云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）昆民三终字第71号
上诉人（原审原告）赵国东，男，汉族。
上诉人（原审原告）管庆春，女，汉族。
被上诉人（原审被告）昆明市儿童医院。
组织机构代码：43136154-5。
住所：昆明市书林街**号。
法定代表人张铁松，院长。
诉讼代理人王碧兰、张恒勋，云南震序律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人赵国东、管庆春因与被上诉人昆明市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市西山区人民法院（2013）西法民初字第622号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月6日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案报经本院院长批准，延长审限三个月。本案现已审理终结。
原审原告赵国东、管庆春的诉讼请求：1、判令被告赔偿其480506元（死亡赔偿金371520元、丧葬费20185元、交通费20000元、住宿费2000元、护理费16800元、精神损害抚慰金50000元）；2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定的案件事实：原告赵国东与管庆春系夫妻。赵鑫系二原告的女儿。2012年7月8日，原告管庆春在会泽县人民医院分娩三女活婴（系试管婴儿），赵鑫系三胞胎之大双，出生时体重800克，诊断为：1、早产儿；2、极低出生体重儿；3、高危新生儿；4、早产儿脑损伤；5、新生儿窒息。会泽县人民医院下病危通知。2012年7月8日，赵鑫转入儿童医院治疗。入院查体：体温不升，心率130次／分，呼吸55次／分，一般情况及反应欠佳，早产儿貌。初步诊断为：1、早产儿（28＋周，适于胎龄儿）；2、极低出生体重儿；3、三胎之大。经抢救处理后，赵鑫氧分压90%，心率130次／分，呼吸55次／分，病情重。被告将病情告知原告，并嘱保持电话联系。入院当天，原告签署病危通知书、病情告知书、新生儿氧疗和眼底检查知情同意书、新生儿遗传代谢病筛查知情同意书、早产儿病情与治疗知情同意书。7月10日，诊断：1、早产儿；2、极低出生体重儿；3、高危新生儿；4、低血糖症；5、新生儿肺炎；6、新生儿高胆红素血症；7、心肌、肾功损伤；8、低钙血症；9、双眼结膜炎？7月11日，原告签署病情告知书。9月6日，赵鑫眼底检查有异常，告知家属目前病情，有失明可能。9月7日，赵鑫腹胀，见少量粘液便，有血丝。10时25分下病危通知书。9月11日，再次向原告说明病情，原告同意行颈内静脉置管。9月13日，再次向原告告知病情，病情仍危重。9月21日，再次向原告告知病情。2012年9月24日14时10分，赵鑫突然出现心跳呼吸骤停，全身�灰，被告予吸痰，吸出少量清亮液体。15时8分，被告通知原告赵国东赵鑫病情出现变化，生命体征不平稳，随时会发生意外，赵国东表示尽力抢救。20时，被告请云南省第一人民医院及昆明市第一人民医院专家会诊。赵鑫病情无好转，于2012年12月17日16时10分死亡。死亡诊断：1、支气管肺发育不良；2、中枢性呼吸衰竭；3、脑积水；4、试管婴儿；5、多脏器功能衰竭；6、早产儿（孕期等于或大于28整周）；7、超级低出生体重儿；8、新生儿高胆红素血症；9、新生儿核黄疸；10、双眼结膜炎；11、三胎儿（大）；12、早产儿脑损伤；13、先天性心脏病；14、左眼RPOⅢ区Ⅰ期；15、新生儿贫血；16、新生儿坏死性小肠结肠炎；17、双眼暴露性角膜炎；18、新生儿肺炎；19、电解质紊乱。死亡原因：支气管肺发育不良；中枢性呼吸衰竭；脑积水；试管婴儿；多脏器官功能衰竭；超早产儿；超极低出生体重儿。2012年12月17日，被告向原告出具死亡告知书，载明如对死因有异议按照有关规定在患儿死亡后48小时内申请进行尸体检验，过时后果自负。17时40分，赵国东在死亡告知书上签字表示“尸体暂缓处理”。2013年5月9日，一审法院依法委托昆明医学会对赵鑫病例进行医疗事故技术鉴定。昆明医学会出具医鉴字（2013）33号鉴定书，其中分析意见载明：1、儿童医院为赵鑫提供的医疗服务过程中，诊断明确，按早产儿诊疗指南进行诊断和治疗，当赵鑫出现病情变化时抢救及时。2、赵鑫自身为早产多胎儿、超低体重儿，并发症极多，救治成功率极低。3、儿童医院为赵鑫提供的医疗服务过程中与患儿家属沟通告知不足。4、因赵鑫未作尸检，根据现有资料，死亡原因无法明确，故无法客观判定儿童医院的医疗行为与赵鑫的死亡之间是否存在因果关系。被告�付上述鉴定费2000元。根据原告的申请，一审法院依法委托云南鼎丰司法鉴定中心就昆明市儿童医院为赵鑫提供的诊疗行为是否存在过错，过错与赵鑫的死亡之间有无因果关系及过错程度的大小进行鉴定。鉴定中心出具云鼎（2013）医鉴字第1218号鉴定意见书。分析说明载明：根据临床医学：早产儿呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、神经系统、免疫系统及体温调节中枢功能均发育不完善，并发症多，且胎龄越小，体重越轻，死亡率越高。早产儿，尤其是极低出生体重儿脑室管膜下存在发达的胚胎生发基质，已发生脑室周围-
脑室内出血及脑室周围白质软化。鉴定意见为：1、儿童医院在赵鑫病情变化时救治及时，为赵鑫提供的医疗服务过程未违反诊疗规范。2、赵鑫死亡后未进行尸体解剖检验，死亡原因无法明确，故无法判断儿童医院的医疗行为与�鑫的死亡之间存在因果关系。庭审中，原告明确表示以被告存在医疗过错主张赔偿责任，并认为被告的过错包括：1、被告在对赵鑫喂奶过程中使赵鑫呛奶最终导致赵鑫死亡，病历中记载“吸出少量清亮液体”也证明液体即为奶液。2、被告没有对吸出的少量液体进行检验。3、自赵鑫入院至死亡，被告都没有对赵鑫的病情进行确诊。4、被告在诊疗过程中存在沟通不足。5、由于被告一直与原告协商，并愿意向原告进行赔偿，导致错过了尸检时间，但最终被告又不同意与原告调解。原告支付上述鉴定费6000元。针对云鼎（2013）医鉴字第1218号鉴定意见书以及原告提出的上述过错，鉴定人当庭陈述：1、因为没有对赵鑫进行尸检，故不能判断赵鑫的死亡原因。医疗规范中也没有规定应当对吸出的液体进行检验。一般正常情况下，呼吸道会有少量分泌物，在出现感染或者有炎症的情况下呼吸道分泌物会增多。2012年9月24日的X光片显示赵鑫肺部确实有炎症，赵鑫的血象显示也有炎症。患儿出现呼吸不好时，医院应当清理呼吸道，因此被告予吸痰符合医疗原则。从病历中记载的“吸出少量清亮液体”，不能推断出少量液体即为奶液。2、赵鑫自入院第一天就有入院诊断，病情变化后也有诊断，也请专家进行了会诊，死亡后也有死亡诊断，因此并不能认为被告没有诊断。3、根据病历记载，被告并不存在告知不足的情形。
一审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，医疗机构承担赔偿责任主要应具备以下三个要素，一是医疗机构的诊疗行为存在过错，二是存在损害后果，三是诊疗行为的过错与损害后果之间存在因果关系。本案中，根据云鼎（2013）医鉴字第1218号鉴定意见书的鉴定意见，被告为赵鑫提供的医疗服务未违反诊疗规范。针对原告认为赵鑫系死于呛奶的主张，鉴定人认为在出现感染或者有炎症的情况下呼吸道分泌物会增多，2012年9月24日的X光片显示赵鑫肺部确实有炎症，赵鑫的血象显示也有炎症，因此并不能推断吸出的少量液体即为奶液。对于原告认为被告应当对吸出的液体进行检验的主张，鉴定人表示并没有相应医疗规范规定应对吸出的液体进行检验。对于原告认为被告未对赵鑫病情进行确诊的主张，鉴定人表示被告自赵鑫入院至死亡过程中，都对赵鑫进行相应的检查、会诊和诊断。对于原告认为被告存在沟通不足的主张，鉴定人认为被告在诊疗过程中与原告进行了及时沟通，并不存在沟通不足的情形。针对上述原告的主张、鉴定人的陈述及鉴定意见，根据病历显示，自赵鑫入院至死亡，被告在每一阶段都进行了相应的检查和诊断，并及时、充分地告知原告赵鑫的病情及诊疗方案，因此鉴定人的陈述与病历相符，且符合医疗规范，因此对鉴定意见及鉴定人的陈述予以采信。至于医鉴字（2013）33号鉴定书虽认为被告存在告知不足的情形，但庭审中原告已明确依据医疗过错主张赔偿责任，且医鉴字（2013）33号鉴定书中也并未明确被告的哪些诊疗行为存在告知不足，故对其上述鉴定意见不予采信。对于原告认为系被告导致赵鑫未能进行尸检的主张，根据死亡告知书载明的内容，其已告知原告应在48小时内申请进行尸检，赵鑫于2012年12月17日15时30分临床死亡，赵国东于2012年12月17日17时40分签字表示尸体暂缓处理，但截止至2012年12月19日15时30分以前，原告均未向被告表示要进行尸检。虽然庭审中原告认为系双方一直进行协商导致错过�尸检，但即使原、被告在协商过程中亦不影响尸检的进行，因此原告的上述理由并不能推定系被告导致尸检不能。综上，由于被告的诊疗行为符合诊疗规范，即被告并无过错，而医疗机构的诊疗行为存在过错又是其承担赔偿责任的必要条件，因此原告要求被告承担医疗过错赔偿责任没有事实和法律依据，对于原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求不予支持。据此，一审法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条的规定，判决：驳回原告赵国东、管庆春的全部诉讼请求。
一审判决宣判后，赵国东、管庆春不服，向本院提起上诉，请求：撤销一审判决，改判支持上诉人一审的诉讼请求，一、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。其主要上诉理由：一审判决认定事实不清，使判决失去公�，严重损害了上诉人的合法权益，应当予以撤销。一、昆明医学会医鉴字（2013）33号鉴定意见第三条为：医疗服务过程与家属沟通告知不足；第四条为：无法确定死亡的因果关系，并没有说是不存在因果关系。病历记载“吸出少量清亮液体”没有证明是奶液，但是属于异物吸入，是所呛最终导致不能自主呼吸，出现呼吸骤停，导致死亡的真正原因。二、在尸检的有效时间内，因双方达成协议，由被上诉人一次性赔偿27万元，并双方签订合同。合同由被上诉人安全办记录人员陈德有撰写，约定不履行按90万元赔偿给上诉人。但之后被上诉人的安全办主任黄荣卫以批款为由抢走合同，此时已过了尸检的有效时间，故一审认定协商不影响尸检的进行是错误的。三、被上诉人的医生吴玉芹在9月24日赵淼出院时，还告知上诉人赵鑫健康，再长400克可出院，并嘱咐孩子的喂奶时�，每3小时一次，而病历上记录的喂奶时间却错乱。在赵鑫呼吸骤停清理呼吸道时，又在气管里出现少量清亮液体。在医生与上诉人多次交流中，提到赵鑫的病情与赵晶非常相像，呛着的可能性很大。而医生告知事实与病历记载不相符，被上诉人记载的病历没有真实反映情况。综上所述，被上诉人在对赵鑫的治疗中存在肺异物吸入过错、协调解决不履行合同并非法抢走、医生写的病历与告知家长不相符等问题，被上诉人应承担赔偿责任，故请求二审法院依法改判。
被上诉人昆明市儿童医院答辩称：一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律得当。不论是昆明医学会鉴定报告还是鼎丰司法鉴定中心的鉴定意见，都说明死者是早产儿，极低出生体重，存活率非常低。因此，请求驳回上诉，维持原判。
二审中，二上诉人对一审判决认定2012年9月11日�上诉人同意被上诉人行颈内静脉置管错误，认为二上诉人当时并不同意被上诉人行颈内静脉置管。对此，被上诉人认可二上诉人的前述异议观点，认为二上诉人确实是不同意行颈内静脉置管，一审对此认定错误。由于双方当事人均确认二上诉人不同意对赵鑫行颈内静脉置管，对此事实本院予以更正确认。同时，上诉人向法庭提交照片六张，欲证明被上诉人在诊疗过程中没有及时将患者病情告知二上诉人。被上诉人质证后，对该证据的真实性予以认可，认为该证据恰好能证明被上诉人将病情及时告知二上诉人，告知情况在病历与两次鉴定报告中均有体现。本院认为，因被上诉人对该证据的真实性予以认可，本院对该证据的真实性予以确认；由于二上诉人提交该证据的目的是欲证明被上诉人的诊疗行为存在过错，对被上诉人是否存在过错的问题本院将在说理部分予以阐述。因双方当事人对一审判决确认的其余案件事实均无异议，本院予以确认。综上所述，除更正确认二上诉人不同意对赵鑫行颈内静脉置管外，二审中查明的案件事实与一审查明的案件事实一致，本院予以确认。
本案争议的焦点：被上诉人是否应对二上诉人的损失承担赔偿责任？
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述规定，医疗损害责任适用过错责任原则，即被上诉人的诊疗行为存在过错才需要承担赔偿责任。本案中，云南鼎丰司法鉴定中心鉴定意见为：1、昆明市儿童医院在赵鑫病情变化时救治及时；2、赵鑫死亡后未行尸体解剖检验，死亡原因无法明确，故无法判断昆明市儿童医院的医疗行为与赵鑫的死亡是否存在因�关系。根据该鉴定意见，无法确定被上诉人在为赵鑫进行诊疗的过程中存在过错，及被上诉人的诊疗行为与赵鑫的死亡后果之间存在因果关系。虽然昆明医学会医鉴（2013）33号鉴定结果分析意见载明：医疗服务过程与家属沟通告知不足，但由于二上诉人明确根据医疗过错主张赔偿责任，故一审未采信该鉴定意见，而采信云南鼎丰司法鉴定中心云鼎（2013）医鉴字第1218号鉴定意见正确，且昆明医学会医鉴（2013）33号鉴定报告并未载明被上诉人存在过错的情形。其次，二上诉人认为病历中记载的“吸出少量清亮液体”是肺异物吸入，对此，二上诉人并未提交相应的证据证实，故由其承担举证不能的法律后果。再次，二上诉人认为被上诉人的医生告知的事实与病历记载不相符，被上诉人记载的病历没有真实反映情况，对此，本院认为，一方面二上诉人未提交相应证据证实其观点，另一方面病历在进行鉴定之前是经过双方当事人确认的，否则无法进入鉴定程序，故二上诉人对之前确认过的病历现在又提出异议，与客观事实不符。最后，二上诉人认为由于与被上诉人协商导致错过了尸检的有效时间，对此，本院认为，双方进行协商并不影响尸检的进行，而上诉人赵国东在赵鑫死亡后两小时即在死亡告知书上注明尸体暂缓处理，故系由于上诉人的原因导致未进行尸检，二上诉人关于协商影响尸检的上诉理由不成立，本院不予采纳。
综上所述，二上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百一十八条第一款之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费�民币8508元由上诉人赵国东、管庆春承担。
本判决为终审判决。
审判长 彭 韬
审判员 付立红
审判员 宋 婕
二〇一五年六月十七日
书记员 郭浩丰