重庆市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）渝四中法民终字第00121号
上诉人（原审被告）：石柱土家族自治县人民医院。住所地：重庆市石柱土家族自治县南宾镇玉带南街*号。
法定代表人：云斌，该院院长。
委托代理人：胡友超，男，汉族，1946年1�1日出生，石柱土家族自治县人民医院职工，住重庆市石柱土家族自治县。
委托代理人：王义勇，重庆经冠律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：谢伟林，男，汉族，1959年8月26日出生，住广东省丰顺县。
委托代理人：杨良成，重庆周立太律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：黄穗娜，女，汉族，1992年10月7日出生，住广东省丰顺县。
委托代理人：杨良成，重庆周立太律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：谢某甲，男，汉族，2011年7月16日出生，住广东省丰顺县。
法定代理人：黄穗娜，系谢某甲之母，汉族，1992年10月7日出生，住广东省丰顺县。
委托代理人：杨良成，重庆周立太律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：谢某乙，女，2012年7月21日出生，住广东省丰顺县。
法定代理人：黄穗娜，系谢某甲之母，汉族，1992年10月7日出生，住广东省丰顺县。
委托代理人：杨良成，重庆周立太律师事务所律师。
上诉人石柱土家族自治县人民医院（以下简称石柱县人民医院）与被上诉人谢伟林、黄穗娜、谢某甲、谢某乙医疗服务合同纠纷一案，石柱土家自治县人民法院于2014年10月24日作出（2014）石法民初字第02099号民事判决。石柱县人民医院对该判决不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年3月9日公开开庭进行审理。上诉人石柱县人民医院的委托代理人胡友超、王义勇，被上诉人谢伟林、黄穗娜、谢某甲、谢某乙的委托代理人杨良成到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
石柱土家族自治县人民法院审理查明：2014年5月3日晚，谢某丙与其叔叔谢伟崇受马华刚之邀到重庆市石柱土家族自治县万寿古寨吃晚饭，席间，谢伟崇、谢某丙和应马华刚之邀前来作陪的付国等人共喝了一瓶“XO”、两瓶一斤装的包谷酒及半瓶红酒。饭后，谢某丙、谢伟崇受马华刚之邀到铜锣湾KTV唱歌，由于谢某丙醉酒比较严重，马华刚就安排付国、马晓波、邹春龙（音）将谢某丙送往医院治疗。22时许，付国拨打了120急救中心的电话，不久120急救车将谢某丙接到石柱土家族自治县人民医院急诊室交与该院马书伟医生接诊。马书伟在接诊后将谢某丙安排到急诊室的9号病床上作了醉酒治疗的常规输液处理。在输液过程中，马书伟和马晓波口头委托了在照看邻床（8号）患者的李建林（音）照看谢某丙。之后，马晓波等人离开医院。23时30分许，还没输完液的谢某丙自行拔掉针头离开医院。邻床患者将谢某丙离开医院的情况告知了当班护士。马晓波接到李建林告知谢某丙自行离开医院的电话后前往医院了解情况。2014年5月10日，有群众在石柱土家族自治县南宾镇七星桥外发现一男尸并报警，经辨认此尸体系失踪的谢某丙的。2014年5月21日，经公安机关鉴定，谢某丙体内乙醇含量为143.4mg／100ml，未达到致死量，符合溺水死亡。
庭审中，原告不同意对被告在举证期限届满后提交的证据进行质证。被告不同意对原告在举证期限届满后所提交证据中的“赔偿标准”进行质证。
谢伟林、黄穂娜、谢某甲、谢某乙一审诉称：2014年5月3日晚，谢伟崇的客户马华刚请谢伟崇和谢伟崇的侄儿谢某丙等人在重庆市石柱县万寿古寨吃晚饭，席间谢某丙等人共喝了一瓶“XO”、两瓶一斤装的包谷酒及半瓶红酒。饭后，马华刚安排谢某丙、谢伟崇等人去铜锣湾KTV唱歌，由于谢某丙醉酒比较严重，马华刚便安排付国、马晓波将谢某丙送医院治疗。付国拨打120急救电话后，120急救车将谢某丙送至石柱土家族自治县人民医院。被告医务人员马书伟对谢某丙诊断后对其输液，未安排人员陪护。谢某丙在输液中途拔掉针头离开医院。同病房的患者将此事告诉被告护士，被告护士将该情况告诉马书伟，但是马书伟得知情况后未采取任何补救措施。之后几天一直未找到谢某丙。2014年5月10日，石柱县新乐乡的冉崇俊在南宾镇七星桥外发现一具男尸并报警，经辨认死者是失踪的谢某丙，经石柱土家族自治县公安局物证鉴定室鉴定，谢某丙体内乙醇含量为143.4mg／100ml，未达致死量，谢某丙符合溺水死亡。谢某丙醉酒后到被告处救治，被告应安排人员护理。被告在得知谢某丙拔掉针头离开医院后，明知谢某丙有危险但未采取任何补救措施，致使醉酒的谢某丙溺水死亡，对谢某丙的死亡具有过错，应对谢某丙的死亡承担次要赔偿责任。要求判决被告承担原告方损失（丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、交通费、住宿费、误工费）1178071.10元×30%=353421.33元。
石柱县人民医院一审辩称：1.被告作为医疗服务机构，对谢某丙的溺水身亡不应当承担民事赔偿责任；2.被告的医疗行为与谢某丙的溺水身亡事故没有法律上的直接因果关系，也不构成违反医疗服务合同的义务。在对谢某丙的治疗中，被告的医务人员对谢某丙的诊疗行为是符合国家医疗和法律规范的。被告的医务人员已经明确告知送谢某丙来医院的人员，要求留人陪伴，并约束谢某丙的行为。谢某丙到医院诊疗的时候，是由其朋友送来的，因醉酒导致意识欠清楚的病人，根据《急诊留观患者管理制度》第五条，此类病人24小时内必须有家属专人陪护，医院无需安排专门护士陪护。根据《侵权责任法》第60条，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；以及该院《急诊�观患者管理制度》、《门诊输液须知》，患者在输液期间不得离开输液观察区及24小时有家属陪护，谢某丙是在输液进行的过程中擅自拔掉针头离开的，此行为属于拒绝配合医疗的行为，况且患者是因为溺水死亡，并非疾病导致的损害。3.谢某丙溺水死亡一案，已经对付国、马晓波等人提起了赔偿诉讼，现再次提起诉讼，属于重复赔偿诉讼；4.原告要求被告赔偿，没有事实和法律依据。被告没有违约行为，也无侵权行为。请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
石柱土家族自治县人民法院认为，该案的争议焦点是被告石柱县人民医院是否应当对谢某丙的死亡承担责任。该案中，被告方的120急救车将谢某丙接到被告开设的急诊室，急诊室的医生马书伟对谢某丙作了检查诊断并给谢某丙作了输液处理，也收取了相应的诊疗费，因此谢某丙与被告之间就形成了医疗服务合�关系。因医疗服务的特殊性，按照惯例以医院方接诊视为双方医疗服务合同的成立，医患双方不再签订医疗服务合同。医疗服务合同的标的是医疗服务，所以医疗服务合同是一种服务性合同。据此，医患双方如遇纠纷可适用的法律有《民法通则》、《合同法》等。怎样选择适用法律属于当事人的意思自治，原告方以医疗服务合同纠纷为由提起诉讼，符合法律规定。被告是否应当对谢某丙的死亡承担赔偿责任，主要审查的是被告在对谢某丙的治疗过程中是否违反了相关的医疗操作规范。根据卫生部制定的《医院工作制度与人员岗位职责》第三十七条的规定：对留在急诊室观察的患者，医师和护士应当根据病情严密观察。由此可见在医院接诊急诊患者后，医院应当对患者的病情履行严密观察义务。被告在接诊谢某丙时就明知谢某丙系深度醉酒、神志不清，作为有专业�识的医生、护士对这类患者的护理安全防范度本应高于一般患者。但被告却没有对患者的病情履行严密观察义务，导致在治疗期间对谢某丙的异常出走行为没有尽到适可的阻拦劝导义务，与谢某丙异常出走后溺水死亡具有一定的间接因果关系，故应对谢某丙死亡造成的损失承担一定的责任。原告要求被告承担353421.33元，其请求赔偿数额与被告在该案中应当承担的责任相比过高，不予支持。
原告方的损失计算：1.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告请求人民法院依法判令被告支付四原告丧葬费45196.50元（90393元／年÷12月×6月），其中的90393元与重庆市上一年度职工月平工资标准45329元／年不符合，不予采信。合理的计算为45329元／年÷12个月×6个月=22664.50元。2.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条、第三十条的规定：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，被扶养人所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。原告请求判令被告支付被扶养人生活费154280.70元（谢某甲2011年7月16日出生，抚养15年2月共182月：9795.60元／年÷12月×182月÷2人=75099.60元；谢某乙2012年7月21日出生，抚养16年2月共194月：9795.60元／年÷12月×194月÷2人=79181.10元）。其计算没有超出这两条司法解释的规定，予以认定。3.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定：赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。原告请求判令被告支付四原�亲属处理交通事故交通费10000元、住宿费15300元（340元／天×15天×3人）、误工费10231.90元（59345.00元／年÷12月÷21.75天／月×15天×3人，按广东省职工平均工资计算）。由于没有提供相应的证据证明，不予采信。考虑到谢某丙死亡后，其亲人从广东省到石柱土家族自治县来处理善后事宜，必然会产生一定的差旅费用，酌情支持3000元。4.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条和第三十条的规定，原告请求判令被告支付四原告死亡赔偿金893062元（44653.10元／年×20年）。其计算中的上一年度城镇居民人均可支配收入标准44653.10元／年指的2014年5月30日至2015年5月29日发生道路交通事故所涉人身损害赔偿的标准，谢某丙的死亡时间为2014年5月10日，故应当适用2013年5月30日至2014年5月29日发生道路交通事故所涉人身损害赔偿的标准，其合理的计算为40741.90元／年×20年=814838元。5.原告请求人民法院依法判令被告支付四原告精神损害抚慰金50000元，因原告是以医疗服务合同纠纷提起的民事诉讼，故其要求按侵权之诉中的精神损害赔偿不符合法律规定，不予以采信。以上五项损失中合理的部分合计为994783.20元。综合被告的过错程度与谢某丙死亡的直接原因以及损失情况，在谢某丙死亡造成的合理损失994783.20元中酌情判决被告承担10%，即994783.20元×10%=99478.32元。因该案是医疗服务纠纷，在医疗服务合同的履行中，患者有权自主决定是否全面履行（接受）医院的治疗，患者可随时放弃接受医院对其进行的治疗服务。谢某丙在治疗期间，拔掉输液针管自行离开医院，系其自动放弃接受治疗，离开医院后溺水死亡，其主要责任在于谢某丙，故在谢某丙死亡造成的所有损失中，应当由其本人承担主要责任。
综上，�据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、被告石柱土家族自治县人民医院在判决生效后十日内赔偿原告谢伟林、黄穂娜、谢某甲、谢某乙因谢某丙死亡所造成损失99478.32元（玖万玖仟肆佰柒拾捌元叁角贰分）。二、驳回原告谢伟林、黄穂娜、谢某甲、谢某乙的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2167元，减半收取1083.50元，由原告谢伟林、黄穗娜、谢某甲、谢某乙连带负担778.50元，其余305元由被告石柱县人民医院负担。
石柱县人民医院不服前述判决，向本院提起上诉称：一、一审判决认定的部分关键事实�清，加重了上诉人的医疗服务合同义务。一是上诉人的医务人员对谢某丙的诊疗行为符合国家医疗法律法规和医疗规范。二是谢某丙在医院诊疗时，由付国和马晓波等人护送，有话多等醉酒表现，但其属于成年人，有一定的民事行为能力和责任能力，不属于危重病人，不需要送ICU病房由专门护士陪护。被上诉人一审主张“被告未安排人员陪护”的观点不符合案件事实和医疗规范。三是一审判决未认定医务人员已明确告知护送谢某丙来院的人员，要求留人陪伴并约束谢某丙的行为，配合医疗工作的事实错误。事实上陪送谢某丙来院的付国和马晓波均知道医院的要求，并请求同病房患者帮助照顾谢某丙。四是一审判决未认定谢某丙离开医院是自行中断医疗服务的行为错误。谢某丙在输液过程中擅自拔掉输液针头离开，属于拒绝配合医疗的行为。五是一审判决未认定上诉人最大限度履行医疗服务合同的附随义务错误。谢某丙离开病房的时间是深夜11-12点，虽然同病房的患者将谢某丙拔掉针头离开的情况告知了护士，值班医生马书伟和护士立即在医院过道、走廊及附近寻找。保安人员也分别在街口、五一桥、桥头场进行查找，有《警务室交接班记录》《石柱县人民医院总值班表》证明，说明上诉人已履行了合同附随义务。六是一审判决未准确认定“谢某丙擅自拔掉针头离开病房导致医疗服务合同中断”的事实错误，即“谢某丙溺水死亡”与医疗服务合同的履行没有法律上的因果关系。二、一审判决适用法律错误，结果显失公正。一审判决在未准确认定医疗服务合同内容的情况下，错误认定上诉人对谢某丙的死亡存在间接因果关系，将医疗服务合同关系认定为侵权责任中的因果关系，混淆了侵权责任和违约责任的概念和法律特征，判�上诉人承担10%的赔偿责任背离了案件性质和合同法的规定。错误划分责任及笼统适用合同法第八条，属于适用法律错误。综上所述，请求：1.撤销（2014）石法民初字第02099号民事判决；2.改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；3.判令被上诉人承担一、二审全部诉讼费用。
被上诉人谢伟林、黄穂娜、谢某甲、谢某乙答辩称：一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，请求二审法院维持原判，驳回上诉人的上诉请求。
本院二审过程中，被上诉人对上诉人石柱县人民医院在一审举证期限届满后举示的门诊输液须知、门诊输液单、急诊留观患者管理制度、警务室交接班记录、石柱县人民医院总值班表等证据进行质证：对门诊输液须知和急诊留观患者管理制度无异议，但石柱县人民医院没有证据证明已将制度告知了送谢某丙到医院的人，送谢某丙到医院的三人与�某丙不是熟人，在谢某丙家属未在场的情况下，医院应当安排陪护人员；对门诊输液单、警务室交接班记录、总值班表均无异议，但与上诉人没有安排陪护人员没有因果关系。本院审查认为，急诊留观患者管理制度系打印件，不具有真实性，本院不予采信。门诊输液须知、门诊输液单、警务室交接班记录、石柱县人民医院总值班表等，虽系复印件，但从内容上可以确定其客观真实，与本案有一定关联性，本院予以采信。
上诉人对被上诉人一审举证期限届满后举示的赔偿标准《深圳市2013年国民经济和社会发展统计公报》进行质证：该份证据不具有真实性，即使要上诉人承担责任，相应的赔偿应按重庆标准计算。本院审查认为，该份证据不具有真实性，本院不予采信。
本院二审查明：《石柱县人民医院门诊输液须知》第五条规定，请不要自己调节输液速度，不要离�输液观察区，以免发生意外。第八条规定，输液完毕休息30分钟后才能离开，离开后如有病情变化请及时就诊。石柱县人民医院警务交班记录、总值班表显示，谢某丙在离开医院后，急诊科室要求值班人员帮助查找，值班人员查找未果。石柱县公安局在询问马书伟时，马书伟陈述：“2014年5月3日晚10点左右，谢某丙被另外三个人送达了急诊室。……后来我们把病人安排到洗胃室的8号病床坐着输液。之后隔了不久，送他来的三个朋友就离开了。我当时还喊他们必须要留下一个人来照看病人，他们说喊的隔壁床的家属帮忙看，也就是8号床的家属，大概输到23点30分左右，护士就来给我说，9号床的病人自己拔了针头走了……。”石柱县公安局在询问李建林时，李建林陈述：“9号病床的病人是朋友马晓（小）波带到医院的，马晓波让我帮忙把他的朋友照看一下，输完液后�他打电话。……当时9号床病人看上去是喝了酒，意识很不清醒。……在输液的过程中，9号床的病人吐了三次，吐得很厉害，我当时还给他拿了垃圾筒，他当时还说谢谢，我感觉那个时候他的意识已经有点清醒了……。”
本院查明的其他事实与一审查明的事实相同。
本院认为，石柱县人民医院不应对谢某丙的死亡承担赔偿责任。具体理由评述如下：第一，本案被上诉人选择的法律关系是医疗服务合同纠纷，非医疗损害赔偿纠纷。从谢某丙被送到石柱县人民医院急诊治疗开始，双方已经形成了医疗服务合同关系。《中华人民共和国合同法》第九十一条规定，“有下列情形之一，合同的权利义务终止：（一）债务人已经按照约定履行；（二）合同解除……”《石柱县人民医院门诊输液须知》第八条规定，输液完毕休息30分钟后才能离开，离开后如有病情变化请及时就诊。本案中，谢某丙在未输完液的情况下自行拔下输液管离开医院，系自行解除医疗服务合同的行为。医院不能强迫病人接受医疗服务，因此双方的医疗服务合同因解除而终止。《中华人民共和国合同法》第九十二条规定，“合同的权利义务终止后，当事人应当遵循诚实信用原则，根据交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”谢某丙在医院离开后，石柱县人民医院及时组织值班人员进行了查找，尽到了合同终止后的相关义务。因此，谢某丙在医疗服务合同终止后擅自离开医院而溺水死亡，并非石柱县人民医院在履行医疗服务合同过程中违约造成的，故石柱县人民医院不应承担赔偿责任。第二，医院履行医疗服务合同的义务，主要在于医疗救治过程中应保证医疗方法和手段的正确，不能将医院的义务扩大到诊疗行为以外。除需要安排专人特殊护理（如重症监护室、�生儿住院托管等）的医疗行为外，医院并没有对每名患者安排专人陪护的义务。石柱县人民医院在急诊时，值班医生已经明确告知谢某丙的随行人员，需要对醉酒的谢某丙进行陪护。石柱县人民医院《门诊输液须知》第五条规定，请不要自己调节输液速度，不要离开输液观察区，以免发生意外。谢某丙入院急诊时虽是醉酒状态，但石柱县人民医院并没有安排专人陪护的义务，且已经尽到了要求相关人员陪护的告知和提示义务。第三，从民事责任主体角度进行分析，根据《中华人民共和国民法通则》第十二条、第十三条规定，不满十周岁的未成年人和不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人。本案中，谢某丙在就诊时虽处于醉酒状态，但仍系完全民事行为能力人，且在输液过程中并非神智完全不清醒，应对自身的行为承担民事责任。因此，谢某丙在离开医�后溺水死亡的责任不应由医院承担。
综上所述，一审判决认定事实虽然清楚，但适用法律错误，应予以改判。上诉人石柱县人民医院的上诉请求和理由成立，本院予以支持。根据《中华人民共和国民法通则》第十二条、第十三条，《中华人民共和合同法》第九十一条、九十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销石柱土家族自治县人民法院（2014）石法民初字第02099号民事判决；
二、驳回被上诉人谢伟林、黄穂娜、谢某甲、谢某乙的诉讼请求。
一审案件受理费2167元，减半收取1083.5元，由谢伟林、黄穂娜、谢某甲、谢某乙负担。二审案件受理费2167元，由谢伟林、黄穂娜、谢某甲、谢某乙负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张泽端
代理审判员 郑 斌
代理审判员 段成一
二〇一五年四月�五日
书 记 员 侯 睿