南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鼓民初字第544号
原告薛某。
法定代理人薛成浩，南京亚远大信科技有限公司工程师。
法定代理人祁晓莉，南京苏创科技有限公司采购员。
委托代理人陈七香，江苏尚鼎律师事务所律师。
委托代理人严志强，江苏尚鼎律师事务所律师。
被告南京医科大学第二附属医院，住所地在南京市鼓楼区姜家园***号。
法定代表人季国忠，院长。
委托代理人程高明，江苏法德永衡律师事务所律师。
委托代理人陶伟，南京医科大学第二附属医院职工。
原告薛某与被告南京医科大学第二附属医院（以下简称南医二附院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告薛某的法定代理人薛成浩、祁晓莉、委托代理人陈七香，被告南医二附院的委托代理人程高明、陶伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告薛某向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费16082.3元、交通费6494元、住宿费1902元、鉴定费5400元、护理费95320元、误工费7026元、住院伙食补助费3000元、残疾赔偿金74346元、精神抚慰金20000元，合计235188.3元，被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2014年6月，产妇祁晓莉因孕6月，在被告南医二附院建立保健手册，并定期进行产前检查，无异常。2014年8月19日3时30分左右，祁晓莉因“停经40周+1，规律下腹痛4小时余”至被告处住院待产，被诊断为“G1P0,孕41周+1，临产，LOA”。4时55分左右，新生儿娩出，即本案原告薛某。原告出生后第二天，家人发现孩子右臂不动，询问护士长，护士长安排医生来查看后，请骨科医生过来会诊。骨科医生称骨头没有大碍，回家捏一捏，少则一两周，最长1-2个月就可以恢复。过了一个半月之后，原告的右臂仍然无力，不能动弹，至上海华山医院就诊后被诊断为“右产瘫”，并教会家长做操的方法，建议在家做操，3个月后来复诊。2014年11月20日，原告在上海华山医院行肌电图检查，提示“右侧臂丛神经上中干严重损伤之电生理表现”。原告认为，被告医务人员在提供助产服务中，违反法定义务，助产不当，暴力牵拉，导致原告右臂丛神经损伤的严重损害后果，依法应当承担赔偿责任。
被告南医二附院辩称，被告的医疗行为不存在医疗过错，与原告的损害后果之间不存在因果关系，请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告薛某之母祁晓莉，女，25岁，因“停经41+1周，规律下腹痛4小时余”于2014年8月19日03:00时许入住被告南医二附院产科。入院查体：宫高32cm，腹围101cm，估计胎儿大小3500g，胎方位LOA，胎心140次/分，先露头，位置-2，胎膜未破，宫颈扩张5cm，骨盆测量无异常；B超（2014年8月12日）示：头位，单活胎，脐带绕颈一周，羊水指数约11cm，胎盘成熟度Ⅱ级，双顶径9.7cm，S/D=2.5；入院诊断：GIPO孕41+1周、临产、LOA。03:30时宫颈扩张8cm，胎心132次／分，予连续胎心监护。04:15时手术破膜，04：30时宫颈扩张10cm，04:55时在会阴侧切下自产娩出一男婴（原告），体重4000g，Apgar评分10分。产后母婴同室，母乳喂养。出生第二天发现患儿右上肢肌力低于左上肢，查体未及明显骨擦音及活动障碍，握持反射（+），骨科会诊建议随访，8月22日母婴出院。8月23日患儿因“呕吐2天”入住新生儿科，入院查体：一般状况及反应欠佳，哭声低，呼吸稍促，全身皮肤中度黄染，双肺呼吸音稍粗，腹部稍膨隆，四肢肌张力稍减弱，右上肢肌张力较左侧差，右手呈垂腕状，右肘关节不能上抬，右肩有轻微耸肩动作；经皮测胆红素15／16mg／dL；初步诊断：呕吐、新生儿高胆红素血症、右臂丛神经损伤。入院后予保暖、预防出血、胃肠减压、抗感染、补液、营养支持、退黄等治疗。8月25日消化道造影提示乙状结肠冗长，当日家长要求自动出院。
2014年10月10日患儿因“右产瘫”至复旦大学附属华山医院门诊就诊，嘱满三个月再诊。11月20日患儿复诊，查肌电图示：右侧臂丛神经上中干严重损伤之电生理表现，建议手术。12月29日患儿入住复旦大学附属儿科医院，诊断：臂丛神经损害（右侧），12月31日行“右侧臂丛神经损伤修复术”，手术记录记载：“探查发现C56断裂，C7撕脱”。2015年1月7日患儿出院。
2015年1月8日，原告薛某向本院起诉，请求判如所请。
审理中，原告薛某向本院申请就被告的医疗行为有无过错、如有过错，医疗过错与患儿的损害后果有无因果关系及参与度、患儿的损害后果及伤残等级进行鉴定，并预交鉴定费2200元。本院遂依法委托南京医学会对上述申请进行鉴定，南京医学会向本院出具了医损鉴[2015]054号医疗损害鉴定书，分析认为：患儿之母因“停经41+1周，规律下腹痛四小时余”于2014年8月19日03:00时许急诊入院，孕妇有规律宫缩，宫口开5cm，无剖宫产指征，医方予阴道分娩符合常规，关于分娩方式履行了告知义务；孕妇产程进展顺利，03：30时宫口开8cm，04:15时手术破膜，04:30时宫口开全，04：55时在会阴侧切下自产娩出胎儿，新生儿Apgar评分1分钟10分，医方处理未见违规之处。胎儿体重难以明确估计，与现有医学技术的局限性有关；本例医方根据B超结果、宫高、腹围等基础数据估算胎儿体重为3500g，关于胎儿体重估算无明确过错；胎儿出生体重4000g，亦非剖宫产的指征。根据临床表现及相关病历记录，患儿右侧臂丛神经损伤的诊断明确。根据现有病历及现场调查，孕妇在分娩过程中未发生难产，医方亦无难产相关的助产操作，无暴力操作导致臂丛神经损伤的依据；患儿右侧臂丛神经损伤与分娩过程有关，属于阴道分娩的并发症，医方在《产科知情同意书》中已履行了风险告知义务。患儿在住院期间，医方已考虑臂丛神经损伤的可能，与患方的沟通交待不详，有一定缺陷，但与患儿损害后果无因果关系。鉴定意见为：医方在沟通方面有一定缺陷，但与患儿损害后果无因果关系。
上述医疗损害鉴定报告作出后，原告对鉴定结论均不服，申请再次鉴定，本院依法委托江苏省医学会再次行医疗损害鉴定，原告预交鉴定费3200元。2016年4月14日江苏省医学会出具江苏医损鉴[2015]234号医疗损害鉴定书，分析认为：
1、祁晓莉因“停经41+1周，规律下腹痛四小时余”2014年8月19日03:00时入住医方产科。入院诊断：GIPO孕41+1周、临产、LOA。04:55时在会阴侧切下自产娩出一男婴（薛某），体重4000g，Apgar评分10分。出生第二天发现患儿右上肢肌力低于左上肢，8月22日母婴出院。8月23日患儿因“呕吐2天”入住新生儿科，入院初步诊断：呕吐、新生儿高胆红素血症、右臂丛神经损伤。8月25日家长要求自动出院。同年10月患儿因“右产瘫”至复旦大学附属华山医院门诊就诊，查肌电图示：右侧臂丛神经上中干严重损伤之电生理表现，建议手术。12月29日患儿入住复旦大学附属儿科医院，诊断：臂丛神经损害（右侧），12月31日行“右侧臂丛神经损伤修复术”。2015年1月7日患儿出院。
2、医方的诊断、治疗：（1）根据产妇入院体检及产检，医方予以“产科知情同意书告知”，给予阴道分娩符合规范。产妇产程进展快，入院后1小时30分宫口开全，25分钟后行会阴侧切，自然娩出一男婴（薛某），体重4000g，脐带绕颈一周，Apgar评分1分钟10分。依据现有医学技术，产前难以准确估计新生儿体重。根据产前检查结果估算新生儿体重约为3500g，结合以上分析，该产妇无剖宫产指征。
3、医方在诊疗行为中存在的过错：
（1）患儿在住院期间，医方已考虑臂丛神经损伤的可能，与患方的沟通交待不足，未能及时指导患方进一步就诊。
（2）病历记录不规范，缺少人工破膜的记录。产时记录：03:30时宫口开8cm，先露头；04:15时人工破膜（无病程记录）；4:30时宫口开全。
（3）《妇产科学》（第8版人民卫生出版社）记载，胎膜多在宫口近开全时自然破裂，羊水流出。胎膜大多自然破裂，若仍未破裂且影响胎头下降，应行人工破膜，破膜后宫缩常暂时停止……，随后重新出现宫缩且较为增强……第二产程宫缩频而强，应监听胎心，每5-10分钟听1次胎心，有条件时应用胎心监护仪监测。医方对破膜前后胎心情况、胎头位置高低、胎头方位、骨盆内测量情况及胎儿产力等评估未见记录。
（4）《妇产科学》（第8版人民卫生出版社）记载，胎儿通过衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、肩娩出等一连串适应性转动，以其最小径线通过产道。分娩机制是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩始终。1、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接……若初产妇已临产，而胎头仍未衔接，应警惕是否存在头盆不称。2、下降：胎头沿骨全轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随……初产妇胎头下降速度因宫口扩张缓慢和软组织阻力大，较经产妇慢。临床上将胎头下降程度作为判断产程进展的重要标志，尤其在活跃晚期和第二产程。该产妇03:30时宫口开8cm，04:30时宫口开10cm，先露+2。胎头下降速度>0.86cm／h。3、俯屈。4、内旋转：胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径，以适应产道形态，利于胎头继续下降，胎头围绕骨全纵轴向前旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。5、仰伸：胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸……当胎头仰伸时，胎儿双肩沿左（右）斜径进入骨盆入口。6、复位及外旋转：胎头娩出时，胎儿双肩沿骨盆入口左斜径下降。胎头如出唇，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45，称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前（右）肩向前、中线旋转45。时，胎儿双肩转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部则在外继续向左旋转45。以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。7、胎肩及胎儿娩出：胎头完成外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨水平先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出。……胎体及下肢……娩出。
骨盆入口的三条径线中前后径是最短的，斜径长些，横径最长。自然分娩的胎儿头部是以枕横径通过骨盆边缘的，同时后肩下降通过坐骨神经切迹骶曲，前肩下降至耻骨后间隙进入闭孔。这时胎儿的肩峰间径大于双顶径，从而双肩需要具有一定程度的灵活性和旋转性。
随着胎头下降，前臂丛神经在宫内被牵拉，胎头娩出后正常向下的牵拉力亦可作用于臂丛神经，且耻骨弓对胎儿臂丛神经的压迫也可以是损伤的原因。根据第二版《中华妇产科学》记载，若此时助产者用力牵拉胎儿头颈部，使臂丛神经处于过度紧张状态，胎头娩出时可造成损伤；又因胎头娩出时，如将胎头向肩部侧方牵拉过度，可发生臂丛神经上干或全臂丛神经损伤。回顾本病例，该孕妇胎儿出生后体重4000g，巨大儿诊断明确。据产时记录及胎心监护记录，产时宫缩规律、较强，宫口开全，胎头棘下2cm，25分钟后胎儿娩出，提示胎头下降迅速、顺利，但产后有新生儿臂丛神经损伤存在，提示胎肩未能顺利旋转进入骨盆入口斜径而保持在前后径上，前肩嵌顿于耻骨弓处。外院手术记录证实患儿臂丛神经断裂、撕脱，医方在助产时可能存在牵拉或挤压过度的情况。
4、因果关系及原因力大小分析：
（1）依据现有鉴定资料，患儿娩出后存在臂丛神经损伤明确，经外院手术处理及专家鉴定组的现场医学体检，目前处于恢复期。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患儿目前状况构成十级伤残。
《中华妇产科杂志》（2004年8月第39卷第8期）的“新生儿臂丛神经损伤的原因”的记载，新生儿臂丛神经损伤除产伤外，损伤的原因也可能与胎儿的发育异常、胎儿在子宫内的体位等宫内因素有关。回顾本病例，产妇产程快，规律较强的宫缩对胎儿可造成不匀称的推动力，进而造成臂丛神经损伤。鉴于以上分析，××理因素存在相关性。
（2）医方在助产期间，病历书写不规范，医患沟通不到位，无法全面反映产妇分娩时的客观状况。
《妇产科学》及《儿科学》（第8版人民卫生出版社）记载，巨大儿对胎儿的影响：……可引起臂丛神经损伤。……臂丛神经损伤是新生儿周围神经损伤中最常见的一种。……预后取决于受损的程度，若损伤……生后第一周开始按摩及被动运动……
《中华妇产科》记载，臂丛神经损伤的治疗：1、X线摄片（除外骨折），2、保守治疗为主，3、固定患侧上臂，……4、理疗，5、观察3-6月，手术治疗。
医方在接诊患儿期间，对巨大儿的并发症认识不足，重视程度不够。虽然发现新生儿有臂丛神经损伤的可能，请骨科会诊，但未行影像学检查，未及时与患方沟通告知风险并指导就诊，影响了对患儿的及时诊治，存在过错。专家鉴定组综合以上分析后考虑医方的过错也与患儿目前损害状况之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为轻微因素。
最终结论为：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患儿薛某目前状况构成十级伤残；南医二附院诊疗行为中的过错与患儿损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。
经本院组织质证，原、被告对江苏省医学会的鉴定意见均不予认可。原告认为江苏省医学会的鉴定意见依据的检查不全面，作出的伤残等级与客观事实存在明显出入，且分析认为“回顾本病例，产妇产程快，规律较强的宫缩对胎儿可造成不匀称的推动力，进而造成臂丛神经损伤”，该观点没有相应的病案资料印证亦没有相关的理论依据，故申请重新鉴定。被告方认为分析说明指出医方存在的三个过错即医患沟通不足、未书写人工破膜记录和对胎儿产力评估不足与患儿的损伤之间不存在因果关系，鉴定结论认为被告应承担轻微责任没有依据。被告不同意原告的重新鉴定申请，另申请鉴定人出庭接受质询。
对于原告申请在本案中启动第三次鉴定程序的申请，不符合必须进行再次鉴定的相关法律规定，也无相应的事实予以支持，故本院未予准许。对于被告主张的要求江苏省医学会的鉴定人出庭接受质询，符合法律规定，本院予以准许。
鉴定人出庭接受质询时，被告提出：鉴定意见认为“医方在助产时可能存在被牵拉或挤压过度的情况”有何依据？鉴定人对此回应：患儿存在C7撕脱伤的事实，而C7撕脱伤系臀位牵引所致，如无其他外伤病史的话，可以确定是在本次分娩过程中形成的，如在分娩过程中胎儿肩膀没有跟着下来的话，必须要进行牵拉或者辅助。原告提出:鉴定意见认为“规律较强的宫缩对胎儿可造成不匀称的推动力，进而造成臂丛神经损伤”有何依据？鉴定人对此回应：本例产妇产程快，规律较强的宫缩就会对胎儿造成不匀称的推动力，造成患儿C5、C6损伤的原因，是胎儿在内旋转的过程中肩部在耻骨弓处受到了一定的阻力，其中可能因为母体的推力不均匀造成了那一段阻力时间过长，造成了C5、C6的损伤，可能因为医方存在技术处理上的不及时或用力过度导致C7撕脱，故鉴定意见作出的分析说明是双方共同导致的结果，主要因素或决定性因素在母体,轻微因素在医方。原告另提出，本案伤残等级的评定没有依据，鉴定人对此回应称,本案中因为病历材料中没有近期的肌电图检查，难以判断恢复情况，幼儿亦不能通过语言表达神经牵拉的情况，故鉴定人未进行详细的肌电检查。鉴于患儿术后16个月的恢复情况不明确，难以做出准确的评估，故鉴定人仅做了一般性的检查和评估，根据现行的《医疗事故分级标准（试行）》，患儿不符合八级或九级的伤残标准，只能先认定为十级，有利于患儿先获得一部分赔偿。待患儿6周岁之后，在配合检查的情况下，可以再行评定。
鉴定人出庭后，原、被告仍对江苏省医学会鉴定意见书及鉴定人到庭陈述持有异议。原告认为被告应对其损伤承担100%的责任，被告认为其对原告的损伤不应当承担责任。对于原告主张的赔偿项目及数额，经质证，被告对医疗费、住宿费、残疾赔偿金无异议，对于其余费用均存在不同程度的异议。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告薛某在被告南医二附院出生，出生后即发现右侧臂丛神经损伤，经外院检查为C5、6断裂、C7撕脱，可以认定系分娩性臂丛神经损伤。南京医学会鉴定意见认为，根据现有病历及现场调查，孕妇在分娩过程中未发生难产相关的助产操作，无暴力操作导致臂丛神经损伤的证据；而江苏省医学会鉴定意见认为，外院手术记录已经证实患儿右臂丛神经C56断裂、C7撕脱，医方在助产时可能存在牵拉或挤压过度的情况，本起病例产妇产程快，规律较强的宫缩对胎儿可造成不匀称的推动力，进而造成臂丛神经损伤，故认为患儿目前状况与母体生理病理因素存在相关性。本院认为，胎儿娩出系母体自身力量及医方助产力量共同作用下的结果，分娩性臂丛神经损伤，主要是指在分娩过程中胎儿的一侧或双侧臂丛神经因受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤，与巨大儿有关，更与头盆关系、骨盆形态及大小、产力等因素相关。南京医学会以无证据显示有暴力操作导致臂丛神经损伤的证据为由认定被告没有责任，但客观上原、被告均无法再现产妇分娩时的情景，而本起病例患儿出现臂丛神经C56断裂、C7撕脱的损害后果，除考虑产妇产程快、宫缩较强可对胎儿造成相关作用力外，亦不能排除由于医方外力牵拉引起，江苏省医学会根据送检材料进行回顾性分析做出医方承担轻微责任的结论，鉴定人出庭亦充分阐述了得出上述结论的依据，故对江苏省医学会的鉴定结论，本院予以采信，并确定被告南医二附院对原告的损失承担19%的赔偿责任。
对于原告主张的损失范围，本院分析认定如下：
一、医疗费：原告主张医疗费16082.3元，被告对此无异议，本院予以认定。
二、误工费：原告主张其陪护人员薛成浩的误工费7026元（软件和信息技术服务业年收入标准128219元/年÷365天×20天），被告对此不予认可。就此本院认为，误工费系赔偿义务人针对受害人本人遭受人身损害所应赔偿的法定项目，受害人陪护人员的误工费不属于法定赔偿项目，该费用应在护理费中予以处理，故对原告该请求，本院不予支持。
三、护理费：原告主张其系家人看护，按照江苏省在岗职工居民服务业平均工资50631元/年的标准主张2014年8月19日至2016年7月7日共计688天的护理费95320元，被告对此不予认可，认为护理费应当是护理过程中实际发生的费用，如家人看护应当提供相应证据证明护理费的产生；且患儿本身是婴幼儿，自身就需要护理，应当核减相应的护理费用，护理期应以手术之后3-6个月为宜。就此本院认为，原告系初生婴儿，即使其身体健康，其正常生活亦需要成人的抚养和看护，但其臂丛神经损伤之后额外需要家人更为精细的长期护理，包括因功能训练及康复治疗所支出的多于其他正常婴幼儿所产生的护理时间及精力。关于护理费标准，因原告未能举证证明护理人员的误工损失，故本院参照本市护工现有劳务报酬标准的60%计算，酌定护理费用为33024元（688天×80元/天×60%）。
四、住院伙食补助费：原告主张住院伙食补助费3000元（20天×50元/天×3人），被告认为标准过高且只应计算一人。就此本院认为，住院伙食补助费系赔偿义务人针对受害人本人遭受人身损害所应赔偿的法定项目，故住院伙食补助费应确定为1000元（20天×50元/天）。
五、交通费：原告提供了34张火车票票据、10张出租车票据、4张过路过桥费票据，另有部分开车票据遗失，主张合计发生交通费6494元。本院认为，交通费应当根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，本案原告至上海就诊应以两人陪同为宜，根据原告提交的票据，火车票费用应确定为3326元（87.5元×2次×2人+139.5元×10次×2人+93元×1次×2人）、出租车费用应确定为351元，双方在庭审中另一致确认除火车票和出租车票据外，其余费用以1600元计算，故本案交通费应认定为5277元（3326元+351元+1600元）。
六、住宿费：原告提交了住宿费发票1902元，被告对此无异议，本院予以确认。
七、残疾赔偿金：故原告主张残疾赔偿金74346元（37173元/年×10%×20年），被告对标准亦无异议。根据鉴定结论，原告目前状况构成十级伤残，故本院对原告该主张予以支持。
综上，本案应纳入赔偿范围的总额为131631.3元，19%的数额为25009.95元。原告另主张精神损害抚慰金20000元，结合本案被告的过错程度、侵权人承担责任的能力、以及原告的精神痛苦等，本院酌定为10000元，故被告合计应赔偿原告35009.95元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、二十一条、二十二条、二十三条、二十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告南京医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告薛某35009.95元；
二、驳回原告薛某的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1560元，由原告薛某承担1263.6元，被告南医二附院承担296.4元；医疗损害鉴定费5400元、专家出庭费3000元，合计8400元，由原告薛某负担4200元，被告南医二附院负担4200元（原告薛某已预交6960元，被告南医二附院已预交3000元，被告南医二附院应承担的案件受理费、鉴定费与上述判决内容一并履行）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 贲小青
审 判 员 辛 靓
审 判 员 张 璇
二〇一六年十一月八日
见习书记员 范 园