浙江省宁波市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙02民终712号
上诉人（原审原告）：应某，男，2012年12月12日出生，汉族，住宁波市江北区。
法定代理人：崔某，女，1983年5月29日出生，汉族，住宁波市江北区，系应某母亲。
委托诉讼代理人：程宇，北京大成（宁波）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：梁姝霞，北京大成（宁波）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：宁波市江北区文教街道社区卫生服务中心，以下简称“文教社区卫生服务中心”。住所地：宁波市江北区文教街道双东路**号。
法定代表人：王应白，该单位主任。
委托诉讼代理人：谢银忠，浙江正清和律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王莉萍，浙江正清和律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：宁波市江北区疾病预防控制中心（组织机构代码：73698804-X）。住所地：宁波市江北区清江路***号。
法定代表人：蔡一飙，该单位主任。
上诉人应某因与上诉人文教社区卫生服务中心、被上诉人宁波市江北区疾病预防控制中心医疗损害责任纠纷一案，均不服宁波市江北区人民法院于2017年1月16日作出的（2015）甬北民初字第1509号民事判决，于2017年2月3日向本院提起上诉。本院于2月22日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
应某上诉请求：请求二审法院依法改判，支持应某在一审中的诉讼请求，增加赔偿额人民币3122026元。事实与理由：1.应某的监护人在整个检查接种期间对应某血象报告的异常无从了解，只能听从医生安排，因此全部责任应由文教社区卫生服务中心和宁波市江北区疾病预防控制中心承担。2.一审法院对应某请求的赔偿金额认定错误且未说明截止期限。3.一审法院对应某请求赔偿的精神抚慰金认定比例过低。
文教社区卫生服务中心答辩称：一审判决认定文教社区卫生服务中心承担赔偿责任无科学依据和法律依据，请求二审法院改判驳回应某在一审中的全部诉讼请求。
宁波市江北区疾病预防控制中心在二审中未作答辩。
文教社区卫生服务中心上诉请求：撤销一审法院第一项判决，改判驳回应某在一审中的全部诉讼请求。事实和理由：1.本案案由应为预防接种补偿纠纷，并非医疗损害责任纠纷。2.文教社区卫生服务中心已经尽到询问、告知义务，不存在医疗过错；一审法院推定应某的损害后果与文教社区卫生服务中心的疫苗接种行为间存在因果关系，缺乏事实依据；本病例系预防接种异常反应已有定论。
应某答辩称：一审法院已认定文教社区卫生服务中心在对其的诊疗和接种过程中存在过错，并在一审判决书中已作论述，其同意一审法院认定本案系医疗损害责任纠纷案件，其只是对判决书的责任比例划分存在意见。
宁波市江北区疾病预防控制中心在二审中未作答辩。
应某向一审法院起诉请求：1.判令文教社区卫生服务中心和宁波市江北区疾病预防控制中心赔偿医疗费104079.4元、住院期间陪护费45301元、住院期间交通费69812.5元、住院期间住宿费20210元、住院期间伙食费8190元、住院期间误工费45301元；2.判令文教社区卫生服务中心和宁波市江北区疾病预防控制中心支付预防接种异常反应费用补助500748元；3.判令文教社区卫生服务中心和宁波市江北区疾病预防控制中心赔偿康复治疗费2213660元、后期护理费978540元、误工费978540元、残疾赔偿金493700元、被抚养人生活费978540元、后期治疗医药费301120元、后期治疗交通费147280元、后期治疗住宿费63200元、后期治疗营养费296220元、后期陪护伙食费12000元；4.判令文教社区卫生服务中心和宁波市江北区疾病预防控制中心赔偿精神损害抚慰金70455元；5.判令文教社区卫生服务中心和宁波市江北区疾病预防控制中心赔偿预防接种异常反应残疾等级鉴定费用1500元；6.因为婴儿痉挛复发概率比较高，应某将有对文教社区卫生服务中心和宁波市江北区疾病预防控制中心的追诉复发治疗的正当权益及治疗保障；7.为了保障当事人的合法权益，文教社区卫生服务中心和宁波市江北区疾病预防控制中心及其所在机构必须对应某及家人的身份进行保密；8.后续应某如有机会进入正常校园接受义务教育，文教社区卫生服务中心和宁波市江北区疾病预防控制中心必须协助其完成因无法预防接种和正常体检而造成的入学申请，必须协助应某顺利完成学业，否则将追诉法律责任。后应某在一审法院当庭撤回了第6项、第7项和第8项诉讼请求，并增加一项诉讼请求：判令文教社区卫生服务中心和宁波市江北区疾病预防控制中心赔偿应某2014年至2016年2月22日间的医疗费297641.11元、住院陪护费137957元、住院治疗期间的交通费70481元、住院期间的住宿费21050元、住院期间的伙食费24480元、住院期间的误工费109102.2元、住院期间的营养费12240元和住院补贴12240元。另应某将第3项诉讼请求中的残疾赔偿金金额变更为574224元，并撤回了其中误工费978540元的赔偿请求。
一审法院认定事实：一、疫苗接种及接种前体检情况。
应某，2012年12月12日于宁波市妇女儿童医院出生，2012年12月13日于出生医院接种了卡介苗和第一剂次××疫苗，2013年1月16日于文教社区卫生服务中心处建立保健册。应某此后分别于2013年1月16日在文教社区卫生服务中心处接种了第二剂次××疫苗，于2月19日接种了第一剂次吸附无细胞百白破灭活××和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗（简称五联疫苗），于3月19日接种了第二剂次五联疫苗，于4月7日接种了7价××球菌结合疫苗，于4月23日接种了第三剂次五联疫苗。文教社区卫生服务中心为应某接种的疫苗由江北疾控中心提供，根据江北疾控中心提供的证据显示，未发现上述疫苗的采购、运输及存储存在异常。文教社区卫生服务中心具有疫苗接种资格，为应某接种疫苗的医生均具有行医资质，并在每次接种前让应某的法定代理人崔某签收了疫苗接种知情同意书，对接种的疫苗、预防的疾病、接种对象、接种程序、不良反应、禁忌症和注意事项进行了书面告知。应某除2013年4月7日该次疫苗接种前未体检外，其余每次疫苗接种前都在文教社区卫生服务中心处进行了常规体检。其中3月19日该次体检在江北区妇幼保健院加做了血常规检查，结果显示：中性细胞百分比为20.7，正常参考值为55%-75%；中性细胞绝对值为0.95，正常参考值为3-5.8。应某的其余体检项未发现异常。对上述血象异常现象，文教社区卫生服务中心未告知应某做进一步检查，也未告知应某是否能接种疫苗。2016年9月29日，一审法院承办人向宁波市疾病预防控制中心网上询问“小孩中性粒细胞低于1能否接种疫苗”，该中心回复，“若您存在免疫缺陷的情况，建议不接种疫苗，如是由于急慢性疾病导致的中性粒细胞降低，则建议病愈后血象恢复正常后接种疫苗，目前暂缓接种疫苗”。
二、应某癫痫病症出现和诊疗经过
2013年4月30日，应某因2天内抽搐3次到宁波市妇女儿童医院住院治疗，于5月10日出院，出院诊断为上呼吸道感染、癫痫和粒细胞减少症。2013年5月23日，应某至复旦大学附属儿科医院住院治疗，于5月31日出院，出院诊断为癫痫（婴儿痉挛）和粒细胞缺乏（粒细胞减少症）。2013年7月5日，应某至北京大学第一医院住院治疗，于2013年8月9日出院，出院诊断为癫痫部分发作、痉挛发作、婴儿痉挛症。此后，应某先后多次于宁波市妇女儿童医院、宁波市中医院、宁波市康复医院、上海复旦大学附属儿科医院、北京大学第一医院、北京博爱医院、广东三九脑科医院等进行门诊和住院治疗。应某先后共计住院17次422天，其中在宁波住院6次329天，在上海住院2次9天，在北京住院8次83天，在广州住院1次1天；先后门诊120余次，其中在宁波门诊就医约105次，到上海门诊就医6次，到北京门诊就医9次。截至2016年2月24日，应某提供了医疗费发票的治疗和康复费用共计为245285.68元，另应某有2015年的康复训练费（按摩费）25800元，以及在郑州市康达能力训练中心支出的评估和书本费660元，2014年10月31日、12月12日和2015年2月11日、5月14日和7月7日购买开蒲兰药品的费用共计4608元，因应某未提供医疗费发票且未提供相应的就医记录为证，且文教社区卫生服务中心和宁波市江北区疾病预防控制中心不予认可，不予认定。
三、对应某癫痫病症的后续调查和鉴定情况
2013年10月25日，经原江北区卫生局成立的预防接种异常反应调查诊断专家组的调查诊断，认为给应某接种疫苗的单位具备接种资格，接种人员具有接种资质，接种操作程序符合规范；疫苗及注射器来源正规，质量可靠，同批次疫苗接种者中未曾出现类似反应；同时应某的癫痫诊断明确，4月29日出现抽搐的临床症状与4月23日第三剂五联疫苗的接种有时间关联。综上，调查组专家一致认为：应某癫痫诊断明确，根据目前资料不能明确应某引起癫痫病因，但是不能完全排除系五联疫苗接种引起的预防接种异常反应。
2014年3月12日，经宁波市医学会鉴定，认定应某因癫痫病症导致的伤残等级为三级乙等。应某为此支付鉴定费1500元。后经浙江省医学会2014年7月2日再次鉴定，认定应某因癫痫病症导致的伤残等级为二级丁等（五级伤残）。
应某认为文教社区卫生服务中心在对应某的诊疗和接种过程中存在不作告知、无视血检结果和家长诉求而违规接种的情形，故对导致应某癫痫病症的情形不能以预防接种异常反应认定，为此，应某提起诉讼。在诉讼过程中，根据应某申请，一审法院先后委托浙江大学司法鉴定中心和温州医科大学司法鉴定中心对应某产生婴儿痉挛症的病因、文教社区卫生服务中心在为应某打疫苗前的诊断及打疫苗的过程中是否存在过错、过错程度及应某的后续医疗费进行鉴定。浙江大学司法鉴定中心在收到一审法院委托的鉴定件后经审查认为，疫苗的异常反应虽然发生率极低，但病情相对较重，多需要临床处置。不同疫苗的异常反应表现差异较大，主要有无菌性脓肿、过敏反应、神经系统反应（包括癫痫等）、卡介苗引起的淋巴结炎、骨髓炎和全身播散性感染等。另外，在预防接种过程中还可能出现偶合症，即受种者正处于某种疾病的潜伏期，或者存在尚未发现的基础疾病，接种后巧合发生。虽然偶合症的发生于疫苗本身无关，但很容易与预防接种不良反应尤其是异常反应混淆。据此，该中心认为无法判断婴儿痉挛与接种疫苗是否存在因果关系，故不受理此鉴定件。温州医科大学司法鉴定中心在收到宁波市江北区人民法院委托的鉴定件后经审查认为，婴儿痉挛症是癫痫的一种，典型婴儿痉挛症在1岁前发病，3-7月为发病高峰，病因多样，症状性多见，是各种明确或可能的中枢神经系统病变所致，如脑结构异常或脑功能的各种因素，如染色体异常、先天性畸形、围产期损伤、颅脑外伤、中枢神经系统感染、脑肿瘤、脑血管疾病、代谢遗传性疾病、变性疾病等均可引起。本案患儿接种的五联疫苗，也有可能发生侵犯中枢神经系统的并发症。但根据现有材料不能明确该患儿婴儿痉挛症的病因，也不能完全排除患儿出现的婴儿痉挛症为接种疫苗所引起的异常反应，故无法对委托的项目进行鉴定。
一审法院认为，我国侵权责任法第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。据此规定，应某就其癫痫病症主张医疗损害责任赔偿，应从以下两方面进行分析和认定：
一、应某的癫痫病症是否因文教社区卫生服务中心接种疫苗所引起。对此，一审法院认为，应某系在文教社区卫生服务中心处接种疫苗后产生癫痫症（婴儿痉挛症），根据原江北区卫生局组织相关专家的调查，认定应某于2013年4月29日出现的癫痫临床症状与4月23日第三剂五联疫苗的接种有时间关联，不能完全排除系五联疫苗接种引起的预防接种异常反应。其后，一审法院根据应某的申请委托的两家鉴定机构虽未受理相关鉴定件，但在回函中均表示，疫苗接种可产生癫痫病症。应某产生癫痫病症是否存在与疫苗接种无关的原因，文教社区卫生服务中心未提供相关证据证明，应推定应某的癫痫病症系文教社区卫生服务中心接种疫苗所引起。
二、文教社区卫生服务中心在对应某的诊疗和接种过程中是否存在过错。对此，我国侵权责任法第五十七条规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”；第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；…”。本案中，应某在2013年3月19日进行疫苗接种前，做了一次血常规检查，其中中性细胞绝对值为0.95，正常参考值为3-5.8。对此血象异常指标文教社区卫生服务中心的医务人员未告知应某监护人做进一步检查，也未告知能否接种疫苗。而根据对宁波市疾病预防控制中心的咨询，中性细胞绝对值低于1的，若存在免疫缺陷的情况，应不接种疫苗，如是由于急慢性疾病导致的中性粒细胞降低，应在病愈后血象恢复正常后接种疫苗。作为应某日常保健和预防接种的建卡单位，文教社区卫生服务中心医务人员理应具备相应医疗水平，并对应某监护人作出相应合理告知。正因文教社区卫生服务中心医务人员的告知疏忽，致使应某在未做进一步检查的情况下进行后续疫苗的接种，对此，文教社区卫生服务中心的医务人员存在着相应过错。在疫苗接种过程中，根据《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五的规定，医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有预防接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问的情况；对于因有接种禁忌而不能接种的受种者，医疗卫生人员应当对受种者或者其监护人提出医学建议。本案中，文教社区卫生服务中心在对应某的接种过程中，只是让应某监护人签署一份《疫苗接种知情同意书》，是否就应某的健康状况及接种禁忌情况进行过询问，缺乏书面记录。文教社区卫生服务中心对应某的接种行为有违接种工作规范，根据侵权责任法第五十八条的规定，应推定文教社区卫生服务中心的医务人员存在过错。
综上，对应某的癫痫病症，应认定系因文教社区卫生服务中心接种疫苗所引起，且文教社区卫生服务中心在疫苗接种前的诊疗及接种过程中均存在相应过错，依法应由文教社区卫生服务中心承担相应的过错赔偿责任。但作为应某的监护人，在获知应某的血象指标异常后，既未咨询医生，也未做进一步检查，也存在一定的过错。故对应某的癫痫损害后果，一审法院依情酌定由文教社区卫生服务中心承担70%的赔偿责任。江北疾控中心作为涉案疫苗的供应单位，没有证据显示其在疫苗的采购、运输和存储过程中存在过错，应某要求其承担赔偿责任，缺乏依据，不予支持。对应某主张赔偿的损失：
（1）医疗费，据实计算为245285.68元；
（2）住院期间陪护费，根据应某的住院时间，以1人为标准，依情支持66254元（422天×157元/天），应某主张按2人的标准计算缺乏依据；
（3）住院伙食补助费，根据应某的住院时间，依情支持12660元（422天×30元/天），应某主张的陪护人员的伙食费缺乏依据，不予支持；
（4）住院期间的交通费和住宿费，应某提供的票据不完整，且系多人发生的交通费和住宿费，已超出合理范围，结合应某就医情况，以1人为标准，酌情支持交通费15000元，住宿费10000元；
（5）营养费，应某未提供证据证明应某需额外增加营养，故对应某的该项请求，不予支持；
（6）鉴定费，据实计算为1500元；
（7）残疾赔偿金，应某伤残等级为五级，依法应计算的残疾赔偿金为574224元（47852元×20年×60%）；
（8）应某主张的住院期间误工费，系其监护人误工费，已支持其住院期间的陪护费，应某该项请求系重复主张，不予支持；
（9）应某主张的被抚养人生活费，根据法律规定，被扶养人生活费是指受害人应当承担抚养义务的近亲属的生活费，因应某系未成年人，不存在需承担扶养义务的对象，应某该项请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持；
（10）应某主张的住院补贴，缺乏法律依据，不予支持；
（11）应某主张的预防接种异常反应费用补助，不属法院处理范围，不予处理；
（12）应某主张的后续康复治疗费、后期护理费、后期医药费、后期交通费和住宿费、后期治疗营养费和后期陪护伙食费等，应某可在实际发生时再主张，在本案中不予处理。
以上（1）～（12）项应某共计可主张的损失为924923.68元，文教社区卫生服务中心应赔偿应某上述损失的70%，计647447元。
（13）精神损害抚慰金，应某主张的金额过高，根据应某伤残情况，结合文教社区卫生服务中心的过错，酌情支持30000元。
综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第九条、第十条，《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条、第四十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、文教社区卫生服务中心在判决生效后十日内赔偿应某医疗费245285.68元、住院期间陪护费66254元、住院伙食补助费12660元、交通费15000元、住宿费10000元、鉴定费1500元、残疾赔偿金574224元，合计924923.68元的70%，计647447元，并赔偿精神损害抚慰金30000元，以上总计677447元；二、驳回应某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费61045元，由应某承担53045元，由文教社区卫生服务中心承担8000元。
本院二审期间，各方当事人均未提供新的证据。
本院经审理认定的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，本案二审争议焦点一、是文教社区卫生服务中心在对应某的诊疗和接种疫苗过程中是否存在过错及本案的案由。经查，1.2016年9月29日,一审法院向宁波市疾病预防控制中心网上询问“小孩中性粒细胞低于1能否接种疫苗”，该中心回复，“若您存在免疫缺陷的情况，建议不接种疫苗，如是由于急慢性疾病导致的中性粒细胞降低，则建议病愈后血象恢复正常后接种疫苗，目前暂缓接种疫苗”。2.根据文教社区卫生服务中心向一审法院提供的证据2013年接种门诊儿童体检记录，2013年6月19日应某因中性粒细胞减少,文教社区卫生服务中心对其接种疫苗予以推迟接种，医生为汪娜。证实儿童在被查出中性粒细胞减少的情况下，应对其接种疫苗予以推迟接种。应某在2013年3月19日进行疫苗接种前，做了一次血常规检查，其中中性细胞绝对值为0.95，正常参考值为3-5.8。作为应某日常保健和预防接种的建卡单位，文教社区卫生服务中心医务人员理应具备相应医疗水平，在获知应某血象异常理应对应某监护人作出相应合理告知。但文教社区卫生服务中心医务人员的告知疏忽，致使应某在未做进一步检查的情况下进行后续疫苗的接种，导致应某因接种疫苗产生癫痫病症，对此，一审法院认定文教社区卫生服务中心的医务人员存在着相应过错，符合法律规定。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》第四十七条的规定，因疫苗质量不合格给受种者造成损害的，依照药品管理法的有关规定处理；因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成损害的，依照《医疗事故处理条例》的有关规定处理。一审法院在认定文教社区卫生服务中心在对应某接种疫苗过程中存在过错的基础上，按照上述法规的规定及《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，认定本案案由为医疗损害责任纠纷，符合法律规定，故文教社区卫生服务中心提出，本案案由应为预防接种补偿纠纷，并非医疗损害责任纠纷及文教社区卫生服务中心已经尽到询问、告知义务，不存在医疗过错的上诉理由，与事实和法律规定不符，不予采纳。对于本案争议焦点二、应某的监护人在整个检查接种期间有无过错及赔偿数额计算是否正确。经查，作为应某的监护人，在获知应某的血象指标异常后，既未咨询医生，也未做进一步检查，也存在一定的过错。还查明，一审法院对应某的赔偿数额的计算正确，对责任比例划分符合法律规定，另一审法院在判决书中已写明费用截止日期为2016年2月24日，故应某提出的相关上诉理由均不能成立，不予采纳。宁波市江北区疾病预防控制中心在本案中无证据证实其存在过错，依法不承担赔偿责任。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费42350元，由应某承担31776元，由宁波市江北区文教街道社区卫生服务中心承担10574元承担。
本判决为终审判决。
审判长 沈路峰
审判员 王 坚
审判员 孟建平
二〇一七年五月三十一日
书记员 夏学波