天津市南开区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）南民初字第6603号
原告王金福，男，1933年9月16日出生，汉族，住天津市河西区。
委托代理人申爱军，天津中百律师事务所律师。
委托代理人李杰清，天津中百律师事务所律师。
被告天津市南开医院，住所地天津市南开区长江道*号。
法定代表人王西墨，院长。
委托代理人翟伟，该院医务科干部。
委托代理人曹占国，该院外科医生。
原告王金福与被告天津市南开医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由助理审判员张晓斌独任审判，公开开庭进行了审理。原告王金福委托代理人申爱军、李杰清，被告天津市南开医院委托代理人翟伟、曹占国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告于2012年3月27日因胆结石入被告处住院，2012年7月9日出院。住院期间，原告于3月31日被行十二指肠镜胆总管取石术、4月9日被行腹腔镜胆囊切除术。因被告医生操作不当，造成原告发生胰腺炎、胰周脂肪层增厚并伴有盆腔积液等症状。同时，因被告用药错误，造成原告大面积脑梗塞。现原告诉至法院请求判令：一、被告赔偿原告截止2014年7月31日的医疗费143733.57元、护理费187548.38元、住院伙食补助费85700元、营养费42850元、残疾赔偿金130632元、交通费1000元、鉴定费3500元、精神损害抚慰金100000元，共计694963.95元；二、后续治疗费用待实际发生后另行主张；三、本案诉讼费用由被告承担。
被告辩称，原告与被告之间医疗纠纷已由司法鉴定部门出具鉴定结论，被告认可鉴定结论，同意按照鉴定结论承担相应的赔偿责任。原告主张的损失数额应由相关证据加以佐证，其部分诉讼请求超过法律规定的标准、数额畸高，请求法院依法予以确认。
经审理查明，2012年3月27日，原告因“间断上腹疼痛7天”入住被告医院就诊，行相关检查后，入院诊断为：1、胆总管结石；2、慢性胆囊炎急性发作；3、胆囊结石；4、高血压；5、冠心病；6、痛风；7、慢性胃炎；8、十二指肠球炎。2012年3月31日，被告为原告行ercp治疗。2012年4月9日，被告在静脉复合麻醉下为原告行腹腔镜胆囊切除术。2012年4月19日，原告发觉左上肢无法活动、左下肢活动无力，经查ct请脑系科会诊，考虑缺血性脑病，原告当日转入被告医院脑系科治疗。后原告因腹胀等不适，查ct显示胰腺炎，遂于2012年5月11日转入外科继续治疗。2012年7月9日，原告自被告处出院，累计住院104天。次日，原告入天津市民政局老年病医院继续住院治疗，至2014年7月31日原告在该院住院753天。
经当事人申请并由本院委托，2014年8月4日，天津市医学会作出天津医鉴（损害）（2014）020号医疗损害意见书，该意见书认为医方的医疗过错行为与患者术后发生的脑梗死有一定的因果关系，患者伤残等级为三级伤残，其（医方）原因力为次要因素。原告为本次鉴定垫付鉴定费3500元。
案件审理过程中，原告对于鉴定结论中原因力比例提出异议，认为鉴定机构已认定医方在患者存在手术禁忌症的情况下对患者行腹腔镜胆囊切除术时机不对、被告医院医师曹占国未听从上级医师治疗方案，对患者存在血栓通用药延误情况，该情形仍认定医方次要原因力明显欠妥。此外，原告提出被告医院医生曹占国在未取得执业医师资格的情况下单独进行医疗活动，已违反了《中华人民共和国执业医师法》的相关规定。上述问题原告方在鉴定期间已经提出并记录于鉴定报告之中，但对于被告医院医生曹占国独立行医问题鉴定报告未做评价。基于此，本院书面向鉴定机构了解有关情况，天津市医学会于2014年9月11日书面答复称“一、专家鉴定会仅对医疗技术问题可能存在的过错及责任参与度进行鉴定，对于医疗机构工作人员的诊疗行为是否违反《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规之规定，不属于鉴定范畴，亦不作为鉴定专家组鉴定结论考虑之因素；二、针对患方王金福所提的争议焦点第8项，曹占国能否独立行医，是否违反《中华人民共和国执业医师法》并构成医疗过错，应由人民法院依法裁判，我会不参与意见”。
另查，被告医院医师曹占国于2008年12月15日取得中医资格证、2012年12月18日取得临床资格证、2013年9月4日取得临床执业证，在为原告诊疗期间该医师仅具有中医资格证，在原告的病案当中多处病程记录均为曹占国单独签字，对此曹占国解释病程记录并不代表对患者的具体治疗，其只是在上级医师指导下书写病案、并未独立对患者进行治疗，所有诊疗工作均系在上级医师指导下进行。
再查，因治疗病情，扣除统筹支付部分原告个人总计支出医疗费143733.57元，其中包括南开医院住院费、天津市民政局老年病医院门诊及住院费用、依照被告医嘱外购药物费用。截至2014年7月31日原告住院时间累计为857天。对于原告主张的各项损失，被告当庭发表意见：对于原告主张的医疗费中于被告医院发生部分及遵医嘱外购部分无异议，对天津市民政局老年病医院发生的费用不认可，请求法院酌定；对原告主张的住院期间住院伙食补助费标准不认可；对于原告出具的双人护理及加强营养的医嘱无异议，但只认可单人护理；对于原告主张的交通费及精神损害抚慰金，被告认为原告主张的标准过高、要求法院酌定；对于伤残赔偿金及鉴定费数额均无异议。此外，被告结合鉴定结论，认为应当按照次要原因力的比例由被告承担相应赔偿责任。
以上事实有原、被告陈述及相关证据佐证，经当庭质证，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，被告医院医师曹占国在参与对原告的诊疗过程时尚未取得临床资格证及临床执业证，根据《中华人民共和国执业医师法》等有关规定，其不得单独对患者进行诊疗活动。经法庭核实，原告的病案中多处病程记录均由曹占国单独签字，被告抗辩曹占国单独书写签字并不能证明其单独对患者诊疗，该抗辩理由并无法律依据。根据《病历书写规范》有关要求，病程记录即使不由经治医师书写，亦应由经治医师签名。因此，在病案书写签字一节，被告抗辩理由与客观记录相矛盾。现原告主张被告医院医师曹占国在未取得临床资格证及临床执业证的情况下存在对原告单独进行诊疗活动的情况，被告作为医疗机构应当向法院提交规范的病案记录证实对原告的诊疗过程，现因被告提交的病案资料存在瑕疵、不能排除曹占国对原告进行单独诊疗的情况，故被告应当承担举证不能的责任。关于鉴定结论问题，因鉴定机构囿于鉴定职权范围原因无法对医方从业人员是否违反《中华人民共和国执业医师法》作出评价进而在鉴定结论中予以考虑，同时现有证据足以证实被告医院医师在对原告的诊疗过程中违反了《中华人民共和国执业医师法》及《病历书写规范》等规定，因此本院对鉴定结论中关于责任认定部分不再采用，被告应对本次医疗损害中原告的损失承担全部赔偿责任。
关于原告主张的损失数额问题，被告对原告在被告处治疗期间个人自付部分的医疗费不持异议，本院予以确认。被告对于原告遵医嘱外购药物的事实无异议、但认为票据不全。经庭审核实，原告外购药物均有被告医院出具的医嘱且缺失的票据亦有售出单位的书面证明，因此本院对原告主张的外购药费用予以认定。原告在出院次日即前往天津市民政局老年病医院继续进行相关治疗，由此产生的费用应计入医疗费损失。原告实际住院857天，本院计算原告的住院伙食补助费为42850元。关于护理费问题，医疗机构已出具书面医嘱证实原告需要双人护理，被告对该证据真实性亦予以认可，因此本院按照我市居民服务业标准计算原告住院期间双人护理费用，计134110元。关于营养费问题，结合有关医嘱及原告年龄、治疗因素，本院酌定支持10000元。原告主张交通费1000元，本院结合实际酌定800元。原告经鉴定构成三级伤残，结合鉴定结论出具时间及原告年龄因素，本院确定原告的伤残赔偿金为130632元，原告另主张精神损害抚慰金100000元，结合原告伤残等级，本院支持40000元。本案因鉴定发生鉴定费3500元，亦应计入损失范围。
另，原告请求的后续治疗费用应待损失实际发生后另行主张。
综上，本院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条，第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
本判决生效后十五日内，被告天津市南开医院赔偿原告王金福截至2014年7月31日医疗费143733.57元、护理费134110元、住院伙食补助费42850元、营养费10000元、交通费800元，赔偿原告王金福伤残赔偿金130632元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费3500元。
如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3775元，减半收取，由被告天津市南开医院承担，于本判决生效后十五日内交付本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。
代理审判员 张晓斌
二〇一四年十月二十一日
书 记 员 梁 嫣
附本案所引用的相关法律法规条文摘录
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。