海南省三亚市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三亚民一终字第361号
上诉人（原审被告）：三亚市人民医院。
法定代表人：周德垒。
委托代理人。
委托代理人。
被上诉人（原审原告）：黄前武。
被上诉人（原审原告）：郑红。
以上二被上诉人的共同委托代理人。
上诉人三亚市人民医院因与被上诉人黄前武、郑红医疗损害责任纠纷一案，不服三亚市城郊人民法院（2013）城民一初字第1360号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人三亚市人民医院的委托代理人许杰、艾青妍，被上诉人黄前武、郑红及其委托代理人陈川华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明：2012年3月5日，黄前武、郑红因儿子黄远能发烧，前往三亚市人民医院就诊，三亚市人民医院经门诊诊断为：1、支气管肺炎，2、中枢神经系统感染，并要求其住院治疗。入院后，医生对黄远能给予头孢曲松静脉滴注治疗，并进行了颅脑CT、胸腹部DR，三大常规、血气分析、肝肾功能、心电图、脑电图、呼吸道五项、血糖、电解质等各种检查。3月5日19：00夜间查房，黄远能仍有流涕、咳嗽，呈单声非痉挛性咳，无气促、呻吟、吐沫、发热、发绀、皮疹、吐泻、腹痛、抽搐等不适，精神不振，进食少。3月5日19：30主治医师查房，根据黄远能症状、体征，诊断考虑：1、颅内感染：黄远能有流涕2周史，有发热、呕吐、纳差、精神萎靡。2、急性支气管肺炎：黄远能有咳嗽、发热，双肺听诊闻及固定湿性啰音，自阅胸片：双肺可见散在斑片状影。治疗上给予抗感染（头孢曲松钠）、抗病毒（利巴韦林）及对症支持治疗。密切观察黄远能病情变化。3月6日9：30副主任医师查房，追问家长病史：黄远能半个月前有接触手足口病病人史，综合黄远能有反复发热、纳差、嗜睡、易惊，呼吸进行性增快，病情进展迅速，此时诊断：1、颅内感染；2、手足口病（重型）可能性大；3、急性支气管肺炎；4、心肌损害。3月6日10：30黄远能病情危重，反应差，呼吸促，口唇微绀，嗜睡，易惊，现考虑手足口病（重型）可能性大，有可能需要上呼吸机辅助呼吸，特请ICU主任会诊，同意转入ICU治疗。3月6日11：00黄远能转入ICU治疗，入科诊断：1、颅内感染；2、手足口病（重型）可能性大；3、急性支气管肺炎；4、心肌损害。立即给予ICU重症监护护理，吸氧，降颅压，抗感染、抗病毒，雾化吸痰及营养支持对症等治疗。黄远能病情仍较危重，三亚市人民医院与黄远能家属交代，其表示愿意配合治疗。3月6日16：00，黄远能出现精神差，气促，口唇、全身皮肤发绀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射稍迟钝，三亚市人民医院立即给予抢救治疗，至17：00三亚市疾病预防控制中心给三亚市人民医院防保科电话通知：患儿黄远能，肠道病毒核酸通用阳性，柯萨奇A16型肠道病毒核酸阴性，71型肠道病毒核酸阳性。三亚市人民医院根据黄远能症状体征及以上检验报告，确诊黄远能患手足口病（危重型）。18：35分，黄远能被宣告临床死亡，死亡诊断：1、手足口病（危重型）；2、急性肺水肿（神经源性）；3、EV71病毒感染脑干脑炎；4、中枢性循环衰竭；5、急性支气管肺炎；6、心肌损害。黄远能在三亚市人民医院住院治疗2天，共支付医疗费4018.67元。黄远能于2010年8月31日出生，户口性质为非农业户口。2013年7月10日、7月25日黄前武、郑红申请司法鉴定，要求：一、对三亚市人民医院对黄远能的诊疗行为是否构成医疗事故进行鉴定；如果不构成医疗事故是否存在医疗过错，以及医疗过错与黄远能的死亡之间是否具有因果关系进行鉴定。二、对三亚市人民医院提交的病历资料中《三亚市人民医院输血志愿书》中“同意”字样是否系黄前武书写进行笔迹鉴定。经依法委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2013年12月18日作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第925号《司法鉴定意见书》（简称925号《司法鉴定意见书》）以及（京）法源司鉴（2013）文鉴字第219号《文书鉴定意见书》（简称219号《文书鉴定意见书》），925号《司法鉴定意见书》认为：三亚市人民医院对黄远能的诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错与黄远能的死亡结果具有一定的因果关系。219号《文书鉴定意见书》认为：检材上的“同意”字迹与样本上的相同字迹是同一人所写。法院向双方当事人送达925号《司法鉴定意见书》及219号《文书鉴定意见书》后，组织质证过程中，黄前武、郑红经依法传唤未到庭，也未提交任何书面质证意见。三亚市人民医院对219号《文书鉴定意见书》认定笔迹鉴定结果“同意”字样为同一人所写没有异议，对925号《司法鉴定意见书》表示有异议，但是未提供任何书面证据予以证明。
一审法院认为：925号《司法鉴定意见书》程序合法，内容客观真实，予以采信。三亚市人民医院认为在对黄远能的诊疗行为中不存在医疗过错，且医疗行为与黄远能死亡之间不存在因果关系。但是根据925号《司法鉴定意见书》认定的事实，三亚市人民医院在对黄远能实施诊疗过程中未应用血管活性药物，阻断交感神经兴奋性，存在医疗缺陷；医嘱单记载要求每1小时对黄远能进行血氧饱和度、血压、脉搏、呼吸监测，在危重症患者监护记录表中可见定期的血压、脉搏、呼吸记录，但自10：50-17：10期间未见血氧饱和度监测记录，该护理记录不符合医嘱要求，在护理方面存在医疗缺陷；病程记录16：00黄远能血压、心率、血氧饱和度均明显下降，其病情进入心肺功能衰竭期，及早应用呼吸机机械通气、改善休克是此时期治疗要点，病程记录同时立即气管插管，接呼吸机，但临时医嘱和护理记录均记载17：10行气管插管术，接呼吸机，故三亚市人民医院在抢救心肺功能衰竭的治疗方面存在医疗缺陷。以上表明三亚市人民医院在对黄远能诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错与黄远能的死亡结果具有一定的因果关系。三亚市人民医院应承担60%的赔偿责任。关于黄前武、郑红诉求的各项费用的赔偿问题。死者黄远能户籍系非农业户口，赔偿标准应参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及参照海南省公安厅交通警察总队《关于2012-2013年度道路交通事故人身损害赔偿项目和计算标准》规定的非农村居民标准计算。1、医疗费。黄前武、郑红主张黄远能住院期间花费医疗费4818.67元，但是其提供的有医疗费发票的医疗费金额为4018.67元，而另外提供的三亚市人民医院门诊便民大药房金额为610元的收费单据，由于该单据不是正规发票，且单据日期不在黄远能住院治疗期间，对该份610元单据法院不予认可。故对黄前武、郑红主张的医疗费法院支持4018.67元，对超出部分不予支持。2、死亡赔偿金。依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条：“死亡赔偿金按照受诉人民法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算……”的规定，黄远能的户口性质为非农业家庭户口，其标准应按照海南省2012-2013年度城镇居民人均可支配收入18369元／年计算，黄远能的死亡赔偿金为367380元（18369元／年×20年）。3、丧葬费。依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条：“丧葬费按照受诉人民法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，海南省2012-2013年上一年度职工平均工资为36716元／年，故黄远能的丧葬费为18358元（36716元／年÷12个月×6个月）。综上所述，此次医疗损害所造成的损失包括医疗费、死亡赔偿金、丧葬费共计389756.67元。三亚市人民医院应承担其中的60%即233854元。对于黄前武、郑红诉求三亚市人民医院支付精神损害抚慰金100000元的问题，黄远能的死亡给其家人造成了很大的精神和心理上的痛苦，三亚市人民医院对黄远能诊疗过程中存在一定的医疗过错，应承担相应的责任，但黄前武、郑红主张的精神损害抚慰金过高，法院酌情支持50000元。综上，三亚市人民医院应向黄前武、郑红支付赔偿金共计283854元。关于三亚市人民医院答辩称本案已经超过诉讼时效的问题，本案事故发生在2012年3月6日，黄前武、郑红于2013年5月27日提起诉讼，在此期间，黄前武、郑红于2012年12月6日向海南省医疗纠纷人民调解委员会申请调解，在纠纷调解过程中由于黄前武、郑红不接受专家组的评估意见，海南省医疗纠纷人民调解委员会终止调解，并于2013年6月25日发出书面《终止调解通知书》。法院认为黄前武、郑红于2012年12月6日向海南省医疗纠纷人民调解委员会申请调解主张其权利，构成对本案诉讼时效的中断，故对三亚市人民医院主张本案超过诉讼时效，不予采信。另外，219号《文书鉴定意见书》鉴定意见认为2012年3月6日的《三亚市人民医院输血志愿书》中“同意”字样系黄前武所写，该《文书鉴定意见书》程序合法，内容客观真实，对上述鉴定意见，法院予以采信。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，判决三亚市人民医院应于判决生效之日起十日内向黄前武、郑红支付医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共计283854元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9248元（黄前武、郑红已预缴），由黄前武、郑红负担3690元，三亚市人民医院负担5558元。
上诉人三亚市人民医院不服一审判决上诉称：上诉请求：一审认定三亚市人民医院对黄远能死亡承担60%的赔偿责任没有任何事实和法律依据，请二审法院依法查明事实后改判三亚市人民医院承担10%的责任，且不应承担精神损害赔偿金。本案一、二审诉讼费用全部由黄前武、郑红承担。事实和理由如下：一、三亚市人民医院在医疗过程中无主观过错。黄远能，男，1岁6个月，入院前两周无明显诱因出现流脓性鼻涕，偶有打喷嚏，入院前6天开始出现少许单声轻咳，入院前三天开始出现发热，体温波动在38-38.7℃之间。2012年3月5日到三亚市人民医院就诊，门诊拟诊急性支气管肺炎收入院治疗。3月5日上午入院，入院诊断：1、急性支气管肺炎，2、中枢神经系统感染。入院后黄远能精神不振，查体：咽部充血，双侧扁桃体I°肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，肢端凉，口、手、足、双膝及肛周未见皮疹。入院后给予心电监护、解痉、抗感染等对症支持治疗，但黄远能病情进行性加重。诊断方面考虑：1、颅内感染；2、手足口病（重型）可能性大；3、急性支气管肺炎；4、心肌损害。3月5日13：26，在长期医嘱中下医嘱告病危，黄前武签署了书面病危通知书。3月6日，黄远能出现反应差、呼吸促、口唇发绀、嗜睡、易惊等症状。9：40左右，三亚市人民医院高度怀疑其患有重型手足口病情况下为确定患儿有无肠道病毒感染，行EV71病毒咽试子肠道病毒核酸检测及血手足口两项检测，血标本由黄前武、郑红送至三亚农垦医院检测（三亚市人民医院当时不具备条件做此项检测）。因黄远能病情较重，请ICU会诊后于10：50转入ICU加强治疗。15：00黄远能出现呕吐一次。16：00黄远能出现全身皮肤发绀，血压降至55／32mmHg，心率下降，血氧饱和度40%。医院立即给予头罩高流量吸氧，查床边血气，多巴胺泵入控制血压，纠正酸碱平衡，气管插管接呼吸机辅助通气等抢救措施。17：00左右防保科电话通知咽试检测阳性，确诊为重症手足口病。17：17黄远能出现血压测不到，心率、呼吸减慢等症状，立即给予持续胸外心脏按压，肾上腺素、阿托品反复静推等。17：40黄远能出现双侧瞳孔散大，对光反射消失，自主呼吸停止。继续给予抢救措施至18：30仍无效。3月6日18：35，黄远能被宣布临床死亡。死亡诊断：1、手足口病（危重型）；2、急性肺水肿（神经源性）；3、EV71病毒感染脑干脑炎；4、中枢性循环衰竭；5、急性支气管肺炎；6、心肌损害。二、三亚市人民医院的医疗行为与黄远能死亡之间不存在因果关系。黄远能所患疾病是中枢神经系统感染的一种特殊类型：EV71感染脑干脑炎。针对此病目前尚无特效抗病毒药物，主要是对症处理和脏器支持治疗。EV71感染重症病例特点是无典型皮疹或无皮疹，病情进展快，死亡率高，幸存者多留有神经系统后遗症，目前仍是医学界一大难题。本病例中，黄远能反复发热，嗜睡，精神状态差，入院前2天开始出现呕吐，进奶量减少，入院当天夜间出现排尿困难，至入院22小时出现易惊，呼吸、心率进行性增快，病情进行性加重，血心肌酶谱CK-
MB、LDH均增高，提示有心肌损害。本病例为EV71手足口病（危重型）确诊病例，诊断明确。925号《司法鉴定意见书》明确记载黄远能在2012年2月29日已存在感染病情，3月3日、3月4日接受抗炎、抗病毒药物治疗，3月5日血细胞提示黄远能入院前已存在一段时间感染，且早期治疗效果不佳，入院时病情已呈发展特点。925号《司法鉴定意见书》载明黄远能年龄仅1岁6个月左右，处于自身心肺等脏器发育及免疫功能尚不成熟的年龄阶段，在疾病发生、发展的过程中，病情恶化后预后不良。此外，925号《司法鉴定意见书》还载明：黄远能病情为少见病例，对临床及早认识具有不利影响。通过鉴定书的分析意见及鉴定结论不难看出黄远能是重症手足口病患者，入院前病情治疗、控制不佳，入院时病情已呈发展特点。因未能及时就诊治疗，疾病发展到末期后不能控制，经抢救无效死亡的结果是医生不愿意看到的结果。但是，黄远能死亡明显是其自身自有疾病所致，自身重症手足口病是导致其死亡的直接和唯一原因。三亚市人民医院的医疗行为中并不存在任何可以导致黄远能死亡的过错，甚至不存在可以导致其病情变化的过错，黄远能死亡和医疗行为之间不存在医学或法律上的因果关系。三、一审法院在已经委托鉴定的情况下，未能充分理解鉴定结论，明显认定事实不清，导致其适用法律不正确。925号《司法鉴定意见书》认为三亚市人民医院在诊疗过程中存在一定缺陷，与黄远能死亡之间存在一定因果关系。该结论虽未明确具体参与度，但通篇阅读该结论后不难看出医方至多承担轻微责任。更有甚者，鉴定形成结论后黄前武、郑红在一审法院明确通知第二次开庭时间的情况下未到法庭参加庭审。黄前武、郑红诉称医方伪造签名，经笔迹鉴定也证实其主张是虚假的。一审中黄前武、郑红未能举证证明医疗行为与黄远能死亡之间存在因果关系。一审法院在黄前武、郑红未到场参加第二次庭审、鉴定结论没有经双方质证的情况下，未经任何分析就判决三亚市人民医院对黄远能死亡承担60%的赔偿责任没有任何事实依据且显失公正。综上所述，黄远能3月5日上午入院，入院后病情发展变化极快，虽3月6日就已明确诊断并送入ICU抢救，遗憾仍未能挽回其生命，黄远能从入院至死亡仅32个小时。在鉴定已经对医疗行为进行充分分析的情况下，一审法院认定三亚市人民医院对黄远能死亡承担60%的赔偿责任属认定事实不清、适用法律错误。恳请二审法院依法查清事实后予以改判并支持三亚市人民医院的上诉请求。
被上诉人黄前武、郑红共同答辩称：一、三亚市人民医院的医疗行为存在过错。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”根据925号《司法鉴定意见书》三亚市人民医院存在医疗过错。三亚市人民医院提出在医疗过程中无主观过错，这点既无证据支持，也不是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》医疗行为引起的侵权纠纷中要求证明的事项，对案件并不具有证明力。二、三亚市人民医院的医疗行为与黄远能死亡之间存在因果关系。925号《司法鉴定意见书》明确指出，黄远能年龄小于3岁，转入ICU时已出现嗜睡、易惊、四肢肢端凉、末梢稍发绀、呼吸和心率均明显增快、收缩压升高等表现提示黄远能符合重症病例表现。按照《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》（2011年版）》观点，黄远能病情已发展达到第3期表现，且黄远能病情进展快速，应及时应用血管活性药物，阻断交感神经兴奋性，但三亚市人民医院未采取相应治疗措施，存在医疗缺陷。病程记录2012年3月6日16：00黄远能血压、心率、血氧饱和度均明显下降，其病情进入心肺功能衰竭期，及早应用呼吸机机械通气、改善休克是此时期治疗要点。病程记录同时立即气管插管，接呼吸机，但三亚市人民医院在一个多小时后才行气管插管术，接呼吸机，故三亚市人民医院在抢救心肺功能衰竭的治疗方面存在医疗缺陷，此时期病死率较高。医嘱单记载要求每1小时对黄远能进行血氧饱和度、血压、脉搏、呼吸监测，在危重症患者监护记录表现中可见定期的血压、脉搏、呼吸记录，但自2012年3月6日10：50至17：10期间未见血氧饱和度监测记录，该护理记录不符合医嘱要求，在护理方面存在医疗缺陷。根据黄远能死亡临床学因素分析，三亚市人民医院的医疗过错与黄远能死亡结果具有直接的因果关系。三、一审法院根据合法有效且双方无异议的925号《司法鉴定意见书》审理涉诉医疗侵权纠纷，适用法律正确。三亚市人民医院在涉诉医疗侵权纠纷中存在重大医疗过错，此过错与黄远能的死亡有因果关系，依照相关法律规定，应该承担主要赔偿责任。综上所述，三亚市人民医院的上诉理由不成立，请求二审人民法院依法判决驳回其上诉。
经审理查明：一审查明事实属实，本院依法予以确认。
另，黄前武、郑红在二审庭审中提出，其在一审审理中申请了司法鉴定，鉴定机构作出925号《司法鉴定意见书》。该鉴定花费鉴定费7650元、鉴定人差旅等相关费用7000元。黄前武、郑红认为该费用应由双方分担，但其在一审审理过程中未向法院提交相关发票，故一审法院未作处理。另查明事实有二审庭审笔录、经庭审质证的《关于赴三亚市召开医患意见陈述会相关事项通知函》及发票（二份）佐证，足以认定。
本院认为：双方争议的问题有如下三点：
1、三亚市人民医院的医疗行为是否存在过错，其诊疗活动与黄远能的死亡是否存在因果关系，及三亚市人民医院如何承担责任的问题。三亚市人民医院主张925号《司法鉴定意见书》中陈述其在护理记录中缺乏血氧饱和度检测记录有误，对此，黄前武、郑红认可其主张，但是认为这只是护理记录，不影响鉴定结论。925号《司法鉴定意见书》明确认定，三亚市人民医院在对黄远能的诊疗过程中，未应用血管活性药物、未及时实施气管插管应用机械通气，存在医疗过错。三亚市人民医院的医疗过错与黄远能的死亡结果具有一定的因果关系。三亚市人民医院对该鉴定结论有异议，但是在审理过程中并未申请重新鉴定，亦未提交充分的证据和理由予以反驳，一审法院采信该鉴定结论并无不当。三亚市人民医院作为专业的医疗结构，未能及时确诊黄远能患有手足口病，未在诊疗过程中适时地采取有效措施控制病情，对黄远能的死亡应负主要责任。三亚市人民医院上诉主张其应承担10%的责任无事实和法律依据，本院不予采信，一审法院认定三亚市人民医院应承担60%的责任并无不当，应予维持。
2、三亚市人民医院是否应承担精神损害赔偿金的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中，黄远能的死亡给其父母黄前武、郑红带来了难以承受的精神痛苦。故，三亚市人民医院上诉主张其不应承担精神损害赔偿金没有依据，一审法院根据本案的具体情况，判决三亚市人民医院支付50000元并无不当。
3、关于鉴定费及鉴定人发生的差旅费如何负担的问题。黄前武、郑红于一审审理时未向法院提交相关票据，故一审法院对此未作处理。经核实，该费用已实际发生。三亚市人民医院抗辩对方未上诉，且该证据不属于二审新证据，故不应采信。但根据本案事实，一审法院未作处理虽程序上有瑕疵，但并不影响本案的正确判决。该费用属案件受理费，法院有权根据案件具体情况决定案件受理费由当事人如何负担，故三亚市人民医院的抗辩不成立。根据本案的具体情况，该费用应由三亚市人民医院和黄前武、郑红双方当事人分担。即，三亚市人民医院应负担8790元（14650元×60%），黄前武、郑红应负担5860元（14650元×40%）。
综上，三亚市人民医院的上诉主张于法无据，不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9248元，由三亚市人民医院负担。鉴定费及鉴定人差旅等费用共计14650元，由三亚市人民医院负担8790元，黄前武、郑红负担5860元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈晓明
审 判 员 李 宁
代理审判员 扆成塘
二〇一四年七月十日
书 记 员 罗 瑛