河北省隆化县人民法院
民 事 判 决 书
（2017）冀0825民初1804号
原告：李大青，男，1957年10月11日出生，满族，农民，现住河北省承德市隆化县。
委托诉讼代理人：高福坤，隆化县汤头沟镇法律服务所法律工作者。
被告：河北省隆化县医院，住所地河北省承德市隆化县隆化镇兴洲路***号。
法定代表人：尹长海，院长。
委托诉讼代理人：管文军，河北管文军律师事务所律师。委托诉讼代理人：康淑敏，河北管文军律师事务所律师。
被告：中国太平洋财产保险股份有限公司承德中心支公司，住所地承德双桥区丽正门大街6号。
负责人：贾梅，总经理。
委托诉讼代理人：杨昌勇，河北天净律师事务所律师。
原告李大青与被告河北省隆化县医院（以下简称隆化县医院）�中国太平洋财产保险股份有限公司承德中心支公司（以下简称太保承德支公司）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月15日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李大青及其委托诉讼代理人高福坤、被告隆化县医院委托诉讼代理人管文军、康淑敏、被告太保承德支公司委托诉讼代理人杨昌勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李大青向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿各项经济损失288000元；2、由被告承担本案费用。事实与理由：2016年11月2日原告在被告处就医，诊断为双侧甲状腺肿物、双侧结节性甲状腺肿，当日即被收入住院治疗。2016年11月4日在该院行双侧甲状腺次全切除术，术前被告并没有告知原告可能出现的风险，术后即出现了声音轻度嘶哑、呛咳等症状，但未引起被告的重视，住院6天出院，出院后病情加重了，几乎无法�声，吞咽严重呛咳，几次找到被告的医生说明情况，得到的答复是“养几天就好了，过6个月就没事了”。6个月以后实在难受的不行了，就去了承德市附属医院进行了检查，经确诊为“左侧声带麻痹”，已无治好的可能。原告的损伤和被告的医疗行为有着直接的因果关系，并且给原告从精神上到身体上到经济上都造成了损害，已经使原告不能正常的生活了，经隆化县医疗纠纷调解委员会调解，双方未达成协议，故提起诉讼，请依法裁决。
隆化县医院辩称：1、原告于2016年11月2日到被告河北省隆化县医院就医的事实存在；2、原告的原发疾病等各项经济损失应由原告自行承担；3、对于原告的合法损失，依据鉴定结论认定的主要因果关系，承担比例不超过70%；4、隆化县医院在太平洋保险公司投保有医疗责任险，保额50万元，对于隆化县医院给原告造成的合�损失，隆化县医院应当承担的部分，请求人民法院判决由太平洋保险公司直接赔偿给原告；5、本案鉴定费用是隆化县医院先行垫付的，是在诉讼过程中发生的费用，请求人民法院判决由保险公司与原告按比例承担。
太保承德支公司辩称：1、本案第一被告确系在我公司投保医疗责任险，每人每次限额50万元，每人每次事故免赔额为总损失的3000元或10%，二者以高者为准。对原告主张的各项损失，在第一被告提交各项医疗、行医证照的前提下，我公司同意按照医疗责任比例承担；2、对于原告因治疗原发性疾病所支出的各项费用，被告均不负赔偿责任；3、保险公司不承担本案的诉讼费用。
双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了当庭质证。
（一）原告提交的证据及被告的质证意见
证据1、隆化县医院病历复印件；证据2、隆化县医院诊断证明；证据3、承德医学院附属医院电子鼻咽喉镜检查报告；证据4、承德医学院附属医院门诊初诊病历记录；证据5、承德医学院附属医院诊断证明书；证据6、李大青本人的书面陈述一份。拟证明原告起诉所陈述的事实。
被告隆化县医院对证据1的真实性没有异议，认为该证据能证实原告到隆化县医院治疗的时间和主要病情，更能证明原告是因为甲状腺结节性肿物到隆化县医院治疗，所产生的费用属于原发性疾病，应由原告自行承担；对于证据2至5号的真实性没有异议；对于证据6即原告的自行陈述不予认可，认为应以鉴定结论为准。
被告太保承德支公司对原告提交的证据1至5号的真实性没有异议，质证意见同隆化县医院。
证据7、隆化县医院患者费用明细汇总及承德医学院附属医院门诊收费、鉴定费收�。拟证明原告在隆化县医院住院6天，支出医疗费9299元，在承德附属医院喉镜检查费230元，计9529元。为此，要求被告按照2017年医疗事故赔偿标准计算李大青的经济损失，具体项目和数额为：伙食费每天100元，6天计600元；营养费每天50元，6天计300元；护理费每天150元，6天计900元；鉴定费2250元；律师费5000元；误工费50008元（因原告无固定收入，按事故发生地上一年度职工平均工资55334元计算，时间按2016年11月2日入院到2017年9月25日定残之日止，共329天。55334元÷365天×329天=50008元）；残疾生活补助费84748元（按医疗事故发生地即隆化县城居民平均生活费28249元计算，赔偿30年。28249元×30年×10%=84747元）；残疾赔偿金35757元（按农村居民收入11919元×30年×10%=35757元）；精神损害抚慰金84747元（按医疗事故发生地即隆化县城居民平均生活费28249元三年计算。28249×3年=84747�）；交通食宿费计11200元（其中北京鉴定交通费2000元，住宿费1200元，承德附属医院两次交通住宿费1500元，因案子时间长带律师和家人来回跑，住院出院以后，先后去找医院35趟次3500元，调解、起诉、送材料到开庭30趟次3000元，计11200元）；后续治疗费20000元（因原告时至今日吃饭喝水严重呛咳，需去北京脂肪注射治疗，需费用20000元）。上述各项费用合计305038元，按照司法鉴定，医院的诊疗行为与原告的损害有直接因果关系负主要责任，应按90%的比例赔偿274534元（305038元×90%=274534元）。
隆化县医院认为原告提交的隆化县医院明细汇总系复印件，不予认可，对承德医学院附属医院金额为230元的门诊收费票据真实性没有异议，对原告提交的北京中衡司法鉴定机构的鉴定费收据不予认可，因不符合证据形式，不是正规发票。认为原告主张的前四项损失属�原发疾病造成的损失，应由原告自行承担，且其主张的标准也不符合规定。原告请的是法律工作者，并不是律师，所主张的律师费没有事实和法律依据。对于原告计算的天数和标准均有异议，因原告计算的329天并不是因为治疗产生的误工，原告是农村户口，误工费应按农林牧副渔的标准计算。原告主张残疾生活补助费无法律依据。主张的残疾赔偿金按30年计算不符合法律规定，应赔偿20年，伤残系数是10%。原告主张的精神损害抚慰金的计算标准和计算方式没有依据，原告十级伤残应为5000元。对原告主张的交通食宿费用不予认可，原告没有明确具体的时间地点。对后续治疗费因为没有实际产生，不予认可。对原告主张的由隆化县医院承担90%责任不予认可，因鉴定结论为主要因果关系，医院承担的比例不应超过70%。对于诉讼费我们亦不予认可，因原告主张的损失远远超出合法损失，原告不合理主张造成了诉讼费的过多支出。因原告主张损失的计算方法没有事实和法律依据，并且没有证据予以支持，原告应该承担举证不能的后果。
太保承德支公司认为原告提交的费用明细不能达到证明目的，应提交医院的正规收据证明医疗费支出，并且这部分治疗属于原发性疾病治疗支出，未核销的部分也应由原告自行承担。对附属医院门诊收据真实性没有异议。对鉴定费收据不认可，不符合证据要件，并且不清楚是否包含在隆化县医院缴纳的鉴定费里。因律师费不属于人身损害赔偿范围，而且律师费属于原告的间接损失，原告完全可以不聘请代理人，保险公司对间接损失不承担赔偿责任，原告也没有证据可以证明此项支出。对于误工费原告主张计算到定残前一日329天没有事实依据，法律依据是可以并不是应该计算到定残前�日，本案原告损伤是声带麻痹，只可能影响生活质量但不影响劳动，扣除其原发性疾病治疗天数，我们认为误工天数应酌定为100天，按照农林牧副渔的标准每天66元计算。隆化县医院不是完全过错，精神损害抚慰金定为3500元为宜。其他质证意见与隆化县医院相同。
（二）被告提交的证据及原告的质证意见
证据1、李大青病历复印件；证据2、隆化县医院关于患者李大青的诊治经过说明及主治医师李庆会的执业医师资格证、执业医师执业证、医疗机构责任保险保险单及鉴定费发票。
原告李大青对上述证据没有异议，但不同意承担鉴定费。
被告太保承德支公司对隆化县医院上述证据没有异议。认为鉴定费应由保险公司与原告按着比例承担，并且县医院交的鉴定费已经包含原告的伤残鉴定费。
（三）本案在诉讼过程中，原告李大青及被告隆化县医院
均向本院提交了鉴定申请，李大青要求对伤残等级进行鉴定，隆化县医院要求对医疗行为是否存在过错、医院的医疗行为与李大青的人身损害后果是否存在因果关系以及医院的医疗行为在李大青的损害后果中的责任程度进行鉴定。北京中衡司法鉴定所接受本院委托对本案进行了司法鉴定，于2017年9月25日作出北京中衡司法鉴定所（2017）临床医鉴字第055号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、隆化县医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在手术操作过失，该过失与被鉴定人的损害后果有主要因果关系；2、被鉴定人符合伤残十级。
李大青及隆化县医院对该鉴定意见均无异议。太保承德支公司对该鉴定意见书不认可，认为此次鉴定2017年7月份受理，鉴定结论日期是2017年9月25日，但鉴定机构的司法鉴定许可证显示的有效期限为2017年9月26日到2022年9月25日，在受理和鉴定期间，该机构是没有鉴定资质的。根据鉴定意见书第五项显示，隆化县医院在对原告原发性疾病诊疗过程是没有过错的，因治疗原发性疾病的各项费用与二被告没有关系。
对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对有争议的证据认定如下：
1、对于李大青提交的隆化县医院患者费用明细汇总表显示李大青于2016年11月2日入院，住院7天，住院费用9298.92元。经查，隆化县城乡居民医疗保险所补偿李大青46**.35元，李大青实际自付4663.57元。此笔医疗费用及原告主张的相关住院期间伙食补助费、营养费、护理费、住院期间误工费等，确属原告治疗原发疾病所发生的费用，被告关于该笔费用应由原告自行负担的意见有事实依据，予以采信。
2、对于原告因医疗损害所致误工费时间，应自出院之日即2016年11月8日计算至定残前一日的2017年9月24日，为320天，计算标准参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工平均工资计算。原告身份为农民，参照河北省2016年度农林牧渔业平均工资年21987元计算，为19276元（21987元÷365天×320天）。原告主张的误工费标准按事故发生地上一年度在岗职工平均工资55334元计算，被告太保承德支公司主张的误工天数按100天计算，均无事实及法律依据，不予采信。
3、原告主张的残疾生活补助费84748元，无法律依据，不予支持。
4、原告主张的残疾赔偿金应根据原告的伤残等级，按照受诉地人民法院上年度农村居民人均纯收入，自定残之日起按二十年计算。原告为十级伤残，伤残系数为10%，河北省2016年农村居民人均年可支配收入为11919元，以此标准计算，原告的残疾赔偿金为23838元（11919元×20年×10%）。原告主张按三十年计算，无法律依据，不予支持。
5、原告主张的精神损害抚慰金，根据原告的伤残等级及受诉法院地经济发展状况及平均生活水平，酌定为5000元。原告主张的84747元无事实及法律依据，不予支持。
6、因原告未提供交通费、住宿费票据，根据其术后出现声音嘶哑、吞咽饮水呛咳等症状，出院后多次到隆化县医院复查、到承德医学院附属医院检查、到北京鉴定等事实，酌定为3000元。原告主张的11200元无证据证明，不予支持。
7、关于后续治疗费用，根据承德医学院附属医院的诊断证明，原告为左侧声带麻痹，并建议必要时北京进行脂肪注射，结合李大青当庭陈述的到北京医院的咨询情况，其主张的20000元后续治疗费用符合实际，为减轻当事人的诉累，可一并判决。
8、原告主张的律师费5000元，未提供正式收费票据，不予认定。
9、本案鉴定费计17250元，其中李大青为做伤残等级鉴定支出2250元，隆化县医院为做因果关系、责任程度等鉴定支出15000元，均有证据证明，予以认定。对太保承德支公司关于李大青支出的2250元包括在隆化县医院支出15000元当中的意见不予采信。
10、关于北京中衡司法鉴定所（2017）临床医鉴字第055号司法鉴定意见书。经查，在本院此前审理的其他案件中，北京中衡司法鉴定所司法鉴定意见书所附司法鉴定许可证复印件的有效期限为2012年9月26日至2017年9月26日，本案所附司法鉴定许可证复印件的有效期限为2017年9月26日至2022年9月25日，应为原许可证期满后换取的新证，日期前后衔接。对被告太保承德支公司关于该鉴定机构没有鉴定资质的意见不予采信。
综上，原告李大青因被告隆化县医院医疗过失所造成的各
项损失为：误工费19276元、残疾赔偿金23838元、精神损害抚慰金5000元、交通费及住宿费3000元、后续治疗费用20000元、鉴定费2250元，合计73364元。
本院经审理认定事实如下：2016年11月2日，原告李大青因发现双侧肿物到隆化县医院就医，被诊断为双侧甲状腺肿物，当日住院治疗。2016年11月4日，原告在该院行双侧甲状腺次全切除术，术后出现了声音轻度嘶哑、呛咳等症状。原告于2016年11月8日出院，出院诊断为双侧结节性甲状腺肿。2017年5月9日，原告因术后声音嘶哑、饮水呛咳、说话费力等症状到承德医学院附属医院做电子鼻咽喉镜检查，被诊断为左侧声带麻痹，并建议必要时北京进行脂肪注射。在本案诉讼期间，北京中衡司法鉴定所接受本院委托对本案进行了司法鉴定，并于2017年9月25日作出北京中衡司法鉴定所（2017）临床医鉴字第055号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、隆化县医�在对被鉴定人的诊疗过程中存在手术操作过失，该过失与被鉴定人的损害后果有主要因果关系；2、被鉴定人符合伤残十级。原告李大青因被告隆化县医院此次医疗过失所造成的各项损失，本院确定为73364元。本案李大青的主治医师及手术者均为隆化县医院普外一科大夫李庆会，持有执业医师资格证、执业医师执业证书。隆化县医院因本案支付鉴定费15000元。
另，隆化县医院在太保承德支公司投保有医疗机构责任保险，约定保险期间为2016年5月30日0时起至2017年5月29日24时止，每次事故每人赔偿限额为50万元，每次事故绝对免赔额3000元或损失金额的10%，两者以高者为准。原告的医疗损害发生在保险期间之内。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经鉴定隆化县医院在对李大青的�疗过程中存在手术操作过失，该过失与被鉴定人的损害后果有主要因果关系，根据隆化县医院的过错程度，对本院确认的李大青的各项经济损失73364元，按85%的比例赔偿62359元为宜。因隆化县医院在太保承德支公司投保有医疗机构责任保险，原告的医疗损害发生在保险期间之内，且损失不超保险限额，按照保险合同条款，在隆化县医院应赔偿的62359元中，扣除10%的绝对免赔额后的部分应由太保承德支公司负责赔偿，不足部分由隆化县医院负责赔偿。根据最高人民法院《关于废止1997年7月1日至2011年12月31日期间发布的部分司法解释和司法解释性质文件（第十批）的决定》，《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》已被废止，本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国保险法》等法律及相关�法解释的有关规定。对于原告关于按照《医疗事故处理条例》规定的标准赔偿损失的请求不予支持，对原告诉讼请求中超过本院确认的部分不予保护。隆化县医院支出的15000元鉴定费用，扣除10%的绝对免赔率后，应由太保承德支公司直接赔付给隆化县医院。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一款、第二款的规定，判决如下：
一、被告河北省隆化县医院于本判决生效后十日内赔偿原告李大青经济损失6236元。
二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司承德中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告李大青经济损失56123元（62359元－6236元）。
三、中国太平洋财产保险股份有限公司承德中心支公司于本判决生效后十日内赔付隆化县医�鉴定费13500元（15000元－15000元×10%）。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
四、驳回原告其他诉讼请求。
案件受理费5620元，减半收取2810元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司承德中心支公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。
审判员 孙德富
二〇一七年十二月二十六日
书记员 徐鹏飞
附页：
一、判决适用法律条款的内容
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国保险法》
第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。
责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。
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二、上诉事项
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状及副本五份，上诉于河北省承德市中级人民法院。提交上诉状的同时缴纳上诉费5620元，上诉期满后七日内仍不缴纳上诉费的，视为未上诉或者撤回上诉，本判决发生法律效力。
三、申请执行期限及逾期不申请执行的法律后果
按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，申请执行期间为二年，从判决确定的履行期间最后一日起计算，二年内向本院立案庭申请执行。逾期不申请，人民法院不再强制执行。
四、标的款的交付方式
义务人自动履行的，可将标的款项直接交至本院审判监督庭，或汇至本院指定账户。本院指定账户名称：隆化县财政局国库待清算资金管理中心，开户行：�德银行股份有限公司隆化龙苑支行，账号：50×××20。