福建省三明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）闽04民终694号
上诉人(原审原告)：陈美玉，女，1936年9月7日出生，汉族，住福建省尤溪县。
上诉人(原审原告)：王金珠，女，1953年10月24日出生，汉族，住福建省尤溪县。
上诉人(原审原告)：王日钩，男，1957年2月18日出生，汉族，住福建省尤溪县。
上诉人(原审原告)：王金玉，女，1960年6月18日出生，汉族，住福建省尤溪县。
上诉人(原审原告)：王爱英，女，1962年11月2日出生，汉族，住福建省尤溪县。
上诉人(原审原告)：王日旭，男，1965年4月19日出生，汉族，住福建省尤溪县。
上诉人(原审原告)：王冬妹，女，1967年10月5日出生，汉族，住福建省尤溪县。
上诉人(原审原告)：王日全，男，1970年10月12日出生，汉族，住福建省尤溪县。
上诉人(原审原告)：王日玖，男，1973年8月12日出生，汉族，住广东省番禺区。
上诉人陈美玉、王金珠、王日钩、王金玉、王爱英、王日旭、王冬妹、王日全共同委托诉讼代理人：王日玖（系陈美玉的儿子、其他上诉人的弟弟），男，住广东省番禺区大龙街广华北路**号***座*梯***房。
被上诉人(原审被告)：尤溪县医院，住所地福建省尤溪县城关镇七五路**号。
法定代表人：杨孝灯，该院院长。
委托诉讼代理人潘文杰，男，该院医生。
委托诉讼代理人：周长青，福建沈诚律师事务所律师。
上诉人陈美玉、王金珠、王日钩、王金玉、王爱英、王日旭、王冬妹、王日全、王日玖（以下简称“陈美玉等九人”）因与被上诉人尤溪县医院医疗损害责任纠纷一案，不服福建省尤溪县人民法院（2016）闽0426民初1918号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月14日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人王日玖并作为上诉人陈美玉、王金珠、王日钩、王金玉、王爱英、王日旭、王冬妹、王日全的共同委托诉讼代理人，被上诉人尤溪县医院的委托诉讼代理人潘文杰、周长青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
陈美玉等九人上诉请求：1.撤销（2016）闽0426民初1918号民事判决。2.改判尤溪县医院赔偿医疗费428,069.73元、死亡赔偿金127,020元、丧葬费60,039元、护理费48,800元、误工费14,640元、住宿费4,408元、交通费3,631.50元、精神损害抚慰金100,000元，共计786,608.23元。3.尤溪县医院承担一审、二审诉讼费。事实与理由：一审法院部分事实未认定，或认定不清、错误。1.尤溪县医院对患者第三次于2015年3月25日入院至5月8日之前的病历不予封存，对复制的2015年5月8日之前的所有病历均不予加盖医院证明印记，违反了《病历管理规定》第二十二条、第二十六条规定，造成陈美玉等九人复制的病历资料有不被司法鉴定机构及人民法院采信的不利情形，损害了陈美玉等九人的合法权益，应承担相应责任，但一审法院未予认定。2.一审法院认定“2015年2月10日，患者仍处深昏迷状态，医生将患者病情仍危重，考虑脑梗塞、脑干梗塞？可能性大，可能术后造成胆瘘、肠瘘等严重并发症，生存质量不高、治疗有难度，可能产生较高医疗费用等可能出现的情形告知患者家属，患者家属要求放弃治疗，并于当日8时30分自动出院。”与事实不符。事实上，医生否认手术操作失当，在出院记录中也没有相关可以证明医生向家属说明可能术后造成胆瘘、肠瘘等严重并发症的内容。医生基于脑干梗死的错误诊断结论，多次向家属说明患者将成植物人，建议放弃治疗。家属基于对医生专业诊断结论及建议的信任，同意放弃治疗，自动出院。在患者神志转清的情况下，当天下午家属将患者送回医院及次日转到省立医院积极救治的实际行动证明，要求放弃治疗不是患者家属的本意。因此，尤溪县医院应承担由错误诊断结论造成的责任。对尤溪县医院误导患者家属放弃治疗，错失关键救治时机的事实，一审法院未予认定。3.尤溪县医院诊断“脑干梗死”的结论是错误的。住院号为15009407的福建省立医院的出院小结的“入院诊断”的内容完全没有脑干梗死或脑梗塞的结论，出院时情况关于患者“神志清楚”的记录，以及尤溪县医院住院号15-05656的入院记录体格检查的内容记载神志清楚，对答切题、查体合作的描述，均有力地证实了“脑干梗死”的结论是错误的。医生在未实施头颅CT或MRI检查，未获得可靠的检查结论支持的情况下，仅凭临床经验主观臆断地做出患者脑干梗死的事关患者生死的重大诊断结论，属于严重违反诊疗规范的行为。4.在住院号为15-02491的出院记录出院诊断“脑干梗死”的结论后面手工加上“？”依法属于篡改病历的行为，一审法院对此认定是错误的。依照《病历书写基本规范》第三条、第三十三条的规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。同时，依据《病历书写基本规范》第十七条、第十八条的规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。入院记录的要求及内容并不包含出院诊断的内容。住院号为15-02491的入院记录的末尾记载了出院诊断13项结论、初步诊断7项结论，与出院记录记载的出院诊断10项结论、初步诊断6项结论，不能一一对应。住院号为15-05656的入院记录，记载了22项死亡诊断的结论。这些情况充分说明该份入院记录系患者出院后被尤溪县医院伪造、篡改的结果。因此，尤溪县医院违反了《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》相关规定，住院号为15-02491的入院记录、出院记录的合法性、真实性、有效性无法确定。5.陈美玉等九人于2015年5月8日向尤溪县医院复制的住院号同为15-05656的入院记录，一审法院以没有加盖尤溪县医院证明印记为由，不予确认。通过对比，该入院记录记载的个人史、婚育史、家族史的内容与住院号为15-02491及15-02745的入院记录的内容相一致，体格检查内容开头部分记载“神志模糊，发育正常”，末尾没有记载死亡诊断的内容，完全符合《病历书写基本规范》的规定。而一审法院确认的住院号为15-05656的入院记录，记载的婚育史、家族史的内容与上述第一次第二次入院记录记载的内容明显不同，且婚育史与事实不符，体格检查内容开头部分记载“神志清楚，发育正常”，在末尾记载了22项死亡诊断结论。两份入院记录的其余记载内容相一致，医生的签名字样相一致。依照《民事诉讼法》第七十条规定，该份没有加盖尤溪县医院证明印记的入院记录的真实性、有效性应依法得到确认。6.一审法院认定尤溪县医院伪造、篡改病历的证据不足是错误的。一审法院未依照《民事诉讼法》第六十三条、第六十七条的规定，错误地将书面记载的内容完全符合《病历书写基本规范》的证据排除，错误地确认了被尤溪县医院违反《病历书写基本规范》而伪造、篡改过的病历资料的真实性、有效性。一审法院明显违背了重实质、轻形式的原则。7.尤溪县医院存在上述违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为，存在伪造、篡改、销毁病历资料的行为，导致尤溪县医院出具的病历资料丧失了真实性、有效性，是本案不能进行司法鉴定的直接原因，无法保证鉴定机构作出对陈美玉等九人客观、公正的鉴定结论，由此造成的法律上的一切不利后果，应全部由尤溪县医院承担。综上，患者在尤溪县医院救治期间，健康权、生命权受到损害的事实清楚，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条的规定，应由尤溪县医院承担赔偿责任。
尤溪县医院辩称，一审判决认定陈美玉等九人的诉讼请求证据不足，不予支持，驳回其诉讼请求是正确的。陈美玉等九人提出的上诉理由不能成立，依法应予驳回上诉，维持原判。1.陈美玉等九人提出“一审法院部分事实未认定，或认定不清、错误”的上诉理由不能成立。在2015年5月8日申请复制及封存病历时，陈美玉等九人仅要求封存2015年2月11日之前患者第一次、第二次住院病历，并没有要求封存患者第三次于2015年3月25日入院之后的病历，且第三次住院病历与尤溪县医院在诊疗过程中是否存在过错没有因果关系。《医疗机构病历管理规定》第二十六条的规定，封存后病历的原件可以继续记录和使用，病历尚未完成，要求封存病历时，可以对已完成的病历先进行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。陈美玉等九人提出尤溪县医院对其在2015年5月8日复印的所有病历均不予加盖医院证明印记，违反了《医疗机构病历管理规定》第二十二条的规定，没有事实依据。从陈美玉等九人之后按规定程序复制尤溪县医院的病历均有加盖医疗机构证明印记就可以证实。2.患者王有煌于2015年2月7日6时入院，2月10日8时30分，患者家属经商量后并在了解自动出院可能对患者健康甚至生命造成危险及不良后果详情后签字要求办理自动出院。2月10日17时34分第二次入院治疗，2月11日转院至福建省立医院治疗，福建省立医院的入院诊断与尤溪县医院的出院诊断相同，且造成胆瘘、肠瘘并不是发生在尤溪县医院治疗期间。陈美玉等九人提出尤溪县医院隐瞒了患者可能出现胆瘘、肠瘘等严重并发症的真实病情，并无证据证实，上诉理由不能成立。3.尤溪县医院从未作出患者出现脑干梗死的诊断结论，只是根据患者的年龄、病情等术后分析可能会出现脑梗塞。可能出现脑干梗死并不是尤溪县医院医师的诊断结论。4.依照《病历书写基本规范》的规定，尤溪县医院对病历实行专门的管理，医师在病历编辑过程中均按照权限要求进行修改，这种修改和补充完全符合《病历书写基本规范》的要求，并没有在病历已经完成录入打印并签名的病历进行修改。陈美玉等九人提出的病历资料丧失了真实性、有效性的上诉理由没有证据证实。综上，尤溪县医院在对患者王有煌的诊疗过程中均符合诊疗常规，手术无直接损伤胆管、肠管等，术后分析诊断脑梗塞（脑干梗塞）也有一定的临床依据，放弃治疗是家属的真实意愿，程序符合有关规定，充分履行告知义务，诊疗过程措施得当，不存在医疗过错。
陈美玉等九人向一审法院起诉请求：尤溪县医院赔偿陈美玉等九人除原发病以外的医疗费428,069.73元、死亡赔偿金127,020元、丧葬费60,039元、护理费48,800元、误工费14,640元、住宿费4,408元、交通费3,631.50元、精神损害抚慰金100,000元，以上各项费用损失共计786,608.23元。
一审法院认定事实：患者王有煌系陈美玉之夫，系王金珠、王日钩、王金玉、王爱英、王日旭、王冬妹、王日全、王日玖之父。2015年2月7日6时，患者以“右上腹部疼痛12小时，加剧3小时”主诉入住尤溪县医院外二科，初步诊断为胆总管下段结石并低位胆道梗阻，2月8日10时急诊行“胆总管切开取石术+T管引流术+肠粘连松解术”，术后患者出现深昏迷，医生通知病危，并将患者高龄、麻醉药代谢缓慢；术后可能并发脑梗塞、脑干梗塞？水电解质酸碱紊乱？等病情告知患者家属。2月10日，患者仍处深昏迷状态，医生将患者病情仍危重，考虑脑梗塞、脑干梗塞？可能性大，可能术后造成胆瘘、肠瘘等严重并发症，生存质量不高、治疗有难度，可能产生较高医疗费用等可能出现的情形告知患者家属，患者家属要求放弃治疗，并于当日8时30分自动出院。2月10日17时许，患者以“右上腹部疼痛8小时，加剧1小时”主诉返院，急诊拟“急性化脓性梗阻性胆管炎、脑干梗塞、双侧肺炎”收住尤溪县医院外二科继续治疗。2月11日14时31分，患者以“右上腹部疼痛伴高热、寒战4天”主诉转诊福建省立医院，拟“急性梗阻性化脓性胆管炎”收住入立医院重症医学二科治疗。2月13日，考虑患者腹腔活动性出血，急行介入下血管造影见胃十二指肠动脉分支破裂出血，予胃十二指肠动脉栓塞术，术后患者腹腔未再引出流出血性液体。2月18日，考虑患者肠瘘可能，给予禁食、胃肠减压治疗。3月25日，患者出院，医嘱：当地医院继续治疗。3月25日19时许，患者以“胆总管切开取石术后切口肠内容物及胆汁流出40余天”转回尤溪县医院治疗，急诊拟“胆瘘、肠瘘、AOSC术后”收住尤溪县医院外二科。2015年6月9日中午，患者因严重营养不良及多器官衰竭在尤溪县医院死亡。此后，陈美玉等九人就医疗损害赔偿事宜与尤溪县医院发生纠纷诉至本院。诉讼中，陈美玉等九人经法院释明，拒绝就尤溪县医院在对患者诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，该过错与患者死亡之间是否存在因果关系及过错参与度等事项申请司法鉴定。
一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有提供证据加以证明的义务，未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。关于尤溪县医院是否存在伪造、篡改病历的问题。患者2015年2月7日出院记录中的出院诊断“脑干梗死”后面虽有手工添加的“？”，但该添加能与患者入院记录中的出院诊断“脑干梗死？”内容印证，故尤溪县医院在“脑干梗死”后添加“？”不属于伪造、篡改病历的行为。2015年3月25日，患者从福建省立医院“神志清楚”出院，转回尤溪县医院时，入院记录记载患者“神志清楚”，陈美玉等九人主张尤溪县医院将入院记录中患者“神志模糊”的内容篡改为“神志清楚”，却未能提供加盖尤溪县医院证明印记的入院记录等相关病历予以证明，故其主张尤溪县医院伪造、篡改病历的证据不足，不予确认。关于尤溪县医院在本案中是否存在过错，患者死亡与尤溪县医院的诊疗行为是否存在因果关系的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，陈美玉等九人应举证证明医疗机构及其医务人员有过错，医疗机构才承担赔偿责任。本案，因涉及医学专业领域，在没有进行相关医疗过错、因果关系等鉴定的情况下，仅凭患者在福建省立医院的诊疗情况并不足以证明尤溪县医院在对患者的诊疗行为存在过错，但经法庭释明有关法律规定及当事人不进行医疗过错鉴定可能导致的不利后果后，陈美玉等九人仍坚持不进行医疗过错鉴定，故应当承担举证不能的不利后果。尤溪县医院提出陈美玉等九人的请求没有事实根据和法律依据，依法应予以驳回的辩解，理由成立，予以采纳。综上所述，陈美玉等九人的诉讼请求，证据不足，不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：驳回陈美玉、王金珠、王日钩、王金玉、王爱英、王日旭、王冬妹、王日全、王日玖的诉讼请求。
二审中，陈美玉等九人向本院提交了新的证据，即住院号为15-02491的护理记录单首页，证明出院诊断载明为脑干梗死。尤溪县医院对证据的真实性没有异议，但认为护理记录单是诊疗过程中的记录，不是对患者最终诊断结论。本院认证如下：双方当事人对陈美玉等九人所提交证据的真实性没有异议，本院作为证据采信。能否证明案件事实，本院将结合案件其他事实综合作出认定。陈美玉等九人对一审认定的“2015年2月10日，患者仍处深昏迷状态，医生将患者病情仍危重，考虑脑梗塞、脑干梗塞？可能性大，可能术后造成胆瘘、肠瘘等严重并发症，生存质量不高、治疗有难度，可能产生较高医疗费用等可能出现的情形告知患者家属，患者家属要求放弃治疗，并于当日8时30分自动出院”等事实有异议，但陈美玉等九人并未提供相应的证据予以证明，一审法院以医患双方封存、启封、再封存的住院号为15-02491的病历原件中病程记录上载明的内容为根据，认定该节事实并无不当。双方当事人对一审法院查明的其他事实均无异议，本院予以确认。
本院认为，病历资料是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，是医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。2015年5月8日，医患双方对患者分别于2015年2月7日至10日上午、2月10日下午至11日入住尤溪县医院外二科(住院号分别为15-02491、15-02745)的病历原件进行封存；2015年9月7日医患双方在场见证下予以启封、再封存。因此，按照住院号为15-02491的病历原件所载明的内容，患者2015年2月7日入院记录中“脑干梗死？”的出院诊断与2月10日上午出院记录中“脑干梗死”手工添加“？”的出院诊断能够相互印证，陈美玉等九人主张尤溪县医院在出院诊断“脑干梗死”手工添加“？”属于伪造、篡改病历的行为，证据不足，本院不予采信。陈美玉等九人对尤溪县医院住院号为15-02491的病历原件中有关脑干梗死的出院诊断以及在入院记录上记载出院诊断等异议问题实际上是对医疗行为的异议而非对病历的异议，应由鉴定机构依鉴定程序从医学专业角度确定病历所对应的医疗行为是否得当。如果医疗行为本身并不存在问题，那么医疗机构只应承担管理责任；而当医疗机构的医疗行为存在问题并对患者造成损害时，医疗机构才会承担损害赔偿责任，而病历中所存在的问题将导致医疗机构的过错加大、责任比例增加。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担赔偿责任。”当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。陈美玉等九人应举证证明医疗机构及其医务人员有过错，医疗机构才承担赔偿责任。本案医疗纠纷涉及医学专业领域，具有高度的专业性，医疗机构的诊疗行为是否存在过错、过错大小及与患者的损害后果之间有无因果关系，涉及医学专业领域，具有高度的专业性，需由专门的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。经一、二审法庭释明，陈美玉等九人仍不进行医疗过错鉴定，仅凭患者王有煌在福建省立医院的诊疗情况并不足以证明尤溪县医院在对患者实施的诊疗行为存在过错，应当承担举证不能的不利后果。因此，陈美玉等九人主张尤溪县医院对患者王有煌的诊疗行为存在过错、应承担赔偿责任等，从本案现有证据分析，尚不足以支持其诉讼请求，本院不予支持。陈美玉等九人如能提供新的证据证实其诉讼请求，可另行主张。
综上所述，陈美玉等九人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11,666元，由上诉人陈美玉、王金珠、王日钩、王金玉、王爱英、王日旭、王冬妹、王日全、王日玖共同负担。
本判决为终审判决。
审判长 王 瑞 峰
审判员 何 善 坚
审判员 吴 树 辉
二〇一七年八月十五日
书记员 陈月虹（代）
附：主要法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
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