湖北省宜昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂宜昌中民一终字第00005号
上诉人（原审原告）胡菊清。
上诉人（原审原告）周绍新。
上诉人（原审原告）周林。
以上三上诉人共同委托代理人杨成钢，湖北鑫典律师事务所律师。特别授权代理。
以上三上诉人共同委托代理人张爱民，湖北鑫典律师事务所律师。特别授权代理。
被上诉人（原审被告）宜昌市第一人民医院。
法定代表人崔向军，该院院长。
委托代理人孙水平，湖北诚业律师事务所律师。特别授权代理。
委托代理人张交交，湖北诚业律师事务所律师。特别授权代理。
上诉人胡菊清、周绍新、周林为与被上诉人宜昌市第一人民医院（以下简称一医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服宜昌市西陵区人民法院作出的（2013）鄂西陵民初字第338号民事判决书，向本院提起上诉。本院于2014年12月16日受理后，依法组成由审判员杨昊担任审判长，与审判员邓宜华、代理审判员王明兵组成合议庭，于2015年1月12日公开开庭审理了本案。上诉人胡菊清、周林以及委托代理人杨成钢、张爱民，被上诉人一医院的委托代理人孙水平、张交交，均到庭参加诉讼。本案�已审理终结。
原审法院查明：2012年11月7日，周倩倩（女，1986年10月23日出生，系胡菊清与周绍新之女，周林之妻）因“皮肤紫癜半月，月经量多6天”就诊一医院，于11月14日明确诊断为“急性早幼粒细胞白血病、高危组”；11月15日0时前周倩倩的家人诉周倩倩下身出血量较多。约4时左右，周倩倩诉剧烈头痛，不能忍受，一医院值班医生立即予吗啡针5mg静推后送检头颅CT，5时左右回病房，CT结果未见出血。但周倩倩头痛持续存在，经甘露醇、甘油果糖、地塞米松等处理，效果不佳，于6时左右再次予吗啡针5mg静推，约6时30分左右予双氯芬酸钠胶囊口服镇痛治疗，于7时10分左右周倩倩出现鼾式呼吸及意识障碍（深昏迷），随即转入ICU抢救治疗，后周倩倩一直处于深昏迷状，伴高热；11月19日17：30复查CT显示：蛛网膜下腔出血破入脑室，脑肿胀。于同日19：00行“右侧脑室穿刺外引流术”，治疗无好转，病情逐渐恶化，出现尿崩、低氧血症及血压进行性下降，周倩倩于11月23日20：03治疗无效死亡。死亡原因：1、急性早幼粒细胞白血病（AML-M3高危）；2、蛛网膜下腔出血。
2013年3月18日，被告一医院申请鉴定周倩倩2012年11月7日至11月23日在一医院治疗过程有无医疗过错、是否构成医疗事故、医疗事故等级及医疗过错与死亡结果是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的责任份额，原审法院于2013年4月11日委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。2014年6月28日，西南政法大学司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，分析说明：1、本病例比较复杂，送检材料显示，入院后医方在积极予以输注红细胞、血浆、血小板等对症支持治疗的同时，立即进行骨髓细胞形态学，染色体核型分析、免疫分型、融合基因检测及病理�等相关检查，且一周后即得出正确的诊断“急性早幼粒细胞白血病（AML-M3高危）”，应认为医方诊断明确、及时。2、在明确诊断后立即使用针对性治疗急性早幼粒细胞白血病（AML-M3高危）的药物及继续输注红细胞、血浆、血小板等进行对症支持治疗，应认为医方治疗措施正确、及时，符合医疗诊疗原则。3、资料显示2012年11月15日患者出现剧烈头痛时，患者神志清晰，无呼吸抑制表现，根据当时病情可以使用吗啡药物。4、结合患者临床症状及2012年11月19日头颅CT表现，行“右侧脑室穿刺外引流术”手术指征明确。5、本例患者罹患的“急性早幼粒细胞白血病（AML-M3高危）”疾病，除导致患者血小板减少，同时合并有凝血功能障碍，导致自发性颅内出血，一旦发生，抢救难度大，死亡率高。6、死亡系其自身疾病发展的结果。鉴定意见：宜昌市第一人民医院在对周倩倩的治疗过程中不存在过错。分析医、患双方因素，认为患者周倩倩的死亡系自身疾病发展的结果。一医院支付鉴定费8000元。
2014年7月18日，原告胡菊清等对上述鉴定结论不服，提出：1、西南政法大学司法鉴定中心在鉴定过程中违反了法定程序；2、鉴定报告中对于关键性的相关病历、病人病史等均未作记录，鉴定结论不科学。请求对周倩倩2012年11月7日至2012年11月23日在一医院的医疗过程中有无医疗过错重新鉴定。被告一医院在审理中提出鉴定中心在组织医患双方见面会上，鉴定人员资质及鉴定情况已向双方告知，双方也签字确认，鉴定程序合法，被告一医院对鉴定结论无异议。原告胡菊清等申请重新鉴定，因其未提出鉴定机构不具备鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定理由依据不足等相关证据，原审法院对其重新申请不予采纳。
原审庭审时，双方�如下事实存有异议：1、原告胡菊清等认为患者在首次住院时诊断与最终诊断不一致，且医院在未会诊的情况下向患者使用吗啡导致患者病情恶化而死亡，医院存在过失。被告一医院认为对患者诊断分为入院诊断、住院诊断、出院诊断，没有规定要求必须书写一致，患者入院诊断不是专科医生进行诊断会有些出入，该诊断结果亦不是在患者死亡后添加记录的，一医院诊断记录完整。2、原告提出患者周倩倩2012年11月8日心电图检查时具有窦性心动过速，一医院医生在给患者输入吗啡时并未考虑这一病史，在开庭时主治医师否认患者具有这一病史，给患者使用吗啡未查明患者疼痛的真正原因，在这种情况下属于禁用吗啡。被告一医院则陈述患者周倩倩没有使用吗啡的禁忌症且司法鉴定意见书也明确指出根据当时病情可以使用吗啡。3、原告胡菊清等提供2012年12月5日录音笔�一份，证明周倩倩头疼昏迷期间，值班王医生诊断态度懈怠，使用心电监控仪器和降压药品后，应当紧急通知主管医生或召集专家会诊。根据检查情况反映颅内高压和出血不存在，但是王医生使用降压药和注射吗啡，在第二次注射吗啡后患者产生呼吸抑制，王医生仍未向主治医生汇报及进行专家会诊。给患者使用吗啡没有注意会引起颅内高压，而白血病人产生颅内高压是很危险的。被告一医院的高主任竟然不知道患者有心动过速的病史，被告医院处置混乱存在严重过失。《鉴定意见书》中描述注射吗啡是征得家属同意，该情况不属实，家属一直不知道使用了吗啡。被告一医院提出录音时间为周倩倩因病死亡后原告与医院沟通时录制，没有一医院的允许，采集录音证据不合法，法院不应当采信；原告胡菊清等提供了不完整的录音，录音存在编辑的可能，一医院在录�中表达的是希望家属正确面对结果。
原审另查明，周倩倩系周绍新与胡菊清之女，周倩倩与周林2011年6月20日登记结婚，原告胡菊清等主张周倩倩医疗费118071.07元，未提供医疗费发票。
原告胡菊清等认为被告一医院一系列错误的治疗行为导致了周倩倩过早的离世，给原告精神上造成了极大的打击。故诉至法院，请求判令：1、被告一医院赔偿原告损失523876.07元（医疗费118071.07元，护理费1050元，死亡赔偿金367480元，住院伙食补助金750，丧葬费16025元，交通费500元，精神抚慰金20000元）。2、被告一医院承担本案诉讼费。
原审认为：医疗损害责任纠纷，是指患者认为医疗机构及其医务人员在诊疗活动中有过错，致其遭受损害，要求医疗机构承担医疗损害责任的民事侵权纠纷。患者应对是否存在医疗关系、医疗机构有无过错、损害后果，诊疗活动与损害后果之间是否存在�果关系承担举证责任。周倩倩因患急性白血病在一医院住院治疗属实。根据西南政法大学司法鉴定中心所出具《司法鉴定意见书》意见，周倩倩入院后医方积极予以治疗，医方治疗措施正确、及时，符合医疗诊疗原则。2012年11月15日周倩倩出现剧烈头痛时，神志清晰，无呼吸抑制表现，根据当时病情可以使用吗啡药物。结合临床症状及2012年11月19日头颅CT被告一医院行“右侧脑室穿刺外引流术”手术指征明确。周倩倩罹患的“急性早幼粒细胞白血病（AML-M3高危）”疾病，除导致患者血小板减少，同时合并有凝血功能障碍，导致自发性颅内出血，一旦发生，抢救难度大，死亡率高。一医院在对周倩倩的诊治过程中尽到了医方的诊疗义务，鉴定结论确认了周倩倩的死亡系其自身疾病发展的结果，被告一医院在对周倩倩的治疗过程不存在医疗过错，故原告胡菊�等主张被告一医院承担在对周倩倩医疗过程中存在医疗过错而请求赔偿的诉请，没有充分的证据予以支持。综上所述，原审根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回原告胡菊清、周绍新、周林的诉讼请求。案件受理费2919元（原告胡菊清、周绍新、周林已预交），由原告胡菊清、周绍新、周林负担。
判决后，原审原告胡菊清、周绍新、周林不服原审法院上述判决，向本院提起上诉称：一、原审判决中认定“被告一医院在对周倩倩的治疗过程不存在医疗过错”的这一事实错误。原审判决中仅凭西南政法大学司法鉴定中心所出具的《司法鉴定意见书》便认定“被告一医院在对周倩倩的治疗过程不存在过错”这一事实，从而驳回了上诉人的诉讼请求。对于此份《司法鉴定意见书》，上诉人在一审庭审中对于鉴定程序的合法性�鉴定结果的科学性均提出了合理的疑问，并提出了鉴定意见书中记录的医疗过程中的关键性内容与事实不符，如“注射吗啡是征得家属同意”；同时上诉人提供了录音证据，从被告在对周倩倩治疗过程中的医疗态度及自认的医疗过程中存在过错等方面反驳了这份《司法鉴定意见书》。并且上诉人于庭后向原审法院提交了书面的《重新鉴定申请书》，申请书中对于西南政法大学司法鉴定中心的鉴定程序是否合法提供了法律依据及对于鉴定结果是否科学提供了事实及医学根据。首先，根据《民事诉讼法》第七十八条规定“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据；支付鉴定费用的当事人可以要求返还鉴定费用。”上诉人在原审程序中�于《司法鉴定意见书》提出了异议，原审法院应当通知鉴定人出庭作证，但原审法院并未依法通知鉴定人出庭作证而是直接驳回了上诉人的重新鉴定申请。上诉人认为，原审法院据以判决的这份《司法鉴定意见书》虽然是经被上诉人一医院申请由法院委托鉴定机构作出的，但也必须经过质证，如一方有疑问，鉴定人必须出庭作证后，法院方可判决这份《司法鉴定意见书》能否作为定案的证据。原审法院直接将双方存有异议的鉴定结论作为定案证据违反法定程序，从而以此为据认定的案件事实是不符合事实的，作出的判决是不合法的。其次，本案争议的一个最大的焦点在于被上诉人在周倩倩出现病危时两次使用吗啡是否存在过错。吗啡的使用禁忌及使用后可能出现的结果在医学上已经是一个相当成熟的专业知识点，不论是相关的医学书籍还是相关网页上都是可以查询的。结合本案，首先，周倩倩在治疗过程中曾检查出有窦性心动过速的病史；其次，周倩倩出现疼痛，上诉人要求值班医生为其诊断，值班医生在未查明引起疼痛的具体原因且未告知病人及家属使用吗啡可能出现的后果时擅自使用吗啡；再者，在使用吗啡前，患者尚有自主意识，呼吸尚比较正常，但使用吗啡后，在短时间内，患者便出现了呼吸抑制的情形。心律失常、疼痛原因不明等是吗啡的禁用情形，呼吸抑制是不当使用吗啡后可能出现的后果，这些在周倩倩身上全部体现了，西南政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》对于周倩倩的上述情形并未详加解释，只是简单的陈述是自然发病的结果，从而得出被上诉人的医疗过程不存在过错的结果。对于这样一份《司法鉴定意见书》，原审法院在对于上诉人在庭审过程中提出的异议未加详细说明，对于采信�份证据的理由未加详细阐述的情况下，直接将这份《司法鉴定意见书》作为定案的唯一依据，上诉人认为，原审法院的这种处理是不符合法律规定的，其以此为据所认定的本案的基本事实是错误的。二、原审判决中对于双方存有异议的事实及证据未加以确认。第一，关于病历记录问题：上诉人并不是说被上诉人的入院诊断、出院诊断不一致存在问题，而是周倩倩的病历中住院病案首页上出院诊断部分记录的病症不是最终的诊断结果，而是入院诊断的结果，而且病历尾部有各主任及医师的签名，从这一情形可见被上诉人的工作态度是不严谨的，从而在对患者的治疗态度上亦可见一斑。第二，关于是否可以使用吗啡的问题：虽然上诉人与被上诉人各执一词，但如前所述，吗啡的使用在医学上已经是一个成熟的专业知识，是否可以使用吗啡并不是上诉人与被上诉人来定�的。第三，关于录音证据问题：对于上诉人提供的与《司法鉴定意见书》相悖的录音证据双方存有异议，原审判决中只是简单的记录了双方的观点，对于这份证据是否予以采信及理由未加以阐述。这份证据对于本案来讲是一份关键性证据，且庭审中被上诉人对于谈话的内容未予否认。被上诉人在质证时一是认为这份证据不合法，上诉人认为，这份证据虽然是未经被上诉人允许录制的，但并未侵犯被上诉人的合法权益及社会公共利益，应当可以作为证据；二是认为这份证据存在编辑的可能，但其并未申请对这份证据是否存在编辑予以鉴定。因此，对于这份录音证据法院应当予以采信，对于录音中被告自认的事实法院应当予以认定为本案的基本事实。对于上述当事人双方存在异议的事实及证据部分，原审判决只是简单的记录了双方的观点，而并未加以说明及确认。三、原审判决对于双方提供的病历材料这组证据未加以阐述及确认。本案为医疗损害赔偿纠纷案件，病历材料是本案最直接的证据材料，双方均对本案的病历材料进行了举证质证。对于上诉人主张的医疗费用，虽然未提供医疗费发票，但每日用药清单上已经列明了费用数额，且上诉人所主张的费用总额亦只是用药清单上的数额。用药清单是被上诉人提供给上诉人的病历材料之一，上面已经列明了费用数额，是可以证明患者在治疗过程中所花费的费用的。综上所述，原审法院认定事实有误，对于双方有异议的事实及证据未加以确认。故请求二审法院：1、依法撤销元一审民事判决，并依法改判支持上诉人一审的全部诉讼请求；2、判决被上诉人承担本案的全部诉讼费用。
被上诉人一医院答辩称：1、原审认定事实清楚，一审依据司法鉴定书认定的事实无异议，上诉人在一审�议较大的两次使用吗啡给周倩倩的病情加重的说法没有事实依据，一审认定事实正确，对本案查明事实清楚。2、关于费用问题，周倩倩因为自身疾病造成的费用在一审阐述清楚，对于该费用中的另一部分鉴定费用问题，进行鉴定开始是上诉人提出的，最后由人民法院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定费用是被上诉人垫付的，被上诉人在一审中提出过该鉴定费用应该由上诉人承担，希望二审法院判决上诉人承担这个8000元的鉴定费用。综上，请求驳回上诉，维持原判。
二审审理过程中，各方当事人均未提交新的证据。
经审理查明：原审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：1、西南政法大学司法鉴定中心是原审法院根据被上诉人一医院的申请，并依法指定及委托的鉴定机构，鉴定主体合法。西南政法大学司法鉴定中心根据医患双方提供的证据材料于2014年6月28日出具的西政司法鉴定中心（2014）司鉴字第0896号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书作出的程序符合法律规定，鉴定结论不存在明显依据不足之情形，对该鉴定意见本院予以采纳。上诉人提交的材料是鉴定参考依据之一，其是否全部被采纳，必须经过鉴定机构结合实际情况全面科学判定，而不是鉴定结论不全面，结论缺乏科学性、说服力的理由。上诉人胡菊清等对鉴定结论的内容及鉴定程序提出异议，但并未提供充分的证据证明前述鉴定程序违法、结论有误，且上诉人在原鉴定过程中签字确认，故本院对上诉人胡菊清等的异议不予采纳。
2、虽然患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。但是确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果�因果关系，这些均需要专业机构及专业人员进过合法程序来进行判断。本案中，上诉人胡菊清等仅通过自身学习相关知识后便推测被上诉人一医院在治疗过程中两次使用吗啡加重了周倩倩的病情，是导致周倩倩死亡结果的主要原因，但并未提交其他确切有效的证据证实，这只能是其自身的认识，是有局限的。医疗责任纠纷涉及高度专业的学科领域，医学是一种不断探索的科学和实践，人体组织器官和生理机能又具有复杂性，许多疾病在临床表现上具有相似性，医师只能通过对患者病情的仔细观察来不断修正自己的判断，即医学诊断无法达到绝对的确定性，医疗结果也具有相当的不可预测性。加上周倩倩本身体质的特殊性等原因，在没有确切证据证明周倩倩的死亡结果与注射吗啡有直接因果关系的前提下，上诉人的主张本院难以支持。另外，关于上诉人胡菊清等提�的录音证据，其用于证明被上诉人一医院在治疗过程中不积极，该证据系间接证据，上诉人并未提交证据证明被上诉人的该行为与患者死亡结果有直接必然的联系，不能作为认定被上诉人一医院医疗行为存在过错的证据。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律和实体处理正确。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2919元，由上诉人胡菊清、周绍新、周林负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨 昊
审 判 员 邓宜华
代理审判员 王明兵
二〇一五年五月十二日
书 记 员 张 娟