上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第2786号
上诉人（原审原告）卢某。
被上诉人（原审被告）上海市第六人民医院。
法定代表人＊＊，院长。
委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
上诉人卢某因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2014）徐民一（民）初字第2664号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月21日受理后，依法组成合议庭，于2014年11月4日公开开庭审理了本案。上诉人卢某，被上诉人上海市第六人民医院（以下简称第六医院）的委托代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审认定，2011年7月17日9时许，卢某因车祸致“右肘疼痛、活动受限2小时”而至第六医院处急诊，经X线摄片示右桡骨头骨折，予收治入院。查体：右前臂肿胀、压痛、旋转活动障碍；右手腕关节活动正常，右手腕关节无肿胀、畸形，右侧桡动脉搏动正常；右手手指伸屈活动正常，右手感觉正常。同年7月19日第六医院为卢某实施臂丛麻醉下右桡骨头切开复位内固定术，7月21日X线片示右桡骨小头骨折术后，内固定中，对位对线可，关节在位。7月20日卢某主诉头晕、头昏，7月21日行脑部CT检查示未见明显异常，7月23日第六医院临时医嘱记载曾予神经内科会诊，但住院病史中无相应会诊记录。同年7月25日卢某出院，出院诊断：右侧桡骨头骨折。出院前第六医院医嘱建议卢某出院后神经内科专家门诊随访。
2011年8月3日，卢某因“头痛头昏半月，后颈部抽搐感”而至第六医院处门诊。查体：神经系统无阳性体征，右枕大神经压痛。诊断：头痛待查；枕大神经痛？给予新B1、怡神保、养血清脑等对症治疗。8月10日复诊，查脑电图示未见典型痫样放电及局灶改变，脑外伤后综合症。同年8月24日，卢某复诊时检查：右肩关节压痛（＋），活动受限。同年9月1日，卢某在第六医院处住院行24小时睡眠脑电图检查，第六医院病史中现病史记载卢某在第一次住院期间存在肢体抽搐、意识丧失伴口吐白沫等症状。经检查后卢某于次日出院，出院诊断：继发性癫痫。9月8日卢某在第六医院处门诊脑电图（-），诊断：脑外伤后综合症。10月17日卢某复诊，第六医院给予乌灵、西乐葆对症治疗。
2011年10月26日，卢某因右肩肘外伤而至第六医院处随访，予肩峰位X线摄片示未见明显异常。同年12月14日复诊，医嘱右肩关节MRI检查，次日行该检查示：右肩关节对位可，关节间隙未见明显狭窄；肩峰下间隙略狭窄；盂唇未见明显异常；右冈上肌肌腱信号增高、连续性尚可；肱二头肌长头肌腱腱鞘、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩峰下滑囊、肩关节囊见积液；肩锁关节信号增高；肱骨头见小囊状改变，肩胛骨骨质信号未见异常，周围肌肉组织未见异常。影像学诊断：右肩关节肩峰撞击综合症，冈上肌肌腱变性；右肩肱二头肌长头肌腱腱鞘、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩峰下滑囊、肩关节囊积液；右肩锁关节退变，右肱骨头小囊状改变，考虑退变所致。同年12月21日，卢某复诊，查体：右肩压痛、活动受限、右肘关节术后改变，右肩MRI：右肩撞击征，诊断右肩撞击症，医嘱建议手术治疗。
2012年2月7日，卢某因“右肩疼痛、肿胀、活动受限7月”，门诊诊断右肩峰撞击症而由第六医院收治入院。查体：右肩关节压痛，前屈90°、后伸45°、外展60°、外旋45°、内旋45°、内收伸展40°内收（-），水平位屈曲和内收40°屈曲（-）40°内收，外展内旋35°外展（-）40°内旋，外展外旋40°外展（-）45°外旋。旋转筛选试验阴性，斜方肌抗阻检查阴性，90°位外展抗阻试验阳性，0°外展位外旋维持试验阳性，90°外展位外旋维持试验阴性，内旋抗阻试验阴性，后抬举试验阴性，撞击试验阳性，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-
Kennedy改良撞击试验阳性，水平内收试验阳性。2月10日第六医院为卢某施行全麻下右肩峰成形加肩袖修补术。2月13日X线摄片诊断右肩关节退变。当日卢某出院，出院诊断：右肩峰撞击综合症。
之后，卢某就其右肩、右肘及脑外伤多次至第六医院处门诊随访。期间于2012年9月3日行肌电图检查示：神经源性损害，考虑累及右侧臂丛神经，同年10月10日复诊脑外伤后综合症、继发性癫痫、右臂丛神经损伤，给予卡马西平、银杏叶、氯硝安定对症治疗。2013年6月27日复诊诊断：右桡骨头骨折术后；右肩撞击症术后；右肩退变；右肘退变；继发性癫痫；右臂丛神经损伤。同年9月2日复诊查体：右肩ER-15°、肩胛骨固定征（＋）。建议行肩关节挛缩松解手术。就外伤性癫痫病情，卢某则持续药物治疗中。
原审另查明，卢某属上海市非农业家庭户籍，事发时具有执业药师资格并受聘在上海雷允上卢虹药店担任店长及质量负责人，合同约定劳动报酬为每天360元（人民币，以下币种相同）并由店方按最低养老、医疗、失业保险金缴付标准缴社会保险金。
原审再查明，卢某就其脑外伤所致癫痫病情在第六医院处住院及门诊治疗期间，支出包括外购药在内的医疗费用8，099.20元。
卢某诉称，2011年7月17日8时许，卢某因车祸受伤而前往第六医院处急诊，先后经过三次住院手术治疗和检查诊断以及20余次门诊专家诊疗。第六医院在上述诊疗过程中，多次少写、漏写病史，四次漏诊漏治，一次误诊误治，导致延误卢某头部外伤性癫痫、外伤性右肘关节损伤、外伤性右肩关节损伤、外伤性右臂丛神经损伤等多处损伤的治疗达448天，失去了最佳医疗时机。目前卢某右肘、右肩关节功能丧失50%以上，右臂丛神经损伤、脑外伤性癫痫至今无法恢复。第六医院的诊疗过错行为严重损害了卢某的生命健康权，为此其诉至法院，请求判令：1、第六医院赔偿卢某有关外伤性癫痫的损失费用，包括医疗费8，099元、交通费3，600元、误工费480，945元、营养费6，000元、护理费4，800元、住院伙食补助费40元、精神补偿金5，000元、残疾赔偿金87，702元，合计596，186元的30%计178，855.80元；2、第六医院赔偿卢某有关外伤性右肩关节和右臂丛神经损伤的医疗费55，789元、交通费480元、住院伙食补助费140元，合计56，409元的30%计16，922元以及上述右肩关节、右臂丛神经损伤所造成的误工费、营养费、护理费、精神补偿金、残疾赔偿金与外伤性癫痫所致相关损失之间的差额；3、第六医院承担本案医疗损害鉴定费3，500元及三期鉴定费800元；4、第六医院定期支付卢某后续医疗费、康复费、交通费、误工费等相关费用。
第六医院辩称，在案医疗损害鉴定认定第六医院漏诊了卢某外伤性癫痫的症状，存在医疗过错。但卢某在入院时并无癫痫症状，在2011年7月22日作出的脑部CT检查未反映有明显异常，经第六医院神经内科医生会诊亦认为没有异常，故第六医院在出院小结中建议卢某随访。如第六医院未对卢某实施上述脑部病情诊断并予以告知，卢某也不会在2011年8月3日就进行了相应诊疗，客观上卢某也没有延误相应治疗。由于第六医院当时的神经内科会诊记录遗失，故鉴定认定第六医院存在医疗过错，但第六医院认为责任程度过高。现尊重鉴定意见，同意按照在案医疗损害鉴定意见所确认的医疗损害等级及第六医院责任程度，就卢某的相关合理损失承担10%的赔偿责任。第六医院就卢某骨科方面的诊疗不存在过错，故不应承担相应赔偿责任。
本案审理中，经原审法院委托，上海市医学会于2013年12月30日就涉案医疗争议出具了医疗损害鉴定意见书，其鉴定意见认为：本例属于对患者人身的医疗损害。第六医院在医疗活动中存在漏诊癫痫的医疗过错，与患者卢某脑功能轻微障碍的人身损害结果存在一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者卢某的人身损害等级为三级戊等，对应十级伤残。本例医疗损害第六医院的责任程度为轻微责任。鉴定分析意见认为，患者系车祸伤，先后多次至第六医院处诊疗，第六医院给予两次手术治疗，目前患者右肩关节活动受限及脑功能轻微障碍（继发癫痫在药物治疗中）。根据患者症状、体征及影像学检查（2011年7月17日第一次住院），右桡骨头骨折诊断明确，行切开复位内固定术符合诊疗常规；2012年2月7日患者再次住院，根据其临床表现（右肩疼痛、肿胀、活动受限）及右肩MRI检查（右肩关节撞击征），右肩关节撞击症诊断明确，第六医院行右肩峰成形＋肩袖修补术有指证。肩关节撞击征系肩关节的一种退行性变，与患者关节退变、车祸伤右肘部手术后制动影响肩关节活动均有一定关联，第六医院对此不存在延误诊断和治疗的问题。以上分析说明第六医院在骨科诊疗方面无过错，与患者目前右肩关节活动状况无因果关系，其右肩功能受限系车祸伤所致。但第六医院在诊疗活动中存在漏诊癫痫的过失，具体如下：据送鉴的患者第二次入院记录，患者在第一次住院期间已存在肢体抽搐、意识丧失伴口吐白沫等症状，故当时已应诊断癫痫发作，但第六医院在首次入院病史中对此无任何记录，也无神经科内科会诊意见（有会诊医嘱无会诊记录），故首次住院时存在漏诊癫痫的过错，也未及时予抗癫痫治疗。不能完全排除上述过错与患者目前脑功能轻微障碍存在一定的因果关系，但癫痫发作系车祸伤后所致，伤情及个体差异是导致其发生的根本原因，故第六医院承担轻微责任。2014年1月21日上海市医学会出具医疗损害三期鉴定书，鉴定意见为，根据卢某十级伤残医疗损害，医疗损害治疗、恢复的实际需要及《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》相关条款，卢某的休息期为90日、护理期为60日、营养期为90日。为上述两次鉴定，卢某支出鉴定费4，300元。
对上述鉴定意见，卢某认为，第六医院诊断的肩关节撞击症实际应是外伤性肩袖损伤，医疗损害鉴定意见认为卢某车祸前即存在右肩关节退行性病变缺乏依据，应提供相关证据；医疗损害鉴定意见未对第六医院漏写、误写病史，漏诊、误诊行为以及卢某外伤性右臂丛神经损伤和右肩袖损伤是否是右肘关节手术造成作出评判；第六医院就其漏诊卢某癫痫伤情的行为，至少应承担30%的赔偿责任，且根据相关评定标准，卢某休息期、营养期及护理期应分别为820天、150天及120天；卢某相应伤情目前尚在持续治疗中，故第六医院除应承担卢某后续误工损失外，也应定期支付卢某后续治疗、康复费等损失。第六医院对上述鉴定意见则无异议。
原审法院认为，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。患者人身损害并非医疗机构过错诊疗行为造成的，医疗机构不承担侵权责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害之间是否存在因果关系等问题，专业性均较强，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明医疗损害鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市医学会进行了医疗损害司法鉴定，认为第六医院在卢某车祸伤后就其右桡骨头骨折及右肩关节撞击症的诊断明确、治疗符合常规，不存在延误诊断和治疗的问题，但第六医院在首诊过程中存在漏诊卢某外伤性癫痫的医疗过错，与卢某目前脑功能轻微障碍的人身损害结果存在一定的因果关系，第六医院应承担轻微责任。经审查，上述鉴定程序合法，且其分析说明及结论性意见符合在案证据所反映的客观诊疗情况，依法应予以采纳。关于第六医院对上述鉴定意见所提异议，原审法院认为，首先在案证据并不能证明卢某在车祸伤后有明显的右肩部外伤情况以及其向第六医院作出了明确主诉，由于其当时主要伤势为右桡骨头骨折，故即使亦存在其它部位的损伤，也属于因车祸所致的连带的、相对轻微的损害，不排除卢某当时未作相关主诉。根据病史资料反映，第六医院根据相应的检查结果就卢某肩关节撞击症进行了鉴别诊断，在案鉴定意见亦明确了该诊断，同时确认了卢某肩关节撞击症发生与其车祸伤右肘部手术后制动亦有关，一般情况下肢体的退行病变达到较为严重程度患者才会就诊，为此即使卢某之前并无相应病史，亦不能证明其不存在相应的生理退行病变，故卢某坚持认为其实为外伤性肩袖损伤缺乏依据。另卢某主张其右臂丛神经损伤属外伤性或者系第六医院手术造成，亦缺乏依据，原审法院不予采信。
现原审法院根据第六医院的医疗过错情况及其与卢某人身损害的因果关系程度，酌定第六医院应就卢某与外伤性癫痫相关的损失承担15%的赔偿责任。相应的损失范围，医疗费用，凭据确认为8，099.20元。住院伙食补助费，根据卢某为脑外伤诊疗住院情况，认定为20元。交通费，原审法院根据卢某脑外伤治疗及为本案诉讼所支出的情况，酌定为1，000元。误工费，原审法院根据卢某在案提交的证据可以采信其主张的工作及收入情况，故按每天360元标准根据在案三期鉴定所确认的休息期，认定该损失为32，400元。护理费、营养费，原审法院均按照每天40元标准并根据在案三期鉴定确认的护理、营养期，分别认定为2，400元及3，600元。卢某对上述所涉三期鉴定提出异议，但理由不成立，故原审法院不予采信。残疾赔偿金及精神补偿金，依法分别认定为87，702元及5，000元。上述卢某损失由第六医院按责承担。因第六医院作为医疗机构确存在医疗损害责任，故本案的医疗损害鉴定费及三期鉴定费，则酌定由第六医院全额承担。卢某其余的赔偿请求，缺乏相应事实及法律依据，原审法院均不予支持。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条的规定，于二〇一四年九月九日作出判决：一、上海市第六人民医院应于判决生效之日起五日内赔偿卢某医疗费8，099.20元、交通费1，000元、误工费32，400元、营养费3，600元、护理费2，400元、住院伙食补助费20元、精神补偿金5，000元、残疾赔偿金87，702元，合计140，221.20元的15%计21，033.20元；二、上海市第六人民医院应于判决生效之日起五日内支付卢某司法鉴定费4，300元；三、驳回卢某其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4，215元，由卢某负担3，215元，上海市第六人民医院负担1，000元。
判决后，卢某不服，上诉于本院，诉称，首先，第六医院应就其漏诊癫痫的伤情承担30%的赔偿责任，原审仅确定为15%显然欠妥；其次，第六医院还需就卢某有关外伤性右肩关节和右臂丛神经损伤引发的损失承担赔偿责任。原审不支持其该项主张缺乏依据。原审认定有误，故卢某请求撤销原审判决，改判为支持其原审全部诉讼请求。
被上诉人第六医院辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回卢某的上诉请求，维持原判。
本院经审理查明，原审法院认定的事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为第六医院需向卢某承担何种程度的赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关专业部门即医学会做出公正鉴定。本案经上海市医学会鉴定明确，本例属于对患者人身的医疗损害。第六医院在医疗活动中存在漏诊癫痫的医疗过错，与患者卢某脑功能轻微障碍的人身损害结果存在一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者卢某的人身损害等级为三级戊等，对应十级伤残。本例医疗损害第六医院的责任程度为轻微责任。上述鉴定程序合法，且分析说明与鉴定结论亦反映了客观的诊疗情况。有鉴于此，原审法院酌情认定第六医院就其漏诊癫痫的医疗过错承担15%赔偿责任，合法有据，本院予以照准，对卢某要求第六医院承担30%赔偿责任的主张不予认同。本院注意到，上海市医学会的鉴定报告还明确，肩关节撞击征系肩关节的一种退行性变，与患者关节退变、车祸伤右肘部手术后制动影响肩关节活动均有一定关联，第六医院对此不存在延误诊断和治疗的问题。以上分析说明第六医院在骨科诊疗方面无过错，与患者目前右肩关节活动状况无因果关系，其右肩功能受限系车祸伤所致。原审法院在此基础上，分析认定卢某提出的其右臂丛神经损伤属外伤性或者系第六医院手术造成的主张，缺乏依据。原审法院的该项意见亦属合理。综上所述，原审所作判决并无不当，本院应予维持。上诉人卢某的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币3，794.90元，由上诉人卢某负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 沈卫兵
代理审判员 洪可喜
二〇一四年十一月十八日
书 记 员 左莉莉
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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