寿保险宣城分公司所属的人寿保险郎溪支公司营业部投保国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险（2013年版）（保险限额10000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（2013年版）（保险限额5000元）、学生儿童住院费用补偿医疗保险意外伤害保险（2013年版）（保险限额60000元），故被告人寿保险宣城分公司应该对原告徐宇航的损失部分按照上述保险约定承担赔偿责任。根据上述保险险种及限额约定，本案保险公司对原告徐宇航的损失赔偿范围为1、医疗费65000元（其中赔偿住院部分限额60000元），2、伤残赔偿金10000元。故根据宣城市中级人民法院终审判决，原告徐宇航的损失部分属于医疗费的为医疗费24211.50元（含住院费用19484.8元）、后续治疗费8000元；上述损失扣除原孙将子、安徽盛唐重工有限公司赔偿的80%后，原告徐宇航主张按照20%计算，不违反法律规定，其实际医疗费损失为6442.3元（含住院费用3897元），该部分损失未超出保险限额，保险公司应该予以赔偿。原告徐宇航主张后续发生检查、治疗费1033.4元的主张，经查，其原起诉时已经起诉了后续治疗费8000元，故对该部分本院不予支持。原告徐宇航主张的残疾赔偿金部分，根据原终审判决应为53872元，扣除原孙将子、安徽盛唐重工有限公司赔偿的80%后，原告徐宇航的残疾赔偿金损失合计为10774.4元，该损失已经超出10000元保险限额，故对超出限额部分本院不予支持。综上，合计被告人寿保险宣城分公司应赔偿原告徐宇航各项损失16442.3元。依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条、第十四条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司宣城分公司于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告徐宇航各项经济损失16442.3元；二、驳回原告徐宇航的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费340元，减半收取170元，由原告徐宇航服的50元，被告中国人寿保险股份有限公司宣城分公司负担120元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省宣城市中级人民法院。审判员  杨忠民二〇一七年六月七日书记员  向泽慧裁判文书适用法规及司法解释1、《中华人民共和国保险法》第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。2、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。3、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。4、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。5、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。