四川省大竹县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）大竹民初字第2075号
原告邹亮，女，生于1988年3月29日，汉族，农村居民。
委托代理人刘杰，四川星源律师事务所律师。
被告大竹县时代医院（机构代码：77791316-7）。住所地：大竹县文星镇玉桥街*号。
法定代表人李江，院长。
委托代理人（特别授权）赵鹏程，系该医院办公室主任。
委托代理人王守财，四川黎明律师事务所律师。
被告大竹县中医院（机构代码：45247454-9）。住所地：大竹县竹阳镇竹海路东段****号。
法定代表人谢庭均，院长。
委托代理人（特别授权）李红军，系该医院医务科科长。
委托代理人张泽建，四川星源律师事务所律师。
被告大竹县骨科医院（机构代码：76233125-2）。住所地：大竹县竹阳东路东段***号。
法定代表人申红卫，院长。
委托代理人（特别授权）刘伟，系该医院副院长。
委托代理人彭平，大竹县法律援助中心法律工作者。
本院于2014年9月1日立案受理原告邹亮诉被告大竹县时代医院、大竹县中医院、大竹县骨科医院医疗损害责任纠纷一案，依法组成合议庭，于2014年11月5日公开开庭进行了审理。原告邹亮及其委托代理人刘杰、被告大竹县时代医院特别授权代理人赵鹏程及委托代理人王守财、被告大竹县中医院特别授权代理人李红军及委托代理人张泽建、被告大竹县骨科医院特别授权代理人刘伟及委托代理人彭平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告邹亮诉称，2013年4月27日原告不慎跌倒，入住大竹县时代医院治疗，诊断为：右肱骨髁上粉碎性骨折，右肘部分皮肤裂伤，经清创缝合术及石膏外固定，用去医疗费1446.3元，后转入大竹县中医院进行抗感染治疗40小时，用去医疗费2641.87元。后转入大竹县骨科医院治疗，进行右肱骨远端粉碎性骨折切开复位人字钢板内固定术，用去医疗费27364.22元。因伤口感染控制效果不好，钢板外露，2013年6月4日转入第三军医大西南医院治疗用去医疗费93553.6元。经达州市医学会鉴定结论为大竹县时代医院和大竹县中医院不属于医疗事故，大竹县骨科医疗属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。原告构成八级伤残。后大竹县卫生局委托四川省医学会鉴定，结论为医方的医术不足与患者目前存在的右肘关节功能障碍存在因果关系，但患者损伤严重，且污染重，是其关节障碍的主要原因，因此医方承担次要责任，其中时代医院承担次要责任的轻微责任，中医院承担次要责任的次要责任，骨科医院承担次要责任的主要责任。后原告在达州市金证司法鉴定中心鉴定结论为五级伤残。为维护当事人的合法权益，起诉来院，请求依法判令：1、三被告赔偿原告治疗费79019.07元；2、被告赔偿原告残疾赔偿金294174元、精神抚慰金29417.4元、误工费70376元、护理费4740元、住院伙食补助费1580元、营养费1580元、交通费6300元、住宿费1360元；以上金额40%的责任即164914.96元；3、诉讼费由三被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求，交通费、住宿费变更为9063元，赔偿比例变更为由三被告赔偿49%。
被告大竹县时代医院辩称，原告在受伤后入住时代医院，经进行清创缝合术后原告自行要求出院，从而导致伤口感染，在该医疗事故中不应当承担责任。另外误工费及残疾赔偿金计算过高，应按农村居民标准计算。
被告大竹县中医院辩称，原告的残疾是其伤口感染而导致，原告在大竹县中医院治疗是抗感染治疗，后要求原告转院到上级医院进一步治疗。但原告却转院到大竹县骨科医院治疗，大竹骨科医院并不是中医院的上级医院，则原告应当自行承担责任。另原告没有提供2013年的工资证明和劳动合同，其误工费不应按其工资标准计算，且应计算至四川省医学会鉴定终结之日止。
被告大竹县骨科医院辩称，1、原告起诉治疗费用79019.07元中含有原告自行受伤的治疗费用，该费用应当由原、被告按比例承担。2、原告诉请精神抚慰金过高，应当以居民年平均生活费计算2年。3、原告诉请的残疾赔偿金即残疾生活补助费用，因原告是农村居民，应以2013年全省农村居民平均收入按30年计算。4、原告诉请的误工费应以住院天数和出院后医生医嘱的休息天数之和计算，原告没有固定工作，不应以其工资标准计算误工费，按50元每天为标准。护理费应以住院天数按40元每天计算。住院伙食补助费及营养费以住院天数按10元每天计算，交通费、住宿费以票据金额实际发生为准。5、原告伤残评定为五级，其中有其自身损伤因素，原告目前存在的右侧尺神经不全损害表现属于手术难以完全避免的并发症，也与局部感染有一定的关系，医方不应当承担责任。原告伤残评定为五级伤残过高，应当以达州市医学会及四川省医学会评定的八级伤残为准。6、原告在达州市医学会和四川省医学会两次鉴定用去鉴定费8000元，应由三家医院按责任大小分担。综上，原告诉请的事实及理由不符合客观事实且不符合法律规定，请求依法判决。
原告邹亮为支持己方诉讼请求，向本庭提交了以下证据：1、时代医院住院费用清单、票据；2、大竹县中医院住院病历；3、大竹县骨科医院住院病历；4、西南医院住院病历；5、达州市医学会（2014）3号医疗事故技术鉴定书；6、四川省医学医鉴（2014）026号医疗事故技术鉴定书；7、达州市金证司法鉴定中心司法鉴定意见书；8、中和乡环山村村委会证明；9、高峰寨村委会证明；10、店铺、住房租赁协议书；11、东莞市竹下高分子材料有限公司2012年工资收入证明；12、大竹县中医院费用结算票据；13、大竹县骨科医院费用结算票据；14、西南医院医疗收费专用票据；15、新农合医疗住院补偿审核表；16、西南医院医疗门诊收费票据；17、西南医院医疗门诊专用票据（出院后）；18、交通、住宿费票据；19、鉴定费票据。
被告大竹县时代医院对原告邹亮提交的部分证据有异议，达州市金证司法鉴定中心的结论按工伤标准鉴定不当，不应当采信，其鉴定费不应纳入解决。医疗事故鉴定按医疗事故赔偿比例标准，而不是人身损害事故赔偿比例标准。对原告提供的村委会证明的真实性有异议，未提交征地文件等材料加以佐证。现原告户籍在周家，则环山村的征地与原告无关。因土地30年不变，原告结婚到周家，待土地变动后极有可能分得土地。结合证据10、11来看，如果有一份为真，则另外一份为假，两份证据的时间相冲突且地址不一样，且没有提交与东莞市竹下高分子材料有限公司签定的劳务合同。对费用结算清单没有异议，原告已到新农合报取相关费用。赔偿的标准应当按照农村人口计算。对西南医院的门诊费用，只有费用票据，没有明细加以证明，不能证明是治疗本案中所称的病情，但对其真实性无异议。交通费、住宿费应按实际发生为准。
大竹县中医院对原告邹亮提交的部分证据有异议，达州市金证司法鉴定中心的鉴定只是针对邹亮现有的残疾状况进行评定伤残，并未考虑邹亮自身因素，不应当采纳。原告称其系失地农民，失地农民现在大多数都是农转非，且均购买社会保险，其要求按城镇居民对待，证据不充分，不应当采信。
被告大竹县骨科医院对原告邹亮提交的部分证据有异议，认为两级医学会的鉴定与金证司法鉴定中心的鉴定结论相差太大。医学会的鉴定费用是骨科医院交的，请一并纳入解决。在金证司法鉴定中心的鉴定费用应当由原告承担。原告提交的工作收入本身无异议，但不能作为本案定案依据。
被告大竹县时代医院为支持己方辩论观点向本庭提交了以下证据：1、医疗机构许可证、医生执业证复印件；2、病历复印件；3、费用结算清单。
原告邹亮对被告时代医院提交的证据真实性无异议，但被告称告知原告自动出院后果自负，这是被告要免除责任，是达不到预期效果，不能作为免责理由。
被告大竹县中医院对被告大竹县时代医院提交的证据无异议。
被告大竹县骨科医院对被告大竹县时代医院提交的证据无异议。
被告大竹县中医院为支持己方辩论观点向本庭提交了原告邹亮在中医院的住院病历及费用清单等证据材料。
原告邹亮对被告大竹县中医院提交的证据均无异议。
被告大竹县时代医院对大竹县中医院提交的证据均无异议。
被告大竹县骨科医院对大竹县中医院提交的证据均无异议。
被告大竹县骨科医院为支持己方辩论观点向本庭提交了原告邹亮在大竹县骨科医院住院费用结算票据和清单、医疗事故赔偿标准、达州市医学会及四川省医学会鉴定结论书。庭审中，补充提交达州市医学会鉴定费3500元报销单和四川省医学会鉴定费4500元发票各一张。
原告邹亮对被告大竹县骨科医院提交的部分证据有异议，认为两级医学会的鉴定结论只是确定责任。且有法律规定，是可以参照医疗事故条例进行赔偿。对鉴定费发票无异议，是大竹县骨科医院垫付的。
被告大竹县时代医院对被告大竹县骨科医院提交的证据均无异议。
被告大竹县中医院对被告大竹县骨科医院提交的证据均无异议。
对原、被告提供的证据本院认证如下，对原告邹亮提供的达州市金证司法鉴定中心的鉴定结论及鉴定费票据，因该鉴定机构适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准错误，该证据不予认证，不作为定案依据。对原告邹亮提供的其他证据和三被告提供的所有证据，本院予以认证，作为定案依据。
经审理查明，2013年4月27日原告因不慎跌倒，入住大竹县时代医院治疗，诊断为：右肱骨髁上粉碎性骨折，右肘部皮肤裂伤，用去医疗费1446.3元。经清创及缝合术及石膏外固定后转入大竹县中医院治疗，大竹县中医院对其进行抗感染治疗40小时后转入大竹县骨科医院，用去医疗费2641.87元。大竹县骨科医院给予抗感染和局部感染伤口处理，2013年5月15日进行右肱骨远端粉碎性骨折切开复位人字钢板内固定术，共用去医疗费27364.22元。因感染控制效果差并出现钢板外露，导致伤口愈合差，于2013年6月5日转入西南医院治疗，通过手术伤口已愈合，出院诊断为：右肱骨远端慢性骨髓炎，右尺神经损伤，右侧肱三头肌肌腱缺损。用去两次住院费92359.6元，门诊费1194元、交通、住宿费9063元。原告邹亮在大竹县新型农村合作医疗机构两次报账共31865.4元。2014年1月8日大竹县卫生局委托达州市医学会对该案是否属于医疗事故进行鉴定，用去鉴定费3500元，该费用由大竹县骨科医院垫付。达州市医学会根据提供的现有资料、医患双方及专家的现场调查结果综合分析。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例中，大竹县时代医院和大竹县中医院不属于医疗事故。根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条和《医疗事故分级标准（试行）》“三级丙等医疗事故第24条：腕、肘、肩、膝、髋关节之一功能丧失50%以上”本病例中，大竹县骨科医院属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。根据《医疗事故分级标准（试行）》中规定：医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级，本病例患者属于伤残八级。2014年3月17日大竹县卫生局委托四川省医学会对邹亮与大竹县时代医院、大竹县中医院、大竹县骨科医院的医疗损害纠纷组织医疗事故技术鉴定，用去鉴定费4500元，该费用由大竹县骨科医院垫付。四川省医学会根据提供的现有资料、医患双方及专家的现场调查结果综合分析。大竹县时代医院对患者伤口处理不当，不应关闭伤口或关闭伤口未放置引流，是医方存在的不足；大竹县中医院对患者伤口的观察不仔细、处理不及时是医方存在的不足；大竹县骨科医院在患者软组织感染不稳定的情况下，医方选择切开复位钢板螺钉内固定不恰当；在整个治疗过程中，未按照循证医学原则，收集伤口标本并进行细菌培养及药敏试验，合理选择抗生素；在患者细菌感染不明确的情况下，适用地塞米松不恰当。医方的上述不足与患者目前存在的右肘关节功能障碍之间存在因果关系。患者目前存在的右侧尺神经不全损害表现属于手术难以完全避免的并发症，也与局部感染有一定关系。根据《医疗事故处理条例》第三十三条（三）款规定，医方不承担责任。患者损伤（关节内粉碎性骨折）严重，且污染重，是其右肘关节功能障碍的主要原因。综上所述，根据《医疗事故分级标准（试行）》三级丙等医疗事故之规定，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。其中大竹县时代医院承担次要责任中的轻微责任；大竹县中医院承担次要责任重的次要责任；大竹县骨科医院承担次要责任中的主要责任。2014年8月1日原告邹亮自行到达州市金证司法鉴定中心进行鉴定，金证司法鉴定中心依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准，根据邹亮的病历等资料认为被鉴定人邹亮右侧肱骨下段粉碎性骨折并发骨髓炎致右肘关节屈曲畸形，功能完全丧失伤残等级为五级，此次鉴定用去鉴定费700元，由原告邹亮支付。上述事实，有双方当事人的当庭陈述以及双方提交的书面证据进行佐证，本院予以确认。
本院认为，在本次医疗损害责任纠纷中，三被告存在不同程度的过错，均应承担赔偿责任，但原告邹亮损伤（关节内粉碎性骨折）严重，且污染重，是其右肘关节功能障碍的主要原因，因此应承担主要责任，根据本案案情，原告应承担55%的责任，剩余45%的责任，根据三被告过错大小，被告大竹县时代医院应承担10%的责任；被告大竹县中医院承担30%的责任；被告大竹县骨科医院承担60%的责任。对原告邹亮的伤残等级应按照达州市医学会和四川省医学会鉴定的八级伤残认定，不应当按达州市金证司法鉴定中心鉴定的五级伤残予以认定，理由是金证司法鉴定中心依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准错误，三被告这一辩论观点，本院予以支持。对于原告邹亮在西南医院的治疗费（含门诊费）交通费、住宿费，是由于三被告治疗不当的过错造成，应由三被告按过错责任全部赔偿，但原告邹亮在大竹县新型农村医疗合作机构两次报账31865.4元，应当扣除，不应当重复请求。原告邹亮虽是农村居民，但其原户籍所在地和现户籍所在地两个村委会均证明邹亮土地已被征用且未分得土地，应按失地农民对待，应按城镇人口计算赔偿标准。三被告要求按农村居民标准计算残疾赔偿金的理由不成立，该辩论观点本院不予支持。但原告主张的残疾赔偿金计算过高，过高部分不予支持。原告邹亮主张按其上一年度平均工资计算误工费，且误工天数计算至最后一次鉴定（达州市金证司法鉴定中心）终结时不当，因其未能提供2013年受伤时的工资标准和劳动合同，不能证明受伤当年有固定工作和收入。因此只能按照本地城镇人口误工费标准50元／天计算，误工天数只能计算至本院确认的鉴定机构四川省医学会出据的鉴定之日的前一天。三被告这一辩论观点本院予以支持。原告邹亮请求的精神抚慰金请求过高，应按每级3000元计算。过高部分不予支持。原告邹亮请求的护理费计算过高，应按每天50元计算，过高部分不予支持。对于鉴定费，原告邹亮自行在达州市金证司法鉴定中心进行鉴定用去鉴定费700元，因该鉴定适用鉴定标准错误，该鉴定费未被采信，鉴定费由其自行承担。邹亮在达州市医学会鉴定用去鉴定费3500元，在四川省医学会鉴定用去鉴定费4500元均由被告大竹县骨科医院垫付，该鉴定费应由三被告按过错大小分担。为保护公民的生命健康权，维护正常的医患关系，规范正常的医疗秩序，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第九条、第十条之规定，判决如下：
一、原告邹亮在西南医院的住院、门诊治疗费，治疗期间的交通费、住宿费合计102616.6元，扣除在大竹县新型农村合作医疗机构报账31865.4元，下余70751.2元，残疾赔偿金134208元、精神抚慰金9000元、误工费21400元、护理费3950元、住院伙食补助费1580元、营养费1580元，上列各项费用合计242469.2元，由被告大竹县时代医院赔偿14802.43元（7075.12元＋7727.31元），被告大竹县中医院赔偿44407.29元（21225.36元＋23181.93元），被告大竹县骨科医院赔偿88814.58元（42450.72元＋46363.86元），其余费用由原告邹亮自己承担。
二、原告邹亮在达州市金证司法鉴定中心鉴定费700元，由原告邹亮自己承担；原告邹亮在达州市医学会鉴定费3500元（由大竹县骨科医院垫付），在四川省医学会鉴定费4500元（由大竹县骨科医院垫付），由被告大竹县时代医院承担800元，由大竹县中医院承担2400元，由被告大竹县骨科医院承担4800元。
三、三被告应赔偿款项限本判决生效之日起十日内付清。
如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1320元，由被告大竹县时代医院负担132元，由被告大竹县中医院负担396元，由被告大竹县骨科医院负担792元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省达州市中级人民法院。
审判长 冯建华
审判员 袁洪奎
审判员 曾德兴
二〇一四年十一月五日
书记员 蔡 奎