广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤01民终1811号上诉人(原审被告)：中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司。住所地：深圳市福田区。负责人：谢海平，总经理。委托代理人：杨波涛，男，该公司职员。被上诉人(原审原告）：黎辉，男，1981年1月22日出生，汉族，住广州市海珠区。委托代理人：周庆元，广东君厚律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司（下称人保深圳公司）与被上诉人黎辉人身保险合同纠纷一案，不服广州市海珠区人民法院（2016）粤0105民初9639号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月21日立案受理后，依法组成合议庭审理本案，现已审理终结。上诉人人保深圳公司上诉请求：1、撤销一审判决；2、驳回黎辉的诉讼请求；3、一、二审诉讼费用由黎辉负担。事实与理由：一、原审法院引用《中国移动通信集团广东有限公司2013—2015“关爱无忧”员工综合保障项目合同》内容判决标准不一，认定事实错误。2013年11月，投保人中国移动通信集团广东有限公司（甲方)和保险人人保深圳公司(乙方)，本着平等互利、协商一致的原则，就“关爱无忧”员工综合保障的实施计划达成共识，签署本合同。本保险合同与投保人的投保单、保险明细表、保险方案、理赔流程、服务承诺以及和保险人的签发的保险单或其他保险凭证、批注或批单以及其他书面协议等共同构成具体的保险合同，合同附件和合同正文具有同等法律效力合同第l页)。(一)残疾赔付比例责任在合同的第七条(合同第6页)保险责任与特别说明第7．1．1⑤条(合同笫9页)意外伤害保障：被保险人因意外伤害事故导致身故、残疾或烧伤，乙方给付身故保险金或按比例给付残疾保险金(详见下表社保伤残定级标准)，残疾程度与保险金给付比例表明确列明了各残疾等级对应的给付比例，其中九级残疾对应的给付比例是5％(合同第10页)。人保深圳公司据此对黎辉作出的理赔结论无误。一审法院对该项约定视而不见，却以标准条款(合同第43页)的残疾赔付比例作为判决标准，忽略了《中国移动通信集团广东有限公司2013—2015年“关爱无忧”员工综合保障项目》(以下简称合同)是一项综合保障计划，有专业经纪公司参与招标、服务，纵观合同整体综合保障计划，甲方的权利得到了最大保障，甲方根据自身需求经过权衡，对各项保险责任重新选定，获得了权益远远高于标准条款，具体已在合同中体现，经双方确认。因此对于甲方选择变更的保障内容应以合同规定为准，而非标准条款。一审法院按标准条款的残疾比例作出判决，违反合同约定，加重人保深圳公司的责任，对人保深圳公司是极其不公平的。(二)合同因公负伤定义。黎辉因“因下班途中被一高中生骑自行车撞伤致肱骨骨折”经广州市劳动能力鉴定委员会认定工伤（工伤是指职工在生产领域或工作中的负伤)，鉴定为劳动功能障碍程度九级，并非合同约定的公伤范围。合同第7.2.1.1(5)(合同第13页):“意外身故、残疾、烧伤”项下：因公负伤(包括以公司名义组织的各种活动，例如公益宣传、外出旅游、球类竞赛等意外事故)的最高赔偿限额由人民币40万元提升到人民币80万元。合同已明确因公负伤的范围是以公司名义组织的各种活动，而非员工在生产或工作中的受伤，合同中对因公负伤的定义明确说明，就是为了区别和工伤的不同。故黎辉的工伤不属于合同约定的因公负伤范围，一审法院的判决与合同约定不符，加重人保深圳公司的责任。(三)人保深圳公司理赔结论无误。人保深圳公司依法依规履行合同，理赔结论无误，不存在赔少了，故一审法院认定事实有误，对人保深圳公司不公。二、人保深圳公司对黎辉的通融赔付，是基于自身所承担的社会责任。2016年8月，人保深圳公司接到黎辉的理赔申请后，经审核作出理赔给付结论，并将保险金打入其账户。后黎辉认为其属于公伤，且对残疾给付比例有异议，人保深圳公司的服务团队小组成员多次按照合同约定给予解释，但黎辉坚持己见，人保深圳公司一是考虑到与投保人自2012年合作至今，二是考虑自身承担的社会责任，故后通融赔付其15000元，这并不是人保深圳公司赔错了，而是人保深圳公司积极化解矛盾，承担社会责任的善意表现。如果人保深圳公司违反合同规定一味滥赔，损害的是其他守合同的善良人们的合法利益。被上诉人黎辉辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回人保深圳公司的上诉请求，维持原判。一、对原审法院审理查明和判项的意见：黎辉对于原审法院审理查明的事实部分无异议，但对于原审判决“按创新理赔服务差一补二另支付补充金”，即第二项的判项，黎辉在原审中主张应支付135000元，原审仅判决支持其中的120000元，对此，黎辉持有异议，但鉴于黎辉出于息诉之目的，放弃了对该部分的上诉权，在此不再陈述。二、对人保深圳公司上诉状所提及的上诉请求及上诉理由的答辩意见。1、残疾赔付比例责任：案涉保险合同是《中国移动通信集团广东有限公司2013-2015年关爱无忧员工综合保险项目合同》（以下简称保险项目合同），涉及的险种和保险责任是《人保寿险团体意外伤害保险（B款）》中的意外导致伤残。在保险条款中有关残疾保险金的支付确定了Ⅰ类、Ⅱ类二种残疾保险金支付标准，《人保寿险团体意外伤害保险（B款）》：“2.4保险责任”约定“投保人在投保时，若选择残疾保险金，只能选择Ⅰ类残疾保险金或Ⅱ类残疾保险金中的一项”。从人保深圳公司提交的投保人所填写的《团体保险投保单》之“三、投保内容”来看，投保人选择的是“人保寿险团体意外伤害保险（新标准）--Ⅱ类伤残”，对应的九级残疾比例为20%。（2）保险项目合同7.1.1⑤约定，被保险人因意外伤害事故残疾的，按“比例给付残疾保险金（详见社保伤残定级标准）……”，参考的依据是社保伤残定级标准。无论国家劳动部还是中国保监会都没有制定所谓的《社保伤残定级标准》，案涉保险项目合同也没有附《社保伤残定级标准》作为双方约定的执行标准。（3）保险项目合同中有《残疾程度与保险金给付比例表》，该比例表与《人保寿险团体意外伤害保险（B款）》中的附件一《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是完全一致的。差别在于保险项目合同中的残疾等级有十个级别，而《人保寿险团体意外伤害保险（B款）》中的附件一《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》只有七个级别。这主要是政策的原因，并不意味着合同中列了该表就一定要使用该标准来解决黎辉保险金给付比例问题。因为该标准并非保险项目合同所约定的社保伤残定级标准，也不是投保人投保时选择使用的标准，对投保人、被保险人或者受益人均无约束力，不影响到保险人按照Ⅱ类残疾保险金《工伤残疾程度与保险金给付比例表》所确定的20%比例给付保险金。综合上述分析，黎辉认为原审法院认定九级残疾给付比例为20%是具备事实和合同依据的。2、合同因公负伤定义。对黎辉受伤的情形属工伤，伤残等级为九级的事实双方是不持异议的，（1）保险项目合同7.2.1第（5）款提及的“因公负伤”，并不是说因公负伤就是指或者仅限于以公司名义组织的各种活动所导致的意外事故。人保深圳公司的主张是在进行限缩解读。（2）因公负伤是一个历史性的概念，并不是一个法律概念，按照人保深圳公司在上诉状中所提及的观点逻辑，外出旅游、球类竞赛等活动是因公负伤了，因生产、工作等受伤却不是因公受伤？（3）从人保深圳公司先后二次支付保险金的情况来看，第一次按50万保额，以5%的赔偿比例计算，给付了25000元保险金；第二次按80万保额，以5%的赔偿比例计算应给付保险金40000元，扣除先支付的25000元，再补充给付了15000元保险金，合并给付了保险金40000元。人保深圳公司先后二次给付保险金依据的保额虽存在差异，但其对保险事故保险金给付最终厘定是按80万元保额来进行计算的。按照民事法律禁止反言原则和实际给付，若人保深圳公司再重新主张案涉保额为50万应不予支持。黎辉向一审法院起诉请求：1、支付少赔付的意外伤害伤残保险金120000元给其；2、按创新理赔服务差一补二承诺另支付补偿金135000元给其；3、承担本案诉讼费。一审法院查明的事实：2013年11月12日，人保深圳公司（乙方）与中国移动通信集团广东有限公司（甲方）签订《中国移动通信集团广东有限公司2013－2015年“关爱无忧”员工综合保障项目合同》，约定：本合同的投保人为甲方以及与甲方签定劳务协议劳务公司；人身险的保险人为：乙方及其下属分支机构；本合同的被保险人为投保人认为符合其内部规定投保条件的在职员工及其配偶、符合国家计划生育政策的子女；投保人认为符合其内部规定投保条件的劳务派遣工及其配偶、符合国家计划生育政策子女；在职员工及其配偶、子女，由甲方作为投保人向乙方投保，劳务派遣工及其配偶、子女，由和甲方签定劳务协议的劳务公司作为投保人统一向乙方投保；保险协议期限为两年，保费逐年支付：合同第一年为2013年11月1日零时起至2014年10月31日二十四时止；合同第二年为2014年11月1日零时起至2015年10月31日十四时止；本合同经双方授权代表签字并加盖单位公章后生效；合同中的特约与保险条款规定有冲突的，以本合同为准；（6.2）保险责任和保险金额见下表：员工本人人身保障的意外伤害保障的保险金额/赔付限额500000元/人；（7.1.1⑤）意外伤害保障：被保险人因意外伤害事故导致身故、残疾或烧伤，乙方给付身故保险金或按比例给付残疾保险金（详见下表社保伤残定级标准）；身故保险金、残疾保险金和烧伤保险金累计给付金额以保险金额为限；残疾程度与保险金给付比例表：残疾等级九，给付比例5%；（7.2.1）人身综合保障保险项下特别约定：（5）“意外身故、残疾、烧伤”项下，因公负伤（包括以公司名义组织的各种活动，例如公益宣传、外出旅游、球类竞赛等意外事故）的最高赔偿限额由400000元提升到800000元；残疾理赔由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭证明和资料向乙方申请给付保险金；（12.5.4）创新理赔服务：推出“差一补二”、“延时补偿”措施；创新理赔服务措施：将针对员工怕理赔“赔少了”或“赔慢了”两个主要担忧我司公开承诺并分别做出保证：“赔少了”，公司承诺双倍补偿；“赔慢了”，即因理赔逾期结案产生的利息，我司承诺“理赔逾期结案支付利息”；第四章相关保险条款：（一）人保寿险团体意外伤害保险（B款）条款：（2.4）保险责任：在本合同有效期内，本公司承担如下保险责任：Ⅱ类残疾保险金：被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)所列残疾等级之一者，除本合同另有约定外，本公司按《工伤残疾程度与保险金给付比例表》（见附表二）中所列给付比例乘以该被保险人的残疾保险金额给付残疾保证金；附表二：工伤残疾程度与保险金给付比例表：残疾等级九，给付比例20%；等。黎辉于2014年3月1日与广州南方人才资源租赁中心签订《劳动合同》，约定：合同期限为从2014年3月1日起至法定的终止条件出现时止；用工单位中国移动通信集团广东有限公司客户服务（广州）中心；派遣期限从2014年3月1日起至2014年12月31日止；等。2014年12月20日，广州市公安局交通警察支队东山大队出具《道路交通事故认定书（简易程序）》，内容为：事故时间2014年12月19日18时15分；事故地点东华西路永胜市场对出路段；当事人（A）陈骏熙，车辆类型自行车（甲）；当事人（B）黎辉；当事人（A）驾驶甲车由西往东行使，当事人（B）步行由北往南行走，因甲车实施非机动车通过人行横道不让行人优先通行的违法行为造成的事故；事故中当事人（B）受伤，受伤人员伤势轻微，各方当事人对交通事故事实和成因无争议；各方经协商未达成协议；当事人（A）全部责任，当事人（B）无责任；等。2015年5月26日，广州市天河区人力资源和社会保障局出具穗天人社工伤认【2015】005494号《工伤认定决定书》，内容为：广州南方人才资源租赁中心工作人员黎辉，2014年12月19日18时15分左右，在下班过马路途中不慎被自行车撞伤。2014年12月19日经广州中医药大学附属骨伤科医院诊断为：左肱骨头骨折、上肢骨折；黎辉受伤的情形符合《工伤保险条例》第十四条第（六）款的规定，认定为工伤；等。2015年7月30日，广州市劳动能力鉴定委员会出具穗劳鉴[2015]016426号《广州市劳动能力鉴定结论》，内容为：被鉴定人黎辉，受伤时间20l4年12月19日，工伤认定的受伤部位或诊断：左肱骨头骨折，上肢骨折；鉴定结论：劳动功能障碍程度九级；停工留薪期从2014年12月19日至2015年6月18日；等。人保深圳公司出具的理赔受理时间2016年8月4日、理赔完成时间2016年8月11日的《理赔完成通知书》记载：被保险人黎辉因肱骨上端骨折一案提出的理赔申请，本公司已按照保险合同的约定理赔完成；人寿保险团体意外伤害保险（新标准版）-Ⅱ类伤残保险金，理赔结论：给付且保险责任继续有效，意外伤残责任给付25000元；等。黎辉于2016年8月12日收到人保深圳公司赔付的保险金25000元。之后，黎辉因赔付额度和给付比例向中国保监会投诉。人保深圳公司出具的理赔受理时间和理赔完成时间均为2016年9月7日的《理赔完成通知书》记载：被保险人黎辉因肱骨干骨折一案提出的理赔申请，本公司已按照保险合同的约定理赔完成；人寿保险团体意外伤害保险（新标准版）-Ⅱ类伤残保险金，理赔结论：给付且保险责任继续有效，意外伤残责任给付15000元；等。黎辉于2016年9月8日收到人保深圳公司赔付的保险金15000元。黎辉因要求人保深圳公司支付少赔付的保险金及按差一补二承诺另支付补偿金而提起本案诉讼。一审法院认为，人保深圳公司与中国移动通信集团广东有限公司签订的《中国移动通信集团广东有限公司2013－2015年“关爱无忧”员工综合保障项目合同》是当事人的真实意思表示，内容没有违反法律和行政法规的强制性规定，应为有效合同。上述合同约定：“意外身故、残疾、烧伤”项下，因公负伤（包括以公司名义组织的各种活动，例如公益宣传、外出旅游、球类竞赛等意外事故）的最高赔偿限额由400000元提升到800000元；Ⅱ类残疾保险金：被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180-2006)所列残疾等级之一者，除本合同另有约定外，本公司按《工伤残疾程度与保险金给付比例表》（见附表二）中所列给付比例乘以该被保险人的残疾保险金额给付残疾保证金；附表二：工伤残疾程度与保险金给付比例表：残疾等级九，给付比例20%。黎辉是该合同约定的被保险人，其因2014年12月19日的交通事故受伤已经上述《道路交通事故认定书（简易程序）》、《工伤认定决定书》及《广州市劳动能力鉴定结论》认定为黎辉无责任、工伤及劳动功能障碍程度九级。因此，黎辉要求人保深圳公司按最高赔偿限额800000元及给付比例20%对其遭受意外伤害赔付160000元有合同依据。现人保深圳公司只向黎辉赔付40000元与合同约定不符。黎辉要求人保深圳公司支付少赔付的保险金120000元有理，应予支持。上述合同约定将针对员工怕理赔“赔少了”或“赔慢了”两个主要担忧我司公开承诺并做出保证：“赔少了”，公司承诺双倍补偿。该条款是合同当事人对“赔少了”具有针对性的约定，人保深圳公司已经实际赔付40000元给黎辉，少赔付的保险金为120000元，故黎辉要求人保深圳公司另支付补偿金135000元中的120000元符合合同约定，应予以支持。黎辉该项请求的其余部分依据不足，一审法院不予支持。人保深圳公司的抗辩理由理据不足，一审法院不予采纳。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、人保深圳公司在判决生效之日起10日内向黎辉支付保险金120000元。二、人保深圳公司在判决生效之日起10日内向黎辉支付补偿金120000元。三、驳回黎辉的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5125元,由黎辉负担301元，中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司负担4824元。本案受理费已由黎辉预付，黎辉同意中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司在履行判决时将应负担的受理费直接支付给黎辉。二审期间，当事人均未提供新的证据。本院二审期间查明的事实与一审查明的一致，对一审查明的事实本院予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条之规定，第二审案件的审理应当围绕当事人上诉请求的范围进行。综合当事人的诉、辩意见，本案二审的主要争议焦点为人保深圳公司是否应当向黎辉支付保险金12万元及补偿金12万元。关于合同约定的因公负伤的含义,合同表述为“因公负伤（包括以公司名义组织的各种活动，例如公益宣传、外出旅游、球类竞赛等意外事故）的最高赔偿限额由400000元提升到800000元”。从文字意思来看，只是强调合同约定的因公负伤情形包括括弧里面表述的情形，但不能得出只限于此类情形的结论，在此情况下，应作不利于格式合同提供方即人保深圳公司的解释；且从“举轻以明重”的角度来看，如此类活动负伤算因公负伤，那么实施其他与工作内容直接性更强的行为而受伤，更应当认定为因公负伤。故人保深圳公司关于黎辉受伤情形不属于合同约定因公负伤的上诉理由，本院不予支持，原审法院对此认定无误。关于赔付比例的问题，合同第43页“附表二：工伤残疾程度与保险金给付比例表”与合同第10页“残疾程度与保险金给付比例表”约定的赔付比例不一致，且残疾程度与保险金给付比例表大部分残疾等级对应的给付比例明显低于工伤残疾程度与保险金给付比例表，虽然双方在合同中约定了“合同中的特约条款与保险条款规定有冲突的，以本合同为准”，但是依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”之规定，前述降低赔付比例的表格，属于免除保险人责任的条款，人保深圳公司作为保险人对该条款负有提示及明确说明义务。从现有证据来看，该条款与合同其他普通条款、表格的字体等并无区别，并无足以引起投保人注意的提示，且人保深圳公司亦未举证对该条款已履行明确说明义务，在此情况下，该免责条款不能产生法律效力。故原审法院关于人保深圳公司应当按照“附表二：工伤残疾程度与保险金给付比例表”约定的赔偿比例支付保险金的认定并无不当。鉴于人保深圳公司有关于“赔少了”则双倍补偿的承诺，在其未依约支付保险金的情况下，原审法院认为其应当支付补偿金亦无不当；人保深圳公司相关上诉请求均不能成立，本院不予支持。综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。上诉人人保深圳公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费4824元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  王泳涌审判员  林 萍审判员  汪 婷二〇一八年四月十七日书记员  肖 乔邹慧敏