湖南省平江县人民法院民 事 判 决 书（2016）湘0626民初934号原告胡银生，男，1962年10月20日出生，汉族，农民，住湖南省平江县。委托代理人徐光照，男，1966年8月29日出生，汉族，农民，住湖南省平江县龙门镇大口塅村***号。特别代理。委托代理人吴剑百，平江县龙门法律服务所法律工作者，一般代理。被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司，住所地湖南省岳阳市岳阳大道经济技术开发区管委会后勤综合服务楼。负责人伍晖，该公司经理。委托代理人黄兴，平江县弘正法律服务所法律工作者，一般代理。原告胡银生诉被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司（以下简称中华联合财险岳阳公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年5月3日立案受理后，依法由审判员王杰适用简易程序公开开庭进行了审理，原告及其委托代理人、被告的委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2015年钟会春在平江县长寿镇老河南桥建房，并于2015年3月23日向被告购买了建筑工程团体意外险，约定保险责任意外伤害每人保额20万元，意外医疗每人保额2万元，保险期间自2015年3月24日0时起至2016年3月23日24时止。原告在钟会春所建房屋处做工，2015年8月26日在建筑工作过程中不慎受伤。原告受伤后，经诊断右侧髌骨粉碎性骨折，并进行了住院治疗。经鉴定原告的伤情构成十级伤残，医药费用以平江县第二人民医院及浏阳市骨伤科医院医药发票为据，鉴定费用另外计算，预计后段医药费1500元整，自受伤之日起休息三个月。鉴于被告拒绝理赔，为维护原告的合法权益，特向法院提起诉讼，请求法院判决被告按合同约定赔偿原告各项损失共计26351元。为支持其诉讼请求，原告向本院提交了如下证据：1、原告的身份信息资料、被告的工商登记信息，证明原、被告的诉讼主体资格；2、建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险单，证明钟会春为平江县长寿镇老河桥建筑住宅楼的建筑施工人员投保了团体人身意外伤害保险，保险期间自2015年3月24日0时起至2016年3月23日24时止，意外伤害每人保额20万元，意外医疗每人保额2万元；3、村民委员会证明，证明原告在平江县长寿镇老河桥钟会春所建房屋施工过程中意外受伤并进行治疗的事实；4、浏阳骨伤科医院及平江县第二人民医院病历资料，证明原告意外受伤后治疗的经过；5、法医鉴定意见书，证明原告受伤构成十级伤残，后段医疗费1500元，全休3个月；6、医疗费发票，证明原告受伤后花费医疗费用2165元；7、法医鉴定费发票，证明原告受伤后花费鉴定费700元；8、钟会春、刘水清的出庭证人证言，证明原告在平江县长寿镇老河南桥钟会春建筑住宅施工过程中意外受伤的事实。被告辩称：对钟会春投保事实没有异议。胡银生身份不适格，本保险合同承保的对象为承保施工项目的建筑工人，胡银生虽提供村委会证明，但不符合保险合同的约定，无法证明胡银生是本案所承保施工项目的建筑工人。保险合同明确约定本保险单面积投保是600平方米，原告受伤时是不足额投保。对于原告的诉讼请求，应当提供充分的证据证实，应当提供完整的保险合同，原告单方委托的司法鉴定不予认可。为支持被告的抗辩主张，被告向本院提交了如下证据：1、保险单、投保单，证明原、被告的保险合同有特别约定，证明保险公司承担责任的范围及方式；2、保险条款，证明保险公司在被保险人受伤后的赔偿方式及保险公司承担责任的范围及方式。经庭审举证、质证，对于原、被告提交的证据本院认证如下：对于原告提交的证据1，被告对真实性没有异议。本院认为结合原、被告的陈述、证人证言及村委会证明，能够证实原告的诉讼主体资格，对该证据本院予以采信。对于原告提交的证据2，被告对真实性无异议。本院认为该证据客观真实、来源合法且与本案具有关联性，本院予以采信。对于原告提交的证据3，被告有异议。本院认为结合原、被告陈述及证人出庭证言，能够证实原告在钟会春建房施工过程中受伤的事实，对该证据本院予以采信。对于原告提交的证据4，被告对真实性无异议，对待证事实有异议。本院认为该证据能够真实的反映原告因此次受伤造成的伤情，对该证据本院予以采信。对于原告提交的证据5，被告有异议。本院认为就原告就此次受伤进行的伤情鉴定能够真实反映原告的伤情情况，对该证据本院予以采信。对于原告提交的证据6、证据7，被告对真实性无异议，对待证事实有异议。医疗费用在医保部门进行了赔付，应按保险合同约定进行赔偿。本院认为上述两份证据能够证实原告因此次受伤花费的医疗费用及鉴定费用，对该证据本院予以采信。对于原告提交的证据8，被告认为证人陈述有矛盾，陈述事实不符，理由不充分。本院认为结合庭审调查，证人证言能够证实原告在钟会春的建筑施工工地上受伤的这一事实，对该事实本院予以采信。对于被告提交证据1，证据2，被告对真实性无异议，对关联性有异议。就被告提交的保险单，被告提交给了原告，对保险单的载明内容及约定，本院认为能够作为本案的依据，对该证据本院予以采信。对被告提交的保险条款，无证据证实被告就条款的内容对投保人进行了免责说明，对该证据本院对真实性予以采信，对关联性不予采信。根据上述有效证据，结合当事人的庭审陈述，本院认定以下事实：2015年3月份钟会春在平江县长寿镇老河南桥开始建房，房屋报建面积为一千二百余平方。2015年3月23日钟会春与中华联合财险岳阳公司签订《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》及附加意外伤害医疗保险一份，保险施工人数为20人。保险期间自2015年3月24日0时起至2016年3月23日24时止，投保面积为600平方米。意外伤害保险限额为每人200000元，附加意外伤害医疗保险限额为每人20000元。其中，附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%。该保险单约定按面积投保，共600平方米，若为不足额投保，出险时按投保面积与实际面积的比例进行赔付。2015年9月30日，根据钟会春的申请，施工项目总面积由600平方米变为1267平方米，被告收取了保险费2001元，批改内容自2015年10月1日零时起生效。2015年8月26日原告在钟会春的建筑施工工地上施工时，在二楼楼梯间摔伤。原告受伤后，被送至平江县第二人民医院进行了检查，检查后发现骨折被送往浏阳市骨伤科医院治疗。9月3日原告到平江县第二人民医院住院治疗了5天。2015年11月25日，原告就伤情申请岳阳市汉昌司法鉴定所鉴定，经鉴定胡银生右髌骨骨折，右膝关节活动受限，右下肢功能部分丧失，其伤残等级属十级伤残，鉴定之日前医药费用以平江县第二人民医院及浏阳市骨伤科医院医药发票为据，鉴定费用另外计算，预计后段医药费1500元，自受伤之日起休息三个月。本院认为：本案的争议焦点有：一、本案原告是否是适格的原告；二、原告在农村合作医疗已报销部分是否应当核减；三、中华联合财险岳阳公司应如何承担保险赔偿责任。关于焦点一，本院认为:依法成立的合同受法律保护，双方均应按合同的约定履行各自的义务。钟会春与被告签订的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同》系双方的真实意思表示，合同内容未违反法律及行政法规的强制性规定，合同合法有效。钟会春向被告缴纳了保险费，履行了自己的合同义务，被告应按照合同的约定承担保险责任。原告提供了证据证实其在钟会春的建筑施工工地上受伤这一事实，且发生在保险期间内，原告作为被保险人和受益人，其诉讼主体适格。被告应当按照合同的约定，在保险限额内直接向原告支付保险金。关于焦点二，人身意外伤害保险属于人身保险，由投保人与保险人约定保险金额。保险合同依法成立后，被保险人发生保险事故的，保险人应当按合同的约定支付保险金，与被保险人是否获得其他补偿无关，不能因原告从其他保险中获得了赔偿就免除被告的合同责任。本案中，被告辩称应当核减原告已从农村合作医疗保险中报销的部分，对此本院不予支持。关于焦点三，保险合同约定建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险免赔额100元，赔付比例80%。原告的医疗费2165元及后段医疗费1500元，总计3665元。按附加意外伤害医疗保险约定，原告应获得的意外伤害医疗保险理赔款为2832元（3665元×80%-100元）。就原告的伤残损失，因被告没有证据证实就《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的条款对投保人进行了提示和说明，因此该比例表对投保人及被保险人没有约束力。就原告的残疾保险金如何计算，本院认为原告构成十级伤残，赔偿系数为10%，本案中原告系农村户口，农村居民人均可支配收入为10993元/年，可据此计算原告应获得的人身意外伤害保险赔偿额为21986元（10993元/年×20年×10%）。因投保人钟会春房屋实际报建面积为一千二百余平方，在原告受伤时钟会春投保面积为600平方米，就本案钟会春投保的保险属不足额投保，原告受伤时应按投保面积与实际面积比例进行赔付。在2015年9月30日钟会春追加投保时，施工项目总面积变为1267平方米。据此，被告应当在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险范围内赔付原告共计11752.8元。据此，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条，《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条、第十七条的规定，判决如下：一、限被告中华联合财产保险股份有限公司岳阳中心支公司在本判决生效后五日内赔付原告胡银生建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险保险金共计人民币11752.8元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费459元，减半收取229.5元，由原告负担129.5元，被告负担100元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省岳阳市中级人民法院。审判员 王 杰二〇一六年七月八日书记员 李芙蓉