内蒙古自治区赤峰市红山区人民法院民 事 判 决 书（2016）内0402民初1022号原告艾广芬，女，1970年07月01日出生，蒙古族，农民，住赤峰市松山区。委托代理人王世明，内蒙古法林律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司，住所地赤峰市红山区。负责人白雪峰。委托代理人孟宪余，该公司职工。原告艾广芬与被告新华人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司（以下简称新华保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年3月7日立案受理，依法由审判员杨宁宁适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告艾广芬及其委托代理人王世明、被告新华保险公司的委托代理人孟宪余到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告艾广芬诉称，2015年8月13日16时，原告驾驶蒙DN****8号两轮摩托车在红山区哈达西街百合花园小区前人行横道交通线处由北向南横过道路时，与案外人倪艳凤驾驶的蒙D****3号夏利轿车由东向西行驶时相撞至原告受伤。原告在赤峰市医院住院治疗20天，发生医疗费28602.52元。2015年11月25日，原告的伤情被赤峰学院附属医院司法鉴定中心鉴定为九级伤残，发生残疾赔偿金113400元。原告于2015年2月15日在被告处投保了意外伤害保险，意外伤害残疾赔偿金赔偿限额为20000元，意外伤害医疗赔偿限额为10000元，保险期间为一年。保险事故发生后，原告通过电话联系被告，被告同意赔偿30000元，但在原告去理赔的时候被告又不同意按此标准进行赔偿，对于被告的赔付比例原告不能接受，故原告未向被告提供理赔材料。涉案保险条款系格式条款，由保险公司单方出具，保险的责任事项约定不明且没有向原告进行告知。原告认为，原告的残疾赔偿金按九级伤残标准计算是113400元，意外伤残保险责任限额为20000元；原告发生医疗费28602.52元，意外伤害保险责任限额为10000元。现请求判令，被告支付原告意外伤害残疾赔偿金20000元、意外伤害保险金10000元，合计30000元。被告新华保险公司辩称，原告向被告申请理赔，但未提供相应理赔的手续，其无法计算相关理赔数额，未向原告表示拒绝理赔。意外伤害残疾赔偿金应按原告伤残等级进行赔付，意外伤害医疗费则应在事故侵权人赔偿后其再进行补差赔偿。经审理查明，2015年2月15日，原告艾广芬在新华保公司处购买了旅途无忧卡B款保险卡，系自助卡式保险。该险种系被保险人因交通意外伤害导致的残疾或身故时由保险人承担保险责任。原告持有的保险手册中注明卡号、密码及激活的截止时间及激活流程，本院登陆新华保险官方网站查询获知该卡激活日期为2015年2月15日，保险期间为2015年2月18日至2016年2月18日止，被保险人为艾广芬。意外伤残、意外伤害医疗适用条款分别为祥瑞A款意外伤害保险条款、附加祥泰意外伤害医疗保险条款。保险金额为：“意外身故10万元、意外伤残2万元、意外伤害医疗1万元……”。新华保险公司称，在原告激活保险卡的过程中，其公司网站页面对于保险金的给付计算方式、免赔比例等事项进行了解释和说明，该保险卡已经激活应视为原告对于保险条款和免赔条款都是清楚的。对此，原告称该保险卡是由保险业务员代为激活，对于网页中的保险条款和免赔条款内容不清楚，但原告未提供相应证据证明。诉讼中，根据被告提供的旅途无忧卡B款保险卡，本院登记进入该公司网站页面，了解获知如下信息：本保险系自助卡式保险，需登录新华保险公司网站进行激活才能生效。其激活流程为1、选择卡式保单在线激活，填写卡号、密码、验证码；2、确认产品信息，该页面内容为保险责任页面，“意外伤害身故10万元、意外伤残2万元、意外伤害医疗1万元……”以表格形式显著位于页面顶端，下方分别为保险期间、保险金额、保险费、保险责任，保险责任列明：（1）意外伤害残疾保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残程度之一切，保险公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金；意外伤害残疾保险金=意外伤害残疾保险金金额×伤残程度等级相对应对给付比例……。（2）意外伤害医疗保险金：被保险人因意外伤害在保险公司认可医院进行治疗所发生的合理医疗费用，保险公司按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金；每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害合理医疗费用-100）×80%……。保险责任的最后一行是以红色字体标识的《祥瑞A款意外伤害保险》、《附加祥泰意外伤害医疗保险》保险条款的链接，此部分内容为需下载后才能进行阅读。页面底端点击“本人已详细阅读并理解保险责任，投保须知、条款和提示的全部内容”，再点击“同意”进入下一页面。3、填写投保人/被保险人信息（为同一人），填写完毕点击“下一步”，进入下一页面。4、确定投保信息，即为核实步骤3信息，无误点击“本人已如实填写投保信息，并审核填写信息无误，且完全符合投保规则，确认同意投保”，再点击“投保”即显示卡式保单激活成功。5、激活成功，可以下载保险单电子凭证。2015年8月13日16时,原告艾广芬驾驶蒙DN****8号两轮摩托车在红山区哈达西街百合花园小区前人行横道交通标线处由北向南横过道路时，与案外人倪艳凤驾驶的蒙D****3号夏利轿车由东向西行驶时相撞，至原告受伤。事故发生后，原告在赤峰市医院住院治疗，发生医疗费27858元。经赤峰市公安局交警支队红山大队委托，赤峰学院附属医院司法鉴定中心于2015年11月25日作出赤附医司法鉴定中心【2015】临鉴字第961号司法鉴定意见书，对艾广芬的伤残等级进行鉴定，鉴定结论为艾广芬的伤残等级为IX级伤残。对于原告的意外事故，被告同意进行理赔，但认为意外残疾保险金应按保险合同中约定的赔付方式赔付，意外伤害医疗保金金应在侵权责任人承担责任后按照保险合同约定进行差额赔付。现双方因保险金的计算标准及金额产生争议，诉至本院，诉请如上。上述事实有原、被告当庭陈述、道路交通事故认定书、保险手册、检查报告、住院病历、诊断书、医疗费收据、鉴定意见等证据在卷佐证，足以认定。本院认为，原、被告之间订立的保险合同系双方当事人真实意思表示，且未违反法律规定，合法有效。双方应按合同约定履行义务。原告认为被告未尽提示和明确说明义务，保险金应按保险手册、保险合同中约定保险金额即意外伤害医疗费10000元、意外伤害残疾赔偿金20000元的标准进行给付，被告则认为保险单已经激活应视为其已经尽到提示和解释说明义务，上述金额为保险金赔偿最高限额，具体的保险金按应按照保险合同约定的免赔额、免赔率、比例给付计算后进行赔付，其中意外伤害医疗保险金还应由侵权相对方赔付后再由其进行差额给付。现双方当事人之间的主要争议为被告是否就免除保险责任条款尽到了的提示及明确说明的义务、应按何标准向被保险人给付保险金。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十九条规定：“保险事故发生，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三人承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持。”故对被告就意外伤害医疗费的给付应先由事故相对方承担赔偿责任再由其进行补差赔付的抗辩理由，本院不予支持。《中华人民共和国保险法》第十七条：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“关于保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”本案保险合同系自助卡式保单，被告提供的保险手册及保险卡激活页面中关于免赔额、免赔率、比例给付的内容属于减轻或免除保险人责任的格式条款，被告就免除保险人责任条款有提示及明确说明义务，保险事故发生时原告的保险卡已经激活，激活流程步骤2中‘本人已详细阅读并理解保险责任，投保须知、条款和提示的全部内容’的点击确认应视为保险责任页面所载内容原告已阅读，故确认被告已经履行了提示义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，因为保险合同自身具有较强的专业性，保险公司有义务对其免责条款进行通俗易懂的解释和说明，保险卡的激活说明投险人已经阅读保险条款，但通过对涉案保险手册、保险卡激活页面的内容分析，尚不足以证明被告对于赔偿计算公式中涉及到的专业概念进行解释，对于该计算公式与保险金取得之间的关联性进行解释与说明，应视为被告明确说明义务履行不充分，故被告虽已进行提示但未能尽到明确说明义务的情况下，其免责条款对于原告仍不发生法律效力。被告应在保险责任限额内给付原告保险赔偿金。原告因本次保险事项发生医疗费27858元，该责任限额为10000元，故被告应在保险责任范围内向原告支付意外伤害医疗保险金10000元。原告因本次保险事故致伤等级为IX级，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条及《道路交通事故受伤人员伤残评定》第3.6条之规定，原告按上述标准计算残疾赔偿金为113400元不违反法律规定，该保险责任限额为20000元，故被告应在保险责任范围内向原告支付意外伤害残疾赔偿金20000元。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条、第十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条及上述法律之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司于判决生效后十日内给付原告艾广芬意外伤害医疗保险金10000元、意外伤害残疾赔偿金20000元，合计30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费275元，邮寄送达费40元，合计315元（原告已预交），由被告新华人寿保险股份有限公司赤峰中心支公司负担，于本判决生效后十日内给付原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员  杨宁宁二〇一六年五月二十三日书记员  张仲妍