上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第5255号
原告陈成友。
原告陈福英。
原告陈福仙。
委托代理人王永奎，上海市申邦律师事务所律师。
原告陈国强。
原告陈国民。
原告陈国荣。
原告陈成友、陈福英、陈国强、陈国民、陈国荣共同委托代理人陈福仙。
原告陈成友、陈福英、陈国强、陈国民、陈国荣共同委托代理人胡树明。
被告复旦大学附属中山医院，住所地上海市徐汇区枫林路***号。
法定代表人樊嘉，职务院长。
委托代理人李海青。
委托代理人闵珉。
原告陈成友、陈福英、陈福仙、陈国强、陈国民、陈国荣诉被告复旦大学附属中山医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，适用普通程序，依法组成合议庭，于2014年11月17日公开开庭进行了审理。原告陈福仙及其委托代理人王永奎，原告陈成友、陈福英、陈国强、陈国民、陈国荣共同委托代理人胡树明，被告复旦大学附属中山医院的委托代理人李海青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈成友、陈福英、陈福仙、陈国强、陈国民、陈国荣诉称，2011年10月27日，原告亲属郑某某因两肺散在炎症、脑梗塞而入住被告医院，经治疗后，至同年10月31日检查示病情处于稳定状态。次日凌晨四时，患者咽喉部有痰声，但被告在未清除患者痰液、患者亦无舌苔后坠的情况下即放置了口腔咽喉通气管，缺乏相应指证。之后由于被告未按照护理常规主动、定时清洁患者的口咽通气管，致使通气管内堵塞，造成患者不能正常呼吸、严重缺氧、病情急剧恶化，期间患者家属曾8次向被告反映患者有痰、缺氧情况，但被告只在11月2日15时许草草为患者吸痰一次，之后也只吸过两次，由于被告始终未采取有效措施清除通气管内的痰液，造成了患者不可逆的后果，至11月2日18时30分，被告对患者实施抢救时，床旁氧气刻度已为零，面罩吸氧显属摆设，但被告却未更换氧气瓶且被告护士仍仅是在患者口腔两侧及下嘴唇吸痰而未吸口腔通气管内的痰液，造成根本无痰液吸出，被告医生当时只顾医嘱用药，根本未想到立即实施气管插管以打通患者呼吸道，丧失了最后的抢救希望，造成患者死亡。当患者呼吸停止，口咽通气管脱出后，家属发现通气管最里端内侧有2.5厘米长度被痰液堵塞封闭，且扩张至外形成了痰液球。事后被告为逃避医疗事故责任，篡改病历称家属放弃气管插管以及抢救时吸出了中量白粘痰，且被告在未对患者进行尸检亦未进行医疗事故鉴定的情况下，利用强势地位与患方家属签订了金额为8，000元的赔偿协议，后被法院确认无效。在患者家属交涉过程中，被告还对家属进行人身攻击，造成原告方再一次的伤害。原告方认为，根据患者在放置口咽通气管前后的病情变化情况，足以说明患者病情加重及死亡与通气管严重堵塞有关，对此被告负有不可推卸的责任。现要求被告赔偿原告方医疗费4，986.13元、护理费2，056.64元、治疗期间交通费300元、住院伙食补助费140元、营养费210元、丧葬费28，150元、死亡赔偿金219，255元、办理丧葬事宜交通费600元、住宿费198元、医疗损害鉴定费7，000元、精神损害抚慰金5，000元、律师代理费5，000元，本案诉讼费由被告负担。
被告复旦大学附属中山医院辩称，被告在对患者的诊治过程中不存在过错，患者的死亡系其自身疾病造成，故不同意原告方的诉讼请求。
经审理查明，涉案患者郑某某出生于1922年12月26日，其系原告陈成友妻子及原告陈福英、陈福仙、陈国强、陈国民、陈国荣母亲。2011年10月27日10时，患者因“神志不清2.5小时，抽搐一次”而由120救护车送至被告急诊内科。现病史记载：昨有气急，有痰，无发热。今晨8时左下肢抽搐，小便失禁，无呕吐，抽搐数分钟结束，后昏迷。否认糖尿病，既往有高血压、阵发性房颤、脑梗，左侧肢体偏瘫史。查体：昏迷，压眶无反射，双侧对光发射存在，口唇不绀，两肺呼吸音粗。心率70次／分，（律）不齐，双下肢不肿，双（侧）巴氏征（＋），血压130／90毫米汞柱。给予告病危、头颅CT等检查。检查血常规示：白细胞13.41×109／L（参考值4-10×109／L），中性粒细胞百分比82.1%（参考值50-70%）。C反应蛋白＞97.2mg／L（参考值0-10mg／L）。D-二聚体1.36mg／L（参考值0-0.8mg／L）。B型钠尿肽前体2419pg／ml（参考值0-300pg／ml）。头颅CT平扫放射学诊断：右侧枕、颞、顶叶脑梗塞（部分趋软化），左侧基底节区腔隙性梗塞灶，老年脑。胸片示：两肺散在炎症。心电图检查示：窦性心律；左心室肥大伴ST-
T改变。被告予初步诊断：昏迷、抽搐；高血压。予以告病危、补液等治疗，留观。同日11时45分病程录记载：家属不愿行头颅MRI检查。12时病程录记载：患者仍神志不清。被告予神经内科会诊后考虑：CI（脑梗死）？给予活血化瘀、甘露醇静滴等处理。同日15时20分被告肺科会诊后考虑：昏迷待查。同意目前抗感染，化痰治疗。心内科会诊，测血压200／90毫米汞柱，建议心超检查等，给予亚宁定静滴降压。10月28日0时40分患者神志不清，9时40分有发热。10月29日9时患者神欠清，体温38.5℃，血压172／113毫米汞柱。诊断：昏迷、脑梗、高血压、肺部感染。10月30日患者神不清，血压140／70毫米汞柱，继观。当日16时35分患者血压140／70毫米汞柱，23时53分患者呼之不应。10月31日23时50分，患者呼吸频率快、神志不清。11月1日4时许，被告为患者行口咽通气道插入。当日8时患者一般情况差，神志不清。患者家属表示为减轻患者痛苦，放弃气管插管、胸外按压等创伤性抢救措施。11月2日9时10分被告告知家属患者预后恶劣，家属表示理解。15时记载：吸痰，告知风险。当日18时55分记载抢救记录：患者于18时30分出现气急，烦躁，予加大吸氧效果不佳，随即测血压测不出，遂立即予以面罩吸氧、多巴胺、胸外按压等措施，口腔吸痰吸出中量白粘痰，至18时41分血压仍测不出，心率逐渐降低至78次／分，继续予肾上腺素、呼二联静推反复多次效果不佳，至18时54分患者无自主呼吸、无自主心跳，床旁心电图示一直线，宣告临床死亡，被告记载直接死亡原因为脑梗死。在上述临终抢救过程中，被告未对患者实施气管插管措施，在抢救记录修改时被告添加了“家属放弃气管插管”的记录，但未注明修改时间及修改人，亦无患者家属签字同意。
患者死亡后，原告方对被告的相应诊疗行为提出质疑，双方发生医疗争议。2011年11月，原告方亲属与被告签订协议书，由被告给予原告方一次性经济补偿8，000元，双方了结涉案医疗争议。后原告方对上述协议的效力提出异议并提起诉讼，本院经审理后于2013年3月作出判决，确认上述协议的签订未经原告方授权故属无效。之后原告方诉至本院要求被告承担医疗损害侵权赔偿责任。
2012年1月16日，上海市卫生局曾向原告方出具信访答复意见一份，内容主要为：经上海市徐汇区卫生局调查处理认定，患者郑某某在被告处治疗期间的门急诊就医记录册中，2011年11月2日18时55分的抢救记录修改后未注明修改时间和修改人签名，对“家属放弃气管插管”未让家属在病历中签字表示同意放弃气管插管。上述行为违反《病历书写基本规范》相关规定，上海市徐汇区卫生局依据《医疗事故处理条例》已向被告下达《卫生监督意见书》，责令医院按照《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的要求，加强对医生病历书写及实施特殊治疗前知情同意的管理。
本案审理中，经原告方申请，本院委托上海市浦东新区医学会就原、被告涉案医疗争议进行了医疗损害司法鉴定，该会于2013年12月26日出具医疗损害鉴定意见书，鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。鉴定分析意见认为：1、患者属高龄多病，因“神志不清2.5小时，抽搐一次”至被告处急诊。初步诊断：昏迷、抽搐；高血压。首诊就给予告病危及留观，并及时多科会诊；给予降颅压，降血压，物理降温，放置口咽通气管，醒脑，抗感染，化痰诊治，符合临床诊疗常规。2、放置口咽通气管是改善患者通气的医疗措施，即使通气管阻塞，在临床上也不会造成气管窒息状况，被告放置口咽通气管有指证。3、患者11月1日8时门诊病历记载：一般情况差，神志不清。家属为减轻患者痛苦，放弃气管插管，胸外按压等创伤性抢救。患方签字。专家组认为，该告知明确有效。4、患者死亡与脑梗塞合并肺部感染等疾病严重程度有关，与被告的诊疗行为无因果关系。
因原告方对上述鉴定意见提出异议，申请重新鉴定，为此本院委托上海市医学会就双方医疗争议再次进行了医疗损害鉴定，该会于2014年5月7日出具鉴定意见书，鉴定意见为：本例不属于对患者人身的�疗损害；被告在医疗活动中存在未及时更换口咽通气管的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。其分析意见认为：2011年10月27日患者因“神志不清2.5小时，抽搐一次”由120救护车送至被告急诊内科。给予抗感染、化痰、留置口咽通气管等处理，11月2日患者死亡。1、患者存在脑血管病变、肺部感染、意识障碍，口咽通气道系防止舌根后坠影响咽部通畅的有效措施，被告放置口咽通气管有指证。2、根据临床表现及辅助检查，患者死亡原因符合急性脑血管病变并发呼吸、循环功能衰竭，死亡系自身疾病严重、复杂所致。3、患方在诊治过程中已签字放弃气管插管、胸外按压等有创抢救，故临终抢救时未行气管插管不违反医疗规范。但被告在医疗过程中存在以下不足：未及时更换口咽通气管以利于保持清洁。口咽通气管具有防止舌根后坠、保持咽喉部通气的功能，正常成年女性的门齿至会厌距离约15厘米，据现场询问患方，该患者身高160厘米，口咽通气管比较短，只在口咽部，未达鼻咽部，不会将气道阻塞，故口咽通气管阻塞不会导致患者窒息死亡。
对上述两次医疗损害鉴定意见，原告方坚持认为其均罔顾事实，莫须有进行分析，违背口咽通气管护理常识和基本医学理论且存在程序违法，不应予以采信。关于患者呼吸道堵塞问题，原告方认为，口咽通气管放置后，咽喉部组织与管壁紧贴包裹，两者之间无缝隙，当口咽通气管内堵塞后，即使患者鼻子在呼吸，氧气也无法经过咽喉部进入肺部等人体组织，故口咽通气管阻塞必定会导致窒息。被告在两次鉴定中提供了未经法院质证的口咽通气管及口咽通气图作说明演示，且两次鉴定出示的通气管长度、粗细均不一致，但鉴定专家却予以采信，而未采用原告方提供且经法院质证能够反映患者当时使用的通气管情况的十三张照片。关于气管插管实施问题，原告方主张在2011年11月1日凌晨，被告刚为患者放置口咽通气管时曾就实施气管插管事宜征询家属意见，当时家属认为不必马上实施，应视患者病情变化而定，但至11月2日18时30分许，患者病情确已变化，面临窒息死亡危险，故气管插管是打通呼吸道、抢救生命的唯一重要措施，但此时被告却未再次征求家属意见及让家属签字，而是根本未想到要进行气管插管，丧失了最后抢救机会。关于患者死亡原因，原告方认为鉴定意见所作认定无依据。
被告就两次鉴定意见则认为，更换口咽通气管的时间性问题在相关护理常规中并未予以规定，故上海市医学会认定被告存在该方面过错，被告不予认可。
为前述两次医疗损害鉴定，原告方支出鉴定费7，000元。另原告方为委托律师代理本案诉讼，支出律师代理费5，000元。
上述事实，有原、被告陈述，患者郑某某家庭户籍证明，患者门急诊就医记录册、居民死亡医学证明书，被告临时医嘱单、急诊护理记录单，上海市卫生局回复，（2012）徐民一（民）初字第7602号民事判决书，沪浦医损鉴（2013）013号、沪医损鉴（2014）100号医疗损害鉴定意见书，原告方支出的鉴定费、律师代理费单据等证据材料为证，本院予以确认。
本院认为，公民、法人的合法权益受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害是否存在因果关系等问题，专业性均较强，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践�验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明鉴定程序违法、鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市浦东新区医学会及上海市医学会先后两次进行了医疗损害鉴定，均认为被告的诊疗行为不构成对患者人身的医疗损害、患者的死亡系其自身疾病严重性所致。原告方虽对上述鉴定意见提出异议，但依据并不充分，本院不予采纳，理由如下：首先，关于原告方主张的鉴定程序问题，本院注意到在两次医疗损害鉴定前，虽然被告提出异议，但两级医学会仍根据原告方的申请及本院的确认，在抽签确定鉴定专家组成时排除了复旦大学系统的医院医师，同时在区医学会鉴定时，由急诊科、呼吸科、神经内科专家以及法医共同组成了鉴定专家组，在市医学会鉴定时，又增加了五官科专�参加鉴定专家组，故两次鉴定在程序问题上均充分保障了原告方的权益，且不存在违反程序性规定的情况。其次，关于涉案患者的死亡是否是被告的诊疗过错所致问题。本院认为，涉案患者系高龄老人，检查示脑梗及肺部感染，收治入被告急诊科时已昏迷、告病危，其预后往往不佳，之后患者仍持续昏迷、神志不清，即使如原告方所称经数日留观治疗病情有所好转亦可能仅是表象。原告方虽主张是被告违反诊疗护理常规，未保障口咽通气管通畅而致患者窒息死亡，但两级医学会鉴定专家从临床医学角度分析，均认为根据口咽通气管的功能及使用特性等，即使其本身阻塞亦不会导致患者气道的堵塞及窒息，故原告方该主张显然只是自我的认知，原告方认为鉴定专家是根据被告方未经质证的实物演示而得出结论，但没有相应依据，其提供了患者使用的口咽通气管照片，但根据照片并不能推算该通气管的长度及确定患者应用时是否堵塞气道。再次，关于气管插管的实施问题。本院认为，虽然被告在对患者临终抢救时未再行就是否实施气管插管征询家属意见欠谨慎，且事后违规添加已征询的记录，但在前一日患者家属已签字确认要求不进行气管插管及胸外按压等创伤性抢救措施，其意思表示是明确的，即避免患者临终时的痛苦，原告方主张系视情况而定，其解释并不合理，因为其中的胸外按压作为恢复患者心跳的抢救措施并不存在时机选择问题，故鉴定意见认定被告未再行征询不违反诊疗规范亦具有相应依据。综上，综合在案事实及证据，本院认为本案原告方要求被告承担医疗损害侵权赔偿责任，缺乏相应事实及法律依据，其诉讼请求本院不予支持，但被告应就其诊疗过错及瑕疵而向原告方进行一定的补偿，具体补偿数额本院根据�案纠纷事实予以酌定。另因原告方系基于对被告诊疗行为的合理质疑而提起本案诉讼，由此发生的医疗损害鉴定费用，作为医方的被告亦应予以负担，被告并应分担原告为本案诉讼而发生的律师代理费损失，具体数额亦由本院酌定。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决如下：
一、驳回原告陈成友、陈福英、陈福仙、陈国强、陈国民、陈国荣要求被告复旦大学附属中山医院赔偿的诉讼请求；
二、被告复旦大学附属中山医院应于本判决生效之日起五日内补偿原告陈成友、陈福英、陈福仙、陈国强、陈国民、陈国荣35，000元；
三、被告复旦大学附属中山医院应于本判决生效之日起五日内支付原告陈成友、陈福英、陈福仙、陈国强、陈国民、陈国荣律师代理费3，000元。
如果未按本判决指定�期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5，288元（原告方已预缴2，644元），由原告陈成友、陈福英、陈福仙、陈国强、陈国民、陈国荣负担2，269元，被告复旦大学附属中山医院负担375元。司法鉴定费7，000元（原告方已预交），由被告复旦大学附属中山医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 高霄雷
审 判 员 陈 强
人民陪审员 王志勤
二〇一四年十二月八日
书 记 员 龚 焕
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。