浙江省文成县人民法院民 事 判 决 书（2017）浙0328民初1684号原告：陈宏标，男，1969年5月25日出生，汉族，住浙江省文成县。被告：中国人民财产保险股份有限公司温州市分公司，住所地浙江省温州市新城大道保险大楼，统一社会信用代码91330300742031455H。负责人：何彬，系该分公司总经理。委托代理人：雷向东，男，1947年3月27日出生，畲族，中国人民财产保险股份有限公司职工，住浙江省文成县。委托代理人：周杰，男，1991年2月11日出生，汉族，中国人民财产保险股份有限公司职工，住浙江省文成县。原告陈宏标与被告中国人民财产保险股份有限公司温州市分公司（以下简称人保公司）人身保险合同纠纷一案，原告于2017年7月19日向本院起诉。本院于同日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员刘烨烨独任审判，于2017年10月17日公开开庭进行了审理。原告陈宏标，被告人保公司的委托代理人雷向东、周杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈宏标诉称：2016年3月15日，被告和原告供职的国药控股文成县医药有限公司签订团体意外伤害保险合同。合同约定团体成员19人（原告为其中1人）为被保险人及受益人，意外残疾每人保险金额为40万元，医疗费用每人保险金额为3万元，保险期限为2016年6月16日至2017年6月15日。2016年12月26日，案外人郑三悦驾驶文成00069号太阳能人力三轮车途径大峃镇鹤东村路口地段时，和原告驾驶的浙Ｃ×××××普通二轮摩托车发生碰撞，造成原告受伤。文成县交警大队认定郑三悦负事故主要责任，原告负事故次要责任。原告伤残程度经鉴定为10级，误工期限为45日，护理期限为25日，营养期限为25日。原告因交通事故受伤，系意外伤害，根据团体意外伤害保险合同约定，被告应在保险责任限额范围内理赔。但被告认为理赔金额应扣除事故责任方的赔偿金额，致使纠纷发生。原告认为，团体意外伤害保险和交通事故是两个不同的法律关系，原告有权获得双重赔偿，两者不能相抵。故起诉至法院请求判令被告给付原告团体意外伤害保险金142587.27元。审理中，原告变更诉讼请求为要求被告给付原告团体意外伤害保险金148187.27元。原告为证明自己主张的事实，向本院提供了以下证据：1、原告身份证、驾驶证、行驶证复印件各一份，以证明原告的身份情况；2、被告信息查询一份，以证明被告的身份情况；3、交通事故认定书复印件一份，以证明原告发生意外事故及相应的责任认定；4、团体意外伤害保险单、团体意外伤害保险被保险人及受益人名单、保险条款各一份，以证明原告投保情况及保险约定；5、温律司鉴所[2017]临鉴字第1101号鉴定意见书复印件一份，以证明原告的伤残等级及三期；6、门诊病历、住院病历、门诊收费票据、住院收费票据各一份，以证明原告伤后治疗情况及相应医疗费支出；7、住宿费发票及鉴定费发票各一份，以证明原告因事故诊疗及伤后鉴定支出的住宿费用及鉴定费用。被告人保公司答辩称：对于原告陈述的投保情况及原告因意外伤害构成十级伤残没有意见。但原告在被告人保公司投保的是团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，其医疗费剔除非医保用药后，核定为5751.07元，因原告负次要责任，且根据条款约定，医疗费的赔偿比例为90%，故医疗费保险公司只承担1552.79元（5751.07*30%*90%）；伤残赔偿金根据保险条款的规定为对应伤残等级的给付比例乘以保险金额，为4万元（40万元*10%）。原告要求赔偿的其他费用不在保险理赔范围。被告人保公司向本院提供：团体意外伤害保险投保单及保险免责条款特别提示一份，以证明被告已对保险的免责事项向原告进行说明，原告也明知保险条款具体内容的事实。本院依法对当事人提供的证据进行审查、核实，并经当庭质证，本院认证如下：一、对于原告提供的证据1、2、3、4、5、6、7，被告对上述证据的真实性、合法性均无异议，但认为其中与医疗费及伤残赔偿无关的证据均与本案没有关联性，不予认可。本院认为，证据1、2、3、4、6，来源合法，内容真实，与本案有密切联系，予以认定。证据5，该鉴定意见书的伤残等级评定标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002），而本案系保险合同关系，应根据双方约定的伤残评定标准来认定伤残等级，故该证据与本案不具有关联性，本院不予认定。证据7，该两份证据的证明对象系住宿费用及鉴定费用的支出，因缺乏与本案的关联性，本院也不予认定。二、对于被告提供的证据，原告对该份证据中“国药控股文成县医药有限公司”的公章系原告所盖没有异议，但表示其对具体保险条款及内容不清楚，同时认为伤残理赔金应按人身损害的相应法律规定来理赔。本院认为，该证据来源合法、内容真实，能够证实双方在签订保险合同前，被告已向原告出具保险免责条款特别提示单，并由原告盖章的事实。审理中，被告人保公司要求对原告陈宏标的伤残等级进行重新鉴定，本院根据被告人保公司的申请依法委托温州律政司法鉴定所对原告的申请事项进行鉴定。温州律政司法鉴定所于2017年9月20日作出温律司鉴所[2017]临鉴字第2077号鉴定意见书。被告人保公司收到该材料后，在开庭前表示该鉴定意见书不作为本案证据提供。根据上述认定的证据及双方当事人的陈述，本院认定的事实如下：2016年6月15日，原告所在的国药控股文成县医药有限公司向被告投保团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险（被保险人及受益人共有19人，原告为其中之一），保险期限为2016年6月16日至2017年6月15日，保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额40万元；意外医疗费用补偿，每人保险金额3万元，每次事故门、急诊限额1万元，给付比例90%。其中团体意外伤害保险条款约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发的通知》（中保协发[2013]88号）。2016年12月26日，案外人郑三悦驾驶文成00069号太阳能人力三轮车从文成县大峃镇方向驶往大峃镇樟台社区方向，途径大峃镇鹤东村路口地段时，与从文成县大峃镇樟台社区方向驶往大峃镇方向由原告驾驶的浙Ｃ×××××号普通二轮摩托车发生碰撞，造成原告受伤和两车不同程度受损的道路交通事故。该事故经文成县公安局交通警察大队于2017年2月8日作出文公交认字[2016]第20663号道路交通事故认定书，认定案外人郑三悦驾驶转向、制动不符合检验技术要求的非机动车行经道路中心设有双黄线的路口地段左转弯横过道路时，由于未按照交通信号让行且未注意路上车辆动态、未确保安全而发生交通事故，是造成该事故的主要原因，负事故主要责任，原告驾驶机动车行经事故发生地段时，由于未确保安全行驶而发生交通事故，是造成该事故的次要原因，负事故次要责任。事故发生后，原告至温州医科大学附属第一医院文成院区住院治疗，住院时间为2016年12月26日至2017年1月13日，诊断为头皮裂伤、鼻骨骨折、多处软组织挫伤。2017年7月19日，原告诉至本院要求被告赔偿。本院认为，原告所在的国药控股文成县医药有限公司为原告等19人向被告投保团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，双方形成合法有效的保险合同关系。原告系被保险人及受益人，其在保险期间内遭受意外伤害，被告作为保险人应按照保险条款的约定支付原告相应理赔金额。审理中，被告对原告因意外伤害所致伤情符合《人身保险伤残评定标准》规定的十级伤残无异议，而根据《人身保险伤残评定标准》规定，十级伤残的给付比例为10%，故被告应给付原告的意外伤残理赔金额为4万元（10%*40万元）。关于原告认为团体意外伤害保险条款系格式合同，根据《中华人民共和国保险法》规定的有利于被保险人的原则，被告应按照法律有关于人身损害的相应规定赔偿残疾赔偿金的问题。团体意外伤害保险条款中对于身故保险责任及残疾保险责任的条款内容，系保险合同最主要的内容，该条款虽系被告为了反复使用而预先制定并由不特定第三人接受的条款，具有格式的性质，但是，格式条款也并不当然无效。双方在签订合同时，并不存在欺诈、胁迫等无效情形，而残疾保险责任条款约定的是残疾保险金的计算及给付方式，在其计算方式上也并不存在免除被告主要义务，加重原告责任，排除原告主要权利等情形，且按照伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金的计算方式合情合理，故团体意外伤害保险条款对本案双方均具有法律效力。对于医疗费部分，根据原告提供的有效医疗费票据，其因2016年12月26日的意外伤害事故所支出的医疗费用为7039.37元，根据保险单载明的给付比例90%计算，被告应支付原告的意外医疗费用补偿为6335.43元。被告抗辩，医疗费用补偿应剔除非医保用药，并根据原告在交通事故责任中为次要责任的情形仅承担30%的理赔责任，因无法律规定及保险合同的相应条款约定，本院不予采信。原告起诉要求被告赔偿后续医疗费2万元，因该费用尚未发生，也无相应证据予以证实，故本院不予支持。原告要求被告赔偿的误工费、鉴定费、营养费、护理费、交通费、住院伙食补助费、住宿费、精神损害抚慰金，因上述费用均不在被告人保公司理赔范围，故本院也不予支持。综上，被告人保公司应支付给原告的保险理赔金额应为46335.43元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司温州市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告陈宏标46335.43元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1576元，由原告陈宏标负担1064元（已交纳），由被告中国人民财产保险股份有限公司温州市分公司负担512元，款限本判决生效之日起七日内交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。审 判 员 刘烨烨二〇一七年十月二十日代书记员 王 炫