广西壮族自治区来宾市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂13民终170号
上诉人（一审原告）蒙福升，男，2013年1月1日出生，壮族，住来宾市兴宾区。
法定代理人韦华玉，女，1987年5月25日出生，壮族，住址同上，系原告母亲。
法定代理人蒙其池，男，1988年12月11日出生，壮族，住址同上，系原告父亲。
委托诉讼代理人韦世文，广西可以律师事务所律师。
上诉人（一审被告）来宾市妇幼保健院，住所地：来宾市兴宾区柳来路***号。
法定代表人陈莲，该院院长。
委托诉讼代理人谭君，广西天际律师事务所律师。
委托诉讼代理人李洪宇，该院职工。
上诉人蒙福升与上诉人来宾市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，因蒙福升、来宾市妇幼保健院均不服来宾市兴宾区人民法院（2015）兴民初字第2017号民事判决，向本院提起上诉。本院××2017年2月15日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
蒙福升上诉请求：1、请求依法改判由来宾市妇幼保健院承担75%的过错责任，并按此比例赔偿给上诉人经济损失及精神抚慰金共计196161.2元；2、本案一、二审案件受理费由来宾市妇幼保健院承担。事实和理由：1、来宾市妇幼保健院对上诉人医疗损害后果存在严重过错，应承担主要以上责任，一审法院责任分担显失公平；2、来宾市妇幼保健院的严重过错与上诉人损害后果之间存在法律上的因果关系；3、柳州市金鼎司鉴所作出的“（2016）临分鉴字第254号法医鉴定意见书”不能作为双方承担责任比例的依据。
来宾市妇幼保健院上诉请求：1、请求依法改判由上诉人承担25%的过错责任；2、本案一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：1、一审法院判决由上诉人承担50%的赔偿责任无法律依据；2、一审法院认定护理费过高，无事实和法律依据。
蒙福升向一审法院起诉请求：1.判决由被告赔偿给原告截止2015年6月30日已发生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、差旅费、营养费、住宿费、精神损害抚慰金等共计605355.81元，诉讼过程中又增加诉讼请求：赔偿医疗费、租房等损失共计67966.87元，总计673322.68元；2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定的事实：韦华玉（原告母亲）产前在被告保健院多次做JQ-
R妊高征监测系统检查，每次报告单均显示（参考诊断意见）：一、血流动力学与血液流变学分裂结论：阴性，正常排正常阻；二、指导治疗意见：继续监测。2012年12月12日，在被告保健院进行超声检查时，检查报告提示：宫内单活胎，头位；相当××孕38周；胎儿脐带绕颈一周；胎盘II级；2012年12月30日14时许，到被告保健院检查，B型超声检查报告意见：1、宫内单活胎，头位，晚孕；2、胎儿脐带绕颈一周。并当日17时签名住院待产，次日即31日14时15分，韦华玉及家属蒙其池在分娩镇痛前麻醉签字自愿书上签名。2013年1月1日00时00分宫口开全，院方嘱其如何配合用力，但效果不佳。之后虽娩出胎头，但不能娩出胎儿双肩，经过产妇、助手两者相互配合××01：25分娩出胎儿，体重3750ｇ。出生医学记录上的接生者为被告保健院的两名妇产科护师曾凡芬、潘梅香及见习医生罗沙沙（2013年5月离职）签名，未有许定英签名。
由××新生儿即原告出现窒息，被告保健院给予气管插管输氧进行抢救复苏（不放高压氧箱），并××2013年1月1日02时00分转到新生儿科治疗。入院诊断：1、新生儿重度窒息；2、新生儿高血糖症；3、××？；4、××。医药费用4424.39元。2013年1月5日出院，并××当日转院到柳州市妇幼保健院新生儿科住院治疗，入（出）院诊断为：1、颅内出血；2、新生儿脑损伤；3、新生儿窒息；4、××；5、呼吸衰竭；6、新生儿缺氧缺血性心肌损伤；7、头颅血肿；8、眼底出血。同月25日出院，共花医药费12003.86元。
因原告表现异常，2013年6月3日到广西医科大学附属医院检查，诊断为：脑瘫。次日，在该院门诊就诊的治疗费5.22元+8.68元=13.90元。2013年6月23日，原告到北京中国人民解放军海军总医院检查，诊断结果：××后遗症。检查费833元，27日返程车费775元（有票据），原告主张的交通费1075及住宿费1320元，均无票据。2014年8月5日，××证明书：诊断为脑性瘫痪。建议：1、营养神经治疗；2、加强功能训练。自2013年7月3日至2015年6月23日在广西壮族自治区妇幼保健、广西医科大附属医院、南宁儿童康复中心之间进行康复治疗，共用去治疗费用97524.88元。2013年11月10日至15日，原告在广西壮族自治区妇幼保健住院治疗5天。2015年4月15日至30日、6月1日至30日在南宁儿童康复中心分别住院治疗16天和30天，治疗费用4744.10元、1583.10元。截止2015年6月30日，上述治疗费用总计121127.23元。住院天数共计76天。
2014年6月至2015年6月聘请从南宁儿童康复中心退休人员赵剑国、严凤群具体指导对原告的康复治疗，花去费用38500元，有赵剑国、严凤群出具的收据。2013年7月3日，韦华玉与谢元法签订《房屋租赁合同》，合同约定：租赁期限为一年，自2013年7月3日至2014年7月3日止，租金为1000元/月；2014年7月12日又与王玉珍签订《房屋租赁合同》，合同约定：租赁期限为一年，自2014年7月12日至2015年7月12日止，租金为900元/月；王玉珍出具收据：韦华玉从2015年7月-2016年9月底止，共15个月房租，按月1200元收18000元整。原告请求租房费共计22800元+18000元=40800元。
2013年10月韦华玉要求被告按规定提供其本人及原告在被告住院治疗的病历资料，2014年3月初，被告将韦华玉及原告在被告住院生产、抢救的病历资料复印件提供给原告。原告认为“病历”中记载的相关内容与客观事实明显不符，有经篡改整理过之嫌（如上产台后整个分娩过程主治医生许定英并未参与接生，但在病历资料相关内容记载上却有其签名，是事后补签完善），被告存在过错，并提出调解意见，因双方未能达成一致，遂向来宾市医学会提出对原告进行医疗事故争议技术鉴定两次，来宾市医学会向原告复函均为无法受理。为解决医疗费用问题，原告向来宾市卫生局、市医疗纠纷调解中心、市卫生监督所等部门提出处理和调解，但均无法解决。原告认为由××被告的过错，不但给原告的身体造成严重的伤害并终生残疾，而且给原告本人及其父母造成极大的精神伤害、物质损失，遂××2015年7月14日提起诉讼，并提出上述诉讼请求。
2015年8月10日，被告向一审法院提出医疗过错司法鉴定申请书，申请鉴定事项：1、蒙福升在分娩时窒息的原因是什么？与来宾市妇幼保健院的诊疗行为有无因果关系？2、来宾市妇幼保健院诊疗过程是否存在过错，如果存在过错参与度是多少？
2015年10月20日，依据原、被告双方选定的鉴定机构，一审法院委托柳州市金鼎司法鉴定所进行司法鉴定。2016年3月15日，该鉴定所复函认为“由××原告认为来宾市妇幼保健院提交法院的病历资料不认可作为司法鉴定原始材料，因此无法作出全面、客观的鉴定意见。为此，我所决定将本案所有鉴定材料退回贵法院，对双方质证后认可的病历资料，再寄回我所，以便鉴定。”同年5月3日，一审法院组织原、被告双方对病历资料进行质证，原告对病历资料相关内容记载上有医生许定英签名及不相符资料仍不认可。2016年6月3日，原告向一审法院提交关××认可以被告提供的“病历”作为司法鉴定基本材料的声明：“……质证过程中，原告对被告提供“病历”资料中的一部分因与其掌握的客观事实不相符而予否认，导致因双方认可事实不一致而无法进行司法鉴定。为使司法鉴定机构能顺利进行鉴定，现原告方决定认可以被告提供的“病历”资料作为司法鉴定基本资料，但仍坚持不认可其中“韦华玉生产过程”病历资料上所有有主治医生许定英在上面的签名，具体说就是：对被告提供病历资料中“在韦华玉生产蒙福升过程……有许定英参与其中的虚假事实坚持不予认可……”。一审法院将该声明材料转给柳州市金鼎司法鉴定所。
2016年7月21日，该鉴定所作出的柳州市金鼎司鉴所（2016）临分鉴字第254号法医鉴定意见书。该书分析说明：1、根据病历资料以及患方陈述，医方来宾市妇幼保健院作出的诊断G3P1G40+6W阴道分娩、LOA、脐带缠绕、胎膜早破、新生儿重度窒息、肩难产成立；2、本例新生儿重度窒息考虑胎儿脐带绕颈及肩难产引起。根据B超检查发现胎儿脐带绕颈一周，脐带绕颈一周不是剖产手术的适应症。但脐带绕颈在分娩过程中随着胎儿头下降，脐带受到牵拉或受压，可导致胎儿血液循环受阻引起胎儿缺氧、新生儿窒息。另一方面，肩难产在分娩过程中可导致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等。……本例肩难产造成新生儿窒息，因窒息引起脑细胞缺氧受到损害引起新生儿脑损伤等严重并发症；3、来宾市妇幼保健院在处置胎儿肩难产存在失误，……该手法并未完全正确，即不能说明助手在产妇耻骨联合上方已经触到胎儿前肩部位并向后下加压，使双肩径缩小，这在一定程度上不能缩短胎肩娩出的时间，在处置上存在一定的失误。肩难产是该新生儿重度窒息的主要因素及主要病理基础，该新生儿重度窒息是儿脐带绕颈和肩难产的严重并发症。来宾市妇幼保健院对胎儿脐带绕颈一周处置上不存在过错，但在肩难产的诊治原因存在一定的失误，与该新生儿的损害后果之间存在一定因果关系。鉴定意见为：来宾市妇幼保健院对蒙福升的诊疗过程中存在过错；医方的过失行为与蒙福升的损害后果之间有间接因果关系。建议对来宾市妇幼保健院医疗过错参与度评定为25%。
庭审中原告对司法鉴定意见不予认可，认为被告在诊疗过程中的过错属××重大过错，应当承担全部的民事赔偿责任。
一审法院审理认为：韦华玉因临产到被告保健院诊疗，检查报告意见：1、宫内单活胎，头位，晚孕；2、胎儿脐带绕颈一周。在住院待产中，签字同意静滴缩宫素催产。被告在对韦华玉进行静滴缩宫素催产过程中，造成了原告重度窒息而转儿科治疗。后经广西医科大学附属医院检查，诊断为：脑瘫。原告主张因被告安排无妇产医师资质实习人员提供诊疗活动的违法、违规行为，存在过错，且该过错与原告的损害后果存在因果关系，依法应当承担民事赔偿责任，并举证“出生医学记录”上的接生者只有妇产科护师曾凡芬、潘梅香及见习医生罗沙沙签名加以证实。被告对此无异议，但对原告所证明目的不认可，又未能提供证据证实除三名医务人员外，还有其他医务人员参与接生这一诊疗活动。故可确认在韦华玉分娩过程中至新生儿即原告转入儿科时，只有上述三名医务人员参与诊疗活动。据此，原告主张被告有过错，且该过错与原告的损害后果存在因果关系的理由成立，应予支持。
原告的损害后果与柳州市金鼎司法鉴定所作出的柳州市金鼎司鉴所（2016）临分鉴字第254号法医鉴定意见分析说明相一致，即根据B超检查发现胎儿脐带绕颈一周，该症状不是剖产手术的适应症。但脐带绕颈在分娩过程中随着胎儿头下降，脐带受到牵拉或受压，可导致胎儿血液循环受阻引起胎儿缺氧、新生儿窒息。依被告的分娩记录记载“胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，即嘱产妇双手抱膝后适当用力向下牵引胎头，同时助手在产妇耻骨联合上方向后下加压，两者互相配合××01：25分娩出胎儿。”该手法并未完全正确，……这在一定程度上不能缩短胎肩娩出的时间，在处置上存在一定的失误。因此，对该所鉴定意见：被告在对原告（韦华玉分娩）的诊疗过程中存在过错，其过错行为与原告的损害后果存在间接因果关系，符合客观事实，应予以认可采纳。而建议对被告过错参与度评定为25%，应不予认可采纳。在对韦华玉分娩的诊疗过程中，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩时，被告在操作中却未尽高度注意义务，即在操作上手法并未完全正确，造成处置上存在一定的失误，同时亦是因为未有产科主治医生参与现场处置（仅是护师及见习医生），诊疗活动行为不规范，是导致损害后果的一个因素，存在过错。韦华玉在分娩过程中出现肩难产，属××患者自身的病情，亦是导致损害后果的一个因素。综合双方各自因素，确认本次医疗过错参与度为50%，由被告承担因其医疗过错给原告所受到经济损失50%的赔偿责任。原告诉请由被告承担全部赔偿责任，不予全部支持。
参照2013年-2015年度《广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》的规定，结合案件事实，本院对原告的各项损失认定如下：
1、医疗费用共计121127.23元，有医疗票据佐证，应予以支持。对聘请医院退休人员具体指导对原告的康复治疗的费用38500元，无法律事实根据，不予支持。
2、住院伙食补助费，按住院治疗的实际天数计算。即（5天+20天+5天）×40元/天+（16天+30天）×100元/天=5800元。
3、营养补助费，无医疗机构的意见，原告主张按2.5年计算，理由不充分，不予完全支持。但根据原告受损害实际，酌定一年的即2013年度：365天×25元/天=9125元。
4、护理费，目前因无证据证明原告的护理依赖程度，亦没有医疗机构明确的护理人数，故原告主张按2.5年及2人护理计算，理由不充分，不予完全支持。根据原告受损害的实际情况，酌情按两年计算（2013年至2014年）即：28938元/年（原告主张的标准）×2年=57876元。
5、原告诉请交通费25850元，仅提供了北京返程票据775元，剩余均无票据，鉴××交通费产生的必然性，结合原告及其必要的护理人员就医、复诊等实际情况，酌定3500元。
6、关××住宿费，原告确实到外地治疗，但为何不能住院，原告未能举证证明。因此，根据原告已发生治疗的实际情况及有医疗费用票据佐证的事实，支持北京的住宿费2天×2人×330元=1320元、2013年7月3日至2015年6月30日止在南宁的住宿费22800元（租房费用），故住宿费共计24120元。对××2015年7月至2016年9月底的18000元，因无相关证据佐证，不予支持。
7、由××没有医疗机构证明因客观原因不能住院及明确的护理人数，故原告主张按3人计付差旅伙食补助费共计137700元，理由不成立，不予支持。
8、原告诉请精神抚慰金××法有据，但其主张50000元过高，不予完全支持，酌情支持30000元。
以上原告本次所受经济损失共计221548.23元，由被告承担50%民事赔偿责任即110774.12元（221548.23元×50%）及赔偿精神抚慰金30000元，共计140774.12元。原告自行承担50%的责任即110774.11元。
一审法院判决：一、被告来宾市妇幼保健院赔偿原告蒙福升各项经济损失共计人民币140774.12元，限本判决生效后二十日内清偿。二、驳回原告蒙福升的其他诉讼请求。
二审审理期间，双方方当事人均无新证据向本院提交。经审理查明，一审法院认定的事实和证据属实、合法，本院予以确认。
本院认为，医疗过错鉴定是在医疗损害赔偿纠纷中就患方所诉医疗损害结果与医方过错有无因果关系等专门性问题进行分析、判断并提供鉴结论的活动，其鉴定结论对认定医方是否存在过错有着重要的参考意义，但不是唯一的定案依据。本案经司法鉴定，其结论建议对来宾市妇幼保健院医疗过错参与度评定为25%，这只考虑了来宾市妇幼保健院在处置胎儿肩难产时的过失程度，未涉及医疗机构的责任心和注意义务。结合“出生医学记录”及证人证言等证据，可以证实当时参予接生的只有三名医务人员，其中一名是见习医生、另两名是护士，来宾市妇幼保健院在值班医生未临场指导、监督下，安排见习医生进行接生，是一种不规范的医疗行为，违反了相关的规定，反映出该医疗机构责任心不强及未尽到应有的注意义务，与医疗行业的职业道德是相违背的，也是引发本案损害结果的原因之一。同时经鉴定分析，肩难产也是不可预见的，发生机率很低，一般受胎儿的大小或产妇自身的因素影响，如骨盆狭窄、骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低等。本例肩难产造成了新生儿窒息，同时因窒息引起脑细胞缺氧受到损害引起新生儿脑损伤等严重并发症。一审法院综合考虑了各方面的因素，将来宾市妇幼保健院医疗过错参与度调整为50%，该参与度合理、适中，与其过错程度是相当的，并无不当之处。另一方面，许定英医生虽未参予接生，但作为值班医生或指导见习的医生，××程记录上签字，并不当然推定为是擅自篡改病历的行为，即使是事后补录，其涵意也并非同等××篡改，未经专业的鉴定，现存病历的真伪是无法甄别的。为此，来宾市卫生局也对来宾市妇幼保健院作了专门的调查，未得出该院存在擅自篡改病历的结论。因此，蒙福升上诉提出由××妇幼保健院擅自篡改了病历，应推定其负主要责任的理由，没有充分的证据证实，本院不予以支持。
关××护理费的问题，虽然目前无证据证明护理的依赖程度和人数，但鉴××蒙福升受损害的状况及有利××保护受害者的利益，一审法院酌情予以部分支持，符合本案的实际情况。来宾市妇幼保健院提出护理费过高的上诉理由，本院不予采信。
综上，双方的上诉理由均不成立，本院均不予以支持。一审法院对本案处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费，蒙福升上诉部分1185元，由其法定代理人韦华玉、蒙其池负担。来宾市妇幼保健院上诉部分3115元，由来宾市妇幼保健院负担
本判决为终审判决。
审判长 李德彬
审判员 蓝东桃
审判员 罗永森
二〇一七年四月十七日
书记员 石柳军