昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西法民初字第525号
原告钟华香，女，汉族，1963年7月31日生，广东省兴宁县人，大专文化。
委托代理人徐玲玲，北京大成（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。
被告昆明市第一人民医院。
法定代表人：李立，职务：院长。
委托代理人代伟明，云南泓旷律师事务所律师。特别授权代理。
原告钟华香诉被告昆明市第一人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2013年12月30日立案受理，于2014年11月11日、2014年11月14日公开开庭进行了审理。原告钟华香及其委托代理人徐玲玲，被告昆明市第一人民医院的委托代理人代伟明出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告钟华香起诉称：原告与患者钟庆怀系父女关系。2013年1月4日早9点，患者在家中出现左下肢活动不灵，行走无力，小便失禁。家属即通知120急救车于11时将患者送到昆明市第一人民医院救治。当时病历记录：患者：钟庆怀，男，现年87岁，国家公务员，病案号：10024365，住院号：1300323，入院前家庭病史情况：高血压，糖尿病，慢性支气管炎，陈旧性心梗。平常患者头脑清楚，记忆力强，四肢活动正常，能生活自理。钟庆怀在被告处住院三天，被告的救治存在以下过错：1、1月4日（第一天）入院后的20多小时，被告医生没有及时诊断出患者的脑梗及病情，而根据患者的症状按当今的技术条件医院是可以诊断的。急诊医生仅仅凭一个印象CT作出无脑淤血诊断，而忽略根据临床诊断经验作出诊断。对于患者的心脏，被告也没有明确的诊断结果。被告应针对患者的脑梗进行治疗，却将患者安排到心内科，故必然会导致患者病情延误。2、1月5日，在明确了患者系脑梗病的前提下，医治又始终未能及时回到抢救脑梗的正常主治渠道，延误患者病情，错过了抢救时机。患者在当天病情加重，左下肢及左上肢都发生了肢体瘫痪，言语不清。被告神经内科医生进行会诊确认患者是脑梗，并告知了家属。但被告医生未按必须的医疗程序进行进一步的检查，如在24小时后安排一次核磁共振检查。故被告无法明确患者脑梗的部位及面积以便采取有效的抢救措施。在被告确诊患者为脑梗后，未对药物进行有效调整。被告也未告知家属应进行科室调整。根据《中国脑血管病防治指南》的规定，脑梗作为三大疾病之一，诊断要及时、在其超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。常规CT、MRI如尚未能发现病灶，可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死的大小及部位。被告在患者住院第一天未能诊断出脑梗，第二天被告应再安排CT、MRI、核磁共振进行检查，应尽快将治疗方向调整为脑梗治疗。1月5日，被告明确告知患者家属患者是脑梗，故主治药物应尽快调整为抗血小板制剂。若被告选择抗凝治疗，应在48小时内使用阿司匹林制剂，根据急性脑梗剂量在150-300mg。但被告从1月4日至1月6日始终没有将患者使用的阿司匹林溶片调整为阿司匹林制剂，这是导致患者病情在初期没有得到很好控制的主要原因。
综上，被告没有及时诊断出钟庆怀系脑梗，延误抢救时机；在诊断出钟庆怀系脑梗的情况下，被告没有对钟庆怀采取进一步的治疗措施，致使钟庆怀病情不断加重，转至昆明医科大学第一附属医院后钟庆怀因病情严重抢救无效死亡。故原告认为被告的过错与钟庆怀的死亡存在因果关系。现原告诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告损失共计176856.5元，包括死亡赔偿金121616元、医疗费27700元、丧葬费25540.5元、精神抚慰金5000元。2、本案诉讼费由被告承担。
被告昆明市第一人民医院（以下简称市医院）答辩称：首先，被告对钟庆怀实施的诊疗行为并不存在抢救不及时、延误病情的情形，被告将钟庆怀的病情也及时告知了家属。钟庆怀在2013年1月4日到被告急诊科就诊，心电图示房室传导阻滞收住心内科，行头颅CT，显示老年性脑改变，初步诊断为高血压、房室传导阻滞、脑梗死等。被告心内科随即请神经内科会诊，因钟庆怀呈浅昏迷状态，呼之不应，考虑急性脑梗死，被告将病情与家属沟通，并下达病危通知书，心内科根据病情及会诊意见给予降压、改善脑循环、营养性神经、抑制血小板聚集等对症治疗，根据会诊意见，考虑钟庆怀为右侧脑梗死，被告建议完善头颅MRI＋DWI＋MRA检查明确诊断，并告知家属外出检查相关风险，家属表示不愿行头颅MRI检查，改为2-3日后行头颅CT检查。故原告诉称被告未采取有效措施抢救无事实依据。第二，在被告科室收治方面，被告根据钟庆怀的房室传导阻滞等病情收治心内科没有过错，且收治心内科后，即请神经内科进行会诊，并按照会诊意见等情况给予控制血压、冠心病二级预防以及急性脑梗死对症治疗，抗血小板凝聚治疗、改善脑循环、神经营养保护、降颅内压等对症、支持治疗。原告认为钟庆怀入错科室导致病情延误没有事实依据。第三，在抗血小板治疗上，被告采用了甘露醇脱水降颅内压，加用奥扎格雷注射液抑制血小板凝聚和扩张血管等对症治疗，对于原告认为没有调整为阿司匹林制剂治疗即没有进行抗血小板凝聚的治疗没有事实依据。第四，钟庆怀转院后到昆明医科大学第一附属医院继续治疗，昆明医科大学第一附属医院仍然给予的是抗血小板凝聚、改善脑功能等对症治疗，后经医疗救治无效死亡，死亡原因不明。上述事实说明两家医疗机构的病情诊断及治疗方案是基本一致的，被告不存在延误抢救时机的情况。综上，被告诊断、检查明确，救治积极有效，所有医疗行为均按医疗规范及医疗原则进行，无违反医疗原则的过错行为，与钟庆怀的死亡没有因果关系，不应当对钟庆怀的死亡承担责任，故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
原告钟华香为支持其诉讼主张，向本院提交以下证据材料：
一、公证书及患者死亡证明各一份及《关于我局职工钟华香家庭成员情况说明》两份，欲证明原告的主体资格和其他继承人放弃了诉权和赔偿请求的权利。
经质证，被告对该组证据的真实性予以认可。
二、病历资料（客观病历）一套，欲证明被告对钟庆怀实施的诊疗行为存在过错，包括：1、钟庆怀入院后没有入院记录，不符合病历规范；2、钟庆怀于2013年1月4日入院，按照2010年版的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》的规定，对于脑梗阻的病人应该在24小时内就进行CT和核磁共振检查，但是被告在1月6日才进行检查，存在诊断治疗不及时；3、被告向昆明医学会陈述时主张其向原告建议做相关检查，但是原告并没有看到检查告知书；4、被告封存的病历没有心电图监护记录两份、微量血糖检测表一份以及入院记录一份，也就是昆明医学会进行医疗事故技术鉴定的病历中并不包含上述病历，但在法院启封病历时上述病历又出现在封存病历中，因此上述病历应是在进行完医疗事故技术鉴定后补进去的，被告对病历进行了篡改；5、被告没有按照顺序进行病历编码、归档；6、应有医疗机构的医务处负责向患者复印病历，但被告负责向原告复印的部门却是医学办。
经质证，被告对该组证据的真实性予以认可，但认为原告提交的病历并不完整，应当以封存病历为准，并且封存病历中包括了入院记录。
被告针对其答辩意见向本院提交封存病例一套以及医疗事故技术鉴定书一份，欲证明钟庆怀在被告处住院治疗期间，被告的诊疗行为无过错，符合医疗原则，钟庆怀的死亡与被告的医疗行为无因果关系，被告不应承担责任。
经质证，原告对封存病历不予认可，认为封存病历中添加了入院记录、心电图监护记录、微量血糖检测表；对医疗事故技术鉴定书的真实性、合法性予以认可，对其关联性不予认可，认为昆明医学会鉴定所依据的病历并不完整，故鉴定结论不真实。
由于原告对昆明医学会出具的医疗事故技术鉴定书的鉴定结论不予认可，故本院依法通知鉴定人出庭。鉴定人张伟华陈述：1、鉴定人进行鉴定前首先应由医患双方认可病历。2、被告的诊疗没有违反医疗原则。脑梗病人的病情一般3-5天开始加重，CT检查在病情还没有变化时是看不到的，而核磁共振检查时间较长，病人在检查期间，医务人员无法对其进行监护和治疗，因此对于病情危重的病人进行核磁共振检查危险性会很高。3、CT和核磁共振属于辅助检查，只是作为医疗机构诊断的依据，因此鉴定专家只是判断医疗机构的诊断和治疗是否有差错。4、钟庆怀的昏迷应属于其病情的自然发展，而不是被告治疗导致的。5、如果医疗机构提供的病历缺失，只要缺失病历与治疗相关，鉴定人可以认为医疗机构没有进行相应的治疗。
由于原告认为昆明医学会进行医疗事故技术鉴定的病历资料不完整，故本院依法通知昆明医学会鉴定办的工作人员杨冬梅出庭作证。杨冬梅陈述：昆明医学会在进行鉴定之前会向原被告进行两个确认，包括病历资料确认以及病历封存完好确认。鉴定前，原告认可病历是封存完好的，对病历予以认可，并同意将病历作为鉴定使用。后根据回避原则，原被告抽取了专家组，共同启封病历，由被告在病历上编码。对于原告认为鉴定时的病历不包括入院记录和部分病程记录的问题，由于上述病历属于主观病历，原告并不持有，昆明医学会是将上述病历的复印件交给鉴定专家。鉴定专家鉴定时需要看全部客观病历和主观病历。
经质证，原告对鉴定人和昆明医学会工作人员的陈述不予认可，认为鉴定人没有明确回答被告对钟庆怀是否进行了相应的检查，昆明医学会工作人员陈述病历由被告进行了编码，但实际上被告提交给法院的封存病历并没有编码；同时，原告认可在昆明医学会出具的病历资料确认书、病历封存完好确认书上签字的事实。被告对鉴定人和昆明医学会工作人员的陈述予以认可。
2014年6月3日，本院依法向钟梅英、钟华丽进行询问。
经质证，原被告对上述询问笔录予以认可。
通过以上当事人的举证质证，本院认为：对于原告提交的证据一，因被告对其真实性予以认可，且上述证据形式来源合法，与本案具有关联性，故本院对其予以确认。对于原告提交的证据二，因被告对其真实性予以认可，故本院对其真实性予以确认。对于被告提交的证据、鉴定人陈述及昆明医学会工作人员杨冬梅的陈述，因形式、来源合法，内容真实，且上述证据能够形成证据锁链证明鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，故本院对上述证据予以确认。对于本院依法对钟梅英、钟华丽所作的询问笔录本院依法予以确认。
根据原、被告的陈述及庭审双方当事人的举证、质证意见，本院依法确认以下法律事实：
钟庆怀（1925年10月出生）与钟梅英系夫妻。钟华美、钟华丽及钟华香系钟庆怀及钟梅英共同生育的女儿。2013年1月4日，钟庆怀因“发现血压升高20年，乏力1天”入住被告心内科治疗。钟庆怀入院前3天有腹泻史。入院诊断为：1、高血压病3级（极高危）；2、2型糖尿病；3、冠心病、陈旧性心梗？4、Ⅱ度房室传导阻滞；5、脑梗死？被告给予控制血压、降糖、冠心病二级预防、抗血小板凝聚治疗、他汀稳定斑块治疗、改善脑循环、神经营养保护等对症、支持治疗。入院当天，被告下病危通知书。
2013年1月5日，被告下病危通知书，告知原告钟庆怀出现病情变化，脑梗死可能性大，随时可能出现病情恶化，呼吸、心跳骤停导致死亡。
2013年1月6日，钟庆怀意识模糊，呈浅昏迷状态，伴咳嗽，咯白色粘痰。查体：浅昏迷，左下肢肌力明显减退，双下肢病理反射可疑阳性。再次请神经内科会诊，考虑急性脑梗死。经原告同意，被告对其行头颅CT排外脑出血，给予脱水、降颅内压等治疗后，钟庆怀意识较前恢复。
2013年1月6日17时20分，钟庆怀因“左侧肢体活动不灵伴言语不清2天”收入昆明医科大学第一附属医院（以下简称附一院），初步诊断为：1、脑梗死；2、高血压2级，极高危组；3、糖尿病；4、肺部感染。急诊头MRI，考虑诊断为：1、急性脑梗死—右侧额、颞、顶、枕叶，大脑中动脉主干；2、高血压2级，极高危组；3、糖尿病；4、肺部感染。附一院给予抗血小板聚集、降脂、祛痰、抗感染、改善脑功能、神经细胞保护等对症支持治疗。2013年1月7日，钟庆怀出现舌后坠、呼吸暂停。2013年1月11日，钟庆怀出现气促、心悸。2013年1月12日，心内科会诊考虑急性冠脉综合症？给予冠心病二级预防治疗。2013年1月14日-15日，钟庆怀出现2次呼吸急促。2013年1月15日12时，钟庆怀Bp：70／50Hg，双侧瞳孔等大等圆约3.5mm对光反射迟钝，压眶和疼痛刺激四肢均无反应，四肢肌张力低，腱反射消失，双肺呼吸音粗，喉部可闻及痰鸣音，给予相关抢救后，患者双侧瞳孔仍散大对光反射消失，动脉搏动消失，呼吸仍未恢复。2013年1月15日12时44分，钟庆怀心电图成一条直线，宣布临床死亡，死亡诊断：1、多器官功能衰竭；2、脑梗死；3、高血压3级，极高危组；4、肺部感染；5、糖尿病。
2013年6月14日，原告、被告及附一院共同委托昆明医学会对钟庆怀病例进行医疗事故技术鉴定。2013年8月6日，昆明医学会组织原、被告对病历进行确认。原告认为被告提交的封存病历完好，同意用上述病历作为鉴定材料进行医疗事故技术鉴定，并在病历资料确认书、病历封存完好确认书上签字确认。2013年8月14日，昆明医学会出具医鉴字（2013）34号鉴定书，分析意见载明：1、市医院在为钟庆怀提供的医疗服务过程中无违法、违规行为。2、钟庆怀在市医院急诊科后以房室传导阻滞收入心血管内科恰当，对其诊断明确，治疗得当。在钟庆怀出现急性脑梗死后多次请神经内科会诊，给予了相应的处理（控制血糖、降糖、冠心病二级预防以及急性脑梗死的急性期治疗：抗血小板凝聚治疗、他汀稳定斑块治疗、改善脑循环、神经营养保护、脱水、降颅内压、奥扎格雷、β-七叶皂苷钠等对症、支持治疗），其处理是符合医疗原则的。3、昆明医科大学第一附属医院在为钟庆怀提供的医疗服务中无违法、违规行为，对钟庆怀的诊断明确，治疗符合医疗原则。4、钟庆怀长期患有高血压病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等基础性疾病，钟庆怀最终因“急性大面积脑梗死、急性前壁心肌梗死、肺部感染、多器官功能衰竭”死亡，钟庆怀的死亡是自身疾病的转归。5、市医院、昆明医科大学第一附属医院的医疗行为与钟庆怀的死亡无因果关系。结论为：钟庆怀病例不属于医疗事故。
庭审中，针对医鉴字（2013）34号鉴定书，鉴定人陈述：1、被告的诊疗没有违反医疗原则。脑梗病人的病情一般3-5天开始加重，CT检查在病情还没有变化时是看不到的，而核磁共振检查时间较长，病人在检查期间，医务人员无法对其进行监护和治疗，因此对于病情危重的病人进行核磁共振检查危险性会很高。2、CT和核磁共振属于辅助检查，只是作为医疗机构诊断的依据，因此鉴定专家只是判断医疗机构的诊断和治疗是否有差错。3、如果医疗机构提供的病历缺失，只要缺失病历与治疗相关，鉴定人可以认为医疗机构没有进行相应的治疗。
2014年1月20日，本院对原、被告在昆明医学会封存的病历进行启封，封存带中包括病历（共54页）及昆明是医学会争议焦点及要求（共5页），每页病历右下角编码自1-54，其中首页病历载明“共54页，王婷，2013年8月6日”。原告认为上述病历有添加，即添加了心电图监护记录两份、微量血糖检测表一份以及入院记录一份，并非昆明医学会进行医疗事故技术鉴定的病历。
2014年10月4日，本院向原告释明应由原告举证证明被告对钟庆怀实施的诊疗行为存在过错，原告明确表示不申请医疗过错鉴定。同时，原告表示在2013年1月6日，被告告知原告钟庆怀呈昏迷状态，进行核磁共振检查会很危险，因此原告拒绝进行核磁共振检查。
此外，2014年6月3日，本院对钟梅英、钟华丽进行询问，二人明确表示不参加本次诉讼，放弃因此次诉讼产生的所有权利。2014年11月8日，钟华美出具《关于钟庆怀医疗纠纷案诉讼说明》，明确表示放弃此次诉权，放弃医疗事故所产生的赔付款。云南省昆明市中衡公证处对钟华美在《关于钟庆怀医疗纠纷案诉讼说明》上签名、捺印予以公证。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，原告认为钟庆怀的死亡系被告导致的，因此被告的医疗行为是否存在过错以及过错与钟庆怀死亡之间是否存在因果关系成为本院审查的重点。
根据庭审中原告的陈述及原告的诉称，本院针对原告认为被告存在的8个过错进行分析、说明：1、被告未及时诊断出钟庆怀的病情，错过抢救时机，在钟庆怀住院期间没有对钟庆怀使用的阿司匹林肠溶片进行调整。根据医鉴字（2013）34号鉴定书的分析意见以及鉴定人的陈述，被告的诊断明确、治疗得当，因此由于原告未提交确实、充分的证据推翻鉴定意见，故本院对鉴定意见予以确认，对原告的上述主张不予采信。2、被告未告知家属应进行科室调整，让钟庆怀一直入住心内科。医鉴字（2013）34号鉴定书已明确载明被告将钟庆怀收入心血管内科恰当，故本院对原告的该项主张不予采信。3、钟庆怀入院后没有入院记录，不符合病历规范。根据本院启封的封存病历，包含了入院病历，因此原告的主张不予采信。4、钟庆怀于2013年1月4日入院，按照2010年版的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》的规定，对于脑梗阻的病人应该在24小时内就进行CT和核磁共振检查，但是被告在1月6日才进行CT检查，存在诊断治疗不及时。庭审中，鉴定人已经明确表示对于危重病人进行核磁共振检查具有危险性，而钟庆怀年龄较大，身体状况不好，自入院三天，被告下两次病危通知书，因此对于钟庆怀来说进行核磁共振检查确实存在危险性；同时鉴定人也表示核磁共振属于辅助检查，只是为医疗机构提供诊断依据，而被告的诊断并没有错误，由此可判断被告未对钟庆怀进行核磁共振检查并无不当，故本院对原告的该项主张不予采信。5、被告向昆明医学会陈述时主张其向原告建议做相关检查，但是原告并没有看到检查告知书。根据病历显示，被告在对钟庆怀进行CT检查时已向原告进行了告知，庭审中，原告表示其在2013年1月6日拒绝进行核磁共振检查亦说明被告履行了告知义务，由于原告未明确指出被告侵犯知情同意权的事实，故本院对原告的该项主张不予采信。6、昆明医学会进行医疗事故技术鉴定的病历中并不包含心电图监护记录两份、微量血糖检测表一份以及入院记录一份。根据原告于2013年8月6日在昆明医学会签字确认的病历资料确认书以及病历封存完好确认书，原告对被告提交给昆明医学会的封存病历并无异议，而法院启封的病历首页载明“共54页，王婷，2013年8月6日”的内容亦与上述原告签字确认的时间及昆明医学会工作人员认为由被告对病历进行编码的陈述相吻合，故原告并没有提交确实、充分的证据证明昆明医学会鉴定的病历材料不完整，故本院对原告的该项主张不予采信。7、被告没有按照顺序进行病历编码、归档。对于病历的编码、归档并不属于诊疗行为，因此不属于本院审查的范围。8、应有医疗机构的医务处负责向患者复印病历，但被告负责向原告复印的部门确是医学办。该问题亦不属于诊疗行为，因此亦不属于本院审查的范围。
综上，对于原告所称的过错并没有充分证据予以证明，而根据医鉴字（2013）34号鉴定书及鉴定人的陈述，被告的诊疗行为并无过错，既然没有过错也就不存在承担赔偿责任，故对于原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条之规定，判决如下：
驳回原告钟华香的全部诉讼请求。
本案诉讼费人民币3786元（原告已预交），由原告钟华香承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 吴 娴
人民陪审员 东门丽
人民陪审员 夏书萍
二〇一四年十二月八日
书 记 员 张峰诚