江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁少民终字第3号
上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托代理人周庆，男，汉族，1979年11月15日生。
被上诉人（原审原告）刘磊先，男，汉族，1995年7月6日生，农民。
被上诉人（原审原告）肖祖英，女，汉族，1929年5月20日生，农民。
被上诉人（原审原告）陈先慧，女，汉族，1971年6月22日生，农民。
被上诉人（原审原告）刘某，女，汉族，2004年8月16日生，学生。
以上四被上诉人共同委托代理人蒋谷，江苏天哲律师事务所律师。
上诉人南京鼓楼医院与被上诉人刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2014年11月17日作出（2013）鼓民初字第6362号民事判决，南京鼓楼医院对该判决不服，向本院提起上诉。本院于2014年12月26日立案受理。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人南京鼓楼医院委托代理人黎玫玫、周庆，被上诉人刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某共同委托代理人蒋谷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，患者刘家华（男，1966年12月27日生）与陈先慧系夫妻关系，育有一子一女，即刘磊先、刘某。肖祖英系刘家华的母亲。
患者刘家华既往有高血压病史，于2013年8月23日因“突发胸背部疼痛6小时余”至南京市六合区人民医院行胸部CT平扫示：右肺下叶似可见片状模糊影，主动脉弓局部增宽，直径约51mm，双侧胸腔未见明显液体密度影。
当日，刘家华入住南京鼓楼医院心胸外科。入院查体：血压130／77mmHg（左上肢）、147／82mmHg（右上肢）、130／72mmHg（左下肢）、107／68mmHg（右下肢），血氧饱和度96%；胸部CTA示：主动脉夹层（Ⅲ型），两下肺及左肺舌叶渗出性改变，纵隔淋巴结肿大，双侧胸膜轻度增厚，右肾小囊肿。初步诊断：主动脉夹层动脉瘤（StanfordB型）：高血压。入院后入重症监护室，告病危，予心电监测、血氧饱和度监测、吸氧、记24小时出入量、倍他乐克、安博维、杜密克、奥克、吗啡等治疗。8月25日至8月26日10：30血压控制较平稳，收缩压控制在122mmHg以内。
8月26日，刘家华转出重症监护室，未诉明显胸痛胸闷，血压146／97mmHg，嘱绝对卧床，继予降压等治疗。8月27日1：58，患者主诉后背疼痛，疼痛评分为6分，汇报医生后予吗啡肌肉注射。当日心脏超声检查描述：左心房内径增大，左心室内径正常，左室心肌增厚，室壁运动正常，CDFI示二尖瓣轻度反流；主动脉瓣环直径2.63cm，窦部内径4.54cm，升主动脉内径4.28cm，自主动脉弓降部始探及剥脱内膜样回声，将主动脉腔分为真、假两腔，假腔内血流信号不明显；主动脉瓣开放正常，CDFI示主动脉瓣轻度反流；右心房内径正常，右心室内径正常，肺动脉不增宽，据轻度三尖瓣反流的流速估测肺动脉收缩压正常；心动脉检测左室EF正常，二尖瓣血流频谱示E／A﹤l，E峰减速时间为250ms。超声检查提示：主动脉夹层（StanfordB型）；左心房增大，左室心肌增厚；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左室舒张功能减退。8月26日10：30至8月29日18：00收缩压波动于121mmHg～180mmHg之间。
8月29日上午医生查房时，患者未诉明显胸痛胸闷，血压139／94mmHg，南京鼓楼医院拟于次日为刘家华行主动脉腔内修复术。当日16：50，患者主诉后背疼痛，评分6分，汇报医生予吗啡肌肉注射；18：20患者出现胸闷、面色苍白、大汗淋漓，血压114／57mmHg，血氧饱和度98%，心率140次／分，予面罩吸氧后症状无明显缓解；18：26患者血压下降为80／45mmHg，血氧饱和度98%，心率138次／分，予补液扩容；18：37患者突发意识丧失，血压、血氧测不出，心电监测提示心跳骤停，予胸外按压、气管插管、电除颤等抢救，患者意识仍未恢复，血压、血氧、心率仍测不出，考虑主动脉夹层破裂导致失血性休克；19：00急诊行“剖胸探查术”，术中见心包腔内有200ml左右浆液性心包积液，左侧胸腔内有约5000ml新鲜血栓和积血，降主动脉内主动脉夹层形成，距离左锁骨下动脉以远约2cm见大小约lcm主动脉外膜破口，主动脉内膜破口位于左锁骨下动脉对侧主动脉弓小弯处，长约2cm，置入支架人工血管，完全封闭主动脉内膜破口。后患者病情持续恶化，于8月30日5：00死亡。
因刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某认为南京鼓楼医院违反诊疗规范，未及时对刘家华进行主动脉夹层腔内修复术，未对刘家华进行认真观察和进行相关检查，导致刘家华主动脉夹层破裂而死亡，故诉至法院，要求南京鼓楼医院赔偿刘家华死亡的各项损失。
在原审法院审理中，经法院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。分析意见认为：1、医方拟行主动脉腔内修复术，未违反相关规范要求；2、关于介入治疗的时机问题，根据《临床诊疗指南（放射学检查技术分册）》，一般主张腔内修复术应该在发病2～3周后主动脉壁的充血水肿消退以后进行。适宜的药物治疗不仅是主动脉夹层的非手术治疗方法，同时也是术前、术后处理的重要手段，主要包括降血压、镇静、镇痛等，以及嘱绝对卧床、持续心电监护等，医方在等待手术期间进行了相应处理，患者临床症状缓解，在8月29日出现病情变化前，无外科急诊手术或急性期进行介入治疗的明确依据，8月29日上午决定次日进行介入手术，无手术指征的分析记录，当日患者出现病情变化后，医方及时进行手术，但未能挽回患者生命，患者死亡系主动脉夹层破裂所致，是自身严重、凶险疾病的转归；3、医方在诊疗过程中对患者病情的严重性重视不足，主要体现在患者转入普通病房后未下病重医嘱，病程记录不完善，无医患沟通记录等，对于患者血压控制措施不够得力，血压控制不理想。鉴定意见为：医方存在医疗过错，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为轻微因素。
因刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，法院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定。鉴定意见认为：1、关于诊断：依据人民卫生出版社第8版《内科学》第十二章主动脉和周围血管病第一节主动脉夹层以及人民卫生出版社第8版《外科学》第三十章胸主动脉疾病第二节主动脉夹层诊断，结合患者病史、临床表现、2013年8月23日南京市六合区人民医院胸部CT和南京鼓楼医院胸部CTA，医方“主动脉夹层动脉瘤（StanfordB型）”诊断明确。2、医方在诊疗过程中存在的过错：①依据人民卫生出版社第8版《内科学》第十二章主动脉和周围血管病第一节主动脉夹层，医方予绝对卧床休息、强效镇静、降血压等治疗符合此类疾病的诊疗常规和规范，根据患者影像学检查中未见有主动脉瓣或心包内有渗液的结果，故无急诊手术指征，该患者可先行内科保守治疗，但医方在患者转入普通病房后对降压控制措施不得力，血压未达到目标值；②患者入院前在南京市六合区人民医院行胸部CT平扫示：主动脉弓局部增宽，直径约51mm，但医方入院记录现病史中记载“至六合人民医院就诊，行胸部CT平扫未发现明显异常”；③患者入院采取降压、止痛措施等治疗后，病情得到控制缓解，由ICU转入普通病房有一定依据，但8月26日患者转入普通病房后未下病重医嘱，长期医嘱仅为一级护理，8月26日至8月29日没有病程记录。当8月27日护理记录表明血压高、患者有胸痛症状时，医方仅予吗啡肌肉注射，未对病情变化进行仔细分析，未给予积极（手术或强力降压）处置，由此判断医方对患者病情危重性认识不足，对病情的发展观察不仔细；④医患沟通记录欠完整。3、因果关系及责任程度分析：①患者为主动脉夹层动脉瘤，入院病情已属危重，病情凶险，变化突然，进展迅速。在临床中，主动脉夹层动脉瘤一旦破裂，死亡率极高，无论采取外科或内科治疗，都难以阻挡动脉瘤发生破裂的风险；②医方对本病例的危重性认识不足，在住院期间病情观察不仔细，对血压的控制未达到目标，因此对动脉瘤的破裂发展有一定的促进作用。专家意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为同等因素。
经质证，刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某对江苏省医学会的医疗损害鉴定书没有异议，并变更诉讼请求为：南京鼓楼医院按照50%的比例承担赔偿责任，即死亡赔偿金325380元、精神抚慰金61113元、丧葬费12819.75元、鉴定费3800元、交通费1000元、护理费1406.5元、住院伙食补贴90元、住宿费1000元、医疗费21461元、被抚养人刘某生活费57703.5元、被抚养人肖祖英生活费21372元，以上合计522949元，减去南京鼓楼医院已经支付的40000元，应赔偿数额为482949元。南京鼓楼医院虽对该份鉴定书提出异议，但未能提交证据予以证明。
另查明，1、2013年10月9日，刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某与南京鼓楼医院在南京市鼓楼地区医患纠纷人民调解委员会达成协议，医方一次性补偿患者家属4万元，由刘家华之子刘磊先领取；本协议经医患双方签字（盖章）后生效，双方再无纠葛，今后如患方对此协议重起异议，应向医方全额返还所有上述款项。当日，刘磊先从南京鼓楼医院处领取4万元，并出具收条。2、刘家华的父亲刘可文（1993年去世）与母亲肖祖英育有三个儿子刘家富（1997年去世）、刘家友、刘家华（2013年8月30日去世）和两个女儿刘家英、刘家荣（1999年去世）。3、刘某、肖祖英的户口性质为农业家庭户口，患者刘家华的户口性质虽为农业家庭户口，但其连续多年在南京市从事水产经营。
庭审中，刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某主张医疗费20064.35元、丧葬费12819.75元、住院伙食补助费63元，南京鼓楼医院对上述费用的数额没有异议。刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某主张死亡赔偿金325380元（32538元／年×20年×50%），南京鼓楼医院认为应适用农村居民的相关标准。刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某主张按照一级甲等医疗事故的标准计算精神损害抚慰金61113元（20371元／年×6年×50%），南京鼓楼医院对计算方式有异议，认为应按照最高不超过50000元的标准予以酌减。刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某主张护理费1406.5元（4220元／月÷30天×10天×2人×50%），南京鼓楼医院认为护理费标准过高、住院天数为7天，应按照一人护理，每天80元的标准计算。刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某主张交通费1000元和住宿费1000元，均未提交相关票据，南京鼓楼医院不予认可。刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某主张按照2013年江苏省城镇居民人均消费性支出计算被抚养人刘某生活费45834.75元（20371元／年×9年÷2人×50%）和肖祖英的生活费16975.83元（20371元／年×5年÷3人×50%），南京鼓楼医院认为应适用农村居民的相关标准计算。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合本案证据分析，南京鼓楼医院在其诊疗过程中存在过错，南京鼓楼医院的过错与损害后果之间有因果关系。具体而言，患者入院前在南京市六合区人民医院行胸部CT平扫示：主动脉弓局部增宽，直径约51mm，但南京鼓楼医院的入院记录现病史中却记载“至六合人民医院就诊，行胸部CT平扫未发现明显异常”；患者于8月26日转入普通病房后，南京鼓楼医院未下病重医嘱，且长期医嘱仅为一级护理，缺少8月26日至8月29日的病程记录；南京鼓楼医院在患者转入普通病房后对降压控制措施不得力，血压未达到目标值；8月27日护理记录表明血压高、患者有胸痛症状时，南京鼓楼医院仅予吗啡肌肉注射，未对病情变化进行仔细分析，未给予积极处置；无医患沟通记录；综上可以认定，南京鼓楼医院对患者病情危重性认识不足，对病情的发展观察不仔细，对血压的控制未达到目标，一定程度上促进了动脉瘤的破裂。本案的患者为主动脉夹层动脉瘤，入院病情已属危重，无论采取外科或内科治疗，都难以阻挡动脉瘤发生破裂的风险，一旦破裂，死亡率极高。因此，南京鼓楼医院的过错与患者死亡之间存在因果关系，原因力相当，属于同等因素，故本院对江苏省医学会的医疗损害鉴定意见予以采信。结合本案的具体情况，对于刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某要求南京鼓楼医院承担50%的赔偿责任，本院予以确认。
关于本案的赔偿标准，患者刘家华虽然是农村家庭户口，但其连续多年在南京生产生活，应适用城镇居民的相关标准，被抚养人刘某系刘家华的未成年子女，故其也应适用城镇居民的相关标准；但刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某主张被抚养人肖祖英按照城镇居民的相关标准计算生活费，没有依据，故应按照肖祖英的户口性质即农村家庭户口适用农村居民的相关标准。
据此，确定本案的赔偿数额：刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某主张死亡赔偿金325380元，符合法律规定，予以确认。刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某主张护理费1406.5元，因患者本身病情危重，医院护理级别较高，故刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某主张的数额过高，按照一人护理酌情认定90元／天，按照住院7天计算，故50%的护理费为315元。刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某主张50%的交通费和住宿费各1000元，因没有票据，且患者长期居住南京，故对住宿费不予支持，对交通费酌情认定500元。刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某主张的被抚养人生活费应为刘某45834.75元（20371元／年×9年÷2人×50%）、肖祖英8005.83元（9607元／年×5年÷3人×50%）。刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某主张的精神损害抚慰金过高，综合南京鼓楼医院的过失性质和程度以及患者家属的精神痛苦，酌定精神损害抚慰金为30000元。此外，医疗费20064.35元、丧葬费12819.75元、住院伙食补助费63元也应纳入赔偿范围，故南京鼓楼医院应承担的赔偿费用为442982.68元，其已经支付的40000元应在该赔偿费用中予以冲抵，故南京鼓楼医院仍需支付402982.68元。对于刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某的其他诉讼请求，不予支持。
原审法院据此判决：一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某402982.68元；二、驳回原告刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某的其他诉讼请求。
宣判后，南京鼓楼医院不服该判决，向本院提起上诉称，一审法院认定事实不清，江苏省医学会所做的医疗损害鉴定书在鉴定人资质、事实认定以及规范的采用上存在很大问题，不能成为判决的依据。上诉人在对刘家华的治疗过程中已经尽到谨慎注意义务，不存在违反诊疗常规的过错。患者的死亡原因是主动脉夹层的破裂，是其自身疾病自然转归的结果，与上诉人的诊疗行为无因果关系，上诉人不应承担赔偿责任。一审判决上诉人承担50%的责任比例均无任何根据，对上诉人极度不公，请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某辩称，江苏省医学会的鉴定结论在鉴定人员资质和规范采用上没有问题，应当采信作为判决依据。鉴定结论中对于上诉人的过错已经做了说明。患者在南京市六合区人民医院所做CT，已经确诊为主动脉夹层瘤，且病情比较凶险，根据患者的病情应当采取立即手术治疗的方案。但上诉人延误治疗，在一周后才安排手术，存在误诊误治。且上诉人在治疗过程中，对于患者的病情观察以及内科的药物治疗上均存在问题。上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，理由不能成立，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。
另查明，参与江苏省医学会本次医疗损害鉴定的鉴定专家系经南京鼓楼医院和患者方共同选择随机抽取方式而产生，南京鼓楼医院在鉴定时并未对鉴定专家的资质提出异议。二审中，南京鼓楼医院亦认可鉴定专家具备从事医疗损害鉴定的相应资质。
二审审理中，南京鼓楼医院申请江苏省医学会鉴定专家出庭接受质询。鉴定专家到庭陈述：南京鼓楼医院在患者刘家华住院初期采取的措施符合规范，先行内科保守治疗合理。待在治疗过程中发现患者病情在比较稳定后出现反复，决定提早手术，在手术时机选择上是合理的。关于血压控制，如果血压控制高于130／80mmHG就认为控制不理想，应该采用可以使用的任何方法，如果采用了而没有达到目的，是患者病情特殊，医方不承担责任。如果没有采用，医方要承担一定后果。本例医方没有穷尽所有可采用的措施，患者的血压波动超过了合理的范围，患者几次血压在130mmHG以上，但医方未进行干预，且在用药的种类和药量上未穷尽一切手段，医方治疗存在瑕疵，应承担一定责任。如果降压效果不满意，是可以考虑更早进行介入或手术干预的，医方在血压控制方面是有瑕疵的。高血压是主动脉夹层破裂的主要因素，与患者死亡有一定的因果关系。
此外，医方在病历记录上有瑕疵，六合区人民医院的胸部CT平扫结论有一定参考价值，但医方在病历上记录为未见异常。由于医方对患者的诊断与处置都是按照主动脉夹层去做的，虽然书写有瑕疵，但病历瑕疵与患者最终死亡后果没有因果关系。医方对于患者的病情变化没有在病历中记录完整，记录不完善存在瑕疵，医方应该承担相应的责任。
病变局部血管直径5cm只是一个人为确定的手术指征，5cm和5.1cm、4.9cm在临床上没有本质区别。指南与教科书上只是一个参考，降主动脉夹层急性期病情发展迅速，与病变局部血管直径大于5cm是并列条件，并不是病变局部血管直径大于5cm就必须手术。
经质证，南京鼓楼医院认为江苏省医学会仅凭医方在对患者血压控制上的瑕疵，就认定医方对患者死亡承担同等责任，该责任比例过重。刘磊先、肖祖英、陈先慧、刘某认为患者的病情具备急诊的手术指征，南京鼓楼医院在手术时机的选择上存在过错，对患者的死亡应承担全部赔偿责任。
以上事实，有双方当事人的陈述、户口簿、暂住证、村委会和派出所证明、南京沪江经营管理有限公司证明、医疗费票据复印件、病人费用明细清单、商城县新农合外地住院补助审核表；病历资料、调解协议、收条、南京医学会和江苏省医学会两份医疗损害鉴定书、鉴定专家质询意见等证据证实。
本院认为，本案二审争议焦点为南京鼓楼医院对于刘家华的诊疗行为是否存在过错，应否承担赔偿责任以及赔偿责任比例。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。南京鼓楼医院主张江苏省医学会所做的医疗损害鉴定书不应采信，但南京鼓楼医院认可参与本次鉴定的专家具备医疗损害鉴定资质，鉴定专家系经过双方随机抽取，南京鼓楼医院在鉴定时亦未对鉴定专家的资质提出异议，二审中鉴定专家亦到庭接受双方质询，对鉴定结论和鉴定依据做了充分说明，南京鼓楼医院未能提供证据证明江苏省医学会的鉴定程序违法，鉴定人缺乏鉴定资质或鉴定结论缺乏依据，故原审法院采信江苏省医学会的鉴定结论，并无不当，南京鼓楼医院该项上诉意见，缺乏依据，本院不予支持。
本案中，根据江苏省医学会的医疗损害鉴定书，南京鼓楼医院在对刘家华的诊疗过程中，在病历记载及病程记录上均存在瑕疵，对患者的病情危重性认识不足，对病情的发展观察不仔细，且在患者数次血压波动超出正常血压波动范围时，南京鼓楼医院未能穷尽可采取的一切手段，对患者血压进行控制，对患者最终动脉瘤破裂发展有一定促进作用，与患者死亡之间存在因果关系，原因力为同等因素。原审法院据此认定南京鼓楼医院在对刘家华的诊疗过程中存在过错，对刘家华的死亡应承担50%赔偿责任并无不当。南京鼓楼医院主张其诊疗行为没有过错，与刘家华死亡之间不存在因果关系的上诉意见，缺乏依据，本院对此不予采纳。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2415元，由南京鼓楼医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 侃
代理审判员 相媛媛
代理审判员 徐聪萍
二〇一五年三月二日
书 记 员 宋龙雯