广东省封开县人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤1225民初327号
原告：梁神比，男，1943年8月16日出生，汉族，住广东省封开县，
委托代理人：梁恒来，男，1968年3月3月出生，汉族，住广东省封开县，系原告儿子。
被告：中国人民财产保险股份有限公司封开支公司。住所地：广东省封开县江口镇大塘一路**号。统一社会信用代码：914412258956868668。
负责人：梁立。
委托诉讼代理人：朱坤隆，男，1982年1月2日出生，汉族，住广东省肇庆市端州区。该公司员工。
原告梁神比诉被告中国人民财产保险股份有限公司封开支公司（以下简称“人保封开支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年4月25日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告梁神比的委托诉讼代理人梁恒来，被告人保封开支公司的委托诉讼代理人朱坤隆到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告梁神比向本院提出诉讼请求：1、判令被告对原告因意外受到恙虫伤害而造成的医疗损失23314元承担赔付责任，并支付原告住院期间的津贴费540元，共计23854元。2、判令被告承担本案的诉讼费。
事实和理由：2017年4月7日，原告作为投保人及被保险人与被告签订了一份《个人意外伤害保险》保单，原告于当天支付了保险费用，保险合同于2017年4月8日生效，保险合同有效期为1年。合同约定，在保险期间内若被保险人遭受意外伤害并进行治疗的，被告对治疗费用承担赔付责任，并对被保险人住院期间给予30元/天的住院津贴。2017年6月底，原告在劳作时，意外受到恙虫的伤害，导致血液及多器官功能损害。原告于7月4日到封开县人民医院住院治疗，治疗六天未见好转，在医生的建议下，于7月9日转至梧州市桂东人民医院治疗，7月21日出院，期间住院18天，总共支出医疗费用23314.02元。医疗期后，原告向被告提出申请，要求被告按照合同约定对原告的治疗费用承担赔付责任。但被告于2017年10月11日向原告发来“告知函”，认为原告是患“恙虫病”等疾病，并非属意外伤害引起，属于合同约定的免责内容，拒绝了原告的理赔要求。原告认为，被告拒赔的理由不成立，第一，从现代医学证明，“恙虫病”并非疾病，引起“恙虫病”的唯一途径是人体受到恙螨幼虫叮咬，主要表现为支气管××、脑炎、胸膜炎、血栓性静脉炎、DIC、感染性休克等，偶有各处出血、血管内溶血等。原告经医生诊断为：恙虫病、多器官功能损害、肺部感染（上呼吸道感染）、低蛋白血症等，而这些症状均因恙虫病引起。因此，原告的治疗损失完全是因为意外受到恙螨幼虫叮咬伤害引起，被告简单地将“恙虫病”认为是人体自身疾病是错误的。第二，从保险协议条款来看，恙虫伤害引起的病症是否属于免责范围并无清晰列明，被告在签订协议时，也未就免责条款向原告作出详细说明，被告未依法向原告履行明确说明义务。由于被告拒绝履行赔付义务，为维护原告的合法按权益，特向法院提出以上诉求，恳请法院予以支持。
被告人保封开支公司辩称：一、对于原告的诉求，我司是按照保险合同的约定进行处理的。（一）答辩人承保了梁神比的《个人意外伤害保险》，其中意外身故/伤残，保额5万；意外医疗，保额2万元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比例90%）；意外住院津贴，30元/天（免赔3天，每次最高90天，累计180天）。保险期间为2017年4月8日起2018年4月7日。本案是属保险合同纠纷，依法应按照意外伤害保险合同及相关意外伤害保险条款的约定处理。（二）保险条款中关于保险人“责任免除”的约定合法有效。1、根据《保险法》第十八条第一款的规定，保险责任条款和责任免除条款是保险合同必不可少的组成部分。2、在订立该合同过程中，保险人已经就免责事项在合同条款中用专门的章节予以明确规定，并对上述免责事项完全履行了告知义务。二、经答辩人审核，原告梁神比的损失是因疾病造成的，答辩人根据保险合同约定，是不承担给付保险金责任。（一）结合原告梁神比提供的就医资料可知：梁神比于2017年7月4日至2017年7月9日在封开县人民医院治疗，于2017年7月9日至2017年7月21日在广西桂东人民医院治疗，两次诊断结果均属于疾病。（二）上述起诉内容适用于意外伤害保险的保单下的责任免除条款，因此，答辩人不承担给付保险金责任。三、退一步来说，如果法院经审理认为答辩人需要在《意外伤害保险》的责任范围内承担赔偿责任，答辩人有如下意见：（一）根据原告提供的《个人意外伤害保险》可知：意外医疗，保额2万元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付比率90%）以及“被保险人在发生保险事故时，同时参加了社会基本医疗保险或工伤保险的，出险所产生的医疗费用部分，被保险人应先向社会基本医疗保险或工伤保险单位索赔。对社会基本医疗保险或工伤保险赔付不足的部分，本公司在本保险约定的责任范围内进行赔付”。结合上述规定，原告请求的医疗费23314.02元，其中在封开县人民医院的医疗费用6628.65元中已进行医保报销的费用4370.35元，属不符合当地社会基本医疗保险规定的费用共301.52元；在广西桂东人民医疗的医疗费用共16685.37元，其中属不符合当地社会基本医疗保险规定的费用共1218.35元。答辩人需承担意外医疗赔偿金额：（医疗费总额-
已进行医保报销的费用和不符合当地社会基本医疗保险规定的费用-
每次事故免赔额）×90%（给付比例），即（23314.02-4370.35-301.52-1218.35-100）×90%=15591.42元。（二）根据原告提供的《个人意外伤害保险》可知：意外住院津贴，30元/天（免赔3天，每次最高90天，累计180天）。结合原告实际发生的住院时间：5+12=17天，（17-3）×30元/天=420元。综上，原告梁神比的损失是因疾病造成的，答辩人根据保险合同是不承担给付保险金责任。请求贵院查明事实，正确适用法律，依法公正判决。
本院经审理认定事实如下：对当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。对当事人有争议的事实本院作如下认定：
一、原告梁神比于2017年4月7日与被告签订了一份《个人意外伤害保险》合同，在被告人保封开支公司处投保了个人意外伤害保险，保险期限为1年即从2017年4月8日至2018年4月7日止。每一份保险保障内容为：意外身故/伤残，保额5万元；意外医疗，保额2万元（符合当地社会基本医疗保险规定的合理医疗费用，每次事故免赔100元，给付90%）；意外住院津贴，30元/天（免赔3天，每次最高90天，累计180天）。适用条款：《中国人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条款》、《中国人民财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《中国人民财产保险股份有限公司公司附加意外伤害住院津贴条款（2009版）、《中国人民财产保险股份有限公司附加超龄人员保险条款》。
二、2017年6月底，原告梁神比意外受到恙虫的伤害，其于2017年7月4日至2017年7月9日在开县人民医院接受治疗，出院诊断为：“1、急性上呼吸道感染，2、凝血障碍，3、低蛋白血症、4、慢性胃炎。用去医疗费6628.65元。因病情未见好转，原告于2017年7月9日转至广西桂东人民医院住院治疗，至同年7月21日出院，出院诊断为：1、多器官功能损害，2、恙虫病，3、肺部感染，4、左肺下叶占位待查，5、慢性支气管炎，6、肾结石（右），7、肾功能不全，8、低蛋白血症。用去医疗费16685.37元。上述事实，有封开县人民医院出具的住院证明书、出院记录及广东省医疗收费票据、广西桂东人民医院的出院记录、疾病证明书、住院收费票据、住院费用清单予以证实，本院确认。
三、根据被告提供的肇庆市基本医疗保险本地住院医疗费结算单及医疗费用审核表，原告在封开县人民医院的医疗费6628.65元，其中4370.35元是已进行医保报销的费用，301.52元属于不符合当地社会基本医疗保险规定的费用。广西桂东人民医院的医疗费16685.37元，其中有1218.35元属于不符合当地社会基本医疗保险规定的费用，本院确认。
本院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷。本案的争议焦点是原告所患的恙虫病是属于疾病还是意外伤害。根据附加意外伤害医疗保险条款第4.1点，意外伤害是指外来的、突发的、非善意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。可见意外伤害需满足以下几个条件：1、外来性。外来性是指意外事故的原因必须是存在于被保险人之外，而非内在于身体过程。2、突发性。突发性是指事故是快速发生且出乎被保险人所预期及所能预见的。所谓快速发生，并不要求事故或者损害必须在瞬间发生，即使损害在事故发生后相当期间才发生，也可符合突发性的要件。3、非自愿性。非自愿性是指损害的发生并非基于被保险人的故意所致，这项要件是对被保险人主观心态的要求。这里的故意包括直接故意和间接故意，且故意应当是指被保险人对于损害结果的发生具有故意，而不是仅指对原因事故本身具有故意。原告梁神比感染恙虫病并引发并发症是其受到恙虫的叮咬，而非自身原因造成。恙虫叮咬属于外来因素且是原告无法预见的，具有非自愿性，满足以上三个构成意外伤害的条件，因而本院认定为意外伤害。
原告梁神比与被告人保封开支公司签订的意外保险合同是原被告双方的真实意思表示，没有违反法律相关的规定，是合法有效的。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”的规定，被告人保封开支公司应当按照合同的约定承担赔偿责任，原告住院17天，医疗费共计（6628.65元+16685.37元）=23314.02元，不符合当地社会基本医疗保险规定的费用为301.52元+1218.35元=1519.87元，已进行医保报销的费用为4370.35元，按照合同的约定被告人保封开支公司应当赔付原告的医疗损失为（23314.02元-1519.87元-4370.35元-100）×90%=15591.42元，住院津贴为（17—3）天×30元/天=420元，共计需赔付15591.42元+420元=16011.42元。
综上所述，对原告梁神比的部分诉讼请求予以支持。依据《中华人民共共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条第一款的规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司封开支公司在本判决生效之日起5日内向原告支付赔偿款16011.42元；
二、驳回原告梁神比的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费396.36元减半收取198.18元，由原告梁神比承担50.18元，被告中国人民财产保险股份有限公司封开支公司承担148元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,给本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。
当事人上诉的，应当在递交上诉状之次日起七日内按不服一审判决部分的上诉请求，向广东省肇庆市中级人民法院预交二审案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 员 莫湛慈
二〇一八年五月二十八日
法官助理 刘秀平
书 记 员 张 莉