大连市沙河口区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）辽0204民初4356号
原告：管殿坤，男，汉族，退休工人，住辽宁省庄河市。
原告：管迎冬，女，1985年12月24日出生，汉族，住大连市沙河口区。
二原告共同委托诉讼代理人：田雄英，辽宁贤齐律师事务所律师。
被告：大连医科大学附属第二医院，住所地大连市沙河口区。
法定代表人：赵作伟，院长。
委托诉讼代理人：吴世喜，男，该院工作人员，住大连市沙河口区。
委托诉讼代理人：包运东，辽宁新华律师事务所律师。
原告管殿坤、管迎冬与被告大连医科大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院2017年8月1日立案后，依法组成合议庭，于2017年9月14日、2018年2月1日公开开庭进行了审理。原告管殿坤、管迎冬及二原告共同委托诉讼代理人田雄英，被告大连医科大学附属第二医院的委托诉讼代理人包运东、吴世喜到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告管殿坤、管迎冬共同向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告医疗费33828.69元、住院伙食补助费1140元、护理费1368元、交通费1490元、死亡赔偿金456600元、丧葬费21733.2元、精神损害抚慰金6万元、鉴定费17000元。事实和理由：2017年2月8日，患者陈桂华因“腹痛1个月，加重1周”入被告医院住院治疗，诊断“十二指肠间质瘤”，2017年2月17日在全麻下行“胰头部分切除术+十二指肠部分切除术+升结肠部分切除术+肠粘连松解+腹腔恶性肿瘤罐洗术”。术后次日晨即撤离胃肠减压器，输注盐水和蛋白粉，无腹胀，晚间恶心并呕吐。术后第二日输注果汁时患者腹胀后停止，晚6点左右突然心跳加速，呼吸困难，腹胀，值班医生未做特殊处置，晚间仍恶心呕吐。2月20日患者仍腹胀，晚间继续恶心呕吐。2月21日CT报告双侧严重肺炎，腹胀加重，晚间恶心呕吐继续。2月22日晨医生查房后才重新安置胃肠减压器，血红蛋白急剧降至60，晚间继续恶心呕吐。2月23日主任查房，考虑吻合口漏，腹腔感染，观察病情暂未手术。2月24日腹部切口有液体渗出，主任称必须立即手术，在全麻下行“结肠吻合口切除术+肠粘连松解术”，术后送ICU病房，2月27经抢救无效死亡。死亡原因：十二指肠间质瘤，结肠吻合口漏，腹腔感染，腹腔积液，盆腔积液，感染性休克。
原告认为被告存在以下过错：1.术前准备不充分，没有进行肠道准备；2.术后第二天未排气即过早撤离胃肠减压，进食蛋白粉和果汁，加重肠道负担；3.术后临床表现足以提示吻合口漏，但术后发现晚手术晚，错失早期治疗时机；4.未重视肺炎；5.抗生素应用不规范。对鉴定确认被告诊疗行为存在过错并与患者死亡结果间存在同等因果关系的结论予以认可，鉴于患方为弱势群体，要求被告按照60%的过错责任比例赔偿原告的合理损失。
被告辩称，1.患者入院后完善相关理化检查，腹部CT示：右上腹部占位并坏死，考虑为肠壁来源间质瘤合并恶变或平滑肌肉瘤待鉴别。完善心肺功能检查后，交待病情，患者及家属积极要求手术治疗。2017年2月17日行“胰头部分切除术+十二指肠部分切除+升结肠部分切除+肠粘连松解+腹腔恶性肿瘤罐洗术”，术程顺利，术后安返。术中诊断：十二指肠间质瘤、右肾结石。病理诊断：1.胃肠间质瘤（高度侵袭危险性，肿瘤大小14×7×5cm）。免疫组化：肿瘤细胞DOG-1(+),CD117(-),CD34部分(+),SMA(-),S-100(-),Ki-67指数约10%。2.两侧断端及剥离缘未见肿瘤组织。3.（胰后淋巴结）淋巴结呈反应性增生。4.（部分升结肠）呈慢性炎症，未见肿瘤累及，因此院方对患者的疾病诊断没有过错。
2.《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）》、《肝胆胰外科术后加速康复外科专家共识（2015版）》和多个领域ERAS方案均不建议术前行肠道准备，肠道准备不能使患者获益，因此无须进行。3.选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔出，有助于减少感染等并发症。术后早期拔出胃管、早期进食及营养支持都能促进患者胃肠功能恢复及全身营养状态提升。4.术中置入空肠营养管是进行肠内营养的通道，而非胃肠减压管。术后尽快恢复肠内营养可降低感染风险及术后并发症的发生，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率，所以不存在早期进食加重胃肠道负担一说。5.2月23日右侧吻合口旁引流为粪渣样液体，考虑结肠吻合口漏，需急诊手术，但家属拒绝，向家属交代拒绝手术会引起严重后果，家属表示知情却仍拒绝手术。2月24日患者症状进一步加重，再次建议手术，家属方才同意。因此不存在发现不及时及延误治疗的情形。6.患者术后第一天应用抗生素预防感染治疗，用雾化湿润气道，氨溴索化痰，扣背，鼓励咳嗽咳痰等措施预防肺部感染，在CT提示双肺肺炎后，加用抗生素抗感染治疗，对肺炎的预防及肺炎出现后的治疗均予以足够的重视。7.术前及术后24小时应用依替米星预防感染，出现肺炎后应用莫西沙星注射液抗感染，第二次术后体温波动于38.6℃-40.5℃，更换抗生素美罗培南，因此抗生素的使用合乎患者病情发展并符合抗生素的使用原则。
鉴定结论确认院方责任比例过重，行该手术的医生是我市也是全国知名的腹腔专科手术专家，鉴定机构鉴定人员未有临床经验，却评价临床经验高超水平专家的诊疗行为，结果无法令人信服。我们认为，该病例患者病情重且复杂，医方在整个诊断、治疗方面及时、准确，对病情进展过程中出现的变化给予了合理的处置，医疗行为本身无过错，对鉴定确认的过错不予认可，我们认为最多承担次要责任，同意按照40%的责任比例赔偿原告的合理损失。
原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，经本院审查，被告对原告所提交的医疗费收据、血费收据、交通费收据、鉴定费收据的真实性及证明事项无异议，本院予以采信。原告对被告所提交的住院病历的真实性及证明事项无异议，本院予以采信。被告对原告所提交的购买白蛋白、蛋白粉收据真实性及证明事项不予认可、本院认为，白蛋白和蛋白粉票据能够真实反映患方支出的相关费用，因此对该证据的真实性及证明事项予以采信。对北京明正司法鉴定中心出具的京正〔2017〕临医鉴字第436号鉴定意见书，被告对鉴定结论不予认可，但对其主张未提供证据予以佐证，因此对该鉴定结论，本院予以采信，
本院经审查认定事实如下：患者陈桂华于2017年2月8日因“腹痛1个月，加重1周”入被告大连医科大学附属第二医院住院治疗，入院诊断“腹腔肿物”，2017年2月17日在全麻下行“胰头部分切除术+十二指肠部分切除术+升结肠部分切除+肠粘连松解+腹腔恶性肿瘤罐洗术”。术后发生结肠吻合漏，于2017年2月24日在全麻下行“结肠吻合口切除术+肠粘连松解术”，术后送ICU病房，于2017年2月27经抢救无效死亡。死亡诊断：十二指肠间质瘤；结肠吻合口漏腹腔感染腹腔积液盆腔积液；感染性休克；双肺炎；Ⅰ型呼衰胸腔积液；弥漫性血管内凝血？；代谢性酸中毒；急性心肌损伤；急性肾功能不全；低蛋白血症；右肾结石；意识障碍原因不明”。
患者陈桂华共住院19天，个人支付住院医疗费41735.15元、血费10400元；购买白蛋白支付3870元、蛋白粉支付376元。
患者陈桂华出生于1958年5月5日，死亡时年满58周岁，生前居住在辽宁省庄河市新华路二段43号，为非农业户。陈桂华父母早年死亡，原告管殿坤作为其丈夫、原告管迎冬作为其唯一婚生子女为其第一顺序法定继承人。2017年大连市城镇居民年人均可支配收入为38050元、丧葬费36222元（6037元×6个月）。
本案在审理过程中，原告提请司法鉴定以确认：被告诊疗行为是否存在过错，以及该过错与死亡之间是否具有因果关系（责任程度）。经双方当事人选定北京明正司法鉴定中心予以鉴定。该中心于2017年12月28日出具［2017］临医鉴字第436号司法鉴定意见：大连医科大学附属第二医院对被鉴定人陈桂华的诊疗行为存在一定的过错，医方的过错与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系，因果关系类型为共同。
原告支付了鉴定期间发生的交通费1490元、鉴定费17000元。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。因此被告大连医科大学附属第二医院对患者陈桂华所实施的医疗行为是否存在过错是确定其是否承担民事责任的依据，被告业经北京明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见确认在对患者的诊疗过程中存在未尽到谨慎的注意义务、变更术式时未将可能风险针对性告知患方并取得签字同意、未将结肠吻合口漏手术治疗情况风险向患方进行有效告知、未告知相关替代治疗方案等过错，且上述过错与患者死亡的损害后果之间存在同等因果关系。原告以患方为弱势群体、被告以鉴定人员资质能力有限为由分别主张调整过错责任比例，但均未提供事实和法律依据佐证自己的主张，故本院均不予采信。结合鉴定结论，本院酌定确认被告过错责任比例为50%，被告应按此责任比例对原告的合理损失予以赔偿。
被告对原告主张的住院医疗费41735.15元、血费10400元、住院伙食补助费1900元、交通费1490元、死亡赔偿金761000元（38050元×20年）、丧葬费36222元计算标准无异议，本院予以照准。白蛋白系原告遵医嘱购买并使用，价格符合市场行情，该笔3870元属于合理花费；蛋白粉作为患者胃部术后必备营养品，该笔376元亦应认定为合理花费。患者住院期间因手术治疗需人陪护，原告按照每日120元标准计算陪护费用合理，本院予以照准。原告要求赔偿精神抚慰金过高，本院依据被告诊疗行为给原告造成的精神损害程度，酌定赔偿精神抚慰金5万元。
原告因该案鉴定支付的鉴定费17000元，是由于被告对医疗过错不予认可的情况下所发生，故应由被告负担。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条的规定，判决如下：
一、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告管殿坤、管迎冬医疗费28190.58元〔（住院医疗费41735.15元+血费10400元+白蛋白3870元+蛋白粉376元）×50%〕；
二、被告赔偿原告住院伙食补助费950元（100元/天×19天×50%）；
三、被告赔偿原告护理费1140元（120元/天×19天×50%）；
四、被告赔偿原告交通费745元（1490元×50%）；
五、被告赔偿原告死亡赔偿金380500元（761000元×50%）；
六、被告赔偿原告丧葬费18111元（36222元×50%）；
七、被告赔偿原告精神抚慰金50000元；
八、被告给付原告鉴定费17000元；
九、驳回原告的其他诉讼请求。
上述具有给付内容的款项于本判决生效之日起10日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费9732元（原告已预交），由原告负担932元、被告负担8800元，给付时间同上。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。
审 判 长 苏 艾
人民陪审员 丁兰香
人民陪审员 赵秀娟
二〇一八年二月九日
书 记 员 张彦勃
附：《中华人民共和国民法通则》
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第一条因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。
本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。
本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第九条精神损害抚慰金包括以下方式：
（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；
（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；
（三）其他损害情形的精神抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。