广西壮族自治区贺州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）贺民一终字第127号
上诉人（一审原告）：吴某平。
上诉人（一审原告）：白某峰。
上诉人（一审原告）：吴某平。
委托代理人：覃某强，广西安信律师事务所律师。系以上三上诉人共同委托代理人。
委托代理人：黄某雄，昭平县昭平镇城东社区居民委员会推荐的公民。亦系以上三上诉人共同委托代理人。
被上诉人（一审被告）：某县人民医院。
法定代表人：周某彤，该医院院长。
委托代理人：董某金，广西创和律师事务所律师。
委托代理人：黄某东，该医院外二科主任。
上诉人吴某平、白某峰、吴某平与被上诉人某县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服昭平县人民法院（2012）昭民一初字第322号民事判决，向本院提出上诉。本院于2013年5月9日受理后，依法组成由审判员凌丽琪担任审判长，审判员谢景泰、代理审判员莫美新参加的合议庭，于2013年6月6日公开开庭审理了本案。书记员江丹担任法庭记录。上诉人吴某平及上诉人吴某平、白某峰、吴某平的共同委托代理人覃某强、黄某雄，被上诉人某县人民医院的委托代理人董某金、黄某东到庭参加诉讼。本案依法扣除组织双方当事人进行和解期间的审限，现已审理终结。
一审法院经审理查明，原告母亲吴丽珍出生于1936年10月1日，为城镇居民。2011年11月4日上午因在家摔伤到被告处拍片检查，当时拍片检查没有异常，家属要求住院，住院后再次拍片，仍未能检查出问题，住院一段时间伤情无好转，家属要求被告于2011年11月14日对患者进行CT检查，发现是左侧股骨颈骨折。11月20日，被告对患者施行左全髋关节骨置换手术，术后患者长时间昏迷不醒、血压下降、呼吸弱、结膜苍白；院方未采取有效措施，直到晚上患者出现呼吸极其困难时医院才将患者转入重症病房抢救，直至11月23日，患者才有苏醒迹象，但患者已出现脑梗塞、双肺感染、左侧胸腔积液等现象，被告同意家属要求转上级医院治疗。11月27日，患者转桂林181医院治疗，在桂林住院16天后没有效果，又转回某县人民医院继续治疗，2012年3月14曰，患者去世。吴丽珍去世后，由昭平县卫生局委托贺州市医学会进行医疗事故技术鉴定，2012年5月23日，贺州市医学会作出贺州市医鉴（2012）07号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书结论是本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担次要责任。2012年6月26日，原告向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，请求人民法院依法判令被告赔偿原告的损失，变更诉讼为：一、请求人民法院依法判令被告赔偿原告母亲医疗费231025元、护理费l8480元、交通费27701元、丧葬费17076元、住宿费l800元、住院伙食补助费5280元、死亡赔偿金94270元、医疗事故鉴定费2200元、司法鉴定费4500元、精神抚慰金5万元，合计452332元；二、本案诉讼费由被告负担。本案在审理过程中，根据原告的申请，该院委托南充通正司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定意见为：某县人民医院在对吴丽珍的诊疗过程中存在着临床漏诊，对患者病情的严重性及手术后可能出现的并发症及其严重性重视不够，认识不足。术前准备未见肺部检查，违反医疗工作规范；病历中记录的内容相互矛盾，与实际情况不相符合。其医疗行为与患者的死亡之间存在因果关系，具有一定的过错，应承担相应的过错责任。另查明，吴丽珍去世时已年满75周岁，其丈夫已病故，夫妇生育有子女四人即：吴某平（在浙江省象山县工作）、白某峰（在北京生活）、吴某平（在昭平县工作）、吴健斌（2011年7月病故）。吴健斌先于其母吴丽珍去世，吴健斌儿子吴曦（已成年），书面表示放弃其作为原告参加诉讼的权利。
一审法院经审理认为，患者吴丽珍因在家摔伤到被告医院拍片检查，之后住院，双方形成医患关系，被告在对患者施行左全髋关节骨置换手术后，患者长时间昏迷不醒，经抢救后苏醒但出现脑梗塞、双肺感染等现象，经转院治疗无果，后返回被告医院医治至去世，双方由此产生纠纷。在对吴丽珍的诊疗行为中被告承认存在不足，并同意按照《医疗事故处理条例》规定的标准来承担本案20％的赔偿责任；而原告坚持按照《司法鉴定意见书》及举证规则，要求被告承担全部民事赔偿责任。被告认为《司法鉴定意见书》的鉴定意见不客观、不真实，不能作为本案的定案依据。该院认为原告起诉的案由是医疗损害责任纠纷，通过法院委托具有鉴定资质的南充通正司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书，程序合法、内容客观真实，可以作为本案的定案依据，该院予以确认。原告主张被告赔偿吴丽珍医药费231025元，有医院出具的相关票据证实，扣除在昭平县医疗保险报销的6单157702.56元，实际损失为73322.44元，应予支持。护理费18480元（132天×70元×2人）。被告认为应扣除做手术之前的16天，该院认为，吴丽珍住院后于11月14日才检查出是左侧股骨颈骨折。手术前的住院时间不应扣除，护理费应予支持。原告主张住院伙食补助费5280元（132天×40元），符合相关法律规定，应予支持。原告主张交通费27701元，并提交部分相关票据，被告只认可转院到18l医院及到贺州市进行鉴定发生的交通费1995元，其余不认可。该院认为，在吴丽珍住院期间，医院多次下发病危通知，吴丽珍在外地工作、生活的子女回来看望符合常理，该院对吴丽珍住院期间及办理后事往返的交通费按实际票据支持吴某平夫妇往返二次费用7318元（2012年1月17日-2月2日4008元）、（2012年3月14日-3月21日3310元），支持白某峰往返费用1381元，合计交通费8699元予以支持，超出部分不予支持。原告主张住宿费l800元，并提交租房协议，该院认为吴丽珍在桂林住院16天，子女轮流守护，租房租金与外出就医的住宿费每天110元×16天=1760元，基本相符，该院按1760元予以支持。对原告主张的医疗事故鉴定费2200元、司法鉴定费4500元，有相关票据证实，应予支持。原告主张吴丽珍死亡赔偿金94270元（18854元×5年）、丧葬费17076元（2846元×6月），计算标准符合2012年度《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》规定，该院予以支持。以上符合规定的项目合计为225587.44元，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。”的规定，从本案情况分析，吴丽珍死亡后果的发生与被告的诊疗行为有因果关系，被告应承担相应的民事责任，但吴丽珍年事已高，手术后发生并发症与其年龄偏大、体质较弱也有一定关系，因此，损害后果的发生原告也应承担相应责任。综合本案实际情况，对上述符合规定的损失225587.44元，该院认为被告应承担40％即90234.98元，原告自行承担60％即135352.46元。原告请求要被告承担全部民事赔偿责任，与本案的实际情况及司法鉴定意见书的意见不相符，该院不予支持。原告请求被告赔偿精神抚慰金50000元，该院认为该案被告只是承担次要责任，按照相关法律规定，应免除被告的精神损害赔偿责任，故原告请求赔偿精神抚慰金理据不充分，该院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，第十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条，2012年《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》的规定，判决：一、被告某县人民医院赔偿因吴丽珍死亡造成的经济损失90234.98元。此款给付原告吴某平、白某峰、吴某平；二、驳回原告吴某平、白某峰、吴某平的其他诉讼请求。案件受理费8063元，由被告某县人民医院负担3225元；原告负担4838元。
上诉人吴某平、白某峰、吴某平不服一审判决，共同上诉称，请求：一、撤销昭平县人民法院（2012）昭民初一字第322号民事判决并重新作出公正的判决；二、上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定部分事实错误。1、司法鉴定意见书认定“病历资料记录患者病情的真实性、可靠性存在明显的质疑，其可信度降低，证明力减弱。记录的相关内容相互矛盾，与实际情况不相符合。”这说明被上诉人有伪造篡改病历的嫌疑。依据我国侵权责任法第五十八条相关规定，对伪造、篡改或者销毁病历资料的应推定医疗机构存在过错。一审法院对伪造篡改病历未经举证质证，也未采信司法鉴定意见书的结论，主观认定伪造的病历是客观真实的，是明显错误。2、患者没有过错，不应承担责任。一审法院认定“患者因年事已高，手术后引发并发症与其年龄偏大，体质较弱也有一定关系，因此，损害后果的发生患者也应承担相应的责任。”明显错误。“年龄偏大，体质较弱”不是患者应承担相应责任的理由。一审法院以患者“年龄偏大，体质较弱”作为患者应承担相应责任，没有法律依据。二、一审法院划分赔偿责任显失公平。1、一审法院判决上诉人和被上诉人按6：4比例承担责任没有事实依据和法律依据。从司法鉴定意见书分析说明部分看出：被上诉人在对吴丽珍的诊疗行为中术前术中术后都存在重大过错。根据民事过错原则，被上诉人应承担全部民事赔偿责任。2、一审法院判决医院免赔精神损害抚慰金50000元没有法律依据。医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，并采取不当的手术方式，造成患者死亡的严重后果，给亲人带来极大的精神痛苦，医院存在重大过错，根据侵权法的规定，被上诉人应赔偿上诉人精神损害抚慰金。3、一审法院判决患者医疗保险报销157702.56元予以扣除没有法律依据。因为医疗保险合同关系与侵权的民事法律关系是两个不同的关系，患方有权依据两个法律关系分别取得赔偿。4、交通费问题：上诉人实际发生交通费用是2770l元，按照有关法律规定应全部得到支持，但一审法院仅认定交通费8699元，不符合法律规定。综上所述，一审法院审理认定部分事实错误、划分赔偿责任显失公平，请求二审法院查明事实真相、保护弱者，依法改判。
被上诉人某县人民医院答辩称：一、根据贺州市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》证实，被上诉人对患者的诊疗行为“属于二级乙等医疗事故，医方承担次要责任。”根据《医疗事故处理条例》规定，被上诉人只应承担三级伤残标准中20%的赔偿责任。一审判决被上诉人承担40%的赔偿责任已经过高，足以弥补上诉人的各项损失，因此，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，恳请予以驳回。二、被上诉人对吴丽珍的诊断正确。虽然被《医疗事故技术鉴定书》认定为“诊断延误”，但这一“延误”并未给患者造成实质性的影响，因为患者最终选择的是手术治疗而不是保守治疗。三、被上诉人在围手术期给予患者积极治疗原发2型糖尿病，控制血糖，即使《医疗事故技术鉴定书》认定存在“围手术期处理措施不当”，但这一不足也与患者的损害后果没有因果关系。四、患者属于高龄，又合并有2型糖尿病，因此，尽管《医疗事故技术鉴定书》认定存在“术后失血性休克未能及时处理”，但这一不足只是导致患者损害后果的一个轻微诱因，而患者的损害后果主要与患者自身疾病和身体机能较弱有关。上诉人称“一审法院以患者年龄偏大，体质较弱作为患者应承担相应的责任，没有法律依据”的主张明显曲解了原审法院的认定。五、原审判决采信南充通正司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》作为定案依据是不符合法律规定的。六、上诉人的各项主张没有事实和法律依据，应当予以驳回。综上，恳请二审法院依法维持原判。
上诉人在二审期间提供的证据有：某县人民医院DR诊断报告一张、血清检验报告单三张，用以证实患者吴丽珍住院前身体是好的，并非体弱。
被上诉人对证据的质证意见：该证据不属于二审新证据，不同意质证。
被上诉人在二审期间没有提供新的证据。
上诉人对一审查明的事实无异议。
被上诉人对一审认定医院方未采取有效措施的事实有异议。
本院对证据和异议事实的分析与认定：医院DR诊断报告和血清检验报告只是说明患者被检查的部分身体没有异常，并不能客观反映全部身体状况。故此该证据与待证事实缺乏客观性，本院不予采纳。《司法鉴定意见书》和《医疗事故技术鉴定书》均载明被上诉人违反医疗规程、处理措施不当，故一审认定医院方未采取有效措施恰当。综上分析，一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，司法鉴定意见书记载“病历资料记录患者病情的真实性、可靠性存在明显的质疑，其可信度降低，证明力减弱。记录的相关内容相互矛盾，与实际情况不相符合。”是说明被上诉人诊疗过程中出现失误，并非伪造或篡改病历，所以上诉人以此为理由怀疑被上诉人有伪造篡改病历资料嫌疑是不成立的。经过双方当事人对病历资料的辨认和质证证实，被上诉人不存在伪造或篡改病历资料的行为。一审法院认为患者年事已高，手术后发生并发症与其年龄偏大、体质较弱也有一定关系，损害后果的发生原告也应承担相应责任，实质上是指患者体质弱会影响医疗效果，是可以减轻医院方赔偿责任的一个因素。一审法院根据《司法鉴定意见书》《医疗事故技术鉴定书》以及本案事实情况确定减轻被上诉人60%的民事赔偿责任，亦即由被上诉人承担40%的民事赔偿责任，有事实和法律依据，本院予以维持。上诉人主张被上诉人应承担全部民事赔偿责任，理据不足，本院不予支持。在医院方承担次要部分责任的情况下，一审法院不支持上诉人主张的精神损害抚慰金诉讼请求，符合法律规定和本地司法实践，本院予以维持。医药费的赔偿属于填补性质，既然上诉人的医药费损失已经从昭平县医疗保险机构得到部分报销，那么一审法院予以扣除已获得填补部分，按实际损失数额予以支持符合法律规定，本院予以维持。医疗社会保险与医疗商业保险属于不同的保险范畴和法律关系，上诉人认为不能扣除在昭平县医疗保险机构已报销的医药费用的意见，这是混淆了社会保险与商业保险的性质，本院对该意见不予采纳。一审法院按照合理、实际情况支持交通费用，符合法律规定，本院予以维持。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8063元（上诉人已预交），由上诉人吴某平、白某峰、吴某平共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 凌丽琪
审 判 员 谢景泰
代理审判员 莫美新
二〇一三年九月二日
书 记 员 江 丹