江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁民终字第4029号
上诉人（原审原告）李加祥，男，汉族，1947年1月26日生，无固定职业。
委托代理人李斌（李加祥之子），男，汉族，1972年9月21日生，无固定职业。
委托代理人李水生（李加祥之子），男，汉族，1977年1月19日生，无固定职业。
被上诉人（原审被告）江苏省人民医院，住所地江苏省南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人王虹，江苏省人民医院院长。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
上诉人李加祥与被上诉人江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2013年7月24日作出（2013）鼓民初字第5478号民事判决。上诉人李加祥对该判决不服，向本院提起上诉，本院于2014年9月16日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人李加祥及上诉人的委托代理人李斌、李水生，被上诉人江苏省人民医院的委托代理人张伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院查明，李加祥因“喉癌术后7年，进食困难2月余”于2009年8月28日收住江苏省人民医院耳鼻喉科。既往史：患者7年前因喉部鳞状细胞癌在当地医院行全喉切除术，术后行放疗；2月余前出现进食咽喉部疼痛，堵塞感明显；糖尿病史2年，一直服药治疗；外院电子胃镜示：食道上端癌；病理诊断：（梨状窝下咽侧壁）中-高分化鳞状细胞癌。入院诊断：下咽癌。予孚来迪0.5mg口服每日二次等治疗。8月29日血生化报告示：血糖6.45mmol／L。9月1日在全麻下行下咽颈段食管狭窄切除＋颈段食管再造术，术中横行切开颈前带状肌，进入食管，发现食管上端后壁新生物，表面不光滑，分离食管并切除肿瘤组织，在胸壁上标出胸肩峰动脉胸肌支的走行，测定所需肌皮瓣的大小。沿血管走向切开皮肤皮下组织，掀起肌皮瓣，将皮肤及皮岛肌肉暂时缝合，沿血管走行游离肌肉，经常触摸和观察胸肩峰动脉的走向，注意保持基蒂的宽度，整块肌皮瓣掀起后，将肌皮瓣引入缺损区，将肌皮瓣的基蒂埋在颈淋巴清扫后的颈部，在没有张力的情况下逐层对位缝合。术后予补液、抗感染、止血等治疗。9月5日患者出现咽瘘，予抗感染、止血等对症处理。9月7日病理示：（下咽）鳞形细胞癌，中-低分化，两侧切缘及基底未见癌累及。9月16日血糖值：中餐前9.6mmol／L，中餐后9.6mmol／L，晚餐前11.3mmol／L，晚餐后13.1mmol／L。9月17日血糖值：早餐前9.0mmol／L，早餐后14.0mmol／L，中餐前13.6mmol／L。9月18日血糖值：中餐前8.2mmol／L，中餐后11.5mmol／L，晚餐前10.2mmol／L，晚餐后13.6mmol／L，睡前11.9mmol／L，9月19日早餐前5.8mmol／L，早餐后6.9mmol／L。9月21日在全麻下行胃代食管术，术中搔刮颈前皮肤肉芽，游离食道上缘，剥脱食管，上提胃，将胃上缘切开，下壁与舌根部粘膜缝合，上壁与咽部粘膜缝合，术后予补液、抗感染、止血等治疗。患者术后颈部仍有一小处瘘，予缝扎减小瘘口、填塞碘仿纱条及加强换药等处理。患者颈部瘘口不能愈合，病情稳定，于12月8日出院。
另查明，李加祥2009年9月21日至11月4日在江苏省人民医院处治疗产生的费用为38676.82元，双方一致认可李加祥自付部分为13109元，11月4日至12月8日在江苏省人民医院处治疗产生费用为992.44元，江苏省人民医院认可系李加祥自付，第二次手术医疗费自付部分合计为14101.44元。李加祥缴纳两次鉴定费4900元。江苏省人民医院认可住院伙食补助标准为每天18元。
纠纷发生后，经医患双方申请，南京市鼓楼区卫生局委托南京医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见为：不构成医疗事故。诉至法院后李加祥对鉴定结论不服，申请再次鉴定，原审法院委托江苏省医学会再次行医疗事故技术鉴定，该会出具的医疗事故技术鉴定书分析意见为：1、患者因“喉癌术后7年，进食困难2月余”于2009年8月28日收住江苏省人民医院耳鼻喉科。糖尿病史2年，一直服药治疗；外院电子胃镜示：食道上端癌；病理诊断：（梨状窝下咽侧壁）中-高分化鳞状细胞癌。医方诊断“下咽癌”明确，予孚来迪0.5mg口服每日二次等治疗未违反此类疾病的诊疗常规及规范。2、医方9月1日在全麻下行下咽颈段食管狭窄切除＋颈段食管再造术有指征，根据9月7日病理示：（下咽）鳞形细胞癌，中一低分化，两侧切缘及基底未见癌累及的结果，证明医方手术成功，达到治疗目的。3、医方在诊疗过程中存在的过错：（1）9月5日患者出现咽瘘医方予抗感染、止血等对症处理未违反此类疾病的诊疗常规及规范，但根据患者9月16日、9月17日、9月18日、9月19日血糖值，患者血糖未控制在较好的范围之内，且9月22日在全麻下行胃代食管术，医方术前未能详细评估患者能否在21天之内承受两次较大的手术创伤，是否可以选择其他手术创伤较小的术式未予谨慎考虑，在手术时机的选择上不妥。（2）胃上提术属胸外科手术范围，医方术者仅为耳鼻喉科主任医师，没有胸外科医师参与手术，属超范围手术。（3）病历书写不规范：如两次手术记录中关于手术开始时间及结束时间书写错误等。（4）医方关于病情的发生、发展、严重性及预后与患方沟通不够。4、因果关系及责任程度分析：（1）患者7年前曾因喉部鳞癌行全喉切除，术后有多次放疗史，发现糖尿病史2年，咽瘘的发生原因与患者肿瘤临床T分期、术前放疗、放疗剂量、感染、营养状况、糖尿病等因素有关，是此类肿瘤患者经手术治疗常见的和难以避免的并发症。（2）医方在诊疗过程中存在的过错，第2次手术未达到手术目的，咽瘘未得到有效的修补及愈合，增加了患者第2次手术的痛苦和经济上的负担，故构成四级医疗事故，医方承担完全责任。
经质证，李加祥与江苏省人民医院对江苏省医学会鉴定结论无异议。
以上事实，有双方当事人陈述、病历、检查资料、鉴定书、发票等在卷佐证，原审法院予以认定。
原审法院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。根据本案查明的事实以及双方的诉辩意见，双方的争议焦点是：江苏省人民医院对患者实施的诊疗行为是否存在过错；其诊疗行为与患者损害后果之间有无因果关系，应否承担赔偿责任。
关于江苏省人民医院在诊疗过程中是否存在过错的问题。根据李加祥住院后的相关病历资料，以及双方一致认可的江苏省医学会医疗事故技术鉴定书中的分析意见，原审法院依法认定医方存在过错。
关于江苏省人民医院过错行为与患者损害后果之间有无因果关系，应否承担责任的问题。医方第2次手术未达到手术目的，咽瘘未得到有效的修补及愈合，增加了患者第2次手术的痛苦和经济上的负担，医方承担完全责任，对该分析意见，原审法院予以采纳。
对于李加祥要求的各项赔偿项目，原审法院分析认定如下：根据鉴定结论，医方第2次手术未达到手术目的，咽瘘未得到有效的修补及愈合，增加了患者第2次手术的痛苦和经济上的负担，故江苏省人民医院对李加祥第2次手术期间产生的相关费用应承担赔偿责任。1、医疗费。第2次手术期间产生的医疗费14101.44元，江苏省人民医院予以认可，原审法院院予以确认。2、护理费。李加祥主张每天100元，江苏省人民医院认为标准过高，认可每天80元，法院根据当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，确定为90元／天，护理费为7020元（78天×90元）。3、住院伙食补助费。李加祥主张每天18元，江苏省人民医院予以认可，法院确认住院伙食补助费为1404元（78天×18元）。4、交通费。李加祥主张交通费8060.5元，江苏省人民医院不予认可，法院认为根据原告身体状况，需要家人陪同就医，酌定交通费用为1000元。5、住宿费。李加祥主张住宿费7592元，江苏省人民医院不予认可，法院根据市场行情酌定住宿费为2000元。6、鉴定费，李加祥主张4900元，江苏省人民医院认可，法院予以确认。7、精神损害抚慰金，鉴于江苏省人民医院的过错给李加祥的身体和精神均带来一定的伤害，与患者病程延长、增加痛苦均存有一定的因果关系，法院酌定江苏省人民医院赔偿李加祥精神损害抚慰金30000元。江苏省人民医院合计赔偿李加祥60425.44元。
李加祥咽瘘的发生原因与其肿瘤临床T分期、术前放疗、放疗剂量、感染、营养状况、糖尿病等因素有关，是此类肿瘤患者经手术治疗常见的和难以避免的并发症。故原审法院对李加祥要求江苏省人民医院赔偿后继续治疗咽瘘产生的相关费用及其他损失不予支持。
综上，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款之规定，判决：江苏省人民医院于判决生效之日起五日内一次性赔偿李加祥60425.44元。案件受理费1300元，由江苏省人民医院负担（李加祥已预交，江苏省人民医院于判决生效之日起五日内一并给付李加祥）。
宣判后，李加祥不服该判决，向本院提起上诉称：一、原判决审理程序违法。1、被上诉人申请进行医疗事故鉴定没有经过上诉人同意，其要求做医疗损害鉴定；2、一审审理过程中剥夺了上诉人参加庭审进行陈述的权利；二、原审判决认定事实不清，适用法律错误。1、原审判决忽略了上诉人需要后续治疗的事实，不支持后续治疗会产生的相关费用；2、原审判决护理费计算不正确。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判。
被上诉人江苏省人民医院辩称：原审判决事实认定清楚，适用法律正确。1、原审程序合法，一审审理过程中上诉人情绪激动，讲话不清，所以不让其讲话，但是其委托代理人代替他进行了陈述。2、关于护理费的计算标准，上诉人认为按照13年有关费用标准不合理，应该按照09年的标准进行计算。一审中其主张100元／天，被上诉人主张80元／天，原审法院酌定90元／天是合理的。3、关于医疗费问题，上诉人在江苏省人民医院所有的医疗费是7万多，但是医院存在过错的是为上诉人进行的第二次手术，手术费为14101.44元，原审法院认定正确。4、关于上诉人的伤残问题。江苏省人民医院没有给上诉人增加新的人身损害，上诉人以前是癌症，我们只是对咽瘘问题处理不当，医疗事故鉴定为四级医疗事故，不对应任何伤残等级。
二审查明，上诉人李加祥曾于2009年月11月6日至2010年5月21日在江苏省建湖县人民法院住院治疗咽瘘，医疗费为42393.89元，李加祥个人支付7773.40元。关于此期间的护理费及住院伙食补助费，江苏省人民医院认可原审法院确定的标准，即护理费每天90元，住院伙食补助费每天18元。综上，李加祥在江苏省建湖县人民医院治疗咽瘘产生的费用为：医疗费7773.40元，护理费17640元（90元＊196天），住院伙食补助费3528元（18元＊196天），合计28941.4元。
二审中，本院依职权向江苏省医学会就江苏省人民医院实施的第二次手术即胃咽吻合术未达到手术目的，对于李加祥咽瘘的治疗所产生的影响进行了调查。江苏省医学会称，虽然咽瘘是喉癌的并发症，但是对于本案患者的情况不应该进行手术治疗，一般采取局部换药、禁食、刮匙等方式，以促进新鲜肉芽生长，从而达到愈合的目的。由于第二次手术未达到手术目的，患者现已没有其他合适的组织去补瘘，后续治疗几乎不可能。
对原审法院查明的其他事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。
经双方当事人确认，本案的争议焦点为：一、原审法院有无违反法定程序的情形；二、原审法院认定的上诉人的医疗费和护理费数额是否适当。
关于争议焦点一，即原审法院有无违反法定程序的情形。本院认为，虽然李加祥因自身病情无法讲话，但在一审审理过程中，李加祥之子李斌以及江苏圣典律师事务所律师龚拥军作为上诉人的代理人参加了庭审过程并进行了充分的陈述，李加祥亦出席庭审，对于李加祥认为原审法院剥夺其参与庭审并进行陈述的权利，违反法定程序的主张，本院不予采纳。关于李加祥申请重新进行医疗损害鉴定的问题，因江苏省医学会的鉴定意见已认定本案属于四级医疗事故，医方负完全责任。且本案的侵权行为以及损害后果均发生在《中华人民共和国侵权责任法》颁布实施之前，故原审法院委托南京市医学会以及江苏省医学会进行医疗事故鉴定并无不当，对于李加祥的该项上诉主张，本院不予采纳。
关于争议焦点二，即原审法院认定的上诉人李加祥的医疗费和护理费数额是否适当。本院认为，根据江苏省医学会鉴定书关于因果关系及责任程度的分析意见以及相关调查笔录意见，由于江苏省人民医院在对李加祥进行第二次手术时，在手术时机以及手术方式方面选择不妥，存在超范围手术以及与患者沟通不够等方面的过错，从而导致第二次手术未达到手术目的，咽瘘未得到有效的修补及愈合，造成李加祥丧失了治愈咽瘘的最佳机会，亦对其今后的咽瘘治疗产生不利的影响，对此江苏省人民医院应承担相应的赔偿责任。由于咽瘘系喉癌切除术的并发症，李加祥本人亦应承担一定的责任。考虑上述两个因素对于李加祥损害后果原因力的大小，结合江苏省医学会鉴定书的分析意见，本院确定江苏省人民医院对于李加祥第二次手术后治疗咽瘘的费用承担70%的赔偿责任。
综上，原审法院判定江苏省人民医院赔偿李加祥第二次手术期间产生的费用及精神损害抚慰金共计60425.44元正确，本院予以维持。原审法院对于李加祥主张的江苏省建湖县人民医院治疗咽瘘期间产生的费用不予支持不当，本院予以纠正。因李加祥在江苏省建湖县人民医院治疗咽瘘产生的费用为28941.4元，江苏省人民医院应按责赔偿20259元（28941.4元＊70%），故江苏省人民医院合计应赔偿李加祥80684.44元。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
变更南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第5478号民事判决为江苏省人民医院于本判决生效之日起五日内一次性赔偿李加祥80684.44元。
如江苏省人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。
一审案件受理费1300元，由江苏省人民医院负担；二审案件受理费1300元，由李加祥负担1150元，江苏省人民医院负担150元。
本判决为终审判决。
审 判 长 洪 霞
代理审判员 周 彬
代理审判员 安媛媛
二〇一五年三月十八日
书 记 员 张可欣