广东省中山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤20民终445号
上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市，组织机构代码××。
代表人：罗磊。
委托代理人：韦文菲。
被上诉人（原审原告）：曾某。
法定代理人：曾献兵，男，××年××月××日出生，汉族，住湖南省益阳市赫山区。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称平安保险中山支公司）因与被上诉人曾某人身保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2015）中一法民二初字第1298号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：曾某于2007年11月26日出生，其父亲是曾献兵，母亲是李秀娟。2014年9月16日，曾献兵及李秀娟为曾某向平安保险中山支公司投保平安学生幼儿住院医疗保险（保险金额80000元）等险种，保险期间自2014年9月16日零时起至2015年9月15日二十四时止。李秀娟于2014年9月10日在投保回执上签名确认。投保回执的背面是学生健康告知声明书，该声明书末尾的“特别提示”载明：“学生（被保险人）投保前已患疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症以及已有残疾为除外责任。敬请告知人如实告知，告知人对询问事项如有不实告知，本公司有权依法解除合同，对于合同解除前的保险事故，本公司不承担保险责任。”但告知声明书中平安保险中山支公司对被保险人健康情况的询问未涉及本案曾某所患的“淋巴结炎”或“甲状舌骨囊肿”。李秀娟在告知声明书的末尾签名。平安保险中山支公司经审核并收取保险费后签发了保险单，保险单特别约定一栏载明：“初次投保前已患的疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症不承担保险责任”。平安保险中山支公司称由于曾某是与中山市板芙镇湖洲小学的另外181位学生一起投保的，其保险单及保险条款由湖洲小学代为向曾某的监护人转交。曾某称其未收取保险单及保险条款，只持有一份学生平安保险凭证。
平安学生幼儿住院医疗保险适用的保险条款第五条载明：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或于本保险合同生效30日后（续保者自续保生效后）因疾病，经符合本条款第二十七条释义的医院（以下简称‘释义医院’）诊断必须住院治疗，保险人就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按下列级距分段计算给付住院医疗保险金：1.1000元及以下的部分，给付比例是55%；2.1000元以上至4000元部分，给付比例是60%；3.4000元以上至7000元部分，给付比例是70%；4.7000元以上至10000元部分，给付比例是80%；5.10000元以上至30000元部分，给付比例是90%；6.30000元以上部分，给付比例是95%。保险人就被保险人每次住院治疗实际支出的合理医疗费用，扣除已从其他途径获得补偿的部分，按上述标准分别给付住院医疗保险金。当被保险人累计自付的合理医疗费用金额超过6000元时，保险人就其超过部分按100%的比例给付。住院床位费按普通病房标准给付，检查费、治疗费按合计200元标准给付，确实需要特殊病房或一次性检查费用、治疗费用合计超过200元的，必须书面通知保险人并获得保险人书面同意……”第六条第（十一）项载明：“因下列原因导致被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任：……（十一）既往病及本保险合同生效时或生效后30日内所患疾病（续保除外）。”
2014年5月14日，曾某因“颌下浅表肿物”在中山市板芙医院进行彩色超声检查，检查结果为“颌下低回声结节，考虑：淋巴结肿大”。2015年3月23日，曾某因“发现颏下肿物1年余”到中山市人民医院住院治疗，病史记载：“患儿家属1年余前无明显诱因发现患儿颏下有一肿物突起，约鸽蛋大小，无红肿、疼痛，无发热等不适，一直未予特殊处理。后来反复出现颏下肿物明显肿大，伴轻微疼痛，自行予消炎及对症处理症状有好转。现患儿家属为进一步治疗到我院就诊，门诊拟“甲状舌骨囊肿”收入我科。患儿自发病以来，精神、睡眠、胃钠可，大小便正常，近期体重无明显改变。”最后诊断为“颏下慢性化脓性炎症”，施行颏下肿物切除术，住院8天，支出医疗费9683.1元。曾某支出上述费用后，向平安保险中山支公司理赔，平安保险中山支公司作出意外险及健康险客户理赔通知书，以曾某属于“既往症治疗”为由拒赔。曾某遂诉至法院，请求判令平安保险中山支公司赔偿医疗费9683.1元。
另查明：曾某的母亲李秀娟于2015年7月6日作出书面声明，同意由曾献兵参加本案诉讼，其本人不再就本案另行主张权利。
又查明：2013年8月7日，曾某向国寿广东分公司投保国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，保险金额为20000元，保险期间自2013年8月7日至2014年8月6日。
再查明：平安保险中山支公司说明曾某发生的医疗费9683.1元，若按保险条款约定计算赔偿金额，应为：医疗费9683.1元其中有1343.72元属非社保用药，故属于赔偿范围医疗费为8339.68元，赔款分段计算即1000元×55%＋3000元×60%＋3000元×70%＋1339.68元×80%=5521.74元，但该赔款属于保险免责情形。曾某认可按平安学生幼儿住院医疗保险条款第五条约定分段计算医疗费的赔付金额。
案经原审法院审理认为：本案为人身保险合同纠纷。曾某和平安保险中山支公司对双方之间存在合法有效的人身保险合同关系无异议，本院予以确认。曾某是未成年人，由其父亲曾献兵作为其法定代理人参加本案诉讼，且其母亲李秀娟亦无异议，符合法律规定。
本案的争议焦点在于曾某发生的保险事故是否属于“既往症”住院治疗。平安保险中山支公司抗辩认为曾某治疗的疾病属于平安学生幼儿住院医疗保险条款第六条第（十一）项约定的“既往症”，亦即是保险单特别约定及学生健康告知声明书特别提示的“投保前已患疾病”，保险人只承保未知的风险，投保时已存在的疾病属于已知的风险，不属于保险责任的范围。曾某确认保险单特别约定及学生健康告知声明书特别提示的“保险人对投保前已患疾病不承担保险责任”的内容，但其认为其所患疾病并非“既往症”，称其于2014年5月14日所患疾病为“淋巴结炎”，医生告知可自行消除，无需手术治疗，只进行了药物消炎治疗；2015年2、3月份发现颏下再次出现肿物而就诊，最后确诊为“颏下慢性化脓性炎症”，并遵医嘱进行了手术治疗。保险合同作为一种射幸合同，其保险对象是具有不确定性之危险，其不确定性主要体现在是否发生不确定、发生时间不确定、导致的后果不确定。曾某因颏下肿物曾于2014年5月14日就诊，但据其个人陈述及病历记录，因“无红肿、疼痛，无发热等不适，一直未予特殊处理，后来反复出现颏下肿物明显肿大，伴轻微疼痛，自行予消炎及对症处理症状有好转”，直至2015年3月23日被诊断为“颏下慢性化脓性炎症”，并施行“颏下肿物切除术”。由此可见，虽然曾某先后两次治疗的病症的患病位置、诱因相同，但其病情是不断发展变化的，其于2015年3月23日入院治疗时确诊的病症与其投保前所患疾病相比较，其病情已发生根本变化，且治疗方案亦完全不同；此前，曾某及其监护人并未能预见其病情的发展是否需住院治疗，亦未能确定需进一步治疗的时间及治疗方案。且曾某在2015年5月14日初次患病时亦向国寿广东分公司投保了国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，其无为获取保险金而拖延治疗之必要及可能。综上，曾某于2015年3月23日住院治疗的病症并非“既往症”，该保险事故之发生亦具有不确定性，应属于保险责任范围。
关于理赔的金额。平安保险中山支公司抗辩认为曾某的医疗费应扣减非社保用药1343.72元。曾某在正规医院接受治疗，其所使用的药品及治疗方法均由医生决定为治疗所需，如平安保险中山支公司认为有部分药品并非治疗必需药品应承担举证责任，但平安保险中山支公司对此并没有举证，故平安保险中山支公司应承担举证不能的法律后果，本院对其该项抗辩不予采信。曾某支出的医疗费为9683.1元，根据平安学生幼儿住院医疗保险条款第五条约定，医疗费的赔款分段计算：1000元×55%＋3000元×60%＋3000元×70%＋2683.1元×80%=6596.48元，该款项未超出保险金额，平安保险中山支公司应予赔付。综上，曾某的诉讼请求，合理有据部分，予以支持；于法无据部分，不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、平安保险中山支公司于判决发生法律效力之日起七日内向曾某支付保险金6596.48元；二、驳回曾某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费175元，减半收取为88元，由曾某负担49元，由平安保险中山支公司负担39元并于判决生效之日起七日内直接返还曾某。
上诉人平安保险中山支公司不服原审判决，向本院上诉称：原审认定曾某住院治疗的病症并非“既往症”错误。中山市板芙镇的超声诊断报告证明曾某于2014年5月14日已知颌下肿物，医院检查结果显示不能确诊是否属淋巴结肿大，其他性质待查的情况下，其没有作出进一步检查的行为，中山市人民医院的入院记录病史栏也表明曾某一直没有对病症到医院接受正规治疗，而是自己根据症状私自用药治疗，因此，其病症是一直存在的，但一直怠于到正规医院接受进一步治疗，直到2015年3月23日才到中山市人民医院治疗。根据保险条款及学生健康告知声明书特别提示的约定，本案被上诉人因既往症住院治疗产生的费用，属于上诉人的责任免除范围。综上，请求二审法院撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人曾某答辩称：上诉人的上诉理由不成立，被上诉人本案所患疾病不属于既往症。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
经审理查明：原审认定事实属实，本院予以确认。
另查：平安学生幼儿住院医疗保险条款第二十七条载明“既往症指被保险人在本保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。
本院认为：本案是人身保险合同纠纷，对于双方间存在合法有效的人身保险合同关系双方均无异议，本案争议的焦点是：上诉人平安保险中山支公司以被上诉人曾某涉案的疾病属于既往症为由拒绝理赔的理据是否充分。
平安学生幼儿住院医疗保险条款第二十七条载明“既往症指被保险人在本保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。本案中，曾某于2015年3月23日入院被诊断为“颏下慢性化脓性炎症”并施行“颏下肿物切除术”。虽曾某曾于2014年5月14日因颏下肿物去医院就诊，但中山市板芙医院出具的超声诊断报告的检查结果为“颌下低回声结节，考虑淋巴结肿大”。由此可见，虽曾某因同一患病位置先后再次就诊，但两次诊断的病症并不相同且症状也不一样。曾某及其监护人更不可能知道或应该知道涉案的疾病已经产生。故平安保险中山支公司以此为由拒绝理赔的理由不成立，其上诉请求，本院不予支持。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 姜新林
审 判 员 胡怡静
代理审判员 钟国平
二〇一六年三月三十一日
书 记 员 黄 肃
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