山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）烟民四终字第196号
上诉人（原审被告）：纪文生，农民。
上诉人（原审被告）：吴祖凤，教师。
委托代理人：黄金海，莱州市程郭法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审原告）：所世森，农民。
委托代理人：所世举。
委托代理人：宋玉洲，山东文济律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司莱州支公司。
负责人：郑威杰，经理。
委托代理人：战丽娟，该公司法律顾问。
上诉人纪文生、吴祖凤因机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省莱州市人民法院（2014）莱州平民初字第729号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人纪文生、吴祖凤及其委托代理人黄金海，被上诉人所世森的委托代理人所世举、宋玉洲，被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司莱州支公司的委托代理人战丽娟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告诉称，2014年1月21日16时20分许，被告纪文生驾驶鲁F×××××号小型轿车沿206国道由东向西行驶至事故地点，与由北向南行驶的原告驾驶的鲁F×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成两车损坏，致原告受重伤。该事故经莱州市公安局交通警察大队认定被告纪文生负事故的主要责任，原告负次要责任。被告纪文生驾驶的肇事车辆投保交通事故强制险。事发后，原告因伤势严重先后在莱州市中医院和潍坊第八十九医院治疗，为此花费巨额医疗费，出院后原告找被告协商，被告无理拒付。为此，诉至人民法院，请求人民法院依法判令被告赔偿原告医疗费119400.13元、病历复印费153元、住院伙食补助费1650元、生活用品费191元、交通费2000元，合计123394元。诉讼费由被告承担。
原审被告纪文生、吴祖凤辩称，对与原告发生交通事故的事实没有异议，但是原告在莱州市中医医院治疗是左胫腓骨开放性骨折，做了外固定架固定，及术后抗感染的治疗，治疗效果没有问题，外固定架也没有松动。结果原告于2014年2月10号自动要求出院，后到潍坊第八十九医院治疗，该医院给原告撤了外固定架，重新做了内固定，被告认为第八十九医院撤掉外固定架，重新做内固定的手术指征不明确，且后来于2014年2月28日又做了植皮瓣手术，就潍坊第八十九医院产生的费用95727元二被告不认可。理由：1、莱州市中医医院的治疗不存在问题，没有必要再到上级医院进一步的诊断和治疗。2、当时原告要求主动出院，病历中缺自动出院的告知书，自动出院后产生的一切后果由患者本人承担，我们对中医医院的费用认可，对潍坊第八十九医院的费用我们认为应由原告自行承担。莱州市中医医院客观病历资料不全，缺2014年1月21号术后的复查报告，要求原告提供2014年1月21号术后的复查报告及自动出院的告知书。
原审被告中国太平洋财产保险股份有限公司莱州支公司辩称：1、事故车辆在我公司投有交强险，保险事故发生在保险期间内，我公司同意在交强险各分项限额内赔偿其合理损失，具体数额在质证后予以确认。2、诉讼费、复印费等其他费用是原告因诉讼而产生的费用并非交通事故造成的直接损失，我公司不承担。
原审法院审理查明，被告纪文生、吴祖凤系夫妻关系。2014年1月21日16时20分许，被告纪文生驾驶被告吴祖凤所有的鲁F×××××号小型轿车沿206国道由东向西行驶至事故地点（206国道平里店北路口），与由北向南行驶的原告无证驾驶的鲁F×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成两车损坏，致原告伤。该事故经莱州市公安局交通警察大队认定被告纪文生承担事故的主要责任，原告所世森承担事故的次要责任。被告纪文生驾驶的鲁F×××××号轿车在被告中国太平洋财产保险股份有限公司莱州支公司投保机动车交通事故责任强制保险，出事时间在保险期间内。
原告伤后到莱州市中医医院检查，经中医诊断为：左胫腓骨开放性骨折多段粉碎性西医诊断：左胫腓骨开放性骨折。入院行清创＋骨折复位外固定架固定术，住院治疗20天，于2014年2月10日自动出院。出院情况：患者神志清，精神可，心肺腹未见明显异常，生命体征平稳，左小腿、足背肿胀减轻，皮温不高，足趾活动感觉血运可，外固定架固定可靠。患者除伤处偶感疼痛外，余无特殊不适感。切口Ⅰ／甲愈合，已拆线。小腿中下段内侧皮肤开放伤处少量渗出，有2处大小各约3×3㎝皮肤坏死。本应继续伤口定时换药，骨折及坏死皮肤视情况进一步处理。××患者要求出院去潍坊89医院进一步诊治，通知出院。
原告于同日即至潍坊第八十九医院，经专科检查情况：左小腿、足背稍肿胀，外固定架固定牢固，左小腿外侧下段及胫前中段及胫前中段均见一长约5㎝，切口瘢痕，愈合良好。小腿中下段内侧可见2处各大小约3㎝×3㎝皮肤黑硬坏死，少量淡黄色渗出，局部皮温不高，可压痛及骨质异常活动，右踝背伸活动受限，足趾活动尚可，足背及足趾感觉减退，足底感觉尚可，肢体远端血运良好，足背动脉未触及。余肢体未见明显异常。辅助检查：X线示左胫腓骨多段骨折，上段骨折成交畸形，下段骨折粉碎，断端不同程度错位、成角。最后诊断1、左小腿外伤术后皮肤坏死2、左胫腓骨骨折外固定术后。入院于2014年2月17日行左胫腓骨骨折切开复位内固定＋内侧腓肠肌局部转移修复术。于同年2月28日行左小腿皮肤缺损游离对侧股前外皮瓣修复术，住院治疗35天。
现原告起诉要求被告赔偿经济损失，其中：
1、医药费119400.13元，提交莱州市中医医院的医疗费单据9张、用药明细、门诊病历、住院病历各1份，共计花费23673.10元。提交潍坊第八十九医院的医疗费单据1张，用药明细、门诊病历、住院病历各1份，花费95727.03元。同时提交莱州市中医院转院证明1份，该证明载明“患者因左胫腓骨开放性骨折于××转潍坊89医院治疗特此证明”。经质证，被告纪文生、吴祖凤对证据的真实性无异议，但对潍坊第八十九医院医疗费的质证意见同答辩意见。原告在莱州市中医医院的病历缺少，要求原告提交完整病历。潍坊做植皮瓣的手术费用，莱州市中医医院也有2处皮肤坏死的诊断，但是在病情观察中，不一定要植皮瓣。潍坊第八十九医院重新切开做内固定造成了新的皮肤创面，加大了皮肤坏死的可能，所以植皮瓣产生的费用二被告不认可。对转院证明，认为现在莱州所有医院只要不在本院治疗都开具转院证明，并不是为了治疗转诊，是否需要转诊还是需要看病历。仅凭转诊证明证实不了原告的病情必须要上级医院做进一步的诊断和治疗。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司莱州支公司对证据真实性无异议，但是应按照15%的比例，扣除非医保用药。对转院证明无异议。
2、病历复印费153元，提交单据2张。生活用品费191元，提交单据2张。包括床上用品、尿盆等。经质证，被告纪文生、吴祖凤对在莱州的复印费无异议，对潍坊的不认可。生活用品费因没有这个赔偿项目，且不是正规发票，要求提供发票。被告中国太平洋财产保险股份有限公司莱州支公司的质证意见同答辩意见。
3、交通费2000元，提交单据15张，包括转院雇车费用800元，还有陪护人员潍坊到莱州的车票、出院雇车费用800元。被告纪文生、吴祖凤对原告在莱州期间的交通费认可，对潍坊第八十九医院的交通费不认可。被告中国太平洋财产保险股份有限公司莱州支公司的质证意见同答辩意见。对交通费要求提交具体发票及明细，2000元过高，不认可。后原告撤回要求被告赔偿交通费的请求。
4、住院伙食补助费变更为1170元，其中在潍坊医院是每天30元，住院35天，合计1050元，莱州市中医院住院20天，每天6元，合计120元，两者共1170元。被告纪文生、吴祖凤对潍坊第八十九医院的住院伙食补助费不认可。
被告纪文生、吴祖凤庭后向法院提交申请书，申请调取原告在莱州市住院期间的部分住院客观资料。具体如下：1、术后C型臂透视示胫腓骨断端对位情况影像单（手术记录中记载）。2、麻醉同意书。3、手术知情同意书。4、入院检查知情同意书。5、住院病人知情谈话记录。6、植入性医疗器械知情同意书。7、自动出院告知书。8、植入性医疗器械合格证。
原审法院依其申请调取原告在莱州市中医医院住院病历，经质证，被告纪文生、吴祖凤对病历的真实性无异议，但是1、通过出院记录可以看出原告属于急症下手术。2、通过术后C型壁和DR报告可以看出原告当时手术是成功的，且C型壁可以看出胫腓骨断端对位可、力线好，观点同复查DR可以印证。3、手术知情书和器械知情书可以看出原告当时接受莱州市中医医院给予原告急症下行外固定架固定术。4、自动出院（转院）告知书可以证实原告于2014年2月10日放弃在中医医院的治疗并自动出院，并且原告表示对于自动出院所带来的风险和不良后果包括增加的费用都由自己承担。5、器械合格证，说明中医院采取的外固定架质量过关，不存在质量问题。通过以上5点可以看出莱州市中医医院对原告的治疗诊断明确，治疗方案得当，原告在中医院继续治疗的最终结果是能够痊愈出院。没有必要要求转诊到潍坊八九医院做进一步的诊断和治疗。由于原告的自作主张所产生的扩大费用应由原告自己承担。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司莱州支公司无异议。
原告对病历的真实性没异议，但认为手术成功不等于恢复良好，否则不会出现出院记录中所记载的小腿中下段内侧皮肤开放伤处少量渗出，有2处大小各约3×3皮肤坏死，本出院记录是原告住院20天所形成，说明原告伤情没有根本性好转，说明中医院技术一般，因此原告处于积极治疗避免伤情恶化的角度考虑转院到潍坊八九医院是合理的，在潍坊八九医院做内固定术及植皮瓣手术均为本次伤情所必须，不存在过度或者扩大治疗，关于自动转院告知书，该告知书的双方当事人一方为中医院，一方为原告，而本案当事人中并无中医院，因此该证据与本案无关，且最高院关于审理人身损害赔
偿第19条赔偿权利人转院并没有设立任何条件。被告纪文生、吴祖凤对原告转至潍坊第八十九医院治疗有异议，原审法院征求其意见，就原告是否需要到潍坊治疗进行鉴定，二被告表示到目前为止在国内还没有任何一个机构能够鉴定是否应该转诊或者不转诊，只能依靠临床的诊断和检查结果来判定是否应该到上级医院做进一步的诊断和治疗。双方再无证据提交。
另外，被告中国太平洋财产保险股份有限公司莱州支公司表示，在交强险限额内赔偿原告的医药费1万元在收到法律文书2周内赔偿。
上述事实有原、被告当庭陈述，病历、医药费单据等在卷佐证。
原审法院认为，原告驾驶普通二轮摩托车与被告纪文生驾驶的轿车发生交通事故，莱州市公安局交通警察大队根据《中华人民共和国道路交通安全法》及相关法规的规定，认定原告负事故的次要责任，被告纪文生负事故的主要责任。该责任认定结论予以采信。鲁F×××××号轿车在被告中国太平洋财产保险股份有限公司莱州支公司投保机动车交通事故责任强制保险，原告要求该公司在机动车交通事故责任强制险限额范围承担赔偿责任，符合法律规定，予以支持。原告的剩余损失由被告纪文生承担70%的赔偿责任。因被告纪文生、吴祖凤系夫妻关系，故被告吴祖凤承担共同赔偿责任。原告伤后到莱州市中医医院检查确诊为左胫腓骨开放性骨折多段粉碎性，行清创＋骨折复位外固定架固定术手术，住院治疗20天后出院，到潍坊第八十九医院住院治疗，并行左胫腓骨骨折切开复位内固定＋内侧腓肠肌局部转移修复术、左小腿皮肤缺损游离对侧股前外皮瓣修复术。原告到潍坊治疗系本次事故所造成的外伤，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十九条第一款“赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。但被告纪文生、吴祖凤虽对原告到潍坊第八十九医院治疗有异议，但未能举证证明，故对其主张不予采信。原告主张医药费予以认定，病历复印费不予支持，生活用品费是因本次交通事故造成的损失予以认定，对在潍坊住院期间的伙食补助费每天应按12元计算，在莱州住院的伙食补助费予以认定。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十九条第一款之规定，原审法院于2014年11月18日判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司莱州支公司在机动车交通事故责任强制险限额内赔偿原告所世森医药费10000元，限判决生效后十日内付清。二、被告纪文生、吴祖凤赔偿原告剩余损失：医药费109400元、生活用品费191元、住院伙食补助费540元，共计110131元的70%计77091.70元，限判决生效后十日内付清。如果赔偿义务人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2768元，由原告负担880元，被告纪文生负担1888元，此款原告已交纳，限被告纪文生于判决生效后七日内直接付给原告1888元。
宣判后，上诉人纪文生、吴祖凤不服原审判决，向本院提起上诉请求撤销原审判决，并对判决第二条予以改判。事实和理由：一、所世森私自到八十九医院进行治疗属于其自身过错原因造成的扩大了的损失，应该有其自己承担。1、所世森病情在莱州市中医医院诊断明确，治疗方案得当，急症行外固定架固定骨折端手术很成功（术后C型臂透视示胫腓骨断端对位可，力线好。2014年1月24日复查DR示胫腓骨断端对位可，力线好）。所世森一直在中医院治疗最终病情肯定能够痊愈。2、所世森于2014年2月10日放弃在中医院的治疗自动出院，并且所世森表示对于自动出院所带来的风险及产生的不良后果包括增加的费用都由自己承担（详见自动出院告知书）3、所世森出院后到潍坊第八十九医院进行诊治。在潍坊治疗过程中，潍坊第八十九医院拆掉了所世森固定有效的外固定架（事实证明有效的外固定架无需拆除）并重新进行了切开复位内固定术。此治疗方案不仅增加了所世森不必要内固定医疗费，而且还增加了所世森左小腿的创伤面，增加了所世森左小腿皮肤坏死的可能性，从而又增加了所世森不必要左小腿植皮瓣的费用。4、庭审中所世森称不主张残疾赔偿金是因为骨折端还没有愈合，还不能进行伤残等级评定，还需要重新行“骨折端植骨内固定术”。这充分说明潍坊第八十九医院拆掉了所世森固定有效的外固定架并重新进行了切开复位内固定是错误的。因为本来有效的外固定给予拆除，而重新进行了切开复位内固定反而造成了所世森的骨不连。二、一审庭审中，法官要求上诉人，如果对所世森到潍坊第八十九医院的治疗有异议，可以申请鉴定机构对是否应转诊进行鉴定（一审判决书第8页），这种提法是错误的。医疗过错鉴定是对医务人员的诊疗行为进行鉴定，没有哪个医疗机构对是否应转诊进行鉴定。因为对于是否应转诊全国没有统一的标准。是否应转诊取决于医疗机构的技术能力，莱州市中医医院是国家二级甲等医院，光骨科就分三个病区。对于所世森这样的常见骨折是完全有能力治愈的。所以判断是否应转诊的标准是，“只要临床不建议患者到上级医院做进一步的诊治，就证明这个医疗机构有××，无需进行鉴定”。三、一审法院称“上诉人虽然对所世森到潍坊第八十九医院的治疗有异议，但没有证据证明”是错误的。一审庭审过程中，由于所世森提供的病历不完善，上诉人申请法庭调取了所世森在莱州市中医医院住院期间的所有客观病历。其中有一份所世森放弃治疗自动出院的告知书（2014年2月10日）。此证据属于上诉人申请调取的，也应属于由上诉人提供。此证据证明“本来莱州市中医医院有能力治愈所世森的病，而由于所世森自己的过错放弃有效的治疗坚持到上级医院诊治从而扩大了损失范围”，所以扩大了的损失应该由所世森承担。因为这份“告知书”是所世森单方面的放弃行为，中医院并没有建议其到上级医院做进一步的诊治。告知书中载明“院方告知所世森如果自动出院有可能带来的各种风险及产生的不良后果，其中包括如果自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行并导致诊治费用的增加（见第4条），所世森表示自愿承担自动出院所带来的风险和不良后果（见患者意见栏）”。应该说上诉人对所世森到潍坊第八十九医院的治疗提出的异议，不但有证据证明，而且还证据确凿。此证据足以证实“由于所世森自己的过错放弃有效的治疗坚持到上级医院诊治从而扩大了损失范围不应该由上诉人承担”。综上所述，上诉人认为一审法院认定事实不清。本来有确凿的证据，但一审法官却没有能力分析此证据所要证明的问题，从而对本案的事实就无法查清。请求二审撤销原审判决书，并对判决第二条予以改判，判决所世森在中国人民解放军八十九医院的医疗费95727．03元及住院所产生的生活用品费、交通费、住院伙食补助费等费用应该由所世森自己承担。上诉人对上诉状补充称因为被上诉人在潍坊第八十九医院做内固定手术失败，造成被上诉人所世森骨折端骨不连，以后还需要再次内固定，由此而产生的费用都应该由被上诉人所世森自作主张的过错造成，应由被上诉人所世森承担，不应由上诉人承担。
被上诉人所世森辩称：1、被上诉人所世森不是私自去潍坊第八十九医院治疗，而是因为莱州市中医医院的治疗效果不好，该院的出院记录项下出院情况载明：小腿中下段内侧皮肤开放伤处少量渗出，有2处大小各约3乘3厘米皮肤坏死，说明住院20天的治疗无效果，因此被上诉人从避免伤势进一步扩大考虑，转院至潍坊第八十九医院进行第二次的积极治疗，该行为合理、善意，没有滥用自己的权利，且法律对赔偿权利人关于转院、住院治疗并未设定任何限制条件。另：潍坊第八十九医院的入院纪录还载明：x线示：左胫腓骨多段骨折，上段骨折成交畸形，下段骨折粉碎，断端不同程度错位、成角，上述记载说明：莱州中医院就骨折的治疗出现了错位愈合，该状况造成了肢体的功能障碍与外观的明显畸形，因此：中医院所谓的术后C型臂透视、DR示胫腓断端对位可、力线好的记载不符合事实，不能证明继续治疗下去肯定能够痊愈；由此：潍坊第八十九医院拆除外固定架重新行内固定术及植皮瓣手术均系该机构就被上诉人伤情所采取的必要诊疗措施，不存在过度、扩大或者重复治疗现象，一审法院判决就该院诊疗所产生的费用由上诉人在合理范围内进行承担符合法律规定。2、告知书系莱州中医医院的格式文本，合同的双方当事人为本案被上诉人所世森与中医医院，因此该证据与本案无关，且该告知书并不必然会导致本案的上诉人也享有告知书所载明的抗辩权。另：该告知书也并未载明被上诉人就增加的费用自己承担字样的意思表示。3、骨不连的原因有很多种，上诉人主张的系潍坊第八十九医院拆除外固定架重新切开复位内固定所造成无医学依据，系个人推断，不应得到支持。4、《最高人民法院人身损害赔偿解释》第l9条第一款规定：赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，尽管转院是被上诉人主动要求的，但潍坊第八十九医院在医疗技术上要明显优于莱州中医医院，被上诉人在合理范围内有选择医疗技术较好的医院进行治疗的权利，且从被上诉人提供的潍坊第八十九医院出院记录等材料中均可以看出该院在对被上诉人诊疗过程中所采取的诊疗行为主要是针对被上诉人事故后的损害后果所进行，未治疗其他疾病或伤情，因此：本案被上诉人转院治疗所产生的医疗费用，不属于扩大损失，上诉人也没有证据证实该治疗行为的不必要性及不合理性。综上：一审法院判决上诉人在交强险l0000元的限额外承担70％的损失赔偿责任正确，请求二审法院予以维持。
被上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司莱州支公司辩称，原审法院对第二被上诉人的判决符合法律规定，请求维持原判。
本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，上诉人纪文生驾驶的轿车与被上诉人所世森驾驶普通二轮摩托车发生交通事故，致被上诉人受伤，上诉人纪文生负事故的主要责任，被上诉人负事故的次要责任，有莱州市公安局交通警察大队道路交通事故认定书为证，上诉人应按其责任承担赔偿被上诉人的损失。上诉人以被上诉人是自动转院到潍坊第八十九医院进行住院治疗，主张潍坊第八十九医院对被上诉人所行的左胫腓骨骨折切开复位内固定＋内侧腓肠肌局部转移修复术、左小腿皮肤缺损游离对侧股前外皮瓣修复术的治疗方案，增加了被上诉人不必要的内固定医疗费、增加了被上诉人的左小腿的创伤面及被上诉人左小腿皮肤坏死的可能性，从而又增加了被上诉人不必要左小腿植皮瓣的费用，且被上诉人在潍坊第八十九医院做内固定手术失败，造成被上诉人所世森骨折端骨不连，以后还需要再次内固定，因此被上诉人在潍坊第八十九医院的所产生的一切费用都是由被上诉人所世森自作主张的过错造成，应由被上诉人所世森承担，不应由上诉人承担。《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。依据该规定，上诉人对被上诉人到潍坊第八十九医院进行住院治疗产生的费用是否必要和合理，应承担举证责任。现上诉人没有提供证据证实其主张，仅以被上诉人是自动转院到潍坊第八十九医院进行住院治疗而拒绝赔偿被上诉人在潍坊第八十九医院的相关费用，证据不足，本院不予支持。综上，原审法院所作判决正确，应予维持。上诉人上诉理由不当，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2768元，由上诉人上诉人纪文生、吴祖凤承担。
本判决为终审判决。
审判长 张秀波
审判员 杨忠霞
审判员 郑 勇
二〇一五年二月四日
书记员 王 琪