上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）虹民五（商）初字第1018号
原告刘相国，男，1982年11月7日出生，满族，户籍地黑龙江省绥化市。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司，营业场所上海市。
负责人张渝，总经理。
委托代理人李颖，上海市海华永泰律师事务所律师。
原告刘相国与被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘相国，被告委托代理人李颖律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告通过公司向被告购买两份人身意外险。2014年9月28日19时20分在S20外49公里处，原告因发生道路交通事故受伤，当晚入住上海市东方医院，并于2014年10月22日出院，共计花费32，823元。2014年12月31日，其委托上海市东方医院司法鉴定所进行鉴定，结论为XXX伤残。现要求法院判决被告给付保险单号为ASHHXXXEXXXXB001587V（以下简称1587）意外伤害保险金7，500元、附加法定伤残鉴定标准保险法定XXX伤残金7，500元、附加意外伤害医疗保险意外医疗金3万元、附加意外伤害住院津贴2，350元；支付保单号为ASHHXXXEXXXXB001640A（以下简称1640）意外伤害保险金7，500元、附加意外伤害医疗保险意外医疗金3万元、附加意外伤害住院津贴2，350元。审理中，原告变更诉请为，要求被告支付保险单号为1587、1640项下意外伤害保险金各3万元、附加意外伤害住院津贴各2，350元，合计64，700元。
被告辩称：同意支付两个保单项下附加意外伤害住院津贴各2，350元；医疗费用个人自费部分，被告不承担保险责任；意外伤害医疗保险是补偿性质的，以实际发生的为准且两份保单只能计算一次，再则，原告已从案外人的保险公司处得到医疗费用的全部赔偿，本案中不得再从被告处获赔。
经审理查明：2014年6月19日，案外人上海福筑机电设备有限公司向被告投保两份团体人身意外伤害保险（2013版），保单号分别为1587、1640；被保险人均为5人，包括本案原告；险种均为：团体人身意外伤害保险保障意外伤害，保额30万元；附加意外伤害医疗保险保障意外医疗，保额3万元，按100%比例给付；附加意外伤害住院津贴保险保障意外住院津贴，保额100元／天，意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天；其中保单号为1587的还有附加法定伤残鉴定标准保险保障法定XXX伤残，保额30万元；保险期间均自2014年6月20日00：00起至2015年6月20日00：00止。2014年8月11日，被告出具两份批单，对被保险人刘相国的身份证号码进行了更正。
附加意外伤害医疗保险（2013版）条款第五条约定：保险责任，在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内二级以上或保险人认可的医疗机构治疗所支付的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。……二、在保险期间内，保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本条保险责任终止。三、本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。第十条释义，合理且必要的医疗费用：意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，不含以下费用：……三、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用。
2014年9月28日19时20分，原告驾某车辆在S20外49公里处与案外人黄某某驾某的车辆相撞致原告受伤，该事故经上海市公安局浦东新区分局交警支队认定，案外人负某某，原告无责。2014年9月28日至10月22日，原告在上海市东方医院治疗，支付医疗费32，473元、伙食费350元，合计32，823元，医院住院费用清单记载住院天数23.5天。现原告起诉来院，要求判如诉请。
另查明，原告向上海市浦东新区人民法院起诉案外人黄某某及案外人驾某车辆的保险公司中国平安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安保险公司），上海市浦东新区人民法院于2015年6月16日判决平安保险公司赔偿刘相国医疗费32，554元等合计142，876元。平安保险公司以刘相国作为农村户籍按照上海市城镇标准赔偿不符为由，提起上诉。目前该案在二审审理中。对此，原告确认本案中主张的医疗费用为32，473元。
以上事实，有原告提交的人身保险保险单、批单、发票、道路交通事故认定书、出院记录、住院收费收据及费用清单、驾某证、（2015）浦民一（民）初字第12655号民事判决书、上诉状，被告提供的附加意外伤害医疗保险条款等证据以及庭审笔录为证，本院予以确认。
本院认为：案外人上海福筑机电设备有限公司为被保险人向被告投保两份团体人身意外伤害保险（2013版），原告作为被保险人，因事故造成人身伤害后有权依据合同约定要求被告履行赔付义务。被告认可保险单号为1587、1640项下附加意外伤害住院津贴各2，350元，本院予以确认。对于意外伤害医疗费用保险，附加意外伤害医疗保险（2013版）条款第五条及第十条对“合理且必要的医疗费用”进行了约定和释义，将个人自费的医疗费用排除在保险金给付责任之外，系属于保险法规定的免除保险人责任的条款，被告应当向投保人履行提示和明确说明义务，否则该条款不产生效力。本案中，被告未能提供证据证明其向投保人履行了提示和明确说明义务，故该条款关于“合理且必要的医疗费用”的约定对原告不产生效力，被告的此项辩称意见，本院不予采纳，原告实际支付了医疗费32，473元，被告应当赔偿。对于原告要求被告就两个保单项下各赔偿限额3万元的诉请，本院认为，虽然附加意外伤害医疗保险（2013版）条款第五条第二款约定一次或累计给付的保险金以3万元为限，但第三款约定本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则，即被保险人从工作单位、本公司在内的任何商业保险机构获得医疗费用补偿的，对被保险人获得补偿后的医疗费用按照合同约定给付保险金，故原告第二份保单以第一份保单医疗费用超过3万元限额后的余额给付保险金，原告两份保单只能获得实际医疗费32，473元的赔偿。原告虽然从案外人及案外人驾某的车辆保险公司处获得了医疗费用的赔偿，但该赔偿是基于交通事故的损害赔偿，与附加意外伤害医疗保险（2013版）条款第五条第三款所称的“除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿”的性质不同，故对被告的此项辩称意见，无合同和法律依据，本院不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条第三款、第五款、第十七条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
被告中国太平洋财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘相国保险金37，173元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1，417.50元（原告已预缴），由原告负担603.08元，被告负担814.42元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 张 毅
人民陪审员 朱慧勇
人民陪审员 张素华
二〇一五年十一月十九日
书 记 员 王佳玮
附：相关法律条文
1、《中华人民共和国合同法》
第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。
依法成立的合同，受法律保护。
2、《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第十二条……
人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。
……
被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
3、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。