湖北省十堰市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鄂03民终422号
上诉人（原审原告）：刘辛怡，女，2014年5月19日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。
法定代理人：刘某（系刘辛怡父亲），1982年9月26日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。
法定代理人：廖某（系刘辛怡母亲），1985年11月22日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。
委托诉讼代理人：肖安武，十堰市五堰法律服务所法律服务工作者。
上诉人（原审被告）：十堰市郧阳区谭山镇白龙庙中心村卫生室。住所地：湖北省十堰市郧阳区谭山镇白龙庙村*组。
法定代表人：牛正平，该卫生室主要负责人。
委托诉讼代理人：马芳芳，湖北平长律师事务所律师。
原审被告：牛正平，女，1981年3月13日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。
委托诉讼代理人：赵剑（系牛正平丈夫），1979年11月29日出生，汉族，住湖北省十堰市郧阳区。
上诉人刘辛怡因与上诉人十堰市郧阳区谭山镇白龙庙中心村卫生室（以下简称白龙庙村卫生室）、原审被告牛正平医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省十堰市郧阳区人民法院(2017)鄂0321民初1037号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月8日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
刘辛怡上诉请求：1.撤销原判，依法改判白龙庙××卫生室赔偿其医疗费31330.2元、住院伙食补助费1560元、营养费780元、交通费500元、精神损害抚慰金3000元、鉴定费2900元，合计40070.2元。二审庭审中，刘辛怡增加上诉请求为判令白龙庙××卫生室赔偿增加的护理费58816.5元，共计赔偿90400元。2.案件受理费由白龙庙××卫生室、牛正平负担。事实与理由：刘辛怡于2015年10月31日因病到白龙庙××卫生室治疗，治疗过程中，白龙庙××卫生室向刘辛怡左臀部注射药物后，导致坐骨神经损坏，行走左下肢跛行步态。刘辛怡先后在十堰市郧阳区人民法院、十堰市人民医院经过多次治疗，并委托十堰市天平司法鉴定中心作出鉴定意见。
白龙庙××卫生室上诉请求：1.撤销原判，改判驳回刘辛怡的诉讼请求；2.一、二审案件受理费由刘辛怡负担。事实与理由：一、一审法院认定基本事实错误。1.一审法院认定白龙庙××卫生室的诊疗行为与刘辛怡身体遭受损害之间存在因果关系错误。刘辛怡连续在多个医疗机构治疗，刘辛怡提供的证据无法确定白龙庙××卫生室的诊疗行为与刘辛怡的身体遭受损害之间存在因果关系。2.一审法院认定刘辛怡在本案中经济损失为16079.73元错误。刘辛怡的全部治疗费用分为两部分，即治疗左臀肌腱炎产生的费用和治疗其他自身固有疾病产生的费用，一审判决应查明这两部分的具体数额。治疗刘辛怡自身固有疾病产生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费应当由刘辛怡自行承担，刘辛怡还应返还白龙庙××卫生室前期垫付的费用。治疗左臀肌腱炎产生的费用，一审法院应根据庭审查明的事实及刘辛怡提交的证据来确定赔偿责任主体、原因力大小、具体数额。一审法院不应支持刘辛怡的精神损害抚慰金。二、一审法院适用法律错误。刘辛怡未提供证据证明白龙庙××卫生室实施诊疗的行为对其造成损害，亦未对白龙庙××卫生室实施诊疗的行为有无过错申请鉴定，白龙庙××卫生室不应承担赔偿责任。
刘辛怡辩称，1.白龙庙××卫生室的上诉理由不能成立，其诊疗行为存在过错；2.白龙庙××卫生室未对十堰天平司法鉴定中心（2016）临鉴字第780号法医临床司法鉴定意见书申请重新鉴定，鉴定意见应当作为定案依据；3.一审判决认定事实清楚，但未支持刘辛怡24个月的护理费，属实体处理错误。
白龙庙××卫生室辩称，1.刘辛怡未提供证据证明白龙庙××卫生室的诊疗行为与刘辛怡左下肢行走无力之间存在因果关系；2.十堰天平司法鉴定中心（2016）临鉴字第780号法医临床司法鉴定意见书不能作为定案依据；3.若白龙庙××卫生室的诊疗行为与刘辛怡臀部肌腱炎之间存在因果关系，白龙庙××卫生室仅应承担治疗臀部肌腱炎的费用。
牛正平述称，1.其不同意刘辛怡二审增加的上诉请求，刘辛怡应当另行起诉；2.牛正平的诊疗行为系其履行职务的行为，如其诊疗行为对刘辛怡造成损害，产生的经济损失应由白龙庙××卫生室负担，牛正平不应当承担赔偿责任。
刘辛怡向一审法院起诉请求：1.判令白龙庙××卫生室和牛正平赔偿其医药费3000元、护理费31330.2元、住院伙食补助费1560元、营养费780元、交通费500元、精神损害抚慰金3000元；2.案件受理费由白龙庙××卫生室和牛正平负担。诉讼过程中，刘辛怡增加诉讼请求：判令白龙庙××卫生室和牛正平支付其鉴定费2900元；同时变更诉讼请求：判令白龙庙××卫生室和牛正平赔偿其医疗费1000元。
一审法院认定事实：2015年11月31日，刘辛怡因上呼吸道感染，被其母亲廖某带至白龙庙××卫生室治疗。期间，牛正平为刘辛怡开具处方，并对其进行了肌肉注射，注射药物包含克林0.2g、地米注射液2mg、氨基比林注射液1mg，注射部位为左臀部。同日，刘辛怡因持续发热及左下肢行走无力，被廖某带至十堰市郧阳区人民医院入院治疗，入院诊断：1.发热待查：急性上呼吸道感染？败血症？2.左下肢无力待查：嗜神经病毒感染？坐骨神经损害？经治疗，刘辛怡于2015年11月3日出院，并支出住院费700元。出院诊断：1.急性上呼吸道感染；2.肌炎；3.嗜神经病毒感染？坐骨神经损害？出院情况：患儿左下肢跛行较前好转……左下肢肌力稍低下。出院医嘱：至上级医院进一步治疗。出院当日，刘辛怡被带至十堰市人民医院住院治疗，入院诊断：急性上呼吸道感染，左下肢无力查因。经治疗，刘辛怡于2015年11月28日出院，出院诊断：轮状病毒肠炎，臀肌腱炎，周围神经炎？出院情况：患儿左下肢跛行较前好转……双下肢肌力、肌张力正常、腱反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。出院医嘱：1.院外坚持康复训练，加强护理，合理喂养，避免受凉；2.3天后来院复诊，行下期康复治疗并复查臀部彩超；3.不适随诊。2015年12月3日，刘辛怡被带至十堰市人民医院住院治疗，入院诊断：臀肌腱炎，周围神经炎？经治疗，刘辛怡于2015年12月28日出院，出院诊断：臀肌腱炎，急性上呼吸道感染。出院情况：……左侧臀部未触及包块，局部皮肤不红。腱反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。走路无明显跛行，立位前方平衡及侧方平衡存在。出院医嘱：1.院外口服头孢克肟继续抗感染治疗3天；2.继续家庭功能训练，1月后门诊复查评估；3.避免受凉，如有其他不适，随诊。2016年1月5日，刘辛怡被带至十堰市人民医院住院治疗，入院诊断：臀肌腱炎，急性支气管炎。经治疗，刘辛怡于2016年1月14日出院，出院诊断：臀肌腱炎，急性支气管炎。出院情况：双侧臀部未触及包块，左侧部分臀部肌肉较右侧稍硬。双下肢等长，双下肢肌力4级，双侧膝腱反射、跟腱反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性，髌阵挛。踝阵挛均未引出。能走直线，速度较快，走路轻度跛行，立位前方平衡及侧方平衡存在，股角130°，双脚未见畸形。出院医嘱：1.继续家庭功能训练，1月后门诊复诊评估；2.避免受凉，如有其他不适，随诊。出院后，刘辛怡再次被带至十堰市人民医院住院治疗，入院诊断：臀肌腱炎恢复期，经治疗，刘辛怡于2016年1月22日出院，并支出住院费300元。出院诊断：臀肌腱炎恢复期。出院情况同上次住院。出院医嘱：1.继续家庭功能训练，2周后来我院康复训练，1月后复诊评估；2.避免受凉，如有其他不适，随诊。2016年7月13日，受廖某委托，十堰天平司法鉴定中心于同年8月18日作出[2016]临鉴字第780号法医临床司法鉴定意见书，载明：1.刘辛怡主要病变为左臀肌腱炎并发部分臀部肌硬化；2.因目前无物理检查不能明确诊断刘辛怡左臀部注射后坐骨神经损害；坐骨神经损害待明确诊断后另行诉讼；3.刘辛怡主要病变为左臀肌腱炎并发部分臀部肌硬化与注射药物，注射针消毒感染之间存在直接因果关系；4.对刘辛怡主要病变为左臀肌腱炎并发部分臀部肌硬化需要二期治疗（二期治疗需另行处理）护理时间为一人护理24个月。其中护理期24个月的根据系GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》A.8条，A.2条之规定。廖某为此支出鉴定费2900元。
一审另查明，白龙庙××卫生室是经十××市××区卫生和计划局依法核准登记，准予执业的医疗机构，牛正平是该卫生室主要负责人。刘辛怡住所地为十××市××区谭山镇××组，主要就医地点在十堰市人民医院，两地距离50公里。GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A系判定基准的补充，其中，A.2条规定：“本标准中的‘误工期、护理期、营养期’为各类损伤/事故的一般性期限，在具体案件的评定中，应遵循个性化为主、循证化为辅的原则，考虑不同个体的自身情况、损伤情况、临床治疗、恢复等因素具体分析，综合评定，不可机械照搬”，A.8条规定：“继发性损伤、合并症、并发症或需二期治疗的，根据临床治疗恢复情况确定”。2017年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》中农、林、牧、渔业在岗职工人均年平均工资收入为31462元。
一审法院认为，本案的争议焦点主要有：1.刘辛怡在本案中的具体经济损失如何认定；2.刘辛怡身体受到损害与白龙庙××卫生室诊疗行为之间是否存在因果关系；3.白龙庙××卫生室及牛正平是否应当承担赔偿责任。
1.关于刘辛怡在本案中的具体经济损失。刘辛怡因身体遭受损害诉请医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费，于法有据，应予支持，但根据其提交的证据及一审法院查证属实的事实，部分项目数额应作调整。刘辛怡身体遭受损害发生医疗费1000元、鉴定费2900元共计3900元，有相关票据佐证，予以支持；刘辛怡诉请住院伙食补助费1560元，于法有据，标准适当，予以支持；刘辛怡诉请营养费780元，因刘辛怡提供的人民医院出院记录和司法建议意见书均未建议刘辛怡加强营养，且无其他证据佐证，故不予支持；刘辛怡诉请护理费31330元，于法有据，且基于刘辛怡作为婴幼儿的特殊身份应属必需，因刘辛怡提交的鉴定意见中关于护理期的建议未被采信，一审法院综合考虑刘辛怡历次住院总天数70天及十堰市人民医院历次出院记录载明的刘辛怡出院情况、医嘱事项载明复查周期等情况，酌定护理期为100天，并以刘辛怡主张护理人员按2017年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》农、林、牧、渔业在岗职工人均年平均工资收入31462元的工资标准，计算护理费为8619.73元（31462元/年÷365日/年×100日）。刘辛怡诉请精神损害抚慰金3000元，虽未提供相关证据，但考虑刘辛怡作为婴幼儿对病痛的敏感及耐受度远低于成年人的特殊情况，一审法院予以酌情支持1500元；刘辛怡诉请交通费500元，未提交相关证据，但考虑该费用在刘辛怡就医过程中必然发生，一审法院参考刘辛怡住院天数、往返的路程远近及合理次数，对该诉请予以支持。以上费用合计为16079.73元。
2.刘辛怡身体受到损害与白龙庙××卫生室诊疗行为之间是否存在因果关系。本案中，刘辛怡在白龙庙××卫生室接受肌肉注射治疗后即出现左臀部流血、站立不稳、不能走路的症状，后被确诊为臀肌腱炎；经鉴定机构鉴定，确认刘辛怡所受损害与注射药物、注射针消毒感染之间具有因果关系；作为医疗机构，白龙庙××卫生室未提供相关证据证实其诊疗行为符合医疗规范，包括注射药物、注射针消毒不存在污染状况。基于上述事实，根据相关司法解释规定的医疗行为侵权过错推定规则，一审法院认定刘辛怡身体遭受损害与白龙庙××卫生室诊疗行为具有因果关系。
3.白龙庙××卫生室是否应当承担赔偿责任。本案中，白龙庙××卫生室是经十××市××区卫生和计划局依法核准登记，准予执业的村卫生室，能够独立承担民事责任；牛正平系具有从业资质的乡村医生，同时也是白龙庙××卫生室工作人员。因牛正平为刘辛怡进行诊疗系作为白龙庙××卫生室医生履行职务行为，故其诊疗行为对刘辛怡造成的损失应由白龙庙××卫生室承担赔偿责任。
一审法院据此判决：一、白龙庙××卫生室于判决生效之日起10日内一次性赔偿刘辛怡各项经济损失共计16079.73元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；二、驳回刘辛怡的其他诉讼请求。案件受理费800元，适用简易程序减半收取400元，由白龙庙××卫生室负担。
二审期间，当事人均未向本院提交新证据。
二审另查明，2015年10月31日，刘辛怡因上呼吸道感染，被其母亲廖某带至白龙庙××卫生室治疗。一审表述“2015年11月31日”错误，本院予以纠正。一审判决认定的其他事实属实，二审予以确认。
本案二审的争议焦点为：1.白龙庙××卫生室的诊疗行为与刘辛怡臀肌腱炎的损害后果之间是否存在因果关系？2.白龙庙××卫生室对刘辛怡臀肌腱炎的损害是否存在过错？3.刘辛怡身体遭受损害产生的具体损失为多少？
本院认为，1.当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。刘辛怡的法定代理人廖某提供了十堰天平司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书，证明白龙庙××卫生室注射药物、注射针消毒感染与刘辛怡的左臀肌腱炎并发部分臀部肌硬化之间存在直接因果关系，白龙庙××卫生室虽对上述鉴定意见有异议并申请重新鉴定，但在一审法院委托鉴定期间，一审法院转达鉴定机构通知，白龙庙××卫生室未在规定的时间内向鉴定机构交纳鉴定费，导致鉴定委托被退回，应视为白龙庙××卫生室放弃鉴定申请，本院依法对鉴定意见予以采信，即白龙庙××卫生室的诊疗行为与刘辛怡臀肌腱炎的损害后果之间存在因果关系。2.白龙庙××卫生室违反有关诊疗规范的规定，注射针消毒及注射药物存在污染状况，导致刘辛怡的左臀肌腱炎并发部分臀部肌硬化，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项的规定，推定白龙庙××卫生室有过错，其应当对刘辛怡在诊疗活动中受到的损害承担赔偿责任。3.二审审理应限于当事人一审诉请的范围，刘辛怡二审增加诉讼请求，本院根据当事人自愿原则就新增加的诉讼请求调解不成，刘辛怡可另行起诉。白龙庙××卫生室在一审未主张刘辛怡返还其垫付的费用，二审亦不予审查。一审判决围绕刘辛怡的诉讼请求，认定刘辛怡的各项损失共计16079.73元，并无不当。刘辛怡和白龙庙××卫生室认为一审判决认定的具体损失数额错误的上诉请求，无事实和法律依据，本院均不予支持。白龙庙××卫生室认为刘辛怡的各项损失中有部分费用与治疗臀肌腱炎无关，但未提供相关证据予以证实，应当承担举证不能的责任，故本院对白龙庙××卫生室的上诉请求亦不予支持。
综上所述，白龙庙××卫生室和刘辛怡的上诉请求均不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果适当，二审应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1028.75元，由刘辛怡负担826.75元，十堰市郧阳区谭山镇白龙庙中心村卫生室负担202元。
本判决为终审判决。
审 判 长 武汉胜
审 判 员 李 君
审 判 员 祝家兴
二〇一八年四月十八日
法官助理 张 剑
书 记 员 冷春秋