安徽省太和县人民法院民 事 判 决 书（2014）太民二初字第00109号原告：张秀英，女，1977年6月15日生，汉族。原告：许硕，男，1997年12月20日生，汉族。原告：卢氏英，女，1938年2月3日生，汉族。以上三原告的委托代理人：魏兴，安徽相和律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司。负责人：孙建民，该公司总经理。委托代理人：王影，该公司营运部经理。委托代理人：穆世舟，安徽征宇律师事务所律师。被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司太和支公司。负责人：杨乐飞，该公司经理。原告张秀英、许硕、卢氏英诉中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司（以下简称太平洋人寿阜阳中心支公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司太和支公司（以下简称太平洋人寿太和支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年8月22日立案受理后，依法由审判员栾夫兴、审判员樊彬、人民陪审员张燕舞组成合议庭，于2014年10月24日公开开庭进行了审理。原告张秀英、许硕、卢氏英的委托代理人魏兴、被告太平洋人寿阜阳中心支公司的委托代理人王影、穆世舟到庭参加诉讼，被告太平洋人寿太和支公司经本院传票传唤，无正当理由，拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。三原告诉称：原告张秀英的丈夫许世风生前系太和县农村信用合作联社的职工。2012年9月25日，太和县农村信用合作联社为许世风在被告处投保了团体意外伤害保险。其中，意外身故保险金为200000元，意外医疗保险金10000元。2012年11月30日，许世风因药物中毒不幸意外死亡。由于被保险人许世风在保险期间意外身故，原告依约向被告申请理赔。2014年4月21日，被告作出不予受理通知书。为此，原告诉至法院，请求依法判令被告赔付保险金210000元，并承担本案诉讼费用。太平洋人寿阜阳中心支公司辩称：投保时投保人已就保险条款和免责事由尽到提示告知义务，投保人已经明确了解了保险责任及免责条款等；被答辩人无法提供证据证明被保险人为意外身故，应当承担举证不能的责任。要求依法驳回原告的诉讼请求。太平洋人寿太和支公司未答辩，也未提供证据。经审理查明：2012年9月29日，投保人太和县农村信用合作联社为其职工在被告处投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害住院补贴团体医疗保险，其中，团体意外伤害保险金额为200000元，附加意外伤害住院补贴团体医疗保险金额为10000元，保险期间自2012年9月30日零时起至2013年9月29日二十四时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，保险合同生效日2012年9月30日。（2008）团体意外伤害保险条款，……2.3保险责任……基本保障：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。2012年11月30日，许世风因意识不清，被家人送往太和县人民医院抢救，许世风被诊断为：低血糖昏迷、低血钾症、乳酸酸中毒、药物中毒、急性呼吸循环衰竭等，同日，许世风经抢救无效死亡，死亡原因系急性呼吸循环衰竭，花去医疗费12508元。原告认为许世风的死亡是因药物中毒而死，属于团体意外伤害保险理赔范围，根据保险合同约定，被告应给付身故保险金200000元及医疗保险金10000元，原告要求被告理赔时被拒。为此，三原告诉讼来院。另查明：许世风与许仕丰系同一人。许世风系太和县农村信用合作联社职工，是被保险人之一，与张秀英是夫妻关系，许硕是其儿子，卢氏英是其母亲。以上事实，有张秀英、许硕、卢氏英的身份证复印件、太和县公安局大庙派出所及太和县城关镇南大社区的证明、太和县大庙镇许寨村委会证明、结婚证、太和县人民医院许世风病例及医疗费发票、许世风的火化证、保险费发票、被保险人清单、保险单、投保单、保险条款、不予理赔通知书等证据在卷，并经双方当事人当庭质证。本院认为：太和县农村信用合作联社作为投保人与太平洋人寿阜阳中心支公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合同内容不违反国家法律、行政法规的强制性规定，应为有效合同。本案争议的焦点为被保险人许世风的死亡是否属于该意外伤害保险合同的保险范围。根据（2008）团体意外伤害保险条款中保险责任的约定，若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付意外身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。在保险期间内，被保险人许世风因乳酸酸中毒和药物中毒等因素导致急性呼吸循环衰竭死亡。许世风不可能预料到自己会因乳酸酸中毒和药物中毒等因素导致急性呼吸循环衰竭死亡的后果，且本案保险合同条款中并未明确约定因乳酸酸中毒和药物中毒等因素导致急性呼吸循环衰竭死亡属于保险责任免责范围。因此，其所受到的伤害是外来因素造成的，而非本身的疾病，构成保险合同所约定的意外伤害事故，属于意外伤害死亡。太平洋人寿阜阳中心支公司依法应赔付被保险人许世风的继承人团体意外伤害保险金200000元；由于被保险人许世风的医疗费为12508元远超过团体医疗保险金额10000元，太平洋人寿阜阳中心支公司应按10000元赔付医疗保险金。太平洋人寿阜阳中心支公司关于许世风急性呼吸循环衰竭导致死亡不属于意外伤害的辩解是其单方对“意外伤害”的理解。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以理解。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”对于意外伤害的定义和范围，双方存在争议，保险合同中亦未明确将因乳酸酸中毒和药物中毒等因素导致急性呼吸循环衰竭死亡排除于保险范围，故应当作出有利于受益人即原告的解释。太平洋人寿阜阳中心支公司虽提出许世风的死亡是由于疾病所致，但未提供相关证据予以证明，且本案被保险人许世风病例中也未记载导致许世风急性呼吸循环衰竭死亡的原因系疾病所致。因此，对于太平洋人寿阜阳中心支公司的辩解，本院不予采信。由于保险合同上加盖有太平洋人寿阜阳中心支公司的印章，其民事责任由太平洋人寿阜阳中心支公司承担。故原告要求太平洋人寿太和支公司承担民事责任的诉讼请求，本院不予支持。综上，张秀英、许硕、卢氏英请求太平洋人寿阜阳中心支公司赔付意外身故保险金200000元及附加意外伤害住院补贴团体医疗保险金额10000元的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付张秀英、许硕、卢氏英保险金210000元；二、驳回张秀英、许硕、卢氏英要求中国太平洋人寿保险股份有限公司太和支公司承担赔偿责任的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4450元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司阜阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。审 判 长  栾夫兴审 判 员  樊 彬人民陪审员  张燕舞二〇一四年十一月二十五日书 记 员  王梅梅附：本判决所依据法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第五条保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。