吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）吉24民终395号
上诉人（原审原告）：周景玉。
委托诉讼代理人：林关琴，上海市钧智律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：延边大学附属医院。
法定代表人：金哲虎，该院院长。
委托诉讼代理人：姜永杰，该医院医务处副处长。
委托诉讼代理人：方勇男，北京市京师（延吉）律师事务所律师。
上诉人周景玉因与上诉人延边大学附属医院（以下简称延边医院）医疗损害责任纠纷一案，不服延吉市人民法院（2015）延民初字第4223号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
周景玉上诉请求：撤销一审判决，改判延边医院赔偿各项损失2408999.72元并承担诉讼费用。事实与理由：1.概述。2013年7月10日,周景玉因交通事故致双胫腓骨折，到延边医院治疗。经全身检查后,未发现其他伤情。延边医院当日对周景玉行清创、骨折复位克氏针固定术,术后送病房观察护理。后因延边医院对周景玉未尽及时护理、检查和诊治义务,导致周景玉在术后第11天小肠被部分切除和右小腿截肢的严重后果。本案重审期间,一审法院以北京法源司法科学证据鉴定中心违背医学常识和医疗规程的鉴定结论作为判决依据,在周景玉多次要求鉴定人出庭接受质询而遭到拒绝的情况下,作出了(2015)延民初字第4223号民事判决；2.一审判决认定事实不清。（1）2013年7月10日,延边医院对周景玉行骨折复位克氏针固定术后,至7月20日13:35分前均未发现骨外科常见的骨筋膜室综合症这一危及患者生命的临床并发症。在当天8:03分,医生还认为“患者右侧小腿胀,尚未达到骨筋膜室综合症标准,暂无需特殊处理”而等到下午发现并立即行骨筋膜室综合症唯一有效的“切口减压术”时已为时已晚。第二天,为了抢救周景玉的生命,只有行截肢术,且在第一次截肢后,由于肢体已坏死,竟又重新设计方案,进行了第二次截肢。如此重大的过错医疗行为,一审法院竟认可鉴定意见。（2）7月12日,延边医院在没有任何检查、影像报告单等诊疗依据的情况下，要对周景玉行“剖腹探查术”时,无视周景玉及其家属多次提醒周景玉不是肠梗阻，而是脚部手术后疼痛肿胀的情况,并训斥家属,态度蛮横。延边医院在7月13日的医嘱中竟还要求周景玉“普食”,肠梗阻患者什么都可吃的医学依据何在?鉴定人对此竟在重复收费的情况下,勉强认定延边医院有过错,但一审法院并未因此作出公正判决。（3）7月22日至7月30日,延边医院连续每天不停止的对周景玉进行大剂量的输液,且远高于医嘱指示的数倍。7月22日的输液量达77150c,其医学理论依据何在?鉴定人竟认定为是“血透”。（4）延边医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》已认定这是一起医疗事故,但一审法院却视而不见；3.一审判决适用法律错误。一审判决适用2013年的赔偿标准没有法律依据。周景玉未支付的医疗费148370.34元，不应在赔偿款中扣除。请二审法院查明事实,依法公正裁决,维护周景玉的合法权益。
延边医院答辩称，除上诉意见外，其他的同意一审判决。
延边医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实与理由：一审判决认定事实不清,适用法律错误,应依法改判。1.北京法源司法科学证据鉴定中心2017年12月19日的答复函与其2016年6月15日作出的(京)法源司鉴[2016]医鉴字第40号鉴定意见书的鉴定意见相互矛盾,不能作为判决的依据。第40号鉴定意见书中明确指出了延边医院医疗过错与被鉴定人最终右下肢截肢结果具有间接因果关系，鉴定人出庭接受质询时也没有否认间接因果关系，答复函就应该基于该鉴定意见书中的间接因果关系确定参与度。交通事故是导致周景玉骨筋膜室综合症的直接原因,医疗过错属于医疗介入因素,该过错与患者最终右小腿截肢具有一定的关联性,而不是直接原因。也就是说是交通事故而非医疗行为是导致被鉴定人右下肢截肢后果的主要原因,故间接因果关系应当是次要责任。鉴定人在答复函中认为参与度为同等至主要因果关系,前后相互矛盾。一审法院依据该答复函,判决延边医院对周景玉右下肢截肢损伤承担75%的责任没有法律依据，延边医院应承担25%的责任；2.针对肠梗阻行小肠部分切除损伤结果,延边医院承担75%的责任过高。依据第40号补充鉴定意见书,医疗过错与损害后果之间的因果关系程度为同等至主要关系程度之间,延边医院应承担50%的责任；3.鉴定人出庭费应由周景玉承担,鉴定费应按照责任比例承担。申请鉴定人出庭的是周景玉,应由其承担鉴定人出庭费。本案最终采信的是北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见,对此鉴定费应按照责任比例承担。
周景玉答辩称，延边医院应承担事故全部责任。
周景玉一审中请求：要求延边医院支付医疗费427829.60元，护理费14015.12元，住院伙食补助费11600元，误工费98904元，残疾赔偿金930795元，假肢更换、维修及交通住宿费718400元，鉴定费40456元，精神损害抚慰金80000元，律师费87000元，合计2408999.72元。
一审法院认定事实：2013年7月10日，周景玉因交通事故入住延边医院进行治疗，入院诊断为双足、小腿挤压挫裂伤、双侧外踝、后踝、腓骨骨折、右内侧楔骨及足第一跖骨骨折脱位、右踇趾离断伤、右跟腱断裂。入院当日在全麻下行清创、骨折复位克氏针固定、VSD负压引流术。术后第一天周景玉诉腹胀、全腹膨隆等症状，延边医院建议周景玉接受剖腹探查手术，但周景玉及其家属拒绝。2013年7月19日，延边医院对周景玉行小肠部分切除、回肠造口术。术中，周景玉出现生命体征不稳、血压低、脉快、尿量少等症状。术后诊断为腹部闭合伤、小肠破裂、弥漫性腹膜炎、肠梗阻、感染性休克。2013年7月20日8时03分，周景玉处于昏迷状态，延边医院发现周景玉右小腿肿胀，触及硬。当日15时35分，延边医院发现周景玉右小腿肿胀，张力高，腓肠肌捏握时有皱眉反应，皮温凉，末梢血运差，考虑为骨筋膜室综合症，15时55分对周景玉行切开减压术。2013年7月21日，延边医院对周景玉行右小腿截肢术。周景玉于2013年9月25日出院，共住院78天。周景玉在治疗过程中所产生的费用共计为365870.34元，其中住院期间周景玉支付延边医院押金217500元，剩余治疗费148370.34元，尚未结清。期间周景玉因治疗、鉴定支出交通费1496元。2013年11月25日，周景玉被吉林大学第二医院门诊部诊断为肠造瘘术后功能障碍，并于当天住院治疗。2013年11月29日周景玉在该院行肠造瘘还纳术和肠粘连松解术,于2013年12月31日出院，住院36天，支出医疗费用61959.26元。2014年10月29日，吉林常春司法鉴定所做出吉常司鉴所[2014]法临鉴字第974号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：1.延边医院在对周景玉的治疗中存在过错；2.其医疗过错与周景玉右小腿截肢术的损伤后果存在间接因果关系，剖腹探查术的延误责任不在于医方；3.周景玉右小腿缺如达六级伤残；4.周景玉此次病情护理期限以90天为宜，需一人护理；5.周景玉此次病情误工期限以六个月为宜；6.周景玉需安装右小腿假肢，每次费用为2万元，每3年更换一次，每年假肢维修费用为2000元；7.周景玉此次病情不需要后续治疗。周景玉支出鉴定费9380元和鉴定人员出庭费1000元。根据周景玉申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对周景玉的伤残进行重新鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心于2016年6月15日作出（京）法源司鉴【2016】医鉴字第40号司法鉴定意见书。结论为，1.延边医院在对被鉴定人周景玉的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人肠梗阻及剖腹探查无因果关系，与被鉴定人最终右下肢截肢结果具有间接因果关系。2.被鉴定人周景玉右下肢膝关节下8.0cm以远缺失，评定为VI级（六级）伤残。3.被鉴定人周景玉右下肢膝关节下8.0cm以远缺失，评定误工120～180日，护理30～90日，护理人数建议1人。4.被鉴定人周景玉后续假肢更换维修费用及硅胶套等的更换费用本次鉴定首先尊重双方协商达成一致意见，其次建议以假肢专业评定机构的意见经法庭审查为准。从北京相同案件的司法鉴定的立场，一般提供《北京市工伤辅助器具配置项目及费用限额标准》供法庭审判参考。据该标准组件式小腿假肢最低使用年限3年，最高支付限额16000元（包含使用训练费、维修费、耗材费）；膝下小腿假肢接受控，最高支付限额4200元，最低使用年限根据使用情况确定，从司法鉴定的立场建议最低使用年限为3年。吉林省当地是否具有相同标准以及能否供法庭审判使用，请法庭审理裁定。鉴定人员何颂跃到庭接受询问。2016年3月8日与2016年9月22日，周景玉分二次向北京法源司法科学证据鉴定中心支付鉴定费15750元及鉴定人员出庭费6500元。2017年2月15日，北京法源司法科学证据鉴定中心以书面形式向本院出具法源医函（2017）第09号关于周景玉案当事人所提出异议复函。2017年7月29日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具（京）法源司鉴【2016】医鉴字第40号（补）补充鉴定意见书，结论为：1.延边医院在对被鉴定人周景玉腹部损伤的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人肠梗阻最终行小肠部分切除结果具有一定因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于同等～主要因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。2.被鉴定人周景玉小肠部分切除术后评定为九级伤残。3.被鉴定人周景玉腹部损伤行手术治疗评定误工90～120日，护理30～60日，护理人数建议1人。周景玉申请鉴定人员出庭接受质询，2017年9月18日北京法源司法科学证据鉴定中心以已于2017年2月15日予以回函为由拒绝出庭。2017年7月11日，周景玉向北京法源司法科学证据鉴定中心支付鉴定费5000元。2017年12月19日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具关于周景玉案件鉴定中补充说明答复函【法源医函（2017）第114号】，意见为，延边医院医疗过错与最终右下肢截肢结果的参与度为同等～主要因果关系程度之间范围。
一审法院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心系双方当事人通过本院合法程序选定的具有合法资质的鉴定机构，周景玉对鉴定结论提出的异议，鉴定机构以书面的形式予以回复并由鉴定人员出庭接受质询。虽然周景玉仍对鉴定机构的鉴定结论提出异议，但没有证据证明鉴定结论存在严重违法及鉴定依据明显不足的情形，该鉴定结论能够作为本院认定案件事实的依据。根据鉴定结论意见，延边医院在对周景玉的诊疗过程中，存在医疗过错，与周景玉最终右下肢截肢结果具有间接因果关系，医疗过错与损害后果之间的因果关系程度为同等或主要责任关系；与周景玉肠梗阻最终行小肠部分切除结果具有一定因果关系，医疗过错与损害后果之间的因果关系程度介于同等与主要因果关系。故综合鉴定意见本院认定延边医院应对周景玉的右下肢截肢损伤、肠梗阻行小肠部分切除损伤均承担75%责任为宜。周景玉右下肢截肢损伤评定为六级伤残，该损伤残疾赔偿金为167059.50元（2013年度吉林省城镇居民人均可支配收入22274.60元×20年×50%×75%）、周景玉肠梗阻最终行小肠部分切除损伤评定为九级，右下肢截肢损伤评定为六级伤残，故按照规定，九级伤残赔偿金计算应以伤残附加指数予以计算。六级伤残与九级伤残的残疾赔偿金参数计算标准为(50%+3%)，故九级伤残残疾赔偿金应为9355.33元（2013年度吉林省城镇居民人均可支配收入22274.60元×20年×3%×70%）、误工费为25131.60元（180日×2013年度吉林省交通运输业职工平均日工资186.16元×75%）、护理费为7329.83元（2013年度吉林省居民服务和其他服务业职工平均日工资108.59元×90日×75%）、残疾辅助器具费为101000元（20年÷3年×20200元/年×75%）、住院伙食补助费为8550元（114日×100元/日×75%）。关于精神损害抚慰金，本院结合延边医院的医疗过错及周景玉的伤残程度、本地区平均收入状况及延边医院的赔偿能力酌定为20000元。关于交通费，考虑周景玉在治疗及鉴定期间必然产生交通费用，故本院综合认定支持周景玉合理交通费用4000元为宜（包括必要陪同人员一人）。另，三次鉴定费及鉴定人员出庭费用，共计37630元，应由延边医院负担。关于律师费，因该向请求没有法律依据和合同约定，本院不应支持。周景玉因发生交通事故致损到延边医院治疗，2013年7月19日行小肠部分切除之前发生的医疗费用应属周景玉正常产生的医疗费用，该医疗费用应由周景玉自行承担。嗣后，周景玉依次行小肠部分切除、回肠造口术、切开减压术、右小腿截肢术及在吉林大学第二医院行肠造瘘还纳术和肠粘连松解术。根据鉴定结论，期间延边医院存在医疗过错，且延边医院认可在吉林大学第二医院接受治疗与本案医疗过错存在关联性，故周景玉在延边医院住院期间产生的治疗费用365870.34元中，2013年7月19日之前产生的医疗费用37868.54元，周景玉自行承担，剩余医疗费328001.80元与在吉林大学第二医院支出的医疗费61959.26元，合计389961.06元中的75%医疗费，即292470.80元，应由延边医院承担，并扣除周景玉所拖欠的治疗费148370.34元。综上，延边医院附属医院应向周景玉支付的赔偿数额为464156.72元（残疾赔偿金六级167059.50元+九级9355.33元+医疗费292470.80元+残疾辅助器具费为101000元+误工费25131.60元+护理费7329.83元+住院伙食补助费8550元+交通费4000元+精神损害抚慰金20000元+鉴定费37630元-拖欠医疗费148370.34元-延边医院分两次先行支付的60000元）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、延边医院于本判决发生法律效力后立即向周景玉赔偿464156.72元；二、驳回周景玉的其他诉讼请求。案件受理费13212元，其他诉讼费用80元，共计13292元，由周景玉负担3303元，延边医院负担9909元。
经本院审理对一审查明的事实予以确认。另查明，2014年4月29日，延边医学会作出延边医鉴（2014）022号医疗事故技术鉴定书，其结论为：“延边医院在患者周景玉的诊疗过程中存在医疗过失，患者周景玉的右小腿膝下截肢与延边医院的医疗过失行为存在因果关系。本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任”。二审中北京法源司法科学证据鉴定中心对于周景玉提出的异议进行了书面答复。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
周景玉在延边医院诊疗过程中受到损害，其损害后果最终表现为右下肢截肢及肠梗阻最终行小肠部分切除。针对周景玉的损害后果，北京法源司法科学证据鉴定中心作出了（京）法源司鉴【2016】医鉴字第40号鉴定意见书。对于该鉴定，鉴定人在一审中已出庭对周景玉的相关质询进行了答复。因鉴定所依据的部分事实发生变化，该鉴定中心此后作出的（京）法源司鉴【2016】医鉴字第40号（补）补充鉴定意见书，是在原鉴定的基础上对延边医院在对周景玉腹部损伤诊疗过程中是否存在医疗过错及与周景玉肠梗阻最终行小肠部分切除后果是否有因果关系等进行的补充鉴定，且针对该补充鉴定，二审中鉴定人对周景玉的异议又书面进行了答复。周景玉对上述第40号鉴定意见及其补充鉴定意见有异议，主张延边医院应承担全部责任，但又没有充分的证据证明该两份鉴定意见存在依据明显不足等情形，且在该鉴定之前的吉林常春司法鉴定所及延边医学会的鉴定意见也均没有认定延边医院应负全部责任。在周景玉对其主张没有充分的证据予以证明的情形下，对北京法源司法科学证据鉴定中心作出的上述两份鉴定意见应予以采信。一审法院根据本案的事实及北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，认定延边医院对周景玉的两处损害后果均应承担75%的赔偿责任并无不当。周景玉与延边医院关于一审法院确定的责任比例错误的上诉主张均不成立，不予支持。
对于周景玉提出的延边医院对其输液量问题。延边医院提供的医学资料中体现出针对特定的危重患者，可以对其进行长时间连续性血液净化。周景玉主张延边医院在此方面存在诊疗过错，但没有充分的证据予以证明，不予支持；本案发回重审前的原一审法庭辩论终结时的上一年度为2013年，周景玉主张的各赔项目的数额在原一审法庭辩论终结时就已经确定，本案一审法院在重审中按2013年度的相关标准计算周景玉的损失并无不当；周景玉2013年7月19日之后在延边医院花费的医疗费中延边医院应赔偿给周景玉75%，周景玉拖欠延边医院的医疗费中周景玉应负担25%，该两部分费用的性质、种类相同，一审法院在本案直接相互抵销并无不当。
在本起医疗损害纠纷中，延边医院存在过失，且负主要赔偿责任。一审法院根据本案的具体情况，决定鉴定费及鉴定人出庭费用由延边医院负担并无不当，本院予以维持。
综上所述，周景玉、延边医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费19012元，由周景玉负担13212元，延边医院负担5800元。
本判决为终审判决。
审判长 李照令
审判员 宋 丹
审判员 张 丽
二〇一八年五月七日
书记员 鞠慧勇