广东省连州市人民法院
民 事 判 决 书
（2013）清连法民一初字第566号
原告：钟水记，男，1980年10月2日出生，汉族，连州市人，住连州市。
原告：卢月娥，女，1987年7月11日出生，汉族，广东省高州市人，住连州市。
共同委托代理人：钟亚源，男，1953年10月17日出生，汉族，连州市人，住连州市。系原告钟水记的父亲。
共同委托代理人：余怀生，广东法圣律师事务所律师。
被告：连州市妇幼保健院。住所地：连州市高塘街**号。
法定代表人：成海斌，系该单位院长。
委托代理人：陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。
委托代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。
原告钟锦鸿诉被告连州市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员黄伟强、黄靖冰、熊伟敏组成合议庭公开开庭进行了审理。案件在审理过程中，原告钟锦鸿因病死亡，本院依法准许其继承人钟水记、卢月娥作为原告参加诉讼。原告钟水记、卢月娥的共同委托代理人钟亚源、余怀生，被告连州市妇幼保健院的委托代理人曾芳芳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告钟水记、卢月娥诉称：原告卢月娥因怀孕产前检查一切正常，预产期2013年2月22日。2013年2月10日10时许，原告卢月娥无诱因出现下腹胀痛，伴有阴道流血，自觉胎动正常。为慎重起见，原告卢月娥在家属的陪伴下于当天下午4时许到达被告连州市妇幼保健院，门诊医生以“先兆流产”收入院。行检查提示：1、宫内单活胎，相当于足月，LOA；2、胎盘成熟度II度。入院诊断：1、宫内妊娠38周LOA单活胎临产；2、疤痕子宫。由于原告卢月娥在家中已出过羊水，办理入院手续后，羊水流出更加严重，家属赶紧呼叫值班医生，医生诊视后认为情况紧急，要求马上进行剖宫产手术。17:20与医生共同签署剖宫产知情同意书，医生表示马上进行手术，并让护士带产妇到检查室插尿管打针等处理，之后却无任何医护人员继续跟进，产妇及家属一直等待到18:10，护士才步行把产妇带到手术室门口，并让产妇自己在手术室门口坐着，并交代会有医生叫原告卢月娥进手术室。18:15产妇才被带进手术室，18:20开始麻醉，18:40手术开始，18:45剖出一活男婴钟锦鸿，却已呈重度窒息和严重缺氧状态。由于病情危重，钟锦鸿先后被送到连州市人民医院和广东三九脑科医院诊治，但治疗效果不佳。由于钟锦鸿呈脑瘫表现，对外界声光刺激无跟随动作，不会认人，头部控制差，抬头无力，四肢自主活动能力差。后续需要继续应用营养脑神经药物和综合康复等治疗，且专家认为未来不可能恢复到正常人水平。原告认为，原告卢月娥的产前检查正常，入院时情况亦尚平稳，却由于被告医院的诊疗过错，疏于对病情进行严密监测和及时处理，丧失对胎儿的最佳抢救时机，最终导致钟锦鸿出现如此严重的脑瘫损害后果，给原告及其家庭造成巨大的经济和精神损害。故为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼，请求：1、判令被告向原告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用共计人民币204458.01元（暂按10%责任计，待鉴定结果后，再调整相应赔偿要求）；2、判令被告承担本案全部诉讼费用。
案件在审理过程中，原告变更诉讼请求为请求判令被告赔偿原告医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计945477.2元。
原告在举证期限内提供的证据有：1、钟锦鸿出生医学证明；2、原告钟水记的身份证复印件；3、原告钟水记的常住人口登记卡复印件；4、原告卢月娥的身份证复印件；5、原告卢月娥的常住人口登记卡复印件；6、原告钟水记和卢月娥的结婚证复印件；7、原告钟水记的人口信息登记表；8、原告钟水记的工作证明；9、原告钟水记的收入证明；10、原告卢月娥的工作证明和收入证明；11、被告组织机构代码证；12、产前保健手册、检查记录、报告单、分娩及住院记录；13、连州市妇幼保健院住院病案；14、连州市人民医院出院小结；15、广东三九脑科医院病案；16、收费收据；17、残疾人证申请表；18、连州市龙坪镇太坪村水岩头经济合作社出具的原告家庭经济困难的《证明》。
经庭审质证，被告认为：证据1-6真实性无异议，该证据显示原告均为农村户口，本案钟锦鸿也属于农村户口。对证据11的三性无异议。对证据12、13的三性无异议。对证明内容有异议，该证据显示对原告在被告的诊疗经过不能证明被告有过错，因原告仅提供部分病历，该诊疗过程不完整，应以被告提供的材料为准。对证据14的真实性不予确认，因出院小结无连州市人民医院的盖章；对证据15真实性、合法性无异议，关联性需要鉴定后再做；对证据16真实性无异议，有五张票据，其中妇幼保健院2013年4月8日的票据，该票据属于卢月娥剖宫产的费用与本案无关联，合法性无异议，待鉴定后再确认其关联性；对证据17的真实性无异议，但该证据并不能够证明钟锦鸿的残疾等级，因为合法的伤残等级应以司法鉴定为准，且该证据是残疾申请表。对证据7、8、9、10下次开庭再质证。对证据18《证明》的真实性无异议，但对该证据的证明内容本案的钟锦鸿是否属于脑瘫患儿应以鉴定结果为准。
被告连州市妇幼保健院辩称：一、关于病史简介。产妇卢月娥于2月10日16时30分入院待产，入院诊断为：1、怀孕38周，LOA单活胎临产；2、疤痕子宫。入院后被告根据产妇的病情及诊疗规范制定诊疗计划拟“疤痕子宫”建议剖宫产终止妊娠，原告家属表示理解，于17时20分签署剖宫产知情同意书，同意剖宫产手术。产妇于17时25分自诉有阴道流水，流出大量清亮液体，随即进行阴查：宫口开4cm，胎膜已破，羊水清，未触及条索状及海棉状组织物。查无手术禁忌症后，于17时30分开始术前准备，建立静脉通道。手术准备期间被告严密监测胎动及宫缩情况，17：38听胎心音138次/分，18:00听胎心音142次/分。18:15送入手术室，产妇自诉腹部疼痛，阴道流水，查体：生命体征正常，胎心率68次/分，见右侧大腿及阴道口处附着少量液体，色清，阴检：宫口开约5cm，宫口外触及条索状物，延伸至阴道内，可触及搏动感，阴道口内可见脐带，考虑脐带脱垂，立即在阴道内用手持续上推胎先露，尽量避免脐带受压，阻挡脐带进一步脱垂，监测胎心音，并请示科主任及通知儿科医生候诊，尽快施行麻醉，尽早剖腹取出胎儿，于18:20签署麻醉同意书，开始进行手术，于18:45剖宫取出一活男婴，即为原告，婴儿出生后，阿氏评分1分钟评5分，即予清理呼吸道，气管插管、复苏囊加压给氧、肾上腺素强心、生理盐水扩容、5%碳酸氢钠纠酸等一系列抢救，5分钟评分5分，10分钟评分7分，15分钟评分8分。考虑其病情危重，建议转上级医院进一步治疗，但家属表示患者暂留被告新生儿科治疗，转新生儿科后告病危，继续予保暖、呼吸机辅助通气、改善呼吸、循环、抗感染、维持血糖、水电解质平衡等抢救与治疗，病情无明显好转，于2月11日上午10:40转连州市人民医院新生儿科继续治疗。二、原告起诉无事实根据，被告在对原告母亲（以下简称产妇）及原告进行诊疗过程中，遵循医疗卫生管理法律法规及诊疗护理规范、常规，没有违反合同义务，也不存在医疗过错。1、产妇入院后，被告根据其病情，特别是“疤痕子宫”这一危险因素，选择剖宫产的方式尽快娩出胎儿是符合诊疗规范、常规的，在产妇和家属签署手术同意书后，手术准备是及时的，特别是2月10日18:15产妇出现脐带脱垂的急危重症后，被告及时采取了积极有效的处理措施，这既符合诊疗规范，也尽了被告作为基层医院的最大努力及义务。2、产妇入院后，被告对其病情，特备是胎心率的观察监测是符合诊疗护理规范、常规的，并且在病情出现变化时及时发现并有效处理，原告认为被告疏于对病情进行严密监测的说法与事实不符：从病历记载可知，被告多次对产妇进行体查及阴检，并且对胎心率进行了监测及如实记载，原告16:40胎心率140次/分，17:38胎心音138次/分，18:00胎心率142次/分，18:15胎心率68次/分，正是因为被告严格履行观察监测病情的义务，才得以在18:15产妇出现脐带脱垂这急危重症时及时发现并进行了积极有效处理，避免了更严重的后果。3、在产妇出现脐带脱垂这一急危重症的情况下，尽管被告进行了及时有效的处理，但原告出生时仍病情危重，阿氏评分1分钟评3分，其出生后被告的抢救治疗是及时的、积极的，符合诊疗护理规范、常规，不存在过错。4、被告已尽充分履行知情告知义务，术前充分告知产妇及家属剖宫产手术及麻醉可能存在的风险、意外和并发症，并取得了其签字同意，而且在发现产妇出现脐带脱垂这一急危重症后也进行了特别的告知，在原告出生后，因其病情危重，结合被告作为基层医院的技术水平，及时向家属进行了病情告知并作出转院治疗的建议，整个医疗过程保障了患方的知情同意权。三、原告目前出现脑瘫这一疾病与多种因素相关，被告的诊疗行为不存在过错，与其损害后果不存在因果关系，不应承担赔偿责任。1、脑性瘫痪的直接原因是脑损伤和脑发育缺陷，引起脑性瘫痪的原因很多，但找不到原因者达1/3以上，其中，产前因素最常见，包括遗传和染色体疾病、先天性感染、脑发育畸形或发育不良、胎儿脑缺血缺氧致脑室周围白质软化或基底节受损等。围产因素指发生在分娩开始到生后一周内的脑损伤，包括脑水肿、新生儿休克、脑内出血、败血症或中枢神经系统感染、缺血缺氧性脑病等。晚期新生儿以后的因素包括从1周至3或4岁间发生的中枢神经系统感染、脑血管病、头颅外伤、中毒等各种引起的非进行性脑损伤的病因。目前无证据表明原告出生时出现重度窒息是其目前脑瘫的病因；2、被告对产妇及原告的医疗行为不存在过错，原告出生时出现重度窒息是产妇自身病情发展所致，与被告的医疗行为没有因果关系。综上所述，被告在对患者诊疗过程中没有违反医疗卫生管理法律法规及诊疗护理规范、常规，原告出现脑瘫疾病是产妇及其自身病情发展所致，与被告的诊疗行为没有因果关系，恳请法院查明事实，依法驳回原告的全部诉讼请求。
被告连州市妇幼保健院在举证期限内提交的证据有：1、被告医疗机构执业许可证、组织机构代码证、法人身份证明书；2、住院病案。
经庭审质证，原告对被告提交的证据病历真实性不认可，1、同样的病程记录有些是手写的，有些是电脑打印的不符合常规，手写部分都涉及本案最核心点，涉嫌伪造篡改；2、在最关键的病程记录、最关键的时间点、最关键的产妇病情变化存在肉眼即可看到很明显的前后不符的墨迹，原件关键墨迹不符，很明显的篡改行为。
经审理查明，2013年2月10日，原告卢月娥因被诊断为“先兆性流产”于当天下午16时30分在被告连州市妇幼保健院入院待产。17时16分，原告卢月娥在剖宫产知情同意书上签名，同意剖宫产手术，同时原告的亲属在17时20分亦在该同意书上签名。18时15分，原告卢月娥被送进手术室等待手术。18时20分，原告卢月娥及其亲属陈聪签署麻醉同意书后即开始手术。18时45分，剖宫取出活男婴（即钟锦鸿），小孩出生时阿氏评分1分钟内评3分，5分钟评5分，10分钟评7分，15分钟评8分，20分钟评8分。小孩出生体重3.2公斤，反应欠佳，肤色红润，呼吸欠规则，双肺呼吸音粗，心率118次/分，诊断为：1、新生儿重度窒息；2、胎粪吸入综合征？因病情危急，被告的医护人员建议转上级医院进一步治疗。小孩于2013年2月11日上午10时40分转连州市人民医院新生儿科治疗，治疗至2013年4月4日出院，花费医疗费33866.79元。原告于2013年2月19日办理出院手续，出院诊断为：1、剖宫产；2、疤痕子宫；3、脐带脱垂；4、胎儿窘迫；5、产后出血；6、轻度贫血；7、足月成熟男婴；8、新生儿重度窒息；9、胎粪吸入综合征；10、高危儿，原告卢月娥在被告连州市妇幼保健院住院期间共花费医疗费5493.84元，钟锦鸿花费医疗费3294.86元。
另查明，2013年5月9日，钟锦鸿因“不会抬头、有时有头颈过伸，对外界反应迟钝”被送往广东三九脑科医院住院治疗，入院诊断为脑发育不良，住院32天后于2013年6月10日好转出院，住院期间共花费医疗费13324.90元。2013年6月25日，钟锦鸿再次因“不会抬头、有时有头颈过伸，对外界反应迟钝”被送往广东三九脑科医院住院治疗，入院诊断仍为脑发育不良，住院30天后于2013年7月25日好转出院，住院期间共花费医疗费12649.85元。
案件在审理过程中，原告向本院提出申请，请求对被告的医护人员在诊疗过程中是否存在医疗过错进行司法鉴定，被告则要求是否存在医疗事故进行鉴定，最终原、被告双方共同选定中山大学法医鉴定中心对本案进行医疗事故鉴定，但原告对病案中的“续页”部分的真实性提出异议，认为续页部分存在篡改行为。本院依法委托中山大学法医鉴定中心对本案被告是否存在过错进行司法鉴定，中山大学法医鉴定中心于2014年10月15日向本院复函，以案件数量远远超过该中心的负荷为由，暂不予受理医疗损害责任纠纷鉴定申请。本院于2015年1月5日再次委托该中心对本案进行司法鉴定，该中心于2015年1月20日向本院复函以当事人对病历资料的真伪、涂改存在争议为由，不予受理本案的委托鉴定。
开庭审理时，本院询问原告是否申请对病历续页进行笔迹鉴定，原告认为篡改痕迹明显，不申请进行笔迹鉴定。
另外，钟锦鸿因病死亡，原告作为钟锦鸿的继承人，向本院提出申请，请求作为原告继续参加本案的诉讼。
本院认为，侵害民事权益的，应当承担侵权责任，但侵权行为与损害结果之间应当存在因果关系。侵权的因果关系，是指违法行为和损害事实之间的因果关系，即若不存在该违法行为，损害结果就不会发生，则该行为是损害结果发生的原因；相反，即使不存在该行为，损害结果也会发生，则该行为不是损害结果发生的原因。本案中，因双方就病历部分内容存在争议，鉴定机构不予受理鉴定。而司法鉴定结论是能否反映医疗机构在诊疗过程中是否存在医疗事故或者是否存在医疗过错，是可以作为定案依据的材料。钟锦鸿出生后虽然存在损害事实，但是没有司法鉴定结论能够证实钟锦鸿的损害与被告的诊疗行为存在因果关系，而因果关系的举证方为原告方，因此，因不能进行司法鉴定而导致不能查明因果关系的存在，原告应当承担不利后果。关于病历中的续页部分是否存在篡改行为。被告提交的医案中，经庭审质证，除病历续页原告认为有篡改痕迹外，对医案的其他部分均无异议。原告表示病历续页中存在篡改行为，但当庭表示不申请进行笔迹鉴定，本院不能通过鉴定结论判定被告或其医务人员是否存在篡改病历的行为，因此原告应当承担不利后果。综上所述，原告请求被告赔偿因钟锦鸿死亡造成的损失理由不充分，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的规定，判决如下：
驳回原告钟水记、卢月娥的诉讼请求。
本案受理费4367元，由原告钟水记、卢月娥负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。
审判长 黄伟强
审判员 熊伟敏
审判员 黄靖冰
二〇一七年六月三十日
书记员 黄薇霖
附相关法律规定：
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。