天津市蓟州区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）蓟民初字第6809号
原告：孙志伟，住天津市蓟州区。
法定代理人：赵洪东，住天津市蓟州区，系原告之夫。
委托诉讼代理人：高星，天津陈宝堂律师事务所律师。
被告：天津市蓟州区中医医院（原天津市蓟县中医医院），住所地蓟州区渔阳南路**号。
法定代表人：赵宗河，院长。
委托诉讼代理人：王长华，天津市蓟州区中医医院干部。
委托诉讼代理人：刘洪军，天津市蓟州区中医医院法律顾问。
被告：天津医科大学总医院，住所地天津市和平区鞍山道***号。
法定代表人：张建宁，院长。
委托诉讼代理人：申爱军，天津中百律师事务所律师。
委托诉讼代理人：卢斌，天津医科大学总医院急诊科医生。
原告孙志伟与被告天津市蓟州区中医医院、天津医科大学总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年11月25日立案受理后，适用普通程序公开开庭进行了审理，原告孙志伟的法定代理人赵洪东、委托诉讼代理人高星、被告天津市蓟州区中医医院的委托诉讼代理人刘洪军、王长华、天津医科大学总医院的委托诉讼代理人申爱军、卢斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
孙志伟向本院提出诉讼请求：1、判令二被告赔偿原告医疗费20万元，其他费用待伤残评定后确定；2、依法对原告身体进行伤残鉴定；3、原告保留后续治疗费用追偿权；4、诉讼费由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求为：1、请求二被告赔偿原告伤残赔偿金682020元（34101元/年×20年）、精神损害赔偿金50000元、护理费682020元（34101元/年×20年）、误工费167710元（1550天×108.2元/天）、就医交通费15000元、营养费77500元（1550天×50元/天）、医疗费147097.94元合计1821347.94元的40%即728539.18元；2、鉴定费和质询费27000元由二被告承担。事实与理由：2012年11月24日，原告因高烧39度到蓟州区人民医院（原蓟县人民医院）进行血液检查，后到被告蓟州中医医院住院治疗。被告蓟州中医医院只给原告进行了简单的输液，并未采取其他有效医治措施，住院期间，原告体温一直在39度左右。2012年11月25日18时，原告又到被告天津市医科大学总医院急诊诊治，医生只对原告进行了简单的询问和检查，就给原告开药进行输液，但无疗效。原告要求住院，医生建议第二天看门诊情况再定。次日原告到被告天津医科大学总医院门诊检查，门诊医生崔书章让原告做心电图和心电彩超检查后，说原告是感染性发热，给原告开三天液，让原告回家输液治疗，三天就好，不好再找他。原告回家按医嘱输液，发热一直不退。11月27日，原告家属发现原告已深度昏迷，急用120救护车将原告送往蓟州区人民医院救治，当时原告已有抽搐表现，医院急救后建议转院治疗。原告家属将原告转至武警后勤学院附属医院救治，诊断为颅内感染、病毒性脑炎。原告住院期间一直处于昏迷状态，无自理能力，需专人护理，为此原告开支医疗费30多万元。住院三个月后，原告出院回家保守治疗。原告认为二被告作为专门医疗机构，拥有专业医护人员，对原告病因应进行详细诊断、分析，并及时采取相应的治疗措施，对原告长期高热不退可能造成的后果应有所预见并告知原告家属。二被告医护人员没有履行相应医疗程序，也没有告知原告及其家属长期高烧会造成何种后果，明显存在过错，应承担赔偿责任。
天津市××区中医医院辩称：原告是以发热到蓟州中医医院进行检查治疗的，治疗只有1天的时间。在此期间对原告进行了必要的检查。因当时不能确诊，所以原告及其家属要求出院，并在病历上签字。原告所诉与被告蓟州中医医院无关，被告蓟州中医医院不承担任何责任，故不同意原告的诉讼请求。
天津医科大学总医院辩称：被告天津医科大学总医院在为原告诊治过程中，不存在任何过错。原告的损害后果与被告天津医科大学总医院的诊疗行为之间没有因果关系，故不同意原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，本院综合分析当事人的举证质证，确认事实如下：
原告于2012年11月24日主因“多饮、多食、多尿10年，加重伴发热1天”到被告天津市××区中医医院内科住院治疗。入院诊断：1、2型糖尿病，糖尿病神经病变；2、急性扁桃体炎；3、泌尿系感染。入院后予内科护理、常规1级护理。查便常规、凝血功能、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、心肌酶、血沉、D2聚体、心电图、胸片，予以重要汤剂口服，输注抗生素、活血化瘀降糖治疗，临时医嘱用安痛定、地塞米松注射剂退热治疗。经治疗原告病情无好转，原告家属放弃继续在天津市××区中医医院住院治疗，医生交待病情后，原告于2012年11月25日13：40出院。当日晚18时，原告到被告天津医科大学总医院急诊治疗，入院诊断：1、气管炎？2、尿路感染；3、糖尿病；4、高血压。予以急诊留观并治予抗生素、退热药物等治疗。次日原告到被告天津医科大学总医院门诊就诊，门诊医师诊断为感染性发热，给予痰热清、胸腺五肽治疗。2012年11月27日原告病情发生变化，出现意识障碍及抽搐症状，到中国人民武装警察部队后勤学院附属医院急诊就诊，急诊以“发热原因待查、颅内感染”收入院。给予对症治疗后，原告于2013年2月25日出院，住院主要诊断为颅内感染、病毒性脑炎。出院情况：睁眼无意识，呼唤可睁眼，刺痛肢体屈曲，刺痛发音，双侧额纹对称、存在。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧角膜反射灵敏，双侧眼球各方向运动不配合，示齿伸舌不配合，颈强（–），左侧肢体肌张力增高，肌力检查不合作，双下肢偶有屈曲，双侧Babinski征（+）。后原告一直在家治疗。原告认为二被告在诊疗过程中存在过错，要求二被告予以赔偿而成讼。
本案在审理过程中，原、被告就原告的损害后果与二被告的诊疗行为是否存在因果关系及过错程度进行医疗损害鉴定。2014年1月，本院委托天津医学会进行医疗损害鉴定。2015年5月14日，天津医学会受理了该鉴定，并于2015年6月2日出具天津医鉴（损害）[2015]036号医疗损害意见书，该医疗损害意见书认为：颅内感染，尤其病毒性脑炎，早期往往缺乏特异性神经系统症状和体征，也无特异性诊断方法，属于排除性诊断。而患者先后在天津市蓟县中医医院和天津医科大学总医院就诊时，仅以发热为主要症状，故专家组认为上述两家医院的诊断和治疗不存在延误。患者在天津医科大学总医院门诊就诊时，病历记录欠规范（如：未见提问记录，与患者沟通欠充分）。患者目前状态与该疾病本身发生、发展及转归有关。结论为：天津市蓟县中医医院的诊疗行为与患者目前后果无因果关系；天津医科大学总医院虽存在不足，但与患者目前后果无因果关系。原告对该医疗损害意见书不予认可，并申请重新鉴定，二被告对该医疗损害意见书予以认可。经原告申请，天津医学会指派鉴定专家卢惠茹和田卓民到庭接受质询。后原告对专家质询内容提出质疑并提出书面意见。天津市医学会组织原鉴定专家召开鉴定会并于2015年11月26日出具专家补充意见，即：1.根据两家医院的病历记录，当时医方没有采取腰穿检查符合逻辑；2.医大总医院门诊病历记录内容过于简单，缺少必要的病史、临床表现、以及未见“感染性发热”诊断的客观检查结果的记录，直接开出了3天的“痰热清、胸腺五肽药物”，让患者回家输液治疗；3、患者回家后十个小时病情迅速恶化，突出表现意识障碍、抽搐、二便失禁等症状，经武警医院证实诊断颅内感染、病毒性脑炎，以上事实客观存在，回顾分析该患者所患脑病的早期症状属非常不典型。专家组全体成员经过认真讨论后，仍维持天津医鉴（损害）[2015]036号医疗损害意见书的结论。如医患任何一方仍对专家意见持有异议，经人民法院审核可委托其他鉴定机构重新鉴定。原告对该补充意见仍持有异议，并再次要求重新鉴定，本院经慎重考虑并参考专家补充意见，决定重新进行司法鉴定。被告天津医科大学总医院对此提出异议，不同意重新鉴定。本院通知被告天津医科大学总医院在规定时间到本院司法技术辅助工作办公室选取司法鉴定机构，但其拒不选取，后在原告和被告天津市××区中医医院参与下，随机选取北京明正司法鉴定中心对二被告的诊疗行为是否存在过错及原告的伤残程度进行鉴定。2017年1月10日北京明正司法鉴定中心举行听证会。会前本院通知被告被告天津医科大学总医院派人参加听证会，但其未参加听证会。2017年2月23日，北京明正司法鉴定中心出具京正[2016]临医鉴字第389号司法鉴定意见书，依据原告和二被告提供的病历资料，综合分析如下：（一）关于中医院的诊疗行为及过错。1、被鉴定人孙志伟于2012年11月24日因“多饮、多食、多尿10年，加重伴发热1天”至蓟县中医医院就诊，根据主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查等情况，医方初步诊断“1.2型糖尿病、糖尿病神经病变；2.急性扁桃体炎；3.泌尿系统感染”成立。2、被鉴定人入院后予以退热、抗感染等对症支持治疗，符合诊疗常规原则。但值得注意的是，应用糖皮质激素要非常谨慎，需严格掌握适应症，单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素（特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的的使用）是不当的。本案中，被鉴定人入院后仍存在发热，院方予以复方氨林巴比妥注射液、地塞米松注射剂治疗，处置欠规范，存在过错。3、根据现有送检材料，被鉴定人入院时及入院后未见头痛、意识障碍、脑膜刺激征等神经体统症状、体征，故认定医方漏诊、误诊“病毒性脑膜炎”的依据不足。（二）关于总医院的诊疗行为及过错。1、卫生部《病历书写基本规范》中规定，初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。《临床诊疗指南》中说明，由于发热的病因很多，几乎涉及全身每个系统，因此诊断较为困难。全面的病史，反复、细致的查体有助于明确诊断。《诊断学》中说明，体格检查是医师运用自己的感官和借助于简便的检查工具，客观地了解和评估人体状况的一系列最基本的检查方法，包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。体格检查要按一定顺序进行，通常先进性生命体征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行。本案中，被鉴定人分别于11月25日和26日两次就诊医方处，但医方病历记录内容较为简单，特别是26日病历中缺少必要的病史、临床表现以及辅助检查的记录，且两次就诊病历中均未见神经系统相关检查的记录，不排除存在体格检查欠规范、全面性的可能性，存在过错。2、关于患方陈述“门诊向医师描述时，医师态度蛮横，让家属闭嘴”等问题，属事实认定，请法院审理、查明，本次鉴定无法评价。（三）关于伤残等级。根据现有送检材料，结合我中心体格检查情况，被鉴定人目前存在睁眼无意识，无自主反应等临床症状、体征，属持续性植物状态，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）第4.1.1a）条之规定，符合一级伤残；根据《人体损伤致残程度分级》（最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布）第5.1.11）条之规定，符合一级伤残。鉴定意见为：1、蓟县中医医院、天津医科大学总医院在对被鉴定人孙志伟的诊疗过程中存在一定的过错。2、被鉴定人孙志伟目前情况，符合一级伤残。经当庭质证，原告对该鉴定意见书予以认可。被天津市××区区中医医院对该鉴定意见不予认可，认为该鉴定意见认定二被告均有过错，没有明确过错程度及责任大小，存在何种过错也指向不明，且该鉴定意见与天津医学会的鉴定意见不符，要求重新鉴定。被告天津医科大学总医院对北京明证司法鉴定中心的鉴定意见不予认可，认为本院重新委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定,不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定的情形，法院重新启动鉴定在程序上违反法律规定，且北京明正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，鉴定结论不明确，认定事实不清，鉴定结论明显依据不足。纵观天津医学会的医疗损害意见书及专家补充意见和北京明正司法鉴定中心的司法鉴定意见，可见天津医学会的医疗损害意见书没有记载被天津市××区区中医医院临时医嘱用药情况及对药物用于原告使用是否妥当进行分析认定，而仅以“退热药物”治疗，符合诊疗规范简单概述；对被告天津医科大学总医院诊疗行为的认定中其医疗损害意见书与专家补充意见表述不一，在医疗损害意见书中表述为“患者在总医院急、门诊就诊时，病历记录欠规范（如：未见体温记录、与患者沟通欠充分）”，以此确认天津医科大学总医院存在不足，而在专家补充意见中表述为“医大总医院门诊病历记录内容过于简单，缺少必要的病史、临床表现，以及未见支持感染性发热诊断的客观检查结果的记录，直接开出了3天的痰热清、胸腺五肽药物让患者回家输液治疗”指出了被告天津医科大学总医院诊疗行为存在的问题，却未予分析认定。北京明正司法鉴定中心的鉴定意见弥补了天津医学会鉴定意见的不足，对原告的病案进行全面、客观的分析，对二被告的诊疗行为是否存在过错进行了论证。天津医学会的医疗损害鉴定意见书和专家补充意见对原告并病案分析缺乏全面性和客观性，本院不予采信。北京明正司法鉴定中心的司法鉴定意见具有客观性、全面性，本院予以采信。
原告在鉴定过程中，在天津医学会开支鉴定费1750元，专家出庭接受质询的质询费3000元。在北京明正司法鉴定中心开支鉴定费22250元。二被告对天津医学会的鉴定费及专家接受质询费予以认可，对北京明正司法鉴定中心的鉴定费，被天津市××区区中医医院予以认可，被告天津医科大学总医院不予认可，认为收费过高、不合理。
上述事实，有各方当事人陈述及有关证据在案证实。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，公民、法人由于过错侵害他人人身权利的，应承担民事责任。本案中，二被告在对原告的诊疗过程中均存在过错。鉴于原告所患颅内感染、病毒性脑炎疾病的特殊性，结合二被告的过错程度，本院酌定二被告所承担的责任比例为各承担15%为宜。对于原告的合理经济损失，二被告应按责予以赔偿。原告为城镇居民，原告的损伤经鉴定为一级伤残，故原告的伤残赔偿金为682020元（34101元×20年）。因原告为一级伤残，属完全护理依赖，故应给付护理费，原告主张护理费682020元，符合法律规定，本院予以支持。原告的误工费考虑本案实际情况应从2012年11月27日开始计算为宜至定残前一日即2017年2月22日，共计1547天，每天按照108.20元计算为167385.40元。原告主张就医交通费15000元，未能提供相应证据予以证实，被告又不予认可，本院酌定3000元为宜。原告主张营养费77500元，无医疗机构的证明其亦未提供其他需加强营养的相关证据，但考虑到原告住院的实际情况，本院对原告住院期间的营养费予以考虑，原告实际住院时间为2012年11月27日至2013年2月25日合计90天，按照每日50元计算为4500元，原告主张的超出4500元部分的营养费，本院不予支持。原告主张医疗费147097.94元，经本院核实原告提供的医疗费收据，扣除医保统筹支付以外，医疗费为145648.93元。被告天津医科大学总医院对除天津医科大学总医院、武警医院天津市××区区中医医院的医药费收据予以认可，对其他医院的医药费收据不予认可，但未能提供反驳证据，根据原告病情，原告去其他医院就医和就近就医也符合常理，故本院确认原告支出的医疗费为145648.93元。原告主张鉴定费和专家出庭质询费共计支出27000元，有鉴定费票据和支出质询费收据可证实，本院予以确认。被告天津医科大学总医院主张北京明正司法鉴定中心鉴定费22250元收费过高、不合理的质证意见，未能提供证据证实，本院不予采信。原告支出的鉴定费、质询费是为查清本案事实而支出的合理费用，应由原、被告按责予以承担，原告主张由二被告全部承担，理据不足，本院不予支持。原告主张精神损害赔偿金为50000元，根据本案实际情况，本院酌定由二被告各给付原告精神损害赔偿金7500元。原告主张后续治疗费用的追偿权，其损失尚未发生，本案不予涉及。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第三十五条之规定，判决如下：
一、由二被告各赔偿原告医药费145648.93元、护理费682020元、伤残赔偿金682020元、误工费167385.40元、营养费4500元，就医交通费3000元、鉴定费24000元、专家出庭接受质询费3000元，计1711574.33元的15%，即256736.15元，于判决生效之日起5日内执行；
二、由二被告各给付原告精神损害赔偿金7500元，于判决生效之日起5日内执行；
二、驳回原告其他的诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件诉讼费4078元，由原告负担836元，二被告各负担1621元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。
审 判 长 汪玉忠
审 判 员 张 宾
人民陪审员 苗 杰
二〇一七年六月二十二日
书 记 员 王继辉
附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：
《中华人共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病例和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一年度。