河南省新乡市红旗区人民法院民 事 判 决 书（2015）红民金初字第228号原告刘桂香，女，汉族，1966年10月15日生，住新乡县，系陈文彬之妻。原告陈田，女，汉族，1989年5月28日生，住新乡县，系陈文彬之女。原告陈婷，女，汉族，1991年8月24日，住新乡县，系陈文彬之女。原告陈科，男，汉族。1997年4月28日，住新乡县，系陈文彬之子。以上四原告委托代理人候光敏，特别授权，河南贤明律师事务所。被告中国人寿股份有限公司新乡分公司，住所地住新乡市和平大道（南）185号。法定代表人陈世旗，总经理。委托代理人韩建军，特别授权，河南牧野律师事务所。原告刘桂香、陈田、陈婷、陈科诉被告中国人寿保险股份有限公司新乡分公司（以下简称人寿新乡分公司）保险合同纠纷一案，原告刘桂香、陈田、陈婷、陈科于2015年10月29日向本院提起诉讼，本院于当日决定受理，依法向被告人寿新乡分公司送达起诉书、应诉通知书、举证通知书、开庭传票等法律文书，由审判员闫雪独任审判，于2015年12月17日公开开庭进行了审理。原告陈田，及刘桂香、陈田、陈婷、陈科委托代理人候光敏，被告人寿新乡分公司委托代理人韩建军到庭参加了诉讼，本院依法进行了审理，现本案已审理终结。原告刘桂香、陈田、陈婷、陈科诉称：2014年3月27日，原告一家五口人在被告人寿新乡分公司投保了国寿全家福意外伤害保险（2013版）和国寿农村小额团体意外伤害保险两份保险，被保险人为陈文彬和四原告，受益人为法定继承人，保险期限为2014年3月27日至2015年3月26日。被保险人陈文彬于2014年8月25日因意外不幸死亡，原告多次与被告沟通要求理赔，被告于2015年6月1日作出不予受理通知书。故诉至法院请求：1、判令被告赔付原告保险金48000元；2、判令被告承担本案诉讼费用。被告人寿新乡分公司辩称：双方的保险合同属实，陈文彬并非因意外死亡，而是因自身疾病治疗不当导致死亡，不符合保险合同约定的理赔条约，因此我们公司是因合同约定的，请求人民法院依法驳回请求。原告刘桂香、陈田、陈婷、陈科向本院所举证据材料有：1、朗公庙派出所及朗公庙村委会各一份证明，证明原告诉讼主体资格；2、被告出具的不予受理通知书一份及被告客服经理王波2015年6月6日出具的证明一份，被告理赔部门工作人员出具的证明一份，证明双方存在保险合同关系，原告已经交付了保险费，保险合同成立并已生效；3、朗公庙村委会出具的死亡证明和土葬证明及注销证明各一份，证明陈文彬已经死亡符合保险理赔条件；4、朗公庙出具的新农合证明一份，证明陈文彬的信息状况；5、新乡县人民法院（2015）新民初字543号民事判决书，证明原告在其他保险公司存在相类似的保险，保险公司已经理赔；6、保单一份及国寿团体意外险宣传页一份，证明原告诉请的计算方式，原告符合理赔的条件。7、新乡县人民法院确认法律文书生效通知书1份，证明原告所举证的证据5已经生效并且履行完毕。被告人寿新乡分公司向本院所举证据材料有：1、《国寿农村小额意外伤害保险条款》及《国寿全家福意外伤害保险（2103版）利益条款》该条款的释义中均对意外做出了明确的说明，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到伤害，两份保险均载明只有因意外伤害导致身故才承担保险责任。2、理赔申请受理单一份，证明原告在申请理赔时的情况及原因，不是意外死亡对事故经过是陈文彬服用药物（甲茸壮骨痛痹胶囊），未经正规治疗于2014年8月25日在家中死亡，对死亡有刘桂香的签字认可。因此被保险人陈文彬是因自身疾病自己通过服用（甲茸壮骨痛痹胶囊）未经正规医疗导致死亡，据我们了解陈文彬服用的药物未经国家认可，因此根据合同条款约定不符合意外伤害赔偿条件，对拒赔有事实依据并无不当，原告诉请不成立。3、2014-410700-665-70000078-0团体保险投保单1份，证明该投保单投保人为新乡县新型农村合作医疗朗公庙镇服务站，受益人为法定继承人，该投保单中被保险人有陈文彬，投保国寿农村小额团体意外伤害保险，保险单在备注栏约定“被保险人均有医保，免赔额为100元，给付比例为90%”即从总金额中扣除100元后，再按剩余金额的90%计算赔偿款，每份保险单的保险金额都为3万元。4、全家福卡A1份，证明该保险单并非原告的投保单，但原告所投保单与该份保单内容一致。原被告双方约定了保险责任及利益条款和基本条款，保险金额9万元，人均保险金额1.8万元即总保险金额除以保险人数，受益人为法定继承人。该保单充分说明投保人对条款内容知悉、熟悉。经庭审质证，被告人寿新乡分公司对原告所举证据1真实性无异议。证据2不予受理通知书真实性无异议，该份证据证明陈文彬是因口服药物（甲茸壮骨痛痹胶囊）导致死亡并非意外死亡，对两份证明真实性无法确定，与本案无关。对证据3中2014年9月12日死亡证明真实性无异议，对证明内容有异议，村委会没有法律上的权利证明自然人的死亡原因，应经过法医解剖后或医院出具的死亡证明，证明中记载的意外没有说明为何种意外该份证据不能证明原告的证明，对土葬证明真实性无异议，对证明内容有异议，对土葬证明中记载的意外同上一份证据的异议，对注销证明真实性无异议，对该证据的死亡原因写明的是其他死亡而非意外死亡。对证据4无异议。对证据5的真实性无异议，该份判决书证明被保险人是经抢救无效死亡，该份判决书中被告举证部分载明可能是吃了不符合国家标准的药物导致死亡的，且该保险公司与我们是两个公司，投保的范围不同，保险公司的额条款也不一样，不能证明本案原告的证明目的，与本案无关。对证据6，该份证据是打印件模糊不清，条款不全而且也看不清条款内容，对真实性无法确认，对致全市农民朋友的一封信，系复印件，无法证明来源，但我们认可对该证据下备注的具体解释以《国寿农村小额团体意外伤害保险》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》条款为准的记载。证据7与本案无关，不同的保险公司保险条款不同，对保险种类的划分也不同。原告刘桂香、陈田、陈婷、陈科对被告所举证据1，我们从来没有见过保险条款，被告公司业务员在开展业务时也没有对两份保险的条款内容作出充分解释和说明，保险条款中的意外伤害应当是指除被保险人故意导致身体伤害的其他原因同时在投保之前被保险人陈文彬已经服用药物进行治疗，被告作为专业人士明知道条款内容还接受被保险人投保，根据保险法最大诚信原则，被告条款中的意外伤害不应该适用于被保险人陈文彬。对证据2，该份理赔受理单是另一份保险，该份证据系复印件模糊不清，不能证明同我们主张的两份保险一致，与本案无关，该证据载明系是服用药物导致死亡，没有证据证明，刘桂香的签字是在被告工作人员的威胁下签字的，他们工作人员说不签字就不理赔，这份保险与另一份保险没有关系。对证据3、4真实性无异议。但原告在投保时并不知晓该条款，原告提供的保险条款系原告向被告申请理赔时，从被告处所得。依据当事人质证意见，本院对原告所举证据1、4作为有效证据予以认定；对证据2、3真实性予以认定，对证明目的将结合本案其他证据及当事人当庭陈述再予以认定；对证据5因该份法律文书对陈文彬的死亡原因作出了认定，与本案审理有直接的利害关系，故本院对该证据作为有效证据予以认定；对证据6，因该份证据均为复印件或下载的文件，在被告对真实性提出异议的情况下，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十九条的规定，该证据不能作为单独认定事实的依据因被告对真实性均无异议，故将结合本案其他证据及当事人当庭陈述再予以认定。证据7加盖有新乡县翟坡人民法庭的公章，被告未对盖章的真实性提出异议，该份证据对应的法律文书与本案审理具有关联性，故本院对该证据作为有效证据予以认定。对被告所举证据1、3、4真实性予以认定，因被告自认投保条款与保单都在一起，对两份保单上的免责条款，只有在投保人进行询问时会进行解释，不询问就不解释，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，被告未尽到提示义务，故本院对该组证据的证明目的不予认定；证据2虽为复印件，但原告对刘桂香的签字予以认定，也无证据证明系受被告胁迫签署，故异议理由不能成立，本院对该份证据作为有效证据予以认定。经审理查明：在2014年3月27日至2015年3月26日期间，投保人陈文彬在人寿新乡分公司投保编号为2014410700873780213837号的国寿全家福意外伤害保险（2013版），主要约定被保险人为陈文彬，受益人为被保险人的法定继承人；保险金额9万元（人均意外伤害保险金额等于意外伤害保险金额除以本合同项下被保险人个数）。2014年1月1日至2014年12月31日期间，陈文彬在人寿新乡分公司投保编号为2014410700665700000780号的国寿农村小额意外伤害保险，主要约定被保险人为陈文彬，受益人为被保险人的法定继承人；保险金额为3万元，赔付金额约定，如被保险人均有医保，免赔额为100元，给付比例为90%（双方均认可先从总保险金额3万元中扣除100元后，再按剩余金额的90%计算赔付金额）。2014年8月25日，陈文彬经医院抢救无效死亡。事故发生后，刘桂香、陈田、陈婷、陈科及时通知人寿新乡分公司，并要求中国人寿新乡分公司按照两份保险合同约定，支付身故保险赔款。另查明，陈文彬投保的国寿农村小额意外伤害保险为团体保险投保单，由新乡县新型农村合作医疗朗公庙镇服务站与人寿新乡分公司签订团体保险投保单，再由参保村民将保费交至新乡县新型农村合作医疗朗公庙镇服务站。再查明，2015年8月10日，新乡县人民法院对刘桂香、陈田、陈婷、陈科诉中国太平洋人寿保险股份有限公司新乡中心支公司保险合同纠纷一案作出了（2015）新民初字第543号民事判决书并已发生法律效力，该生效判决认定2014年8月25日，陈文彬因意外死亡；新乡县人民医院诊断证明书证明陈文彬抢救无效死亡等事实。本院认为，陈文彬与人寿新乡分公司虽未签订保险合同，但双方签订了国寿全家福意外伤害保险（2013版）单及国寿农村小额意外伤害保险单，并且陈文彬缴纳了保险费用，已形成事实上的保险合同关系，双方均应按照合同约定及法律规定履行各自的义务。新乡县人民法院作出的生效民事判决书已认定陈文彬为意外死亡，而意外死亡属于两份保险合同约定理赔范围，且被保险人陈文彬依约缴纳了保费，在被保险人陈文彬死亡后，原告及时告知了人寿新乡分公司，履行了合同义务，人寿新乡分公司应当按约定向受益人刘桂香、陈田、陈婷、陈科进行赔偿。按照国寿全家福意外伤害保险（2013版）约定，人寿新乡分公司应赔偿原告保险金额18000元（90000元÷5人=18000元）。按照国寿农村小额意外伤害保险约定，人寿新乡分公司应赔偿原告保险金额26910元〖（30000元-100元）*90%〗。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条，判决如下：一、中国人寿保险股份有限公司新乡分公司于本判决生效之日起三日内支付刘桂香、陈田、陈婷、陈科保险赔偿元总计44910元。二、驳回刘桂香、陈田、陈婷、陈科的其他诉讼请求。如果中国人寿保险股份有限公司新乡分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1000元，由中国人寿保险股份有限公司新乡分公司承担930元，刘桂香、陈田、陈婷、陈科承担70元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。审判员 闫 雪二〇一五年十二月二十一日书记员 穆玉斌