文书内容贵州省贵阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）筑民二（商）终字第249号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司，住所地贵州省贵阳市观山湖区人民政府行政办公楼26层85号。负责人江龙海，该分公司总经理。委托代理人杜兴开、李梅，均系贵州天生律师事务所律师。被上诉人（原审原告）吴国海。委托代理人赵运熹、方启航，均系贵州听君律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司（以下简称人寿保险贵州分公司）因与被上诉人吴国海人身保险合同纠纷一案，不服贵州省贵阳市观山湖区人民法院（2014）筑观法民商初字第161号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原判认定，原告吴国海与苏小妹系夫妻关系，2012年10月24日原告吴国海与被告人寿保险贵州分公司签订保险合同，投保国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），被保险人苏小妹，月交保费1786.5元，交费日期为每月的25日，交费期间10年，保险期间终身，保险金额500000元，合同约定身故保险金受益人为原告吴国海。合同中所附的《国寿康宁终身重大疾病保险（2012年版）利益条款》第三条保险期间约定“保险期间为本合同生效之日起至本合同终止日止”；第七条保险责任第四款约定“四、身故保险金……被保险人于年满十八周岁的年生效对应日前身故，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十天内因疾病身故，本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故被保险金；被保险人因前述情况以外身故，本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付身故保险金。本合同的重大疾病保险金、身体高度残疾保险金和身故保险金仅给付一项，并以一次为限”。合同签订后，原告吴国海按照约定交纳保险费至2014年1月26日。2014年1月25日，被保险人苏小妹因各种疾病死亡。2014年3月6日，被告人寿保险贵州分公司出具了《拒付保险金额通知书》，以投保时未如实告知为由，并退还保险费28584元。原告吴国海认为保险合同签订后即发生效力，保险事故发生后被告人寿保险贵州分公司应当按保险合同约定支付身故保险金500000元，双方为此发生争议，原告吴国海遂诉至法院，请求：请求：1、判令被告支付原告保险金额500000元；2、诉讼费用由被告负担。同时查明，2011年3月22日至2011年3月25日被保险人苏小妹就诊于广西北流市人民医院，出院诊断为1、系统性红斑狼疮？2、上呼吸道感染。2011年3月28日被保险人苏小妹的血清因临床可疑，经北流市疾病预防控制中心送检，2011年4月1日检验结论为HIV-1抗体阳性。2013年12月27日至2013年12月29日被保险人苏小妹因咳嗽咳痰1月余，加重伴畏寒发热、胸闷气促10+天就诊于贞丰博爱医院，出院诊断为1、白血病？2、支气管肺炎，3、霉菌性口腔炎，4、HIV阳性。2013年12月29日至2014年1月1日被保险人苏小妹因头昏、乏力10+天，加重1天就诊于贵州省人民医院，主要诊断为艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）？。另查明，被告人寿保险贵州分公司称，是否对被保险人进行身体体检有两个条件，即人身险保额是否超过50万元或者被保险人投保时年龄超过50岁，因本案被保险人均未达到上述条件，故未进行身体体检。另外，经过省公司、市公司等内部流程做出拒绝支付保险金结论后，通知身故保险金受益人即原告吴国海来签收该通知书，但是其拒绝了，后该公司将退还的保险费打入其账户已通知原告吴国海。原判认为，原告吴国海于被告人寿保险贵州分公司签订的保险合同，经依法成立，双方当事人意思表示真实，内容不违反法律、法规的禁止性规定，系有效合同，双方当事人应按照合同约定全面履行各自义务。合同签订后，原告吴国海按约支付了保险费，被告人寿保险贵州分公司应承担相应的保险责任。对于被告人寿保险贵州分公司关于原告吴国海在投保时隐瞒了被保险人曾患病，未履行如实告知义务，其有权依法解除合同并不予承担保险责任的辩论意见。《中国人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”首先，该条规定是保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。也就是说保险人是否向投保人询问，投保人对询问是否如实告知，是保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任的事实基础。本案原、被告双方签订的保险合同中，个人投保单中告知事项之后的内容均为打“√”选项，投保人和被保险人投保申请日期是2012年10月8日，然后是保险公司经办人签字，受理日期是2012年10月9日。从形式上分析，是投保人、被保险人在2012年10月8日填写了保险单上的内容，2012年10月9日交由保险公司，保险公司经办人签字受理。从中看不出保险人就被保险人的有关情况向被保险人或者投保人进行询问的过程，被告人寿保险贵州分公司提交的证据不能证明保险人向投保人及被保险人针对病史、诊疗、检查经历等内容进行了询问的事实，被告人寿保险贵州分公司据此免责的理由，没有事实依据。其次，该法条进一步规定“投保人“故意”不履行如实告知义务的……。”也就是说，如果被保险人告知的事实有误，也仅限在故意不如实告知的范围内。被保险人苏小妹是2011年3月22日至3月25日因疾病在广西北流市人民医院住院治疗，3月25日已出院。同年3月28日苏小妹血清送检，4月1日检验结果为HIV-1抗体阳性，检验结果出具时苏小妹已经出院，现有证据不能证实该检验结果已告知了苏小妹。如果未告知，在自身并不知晓自己患有艾滋病的情况下，就不存在故意不履行如实告知义务的情形。另外，原告吴国海与苏小妹结婚时间为2012年2月8日，晚于苏小妹在广西北流市人民医院住院出院时间，若患者本人都不知道自已患有艾滋病，原告吴国海更是无从得知。即使苏小妹知道，如其未告知吴国海，吴国海同样也不知道，作为投保人也不存在故意不履行告知义务的情形。被告人寿保险贵州分公司也无证据证明原告吴国海即投保人吴国海已知晓苏小妹投保前的身体情况，而故意不如实告知。因此，被告人寿保险贵州分公司也不能据此主张免责。同时，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说的，该条款不产生效力”、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案保险合同个人保险投保单中对告知事项部分，并无如未如实告知，将根据保险法第十六条免责的内容，没有发现保险合同中有据此免除的保险人责任的条款及文字警示，并用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，保险人同样不能据此免责。另外，被告人寿保险贵州分公司在出具理赔结果时并未完全适用保险法第十六条关于不予退还保险费的规定，而是退还了保险费。被保险人苏小妹在保险期间因各种疾病死亡，根据双方合同第七条第四款“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十天内因疾病身故，合同终止，被告按该合同所交保险费（不计利息）给付身故被保险金。”现被保险人确实已经因疾病死亡，被告人寿保险贵州分公司应按合同约定向原告支付身故保险金500000元。所以，对原告吴国海的诉讼请求，予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条第二款和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司于本判决生效之日起五日内支付原告吴国海身故保险金500000元。本案案件受理费减半收取4400元，由被告中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司负担。宣判后，中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司不服，向本院提起上诉称：1、原判决认定上诉人人寿保险贵州分公司未对投保人和被保险人进行询问是错误的；2、原判决认定投保人、被保险人无故意不如实告知的情形，并判令上诉人人寿保险贵州分公司理赔系对事实认定及适用法律错误。请求：1、撤销原判决，改判驳回被上诉人吴国海的诉讼请求；2被上诉人吴国海退还上诉人人寿保险贵州分公司已给付的28584元保险费；3、一、二审案件受理费由被上诉人吴国海负担。被上诉人吴国海答辩称：1、上诉人人寿保险贵州分公司未在法定和约定的解除权行使期限内行使解除权，其解除权已丧失，其主张免除理赔责任于法无据；2、上诉人人寿保险贵州分公司未提交证据证明其已在缔约时向投保人和被保险人实际询问相关情况；3、上诉人人寿保险贵州分公司未提交证据证明被上诉人吴国海已知晓被保险人婚前患病治疗以及被保险人知晓其出院后才诊断出的HIV-1结果，被上诉人吴国海更不可能知晓被保险人可能患有HIV-1疾病仍与其结婚，因此，上诉人人寿保险贵州分公司认为被上诉人吴国海故意隐瞒被保险人患病治疗情况无事实依据；4、保险合同系格式合同，上诉人人寿保险贵州分公司依法应当履行明确提示及说明义务，但是，上诉人人寿保险贵州分公司并无证据证明其已对免责条款进行明确告知和释明。二审审理过程中，上诉人人寿保险贵州分公司提交如下证据：证据1：被保险人苏小妹于2012年9月12日至2012年9月20日于贵州省贞丰县人民法院就诊病历、及吴国海签字的住院记录等，欲证明：被保险人苏小妹当时已被诊断出失血性贫血、乙肝病毒携带、HIV感染等，被上诉人吴国海已在住院记录上签字，说明被上诉人吴国海已知晓被保险人苏小妹患病治疗情况。被上诉人吴国海质证认为：1、对该证据真实性无异议，但对证明内容不予认可；2、不能证明上诉人人寿保险贵州分公司已履行询问与告知义务；3、《病危通知书》中并未载明被保险人系HIV感染者。证据2：贵州省贞丰县新型农村合作医疗住院报销补偿单（农民），欲证明：被保险人苏小妹以吴秀英的名义申请报销医疗费用。被上诉人吴国海质证认为：对真实性无异议，但是，对该证据的合法性及其与本案的关联性不予认可。证据3：上诉人人寿保险贵州分公司回访录音资料，欲证明：上诉人人寿保险贵州分公司已履行明确告知义务。被上诉人吴国海认为该录音并非二审新证据，拒绝质证。证据4：《人身保险投保提示书》，欲证明：上诉人人寿保险贵州分公司已履行明确告知义务。被上诉人吴国海质证认为：该证据不属于二审新证据，不予认可。经二审审理查明：2012年9月12日至2012年9月20日，苏小妹曾因功血、失血性贫血于贵州省贞丰县人民法院进行诊治，被上诉人吴国海作为病人亲属在住院记录上签字，其中，经被上诉人吴国海签字的一份2012年9月12日下午18：00时的《受血者输血前九项检查结果》显示：Anti-HIV阳性。此外，上诉人人寿保险贵州分公司拒绝理赔后，已将被上诉人吴国海已交保险费28584元退还被上诉人吴国海。其余事实与原判决认定的事实基本一致。上述事实有当事人的陈述、结婚证、户口簿、《户口注销证明》、《保险合同》、《住院病历》、《疾病证明书》、《发票》、《死亡户口注销单》等证据在卷佐证，并经庭审质证，本院予以确认。本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第四款：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”之规定，合同解除权是在合同生效后一定期间内，保险人基于投保人或者被保险人不诚信等事由，产生的一种使合同终结的权利，一旦过了法定或约定的解除权行使期间，即便再次出现行使解除权的事由，按照禁反言原则，保险人也不得再行使，即反复行使解除权只能在合同约定的期限内，而非贯穿于合同有效期的全过程。一旦发生保险事故，保险人应当承担保险责任，如果承担了保险责任后仍在保险合同确定的合同解除权行使期间，保险人仍有权行使合同解除权，但是，因解除权行使只对以后发生效力，不具有追溯力，保险人不能以此为由要求投保人、被保险人返还保险金。本案中，被上诉人吴国海在投保时未将被保险人患病情况如实告知上诉人人寿保险贵州分公司，且该内容对上诉人人寿保险贵州分公司是否同意承保或者提高保险费率具有决定性影响，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”之规定，上诉人人寿保险贵州分公司依法享有解除合同的权利。但是，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”之规定，关于保险人解除保险合同期限受到两个方面的限制：一、保险人知道有解除事由之日起30日内；二、保险合同成立后2年内。即上诉人人寿保险贵州分公司必须在知晓解除事由后30日内行使解除权，否则保险人不得解除合同并对发生的保险事故承担赔偿或给付保险金的责任。本案中，上诉人人寿保险贵州分公司在接受被上诉人吴国海的理赔申请后，曾于2014年2月26日，委托其兄弟公司前往北流市人民医院调取被保险人苏小妹相关病历，此时，其应当已知晓投保人存在违反如实告知义务的情形。上诉人人寿保险贵州分公司于2014年3月6日向被上诉人吴国海出具的《拒绝给付保险金通知书》虽表示拒绝承担保险责任，主张终止合同，但并未主张解除合同，之后，上诉人人寿保险贵州分公司亦未在法定期限内依法行使解除权，其解除权因此丧失。本案所涉保险合同在未被解除的情况下，仍对双方当事人具有法律约束力，双方应当按照约定享有和承担相应的权利和义务。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”之规定，上诉人人寿保险贵州分公司拒绝理赔于法无据，但是，其此前已退还的保险费28584元应予扣除，即上诉人人寿保险贵州分公司应付保险金为：500000元-28584元=471416元。综上，上诉人人寿保险贵州分公司的上诉理由部分成立，对该部分上诉请求，本院予以支持。综上，原判决认定事实部分错误，本院予以改判。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第四款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：变更贵州省贵阳市观山湖区人民法院（2014）筑观法民商初字第161号民事判决为：中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司于本判决生效之日起十五日内支付吴国海身故保险金471416元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。（加倍计算后的迟延履行期间的债务利息，包括迟延履行期间的一般债务利息和加倍部分债务利息）一审案件受理费4400元，由中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司负担4136元，吴国海负担264元；二审案件受理费8800元，由中国人寿保险股份有限公司贵州省分公司负担8272元，吴国海负担528元。本判决为终审判决。审 判 长  谢清明代理审判员  余 鑫代理审判员  程 奕二〇一五年四月二十二日书 记 员  张玉梅