济南市历城区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）历城民初字第3303号
原告刘某某，男，生于2008年10月26日，汉族，儿童，户籍地山东省济阳县，现住济南市。
法定代理人刘德波（系原告之父），男，生于1976年9月10日，汉族，无固定职业，户籍地山东省济阳县，现住济南市。
法定代理人王修兰（系原告之母），女，生于1976年5月9日，汉族，无固定职业，户籍地山东省济阳县，现住济南市。
委托代理人王如飞、艾蕾，均系山东易济律师事务所律师。
被告历城泽灵中西医诊所，住所地济南市。
经营者李冬，女，生于1974年11月7日，汉族，历城泽灵中西医诊所负责人，住济南市。
委托代理人李发强，男，生于1961年12月20日，汉族，山东通信电子产业集团公司职工，住济南市。
委托代理人马晓波，山东国杰律�事务所律师。
被告朱芸，女，生于1976年12月27日，汉族，历城泽灵中西医诊所助理医师，住济南市。
委托代理人马晓波，山东国杰律师事务所律师。
原告刘某某诉被告历城泽灵中西医诊所、朱芸医疗损害责任纠纷一案，原告刘某某于2012年12月19日向本院提起诉讼，本院于同日受理后，依法适用普通程序审理。原告刘某某于诉讼后申请本院对被告历城泽灵中西医诊所的医疗服务中是否存在医疗过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定，后历城泽灵中西医诊所申请对原告刘某某所患疾病与被告的诊疗行为是否存在因果关系进行司法鉴定，原告申请对其伤残等级、后续治疗费、营养费、护理时间及护理人数进行司法鉴定，被告历城泽灵中西医诊所申请对原告所用药物与其疾病损害后果是否存在因果关系进行司法鉴定。鉴�期间本院依法中止本案审理。鉴定终结后，本院于2015年4月4日恢复本案审理，并根据原告的申请追加朱芸为被告参加诉讼，于2015年5月6日公开开庭进行了审理。原告刘某某的法定代理人刘德波、王修兰及其委托代理人王如飞、艾蕾，被告历城泽灵中西医诊所的委托代理人李发强，被告历城泽灵中西医诊所及被告朱芸的共同委托代理人马晓波到庭参加诉讼。2015年7月1日，本院第二次公开开庭对本案进行审理。原告刘某某的法定代理人刘德波、王修兰及其委托代理人王如飞、艾蕾，被告历城泽灵中西医诊所的委托代理人李发强，被告历城泽灵中西医诊所及被告朱芸的共同委托代理人马晓波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘某某诉称，2012年11月29日，原告因感冒到李冬开办的历城泽灵中西医诊所救治，主治医师为朱芸。2012年12月3日13时许，由于朱芸违反操作规程，用药不当等原因致使原告在输液过程中出现四肢抖动、意识不清、口吐白沫等症状，相关人员遂拨打了120急救电话将原告送到山东大学第二医院治疗。截止诉讼前，原告仍处于昏迷状态，并已花费医疗费37061.28元。被告的过错行为，给原告造成了身体上的巨大痛苦，且给原告的家庭带来严重的经济损失，为维护原告的合法权益现提起诉讼，请求判令被告赔偿医疗费107441.74元、住院伙食补助费3720元、残疾赔偿金572751.2元、精神损害赔偿金10000元、护理费625250.88元、营养费10950元、鉴定费用9595.3元，以上共计1339709.12元。诉讼费用由被告承担。
被告历城泽灵中西医诊所与被告朱芸共同辩称，1、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，历城泽灵中西医诊所属于医疗机构，该诊所、山东大学第二医院、齐鲁儿童医院等医疗机构应作为被告，李冬不应作为被告。2、原告的现状是其自身疾病所致，而非因历城泽灵中西医诊所过错所致，两被告无需承担赔偿责任。根据原告的病历记载，原告曾患有川崎病，原告的发热、惊厥、意识障碍等症状与川崎病的临床表现一致，原告患的病毒性脑炎，同样导致了其现状的发生。3、原告不配合治疗，且原告的病情超出了被告所在医疗机构的医疗水平，被告无需承担赔偿责任。原告就诊，应首先如实陈述自己的病情及既往患病史，这是配合治疗的基本要求，但原告隐瞒了其曾患川崎病的病情，如其配合治疗，如实陈述病情，被告会在第一时间安排其转诊，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条的规定，被告不承担赔偿责任。4、被告的诊疗行为与原告的损害后果之间不存在因果关系，不应承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十条的�定，医疗机构承担医疗损害赔偿责任的前提是医疗机构存在过错，患者存在损害后果，医疗机构的过错和患者的损害后果之间存在因果关联。本案中，应由原告举证证明被告存在过错，被告的过错与原告的损害后果之间存在因果关系。因原告未进行任何举证，被告不应承担赔偿责任。5、原告目前症状与本案以外其他医疗机构的诊疗密切相关，被告不应承担赔偿责任。原告在出现惊厥、意识障碍后，立即被送往某医疗机构，该机构未及时发现原告存在严重缺氧状态，未及时进行相应诊疗，进而导致了原告的缺氧性脑病。被告所在医疗机构不应承担赔偿责任。综上所述，李冬作为主体不适格，原告的现状系其自身疾病导致，非被告的过错导致，原告不配合诊疗，且其病情超出了历城泽灵中西医诊所的医疗水平，被告的诊疗行为与原告的损害后果之间不存在因果关系，�告目前症状与本案以外其他医疗机构的诊疗密切相关，被告不应承担赔偿责任。
经审理本院认定以下事实：
1、2012年11月29日，原告刘某某因发烧到历城泽灵中西医诊所就诊，该诊所工作人员进行诊疗后对其予以静脉点滴治疗，2012年12月3日，原告刘某某在历城泽灵中西医诊所静脉输液诊疗时出现意识不清、惊厥发作等症状，原告刘某某随即被送往山东大学第二医院诊疗，山东大学第二医院的住院病案中入院情况载明，患儿因“咳嗽5天，昏迷2.5小时”入院，今日静滴“清开灵”时出现意识不清，并出现惊厥发作。查体：昏迷状，压眶无反应，呼吸不规律等。入院诊断为，昏迷原因待查，颅内感染，肺炎，药物反应待排。诊疗经过部分载明，患儿入院后，止惊，降颅压，抗炎及对症支持诊疗。呼吸机辅助通气，应用呼吸机2天后撤机等。2012年12月12�，原告刘某某的家长要求出院。出院诊断为：病毒性脑炎，癫痫持续状态，肺炎，心肌损害，药物反应待观察。出院情况为：患儿偶咳嗽，有痰，无惊厥发作，可进流质食物等。出院医嘱为建议继续诊疗。原告刘某某在山东大学第二医院支出门诊收费及急救费合计2397.39元，另产生部分住院收费。因当庭提交的住院收费票据为复印件，无法确定具体住院收费数额。
2、原告刘某某于2012年12月12日入山东大学齐鲁儿童医院治疗，经诊断为缺氧性脑损伤（恢复期），症状性癫痫，肝功、心肌损害、结膜炎、上呼吸道感染，原告在该院住院诊疗55天，于2013年2月5日出院。原告刘某某因上述治疗支出住院收费26056.08元。原告刘某某于2013年2月15日入山东大学齐鲁儿童医院治疗，诊断为缺氧性脑损伤（恢复期）、癫痫，原告刘某某在该院住院治疗43天，于2013年3月30日出院�并因此支出住院收费8036.51元。2013年6月12日原告刘某某入山东大学齐鲁医院治疗，入院情况载明“反复抽搐半年”，入院诊断癫痫，原告在该院住院治疗7天，于2013年6月19日出院。原告刘某某因该次治疗产生住院收费9138.38元，经新型农村合作医疗审核，对原告刘某某的上述支出（9138.38元）予以补偿2012元。2013年8月25日，原告刘某某入山东大学齐鲁医院治疗，入院情况载明“间断抽搐8月余”，入院诊断癫痫，原告在该院住院治疗10天，于2013年9月4日出院。原告刘某某因该次治疗产生住院收费7581.6元，经新型农村合作医疗审核，对原告刘某某的上述支出（7581.6元）予以补偿2516元。原告刘某某另不定期到山东大学齐鲁医院门诊对其癫痫症状进行治疗，其中收费时间与治疗时间一致的费用数额为10995.4元，原告刘某某2013年10月28至31日在山东大学齐鲁医院口腔科对其左面部肿胀进行治疗，支出门诊收费354.4元。
3、原告刘某某于2014年1月7日因支气管炎到济南市历城区中医院进行门诊治疗，于同年11月11日因发热到济南市历城区中医医院进行门诊治疗，均支出部分医疗费。
4、被告历城泽灵中西医诊所的医疗机构执业许可证载明该诊所的所有制形式为私人，法定代表人、主要负责人为李冬，诊疗科目为中医科、内科，有效期限自2012年1月1日至2016年12月31日。被告朱芸于2008年12月31日取得护士执业资格证书，执业地点为历城泽灵中西医诊所，有效期至2013年12月31日。被告朱芸于2011年6月1日取得执业助理医师执业证书，执业地点为历城泽灵中西医诊所，职业类别为临床，执业范围为内科专业。被告历城泽灵中西医诊所称被告朱芸与该诊所存在事实劳动关系。
5、原告刘某某的父母于2011年7月购买济南市历城区二环东路�东、祝舜路以北惠风居8号楼1-708房屋一套。
上述事实，有原被告的陈述及相关证据证实，本院予以确认。
原被告对于被告历城泽灵中西医诊所对原告进行的诊疗、用药情况及有无过错，原告刘某某的损害后果存在争议。
关于第一个焦点问题。原告刘某某提供被告历城泽灵中西医诊所向其出具的门诊处方笺、媒体对此事报道的视频资料、清开灵注射液包装盒、药瓶拟证实其在被告历城泽灵中西医诊所的治疗情况，并证明清开灵注射液为婴幼儿禁用药、原告刘某某输液的药瓶上没有患者姓名及药品名称及剂量，原告刘某某称为其开具处方，并对其进行输液治疗的医生为朱芸，历城泽灵中西医诊所悬挂的照片显示朱芸为护士。经质证，被告历城泽灵中西医诊所对门诊处方笺真实性无异议，对其他证据不予认可。原告刘某某提供的门诊处方笺载明，姓名“刘佳乐”，年龄4岁，临床诊断急性上呼吸道感冒，医嘱为安痛定2ml、柴胡2ml，ST（被告解释ST为肌注），5%GS（葡萄糖）100ml（注：此处数字由150涂改为100）、克林霉素0.6、病毒唑0.2、V-C1、Dex5mg静脉点滴3天，氨溴索100ml静脉点滴3天，5%GS100ml、清开灵10ml静脉点滴3天，处方笺另载明“1号换，5%GS150ml、炎琥宁2**（后有涂改内容不清）”，处方笺医师签名处有手写“袁”，该处方笺未加盖历城泽灵中西医诊所公章。原告提供的视频中，朱芸作为历城泽灵中西医诊所医生接受记者的采访。被告历城泽灵中西医诊所提供医疗机构执业许可证、营业执照、历城区规范化诊所规章制度、门诊日志、消毒记录、执业证书、购药发票拟证实被告历城泽灵中西医诊所合法经营，对原告的治疗有日志记录，医生护士均有执业资格，购药途径符合要求。原告刘某某对被告历城泽灵中西医诊所提供的医疗机构执业许可证、营业执照没有异议，对历城区规范化诊所规章制度、购药发票有异议，对门诊日志、消毒记录真实性不予认可，对袁洪义的执业证书不予认可，称其在该诊所进行治疗的5天里从未见到该医生，对朱芸的执业证书要求进一步核实。被告历城泽灵中西医诊所在2013年2月26日质证时称袁洪义为原告的主治医生，门诊日志上的诊疗记录是朱芸书写，袁洪义盖章，门诊处方笺是袁洪义一人书写。原告对被告的陈述不予认可，否认袁洪义曾对其进行过治疗，并称门诊处方笺上“1号换，5%GS150ml、炎琥宁2**（后有涂改内容不清）”内容为原告出事后朱芸擅自添加。被告历城泽灵中西医诊所在2013年8月13日质证时称其向法院出具的用药情况及治疗过程的说明是历城泽灵中西医诊所负责人李冬向朱芸了解情况后书写的。被告历城泽灵�西医诊所在2015年5月6日开庭时陈述朱芸在对原告进行诊疗过程中由袁洪义具体指导，因本案原告多次在被告处进行诊疗，朱芸对原告刘某某检查完后进行治疗，在治疗后向主治医师汇报进行确认，处方由主治医师袁洪义书写，原告刘某某的门诊处方笺是主治医师书写，后又称门诊处方笺上面的内容是朱芸书写的，下面的“袁”是袁洪义的签名，“1号换，5%GS150ml、炎琥宁2**（后有涂改内容不清）”的内容是朱芸书写。被告历城泽灵中西医诊所未书写原告刘某某的门诊病历，当庭称门诊日志就是病历。
案件审理中，原告刘某某申请对被告的医务人员在提供医疗服务中是否存在医疗过错，以及过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系进行司法鉴定，被告历城泽灵中西医诊所申请对原告所患四肢抖动、意识不清、口吐白沫症状是否与被告的诊疗行为存在因果关系进行司法鉴定，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（位于上海）对此进行司法鉴定，该鉴定中心于2013年8月1日组织听证会，并于会后要求补充提供部分病历资料。本院调取了原告刘某某在山东大学第二医院的完整住院病案、病程记录及2013年5月24日在齐鲁儿童医院的住院病案、病程记录等，并根据鉴定部门需要要求原被告对刘某某在历城泽灵中西医诊所的诊疗及用药情况予以说明。原被告对于本院调取的住院病案、病程记录等没有异议，原告刘某某对历城泽灵中西医诊所陈述的诊疗经过存在异议。2013年9月6日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心以“对鉴定材料予以审核后发现部分事实无法明确”为由，对本次鉴定予以退案。因无法获取必要的鉴定材料，我院技术室终止本次鉴定。原告刘某某及陪同人员因到上海参与司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定事宜支出交通费、食宿费3305.8元。
2013年12月9日，被告历城泽灵中西医诊所申请对原告刘某某所用的安痛定2毫升、柴胡注射液2毫升、克林霉素磷酸酯注射液0.6克等所用药物及剂量与刘某某所患病毒性脑炎、癫痫持续状态疾病及损害后果是否有因果关系进行司法鉴定。本院委托山东金正司法鉴定所对此进行鉴定，后该所以该案疑难复杂，超出该所能力范围为由，对此鉴定不予受理。本院后在国家级司法鉴定机构中联系委托鉴定事宜，被告历城泽灵中西医诊所于2015年3月20日撤销上述鉴定申请。
关于第二个焦点。2014年1月10日，经原告刘某某申请本院委托山东大舜司法鉴定所出具司法鉴定意见书，该鉴定意见书载明，司法鉴定部门对刘某某的病历资料进行了审查，对刘某某本人进行了体格检查，并在鉴定中要求原告到山东大学儿童�院复查发育商、运动功能及脑电图。分析说明部分载明，根据鉴定材料记载及检验所见，被鉴定人刘某某因缺氧性脑病伴有癫痫持续状态等，经多家医疗机构住院治疗，事实清楚。被鉴定人刘某某患有缺氧性脑病，目前遗有四肢肌张力高，双下肢肌力1级以下，双上肢肌力检查不能配合，符合《道路交通事故受伤人员伤残评定》（Gb18667-2002）4.2.1.d之规定，鉴定为二级伤残；被鉴定人刘某某目前遗有癫痫持续状态，药物不能控制，脑电图显示重度异常脑电图，参照上述标准4.3.1.b之规定，鉴定为三级伤残；被鉴定人刘某某患有缺氧性脑病，目前遗有发育商小于41，属中度智力缺损，日常生活能力严重受限，依据上述标准4.4.1.a之规定，鉴定为四级伤残；被鉴定人刘某某后期需行功能康复训练，此费用不属本所鉴定范围，建议以实际支出或有资质的机构出具的证明为准；�照《人身伤害司法鉴定操作指南》中“三期鉴定”的相关内容，并根据被鉴定人刘某某实际康复情况，其目前需1人长期护理至其恢复自理能力时止，最长不超过20年，20年后仍需护理，可另行委托，营养期限暂定1年。鉴定意见为：1、刘某某患有缺氧性脑病，遗有肢体功能障碍，鉴定为二级伤残；癫痫持续状态，鉴定为三级伤残；中度智力缺损，鉴定为四级伤残。2、刘某某后续治疗费建议以实际支出或有资质的机构出具的证明为准。3、刘某某需1人长期护理至其恢复自理能力时止，最长不超过20年，20年后仍需护理，可另行自行委托。4、被鉴定人刘某某营养期暂定1年。原告刘某某因此支付鉴定费2800元。两被告对此鉴定意见书不予认可，称该司法鉴定意见书认定事实不清，此次鉴定的检材为山东大学第二医院、山东大学儿童医院的病历，原被告双方对两家医院住院病�记载的历城泽灵中西医诊所用药事实、医院用药事实、历城泽灵中西医诊所治疗发病症状事实和两家医院诊断事实均没有异议，司法鉴定部门在检验过程中对山东大学第二医院住院病历中记载事实和诊断事实予以认可，但在分析说明和鉴定意见部分却认定和采纳山东大学儿童医院的病历诊断，以检验所见认定刘某某患有缺氧性脑病伴癫痫状态，中度智力缺损的疾病，从而否定了山东大学第二医院的诊断，故司法鉴定意见书中认定“被鉴定人刘某某因缺氧性脑病伴有癫痫持续状态等，经多家医疗机构住院治疗，事实清楚及遗留的肢体功能障碍、癫痫持续状态、中度智力缺损”的伤残结论属于认定事实不清，且司法鉴定意见书依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（Gb18667-2002）的标准错误。故该司法鉴定意见不合法、不客观、不公正，被告要求重新鉴定。
本院认为：关于第一个焦点问题，被告历城泽灵中西医诊所关于对原告刘某某进行治疗及处方笺的形成情况的陈述存在多处矛盾，且其并未为原告书写病历资料，结合朱芸作为被告历城泽灵中西医诊所的医生接受新闻媒体采访、被告历城泽灵中西医诊所提供的治疗说明系向朱芸了解情况后形成的事实，以及原告刘某某关于治疗情况的陈述，本院对原告刘某某的陈述予以采信，确认为原告进行诊断及治疗的医生为被告朱芸。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范。《中华人民共和国执业医师法》第三十条规定，执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。本案中，被告朱芸作为助理�师未在执业医师的指导下对原告进行诊断及治疗，违反了上述规定，因其诊疗行为系履行职务行为，依法应推定被告历城泽灵中西医诊所对原告刘某某的诊疗所具有过错。被告历城泽灵中西医诊所、被告朱芸辩称原告刘某某目前的损害后果系由于其自身曾患川崎病、病毒性脑炎引起，且其他医疗机构对原告刘某某的治疗中也存在一定过错，但均未提供证据证实其主张，本院对被告的辩解观点不予采纳。被告历城泽灵中西医诊所应对原告刘某某的损害后果承担赔偿责任。
关于第二个焦点问题，本院认为，鉴定过程中，鉴定部门全面审查了原告病历资料，并对原告刘某某进行体格检查，亦要求原告在鉴定时到山东大学儿童医院对发育商、运动功能、脑电图等进行检查，原告刘某某两次住院时间前后衔接，病情吻合，原告的病情亦存在合理发展，鉴定部门依据原告刘某某的病历资料及查体结果、复查结果做出鉴定司法鉴定意见并无不当，且根据我国目前伤残评定标准，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（Gb18667-2002）的标准评定伤残等级符合规定，被告亦未提供证据对上述司法鉴定意见予以反驳，故本院对上述司法鉴定意见书的证明力予以确认。
原告刘某某主张医疗费107441.74元（已扣除获得新型农村合作医疗补偿数额），其中59677.36元有费用发票、病历印证，超出部分费用无充分证据证实与原告治疗本案所涉及损害后果存在关联，本院不予支持。原告刘某某主张的住院伙食补助费3720元、营养费10950元均由有证据证实，本院予以支持。原告刘某某主张残疾赔偿金572751.2元（29222元/年×20年×98%），计算标准及计算方式均符合规定，计算数额准确，本院予以支持。原告刘某某主张精神损害抚慰金10000元，符合其伤情伤残实际，本院予以支持。原告刘某某主张护理费625250.88元，未提供证据证实其住院期间需护理情况，因其需护理时间及护理人数有司法鉴定结论证实，且其主张的护理费标准（77.44元/天）不高于当地护工从事同等级别护理收费报酬标准，本院结合鉴定意见及其计算标准对其该项主张予以支持，数额为565312元。原告刘某某支出的司法鉴定费2800元有证据证实，本院予以支持。原告刘某某因去上海参与司法鉴定，其本人及必要随行人员产生的交通费、住宿费均为其合理损失，本院结合其支出情况支持其合理损失2800元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国执业医师法》第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告历城泽灵中西医�所赔偿原告刘某某医疗费59677.36元。
二、被告历城泽灵中西医诊所赔偿原告刘某某住院伙食补助费3720元。
三、被告历城泽灵中西医诊所赔偿原告刘某某残疾赔偿金572751.2元。
四、被告历城泽灵中西医诊所赔偿原告刘某某精神损害抚慰金10000元。
五、被告历城泽灵中西医诊所赔偿原告刘某某护理费565312元。
六、被告历城泽灵中西医诊所赔偿原告刘某某营养费10950元。
七、被告历城泽灵中西医诊所赔偿原告刘某某合理损失2800元。
上述所列第一项至第七项共计人民币1225210.56元，限被告历城泽灵中西医诊所于本判决生效之日起十日内付清。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息�
案件受理费16857元，由原告刘某某负担1030元（予以免交），被告历城泽灵中西医诊所负担15827元。鉴定费2800元，由被告历城泽灵中西医诊所负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交二审案件受理费，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 马悦静
审 判 员 张本荣
人民陪审员 吕春华
二〇一五年八月七日
书 记 员 张肖亭