北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中民终字第00827号
上诉人（原审被告）中国人民解放军海军总医院，住所地北京市海淀区阜成路*号。
法定代表人钱阳明，院长。
委托代理人赵波，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）郑桂兰，女，1947年7月10日出生。
被上诉人（原审原告）李众，男，1971年8月28日出生。
被上诉人（原审原告）李欣，女，1973年4月15日出生。
被上诉人（原审原告）李杰，男，1975年4月1日出生。
上列四被上诉人之共同委托代理人丁海江，北京市荣德律师事务所律师。
原审被告北京急救中心，住所地北京市西城区前门西大街***号。
法定代表人李巍，主任。
委托代理人王立，男，1966年12月19日出生。
委托代理人王凯戎，北京市言采律师事务所律师。
上诉人中国人民解放军海军总医院（以下简称海军总医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2013）西民初字第21858号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2013年2月，郑桂兰、李众、李欣、李杰起诉至原审法院称：郑桂兰系李福江（已去世）之妻，李众、李欣、李杰系李福江子女。2012年4月6日23时40分许，李福江无明显诱因突发心前区持续钝痛不缓解，伴大汗乏力，头晕、憋气，心悸，胸部压榨感。家属于2012年4月7日0时11分，呼叫北京急救中心急救。0时21分，救护车至家中，做心电图等检查，诊断为冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心律失常完全性右束支传导阻滞，阵发性室上性心动过速，心源性休克，Ⅱ型糖尿病。给予静脉滴注多巴胺升血压，吸氧治疗，但没有针对冠心病进行治疗，也未给予急性心梗常规的抗血小板聚集药物阿司匹林。1时整，患者由120救护车送至海军总医院急诊抢救。海军总医院心电图2张显示有动态改变，但急诊医生在没有任何停药指征的情况下，停用了升压药物多巴胺，导致患者血压进一步降低，休克进一步恶化，加重了心肌梗塞的病情，且半小时后，才给患者应用多巴胺升压。在此之前的半小时抢救药物仅为一瓶林格盐水，不仅没有给予任何镇痛药物治疗，而且在4米外的诊桌上进行了40多分钟的问答式询问，进一步消耗患者体力，增加心肌耗氧，显然对疾病治疗不利。在患者入院半个多小时后才给予阿司匹林和氯吡格雷，明显延误治疗。患者为急危病人，1时入海军总医院急诊科抢救室，直到1时26分才抽血进行相关化验，延误了疾病的及时诊治。化验回报不及时，对回报没有进行分析，也没有及时采取有效的治疗手段。医院在化验回报低血钾的情况下，没有及时进行补钾治疗，势必会对消除心律失常，维持血压及心梗的救治产生不利影响，构成医疗过错。另患者前一天已经办理了海军总医院入院手续，为住院病人。此次患者急性心梗，本应最短时间转入导管室介入治疗，急诊却让家属先办理出院手续，再办理住院手续，让病人在急诊室等待，在急诊拖延近1个小时才被转往导管室，耽误了宝贵的心梗介入抢救时间。2012年4月7日3时30分，患者因急性心肌梗死、心源性休克、心律失常死亡。综上，我们认为北京急救中心没有及时给予病人阿司匹林抗血小板聚集治疗，海军总医院违反急危病人救治常规，检查、治疗不及时、不到位，未采取必要的诊疗措施，延误抢救治疗，医务人员在诊疗活动中未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务。海军总医院与北京急救中心的过错与患者最终死亡之间存在因果关系，应对损害后果承担赔偿责任，故起诉请求法院判令海军总医院与北京急救中心赔偿：1、死亡赔偿金237048.5元（2012年北京市城镇居民人均可支配收入36469元×13年×50%）；2、丧葬费15669元（2012年度北京市职工月平均工资5223元×6个月×50%）；3、住院伙食补助费25元（50元×1天×50%）；4、交通费1500元；5、精神损害抚慰金60000元。
海军总医院辩称：我院在患者入院后进行了积极的检查、诊断、治疗，用药符合规范，整个过程没有违反诊疗规范。郑桂兰、李众、李欣、李杰陈述的入院时间不属实，因为护士的记录是在抢救之后补记，是护士凭借记忆推测的时间，应以心电图、挂号等时间为准，医院不存在延误治疗问题。另外住院时间也显示2时患者已进入了导管室。因为科室不同，虽然存在重新办理住院手续的情况，但手续是患者家属办理的，并没有延误对患者的治疗。患者死亡最终原因是其自身疾病发展的结果。综上，我院不同意郑桂兰、李众、李欣、李杰的诉讼请求。
北京急救中心辩称：我中心接到呼救后，及时赶到患者家中并对患者进行了必要的检查和治疗，同时安全将其转移至海军总医院，我中心的行为符合诊疗常规，不存在过错，通过鉴定也认为我中心无过错，故不同意郑桂兰、李众、李欣、李杰的诉讼请求。
原审法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据各方陈述并结合北京天平司法鉴定中心出具的鉴定意见，被鉴定人李福江因突发冠心病急性心肌梗死，伴有心律失常、窦性心动过速、室内传导阻滞、心功能不全、心源性休克等入院，后3次室颤，依据李福江临床表现及辅助检查结果，其入院时已处于高危，终因急性大面积心肌梗死并心源性休克、极重度室内传导阻滞死亡（泵衰竭）。北京急救中心出诊及时，急救措施符合诊疗规范，在对李福江急救过程中不存在医疗过失，与李福江死亡无因果关系，故不应承担相应的赔偿责任。海军总医院在李福江被送达后，立即予吸氧、多功能心电监护、快速血糖测定等处理措施，并发生3次室颤，均成功进行电除颤，急诊抢救措施符合诊疗规范。但李福江自2012年4月7日1时被送至海军总医院，直至当日1时25分左右期间，海军总医院未用多巴胺升压，未尽到必要的注意义务，存在医疗过失。法院参考鉴定单位对于过错参与度的意见，海军总医院医疗行为与李福江死亡有轻微程度因果关系，认定该院应当对李福江的死亡承担20%的民事责任。海军总医院应当根据此比例，赔偿郑桂兰、李众、李欣、李杰相应的合理损失。郑桂兰、李众、李欣、李杰主张的死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费，符合法律及相关司法解释的规定，具体数额由法院按照海军总医院的责任比例依法予以确定。因李福江死亡与海军总医院诊疗行为有轻微程度因果关系，给郑桂兰、李众、李欣、李杰等人造成精神痛苦，故海军总医院应向郑桂兰、李众、李欣、李杰支付一定的精神损害抚慰金，具体数额由法院根据过错程度等因素酌定。郑桂兰、李众、李欣、李杰主张的交通费，不属于有关司法解释规定的相关费用合理支出的范围，且未提供相应证据加以证明，法院不予支持。由于司法鉴定认定了海军总医院存在一定的医疗过错，故司法鉴定费应当由海军总医院负担。据此，原审法院于2013年10月判决：一、判决生效之日起七日内，中国人民解放军海军总医院赔偿郑桂兰、李众、李欣、李杰死亡赔偿金九万四千八百一十九元四角、丧葬费六千二百六十七元七角，住院伙食补助费十元、精神损害抚慰金四万元；二、驳回郑桂兰、李众、李欣、李杰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，海军总医院不服，上诉至本院称：急诊病历记录时间存在偏差在法律上是允许的，客观上是合理的。根据急诊病历记载，急诊记录起始时间比心电图检查时间晚15分钟，那之后的实际治疗时间也应当自记录时间往前推15分钟，因此，我院及时给患者应用了多巴胺，并未延误抢救治疗，故请求撤销原判，依法改判。郑桂兰、李众、李欣、李杰及北京急救中心均同意原判。
经审理查明：李福江（已去世）与郑桂兰系夫妻关系，2人共育有子女3人，即李众、李杰和李欣。
根据李福江在北京急救中心病历记载：“2012年4月7日00：11，李福江家属电话北京急救中心求救，来电主诉“肢体活动不利”，该中心救护车及医护人员00：21到达现场，予吸氧、心电监护、多巴胺升压等对症治疗。离现场时间00：40。到目的地时间1：00。完成任务时间1：10。”
根据李福江在海军总医院病历记载：“病人就诊时间2012年4月7日1：15，医生到诊时间1：15，抢救结束时间1：45。去向导管室。患者于1：15由急救中心平车入抢救室，神志清，主诉突发胸闷、胸痛1.5h，伴大汗。既往有高血压、糖尿病史。带液为生理盐水250ml，多巴胺100mg，液体外渗给予拔除。1：15血压77／46mmHg。予吸氧、多功能心电监护、床边全导联心电图，血气、血糖测定、血常规，生化、凝血三项、心肌三项检查，组织心内科会诊，扩容、升压、抗凝等处理。1：25血压67／38mmHg，生理盐水32ml，多巴胺180mg／接通10ml／h微量泵入。1：30血压57／30mmHg，多巴胺20mg莫斐氏管入微量泵调至25ml／h。1：45血压82／47mmHg，带液带氧由医生、护士护送入导管室。1：51进入导管室时，突发室速，意识丧失，立即予200J非同步电除颤转复，逐渐增加多巴胺泵入速度，立即行IABP植入术。术中血压维持不住，叹息样呼吸，予气管插管，先后二次室速，意识丧失，均予200J非同步电除颤转复。2：10心率突然减慢，经抢救无效3：30死亡。”
原审法院审理中，郑桂兰、李众、李欣、李杰称李福江于2012年4月7日1时整被送至海军总医院，但该院在拖延了近1小时后，才将其转至导管室，由此延误了患者治疗时间。海军总医院则称抢救记录为事后补记，时间有误差，护士记载的时间比实际时间均推迟了15分钟，因此诊疗行为不存在延误。根据海军总医院心电图记录，李福江在2012年4月7日1时整已经到达该院急诊科。在本案审理过程中，经郑桂兰、李众、李欣、李杰申请，原审法院依法委托北京天平司法鉴定中心就北京急救中心、海军总医院对李福江治疗行为是否存在医疗过错，该过错与李福江死亡有无因果关系及参与度进行鉴定。2013年5月17日，该中心出具鉴定意见书，分析说明一节载有：“（二）关于被鉴定人李福江自身病情及死亡原因。1、依据有关资料，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的预后，与梗死范围的大小，有无其他疾病的并存以及治疗是否及时有关。总死亡率约为30％，住院死亡率约为10％，发生严重心律失常、休克或心力衰竭者病死率尤高，其中休克患者保守治疗病死率可高达80％，介入治疗病死率为50％。2、被鉴定人李福江既往高血压病20余年，糖尿病史10余年。2012年4月7日00：11突发冠心病急性心肌梗死，伴有心律失常、窦性心动过速、室内传导阻滞、心功能不全、心源性休克，入院后三次室颤。依据被鉴定人李福江临床表现、辅助检查结果，其入院时已处于高危。终因急性大面积心肌梗死并心源性休克、极重度室内传导阻滞死亡（泵衰竭）。（三）对北京急救中心院前急救的评价。1、4月7日00：11接被鉴定人李福江家属呼救电话，00：11救护车出发，00：21到达现场，经了解病史、生命体征检测、心电图、血糖快速测定、血氧饱和度指测，院前诊断明确。予心电监护，0.9％氯化钠注射液、多巴胺静滴，鼻导管给氧等急救治疗，1：00送达海军总医院急诊科。北京急救中心出诊及时，院前急救措施符合诊疗规范。2、北京急救中心诊治过程中因随车药箱内不配备非急救药品阿司匹林，没有给予病人口服阿司匹林抗血小板聚集治疗。结合被鉴定人李福江急性大面积心肌梗死并心源性休克、极重度室内传导阻滞病情，口服阿司匹林不能改变危急病情。综上：北京急救中心对被鉴定人李福江院前急救过程不存在医疗过失（过错），院前急救行为与其死亡无因果关系。（四）海军总医院诊疗行为的评价。1、被鉴定人李福江送达急诊科后，立即予吸氧、多功能心电监护、快速血糖测定、床旁全导联心电图、血气、血糖测定、血常规、生化、凝血三项、心肌三项检查，组织心内科会诊，扩容、升压、抗凝等处理。血压稍有回升后，有医生、护士带液带氧护送入导管室行IABP植入术。术前术后发生三次室颤，均成功进行电除颤，植入气囊反搏泵。医方急诊科抢救措施符合诊疗规范，急诊至开通冠状动脉时间距入院时间约为60分钟，小于90分钟内的相关规定（临床诊疗指南-
急诊医学分册：急性冠脉综合症）。2、术前告知危重患者转运导管室途中病情可能恶化、甚至危及生命，及心血管疾病介入诊疗知情同意书、心血管疾病介入治疗补充知情同意书，并有家属签字，尸检意见书有见证人签字。履行了必要的告知义务。3、关于镇痛剂使用问题，根据《临床诊疗指南》ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者可予吗啡静脉注射镇痛。由于吗啡抑制血管平滑肌，引起体位性低血压。吗啡可引起组胺的释放和抑制血管运动中枢，较大剂量静脉注射甚至使卧位病人的血压下降，甚至出现心动过缓。被鉴定人李福江入院后血压77／47mmHg，此后一直处于休克血压，使用吗啡有禁忌。医方未使用不能视为医疗过错。4、关于氯化钾使用问题，被鉴定人李福江4月7日02：03：37检验报告血钾3.43mmol／L，并非处于危急值（3.0mmol／L）。同时，检验结果回报时病人已处于导管室除颤成功后，加之心电图QRS间期=0.20秒（极重度室内阻滞），使用补钾已无时机。5、关于胺碘酮使用问题，发生室颤时，电除颤为首选。在无电除颤设备的情况下，胺碘酮为药物治疗室颤首选。被鉴定人李福江在导管室先后三次室颤均电除颤成功，且存在极重度传导阻滞，为胺碘酮使用禁忌，故认为医方未使用胺碘酮并无过错。6、关于阿司匹林使用问题，依据急诊抢救记录（二）医方在急诊科已予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服，也未影响病人及时进入导管室，故不能认为使用延误。7、关于是否拖延进入导管室问题：被鉴定人李福江1：00送达海军总医院急诊，当即心电图检查，急诊室检查、会诊，扩容、升压、抗凝等处理，1：26抽血检验，血压稍有回升后于1：51进入导管室，入院时间是2：00，入院前已采取一系列必要的检查、抢救措施。诊疗过程说明医方不存在延误诊疗时间过失。（五）海军总医院诊疗行为存在医疗过失。1、北京急救中心救护车到达现场后发现患者李福江血压60／20mmHg，处于休克状态，予0.9氯化钠、多巴胺静脉滴注升压。1：00到达海军总医院急诊科时因注射处渗漏拔除，1：25医嘱生理盐水32ml多巴胺180mg／接通l0ml／h微量泵入。急诊科抢救期间25分钟左右未用多巴胺升压，医方未尽到必要的注意义务。2、病历书写存在瑕疵。如：4月7日1：00北京急救中心记录将患者李福江送达急诊科，该科急诊心电图显示时间是1：00，二者相互印证。急诊科抢救记录单（一）记录“患者于l：15由120急救中心平车入抢救室”，显然有误。综上，鉴定人认为：海军总医院对被鉴定人李福江治疗过程中存在医疗过失（过错），与其死亡有轻微程度因果关系，参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发（2009）5号）三（二）2、（四）3B款之规定，参与度理论系数为10％，参与度系数为1-20％。鉴定意见为海军总医院对被鉴定人李福江的诊疗行为存在医疗过失，该医疗过失与其死亡存在轻微程度因果关系，参与度理论系数为10%，参与度系数为1-20％。”郑桂兰、李众、李欣、李杰支付鉴定费14000元。鉴定意见作出后，郑桂兰、李众、李欣、李杰对该鉴定中对北京急救中心、海军总医院的诊疗行为评价无异议，但认为认定海军总医院参与度过低，其应承担至少50%的责任。海军总医院对该鉴定意见不认可。北京急救中心对该鉴定中涉及其内容的部分无异议。
另查：李福江系于1944年9月1日出生。北京市2012年度城镇居民人均可支配收入为36469元。北京市2012年度全市职工年平均工资为62677元。国家机关工作人员出差伙食补助费标准为每日50元。关于交通费，郑桂兰、李众、李欣、李杰对其主张的交通费未提交相应票据加以证明，郑桂兰、李众、李欣、李杰称该费用系处理李福江后事期间所发生。
本院审理中，海军总医院称其为李福江应用多巴胺的时间为1时10分左右，依据系根据一般推理，急诊记录起始时间比客观心电图时间晚15分钟，其后的实际治疗时间也应当自记录时间往前推15分钟，故急诊病历记载应用多巴胺的时间为1时25分，实际应为1时10分。郑桂兰、李众、李欣、李杰对此不予认可，海军总医院就此未提交其他证据予以佐证。
上述事实，有各方当事人陈述及病历材料、鉴定意见书、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
海军总医院上诉主张其实际给李福江应用多巴胺的时间为1时10分左右，理由系心电图报告单显示时间比急诊记录的起始时间早15分钟，故其后的实际治疗时间也应当由记录时间往前推15分钟。本院认为，因北京急救中心记录将李福江送至海军总医院急诊科的时间与心电图报告单显示时间相印证，故可以认定实际开始诊疗时间早于急诊记录的起始时间，但在海军总医院未提供其他确凿、详实证据予以佐证的情况下，急诊记录起始时间的延迟并不能必然得出实际应用多巴胺时间比记录时间在前的结论，故海军总医院认为其后的实际治疗时间也应当由记录时间往前推15分钟的主张，本院不予采信。
根据本案查明事实，本病例经北京天平司法鉴定中心进行了过错鉴定，鉴定意见为海军总医院对被鉴定人李福江的诊疗行为存在医疗过失，该医疗过失与其死亡存在轻微程度因果关系，参与度理论系数为10%，参与度系数为1-20％。海军总医院上诉虽对该鉴定结论持有异议，但并未提供证据推翻该鉴定结论，故本院对司法鉴定意见书的效力予以确认。原审法院根据相关法律和司法解释，参考鉴定意见书确认的过错参与度，确定了海军总医院应赔偿的死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费；同时综合侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果，受诉法院所在地平均生活水平等诸多因素，酌定了精神损害抚慰金的数额，并无不当。综上，海军总医院的上诉请求和理由，缺乏事实依据，本院不予支持。原审法院判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费14000元，由中国人民解放军海军总医院负担（于本判决生效之日起交纳）。
一审案件受理费6014元，由郑桂兰、李众、李欣、李杰负担2892（于本判决生效日之日7日内交纳），由中国人民解放军海军总医院负担3122元（于本判决生效日之日7日内交纳）；二审案件受理费6014元，由中国人民解放军海军总医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 庞 妍
二〇一四年一月二十日
书 记 员 房依彤