广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）东中法民一终字第779号
上诉人（原审被告）：东莞市万江区工业城卫生站。住所地：广东省东莞市万江区工业城。
法定代表人：邓敬秋，该卫生站主任。
委托代理人：王涛，广东瑞轩律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王淑芳。
被上诉人（原审原告）：刘华英。
被上诉人（原审原告）：代春鹏。
上列三被上诉人的共同委托代理人：蒋彪，广东合典律师事务所律师。
原审被告：东莞康怡医院。住所地：广东省东莞市万江街道谷涌工业区107国道西路二巷**号。
法定代表人：陈积源，该医院董事长。
委托代理人：陈正华，东莞市启明律师事务所律师。
上诉人东莞市万江区工业城卫生站（以下简称工业城卫生站）因与被上诉人王淑芳、刘华英、代春鹏、原审被告东莞康怡医院（以下简称康怡医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2013）东一法民一重字第29号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2013年1月4日，王淑芳、刘华英、代春鹏向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1.工业城卫生站、康怡医院连带赔偿王淑芳、刘华英、代春鹏死亡赔偿金477956元，被扶养人王淑芳生活费29500元，精神损害抚慰金50000元，丧葬费20387.5元，以上共计577843.5元。2.本案诉讼费用由工业城卫生站、康怡医院承担。
原审法院经审理查明：王淑芳、刘华英、代春鹏主张代某成因肩周炎于2011年5月8日上午9时在工业城卫生站治疗，医院给其打针吃药，于11时过后回家。12时代某成出现两腿无力情况，于13时转送康怡医院抢救室。观察用药1小时后送往住院部，几分钟后代某成经抢救无效，于8日下午3时25分死亡。2011年5月11日，刘华英委托南方医科大学司法鉴定中心对代某成的死因进行鉴定，该中心于2011年7月4日作出南方医大司法鉴定中心（2011）病鉴字第048号《法医病理鉴定意见书》，鉴定意见认为因药物过敏导致死亡的证据不足；急性心力衰竭是其猝死的直接原因，不排除心律失常所致急性心力衰竭的可能，结论认定为：代某成因急性心力衰竭而死亡（心脏性猝死）。工业城卫生站、康怡医院对该鉴定意见书及其结论均无异议。工业城卫生站曾在本案原一审阶段申请对本案进行医疗损害鉴定，后以患者的死因鉴定结论已明确，患者的死因与工业城卫生站的诊疗行为无关为由，逾期不缴纳鉴定费用，导致鉴定未完成。在本案重审过程中，经工业城卫生站申请，原审法院委托广东南天司法鉴定所对代某成在工业城卫生站的诊疗行为进行了医疗损害鉴定，鉴定机构于2014年12月2日出具了《司法鉴定意见书》。鉴定意见认为，工业城卫生站在对代某成的医疗行为中存在给予代某成曲安奈德40mg封闭治疗时又给予地塞米松10mg静脉滴注，用药不当以及无使用氨苄西林、林可霉素适应症的医疗过错，该过错与代某成的死亡之间存在一定的因果关系，过错参与度为21%-40%。王淑芳、刘华英、代春鹏对《司法鉴定意见书》认定工业城卫生站的医疗过错参与度仅为21%-40%存在异议，主张工业城卫生站应承担全部责任；工业城卫生站不认可《司法鉴定意见书》认定其存在医疗过错，认为该鉴定意见认定其诊疗行为存在用药不当依据不充分，要求对本案重新进行医疗过错鉴定；康怡医院对该《司法鉴定意见书》予以认可。工业城卫生站预缴了该次鉴定费用10500元。
另外，王淑芳、刘华英、代春鹏主张因工业城卫生站存在宋国忠医生未经本地卫生行政管理部门注册执业、中医开西药以及初诊病历书写时间与注射单显示不符等明显过错，坚持认为应由工业城卫生站承担全部过错责任。工业城卫生站主张其接诊医生宋国忠医生具备医师资格证和执业证，并主张宋国忠已向东莞市卫生局提交变更执业地点注册申请，但因阆中市卫生局注册时将宋国忠的“忠”字打错为“中”字，导致其到东莞市卫生局申请变更注册未能办理成功，对此其提交了一份东莞市卫生局出具的《通知》、一份加盖了东莞市农村卫生协会万江分会印章的《宋国忠注册情况说明》、一份加盖了阆中市卫生局、阆中市飞凤镇新镇街居委会和阆中市公安局柏垭派出所公章的《证明》、一份加盖了阆中市飞凤镇居委会和阆中市飞凤镇人民政府公章的《证明》以及宋国忠《医师变更执业注册申请审核表》、聘用证明、体检表予以证明，并提供加盖了东莞市农村卫生协会万江分会印章的执业医师资格证和执业医师执业证复印件、身份证等予以佐证。上述执业医师资格证显示宋国忠的类别为中西医，上述执业医师执业证显示宋国忠的执业地点为阆中市宋国中私人诊所，执业类别为中医，执业范围为中医专业。经原审法院向公安部门调取的初诊病历记录、门诊接诊登记簿和注射单，王淑芳、刘华英、代春鹏、工业城卫生站、康怡医院均表示认可。初诊病历记录显示初次就诊时间为“2011年5月8日9时31分”，而注射单显示皮试时间为“9时02分至9时22分”，王淑芳、刘华英、代春鹏据此主张前述病历资料显示的时间存在矛盾，工业城卫生站存在伪造病历的行为。
另查，代某成属于城镇居民，其第一顺序法定继承人包括其母亲即王淑芳、妻子即刘华英以及儿子即代春鹏，其被扶养人为王淑芳，由包括代某成在内的4名子女共同扶养。康怡医院原名为东莞万江谷涌康怡医院，后于2011年8月18日更名为东莞康怡医院。
原审法院认定上述事实的证据有：户口本、户籍档案资料、死亡医学证明书、注射单、病历资料、死因鉴定意见、《通知》、两份《证明》、《医师变更执业注册申请审核表》、聘用证明、体检表、执业医师资格证和执业医师执业证复印件、身份证、初诊病历记录、门诊接诊登记簿、处方单、《司法鉴定意见书》以及原审法院证据交换笔录、质证笔录、庭审笔录等。
原审法院认为：本案为医疗损害责任纠纷，医疗机构承担医疗损害赔偿责任的前提是存在医疗过错，且该过错与患者的损失之间存在因果关系。故本案争议的焦点为工业城卫生站、康怡医院是否构成医疗损害造成代某成死亡。
首先，关于工业城卫生站是否存在过错的问题。本案中，工业城卫生站接诊患者代某成的医生宋国忠虽然已取得中西医类别的执业医师资格证，但其执业医师执业证显示执业地点为阆中市宋国中私人诊所，执业范围为中医专业，其在工业城卫生站执业并未办理完成变更注册登记手续，未取得在本地执业的相关执业证书，该行为已经违反了《中华人民共和国执业医师法》的相关规定，工业城卫生站对此存在过错。另外，王淑芳、刘华英、代春鹏主张工业城卫生站伪造出诊病历，对此，原审法院认为，注射单和初诊病历均是从公安机关调取，虽然注射单和初诊病历记录显示的时间有所出入，但由于医院在诊疗过程中，确实可能存在作出诊断、用药指示的医生与实际执行用药指示的医务人员并非同一人的情况，上述病历由不同的医护人员进行记录形成也是存在可能的，而不同人员在进行工作时其进行记录时所依据的时间确定装置、方式不同，有可能存在一定范围内的差别，故王淑芳、刘华英、代春鹏以此主张工业城卫生站伪造初诊病历的依据并不充分。即使退一步说，该初诊病历确实如王淑芳、刘华英、代春鹏主张是工业城卫生站事后伪造，属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的可以推定医疗机构过错的情形，在认定医疗机构是否应当承担医疗损害责任的时候，仍然需要判断该过错与代某成死亡之间是否存在因果关系。王淑芳、刘华英、代春鹏以工业城卫生站存在执业医生未取得在本地执业的相关执业证书和伪造病历的过错据此主张工业城卫生站承担全部侵权责任，依据不充分。
其次，关于工业城卫生站的过错与代某成死亡之间是否存在因果关系的问题。本案由原审法院委托广东南天司法鉴定所对工业城卫生站的诊疗行为是否存在医疗过错以及相关过错参与度进行了鉴定，该鉴定机构系双方同意由法院摇珠确定，委托程序合法，并不存在鉴定程序严重违法的情形，对该鉴定意见书的真实性和合法性，原审法院予以认定，该鉴定意见并不存在需要重新鉴定的情形，对工业城卫生站要求重新鉴定，原审法院不予准许。鉴定意见认为代某成猝死的直接原因是心律失常，该意见结论与《法医病理鉴定意见书》关于“急性心力衰竭是代某成猝死的直接原因，不排除心律失常所致急性心力衰竭的可能”的认定并不矛盾，且鉴定机构亦对相应的认定结论进行了具体分析，故原审法院对该鉴定意见，予以采纳。该鉴定意见认为工业城卫生站在诊疗过程中存在“给予代某成曲安奈德40mg封闭治疗时又给予地塞米松10mg静脉滴注，用药不当以及无使用氨苄西林、林可霉素适应症的医疗过错”，由于前述用药可导致低血钾等症状，而低血钾症可能是心律失常的诱因，故“代某成死亡是其自身疾病发生、发展的自然过程，自身因素是其死亡的主要因素，但不能排除工业城卫生站的医疗过错促进了疾病的发展，因此医疗过错与代某成的死亡之间存在一定的因果关系，过错系患者死亡的次要因素，参与度为21%-40%”。原审法院结合工业城卫生站还存在执业医生未取得在本地执业的相关执业证书等过错的情形，认定工业城卫生站应对代某成死亡造成的损失承担40%的赔偿责任。按照2014年度的相关人身损害的计算标准，王淑芳、刘华英、代春鹏因本次医疗损害造成的损失计算如下：
1.死亡赔偿金：①死亡赔偿金：根据代某成的户口性质，对王淑芳、刘华英、代春鹏该项诉请应按上一年度城镇居民人均可支配收入计算20年，应为32598.7元×20年=651974元；②被扶养人生活费：王淑芳事发时为72周岁零8个月，由包括代某成在内的4名子女共同扶养，对其被扶养人生活费应按照上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算7年零4个月，24105.60元×7年4个月÷4=44193.60元。
2.丧葬费：按照上一年度职工月平均工资标准计算6个月为59345÷12×6=29672.50元。
以上合计：725840.10元，工业城卫生站应承担40%的责任，即290336.04元。此外，由于工业城卫生站的上述过错行为，必然给王淑芳、刘华英、代春鹏带来精神上的痛苦，工业城卫生站亦应予以赔偿，结合工业城卫生站的过错程度等因素，原审法院认定工业城卫生站需支付精神损害抚慰金20000元。综上，工业城卫生站应赔偿王淑芳、刘华英、代春鹏合计310336.04元。虽然王淑芳、刘华英、代春鹏主张康怡医院在抢救过程中亦存在过错应承担侵权责任，但对此，王淑芳、刘华英、代春鹏并无提交证据予以证明，原审法院对其要求康怡医院亦承担连带责任，不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国执业医师法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，于2014年12月19日判决：一、限东莞市万江区工业城卫生站于判决发生法律效力之日起五日内向王淑芳、刘华英、代春鹏支付赔偿款310336.04元。二、驳回王淑芳、刘华英、代春鹏对东莞康怡医院的诉讼请求。三、驳回王淑芳、刘华英、代春鹏的其他诉讼请求。如果东莞市万江区工业城卫生站未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费9578元，由王淑芳、刘华英、代春鹏自行负担3623元，由工业城卫生站负担5955元；一审案件鉴定费10500元，由工业城卫生站自行负担。
工业城卫生站不服原审判决，向本院提起上诉称：原审认定事实不清、适用法律错误。原审判决工业城卫生站存在医疗过错，其主要依据是广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》。工业城卫生站认为该《司法鉴定意见书》没有事实依据与理论依据，其结论是错误的，原审法院据此作出的判决是认定事实不清。（一）工业城卫生站针对患者肩周炎行曲安奈德封闭治疗、地塞米松注射液静脉滴注是对症治疗并无不当，即使可能引起低钾血症，这也只是“药物不良反应”，不应归责于工业城卫生站。“用药不当”和“药物不良反应”是两个完全不同的概念，在法律上产生的责任也不同。“用药不当”是指对病症使用的药物不适当，不应用该种药物而使用的情形。“药物不良反应”则是指在对症施药的同时，由于药物本身存在的毒副作用而引起患者出现不适的症状。“药物不良反应”是一种普遍存在的状况，几乎所有的药物均存在药物不良反应。“用药不当”和“药物不良反应”两者的归责原则完全不同，“用药不当”是医生主观判断错误所致，“药物不良反应”是客观原因造成，因此，由于“用药不当”造成患者损伤的应由医疗机构担责，由于“药物不良反应”造成患者损伤的，不应归责于医疗机构或医生。患者代某成因肩周炎到工业城卫生站治疗，工业城卫生站对患者肩周炎行曲安奈德封闭治疗、地塞米松注射液静脉滴注是对症治疗，曲安奈德和地塞米松注射是治疗肩周炎常用的两种药，并无不当。《司法鉴定意见书》援引曲安奈德和地塞米松注射液的药品说明书证明使用上述两种药可能引起低钾血症。工业城卫生站认为《司法鉴定意见书》的这一结论是错误的，使用上述两种药可能出现低钾血症只能证明使用上述两种药可能出现不良反应（或者毒副作用），并不能证明用药不当。（二）没有任何证据证明使用曲安奈德和地塞米松注射液导致患者出现低钾血症加重，《司法鉴定意见书》以推测代替科学分析。《司法鉴定意见书》认为：“不排除大量的激素冲击疗法加重低钾血症。”鉴定机构的这一结论是一种推测，并无证据证实。这一结论是不符合科学论证方法的，是主观臆断。南方医科大学司法鉴定中心《法医病理鉴定意见书》则通过解剖明确证明：“系统剖验和病理学检验未发现有过敏相关的病理改变，因药物过敏导致死亡的证据不足。”。（三）《司法鉴定意见书》认为患者代某成注射地塞米松磷酸钠注射液后出现低钾血症的结论缺乏事实依据。地塞米松磷酸钠注射液说明书记载长期使用可引起低血钾综合症等副作用。但本案例中工业城卫生站只对患者代某成注射了一次地塞米松磷酸钠注射液，并未长期使用，因此，认为患者代某成注射地塞米松磷酸钠注射液后出现低钾血症的结论缺乏事实依据。（四）患者代某成出现低钾血症并非不可逆转，由于后续治疗的康怡医院抢救不及时导致患者出现死亡的严重后果，其责任不应归责于工业城卫生站。首先，代某成出现的低钾血症并非不可逆转的。康怡医院的验血报告证明患者血清钾为2.72mmol／L。陆再英、钟南山主编的全国高等学校教材《内科学》第7版第822页：“中度缺钾：血清钾2.5-3.0mmol／L，可补钾300mmo（相当于氯化钾24g）；……对需要限制补液量及（或）不能口服补钾的严重低钾患者，可采用精确的静脉微量输注泵以较高浓度的含钾液体行深静脉穿刺或插管微量匀速输注。”，依据上述理论康怡医院判断患者代某成当时只是属于中度缺钾，如果及时补钾是可以改变低钾血症的状况的，并非不可逆转。其次，代某成出现不适症状以后，工业城卫生站协助其家属及时将患者送到康怡医院抢救，此时治疗的责任已经转移到康怡医院，应由康怡医院对后续的抢救负责。如果康怡医院存在抢救不及时，导致患者病情加重的，这一加重责任不应当由工业城卫生站承担。根据康怡医院的住院病历来看，存在以下几个问题：1.患者代某成入院时康怡医院并未发现患者低钾血症；2.康怡医院补钾量远低于《内科学》所说的补钾量；3.患者在康怡医院办理住院手续时无医生随床、无心电监护，违反了重症急危病人救护的医疗常规，抢救不及时导致患者代某成死亡。（五）患者自身存在心脏肥大等特异体质，极易引起心律失常，且患有冠心病，其猝死是患者自身疾病发展的结果，不应归责于工业城卫生站。南方医科大学司法鉴定中心《法医病理鉴定意见书》查明，患者代某成心脏肥大。根据医学上的理论，心脏肥大极易引起心律失常。解剖同时证明患者有冠心病的情况，这些均是引起猝死的原因。总之，患者的猝死是其疾病自身发展的结果，不应归责于工业城卫生站。综上所述，《司法鉴定意见书》违反了医疗过错鉴定的原则，以医疗效果而不是以过错作为医疗过错的鉴定标准，以主观推测代替客观分析，将康怡医院的医疗责任强加给工业城卫生站，其作出的鉴定结论是错误的、不科学的。原审法院完全依据广东南天司法鉴定所的鉴定结论，没有科学的分析，认定事实不清，适用法律错误。二审法庭调查时，工业城卫生站补充一点理由：《司法鉴定意见书》第5页倒数第七行“不能排除滴注时间少于说明书规定的滴注时间要超过1小时”的说法没有事实依据，完全是鉴定人员的主观猜测。据此，工业城卫生站请求本院：1.撤销原审判决第一判项。2.由王淑芳、刘华英、代春鹏承担一、二审诉讼费、鉴定费。
被上诉人王淑芳、刘华英、代春鹏口头答辩称：希望二审维持原判。工业城卫生站补充的理由都是断章取义，整个《司法鉴定意见书》说得很清楚了。鉴定机构是根据相应的药物说明书和病历资料作出结论的，不能超过一小时肯定是说明书上就有的，工业城卫生站用药严重超过剂量。工业城卫生站的补充没有意义，不能推翻鉴定结论。肩周炎不可能按照工业城卫生站那样治疗的。
原审被告康怡医院口头答辩称：其与工业城卫生站并不存在利益关系，原审认定工业城卫生站和康怡医院的利益很明确，且工业城卫生站并未对康怡医院提出异议，对于该利益关系应予以维持。
本院经审理查明，对原审查明事实，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对上诉人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：工业城卫生站对代某成的诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，那么该过错与代某成的死亡结果是否存在因果关系。
首先，本案由原审法院委托广东南天司法鉴定所对工业城卫生站的诊疗行为是否存在医疗过错以及相关过错参与度进行了鉴定，该鉴定机构系双方同意由原审法院摇珠确定，委托程序合法，并不存在鉴定程序严重违法的情形，该鉴定机构经过审阅鉴定材料、听取医患双方意见以及分析说明后，作出鉴定结论，工业城卫生站对该鉴定结论有异议，应提供证据推翻鉴定结论。本案中，工业城卫生站对代某成的初步诊断为：心血管营养障碍，心律不齐，麻木不仁，手痛不举。现病史：“时而心跳不舒，胸两侧时而呼吸困难”，该鉴定机构认为这种情况提示患者可能存在心律失常，而低钾血症可能是心律失常的诱因。在这种情况下，工业城卫生站给予代某成曲安奈德40mg封闭治疗时又给予地塞米松10mg静脉滴注，该鉴定机构认为不排除大量的激素冲击疗法加重低钾血症，合理有据。工业城卫生站认为可能引起的低钾血症只是“药物不良反应”，但其未考虑患者就诊时的病情，故本院对其该辩解不予采信。原审法院采信鉴定结论，认定工业城卫生站存在给予代某成曲安奈德40mg封闭治疗时又给予地塞米松10mg静脉滴注用药不当的过错，并无不当。另外，原审认定工业城卫生站存在无使用氨苄西林、林可霉素适应症的医疗过错，以及宋国忠在工业城卫生站执业并未办理完成变更注册登记手续、未取得在本地执业的相关执业证书而治疗代某成存在过错，并无不当，本院予以维持。
其次，广东南天司法鉴定所对工业城卫生站的过错与代某成的死亡因果关系进行鉴定时，认为“代某成死亡是其自身疾病发生、发展的自然过程，自身因素是其死亡的主要因素，但不能排除工业城卫生站的医疗过错促进了疾病的发展，因此医疗过错与代某成的死亡之间存在一定的因果关系，过错系患者死亡的次要因素，参与度为21%-40%”，该鉴定机构在认定工业城卫生站的过错行为对代某成死亡的作用力时，已经考虑了代某成自身病情的因素。工业城卫生站认为代某成的死亡完全系其自身疾病发展引起的结果，缺乏依据，本院不予采信。工业城卫生站认为康怡医院的诊疗行为与代某成的死亡存在因果关系，但未提供证据予以证明，本院不予采信。
综上，原审法院结合本案案情，根据工业城卫生站的过错以及该过错与代某成死亡结果的过错参与度，酌情认定工业城卫生站对代某成死亡造成的损失承担40%的赔偿责任，合理有据，本院予以维持。
综上所述，上诉人工业城卫生站上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5955元，由工业城卫生站负担（已预交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 卢健如
代理审判员 何玉煦
代理审判员 徐华毅
二〇一五年十二月十一日
书 记 员 李淑仪
附相关法律条文（节选）
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十九条第一款第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
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