吉林省敦化市人民法院行 政 判 决 书（2016）吉2403行初116号原告曹永亮，男，汉族，住汪清县。委托代理人张云亮，汪清县诚信法律服�所法律工作者。被告汪清县医疗保险管理中心，住所地汪清县汪清镇温州路***号。法定代表人金光浩，主任。委托代理人卢吉龙，汪清县医疗保险管理中心精算科科长。委托代理人韩德宝，汪清县人力资源和社会保障局法规科科长。原告曹永亮因不服被告汪清县医疗保险管理中心于2016年6月29日作出的编号为ＷGSBX201605《工伤保险待遇核定情况通知书》，于2016年9月19日向本院提起诉讼。本院于2016年9月21日立案后，于2016年9月23日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2016年10月28日公开开庭审理了本案。原告曹永亮委托代理人张云亮，被告汪清县医疗保险管理中心委托代理人韩德宝、卢吉龙、副主任蔡明锡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。被告汪清县医疗保险管理中心于2016年6月29日作出编号为ＷGSBX201605《工伤保险待遇核定情况通知书》，主要内容为：“曹永亮工伤医疗费应核减金额为93300元，核减项目为第三人已支付，核减后应支付金额为0元；一次性伤残补助金应核减金额为54486元，核减项目为第三人已支付，核减后应支付金额为0元；救护车费13030元，核减项目为目录外诊疗项目，核减后应支付金额为0元；脑室腹腔分流管及金属气管套管7500+400元，核减项目为目录外诊疗项目，核减后应支付金额为0元”。原告不服，诉至本院。原告曹永亮诉称，2014年10月13日15时许，曹永亮在老松线26公里62米工作时，被杨晓东驾驶的吉H092**号轻型箱式货车撞伤，经汪清县公安局交警大队认定原告无责任。2014年12月18日汪清县人力资源和社会保障局作出《工伤认定决定书》认定为工伤。经民事诉讼，原告损失为1735858.51元，保险公司承担32万元，被告杨晓东、黄立峰承担1322558.51元。因杨晓东、黄立峰没有可供执行财产，原告至今未得到赔偿。2015年7月7日延边州劳动能力鉴定委员会鉴定为一级伤残、护理依赖程度为完全护理依赖。2016年6月29日被告向原告送达了编号为ＷGSBX201605《工伤保险待遇核定情况通知书》。原告根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、《工伤保险条例》第三十四条、第三十五条，最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的解释》第八条、最高人民法院《关于因第三人造成交通事故可以工伤与人身损害双重赔偿的批复》的规定，请求依法撤销被告汪清县医疗保险管理中心2016年6月29日作出的ＷGSBX201605《工伤保险待遇核定情况通知书》；判令被告汪清县医疗保险管�中心支付原告一次性伤残补助金54486元、交通费12800元、工伤医疗费93300元、脑室腹腔分流管、金属气管套管7900元，共计168486元；由被告承担诉讼费。原告向本院提供证据有：证据1，身份证复印件一份。证明原告的主体资格。证据2，道路交通事故责任认定书一份。证明原告在这起事故中无责任。证据3，汪人社工认字第（2014）第105号《工伤认定决定书》一份。证明原告这次事故符合工伤保险条例属于工伤认定范围，予以认定工伤。证据4，日兴公路养护有限公司劳动能力鉴定申请表一份、延边州劳动能力鉴定委员会延州劳鉴（2015）第553号《初次鉴定结论通知书》一份。证明日兴公路养护公司已为原告申请劳动能力鉴定，原告被评定为一级伤残，护理为完全护理依赖。证据5，救护车票据7张。证明交通费12800元。证据6，脑室腹腔分流管收据、金属T套管收据各一份、汪清县人民医院的证明一份。证明原告在住院治疗期间医院因没有脑室腹腔分流管、金属T套管，同意原告在医疗器械店购买。证据7、榨汁机发票一张、汪清县人民医院证明一份。证明经医生允许后购买两个榨汁机共3100元。原告认为应适用的法律依据是，最高人民法院2016行他字第12号《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》、《中华人民共和国最高人民法院公报》被告汪清县医疗保险管理中心辩称，我中心对原告核减一次性伤残补助金54486元，核减的原因是原告受伤系黄立峰交通事故所致，且黄立峰和保险公司已向原告支付了一次性伤残补助金54486元，根据吉林省实施《工伤保险条例》办法第49条及《中华人民共和国社会保险法》第�十二条之规定，因第三人原因造成工伤的在依法获得第三人赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费的差额，由用人单位补足住院护理费、停工留薪期待遇的差额。根据汪清县人民法院（2015）汪民一初字第277号民事判决书，显示黄立峰保险公司赔付原告精神损害赔偿金及医疗费、伤残赔偿金等12万元。故我中心核减54486元符合法律规定。根据1996年原劳动部（1996）劳部发266号《企业职工工伤保险试行办法》第二十八条规定，因第三人侵权引起的工伤事故，职工不能获得双重赔偿。理由有：（一）工伤保险属于社会保障制度，是一种公益救济措施，是给予工亡职工及其近亲属的一种补偿，而不是“赔偿”。（二）涉及第三人侵权的工伤事故中，工伤保险基金承担的是垫付责任。综上请求法院驳回原告诉讼请求。被告向本院提供证据有：（2015）汪�一初字第277号民事判决书一份。证明原告已从黄立峰处获得了93300元医疗费。保险公司已支付1万元；原告从黄立峰处获得伤残赔偿金12万。被告适用的法律依据：吉林省《实施工伤保险条例办法》第三十条第三款、第四十九条、《社会保险法》第四十二条、《企业职工工伤保险试行办法》第二十八条。经庭审质证，对于原告向本院提供证据1、2、3、4、7被告均质证无异议。对证据5，被告质证认为，对真实性无异议，但认为救护车费不属于交通费，是门诊收费。且此项费用不在《目录》内。对证据6，被告质证认为，对票据的真实性无异议，且认可脑室腹腔分流管、金属T套管是在《目录》内。对医院《证明》有异议，只表明原告所住医院没有这两种医疗器械，并没有证明医院同意原告从医疗器械店购买。对于被告向本院提供证据，原告质证认为，黄立峰已支付93300元医疗费没有异议，但不是全部的医疗费。12万中有1万元的医疗费，精神损害赔偿金1万元，伤残赔偿金是10万元。不符合法律规定，在工伤案件中不应该将民事当中给付数额扣除。本院对上述证据认证如下：对于被告提供的证据，系生效的民事判决书，本院予以采信。对于原告提供证据1、2、3、4、7，因客观真实，被告无异议，本院予以采信；对证据5，因对票据的真实性无异议，对票据的真实性予以采信。因汪清县人民医院《证明》没有单位公章，不符合证据规则，且被告提出异议，故对该证明不予采信；证据6，因被告对其真实性无异议，本院对其真实性予以采信。经审理查明，2014年10月13日15时许，原告曹永亮在老松线26公里62米工作时，被�晓东驾驶的黄立峰名下的×××号轻型箱式货车撞伤。2014年12月18日汪清县人力资源和社会保障局作出（汪）人社工认字[2014]第105号《工伤认定决定书》认定为工伤。2015年7月7日延边州劳动能力鉴定委员会依据汪清县日兴公路养护有限公司的申请作出延州劳鉴2015年553号初次鉴定结论通知书，鉴定结论为曹永亮伤残等级：一级，护理依赖程度：完全护理依赖。2016年2月28日汪清县人民法院针对原告曹永亮诉被告黄立峰、杨晓东、华安财产保险有限公司吉林分公司机动车交通事故责任纠纷一案，作出（2015）汪民一初字第277号民事判决书，本院另查明部分写明“……原告住院治疗期间被告黄立峰向原告支付医疗费93300.00元（含榨汁机款）”。该判决已经生效。2016年6月29日被告依据吉林省《实施工伤保险条例办法》第三十条第三款、第四十九条、《中华人民共和国社会社会保�法》第四十二条、原劳动部（1996）劳部发266号《企业职工工伤保险试行办法》第二十八条的规定于2016年6月29日作出了编号为WGSBX201605《工伤保险待遇核定情况通知书》并向原告送达。原告不服，诉致本院。再查明，原劳动部（1996）劳部发266号《企业职工工伤保险试行办法》已被2016年5月31日人力资源和社会保障部（2016）第50号《关于第三批宣布失效和废止文件的通知》文件中序号第65号废止。本院认为，根据《工伤保险条例》第五条、第四十六条第（五）项的规定，被告汪清县医疗保险管理中心享有核定工伤保险待遇的法定职责。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十六条“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇;其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇”的规定，原告曹永亮因工受伤，应当依法享有相应的工伤保险待遇。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条“因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：(一)治疗工伤的医疗费用……(六)一次性伤残补助金……”的规定，职工因工伤发生的医疗费用和一次性伤残补助金，应从工伤保险基金支付。根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”和《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院�予支持，但第三人支付的医疗费除外”的规定，在发生第三人侵权与工伤事故竞合的情况下，除去医疗费外，工伤职工或其近亲属可以同时获得民事侵权和工伤保险待遇。本案中，针对原告曹永亮诉被告黄立峰、杨晓东、华安财产保险有限公司吉林分公司机动车交通事故责任纠纷一案，汪清县人民法院（2015）汪民一初字第277号民事判决书已经明确在曹永亮住院治疗期间民事被告黄立峰支付了医疗费93300.00元，故被告确定原告“医疗费项目应核减金额为93300元，核减项目为第三人已支付，核减后应支付金额为0元”，不违反上述法律规定，本院予以支持；但被告确定原告“一次性伤残补助金应核减金额为54486元，核减项目为第三人已支付，核减后应支付金额为0元”，不符合上述法律规定，原告此项请求应予支持。《工伤保险条例》第三十条第三款规定“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定”。《吉林省实施办法》第三十三条规定:“职工受到事故伤害至被认定为工伤前发生的救治医疗费用，由用人单位垫付。工伤认定后，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤药品目录和工伤住院服务标准的医疗费用，由工伤保险经办机构报销。职工治疗工伤发生的医疗费用，不属于工伤保险基金支付范围的，由用人单位和工伤职工各承担50%”，并未规定例外情形。劳社部发【2004】23号《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》亦规定，“各�筹地区要严格执行本省基本医疗保险、工伤保险药品目录，不得调整或另行自定……”，因双方均认可救护车费不在《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《吉林省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目》内，因此被告确定“原告救护车费13030元，核减项目为目录外诊疗项目，核减后应支付金额为0元”符合上述法律规定，本院予以支持；因双方均认可脑室腹腔分流管及金属气管套管在上述目录内，只是未在工伤保险定点医疗机构购买，但作为工伤保险定点医疗机构的汪清县人民医院出具证明表示因汪清县人民医院没有上述器械故原告在非工伤保险定点医疗机构购买，故被告确定“原告脑室腹腔分流管及金属气管套管7500+400元，核减项目为目录外诊疗项目，核减后应支付金额为0元”不符合上述法律规定，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（一）、（二）项、第七十三条之规定，判决如下：一、撤销被告汪清县医疗保险管理中心于2015年5月11日作出的编号为WGSBX201605的《工伤保险待遇核定情况通知书》中，一次性伤残补助金、脑室腹腔分流管、金属气管套管费二项核定情况；二、责令被告汪清县医疗保险管理中心于本判决生效后30日内，给付原告一次性伤残补助金54486元、脑室腹腔分流管、金属气管套管费7500+400元，合计62386元。案件受理费50元，由被告汪清县医疗保险管理中心负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于延边朝鲜族自治州中�人民法院。审 判 长  任建国审 判 员  孙永春代理审判员  高 冰二〇一六年十二月二十日书 记 员  王 芳附相关法律法规规定1、《工伤保险条例》第五条国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。2、《工伤保险条例》第四十六条经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府�定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。3、《中华人民共和国社会保险法》第三十六条职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。4、《中华人民共和国社会保险法》第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定�工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费；（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费；（四）安装配置伤残辅助器具所需费用；（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费；（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴；（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金；（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金；（九）劳动能力鉴定费。5、《中华人民共和国社会保险法�第四十二条由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。6、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构�职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。7、《工伤保险条例》第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。8、《吉林省实施办法》第三十三条职工受到事故伤害至被认定为工伤前发生的救治医疗费用，由用人单位垫付。工伤认定后，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤药品目录和工伤住院服务标准的医疗费用，由工伤保险经办机构报销。职工治疗工伤发生的医疗费用，不属于工伤保险基金支付范围的，由用人单位和工伤职工各�担50%。9、《吉林省实施工伤保险条例办法》第三十二条职工治疗工伤应当到与工伤保险经办机构签订服务协议的工伤保险定点医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，经急救脱离危险伤情稳定后仍需治疗的，应当转到签订服务协议的工伤保险定点医疗机构继续治疗。工伤职工在未签订服务协议的医疗机构急救后，用人单位、工伤职工或者其亲属应当在7个工作日内向统筹地区工伤保险经办机构报告。10、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；（三）违反法定程序的；（四）超越职权的；（五）滥用职权的；（六）明显不当的。11、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。