湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂08民终489号上诉人（原审原告）：胡必珍，女，1965年7月14日出生，汉族，湖北省荆门市人，住荆门市掇刀区。委托诉讼代理人：王永忠，上海江三角律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：荆门市康复医院，住所地荆门市东宝区金虾路36号，统一社会信用代码12420800420707619A。法定代表人：苏金华，该院院长。委托诉讼代理人：唐晖，男，该院妇产科主任。委托诉讼代理人：夏振华，湖北中科律师事务所律师。上诉人胡必珍因与被上诉人荆门市康复医院医疗损害责任纠纷一案，不服荆门市东宝区人民法院（2015）鄂东宝民一初字第00025号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月4日受理后，依法组成合议庭于2016年8月15日公开开庭审理了本案。上诉人胡必珍及其委托诉讼代理人王永忠，被上诉人荆门市康复医院的委托诉讼代理人唐晖、夏振华到庭参加诉讼。庭后双方当事人向本院申请庭外和解，庭外和解期间已从正常审限中予以扣除。本案现已审理终结。原审原告胡必珍诉称，2012年5月18日，其因身体不适到荆门市康复医院就诊后住院治疗。同年5月23日，荆门市康复医院向胡必珍出具了《病理诊断报告单》，即“CINⅢ级，伴部分鳞状上皮乳头状次瘤样增生，建议多量标本送检或进一步检测HPV。”5月27日，荆门市康复医院向胡必珍出具《治疗方案知情同意书》，推荐患者选择宫颈锥切术治疗方案。5月28日，荆门市康复医院在其没有签字同意的情况下，不仅施行了宫颈锥切手术，还施行了宫腔镜检术+诊刮术+取环术。6月4日，荆门市康复医院向胡必珍出具《病理诊断报告单》，诊断为：“1、CINⅢ累及腺体，灶状早期浸润癌（长径原审查明，2012年5月25日，胡必珍赴荆门市康复医院住院治疗，入院诊断为宫颈CINШ级。同年5月28日，荆门市康复医院对胡必珍行宫颈锥切术+宫腔镜检术+诊刮术+取环术，于6月7日再行腹腔镜下次广泛子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴活检术。胡必珍于2012年6月12日回家。同年6月19日，胡必珍因左下肢疼痛赴荆门市第一人民医院治疗。2013年10月15日，原审法院受理胡必珍诉荆门市康复医院医疗损害责任纠纷一案[案号为（2013）鄂东宝民一初字第00547号]，在该案诉讼中原审法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心对荆门市康复医院的诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果间有无因果关系及胡必珍伤残等级等进行了法医学司法鉴定。上述鉴定意见书载明，“根据送检临床病历资料审核，结合临床专家会诊意见及双方陈述意见，分析如下：1、被鉴定人（胡必珍）以下主要临床诊断成立：宫颈CINШ级，宫颈癌IA1期，子宫附件全切术后；左下肢静脉血栓形成，右肺动脉主干及分支多发栓塞，双侧胸腔积液。2、被鉴定人（胡必珍）2012年5月28日以宫颈CINШ级入住荆门市康复医院，该院完善术前检查后于5月28日行子宫锥切术，术后病理检查示宫颈CINШ级累及腺体、灶状早期浸润癌，诊断为宫颈癌IA1期，遂于6月7日行腹腔镜下次广泛子宫＋双侧附件切除＋盆腔淋巴结活检术，6月12日在未办理出院的情况下让患者回家观察，6月16日患者出现左下肢疼痛，6月19日CT检查示左髂总静脉血栓形成，遂转往荆门市第一人民医院，进一步检查诊断为右肺动脉主干及分支多发栓塞。荆门市康复医院在上述诊疗过程中，对被鉴定人（胡必珍）的诊断明确，治疗措施合理”，但对胡必珍术后左下肢深静脉血栓形成及右肺动脉栓塞存在具有一定医疗过错。同时，上述鉴定意见认为，胡必珍术后形成肺动脉栓塞属轻度肺功能损害，评定其伤残等级为七级。原审法院据上述鉴定意见作出判决，胡必珍对该判决不服向荆门市中级人民法院提起上诉。在该案二审期间，胡必珍提出荆门市康复医院有伪造、篡改、销毁病历的行为，经荆门市中级人民法院向湖北同济法医学司法鉴定中心函询，鉴定机构回复称荆门市康复医院向该中心提交的病历资料比胡必珍提交的更全面，且不矛盾，不影响鉴定意见结论。后荆门市中级人民法院依法作出（2014）鄂荆门民一终字第00190号终审判决，判令荆门市康复医院赔偿胡必珍各项损失224151.94元。原审认为，胡必珍与荆门市康复医院之间的医疗损害责任纠纷，胡必珍曾提起过诉讼，经该院一审后，其上诉至荆门市中级人民法院，已由荆门市中级人民法院作出终审判决审理结案。在无新事实出现的情况下，胡必珍变换理由再次诉讼，但其并未提交有效的相关证据，故对其诉讼请求不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院判决：驳回胡必珍的诉讼请求。案件受理费1152元，由胡必珍负担。宣判后，胡必珍对原审判决不服，向本院提起上诉称，1、胡必珍此前与荆门市康复医院间发生的医疗损害责任纠纷案件，系因荆门市康复医院治疗不当导致其术后下肢血栓及肺部栓塞形成所引起，在该案中胡必珍诉请损失赔偿仅含术后下肢血栓及肺部栓塞形成所致的损失，而不包含本案诉请因荆门市康复医院扩大手术造成胡必珍的身体损害，故原审认为胡必珍在没有新的事实、证据情况下，变换理由再次起诉是错误的。2、2012年5月27日，荆门市康复医院《治疗方案知情同意书》告知胡必珍手术内容为“宫颈锥切术”，但同年5月28日进行的手术却包含有“宫颈冷刀锥切术＋宫腔镜检术＋诊刮术＋取环术”，即荆门市康复医院在未告知患者的情况下，扩大实施了“宫腔镜检术＋诊刮术＋取环术”。同年6月7日，荆门市康复医院对胡必珍进行了“腹腔镜下次广泛子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴活检术”，但根据胡必珍签署的《手术不良后果及医疗风险告知内容》第19条，“保留右侧卵巢有恶变及转移癌可能”，说明医院方在进行手术前是明确告知患者要保留右侧卵巢的，但荆门市康复医院在实际进行手术时擅自施行双侧附件切除术，存在擅自扩大手术范围的行为。荆门市康复医院的上述两次扩大手术行为，存在明显医疗过错，并导致胡必珍身体受害，应承担损害赔偿责任。3、荆门市康复医院存在隐匿、伪造甚至销毁病历的情形，2012年6月19日，胡必珍在转院至荆门市第一人民医院抢救时，发现荆门市康复医院擅自改变胡必珍的病历档案材料，胡必珍亲属报警后，当场复印了相关病历档案材料，但复印的病历档案材料和荆门市康复医院此后提供的归档病历截然不同，故该院存在隐匿、伪造甚至销毁病历的情形，依法应承担全部的过错责任。4、同济法医学司法鉴定中心的鉴定意见认定荆门市康复医院对胡必珍术后血栓及肺部栓塞形成存在过错，但未对扩大手术作出鉴定意见。综上，请求二审法院依法撤销原判，改判支持胡必珍原审全部诉讼请求，一、二审诉讼费用由荆门市康复医院负担。荆门市康复医院答辩称，1、该院不存在扩大手术的情形：首先，同济法医学司法鉴定中心出具的鉴定意见书已明确认定，该院在对胡必珍的诊疗过程中，对“被鉴定人（胡必珍）的诊断明确，治疗措施合理”。其次，2012年5月28日的手术没有扩大手术范围，宫腔镜检术、诊刮术、取环术这三项都是对胡必珍进行必要的检查以及手术辅助措施。其中，宫腔镜检术、诊刮术属于无创性常规检查，取环术是为了对胡必珍后期进行磁共振检查创造条件的辅助手段。这三项手术都没有对胡必珍身体造成任何创伤，不应承担赔偿责任；第三，2012年6月7日所行手术，术前该院与胡必珍及家属签订有治疗方案知情同意书及手术知情同意书，两份知情同意书均已明确告知胡必珍进行的手术内容和范围，该两份材料中，均有胡必珍及其家属签字确认，说明胡必珍对手术的范围是知情同意的。《手术不良后果及医疗风险告知内容》是医院统一印制的格式文书，目的是告知患者手术风险存在后果，不是针对胡必珍个人情况，手术的内容和范围应该以治疗方案知情同意书及手术知情同意书为准。2、荆门市康复医院因胡必珍患宫颈CINШ级，宫颈癌IA1期，对其实施手术，诊断明确，治疗措施合理，未给胡必珍造成损害。胡必珍亦未举证证明其因手术受到何种损害及损害的程度。至于胡必珍因血栓、肺部栓塞的损害，该院已经进行赔偿。综上，荆门市康复医院不存在扩大手术的医疗过错行为，更未因前述两次手术给胡必珍造成损害，故请求二审法院依法维持原判，驳回胡必珍上诉，案件诉讼费由胡必珍负担。二审期间，各方当事人均未向合议庭提交新的证据材料。对于原审查明的事实，有相关证据予以佐证，本院予以确认。另据胡必珍一、二审庭审陈述及其提交的其他相关证据，补充查明如下事实：胡必珍本案诉请赔偿项目及内容为，1、医疗费17861.36，由荆门市康复医院医疗费13300元（因宫颈CINШ级收住入院，治疗期间为2012年5月25日-2012年6月19日）及荆门市第二人民医院医疗费4561.36元（因肺栓塞收住入院，治疗期间为2014年7月11日-2014年7月22日）两项构成。2、住院伙食补助费2240元、护理费2240元、误工费9520元，其中住院期间、护理期间、误工期间均为56天，分别由前述胡必珍在荆门市康复医院、荆门市第二人民医院及荆门市第一人民医院（因血栓、肺栓塞等收住入院）住院时间构成。3、被扶养人生活费4800元、残疾赔偿金55008元（该两项费用未进行伤残评定系胡必珍估算）。4、交通费500元（未提供交通费用票据）、精神损害抚慰金30000元。二审庭审中，因考虑到本案属医疗损害责任案件，其中涉及医疗过错认定、因果关系判定及人身损害确定等问题的专业性较强，当事人举证难度较大，而一审中存在胡必珍申请司法鉴定后又撤回鉴定申请的情况，故合议庭已当庭向胡必珍释明司法鉴定在本案中的意义及不申请司法鉴定可能导致的不利后果等。庭后胡必珍虽向本院提交了司法鉴定申请，但此后又要求撤回鉴定申请，致本案未能启动相关司法鉴定程序。根据双方当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点为：荆门市康复医院应否对胡必珍本案主张的扩大手术损失承担医疗损害赔偿责任。本院认为，考虑到胡必珍此前已就荆门市康复医院同一诊疗过程提起过医疗损害赔偿诉讼，本院亦已对其前案诉请作出生效判决，为避免出现重复诉讼情形，应首先判断前案与本案是否构成重复起诉。据前案生效判决即本院（2014）鄂荆门民一终字第00190号民事判决可知，胡必珍在该案中所提诉请，系要求荆门市康复医院赔偿因诊疗不当导致其术后下肢血栓及肺部栓塞形成所造成的相关损失，该案一、二审法院亦是围绕该诉请进行审查，作出判决。而本案胡必珍所提诉请，系要求荆门市康复医院赔偿因两次手术给其造成的相关损失，故胡必珍在两案中所提诉请并不相同，其主张就手术所致损失提起诉讼不构成重复起诉，但其实体诉请能否得到支持，尚需根据相关法律并结合双方当事人所提交的证据予以进一步判断。关于胡必珍本案医疗损害赔偿诉请能否获得支持的问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由该条法律规定可知，医疗机构因诊疗活动承担医疗侵权责任应具备以下构成要件，即患者在诊疗活动中受到了人身损害、医疗机构及其医务人员有过错及患者受到的损害与医疗机构及其医务人员的过错之间具有因果关系。另据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十一条第一款第（一）项规定，主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任，具体就本案而言，主张医疗侵权赔偿责任存在的当事人，应就构成医疗侵权责任的前述三项要件承担举证责任，若当事人未能提供证据或者证据不足以证明要件事实存在的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案中，胡必珍主张的医疗侵权责任主要针对荆门市康复医院的两项诊疗行为，即2012年5月28日、6月7日的两次手术，结合已有证据就前述诊疗行为是否满足医疗侵权责任构成要件，分别析述如下：1、关于胡必珍主张2012年5月28日荆门市康复医院在其不知情的情况下扩大手术致其损害的问题，经查胡必珍相关病历档案，荆门市康复医院确于当日对胡必珍行“宫颈冷刀锥切术＋宫腔镜检术＋诊刮术＋取环术”，但该院在术前要求胡必珍及家属签署的《手术知情同意书》中仅告知隔日拟行手术为宫颈冷刀锥切术，无其他病历资料显示已告知将行“宫腔镜检术＋诊刮术＋取环术”。荆门市康复医院对此所做解释为，宫腔镜检术、诊刮术系为排除宫腔占位××变在手术中对胡必珍所进行的无创性常规检查，取环术是为了对胡必珍后期进行磁共振检查创造条件的辅助手段，这三项手术都属于不具有危险性，不会产生不良后果的术中检查，故无须告知。考虑到医务人员在诊疗活动中负有向患者说明病情和医疗措施的义务，即患者对其病情和医疗措施有知情权，于此暂且假定荆门市康复医院存在因未履行术前完整告知义务的不当，但该院应否承担医疗损害赔偿责任，还需考察该院未履行该告知义务是否对胡必珍造成人身损害。因胡必珍未就其人身损害进行司法鉴定，且其已提交的证据亦不足以证明荆门市康复医院所行“宫腔镜检术＋诊刮术＋取环术”对其已造成人身损害，胡必珍也无法确切说明前述手术对其造成何种人身损害及其程度，亦无法进一步判断损害后果是否由前述不当行为所致，同时考虑到前述三项手术并未涉及去除、损害机体组织、器官，改变机体的功能和形态等，而系辅助性医疗检查措施，故在胡必珍不能提供证据证明其因此受到人身损害的情况下，原审认定此项诊疗行为不构成医疗侵权责任并无不当。2、关于胡必珍主张2012年6月7日荆门市康复医院在术前告知其保留右侧卵巢，术中扩大手术切除双侧附件致其损害的问题，据《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。本案中，荆门市康复医院在行“腹腔镜下次广泛子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴活检术”前，即2012年6月6日已与胡必珍及其丈夫签署《治疗方案知情同意书》、《手术知情同意书》，在上述两份知情同意书中医院方已明确告知胡必珍及其家属隔日拟行手术的项目、内容，可能存在的医疗风险、替代医疗方案等情况。胡必珍及其家属均在上述两份知情同意书中签名确认，并有胡必珍本人手书选择行“腹腔镜下次广泛子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴活检术”。由上可见，荆门市康复医院对于2012年6月7日的手术已按诊疗规范尽到了相应的告知义务，即该院已在术前告知胡必珍将行双侧附件切除术，并获胡必珍同意。至于胡必珍从同日同时签署的《手术不良后果及医疗风险告知内容》中有“保留右侧卵巢有恶变及转移癌可能”表述，而认为手术内容不包括切除右侧卵巢的主张，因荆门市康复医院对此已作出合理解释，即该风险告知系通用打印条款，并非针对胡必珍个人，手术内容应以前述两份知情同意书所载为准，且该院确已在前述两份知情同意书中充分告知将行“双侧附件切除术”，故对胡必珍该主张不予采纳。另关于胡必珍在庭审中提出其未患宫颈CINШ级，宫颈癌IA1期，荆门市康复医院对其行“腹腔镜下次广泛子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴活检术”系不当诊疗的问题，因胡必珍对此未事实不能提供充分证据予以证实，且湖北同济法医学司法鉴定中心的法医学司法鉴定意见亦明确，“被鉴定人（胡必珍）宫颈CINШ级，宫颈癌IA1期临床诊断成立”，“荆门市康复医院在上述诊疗过程中，对被鉴定人（胡必珍）的诊断明确，治疗措施合理”，故对于胡必珍此项主张，不予采纳。在胡必珍不能提供证据证明2012年6月7日荆门市康复医院手术存在诊疗过错的情况下，原审认定此项诊疗行为不构成医疗侵权责任并无不当。另关于胡必珍提出荆门市康复医院存在篡改、伪造病历等行为，对此本院在生效判决即（2014）鄂荆门民一终字第00190号民事判决书中已进行充分阐释并做出认定，即荆门市康复医院对胡必珍病历材料不存在篡改、伪造病历行为，故本案在胡必珍未提供新的相反证据情况下，就此不再另行赘述。综上，胡必珍不能提供充分证据证明荆门市康复医院在两次手术诊疗过程中构成医疗侵权责任，原审依法驳回其对荆门市康复医院所提损害赔偿请求并无不当，本院予以维持。综上，原审认定事实清楚，适用法律准确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，经合议庭评议，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1152元，由上诉人胡必珍负担。本判决为终审判决。审判长  吴宏琼审判员  许德明审判员  肖 芄二〇一六年十二月五日书记员  周 立