山西省大同市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）晋02民终1295号上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司，住所地山西省大同市御河西路御泉小区1号楼。负责人陈世珍，经理。委托代理人张志华，山西宝翰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）孙旺，男，汉族。委托代理人崔建忠，山西晨遥律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人孙旺保险合同纠纷一案，不服大同市城区人民法院（2016）晋0202民初1066号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人保险公司的委托代理人张志华、被上诉人孙旺的委托代理人崔建忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。孙旺在一审中起诉称：原告孙旺原系大同煤矿集团宏泰矿山工程建设有限责任公司员工，2013年5月28日，原告的工作单位在被告处为原告投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险期限自2013年5月30日零时起至2014年5月29日二十四时止，人身意外伤害保险保额为600000元，意外伤害医疗保险保额50000元。2013年11月14日3时，原告在工作场所受伤在大同煤矿集团有限责任公司总医院急诊医学科急诊，于2013年12月2日10时入住大同煤矿集团有限责任公司总医院治疗，2014年1月28日8时出院。期间于2013年12月10日在中国人民解放军第三二二医院进行检查、期间于2014年1月21日、2014年1月22日在北京积水潭医院进行检查。2015年8月13日，经山西省大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心鉴定，原告伤残等级为八级。原告住院及治疗期间支付医药费共计19215.68元，但因为原告医疗费票据丢失，现只有一张金额为139.8元的医疗费票据及金额1400元的鉴定费票据，故原告只主张医疗费1539.8元、人身意外伤害保险金18万元。原告伤残等级确定后，即向被告要求赔付，但被告却以各种理由拖延赔付。原告认为被告应当按照保险合同履行赔付义务，为此，提起诉讼，请求法院在医疗费保险限额内赔偿原告1539.8元、在人身意外伤害保险限额内赔偿原告180000元，共计181539.8元。保险公司在一审中答辩称：对原告所述事故发生经过、责任认定及投保情况无异议，对原告伤残程度及其主张的赔偿数额有异议。原告怠于行使权利，已超过诉讼时效，且不存在中止、中断及延长事由，请求法院驳回原告的诉讼请求。原告伤残鉴定依据的是职工工伤与职业病伤残等级鉴定标准，而原告单位为包括原告在内的职工投保的是《建筑施工人员团体意外伤害保险》，原告提交的鉴定意见书，不能作为计算保险理赔款的依据。保险单上注明：“保险人同意按照《建筑施工人员团体意外伤害保险》条款的约定承担保险责任。”故原告的伤情只能依据保险条款所附的“人身保险伤残评定标准”作出客观评估。原告计算的保险金错误。依据保险合同约定，投保人与被告于2013年5月30日建立保险合同关系，当时适用的人身保险伤残评定标准意外伤害险等级为1-7级，结合原告的伤情，原告应按当时标准的6级，赔偿系数为15%，医疗费的赔偿比例我为80%，同时医疗器具有100元的免赔额。而鉴定费、诉讼费，不属于本案所涉险种的理赔范围。一审法院判决认定：原告孙旺原系大同煤矿集团宏泰矿山工程建设有限责任公司员工，2013年5月，原告所在单位在被告处为包括原告在内的职工投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保险期限自2013年5月30日零时起至2014年5月29日二十四时止，人身意外伤害保险保额为600000元，意外伤害医疗保险保额50000元。2013年11月14日3时，原告在工作场所受伤，后接受治疗。2015年8月13日，经山西省大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心鉴定，原告构成八级伤残。2014年人身保险伤残评定标准意外伤害险等级共十级，最轻十级，对应的赔偿比例为10%，增加一个等级，赔偿比例增加10%，保险人根据保险金额及残疾对应的比例来确定应支付的残疾赔偿金的数额。为赔偿事宜原告提起诉讼，请求被告赔偿1400元的鉴定费及鉴定前检查费139.8元，在人身意外伤害保险限额内赔偿原告180000元，共计181539.8元。一审法院判决认为：大同煤矿集团宏泰矿山工程建设有限责任公司与被告签订的建筑工程团体意外伤害险保险合同系双方真实意思表示，为有效合同。双方均应按合同约定履行义务。原告系被保险人之一，其受伤后，被告就应按保险合同的约定履行给付保险金的义务。由于保险条款中关于伤残等级的确定及医疗费用的给付属于免除保险人责任的条款，对该条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，被告未举证证明其对上述条款作了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，该条款不产生效力。原告与所在单位存在事实劳动关系，其伤情以工伤标准鉴定为八级，根据保险合同的约定，被告应以保险金额600000元的30%的比例支付原告180000元。关于医疗费，原告鉴定前支出检查费139.8元有其提供的医疗费票据可以证实，要求被告赔偿，该院予以支持。鉴定费系为确定伤者损伤程度所支付的必要的、合理的费用，根据保险法的规定，应由被告承担。关于被告提出本案已超诉讼时效的意见，该院核实原告受伤情况、治疗情况及起诉时间后认为，原告起诉并未超过诉讼时效。被告所辩依据不足，该院不予支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：被告中国人寿财产保险股份有限公司大同市支公司于判决生效后十日内在人身意外伤害保险限额内支付原告残疾赔偿金180000元、医疗费139.8元，共计180139.8元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3950元（原告已预付），减半收取，由该院退还原告1975元；其余已收取的1975元，由被告负担（判决生效后十日内给付原告）。鉴定费1400元（原告已预付）由被告负担（与诉讼费一并给付原告）。保险公司不服一审法院上述民事判决，向本院提出上诉，请求撤销原判，改判上诉人减少赔偿金额91507.96元；上诉费全部由被上诉人承担。其主要上诉理由是：一、一审法院对被上诉人的残疾赔偿金认定错误。保险合同订立时，当时适用的“人身保险伤残评定标准”意外伤害等级为1-7级。结合本案被上诉人的伤情，上诉人认为应当适用当时标准的6级，赔偿系数为15%。故此被上诉人的伤残赔偿金应为90000元（60万*15%）。二、一审法院对被上诉人的医疗费赔偿金认定错误。保单明确载明：医疗费的赔偿比例为80%且有100元的免赔额，因此，上诉人只应承担医疗费为31.84元。三、被上诉人的鉴定费支出不是其直接损失，不属于团体意外险的理赔范围，故1400元的鉴定费不应当由上诉人承担。被上诉人孙旺服从一审法院上述民事判决，其答辩认为：一、原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。二、保险合同合法有效，被上诉人发生保险责任事故，上诉人应当在保险限额内承担赔偿责任。三、本案所涉保险合同系格式条款，上诉人在订立合同时未履行提示和明确说明义务，应当视为对伤残评定标准未做约定。被上诉人通过有资质的鉴定机构鉴定伤残等级为八级，依据最新的《人身保险伤残评定标准》确定的保险金给付比例及方法，上诉人应赔付18万元。四、鉴定费属查明和确定损伤程度所支付的必要的、合理的费用，应当由上诉人承担。双方当事人二审中均未提供新的证据。经审理查明，除上诉人对伤残赔偿金和医疗费数额持有异议外，双方当事人对一审法院查明的其他事实均无异议，本院对双方无争议的事实予以确认。本案的争议焦点为：1、被上诉人的伤残赔偿标准应当如何确定以及医疗费数额为多少？2、鉴定费是否应当由上诉人承担？关于伤残赔偿金数额一节。被上诉人一审提交了大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心出具的鉴定意见书，证明其为八级伤残，应按照保险金额的30%计算赔偿金为18万元。上诉人对鉴定意见书的真实性认可，但认为该鉴定与本案无关，被上诉人的鉴定意见系工伤与职业病致残程度等级，不能作为团体意外险出险后的定残依据，应当按照保险条款约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》认定为六级，残疾赔偿金应计算为9万元。对此本院认为，本案所涉保险合同条款系格式条款，上诉人在订立保险合同前应向投保人或被保险人履行提示和明确说明的义务。上诉人未能举证证明其已将保险条款送达投保人，不能证明其已尽到提示和明确说明义务，应视为双方对伤残评定标准和赔偿标准未作约定，故上诉人所持应当依照给付比例表评定为六级的上诉理由无事实和法律依据，本院不予支持。另，被上诉人委托具有专业资质的鉴定机构对伤残等级进行鉴定，该鉴定意见的内容和形式符合法定要求，上诉人未提供证实鉴定程序违法、鉴定依据不足、结论不当等足以否定鉴定意见的相应证据，一审法院采信并参照该鉴定意见计算残疾赔偿金为18万元并无不当，本院予以维持。关于医疗费一节。上诉人主张应当按照保单上载明的免赔比例及免赔额计算应为31.84元。被上诉人庭审中对此表示认可，故上诉人的该项上诉主张成立，本院予以支持。一审法院对此认定有误，本院予以纠正。本院认为，大同煤矿集团宏泰矿山工程建设有限责任公司为其员工在上诉人处投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》及《附加意外伤害医疗保险》，上诉人收取保险费后出具保险单，双方订立的保险合同合法有效。被上诉人孙旺作为被保险人在发生意外伤害后，有权要求上诉人进行理赔。关于鉴定费，该费用属于查明和确定被上诉人损伤程度所支付的必要的、合理的费用，依据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，应当由保险人承担。关于诉讼费，本案系被保险人要求保险人支付保险金的保险合同纠纷，诉讼费应当依照《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，由败诉方负担，上诉人所持由被上诉人承担一、二审诉讼费用的主张无法律依据，本院亦不予支持。综上，上诉人的上诉请求部分成立，一审法院对医疗费认定有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：撤销大同市城区人民法院（2016）晋0202民初1066号民事判决；上诉人中国人寿财产保险股份有限公司大同市中心支公司于本判决生效后十日内在人身意外伤害保险限额内支付被上诉人孙旺残疾赔偿金180000元、医疗费31.84元，共计180031.84元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理1975元、鉴定费1400元由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司大同中心支公司负担（于本判决生效后十日内给付被上诉人孙旺）；二审案件受理费2088元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司大同中心支公司负担（已交纳）本判决为终审判决。审 判 长  苗建萍审 判 员  郑 翔代理审判员  张 文二〇一六年十一月二十一日书 记 员  陈 霞