河南省南阳市宛城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）宛民再字第3号
抗诉机关：南阳市人民检察院。
申诉人王勍文（一审原告，二审上诉人），男，l964年2月14日出生，汉族，河南梅溪律师事务所律师，住南阳市。
被申诉人（一审被告，二审被上诉人）唐河县人民医院，住所地：唐河县城。
法定代表人李富旺，任该院院长。
委托代理人刘青建，系该院医生。代理权限：一般代理。
委托代理人鞠仙娥，河南海涛律师事务所律师。
代理权限：一般代理。
被申诉人（一审被告，二审被上诉人）南阳市第一人民医院，住所地：南阳市人民路**号。
法定代表人贺利民，任该院院长：
委托代理人仲秀娟，系该院原内一科主任。代理权限：特别授权。
委托代理人魏栓，南阳市新兴法律服务所法律工作者。代理权限：一般代理。
申诉人王勍文因与被申诉人唐河县人民医院和南阳市第一人民医院医疗人身损害赔偿纠纷一案，于2005年9月28日向本院提起诉讼。本院受理后，因涉及医疗技术鉴定，本案于2005年11月16日中止审理。经过河南正诚法医临床司法鉴定所和山东金剑司法鉴定中心的司法鉴定和书证审理之后，本案恢复审理。于2008年10月15日作出（2005）宛东民初字第2700号民事判决，判决后，原告和唐河县人民医院不服向南阳市中级人民法院提起上诉，中级法院于2009年3月19日作出（2009）南民一终字第75号民事裁定，以原判认定事实不清，证据不足，程序不当为由发还重审。本院另行组成合议庭，于2009年11月23日作出（2009）宛民重字第16号民事判决，原告不服重审判决于2010年1月14日向南阳市中级人民法院提起上诉，原告在上诉时以经济困难为由，申请缓交二审案件受理费，但经中院多次催促，原告仍迟迟不交二审案件受理费，2010年6月9日，南阳市中级人民法院作出（2010）南民一终字第80号民事裁定，按原告自动撤回上诉处理，双方均按原审法院判决执行。该判决生效后，原告仍不服，向检察机关提出申诉。2012年11月12日，南阳市人民检察院作出宛检民抗（2012）137号民事抗诉书。2012年12月31日，南阳市中级人民法院作出（2013）南民抗字第21号民事裁定书，指令本院对本案进行再审；再审期间，中止原判决的执行。2013年1月15日本院立案再审，本院依法另行组成合议庭，于同年5月8日对本案公开开庭进行了审理。再审期间，申诉人以已向河南省高级人民法院申请再审，请求将再审的诉讼请求纳入抗诉的审理范围为由，要求本院延期审理等待河南省高级人民法院再审复查结果；同时要求对二医院病历的真实性、完整性进行文检鉴定。同年4月17日本案全部卷宗被上级法院调走，本案中止诉讼。同年10月16日，河南省高级人民法院作出（2013）豫法立二民申字第02483号民事裁定，高院认为“南阳市中级法院已作出再审本案的民事裁定，本院对本案的审查已无必要。故本案终结审查。”2014年3月22日申诉人申请本院恢复审理，本院合议庭于同年4月8日、4月15日组织了两次证据交换，同年5月4日本院依法查封了二医院病历，并移送本院技术室对原始病历资料的真实性、完整性进行鉴定。同年10月8日，中国人民大学物证技术鉴定中心作出（2014）技鉴字第30号司法鉴定意见书。本案又恢复审理，于同年11月28日、2015年1月13日本院依法对该案进行了公开开庭审理。南阳市人民检察院指派检察员陈太白出庭履行职务，申诉人王勍文、被申诉人唐河县人民医院的委托代理人鞠仙娥和刘青建以及被申诉人南阳市第一人民医院的委托代理人仲秀娟和魏栓均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
2005年9月28日，原审原告王勍文诉称，原告之父王海臣于2004年10月7日下午1：50左右在做家务时突然晕倒，呼叫l20急救车送患者到被告唐河县人民医院救治，被告唐河县人民医院仅凭脑CT上的陈旧小病灶就诊断为脑梗死，并以该病治疗。事实上患者在入院后就表现出了急性肾衰竭（ARF）病症。而被告唐河县医院医务人员疏忽大意未引起注意，实施了不当甚至完全相悖的治疗措施，进一步恶化了ARF疾病，延误诊疗40多个小时，且在病人转院时未把诊疗情况告知接诊医院，也未把患者发生急性肾衰竭的情况告知家属。2004年10月9日中午12时患者转入南阳市第一人民医院后，被告南阳市第一人民医院在患者达到透析指征、无透析禁忌的情况下，没有立即透析和充分透析，导致患者死亡。由于二被告的重大医疗过错行为，构成了共同侵权，给原告及亲属造成了重大经济损失和极大精神伤害。原审请求二被告连带赔偿原告医疗费4461.33元、误工费2000元、护理费1000元、交通费及杂费2516元、丧葬费8490.5元、死亡赔偿金107912.86元、精神损害抚慰金l50000元，共计276980.69元，诉讼费由二被告负担。原审被告唐河县人民医院辩称，原告所诉无事实和法律依据。原告之父王海臣入我院后被诊断为感染性休克、脑梗塞。住院后经急诊检查还有肾功能衰竭，即积极对症治疗。患者转院是其亲属要求的。我院对原告之父王海臣的诊治既没误诊也没误治，符合治疗原则。且原告增加诉讼请求超过了举证期间，不应得到支持。本案做医疗过错司法鉴定程序违法，应做医疗事故技术鉴定，没有证据证明构成医疗事故，所以我院不应承担赔偿责任。请求驳回原告的诉讼请求。原审被告南阳市第一人民医院辩称，患者王海臣于2004年10月9日12时50分转入我院后，我院即询问病史、详细查体、完善相关辅助检查，待化验结果显示存在透析适应症且经诊断性治疗病人仍无尿时，即做透析前的准备工作，当日18时患者被送进透析室进行透析治疗，不存在延误治疗之说。该患者首次接触透析，有一个诱导透析的过程，即根据病人情况要求时间短、低流量透析，时间1小时，属正常治疗。患者的死亡是因急性肾衰竭合并肺部感染、多脏器功能损害，最终导致心跳、呼吸骤停引起的死亡。我院对王海臣的诊疗符合医疗规范，不存在任何过错，原告之父王海臣的死亡与我院没有任何关系，我院不应承担任何责任。请求驳回原告对我院的诉讼请求。
原审查明，原告之父王海臣于2004年10月7日下午在家突然晕倒，被120急救车送往唐河县人民医院救治。经头颅CT检查：双侧基底节梗塞，门（急）诊诊断为“脑梗死”。患者以突发意识障碍4小时、以脑梗塞为诊断收住该院。后经各项检查，唐河县人民医院对患者初步诊断为．“感染性休克脑梗死”。唐河县人民医院l0月7日下午5时对患者入院后长期医嘱单示“告病重”。该院对患者以抗生素治疗、快速补液、对症支持治疗、活血化瘀治疗等未见好转。2004年10月8日22时以前患者表现尿少，后患者一直表现为无尿。2004年10月9日患者仍无尿，唐河县人民医院遂考虑急性肾功能不全，报告病危通知患者家属。2004年10月9日的病历显示“家属欲往南阳市中心医院求治，今日出院”，出院医嘱：“继续治疗”。患者在唐河县医院花费医疗费1602.20元。
2004年l0月9日中午12时50分患者转入被告南阳市第一人民医院。经对患者询问病史、查体、化验及仪器检查，患者入院诊断为：l．急性肾功能衰竭、电解质紊乱、酸中毒；2．感染性休克；3．脑梗塞；4．冠状动脉硬化性心脏病、心功能Ⅳ级。南阳市第一人民医院遂对患者给以强心、利尿、抗感染、纠正电解质紊乱、酸中毒，保肾、改善心功能等治疗。后于当日下午l8时送入透析室行血液透析治疗。透析中病人生命体症平稳，透析l小时后送回病房，病情仍重，病人神志模糊。于当晚22时病人突然意识丧失，继而心跳呼吸停止，经南阳市第一人民医院给予积极抢救1小时，但患者因病情复杂危重、多脏器功能差、心衰于23时不幸死亡。患者在南阳市第一人民医院花费医疗费2859.13元。
患者王海臣死亡后，原告要求被告赔偿有关费用，双方未能达成一致意见，在本院诉讼过程中，本院委托河南正诚法医临床司法鉴定所对二被告对王海臣诊疗过程中是否有过失以及王海臣的死亡后果与二被告的医疗行为是否存在因果关系进行鉴定，2006年8月4目作出正诚司鉴所（2006）临鉴字第216号《司法鉴定书》，该所出具的司法鉴定书分析认为：1、关于诊断问题，两家医院的诊断都能成立，对于有争议的脑梗死的诊断，CT显示患者基底部有陈旧性腔膫性梗死，作为医院就应该诊断，但不能作为这次发病的主要诊断，这次发病的主要原因是感染性休克，如果休克持续存在，出现少尿或无尿就会引发急性肾功能衰竭，急性肾功能衰竭是休克的并发症，医院所用的药物都不会造成急性肾功能衰竭；2、关于治疗问题，患者发病是由感染性休克引起的，唐河县人民医院的治疗原则是对的，但治疗上存在以下过失：（1）抗感染、抗休克的力度不够，抗菌素用量不足，感染未能控制，休克未能纠正；（2）血管活性药物用的太晚；（3）补液的原则不尽合理。南阳市第一人民医院的治疗原则和抢救措施是正确的，但原告提出透析治疗晚，时间短。透析时间：常规透析，一次需4-6小时，但对于首次接触透析治疗的病人，有一个诱导透析过程，根据病人的情况，要求短时间、低流量透析，透析1～2小时属正常治疗。目前尚无结论性证据说明透析改变急性肾功能衰竭的病程，降低急性肾功能衰竭的死亡率。南阳市第一人民医院在医疗过程中不存在过失行为；3、关于患者死亡原因与医疗过失的因果关系，患者死亡是由于本身疾病的严重、休克并发急性肾功能衰竭及多脏器功能衰竭而死亡，唐河县人民医院的医疗过失与死亡有一定因果关系，应负相应的责任。鉴定结论：l．唐河县人民医院对患者王海臣的医疗行为中存在过失，该过失与王海臣的死亡存在一定的因果关系；2．南阳市第一人民医院对王海臣的医疗行为不存在过失。
原告对上述鉴定不服申请重新鉴定，本院委托山东金剑司法鉴定中心做了重新鉴定。山东金剑司法鉴定中心于2007年3月28日作出鲁金司鉴中心（2007）临证字第069号《司法鉴定书证审查意见书》，其分析认为：1、唐河县人民医院存在：（1）未尽及时转诊之责；（2）用药治疗不当，一是抗生素，激素用药剂量不足，在一定范围内达不到抗感染的效果；二是液体总量、成分和升压药物的应用时间，剂量不能达到纠正休克的要求；三是没有针对急性肾功能衰竭给予全面处理。2、南阳市第一人民医院诊疗行为无过错。审查意见：王海臣死亡与唐河县人民医院诊疗行为过错存在因果关系，其医疗参与度为25％～35％；与南阳市第一人民医院诊疗行为不存在因果关系。
另查明，患者王海臣生于1935年3月，系唐河县郭滩乡赵庄村7组村民，共有子女6人，分别是王兆栓、王玉拴、王勍文、王文晓、王文华和乔华（随母姓），除原告王勍文外的其他子女均表示放弃实体权利，不参与本案诉讼。
原审认为，王海臣死亡主要由其自身疾病所致，被告唐河县人民医院在诊疗过程中存在过失，承担35％赔偿责任，被告南阳市第一人民医院在诊疗过程中没有过失，不应承担赔偿责任，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、一百一十九条之规定，判决：一、本判决生效后十日内，被告唐河县人民医院赔偿原告经济损失45554元。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费6665元，鉴定费8000元，共计14665元，原告负担8791元，被告唐河县人民医院负担5766元。
南阳市人民检察院抗诉认为，：1、山东金剑司法鉴定中心司法鉴定书证审查意见书未能明确分析王海臣的死亡与其自身是否存在过错，从而确定王海臣自负65%的主要责任依据明显不足，不能作为定案依据。2、经王勍文举证，我院复查，南阳市第一人民医院对治疗王海臣病历，有涂改现象，不符合卫生部2002年9月1日实施的《病历书写基本规范（试行）》规定的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的要求，山东金剑司法鉴定中心司法鉴定书证审查意见书不能作为定案依据。
本院再审过程中，申诉人王勍文称，1、重审事实认定错误，患者王海臣因误诊误治导致急性肾衰竭死亡，与原发疾病无关。二被申请人为掩盖真相均存在销毁、篡改、添加病历的行为，重审时对病历真实性、完整性拒绝审查认证，以当事人对病历未申请文检鉴定为由不作评议。病历真实性无法予以确认，完整性存在诸多不足，因此丧失依照该病历进行司法鉴定的基础和条件，鉴定结论没有证明效力。2、本案被告没有举证患者存在过错的任何证据，两次鉴定也没有鉴定患者存在过错，重审却无端让受害方承担65％的责任，错误的适用了过错相抵的法律规定。综上，申请人请求：1、撤销宛城区法院（2009）宛民重字第16号民事判决；2、对二被申请人销毁、篡改、添加病历的医疗过错行为进行司法鉴定；3、对二被告人误诊误治导致患者发生急性肾衰竭致死存在的医疗过错行为及其死亡之间存在因果关系进行司法鉴定；4、依法判决二申请人赔偿申请人全部损失393315.33元，再审辩论终结前又变更为507556.83元。5、被申请人承担再审的全部诉讼费、鉴定费、差旅费等相关费用。申诉人为支持自己的诉讼请求，向法庭提交证据如下：
第l组：（1）唐河县人民医院关于王海臣的《住院病历》复印件、化验单及收费清单（含医疗费单据共计1603.50元）；
（2）南阳市第一人民医院关于王海臣的《住院病历》复印件及收费单据（共计2859.13元）。
第2组：（1）证人孙留意的书面证言共4份。以证明被告唐河县人民医院拒绝封存病历及原告复印病历与唐河县人民医院医务科周铭发生争执的一些情况；（2）南阳市公安局卧龙分局《证明》l页；以证明患者自2002年2月以来随原告在南阳市城区居住。（3）通话清单2页；（4）原审交通费及杂费共2516元（含交通费985元、购书费801元和文印费730元）；再审差旅费1101.5元，再审文印费800元；（5）视听资料《当生命遭遇尿毒症》光盘一张，为医学专家对血液透析问题的解答。
第3组：《核医学》、《现代血液净化疗法》、《内科学》等医学专著及药品说明书。
第4组：（1）河南省高级人民法院民事裁定书，证明原告曾向省高院申请再审；（2）申诉人持有的律师资格证书，证明申诉人智力正常，能够正常识别病历中的涂改、添加痕迹；（3）被申诉人市医院部分病历照片，证明病历中有涂改、消退的事实；（4）河南省卫生厅证明，证明闫灵芝2006年6月12日注册在南阳市第一人民医院，内科专业；（5）河南正诚法医临床司法鉴定所作出的正诚司鉴所（2006）临鉴字第216号《司法鉴定书》、山东金剑司法鉴定中心所作出的鲁金司鉴中心（2007）临证字第069号《司法鉴定书证审查意见书》和中国人民大学物证技术鉴定中心司法鉴定意见书各一份，证明前两份鉴定所依据的病历存在添加、涂改和消退痕迹，故两份鉴定不能作为本案的定案依据使用；
第5组：鉴定费票据17500元，诉讼费票据8875元。
被申诉人唐河县人民医院辩称，1、原一审中申诉人对病历的真实性没有提出任何异议，两次鉴定都是原告作为申请人提出的，两家鉴定机构鉴定过程中并未认定医患双方提供的病历和其他鉴定资料不真实，申诉人没有证据证明自己的说法。2、正诚司法鉴定书评析“两家医院的诊断都能成立，医院所用的药物都不会造成急性肾功能衰竭；”患者死亡原因是“由于本身疾病严重”。金剑司法鉴定中心认为，答辩人过错程度仅为25％-35％，两次鉴定程序合法，尽管答辩人在原审中对鉴定提出异议，但由于是法院依法委托的也就认了。由于鉴定结论未达到申诉人的目的，申诉人才信口开河。3、原审认定的事实和适用法律正确，赔偿标准确定适当。原审判决经中级法院审判委员会讨论决定：驳回王勍文上诉，维持一审判决。双方按一审判决已履行完毕，请求驳回申诉请求。被申诉人唐河县人民医院为支持自己的辩解，向法庭提交证据如下：
第l组患者王海臣《住院病历》一套。以证明唐河县人民医院诊断明确，结论正确，治疗符合规范，没有过错。
第2组医疗事故鉴定《申请书》两份。以证明本案不做医疗事故鉴定程序违法，违反《医疗事故处理条例》和有关司法解释。
被申诉人南阳市第一人民医院辩称，1、两次司法鉴定结论是王海臣死亡与南阳市第一人民医院诊疗行为不存在因果关系和不存在过错，故我医院不应承担赔偿责任。2、患者入院时病情危重，合并症多，加之高龄，故其死亡是其本身疾病的严重，并发急性肾功能衰竭及多脏器功能衰竭而死亡，属本身疾病的自然转归。3、我医院没有涂、改、粘、刮现象，患者入院后的治疗过程都体现在病历上，真实、完整、正确，不存在治疗上的涂改及掩盖事实真像。该案件经过一审、二审、重审及再审，病历脱离我们长达几年转送多处。被申诉人南阳市第一人民医院为支持自己的辩解，向法庭提交证据如下：
第1组王海臣《住院病历》。以证明市医院对王海臣的诊疗符合相关规定，不存在过错。
第2组《内科学》教科书第五版复印件2页。以证明市医院诊疗行为符合医学规范。
第3组市医院医务人员闫灵芝持有的医师资格证书和医师执业证书。
被申诉人唐河县人民医院对申诉人所举证据发表质证意见如下：对第l组证据：（1）对唐河县人民医院病历、化验单及收费清单真实性无异议；（2）对南阳市第一人民医院病历不发表意见。对第2组证据：（1）对证人证言有异议，证人与原审原告有利害关系，证人未到庭，不能采信，内容与本案无关联性；（2）对公安局证明真实性无异议，但对证明的内容有异议，应以户口簿登记内容为准；（3）对通话清单有异议，通话清单的取得不合法；（4）对交通费有异议，与本案无关；（5）对光盘内容有异议，不能证明解答人的身份，解答人未到庭，仅是咨询意见，不能作为治病意见，根本代替不了医学会专家的意见，不能证明被告的诊疗有过错。对第3组医学技术规范和医学专著有异议，只是学理解释，不是法律，也不是医学专家结论意见，不能作为证据使用。对第4组证据中的第（3）（4）证据不发表质证意见，对其他证据无异议；对证据第（5）的真实性无异议，对证明方向有异议，病历确有书写不规范的内容，但修改是符合医疗规范要求的，并且不影响病历的实质内容；对第5组证据无异议。
被申诉人南阳市第一人民医院对申诉人所举证据发表质证意见如下：对第l组证据：（1）对唐河县人民医院病历、化验单、收费清单不发表意见：（2）对市医院病历无异议。对第2组证据（1）、（2）、（3）、（4）质证意见同唐河县人民医院一致。对第2组证据（5）光盘、影像资料有异议，受时空条件限制，仅凭概念化的一句话，未作任何检查不客观，不是治疗措施，不能作为证据使用。对第3组医学技术规范有的属于教科书，有的是学术文章，不是诊疗方案，不能作为证据使用。对第4、5组证据的质证意见同唐河县人民医院，需要说明的是该案已经多次庭审，病历在法院与医院来回多次，医院不存在涂改病历的行为，不同意人大的鉴定意见；病历中存在有不规范的地方是允许修改，但不影响病历的真实性和完整性；闫灵芝是有医师资格的，可以在主治医师的带领指导下行医。
申诉人对唐河县人民医院提供证据发表质证意见如下：对第l组病历真实性无异议，对记载内容有异议，病历内容有篡改、销毁、不完整。对第2组医疗事故鉴定申请不属于证据，不能证明程序违法。
被申诉人南阳市第一人民医院对唐河县人民医院所提交的证据发表质证意见如下：对第l组病历不做评价，对第2组申请书是唐河县人民医院的真实意思表示。
申诉人对南阳市第一人民医院提供证据发表质证意见如下：对第l组病历真实性无异议，对记载内容有异议，病历存在涂改、添加、销毁现象。对第2组教科书系复印件，内容与封皮是否一本书不能查证，且该书是第5版，现在有第6版治疗尿毒症的新疗法，不适用老的第5版的。对第3组证据：闫灵芝是2000年11月24日取得的医师资格证书，2006年6月12日注册并颁发的医师执业证书，说明在2004年10月对患者王海臣的治疗行为属于非法行医。
被申诉人唐河县人民医院对南阳市第一人民医院的两组证据不发表意见。
在再审审理期间，申诉人王勍文要求对二医院王海臣病历中是否存在涂改、添加、消退痕迹申请鉴定，本院依照法律程序查封了二医院的原始病历资料，并委托中国人民大学物证技术鉴定中心对1、“病历号、住院号20410723”、“姓名：“王海臣”的《南阳市第一人民医院病历》一份（原件共32页）中申请人选择检材第3页、第12页及第13页；2、“病案号：9514”、“姓名：王海臣”的《唐河县人民医院住院病历》一份（原件共23页）中申请人选择检材第17页、第18页是否存在涂改痕迹，是否添加形成、其与印文的朱墨时序，是否存在消退痕迹，进行鉴定。2014年10月8日，中国人民大学物证技术鉴定中心作出（2014）技鉴字第30号司法鉴定意见书，该鉴定中心的意见为：南阳市第一人民医院病历中申请人委托的三页上有十一处字迹存在添加、涂改及消退痕迹；唐河县人民医院病历中申请人委托的两页上有一处字迹系在红色印文盖印之后形成，即书写文字在红色印文之上；有一栏存在刮擦消褪痕迹。南阳市第一人民医院对此质证如下：对第一项，我们对门诊号无涂改，患者是从神经内科转来，无门诊号，按住院号填写；2、无异议；3既往史是病人自诉，家属自述，不清楚是谁刮的，病历后来转移多处。第一次审理对此没提出质疑。对刮擦的真实性无异议；4、我们第一格有明确时间记录，下边消退我也不清楚，与治疗无关系，后面的都是按上面的时间对应；5、15格处没有涂改，2pm指下午2点，有可能开始笔迹细，不清，加粗了；6、与5一样，是一个时间段下的医嘱；7、由于患者病情重，调整用药，没有涂改，不存在故意添加涂改；8、不存在故意涂改，现仍清楚看到；9、也是当时笔迹粗，不存在涂改，因医嘱已经作废，表明没有执行该医嘱；10、我们应用静脉注射，不可能用200ml，说明鉴定是错误的，上面应该是40ml；11、不存在涂改，且医嘱已废，没执行；12、没涂改，且医嘱也没执行。总之，我们不同意鉴定意见，我们认为病历是真实的、完整的。唐河县人民医院质证如下：1、对鉴定意见书第14页第18、19行有异议，依据病历书写规范，不属书写规范要求，不构成伪造病历，第14页第20行，因病人入院是10日下午5时，次日早上转入重症监护室，一般24小时做记录，因中间有交接各有记录，应写到10月8日栏内，护士因误10月7日栏内，后刮刷，字面内容未变，不构成伪造涂改病历。
根据以上当事人举证、质证，本院认证如下：一、对申诉人的举证：第一组证据中（1）住院病历以人民大学物证技术鉴定中心鉴定意见为准，化验单及收费清单来源真实有效；第二组证据（1）证人孙留意未到庭举证和质证，只有书面证人证言，为无效证据；（2）申诉人称王海臣生前随其在城市生活，并提交了卧龙公安分局的证明，被申诉人对此证明提出异议，认为公安分局无法掌握居民居住情况，应以户口簿记载内容为准。因该证明仅加盖了卧龙分局印章，没有负责人签字，依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见77条规定，有关单位向人民法院提出的证明文书，应由单位负责人签名或者盖章，并加盖单位的印章，该证明不符合证据的形式要件，故对该证明本院不予采用。王海臣的生活费标准应以农村生活费标准计算为宜；（3）通话清单是王勍文与医师的谈话记录，医师未出庭作证，为无效证据；（4）交通费、文印费及再审差旅费，是案件审理过程中实际发生的费用，可适当支持；购书费与本案无关，不具有证据的相关性，为无效证据；第三组证据医学专著及药品说明书，本院对此不做评论，但可作为参考材料。第四、五组证据的真实性应予以采信。二、对被申诉人唐河县人民医院的举证：第一组证据以人民大学物证技术鉴定中心意见为准；第二组证据本院认为，在民事诉讼中，原告有权以普通（医疗）人身损害赔偿为案由起诉，也有权以医疗事故损害赔偿为案由起诉。本案中，原告不认为被告的医疗行为构成医疗事故，而认为被告的医疗行为存在过错对患者的人身造成侵权，从而以医疗人身损害赔偿为案由起诉，是原告自由行使诉权的表现，本院应根据原告的诉讼请求进行审理，被告不宜改变案由。对于本案是否是医疗事故，本院不予评论。三、对被申诉人南阳市第一人民医院的举证：第一组证据以人民大学物证技术鉴定中心意见为准；第二组证据作为参考材料，本院不做评论；第三组证据的真实性本院予以采信。因河南正诚法医临床司法鉴定所作出的正诚司鉴字（2006）第216号司法鉴定书和山东金剑鉴定中心作出的鲁金司鉴中心（2007）第069号司法鉴定书依据的两医院病历均存在有添加、涂改及消退现象，故依据此病历作出的鉴定结论本院不予采信。中国人民大学物证技术鉴定中心作出的（2014）技鉴字第30号司法鉴定意见书，申诉人对此鉴定无异议，二被申诉人虽有异议，主张病历修改部分不影响病历的实质内容，但未举证证实，二被申诉人应承担举证不能的法律后果，该鉴定意见内容真实、来源合法、与本案相关，本院予以采信。
本院再审查明事实与原审查明事实一致。
再审另查明，2004年10月7日下午患者入院后唐河县人民医院对患者的检查结果中“尿常规示：未见异常，肾功能显示：BUN（血尿素氮）3．2mm01／L（正常值2～7.9），Cr（血肌肝）60.umol／L（正常值40～133）”可以推知患者入院时的肾功能是正常的。至2004年10月8日晚22时许患者虽经多次输水、用药治疗，却表现为少尿、无尿，且给予速尿治疗无效，病情进一步加重，患者家属主动要求转诊。至2004年10月9日上午患者出院前，唐河县人民医院对患者累计输液约9000ml，但患者基本上无排尿，且检查结果中“肾功能显示：BUNl8.05mmol／L，Cr275.9umol／I，UA（尿酸）714mmol／L（正常值200～413）”，可以推知患者表现出了严重的急性肾衰竭症状。以上分析有医院提交的病历为证。
依据中国人民大学物证技术鉴定中心作出的（2014）技鉴字第30号司法鉴定意见书，二被申诉人的涉案病历存在有多处添加、涂改和刮擦消退的痕迹。
原审本院作出的（2009）宛民重字第16号民事判决书生效后，该判决给付内容唐河县人民医院已履行完毕。
再审根据申诉人、被申诉人的举证、质证和本院对有关事实的认定，确定本案的争议焦点为：l、原审采用的河南正诚法医临床司法鉴定所和山东金剑司法鉴定中心的鉴定结论再审是否继续采用2、唐河县人民医院和南阳市第一人民医院对患者王海臣的诊疗行为是否存在过错如有过错，其过错与王海臣的死亡之间是否存在因果关系，其过错程度有多大3、申诉人的各项请求应如何支持本院现分别评析如下：
1、原审时原告对涉案病历资料被涂改或被添加、被刮擦的情形有异议，人民法院应当根据涂改或添加、刮擦的具体内容进行审查，确有必要的，应当告知患者一方先行申请文件检验。经文件检验确认后，法院方可委托进行医疗鉴定。对此再审应予纠正。本案经检察机关抗诉再审后，申诉人坚持申请文件鉴定，本院委托中国人民大学物证技术鉴定中心作出的（2014）技鉴字第30号司法鉴定意见书，已认定二被申诉人的涉案病历存在有添加、涂改和刮擦消退的痕迹，虽然二被申诉人认为病历修改部分不影响病历的实质内容，但是依据最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定，二被申诉人应当对添加、涂改及刮擦消退部分不影响病历的实质内容承担举证责任。合议庭征求二被申诉人意见后，二被申诉人表示不再申请鉴定。因原审的两份鉴定结论是依据不客观、不准确完整的病历作出的鉴定结论，故再审不再作为定案依据采用。
2、唐河县人民医院和南阳市第一人民医院对患者王海臣的诊疗行为是否存在过错如有过错，其过错与王海臣的死亡之间是否存在因果关系，其过错程度有多大
（1）从2004年10月7日下午患者入院后唐河县人民医院对患者的检查结果可以推知患者入院时的肾功能是正常的。唐河县人民医院虽对患者的感染性休克给予治疗，但由于治疗不当，至2004年10月8日晚22时许患者虽经多次输水、用药治疗，却表现为少尿、无尿，且给予速尿治疗无效，病情进一步加重，实际上此时患者已可能发生了急性肾功能衰竭。但唐河县人民医院未对该症状引起重视并给予相应诊断治疗，也未告知患者家属转院治疗，经患者家属主动要求转诊后，唐河县人民医院未尽转诊及说明义务，延误了对患者急性肾衰竭的治疗，导致患者病情的再次加重。至2004年10月9日上午患者出院前，唐河县人民医院对患者累计输液约9000ml，但患者基本上无排尿，从检查结果可以推知患者表现出了严重的急性肾衰竭症状。
（2）根据人民大学物证技术鉴定中心的鉴定意见，二医院在患者的病历中存在多处添加、涂改及消退痕迹，对添加、涂改及消退内容是否影响病历的实质性内容二医院应承担举证责任而未提供证据，其涂改、添加及消退后不能让人确信病历记载内容的客观真实性和准确完整性，造成原有病历内容不能判读，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定，二医院应当承担不利的诉讼后果；其次，患者血液透析的主管医师南阳市第一人民医院医务人员闫灵芝在为患者诊疗期间尚未取得医师执业证书，依据《中华人民共和国执业医师法》第十四条的规定“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。
综上两点，可作如下认定：（1）由于唐河县人民医院对患者王海臣的感染性休克没有给予充分有效治疗，使休克持续发展，进而引发了急性肾功能衰竭。唐河县人民医院又未对急性肾衰竭予以足够重视并采取相应的治疗措施，也未告知患者家属及时转院并在转诊时给予配合，加重了患者的病情。患者终因自身疾病的严重、持续休克引发急性肾功能衰竭及多脏器功能衰竭而死亡。故唐河县人民医院在诊疗过程中存在未尽谨慎注意义务、用药治疗不当、未告知并配合患者及时转诊的过失；且患者病历中存在有刮擦消退痕迹，上述过失与患者引发肾衰竭并造成死亡的结果之间有相当明显的因果关系，唐河县人民医院应承担相应的责任。综合考虑患者王海臣发病的严重性及唐河县人民医院的医疗参与程度，以唐河县人民医院承担50％的责任为宜。（2）南阳市第一人民医院在患者的病历中存有多处添加、涂改及消退痕迹，且其医务人员违反法律、行政法规规定，应当推定其有过错，以其承担20％的责任为宜。（3）原审认为：患者王海臣因其入院前“突发意识障碍”，处于昏迷状态，入院时即“告病重”，且年龄较大，给诊断救治工作带来较大难度，其死亡的主要原因由其自身疾病所致。申诉人申诉书和检察机关抗诉书中均提到“认定死者自负65％的主要责任显失公平”。再审就受害人（患者）没有过错，其体质状况对损害后果的影响是否可以减轻侵权人责任的问题，认为医疗行为本身就是高科技含量、高风险的职业，对医疗行为给受害人带来的损害不能与其它民事侵权案件（如交通肇事案）同样看待。本案患者入院时已生命垂危，其自身体质状况虽不属过错，但给医务人员带来很高的抢救风险，应当适当减轻医院的过错责任，其自身以承担30％赔偿责任为宜。
3、申诉人的各项请求应如何支持
申诉人的诉请应得到合法合理的支持，具体确认如下：（1）死亡赔偿金，患者王海臣死亡时69岁，按照2008年河南省农村居民人均纯收入收入4454元计算11年，死亡赔偿金为4454元／年×11年=48994元。（2）丧葬费按2008年受诉法院所在地职工平均工资24816元计算6个月，即24816÷12×6=12408元。（3）患者王海臣在两个医院的医疗费1603.50元＋2859.13元=4462.63元。（4）关于交通费及杂费2516元（其中交通费985元、购书费801元和印刷费730元），因购书费不是本案必需的支出费用，故不予支持；交通费985元数额较高，可适当确认500元；再审差旅费1101.5元，属合理开支，应予支持；原审和再审文印费原告请求1530元，数额较高，可适当支持500元；（5）护理费，患者在两医院共住院3天，按两人护理，每人每天30元，即180元；（6）误工费，申诉人请求2000元，因申诉人未提供证据，故本院不应支持；以上（1）至（6）项列入赔偿范围的数额为68146.13元。被告唐河县医院承担50％的赔偿责任，即34073.07元；被告市第一人民医院承担20％的赔偿责任，即13629.23元；（7）由于唐河县人民医院的不当治疗造成了患者王海臣的病情加重而死亡，使其亲属长期承受失去亲人的痛苦，给患者家属造成了较大的精神创伤，申诉人请求给予精神抚慰金的理由正当，但要求给予150000元数额过高，应适当支持20000元；南阳市第一人民医院应当给予精神抚慰金5000元。再审应当在申诉人请求范围内或者在抗诉支持申诉人请求的范围内审理再审案件，申诉人超出原审范围增加、变更的诉讼请求，不属于再审审理范围，故申诉人超出原审诉讼请求的部分，再审不予审理，应当予以驳回。原审判决生效后唐河县人民医院已履行的给付数额应在本判决生效后予以扣除。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、一百一十九条和第一百三十四条第（七）项及《中华人民共和国民事诉讼法》二百零七条之规定，参照最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥审判监督程序若干问题的解释》第三十三条和参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款、第八条、第十七条、十八条、十九条、二十条、二十一条、二十二条、二十七条和第二十九条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
一、撤销本院（2009）宛民重字第16号民事判决；
二、本判决生效后十日内，被申诉人唐河县人民医院赔偿申诉人王勍文经济损失54073.07元（扣除唐河县人民医院已给付的45554元，实为8519.07元）；被申诉人南阳市第一人民医院赔偿申诉人王勍文经济损失18629.23元。
三、驳回申诉人的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8875元，由申诉人王勍文负担5187元，被申诉人唐河县人民医院负担1844元，被申诉人南阳市第一人民医院负担1844元。三次鉴定费17500元，二被申诉人各承担8750元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。
审判长 陈 琪
审判员 栗新峰
审判员 马彦彬
二〇一五年五月二十七日
书记员 毛荣奇