四川省峨眉山市人民法院行 政 判 决 书（2016）川1181行初96号原告：杨梅，女，生于1969年9月10日，汉族，住乐山市市中区。委托代理人：宋永超，四川嘉州律师事务所律师。被告：乐山市医疗保险事业管理局，住所地：乐山市市中区团山街555号，统一社会信用代码：12511000052177270F。法定代表人：周晓红，局长。委托代理人：侯炎林，该局工作人员。委托代理人：熊玮，四川众能律师事务所律师。第三人：乐山市嘉益二手车交易市场服务有限责任公司，住所地：乐山市市中区通江镇王河村三组。原告杨梅诉被告乐山市医疗保险事业管理局（以下简称市医保局）社会保障行政给付一案，本院依照〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》于2016年7月22日受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。因乐山市嘉益二手车交易市场服务有限责任公司（以下简称嘉益公司）与本案�诉行政行为存在利害关系，本院通知其作为第三人参加诉讼。本院依法组成合议庭，于2016年9月7日进行了公开开庭审理。原告杨梅的委托代理人宋永超，被告市医保局副局长赵青及该局委托代理人侯炎林、熊玮到庭参加诉讼。第三人嘉益公司经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼不影响案件审理，本案现已审理终结。原告杨梅诉称：原告原系第三人嘉益公司职工，工作期间第三人为原告办理了工伤保险。2014年12月16日，原告在上班途中发生交通事故。2015年1月31日，乐山市人力资源和社会保障局认定原告为工伤。同年5月23日，乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定原告所受伤害为八级伤残。原告向被告市医保局申请支付工伤保险待遇，被告于2016年7月7日作出《关于乐山市嘉益二手车交易市场服务有限责任公司职工杨梅的工伤待遇核�情况说明》（以下简称《情况说明》），先行对医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金三项费用进行了核定，其中核定医疗费31735.50元，认为住院伙食补助费和一次性伤残补助金第三方支付已经超出工伤基金应支付的金额不再予以支付。原告对医疗费核定金额无异议，但认为被告拒绝支付住院伙食补助费和一次性伤残补助金违背法律规定，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，社会经办机构应当支付原告除已经获得的医疗费赔偿以外的其他费用。为维护原告的合法权益，现特诉至法院，请求：1.判决撤销被告2016年7月7日作出的《情况说明》，责令被告依法核定并支付原告工伤保险待遇；2.本案诉讼费由被告承担。被告市医保局辩称：1、答辩人经审查核实后查明：原告杨梅系第三人嘉益公司职工�在乐山市社会保险事业管理局参加了工伤保险。2014年12月26日，杨梅在上班途中发生交通事故，经交警部门认定杨梅承担此次事故同等责任。2015年1月3日，杨梅被认定为工伤。2015年8月12日，杨梅将交通事故肇事方及其保险公司起诉至乐山市市中区人民法院，乐山市市中区人民法院于同年10月14日判决肇事方赔偿其医疗费24294.3元，其他损失由保险公司在交强险范围内赔偿其90014元，其中医疗费10000元，残疾赔偿金48762元，伙食补助费920元。上述赔偿金除肇事方应当支付的24294.3元医疗费因暂无可供执行财产而不能执行到位以外，其余部分已由保险公司支付到位。2016年5月23日，杨梅被乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残八级。据此，答辩人根据上述事实依法作出了《情况说明》；2、《四川省人民政府关于贯彻＜工伤保险条例＞的实施意见》（川府发［2003］42号）第十条�定，职工上下班途中受到交通事故伤害，按条例规定认定为工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，社会保险经办机构不再支付相关待遇，若第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，社会保险经办机构应按规定补足工伤保险相关待遇。该《实施意见》现行有效，是我省处理此类案件的合法依据。本案是因交通事故引起的存在第三方赔偿的工伤案件，应当按照上述规定予以处理，答辩人依据该规定作出处理符合法律规定。3、《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》（川人社函［2014］1215号）明确规定，已参加工伤保险的职工因第三人原因造成工伤的，如未对侵权第三人提起民事诉讼的或者尚未获得民事赔偿而要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，社会保险经办机构应当按照规定支付相关待遇。若参加职工或近亲属在获得第三人民事赔偿后，向社会保险经办机构要求支付工伤保险待遇的，社会保险经办机构应按《四川省人民政府关于贯彻＜工伤保险条例＞的实施意见》（川府发［2003］42号）第十条规定办理。据此，答辩人作出的处理法律、政策依据充分。4、答辩人出具的《情况说明》只是针对本次工伤待遇正式核定之前相关情况的解释和说明，不是答辩人作出的工伤待遇核定文书，不对原告的权利和义务产生实质影响，不具有可诉性。综上，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。第三人嘉益公司未到庭发表答辩意见，也未提交书面答辩意见。经审理查明：原告杨梅原系第三人嘉益公司职工，工作期间该公司为其办理了工伤保险。2014年12月26日上午，原告上班途中因交通事故受伤�2015年1月31日，乐山市人力资源和社会保障局作出乐人社工伤决定［2015］0022号《认定工伤认定书》，认定原告受到的交通事故伤害为工伤。同年10月14日，乐山市市中区人民法院作出（2015）乐中民初字第3035号《民事判决书》，判决中国人民财产保险股份有限公司眉山市东坡区支公司支付杨梅90014元，闵洪支付杨梅24294.3元，该民事判决现已发生法律效力。2016年5月23日，原告所受伤害被乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。2016年7月7日，被告对原告作出《情况说明》，主要内容为：1、医疗费：46251.10-自费（455.60）-第三方已支付金额（10000）=应支付金额（31735.50）；2、伙食补助：第三方支付已超出工伤基金应支付的金额不再予以支付；3、一次性伤残补助金：第三方支付已超出工伤基金应支付的金额不再予以支付。原告不服遂诉至本院请求判如前述。以上事实，有原告提交的《关于乐山市嘉益二手车交易市场服务有限责任公司职工杨梅的公司待遇核定情况说明》、乐人社工伤决定【2015】0022号认定工伤决定书、四川省乐山市劳鉴2016年0658号初次鉴定结论书，被告提交的（2015）乐中民初字第3035号民事判决书、（2016）川1102执107号执行裁定书及本院庭审笔录在卷予以证实。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”，《工伤保险条例》第五条第三款“劳动保障行部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十四条第五项“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇”的规定，被告市医保局具有工伤保险待遇核定和支付的法定职权。被告市医保局在《情况说明》中明确说明因第三方支付的伙食补助费和一次性伤残补助金已超出工伤基金应支付的金额故不再予以支付，该答复内容对原告申请享受相关工伤保险待遇的权利已产生直接影响，属可诉行政行为。被告主张《情况说明》不对原告的权利和义务产生实质影响，不具有可诉性的理由不能成立，本院不予采纳。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳�能力的，享受伤残待遇。本案中，杨梅在上班途中受到非本人主要责任的交通事故受伤被认定为工伤，且用人单位嘉益公司为其参加了工伤保险，因此原告依法应享受相应的工伤保险待遇。关于被告提出原告的工伤保险待遇应当扣除第三方支付的问题。本院认为，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，原告因第三方原因导致工伤，其虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受《工伤保险条例》规定的相应工伤保险待遇。被告提出采取“补差原则”核定�告工伤保险待遇的主张不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。因此，被告作出的《情况说明》中有关伙食补助费和一次性伤残补助金核定内容缺乏法律依据，依法应当予以撤销。原告的诉讼请求成立，本院予以支持。综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉法》第七十条第（二）项，《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第四十九条第三款之规定，判决如下：一、撤销被告乐山市医疗保险事业管理局2016年7月7日作出的《关于乐山市嘉益二手车交易市场服务有限责任公司职工杨梅的工伤待遇核定情况说明》中涉及伙食补助费、一次性伤残补助金待遇核定部分；二、责令被告乐山市医疗保险�业管理局于本判决生效之日起三十日内对原告杨梅的工伤伙食补助费、一次性伤残补助金待遇重新予以核定并支付。案件受理费50元，由被告乐山市医疗保险事业管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。审 判 长  杨 猛审 判 员  冯心语人民陪审员  张 弦二〇一六年十二月三十日书 记 员  张 莹附：相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：(一)主要证据不足的；(二)适用法律、法规错误的；(三)违反法定程序的；(四)超越职权的；(五)滥用职权的；(六)明显不当的。《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第四十九条第三款第三人经合法传唤无正当理由拒不到庭，或者未经法庭许可中途退庭的，不影响案件的审理。