江西省赣州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）赣中民三终字第203号
上诉人（原审被告）定南县人民医院。
法定代表人江洲，该医院董事长。
委托代理人钟兆章，该医院法律顾问，特别授权代理。
被上诉人（原审原告）肖美春。
委托代理人任向阳，定南县正泰法律服务所法律工作者，特别授权代理。
上诉人定南县人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服定南县人民法院（2012）定民一初字第73号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
一审法院经审理查明：2011年9月17日，原告肖美春在进行安装外墙瓷砖过程中从二楼摔下，导致右小腿受伤。随即被送至定南县人民医院住院治疗，经诊断为：1、右胫腓骨远端开放性骨折；2、右小腿筋膜间隙综合症。诊断后当日由定南县人民医院安排进行“右胫腓骨远端开放性骨折清创复位植骨内固定术＋小腿肌间隙切开减压术”治疗，2011年10月11日因原告右小腿创口皮肤发黑坏死，胫骨钢板外露，进行了“右小腿骨外露清创植骨、倒转比目鱼肌瓣修复＋植皮术”手术治疗。2011年10月23日因原告小腿部分肌瓣坏死，胫骨外露，分泌物较多，须转院治疗而办理了出院手续。2011年10月25日原告转入广州医学院第二附属医院治疗，该医院于10月27日对原告进行了“右小腿清创＋VSD引流术”，之后又进行了四次手术，出院诊断为：右胫腓骨骨折内固定术后伤口化脓感染。2012年4月19日经原告肖美春申请，本院委托江西正一司法鉴定中心对被告定南县人民医院是否存在医疗过错及原告损害后果与被告诊疗行为是否有因果关系进行鉴定，2012年5月14日该鉴定中心出具鉴定意见认为“医方对患者的诊疗过程中存在注意与预见不足的过失：低估了患者原始损伤的严重性，选择治疗方案欠妥；未进行彻底清创，导致失败，上述过失与患者的病程延长，费用增加的后果有一定的因果关系”。2012年8月8日经原告肖美春委托，本院委托定南正泰司法鉴定中心对：1、肖美春的损伤进行评残；2、对肖美春的后续治疗费进行鉴定。2012年9月10日该鉴定中心出具鉴定意见书，认为肖美春的右下肢损伤可评为七级伤残；后续治疗费大约定为八千元。2012年10月27日经原告肖美春委托，本院委托定南正泰司法鉴定中心对：1、被告定南县人民医院的过错加重了原告肖美春多少伤残程度进行鉴定；2、对被告定南县人民医院的过错加重了原告肖美春多少医疗费用进行鉴定。2012年12月31日该鉴定中心出具鉴定意见书，认为被告方的过错对原告肖美春的伤残增加了一级；被告方的过错对原告肖美春医疗费增加的情况是在广州治疗所花费的费用大概有三分之二的费用是多增加出来的。2013年4月8日被告定南县人民医院对定南正泰司法鉴定中心出具的两个鉴定意见书均有异议，向本院提出申请重新鉴定，本院委托江西正一司法鉴定中心对：1、患者的伤残程度与医方的医疗行为是否有因果关系，如有关系，对增加的比例进行司法鉴定；2、患者的医疗费是否增加以及增加的比例进行司法鉴定。2013年8月29日该司法鉴定中心出具鉴定意见书认为：1、患者的伤残等级由其原始损伤程度决定，医方过失的医疗行为未加重患者的伤残等级。患者的伤残程度与医疗行为无因果关系；2、医方过失的医疗行为在患者医疗费用增加的后果有一定的因果关系，参与度以C级（理论系数25%）为宜。2012年11月18日原告肖美春在定南县第二人民医院住院治疗5天，进行抗炎及外固定支架拆除手术。另查，原告肖美春系农业人口。江西省统计局公布2012年统计数据建筑业在岗职工年平均工资为35325元（96元／天）。
一审法院认为：本案中，争议焦点在于被告方的诊疗行为是否加重原告肖美春的伤残等级，以及被告方的诊疗行为是否存在医疗过错以及过错程度。对此，经原告肖美春申请法院分别委托江西正一司法鉴定中心及定南正泰司法鉴定中心进行了三次鉴定。2013年8月29日江西正一司法鉴定中心出具鉴定意见书认为原告肖美春因摔伤导致腿骨骨折被送至被告医院诊疗，在诊疗过程中，被告对患者的诊疗过程中存在注意与预见不足的过失：低估了患者原始损伤的严重性，选择治疗方案欠妥；未进行彻底清创，导致失败，被告的上述诊疗过失与患者的病程延长、费用增加的后果有一定的因果关系。但原告的损伤比一般的骨折治疗须要更多的时间和费用：原告原始损伤严重、难以避免的并发症、骨折部位的血供差、医方的过失。前三项是造成原告较一般骨折的治疗支出费用增加的主要因素，后一项是医疗费用增加的次要因素。因此，被告过失的医疗行为在医疗费用增加的损害后果中的参与度以25%为宜。同时，被告的治疗行为，即采用转移部分比目鱼肌瓣闭合伤口，其对人体运动功能的影响，未达到加重原告伤残等级的程度，因此，原告的伤残程度与被告医疗行为无因果关系。本院对该鉴定结论予以采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，被告应承担赔偿责任。由于原告的伤残与被告的医疗行为无因果关系，因而被告对原告伤残损失不承担责任。被告仅对原告治疗支出的相关费用的增加承担相应的责任，对该部分责任被告应承担30%。庭审中，被告认为原告的医疗费应剔除医保已核报金额的辩论意见，因被告未向法院提交证据证明相关部门已核报原告医疗费的事实，而原告却向法院提交了有效的收款凭证予以证实自己的主张。据此，被告的辩论意见，不予采纳。医疗费应依据原告已提交的有效凭证予以认定，即115996.9元；误工费时间自原告肖美春受伤时计算至其评残前一天为365天，误工费标准参照2012年建筑业在岗职工年平均工资标准，即365天×96元=35040元；护理费13056元（住院136天×96元／天）；营养费1360元（136天×10元／天）；住院伙食补助费1360元（136天×10元／天）；鉴定费7400元；交通费2244元；住宿费1500元，均符合法律规定，予以认定；骨折术后皮瓣坏死，钢板外露，伤口感染给原告造成了极大的痛苦，原告请求赔偿精神损害抚慰金并无不妥，可酌情认定为20000元。原告的伤残与被告的医疗行为无关联性，因此，原告要求被告赔偿残疾赔偿金、被抚养人生活费的诉求，理据不充分，不予采纳。综上，原告的损失为医疗费115996.9元、误工费35040元、护理费13056元、营养费1360元、伙食补助费1360元、鉴定费7400元、交通费2244元、住宿费1500元、精神损害20000元，合计197956.9元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、原告肖美春因医疗损害所造成的损失197956.9元，由原告肖美春自行负担70%即138569.8元；由被告定南县人民医院负责赔偿30%即59387元。经原告肖美春申请本院已对被告定南县人民医院先于执行20000元，被告定南县人民医院还须支付款项39387元，该款限被告定南县人民医院在本判决生效后15日内付清。二、驳回原告肖美春的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费794元，由原告肖美春负担397元，被告定南县人民医院负担397元。
上诉人定南县人民医院不服一审判决，上诉称：1、被上诉人肖美春的医疗费用已得到新型农村合作医疗保险的补偿，根据相关的法律规定，该补偿的医疗费用应在损失赔偿费用总额中予以扣除。2、上诉人垫付的重新鉴定费4000元，应计算在赔偿总额中。3、误工天数365天没有依据，护理费的标准过高，精神抚慰金20000元应予剔除。4、根据鉴定结论，上诉人的责任比例应为25%。为此，请求依法改判上诉人承担25%的责任，即4489元，二审诉讼费用由被上诉人负担。
被上诉人肖美春答辩称：1、被上诉人因新型农村合作医疗而报销的部分医疗费，不应扣减。2、上诉人未提交证据证明其支付了4000元鉴定费。3、一审计算被上诉人误工时间至评残前一天、护理费标准、责任比例等，均符合事实和法律规定。4、上诉人要求剔除20000元精神抚慰金，完全是不尊重事实和法律。综上，应驳回上诉，维持原判。
二审中，上诉人提供了肖美春的《定南县新农合住院补偿结算表》2份和明细表1份，可以证明被上诉人的医疗费获得部分补偿；提供了鉴定费发票1份，可以证明其交纳了鉴定费4000元。二审查明的其他事实与一审查明的一致。
本院认为：被上诉人的医疗费用获得新型农村合作医疗保险的部分补偿，是被上诉人因其参加社会保险、交纳保险费等而获得的利益，不能减轻上诉人的侵权责任。上诉人在一审中未提出重新鉴定费4000元的承担问题，一审法院应向当事人释明该问题并要求当事人提供鉴定费发票，该费用应在本案中予以处理，本院确定由上诉人、被上诉人各承担2000元。关于误工时间，被上诉人伤情较重，治疗时间较长，多次手术，一审判决确定其误工时间为365天符合司法解释的规定和实际情况。关于护理费标准，一审判决确定按96元／天计算适当。关于精神抚慰金，一审判决确定20000元并按上诉人责任比例计算适当。关于责任比例，鉴定意见确定的参与度只是确定当事人责任比例的参考，一审判决确定上诉人责任比例为30%适当。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：
一、维持定南县人民法院（2012）定民一初字第73号民事判决第一、二项；
二、上诉人定南县人民医院交纳的鉴定费4000元，由上诉人定南县人民医院、被上诉人肖美春各负担2000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费794元，二审案件受理费50元，合计844元，由上诉人定南县人民医院负担400元，由被上诉人肖美春负担444元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 鸿
代理审判员 宋玉玲
代理审判员 赖国东
二〇一四年六月四日
代理书记员 曾 慧