文书内容湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）衡中法民四终字第107号上诉人（原审被告）：东莞东华医院有限公司，住所地广东省东莞市东城区东城东路1号。法定代表人：李胜堆，该公司董事长。委托代理人：邹毅，男，1983年9月21日生，汉族，该公司职员，住广东省东莞市东城区东城东路1号。被上诉人(原审原告)：童海军，男，1978年3月27日生，汉族，湖北省随州市人，自由职业。委托代理人：唐嘉曼(系童海军之妻)，女，1980年7月8日生，汉族，湖南省衡南县人。委托代理人：齐向潮，湖南天戈律师事务所律师。原审被告：中国人民解放军第一六九医院，住所地衡阳市珠晖区东风南路***号。法定代表人：郭立新，该院院长。委托代理人：倪兰花，湖南溥天律师事务所律师。上诉人东莞东华医院有限公司(以下简称东华医院)为与被上诉人童海军、原审被告中国人民解放军第一六九医院(以下简称解放军一六九医院)医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省衡阳市珠晖区人民法院（2011）珠民一初字第346号民事判决，向本院提起上诉。本院2014年5月14日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年6月9日公开开庭审理了本案。上诉人东华医院的委托代理人邹毅，被上诉人童海军的委托代理人唐嘉曼、齐向潮，原审被告解放军一六九医院的委托代理人倪兰花到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2010年9月24日12时许，原告童海军因胸腹部、左大腿被他人用水果刀刺伤后而入住被告东华医院治疗。门诊病历：被刀刺伤全身多处半小时。查：左胸及左胸腹各一伤口，左胸腹伤口达腹腔。初步诊断：1、失血性休克；2、脾破裂；3、胸壁刀刺伤；4、左大腿刀刺伤。予伤口清创缝合。13：30入院。入院诊断：胸腹部刀刺伤、左大腿刀刺伤。14：10临时医嘱：曲马多0.1imst,19:00病志：患者诉伤口疼痛，体温有波动37℃-38℃，心率波动在90-110次/分。19：00临时医嘱：0.1im。9月25日补充诊断：小肠破裂伤、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、脓血症。行剖腹探查、小肠破裂修补术。手术者：张万宇，系主治医生；助手：陈乃颖，系实习医师。9月26日补充诊断：急性肾功能不全。9月27日补充诊断：急性呼吸衰竭。原告于9月27日转入ICU抢救治疗，转入诊断：1、胸腹部刀刺伤；2、左大腿刺伤；3、MODS；4、小肠破裂修补术后。9月28日10：00病志;患者目前腹部伤口脂肪液化，已拆除部分缝合线，脂肪液化较严重。2010年9月29日9：00病志：患者目前全身水肿严重……10月2日病志：患者目前仍腹胀较重，腹部伤口渗液较多，伤口换药时发现肌层裂开，肠管显露……10月3日病志：患者腹胀较明显，切开渗液较多，有裂开……10月4日19：00病志(腹部伤口再次缝合记录)：术后伤口脂肪层液化，随之肌层裂开……10月6日20：00病志：患者腹部伤口Ⅱ期缝合……。10月8日，原告转回外3科继续治疗。10月9日病志：目前患者一般尚可……应家属要求请外院(中山大学一附院)专家会诊。10月10日病志：患者目前一般状况尚可……请中大一附院教授会诊：提出以下意见：①根据术中情况，考虑发生肠瘘为低位瘘；②目前治疗应以全身治疗：营养支持(可按营养科会诊方案)、防治水电解质失衡、防治感染为主，局部治疗以通畅引流为主；③应用奥美拉唑防止胃粘膜损伤，生长抑素减少肠液分泌；今日血常规示白细胞计数较高，应根据药敏结果用药、同时注意加用针G-杆菌药物，并复查血常规及伤口引流物细菌培养；④B超检查腹腔，以评价腹腔内是否积液及其范围，进而可分析瘘口情况；⑤向家属交代病情，治疗时间长，花费多，病情变化可能较多。10月22日病志：伤口近2日反复出现引流不畅……10月25日病志(阶段小结)：目前肠瘘发生3周；流量较大……2010年11月3日，原告要求从东华医院出院。出院时腹部伤口中间处窦道形成，每日约1500ml肠内容溢出。出院诊断：1、胸腹部刀刺伤;2、小肠破裂伤；3、左大腿刀刺伤；4、急性弥漫性腹膜炎；5、感染性休克；6、脓毒血症；7、急性肾功能不全；8、急性上呼吸衰竭；9、肠瘘；10、急性上呼吸道感染。原告从东华医院出院当天即入住解放军一六九医院。该院病志：因外伤性小肠破裂修补术后39天，肠内容物外溢30天于2010年11月3日入院。入院时专科情况：腹部平坦，左中上腹部可见长约14cm手术切口疤痕，切口中上段愈合好，切口中下方可见一直径约3cm皮肤破口，破口内可见肠粘膜，有墨绿色肠内容物持续溢出，切口最下方愈合欠佳，可见两根缝线；腹肌软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃，未闻及高调肠鸣音。入院诊断：肠瘘(高流量)、外伤性小肠破裂修补术后。原告在解放军一六九医院住院治疗36天，肠瘘瘘口闭合后，于2010年12月9日出院。出院诊断：1、肠瘘；2、外伤性小肠破裂修补术后。2010年12月30日，原告再次因肠瘘前往湖北省随州市中心医院治疗，次日转入华中科技大学协和医院住院治疗，2011年1月18日，原告转入随县洪山医院住院治疗，同年1月26日治愈后出院。原告在东华医院共住院治疗40天，花费医疗费用80564.5元，另还欠下医疗费用19475.64元。此外，因外请专家会诊，支出费用计4220元；在解放军一六九医院住院治疗36天，花费医疗费用14233元；在湖北省随州市中心医院住院治疗1天，花费医疗费用383.10元；在华中科技大学协和医院住院治疗18天，花费医疗费用16793.96元；在洪山医院住院治疗8天，花费医疗费用1803.91元；原告另自购药品40.4元。以上住院时间共计103天，医疗费用合计人民币137514.51元。本案在审理过程中，根据被告东华医院的申请，原审依法委托湖南省芙蓉司法鉴定中心对原告童海军的损害后果、被告东华医院、解放军一六九医院的诊疗行为是否有过错，其过错与原告的损害是否有因果关系，责任比例分别是多少进行司法鉴定。该鉴定中心作出如下分析说明：(一)医方东华医院为患者童海军诊疗过程中存在以下过错：1、患者为锐器所致腹部开放性损伤，门诊病历记载创道深达腹腔，门诊医生虽作了清创缝合，但入院后病房医生对伤情未作深入了解，及时探查腹腔，导致外伤性小肠破裂漏诊，延误了最佳手术时机。2、腹壁脂肪厚者往往腹膜刺激征不明显。患者入院后4小时，体温升高达38℃，心率由78次/分增快至110次/分，但医生仍未引起重视，未仔细查找原因，相反使用镇痛剂曲马多，掩盖了病情。此时间点是胃肠道穿孔发生细菌性感染的时间。因此，再次导致外伤性小肠破裂漏诊，失去了有利的手术时机。3、从患者入院至手术开始无任何副主任医师以上职称的上级医生查房记录和意见。在患者已发生感染性休克后决定剖腹控查术，且决定者和术者(主刀医生)均为张万宇主治医生。参照《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》，休克状态下腹部外伤手术属于三类手术，批准者和术者均应由副主任医师以上职称的医生担任。而本病例中术者为主治医生，第一助手为实习医师，资质不够(尽管广东省没有相应的手术分类及批准权限规范，但手术资质不应低于湖南省的标准要求)。4、患者因病情恶化于2010年9月27日转入ICU治疗，9月28日发生伤口脂肪液化，10月2日发现伤口全层裂开，肠管显露，10月4日行伤口再次缝合，10月8日转回普外科病房。术后第二天(9月26日)仅有一次科主任查房记录，且无特殊意见，而上述所有严重病情变化时均无上级医师查房意见，均由张万宇主治医生决定，不符合《医院工作制度》中关于查房制度的要求。5、小肠破裂修补术后一般很少发生肠瘘，如为原修补处渗漏，则一般发生于术后7天左右，并且肠内容物常弥散至腹腔引起弥漫性腹膜炎。而本例患者肠瘘发生于伤口再次缝合后48小时，即手术后12天，当时患者腹胀较明显，且二期缝合是在局麻上进行，伤口及显露的肠管可能仍存在水肿，显然肠瘘的发生与伤口二期缝合有关。(二)解放军一六九医院的医疗行为无过错。(三)患者童海军目前遗留腹壁缺损，形成腹壁切口疝，与手术后出现弥漫性腹膜炎，肠瘘存在直接因果关系，根据湖南省高级人民法院湘高法(2003)27号文件，参照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》标准(GB/T16180-2006)Blh)54),评定为八级伤残。(四)医方东华医院的医疗过错行为与患者童海军的损害后果存在因果关系，应承担主要责任，可参考责任比例为75%，鉴定意见：医方东华医院的医疗行为存在过错，与患者童海军的损害后果存在因果关系，应承担主要责任，可参考责任比例为75%。患者童海军遗留腹壁缺损，形成腹壁切口疝，评定为八级伤残。解放军一六九医院的医疗行为无过错。原审另查明，原告童海军与其姐姐童国艳共同赡养的近亲属有：父亲童加元，出生于1949年7月4日；母亲王大会，出生于1951年12月18日。原告父母均居住于湖北省随州市曾都区茅茨畈居委会四组。原告与其妻子唐嘉曼共同抚养的近亲属有：女儿童湘湘，出生于2009年12月4日。原告户籍地虽在湖北省随州市曾都区茅茨畈居委会四组，但自1998年后至本案纠纷发生时，原告一直在广东省东莞市打工谋生，并与其妻子、女儿在东莞市共同生活。广东省2012年一般地区城镇居民人均可支配收入为26897.48元/年，人均消费支出为20251.82元/年，在岗职工平均工资为55684元/年，国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准为50元/天，住宿费标准为150元/天。2011年5月25日，原告童海军向原审法院提起诉讼，请求判令：1、被告东华医院、解放军一六九医院按责承担其各项损失共计180000元；2、二被告共同承担本案诉讼费。在原审审理过程中，原告增加诉讼请求，请求赔偿数额增加至597009.74元。原审法院经审理认为：公民的人身健康权受法律保护。原告童海军因被刺伤而入住被告东华医院住院治疗，双方之间形成医患关系。被告东华医院在诊疗过程中，对原告伤情未作深入了解和重视，导致外伤性小肠破裂漏诊，失去最佳、最有利的手术时机；而在手术医生资质及医生查房方面也不符合相关的医疗规范、制度；另外，被告东华医院对原告伤口作二期缝合时导致原告肠瘘发生。司法鉴定确认被告东华医院的上述医疗过错行为应对原告的损害后果承担主要责任，符合本案事实，予以采纳。原告自1998年开始，即前往东莞市打工、生活，原告关于其损害赔偿费用应当按其经常居住地广东省的城镇居民的相关标准计算的请求，符合法律规定，予以支持。原告的医疗费用有137514.51元，其中在被告东华医院治疗的费用已支付的有80564.5元，欠付19475.64元，该项医疗费用中，虽包括原告的原发病医疗费用，但因被告东华医院的医疗过错行为自原告入院治疗时即已存在，被告东华医院应对原告在整个医疗过程中发生的医疗费用承担相应的赔偿责任，被告东华医院关于原告原发病医疗费用应在原告损失中予以核减的意见，不予采纳。原告的其余损失还有：误工费15714元(55684元/年÷365天×103天)，住院伙食补助费5150元(103天×50元/天)，营养费酌定2060元(20元/天×103天)，护理费15714元(55684元/年÷365天×103天)，交通费酌定2000元，残疾赔偿金161389元(26897.48元/年×20年×30%)，精神损害抚慰金酌定20000元；原告有父亲、母亲及女儿三个被抚养人，其父、母亲虽居住在湖北省随州市，但其女儿一直随原告在广东省东莞市居住生活，本案中三被抚养人的生活费用统一参照广东省城镇居民人均消费支出标准，并根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”的规定计算，共计115436元，其中原告父亲38479元(20251.82元/年×16年×30%÷3+20251元/年×2年×30%÷2)，原告母亲44554元(20251.82元/年×16年×30%÷3+20251元/年×4年×30%÷2)，原告女儿32401元(20251.82元/年×16年×30%÷3)；鉴定费2584元；共计人民币475561.51元。参照司法鉴定的意见，原告以上损失额由被告东华医院承担75%的责任，即356671.13元。除去原告欠付的医疗费用19475.64元，被告东华医院还应赔偿原告损失人民币337195.5元。被告解放军一六九医院在为原告实施诊疗过程中，没有过错，原告在诉讼中放弃要求该院赔偿的请求，予以采纳。综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条第一、二、三款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十八条，《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条之规定，判决：一、被告东莞东华医院有限公司于判决生效后三日内给付原告童海军赔偿款人民币337195.5元；二、被告中国人民解放军第一六九医院对原告童海军不承担赔偿责任。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费7510元，原告童海军负担1000元，被告东莞东华医院有限公司负担6510元。上诉人东华医院不服上述判决，上诉称：1、原审认定被上诉人童海军与其妻子在广东东莞打工、生活没有事实根据；认定被上诉人童海军与唐嘉曼系夫妻关系，与童湘湘为父女关系证据不足；2、原审认定误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、住院伙食补助费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费有误，判决分担案件受理费不公。请求撤销原判，依法改判。被上诉人童海军答辩称：其在广东东莞务工及生活是事实，童湘湘系童海军的女儿也是事实，原审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。原审被告解放军一六九医院答辩称：其不应承担责任。在二审期间，被上诉人童海军向本院提交如下证据：证据1-身份证、居住证的复印件，拟证明童海军夫妻及其女儿现在还在东莞居住生活。证据2-童海军的结婚证和童湘湘的出生证明，拟证明童湘湘是童海军和唐嘉曼的女儿。证据3-存折复印件，拟证明童海军在2007年就有在东莞虎门的生活记录。证据4-童海军的婚纱摄影，拟证明童海军在东莞生活。证据5-童湘湘的学费收据及唐小姐的租房收据，拟证明童湘湘在东莞上学。经庭审质证，上诉人东华医院发表如下质证意见：对证据1的身份证复印件，没有异议，广东省居住证的时间是2013年1月-2014年1月，不是案发前一年；对证据2的真实性无异议，但应提交公安部门的亲属证明；对证据3、4的真实性予以认可，对关联性有异议，且不能证明童海军在纠纷发生前在东莞生活满1年；对证据5的真实性无法确认。原审被告解放军一六九医院认为其与本案无关，不发表意见。证据5学费收据及租房收据上的时间为2014年和2012年，与案发前一年缺乏关联性，故对该证据不予采纳。本院经审查认为，证据1童海军、唐嘉曼的身份证是由公安机关签发的用于证明公民身份的证件，具有真实性、合法性，但与经常居住地缺乏关联性，不能达到证明童海军在东莞居住生活的证明目的。居住证的有效期限为2013年1月21日至2014年1月21日，与事发时间2010年9月相隔两年多，不能证明事发前一年童海军在东莞居住生活的事实，故对证据1均不予采纳。证据2-童海军的结婚证和童湘湘的出生证明，均是由国家相关部门颁发的证明结婚情况及出生情况的有效证件，具有真实性，合法性，关联性，故对该证据予以采纳。证据3-存折复印件及证据4-童海军的婚纱摄影，因上诉人东华医院对该证据的真实性无异议，对该证据的真实性予以确认，但该证据只能证明童海军2007年在东莞市邮政局虎门邮政储蓄所开户的情况，不能证明其在广东东莞居住的情况，故对该证据不予采纳。本案二审期间，本院依职权调取了如下证据：证据1-对张国栋、王升华的调查笔录，证据2-东莞市创一劳务派遣有限公司的营业执照、组织机构代码证、税务登记证，证据3-东莞市公安局东城分局东城派出所的呈请立案报告书及东莞市公安局的立案决定书。经庭审质证，上诉人东华医院发表如下意见：对调查笔录的真实性问题，从内容上看，该证据属于证人证言，而证人的真实身份不清楚，证人是否与被上诉人存在利害关系也不清楚，证人在东莞居住的年限不清，该份证据并没有证明力；合法性的问题，二审法院依职权调取的证据并非当事人无法收集的证据，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》；该证人证言与本案没有关联性。企业法人营业执照等证据的真实性无法认可，且与本案无关联性。对立案报告书及决定书的真实性予以认可，但与本案无关联。本院经审查认为，本院依职权制作的证据1-对张国栋、王升华的调查笔录程序合法，内容真实，能够客观反映童海军在东莞工作的事实，符合证据的三性，予以采纳。证据2-东莞市创一劳务派遣有限公司的营业执照、组织机构代码证、税务登记证，能够证实创一劳务派遣有限公司存在的真实性，合法性，且与证据1相关联，亦符合证据的三性，予以采纳。证据3-东莞市公安局东城分局东城派出所的呈请立案报告书及东莞市公安局的立案决定书，是公安机关在行使职权过程中制作的文书，该文书证明童海军在东莞因招工退费问题被三名男子故意伤害的事实，且能够与证据1、证据2相互佐证，故对该证据予以采纳。本案二审期间，其他方当事人均没有向本院提交新的证据。经审理查明，原审认定的事实清楚，本院予以确认。本案二审争议的焦点为：1、原审认定被上诉人童海军与唐嘉曼系夫妻关系、与童湘湘系父女关系，以及童海军在广东东莞打工生活的证据是否充分？2、原审按广东省标准计算残疾赔偿金、被扶养人生活费是否正确？3、原审认定的误工费、住院伙食补助费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费、案件受理费是否正确？对上述争议焦点，本院认为：(一)原审认定被上诉人童海军与唐嘉曼系夫妻关系、与童湘湘系父女关系，以及童海军在广东东莞打工生活的证据是否充分的问题。被上诉人童海军在一审中提供的户主为童加元的户籍上显示，童海军系童加元的长子，唐嘉曼系童加元的儿媳。同时结合童海军在二审中提供的结婚证及童湘湘的出生证明，以上证据足以证明童海军与唐嘉曼系夫妻关系、与童湘湘系父女关系。二审依职权制作的对张国栋、王升华的调查笔录以及调取的东莞市创一劳务派遣有限公司的营业执照、组织机构代码证、税务登记证、东莞市公安局东城分局东城派出所的呈请立案报告书及东莞市公安局的立案决定书等证据足以证明被上诉人童海军的主要收入来源地为广东东莞，且上述证据能够与童海军在原审中提供的随县洪山县茅茨畈居民委员会、洪山派出所的证明相佐证，因此证明童海军在广东东莞打工生活的证据充分。上诉人东华医院关于童海军与唐嘉曼系夫妻关系、与童湘湘系父女关系证据不足以及原审认定童海军在东莞生活没有事实依据的主张均不能成立，本院不予支持。(二)原审按广东省标准计算残疾赔偿金、被扶养人生活费是否正确的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条规定，赔偿权利人举证证明其住所在或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。本案中，因被上诉人童海军已举证证明其在广东东莞打工、生活的事实，故其残疾赔偿金可按广东省标准计算。童湘湘系童海军的女儿，其被扶养人生活费亦可按广东省标准计算。因童海军未提供其父母在广东东莞生活的依据，故其父母的被扶养人生活费应按照湖南省2012年城镇居民人均消费性支出14609元/年标准计算。据此，被扶养人童海军父亲童加元生活费应计算为39444.3元（14609元/年×18年×30%÷2），被扶养人童海军母亲王大会生活费应计算为43827元（14609元/年×20年×30%÷2），被扶养人童海军女儿童湘湘生活费应计算为48604.37元（20251.82元/年×16年×30%÷2），被扶养人生活费总计131875.67元。原审计算被扶养人生活费为115436元，因童海军对此未提出上诉，视为其对被扶养人生活费没有异议，故原审认定被扶养人生活费115436元并无不当。(三)原审认定的误工费、住院伙食补助费、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费及案件受理费分担是否正确的问题。上诉人东华医院主张原审认定的误工费、住院伙食补助费、护理费、精神损害抚慰金均偏高。经查，误工费、护理费参照广东省统计局公布的2012年在岗职工平均工资的标准计算并无不当。住院伙食补助费参照广东省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定并无错误。因上诉人东华医院的医疗过错行为造成童海军八级伤残的后果，原审根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条之规定及本案实际，酌情认定童海军的精神损害抚慰金20000元亦无不当。故东华医院关于原审认定误工费、住院伙食补助费、护理费、精神损害抚慰金均过高的上诉主张均不成立，本院不予支持。东华医院主张原审遗留其支付的鉴定费用2570元未处理，并应按责任比例分担此费用。经查，东华医院支付的鉴定费2570元属诉讼费用，由于童海军已经承担了部分鉴定费用，此费用由东华医院承担并无不当。东华医院主张鉴定费按责任比例分担没有法律依据。参照《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。”原审根据双方当事人胜诉情况及本案的实际，判决分担的诉讼费并无不当。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费7510元，由上诉人东莞东华医院有限公司负担。本判决为终审判决。(接转下页)(此页无正文)审判长  蒋立新审判员  王海华审判员  伍文振二〇一四年七月二十九日书记员  罗 璇校对责任人：王海华打印责任人：罗璇本案适用的法律条款如下：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审查，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；