北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民初字第19565号
原告（反诉被告）王凌虹，女，1937年9月14日出生。
委托代理人杨秀敏（原告王凌虹之儿媳），北京市农业物资供应站退休职员。
委托代理人庞爱武，北京市颐和律师事务所律师。
被告（反诉原告）北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人王杉，院长。
委托代理人周钧，男，北京大学人民医院干部。
委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
原告王凌虹诉被告北京大学人民医院（以下简称人民医院）医疗损害赔偿纠纷一案，以及被告北京大学人民医院反诉原告王凌虹医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭合并进行了审理。本案原告王凌虹之委托代理人杨秀敏、庞爱武，人民医院之委托代理人周钧、崔振德到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告王凌虹诉称：2009年12月28日晚，原告因四肢胀痛到人民医院急诊科就诊。当值医生违反医疗常规，严重不负责任，在了解原告过敏史的情况下没有给原告做试敏实验就直接开具头孢曲松钠输液，造成原告严重的药物过敏。事故发生后，原告先后经过人民医院门诊治疗和长达5个月的住院治疗。住院期间原告出现过敏导致的病危，并造成双耳突发性耳聋，直到2010年6月4日原告出院时仍存在过敏导致的消化系统功能障碍。至今，原告健康状况明显低于就诊前的状态：双耳失聪，仍存在消化系统功能障碍，不能正常饮食，白蛋白明显低于正常范围，体弱无力，常常处于卧床不起的患病状态，生活不能自理，面临着后续治疗。原告认为，是由于人民医院医生的违规操作和严重不负责任，使原告的身体受到严重损害，给原告及其家属造成巨大的精神损害和经济损失。因此原告起诉要求人民医院赔偿以下损失：1、门诊医疗费2031.98元，住院期间治疗费4.5万元，出院后复查费2279.33元；2、护理费4.2万元（三甲医院每天护理费按照150元计算，129天一级护理按照2个人计算，22天二级护理按照1个人计算）；3、住院伙食补助费7550元（按照国家工作人员出差餐补每天50元计算151天）；4、交通费1988元（原告家属探视、陪原告就医发生的交通费，按照实际支出情况计算）。5、通讯费900元（原告家属和人民医院之间、家属和护理人员之间、子女之间沟通发生，按照实际支出情况计算）。6、精神损害抚慰金5万元。本案诉讼费及鉴定费由人民医院承担。
人民医院辩称，原告于我院治疗的相关情况属实，但我院对原告的诊断正确，治疗没有违反诊疗规范，故不同意原告的诉讼请求。原告住院费共计185471.94元，扣除其已交纳住院押金4.5万元，尚欠我院医疗费140471.94元。故提起反诉，要求原告支付上述欠付医疗费，并承担反诉费用。
反诉被告王凌虹辩称，住院费系治疗过敏产生，人民医院还从我的医保中扣除7万元，该款不应用来减轻其责任，因此不同意反诉请求。
经审理查明：
一、原告的治疗过程
2009年l2月28日，原告主因“四肢麻木、胀痛1天”到人民医院就诊，医生给予头孢曲松钠输液等治疗。2010年1月1日，原告因输液后出现腹泻、皮疹，再次至人民医院急诊、皮肤科就诊，诊断为过敏性皮炎。1月4日，人民医院将原告收住院，6月4日出院。出院诊断：多发性周围神经病，过敏性肠炎，过敏性皮炎，表皮葡萄球菌菌血症，气管支气管炎，抗生素相关性肠炎，感染相关性凝血障碍，低蛋白血症，营养不良性贫血。
二、鉴定过程
经双方协商，本院委托北京华大方瑞司法鉴定中心（以下简称华大方瑞中心），就人民医院对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，是否与原告的损害存在因果关系及参与度以及原告的损害是否构成伤残进行鉴定。华大方瑞中心出具的《司法鉴定意见书》，对人民医院的医疗行为认定如下：（一）人民医院在对原告的医疗过程中存在以下医疗过错行为：1．询问病史不细；对原告存在青霉素、磺胺类、四环素过敏未尽到注意义务；2．在未查清过敏史的情况，违规使用罗氏芬；3．超适应证使用罗氏芬；4．使用罗氏芬过程中对病人病情观察不细。（二）人民医院存在的医疗过错行为，与原告的过敏性皮炎、肠炎（皮疹、腹泻）及其并发症之间存在因果关系，医方负大部分责任，参与度考虑为E级（理论系数值75％，责任程度为大部分，赔偿参考范围为60%-90%）。（三）原告的损害情况（过敏性皮炎、肠炎及其并发症）不构成伤残。
原告对华大方瑞中心出具的鉴定意见提出异议，并申请鉴定人出庭质询。鉴定人书面回复的主要内容为：由于原告自身过敏体质，年龄较大，患有疾病，体质差，对过敏的损害后果恢复慢等因素，且医方进行了抗过敏治疗，原告好转后出院，因此认定医方负大部分责任。原告耳聋系在用罗氏芬后2个月左右出现，不符合疾病发生发展的病理生理特点，故与用药关系不能肯定。原告的过敏性皮炎、肠炎均不构成伤残，耳聋与过敏之间的因果关系难以认定，故不属于评残之列。鉴定人出庭质询的主要意见为：过敏体质不同的人反应程度有强弱差异。原告存在自身疾病就医，年龄偏大，因此抵抗能力、恢复能力、器官自身储备能力较正常人差，恢复慢。超适应证用药即原告所致滥用抗生素、非适应证用药。就原告提出的住院期间医院催款同时给原告停药的情况，从病历上看不出停药催款造成原告病情加重的情况。原告昏迷与过敏反应造成蛋白消耗，持续难以逆转的低蛋白血症致脑水肿造成神经系统功能障碍有关，而不是过敏性休克造成意识丧失。鉴定过程中对原告听力进行了检查。因罗氏芬过敏引起耳聋，在药品说明书以及《中华人民共和国药典临床用药须知（2010）》中并未有所体现。另外，引起过敏大多都是患者体内血药浓度最高的时候，因此如因过敏引起耳聋不应是后期并发症演变的结果，应该是早期毒性的结果。但根据患者门诊病历：2007年7月28日主诉为听力下降3个月，原告昏迷为2月12日，故难以判断二者存在关联性。原告听力障碍更符合听力自然衰减所致。
原、被告就原告在人民医院住院费中如何区分治疗药物过敏和周围性神经炎产生异议。原告在人民医院住院期间，交纳住院押金4.5万元，出院时未结算。人民医院提供原告住院期间的费用明细清单，住院费共计185471.94元。人民医院认为其中与治疗原告过敏有关的费用共计37067.41元，原告对住院费用明细清单的真实性未提明确异议，但就人民医院的上述费用划分提出异议。经北京市高级人民法院随机确定鉴定单位，本院委托北京天平司法鉴定中心（以下简称天平鉴定中心）就如何对上述住院费予以区分进行鉴定。天平鉴定中心根据原告住院费用明细清单，以及住院病历，出具《法医学文证审查鉴定意见书》，认定：1、原告入院后用药费、材料费、治疗费、手术费、输血费、输氧费等费用与治疗过敏及其并发症有关的项目合计金额人民币143832.15元。2、原告的床位费、护理费、陪住费、三级医院住院诊疗费用基本合理。3、原告入院后CT费、放射费、化验费、监测费基本符合住院例行性、常规性检查标准；检查费中F波、H反射、神经传导速度、针极肌电图检查为肌电图检查，属于周围神经疾病检查项目，其他基本符合住院例行性、常规性检查标准。
原告要求天平鉴定中心就上述鉴定意见进一步解释。鉴定人书面回复的主要内容为：基本认可原告提出的“住院期间主要治疗的是过敏而非周围神经炎”的观点。住院费中床位费、护理费、陪床费、其他、取暖费、三级医院住院诊疗费、CT费、放射费、化验费、监测费、检查费共计38089.50元中，除检查费中的F波、H反射、神经传导速度、针极肌电图共计455元为周围神经疾病检查项目，余费用与治疗罗氏芬过敏及其并发症相关性更强。
针对上述鉴定意见，原告仍认为人民医院应对药物过敏造成的损害承担全部责任，基本认可天平鉴定中心的鉴定意见；人民医院仍认为不存在违规使用罗氏芬的情况，且与过敏性肠炎无必然联系，天平鉴定中心认定的与过敏有关的治疗中一部分系原告自身疾病导致。
三、本院就原告的诉讼请求的查明情况
人民医院提供原告住院期间的2份医疗保险住院费用清单，载明住院费共计185471.94元，其中个人应支付金额共计106794.39元。原告于2009年12月28日就诊人民医院时，支付医疗费中“罗氏芬粉针”为187.60元。12月29日仍因肢体麻木就诊人民医院。2010年1月1日在人民医院因罗氏芬过敏就诊于人民医院，支付医疗费共计258.49元。2010年6月17日至11月11日，原告在人民医院、北京中医医院因治疗腹泻、皮炎，支付医疗费共计1209.02元；因检查、治疗耳聋支付医疗费共计212.81元。2010年7月28日在人民医院因治疗“反流性食管炎，慢性胃炎”支付医疗费829.50元。该日门诊病历记载：“因‘青霉素’过敏，全身皮肤及内脏均过敏，……五个月治疗，目前过敏可能没完全好。今来主要目的……进食呕吐为食物……”原告提交人民医院挂号费收据，金额共计28元。另外，在华大方瑞中心鉴定过程中，原告按鉴定人要求在北京同仁医院进行听力检查，支付医疗费244元。
原告在人民医院共住院151天，其中一级护理129天，二级护理22天。卫生部2009年颁布的《综合医院分级护理指导原则（试行）》第九条规定：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。第十条规定：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。人民医院对原告主张的护理人数、期限提出异议。原告就其护理费损失未提供证据。就其主张的护理费合理性，原告的主要理由如下：1、原告在住院期间多次生命垂危，需要全天两人陪护。原告多名近亲属请假轮流对其护理，每日护理人员远超2人。2、过敏系人民医院造成，治疗过程中该院曾停药驱赶原告，护理懈怠，增加了亲属护理的负担，也使护理人数缺乏了医嘱的依据。3、根据举证责任，人民医院应当对其异议提供证据。4、保险赔偿及司法判例中，对一级、二级护理分别对应2人、1人护理为通常做法。5、近亲属实际通过请假、辞职来进行护理，损失远高于原告主张的护理费。6、三甲医院护工工资高于普通服务业，但北京市无统一标准，原告主张每日150元低于平均工资，也低于实际支出，符合司法公正。
诉讼中原告提供市政交通一卡通充值发票、出租车费发票等交通费票据，金额共计1812元；移动通信公司充值卡发票等通讯费票据，金额共计900元。华大方瑞中心收取的鉴定费1万元、出庭费1000元，以及天平鉴定中心收取的鉴定费2100元，均由原告垫付。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历资料，鉴定报告，住院期间的费用明细清单，住院押金收据，医疗保险住院费用清单，医疗费、挂号费票据，处方，交通费、通讯费、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：医务人员在诊疗活动中未充分尽到注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。为证实医疗过错，本院经当事人申请，委托具有资质的鉴定单位进行了司法鉴定，鉴定人亦根据当事人的异议进行了补充说明，且出庭接受了质询。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
根据鉴定意见：人民医院在对原告的医疗过程中，由于未仔细询问病史，对原告存在药物过敏未尽到注意义务，违规、超适应证使用药物罗氏芬，且使用过程中对病情观察不细，存在医疗过错。上属过错与原告服药后出现的过敏性皮炎、肠炎（皮疹、腹泻）及其并发症之间存在因果关系。原告存在的高龄、自身疾病导致的体质差、对过敏后果恢复慢，亦在其损害后果中占有一定因素，故医方应负大部分责任。原告发生的耳聋，难以认定与药物过敏有关。上述意见系鉴定人根据病历资料、药品说明书、药典等证据得出，具有客观、公正性。原告所提耳聋与医疗过错有关等异议，人民医院所提并未违规使用罗氏芬等异议，由于缺乏证据支持，尚不足以推翻鉴定意见。故本院根据上述鉴定意见，认定人民医院应当对原告服药后出现的过敏性皮炎、肠炎（皮疹、腹泻）及其并发症承担大部分责任，责任比例本院确定为80%。
天平鉴定中心就如何区分原告的住院费进行了鉴定。人民医院对鉴定意见提出异议，但并未提供充分理由及相反证据，本院不予采信。因此天平鉴定中心的鉴定意见应当作为本案定案依据。根据该意见，原告在人民医院的住院主要治疗的是过敏而非周围神经炎，与治疗过敏及其并发症有关的项目合计金额人民币143832.15元。床位费、护理费、陪床费、其他、取暖费、三级医院住院诊疗费、CT费、放射费、化验费、监测费、检查费共计38089.50元中，除检查费中的F波、H反射、神经传导速度、针极肌电图共计455元为周围神经疾病检查项目，余费用系住院期间常规发生费用，以及协助医院明确病因、掌握患者各项生理指标动态变化及辅助治疗项目，与治疗罗氏芬过敏及其并发症相关性更强。据此应当认定，上述38089.50元中扣减455元的部分，绝大部分应与治疗过敏有关，比例本院确定为80%。根据以上分析，本院认定住院费中173939.75元与治疗过敏相关。原、被告并未对住院费进行结算，但根据原告住院期间的医疗保险住院费用清单，可证实住院费中扣除医保报销部分，原告个人自付数额为106794.39元。由于不便就个人自付数额中与治疗过敏有关项目的具体数额进行核算，本院只能根据全部住院费中，与治疗过敏有关费用所占比例（该比例约为93.78%），来测算自付数额中与治疗过敏有关的数额。经计算，原告个人自付数额中，100151.78元与治疗过敏有关，余额6642.61元应属治疗其他疾病。根据责任比例，原告应支付住院费26672.97元。由于原告已交纳住院押金4.5万元，因此原告应不欠付人民医院住院费，对人民医院的反诉请求，本院不予支持。
根据以上分析，原告已交纳的住院押金中，人民医院应当返还18327.03元。原告主张的门诊医疗费中，2009年12月28日就诊人民医院时支付医疗费中“罗氏芬粉针”的费用，由于人民医院存在用药错误，该笔费用应当全额返还。当日其他医疗费，系治疗原发疾病，应由原告自负。原告在12月29日因肢体麻木就诊人民医院，该疾病亦属原发疾病，相关费用应由原告自负。2010年1月1日原告在人民医院因罗氏芬过敏就诊，2010年6月17日至11月11日，原告在人民医院、北京中医医院因治疗药物过敏引起的腹泻、皮炎支付的医疗费，人民医院应当按照责任比例赔偿。原告于2010年7月28日在人民医院因治疗“反流性食管炎，慢性胃炎”支付的医疗费，考虑该日门诊病历记载因过敏就诊，且原告住院时服用的治疗肠胃疾病的药物亦被鉴定单位认定与过敏及其并发症有关，故在目前并无证据排除上述疾病与过敏的关系的情况下，相关医疗费亦由人民医院按照责任比例赔偿。原告在人民医院的挂号费，本院根据原告就诊情况，酌定其中20元与治疗过敏有关，由人民医院按责任比例赔偿。原告因检查、治疗耳聋支付的医疗费，以及鉴定过程中检查听力的医疗费，由于耳聋无法证实系药物过敏导致，因此应由原告负担。
原告在人民医院共住院151天，人民医院应当以每天50元的标准，根据责任比例赔偿原告住院伙食补助费。
根据住院病历以及医疗费清单，原告在住院期间的护理级别分别为一级和二级。根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》中关于如何确定护理级别的规定，可证实原告在住院期间需卧床，且大部分时间生活无法自理。因此本院对原告主张的一级护理期间需两人护理，二级护理期间需一人护理的主张予以支持。就护理费的计算，原告主张的标准并没有证据支持。本院就护理费标准，参考原告住院期间北京市居民服务业平均工资水平，酌定为每日120元。故人民医院应当根据责任比例，以每人每日120元的标准，按照2人赔偿原告129天的护理费；按照1人赔偿原告22天的护理费。
原告因治疗过敏引起的并发症而就医，以及护理人员因陪护造成的交通费损失，考虑就医次数、住院天数、陪护人数等因素，原告主张的数额尚在合理范畴内，人民医院应当根据责任比例进行赔偿。原告主张的通讯费，缺乏证实通讯费发生合理性的证据，本院不予支持。
因过敏引起的并发症，给原告造成严重的身体以及精神痛苦，因此人民医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金。本院根据医疗过错程度以及医疗损害结果等因素，就该项赔偿款酌定为1万元。
华大方瑞中心认定了人民医院的医疗过错，天平鉴定中心的鉴定意见亦认定大部分住院费与医疗过错有关，因此相关鉴定费应由人民医院承担。原告申请鉴定人出庭，而出庭意见亦未改变鉴定意见，故相关出庭费用应当由原告承担。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学人民医院赔偿原告王凌虹医疗费二万零三百六十八元二角四分、住院伙食补助费六千零四十元、护理费二万六千八百八十元、交通费一千五百九十元四角、精神损害抚慰金一万元。以上共计六万四千八百七十八元六角四分。
二、驳回原告王凌虹的其他诉讼请求。
三、驳回被告北京大学人民医院的反诉请求。
如果被告北京大学人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本诉案件受理费三千三百三十五元，由原告王凌虹负担一千九百零九元（已交纳），被告北京大学人民医院负担一千四百二十六元（于本判决生效之日起十日内交纳）。反诉案件受理费三千一百零九元，由被告北京大学人民医院负担（已交纳）。鉴定费一万二千一百元，由被告北京大学人民医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定人出庭费一千元，由原告王凌虹负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 颜秉新
人民陪审员 李海黎
二〇一四年十二月十七日
书 记 员 王 锋