北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京03民终9325号
上诉人（原审被告）中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。
法定代表人王辰，院长。
委托代理人孙小亮，男，1982年6月16日出生，中日友好医院职员。
委托代理人钟林涛，男，1981年9月21日出生，中日友好医院医务处助理研究员。
被上诉人（原审原告）苏传年，女，1972年10月22日出生。
委托代理人侯彩军，女，1986年5月7日出生，北京至普律师事务所实习律师。
委托代理人马祯祯，北京至普律师事务所律师。
上诉人中日友好医院因与被上诉人苏传年医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2014）朝民初字第37738号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，召集各方当事人公开开庭进行了审理。上诉人中日友好医院之委托代理人孙小亮、钟林涛，被上诉人苏传年之委托代理人侯彩军、马祯祯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
苏传年在一审法院诉称：2007年9月25日，苏传年因发现颈前区肿物2月余，经门诊收入中日友好医院普外科。入院诊断为：甲状腺双叶结节性质待查。
2007年9月26日，中日友好医院为苏传年行局麻下行双叶甲状腺次全切除术。术中未行冰冻病理。术后，苏传年感到全身无力、手脚抽搐。9月30日，抽搐大发作，苏传年感到喉部紧缩，呼吸中止，舌头僵硬，中日友好医院予以抢救。
2007年9月30日，中日友好医院全片段甲状旁腺激素回报结果：9pg/nl(参考值为16-62pg/nl)。中日友好医院持续予以葡萄糖酸钙制剂。2007年10月8日，苏传年出院。术后病理为双侧甲状腺乳头状癌。
2007年10月18日，苏传年因心悸持续未缓解，当日加重，伴有四肢麻木、乏力、急诊入住中日友好医院，被予以葡萄糖酸钙治疗。
术后苏传年持续低钙，中日友好医院未予诊断，予以补钙观察。
2014年6月16日，内分泌科予以调整补钙方案，苏传年的血钙未明显改善，全部甲状旁腺功能永久性丧失。
综上，中日友好医院术中误切全部甲状旁腺，术后持续低血钙。中日友好医院向苏传年隐瞒病情，苏传年奔波求医路上七年，经挂专家号得知持续低钙系中日友好医院误切全部甲状旁腺所致，须终身钙剂替代治疗维系生命。苏传年的身体和精神承受了巨大损害。为此苏传年诉至法院要求中日友好医院赔偿：医疗费137435.18元、误工费23856元、护理费3000元、交通费6000元、住院伙食补助费2000元、营养费1800元、残疾赔偿金614740元、被抚养人生活费398661.50元、后续治疗费270692.40元，以上按照90%过错责任比例计算总额为
1312366.57元，赔偿精神损害抚慰金80000元。
中日友好医院在一审法院辩称：苏传年因发现颈前区肿物2月余，于2007年9月25日经中日友好医院门诊，以甲状腺双叶结节性质待查收入中日友好医院普外科住院治疗。2007年9月26日，在局部麻醉下中日友好医院为苏传年行甲状腺肿物切除术，手术过程顺利。术后病理诊断甲状腺左部叶伟甲状腺乳头状癌。术毕，苏传年发声正常，安返病床，予以补液抗炎治疗。苏传年在中日友好医院发生的医疗费4803元与中日友好医院有关，其他医院发生的费用与中日友好医院无关，是苏传年的原发性疾病导致；苏传年主张的误工费，有误工证明中日友好医院方能认可；护理费、交通费没有证据；住院伙食补助费无异议；营养期30天认可，苏传年主张的每天标准不认可；苏传年主张的残疾赔偿金计算错误；被抚养人生活费没有提交相应的苏传年父母户籍证明，不能证明苏传年的被抚养人的情况；苏传年主张的后续治疗费没有实际发生，中日友好医院不认可；精神损害抚慰金要求过高。就责任比例，中日友好医院对鉴定结论不认可。即使鉴定结论被采信，中日友好医院认为按照现有鉴定意见，应该按照60%计算。
一审法院审理查明：2007年9月25日，苏传年主因颈前区肿物2月余就诊于中日友好医院，入院诊断为甲状腺双叶结节性质待查：双叶甲状腺瘤？双叶结节性甲状腺瘤？双叶甲状腺癌？2007年9月26日，行双叶甲状腺次全切除术，住院13天，发生住院费4803元。术后，苏传年出现低钙血症、双颈淋巴结肿大。
2013年5月13日，苏传年在中国医学科学院肿瘤医院行甲状腺癌联合根治术、颈清扫，住院7天，发生住院费15986.09元。
现苏传年主张中日友好医院在诊疗过程中存在过错，诉至法院。
审理中，法院依法委托北京中衡司法鉴定所对中日友好医院的医疗行为及苏传年伤残等级等进行司法鉴定。鉴定机构分析认为，苏传年实际有多发性癌灶，由于中日友好医院术前、术中检查不到位，采取的术式不规范，导致肿瘤未得到根治性治疗，其与苏传年甲状腺癌术后除颈部淋巴肿大外，锁骨上气管旁多发淋巴结转移存在因果关系。甲状旁腺功能低下是甲状腺手术术后并发症之一，严重低钙血症会给患者的生活、工作带来困难，甚至危及生命。作为医方应在术中、术后给予重视，并应采取措施积极防范和补救。本案，中日友好医院没有对此问题予以关注，苏传年第一次术后所发生的甲状旁腺功能低下、低钙血症与中日友好医院手术有一定因果关系。综上所述，苏传年所患疾病为甲状腺乳头状癌，其疾病性质是导致损害结果的原因之一。中日友好医院在诊疗过程中的过失对苏传年疾病的转归产生一定影响。鉴定结论为：1.中日友好医院在对苏传年的诊疗过程中存在医疗过失，对苏传年的损害后果承担主要责任。2.苏传年符合八级伤残。3.建议苏传年误工期为60日，营养期为30日。4.苏传年无护理依赖、无需护理人数。5.建议后续治疗费用等以实际产生为准。苏传年交纳鉴定费13500元。
鉴定结论出具后，中日友好医院申请鉴定单位出庭接受质询。北京中衡司法鉴定所鉴定人员当庭对双方疑问进行答复。苏传年对残疾等级的鉴定结论有异议，申请重新鉴定。中日友好医院对整体鉴定结论有异议，要求重新鉴定。由于双方重新鉴定的申请理由均不符合法律规定，故法院均不予准许。中日友好医院支付鉴定人出庭费2000元。
苏传年提供北京市朝阳区医疗保险事务管理中心出具的2007年9月1日至2015年5月15日期间报销费用清单、医疗费票据、门诊病历、住院病历、诊断报告单、化验单、诊断证明书等，用以证明其医疗费损失情况。
苏传年提供北京世纪安力叉车有限公司劳动合同，误工证明，用以证明其为该单位财务部会计，2006年月工资4300元；其2007年度月工资为4500元，在2007年9月25日至2007年11月30日期间因病住院扣发工资9900元；2013年度月工资为5300元，2013年5月13日至2013年7月31日期间因病住院请假，扣发工资13956元的事实。
就被抚养人情况，苏传年提供其父亲苏长福、母亲鲍仕艮户籍所在地巢湖市公安局�炀派出所证明、巢湖市�炀镇人民政府证明显示，苏传年父、母育两名子女；苏长福患严重心脏病，因经济原因迟迟不能手术；鲍仕艮左胳膊残疾，已经丧失劳动能力。苏传年另提供其子苏咏超常住人口登记卡、独生子女父母光荣证、结婚证。
一审法院认为：医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是要确定医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。
根据本案鉴定机构出具的鉴定结论可见，中日友好医院在对苏传年的诊疗行为中存在医疗过失，并与苏传年目前的损害后果之间存在一定的因果关系，中日友好医院对被鉴定人的损害后果承担主要责任。对此，法院根据中日友好医院的过错程度，结合相关证据材料，酌情确定中日友好医院应当承担的侵权赔偿责任。
关于苏传年主张的各项损失：由于苏传年在第一次手术后，并未能及时知晓中日友好医院存在医疗过失，通过医保报销了医疗费，没有留存医疗费收费票据等证据，故法院根据医保单位出具的费用清单上显示的费用数额、就诊医院及治疗与本案有关疾病的病历资料对苏传年的医疗费予以酌定。就苏传年主张的误工费损失，法院根据其两次住院的误工时间和收入证明予以确定。经鉴定，苏传年无护理依赖，无需护理人数，苏传年亦未提供护理费相关证据，故法院对苏传年的护理费请求不予支持。苏传年虽未提供交通费损失证据，考虑到其实际就医需要，法院将酌情确定数额。苏传年主张的住院伙食补助费数额中日友好医院不持异议，法院予以确认。就苏传年主张的营养费，法院将根据鉴定机构意见确定的营养期酌情确定费用数额。根据相关规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。苏传年未提供其父母没有其他生活来源的相关证据，法院对其主张的父母被扶养人生活费不予支持。苏传年之子未成年，苏传年主张此部分被扶养人生活费符合法律规定，法院依法核定。苏传年的残疾赔偿金应根据鉴定报告确定的伤残等级确定。就苏传年主张的精神损失抚慰金，法院将依据苏传年损害后果，中日友好医院过错程度等因素酌情判处。苏传年主张的后续治疗费可待实际发生后，另行主张。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决：一、中日友好医院于判决生效后七日内赔偿苏传年医疗费二万七千元、误工费一万七千八百九十二元、交通费一千五百元、住院伙食补助费一千五百元、营养费一千一百二十五元、伤残赔偿金十九万七千五百九十五元、被抚养人生活费一万八千九百零六元、精神损害抚慰金三万元。二、驳回苏传年的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
中日友好医院不服一审法院判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判或发回重审。其主要事实与理由为：一、一审判决依据的鉴定意见书根本不可采信，本案的基本事实没有查明，司法鉴定意见书中所谓的中华医学会甲状腺癌临床诊疗指南根本就不存在，鉴定明显依据不足。对此，中日友好医院提出了重新鉴定申请，但法院未予准许，也未说明理由。二、一审判决中日友好医院承担苏传年被扶养人生活费没有事实依据。赔偿的前提是扶养人丧失劳动能力程度，苏传年从未被专门机构认定为任何程度的劳动能力丧失。一审判决混淆了丧失劳动能力程度与伤残等级两个不同的概念，判决中日友好医院承担被扶养人生活费没有事实依据。
苏传年对中日友好医院的上诉请求辩称：同意一审判决。不应重复鉴定，患者八级伤残，确实丧失劳动能力，中日友好医院赔付苏传年被扶养人生活费是应该的。
二审期间，北京中衡司法鉴定所出具了中衡临床医（2016）第031号《关于对苏传年案件鉴定书的说明》，该说明中称根据中华医学会甲状腺癌临床诊疗指南......为参照中华医学会编著的《临床诊疗指南》外科分册第八章第五节甲状腺癌（诊断要点）相关内容（具体内容参见随函附1-5页）。中日友好医院认可回函的真实性，但认为这些检查不是必须的，按这个所有检查都做的话是不可能实现的，术前检查是不存在什么问题的，鉴定依据里面没有说手术方式的规定，苏传年应该提供中日友好医院有过错的依据。苏传年对该说明的真实性、关联性、合法性均认可，称鉴定机构已经给过鉴定的依据了。
本院经审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。
以上事实，有当事人陈述、上述证据、中衡司法鉴定所[2014]临鉴字第102号《司法鉴定意见书》、中衡临床医（2016）第031号说明等证据在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，双方当事人争议的焦点为中日友好医院是否在诊疗活动中存在过错及其是否应当承担苏传年的被扶养人生活费。经鉴定机构鉴定，中日友好医院在对苏传年的诊疗行为中存在过失，对此，中日友好医院上诉称鉴定的依据中华医学会甲状腺癌临床诊疗指南并不存在，本院认为，中衡临床医函（2016）第031号说明已经明确了相关内容，故对于中日友好医院的该项理由，本院不予采纳。关于被扶养人生活费一节，一审法院根据鉴定报告确定的伤残等级依法确定相关数额，并无不当，故中日友好医院的该项理由不能成立。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费17331元，由苏传年负担11598元（已交纳）；由中日友好医院负担5733元（于本判决生效后7日内交纳）。
司法鉴定费13500元、鉴定人出庭费2000元，均由中日友好医院负担（其中2000元中日友好医院已交纳，另13500元应于本判决生效后7日内交纳）。
二审案件受理费5733元，由中日友好医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈敏光
审 判 员 闫 慧
代理审判员 刘 栋
二〇一六年九月二十七日
书 记 员 林家诚
书 记 员 杨艳娇