江苏省无锡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏02民终719号
上诉人（原审原告）：李静燕，女，1932年2月7日生，，汉族，住无锡市滨湖区。
法定代理人：胡某（李静燕之子），男，1963年7月19日生，汉族，住无锡市。
上诉人（原审被告）：无锡丞业后勤保障服务有限公司，住所地无锡市梁溪区锡沪东路365-914。
法定代表人：施允辉，该公司总经理。
委托诉讼代理人：张华明、费文涛，江苏英特东华律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：南长区先行家庭信息咨询服务部，住所地无锡市石子街43-2A。
经营者：施允玉，该服务部经理。
委托诉讼代理人：张华明、费文涛，江苏英特东华律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：无锡市康复医院，住所地无锡市北塘大街***号。
法定代表人：党英杰，该院院长。
委托诉讼代理人：王文丽，江苏瑞莱律师事务所律师。
委托诉讼代理人：朱琪，江苏瑞莱律师事务所实习律师。
上诉人李静燕，上诉人无锡丞业后勤保险服务有限公司（以下简称丞业公司）、南长区先行家庭信息咨询服务部（以下简称先行服务部）因与被上诉人无锡市康复医院（以下简称康复医院）劳务合同纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2016）苏0204民初2141号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月24日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
李静燕上诉请求：撤销原判，依法改判先行服务部支付其赔偿款454131元，丞业公司承担连带赔偿责任。事实与理由：1、其摔倒后颅内出血是造成现今损害后果的直接原因，先行服务部应承担全部责任，一审法院认定损害后果不能排除其自身疾病发展的影响因素，并非完全由于护理不当原因造成错误；2、其主张残疾赔偿金185865元（37173元/年×5年），一审法院以其每月2700元退休工资收入为由，调整残疾赔偿金为50000元，适用法律错误。
丞业公司与先行服务部上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判驳回李静燕对先行服务部的诉讼请求，同时丞业公司不承担连带赔偿责任。事实与理由：1、根据李静燕的病历资料，虽然病情略有变化，但李静燕已84岁高龄，本身患有多种疾病，病情变化也完全有可能是自身疾病所致。所以，一审法院依据病历资料就直接认定李静燕病情变化与摔伤之间存在因果关系，并认定李静燕为植物人，证据不足。2、其提供的陪护协议、合作协议均能证明其与李静燕之间不存在劳务合同关系，李静燕与护工之间是直接的雇佣关系，一审法院认定李静燕与先行服务部之间存在劳务合同关系错误。没有证据证明事发时护工在场，是由于护工的疏忽造成李静燕摔倒，因为每天70元的陪护费，护工要同时护理多个病人，不可能24小时不间断陪护每个病人，一审法院认定护工未及时搀扶导致李静燕摔伤错误。3、丞业公司仅与先行服务部之间有一个合作协议，该合作协议的权利义务是先行服务部委托丞业公司完成居间介绍事项，丞业公司在接受委托后，并没有超越权限，也没有工作上的失误，因此丞业公司无需对先行服务部的任何责任承担连带赔偿。另外，丞业公司也无需单独向李静燕承担赔偿责任，因为丞业公司是依据其与康复医院的陪护合作协议而给予护工进行管理，并不存在过错。
被上诉人康复医院辩称：其已将陪护业务完全委托给丞业公司，由丞业公司派人在医院专门负责护工介绍和管理，实际上李静燕也未通过医院来委托护工，医院对此并不清楚。医院已实际尽到诊疗义务，与本案的争议并无关联。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
针对李静燕的上诉，丞业公司与先行服务部辩称：残疾赔偿金是基于身体残疾所导致的收入减少，但李静燕已退休，并不存在收入减少的事实。李静燕自身疾病对损害后果的影响应由专业机构认定。
针对丞业公司与先行公司的上诉，李静燕辩称：其和丞业公司签订的陪护协议，但图章是先行服务部的，所以其第一次起诉丞业公司后因主体不符重新起诉了丞业公司和先行服务部。当时其与北塘医院、丞业公司负责人协商处理时，大家对摔伤事实均无异议，只是在赔偿金额上有分歧。
李静燕向一审法院提出诉讼请求：其因摔伤发生医药费15516元（均为自费部分）、伙食补助费36500元（20元/天×365天×5年）、营养费36500元（20元/天×365天×5年）、护理费127750元（70元/天×365天×5年）、残疾赔偿金185865元（37173元×5年）、精神损害抚慰金50000元、交通费2000元，共计454131元。上述损失，由康复医院承担5000元，其余部分由丞业公司、先行服务部承担。
一审法院认定事实：李静燕于2016年3月3日至3月16日、3月19日至3月31日、4月2日至4月16日、4月18日至5月3日、5月6日至5月20日期间在康复医院住院。期间，3月31日出院诊断为：1、脑梗死；2、2型糖尿病；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房纤颤，心功能Ⅲ级；4、高血压病2级（极高危）。4月2日入院诊断为：1、急性硬膜下出血；2、肺部感染；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房纤颤伴快速心室率，心功能Ⅳ级；4、高血压病3级（极高危）；5、2型糖尿病；6、脑梗死后遗症，四肢功能障碍；7、低钾血症。
期间，李静燕之子胡安文曾于2015年6月25日与陪护人员胡子荣订立陪护协议，约定每天陪护费用70元，同时约定双方为直接雇佣关系，胡安文支付的预付款、陪护费由先行服务部代为收取，并由先行服务部出具护工费代收费凭证。2016年1月25日，李静燕家属支付了12月26日至1月25日期间的护工费2170元（31天×70元），注明护工姓名胡子荣。2月25日，李静燕家属支付了1月26日至2月25日期间的护工费2170元（31天×70元），注明护工姓名胡子荣，并在护工费凭证上备注处注明“胡子荣1.26-2.1622天”“于成女2.17-2.193天”“陈国秀2.20-2.256天”。
2016年6月7日，李静燕曾起诉丞业公司至无锡市北塘区人民法院。该案诉讼中，李静燕另提供了护工费凭证复印件一份，并称原件由于其拿去开发票了，凭证上载明：2016年2月26日至3月25日期间的护工费2030元（29天×70元），护工姓名陈国秀。丞业公司对此无异议。
另查明，2011年，丞业公司与先行服务部签订“合作协议”，约定：1、先行服务部委托丞业公司向各医院居间介绍陪护人员，进入医院指定病区提供陪护劳务服务；2、先行服务部应向丞业公司提供有陪护求职意向人员名单，丞业公司在该名单中择优推荐，陪护人员介绍成功，护工连续提供陪护服务满三个月后，先行服务部应向丞业公司支付介绍费用，标准为每人30元/月；3、先行服务部委托丞业公司对陪护人员提供岗前培训、教育，并进行业务指导；4、为便于丞业公司业务指导和医院管理，陪护人员统一穿着印制丞业公司字样的工作服并挂工作牌；5、陪护人员与病人或病人家属签订陪护协议，陪护服务费用由先行服务部统一代陪护人员收取，与丞业公司无关。2015年5月8日，丞业公司与康复医院签订“陪护工管理合作协议书”，约定自2015年5月8日至2016年5月7日，由丞业公司作为康复医院四、五、六、七病区内唯一提供陪护人员服务的合作公司，为康复医院管理服务下的患者介绍陪护服务。
又查明，丞业公司的营业执照上经营范围为“为企事业单位提供物业管理；从事境内劳动派遣业务；家庭服务；礼仪服务；绿化、保洁服务；管道维护。”先行服务部的营业执照上经营范围为“家庭信息咨询服务；家庭服务；房产中介服务。”
以上事实，有入、出院记录、陪护协议、医疗费发票、护理费发票、合作协议、陪护工管理合作协议、营业执照、情况说明及当事人陈述等证据在卷佐证。
一审法院认为：公民的生命权、身体权、健康权受法律保护。本案争议焦点有：一、李静燕主张的各项损失与摔伤之间是否存在因果关系，即李静燕主张的各项损失如何认定；二、原被告之间是否存在劳务合同关系，护工是否尽到护理义务；三、三被告应如何承担责任。
关于争议焦点一，根据李静燕的病历资料，对比其2016年3月31日的出院诊断和4月2日入院诊断发现，3月31日李静燕摔伤后，出现了急性硬膜下出血、肺部感染、低钾血症的新症状，且“脑梗死”变为“脑梗死后遗症，四肢功能障碍”、高血压病从2级（极高危）变为3级（极高危）、心功能从Ⅲ级变为Ⅳ级，而2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房纤颤等症状未有变化。另外，李静燕由3月31日出院时“生命体征平稳，神清，精神可”变为4月2日入院时“神志模糊，精神萎靡”“表情淡漠，呼之能应答”，至5月3日出院时为“神志模糊，沟通无对答，不远睁眼”。因此，上述症状变化部分即损害范围扩大部分与李静燕摔伤之间存在因果关系。
关于医疗费，李静燕主张15516元，虽然其提供的治疗费用发票中包含有部分原有的症状，但因15516元均为自费部分，相比于总的医疗费来说，该部分费用作为病情、症状改变后增加的医疗费部分并无不当，予以确认。关于护理费，李静燕主张127750元，因李静燕摔伤前已经需要护理，其摔伤后的护理费用没有增加，因此，该部分费用不予确认。关于残疾赔偿金，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第二款规定，受害人因伤致残但实际收入没有减少的，可以对残疾赔偿金作相应调整。李静燕主张残疾赔偿金185865元（37173元×5年），但其承认有退休工资收入每月2700元，因此，对残疾赔偿金调整为50000元（10000元/年×5年）。李静燕摔伤后意识从清醒变化神志模糊、沟通无对答，已经造成李静燕精神损害，故其主张的精神损害抚慰金50000元，予以确认。关于住院伙食补助费、营养费、交通费，酌情分别确认为32850元（18元/天×365天×5年）、32850元（18元/天×365天×5年）、2000元，以上损失共计183216元。
关于争议焦点二，虽然李静燕亲属曾与护工胡子荣签订了陪护协议，但先行服务部提供的2016年2月26日的陪护协议上仅有陈国秀签名，并无李静燕或其亲属签名。因此，案发时的护工陈国秀并未与李静燕或其亲属签订陪护协议。根据“合作协议”、“陪护工管理合作协议书”，可以认定护工陈国秀系由丞业公司、先行服务部推荐、安排为李静燕进行护理的护工。由于陪护费由先行服务部代为收取并开具收据，因此，认定李静燕与先行服务部之间存在劳务合同关系。本案中，护工在李静燕摔伤时无论是否在场，均足以判定护工未及时对李静燕搀扶，是导致李静燕摔倒受伤的直接原因之一。因此，先行服务部作为劳务合同关系主体，李静燕要求先行服务部承担赔偿责任，符合法律规定，应予支持。
关于争议焦点三，根据“合作协议”，先行服务部委托丞业公司向各医院居间介绍陪护人员，进入医院指定病区提供陪护劳务服务，同时委托丞业公司对陪护人员提供岗前培训、教育，并进行业务指导，且护工在康复医院从事护理工作时，统一穿着印制丞业公司字样的工作服并挂工作牌，足以让李静燕及其家属认为护工为该公司员工。因此，丞业公司的行为已经明显超出了为患者介绍陪护人员的范围，该公司辩称其仅仅系为患者介绍陪护人员的意见，与事实不符，不予采纳。综合本案事实，对于护工责任心不强造成李静燕摔伤后的损失部分，先行服务部应当承担赔偿责任，丞业公司应当对此承担连带责任。因李静燕本身患有脑梗死、心脏病、心房纤颤、糖尿病等多种疾病，且事发时已84岁高龄，其前述损害后果虽然是摔倒后产生，但其中不能排除其自身疾病发展的影响因素，并非完全由于护理不当的原因造成，因此，酌情判定先行服务部承担50%的赔偿责任即91608元（183216×50%）。康复医院对于丞业公司、先行服务部的护工并无直接管理职责，故李静燕要求康复医院承担损失5000元，无法律依据，不予支持。虽然李静燕之子胡安文曾在2015年7月2日在承诺书上签名，承诺书载有“经过护理评估，患者有老年痴呆病史、意识迷糊，导致陪护过程中存在（自伤、自残、自杀、走失、噎食、摔伤、骨折等）风险。如发生上述意外事件，家属理解陪护工作的难处，不予追究责任。”但本案中，李静燕摔伤的部分原因在于护工责任心不强，未充分履行护理责任所致，并非意外事件，且胡安文的意见并不能代表李静燕，因此，丞业公司、先行服务部以此为由主张免除赔偿责任，不予采纳。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，一审法院判决：一、先行服务部于判决发生法律效力之日起十日内支付李静燕91608元，丞业公司对此承担连带责任。二、驳回李静燕的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2770元，减半收取计1385元，由李静燕负担185元，由先行服务部、丞业公司负担1200元。
二审中，双方当事人对原审法院查明的事实均无异议，本院予以确认。
先行服务部与丞业公司向本院提交：1、康复医院2016年3月份、4月份护理费发放表，证明护理费大部分由护工收取。2、2016年5月26日李静燕儿子胡某签署的承诺书，证明丞业公司已经告知李静燕家属存在摔伤等各种风险，而且已经约定上述风险发生是属于意外事件，家属也理解陪护工作的难处，不予追究责任。经质证，李静燕称对护理费发放情况不知情，对承诺书的真实性不持异议，因为要换护工就要签这个格式化的承诺书，不签这个就不给换。康复医院对二份证据的真实性均无异议，但认为与其没有关联。
经本院释明，李静燕、先行服务部与丞业公司均表示对李静燕摔伤与其病情变化之间的因果关系、损伤参与度不申请司法鉴定，由法院依法判决。
二审争议焦点是:一、李静燕摔伤与其病情变化之间有无因果关系；二、先行服务部应否承担赔偿责任，丞业公司应否承担连带赔偿责任；三、一审法院关于残疾赔偿金的认定是否正确。
本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，关于李静燕在病房摔伤的经过情况，有当时李静燕儿子胡某的陈述与康复医院抢救的病历资料为证，康复医院对李静燕在病房摔伤的事实也予以确认。因护工陈国秀对李静燕儿子胡某的陈述并未提出抗辩，先行服务部与丞业公司亦无证据证明李静燕摔伤系自身过错造成，故本院采信李静燕儿子胡某的陈述，由于护工陈国秀的工作疏忽导致李静燕在病房摔倒受伤。
关于争议焦点一，因李静燕本身患有脑梗死、心脏病、心房纤颤、糖尿病等多种疾病，且事发时已84岁高龄，其前述损害后果虽然是摔倒后产生，但其中不能排除其自身疾病发展的影响因素，并非完全由于摔倒的原因造成。由于李静燕、先行服务部与丞业公司均表示对李静燕摔伤与其病情变化之间的因果关系、损伤参与度不申请司法鉴定，由法院依法判决。故一审法院根据李静燕的病历资料以及法医咨询意见，对比李静燕2016年3月31日摔伤前后的病情诊断变化，推断李静燕症状变化部分即损害范围扩大部分与李静燕摔伤之间存在因果关系，酌定损伤参与度为50％较为合理与公平。先行服务部与丞业公司上诉认为李静燕摔伤与其病情变化之间没有因果关系，未提供反证，且与客观事实不符，本院不予采信。李静燕上诉认为应由先行服务部与丞业公司承担损害后果的全部责任，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。
关于争议焦点二，根据康复医院与丞业公司签订“陪护工管理合作协议书”、丞业公司与先行服务部签订的“合作协议”及当事人陈述，可以认定护工陈国秀系由丞业公司、先行服务部推荐、安排为李静燕进行护理。因陪护费由先行服务部代为收取并开具收据，故认定李静燕与先行服务部之间存在劳务合同关系，对于护工责任心不强造成李静燕摔伤后的损失部分，先行服务部应当承担赔偿责任。又因康复医院将护工陪护业务委托给丞业公司，由丞业公司派人专门在医院负责护工介绍及管理。丞业公司对陪护人员提供岗前培训、教育，并进行业务指导，且护工在康复医院从事护理工作时，统一穿着印制丞业公司字样的工作服并挂工作牌，即丞业公司承接了先行服务部的管理职责。丞业公司应当对此与先行服务部承担连带责任。先行服务部、丞业公司上诉认为不应承担赔偿与连带赔偿责任，与事实不符，本院不予支持。
关于争议焦点三，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第二款规定，受害人因伤致残但实际收入没有减少的，可以对残疾赔偿金作相应调整。李静燕主张残疾赔偿金185865元（37173元/年×5年），但其承认有退休工资收入每月2700元，因此，一审法院根据李静燕年龄与身体状况，对其残疾赔偿金酌情调整为50000元（10000元/年×5年）符合法律规定。李静燕上诉认为一审法院对其残疾赔偿金进行调整错误，于法无据，本院不予采纳。
综上，李静燕、丞业公司、先行服务部的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2770元，由上诉人李静燕负担1385元，上诉人丞业公司、先行服务部共同负担1385元。
决为终审判决。
审 判 长 林中辉
审 判 员 王一川
代理审判员 赵 璧
二〇一七年六月十五日
书 记 员 窦 玥