江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第4588号
上诉人（原审原告）朱庆保，男，汉族，1955年1月19日生。
被上诉人（原审被告）南京医科大学附属口腔医院，住所地南京市鼓楼区汉中路***号。
法定代表人杨建荣，南京医科大学附属口腔医院副院长。
委托代理人孙志达，男，汉族，1974年11月21日生，南京医科大学附属口腔医院医务部主任。
委托代理人陈武，男，汉族，1966年11月23日生，南京医科大学附属口腔医院牙周科主任。
上诉人朱庆保因与被上诉人南京医科大学附属口腔医院（以下简称南医大附属口腔医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院作出的（2015）鼓民初字第2295号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月5日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人朱庆保，被上诉人南医大附属口腔医院的委托代理人孙志达、陈武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2011年7月20日，朱庆保至南医大附属口腔医院处就诊，PE示：45、46暂存，叩（-）；处理：45、46常规一次性RCT，免酸蚀树脂补。
2013年12月3日，朱庆保至南京市口腔医院牙体牙髓病科就诊，主诉右下后牙不适数日，现病史为：右下后牙不适数日，咬合不适；检查：46残冠，牙龈略红肿，叩诊不适；片示：46已行RCT，根充欠完善，根分叉区阴影；建议46修复科会诊可否冠修复，如可冠修复，建议重行RCT加牙周科会诊诊治；处理：转修复科。当日朱庆保即至南京市口腔医院口腔修复科转诊，主诉右下后牙折裂一周，现病史为：右下后牙于外院行根管治疗2年，一直感胀痛不适，近日折裂；检查：46残冠，45远中合面补，尚稳；X片示：46、45已根充，根充欠密合，46根分叉阴影，诊断为46、45牙体缺损；建议：46试保留，建议45、46重新R**后试行桩冠修复；处理：转口内。次日，朱庆保再次至南京市口腔医院牙体牙髓病科就诊，主诉、病史、检查、建议均同前，诊断为46、45慢性根尖周炎；处理：45、46拆充填物，拔髓扩根，冲洗吸干，牙胶尖根充，暂封。
2014年6月6日，朱庆保至南医大附属口腔医院处就诊，求拔右下牙根，PH：右下46行远中根保留术，已行RCT，术后仍疼痛，要求拔除；PE：46残根，已补，叩（±），龈（-）；处理：拔46、嘱。
2014年6月28日，朱庆保至南医大附属口腔医院处就诊，病历显示：复诊，今依计划全口SRP。冲洗，上药（HA）；建议：1、35D、36MD颈龋转诊；2、3个月复查。
2014年9月26日，朱庆保再次至南医大附属口腔医院处就35、36牙复诊，叩（-），处理：35、36备根、镍钛、荡洗、根充，3518.5mm，3618、18.5mm，树脂补；建议：35、36冠修复。
2014年10月18日，朱庆保因“右下后牙根管治疗后一月”至南京市口腔医院口腔修复科就诊，现病史：患者35、36牙一周前完成根管治疗后建议其冠修复，现无明显不适，否认药物过敏史，否认心脏病、高血压、糖尿病史；检查：35、36牙牙合面可见树脂填充物，松（-）、叩（-）、龈（-）、牙周袋（-），16牙咬合正常，邻牙及对牙合牙未见明显异常，X线片显示16已行跟充，根分叉牙槽骨骨质稀疏，根充良好，根尖无明显异常；诊断为35、36牙体缺损；建议35、36牙转牙周科会诊治疗。当日，朱庆保即转至该院牙周病科就诊，病史为35、36需行冠修复转我科就诊；检查：35、36牙合面可见树脂填充物，颊侧牙龈红肿，可探及3-4mm牙周袋，叩（-），无松动；X线片示：35、36骨密度影减低；建议35、36冠修复前行牙周基础治疗。
2014年10月25日，朱庆保至南医大附属口腔医院处就诊，主诉刷牙时无出血，PE：口腔卫生仍不良，DIⅡ，尤16、17、26、27区，35、36已作RCT，充填物近龈下；嘱：加强口腔卫生，使用牙缝刷，35、36区牙冠延长术。
2014年11月3日，朱庆保至南医大附属口腔医院处复诊，PE示：口腔卫生可，35、36、37已作RCT，充填物及龋齿至龈下；处理：35、36、37局麻下，行微创翻，骨修整，刮去肉芽及炎性组织、结石，后冲洗，5-0聚丙烯线缝合，置牙周塞治剂；嘱：一周后拆线。
2014年11月13日，朱庆保至南医大附属口腔医院处复诊拆线，创口愈合良好，建议：两周后可作龈上边缘的35、36冠修复。
2014年11月27日，朱庆保至南医大附属口腔医院处复诊，主诉左下后牙咬物痛，PE：35、36龈无充血，无水肿，未及牙周袋，叩（＋），侧叩明显；片示：35、36未见明显异常；嘱：观察，一月后摄片对比。
2015年1月16日，朱庆保至南医大附属口腔医院处复诊，主诉：左下后牙咬物痛；PE：35、36区龈无充血，BOP（-），未及牙周袋，36M龈及D补物边缘已暴露良好，叩（＋），片示：35、36区未见牙槽嵴活跃吸收影，根尖似稀疏。建议：牙体牙髓科会诊。
2015年4月2日，朱庆保诉至原审法院，认为南医大附属口腔医院于2011年7月20日对其实施的右侧牙根管治疗未到位，导致其长期疼痛；于2014年11月3日对其实施牙冠延长术前未让其签署术前同意书，剥夺了患者的知情同意权，且该牙冠延长术属于过度医疗并引发人身损害。请求判令南医大附属口腔医院赔偿其误工费25484元、精神损害抚慰金200000元、后续治疗费158572元、医疗费1691.9元，合计385747.9元，并承担本案诉讼费用。
原审审理期间，经原审法院多次释明，朱庆保拒绝提起医疗损害鉴定申请。
朱庆保主张各项损失合计385747.9元，具体如下：一、关于误工费25484元，朱庆保提供了南京师范大学人事处劳资科及南京泉源智能测控科技有限公司出具的收入证明，主张其年收入为82.9万元，日均收入为2216元。因南医大附属口腔医院的不当牙周手术误工4次、根管治疗的后续治疗误工2次、至南医大附属口腔医院处理纠纷1次、写投诉材料误工4次、写诉状误工4次、准备证据误工3次、送诉状、交费及开庭误工5次、合计23次，每次按0.5天计算，误工费应为25484元（2216元／天×23次×0.5天／次）。二、关于精神损害抚慰金200000元，因南医大附属口腔医院的过错给朱庆保××了巨大的精神痛苦，南医大附属口腔医院至少赔偿20万元才能对朱庆保的精神有所抚慰。三、关于后续治疗费158572元，朱庆保两牙术后自行治疗一段时间后未能治好，至南医大附属口腔医院处治疗亦未能治好，意味着两牙将要拔除，拔牙费合计900元，种牙费按2万元每颗计算，三颗牙合计6万元。但种植牙寿命有限，朱庆保若活到90岁保守估计至少需种2次牙，种牙费共计12万元。如三颗牙分开种，误工至少24个半天，拔牙、维护等误工至少10个半天，故种牙误工费为37672元（2216元／天×34次×0.5天／次）。上述合计158572元（900＋120000＋37672）。四、关于医疗费1691.9元，朱庆保提供了医疗费票据原件40元，称其余票据原件遗失。对于朱庆保主张的上述损失，南医大附属口腔医院不予认可，认为其无过错，不应予以赔偿。
上述事实，有当事人陈述及病历资料、录音、医疗费票据、收入证明、教学资料、诊疗规范等证据予以证实。
原审法院认为：医疗机构对医疗行为承担过错赔偿责任，即由于医疗机构的过错行为××患者损害的，医疗机构承担赔偿责任。医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意并签字。但牙冠延长术系牙周科常规门诊手术，并无必须签署术前手术知情同意书的诊疗规范要求。2014年10月朱庆保在外院就诊后建议35、36冠修复前行牙周基础治疗，后朱庆保至南医大附属口腔医院牙周科就诊，南医大附属口腔医院牙周科医师根据朱庆保病情为其行牙冠延长术，并无不当。且从朱庆保提交的门诊病历和录音资料可见，南医大附属口腔医院医师术前已将手术内容口头告知朱庆保，并书面记载于病历之中，并未侵犯朱庆保的知情权。朱庆保仅以“牙冠延长术”中含有“术”字为由，认为该手术术前必须签署书面手术知情同意书，没有依据，对其该主张不予采信。
因本案的医疗行为及损害后果均发生于《中华人民共和国侵权责任法》施行之后，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，朱庆保对南医大附属口腔医院是否具有医疗过错以及过错与损害后果之间的因果关系负有举证责任。本案医疗行为涉及专业知识，对南医大附属口腔医院的行为是否具有过错以及过错与朱庆保损害后果之间是否存在因果关系的判断有赖于专业机构的鉴定。但经原审法院多次释明，朱庆保拒绝提出医疗损害鉴定，仅提供了部分门诊病历，尚不能证明南医大附属口腔医院的医疗行为存在过错。朱庆保主诉其损害后果为“牙疼”，但牙疼的形成原因较为复杂，且其自身患有××，朱庆保目前“牙疼”的症状是否系南医大附属口腔医院的医疗行为导致，亦无相应证据证明。故本案现有证据不能证明南医大附属口腔医院的医疗行为具有过错并且××朱庆保的损害后果，对于朱庆保的诉讼请求，不予支持。同时，原审法院注意到，南医大附属口腔医院在医患沟通方面有欠充分，病历书写较为潦草，对此南医大附属口腔医院应当予以重视，加强医患沟通，以避免引起不必要的纠纷。
据此，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十五条、五十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，作出判决：驳回朱庆保的诉讼请求。
宣判后，朱庆保不服一审判决，向本院提起上诉，要求撤销原审判决，依法改判南医大附属口腔医院赔偿其误工费58170元、精神损害抚慰金280000元，后续治疗费138572元，医疗费106元，合计476848元。其主要上诉理由为：1、南医大附属口腔医院为了赚取手术费，在2014年11月3日对其实施牙冠延长术中实施了欺骗，没有提示手术风险、介绍手术措施、签署手术同意书，剥夺了朱庆保的知情同意权。且该手术属于过度医疗，牙周科的医生无权决定是否需要实施牙冠延长术，病历上写的“龋达龈下”系为了达到手术指征而伪造，在手术实施中对患者的一颗好牙也做了手术，侵害了朱庆保的身体权和××权。2、南医大附属口腔医院在发生医患纠纷后，没有立即采取措施防止损害扩大，违反了《医疗事故处理条例》第十五条之规定，导致朱庆保长期痛苦和愤怒。3、南医大附属口腔医院非法获取了朱庆保在南京市口腔医院2013年12月4日二次根管治疗的病历，并写在了判决书中，侵犯了朱庆保的隐私权。
被上诉人南医大附属口腔医院答辩称：1、朱庆保左下患牙牙周炎症状明显，医方对其诊断明确，操作规范，效果明显。牙冠延长术是通过手术的方法，降低龈缘位置、暴露××的牙齿结构，使临床牙冠加长，从而有利于牙齿的修复或解决美观问题。××患者做牙冠延长术，但是牙冠延长术是否需要做、怎么做、如何做是由牙周科医生决定。根据《临床技术操作规范》中关于牙冠延长术的操作规程，在治疗中除了对患牙进行牙槽骨的修整外，对于邻牙也要进行修整，使呈自然的龈缘线。因此不存在对“好牙做了手术”的问题。2、牙冠延长术是牙周病学专业常规诊疗内容，临床实践中不需要签署术前知情同意书，且朱庆保在其提供的录音中自认“医生告知其需要做一个小手术，把牙周退下来一点，把牙洞补上才能做牙套”亦表明医师对治疗的基本情况进行了告知，并在门诊病历上进行了书写。3、朱庆保的右下患牙根管治疗两年后因“折裂一周”在外院就诊，就诊记录并无根管治疗失效的表现，后经反复治疗拔除，不能证明南医大附属口腔医院的根管治疗失败。朱庆保的左下牙和邻牙存在龋病、牙体缺损等问题，仍需进一步治疗。4、南医大附属口腔医院没有通过任何手段或途径获取朱庆保在外院就诊的资料，未侵犯朱庆保的隐私权。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。
二审期间，朱庆保提交了一份对话录音，并自述该录音为其在南京市口腔医院牙周科检查时与该院李厚轩副主任医师的录音，可以证明朱庆保的牙周没有大问题，牙疼与牙周无关，但牙根深槽发现了裂纹，不排除牙龈下面牙根骨裂。另外，朱庆保还提交了中大医院口腔科2015年8月6日的门诊病历，该病历诊断处载明：“牙根纵折裂？”，以证明南医大附属口腔医院医师在牙冠延长术中用力过大导致牙根折裂，牙齿没有保留价值。
南医大附属口腔医院质证认为，对对话录音的真实性无法确认，对中大医院口腔科2015年8月6日门诊病历的真实性无异议。但从这两份证据的内容来看，均不能证明朱庆保目前病情与南医大附属口腔医院的治疗行为有因果关系，反而证明南医大附属口腔医院的牙周治疗已经取得了效果。
本院认证意见为：朱庆保未能提交证据证明对话录音中的人员为南京市口腔医院副主任医师李厚轩，李厚轩亦未到庭接受双方当事人质询，故本院对该份对话录音的真实性不予采信。中大医院口腔科2015年8月6日门诊病历的真实性因双方当事人均无异议，予以采信，但该病历的内容并不能证明朱庆保目前病情与南医大附属口腔医院牙冠延长术有因果关系，不能实现朱庆保的证明目的。
以上事实有当事人陈述、病历资料等证据证实。
本案二审争议焦点为：南医大附属口腔医院的案涉诊疗行为有无过错，应否对朱庆保承担医疗损害赔偿责任。
本院认为：《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案系医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害赔偿责任属于过错责任，患者一方认为医疗机构有医疗过错、医疗行为与损害后果之间存在因果关系的，应当由患者一方承担相应的举证证明责任。本案中，确定案涉诊疗行为有无过错、朱庆保的损害后果、××朱庆保损害后果的原因均涉及医学专业问题，只通过一般的常识难以判断，需要借助专业机构的鉴定作出认定。朱庆保仅提供了门诊病历和录音证据，在原审法院多次释明后，仍拒绝提出医疗损害鉴定申请，致使原审法院对朱庆保的损害后果、案涉诊疗行为有无过错以及两者之间的因果关系无法确定，应当由负有举证证明责任的朱庆保承担不利后果。另外，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医疗机构需要施行手术、特殊检查或者特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。本案中的牙冠延长术系牙周科常规治疗，不属于特殊治疗，临床实践中一般进行口头告知即可，并不需要签署术前手术知情同意书，且从朱庆保提交的门诊病历和录音资料来看，南医大附属口腔医院医师术前已将手术内容口头告知朱庆保，并书面记载于病历之中，并未侵犯朱庆保的知情权。因此，原审法院根据医疗损害侵权责任的归责原则、构成要件以及证据规则的规定，结合本案具体案情，判决驳回朱庆保的诉讼请求并无不当。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。朱庆保的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7082元，由上诉人朱庆保负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄伟峰
代理审判员 叶 存
代理审判员 安媛媛
二〇一五年十月二十七日
书 记 员 魏 璇