北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第14903号
原告赵X，女，2000年10月1日出生。
法定代理人赵海东（原告之父）。
法定代理人韩树青（原告之母）。
委托代理人吴俊，北京市国源律师事务所律师。
委托代理人刘明明，女，联系地址同工作单位。
被告首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路**号。
法定代表人倪鑫，院长。
委托代理人桑艳梅，女，联系地址同工作单位。
委托代理人佟秋平，北京市中允律师事务所律师。
原告赵X诉被告首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称北京儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告赵X之法定代理人韩树青、赵海东及委托代理人吴俊、刘明明，北京儿童医院之委托代理人桑艳梅、佟秋平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告赵X诉称，2002年3月25日，原告因行走不稳等原因入住北京儿童医院，初步诊断为：佝偻病、原因待查。北京儿童医院在原告入院后对原告进行了一系列的检查，后诊断为低磷抗维生素D性佝偻病并维生素D缺乏性佝偻病、肾小管酸中毒，经过相应治疗，原告于2002年4月16日出院，原告出院后直到2011年8月期间，多次到北京儿童医院就诊，北京儿童医院对原告的诊断始终没有变化，每次就诊只是根据化验结果调整药量，但是，原告虽然经过北京儿童医院长达近10年的治疗，其病情未见好转，且生长缓慢，身高增长约2-3厘米每年，双下肢已经严重畸形，不能行走等。2011年8月4日，原告入住中国人民解放军总医院，经过一系列的检查后，该院诊断原告为维生素D依赖性佝偻病，经过相应治疗后，原告于2011年8月19日出院。2011年8月22日原告就诊于中国医学科学院北京协和医院，该医院进行相应检查后诊断与中国人民解放军总医院的诊断相同，即为维生素D依赖性佝偻病。原告被诊断为维生素D依赖性佝偻病后，经过有针对性的治疗，病情出现好转，现原告身高在不到一年的时间内增长了约10厘米，且能够适当跑动。但是已经严重畸形的双下肢无改变，对此医生建议只能在适当的时候进行矫形手术。原告认为北京儿童医院违反诊疗常规，对原告的疾病诊断错误，导致诊治错误近10年之久，造成原告错过了最佳的生长期，现身高矮小，且身体严重畸形等后果，现原告依据相关法律规定，起诉至法院，要求北京儿童医院赔偿原告以下损失：1、医疗费10344.81元；2、住院伙食补助费1850元（按照原告在北京儿童医院住院22天、中国人民解放军总医院住院15天，每天50元计算）；3、护理费365000元（按照护理期2012年3月25日-2022年3月25日共10年，每年365天，每天100元计算）；4、营养费1850元（计算方法同住院伙食补助费）；5、交通费6044.50元；6、就医住宿费5580元；7、复印费28.80元；8、快递费22元；以上诉讼请求要求北京儿童医院按照50%的责任比例进行赔偿。另外该院应赔偿原告精神损害抚慰金5万元。以上诉讼请求共计245360.06元。本案诉讼费、鉴定费及质询费由该院承担。
北京儿童医院辩称，我院针对原告的整个诊疗行为无过错，且经过医疗鉴定亦确定我院无责任，不同意原告的全部诉讼请求。
经审理查明：
一、原告的诊疗过程。
2002年3月25日，原告因“行走不稳半年，腕踝畸形一月”入住北京儿童医院，入院诊断为：佝偻病原因待查。经过诊疗，原告于2002年4月16日出院，出院诊断为：低磷抗D佝偻病伴维生素D缺乏性佝偻病。此后至2011年8月原告多次到北京儿童医院就诊。2011年8月4日原告入住中国人民解放军总医院（以下简称解放军总医院），入院诊断为：佝偻病。入院后补充钙剂及维生素D后血钙逐渐上升，于8月19日出院，出院诊断为：维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型？。2011年8月22日原告前往中国医学科学院北京协和医院（以下简称北京协和医院）门诊就诊，经过相应检查，印象诊断为：“PDDRI”，给予罗盖全、钙尔奇药物治疗。2012年1月30日北京协和医院复查，病历记载用药后活动好，牙齿长出，腿不疼，印象诊断为“PDDR”。2012年7月23日北京协和医院复查，病历记载可以正常行走、跑步，继续原药物治疗，诊断仍为“PDDR”。
二、本案鉴定情况。
原告在立案前，经其申请，北京儿童医院同意，本院按照立案前鉴定程序，通过双方协商确定北京明正司法鉴定中心（以下简称明正鉴定中心）经由本院委托对医疗过错等问题进行司法鉴定。
2014年3月31日，明正鉴定中心出具鉴定报告，其中分析说明内容为：
1、主要诊疗经过及损害后果：2002年3月25日，患儿因“行走不稳半年，腕踝畸形一月”入住北京儿童医院，最后诊断低磷抗D佝偻病伴维生素D缺乏性佝偻病，出院后门诊治疗。2011年8月外院诊断维生素D依赖性佝偻病I型。患方认为：医方诊断错误，治疗不当长达10年，致患者身高及双下肢畸形。
2、有关医疗行为及疾病的分析：
①关于患方认为：“医方诊断错误，治疗不当长达10年，致患者身高及双下肢畸形”的问题：审查法院送检材料，复习病史，体格检查，实验室检查及就诊资料。患儿于17个月龄首次于北京儿童医院就诊时已经存在严重佝偻病症状与体征，存在骨骼畸形及代谢紊乱，在诊疗过程中医方已经关注低磷抗D佝偻病、肾性佝偻病、营养性佝偻病、维生素D依赖性佝偻病的鉴别诊断问题（见2002-03-25“首次病程日志”关于佝偻病的“拟诊讨论”及2002-03-27病程记录关于佝偻病的诊断）。患儿出生后骨骼发育障碍，佝偻病样改变（身高及双下肢畸形）与疾病有关，是各种代谢性佝偻病的共同结局，与医方医疗行为之间无因果关系。北京儿童医院2002年在患儿的病因调查中，从生化、影像等方面进行了详细分析，所做的临床诊断“低磷抗D佝偻病”是有临床依据的，针对患儿进行了合理治疗，效果较好。2011年8月后解放军总医院、协和医院在首诊医院临床资料的基础上调整治疗，调整临床诊断“维生素D依赖性佝偻病”并不是确定诊断，而且也不足以推翻北京儿童医院以前的诊断。即上述经治医院的临床诊断均局限在代谢性佝偻病的范畴，均未获得基因水平上的证据支持。因此，用后续诊疗医院经验性“临床诊断”来认定首诊医院经验性“临床诊断”是错误的，在逻辑上难以成立。
②关于2011年8月后患儿生长速度加速的问题：患儿2011年后生长速度加速，此时患儿年龄11岁，为正常女童青春期正常性发育与生长激素生理性高锋的叠加效果，而不仅仅是调整维生素D剂量等单方面治疗的因素。（患儿性发育正常，10-15岁之间是非常珍贵的自然快速生长时期，也是该类疾病珍贵的治疗期）。
③关于代谢性佝偻病的病因问题：代谢性佝偻病的病因复杂。其中低磷抗D佝偻病为X连锁遗传，后代发病率很高。维D依赖性佝偻病为常染色体隐形遗传，同胞1／4发病，后代是否患病取决于配偶是否携带相同治病基因，两病的鉴别只能通过基因分析。（明确治病突变，不仅可以科学地解释患儿的病因，对今后患儿的结婚、生育及其父母的再次生育至关重要。目前，我国一些科研机构和高端医学诊断机构可能提供有关技术支持，如：康旭医学检验所、德易东方医学研究转化中心、请患儿家长参考。）。综上，患儿骨骼发育障碍，佝偻病样改变（身高及双下肢畸形）与疾病有关，是各种代谢性佝偻病的共同结局，与医方医疗行为之间无因果关系。
鉴定意见：未发现北京儿童医院对患儿的医疗过程中存在医疗过错，医方医疗行为与患儿骨骼发育障碍，佝偻病样改变之间不存在因果关系。
上述鉴定结果作出后，原告提出异议，申请鉴定人出庭接受质询：其主要问题及鉴定人答复如下：
1、鉴定报告文证摘录中没有摘录协和医院的病历记录，该医院的诊断为PDDRI（维生素D依赖性佝偻病1型），这是否是遗漏，对于鉴定有无影响。
鉴定人答复称：鉴定依据包含协和医院的病历记录，未引用不影响本次鉴定结果。包括解放军总医院的诊断，均不是最终诊断，最终诊断要依据病理学和病原学。诊断后有无问号无实质差异，不是确诊，只是临床诊断。
2、北京儿童医院在对原告的诊治过程中，其诊断是确定诊断还是倾向性的诊断。
鉴定人答复称：临床诊断是普遍应用的诊断，在鉴定过程中确定诊断的依据并没有，也就是没有基因学检查的证据，但是用后续医院的诊断来否定首诊医院的诊断是错误的，逻辑上讲也很难成立。后续医院治疗方案、诊断意见的调整，都是同行之间在临床医学方面相互补充的科学行为，认知水平都局限在生化检查、影像学资料上，没有任何一家医院的诊断有基因学方面的证据支持。因此我们不能用后续医院的临床诊断意见否定首诊医院的意见。
3、按照鉴定人的意见，北京儿童医院、301医院及协和医院的诊断都是临床诊断，鉴定人支持北京儿童医院的临床诊断，并未提及其他两家医院的临床诊断，该两家医院诊断是否有临床依据未行评价。
鉴定人答复称：此次鉴定，没有肯定哪家医院是确定诊断，也未支持哪家医院的诊断，但是对上述医院的诊断都是认可的，上述三家医院的医疗行为都是同行之间相互补充完善的一个科学行为，之间没有矛盾。鉴定报告认定北京儿童医院有临床依据指的是医疗水平上的临床依据，而不是基因方面的确定诊断。
4、鉴定人应当明确低磷抗D佝偻病和维生素D依赖性佝偻病治疗上是否不同。
鉴定人答复称：从患儿当时就诊时看是两个独立的疾病，明确诊断两个疾病仍然需要基因学的证据，没有该证据的支持，临床医生无法鉴别清楚。两种疾病的治疗方案也是不同的，两个诊断之间哪家医院诊断正确无法判断，临床治疗措施是否有过错，在没有基因学依据的情况下，可以用临床诊断来支持临床的治疗，不违反常规。两种疾病之间治疗有差异性，也就是维生素D类药物的剂量上不同。维生素D的用量是否达到了治疗的合理剂量，如何判断，鉴定报告上进行了表述。各种佝偻病的治疗原则上是一致的，采用三联疗法进行治疗，北京儿童医院在治疗过程中履行了该原则，在履行该原则的过程中，后期协和医院和301医院的治疗加大了维生素D的剂量，三联疗法的原则是尽可能保持剂量大，还要兼顾患儿的肾脏承受能力。维生素D类药物使用是否合理的客观标准就是在使用三联疗法的过程中要随时观察患儿的骨骼生长情况及患儿肾脏情况，是否有钙化。如果有钙化，说明用量已经达到了极限，我们在鉴定过程中也关注了这个问题，患儿在北京儿童医院就诊期间，2009年2月24日在B超检查时已经发现双肾髓内可见稀疏光点，左侧较对侧明显，但均未形成致密光环，随观。说明患儿肾脏已经出现了钙化。2007年5月22日B超报告，也提示患儿肾内也有钙质沉着。北京儿童医院对维生素D的用药掌握是科学的、负责任的，而且具有临床证据的支持。因此没有证据支持患方提出的北京儿童医院在治疗过程中维生素D类药物用量偏低的观点。
5、根据两份超声报告来确定维生素D用量是否合理都有异议。2011年8月6日解放军总医院的超声报告显示均无异常，2011年至今维生素D用量至少超过北京儿童医院用量的几十倍，因此不该用超声的检查来确定维生素D用量是否合理。鉴定人依据超声判断维生素D的用量是否有客观的依据。
鉴定人答复称：解放军总医院2011年8月6日的报告及之后的协和医院的检查，我们认为不能仅凭1份超声报告单来应用大剂量的维生素D，在大剂量使用过程中也要随时检查。解放军总医院没有发现肾脏钙化的情况，可能性就是B超方面不是专门的儿科B超，而北京儿童医院是专科医院，B超也都是儿科专业的数据。因此我们在鉴定过程中更加相信北京儿童医院的报告，而且这个报告也是在双方无争议之前完成的，不会有倾向性，是有临床依据的客观记载。对肾脏的细小钙化沉着，北京儿童医院的B超检查医生更加专业。后续治疗没有检查肾脏情况是有风险的。解放军总医院的检查结果不能否定北京儿童医院的B超检查结果。
6、北京儿童医院2004年7月17日的超声检查报告，未见钙化。在此之前肾脏无钙化，假如在使用大量的维生素D对肾脏有危害的情况下，在北京儿童医院未发现钙化情况下，为何没有进行对维生素D用量的调整。
鉴定人答复称：2004年7月17日检查报告的结果，提示临床医生之前的维生素D用量是安全的、合理的，并不是提示之前的用量不够。各种药物的毒副作用都是要经过一定时间的累积，不代表刚使用就有毒副作用。北京儿童医院的记载是科学的、可靠的，不能用前期的检查结果来否定北京儿童医院维生素D的用量。
7、此鉴定报告核心就是对基因的分析，基因分析目前在临床中的使用情况如何。
鉴定人答复称：患儿治疗的医院都是国家顶级医院，但是在临床上都没有开展相关基因学的检查，这是目前我国基因诊疗的现状。目前医学界和法学界已经确立了医学水平和医疗水平两个概念，医疗过程中医生是否存在过错是以医师是否违反注意义务来认定是否有过错，依据的标准是医疗水平的概念，而不是以医学水平做标准的。目前的基因诊断是属于医学水平的范畴，不属于医疗水平范畴。
8、原告在北京儿童医院治疗完毕后，到301医院治疗后，身体状况有了明显好转，身高、体重明显增加。鉴定人认为是青春期导致的，不是治疗方案导致的，但原告自17个月到10岁是长身体最佳时期，也是治疗疾病的最佳时期。鉴定人如何解释。
鉴定人答复称：在鉴定报告中就该问题已有表述，不再赘述，这是一个生理常识，生长的加速期就是青春期。
9、原告的生长和青春期及调整维生素D计量的关系。
鉴定人答复称：青春期和维生素D调整对生长都有影响。
10、既然调整维生素D有作用，是否应该早期调整维生素D的剂量。
鉴定人答复称：在三家医院关于疾病的分类上，在医学的水平上，疾病都已经单独分类，但就目前的医疗临床水平，三家医院都没有开展基因诊断，三家医院诊断上只能达到临床诊疗的水平。关于调整维生素D剂量是否应该早期调整应该以肾脏的随访情况为准。
原告仍坚持其异议，并申请重新鉴定，主要理由是本次鉴定依据的准则是基因学鉴别，适用标准错误，导致鉴定意见错误。
北京儿童医院对鉴定及出庭质询意见无异议。
三、对原告各项诉讼请求的查明情况
就医疗费一节，原告提交北京儿童医院的门诊医疗费票据，金额为1238.10元，北京中医医院的门诊费票据，金额为200元；北京积水潭医院的门诊医疗费票据，金额为830.28元，北京协和医院的门诊医疗费票据，金额为1399.79元、呼伦贝尔市人民医院门诊医疗费票据，金额为250.58元。就北京儿童医院住院期间的费用原告未提交票据佐证。
原告的住院天数分别为：北京儿童医院22天、中国人民解放军总医院住院15天，共计37天。
原告就其营养费、护理费损失未提供证据
就交通费一节，原告称主要为外地到京就医以及在京发生，出具北京地铁运营有限公司、北京民航安乐出租汽车有限责任公司的定额发票，金额共计73元；海拉尔往返北京、北戴河到北京、北京到天津等火车票，金额共计3303.5元；原告及父母乘坐飞机的航空运输电子客票行程单，金额共计2668元。以上共计6044.5元。
就住宿费一节，原告主张按照在北京就医期间实际发生的费用计算，并提交北京巨鑫宾馆的住宿费票据，金额共计1320元；北京建联宾馆有限责任公司开具的住宿费票据，金额共计4260元。
原告主张按照因诉讼需要实际复印病历、邮寄证据材料的实际支出计算复印、邮寄费，并提交解放军总医院复印费票据，金额为28.80元；北京市邮政速递物流公司特快转递邮费票据，金额为22元。
北京儿童医院对原告以上诉讼请求均不同意，对原告提供的以上证据真实性认可，关联性不认可。
本案鉴定费1万元及出庭质询费1200元由原告垫付。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历资料，鉴定报告，鉴定人出庭笔录，医疗费、交通费、住宿费、复印费、邮寄费、鉴定费、出庭费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，医疗机构的医务人员在诊疗活动中，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应承担侵权赔偿责任。法院委托进行的司法鉴定，当事人对于鉴定意见没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。根据鉴定意见，北京儿童医院2002年在对原告的病因调查中，从生化、影像等方面进行了详细分析，所做的临床诊断“低磷抗D佝偻病”是有临床依据的，针对性治疗符合临床规范，效果较好。2011年8月后解放军总医院、协和医院在首诊医院临床资料的基础上调整治疗，调整临床诊断“维生素D依赖性佝偻病”并不是确定诊断，未获得基因水平上的证据支持，不足以推翻北京儿童医院以前的诊断。因此北京儿童医院对原告的治疗不存在医疗过错。鉴定人针对原告的异议出庭进行陈述，进一步对鉴定意见进行阐明，符合鉴定程序的要求。出庭过程中，鉴定人通过分析，再次强调不能用后续医院的临床诊断意见否定首诊医院的意见，同时对北京儿童医院对维生素D的用药掌握进行了分析和肯定，其鉴定意见依托于国内临床医疗水平，是客观公正的。原告提出的异议以及重新鉴定的理由，均不足以推翻鉴定意见，应当承担举证不能的不利后果。故本院对原告的诉讼请求不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十一条之规定，本院判决如下：
驳回原告赵X的诉讼请求。
案件受理费四千九百八十元，由原告赵X负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定费一万元及出庭质询费一千二百元，由原告赵X负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 苗 梅
人民陪审员 任月征
二〇一五年十二月十七日
书 记 员 王 锋