新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院民 事 判 决 书（2017）新40民终997号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司奎屯中心支公司。住所地奎屯市市区喀拉尕什-北京西路*幢*楼****号。负责人：魏宁，该支公司总经理。委托诉讼代理人：游海英，该支公司员工。委托诉讼代理人：高博，女，中国平安人寿保险股份有限公司新疆分公司员工。被上诉人（原审原告）：饶新文，男，1968年10月3日出生，汉族，奎屯绿城出租车公司司机，住奎屯市。委托诉讼代理人：刘青梅，新疆天冠律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司奎屯中心支公司（以下简称平安人寿保险奎屯支公司）因与被上诉人饶新文人身保险合同纠纷一案，不服奎屯市人民法院于2017年2月27日作出（2016）新4003民初806号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年5月19日受理后，依法组成合议庭，于2017年6月8日公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险奎屯支公司的委托诉讼代理人游海英、高博、被上诉人饶新文及其委托诉讼代理人刘青梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安人寿保险奎屯支公司上诉请求：一、撤销一审判决；依法改判驳回饶新文的一审诉讼请求；二、相关诉讼费用由饶新文承担。事实与理由：一、投保人在投保时对饶新文所患左侧腹股沟斜疝疾病未履行如实告知义务，故其不承担相关保险责任。一审法院主观认为需要确诊后才能认定发生了疾病的事实有违客观唯物主义。根据《保险法》第十六条的规定，保险合同的如实告知义务是投保人的法定义务。而本案中投保人并没有作出如实回答，故投保人应当承担《保险法》规定的关于未履行如实告知义务的相关责任。被保险人是否为代签字不影响投保人如实告知义务的履行，其不存在举证责任未完成的情形。二、饶新文所患右颈部鳃裂囊肿疾病，属于保险合同约定的责任免除内容，故其不承担相关保险责任。本案投保人在投保时，其已向投保人针对保险条款包括免责条款进行了说明，同时也将免责条款按照《保险法》司法解释规定通过加粗加黑的方式行使了说明义务。而一审判决却超越法律的规定，给其无端加重法定以外的义务没有任何法律依据。三、一审判决金额超过本案保险合同约定的保险责任范畴，即使本案按照正常理赔，依据保险合同的约定，实际理赔额也应当为5745.60元。饶新文辩称，一、上诉人所述其在投保时未履行如实告知义务与事实不符。投保人、被保险人在投保时并不知道其患有左侧腹股沟斜疝疾病，不能凭此认定投保人没履行如实告知义务。保险法第十六条规定了投保人的如实告知义务，但此义务应以投保人知道或应当知道的事实为限。本案中，其感到腹部不适，并发现有包块的事实，此包块时有时无，并不影响其生活，也没去医院进行检查，也不认为是什么病，投保人并不知道其有此病，故无法去向保险人告知。二、保险合同有列明询问被保险人事项，并有让被保险人签字的内容，说明只有询问了被保险人后，才可以确定被保险人投保时是否未履行如实告知义务，保险人才有权作出是否拒绝理赔的决定。在本案保险合同中《人身保险投保书（电子版）》及电子投保申请确认书中，关于询问的回答及确认签字，均是其妻子投保人周艳丽代签，保险人并未对其进行询问，也未让其在上面签字确认，其根本就没与上诉人的代理人见过面。三、本案保险合同中免责条款并未生效。保险人只履行了提示并没有履行明确说明义务，没有对”先天性畸形、变形和染色体异常”这样的抽象性的概括表述进一步明确说明其概念、分类、具体疾病的真实含义，因此该免责条款无效。饶新文向一审法院起诉请求：一、平安人寿保险奎屯支公司支付保险理赔款6553.67元（5243.67元治疗费及1300元日住院费用）；二、本案的诉讼费由平安人寿保险奎屯支公司承担。一审法院认定事实：2015年2月9日，投保人周艳丽（饶新文之妻）以饶新文为被保险人，在平安人寿保险奎屯支公司处为饶新文投保了平安鑫盛终身寿险，包括主险、附加长险、附加一年期短险。附加一年期短险包括《平安附加住院费用医疗保险(Ｂ)》（2份，含可选）和《平安附加住院日额医疗保险（2007）》（10份）。周艳丽依约交纳了相应保险费，平安人寿保险奎屯支公司向投保人周艳丽出具人身保险合同一份，包含保险单、保险条款、保险费发票等。该人身保险合同的人身保险投保书（电子版）中询问事项记载：”01请告知您的身高和体重，......04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？05您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？06您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？07您是否目前或过去一年内曾有过下列症状？反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明皮肤或粘膜或齿龈出血、原因不明的发热、体重下降（3个月内超过5公斤）、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物？......”。除询问事项01''投保人''栏显示身高166厘米，体重60公斤，''被保险人''栏显示身高168厘米，体重65公斤外，其余事项''投保人''、''被保险人''均在''否''的方框内标注”。在电子投保申请确认书中，周艳丽在投保人处签字确认，被保险人处签有”饶新文”字样。庭审中，饶新文陈述：平安人寿保险奎屯支公司对其本人未进行过询问，其签名亦是其妻周艳丽代签，平安人寿保险奎屯支公司陈述：关于健康事项询问，如果被保险人是成年人，也需要对被保险人进行询问，按其公司工作流程，被保险人在电子投保申请确认书中也要求其本人签字。《平安附加住院费用医疗保险(Ｂ)》条款补偿原则载明：”若被保险人已经从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额......”；该条款责任免除部分载明：”......（8）先天性畸形、变形和染色体异常（见7.25）；......（10）既往症（见7.26）；......”。该责任免除部分的字体被加上底纹背景，且以上内容的字体均被加黑、加粗。该保险附表载明”每次住院相应项目给付限额表：基本部分包括医疗费2600元、床位费300元、门诊费100元，可选部分包括非器官移植手术费用1500元、器官移植手术费用10000元”。《平安附加住院日额医疗保险（2007）》条款载明”我们从被保险人每次住院的第四条开始每日按日额保险金给付''住院日额保险金''。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3”。该条款责任免除部分载明：”......（8）先天性畸形、变形和染色体异常（见7.19）；......（10）既往症（见7.20）；......”。该责任免除部分的字体被加上底纹背景，且以上内容的字体均被加黑、加粗。该附加险日额保险金为每份每日人民币10元。以上两份附加险释义部分均载明：”......7.25（7.19）先天性畸形、变形和染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。7.26（7.20）既往症：指被保险人在本附加险合同生效日之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。2016年3月21日，饶新文因身体不适入住伊犁哈萨克自治州奎屯医院住院治疗，经该院诊断为”右颈部鳃裂囊肿、左侧腹股沟斜疝并嵌顿、上呼吸道感染”。该院住院病历记载：”患者自诉于4年前无明显诱因出现左下腹部胀痛不适，并发现左侧腹股沟区出现一包块，约''红枣''大小，平卧休息时包块消失，疼痛自行缓解，未在意不曾诊治。此后包块多在行走、咳嗽时复出，休息、平卧时包块消失。1小时前发现左侧腹股沟包块突出后不能自行消失，感局部疼痛明显，自行给予按摩还纳包块仍不能消失。1小时来，局部包块始终存在，且疼痛逐渐加重，为进一步诊治，急来我院就诊。患者入院后给予外科一级护理，明确诊断为''左侧腹股沟斜疝并嵌顿''。给予手法复位，治疗上给予头孢甲肟抗菌、补液等对症治疗。患者诉右侧颈部可触及一包块，完善颈部CT示：考虑右侧鳃裂囊肿，会诊后转入口腔科，于3月31日进行手术治疗。”饶新文住院治疗16天，2016年4月6日出院，产生医疗费11012.08元，其中5768.41元由城镇居民医疗保险基金支付。2017年1月17日，一审法院依职权到伊犁哈萨克自治州奎屯医院进行调查、询问。该院普外科医生宋小雨陈述：饶新文因患”左侧腹股沟斜疝并嵌顿”于2016年3月21日入住我科，经诊断给予手法复位治疗，其所患”上呼吸道感染”疾病是我科请呼吸科会诊的，一般的疝气不需要消炎抗菌，但”嵌顿”需要消炎抗菌，从2016年3月21日至23日给予消炎抗菌治疗后，其”上呼吸道感染”就痊愈了，24日至28日未进行消炎抗菌治疗，并于29日转入口腔科。该院口腔医生薛鹏坤陈述：2016年3月29日，饶新文转入我科治疗，于31日做了”右侧颈部肿物切除术”，该手术需要全麻，说明其已没有”上呼吸道感染”疾病，否则，不能进行手术，特别是全麻手术。饶新文主张理赔未果，遂成本诉。因双方均不同意调解，致使本案无法调解。一审法院认为，依法成立的合同受法律保护，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。周艳丽作为投保人，平安人寿保险奎屯支公司作为保险人，双方形成的以饶新文为被保险人的人身保险合同意思表示真实，且不违反法律规定，应受法律保护。关于饶新文所患左侧腹股沟斜疝疾病，投保人在投保时是否履行了如实告知义务，保险人能否免责的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：”订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”；第四款规定：”投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”；第五款规定:”投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费”。根据查明的事实，饶新文在伊犁哈萨克自治州奎屯医院2016年3月21日至2016年4月6日的住院病历中，自诉其左侧腹股沟区出现过一包块，但其并未在意，也未确诊。虽然平安人寿保险奎屯支公司辩称在人身保险投保书（电子版）中健康告知一栏中，其会就健康事项对投保人和饶新文进行了询问，并让二人都签字确认，但在庭审中，饶新文陈述平安人寿保险奎屯支公司从未对其进行过健康询问，电子投保申请确认书被保险人处”饶新文”签字是其妻子周艳丽代为签写，经一审法院释明，平安人寿保险奎屯支公司不同意对该签字进行鉴定，举证责任未完成，其不能证明投保时对饶新文进行过健康事项的询问，也就不能证明饶新文未履行如实告知义务。此外，饶新文的住院病历所记载的其自述于4年前无明显诱因出现左下腹部胀痛不适，并发现左侧腹股沟区出现一包块，约红枣大小......，但饶新文未就该症状进行过确诊，平安人寿保险奎屯支公司未提供证据证实投保人周艳丽在订立人身保险合同时，故意不履行或者重大过失未履行如实告知饶新文曾出现过上述症状的义务，且根据人身保险投保书（电子版）健康告知一栏询问事项01来看，平安人寿保险奎屯支公司是针对投保人周艳丽和饶新文的身体健康状况分别进行的询问，故平安人寿保险奎屯支公司辩称投保人在投保时未履行如实告知义务，该疾病属于合同责任免除内容约定的”既往症”，不予理赔的意见，不予采纳。关于饶新文所患右颈部鳃裂囊肿疾病是否属于保险合同责任免除内容约定的”先天畸形、变形和染色体异常”疾病，保险人能否免责的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：”对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据查明的事实，虽然平安人寿保险奎屯支公司在保险合同中对免除保险人责任的条款加上底纹背景，对”先天性畸形、变形和染色体异常”部分的字体加黑、加粗，在随后的释义中，对以上概念的内容作出了解释说明，但在投保人周艳丽投保时，其支公司未提供合同载明疾病分类依据的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），也未将该书”先天性畸形、变形和染色体异常”章节所包含的疾病的概念、分类、具体疾病向投保人作出解释，使投保人真正知晓”先天性畸形、变形和染色体异常”的真实含义，故平安人寿保险奎屯支公司辩称饶新文所患”右颈部鳃裂囊肿”依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）属于”先天性畸形、变形和染色体异常”疾病，是保险条款约定的免责内容，其对于免责条款已尽了提示说明义务，不予赔偿的辩解意见，不予采纳。综上所述，饶新文因患有”右颈部鳃裂囊肿、左侧腹股沟斜疝并嵌顿、上呼吸道感染”疾病住院治疗16天，产生医疗费11012.08元，其中5768.41元由城镇居民医疗保险基金支付，尚余6553.67元理应由平安人寿保险奎屯支公司按合同约定理赔，饶新文要平安人寿保险奎屯支公司支付保险金的诉请成立，予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一、四、五款，第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，第一百四十二条之规定，判决：平安人寿保险奎屯支公司于判决生效之日起五日内给付饶新文保险金人民币6553.67元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币50元（饶新文已预交），由平安人寿保险奎屯中心支公司负担（与上述案款一并支付饶新文）。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院另查明，《平安附加住院费用保险（B）条款》2.2保险责任中的”基本部分”住院费用保险金规定：被保险人因疾病或意外伤害经医院（见7.6）诊断必须住院治疗，对于每次住院（见7.7）在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费（见7.8）和医疗费（见7.9）以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的余额分项给付保险金，各项保险金的限额见附表。平安人寿保险奎屯中心支公司认为即使对饶新文正常理赔，饶新文未经当地社会医疗保险部门报销的全自费项目176.77元、床位费320元、进口材料费285.30元也不属于合同约定的保险责任范围，不应当理赔。本院认为，本案争议焦点是：1、饶新文在投保时是否履行了如实告知其患左侧腹股沟斜疝疾病的义务，饶新文所患右颈部鳃裂囊肿疾病是否属于保险合同责任免除内容约定的”先天畸形、变形和染色体异常”疾病，保险人能否免责；2、饶新文主张的未经当地社会医疗保险部门报销的全自费项目176.77元、床位费320元、进口材料费285.30元是否超出了合同约定的保险责任范围，应当不予理赔。关于焦点一。饶新文的住院病历虽然记载了其自述于4年前无明显诱因出现左下腹部胀痛不适，并发现左侧腹股沟区出现一包块，约红枣大小.........，但因饶新文未在意也未就该症状进行过确诊，平安人寿保险奎屯支公司也未提供证据证实饶新文在本次住院前曾就上述病症已经住院并经医院确诊为左侧腹股沟斜疝疾病，饶新文在一审庭审中陈述平安人寿保险奎屯支公司从未对其进行过健康询问，电子投保申请确认书被保险人处”饶新文”签字是其妻子周艳丽代为签写，平安人寿保险奎屯支公司也不同意对该签字进行鉴定，因此，不能确认投保人周艳丽在订立人身保险合同时，故意不履行或者重大过失未履行如实告知饶新文曾出现过上述疾病的义务，故平安人寿保险奎屯支公司提出投保人在投保时未履行如实告知义务，该疾病属于合同责任免除内容约定的”既往症”，不予理赔的上诉请求，不予支持。至于饶新文所患右颈部鳃裂囊肿疾病是否属于保险合同责任免除内容约定的”先天畸形、变形和染色体异常”疾病，保险人能否免责的问题。平安人寿保险奎屯支公司在保险合同中虽然对免除保险人责任的条款加上底纹背景，对”先天性畸形、变形和染色体异常”部分的字体加黑、加粗，在随后的释义中，对以上概念的内容作出了解释说明，但在投保人周艳丽投保时，平安人寿保险奎屯支公司未提供证据证实其将合同载明疾病分类依据的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中”先天性畸形、变形和染色体异常”章节所包含的疾病的概念、分类、具体疾病向投保人作出过解释，使投保人真正知晓”先天性畸形、变形和染色体异常”的真实含义，故平安人寿保险奎屯支公司提出饶新文所患”右颈部鳃裂囊肿”依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）属于”先天性畸形、变形和染色体异常”疾病，是保险条款约定的免责内容，其已尽了提示说明义务，不予赔偿的上诉请求，不能成立，不予支持。关于焦点二。《平安附加住院费用保险（B）条款》2.2虽然规定床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费的赔付范围，同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围一致，但该条款同时规定在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，在不超过各项保险金的限额的情况下，对被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的余额分项给付保险金。本案中，饶新文未经当地社会医疗保险部门报销的全自费项目176.77元、床位费320元、进口材料费285.30元属于其住院期间实际支出的合理且必要的床位费和医疗费，按照上述合同约定理应由平安人寿保险奎屯支公司理赔，故平安人寿保险奎屯支公司提出对该部分费用不应理赔的上诉请求，不予支持。综上，上诉人平安人寿保险奎屯支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人平安人寿保险奎屯支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  黄 明审 判 员  彭红梅代理审判员  杨 静二〇一七年六月十四日书 记 员  蒋红梅