广东省中山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）中中法民一终字第75号
上诉人（原审原告）：侯国丽，女，1971年4月8日出生，汉族，住广东省中山市。
被上诉人（原审被告）：中山市小榄人民医院，住所地广东省中山市。
法定代表人：何淑明，该医院院长。
委托代理人：郑天奇，该医院工作人员。
上诉人侯国丽因与被上诉人中山市小榄人民医院（以下简称小榄医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省中山市第二人民法院（2014）中二法民一初字第956号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：侯国丽因腰部不适，于2010年11月2日到小榄医院就诊，入院诊断为肾结石。入院后，经B超及CT检查，确诊为右肾结石并轻度积液。2010年11月5日，经侯国丽同意后，针对右肾下盏最大的结石行体外冲击波碎石术。2010年11月8日复查泌尿系腹平片（DR）显示右肾结石大部分粉碎，右肾区见有散在的小碎石。2010年11月9日侯国丽出院。2010年12月6日，侯国丽再次入住小榄医院。2010年12月8日，小榄医院为侯国丽行静脉尿路造影检查，结果显示为右肾结石，左输尿管上段可疑结石影。再进一步行双肾＋输尿管CT，结果为右侧输尿管上段结石并近段输尿管及右肾扩张积液，右肾下部肾盏结石。2010年12月20日，小榄医院为侯国丽行右侧输尿管镜检查术，术中右侧输尿管上段未见结石，局部输尿管粘膜充血，考虑结石进入肾盏可能，遂留置双J管。术后第二天，侯国丽右侧腰腹部疼痛明显，复查KUB发现右侧输尿管双J管位置欠佳，小榄医院建议其调整双J管位置，侯国丽及家属要求先拔除右侧双J管。2010年12月22日，小榄医院在膀胱镜下为侯国丽拔除右侧双J管。术后复查腹平片右侧输尿管结石影消失，右肾结石不明显。复查B超左肾小结石，右肾多发小结石，右输尿管未见结石。2010年12月29日侯国丽出院，出院诊断为：1.右输尿管上段结石并右肾积液；2.右肾结石；3.下尿路感染；4.左肾结石。2011年6月21日，侯国丽以小榄医院上述两次诊疗行为对其造成损害为由向原审法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，案号为（2011）中二法民一初字第1142号。在该案的审理过程中，侯国丽认为小榄医院在上述治疗过程中存在违规操作等，对其身心健康造成严重伤害，而小榄医院则认为其不存在任何违规行为，并向该法院申请医疗过错鉴定。该法院依法委托中山大学法医鉴定中心对小榄医院的医疗行为进行鉴定，但由于小榄医院不能提供2010年12月22日拍摄的腹部正位X光片，不能满足鉴定要求，中山大学法医鉴定中心终止了鉴定。2012年10月29日，原审法院作出（2011）中二法民一初字第1142号民事判决，以小榄医院不能提供满足鉴定要求的资料导致案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定为由，判定小榄医院对此承担举证不能的不利法律后果，并据此推定小榄医院在医疗行为中存在过错，承担全部民事责任，判令小榄医院赔偿侯国丽医疗损害赔偿款项31136.44元（包括医疗费4377元、住院伙食补助费1500元、护理费1500元、误工费17959.44元）。侯国丽对上述判决不服，向本院提起上诉。本院于2013年3月19日作出（2013）中中法民一终字第60号民事判决，驳回上诉，维持原判。就上述生效判决，侯国丽已向原审法院申请强制执行，法院已全额执行到位。
2013年5月28日，侯国丽向原中山市卫生局（现已更名为中山市卫生和计划生育局，以下简称中山市卫计局）提交《医疗事故争议处理申请书》，申请就小榄医院于2010年对其的医疗行为进行医疗事故鉴定。2013年6月3日，中山市卫计局作出《关于医疗事故争议处理申请的回复》答复侯国丽，内容为：鉴于侯国丽与小榄医院的该次医疗纠纷已先后经广东省中山市第二人民法院和广东省中山市中级人民法院作出判决，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四章第十三条第三项“医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的”不予受理医疗事故鉴定的规定，就侯国丽所提出的医疗事故鉴定申请不予受理。侯国丽不服中山市卫计局作出的上述回复，向中山市人民政府申请行政复议。2013年11月22日，中山市人民政府作出中府行复（2013）252号行政复议决定书，维持了中山市卫计局的上述回复。侯国丽仍不服，于2013年12月26日向中山市第一人民法院提起行政诉讼，请求判令撤销中山市卫计局的上述回复、对小榄医院对其的两次医疗行为进行医疗事故鉴定、中山市卫计局责令小榄医院向侯国丽提供2012年3月16日的原始验尿单和2012年6月16日的原始X光片、中山市卫计局与侯国丽一同到小榄医院进行收集调查工作等，案号为（2014）中一法行初字第15号。2014年5月22日，中山市第一人民法院作出一审行政判决，驳回了侯国丽的上述全部诉讼请求。侯国丽对该判决不服，向本院提起上诉。本院于2014年8月18日作出（2014）中中法行终字第122号行政判决，驳回上诉，维持原判。
2014年1月14日，侯国丽又以小榄医院的上述两次诊疗行为均属医疗事故，对其身心健康造成严重伤害，且其已支付了相关费用，但小榄医院拒不给付其原始X光片和验尿单等理由再次向原审法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，案号为（2014）中二法民一初字第225号。在该案的审理过程中，该法院对侯国丽的医疗事故鉴定申请作出了明确的答复，并建议侯国丽若认为因小榄医院的医疗行为造成其身体残疾，可单独提出相应的诉讼请求和残疾等级鉴定申请，但侯国丽明确表示暂不申请进行残疾等级鉴定，并坚持其医疗事故鉴定申请。2014年5月19日，原审法院作出（2014）中二法民一初字第225号民事判决。侯国丽与小榄医院对该判决均不服，分别提起上诉，至本案原审审理终结，该案仍处于二审审理阶段。2014年7月7日，侯国丽向原审法院提起本案诉讼，以小榄医院严重侵害其权益，对其身心健康造成严重伤害为由，请求法院判令：1.小榄医院赔偿侯国丽医疗费3784.2元、误工费31061元（按金属制品行业标准62122元／年，误工6个月即183天）、营养费12000元、交通费、杂费3000元，合计49845.2元；2.本案诉讼费、医学鉴定费无论输赢全部由小榄医院承担。
原审法院另查明：侯国丽在原审庭审中表示，在小榄医院的上述两次治疗后，其病情一直没有好转，现其双肾均有结石和较严重的炎症，泌尿系统有感染，其在本案中主张的费用均是发生在2012年7月1日至2012年12月30日期间的费用，其中医疗费是在永宁卫生院、小榄医院、中山市陈星海医院后续治疗的费用2829.5元及其在药店购买药品费用958.3元，误工费按2013年度广东省金属制品行业人均年收入62122元计算183天（诊疗证明要求休息时间累计151天，该时间应扣除法定节假日）为31061元；营养费为其根据江门中心医院门诊病历要求多煲利尿汤水的医嘱购买材料，冬瓜、瘦肉等没有票据，按2000元／月估算6个月为12000元；杂费3000元（含车费524元、拍下病历洗相片7元、复印诉讼材料费9元、邮寄投诉资料快递费33元、移动通信费350元及诉讼和看病时车辆接送的油料费等）。小榄医院则表示，没有证据显示上述费用的发生与侯国丽2010年在小榄医院的治疗过程有关。
本案诉讼过程中，侯国丽仍坚持申请进行医疗事故鉴定。原审法院向侯国丽释明，若认为小榄医院的前述两次诊疗行为对其造成损害，可以就其主张的损害后果及该损害后果与小榄医院的诊疗行为之间的因果关系提出司法鉴定，其明确表示申请。2014年8月29日，原审法院限侯国丽于5个工作日内向法院提交上述鉴定的申请书，并告知其若逾期提交申请书则视为其放弃鉴定，其表示清楚。但上述时限届满，侯国丽一直未向原审法院提交该书面鉴定申请。
原审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”同时，该法第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”根据上述法律可知，医疗损害侵权责任以过错责任为归责原则。原审法院在审理（2011）中二法民一初字第1142号案中，因小榄医院无法提供2010年12月22日拍摄的腹部正位X光片，致使鉴定不能，故推定小榄医院有过错，承担全部侵权赔偿责任。现侯国丽再次提起本案诉讼，其理由为小榄医院的诊疗行为对其原来健康的左肾进行手术，造成捅伤、出血的后果，且出院后至今病情没有好转，需要医疗依赖。侯国丽对其主张的事实，即损害结果有加重，以及损害结果与小榄医院的医疗行为存在因果关系，侯国丽仍需举证证明。原审诉讼中，侯国丽一再坚持要求进行医疗事故鉴定。对此，一方面，医疗损害责任案件需要委托医疗损害鉴定的，已不再区分医疗事故鉴定及医疗过错鉴定，侯国丽的诉讼意见缺乏法律依据，不应支持；另一方面，中山市第一人民法院（2014）中一法行初字第15号行政判决及本院法院（2014）中中法行终字第122号行政判决，均驳回侯国丽要求中山市卫计局对小榄医院的两次诊疗行为进行医疗事故鉴定的诉讼请求，医疗事故鉴定已不可行。原审法院在本案及侯国丽的多次来访中，已明确告知其不进行医疗事故鉴定的原因，并就其需举证证明的上述事项多次反复释明，限期其提交司法鉴定申请，但其仍然未能在原审法院指定期限内提交，其应承担不利的法律后果。综上所述，构成本案侵权责任的要件尚不具备，侯国丽诉请小榄医院承担医疗损害责任的诉讼请求应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回侯国丽的全部诉讼请求。案件受理费1046元，减半收取523元，由侯国丽负担。
宣判后，上诉人侯国丽不服原审判决，向本院提起上诉称：一、侯国丽本案伤害无法进行医疗事故鉴定是小榄医院未能向鉴定机构提供2010年12月22日拍摄的腹部正位X光片导致的。侯国丽坚持本案应进行医疗事故鉴定。二、后续治疗费应按（2014）中二法民一初字第225号民事判决中认定的标准予以认定。三、原审法院未依职权调查取证。侯国丽要求法院先依职权调查取证（侯国丽要求与法院一同到小榄医院处调查取证），再对侯国丽本案伤害进行医疗事故鉴定。四、侯国丽病情至今尚未痊愈，小榄医院应对侯国丽的后续治疗费承担全部赔偿责任。五、侯国丽本案伤害结果与小榄医院医疗行为之间的因果关系应由小榄医院承担举证责任。原审法院以侯国丽举证不能为由驳回侯国丽诉讼请求有误。综上，请求二审法院判令：1.小榄医院向侯国丽赔偿后续治疗费3784.20元，后续误工费36971.50元（按照金属制品行业标准73943元／年，误工半年即366天／年÷2＝183天计算），后续营养费12000元，后续交通费、杂费3000元，合计55755.70元；2.原审诉讼费由小榄医院及原审法官承担，二审诉讼费及医学鉴定费无论输赢全部由小榄医院承担；3.请求二审法院准许侯国丽的医疗事故鉴定申请；4.请求二审法院按照侯国丽原审诉讼期间提交的调查取证申请依职权调查取证。
被上诉人小榄医院二审答辩称：侯国丽提交的证据未能证实其于2010年在小榄医院治疗结束后出现了医疗损害后果或者病情加重的情况，亦未能证实其所主张的后续治疗是否与小榄医院2010年治疗行为存在因果关系，故对于侯国丽主张的后果应由侯国丽自行承担。综上，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明：原审判决查明的事实清楚，本院予以确认。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷。首先，小榄医院无法提供侯国丽于2010年12月22日拍摄的腹部正位X光片，致医疗事故鉴定不能，据此，本院作出（2013）中中法民一终字第60号生效民事判决，推定小榄医院的医疗行为具有过错，并判决小榄医院对侯国丽的损害后果承担全部侵权损害赔偿责任。故对于上述鉴定所需材料的取得，法院已无依职权调查取证的必要，本案亦已无进行医疗事故鉴定的必要。另，本院作出的（2014）中中法行终字第15号生效行政判决驳回了侯国丽要求中山市卫计局对小榄医院两次诊疗行为进行医疗事故鉴定的诉讼请求，故本案已无进行医疗事故鉴定的可能。原审法院对侯国丽提出的医疗事故鉴定申请不予支持并无不当，本院予以维持。其次，虽然（2013）中中法民一终字第60号生效民事判决认定小榄医院对其于2010年的两次医疗行为承担全部过错责任，即小榄医院的医疗行为对侯国丽的身体健康造成了损害，且患者身体在遭受损害后确实需要经历一定的康复期限，但该康复期限应该是综合考虑患者损害后果、医院过错程度、后续治疗时间、程度、效果等因素后所确定的一个合理期限，而不应该是医院不当治疗行为后患者接受的所有治疗行为期间的一个简单叠加。故由于侯国丽未能提交充分证据证实小榄医院于2010年两次医疗行为与其于2012年7月1日至2012年12月30日期间接受治疗的事实存在因果关系，经原审法院释明后，侯国丽亦未向法院提出司法鉴定申请，在综合考虑患者损害后果、医院过错程度、后续治疗时间、程度、效果等因素后，本院认为，侯国丽于本案中主张的2012年7月1日至2012年12月30日期间的后续医疗费、后续误工费等，因该后续治疗期限已超出合理康复期限，故本院对侯国丽关于要求小榄医院赔偿2012年7月1日至2012年12月30日期间的医疗费3784.2元、误工费31061元、营养费12000元、交通费、杂费3000元合计49845.2元的诉讼请求均不予支持。原审法院对此处理并无不当，本院亦予以维持。再次，侯国丽部分上诉请求已超出原审诉讼请求范围，本院对此不作处理。
综上，上诉人侯国丽的上诉理据均不成立，本院均予以驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。为此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1194元（侯国丽已预交），由上诉人侯国丽负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 梁以劲
代理审判员 张群立
代理审判员 赖晓筠
二〇一五年三月二十日
书 记 员 孙翠红