南京市秦淮区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）秦民初字第3434号
原告冯梅玲，女，汉族，1950年5月25日出生。
原告吴清槐，男，汉族，1974年2月28日出生。
原告吴杏红，女，汉族，1972年9月30日出生。
以上三原告的委托代理人郭美芳，江苏焯燃律师事务所律师。
被告南京市第一医院，住所地本市长乐路**号。
法定代表人张颖冬，该院院长。
委托代理人孙华志，该院医务处职工。
委托代理人黄屹，江苏三法律师事务所律师。
委托代理人孙华志，男，该院医务处职工。
原告冯梅玲、吴清槐、吴杏红与被告南京市第一医院（以下简称市第一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告冯梅玲、吴清槐、吴杏红的委托代理人郭美芳，被告市第一医院的委托代理人黄屹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告冯梅玲诉称：，2012年8月6日，患者吴某某因感上腹饱胀伴进食哽噎到被告处就诊，被告以“食管中上段癌”收治入院，并于同月15日在全麻下行“食管癌根治术”，术后患者出现高热、胸闷、咳唆、血液动力不稳、肝酶增高等不适临床症状，同月31日予急诊全麻下行“左侧原切口剖胸探查＋胸腔冲洗引流术”，术后转入ICU，9月7日转至心胸外科继续治疗，患者病情未有好转，同年10月15日置入覆膜支架，27日下午突发大出血，后抢救无果，于28日凌晨临床宣布死亡。综上，原告认为：亲人因生病被送至被告处就诊，本是寻求救治，达到延年益寿的目的，现在却因被告的不规范诊疗致使亲人提前丧失生命，为维护合法权益，故原告诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费65000元、住院伙食补助费1680元、营养费1680元、交通费500元、护理费8400元、死亡赔偿金206076元、丧葬费25639.5元、精神损害抚慰金50000元，以上合计358975.5元，根据江苏省医学会的鉴定的结论，要求被告承担30%的赔偿责任，金额为107692.5元。2，诉讼费用及鉴定费由被告承担。
被告南京市第一医院辩称：，被告对患者的诊断明确，对患者入院后所采取的一系列治疗措施完全按照专科的诊疗原则进行。在治疗过程中，被告始终坚持将患者的利益放在首位。被告在患者已发生巨额欠费的情况下，仍然积极关怀给予食管支架等措施，诊疗过程中被告没有过错，诊疗行为与患者死亡结果没有因果关系，患者的死亡是其恶性肿瘤、高龄体弱、手术并发症等自身原因所导致，被告不应承担责任，综上，请求驳回原告的全部诉讼请求。
经审理查明，患者吴某某（原告冯梅玲之夫，原告吴清槐、吴杏红之父），男，1938年5月生。2012年8月6日因“进食梗咽感2月余”入住被告市第一医院。入院查胃镜示：食管距门齿29-34cm处见环周形不规则隆起性病变。入院诊断：胸中段食管癌。入院后行相关检查，血生化示：血蛋白32.6g／L；CT示：食管中段占位；上消化道钡餐考虑食管中段癌；胃镜病理示：鳞状细胞癌。8月8日起予营养支持等治疗。8月15日行食管癌根治术，残胃食管胸顶机械吻合，留置胃管、十二指肠营养管及胸腔引流管，术中出血量200ml。术后病理示：食管鳞状细胞癌，中分化。术后予抗感染、止血、营养支持等治疗。8月21日拔除胃管、胸腔引流管，嘱进流质。当日患者不慎将十二指肠营养管拔除。8月27日开始出现高热，体温最高39℃，伴血象高、肝酶高，考虑感染可能，予加强抗感染治疗。8月28日胸部CT示：左侧包裹性胸腔积液，上消化道造影未见明显吻合口瘘表现。患者仍间断高热，血象高。8月31日行DSA术，术中见造影剂外溢出胸腔，考虑存在食管吻合口瘘，在DSA下置入胃管、空肠鼻饲管、鼻瘘口引流管。患者胸腔有大量食物残渣，且出现感染性休克表现，当日下午急诊行左侧原切口剖胸探查＋胸腔冲洗引流术，术中见瘘口约0.5cm，位于吻合口左胸腔面。术后转入ICU，予持续心电监护、呼吸机辅助呼吸、抑酸、保肝降酶、抗感染等对症治疗。9月3日痰涂片、胸腔引流液涂片可见酵母样真菌，加用大扶康抗真菌治疗。9月5日分泌物培养提示：铅黄肠球菌，请感染科会诊，加用莫西沙星抗感染治疗。9月6日拔除气管插管。9月7日转回胸外科，继予禁食、肠内营养支持、抗感染、伤口换药等治疗。9月12日拔除胃管，在DSA调整鼻瘘口引流管。因营养管堵塞，无法鼻饲，9月20日在DSA下重置空肠营养管。10月15日在DSA下行食管带膜支架植入术。10月16日嘱予半流质饮食。后又出现左胸引流量增多，可见食物残渣，再次造影证实为瘘，10月25日再次予十二指肠管置入、肠内营养。10月27日下午患者突发咳嗽，之后反复从左侧胸腔引流管引出鲜红色血性液体，伴大量呕血，血压一度降至60／40mmHg，心率下降至40次／分，神志逐渐模糊，予心肺复苏等抢救措施。10月28日03：28死亡。
患者死亡后行尸检，死亡原因：吻合口下方胸胃溃疡引起“胸胃-主动脉瘘”导致急性大出血而致。
经原告申请，本院委托南京医学会对被告的诊疗行为是否存在过错、过错与患者人身损害后果的因果关系及参与度进行鉴定，南京医学会于2014年4月3日出具医损鉴（2014）019号医疗损害鉴定书，鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为轻微因素。
原告不服该鉴定意见，申请由江苏省医学会进行重新鉴定，经本院委托，该会于2015年5月8日作出江苏医损鉴（2014）258号鉴定意见，分析说明如下：
根据患者的病史及相关检查结果，“胸中段食管癌”诊断明确，术后病理亦证实系“食管鳞状细胞癌，中分化”。针对食管鳞状细胞癌，有手术指征，术前检查未见手术禁忌，手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处。术前检查白蛋白略低，因食管癌患者进食受阻，多存在不同程度的营养不良，无输注白蛋白的绝对指征。第一次术中出血量仅200ml，不存在输血指征。术后发生吻合口瘘系此类手术常见并发症之一，术前已向患者及家属交代。在明确诊断吻合口瘘后，予加强抗感染、营养支持、在鼻瘘口引流管效果不佳、胸腔感染严重的情况下，行“剖胸探查＋胸腔冲洗引流”，处理符合医学常规。术后6天拔除胃管、胸腔引流管，符合医疗常规。患者经一个多月治疗后，在吻合口未愈合、感染不能控制情况下，行食管带膜支架置入术系可选择的治疗方法之一，医方术前履行了相关告知义务，患者也进行了选择同意。
医方医疗行为中存在的过错为：（1）8月24日患者血常规提示血象明显增高，8月27日患者出现高热，于8月28日行CT示：左侧包裹性胸腔积液，DSA造影未见明显吻合口瘘表现。针对患者不明原因的持续高热，虽然相关检查未有见阳性发现，临床中仍应高度怀疑吻合口瘘的发生，但医方对此认识不足，应予密切临床观察及禁食，但医方仍医嘱患者进食，存在过错。（2）在8月21日已拔除十二指肠营养管、无法进行肠内营养的情况下，医方的营养支持不够有力。（3）病历记录存在多处不严谨之处。
因果关系及原因力大小分析：（1）根据尸检结果，患者因吻合口下方胸胃-
主动脉瘘导致急性大出血而死亡。主动脉破裂致急性大出血，病情凶险，一旦发生，难以挽救。该主动脉溃疡破裂的发生与“食管带膜支架置入术”的支架压迫等有关，由于带膜支架的置入加重了相关压迫部位的缺血和坏死，以致溃疡的发生，侵蚀主动脉，形成瘘，属于支架置入的并发症。由于支架置入的原因系：瘘口长时间不愈合、感染不能控制，故支架置入有指征，且该治疗方案已征得患方同意。故患者死亡主要系其自身疾病发生、发展所致。（2）医方存在对吻合口瘘的发生认识不足、重视不够、发现延迟、未予及时禁食及营养支持不够有力的过错，加重了胸腔感染，致病情反复、迁延，与吻合口瘘及感染的发生发展有一定的因果关系。（3）由于支架的置入与吻合口瘘的发生、感染不能控制有关，而医方的过错与上述情形的发生有关，、感染不能控制有关，故医方的过错与上述情形的发生有关，故医方的过错行为对患者的死亡有一定的影响，医方承担轻微责任。
专家鉴定意见：医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。
以上事实，有户籍证明、常住人口登记表、医疗费票据、住院病案、医疗损害鉴定书、鉴定费票据等证据以及原、被告当庭陈述等作为证据予以证实。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，南京医学会与江苏省医学会的医疗损害鉴定程序合法，鉴定意见认定事实客观，分析科学全面，本院依法予以采纳。原、被告虽对以上鉴定意见有异议，但未提供充分的反证予以证明，故对原、被告的该异议本院不予认可。根据鉴定意见，综合考虑患者吴某某的病情及被告的过错情况，本院酌情认定，被告对原告的损失应承担20%的赔偿责任。
关于原告的损失，本院确认如下：
1、医疗费。原告主张的医疗费62000元有住院预交金临时收据证实，被告对该证据真实性认可，但认为原告尚欠付被告医疗费，考虑到原告损失的实际存在，本院对本案中原告主张的医疗费数额予以确认。被告可就原告欠付医疗费另案主张，要求其按责负担。
2、住院伙食补助费。原告主张1680元（84天×20元／天），其主张的标准并无明显不当，本院予以支持。
3、营养费。原告主张1680元（84天×20元／天），被告对天数、标准无异议，本院予以确认。
4、护理费。原告主张8400元（84天×100元／天），未提供书面证据。被告认可80元／天。关于护理标准，本院认为，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。故本院参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，酌定护理费为6720元（80元／天×84天）。
5、死亡赔偿金。本院认为，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。根据原告年龄、户籍证明，本院计算死亡赔偿金为：6年×34346元／年=206076元。
6、丧葬费。本院认为，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故本院支持原告丧葬费25639.5元。没有按新标准，是否释明原告？
7、交通费。原告主张500元，未提交书面证据。本院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。本院根据患者伤情、就诊次数及路途远近，酌定交通费为400元。
8、精神损害抚慰金。本院根据被告过错程度、损害后果、本地平均生活水平，酌情认定精神损害抚慰金为10000元。
9、鉴定费。原告主张5400元，有鉴定费票据为证，被告无异议，本院予以确认。
以上1-7项损失合计304195.5元，由被告南京市第一医院承担60839.1元（304195.5×20%）。此外，被告应赔偿原告精神损害抚慰金10000元，故被告共应赔偿原告70839.1元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告南京市第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告冯梅玲、吴清槐、吴杏红各项损失合计70839.1元。
二、驳回原告冯梅玲、吴清槐、吴杏红的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1896元，鉴定费5400元，合计7296元，由原告冯梅玲、吴清槐、吴杏红负担5836.8元，被告南京市第一医院负担1459.2元（原告已预交，被告于本判决生效之日起十日内支付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按××方当事人人数提出副本，上诉于南京市中级人民法院。
审 判 长 陈 歆
人民陪审员 陈忠伍
人民陪审员 孙丽萍
二〇一五年七月十六四日
见习书记员 徐 霞