湖北省汉江中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂96民终127号
上诉人（原审原告）黄子建，农民。
委托代理人黄红明，农民。
委托代理人黄德生，仙桃市沔洲法律服务所法律工作者。
上诉人（原审被告）仙桃市长埫口镇大福医院。住所地：仙桃市长埫口镇大福大道**号。
法定代表人张祖华，该院院长。
委托代理人陈浩，湖北为维律师事务所律师。
上诉人黄子建因与上诉人仙桃市长埫口镇大福医院（以下简称大福医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省仙桃市人民法院（2015）鄂仙桃民一初字第00126号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月3日立案受理后，依法组成由审判员程身龙担任审判长，审判员颜鹏、汪丽琴参加的合议庭，于2016年3月9日公开开庭进行了审理。上诉人黄子建的委托代理人黄红明、黄德生，上诉人大福医院的法定代表人张祖华及委托代理人陈浩到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审查明：大福医院前称为“镇大福卫生院”。2006年1月4日至7日，黄子建（当时9岁）因患感冒到镇大福卫生院门诊治疗，医生给黄子建静脉注射不适宜于未成年人使用的药物“氧氟沙星”，致使黄子建尿血，身体受到损害。2007年2月1日，黄子建及其父亲黄红明诉至原审法院，要求镇大福卫生院赔偿医疗费、后期治疗费、交通费、查询费、鉴定费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金共计66961.51元，并承担诉讼费。2007年6月14日，湖北同济法医学司法鉴定中心同济法医临床-2007-0388号法医学鉴定书分析认为“……被鉴定人黄子建目前肾功能无明显异常，且需继续系统检查，故暂不评级”，作出鉴定结论：1、被鉴定人黄子建血尿需行系统肾脏检查和适当对症治疗，后期治疗费估计20000元；2、目前暂不定伤残程度。2007年11月26日，原审法院依法判决镇大福卫生院赔偿黄子建、黄红明62861.51元，驳回黄子建、黄红明的其他诉讼请求。判决书送达后，双方当事人均未上诉，该判决已发生法律效力。2015年1月6日，黄子建以伤情尚未评残，经过多年治疗，尿血情况仍未好转，已构成伤残，造成新的损伤为由，再次诉至原审法院，要求大福医院赔偿其经济损失204784元（包括残疾赔偿金183248元、鉴定费1500元、精神损害抚慰金20000元）。2015年3月10日，湖北同济法医学司法鉴定中心同济司法鉴定（2015）法医临床L0137号法医学鉴定意见书鉴定分析认为：“……被鉴定人黄子建目前存在肾实质损害，表现为蛋白尿、血尿，但程度轻，肝肾功能尚正常，属肾功能不全代偿期……”，鉴定意见为：“根据被鉴定人黄子建目前病况，伤残程度评为七级。”2015年5月6日，双方当事人向原审法院提出书面申请，要求对损害后果与医疗行为之间是否存在因果关系、医疗行为是否存在过错及过错参与度进行鉴定，原审法院在依法对外委托鉴定过程中，湖北中真司法鉴定所于2015年7月20日以超出该机构技术条件为由作退案处理。2015年8月10日，黄子建就上述委托鉴定事项再次向原审法院提出书面申请，因黄子建无法提供相关就诊材料，湖北省医学会对该案不予受理。
原审认为：本案的争议焦点为：一、本案是否属于重复起诉。二、大福医院的诊疗行为与黄子建所受损害之间是否存在因果关系，大福医院的诊疗行为是否存在过错，黄子建对自身损害的加重是否存在过错以及双方过错的大小。三、黄子建的损失计算标准及数额问题。
一、关于本案是否属于重复起诉的问题
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十七条规定：“当事人就已经提起诉讼的事项在诉讼过程中或者裁判生效后再次起诉，同时符合下列条件的，构成重复起诉：（一）后诉与前诉的当事人相同；（二）后诉与前诉的诉讼标的相同；（三）后诉与前诉的诉讼请求相同，或者后诉的诉讼请求实质上否定前诉裁判结果。”本案中，黄子建的诉讼请求是基于肾脏受损构成伤残而起诉，而在前诉中，因鉴定机构分析认为“……血尿尚未消失，尿常规除红细胞以外……目前肾功能无明显异常，且需继续系统检查，故暂不评级”，并未对黄子建的肾脏损害进行伤残程度的评定，故本案不属于重复起诉，没有违反“一事不再理”的原则。
原审法院于2007年11月26日作出的（2007）仙民一初字第112号民事判决书，双方当事人在判决书送达之日起十五日内均未上诉，该判决已经发生法律效力。双方当事人在上诉期限内就执行赔偿款的事宜达成和解协议，不影响判决发生法律效力。大福医院关于该判决从未发生法律效力的答辩意见不成立。
二、关于因果关系和过错的问题
本案为医疗损害责任纠纷，属于民事侵权案件。民事侵权责任的四个构成要件包括侵权行为、损害事实、侵权行为和损害事实之间的因果关系、过错，总的归责原则是过错责任原则。
（一）诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系
侵权行为始于2006年，当时的损害事实为前诉鉴定中所确认的尿血，具体而言是指尿常规检查中红细胞异常，肾功能检查未见明显异常。（2007）仙民一初字第112号民事判决依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项之规定，就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的举证责任由医疗机构承担”，以此推定大福医院的医疗行为与黄子建所受损害之间存在因果关系，且存在医疗过错。该判决所确认的事实属于免证事实，依法予以确认。
黄子建的损害后果于2015年经鉴定为肾实质损害，构成七级伤残。从2007年的尿血到2015年的七级伤残，其间大福医院的初始诊疗行为与损害后果之间的因果关系是否存续而未中断，是本案需要厘清的关键。
本案中，大福医院不遵守用药规范，引起黄子建尿血，从2007年鉴定中的肾功能无明显异常到2015年肾脏实质损害，虽然不排除其他因素如黄子建消极治疗的原因、自身体质等因素介入，但这些介入因素并不足以切断诊疗行为与损害后果之间的因果关系。因此，大福医院的初始诊疗行为与黄子建的损害后果之间的因果关系未中断，大福医院应对与其侵害行为相当的损害后果承担相应的赔偿责任，而相应责任的大小由双方是否存在过错及过错的大小来确定。
（二）大福医院的诊疗行为是否存在过错，黄子建对自身损害的加重是否存在过错以及双方过错的大小
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
氧氟沙星氯化钠注射液说明书在“儿童用药”一项中载明：本品在婴幼儿及18岁以下青少年的安全性尚未确定……不宜用于18岁以下的小儿及青少年。大福医院给黄子建注射不适宜于未成年人的药物，存在主要过错。
同济法医临床-2007-0388号法医学鉴定书分析说明部分载明：建议到省级医院进行系统检查，明确诊断后行有效对症治疗；其系统肾脏检查（包括肾穿）认为需住院方能完成。黄子建未遵循建议进行系统检查，未行有效对症治疗，对自身损害后果的加重存在一定过错。
综合考虑双方当事人各自的过错程度，依法认定黄子建与大福医院之间的责任比例3：7。
三、原告的赔偿标准及数额问题
黄子建户籍所在地为仙桃市长埫口镇新口村三组11号，该地属于农村范围。黄子建虽提交了工作证明，但证明上未注明黄子建工作的起始时间、地点等信息，亦无劳动合同或社保缴纳凭证进行佐证，证明效力不足；其所提交的中国银行存款历史交易明细清单，无收支名目和对方账号，无法确认与本案的关联性。因黄子建提交的在城镇居住生活满一年以上且收入来源于城镇的证据不足，依法应参照农村居民标准计算其残疾赔偿金。
黄子建诉请的鉴定费1500元符合法律规定，依法予以支持。其诉请的残疾赔偿金183248元计算标准有误，依法认定86792元（10849元／年×20年×0.4）；其诉请的精神损害抚慰金20000元，结合黄子建的伤残程度和本地区经济水平，依法认定8000元。综上，黄子建因医疗损害所造成的经济损失共计96292元，由大福医院承担70%，即67404元，黄子建自行承担30%，即28888元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决：一、大福医院赔偿黄子建各项经济损失67404元；二、驳回黄子建的其他诉讼请求。上列应付款项，于判决生效之日起10日内付清。逾期支付，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4371元，由大福医院负担2055元，由黄子建负担2316元。
黄子建与大福医院均不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉。
黄子建上诉称：1、大福医院为黄子建使用了不宜于未成年人使用的药物，导致黄子建七级伤残的损害后果，应当由大福医院承担全部责任。原审判决黄子建承担部分责任不当。2、黄子建一审时已提交证据证明黄子建是单位职工，原审判决按照农村居民标准计算黄子建的损失数额不当。请求二审法院撤销原判，依法改判支持黄子建的全部诉讼请求。
大福医院上诉称：原审认定大福医院的诊疗行为与黄子建的损害后果之间存在因果关系缺乏事实依据。原审法院委托湖北中真司法鉴定所进行鉴定，湖北中真司法鉴定所作退案处理。2015年8月10日，黄子建再次向法院申请鉴定，但因黄子建无法提供相关就诊材料，湖北省医学会对该案不予受理。因黄子建自身的原因导致鉴定无法正常进行，故黄子建应当承担举证不能的责任。大福医院初始的诊疗行为与黄子建的损害后果之间不存在因果关系，大福医院不应承担责任。请求二审法院撤销原判，依法改判大福医院不承担赔偿责任。
大福医院针对黄子建的上诉答辩称：黄子建的损害后果与大福医院的初始诊疗行为无因果关系，请求驳回黄子建的上诉请求。
黄子建针对大福医院的上诉答辩称：大福医院所使用的药物不符合医学上的规定。因此，大福医院的用药行为与黄子建的损害后果之间存在因果关系，大福医院的上诉理由不能成立，请求驳回大福医院的上诉请求。
二审期间，黄子建向本院提交了如下证据：
证据一：武汉瑞奇特种电缆有限公司工会委员会组织机构代码证副本复印件1份，以证明武汉瑞奇特种电缆有限公司工会委员会依法登记。
证据二：工商公示信息查询表，以证明武汉瑞奇特种电缆有限公司注册情况。
证据三：劳动合同1份，以证明黄子建于2012年2月28日起在东莞市京声电声科技有限公司工作至2013年12月。
证据四：黄子建与武汉瑞奇特种电缆有限公司签订的劳动合同1份及2014年3月至2015年2月，2015年9月至2015年12月的工资明细1份，以证明黄子建于2014年3月至2015年2月、2015年9月至2015年12月在该公司工作的事实。
证据五：东莞市京声电声科技有限公司出具的黄子建2012年3月至2013年12月的工资表1分，以证明黄子建于2012年3月至2013年12月在东莞市京声电声科技有限公司工作的事实。
大福医院未向本院提交证据。
本院依法向中国银行股份有限公司武汉江汉二桥支行核实的黄子建的银行账户交易记录1份，以证明武汉瑞奇特种电缆有限公司向黄子建发放工资的事实。
经庭审质证，大福医院对黄子建提供的证据一、二的真实性有异议，且认为两份证据均与本案无关联性。对证据三有异议，认为证据三中的签名是黄子健，而非黄子建，且黄子建未提供该公司的工商登记信息、工商执照及组织机构代码证，无法确认该公司的信息，亦无黄子建在该公司领取工资的相关证明予以印证，该证据不应采信。对证据四、五提出异议，认为该两份证据均是黄子建超过举证期限后提交的，黄子建对举证延迟存在故意或重大过失，不应采信。证据五中的劳动合同部分内容存在修改，合同中黄子建的签名与证据三中黄子建的签名不一致，有可能是事后补签。工资明细中加盖的不是该公司财务部门公章，不应采信。证据五没有相应的银行转账记录予以佐证，该证明上亦无该公司财务部门的印章，该公司的法定代表人与黄子建系亲戚关系，不应采信。双方对本院调查核实的证据均无异议。
本院认为：黄子建提供的证据一系武汉瑞奇特种电缆有限公司工会委员会的组织机构代码证复印件，与本案无关联性，不予采信。证据二能够证明武汉瑞奇特种电缆有限公司的注册情况，予以采信。证据三中无东莞市京声电声科技有限公司法定代表人或委托代理人的签名，亦无该公司的营业执照、组织机构代码证证实该公司的工商登记信息，证据五中无出具证明的负责人及经办人签名，故对该证据不予采信。证据四虽是庭后提供，但该证据与本案基本事实有关，两份证据与本院核实的证据及黄子建一审时提交的中国银行流水清单能够相互印证，证明黄子建于2014年3月起即在武汉瑞奇特种电缆有限公司工作的事实，本院依法予以采信。双方对本院调查核实的证据均无异议，本院依法予以采信。
二审查明：黄子建从2014年3月至2015年2月，2015年9月至2015年12月期间在武汉瑞奇特种电缆有限公司工作。一审查明的其他事实属实。
本院认为：黄子建二审期间向本院申请对黄子建的损害后果与大福医院的诊疗行为之间是否存在因果关系进行鉴定，因原审法院已多次委托鉴定机构进行鉴定，均不能作出鉴定意见。而黄子建亦无法提供2006年3月9日至2014年6月24日期间的相关就诊材料，鉴定机构不予受理，故本院对黄子建的鉴定申请不予准许。本案二审时的争议焦点是1、黄子建的损害后果与大福医院的初始诊疗行为之间是否存在因果关系及原审确定双方的责任比例是否适当。2、原审确定黄子建的残疾赔偿金数额是否正确。双方当事人对原审判决的其他事项未提出异议，本院不再评判，针对上述争议焦点，评判如下：
1、黄子建的损害后果与大福医院的初始诊疗行为之间是否存在因果关系及原审确定双方的责任比例是否适当。大福医院于1996年11月19日为黄子建治疗时，用了氧氟沙星，致使黄子建发生血尿，仙桃市人民法院作出的已经发生法律效力的（2007）仙民一初字第112号民事判决认定：大福医院因对黄子建使用了不适宜于未成年人使用的药物，致黄子建发生血尿，大福医院的诊疗行为与黄子建发生血尿的损害后果之间存在因果关系。湖北同济法医学司法鉴定中心于2007年6月14日作出的法医学鉴定书中载明：黄子建于2006年1月12日发现血尿，需行系统肾脏检查和适当对症治疗。于2015年3月10日作出的法医学鉴定意见书中载明：黄子建目前存在肾实质损害，表现为蛋白尿、血尿，但程度轻、肝肾功能尚正常，属肾功能不全代偿期。结合大福医院的初始诊疗行为导致黄子建发生血尿，到目前仍有血尿，存在肾实质损害的事实，可以推定黄子建肾实质损害的后果是××情发展所致，故黄子建的损害后果与大福医院2006年的初始诊疗行为之间存在因果关系。大福医院应当对黄子建的损害后果承担相应责任。
黄子建于2006年1月12日发生血尿，应当进行系统肾脏检查（包括肾穿），需住院方能完成，并需要对症进行治疗，但黄子建没有提供证据证明其住院进行了系统检查及对症治疗，因此，黄子建目前的肾实质损害不排除与其未积极检查和治疗及自身的体质因素相关，对损害后果的加重亦存在一定过错。原审结合双方的过错程度，确定大福医院与黄子建按7：3的责任比例承担责任并无不当。
2、原审确定黄子建的残疾赔偿金数额是否正确。黄子建一审时提交的中国银行流水清单与其二审时提交的劳动合同、工资表及本院依法核实的黄子建的交易流水明细能够相互印证，证实黄子建在武汉瑞奇特种电缆有限公司工作一年以上，其主要收入来源于城镇，故其主张的残疾赔偿金应当按照城镇居民标准计算，应为183248元（22906元／年×20年×40%）。
黄子建的经济损失有残疾赔偿金183248元、鉴定费1500元、精神损害抚慰金8000元，共计192748元。此款由大福医院赔偿70%，即134923.60元，黄子建自行承担30%，即57824.40元。
综上，大福医院的上诉理由不能成立。黄子建的部分上诉理由成立。原审认定事实不清，适用法律错误。依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销湖北省仙桃市人民法院（2015）鄂仙桃民一初字第00126号民事判决。
二、仙桃市长埫口镇大福医院赔偿黄子建经济损失134923.60元。
三、驳回黄子建的其他诉讼请求。
上列应付款项，于本判决生效之日起10日内履行。逾期履行，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4371元，由黄子建负担1311元，仙桃市长埫口镇大福医院负担3060元。二审案件受理费4548元，由黄子建负担1220元，仙桃市长埫口镇大福医院负担3328元（仙桃市长埫口镇大福医院应负担的部分二审案件受理费已由黄子建垫付，执行时一并处理，本院不另行退付）。
本判决为终审判决。
审判长 程身龙
审判员 颜 鹏
审判员 汪丽琴
二〇一六年五月十六日
书记员 高 杭