云南省澄江县人民法院民 事 判 决 书（2014）澄民二初字第25号原告赵某某，男，1977年9月12日生，汉族。委托代理人杨庚鑫，男，1977年12月3日生，汉族。系赵某某所在社区推荐的公民。代理权限：特别授权代理。被告中国人民人寿保险股份有限公司澄江县支公司。负责人李红惠，系该公司经理。原告赵某某与被告中国人民人寿保险股份有限公司澄江县支公司（以下简称人保寿险澄江支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年1月22日立案受理后，依法由审判员马俊东适用简易程序于2014年2月10日公开开庭进行了审理，原告赵某某及其委托代理人杨庚鑫，被告人保寿险澄江支公司的负责人李红惠均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告赵某某诉称，2013年6月，被告公司的工作人员到其所在的村庄推销保险产品，同年6月4日，其与家人共同投保了该公司的福满家意外伤害保险，同日，该公司向其家人发放了福满家卡，保险期间自2013年6月3日至2014年6月3日止。该保险卡载明：意外伤害基本保险金额80000元、意外医疗基本保险金额8000元。2013年7月9日，其因交通事故意外受伤，经医院诊断为：“右手2－5指伸肌腱断裂”，在澄江县人民医院检查、包扎后转昆医附二院住院治疗11天后好转出院，其支付医疗费29256元。2013年11月6日，其的伤经玉溪市第二人民医院司法鉴定中心鉴定达十级伤残，尚需后期治疗费4000元。2013年12月，其向被告公司提出索赔申请，被告公司至今未对其进行赔付。其作为被保险人，在保险期间因意外受伤，且不属于保险责任免除的范围，被告公司应依法承担保险责任。其的医疗费、后期治疗费合计33256元，已超过保险金额8000元，其伤残达十级，残疾赔偿金为10834元，未超过保险金额80000元。综上，请求人民法院依法判令：一、赔偿原告意外医疗基本保险金8000元；二、赔偿原告意外伤害基本保险金10834元；三、由被告承担本案诉讼费。被告人保寿险澄江支公司辩称，一、其公司与赵某某存在保险合同关系是事实，同意按保险合同的约定承担相应的保险责任。但赵某某主张的赔偿数额及赔偿限额已超出了双方的合同约定。该合同约定的意外医疗基本保险金为8000元、意外伤害基本保险金80000元，但赵某某一家共投保了4人，根据合同约定，意外医疗基本保险金为8000/4＝2000元/人；意外伤害基本保险金为80000/4＝20000元/人；二、按照合同约定，被保险人遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起180日内，被保险人残疾的，其公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按合同约定的保险金额乘上该项残疾所对应的比例给付残疾保险金，该比例表已载明在保险卡上。按照该比例表的规定，只有达到七级以上才给付意外伤害保险金，而赵某某的残疾程度仅为十级，按合同约定，其公司不应该给付意外伤害保险金；三、关于意外医疗基本保险金，合同约定被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或其公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，其公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险或其他途径以及补偿或给付部分以及附加合同约定的免赔额后，对余额按附加合同约定的比例给付医疗保险金。赵某某因交通事故受伤，侵权人应当承担相应的赔偿责任，因此，赵某某必须提供上述途径获得的补偿后才能确定赔偿数额，如赵某某拒不提供，应承担不利的后果。综上，请求人民法院依法查明案件事实，作出公正合理的判决。经审理查明，2013年6月4日，赵某某与家人共同投保了人保寿险澄江支公司的“福满家”意外伤害险，被保险人为赵某某及妻子陈波、子女赵宇豪、赵宇佳共四人，保险期间自2013年6月4日起至2014年6月3日止。同日，赵某某之妻陈波向人保寿险澄江支公司交纳了100元的保费，该公司向其发放了福满家卡，该保险卡载明：“意外伤害基本保险金额80000元、意外医疗基本保险金额8000元；人均基本保险金额＝保单载明的基本保险金/被保险人人数；被保险人意外伤害致残的，在发生伤害之日起180日内因该意外伤害导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（附表一）所列残疾程度之一者，公司按该比例表所列比例乘以基本保险金额给付残疾保险金；被保险人意外伤害医疗的，自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在公司认可的医院（注释1）进行必要治疗，公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除被保险人已从其它途径（注释2）取得的补偿后，公司对剩余部分减100元的免赔额，按90%的比例给付意外伤害医疗保险金；1次或累计给付的保险金达到被保险人的基本保险金额时，保险责任终止。”另外，该卡还载明了投保须知、保险责任、责任免除、理赔材料提示、注释说明、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的具体内容等。2013年7月9日，赵某某因交通事故意外受伤，经医院诊断为：“右手2－5指伸肌腱断裂”，在澄江县人民医院检查后转昆明医学院第二附属医院急诊手术治疗后好转出院，赵某某支付门诊费12438.70元。2013年11月6日，赵慰成的伤经玉溪市第二人民医院司法鉴定中心鉴定达十级伤残，尚需后期治疗费4000元。2013年1月22日，赵某某向本院提起诉讼，要求判如所请。上述案件事实，有赵某某的身份证、人保寿险澄江支公司的营业执照、卡号为102287971891168的云南“福满家”小额人身保险卡、澄江县公安局交警大队交通事故认定书、澄江县人民医院诊断证明书、CT检查报告单、DR检查报告单、门诊费单据、昆明医学院第二附属医院诊断证明书、门诊费收据、玉溪市第二人民医院司法鉴定中心司法鉴定意见书及原告赵某某、被告负责人李红惠的当庭陈述在案佐证，本院予以确认。本案争议的焦点是：一、赵某某在人保寿险澄江支公司所投保的“福满家”卡，其意外伤害基本保险金额、意外医疗基本保险金额分别为多少；二、赵某某的残疾赔偿金是否属“福满家”卡上所约定的理赔范围；三、赵某某的意外医疗基本保险金额是否应扣除赵慰成从其他途径获得的补偿。对上述本案争议的焦点问题，本院逐一评述如下：关于本案争议的焦点一，本院认为，根据赵某某向本院提交的“福满家”卡，其在投保须知上已明确载明：“每张卡单被保险人数最多不得超过五人，人均基本保险金额＝保单载明的基本保险金额/被保险人人数。”且赵某某在庭审中已明确表示其知晓保险卡上的内容。该保单的被保险人分别为赵某某及妻子陈波、子女赵宇豪、赵宇佳共四人，总计的意外伤害基本保险金额为80000元、意外医疗基本保险金额为8000元。根据该须知，应用总额除以被保险人人数。被保险人赵某某的意外伤害基本保险金额为80000元/4人＝20000元/人、意外医疗基本保险金额为8000元/4人＝2000元/人。故对赵某某主张其的意外伤害基本保险金额为80000元、意外医疗基本保险金额为8000元的意见，本院不予采纳。关于本案的争议焦点二，本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。由于上述条款均涉及比例赔付、免赔额等问题，故属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。根据该条款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”故对于上述残疾保险金中涉及的比例赔付或免责部分的条款，需在保险人对投保人已经履行了提示及明确说明义务后，才对投保人产生效力。本案中，对于残疾保险金的免责及赔付比例的条款，虽赵某某庭审时向本院提交的“福满家”卡仅有前半部分，后半部分的理赔提示、注释说明、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》等内容缺失，与人保寿险澄江支公司提交的样卡不一致，但赵某某所持“福满家”卡有明显剪裁过的痕迹，且庭审中赵某某也明确表示其之前在家里见到该卡时尚有后半部分，其也清楚上面载明的条款。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款之规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”据此可认定人保寿险澄江支公司已履行了提示义务。本案中，“福满家”卡上所载明的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，只有被保险人意外伤害至七级以上（含七级）的，才能按该比例表给付残疾保险金，赵某某因交通事故意外受伤，经鉴定为十级伤残，不符合该比例表所列残疾程度之一，不属本保险合同的理赔范围。人保寿险澄江支公司的该抗辩理由成立，本院予以采纳。故对赵某某要求人保寿险澄江支公司赔付残疾保险金的诉讼请求，本院不予支持。关于本案争议的焦点三，人保寿险澄江支公司辩称“福满家”卡上已明确约定要扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险或其他途径以及补偿或给付部分以及附加合同约定的免赔额后，对余额按附加合同约定的比例给付医疗保险金。本院认为，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。由此可见，人身保险合同并不适用“填补性”原则，被保险人可同时向保险人及第三人主张赔偿，故本院无需审查赵某某在其他途径获得的补偿。该合同条款免除了保险人依法应当承担的义务，排除了投保人依法享有的权利，与《中华人民共和国保险法》第四十六条的立法本意相悖，可认定该条款无效，故对人保寿险澄江支公司的上述辩解，本院不予采纳。本案中，根据赵某某向本院提交的正规医疗机构的医疗费单据，其总额为12438.70元，根据“福满家”卡的合同约定，在扣除100元的免赔额后，按90%的比例给付保险金，计算得11104.83元，已超出了保险合同中所约定意外医疗基本保险金2000元的总额，由人保寿险澄江支公司直接赔付赵某某意外医疗基本保险金人民币2000元。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第四十六条、《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、第四十条、第四十一条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款之规定，判决如下：由中国人民人寿保险股份有限公司澄江县支公司于本判决生效之日起十日内一次性赔付赵某某意外医疗基本保险金人民币2000元；驳回赵某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费270元，赵某某已按简易程序预交135元，减半收取135元，由中国人民人寿保险股份有限公司澄江县支公司负担20元，由赵某某负担115元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省玉溪市中级人民法院。本判决书生效后确定的履行期限届满，当事人向人民法院申请强制执行的期限为二年。审判员  马俊东二〇一四年三月十三日书记员  李建平