济南市槐荫区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁0104民初3931号
原告：刘磊，男，1983年10月25日出生，汉族，山东省禹城市人民医院微机室临时职工，住山东省禹城市。
委托诉讼代理人：邵爱清（系刘磊之母），1962年11月17日出生，汉族，中国工商银行禹城市支行会计科内退职工，住山东省禹城市。
委托诉讼代理人：孙莎莎，山东卫宣律师事务所律师。
被告：山东省立医院，住所地济南市。
法定代表人：秦成勇，该院院长。
委托诉讼代理人：李志伟，男，系山东省立医院乳腺甲状腺外科主任医师。
委托诉讼代理人：代文杰，北京金诚同达（济南）律师事务所律师。
原告刘磊因与被告山东省立医院（以下简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月29日立案后，依法适用普通程序，并于2018年4月13日公开开庭进行了审理，原告刘磊委托诉讼代理人邵爱清、孙莎莎，被告省立医院委托诉讼代理人李志伟、代文杰到庭参与诉讼，本案现已审理终结。
刘磊向本院提出如下诉讼请求：一、判令被告赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、交通费、精神损害抚慰金等暂定10000元（最终赔偿数额待司法鉴定作出后再确定），二、本案诉讼及相关费用由被告承担。诉讼中，原告变更诉讼请求为：一、判令被告赔偿原告以下损失：残疾赔偿金73578元、被扶养人生活费11536元、医疗费206339.61元、住院伙食补助费11400元、误工费15119元、护理费18750元、交通费8000元、住宿费12000元，共计356722.61元，要求被告承担20%的赔偿责任，共计71345元。二、判令被告赔偿原告鉴定费14950元、精神损害抚慰金40000元。以上两项共计126295元。三、本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：原告刘磊因发现左侧颈部肿物，约花生大小于2013年8月23日到山东省立医院就诊，当日进行穿刺检查。病理结果出来后医生告知我们没有问题，只是炎症，并给我们开了治疗炎症的处方让我们回当地医院输液，输液后有所好转，便放心了，2015年12月份因肿物逐渐增大到当地医院进行B超检查，提示：左侧颈部淋巴结肿大，并于2015年12月9日转往山东省立医院西院，经过相关辅助检查，12月17日行颈部肿物切除活检术，术后诊断为：左侧翼腭窝恶性肿瘤并颈部淋巴结转移，因转移较为严重，无奈于12月30日出院，出院后相继在中国医学科学院肿瘤医院、山东省肿瘤医院等多家医院治疗并进行了左下颌骨部分切除等手术治疗，目前作为癌症晚期患者，只能定期进行放疗维持生命。原告认为被告的医疗行为存在过错，应当承担赔偿责任。
省立医院辩称，根据司法鉴定科学研究所第四部分分析说明可以看出该鉴定所认定的过错，所导致的后果为丧失了可能早期诊断的机会与手术切除范围的扩大有一定程度上的联系，但与患者所述的手术及放疗没有因果关系，原告主张放疗等后续费用与我方无关，该部分诉讼请求望法庭驳回。
诉讼中，原告方申请司法鉴定，要求对以下事项进行鉴定：一、被申请人的医疗行为是否具有过错，如果具有过错，该过错与申请人刘磊的损害后果间是否存在因果关系，过错参与度是多少。二、申请人刘磊的伤残等级，护理期限及人数，误工时间。针对原告申请的第一项鉴定内容，经本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案进行鉴定，后该鉴定中心出具司鉴中心[2017]临鉴字第2666号鉴定意见书（以下简称第2666号鉴定意见），该鉴定意见分析认为：本例中刘磊2013年8月23日首次到山东省立医院就诊时，临床查体“甲状腺不大，未触及结节，左颈部触及多个肿物”，临床首先给予B超下穿刺活检左侧颈部肿物并行病理诊断，在病理诊断（未做免疫组化）提示“左侧颈部穿刺活检物为淋巴结组织，倾向于炎性病变”的情况下，首先给予抗炎等对症治疗，并嘱患者1月后复查，总体上符合诊疗原则。然而，经治医院并未及时采取CT等影像学检查，导致患者丧失了可能早期诊断颈部潜在肿物并给予早期治疗的机会，对于患者的颈部淋巴结可能属于反应性增大、其他临近部位尚可能潜在肿块的这一风险，经治医院应当预见而未能预见，或者已经预见但轻信可以避免，反映出经治医院并未尽到充分的高度注意义务，其诊疗行为存在一定不足，属于医疗过错。当然，根据病史记载，刘磊2015年12月9日就诊时其左颈部肿物于“近10余天来明显增大”，说明其病情2015年就诊前进展较快；2015年12月山东省立医院以及2016年1月中国医学科学院肿瘤医院的手术记录，刘磊的颈部左侧肿块所在位置确实较为深并无其他临床症状，因此对于颈部肿块的早期诊断确有一定困难。而且2013年8月30日，山东省立医院门诊病史记载，嘱患者1月后复查，但此后并未见刘磊的相关随访记录，其自身未遵嘱密切随访在一定程度上与其未能早期诊断有关。另外，即便2013年8月首次在山东省立医院就诊时能够早期发现并诊断颈部肿块性质，亦需采取手术及放疗等措施，当然，早期采取手术等治疗，肿物局部浸润、破坏的范围和程度可能有所降低，手术切除范围可能有所减小。综上，本中心认为被鉴定人刘磊的颈部肿瘤为其自身疾病，此为刘磊接受颌面部、颈部肿块切除术及放疗等根本原因和主要因素。山东省立医院在对被鉴定人刘磊的首次诊疗过程中存在医疗过错行为，在一定程度上导致患者丧失了可能早期诊断并治疗颈部潜在肿块的机会，从而在一定程度上导致刘磊手术切除范围的扩大，增加了病人的痛苦，医疗过错行为与刘磊的不良后果之间存在间接因果关系（医疗过错行为属轻微因素），参与程度拟为10%-15%。针对原告申请的第二项鉴定内容，后经本院依法委托烟台富运司法鉴定中心进行鉴定，后该鉴定中心作出烟富司鉴[2017]临鉴字第1083号鉴定意见（以下简称第1083号鉴定意见），刘磊目前左侧下颌支缺损影响面容状态构成十级伤残；山东省立医院的诊疗行为与刘磊目前十级伤残之间存在间接因果关系，属轻微作用；刘磊的误工时间为150日，刘磊需1人护理90日。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有异议的事实和证据，认定如下：对司法鉴定科学研究所司法鉴定中心作出的第2666号鉴定意见书所认定的责任比例，原告方认为过低，但是并未提出充分证据足以推翻该鉴定结论，且该鉴定是在双方共同同意的基础上，由本院依法委托该鉴定中心进行鉴定，程序合法，故对第2666号鉴定意见，本院依法予以采信。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：根据双方提交的病历资料记载，2013年8月23日前往省立医院门诊就诊，当日超声医学影像报告单记载，超声提示：B超引导下左侧颈部淋巴结穿刺活检，2013年8月26日病理诊断报告单记载的病理诊断为：（左侧颈部淋巴结穿刺活检）送检少许穿刺淋巴结组织，被膜增厚，淋巴结部分正常结构消失，纤维组织增生，见大量浆样细胞和组织细胞样细胞浸润，倾向于炎性病变，需做免疫组化和结合病史综合诊断。2013年8月30日省立医院门诊病历记载：病理：炎症可能性大，并记载1月复查。2015年12月9日刘磊入住省立医院（西院），初步诊断：颈部包块，12月17日医院为刘磊行颈部肿物切除活检术，12月21日省立医院PET/CT报告书记载的影像诊断：1、左侧颈部肿物切除术后手术区局灶性FDG代谢增高灶，建议结合临床；2、左侧下颌骨?状突骨质破坏，高FDG代谢，符合恶性肿瘤表现。12月25日省立医院病理诊断报告单记载的病理诊断为：（左颈部）结合形态及免疫组化结果，病变符合炎性肌纤维母细胞肿瘤，但核分裂像易见，细胞异性较大，因此尚不能排除外滤泡树突状细胞肉瘤的可能性。2015年12月30日患者从省立医院（西院）出院，出院诊断为：左侧翼腭窝恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移，住院时间共计21天。自省立医院西院出院后，根据原告方提交的住院病历，刘磊又先后前往中国医学科学院肿瘤医院、山东省肿瘤医院住院治疗，其中在入住中国医学科学院肿瘤医院住院期间，该院为刘磊行左下颌骨部分切除术，腮腺浅叶切除术。
本院认为，本案的争议焦点为：一、责任及责任比例认定：原告方要求被告承担赔偿责任，应当提交证据证明被告对原告的诊疗行为中存在过错，该过错与原告损害后果之间存在因果关系，以及过错参与度，从而明确被告是否应当承担赔偿责任，以及应当承担的责任比例；二、赔偿项目认定：即原告的各赔偿请求是否明确，其主张的各赔偿项目是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析：
一、责任及责任比例认定：
就被告的医疗过错问题，诉讼中，原告方申请司法鉴定，经本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心作出第2666号鉴定意见，根据该鉴定意见，刘磊的颈部肿瘤为其自身疾病，此为刘磊接受颌面部、颈部肿块切除术及放疗等的根本原因和主要因素。省立医院在对刘磊的首次诊疗过程中，总体上符合诊疗原则，但是医院未及时采取CT等影像学检查，导致患者丧失了可能早期诊断颈部潜在肿块并给予早期治疗的机会，医院并未尽到高度注意义务，属于医疗过错，与刘磊不良后果之间存在间接因果关系，故原告要求被告赔偿证据，予以支持。关于被告应当承担的责任比例，根据第2666号鉴定意见，被告的医疗过错行为属轻微因素，同时结合鉴定意见所述“根据病史记载，2015年12月9日刘磊就诊时其左颈部肿物近10余天来明显增大，说明其病情2015年就诊前进展较快，刘磊的颈部左侧肿块所在位置确实较为深在且无其他临床症状，对于颈部肿块的早起诊断确有一定困难，2013年8月30日省立医院门诊病史记载，嘱患者1月后复查，但此后并未见刘磊的相关随访记录，其自身未遵嘱密切随访在一定程度上与其未能早期诊断有关”等刘磊的自身因素，经研究，本院认为，被告省立医院应当按照10%责任比例承担赔偿责任。
二、赔偿项目认定：
关于残疾赔偿金，原告主张17022.8元（含被扶养人生活费），其中，刘磊的伤残赔偿金主张14715.6元，（主张按照2017年度山东省城镇居民人均可支配收入36789元计算，计算时间为20年，伤残系数为0.1，要求按20%比例赔偿），刘磊之子刘梓涵的被扶养人生活费主张2307.2元。关于刘磊的伤残赔偿金，本院认为，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十五条之规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。本案中，刘磊出生于1983年10月25日，定残时年龄为34周岁，根据烟台富运司法鉴定中心出具的第1083号鉴定意见，该鉴定意见认定刘磊为十级伤残，故原告主张的赔偿标准、赔偿年限、赔偿系数均符合法律规定，予以支持，按10%责任分担后，被告应当赔偿原告残疾赔偿金7357.8元（36789元×20年×0.1×10%）。关于刘梓涵的被扶养人生活费，本院认为，根据第1083号鉴定意见，刘磊因左侧下颌支缺损影响面容状态构成十级伤残，刘磊仅属于劳动能力减弱，尚未达到丧失劳动能力的程度，且已经判令被告以残疾赔偿金的形式，对刘磊因残疾导致的收入进行了抽象性赔偿，现原告再次以十级伤残为由主张被扶养人生活费，理由不足，不予支持。故被告省立医院应当赔偿原告刘磊残疾赔偿金7357.8元。
关于医疗费，原告主张41267.92元，并提交了医疗费单据一宗。本院认为，原告主张省立医院花费9700元，但是由于原告医疗费单据丢失，未能提交医疗费票据证实其实际的医疗费数额，证据不足，不予支持。原告主张禹城市人民医院花费10599.92元，其中门诊收费914.5元，证据充分予以支持，原告主张住院收费9685.42元，但是原告提交的基本医疗保险统筹费用结算单显示，该部分费用已经经过了医保报销，对于已经经过医保报销的医疗费，原告再次主张，不予支持，仅支持个人自付部分共计4030.23元；原告主张山东省立医院西院住院花费30298.14元，但该费用已经经过了医保报销，仅支持个人自付部分，共计18141.75元。原告主张中国医学科学院肿瘤医院门诊收费7539.39元，证据充分予以支持，住院花费24616.26元，根据原告提交的住院收费票据复印件，加盖了禹城市城区社区卫生服务中心新型农村合作医疗办公室公章，并载明该费用已经经过社区居民报销，因此对已经经过医保报销的费用，原告再次主张，不予支持，仅应支持其自费部分的医疗费，但是现原告未能提交证据证实其自费部分的医疗费及其数额，而要求被告赔偿全部的住院花费，不予支持。原告主张山东省肿瘤医院的医疗费69379.78元，其中门诊花费3912.96元，住院花费65466.82元，对于门诊收费，其中一张载明为复印费，不属于医疗费，不予支持，仅支持3882.96元，对于住院花费，已经医保统筹报销的部分费用不予支持，仅支持个人自付部分的费用，共计38307.57元。原告主张山东大学齐鲁医院医疗费5245.3元，并提交了对应的门诊病历予以佐证，证据充分，予以支持。原告主张世界中医药学联合会北京御方堂医疗费14242.81元，并提交了对应的处方笺一张以及门诊收费票据三张，但是上述证据无法证实该费用与被告过错之间的关联性，不予支持。原告主张北京大学口腔医院医疗费32780.01元，其中门诊费用1921.36元，证据充分，予以支持，住院收费仅支持个人自付费用共计30858.65元。原告主张北京迦南门诊部有限公司费用1638元、首都医科大学附属北京友谊医院门诊收费300元，证据充分，予以支持。上述合理的医疗费共计112779.71元，按10%责任分担后，被告应当赔偿原告医疗费11277.97元。
关于住院伙食补助费，原告主张2280元，要求按照每天100元计算，住院时间共计114天，按20%责任比例赔偿。本院认为，原告主张的住院时间及标准，予以支持，按10%责任分担后，被告应当赔偿原告住院伙食补助费1140元。
关于误工费，原告主张3023.8元，要求按照2017年度山东省城镇居民人均可支配收入36789元计算，误工时间为150天，按20%责任比例赔偿。根据第1083号鉴定意见，刘磊的误工时间为150天，对原告主张的误工时间予以支持。关于计算标准，原告未提交刘磊的收入证明或者收入状况证明，要求参照2017年度山东省城镇居民人均可支配收入36789元计算，符合《解释》第二十条之规定，予以支持。按10%责任分担后，被告应当赔偿原告误工费1511.88元。
关于护理费，原告主张3750元，要求按照一人护理，护理时间125天，护理费每天150元计算,按20%责任比例赔偿。本院认为，根据第1083号鉴定意见，刘磊需要1人护理90日。现原告主张护理人数1人，予以支持，但原告主张护理时间125天，未提交充分证据予以佐证，理由不足，不予支持，护理时间应当按照90天计算。关于护理费的计算标准，根据《解释》第二十一条之规定：护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。结合当地的经济水平以及刘磊的实际病情，原告主张每天150元护理费并无不当，予以支持。按10%责任分担后，被告应当赔偿原告护理费1350元。
关于交通费，原告主张交通费1600元，并提交了交通费票据一宗。本院认为，根据原告诉讼中提交的证据材料，刘磊确实先后前往济南、北京就诊，确需支出一定的交通费，但是现原告提交的交通费票据中，部分票据与就诊时间不符，不予支持。结合本案案情，本院酌定交通费600元。
关于住宿费，原告主张2400元，并提交了住宿费发票一宗，本院认为，根据《解释》第二十三条之规定：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。根据原告提交的住院病历，刘磊确实前往北京进行诊疗，现主张因客观原因不能住院造成的住宿费，予以支持。但是根据原告提交的住宿费票据，其中6张发票均载明购买方名称为刘磊，可以证实为刘磊入住酒店花费的住宿费，共计3070元，予以支持。但是另外1张载明的购买方名称为禹城市人民医院，无法证实该费用为刘磊的住宿费花费，不能证明该费用与被告过错之间的关联性，不予支持。故住宿费仅支持3070元，按10%责任分担后，被告应当赔偿原告住宿费307元。
关于鉴定费，原告主张14950元，并提交鉴定费发票2张，共计14950元，被告应当按照责任比例10%进行赔偿，即被告应当赔偿原告鉴定费1495元。
关于精神损害抚慰金，原告主张40000元。本院认为，根据第2666号鉴定意见，被告医院在对刘磊进行诊疗的过程中，存在一定过错，并与患者目前的损害后果之间存在间接因果关系。被告的过错在给原告的身体带来损害的同时，也给原告的精神带来伤痛，故原告主张精神损害抚慰金有理，予以支持。但是根据鉴定意见，原告目前的损害后果主要是自身疾病导致，且其病情进展较快，位置较深，诊断确有一定困难，故被告的医疗过错程度仅为轻微因素，与原告的损害后果之间为间接因果关系。结合上述因素，本院酌定精神损害抚慰金为5000元。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十七条、第二十八条、第三十五条规定判决如下：
一、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告刘磊残疾赔偿金7357.8元；
二、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告刘磊医疗费11277.97元；
三、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告刘磊住院伙食补助费1140元；
四、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告刘磊误工费1511.88元；
五、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告刘磊护理费1350元；
六、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告刘磊交通费600元；
七、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告刘磊住宿费307元；
八、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告刘磊鉴定费1495元；
九、被告山东省立医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告刘磊精神损害抚慰金为5000元；
十、驳回原告刘磊的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2820元，由原告刘磊负担1000元，被告山东省立医院负担1820元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 毕研铭
人民陪审员 方庆焕
人民陪审员 刘悦华
二〇一八年六月二十七日
书 记 员 康鸿仪