广东省肇庆市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）肇中法民三终字第267号
上诉人（原审原告）：卢秋妹（死者符XX的母亲）。
上诉人（原审原告）：莫奎深（死者符XX的儿子）。
上诉人（原审原告）：莫辉兰（死者符XX的女儿）。
被上诉人（原审被告）：梁旭波。
委托代理人：梁旭荣（梁旭波的弟弟）。
被上诉人（原审被告）：广西壮族自治区桂东人民医院。
法定代表人：莫思健，该院院长。
上诉人卢秋妹、莫奎深、莫辉兰（以下简称莫奎深等人）因与被上诉人梁旭波、广西壮族自治区桂东人民医院（以下简称桂东人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服封开县人民法院（2014）肇封法渔民初字第34号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：2012年8月28日，符XX因牙痛不适去封开县X镇X牙科诊治，由梁旭波为其清洗牙周并配了消炎药。2012年8月29符XX牙痛原因并未消除又到通用牙科复诊，梁旭波为其做了“开髓减压手术，放CP球”，并配消炎药给符XX。2012年8月30日符XX因病情没有好转再次到通用牙科治疗，之后，又到封开县汤国华医院及封开县人民医院咨询。2012年8月31日10时55分，符XX因牙痛病情严重自行坐车到桂东人民医院就医，并在门诊挂号，但因病情紧急就直接被送入院治疗抢救，入院诊断：1、急性坏死性龈口炎；2、感染性休克。后该院护士用推车送至住院部抢救，当日12时43分，经抢救，符XX自主呼吸、心跳恢复。当日13时05分，符XX出现呼吸、心跳停止，经医院抢救无效，在14时20分宣布临床死亡。死亡诊断：1、急性坏死性龈口炎；2、感染性休克；3、弥漫性血管内凝血4、低钾血症；5、多器官功能衰竭；6、糖尿病？。
2012年9月7日，由于莫奎深、莫辉兰对符XX的死因存在异议，由莫奎深、莫辉兰委托，由桂东人民医院出资5000元鉴定费，由广东x法医临床司法鉴定所对符XX的死亡原因进行尸检解剖鉴定。经过解剖鉴定，2012年11月12日，该所作出广东福城司法鉴定所（2012）病鉴字第17X号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书在分析说明部分说明：排除机械性损伤死亡、过敏性休克死亡。综合分析为：符XX系粒细胞性白血病，急性坏死性龈口炎并发感染性休克死亡。鉴定意见为：“符XX系粒细胞性白血病，急性坏死性龈口炎并发感染性休克死亡”。
2013年3月15日桂东人民医院（甲方）与符XX的家属莫奎深（乙方）达成协议，并签订了《协议书》，双方一致同意甲方在2012年9月1日给予乙方实体解剖费伍仟元（5000元）的基础上，再给予乙方困难补偿叁千元（3000元）。乙方保证不再向甲方提出其它要求和异议，也不能向当事医务人员提出任何要求，若乙方违反协议，甲方则有权要求乙方退回上述款项，并由乙方承担因乙方违约而产生的所有费用。
另查明，梁旭波开设“通用牙科门诊”未取得《中华人民共和国医疗机构执业许可证》。2013年4月25日封开县卫生局对其作出《行政处罚决定书》，决定对梁旭波予以处罚：1、责令立即停止执业活动；2、罚款人民币肆仟元的行政处罚，同时责令立即改正违法行为。符XX死亡后，符XX家属以梁旭波非法行医致人死亡为由而向公安机关报案，经公安机关侦查，认为梁旭波没有犯罪事实，封开县公安局于2013年12月10日作出肇公封撤案字（2013）0300x号《撤销案件决定书》，撤销了立案。此后，因当事人赔偿问题未能达成一致意见，2014年2月12日，莫奎深等人诉至原审法院，请求判决梁旭波、桂东人民医院赔偿死亡赔偿金210856.8元、丧葬费28200.5元、误工费216.36元、医药费106元、抚养费5327.54元、交通费1000元、精神损害抚慰金50000元，合计301034.74元。
原审法院认为：本案的争议焦点是：一、关于梁旭波在治疗符XX的过程中是否存在过错及符XX的死亡与梁旭波的治疗行为是否存在因果关系的问题。
2012年8月28日符XX因牙痛不适去封开县X镇X牙科诊所治疗，由梁旭波为其清洗牙周并配了消炎药。2012年8月29符XX又到通用牙科复诊，梁旭波为其做了开髓减压手术，放CP球，并配消炎药给符XX。2012年8月30日符XX到了封开县汤国华医院及封开县人民医院为其病情进行了咨询。2012年8月31日符XX自行坐车到桂东人民医院就医，经抢救无效，在当日14时20分死亡。广东x法医临床司法鉴定所在对死者符XX进行解剖后，于2012年11月12日作出（2012）病鉴字第17X号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明：排除机械性损伤死亡、过敏性休克死亡。综合分析：符XX系粒细胞性白血病，急性坏死性龈口炎并发感染性休克死亡。鉴定意见“符XX系粒细胞性白血病，急性坏死性龈口炎并发感染性休克死亡。”梁旭波为符XX清洗牙周并配了消炎药及做“开髓减压手术，放CP球”，并配消炎药的行为，梁旭波的行为在医学上并不会立即导致符XX患上“粒细胞性白血病”，而“粒细胞性白血病”是符XX死亡的主要原因，符XX的死亡与梁旭波的治疗行为不存在因果关系。对于该鉴定，原审法院认为，该鉴定所具有该项目的鉴定资质、鉴定过程程序合法、规范，鉴定结果合理，对鉴定结果各方当事人都没有异议，对此，予以确认。故对莫奎深等人提出要求梁旭波赔偿其经济损失的请求，不予支持。
二、关于桂东人民医院在救治符XX的过程中是否存在过错？是否需要赔偿经济损失？符XX的死亡与桂东人民医院的医疗行为是否存在因果关系的问题。
2012年8月31日10时55分，符XX因牙痛病情严重到桂东人民医院就医，并在门诊挂号，但没有在门诊治疗就因病情紧急由该院护士直接用推车送至住院部抢救。符XX经医院抢救无效在14时20分被宣布临床死亡。而在抢救的过程中，桂东人民医院严格按照医疗规范行为抢救病人，在抢救治疗病人的过程中已经尽到合理诊疗义务，并不存在过失行为，在符XX死亡后，桂东人民医院又主动出资5000元费用让莫奎深申请有关鉴定机构对符XX死因进行鉴定，经过鉴定也证实符XX死因为“粒细胞性白血病，急性坏死性龈口炎并发感染性休克死亡”，该鉴定也证实符XX死亡与桂东人民医院的诊疗行为并没有因果关系。事后，莫奎深又与桂东人民医院就符XX的死亡一事达成了协议并签订了《协议书》，由桂东人民医院补偿3000元给莫奎深，双方对此事件已作了结，对莫奎深在与桂东人民医院达成协议且桂东人民医院已履行协议情况下又起诉要求桂东人民医院赔偿经济损失的请求，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：驳回莫奎深等人的诉讼请求。本案一审受理费5816元，减半收取2908元，由莫奎深等人负担。
莫奎深等人不服原审判决，向本院提起上诉称：一、原审判决认定符XX的死亡与梁旭波的治疗行为不存在因果关系属认定事实错误。1、梁旭波给符XX诊疗具有严重过错。（1）梁旭波未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动是过错之一。封开县卫生局在符XX死亡后，通过调查取证后，认定梁旭波擅自开展诊疗活动违反《医疗机构管理条例》规定，对梁旭波作出了行政处罚。（2）梁旭波未征得患者同意给符XX做“X面开髓，放切球”手术是过错之二。患者符XX是因牙痛于2012年8月28日到梁旭波在封开县渔涝镇开设的通用牙科门诊治疗，梁旭波在病历部上记录：反复牙病1周，牙周红肿，牙周袋1度。诊断牙周炎，牙髓炎。清洗牙周。阿莫西林0.25×12、强的松12#、双氯酸芬钠12。2012年8月29日复诊：探XXX，颊侧牙周瘀黑，自发症状明显。其余牙炎明显好转，无红肿，无渗血。X面开髓，放切球，嘱复。阿莫西林0.25×12、甲硝唑12#、强的松12#，双氯酸芬钠12#。可见，梁旭波给符XX已做“X面开髓，放切球”手术，但未征得患者同意。其行为违反了《医疗机构管理条例》第三十三条及《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，梁旭波的诊疗行为存在过错。
二、原审判决认定桂东人民医院严格按照医疗规范行为抢救病人，在抢救治疗病人的过程中已经尽到合理诊疗义务，并不存在过失行为也是认定事实错误。1、不论梁旭波还是桂东人民医院对符XX的治疗均没有诊断到符XX患有白血病；也没有注意到符XX的病情变化导致的严重后果，治疗期间，患者及家属根本没收到病危通知书，或者其他有关符XX病情严重有生命危险的通知，属于医疗机构对患者的病情观察不够及病情发展的严重性认识不足，在诊疗过程中未尽必要、谨慎的注意义务和及时向患者说明医疗风险的义务。虽然本案不构成医疗事故，但梁旭波和桂东人民医院在诊疗过程中存在民事过错行为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条和第五十八条的规定，梁旭波和桂东人民医院应当承担损害赔偿责任。
三、原审判决认定“该鉴定也证实符XX死亡与桂东人民医院的诊疗行为并没有因果关系”都是认定事实错误。桂东人民医院24小时内入出院记录（2012年8月31日）：患者因“全口牙龈肿胀、疼病、溃烂一周余”为主诉入院。入院时间：2012年8月31日10：55。入院情况：神志模糊，被动体位，烦躁，双侧瞳孔等大等园，3MM，对光反射灵敏，鼻辰沟变浅，腹部可见一瘀斑，范围约2.5CM×1.OCM，双下肢无浮肿，四肢肌张力增高，病理反射未引出…。入院诊断：1、急性坏死性龈口炎；2、感染性休克。予心电监护、吸氧、补液、抗感染、抗休克等治疗。在2012年8月31日14：20宣布临床死亡。由此可见，梁旭波和桂东人民医院对符XX的诊断结果基本相同，也是对该病进行治疗。符XX接受梁旭波和桂东人民医院治疗时没有患白血病，也许是治疗过程导致；假如原来已患白血病，而梁旭波和桂东人民医院未诊断发现，属乱诊乱治，也是重大过错。案发后，广东x法医临床司法鉴定所对符XX的尸体进行鉴定，《司法鉴定意见书》五、分析说明：1、根据尸体检验，右手背注射针孔符合医疗行为所致，尸表未见致命性损伤，解剖检验，颅骨未见骨折，胸腹腔脏器完整，肉眼未见损伤。综合分析，可排除机械性损伤死亡。2、根据尸体检验，喉头未见水肿，镜下检验喉头粘膜下未见嗜酸性细胞，IgE未检出。综合分析，可排除过敏性休克死亡。六、鉴定意见：符XX系粒细胞性白血病，急性坏死性龈口炎并发感染性休克死亡。可见，梁旭波和桂东人民医院均对符XX的病症进行过治疗，其诊疗行为与符XX死亡存在因果关系。而《司法鉴定意见书》根本没有认为“符XX死亡与桂东人民医院的诊疗行为并没有因果关系”。
四、原审判决认定事实没有证据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，梁旭波和桂东人民医院无法举证其诊疗行为与符XX的死亡不存在因果关系及不存在医疗过错，应当承担举证不能的不利后果。然而，原审判决认定“符XX的死亡与梁旭波的治疗行为不存在因果关系”和“该鉴定也证实符XX死亡与桂东人民医院的诊疗行为并没有因果关系”是完全没有证据的。上诉请求：1、撤销原审判决；2、改判梁旭波、桂东人民医院赔偿因治疗符XX导致死亡的经济损失301034.74元给莫奎深等人；3、改判本案一、二审的诉讼费用由梁旭波、桂东人民医院承担。
梁旭波答辩称：原审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
桂东人民医院书面答辩称：原审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审诉讼期间，各方当事人没有提交新的证据。
本院经审理查明，原审法院查明的事实基本属实，本院予以确认。
另查明：广东x法医临床司法鉴定所在对死者符XX进行解剖后，于2012年11月12日作出（2012）病鉴字第17X号司法鉴定意见书，该《司法鉴定意见书》在其分析说明中指出，符XX脑、心、肺、肝、肾、脾等脏器间质血管内均见大量白细胞，其中以中、晚、幼中性粒细胞为主，并可见成熟的中性粒细胞；窦房结体积变细，结细胞数量减少，间质纤维化，结周有中、晚、幼中性粒细胞浸润；房室结周重度脂肪组织增生，房室束穿部纤维化。周围组织中有多量中、晚、幼中性粒细胞浸润。综合分析，符XX系粒细胞性白血病，急性坏死性龈口炎并发感染性休克死亡。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷，原审判决定性准确，应予以维持。根据各方当事人的上诉和答辩，本案的争议焦点是梁旭波、桂东人民医院对符XX所实施的医疗行为中是否存在过错以及该医疗行为与患者符XX的死亡后果之间是否存在因果关系。对此，莫奎深、莫辉兰委托广东x法医临床司法鉴定所对符XX的尸体进行鉴定，并作出《司法鉴定意见书》，该《司法鉴定意见书》在其分析说明中指出，符XX脑、心、肺、肝、肾、脾等脏器间质血管内均见大量白细胞，其中以中、晚、幼中性粒细胞为主，并可见成熟的中性粒细胞；窦房结体积变细，结细胞数量减少，间质纤维化，结周有中、晚、幼中性粒细胞浸润；房室结周重度脂肪组织增生，房室束穿部纤维化。周围组织中有多量中、晚、幼中性粒细胞浸润。综合分析，符XX系粒细胞性白血病，急性坏死性龈口炎并发感染性休克死亡。
而梁旭波在符XX病历部上记录：2012年8月28日反复牙病1周，牙周红肿，牙周袋1度。……2012年8月29日复诊：……颊侧牙周瘀黑，自发症状明显。其余牙炎明显好转，无红肿，无渗血。桂东人民医院24小时内入出院记录（2012年8月31日）：患者因“全口牙龈肿胀、疼病、溃烂一周余”为主诉入院。从上述符XX在梁旭波处就诊时病历部的记录和桂东人民医院24小时内入出院记录可知，符XX在梁旭波处和桂东人民医院就诊前就反复牙病1周，牙周红肿和全口牙龈肿胀、疼病、溃烂。同时、需有法定专业的鉴定机构才能认定医疗事故责任产生和责任形成的过错程度，而在本案中，当事人也没有提供相关的法定专业的鉴定机构认定符XX因在梁旭波处和桂东人民医院的诊治行为过错，而导致或加速符XX急性坏死性龈口炎并发感染性休克。因此，莫奎深等人上诉认为梁旭波和桂东人民医院对符XX诊疗时存在过错，梁旭波和桂东人民医院对符XX诊疗行为与符XX死亡存在因果关系明显理据不足，本院不予支持，予以驳回。
综上所述，原判认定事实清楚，程序合法，适用法律准确，实体处理正确，应予以维持。莫奎深等人的上诉请求，理据不足，应不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费5816元，由上诉人莫奎深等人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李升文
审 判 员 梁新敏
代理审判员 黄春歌
二〇一四年十二月十五日
书 记 员 陈唐玲