广西壮族自治区高级人民法院民 事 裁 定 书（2017）桂民申1676号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人民解放军第三○三医院，住所地：广西南宁市植物路**号。法定代表人：刘长续，院长。委托诉讼代理人：李彬，广西创和律师事务所律师。委托诉讼代理人：朱施蓓，广西创和律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：周学英，女，1969年9月12日出生，汉族，广西临桂县县城第二小学教师，住广西临桂县。再审申请人中国人民解放军第三○三医院（以下简称三○三医院）因与被申请人周学英医疗损害责任纠纷一案，不服南宁市中级人民法院（2016）桂01民再28号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭进行了审查，现已审查终结。三○三医院申请再审称，（一）二审判决认定三○三医院存在医疗过错以及该过错与周学英的损害后果之间存在因果关系完全系机械适用证据规则的主观推论，与案件基本事实相悖且缺乏证据证明，系认定事实错误。1.本案不存在为患者治疗时三○三医院设备不合格问题以及操作人员资质问题。对精密性极强的医用大型治疗设备质量检测及应用无论任何一家医院均是高度审慎的，简单通过检测评审报告时间及颁发许可证时间在后即推论该设备不合格是极其不严谨的。若该设备真不合格，将导致多发、群体性医疗事件，而非本案孤立事件；况且本案周学英术前即存在视野受损（垂体瘤压迫视神经），治疗也仅为姑息治疗，周学英失明不能排除系其自身疾病自然转归而非伽马刀并发症的可能。徐子海主任作为医师类人员于1998年9月1日取得大型医用设备LA（医）上岗合格证（该证已覆盖全放疗专业，未另设有X刀、伽马刀医类证），廖锡福作为放疗技师，当时已经过专门培训取得资质，进行伽马刀操作的为放疗技师，设备使用人员也仅指放疗技师，人员资质分类分工不同符合医疗管理要求。大型医用设备人员上岗人员合格证已被国务院2004年5月19日发文取消，2004年12月31日卫生部联合国家发改委及财政部重新制定了新的《大型医用设备配置与使用管理办法》，至今肿瘤医院等相关医院科室均不认同大型医用设备上岗人员考取的合格证。2.超伽治疗系统初始定位数据表（真空体模袋）非病历构成部分，只是周学英家属假借到外院会诊要资料时一并提供给患方。其实际作用为定位体表标志点初始定位坐标，以固定头模标志位置，该数据表仅为内部工作使用，其中肿瘤大小是否添写并无意义。（二）原审判决机械适用证据规则显属错误，造成双方利益极不均衡，裁判结果与案件基本事实相悖，显然违反民法公平原则，理应予以再审纠正。1.重审关于因果关系论述明显与案件事实不符。术前周学英已出现肿瘤压迫视神经症状是不争的事实，垂体瘤瘤体已构成对视路损害，而患方提供的其它医院诊断结果比较，亦未得出患者目前的双目失明必然是伽马刀治疗的并发症所致的结论。在众多专业医院及鉴定机构专家均无法明确周学英失明到底与伽马刀手术相关还是自身疾病自然转归，或者说二者可能性不相伯仲的情况下，原审判决得出周学英失明100%与伽马刀手术相关与事实不符。2.本案没有证据证明三○三医院过错直接造成患者损伤或者过错导致风险的可能性远远大于1%-3%的并发症固有风险。3.关于医疗损害纠纷或多或少均存在医疗参与度问题（或者说过错程度、因果关系大小可能性比例问题），即便如原审判决认定，但本案患者存在自身疾病可能转归为失明的事实不容忽略。（三）原审法院并未穷尽所有鉴定途径，只向司法鉴定机构申请因果关系鉴定并不妥当严谨，在相应司法鉴定结构无法得出鉴定结论的前提下也未向周学英释明是否要求区内外医学会进行鉴定，实属错误。综上，本案符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第一款第（二）项、第（六）项规定的情形，请求再审本案。本院经审查认为，本案属于医疗损害赔偿纠纷，在周学英已证实存在医患关系、有损害事实及损失的情况下，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，三○三医院应对医疗侵权因果关系及过错承担举证责任，即本案周学英的损害后果是由于三○三医院的过错造成，还是伽玛刀手术的固有医疗风险造成的问题。（一）本案医方主管医生周燕华，伽玛刀手术医生廖福锡、徐子海。周燕华于2004年12月取得中国医学装备协会颁发医用电子直线加速器岗位培训合格证书，徐子海于1998年9月取得中国人民解放军总后勤部卫生部颁发的大型医用LA的上岗合格证及2001年5月28日取得广州军区放射卫生防治监制中心颁发的军队放射治疗工作人员证。廖福锡于1999年8月取得中国人民解放军总后勤部卫生部颁发的大型医用设备LA的上岗合格证及2003年12月中国人民解放军总后勤部卫生部颁发的大型医用设备X（γ）技师的上岗合格证、2005年12月获X（γ）物理师的上岗合格证。因此，上述伽玛刀使用人员中只有廖福锡取得相应的上岗合格证，其他医生并未具有相应的资质。虽然三○三医院申请再审时主张国务院在2004年5月19日发文取消大型医用设备上岗人员合格证，且卫生部联合国家发改委及财政部于2004年12月31日制定新的《大型医用设备配置与使用管理办法》，要求大型医用设备上岗人员只需取得相应的上岗资质。但本案三○三医院为周学英施行伽马刀治疗是在2004年4月6日，在前述两份文件制订并下发之前，当时大型医用设备上岗人员技术合格证的核发规定尚未取消；且廖锡福于2003年12月取得中国人民解放军总后勤部卫生部颁发的大型医用设备X（γ）技师的上岗合格证，亦与三○三医院申请再审时主张的徐子海于1998年9月1日取得大型医用设备LA（医）上岗合格证即已覆盖全放疗专业，未另设有X刀、伽马刀医类证的说法不一致，故原审判决认定本案三○三医院部分施行手术医疗人员缺乏相应资质，并无不当。（二）三○三医院于2003年9月24日获得解放军总后勤部卫生部的大型医疗设备（全身超级伽玛刀）需求认可证书；伽玛刀使用的设备为深圳市海博科技有限公司生产的SGS-1立体定向伽玛射线全身治疗系统，该设备经国家药监局2002年11月准入市场注册，出厂日期为2003年9月5日，医院验收日期为2003年9月30日。该设备于2004年11月3日通过全军医疗设备广州应用质量检测中心的《检测评审报告》[（2004）军检验字第GLG01号]，检测结论机器应用质量合格，该报告最后的备注也注明“设备试运行后，应及时申办军队有关部门颁发的《射线装置工作许可证》、《大型医疗设备应用质量许可证》与《射线工作人员上岗证》方可正式投入临床治疗应用并严格控制适应症”。三○三医院在法院审理期间提交的证据《军队大型医疗设备配置许可证》的发证时间为2007年1月1日。显然在本案中医院对周学英施行伽玛刀时，尚未对该设备进行测评，也未取得《军队大型医疗设备配置许可证》，即医用设备未取得相应的资质即投入临床治疗。三○三医院申请再审时主张“军队所属医疗卫生机构的大型医用设备，由军队卫生行政部门归口进行管理”，本案不适用卫生部颁发的《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》第十二条的规定，但该主张显然与前述全军医疗设备广州应用质量检测中心出具的《检测评审报告》备注内容相悖。三○三医院在诉讼期间提交的《军队大型医疗设备配置许可证》也证实军队所属医疗卫生机构的大型医用设备亦需申办《射线装置工作许可证》、《大型医疗设备应用质量许可证》与《射线工作人员上岗证》等“三证”后方可正式投入临床治疗应用，故原审判决认定三○三医院存在违规使用大型医用设备的行为，亦无不当。（三）原二审法院委托广西金桂司法鉴定中心文书检验鉴定意见书认定《超伽治疗系统初始定位数据表》中“肿瘤大小”栏内所填字迹存在“有明显被刮擦过的痕迹，已无法辨认出原来书写的字迹”，虽然南宁市医学会答复认为该涂改是否填写不影响对患者的诊断治疗，与患者损害后果没有因果关系，但我国法律对篡改病历并不一定要求造成损害后果，属于严格责任，只要有行为发生即可认定有过错，定位数据表作为病历重要组成部分，医方也承认有改动，因此原审判决认定三○三医院存在过错，是正确的。（四）综合本案医疗事故鉴定书及答复的情况分析，南宁市医学会作出的鉴定意见称“患者目前的双目失明可能是伽玛刀治疗的并发症所致”，以及事后的两次答复，是对可能出现并发症情况的分析，是一种倾向性意见，鉴定及两次补充答复未直接认定患者周学英术后失明与医院诊疗行为不存在因果关系，因此该鉴定意见不具有确定性、科学性。同时，本案鉴定系一审立案前，依据双方当事人当时的争议要点及提供的资料作出的，并未完全涉及《医疗事故处理条例》第三十一条第二款第四项中“医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”的鉴定内容。本案重审期间，周学英曾申请对三○三医院就伽马刀治疗的行为与其损害后果是否存在因果关系进行鉴定，但区内外多家鉴定机构均答复因周学英化疗后至眼部病情变化经过时间较长，无法得出明确的鉴定意见而未予受理。且三○三医院作为就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任的医疗机构，也未向法院提出在司法鉴定机构无法得出鉴定意见的情况下，由区内外医学会进行鉴定的申请。故三○三医院提出原审法院未穷尽所有鉴定途径的主张，不能成立。综上，伽玛刀手术作为一种依赖大型医用设备的诊疗行为，三○三医院在缺乏设备检测认证合格、使用人员不完全具备上岗资格的情况下实施诊疗行为，违反了医疗注意义务，加大了患者医疗风险。因此，原审判决认定由于三○三医院不能举证排除其医疗过错与周学英的损害后果之间的因果关系，应由其承担举证不能的不利后果，并无不当。三○三医院的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第一款第（二）项、第（六）项的规定。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回中国人民解放军第三○三医院的再审申请。审判长  程丽文审判员  陈 丹审判员  万晓敏二〇一七年八月九日书记员  罗媛媛