南昌铁路运输中级法院
民 事 判 决 书
（2015）南铁中民终字第23号
上诉人（原审原告）：孙佑勇，男，1964年9月20日出生，汉族，住湖北省安陆市。
上诉人（原审原告）：杨惠林，女，1966年7月13日出生，汉族，住湖北省安陆市。
二上诉人共同委托代理人：胡晓晟，北京大成（南昌）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司，住所地江西省南昌市红谷滩新区。
负责人：徐小亮，该公司总经理。
委托代理人：袁阳增，江西博德律师事务所律师。
上诉人孙佑勇、杨惠林因人身保险合同纠纷一案，不服南昌铁路运输法院（2014）南铁民初字第63号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年10月19日受理，依法组成合议庭，并于2015年11月26日公开开庭审理了本案。二上诉人共同委托代理人胡晓晟，被上诉人委托代理人袁阳增到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：原告孙佑勇、杨惠林系被保险人孙飞的父母。2014年9月13日，投保人江西省盛德隆实业有限公司（以下简称盛德隆公司）为其所属的316名员工，在被告中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司（以下简称保险公司）处购买了保险金额100000元的团体人身意外伤害保险并附加10000元的意外伤害医疗保险，死者孙飞系被保险人之一。保险期间从2014年9月13日至2015年9月12日。团体意外伤害保险条款中第十一条载明：“本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。”第十二条责任免除条款中，用黑体加粗载明：“被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染（意外伤害导致的伤口感染不在此限）。”在团体意外伤害保险投保单中，被告用黑体加粗字体提示：“请您仔细阅读保险条款……视同已经对条款内容完全理解并无异议。”并在投保人申明中使用黑体加粗字体载明：“本人已经收悉并仔细阅读保险条款……申请投保。”盛德隆公司在该申明处盖章确认。
2015年1月19日21时50分许，盛德隆公司员工廖琪于下班回家后，发现同住的孙飞身体出现异常状况，在孙飞倒地后拨打120急救电话，经120救治后，送往南昌市洪都中医院进行抢救，经抢救无效后死亡，花费治疗费2022.48元。该医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，确认孙飞死亡时间为2015年1月20日，死亡原因为心脏骤停、窒息、急性心梗。当日，盛德隆公司向被告报险，被告出险后，于2015年3月20日发出理赔告知函，认为孙飞死亡符合保险合同中免责条款第五项“被保险人因疾病导致的伤害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反应、中暑、病毒和细菌感染”中的猝死一项，属于被告免责范围。原告在理赔未果后，故诉至法院，要求被告支付保险金102022.48元。
另查明，2015年1月20日1时，南昌市红谷滩公安分局红谷滩派出所出警对孙飞的同住人廖琪进行调查，并制作询问笔录一份。2015年1月23日，公安机关通知原告要求对孙飞进行尸体解剖检验，原告孙佑勇向公安机关书面申请，认为对医院出具的死亡原因没有异议，不要求尸体解剖，要求火化，后果自负。同日，南昌市公安局出具尸体检验证明书一份，验明孙飞系非正常死亡。
原审法院认为，本案争议焦点为：1、原告是否适格；2、保险条款是否交付，免责条款是否有效；3、被保险人孙飞是否为意外伤害致死；4、被告是否应当承担赔偿责任。
关于争议焦点1。针对被告保险公司关于原告已经获得了盛德隆公司赔偿的保险金，并将该索赔的权利转让给了盛德隆公司，故不能再向被告理赔的主张。原审法院认为，首先，被告没有提交原件予以核实，该事实无法得到印证；其次，由于盛德隆公司投保时并没有指定受益人，被保险人也没有指定受益人，本案保险金应作为被保险人的遗产，由其法定继承人继承，且被告并未委托投保人代为赔偿，根据法律规定，保险赔偿请求权具有人身关系，属于被保险人法定继承人的专属权利，依法不能转让。因孙飞无配偶及子女，其法定继承人为本案的二原告，二原告为适格主体。
关于争议焦点2。针对原告关于被告未将保险条款交付盛德隆公司，也未对免责条款进行提示及明确说明，故免责条款无效，被告应承担全部赔偿责任的主张。原审法院认为，根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”被告提供的格式保险条款中，已经对免责条款进行了加黑提示。被告在投保单中也用黑体字进行了提示：“请您仔细阅读保险条款……视同已经对条款内容完全理解并无异议。”投保人申明处亦载明：“本人已经收悉并仔细阅读保险条款……申请投保”。盛德隆公司作为一家大型管理公司，为所属316名员工投保，其具备投保资格并对保险风险有能力进行判断，盛德隆公司在申明处盖章确认，应视为被告履行了提示及明确说明义务。
关于争议焦点3。针对原告关于孙飞系吃馒头噎住导致意外伤害死亡的主张。原审法院认为，首先，原、被告双方均对医院出具的死亡证明书真实性无异议，且原告在公安机关的申请书中，也明确认可了死亡结论，并要求不进行尸体解剖，自行承担责任。双方均认可孙飞的死亡系“心脏骤停、窒息、急性心梗”导致，而从医学的角度来看，急性心梗是病因，心脏骤停与窒息是表现。（1）心脏骤停是指心脏射血功能突然终止，大动脉与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧，导致生命终止。其临床表现为意识丧失，呼气快而表浅迅速转为呼吸停止，数分钟后组织缺氧导致生命器官衰竭。（2）窒息是人体在呼吸过程中由于某种原因受阻或者异常，所产生的全身器官组织缺氧而引起的组织细胞代谢障碍、功能混乱和形态结构损伤的病理状态，如气道完全堵塞只要一分钟，心跳就会停止。（3）急性心梗患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因导致冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板聚集堵塞冠动脉管腔，导致心肌缺血坏死。原因有过劳、激动、暴饮暴食、吸烟及饮酒等。约半数患者在起病前1至2天，或1至2周内有前驱表现，表现为心绞痛、呼气困难、咳嗽、发绀等。急性心梗时发生剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗。孙飞死亡前一系列状态均符合上述症状；其次，原告没有证据证明孙飞的死亡符合突发的、外来的原因，其主张的因吃馒头噎死没有事实依据。具体到本案中，无论是医院还是公安机关出具的材料，均可以对被保险人孙飞死亡的客观事实进行印证，医院已经认定被保险人孙飞的死亡原因为“心脏骤停、窒息、急性心梗”。导致窒息死亡的原因有多种，原告主张因进食噎死的事实，应当充分举出死者因进食噎住，导致窒息死亡的证据。公安机关根据规定，已经告知原告如不做解剖应当承担的后果，其自行放弃解剖的行为，导致无法证明该主张成立，应当由原告承担举证不能的后果；最后，原告没有证据证明孙飞的死亡系非疾病的客观事件为直接且单独的原因所致。而保险条款中约定的意外伤害是指：“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害”，双方均对医院死亡证明载明的“心脏骤停、窒息、急性心梗”不持异议，该内容均不符合意外伤害的条款约定。
关于争议焦点4。针对原告庭审中关于被告接到保险报案后59天答复拒绝理赔，故应承担赔偿责任的主张。原审法院认为，根据《保险法》第二十三条规定“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情况复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外，保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人”，第二十四条规定“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十五条：“保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。”根据上述法条的内容，利益请求权人在行使保险金请求权时应当履行如下义务：1、及时通知的义务；2、提供有关证明和资料的义务；3、在索赔时效内提出索赔的义务。而在涉案的团体意外伤害保险条款第十六条中，已对死亡赔付的证明材料进行提示，就保险人而言，在接到保险事故发生的通知后，为履行保险合同的赔偿义务，有调查及确定理赔范围的必要。原告未提供被告同意理赔的证据，且在公安机关的告知下，仍然坚持火化，并书面承诺由其承担相应的后果。且原告提供的证据中显示公安机关出具的尸体检验证明书时间为2015年1月23日，湖北省安陆市双桥村委会出具的证明时间为2015年1月26日。尽管投保人于当日向被告报案，但原告并未举证证明其提交相关证明和资料递交被告的时间，故原告的该主张，原审法院不予支持。
综上，原审法院认为，投保人盛德隆公司与被告之间的《团体意外人身保险伤害保险合同》、《人身意外医疗保险合同》系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应按约履行各自的义务。就涉案保险合同而言，被保险人遭受意外伤害是被告承担保险责任的必要条件。从证据角度分析，原、被告均对医院出具的死亡证明载明孙飞系“心脏骤停、窒息、急性心梗”死亡的真实性予以认同，原告并未举证证明孙飞存在意外伤害死亡的客观事实；从因果关系角度分析，被告提供孙飞就医病历及公安机关对廖琪的询问笔录，可以认定孙飞在死亡前已出现病发前奏的特征，原告主张孙飞噎死无法成立；从保险条款文义角度分析，“本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害”，孙飞死亡是由于“心脏骤停、窒息、急性心梗”三种原因导致，不属于保险条款中约定的“外来的”、“非疾病”、“直接且单独的”的原因所致。故孙飞的死亡非意外伤害所致，不属于被告的保险责任范围，被告不应承担支付保险金的责任。依据《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）第八条，《保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，并经原审法院审判委员会讨论决定，判决驳回原告孙佑勇、杨惠林的诉讼请求。本案案件受理费2340元（原告已预交），由原告孙佑勇、杨惠林负担。
上诉人孙佑勇、杨惠林向本院提起上诉称：一、原审认定被上诉人对投保人盛德隆公司履行了提示和明确说明义务是错误的。首先，涉案保险条款是被上诉人单方制作并当庭才出示的，投保人及二上诉人从未收到过任何保险条款，保险条款不是由双方当事人协商确定，保险条款内容不是当事人真实意思的表示；其次，保险条款中多处责任免除条款违反《合同法》第十三条、第三十二条、第三十九条、第四十条、《保险法》第十七条、第十九条、第四十六条的规定，由于被上诉人未向上诉人提供保险格式条款的内容，也未向上诉人及盛德隆公司明确告知免除保险人责任的条款，并且相关条款违反了法律规定，对上诉人不具约束力，因此上述保险条款并不全部合法有效；最后，被上诉人原审举证的投保人盖章的保险投保单，其上面的内容也无法确定投保人收到“保险条款”。二、原审认定二上诉人承担孙飞意外伤害死亡举证不能的后果是错误的。首先，从医院和公安机关的证明可知，孙飞的死因系心脏骤停、窒息、急性心梗，其中就已经有窒息的表述；其次，从公安机关对廖琪的询问笔录中可知，孙飞在事发时嘴巴里塞满了白白的东西，送到医院后，医生也推断可能是面包一类的东西，至于是面包还是馒头不重要，重要的是可以证明孙飞是进食中被噎住导致的窒息，这正是孙飞死亡的原因。三、原审对二上诉人庭审中提出的被上诉人迟延拒赔，应承担赔偿责任的主张不予支持是错误的。1、即使认定孙飞的死因未查明，也是被上诉人没有及时有效的处理所导致。上诉人在事发后及时通知了被上诉人并要求理赔。被上诉人接到报案后，未就孙飞的死因要求尸检，而是要求盛德隆公司按照理赔程序报送材料。被上诉人作为专业的保险机构，理应对本案所涉死亡原因引起重视，并在发现事故可能不予理赔时，向被保险人或受益人进行风险提示，或者提出进行尸体解剖，以便确定死因。然而，被上诉人只是要求上诉人配合盛德隆公司按照理赔的流程提交材料。2、二上诉人提交的《理赔告知函》已证明盛德隆公司于2015年1月20日向被上诉人报案，而被上诉人接到理赔材料后，至2015年3月20日用时59天，才以孙飞系猝死为由回函不予理赔，违反了《保险法》第二十三条、二十四条有关核定期间33天的规定，应承担不利的法律后果。另外，被上诉人处有上诉人何时提交理赔材料的记录，上诉人无法举证证明何时提交理赔材料，应由被上诉人承担上诉人没有在合理期限内提交理赔所需材料的举证责任。综上，请求二审法院：1、撤销原判；2、依法改判并支持上诉人一审提出的全部诉请（即被上诉人支付上诉人意外医疗保险金2022.48元、意外伤亡保险金100000元）；3、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
二审举证期间，各方当事人均未向本院提交新的证据。
二审经审理查明，投保人盛德隆公司向被上诉人提交理赔材料的时间为2015年2月5日。除此之外，本院二审查明的其他案件事实与原审一致。
综合诉辩双方陈述的事实和理由，本案争议焦点为：1、原审关于保险人对投保人盛德隆公司履行了提示和明确说明义务的认定问题？2、原审关于二上诉人对孙飞意外伤害死亡的主张承担举证不能后果的认定问题？3、原审关于对孙飞死因不明的认定及对二上诉人庭审中提出的被上诉人迟延拒赔的主张不予支持的问题？
一、关于原审认定保险人对投保人盛德隆公司履行了提示和明确说明义务的问题。经查，原审庭前证据交换及庭审中，上诉人对被上诉人提交的投保单及保险条款的真实性均无异议。投保单在“保险人提示”、“投保人声明处”均用足以引起投保人注意的黑体字作出提示，另在“投保人声明处”亦清晰载明“本人（即投保人）已收悉并仔细阅读保险条款”，且投保人在该投保单“投保人签章”处盖章予以确认。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款“?保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”、第十三条“?保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务……”的规定，本院对原审关于被上诉人对投保人盛德隆公司履行了提示和明确说明义务的认定予以确认。二上诉人关于投保人盛德隆公司未收到保险条款、保险条款不是由双方当事人协商确定、保险条款内容不是当事人真实意思的表示等主张与事实不符，其相关此节的上诉理由不能成立，本院均不予支持。
二、关于原审认定二上诉人承担孙飞意外伤害死亡举证不能后果的问题。本院认为，本案所涉投保人盛德隆公司与被上诉人之间签订的《团体意外人身保险伤害保险合同》、《人身意外医疗保险合同》合法有效。以上合同未指定身故保险金受益人，被保险人孙飞死亡后，保险金作为被保险人的遗产，被保险人孙飞的父母即二上诉人有权依据上述合同约定，请求被上诉人依照《中华人民共和国继承法》的规定，履行给付保险金的义务。以上合同第二部分“保险责任和责任免除”中的第十一条具明：“……本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害……”本案二上诉人虽主张孙飞系因“噎”（面包类）致死，但该主张，除二上诉人陈述外，无其他证据相互印证。二上诉人于原审虽提交医院《居民死亡医学证明（推断）书》，但该证明书为推断，且所载明的死因“心脏骤停、窒息、急性心梗”，不能证明孙飞之死系外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因所致。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款“在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，二上诉人应就被保险人孙飞系因意外伤害为直接原因身故的主张，承担举证不能的后果。原审综合被上诉人就其抗辩主张提交的上诉人孙佑勇向公安机关不要求解剖尸体，愿意承担相应后果的申请书，公安机关对廖琪的询问笔录等证据所证明的事实，作出孙飞之死并非意外伤害所致，不属于被上诉人的保险责任范围，被上诉人不承担支付保险金责任的认定，并无不当。
三、关于原审对孙飞死因不明的认定及二上诉人庭审中提出被上诉人迟延拒赔的主张不予支持的问题。1、关于孙飞死因未查明的原因及责任分析。二审已查明，投保人盛德隆公司向被上诉人提交理赔材料时间为2015年2月5日。而据《理赔告知函》的内容可知，盛德隆公司在向被上诉人申请理赔时，未如实告知上诉人孙佑勇已在2015年1月23日向公安机关申请不要求解剖身故者尸体的事实。因此，本院认为，二上诉人在向被上诉人提交相关赔偿保险金申请之前，向公安机关申请不要求对身故者尸体解剖，是导致孙飞死因无法查明的原因。2、关于被上诉人迟延拒赔是否承担不利后果的问题。本院认为，投保人盛德隆公司2015年2月5日向被上诉人提交理赔材料，被上诉人2015年3月20日作出《理赔告知函》，告知盛德隆公司拒赔理由，核定期间超过33天。因此，原审以二上诉人未举证证明提交相关证明和资料的时间为由，不予支持迟延拒赔主张的认定，与事实不符，本院予以纠正。但《保险法》第二十三条、二十四条系义务性规范，不影响本案依据已查明的案件事实作出裁判。
综上，二上诉人的上诉理由不能成立，其要求依法撤销原判，改判支持其一审提出的全部诉讼请求的上诉请求，本院不予支持。原审认定基本事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2340.45元，由上诉人孙佑勇、杨惠林共同负担。
本判决为终审判决。
审判长 涂湘荣
审判员 刘 巍
审判员 彭 咏
二〇一五年十一月二十六日
书记员 柳雨青