湖北省武汉市武昌区人民法院
民 事 判 决 书
（2008）武区民二初字第6号
原告：苏传娣，系于国成之妻。
原告：于涛，系于国成之子。
原告：于澜，系于国成之子。
上述原告共同委托代理人（特别授权代理）：汪少华，男，1968年4月24日生，汉族。
上述原告共同委托代理人（特别授权代理）：陈会亮，湖北共合律师事务所律师。
被告：湖北省中医院，住所地：湖北省武汉市武昌区花园山*号。
法定代表人：赵映前，院长。
委托代理人（一般授权代理）：李晓艳。
委托代理人（一般授权代理）：陈峻，湖北省华徽律师事务所律师。
原告苏传娣、于涛、于澜与被告湖北省中医院（以下简称省中医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2007年10月22日受理后，原告苏传娣于同年10月28日向本院提出文检司法鉴定，对病历中的部分医师及护理人员签名是否为本人所签进行鉴定，后因被告省中医院对原告提出所鉴定文样问题认可，原告遂撤回该鉴定。本院依法组成合议庭，分别于2008年3月6日、2011年7月11日、2014年4月24日公开开庭对此案进行了审理，原告苏传娣、于涛、于澜的共同委托代理人汪少华和陈会亮及原告苏传娣，被告省中医院委托代理人李晓艳和陈峻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告苏传娣、于涛、于澜共同诉称：患者于国成生前系海军驻襄樊航空军代表。2005年10月4日，患者于国成因腹胀不适，乘火车到被告省中医院门诊处就诊，上午9时被收入该院肝科住院。入院时患者神志清楚，步入病房，应答切题，查体合作，无病情危重征兆。入院后经詹磊等人为患者诊疗后，于当日下午4时许，患者出现病危，后经被告其他医务人员抢救仍无好转，被迫于同年10月6日下午转入华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称协和医院），终因抢救无效于同年10月9日死亡。被告作为医疗单位本应恪守国家卫生法律法规和诊疗常规为患者行医治病，但被告的医务人员违反相关规定，误诊误治，导致患者死亡。尤为甚者，被告医务人员在医疗活动中大量涂改、篡改、伪造病历，企图掩盖事实真相，推卸责任。原告认为于国成的死亡与被告违法违规的医疗行为有直接的因果关系，（于国成生前虽身患疾病，但并未到病入膏肓或病该命绝的程度）。故原告诉至法院，请求判令：1、被告退还患者在被告处住院医疗费6，974.27元，并赔偿于国成由此而转院协和医院支出的医疗费22，178.99元；2、被告赔偿于国成死亡赔偿金196，060元、丧葬费7，586元、交通费2，000元、误工费3，000元；3、被告赔偿三原告精神抚慰金100，000元；4、被告承担本案全部诉讼费用。2014年4月24日庭审中，原告方申请变更本案诉讼请求，要求按照2013年度赔偿标准计算患者于国成的死亡赔偿金为416，800元、丧葬费17，590元、并增加鉴定费1，500元，上述损失共计570，043元。
原告苏传娣、于涛、于澜为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：
证据一、（2007）武区行初字第19号行政判决书，拟证明原告方于2006年10月13日，始知被告医疗行为违法并损害原告方权益，并就此向卫生行政部门反映，原告方起诉被告未过诉讼时效；
证据二、于国成工作证，拟证明于国成出生年月、工作单位和职务；
证据三、于国成死亡医学证明书，拟证明于国成死亡时间、地点及原因；
证据四、于国成的门诊病历、入院记录（住院病历第5页，下称P5），首次病程记录（P10、11），出院记录（P16），拟证明于国成入院时身体状况尚可、体征正常，无病恶征兆；
证据五、于国成日常病程记录（P12-P15），拟证明被告医疗行为后，于国成病情于2005年10月4日16时突变，后继续恶化，得不到控制，被迫转院；
证据六、协和医院住院病历，拟证明于国成于2005年10月6日转入协和医院时，已病情危重，后因抢救无效死亡；
证据七、湖北省卫生厅（2007）138号、105号回复，拟证明就被告五种违法行为，卫生行政部门已经做出认定和处理；
证据八、于国成住院全部病历资料，拟证明被告在医疗行为中存在大量违法违规事实；
证据九、于国成在被告处医疗费收据一张、协和医院医疗费收据五张，拟证明原告方诉请医疗费损失数额；
证据十、原告于澜及原告方亲属张珍差旅费证明，拟证明原告诉请交通费数额。
被告省中医院辩称：对患者于国成的整个医疗行为不存在误诊误治的情况，其医疗行为与协和医院是一致的，也不存在非法行医的情况，且患者家属所称伪造病历是虚构的。患者死亡是其自身疾病造成的，且患者家属自愿要求放弃治疗，与被告的医疗行为无关。2014年4月24日，针对原告方变更诉讼请求发表如下答辩意见：本案患者于国成于2005年10月9日因病去世，原告方主张按照2013年度赔偿标准计算死亡赔偿金及丧葬费没有法律及事实依据；对原告方提出增加鉴定费用，请求法院查明本案事实后依法处理。
被告省中医院为支持其抗辩意见，向本院提交如下证据：
证据一、关于患者于国成病历情况的说明，拟证明被告省中医院对患者于国成的诊疗过程不存在非法行医的情况，更不存在所谓的“伪造病历”的情况；
证据二、武昌区行政判决书（2007）武区行初字第19号；
证据三、《省卫生厅关于责成省中医院对詹磊和杨帆进行行政处理的意见》；
证据四、《省卫生厅对苏传娣请求书提出的有关问题查处情况的回复》；
证据五、《关于詹磊非法行医问题的答复》；
证据六、《湖北省中医院关于对詹磊和杨帆处理的意见》；
证据七、护士陈惠的情况说明；
以上证据二至证据七，均拟证明被告省中医院对患者于国成的诊疗过程不存在非法行医的情况，更不存在所谓的“伪造病历”的情况；
证据八、患者于国成在被告省中医院的病历材料（病案号为：27421号），拟证明被告省中医院对患者于国成的治疗不存在误诊误治，于国成的死亡原因系病情发展所致；
证据九、患者于国成在协和医院的病历材料（病案号为：861579号），拟证明被告省中医院对患者于国成的治疗不存在误诊误治，于国成的死亡原因系病情发展所致。
本案在审理过程中，本院依法调取证据如下：
证据一、于国成在协和医院的住院病历一套共四十三页，证明患者于国成在该院住院救治、抢救及死亡的原因；
证据二、被告省中医院王军医师的资格认定表和证书，证明其医师资格及执业地点的变更信息；
证据三、本院到出入境管理处和派出所查询到王军的身份证号码，证明此王军系本案中被告省中医院执业医师王军。
经庭审举证、质证，被告省中医院对原告苏传娣、于涛、于澜提供的证据的质证意见如下：对证据一、五无异议；对证据二认为原告方提供的病历上的名字为“于国诚”，但是原告方提供的工作证的名字为“于国成”，不能认定两个人是否为同一人；对证据三真实性无异议，对证明内容及原因有异议，此证据证明于国成死亡与被告省中医院之间的医疗行为没有因果关系；对证据四真实性无异议，门诊病历是根据病人主诉而作出的基本诊治，实际病情待入院检查后方可认定；对证据六真实性无异议，对证明内容不清楚，此证据证明协和医院与被告省中医院病历的诊断基本一致，当时被告省中医院建议转入外科治疗，但是患者考虑了风险后决定转院治疗；对证据七真实性无异议，对证明内容有异议，回复函上明确记载詹磊并非非法行医，杨帆并未超范围书写，且此证据与本案无关；对证据八病历的真实性无异议，本案内容是医疗损害赔偿，但应认定被告省中医院医疗行为与患者死亡之间无因果关系，被告省中医院确定存在病历书写瑕疵，但并不构成侵害患者的事实，此证据与本案无关联性；对证据九真实性无异议，但医疗收费与被告省中医院无关；对证据十真实性无异议，对证明内容有异议，不能证明交通费的支出。
原告苏传娣、于涛、于澜对被告省中医院提供的证据的质证意见如下：对证据一、七认为不符合证据的形式要件；对证据二、三、四、五、六、无异议，但存在病历书写不规范的情形；对证据八、九的真实性无异议，对证明内容有异议，患者家属放弃治疗，是因为医方告知患者家属抢救效果不大，原告方慎重考虑后做出放弃抢救的决定，并不是患者家属自愿放弃治疗。
原告苏传娣、于涛、于澜对本院调取的证据的质证意见如下：对证据一无异议；对证据二有异议，认为王军的身份证号码是错误的，技师职业证真实性无异议，但是王军取得资质的时间有问题，此证据不能证明2005年王军为患者行医时取得职业资格证；对证据三身份信息无异议，但与本案中的被告省中医院的医师王军是否为一人不清楚。被告省中医院对本院调取的三份证据均无异议。
上述双方无异议证据本院予以确认。对双方有异议证据，本院根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条、第六十六条、第七十条、第七十二条进行综合审查判断。
经审理查明：原告苏传娣陪同患者于国成于2005年10月4日上午前往被告省中医院门诊处就诊，诊断结论为：乙型肝炎、肝硬化、失代偿期，住院进一步检查。同日于国成被收入住院，经检查中医诊断为：鼓胀、肝郁脾虚；西医诊断为：肝炎、肝硬化、乙型、失代偿期。事后添加补充诊断，肝炎、肝硬化、乙型、并消化道出血。同日下午4时10分患者病情突发变化，省中医院对其进行了抢救。处理意见：1、停二级护理改一级护理；2、告病危向患者妻子交待病情；3、立即急查血常规、血生化；4、予以止血……；5、密观病情变化。同年10月6日上午8时10分，省中医院对患者再次进行了抢救，处理意见：1、急查血型……补充血容量；2、申请床边B超……；3、急请外科、肛肠科会诊；4、密观病情变化。经省中医院外科对患者会诊后，在患者家属充分了解了患者病情及外科会诊意见后，患者家属决定出院，到外院外科治疗。
患者于国成出院后于当日17：30分转入协和医院住院救治，当日17：30分协和医院门诊为患者诊断为：门静脉高压症，上消化道出血，收入住院。患者家属陈述：“患者2天前以‘右上腹胀痛不适1月余’收入省中医院住院治疗，诊断为：‘肝硬化腹水’，给予对症处理，稍缓解，后出现黑便，按上消化道出血处理，后间断黑便，量不详，给予输液、止血等治疗，为进一步医治遂转至肝胆外科。途中呕血一次，约150ml，血便一次，约400ml左右，无昏迷，伴低热，黄疸。”协和医院以“门静脉高压并上消化道出血”收住入院。患者10月8日再次消化道出血、呕血、便血，发生失血性休克并告病危，协和医院随后进行抢救。院方向家属交代了放弃治疗可能立即死亡的后果。家属作出了“要求放弃治疗，自动出院。于涛，2005年10月9日。”医院依据患者家属要求放弃治疗后，患者于10月9日4时心跳停止，遂宣布临床死亡。死亡诊断为：门静脉高压症，上消化道大出血；多器官功能衰竭。死亡原因为：多器官功能衰竭。
查明：肝硬化的病因颇为复杂，包括药物及毒素、病毒或寄生虫感染、先天或后天性胆道梗阻、代谢性疾患、心血管疾患以及原因不明的疾患，国内以肝炎病毒为主，尤其是HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（戊）。当前普遍认为以往所谓的隐源性肝硬化患者大多可能是肝炎病毒感染的结果。门静脉高压是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合症，最常见疾病因为各种原因所致的肝硬化。其基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为脾脏肿大、门腔侧支循环形成、食管、胃、直肠等部位静脉曲张、腹水、肝性脑病、脾功能亢进、消化道出血和自发性腹膜炎等。食管胃静脉曲张出血病死率最高，是最常见的消化系统急症之一。
患者于国成在被告省中医院住院时，主治医生是王军，值班医生是杨帆。2005年10月4日患者首次病程记录系实习医生詹磊所书写，当天临时医嘱、长期医嘱、治疗方案知情同意书上的医师签名均为实习医生詹磊代签。次日病程记录不严谨，由值班医生杨帆补添查房记录。尿液报告单将患者性别男错打成女，0025385、0085007号检验单均无送检时间及医生签名，同年10月4日下午15时58分至10月5日凌晨1时20分，在护理人员鲁利碧、李秋兰及陈惠当班期间，护理记录均系护理人员鲁利碧所签且代另外两名护理人员签名。
2007年1月4日，原告苏传娣向本院提起行政诉讼，要求湖北省卫生厅履行法定职责，对本案被告省中医院使用无医师资格人员（詹磊）进行诊疗活动的违法行医行为进行查处并予以书面答复。同年3月28日，本院作出（2007）武区行初字第19号行政判决书，判决如下：责令湖北省卫生厅于本判决生效之日起一个月内，针对苏传娣的申请事项调查处理结果书面告知苏传娣。
2007年4月16日，湖北省卫生厅“关于对苏传娣要求查处詹磊非法行医问题的回复”中，根据《卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复》，认定詹磊的行为不属非法行医。
2007年4月17日，湖北省卫生厅“关于责成省中医院对詹磊和扬帆进行行政处理的意见”中，责令被告省中医院对詹磊和扬帆违反《病历书写基本规范（试行）》的行为进行行政处理，并要求被告省中医院切实加强管理，规范医疗行为，杜绝类似事件的发生。
2007年4月23日，被告省中医院对詹磊及扬帆作出行政处理。2007年4月25日，湖北省卫生厅“对苏传娣《请求书》提出的有关问题查处情况的回复”中，对原告苏传娣提出的三个问题进行了答复，医师扬帆并非超范围行医，詹磊的行为不能认定为非法行医，湖北省卫生厅已责令被告省中医院对詹磊和扬帆进行行政处理。
2007年6月4日，湖北省卫生厅“关于苏传娣《请求书》提出的有关问题查处情况的回复”中，根据卫生部、国家中医药管理局《中医、中西医结合病历书写基本规范》的要求，不能认定扬帆为超范围行医；詹磊作为未取得执业医师资格的医生，在医院的执业活动都是在执业医师的指导下进行的。根据有关卫生法规的规定，詹磊的执业行为不能认定为非法行医；关于对医院涂改医嘱、会诊记录等问题的处理，查证会诊记录为肛肠执业医师张荣涂改，医嘱单的签名为肝科病房护士胡碧秀涂改，都属于不规范的涂改，其行为违反了卫生部《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，湖北省卫生厅已责成被告省中医院对相关人员进行了行政处理。
2011年4月14日，原告方申请对于国成病历资料护理记录（二）中的“张琼芝”签名与（临时医嘱单）第21行中的“张琼芝”签名是否为同一人签名申请鉴定。本院依法委托有资质鉴定机构对此检材进行司法鉴定。经湖北中真司法鉴定中心鉴定，鉴定意见：送检的《检材》中“张琼芝”的签名字迹与《样本》中“张琼芝”的签名字迹不是同一人所写。被告省中医院对此鉴定结论经核查后表示认可。鉴定费1，500元系原告方所支付。
2012年8月1日，湖北省卫生厅“关于湖北省中医院王军执业医师资格有关情况的函”中回复本院：王军，男，1970年12月生，硕士。2001年在湖北中医院学院工作时通过医师资格认定。当时身份证号：××，执业地点为湖北中医学院附属门诊部，执业类别为中医，执业范围为中医专业。我厅2001年5月1日发证时其性别误打印为女（可能是因为其老身份证号尾数是偶数的缘故）。医师变更执业注册申请审核表显示，王军的新身份证号为：××。2007年8月王军执业地点变更至湖北省中医院。
本案在审理过程中于2008年8月22日本院依法委托武汉市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定，在长达四年半的时间过程中，均是围绕被告提供的患者于国成住院病历中的瑕疵问题进行质证、释明、反复做工作、与医学会沟通、再与原、被告双方进行沟通、协商，至2012年12月26日武汉市医学会再次组织医患双方抽取鉴定专家，同时邀请本院法官到场，武汉市医学会向医患双方详细说明情况，患方要求给予一定时间考虑再行决定。2013年1月4日武汉市医学会再次约见医患双方，但患方仍坚持“不同意用医方提供的患者住院的所有病历作为鉴定资料”。最终武汉市医学会以患方“不同意所有病历作为鉴定资料”的主张，无法继续鉴定程序，于2013年2月26日终止本案鉴定程序并退回相关委托材料。后经本院给原、被告做工作双方均同意做司法鉴定，同年4月8日被告省中医院提出司法鉴定申请，本院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心对本案进行医疗过错、过错与患者于国成的死亡后果之间是否存在因果关系、过错参与度等问题进行鉴定，同年6月25日该鉴定中心给本院来函，通知本院补充鉴定材料，同年9月29日，本院工作人员及原、被告双方一同到该鉴定中心参加本案听证会。同年10月11日本院给该鉴定中心去函沟通鉴定相关事宜，并确定了鉴定所用病历资料的范围。同年11月22日该鉴定中心以患方对患者于国成的病历资料绝大部分内容不予认可，导致鉴定没有基础、无法予以确认，则无法完成委托鉴定事项。经鉴定中心鉴定人审核、讨论，决定终止此案的司法鉴定活动。本次鉴定费10，000元，系被告省中医院所支付。
本案经本院多次调解，原、被告双方差距较大，故原告坚持其诉讼请求。
本院认为：关于原告方主张按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定判决被告方承担全部赔偿责任的法律适用问题。本院认为，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第一条“侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定”的规定，本案中，患者于国成于2005年10月9日已经去世，故本案不适用《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，应适用当时的法律规定，本院对原告方的此项主张不予支持。
根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用”规定，公民的人身权、健康权受法律保护，侵权人因过错造成他人损害的，应当承担赔偿责任。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，本案中，原告方应当举证证明患者于国成系经过被告省中医院的治疗而后死亡，被告省中医院应当举证证明其医疗行为不存在过错。
本案中，患者于国成于2005年10月4日因在被告省中医院住院治疗，后因病危抢救会诊后于同年10月6日下午转院到同济附属医院继续治疗，因病危，患者于国成家属放弃治疗，其于同年10月9日去世。被告省中医院的诊疗行为与患者于国成的死亡是否存在过错，有无因果关系无法确定。故本案两次鉴定均是为了对本案中的医疗行为有无过错及因果关系提供证据参考，但两次鉴定均因原告方不同意以现有病历资料作为鉴定材料而导致鉴定不能进行。原告方对病历提出的质疑有些是成立的，这些病历中的问题经反复质证并与鉴定部门沟通也会一并进入鉴定环节并成为鉴定专家综合各方面资料判断病历是否客观真实、是否有瑕疵、是否是伪造，是否妨碍对诊断和治疗的过程作出判断的重要依据。被告省中医院涂改、代签名的病历是否可以作为鉴定专家的判断依据，也是鉴定的重要内容。原告方坚持病历不能作为鉴定依据，导致鉴定不能，是对被告省中医院完成举证责任的妨碍，是被告不能对过错和因果关系举证的原因，且本案经本院多次向原告方释明，原告方仍不同意，故原告对本案应承担举证不能的责任。
本案在审理过程中，经本院多次调解，被告省中医院以己方病历存在瑕疵导致该案审理多年，给原告方造成不便，本着构建和谐医患关系，缓解原、被告之间的医患矛盾，同意一次性补偿原告方人民币30，000元，本院予以照准。
综上，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告湖北省中医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告苏传娣、于涛、于澜人民币30，000元；
二、驳回原告苏传娣、于涛、于澜的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费6，367元、司法鉴定费（笔迹）1，500元、司法鉴定费（过错）10，000元，共计17，867元由被告湖北省中医院承担（此费用中原告苏传娣、于涛、于澜垫付了案件受理费6，367元及鉴定费1，500元，被告湖北省中医院垫付鉴定费10，000元，连同上述费用一并处理，被告湖北省中医院还应支付原告方诉讼费及鉴定费7，867元，此款被告湖北省中医院连同上述款项一并支付给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院，上诉人在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一项的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院。收款单位全称：武汉市财政局非税收入汇缴专户市中院诉讼费分户；账号：07×××93；开户行：农行武汉市民航东路分理处，行号：832886。上诉人在上诉期满后七日内未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。
发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年。
审 判 长 贾志勇
人民陪审员 刘志敏
人民陪审员 张祥明
二〇一四年五月三十日
书 记 员 徐 齐