山西省太原市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）晋01民终730号
上诉人（原审被告）：山西省人民医院，住所地太原市双塔寺街29号，统一社会信用代码×××。
法定代表人：李荣山，院长。
委托诉讼代理人：裴晓燕，女，1981年6月5日出生，汉族，山西省人民医院医务处副科长，住太原市杏花岭区富力城***号楼*单元2403。
被上诉人（原审原告）：张日新，男，1958奶牛8月16日出生，汉族，中铁十三局集团公司退休职工，住哈尔滨市道外区先锋路456号3栋4单元6楼2门。
被上诉人（原审原告）：刘淑兰，女，1955年6月3日出生，汉族，哈尔滨市市民，无业，住哈尔滨市道外区先锋路***号*栋*单元*楼2门。
被上诉人（原审原告）：马敏，女，1986年9月9日出生，汉族，山西晋缘网络技术有限公司职工，住太原市小店区许坦西街50号10号楼2单元2号。
被上诉人（原审原告）：张缤元，男，2014年7月5日出生，汉族，太原市市民，住太原市小店区。
法定代理人：马敏，女，山西晋缘网络技术有限公司职工，住太原市小店区许坦西街50号10号楼2单元2号。
以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：王明清，安徽锦和律师事务所律师。
原审被告：中国人民武装警察部队山西省总队医院，住所地太原市小店区坞城路师范街36号，组织机构代码78103XXXX。
法定代表人：马建中，院长。
委托诉讼代理人：郭跃虎，男，该医院职工，住太原市小店区坞城路师范街**号。
委托诉讼代理人：李海，山西杏梅律师事务所律师。
上诉人山西省人民医院因与被上诉人张日新、刘淑兰、马敏、张缤元以及原审被告中国人民武装警察部队山西省总队医院医疗损害责任纠纷一案，不服太原市小店区人民法院（2015）小民初字01761号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月27日立案后，依法组成合议庭，对此案进行了审理。上诉人山西省人民医院委托诉讼代理人裴晓燕，被上诉人张日新、刘淑兰、马敏、张缤元及其共同委托诉讼代理人王明清，原审被告中国人民武装警察部队山西省总队医院委托诉讼代理人郭跃虎、李海到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
上诉人山西省人民医院上诉请求:1、撤销原审判决,将本案发回重审;或依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由:原审判决书所依据的司法鉴定书明显有误,与法院认定事实存在严重矛盾,因此得出的责任程度的判定严重错误。判决书在“依法查明”中明确记载(第6页第二段)“2014年7月27日10:57分,张倡著转至被告山西省人民医院急诊科。……2014年7月27日12:15分张倡著由医务人员陪同下至介入科检查。行腹腔动脉造影术发现脾动脉主干巨大动脉瘤破裂出血,但患者血压心率持续下降,给予积极补液、升压等对症处理后,患者于13:10分心跳骤停,给予心脏持续按压,气管插管,呼吸及支持,经积极抢救半小时后,患者抢救无效,未能进一步性栓塞治疗。该医院向患者家属交待病情后,患者家属签字放弃治疗后出院。”通过以上查明情况可以明确几个事实:1、患者张倡著于2014年7月27日10:57入院;2、患者张倡著于2014年7月27日12:15到介入科检查(即行腹腔动脉造影术),造影检查发现脾动脉主干巨大动脉瘤破裂出血;3、2014年7月27日13:10患者张倡著心跳骤停给予积极抢救措施;4、抢救半小时(13:40)抢救无效,家属签字自动出院。由此也可以得出患者从入院到进行腹腔动脉造影术的时间是10:57-12:15,约为1小时20分钟。而北京博大司法鉴定所鉴定书记载“患者张倡著27日13：40分开始行动脉造影术,期间血压下降至50”此时间严重错误,13:40分为患者抢救无效家属签字自动出院时间,而非开始行动脉造影术的时间,将患者行造影术的时间推后了.近一个半小时。
由此错误的时间导出了错误的结论“认为患者张倡著为腹腔内出血、失血性休克，从入院至行造影术月2个半小时，因此不排除医方对患者张倡著的腹腔内出血、失血性休克的有效救治工作略显滞后,认为医方存在不足,不排除存在轻微责任。”事实上患者从入院到行腹腔动脉造影术的时间为1小时20分钟左右,而不是鉴定书中所述2个半小时,因此也就否定了存在不足和轻微责任的鉴定结论。综上所述,原审判决采信了因错误事实推导出错误结论的司法鉴定书作为责任认定的唯一证据,并要求医院承担鉴定书所列最高10%的责任,严重错误。现提起上诉,请求法院依法改判上诉人不承担任何赔偿责任。
被上诉人进行答辩称，一、鉴定意见书可以作为证据使用，上诉人未在一审提出异议和书面重新鉴定申请，上诉人没有足够的证据推翻鉴定意见，鉴定机构关于时间描述没有问题，如果认为鉴定时间写错了，也是上诉人医院病历未写清楚。二、一审判决书对何时介入科治疗没有明确，省人民法院认为开始介入科治疗之间是自行推断的，介入后也未积极治疗。延误即使按照上诉人一小时二十分钟也是导致张倡著死亡不争的事实，省人民医院上诉没有理由。省人民医院在治疗过程中存在过错。
原审被告陈述，上诉人上诉不涉及武警山西总队医院，故不予答辩。
被上诉人张倡著向一审法院起诉请求：1、判令被告武警山西总队医院赔偿原告损失的32%，即298411.36元；被告山西省人民医院赔偿原告损失的13%，即121229.6元；3、本案诉讼费由二被告承担。
一审法院认定事实：经审理查明，患者张倡著系原告张日新、刘淑兰的儿子，系原告马敏的丈夫，原告张缤元系张倡著与马敏的婚生子。2014年7月27日，张倡著因突发性上腹部疼痛6小时拨打120后被送至被告武警山西总队医院急诊科，行腹部B超、CT等相关检查后，以腹痛待查，急性胰腺炎？急性胃肠炎？上消化道穿孔？收住该院外一科。据被告武警山西总队医院住院病案首页记载，张倡著的入院日期为2014年7月27日0时，该病案入院记录中记载入院时间为2014年7月27日4时27分。原告称入院时间为当日0时42分。住院病案诊治经过记载：张倡著入院后积极完善检查，给予禁食水，胃肠减压，抗炎、抑酸、补液等对症治疗。患者自觉腹痛症状能够稍有所缓解，患者于7:28分突然出现面色苍白，监测心率168次/分，血压84/46mmhg，心电图示：窦性心动过速，积极给予扩容补液治疗，刘建武主治医师/副主任到场后指导抢救，复查腹部B超示：腹腔积液明显增多。行腹腔穿刺术抽出不凝血，考虑患者腹腔出血，出现失血性休克，向患者家属交待病情，给予输血、补液等抗休克治疗，请介入科会诊协助诊治，何明艳主任医师与患者家属交代病情，考虑如行介入造影检查，明确出血部位我院现有技术尚无法行栓塞止血治疗，容易耽误病情，协助家属联系山西省人民医院后，家属积极要求转院治疗，讲明院外风险，考虑患者目前生命体征尚平稳，联系120转往山西省人民医院继续治疗。出院诊断：失血性休克，腹腔积血。以上被告武警山西总队医院病案记录输血，但未实际输血，被告武警山西总队医院称配血、输血工作已经准备就绪，120急救车到达后，因120医师的阻止，未及时输血。
2014年7月27日10:57分，张倡著转至被告山西省人民医院急诊科。据该院门诊诊疗手册记载：入院查体：神志清楚，腹平坦,…压痛（＋），叩击痛（±）…甲床苍白，BP118/71，P132，R26次/分，EP：腹痛待查，腹腔积液，失血性休克？RX：禁饮食，一级护理，重症监护，心电监护，侧BP、P、R、瞳孔意识…吸氧…。送介入科。2014年7月27日11:15分，被告山西省人民医院向患者家属下发患者病危通知单。2014年7月27日11:48:04分超声诊断报告单提示：肝脏弥漫性回声异常伴体积缩小（1.急性肝炎？2.肝硬化不除外），脾脏轻度增大，腹腔积液，肝、胰、双肾及门脉未见明显异常。据山西省人民医院病重（病危）患者护理记录单记载：2014年7月27日12:15分张倡著由医务人员陪同下至介入科检查。行腹腔动脉造影术发现脾动脉主干巨大动脉瘤破裂出血，但患者血压心率持续下降，给予积极补液、升压等对症处理后，患者于13:10分心跳骤停，给予心脏持续按压，气管插管，呼吸机支持，经积极抢救半小时后，患者抢救无效，未能进一步行栓塞治疗。该医院向患者家属交待病情后，患者家属签字放弃治疗后出院。张倡著死亡后，未进行尸检。张倡著因治疗在武警山西总队医院花费医疗费4903.3元，其中享受医保3279.76元，自付1623.54元；在山西省人民医院花费医疗费10031.2元，其中享受医保5153.89元，自付4877.31元。
在本案审理过程中，根据原告的申请，经原、被告同意，本院委托北京博大司法鉴定所对二被告诊疗张倡著的医疗行为有无过错；如有过错，过错与损害后果有无因果关系；过错参与度进行鉴定。2016年7月26日，北京博大司法鉴定所出具鉴定意见书，其中分析说明为：关于被鉴定人张倡著的诊断及死亡原因：张倡著死亡后未行尸检，其病理死亡原因不能明确。根据张倡著的病史、临床表现，辅助检查结果，诊断情况，综合分析，其临床死亡原因不排除是由于脾动脉主干假性动脉瘤破裂大出血致失血性休克死亡。武警山西总队医院：（一）对于武警山西总队医院对张倡著诊疗行为的评价。1、武警山西总队医院对被鉴定人张倡著初步诊断：腹痛待查，急性胰腺炎？急性胃肠炎？上消化道穿孔？上述诊断不是定性诊断，医方无明显不妥，符合诊疗常规，认为医方无过错。2、被鉴定人张倡著入院时，医方行腹部B超提示：腹腔少量积液，未见分析处置意见，此时，医方如能行腹腔穿刺术，可能提早发现腹腔内出血的诊断，从而可提早采取相应的抢救措施，或采取必要的辅助检查（如增强CT等检查），不排除可早期诊断、早期处置，因此，认为医方应存在缺陷。3、被鉴定人张倡著于当日7:28分突然出现面色苍白，监测心率168次/分，血压84/46mmhg，心电图示：窦性心动过速，复查腹部B超显示：腹腔积液明显增多。行腹腔穿刺术抽出不凝血，考虑患者腹腔出血，出现失血性休克，医方记录输血，而未见输血（根据陈述材料记载：武警山西总队医院、山西省人民医院，两院之间仅需10多分钟途程），作为三级甲医院，而不是听从120医师阻止的。腹腔内出血，随时有生命危险、死亡的后果，不及时输血是不应该的，认为医方注意义务和应尽责任不到位，存在不足。4、医方在患者张倡著（7:28分）突然病情变化至转院（10:30分），约三个小时，确诊为腹腔内出血、失血性休克，医方考虑如行介入造影栓塞止血治疗，而医院技术条件尚无法行栓塞止血治疗的情况而转院治疗，医方无过错。但医方应和患者家属沟通，腹腔内大出血随时有生命危险，需紧急转院介入栓塞止血治疗，让患者家属有充分理解和转院的目的。因此，认为医方沟通方面欠到位存在不足。综上述，医方上述的缺陷与不足已构成医疗过失，其与被鉴定人张倡著的死亡后果之间具有一定因果关系。（二）关于武警山西总队医院的医疗过失与被鉴定人张倡著的死亡后果的因果关系责任程度。被鉴定人张倡著为脾动脉主干假性动脉瘤。脾动脉瘤是少见病，通常无明显症状，通过血管造影术才能确诊。根据临床统计脾动脉瘤破裂后的死亡率达20%-70%，目前的治疗首先行腹腔介入造影栓塞止血治疗。无外伤，脾动脉瘤破裂称“自发性腹腔内出血”，与外伤性出血的诊断与治疗不同。患者张倡著为急腹症，脾动脉主干假性动脉瘤，症状不典型时，鉴别十分困难，医方初步根据油腻食物及饮冷牛奶史，CT检查提示：胰腺形态显示不清，周围软组织肿胀，疑为急性胰腺炎？不应定性为“误诊”，其治疗措施也无不妥，但在入院时B超检查提示：腹腔内少量积液时，医方如能行腹腔穿刺术，可能提早发现腹腔内出血，明确诊断，从而可提前采取相应的救治措施，以及在患者张倡著病情变化（7:28分—10:30分）三小时，确诊为腹腔内出血、失血性休克时，医方如能进行积极输血等抢救措施，为患者转院行介入栓塞止血治疗赢得略长点的时间，因此，不排除患者张倡著得以挽救生命的机率提高。综上述：结合被鉴定人张倡著自身疾病的严重情况及医方的医疗过失情况，考虑认为医方的诊疗行为与被鉴定人张倡著的脾动脉瘤破裂出血、失血性休克死亡之间存在一定因果关系，其责任程度为轻微责任与次要责任之间（建议参与度15%-25%）。山西省人民医院：（一）对于山西省人民医院对张倡著诊疗行为的评价。1、根据门诊病历记载：接诊时间：2014年7月27日10时57分。诊断：腹腔内出血、失血性休克，给予积极补充血容量、输血等救治措施，医方无过错。2、医方对患者张倡著的腹腔内出血、失血性休克已明确诊断，在行补充血容量、输血等抢救的同时，应抓紧更早些进行介入动脉造影栓塞止血的有效救治措施。（入院27日10:57—27日13:40）据病历记录：患者张倡著于27日13时40分开始行动脉造影术，期间血压下降至50/46mmhg，心率113次/分等生命体征不稳，经抢救无效死亡。认为患者张倡著为腹腔内出血、失血性休克，从入院至行造影术约2个半小时，因此不排除医方对患者张倡著的腹腔内出血、失血性休克的有效救治工作略显滞后，认为医方存在不足，不排除存在轻微过失。综合分析：被鉴定人张倡著至山西省人民医院时病情的危重程度及医方轻微过失情况，建议医方责任程度为轻微责任（参与度建议为1%-10%）。鉴定意见为：武警山西总队医院对张倡著的诊疗过程中存在过失，其过失与张倡著的死亡之间存在一定因果关系。责任程度为轻微责任与次要责任之间。山西省人民医院对张倡著的救治过程中存在不足，与张倡著的死亡之间存在轻微因果关系。责任程度为轻微责任。北京博大司法鉴定所收取鉴定费17000元，原告及被告武警山西总队医院各支付8500元。针对上述鉴定意见，原告总体上表示认可，但认为确认二被告的过错参与度比例较低。被告武警山西总队医院表示不予认可，认为鉴定的依据不足，其当庭口头提出申请要求重新鉴定，未提交书面申请。被告山西省人民医院对鉴定意见不予认可，认为其救治工作不存在滞后，不构成医疗过错，不应当承担责任。
另查明，张倡著与四原告均系非农业户口。原告张日新、刘淑兰生育有二子，张倡著为长子。原告刘淑兰无固定工作。张倡著与原告马敏之子张缤元，出生时诊断为先天性马蹄内翻足。庭审中，原告称因张缤元身患疾病，需长期治疗产生高额医疗费，考虑到此情形，在鉴定结论的基础上要求酌情增加二被告的责任比例。
以上事实有原告提供的身份证、户口薄、武警山西总队医院检验报告单、门诊收费票据、入院通知书、住院病案、出院介绍信、山西省人民医院诊断证明书、门诊诊疗手册、超声诊断报告单、心电图报告单、检验报告单（急诊）、居民死亡推断书及殡葬证、哈尔滨市公安局嵩山派出所与哈尔滨市道外区大有坊街道办事处铁四社区居民委员会出具的证明、太原市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付结算表、鉴定费发票，被告武警山西总队医院提供的住院病案、鉴定费发票，被告山西省人民医院提供的患者诊疗授权委托书、输血治疗同意书、输血申请单及输血记录单、超声诊断报告单、心电图报告单、手术知情同意书、气管插管知情同意书、留置尿管知情同意书、介入治疗手术记录、病重（病危）患者护理记录单以及北京博大司法鉴定所司法鉴定意见书、庭审笔录等材料证明属实，且经过当庭质对，可以采信。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。确定医疗机构是否应该向患者承担侵权责任，以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系等问题，专业性较强，北京博大司法鉴定所针对此问题作出的鉴定意见书是具有医学专业知识及临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，虽然被告武警山西总队医院、山西省人民医院对该鉴定意见持有异议，但未提供充分的证据证明该鉴定意见依据不足或存在错误，故本院采纳该鉴定结论。结合鉴定意见，本院酌情认定被告武警山西总队医院承担25%的赔偿责任，被告山西省人民医院承担10%的赔偿责任。原告基于张倡著之子患有先天性足畸形，需高额医疗费为由要求增加二被告的责任比例缺乏法律依据，本院不予支持。
本次医疗损害事件造成张倡著死亡，原告张日新等四人请求损害赔偿合理合法。因张倡著死亡造成的损害后果有：1、医疗费，应当以张倡著因治疗实际支出的医疗费计算，故医疗费总额应当核减享受医保由社保中心支付的部分，即武警山西总队医院的医疗费为1623.54元，山西省人民医院的医疗费为4877.31元，合计6500.85元；2、张倡著在武警山西总队医院住院治疗一天，住院伙食补助费计算为50元；3、营养费，参照住院伙食补助费标准，计算为50元；4、护理费，参照山西省2015年居民服务业和其他服务业的收入标准，按1人护理计算一天为100元；5、交通费，以张倡著治疗期间产生的合理费用为准，酌定200元；6、死亡赔偿金，张倡著系非农业家庭户口，故按照山西省2015年城镇居民人均可支配收入25828元计算20年为516560元；7、被扶养人生活费，张倡著的母亲刘淑兰，无固定工作及收入来源，属于张倡著需要扶养的被扶养人。刘淑兰，1955年6月3日出生，事发时59周岁，由包括张倡著在内两个儿子共同扶养。张倡著之子张缤元，2014年7月5日出生，由张倡著与原告马敏两人共同扶养。以上二人均为非农业家庭户口，被扶养人生活费参照山西省2015年城镇居民人均消费性支出15819元的标准，计算为：15819元/年×20年/2人（刘淑兰）＋15819元/年×18年/2人（张缤元）＝300561元；8、丧葬费，参照2015年城镇单位在岗职工年平均工资52960元计算6个月为26480元；9、精神损害抚慰金，本院酌定为50000元；10、死者家属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费等，就此原告未能举证证明实际损失金额，故本院酌定为3000元；11、鉴定费，凭票计为17000元。以上损失共计920502元，由被告武警山西总队医院在其责任范围内承担25%的赔偿责任，即230125.5元，核减被告武警山西总队医院多支付的鉴定费4250元，被告武警山西总队医院需支付原告225875.5元；由被告山西省人民医院承担10%的赔偿责任，即92050.2元。原告另主张张倡著的误工费100元，本院已经支持死亡赔偿金，其该项请求系重复主张，故不予保护。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条第一款、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、原告张日新、刘淑兰、马敏、张缤元因张倡著在诊疗过程中死亡产生的损失：医疗费6500.85元、住院伙食补助费50元、营养费50元、护理费100元、交通费200元、死亡赔偿金516560元、被扶养人生活300561元、丧葬费26480元、精神损害抚慰金50000元、死者家属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费3000元、鉴定费17000元，共计920502元，由被告中国人民武装警察部队山西省总队医院承担25%，即230125.5元，核减其多支付的鉴定费4250元后，需赔偿原告225875.5元。二、原告张日新、刘淑兰、马敏、张缤元因张倡著在诊疗过程中死亡产生的损失：医疗费6500.85元、住院伙食补助费50元、营养费50元、护理费100元、交通费200元、死亡赔偿金516560元、被扶养人生活300561元、丧葬费26480元、精神损害抚慰金50000元、死者家属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工费3000元、鉴定费17000元，共计920502元，由被告山西省人民医院承担10%，即赔偿原告92050.2元。三、上述第（一）、（二）项于本判决生效之日起十日内履行。四、驳回原告张日新、刘淑兰、马敏、张缤元的其他诉讼请求。案件受理费4069元（原告已预交），由原告张日新、刘淑兰、马敏、张缤元负担2264元，由被告武警山西总队医院负担1300元，由被告山西省人民医院负担505元。
二审中，上诉人山西省人民医院对一审查明的事实部分，除鉴定意见书中对上诉人山西省人民医院对张倡著诊疗行为的评价中的表述为从入院至行造影术约2个半小时，有异议，其他没有异议，故本院对双方当事人无异议的事实予以认定。对有争议的鉴定报告表述的时间是否正确，本院认定事实如下：针对上诉人认为鉴定报告明显有误，根据护理记录单记录，从10时57分入院至行介入科造影术12时17分，应当是1小时20分,而非鉴定机构出具的鉴定报告所认为的约2个半小时问题，经合议庭在休庭后致函给鉴定机构北京博大司法鉴定所，该所于2017年5月15日给本院回复意见为：根据门诊病历及护士记录:患者张倡著于2014年7月27日10:57分入院,急诊已完成对病情的初步了解及血压、呼吸等生命体征检查,并初步做出诊断.失血性休克?于12:17时急诊科护士送患者入介入科,至13:10患者张倡著出现生命体征不稳,血压、心率持续下降、心跳骤停...在急诊科时间为10:57
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12:17(为1小时20分);送入介入科时间为12:17一13:10(为53分钟)。患者张倡著在医院时间为2小时13分。患者张倡著为腹腔内出血、失血性休克,抢救应争分夺秒及时处理病因(腹腔动脉造影+出血动脉栓塞止血术)。在急诊科1小时20分+送入介入科53分钟,共计2个小时余。因脾动脉主干巨大假性动脉瘤破裂出血量大、失血严重,及时有效抢救是唯一争取生存的途径。因此鉴定人及专家讨论认为,医方在医院抢救时间长达2个多小时,应存在略显滞后的情况。上述意见回复函，已由到庭的当事人进行了质证，本院予以认定。
本院认为，本案争议焦点是，上诉人是否应当承担赔偿责任。上诉人山西省人民医院认为原审判决依据的司法鉴定书明显错误，鉴定书中所述的2个半小时，应为1小时20分钟。二审中经北京博大司法鉴定所对其出出具的司法意见书，作出了《关于张倡著死亡医疗纠纷异议回复函》，对张倡著从2014年7月27日10点57分入住上诉人山西省人民医院至送入介入科，直至13点10分张倡著心脏骤停，共计张倡著在医院时间为2小时13分。对此本院认为，上述回复函，虽与北京博大司法鉴定所司法鉴定书在认定时间上存在差异、瑕疵，但回复函重新对时间予以查实，认为上诉人山西省人民医院在医院抢救时间长达2个多小时，应存在略显滞后的情况，也并未改变司法鉴定意见书的结论，且回复函中依据的患者张倡著的入院时间至心脏骤停的时间，双方当事人并无异议，故本院对司法鉴定书以及回复函予以认定，上诉人据此应当按照1%-10%参与度，承担相应的赔偿责任，原判认定上诉人承担10%的赔偿责任，并无不当，上诉人的上诉请求不能成立。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费505元，由上诉人山西省人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 冯金林
审判员 牛晓斌
审判员 申延艳
二〇一七年六月二日
书记员 郝 燕