陕西省商洛市商州区人民法院民 事 判 决 书（2016）陕1002民初1253号原告：商洛市商州区汽车运输公司，住所地商洛市商州区东新路6号。法定代表人：李晓川，经理。委托诉讼代理人：赵恒森，陕西秦南律师事务所律师。委托诉讼代理人：李志，陕西秦南律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司商洛市商州支公司，住所地商洛市商州区民居路中段群贤居小区背面商业裙楼。负责人：王恒博，经理。委托诉讼代理人：田涛，陕西弘达律师事务所律师。原告商洛市商州区汽车运输公司（以下简称区运司）与被告中国人民财产保险股份有限公司商洛市商州支公司（以下简称人保财险商州支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2016年8月8日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告区运司的委托诉讼代理人赵恒森、李志与被告人保财险商州支公司的委托诉讼代理人田涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告区运司向本院提出诉讼请求：1.判令被告依据保险合同支付原告保险金106,719.41元；2.诉讼费用由被告承担。2013年3月11日，原告在被告公司为陕H060**号车辆签订了两份保险合同，即《机动车保险单》和《道路客运承运人责任保险》，合同签订之后，原告按约向被告支付了两份保险的保险费共计7126.40元，其中《道路客运承运人责任保险》约定道路客运承运责任保险每人（每座）限额150，000元，投保座位18座。2014年3月8日，原告陕H060**号车辆发生交通事故致乘坐人刘云受伤，经交警队认定，原告负事故的全部责任。刘云两次住院原告支出75,444.17元，2015年10月28日原告向被告申请理赔时，被告预支付43,280.59元（少32,163.58元）；2016年1月21日刘云起诉，2016年5月28日经法院判决，由原告支付刘云医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计79,902.40元。原告除承担刘云原住院费用外已按法院的判决向刘云支付了全部赔偿款共计155,346.57元，被告仅按照内容核定支付43,280.59元医疗费，被告未全面履行赔偿义务。基于以上事实，原告依法诉请法院判令被告依据保险合同支付原告保险金。被告人保财险商州支公司辩称，1.对原告为陕H060**车辆在被告公司投保的险种以及交通事故的发生等主要事实无异议；2.对乘客刘云的损失被告已赔偿43,280.59元，该案已经处理终结，原告不应再起诉被告要求赔偿；3.刘云在商洛市中心医院住院治疗98天，产生医疗费58,897.79元，经被告医疗审核，剔除了治疗其自身疾病等不合理的医疗费15,617.20元，该款应予以扣减；4.刘云在商洛市第三人民医院住院治疗与交通事故无关，医疗费16,324.18元及其他损失不应由被告承担。若法院支持，应剔除与本次交通事故无关的医疗费2093.44元。5.依据人身损害误工期、护理期、营养期评定规范，司法实践中，腰椎骨折一般误工期支持120-150天，而区法院（2016）陕1002民初字213号民事判决认定刘云误工期为479天明显过长，请依法核定为120-150天。经本院审理，认定本案的法律事实如下：一、原告区运司为其陕H060**号中型普通客车在被告人保财险商州支公司投保有道路客运承运人责任险、机动车损失险、第三者责任险等商业险种，其中道路客运承运人责任险每人（座）责任限额150,000元、投保座位数18座、责任限额2,700,000元、保险期限自2013年3月12日零时起至2014年3月11日二十四时止。被告向原告出具了道路客运承运人责任保险单和机动车保险单。2014年3月8日10时许，杨永康驾驶陕H060**号客车，行驶至商洛市商州区刘湾街道办事处三十里铺通村公路红旗村路段时，因驾驶人杨永康操作不当发生单方交通事故，致使车上乘客刘云、付长命等人不同程度受伤，车辆受损。该节事实有原被告陈述、保单、陕H060**号车辆行驶证、交通事故认定书、本院（2016）陕1002民初67号民事判决书（已生效）可以证实。二、事故发生当日，刘云被送往商洛市中心医院治疗，诊断为：1.腰3椎体压缩性骨折，2.高血压病（极高危），3.糖尿病，4.全身多处软组织损伤；住院98天（2014年3月8日至6月14日），门诊、住院医疗费58,897.79元。该节事实有原被告陈述、商洛市中心医院诊断证明、门诊及住院医疗费用票据证实。三、2014年6月17日、18日，刘云在第四军医大学第二附属医院和西安交通大学医学院第一附属医院就诊，诊断为高血压和腰椎骨折术后，其中治疗腰椎骨折术后支出医疗费500元（已剔除非骨折治疗费用），支出交通费374.40元。2014年7月7日，刘云在商洛市第三人民法院门诊购药支出222.20元。2014年7月11至9月25日（共75天），刘云在商洛市第三人民医院住院治疗，诊断为：1.腰3压缩性骨折骨水泥填塞术后、2.退行性脊柱炎、3.高血压病1级、4.2型糖尿病、5.胸4椎体陈旧性压缩性骨折、6.左髋部异物并感染、7.双肾结石，产生住院医疗费16,324.18元。刘云在第三人民医院住院费用明细汇总表中显示，其中用于治疗糖尿病、降血压、胃病、心脑血管、降血压、通便类用药共11种，药费计1366.06元；用于血糖、血脂化验费用计56元。原告向刘云支付了两次住院期间的医疗费。2015年6月26日，商洛市公安局交警支队商州大队事故中队委托陕西商洛精诚法医司法鉴定所对刘云伤残等级进行鉴定。2015年7月1日，陕西商洛精诚法医司法鉴定所做出[2015]临鉴字第213号司法鉴定意见书，主要内容为：“四、分析说明，被鉴定人刘云腰3椎体压缩达1/3。其高血压病、糖尿病、左髋部异物并感染、双肾结石属自身疾病。胸4椎体压缩性骨折与本次事故无关。故根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.10.3c条之规定，被鉴定人刘云因交通事故致腰3椎体压缩性骨折，伤残等级应属十级”。此间，被告于2015年10月28日，通过银行转账向原告支付本起事故赔偿款70,828.17元，其中乘客刘云的理赔款为43,280.59元，另一乘客付长命的理赔款为27,547.58元。2016年1月21日，刘云将区运司、杨永康等被告诉至本院，本院审理该公路旅客运输合同纠纷后，于2016年6月28日作出（2016）陕1002民初213号民事判决：由区运司于判决生效之日起10日内赔偿刘云医疗费500元、住院伙食补助费5190元、营养费3460元、误工费38,320元、护理费13,840元、交通费374.40元、鉴定费840元、残疾赔偿金17,378元，总计79,902.40元；驳回刘云其他诉讼请求。案件受理费1818元，刘云负担118元，区运司负担1700元。在计算上述各项费用时，住院伙食补助费按30元/天计算，即30元/天×173天（两次住院天数之和）；营养费，按20元/天计算，即20元/天×173天；误工费，从事故发生之日至原告定残之日前一日，原告持续误工479天，每天按80元/天计算，即80元/天×479天；护理费，原告住院173天，按1人护理、80元/天计算，即80元/天×173天。原告已按该判决支付刘云79,902.40元。该节事实有原被告陈述、工商银行收款回单凭证、商洛市第三人民医院住院收费票据及住院病案、费用明细汇总、本院（2016）陕1002民初67号及（2016）陕1002民初213号民事判决、工商银行转账支票存根、刘云领条予以证实。本院认为，本案的争议焦点为，原告区运司认为其已向在交通事故中受伤的乘客刘云支付医疗费754,44.17元（商洛市中心医院医疗费58,897.79元、商洛市第三人民医院门诊药费222.20元及住院医疗费16,324.18元）、按生效判决支付其他费用79,902.40元，共计支付刘云1**,346.57元，该数额已超过原告在被告人保财险商州支公司处投保的道路客运承运人责任限的每人责任限额150,000元，被告应按该限额理赔，但被告仅支付43,280.59元，所以被告还应赔付106,719.41元。被告认为原告已接收理赔款，本次理赔程序已结束，原告不应再要求理赔；还认为被告公司已核减的医疗费应予剔除，刘云在商洛市第三人民医院的住院治疗与交通事故无关，该次费用不应由被告承担，若要赔付亦应将治疗其他自身疾病的治疗等费用扣减；刘云的误工期宜确定为120-150天。对此，本院认为，原被告对原告为其陕H060**号客车在被告处投保道路客运承运人责任险、机动车损失险、第三者责任险等险种，事故的发生时间在保险期间内及事故的责任等事实均无异议，本院予以认定。被告应对发生在保险期间内的本起保险事故向原告承担保险责任。按照我国保险法规定的相关精神，保险公司在对赔付的保险数额不能确定时，应将可以确定的数额先予赔付。本案中，被告虽陈述其在支付43,280.59元时已与原告就本次保险理赔数额达成协议，但原告对达成协议一事予以否认，只认可被告于2015年10月28日通过银行转账向原告支付了70,828.17元，且事后经询问被告，原告才得知该理赔数额中即有刘云的理赔款，也有另一乘客的理赔款，被告没有证据证实原告已与其达成理赔协议，故本次诉讼前被告的付款只能定性为先行支付的理赔款，原告有权就其向乘客刘云承担的赔偿责任向被告主张理赔款。被告认为刘云在商洛市第三人民法院的治疗与交通事故无关，其不应承担这部分支出的观点，经查，刘云在该院住院治疗的“腰3压缩性骨折骨水泥填塞术后”确与本次交通事故有关，所以该费用的支出属被告理赔范围，但刘云用于治疗糖尿病、降血压、胃病、心脑血管、降血压、通便类用药共11种，药费计1366.06元，以及用于血糖、血脂化验费用计56元的两类治疗费用应予剔除，被告认为应予剔除的其他费用（包括被告先行支付保险金时剔除的费用），因被告并未提供证据证明这些费用与治疗“腰3椎体压缩性骨折”及“腰3压缩性骨折骨水泥填塞术后”无关，亦未提供证据证明被告在原告投保时，已就医疗费用的核减标准告知原告，故被告认为应剔除部分费用的观点，本院不予采纳。被告提出乘客刘云误工期应核定为120-150天的观点，与刘云受伤后的实际治疗、恢复情况不符，该误工期已经生效判决确认，且被告没有证据证明原告或乘客刘云存在主观故意扩大相关费用的行为。综上，被告应在支付原告43,280.59元保险金后，再支付106,719.41元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十五条第四款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司商洛市商州支公司于判决生效之日起5日内支付原告商洛市商州区汽车运输公司保险金106,719.41元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2434元，减半收取1217元，由被告中国人民财产保险股份有限公司商洛市商州支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省商洛市中级人民法院。审判员  何明二〇一六年十月二十八日书记员  李倩