海南省五指山市人民法院
民 事 判 决 书
（2013）五民重字第2号
原告王X兰，女，黎族，19XX年X月X日出生。
委托代理人王X旺，男，黎族，19XX年X月X日出生，系原告弟弟。
委托代理人王X，五指山市X法律服务所法律工作者。
被告海南省第二人民医院，住所地五指山市奥雅路**号。
法定代表人陈X，院长。
委托代理人邱X，该院外二科主任。
委托代理人符X文，海南法X（琼海）律师事务所律师。
原告王X兰诉被告海南省第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年2月24日作出的（2011）五民初字第208号民事判决书，因原告王X兰不服判决，向海南省第一中级人民法院提起上诉，经海南省第一中级人民法院审理，认为原审存在的主要问题是违反法定程序，于2012年11月8日作出（2012）海南一中二终字第452号民事裁定书，裁定撤销原判决，发回重审。发回重审后，本院依法组成合议庭，并根据本案实际及原告的申请，委托海南省第一中级人民法院分别就原告声音嘶哑与被告对原告就进行的左叶结节性甲状腺肿手术行为是否存在因果关系及原告伤残程度进行司法鉴定。鉴定完毕后，于2014年12月18日公开开庭审理了本案。原告王X兰及其委托代理人王X旺、王X。被告委托代理人邱X、符X文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王X兰诉称，原告因患病于2009年7月1日到被告处进行检查，被确诊为“左叶结节性甲状腺肿”，并在被告处进行治疗。2009年7月6日，根据医生的意见和原告家人的同意，被告为原告进行手术。万万没想到发音良好的原告，变成了名副其实的哑巴。原告始终不相信这个残酷的事实，因为“左叶结节性甲状腺肿”手术与正常的发音没有必然的联系，应为被告手术不当造成。被告的手术与原告术后不能正常发音存在因果关系，对此被告负有不可推卸的责任，应当承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求依法判决：
（一）判令被告赔偿原告误工费60000元；护理费15000元；营养费10000元；伙食补助费5000元；交通费707元；
（二）判令被告赔偿原告精神抚慰金60万元；
（三）判令被告赔偿原告后续治疗费5万元；
上诉赔偿款项合计740707元。
被告海南省第二人民医院辩称：（一）本案不属医疗事故，依法被告不承担赔偿责任。根据三亚市医学会对本医疗纠纷作出的《医疗事故技术鉴定书》，认定本医疗争议不属于医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第四十五条第二款的规定，被告不承担赔偿责任；（二）原告提出再次鉴定，理由不充分。本次鉴定，鉴定机构和鉴定人均具有合法的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定结论证据充足，理由充分，完全符合证据的合法有效性。原告提出再次鉴定不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条重新鉴定的规定，应依法不予支持再次鉴定；（三）原告的诉讼请求不合理。明显违反法律规定，应依法驳回。
为了证明自己的主张，原、被告在原审时提供下列证据
（一）原告提供的证据
1、门诊病历。证明原告到被告处诊疗后确诊的病因是：“左叶结节性甲状腺肿”及原告手后三次前往被告处看病的事实。
2、医院病历。证明原告不能发音的原因是声带麻痹造成，而声带麻痹是由于手术不当造成，不能发音与手术两者之间存在因果关系。
经原审庭审质证，被告对原告提供的上述两组证据的真实性没有异议，但对第二组证据的证明内容有异议。原审对原告提供的证据的真实性已予确认。
（二）被告提供的证据
1、证明书。证明医院和医师执业资格合法。
2、申请医疗事故的技术鉴定受理通知、医疗事故争议技术鉴定委托受理通知书（三亚医鉴（2011）07-2号、医疗事故技术鉴定终止函（三亚医鉴（2011）07号。证明原告要求五指山市卫生局对其病情进行医学鉴定。五指山市卫生局受理后将相关证据材料移送三亚市医学会，该医学会受理后又终止鉴定的事实。
3、原告第一次住院的病例材料。证明原告到医院诊治的事实。
4、医患沟通常现诊疗同意书；
5、省二院麻痹前访视记录单；
6、手术知情同意书；
7、麻醉或镇静麻醉知情同意书。
第4-7组证据证明术前医院曾经告知了原告手术的风险和征得原告同意的事实。
8、原告2010年4月20日住院病案首页。证明原告住院是第二次手术，并且术后可以正常发音的事实。
经原审庭审质证，原告对上述证据的真实性无异议。故原审对证据的真实性予以认定。
（三）原、被告对《医疗事故技术鉴定书》（三亚医鉴（2011）013号）的质证意见。
根据原、被告的同意，本院委托海南省三亚市医学会对原告不能发音的症状、原因进行技术鉴定。三亚医学会于2011年12月7日作出鉴定结论，认为该病例不属于医疗事故。经双方质证，原告对鉴定结论不予认可。被告对该鉴定书的真实性、合法性、客观性予以认可。原审认为该鉴定机构和鉴定人均具备合法资格，鉴定程序合法，鉴定结论证据充分、理由充分。故认定该鉴定书为有效证据。
本院委托取证的证据：
原、被告对中山大学法医鉴定中心鉴定意见书（穗司鉴字20140200101806号）、海南公平司法鉴定中心司法鉴定意见书（琼公平鉴（2014）医鉴字第232号）的质证意见。
本案重审后，根据本案实际及原告的申请，由海南省第一中级人民法院委托中山大学法医鉴定中心、海南公平司法鉴定中心分别就原告声音嘶哑与被告对原告进行“左叶结节性甲状腺肿”手术行为是否存在因果关系和伤残等级进行司法鉴定。中山大学法医鉴定中心经过对原告病状进行综合分析、认证后于2014年9月20日作出鉴定意见书（穗司鉴字20140200101806），鉴定结论为：
海南省第二人民医院对被鉴定人王X兰的诊疗过程中存在医疗过错行为；2.海南省第二人民医院对被鉴定人王X兰的医疗过错行为与被鉴定人王X兰左侧喉返神经损伤致声音嘶哑的损害后果之间存在直接的因果关系；原因力大小为主要因素；过错参与度拟70%左右。海南公平司法鉴定中心于2014年12月2日作出司法鉴定意见书（琼公平鉴（2014）医鉴字232号），鉴定结论为：王X兰“左甲状腺大部分切除术”后并发声嘶哑、言语困难，鉴定为八级伤残。
原告对上述两份鉴定意见书的真实性、合法性没有异议。
被告对中山大学法医鉴定中心的鉴定意见书的真实性没有异议，但认为在为原告进行的手术前已尽告知义务，原告家属也同意，但鉴定意见书的结论不妥，且确定被告承担70%的责任过高。对海南公平司法鉴定中心的鉴定意见书没有异议。
经庭审质证，本院对中山大学法医鉴定书的真实性及海南公平司法鉴定中心的鉴定意见书的真实性、合法性予以认定。
经审理查明：2009年7月1日，原告因患病到被告处诊疗，被告诊断为“左叶结节性甲状腺肿”。根据医生建议及原告家人同意，被告于2009年7月6日对原告进行了手术。但术后导致原告声音嘶哑，不能正常发音。原告曾经多次到被告处找医生询问，但没有得到明确答复。为此，原告向五指山市卫生局提出医疗事故技术鉴定申请，2011年5月18日五指山市卫生局受理了原告的申请，并移送给三亚市医学会进行鉴定，三亚市医学会受理后，因被告提出诉讼时效问题，于2011年6月15日终止了鉴定工作。原告认为“左叶结节性甲状腺肿”与正常发音没有必然的联系，原告手术后不能正常发音系被告手术不当造成的。因此向本院提起诉讼要求处理，本院受理后，经双方当事人同意，本院委托了三亚市医学会对原告不能发声的症状原因进行技术鉴定，2011年12月7日三亚市医学会作出鉴定书（三亚医鉴（2011）013号），鉴定结论为该病例不属于医疗事故，故本院依此结论作出（2011）五民初字第208号民事判决，驳回原告的诉讼请求。判决后原告不服而提起上诉。
经海南省第一中级人民法院审理，认为原审违反法定程序，可能影响案件的正确审判，故于2012年11月8日作出（2012）海南一中民二终字第452号民事裁定书，裁定撤销原判，发回重审。2012年12月25日，原告向本院提出申请，要求就其声音嘶哑与被告“左叶结节性甲状腺肿”手术行为是否存在因果关系进行司法鉴定及伤残等级鉴定，同时提出变更诉讼请求申请书，将原诉讼请求变更为：1.判令被告赔偿原告误工费3000元；护理费3000元；营养费3000；伙食补助费5000元；交通费3000元；精神抚慰金10万元、后续治疗费10000元、残疾赔偿金45492元、被抚养人生活费8841.43元，以及因鉴定产生的费用（包括鉴定费、交通费、用餐费、住宿费、检查费、复印费）共17818.10元，以上合计199151.53元。根据原告的申请，由海南省第一中级人民法院委托中山大学法医鉴定中心、海南公平司法鉴定中心分别就原告声音嘶哑与被告对原告进行“左叶结节性甲状腺肿”手术行为是否存在因果关系和伤残等级进行司法鉴定。中山大学法医鉴定中心接受委托后，经过综合分析、论证，于2014年9月20日作出鉴定意见书（穗司鉴定20140200101806号），鉴定结论为：1.海南省第二人民医院对被鉴定人王X兰的诊疗过程中存在医疗过错行为；2.海南省第二人民医院对被鉴定人王X兰的医疗过错行为和被鉴定人王X兰左侧喉返神经损伤致声音嘶哑的损害结果之间存在直接的因果关系；原因力大小为主要因素；过错参与度拟70%左右。该鉴定书作出后，接着对原告的伤残等级进行司法鉴定，2014年12月11日。海南公平司法鉴定中心作出司法鉴意见书（琼公平鉴（2014）医鉴字第232号），鉴定结论为：王X兰进行“左甲状腺大部分切除术”后并发声音嘶哑、言语困难，鉴定为八级伤残。
本院认为，本案的焦点是：1、原告在被告处进行手术后造成损害，被告是否有过错，原告的损害与被告的医疗行为有无因果关系；2、被告是否承担赔偿责任。原告因患“左叶结节性甲状腺肿”在被告处诊疗，手术后声音嘶哑，不能正常发音，系被告对原告在诊疗过程中存在过错行为造成，被告对原告的医疗过错行为和原告损伤致声音嘶哑的损害后果之间存在直接的因果关系，故被告依法应承担赔偿责任。但原告在术后出现声音嘶哑的一段时间（九个月）后才到被告处门诊就诊，说明原告对自身疾病的重视程度不够，未能及时随诊，错过了诊断和治疗的最佳时机，对其目前损害后果也应负有一定的责任。根据中山大学法医鉴定意见书的意见，“被告在原告无明确手术指征的情况下，未经合理评估直接采取手术治疗，是导致原告术后瘢痕组织形成的直接因素，与原告喉返神经损伤的损害后果之间具有直接的因果关系。喉返神经损伤是甲状腺术后最为常见的并发症之一，既可在术中立即出现症状，也可在术后数日才出现症状。因此，被告在出院医嘱中应明确告知相关注意事项，并提醒患者及时随诊。但被告的出院医嘱仅有：（不适门诊随诊；
（“带药”字样，无相关注意事项等详细告知内容，提示医方未能充分履行义务。切断、缝扎引起喉返神经损伤，属永久性损伤、挫伤、牵拉、血肿压迫所致则多为暂时性，经理疗等及时处理后，一般可在3-6个月内逐渐恢复。根据鉴定材料，原告出现声音嘶哑9个月后才到被告医院门诊就诊，提示原告出院后对自己疾病的重视程度不够，未能及时就诊，以致错过了诊断和治疗喉返神经损伤的最佳时机”。综合原、被告在本案中存在的过错，被告应承担70%的过错责任，原告应承担30%的过错责任。原告的损伤程度，根据海南公平司法鉴定中心鉴定意见书的鉴定结论，原告的伤残等级为八级。对于原告的伤残程度，原、被告无异议。被告认为，其在为原告进行手术前已履行告知义务，原告家属亦同意，不存在医疗行为过错。中山大学法医鉴定中心鉴定意见书的鉴定结论不妥，且确认过错程度参与度70%过高。本院认为，中山大学法医鉴定中心在接受委托后，司法鉴定人员会同相关临床专家认真审阅了原告的病历资料及相关的文证材料，针对委托事项及医、患双方提出的争议问题，组织医、患双方召开听证会，听取了医、患双方的陈述意见，并现场对有关问题进行询问，以所提供的全部材料为基础，依据现有的医学基本知识、临床诊疗指南和技术操作规范等理论以及医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，结合专家会诊意见，综合分析、评价被告医院的诊断治疗过程，论证后形成的鉴定意见。该鉴定程序合法，内容客观真实，且鉴定机构及鉴定人员均具有合法资质，故该鉴定意见书合法有效，本院予以采信。关于赔偿数额问题，根据最高人民法院《关于参照﹤医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》第一项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》第三十五条第二款规定，本案一审庭审的时间为2011年12月19日，赔偿数额应按本省2010年度相关标准计算。该年度的相关数据：1.农、林、牧、渔业18093元／年；2.农村居民人均纯收入5275元／年。原告诉称的赔偿项目有：误工费、护理费、营养费、伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金、后续治疗费、残疾赔偿金、被抚养人抚慰金及因鉴定产生的费用等。误工费根据被鉴定人的误工时间和收入状况确定。原告因患病住院治疗15天，在诉讼阶段鉴定时往返三亚市三天，到广东省广州市进行鉴定、检查、听证二天，误工天数共计二十天。原告系农村居民，按相近的行业（农林牧业等）标准计算，误工费应为1005.17（18093元÷360天×20天）元；护理费根据护理人员收入状况和护理人数（原则上一人）护理期限确定，原告住院期限为15日，护理费为753.87元，（18093元÷360天×15天）；营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，但原告未能提供相应的证据予以证明，故其诉请的营养费3000元，本院不予支持；伙食补助费参照我省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，即50元／天计算，为750元，（50元／天×15天）；交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或看、转院治疗实际发生的费用及正式票据计算，原告在三亚市医学会鉴定期间，往返三亚市三次，两人陪护，交通费共393元；后续治疗费因原告尚未进行治疗，且未能提供后续治疗费用的相关证据，本院不予以支持，原告可待后续治疗后，以实际发生的医疗费用另行向被告主张权利；残疾赔偿金根据受害人的伤残等级，按照农村居民人均纯收入标准，按二十年计算（原告伤残等级为八级），残疾赔偿金为31650元（5275元×20年×30%）；被抚养人的抚养费按农村居民人均年生活费支出标准计算，原告生育子女三人，但是定残后均已年满十八周岁，故该项请求不予支持。
另外，原告在中山大学法医鉴定中心及海南公平司法鉴定中心鉴定期间共支出交通费、用餐费、住宿费、检查费、复印费共6018.10元，对此被告予以认可。上述费用共计40570.14元。按照原、被告应承担的责任，被告应赔偿给原告28399.10元（40570.14元×70%）。关于精神抚慰金问题，原告因被告手术的过错，导致声音嘶哑，不能正常发音，构成八级伤残，对原告在今后的生产、生活中，在语言交流方面势必造成障碍和影响，一定程度上给原告造成精神痛苦，故原告诉请赔偿精神损害抚慰金于法有据，理由成立，应予支持。但原告诉求数额过高，结合本案实际酌定赔偿精神损害抚慰金10000元为妥。综上，被告应赔偿给原告的误工费、护理费、伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、住宿费等共计38399.10元。经本院审判委员会讨论决定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的司法解释》第十八条、第二十条、第二十一条、第二十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告海南省第二人民医院应于本判决书发生法律效力之日起十日内支付给原告王X兰误工费、护理费、伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、住宿费、精神损害抚慰金等共计38399.10元。
如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告王X兰其他诉讼请求。
案件受理费4283元（缓交），由原告负担3248元，被告负担1035元。鉴定费11800元（原告已缴交），由被告负担。
如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于海南第一中级人民法院。
审 判 长 黄向荣
审 判 员 梁丽梅
代理审判员 李 圆
二〇一四年十二月十五日
书 记 员 梁艺兰
附法律条文：
《最高人民法院关于参照﹤医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》
第一条条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。
人民法院在条例施行前已经按照民法通则、原《医疗事故处理办法》等法律、法规审理的民事案件，依法进行再审的，不适用条例的规定。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿的，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
”上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
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