广西壮族自治区南宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）南市民一终字第327号
上诉人（原审原告）：李贵阳。
上诉人（原审原告）：李贵益。
上诉人（原审原告）：李燕琼。
上诉人（原审原告）：李贵幸。
委托代理人：唐正平。
被上诉人（原审被告）：广西医科大学附属肿瘤医院。
法定代表人：黎乐群。
委托代理人：邓坚。
委托代理人：莫显伟。
上诉人李贵阳、李贵益、李燕琼、李贵幸因与被上诉人广西医科大学附属肿瘤医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服南宁市青秀区人民法院（2011）青民一初字第515号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年1月16日受理后，依法组成合议庭，并于2013年2月20日公开开庭审理了本案。上诉人李贵阳、李贵益、李燕琼、上诉人李贵幸的委托代理人唐正平及被上诉人广西医科大学附属肿瘤医院的委托代理人邓坚、莫显伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结
一审法院经审理查明：患者高秀珍，女，1922年9月2日出生。因“反复上腹部疼痛、呕吐2月余”于2009年12月19日入住广西医科大学附属肿瘤医院。自诉于2009年10月中旬无明显诱因下出现上腹部疼痛，无放射痛，伴反酸、嗳气，进食后出现呕吐胃内容物，无咖啡样物质，非喷射状，呕吐后腹胀状可缓解。无头晕头痛，无畏寒发热，无吞咽困难及声嘶，无腰痛、尿黄。2009年11月11日至30日在广西中医学院附属瑞康医院消化内部住院，腹部CT提示：胰腺体部占位，胰腺癌可能性大；胃窦部胃壁增厚；肝内外胆管扩张；左肾下部囊肿。胃镜提示：1、反流性食管炎；2、慢性非萎缩性胃炎；3、胃潴留。CA199：432.6u／ml.拟诊胰腺癌可能，考虑患者年龄偏大，不能耐受手术及化疗，给予姑息营养支持及中药抗肿瘤等治疗，患者症状未见好转，腹部症状进行性加重，同年12月7日至19日在中国人民解放军第三0三医院放疗科住院，胃镜提示：胃窦部、十二指肠球部狭窄性质待定（外压）。病理活检；胃体粘膜慢性浅表性胃炎。患者及家属不同意行手术及放疗而转入广西医科大学附属肿瘤医院，入院查体：神清，慢性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤巩膜未见明显黄染，心肺查体未见异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露或曲张，腹壁软，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及异常包块，Murphys征阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。结合院外检查情况，初步诊断：胃、十二指肠球部狭窄性质待查（胰腺癌外压可能性大）。B超提示：1、胰腺体尾部实质性占位；2、肝内外胆管扩张，胆汁淤积；3、上腹部主动脉旁、胰头旁多发性实质性占位；4、肝左叶囊性占位；5、左肾囊性占位。12月29日行十二指肠支架留置术，过程顺利，狭窄部位距幽门3cm，狭窄段约2cm，术中见造影剂能通过十二指肠。术后给予保护胃粘膜及对症支持治疗，患者仍无法进食并呕吐，继续营养支持治疗，复查CT提示胰体癌明显进展，并出现多处远处转移，患者逐渐出现便血、发热、尿少等，2010年2月1日18时10分呼吸心跳停止，抢救无效，18时40分临床死亡。死亡诊断：1、胰体癌并幽门梗阻、肝转移、腹腔种植转移；2、恶液质。死亡原因：多器官功能衰竭。现李贵阳、李贵益、李燕琼、李贵幸认为广西医科大学附属肿瘤医院在诊疗的过程中存在严重过错，其违法诊疗行为与患者死亡的损害结果有因果关系，故诉至一审法院，请求：广西医科大学附属肿瘤医院赔偿其医疗费（个人现金支付部分）21537.57元、死亡赔偿金77255元、精神损害抚慰金40000元、护理费3520元、丧葬费14151元。
本案在一审审理过程中，在举证期限内，广西医科大学附属肿瘤医院于2011年3月28日向一审法院提出医疗事故技术鉴定申请，要求就本案中：1、患者高秀珍的死亡与哪些因素有关？与该院的医疗行为有无直接必然因果关系？2、该院对高秀珍采取的诊疗措施有无过错及其责任程度？到医学会进行医疗事故技术鉴定。为此，一审法院于2011年11月23日组织双方就广西医科大学附属肿瘤医院申请鉴定的事项确定由鉴定资格的鉴定机构及预交鉴定费用等问题进行协商，并对双方提供的鉴定材料进行质证。庭中，各方经协商，达成一致意见，确定本案的鉴定机构为南宁市医学会，鉴定费用由广西医科大学附属肿瘤医院预先垫付。一审法院于2011年11月28日依法委托南宁市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定，同年12月6日，南宁市医学会决定予以受理。2012年1月13日，南宁市医学会作出南宁医鉴（2011）56号《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书载明：根据当事双方提供的材料、陈述、答辩等情况，专家组讨论分析认为：1、患者诊断明确，有行介入治疗的手术指征，无绝对禁忌症。术前患者家属已签字同意手术。2、手术操作规范，过程顺利，根据术中造影，提示当时支架植入成功。3、患者术后梗阻症状改善不明显，并出现消化道出血，系该手术可能存在的并发症。4、患者死亡原因系晚期恶性肿瘤病情发展的自然转归，与医方的诊疗行为没有因果关系。5、根据现有资料，未发现病历资料存在缺失的情况。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。随后，一审法院依法分别将该鉴定书送达给双方当事人，双方当事人收到该鉴定书后，李贵阳、李贵益、李燕琼、李贵幸对鉴定结论不服，于2012年4月26日向一审法院提出司法鉴定的申请。
一审法院认为，广西医科大学附属肿瘤医院为尽其举证责任，已申请医疗事故技术鉴定。虽医疗事故技术鉴定并非最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”所规定的医疗过错鉴定，但在诉讼过程中，医疗事故技术鉴定与医疗过错鉴定并无本质的区别，均属于司法鉴定的范畴，且根据《医疗事故处理条例》第三十一条第二款所规定的医疗事故技术鉴定书应当包括的主要内容，医学会组织的专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定时，也是从医疗行为有无过错及医疗过错行为与患者的损害结果之间有无因果关系的角度分析的，这与司法鉴定机构所进行的医疗过错鉴定的内容是一致的。因此，通过正确审查、分析医疗事故技术鉴定书，也可以认定医疗行为过错的有无。故李贵阳、李贵益、李燕琼、李贵幸提出的对广西医科大学附属肿瘤医院是否存在医疗过错进行司法鉴定的申请，一审法院不予支持。南宁市医学会于2012年1月13日作出的南宁医鉴（2011）56号《医疗事故技术鉴定书》出具的分析意见明确指出“1、患者诊断明确，有行介入治疗的手术指征，无绝对禁忌症。术前患者家属已签字同意手术。2、手术操作规范，过程顺利，根据术中造影，提示当时支架植入成功。3、患者术后梗阻症状改善不明显，并出现消化道出血，系该手术可能存在的并发症。4、患者死亡原因系晚期恶性肿瘤病情发展的自然转归，与医方的诊疗行为没有因果关系。5、根据现有资料，未发现病历资料存在缺失的情况。”，结论为“综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故”。故该医疗事故技术鉴定书已确认广西医科大学附属肿瘤医院的医疗行为并无过错。虽李贵阳、李贵益、李燕琼、李贵幸对南宁市医学会作出的南宁医鉴（2011）56号《医疗事故技术鉴定书》有异议，但其未能提供足以反驳的相反证据和理由，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，一审法院不予支持。综上所述，广西医科大学附属肿瘤医院已举证证明其在对患者高秀珍的治疗、护理过程中无医疗过错，李贵阳、李贵益、李燕琼、李贵幸要求广西医科大学附属肿瘤医院对患者高秀珍的死亡承担损害赔偿责任之诉请，无事实根据和法律依据，一审法院不予支持。
一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定，判决：驳回李贵阳、李贵益、李燕琼、李贵幸的诉讼请求。本案案件受理费3429元，由李贵阳、李贵益、李燕琼、李贵幸负担。
上诉人李贵阳、李贵益、李燕琼、李贵幸不服一审判决，上诉称：一、一审程序违法。依据《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知〉》规定，人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定，交由条例所规定的医学会组织鉴定，因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。上诉人并没有主张本案是医疗事故，一审法院将本案交由南宁市医学会进行医疗事故鉴定违反此规定。请求二审法院对广西医科大学附属肿瘤医院是否存在医疗过错重新进行司法鉴定。二、被上诉人没有尽告知义务，侵犯了患者及家属的知情权。被上诉人的医生在为高秀珍做十二指肠支架留置术前没有告知患者和家属该手术的作用、效果、风险，也没有告知该手术有可能不会解除梗阻和呕吐问题，并隐瞒了支架留置术后患者会出现心功律不全、低血蛋白症等问题。三、被上诉人在实施十二指肠支架留置术过程中改变方案，使用价格昂贵且完全自费的超大气囊没有经患者家属同意，违背了医院对医疗人员使用自费诊疗药品需征得患者和家属同意的规定。四、从被上诉人记载的病例证实患者的出血症状是由于十二指肠支架留置术导致的，且患者在转到胃肠外科时并未得到及时治疗，从而加快了患者身体健康损害，加重其他症状的发生，导致患者病情扩大后，被上诉人也未提供任何抢救。五、被上诉人未按规定停放尸体两天，也没有提出尸检，造成没有检验死亡原因。请求二审法院撤销一审判决，改判被上诉人赔偿上诉人医疗费中个人现金支付的21537.57元、丧葬费14151元、死亡赔偿金77255元、护理误工费3520元、精神抚慰金40000元，共计156463.57元，一、二审诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人广西医科大学附属肿瘤医院答辩称：被上诉人对患者高秀珍的诊断明确，治疗符合诊疗规范。在做十二指肠支架留置术前，上诉人已签署知情同意书，被上诉人已履行了告知义务，不存在过错。高秀珍为恶性肿瘤终末期患者，高秀珍的死亡是疾病的自然转归，与被上诉人的诊疗行为无因果关系。一审判决正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。
当事人争议焦点是：被上诉人在为高秀珍的诊疗过程中是否存在过错？被上诉人的诊疗行为与高秀珍的死亡结果是否存在因果关系？被上诉人应否对高秀珍的死亡结果承担赔偿责任？
双方当事人除依据在一审提交的证据陈述诉辩主张外，未提交新证据。
上诉人对一审查明“2010年2月1日18时患者呼吸心跳停止，抢救无效，18时40分临床死亡。”及“各方经协商，达成一致意见，确定本案的鉴定机构为南宁市医学会”提出异议。上诉人认为，被上诉人在患者呼吸心跳停止后，并没有采取任何抢救措施，一审确定南宁市医学会进行鉴定，并未经过双方协商，也没有达成一致意见。
对上诉人提出的异议，本院认为，关于被上诉人在患者呼吸心跳停止后，是否采取抢救措施的问题。被上诉人主张在患者高秀珍出现心跳停止症状时，被上诉人采取了静推肾上腺素、多巴胺等抢救措施，而没有采取上呼吸机和胸外按压等进一步抢救措施，是因为患者家属认为不必再抢救，被上诉人对该主张提供了高秀珍的病程记录和临时医嘱单及上诉人李贵阳于2010年2月1日所写的放弃抢救的书面意见予以证实，故上诉人提出的异议理由不成立，本院不予采纳。关于鉴定机构的选定问题，根据一审法院2011年11月23日的质证笔录，一审在被上诉人申请进行医疗事故鉴定后，上诉人同意由南宁市医学会进行鉴定，故对上诉人就鉴定机构的选定提出的异议，本院亦不予采纳。
一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：因医疗引发的损害赔偿纠纷，属于民事侵权行为的一种，其构成要件包括医疗行为、损害后果、医疗行为与损害后果之间具有相当因果关系、医疗机构存在过错四个要件。医疗机构只需证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错即可免责。广西医科大学附属肿瘤医院为尽其举证责任，在一审审理期间已就该院对高秀珍采取的诊疗措施有无过错，高秀珍的死亡与该院的医疗行为有无因果关系提出医疗事故技术鉴定申请，一审法院根据广西医科大学附属肿瘤医院的申请依法委托南宁市医学会进行了鉴定，南宁市医学会作出的南宁医鉴（2011）56号《医疗事故技术鉴定书》明确指出1、患者诊断明确，有行介入治疗的手术指征无绝对禁忌症。术前患者家属已签字同意手术。2、手术操作规范，过程顺利，根据术中造影，提示当时支架植入成功。3、患者术后梗阻症状改善不明显，并出现消化道出血，系该手术可能存在的并发症。4、患者死亡原因系晚期恶性肿瘤病情发展的自然转归，与医方的诊疗行为没有因果关系。5、根据现有资料，未发现病历资料存在缺失的情况。根据南宁市医学会的上述鉴定意见，广西医科大学附属肿瘤医院在对高秀珍的诊疗过程中没有过错，高秀珍的死亡与该医院的诊疗行为亦没有因果关系。上诉人虽对该鉴定意见有异议，但没有证据证明南宁市医学会所作的《医疗事故技术鉴定》存在鉴定程序违法、鉴定结论依据不足等情形，故一审法院对南宁市医学会作出的上述《医疗事故技术鉴定书》予以采信，并作为本案定案依据并无不当，本院予以维持。上诉人要求重新鉴定的申请，本院不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予维持。上诉人上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3429元由上诉人李贵阳、李贵益、李燕琼、李贵幸负担；一审案件受理费的负担按一审判决执行。
本判决为终审判决。
审判长 付 浩
审判员 邓 杰
审判员 吴 宁
二〇一三年三月二十日
书记员 骆春利