湖北省黄石市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂黄石中民三终字第00050号
上诉人（一审原告）周耀海。
上诉人（一审原告）方燕元（周耀海之妻）。
上述两上诉人之共同委托代理人王娆，湖北东楚律师事务所律师。
上述两上诉人之共同委托代理人周耀东（周耀海之兄），1971年9月15日出生，汉族。
被上诉人（一审被告）黄石市第五医院，住所地黄石市下陆区下陆大道**号。
法定代表人张丽霞，院长。
委托代理人江旭红，湖北易圣律师事务所律师；
委托代理人顾涛。
上诉人周耀海、方燕元因医疗损害责任纠纷一案，不服黄石市下陆区人民法院于2013年12月3日作出的（2013）鄂下陆民初字第00063号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，由审判员汪飞林担任审判长，与审判员程莉娜、聂潇组成合议庭，于2014年5月20日公开开庭审理了本案。上诉人方燕元及周耀海、方燕元的委托代理人周耀东、王娆，被上诉人黄石市第五医院的委托代理人江旭红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审判决认定：周耀海与方燕元婚后多年未孕，2011年到武汉协和医院行试管婴儿手术后，方燕元妊娠双胎。俩人为此支付费用32020.16元。2012年3月11日3时30分，方燕元突感下身不适，发生流血，遂前往黄石市第五医院就医，于同日4时挂妇产科急诊。4时30分，方燕元进入病房。5时40分，黄石市第五医院医生书写《首次病程记录》。周耀海、方燕元提供的以手机拍摄的《首次病程记录》的照片与黄石市第五医院提交的《首次病程记录》略有所不同。黄石市第五医院的《治疗方案知情同意书》中的治疗方案载明：若出血多，可导致胎死宫内，孕妇死亡。黄石市第五医院医生詹润芳对《治疗方案知情同意书》中的一处进行了修改。方燕元在治疗方案知情同意书上签字。6时20分，护士为方燕元输液。7时40分，方燕元根据医嘱进行B超检查，结果为：双胎（一胎存活）、胎盘Ⅱ级、羊水量正常、其中一胎脐带绕颈一周。之后，方燕元回到检查室听胎心音。8时，医生发现方燕元只闻及一个胎心（137次／分），遂诊断：1、G1P0G35W双胎妊娠；2、（胎儿1）死胎；3、胎盘早剥。随即安排方燕元行剖宫产术。8时15分，黄石市第五医院完成术前准备并向方燕元告知风险。《手术同意书》载明：患者因G1P0G35W双胎妊娠、（胎儿1）死胎、胎盘早剥，需行手术治疗。方燕元分别在《手术同意书》、《麻醉知情同意书》及《输血同意书》上签字。方燕元签字时，《输血同意书》中未填写患者所患疾病。但在之后补记上“（胎儿1）死胎、胎盘早剥”的内容。8时30分，方燕元入手术室。黄石市第五医院对方燕元行剖宫产手术后，方燕元于9时27分、28分分别娩出一男活婴与一男死胎。黄石市第五医院的《麻醉记录单》附记中载明：剖出一男婴，阿氏评分0分；剖出一男婴，阿氏评分6分。新生儿抢救：9时27分-9时51分。黄石市第五医院的《分娩记录》记载：绕颈2周（胎死）。活婴娩出后被急送至黄石市妇幼保健院救治。方燕元在黄石市第五医院住院治疗7天后出院，需支付医疗费5373.13元（其中预交2000元和以现金方式交医疗费480.60元），其余2892.53元方燕元未结账。周耀海、方燕元认为黄石市第五医院的医疗过错给其俩人造成经济损失及精神损害，故诉至法院，请求判令黄石市第五医院赔偿其俩人经济损失425924.19元，承担本案的诉讼费用和鉴定费用。诉讼中，黄石市第五医院申请对其医疗活动是否构成医疗过错、医疗过错与损害结果之间是否存在因果关系以及过错行为参与度进行鉴定。湖北同济法医学司法鉴定中心受本院委托，出具同济司法鉴定（2013）法医临床0040号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：黄石市第五医院在诊疗方燕元的过程中存在过错，与一胎儿死亡的不良后果存在次要因果关系，建议其过错参与度为30%。黄石市第五医院为此支付了鉴定费8000元。2013年11月8日，湖北同济法医学司法鉴定中心出具《关于同济司法鉴定（2013）法医临床0040法医学鉴定意见书的补充说明》：经仔细审核，双方当事人提供的两份《首次病程记录》虽有部分文字差异，但表述的医学意义相同。由于医方提供的材料字迹清晰，而患方提供的照片清晰度不够，故在书写鉴定意见时直接摘录了医方提供的《首次病程记录》，而未采用患方提供的《首次病程记录》（照片方式）。
一审判决还认定：2008年10月至11月，方燕元在黄石市第五医院支付医疗费130.90元，在黄石市下陆铜花小区怡康诊所分别支付医药费60元、85元。2012年3月22日，方燕元在黄石市第五医院支付医疗费10元。同年5月8日，方燕元在吴都医药黄石市仁和堂药店购药支付费用5.60元。同年6月12日，方燕元在黄石市妇幼保健院支付西药费176.66元。2011年，署名方燕元的医疗费为31228.60元。2008年11月21日至2012年2月21，周丽芳的医疗费共计1724.80元。署名周耀海的医疗费1286.86元。活婴在黄石市妇幼保健院住院治疗至同月26日出院，共支付医疗费10804.79元。同年4月9日至7月12日，活婴在黄石市妇幼保健院诊疗支付医疗费1197.6元。
一审判决认为：（一）关于黄石市第五医院是否存在篡改、伪造病历的行为：1、方燕元麻醉记录单上将住院病历号1898记载为1892系医生笔误，不能据此认定黄石市第五医院违反医疗常规。2、关于黄石市第五医院提交的《首次病程记录》是否篡改的问题。从两份《首次病程记录》的内容上看，两份《首次病程记录》中记载的患者病例特点一致，其他方面虽有部分文字差异，但湖北同济法医学司法鉴定中心出具的《关于同济司法鉴定（2013）法医临床0040法医学鉴定意见书的补充说明》证实所表述的医学意义相同。故两份《首次病程记录》内容无任何实质性改变，采用任何一份《首次病程记录》对鉴定结果均无影响。周耀海、方燕元未提交其用手机拍摄的《首次病程记录》原件，不能证实黄石市第五医院不是在方燕元入院8小时内对《首次病程记录》进行完善，故黄石市第五医院主观上应没有造假或使病历失真的故意，客观结果上也不可能发生与客观事实不符的信息记载或者使人阅后产生与事实相悖的理解，不能据此认定黄石市第五医院篡改、伪造病历。3、关于《输血同意书》是否伪造的问题。方燕元签订的《手术同意书》对胎儿1死胎有记载，即使黄石市第五医院在方燕元签字后在《输血同意书》上补记了一胎儿可能胎死腹中的内容，该内容与《手术同意书》中的记载也是一致的。证人冯广林也证实黄石市第五医院补记的内容不属于篡改、伪造病历。故周耀海、方燕元对《输血同意书》真实性的质疑缺乏依据。4、关于《治疗方案知情同意书》中的修改问题。方燕元已在《治疗方案知情同意书》上签名，且黄石市第五医院修改后的内容“一胎心好、一胎心听不清”与周耀海、方燕元提交的《首次病程记录》中记载的“一胎心清晰，另一胎心模糊、听不清”是一致的。故周耀海、方燕元对《治疗方案知情同意书》真实性的质疑缺乏依据。5、关于2013年3月11日《B型超声切面显像报告单》的真实性问题。经查，黄石市第五医院有黑白B超机和彩超机，黑白B超机不具备打印功能，故报告单为手写且不带图像。B超检查对胎儿脐带绕颈两周发现为绕颈一周，是B超检测的局限性所致的正常现象。周耀海、方燕元对《B型超声切面显像报告单》真实性的质疑缺乏依据。6、《临时医嘱》中关于B超医嘱的执行时间问题。医生下达的医嘱分紧急医嘱和普通医嘱，其中紧急医嘱医生在下达时应加“ST”，表示应迅速执行。《临时医嘱》中关于B超的医嘱并非紧急医嘱，故5点钟医师下达医嘱，5点40分护士收到医嘱并着手执行，考虑到在此过程中护士还要执行医师下达的其它医嘱，且临床科室与有关功能检验科室需要衔接，7点40分完成B超检查，不能据此认定《临时医嘱》记载的内容不真实。7、关于《麻醉记录单》中附记的内容问题。《手术同意书》对胎儿1死胎有所记载，方燕元亦在《手术同意书》上签名。《麻醉记录单》附记中明确记载其阿氏评分为0分。从医学上看到，阿氏评分为0-0-0分是指完全没有生命迹象，故该记载与《手术同意书》中胎儿1死胎的相关记载是吻合的。尽管剖出的一胎儿无生命迹象，但医院出于救死扶伤的人道主义精神进行抢救并无不妥，且术中抢救属于麻醉医师职责范围。《病历书写基本规范》第二十二条的规定及国家卫生部医政司编写的《病历书写基本规范》（2010年版）第六章手术科室相关记录第三节麻醉记录书写要求第三条麻醉记录单中关于附记应填写内容中明确规定：此栏填写重大病情变化、特殊治疗措施和治疗用药。故新生儿抢救的内容记载在《麻醉记录单》的附记中，符合病历书写规范。鉴于手术前的《B型超声切面显像报告单》已提示双胎中一胎存活，且《手术同意书》的术前诊断为胎儿1死胎，术中娩出的一胎儿的阿氏评分为0-0-0分，故黄石市第五医院没有书写单独的抢救记录并无不妥。8、关于有关知情同意的文书是否需要患者亲属签字的问题。根据相关法律、法规和规范性文件的规定，知情同意权是患者的一项基本权利，原则上应由患者本人行使，只有遇患者无行为能力、患者因病无法签字、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的特殊情况下，才能由患者的其他关系人代为行使。本案中有关知情同意的文书不存在需要患者亲属签字的情形。篡改、伪造病历，是指医疗机构在治疗终结、病历归档或医疗纠纷发生后再次更改、添加或者撤换病历，人为破坏客观性、真实性和完整性，为医学鉴定和诉讼提供虚假证据。周耀海、方燕元关于病历的质疑均不足以证实黄石市第五医院存在篡改、伪造病历的行为。（二）关于死亡胎儿是胎死腹中还是出生后死亡的问题。湖北同济法医学司法鉴定中心出具的医学鉴定意见书证明：被鉴定人以下临床诊断成立即孕1产0孕35-1周双胎妊娠，早产，一胎儿胎死宫内。根据剖宫产手术记录记载“死胎脐带根部有3×4×3cm血肿，脐根部仅有血管无胎盘组织，脐带较细，仅小指粗”，应考虑为脐带帆状附着、血管前置的可能性较大，而脐血管前置破裂出血导致胎儿的死亡率较高。在《治疗方案知情同意书》、《输血同意书》、《手术同意书》中，均分别有被告术前已诊断一胎儿可能死亡或已死亡的记载。可见，黄石市第五医院在术前已告知患者一胎儿已死亡的后果，且方燕元本人也签字认可。《手术记录》及其它病历资料也显示，手术中取出一活胎一死胎。综合全部病历资料及鉴定意见书，可以确定一胎儿胎死腹中的事实。（三）关于黄石市第五医院在对方燕元的治疗过程中是否存在过错、与一胎儿死亡的后果是否存在因果关系及其过错参与度的问题。湖北同济法医学司法鉴定中心出具的法医学鉴定意见书，证明黄石市第五医院在诊治过程中存在以下过错：1、被鉴定人一胎儿脐带帆状附着、血管前置，应在孕中期行产科系统超声检查诊断，有无脐带植入异常。该院孕中期超声检查未提示脐带异常，客观上存在漏诊，但该病产前诊断困难，且该院为基层综合医院，无产前超声诊断资质，漏诊脐带异常是可以理解的，但应告知患者赴上级医院进一步检查以明确诊断而早期干预，故该院存在告知不详的过错。2、黄石市第五医院在5时40分对方燕元进行入院检查即发现一胎心音听不清，此时应考虑一胎儿宫内窘迫，应及时行超声检查、胎心监测等检查，以尽早明确诊断，并及时行剖宫产手术，尽力挽救胎儿生命，但该院迟至7时40分才行B超检查，9点20分才行剖宫产术，存在检查、处理不及时的过错。3、被鉴定人胎儿死亡的原因为脐带帆状附着、前置血管破裂出血，该病导致胎儿失血性休克死亡的危险性非常大。被鉴定人入院时即未闻及确切胎心音，表明此时已发生前置血管破裂出血致胎儿宫内窘迫，即使行剖宫产手术，也难以确保胎儿存活。因此，被鉴定人一胎儿死亡的不良后果主要系自身疾病所致，与医方的上述医疗过错行为存在次要因果关系，建议其过错参与度为30%。结合本案相关事实，法院采信该鉴定意见，认定黄石市第五医院医疗过错参与度为30%，即该院应对方燕元的损害后果承担30%的赔偿责任。（四）关于周耀海、方燕元各项损失的确定。1、医疗费：（1）俩人为实施试管婴儿手术而于2011年进行的检查及治疗费用32020.16元（其中，署名方燕元的医疗费为31228.6元；署名周耀海的医疗费为791.56元），因存活一个胎儿，故应支持50％即16010.08元；（2）方燕元在黄石市第五医院住院治疗的医药费5373.13元。上述两项合计为21383.21元。活婴在妇幼医院的出院记录、检查报告单及医疗费票据真实、合法，周耀海、方燕元确实存在损失，但俩人未提交黄石市第五医院对方燕元产下活婴的诊疗过程是否存在过错、其与损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度的法医学鉴定意见书，故对该活婴的相关医疗费用不予支持。署名周丽芳的医疗费用发票，不能证明系周耀海、方燕元为实施试管婴儿手术而进行的检查、治疗费用及方燕元在黄石市第五医院支付的检查、治疗费用，故不予确认。方燕元2008年10月至11月在黄石市第五医院支付的130.90元医疗费，与本案无关联性，不予认定。方燕元在黄石市下陆铜花小区怡康诊支付的60元、85元医疗费，在吴都医药黄石市仁和堂药店支付的5.60元医疗费，在黄石市妇幼保健院支付的176.66元医疗费，因无病历资料予以印证，故不予认定。方燕元2012年3月22日在黄石市第五医院支付的10元医疗费，因其已出院，与本案无关联性，故不予认定。周耀海于2009年4月21日至2010年1月31日支付的297.3元医疗费及2012年5月27日支付的198元医疗费，因付费时间与其诉称的时间不一致，且其未提交证据证实系为行试管婴儿手术而支付，亦不予确认。2、方燕元住院伙食补助费为350元（50元／天×7天）。3、方燕元关于应参照2012年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准中居民服务业在岗职工人均年平均工资收入的标准计算其住院期间护理费的诉讼请求合理，其住院期间的护理费应为411.33元（21448元／年÷365天／年×7天）。4、周耀海、方燕元未提交交通费票据，但考虑其因诊疗存在交通费损失的客观事实，依法酌情支持其交通费1000元。5、死亡的胎儿系胎死腹中并非出生后死亡，不存在死亡赔偿金。故对周耀海、方燕元关于死亡赔偿金的诉讼请求不予支持。6、方燕元系婚后多年未育，经过试管婴儿手术双胎妊娠却最终仅存活一胎，遭受较大的精神损害，故对俩人要求黄石市第五医院赔偿精神损害抚慰金5000元的诉讼请求予以支持。7、黄石市第五医院在诊疗方燕元的过程中存在一定过错，故对周耀海、方燕元关于黄石市第五医院应赔偿其俩人胎儿丧葬费16025元的诉讼请求予以支持。8、周耀海、方燕元未提交证据证实黄石市第五医院对活婴的抢救过程中是否存在过错、与损害结果之间是否存在因果关系以及过错参与度，故对俩人关于黄石市第五医院应赔偿活婴在妇幼医院住院期间的护理费、伙食补助费等损失的诉讼请求不予支持。故依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条的规定，判决：一、周耀海、方燕元的损失医疗费21383.21元、住院伙食补助费350元、护理费411.33元、交通费1000元、丧葬费16025元、精神损害抚慰金5000元，合计44169.54元。二、黄石市第五医院于判决生效之日起十五日内赔付周耀海、方燕元医疗费21383.21元、住院伙食补助费350元、护理费411.33元、交通费1000元、丧葬费16025元，合计39169.54元的30%即11750.86元。三、黄石市第五医院于本判决生效之日起十五日内赔付周耀海、方燕元精神损害抚慰金5000元。四、上述第二、三项合计16750.86元，扣减周耀海、方燕元未与黄石市第五医院结账的医药费2892.53的70%即2024.77元，黄石市第五医院于判决生效之日起十五日内实际应赔付周耀海、方燕元14726.09元。五、驳回周耀海、方燕元的其它诉讼请求。
一审判决送达后，周耀海、方燕元不服，向本院提起上诉称：一、黄石市第五医院提交的证据中，麻醉记录单上记载的住院病历号与方燕元的住院病历号不同，违反了医疗常规；《首次病程记录》与一审判决所采信的由周耀海拍摄的《首次病程记录》影印件不一致，证实黄石市第五医院篡改了病历；周耀海在手术第6天后拍摄的影像资料证明，证实黄石市第五医院在方燕元签字的《输血同意书》的窜格处添加了“死胎、胎盘早剥”的内容；黄石市第五医院违背了卫生部《病历书写基本规范》的规定，在《治疗方案知情同意书》中将原“胎心好”篡改为“一胎心好，一胎心听不清”；B超检测仪器都是电脑自动生成报告单，打印程序设计中附带有胎儿扫描的局部图像。方燕元在黄石市第五医院所作的其他B超检查均是电脑打印，但2012年3月11日的《B型超声切面显像报告单》却为手写，且缺少胎儿扫描的局部图像，与2月21日的B超报告中关于两个胎儿的描述内容相矛盾，加之该证据未经庭审质证。而一审判决却以B超检查有局限性属正常情况为由，对其俩人的异议理由不予采信错误；《抢救记录》和《死亡记录》是医师对治疗行为的即时记录，记录时间要具体到分钟，不允许由非主治医师的麻醉师来完成。而黄石市第五医院没有提供《抢救记录》和《死亡记录》，仅在《麻醉记录单》中记载新生儿抢救内容，不符合医疗常规，显然是隐匿了病历；《麻醉记录单》记录黄石市第五医院对娩出的新生儿进行了长达24分钟的抢救。如果娩出的是死胎显然不合常理。一审判决仅凭伪造的阿氏评分认定娩出的是死胎显然不当。综上所述，黄石市第五医院存在篡改、伪造病历的过错行为，一审判决采信黄石市第五医院伪造的《手术同意书》、《输血同意书》、《治疗方案知情同意书》，认定胎儿在子宫内死亡显然是错误的。二、专家证人冯广林出庭证实黄石市第五医院提交的病历资料中《首次病程记录》明显不是在法定时间内完成，且书写格式不同，可以认定为篡改病历。因此，该病历不能作为鉴定依据。而湖北同济法医学司法鉴定中心的《同济司法鉴定（2013）法医临床040号法医鉴定意见书》系依据黄石市第五医院提交的病历资料作出的，其中关于“胎儿死亡的原因为脐带帆状附着、前置血管破裂出血致胎儿宫内窘迫”的鉴定意见在《手术记录》中没有血管破裂出血的对应症状予以印证，且该鉴定中心出具的《补充说明》未事先告知上诉人并经庭审质证。一审判决采信该鉴定结论，仅认定黄石市第五医院对损害后果承担30%的责任是错误的。三、一审判决适用法律错误。一是根据相关法律的规定，医疗机构对其诊疗行为不存在过错承担举证责任。一审判决在认定幸存胎儿存在损失的情况下，以其俩人未举证证明黄石市第五医院在诊疗过程中是否存在过错及过错参与度的证据的情况下，对俩人所主张幸存胎儿经济损失的诉讼请求未予支持；二是根据相关规定，医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，须征得患者及家属或关系人同意并签字。一审判决错误地适用法律，认为有关知情同意的文书不需要患者亲属签字的情形错误；三是一审判决在阐述《麻醉记录单》附记内容的合理性时，适用《病历书写规范》第六章第三节第三条，而非现行的《病历书写规范》第五章389条。四、一审法院审理本案违反了法定的诉讼程序。一是未同意其俩人提出的对病历真实性进行鉴定的请求；二是一审法院在庭审质证时，在其俩人对《同济司法鉴定（2013）法医临床040号法医鉴定意见书》提出异议的情况下，明确该鉴定意见不予采信，且所采信的《补充意见》未经庭审质证。请求二审法院撤销一审判决，依法改判。
黄石市第五医院辩称：一、周耀海、方燕元证实黄石市第五医院修改病历的照片来源不合法，缺少其他证据印证，不能作为证据使用；证人冯广林不具备妇产科专业知识，所作证言亦不应采信。二、两份首次病程记录的内容没有实质性改变，不影响鉴定结果；且不考虑病历资料中有争议的部分，黄石市第五医院的其他病历资料亦证实该院已经诊断出一胎儿可能胎死子宫；鉴定机构出具的鉴定意见亦证明胎儿是在子宫内死亡。因此，黄石市第五医院对胎儿死亡不存在过错。
一审判决认定的事实中，除黄石市第五医院没有篡改病历外，其余基本属实，本院予以确认。
本院另查明：黄石市第五医院提交的方燕元病历中，《首次病程记录》系事后重新书写。另该院在方燕元签字的《输血同意书》中添加了“死胎、胎盘早剥”的内容，在《治疗方案知情同意书》中添加了“一胎心好、一胎心听不清”的内容。
本院认为：医疗常规是指医疗机构在对患者的诊疗过程中所采取的常规诊疗措施，黄石市第五医院在方燕元的麻醉记录单上将方燕元的病历号1892记载为1898并非诊疗措施。周耀海、方燕元据此认为黄石市第五医院违反医疗常规的上诉理由不能成立。周耀海在诉讼中自认《首次病程记录》系其趁黄石市第五医院值班室无人时私自拍摄。周耀海的私自拍摄是在双方发生争议的情况下为保全证据采取的行为，既没有损害他人的合法利益，也不违反法律的禁止性规定。黄石市第五医院提出周耀海拍摄的病历资料不能作证据使用的抗辩理由不能成立。黄石市第五医院提交的《首次病程记录》与周耀海拍摄的《首次病程记录》文字表述方式不同，且诊断一栏中增加了“先兆早产”的内容，该《首次病程记录》显然是事后重新书写。但两份《首次病程记录》表达的医学意义相同，所增加的“先兆早产”的诊断意见，方燕元在本院审理时当庭承认医生在对其首次诊疗时已经告知。所以黄石市第五医院重新书写《首次病程记录》不是为推卸责任而伪造病历。黄石市第五医院提交的《输血同意书》与周耀海拍摄的《输血同意书》相比，增加了“死胎、胎盘早剥”的内容。周耀海、方燕元提出该内容系黄石市第五医院事后添加的主张成立；黄石市第五医院《治疗方案知情同意书》中“一胎心好，一胎心听不清”的书写位置明显与正常的书写位置不同，黄石市第五医院亦在本院审理过程中承认系事后添加。故周耀海、方燕元提出该内容系事后添加的上诉理由亦成立，本院予以采纳；B超检查是否由电脑自动生成报告单，和在报告单中附带胎儿图像，受检测仪器限制。周耀海、方燕元仅因2012年3月11日的B超检查单与其他B超检查单表象不同，即主张该报告单不应采信依据不足；黄石市第五医院仅在《麻醉记录单》中记载新生儿的抢救记录虽不符合规定，但并未违反医疗常规，周耀海、方燕元据此主张黄石市第五医院隐匿病历不能成立；医疗机构有义务对濒临死亡或刚死亡的人员进行抢救。黄石市第五医院对方燕元剖腹产手术后，在一胎儿存活的情况下，对娩出的死亡胎儿迅速进行抢救符合医疗常规。根据双方当事人无争议的证据，可以证实方燕元是在得知所怀胎儿面临生命危险的情况下，才同意在预产期前施行剖腹产手术分娩。周耀海、方燕元亦未提供证据，证实病历中关于一胎儿娩出时阿氏评分为0的记载系黄石市第五医院伪造。故周耀海、方燕元提出一审判决认定一胎儿在娩出前已经死亡错误的上诉理由不能成立，本院不予采纳。综上所述，周耀海、方燕元提出的黄石市第五医院在双方发生医患纠纷后篡改病历、存在过错行为的上诉理由部分成立，本院予以采纳。但医疗损害责任系过错责任，只有当医疗机构的过错行为与患者的损害后果存在因果关系的，才能对患者的损害后果承担相应责任。周耀海、方燕元主张方燕元一胎儿死亡、一胎儿抢救的损害后果系黄石市第五医院的过错行为所致，却并未依据《中华人民共和国侵权责任法》的规定提交相应证据。方燕元所怀双胞胎中一胎儿死亡系脐带帆状附着、前置血管破裂出血等原因所致；娩出的活胎儿需进行抢救亦无充足证据证实系黄石市第五医院的直接过错行为所致。黄石市第五医院的过错行为，系在方燕元入院后，未告知方燕元至上级医院检查进行早期干预，以及对方燕元检查、处理不及时。上述过错行为与周耀海、方燕元主张的损害后果存在次要因果关系，一审判决确定黄石市第五医损害后果承担30%的赔偿责任并无不当。周耀海、方燕元上诉提出黄石市第五医院应对损害后果承担全部赔偿责任的上诉请求不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗损害责任纠纷适用过错责任原则。所以患者主张医疗机构对其损害后果承担赔偿责任的，依法应对医疗机构在施行诊疗行为中存在过错及过错与损害后果之间是否存在因果关系承担举证责任。一审判决以周耀海、方燕元未举证证明黄石市第五医院在诊疗过程中是否存在过错及过错参与度的情况下，对俩人主张幸存胎儿经济损失的诉讼请求不予支持不存在适用法律错误。同时，一审判决在论证黄石市第五医院未要求患者亲属在知情同意书上签字是否符合规定时所参考的医疗规章，以及医生书写病案是否符合规定参考的《病历书写规范》章节是否错误，均不属于适用法律错误的范畴。周耀海、方燕元据此主张一审判决适用法律错误的上诉理由不能成立。至于周耀海、方燕元上诉提出一审判决违反法定程序的上诉理由，因人民法院在审理案件时，对当事人提出的鉴定申请是否准许，以及当事人对鉴定意见提出异议的情况下是否采信，根据案件的具体情况依法决定。一审法院在审理本案时，对俩人的鉴定申请不予准许以及对湖北同济法医学司法鉴定中心出具的鉴定意见予以采信均符合法定的诉讼程序。故对俩人的此节上诉理由亦不予采纳。综上，周耀海、方燕元的上诉请求不能成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3460元由周耀海、方燕元负担。
本判决为终审判决。
审判长 汪飞林
审判员 程莉娜
审判员 聂 潇
二〇一四年六月六日
书记员 李 俊