山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）济民四终字第401号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司济南中心支公司，住所地济南市。
法定代表人胡伟，该公司总经理。
委托代理人杨立民，山东国盾律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）段爱霞，女，1998年6月17日出生，汉族，居民，住济南市。
法定代理人段得全（系段爱霞之父），男，1965年11月21日出生，汉族，居民，住济南市。
委托代理人张晨，山东圣义律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）司友明，男，1974年6月12日出生，汉族，个体运输户，住济南市。
原审被告张中军，男，1988年12月10日出生，汉族，居民，住济南市。
委托代理人冯饮冰，男，1988年11月9日出生，汉族，济南长清恒信法律服务所法律工作者，住济南市。
原审被告济南健国基础工程有限公司，住所地济南市。
法定代表人马健，该公司总经理。
委托代理人司友明，男，1974年6月12日出生，汉族，居民，住济南市。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称人保济南公司）因与被上诉人段爱霞、司友明、原审被告张中军、济南健国基础工程有限公司机动车交通事故责任纠纷一案，不服济南市长清区人民法院（2013）长民初字第1881号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，2013年4月12日1时45分左右，张中军驾驶鲁AS06**号重型自卸货车沿长广路由东向西行驶至事故地点时，因躲避对行车辆向右打方向与右前侧顺向行驶的魏名辉驾驶的电动车尾部发生交通事故，造成魏名辉及乘坐人即段爱霞受伤，该事故经济南市公安局交通警察支队长清区大队现场勘查，集体研究作出第370113201300465号道路交通事故认定书，认定：张中军负事故的全部责任。
段爱霞受伤后被送至山东省千佛山医院进行治疗，经检查诊断为：失血性休克；臀部、背部、会阴部皮肤剥脱伤；左顶骨骨折；右骶骨骨折；右肾挫裂伤；皮肤软组织挫伤，住院91天，于2013年7月11日出院。2013年8月29日，段爱霞再次入住山东省千佛山医院，住院15天。两次住院共支出医疗费190857.96元。
诉讼中，段爱霞提出鉴定申请，原审法院技术室委托至济南市中医医院司法鉴定所，济中医司鉴所（2013）临鉴字第288号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、被鉴定人段爱霞损伤构成九级。2、被鉴定人段爱霞第一次住院期间需2人护理，第二次住院期间需1人护理。3、被鉴定人段爱霞第一次住院出院后护理期限为30日，需1人护理。4、被鉴定人段爱霞约需后续治疗费（瘢痕修复费）180000元。5、被鉴定人段爱霞约需面部整容费（色素沉着去除费）5000元。段爱霞为此支出鉴定费4000元。
庭审中，司友明称事故发生后为段爱霞垫付医疗费69300元，段爱霞承认收到司友明支付的68700元现金，对司友明提交的长清区人民医院的600元缴费单不予认可，称并未在该院就医。中国人民财产保险股份有限公司济南中心支公司称段爱霞医疗花费中含非医保用药，且二次住院病因与本次交通事故无关，但均未提供证据证实。
另查，住院伙食补助费每天30元。2012年城镇居民人均可支配收入25755元。张中军系司友明雇佣的司机。鲁AS06**号重型自卸货车实际车主为司友明，挂靠在济南健国基础工程有限公司。该车在中国人民财产保险股份有限公司济南中心支公司处投保了交强险及商业险（限额500000含不计免赔险）。
原审法院认为，济南市公安局交通警察支队长清区大队出具的交通事故认定书是交警部门依据职权制作的公文书证，具有较强的证明力，原审法院予以采信。根据道路交通事故认定书的认定，张中军承担事故的全部责任，原审法院对此予以认定。鲁AS06**号重型自卸货车在中国人民财产保险股份有限公司济南中心支公司处投保了交强险及商业险（限额50万），合法有效，根据法律规定，先由保险公司在机动车交通事故强制保险的责任限额及商业险的限额内按照段爱霞的实际损失承担赔付责任，因张中军系司友明雇佣的司机，故不足部分应由司友明赔偿，济南健国基础工程有限公司承担连带责任。司友明主张已支付段爱霞69300元，对其中的68700元现金段爱霞无异议，原审法院予以确认，剩余600元段爱霞不予认可，司友明亦未能提供正式发票，原审法院不予支持。中国人民财产保险股份有限公司济南中心支公司主张扣除非医保用药及二次住院费用，因其未能提供有效证据证实，原审法院不予支持。
段爱霞请求的损失应符合相关法律规定，原审法院认定段爱霞合理的损失如下：一、医疗费，根据段爱霞提交的医疗费发票、病历等证据，原审法院认定为190857.96元；二、护理费，段爱霞第一次住院需2人护理91天，出院后1人护理30天，二次住院1人护理15天，段爱霞称两次住院期间由医院护工护理但未提供证据证实，原审法院认为按照2012年山东省城镇居民可支配收入每天70.56元计算为宜，护理费为16017.12元；三、交通费，根据段爱霞的住院情况，原审法院认定为2000元；四、住院伙食补助费，段爱霞住院106天，每天按30元计算，原审法院认定3210元；五、营养费，段爱霞未提供证据，原审法院不予支持；六、残疾赔偿金，段爱霞提供的司法鉴定书证明段爱霞构成九级伤残，结合段爱霞提交的证明、户口本等证据，段爱霞职业系在校学生且无耕地，应按照城镇居民标准计算伤残赔偿金，原审法院认定103020元；七、后期治疗费，段爱霞系未成年少女，因事故造成的瘢痕位置特殊，对段爱霞今后生活影响较大，瘢痕修复费用的产生不可避免，根据司法鉴定意见该费用为180000元，原审法院予以支持；八、整容费5000元，于法有据，原审法院予以支持；九、精神损害抚慰金，本次事故给段爱霞身心造成一定伤害，原审法院认定2000元；十、鉴定费，根据段爱霞提供的鉴定费发票，原审法院认定4000元。
本案经调解未果。原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、《中华人民共和国保险法》第六十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：一、由中国人民财产保险股份有限公司济南中心支公司在交强险责任限额内赔偿段爱霞医疗费10000元、残疾赔偿金103020元、精神损害抚慰金2000元、护理费4980元，共计120000元，限于判决书生效之日起十日内付清；二、由中国人民财产保险股份有限公司济南中心支公司赔偿段爱霞医疗费180857.96元、护理费11037.12元、交通费2000元、住院伙食补助费3210元、后续治疗费180000元、整容费5000元，共计382105.08元，限于判决书生效之日起十日内付清；三、由司友明赔偿段爱霞鉴定费4000元，已付68700元，多付64700元，限段爱霞于判决书生效之日起十日内返还；四、驳回段爱霞的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9080元，由司友明承担。
上诉人人保济南公司不服一审判决上诉称，一、一审法院判决上诉人赔偿全部的医疗费没有事实依据。上诉人依据保险合同约定按照国家基本医疗保险的规定核定医疗费用的赔偿金额，并提出了书面鉴定申请，一审法院对上诉人的鉴定申请未予批准也未予明确拒绝即作出判决，程序违反法律规定，侵害了上诉人的合法权利，另外被上诉人第二次住院所治疗的病情支出的医疗费用与交通事故没有关联性。二、一审法院判决上诉人赔偿巨额后续治疗费没有事实依据。首先，被上诉人鉴定的后续治疗费瘢痕修复费，鉴定结论书没有说明该费用的单价和价格水平，该结论数额为凭空得出，该鉴定结论也违反了相关的法规规定，该项鉴定为无效鉴定。其次，被上诉人并没有实际支出该费用。第三、被上诉人的瘢痕部位均为衣服掩盖之下的皮肤，有无修复之必要及是否实际修复均无证据予以证实。第四、被上诉人经鉴定构成九级伤残是因为其瘢痕的存在，如果被上诉人修复了瘢痕，那么其伤残等级也就没有了依据。因此，上诉人认为一审法院判决上诉人赔偿巨额瘢痕修复费既没有事实依据也没有法律依据。三、一审法院判决的护理费没有事实依据。被上诉人没有提交证据证明其支出了护理费用，也没有提交护理人员收入减少的证据。被上诉人虽然经鉴定有护理需要，但是有护理需要和实际支出护理费并没有必然的因果关系。四、长清区人民法院按照城镇居民标准判决伤残赔偿金没有事实依据。被上诉人是一个在校学生，其生活来源是依据其父亲的收入，而其父亲是农村居民，一审法院按照城镇居民标准判决伤残赔偿金没有事实依据。综上所述，一审判决认定事实错误，被上诉人的诉讼请求证据不足。
被上诉人段爱霞答辩称，一、上诉人上诉称段爱霞的医疗费没有事实和法律依据，对此不予认可。段爱霞因交通事故入院是既定事实，段爱霞已经提交了住院期间的病历和医疗费单据。被上诉人已提交了第二次住院花费的相关证据，完成了举证责任。上诉人没有证据证实其第二次住院与交通事故没有关联性。二、段爱霞作为未成年少女，身体受到如此严重的伤害，已经对其人生的婚嫁、生育造成严重影响，对于其此后漫长的人生来说，18万元的后续治疗费并不高。其次，上诉人收到鉴定结论后，在法定的期限内未提出异议，也没有提供证据证明该鉴定有错误。三、段爱霞系未成年人，其父亲段得全目不识丁，未注意保留证据，一审法院以城镇标准计算护理费并无不妥。四、关于残疾赔偿金是否应按城镇标准计算的问题，段爱霞是长清第一中学学生，长期住校，其在一审时也提交了无耕地证明。一审法院结合当事人的经常居住地及耕地情况认定段爱霞应当享受城镇居民待遇。
被上诉人司友明答辩称，同意一审判决。
原审被告济南健国基础工程有限公司述称，同意司友明的意见。
原审被告张中军述称，一、一审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，应依法予以维持。二、因鲁AS06**号重型自卸货车在被答辩人处投保了交强险及商业险，该车辆商业险的赔偿限额为50万元，只要赔偿范围在保险限额内，保险公司应当全额予以赔偿，人保济南公司上诉称应当按照国家基本医疗保险的规定核实医疗费的赔偿金额于法无据，也是不合理的，因为保险合同涉及的不仅仅是投保人与被投保人之间的关系还涉及第三人的利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法权益作出限制，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些药物是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才能控制用药范围，如果医疗机构在抢救、治疗伤者时确需使用超出医保范围内的药品而弃之不用，明显违反了以人为本、救死扶伤的理念，既不利于对伤者的救治，亦不利于交通事故纠纷的及时化解。交强险及商业第三者责任保险其创设的目的是为了保障受害人依法得到赔偿，是国家为了分散损害、妥善处理纠纷、使受害人及时获得赔偿的一种公益性救济手段，如果将非国家基本医疗保险用药排除在保险赔偿范围外，而将承担的风险由投保人和受害人承担，显然违背了立法的初衷。再者说，投保人向保险公司缴纳的保费远远高于医保的费用。因此，根据合同法第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，保险公司在第三者责任保险条款中约定“非医保用药不予赔付”的格式条款系无效条款。遂保险公司应当在保险的限额内全额赔偿。综上所述，一审法院判决认定事实清楚、适用法律正确，应依法予以支持，上诉人的上诉理由不能成立，应予以驳回。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
二审中，经上诉人人保济南公司申请，本院依法委托济南三和司法鉴定所对段爱霞支出的医疗费不符合国家基本医疗保险规定的医疗费用项目、数额以及第二次住院治疗过敏性紫癜的医疗费与交通事故的关联度进行鉴定。2015年3月19日，济南三和司法鉴定所作出济三和司鉴所（2014）临鉴字第709号关于段爱霞的司法鉴定意见书，鉴定意见：1被鉴定人段爱霞支出的医疗费不符合国家基本医疗保险规定的医疗费用项目、数额详见附表，数额为12284.76人民币。2、被鉴定人段爱霞第二次住院治疗过敏性紫癜的医疗费与交通事故的关联度为15-20%。
上诉人人保济南公司对济南三和司法鉴定所于2015年3月19日出具的济三和司鉴所（2014）临鉴字第709号司法鉴定意见书不服提出异议，2015年4月7日，济南三和司法鉴定所针对上诉人人保济南公司提出的异议进行了答复，答复意见如下：1、异议人认为鉴定结论第一项不符合申请人的申请，没有根据山东省基本医疗保险的规定或者国家规定进行鉴定，结论不真实。鉴定人根据鉴定委托书的委托项目，对段爱霞支出的医疗费不符合国家基本医疗保险规定的医疗费用项目、数额进行鉴定。国家基本医疗保险规定的不符合医疗保险医保项目是指病人自己承担，医保100%不予支付的项目，而不是按比例报销的项目。因为按照比例报销也属于医保范围内的费用和项目，比如乙类药品的医保报销比例有95%、90%、85%等多种比例，并非乙类用药的报销比例全部为85%；国家基本医疗保险规定：输血费在抢救危重病人时为医保100%报销，检查费部分报销指大型医疗检查设备（如CT、磁共振）按照90%报销，治疗费是医保100%报销的费用项目，而不是异议人所说的检查费全部按照90%的比例报销，以上所涉及的项目均属于国家基本医疗保险规定的范围。2、异议人对第二次住院治疗过敏性紫癜费用中非医保是否已经包括？鉴定人在进行鉴定时已经仔细审阅了段爱霞第二次住院治疗过敏性紫癜病历的医嘱单和住院费用明细清单，二者基本吻合，经审查，其第二次住院费用中未发现不符合国家基本医疗保险规定的医疗费用项目。经质证，上诉人人保济南公司认为，1、我们对司法鉴定所出具的鉴定结论的第一项有异议，根据我方的申请是对不符合国家基本医疗保险规定的医疗费用项目、数额进行鉴定，鉴定机构对乙类用药认为属于医保，我们认为他们理解错误，因为我方申请的是数额方面的鉴定请求，对于乙类药和检查费用，其属于非医保的范畴，因此我们对鉴定结论数额有异议；2、对答复中的三和鉴定所提到了报销比例的问题，乙类用药的报销比例是85%，我们认为其明知道乙类用药的报销比例而不作出明确的结论不符合鉴定人的鉴定请求。被上诉人段爱霞对鉴定结论及答复意见的真实性没有异议，但是对第一项证明内容有异议，本案案由是侵权纠纷，保险公司具有支付被侵权人损失费用的义务，而保险公司所鉴定的项目是根据投保人与保险公司的保险合同来区分投保人与保险公司的责任比例和划分问题，因此我方认为该项不应当属于法院审理的范围，保险公司可在本案审结之后，依据投保人与保险公司之间的投保合同来提起保险合同之诉，对于其超付的医疗费用对投保人进行追偿，而不应当与本案一并处理，因此该鉴定项目对于段爱霞本身来说没有任何意义。对于第二项的证明内容没有异议，请求法院基于段爱霞未成年的基础上，在判决时予以合情合理的照顾。被上诉人司友明请求维持原审判决，一切费用都由保险公司负担。原审被告张中军认为，我没有参与鉴定，我们没有收到鉴定意见，不清楚，无法针对异议答复进行质证，我方作为司友明的雇员，在一审中的赔偿责任已经明确。
以上事实，有当事人提交的证据及庭审笔录在案为凭。
另查明，被保险人为司友明，保险车辆车牌号为鲁AS06**的货车，机动车第三者责任保险保险单特别约定清单明确载明，保险单号：PDAA201237010000071862，本车车主为（济南健国基础工程有限公司），保险人已就合同中责任免除条款明确说明，投保人对此无异议。中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款“赔偿处理”条款已加粗，第二十七条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。
本院认为，关于上诉人人保济南公司应否赔偿全部医疗费的问题，被保险人司友明与上诉人人保济南公司签订的机动车第三者商业保险合同约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，但该合同对超出国家基本医疗保险的医药费用的赔偿问题未作出约定。因保险合同涉及第三者利益，依据民法基本原理，非经第三者同意合同双方不能对合同之外的第三者的合法利益作出限制。而被上诉人段爱霞的治疗过程完全由医疗机构决定，且上诉人人保济南公司也未举证证明医疗机构在对被上诉人段爱霞使用非医保医疗手段上不具有必要性和合理性的事实，故上诉人人保济南公司应当对被上诉人段爱霞的非医保医疗费用在机动车商业三者险限额内承担赔偿责任。
济南三和司法鉴定所出具的济三和司鉴所（2014）临鉴字第709号司法鉴定意见书，作出程序合法，说理充分，本院予以采信。根据鉴定意见，段爱霞第二次住院治疗过敏性紫癜的医疗费与交通事故的关联度为15-20%。综合考量各相关因素、诸证据材料，认定段爱霞第二次住院治疗过敏性紫癜的医疗费与交通事故的关联度以20%为宜，第二次住院后发生的费用11233.70元，上诉人人保济南公司应承担20%的赔偿责任。根据段爱霞提交的医疗费发票、病历等证据，段爱霞于2013年4月12日至2013年7月12日第一次住院支出的费用为179371.6元，2013年8月28日支出医疗费为252.66元，于2013年8月29日至2013年9月13日第二次住院支出医疗费为11233.70元。上诉人人保济南公司应承担被上诉人段爱霞医疗费用的数额为181871元［（179371.6元＋252.66元＋11233.70元×20%）］。
关于一审判决支持段爱霞的后续治疗费18万元的问题，济南市中医医院司法鉴定所出具的济中医司鉴所（2013）临鉴字第288号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人段爱霞约需后续治疗费（瘢痕修复费）180000元。该鉴定机构系原审法院委托，鉴定机构及鉴定人员具有合法的鉴定资质，鉴定程序合法，故原审法院采信该鉴定结论并无不当。
关于一审法院判决支持段爱霞的护理费16017.12元是否正确的问题，济南市中医医院司法鉴定所出具的济中医司鉴所（2013）临鉴字第288号司法鉴定意见书，鉴定意见被鉴定人段爱霞第一次住院期间需2人护理，第二次住院期间需1人护理，被鉴定人段爱霞第一次住院出院后护理期限为30日，需1人护理。原审法院根据该鉴定意见及段爱霞第一次住院需2人护理91天，出院后1人护理30天，二次住院1人护理15天，结合段爱霞称的两次住院期间由医院护工及邻居护理，但未提供证据证实，原审法院参照2012年山东省城镇居民可支配收入每天70.56元计算，与受诉法院护工的标准相当，对此本院不再进行调整，故原审法院支持段爱霞的护理费为16017.12元亦无不当。
关于一审法院按照城镇居民标准判决支持段爱霞的伤残赔偿金是否正确的问题，根据济南市中医医院司法鉴定所出具的济中医司鉴所（2013）临鉴字第288号司法鉴定意见书段爱霞损伤构成九级伤残，其为长清第一中学的在校学生，学校驻地在城镇，故原审法院按城镇居民标准支持其伤残赔偿金并无不妥。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持济南市长清区人民法院（2013）长民初字第1881号民事判决第一、三项及案件受理费负担部分。
二、撤销济南市长清区人民法院（2013）长民初字第1881号民事判决第二、四项。
三、由中国人民财产保险股份有限公司济南中心支公司赔偿段爱霞医疗费171871元、护理费11037.12元、交通费2000元、住院伙食补助费3210元、后续治疗费180000元、整容费5000元，共计373118.12元，限于本判决书生效之日起十日内付清；
四、驳回被上诉人段爱霞的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费9080元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司济南中心支公司负担8700元，被上诉人段爱霞负担380元。
本判决为终审判决。
审判长 韩 松
审判员 王云春
审判员 孟繁荣
二〇一五年五月五日
书记员 李姗姗