广东省珠海市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）珠中法民一终字第515号上诉人（原审原告）：叶海珍，女，汉族，户籍地：广东省珠海市斗门区，公民身份号码：×××1320。委托代理人：廖信源，广东华扬律师事务所律师。委托代理人：彭新霞，住珠海市香洲区，公民身份号码：×××5824被上诉人（被审被告）：遵义医学院第五附属（珠海）医院，住所地珠海市斗门区。法定代表人：ＸＸＸ。委托代理人：赵广琼，遵义××皮肤科主任。委托代理人：陈振杰，北京德恒（珠海）律师事务所律师上诉人叶海珍因与被上诉人遵义医学院第五附属（珠海）医院（以下简称遵义五院）医疗损害责任纠纷一案，不服珠海市斗门区人民法院（2014）珠斗法民一初字第847号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审经审理查明，叶海珍于2014年6月9日因左侧头皮耳周红斑，疱伴神经痛4天，到遵义五院皮肤科就诊，诊断为带状疱疹，开药一天，第二天随诊。次日叶海珍继续到皮肤科就诊，医生告知带状疱疹需要治疗一周，叶海珍服药后有一点好转，左侧面颊耳周疼痛减轻。第三天（2014年6月11日）叶海珍继续复诊，当时左侧耳边皮肤还没结痂，左侧颈部皮疹瘙痒、神经痛缓解。第四天（2014年6月12日），叶海珍继续就诊，左侧颈部耳周神经痛好转，叶海珍自我感觉问题不大。第五天（2014年6月13日），叶海珍继续就诊，当时水疱已经结痂，左侧耳周颈部神经痛及瘙痒缓解。事隔6天（2014年6月19日），叶海珍再到医院复诊，左侧耳周颈部疱疹已结痂，但是还伴有神经痛。2014年6月22日，叶海珍因数日前发烧后口腔粘膜起疱溃烂3日余，溃烂部位疼痛难忍，先到遵义五院口腔科就诊，诊断为口腔疱诊，给予局部用药及抗病毒治疗。然后叶海珍接着到皮肤科就诊，主诉双侧乳房皮疹伴痒2天，经诊断为湿疹，开了曲咪新乳膏和咪唑斯汀缓释片。2014年6月23日，乳房瘙痒和口腔仍没有好转，叶海珍到口腔科就诊。当晚，叶海珍因仍发热，不能进食到遵义五院急诊科就诊后收入口腔科住院。叶海珍住院后，遵义五院予以抗炎消肿抗病毒治疗。2014年6月24日，叶海珍因面部及身体多处出现红斑、皮疹，并伴有轻微呼吸困难，于是请皮肤科、呼吸内科、感染科及耳鼻喉科医师会诊，考虑为药物性皮疹，于是予以地塞米松、氯雷他啶、酮替芬、葡萄糖酸钙等抗过敏治疗。2014年6月27日，叶海珍病情未明显好转，6月28日，叶海珍家属要求出院到上级医院治疗，遵义五院批准予以办理，并签署了自动出院告知书。当天，叶海珍先到了中山大学第五附属医院，因病情危重又转到珠海市人民医院，因没有病床位，在珠海市人民医院急诊科观察室治疗2天后入院，入院后完善相关检查，诊断为“大疱型多形红斑”，给予静脉丙种球蛋白、甲泼尼龙治疗，辅以美能、奥美拉唑等药物治疗后病情逐渐好转，于2014年7月24日（住院24天）带药出院治疗。叶海珍出院后，认为遵义五院对其治疗期间存在医疗过错，遂向原审法院起诉。为确定遵义五院的医疗行为是否存在过错，根据叶海珍的鉴定申请，原审法院依法组织双方选定司法鉴定机构进行医疗过错鉴定，双方同意委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定。原审法院将委托函及相关的病历寄往该中心，该中心于2015年2月11日回函称：被鉴定人叶海珍目前后果的形成涉及多因素，多原因，受限于目前资料、鉴定技术和本中心水平，无法得出明确鉴定意见，含糊的鉴定意见对法院、患方、医方均无意见。本中心经集体讨论后，决定不予受理。收到上述复函后，原审法院再次组织双方选定司法鉴定机构，双方选定南方医科大学司法鉴定中心进行鉴定。原审法院将委托函及相应的病历寄往南方医科大学司法鉴定中心，该鉴定中心于2015年4月17日复函称：由于该案涉及较深的临床专业知识，本中心进行此案鉴定需聘请相关临床专家参与会诊。但由于本中心未能邀请到临床专家同意会诊，因此本中心无能力进行此案鉴定，不予受理此案，并将病历资料等材料一并寄回。综上，本案争议的焦点问题是：遵义五院对叶海珍的治疗是否存在过错。叶海珍称遵义五院对其治疗存在过错，主要表现是：1、第一次到医院看病时，赵医生称叶海珍年纪大了，在用卡马西平前应当做血常规，但是其一直都没有给叶海珍做血常规；2、叶海珍病情严重时，医生既然怀疑为药疹，但是在住院期间都没有医生对叶海珍进行全身检查；3、从住院到出院这段时间，医院都没有对叶海珍的大小便进行检查，当时叶海珍都便血了；4、在住院的时候并没有护士对叶海珍进行照顾，当时护士把叶海珍当作传染病人来照顾；5、叶海珍责问为何一直都在口腔科住院；6、皮肤科称其每天都有用药，但是并没有对症下药；7、医院对卡马西平用量过度，从而造成了误诊，医院只是当作疱疹来治疗，没有对症下药，从而出现误诊。遵义五院反驳称：叶海珍所称不属实，遵义五院不存在误诊，带状疱疹没有误诊，叶海珍住院以后遵义五院已经考虑叶海珍为药物性皮疹，并且叶海珍于2014年6月28日、29日在珠海市人民医院用的都是抗炎、抗过敏药物治疗，用不用卡马西平和是否进行血常规是没有直接关系的。从医学角度上看，药疹一般有急性过敏和慢性过敏，叶海珍是属于慢性过敏，其是在用药13天后才出现过敏的，这是医学上无法预测的，这种药疹与患者自身的过敏体质是有关系的。从叶海珍后来的临床表现看，只能优先考虑可能为卡马西平引起的，但最终是什么药物引起的过敏，遵义五院也无法确定。原审法院认为，医疗过错是指因医疗事故以外原因引起的医疗损害赔偿纠纷。××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。该条款明确了医疗损害责任是过错责任，如果医疗行为没有过错，医疗机构不需承担赔偿责任，即由患者就医疗行为有过错承担举证责任。原审法院已根据叶海珍的申请，先后委托了两家司法鉴定机构对叶海珍的损害和遵义五院的过错进行因果关系鉴定，但均因叶海珍目前后果的形成涉及多因素，多原因，受限于目前资料、鉴定技术和中心的水平，无法得出明确鉴定意见。从叶海珍举证的门诊病历、住院病历及出院记录、病案、检验报告单、医嘱单、护理记录、通知书、珠海市人民医院病历、入院记录、出院记录等证据看，叶海珍于2014年6月9日因左侧头皮耳周红斑，疱伴神经痛4天，到遵义五院皮肤科就诊，诊断为带状疱疹，连续看了5次（天）后，病情有所好转。事隔了6天（2014年6月19日），叶海珍再到医院复诊，左侧耳周颈部疱疹已结痂。但随后事隔3天（即2014年6月22日）后，叶海珍因发烧数日并伴口腔粘膜起疱溃烂，溃烂部位疼痛难忍，先到遵义五院口腔科就诊，诊断为口腔疱诊，接着到皮肤科就诊，主诉双侧乳房皮疹伴痒2天，诊断为湿疹。次日，叶海珍乳房瘙痒和口腔仍没有好转，叶海珍到口腔科就诊。当晚，叶海珍因仍发热，不能进食到遵义五院急诊科就诊后收入口腔科住院。叶海珍入院后，完善了相关的检查，于次日邀请皮肤科、呼吸内科、感染科及耳鼻喉科医师会诊，考虑为药物性皮疹，予以地塞米松、氯雷他定、酮替芬、葡萄糖酸钙等抗过敏治疗。而珠海市人民医院确诊叶海珍为“大疱型多形红斑”。综观遵义五院的整个医疗过程，叶海珍在门诊治疗期间病情好转，已停诊近10天，后因发烧、双侧乳房皮疹伴痒及口腔疱诊，无法进食而入院，医院会诊后考虑为药物性皮疹。根据医学文献的记载，药物性皮疹是最常见的一种药物反应。发生药疹的原因比较复杂，与药物的药理作用、毒性作用、过敏反应、人的特异体质等密切相关。一般应有用药史，且停药后皮疹消退。一般起病突然，皮肤发红、发痒并呈对称分布，先从面颈部开始，依次波及上肢、躯干和下肢，或伴有畏寒、发热、全身不适等症状。轻的停药后皮疹逐渐消退，病情严重者有生命危险。药疹的疹型多种多样，其形态常是像某一种传染病或皮肤病的疹型，故可用该病的病名来命名，如荨麻疹、丘疹、红斑、猩红热样皮疹，血管神经性水肿、水疱、紫癜、湿疹、剥脱性皮炎型药疹等。其中“大疱型多形红斑”亦属于药物性皮疹的一种，故引发叶海珍药物性皮疹的原因是复杂和多方面性的，与药物的药理作用、毒性作用、过敏反应、人的特异体质等密切相关。遵义五院对叶海珍的门诊治疗没有过错，所使用的“卡马西平片”在临床上没有必须作皮试的要求，即使是“卡马西平片”引致叶海珍过敏，亦与药物的药理作用、毒性作用、过敏反应、叶海珍的人体特异体质等有关。叶海珍没有证据证明遵义五院有过错。叶海珍入院住治后，遵义五院邀请专科医生会诊，确定为药物性皮疹，予以地塞米松、氯雷他定、酮替芬、葡萄糖酸钙等抗过敏治疗，治疗方案没有过错，与珠海市人民医院的抗炎、抗过敏治疗方案是一致的，只是用药不同而已。珠海市人民医院使用的药物是丙种球蛋白、甲泼尼龙，其中丙种球蛋白属营养药，甲泼尼龙属于肾上腺皮质激素类药，与地塞米松同属于抗炎、抗过敏药物。依照最高人民法院《关于适用的解释》第九十一条“人民法院应当依照下列原则确定举证证明责任的承担，但法律另有规定的除外：（一）主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任；”和第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，叶海珍的诉请事实和法律依据不足，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回叶海珍的诉讼请求。一审案件受理费2080元（叶海珍已预交），由叶海珍负担。一审判决后，叶海珍不服，向本院提起上诉，上诉请求：一、依法撤销一审判决；二、判令遵义五院赔偿医药费50296.02元、误工费19354.21元、护理费5029.75元、营养费6000元、交通费5105.10元、住院伙食补助费3200元、其他费用3783.04元、精神抚慰金10万元，共计193048.12元；三、本案一、二审诉讼费由遵义五院承担。事实与理由如下：一、一审判决存在明显的认定事实不清和错误。一审法院没有查清遵义五院门诊及住院诊断及用药情况。2014年6月22日叶海珍在遵义五院皮肤科和口腔科两个科室就诊，分别诊断为湿疹和口腔疱疹，如果仅从一个科室角度来看，似乎是没有过错，然而作为专业人员，作为一个医院整体来看，应综合皮肤及口腔疱疹的所有症状表现及门诊用药情况进行综合判断，然后进行准确诊断，可遵义五院反而是割裂症状之间的联系，单独诊断及用药这明显是一个过错，这是典型的一个“头痛医头，脚痛医脚”敷衍塞责的行为，这对于人命关天的职业是非常要不得的行为。叶海珍转院到珠海市人民医院时一进院医生未开始诊断，普通护士都脱口而出说这是药疹，这更加让叶海珍对此感到气愤。根据一审遵义五院提供的证据《住院病历》第十页2014年6月27日诊断：“病毒性疱疹？同意抗病毒治疗，余用药不变，以及地塞米松减半”等记录，明显可以看出，医院至始至终没有准确判断为药疹，且并不符合对方一审时所说的进行了糖皮质激素（地塞米松）加量治疗，这明显是个狡辩！从对方提交的证据二及证据三来看，应该是尽早足量或加量糖皮质激素、丙球蛋白冲击治疗，可医院方却是在常规用药的情况下还减半治疗，后果是造成叶海珍病危转院，遗憾的是一审法院却忽视这些重要问题，轻率判决。二、一审适用法律错误。1、根据最高院《关于民事诉讼证据的若干规定》医院方作为保管相关证据的一方，从举证难易来看，应该是院方承担主要举证责任，可一审判决却判决叶海珍未能举证证明有关事实从而败诉，明显是对弱势方加重了举证责任。2、××患者损害，应当承担赔偿责任。综上所述，一审法院在其判决中认定事实及适用法律方面均存在错误，以致判决结果不公，叶海珍对此不服恳请二审法院在查明本案事实的基础上，依法作出公正判决，以维护叶海珍的合法权益。二审法庭调查时，叶海珍补充上诉意见如下：遵义五院在用药用量及诊断上存在重大过错：1、根据医院方面的证据二第1页最后一段：若非同时服用多种可疑药物，则诊断卡马西平相关重症药疹并不难，治疗方面强调立即停服卡马西平，并及早给予足量糖皮质激素以抑制变态反应，若病情较重可酌情给予冲击治疗。因此医院方面在并不难的诊断上存在过错，没用判断出为药疹。2、根据医院方面的证据二第3页第三段中治疗经过：××患者入院前静点“地塞米松”10mg每天无明显疗效的治疗经过……制定了给予足量糖皮质激素抗过敏及抗生素控制感染……甲强龙60mg每天，因此医院选择地塞米松是10mg每天后还减半，远没有达到足量的标准更不用说冲击疗法的剂量，叶海珍用药地塞米松一直无明显疗效还加重，医院没有采取任何措施，直至造成病危。3、根据医院方面的证据二第5页的病例：1临床资料段倒数第七行“治疗：停用卡马西平，例1静滴甲泼尼龙40mg2次每天，例2静滴甲泼尼龙60mg1次每天”后治愈，甲强龙又称甲泼尼龙琥珀酸钠，因此一对比可知地塞米松的用药量远远没有达到足量。4、根据医院方面的证据三第2页“2.重型药疹（1）及早、足量使用糖皮质激素……如未满意控制应酌情加大剂量”，而医院方面不但在病情未受控制时未加大剂量，反而减半剂量，其过错程度十分明显。被上诉人遵义五院答辩称：一、关于叶海珍提的上诉状第一点以及第一点补充上诉意见中所述关于院方没有综合考虑症状，存在用药过错、用药量不足的问题。患者是6月23号急诊入院，6月24号医务科组织会诊，有会诊记录，考虑为药物性皮疹，不存在误诊。并且当天及时给予地塞米松治疗，用量是成人剂量，就我们国家的医疗技术条件，患者临床出现症状时，无法给予明确诊断。即使是珠海市人民医院入院和出院诊断均为大胞型多形红斑，是症状性诊断，没有在病历中明确指出是药物所致。多形红斑在临床中不能找出明确诱因与病源，一般与患者的过敏体质有关。我方的用药与诊断是规范的，不存在过错。二、关于叶海珍提出的减半地塞米松是由于叶海珍的口腔疱疹严重，出现较多糜烂面的问题。地塞米松属于激素类药物，可能会加重口腔的糜烂，为避免口腔病情加重，特别是在叶海珍的疱疹没有确定之前，住院医生减半用量是符合规范的，不存在过错。三、关于叶海珍提出适用法律错误的问题。根据民事诉讼法等法律规定，叶海珍主张遵义五院存在医疗过错，那么应对遵义五院的过错行为以及其目前后果与遵义五院过错行为存在因果关系进行举证，否则，应承担不利后果。叶海珍不应因为举证困难所以认为应由医院举证，医院已经尽到相应的诊疗义务。本院对一审法院审理查明的事实予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据上述条款规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。由此可见，医疗机构及其医务人员是否存在过错是判断医疗损害侵权责任的关键，即由患者就医疗行为有过错承担举证责任，如果患者不能举证医疗行为存在过错，医疗机构则不需承担赔偿责任。叶海珍上诉主张本案应由遵义五院负举证责任，系对法律的理解不当，本院不予支持。本案中，叶海珍是在遵义五院门诊治疗期间病情好转，已停诊近10天，后因发烧、双侧乳房皮疹伴痒及口腔疱诊，无法进食而入院经会诊后考虑为药物性皮疹。虽然叶海珍先后在遵义五院皮肤科和口腔科两个科室就诊，但叶海珍于2014年6月23日住院后，遵义五院完善了相关的检查，并邀请皮肤科、呼吸内科、感染科及耳鼻喉科医师进行会诊后，最终考虑为药物性皮疹，予以地塞米松等抗过敏治疗，用量也是成人剂量。叶海珍转入珠海市人民医院治疗诊断也为大胞型多形红斑，是症状性诊断，没有在病历中明确指出是以前的用药所致。根据医学文献的记载，药物性皮疹是最常见的一种药物反应，发生药疹的原因比较复杂，与药物的药理作用、毒性作用、过敏反应、人的特异体质等密切相关，其中“大疱型多形红斑”亦属于药物性皮疹的一种，对此，一审判决进行了详尽的分析说明，本院不再赘述。××叶海珍药物性皮疹的原因是复杂和多方面性的，遵义五院一开始没有诊断为药物性皮疹亦属合理，叶海珍主张遵义五院治疗和用药存在重大过错，理据不足，本院不予支持。况且一审法院根据叶海珍的申请，先后委托了两家司法鉴定机构对叶海珍的损害和遵义五院的过错进行因果关系鉴定，但均因叶海珍目前后果的形成涉及多因素、多原因，受限于目前资料、鉴定技术和中心的水平，无法得出明确鉴定意见。根据最高人民法院《关于适用的解释》第九十条的规定“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”，一审判决驳回叶海珍的诉请并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费计人民币4160.96元，由上诉人叶海珍负担。本判决为终审判决。审 判 长  孟庆锋代理审判员  唐育萍代理审判员  艾欣欣二〇一五年七月二十七日书 记 员  陈培蓓