吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）吉01民终4810号
上诉人（原审被告）：吉林省人民医院,住所地：长春市工农大路****号。
法定代表人：霍世会，该院院长。
委托诉讼代理人：魏崴，男，1973年8月6日生，汉族，住长春市南关区明珠街道长春明珠一委*组，系该医院医生。
委托诉讼代理人：王志宇，吉林宇中人律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张付智，住吉林省通榆县。
委托诉讼代理人：张德元，住吉林省通榆县。系被上诉人父亲。
委托诉讼代理人：张付勇，住长春市朝阳区。系被上诉人弟弟。
上诉人吉林省人民医院因与被上诉人张付智医疗损害责任纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2017）吉0104民初429号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月28日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
吉林省人民医院上诉请求：1.请求二审法院查明事实，依法撤销一审判决，并下达公正判决；2.本案诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.第一次北京司法鉴定认为医疗过错与损害后果之间的因果程度为次要关系，而第二次北京司法鉴定认为因果关系介于同等—主要因果之间，不知为何两次鉴定因果关系的差距如此之大，因为主要的分歧点都是在于是否可以进行左锁骨下动脉的封堵和封堵之后对患者的影响，这一点第一次、第二次北京鉴定分歧巨大。2.对于鉴定人张付智目前第二次北京司法鉴定出现了四肢瘫，并评定为五级伤残存在异议。因为第二次司法鉴定没有提供任何证明张付智五级伤残的医学相关权威检查报告。因为对伤残等级的鉴定对于本次判决是一个重要方面，他涉及多项赔偿数额问题。能否对伤残重新评估鉴定，并且我们没有发现左锁骨下动脉闭塞可导致四肢瘫的文献检索。3.关于患者高血压药物依赖使用问题，我方认为正是由于患者存在原发性高血压才导致患者出现主动脉夹层动脉瘤，才导致了本次医疗行为，患者使用降压药物，为自身性终身治疗问题，与本次手术无任何关系，综上，上诉人认为二次鉴定存在明显差异，导致原审判决出现重大偏颇。请求重新鉴定，上诉人不应承担此次医疗损害责任。
张付智辩称，一审认定事实正确，判决有法可依，请求维持原判。
张付智向一审法院起诉请求：要求被告赔偿原告医疗费117085.46元、住院期间伙食补助费3200.00元、残疾赔偿金298810.32元、被抚养人生活费80876.79元、误工费196000.00元、护理费885852.24元、药物依赖144000.00元、医疗器具费10000.00元、交通费25000.00元。以上合计1760824.81X70%共计1232577.37元；精神抚慰金6万元、鉴定费33750元；以上共计1326327.37元。庭后原告放弃了部分请求，现明确请求如下：医疗费117085.46元、住院期间伙食补助费3200.00元、残疾赔偿金298810.32元、被抚养人生活费26958.93元、误工费167550.50元、护理费885852.24元、药物依赖70000.00元、交通费10000.00元，以上合计1579457.45元X70%即1105620.22元，精神抚慰金60000.00元、鉴定费18750.00元，以上共计1184370.22元。
一审法院认定事实：原告因患高血压病于2015年6月1日入被告医院住院治疗。入院后检查主动脉CTA提示：主动脉夹层动脉瘤；肾上腺CT提示肾上腺腺瘤。诊断为主动脉夹层动脉瘤、肾上腺腺瘤、高血压三级。被告于2015年6月9日为原告实施了主动脉夹层动脉瘤覆膜支架植入术。于2015年7月2日出院。共住院31天，其中Ⅱ级以上护理31天，产生医疗费117085.46元。原告于2015年7月3日在北京医学科学院阜外血管医院、解放军总医院门诊就诊，诊断为：左侧锁骨下动脉起始段闭塞并窃血可能性大、双侧颈动脉斑块形成、左侧肾上腺素区低回声结节，考虑腺瘤可能性大。产生医疗费2354.75元。本案起诉后，原告申请鉴定，被告同意，由长春市中级人民法院委托：北京法源司法科学证据鉴定中心对本案进行了司法鉴定，2017年6月15日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴[2017]医鉴字第197号鉴定意见书结论为：1、吉林省人民医院在对被鉴定人张付智的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人左锁骨下动脉开口处封闭具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于同等——主要因果关系之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。2、如患方主张目前为治疗终结，则被鉴定人张付智目前遗留四肢瘫情形评定为五级伤残。3、如患方主张目前未治疗终结，被鉴定人张付智左侧锁骨下动脉窃血综合症及自身罹患的肾上腺腺瘤，后续如何治疗本次鉴定建议遵照临床治疗方案及原则。4、如患方主张目前为治疗终结，被鉴定人张付智目前状态（四肢瘫）根据相关司法解释，后续护理期最长不超过20年；如患方主张目前未治疗终结，则根据后期治疗情况予以确定。5、①被鉴定人目前高血压药物依赖问题为自身疾病与医疗因素致左侧锁骨下动脉综合征共同导致；②被鉴定人左侧锁骨下动脉盗血综合征是否需要镇痛、营养神经、抗抽搐等药物治疗，本次鉴定无法具体评价，建议由患方提供近半年至一年内临床就诊治疗病历材料交法院举证后核算平均每月数额作为参考依据。另查明：原告户口证明系非农业人口。
一审法院认为，本案事实清楚，责任明确。吉林省人民医院在对原告张付智的治疗过程中存在对其主动脉夹层动脉瘤的主裂距左锁骨下动脉开口1.5cm以内的特殊情形存在认识及技术操作不足问题，与原告左锁骨下动脉开口处封闭结果具有一定的因果关系，存在医疗过错，应该根据自己的过错，承担70%的赔偿义务。关于后期医疗依赖，因原告没有向法庭提供其近半年至一年的就诊治疗病历，但在被告的医疗病历中体现原告的病情需要服用相关药物，故对原告的药物依赖的请求予以适当保护70000.00元；关于被扶养人生活费，因在鉴定意见中表述原告四肢瘫，故对此费用应予以保护。一审法院合议庭根据《吉林省高级人民法院关于二0一六年度人身损害赔偿执行标准的通知》。认为原告的合理请求是：1、医疗费69357.02元{（117085.46元-18004.00元（此款农合已报销））X70%}、2、住院期间伙食补助费2170元（31天X100.00元/天X70%）、3、住院期间护理费2621.79元（31天X120.82元/天X70%）4、残疾赔偿金228038.47元{残疾赔偿金209167.22元(24900.86元X20年X60%X70%)+被抚养人生活费18871.25元（17972.62元/年X3年X50%X70%)}、5、误工费116862.94元（224.09元/天X745天X70%）、6、后期护理依赖费220745.00元（31535.00元/年X20年X50%X70%）、7、交通费酌定保护10000.00元。8、精神抚慰金50000.00元、9、鉴定费18750.00元；10、药物依赖49000.00元（70000.00元x70%），以上共计767545.22元。综上，依据《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条之规定，判决如下：一、被告吉林省人民医院于本判决生效后十日内赔偿原告张付智医疗费、住院期间伙食补助费、住院期间护理费、残疾赔偿金、误工费、药物依赖、后期护理依赖费、交通费、精神抚慰金、鉴定费，以上共计767545.22元。二、原告其它之诉予以驳回。被告如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费17163.00元。由被告吉林省人民医院负担12014.10元,原告张付智负担5118.90元。
本院经二审审理查明的事实与原审认定的事实一致。另查明，2016年8月9日，北京华夏物证鉴定中心于出具的华夏物鉴中心【2016】医鉴字第454号鉴定意见书鉴定意见为：吉林省人民医院在对张付智的治疗中存在过错，该过错与鉴定人左锁骨下动脉封闭及主动脉夹层第二破口未处理之间存在一定因果关系，参与度以轻微责任为宜。被鉴定人张付智目前不构成伤残等级。后期治疗费以实际发生为准或双方协商解决。护理期限为60日。医疗依赖主要为规律服用降压药物控制血压并定期复查主动脉CTA明确主动脉情况，若病情发生变化，需及时就医。
本院认为，一、关于本案是否需要重新鉴定问题。上诉人对一审法院采信的鉴定意见提出异议，认为其与前次诉讼中北京华夏物证鉴定中心作出的鉴定意见分歧较大，经审查，二份鉴定意见均认为吉林省人民医院在对张付智的治疗中存在过错，过错与左锁骨下动脉封闭具有因果关系，主要差别在于参与度及伤残程度。关于医疗过错的参与度，北京华夏物证鉴定中心作出的鉴定意见认为院方能够明确诊断并予相关治疗已属不易，且手术方式选择及手术处理本身并无不当，认定损害后果的发生主要为张付智自身疾病所致，参与度以轻微责任为宜。北京法源司法科学证据鉴定中心除考虑手术风险性、复杂性及医院的医疗水平外，通过分析认为医院在手术方案术前评估和告知、术后告知方面存在不足，针对本案患者主动脉夹层动脉瘤的主裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以内的特殊情形存在准备、认识及技术性操作不足问题，认定介于同等-
主要因果关系之间。医院诊疗过程中，应对手术进行充分评估，对患方进行术前和术后告知，尤其对本案张付智的特殊情况应进行充分准备，北京法源司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见对于因果关系的分析和认定更为充分和客观。关于伤残程度，北京华夏物证鉴定中心鉴定时张付智自行步入鉴定中心，一般情况良好，认定不构成伤残；北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定时张付智轮椅推入检查室，左侧上下肢肌力４级，右侧上下肢肌力4+级，参照《人体损伤致残程度分级》5.5.15，评定为五级伤残。两次鉴定时间间隔近一年，因医疗行为所产生的损害后果在一年后有所变化系因疾病发展所致。此外，该鉴定中心系在本案一审阶段由双方当事人在人民法院委托鉴定过程中通过合法方式确定，鉴定机构通过对双方认可的门诊病历、住院病历等材料的综合分析，在听取医患双方意见的基础上，依据送检材料和最新查体情况，对吉林省人民医院诊疗行为之过错、因果关系、伤残等级进行了充分的分析说明。此次鉴定程序合法，鉴定依据充分，一审法院予以采信正确。吉林省人民医院要求重新鉴定的理由不充分，本院不予准许。二、关于张付智药物依赖费用问题。鉴定意见指出张付智目前存在针对高血压疾病的药物依赖（降血压），肾上腺腺瘤与左锁骨下动脉盗血综合征均能导致血压升高情形，故高血压药物依赖问题为自身疾病与医疗因素致左锁骨下动脉综合征共同导致，二审中吉林省人民医院认可张付智仍需服用降压药，结合吉林省人民医院病历中体现的张付智病情需要服用相关药物的情况及张付智目前的客观情况，一审法院确定的药物依赖费用数额适当，本院不予调整。三、关于误工费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费数额是否合理问题。张付智因伤残持续误工，至定残日合计误工时间为745天，一审法院根据张付智误工前的工作情况计算的误工费数额正确。关于交通费，一审法院根据张付智提供的交通费票据结合其就医情况，确定的最终保护数额适当；关于精神损害抚慰金，一审法院根据张付智五级伤残的鉴定意见确定的精神损害抚慰金数额适当；关于鉴定费，张付智因本次鉴定支出鉴定费18750元，该笔费用系为确定医院在本次医疗行为中的过错程度、张付智伤残等级等情况而支出，由吉林省人民医院全部负担适当。
综上所述，上诉人吉林省人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11475.00元，由上诉人吉林省人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭 宇
代理审判员 曾范军
代理审判员 吴 丹
二〇一七年十月二十三日
书 记 员 杨皓翔