北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京02民终7796号
上诉人（原审原告）：孙淑芹，女，1950年12月25日出生，已退休，住吉林省吉林市。
委托诉讼代理人：张国东，北京昂晟律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：刘海全，男，1979年1月28日出生，金马药业制药有限公司职员，住吉林省长春市。
委托诉讼代理人：孙淑芹（张国东之母），住吉林省吉林市。
委托诉讼代理人：张国东，北京昂晟律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园*号。
法定代表人：赵玉沛，院长。
委托诉讼代理人：王玉清，北京市言采律师事务所律师。
上诉人孙淑芹、刘海全因与被上诉人中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2015）东民初字第10539号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月19日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案已审理终结。
孙淑芹、刘海全的上诉请求为：1.撤销一审判决；2.发回重审或依法改判协和医院赔偿我们各项损失共计30万元；3.一、二审诉讼费用由协和医院承担。事实和理由：1．协和医院的医疗过错与患者刘天民的死亡之间存在因果关系，该事实被错误认定。2.前述事实没有被查清和认定，导致一审判决未认定死亡赔偿金和丧葬费等损失，适用法律错误。3.最终过错责任程度定为10%，明显过低。4.关于患者的误工费和由于医方误诊造成患方在京看病期间实际发生的住宿费用以及由于多次手术和误诊造成患者不能自理的护理费不予赔偿的认定错误。
协和医院辩称，我院同意一审判决。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，鉴定结论正确，鉴定人在一审审理过程中出庭接受了质询，对于孙淑芹、刘海全的异议均给出了答复。一审法院根据鉴定意见作出的判决是正确的，孙淑芹、刘海全的上诉没有法律及事实依据。
孙淑芹、刘海全向一审法院起诉请求：1.要求协和医院赔偿死亡赔偿金669757.5元、精神损害抚慰金150000元、医疗费33397.5元、误工费11160.45元、护理费51750元、交通费4806元、住院伙食补助费2362.5元、营养费3750元、丧葬费31887元、住宿费20092.5元、复印打字费226.8元；2.本案诉讼费、鉴定费由协和医院负担。
一审法院认定事实：刘天民自1996年夏天开始发现双下肢浮肿，最初为双下肢膝关节以下浮肿，凹陷性浮肿，无明显肢体无力、疼痛、麻木等不适，双下肢浮肿在清晨时有减轻，下午及晚间浮肿有所加重，伴腰部疼痛，为胀痛性质。曾在吉林市中心医院就诊，考虑为腰椎病，予以药物治疗后腰痛症状有所减轻，但双下肢浮肿症状无改善，并有加重，浮肿逐渐向膝关节以上发展，未到医院正规就诊治疗。2005年开始出现双下肢无力，对称性，行走时费力，症状逐渐加重。2006年起发现下颌区有一肿块，并逐渐增大。2008年起出现伸舌困难，在吉林大学第一医院就诊，行鼻咽喉镜检查未见异常，颌下区MRI提示双侧颌下腺改变，考虑炎症所致；双侧下颏区多发小淋巴结；2009年起出现上楼、爬坡费劲，但无肢体疼痛、麻木，2011年3月起出现言语不清、吞咽困难，吃饭时间长，偶有进食呛咳，症状逐渐加重，在吉林市中心医院行肺部CT提示：右肺中叶、左肺上叶舌段炎症，右侧少量胸腔积液；肝脏超声提示多发肝囊肿，心脏超声提示室间隔及左室后壁对称性增厚（考虑肥厚性心肌病，非梗阻型），主动脉瓣、二尖瓣钙化；近半年来，出现双上肢无力，不能持重物，肢体无力症状无朝轻暮重现象，2012年2月在吉林市中心医院就诊，行肌电图检查未见异常，血皮质醇检查正常，肌酶检查提示肌酶升高。刘天民症状进一步加重，行走困难，平路行走不能超过50米，仍有言语不清、吞咽困难。
2012年4月12日，刘天民因双下肢浮肿16年、双下肢无力7年、言语不清、吞咽困难1年至协和医院进行住院治疗，共计住院54天。入院诊断为：肢体无力、言语不清查因。2012年5月3日，协和医院为刘天民行肌肉活检术，手术顺利。口腔科行齿龈活检回报：齿龈鳞状上皮粘膜呈慢性炎，粘膜下胶原纤维增生，未见明确淀粉样物质沉积。肌肉活检回报：肌源性改变，建议结合临床。腹壁脂肪活检回报：脂肪组织呈慢性炎。肌电图回报：1.肌源性损害；2.双上肢周围神经源性损害。肺功能提示阻塞性通气功能障碍，弥散功能减低。经协和医院治疗后，刘天民生命征平稳。协和医院建议SEP、MEP、BMEP、RMS检查。刘天民及家属表示理解，但不同意上述检查，要求出院。2012年6月5日，刘天民办理出院。出院诊断为：1.肌肉肥大、心肌病变、胸腔积液、M蛋白血症性质未明，淀粉样变性不除外。2.颈椎病。3.肝脏多发囊肿。4.左肾囊肿。
2013年6月21日，刘天民因颏下无痛性肿物7年余、舌体发硬5年余至协和医院进行住院治疗，共计住院7天。2013年6月27日，协和医院为刘天民行局麻下“舌组织、颏下组织和颌下腺组织切取活检术+左颌下淋巴结切除活检术”。2013年6月28日，刘天民出院。出院诊断为：颏下肿物、舌体发硬待查、肌肉肥大、心肌病变、胸腔积液、M蛋白血症性质未明、淀粉样变性不除外、颈椎病、肝脏多发囊肿、左肾囊肿。
2013年7月3日，协和医院彩色病理检查报告：（舌体）鳞状上皮粘膜显慢性炎，伴鳞状上皮增生；（颏部）纤维、横纹肌组织显慢性炎；（左颌下腺）涎腺组织显慢性炎，部分腺泡萎缩，导管扩张，伴散在及多灶淋巴细胞浸润，局部纤维组织增生；（左颌下）淋巴结反应性增生（0/1）；特殊染色结果显示：刚果红（-），高锰酸钾刚果红（-）。2013年8月15日至2013年8月17日，刘天民至人民医院住院治疗，共计住院2天，诊断为：肌肉肥大、心肌病变、胸腔积液、M蛋白血症性质未明、淀粉样变性？POEMS综合征？2013年9月3日北京大学第一医院病理会诊检查报告：会诊病例：北京协和医院1022388、964614、961266HE，特染。符合淀粉样变性。2013年9月6日，北京大学人民医院病理会诊报告：会诊编号：H0008125，刚果红+。2013年9月18日，协和医院病理会诊报告单：会诊号H91675。刚果红及高锰酸钾化刚果红显示弱阳性，考虑为淀粉样变性。长春急救中心居民死亡医学证明书记载：刘天民死亡日期2014年1月17日。直接导致死亡的疾病或情况：淀粉样变性2年。引起的疾病或情况：心源性猝死，10分钟。
案件审理过程中，经孙淑芹、刘海全申请，法院依法委托中天司法鉴定中心就协和医院对刘天民的医疗行为是否存在过错；该过错行为与刘天民死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及责任程度进行鉴定。2017年1月23日，该鉴定中心作出中天司鉴中心[2015]临鉴字第52号司法鉴定意见书，鉴定意见为：协和医院在对刘天民的诊疗过程中存在一定医疗过错，造成患者诊治存在一定延误，不利于患者生存期的延长，建议医方承担轻微责任。鉴定费18000元由孙淑芹、刘海全垫付。该鉴定中心分析认为：1.淀粉样变性发病机制尚不明确，临床通过特殊治疗及对症支持治疗以期改善预后，其预后主要与器官受累个数及严重程度有关，其中心脏受累患者预后最差。刘天民患淀粉样变性病程长，累及全身多个器官及组织，且患者于外院和首次于协和医院就诊期间心脏超声均提示室壁增厚等异常，考虑其淀粉样变性累及心脏可能性大。据以上情况，刘天民预后差。2.心脏淀粉样变性患者，淀粉样物质在心脏中沉积、浸润所引起心脏结构和功能的改变，患者可因心功能不全死亡。依据居民死亡医学证明书，刘天民淀粉样变性，最终为心源性猝死。刘天民死亡未行尸检，死亡原因不能明确，依据目前现有鉴定材料及淀粉样变性疾病发展及转归特点综合分析，考虑刘天民为系统性淀粉样变性累及多个器官（特别是心脏）致心功能不全死亡。3.淀粉样变性属于罕见、疑难疾病，临床表现多样，淀粉样变的诊断主要依靠组织活检的病理诊断，但活检阳性率受疾病发展、体内分布等多种因素影响，并非每次活检均能获得阳性结果，故该病诊断困难，误诊率高。多部位活检、有症状器官活检有助于提高诊断阳性率，病理活检部位包括腹部脂肪、直肠黏膜、皮肤、齿龈、舌、喉、支气管、肾、肝、胫腓神经等部位，活检组织光镜下观察，HE染色淀粉样物质呈粉红色，经刚果红染色后淀粉样物质在光镜下表现为砖红色，偏振光显微镜下表现为双折光苹果绿色。刘天民最初的标本（961266）为骨髓活检，HE切片上仅见个别小血管增厚，未见明确粉染物沉积，此时在没有临床诊断提示下很难考虑到淀粉样物质沉积的情况，提示协和医院临床与病理沟通不足，协和医院未能对活检组织全部进行刚果红染色，不利于提高阳性检出率，视为过错。同时考虑刘天民外院会诊及协和医院会诊结果，考虑协和医院对于淀粉样变性的病理诊断有误，对刘天民淀粉样变性的诊断及特殊治疗造成一定延误，视为过错，该过错与刘天民的死亡无关，但可对刘天民的生存期延长造成不利影响。据鉴定材料分析，刘天民为系统性淀粉样变性累及多个器官及组织（特别是心脏）致心功能衰竭死亡，属自身疾病的发展及转归。协和医院在对刘天民诊疗过程中存在一定医疗过错，造成刘天民诊治存在一定延误，可对其生存期的延长造成不利影响，建议医方承担轻微责任。
在收到鉴定意见书后，孙淑芹、刘海全申请鉴定人出庭质询。随后在法院主持下鉴定人闫晓宝出庭接受质询，质询中鉴定人称：刘天民所患疾病是比较罕见的一种疾病，且从病历中可以看出，刘天民很早就已经开始发病。根据大量资料统计，当患者所患淀粉样变性累及到心脏时，其中位生存一般在六个月到一年，也有文献记载是一年半。在认定协和医院的过错责任程度时，应综合考虑此疾病特点、患者预后情况、对治疗的反应性、患者的病史等。刘天民死亡原因系自身疾病导致，并不是协和医院的过错行为导致。刘天民所患疾病在临床上的治疗目的是延长生存期、改善生活质量。协和医院的过错也是从这个方面来考虑，没能有效延长刘天民的生存期。刘天民的疾病是不可能治愈的。质询过程中，孙淑芹、刘海全认为该鉴定中心所依据的生存期是不正确的，并于当日将该疾病相关生存期的文献提交该鉴定人。鉴定人在质询中表示，若查阅上述文献后认为需要修改鉴定意见则其将在一周内告知法院。后，鉴定人未通知法院修改鉴定意见或就本案进行补充说明。质询费1200元由孙淑芹、刘海全垫付。
庭审中，孙淑芹、刘海全主张刘天民为检查、治疗疾病花费医疗费44530.01元。为证明其主张，孙淑芹、刘海全向法院提交如下证据：证据一、北京市住院收费专用收据，北京市门诊收费专用收据，北京市门诊医事服务费专用收据，中国人民解放军门急诊挂号费专用收据，北京市门急诊挂号费专用收据，北京市门诊挂号费专用收据，北京市门诊诊疗费专用收据，中国人民武装警察部队卫生医疗收费专用票据，中国人民解放军卫生医疗收费专用票据，吉林省医疗机构门诊收费专用票据。协和医院对上述证据的真实性无异议，但其抗辩称上述费用系刘天民治疗自身疾病的花费，故应由刘天民自行承担。法院依据上述票据核算，医疗费36618.28元。证据二、2014年8月4日的中央医疗门诊收费票据两张。协和医院对该票据不予认可，其抗辩称刘天民已于2014年1月去世，故不可能在之后继续进行治疗、检查。证据三、吉林市中心医院定额发票、净月经济开发区禄明大药房定额发票、吉林大药房药业股份有限公司中药发票、外购药品购买收据、北京安美生医药科技有限公司检验费发票、北京协和医院出院证明书、检验结果回执单、交通银行消费凭证。协和医院对上述证据不予认可。
庭审中，孙淑芹、刘海全主张刘天民至北京就医产生住宿费26790元，并提交姜焕玉书写的房租收据予以佐证。协和医院对该证据不予认可。孙淑芹、刘海全主张刘天民因多次至北京就医共计产生交通费6408元，并提交一卡通充值凭证、一卡通充值专用发票、火车票、航空运输电子客票行程单、北京铁路局退票费报销凭证。协和医院对上述证据的关联性不予认可。
另，庭审中孙淑芹、刘海全主张协和医院应按照75%的责任比例承担赔偿责任。孙淑芹系刘天民之配偶，刘海全系刘天民之子。
一审法院认为：刘天民死亡，孙淑芹、刘海全作为刘天民的近亲属主张权利，于法有据。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。2012年4月12日，刘天民因双下肢浮肿16年、双下肢无力7年、言语不清、吞咽困难1年至协和医院进行住院治疗，共计住院54天。入院诊断为：肢体无力、言语不清查因。2012年5月3日，协和医院为刘天民行肌肉活检术，手术顺利。2013年6月21日，刘天民因颏下无痛性肿物7年余、舌体发硬5年余至协和医院进行住院治疗，共计住院7天。2013年6月27日，协和医院为刘天民行局麻下“舌组织、颏下组织和颌下腺组织切取活检术+左颌下淋巴结切除活检术”。2013年7月3日，协和医院彩色病理检查报告：（舌体）鳞状上皮粘膜显慢性炎，伴鳞状上皮增生；（颏部）纤维、横纹肌组织显慢性炎；（左颌下腺）涎腺组织显慢性炎，部分腺泡萎缩，导管扩张，伴散在及多灶淋巴细胞浸润，局部纤维组织增生；（左颌下）淋巴结反应性增生（0/1）；特殊染色结果显示：刚果红（-），高锰酸钾刚果红（-）。2014年1月17日，刘天民死亡。
经鉴定、质询，协和医院在对刘天民的诊疗行为中存在的过错是：1.由于协和医院临床与病理沟通不足，协和医院未能对活检组织全部进行刚果红染色，不利于提高阳性检出率，视为过错；2.根据刘天民外院会诊及协和医院会诊结果，考虑协和医院对于淀粉样变性的病理诊断有误，对刘天民淀粉样变性的诊断及特殊治疗造成一定延误，视为过错。但是，该过错与刘天民的死亡无关，故孙淑芹、刘海全要求协和医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金的诉讼请求缺乏事实和法律依据，故法院不予支持。
另经鉴定、质询，由于协和医院的医疗过错造成刘天民诊治存在一定延误，可对其生存期的延长造成不利影响，建议医方承担轻微责任。故，对于因协和医院过错给孙淑芹、刘海全造成的合理合法损失，协和医院应在责任范围内承担赔偿责任，具体比例法院根据鉴定意见、过错责任程度等酌情确定为10%。
根据查明的事实，法院确认孙淑芹、刘海全的损失为：1.关于交通费，孙淑芹、刘海全的主张于法有据，但数额过高，故法院依据刘天民就诊情况等酌情确定交通费损失为4000元。2.关于医疗费，法院依据孙淑芹、刘海全提交的票据核算，刘天民支付医疗费36618.28元，对此法院予以确认；对于孙淑芹、刘海全主张的其他医疗费，由于其提交的证据缺乏相关医嘱、病历予以佐证，故法院不予支持。3.关于住院伙食补助费，孙淑芹、刘海全的主张于法有据，法院依据刘天民实际住院天数予以核算。上述合理损失，法院判定协和医院按10%的比例进行赔偿。
关于精神损害抚慰金，由于协和医院的医疗过错对刘天民的生存期延长造成不利影响，给刘天民家属造成相应的精神损害，故法院根据协和医院的过错、责任程度等酌情确定精神损害抚慰金为10000元。关于鉴定费，经司法鉴定，协和医院诊疗行为确有过错，故鉴定费应由协和医院负担。关于护理费，由于孙淑芹、刘海全未提交护理医嘱、护理人员误工证明等相关证据，故法院不予支持。关于住宿费，由于孙淑芹、刘海全提交的姜焕玉书写的房租收据无法体现租赁房屋实际地址、房屋所有权人等，且孙淑芹、刘海全未提交房租交纳发票、租房合同等，故法院对此不予支持。关于误工费，孙淑芹、刘海全未提交相关证据证明该损失实际发生且与本案具有关联性，故法院不予支持。关于营养费，由于孙淑芹、刘海全未提交加强营养医嘱、购买营养品票据，且亦未提交证据证明该损失与本案具有关联性，故法院不予支持。关于复印费，孙淑芹、刘海全的诉讼请求于法无据，故法院不予支持。据此，一审法院于2017年5月判决：一、中国医学科学院北京协和医院于判决生效后三十日内赔偿孙淑芹、刘海全交通费400元、精神损害抚慰金10000元、医疗费3661.8元、住院伙食补助费630元；二、驳回孙淑芹、刘海全的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审审理过程中，孙淑芹、刘海全对一审法院计算的医疗费36618.28元没有异议，但主张其在北京安美生医药科技有限公司支出的600元检验费亦应当由协和医院承担。协和医院认可上述事实，并自愿支付孙淑芹、刘海全600元检验费，孙淑芹、刘海全表示在上诉请求中不再主张该笔费用。另，孙淑芹、刘海全对一审法院计算的住院伙食补助费没有异议，仅是对赔偿比例有异议，孙淑芹、刘海全放弃向协和医院主张误工费。本院对一审法院查明的其他事实予以确认。
本院认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。
本案中，根据孙淑芹、刘海全的申请，一审法院委托中天司法鉴定中心就协和医院对刘天民的医疗行为是否存在过错，该过错行为与刘天民死亡的损害后果之间是否存在因果关系以及责任程度进行鉴定。中天司法鉴定中心受理法院委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，认为协和医院在对刘天民的诊疗过程中存在一定医疗过错，该过错与刘天民的死亡无关，但是造成患者诊治存在一定延误，不利于患者生存期的延长，建议医方承担轻微责任。孙淑芹、刘海全不认可该鉴定意见，申请鉴定人出庭质询，鉴定人出庭就孙淑芹、刘海全的疑问进行了答复。本院认为，虽然孙淑芹、刘海全和对鉴定意见持有异议，但是鉴定人出庭给予了相对合理的解释和答复，孙淑芹、刘海全未提交其他确实充分的证据推翻该鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采信，该鉴定意见可以作为认定案件事实的证据。一审法院根据鉴定意见书，酌定协和医院对孙淑芹、刘海全的损失承担10%的赔偿责任，无明显不当，本院予以支持。
关于孙淑芹、刘海全主张的各项经济损失以及精神损害抚慰金的具体数额。因协和医院的过错医疗行为与刘天民的死亡之间没有因果关系，一审法院对于孙淑芹、刘海全丧葬费、死亡赔偿金的诉讼请求不予支持是正确的。关于医疗费，孙淑芹、刘海全主张协和医院应当赔偿其在其在北京安美生医药科技有限公司支出的600元检验费，因协和医院已经将该笔费用支付孙淑芹、刘海全，孙淑芹、刘海全表示放弃该笔费用的请求，本院不持异议。孙淑芹、刘海全对于一审法院计算的其他36618.28元医疗费并无异议，本院依法予以确认。关于住院伙食补助费，孙淑芹、刘海全对于一审法院计算的赔偿基数不持异议，本院确认该项费用为6300元。关于交通费，一审法院根据刘天民就诊情况等因素，酌情确定该笔费用为4000元，无明显不当，本院予以确认。对于以上确定的各项费用，协和医院应当按照10%的比例向孙淑芹、刘海全予以赔偿。关于精神损害抚慰金，虽然协和医院的医疗过错与刘天民的损害后果之间不存在因果关系，但是上述过错对刘天民的生存期造成不利影响，一审法院考虑协和医院的过错、责任程度以及刘天民自身疾病状况确定协和医院赔偿孙淑芹、刘天民精神损害抚慰金10000元，是妥当的，本院予以支持。关于护理费，因孙淑芹、刘海全未提交充分证据证明其确实存在该项损失，一审法院不予支持是正确的。关于营养费，孙淑芹、刘海全未提交相关医嘱，亦未提交其购买营养品的相关证据，一审法院不予支持亦无不当。关于住宿费，孙淑芹、刘海全仅提交出租人书写的房租收据，未提交正式发票、租房合同等，不足以证明其确有该项损失，一审法院对此不予支持无明显不当。关于误工费，因孙淑芹、刘海全在二审审理过程中明确表示放弃，本院不持异议。孙淑芹、刘海全关于复印费的诉讼请求，于法无据，一审法院不予支持是正确的。
综上所述，孙淑芹、刘海全的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5800元，由孙淑芹、刘海全负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 王 磊
审判员 白 松
审判员 刘慧慧
二〇一七年九月二十五日
书记员 张增彬