广西壮族自治区钦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）钦民三终字第224号
上诉人（一审被告）钦州市钦北区大寺镇中心卫生院。
法定代表人陈才鸣，院长。
委托代理人何广华，广西永泰和律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）农兆香）。
被上诉人（一审原告）利建美
被上诉人（一审原告）农某甲。
被上诉人（一审原告）农某乙。
上述两被上诉人农某甲、农某乙的法定代理人利建美。
以上四被上诉人的委托代理人李凡，广西源群律师事务所律师。
上诉人钦州市钦北区大寺镇中心卫生院因医疗损害责任纠纷一案，不服钦北区人民法院（2013）钦北民初字第343号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年7月24日立案受理后，依法组成由审判员黄载文担任审判长，代理审判员黄煜、赵斯婷参加的合议庭，于2014年8月22日公开开庭审理了本案，书记员刘蔚担任法庭记录。上诉人钦州市钦北区大寺镇中心卫生院的委托代理人何广华，被上诉人利建美及被上诉人农兆香、利建美、农某甲、农某乙的共同委托代理人李凡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，2013年2月1日9时，原告亲属即患者因上腹部闷痛不适半小时到被告处就诊，被告以“胸痛查因”收其住院治疗。同时经过测心电图，结果为窦性心律和正常心电图范围。当天17时，被告以初步诊断为“急性胃炎”进行治疗。经过治疗，患者的病情未得到控制，疼痛一直没有得到根本缓解。次日上午7时许，因患者病痛严重，被告进行复诊并在征得原告利建美同意后作胃镜检查。上午9时许，被告向原告下达病危病重通知书，告知可以选择到上级医院治疗。中午12时，被告诊断为“十二指肠球部溃疡，隆起糜烂性胃窦炎（中度）胆汁反流、前列腺偏大和陈旧性肺结核”。被告经过上述治疗，未发现患者存在心肌梗塞问题。直到下午19时09分，在经被告治疗病情无好转的情况下，患者转出钦州市第二人民医院请求急救，19时50分到达钦州市第二人民医院。钦州市第二人民医院抢救时发现患者存在“心肌梗塞、双侧胸腔积液”等问题。虽经努力抢救仍无法挽回，患者于2013年2月3日6时32分死亡。原告认为自己的亲人死亡系因被告在治疗过程中存在过错造成的，要求被告负相应民事责任。被告则认为患者死亡与其无关，系患者自身身体原因所致。原告的要求无果后，即组织多人到被告处吵闹。2月6日，由钦州市卫生局和患者的兄弟农贤玲共同委托，经广西金桂司法鉴定中心对死者进行尸体解剖和死因鉴定。该鉴定中心根据法医学尸体解剖检验和法医病理学检验所见，认为患者生前患有胃溃疡、十二指肠球部溃疡、病毒性肝炎和肝硬化等慢性疾病，以上疾病为慢性疾病，病变程度不足以导致死亡，最后鉴定结论为患者系冠状动脉粥样硬化心脏病——急性心肌梗死导致循环衰竭死亡。
另查明，患者农贤掌，男，出生于××××年×月××日，生前住××镇××路××室，系原告利建美之丈夫、原告农兆香之儿子、原告农某甲、农某乙之父亲。
2013年3月13日，原告向一审法院提起诉讼，请求判令：（一）被告赔偿原告的各项损失522936元，即死亡赔偿金377080元（18854元／年×20年）；丧葬费17076元（2846元／月×6个月）；农积芹的抚养费77088元（12848元／年×12年÷2）；农结安抚养费51392元（12848元／年×8年÷2）；交通费300元。（二）本案的诉讼费由被告承担。
一审法院受理后，经过多次协调，被告一再坚持不肯协商解决，也不同意商定鉴定机构就其诊疗行为有无过错、医疗有无过失行为与损害后果（死亡）之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定。在此情况下，一审法院根据原告的申请调取患者在被告处的病历资料并依法委托广西科桂司法鉴定中心对上述项目进行鉴定。该鉴定中心经过鉴定后作出科桂司鉴中心（2014）法鉴字第027号《鉴定书》，鉴定分析认为：医方2月2日在为患者检查胃镜前心电图改变较明显，但是否适合进行胃镜检查治疗被告无相关分析。心电图提示心肌缺血后作胃镜检查风险性会增大，随后因胃镜治疗使用了较大量的影响促凝血的药物，对心梗发生有促进作用。综上分析，医方对患者的诊疗行为中对其心肌梗死注意不足，行胃镜治疗及促凝血药物的使用对心肌梗死有一定的影响，故认为医方存在部分过错，与患者的死亡存在一定关系。最后鉴定意见为：医方对农贤掌的诊疗行为存在部分过错（过错程度分为完全过错、大部分过错、部分过错、无过错）。
在诉讼中，原告增加诉讼请求，请求本院判令：（一）被告赔偿原告的各项损失6153106元，即死亡赔偿金424860元、丧葬费18810元、农积芹和农结安抚养费142440元、鉴定费9200元、精神损害抚慰金20000元；（二）本案的诉讼费由被告承担。
一审法院认为，一、关于患者在被告处的治疗过程和患者后来到钦州市第二人民医院抢救无效死亡及患者因冠状动脉粥样硬化心脏病——急性心肌梗死导致循环衰竭死亡问题，双方均无异议，所以一审法院对此予以确认。
二、关于被告在对患者的治疗过程中是否存在漏诊问题。一审法院认为，患者在被告处的病历记载，经过被告对患者心电图测试，结果为窦性心律和正常心电图范围，即患者此时并没有心肌梗塞的症状，被告经过治疗，未发现患者存在心肌梗塞的问题，属于正常的诊断，符合诊疗技术规范。广西科桂司法鉴定中心经过鉴定作出科桂司鉴中心（2014）法鉴字第027号《鉴定书》也认为，医方提供的心电图有改变，但不是典型的心肌梗塞变化的心电图，即患者在医方诊治期间内确诊为“心肌梗塞”临床依据不足。因此，原告主张被告漏诊行为不成立。
三、关于被告在对患者的诊疗行为有无过错、医疗有无过失行为与损害后果（死亡）之间是否存在因果关系的问题。
一审法院认为，本案受理后，经过多方协调，被告一再坚持不肯协商解决，也不同意商定鉴定机构就其对患者进行诊疗行为有无过错、医疗有无过失行为与损害后果（死亡）之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定。在此情况下，一审法院根据原告的申请依法委托具有资质的鉴定中心进行鉴定。对鉴定意见，被告无书面异议，而在庭中对《鉴定书》有异议，但没有提供相反证据予以反驳。本案诉讼过程中，原告申请鉴定，一审法院提取了患者相关病历资料，经一审法院依法委托鉴定，原告完成了举证责任，而被告却没有提供任何相反的证据来证实其主张，因此，对该《鉴定书》认定被告对患者的诊疗行为中对其心肌梗死注意不足，行胃镜治疗及促凝血药物的使用对心肌梗死有一定的影响，故认为医方存在部分过错，与患者的死亡存在一定关系及被告对患者的诊疗行为存在部分过错，一审法院对此予以采信。
另外，患者死亡后，因原告组织多人到被告处吵闹讨说法，2月6日，钦州市卫生局和患者的近亲属农贤玲共同委托，由广西金桂司法鉴定中心对死者进行尸体解剖和死因鉴定。该中心根据法医学尸体解剖检验和法医病理学检验所见，认为患者生前患有胃溃疡、十二指肠球部溃疡、病毒性肝炎和肝硬化等慢性疾病，以上疾病为慢性疾病，但病变程度不足发导致死亡，鉴定结论为：患者系因冠状动脉粥样硬化心脏病——急性心肌梗死导致循环衰竭死亡。换言之，患者死亡固然有其自身存在的原因，但该原因不足以导致患者死亡的后果，是被告对患者心肌梗死注意不足，行胃镜治疗及促凝血药物的使用对心肌梗死有一定的影响之诊疗行为才致患者死亡。故被告诊疗行为与损害后果（死亡）之间是存在一定的因果关系。
四、关于被告医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度问题及患者的死亡造成的损失问题。一审法院认为，心肌梗塞具有突发性，难以预料。本案中，患者因心肌梗塞死亡，除了被告对患者的诊疗行为中对其心肌梗死注意不足，忽视行胃镜治疗及促凝血药物的使用对心肌梗死有一定的影响的原因外，患者其自己身体原来就患有多种慢性疾病，因此，患者死亡所致原告的损失，患者本身自有原因，被告也有过错，双方都应承担相应的责任。根据本案查明的事实，结合引起本案损害事故各方的原因力即患者自身病因及被告对患者诊疗的过错程度，原告应承担50%的责任，被告应当承担50%的责任。经核实并结合原告的请求，原告的损失数额为：被告赔偿原告的的各项损失579332元，即死亡赔偿金424860元（21243／年×20年）、丧葬费17076元（2846元／月×6个月）、农某甲和农某乙的抚养费计至2020年前为99708元（14244元／年×7年）、农某甲自2021年至2024年的抚养费为28488元（14244元×4年÷2）、鉴定费9200元。关于原告请求精神抚慰金20000元问题，一审法院认为，被告系侵权人并造成严重后果，但其侵权行为只系部分过错，并非完全过错或者大部分过错，况且，患者也有自身的病因，根据《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第十一条的规定，一审法院决定免除侵权人的精神损害赔偿责任。故原告请求被告赔偿精神抚慰金20000元无法律依据，一审不予支持。所以原告损失总额为579332元，被告应赔偿原告的损失总额为289666元（579332元×50%）。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：一、被告钦州市钦北区大寺镇中心卫生院应赔偿原告利建美、农兆香、农积芹、农结安各项经济损失共计289666元；二、驳回原告利建美、农兆香、农某甲、农某乙的其他诉讼请求。案件受理费9030元，由原告利建美、农兆香、农某甲、农某乙负担5000元，由被告钦州市钦北区大寺镇中心卫生院负担4030元。
上诉人钦州市钦北区大寺镇中心卫生院不服一审判决，上诉称：一、上诉人的医疗行为与患者的死亡之间没有因果关系，一审判决认定事实错误；二、假设能够判定上诉人应当对患者的死亡承担责任，根据过错程度，上诉人也不应当承担50%的责任；三、一审适用2013年赔偿标准没有法律依据；四、一审按照城镇标准计算被上诉人的各项损失是错误的。综上，请求撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人农兆香、利建美、农某甲、农某乙未作书面答辩，在二审庭审时答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
综合诉辩双方的诉讼主张，本案争议的焦点是：1、上诉人的诊疗行为是否存在过错，该诊疗行为与农贤掌的死亡之间是否存在因果关系？2、一审法院对于事故责任划分是否有事实和法律依据？3、一审适用2013年赔偿标准是否正确？4、一审适用城镇标准计算被上诉人的各项损失是否正确？
在二审诉讼期间，双方当事人均没有新证据提供。
二审经审理查明，上诉人钦州市钦北区大寺镇中心卫生院于2013年2月2日上午10时为患者农贤掌作胃镜检查；在作胃镜检查前的9时12分为患者作了心电图检查，该份心电图报告单显示：1、窦性心律；2、显著ST压低（符合心内膜下心肌损伤）；3、异常心电图。二审查明的其他事实与一审法院一致，对一审法院查明的法律事实予以确认。
本院认为，一、关于上诉人的诊疗行为是否存在过错，该诊疗行为与农贤掌的死亡之间是否存在因果关系的问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的相关规定，当事人对自己主张的事实有责任提供证据加以证明；没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，一审法院根据被上诉人农兆香、利建美、农积芹、农结安的申请，调取了患者农贤掌在上诉人处的病历资料并依法委托广西科桂司法鉴定中心进行鉴定。科桂司鉴中心（2014）法鉴字第027号《鉴定意见书》第四点分析说明的第3项证实上诉人在诊疗过程中存在两处过错，一是未作鉴别诊断不符合医疗规范。医方在门诊拟“胸痛查因”收入院后初步诊断“急性肠炎”，随后修正诊断及病程记录均无鉴别诊断分析。按规定作为多种疾病共同表现的症状体征，医生需作鉴别诊断；二是上诉人在为患者进行胃镜检查前发现心电图改变明显，却对是否适合进行胃镜检查治疗无相关分析。心电图提示心肌缺血后作胃镜检查风险性会增大，随后因胃镜治疗使用了较大量的影响促凝血的药物，对心梗发生有促进作用。该《鉴定意见书》的鉴定结论是：医方在对农贤掌的诊疗行为中对其心肌梗死注意不足，行胃镜治疗及促凝血药物的使用对心肌梗死有一定的影响，故医方存在部分过错，与农贤掌的死亡存在一定关系。虽然上诉人钦北区大寺镇中心卫生院对上述两点的分析说明及鉴定结论提出了异议，但未能提供相反的证据证实其主张，因此，举证不能的不利后果由上诉人承担。综上，一审法院认定上诉人钦北区大寺镇中心卫生院对农贤掌的诊疗行为存在部分过错，该诊疗行为与损害后果（死亡）之间存在因果关系并无不妥，本院予以确认。
二、关于一审法院对事故责任划分是否有事实和法律依据的问题。本院认为，心肌梗塞具有突发性和不确定性。一审法院根据案件查明的事实，结合引起事故损害结果发生的原因力即患者自身病因及上诉人对患者诊疗的过错程度，认定双方各承担50%的责任并无不妥，本院予以维持。
三、关于一审法院适用2013年赔偿标准是否正确及适用城镇标准计算被上诉人的各项损失是否正确的问题。首先，根据《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第三十五条的相关规定，被上诉人在一审法庭辩论终结前变更诉讼请求，请求按照2013年赔偿标准计算损失符合法律的相关规定，一审法院适用2013年赔偿标准正确，本院予以维持。其次，根据户籍登记信息、钦州市钦北区水利电力管理处的《在职人员简要名册》、《工资变动呈报审核表》及《工资变动审核花名册》等证据，可以证实农贤掌为城镇人口，一审适用城镇标准计算被上诉人的损失并无不妥，本院予以维持。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9030元，由上诉人钦州市钦北区大寺镇中心卫生院负担。
上述债务，义务人于本判决生效之日起十日内自动履行完毕，逾期不履行的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向一审人民法院申请执行。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄载文
代理审判员 黄 煜
代理审判员 赵斯婷
二〇一四年十月二十日
书 记 员 香泳玲