湖南省岳阳市岳阳楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）楼民城初字第80号
原告许国华，男，身份证号XX，汉族，岳阳县人，住XX。
委托代理人ＸＸ，湖南云盟律师事务所律师。
被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司，住所地XX。
法定代表人伍晖，该公司总经理。
委托代理人邱振炎，男，汉族，身份证号码XX，该公司员工。
委托代理人李邦兴，男，汉族，身份证号码XX，该公司员工。
原告许国华与被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司（以下简称中华联合保险公司）保险合同纠纷一案，于2014年4月24日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成由审判员冯朝辉担任审判长、人民陪审员袁建中、人民陪审员李魁岸参加的合议庭，于2014年6月26日公开开庭进行了审理。书记员高文祥担任记录。原告许国华及其委托代理人ＸＸ，被告中华联合保险公司的委托代理人邱振炎、李邦兴均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告许国华诉称，2013年张成彪承建杨建山、胡金波位于岳阳市岳阳楼区郭镇乡还建点私房建设工程，原告许国华为张成彪雇请的建筑工人，在为胡金波、杨建山私房建设工程做工时，原告许国华于2013年10月23日在工地上不慎受伤，原告受伤后被张成彪等人送至岳阳市第二人民医院住院治疗51天，用去医疗费用36802元，出院后，原告的伤情经岳阳市公正司法鉴定中心鉴定为玖级伤残，二期手术费用伍千元。胡金波、杨建山分别为原告等建筑工人在被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司投保了工程施工人员团体人身意外伤害保险，保额为意外伤害10万元，意外医疗1万元。原告在发生意外伤害事故后，在理赔过程中，被告中华联合保险岳阳中心支公司仅同意赔偿医疗费用1万元，双方为此产生纠纷，原告具状向法院起诉，请求法院判令被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司在保险责任范围内赔偿原告许国华医疗费10000元、住院伙食补助费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、营养费等损失100000元，合计110000元，并承担全部诉讼费用。
原告为支持其诉讼请求，向本院提交了下列证据：
原告许国华的身份证复印件一份，拟证明原告许国华的身份情况。
岳阳市公正司法鉴定中心法医学鉴定报告书一份，拟证明原告许国华的伤情经鉴定为玖级伤残，后期手术费5000元。
岳阳楼区郭镇乡居民点建设项目管理部证明一份，拟证明原告许国华受伤的时间及地点。
岳阳市二人民医院病历资料及医疗费票据各一份，拟证明原告受伤后在医院住院治疗51天，用去医疗费36802.4元。
护理人员身份证一份，拟证明原告住院期间由其儿子许玲益护理。
岳阳县相思乡芙蓉村村民委员会及岳阳楼区奇家岭街道办事处蔡家社区居民委员会证明各一份，拟证明原告的经常居住地和生活来源地均为城镇，其损失应当按城镇标准赔付，另有母亲一人需赡养。
保险单两份，拟证明杨建山、胡金波为原告投保了工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加医疗保险。
岳阳市岳阳楼区郭镇乡郭镇村村民委员会、郭镇乡公开文化和社会事业服务中心出具的“证明”一份，拟证明许国华在杨建山、胡金波的建筑工地上施工时意外受伤。
被告中华联合保险公司辩称，保险公司依法按保险合同的约定承担保险责任，但原告的伤情未达到合同约定的伤残等级，原告未提供其作为被保险人的工资单名单，保险法律关系不明确。根据保险合同约定，被告不承担诉讼费和鉴定费。
中华联合财保岳阳支公司为支持其答辩意见，向本院提交了下列证据：
投保单两份，拟证明投保人杨建山、胡金波在中华联合保险公司投保了工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加医疗保险，投保人在投保单上进行了签字确认，保险人对投保人尽到了提示和说明义务。
建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款及人身保险残疾程度与保险金给付比例表各一份，拟证明对定残的标准进行了约定，原告的伤残等级不在赔付之列。
本院依法组织双方当事人对本案所提交的证据进行了举证和质证，质证情况分别如下：
对原告提供的证据1，3，4，5，7被告中华联合保险公司均无异议；对证据2有异议，认为其鉴定结论为单方委托鉴定，且其定残标准应当依照人身保险残疾程度与保险金给付比例表确定；对证据6的真实性有异议，认为该证据系居民委员会和居民小组出的证明，证明效力低，且没有其他证据佐证；对证据8，认为三性有问题，证明单位并非事故发生的目击者和意外事故的处理机关，许国华不能同时为杨建山、胡金波建房。
对被告中华联合保险公司提供的证据1，原告对其合法性和关联性有异议，认为投保单不能证明被告进行了提示和说明义务。对证据2，原告对其真实性、合法性、关联性均有异议，被告在投保人投保时并没有附人身保险残疾程度与保险金给付比例表的相关内容，也没有对投保人进行提示和明确说明，该条款不具有法律约束力。
根据本案当事人的举证和质证情况，以及双方当事人在庭审过程中的陈述，本院依据证据的客观真实性、关联性、合法性原则，对双方当事人所举证据认证如下：
对原告许国华提供的证据1，3，4，5，7，被告中华联合保险公司无异议，本院予以采信；对证据2，原告在工地上工作时受伤，岳阳市公正司法鉴定中心已对原告的伤情依法作出鉴定结论，被告虽提出异议，但没有申请重新鉴定，故对该证据，本院予以采信；对证据6，原告户籍所在地的村民委员会、公安机关及经常居住地的村民委员会均出具了证明，被告没有相反证据推翻原告所提供的证据所证明的内容，故对此证据本院亦予以采信；对证据8中证明许国华在杨建山、胡金波的建筑工地上施工时意外受伤的内容，与证据3、7、以及庭审笔录中被告认可已经受理原告在建筑工地受伤后的理赔申请并同意赔1万元医疗费的内容互相印证，杨建山、胡金波请建筑工人共同施工建房不违反日常生活经验，本院予以采信。但该证据中的原告的受伤时间“2013年10月25日15时许”与证据3中原告的受伤时间“2013年10月23日15时许”的时间矛盾，被告对证据3无异议，对原告2013年10月25日15时许受伤的内容不予采信。
对被告提供的证据一和证据二，原、被告对其证明的内容存在争议，但原告对证据的合法性、真实性没有异议，证据二能够证明相关条款为格式合同且包含部分免责内容，对被告提供的证据一和证据二，本院予以采信。
本院依据所采信的证据，认定以下事实：
原告许国华在杨建山、胡金波位于岳阳市岳阳楼区郭镇乡还建点私房建设工程处做工期间，于2013年10月23日在工地上不慎受伤。原告受伤后事体不适，于2013年10月27日至岳阳市第二人民医院住院治疗，2013年12月17日出院，共住院51天，用去医疗费用36802.4元。出院诊断书载明，原告右侧血气胸；右侧第2、3、4肋骨骨折；双下肺挫伤；胸骨骨折；出院后建议内容包括，保持切口干洁，隔日换药一次，待新鲜肉芽组织生长良好后行胸骨切口二期缝合；加强营养；一个月后回院复查胸片及胸骨片；如有无法控制的肋骨接骨板异物反应，需手术取出。经岳阳市公正司法鉴定中心于2014年3月24日出具（2014）临鉴字第201403016号司法鉴定意见书，原告的伤情系右侧血气胸；右侧第2、3、4肋骨骨折；双下肺挫伤；胸骨骨折，比照《职工工伤与职业病致残等级分级》，为玖级伤残；医疗建议为，二期手术费用伍千元；住院期间安排一名陪护。
另查明，原告许国华户籍湖南省岳阳县相思乡芙蓉村。2014年1月14日，岳阳楼区郭镇乡居民点建设项目管理部出具证明，内容为：“许国华于2013年10月23日在郭镇乡学府路居民还建点做工时，因本人不慎受伤。”岳阳县公安局相思派出所2014年3月28日出具证明，证明年原告母亲李贞元1928年2月4日出生，需赡养，共有包括原告在内三个子女；许国华一家自2010年在外务工并在岳阳市已购有房屋，长期从事泥工工作。”岳阳市岳阳楼区奇家岭街道办事处蔡家社区居委会2014年4月2日出具证明，内容为：“兹有许国华同志，男，出生于1953年6月3日，身份证号430621195306038413.其于2010年在岳阳从事泥工工作至今，并在蔡家村易家组购有三居室一套。其另有家庭成员母亲李贞元，妻子卢岳梅，儿子许玲益等。”2014年9月30日，岳阳市岳阳楼区郭镇乡郭镇村出具证明，内容包括：“建筑工人许国华于2013年10月25日15时许在胡金波、杨建山的建筑工地上施工时意外受伤。”
胡金波、杨建山按自家房屋的建筑面积分别在被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司支付1800元投保了100000元建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和10000元附加意外伤害医疗保险；保单收费确认时间和有效保单生成时间为2013年9月27日。保单“特别约定”栏载明：“附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%；附加意外伤害医疗保险险种，在符合条款规定的范围内，按照前述规定进行赔付；保障内容详见所附条款，敬请特别留意责任免除部分”。在被告出具的投保单的“投保人声明”栏，有被告事先按照格式印刷的相关内容，包括“投保人已认真阅读、理解并接受投保单上“客户投保须知”的各项内容，尤其是关于如实告知、亲自签章等。投保人杨建山、胡金波分别在“投保人签名”处签字。
被告出具的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条载明：在保险期间，被保险人在中华人民共和国境内的施工现场从事建筑施工及建筑施工相关的工作时因遭受意外伤害导致身故、残疾或烧烫伤，保险人依下列约定给付保险金，且给付各保险金之和不超过保险金额。该条第（二）项用普通印刷体载明：“残疾保险责任在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日内治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”
原告在发生意外伤害事故后，向被告理赔，被告中华联合保险岳阳中心支公司受理后仅同意赔偿医药费10000元。
本院认为：
被告出具的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第五条第（二）项关于保险人按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金的条款，及条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》没有列明肋骨、胸骨受到损害的等级和给付比例；该部分内容构成免责格式条款。根据《保险法》第十七条的规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条的规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”被告主张，根据保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及原告伤残情况，不承担原告意外伤害保险金，但被告提交的证据不足以证明其就该免责条款的内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的有效证据，故对被告的上述主张，不予支持。
本案中保单“特别约定”栏载明的“附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%；附加意外伤害医疗保险险种，在符合条款规定的范围内，按照前述规定进行赔付”，因保单由投标人持有且免责条款清楚明确，该免责条款发生法律效力。
保险法规定，订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。本案保险责任条款涉及到伤残标准和赔付比例的内容不发生法律效力，可根据公平原则，参照交强险的分项赔偿内容，计算原告所受损失，再根据保险单载明的赔付比例与免赔额对被告的赔付额予以核减；最后根据交强险的评残标准实际上要高于本案中原告评残使用《职工工伤与职业病致残等级分级》标准的实际情况，对被告的赔付金额予以适当调整。
二、原告许国华在城市工作、生活一年以上，应当按照城镇标准计算其受伤后的损失。根据现有的证据，可以认定原告许国华的损失有：
1、医疗费及后期手术费41802.4元（36802.4元＋5000元）；
2、住院伙食补助费1530元（51天×30元／天）；
3、误工费15718元（38248元／年÷365天×150天）；
4、护理费4977元（35623元／年÷365天×51天）；
5、残疾赔偿金87479元（21319元／年×20年×20%）＋（6609元／年×5年×20%÷3人）；
6、精神损害抚慰金10000元；
7、营养费1530元（51天×30元／天）；
8、交通费204元（51天×4元／天）。
三、根据保险合同和保险法的规定，被告应当直接把保险赔款支付给原告。原告属于附加意外伤害医疗保险金部分的损失有44862.4元（医疗费及后期手术费41802元＋住院伙食补助费1530元＋营养费1530元），已超出保险金额10000元，故附加意外伤害医疗保险金按照10000元计算，并免赔100元，赔付比例80%，应赔付额为7900元。属于建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险部分的损失（误工费15718元＋护理费4977元＋精神损害抚慰金10000元、残疾赔偿金87479元＋交通费204元），已超出保险金额100000元，按照100000元计算，并免赔100元，赔付比例80%，应赔付额为79900元。加上附加意外伤害医疗保险金7900元，被告应当支付原告保险赔款87800元。
依照《中华人民共和国保险法》第十七条第一、二款、第六十五条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十一条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：
由被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司在在本判决生效后十日内支付原告许国华保险赔款87800元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间债务利息。
案件受理费2500元，由原告许国华承担505元，被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司承担1995元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。
审 判 长 冯朝辉
人民陪审员 袁建中
人民陪审员 李魁岸
二〇一四年十月二十九日
书 记 员 高文祥
附相关法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。
责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）
第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。