上海市闸北区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）闸民二（商）初字第964号
原告上海红星养老院。住所地上海市杨浦区民星路***号。
法定代表人秦雨胜，该院董事长。
委托代理人荆一杰，上海市同建律师事务所律师。
被告安信农业保险股份有限公司上海市区营业部。住所地上海市闸北区共和新路***号***楼西侧。
负责人李苹，该公司副总经理。
委托代理人梁绍淳，上海邦信阳中建中汇律师事务所律师。
原告上海红星养老院与被告安信农业保险股份有限公司上海市区营业部责任保险合同纠纷一案，本院于2015年5月20日受理后，适用简易程序，于2015年8月11日组织双方进行证据交换，于2015年9月8日公开开庭进行了审理。原告委托代理人荆一杰、被告委托代理梁绍淳到庭参加诉讼。期间，经双方当事人一致同意，延长简易程序适用期间30日。本案现已审理终结。
原告上海红星养老院诉称，原、被告签订《养老机构综合责任保险合同》。双方约定，对原告管理区域范围内因经营业务发生意外事故，造成第三者的人身伤害或财产损失，依照国家法律应承担的经济赔偿责任，由被告按合同的约定负责赔偿。2013年12月24日，入住原告处的案外人赵某某在原告花园中的池塘内溺水身亡。公安部门对此勘查检验结论为生前入水。同年12月27日，原告在被告业务人员参与的情况下与赵某某家属签订了《人身损害赔偿协议书》，被告赔偿赵某某家属31万元。此后被告以赵某某入水系其本人故意所致，原告不应承担主要责任为由拒绝现给原告理赔，故原告诉至法院，请求判令：1、被告支付原告保险理赔款305，000元；2、被告支付原告律师费35，000元。
原告为证明其主张提供如下证据：
1、保险合同，证明原告投保事实、保险范围、被保险人权利义务等约定。
2、入住协议书、入院调访表、入院申请表、入院审批表，证明死者赵某某系原告处入住老人。
3、死亡证明书、火化证明，证明死者赵某某死亡事实及死因。
4、损害赔偿协议书、付款凭证，证明原告赔付死者家属310，000元。
5、民事判决书，证明原告赔付死者家属的协议合法有效。
6、律师合同、发票，证明原告支付律师费用。
7、询问笔录，证明事发报案人陈述的情况及死者家属对死者生前情况的陈述。
被告安信农业保险股份有限公司上海市区营业部辩称，不同意原告全部诉请。原告和赵某某家属达成的赔偿协议系原告和案外人家属之间的意思表示，没有经过被告书面确认，该赔偿协议对被告无约束力，但被告同意赔付15万元。根据双方签订保险合同的约定，未经被告书面同意，原告不得对外进行赔偿和付款。另外，本案是否属于保险事故原告未能举证证明，故不同意支付律师费。
被告为证明其主张提供如下证据：
1、原告向被告出具的告知书，证明原告明确表示事发时被告告知原告本案赔偿数额为15万元，但原告不予认可以及原告系迫于民政养老协议、死者家属的压力，私自与死者家属达成的协议，该协议并未通过被告同意。
经庭审质证，被告对原告证据1真实性无异议，但第二条明确约定保险范围为原告对第三者造成的依法赔偿责任。对证据2真实性均无异议。但赵某某死亡原因有自杀疑点，原告是否需承担赔偿责任并不明确，在此情形下原告擅自对外赔偿，被告不同意赔付。对证据3真实性均无异议。对证据4真实性均无异议，协议书在2013年12月27日签订，即事故发生后第三天，但根据保险合同约定原告应及时报案提供索赔材料，10天内被告再确定赔偿金额。对证据5真实性均无异议，从原告起诉行为也可知原告自认不应对赵某某的死亡承担任何赔偿责任；另外根据生效判决查明的事实，赵某某很可能存在自杀情形。对证据6真实性均无异议，和本案无关。对证据7真实性无异议，对询问笔录记载的事发时情况被告予以认可即死者溺水身亡，但该证据无法证明被告应向原告支付保险理赔款。原告对被告证据1真实性无异议，但对内容有异议，认为该告知书出具时原告仅是陈述事发案件的经过，且说明原告不同意15万元的协议。
经审理查明：
一、原告作为投保人、被保险人与作为保险人的被告签订《保险合同》一份。该合同约定：……第二条在保险期间内，在被保险人的管理区域范围内，因经营业务发生意外事故的（包括但不限于被保险人及其工作人员的疏忽、过失或护理不当所导致的意外事故），造成第三者的人身伤亡或财产损失，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本合同的约定负责赔偿。第三者：指除保险人和被保险人及其雇员之外的其他人员及其他第三方，包括但不限于住养人员，住养人员家属，进入被保险人经营场所提供服务、参观的人员、访客等。备注：与被保险人签订了住养协议的住养人员即被认定为合格的第三者，本保险所指住养人员不受年龄、身体健康状况限制。第三条因保险事故产生的法律费用，包括保险事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险在本合同约定的赔偿限额内负责赔偿。……第六条由于下列原因造成的任何损失、费用或者赔偿责任，保险人不负责赔偿：（一）被保险人及其雇员的故意行为、犯罪行为或者违法违规经营行为；……第八条本保险合同期限为2013年12月15日0时起至2015年4月30日24时止。……第九条（一）赔偿限额（每个养老机构）：每次事故赔偿限额100万元；每次事故每一住养人员赔偿限额30万元以及超过30万元以上部分的50%。……第十三条一旦发生本合同所承保的任何事故，被保险人或其代表应（一）立即通知保险人，并在七天或经保险人书面同意延长的期限内以书面报告提供事故发生的经过、原因和损失程度；对因未即使通知导致保险人无法对事故原因进行合理查勘的，保险人不承担赔偿责任；对因未即使通知导致保险人无法核实损失情况的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任；……第十八条保险人收到索赔代理人为被保险人提出的赔偿请求后，应当3个工作日内就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果书面通知索赔代理人和被保险人；情形复杂的索赔案，保险人应在收到基本材料后5个工作日内做出是否属于保险责任的核定。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额协议后，履行赔偿义务。对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起3个工作日内向索赔代理人和被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由；超过3个工作日或不能出具书面拒赔通知书的索赔案应当认定为属于保险责任；……第二十三条发生保险事故后，保险人的赔偿以下列方式确定的被保险人的赔偿责任为基础：（一）被保险人与索赔人（第三者）协商，并经保险人确认；……第二十五条若发生本合同承保的任何事故索赔或诉讼时：1、未经保险人书面同意，被保险人或其代表对索赔方不得作出付款或赔偿，在必要时，保险人有权以被保险人的名义接办对任何诉讼的抗辩或索赔的处理；2、保险人有权以被保险人的名义，为保险人的利益自付费用向任何责任方提出索赔的要求。未经保险人书面同意，被保险人不得接受责任方就有关损失作出的付款或赔偿安排或放弃对责任方的索赔权利，否则，由此引起的后果将由被保险人承担。
二、2009年12月23日，原告与赵某某、赵某某近亲属赵德茜签订《上海市养老机构老人入住协议书》。该协议约定赵某某自愿要求入住原告处，接受原告提供约定的养老服务。
2013年12月24日，赵某某在原告处的花园水池内溺水身亡。同日，上海市公安局杨浦分局刑事科学技术研究所出具居民死亡确认书，认定赵某某死亡原因为生前入水。
2013年12月25日，被告赵德琴、赵德一、赵德萍、赵德娟、赵德澄出具委托书，委托赵德茜、赵德康处理赵某某的善后事宜。
2013年12月27日，原告（乙方）与赵德茜、赵德康（甲方）签署《人身损害赔偿协议书》，主要内容为：甲乙双方就赵某某人身损害民事赔偿一案，经充分友好协商，乙方同意向甲方支付如下赔偿款项：乙方一次性向甲方支付死亡赔偿金、丧葬费、精神抚恤金、交通费等费用共计31万元整，乙方应于本协议签署后3日内支付以上全部赔偿费用，若乙方未按时支付的，则按中国人民银行同期贷款利率4倍的标准支付甲方滞纳金，若乙方超过30天仍未支付全部款项的，除滞纳金外，乙方须另行向甲方支付赔偿总额的20%作为违约金，即62，000元，本次理赔协议生效后，今后不再追究上述事故的责任。同日，原告通过工商银行将31万元转账至赵德一账户，由赵德一、赵德茜出具付款凭单确认收款。
三、2014年7月7日，原告向上海市宝山区人民法院提起诉讼，认为《人身损害赔偿协议书》约定的赔偿款明显高于原告方应承担的责任，该协议属于重大误解，故请求法院撤销2013年12月27日签订的《人身损害赔偿协议书》。2014年9月16日，上海市宝山区人民法院作出（2014）宝民一（民）初字第5443号判决：驳回原告诉讼请求。原告不服提起上诉，上海市第二中级人民法院作出（2014）沪二中民一（民）终字第2842号作出终审判决：驳回上诉，维持原判。
四、2013年12月31日，原告与上海凯正律师事务所签订《聘请律师合同》。该合同约定，原告因与赵德茜等人身损害赔偿一案特聘请上海凯正律师事务所的金康仪律师、张晔律师代理。……双方协商约定，按照规定的标准下限收取律师代理费15，000元。
后原告又与上海市同建律师事务所签订《聘请律师合同》。该合同约定原告与被告因保险合同纠纷一案，聘请上海市同建律师事务所的律师出庭代理……原告应向上海市同建律师事务所交纳办案律师费2万元。
以上事实由保险合同、入住协议书、入院调访表、入院申请表、入院审批表、死亡证明书、火化证明、损害赔偿协议书、付款凭证、民事判决书、律师合同、发票、询问笔录及庭审笔录予以证明。
本院认为，原告与被告签订的《2014年度养老机构综合责任保险合同》系当事人真实意思表示，属合法有效，双方均应恪守。本案中，原告依据与死者家属协商且已实际支付的赔偿金额31万元，按照合同约定向被告主张保险理赔30.5万元，而被告则以未参与上述协商过程且协商结果未经其确认，对被告无约束力为由，拒绝向原告承担理赔责任。本院认为，保险期间内，赵某某于原告处生前入水并溺水身亡，属于本案系争责任保险合同项下的保险事故，现原告已向死者家属实际对外赔偿，被告应按保险合同的约定向原告承担相应理赔责任。至于具体理赔金额，本院认为，第一，原告对外承担的赔偿责任并不以被告是否确认或同意为前提。保险事故发生后，原告与死者家属协商按照人身损害赔偿相应标准确定赔偿金额为31万元，并已实际对外支付，结合被告当庭陈述的原告对外赔偿金额的计算标准与被告计算基本一致之事实，故该赔偿金额应属合理赔偿范围。第二，原告基于上述损失并按照合同约定向被告申请理赔，被告依据保险合同第十八条、第二十三条、第二十五条拒绝理赔。但上述条款仅是被告对原告申请理赔过程的规范性约束，并未就原告违反上述条款明确约定被告免责，故对被告上述抗辩意见，本院不予采纳。第三，被告认为原告在保险事故中的责任比例为30%，即15万元，但被告并未提供证据予以证明，结合原告已对外支付31万元的实际情况，故本院对被告该抗辩意见不予采纳。基于上述三点，原告根据保险合同的约定向被告主张30.5万元保险理赔款，于法有据，并无不妥，本院予以支持。至于原告主张的律师费，因不属于保险合同约定的保险事故产生的法律费用，且原、被告双方无其他特别约定，故对原告该项主张，本院不予支持。
综上，本院根据《中华人民共和国保险法》第六十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告安信农业保险股份有限公司上海市区营业部于本判决生效之日起十日内向原告上海红星养老院支付理赔款305，000元。
二、驳回原告上海红星养老院其他诉讼请求。
负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理减半收取为3，200元（原告上海红星养老院已预缴）由原告上海红星养老院负担262.50元，被告安信农业保险股份有限公司上海市区营业部负担2，937.50元，并于本判决生效之日起十日内支付原告上海红星养老院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 吴 晶
二〇一五年九月十八日
书记员 祁昌玲
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国保险法》
第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。
责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。
二、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。