安徽省滁州市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）滁民二终字第00055号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司滁州中心支公司。负责人：谢嗣俊，该公司总经理。委托代理人：越强，该公司员工。被上诉人（原审原告）：滁州妇女儿童医院。法定代表人：詹金楼，该院院长。委托代理人：庞仁兵，安徽会峰律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司滁州中心支公司（以下简称平安财保滁州支公司）因责任保险合同纠纷一案，不服安徽省滁州市南谯区人民法院于2013年11月28日作出的（2013）南民二初字第00425号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年3月6日公开开庭审理了本案。上诉人平安财保滁州支公司的委托代理人越强，被上诉人滁州妇女儿童医院的委托代理人庞仁兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明：2011年12月30日，滁州妇女儿童医院（甲方）与平安财保滁州支公司（乙方）签订《2012年度保险合作协议》一份，约定：保险人为乙方、被保险人及受益人为甲方，投保险种为平安医疗责任保险、平安财产综合保险、平安车辆商业保险和交强险，保险期限为2012年1月1日至2012年12月31日。医疗责任险的每次事故赔偿限额为10万元，每次事故绝对免赔1000元或5%（以高者为准），每次事故包括医疗事故和医疗纠纷、本协议未尽事宜按照平安医疗责任保险、平安财产综合保险、平安车辆保险条款以及附加条款执行，如本协议与附件条款相冲突时参照本协议执行等内容，并对“医疗事故”、“医疗纠纷”作了解释。平安医疗责任保险条款第三条约定“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作时，因过失导致医疗事故，造成患者人身伤亡，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。2012年10月29日、12月28日，滁州妇女儿童医院分别为孕妇张某做了四维彩超检查，均未发现胎儿存在唇裂伴腭裂情况。2013年3月11日，张某分娩出一名唇腭裂女婴丁某。2013年5月25日，滁州市医学会出具《医疗损害技术鉴定意见书》，该意见书认为滁州妇女儿童医院对张某两次四维彩超检查均未发现胎儿有唇腭裂畸形存在过错，该过错与不良后果（唇腭裂）有法律上的因果关系，过错参与度为100%。2013年8月16日，经滁州市医疗纠纷人民调解委员会调解，滁州妇女儿童医院一次性赔付丁某亲属32万元。滁州妇女儿童医院提起诉讼，请求判令：平安财保滁州支公司支付其赔偿款9.5万元，并承担本案的诉讼费用。原审法院确认本案一审的争议焦点是：平安财保滁州支公司是否应承担保险责任。原审法院认为：滁州妇女儿童医院与平安财保滁州支公司签订的《2012年度保险合作协议》内容合法有效，滁州妇女儿童医院已按约定交付保险费，平安财保滁州支公司应按约定承担保险责任。平安财保滁州支公司认为其不承担保险责任的理由是：一、滁州妇女儿童医院在四维彩超中没有发现唇腭裂的过错与患儿唇腭裂的形成没有因果关系；二、患儿或其代理人未在保险期间内首次向滁州妇女儿童医院提出损害赔偿请求。关于理由一，因滁州市医学会鉴定，已认定滁州妇女儿童医院在2012年10月29日、12月28日的两次诊疗行为存在过错，且过错与不良后果（唇腭裂）有法律上的因果关系，过错参与度为100%，故对平安财保滁州支公司认为滁州妇女儿童医院在四维彩超中没有发现唇腭裂的过错与患儿唇腭裂的形成没有因果关系的抗辩意见，不予采纳。关于理由二，《中华人民共和国保险法》中的“保险”是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。而平安医疗责任保险条款第三条增加“患者或其代理人在保险期内首次向被保险人提出损害赔偿请求”作为其承担给付保险金责任的前提，加重了被保险人的责任、免除了其相应情形下的保险责任，属于免除保险人责任的条款，平安财保滁州支公司应对该条款的概念、内容及其法律后果向滁州妇女儿童医院明确说明，而平安财保滁州支公司未举证证明其履行了上述义务，故该条款不产生效力。综上，因滁州妇女儿童医院赔付患儿亲属32万元，而医疗责任险每次事故赔偿限额为10万元，且应免赔10万元×5%＝5000元，故对滁州妇女儿童医院要求平安财保滁州支公司给付保险金9.5万元的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：被告中国平安财产保险股份有限公司滁州中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告滁州市妇女儿童医院损失9.5万元。案件受理费2175元，减半收取1087.50元，由被告中国平安财产保险股份有限公司滁州中心支公司负担。平安财保滁州支公司上诉称：1、平安财保滁州支公司已向滁州妇女儿童医院履行了保险条款的提示与告知义务，对保险合同中的免除保险人责任的条款已尽了明确说明义务；原审判决否定保险制度中期内索赔发生制度是错误的。2、滁州妇女儿童医院对丁某的医疗行为存在过失，但其过失与胎儿出现唇裂伴腭裂现象不具有法律上的因果关系，原审法院认定滁州妇女儿童医院对张某的两次诊疗行为存在过错，且过错与不良后果有法律上的因果关系、过错参与度为100%错误。请求判决：撤销原判，驳回滁州妇女儿童医院的起诉或驳回其诉讼请求。滁州妇女儿童医院的委托代理人在庭审中答辩称：滁州妇女儿童医院的诊疗行为与损害结果均是发生在保险责任的期间内，损害结果滞后发现系婴儿出生自然规律造成的，并不是滁州妇女儿童医院主观原因造成的；平安财保滁州支公司提供的保险条款是格式条款，其中的部分条款违反保险法的规定，平安财保滁州支公司也未按法律规定，对相关条文向滁州妇女儿童医院特别提示，相关条文不产生法律效力。请求驳回上诉，维持原判。二审中，双方当事人所举证据与原审相同，相对方的质证意见与原审一致，本院二审认证意见与原审一致。经审理查明：滁州市医学会出具的滁医鉴（损害）（2013）01号《医疗损害技术鉴定意见书》中分析说明载明：第一次（20周）四维彩超检查，报告显示：因脐带遮挡胎儿体位等因素，唇显示不全，此时，应作进一步操作，直至唇完全显示后，应能作出明确诊断。胎儿在30周检查时，其报告单的影像显示：存在唇腭裂，由于医方观察不仔细，未能作出诊断，医方的诊疗行为存在过错。患儿父母做孕前四维彩超检查的目的，就是筛选胎儿是否有先天性疾病，而选择是否继续妊娠。本案中，特别是孕20周时，如及时发现胎儿唇腭裂，其父母放弃继续妊娠有高度的可能性。根据经验法则，可推定其父母放弃妊娠。由于医方诊疗行为存在过错，致使其生育选择权的丧失，发生了不良后果。故医方的过错与不良后果（唇腭裂）有法律上的因果关系，其过错的参与度为100%。二审查明的其他事实与原审一致，对原审查明的其他事实，本院予以确认。综合双方当事人的举证、质证及诉辩意见，本院确认本案二审的争议焦点是：平安财保滁州支公司是否应向滁州妇女儿童医院给付平安医疗责任保险金。本院认为：滁州妇女儿童医院两次对孕妇张某做四维彩超检查，均未发现胎儿存在唇裂伴腭裂情况，致使孕妇张某丧失了生育选择权。经滁州市医学会鉴定其诊疗行为存在过错，其过错与婴儿丁某的唇腭裂存在因果关系。上述事实符合《平安医疗责任保险条款》第三条约定的应由保险人承担赔偿的范围。故平安财保滁州支公司应向滁州妇女儿童医院承担保险责任。经滁州市医学会鉴定，滁州妇女童医院的过错与不良后果（唇腭裂）有法律上的因果关系，其过错的参与度为100%，平安财保滁州支公司上诉认为，原审认定此节事实错误的理由不能成立，本院不予支持。妇女自怀孕至婴儿出生有一定的期限。滁州妇女儿童医院对怀孕的张某所做的四维彩超检查的行为发生在婴儿出生之前，丁某出生时才能发现存在唇裂伴腭裂情况。丁某损害结果的发现滞后于滁州妇女儿童医院对张某的诊疗行为，系自然规律使然。本案中，虽然至婴儿丁某出生时，已不在保险期间内，但滁州妇女儿童医院对张某的两次诊疗行为均在保险期间内，且其诊疗行为与丁某的损害后果有因果关系。本案中，《平安医疗责任保险条款》第三条要求“在保险期间或保险合同载明的追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗活动时，因过错造成患者损害，由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求”明显违反自然规律，免除了其应承担的保险责任。故平安财保滁州支公司在保险合同中设置的“由患者或其代理人在保险期间内首次向被保险人提出损害赔偿请求”的条件无效。平安财保滁州公司上诉认为，原审判决否定保险制度中期内索赔发生制度错误的理由亦不能成立，本院不予采纳。本案原告系滁州妇女儿童医院，原审判决因笔误，将其名称误写为滁州市妇女儿童医院，本院予以纠正。对原审判决主文部分即“被告中国平安财产保险股份有限公司滁州中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告滁州市妇女儿童医院损失9.5万元”予以变更。综上，原审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：上诉人中国平安财产保险股份有限公司滁州中心支公司于本判决生效后十日内赔偿被上诉人滁州妇女儿童医院损失9.5万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2175元，减半收取1087.50元由上诉人中国平安财产保险股份有限公司滁州中心支公司负担。二审案件受理费2175元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司滁州中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  陶继航审判员  葛敬荣审判员  史克银二〇一四年四月十四日书记员  王倩倩附本案适用的相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。