江苏省南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鼓民初字第6975号
原告：胡久华，女，1948年1月8日生，汉族，住南京市江宁区。
原告：周兴和，男，1973年1月23日生，汉族，住南京市江宁区。
原告：周新萍，女，1975年12月5日生，汉族，住南京市鼓楼区。
委托诉讼代理人：张云，江苏致邦律师事务所律师。
被告：东南大学附属中大医院，住所地南京市鼓楼区丁家桥**号。
法定代表人：滕皋军，职务院长。
委托诉讼代理人：陈洪，男，1964年5月18日生，汉族，东南大学附属中大医院消化科副主任，住南京市鼓楼区。
委托诉讼代理人：改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。
原告胡久华、周兴和、周新萍与被告东南大学附属中大医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2015年11月2日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。后因案情复杂，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告胡久华、周兴和、周新萍及其委托诉讼代理人张云、被告东南大学附属中大医院的委托诉讼代理人陈洪、改宏斌，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告胡久华、周兴和、周新萍向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费12682元、护理费1100元、住院伙食补助费200元、营养费150元、丧葬费33098元、被扶养人生活费116508元、死亡赔偿金483249元、精神损害抚慰金50000元，共计696987元中的85%，为592438.95元。事实和理由：2014年10月27日11时17分，患者周敦满因××上腹痛20余天”入住被告医院消化科。查体：T36.7度，P80次/分，R18次/分，BP140/80mmHg。神志清晰。入院诊断：1、腹痛原因待查：胃窦溃疡？胃癌？2、反流性食管炎；3、胆囊结石；4、××2级（极高危）。2014年10月27日11时24分，被告予盐酸法舒地尔注射液60mg静滴。2014年10月28日4时55分，查体：Bp220／90mmHg。患者诉头痛，呕吐胃内容物300ml。2014年10月28日5时13分，被告嘱查多排螺旋CT平扫（颅脑）。2014年10月28日5时18分，患者出现意识不清，呼之不应。查体：P74次／分，R19次／分，Bp217／89mmHg。2014年10月28日5时53分，被告予尼卡地平注射液30mg以3ml／h泵入。2014年10月28日6时55分，行头颅CT平扫示：小脑蚓部出血并破入脑室系统，脑肿胀。2014年10月28日7时25分，患者转入被告ICU。2014年10月28日8时1分，被告予甘露醇注射液250ml静滴，速尿20mg静推。2014年10月28日8时25分，被告嘱行“脑室钻孔引流术”，患者家属签字同意手术。2014年10月28日12时57分，被告告知家属“患者病情极其危重，随时死亡可能，外出手术风险极高”，患者家属遂放弃手术治疗。要求积极抢救。2014年11月5日，患者生命体征难以维持。被告告知家属患者已无救治希望。当日患者出院。出院诊断：1.脑干出血破入脑室、脑疝；2.中枢性呼吸衰竭；3.××2级（极高危）；4.胃窦溃疡、反流性食管炎；5.胆囊结石。出院当日患者死亡。原告方认为，患者因××上腹痛”入住被告医院，被告医院消化科在无适应症的情况下滥用盐酸法舒地尔注射液（适用于改善和预防蛛网膜下腔出血术后的脑血管痉挛及引起的脑缺血症状。会出现颅内出血）导致患者小脑出血；被告医院违反急性脑出血禁忌使用尼卡地平的规定，泵入尼卡地平注射液加重了患者脑出血；被告医院延误检查、延误救治（延误降血压，延误脱水降颅压、延误手术）造成患者病情恶化死亡。被告医院的医疗过错行为与患者周敦满死亡后果之间存在因果关系。被告医院应对周敦满死亡后果承担全部责任。特诉至贵院，请求人民法院依法支持原告的诉讼请求。
被告东南大学附属中大医院辩称:被告对患者周敦满的整个医疗行为符合诊疗规范，不存在过错和过失行为，与患者周敦满死亡之间无因果关系。原告的诉讼请求无事实和法律依据，请求法院依法驳回。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并××卷佐证。通过证据交换及质证，双方对以下事实无异议：患者周敦满因××上腹痛20余天”于2014年10月27日入住被告消化科。患者既往有××史五年，未服药控制，最高达178/95mmHg，平素监测正常。入院查体未见明显异常，腹部彩超示：胆囊小结石，胃镜示：胃窦溃疡伴出血（性质待定)、反流性食管炎、HP阳性；初步诊断：腹痛原因待查：胃窦溃疡？胃癌？，反流性食管炎，胆囊结石，××2级（极高危）。入院后予抑酸、补液、调节肠道功能、增强免疫等治疗，其中开具长期医嘱××盐酸法舒地尔注液60mgqd”并执行，停止时间10月28日5时59分。10月28日4时55分患者开始出现剧烈头痛，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，未见血块及咖啡样物质，测血压为200/80mmHg，予心痛定舌下含服；患者仍持续呕吐，出现嗜睡，拟查头颅CT。患者意识丧失，呼吸逐渐减弱，××危，请神经内科、重症医学科急会诊，6时予尼卡地平注射液泵入，6时10分予简易呼吸球囊辅助呼吸，6时20分行气管插管；患者生命体征尚平稳，6时40分护送检查头颅CT，停用尼卡地平注射液。患者头颅CT回报提示脑干出血，7时40分转入重症医学科进一步治疗。××患者深昏迷，GCS评分3分，气管插管接呼吸机辅助通气，双侧瞳孔2.5mm，对光反射迟钝，左侧巴氏征阳性；诊断：脑干出血破入脑室、脑疝，中枢性呼吸衰竭；予呼吸机辅助通气、脱水利尿降颅压、降压、营养神经、抑酸等治疗；请神经外科、介入科会诊，拟急诊行侧脑室穿刺引流。患者病情持续恶化，12时20分血压下降，最低降至60/30mmHg，意识处于深昏迷状态，右侧瞳孔2.5mm，左侧瞳孔3mm；予去甲肾上腺素持续静脉泵入，维持血压××160/90mmHg，继予脱水等治疗，并紧急联系脑外科会诊，考虑存××脑疝，手术风险极大，预后不良，建议给予保守治疗。期间10月29日胃镜病理诊断：粘膜活性标本：（胃窦）中度慢性浅表性胃炎伴急性活动，部分腺上皮高级别上皮内瘤变。患者病情危重，持续深昏迷状态，呼吸机辅助通气及血管活性药物维持呼吸循环，持续恶化，11月5日患者家属要求自动出院，××患者死亡。原告认为被告违规滥用法舒地尔注射液导致患者脑出血；××患者脑出血急性期泵入尼卡地平注射液加重了脑出血和升高了颅内压，导致脑损害加重；延误CT检查，延误救治，抢救不力，延误手术，最终导致患者死亡。被告存××上述过错，应承担侵权赔偿责任，遂向本院起诉。
审理中，原告就被告医疗行为是否存××过错、过错与原告的损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定并支付鉴定费用2200元。本院委托南京医学会进行该项鉴定。该会组织鉴定后做出如下分析：患者主诉××上腹痛20余天”，胃镜检查提示胃窦溃疡伴出血（性质待定）、反流性食管炎，医方收住消化内科，予抑酸、补液等治疗，符合诊疗常规。患者入院××医方予以盐酸法舒地尔注射液(60mg每日一次）治疗，该药为扩血管药物，根据药品说明书，适应症为××改善和预防蛛网膜下腔出血术后脑血管痉挛及引起的脑缺血症状”，用法用量为××成人一日2～3次，每次30mg”；医方使用该药无适应症，且用法用量不符合常规，存××医疗过错。患者入院次日04:55时出现剧烈头痛伴呕吐，经进一步头颅CT检查，明确诊断为脑出血。酸法舒地尔注射液的不良反应有××颅内出血”，考虑本次药物使用量及半衰期、用药与发病时间间隔，不排除患者脑出血与该药使用有关。患者年龄较大，既往有××史5年，发生脑出血考虑与××自身脑血管因素的基础上使用盐酸德舒地尔注射液有关，两者的原因力难以区分。患者04:55时突发病情变化后，医方已考虑脑出血可能，于05:13时开具头颅CT检查以鉴别诊断，因患者病情进展迅速，生命体征不稳定，以致未能及时完成该检查；医方及时请神经内科等相关学科会诊，其中ICU会诊记录考虑存××时间记录方面的不严谨。医方××抢救过程中亦存××一定过错：1、××临床高度怀疑脑出血，尤其是头颅CT检查明确脑出血后，未及时进行降颅压治疗；2、患者临床表现存××高血压症，使用盐酸尼卡地平注射液降压未违反医疗原则，但基于临床已考虑脑出血可能，该药使用不够慎重；3、患者突发病情变化、病情危重后，无上级医师指导抢救，××人抢救制度；4、××已决定施行外科手术后，未能及时实施。患者脑出血系脑干出血破入脑室，出血量大，脑出血的部位及程度决定了预后差，最终死亡系严重脑出血的转归。医方××抢救过程中的过错对患者死亡转归亦有一定影响。据此给出鉴定意见：医方存××医疗过错行为，与患者死亡存××因果关系，原因力为主要因素。原、被告双方对鉴定意见均不予认可，分别要求由江苏省医学会重新鉴定。此后，原告提出出于审理时间方面的考虑，不申请进行再次鉴定，而被告则坚持要求再次鉴定。
本院对被告提出的再次鉴定申请予以准许，并委托江苏省医学会进行鉴定，原告支出鉴定费用3200元。该会组织专家作出如下分析：1、患者周敦满2014年10月27日因××上腹痛20余天”入住医方，经查体及相关辅助检查，初步诊断××腹痛原因待查，胃窦溃疡？胃癌？反流性食管炎，胆囊结石，××2级（极高危）”。入院后予抑酸、补液、调节肠道功能、增强免疫等治疗，其中10月27日11:24开具长期医嘱××盐酸法舒地尔注射液60mlqd”并执行，停止时间10月28日05:59。10月28日04:55患者开始出现剧烈头痛，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，未见血块及咖啡样物质，测血压为200／80mmHg，予心痛定舌下含服。患者仍持续呕吐，出现嗜睡，查头颅CT，患者头颅CT回报提示脑干出血，07:35转入重症医学科，诊断××脑干出血破入脑室、脑疝，中枢性呼吸衰竭”，予呼吸机辅助通气、脱水利尿降颅压、营养神经、抑酸等治疗。患者持续深昏迷状态，病情恶化，11月5日家属要求自动出院。××患者死亡。2、医方的诊断、治疗。根据患者既往史（有××史五年）、主诉（上腹痛20余天），结合入院后的辅功检查（腹部彩超示：胆囊小结石；胃镜检查提示胃窦溃疡伴出血（性质待定）、反流性食管炎），医方诊断××腹痛原因待查，胃窦溃疡？胃癌？反流性食管炎，胆囊结石，××2级（极高危)”明确，给予抑酸、补液等治疗符合诊疗常规。3、医方医疗行为中存××的过错。（1）盐酸法舒地尔注射液为扩血管药物，根据药品说明书，该药适应症为××改善和预防蛛网膜下腔出血术后的脑血管痉挛及引起的脑缺血症状”，用法用量为××成人一日2-3次，每次30mg”。医方使用该药无适应症，且用法用量(60mlqd)不符合常规。（2）医方××抢救过程中亦存××一定过错①××临床高度怀疑脑出血，尤其是头颅CT检查明确脑出血后，未及时进行降颅压治疗。××患者临床表现存××高血压急症，使用盐酸尼卡地平注射液未违反医疗原则，但基于临床已考虑脑出血可能，该药使用不够慎重。××患者突发病情变化、病情危重后，无上级医师指导抢救，××人抢救制度。④10月28日07:15脑外科会诊记录：××同意ICU意见行脑室钻孔引流”并下医嘱（08：25），家属也签署了手术同意书，却于09:00取消手术，未能记录取消的原因。根据07:15的会诊记录××昏迷，GCS3分，双瞳2mm，对光反射消失”，若能及时采取手术治疗，患者有可能仍有一线生机，医方未能及时实施手术治疗。（3）病历记录不严谨：患者发生病情变化后，医方及时请神经内科、重症医学科相关学科会诊，其中ICU会诊记录考虑存××时间记录方面的不严谨。4、因果关系分析。盐酸法舒地尔注射液说明书：××不良反应：有时会出现颅内出血（1，63%）：药代动力学：健康成人单次30分钟内静脉持续给予盐酸法舒地尔0.4mg/kg，血浆中原形药物浓度××给药结束时达峰值，其后迅速衰减，消除半衰竭为16分钟，给药后24小时内从中积累排泄的原形药物及其代谢产物为给药剂量的67%”。××患者使用盐酸法舒地尔注射液单次剂量60g，应用后17小时31分（入院次日04:55)出现剧烈头痛伴呕吐，进一步头颅CT检查，明确诊断为脑出血。发生颅内出血××药代动力学时间内，出血部位为小脑蚓部，药物颅内出血发生率为1.63%，综合分析该药××颅内出血”的不良反应、本次药物使用量及半衰期、用药与发病时间间隔，不能排除患者脑出血与该药使用有相关性。××患者年龄较大，既往有××史5年余，高血压脑出血常见为内囊出血、丘脑出血、桥脑出血、小脑出血、皮质下出血。现场阅片显示该患者系小脑蚓部出血波及脑干并破入脑室系统，也属于高血压小脑出血常见类型。故综合上述两方面分析，该患者发生脑出血除与医方错误使用盐酸法舒地尔注射液有相关性外，与其自身脑血管存××病变因素亦有一定关系，两者的原因力大小难以评定。患者死亡系严重脑出血所致，其脑出血发生与医方错误使用药物具有因果关系，医方××抢救过程中的过错，也影响了抢救效果。据此，医方存××医疗过错行为与患者死亡存××因果关系，其原因力为主要因素。该会据此给出专家意见：医方医疗行为中存××的过错与患者死亡之间存××因果关系，其原因力为主要因素。原告对江苏省医学会的鉴定意见予以认可，被告则表示尊重江苏省医学会的鉴定意见。本院对该会作出的鉴定意见予以采信。
原告周兴和、周新萍与原告胡久华为母子、母女关系。原告胡久华称其于1972年同周敦满一起去江宁县铜山乡的浣溪大队办理过结婚登记，但没有领取过结婚证，起诉后到相关部门未查到婚姻档案。2015年10月19日，南京市江宁区禄口街道茅亭社区居民委员会出具一份××情况说明”，内容为：兹有我社区居民胡久华（女，身份证号）与周敦满（男，身份证号）为夫妻关系，本人无经济收入。两人共同育有一子一女，除儿子周兴和、女儿周新萍之处，无其他子女。被告不予认可该份××情况说明”的证明力。本院认为，原告胡久华目前虽未提供与周敦满的结婚证，但根据本案具体情形，即使为同居，也应××1994年之前，符合事实婚姻的构成要件，其户籍目前仍为南京市江宁区茅亭社区，该社区对胡久华的情况应属了解，出具的说明具有证明力，本院予以采信。
被告认为原告主张的护理费用标准过高，应为每天60-70元。对患者周敦满住院治疗期间个人支出医疗费用12682元及各项赔偿费用的计算标准均不持异议。
本院认为，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。原告认为被告的医疗行为中存××过错，造成患者周敦满死亡的后果，就此本院先后委托南京医学会、江苏省医学会进行了相应鉴定，两份鉴定意见均认为被告医疗行为中存××过错，是患者死亡的主要因素，本院对鉴定意见予以采信，根据鉴定意见并结合本案具体情形，本院确定被告对患者周敦满死亡后果承担80%的赔偿责任。
就本案损害赔偿的范围。原告主张医疗费12682元，提供了医疗费票据及就诊材料，被告予以认可，该费用可纳入损害赔偿范围。就护理费，周敦满就医于2014年，根据当时的具体情况，本院酌定护理费为每日80元，该项费用为800元。营养费、住院伙食补助费为受害人应获得的赔偿项目，原告所主张数额均可纳入损害赔偿范围。丧葬费按照受诉法院所××地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。该项费用为33098元。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所××地上一年度城镇居民人均消费性支出标准计算。被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。根据本案具体情形，原告主张该项费用116508元，本院予以支持。死亡赔偿金，按照受诉法院所××地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。该项费用应为483249元。精神损害抚慰金，结合侵权的过错程度，侵害的具体情况，造成的后果，侵权人承担责任的能力及本地平均生活水平综合考虑，本院酌定此项费用为40000元。综上，应纳入损害赔偿范围的数额为646687元，被告承担其中80%，计517350元，另加精神损害抚慰金40000元，合计557350元，被告应予赔偿。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第七十一条之规定，判决如下：
一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内给付原告胡久华、周兴和、周新萍赔偿款557350元；
二、驳回原告胡久华、周兴和、周新萍其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3362元、鉴定费5500元（其中被告预交3200元），合计8862元，由被告东南大学附属中大医院负担。
如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 胡 斌
人民陪审员 杨秀霞
人民陪审员 朱丽美
二〇一七年二月十六日
见习书记员 张奕琪