成都市武侯区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川0107民初8923号
原告：龚如英，女，藏族，1937年2月6日出生，住四川省康定县孔玉乡河坝村。
原告：周道平，男，藏族，1958年7月22日出生，住成都市武侯区广福桥正街*号*栋*单元**楼*号。
委托诉讼代理人：泽仁拉珍，女，藏族，1986年2月1日出生，住成都市武侯区永盛东街*号**栋*单元*楼*号，系周道平儿媳。
被告：周维，男，藏族，1984年10月23日出生，住成都市武侯区广福桥正街*号*栋*单元**楼*号。
以上三原告共同委托诉讼代理人：张居强，上海段和段（成都）律师事务所律师。
被告：四川大学华西医院，住所地：成都市武侯区国学巷**号。
法定代表人：李为民，系院长。
委托诉讼代理人：江敏，泰和泰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：钟雨珂，泰和泰律师事务所律师。
原告龚如英、周道平、周维诉被告四川大学华西医院（下称“华西医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月23日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告周维及其与原告龚如英、周道平的共同委托诉讼代理人张居强，被告华西医院的委托诉讼代理人江敏、钟雨珂到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告龚如英、周道平、周维向本院提出诉讼请求：1.判决被告向三原告公开赔礼道歉；2.判决被告赔偿三原告死亡赔偿金524100元、丧葬费18962元，向原告龚如英支付被扶养人生活费16046元；3.判决被告向三原告支付精神损害抚慰金500000元；4.判决本案诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：患者陈冬莲，59岁，系原告龚如英之女、周道平之妻、周维之母。2016年3月18日，患者陈冬莲因“咳嗽1+月加重伴腹痛2+天”就诊于被告急诊科，以急性胰腺炎、肺部感染收住于被告中西医结合科进行诊治。2016年4月3日，患者陈冬莲经抢救无效去世。原告认为，被告在诊疗活动中存在过错，致使患者陈冬莲死亡，根据《中华人民共和国侵权责任法》第54条之规定，应当承担赔偿责任。现三原告为维护自己的合法权益，故诉至人民法院。
被告华西医院医院辩称，1.华西医院在对患者陈冬莲的诊治过程中，虽然存在不足，但相关不足与患者的死亡没有因果关系，患者的死亡是其疾病的自然转归；2.根据四川鼎诚司法鉴定所的鉴定报告，“患者晚期胃癌，全身多处转移,丧失手术、化疗、放疗等治疗机会，现有材料提示被审查人陈冬莲死亡原因系消化系统肿瘤并转移致呼吸功能衰竭,其死亡系自身疾病的进行进展,非医院过错所致”。根据《侵权责任法》的规定，承担侵权责任的前提是有过错、损害后果、过错与损害后果之间存在因果关系。本案既然经鉴定“死亡系自身疾病的进行进展,非医院过错所致”，本案不符合侵权的构成要件，华西医院不应当承担赔偿责任；3.对鉴定报告认为“医院在诊疗过错中存在的护理不良事件一定程度上参与了死亡的进行进展,存在一定过错,其过错与被审查人陈冬莲的死亡后果之间存在一定的因果关系,建议其过错参与度为25-30%。”，上述鉴定结论与鉴定报告的前述分析意见前后矛盾，缺乏科学依据，依法不应当予以采信；4.对华西医院在对患者陈冬莲诊治过程中，在管理、流程衔接、服务态度等方面的不足深表歉意，对患者的去世深表哀悼，医院将不断加强管理，优化流程，增进医患沟通，提升医疗服务，并持续改进。
原告围绕其诉讼请求，提交了以下证据：1.原、被告身份信息，拟证明主体适格；2.陈冬莲的病历、2016年4月29日《关于患者陈冬莲家属反映问题的再回复》、2016年5月11日《关于患者陈冬莲家属反映问题的再回复》、2016年5月13日《关于患者陈冬莲家属反映问题的第四次回复》，拟证明华西医院对陈冬莲的诊疗行为存在过错且与陈冬莲死亡具有因果关系；3.《患方住院授权委托书兼承诺书》、《尸体处置和尸检问题告知书》、杨浩的证言，拟证明华西医院在没有查验杨浩与患者之间关系的情况下，让杨浩在《尸体处置和尸检问题告知书》中家属处签名，而杨浩不具备签字资格。华西医院未告知患者近亲属申请尸检，致使患者陈冬莲死亡原因不能查明。经质证，被告对原告提交证据1不持异议；对证据2真实性不持异议，但认为原告提交的病历不完整；对证据3真实性不持异议，认为杨浩签字是真实客观的，医生当初也询问了杨浩和患者的关系，尽到了注意义务。被告华西医院提交了以下证据：1.陈冬莲住院病历、PET/CT片，拟证明华西医院对陈冬莲的诊治过程和检查情况，以及证明检查号为P24832的PET/CT诊断报告单是真实的；2.患者家属投诉材料、2016年4月13日监控录像、“陈冬莲案监控视频抓拍整理资料”、患者病房照片7张，拟证明患者家属在发现呼吸机管道与面罩连接处脱落后已经立即接上，脱落时间不到一分钟，当晚护士多次进出患者病室；3.医疗机构执业许可证、杨晓楠的医师执业证、侯亚娟的护士执业证，拟证明具备执业资质。经质证，原告对证据1中的PET/CT报告单有异议，认为其与原告方从医生处拍摄的PET/CT报告单不一致，对其中的《患方住院授权委托书兼承诺书》合法性有异议，认为被告让杨浩在授权委托书上签字是一种篡改行为，由此导致《尸体处置和尸检问题告知书》不合法，并导致患者死亡原因不能查明，对其余病历无异议；对证据2、证据3的真实性不持异议，但认为证据2中的监控录像不能达到证明面罩脱落仅1分钟的证明目的。本院经审查认为，关于华西医院提交的PET/CT诊断报告单与原告从医生处拍摄的PET/CT诊断报告单不一致的问题，根据2016年4月7日的病程记录显示，“经多科会诊及反复阅片后，核医学科进一步考虑患者PET/CT提示为：上述颈胸腹糖代谢增高病变多系恶性肿瘤，胃窦癌侵犯邻近胰腺和十二指肠，并伴颈胸腹淋巴结、左侧胸膜、腹膜双肺及肝左叶转移？淋巴瘤？其他？……”，可见原告从医生处拍照取得的PET/CT诊断报告单并非最终诊断报告，而被告提交的PET/CT诊断报告单系医院经多科会诊、反复阅片后重新出具的PET/CT诊断报告单，且被告提交了PET/CT影像学片一并移交鉴定机构，鉴定机构能够依据该影像学资料作出客观评价，故本院认定被告提交的PET/CT诊断报告单具有真实性。因双方对对方提交的其他证据真实性不持异议，本院对上述证据的真实性予以确认。
本案审理过程中，四川鼎诚司法鉴定中心受本院委托作出鼎诚司鉴[2017]书证字第0061号《司法鉴定意见书》。原告对该鉴定意见书的真实性、合法性、关联性不持异议，但认为华西医院在抢救时存在超剂量使用强刺激性和高副作用药物，在患者自主呼吸消失后没有及时行气管插管等过错，而鉴定意见对于医方的过错参与度认定过低。被告对鉴定意见书的表面真实性无异议，但认为鉴定意见在明确认定患者死亡系自身疾病的进行进展，非医院过错所致的情况下，转而认定医院因护理不良事件过错参与度为25-30%，前后矛盾，责任比例认定过重，缺乏科学依据且存在明显不公。本院认为，
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
患者陈冬莲，女，1956年12月26日出生，系原告龚如英之女，原告周道平之妻，原告周维之母。
2016年3月18日，患者陈冬莲因“咳嗽1+月，加重伴腹痛2+天”入被告华西医院急诊科就诊，同日，以急性胰腺炎、肺部感染等病情入该院中西医结合科诊治。入院后行血常规、肿瘤标志物、尿常规等检查，并给予禁食、营养支持、维持内环境稳定、抑酸护胃、拜复乐抗感染、中药益活清等支持治疗。2016年3月24日完善MRCP、胸部增强CT及结核相关检查，予舒普深抗感染治疗，并予以中枢性镇咳药及雾化吸入、保肝退黄治疗，患者咳嗽仍无明显缓解，干咳少痰，皮肤巩膜黄染进行性加重。2016年3月30日行PET-
CT检查。2016年4月5日患者行纤支镜检查时因氧合情况差，无法耐受纤支镜及E-
BUS检查。2016年4月5日修正诊断：1.急性胰腺炎；2.梗阻性黄疸；3.肺部感染；4.右肺结节肺门淋巴结长大性质待查；5、胃肠功能紊乱；6、低蛋白血症。2016年4月7日经多科反复讨论，查看患者及反复阅片后，考虑消化道肿瘤可能性大，并多处转移。后患者咳嗽有所缓解，但呼吸困难进行性加重，予无创呼吸机支持呼吸，并加强抗感染、止咳化痰、营养支持及对症支持治疗。2016年4月12日15:10左右，患者活动后出现气紧，心累加重，换用口鼻罩给氧，并复查生化指标。4月13日05:09患者出现呼之不应，自主呼吸减弱，经抢救无效，于当日06:14死亡。
患者死亡后，患者家属委托患者侄女婿杨浩办理领取死亡通知单、尸检告知书及开具死亡证明等相关手续。经医生询问杨浩与患者的关系后，杨浩在《尸体处置和尸检问题告知书》（下称《尸检告知书》）上签署“拒绝尸检”，并注明与患者关系为“侄儿”。后杨浩将领取的死亡通知单原件交给了原告。
根据华西医院对患者家属反映问题的答复材料记载，华西医院承认在对陈冬莲诊治过程中存在流程、管理、服务方面的不足，主要表现为以下三项事件：一是2016年3月28日、3月30日两次预约纤维支气管镜检查，因病房护士错误点击使该医嘱显示已被执行，导致两次预约检查均未成功；二是因医生护士交接班不当，拟于2016年4月10日送胃液脱落细胞学检查的胃液被护士当做医疗废物处置，导致次日重新留取胃液标本送检；三是2016年4月13日患者病情变化期间，患者使用的呼吸机管道与呼吸机面罩连接处发生脱落并由家属接上。华西医院就上述不足向患者家属书面表达了歉意。
2017年5月9日，根据原告的申请，本院委托四川鼎诚司法鉴定中心就华西医院对患者陈冬莲的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患者死亡是否存在因果关系及参与度进行鉴定。2017年7月31日，四川鼎诚司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中分析意见认为：（一）关于陈冬莲死亡原因。因未作系统的病理解剖学检验，无法明确确切的死亡原因，根据现有材料分析说明，陈冬莲在肿瘤血液标志物、放射影像学、核医学、细胞病理学及患者临床经过等多项检查均支持医院胃窦癌伴全身多处转移的临床诊断，结合其病程演变及死亡过程，判断患者死亡原因符合患消化系统肿瘤并转移致呼吸功能衰竭死亡。（二）关于诊疗过程中的三个纠纷事件的分析说明。1.事件一：2016年3月28日、3月30日两次预约纤维支气管镜检查因护士执行医嘱错误点击，未预约成功的问题。纤维支气管镜检查对患者病情发展本身无实质性的影响，但由于患者系呼吸功能衰竭死亡，针对呼吸系统的临床检查尤其重要，未及时行纤维支气管镜检查，缺失了判断肺功能损害情况的依据，在一定程度上对后期的诊治存在影响，医方应当承担此不良事件的过错责任；2.事件二：2016年4月10日护士对患者胃液脱落细胞学检查标本错误处理的问题。此次护理不良事件对患者自然病情转归无直接影响，与病人因晚期恶性肿瘤致死亡无因果关系；3.事件三：2016年4月13日5:07患者的无创辅助呼吸机管道接口松动脱落的问题。目前通过记录和视频不能确切认定呼吸机管道接口松动脱落的发生时间和持续时间，管道接口松动脱落的原因可能有医院护理操作时连接不紧，也不排除患者躁动头部偏移致导管松动脱落。呼吸机管道接口松动脱落，属于护理不良事件，在短时间内造成患者供养困难，对其呼吸有一定影响，并在之后诱发呼吸衰竭，抢救无效，随即发生死亡。因此，呼吸机管道接口松动脱落加速了患者死亡，医方应当承担过错责任。（三）关于2016年4月13日患者抢救过程：医院的抢救用药、请麻醉医师会诊协助气管插管、抢救流程符合重症医学规范。综上所述：现有材料提示患者陈冬莲系消化道晚期肿瘤伴多处转移患者，以肿瘤转移病灶引起症状就医，是恶性肿瘤病情症状复杂性的个体化表现。患者住院诊治中，经医院全面检查，多科会诊，明确胃窦癌伴全身多发转移的临床诊断。患者晚期胃癌，全身多处转移，丧失手术、化疗、放疗等治疗机会，现有材料提示患者死亡原因系消化系统肿瘤并转移致呼吸功能衰竭，其死亡系自身疾病的进行进展，非医院过错所致；但医院在诊疗过程中存在的护理不良事件一定程度上参与了死亡的进行进展，存在一定过错，其过错与被审查人陈冬莲的死亡后果之间存在一定的因果关系，建议过错参与度为25-30%。
根据被告华西医院的申请，鉴定人黄贵琢出庭接受质询，进一步说明了以下问题：1.纤支镜检查可以直观观察到气道通气程度及有无感染、侵润，如果气道发生阻塞，可以直接进行疏通和处置，在疾病早期治疗有帮助。2.呼吸机管道脱落前，患者的表现是呼吸浅快，呼吸机管道脱落后，患者自主呼吸停止，最后死亡。故判断呼吸机管道脱落与患者呼吸衰竭加重、自主呼吸消失有关。3.陈冬莲死亡是其自身疾病肿瘤转移所致，患者死亡的起因与医院没有因果关系，但诊治过程中医院的过错行为与患者死亡事件的发生具有一定的因果关系。4.在抢救时，首要考虑的是抢救患者的生命，而不是药物副作用，故医院大剂量使用抢救药物符合诊疗规范。5.华西医院在抢救患者过程中，对于何时气管插管的判断是准确的，抢救措施是及时的。
另查明，患者母亲龚如英，1937年2月6日出生，四川省康定县农村户籍，由八个子女共同扶养。
本院认为，本案双方争议焦点为：一、华西医院是否履行了尸检告知义务；二、华西医院对患者的诊治是否存在过错、与患者死亡有无因果关系及过错参与度；三、华西医院应否承担赔偿责任及赔偿金额问题。现分别评述如下：
关于华西医院是否履行了尸检告知义务的问题。根据查明的事实，患者死亡后，华西医院通知了患者家属办理签署和领取《尸检告知书》、《死亡证明书》等手续，患者家属接到通知后，委托患者侄女婿杨浩前往办理，办理过程中医务人员询问了杨浩其与患者之间的关系，杨浩在《尸检告知书》上亦注明了其与患者的关系为“侄儿”，本院认为，医务人员尽到了合理的注意义务，且有充分理由相信杨浩签署尸体处理意见系经过了患者家属授权，故本院认定华西医院尽到了尸检告知义务。
关于华西医院对患者的诊治是否存在过错、与患者死亡有无因果关系及过错参与度的问题。本院认为，上述问题属专业性较强的医学问题，需要参考专业鉴定机构出具的鉴定意见。本案中，经本院委托，四川鼎诚司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，认为华西医院在诊疗过程中存在的护理不良事件一定程度上参与了死亡的进行进展，存在一定过错，其过错与被审查人陈冬莲的死亡后果之间存在一定的因果关系，建议过错参与度为25-30%。鉴定人出庭进一步说明了患者死亡的起因与医院没有因果关系，但诊治过程中医院的过错行为与患者死亡事件的发生具有一定的因果关系。四川鼎诚司法鉴定中心出具的司法鉴定意见，就被告对患者诊疗过程中的具体过错行为进行了详实、客观的分析和论述，鉴定意见将患者死亡的根本原因归于患者自身疾病，与认定华西医院护理不良事件加速患者死亡，二者并不矛盾。原、被告双方虽对鉴定意见认定的责任比例持有异议，但均未能举出有效证据推翻该鉴定意见，故对该司法鉴定意见本院予以采信。参考该司法鉴定意见，并结合全案事实，本院认定华西医院承担25%的过错责任。
关于华西医院是否应当承担赔偿责任及赔偿金额问题。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，华西医院因诊疗过程中发生护理不良事件而存在一定过错，其过错与患者陈冬莲死亡后果之间存在一定的因果关系，根据其过错责任比例，本院确定被告华西医院对原告承担25%的赔偿责任。根据原告出示的证据、2016年四川省统计数字、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定，结合原告的诉讼请求，本院确定原告的损失如下：1.死亡赔偿金。按照四川省上一年度城镇居民人均可支配收入计算20年，为566700元（28335元×20年）；2.丧葬费。按照四川省上一年度职工月平均工资标准计算六个月为10330元（20660元÷2）；3.被扶养人生活费。被扶养人龚如英，农村户籍，由八名子女共同扶养，按四川省上一年度农村居民人均年生活消费支出标准计算5年为6370元（10192元×5年÷8）；4.鉴定费10000元。以上损失金额共计593400元，被告华西医院承担25%的赔偿责任即148350元（593400元×25%）。对于原告要求被告赔偿精神损害抚慰金，本院认为，患者死亡确实给原告造成了精神损害，根据侵权行为造成的后果、侵权人的过错程度、受诉法院所在地平均生活水平等因素，本院酌定精神损害抚慰金为10000元。故被告华西医院共计应赔偿原告158350元。关于原告要求被告公开赔礼道歉，本院认为，在对患者家属反映问题的答复材料中，以及在本案庭审中，被告已经就医院管理、流程衔接、服务态度等方面的不足向原告致歉，因被告的侵权行为并未给患者及原告造成社会评价和声誉上的不良影响，故无需以公开方式赔礼道歉。对于原告要求被告公开赔礼道歉的诉讼请求，本院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告四川大学华西医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告龚如英、周道平、周维158350元；
二、驳回原告龚如英、周道平、周维的其他诉讼请求。
案件受理费5695元，由原告龚如英、周道平、周维负担4844元，被告四川大学华西医院负担851元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。
审 判 长 田 甜
人民陪审员 裴幼郡
人民陪审员 邹 娟
二〇一七年十月二十七日
书 记 员 马铭泽