山东省聊城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）聊民五终字第174号
上诉人（原审被告）：茌平县人民医院。住所地：茌平县文化路。
法定代表人：邵岩，院长。
委托代理人：谢可峰，男，该院血液透析室主任，住该院家属院。
委托代理人：李恒印，山东兴茌律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李士海，男，1961年10月8日出生，汉族，农民，住茌平县。
被上诉人（原审原告）：李守涛，男，1985年12月26日出生，汉族，职业、住址同上。
被上诉人（原审原告）：李广，男，1989年1月1日出生，汉族，学生，住址同上。
被上诉人（原审原告）：李辉，女，1982年8月20日出生，汉族，职业、住址同上。
委托代理人：梁长静，山东普新律师事务所律师。
上诉人茌平县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服山东省茌平县人民法院（2011）茌民一初字第230号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
原审法院查明：患者贾兰玉（1961年12月24日出生）于2009年2月发现患有慢性肾小球肾炎，其后曾在包括茌平县人民医院在内的多家医疗机构就诊，依医嘱“在10天内进行7次透析”，2010年8月23日到被告“肾透科”向该科医生咨询透析事宜，约定其于8月25日上午来透析，并由该科医生将该约定记写于其办公处黑板上；8月25日7：30左右，贾兰玉由家属陪同到被告肾透科接受透析；患方挂了号，领取了门诊病历，医方为其开写了相应检验检查申请，缴付了相应医疗费637.4元，实行了血压、体重等一般检查，设定了脱水量，同时由护士在其两个胳膊上扎上穿刺针（透析用的），这时患者出现明显呼吸困难，经抢救无效约于上午9时左右死亡。
被告医生诊断病人的死因是透析间隔时间太长、导致体内毒素积水虚积过多、诱发心衰，可能伴有高血钾；诊断结果是慢性肾衰竭、尿毒症、心力衰竭（急性肺水肿）、高血钾症。
被告对患者的死亡原因、院方对其诊疗是否有过错，如有过错与患者死亡之间是否有关联、关系程度申请医疗事故鉴定；本院司法技术科随机选择聊城市医学会进行鉴定，鉴定意见为：一、根据现有材料，2010年8月23日及25日，患者贾兰玉两次到茌平县人民医院就医，8月25日行血液透析治疗时出现明显呼吸困难，抢救无效死亡；医方抢救及时、措施得当；二、医方存在的不足：1、在透析治疗前，未评估患者各种重要脏器的功能情况，2、未向患者告知血液透析危险、未签署知情同意书；三、患者死亡原因主要是尿毒症、心衰、心脏停博等所致，与医方存在的不足无直接因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本条例不属于医疗事故。
原告对上述医疗事故鉴定有异议，认为：原告方主张医方的过错是延误治疗，鉴定未考虑医方是否有延误治疗的情况以及及时透析会不会避免死亡这一关键问题，而作为主要理由申请医疗过错鉴定；本院司法技术科组织当事人选择专业机构，均同意由法院直接指定一家机构，双方对我院随机选择的山东大舜司法鉴定所均无异议；该鉴定机构出具鉴定意见为：1、尸体未经解剖和病理检验，不能确定患者病理的死亡原因，对被告关于患者临床死亡原因判断和聊城市医学会在《医疗事故技术鉴定书》中对患者死亡原因的分析意见，均不予否定；2、被告在对患者诊疗过程中，没有明确患者所患慢性肾小球肾炎、慢性肾衰的诊断，没有通过检验检查确切了解患者肾功能衰竭及尿毒症的量化指标以及其心脏等重要器官功能状况，没有明确血液净化透析具体指征的情况下，盲目预约、轻率施行血液净化，延误了合理治疗，违背《执业医师法》、《血液净化标准操作规范》相关规定，悖于结果预见义务和损害后果避免义务，实属过错医疗行为；3、该过错与患者死亡之间存在直接因果关系，参与度（关联程度）为53-95%，参考均值75%。
另查明：2013年度山东省农村居民人均纯收入10620元、城镇单位在岗职工年平均工资46386元。
以上事实，由原、被告陈述，原告提交茌平县人民医院门诊病历（无扉页）、就诊卡，8月25日的医疗费票据2张，门诊检验报告单（化验单存根尚未撕掉、没有检验结果记录），《血液净化标准操作规范》，山东大舜司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费单据2张；本院调查公安机关封存材料一宗（包括询问笔录2份、被告医生出具的关于病人死亡说明），被告提交聊城市医学会医疗事故技术鉴定书在卷佐证，足以认定。
原审法院认为：公民的生命权受法律保护。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任；医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意；医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
根据鉴定结论，关于茌平县人民医院是否存在延误治疗等过错，综合分析如下：一是，对贾兰玉所患疾病及其并发症，乃至透析治疗的指征或适应症诊断，都存在轻率而欠严谨的过错。贾兰玉于2009年2月发现患有慢性肾小球肾炎，2010年5月曾在青岛静康医院“在10天内进行7次透析”，后诊断为“慢性肾衰、尿毒症期”，但是这些材料，并没有为被告肾透科医生所掌握足以支持上述诊断的临床检验检查指标性资料，也没有2010年8月23日贾兰玉及亲属向被告肾透科医生咨询肾透析事宜时相关检验检查结果的资料，更没有2010年8月25日被告对贾兰玉施行肾透析（双侧胳膊扎人穿刺针）之前曾经施行的相关检验检查结果的资料。我国医学部门于1992年安徽太平会议制定的原发性肾小球疾病的分型文件中，对慢性肾小球肾炎作出了基本诊断依据；对慢性肾功能衰竭的临床分期、临床表现等，相关医学典籍都有明确规定；对透析疗法的指征多有明示：慢性肾功能衰竭期与尿毒症期、高血容量心力衰竭、高钾血症或酸中毒不易纠正者，对于此类概念性临床症候，都有相应的诸如尿素氮、肌酐、血红蛋白、血小板、动脉血气分析、酸碱测定等指标体系为标志，被告相关医疗人员，在没有诊断依据的情况下预约透析治疗，施行透析疗法，实属轻率，正是在这种轻率、疏忽大意的过错下，发生了病人死亡的意外后果。
二是，关于医患关系的构成要件和医务人员的注意义务。调整医患关系应当以《中华人民共和国职业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗护理规范、常规为依据。《中华人民共和国合同法》第十条规定：“当事人订立合同，有书面形式、口头形式和其他形式”，第十三条规定：“当事人订立合同，采取要约、承诺方式”，双方的要约、承诺和契约具有默示和强制缔约的原则和特点。诸如上列相关卫生管理法律、行政法规、部门规章等，规定的现阶段我国公立医疗机构在提供公共医疗卫生保健服务活动中的主导地位，行为规范，医患关系等范畴，明确了执业医师在履行职责，施行医疗行为时，必须依据法律、法规、规章制度和医疗护理操作规范常规，以及职务和业务的惯例和常理，保持充分的谨慎，以预见医疗行为的结果和避免损害后果发生等注意义务。被告在2010年8月23日接受患方咨询时，接受了患方进行透析治疗的意思表示即要约，承诺于2010年8月25日为患者施行透析治疗，并记写在黑板上，就此，医疗服务合同医患关系已经成立。对此，被告申请鉴定的聊城市医学会的鉴定意见书也持此观点：2010年8月23日及25日，患者贾兰玉两次到茌平县人民医院就医；所以被告辩称8月23日没有形成医患关系的观点没有证据支持，本院不予确认。
但是茌平县人民医院在履行服务合同时，没有对患者是否具备透析治疗指征进行诊断，没有签订协议确立双方的权利义务关系，没有告知透析治疗的风险，没有预见这种行为的结果，从而违反了法律法规、规范常规和注意义务，为危害后果的发生酿成隐患。
三是，茌平县人民医院在履行承诺的过程中，违反了《职业医师法》、《医疗机构管理条例》及其实施细则，《血液净化标准操作规程（2010版）》关于“维持透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血、测量体重，评估血管通路，并定期进行血化检验及透析充分性评估，以调整透析处方”，“对于第一次开始透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查”等规定；在没有对贾兰玉的慢性肾小球肾炎、慢性肾衰、尿毒症做出诊断，没有对其当前肾功能标准性的尿素氮、肌酐、血红蛋白、血小板、动脉血气、酸碱度、血钾等进行检查检验，没有对心脏等重要脏器功能检查评估，没有填写病历，没有签订知情同意协议的情况下，盲目、仓促施行透析，导致患者意外死亡的后果发生，实属未尽损害后果避免义务的重要过失医疗行为；该过错与贾兰玉死亡之间存在直接因果关系。
同时，被告申请鉴定的聊城市医学会的鉴定意见书也载明：患者8月25日行血液透析治疗时出现呼吸困难经抢救无效死亡，所以被告辩称的是在作透析前的准备工作未能来得及进行透析时即死亡，此观点没有证据支持，本院不予确认。
侵害他人造成死亡的，应当赔偿死亡赔偿金、丧葬费和其他支出的合理费用，被侵权人还可以请求精神损害赔偿；因被告侵权致患者死亡，应视为给原告造成严重精神损害的后果，抚慰金的赔偿数额应当根据侵权人的过错程度、侵权方式、承担赔偿责任的能力确定，原告要求的30000元比较适当，本院予以支持。所以本院认定原告的损失：死亡赔偿金212400元（10620×20）、丧葬费23826元（47652／2）、精神损害抚慰金30000元、鉴定费7000元、医疗费637.4元，合计273230.4元，其中75%为204922.8元。
原告方主张的是医疗过错赔偿，并没有以医疗事故赔偿为诉求，所以被告申请的医疗事故技术鉴定书的鉴定结论不宜直接作为本案定案依据，即使在不构成医疗事故的情况下，患方仍然可以申请医疗过错鉴定，况且在原告申请本次鉴定时明确提出，医疗事故鉴定未考虑医方是否有延误治疗的情况以及及时透析会不会避免死亡这一关键问题，而作为主要理由而提起的医疗过错鉴定；被告认为山东大舜司法鉴定所司法鉴定意见书依据事实有误、证据不足、结论有失公允，并申请重新鉴定，并在申请重新鉴定时提出，原告提出申请时已超过了举证期限，本院认为：当事人经法院准许延期举证，且不审理该证据可能导致裁判不公的，其提供的证据可视为新的证据，对原告提出的新证据，法院应当通知被告提出意见；退一步即使当事人不对本案查明事实的专门性问题申请鉴定，法院对专门性问题认为需要鉴定的，也应当委托具备资格的鉴定人鉴定；况且本院在组织鉴定时，被告并没有对原告申请鉴定的程序提出异议；被告也没有证据证明鉴定结论存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所列举的情形，并且在本院司法技术科组织当事人选择专业机构时，均同意由法院直接指定一家机构，双方对本院随机选择的山东大舜司法鉴定所均无异议，况且即使双方对鉴定机构协商不成，法院仍然有权指定；所以对被告申请本院不予准许；综上，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力，山东大舜司法鉴定所司法鉴定意见书应作为有效证据予以采纳。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三条、四十三条、四十五条、七十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、七十五条、七十六条的规定，山东省茌平县人民法院于2014年6月27日判决：被告茌平县人民医院赔偿原告李士海、李守涛、李广、李辉各项损失204922.8元。上述过付款项于本判决生效后十五日内通过本院过付（账号15-841101040002213户名：茌平县人民法院汇款行：农行茌平支行营业所）。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4600元减半收取为2300元，由被告茌平县人民医院负担。
上诉人茌平县人民医院不服，上诉请求：1、撤销原判，发回原审法院重审或依法改判。2、一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实理由如下：一、上诉人提出重新鉴定的申请应予准许。在原审中，被上诉人提起诉讼后，为查清事实、公正判决，上诉人在举证期内向原审法院提出了医疗事故鉴定申请，该申请得到原审法院准许并委托聊城市医学会进行鉴定，聊城市医学会于2011年12月20日作出鉴定结论，认为本病例不属于医疗事故，并对患者的死亡原因进行了分析，认为患者死亡原因主要是尿毒症、心衰、心脏停博等所致，与医方存在的不足无直接因果关系。被上诉人对聊城市医学会作出的医疗事故鉴定虽有异议，但并未在法定期限内提出重新鉴定申请，而是申请进行医疗过错鉴定，被上诉人申请超过了举证期限，不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第二十五条及第二十七条的规定，但原审法院却委托山东大舜司法鉴定所进行了司法鉴定。而后上诉人多次对司法鉴定不服申请重新鉴定，原审法院无正当理由不予准许。二、原审法院不应只根据大舜鉴定所的司法鉴定进行判决。原审法院不但不准许上诉人提出的重新鉴定申请，同时简单地引用山东大舜司法鉴定所缺乏依据的鉴定，不顾聊城市医学会关于患者死亡原因的分析，作出错误的判决。综上所述，一审判决认定事实错误，程序违法，请二审法院支持上诉人的上诉请求。
被上诉人李辉答辩称：上诉人的上诉请求不能支持，其上诉理由不能成立。
被上诉人李士海、李守涛、李广在法定期间内均未到庭参加诉讼，也未向本院提交答辩状。
二审查明事实同原审法院查明。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应该承担赔偿责任。上诉人茌平县人民医院的诊疗行为经山东大舜司法鉴定所司法鉴定，具有过错，且与受害人贾兰玉的损害后果存有因果关系，故原审法院依据该鉴定结论判决上诉人承担赔偿责任，并无不当，依法应予维持。上诉人虽然对鉴定结论不服，但其异议理由不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定的情形，即鉴定机构或鉴定人员不具备鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，原审未准许其重新鉴定申请，并无不当。据此，原审判决认定事实及程序均无不当，上诉人上诉理由不能成立，依法应予驳回。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第一项及第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4600元，由上诉人茌平县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 李曙霞
审判员 高兴宇
审判员 王玉东
二〇一四年十月二十二日
书记员 王洪燕
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