四川省泸州市江阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）江阳民初字第964号
原告：陶子莲，女，1946年1月29日出生，汉族，身份证住址：泸州市江阳区。
委托代理人：戴环环，四川大山律师事务所律师。
委托代理人：李东，四川明会律师事务所律师。
被告：泸州医学院附属中医医院。住所地，泸州市江阳区太平街25号、江阳中路63号，泸州市龙马潭区春晖路**号。
法定代表人：杨思进，院长。
委托代理人：罗春梅，四川理光律师事务所律师。
委托代理人：张颖，四川理光律师事务所律师。
被告：泸州医学院附属医院。住所地，泸州市江阳区太平街**号。
法定代表人：何延政，院长。
委托代理人：黄怡文，该院医教科职工。
原告陶子莲诉被告泸州市中医医院（以下简称“泸医附中院”）、泸州医学院附属医院（以下简称“泸医附院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月4日受理后，依法由审判员周倩适用简易程序公开开庭进行审理。原告陶子莲的委托代理人戴环环、李东，被告泸医附中院的委托代理人罗春梅、张颖，被告泸医附院的委托代理人黄怡文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陶子莲诉称：2013年4月11日起，原告因病在被告泸医附中院住院治疗。入院中医诊断为蛇丹痛，西医诊断为带状疱疹后遗神经痛，期间进行两次手术，于同年5月7日出院。原告出院后又因身体不适于5月11日入被告泸医附院住院治疗，至同年6月4日出院。现原告客观上已瘫痪，须全部护理依赖。司法鉴定机构认定被告应承担主要责任，并评定原告为一级伤残。据此，诉请判决二被告连带赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费共计346780.22元。
被告泸医附中院辨称：本医院对原告的临床诊断正确，手术方案合理，手术程序合规，诊疗行为不存在过错，不应承担责任。选择使用的阿霉素无论从药物性质还是剂量上均不会造成原告截瘫。整个手术过程中原告生理指征未出现任何异常情况。原告在泸医附院治疗时的陈述不真实、不客观，而西政鉴定中心的鉴定意见正是据此作出，所以该鉴定结论也不客观、不公正，应当重新鉴定。原告及家属延误医治，扩大部分的损失应由原告自行承担。原告现在的伤情系其高龄、自身免疫力低下发展所致，与本医院无关。
被告泸医附院辨称：认可鉴定报告关于本医院无责的鉴定结论，据此本医院对原告不承担赔偿责任。
经审理查明：原告陶子莲因右侧胸腹部色素沉着伴疼痛四月余，于2013年4月11日入被告泸医附中院皮肤科治疗。初步中医诊断：蛇丹痛；证型诊断：气滞血瘀；西医诊断：带状疱疹后遗神经痛。诊疗经过：完善相关辅助检查，中医予以理气活血，通络止痛，方选桃红四物汤加减，并配合针灸及阿是穴封闭治疗，西医予以营养神经、抗炎、止痛等治疗。4月20日，原告转入该院疼痛科治疗，入院诊断同上。诊疗经过：给予加吧喷丁等抗炎镇痛治疗，同时行硬膜外腔镇痛、营养神经、中药塌滞、TDP烤灯等对症处理。至同年5月7日，原告出院，出院诊断同入院诊断。
该院的诊疗病历中，4月24日术前讨论记录记载：……5、目前患者治疗效果不佳，可行射频调节治疗。4月25日手术记录记载：患者步入手术室，透视定位T8-T12椎间隙并标记为穿刺点，待麻药起效后，在C臂监视下调整针方向及深度至椎间孔，患者自觉相应平面有明显异感。置入射频芯，测试阻抗200欧姆，高频测试感觉，患者有疼痛，低频测试运动，见肌束轻微跳动，开始射频热。射频调理术完毕后退出射频针芯，观察15分钟，患者无不适。
4月25日手术知情同意书记载：……拟行（扩展）手术：T7-T10脊神经根阿霉素毁损术。手术术中、术后可能偶尔发生以下并发症及意外：……2、术中损伤局部血管、神经等引起出血及术后功能障碍；……7、术中、术后发生下肢瘫痪；……9、一切不可预知的意外。原告在同意书上签名。
5月1日日术前讨论记录记载：……患者目前诊断明确，前期治疗效果不明显，有阿霉素神经毁损术治疗指征，患者及家属要求行相应脊神经根阿霉素毁损治疗。
5月2日手术记录记载：已行手术：T8-T11右侧脊神经根阿霉素毁损术。手术过程：患者步入手术室，透视定位T8-T9、T9-T10、T10-T11椎间隙并向右侧旁开3cm标记为穿刺点，经穿刺点与皮肤以60。进针，待麻药起效后，在C臂及神经刺激器监视下调整方向及深度直至椎间孔，患者自觉疱疹区原有疼痛处明显加重，调节神经刺激器，平时疼痛位置一致，并注射造影剂，C臂下见造影剂沿神经走形，此时在每个节段给予注射2%利多卡因1ml，患者自诉疼痛区域疼痛消失，观察5分钟无全脊麻现象，随即在每个节段给予注入0.25%阿霉素1ml，观察10分钟，患者无明显不适，术后安返病房。
5月3日查房记录记载：患者诉：手术后疱疹区疼痛明显缓解，且有少许麻木感，但手术后3个小时左右，疼痛加剧，自诉与术前疼痛程度相当。查房医师指出：继续给予营养神经药物，密切观察患者疼痛情况。
5月4日查房记录记载：患者诉：手术后疱疹区疼痛与术前疼痛程度相当，右侧膝关节疼痛，自服非甾体类抗炎药。查房医师指出：继续给予营养神经药物、烤灯等对症支持治疗，密切观察患者疼痛情况。
5月5日查房记录记载：患者自诉手术后疱疹区疼痛与术前疼痛程度相当，缓解不明显。患者和家属要求出院。
2013年5月11日，原告入被告泸医附院神经内科住院治疗。该院的诊疗病历中，5月11日入院及病程记录记载：患方主诉大小便功能障碍9＋天，加重伴右下肢麻木无力3＋天。现病史：患者9＋天前无明确诱因出现小便不畅，排便感觉减弱，患者3天前，出现右足部麻木，1天前，右下肢无力麻木，左下肢足部麻木，大便排除困难，坠胀感，小便不能排除，伴疼痛。查体：扶入病房，查体合作。四肢肌张力不高，肌力：右下肢III级，其余V级，腱反射（＋＋－＋＋＋），痛觉平面位于剑突下减弱，双下肢痛觉对称，病理征（－）。入院诊断：脊髓病变：炎位？占位？
5月13日全脊柱MRI记载：S2水平骶管内见囊状长T1、T2异常信号，STIR为高信号。
5月17日肌电图记载：双下肢所检胫神经运动传导速度未见异常；双下肢所检胫神经感觉传导速度减慢；右下肢所检胫神经F波未见异常，左下肢所检胫神经F波出波差，潜伏期延长；右侧股四头肌内侧头EMA测定肌休未见异常，轻收缩波幅时限正常范围，强收缩为混合相。
5月21日科讨论记录记载：目前考虑诊断：1、脊髓病变（具体原因不明），患者有大小便功能障碍，下肢及会阴部麻木，有感觉平面；2、周围神经病变？以炎症可能为主；……5、由于患者右腰部带状疱疹遗留神经痛行“神经阻断术”后出现大小便功能障碍，目前不排除与手术有关。
5月24日查房记录记载：患者诉有轻微头昏不适，无头痛、视物旋转、呕吐。PE：意识清，吐词清，右下肢肌力3级，左下肢肌李3-4级，双下肢腱反射消失，lasegne试验（＋），余同前。目前PETCT示：胸11－腰2水平脊髓糖代谢增高，考虑脊髓炎病变可能。治疗上予以地塞米松减量，余同前。
5月30日查房记录记载：患者诉双下肢无力较前加重，右下肢肌力2级，左下肢肌力3级，双下肢腱反射消失，肌张力不高，右下肢病理征（＋），左下肢病理征（-），双侧lasegne试验（＋）。目前治疗上已停用地塞米松。停胞二磷胆碱，加用申捷及苦碟子，活血化瘀，改善循环，营养神经等治疗。
6月4日查房记录记载：目前患者大小便排出仍障碍，双下肢无力伴疼痛。查体：双下肢肌力2级，肌张力不高，双下肢腱反射迟钝，胸7平面以下痛刺激减退，病理征（－）。患者要求出院，于是办理。出院诊断：脊髓及腰骶神经联合病变。
2013年8月2日，原告方委托四川菲斯特司法鉴定所对泸医附中院是否存在医疗过错、因果关系及原告伤残等级进行鉴定，该鉴定所出具鉴定意见：1、患者陶子莲2013年5月2日行T8-11右侧脊神经根阿霉素毁损术后即出现小便不畅、排便感觉减弱等括约肌功能障碍表现，并逐步出现双下肢肌力减退、感觉麻木等表现，应与该次手术相关，不能排除术中操作失误导致神经毁损药物误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的可能，且存在术中、术后观察时间不足的过错，院方应承担主要责任，过错参与度拟为75%。2、陶子莲截瘫的损伤评定为I（一）级伤残。
2013年9月13日，原告再入被告泸医附院住院治疗，治疗措施主要包括换药，清除坏死组织，抗感染对症等治疗。至10月12日出院，出院诊断：1、腰痛待诊；2、脊髓炎伴不全瘫；3、神经源性膀胱；4、神经源性直肠；5、褥疮。
本案审理中，经原、被告双方共同选择，本院依法委托四川西南政法大学司法鉴定中心（以下简称“西政鉴定中心”）对泸医附中院、泸医附院在陶子莲的医疗行为中是否存在过错，如有错，各自的比例是多少，以及陶子莲的伤残等级，若存在伤残，与二医院的医疗行为是否存在因果关系”进行鉴定。该鉴定中心在鉴定意见书中分析说明：……（二）因果关系及疾病参与度：1、泸医附中院（的医疗行为）：（1）资料显示，患者步行入院，入院时体查脊柱、四肢无异常，大小便正常。2013年5月2日行右侧脊神经根阿霉素毁损术后，临床上即出现脊髓半切综合征表现，并逐日加重，5月13日全脊柱MRI提示存在脊髓高信号改变，应认为医方手术操作存在缺陷，与患者目前损害后果存在关联。（2）患者所患带状疱疹后遗神经痛，症状重，严重影响其生活，入院后虽经医方积极采取中西医结合治疗，但效果不佳，具有行脊神经根阿霉素毁损术的手术指征。在（医方）充分履行告知义务的前提下，患方选择了该治疗方法，亦同样选择了这一手术方法带来的术中、术后可能发生下肢瘫痪的高风险。2、泸医附院（的医疗行为）：（1）资料显示，入院时患者即存在大小便功能障碍及双下肢感觉、肌力异常。入院后医方针对病情积极进行相关检查，同时予以对症处理，交代病情，并在相应时间内完善临床诊断，应认为医方处理措施正确、及时，符合医疗诊疗常规、技术规范，与患者目前损害后果不存在关联。（2）患者脊髓损伤诊断明确，该类疾病临床治疗难度大，效果差。患者入院后经诊疗症状加重，系其自身疾病自然发展的结果。综上所述，泸医附中院在对陶子莲的医疗行为中存在过错；泸医附院不存在过错。泸医附中院的过错是导致患者目前损伤后果的主要因素，参与度理论参考值约75%，患方因素是导致患者目前损害后果的次要因素。鉴定意见同分析说明结果。
因西政鉴定中心未对陶子莲的伤残等级问题出具鉴定意见，经原、被告共同选择，本院依法委托泸州科正司法鉴定中心对陶子莲的伤残等级和护理依赖程度进行鉴定，该中心出具鉴定意见：根据陶子莲病情资料及法医学检查表现，评定为一级伤残；评定为生存期大部分护理依赖程度。
庭审中，针对被告泸医附中院申请的专家辅助人提出的“鉴定报告说是医方穿刺操作不当引起的，凭什么说不当，哪些地方不当”等问题的询问，西政鉴定中心的出庭鉴定人针对认定医方手术操作存在缺陷的判断理由作了进一步补充：“……阿霉素使用为了避免对临近组织产生化学损伤，一般要联合运用二丙酸倍他米松，而被告提供的资料显示没有联合使用该种药物，通过以上陈述，我们可以判断损害后果与手术操作、用药存在关联。……对阿霉素治疗效果的评价要1至2个月，5月17日肌电图显示没有问题，不能完全否定阿霉素对神经的损害”。
审理同时查明：原告陶子莲在被告泸医附中院治疗产生医疗费18983.50元，基本医疗保险报销后实际支付3724.20元；在被告泸医附院第一次治疗产生医疗费21397.04元，基本医疗保险报销后实际支付10457.65元；在泸医附院第二次治疗产生医疗费9394.17元，基本医疗保险报销后实际支付2527.79元。诉前委托四川菲斯特司法鉴定所鉴定原告支出鉴定费6000元；诉讼中委托西政鉴定中心鉴定泸医附中院支出鉴定费10000元；委托泸州科正司法鉴定中心鉴定泸医附中院支出鉴定费1900元，原告支出鉴定费600元；庭审中鉴定人出庭泸医附中院支出出庭费2400元。
以上事实，有原告的身份证，原告在被告泸医附中院的住院病历及费用结算票据、费用清单，原告在泸医附院的住院病历及费用结算票据、费用清单，四川菲斯特司法鉴定所鉴定意见书及鉴定费发票，西政鉴定中心鉴定意见书及鉴定费发票、说明，泸州科正司法鉴定中心鉴定意见书及鉴定费发票，鉴定人出庭证词、当事人陈述等证据证实，足以认定。
本院认为：一、关于本案的责任认定问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告陶子莲先后就诊于被告泸医附中院和被告泸医附院，泸医附中院结合原告的病史、体征，对其所作的“带状疱疹后遗神经痛”诊断明确。原告的病情经中西医药物、针灸、局部封闭等治疗，效果不佳，具有行脊神经阿霉素毁损术的手术指征。2013年5月2日泸医附中院对原告行右侧脊神经根阿霉素毁损术，5月11日原告入被告泸医附院住院治疗，该院的诊疗记录显示患者入院前存在“患者9＋天前无明确诱因出现小便不畅，排便感觉减弱，患者3天前，出现右足部麻木，1天前，右下肢无力麻木，左下肢足部麻木，大便排除困难，坠胀感，小便不能排除，伴疼痛”的病史，虽然该病史主要根据患者的主诉书写，但就常理而言，这些症状本属患者的生理感受，且与查体记录相印证，在无反证的情况下对该病史应当予以采信。据此，结合鉴定机构关于“不能排除术中操作失误导致神经毁损药物误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的可能，”“……阿霉素使用为了避免对临近组织产生化学损伤，一般要联合运用二丙酸倍他米松，而被告提供的资料显示没有联合使用该种药物，……对阿霉素治疗效果的评价要1至2个月，5月17日肌电图显示没有问题，不能完全否定阿霉素对神经的损害”等鉴定分析意见，可以认定泸医附中院在原告的手术操作、用药中存在失误，且与前述泸医附院所记载的原告病史及截瘫的损伤具有因果关系，泸医附中院应当对原告的损害后果承当赔偿责任。泸医附中院要求对西政鉴定中心的鉴定结论重新鉴定的主张于法无据，依法不予支持。但是，也应考虑到泸医附中院在术前已充分告知原告手术可能产生的风险，故原告对损害后果也应承担一定责任。泸医附院对原告的病情诊断明确，但该类疾病临床治疗难度大，效果差，原告入院后经诊疗症状加重，系其疾病自然发展的结果，泸医附院的诊疗行为不存在过错，故泸医附院对原告的损害结果不应承担赔偿责任。综上，结合鉴定机构的鉴定意见，确定泸医附中院对原告的损失承担75%的过错赔偿责任，其余损失由原告自行承担。
二、关于原告的损失核定及分担问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条规定，结合四川省有关统计数据、民事法律政策以及原告的诉请，对原告的损失作如下确定：1、医疗费。原告先后三次在被告泸医附中院和被告泸医附院治疗，经基本医疗保险报销后原告实际支付医疗费总额为16710元，均应列入损失范围。泸医附中院提出的原告2013年9月13日入泸医附院系医治原发性疾病，相关费用不应由被告承担的主张，以及原告存在因延误医治扩大损失的主张，均与本案事实不符，依法不予支持。2、护理费。根据原告的住院及生活自理情况，确定其住院期间护理费为79天×70元／天=5530元；2013年10月12日出院后至定残前的护理费为33天×40元／天=1320元；定残后的护理依赖费按5年计算，即1825天×35元／天×70%=44713元。五年期届满后原告还需护理的，可再次起诉请求。3、住院伙食补助费。确定为79天×15元／天=1185元。4、交通费。根据原告的治疗情况酌定为800元。5、残疾赔偿金。根据原告的伤残等级确定为22368元／年×13年=290784元。6、精神损害抚慰金。根据泸州地区生活水平确定为20000元。7、鉴定费。原告支出的鉴定费6600元，泸医附中院支出的鉴定费14300元，均属为查明案情所必要支出，应列入本案的损失范围。各项金额合计401942元，由泸医附中院承担75%的赔偿责任，即301457元。该笔款项品迭泸医附中院已经垫支的鉴定费14300元后，泸医附中院实际赔付原告287157元。此外，原告主张营养费但未提供相关证据，对其主张依法不予支持。
综上，为依法保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告泸州医学院附属中医医院在本判决生效之日起十日内，赔偿原告陶子莲医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计287157元。
二、驳回陶子莲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费6502元，简易程序审理依法减半收取3251元，由原告陶子莲承担423元，被告泸州医学院附属中医医院承担2828元（该款原告已预交，被告直接支付给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。
审判员 周倩
二〇一四年十一月十七日
书记员 陈林