大连市沙河口区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽0204民初6472号
原告：宋承谦，�，汉族，住大连市甘井子区。
委托诉讼代理人：宋晓梅（原告女儿），住大连市中山区。
委托诉讼代理人：田雄英，辽宁贤齐律师事务所律师。
被告：大连市第五人民医院，住所地大连市沙河口区。
法定代表人：刘作广，院长。
委托诉讼代理人：金洪智，辽宁申智律师事务所律师。
委托诉讼代理人：曲楠，辽宁申智律师事务所律师。
原告宋承谦与被告大连市第五人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院2016年12月22日立案后，依法组成合议庭，于2017年1月23日、2017年3月13日、2017年9月21日公开开庭进行了审理。原告宋承谦�其委托诉讼代理人宋晓梅、田雄英，被告大连市第五人民医院的委托诉讼代理人金洪智、曲楠到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告宋承谦向本院提出诉讼请求：1.确认被告存在伪造、篡改病历行为；2.被告复制肠镜检查影像资料；3.被告按照全责赔偿医疗费650.18元、护理费14400元、住院伙食补助费14100元、营养费12000元、误工费32928.5元、交通费1363.9元、住宿费1140元、残疾赔偿金152200元、精神抚慰金20000元、复印费282.4元、衣服10000元、护垫1800元、香油2000元、豆油500元、鉴定费22350元、鉴定交通费1795.5元。事实和理由：2016年3月22日原告因“便血、伴腹胀，胃区不适一周”入住被告医院，诊断：结肠占位。3月24日行肠镜检查时造成结肠破裂，在全麻下行“剖腹探查术，降结肠破裂、穿孔修补术�横结肠预防性造瘘术”。术后给予抗感染、抑酸及对症支持治疗，3月31日在局麻+辅助麻醉下行“结肠还纳术”，4月7日出现肠梗阻，对症支持治疗，病情好转，8月10日出院，共住院141天。
被告伪造、篡改病历情况如下：1.病史陈述和入院告知书上记载时间是3月22日，实际上都是3月30日补签；2.患者授权书和结肠镜检查知情同意书记载时间是3月24日，实际上都是肠破裂以后修补手术之前由原告妻子补签；3.在被告处复印三次病历首页均有不同；4.原告4月19日出院去外院就医并于20日返回，但病历中动态评估表、护理记录、体温记录均有19日记录显系伪造。为此，虽鉴定确认被告承担主要责任，但被告为原告做肠镜检查时未尽注意义务，造成降结肠破裂给原告身心造成巨大伤害的严重后果，以及被告伪造、篡改病历的严重过错行为，请求判令被告承担全部责任。鉴于肠破裂后被告剪碎原告衣物造成品牌服装损毁；按照医嘱治疗肠瘘、肠梗阻在被告处便利店购买护垫、香油、豆油均属于合理损失，被告应予一并赔偿。
被告辩称，原告因便血伴腹胀、胃区不适一周住院，入院后所做的包含肠镜检查在内的前期检查都是常规性检查。在结肠镜检查知情同意书中明确载明“肠镜检查是检查结肠及直肠疾病主要的检查方法，属常规检查，一般比较安全，但仍偶有并发症发生，尤其年老体弱、肠道本身异常者及合并其他严重疾病，其严重并发症为心脑血管意外、出血、穿孔”、“一般出血和穿孔可内镜下治疗，一旦出现大的出血和穿孔，需外科手术治疗”。原告在检查前签署了该�同意书，对该项检查中可能出现的穿孔并发症是知情且认知的。在检查过程中发现穿孔后立即对被告进行了剖腹探查、降结肠破裂、穿孔修补、横结肠预防性造瘘术，以及术后一系列对症治疗。事实上，原告在检查时出现穿孔的情形系因其个人体质特殊所致。根据现有医疗技术条件，发生无法预料或者不能防范的后果，不属于治疗上的过错。
对鉴定意见及书面答复函无异议。原告主张病史陈述、入院告知书、患者授权书和结肠镜检查知情同意书均是事后补签，但未能提供有效证据予以佐证，经核实相关风险告知书均是在医生行使医疗行为前签写，不存在补签的行为。我们提交书面意见对病历首页不一致进行说明：4月18日预约出院，19日病情变化，20日晨来院，出院召回，所以4月18日病志首页不能作为最终的病志首页，而应以8月10�出院的病志首页为准。原告复印的两份8月10日病志首页不同处只出现在质控日期上，该日期是归档时由质控员填写，与诊治行为无关。因此原告主张被告伪造、篡改病历的行为是不存在的；我院自2013年10月起不再就胃肠镜检查进行影像学资料备份，因此无法提供影像资料；原告的该两项诉请均已过诉讼时效。原告尚欠自负部分医疗费27137元未予支付，被告不应再赔偿医疗费；误工费中计算平均工资的依据不足，补助费和监考费不应计算在内；原告住院期间不应产生交通费用；护理费、住院伙食补助费、营养费、住宿费、精神抚慰金标准均过高；复印费应凭票据；衣物、护垫、香油、豆油均未有证据提供。综上被告同意按照60%的责任比例赔偿原告的合理损失。
原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，经本院审查，对原告所提交�住院病历、诊断书、工资明细、单位证明、门诊费收据、停车费收据、加油费收据、住宿费收据、交通费收据、复印费收费、鉴定费收据；经原告申请本院送鉴北京明正司法鉴定中心出具的京正〔2017〕临医鉴字第169号鉴定意见书及回函的真实性及证明事项予以采信，并在卷佐证。对原告所提交的两份录音记录，被告认为无法证实为医院工作人员，即使属实也仅代表个人意见，且过诉讼时效为由不予认可，本院认为，该两份录音证据真实反映了患方与院方就相关问题沟通情况，在被告未能提供其他证据予以反驳外，对录音证据的真实性及证明事项予以采信。对原告提供的证人李海瑞、章增安证言，被告以证人与原告有利害关系且已过诉讼时效为由不予认可，本院认为，两名证人均与原告有利害关系，故对两份证言所证明事项不予采信。对被告提供的住院病历，原告主张是伪造、篡改为由对其真实性不予认可，本院认为，该病历中确有4月19日相关记录不真实的情况，但并不影响该病历为全面客观真实反映诊疗过程的相应记录，故对该病历的真实性及证明事项予以采信。
本院经审查认定事实如下：2016年3月22日，原告宋承谦因“便血、伴腹胀，胃区不适一周”入住被告大连市第五人民医院，初步诊断为：结肠占位？入院后完善体格检查、专科检查及辅助检查，行全腹及盆腔CT示：1.右肾结石？2.肝内多发小囊肿。2016年3月24日行胃镜示：胃大弯侧见点片状充血。又行肠镜检查，进镜距肛门60厘米处出现肠管破裂，大小约2厘米，原告随即出现腹痛、腹胀、伴大汗淋漓。查体见腹部膨隆，全腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），无移动性浊音（+），肠音弱�约0-1次/分。急诊请普外会诊，诊断为结肠破裂，已出现腹膜炎征象，需立即行剖腹探查术，向患者家属交待病情，急诊于全麻下行
“剖腹探查，降结肠破裂、穿孔修补，横结肠预防性造瘘术”。术后给予抗感染、抑酸及支持、对症等治疗。病情平稳后于2016年3月31日于局麻+辅助麻醉下行“结肠还纳术”。术后给予抗感染，支持对症治疗。原告4月5日肾结石发作，经对症治疗后症状缓解。4月7日出现肠梗阻，给予胃肠减压，禁食水，抗感染，支持、抑酸及对症等治疗，并请全院及医大附属二院专家会诊，行肠梗阻导管治疗，于2016年4月16日排气、排便。复查腹平片未见液平。观察两天无异常后，于2016年4月19日出院。出院当日下午1时许出现腹痛、腹胀，停止自肛门排气、排便。就诊于医大附属一院。2016年4月20日上午9时许原告返回病房，查体：T36.2℃，P92次/分，R20次/分，BP130/90mmHg，神志清醒，结膜略苍白，胸廓双侧对称，无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右侧腹部压痛（+）、无反跳痛及肌紧张。肠鸣音活跃，约7-8次/分，可闻及气过水音，会诊诊断为肠梗阻。急行腹部透视检查示左中腹内见小液平。行腹透检查后呕吐大量绿色胃内容物，给予胃肠减压，禁食水，抗感染，支持、抑酸及对症等治疗，并再次全院会诊及请外院专家会诊，建议转院未获原告及家属同意。继续给予胃肠减压，禁食水，抗感染，支持、抑酸及对症等治疗，原告腹痛、腹胀及停止排便、排气症状反复发作，待腹胀、腹痛症状减轻，排气、排便顺畅后逐步带胃管进食，拔出胃管后循序渐进进全流食、半流食、普软食，约2016年7月6日出院。原告于7月6日晚7时许突然出现头晕，自测血压180/111mmHg，自服硝苯地平控释片30mg、美托洛尔25mg，头晕症状不缓解。查：血压191/109mmHg,胸廓双侧对称，无畸形，双侧呼吸动度相等，双肺呼吸动度相等，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢不肿，行心电血压监测，请心血管会诊，协助诊治，复查血常规，尿液分析，心肌酶、离子、肾功、血糖、总蛋白白蛋白。行动态心电图及头及颈椎CT，并请神经内科会诊，检查结果无明显异常。心血管科会诊诊断为高血压病3级，极高危，心功能Ⅱ级，神经内科诊断为头晕待查，给予对症治疗，1天后症状明显缓解。原告于2016年8月10日出院，出院诊断：1.结肠破裂、穿孔；2.肠梗阻；3.右肾结石；4.肝�发囊肿；5.胃炎。
原告出院后于被告处门诊检查及治疗，至2016年10月8日共发生医疗费176.58元；在大连医科大学附属第一医院门诊检查及治疗，至2016年4月11日共发生医疗费166.6元；于2016年5月5日在大连市中心医院门诊发生诊疗费7元；自2016年8月11日至2017年9月16日于大连市第七人民医院门诊检查及治疗，共发生医疗费5371.08元。
被告开具诊断书建议原告休至2016年11月2日，原告于2016年10月起恢复上班工作。原告名下建设银行工资收入明细记载：2015年4月至2016年3月收入分别为6022.2元、6022.2元、6018.1元、6644.61元、6597.19元、6597.19元、6736.02元、6591.34元、6660.32元、6552.32元、6660.2元、6601.37元。2016年4月至2016年9月收入每月均为2451.12元。原告所在单位辽宁师范大学图书馆出具证明证实原告病休期间补助费1480元�监考费580元未予发放。
原告住院期间，其妻子及女儿探视、陪护在被告停车场发生停车费317元；还在珠江停车场、星海汇融停车场、瑞达停车场、悦兴停车场、电业房地产、210医院、西山农家院、衡山文化公园等处发生停车费158元。原告家属于2016年4月至6月发生加油费400元。
本案在审理过程中，原告提请司法鉴定以确认：1.被告诊疗行为是否存在过错，以及该过错与原告损害后果之间是否具有因果关系（责任程度）；2.伤残等级；3.合理休治时间、护理期限及人数、营养期限。经双方当事人选定北京明正司法鉴定中心予以鉴定。该中心于2017年7月26日出具［2017］临医鉴字第169号司法鉴定意见：1.大连市第五人民医院在对患者宋承谦的诊治过程中存在肠镜检查操作欠谨慎的医疗过错，该过错与患者�肠破裂及引起的相应损害后果之间存在主要因果关系。2.该患者宋承谦本次所受损伤符合九级伤残。3.该患者宋承谦本次所受损伤合理休治时间（亦称误工期）评定为150日、护理期评定为120日（护理人数建议1人）、营养期评定为120日。被告对该鉴定意见伤残等级的认定存有异议，提请书面答疑和重新鉴定的申请。北京明正司法鉴定中心于2017年9月7日出具回函，对伤残等级确认的依据进行了释明。
原告及家属支付了鉴定期间发生的交通费1895.5元、住宿费1140元、鉴定费22350元。原告还支付了复印病历费327.6元。
另查，原告出生于1957年7月8日，现年满60周岁。原告户籍所在地为大连市甘井子区祥满园3号1-6-2，是大连市内常住居民。大连市2016年度城镇居民人均可支配收入为38050元。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。因此被告大连市第五人民医院对原告宋承谦所实施的医疗行为是否存在过错是确定其是否承担民事责任的依据，被告业经北京明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见确认在对原告的诊疗过程中存在肠镜检查操作欠谨慎的医疗过错，且该过错与原告结肠破裂及引起的相应损害后果之间存在主要因果关系，本院酌定该司法鉴定所确认的被告过错责任比例为80%。原告有关被告伪造、篡改病历
应当承担全部过错责任的主张，本院认为，原告未能提供充分证据证明病史陈述、入院告知书、患者授权书和结肠镜检查知情同意书系事后补签，且即使确属事后补签也应视为患方的追认，并不影响其效力；病历首页不一致是院方质控人员整理待归档病历过程中填写，与诊治过程无关；但原告4月19日不在医院却出现动态评估表、护理记录、体温记录中的相应记录，确属于被告工作中的过错，但纵观病历所有记录完全能够全面客观真实反映整个诊疗过程，亦完全能够作为专业司法鉴定所依据的证据使用，因此本院对该病历的真实性及证明事项予以采信，对原告主张病历系伪造、篡改的主张不予认定。毕竟由于被告工作人员的失误致使病历存在瑕疵，该瑕疵使患方对病历的真实性产生合理怀疑，本院酌定被告就病历记载存在瑕疵所应承担的过错责任比例为10%。综上，被告应按照90%的责任比例赔偿原告因此次医疗过错所造成的合理损失。
原告主张门诊医疗费650.18元，均系发生于被告处、大连医科大学附属第一医院和大连市中心医院的诊疗费用，属合理，被告应予赔偿。庭审后原告提交书面意见撤销要求被告赔偿其在大连市第七人民医院就诊发生的医疗费5371.08元，本院予以照准。
原告主张误工费为32928.5元，但其休治前一年月均工资计算有误，原告入院前十二个月月均工资为6475.27元，休治期间每月工资为2451.12元，期间月均减少4024.15元（6475.27元-2451.12元）。虽鉴定确认原告合理休治时间为150日，但依据被告给原告开具诊断书休治时间至2016年11月2日，原告已于2016年10月恢复工作，其误工工资为24144.9元（4024.15元×6个月），连同因休治影响的补助费1480元和监考费580元，原告合理误工收入为26204.9元（24144.9元＋1480元+580元）。
原告主张本市停车费、加油费、打�费合计1363.9元及往返北京火车费1795.5元，原告住院期间，其妻子及女儿探视、陪护在被告停车场发生停车费317元属合理；原告为往返北京鉴定发生的三人交通费1895.5元亦属合理。原告提供的在被告处外其他场地停车费及加油费无据认定与本案有关，其要求被告赔偿的诉请，本院不予支持。原告未能提供票据证实其支付出租车费用，本院认为，即使原告提供出租车票据原件，在其本人住院期间亲属探视、陪护应采用公共交通通勤，故对其出租车花费不予认定为合理。因此原告合理的交通费用为2112.5元（317元+1795.5元）.
原告主张住宿费1140元，因北京鉴定只需住宿一天，故超出费用570元不应认定为合理。
原告主张的护理费标准过高，考虑原告实际所需及大连市陪护市场行情，以每日100元计算为宜，鉴定确认陪护期为120日，故合理陪护费用为12000元（100元/天×120天）。
原告主张的住院伙食补助费、营养费标准合理，原告住院141天，其合理住院伙食补助费为14100元（100元/天×141天）；鉴定确认营养期为120日，其合理营养费为12000元（100元/天×120天）。
原告主张的伤残赔偿金计算标准合理，本院予以确认伤残赔偿金为152200元（38050元×20年×伤残系数0.2）。
依据被告过错责任程度以及该过错给原告及家人造成的精神损害，原告主张的精神抚慰金2万元为合理，被告应予赔偿。
原告因复印费病历支出的复印费327.6元为合理费用，本院予以采信。
原告因该案鉴定支付的鉴定费22350元，是由于被告对医疗过错不予认可的情况下所发生，理应由被告负担。
原告请求被告复制肠镜检查影像资料，被告庭后提交书面说明证实未有刻录影像，因该诊疗行为的刻录及存档并非被告法定义务，原告的该项诉请，本院不予支持。原告主张被告赔偿衣物损失10000元、护垫1800元、香油2000元、豆油500元，但未就此提供相关证据予以佐证，故对该项诉请，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条的规定，判决如下：
一、被告大连市第五人民医院赔偿原告宋承谦医疗费315.16元（350.18元×90%）
二、被告赔偿原告住院伙食补助费12690元（14100元×90%）；
三、被告赔偿原告护理费10800元（12000元×90%）；
四、被告赔偿原告营养费10800元（12000元×90%）；
五、被告赔偿原告误工费23584.41元（26204.9元×90%）；
六、被告赔偿原告交通费1901.25元（2112.5元×90%）；
七、被告赔偿原告住宿费513元（570元×90%）；
八、被告赔偿原告伤残赔偿金136980元（152200元×90%）；
九、被告赔偿原告复印294.84元（327.6元×90%）；
十、被告赔偿原告精神抚慰金20000元；
十一、被告给付原告鉴定费22350元；
十二、驳回原告的其他诉讼请求。
上述具有给付内容的款项于本判决生效之日起10日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费5694元（原告已预交），由原告负担1024元、被告负担4670元，给付时间同上。
如不服本判决�可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。
审 判 长 苏 艾
人民陪审员 周新香
人民陪审员 张 欣
二〇一七年十月二十日
书 记 员 张彦勃
附：《中华人民共和国民法通则》
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第一条因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。
本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。
本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当�担民事责任的自然人、法人或者其他组织。
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费按照受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人�伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人�复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第九条精神损害抚慰金包括以下方式：
（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；
（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；
（三）其他损害情形的精神抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。