北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京02民终6547号
上诉人（原审被告）:中国人民解放军火箭军总医院(营业执照正在办理中，原名称为中国人民解放军第二炮兵总医院），住所地北京市西城区新街口外大街**号。
法定代表人：王开平，院长。
委托诉讼代理人:王飞，男，1978年8月8日出生，中国人民解放军火箭军总医院工作人员。
委托诉讼代理人：陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）:王秋月，女，1971年9月4日出生。
委托诉讼代理人：马超，北京市易和律师事务所律师。
上诉人中国人民解放军火箭军总医院（以下简称火箭军总医院）因与被上诉人王秋月医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2015）西民初字第24245号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月20日立案后，依法组成合议庭，询问了双方当事人，审阅了一审卷宗，在双方当事人均未提供新的证据的情况下，对本案不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人火箭军总医院的上诉请求为：请求二审法院撤销（2015）西民初字第24245号民事判决第一项，依法改判或将本案发回重审。事实和理由：1.一审判决认定事实不清，且突破司法鉴定意见确定我院承担的责任比例，明显不当。司法鉴定意见确定我院为轻微责任，一审法院没有考虑司法鉴定结论的专业性和客观性，按照50％判决我院承担责任，责任过重；2.判决确定的赔偿费用不合理，王秋月因股骨头坏死产生的检查费、治疗费以及其在积水潭医院进行髋关节置换产生的费用，均系为治疗其自身疾病所需，不应由我院承担；鉴定机构确定的3期缺乏依据，一审判决不仅按照最长期限24个月确定了护理费、误工费和营养费，还支持了王秋月接受关节置换术住院期间及术后3个月期间的上述各项费用，在王秋月已获残疾赔偿金的情况下，基于填平原则考虑，不应重复计算其后续的误工费、护理费和营养费；评残后，营养费、误工费不应再行赔付，且王秋月没有证明其存在误工损失，应自行承担不利的诉讼后果，一审判决我院赔付此两项费用，明显不合理；王秋月主张的交通费与就诊情况并不完全相符，其中包含了部分鉴定出庭费，一审判决酌定过高；住院伙食补助费非医疗过错行为导致，不应赔偿；一审判决酌定的精神损害抚慰金数额过高，缺乏事实及法律依据。
王秋月辩称：我不同意火箭军总医院的上诉请求。1.事实方面，我认为一审法院认定火箭军总医院承担的责任比例是正确的，法律并未规定判决必须与鉴定意见一致，而且一审法院做出判决亦综合考虑了整个案件的情况。医院使用了激素类药可能造成我的相关损害，并且相关的诊疗规则和教材也确认了涉案激素类药物可能造成我的精神损害，所以我认为一审综合鉴定意见和本案其他证据作出判决是正确的；2.在医患纠纷中，我处于弱势地位，而且火箭军总医院确实给我造成了相关的损害，希望法院维持一审判决。
2014年4月，王秋月向一审法院起诉，请求：法院判决火箭军总医院赔偿我由于其过错医疗行为导致的如下损失：1.医疗费（含后续在北京积水潭医院进行髋关节置换）219639.41元；2.误工费（包括鉴定确定的误工期限内的误工费155112元、后续治疗住院期间误工费3016元、后续治疗康复期间误工费19389元）；3.护理费（包括鉴定确定的护理期限内护理费62044.80元、后续治疗住院期间护理费2100元、后续治疗康复期间护理费7756元）；4.营养费（包括鉴定确定的营养期限内的营养费36000元、后续治疗康复期间营养费4500元）；5.交通费5571.10元；6.后续治疗住院期间住院伙食补助费700元；7.精神损害抚慰金100000元。本案诉讼费、鉴定费、出庭费由火箭军总医院承担。
一审法院认定事实：2012年9月19日，王秋月因交通事故入住火箭军总医院接受救治，入院诊断为：脑挫裂伤（右颞）、硬膜外血肿（左侧）、颅骨骨折（左颞）、头皮血肿（左侧颞部）、肺挫伤。住院期间，火箭军总医院针对其车祸外伤予以相应治疗。火箭军总医院于2012年9月19日至2012年10月6日期间为王秋月使用地塞米松磷酸钠注射液（以下简称地塞米松）进行治疗。车祸外伤治愈后，王秋月于2012年10月8日出院，出院医嘱：1、出院带药，2、给病人的建议：1）继续观察病情变化，2）不适随诊。3、复诊时间：1个月复诊。后王秋月因腿部不适，至多家医院诊治。2013年5月8日，中国人民解放军66400医院（以下简称66400医院）阅MRI片印象：双髋信号异常，双髋积液。2013年5月9日，王秋月经北京大学第三医院（以下简称北医三院）诊断为“双股骨头坏死（三期）”。2015年10月26日，王秋月入住北京积水潭医院（以下简称积水潭医院），该院于同年11月3日在全麻、神经阻滞麻醉下为王秋月行人工全髋关节置换术（双）。王秋月于2015年11月9日出院，出院诊断为：股骨头缺血性坏死（双），神经功能障碍；建议营养神经治疗，功能锻炼，术后2周拆线，全休3月后门诊复查。
王秋月曾于2013年将机动车交通事故当事人刘畅、张景斌及华安财产保险股份有限公司北京分公司起诉至北京市朝阳区人民法院，要求赔偿医疗费35591.84元，2012年9月19日至2012年10月8日住院伙食补助费950元，营养费2297.1元、2012年9月19日-2012年12月18日护理费13126.50元、交通费3234元，2012年9月19日-2012年12月25日误工费12310.74元、残疾（10级伤残）赔偿金65806元，鉴定费3000元、精神损害抚慰金10000元、被扶养人生活费15388.8元、电动车损失1500元。该案中，一审法院曾委托鉴定机构对王秋月因交通事故所造成的头部等处损伤进行残疾鉴定、误工期鉴定，鉴定机构于2012年12月26日出具鉴定意见，认定王秋月属10级伤残，误工期考虑自受伤之日起至评残前一日。2013年5月，北京市朝阳区人民法院就该案作出判决书。判决后，王秋月不服上诉至本院，本院认定：王秋月误工期至2012年12月25日共计98天，误工费应按照王秋月事故发生前3个月平均工资（3600元）确定其月收入标准；护理费标准为每月3500元，住院期间护理费以实际发生为准。本院最终于2013年10月18日作出终审判决，改判华安财产股份有限公司北京分公司在交强险限额内赔偿王秋月医疗费7051.97元、住院伙食补助费950元、营养费1000元，护理费9000元、交通费500元、误工费11843元，残疾赔偿金70202.80元、精神损害抚慰金5000元及电动自行车损失1200元，并驳回王秋月其他诉讼请求。
一审法院在本案立案之前，经王秋月、火箭军总医院同意，组织进行医疗纠纷立案前鉴定。一审法院随机确定了鉴定机构，并于2014年9月19日委托北京通达首诚司法鉴定所（以下简称通达鉴定所）就火箭军总医院对王秋月的诊疗行为是否有过错、过错程度、因果关系进行鉴定。2014年12月30日，通达鉴定所出具京通首（2014）临床鉴字第604号鉴定意见书，其中分析说明认为：1.2012年9月19日被鉴定人王秋月因“车祸后短暂意识丧失，持续左耳流血1小时余”收入医方诊治。医方根据被鉴定人的症状体征及辅助检查，诊断为：脑挫裂伤，硬膜外血肿等，诊断明确，医方根据患者“脑挫裂伤”，考虑脑水肿，于9月19日至9月22日应用地塞米松5mg／日，有用此药适应症，剂量符合常规用量。2.9月23日至10月6日据病历记载，患者病情无特殊变化，未见关于听力障碍等记录，也未见有医方继续应用糖皮质激素的原因分析，医方仍为患者连续并加量至10mg／日应用地塞米松，其中9月30日长期医嘱+临时医嘱共给予地塞米松l5mg，医方此阶段加量应用地塞米松缺乏临床用药依据，增加了股骨头坏死不良反应的概率，存在缺陷。3.医方在长达17天给患者应用糖皮质激素治疗前或治疗中未向患者进行知情告知，患者出院时也未见相应的注意医嘱，医方未尽到必要的告知注意义务。综上，患者连续应用地塞米松(5mg／日-15mg／日剂量)的糖皮质激素达17天。两月后出现双下肢痛就诊，诊为“双股骨头坏死”，大量文献及研究早已证实应用糖皮质激素可能发生股骨头坏死，本例患者在排除其他可导致双股骨头坏死可能的因素情况下，患者“双股骨头坏死”与医方较长时间给予糖皮质激素存在一定的因果关系。鉴定意见：火箭军总医院在对被鉴定人王秋月治疗过程中存在应用糖皮质激素类药物指征不明确，未履行告知注意义务，故患者发生“双股骨头坏死”与医方较长时间给予糖皮质激素存在有一定的因果关系。建议医方承担轻微责任。
上述鉴定报告向双方送达后，王秋月提出书面异议，鉴定人针对王秋月书面异议，逐一进行了书面回复。上述回复作出后，王秋月申请鉴定人出庭接受质询。2015年7月16日，通达鉴定所两名鉴定人出庭作证。出庭过程中，争议焦点问题如下：1.地塞米松实际用量问题；2.地塞米松的适应症问题；3.加量、长期使用地塞米松的问题；4.参与度问题。
鉴定人对上述争议问题逐一予以解答，认为：如扣除其分析的重复医嘱的剂量，地塞米松共使用155毫升，与费用清单吻合；糖皮质激素（地塞米松为常用激素）对于颅脑损伤患者存在适应症，具有预防或减轻脑水肿、降低颅压的功能。王秋月提供2014年的教科书，不能说明其治疗期间临床用药的标准，激素的应用目前只是有争议，但尚未有定论；火箭军总医院在初期使用地塞米松的适应症、用量不存在问题，仅9月23日-10月6日使用该药物缺乏用药依据。但根据科学文献记载的使用激素导致股骨头坏死的报道，不同疾病、不同体质的患者引起的不良反应均不一致，故火箭军总医院的上述过错只是增加了王秋月患股骨头坏死不良反应的概率，因此考虑轻微责任。
2015年8月6日，王秋月申请就护理期、误工期及营养期进行鉴定，经一审法院随机确定鉴定机构，法院于2015年8月17日委托北京天平司法鉴定中心（以下简称天平鉴定中心）进行上述鉴定。2015年9月14日，天平鉴定中心出具鉴定意见，分析认为：被鉴定人王秋月2012年9月19日因交通事故致“车祸后短暂意识丧失，持续左耳流血1小时余”收入院治疗，经临床及影像学等辅助检查诊断：脑挫裂伤，硬膜外血肿，颅骨骨折，头皮血肿，肺挫伤，外耳道损伤。给予地塞米松等药物治疗。2013年5月外院诊断双股骨头坏死Ⅲ期。依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，被鉴定人王秋月误工期、护理期、营养期24个月为宜。上述鉴定结果作出后，王秋月无异议，火箭军总医院针对该鉴定结果提出异议，认为：1、鉴定报告依据的GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》是2014年11月26日由公安部发布并实施的，而本案王秋月的损伤期发生在2012年9月-2013年5月，不应适用该标准；2、即使适用上述标准，也不应适用其AA6关于“误工期、护理期、营养期原则上不得超过24个月”的规定，而应适用AA8条“继发性损伤、合并症、并发症或需二期治疗的，根据临床治疗恢复情况确定”的规定，即“股骨头坏死”为并发症，应根据临床治疗恢复情况而确定“三期”。本案应该目前尚未达到临床治愈或体征固定的时机，所以不应适用AA6条的规定来确定“三期”的时间，而应按“三期”的适用标准，根据上述规范2.1-2.3条的定义进行评定。3、鉴定报告确定“三期”时间为24个月，双方就24个月的起算时间意见不一致。起算点应该自王秋月受伤日2012年9月19日起算，而王秋月认为起算时间应该自王秋月确认股骨头坏死之日即2013年5月8日起算。针对上述异议，一审法院致函中天鉴定中心，该中心就火箭军总医院所提异议逐一回复如下：1、根据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录AA.5之规定，对于一些损伤后恢复期长，但已进入调解程序或诉讼程序的“误工期、护理期、营养期”评定的上限可以至伤残评定前一日止。本案尚在诉讼期，故被鉴定人王秋月误工期、护理期、营养期适用本标准评定。2、上述规范2.1-2.3款是术语和定义，不适用具体操作，“三期”的具体评定应依据本规范的细则及附录A、附录B。依据鉴定材料认为：评定时被鉴定人目前体征稳定，未有股骨头置换手术记录，故根据规范附录AA.6之规定，评定“三期”时间为24个月正确。3、鉴定报告确定三期时间，双方起算时间不一致的问题不属于法医学鉴定范畴。
关于王秋月主张的各项损失。一、医疗费，根据王秋月提供的门诊病历手册等病历材料记载，王秋月最早因股骨头坏死就诊为2013年1月29日在北京市丰盛中医骨伤专科医院（以下简称丰盛医院），病历手册记载当时左髋疼2周，开具药物并嘱卧床休息。根据门诊病历手册、医疗费票据可证实，2013年1月29日至2015年11月9日，王秋月因股骨头坏死在多家医疗机构进行门诊检查和药物治疗，包括丰盛医院、66400医院、北医三院、积水潭医院、北京市鼓楼中医医院、北京市海淀医院、解放军总医院第一附属医院等，最终因治疗无效，在积水潭医院住院进行髋关节置换手术，出院时在该院自费药店（北京积医健元医药中心）购买矫形器、神经节苷脂钠注射液（积水潭医院2015年11月3日处方，曾因治疗股骨头坏死、神经功能障碍开具过该药物，出院医嘱亦称需要继续营养神经治疗），共计支付医疗费207734.50元。此外，王秋月在积水潭医院出院时还在上述自费药店购买“复力飞、医用水凝胶眼贴、创面修复敷料等”（无处方），支付4071.10元。为证实医疗费，王秋月还提供2014年4月至6月兰考县城关镇北街村齐来生卫生所的门诊收费收据，金额共计7232元，但未提供对应病历或医疗费明细，火箭军总医院亦不认可与治疗股骨头疾病的关联性。此外，以下医疗费票据无法认定为股骨头坏死就诊：1、2013年4月1日在北医三院，未提供相关病历；2、2013年4月7日在北医三院妇科就诊；3、2013年6月21日在北京市海淀医院耳鼻喉科就诊。二、误工费。王秋月主张误工费按照2014年北京市职工平均工资标准6463元计算，但未举证。积水潭医院住院手术前的误工费，根据鉴定意见，从2013年5月8日66400医院确诊股骨头坏死后计算24个月；后续治疗住院期间误工费，按照积水潭医院住院14天计算；后续治疗康复期间的误工费，按照3个月计算。三、护理费。王秋月主张护理费按照2014年北京市职工平均工资标准6463元计算。积水潭医院住院手术前的护理费，根据鉴定意见，从2013年5月8日66400医院确诊股骨头坏死后计算24个月，根据护理依赖程度按照40％计算；后续治疗住院期间护理费，按照积水潭医院住院实际发生情况计算；后续治疗康复期间的护理费根据护理依赖程度按照40％计算3个月。另，王秋月在积水潭医院住院期间，支付北京积水潭新兴劳务服务中心护理费2100元。王秋月就其后续治疗康复期间护理期限，未提供相关证据。四、营养费。王秋月主张营养费按照每月1500元标准计算。积水潭医院手术前的营养费，根据鉴定意见，从2013年5月8日开始计算24个月；后续治疗康复期间的营养费按照3个月计算。王秋月就其后续治疗康复期间营养期限，未提供相关证据。五、交通费。王秋月主张交通费按照本人就医、鉴定、出庭时与陪护人员一起发生的实际交通费计算。王秋月提供安徽宿州汽油费发票、江苏徐州及北京出租车费发票、徐州与北京往返火车票、救护车转送费发票等，金额共计5571.10元。六、后续治疗住院期间住院伙食补助费。王秋月主张住院伙食补助费根据在积水潭医院住院情况，按照每日50元，共14日计算。七、精神损害抚慰金。王秋月主张精神损害抚慰金按照医疗过错造成其身体重度残疾带来的精神损害进行估算。八、鉴定费。本案医疗过错鉴定费9150元、质询费2000元及“三期”鉴定费2100元均系王秋月垫付。另，王秋月住所地居委会在诉讼期间给其出具困难证明，王秋月申请免交诉讼费，一审法院依法对王秋月的诉讼费予以免除。
一审法院认为：医务人员在诊疗活动中未充分尽到注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担相应的侵权责任。根据双方当事人陈述、病历材料以及鉴定人分析意见可以查明，王秋月因交通事故受伤在火箭军总医院住院期间，该院为其使用药物地塞米松，后因该药物引起王秋月双侧股骨头缺血性坏死的不良后果。本案争议焦点在于火箭军总医院为王秋月使用地塞米松药物是否具有适应症，使用过程是否存在过错。根据法院委托的司法鉴定所作出的鉴定意见可以证实，火箭军总医院根据王秋月脑挫裂伤，考虑脑水肿，从而连续使用4天地塞米松具有适用症，剂量符合常规用量。王秋月所提地塞米松非临床治疗脑水肿用药，并提供说明书及教科书以为证。鉴定人出庭时针对适应症问题，陈述其所依据的医疗纠纷发生时教科书中对脑部损伤应用地塞米松的记载。由于王秋月提供的教科书出版时间在火箭军总医院使用地塞米松之后，不足以证实其主张，而鉴定人的意见依据更为充分，故本院就该问题采信鉴定人的意见。就此后火箭军总医院继续使用地塞米松的问题，鉴定人认为王秋月病情无特殊变化，没有继续应用地塞米松的原因分析，但火箭军总医院仍为王秋月连续14天（根据医嘱单记载，总共18天）且加量应用地塞米松缺乏临床用药依据，且未向王秋月进行知情告知，出院时亦未有相应的注意医嘱，增加了股骨头坏死不良反应的概率，存在缺陷。火箭军总医院尽管提出王秋月头晕、听力下降是继续使用地塞米松的原因，但根据病历记载，耳鼻喉科会诊意见是建议病情稳定后专科检查，并非进行药物治疗，头晕亦非长期使用地塞米松的临床证据，鉴定人对火箭军总医院的反驳亦不支持。因此，鉴定人对火箭军总医院上述违反注意义务的认定意见依据充分，法院予以采信。本案另一个争议焦点是侵权责任程度即过错参与度的问题，即医疗过错在损害后果中应占比例。鉴定人认为，火箭军总医院的过错行为构成医疗损害责任，考虑参与度为轻微。归纳鉴定人的理由，系地塞米松导致股骨头坏死的情形与患者自身体质有关，即存在不确定性，不具有必然的因果关系；医疗过错仅增加了患病概率。法院认为，根据王秋月的伤情，确有使用地塞米松的适应症，如病情严重，临床实践中超出说明书规定用量亦不为错。但是火箭军总医院在无充分临床证据的情况下，仍为王秋月超期、加量使用地塞米松长达十余天，而该药物说明书中突出表明引起股骨头缺血性坏死的条件为“长程使用”，因此即便王秋月的损害后果与其自身体质有关，但鉴定人亦认为现有医学研究对形成机理、形成原因问题尚无结论，在此情况下，过度、长程使用地塞米松无疑会极大加重股骨头缺血性坏死的风险。在考虑原因力比例时的另一重要因素在于，根据目前证据所反映的王秋月年龄、性别、生活习惯、病史等情况，并不存在患股骨头坏死的明确的高危因素，故自身体质的因素只能归集于尚无结论的范畴。综合以上分析，王秋月自身体质原因与火箭军总医院的医疗过错，均是造成王秋月损害后果的重要原因，原因力比例法院确定为50％。火箭军总医院应当根据该比例，赔偿王秋月因身体损害造成的各项合理经济损失。王秋月因股骨头坏死进行检查、治疗所发生的必要或合理费用，应属合理损失。根据王秋月提供的证据可证实王秋月因该疾病在多家医疗机构门诊就诊，最终因治疗无效，在积水潭医院住院进行髋关节置换手术，支付了医疗费。上述费用法院确认为合理损失。王秋月在积水潭医院出院时在该院自费购药，其中矫形器、神经节苷脂钠注射液根据王秋月术后功能锻炼医嘱及处方可认定为必要费用；复力飞、医用水凝胶眼贴、创面修复敷料等则无法证实为必要费用，法院不予支持。王秋月提供的兰考县城关镇北街村齐来生卫生所的门诊收费收据，未提供对应病历或医疗费明细，法院不予支持。王秋月提供的在北医三院、北京市海淀医院就诊的医疗费票据中，无法证实与因股骨头坏死就诊有关的部分，法院不予采信。
关于误工期、护理期、营养期，鉴定机构出具了鉴定意见，法院予以采信。关于双方当事人争议的“三期”起算问题，由于鉴定人系考虑王秋月医疗损害的不可逆性以及严重性等因素，将“三期”确定为最长期限，且即使从确诊开始按照最长期限计算，王秋月亦并未实施手术治疗，而此期间的检查、保守治疗亦属合理，故法院确认“三期”均按照24个月计算。关于误工费，生效判决已确定王秋月误工费标准为每月3600元。王秋月主张考虑工资应逐年递增故按照北京市平均工资标准计算，考虑本案误工期距离生效判决确定的误工期相隔较近，王秋月的理由欠充分，故法院仍按照生效判决确定的标准计算误工费。王秋月在积水潭医院手术前的误工费按照24个月计算。王秋月在积水潭医院住院手术以及术后康复期间的误工问题，根据医嘱应可确定王秋月主张的合理性，故法院确定该期间的误工期限按照3.5个月计算，王秋月在本案中的误工费应为99000元。关于护理费，根据法院对误工费的分析，亦应按照生效判决确定的每月3500元标准计算。王秋月在积水潭医院住院手术前的护理费，根据王秋月的主张，按照护理依赖程度40％计算24个月。住院期间护理费本院按照实际发生数额计算。后续治疗康复期间的护理费，考虑王秋月术后需由他人扶助进行基本生活以及功能锻炼，法院确认王秋月所主张的按照护理依赖程度40％计算3个月的合理性。根据上述计算，王秋月在本案中的护理费应为39900元。关于营养费，根据王秋月术前的实际情况以及鉴定意见，法院确认合理的营养费为每月300元，共7200元。后续治疗康复期间的营养费，法院亦根据上述标准按照3个月计算，王秋月在本案中的营养费应为8100元。交通费应以本人就医、鉴定、出庭时与必要陪护人员发生的合理交通费计算。考虑王秋月需异地往返北京，故根据其提供的交通费票据，法院就合理交通费数额酌定为5000元。王秋月主张的住院伙食补助费符合有关司法解释的规定，法院予以支持。以上经法院确认的各项合理损失，由火箭军总医院按照50％的比例向王秋月予以赔偿。因交通事故给王秋月造成一定程度的精神损害，医疗损害又给王秋月造成更为严重的精神损害，考虑此因素，法院判决火箭军总医院赔偿王秋月一定的精神损害抚慰金，具体数额由法院依法酌定。本案进行的司法鉴定认定火箭军总医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故法院判决医疗过错司法鉴定的鉴定费由火箭军总医院负担。“三期”鉴定以及鉴定人出庭费用由双方当事人平均负担。
一审法院判决：一、判决生效之日起十日内，中国人民解放军火箭军总医院赔偿王秋月医疗费十万三千八百六十七元二角五分、误工费四万九千五百元、护理费一万九千九百五十元、营养费四千零五十元、交通费二千五百元、住院伙食补助费三百五十元、精神损害抚慰金三万元。以上共计二十一万零二百一十七元二角五分；二、驳回王秋月的其他诉讼请求。如果中国人民解放军火箭军总医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，火箭军总医院向鉴定机构书面质询：北天司鉴（2015）临鉴字第1704号鉴定意见书中确定的“误工期、护理期、营养期”期间是否包括王秋月因车祸受伤的期间。本院就该问题赴天平鉴定中心，向鉴定人询问，鉴定人答复：“三期”鉴定没有考虑前期因车祸产生的损伤，是从确诊股骨头坏死开始计算的。双方当事人对该答复无异议。本院对于一审法院查明事实予以确认。
双方争议焦点问题是一审判决确认的火箭军总医院应承担的责任比例问题。火箭军总医院坚持认为原审法院突破鉴定意见书确认的责任比例判令其承担对等责任，缺乏依据；王秋月则认为一审判决综合鉴定意见书和案件审理情况，确定火箭军总医院的责任比例是正确的。本院曾多次主持双方进行调解，最终未果。庭审中，王秋月明确表示，本案如果调解不成，同意法院适当降低火箭军总医院的责任比例，按照40％的责任比例承担赔偿责任，本院对此不持异议。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案一审中，经王秋月、火箭军总医院同意，一审法院组织王秋月、火箭军总医院进行医疗纠纷立案前鉴定。经一审法院委托，通达鉴定所出具京通首（2014）临床鉴字第604号鉴定意见书，鉴定意见为：火箭军总医院在对王秋月治疗过程中存在应用糖皮质激素类药物指征不明确，未履行告知注意义务，故王秋月发生“双股骨头坏死”与火箭军总医院较长时间给予糖皮质激素存在有一定的因果关系。建议火箭军总医院承担轻微责任。王秋月虽对该鉴定意见提出异议，但是鉴定人就其提出的异议均予以答复，火箭军总医院对该鉴定意见无异议。本院认为王秋月虽对鉴定意见有异议，但其提供的证据并不足以推翻该鉴定意见，故本院对于该鉴定意见证明效力予以确认。
本院对此认为，司法鉴定意见书是人民法院审理医疗纠纷这类专业性极强的案件的重要证据，鉴定意见书经质证，如双方没有足以推翻该鉴定意见书或足以使法官产生合理怀疑的证据，其证明效力应被确认，人民法院应根据鉴定意见书确认过错及因果关系，并参照鉴定意见书给出的责任度确定医疗机构应担承担的责任比例。如果经质证，该鉴定意见书被证明不符合科学性、公正性等要求，可以通过补充说明、补充鉴定甚至重新鉴定等法定方式予以救济。本案一审法院根据鉴定机构出具的鉴定意见书和质询意见，认为鉴定意见书确认的责任比例过低，将比例从轻微责任调整为对等责任，火箭军总医院认为缺乏依据，现王秋月同意将责任比例适当降低，更符合本案实际，本院对此不持异议。
对于一审法院突破鉴定意见书给出的责任比例，认为火箭军总医院应当按照50％的比例承担赔偿责任一节，对此，本院认为，医疗损害责任纠纷案件涉及到医疗专业问题，司法鉴定意见书对于专业医学问题的判断就成为人民法院审理案件认定事实重要方式和确定责任的重要参考。根据相关法律和司法解释，司法鉴定意见书在查证属实后，可以作为认定案件事实的根据。没有法律规定的情形不予准许重新鉴定。但人民法院有权根据案件具体情况，在参照鉴定意见书的基础上，独立对案件作出事实认定和裁判。根据鉴定意见书可以确认，火箭军总医院在对王秋月的诊疗过程中存在过错，对王秋月股骨头坏死的后果有一定因果关系，该鉴定意见书同时指出股骨头坏死的原因复杂，而本案中根据王秋月的陈述及查明的事实，尚不能确定存在其他致病因素，在此情况下，一审法院认定火箭军总医院应当承担较高责任，属于其行使裁量权的情形。火箭军总医院提出一审法院作出此认定缺乏根据，现王秋月同意火箭军总医院按照40％的比例承担赔偿责任，本院认为更符合本案实际情况，不持异议。
关于第二炮兵医院上诉所提医疗费及交通费数额问题，由于第二炮兵医院的医疗行为与王秋月股骨头坏死之间有因果关系，因此王秋月因股骨头坏死进行检查、治疗所发生的必要或合理费用，应属合理损失。火箭军总医院应按照比例赔偿。关于“三期”的问题，一审法院亦委托天平鉴定中心做出北天司鉴（2015）临鉴字第1704号鉴定意见书，火箭军总医院虽对该鉴定意见书有异议并提出质询，鉴定人均给予答复。本院认为，火箭军总医院并未提供充分证据来证明该司法鉴定意见书存在错误，根据本院核实，“三期”不包含车祸致损的时间，故对于该司法鉴定意见书的证明效力，本院予以确认，一审法院根据该司法鉴定意见确定“三期”时间是正确的，本院予以支持。交通费应以本人就医、鉴定、出庭时与必要陪护人员发生的合理交通费计算。一审法院考虑王秋月需异地往返北京，故根据王秋月提供的交通费票据，法院就合理交通费数额酌定为5000元，也是恰当的。
综上所述，火箭军总医院上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销北京市西城区人民法院（2015）西民初字第24245号民事判决第二项；
二、变更北京市西城区人民法院（2015）西民初字第24245号民事判决第一项为：中国人民解放军火箭军总医院于本判决生效之日之日起十日内，赔偿王秋月医疗费八万三千零九十三元八角、误工费三万九千六百元、护理费一万五千九百六十元、营养费三千二百四十元、交通费二千元、住院伙食补助费二百八十元、精神损害抚慰金三万元。以上共计十七万四千一百七十三元八角；
三、驳回王秋月的其他诉讼请求。
如果中国人民解放军火箭军总医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费13250元，由中国人民解放军火箭军总医院负担11200元（于本判决生效之日起十日内交纳），王秋月负担2050元（已交纳）。
二审案件受理费4453元，由中国人民解放军火箭军总医院负担3690元（已交纳），王秋月负担763元（于本判决生效之日起7日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
审 判 员 曹 雪
审 判 员 王 磊
二〇一六年十月十七日
法官助理 牛晓煜
书 记 员 孙春玮