黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）黑02民终1752号上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司。负责人王洪涛，该公司总经理。委托代理人林森，黑龙江广朋律师事务所律师。被上诉人（一审原告）史淑荣。委托代理人刘阳，黑龙江龙韵律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司(以下简称人寿保险齐分公司)因与被上诉人史淑荣人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市铁锋区人民法院（2016）黑0204民初831号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，史淑荣于2015年1月1日在人寿保险齐分公司投保了国寿农村小额团体意外伤害保险与国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，该保险的保险合同为被告人寿保险齐分公司提供的格式条款，条款中，保险期间为一年，意外伤害残疾保险金额为10000元/份；意外伤害医疗保险金额为3000元/份；投保人为齐齐哈尔市龙沙区大民街道大民社区村委会，被保险人为史淑荣。人寿保险齐分公司仅向史淑荣提供团体保险个人凭证。根据人寿保险齐分公司庭审中出示《国寿农村小额团体意外伤害保险》保险责任中约定“被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”及《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险》所约定的保险责任为“扣除其他途径已经补偿或给付部分后按附加合同约定给付比例给付医疗保险金”，人寿保险齐分公司提供给史淑荣的保险凭证中未对以上条款进行列明，人寿保险齐分公司对以上条款也未以任何形式作出明确说明，同时也未将《人身保险伤残评定标准（行业标准）》及医疗费给付比例载明并出示给史淑荣。2015年6月7日，史淑荣发生交通事故受伤，经齐齐哈尔医学院附属第三医院司法鉴定中心鉴定，被评定为一处九级伤残、一处十级伤残。一审法院认为，史淑荣作为被保险人在人寿保险齐分公司处投保了人身意外伤害保险，并支付了保险费，人寿保险齐分公司交付了保险凭证，保险合同是合同双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规强制性规定，应属合法有效，一审法院予以确认。史淑荣所投保《国寿农村小额团体意外伤害保险》及《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险》保险合同采用的是人寿保险齐分公司提供的格式条款，其中保险责任对被保险人获得意外伤害保险金的数额和范围进行了限制，排除了部分被保险人获得意外伤害保险金的权利,因此该条款属于免除保险人责任的条款。按照法律规定，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，但人寿保险齐分公司在订立合同时，既未将条款中对被保险人获得理赔限制的“残疾程度标准及给付比例”提供给史淑荣，亦未对该条款作出提示或者明确说明，因此按照法律规定，该条款不产生效力。关于史淑荣已经从第三方获得的利益是否应适用损失补偿原则，一审法院认为“损失补偿原则”仅适用于财产保险，而史淑荣所投保保险系人身意外伤害保险，人的生命和健康是难以用价值来衡量的，法律规定对人身保险可以重复投保，也允许权利人得到多份保险金，而且如果被保险人因他人过错遭到损失，在获得保险公司的赔偿后，并不影响其再向第三者行使索赔的权利，《保险法》第四十六条：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，因此在发生此类保险事故的情况下，权利人依法既可以向侵权人主张损害赔偿，也可以根据保险合同的约定向保险公司主张权利，除非保险人与投保人在保险合同中明确约定在权利人获得赔偿的情况下保险人不再承担保险责任。史淑荣所投保险种属于人身保险，是典型的第三人利益合同，即签订人身保险合同的目的是投保人为了确保自身或其他具有保险利益的人的身体或寿命在出现保险合同所约定的伤亡时能及时得到赔偿以弥补其经济或精神损失，其法律性质是射幸合同，其权利具有期待性，作为人身保险的意外伤害保险不适用损失补偿原则，保险人不能以第三人已经给予赔偿为由拒绝保险理赔。因此人寿保险齐分公司对于其责任范围内发生的保险事故，在既没有法律依据又没有合同依据的情况下，应当依法赔偿。人寿保险齐分公司应当在意外伤害保险金10000元的范围内对史淑荣进行理赔。史淑荣因意外伤害支出的医疗费为37048.76元,已超出意外医疗保险金额3000元/份额，人寿保险齐分公司对史淑荣支出医疗费在3000元限额内进行赔偿。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款之规定，一审判决如下：人寿保险齐分公司自一审判决生效之日起十日内一次性给付史淑荣意外伤害保险金10000元、意外医疗保险金3000元，共计13000元。一审案件受理费125元，减半收取62.50元，由人寿保险齐分公司负担。人寿保险齐分公司不服一审判决，向本院提起上诉称：一审法院判决其承担全部意外伤害保险金是错误的。1.其已将《国寿农村小额团体意外伤害保险》、《国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险》条款对史淑荣进行明确说明。其交给史淑荣保险卡等书面保险凭证上已经将保险合同中的免责条款向史淑荣做出足以引起史淑荣注意的提示，并向史淑荣做出了明确的说明，其已经履行了明确说明义务。2.保险合同中的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》是行业标准而非格式条款，更不是免责条款，该行业标准已经过保监会备案，是合法有效的行业标准，史淑荣无证据否定上述行业标准，该行业标准当然适用于史淑荣之伤残评定。3.史淑荣的伤残等级应适用《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，史淑荣经鉴定为九级和十级伤残，当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，人寿保险齐分公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，其按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，即按九级伤残给付10000×20%=2000元，应依法改判改判意外医疗保险金3000元、意外伤害保险金2000元，共计5000元。史淑荣答辩称：原审人民法院认定事实清楚证据确实充分，请求维持原判决。1.双方之间的保险合同合法有效，双方约定的保险事项发生在保险期间内，人寿保险齐分公司应按约定履行给付义务，其拒赔理由系无效的格式条款，应当认定为无效。（1）人寿保险齐分公司并未对史淑荣出示过任何保险条款，更未就具有免责性质的格式条款进行解释说明。（2)根据保险法的规定，应认定为保险合同中有关残疾程度给付比例表的格式条款系无效的免责条款。人寿保险齐分公司无证据证实其已提供了该份保险条款给史淑荣，也无证据证实其已履行了向史淑荣针对《人身保险残疾评定标准》等免责条款进行明确说明的义务，且投保人已理解了该份条款中有关免责部分的内容，故对于人寿保险齐分公司主张伤残赔偿金的保额应残疾给付比例表的约定给付残疾赔偿金的理由不应成立。2.《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定，保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关证明和资料。因此，保险公司在处理人身保险赔偿事宜时，只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生，保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务，而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。原审法院对本案认定事实清楚，法律关系定性准确，适用证据恰当。本院经二审审理查明，一审法院查明的事实无误，本院予以确认。本院认为，史淑荣与人寿保险齐分公司双方签订了合法有效的保险合同，人寿保险齐分公司提出“史淑荣已在保险条款上签字就表明其已理解和接受保险条款”，其已就保险合同中的免责条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对史淑荣履行了明确说明义务的主张，并未达到《中华人民共和国保险法》及《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》对保险公司履行明确说明义务的要求，按照法律规定，涉案保险合同中的免责条款及《人身保险伤残评定标准（行业标准）》不对史淑荣产生效力，对人寿保险齐分公司的上诉主张，本院不予支持。综上，一审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司负担。本判决为终审判决。审判长  翟铜城审判员  董 铭审判员  林美宇二〇一六年十月二十日书记员  何佳盈