湖北省五峰土家族自治县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂五峰民初字第00299号原告（反诉被告）陆国硕。委托代理人（特别授权代理）张兴安，湖北楚贤律师事务所律师。委托代理人（特别授权代理）关进锋，湖北楚贤律师事务所律师。被告（反诉原告）中国人民人寿保险股份有限公司五峰土家族自治县支公司。住所地：五峰土家族自治县五峰镇沿河西路47号。负责人陈全理，系该公司经理。委托代理人杨傲，湖北诚业律师事务所律师，一般授权代理。原告陆国硕诉被告中国人民人寿保险股份有限公司五峰土家族自治县支公司（以下简称：人民人寿保险五峰支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年5月20日立案受理后，被告人民人寿保险五峰支公司在提交答辩状期间提出反诉请求，本院依法适用简易程序合并审理，并由审判员邓继俊独任审判，于2015年6月25日公开开庭进行了审理，原告陆国硕的委托代理人张兴安及被告人民人寿保险五峰支公司的委托代理人杨傲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陆国硕诉称，2013年2月原告之父陆定立与被告签订保险合同，指定原告父子为被保险人。2013年7月7日原告摔伤于第二日在本县人民医院住院17天，花去医药费14566.85元。原告出院后多次要求被告履行合同义务，给付保险金，被告在原告强烈要求下付给原告900.00元保险金后，对剩下2100.00元保险金以种种理由拒绝赔偿，故诉请被告给付原告保险金2100.00元，并承担本案诉讼费。原告为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：证据一、“福满家”卡原件和复印件，证明原被告之间存在保险合同关系。证据二、住院病案首页和出院记录，证明意外事故的发生和治疗。证据三、住院收费票据，证明原告在本次事故中支出医药费14566.85元。证据四、新型农村合作医疗报销审批表，证明报销金额5000.00元。证据五、理赔操作记录表，证明被告已赔偿900.00元，还欠2100.00元未赔付。证据六、律师函，证明未过诉讼时效。证据七、诊断证明，证明原告受伤左股骨上段骨折是本次事故造成。证据八、新型农村合作医疗外伤证明，证明2013年7月7日原告发生摔伤情况属实。被告人民人寿保险五峰支公司未在法定期间内提交答辩状，以反诉状提出要求被告返还补偿款900.00元，庭审时辩称，原告要求被告理赔没有事实和法律依据。原告诉请的不是新的伤害，只是对以前受伤的治疗，是对陈旧性伤的治疗。不是新的受伤的治疗，不属于保险的范围，应当不予理赔，请求驳回原告的诉讼请求，且反诉认为，内部给予的900.00元不是理赔是补偿，应当予以返还。被告为支持其抗辩理由和反诉请求，向本院提交了如下证据：证据一、电子保险单，证明原被告保险合同成立，保险期间为2013年3月26日至2014年3月25日，保险范围是意外住院医疗保险等。证据二、湖北民族学院附属医院住院志、手术记录，证明2011年12月11日原告受伤，在该学院附属医院治疗，治疗伤情为左股骨上段粉碎性骨折，手术治疗。证据三、五峰新型农村合作医疗外伤原因调整表，证明2013年4月26日，原告进行治疗，诊疗确定原告可以择期取出内固定，原告患有的左股骨上段骨折可以取出内固定，原告取出内固定是在承保期后。证据四、①2013年4月26日（实为5月3日）五峰县人民医院的出院记录，证明原告左股骨骨折取出内固定术，内固定未到期，患者自行要求取出，原告左股骨骨折的发生并不是意外导致。②2013年7月8日（实为7月25日），证明原告受伤部位为2011年12月受伤部位，手续治疗内容为左股骨上段骨折开放复位＋内固定术，摔伤部位畸形。证据五、三张X光诊断报告单，不同时间的X光片，同时证明左股骨骨折是陈旧性伤导致。证据六、手术记录，证明2013年7月12日大量硬化骨生长，左股骨折陈旧性伤，证明是陈旧性伤，不是意外导致的。证据七、外伤证明，证明原告进医院治疗是原患肢受伤，不是意外导致的。经庭审质证，被告对原告提交的全部证据的真实性均不持异议，或者根本不持异议，但对证据二认为住院治疗的并非是2013年7月7日意外造成，而是2011年受伤的左上肢治疗，对证据五认为不是理赔是补偿。被告对原告提交的所有证据的真实性也不持异议，或者根本不持异议，但对证据二、证据四①认为无关联性，对证据五认为不能达到证明目的。对上述有争议的证据，本院认为，这些证据与本案具有关联性，且客观真实、来源合法，只是各方对这些证据的证明目的解读不同，故本院均予以采信。经审理查明，2013年2月原告陆国硕的父亲陆定立在被告人民人寿保险五峰支公司交保费100.00元购买了湖北福满家保险产品，投保了意外住院医疗保险（即保险责任），指定被保险人为原告父子，该项保险责任的最高限额为6000.00元，二人受益的份额各为二分之一，即一人3000.00元。福满家卡注明：意外住院医疗免赔额为100.00元，每次意外住院医疗按照80%报销住院费用，保险期间为2013年3月26日至2014年3月5日。保险合同生效后，原告陆国硕于2013年7月7日下午在家走路时不慎摔倒导致一年前受伤的左下肢再次受伤（2013年7月9日新农合医疗外伤证明），于次日上午10时到县人民医院检查诊断为左股骨上段骨折，并住院治疗17天，于同年7月25日上午出院，用去医疗费14566.85元（含农村合作医疗保险金额5000.00元），原告实际支出医疗费金额为9566.85元。2015年1月26日，被告人民人寿保险五峰支公司以本次可赔付基本保险金为3000.00元，用意外医疗费用名目仅赔付原告陆国硕保险金900.00元，于是引发诉讼。同时查明，原告陆国硕曾于2011年12月11日不慎被砸伤至其左股骨粉碎性骨折，于湖北民族学院附属医院手术治疗，2013年4月27日因“骨折愈合后”、“左股骨骨折术后骨愈合”，在本县人民医院做了“左股骨骨折内固定取出术”。于同年5月3日要求出院，医院准予出院。本院认为，原、被告双方争议的焦点为原告于2013年7月8日至7月25日在本县人民医院住院手术治疗的是新伤还是陈旧伤，原告认为治疗的是新伤，被告认为治疗的是陈旧伤，本院认为：原告于2011年12月意外受伤属实，于2013年在家中不慎滑倒摔伤也属实，巧的是伤在同一部位，但同一部位两次受伤可以根据证据证明的法律事实划分开来，2013年5月3日本县人民医院出院记录证实原告是经X光诊断为“左股骨骨折术后骨愈合”才于4月27日行内固定取出术的，4月27日在本县人民医院X光诊断报告“断端对位对线可，骨折线消灭”的表现记录也可证实原告陆国硕在2011年12月的伤情已经治愈。那么证明原告于2013年7月治疗的伤情为新的意外损伤更充分。因此，本院认为对原告陆国硕于2013年7月治疗伤情的陈述予以认可。旧伤已愈，新伤要治疗，且发生了保险合同约定的保险事故，又产生了实际费用，原告的请求于法有据，本院予以支持。据此，依照《中国人民共和国保险法》第二十三条第一款和《中国人民共和国合同法》第八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十条的规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司五峰土家族自治县支公司于本判决生效之日起十日内给付原告陆国硕保险金2100.00元。二、驳回被告中国人民人寿保险股份有限公司五峰土家族自治县支公司的反诉请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费50.00元，减半收取25.00元，反诉案件受理费50.00元，减半收取25.00元，合计50.00元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司五峰土家族自治县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员邓继俊二〇一五年七月四日书记员程磊