江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）淮中民终字第1031号
上诉人（原审原告）王怀友，男，汉族，1966年10月4日生，教师。
上诉人（原审原告）王昕，男，汉族，1993年1月17日生，学生。
上列两上诉人共同委托代理人张成业，江苏知缘律师事务所律师。
上诉人（原审被告）淮安市第一人民医院。
法定代表人孙晓阳，该院院长。
委托代理人陈晓华，该院员工。
上诉人王怀友、王昕与上诉人淮安市第一人民医院（以下简称市一院）医疗损害赔偿纠纷一案，淮安市淮阴区人民法院于2014年4月18日作出（2013）淮民初字第1275号民事判决，上诉人对该判决不服，向本院提起上诉。本院于2014年6月4日立案受理后，依法组成合议庭于2014年7月7日公开开庭进行了审理。上诉人王怀友及其与上诉人王昕的共同委托代理人张成业、上诉人市一院的委托代理人陈晓华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，患者张建宁，女，1967年10月生，与原告王怀友系夫妻关系，与原告王昕系母子关系。
2010年10月29日，张建宁因“月经量增多3月”入住被告市一院妇科治疗，查体：子宫中位，增大如孕4月大小，形态不规则，前壁可扪及一个圆形突起，直径8cm，质硬，无压痛。B超显示：子宫肌瘤，失血性贫血。予以输血、口服妇康片等治疗。2010年11月1日，张建宁的血常规显示：WBC1.39×109／L，Hb64g／L，PLT36×109／L。11月2日，实验室检查显示：D-二聚体5000ng／ml，三P试验阳性；PT17.8S，INR1.44，APTT32.3s，Fib0.71g／l，TT21.10s；骨髓穿刺示：增生活跃（一），粒性增多，原粒占6%，早幼粒占66%，可见柴束状Auer小体；红系减少，成熟红细胞大小不等；淋巴细胞、单核细胞大致正常；全片见2个颗粒型巨核细胞，血小板少见；未见寄生虫。诊断急性早幼粒细胞白血病并转入血液科，予维甲酸诱导分化、止血等治疗。
因患者凝血功能较差，被告予以持续输注新鲜冰冻血浆。
11月3日，张建宁的染色体自动核型分析报告示：46门，XX，del（5）（q15q33），t（15；17）（q22；q21）［17］／46，XX［3］。
11月12日，被告市一院请江苏省人民医院的专家会诊，予米托恩醌和三氧化二砷治疗。
11月12日，张建宁出现头痛，被告给予地塞米松治疗后，头颅CT检查未见明显异常。
11月24日，张建宁的血液分析报告显示：白细胞2.84×109／L，红细胞2.45×1012／L，血小板23×109／L。病情有所好转。
11月25日23时51分，张建宁诉右侧头面部皮肤疼痛，无恶心、呕吐，被告市一院查体：患者神志清晰，言语清楚，对答正常。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，病理征阴性，当晚值班的陈月医生予以地塞米松推注。患者张建宁仍诉头痛，23时58分，陈月医生给予丙氧氨酚片100mg口服。
11月26日凌晨37分，张建宁仍诉头痛，被告市一院的陈月医生给予了地塞米松推注。凌晨51分，张建宁仍诉头痛，陈月医生给患者使用了盐酸布桂嗪，后患者入睡。5时50分，张建宁又诉右侧头面部疼痛，口齿不清，查体：意识不清、双侧瞳孔不等大，考虑并发颅内出血，脑疝形成。5时52分，7时29份，被告给予张建宁甘露醇脱水降低颅内压，复查头颅CT证实颅内出血。14时，被告将张建宁由血液科转入脑外科行急诊血肿清除加骨瓣减压术，术中清除血肿见颅内脑组织脆变、散在渗血，术后予以抗感染等治疗。术后病情无改善，持续恶化，11月29日，张建宁自动出院，出院当日死亡。
被告市一院的治疗行为经淮安市医学会组织专家鉴定，专家分析认为：1、根据患者病史、骨髓及融合基因检查结果，诊断“急性早幼粒细胞白血病”明确，入院后使用全反式维甲酸诱导分化治疗，在患方拒绝DA方案治疗后，改用米托恩醌＋亚砷酸治疗符合治疗规范。2、患者死亡原因为急性早幼粒细胞白血病并发脑出血。患者并发脑出血原因是该疾病本身特点所致，医方已经给予相应的预防处理。急性早幼粒细胞白血病一旦并发脑出血，病情凶险，预后极差。3、患者脑出血并发脑疝时医方使用甘露醇降低颅内压是目前最有效的保守治疗方法。4、医方于2010年11月25日晚夜间患者病情发生变化时对疾病认识不足，观察不仔细，在头痛性质未明的情况下使用达宁（盐酸布桂嗪），延误了脑出血诊断，存在过错，但与患者死亡之间不存在因果关系。
专家意见：医方在患者病情发生变化时对疾病认识不足，观察不仔细，在头痛性质未明的情况下使用达宁，延误脑出血的诊断，存在过错，但该过错与患者死亡之间不存在因果关系。
两原告对淮安市医学会作出的鉴定意见书不服，申请江苏省医学会进行鉴定，江苏省医学会专家分析认为：
1、根据患者各项检查报告，被告市一院诊断患者张建宁为“急性早幼粒细胞性白血病”明确，予维甲酸诱导分化和2010年11月11日，请外院会诊后予米托恩醌和三氧化二砷等治疗未违反此类疾病的相关诊疗常规和规范。
2、甘露醇为渗透性脱水剂，活动性颅内出血是甘露醇应用的反指征，但根据患者26日5时52分出现明显意识障碍，两侧瞳孔不等大，提示颞叶沟回疝形成，随时会影响患者的呼吸及循环功能，危及患者生命。当时为了减轻颅内压改善脑水肿，为后续的治疗创造时机，医方使用甘露醇治疗未违反医疗原则。
3、医方在诊疗过程中存在的过错：（1）人民卫生出版社《血液内科临床路径》中初治APL临床路径示：化疗中及化疗后的治疗对于Hb×80g／L，PLT＜30×109／L或者活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板。患者11月24日的实验室查示血小板23×109／L，医方未予输注单采血小板违反了相关诊疗常规和规范。（2）患者于11月25日晚出现头痛，医方先后给予地塞米松、丙氧氨酚及盐酸布桂嗪治疗，说明当时患者头痛较为剧烈，但未引起医方的高度重视，未对患者头痛原因进行仔细分析，未及时作相关检查，未见有相关病情变化的记录。
4、因果关系分析：头痛是颅内出血的重要症状，颅内出血是急性早幼粒细胞性白血病的重要并发症，医方于2010年11月25日晚夜间患者病情发生变化时对疾病的认识不足，观察不仔细，在头痛性质未明的情况下使用丙氧氨酚，盐酸布桂嗪，延误了脑出血的诊断，致使患者头痛发生7小时后出现意识障碍，脑疝形成，医方才采取了相应的治疗措施。
患者的死亡原因为急性早幼粒细胞性白血病并发颅内出血，80%的急性早幼粒细胞白血病人在确诊时就有明显的凝血障碍，虽经积极的治疗，仍有10%左右的患者死于早期出血。根据11月26日张建宁的CT影像学检查结果，患者颅内出血面积较大呈弥散性，结合在脑外科行急诊血肿清除加去骨瓣减压术中所见颅内脑组织脆变、散在渗血的表现，患者病情较危重，纵然早期诊断、早期治疗，预后也不加，故医方在诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，承担轻微责任。
专家意见：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定因果关系，其原因力为轻微因素。
经质证，原告对两份鉴定意见无异议，被告市一院对两份鉴定意见亦无异议，但辩称患者的死亡与诊疗行为之间不存在因果关系，即使存在，也是轻微责任。
另查明：2010年11月25日，被告市一院的值班医生为丁邦和、王春玲、陈月医生。其中陈月医生为被告市一院招录的试用期医学院毕业生，尚未取得执业医师资格证，丁邦和医生为陈月的指导老师。陈月于2010年12月15日取得执业医师资格。
根据原、被告的举证、质证，结合相关的法律、法规、司法解释的规定，认定原告的损失如下：
1、医疗费79923.34元，原告提供了住院费收据予以证明，被告对其真实性无异议，但辩称医疗费原告自费部分是19895元，该费用还包含原发疾病的治疗费用，已经报销与治疗原发疾病的费用不属于被告应该赔偿的范围。原审认为，患者已经报销的医疗费系患者缴纳医疗保险所获得的待遇，与被告的侵权行为没有关联，故对被告不予赔偿已经报销的医疗费的意见不予采纳。被告市一院申请对患者原发疾病的医疗费进行鉴定，因患者治疗均系围绕早幼粒细胞白血病进行治疗，直至患者死亡，故无需对原发疾病医疗费的鉴定，但即使是治疗原发疾病，因被告过错行为导致病情加重或者死亡，被告也应根据过错程度赔偿相应的医疗费。
2、陪护费2400元（75元／天×32天），原告主张的陪护费标准未超出法律规定，予以确认。
3、住院伙食补助费640元（20元／天×32天）。
4、交通费396元，原告提供了发票予以证明，被告无异议，予以确认。
5、精神损害抚慰金，原告主张精神损害抚慰金50000元，综合案情考虑，酌情认定精神损害抚慰金为20000元。
6、丧葬费25639.5元（51279元／2），被告无异议，予以确认。
7、死亡赔偿金593540元（29677元／年×20年）。
8、处理事故人员误工费731.76元（29677元／365天×3人×3天）。
9、住宿费1000元，被告无异议，予以确认。
10、鉴定费5400元，原告提供了鉴定费发票予以证明，被告无异议，予以确认。
11、营养费640元（20元／天×32天），被告辩称没有依据，不予认可，但原告的主张符合法律规定，予以确认。
以上各项损失合计730310.6元，原告主张参加丧葬活动的交通费、误工费，因该费用包含在丧葬费中，且被告不予认可，故不予支持。
原告王怀友、原告王昕诉称：2010年10月29日，两原告的亲属张建宁因“子宫肌瘤”入住被告市一院妇产科，准备手术切除子宫肌瘤。术前检查，发现血小板很低，进一步骨髓检查，确诊为“急性早幼粒细胞白血病”。2010年11月2日，患者张建宁转入血液科。一星期后，患方向床位医生刘定胜提出转诊去苏州治疗，医生不同意转诊，表示张建宁的疾病在现阶段是可治的，该院医疗水平能治愈此病，并表示将为张建宁请江苏省人民医院血液科专家会诊。随后，江苏省人民医院血液科主任李教授前来会诊，李教授检查后，针对患者情况提出了适用维甲酸、三氧化二砷的治疗方案，清楚地指出现阶段没必要进行化疗。李教授离开后，刘定胜医生对患者家属说，经过他和李教授的进一步磋商，可以采用先期化疗，于是当天下午便进行了化疗。2010年11月20日，市一院医嘱停一级护理及病重，改为二级护理。2010年11月25日上午，床位医生刘定胜称一个疗程结束后，张建宁就可以出院。同日下午，张建宁身体极度不适，烦躁、胸闷、心跳偏快。17时左右，张建宁让原告找床位刘定胜医生，刘医生来了后，听了听心跳，然后离开，没有任何诊断和治疗。23时30分左右，张建宁突然头部剧痛，原告呼救，只来了医学院刚毕业的没有执业资格的陈月“医生”，张建宁手指头痛，陈月医生嘱静脉推注地塞米松。5分钟后，张建宁仍呼头痛，陈医生说，再等等，用了药过会儿才见效。张建宁再喊头痛，陈月医生让张建宁服一颗止痛片。反反复复持续了有半小时，张建宁一直喊头痛，且言语愈加含混不清，陈月医生给张建宁使用了第二针地塞米松。之后，张建宁仍喊头痛，陈月医生说要用特效药盐酸布桂嗪，是麻醉药的一种，病房没有，开了单子，原告至急诊病房拿药。陈月医生让患者家属签字同意。2010年11月25日凌晨1点钟，用药5分钟后，张建宁进入睡眠。同日早晨5点30分左右，张建宁头痛呻吟，不能言语。原告急忙去找医生，陈月医生过来了，原告提出找床位医生，陈医生称，病房有值班的王春玲主任医生。这时，王春玲医生才从值班医生休息室出来，边走边穿衣服。王医生检查后称，根据症状，应该是脑部出血，快挂甘露醇。挂上甘露醇后，接到原告电话的床位医生刘定胜也赶了过来，诊断后称，应该是脑部出血，急查CT。刘定胜主任陪同张建宁一起去查CT，过程中一直挂着甘露醇。CT结果是脑部出血。2010年11月26日7时29分，张建宁转抢2床并再次行20%甘露醇静脉滴注，后转脑外科手术抢救。11月30日，张建宁经抢救无效死亡。被告市一院的陈月医生是试用期医学毕业生，在未取得合法、有效的执业证书的情况下，独立进行了当晚所有对患者张建宁的诊疗行为。被告市一院违反了诊疗规范和常规，在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务，并得到相关患者的同意。在教学实践中要保证患者的医疗安全和合法权益。医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或者指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。由于被告的违法行为导致被告在患者病情发生变化时对疾病的认识不足，观察不仔细，在头痛性质未明的情况下使用达宁，延误了脑出血诊断，致使张建宁头痛发生7小时后出现意识障碍，脑疝形成。被告的行为造成张建宁的不治死亡，故被告承担全部责任。被告市一院的医生掉以轻心，疏忽大意，没有发现患者的病情可能已经发生急转，错过了治疗的最佳时机。11月24日，患者的血小板指标为23×109／L，明显低于正常值时，被告没有采用措施以预防出血，如输入血小板等。被告未输注单采血小板违反了相关诊疗常规和规范。被告市一院错误的诊疗活动，使患者丧失救治的时间，导致患者医源性死亡。患者的死亡与被告的治疗活动有直接的因果关系。被告的过错使原告在精神上遭受极大痛苦，经济上遭受重大损失。原告诉至法院，请求判令被告市一院赔偿原告医疗费、护理费、交通费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金等各项损失合计766578.84元。
被告市一院辩称：患者张建宁诊断为急性早幼粒细胞白血病是急性白血病中最为凶险的，早期死亡率高是此类白血病的主要特征，绝大部分患者死亡均是在此时期。患者住院后，被告市一院已经根据其病情，给予了规范的化疗，在治疗前，也详细地向患者及其家属告知了该病的危险性，明确告知可能出现多种并发症，甚至危及生命。2010年11月25日，患者出现病情变化前，曾于2010年11月12日出现过类似头痛，当时予以急查头部CT，结果显示正常，予以地塞米松治疗后，头痛缓解，证实为维甲酸副作用，且患者各种实验室检查均不提示颅内出血的可能。11月25日，患者在凝血功能正常及没有其他任何体征时，出现头痛，作为医务人员，首先考虑仍然为维甲酸治疗相关副作用是完全符合正常的临床思维。在当时的情况下，也没有依据证明患者是颅内出血。11月25日的值班医生为王春玲和丁邦和两位医生，陈月医生系被告单位刚工作的研究生毕业的年轻医生，其所有的医疗活动均是在上级医生授意和指导下完成的，且被告也对其所有的医疗行为承担相应的责任，这符合卫生部关于医院教育临床实践管理暂行规定。被告市一院不希望患者出现这样的情况，当时由于其所患疾病是现有医学无法保证治疗效果的疾病，其风险性以现有的医疗技术仍无法绝对的避免和防范，存在一定的未知性。被告认为患者的死亡是其疾病本身的严重性和不可预知性所导致的，与医疗行为并无直接因果关系，请求驳回原告的诉讼请求。
原审认为，原告王怀友、原告王昕的亲属张建宁在被告市一院处治疗，双方已经形成医疗服务合同关系，被告市一院应依照医疗规范对张建宁进行治疗，被告市一院的治疗行为存在过错，淮安市医学会及江苏省医学会鉴定，均认为被告市一院的治疗行为存在过错，但淮安市医学会认为被告的过错与张建宁的死亡无因果关系，江苏省医学会认为被告的过错与张建宁的死亡存在一定的因果关系，因张建宁患有急性早幼粒细胞白血病，也即血癌，该疾病就目前的医疗水平来看，有一定的治疗效果，但风险很大，难度亦很大。被告市一院在张建宁的治疗过程中存在延误病情的诊断和治疗，张建宁的死亡虽与自身的疾病有关，但被告延误病情的诊断和治疗的行为也是导致张建宁在本次诊疗过程中死亡的一个因素，故被告市一院的行为与张建宁死亡之间存在因果关系。根据《医学教育临床实践管理暂行规定》第十五条的规定，医学生和试用期医学毕业生在医学教育临床实践活动中应当尊重患者的知情同意权和隐私权，不得损害患者的合法权益。被告市一院在2010年11月25日晚夜间为患者张建宁治疗的医生陈月，系尚未取得执业医师资格的医生，根据原告的陈述，11月25日晚至26日凌晨5时50分之间，只有陈月医生为患者诊断并治疗，被告虽辩称陈月医生的行为有丁邦和医生的指导，但对于张建宁这种危重的患者，指导医生丁邦和不到现场诊断，且未告知患者并取得患者同意，违反《医学教育临床实践管理暂行规定》的相关规定，存在过错。被告市一院确诊张建宁为早幼粒细胞白血病，深知脑出血为早幼粒细胞白血病的严重并发症，而致使患者头痛发生7小时后出现意识障碍，脑疝形成，医方才采取相应的治疗措施，但根据专家意见，早幼粒细胞白血病并发脑出血，纵然早期诊断、早期治疗，预后也不佳，故结合患者张建宁本身疾病的凶险性、江苏省医学会鉴定的被告存在的过错程度及被告市一院存在的其他过错等因素，酌情认定被告市一院赔偿两原告各项损失的26%即204680.76元【（730310.6元-20000）×0.26＋20000元】。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、第六十一条，《医疗事故处理条例》第十一条、第四十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告市一院赔偿两原告各项损失合计204680.76元；二、驳回两原告的其他诉讼请求。案件受理费4233元，由原告负担2233元，由被告市一院负担2000元。
宣判后，王怀友、王昕、市一院均不服，分别向本院提起上诉。
王怀友、王昕上诉称：1、原审对患者的病情认识有误，目前M3型白血病是完全能够治愈的一种白血病，在市一院治愈率达99%，患者的死亡是由市一院一系列医疗过错造成。2、原审对造成患者死亡原因认识有误，省医学会鉴定表明，医院的错误直接导致患者死亡，医院应当承担全部责任。3、原审将两次鉴定的费用纳入总费用计算，有违常理。4、由于市一院的过错，造成上诉人精神损害，因此，我们要求市一院向上诉人赔礼道歉。请求二审撤销原判，改判市一院承担全部责任，并向上诉人赔礼道歉。
市一院上诉称：1、法律所认定的医疗费应扣除患者治疗原发疾病的费用。原发疾病费用与上诉人的医疗过失行为不存在因果关系，也并非过失医疗行为导致的损失费用，该费用应由司法鉴定部门认定。2、原审在两级医学会鉴定明确的情况下，判决上诉人承担26%的责任，显失公平。同时滥用自由裁量权，随意认定精神损害抚慰金2万元，加重了上诉人责任。3、原审适用法律不当，判决上诉人存在过错，于法无据。请求二审撤销原判，依法改判或发回重审。
二审经审理确认一审查明事实。
本院认为，在医疗损害侵权责任的构成要件中，医疗行为与损害后果之间的因果关系以及医务人员的行为过错是侵权责任成立的必要条件之一。就本案而言，淮安市医学会及江苏省医学会鉴定，均认为上诉人市一院的治疗行为存在过错，江苏省医学会认为医方的过错与张建宁的死亡存在一定的因果关系。上诉人王怀友、王昕虽对上述认定有异议，但一、二审中并未提供相反证据予以证明，故对上诉人王怀友、王昕上诉称上诉人市一院应承担全部责任的上诉理由，本院不予支持。鉴于上诉人市一院医疗行为与损害后果之间存在因果关系以及医务人员的行为过错，对此应当承担损害赔偿责任。对于造成患者死亡损害后果责任的承担，原审结合患者张建宁本身疾病的凶险性、江苏省医学会鉴定的上诉人市一院存在的过错程度及存在的其他过错等因素，酌情认定上诉人市一院赔偿上诉人王怀友、王昕各项损失的26%，并不违反法律法规的强制性规定，应属法官的自由裁量行为。因患者治疗均系围绕早幼粒细胞白血病进行治疗，直至患者死亡，且原审也根据上诉人市一院过错程度承担相应的医疗费，原审对上诉人市一院申请对患者原发疾病的医疗费的鉴定不予支持，并无不当。对于鉴定费用承担，原审按过错责任分担亦并无不当。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。依据该规定，原审根据上诉人王怀友、王昕的请求，判决上诉人市一院赔偿其精神损害抚慰金，符合法律规定。对于精神损害抚慰金数额的认定，原审结合市一院在诊疗过程中的过错程度以及患者亲属精神损害程度，酌情认定20000元，亦并无不当。至于上诉人王怀友、王昕上诉称市一院应向其赔礼道歉，不符合法律规定，本院不予支持。
综上所述，上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予采纳。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
王怀友、王昕上诉案件受理费3209元，市一院上诉案件受理费1423元，由上诉人各自负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐冬然
审判员 李前兵
审判员 张兆宇
二〇一四年七月十六日
书记员 王 敏