北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）海民初字第8472号
原告刘开罗，男。
身份证号：×××
委托代理人李媛，河北李景玉律师事务所律师。
被告中国人民解放军空军总医院，住所地北京市海淀区阜成路**号。
编号：F0616102
法定代表人王建昌，院长。
委托代理人赵波，北京市华卫律师事务所律师。
原告刘开罗与被告中国人民解放军空军总医院（以下简称空军总医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘开罗委托代理人李媛，被告空军总医院委托代理人赵波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
刘开罗诉称，我因胆囊切除术后经常发烧，为进一步治疗于2010年7月16日到空军总医院入院就诊。空军总医院诊断为胆漏、胆管狭窄，梗阻性黄疸。后空军总医院安排我于2010年7月29日行剖腹探查术、胆管空肠吻合术，但我术后并未好转，饮食不能进，还经常发烧。后来空军总医院主治大夫说胆管狭窄，导致食物倒流，必须做二次手术。后空军总医院安排我于2010年8月30日做肠粘连松解排列术，但是我术后仍然出现第一次手术后的症状，经继续住院治疗2个月后略有好转，于2010年10月27日出院。但是，出院后我反复发烧，还出现腹痛的症状。后来这种情况越来越严重，我于2012年12月19日再次入空军总医院复查，建议我进行全身PET检查，PET报告单显示：1.全身多部位高代谢恶性肿瘤转移病灶；2.胃门部胃壁局限性代谢轻度增高；3.腹腔内肠管扩张积气，局部可见气液平，考虑为术后改变。空军总医院说是肿瘤晚期，并建议为缓解患者疼痛，建议使用思通宁，用药一个礼拜后，空军总医院主治大夫说没有必要继续住院，建议出院，回家调养，出院后按时口服抗肿瘤药物。出院后，我按照医嘱按时服用抗肿瘤药物，但是我身体情况恶化加重，每隔一两天就高烧，全身发抖并伴有疼痛。后我于2013年2月21日到X医院（以下简称X医院）进行治疗，X医院在没有确诊病情的情况下一边进行检查，一边继续按照骨转移瘤进行治疗，客观上导致了我身体状况的恶化，后由于X医院无法确诊病因，建议我出院到其他医院进行治疗。我出院后，于2013年4月23日到X1医院（以下简称X1医院）就诊，X1医院诊断为骨结核。X1医院大夫说由于患者之前用了治疗肿瘤的药物导致患者体内各种元素降低，尤其是血小板极低，如果再晚送院几天我将有生命危险，并且长期的抗肿瘤治疗方案已经造成我不能正常用药治疗。基于以上事实，空军总医院在治疗过程中存在严重的医疗过错，其错误的诊疗行为致使患者的生命健康权和身体权受到了极大的伤害，造成患者至今卧床，生活不能自理的严重后果，增加了其生存成本及生存风险，完全符合《侵权责任法》的医疗损害侵权行为的法定构成要件。故依据《侵权责任法》第五十四条之规定及相关法律规定特提起诉讼，诉讼请求：1、空军总医院赔偿我各项损失共计：222914.95元（包括医疗费133267.95元、住院伙食补助费3850元、护理费8487元、交通费5000元、护理人员住宿费2310元、营养费2万元、精神损害抚慰金5万元）。2、本案诉讼费及鉴定费由空军总医院承担。
空军总医院辩称，我院的诊疗行为符合医学规范，没有过错，患者在住院行第一次手术后效果不好，医院考虑有其它问题进行了全身的PET检查，报告显示考虑有全身多部位高代谢恶性肿瘤转移病灶，结果出来后我院向家属说明了，初步考虑为肿瘤晚期。但因病理不明、原发灶不明，建议做穿刺活检以进一步明确诊断。但家属商量后决定不做活检，同意以放射性同位素治疗骨疼痛，后出院调养，整个过程我院都是按照诊疗规范进行，没有过错。另外，患者最后诊断为骨结核不是因为医院的诊疗过失，而是因为检查有局限性，没有检查可以保证百分之百准确，这是医学的局限性，而且患者拒绝做活检。对于肿瘤诊断的金标准是病理检查，其它任何影像学诊断都只能是初步的大概的判断，虽然PET检查准确率很高，但仍然有误诊的可能，即便是病理检查也不是百分之百准确的。因此，误诊并不是由于医院诊疗过失或注意义务不够造成的，而是患者自身疾病的特殊性和诊疗水平的局限性造成的。我方不同意刘开罗的诉讼请求。
经审理查明，2010年7月16日，刘开罗因“胆囊切除术后4月，黄疸伴发热2周”入空军总医院。2010年7月29日行剖腹探查，肝门部胆管成形胆肠吻合术。2012年12月19日再次入院，诊断为：骨转移癌、腹腔淋巴结转移癌、胆管癌，行相关抗肿瘤治疗。2013年2月21日入X医院，行淋巴结活检，病理支持淋巴结结核，2013年3月29日出院。患者后续在他院确诊为：骨结核，淋巴结结核，全血细胞减少，营养不良。
诉讼中，应刘开罗申请，本院依法委托北京明正司法鉴定中心对空军总医院、X医院在对刘开罗的诊疗过程中是否存在过错，如存在，其过错与患者目前损害后果之间是否存在因果关系及何种类型的因果关系、刘开罗的伤残等级进行鉴定。北京明正司法鉴定中心作出京正（2014）临医鉴字第58号司法鉴定意见书，分析说明如下：
（一）医方的医疗行为是否存在过错
1、2010年7月16日，患者刘开罗主因“胆囊切除术后4月，黄疸伴发热2周”入中国人民解放军空军总医院。根据其病史、临床症状和体征以及相关检查结果，诊断“胆漏，胆管狭窄”正确，存在手术适应证，术式选择正确，术中所见证实其为“胆管横断伤”，进一步支持其初始诊断。
患者于中国人民解放军空军总医院第一次术后发生粘连性肠梗阻，属于该类手术可以预见但难以完全避免的并发症。考虑到患者既往肠梗阻及手术史明确，更使其术后并发粘连性肠梗阻的几率大大增加。而针对该病，手术适应证明确，医方选择“剖腹探查、小肠松解＋肠肠吻合术”恰当，符合诊疗规范，未见过失。
2、2012年12月19日，患者因“反复上腹痛2年余，加重2天”再次入中国人民解放军空军总医院。根据其病史，临床症状及体征以及相关影像学检查，医方可以疑诊其为“淋巴瘤？胆管癌？多发骨转移瘤？”但是，在未行病理学检查及明确诊断的条件下，医方为其进行抗肿瘤治疗，注意义务履行不足，存在过错。
3、患者转入X医院后，根据其病史及临床症状和体征，医方采取对症支持治疗改善患者身体基础状况并对其进行淋巴结活检符合患者病情的客观需要及诊疗规范。根据其检查结果，提示病情符合淋巴结结核，为后续诊疗方向提供了帮助。后由于条件所限，患者转诊他院。
根据医嘱单，医方曾开具了相关化疗方案的医嘱但无停嘱时间；根据2014年12月31日人民法院对医患双方进行的询问记录，医患双方认可X医院未对患者实施化疗治疗。综上，医方病历书写不规范，存在过错，但该过错对鉴定结论无实质性影响。
（二）医方过错与患者损害后果之间是否存在因果关系
中国人民解放军空军总医院在对患者刘开罗的第二次诊疗过程中存在误诊误治等注意义务履行不足的过错，增加了患者住院治疗的费用及痛苦，二者之间存在直接因果关系。
理论上，抗肿瘤药物对人体的伤害存在剂量、时间依赖性。患者刘开罗在空军总医院治疗期间，曾于2013-01-01静脉输注帕米膦酸二钠45mg，13-01-04实施核素骨治疗（89Sr）一次，同年1月7日出院。结合患者入、出院相关化验指标，综合判断：本例患者自身基础疾病较为复杂和严重（消化道疾病、骨结核）且又经历多次手术创伤史，不能完全排除上述抗肿瘤治疗会对患者健康造成一定影响，但由于其使用剂量、时间有限，故其对机体健康的损害程度有限。但仅就现有材料，无法准确评判二者之间的因果关系。
鉴定意见如下：
1、中国人民解放军空军总医院在对患者刘开罗的第二次诊疗过程中存在注意义务履行不足的过错，上述过错增加了患者的治疗费用和痛苦，二者之间存在直接因果关系；无法准确评判医方过错对患者健康的影响程度；
2、X医院对患者刘开罗的诊疗过程中存在病历书写不规范的过错，但与患者损害后果之间无因果关系。
刘开罗2012年12月19日至2013年1月7日在空军总医院住院花费医疗费45661元；2013年2月21日至2013年3月29日在X医院住院花费医疗费55895.84元；2013年4月23日至2013年5月15日在X1医院住院花费医疗费27409.01元；在X2医院门诊购买抗肿瘤药物花费药费4302.1元。刘开罗提交的交通费票据均为出租车发票，其主张因刘开罗从空军总医院治疗出院后就无法行走，只能打车，这些票据系廊坊到北京往返打车的费用。刘开罗就其主张的护理费向本院提交了其子刘X身份证复印件及刘X个体工商户营业执照复印件，主张其住院期间由刘X护理，故参照北京零售业2013年度平均工资标准计算护理费。刘开罗就其主张的护理人员住宿费及营养费未提交相关票据。
另查，刘开罗在X医院及X1医院住院期间支出的医疗费中没有针对肿瘤治疗的费用；其在空军总医院住院期间支出的医疗费中共有11项系针对是否肿瘤进行检查，其中PET显像费用为12000元，其余十项费用共计1205元，氯化锶注射液一项（14720元）系治疗肿瘤费用。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、鉴定书、医疗费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，根据本案查明的事实，刘开罗2012年12月19日至2013年1月7日在空军总医院第二次住院治疗期间所患病情并非肿瘤。北京明正司法鉴定中心作出的京正（2014）临医鉴字第58号司法鉴定意见书明确载明空军总医院在对刘开罗未行病理学检查及明确诊断的条件下为其进行抗肿瘤治疗，注意义务履行不足，存在过错，此过错增加了刘开罗的治疗费用和痛苦，二者之间存在直接因果关系。鉴此，空军总医院应向刘开罗赔偿其在该院因进行肿瘤检查、治疗支出的各项费用共计27925元。除上述费用外，刘开罗该次住院其他医疗费系治疗其自身原发疾病的支出，空军总医院不应予以赔偿。刘开罗在X2医院门诊购买抗肿瘤药物花费的药费4302.1元，空军总医院亦应予以赔偿。
就刘开罗在X医院及X1医院住院花费的医疗费，本院认为，上述两院的医疗费中并无针对肿瘤治疗的费用，而刘开罗自身基础疾病较为复杂和严重（消化道疾病、骨结核）且又经历多次手术创伤史，鉴定意见书载明虽不能完全排除抗肿瘤治疗会对其健康造成一定影响，但由于其使用剂量、时间有限，故其对机体健康的损害程度有限，无法准确评判二者之间的因果关系。鉴此，刘开罗要求空军总医院赔偿其在X医院及X1医院住院花费的医疗费的诉讼请求缺乏法律依据，本院不予支持。
如前所述，刘开罗自身基础疾病较为复杂和严重，其所患病情本身就需要住院治疗及亲属进行护理，故其要求空军总医院赔偿住院伙食补助费、护理费、交通费、护理人员住宿费等各项费用的诉讼请求同样缺乏法律依据，本院亦不予支持。
刘开罗就其主张的营养费虽未提交相关票据，但考虑到空军总医院确实给刘开罗进行了一定的抗肿瘤治疗，故本院酌情判令空军总医院向其赔偿营养费3000元。由于空军总医院的过错增加了刘开罗的治疗费用和痛苦，故该院应向刘开罗赔偿相应的精神抚慰金，但刘开罗主张的数额明显过高，本院酌情判定赔偿数额为5000元。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：
一、中国人民解放军空军总医院于本判决生效后七日内向刘开罗赔偿医疗费三万二千二百二十七元一角、营养费三千元、精神抚慰金五千元，以上共计四万零二百二十七元一角；
二、驳回刘开罗的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费二万二千二百五十元（刘开罗已预交），由中国人民解放军空军总医院负担，于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费四千六百四十四元（刘开罗已预交），由刘开罗负担三千八百零六元；由中国人民解放军空军总医院负担八百三十八元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院，如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 庞 松
人民陪审员 任艳辉
人民陪审员 初星华
二〇一五年三月二十四日
书 记 员 董琳雪