河南省安阳市北关区人民法院民 事 判 决 书（2017）豫0503民初213号原告：赵玉洲，男，1992年12月18日生，汉族，住汤阴县。委托诉讼代理人：杜振杰，河南洹蕴律师事务所律师。被告：天安财产保险股份有限公司安阳中心支公司，住所地：安阳市北关区安漳大道40号。统一社会信用代码：91410500773653900U。负责人：李雅霞，总经理。委托诉讼代理人：李丽娟，女，该公司工作人员，住安阳市文峰区。委托诉讼代理人：王彩芹，女，该公司工作人员，住安阳市北关区。原告赵玉洲与被告天安财产保险股份有限公司安阳中心支公司（以下简称天安财险安阳支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年2月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵玉洲的委托诉讼代理人杜振杰，被告天安财险安阳支公司的委托诉讼代理人李丽娟、王彩芹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告赵玉洲向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告支付原告保险理赔款62002元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年6月22日21时许，原告驾驶豫Ｅ×××××号车与邓跃怀驾驶的车辆相撞，造成原告赵玉洲受伤的交通事故。事故发生后原告被送往安阳市第六人民医院住院治疗，被诊断为急性闭合性颅脑损伤等，花去医疗费28249.54元，原告的伤情经鉴定构成十级伤残。豫Ｅ×××××号车在被告天安财险安阳支公司投保了“添安锦程A”意外伤害险，约定累计保额为595000元，每人保额依据投保车辆核定座位均摊以下各项保险金额；其中意外住院津贴累计45000元（250元/座位数/日×180天），意外身故伤残累计保额500000元，意外医疗累计50000元，给付比例80%,每人每次免陪100元。在投保人投保时，被告未就免责事项告知投保人，被告应按各项保险限额全部赔偿原告。原告此次住院支付医疗费28249.54元，赔偿比例为80%，每人免赔100元，被告应赔偿医疗费10000元；原告的伤情经鉴定构成十级伤残，伤残赔偿金应为51152元；住院津贴为50元/天，原告住院17天为850元；以上共计62002元。该事故发生在保险期间，原告多次找被告理赔，均遭到被告的拒绝。故此诉至法院，请求依法支持原告的诉讼请求。被告天安财险安阳支公司辩称，投保人在投保时，被告已针对投保人履行了告知义务，并将保险条款交付给了投保人，被告针对原告的赔偿，应按照保险合同及条款的约定进行赔偿。豫Ｅ×××××号在被告处投保有＂锦程交通意外伤害保险＂和“添安锦程A”意外伤害险，投保人为赵文栋，“添安锦程A”险种约定累计保额为595000元，每人保额依据投保车辆核定座位数均摊以下各项保险责任的保险金额。该车核定座位数为5座，其中意外住院津贴累计45000元（250元／座位数/日×180天），该项目应按事故责任核定赔偿数额为：250元÷5×17×70%=595元；意外外身故残疾累计保额为500000元，每个座位保额为10万元，原告依据的安阳中意法医临床司法鉴定所鉴定意见书鉴定结论构成十级伤残，但该鉴定所依据的是《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，而根据保险合同约定，原告应适用合同所附《人身保险伤残评定标准（中保协发［2013]188号）》，因原告的伤情并不在该标准内，故被告不应赔偿该项费用；意外医疗累计50000元，每座限额为10000元，给付比例为80％，每人每次免赔100元。根据该险种所对应的《团体意外伤害保险条款》第五条第四款之规定：（1）本保险合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额；（2）保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后，剩余的医疗费用按本保险合同第五条规定给付医疗费用。原告在本次事故中承担主要责任，且对方车辆投保有交通事故强制保险，故被告应赔偿的数额为：{[28249.54（原告实际发生）-6158.35（非医保用药）-10000（交强险赔偿金额）]×70%-100}×80%=6691.07元。事故发生后被告曾多次积极与原告协商沟通赔偿金额，因原告不同意赔偿金额，为求更高赔偿金额将被告诉至法院，并非原告所述拒绝赔偿才进行起诉，故因该案产生的诉讼费用不应由被告承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。结合原、被告的陈述、举证和质证，本院认定事实如下：2014年12月12日，投保人赵文栋在被告处投保了机动车商业保险及“添安锦程A”团体意外伤害附加险，在“机动车商业保险投保单”和“保险单及附件确认签收单”上，赵文栋表示对保单内容及相关保险条款、保险责任、责任免除等内容核对无误，对保险公司就保险条款的内容说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。机动车商业保险单载明：“凡未在附加险条款中约定的（包括诸如免除及其他事项），均以投保的基本保险相应保险条款为准”，“添安锦程A”意外伤害险没有身故残疾保险条款，该意外伤害保险的累计保额为595000元，每人保额依据投保车辆核定座位均摊以下各项保险金额；其中意外住院津贴累计45000元（250元/座位数/日×180天），意外身故伤残累计保额500000元，意外医疗累计50000元、给付比例80%、每人每次免陪100元。其中《锦程交通意外保险条款》第五条第二项残疾保险金条款规定，在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（中保协发［2013]188号）》所列残疾之一的，保险人根据按该标准所列给付比例乘以该被保险人的保险金额给付残疾保险金。《团体意外伤害医疗保险条款》约定，保险人扣除100元绝对免赔额后，按80%的比例给付医疗保险金。《团体意外伤害保险医疗保险条款》约定，本保险合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。2015年6月22日，原告驾驶投保车辆在中华路与邓跃怀驾驶的车辆相撞，造成原告受伤，车辆受损的交通事故，事故发生后，原告被送至安阳市第六人民医院住院治疗，住院17天，支付医疗费用28249.54元。本次事故经安阳市公安局交通警察支队认定，原告负事故的主要责任，邓跃怀负事故的次要责任。后原告向安阳市文峰区人民法院提起诉讼，在诉讼过程中，安阳中意法医临床司法鉴定所依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对原告伤情作出豫安中意司鉴所[2016]临鉴字第005号鉴定意见书，认定原告的伤情构成十级伤残。2016年8月23日，安阳市文峰区人民法院作出（2015）文民三初字第490号民事判决，判决邓跃怀驾驶车辆投保的保险公司赔偿原告医疗费10000元及其他相关费用。庭审过程中，原告表示不同意按照保险条款约定的《人身保险伤残评定标准（中保协发［2013]188号）》对原告的伤情重新进行鉴定。上述事实，有原告提供的保险单、交通事故认定书、医疗费票据、民事判决书，被告提供的保险单副本、投保单、保险单及附件确认签收单、保险条款以及原、被告当庭陈述等证据，予以证实。本院认为：赵文栋作为投保人投保的机动车商业保险及车上人员团体意外伤害保险（添安锦程A）是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、法规的禁止性规定，合法有效，依法应受法律保护。原告作为投保车辆的驾驶人在开车过程中发生交通事故后，有权按照保险合同的约定向被告申请理赔，因原、被告对理赔金额不能达成一致意见是形成本案纠纷的原因，双方对于纠纷的酿成均负有责任。根据“添安锦程A”意外伤害险约定的赔偿标准，意外住院津贴为每人每天50元，不超过180天，原告住院17天，被告应赔偿原告的住院津贴为850元；意外医疗为每人10000元、给付比例80%、每人每次免陪100元，因医疗费约定是补偿原则，安阳市文峰区人民法院已判决邓跃怀驾驶车辆投保的保险公司赔偿原告医疗费10000元,故原告未获得赔偿的医疗费为18249.54元，因（18249.54-100）×80%=14519.63＞10000，故被告应赔偿原告意外伤害医疗款为10000元。原告称被告在投保人投保时未履行告知义务，但从被告提供的“机动车商业保险投保单”和“保险单及附件确认签收单”可以确认，原告在投保时，被告已就免责条款及保险条款对投保人进行了提示和告知，故对原告按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准而非双方约定的《人身保险伤残评定标准（中保协发［2013]188号）》作出的鉴定意见书本院不予采用，而原告又不同意对其伤情参照《人身保险伤残评定标准（中保协发［2013]188号）》进行重新鉴定，故无法确认其伤情参照《人身保险伤残评定标准（中保协发［2013]188号）》能否构成伤残，对原告主张的残疾赔偿金，本院不予支持。被告称在赔偿时应按照交通事故的责任比例及医保用药进行赔偿，该陈述属于减轻其赔偿责任的范畴，但在原告投保时被告未对上述条款对投保人作出明显的提示，对投保人不发生法律效力，对被告的抗辩理由，本院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告天安财产保险股份有限公司安阳中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告赵玉洲意外住院津贴850元、意外医疗费用10000元；二、驳回原告赵玉洲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1350元，减半收取675元，由原告赵玉洲负担639元，由被告天安财产保险股份有限公司安阳中心支公司负担36元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。审判员  刘庆生二〇一七年三月二十一日书记员  马 云