荆州市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2016）鄂10行终35号
上诉人（原审原告）苏贤才。
委托代理人廖述金。
被上诉人（原审被告）监利县医疗保险管理局，住所地：监利县容城镇玉沙大道109号。
法定代表人王志群，该局局长。
委托代理人彭舸，该局副局长。
委托代理人李晓东，湖北楚胥律师事务所律师。
上诉人苏贤才因诉被上诉人监利县医疗保险管理局（以下简称监利县医保局）要求履行法定职责一案，不服监利县人民法院（2015）鄂监利行初字第00014号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人苏贤才的委托代理人廖述金、被上诉人监利县医保局副局长彭舸以及委托代理人李晓东，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审查明，原告苏贤才系监利县五金公司职工，于1994年12月退休，监利县五金公司于1995年破产。1998年12月14日，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发（1998）44号）实施，该决定规定，基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。同时规定，建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户，划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。因此，监利县人民政府办公室于2007年5月15日作出《监利县人民政府办公室转发县劳动和社会保障局县财政局关于国有困难企业退休人员参加医疗保险实施意见的通知》（监政办发（2007）11号），规定国有困难企业退休人员按每人每年900元的标准缴纳医疗保险费，其中个人每人每年缴纳400元，享受我县城镇职工住院医疗保险待遇，缺口部分由县财政和劳动保障部门从上级相关转移支付中筹集。因此，原告苏贤才与其妻李月仙于2008年12月22日缴纳城镇职工基本医疗保险费800元，享受城镇职工住院医疗保险待遇，因此，被告向原告苏贤才发放了卡号为19×××79的医疗保障卡一张，参保险种为住院统筹，单位为国有改制企业。2009年3月17日，中共中央国务院颁发《中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见》，规定进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员。随后，人力资源和社会保障部、财政部、国资委、监察部于2009年5月27日共同作出《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》（人社部发（2009）52号），规定于2009年年底前将未参保的关闭破产国有企业退休人员纳入当地城镇职工基本医疗保险，对地方依法破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险，中央财政按照“奖补结合”原则给予一次性补助。据此，湖北省人力资源和社会保障厅、湖北省财政厅、湖北省人民政府国有资产监督管理委员会、湖北省监察厅于2009年11月26日联合作出《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》（鄂人社发（2009）33号），规定中央及中央下放地方政策性关闭破产国有企业和地方依法破产国有企业退休人员按当地一次性缴费享受待遇的办法纳入城镇职工基本医疗保险。中央、省内财政对各地依法破产国有企业退休人员参加城镇职工医疗保险按退休人员数和一定标准给予一次性补助。根据上述规定，监利县人民政府办公室于2010年3月18日作出《关于进一步做好关闭破产国有企业退休人员医疗保险工作的通知》（监政办函（2010）11号），为2009年12月31日前退休的全县地方政策性关闭和依法破产的国有企业退休人员设立门诊个人账户，每年划入200元，用于支付门诊医疗费用，个人账户资金用完后由本人自付，××待遇和住院待遇，不再缴纳基本医疗保险费。因此，被告向原告苏贤才发放了卡号为19×××79的医疗保障卡一张，参保险种为基本医疗，单位为国有破产改制企业，以前发放的住院统筹医疗保障卡自动失效。2011年7月5日，荆州市人民政府制定的《荆州市城镇基本医疗保险工伤保险生育保险市级统筹实施办法》（荆政规（2011）6号）实施，该办法要求在2011年11月底前达到“统一政策、统一服务管理、统一经办管理、统一信息系统、统一基金预决算”的目标，三项保险政策由市人民政府或授权市人力资源和社会保障部门及相关部门依据国家、省有关政策规定制定和调整，各县（市、区）不得制定或调整。市级负责全市三项保险事业发展统一规划，市级统筹的组织实施，政策、标准的制定，基金的统一预决算和对县（市、区）的指导监督，具体承担市本级的经办管理。各县（市、区）严格执行市统一政策和管理办法，具体负责当地三项保险的经办管理，基金的征缴、管理和待遇支付，当地定点医疗机构和零售药店医疗行为的监管和本级政府补助资金的落实。随后，荆州市人民政府又于2012年2月23日制定了《荆州市职工基本医疗保险暂行规定》（荆政规（2012）1号），该暂行规定规定，参保人员达到法定退休年龄办理退休时，参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男年满30年、女年满25年，且实际缴费年限满12年（即144个月），退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。参加职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的，以全市上年度职工平均工资为基数一次性缴纳医疗保险到规定年限，用人单位主体消失的，应缴费用由本人承担。统筹基金主要用于支付住院、××部分治疗项目和普通门诊统筹的医疗费用，个人账户资金主要用于支付门诊和定点零售药店发生的就医、购药费用，也可用于支付本人住院医疗费用的个人自付部分。按照用人单位职工缴费参保的人员享受住院、××、个人账户待遇，达到规定的缴费年限但未建立个人账户的退休人员享受住院、××和普通门诊统筹待遇。根据上述规定监利县于2012年7月1日正式纳入市级统筹。据此监利县于2014年元月1日终止了监政办函（2010）11号文件的执行，不再为全县地方政策性关闭和依法破产的国有企业退休人员每年划入200元到参保险种为基本医疗、单位为国有破产改制企业的保障卡上，但该卡上个人账户上的余额仍可继续使用。2014年7月1日，《荆州市职工基本医疗保险暂行办法》（荆政规（2014）2号）施行。该暂行办法规定，个人账户由职工个人缴费和用人单位缴费划入部分构成。统筹基金主要用于支付政策范围内的无个人账户退休人员普通门诊统筹、××及住院医疗费用。达到规定的缴费年限但未建立个人账户的退休人员享受普通门诊统筹、××及住院待遇。因此，原告等人于2014年5月27日和6月15日分别向监利县信访局和监利县人力资源和社会保障局申诉，要求按政策落实医疗保险个人账户待遇。监利县信访局和监利县人力资源和社会保障局答复称，监政办函（2010）11号文件确定设立门诊个人账户每年划入200元，这属地方性政策，但2012年7月城镇职工医疗保险实行市级统筹后，必须执行荆州市制定的统一政策，监政办函（2010）11号文件自行终止，监利县国有破产企业退休职工将按照荆州市统一政策享受医疗待遇。原告等人对监利县信访局和监利县人力资源和社会保障局的答复不服，向荆州市人民政府信访事项复查复核委员会申请复核，荆州市人民政府信访事项复查复核委员会于2015年3月4日作出荆信复函（2015）1号《关于监利县舒兰山等信访事项的复核意见》，认为要求按荆政规（2012）1号及荆政规（2014）2号文件建立个人账户并享受门诊医疗保险按比例划入的诉求没有政策依据，不予支持。原告对此不服，遂提起行政诉讼。
一审认为，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发（1998）44号）规定，建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，个人账户资金由职工个人缴纳的基本医疗保险费和用人单位缴纳的部分基本医疗保险费构成。据此，中央、省财政对各地依法破产国有企业退休人员参加城镇职工医疗保险按退休人员数和一定标准给予的一次性的补助应划入基本医疗保险统筹基金，主要用于支付政策范围内的无个人账户退休人员普通门诊统筹、××及住院医疗费用，而非划入个人账户。本案原告只于2008年缴纳住院医疗保险400元，其所在单位监利县五金公司因于1995年已破产，没有缴纳基本医疗保险费，因此原告不存在设立个人账户的问题。监政办函（2010）11号文件虽确定为原告每年划入200元设立门诊个人账户，但该账户的资金来源仅是监利县人民政府每年划入的200元，而非原告和其所在单位缴费，且该账户的设立也是便于接受县政府每年划入的200元，因此，该个人账户与上述规定的个人账户有着本质上的不同。并且监利县人民政府每年为原告账户划入的200元，账户上的余额仍可继续使用。为了解决无个人账户退休人员基本医疗保险普通门诊问题，2012年，荆州市人力资源和社会保障局和荆州市财政局联合出台了《荆州市无个人账户退休人员基本医疗保险普通门诊统筹管理试行办法》（荆人社规（2012）5号），规定无个人账户退休人员门诊基本医疗费用一年累计金额在200元以上至600元以下的，普通门诊统筹基金报销60%，累计金额在200元以下和600元以上的，门诊基本医疗费用由个人支付，这切实解决了无个人账户退休人员门诊医疗保障问题。被告作为基本医疗保险经办机构，按照荆州市人民政府的规定履责，其行为并不违法。综上，原告请求判令被告恢复违法终止原告的基本医疗保险个人账户，并按相关规定及时划定原告应享有的个人账户待遇额的请求，事实依据不足，法律依据不充分，本院依法不予支持。本案原告诉求产生的主要原因是原告对职工基本医疗保险政策理解不透彻，以及被告对医疗保险政策宣传工作有所欠缺所致，被告以后应加强对医疗保险政策的宣传和解释。同时，根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，县级以上地方人民政府社会保险部门负责本行政区域的社会保险管理工作，故监利县医疗保险管理局是本案适格被告，且被告没有证据证明原告起诉超过诉讼时效，故对被告关于其主体不适格且原告起诉超过诉讼时效的意见，本院不予支持。据此，应依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决：驳回原告苏贤才的全部诉讼请求。一审受理费50元，由原告苏贤才负担。
上诉人苏贤才上诉称：一、原审认定事实错误。被上诉人按照监政办函（2010）11号文件的规定为上诉人更换了社会保障卡，充分表明上诉人依法取得了统账结合模式的基本医疗保险待遇。二、原审采信证据不合法。被上诉人提交的证据1、2超出了规定的举证期限，而且不是作出行政行为之时的证据和依据，不能作为有效证据使用。证据1是上诉人的陈述，不能作为证据；证据2是信访复核意见，不应被采信。三、原审适用法律错误。上诉人是人社部发（2009）52号文件和鄂人社发（2009）33号文件中的特定人员和特殊政策划定待遇享受者，监政办函（2010）11号文件是监利县人民政府为落实上述两文件所作出的。上诉人依据监政办函（2010）11号文件获取基本医疗个人账户待遇资格，不应受市级统筹后所出台的文件所限制和终止。四、原审程序违法，超审限结案。请求依法改判，支持上诉人的全部诉请。
被上诉人监利县医保局答辩称：一、2011年前，答辩人作为县级统筹单位的医疗保险经办机构执行了中发（2009）6号文件和监政办函（2010）11号文件，依法解决了关闭破产企业职工的基本医疗保险问题。2011年7月11日，荆州市人民政府下发了荆政规（2011）6号文件，该文件就荆州市城镇基本医疗保险实行市级统筹作出了明确规定。为落实该规定，答辩人在2014年元月停止了监政办函（2010）11号文件的执行，并进行了网络系统升级。二、根据荆政规（2012）1号文件第八条、第十三条、第十五条以及荆政规（2014）2号文件第八条、第十三条、第二十一条的规定，统账结合的基本医疗保险是由单位和个人共同缴费作为前提条件，达到法定缴费年限的退休人员享受个人账户，必须是以统账结合方式参加基本医疗保险。上诉人没有以单位和个人共同缴费形式参加过基本医疗保险，而监政办函（2010）11号文件中规定设定200元个人门诊账户规定并不符合荆政规（2012）1号和（2014）2号文件个人账户设立原则，其实质是地方建立的门诊医疗补助政策。综上，上诉人的诉讼请求和上诉请求缺乏事实基础和法律依据，也不符合权利义务相一致的法律原则。请求驳回上诉人的上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，予以确认。
本院认为，我国的医疗保险制度才刚刚起步，在各个地方还没形成具体的统一标准，随着社会经济的发展，会不断发展、完善，这是国家改革进程中所必经的过程。在这个过程中，某一局部阶段政府的行政行为按政策作一些调整，或许会对某一特定人群所享受的待遇造成短暂的减损，属于一种正常形态。在本案中，监利县基本医疗保险起初属于县级统筹，由被上诉人监利县医保局作为统筹单位。为探索解决将国有困难企业退休人员纳入医疗保险范畴，监利县人民政府办公室作出了监政办函（2007）11号文件，采取个人缴纳一部分、缺口部分由县财政和劳动保障部门从上级相关转移支付中筹集的方式，使得监利县国有困难企业退休人员得以享受城镇职工住院医疗保险待遇。上诉人苏贤才也通过这种方式在2008年取得了“住院统筹”医保卡。2009年，相关部门才从国家层面出台了《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题》的人社部发（2009）52号文件。紧接着，湖北省有关部门也根据上述文件精神作出了鄂人社发（2009）33号文件。以上两份文件，仅对“中央、省财政对各地依法破产国有企业退休人员参加城镇职工医保按退休人员数和一定标准给予一次性补助”做了原则性的规定，而对各地破产国有企业退休人员享受基本医疗保险待遇问题没有做统一的具体规定，各地应根据具体情况制定符合当地实际的实施方案。监政办函（2010）11号文正是在这样的背景下制定，符合当时上级政府的文件规定。2012年7月1日，根据荆政规（2011）6号文件规定，监利县基本医疗保险正式纳入市级统筹，须严格执行荆州市统一政策和管理办法。而根据监政办函（2010）11号文件设立的门诊个人账户，不符合荆政规（2012）1号文件、荆政规（2014）2号文件对医疗保险基金中个人账户的界定。此外，荆政规（2014）2号文件第二十八条对统筹基金的支付范围作出了明确规定，该门诊个人账户资金将不得再从统筹基金中支付。故被上诉人监利县医保局自2014年元月1日起终止监政办函（2010）11号文件的执行并按荆州市统一政策确定上诉人苏贤才所享有的基本医疗保险待遇符合上级文件规定，并不违反法律法规。上诉人要求恢复基本医疗保险个人账户并按规定享有个人账户待遇的诉讼请求缺乏事实和法律依据。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，上诉人苏贤才的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人苏贤才负担。
本判决为终审判决。
审判长 李超美
审判员 齐彬彬
审判员 王 阳
二〇一六年五月二十六日
书记员 王文娟