江苏省射阳县人民法院民 事 判 决 书（2015）射商初字第00614号原告吴兆林，男。委托代理人侯信林，江苏公正律师事务所律师。被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司，住所地在江苏省盐城市迎宾南路83号国飞尚城F区二楼。负责人许林，该公司总经理。委托代理人曹叶枫，该公司职员。原告吴兆林与被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年9月7日立案受理后，依法由代理审判员陈志娴独任审判，于2015年10月29日公开开庭进行了审理。原告吴兆林的委托代理人侯信林、被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司的委托代理人曹叶枫到庭参加诉讼。后依法裁定转为普通程序，依法组成合议庭于2016年3月14日公开开庭进行了审理，原告吴兆林的委托代理人侯信林，被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司的委托代理人曹叶枫到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告吴兆林诉称，2007年10月5日原告在被告处投保人身保险，投保了合众附加意外伤害保险，保险金额为4万元，合众附加意外伤害医疗保险，保险金额为8千元。2014年12月27日5时55分许，吴兆林驾驶苏J*****号普通二轮摩托车沿省道226线由北向南行驶至南侧交叉路口时，撞上有东向西过道路的行驶的祁恒民造成交通事故，致祁恒民、吴兆林受伤，车辆损坏。经射阳县公安局交通巡逻警察大队道路交通事故认定书认定，吴兆林承担全责，祁恒民无责。原告吴兆林受伤后在射阳县人民医院住院33天，治疗花去医疗费29508.54元。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》之规定，由保险公司按照保险合同约定给付赔偿款，故特具状，请求依法判令：1、被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司按照合同约定给付原告赔偿款1.2万元；2、本案诉讼费由被告承担。原告吴兆林为支持其诉讼请求，向本院提供了以下证据：1、原被告签订的人身保险合同复印件一份，证明原告在被告处投保的事实；2、交通事故责任认定书复印件一份，证明原告发生交通事故的事实；3、医疗费发票26968.49元一份、费用清单12963.65元一份、原告住院病历复印件一组（出院记录、DR检查报告单、CT检查报告单）、诊疗证明单一份。被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司辩称：原告所主张的1.2万元赔偿款中8千元属于医疗费赔偿金，对该部分无异议。针对剩余4千元意外伤残保险金要求原告进行鉴定，就鉴定结果进行核实，以确定是够予以赔偿意外伤残保险金。被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司未提交证据。在审理过程中，本院根据原告申请，对原告的伤残等级委托射阳县人民医院进行鉴定。2016年1月12日，该医院出具鉴定意见书载明，被鉴定人吴兆林因道路交通事故致颅脑外伤，遗留颅脑外伤后神经功能障碍，日常活动能力轻度受限构成十级伤残；因左锁骨外1/3处骨折重叠畸形形愈合，遗留左上肢丧失功能在10%以上构成十级伤残。经质证，被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司对原告吴兆林提交的证据质证意见为：三组证据的真实性均无异议，三组证据未能证明原告目前的身体状况是否符合我公司意外伤害保险条款所约定的意外伤残保险金的赔付条件，需待原告进行伤残鉴定后我方才能作出判定。原告对射阳县人民医院出具鉴定意见书结论无异议。被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司对鉴定意见书鉴定结果无异议，但该鉴定结果均是依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》作出的认定，而原被告双方签订的保险合同中对于意外伤残的认定标准并不与《道路交通事故受伤人员伤残评定》一致，应按照保险合同中约定的意外伤残标准判定是否构成意外伤残。原告目前的鉴定结果不属于保险合同上约定的意外伤残范畴。本院认为：原告提交的证据真实、合法，与本案具有关联性，应予认定。射阳县人民医院出具的鉴定意见书，内容真实，与本案有关联，能够证明案件事实，本院予以认定。本院经审理查明，2007年10月5日，原告吴兆林向被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司投保了幸福人生终身寿险，附加幸福人生提前给付重大疾病保险，附加保险金额为4万元的意外伤害保险、保险金额为8千元的意外伤害医疗保险。其中合众意外伤害保险条款2.4.1规定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列伤残程度之一者，保险人将按表中所列给付比例乘以本合同的保险金额给付意外伤残保险金。如治疗仍未结束的，按事故发生之日起第180天的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。2014年12月27日，原告吴兆林驾驶苏J×××××普通二轮摩托车沿省省道226线由北向南行驶至省道226线109千米+700米南侧交叉路口，撞上由东向西过道路的行人祁恒民，造成交通事故，致吴兆林、祁恒民受伤，车辆损坏。原告受伤当日至2015年1月28日间，原告在射阳县人民医院住院治疗，共花去住院治疗费26968.49元。2016年1月12日，原告的伤情经射阳县人民医院司法鉴定所鉴定，原告吴兆林因道路交通事故致颅脑外伤，遗留颅脑外伤后神经功能障碍，日常活动能力轻度受限构成十级伤残；因左锁骨外1/3处骨折重叠畸形形愈合，遗留左上肢丧失功能在10%以上构成十级伤残。原告向被告理赔遭拒而引发诉讼。另审理查明，2013年6月4日，中国保监会下发保监发（2013）46号“关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知”，通知第六条载明：本通知下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发237号）同时废止。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布新的《人身保险伤残评定标准》，该标准的“说明”部分，明确载明“本标准对功能和伤残进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金比例为100%，第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。本院认为，原告吴兆林与被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司之间签订的幸福人生终身寿险，附加幸福人生提前给付重大疾病保险，附加意外伤害保险、意外伤害医疗保险的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方均应按合同全面履行义务。原告吴兆林作为投保人，在保险期间内，发生道路交通意外事故，导致意外伤害并致残，被告应按保险合同的约定给付保险金。被告认可原告所主张的8000元的医疗费用，但对原告所主张的4000元的意外伤害保险金有异议，被告辩解称原告鉴定适用的是道路交通事故伤残鉴定标准，而非人身保险残疾程度鉴定标准，不符合保险规定。对此本院认为，原告投保时，被告未就合同内容向原告作出明确说明，也就是说被告没有就发生意外伤害后，如何进行伤残评定、适用什么标准等内容向原告作出明确说明，保险合同中也未明确约定适用何种标准进行伤残评定，原告适用国家质检总局颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》进行伤残评定并无不当，应属于有效伤残评定，故对被告的此辩解，本院不予采纳。保险合同中，只载明了“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”，而该“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”已被中国保监会保监发（2013）46号通知明令废止，保险合同中对意外残疾保险金的给付又无其他的相关约定，故《道路交通事故受伤人员伤残评定》中的赔付比例，可作为原告意外残疾保险金给付比例的参照，即被告应按伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%的标准进行赔偿。综上，被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司应向原告吴兆林支付意外伤害医疗保险金8000元、意外伤害保险金4000元（40000元*10%），合计1.2万元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条第一款之规定，判决如下：被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司于本判决生效之日起十日内，向原告吴兆林支付意外伤害保险金4000元，意外伤害医疗保险金8000元，合计1.2万元。如未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如未按本判决指定的期限履行义务的，权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条、第二百三十九条之规定，于本判决发生法律效力且指定的履行期届满之日起2年内，向本院申请执行。判决书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；判决书未规定履行期间的，从判决书生效之日起计算。案件受理费100元，由被告合众人寿保险股份有限公司盐城中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的规定，向该院(户名：盐城市财政局非税收入汇缴专户，开户行：盐城市农行中汇支行，账号：40×××21)预交上诉案件受理费。审 判 长  王建祥代理审判员  秦来娣代理审判员  陈志娴二〇一六年四月二十六日书 记 员  于 娟附录法律条文1．《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。2．《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。