江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁少民终字第108号
上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托代理人刘明东，男，1967年9月4日生，汉族。
被上诉人（原审原告）张金奎，男，1942年1月9日生，汉族，某党校退�职工。
被上诉人（原审原告）周爱銮，女，1949年3月14日生，汉族，某学校退休教师。
被上诉人（原审原告）周海华，女，1976年9月18日生，汉族，某小学教师。
被上诉人（原审原告）张蕊兰，女，2003年1月31日生，汉族。
法定代理人周海华（张蕊兰母亲），自然情况同前。
上列四被上诉人共同委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
上列四被上诉人共同委托代理人陆云芳。
上诉人南京鼓楼医院与被上诉人张金奎、周爱銮、周海华、张蕊兰医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2014年7月18日作出（2013）鼓民初字第1791号民事判决，南京鼓楼医院不服该判决，向本院提起上诉，本院于2014年11月4日立案受理。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人南京鼓楼医院委托代理人黎枚枚、刘明东、被上诉人周爱銮及其委托代理人龚拥军、陆�芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，张竹（其生父丁春元于1980年8月5日去世）系张金奎、周爱銮之子，周海华之夫，张蕊兰（2003年1月31日生）之父。
2009年2月至11月，张竹因“上腹部疼痛，时伴发热”，多次至南京鼓楼医院处门诊就诊，每次诊断不一，予抗炎、补液等对症治疗。11月18日张竹因“右上腹痛伴寒战、高热3天”在南京鼓楼医院住院治疗，诊断为胆道蛔虫、胆囊炎、胆囊结石。南京鼓楼医院给予驱蛔、抗炎、补液等治疗，至11月27日张竹出院。12月1日，张竹又因“右上腹疼痛并伴有便血”至南京鼓楼医院消化科复诊，查大便隐血（＋），予胃镜检查上消化道未见出血灶。12月29日至南京鼓楼医院门诊就诊，南京鼓楼医院予MRCP及B超检查，见肝内外胆管扩张，考虑为胆管周围炎、胆汁淤积。2010年1月6日张竹再次在南京鼓楼医院处住院治疗。2011年1月12日南京鼓楼医院对张竹行ERCP术，术后诊断：胆管内产粘液肿瘤；胆总管结石；ERCP术后急性胰腺炎；急性胆管炎；ERCP＋胆道清理术后；胆囊炎、胆囊结石；拟手术治疗。1月26日肠镜检查诊断：结肠癌。1月30日张竹自南京鼓楼医院处出院后转入江苏省中医院，诊断：胆管癌，结肠癌。1月31日张竹接受胆总管肿瘤切除＋胆管空肠＋结肠癌根治术，并于术后接受化疗、靶向治疗，4月8日出院。嗣后，张竹又至多家医院诊治，终因病情恶化于2011年8月18日去世。
原审审理中，经张金奎一方申请，双方当事人同意，法院委托南京医学会对本案进行鉴定。南京医学会于2013年6月19日出具医损鉴（2013）037号医疗损害鉴定书。该鉴定书分析如下：张竹于2009年2月至11月期间多次在医方门诊急诊就诊，主要表现为胆管炎症状，予抗感染等治疗后症状缓解，并进行了一些常�检查，诊疗过程有其合理性；患者在此期间恶性肿瘤的临床症状不典型，且就诊过程不系统，难以考虑恶性肿瘤的诊断；2009年11月17日腹部CT检查已提示升结肠管壁增厚，入院后检查提示贫血，肿瘤标志物轻度提高，医方未及时行肠镜检查，在一定程度上延迟了结肠恶性肿瘤的诊断；患者入院后MRCP检查提示肝内外胆管扩张，考虑胆道蛔虫的可能性；11月24日ERCP发现可移动的充盈缺损，取出大量絮状物后充盈缺损消失；诊断胆道蛔虫有一定依据。但综合本案例患者的病史、体征及相关检查，医方对患者胆管恶性肿瘤的可能性认识不足，鉴别诊断不够完善；医方在诊疗过程中存在医疗过错行为，在一定程度上延迟了患者结肠和胆管恶性肿瘤的诊治时间。患者系青年胆管癌和结肠癌，为双原发恶性肿瘤，起病症状、体征不典型，预后差，死亡率高。患者于2011年8月份死亡�合其自身恶性肿瘤的转归。恶性肿瘤在理论上主张早发现、早诊断、早治疗，对生存期有一定影响。医方在诊治时间上的延迟对其生存期可能有一定影响。鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，但与患者死亡无因果关系。
张金奎一方对南京医学会的鉴定书有异议，申请重新鉴定，法院委托江苏省医学会进行重新鉴定。江苏省医学会于2013年12月19日出具江苏医损鉴（2013）150号医疗损害鉴定书，认为其一，医方在诊疗过程中存在以下过错，1、患者张竹自2009年2月至11月期间，10多次在医方门、急诊就诊，鼓楼医院门诊对病情记述不详细、检查项目不完整、诊断不慎重、字迹潦草，侧重对症处理，待症状缓解后即让患者离院，缺乏对患者多次重复的病情作连贯性仔细分析，违反《病历书写规范》和门、急诊诊疗规范，未尽到应有的诊疗义务，存在过错。2、2009年11月18日患者第一次入住该院期间，MRCP检查提示“肝门部胆管异常信号”，上腹CT检查提示“胆管体积增大、升结肠管壁增厚”，肿瘤标志物轻度升高，医方对上述辅助资料未引起足够重视，未能及时行肠镜检查以便鉴别诊断。11月24日行ERCP，术中取出大量絮状物，在未送病理检查的情况下，且术后大便常规镜检未见虫卵及其它，隐血（＋），诊断“胆道蛔虫、胆囊结石”缺乏诊断依据。医方没有对辅助检查结论引起重视，没有结合患者病情发展过程作综合深入分析，术后大便隐血试验阳性未做肠镜追踪检查，一味按“胆道蛔虫，胆囊炎、胆囊结石”诊断施治，在诊断思维上存在偏差。3、2009年12月1日患者张竹病情再次加重至鼓楼医院住院诊治，胃镜检查示上消化道未见异常，大便隐血阳性仍然存在，医方仍未行肠镜检查，复查ERCP发现“胆总管中断狭窄、作胆管刷片＋活检找�核异性细胞团”，考虑胆管癌。2010年1月20日转普外科治疗，经肠镜检查明确患者有“胆管癌、结肠癌”两种肿瘤同时存在。患者从发病至明确诊断时间较长，医方存在延误诊断的过错。其二，患者年轻罹患胆管癌、结肠癌双原恶性肿瘤，在临床上较为少见，根据肿瘤生物学特征，双原恶性肿瘤毒性程度大、预后差、病死率高。且该患者起病症状、体征不典型，多次就诊都以“上腹痛、发热”为主要症状，经抗炎、补液治疗奏效，与“胆管炎”病情相似，表明患者肿瘤的症状与体征具有隐匿性。故患者死亡主要系其自身疾病转归所致。但恶性肿瘤在理论上主张早发现、早诊断、早治疗，与肿瘤病人的生存期有一定的相关性，该患者长时间多次至医方就诊，医方诊断思维失误，未能早期明确诊断，与患者过早死亡亦有一定的因果关系，其原因力为次要因素。结论：医�医疗行为存在过错与患者死亡之间存在一定因果关系，其原因力为次要因素。
各方当事人对江苏省医学会的鉴定意见亦均存在异议，南京鼓楼医院申请鉴定人出庭对异议予以回复。鉴定人到庭后对南京鼓楼医院提出的书面异议一一予以答复，其中对于是否存在延误诊断的问题，鉴定人回答患者在2009年2月至11月期间10多次在南京鼓楼医院就诊，除鉴定意见所述病历书写不规范等问题外，南京鼓楼医院还存在每次都以胆道炎症予以消炎、补液对症处理，一旦症状好转就了事；即便诊断为胆管炎，患者久发不愈，也应采取请上级医师复诊、组织疑难病例讨论、会诊、转院治疗等诊疗措施，南京鼓楼医院未尽上述诊疗义务，显然存在延误诊断的过错；对患者进行肠镜检查也不及时，延误了结肠癌的诊断；医方坚持认为患者是胆道蛔虫，但患者并无蛔虫病史，大便常规检验�未找到蛔虫卵，其依据仅是“大量絮状物”，取出后也未进行检验，或找上级医师或科内组织病例讨论，患者在确诊前至南京鼓楼医院门诊、急诊十多次，住院两次，明确胆管癌、结肠癌的诊断时间过长，医方应找主观因素，强调客观原因与患者疏忽，显然不够有力。医方在诊疗行为上存在过错，致使患者没有获得应有的延长生命的机会，其承担次要因素是合适的。对南京鼓楼医院现场提问青年患者同时罹患两种癌症的发病率高低问题，鉴定人回答教科书上没有具体数据，临床上该情况较少，但癌症的早期诊断还是应按照教科书的要求进行排查。
张金奎一方为两次鉴定预交鉴定费合计5400元。南京鼓楼医院为申请鉴定人出庭预交出庭费2000元。
双方当事人对张竹医疗费388012.73元、死亡赔偿金650760元、丧葬费25640元、被扶养人生活费91669.5元的金额不持异议，对张竹�院346日的事实亦不持异议。南京鼓楼医院抗辩护理费标准应为70元／日，住院伙食补助费标准应为18元／日。张金奎一方对上述项目坚持己方诉讼请求。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。
关于南京鼓楼医院对于张竹的诊疗行为是否存在过错问题，原审法院认为，根据南京医学会的鉴定意见，南京鼓楼医院未及时行肠镜检查，延迟了结肠恶性肿瘤的诊断；医方对患者胆管恶性肿瘤的可能性认识不足，鉴别诊断不够完善。其鉴定结论为医方存在医疗过错行为。江苏省医学会的鉴定意见分析，南京鼓楼医院在患者门诊、急诊中存在违反《病历书写规范》和门、急诊诊疗规范，未尽到应有的诊疗义务，缺乏对患者多次重复的病情作连贯性仔细分析，存在过错�患者住院后，南京鼓楼医院对患者检查辅助资料未引起足够重视，未能及时行必要检查，对患者诊断“胆道蛔虫、胆囊结石”缺乏诊断依据，术后大便隐血试验阳性未做肠镜追踪检查，一味按“胆道蛔虫，胆囊炎、胆囊结石”诊断施治，在诊断思维上存在偏差；综上，鉴定意见认为医方存在延误诊断的过错。根据两份鉴定意见，可以认定南京鼓楼医院对张竹的治疗过程中未能善尽诊疗职责，延迟了患者疾病确诊的时间，对此南京鼓楼医院存在诊疗过错。南京鼓楼医院抗辩认为其诊疗行为符合诊疗规范，诊断困难系由于患者疾病的罕见和症状非典型等客观原因，但并不能就自身没有过错举证证明，对其抗辩意见不予采信。
关于南京鼓楼医院诊疗过错行为与张竹死亡后果之间因果关系原因力大小的问题，原审法院认为，根据病历资料，张竹起病症状、体征不典型，多次就诊都以“上腹痛、发热”为主要症状，经抗炎、补液治疗奏效，与“胆管炎”病情相似，表明患者肿瘤的症状与体征具有隐匿性，对南京鼓楼医院及时诊断确实造成一定障碍，兼之患者青年即罹患胆管癌、结肠癌双原恶性肿瘤，在临床上较为少见，根据肿瘤生物学特征，双原恶性肿瘤毒性程度大、预后差、病死率高，其死亡主要系其自身疾病转归所致。即便南京鼓楼医院及时诊断，亦无任何资料显示该类疾病的治疗能得到显著改善。鉴于鉴定意见认为南京鼓楼医院是否及时诊断对其生存期能否得到延长存在一定因果关系，且认定该原因力应为次要因素，本案中南京鼓楼医院应承担张竹死亡损害后果的30%。
关于各项损失认定，原审法院认为，双方当事人对张竹医疗费388012.73元、住院伙食补助费6228元、死亡赔偿金650760元、丧葬费25640元、被扶养人生活费91669.5元不�异议，予以确认。双方均确认张竹住院346日，张金奎一方主张护理费标准为100元／日，南京鼓楼医院抗辩该标准应为70元／日，对此，护理费标准可参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬以及患者的疾病严重程度综合判断，根据本案的实际情况以90元／日为宜，即护理费为31140元。综上，上述损失总计为1193450.23元。南京鼓楼医院赔偿其中的358035元（1193450.23元×30%）。根据案件实际情况，酌定精神损害抚慰金为15000元。以上共计373035元，南京鼓楼医院应当赔偿张金奎一方。张金奎一方其他诉讼请求不予支持。
原审法院据此判决：一、被告南京市鼓楼医院自本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告张金奎、周爱銮、周海华、张蕊兰373035元；二、驳回原告张金奎、周爱銮、周海华、张蕊兰的其他诉讼请求。
宣判后，南京鼓楼医院不服该判决，向本院提起上诉称，首先，其已尽到应有的诊疗义务，不存在延误诊断的过错。关于张竹所患胆管癌，胆管癌发病率低，起病症状、体征不典型，诊断必然耗时较长，张竹第二次住院时其就做出了胆管癌的诊断。鉴定人出庭认为即便诊断为胆管炎也应组织疑难病例讨论，但是根据相关制度规定，只有对入院7天内诊断不清的病例才需要组织疑难病例讨论。关于张竹所患结肠癌，患者第一次出院时其就明确要求进行胃肠镜检查，患者在做了胃镜检查后没有再去找医生复诊进行肠镜检查，因此结肠癌诊断时间延误是患者本人疏忽造成。并且确认结肠癌距患者第一次入院检查仅两个多月，即便早日诊断出结肠癌，因胆管癌的高度恶性，对患者生存期亦不会有明显影响。客观因素与患者疏忽是导致患者死亡的重要原因。另，病历书写字迹潦草与患者死亡无任何关系。其次，张竹同时罹患胆管癌、结肠癌，病死率高，根据相关文献，胆管癌即使早发现、早确诊、早治疗，其生存率亦较低，故死亡赔偿金不应以20年计算，最多只能计算5年。再者，在毫无胆管癌症状的情况下，按照一审法院判决思路，医院势必会对患者进行全面检查，而非对症检查，如此会浪费医疗资源，增加医疗成本，加重患者负担。综上，南京鼓楼医院并不存在诊疗过错，其诊疗行为与张竹的死亡无因果关系，请求撤销一审法院判决，依法改判。
张金奎一方辩称，首先，关于南京鼓楼医院是否尽到诊疗义务及是否存在延误诊断的问题，一审鉴定意见书已经有明确结论，且鉴定人也曾出庭作证，上诉人该项理由不成立。其次，死亡赔偿金的计算方式法律有明确规定，一审中上诉人也认可该计算方法，死亡赔偿金计算方式并不以病种作为依据，该项上诉理由无法律依据。最后，法院依法对医疗�纷作出判决能够促进医方提高医疗服务水平，降低社会医疗成本。综上，请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
以上事实，有双方当事人陈述、病历资料、医疗损害鉴定书、医疗费发票、户口本、结婚证、亲属关系证明等证据证实。
本院认为，本案二审争议焦点是：1、南京鼓楼医院对张竹的死亡是否应承担赔偿责任；2、如果南京鼓楼医院应承担责任，死亡赔偿金应否以20年计算。
关于争议焦点1，医疗机构对患者在诊疗活动中受到的损害，承担过错责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，根据南京医学会及江苏省医学会先后出具的鉴定意见书，认定南京鼓楼医院对张竹�患胆管癌的可能性认识不足，诊断思维上存在偏差；对张竹应进行肠镜检查的重要性认识不足，导致对张竹罹患结肠癌的诊断存在延误。南京鼓楼医院在张竹多次复诊后，未对相应的辅助检查引起重视。南京鼓楼医院提出因张竹自身原因而未做肠镜检查，张竹2009年11月27日出院时，南京鼓楼医院确在出院记录上建议张竹“出院驱虫治疗后，复查大便常规＋隐血，若隐血仍为阳性，须行胃镜、肠镜等检查。”该医嘱将隐血阳性与肠镜检查相联系系南京鼓楼医院医务人员做出的专业判断，当有科学考量，江苏省医学会的鉴定意见对此二者的关联性亦予以明确认可。张竹在2009年11月27日前后，都曾做过隐血检查，检查结果为阳性，上诉人对患者隐血检查结果未予重视，导致未及时对张竹进行肠镜检查。综上，南京鼓楼医院未恰当履行其诊疗义务，存在疏忽大意，构成过失�
南京鼓楼医院提出一审判决其承担医疗损害责任会导致医院在未来的诊疗活动中为规避责任而对患者进行非对症的全面检查，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十三条规定，医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。医方实施检查的必要性基于其科学性，南京鼓楼医院对张竹实施检查应基于其科学的诊疗进行，此系其积极性诊疗义务，而不得实施不必要检查系其消极性诊疗义务，两义务并行不悖，只有两义务的恰当、充分履行方能保障患者的合法权益。南京鼓楼医院该项上诉意见，不构成其遗漏必要检查的违法阻却事由，本院不予采纳。
本案中两级医学会的鉴定意见均认为南京鼓楼医院的不当诊疗行为对张竹生存期有一定影响，南京鼓楼医院对此未提供反证，一审法院认定南京鼓楼医院对张竹死亡后果承担一定的赔偿责任并无不当。
关于争议焦点2，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。依该规定，死亡赔偿金采取定额化方式计算，故对上诉人要求缩短本案死亡赔偿金计算年限的上诉理由，缺乏法律依据，本院不予采纳。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由南京鼓楼医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 丁 钰
代理审判员 相媛媛
代理审判员 徐聪萍
二〇一五年一月二十六日
书 记 员 修海南