安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）合民一终字第02090号
上诉人（原审被告）：合肥市第四人民医院，住所地合肥市黄山路316号，组织机构代码48503584-1。
法定代表人：胡兴龙，该院院长。
委托代理人：张乐明，安徽华人律师事务所律师。
委托代理人：丁超。
被上诉人（原审原告）：杨某甲。
法定代理人：杨某乙，系杨某甲的父亲，1962年9月9日出生。
法定代理人：冯某甲，系杨某甲的母亲，1962年8月9曰出生。
委托代理人：冯某乙，系杨某甲的外祖父，1942年12月27日出生，汉族。
委托代理人：沈素霞，六安市金安区法律援助中心律师。
上诉人合肥市第四人民医院（又称合肥市精神病医院）与被上诉人杨某甲医疗损害责任纠纷一案，安徽省合肥市蜀山区人民法院于2014年4月3日作出（2013）蜀民一初字第02488号民事判决，合肥市第四人民医院不服，向本院提起上诉，本院于2014年7月15日作出（2014）合民一终字第02023号民事裁定，撤销（2013）蜀民一初字第02488号民事判决，将本案发回重审。安徽省合肥市蜀山区人民法院于2014年12月12日作出（2014）蜀民一初字第02516号民事判决，合肥市第四人民医院不服，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
一审判决经审理查明：2002年，因高考落榜�原因，杨某甲出现了心情郁闷、情绪烦躁等现象。2005年8月1日杨某甲到合肥市第四人民医院处住院治疗，诊断为未定型分裂症，给予抗精神病药物治疗，后于2005年8月15日出院，出院记录记载：因精神失常史3年余，话多、情绪不稳1年首次住院，体检无特殊，精检：意识清晰，思维混乱，思维联想粘滞，未引出幻觉妄想，情绪不稳，自知力不全，辅检无特殊，入院后诊断明确，予维思通4mg／日、氯硝安定3mg／日治疗，辅以心理治疗，疗效可，疗程短，予自动出院。长期医嘱单记载：维思通1mg中晚（停止时间8.5）、氯硝安定1mg中2mg晚、维思通2mg中晚。出院情况为：意识清晰，思维松散较前改善，情绪较前稳定，自知力不全。出院医嘱：l、带药：维思通1mg×120片2mg中晚；安坦2mg×100片2mg中晚；氯硝安定2mg×100片1mg中2mg中；2、门诊随访。此后，杨某甲在合肥市第�人民医院处进行过多次门诊治疗，均开具相应的抗精神病药物，如2009年10月5日合肥市第四人民医院处方笺记载：喹硫平0.1×300#0.2中晚、氯丙嗪50mg×100#50mg中晚。2009年12月14日合肥市第四人民医院处方笺记载：氯丙嗪50mg×200#50mg中晚、喹硫平0.1×240#0.2中晚、非那更25mg×100#25mg中晚。2010年4月10日，杨某甲第二次到合肥市第四人民医院处住院治疗，入院诊断为原发性全身肌张力障碍，给予丙戊酸钠、氯硝西泮、非那更、氯氮平及巴氯芬等多种药物治疗，但患者治疗效果不明显，建议转至外院精神内科进一步治疗，出院时情况：患者目前仍存在局部肌群痉挛，上肢及躯干不自主运动，且烦躁，阵发性大汗，家属要求转至综合性医院进一步治疗，2010年8月17日出院（共住院127天）。出院医嘱：1、注意休息，药由家属保管，按时服药；2、带药：氯硝西泮0.5mg×50#lmg中2mg晚；氯氮平25mg×30#25mg中晚；VitB610mg×100#20mgtid；护肝片0.36×100#4#tid；先锋VIO.25×24#0.5tid；丙戊酸钠0.2×100#0.2早中0.4mg晚；百多邦软膏1支外用；芬必得一盒（限必要时）；3、建议外院综合科进一步治疗。出院诊断：原发性全身肌张力障碍，两侧肋骨多根骨折，未定型分裂症，肺部感染。
2011年，杨某甲将合肥市第四人民医院起诉至法院，请求判令：1、合肥市第四人民医院赔偿杨某甲医疗费62058.83元、误工费101171.70元、护理费105819.15元、住院伙食补助费14080元、营养费18180元、交通费19908元、住宿费4536元、精神损害抚慰金80000元、残疾赔偿金111636元、鉴定费4700元，合计522089.68元（上述费用计算截至2012年9月25日）；2、本案诉讼费用由合肥市第四人民医院承担。该案在审理过程中，杨某甲、合肥市第四人民医院均申请鉴定，该院委托华东政法大�司法鉴定中心鉴定以下事项：1、合肥市第四人民医院对杨某甲的诊疗行为是否符合医疗规范，有无过错2、如存在医疗过错，该过错与杨某甲诉称的损害后果之间有无法律上的因果关系3、若存在医疗过错，就因果关系而言，本案合肥市第四人民医院的过错参与度如何4、杨某甲伤残等级程度、后续治疗费、后续护理费、后续康复费？华东政法大学司法鉴定中心于2012年4月24日出具了华政（2011）法医残鉴宇第F-1688号《法医临床司法鉴定意见书》，该鉴定第六页的分析说明中记载：“被鉴定人杨某甲精神分裂症、迟发性运动障碍、多发性肋骨骨折诊断明确。合肥市第四人民医院对被鉴定人精神分裂的诊断治疗没有原则性过错。但对其药物并发症的宣教、预防、诊治方面存在不足，被鉴定人杨某甲目前病情系原发疾病、监护条件、医疗等因素综合作用所致，医疗因素在�前的损害后果起到次要因素的作用，参与度酌情为25%；被鉴定人杨某甲多发性肋骨骨折（计13根），参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.8.5．b）之规定，构成八级伤残。其后的治疗及护理、康复费用由医疗机构确定；鉴定意见：l、合肥市第四人民医院对被鉴定人杨某甲的精神分裂症的诊疗未见原则性错误，但对药物并发症的宣教及防治方面存在不足，医疗行为与被鉴定人杨某甲目前损害之间的间接因果关系不能排除，参与度酌情为25%；2、被鉴定人杨某甲目前情况综合评定为八级伤残”。2012年10月17日，该院作出（2011）蜀民一初字第00577号民事判决书，认定：合肥市第四人民医院对杨某甲服用抗精神病药物出现的并发症承担40%的过错责任比例；并判决：一、杨某甲因医疗损害产生的医药费43677.26元、误工费41295.94元、护理费78581元、住院伙食补�费4120元、营养费17900元、交通费17000元、住宿费4536元、鉴定费4700元、残疾赔偿金111636元，合计323446.20元，由合肥市第四人民医院赔偿杨某甲129378.48元（323446.20元×40％）；二、合肥市第四人民医院赔偿杨某甲精神损害抚慰金50000元；三、上述第一、二项由合肥市第四人民医院赔偿的款项合计179378.48元（129378.48元＋50000元），扣除合肥市第四人民医院已经借给杨某甲的150000元，余款29378.48元，由合肥市第四人民医院于判决生效之日起十日内付清；四、驳回杨某甲的其他诉讼请求。（2011）蜀民一初字第00577号民事判决书送达后，双方均未上诉，现该判决已生效。
杨某甲分别于2012年10月31日、2013年1月9日、3月12日、6月4日、7月23日、9月3日、9月24日、11月4日、12月26日及2014年6月6日、8月7日因迟发性运动障碍等症至南京脑科医院就诊。门诊病历对杨某甲的就诊情况进行了记载，杨某甲因至南京脑科医院就诊所花费的医疗费共计6717.1元。另杨某甲分别于2012年10月3日、2012年12月4日、2013年1月14日、2013年3月23日、2013年5月14日、2013年8月8日、2013年8月27日、12月18日、12月9日及2014年3月10日、5月12日、7月15日、8月28日因精神失常及迟发性运动障碍等前往六安市第二人民医院门诊治疗，治疗共产生医疗费用1851.3元。
另查阅安徽医科大学第一附属医院关于患者杨某甲的处方笺等材料可见“迟发性运动障碍”的诊断，杨某甲在合肥市第四人民医院处出院后于2010年8月18日至2010年9月10日期间在北京丰台右安门医院住院记录记载：因舌头不自主运动1年余，加重伴头部及双上肢不自主运动8个月收入院，杨某甲于2010年10月25日至2010年11月22日期间在中国中医研究院广安门医院的住院病案材料记载：因头部不自主运动1年余，加重伴双上肢阵发痉挛9月余以迟发性运动障碍收入院，另其在南京脑科医院的门诊病历病史部分有如下记载：服用氯丙嗪、喹硫平引起迟发性运动障碍等。
2013年8月8日，安徽高诚司法鉴定所接受六安市法律援助中心的委托对杨某甲精神状态、伤残等级评定及护理依赖程度评定进行鉴定。2013年8月12日、8月22日，该鉴定所出具《关于杨某甲精神状态司法鉴定意见书》及《关于杨某甲伤残等级及护理依赖程度评定意见书》，鉴定结论分别为：被鉴定人杨某甲目前的精神状态符合精神分裂症缓解期诊断；被鉴定人杨某甲患迟发性运动障碍躯体及四肢呈不自主扭转状，双手不能持物，不能站立构成Ⅲ（3）级伤残；被鉴定人杨某甲需完全护理依赖。
现杨某甲诉至法院，请求判令：1、合肥市第四人民医院承担杨某甲医疗费2134元（医疗费计算至2013年9月4日，以后顺延至实际治疗结束之日，及后续医疗费�车旅费等损失）；2、赔偿杨某甲误工费11919元、定残前护理费12480元；3、赔偿杨某甲营养费2744元、交通费1578元、住宿费235.2元（计算至2013年9月4日）；4、赔偿杨某甲残疾赔偿金95785.9元；5、赔偿杨某甲定残后护理费284816元；6、赔偿杨某甲精神抚慰金30000元；7、本案诉讼费用由合肥市第四人民医院承担。后杨某甲变更诉请为：1、合肥市第四人民医院赔偿杨某甲医疗费3453.01元（截止2014年8月28日，以后顺延至实际治疗结束之日）、误工费11919元、定残前护理费13004.8元、营养费3232元（计算至2013年11月4日）、交通费3362.92元、住宿费451.20元（计算至2014年8月28日）、残疾赔偿金108822.56元、定残后护理费296592元、精神抚慰金30000元，以上合计470837.49元；2、本案诉讼费用由合肥市第四人民医院承担。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的�由医疗机构承担赔偿责任。查阅杨某甲在各医院治疗的病历可知，其因精神分裂症在合肥市第四人民医院处住院治疗，住院及出院后遵合肥市第四人民医院医务人员医嘱服用抗精神病药物后患迟发性运动障碍。根据相关资料记载，迟发性运动障碍又称迟发性多动症、持续性运动障碍，为一种持久的刻板重复的不自主运动，该症是由于长期服用较大剂量抗精神病药引起一组肌群不自主的节律性重复运动所致，结合华东政法大学司法鉴定中心（2011）法医残鉴字第F-1688号司法鉴定意见书关于“合肥市第四人民医院对被鉴定人杨某甲的精神分裂症的诊疗未见原则性错误，但对其药物并发症的宣教及防治方面存在不足，医疗行为与被鉴定人杨某甲目前损害之间的间接因果关系不能排除”的鉴定意见可知，合肥市第四人民医院对杨某甲的诊疗行为存在一定的过错，该过�与杨某甲杨某甲因长期服用较大剂量的抗精神病药物致迟发性运动障碍存在一定的因果关系，因此应当对杨某甲因迟发性运动障碍产生的各项损失承担相应的赔偿责任。结合华东政法大学司法鉴定中心（2011）法医残鉴字第F-1688号司法鉴定意见书及本案的实际情况，该院依法确认合肥市第四人民医院应对杨某甲的损害后果承担40％的民事赔偿责任。
针对合肥市第四人民医院的抗辩，该院分析如下：首先，本案杨某甲患迟发性运动障碍、躯体及四肢呈不自主扭转状、双手不能持物、不能站立构成3级伤残，而（2011）蜀民一初字第00577号案件中，杨某甲的诉讼请求并不包含上述损害后果及其相应的损失，因此杨某甲的起诉并未违反一事不再理的民事诉讼原则，华东政法大学司法鉴定中心（2011）法医残鉴字第F-1688号司法鉴定意见书中对杨某甲因服用抗精神病药物出现的迟�性运动障碍未进行伤残评定，而仅对杨某甲多发性肋骨骨折（13根肋骨骨折）进行了伤残评定，且鉴定机构对杨某甲后续治疗费、护理费及康复费亦未进行评估鉴定，因此杨某甲有权就患迟发性运动障碍构成3级伤残另行提起诉讼；从时间上讲，其患迟发性运动障碍及四肢呈不自主扭转状、双手不能持物、不能站立系在合肥市第四人民医院处就诊后、在其他医院就诊之前，且华东政法大学司法鉴定中心关于“合肥市第四人民医院对杨某甲药物并发症的宣教、预防、诊治方面存在不足”的鉴定意见的出具时间为2012年4月24日，即杨某甲在除南京脑科医院外其他所有医院治疗之后，因此该鉴定中心已就合肥市第四人民医院诊疗行为与杨某甲因治疗精神疾病产生并发症的损害后果之间是否有因果关系作出综合评价，鉴定结论可以在本案中适用，而迟发性运动障碍及四肢呈不自主扭转状、双手不能持物、不能站立即是治疗精神分裂症产生的药物并发症，查阅杨某甲提交的各医院病历，结合华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见及迟发性运动障碍的发病机理，可以确定合肥市第四人民医院对杨某甲的诊疗行为存在一定的过错，该过错与杨某甲因长期服用较大剂量的抗精神病药物致迟发性运动障碍存在一定的因果关系，因此，杨某甲提交的证据已经能够说明合肥市第四人民医院的诊疗行为的过错及其与杨某甲迟发性运动障碍的损害后果之间有因果关系，其已经完成了举证，举证责任转移到合肥市第四人民医院，合肥市第四人民医院并未就其诊疗行为是否有过错、诊疗行为与损害后果之间的因果关系及过错参与度申请鉴定，举证不能的不利后果应当由合肥市第四人民医院承担；最后，针对杨某甲诉请中与（2011）蜀民一初字第00577号案�中杨某甲诉请重复部分，该院在计算赔偿费用时依法予以扣除。
杨某甲于2012年10月已主张了2012年9月25日之前的医疗费、护理费等，2012年9月25日以后至2014年8月28日前杨某甲发生的医疗费经核对票据，与病历相印证的医疗费为8568.41元，故合肥市第四人民医院应赔偿的医疗费为3427.4元（8568.41元×40％）。对杨某甲主张超出部分，该院不予支持。
该院在（2011）蜀民一初字第00577号案件中虽未对迟发性运动障碍进行伤残评定，但已对杨某甲多发性肋骨骨折进行了伤残评定，并对杨某甲主张的误工费计算至该案定残前一日即2012年4月23日；故该院对杨某甲要求计算自2012年4月24日上次定残日至本案杨某甲定残前一日即2013年8月11日止的误工费的主张，该院不予支持。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。本案中杨某甲经鉴定虽需完全护理依赖，但尚不能因此确定杨某甲日后不能恢复生活自理能力，故该院对杨某甲主张合肥市第四人民医院一次性支付20年护理费的主张不予支持。该院（2011）蜀民一初字第00577号案件中已就杨某甲的护理费计算至2012年9月25日。本案中杨某甲经鉴定需要完全护理依赖，故杨某甲自2012年9月26日至2014年10月23日共758天的护理费应为76992元（按2013年度安徽省居民服务业在岗职工平均工资37074元／年÷365天／年×758天），合肥市第四人民医院应赔偿的护理费数额为30796.8元（76992元×40％）。
营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，而本案中杨某甲主张营养费，但未提供相关医疗机构需加强营养的医嘱，且该院在（2011）蜀民一初字第00577号案件中已根据杨某甲的实际情况将杨某甲的营养费计算至2012年9月25日，故该院对杨某甲在本案中主张的营养费不予支持。
杨某甲主张交通费3362.92元，该院根据杨某甲2012年9月25日之后至2014年8月28日前前往南京等地就诊的次数及必要陪护人员的人数，结合杨某甲提交的交通费票据，确定合肥市第四人民医院应赔偿杨某甲的交通费为2935.6元（7339元×40％）。
杨某甲主张住宿费451.2元，考虑杨某甲的家庭地址及就诊地址不一致，确需住宿治疗，故该院对其主张的住宿费予以支持（1128元×40%）。
残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。杨某甲因服用抗精神类药物构成一个八级伤残及一个三级伤残，杨某甲系城镇户籍，故其残疾赔偿金应为383692.4元（2013年度�镇居民人均可支配收入23114元／年×20年×83%），合肥市第四人民医院应赔偿的残疾赔偿金应为153476.96元（383692.4元×40％），扣除杨某甲在该院（2011）蜀民一初字第00577号案件中已获取的残疾赔偿金44654.4元（111636元×40％），合肥市第四人民医院应赔偿杨某甲残疾赔偿金为108822.56元（153476.96元-44654.4元）。
杨某甲因合肥市第四人民医院诊疗行为造成了一定的损害后果，其身体及精神均造成了损害，该院在（2011）蜀民一初字第00577号案件中已根据杨某甲的实际损害后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地的平均生活水平、合肥市第四人民医院的责任比例等确定由合肥市第四人民医院支付杨某甲50000元精神损害抚慰金；故该院对杨某甲主张合肥市第四人民医院再次支付精神损害抚慰金的主张不予支持。
案经该院审判委员会讨论，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十九条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十五条、第三十一条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、合肥市第四人民医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿杨某甲因医疗损害产生的各项损失共计146433.56元（包括医药费3427.4元、护理费30796.8元、交通费2935.6元、住宿费451.2元、残疾赔偿金108822.56元）；二、驳回杨某甲的其他诉讼请求。本案案件受理费8363元，由杨某甲承担5763元，合肥市精神病医院承担2600元。
合肥市第四人民医院上诉称：一审法院判决上诉人对被上诉人再次承担赔偿责任违反法律规定，缺少事实证据。一、本案被上诉人的起诉严重违反一事�再理的法律原则，依法应驳回诉请。被上诉人曾于2011年就其在上诉人两次住院期间发生的医疗损害纠纷向一审法院提起诉讼，且一审法院于2012年10月17日依法作出了（2011）蜀民一初字第00577号民事判决书，该判决书现已生效、履行完毕。现被上诉人再次以两次住院期间发生的医疗损害行为所造成的结果（迟发性运动障碍）向法院提起损害赔偿之诉，显然违反了一事不再理原则，依法应予驳回诉请。本次被上诉人的起诉，从主体、内容、诉讼请求三方面来看，均与上次诉讼存在相同、相符情况，符合一事不再理适用规则。具体理由如下：首先，主体方面来看，前一次诉讼与本次诉讼主体完全一致。其次，被上诉人仍然是针对上诉人2005年8月1日-2005年8月15日、2010年4月10日-2010年8月17日两次住院期间的医疗行为所致损害提起的诉讼，分析被上诉人前一次诉状来看，其主要�对药物引发的迟发性运动障碍所致损害提起的侵权之诉。本次诉讼，被上诉人仍然是针对迟发性运动障碍所致的损害赔偿提起诉讼，其无法脱离是在前一次诉讼基础的再次诉讼，无论是从医疗行为的主体、时间段、发生地点、所谓的损害结果（迟发性运动障碍），以及治疗过程，均与前一次诉讼属于同一时间段、同一事由的医疗损害法律关系。即使如被上诉人诉状所称因迟发性运动障碍构成三级伤残，但显然前一次诉讼已就迟发性运动障碍造成的损害赔偿进行了相应判决。法院依法不能对同一事件、同一诉讼标的再次作出判决，以维护法院判决既判力的要求。最后，被上诉人提请的诉讼请求也与上次诉讼存在相同、补充性质。被上诉人在上次诉讼中曾提起的医疗费、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等费用，在本次诉讼中又再次提起，上述诉请显属性质�实质相同的诉请。被上诉人提请的三级伤残赔偿，在2012年4月24日的《法医临床司法鉴定》已综合评定为八级伤残，再次提出伤残赔偿请求，没有法律依据。显然，被上诉人再次就迟发性运动障碍提起的上述赔偿费用，属于重复的再次诉请，是在第一次诉讼基础上的增加费用，依法应予驳回全部诉请。一审法院未就这一基本法律问题予以认定，导致判决根本性错误。二、一审认定上诉人对被上诉人目前治疗状况存在过错，缺少证据支持，一审举证责任分配存在错误。1、本案被上诉人最后诊疗行为截止至2010年8月17日，依法应适用《侵权责任法》。而2010年7月1日实施生效的《侵权责任法》明确规定，只有在第五十八条规定的三种法定情况下才推定医院有过错，本案显然不属于第五十八条规定的三种法定情况范围。因此，本案被上诉人再次基于迟发性运动障碍事由提起诉讼，依法应就目前的医疗损害行为上诉人是否存在过错、因果关系及过错比例进行举证。被上诉人仅提供了伤残等级等鉴定依据，却未能就过错责任承担举证责任，应承担举证不能的法律责任。一审中，上诉人亦提请了相应鉴定，但被上诉人予以拒绝导致无法鉴定，依法应由被上诉人承担相应法律责任。显然，一审法院在举证责任的问题上认定有误。2、本案涉及过错、因果关系问题，应当予以查明，一审法院简单套用前一次鉴定，显然疏忽了医疗问题与一般法律问题的区别。医疗问题由于涉及人体、用药等多方因素，每增加一次药物治疗、器械治疗，都可能导致患者的病理、身体发生变化。本案中被上诉人杨某甲在上诉人处的两次诊疗时间段为2005年8月1日-2005年8月15日、2010年4月10日-2010年8月17日。2010年8月17日以后，被上诉人杨某甲再未在上诉人处进行过任何治疗，其自行前往各家医院治疗，一审中也予以查明自2011年2月16日至本案起诉时，被上诉人一直在南京脑科医院进行药物等各类治疗。显然，被上诉人的治疗过程分为两个阶段是清晰明确的，即2010年8月17日之前在上诉人处进行的治疗，以及2010年8月17日之后被上诉人自行在各家医院和南京脑科医院进行的治疗。据此，上诉人提出以下疑问：（1）2012年4月24日的《法医临床司法鉴定》已经对被上诉人杨某甲的病情情况做过清楚鉴定描述，被上诉人不自主运动基本缓解，并作出综合评定八级伤残认定，为何2013年9月本案起诉时被上诉人又出现四肢不自主运动严重、四肢肌力、肌张力缺失的情况，进而单方作出三级伤残的鉴定？被上诉人身体状况为何会发生变化？（2）被上诉人2010年8月17日以后再未与上诉人存在任何诊疗关系。退一步说涉及因果关系、过错承担也仅限至2012年4月24日《法医临床司法鉴定》之前，如何能够认定这之后的被上诉人的病情与上诉人仍存在因果关系？过错参与程度多少？（3）被上诉人杨某甲自2011年2月16日至2013年9月本案起诉时，长达2年半有余在南京脑科医院接受各种药物治疗，特别是其长期服用阿立哌唑等精神病类药物，此类药物对于迟发性运动障碍具有不可避免的加重、诱发。上诉人提交的奥氮平、阿立哌唑说明书，进一步说明了被上诉人在2012年至2013年9月期间服用的上述药物存在影响、加重迟发性运动障碍症状的必然性。为何一审法院既不组织专家予以论证、也不对此证据予以说明、认定？据此，2012年4月24日以后的南京脑科医院诊疗行为对被上诉人现在的病情、伤残有无因果关系、参与程度？显然，一审法院未充分考虑医疗案件的复杂性，未能查明如下重要事实，即2012年4月24日《法医临床司法鉴定》作出后，该判决涉及的迟发性运动障碍产生的新情况、新病情与上诉人之间是否存在一定的因果关系、是否存在过错以及具体过错程度。一审被上诉人仅凭一份迟发性运动障碍造成的三级伤残鉴定即可再次主张医疗损害赔偿各项请求，缺乏事实、法律依据，对上诉人明显不公。三、一审简单套用前一次诉讼判决，缺乏法律依据，对上诉人不公平。一审判决在缺少鉴定依据、后续医疗行为是否产生损害后果等分析的情况下，直接套用（2011）蜀民一初字第00577号民事判决书40％的赔偿比例，缺少法律依据，显属不公。上诉人认为，2012年4月24日的《法医临床司法鉴定》中，已确认上诉人本次医疗过错参与程度为25％，显然一审法院应充分考虑被上诉人在其他医院治疗时可能产生的损害后果，在无法判断的情况下，应以25%这一鉴定数据作为过错比例，而非主观推测、简单套用，以�判决缺乏科学性、公正性。四、一审法院未对医疗费用予以区分、说明，存在错误。一审已查明，被上诉人杨某甲原发疾病为精神分裂症，该病因目前属于长期存在、无法彻底医治，只能用药物予以控制。而本案2012年4月24日的《法医临床司法鉴定》仅确认上诉人对药物产生的并发症迟发性运动障碍存在过错。而本案一审中，对于被上诉人的用药系用于精神分裂症或迟发性运动障碍未做任何区分、说明，而予以全部支持，显属错误，应予以改判。综上，原审判决上诉人承担再次赔偿责任存在法律错误，认定事实证据不足。请求二审法院依法改判驳回一审被上诉人的全部诉讼请求。五、一审民事判决将护理费、残疾赔偿金标准按2013年标准赔付，不符合法律规定，依法应按2012年标准判决。请求二审法院依法撤销一审民事判决，改判驳回被上诉人一审诉讼请求；本案一审、二审全部诉讼费用由被上诉人承担。
杨某甲二审答辩称：一、本案并未违反一事不再理的民事诉讼原则，此次诉讼主张的费用都是在（2013）蜀民一初字第02488号案件一审开庭后所发生的费用。二、一审判决适用法律正确，本案的侵权行为、损害后果均发生在《侵权责任法》实施之前。上诉人未申请鉴定，应当承担举证不能的后果。三、杨某甲迟发性运动障碍始终存在，不属于新的病情，与上诉人的医疗过错行为之间存在因果关系，上诉人应当承担赔偿责任。四、一审判决关于赔偿金额的计算符合法律规定，应当按照开庭时的上一年度的标准计算残疾赔偿金。
原判认定事实无误，本院予以确认。
本院认为：本案二审争议的焦点问题在于：一、本案杨某甲的起诉是否违反一事不再理的原则。一事不再理原则一般是指同一当事人，就同一事实和理由，而为同一诉讼�求的案件，如果已在法院受理中或已被法院裁判，不得再行起诉，人民法院也不应受理。本案中，杨某甲就其患有的迟发性运动障碍导致的损失向法院诉求赔偿，虽然杨某甲就其与合肥市第四人民医院的医疗损害纠纷曾向人民法院起诉过，并经人民法院作出（2011）蜀民一初字第00577号生效判决，但在上述案件中，杨某甲仅对多发性肋骨骨折的损害进行了伤残鉴定，未对其患有的迟发性运动障碍进行伤残评定，现杨某甲起诉要求合肥市第四人民医院赔偿其迟发性运动障碍的医疗费、护理费、残疾赔偿金等，该诉请并不包含在此前的生效判决中，故杨某甲的起诉并不违反一事不再理的原则。二、华东政法大学于2012年4月24日出具的《法医临床司法鉴定意见书》能否作为认定本案合肥市第四人民医院诊疗行为过错参与度的依据。该鉴定结论载明：被鉴定人杨某甲精神分裂�、迟发性运动障碍、多发性肋骨骨折诊断明确。合肥市第四人民医院对被鉴定人精神分裂的诊断治疗没有原则性过错。但对其药物并发症的宣教、预防、诊治方面存在不足，被鉴定人杨某甲目前病情系原发疾病、监护条件、医疗等因素综合作用所致，医疗因素在目前的损害后果起到次要因素的作用，参与度酌情为25%。从上述鉴定结论可知，合肥市第四人民医院的诊疗过错行为与杨某甲长期服用较大剂量抗精神病药物导致迟发性运动障碍存在一定的因果关系，且参与度比例已明确。关于合肥市第四人民医院主张该鉴定结论不能作为认定诊疗行为与杨某甲现有迟发性运动障碍因果参与度依据的上诉理由，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项之规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及�存在医疗过错承担举证责任。本案中，合肥市第四人民医院的主张未能提供证据支持，亦未就其主张向一审法院申请鉴定，一审判决结合2012年4月24日的《法医临床司法鉴定意见书》的内容、迟发性运动障碍的发病机理以及生效裁决的内容确定合肥市第四人民医院按40%比例赔偿杨某甲的损失，并无不当。三、一审判决关于杨某甲的医疗费用、护理费、残疾赔偿金的计算是否正确。对杨某甲医疗费部分，一审法院经核实，支持了与票据、病历能够相互印证的部分医疗费，合肥市第四人民医院主张其中包含有治疗杨某甲原发性疾病的费用，但未能提供证据证实，本院不予采信。就护理费、残疾赔偿金的计算标准问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，护理费、残疾赔偿金等计算标准按照上一年度的统计数据确定，而上一年度是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。本案一审庭审时为2014年，一审法院据此按照2013年度的统计数据计算杨某甲的护理费、残疾赔偿金数额并无不当。综上，上诉人合肥市第四人民院的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8363元，由上诉人合肥市第四人民院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 虹
审 判 员 刘松柏
代理审判员 于海波
二〇一五年四月二十七日
书 记 员 刘付兴
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理�
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。