山东省济宁市兖州区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）兖民初字第1766号
原告（反诉被告）：冯学霞，个体工商户。
委托代理人：漆安鲁，山东九州匡正律师事务所律师。
委托代理人：邹然，山东九州匡正律师事务所律师。
被告（反诉原告）：兖州九一医院。
法定代表人：牛腾，职务院长。
委托代理人：张敬，山东易焕之邦律师事务所律师。
委托代理人：张静，山东易焕之邦律师事务所律师。
原告（反诉被告）冯学霞与被告（反诉原告）兖州九一医院医疗损害责任纠纷、医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告冯学霞及委托代理人漆安鲁、邹然，被告九一医院委托代理人张敬、张静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告冯学霞诉称，2014年3月21日，原告因子宫肌瘤在被告处做子宫切除手术。术后一直高烧，被告人员多次检查都没有结果。术后五天，发现因子宫切除术操作失误导致小肠破裂。被告安排给原告做了两次穿刺，但没有任何效果。2014年3月26日，被告安排原告做回肠破裂造瘘手术。因该手术，致使原告的肠子在腹外3个月，引发小腹部皮肤烧伤，先后手术三次，住院五个多月。被告工作人员的失误给原告造成了极大的身心伤害。故原告提起诉讼，要求依法判决被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、继续治疗费、交通费、精神损失费、伤残赔偿金等损失共计196369.33元。
被告九一医院辩称，我院在对于原告冯学霞的诊疗过程当中，严格按照诊疗以及技术操作规范，并无过错，不应当承担赔偿责任。原告所出现的损害后果与我院的诊疗行为不存在因果关系。原告出现的损害后果是其自身疾病的自然转归，与我院的诊疗行为无关，因此我院不应当承担赔偿责任。
反诉原告（本诉被告）兖州九一医院反诉称，被反诉人冯学霞分别于2014年3月20日至2014年4月10日、2014年4月14日至2014年5月6日以及2014年7月12日至2014年8月10日入我院治疗，被反诉人入院时缴纳住院押金3600元，其后一直未缴纳任何医疗费，其在反诉原告处住院期间共产生医疗费45115.59元。2014年8月20日被反诉人以医疗损害赔偿为由向贵院提起民事诉讼，要求反诉原告承担责任，却不予缴付医疗费。反诉原告认为，被反诉人接受了反诉原告提供的医疗服务，双方形成了医疗服务合同，被反诉人接受了反诉人提供的医疗服务合同，则应当负有支付治疗服务费用的义务。请求判令被反诉人赔偿反诉人医疗费41515.59元。
反诉被告（本诉原告）辩称，根据侵权责任法的规定，侵害他人造成人身损害的应当赔偿医疗费等为治疗和康复支出的费用。本院中反诉被告除子宫切除以外的费用是因反诉原告的过错致其受伤所产生。因此反诉被告不应赔偿反诉原告医疗费。
经审理查明，冯学霞于2014年3月20日住进兖州九一医院妇产科，于次日行经腹盆腔粘连分离术＋子宫次全切术，术前诊断为1.子宫腺肌瘤2.中度贫血，术中诊断为1.子宫腺肌病2.中度贫血3.盆腔粘连。因术后不适，2014年3月26日在全麻下妇产科及普外科协同进行剖腹探查术，发现回肠破裂，遂行肠破裂造瘘术，术后转入泌尿科，该院泌尿科记录入院诊断为子宫腺肌瘤，出院诊断为1.回肠破裂2.腹腔积液3.低蛋白血症4.子宫腺肌瘤5.中度贫血6.盆腔粘连，并嘱3月后返院行造瘘肠管修补还纳术，冯学霞于2014年4月10日出院，住院21天，产生医疗费31005.32元。2014年4月14日，冯学霞第二次住进兖州九一医院，入院诊断1.回肠造瘘术后2.子宫次全切术后，出院诊断同入院诊断，并医嘱2个月后返院行造瘘肠管修补还纳术，冯学霞于2014年5月6日出院，住院22天，产生医疗费1562.70元。2014年7月12日冯学霞第三次住进兖州九一医院，行回肠造瘘还纳＋阑尾切除＋腹腔粘连松解术，入院诊断1.回肠造瘘术后2.子宫次全切术后，出院诊断同入院诊断，冯学霞于2014年8月10日出院，住院29天，产生医疗费12547．57元。审理过程中，经原告冯学霞申请，本院委托山东大舜司法鉴定所对冯学霞的伤残按道路交通事故标准进行鉴定及医疗过错进行鉴定，该所出具大舜司鉴所（2015）临鉴字第252号鉴定意见书，内容为1.兖州九一医院在对冯学霞的诊疗过程中，存在过错。2.被鉴定人冯学霞回肠破裂行造瘘术后并还纳，鉴定为九级伤残。被告庭审中对原告提供的病历真实性无异议，对照片及鉴定意见真实性无异议，但认为病历及照片不能证明被告对冯学霞的治疗存在过错，不能证明与冯学霞的伤残存在因果关系，鉴定意见能证明被告在医疗中存在医疗过错，但不能证明与冯学霞的伤残存在因果关系。经原告冯学霞申请，本院再次委托山东大舜司法鉴定所1对原告冯学霞与被告兖州九一医院之间医疗损害责任纠纷作因果关系、过错参与度鉴定；2对子宫切除所需合理费用进行鉴定。山东大舜司法鉴定所出具大舜司鉴所（2015）临鉴字第792号意见书，其中分析说明子宫切除所需合理费用不属法医临床鉴定范围，不予鉴定。兖州九一医院的过错与被鉴定人冯学霞的损害后果（回肠破裂造瘘术）之间存在间接因果关系，属辅因形式，根据医疗行为的原因力与参与度对应表，与损害后果之间存在间接因果关系即辅因形式，作用为次要作用，参与度为16-44%，参考均值为25%。该鉴定分析说明同时指出：需要说明的是，评定参与度本身属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，其评定过错程度的把握存在一定的主观分析因素，在司法鉴定人之间也是经常持有不同观点、存在争议的话题。因此希望法庭结合审理情况综合裁定。
原告冯学霞主张的损失有1、住院押金3600元。对该数额被告予以认可。2、住院伙食补助费，住院72天，每天30元计2160元。被告质证认为原告是因为治疗原发疾病到被告处治疗，治疗原发疾病期间的住院伙食补助费不应计算在内。原告同意放弃在第一个诊疗过程中原告因为需要做子宫切除术，从3月20日到做手术之前的伙食补助费，主张住院期间的伙食补助费应从3月21日开始计算。3、营养费，每天20元，72天计1440元。被告质证认为原告是因为治疗原发疾病到被告处治疗，治疗原发疾病期间的住院伙食补助费不应计算在内，且营养费没有相关的证据加以证明，不予认可。原告主张因一直在被告处住院，手术失败后一直不能自主进食，因此主张营养费有依据。4、鉴定费9000元（第一次费用8000元，第二次费用1000元），提供山东大舜司法鉴定所发票一张，被告质证对鉴定费用没有异议，但认为与被告没有因果关系，建议不予支持。5、残疾赔偿金116888元，按2014年山东省城镇居民人均可支配收入29222元乘20年再乘20%，计116888元，并提供房屋登记证明及原告配偶房权证复印件、结婚证。被告质证认为原告不能举证证明原告属于城镇人口或应当按城镇居民赔偿的相应依据，且损害后果与被告没有因果关系，对计算标准及方式有异议。原告主张虽然身份证上是农民，但婚后一直随丈夫在城镇生活已满二年以上，应按城镇居民计算。6、误工费43355.64元，按餐饮业平均工资每天98.76元计算至伤残鉴定前一天为439天共计43355.64元。被告质证对结婚证真实性无异议，对计算标准有异议，根据山东省人身损害赔偿方式，误工费应当由原告举证证明其实际减少的收入。对原告提供的税务登记证明认为是临时登记证，有效期间是2011年11月10日至2011年11月16日，不能证明原告在被告处住院期间仍具有临时税务登记证所证明的纳税时间。因此认为原告并未提供证据证明，对以上费用不予认可，并且对于原告的损害后果不存在因果关系，不同意承担误工费。原告主张在住院前一直从事餐饮业，直到住院无法经营才关门，应按山东省餐饮业人均工资计算。7、护理费19877.02元，原告主张在住院期间需两人护理，其中一人为原告的丈夫张文，张文工资标准按照餐饮业工资标准为每天98.76元计算，另一人为原告的姐姐，按照山东省城镇居民人均可支配收入每天80.06元计算，第二次住院至第三次住院中间间隔71天，由于原告所受的伤仍需要护理，主张按照一人护理，由原告的丈夫护理，产生的护理费为7011.96元，以上护理费合计19877.02元。被告质证认为在被告的住院病历中已明确注明原告享受二级护理，该费用也由医疗费用中予以支出，原告主张的尚须其他护理费用应由相关的司法鉴定或医疗机构的证明予以确认，原告未举证证明，建议不予支持。原告主张病历明确记载第一次住院是一级护理，而且注明需要留陪人。第二次第三次住院是二级护理，注明留陪人。8、交通费2000元，提供出租车发票及火车票共44张计1374元。被告质证认为原告提供的发票并未注明时间及出发地和到达地，且原告居住地与被告处不远，该票据不能证明是被告医疗行为导致发生的医疗费用，且本案的因果关系和参与度没有证据证明，不予支持。9、精神损害抚慰金2000元。对第二次鉴定结论，原告表示异议，认为应当根据本案事实确定被告承担全部责任，被告兖州九一医院则主张只应当承担辅因形式的16%的过错参与度。
反诉原告九一医院向法庭提供的证据有1、反诉被告在住院期间所欠缴的住院发票原件三张，三张发票分别为住院期间2014年3月20日至2014年4月10日，费用为31005.32元，注明预交金额为3500元，医保类型为农合；住院期间2014年4月14日至2014年5月6日，费用为1562.70元，医保类型为农合；住院期间2014年7月12日至2014年8月10日，费用为12547.57元，预交金额100元，医保类型为农合。反诉原告要求反诉被告冯学霞支付上述医疗费共计41515.59元。2、反诉原告提交反诉被告住院期间的费用清单原件。上述二项，反诉被告质证只认可在3月20日住院至3月24日与子宫切除手术有关所支出的费用。其余费用是因为反诉原告手术失误、医疗过错造成的，不同意承担，主张由反诉原告承担。3、庭后反诉原告又向本院提供了一份“关于冯学霞医疗费用的说明”，说明冯学霞医疗费共计45115.59元，九一医院在集中结算时统一结算，根据医保办工作记录，其三次住院共报销21930.50元，自付23185.09元，即冯学霞实际需向医院交纳医疗费为23185.09元，因新农合医保与城镇居民医保合并，新农合系统已注销，无法找到当初结算原始单据及相关数据，该说明加盖了九一医院的公章。本院为此再次给予反诉原告三十日举证期，反诉原告未提供其他相应证据。再次开庭中反诉被告冯学霞对该说明不予认可，认为九一医院所说明三次住院共报销21930.50元缺少证据支持，且按照正常做子宫切除术，已预交的3600元住院押金已足以支付全部手术费用。
上述事实，主要由庭审查证证实，材料已附入卷宗。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，本诉原告冯学霞因患××入住被告兖州九一医院做子宫切除手术，手术中，原告的小肠因被告的医生操作失误导致破裂。经山东大舜司法鉴定所鉴定，兖州九一医院在对冯学霞的诊疗过程中，存在过错。并且兖州九一医院的过错与被鉴定人冯学霞的损害后果（回肠破裂造瘘术）之间存在间接因果关系。本院认为，被告兖州九一医院在对原告冯学霞的诊疗过程中存在过错，使原告承受了本身疾病外的额外痛苦及损失，综合本案具体案情，根据山东大舜司法鉴定所出具的鉴定书，本院酌情认定被告承担40%的过错责任。本诉原告冯学霞的损失有1、住院伙食补助费2100元，原告冯学霞共住院72天，现无法确定治疗原发性疾病子宫肌瘤切除术所需时间，因第一次住院时因子宫切除术操作失误，术中导致小肠破裂，本院酌情扣除2天，计70天，每天30元计2100元。2、残疾赔偿金116888元，按2014年山东省城镇居民人均可支配收入29222元乘20年再乘20%，计116888元，原告提供的证据可以证实原告婚后一直随丈夫在城镇生活已满二年以上，本院予以按城镇居民计算。3、误工费34986.22元，按山东省城镇居民人均可支配收入每天80.06元计算至伤残鉴定前一天为437天（439天扣除2天），共计34986.22元。原告主张在住院前一直从事餐饮业，要求按山东省餐饮业人均工资计算误工费，证据不足，本院不予采信。4、护理费7150元，按原告的丈夫张文一人护理，按照当地护工标准每天50元，因系连续三次住院，根据病情连续计算护理时间143天，共计护理费用7150元。原告要求按二人护理及按照餐饮业平均工资进行计算，依据不足，本院不予采信。5、鉴定费9000元。6、本院酌情认定交通费700元。原告要求营养费及精神损害抚慰金，依据不足，本院不予支持。对于原告所主张的住院押金3600元，因双方存在医疗服务合同，该费用可另行处理。综上，原告的损失共计170824.22元，由被告承担40%的责任为68329.69元。
反诉被告在反诉原告处治疗疾病，接受了反诉原告提供的医疗服务，双方构成了医疗服务合同，反诉被告接受了反诉原告提供的医疗服务后，应当支付治疗服务费用。本案中反诉原告提供住院单据医疗费共计45115.59元，同时说明三次住院共报销21930.50元，自付23185.09元，主张冯学霞实际需向医院交纳医疗费为23185.09元，但对于报销数额及应自付数额，反诉原告未提供其他相关证据证实，反诉被告又不予认可，反诉原告的反诉请求证据不足，本院无法给予具体数额计算，故本院对反诉原告的诉讼请求不予支持，反诉原告可在收集充分证据后另行起诉。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第八十四条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第六十四条之规定，判决如下：
一、被告兖州九一医院于本判决生效后十日内赔偿原告冯学霞住院伙食补助费、残疾赔偿金、误工费、护理费、鉴定费、交通费计68329.69元。
二、驳回反诉原告兖州九一医院对反诉被告冯学霞的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4227元由原告冯学霞负担2719元，被告兖州九一医院负担1508元。反诉案件受理费838元由反诉原告兖州九一医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。
审 判 长 徐洪梅
人民陪审员 闫宪富
人民陪审员 徐 伟
二〇一六年三月十一日
书 记 员 颜景英