河北省承德市双桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）双桥民初字第1510号
原告魏桂云，住北京市海淀区。
原告和静，住承德市。
原告和伟，住北京市海淀区。
委托代理人和宁，，住承德市。
被告承德医学院附属医院。
委托代理人孙宝信，承德医学院附属医院医患关系办公室主任。
委托代理人朱大山，承德医学院附属医院法律顾问，住承德市。
原告魏桂云、和静、和伟与被告承德医学院附属医院（以下简称附属医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告和静及其委托代理人和宁，被告附属医院的委托代理人孙宝信、朱大山到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2013年1月30日下午，和徳礼独自在家上网时，因头疼昏迷，于当晚19时被120救护车送至附属医院急诊室，当时患者已经恢复意识。附属医院医生张一达马上叫人给其做了心电图，后进行了查体和抽血化验。之后张一达医生向病人及家属询问了发病经过、病人感觉、病史等情况。在问诊时，病人和徳礼告诉医生“头疼、恶心、冷、无胸痛、胸闷等”，家属也向医生详细讲述了患者患有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等病史。在各项检查都没出报告时，就将患者诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，并因此将其转到心脏内科住院。但当时病人头疼的厉害，家属曾希望给做颅脑CT，但医生未开检查单。当晚20时15分之前患者住进了被告的心脏内科，由医生郭金锐和刘超二人共同治疗，在做完心电图之后为患者戴上监测仪，医生向病人及家属询问了病情及病史，患者及家属都做了详细回答。之后医生告知家属，患者为急性心肌梗死，询问家属是否同意溶栓，并告知除了溶栓没有其他办法，于是家属同意溶栓。但郭医生并没有告诉家属使用何药溶栓，也未告知该药的禁忌症。20时58分开始溶栓后，很快患者就丧失意识了，不到10分钟，监测仪显示心脏也不行了。经按压、电击等抢救，患者恢复了意识，但之后再度丧失意识，约一个半小时之后心脏再次停跳，不能自主呼吸，后患者耳、鼻都不住出血。后得知，给患者用于溶栓的药物名为阿替普酶，该药物的禁忌症明确写有高血压患者，而患者为高血压病三级高危组，因此，被告违规用药，是导致患者死亡的直接原因。且被告没有依据表明患者患有急性ST段抬高型心肌梗死，因为诊断该病的标准为：1、持续剧烈胸痛30分钟以上，含服硝酸甘油不缓解；2、相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv；3、心肌损伤标记物（CK、CK—MB及心肌特异的肌钙蛋白）异常升高。至少符合前两项条件，才能确定。而患者其中任何一项都不具备。首先，从病历记录可知，无论是市中心医院的120接诊医生、附属医院急诊科、心内科都不曾给患者服用过硝酸甘油，就可证明患者发病时没有胸痛。其次，患者死亡后被告隐匿了患者（2013年1月30日19时至19时20分之间）在急诊科就诊时的心电图，被告隐匿患者心电图说明患者就诊时心电图图谱并不是STEMI，急诊科错误用药后，到心内科住院时再监测的心电图记录已不能客观、真实反映患者就诊时的实际情况。第三，被告急诊科的《临时医嘱单》中有“急查肌钙蛋白”的医嘱，但被告急诊科和心内科的病历中均未有此检验报告单，说明心内科《病历记录》中所写的肌钙蛋白（0.12ng／ml）系伪造。患者就诊时化验的CK（164），CK-
MB（22），也说明其心肌无损伤、基本正常。被告为推卸责任，隐匿了患者在急诊科和心内科所作心电图，和肌钙蛋白的检查结果。另患者就诊时被告的急诊科和心内科都不曾向家属发放《病重（危）通知书》，但目前两科的病例中却都有一份《重症报告单》。急诊科的报告时间比患者就诊时间还提前了一个多小时。心内科的《病重（危）通知书》的报告时间写成20：23，《长期医嘱单》载明20：50报病重，事实上患者是在21：58分执行溶栓之后才病危的，两张报告单的家属签字都是在患者死亡第6日（2月5日），其长女和静办理相关手续时郭金锐医生让签的。被告在《急诊病历》中，主诉隐去了头疼、恶心症状，既往史隐去了高血压、脑梗死。被告在心内科的《病历记录》内容更是肆意编纂，把主诉编成“突发胸痛7小时”，当时患者根本没说胸痛。把现病史纂成“患者缘于入院前7小时休息时突然出现胸骨后不适，呈闷痛…无恶心、意识障碍…。”在既往史中被告竟然写“否认高血压病史”，市中心医院120当晚送患者去附属医院就诊的初步诊断中写有“意识障碍待查”，及“高血压病”。患者已患高血压病多年，2008年患脑梗死在被告神经内科住院时就诊断为“高血压病3级极高危组”，患者及家属不可能向医生隐瞒病史。综上，被告医务人员严重不负责、玩忽职守、违规诊疗，造成患者和徳礼医源性死亡。此前原告曾向被告法制科、市卫生局报告了此案，并申请承德市医学会医疗事故鉴定委员会对此案进行鉴定。在鉴定过程中，因原告想医学会医疗事故鉴定办公室根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条第二款的规定，最终终止鉴定。为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告丧葬费20750.52元、死亡赔偿金524173.00元、精神损害抚慰金240000.00元、医疗费4339.58元、交通费2000.00元；2、被告承担本案诉讼费用。
被告附属医院辩称，原告所诉没有事实和法律依据，侵权责任法第五十八条规定患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：一、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；二、伪造、篡改或者销毁病历资料。被告方不存在隐匿、伪造病历资料的行为。因此，不能推定被告存在过错。另被告在对患者和徳礼的诊疗过程中不存在过错，原告要求被告进行赔偿没有依据。侵权责任法第五十四条规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据侵权责任法的规定，医疗技术损害责任适用过错责任原则。医疗技术损害责任，是指医疗机构及医务人员从事病情的检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行，病情发展过程的追踪以及术后照护等医疗行为，不符合既存的医疗专业知识或技术水准的过失行为，医疗机构所应当承担侵权赔偿责任。医疗技术损害责任适用过错原则，因此，证明医疗机构及医务人员的医疗损害责任的构成要件，需由原告即受害患者一方承担举证责任。综上，被告没有隐匿和伪造病历，其医疗行为没有过错，请求驳回原告的诉讼请求。
本院认定的无争议事实为：患者和徳礼于2013年1月30日19时由承德市中心医院急救中心120车送入被告附属医院急诊科就诊，20时转入心脏科，于2013年1月31日7时13分心电监护示等电位线，临床死亡。
本案的争议焦点为：一、被告附属医院是否存在隐匿、伪造病历以及拒不提供病历的行为；二、被告在为患者和德礼诊疗的过程中是否存在过错以及过错的比例；三、原告所诉损失的数额及依据。
针对本案的第一个争议焦点，原告所举证据为：证据一、急诊病历5页（包括急诊病历、长期医嘱单、临时医嘱单、重症报告单），证明目的为1、患者到被告处的就诊时间；2、患者发病时及就诊时均无胸痛症状，也未口服硝酸甘油；3、患者在急诊室时急查了“肌钙蛋白”，但无检验结果；4、急诊医生给患者服用阿司匹林及肝素钠药物；5、长期医嘱单及重症报告单时间与实际时间及急诊病历登记时间不符，均系事后伪造；6、主诉漏记头疼、恶心症状，既往史没记录高血压及脑梗死病史；7、医生了解患者当日下午14点至16点存在意识障碍事实；8、患者送入急诊科后就做了心电图，但并无此记录；9、患者在急诊科未进行心电监测，医生应对怀疑或已诊断为急性心肌梗死的患者按照常规应施行心电等监测；10、患者被诊断为急性下壁ST段抬高型心肌梗死，并以此病转入心内科，但患者无胸痛症状，无在急诊科的心电记录，无心肌标记物的检查结果；11、对患有高血压病史并伴有意识障碍的老年急诊患者，颅脑CT是常规检查项目。证据二，住院病历，证明目的为1、患者入院时“语言流利”可正确表达本人病情；2、急诊科和心内科医生再短时间内连续给患者使用肝素钠，之后，于20：58分心内科又使用阿替普酶给患者溶栓，不足十分钟患者出现心室颤动，21：10分实行胸外压、电击除颤等抢救措施；3、因未果断停止使用阿替普酶药物及采取正确有效抢救措施，导致患者于22：50分丧失呼吸功能、心脏停跳，于2013年1月31日晨7：13分死亡；4、病历记录中部分内容为被告伪造或编纂，与事实不符；5、自住院至死亡始终未请神经科等相关科室医生进行会诊；6、病历记录记载“入院1小时到我院急诊科就诊，经心电图、肌钙蛋白（0.2ng／ml）检查诊断为急性下壁、右室ST段抬高…”但所有病历中均无肌钙蛋白的检验报告单，也没有急诊科所做的心电图；7、患者在执行溶栓数小时后，耳鼻口大量出血，病历未予记载；8、执行溶栓时必须检查的项目没有检查。证据三，住院病历及出院记录，证明患者和徳礼曾于2008年在被告处住院，诊断为高血压病3级极高危组，并证明被告伪造病历事实。证据四，120急诊病历，证明承德市中心医院120病历的患者既往史中写有高血压，初步诊断写有意识障碍待查。证据五、住院通知单，证明患者入院时病情为急，并不是病危。证据六，承德市医学会医疗事故鉴定办公室鉴定中止及终止通知两份，证明由于原告对于被告提供的病历材料认为在关键部分存在严重伪造和隐匿成份，最终承德市医学会作出终止鉴定的通知。
被告的质证意见为：对原告提供的证据真实性认可，但是不能达到原告的证明目的，被告并不存在隐匿、伪造病历以及拒不提供的行为，原告作为非医学专业人员，作出的推断只是其主观臆断，没有事实及法律依据。
针对本案的第二个争议焦点，原告所举证据为：证据一、急性ST段抬高心肌梗死的诊断标准，证明患者就诊时不符合此标准，被告对患者的诊断为误诊，存在过错。证据二，阿替普酶注射剂使用说明，证明患者和徳礼是由被告违规使用该药剂造成医源性死亡。
被告的质证意见为：对原告提供的证据不予认可，以上证据均来自互联网，互联网的资料因发布信息的人员身份不确定等原因不具权威性，甚至可能出现错误，因此，不能作为证据使用。
针对以上两个争议焦点，被告所举证据为：患者和德礼全部急诊病历及住院病历，证明被告不存在隐匿及伪造病历的事实，在诊疗过程中也不存在过错。
原告的质证意见为：对被告提供的病历不予认可，认为不符合当时事实情况，认为有伪造、篡改迹象。且被告病历中也无入院后急诊科做出诊断所依据的心电图及肌钙蛋白检验报告。
针对第三个争议焦点，原告所举证据为：证据一、医疗费发票（复印件），金额14185.10元，其中医保已报销9845.51元，原告主张4339.58；证据二、北京市2013年城镇居民人均可支配收入标准；证据三、原告和宁、魏桂云暂住证（复印件），证明赔偿权利人经常居住地为北京；证据四、房屋租赁合同，证明原告原户籍地房屋已长期出租。
被告的质证意见为：对原告提供的上述证据均不予认可，认为被告附属医院并不存在误诊、漏诊的不当之处，在诊疗过程中不存在过错，对原告的损失不同意承担赔偿责任。
对于以上证据，本院经审查后认为：对于原告提供的第一个争议焦点的证据真实性本院予以采信。原告提供的第二个争议焦点的证据虽来源为互联网，但根据被告庭审陈述及病历记载，该诊断标准并无不当，本院对该证据予以采信。原告提供的第三个争议焦点的证据其中医疗费票据为复印件，且已到医保报销的事实存在，其剩余损失的数额无法认定，本院对该证据不予采信。对于暂住证及房屋租赁合同均系复印件，真实性无法认定，且暂住证时间及租赁合同时间均在患者和徳礼去世以后，无法证实赔偿权利人在患者和徳礼生前的经常居住地为北京市。另原告魏桂云的主要生活来源为其退休金。因此，应以承德市为其住所地，按河北省2013年人身损害赔偿标准进行计算。
对于被告提供患者的全部病历，其中入院后至诊断前的心电图及肌钙蛋白检查结果均未体现，被告方作为诊断依据的心电图时间为20：18分，但根据病历记载，20时患者已经转入心脏科，并已经被诊断为急性下壁、右室ST段抬高性心肌梗死。被告诊断的另一依据肌钙蛋白检验报告单被告表示已经丢失无法提供。因此，被告的证据不能达到其的证明目，本院对该证据不予采信。
根据原、被告诉、辩陈述及有效证据可以认定以下事实：患者和徳礼被家属发现意识障碍，拨打承德市中心医院急救中心120进行急救。
承德市中心医院急诊病历记载：主诉，意识障碍1小时。
现病史，患者1小时前被家人发现意识障碍，烦躁、大汉、问话不能正确表达，未见呕吐物，无抽搐，呼120行诊。既往史，糖尿病、高血压。初步诊断，意识障碍待查，急性心极、心律失常，三度房室传导阻滞。1、心源性休克；2、2型糖尿病；3、高血压病。处置，心电图ⅡⅢavfST抬高V1-V6ST不低Ⅲ度房室传导阻滞…。并记载：向患者家属交待病情危急，随时有呼吸心跳停止可能，家属要求送至附属医院。
2013年1月30日19时，承德市中心医院急救中心120将患者和徳礼送入承德医学院附属医院急诊科就诊，当日20时转入心脏科，心脏科病历记录记载：入院1小时前到我院急诊科就诊，经心电图、肌钙蛋白（0.2ng／ml）检查诊断为“急性下壁、右室ST段抬高性心肌梗死心律失常-
三度房室传导阻滞室性逸搏”。辅助检查为：心电图（入院后）：急性下壁、右室ST段抬高性心肌梗死。
被告提供的整套病历中没有入院后至诊断作出前的心电图及肌钙蛋白检验报告单。
另查明，患者和徳礼于1945年10月31日出生，退休于承德市汽车二队。其与魏桂云系夫妻关系，魏桂云退休于承德市供销社。二人婚后生育二女，和静、和伟。
本院认为，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料…。被告附属医院的诊断依据（心电图及肌钙蛋白检查结果）现无法提供，应推定其诊疗过程存在过错，应承担赔偿责任。但依据患者家属认可的承德市中心医院急救中心120的病历记载，患者经心电图检查为ⅡⅢavfST抬高，且病情危急，随时有呼吸心跳停止的可能。因此患者自身应对其后果承担主要责任。原告的损失为死亡赔偿金267059.00元、丧葬费20750.50、精神损害抚慰金50000.00元、交通费2000.00元，共计339809.50元。由被告附属医院承担40%的赔偿责任即135923.80元（339809.50元×40%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，之规定，判决如下：
一、被告承德医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告魏桂云、和静、和伟死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金合计135923.80元。
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费9160.00元，由原告负担5496.00元、由被告负担3664.00元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于承德市中级人民法院。
审 判 长 马 佳
人民陪审员 杜金友
人民陪审员 刘宗清
二〇一四年八月八日
书 记 员 曲 直
附页：
判决书依据法律条款
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）、伪造、篡改或者销毁病历资料。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十条赔偿权利人举证证明其住所地或经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。