山东省济宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁08民终2254号
上诉人（原审被告）：济宁市兖州区人民医院，住所地兖州区健康路1号、兖州区建设西路**号。
负责人：牛腾，理事长。
委托诉讼代理人：张立胜，山东文思达律师事务所律师。
委托诉讼代理人：苏蒙，男，1982年5月15日出生，汉族，济宁市兖州区人民医院员工，住济宁市兖州区。
被上诉人（原审原告）：冉祥光，男，1959年11月29日出生，汉族，住济宁市兖州区。
委托诉讼代理人：漆安鲁，山东九州匡正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：邹然，山东九州匡正律师事务所律师。
上诉人济宁市兖州区人民医院因与被上诉人冉祥光医疗损害责任纠纷一案，不服山东省济宁市兖州区人民法院（2015）兖民初字第2693号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
济宁市兖州区人民医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：一、即便实施硬膜外麻醉存在过失行为，上诉人承担赔偿责任的医疗费、住院伙食补助费、护理费也应当只是被上诉人因此实施椎管减压血肿清除及脊髓探查手术支付的费用，而被上诉人接受右侧全髋关节置换手术支付的费用应当予以扣除。并且，59660.89元费用也经过社会统筹报销了，被上诉人实际支付35623.19元不应再按59660.89元来计算赔偿数额。二、被上诉人主张由邻居作为护理人员不合常理，并且，本案护理人员应为一人，确需二人，应当提供医疗机构出具的证明，被上诉人也未提供证明其实际产生了护理费的支出。三、不认可青岛正源司法鉴定所鉴定意见书关于上诉人在对被上诉人的医疗过程中存在医疗过错的鉴定意见。没有任何权威性的、具有法律效力的诊疗规范规定脊柱畸形是硬脊膜外麻醉的禁忌。鉴定人认为脊柱畸形是硬脊膜外麻醉的禁忌，并进而认定上诉人因此存在过失行为毫无根据。
冉祥光辩称:一、正是因为上诉人在第一次手术即全髋关节置换手术时采用硬脊膜外麻醉的过失行为才导致被上诉人在全髋关节置换手术后出现椎管内硬膜外血肿、双下肢不全瘫等症状。继而实施椎管减压血肿清除、脊髓探查术。青正司鉴[2016]法临鉴字第719号司法鉴定意见书认为为被上诉人紧急实施的椎管减压血肿清除、脊髓探查术，基本符合诊疗常规。一审判决书对被上诉人接受右侧全髋关节置换手术所花费的医疗费已经予以了扣除。对于被上诉人通过医保报销的医疗费，与上诉人承担的侵权责任是两种不同的法律关系，二者不能相互抵销。该报销行为是被上诉人与社保机构之间的法律关系，与医疗机构无关。医保报销也没有加重上诉人的赔偿责任。二、被上诉人因上诉人的过失在全髋关节置换手术后出现椎管内硬膜外血肿、急性脊椎损伤伴双下肢不全瘫，按照常理来说，一个人护理肯定不行。在实践中，比上诉人病情轻的情况医疗机构尚且出具需要2人护理的意见。因此，被上诉人住院期间应当需要2人护理。三、青岛正源司法鉴定所是由上诉人和被上诉人共同选定，并经兖州区人民法院委托的鉴定机构，在青正司鉴[2016]法临鉴字第719号司法鉴定意见书出具后，上诉人也没有提出重新鉴定。因此，该鉴定意见书应当予以采纳。综上，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
冉祥光向一审法院起诉请求：1、济宁市兖州区人民医院赔偿冉祥光医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费等共计117668.26元；2、诉讼费用由济宁市兖州区人民医院承担。
一审法院认定事实：冉祥光右髋关节疼痛，活动受限2年于2015年10月8日住入济宁市兖州区人民医院。诊断为股骨头无菌性坏死（右）、××等，经必要的术前准备后于2015年10月11日在硬膜外麻醉下行右全髋关节置换术，术后出现左下肢麻木不适，伴肌力改变，急行影像学检查后，临床诊断为椎管内硬膜外血肿、椎管狭窄；急性脊髓损伤伴双下肢不全瘫等。于2015年10月13日椎管减压血肿清除、脊髓探查术，手术顺利。经法院技术室委托青岛正源司法鉴定所鉴定：济宁市兖州区人民医院在针对被鉴定人冉祥光的诊疗活动中存在着过失行为，该过失行为与被鉴定人术后发生椎管内硬膜外血肿、双下肢不完全瘫，不得不再次遭受手术之间存在直接因果关系，参与度拟为70%-85%为宜。伤残等级为十级伤残。本次事故中，冉祥光产生的各项经济损失及法院的认定如下：1、医疗费。医疗费59660.89元（该费用不包含换股骨头的费用），提交住院病历一份、用药清单一份、医疗费发票一张。济宁市兖州区人民医院对病历没有异议。原告实际支付了35623.19元，但是该费用不是由于我方医疗过失造成的费用，是原告更换髋关节的费用，不予认可，不应当由我方承担。认可1005元。原告主张医疗费，并提供了相应的住院病历、用药清单和医疗费发票，对其主张应予以支持，认定医疗费59660.89元。2、残疾赔偿金。原告主张残疾赔偿金63090元，按照2015年山东省城镇居民人均可支配收入计算31545元×20年×10%，提交伤残鉴定意见书一份，鉴定为一处十级伤残，同时证明济宁市兖州区人民医院对原告存在医疗过失行为，其参与度为70%-85%。被告方进行质证没有异议。认为我方在医疗诊疗过程中没有过错，不应当承担该费用。认为该鉴定意见书的结论前后矛盾，存在逻辑混乱。在认定脊柱畸形是应激膜外麻醉的禁忌，没有任何具有法律效力的文件依据。不能认定我方存在医疗过失行为。认定残疾赔偿金63090元。3、住院伙食补助费。住院伙食补助费870元，29天×30元/天。被告方质证认为在原告换髋关节之前的伙食补助费不予认可。认定住院伙食补助费870元。4、鉴定费8200元，提交收据一张。被告方没有异议。依法予以认定。5、精神损害抚慰金。原告主张1000元，被告方没有异议。依法予以认定。6、护理费。原告主张护理费5012.36元。由两人护理，护理人员：赵美丽（系原告的邻居），护理人员：刘旭（系原告的邻居），按照2015年山东省城镇居民人可支配收入计算86.42元/天×29天×2人，提交护理人员身份证复印件各一份。济宁市兖州区人民医院经质证认为，认可1人护理，且对护理人员的真实性有异议，不予认可。对原告主张应予以支持。7、交通费。原告主张600元，被告方没有异议。依法予以认定。综上认定原告造成的损失有医疗费59660.89元、残疾赔偿金63090元、护理费5012.36元、住院伙食补助费870元、鉴定费8200元、精神损害抚慰金1000元、交通费600元等各项经济损失共计138433.25元。
一审法院认为，因原告发现病情住入济宁市兖州区人民医院治疗，原告与被告济宁市兖州区人民医院已形成医疗服务合同关系。被告济宁市兖州区人民医院作为医疗单位，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规及部门规章、诊疗护理规范，严格按照有关程序进行检查治疗。本案中原告因患有××致脊柱畸形，椎管狭窄，对其实施硬膜外麻醉行硬膜外穿刺难度较大，脊柱畸形是硬膜外麻醉的禁忌，对此，被告在术前未能认真考虑，为过失行为。该过失行为与被鉴定人术后发生椎管内硬膜外血肿、双下肢不完全瘫，不得不再次遭受手术之间存在直接因果关系，综合本案案情，被告济宁市兖州区人民医院对其过失行为承担85%的赔偿责任为宜，被告济宁市兖州区人民医院赔偿原告经济损失117668.26元（138433.25元×85%）。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定，判决：一、被告济宁市兖州区人民医院于判决生效后十日内赔偿原告冉祥光的医疗费、护理费、住院伙食补助费费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费，共计117668.26元；二、驳回原告冉祥光的其他诉讼请求。如果被告未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1326元，由被告济宁市兖州区人民医院负担。
二审查明的事实与一审法院认定的事实一致。
本院认为，关于医疗费。被上诉人提供的住院收费票据显示，住院费用总额为94278.64元，一审认定医疗费59660.89元，已经扣除了右侧全髋关节置换手术支付的费用。上诉人主张经过社会统筹报销的部分费用也应予以扣除，但医疗保险报销部分是被上诉人履行保险费缴纳义务后应享有的权利，与本案属不同法律关系，医保支付部分并不能免除上诉人在本案中的赔偿义务，对上诉人的该项上诉理由本院不予采信。关于上诉人医疗过错认定问题。经一审法院技术室委托青岛正源司法鉴定所鉴定：济宁市兖州区人民医院在针对被鉴定人冉祥光的诊疗活动中存在着过失行为，该过失行为与被鉴定人术后发生椎管内硬膜外血肿、双下肢不完全瘫，不得不再次遭受手术之间存在直接因果关系，参与度拟为70%-85%为宜。该鉴定意见系法院委托鉴定机构作出，程序合法，应当予以采信。上诉人虽对该鉴定意见持有异议，但并未申请重新鉴定，且未能提供足以反驳的相反证据，本院对上诉人不存在医疗过失行为的上诉理由不予采信。关于护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。被上诉人提供的住院病人费用清单显示，一级护理6天、二级护理21天，被上诉人并未提供医疗机构或者鉴定机构出具的需要二人护理的明确意见，因此本案应认定为一人护理，护理费为2506.18元。原审法院对于护理费的认定不当，应予纠正。被上诉人冉祥光的损失医疗费59660.89元、残疾赔偿金63090元、护理费2506.18元、住院伙食补助费870元、鉴定费8200元、精神损害抚慰金1000元、交通费600元等共计135927.07元。上诉人济宁市兖州区人民医院赔偿被上诉人经济损失115538元（135927元×85%）。
综上所述，济宁市兖州区人民医院关于护理费的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销山东省济宁市兖州区人民法院（2015）兖民初字第2693号民事判决第二项；
二、变更山东省济宁市兖州区人民法院（2015）兖民初字第2693号民事判决第一项为：上诉人济宁市兖州区人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人冉祥光的医疗费、护理费、住院伙食补助费费、残疾赔偿金、交通费、鉴定费，共计115538元；
三、驳回被上诉人冉祥光的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费负担不变。二审案件受理费2637元，由上诉人济宁市兖州区人民医院负担2587元，被上诉人冉祥光负担50元。
本判决为终审判决。
审判长 马 斌
审判员 张 芳
审判员 吕玉宝
二〇一七年七月十七日
书记员 姜佑华