河南省驻马店市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫17民终2665号
上诉人（原审原告）：李春玲，女，1962年12月11日出生，汉族，住驻马店市驿城区。
委托诉讼代理人：万秋敏，系李春玲丈夫。
委托诉讼代理人：崔涛峰，驻马店市法律援助中心工作人员。
被上诉人（原审被告）：驻马店市中心医院，住所地驻马店市驿城区中华路西段***号。
法定代表人：杨长虹，该医院院长。
委托诉讼代理人：王玉祥，河南尚成律师事务所律师。
上诉人李春玲因与被上诉人驻马店市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2016）豫1702民初790号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月23日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人李春玲的委托诉讼代理人万秋敏、崔涛峰，中心医院委托诉讼代理人王玉祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李春玲上诉请求：一、撤销驿城区人民法院（2016）豫1702民初790号民事判决。二、改判支持李春玲原审诉讼请求。三、本案一、二审诉讼费由中心医院承担。事实与理由：一、中心医院不具备行医主体资格，重审质证未出示合法资质证书。二、重审法院不支持李春玲的伤残金等费用赔偿，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》由中心医院提供李春玲伤残与其医疗过失无因果关系的法律依据。三、重审判定中心医院承担50%费用，不符合法律对医疗损害赔偿采用过错赔偿原则。四、重审中判定“扣除医保报销部分”不符合法律规定。五、李春玲是国有企业职工，按照城镇居民标准计算适用法律错误。六、误工费、护理费期限应计算至定残前一天，而不是按照住院日期计算。
中心医院辩称，原审判决认定基本事实清楚，依据充分，适用法律正确，依法应予维持，李春玲的上诉请求和理由缺乏事实和法律依据，依法应予驳回。
李春玲向一审法院起诉请求：一、判令中心医院支付人身损害、精神损失等费用。二、中心医院承担李春玲后续治疗、伤残金、护理费等必要的费用。三、中心医院承担上述费用共计1538613元及全部诉讼费。
一审法院认定事实：1999年8月，李春玲因诊断“病毒性心肌炎、Ⅲ度房室传导阻滞”而行“永久性起搏器植入术。2008年11月10日，李春玲因10余天前活动时出现胸闷、乏力等症状，至中心医院就诊，起搏器程控提示需更换起搏器。为进一步治疗，李春玲即在该医院心内一科住院，并于2008年11月12日下午4点50分在该院介入中心行“临时起搏器植入+永久性起搏器置换术”。手术过程中，将电极装入圣尤达起搏器后，观察未起博，考虑为电极起博类型和起博器不匹配，联系起搏器厂家，拟程控起搏器内双极改为单极，至晚上9点30分起搏器厂家带程控仪到达，程控后再接入起博电极，观察起博信号良好。2008年11月19日，李春玲出院，实际住院9天，出院诊断为：病毒性心肌炎后遗症期，心律失常，三度房室传导阻滞，永久性起搏器植入术后。2009年4月4日，李春玲因十余天前无明显诱因出现左侧胸痛，伴有咳嗽、咳白痰等症状到中心医院住院治疗，同年5月1日出院，实际住院27天，出院诊断：1、肺炎并渗出性胸膜炎；2、××，Ⅲ度房室传导阻滞，心脏起搏器植入术后。后李春玲分别于2009年5月31日至2009年6月15日（15天）、2009年8月19日至2009年9月4日（17天）、2009年11月21日至2009年12月5日（14天）、2010年1月6日至2010年1月8日（2天）在中心医院住院治疗。其中2010年1月8日的出院诊断为：1、××；2、心肌炎，心脏扩大，Ⅲ0房室阻滞，起搏器术后，心功能Ⅲ级。李春玲还曾于2009年12月29日在中国医学科学院阜外心血管病医院检查治疗，超声心动图报告单示：三尖瓣赘生物形成，不除外起搏器导线赘生物形成，三尖瓣少量返流，左心功能减低。2010年1月8日，李春玲××医院住院治疗，于同年1月27日在全麻低温体外循环下行“起搏器取出术+右房赘生物取出术+临时起搏器安装术”，2月5日局麻下行“永久性心脏起搏器植入术”，2010年2月12日出院，实际住院35天。2010年2月12日当天，李春玲即到中心医院住院治疗17天，于2010年3月1日出院，出院诊断为：1、××，心内赘生物取出术后；2、心肌炎后遗症，Ⅲ0房室传导阻滞，心脏永久性起搏器植入术后；3、肺部感染。2010年6月10日至6月27日，李春玲在中心医院实际住院17天，出院诊断为：1、椎-基底动脉供血不足；2、心率失常，Ⅲ度房室传导阻滞，永久性起搏器植入术后；3、肝损害；4、抑郁症。2011年1月20日至1月28日，李春玲在北京协和医院住院治疗8天，出院诊断为：左室收缩功能减低，心律失常，Ⅲ0房室传导阻滞，永久性心脏起搏器植入术后；××，……；2型糖尿病，脂肪肝。
以上李春玲在中心医院合计实际住院治疗118天，××医院实际住院治疗35天，在北京协和医院实际住院治疗8天。
另查明，李春玲系非农业家庭户口。李春玲在诉讼中提交住院费票据11张，扣除医保报销部分，个人支付金额的部分共计67578.61元。李春玲另提交总金额为16744.23元的门诊费票据若干张，总金额为7026.3元的药房票据，价值4710元的住宿、餐饮费票据及9138元的交通费票据(火车/公交/的士)。
2014年5月31日至2014年6月4日，李春玲在中心医院住院治疗4天，出院证载明出院诊断为：1、急性肠胃炎；2、心肌炎后遗症，心律失常，心功能Ⅲ级，心脏起搏器植入术后；3、甲状腺功能低下。2014年6月5日至2014年6月21日，李春玲在河南中医学院第一附属医院住院治疗16天，出院诊断：西医诊断.1、心肌炎，心衰Ⅱ0，心功能Ⅲ级，起搏器植入术后，××开胸术后；2、××；3、甲状腺功能减退；4、2型糖尿病。2014年11月7日至2014年11月14日，李春玲在中心医院住院治疗7天，出院证载明出院诊断为：1、脑梗死；2、甲状腺功能低下；3、心脏起搏器植入术后。
又查明，诉讼期间，李春玲认为中心医院的诊疗行为存在过错，对其造成了人身损害，多次与中心医院协商未果，遂诉至法院。法院受理后，李春玲提出鉴定申请，要求对“中心医院对李春玲的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，该过错行为与李春玲目前后果之间是否存在因果关系，参与度如何；李春玲目前的残疾程度；李春玲的护理依赖程度、护理人数、护理时间”进行鉴定。原审法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行鉴定。2011年12月19日，该所作出法大[2011]医鉴字第452号法医学鉴定意见书，分析说明认为，院方存在的医疗过错为：1、术前准备不足，术后预防感染用药选择欠妥；2、“××”诊断延误，处置失当；3、病历书写内容不一致。鉴定意见：1、中心医院在对李春玲的诊疗过程中存在术前准备不足、手术时间过长；术后预防感染用药不严谨；对出现起搏器感染及其相关的××诊断延误、处置失当等医疗过失行为。上述医疗过失行为与李春玲的××存在较大程度的因果关系，建议参与度考虑以D级（理论系数50%）为宜；2、鉴于本案的病历材料有限，目前李春玲最终损害后果尚未能明确，暂不宜进行残疾及护理等的法医学鉴定。2012年3月21日，李春玲申请对伤残程度、后期治疗费、医学护理进行补充鉴定。2012年5月8日，法大法庭科学技术鉴定研究所认为需要补充鉴定材料，鉴定材料不符合鉴定要求，不具备鉴定条件，作出法大【2012】函字第125号不予受理函。后李春玲根据法大【2012】函字第125号不予受理函的意见，再次要求对其残疾程度、后期治疗项目、护理期限及护理依赖程度进行鉴定。经本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所，该所以该鉴定委托不具备鉴定条件为由，于2012年12月24日作出法大【2012】函字第481号不予受理函。后李春玲不再申请此鉴定。但双方均对法大[2011]医鉴字第452号法医学鉴定意见书中的医疗过错因果关系鉴定结论不服，向法院申请重新鉴定。原审法院委托的三家鉴定机构（广州中山大学法医鉴定中心、复旦大学上海医学院司法鉴定中心、南京医科大学司法鉴定所）均不受理该重新鉴定申请，法院技术室因无法办理对外委托司法鉴定工作于2013年7月2日退回该案鉴定。
2014年3月14日，李春玲又再次申请对其残疾等级、后期治疗项目及费用、护理期限及护理费用进行鉴定。后又于2014年6月3日变更为对伤残等级、后期治疗费用、护理期限、护理依赖程度进行鉴定。后法院委托安徽高诚司法鉴定所进行鉴定。委托鉴定过程中，2014年5月27日，关于李春玲鉴定一案安徽高诚司法鉴定所来函请求明确以下事项：1.××人现有状况进行鉴定？本所仅行伤残等级鉴定；2.伤残等级鉴定需明确使用标准，即《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）或《劳动能力-
职工工伤与职业病致残等级》（GB/16180-2006）；3.护理期限本所可以评定；4.后期医疗项目需明确。2014年6月3日，法院就此函调查询问双方当事人后，于2014年6月3日去函安徽高诚司法鉴定所，内容如下：1.李春玲要求做伤残等级鉴定。申请人李春玲认为应以其2009年12月29日到北京阜外医院检查确诊为“起搏器××，并发心功能不全三级”开始,以2011年1月28日从北京协和医院出院后180日为截止日期为标准，对这一段的身体状况进行鉴定。中心医院认为如进行伤残等级、后期治疗费、护理期限鉴定，应明确与该院诊疗行为存在因果关系，且李春玲现状是××所致，与医疗行为无关。因双方协商不成，请你所按相关规定进行鉴定。2.伤残等级鉴定标准李春玲主张应按《劳动能力-
职工工伤与职业病致残等级》（GB/16180-2006），中心医院认为应由鉴定机构按行业标准选择，而不是由法院来确定。鉴于此，××致残等级》（GB/16180-2006）进行伤残等级鉴定。3.李春玲不再申请后期医疗项目鉴定。2014年9月3日，安徽高诚司法鉴定所出具[2014]临鉴字第632号鉴定意见书，鉴定意见为：1、李春玲目前心功能不全Ⅲ级，××致残等级分级》（GB/T16180-2006）符合二级伤残；2、李春玲护理期限至评残日前一日；3、李春玲后期医疗费用无法评定，建议以实际发生为准；4、李春玲需部分护理依赖。诉讼期间，中心医院对此鉴定结论提出异议，并于2015年1月12日申请鉴定人出庭接受质询，安徽高诚司法鉴定所鉴定人赵某、汪某出庭接受了质询。经法庭询问，“李春玲符合二级伤残，是否与其感染心内膜炎有关，是否因感染心内膜炎导致”，鉴定人回答为该鉴定结论不能作为××导致二级伤残的依据，本次鉴定未涉及这个问题。李春玲在法大法庭科学技术鉴定研究所支出鉴定费8000元、在安徽高诚司法鉴定所支出7300元。
再查明，2016年3月1日，驿城区人民法院去函安徽高诚司法鉴定所，内容如下：因中心医院对于本例患者李春玲的××存在较大程度的因果关系，而你所在对患者李春玲的伤情检验及病因的分析、考量上，是否考虑了××与其心功能不全Ⅲ级后果之间的联系及因果关系，即请你所对导致李春玲的二级伤残后果的原因以及与其患××症诊断之间有无因果关系作出科学的分析判断？因此，请作出补充鉴定说明？2016年4月7日，安徽高诚司法鉴定所复函如下：1.我所系按照委托书的委托鉴定事项，“根据被鉴定人李春玲目前的身体状况进行法医学鉴定”。我所鉴定当时其心功能的客观情况符合心功能不全Ⅲ级。××致残等级分级》（GB/T16180-2006）符合二级伤残；2.我所鉴定人在庭审作证中已回答“本次鉴定不涉及对其形成原因分析”。我所鉴定系根据送鉴材料，结合现场检查，客观地对被鉴定人李春玲鉴定当时的心功能状况进行分析、判断。其目前心功能不全Ⅲ级后果的具体原因及参与度评定，原鉴定委托事项中并未委托，目前我所亦无相关的技术条件和鉴定能力受理此项委托。
还查明，河南省卫生厅向中心医院颁发的《医疗机构执业许可证》记载，医疗机构类别为综合医院，诊疗科目为01./03./04./05./06./07./08./09./10./11./12./13.01/16./19./20./21./26./30./31./32./50./,从2000年4月20日至2015年4月22日期间年度检验均为合格。心血管内科主任医师丁水印、杨昕远二人从1999年5月1日取得医师资格证书及医师执业证书（执业类别临床）。
一审法院认为，公民享有生命健康权，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入等相关费用。本案中，根据法大法庭科学技术鉴定研究所作出的司法鉴定意见，中心医院对原告李春玲的医疗行为存在过错，过错与损害后果（李春玲的××）之间有一定的因果关系（50%）。根据《司法鉴定执业分类规定》第五条规定，法医临床鉴定是指运用法医临床学的理论和技术，对涉及与法律有关的医学问题进行鉴定和评定。主要内容包括医疗纠纷鉴定等。因此，该司法鉴定所及鉴定人员具备相应资质，且该鉴定意见系经双方共同参与确定鉴定材料和选择鉴定机构，鉴定机构在对相关鉴定材料进行审查并组织听证听取双方陈述后作出的，鉴定程序合法。司法鉴定书对该起医患纠纷分析合理、说明充分、责任认定恰当、结论明确，较为客观，双方虽对该司法鉴定意见有异议但并未提出合法依据和合理理由否定该证据的证明力，予以采信。故中心医院对李春玲因治疗××产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、食宿费、鉴定费应承担50%的民事赔偿责任。根据安徽高诚司法鉴定所的鉴定意见书，李春玲目前心功能不全Ⅲ级，××致残等级分级》（GB/T16180-2006）符合二级伤残，需部分护理依赖，护理期限至评残日前一日，但该鉴定意见书未载明以上鉴定结论与李春玲患××有关，且鉴定人赵某、汪某出庭接受质询，称以上鉴定结论不能作为××导致二级伤残的依据，补充鉴定意见复函称对李春玲目前心功能不全Ⅲ级后果的具体原因及参与度评定，原鉴定委托事项中并未委托，目前该所亦无相关的技术条件和鉴定能力受理此项委托。故该鉴定结论无法确定李春玲目前的伤残等级是否与中心医院的医疗过错造成的损害后果（××）有关，故在本案中无法予以采信。对李春玲请求的残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金不予支持。
李春玲提交的住院费票据中4张票据共计14591.48元，没有相应的病历等证据来证明这四次住院与治疗××有关，不予支持。李春玲提交的门诊费票据中价值15598.24元的门诊费票据，无法证明与治疗××有关，药房票据均无法证明与治疗××有关，不予支持。故李春玲医疗费数额为54133.13元（67578.61元-14591.48元+16744.24元-15598.24元）。李春玲于2014年5月31日至2014年6月4日在中心医院住院、2014年6月5日至2014年6月21日在河南中医学院第一附属医院住院、2014年11月7日至2014年11月14日在中心医院住院治疗的相关费用未予请求，不予处理。李春玲在中心医院住院118天（9天+75天+17天+17天），住院伙食补助费计款2360元（118天×20元），营养费计款1180元（118天×10元）。李春玲××医院住院35天，住院伙食补助费计款1050元（35天×30元），营养费计款350元（35天×10元）。李春玲在北京协和医院住院8天，住院伙食补助费计款400元（8天×50元），营养费计款80元（8天×10元）。误工费按我省2014年城镇居民人均可支配收入24391.45元/年标准计算，误工天数为其住院天数161天（118天+35天+8天），计款10758.97元（24391.45元÷365天×161天）。护理费按我省2014年居民服务业和其他服务业职工平均工资28472元/年计算，护理期限为李春玲住院天数161天，计款12558.88元（28472元÷365天×161天）。因住院治疗及鉴定产生的交通费、食宿费酌定为10000元。法大法庭科学技术鉴定研究鉴定费按票据认定为8000元，因本案对安徽高诚司法鉴定所的鉴定意见未予采信，故对该次产生的鉴定费7300元，不予支持。以上费用共计100870.98元（54133.13元+2360元+1180元+1050元+350元+400元+80元+10758.97元+12558.88元+10000元+8000元），根据鉴定机构的意见，应由中心医院承担50%的份额计款50435.49元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，经审判委员会讨论研究决定，判决：一、限驻马店市中心医院于判决生效后十日内赔偿李春玲各项损失共计50435.49元。二、驳回李春玲的其他诉讼请求。如驻马店市中心医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费18650元，经批准缓交至执行时缴纳，由李春玲负担17000元，驻马店市中心医院负担1650元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。中心医院向本院提交以下证据：一、原国务院卫生部卫办医发（2007）222号通知及心血管疾病介入诊疗技术管理规范一份。二、原国务院卫生部卫办医发（2008）196号通知一份。三、××介入诊疗培训基地名单的通知一份。四、原河南省卫生厅豫卫医（2008）146号通知一份。五、××介入诊疗技术医疗机构和医师的公告。以上证据证明本案手术医生丁水印在进行手术时具备进行心血管疾病介入诊疗手术的资质。李春玲质证称，对证据一、二、三无异议，证据四中丁水印免于培训范围有异议，从该证据上来看，其免于培训的范围是单腔起搏器植入、临时起搏器植入，但是本案李春玲所植入的是双腔起搏器，这超出了丁水印当时免于培训的范围，其当时手术是没有资质的。证据五与本案没有关联性。另外，中心医院没有提交证据证明其医疗机构许可证注明了心血管外科手术内容，不符合国家规定，根据卫生部规定，医院未提供李春玲手术前十例心血管手术的病历。其他事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，李春玲上诉称中心医院不具备行医主体资格，根据已查明事实，中心医院在本案中提交了该医院的医疗机构执业许可证及校验记录，载明该医疗机构类别为综合医院,从2000年4月20日至2015年4月22日期间年度检验均为合格，该医院符合国务院《医疗机构管理条例》规定的医疗机构执业许可条件，具备开展诊疗活动的资质。中心医院提交的丁水印的医师资格证书及医师执业证书能够证实丁水印在对李春玲进行手术时已经取得了医师资格证，符合《中华人民共和国执业医师法》规定的医师执业资格。以上证据能够证明中心医院及本案手术医生丁水印在对李春玲进行手术时，分别具备医疗机构和医疗人员开展医疗诊疗活动的资质，故对李春玲该项上诉理由，本院不予采信。李春玲如对中心医院及丁水印的执业资质有异议，可以向卫生行政主管部门反映处理。
根据法大法庭科学技术鉴定研究所的鉴定意见，中心医院在本案诊疗过程中存在医疗过失行为，其过失行为与李春玲的××之间具有较大因果关系（50%），因双方当事人均未提出合法依据和合理理由否定该证据的证明力，故原审法院根据该鉴定意见判决中心医院对李春玲因治疗××产生的相关费用承担50%的赔偿责任并无不当。
安徽高诚司法鉴定所的鉴定意见书载明，李春玲目前心功能不全Ⅲ级，××致残等级分级》（GB/T16180-2006）符合二级伤残，需部分护理依赖，护理期限至评残日前一日。该鉴定意见仅就鉴定时李春玲的伤残程度及护理依赖程度、护理期限进行了鉴定，对于李春玲的二级伤残是否与其所患××有因果关系并未进行说明，根据鉴定人赵某、汪某出庭接受质询的情况以及鉴定机构就该问题向原审法院的复函内容，该鉴定意见无法证实李春玲的伤残形成原因以及其伤残等级与中心医院的医疗过错造成的损害后果（××）存在因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。李春玲请求中心医院支付其残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害金应当提交证据证明其二级伤残的伤情与中心医院的医疗过错之间是否存在因果联系，因其提交的证据无法证明该事实，故李春玲的上述请求本案不予处理，待其有证据后，可另行向中心医院主张权利。李春玲的误工费及护理费的计算时间应为其住院期间。
李春玲的医疗费已经部分从驻马店市城镇职工医疗保险基金中得到报销，城镇职工医疗保险事关公共利息，在侵权纠纷中侵权人和被侵权人都不能从中获取额外的利益。人身损害赔偿是赔偿受害人的损失，具有填补性质，当因侵权行为发生医疗费从医保中已得到部分报销时，实际上已经减轻了受害人的损失，如再要求侵权人承担该部分损失，则受害人得到了双重赔偿，与损害赔偿的填补功能相悖，故原审法院认定李春玲的医疗费应扣除医保报销部分并无不当。因李春玲在本案中未提供证据证明其最近三年的平均收入状况，故原审法院参照河南省2014年城镇居民人均可支配收入计算其住院期间的误工费符合法律规定。
综上所述，李春玲上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费17000元，由上诉人李春玲负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 于俊义
代理审判员 呼小伟
代理审判员 王 威
二〇一六年十一月十五日
书 记 员 刘 柯