河南省许昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫10民终1037号
上诉人（原审被告）阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司。住所地许昌市。
负责人贾新荣，任公司总经理。
委托代理人黄瑞敏。
委托代理人张辉。
被上诉人（原审原告）黄大豪，男，汉族，1980年11月日出生。
委托代理人赵军委，河南天苑律师事务所律师。
上诉人阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司因与被上诉人黄大豪意外伤害保险合同纠纷一案，不服河南省许昌县人民法院（2015）许县尚民初字第389号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的委托代理人黄瑞敏、张辉、被上诉人黄大豪的委托代理人赵军委到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2014年5月12日，许昌玖乐商贸有限公司与被告阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司签订团体保险单一份，为包括黄大豪在内的117名人员投保了阳光人寿团体意外伤害保险、阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险、阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险三个险种，保险期间自2014年5月13日至2015年5月12日。其中阳光人寿团体意外伤害保险的意外伤残每人保险金额为60000元，阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险的每人保险金额为10000元（免赔额100，给付比例90%），阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险的意外住院津贴为50元／天。
2015年2月11日，黄大豪从高处摔落受伤，被送至许昌仁和骨科医院住院治疗，经诊断为左跟骨骨折，共计住院27天，花费医疗费用10871.31元（其中个人自费7819.92元，新型农村合作医疗补助3051.39元）。2015年6月25日，原告作为被保险人向被告申请领取相应的保险金。2015年7月10日，阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司以黄大豪就诊医院不符合条款约定为由，作出理赔拒付决定。2015年7月23日，许昌红卫法医临床司法鉴定所经对黄大豪鉴定，作出原告黄大豪其损伤程度评定为九级伤残的鉴定意见。
另查明：原告系非农业家庭户口。
原审法院认为，保险活动当事人行使权利，履行义务应当遵循诚实信用原则。本案中，许昌玖乐商贸有限公司与被告签订的团体保险合同是双方真实意思表示，合法有效。双方签订的保险合同系被告为重复适用而单方拟定的格式合同，本应依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定对减免条款作出足以引起注意的提示，但其仅在三份分别装订成册的保险条款“释义”部分和“附表”中对涉及索赔关键的“伤残”、“医院”作出狭义约定，不足以提示常人区别对该内容的一般认识。阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司的保险行为也进一步加重了被保险人紧急情势之下的救助困难，与保险活动应保护当事人合法权益的立法本意相抵触。另黄大豪作为被保险人与保险合同具有一定利益关系，理应对保险合同的权利义务具有一定知悉权。依据中国保监会《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》第五条之规定，保险公司应向团体保险合同的被保险人签发保险凭证，注明团体保险合同的保障范围，以及被保险人在团体保险合同中享有的各项权利。本案中，阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司虽然在格式条款中将相关保障范围及减、免责条款告知了投保人许昌玖乐商贸有限公司，但不能证明其已向被保险人就相关减、免责条款完成实质性提示、说明义务，造成被保险人在事故发生时无从知晓，未能按照保险合同的条款内容行使相关权利义务，显失公平。阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司在经营保险业务中的这种不规范行为，不符合保险法的最大诚信原则。综上，对被告阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司仅凭就诊医院不符合条款约定为由，拒不赔付原告保险金的异议主张，原审法院不予支持。黄大豪因意外受伤住院治疗、致残，相关花费等损失有正规医疗票据及司法鉴定书予以证明，形式合法，内容客观真实，因此，对黄大豪要求被告在保险限额范围内支付原告意外伤残保险金、意外医疗保险金、意外伤害住院津贴保险金的诉讼请求，原审法院予以支持。经核算，依据原、被告签订保险合同约定的赔偿内容，被告应分别在阳光人寿团体意外伤害保险赔偿限额范围内给付原告意外伤残保险金60000元（24391.45元／年20年20%伤残系数=97565.8元），在阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险赔偿限额范围内给付原告意外医疗保险金6947.93元（（个人自费7819.92元-免赔额100元）给付比例90%），在阳光人寿附加团体意外伤害住院津贴医疗保险赔偿限额范围内给付原告意外伤害住院津贴保险金1350元（住院天数27天50元／天=1350元）。被告在原告提交理赔所需材料后，于2015年7月10日作出拒绝理赔的决定，至今未向原告支付相应的保险金，其行为已构成违约，故原告请求利息损失的诉讼请求，原审法院依法予以支持。利息自2015年7月10日起始，按中国人民银行同期同类贷款利率计算。原审法院依法判决一、被告阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告黄大豪意外伤残保险金60000元、意外医疗保险金6947.93元、意外伤害住院津贴医疗保险金1350元，以上共计68297.93元，并支付利息（利息自2015年7月10日起至本判决确定的履行期限届满之日止，按中国人民银行同期同类贷款利率计算）。二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费1584元，由被告承担。
上诉人阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司上诉称，上诉人作为保险人已经履行了明确的说明义务，保险合同应该是合法有效的，被上诉人没有在上诉人指定的医院范围内就医，上诉人不应该承担保险责任，一审法院认定事实存在错误，适用法律不当。请求二审法院依法改判或发回重审。
被上诉人黄大豪答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。
根据双方的陈述与答辩并征得各方当事人同意，本院确定本案的争议焦点为：上诉人是否应当承担一审确定的保险金数额。
二审中，上诉人阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司提交如下证据：1、报案后回访录音，证明案发后被保险人没有及时报案，导致他在不符合规定的医院内就诊，其报案时间拖后的后果由本人承担；2、人身保险产品备案报送材料3张，证明上诉人的保险条款已经向保监会报备，符合法律法规规定。被上诉人黄大豪质证称，对于上诉人提供的1、2证据的真实性无异议，但对其证明目的有异议。对于回访录音，只能证明被上诉人事后告知了上诉人在哪家医院治疗，是否报案以及在哪家医院治疗，并没有突破保险合同约定的权利和义务，也没有增加保险公司的风险。对于报送材料，只能说明条款在保监会报备，不能证明上诉人对被保险人尽到了提示说明义务，不能证明由此被上诉人的各项损失不应当得到赔偿。
针对上述证据，本院经审查认为，证据1不能证明上诉人主张的证明目的，证据2不能证明上诉人对被上诉人尽到了提示说明的义务，本院均不予采纳。
二审审理查明的事实和证据与一审一致。
本院认为，对于上诉人提交的重新鉴定被上诉人伤残等级的申请，由于其在一审时未提出鉴定申请，怠于行使自己的权利，视为其认同了被上诉人单方委托的鉴定结论。订立保险合同，保险人负责向投保人提示说明保险合同的条款内容，提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任。上诉人提供的证据无法证实其已尽合理提示及说明义务，无法保证作为被保险人黄大豪对合同内容的充分了解，从而在保险合同中免除保险人依法应承担的义务或加重被保险人的责任，排除被保险人依法享有的权利，有违诚实信用原则。本案中，黄大豪摔伤后导致骨折，在专门的骨科医院进行治疗更有情的恢复，上诉人保险公司指定医院的行为剥夺了被保险人的选择权，属于强制交易行为，符合合同法四十条规定的排除被保险人主要权利的情形，属于无效条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，该保险条款（本公司认可的医院就诊）的内容对黄大豪不产生效力。故上诉人保险公司认为黄大豪治疗意外伤害的医院不符合保险条款规定的等级，保险人不应当承担给付意外伤害医疗保险金责任的上诉主张，不应得到支持。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉费1584元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司许昌中心支公司承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 阎 鑫
审 判 员 崔 君
代理审判员 陈改娜
二〇一六年六月二十一日
书 记 员 娄 琳