浙江省金华市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙07民终1974号
上诉人（原审被告）阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市下城区庆春路26号发展大厦第一、三、四、十二层。
负责人王晓明，总经理。
委托代理人（特别授权）尉昆萍，公司员工。
委托代理人（特别授权）朱群花，公司员工。
被上诉人（原审原告）朱胜琴。
委托代理人（特别授权）吴旭，浙江八婺律师事务所律师。
上诉人阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称阳光寿险公司）为与被上诉人朱胜琴人身保险合同纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2016）浙0702民初448号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审原告朱胜琴诉称，2012年2月1日，原告在被告处购买阳光人寿金泰福终身寿险（万能型）附加万能重大疾病险和意外伤害保险、意外医疗保险。2014年11月24日8时30分许，原告在金华市××路香格里花园路段发生交通事故，该事故经交警队认定，原告不负事故责任。原告受伤后多次与被告就保险合同赔偿一事协商未果。现原告诉至法院，要求：1、判令被告支付意外伤残保险金等39000元；2、由被告承担本案诉讼费及鉴定费。
原审被告阳光寿险公司答辩称，原告朱胜琴在阳光寿险公司担任业务代理人期间，于2012年12月31日向公司投保了阳光人寿金泰福终身寿险，附加账户式意外伤害保险（保险金额为10万元）、账户式意外医疗保险（保险金额为2万元），年交保费1万元；于2013年10月30日向公司投保阳光人寿爱随行两全保险，附加爱随行意外伤害保险（保险金额5万元），年交保费3600元。两份保险的被保险人为其本人，受益人为黄思清。针对原告的诉讼请求：一、关于意外伤残保险金，根据《阳光人寿附加账户式意外伤害保险条款》第2.3.2条的约定，若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害事故直接导致构成保险合同所附《给付比例表》所列残疾项目之一，保险人按照所列给付比例乘以本附加合同基本保险金额所得数给付意外残疾保险金。结合原告的具体伤情，原告提供的《金华广福司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书》认定原告朱胜琴右侧多发肋骨骨折（4根）构成十级伤残，鉴定的依据是《人身保险伤残评定标准》，而本案保险合同约定的伤残标准是依据《中国保监会人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，因此，原告因意外事故造成的残疾与《给付比例表》所列的伤残情况完全不匹配，原告无权通过这两份合同获得意外伤残保险金。二、关于意外医疗保险金，《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险条款》第2.3条约定了保险人给付意外医疗保险金的条件，如被保险人的医疗费用已从其他任何途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿的，保险人仅对被保险人未受偿的剩余部分医疗费用按该条款进行赔付。该约定属于双方合意，并未损害任何第三方或者国家、社会利益，也没有违反法律法规的强制性规定，应当合法有效。原告已因交通意外伤害提起诉讼，并已经获赔了包括医疗费在内的全部应赔款，故原告无权再主张意外医疗保险金。三、关于诉讼费及鉴定费，原告至今都未曾向被告提交过任何材料申请要求进行理赔，其诉称“受伤后多次与被告就保险合同赔偿一事协商未果”与客观事实不符，现原告起诉要求被告支付意外伤害保险金、意外医疗保险金等，也与保险合同约定不符，无法获得理赔，故诉讼费应由原告自行承担。另，原告要求被告支付鉴定费完全没有合法性及合理性基础，应由其自行承担。综上，请求驳回原告的全部诉讼请求。
原判认定，2012年1月31日，原告朱胜琴以电子投保的形式向被告阳光寿险公司投何了一份阳光人寿金泰福终身寿险（万能型）（以下简称“金泰福险”），保险金额为20万元，附加万能重大疾病保险18万元，账户式意外伤害保险10万元、账户式意外伤意保险2万元，保险费为1万元／年。被告在承保后向原告送达了编号为8026000020065328的保险合同，内附保险单、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书及《阳光人寿附加账户式意外伤害保险条款》、《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险条款》等保险凭证。2013年10月30日，原告又以电子投保的形式向被告阳光寿险公司投保了一份阳光人寿爱随行两全保险（以下简称“爱随行险”），保险金额为12万元，附加爱附行意外伤害保险5万元，保险费为3602元／年。被告在承保后向原告送达了编号为8026000031859068的保险合同，内附保险单、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书及《阳光人寿附加爱随行意外伤害保险条款》等保险凭证。两份保险的被保险人均为朱胜琴人，投保期间朱胜琴系阳光寿险公司的保险代理人，从事销售保险产品工作。两份保险的“电子投保申请确认书”中均有原告书写的“本人已向投保人、被保险人提供保险条款，并解释说明条款所列各项内容及免除保险人责任的事项”等内容，其中“金泰福险”由戴敏芳作为业务代理人进行签章，“爱随行险”由朱胜琴本人作为业务代理人进行签章。《阳光人寿附加账户式意外伤害保险条款》、《阳光人寿附加爱随行意外伤害保险条款》均载明：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害事故直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生合同所附《给付比例表》所列残疾项目之一，则保险人按照所列给付比例乘以保险金额所得数给付意外残疾保险金。《阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险条款》载明：被保险人遭受意外伤害事故，因本次意外伤害事故直接导致身体遭受伤害，并在该意外事故发生之日起180日内，经保险人认可的医院，进行必要的门诊、住院治疗，则保险人对被保险人已支付的符合当地社会医疗保险规定的必要且合理的医疗费用，超过人民币100元的部分，给付意外伤害医疗保险金，如被保险人的医疗费用已从其他任何途径（包括被会医疗保险机构、工作单位、商业保险机构等）取得补偿的，保险人仅对被保险人未受偿的剩余部分医疗费用进行赔付。2014年11月24日，朱胜琴在金华市××路香格里拉路段发生交通事故，经在金华市中心医院、文荣医院门诊、住院治疗，共花去医疗费61004.11元。后朱胜琴于2015年6月18日向金华市婺城区人民法院起诉，要求侵权行为人及机动车保险人承担赔偿责任。诉讼过程中，经司法鉴定，原告因交通事故致骨盆骨折畸形愈合、右侧四根肋骨骨折，按照《道路交通事故受伤人员评定准则》构成两处十级伤残。该案经一审、二审审理后，原告已从侵权行为人及机动车保险人处获赔全部应赔款。2015年11月5日，原告委托金华广福司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》对其伤残等级进行鉴定，该所在金广司[2015]临鉴字第2001号鉴定意见书中认为：朱胜琴的外伤致右侧金发肋骨骨折，构成十级伤残。
原审法院认为，对于原告朱胜琴向被告阳光寿险公司投保“金泰福险”和“爱随行险”、双方成立人身保险合同关系及原告在2014年11月24日发生意外伤害事故的事实，原、被告双方当事人均无异议，予以确认。本案争议焦点主要包括：第一，在原告的意外伤害未达保险合同所附《给付比例表》列明的残疾等级的情形下，原告是否有权主张意外残疾保险金；第二，在原告因交通事故所花医疗费已在侵权诉讼中全额受偿的情形下，被告应否给付意外伤害医疗保险金。对于第一个争议焦点：保险人在其提供的格式条款中载明按照一定比例赔付的，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，属于“免除保险人责任的条款”，如保险人未向投保人作出明确说明的，该条款不产生效力。但本案被告在设定赔偿比例时，并未使用国家有关部门公布的伤残等级判断标准，而是自行设置了较高的判断标准，即在被保险人依据国家有关标准构成十级伤残的情形下绝对免除了保险赔付责任，排除了被保险人权利，因此，依据《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，本案“金泰福险”和“爱随行险”保险合同中“按照比例赔付”的条款构成无效条款，这不同于该法第十七条所规定的以履行明确说明义务作为产生效力前提的“免除保险人责任的条款”。虽保险条款中载明了“同时具备《给付比例表》两项以上残疾项目的按各项意外残疾保险金之和给付保险金”，但参照人身保险伤残评定的有关标准其仅构成一处十级伤残，且将人身损害的折合伤残赔偿系数应用于人身保险的给付比例，并非保险合同的应有之义，故原告的意外伤害赔偿金应按照两份保险合计保险金额15万元的10%计算，即为15000元。被告提出鉴定申请，要求根据保险合同所附《给付比例表》对原告的伤残等级进行鉴定，即便“按照比例赔付”的条款对双方产生约束力，根据条款的意思，可通过比对方式得出是否达到残疾程度及相应的伤残等级的结论，该问题不属于需要鉴定机构给出建议的专业性问题故法院未予准许鉴定申请。对于第二个争议焦点：意外伤害医疗保险系针对医疗费赔偿的险种，虽意外事故中医疗费的支出数额是可以货币价值化的，但该险种属人身保险范畴，并不适用财产保险中的损失补偿原则，且依据《中华人民共和国保险法》第四十六条的有关规定，被保险人因第三者的侵权行为导致伤残或疾病的，被保险人可同时主张意外伤害保险金和人身损害赔偿金。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条的有关规定，保险关系双方可自行约定适用医疗费补偿性赔付，但通过约定被排除的款项仅为“公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额”，被告在其提供的格式条款中将“其他商业保险机构”的赔偿款也予排除，有违法律规定，亦属“排除被保险人依法享有的权利”的无效条款。原告因本次意外事故门诊、住院治疗花去了六万余元的医疗费，被告应在2万元的保险金额范围内赔付。另，因原告并未提供鉴定费票据，对其主张的有关赔付鉴定费请求，不予支持。综上，对原告诉讼请求中的合理合法部分，予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十八条第四款、第十九条、第四十六条、第九十五条第一款第（一）项等规定，判决：一、被告阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司应支付原告朱胜琴意外伤害保险金15000元、意外伤害医疗保险金20000元，合计35000元，款于判决生效之日起7日内履行。二、驳回原告朱胜琴的其他诉讼请求。被告如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费388元（减半收取，原告已预交），由原告朱胜琴负担50元，被告阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司负担338元。
宣判后，原审被告阳光寿险公司不服，向本院提起上诉称，一、一审判决上诉人承担1.5万元意外伤残保险金，认定事实错误，适用法律不当。1、一审判决认定上诉人按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》按比例赔付时，未使用国家有关部门公布的伤残等级判断标准，而是自行设定较高标准，排除被保险人权利，系认定事实错误。被上诉人与上诉人双方签订的保险合同就意外伤害条款约定使用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，是由中国人民银行于1998年7月1日颁布的，该标准对人身保险残疾程度划分为1至7级，2014年1月1日以前，该标准是保险业通用的残疾给付标准。2013年6月4日，中国保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，6月8日中国保险行业协会与中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，并在2014年1月1日正式使用。根据规定对于在2014年1月1日以后生效的保险合同，不再采用之前的给付比例表，应改用新的保险金给付比例，此前已生效的保险合同中的该项原约定内容仍有效，仍按照原规定执行。而上诉人与被上诉人签订的两份保险合同均在2014年1月1日前，应当适用原来标准。2、一审判决认定上诉人使用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为无效条款，系适用法律错误。2014年1月1日之前没有对构成十级伤残需要赔付的监管标准，上诉人的保险条款并不存在自行设置较高标准，排除被保险人权利的情况，而是完全按照监管要求设计条款。签订保险合同时，被上诉人朱胜琴是上诉人的职业保险销售代理人，朱胜琴购买金泰福保险时，其本人已是资深业务主管，朱胜琴对保险销售及向上诉人购买的两份保险产品的情况理应十分熟悉。且一审判决也认定投保资料中被上诉人作为保险消费者与作为保险代理人的签字说明均真实，故上诉人已向被上诉人履行了明确说明义务，该赔付条款按照保险法第十七条的规定应当合法有效。二、一审法院按照新的《人身保险伤残评定标准》判决上诉人承担意外伤残保险金完全不合理。被上诉人按照旧标准缴纳保费，却可以享受新标准载明的风险保障，有违商业合同公平合理原则。综上，请求二审法院查明事实，依法改判，驳回被上诉人要求上诉人支付意外伤残保险金15000的诉讼请求。
被上诉人朱胜琴答辩称，本案上诉人设置的伤残赔偿标准是1-7级，但正常的伤残赔偿标准是1－10级，根据金华市中级人民法院有相关规定，本案这种情况应该按照1－10级伤残进行赔付，而且在审判实践均是按照1－10级标准进行赔付的。朱胜琴投保了两份意外保险，其中一份是10万，另外一份是5万，按照10%计算，共计15000元。上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
双方当事人在二审中均未提供新证据。
二审经审理查明的事实与原判认定的事实一致。
本院认为，朱胜琴向阳光寿险公司投保了“金泰福险”和“爱随行险”事实清楚。本案争议焦点系根据涉案保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定的残疾等级，被保险人遭受意外伤害，能否获得意外残疾保险金的赔偿。因本案的保险合同规定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度为七级伤残程度，与普通公众所知及司法鉴定机关的评定标准不相一致，通常的伤残鉴定标准将伤残分为十级，故该给付保险金的条款提高了被鉴定为伤残者获得赔偿的门槛，绝对免除了保险公司的赔偿责任，系责任免除条款，故该条款对朱胜琴不发生效力。且朱胜琴按照《人身保险伤残评定标准》已构成十级伤残，原审根据朱胜琴的伤残等级确定由阳光寿险公司赔付朱胜琴投保金额的10％并无不当。阳光寿险公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费175元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 宋文茹
审 判 员 陈旻尔
代理审判员 黄 晖
二〇一六年七月五日
代书 记员 崔立娜