北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第01501号
上诉人（原审原告）于国明，男，1950年5月20日出生。
上诉人（原审原告）孙桂珍，女，1949年9月14日出生。
上列二上诉人之委托代理人李圣，北京至普律师事务所律师。
上列二上诉人之委托代理人马祯祯，北京至普律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）北京中医药大学东方医院，住所地北京市丰台区方庄芳星园一区*号楼。
法定代表人张允岭，院长。
委托代理人李淑芳，女，1979年9月7日出生，北京中医药大学东方医院主治医师。
委托代理人赵波，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人于国明、孙桂珍因医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2013）丰民初字第14003号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
2013年7月，于国明、孙桂珍起诉至原审法院称：2013年4月18日上午7时50分，患者于启东出现前胸、后背及腹部疼痛，伴胸闷、憋气、冷汗，被送至北京中医药大学东方医院（以下简称东方医院）急诊。入院后患者病情加重，各项检查提示急性心肌梗死，并出现多次晕厥，东方医院仅予以抗感染等一般性治疗。当日15时40分，患者病情危重，抢救无效死亡。我们认为，患者入院后症状、体征、辅助检查均提示存在心肌梗死，但东方医院严重不负责任，未采取针对急性心肌梗死的有效抢救措施，忽视了患者病情进展，延误了最佳救治时机，导致患者死亡，东方医院存在重大过错。故现诉至法院，请求判令东方医院赔偿医疗费6210.49元（包括于启东3517.74元、于国明1671.71元、孙桂珍1021.04元）、护理费300元、交通费11781.50元、住宿费456元、死亡赔偿金806420元、丧葬费34758元、被抚养人生活费271508.30元、餐费444.50元、复印费23元、快递费10元、尸体存放费5000元、律师咨询、代理费40300元、精神损害抚慰金100000元。
东方医院辩称：我院对于启东的诊疗行为不存在过错。于启东入院后病情危重，我院一直在进行有针对性的检查，当CT结果出来后，患者病情持续恶化，医生的首要任务是抢救，而不是再继续进行检查。患者死亡后，家属情绪激动，将值班大夫围在病房。报警后，三方对于尸体处理问题及尸检问题都进行了沟通。关于于国明、孙桂珍的诉讼请求，于启东的治疗费我院认可，于国明、孙桂珍的治疗费与本案无关；于启东来我院后一直处于抢救状态，不应有护理费支出；于启东在我院抢救9个小时，于国明、孙桂珍要求的交通费我院不予认可；住宿费、餐费亦与本案无关。复印费、快递费、律师费不是法定赔偿项目，不符合法律规定，我院不认可。尸体存放费系于国明、孙桂珍自行处理尸体所发生的，与本案无关联。
原审法院经审理认为：根据鉴定报告，东方医院对于启东的诊疗行为存在不足，该不足与于启东的死亡之间存在一定因果关系，东方医院应承担相应的赔偿责任。法院根据鉴定报告，结合案件实际情况酌定东方医院承担40%的赔偿责任。关于医疗费，根据票据显示，于启东的医疗费为3517.74元，于国明、孙桂珍的医疗费与本案无关，法院不予支持。死亡赔偿金按照2013年城镇居民人均可支配收入计算20年，确定为806420元。丧葬费一项，虽于启东在法庭辩论前未尸检，但考虑到丧葬费系法定赔偿项目，故法院按照2013年职工月平均工资计算6个月，确定为34758元。对于上述赔偿事项，东方医院均应按40%的责任比例进行赔偿。关于精神损害抚慰金一项，法院根据东方医院的过错程度，酌定为20000元。于国明、孙桂珍要求的护理费，没有相应医嘱，法院不予支持。于国明、孙桂珍要求的交通费、住宿费、餐费，均非处理于启东丧葬事宜的支出，法院不予支持。于国明、孙桂珍要求的于国明的被扶养人生活费，未提交充足的证据证明其无劳动能力、无生活来源；孙桂珍的被扶养人生活费，由于孙桂珍现有退休金发放，不属于无劳动能力、无生活来源，故于国明、孙桂珍的被扶养人生活费均不予支持。于国明、孙桂珍要求的复印费、快递费、律师费均无法律依据，法院不予支持。于国明、孙桂珍要求的停尸费系其自身扩大的损失，应由其自行承担。据此，原审法院于2014年12月判决：一、北京中医药大学东方医院于判决生效后十日内赔偿于国明、孙桂珍医疗费一千四百零七元；二、北京中医药大学东方医院于判决生效后十日内赔偿于国明、孙桂珍死亡赔偿金三十二万二千五百六十八元；三、北京中医药大学东方医院于判决生效后十日内赔偿于国明、孙桂珍丧葬费一万三千九百零三元二角；四、北京中医药大学东方医院于判决生效后十日内赔偿于国明、孙桂珍精神损害抚慰金二万元；五、驳回于国明、孙桂珍其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，于国明、孙桂珍不服，持原诉理由上诉至本院，请求撤销原判，依法改判支持其原诉请求。东方医院同意一审判决。
经审理查明：于启东于2013年4月18日上午因前胸、后背及腹部不适急诊于东方医院。经查体：T36.7℃，P128次／分，R23次／分，BP94／61mmHg，舌象：苔白厚腻，脉象：沉数。神志清，精神弱，对答切题，查体合作。仰卧体位，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖处可见心尖搏动，心律齐，心率128次／分，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，腹膨隆，脐下及剑突下压痛，无反跳痛，肌紧张，墨菲氏征（一），肝区无叩痛，肾区无叩痛，双下肢无水肿，神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，病理反射未引出，面色苍白，口唇发紫、干，脑膜刺激征（一）。初步诊断：西医诊断：一次性晕厥查因，高血压病，双侧胸腔积液，右肺不张，后纵膈占位，脂肪肝，肝大，胆结石。后，东方医院对于启东行超声、影像及心电图检查。同日15时40分，于启东突然出现意识丧失、呼之不应、肢体抽动、大汗出、口唇紫绀、呼吸浅慢，东方医院给予相应抢救措施无效，于启东于17时50分死亡。
另查：于启东在东方医院治疗抢救共支付医疗费3517.74元。于启东死亡后，于国明、孙桂珍与东方医院就东方医院对于启东的治疗抢救措施是否及时、得当发生争议，经警察协调未果，于国明、孙桂珍将死者尸体存放在铁营医院，截止一审法庭辩论时仍未火化，于国明、孙桂珍支付停尸费5000元。于启东系非农业家庭户口。于启东与前妻苑玉薇于2012年2月20日经黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院判决离婚，两人无共同子女。于国明、孙桂珍共生育3名子女，长子于启东，次子于启海，长女于春梅。经询，孙桂珍系单位退休人员，每月有退休金发放。
原审法院审理中，经于国明、孙桂珍申请，原审法院就东方医院的诊疗行为是否有过错、责任程度委托北京盛唐司法鉴定所进行鉴定。2014年3月20日，北京盛唐司法鉴定所以现有鉴定材料不能明确于启东的死亡原因，无法完成委托事项的鉴定，终止鉴定。后经原审法院再次委托，确定北京博大司法鉴定所进行鉴定。2014年9月18日，北京博大司法鉴定所出具鉴定意见书，其中“分析说明”部分就东方医院对于启东的诊疗行为评价为：1、被鉴定人于启东于2013年4月18日8：45入院时，医方行体格检查、心电图、B超及化验等检查，符合诊疗常规，根据当时的客观检查，不能确定有“急性心肌梗死”，给予对症药物治疗的措施合理，应认为医方处理无过错；2、医方病历记载欠完善，存在不足和缺陷。具体表现在：于启东病情危重，但在入院9小时内仅见1份病历记录和1份抢救记录；医方于2013年4月18日1pm下达病重通知单，但在病历中未见有相关记录和进一步诊治的分析及措施；3、被鉴定人于启东于2013年4月18日17时50分钟死亡，死亡后未进行尸体解剖检查。无法明确病理死因。根据《医疗事故处理条例》相关之规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后进行尸体解剖检验，拒绝或拖延，超出现定时间，影响对死因判断的，由拒绝或拖延的一方承担责任。（在听证会上，据医方讲，于启东死亡后，医方向其家属建议尸检，明确死因，但患者家属情绪激动而拒绝，而患方则强调医方未进行告知。）因医方病历中没有关于尸体检验的尸检告知单及相关记载。应认为医方告知义务不到位，存在不足；4、被鉴定人于启东病情危重，结合病人当时的症状，入院后的血检查结果显示D-
dimer（D一二聚体定量）2.69mg／1（正常值0-0.55）明显升高；血气分析示血氧分压下降；胸部CT示：纵膈增宽，有占位病变。此时应考虑有主动脉夹层、肺栓塞等危及生命的疾病，应进一步检查或会诊，从而有助于明确诊断和治疗。但所提供的病历资料中未见有相关记录，应认为医方注意义务不到位，对病人不利，医方存在缺陷。综上，考虑认为：医方医疗行为的上述缺陷与不足已构成医疗过失。其与被鉴定人于启东的死亡之间应具有一定的因果关系。就东方医院的医疗过失与于启东死亡的因果关系及参与度，鉴定意见为：根据病历记载，被鉴定人于启东入院时病情已经较严重，存在一过性晕厥，意识不清，既往有高血压病史，血压最高200／120mmHg。结合有后纵膈占位病变、右下肺阻塞性炎症、右下肺不张、右侧胸腔积液等CT影像学改变，病情急，进展快。分析其损伤后果（猝死）的主要原因应为自身所患疾病的严重及疾病的发展、演变和转归。结合医方的过失情况，综合考虑认为，医方责任程度应为次要责任。最终鉴定结论：东方医院对于启东的医疗行为存在过失，该医疗过失与于启东死亡后果存在一定因果关系，其责任程度为次要责任。于国明、孙桂珍支付鉴定费14000元。上述鉴定意见书作出后，东方医院认可鉴定结论。于国明、孙桂珍认为鉴定结论认定的次要责任程度过低，认为由于东方医院没有告知尸检，导致死亡原因不明确，责任在东方医院；东方医院没有进行积极的、有针对性的救治是于启东死亡的主要原因。于国明、孙桂珍申请重新鉴定，原审法院未予准许。
本院审理中，于国明、孙桂珍提交黑龙江省红兴隆农垦公安局佳南派出所出具的证明，主要内容为证明于国明无工作单位。东方医院对该证明不予认可，主张于国明系城镇户口，是否有退休收入来源应由社保相关部门出具证明，派出所无法出具此类证明。
上述事实，有双方当事人陈述及急诊病历、死亡医学证明书、急诊抢救监护交班本、交班报告、检查报告、处方、影像资料、（2011）南民二初字第1101号民事判决书、医疗费票据、鉴定费票据、户口本、红兴隆农垦公安局佳南派出所证明等证据材料在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。因医疗行为涉及医学专业知识，系专业性较强的技术性问题，应由专家对此进行评判，故鉴定机构的鉴定结论是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定意见，当事人没有足以推翻的证据和理由的，可以认定其证明力。
本案在审理过程中，经当事人申请，法院依法委托北京博大司法鉴定所就东方医院对于启东的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。该鉴定意见的作出符合鉴定程序，未发现违法、违规之处，故法院对北京博大司法鉴定所出具的鉴定意见的效力予以认定。
关于于国明、孙桂珍上诉主张鉴定结论对东方医院的责任比例认定过低，称东方医院未及时、有针对性的对于启东进行救治是导致其死亡的主要原因，并且认为东方医院未告知进行尸检，告知义务不到位。本院认为，就于国明、孙桂珍该项上诉主张的内容，鉴定机构在鉴定报告分析说明部分已分析了东方医院在对于国明、孙桂珍诊疗过程中注意义务不到位，也指出了东方医院在病历中没有尸检告知的相关记载，履行告知义务不到位，最终认定为次要责任亦应考虑了上述因素。于国明、孙桂珍虽认为责任比例认定过低，但未提供充分、详实的证据推翻该鉴定意见，本院对其该项上诉主张不予采信。原审法院参考鉴定结论，酌定东方医院按40%比例承担赔偿责任，并无不当。
关于于国明的被扶养人生活费问题。于国明、孙桂珍提交黑龙江省红兴隆农垦公安局佳南派出所出具的证明，证明于国明无工作单位。本院认为，派出所出具的证明不足以证实公民个人是否有合理的收入来源。对于其该项上诉主张，本院不予支持。
至于精神抚慰金，应属于人民法院按照受害人的损伤状况、侵权人的过错程度、侵害的手段及场合等诸多因素行使裁量权的范畴，原审法院根据本案具体情况酌情确定东方医院承担20000元精神抚慰金，无明显不妥。
综上，于国明、孙桂珍的上诉理由，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费14000元，一审案件受理费16295元，由于国明、孙桂珍负担20130元（已交纳），由北京中医药大学东方医院负担10165元（于本判决生效之日起7日内交至一审法院）。二审案件受理费16295元，由于国明、孙桂珍负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年二月二日
书 记 员 王若净