上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪二中民一（民）终字第2838号
上诉人（原审原告）黄德明。
委托代理人吴阿英。
委托代理人邱海霞，上海雄琴律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属新华医院。
法定代表人徐卫国。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
上诉人黄德明因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院（2014）杨民一（民）初字第6291号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人黄德明的委托代理人吴阿英、邱海霞、被上诉人上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称新华医院）的委托代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2013年9月30日黄德明因“便中带血1天”入住新华医院肛肠外科。经肠镜检查：横结肠肿瘤、混合痔。肠镜病理：“横结肠”腺上皮呈上皮内瘤变，高级别。10月9日腹部CT增强：横结肠局部管壁增厚。10月11日新华医院为黄德明在全麻下腹腔镜下行右半结肠癌根治术。术中探查：无腹水，肿块位于横结肠近肝曲，占肠腔1／2周，活动度一般，侵及浆膜，肠周未及明显肿大淋巴结。首先使用超声刀，松解下腹部广泛粘连。完全游离右侧横结肠、升结肠、回盲部及部分末端回肠，关闭腹腔镜，分别于横结肠终端盒距回盲部20厘米，回肠处戳孔后用GIA80侧侧吻合器行两肠管侧侧吻合，并用GIA80侧侧吻合器关闭切断中间段肠管；完整切除标本；残端封闭处予以内翻加固缝合一周；升结肠旁沟放置负引流管一根。病理诊断：“右半结肠”绒毛状管状腺瘤，局部癌变（管状腺癌Ⅰ级），肿瘤浸润至粘膜下与浅肌层交界处；二侧切缘未见肿瘤累计；肠系膜血管根部淋巴结7枚及肠系膜淋巴结11枚，未见癌转移；慢性阑尾炎。术后给予头孢呋辛及甲硝唑抗炎、补液支持等治疗。因黄德明右腹部引流液呈褐色，量约100ml，出现高热、新华医院考虑黄德明吻合口瘘可能，于10月21日急诊在全麻下行剖腹探查术。术中发现：腹腔少量腹水及大量肠内容物，可见肠管广泛粘连，钝性分离粘连，可见吻合口处一大小0.5厘米瘘口，可见肠内容物流出，吻合口下方沿着肠系膜静脉走向可见血凝块，决定行回肠单腔造口术＋腹腔冲洗术；于右侧结肠旁沟及盆腔各放置双套管及引流管一根。术后诊断：结肠癌术后，吻合口瘘；弥漫性腹膜炎。术后入外科重症监护室，给予原告双套管冲洗、抗感染（舒普深、甲硝唑）、营养支持、奥曲肽减少消化道分泌，乌司他丁抑制炎症、保肝（阿拓莫兰、天晴复欣）等处理。10月25日黄德明转肛肠外科病房，改用头孢曲松抗炎。11月29日因黄德明伤口感染，给予头孢呋辛、甲硝唑抗感染，12月5日停用。12月6日腹部CT平扫：腹部术后改变、胆囊炎。黄德明一般情况可，无明显发热、腹痛等不适，黄德明遂于12月24日出院。出院时情况：神情、全腹平软、无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，伤口干结、无渗出。医嘱为加强营养、门诊随访、术后三个月复查肠镜。2014年3月8日黄德明在上海安图医院查肝功能：总胆红素19.0umol／L（参考值0-17.1umol／L），直接胆红素5.2umol／L（参考值0-5.0umol／L）。2014年4月24日黄德明在上海新华医院查肝功能：总胆红素27.3umol／L，直接胆红素8.0umol／L，白蛋白44.2g／L（参考值35-50g／L）。黄德明目前只能进食稀饭和煮烂的面条，进食含脂肪类食物易腹泻，目前造瘘口未关闭。在治疗期间，黄德明花费医疗费人民币（以下币种均同）41，131.27元。2014年10月，黄德明诉至原审法院，请求判令新华医院赔偿医疗费41，131.27元、住院伙食补助费1，720元、营养费4，500元、护理费91，862.50元、误工费37，161元、交通费2，000元、残疾赔偿金350，808元、残疾辅助器具费11，839元、鉴定费7，000元、精神损害抚慰金30，000元及律师费16，000元、复印费174元。
原审法院另查明，1、上海市杨浦区卫计委曾于2014年3月20日委托上海市杨浦区医学会对新华医院的医疗行为是否存在医疗过错、等级及责任程度进行鉴定。鉴定意见为患者黄德明医疗事故等级为三级丁等医疗事故，医方的责任程度为主要责任。黄德明垫付鉴定费3，500元。黄德明对鉴定意见不服，申请再次鉴定。2014年6月6日上海市杨浦区卫计委再次委托上海市医学会对新华医院的医疗行为是否存在医疗过错、等级及责任程度进行鉴定。该医学会于2014年7月7日出具鉴定报告，分析意见为：1、手术方案正确；根据黄德明症状（便中带血）、辅助检查（肠镜及手术病理显示右半结肠绒毛状管状腺瘤、局部癌变），医方推断“右半结肠癌”正确，行右半结肠癌根治术合理，根据术中发现肿块位于横结肠近肝曲，占肠腔1／2周，活动度一般，侵及浆膜、切除部分横结肠、升结肠、回盲部及部分末端回肠，并行侧侧吻合，手术范围及方式符合结肠癌诊疗常规。2、医方在诊疗过程中存在以下过错：医方对黄德明术后出现的症状和高热、腹痛、肠梗阻相应体征未予充分重视，对手术并发情况的处理有延误。医方医疗行为与黄德明出现吻合口瘘、切口疝以及造口旁疝有因果关系。3、肝功能异常原因：黄德明出院前及近期查肝功能胆红素轻度升高，转氨酶正常范围，此与手术、麻醉、感染、应用抗生素等多种因素有关，上述因素系黄德明疾病治疗所需，应用抗生素无违规。4、结肠癌手术本身具有吻合口瘘等并发症的风险，故自身疾病（肠道恶性肿瘤）的治疗需要也是造成黄德明目前情况的原因之一。黄德明近期血清白蛋白检查正常范围，营养状况可；造瘘口未关闭，需应用人工肛门袋，此外存在切口疝及造口旁疝（腹壁缺损未超过1／4）。对应三级丙等医疗事故“器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理”鉴定意见为黄德明与新华医院的医疗争议构成三级丙等事故，新华医院的责任程度为主要责任。黄德明为该次鉴定再次垫付鉴定费3，500元。2、原审法院委托上海市医学会就黄德明医疗损害后的休息、护理、营养期进行鉴定，鉴定意见为：护理期为180日、营养期为90日，休息期为270日。黄德明垫付鉴定费800元。
原审法院经审理后认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市杨浦区医学会及上海市医学会的鉴定意见，依据黄德明症状及相关检查结论，新华医院诊断右半结肠癌正确，行右半结肠癌根治术合理。根据术中发现肿块位于横结肠近肝曲，占肠腔1／2周等情形，新华医院为黄德明所做手术范围及方式均符合结肠癌诊疗常规。但在诊疗过程中存在一定过错，即新华医院对黄德明术后出现的症状和高热、腹痛、肠梗阻相应体征未予充分重视，对手术并发情况的处理有延误。与黄德明出现吻合口瘘、切口疝以及造口旁疝的后果有因果关系。故新华医院对黄德明的医疗行为存在过错，与黄德明损害后果有一定因果关系，新华医院的医疗行为已构成侵权，理应承担相应的民事赔偿责任。但考虑到黄德明自身疾病等原因及参照鉴定意见确定的责任程度为主要责任，故新华医院的责任参与度确定为70%。医疗费、住院伙食补助费、鉴定费、复印费，双方当事人对黄德明主张的赔偿计算标准达成一致意见，其中的鉴定费，考虑到新华医院医疗行为存在过错，故鉴定费应由新华医院全部承担。营养费，参照鉴定意见确定的营养期限3个月，按照每日40元计算，确定为3，600元；护理费，参照鉴定意见确定的护理期限6个月，按照每日70元计算，金额确定为12，600元，至于黄德明主张后续护理费，依据鉴定意见，黄德明损害后果虽有轻度功能障碍，但生活能自理，因此不存在后续护理，故后续护理费不予支持；误工费，考虑到黄德明持有电工的特种行业操作证等因素，因此黄德明主张误工费37，161元，并无不当，可予支持；残疾赔偿金，参照鉴定意见确定的事故等级相对应的残疾XXX伤残，黄德明主张按XXX伤残等级计算，无事实依据，残疾赔偿金为263，106元；残疾辅助器具费，依据黄德明实际发生的金额予以确定，确定为10，039元；交通费，依据黄德明实际诊疗次数因素酌情确定为1，200元；精神损害抚慰金依据黄德明所遭受的伤害及新华医院的过错程度等因素，确定为15，000元；律师代理费，系实际支出，考虑到事故责任程度、赔偿标的等因素，酌情确定为10，000元。至于后续治疗期间的各项费用，待实际发生后黄德明另行主张。原审法院据此作出判决：一、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄德明医疗费28，791.90元；二、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄德明住院伙食补助费1，204元；三、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄德明营养费2，520元；四、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄德明护理费8，820元；五、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄德明误工费26，012.70元；六、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄德明残疾赔偿金184，174.20元；七、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄德明残疾辅助器具费7，027.30元；八、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄德明交通费840元；九、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄德明精神损害抚慰金10，500元；十、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄德明鉴定费7，000元；十一、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄德明复印费121.80元；十二、新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿黄德明律师代理费7，000元。
原审判决后，上诉人黄德明不服，向本院提起上诉称：上海市医学会的鉴定专家均为执业医师，并无法医，不具有鉴定伤残等级的资格，因此要求对黄德明的伤残等级进行重新鉴定，确认黄德明目前是回肠造瘘病人，器官存在严重功能障碍，其损害后果构成XXX伤残。同时，黄德明系因内痔便血入新华医院诊疗，而并非新华医院病史资料所记载的是“便中带血”，新华医院存在篡改病历行为。根据黄德明的病情，其肿瘤只是浸润至粘膜下，仅需进行局部整块切除手术，而新华医院所行右半结肠癌根治术适用于恶性肿瘤，新华医院扩大了切除范围，存在过度诊疗。另一方面，切除肠肿瘤系常规手术，对于手术后的并发症风险是可以预见和避免的，但黄德明在手术后出现了吻合口瘘、弥漫性腹膜炎、呕吐、肠梗阻、切口疝、腹痛、便血等并发症，是因为新华医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务所造成的，与黄德明目前损害后果存在直接因果关系，新华医院应对此承担全部赔偿责任。此外，原审法院对于医疗费、护理费、辅助器具费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、律师费等赔偿金额认定过低。综上，要求本院撤销原审判决，改判支持黄德明的原审诉讼请求，其中确认医疗费损失金额为107，317.52元。
被上诉人新华医院答辩称：新华医院不存在误诊误治、扩大手术范围的情况，根据黄德明的术前状况、肠镜检查，新华医院对黄德明病情的诊断是正确的。而根据手术中的探查，新华医院对黄德明采取的手术是符合结肠癌临床诊治规范的。因此新华医院在第一次手术中不存在任何过错。而关于黄德明术后出现感染症状，两级医学会分析意见明确新华医院存在处置上的疏忽，但同时也明确医方不应承担全部赔偿责任。此外在上海市医学会鉴定时有法医参加鉴定，该医学会出具的分析意见第四点已经明确黄德明构成三级丙等医疗事故，与此相对应的即是XXX伤残，黄德明目前的损害后果部分是其原发性疾病所引起，不应确认为本次医疗事故的损害赔偿范围。综上，要求本院驳回上诉，维持原审判决。
本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案所涉医疗损害，经过上海市杨浦区医学会及上海市医学会鉴定，该鉴定程序合法，鉴材客观，其鉴定意见应当予以采纳，现黄德明提出重新鉴定的申请，不符合重新鉴定的要求，本院不予准许。关于黄德明提出其肿瘤仅是浸润至粘膜下，新华医院所行手术扩大切除范围，属于过度医疗的意见，已经在医疗事故鉴定中作为争议焦点提出，医疗事故鉴定意见书对此已经作了详细分析，现黄德明并无其他证据证明新华医院的手术选择错误，故对其主张本院难以采信。根据上海市医学会的鉴定意见，黄德明目前的损害后果一方面是因为新华医院在手术后对黄德明的相应体征未予充分重视，处置上存在延误所造成，另一方面是因为手术客观上存在并发症的风险，故从因果关系角度，原审法院确定由新华医院承担70%的赔偿责任并无明显不当，本院予以维持。关于黄德明的伤残等级问题，因根据法律规定，三级丙等医疗事故对应XXX伤残，现黄德明主张构成XXX伤残，没有相关依据，本院难以支持。另据本院核实，原审判决确定的各赔偿项目及金额符合法律规定，本院予以确认。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币5，560.17元，由上诉人黄德明负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李伊红
代理审判员 王屹东
代理审判员 姚 敏
二〇一五年二月二十七日
书 记 员 龚 轶
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……