浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙温民终字第1679号
上诉人（原审原告）：陈明旺。
上诉人（原审原告）：陈定香。
上诉人（原审原告）：陈泽华。
上诉人（原审原告）：陈小珍。
被上诉人（原审被告）：温州医科大学附属第一医院。
法定代表人：陈肖鸣。
委托代理人：程鹏。
上诉人陈明旺、陈定香、陈泽华、陈小珍因医疗损害责任纠纷一案，均不服浙江省温州市瓯海区人民法院（2014）温瓯民初字第463号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年11月10日受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，合议庭认为没有新的事实、证据和理由，决定不开庭审理，本案现已审理终结。
原判认定，原告陈明旺与患者白琼瑶系夫妻关系，原告陈定香系白琼瑶的母亲，原告陈泽华、陈小珍系原告陈明旺与白琼瑶的女儿。原告陈定香共育有三子女（包括白琼瑶在内）。白琼瑶（女，1965年9月9日出生）于17年前出现左侧颅内杂音，伴左眼突出，至浙江省人民医院治疗，诊断为“左海绵窦瘘”，行手术治疗，术后症状好转，杂音消失。因突发颅内杂音，白琼瑶于2013年12月23日前往被告附一医处门诊就诊，于2013年12月26日在被告附一医处住院治疗，于2013年12月30日行dsa，见右侧颈内动脉海绵窦瘘，经岩下窦、岩上窦引流，于2013年12月31日出院，医生建议随访复查。2014年3月10日，白琼瑶因“1月余前无明显诱因下渐出现右眼肿痛，并伴结膜充血水肿，自觉右脸紧绷感”，医生建议手术治疗，由被告收住入院。初步诊断为：右颈内动脉海绵窦瘘，左颈内动脉海绵窦瘘（术后）。于2014年3月12日在全麻托管下行“球囊辅助颈内动脉海绵窦瘘栓塞术（右）”。当日16时36分，患者回病房后发现血压低65／42mmhg，心率104次／分，予以急查血常规，血色素86g／l，急查床边腹部b超示腹膜后血肿，予扩容升压，输红细胞、血浆，拔出动脉鞘，局部加压包扎并双侧下肢制动。3月15日16时0分胃肠外科会诊：患者全腹胀痛，叩诊呈鼓音。b超检查示：后腹膜血肿，脂肪肝，胆囊息肉，见2个血肿大约为100×50×60mm、100×60×60mm。急查腹部ct：左肾包膜下及肾周、后腹膜较大血肿；左侧腰大肌改变；提示两侧髂动脉改变伴右侧盆腔血肿；腹腔及后腹膜积液、积血；两侧少量胸腔积液伴两下肺部分膨胀不全，两肺少许炎性灶。建议介入科及血管外科急会诊。20时10分介入科会诊：患者目前出血原因不明，建议予止血、输血、扩容等对症支持治疗，必要时可考虑行急诊介入。21时51分血管外科会诊：考虑患者存在活动性出血可能，建议行腹主动脉及双侧髂动脉造影，必要时可行支架置入。3月19日6时20分病程录记载：患者于5时30突发病情变化，心率减慢至40次／分，脉搏微弱，血压不能测出。于7时50分请胃肠外科、血管外科会诊，建议血管造影。8时40分许送到dsa检查床气管插管接呼吸机后，心电监护血压测不到，心电图测不到，经抢救无效，后予以出院。白琼瑶死亡后，遗体于2014年3月21日火化。白琼瑶在被告处治疗期间，共支出门诊医疗费1922.53元，其中2014年3月10日前发生的门诊医疗费为1674.53元，2014年3月10日第二次住院后发生的门诊医疗费为248元。第一次住院（2013年12月26日－2013年12月31日）医疗费总额4285.72元，第二次住院（2014年3月10日－2014年3月20日）医疗费总额124689.29元（包括伙食费320元）。白琼瑶生前户口为农业家庭户，2012年10月至2013年12月为温州鑫盛五金制品有限公司职员，月均工资收入为2000元左右，名下土地已被征用。2014年4月16日，本案医患双方委托温州市医学会进行医疗损害鉴定。温州市医学会于2014年6月3日出具温州医鉴（2014）011号医疗损害鉴定书�该鉴定书分析认为，患者自身血管性疾病基础并发术后后腹膜血肿，因医方对患者后腹膜血肿处理不及时，致持续性出血，经抢救无效而死亡。医方医疗过失行为与患者最终死亡后果存在直接因果关系，应负主要责任。鉴定意见为：1.附一医在对患者白琼瑶的诊治过程中存在医疗过错；2.医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，医方承担主要责任。原告为此次鉴定支出鉴定费4000元。
原判认为，一、关于责任承担比例问题。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据温州市医学会的鉴定意见，被告在对患者白琼瑶的诊疗过程中存在过错，且与患者损害后果之间存在因果关系，应对患者的损害后果承担主要责任，故结合本案的实际情况确定被告对患方的损害后果承担80%责任。鉴于温州市医�会的鉴定意见认定患者自身存在血管性疾病基础，后腹膜血肿系该手术术后并发症，可见患者的原发病（血管性疾病基础）也是产生患者损害后果的原因之一，但应属于次要的因素，因此，对患方的损害后果，确定患方应自行承担20%的责任。二、关于适用法律问题。本案中，原告主张的赔偿项目，既有按《中华人民共和国侵权责任法》主张，又有按《医疗事故处理条例》主张。《最高人民法院关于废止1997年7月1日至2011年12月31日期间发布的部分司法解释和司法解释性质文件（第十批）的决定》（法释（2013）7号）序号第50号明确废止了《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（法（2003）20号），废止理由是：与侵权责任法等法律规定相冲突。因此，本案应适用《中华人民共和国侵权责任法》。三、原告请求的赔偿项目与金额的�理性，经审查后，确认如下：关于护理费、误工费、住院伙食费，根据鉴定书的分析意见，医方的过错表现在对患者（手术）后腹膜血肿处理不及时，鉴定书认为医方麻醉及手术方式选择合理，且未认定手术前的治疗行为存在不当之处，故因被告过错引起的合理的护理期、误工期及住院伙食费的计算依据应从第二次住院手术之日2014年3月12日起算至2014年3月20日，共计9天。以下分项表述：1.死亡赔偿金，白琼瑶户别虽然为农业家庭户，但其土地已被征用，就诊前一年持续性收入来源于务工工资，故应当按照2013年浙江省城镇居民人均可支配收入37851元计算20年，原告主张757020元，于法有据，予以支持；2.丧葬费，应按2013年浙江省全社会单位在岗职工年平均工资44513元计算六个月，为22256.5元，原告的相应主张，予以支持；3.交通费，因原告未提供相关票据，根据患方治疗的实际情况，酌情确定交通费为500元；4.鉴定费4000元，有发票为凭，予以支持；5.被扶养人生活费31360元，被告无异议，予以确认，该款依法计入死亡赔偿金；6.医疗费，根据上文分析，鉴定书认为医方麻醉及手术方式选择合理，并未认定手术前的治疗行为存在不当之处，因此，对原告主张的患方第二次住院之前的诊疗行为产生的医疗费用，不予支持，患方第二次住院期间发生的医疗费合计124689.29元＋248元－320元（伙食费）＝124617.29元，与本案相关，因被告未提供证据对第二次住院期间术前和术后的费用进行区分，被告应自行承担举证不能的不利后果，故该院支持的医疗费为124617.29元；7.护理费，可按2013年浙江省城镇非私营单位居民服务、修理和其他服务业年平均工资44727元计算患者手术后9天的护理费，合计1102.86元，原告没有证据证明其主张的白琼瑶其他期间护理费的合理性和必要性，故原告过高的主张，不予支持；8.误工费，同上文所述，白琼瑶其实际月工资收入为2000元，其误工费应为2000元÷30天×9天＝600元；9.住院伙食补助费，参照浙江省国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准每天30元计算9天，合计270元；10.营养费，没有医疗机构的意见，故不予支持；11.精神损害抚慰金，被告的医疗行为造成患者白琼瑶死亡的后果，给原告方带来严重精神损害，根据被告的过错程度等情节，该院酌情确定为5万元；12.律师代理费，不属于原告必要的开支，属于扩大损失的范围，应由原告自行承担。综上，除精神损害抚慰金外，以上损失金额合计941726.65元。根据该院确定的责任比例，被告应赔偿原告941726.65×80%＝753381.32元，加上精神损害抚慰金5万元，应为803381.32元。原告其余过高的主张，于法无据，该院不予支持。四、关于原告诉讼请求的增加问题。《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条规定：原告可以放弃或者变更诉讼请求。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条第三款规定：当事人增加、变更诉讼请求或者提起反诉的，应当在举证期限届满前提出。因此，原告在庭审结束后，即举证期限届满后增加诉讼请求，不符合上述规定，本院不予准许。况且，原告增加请求的金额，也没有实体法上的依据。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条第三款的规定，判决如下：一、被告温州医科大学附属第一医院于本判�生效之日起十日内赔偿原告陈明旺、陈定香、陈泽华、陈小珍803381.32元。二、驳回原告陈明旺、陈定香、陈泽华、陈小珍的其他诉讼请求。本案受理费16272元，减半收取8136元，由原告陈明旺、陈定香、陈泽华、陈小珍负担3008元，被告温州医科大学附属第一医院负担5128元。
一审宣判后，陈明旺、陈定香、陈泽华、陈小珍不服，向本院提起上诉称：一、一审法院对白琼瑶年可支配收入认定不正确。上诉人陈明旺经营上戍戍浦沙石场期间，白琼瑶参与了沙石场的一切经营活动，其主要收入来源于沙石场收益，据此，经营沙石场年可支配收益是属于上诉人陈明旺及白琼瑶夫妻二人共同经营所得。因一审法院对上诉人经营沙石场年可支配收入的真实性无异议，据此白琼瑶年可支配收入应为167544.66元。二、一审法院认定患者白琼瑶自行承担20%责任错误，应由被上诉人承担全�赔偿责任。患者白琼瑶到附一医就诊时，生命体征为健康。附一医与白琼瑶存在医患关系，且被上诉人对白琼瑶诊治过程中存在医疗过错。据此，上诉人认为白琼瑶损害后果责任应全部由被上诉人承担。三、原审判决精神损害抚慰金50000元过低，应该判决赔偿1005267.96元。综上，一审判决认定事实不清、证据不足，请求二审法院依法支持上诉人的上诉请求。
被上诉人温州医科大学附属第一医院答辩称：一、一审法院对白琼瑶的可支配收入判决正确。白琼瑶可支配收入应该按2013年浙江省城镇居民人均可支配收入37851元计算。二、原审认定被上诉人承担80%的责任比例过高。被上诉人手术过程是没有问题的，是因为手术并发症不及时采取措施，这个责任不完全是因为被上诉人，上诉人自身身体存在原发性疾病，也应该承担一定的责任，被上诉人应该承担70%的责任。三、原审判决精神损害抚慰金5万过高。根据司法实践，5万元精神损害抚慰金是属于承担全部侵权责任应赔偿的金额，被上诉人承担主要责任不应该赔偿5万元。另外，关于第二次手术费用，一审当庭提交证据证明手术治疗的金额，一审法院对手术费用和手术后抢救费用合计12万元均由被上诉人承担错误。
二审审理期间，双方当事人均未提供新证据。本院审核了双方当事人向原审法院提供的证据后，依法对原判认定的事实予以确认。
本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，判定被上诉人温州医科大学附属第一医院与患者白琼瑶死亡是否存在因果关系及承担责任比例大小，应根据医疗损害鉴定意见来确定。本案双方对2014年6月3日年温州市医学会出具的温州医鉴（2014）011号《医疗损害鉴定书》的鉴定意见：医方承担主要责任，均无异议。因该鉴定意见认为患者白琼瑶自身存在的血管性疾病基础也是导致损害后果的原因之一，原审结合本案具体情况，确定被上诉人温州医科大学附属第一医院承担80%的责任，患者白琼瑶自身承担20%的责任，认定责任比例合理，本院予以确认。关于白琼瑶的年均可支配收入，原审按照2013年浙江省城镇居民人均可支配收入37851元计算，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”之规定。上诉人主张白琼瑶的可支配收入应按上诉人夫妻共同经营的沙石场年收益人均167544.66元计算，与法不符，本院不予支持。关于精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，结合被上诉人温州医科大学附属第一�院承担责任比例及浙江省当地平均生活水平等因素，原审判决被上诉人温州医科大学附属第一医院承担50000元精神损害抚慰金并无不当。此外，因温州医科大学附属第一医院在提起上诉后，未缴纳案件受理费，依法按其撤回上诉处理，对其上诉请求不予审理，不另行制作民事裁定书。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，上诉人陈明旺、陈定香、陈泽华、陈小珍的上诉理由不成立，本院对其上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费16272元，由上诉人陈明旺、陈定香、陈泽华、陈小珍负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨宗波
审 判 员 厉 伟
代理审判员 郭阳平
二〇一四年十一月二十八日
代书 记员 刘颖颖