广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）东中法民二终字第5号
上诉人（原审原告）：黎桂为。
上诉人（原审原告）：黄连顺。
上诉人（原审原告）：刘良辉。
上诉人（原审原告）：刘良娇。
上诉人（原审原告）：刘良钊。
以上五上诉人的共同委托代理人：姬鹏，广东宏尚律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司。住所地：广东省深圳市罗湖区罗芳路***号南方大厦*座**********层**座*********层。
负责人：李志军，该公司总经理。
委托代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师。
委托代理人：赵勇，广东深天成律师事务所律师。
上诉人黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称人保财险深圳公司）人身保险合同纠纷一案，上诉人不服广东省东莞市第一人民法院（2014）东一法堂民二初字第121号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。
黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊向原审法院诉称：2013年1月东莞市中堂镇人民政府作为投保人，为被保险人刘锦银等东莞市中堂镇全体户籍居民向人保财险深圳公司购买了一份团体意外伤害保险，保单号：PEAC201344030000000458，保险期限自2013年1月1日零时起至2014年12月31日二十四时止，重大疾病保险金为50000元。后东莞市中堂镇人民政府与人保财险深圳公司签订补充保险协议，约定因履行合同发生的争议由被保险人所在地法院起诉。2013年11月30日至2013年12月4日，刘锦银在东莞市中堂医院住院治疗。后因病情加重，又于2013年12月7日至2014年1月11日到东莞市人民医院住院治疗，被诊断为感染性心内膜炎，肺部感染，慢性贫血，低蛋白血症等，另该医院胸外科会诊意见为有行手术换瓣指征。后刘锦银到广东省第二人民医院住院治疗，于2014年3月11日进行了心脏二尖瓣机械瓣置换手术，手术后因抢救无效死亡。案发后，东莞市中堂镇人民政府向人保财险深圳公司提出理赔，但人保财险深圳公司以实施手术时间不在保险期限内为理由拒绝理赔。黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊认为保险单明确约定保险期限自2013年1月1日零时起至2014年12月31日二十四时止，且约定重大疾病保险的保障内容为初次罹患××即给付保险金额。刘锦银初次罹患××在保险期限内发生及确诊，人保财险深圳公司拒绝理赔没有依据。故黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊诉至法院，请求判令：一、人保财险深圳公司给付黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊重大疾病保险金50000元；二、由人保财险深圳公司承担本案诉讼费用。
人保财险深圳公司向原审法院辩称：本案涉及的附加重大疾病保险是指约定时间段内发生约定的医学事件，保险人承担赔付义务。本案中根据《附加重大疾病保险条款（2009版）》第4条及《中堂镇户籍居民团体基本医疗补充保险协议》附件第16项可以看出心脏瓣膜手术是保险合同约定的医学事件，约定的保险期限是2013年1月1日零时至2013年12月31日二十四时止，本案被保险人发生心脏瓣膜手术时间是2014年3月11日，并不在约定的保险期限内，因此保险人没有支付保险金的义务。
原审法院经审理查明：东莞市中堂镇人民政府与人保财险深圳公司签订了一份保险合同（保单号：PEAC201344030000000458），以刘锦银等东莞市中堂镇全体户籍居民作为被保险人，投保了团体意外伤害保险，附加重大疾病保险在内等五项险种；受益人为被保险人本人、指定受益人或法定继承人；保险期限12个月，自2013年1月1日零时起至2014年12月31日二十四时止；重大疾病保险保险责任为因意外伤害之外的其他原因，被保险人初次发生本合同约定的重大疾病，保险人按保险计划约定给付重大疾病保险金50000元，对该被保险人合同效力终止；重大疾病包括心脏瓣膜手术等疾病，心脏瓣膜手术指为治疗××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。《附加重大疾病保险条款（2009版）》第4.2条约定重大疾病指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术。后东莞市中堂镇人民政府与人保财险深圳公司签订了一份《中堂镇户籍居民团体基本医疗补充保险协议》，约定保险期间自2013年1月1日零时起至2013年12月31日二十四时止。保险单副本、投保单均显示保险期间自2013年1月1日零时起至2013年12月31日二十四时止，投保人声明：保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。东莞市中堂镇人民政府在投保人签章处盖章。《东莞市中堂镇团体意外伤害保险保险单》、《附加重大疾病保险条款（2009版）》以及《中堂镇户籍居民团体基本医疗补充保险协议》关于心脏瓣膜手术的定义一致。
2013年11月30日至2013年12月4日，被保险人刘锦银在东莞市中堂医院住院治疗，诊断：支原体感染，菌血症，慢性贫血，心脏瓣膜退行性变，感染性心内膜炎。出院医嘱：不适随诊，建议半年-1年后复查心脏彩超、肝功能、血常规。2013年12月7日至2014年1月11日，刘锦银在东莞市人民医院住院治疗，胸外科会诊意见：有行手术换瓣指征，患者及家属不同意手术治疗。出院医嘱：定期复查，不适随诊；心胸外科复诊安排手术。2014年3月5日至2014年3月18日，刘锦银在广东省第二人民医院住院治疗，2014年3月11日行二尖瓣机械瓣置换术，2014年3月18日抢救无效死亡。
2014年4月8日，东莞市中堂镇人民政府向人保财险深圳公司申请理赔，人保财险深圳公司作出理赔案件意见函，认为案涉心脏瓣膜手术时间不在保险期限内，不承担给付重大疾病保险金责任。
另查明，黎桂为是刘锦银的母亲，黄连顺是刘锦银的妻子，刘良辉是刘锦银的儿子，刘良娇是刘锦银的女儿，刘良钊是刘锦银儿子，上述黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊是死者刘锦银的法定第一顺序继承人。
以上事实，有黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊提交的户口本、亲属关系证明、死亡医学证明书、《东莞市中堂镇团体意外伤害保险保险单》、《中堂镇户籍居民团体基本医疗补充保险协议》、保险单副本、投保单、《附加重大疾病保险条款（2009版）》、理赔意见函、东莞市中堂医院住院诊断证明书、检查报告、出院小结、东莞市人民医院出院记录、入院记录、住院诊断证明书、检查报告、广东省第二人民医院手术记录、住院病案、死亡记录、检查报告、诊断证明书以及原审法院的庭审笔录、质证意见等附卷为证。
原审法院认为：本案是人身保险合同纠纷，东莞市中堂镇人民政府与人保财险深圳公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，未违反法律法规强制性规定，对保险人、投保人、被保险人及受益人均具有法律约束力。本案的争议焦点是保险理赔事由是否发生在保险期间内。
首先，关于保险期间，人保财险深圳公司主张《东莞市中堂镇团体意外伤害保险保险单》的保险期间至2014年12月31日是打印错误，保险期间应为12个月，即从2013年1月1日零时起至2013年12月31日二十四时止。结合保险单副本、投保单以及《中堂镇户籍居民团体基本医疗补充保险协议》中关于保险期间的约定，原审法院对人保财险深圳公司的主张予以采纳。其次，案涉理赔事由是重大疾病中的心脏瓣膜手术，保险单、保险条款及补充保险协议对心脏瓣膜手术的定义明确约定为：为治疗××，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。该约定内容清晰明确，不含歧义，亦非免除保险人责任的条款，与中国保险行业协会的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》关于心脏瓣膜手术的定义吻合，黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊与人保财险深圳公司双方应遵守对该约定的通常理解。死者刘锦银实际实施心脏瓣膜置换手术的日期为2014年3月11日，已经超过了案涉保险合同的保险期间。黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊主张刘锦银于2013年12月23日已被确诊有行手术换瓣指征，并申请原审法院向东莞市人民医院调取胸外科会诊意见以证明以上事实，原审法院认为刘锦银何时被确诊有××保险合同约定的理赔事由，故对黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊的申请不予准许。黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊还主张依据中国保监会的《××保险管理办法》第二十一条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在××保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。××保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”的规定，刘锦银从确诊到手术需要一个合理的准备期，该准备期符合通行的医学诊断标准，原审法院认为，人保财险深圳公司对刘锦银被确诊有行手术换瓣指征没有异议，即使从确诊至实际手术需要一个合理的准备期，但案涉保险合同约定以实际实施了心脏瓣膜置换或修复的手术为理赔事由，而非以确诊疾病为理赔事由，也并没有违反通行的医学诊断标准，故对黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊的主张不予采纳。因案涉理赔事由的发生已经超过了保险期间，对黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊要求人保财险深圳公司支付重大疾病保险金50000元的诉讼请求，原审法院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：驳回黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊的全部诉讼请求。本案一审受理费525元，由黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊负担。
黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊不服原审判决，向本院提起上诉称：本案原审法院没有厘清人身保险合同纠纷案件中，专科医院确诊诊断这一先决条件作为重大疾病保险理赔的前提条件，排斥确诊对于保险理赔的先决性，错误的将确诊后实施手术时间与保险期限划同一等号，而且不接受黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊在一审庭审中要求调取东莞市人民医院胸外科会诊意见的请求，致使本案的审理根本没有查明事实，同时也没有做到正确的适用法律，作出的原审判决显属错误。1.本案争议的焦点应当是究竟是以确诊时间作为重大疾病保险理赔的判断条件，还是以实际事实手术的时间作为重大疾病保险理赔的判断条件。而显然无论是依据保险行业协会对于重大疾病发生情形的确定还是以专科医生确诊为准，还是依据作为本案人身保险合同纠纷附件也是人保财险深圳公司总公司对于重大疾病保险理赔保险条款的定义规定，同样是以专科医生确诊作为理赔的依据。原审判决对此没有能够正确理解和适用，将心脏瓣膜手术这种疾病状态狭义理解为“只能是在保险期限内实际实施手术”，无视重大疾病被确诊这一保险理赔行业规定和惯例，作出的判决当然是错误的。2.2013年12月7日至2014年1月11日，被保险人刘锦辉因病在东莞市人民医院住院治疗，该医院胸外科2013年12月23日对刘锦银的病情进行会诊，会诊意见为：有行手术换瓣指征。该会诊意见充分证实刘锦银在保险期限内初次罹患××，原审阶段，黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊依法申请原审法院调取，原审法院不予调取，致使本案案情未能依法查清，而现阶段，恳请法院调取，以证实被保险人刘锦银在保险期限内发生重大疾病这一关键事实。综上，请求二审法院：1.撤销原审判决，改判有人保财险深圳公司向黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊赔付重大疾病保险金50000元。2.本案一审、二审诉讼费用由人保财险深圳公司承担。
人保财险深圳公司向本院答辩称：一、黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊提出应当以心脏瓣膜的“确诊时间”作为保险赔偿的依据不符合保险合同的约定。人身保险合同中，保险人是否承担保险赔偿责任系以保险合同的条款约定进行认定，黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊混淆了××与心脏瓣膜手术的定义。人保财险深圳公司承保的保险责任是被保险人实施了开胸的心脏瓣膜手术而非是被保险人罹患××。保险合同明确约定人保财险深圳公司承保的是被保险人在保险期间内实施心脏瓣膜手术，而不是医生确诊××，仅有××的情形不属于保险合同约定的保险责任，刘锦银实施开胸进行心脏瓣膜手术不在保险合同期限内，其心脏瓣膜手术重大疾病索赔没有合同依据。二、东莞市人民医院什么时间确诊刘锦银患××，以及什么时候会诊确定刘锦银具备手术换瓣指征与保险合同之间没有任何关联性，“有行手术换瓣指征”的会诊意见不等同于已实施开胸心脏瓣膜置换或修复手术，原审法院不予准许黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊调取会诊意见的申请完全已查清案件的事实，符合合同约定。
经审理，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为：黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊上诉请求改判有人保财险深圳公司向黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊赔付重大疾病保险金50000元。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”本院依法对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。
《中华人民共和国保险法》第十二条第三款规定：“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。”第十六条第七款规定：“保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”东莞市中堂镇人民政府与人保财险深圳公司签订的保险单、保险条款及补充保险协议约定被保险人初次发生本合同约定的重大疾病，保险人按保险计划约定给付重大疾病保险金人民币50000元，对该被保险人合同效力终止。据此，初次发生××，属于保险责任范围内的事故。××包括心脏瓣膜手术，而案涉理赔事由亦为心脏瓣膜手术，故可认定案涉保险事故为初次发生心脏瓣膜手术。被保险人于2013年11月30日至2013年12月4日在东莞市中堂医院住院治疗后出院、于2013年12月7日至2014年1月11日在东莞市人民医院住院治疗后出院，均未发生心脏瓣膜手术，不属于案涉保险事故。黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊要求向东莞市人民医院调取胸外科会诊意见，原审不予采纳，并无不当。
《中华人民共和国合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”东莞市中堂镇人民政府与人保财险深圳公司签订的保险单、保险条款及补充保险协议约定保险期间自2013年1月1日零时起至2013年12月31日二十四时止，该约定对当事人具有法律约束力。被保险人于2014年3月5日进入广东省第二人民医院住院治疗、于2014年3月11日行二尖瓣机械瓣置换术，均在案涉保险合同约定的保险期间届满之后。据此，案涉保险事故在保险合同约定的保险期间届满之后发生。黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊要求人保财险深圳公司支付重大疾病保险金50000元，与保险合同的约定不符。原审法院驳回黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊的诉讼请求，符合上述法律规定。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊上诉请求改判有人保财险深圳公司向黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊赔付重大疾病保险金50000元，但未提供确实充分的证据予以证明，依法应当承担不利后果。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊的上诉请求证据不足，依法应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费1050元，由黎桂为、黄连顺、刘良辉、刘良娇、刘良钊负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓潮辉
代理审判员 邹凤丹
代理审判员 万思露
二〇一五年三月十三日
书 记 员 黄志峰
附相关法律条文：
《中华人民共和国合同法》
第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。
依法成立的合同，受法律保护。
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。
财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。
人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。
财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。
被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。
保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。
第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
第五条在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任；主张合同关系变更、解除、终止、撤销的一方当事人对引起合同关系变动的事实承担举证责任。
对合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的当事人承担举证责任。
对代理权发生争议的，由主张有代理权一方当事人承担举证责任。
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