北京市海淀区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）海民初字第14769号
原告李X，女。
身份证号：×××
原告郭X，女。
身份证号：×××
委托代理人唐X（郭X之夫）。
原告郭X1，男。
身份证号：×××
三原告共同委托代理人李刚，北京市金栋律师事务所律师。
被告北京肿瘤医院，住所地北京市海淀区阜成路**号。
编号：事证第111000000506号
法定代表人季家孚，院长。
委托代理人聂学，北京市华卫律师事务所律师。
原告李X、郭X、郭X1与被告北京肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李X、郭X、郭X委托代理人唐X、三原告委托代理人李刚及被告北京肿瘤医院委托代理人聂学到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
李X、郭X、郭X1诉称，李X系患者郭X2配偶，郭X系郭X2之女，郭X1系郭X2之父。2012年2月29日，郭X2因病到北京肿瘤医院就诊，该院以十二指肠癌肝占位将郭X2收诊入院。2012年3月8日，北京肿瘤医院对郭X2进行了右肝部分切除、胰十二指肠切除，术后郭X2出现胆漏、腹腔感染并全身炎症。之后，郭X2虽到其他医院持续治疗，病情仍未见好转。2012年7月17日，郭X2死亡。郭X2手术后多发肠瘘并腹腔内感染与被告手术操作过失有直接关系，最终造成了郭X2死亡，北京肿瘤医院应对此承担不可推卸的法律责任。故请求法院判令：医疗费314930.22元，住院伙食补助费7050元，家属护理误工费32795元，丧葬费34758元，死亡赔偿金806420元，被抚养人生活费52550元，交通费22772.2元，住宿费8580元，要求北京肿瘤医院按50%的责任承担上述费用，为639927.86元，精神损害抚慰金10万元，共计739927.86元；北京肿瘤医院承担本案诉讼费及鉴定费。
北京肿瘤医院辩称，不同意李X、郭X、郭X1的诉讼请求，具体的诊疗经过以病历记载为准，患者为十二指肠癌肝转移的恶性肿瘤晚期，是一种不能治愈的疾病。患者为了缓解症状，可以手术治疗，但手术存在很高的风险性，是在没有有效治疗手段的情况下的不得已的选择。但患者发生了手术并发症，发生并发症后，医院的诊断治疗过程都是按照诊疗常规进行，不存在诊疗过错行为。患者从我院出院时一般情况尚可，经过X总医院的治疗，其情况也出现好转，有X医院病历为证。患者不幸去世还是因为其自身的恶性肿瘤晚期导致，并不是有过错的诊疗行为导致。由于医院的诊疗行为不存在过错，与患者死亡后果不存在因果关系，故医院不存在侵权行为，不同意承担赔偿责任。
经审理查明，患者郭X2于2012年2月29日主因“间断上腹部疼痛10天，发现十二指肠及肝脏占位”到北京肿瘤医院（以下简称医方）就诊，经查门诊以“十二指肠癌肝转移”收入院。2012年3月8日行“胰十二指肠＋右半结肠切除术”，术后患者出现吻合口瘘、腹腔感染，于2012-3-13行“剖腹探查、粘连松解，腹腔清创引流，T管引流，回肠造漏术”。患者于2012年5月6日转入X医院继续治疗，7月6日转X1医院治疗。患者于2012年7月17日死亡。郭X1系郭X2之父，郭X2之母已去世，李X系郭X2之妻，郭X系郭X2之女。郭X1育有四个子女，其中长子为郭X2。李X、郭X、郭X1认为北京肿瘤医院对郭X2的医疗行为存在过错，并申请进行司法鉴定。经本院委托，北京中正司法鉴定所作出（2014）临鉴字第052号司法鉴定意见书，分析如下：
（一）关于北京肿瘤医院对被鉴定人郭X2的诊疗过程的概述：
被鉴定人郭X2于2012年2月29日主因“间断上腹部疼痛10天，发现十二指肠及肝脏占位”到北京肿瘤医院（以下简称医方）就诊，门诊以“十二指肠癌肝转移”收入院。入院诊断“十二指肠低分化腺癌肝转移，上消化道出血，轻度贫血，中重度疼痛”。医方向患者家属交待病情，告知手术风险后于2012年3月8日行“胰十二指肠＋右半结肠切除术”，术后患者出现吻合口瘘、腹腔感染，于2012年3月13日行“剖腹探查、粘连松解，腹腔清创引流，T管引流，回肠造漏术”。患者于2012年5月6日转入X医院继续治疗，因发现患者肝转移癌复发，不建议行手术治疗。于7月6日转X1医院治疗。患者于2012年7月17日死亡。
（二）关于被鉴定人郭X2死亡原因的分析：
鉴于郭X2尸体未行解剖检验及组织病理学检查，故此无法明确其确切的死亡原因。仅根据现有病历材料分析其死亡原因。结合其病历材料，患者所患疾病为：十二指肠癌术后；多发肠瘘并腹腔内感染；肝转移癌。本案中被鉴定人郭X2属于肿瘤晚期患者，根据医方的病历材料记载及相关检查结果，患者术后血清白蛋白较低，且存在腹腔感染，转入X1医院后病情日渐恶化，后出现慢性病性贫血，血小板极低，给予输血、血小板、血浆，病情恶化，最终出血不止，加上难以控制的感染，导致循环衰竭死亡。
（三）关于北京肿瘤医院对被鉴定人郭X2诊疗行为的评价：
1.根据《病历书写基本规范》［卫医政发（2010）11号文件］之规定，第一章，第三条，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第七条病历书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨；并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
审阅病历材料，关于手术记录显示手术开始时间为2012-3-13，13：00，而当日13：00有护士查房记录，我所鉴定人查阅当日手术麻醉记录，以及术前讨论记录中的时间，分析认为患者13：00依然留在病房，手术开始时间应当以麻醉记录为准，手术记录中的具体时间有误。关于术后返回病房的时间，我所鉴定人查阅相关病历后认为术后病程记录的时间存在笔误。另外医方的住院病历中病区记录欠准确。以上反映医方违反《病历书写基本规范》之相关要求，医疗行为存在过错。
2.根据现有病历材料，医方对郭X2的诊断明确，术前诊断：十二指肠腺癌肝转移，上消化道出血，轻度贫血，腹痛明显。由于患者存在上消化道出血，若肿瘤进一步发展，可引起消化道大出血或十二指肠及胆道梗阻，手术切除可预防上述情况发生；另外，患者疼痛症状明显，手术切除可缓解疼痛情况，而且患者的放化疗效果不佳，故其具备手术适应症。医方于2012年3月8日行“剖腹探查，粘连松解，肿物探查，血管探查，右肝部分切除，区域性胰十二指肠切除（胰胃，胃肠，胆肠吻合），血管成型，肠系膜上静脉部分切除吻合，右半结肠切除，腹腔切开引流”。医方的手术方式选择得当。
3.经查阅《术前谈话记录及手术知情同意书》等病历材料，医方在该文书中已经通过书面形式向患者家属充分交代了手术目的及相关风险和并发症，应视为尽到了告知义务。
4.关于肝内转移灶发生部位：为了满足外科手术治疗要求，依据Glisson系统和肝静脉系统在肝内的走行和分布，按Couinaud肝段划分法将肝脏分为S1-S8八个肝段。2012年2月PET／CT所示部位为肝右后叶下段，结合肿瘤医院2012年3月6日MR平扫肝占位为S5、S6。手术记录肝S6、S7触及质硬肿物病理检查报告中见肝脏组织中可见中低分化腺癌浸润。故不存在误切的问题。在MR及PET等影像学检查中占位的定位，由于占位效应对组织结构的影响，肝段仅能根据正常的解剖位置分析，仅供临床参考。而在术中通过对肝静脉的止血操作，能够判断占位的准确位置。
5.《外科学》第七版第435页记载：吻合口破裂或瘘常在术后一周左右发生，原因与缝合技术不当、吻合口张力过大、组织供血不足有关。在贫血、水肿、低蛋白血症的患者中更容易出现。
审阅病历材料，患者术后第一天即发现胆肠吻合口引流可见胆汁成分，提示存在胆肠吻合口瘘的可能性。虽然患者的原发灶位于十二指肠球部及降部，加之又存在肝转移，手术切除部位涉及的腹部脏器较多，手术麻醉时间长，术中出血多，切除后重建方式复杂，吻合口多，术后发生吻合口瘘的风险较高。但患者术后第一天就发生吻合口瘘，分析认为与手术缝合操作不当有关，故此，医方存在未尽到高度谨慎的注意义务，医疗行为存在过错。
6.关于吻合口瘘与腹腔内感染的分析：
根据医学文献记载：在发现吻合口瘘后，应视患者情况选择采取手术修补，充分引流，禁食、肠外营养、抗感染等措施。
审阅病历资料显示医方没有及时采取剖腹探查，T管引流或手术修补等积极处理措施。故此分析认为，医方在发现胆肠吻合口瘘之后的处理措施滞后，没有及时进行积极的手术干预，不能除外胆肠吻合口瘘的发生与多发肠瘘的发生存在一定程度的因果关系。根据病历材料，医方术后第一天送检的引流液培养即出现肠球菌，说明患者术后即存在腹腔内感染，但医方对吻合口瘘处理措施滞后，引流欠充分，导致患者腹腔内感染加重，肠多发吻合口瘘无法手术修补。造成患者难以进行肠内营养，进一步加重病情。故此分析认为医方存在未尽到高度谨慎的注意义务，对吻合口瘘的处理不及时，处理措施的选择过分保守的医疗过错行为。
7.由于患者全身感染症状较前加重，保守治疗效果不佳，医方于2012年3月13日急诊对患者行“剖腹探查、粘连松解，腹腔清创引流，T管引流，回肠造漏术”。腹腔探查，见胆肠吻合口瘘，胰胃吻合口瘘，回结肠吻合口瘘，行Ｔ管引流，腹腔引流及回肠造口。术中出现回肠血运回流障碍。术后再次出现引流管混浊及胆汁液，并出现回肠造口肠壁血运障碍。患者入住ICU给予抗感染及液体复苏等对症支持治疗。以上情况反映患者具备手术适应症，医方急诊采取手术处置，术式选择得当，医疗行为符合规范。
8．《外科学》第七版第106页记载：重症监测治疗室（ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。
审阅病历资料显示，患者在第一次手术后生命体征平稳，生理功能相对稳定，故医方未安排进行ICU监护。患者第二次手术后，医方根据患者的病情入住ICU治疗，此过程反映医方的医疗行为符合规范。
（五）关于北京肿瘤医院在对被鉴定人郭X2诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系的分析：
1.医方对被鉴定人郭X2诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
（1）病历书写不规范。
（2）未尽到高度谨慎的注意义务，手术缝合操作不当。
（3）对吻合口瘘的处理不及时，处理措施的选择过分保守。
2.医方上述医疗过错行为的第（1）项与被鉴定人郭X2的损害后果之间不存在因果关系。医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项与被鉴定人郭X2的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于该患者系肿瘤晚期患者，肠壁组织脆弱，该手术难度高，术后患者并不能完全避免发生转移及肿瘤复发，故此综合分析认为，医方的医疗过错行为与患者死亡存在一定的因果关系，医方应负次要责任。
鉴定意见（一）北京肿瘤医院在对被鉴定人郭X2的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范。2.未尽到高度谨慎的注意义务，手术缝合操作不当。3.对吻合口瘘的处理不及时，处理措施的选择过分保守。（二）北京肿瘤医院上述医疗过错行为中的第1项与被鉴定人郭X2的死亡后果之间不存在因果关系。医方上述医疗过错行为中的第2项、第3项与被鉴定人郭X2的死亡后果之间存在一定的因果关系，医方应负次要责任。
另查，郭X2自2012年2月29日至2012年7月17日共花费医疗费314900.22元，其中包括救护车费用20500元。庭审中，李X、郭X、郭X1主张护理人员误工费32795元，提供了X公司的证明，载明：“李X同志是我公司员工，因照顾丈夫郭X2去北京治疗，从2012年2月20日开始请假，至7月20日开始上班，在此期间停发工资，该同志月工资为3300元／月”；X1公司的证明，载明：“郭X同志是我公司员工，因照顾父亲郭X2去北京治疗，从2012年2月20日开始请假，至7月20日开始上班，在此期间停发工资，该同志月工资为3259元／月。”李X、郭X、郭X1主张死亡赔偿金，提供了户口本，显示郭X2为城镇户口；郭X1系农村户口，李X、郭X、郭X1按城镇标准主张郭X1的被扶养人生活费，提供了X社区居委会的证明，载明郭X同丈夫唐X及爷爷郭X1共同与母亲李X住在X，情况属实。李X、郭X、郭X1主张交通费、住宿费，提供了票据，但北京肿瘤医院对其中大部分票据的关联性不予认可。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、鉴定书、费用清单、证明、医疗费发票、救护车收据、误工证明、户口本复印件、X社区居委会的证明等证据材料在案佐证。
本院认为，北京中正司法鉴定所作出（2014）临鉴字第052号司法鉴定意见书认为：北京肿瘤医院的医疗过错行为中的第2项、第3项与被鉴定人郭X2的死亡后果之间存在一定的因果关系，医方应负次要责任。综合考虑本病例的诊疗经过及患者的具体病情，本院确认北京肿瘤医院对郭X2死亡的损害结果应承担25%的赔偿责任。
李X、郭X、郭X1的合理损失包括医疗费、住院伙食补助费、护理人员误工费（以下称护理费）、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费。现李X、郭X、郭X1主张医疗费314930.22元，经本院依据其提交的票据等证据核算，医疗费数额应为314900.22元；李X、郭X、郭X1主张住院伙食补助费7050元、死亡赔偿金806420元、丧葬费34758元，事实清楚、数额准确，本院予以确认。李X、郭X、郭X1主张护理费32795元，数额过高，本院依据护理人员的收入情况并结合郭X2住院治疗的时间予以核算，为31046元；李X、郭X、郭X1主张按照城镇标准计算被扶养人生活费，但鉴于郭X1系农村户口，且李X、郭X、郭X1未能提供充分有效的证据证明郭X1长期在城镇居住生活且主要收入来源于城镇，故应按农村标准计算被扶养人生活费，为27106元（并入死亡赔偿金项下）。李X、郭X、郭X1主张的交通费和住宿费数额过高，且未能提供充足有效的证据证明其提供的票据与郭X2就医之间的关联性，故本院不予全额支持，具体数额依法酌情予以判定：交通费12000元、住宿费8000元。
结合北京肿瘤医院25%的责任比例计算，该院应赔偿李X、郭X、郭X1医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）、丧葬费、交通费、住宿费共计310320元。因北京肿瘤医院的过错确会给李X、郭X、郭X1造成一定的精神痛苦，故北京肿瘤医院应向李X、郭X、郭X1支付相应的精神抚慰金，但李X、郭X、郭X1主张的数额过高，本院酌情判定赔偿数额为2万元。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：
一、北京肿瘤医院于本判决生效后七日内向李X、郭X、郭X1赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费三十一万零三百二十元及精神抚慰金二万元，以上共计三十三万零三百二十元。
二、驳回李X、郭X、郭X1的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费八千六百五十元（李X、郭X、郭X1已预交），由李X、郭X、郭X1负担六千四百八十八元，已交纳；由北京肿瘤医院负担二千一百六十二元，于本判决生效后七日内交纳。
案件受理费一万一千一百九十九元，由李X、郭X、郭X1负担六千一百九十九元，已交纳五百元，余款五千六百九十九元于本判决生效后七日内交纳；由北京肿瘤医院负担五千元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第一中级人民法院，如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 庞 松
人民陪审员 岳 维
人民陪审员 季山红
二〇一四年十二月十九日
书 记 员 董琳雪