南昌市东湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）东民医初字第51号
原告：杨小南，女，1962年1月2日出生，汉族。
原告：李樱，女，1986年6月7日出生，汉族。
原告：万财香，女，1933年6月26日出生，汉族。
三原告共同委托代理人：陈炳星，江西赣兴律师事务所律师。
被告：江西省人民医院，住所地：南昌市爱国路**号。
法定代表人：李秋根，该院院长。
委托代理人：袁喜红，该院干部外科医师。
委托代理人：韩平安，北京市大成（南昌）律师事务所律师。
原告杨小南、李樱、万财香诉被告江西省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李樱及三原告共同委托代理人陈炳星，被告委托代理人袁喜红、韩平安到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：患者李传芬因腹胀和身目黄染，于2012年8月31日入住被告医院，入院后经检查，被告确诊患者为阻塞性黄胆、胰头癌。被告主治医师周凯告知患者及家人，手术切除是唯一的治疗方式，否则只能活二个月左右，在这种情况下，患者及其家属只好同意切除，并根据被告医师周凯的要求，请广州中山医院梁力建医师到南昌给患者手术，花费了18000元。在患者和家属签字的手术通知单上注明“拟定手术方式为胰十二指肠切除术。”而被告却在未告知家属，并征得同意的情况下，擅自改做吻合术。鉴于以上事实，原告认为被告存在如下错误：1、癌症患者，一般先由肿瘤科进行诊断、治疗，视病情确定是否对肿瘤进行外科切除手术，而被告直接由外科对患者行切除术；2、被告外科没有充分考虑患者病情，未做好各种检查，严重误诊；3、做“吻合术”未经患者和家属同意；4、主刀医师梁力建未亲自做手术；5、从北京大学第三医院超声诊断报告单上显示，胆囊未探及。说明患者手术后胆囊都不存在了。综上所述，被告违反诊疗规范，发生重大误诊，手术给患者造成严重的后遗症，致使患者身体受到极大摧残，精神上受到极大伤害，原告多次找被告协商解决未果，故诉至法院，请求判令被告赔偿原告各项损失528593.18元；本案诉讼费由被告承担。
被告辩称：我院对患者的诊疗行为符合医疗常规，没有违反注意义务，也尽到了详尽的告知义务，不具有过错，其诊疗行为与患者的死亡结果之间不具有因果关系，请法院依法驳回原告的诉请。
经审理查明：患者李传芬（男，1962年4月3日生），因腹胀10天、身目黄染7天，于2012年8月31日入住被告医院干部外科，入院诊断：梗阻性黄疸：胆总管壶腹癌？胰头癌？完善相关检查，嘱患者暂进食低脂饮食，暂予以护肝、营养支持、对症等治疗，根据进一步检查结果及病情变化及时调整治疗方案。腹部MRI＋MRCP示：1胰腺钩突占位并胆系梗阻，考虑胰头癌2脾大。乙肝DNA929.278IU／MI。诊断考虑：1、胰头占位：胰头癌？2、阻塞性黄疸。3、慢性乙型病毒性肝炎。按照患者及家属要求联系广州中山医院梁力建教授会诊手术，拟全麻下行剖腹探查：胰十二指肠切除术。术前诊断：胰头癌并阻塞性黄疸；乙型肝炎（慢性）。并将术中和术后可能会发生意外和并发症等告知了患者及家属。
2012年9月7日9时手术记录：手术名称：剖腹探查：胆囊空肠改良襻式吻合术，空肠侧侧吻合术手术者：梁力建周凯手术步骤：探查：（1）腹腔内无明显腹水，腹膜及盆腔壁腹膜未及癌种植灶。肝表面呈淤胆样改变，胆囊增大。胆囊底减张缝合后。（2）电切锐性行Kocher切口游离，显露十二指肠2、3段拐角，触摸到胰腺钩突处被一约3㎝肿块占据，继续沿腹腔静脉前方游离。（3）游离结肠肝曲和横结肠右端进一步检查胰头部、沟突部，发现沟突肿块包绕门静脉下段和肠系膜上静脉根部，分离困难，且该处未能扪及肠系膜上动脉搏动。（4）在横结肠上缘打开胃结肠韧带，进入小网膜囊，将胃向上牵拉，显露胰腺前面，触摸胰头前面质地柔软，离断屈氏韧带，发现胰腺下缘，肠系膜根部见数枚0.5㎝-1.0㎝直径大小结节，取其中一小块送检术中快速冰冻提示：“小肠系膜根部”纤维脂肪组织中见转移性腺癌。淋巴组织较破碎，未见肯定的转移病灶。由于不能游离、显露肠系膜上血管，肿瘤较晚期，故术中决定放弃肿瘤切除。告知患者家属后其表示理解。决定行胆囊空肠改良襻式吻合术，空肠侧侧吻合术。手术顺利，术后安返病房。9月13日，病理示：小肠系膜根部脂肪组织内转移性腺癌。予抗炎、止血、抑酸、护肝、抗肿瘤、免疫调节、营养支持，对症等治疗，于9月30日出院。出院诊断：1、胰头癌晚期伴梗阻性黄疸；2、慢性乙型病毒性肝炎。患者李传芬因胰头癌晚期胆囊空肠改良吻合术后，又分别于2012年10月17日至2013年3月15日、2013年4月10日至6月7日、2013年6月14日至7月20日、2013年9月21日至11月4日，先后4次入住被告医院肿瘤科进一步治疗。2013年10月11日，患者李传芬向本院提起诉讼，2013年11月13日患者李传芬因胰腺癌、低血容性休克死亡。同年11月21日患者妻子杨小南、女儿李樱、母亲万财香申请为本案的原告参加诉讼。
审理中，本院根据原告申请，依法委托北京天平司法鉴定中心，对被告在为患者李传芬治疗过程中，其医疗行为是否有过错，若有过错，与患者李传芬的死亡后果是否有因果关系及责任程度进行鉴定。2014年4月14日，该鉴定中心作出北天司鉴字第0030号法医学鉴定意见书，其鉴定意见为：医方根据术中所见放弃肿瘤切除，实施内引流减黄手术时，应及时详细向家属交待术中术式改变，再进行后续的相关治疗操作。术后应加强与患者家属的沟通，应交待病情、预后及可能发生的不良后果等。江西省人民医院在对李传芬的诊疗过程中存在未尽到必要的注意及告知义务的医疗过失。被鉴定人李传芬胰头癌晚期伴梗阻性黄疸属自身疾病，是造成其最终死亡的主要原因。江西省人民医院在对李传芬的诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人损害后果之间存在轻微责任程度的因果关系。
另查：患者李传芬于2012年8月31日至2012年9月30日住院30天，花去医疗费50593.23元，其中统筹支付25000元，个人支付25593元。
上述事实，有双方当事人的陈述，原告提供的被告手术风险告知单复印件、手术记录复印件、手术经过示意图复印件、出院小结复印件、X线检查报告单复印件、北京大学第三医院CT检查报告单复印件、超声波诊断报告单复印件、南大一附院螺旋CT检查报告单被告影像片14张、北京大学第三医院影像片9张、住院费收据复印件、北京天平司法鉴定中心法医学鉴定意见书；被告提供的李传芬住院病历99页等证据佐证。
本院认为：根据听证会专家会诊意见：胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤。由于该病具有起病隐匿，症状无特异性，故大多数病毒就医时已属于晚期，其手术切除率只有30%-50%，切除后5年生存率仅在10%左右，但手术切除仍是目前治疗胰腺癌最有效的方法。现有影像学检查手段在术前判断胰腺癌能否切除时有很大局限性，很多胰腺癌患者是在术中经过仔细探查甚至已经开始切除过程中发现癌肿无法切除而不得不放弃切除手术，此时采取内引流黄术是延长患者生存期，提高患者生存质量的最有效途径。患者胰头癌晚期伴梗阻性黄疸属自身疾病，是造成其最终死亡的主要原因。但被告根据术中所见放弃肿瘤切除，实施内引流减黄手术时，应及时详细向家属交待术中术式改变，再进行后续的相关操作。术后应加强与患者家属的沟通，应交待病情、预后及可能发生的不良后果等。被告在对患者李传芬的诊疗过程中存在未尽到必要的注意及告知义务的医疗过失。其鉴定意见：被告对李传芬的诊疗行为存在医疗过失，与李传芬的损害后果之间存在轻微责任程度的因果关系。本院对该鉴定意见予以确认。故原告要求被告赔偿，本院予以支持。根据本案事实、相关法律及原告诉请，确定以下赔偿项目：医疗费25593元、死亡赔偿金437460元（21873元／年×20年）、护理费计27337.33元（23432元／年÷12个月×14个月）、住院伙食补助费1500元（50元／天×30天）、营养费600元（20元／天×30天），梁力建来昌的飞机票3600元、住宿费418元。对于患者工资收入问题，应提供其实际发放工资的财务凭证或者发放工资的银行凭证，原告仅提供单位工资表及单位出具的在职证明，故对原告主张李传芬生前月工资6000元，本院不予采信，其误工费可按参照上年度相近行业城镇私营单位就业人员年平均工资计算，计29927.33元（25652元／年÷12个月×14个月），以上合计526435.66元，由被告承担10%，计52643.27元，原告精神损害抚慰金，本院酌情考虑5000元，被告共应赔偿原告57643.27元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
限被告江西省人民医院于本判决书生效之日起十日内赔偿原告杨小南、李樱、万财香人民币57643.27元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案原告预交受理费9090元，鉴定费12000元，合计21090元，由原告承担17690元，由被告江西省人民医院承担3400元（此款随上述款项一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省南昌市中级人民法院。在上诉期满后七日内向南昌市中级人民法院缴纳上诉费，逾期视为放弃上诉
审 判 长 刘香英
人民陪审员 许裕俊
人民陪审员 孟爱国
二〇一四年九月五日
书 记 员 范哲靖
附：相关法律条文
《医疗事故处理条例》
第十六条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条：被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权豆腐乳求侵权人承担侵权责任。
被侵权的死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第二十二条：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。