广东省肇庆市端州区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）肇端法民二初字第30号
原告：温××，女，汉族，1983年11月5日出生，住址：广东省肇庆市鼎湖区沙浦镇。
委托代理人：陈飞宇、陈运鸿，广东端庆律师事务所律师。
被告：高要市人民医院，住所地：肇庆市天宁北路。
法定代表人：王伟，高要市人民医院院长。
委托代理人：陈灿芳、曾芳芳，广东邦达律师事务所。
原告温××诉被告高要市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院2013年11月21日受理后，依法组成合议庭，于2014年1月21日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人陈运鸿，被告高要市人民医院的委托代理人陈灿�到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告温××诉称，2012年8月5日，原告因“上腹痛3天”入高要市人民医院住院，入院诊断为胆囊结石、胆囊炎。于2012年8月8日行腹腔镜探查术，后中转开腹探查，开腹做胆囊切除＋胆总管切开取石、T管引流＋十二指肠切开奥迪氏括约肌切开取石术，术后一个月出现气促、心率快，神志模糊，四肢无力，视物重影，银球震颤，双上肢间不自主抽搐等症状，原告在被告处进一步治疗，逐于2012年9月26日出院。原告因四肢乏力，头部、躯干不能自主运动7天，于2013年1月4日到广州军区广州总医院住院治疗，被诊断为韦尼克脑病，予安坦抗震及营养神经对症支持治疗后震颤症状有所好转，但仍行走不稳，不能独立行走，逐于1月14日出院。原告曾经于2013年2月1日至2月5日在肇庆市端州区华佗医院住院治疗。后原告于2013年3月3日入中山大学附属�一医院住院治疗，于3月11日有所好转出院。原告于2013年6月21日经肇庆市医学会做出肇庆医鉴（2013）023号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定为二级丙等医疗事故，医方承担轻微责任，并建议继续治疗患者的韦尼克脑病。因本次医疗事故对原告造成的损失暂包括：医疗费41911.62元，误工费48819.2元，陪护费22884元，住院伙食补助3750元，交通费3000元，残疾生活补助费425288.22元，被抚养人生活费102900元，鉴定费10000元、精神损害抚慰金42528．83元，以上合计人民币701081.87元。原告需要的后续治疗费及后续护理依赖护理费待鉴定后，原告再增加诉讼请求，诉讼中，原告撤回后续治疗费及护理程度鉴定的申请。原告认为：被告对本次事故承担不可推卸的责任，医学会做出的医疗事故技术鉴定缺乏公正、公平性，本次医疗事故应由被告承担全部责任。理由主要是（不限以下原因）：原告入院行腔镜探查术，因被告手术准备不充分，手术中临时调整手术，并且在手术后诊疗不当，最终致使原告演变成韦尼克脑病，被告过错非常明显。因此，被告对原告的全部损失至少承担次要赔偿责任，即被告应赔偿原告损失人民币210324.57元。事故发生后，原、被告双方对上述原告的损失协商未果。为维护原告的合法权益，现依法向贵院起诉，请依法判处：1、判令被告赔偿原告损失人民币210324.57元。2、判令本案全部诉讼费用由被告承担。
被告高要市人民医院辩称，一、被告对患者治疗方案选择正确，术前准备充分，术中由腹腔镜手术转为开腹手术是病情所需，并且进行了充分的告知，整个手术过程符合诊疗规范及常规，并无不当，起诉状所述与实际不符。（一）被告对患者行腹腔镜胆囊切除术指征明确，无手术禁忌症。患者入院后，据其症状体征及辅助检查，“胆囊结石”、“胆囊炎”的疾病诊断明确，经对症抗炎解痉治疗，患者仍诉右上腹痛，并依次出现寒战高热和黄疸，为较典型的夏科氏三联征，提示急性胆管炎，非手术治疗无好转，患者手术指征明确，无手术禁忌症，选择手术治疗是必要的、不可避免的。（二）被告对患者行腹腔镜胆囊切除术，术前完善相关检查，手术准备充分，术中由腹腔镜手术转为开腹手术是病情所需，并且进行了充分的告知，整个手术过程符合诊疗规范及常规，并无不当。经2012年8月7日术前讨论，已于“注意事项”栏中注明“备开腹手术”，并于手术同意书中第7项注明“可能需中转开腹手术”，并告知患者及家属。2012年8月8日，对患者行腹腔镜探查术时，根据其自身病情，需同时探查胆总管，经其家属同意，中转开腹探查，顺利完成手术。二、被告对患者术后治疗、护理措施积极得当，已尽谨慎的注意义务。被告对患者术后及时抗炎解痉、促进胃动力等治疗，予营养支持、补充维生素C。虽然患者病情出现变化时，症状暴露尚不明显，但被告积极查因，包括对患者进行上消化道造影、胃镜、CT等检查、组织院内相关科室会诊，并及时将患者转ICU监护治疗，被告请外院（广州陆军总医院）神经内科主任、普外科主任会诊后，根据外院专家的会诊意见及患者此时显现的症状，及时对患者补充维生素B1。经进一步对症治疗，患者病情好转，达临床治愈，于2012年9月26日出院。被告在出院记录“出院医嘱”中，已明确要求患者如有不适，门诊随诊，但患者三个多月未因不适而到医院治疗，说明被告的诊疗、护理措施得当，已尽谨慎的注意义务。三、肇庆市医学会出具的《肇庆医鉴（2013）023号医疗事故技术鉴定书》鉴定程序合法，鉴定结论有充分的事实及医学依据，公平公正，患方收到鉴定书后未提出再次鉴定申请且提交作为本案的主要证据，足以表明其对此鉴定书认可无异议。四、外科腹部手术后并发韦尼克脑病临床上极少见，患者出现的损害后果主要是因其体质特殊及病情复杂所致，而患者依从性差、不配合治疗也是此病发生的重要原因。（一）根据《医疗事故技术鉴定书》及医学临床实践，外科腹部手术后并发韦尼克脑病在临床上极少见且起病隐匿、症状不典型，早期无任何特征，难以预见、诊断。患者体质特殊及病情复杂，是其术后出现韦尼克脑病的主要因素；（二）患者在术后治疗、护理中，多次拒绝留置胃管，不配合诊疗，导致其胃肠难以减压，胃动力治疗效果欠佳，同时导致难以进行肠道营养支持，也是其术后并发韦尼克脑病的重要原因。五、被告的医疗过失行为对于患者韦尼克脑病的发生仅起到极小�原因力作用，医疗事故鉴定书也认定被告仅需承担轻微责任，恳请法院严格适用《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第十六条的规定，对本案进行审理、判决。作为在广东省内审理医疗事故纠纷的重要依据《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第十六条规定：《医疗事故处理条例》第四十九条第一款第（二）项中的“医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度”分为：（一）完全责任，指医疗损害后果完全由医疗过失行为造成，医疗机构应承担l00％的责任；（二）主要责任，指医疗损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用，医疗机构应承担60％一90％的责任：（三）同等责任，指指医疗损害后果由医疗过失行为和其他因素共同造成，医疗机构应承担50％的责任；（四�次要责任，指医疗损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用，医疗机构应承担20％一40％的责任；（五）轻微责任，指医疗损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用，医疗机构应承担不超过10％的责任。综上所述，被告在对患者诊疗过程中严谨负责，积极治疗，符合诊疗规范，患者出现的损害后果是主要是因其体质特殊及病情复杂且不配合治疗所致，是难以预测、难以完全避免的手术并发症，恳请法院查明事实，依法驳回患者的不合理的诉讼请求。
经审理查明，2012年8月5日，原告因“上腹痛3天”到高要市人民医院就诊，经医生初步诊断为：胆囊结石、胆囊炎，后住院进行治疗。2012年8月8日在该院行腹腔镜探查术，后中转开腹探查，开腹作胆囊切除＋胆总管切开取石、T管引流＋十二指肠切开探查奥迪氏括约肌切开术。术后诊断：1�胆囊多发性结石；2、胆囊炎；3、胆总管下段结石；4、胆道感染；5、十二指肠乳头狭窄。在被告处住院手术对症治疗多天后，9月6日原告出现视物重影，眼球震颤。9月9日出现气促、心率快，呼之不应，四肢无力，口腔内唾液分泌较多；双上肢间有不自主抽搐，体查欠合作，双瞳孔等大等圆，其后原告被转ICU监护治疗。9月11日被告请广州陆军总医院普外科教授会诊，诊断为：1、胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流、十二指肠切开探查术后；2、术后不完全性肠梗阻。建议禁食、胃肠减压、3％温高渗盐水洗胃1-3次／日，使用生长抑素抑制消化液分泌，抑胃酸，加强营养，纠正贫血对症治疗。经上述方案治疗后患者生命征平稳，9月l3日转普外科继续治疗，2012年9月26日原告出院。出院记录出院诊断为：1、胆囊结石；2、胆囊炎；3、十二指肠乳头狭窄；4、胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流、十二指肠切开探查术后；5、代谢性脑病。从2012年8月5日至2012年9月26日在该院住院治疗，治疗用为60364.26元，新农村合作医疗保险统筹支付了20161.3元，被告未收14803元，原告已付25399.96元。2013年1月4日原告因“四肢乏力4月余，头部、躯干不自主运动7天”等症状到广州军区广州总医院住院治疗10天，诊断为韦尼克脑病，治疗用为7208元，新农村合作医疗保险统筹支付了2267.74元，原告已付4940.26元。2013年2月1日至2月5日原告继续在肇庆市端州区华佗医院住院治疗4天，治疗用为1853.02元，新农村合作医疗保险统筹支付了937.58元，原告已付915.44元。2013年3月原告又因“行走不稳6月，言语不畅、全身震颤2月余”到中山大学附属第一医院住院治疗8天，诊断为：l、小脑共济失调查因①代谢中毒性脑病，②小脑炎；2、胆囊结石伴胆囊炎术后，治疗费用原告已付11057.78元，其后，原告有所好转2013年3月11日出院。2013年4月22日双方的医疗纠纷经高要市卫生局委托肇庆市医学会进行医疗事故技术鉴定，2013年6月21日肇庆市医学会作出肇庆医鉴（2013）023号《医疗事故技术鉴定书》，认为：1、医方在诊疗过程中存在以下过失行为：①患者术后有不完全性肠梗阻，反复呕吐，不能进食，一个月一直肠外营养，医方未注意补充维生素，致使患者维生素B1缺乏，出现韦尼克脑病；经广州军区神经内科会诊后，虽然有补充维生素B1，但治疗有所延迟，患者出现共济失调，独立行动困难，四肢不自主运动明显，难以恢复。②医方对罕见的韦尼克脑病认识不足，术后出现反复呕吐，未能及时说服家属同意放置鼻肠管鼻饲营养治疗，以致营养缺乏。上述医方的过失行为与患者的韦尼克脑病存在一定因果关系。2、韦尼克脑病是维生素B1缺乏导致的代谢性脑病，主要表现为突然发作的神经系统功能障碍，典型的韦尼克脑病出现眼外肌麻痹、精神异常及共济失调等三组特征性症状；外科腹部手术后并发韦尼克脑病在临床上极少见，由于绝大多数腹部手术后并发的韦尼克脑病起病隐匿，症状不典型，部分患者早期无任何特征，难以预见，给诊断治疗带来一定难度。患者体质特殊，加上患有多种疾病，病情较为复杂，是其术后出现“韦尼克脑病”的主要因素。医方医疗过失行为在一定程度上与患者并发“韦尼克脑病”存在参与作用；但相对而言，患者体质及疾病等因素对损害后果的作用相对较大，医方应承担医疗事故轻微责任。3、本案构成二级丙等医疗事故，医方承担轻微责任。根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条和《医疗事故分级标准（试行）》，鉴定本医案属于二级丙等医疗事故，医方承担轻微责任。医学建议：继续治疗患者的韦尼克脑病。原告为此支付鉴定费3500元。
又查明，原告温××于1983年11月5日出生，住广东省肇庆市鼎湖区沙浦镇××××××××号，与其夫育有一女××××（2006年7月5日出生），一子李××（2009年5月29日出生）；其父温××（1953年3月24日出生），养三子女（含原告），另两兄妹具有抚养能力。另外，原告还提供一份劳动合同，认为其是在广州白云区景泰云华电器经营部工作，月薪2000元。
诉讼中，经本院释明后，原告撤回后续治疗费及后期护理依赖程度的鉴定，待发生后另行主张权利。
本院认为，本案系因医疗行为引起的医疗损害责任纠纷。原告温＊＊因病在被告高要市人民医院处住院治疗和手术，后患者出现并发“韦尼克脑病”。原告要求被告承担赔偿责任，需对治疗过程中被告的治疗行为是否存�过错及与损害之间是否存在因果关系进行鉴定。本案原、被告间的医疗纠纷经高要市卫生局委托肇庆市医学会进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结果为本案病例属于二级丙等医疗事故，被告在该医疗事故中存在未注意补充维生素，致使患者维生素B1缺乏，出现韦尼克脑病，治疗有所延迟，使患者难以恢复；医方对韦尼克脑病认识不足，未能及时说服家属同意放置鼻肠管鼻饲营养治疗，以致营养缺乏。上述医方的过失行为与原告患者的韦尼克脑病损害存在一定因果关系，医方承担轻微责任。原告的韦尼克脑病是维生素B1缺乏导致的代谢性脑病，外科腹部手术后并发在临床上极少见，症状不典型，难以预见，给诊断治疗带来一定难度，原告患者体质特殊，加上患有多种疾病，是其术后出现“韦尼克脑病”的主要因素。相对而言，患者体质及疾病等因素对损害后果的作用相�较大。综合案例发生的经过、原告本身的疾病转归结果及被告方在事故中的主观过错，本院认为原告温××负事故的80%责任，被告高要市人民医院负事故的20%责任为宜，故原告的医疗损害赔偿损失由被告高要市人民医院承担20%赔偿责任。根据原、被告的举证情况和法定的赔偿标准对双方讼争的损失作如下认定：一、医疗费。原告主张医疗费42313.44元的诉求，提供了四间医院的报销凭证及病历，其中实际发生的费用共为80483.06元，减除合作医疗保险已付的23366.62元，被告高要市人民医院未收的14803元。对该发生的费用数额各方均无异议，本院予以确认。而被告认为其未收的14803元是在和解的条件下免收，现原告已进行诉讼，其免收条件不成就，所以现仍要收取，对此原告不能出示被告已确认免收的依据，故该费用仍属于医疗应付费用。但又由于被告在本案未提起反诉要求�告支付，原告也未实际支付，因此本案不作原告的医疗费损失处理，而由原、被告按责任另循途径处理；另被告认为治疗原告的原发疾病的费用，属于原告承担的必然费用的主张，由于被告在治疗原告原发病期间，其医疗过失行为与原告患者的韦尼克脑病损害存在一定因果关系，被告未能清楚介定具体原发病与并发症的具体医疗费用，被告要求扣减具体治疗原告的原发疾病的费用的证据不足，本院不予支持，故原告在被告医院治疗的费用仍为医疗费用。故原告医疗费损失费用为42313.44元。二、误工费。原告出具劳动合同载明原告基本工资为2000元／月，其因误工而减少收入应以其该固定收入计算为准，误工天数为312天（从手术日2012年8月8日至定残前一天2013年6月21日），故原告误工费为31200元（2000÷30×312）。三、住院伙食费。原告在被告处住院48天、广州军区广州总�院住院治疗10天、肇庆市端州区华佗医院住院治疗4天、中山大学附属第一医院住院治疗8天，原告提供相关的医疗发票、病历、诊断证明书、出院记录予以佐证，本院予以确认，住院伙食费为3500元（50元／天×70天）。四、陪护费，原告住院手术期间及后来出现并发韦尼克脑病，据病情实际情况原告主张住院期间需人陪护之理由成立，但无特别医嘱的，原则上应以1人陪护为限，原告住院70天，按事故发生时本地上一年度职工年平均工资计算，护理费9724.24元（50705÷365天×70天）。五、残疾生活补助费。根据《医疗事故处理条例》第50条第（五）款的规定，残疾生活补助费根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年，《广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见》第十七条、卫生部第32号令，《医疗�故分级标准》（试行）的规定，医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级，原告经医疗事故技术鉴定书确认医疗事故等级为二级丙等，对应为4级伤残，根据广东省2012年度交通事故赔偿标准中的城镇居民人均可消费性支出收入计算，残疾生活补助费425288.22元（20151.82元／年×30年×70%）。六、交通费。原告主张的交通费为3000元，为此虽无提供了相关部份支出凭据，本院根据原告到被告处及到广州南方医院住院治疗及往返两地的案件实况，酌定交通费2000元较为合理。七、被抚养人生活费。原告两子女未到十六岁，原告之父已超六十岁，都属于原告抚养对象，原告主张其作为其中一个抚养人承担每人280元／月，不超过本地居民最低生活保障标准，本院予以支持；据此而确认原告女儿李××抚养费为21364元（280×109×70%），原告儿子李××抚养费为28028元（280×143×70%），原告父亲温××抚养费可按14年计算32928元（280×168×70%），三项合共为82320元。八、鉴定费3500，原告有鉴定机构的收费发票为据，本院予以确认。九、精神损害抚慰金。根据《医疗事故处理条例》第50条第（十一）款规定，精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地当时（2012年）居民平均生活费计算，造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年，原告要求以广东省2012年度城镇居民人均可消费性支出收入计算3年，精神损害抚慰金为42528.83元（20151.82元／年×3年×70%），本院予以确认。
综上所述，原告医疗费42313.44元、误工费31200元住院伙食费3500元、护理费9724.24元、残疾生活补助费425288.22元、交通费2000元、被抚养人生活费82320元、鉴定费3500元、精神损害抚慰金为42528.83元共上述合计642374.73元，由被告高要市人民医院负责赔偿128474.95元（642374.73元×20%）给原告。综上所述，原告之诉讼请求，其合理部分本院予以支持，被告针对本案所作之抗辩，其理由成立部分，本院予以采纳。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项，《医疗事故处理条例》第四十九条第一款、第五十条第（一）、（二）、（三）、（四）、（五）、（八）、（九）、（十一）的规定，判决如下：
一、被告高要市人民医院应从本判决发生法律效力之日起十日内医疗费费、误工费、陪护费、住院伙食费、交通费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金共人民币128474.95元给原告温××。
二、驳回原告温××的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币4455元，由原�温××承担1485元，被告高要市人民医院承担2970元。原告已付上述受理费用，被告承担部分应在其本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按本案判决所确定的一审案件受理费同等金额向肇庆市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 罗月华
审 判 员 杜宁光
人民陪审员 蒋 玮
二０一四年五月二十八日
书 记 员 梁文聪
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