山东省日照市东港区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）东民一初字第1044号
原告：苏同成，男，1984年1月5日出生。
被告：山东省日照市人民医院。
法定代表人：陈希平，院长。
委托代理人：王建然，该院骨科主任。
委托代理人：秦四锋，山东律苑律师事务所律师。
原告苏同成诉被告山东省日照市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2012年2月28日立案受理。依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告苏同成，被告山东省日照市人民医院的委托代理人王建然、秦四锋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告苏同成诉称：原告2008年因交通事故致双下肢粉碎性骨折，先后在被告医院及潍坊89医院实施手术，术后经功能锻炼逐步恢复。2011年1月3日原告在被告医院实施取出内固定手术。术后一月左右突然感到左小腿胫骨疼痛并发烧，经被告检查诊断为再骨折，在该院石膏固定。三个月后至该院检查，发现左胫骨并未长好反而已形成假性关节，并伴有骨质发黑、骨髓炎症状。因石膏固定三月左右导致关节僵硬，被告认为此时手术没有把握，故原告在东港祥爱医院进行保守治疗。原告病情好转比较适合手术治疗后，于2011年10月28日至被告处实施了植骨及外固定手术。原告认为患者入院后双方即存在医疗服务合同关系，作为医院在术前应认真审慎的作全面检查诊断，并及时将存在其他疾病及取内固定的不良后果和风险告知患者及家人，由患者决定是否手术。本案中被告医务人员在诊断时将未完全愈合的胫骨诊断为已愈合，让患者本人误以为自己的胫骨已长好，所以在下地活动时发生再骨折，这明显是医院误诊误治造成，原告的再骨折与被告的误诊有直接因果关系。另由于误诊被告医务人员对原告病情未尽到相应的告知义务。被告违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、第五十五条之规定，依据该法第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。要求依法判令被告赔偿原告医疗费33692.33元、护理费2480元、住院伙食补助费1364元、交通费1093元，共计38629.33元。司法鉴定后原告增加诉讼请求，请求判令被告赔偿原告医疗费38338.69元、护理费15074元、误工费69163.31元、住院伙食补助费1240元、交通费2012元、营养费6000元、精神损害抚慰金10000元、后续治疗费35000元、残疾赔偿金36000元、鉴定费8500元，共计185328元。后原告再次变更诉讼请求，撤回要求被告赔偿后续治疗费35000元的诉讼请求，误工费变更为44127.84元，残疾赔偿金变更为45000元，共计170292.53元，并要求被告对原告公开赔礼道歉。
被告山东省日照市人民医院辩称：1、原告与答辩人之间存在医疗服务关系，原告于2008年10月26日至2009年2月3日、2011年1月3日至2011年1月12日、2011年10月28日至2011年11月14日在答辩人处住院治疗。2、答辩人的医疗行为符合医疗操作规范，没有过错，答辩人的医疗行为与原告目前的身体状况之间没有因果关系。发生再骨折在临床上时常出现，患者本身发生骨折的骨头就是病骨，加上不按规定进行活动、负重，就容易发生再骨折。答辩人不应承担责任，请求依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2008年10月26日原告因交通事故受伤，致右股骨干骨折、左胫腓骨上段粉碎性骨折等，到被告处住院治疗，被告分别对原告行“清创缝合，左胫骨切开复位内植骨固定术”、“右股骨干骨折切开复位内固定＋植骨术”、“腓肠肌皮瓣转移，植皮术”，原告住院治疗100天，于2009年2月3日出院。2009年2月24日原告因右股骨及左胫骨骨折术左胫前骨外露后4个月入住中国人民解放军第八十九医院住院治疗，在该院行左胫骨骨折外侧钢板取出、腓肠肌内侧头肌皮瓣转移修复术，住院治疗16天，于2009年3月12日出院。2009年5月14日原告因外伤致左下肢骨折术后左膝不稳7月余再次入住中国人民解放军第八十九医院住院治疗，在该院行“左膝后交叉韧带重建＋外侧副韧带修复术。2011年1月6日被告对原告行内固定物取出术，后原告经诊断为左胫骨再骨折。2011年10月28日，原告因左胫骨骨折内固定物取出术后局部疼痛半年余至被告处诊疗，经诊断为左胫骨骨不连、慢性骨髓炎，该院对原告行左胫骨骨不连切开、植骨外固定架固定术。
原告认为被告的医疗行为存在过错，要求被告承担赔偿责任，被告认为其医疗行为不存在过错。应原告申请，本院依法委托，山东金正法医司法鉴定所于2012年11月26日作出鲁金正司鉴所［2012］临鉴字第150号司法鉴定意见书，分析说明：
关于医方对患者的诊疗过程是否存在过失问题。1、患者2009年2月24日到解放军第八十九医院治疗时，已经出现慢性骨髓炎，而慢性骨髓炎通常由急性骨髓炎诊疗不当迁延发展而致，但医方2009年2月3日出院诊断中无骨髓炎的诊断，因此不能排除医方在急性骨髓炎的诊断与治疗方面存在疏忽大意、未尽谨慎注意的过失。2、再次骨折是指骨折完全或者部分愈合后各种急慢性损伤导致的再骨折，仅轻度成角或无移位，可出现疼痛、活动受限等表现。根据患者2011年1月4日X线片，其左胫骨骨折后，经治疗仅胫骨后侧部分骨质愈合，其余大部分骨折未愈合。根据医方2011年2月20日病历记载，行钢板取出术后1月余突感左小腿疼痛，局部稍压痛，同日X线片示左胫骨中上段后侧可见新鲜裂纹骨折线，符合“左胫骨再骨折”的诊断。分析患者左胫骨再骨折的原因，系在骨折未愈合时取出钢板，致其失去必要的支撑、保护的情况下负重所致。但医方当时诊断患者为骨折骨性愈合，系误诊，因此医方在诊断上存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。3、骨折行内固定手术，内固定手术取出术的主要适应症是骨折已达到骨性愈合，其他如内固定发生松动、断裂；患者主动要求取出等。下肢在人体负重、行走、跑跳等活动中起重要的传导和支撑作用，严格掌握骨折是否骨性愈合尤为重要。患者右股骨骨折已达骨性愈合，具有手术取出钢板的指征，医方对其行右股骨骨折内固定取出术，手术方式、时机无明显不当。患者2011年1月4日左胫骨片示左胫骨骨折仅后侧部分愈合，其余部分均未愈合，存在骨不连及骨质缺损，不具有内固定取出术的手术指征，而在此情况下，要么保留内固定继续观察，要么按骨折不愈合行植骨后重新固定手术等治疗，但医方对患者行左胫骨骨折内固定取出术，违反诊疗常规。因此，医方存在疏忽大意，未尽谨慎注意义务的过失。4、对原骨折已经基本愈合的原位再骨折的处理应遵循新鲜骨折的治疗原则，可根据具体情况选择内固定或外固定治疗。但对于原骨折大部未愈合、已经出现骨不连、骨质缺损者，应同时对骨不连、骨质缺损进行处理，宜手术清除硬化、坏死的骨质使之转化新鲜骨折，并同时植骨，再根据具体情况行内固定或外固定治疗。患者于2011年2月左胫骨发生再骨折，同时伴有原骨折大部不愈合并骨质缺损，但医方当时仅行石膏外固定治疗，未对骨折不愈合及骨质缺损进行处置，违反诊疗常规，存在疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。5、骨不连是一种临床上骨折愈合过程中常见的并发症，目前以机械固定结合植骨治疗为主，植骨前应将硬化的骨质切除，打通骨髓腔，然后植骨修复骨质缺损，再行内固定术，必要时加外固定。根据医方病历材料，患者在2011年10月到医方住院治疗时，医方虽然以左胫骨骨不连行植骨手术治疗，术前（10月29日）主任医师查房记录中有“术中应彻底刮除局部硬化骨及纤维组织”的记录，但根据10月31日手术记录，医方在手术中只是清除髓腔内的死骨骨折端纤维组织，是在未清除硬化骨质（术后X线片示骨质硬化情况较术前无明显变化）的情况下进行植骨，单纯行外固定，不符合骨不连手术治疗的常规，存有疏忽大意、未尽谨慎注意义务的过失。
关于医方的过失与患者左胫骨再骨折、左胫骨骨不连损害后果之间的因果关系及过失参与度的问题。1、患者2011年1月4日前左胫骨骨折不愈合（骨不连）主要与其自身因素有关，但也与慢性骨髓炎有一定的关系，而慢性骨髓炎常由急性骨髓炎期诊疗不当演变而致，因此不能排除医方在患者伤后继发骨髓炎后在诊疗上存在不当，致迁延发展为慢性骨髓炎，因此，与前期左胫骨骨不连之间存在一定关系，属间接因果关系。2、2011年1月4日医方对患者左胫骨折愈合情况判断错误，在患者左胫骨骨不连的情况下行内固定物取出术，手术时机不当，而且术后未采用外固定保护，未告知患者须持双拐减负锻炼一段时期，待骨折愈合满意后再弃拐锻炼，致患者过早负重，是致患者发生再骨折的根本原因，存在直接因果关系。3、医方在患者左胫骨发生再骨折后，初次治疗只采取石膏外固定，未对骨不连、骨质缺损进行处理，再次手术治疗骨不连时，虽行植骨，但未清除硬化的骨质，是致患者骨不连仍然存在的重要原因，与患者后期骨不连存在因果关系。4、根据患者2011年2月20日X线片，未显示存在左胫骨侧弯，而2011年11月8日、2012年7月6日X线片则显示出现左胫骨侧弯，如果能够提供2011年10月14日（医方再次手术之前）的X线片，证实当时无左胫骨侧弯，则后来出现的左胫骨侧弯与医方外固定不当有关；如果该片已存在左胫骨侧弯，则其与外固定无关。
综合以上分析，医方的过失与患者在左胫骨前期骨不连的发生存在间接因果关系，与其左胫骨再骨折存在直接因果关系，与后期骨不连也存在因果关系，但鉴于患者原发损伤严重，存在多种导致前期骨不连的因素，是导致前期骨不连的主要原因，而且不能排除前期的骨不连对后期的骨不连的治疗及预后存在不利影响，即使医方二次手术无不当，也不能完全避免骨不连后果的发生，因此综合分析认为，医方过失对患者左胫骨再骨折及后期骨不连的发生的参与度约为80-90%。
鉴定意见为：1、日照市人民医院对被鉴定人苏同成的诊疗过程存在过失，其过失与患者发生左股骨再骨折及后期骨不连的损害后果之间存在因果关系，参与度约为80-90%；2、被鉴定人苏同成之损伤构成十级伤残；3、被鉴定人苏同成2011年1月取出内固定后误工时间为12个月（包括后续治疗误工时间）；4、被鉴定人苏同成2011年2月再骨折后每次住院期间需2人护理，出院后需1人护理8个月（包括后续治疗护理时间）；营养期限为10个月（包括后续治疗营养时间），具体费用请按照当地收入水平为准计算；5、被鉴定人苏同成所需后续治疗费用建议以实际发生为准。
对该鉴定意见，原告无异议。被告提出异议，申请鉴定人出庭接受质询并申请重新鉴定。经本院通知，鉴定人出庭接受质询对被告提出的异议作出说明解释。被告未提交证据证实该鉴定意见存在明显依据不足等需要重新鉴定的情形，故对被告提出的重新鉴定申请本院不予准许。
原告主张其损失并提交证据及计算标准如下：（1）医疗费38338.69元，2011年1月3日在被告处手术取内固定支出医疗费7249.27元，2011年6月在东港祥爱医院支出医疗费13000元左右，2011年10月28日在被告处行植骨加外固定支出医疗费16126.89元，从2011年取出内固定到目前检查左胫骨骨折所花费的门诊费用620元，药费690元，原告提交加盖日照市人民医院新型农村合作医疗管理办公室公章的住院收费票据复印件证实在被告处两次治疗支出的医疗费7249.27元、16126.89元，提交祥爱医院的门诊收费票据共计12906元，提交315元、155元、150元的门诊票据3份，提交620元的药费收据以及被告处门诊医疗费票据复印件5份。被告对原告提交的被告处的门诊票据3份无异议，对原告提交的票据复印件以及祥爱医院的门诊票据提出异议；（2）护理费15074元，根据鉴定意见，原告住院期间需2人护理，出院后护理8个月，住院期间由其母亲李全娥和其妻子王娟娟护理，护理费按照日照市护工标准每天40元计算原告住院62天由2人护理为4960元（40元／天×62天×2人），出院后的护理费为9600元（40元／天×30天×8月），被告对计算标准予以认可；（3）误工费44127.84元（63.3元／天×697天），按照城镇居民人均收入标准63.3元／天计算697天，被告对计算天数有异议；（4）住院伙食补助费1240元，按照每天20元的标准计算原告住院62天，被告无异议；（5）交通费2012元，原告提交交通费发票一宗予以证实，被告要求法庭酌情裁定；（6）营养费6000元，根据鉴定意见，原告主张每月600元计算10个月；（7）精神损害抚慰金10000元；（8）残疾赔偿金45000元（22792元／年×20年×10%），经鉴定，原告伤情构成十级伤残，原告系完全失地农民，原告居住地已规划为岚山工业区，故该项费用按照城镇居民标准计算，原告提交村委证明、安置楼房选择户型协议书等相关证据予以证实，被告对原告伤残等级及计算标准均有异议；（9）鉴定费8500元，原告提交鉴定费票据予以证实，被告无异议。
原告认为被告对原告的诊疗过程存在过失并与原告的损害后果之间存在因果关系，但被告不但推卸责任，且医务人员未向原告赔礼道歉，故原告要求被告向原告公开赔礼道歉。被告辩称本案不适用赔礼道歉。
上述事实，有双方当事人陈述、住院病历、医疗费单据、鉴定意见书、村委证明等证据在案佐证。
本院认为：公民享有生命健康权。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告受伤后至被告处住院治疗，双方建立了医疗服务关系。被告对原告行内固定物取出术后原告左胫骨再骨折，双方均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点为被告对原告的医疗行为是否存在过错、被告的医疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系以及存在多大因果关系。对此，本院依法委托，山东金正法医司法鉴定所作出鉴定意见书，对该鉴定意见书，被告虽提出异议，但未提交相关证据证实该鉴定意见书存在程序违法、无相应资质及鉴定意见明显依据不足等相关情形，故对鉴定意见书，本院予以采纳。结合鉴定意见书，被告对原告左胫骨折愈合情况判断错误，在原告左胫骨骨不连的情况下行内固定物取出术，手术时机不当，且术后未采用外固定保护，未告知患者须持双拐减负锻炼一段时期，待骨折愈合满意后再弃拐锻炼，致患者过早负重，是致患者发生再骨折的根本原因，存在直接因果关系。被告在患者左胫骨发生再骨折后，初次治疗只采取石膏外固定，未对骨不连、骨质缺损进行处理，再次手术治疗骨不连时，虽行植骨，但未清除硬化的骨质，是致患者骨不连仍然存在的重要原因，与患者后期骨不连存在因果关系。虽然原告原发损伤严重，但被告的诊疗行为是造成原告骨不连等损害后果的主要原因，故被告应承担主要责任。结合鉴定意见书、原告的伤情以及被告的医疗行为，本院酌定被告对原告的损害承担85%的责任。对被告辩称的其诊疗行为无过错，不应承担赔偿责任的主张，本院不予采纳。根据相关法律规定，公民的姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的，受害人有权要求侵权人停止侵害，恢复名誉，消除影响，赔礼道歉，并可以要求赔偿损失。另外《消费者权益保护法》、《著作权法》等相关法律亦规定了赔礼道歉所适用的权利范围。赔礼道歉作为一种精神型责任承担方式，并非适用所有的侵权纠纷，本案为普通的侵犯生命健康权纠纷，原告主张被告赔礼道歉无法律依据，故对原告要求被告公开赔礼道歉的请求，本院不予支持。
对原告主张的各项经济损失，本院根据《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律规定，分析认定如下：（1）医疗费，原告伤后治疗存在医疗费损失，原告提交的门诊票据复印件以及690元的药费票据不能证实其主张的上述费用系原告因治疗其伤情所实际支出的费用，本院不予支持，原告住院治疗支出的医疗费虽然通过合作医疗报销了部分，但合作医疗与本案非同一法律关系，不能因其通过合作医疗报销而减少被告的赔偿义务，故原告的医疗费损失应为36902.16元（7249.27元＋16126.89元＋620元＋12906元）；（2）护理费，原告住院治疗及出院后一段时间均需人护理，结合鉴定意见书，原告的护理费应为14560元（4960元＋9600元）；（3）误工费，原告受伤治疗存在误工费损失，原告提交的证据能够证实其系失地农民，且居住地已规划为工业区，故原告主张误工费按照2011年度山东省城镇居民人均可支配收入标准计算，本院予以支持，结合鉴定意见，原告的误工期限为12个月，故原告的误工费损失应为22792元（22792元／年÷12月×12月）；（4）住院伙食补助费1240元，被告无异议，本院予以确认；（5）交通费，原告受伤后治疗及鉴定等需支出交通费，本院酌定支持原告交通费1200元；（6）营养费，根据鉴定意见，原告营养期限为10个月，本院酌定支持原告该项费用3000元；（7）精神损害抚慰金，原告主张该项损失10000元，本院予以支持；（8）残疾赔偿金，原告伤情经鉴定构成十级伤残，其主张该项损失45000元未超出法律规定，本院予以支持；（9）鉴定费8500元，本院予以确认。原告上述医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、营养费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金、鉴定费等各项经济损失共计143194.16元，被告应赔偿121715元（143194.16元×85%）。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告山东省日照市人民医院于本判决书生效后三日内赔偿原告苏同成医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、营养费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金、鉴定费等各项经济损失共计121715元；二、驳回原告要求被告山东省日照市人民医院公开赔礼道歉的诉讼请求；三、驳回原告本案其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3706元，由原告负担556元，被告负担3150元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。本判决生效后，可在本判决确定的履行期限届满二年内，向本院申请强制执行。
审 判 长 王向东
审 判 员 王瑞丽
人民陪审员 李睿冉
二〇一三年四月十八日
书 记 员 王晓珍