山东省淄博市周村区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）周民初字第205号
原告：孙庆荣，男，现住淄博市周村区。
原告：孙方琪，女，周村区知味斋大饭店职工，现住淄博市周村区。
二原告共同委托代理人（特别授权代理）：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。
二原告共同委托代理人（特别授权代理）：刘勇，山东卫宣律师事务所律师。
被告：中国人民解放军第一四八医院。住所地：淄博市周村区。
负责人：孙志宏，院长。
委托代理人（特别授权代理）：石增，山东长城长律师事务所律师。
委托代理人（特别授权代理）：董汉江，山东长城长律师事务所律师。
原告孙庆荣、孙方琪诉被告中国人民解放军第一四八医院（以下简称第一四八医院）医疗损害责任纠纷一案，于2015年1月15日向本院起诉。本院受理后，根据原告的申请依法委托鉴定机构对本案的医疗过错进行了鉴定。后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。原告孙庆荣及二原告共同委托代理人孙大庆、刘勇，被告第一四八医院的委托代理人石增、董汉江到庭参加诉讼。山东金剑司法鉴定中心鉴定人刘成春、孟凡平出庭作证。本案现已审理终结。
原告孙庆荣、孙方琪诉称，2014年11月3日，我们的亲属孙即华因少量吐血，经120急救车送入被告处诊疗。救护车于23点10分到达被告医院，急诊科医生先后联系介入血管科、感染科、消化内科、外科医生诊断，医生均称不归其科室管。后经院领导安排于11月4日2时许收入血管介入科住院治疗。当日，孙即华病情逐渐加重，血氨增高。4日晚被注入速尿后出现嗜睡状况。5日凌晨出现咬舌状况，9点10分昏迷，9点20分呼吸、心跳骤停。经医院会诊，诊断为脑水肿引发脑损坏。15时10分病情加重，经抢救无效于16时10分死亡。我们认为，被告在诊疗过程中违反诊疗规范，孙即华在急诊室三个小时没有进行任何检查和治疗，各科室相互推诿，延误治疗时机；介入血管科治疗不符合规范，治疗方法错误，救治不利，导致患者死亡。请求法院依法判令被告赔偿死亡赔偿金233776.00元（58444.00元×20年×过错参与度40%）、丧葬费10047.60元（50238.00元÷12个月×6个月×过错参与度40%）、医疗费715.20元（1788.07元×过错参与度40%）、鉴定费7000.00元、交通费558.00元、精神损害抚慰金60000.00元，共计人民币312096.80元；并负担本案诉讼费用。
被告第一四八医院辩称，一、原告的亲属孙即华自入院至收至血管介入科前，我院诊疗措施得当、诊断正确。1、孙即华入急诊后各方面体征正常，不需要采取抢救措施；2、孙即华多年来数次到我院就同一疾病进行治疗，本次入急诊后也向医生讲明了病情，症状也与以前相同，急诊医生认为不需要重复检查；3、孙即华进入急诊后，我院感染科、消化内科、介入血管科医生均对其进行了诊治；4、根据孙即华入院后的例行检查及陈述，其不是危重病人，无需进入重症监护室；5、急诊科医生诊断正确，孙即华上消化道出血，曾因肝硬化、消化道出血多次在我院诊治。二、孙即华入介入血管科病区后，我院诊断明确，治疗原则正确，措施合理积极，医疗工作无过错。1、入院后进行了血液分析、急诊八项等检查，治疗上采取制酸、止血、补液等对症治疗，经治疗后孙即华未再吐血。为预防肝性脑病，采取了相应的措施；2、治疗过程中，感染科医生也到介入血管科进行了会诊。3、孙即华入院后，我院指派了经验丰富的医生分管，并按时查看了病情；4、我院护理措施得当，医生护士的救治、护理措施是正确、及时的；5、我院入院诊断正确，没有误诊．三、我院两次抢救患者的过程，我院抢救措施及时得当。每次抢救均有八、九名医护人员参与，抢救是认真、负责、积极的。四、孙即华的死亡原因是在原有肝硬化代偿期基础上，合并肝衰竭、呼吸衰竭、心里衰竭等多脏器功能衰竭而死亡。孙即华此次入院前，已反复呕血4年余且自2010年7月起先后数次因上消化道出血、肝昏迷、肝硬化等症状入住我院。五、我院已经履行了告知义务，对可能出现的症状已经向原告讲明和告知，原告孙庆荣亦签字确认。六、我院感染科、消化内科医生并未声称患者不归其科室管；为患者更换病房，系为了更好地救治；诊疗过程中，我院没有违反诊疗规范，也未延误治疗和抢救时机。原告主张的各项损失，我院认为医疗费证据为复印件，真实性不予认可；鉴定费单据真实性没有异议，但该款项不应由我方承担；交通费不予认可；对鉴定报告有异议，不认可过错参与度40%；不认可死亡赔偿金、丧葬费的计算方式；精神损害抚慰金没有事实和法律依据。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2014年11月3日，孙即华因出现吐血症状经拨打120后，由急救车送至被告处诊治。急救车于23时10分许到达被告急诊科，急诊医生分别联系介入血管科、感染科、消化科医生查看病情后，于11月4日2时许将孙即华收入介入血管科住院治疗。病案记载：现病史：缘于2010年7月31日患者出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐，呕吐物为暗红色血液，内有凝血块，量较多（具体不详），伴头晕、出汗、心悸、口渴、全身乏力，并解大便1次，为成形黑便。患者于2010年8月2日入我院诊断为“上消化道出血、肝硬化、门脉高压”住院查乙肝五项、丙肝抗体阴性，给予止血治疗，好转出院。2011年4月份再次呕血，入淄博市中医医院行经皮肝穿刺门静脉胃底静脉栓塞＋脾动脉栓塞术。术后病情平稳出院。4年来曾多次因上消化道出血、肝昏迷住院，给予输血、止血治疗及抗肝昏迷治疗好转。今日晚22时许患者感上腹部不适，恶心，呕血1次，为暗红色血液，量约5ml，急来诊，来院途中先后呕血3次，量约3-5ml，急门诊以“上消化道出血”收住我科；体格检查：神志清楚，精神尚可，慢行病容，表情自然，发育正常，营养中等，体型无力型，平车推入病房，自动体位，查体合作，语言正常，声音低微，对答切题等。初步诊断：1、上消化道出血（肝硬化失代偿期、肝性脑病、门静脉高压、食管胃底静脉曲张、失血性贫血、低蛋白血症）；2、垂体瘤术后（甲状腺机能低下、肾上腺皮质功能减退、肢端肥大症）；3、右肾癌术后。2014年11月4日23时许，孙即华出现嗜睡症状，被告考虑为肝硬化致肝性脑病、肝昏迷，分别给予支链氨基酸注射液及门冬氨酸鸟氨酸注射液静滴等治疗，症状未见缓解。11月5日3时许，孙即华突然出现咬舌，被告即给予压舌板、开口器防止舌咬伤并注射用盐酸纳洛酮静滴。经感染科医生会诊后，给予乙酰谷酰胺注射液静滴继续降血氨及抗肝昏迷等治疗。11月5日9时10分许，孙即华出现全身抽搐、球结膜水肿、血氧饱和度下降，被告给予吸痰、提高吸氧浓度无好转，表示肝昏迷致脑水肿加重，给予复方甘露醇注射液快速静滴。9时20分出现呼吸、心跳停止，被告给予持续心脏胸外按压、盐酸肾上腺素注射液、尼可刹米注射液多次静推等治疗，心跳恢复。但血压不稳，给予0.9%氯化钠注射液＋多巴胺注射液静滴。10时20分，经会诊认为孙即华存在弥漫性脑损伤，与肝昏迷致脑水肿有关，继续给予复方甘露醇注射液脱水。11月5日15时10分，孙即华出现心率减慢，周围氧饱和度测不到，被告立即给予盐酸肾上腺素静脉注射、持续胸外按压等治疗，15时15分出现心跳停止、无自主呼吸。被告于16时10分宣布孙即华临床死亡。死亡原因为：在原有肝硬化失代偿期基础上，合并肝衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等多脏器功能衰竭而死亡。另根据病案记载，被告分别于2014年11月4日9时10分、11月5日7时05分，两次给予孙即华各0.1g苯巴比妥注射液肌肉注射。
在本案审理期间，原告申请医疗过错鉴定。2015年5月25日，山东金剑司法鉴定中心作出鲁金司法鉴定中心（2015）临鉴字第825号法医临床司法鉴定意见书，意见为：患者在院诊疗过程中其医方诊疗行为存在：（1）未尽相关注意义务。医疗注意义务是指医师在实行医疗行为过程中，依据法律、规章和诊疗护理常规，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务，注意义务的范围包括医疗行为的全部。患者在院诊疗过程中：一是患者因“呕血”等由120车送往医方，途中先后呕血3次，于2014年11月3日23：10到达医方，医方应及时将患者收入相关科室进行系统治疗，但医方未尽其责，直至2014年11月4日2：10才将患者收入院；二是患者因上消化道出血等入院，医方应及时将患者收入感染科或消化科规范治疗，但医方未尽其责，却将患者收入介入血管科治疗。以上属于未尽相关注意义务。（2）临床诊疗欠妥。临床诊断和治疗是医师对患者实施医疗过程的重要组成部分，诊断的正确与否是治疗的关键，治疗原则和措施是否妥当，决定病情的恶化与好转。患者在院诊疗过程中：一是当患者入院后诊断为上消化道出血、肝硬化失代偿期、肝性脑病；垂体瘤术后等，医方应及时完善相关辅助检查并请相关科室专家会诊，以便为诊疗提供依据，但医方未尽其责，入院后未及时请相关科室专家会诊亦未及时完善相关辅助检查；二是当患者入院诊断肝硬化失代偿期等时，医方应慎用镇静性药物，因为镇静性药物可诱发肝性脑病，在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用，特别是当患者发生肝性脑病出现烦躁抽搐时要禁用巴比妥类等镇静剂，但医方未尽其责，却于2014年11月4日和5日对患者两次使用苯巴比妥药物。以上属于临床诊疗欠妥。医方诊疗行为过错与孙即华死亡之间因果关系及参与度分析：（1）因果关系分析。患者在中国人民解放军第一四八医院诊疗过程中：一是医方没有及时将患者收入院进行系统治疗；二是将患者收入介入血管科后而影响了上消化道出血等疾病的规范治疗；三是未及时完善相关辅助检查、没有及时请相关科室专家会诊；四是对肝硬化失代偿期、肝性脑病患者使用苯巴比妥欠妥。综上所述，孙即华在中国人民解放军第一四八医院诊疗过程中，医方违反了《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》和医疗核心制度等有关法律、法规及有关医疗制度规定，故医方诊疗行为存在未尽相关注意义务和临床诊疗欠妥之过错，过错使疾病得不到有效治疗而逐渐加重，最终导致肝昏迷致多脏器功能衰竭而死亡。故认为医方诊疗行为过错与孙即华的死亡之间存在因果关系。（2）过错参与度分析。孙即华在医方诊疗过程中，虽然医方对其给予一定的检查、诊断和治疗，但其诊疗行为仍然存在未尽相关注意义务和临床诊疗欠妥之过错，过错与孙即华的死亡之间存在因果关系。鉴于，患者自身疾病较重，虽然死亡与医方诊疗行为过错存在因果关系，但并非系医方诊疗行为过错直接所致，故综合考虑其过错参与度为20%-40%。
被告对该鉴定意见书提出如下异议并申请重新鉴定：一、鉴定机构在未进行尸检的情况下推定因果关系成立缺乏依据，未进行尸检的责任在原告方；二、鉴定机构认定医方存在四个过错均不成立：1.患者多次呕血，病情不稳定，我院急诊科组织了积极抢救和相关科室值班医生会诊讨论，符合正常的医疗程序；2.患者由急诊科转入介入血管科时病情得到了暂时稳定，不存在互相推诿，更不存在延误治疗和诊断；3.我院介入血管科是全军腔内介入治疗中心，在治疗肝硬化导致的食管胃底静脉破裂出血等外周血管方面具有丰富的经验，鉴定机构对我院介入血管科并不了解。介入血管科在患者入院时已经诊断肝性脑病，并应用支链氨基酸、盐酸精氨酸治疗，我院介入血管科完全可以对患者进行规范治疗；4.患者上消化道出血要严格卧床防止再次出血，不能行CT等移动性检查。我院也不存在未请相关科室会诊的情况；5.患者系多脏器衰竭合并肝性脑病，在烦躁情况下，慎重考虑后应用苯巴比妥是比较安全的。鉴定机构依据所谓“四个过错”，认定因果关系存在，缺乏根据。因果关系成立后意味着所谓的过错导致了患者死亡，这样的结论是不成立的。鉴定报告本身互相矛盾，鉴定机构认定患者死亡并非医疗行为过错直接所致，那就意味着不存在因果关系，20%-40%的过错参与度缺乏根据。山东金剑司法鉴定中心鉴定人刘成春、孟凡平出庭作证对被告的异议作出答复：1.作为法医临床因果关系的司法鉴定，确切的死亡原因需要病理解剖。但在死亡原因明确，双方均认可的情况下，可以直接做因果关系鉴定。本案医方在病历资料中已有记录病人死亡原因，患方对此无异议，双方认可死亡原因，因此鉴定机构可对医疗存在的过错与死亡因果关系进行分析。2.介入血管科收治的疾病种类有一定的范围，本案患者虽然有上消化道出血但是出血量较少，重点在于肝硬化、肝性昏迷等病症，并非需要通过血管介入进行治疗。3.患者诊断为肝性脑病应该及时给予脑部CT、MR检查，因患者有中枢神经系统方面的症状，需要排除颅内的其他疾患，再者患者有脑垂体肿瘤切除病史。另外在肝性脑病的辅助检查中教科书明确说明急性肝性脑病患者应该给予头部CT、MR检查，以便可发现脑水肿。4.患者被收入血管介入科后当日应及时请肝、消化内科相关科室进行会诊，提出指导性治疗意见。患者入院当日已经发生感性昏迷，院方第二日才请感染科医生会诊。5.患者由急症120救护车拉到医院急诊科，但是从急诊科到收入住院科室约三个多小时时间，因此院方并没有及时将病人收入到相关科室内进行救治。6.患者确实存在严重疾病，但是在患者就诊期间，医方的诊疗过程确实存在相应的过错。7.教科书内科学第八版，关于肝性脑病的治疗相关内容明确认为急性肝性脑病要禁用苯巴比妥类药物，此类药物会加重肝性脑病。
另查明，死者孙即华，女，1966年7月4日出生，汉族，非农业家庭户。生前育有一女孙方琪。孙即华的父亲孙迎新于1987年1月25日去世，母亲王兆爱于2012年9月13日去世。孙即华本次在被告处住院共花费医疗费7891.64元，其中个人支付1709.07元、门诊花费79.00元，共计1788.07元；原告另支出医疗过错鉴定费7000.00元及部分交通费用。
上述事实有住院病案、司法鉴定意见书、户口本、户籍证明、死亡证明书、火化证明、八陡镇虎头崖居民委员会证明、120派车单、交通费单据、鉴定费单据等书证；鉴定人刘成春、孟凡平庭审证言及原、被告在庭审中的陈述在卷证实。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任纠纷采过错责任原则，原告对医院存在的过错负举证责任。本案中，山东金剑司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书认定被告在对孙即华的诊疗过程中存在过错，该医疗过错与孙即华的死亡后果之间存在部分因果关系，过错参与度介于次要作用与次要因果关系程度之间的范围。被告虽对鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，但未能提出证据证明该鉴定意见符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的可以重新鉴定的条件，亦未提交足以推翻该鉴定结论的其他证据。故被告对鉴定意见的异议，本院不予采信。山东金剑司法鉴定中心作出的鉴定意见依据充分，较为科学，可以作为认定本案事实的证据。原告的亲属在被告第一四八医院就诊过程中受到损害，被告在医疗过程中有过错，应根据其过错程度承担相应的赔偿责任。经鉴定被告医疗过错法医学参与度为20%-40%，该比例是鉴定机构采取的对医疗过错参与度等级评定的系数值，是判定民事责任赔偿比例的参考依据。根据被告对原告进行的诊疗情况并参考鉴定意见书评定的过错参与度分级，本院综合考虑被告存在的过错，确定被告对原告的损失承担30%的赔偿责任。被告辩称其诊疗行为不存在过错，孙即华的死亡后果与诊疗行为之间不具有因果关系，与事实不符，本院不予采信。
关于原告的经济损失数额。原告自付医疗费1788.07元、鉴定费7000.00元、交通费558.00元，证据充分，予以确认；死亡赔偿金按照2014年度山东省城镇居民人均可支配收入29222.00元的标准计算20年为584440.00元；原告主张丧葬费25119.00元，符合法律规定，予以支持。精神损害抚慰金的赔偿数额应当根据侵权人的过错程度、侵权方式、侵权情节、影响范围、侵权获利情况、承担赔偿责任的能力等因素综合确定，综合上述因素，酌情支持10000.00元。综上，原告的各项损失共计628905.07元，其中医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费共计611905.07元按照30%的比例计算为183571.52元，另加鉴定费、精神损害抚慰金17000.00元，共计200571.52元，应由被告第一四八医院赔偿原告。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条第二款、第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
被告中国人民解放军第一四八医院赔偿原告孙庆荣、孙方琪医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金共计人民币200571.52元；
二、驳回原告孙庆荣、孙方琪的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币5981.00元，由原告孙庆荣、孙方琪负担2153.00元；被告中国人民解放军第一四八医院负担人民币3828.00元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省淄博市中级人民法院。
审判长 任 颖
审判员 毕晋军
审判员 安宝哲
二〇一五年十二月一日
书记员 毕佳琦