天津市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）津01民终4569号
上诉人（原审原告）：李娴，女，1948年5月25日出生，汉族，天津市华联商厦中原百货集团公司退休干部，住天津市。
上诉人（原审原告）：李淑敏，女，1951年2月17日出生，汉族，山东省龙口市龙口酿酒公司退休售货员，住天津市南开区。
被上诉人（原审被告）：天津市第一中心医院，住所地天津市南开区复康路**号。
法定代表人：沈中阳，院长。
委托诉讼代理人：王健，该院副主任医师。
委托诉讼代理人：安好，天津长丰律师事务所律师。
上诉人李娴、李淑敏因与被上诉人天津市第一中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服天津市南开区人民法院（2016）津0104民初1357号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人李娴、李淑敏，被上诉人天津市第一中心医院的委托诉讼代理人安好、王健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李娴、李淑敏上诉请求：1.请求撤销天津市南开区人民法院（2016）津0104民初1357号民事判决书。2.请求退回2016年6月24日法庭上整理乱套的证据，在整理后提交，给予组织质证。3.依法查明事实，改判支持上诉人一审的四项诉讼请求。事实与理由：1.一审判决书隐瞒简易程序。2.一审判决书编造虚假事实：上诉人提交了证据，被上诉人没有提交证据。因此一审法院不存在证据交换和相互质证的过程。3.对上诉人提交的围绕诉讼请求的证据，一审法院没有组织质证。4.判决书认定事实错误。判决书认定事实部分是将《医疗损害意见书》、出院记录的相关内容摘取拼凑写成的，与客观事实不符。《医疗损害意见书》的鉴定结论违背事实，违背医学科学，应依法不予采信。
天津市第一中心医院辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回李娴、李淑敏的上诉请求，维持一审法院判决。事实和理由：1.在本案一审过程中，上诉人与被上诉人双方依法确定天津市医学会作为本案的鉴定机构。上诉人在一审中没有对鉴定结论的程序问题提出任何质疑，鉴定结论经上诉人委托专家出庭质询，也对专家进行了询问。被上诉人认为该鉴定结论符合相关要求，本案一审判决以此作为定案依据是正确的。2.患者李惠兰在入院诊疗时，已达93岁高龄，且常年患多种疾病。经积极诊断后，各项指标正常平稳出院，出院后三日猝死。在此情况下上诉人要求进行检查，已超出了诊疗手术规范，上诉人的主张没有事实依据。
李娴、李淑敏向一审法院起诉请求：1.请求法院依据事实和法律规定推定被告的医务人员在为原告母亲的诊治活动中存在过错，且与原告母亲死亡有直接因果关系；2.判令被告承担医疗损害责任，赔偿原告医疗费1110.52元（截至2013年3月16日）、丧葬费29664元、死亡赔偿金170505元，共计201279.52元；3.本案诉讼费由被告承担。诉讼期间，原告变更诉讼请求：1.请求法院依据事实和法律规定推定被告的医务人员在为原告母亲的诊治活动中存在过错，且与原告母亲死亡有直接因果关系；2.请求确认在原告母亲被诱发心衰后，医方（被告）没有履行告知义务；3.依法判令被告承担医疗损害责任，赔偿原告医疗费1110.52元、丧葬费29664元、死亡赔偿金170505元；4.本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：二原告之母李惠兰，1919年9月出生。2013年2月16日因咳嗽、咳痰四天、发热一天至被告天津市第一中心医院干部保健科治疗，入院诊断为“1.××；2.冠心病阵发性房颤；3.陈旧性脑梗死”。患者于2013年3月16日出院，共计住院28天。出院诊断记载：“1.××；2.冠心病阵发性房颤；3.陈旧性脑梗死；4.双侧胸腔积液”。出院时情况记载“患者仍神志欠清，未诉其它不适。查体：双下肺可闻及湿罗音。心音强弱不等，律不齐，心率84次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢水肿（-）”。患者李惠兰于出院后三日即2013年3月19日死亡，死亡证记载死亡原因为“冠心病”。
诉讼期间，原告向一审法院提出申请，就患者李惠兰在一中心医院诊疗过程中，医方对患者的诊疗行为是否存在过错，其过错行为与患者死亡是否存在因果关系，若存在因果关系，则就其参与度进行医疗损害鉴定。一审法院根据原告申请，委托天津市医学会进行了鉴定。该会于2015年7月出具了天津医鉴（损害）[2015]044号《医疗损害意见书》，其中分析意见载明：“根据天津市南开区人民法院提供的现有资料，专家组认真听取了医患双方的陈述及答辩。经现场调查及核查人民法院移送的相关资料后，分析意见如下：1.患者女性93岁，自2008年至2012年先后多次在第一中心医院治疗（2008年、2009年冠心病不稳定性心绞痛、心率失常住心内科；2010年急性脑梗塞住神经内科；2011年××住呼吸科；2012年急性脑梗塞住神经内科），此次因××于2013年2月16日住干部病房，诊断：1.××；2.冠心病阵发性房颤；3.陈旧性脑梗死；4.双侧胸腔积液。医方诊断明确。2.患者住院期间，医方先后给予莫西沙星、美罗培南、利奈唑胺等抗生素控制感染，体温、白细胞恢复正常，3月15日床旁胸片报告：“双肺野清晰，纹理走形分布正常”，可以判断××基本得到控制（但患方未提供胸片）。采取肠内营养治疗以及针对脑病、冠心病给予相应的药物治疗（如硝酸脂类、曲美他嗪、奥拉西坦等），符合诊疗规范。3.患者3月5日上午准备出院前突发急性左心衰，经过西地兰、拖拉塞米等治疗，症状缓解。从此加用利尿剂、拖拉塞米20mgQd、地高辛0.125mgQd治疗直至出院，提示患者存在慢性心功能不全。出院第三天早餐后，在卧床情况下猝死（据家属描述自发现患者神志改变至死亡约10分钟左右）。4.家属对患者出院时医方医嘱未带地高辛提出争议，专家组认为地高辛在患者住院期间医生指导下应用是安全的，从用药安全角度考虑，该病人出院时的体征情况完全可以不再服用地高辛，且地高辛对该患者也不是必须服用的药物。患者离院后第三天发生猝死与是否使用地高辛无因果关系。5.利尿剂出院医嘱隔日服用符合临床用药规范。6.医方在患者住院治疗期间给予了相应对症治疗，且措施得当。但该患者高龄、常年患有多种疾病，尽管出院时各项指标及生命体征平稳，依据目前医学诊断水平也不可能完全纠正到实验室检查全部正常。7.医方在患者住院诊治期间存在不足：①虽然本次以××入院但患者存在心功能不全，因此在整个治疗过程中应该考虑液体负荷问题，病历记录住院28天出入量显示明显正平衡；②病程记录存在欠缺，如3月5日发生急性左心衰时抢救过程及以后的病情变化记录时间欠详细、不及时；③有些病情变化以及治疗应与家属充分沟通。”该意见书结论载明：“综上所述，患者高龄，多年患有心、脑血管疾病，以及心房纤颤，慢性心功能不全等是导致心性猝死的高危因素。医方虽存在上述不足，但与患者死亡无因果关系。”该意见书做出并送达原、被告双方后，被告未提出异议，原告表示不服该鉴定意见结论，向一审法院申请重新鉴定，一审法院依原告申请经天津市高级人民法院委托中华医学会进行再次鉴定，中华医学会向天津市高级人民法院暨一审法院送达书面回函，载明：“根据《医疗事故处理条例》的规定，中华医学会不是鉴定的必经程序，仅是在必要时组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定。贵院委托的医疗损害技术鉴定目前中华医学会并未开展，故我会不予受理”。此后，经原告申请，天津市医学会指派鉴定人员出庭接受了当事人的质询，原告支付了鉴定人员出庭费1000元。
一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，因患者李惠兰在被告医院就诊，双方形成了医患关系，患者因病去世，二原告作为患者子女，认为被告在诊疗过程中存在过错，应就其主张承担举证责任。诉讼期间，一审法院根据原告申请，依法委托天津市医学会进行了医疗损害鉴定，天津市医学会出具了天津医鉴（损害）[2015]044号《医疗损害意见书》，结论为“患者高龄，多年患有心、脑血管疾病，以及心房纤颤，慢性心功能不全等是导致心性猝死的高危因素。医方虽存在不足，但与患者死亡无因果关系。”原告虽对该鉴定结论持有异议，但未提供相关证据足以反驳该鉴定结论，故对天津医鉴（损害）[2015]044号《医疗损害意见书》，一审法院予以采信。原告提供的现有证据不能证明患者的死亡与被告的医疗行为存在因果关系，亦不能证明原告所述患者被诱发心衰，医方没有履行告知义务，故原告的第一项和第二项诉讼请求，因证据不足，一审法院不予支持。另，根据天津医鉴（损害）[2015]044号《医疗损害意见书》分析意见记载，被告在患者住院诊治期间存在不足：①虽然本次以××入院但患者存在心功能不全，因此在整个治疗过程中应该考虑液体负荷问题，病历记录住院28天出入量显示明显正平衡；②病程记录存在欠缺，如3月5日发生急性左心衰时抢救过程及以后的病情变化记录时间欠详细、不及时；③有些病情变化以及治疗应与家属充分沟通。根据鉴定结论，上述不足虽与患者死亡无因果关系，但被告的上述不足，使得原告方对患者病情及后果不能得到充分认识，故被告的行为在一定程度上侵害了原告权益，应对原告承担相应的赔偿责任。关于赔偿数额，考虑患者的年龄、自身疾病、医疗经历及患者的身体状况，一审法院酌定被告一次性赔偿二原告人民币30000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十二条、第五十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：一、本判决生效后十五日内，被告天津市第一中心医院一次性赔偿原告李娴、李淑敏人民币30000元；二、驳回二原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1157元，由原告李娴、李淑敏负担578.5元，由被告天津市第一中心医院负担578.5元；鉴定费3500元，由原告李娴、李淑敏负担1750元，由被告天津市第一中心医院负担1750元；鉴定人员出庭费用1000元，由原告李娴、李淑敏负担500元，由被告天津市第一中心医院负担500元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。李娴向本院提交：1.出院记录两页；2.临时医嘱记录单第6页；3.长期医嘱记录单第6页；4.临时医嘱记录单第13页；5.2013年2月27日验血报告单；6.2013年3月14日验血报告单；7.3月14日验尿报告单；8.2013年2月28日CT检查报告；9.2013年3月15日胸片检查报告；10.血压监测记录单；11.2013年3月13日会议记录单；12.病程记录第4页；13.2010年1月22日卫医政发（2010）11号《病历书写基本规范》；14.病程记录第3页，临时医嘱记录单第9页；15.病程记录第2页。天津市第一中心医院对上述证据的质证意见为：上述证据在一审中上诉人均出示过，在鉴定过程中也向鉴定专家提供，部分证据在鉴定结论中已经得到采纳，鉴定意见也是依照上述部分证据得出的，这些证据并非二审中的新证据。经法庭询问，上诉人表示，该15份证据均已向一审法院提交过。本院经审查认为，上诉人提交的证据因已向一审法院提交，故不属于二审中的新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点为：一、一审程序是否违法；二、被上诉人在对李慧兰诊疗过程中是否存在过错；三、如果被上诉人诊疗过程中存在过错，该过错与李慧兰发生的损害后果是否有因果关系。
关于争议焦点一。上诉人认为，一审审判长在2016年6月24日开庭时把上诉人提交的证据材料退回，要求当庭整理后质证，没有给上诉人充分准备的时间；对上诉人提交的病历资料没有进行一一质证，审判长没有行使释明权，没有质证清楚，不符合法律规定。一审法院要求上诉人将漏掉的证据邮寄过去，法院也没给上诉人收据。上诉人提出对之前提交的证据进行质证，法官不予采纳，程序违法。一审法院对简易程序进行隐瞒，所以审理程序违法。本院认为，上诉人提供的证据材料已经在一审庭审中进行过质证，有一审庭审记录在卷佐证，本院对此予以确认。本案在一审过程由简易程序转为普通程序，一审法院依法下发了简易程序转为普通程序的裁定，故本院对上诉人关于一审法院隐瞒简易程序的主张不予采信。
关于争议焦点二。天津医学会出具的《医疗损害意见书》第八项“分析意见”中载明，医方诊断明确，投药符合诊疗规范和用药规范。上诉人未能举证证明医疗损害鉴定在程序上违法，也未提供新的证据证明医方在诊疗行为中具有法律意义上的过错，故上诉人关于确认被上诉人在诊疗活动中存在过错的请求缺乏事实依据，本院难以支持。
关于争议焦点三。天津医学会出具的《医疗损害意见书》在第九项“结论”部分载明，“患者高龄，多年患有心、脑血管疾病，以及心房纤颤，慢性心功能不全等是导致心性猝死的高危因素。医方虽存在不足，但与患者死亡无因果关系。”上诉人虽主张医方存在过错，且该过错与李惠兰的死亡后果之间存在因果联系，但未能提供充分的证据加以证实。从《医疗损害意见书》及相关证据来看，并不能得出“若不存在医院的诊疗行为，就不会出现李惠兰死亡的后果”这一结论。因此，现有证据无法证明李惠兰的死亡后果与医院的诊疗行为存在条件关系，本院对上诉人的该项诉讼请求不予支持。
另，上诉人请求确认在李惠兰发生心衰后，医生没有履行告知义务，这一请求并非确认法律关系的存否，不在确认之诉的审理范围内。本院对上诉人的这一上诉请求不予支持。
虽然上诉人未能举证证明被上诉人在诊疗活动中存在法律意义上的过错，但《医疗损害意见书》也明确记载了被上诉人在李惠兰住院诊疗期间存在的不足，而这些不足即便无法与患者的死亡形成事实的因果关系，也足以使上诉人不能准确预判患者的病情，对损害后果不能充分认知和预判。因此，被上诉人在诊疗行为中存在的不足在一定程度上违反了侵权责任法上的损害回避义务。即便无法认定被上诉人的诊疗行为与损害结果之间存在事实上的因果关系，被上诉人在诊疗中的不足也确实侵害了上诉人对医疗机构专业性、勤勉性的信赖利益。一审法院综合考虑患者年龄、自身疾病、医疗经历及身体情况，酌定被上诉人一次性赔偿二上诉人人民币30000元并无不妥，本院予以维持。
综上所述，李娴、李淑敏的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1306元，由上诉人李娴、李淑敏负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王润生
代理审判员 刘雪峰
代理审判员 尹春海
二〇一七年六月二十二日
书 记 员 姜腾飞
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……