广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终18458号
上诉人（原审被告）：广州中医药大学附属第一医院，住所地广东省广州市白云区。
法定代表人：冼绍祥，该单位院长。
委托代理人：李道成，系该院医生。
上诉人（原审被告）：广州医科大学附属第三医院，住所地广东省广州市荔湾区。
法定代表人：陈德，该单位院长。
两上诉人共同委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王一江，身份证住址广州市白云区。
被上诉人（原审原告）：王徐辰萱，身份证住址广州市白云区。
法定代理人：王一江，身份情况同上，系其父亲。
被上诉人（原审原告）：徐镜潮，身份证住址广东省从化市。
被上诉人（原审原告）：邹桂娥，住址同上。
五被上诉人共同委托代理人：贺初开，住湖南省衡阳市石鼓区。
上诉人广州中医药大学第一附属医院（以下简称广药一院）、广州医学院附属第三医院（以下简称广医三院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市白云区人民法院（2013）穗云法民一初字第355号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：2012年5月19日上午，患者（徐某甲，女，1983年3月21日出生，汉族）到广药一院处住院治疗。根据广药一院的病历资料，2012年5月19日8时35分的入院记录为：“患者徐某甲，女，主诉：‘停经41周，要求入院待产’，孕妇平素月经规则，末次月经2011年08月05日，预产期2012年05月12日，现患者因超过预产期一周，要求入院待产，门诊拟‘孕2产0宫内妊娠41周LOA单活胎；羊水过多；巨大儿？’入院。体格检查为：体温：36.O℃，脉搏：89次份，呼吸：18次/分，血压108/80mmhg。身高157cm，体重65kg。神志清楚，查体合作，对答切题。双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，腹膨隆，双下肢轻度浮肿。专科检查为：宫高39cm，腹围104cm，估计胎儿大小3800g，胎方位LOT，宫缩无，胎心音146次/分。阴检：未检。高危因素记录有：羊水过多。产检资料：血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。唐氏筛查：21-三体综合征：低风险。18-三体低风险，开放性脊柱裂：低风险。妊娠期糖尿病筛查：5.85mmol/L。”
2012年5月19日12时12分的查房记录为：“孕妇现停经41+1周，腹隆软，胎位LOT，先露已衔接，未扪及宫缩，FHR146bpm，规则。目前诊断：1．孕2产0官内妊娠41周LOT单活胎；羊水过多；脐带绕颈二周?2.目前孕妇无明显头盆不称或胎儿窘迫等情况，无剖宫产手术指征，可阴道试产，患者拒绝，要求择期剖宫产终止妊娠，告知患者及家属剖宫产可能出现风险，予行剖宫产术前准备”。
2012年5月20日9时7分的查房记录为：“患者入院血常规：血红蛋白量107.Og/L、白细胞总数3.6.06×10e9/L血型A、Rh阳性，肝功生化、凝血四项未见明显异常。尿分析：尿白细胞3+，胎监反应型。昨日彩超示：宫内妊娠39+周，单活胎，脐带绕颈二周，羊水过多，脐动脉血流频谱测值正常范围。患者及家属要求今日行剖官产术，主治医师查房示：患者一般情况尚好，因患者坚决要求剖宫产终止妊娠，考虑患者孕41+1周。已过预产期，彩超提示羊水过多，脐带绕颈二周，无明显手术禁忌症，谈话签字，手术指征；社会因素；脐带绕颈二周。”
2012年5月20日16时15分的术后首次病程记录：“孕妇因‘社会因素’于今日行子宫下段剖宫产术。于14:52以LOA娩出一活女婴，以外观未见明显畸形，Apsar’s评分10’-10’-10’，体重3.74kg，身长50cm。羊水清，羊水量约2500ml，挤带长60cm，无扭转，绕颈2周，胎盘胎膜娩出完整，术中顺利。术后诊断：1.孕2产1宫内妊娠41+1周LOA单活婴剖宫产；2．羊水过多；3．脐带绕颈2周。”
2012年5月22日17时51分的抢救记录：“剖宫产术后第2天50小时，患者今日中午现头痛，测血压158/91mmHg，P61bpm，神志清，对答切题，15时予‘心痛定’10mg口服，后患者诉头痛减轻，复查血压：132/85mmHg,P89roPrn，神志清。患者继续床上休息，16时45分患者突然出现抽搐、神志不清，全身肌力增强，两臂弯曲，双手紧握，牙关紧闭，四肢抖动，测血压165/89mmHg，即予生理盐水100ml+硫酸镁5g静脉滴注，安定10mg静脉推注，床旁心电监护：吸痰，导尿，引出尿色为浓茶样，至10时47分时抽搐停止。同时予双管补液，16时55分复测血压117/75mmHg，考虑有‘HELLP综合征’可能，17时0分患者神志转清。”
2012年5月22日19时10分的查房记录：“患者神志清。查体：体温36.9℃、呼吸20次/分、脉搏90次/分、血压122/80mmHg。SP02100%。子宫硬，宫底脐带两横指，阴道少量血性恶露。持续导尿通畅，尿色茶色。血分析：白细田胞总数9.62×10e9/L，中性粒细胞百分数90.2%，血红蛋白量98.0g/L，血小板总数65×lOe9/L，红细胞总数3.OO×10e12/L。尿液分析：尿隐血3+，尿蛋白3+，尿白细胞+-。”主任医师查房指示：“根据患者抽搐症状、查体及血尿分析结果，目前考虑HELLP综合征，予地塞米松20mgiv，低分子肝素钙0.4ml皮下注射，继续静滴硫酸镁解痉，静推安定镇静、酚妥拉明静滴降压，甘露醇静滴降颅压治疗，必要时行头颅CT，脑电图检查以排除颅内病变，已向患者家属交代病情，告病重。继予I级护理、禁食。持续心电监护。”
2012年5月23日11时50分的病程记录：“主任医师查房示：1．患者剖宫产术后出现抽搐。产科原因常见为子痫，结合患者诉头痛、血压升高，随后出现抽抒搐，经解痉、降压、镇静治疗后抽搐停止、神志清楚，抽搐原因考虑产后子痫。2．患者有溶血表现（皮肤粘膜及巩膜轻度黄染、尿呈浓茶样，尿分析提示隐血3+，血细胞形态检查提示见棘形、泪滴形，椭圆形及破碎红细胞。血小板少见），肝功能受损（肝功能检查示AST升高、LDH升高，特别LDH升高，示肝功受损的早期表现），血小板进行性减少，考虑HELLP综合征。3．患者肾功能检查提示肌酐、尿素氮轻度升高，肾功能受损，考虑肾功能不全？不排除多器官功能衰竭。一旦出现多器官功能衰竭，患者死亡率高。需向患者家属交代病情，继续告病重。4.目前治疗：1）继续予硫酸镁解痉，视病情予静滴或睡前双侧臀肌深部肌注。2）继续镇静治疗，予杜冷丁肌注或必要时予冬眠1号半量静脉滴注。3）降压治疗：继续予酚妥拉明静脉滴注，视血压情况调整滴速。4）针对HELLP综合征的治疗，今再予地塞米松20mg静推稳定细胞膜、患者D二聚体升高，予低分子肝素钙皮下注射改善高凝状况，5）注意保护肾功能，勿应用肾损害药物，记24小时出入量，注意出入量平衡。6）继续静滴氨苄西林预防感染。7）密切观察病情变化，继续心电监护，注意血压，注意复查血液分析、肝肾功能、凝血功能、尿组合等生化指标。若血小板进行性减少，有出血倾向，必要时予输血小板治疗。”
2012年5月23日2时30分的查房记录：“患者诉腹部伤口轻微疼痛。诉口干、视力稍模糊。患者病情较重，不排除多器官功能衰竭，建议转诊至广州市重症孕产救治中心进一步治疗。向患者家属交待病情后，其同意转诊，予办理出院”。出院诊断为：“1.孕2产1宫内妊娠41+周LOT单活婴，剖宫产；2.妊娠期高血压疾病；(1)重度子病前期；(2)产后子痫；3.HELLP综合征；4.肾功能不全？5.羊水过多；6.脐带绕颈。”患者遂办理了出院手续，并转入广医三院住院治疗。患者在上述治疗期间的医疗费用为7687.94元（其中医保报销5697.09元，患者自负1430.08元；另有560.77元为王徐辰萱的住院费用）。
2012年5月23日14时，广医三院的入院记录：“徐某甲，女，29。主诉：‘剖官产术后3天，一过性抽搐l天’入院。体格检查：体温(℃)：36，脉搏（次/分）：60，呼吸（次/分）：20，血压(mmhg):120/70，神志清楚，呼吸平顺，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率60次/分，律齐。”
广医三院在2012年5月23日15时10分的查房记录为：“副主任医师查房后示：根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果提示，目前诊断考虑：1.抽搐查因：产后子痫？脑血出血？2.HELLP综合征？3.孕2产1孕41+1周LOA剖官产术后”。根据2012年5月24日14时29分的会诊记录：“患者心电监护下测血压135/89mmhg，呼吸20次/分，心率64次/分，神清，阴道流血少，宫缩好。2012-05-24检查尿PR02+。”另，当日6时28分，“AST75.8u/LALR16.4U/Ls-C3.57mg/HBDH1906.6U/LCK-
MB78.8U/L,LDH2736.1U/L,BUN19.90mmol/L,CREAT215umol/L。患者肾功能衰竭，今请肾内科急会诊，考虑诊断：急性肾功能衰竭。”
2012年5月24日15时52分的查房记录：“患者现一般情况可，辅查提示肌酐、心酶升高，红细胞血小板降低，考虑HELLP综合征可能性大，继续激素、升血小板等治疗，曾出现抽搐病人肌酐易升高，全身器官易缺血血氧而至损害，注意动态复查各项指标，警惕感染及血栓形成。患者生化提示镁离子升高，但考虑患者尿量不少，可继续观察，头颅CT怀疑脑水肿，可予适当利尿治疗。”
2012年5月24日16时46分的查房记录：“主任医师示：患者入院后请血液内科会诊不排除TTP可能，但患者病情表现为血压升高、溶血、肝酶升高及血小板减少等特点，符合HELLP综合征诊断，考虑HELLP综合征可能性大，但尚未能完全排除TTP。”
2012年5月25日16时58分的查房记录：“主治医师查房示：患者肌酐及尿素氮呈进行性升高，不排除急性肾衰竭可能，但尿量可，动态监测肾功能指标，AST升高血小板降低明显，考虑由HELLP综合征引起。”
2012年5月26日17时21分的病例讨论记录：“血液科主任会诊考虑：TTP?SLE?建议完善自身免疫组合，抗心磷脂体，COOMBS试验，血清结合珠蛋白等检查。康加明主任医师：患者抽搐后出现血色素、血小板下降，浓茶样尿，间接胆红素升高，血中可见破碎红细胞。综合上述的指标以及患者现病情变化，支持TTP。此类患者治疗上应给予：1.血浆置换，且动态监测病情变化；2．另输注红细胞纠正贫血，必要时输注血小板；3．使用三代头孢抗感染。李某主任：此患者病情重，入院后进行性加重，根据患者病史，怀孕期间未见异常，为产后出现的病情变化。根据既往无高血压、无蛋白尿等的病史，不支持HELLP综合征。患者出现血小板降低至今，病情进展迅速，其血管内微血栓形成是否仍继续。现诊断TTP，需尽快行血浆置换治疗。”
2012年5月26日23时2分的会诊记录：“广州医学院第二附属医院冯某主任会诊病人后，考虑患者于产后24小时发病，存在‘血小板减少、可见破碎红细胞、肾功能损害、神经系统表现’这‘四联合’，根据其临床病史以及症状诊断为‘血栓性血小板减少性紫癜’基本明确。而其是继发性或获得性，则需进一步检查以便明确。治疗方案：输血浆，血浆置换，若为获性TTP，可加用激素治疗。”
2012年5月28日10时30分的主任查房示：“患者TTP诊断明确，出现头痛，视物模糊，警惕脑血管意外发生，即予行头颅CT检查，患者并有咳嗽、咳血丝痰，同时行胸部CT，排除胸腔脏器病变。并继续予血浆置换术。”
2012年6月1日10时53的查房记录：“患者呼之不应，行自主呼吸测试提示患者无自主呼吸，气管插管接呼吸机辅助通气。”2012年6月2日10时27分的查房记录：“球结膜水肿，双侧瞳孔等圆等大，直径约4mm，对光反射消失。”
2012年7月15日11时45分的抢救+死亡记录：“患者病情持续恶化，心率降为零，继续胸外按压、静脉注射肾上腺素强心治疗，但是患者自主心率始终未能恢复，至11:25，患者心率为0，血压侧不出，床旁心电监护显示心电图为一直线，瞳孔散大固定，对光反射消失。证实临床死亡。死亡时间：2012-07-2211:25死亡原因：1.充血性心衰2.肺部感染，呼吸衰竭（I型）。死亡诊断：1．充血性心衰；2．肺部感染，呼吸衰竭（I型）；3.缺血缺氧性脑病：4.血栓性血小板减少性紫癜；5.肾功能不全；6.低蛋白血症。”由于王一江等人对上述死亡诊断没有异议，故未对患者的遗体进行尸检。患者在广医三院住院期间，共产生医疗费497116.91元（其中，门诊费用304.3元已支付；住院费用496812.61元尚未结算，在扣除医保费用后，患者需自付63105.18元，已预交18000元，尚欠45105.18元）。
原审诉讼中，王一江等人对广药一院、广医三院及其医护人员的执业资质没有异议，但认为广药一院、广医三院存在篡改病历的行为。由于就广药一院、广医三院在患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，其医疗行为与患者的死亡之间是否存在因果关系以及过错的参与度等问题产生争议，且王一江等人对双方所封存病历的真实性提出异议，本案以王一江等人提交的部分病历以及双方无争议的部分病历资料作为检材，先后委托广东通济司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心以及广东恒鑫司法鉴定所就上述问题进行鉴定。其中，广东通济司法鉴定中心、中山大学法医鉴定中心以及南方医科大学司法鉴定中心均以患者未行尸检或技术能力限制等理由不予受理。
2016年6月24日，广东恒鑫司法鉴定所作出粤恒[2016]临鉴字第143号司法鉴定意见书，综合分析认为：“经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，结合案情和《临床操作技术规范》《临床诊疗指南》《妇产科学》等相关高等学校教材及专家意见综合分析认为：1、广州中医药大学第一附属医院、广州医科大学附属第三医院对患者徐某甲住院期间的临床医疗及抢救治疗，以及相关辅助检查确诊病情的医疗行为符合诊疗常规和治疗原则，但在医疗行为中存在不足。2、参考资料：2.1教材：HELLP综合征：（HELLP）以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同，如血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血等，但发展为HELLP综合征的启动机制尚不清楚。……血栓性血小板减少性紫癜(TTP)为一组微血管血栓出血综合征，其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等。TTP的主要发病机制涉及血管性血友病因子(VwF)裂解蛋酶(ADAMTS13)活性缺乏、血管内皮细胞VwF异常释放、血小板异常活化等方面。TTP分为遗传性和获得性两种，后者根据有无原发病分为特发性和继发性。具备TTP临床表现。如微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状‘三联征’，或具备‘五联征’。临床上需仔细分析病情，力争早期发现与治疗。治疗原则：本病病情凶险，病死率高。在诊断明确或高度怀疑本病时，不论轻型或重型都应尽快开始积极治疗。首选血浆置换治疗，其次可选用新鲜（冰冻）血浆输注和药物治疗。对高度疑似和确诊病例，输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。……剖宫产产妇术中出血、术后血栓形成率、再次妊娠发生前置胎盘和子宫破裂的几率远高于经阴道分娩的产妇；同时剖宫产新生儿并发呼吸系统功能异常及发生弱视的几率高于阴道分娩新生儿，其抵抗力远低于阴道生产新生儿。无医学指征剖宫产不但不能降低围生儿的死亡率，反而增加了剖宫产术后病率及孕产妇死亡率，因此不主张无医学指征行剖宫产术……3.1.2分析：以上几点证据反映医方在患者无剖宫产手术指证的情况下，因‘社会因素’行子宫下段剖宫产术。(1)临床专家认为：医方以社会因素行剖宫产术没有手术指征，这种医疗行为略有不妥。患者出现抽缩后第二天患者血小板明显下降，没有引起足够的重视，存在一定的误诊问题，该院的医过错中没有与患者死亡之间有直接的因果关系。(2)依据剖宫产手术的专家识(2014)解读：‘告知剖宫产与阴道分娩利弊和风险，并记录’。医方病虽有‘手术同意书已签’‘手术风险告知’的记载，但无书面证据可依，医方存在医疗告知不足。(3)剖官产术后第2天突然出现抽搐、神志不清，血小板明显下降。考虑HELLP综合征，出院诊断HELLP综合征。患者2012-05-28在院外确诊为‘TTP’，说明医方存在严密观察患者的病情、及时辅助检查、鉴别诊断不够，而未能对‘TTP’作出正确、及时、准确的诊断结果，存在误诊的问题，在一定程度上延误了对‘TTP’的治疗时机，医方存在未尽到相应的诊疗义务……3.2.2分析：以上几点证据反映患者在转入医方后前期诊断与治疗的实际情况。(1)临床专家认为：患者入ICU和产科综合管理，主要考虑诊断：TTP?SLE?。由于疾病的复杂性，产科主要考虑HELLP综合征，并给与相对应的处理，存在一定的误诊。院方在对TTP的诊断上有一定的延迟，诊断的延迟主要因为疾病本身的复杂性。(2)血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识：TTP治疗原则：本病病情凶险，病死率高。在诊断明确或高度怀疑本病时，不论轻型或重型都应尽快开始积极治疗。说明了早诊断，早治疗的重要性。医方延迟了对‘TTP’作出及时、准确的诊断结果，存在误诊的问题，在一定程度上延误了对‘TTP’的治疗时机，医方存在未尽到相应的诊疗义务。综上所述：1、根据患者徐某甲临床死亡原因及死亡诊断，血栓性血小板减少性紫癜(TTP)为一组微血管血栓出血综合征，其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等。本病病情凶险，病死率高。据此认为患者徐美颜自身病情发生发展进程及转归是其根本原因，为主要因素。患者死亡后没有进行尸解，缺乏病理解剖诊断，因而患者的确切死因不明。本次仅针对患者死亡前医方的医疗行为是否存在过错进行书证审查鉴定。2、广州中医药大学第一附属医院对患者徐某甲住院治疗过程中存在以社会因素行剖官产术没有手术指征的医疗行为欠妥，且存在医疗告知不足，存在误诊的问题，对患者病情判断和诊断失误，实施了欠合理的治疗方案。在一定程度上延误了对‘TTP’的治疗时机，医方未尽到相应的诊疗义务，存在一定过错。医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。存在的过错与损害后果之间有一定的间接因果关系，综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，根据《广东省高级人法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]156号十七条四款次要因素，参与度为21%-40%。3、广州医科大学附属第三医院对患者徐美颜住院治疗过程中前期存在对患者病情判断和诊断失误，实施了欠合理的治疗方案。医方延迟了对‘TTP’作出及时、准确的诊断结果，存在误诊的问题，在一定程度上延误了对‘TTP’的治疗时机，医方未尽到相应的诊疗义务。存在一定过错，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。存在的过错与损害后果之间有一定的间接因果关系，综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，根据《广东省高级人法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发[2011]56号十七条五款轻微因素，参与度为10%-20%。”审查意见为“1、广州中医药大学第一附属医院对患者徐某甲医疗中的过错与损害后果之间存在一定的间接因果关系，为次要因素，参与度为21%-40%。2、广州医科大学附属第三医院对患者徐某甲医疗中的过错与损害后果之间存在一定的间接因果关系，为轻微因素，参与度为10%-20%。”广药一院为此支付了鉴定费16500元。
原审诉讼中，王一江等人对上述鉴定结论认定的责任参与度有异议，认为广药一院、广医三院应承担主要责任或全部责任，对其他内容则予以确认。广药一院、广医三院则对上述鉴定结论提出异议，认为广药一院的病历中有《剖宫产手术知情同意书》和《产科入院知情同意谈话记录》，在患者明确要求剖宫产的情况下，其已履行了风险告知义务；同时，认为广医三院的诊疗行为符合临床医学的循序渐进的诊疗原则和当今医疗界的整体诊疗水平，故申请再次进行医疗损害过错鉴定以及申请鉴定人出庭。广药一院为此垫付了鉴定人的出庭费用2600元。
原审庭审中，鉴定人陈某及其助理罗某有到庭作证，并就广药一院、广医三院是否存在医疗过错以及过错参与度等问题回应了双方当事人的质询。广药一院还当庭出示了《剖宫产手术知情通知书》、《麻醉同意书》和《产科入院谈话记录》，王一江等人对此没有异议；鉴定人则认为广药一院在医疗告知上的不足对鉴定结论的影响不大，但法院可根据事实情况来调低参与度的浮动比例。
经质证，王一江等人认为鉴定结论对广药一院误诊及广医三院延误治疗的认定都是准确的，并认为TTP在现阶段来说并非是罕见、高危的病症，只要及时进行血液置换就可大量减低死亡率。广药一院、广医三院则认为鉴定机构还应咨询产科专家的意见；医方的医疗行为没有违反医疗常规，只是存在不足，医院只能根据诊疗常规进行处理，故鉴定机构认定广药一院、广医三院承担责任有失公平，而且TTP的疾病的病情进展快，临床疾病表现多样，在临床中容易构成死亡率高，因此要医方承担较大责任不合理。
原审另查，患者为城镇居民户口，其与王一江生育了王徐辰萱；徐镜潮、邹桂娥为患者的父母亲，其二人共生育了患者和徐某乙二名子女。
以上事实，有门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告单、医疗费票据、费用清单、司法鉴定意见书、鉴定费发票、经济情况证明、户口本、组织机构代码证、执业许可证以及当事人陈述等证据证实。
王一江、王徐辰萱、徐镜潮、邹桂娥在原审中请求法院判令：一、确认广药一院对患者的诊疗行为违反临床诊疗技术规范，没有尽到临床诊疗义务；二、确认广医三院对患者的诊疗行为违反临床诊疗技术规范，没有尽到临床诊疗义务；三、判令广药一院、广医三院对患者的亲属赔偿医疗费、死亡赔偿金等共计1190106元（即医疗费499204.54元、误工费2000元、护理费3000元、交通费1000元、伙食补助费2000元、营养费2000.66元、丧葬费27842元、被抚养人生活费1215109.2元、死亡赔偿金及赡养费537949.6元、精神损害抚慰金100000元）；四、本案诉讼费由广药一院、广医三院承担。
广药一院、广医三院在原审中辩称：我方对鉴定结论不予认可，并要求重新鉴定。××患者的诊疗过程中，符合诊疗护理常规规范和法律法规，没有医疗过失行为，患者的病情变化是现有医学技术条件下无法避免的诊疗风险，与我方没有因果关系，故不同意王一江等人的全部诉讼请求。
原审法院认为：本案中，患者先后在广药一院、广医三院门诊及住院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。广药一院、广医三院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务。
对于广药一院、广医三院在诊疗过程中是否存在医疗过错以及其诊疗行为与王一江等人的损害是否存在因果关系的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，医疗机构承担的是过错责任，其是否存在过错，应由患者承担初步的举证责任。本案中，王一江等人为完成其举证责任而申请了医疗损害过错鉴定，现广东恒鑫司法鉴定所根据原审法院的委托并依据经双方当事人确认的病历资料作出了司法鉴定意见书，故王一江等人现以该份司法鉴定意见书作为其主张广药一院、广医三院存在医疗过错的证据符合法律规定，原审法院对此予以采纳。根据广东恒鑫司法鉴定所的鉴定结论，广药一院对患者行剖宫产术的医疗行为欠妥，且存在医疗告知不足、误诊的问题，对患者病情判断和诊断失误，实施了欠合理的治疗方案，在一定程度上延误了对‘TTP’的治疗时机，未尽到相应的诊疗义务，其过错与损害后果之间存在一定的间接因果关系，为次要因素，参与度为21%-40%；广医三院延迟了对‘TTP’作出及时、准确的诊断结果，存在误诊的问题，在一定程度上延误了对‘TTP’的治疗时机，未尽到相应的诊疗义务,其过错与损害后果之间存在一定的间接因果关系，为轻微因素，参与度为10%-20%。由于广药一院在庭审中出示了《剖宫产手术知情通知书》、《麻醉同意书》和《产科入院谈话记录》等病历材料，王一江等人及鉴定人对该部分病历资料的真实性没有异议，故对于鉴定机构认定的广药一院对患者行剖宫产术的医疗行为欠妥以及存在医疗告知不足的鉴定结论不予采纳，且在计算广药一院的过错参与度时应适当降低其比例。至于广药一院、广医三院要求重新鉴定的申请，由于广东恒鑫司法鉴定所系原审法院依法委托的司法鉴定机构，且该中心具备进行医疗损害过错鉴定的相应资质，故在广药一院、广医三院未提交证据证明鉴定程序存在违法情形的情况下，原审法院对广药一院、广医三院要求重新鉴定的申请不予准许。另，对于王一江等人主张的广药一院、广医三院存在篡改病历的事实，由于广药一院、广医三院并未对已形成的病历记录进行修改以掩盖客观发生的诊疗事实，因此，并不能因部分病历记录存在签名位置的不一致或部分内容不连续的瑕疵而认定广药一院、广医三院存在恶意篡改病历的行为，故原审法院对此不予确认。
基于上述认定，广药一院、广医三院在对患者实施的诊疗行为中，未尽到相应的诊疗义务，其过错与损害后果之间存在一定的间接因果关系，故王一江等人现要求广药一院、广医三院承担损害赔偿责任合理合法，原审法院对此予以认定支持。但对于医疗损害责任认定，应充分考虑患者原发疾病的情况，即医疗损害责任应限于过错医疗行为所造成的损害，医方只应对与其过错医疗行为存在因果关系的损害承担赔偿责任。基于此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第五十四条以及第五十七条之规定，患者在诊疗过程中因广药一院、广医三院的过错受到损害，广药一院、广医三院应按照各自的责任比例承担相应的赔偿责任；就广药一院、广医三院承担责任比例问题，综合考虑广药一院、广医三院的过错参与程度，并考虑到患者自身病情所产生的不利影响，原审法院现依法认定广药一院在本案中应承担35%的赔偿责任，广医三院应承担10%的赔偿责任。王一江等人现要求广药一院、广医三院承担连带责任没有法律依据，原审法院对此不予支持。另，根据鉴定意见，广药一院、广医三院的诊疗行为并未违反临床诊疗技术规范；同时，广药一院、广医三院未尽到相应诊疗义务的事实也已经原审法院依法认定，不属于单独的判项，故原审法院现对王一江等人要求确认广药一院、广医三院违反临床诊疗技术规范及没有尽到临床诊疗义务的诉讼请求不予支持。
由于患者因抢救无效而死亡，现王一江等人起诉要求赔偿因患者造成的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金损失合法，原审法院对此予以支持。经审查，各项赔偿项目的具体损失如下：
一、医疗费。经查，患者在广药一院住院治疗的费用为7687.94元（其中医保报销5697.09元，患者自负1430.08元；另有560.77元为王徐辰萱的住院费用），其在广医三院住院期间的医疗费为497116.91元（其中，门诊费用304.3元已支付；住院费用496812.61元尚未结算，在扣除医保费用后，患者需自付63105.18元，已预交18000元，尚欠45105.18元）。在上述医疗费中，只有于广药一院发生的治疗费用以及广医三院的门诊费用已结算，故原审法院对于患者自负的部分费用1734.38元（1430.08＋304.3）予以认定支持。对于王徐辰萱的住院费用560.77元，由于该笔费用的产生与广药一院、广医三院在诊疗行为中所存在的过错无关，故原审法院对此不予支持。另，对于患者在广医三院住院治疗的费用496812.61元，由于该部分费用尚未结算，故原审法院对此不予处理，王一江等人可待该部分费用结算后再另案主张。
二、误工费。患者在广药一院、广医三院处共计住院57天，故王一江等人主张该部分损失合理，原审法院对此予以支持。尽管王一江等人未能就患者的工资收入水平或工资扣发情况提交证据予以证实，但因其主张的该项损失金额2000元经折算并未超出广州市同时期最低工资标准（1300元/月），故原审法院对此予以支持。
三、护理费。患者共计住院57天，故该项损失可按照50元/天的标准计算为2850元（50×57）。
四、交通费。本案中，王一江等人主张的交通费实际包括了家属为处理事故、进行陪护以及处理丧葬事宜所支出的交通费损失，故其现主张该项损失1000元合理，原审法院对此予以认定支持。
五、住院伙食补助费。患者在广药一院、广医三院处住院57天，故王一江等人主张该项损失2000元合理，原审法院对此予以支持。
六、丧葬费。王一江等人主张该项损失27842元，广药一院、广医三院对此没有异议，故原审法院对此予以确认。
七、死亡赔偿金。由于患者为城镇居民户口，故该项损失应按照广东省2015年一般地区城镇居民年人均可支配收入34757.2元的标准计算20年为695144元（34757.2×20）。至于王一江等人在本案中同时主张的王徐辰萱的被扶养人生活费及徐镜潮、邹桂娥的赡养费，亦应计入死亡赔偿金项下。结合本案的证据，本案的被扶养人为王徐辰萱（计扶养18年，扶养义务人为2人）、徐镜潮（计扶养20年，扶养义务人为2人）以及邹桂娥（计扶养20年，扶养义务人为2人），故该部分损失应按照广东省2015年一般地区城镇居民年年人均消费性支出25673.1元计算，但上述被扶养人的年赔偿总额不能超出25673.1元，经计算为513462元（25673.1×20）。故此，死亡赔偿金总额为1208606元（695144＋513462）。
八、精神损害抚慰金。王一江等人因此次事故造成的精神损害已实际存在，故其主张该项损失100000元合理，原审法院对此予以支持。
至于营养费，由于王一江等人没有提交证据证明患者在住院期间需要加强营养，故原审法院对此不予支持。
综上，王一江等人的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金损失，共计1346032.38元，广药一院应按照35%的比例承担471111.33元，广医三院应按照10%的比例承担134603.23元。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十二条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，作出如下判决：一、在判决生效之日起五日内，广州中医药大学附属第一医院赔偿王一江、王徐辰萱、徐镜潮、邹桂娥医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金损失，共计471111.33元；二、在判决生效之日起五日内，广州医科大学附属第三医院赔偿王一江、王徐辰萱、徐镜潮、邹桂娥医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金损失，共计134603.23元；三、驳回王一江、王徐辰萱、徐镜潮、邹桂娥的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6051元、鉴定费16500元以及鉴定人出庭费用2500元，由王一江、王徐辰萱、徐镜潮、邹桂娥负担受理费2822元、鉴定费9075元，由广州中医药大学附属第一医院负担受理费2456元、鉴定费5775元、鉴定人出庭费用2500元，由广州医科大学附属第三医院负担受理费773元、鉴定费1650元。
判后，广药一院、广医三院不服，均向本院提起上诉称：一、我方对患者的整个诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规及规范，无医疗过失行为；二、孕妇的死亡是诊疗风险，与我方的诊疗行为无因果关系；三、原审鉴定的鉴定程序不当，实体判定缺乏科学依据；四、被上诉人未提供徐某丙、邹桂娥丧失劳动能力及无生活来源的证据，判定扶养费缺乏依据。且两人的抚养费应按照农村标准进行计算。故上诉请求：1、撤销原审判决第一项、第二项，驳回被上诉人全部诉讼请求；2、要求对本案重新鉴定；3、要求鉴定人出庭；4、案件受理费、鉴定费由被上诉人负担。
被上诉人王一江、王徐辰萱、徐镜潮、邹桂娥辩称，不同意对方的上诉请求。
本院二审查明的事实与原审查明的一致。
本院认为：关于原审鉴定问题。两上诉人均对原审鉴定存在异议，继在原审提出之后，二审再次上诉主张重新鉴定。但经审查，本案一审委托进行医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，可为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。虽然广东恒鑫司法鉴定所在广药一院有关剖宫产术的医疗行为所作的鉴定意见存在依据不足等问题，但原审法院对相应意见并未采纳，且在计算过错参与度在降低比例等方面作了相应的处理。故此，两上诉人提出的重新鉴定的问题，本院不予支持。
关于医方是否存在医疗损害侵权过错及医疗损害责任比例的认定问题。结合本案双方提供的证据及广东恒鑫司法鉴定所在原审中所作的鉴定意见，本案中，广药一院、广医三院在对患者的病情诊断，尤其是在诊断TTP的过程中存在一定的过错，具体表现在对HELLP综合症和TTP两种疾病的区分、诊断上存在偏差。不可否认，上述两种疾病在临床特征方面具有一定的相似性，特别是在发病初期，院方的诊断存在一定的难度。但院方在庭审中亦确认，两种疾病在临床特征、疾病指标表现等还是存在一定的差异性。故，不能将TTP发病率低作为未能及时诊断出来的主要原因。两上诉人二审中虽上诉主张其医疗行为并不存在过失，但本院审理期间，其既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，原审依据本案案情确定了两上诉人相应的承责比例，基本与其在诊疗行为中所存在的过错相符。故本院认可原审法院对事实的分析认定，即对上诉人的相应上诉请求，不予支持。
关于被扶养人生活费的问题。原审结合本案案情，根据扶养人、被扶养人的基本情况及广东省2015年一般地区城镇居民年人均消费性支出的标准，计算该部分费用为513462元，理据充分，可予以维持。至于上诉人称涉及徐某丙、邹桂娥的该部分费用应按照农村居民标准予以计算的主张，即使徐某丙、邹桂娥为农村居民，但被扶养人生活费的计算按何种标准予以计算，系以扶养人的住所地或经常居住地为确定标准，而非以被扶养人的住所地或经常居住地为确定标准。本案中，并无证据证实死者徐某甲为农村居民，故原审采用城镇居民标准计算被扶养人徐某丙、邹桂娥的生活费，也无不当。
至于上诉人要求鉴定人出庭的上诉请求，并不宜作为独立的诉讼请求，且本案也无证据显示存在鉴定人再次出庭的充分理由，本院对此不予处理。
综上所述，原审查明事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费3129元，由上诉人广州中医药大学附属第一医院、广州医科大学附属第三医院共同负担。
本判决为终审判决。
审判长 魏 巍
审判员 乔 营
审判员 张蕾蕾
二〇一七年三月二十七日
书记员 谢汝华