湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘01民终1176号
上诉人（原审原告）：熊国和。
委托诉讼代理人：王振兴，湖南日月明律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：黄丽月。
委托诉讼代理人：王振兴，湖南日月明律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：湖南省儿童医院，住所地在湖南省长沙市雨花区梓园路**号。
法定代表人：祝益民，院长。
委托诉讼代理人：彭国强，系该院安全办主任。
委托诉讼代理人：黄良志，湖南人和律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：湖南省人民医院，住所地在湖南省长沙市解放西路**号。
法定代表人：龙开超，院长。
委托诉讼代理人：王惠琼，系该医院职工。
上诉人熊国和、黄丽月、湖南省儿童医院（以下简称省儿童医院）因与被上诉人湖南省人民医院（以下简称省人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市雨花区人民法院（2014）雨民初字第01857号民事判决，向本院提出上诉，本院于2017年2月28日受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
熊国和、黄丽月上诉请求：一、撤销一审判决；二、依法改判支持熊国和、黄丽月的上诉请求；三、依法判令省儿童医院、省人民医院承担一、二审全部诉讼费用。事实与理由：（一）一审认定医院应承担的责任过低，省儿童医院和省人民医院应承担全部赔偿责任。（二）部分赔偿计算过低。1、医疗费中的省儿童医院门诊花费528元应予支持；2、患儿的死亡给家庭带来沉重的打击，精神抚慰金应赔偿50000元，而一审法院只认定13000元；3、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费等相应的标准都过低。
省儿童医院答辩称：一、1、责任比例，熊国和、黄丽月要求省儿童医院、省人民医院承担全部责任是缺乏事实和法律依据的。患儿的死亡结果是本身的疾病所致，患儿在入院诊断中就诊断出重症肺炎、呼吸衰竭、血液感染；2、熊国和、黄丽月主张的依据是司法鉴定意见，而司法鉴定意见违背客观事实以及病原学的基本要求；二、528元的门诊并未进入实际的诊疗，损害事实还没有发生，这部分费用应予以扣除。精神损害抚慰金、交通费、住院伙食补助费、护理费的判决尊重了客观事实，标准合理。
省人民医院答辩称：一、鉴定已经明确了责任的承担，不存在相加，而熊国和、黄丽月在相加之后按照交通事故的赔偿标准要求省人民医院、省儿童医院承担责任，属于法律认识错误，公平原则的适用是无法判断过错程度或双方均无过错的情况下进行的，但不适用在本案中。528元门诊费用赞同省儿童医院的意见；二、精神损害抚慰金，患儿的死亡是由于本身的疾病造成的，而不应该由人民医院来承担责任，护理费、住院伙食补助费、交通费等一审判决合情合理。
省儿童医院上诉请求：一、撤销一审判决，查明事实，依法改判；二、一、二审全部诉讼费用由熊国和和黄丽月承担。事实与理由：（一）一审法院仅根据《鉴定意见书》认定省儿童医院的医疗行为存在过错并划分过错参与度为35%，有悖于客观事实。1、明确病原体种类与重症肺炎抗生素抗感染治疗必须同步进行，存在时间上的不可调和性；2、在有经验性使用抗生素的指征前提下的省儿童医院抗生素使用是否规范的问题；3、多联联合抗结核药物是否有临床依据；（二）关于各项损失的计算。1、医疗费。省儿童医院门诊费528元发生在损害事实发生之前，计算错误；2、误工费。熊国和当庭陈述其从事建筑行业，误工费应按照2015年城镇私营单位建筑从业人员的平均工资35633元计算；3、交通费、住宿费。该费用原则上凭票支付，而熊国和未提供证明，法院酌情认定的费用过高；4、死亡赔偿金。患儿的母亲为农村居民，患儿x岁，婴幼儿一般随母亲生活，熊国和并未向法院提交患儿母亲的居住证明，死亡赔偿金应该按照农村居民的标准进行赔偿。
熊国和、黄丽月答辩称：一、关于过错参与度的问题。我们认为一审法院判决省儿童医院承担35%的责任过低，应承担全部责任。鉴定中心在听取双方意见后，依法独立做出了鉴定意见。此后，根据省儿童医院的申请，鉴定中心的鉴定人员出庭接受质询，并对鉴定意见书做出了明确说明，鉴定意见和专家的质询意见充分说明其上诉状的理由无法成立。二、医疗费中的省儿童医院门诊花费528元应予以支持；一审法院对误工费、交通费、住宿费的计算偏低；死亡赔偿金，一审法院计算正确。
省人民医院答辩称：已经进行了鉴定，其医疗行为与省人民医院没有关系。
熊国和、黄丽月向一审法院起诉请求：1、省儿童医院、省人民医院赔偿熊国和、黄丽月损失128399.9元（司法鉴定后，根据鉴定结果依法变更赔偿金额）；2、省儿童医院、省人民医院承担本案诉讼费用。后变更第1项诉讼请求为：判令省儿童医院、省人民医院赔偿熊国和、黄丽月损失788066.8元，包括医疗费88132.9元、误工费6000元、护理费5698.4元、交通费10000元、住宿费3000元、住院伙食补助费3500元、丧葬费26944.5元、死亡赔偿金576760元、精神抚慰金50000元、鉴定费17910元、复印费121元。
一审法院认定事实：熊国和与黄丽月系患儿熊某的父母。
2013年5月7日，熊某因咳嗽4天、发烧、气促3天入住省儿童医院，入院诊断为肺炎（重症）、呼吸衰竭、血流感染？。2013年6月7日，熊某在住院31天后办理出院并转入省人民医院继续住院治疗，省儿童医院出院诊断为：重症肺炎、呼吸衰竭、血流感染（骨髓培养表皮葡萄球菌）、结核感染？、中度贫血、中度营养不良、免疫功能低下（CD3.CD4）、低纳血症、卵圆孔未闭；省人民医院入院诊断为：重症肺炎、呼吸衰竭、肝功能不全、中毒性脑病、颅内感染？、中度贫血、肺含铁血黄素沉着症？、肿瘤性疾病？、免疫缺陷病？消化道出血？、房间隔缺损。
2013年6月11日，熊某在省人民医院住院4天后抢救无效死亡。2013年6月29日，湖南省湘雅司法鉴定中心出具湘雅司鉴中心[2013]病鉴字第91号《法医学鉴定意见书》，认为熊某死亡原因为重症间质性肺炎合并肝炎致多器官功能衰竭死亡。熊国和和黄丽月为此支付鉴定费5000元。
本案审理过程中，一审法院根据熊国和、黄丽月的申请，委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定，该中心于2015年12月2日出具司鉴中心[2015]病鉴字第312号《鉴定意见书》，其分析认为省儿童医院、省人民医院分别存在以下不足（医疗过失）：1、省儿童医院入院诊断措施欠全面、抗生素药物使用欠规范、应用抗结核药物指征把握不严，2、省人民医院肝功能不全的诊断及处理欠妥，呼吸机参数设置不规范，结合熊某死亡原因符合重症间质性肺炎合并肝炎致多器官功能衰竭死亡，上述过错与熊某死亡之间存在一定的因果关系，考虑到被鉴定人熊某自身所患疾病的严重性和病情的复杂性，建议省儿童医院医疗过失的参与度为30%-40%，省人民医院的医疗过失的参与度为10%-20%。熊国和、黄丽月认可该鉴定意见书，但认为两家医院除依据该鉴定意见书承担60%的赔偿责任外，还应当根据公平原则对其余40%的责任进行分担，而根据熊国和、黄丽月方入院积极地配合医院治疗的整个过程没有任何过错，两医院应承担全部责任。省儿童医院对该鉴定意见书提出异议，认为该院在患儿入院时进行了9项呼吸道病毒抗体测定，已尽了最大努力明确病原种类；在患儿胸片报告有肺炎且合并呼吸衰竭、呼吸道感染严重，有经验性使用抗生素的指征时使用抗生素及根据病原学检查报告调整抗生素治疗方案，符合抗生素使用原则；联合抗结核治疗是基于对患儿病情的准确预判，符合临床实际；本案损害结果的事实来源应充分考虑患儿原有疾病发生、发展的必然趋势及原有疾病状况的危险性与医疗行为的必然联系和客观需要，鉴定意见书并未指出省儿童医院的医疗行为具体违反了哪些医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，忽视患儿病情的严重性、复杂性和结果的不可逆性，具有一定随意性，不应作为本案的定案依据。省人民医院对该鉴定同样提出异议，认为患儿入院时已出现巩膜黄染，肝功能检查提示肝脏损害，院方在患儿入院后完善了相关检查寻找病因，结合患儿病情，虽不能排除药物损伤，但患儿感染症状突出，故临床诊断肝功能不全；根据患儿病情特点，可进行预防性抗结核治疗，考虑到患儿肝功能损伤明显，故是在积极护肝治疗下进行抗结核治疗，结合肝功能检查，肝功能结果有好转，提示应用抗结核药物并没有加重患儿肝功能损伤，对于上述治疗方法外是否存在可替代的治疗方案鉴定人员无法回答；呼吸机参数是依据病情和急性呼吸窘迫综合征的治疗指南进行的调节，鉴定人员不能提供我院设置错误的依据；综上鉴定结论不能作为定案的依据。
关于熊国和、黄丽月的损失范围，熊国和、黄丽月以及两医院各自的诉辩意见为：1、医疗费，熊国和和黄丽月主张88139.2元，并提供省儿童医院门诊发票528元，省儿童医院住院费发票62080.86元，省人民医院住院费发票24384.08元及其他检查费1140元，医院方认为门诊发票528元发生在实际医疗损害之前，不予认可；2、误工费，熊国和、黄丽月主张6000元，医院方认为没有收入证明或工资表等证据证明；3、护理费，熊国和、黄丽月主张按42494/261*35天计算为5698.4元，医院方认为标准过高，应予核减；4、住院伙食补助费用，熊国和、黄丽月主张按100元/天*35天计算为3500元，医院方认为应按30元/天计算；5、丧葬费，熊国和、黄丽月主张按53889元/12*6计算为26944.5元，医院方认为计算标准过高；6、交通费，熊国和、黄丽月主张10000元，并提交熊国和及委托诉讼代理人王振兴前往xx的登机牌、黄丽月与熊国和xx到xx的高铁票及汽油发票、地税定额发票等，医院方认为汽油发票与本案没有关联性，飞机票和高铁票费用过高，请予核减；7、复印费，熊国和、黄丽月主张121元，并提供省儿童医院的复印收据金额共计121元，医院方认为系多次复印，请法庭酌情认定；8、住宿费，熊国和、黄丽月主张3000元，医院方认为没有提供相应票据证明，不予认可；9、死亡赔偿金，熊国和、黄丽月主张按28838*20计算为576760元，医院方认为患儿母亲系农村户口，应当按照农村人口标准计算；10、精神损害抚慰金，熊国和、黄丽月主张50000元，医院方认为主张费用过高，请法庭依法认定。11、鉴定费，熊国和、黄丽月主张17910元，并提供了鉴定发票。
另查明：熊国和为非农业家庭户口，黄丽月为农业户口，患儿没有上户，全家一直在熊国和户籍所在地xx市生活，患儿首诊在株洲市妇幼保健院。
又查明：司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定收取鉴定费12900元，该费用由熊国和、黄丽月垫付；省人民医院申请鉴定人员出庭接受质询，鉴定人刘某出庭，收取误工费等4900元，该费用由省人民医院支付。
一审法院认为：（一）本案系医疗损害责任纠纷，主要争议焦点为医院方的医疗行为是否存在过错。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心接受本院委托作出的《鉴定意见书》，程序合法，内容真实，省儿童医院和省人民医院虽提出异议，但没有提交充分的证据予以反驳，该《鉴定意见书》的证明力，一审法院予以认定。根据《鉴定意见书》，省儿童医院和省人民医院的医疗行为均对患儿熊某的最后死亡结果存在过错，并建议参与度分别为30-40%和10-20%，考虑到患儿所患疾病的严重性和病情的复杂性，以及诊疗行为本身是一种探索性的科学行为，其行为结果从该行为开始时就同时存在“获益”和“致害”的双向可能性，因此，对于熊国和、黄丽月的损失，一审法院酌情认定省儿童医院承担35%的过错责任，省人民医院承担10%的过错责任。
（二）熊国和、黄丽月的损失范围认定。1、医药费：熊国和、黄丽月在省儿童医院的住院费62080.86元以及省人民医院住院费24384.08元及其他检查费1140元，合计87604.94元，有相应票据佐证，一审法院予以认定；2、误工费，熊国和、黄丽月没有提交证据证明实际减少收入也没有提交其工资标准，一审法院酌情按2015年度职工平均工资53889元/年计算熊国和的误工损失，省儿童医院住院期间误工费4576.87元，省人民医院住院期间误工费590.56元；合计5167.43元，3、护理费，熊国和、黄丽月主张按100元/天的标准计算，符合法律规定，一审法院认定省儿童医院住院期间护理费3100元，省人民医院住院期间护理费400元，合计3500元；4、住院伙食补助费：熊国和、黄丽月在省儿童医院住院治疗共计31天，在省人民医院住院治疗4天，一审法院酌情按60元/天计算，分别认定为1860元和240元，合计2100元；5、丧葬费，应按2015年度湖南省职工月平均工资标准，计算六个月，即53889元/年÷12月×6月，熊国和、黄丽月主张26944.5元，符合法律规定，一审法院予以认可；6、交通费，熊国和、黄丽月未提交充分的有效票据证实实际开支，但鉴于因治疗、鉴定产生的交通费确属必要，一审法院酌情认定4000元；7、复印费，熊国和、黄丽月主张121元并有省儿童医院出具的收据证实，一审法院予以认可；8、住宿费，熊国和、黄丽月没有提交有效票据证明，考虑到因鉴定产生住宿费确属必要，一审法院酌情认定2000元；9、死亡赔偿金，黄丽月虽为农村户口，但熊国和为城镇户口且全家一直在xx生活，本案可以以城镇户口计算死亡赔偿金，即按2015年度湖南省城镇居民人均可支配收入标准28838元/年计算二十年，熊国和、黄丽月主张576760元，一审法院予以认可；10、精神损害抚慰金，熊国和、黄丽月主张50000元，一审法院根据医院方在诊治过程中的过错程度及熊国和、黄丽月因患儿死亡遭受的精神损害，酌情认定省儿童医院赔偿10000元，省人民医院赔偿3000元；11、鉴定费，熊国和、黄丽月主张17910元，并提供了鉴定发票，一审法院予以认可。鉴于省人民医院的医疗过错发生在省儿童医院诊疗行为之后，其对熊国和、黄丽月在省儿童医院住院医疗期间发生的住院费、住院伙食补助费、护理费、误工费等不承担过错责任。因此，分别计算两医院的赔偿数额分为：（1）省儿童医院：（87604.94+5167.43+3500+2100+26944.5+4000+121+2000+576760+17910）*35%+10000=264137.75元（2）省人民医院（24384.08+1140+590.56+400+240+26944.5+4000+2000+576760+17910）*10%+3000=68436.91元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决：一、湖南省儿童医院于本判决生效之日起7日内赔偿熊国和、黄丽月264137.75元；二、湖南省人民医院于本判决生效之日起7日内赔偿熊国和、黄丽月68436.91元；三、驳回熊国和、黄丽月的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4240元，由熊国和、黄丽月负担2332元，由湖南省儿童医院负担1484元，湖南省人民医院负担424元。
二审期间，熊国和、黄丽月提交如下证据：居委会证明一份，拟证明黄丽月与熊国和结婚以后一直居住在xx市××区××号。
省儿童医院发表质证意见称：不属于二审的新证据，其真实性、关联性和合法性均不予认可。
省人民医院发表质证意见称：同意省儿童医院的质证意见。
本院认定如下：该证据真实合法、与本案有关联性，可达到证实黄丽月与熊国和结婚以后一直居住在xx市××区××号的证明目的，应予以采信。
本院审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点主要涉及以下几个方面：
一、省儿童医院和省人民医院的医疗行为是否存在过错以及责任承担的认定问题。省儿童医院对认定其医疗行为存在过错并划分过错参与度为35%的鉴定意见有异议，而熊国和、黄丽月主张医方应承担全部赔偿责任。本院经审查认为，第一，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行的医疗过错司法鉴定是经雨花区人民法院委托作出，其鉴定范围包括法医临床、法医病理等，鉴定机构具有鉴定资质，鉴定程序合法，且鉴定结论具有一定依据，该鉴定结论是在遵循医学科学原理和法医学因果关系准则的基础上，召开听证会后综合分析得出，同时鉴定人员刘某在一审中也出庭接受了质询。省儿童医院虽对此鉴定意见提出异议，但缺乏足以反驳的依据，根据《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，本院对省儿童医院的异议不予采纳，一审法院采信“湖南省儿童医院在对熊某的医疗行为中存在过错，过错与熊某死亡之间存在一定的因果关系”的鉴定意见，符合法律规定，本院予以认可。第二，鉴定中心建议省儿童医院的医疗过错参与度为30%-40%，省人民医院的医疗过错参与度为10%-20%，根据鉴定意见，结合医方的过错大小程度，一审法院酌定省儿童医院承担35%的赔偿责任，省人民医院承担10%的赔偿责任，其余责任由熊国和、黄丽月自行承担，处理并无不当。熊国和、黄丽月主张医方应承担全部赔偿责任，缺乏依据，本院不予支持。
二、关于医疗费、误工费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费等损失的认定问题。
（一）医疗费。争议的528元系门诊费用，发生在熊某实际医疗损害之前，一审法院不予支持，处理并无不当，本院予以认可。
（二）误工费。省儿童医院对熊国和的误工损失提出异议。误工损失是指因伤害事故产生误工所造成的实际收入减少。经审查，熊国和陈述其负责路桥建设工程的承包与投资，虽没有提交证据证明实际减少的收入数额，也没有提交其工资标准，但本院认为从事建筑工程承包的收入应区别于一般建筑施工人员的收入，故省儿童医院主张熊国和的误工费应按照2015年城镇私营单位建筑业从业人员的收入标准计算，依据不充分，本院不予支持，一审法院考虑到熊国和的实际收入，酌情按2015年度职工平均工资53889元/年计算熊国和的误工损失，处理并无不当，本院予以认可。
（三）死亡赔偿金。熊某的母亲黄丽月为农村户口，省儿童医院主张死亡赔偿金应按照农村居民标准计算。经本院审查认为，熊国和、黄丽月提供了xx市xx区xx街道办事处xx居委会盖章的《证明》，此证据证明熊国和、黄丽月系夫妻关系，结婚后全家一直居住在xx社区居委会xx村，该《证明》证据由居委会出具，属于公文书证，证据效力较高，省儿童医院提出的异议不足以反驳该公文书证证明的内容，因此，对《证明》该份证据本院予以采信，黄丽月和孩子随丈夫熊国和一直在xx市生活，一审法院按照城镇居民标准计算死亡赔偿金，符合法律规定，本院予以支持。
（四）精神损害抚慰金。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定：自然人因人格权利遭受非法侵害，有权请求精神损害赔偿，精神损害抚慰金的赔偿数额可根据侵权人的过错程度、侵权行为所造成的后果等因素确定。本案中，虽然医方的过错导致患儿死亡的损害后果，但因患儿自身所患疾病的严重性和病情的复杂性可适当减轻医方的过错责任，故一审法院依据当事人的过错程度和损害后果等酌情支持熊国和、黄丽月10000元的精神损害抚慰金，并不明显偏低，系较为合理的自由裁量行为，可予以维持。
（五）护理费。熊国和、黄丽月主张护理费的计算标准过低。经审查，患者熊某住院期间，由其父母在医院陪同护理，一审法院认定每日产生的护理费为100元/天，计算标准合理，符合当地护工工资收入状况，并不明显偏低，本院予以支持。
（六）交通费、住宿费、住院伙食补助费。省儿童医院主张熊国和、黄丽月未提供相应票据证明其交通费、住宿费损失，认为一审法院酌情认定费用过高。本院经审查认为，交通费和住宿费系熊国和、黄丽月在陪同其子治病过程中必然产生的损失，一审法院根据熊某的住院期限、就医地点和次数等因素酌情认定熊国和、黄丽月的交通费和住宿费损失，处理并无不当，本院予以支持。同时，熊国和、黄丽月认为住院伙食补助费的计算标准过低。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条之规定：住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。一审法院按60元/天计算熊国和、黄丽月的住院伙食补助费，计算标准合理，符合当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助状况，本院予以支持。
综上所述，熊国和、黄丽月、省儿童医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4240元，由熊国和、黄丽月负担2120元，湖南省儿童医院负担2120元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张玉霞
代理审判员 刘忠二
代理审判员 黄雀艳
二〇一七年七月二十五日
书 记 员 文 慧
附法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。