海南省第二中级人民法院
民 事 判 决 书
琼97民终106号
上诉人（一审原告）冯正良，男，汉族
上诉人（一审原告）冯韦志，男，汉族
上诉人（一审原告）冯韦瑜，男，汉族
上诉人（一审原告）冯瑾馨，女，汉族
上诉人（一审原告）冯琼钰，女，汉族
委托代理人汪东，海南天皓律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）临高县人民医院。
法定代表人陈卫东，院长。
委托代理人许杰，北京大成（海口）律师事务所律师。
上诉人冯正良、冯韦志、冯韦瑜、冯瑾馨、冯琼钰（以下简称冯正良等5人）与被上诉人临高县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服海南省临高县人民法院（2014）临民一初字第737号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月12日立案受理，因双方当事人要自行和解，均申请延期开庭审理。本院依法组成合议庭于2016年3月21日在一审法院进行公开开庭审理。因案情复杂及适用法律有难度，延长审限二个月。本案现己审理终结。
一审法院审理查明，2013年6月2日晚，许姑来因腹部疼痛到临高县人民医院急诊科就诊，经医务人员检查初步诊断为：“胆管结石并感染”，当晚在急诊科接受治疗完毕后离开医院回家。次日上午7时30分许姑来再次到急诊科就诊，接诊医务人员建议住院治疗，因医院当时没有住院空床位，未办理住院手续。当天许姑来在急诊科接受治疗期间，许姑来的亲属以其在接受输液治疗期间曾两次出现腹部剧烈疼痛，而报告医务人员未查看病情及采取任何措施为由，提出转院治疗。当天晚上约19时许，许姑来的亲属未经办理转院手续，自行将许姑来带离医院之后不久，许姑来突然不省人事，呼叫不应，又于当晚19时40分将许姑来送回急诊科急救。经医务人员检查，许姑来无自主心跳，无自主呼吸，意识丧失，一切反射消失，四肢指端发绀，皮肤冰凉，双侧瞳孔散大固定，颈动脉无搏动，心电图检查呈直线。临高县人民医院宣告许姑来院外死亡。许姑来死亡后，发生医患纠纷，曾经海南省医疗纠纷人民调解委员会调解，双方因未能达成调解协议，2014年8月20日终止调解。冯正良等5人向一审法院提起诉讼，在审理的过程中，双方当事人因对许姑来的死亡与诊疗行为的因果关系问题存在争议，经冯正良等5人申请，一审法院委托海南省第二中级人民法院司法技术处，由该技术处委托南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定，南方医科大学司法鉴定中心以被鉴定人许姑来死亡后未进行尸检，且根据现有病历材料无法明确其死亡原因，也无法对临高县人民医院的诊疗行为与其死亡后果之间的因果关系进行鉴定为由，不予鉴定。事后，又由该技术处委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心经审查全部送鉴材料后，以凭现有证据及该中心的技术条件难以完成鉴定为由，也不予鉴定。
另查明，冯正良系死者许姑来的丈夫，冯韦志、冯韦瑜、冯瑾馨、冯琼钰系死者许姑来的子女。
医疗损害责任纠纷发生后，冯正良等5人向一审法院提起诉讼，请求判令临高县人民医院承担侵权责任，赔偿其丧葬费20025.5元（40051元／年÷12月6月）、死亡赔偿金397442元（20918元／年19年）、精神损害抚慰金20000元，三项共计437467.5元。
一审法院认为，许姑来因腹部疼痛到临高县人民医院急诊科就诊，经医务人员检查诊断为：“胆管结石并感染”，许姑来接受治疗完毕后离开医院回家。次日再次到临高县人民医院急诊科接受治疗，接诊医务人员建议许姑来住院治疗，当时因临高县人民医院没有住院空床位，无奈许姑来在急诊科继续接受治疗。治疗期间，许姑来亲属以转院为由，未经办理转院手续将许姑来带离医院，不久，因许姑来病情突发恶化，再次将许姑来送回急诊科急救时，经医务人员检查许姑来已无自主心跳，无自主呼吸，意识丧失，一切反射消失，四肢指端发绀，皮肤冰凉，双侧瞳孔散大固定，颈动脉无搏动，心电图检查呈直线，宣告在院外死亡。双方当事人对许姑来的死亡与诊疗行为之间的因果关系存在争议，经先后两次委托鉴定，鉴定机构以许姑来死亡后未进行尸检，现有病历材料无法完成鉴定为由，不予鉴定。冯正良等5人提供的证据不足以证明临高县人民医院及其医务人员在诊疗活动过程中有过错，因此，冯正良等5人请求判令临高县人民医院承担侵权责任，赔偿其丧葬费20025.5元、死亡赔偿金397442元、精神损害抚慰金20000元，缺乏事实根据和法律依据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百六十四条第一款之规定，判决：驳回冯正良、冯韦志、冯韦瑜、冯瑾馨、冯琼钰的诉讼请求。案件受理费2687元，由冯正良、冯韦志、冯韦瑜、冯瑾馨、冯琼钰负担。
上诉人冯正良等5人不服一审判决，向本院提起上诉称，2013年6月2日20时，许姑来因腹部疼痛送往临高县人民医院就诊，诊断：“胆管结石并感染”，临高县人民医院做了相应处理和门诊观察。许姑来因病情未缓解，次日7时30分，许姑来再次来到临高县人民医院接受治疗，医务人员说没有住院空床位，让许姑来先在急诊科输液治疗，一直等到11时才打上针。14时30分许姑来腹部出现剧烈疼痛，许姑来的亲属立即报告医务人员后，医务人员只是过来看了一眼，未做任何检查和处理。到16时，许姑来病情加重，疼痛无法忍受，不停翻滚，立即报告医生后却没有理睬。无奈，许姑来的亲属提出转院，医务人员不顾许姑来的亲属阻止，强行拔掉许姑来正在输液的针水，许姑来及亲属19时左右离开医院。许姑来因呼吸困难，19时40分许姑来的亲属护送许姑来返回医院急诊科，医生检查后宣告死亡。
一、临高县人民医院的诊疗行为有重大过错。（一）医务人员怠于履行医生职责，疏于观察，延误救治。医护人员没有对急诊病人密切观察，甚至在许姑来的亲属告诉病情变化时，还是不理不睬，3个半小时才输上液，缺乏职业道德，违反诊疗规范。（二）未及时进行诊断与鉴别诊断，许姑来第二次到急诊科10个小时过程中，连基本的心电图没有检查，也没有进一步的检查项目和安排会诊。（三）在无奈情况下，许姑来的亲属要求转院时，没有负责任的提出建议或告知病情及转院风险，导致许姑来离院不久后出现呼吸心跳骤停并最终死亡。（四）许姑来的亲属提出转院时，医务人员将正在输液的许姑来拔除输液管，中断治疗，这是违反医疗规范的。
二、临高县人民医院的诊疗行为与许姑来死亡存在因果关系。许姑来患有“胆管结石并感染”，生命体征平稳，该病为常见病，正确诊疗方法不会有生命危险，因临高县人民医院延误诊断治疗导致许姑来死亡，因果关系是明确的。
三、关于许姑来死因问题。临高县人民医院在许姑来就医期间，没有进行必要的尸检，导致死亡时诊断不明，责任在临高县人民医院。临高县人民医院作为专业机构，如果认为死因不明，应当正式书面告知、建议许姑来的家属进行尸检，但并没有告知，许姑来的亲属没有相应专业知识，不清楚具体病情和诊疗资料，不清楚许姑来死因。
四、根据举证分配原则，临高县人民医院应就其主张诊疗行为没有过错，已尽到合理的诊疗义务以及与许姑来死亡不存在因果关系，承担举证责任，也就是说举证责任在临高县人民医院。
综上，许姑来因临高县人民医院过错而死亡，临高县人民医院应承担相应的民事赔偿责任。一审确定举证责任分配不当，导致认定事实不清，判决错误。请求二审法院予以纠正，支持冯正良等5人的一审诉讼请求。
被上诉人临高县人民医院答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。许姑来第一天来到临高县人民医院急诊科治疗时，医务人员已尽到合理的诊疗义务。许姑来第二天再来到急诊科治疗时，因医院没有住院空床位，不能办理住院手续，就在急诊科治疗至晚上，是许姑来的亲属决定转院离开医院的。许姑来是在晚上七时许在院外出现了病情的急剧变化后，再送到临高县人民医院进行抢救，但未抢救过来。许姑来的急剧变化是在院外发生的，有没有其他因素导致其死亡，并不清楚。关于法律适用方面，侵权责任法已取消了关于举证责任倒置，也就是说谁主张谁举证，冯正良等5人主张临高县人民医院的诊疗行为有过错，举证责任不在临高县人民医院，而在冯正良等5人，而其没有举出证据证明临高县人民医院的诊疗行为有过错。冯正良等5人的上诉请求及理由不能成立，应予以驳回上诉，维持原判。
二审审理期间，双方当事人均未提供新的证据。
本院二审查明的事实与一审判决查明的事实相一致。
本院二审另查明，临高县人民医院设有病理科，许姑来死亡后，临高县人民医院未按《医疗事故处理办法》第十条及《海南省实施〈医疗事故处理办法〉细则》第十四条的规定，对许姑来的尸体解剖检验以查明死亡原因。冯正良等5人与临高县人民医院医疗损害责任纠纷一案，一审法院先后两次开庭审理，最后一次法庭辩论终结时间为2015年5月20日，一审法庭辩论终结时，海南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准为22929元，上一年度职工平均工资标准为45573元。
本院认为，本案二审双方当事人争议的焦点为，临高县人民医院及医务人员在诊疗许姑来过程中是否有过错以及是否赔偿冯正良等5人的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金。
临高县人民医院及医务人员在诊疗许姑来过程中有过错，具体表现如下：
在许姑来生命垂危之际，紧急救治权既是许姑来的权利，又是临高县人民医院的义务。2013年6月2日20时，许姑来因腹部疼痛被送往临高县人民医院就诊，经医务人员诊断，许姑来患有“胆管结石并感染”，医务人员只做相应处理和门诊观察。许姑来因病情未得到缓解，次日上午7时30分再次来到临高县人民医院就诊，在查明许姑来患有“胆管结石并感染”病因及许姑来疼痛厉害的情况下，接诊医务人员对许姑来病情的严重程度估计不足、疏于观察、抢救治疗不及时。在没有住院空床位的情况下，医务人员应当建议转院治疗或派急救车把许姑来送往其他医院急救治疗，但接诊医务人员不建议转院治疗，也未派急救车把许姑来送往其他医院急救，在无奈的情况下，许姑来的亲属提出转院时，拨出许姑来正在输液的针水，导致病情加重，最终离开医院后不久，再送回医院治疗时已死亡。临高县人民医院履行紧急救治措施不当，没有尽到合理的诊疗义务，应承担过错责任。
许姑来死亡后，临高县人民医院未进行尸体检验。尸体
检验是医疗事故技术鉴定中的一项十分重要的内容。其意义在于验证临床诊断是否正确，有利于总结医疗经验，提高临床诊断水平；可查明无明确的病史或猝死病人的死因；可发现或认识由于药物引起的各种医源性疾病。根据《医疗事故处理办法》第十条及《海南省实施〈医疗事故处理办法〉细则》第十四条规定，凡设有病理解剖科室的医疗单位，发生医疗事故或事件后，临床诊断不能明确死因，就必须24小时内实施尸体解剖。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因有下列情形之一的推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。在临床诊断不能明确许姑来死因的情况下，临高县人民医院作为专业机构，却未按有关规定对许姑来进行尸体解剖，导致许姑来死因不明。
综上所述，临高县人民医院有过错，应当承担责任，且主要责任（70%）。许姑来死后，冯正良等5人亲属也未要求进行尸检以查明死因，也存在一定的过错，可以减轻临高县人民医院的民事赔偿责任，但因其并非专业人员，不了解有关诊疗及尸检规范，酌情承担次要责任（30%）即可。临高县人民医院抗辩主张其未违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，已经尽到合理的诊疗义务以及许姑来的亲属不同意尸检，其没有过错，不应承担医疗损害赔偿责任，应承担举证责任，但其举证不能，应当承担不利的法律后果。许姑来死亡后各项经济损失为：1.死亡赔偿金，按海南省上一年度（一审法庭辩论终结时的上一年度）城镇居民人均可支配收入标准，按20年计算。但六十岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。许姑来为城镇居民户口，61岁，应减少一年，按19年计算。一审法院先后两次开庭审理，最后一次法庭辩论终结时间为2015年5月20日，一审法庭辩论终结时，海南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准22929元。冯正良等5人主张按海南省上一年度城镇居民人均可支配收入标准20918元计算，比规定标准少2011元，应予照准，死亡赔偿金为397442元（20918元／年19年）；2.丧葬费，按海南省上一年度职工平均工资标准，以六个月总额计算。一审法庭辩论终结时，海南省上一年度职工平均工资标准45573元。冯正良等5人主张按上一年度职工平均工资标准40051元计算，比规定标准少5522元，也应予照准，丧葬费为20025.5元（40051元／年÷12月6月）。3.根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，可根据受害方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。许姑来的死亡给冯正良等5人带来严重的精神损害，其主张赔偿精神损害抚慰金，有法可依，应予支持。但可根据双方的过错大小，确定承担数额，冯正良等5人也有过错，主张赔偿精神损害抚慰金20000元，临高县人民医院承担主要责任，酬情赔偿精神损害抚慰金14000元即可。超过6000元部分，不予支持。死亡赔偿金、丧葬费为：397442元＋20025.5元＝417467.5元，417467.5元70%＝292227.25元＋精神损害抚慰金14000元＝306227.25元。临高县人民医院向冯正良等5人赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金三项共306227.25元。
综上所述，一审判决认定事实基本清楚，但适用法律错误，应予改判。冯正良等5人的上诉请求及理由部分成立，应予支持；部分不成立，应予驳回。临高县人民医院的抗辩理由不能成立，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、第五十八条第（一）项，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条、第三十五条的规定，判决如下：
撤销临高县人民法院（2014）临民一初字第737号民事判决。
临高县人民医院于本判决生效之日起十日内，向冯正良、冯韦志、冯韦瑜、冯瑾馨、冯琼钰赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共306227.25元。
三、驳回冯正良、冯韦志、冯韦瑜、冯瑾馨、冯琼钰的其他上诉请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2687元，二审案件受理费2687元，共5374元，由上诉人冯正良、冯韦志、冯韦瑜、冯瑾馨、冯琼钰负担1612.20元，由被上诉人临高县人民医院负担3761.80元。
本判决为终审判决。
审判长 符嘉华
审判员 何昌恩
审判员 孔凡勇
二〇一六年四月二十九日
书记员 陶月月
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医
务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任
若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律
若干问题的解释》
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。