杭州市下城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）杭下民初字第1355号
原告：张锡明。
原告：张治群。
原告：张群峰。
上述三原告共同委托代理人：周红。
被告：浙江省人民医院。
法定代表人：黄东胜。
委托代理人：王正华、常润根。
原告张锡明、张治群、张群峰与被告浙江省人民医院（下称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，原告于2013年6月4日向本院提起诉讼，本院立案受理后，依法由审判员戴晓阳适用简易程序审判，于2013年11月1日公开开庭进行了审理。原告张锡明、张治群、张群峰及三原告的共同委托代理人周红、被告省人民医院的委托代理人常润根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张锡明、张治群、张群峰起诉称：沈女芳于1950年7月出生，系原告张锡明的妻子，原告张治群、张群峰的母亲。2009年4月，沈女芳在被告心内科做了安装CRT-
D起搏器手术。被告承诺该起搏器最低使用年限为四年，一般可以用五年。但是2012年10月25日，沈女芳在被告处检查时发现仅使用了三年半的CRT-
D起搏器在没有任何警示的情况下电池耗竭，失去了作用。由于心脏起搏器的质量问题，被告承诺免费更换起搏器。10月29日，被告对沈女芳全面检查后实施了CRT-
D起搏器更换手术。据术后主管医师反映，术间出了点差错，切口缝合后拆线重新安装了一次。11月6日被告检查出沈女芳肺部感染，11月15日检查出低血钾。11月15日沈女芳感到肚子异常疼痛，并吃不下东西，整宿没睡，此后连续四天四夜沈女芳都被腹部疼痛折磨得无法进食和睡眠。但是被告在沈女芳病情严重的四天时间内并未采取任何针对的检查和治疗措施，仅告知患者肚子疼痛应由胃病引起，并于17日医嘱沈女芳服用胃药。11月19日被告检查出沈女芳的血糖含量已低至1.96mmol／l。11月20日，告病危。11月21日，沈女芳被转入ICU重症监护室抢救。11月29日晚上，沈女芳昏迷了近八天后去世。原告认为，由于被告植入的CRT-
D起搏器质量缺陷，导致沈女芳只能接受起搏器更换手术；同时，在沈女芳手术住院期间，由于被告的一系列严重医疗过错，最终导致沈女芳死亡。被告须对沈女芳的死亡承担全部的责任。现为维护自身的合法权益，依法诉至贵院，请求判令：1、被告向原告赔偿医疗费136043.93元、护理费5100元、丧葬费10329元、死亡补偿费274410元、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等费用5000元，赔偿精神损害抚慰金50000元，总计480882.93元。2、本案诉讼费由被告承担。
原告张锡明、张治群、张群峰向本院提交了如下证据：
1.住院病历一组，欲证明：当时是由于起搏器的质量问题导致了患者沈女芳的“夜间平卧胸闷气急”，因两天不能缓解，患者沈女芳去被告处检查才发现起搏器使用三年半未到四年的担保期限即电源耗竭、报警器失灵。
2.化验单一组，欲证明：“D-二聚体定量”可体现体内血栓形成的标记物，其正常数值范围在0-550，2010年11月10日，被告对患者沈女芳做出的凝血功能检查的数值为920；2010年11月15日，被告对患者做出的凝血功能检查的数值为1060。这个数值超过正常范围并上升。医学会的鉴定认为患者死亡是血栓脱落，从这两个数值来看，患者的血栓已经形成，被告对患者的病情没有及时诊治，存在过错。
3.医嘱单一组，欲证明：1、被告对患者沈女芳没有进行抗凝治疗，违背医学常规，假如被告对患者进行了抗凝治疗的话，医嘱单中必有体现，但现在医嘱单中没有体现。医院在答复函中称，有些药是自备的，需要患者自行服用。但即使是自备药，也会在医嘱单中体现；2、医院没有对患者及时补钾，违背医疗常识；3、医院没有及时诊断病情，对患者的剧烈腹痛仅给予胃病治疗。
上述证据1、2、3，共同证明了被告的医疗过错，被告应承担全部赔偿责任。
4.被告的答复及附件一组，欲证明：被告拒绝承担责任。1、起搏器存在质量问题，电池提前耗竭、报警器失灵；2、被告没有对患者沈女芳进行抗凝治疗；3、医院称11月17日凌晨，患者的腹痛伴肝脏肿大，事实上患者于15日晚上已腹痛加剧，睡不着。杭州市医学会在鉴定意见中也确认是15日开始腹痛。被告掩盖患者15日开始腹痛的事实；4、被告的主治医生在患者11月15日病情加重后至11月18日一直没有出现，被告对患者极端不负责任。
5.发票及费用汇总清单一组，欲证明原告损失医疗费136043.93元。
6.丧葬费票据一组，欲证明原告损失丧葬费10329元。
7.华法林抗凝治疗临床药师指导手册摘录一份，欲证明：在抗凝治疗过程中，当患者进行创伤治疗时，如果继续或中断抗凝治疗的话，会对患者造成损害，资料中提供了五种方法治疗。可以证明被告在治疗中违背治疗常规，没有及时对患者进行治疗，导致了最后的损害后果。
被告省人民医院答辩称：一、诊疗经过。患者沈女芳于2012年10月26日，因“反复胸闷气急6年，加重3天”，起搏器程控提示：“房颤心律＋CRT，CRT电池耗竭，建议更换”而住院。入院前5个多月曾因脑梗塞在当地医院住院治疗，10月25日心超提示：主动脉硬化；全心大，左心明显；二尖瓣轻中度返流，主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流；左室壁活动减弱，左室收缩功能减退（EF25%）；心包积液。入院诊断扩张性心肌病，房颤，非持续性室速，CRT-
D术后电池耗竭，左侧脑梗塞后，甲状腺功能减退等。入院后予抗心律失常、利尿、改善甲状腺功能等治疗。10月29日下午在局麻下，行起搏器更换手，术程顺利。患者起搏器更换后五天内，一般情况良好，无明显不适主诉。术后第六天出现胸闷气促，坐起后可减轻。11月17日患者出现上腹胀痛，反复低钾，予口服及静脉补钾、护胃等治疗。11月18日患者诉持续性胃脘部胀痛。11月19日其患者病情逐渐加重，11月20日告病危，11月21日入ICU治疗，至11月29日晚患者死亡。二、原告认为由于被告植入的起搏器质量缺陷，导致患者更换起搏器手术。被告对此有异议，起搏器的质量是没有问题的。本案是医疗损害责任纠纷，主要应针对医方的诊疗过错，而非产品质量。三、经过双方共同委托杭州市医学会作出的杭州医鉴（2013）0018号医疗损害鉴定书，医方在对患者的诊疗中，存在过错，与患者死亡的损害后果之间无因果关系。根据侵权责任法，医疗损害责任纠纷中，医方的过错与损害后果之间存在因果关系的需承担赔偿责任，被告的诊疗行为与患者的死亡无因果关系，故无需承担赔偿责任。
被告省人民医院向本院提交了如下证据：
1.杭州市医学会出具的杭州医鉴（2013）0018号医疗损害鉴定书一份，欲证明医方在对患者沈女芳的诊疗中符合诊疗规范，与患者死亡的损害后果之间无因果关系。
2.收条一份，欲证明被告已垫付原告丧葬抚恤金一万元。
3.中华医学会心电生理和起搏分会关于起搏器担保年限的专家建议及美敦力公司关于起搏器的有限商业担保条款一组，欲证明医院为患者安装的起搏器符合国家标准，美敦力公司也履行了相关义务。
上述证据，经原、被告当庭举证、质证：
被告对原告提供的证据1的真实性无异议，但对证明对象有异议，认为不应由医院承担全部责任，起搏器质量无问题，起搏器安装时一般承诺四年担保时间，如果不到四年可免费更换，实际使用时间为二年到五年。对证据2的真实性无异议，但对证明对象有异议，对于D-
二聚体定量及病人是否存在肝动脉栓塞存疑，即使存在肝动脉栓塞也很少有症状，D-二聚体定量升高也不一定能造成肝动脉栓塞。患者的后果是由于心功能不好引起的，并非肝动脉栓塞。且华法林是病人自备药，自行服用，主治医生在11月17日就要求病人自行服用，2007年主治医生就开始为患者治疗，患者的疾病有50%的死亡率，医生已经尽心尽力为患者治疗。对证据3的真实性无异议，但对证明对象有异议，原告认为医院没有及时补钾，但低钾只能通过抽血化验来查出，患者的每次化验都是需要医生反复劝说患者才同意，不配合医院的检查，故发现较晚，同时低钾也没有造成后果。关于患者腹痛的胃病治疗，医院主要是考虑到改善治疗，疾病主要原因还是心功能的问题。对证据4的真实性无异议，但对证明对象有异议，认为该答复系被告出具，但是答复中并未阐述起搏器存在质量问题，是否存在质量问题需要权威机构检测。关于抗凝治疗，被告嘱咐患者自行服用抗凝药物。关于主治医生没查房的问题，当天是星期六，医生带实习生查房没有违反诊疗规范。对证据5的真实性无异议，但患者有农保报销，应当扣除报销部分46050元，实际医疗费损失为89993.93元。对证据6的真实性无异议，原告按照实际支出来主张，无异议。对证据7有异议，认为该证据不符合证据形式。关于华法林的抗凝治疗，按照医疗常规，抗凝治疗是术前停用，术后拆线后开始应用，否则容易导致起搏器囊袋出血，从而失效，会造成严重后果。
原告对被告提供的证据1的真实性无异议，但对证明对象有异议，认为该证据恰恰证明：1、患者沈女芳在11月15日病情发生变化，开始腹痛；2、医方对患者病情变化认识不足，存在过错；3、医方没有对患者及时补钾，存在过错。对于最终无因果关系的鉴定结论，医学会是按照对患者死因的推测和主观推断来作出的，违背了客观事实和医学原则。对证据2的三性无异议。对证据3中中华医学会心电生理和起搏分会关于起搏器担保年限的专家建议无异议，认为恰恰证明了起搏器有问题。专家建议起搏器担保年限为四年，四年是最起码的质量担保年限。对美敦力公司关于起搏器的有限商业担保条款有异议，该条款只是内部解释，不能对抗第三人。且本案中，起搏器电池耗竭时，也没有报警，应当属于起搏器质量缺陷。
本院认证如下：
原告提供的证据1-6，被告对其真实性均无异议，本院对其真实性均予以确认。证据7，系华法林抗凝治疗临床药师指导手册摘录，对其真实性本院予以确认。被告提供的证据1、2，原告对其真实性均无异议，本院对其真实性均予以确认。本院将结合上述证据及当事人陈述，对本案事实及责任进行认定。证据3，能够证明中华医学会心电生理和起搏分会关于起搏器担保年限的专家建议，CRT-
D的担保年限为4年。美敦力公司关于其生产及销售的植入型心律转复除颤器的商业担保期限为4年，对其真实性本院予以确认。
综上，本院认定案件事实如下：
患者沈女芳于2009年4月在被告省人民医院进行了安装CRT-
D起搏器手术。2012年10月25日，沈女芳因胸闷气促加重3天在被告处检查，初步诊断为：扩张性心肌病，房颤，非持续性室速，CRT-
D术后电池耗竭，左侧脑梗塞后，甲状腺功能减退等。次日入院后予抗心律失常、利尿、改善甲状腺功能等治疗，拟择期进行CRT更换术。10月29日下午在局麻下，行起搏器更换手术，术程顺利，并予抗感染等治疗。患者起搏器更换后五天内，一般情况良好，无明显不适主诉。术后第六天出现胸闷气促，坐起后可减轻，经硝酸甘油片舌下含服、吸氧等处理后能逐渐好转，患者有心功能不全，加用米力农治疗。11月17日起患者出现上腹胀痛，反复低钾，予口服及静脉补钾、护胃等治疗。11月18日患者诉持续性胃脘部胀痛，隐痛为主，无放射痛，伴食欲不振，恶心干呕，动则气促明显。11月19日起患者病情逐渐加重，11月20日告病危，11月21日转入ICU治疗，经气管插管等抢救，患者病情继续加重，至11月29日晚患者沈女芳死亡。经医患双方共同委托杭州市医学会鉴定，杭州市医学会于2013年3月20日作出杭州医鉴（2013）0018号医疗损害鉴定书一份，认为：医方在对患者的诊疗中，扩张性心肌病，房颤，非持续性室速，CRT-
D术后电池耗竭，左侧脑梗塞后，甲状腺功能减退等诊断正确，患者因心脏起搏器电池耗竭而更换起搏器，因此，有手术指征。未发现医方在更换起搏器手术过程中存在过错，患者起搏器更换后的五天内病情相对稳定，未见明显异常。患者病情逐渐加重在更换起搏器半月后，因此，患者最后死亡与更换心脏起搏器手术无因果关系。医方在患者术后半月（11月17日）左右病情发生变化时，仅考虑到患者存在心衰，而未考虑到栓塞致肝功能急性衰竭，对疾病的认识不足，存在过错。因未作尸体解剖，患者的确切死因不明，但据现有资料，根据患者的临床表现，推测为：心脏血栓脱落，栓塞肝动脉，致肝功能急性衰竭、多脏器功能衰竭而死亡。血栓脱落为扩张性心肌病并发症，临床难以预测，一旦发生（栓塞肝动脉），目前无有效治疗手段可以挽救患者生命。患者因长期服用利尿剂而易发生低血钾，医方在患者入院后低血钾问题上，观测不仔细，存在过错；经发现后，有予口服、静脉补钾，治疗符合常规。该患者短期存在的低血钾，不是导致死亡的原因。患者住院时还发生低血糖，应与肝衰相关，医方有相应的治疗措施，该低血糖也不是导致患者死亡的原因。故鉴定结论为：医方在对患者的诊疗过程中，存在过错，与患者死亡的损害后果之间无因果关系。现原告以被告植入的CRT-
D起搏器质量缺陷导致沈女芳只能接受起搏器更换手术，同时被告在沈女芳手术住院期间存在医疗过错，最终导致沈女芳死亡等为由诉讼来院，要求判如所请。
另查明，患者沈女芳出生于1950年7月1日，其安装使用的起搏器是美敦力植入型心律转复除颤器。根据中华医学会心电生理和起搏分会关于起搏器担保年限的专家建议，CRT-
D的担保年限为4年。美敦力公司关于其生产及销售的植入型心律转复除颤器的商业担保期限为4年。患者沈女芳使用的起搏器电池耗竭未满4年。被告为患者沈女芳免费更换了起搏器。
本院认为，患者沈女芳因心脏起搏器电池耗竭而在被告省人民医院进行更换起搏器手术治疗，更换了起搏器半月后，患者病情发生变化逐渐加重，被告此时对患者沈女芳疾病的认识不足，并在其入院后低血钾问题上观测不仔细，但根据杭州市医学会的鉴定结论，患者沈女芳系因心脏血栓脱落，栓塞肝动脉，致肝功能急性衰竭、多脏器功能衰竭而致死。据此，省人民医院的诊疗行为与沈女芳的死亡之间虽然不存在直接因果关系，但其在医疗过程中尚存在过错，应承担相应的民事责任。另考虑患者沈女芳因心脏起搏器电池耗竭而进行更换起搏器手术，且电池耗竭未满4年担保期限，故本院酌情确定被告省人民医院对原告承担30%的赔偿责任。综上，原告作为患者家属要求被告予以赔偿的理由正当，本院予以支持。
针对原告的诉讼请求以及具体数额，本院经审核认为，一、医疗费。原告方支付了医疗费136043.93元，扣除农保报销金额46050元，本院确定医疗费用为89993.93元予以支持。二、护理费。按照上一年度浙江省全社会单位在岗职工年平均工资计算34天为3734元，本院予以支持。三、丧葬费10329元。原告的诉请并无不当，本院予以支持。四、死亡赔偿金。按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准计算18年为261936元，本院予以支持。五、交通费、住宿费和误工费等损失。本院酌情确定原告必要的、合理的交通费、住宿费和误工费等损失4000元予以支持。上述各项损失合计369992.93元，由被告省人民医院承担30%的赔偿责任为110997.88元。考虑原告方因本次医疗纠纷所遭受的精神损害，本院酌情确认精神损害抚慰金15000元予以支持。对于原告诉请的超出部分，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国民法通则》第六条、第十六条之规定，判决如下：
一、被告浙江省人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告张锡明、张治群、张群峰医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、住宿费和误工费等合计110997.88元。
二、被告浙江省人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告张锡明、张治群、张群峰精神损害抚慰金15000元。
三、驳回原告张锡明、张治群、张群峰的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币8513元，由原告张锡明、张治群、张群峰负担6283元，被告浙江省人民医院负担2230元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费8513元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内未交纳的，按自动撤回上诉处理（杭州市中级人民法院开户银行：工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：1202024409008802968）。
审 判 长 戴晓阳
人民陪审员 王土根
人民陪审员 郝照兰
二〇一三年十一月二十二日
书 记 员 吴雪飞