山东省聊城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁15民再6号
上诉人（原审原告）：邢梧安，男，汉族，聊城市东昌府区供销社退休干部。
委托代理人：冯永浩，山东豪才（聊城）律师事务所律师。
委托代理人：薛新新。
被上诉人（原审被告）：聊城市人民医院。住所地：聊城市东昌府区东昌西路**号。
法定代表人：张彬，院长。
委托代理人：纪榕榕，山东鲁衡律师事务所律师。
委托代理人：王新锐。
原告邢梧安××被告聊城市人民医院医疗损害责任纠纷一案，聊城市东昌府区人民法院于2006年8月7日作出（2006）聊东民一初字第725号民事判决，驳回原告邢梧安的诉讼请求。邢梧安不服，向本院提起上诉。本院于2007年1月5日作出（2006）聊民一终字第682号民事判决，驳回上诉，维持原判。邢梧安不服，向山东省高级人民法院提起再审申请。山东省高级人民法院于2008年5月29日作出（2008）鲁民提字第5号民事裁定，提审该案，后于2009年6月8日作出（2008）鲁某提字第5号民事裁定，撤销上述一、二审判决，发回聊城市东昌府区人民法院重审。该院于2011年6月29日作出（2009）聊东某一重字第11号民事判决。双方均不服，向本院提起上诉。本院于2011年11月3日作出（2011）聊民再字第13号民事裁定，撤销（2009）聊东某一重字第11号民事判决，发回重审。聊城市东昌府区人民法院经审理于2015年11月4日作出（2012）聊东民一重字第7号民事判决。邢梧安不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人邢梧安及其委托代理人冯永浩、薛新新，被上诉人聊城市人民医院的委托代理人纪榕榕、王新锐到庭参加了庭审。本案现已审理终结。
2006年4月17日，原告邢梧安因医疗纠纷诉至聊城市东昌府区人民法院。原告本次重审中称：1983年3月23日，原告因外伤到被告聊城市人民医院治疗，被诊断为胸椎第十一节呈压缩性骨折。1983年3月26日，被告为原告实施了胸椎减压手术，手术范围定在胸椎十、十一、十二节（医学简称T10、T11、T12）。但是被告在手术中出现严重过错，错误的把手术实施在了原告的胸椎第十一、十二节和腰椎第一节上（医学简称T11、T12、L1），直接导致原告不能康复，腰部及双下肢瘫痪，生活不能自理、终身残废的严重后果。手术后，被告不仅没有把事实告知原告，而且在病历和相关手术记录中均没有手术错误的任何记载，原告也对被告的错误一无所知。被告还在手术后叮嘱原告神经恢复慢，要慢慢等待。2005年12月7日，原告到聊城市中医医院检查，经CT检查会诊后发现被告聊城市人民医院当年为原告实施的手术有重大过错，直接导致原告不能康复。32年来，原告生活完全靠人照顾，给自己和家庭带来巨大负担和痛苦。要求被告按2015年度人身损害赔偿标准赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金、并发症支出费用、按摩康复费用等十一项共计1317693.69元。
被告聊城市人民医院辩称：原告自1983年受伤治疗至2006年提起诉讼已经过了23年，超过20年最长权利保护期间；原告的损伤系原发性损伤，其提交的病历记载胸椎第十一节是粉碎性骨折，说明原告在入院前已经截瘫，不是手术造成的；原告的损伤××答辩人的诊疗行为不具有因果关系。综上，原告的诉讼请求应予驳回。
聊城市东昌府区人民法院重审查明：1983年3月23日，原告邢梧安因外伤到聊城地区人民医院（现聊城市人民医院）住院治疗，住院病历“现病史”记录为：病人于2小时前因开摩托车不慎，摩托车撞于树上，当时病人自摩托车上摔下，平卧位着地，当时神志清，无呕吐，无昏迷，双下肢不能活动，感觉双下肢及会阴部消失，外伤后未排大小便，后入院，以脊髓压缩性骨折及脱位并截瘫入院。“病程记录”显示：3月23日下午7点，胸12腰1棘突处压痛明显、后凸，胸12脊神经平面下感觉消失，双下肢肌力0级。上下肢无骨折，无病理反射。当日X光片显示：胸椎第十一椎体见有压缩骨折，正位压缩变扁，侧位呈楔状变型，所见腰椎骨骼正常。被告于3月26日对原告受伤部位作了减压手术，手术记录记载：撑开器暴露切口，见第十一胸椎呈粉碎性骨折，椎体向前移位，遂咬除T10-T12棘突（顺序）及椎板，见脊髓侧方受压、变形，清除椎管狭窄，骨蜡止血，探查髓上下无受压象，层次关闭切口。该手术施行者为杨某甲，助手为尹某、杨某乙。手术后病历记载：无明显好转……；术后第10天给予刀口拆线，皮肤愈合好，其他无进展；患者已术后13天，患者双下肢深浅感觉无明显好转，刘大夫××尹大夫于7号由患者单位陪同到省级医院请示，今日诉说同意本院骨科二病房治疗意见，无再特殊治疗，原因是神经功能恢复极慢……；5月5日，患者双下肢有不自主的肌肉活动感觉也较前有进步；6月18日病情较前有所好转，已有自主性膀胱恢复，去导尿管，双下肢感觉、运动仍同前，无明显恢复；6月22日，以胸椎压缩性骨折并截瘫入院，后经椎板减压脊髓探查，术后功能有所恢复，大小便自解，住院90天程序出院。出院时诊断为：胸椎压缩性骨折并截瘫，医院医嘱其加强营养及护理。病历中“保证书”记载：立保证人邢某甲，系患者邢梧安之亲属，全权代表患者。患者于1983年3月26日上午时来您院外科第二病房诊治。医生向我们交待拟诊“第十一胸椎压缩骨折”病，并应进行“脊髓探查术”治疗。我们同意上述治疗意见，并深知患者病势垂危且每况愈下，如在上述治疗过程中或经上述治疗后，发生并发症或死亡，由我们负责，××院方及医生、护士无关，决不无理取闹纠缠医院工作人员，空口无凭，立书为证。
术后，原告日常生活需人护理。1987年4月10日，原告到上海医院治疗，中国神经伤残康复研究医疗中心上海七宝病房“出院录”记载：入院日期1987年4月10日，出院日期1989年10月25日；入院诊断为T11压缩性骨折术后、伴截瘫；出院诊断为T11压缩性骨折术后、伴截瘫、胆结石（多发性）；住院经过为“T11压缩性骨折，截瘫六年半，入本院后经药物理疗、推拿等综合治疗，病情有所改善。6月份B超显示胆囊多发性结石，仍在治疗中；出院时情况为截瘫，大小便失控右上腹部隐痛；出院医嘱为继续康复治疗，对症处理，防尿路感染。2005年11月23日，原告到聊城市中医医院检查，X线检查报告（X线号214864）记载：胸腰椎正侧位片片示T11、T12、L1压缩骨折，T12、T11椎体前缘变扁，关节面凹陷，以T11为著，L1椎体前缘变扁，椎体下关节面凹陷，××L2相邻椎间隙变窄，关节面边缘明显唇样增生，L2椎体边缘有唇样增生，椎体明显骨质增生；报告最终意见为T11、T12、L1压缩骨折。2005年11月23日、2005年12月7日，原告到聊城市中医医院检查，该院CT会诊报告单记载：T11、L1椎体明显变扁，边缘硬化，T11椎体见陈旧性骨折线，边缘硬化，T12椎弓根骨折硬化，硬化的骨质突入左侧椎管，压迫神经，T12水平骨性椎管不规则，T11、T12椎板及棘突局部缺如。T12水平黄韧带略厚，L1椎体呈双边缘征，边缘硬化明显。CT诊断意见为T11、T12、L1椎体陈旧性骨折（术后所见）。
原告认为当时的手术有误，造成其残疾，于2006年4月17日诉至本院，要求被告聊城市人民医院赔偿医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等共计49万元。本院经审理认为，原告主张权利应自其权利被侵害之日起二十年内行使，原告提起诉讼已超过诉讼时效期间，遂驳回了原告的诉讼请求。原告不服提起上诉，聊城市中级人民法院以（2006）聊民一终字第682号判决结案，判决驳回上诉，维持原判。原告不服，向聊城市中级人民法院申请再审，该院以（2007）聊民监字第57号通知书驳回原告申请。原告又向山东省高院人民法院申请再审，2009年6月8日，山东省高级人民法院作出（2008）鲁民提字第5号裁定书，将一、二审判决撤销，发回我院重审。该次重审期间，原告诉讼请求标的额变更为1548788.22元。被告申请进行医疗事故鉴定，2010年6月，聊城市医学会以患者重要材料缺失，将对鉴定结果的准确性造成影响为由退回。2010年7月，原告对其伤残情况及手术后的锻炼费用及护理情况申请鉴定。聊城法衡司法鉴定所出具聊衡司法鉴定所（2010）临鉴字第596号鉴定意见书，结论为：邢梧安双下肢肌力0级，属三级伤残；手术后的功能恢复费用每年600元，康复治疗三年；残疾辅助器具费用900元左右，四年更换一次；需要护理，期限为长期。被告否认××原告存在医疗关系，不认可原告提交的病历的真实性，也未提交证据，但同意以原告提交的病历作鉴定。案经本院审委会讨论认为：一、关于诉讼时效问题，人身损害赔偿案件的诉讼时效从伤势确诊之日起算，原告1983年受伤后接受手术治疗，直到2005年检查才知道手术有误，2006年提起诉讼，并未超过人身损害赔偿案件一年的诉讼时效期间。二、双方是否存在医疗关系问题。原告提交了在1983年住院时的病历，病历中署名的主治医生及助手均是被告单位职工。原告还提交了落款为1991年4月10日的诊断证明书，上面加盖了聊城地区人民医院的公章。被告虽否认病历的真实性，但未作出合理说明，也未提交相反证据，应认定双方存在医疗关系。三、被告诊疗行为是否有过错及××原告损害后果的因果关系问题，在《侵权责任法》实施前，基于医患关系中的信息不对称，我国对医患纠纷中的举证责任采用了倒置原则，即由医疗机构就医疗行为××损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。在本案中，被告应就其1983年的诊疗行为没有过错负有举证义务。审理过程中，被告采用了两种举证路径，一是申请医疗事故鉴定，医学会以重要材料不全无法作鉴定为由拒绝作医疗事故鉴定。二是申请司法鉴定，但被告不认可××原告存在医疗关系及原告所提交病历的真实性，也未提交其他证据作为鉴定依据，致使鉴定无法进行。以上两种举证途径均未得出结论，被告未完成其举证义务，无法证明其诊疗行为没有过错及××原告的损害后果没有因果关系，故被告应对其未完成的举证义务承担不利后果。四、原告的损失情况：（一）医疗费。1、原告提交证据证明1987年4月10日至1989年10月25日在上海医院住院治疗，支出部分医疗费，主张医疗费20000元，但未提交医疗费单据。无法认定其花费情况。2、治疗截瘫并发症支出医疗费，有单据证明的为10334元。3、原告主张推拿按摩等康复费用102000元。根据聊衡司法鉴定所（2010）临鉴字第596号鉴定意见书，对该项费用已出具鉴定结论，应以该鉴定结论为准，即：手术后的功能恢复费用每年600元，康复治疗三年，应为1800元。（二）护理费。1、原告自1983年以来由其妻子护理，原告主张1983年起按全国城镇居民人均可支配收入计算，不违反法律规定，应予支持，应计算至2005年雇佣他人护理之前。应为81940.12元。2、原告主张2005年以来雇佣其他人护理，但未提交需二人护理的证据，对其二人护理的主张不予支持，原告妻子高某2005年时已63岁，雇用他人护理符合常理，2005年至2010年的护理费为63.52元／天（2010年度适用标准）×365天×6年=139108.8元。3、2011年以后的护理。根据原告需长期护理的鉴定结论及原告的实际情况，酌情支持7年的护理损失：63.52元／天×365天×7年，应为162293.6元。原告超过本判决确定的护理期限的护理损失，可待到期后另行主张。（三）住院伙食补助费。原告在被告处治疗原发疾病住院期间的费用依法不予支持。在上海住院时间为1987年4月10日至1989年10月25日，共计895天，住院伙食补助费为12元×895天共计10740元。（四）残疾赔偿金。17811元／年×13年×80%为185234.4元。（五）残疾用具费。依据鉴定结论900元左右，四年更换一次，根据原告伤情和年龄酌情按九次计算，应为8100元。（六）被扶养人生活费：被扶养人有其母亲邢某丁、儿子邢某乙、邢某戊、女儿邢某丙四人。邢某丁（1915年1月12日生，2002年12月去世）共有邢梧安、邢某甲二子。邢某戊1970年3月10日出生，邢某乙1968年11月9日出生，邢某丙1971年11月7日出生。按上一年度城镇居民和农村居民人均消费性支出额计算，应为12013元×6年＋4417×13年÷2人，共应为100788.5元。（七）交通费酌定5000元。（八）鉴定费1600元。（九）精神损害抚慰金50000元。原告正当壮年时截瘫卧床，所造成精神损害是巨大的，要求50000元的精神损害抚慰金应予支持。以上原告的损失共计756939.42元。综上，我院于2011年6月29日作出（2009）聊东某一重字第11号民事判决，判令：一、被告聊城市人民医院于判决生效后十日内赔偿原告邢梧安医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾用具费、被扶养人生活费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计756939.42元。二、驳回原告邢梧安的其他诉讼请求。案件受理费18739元，由原告邢梧安承担7370元，被告聊城市人民医院承担11369元。
原、被告均不服该判决，提起上诉，聊城市中级人民法院于2011年11月3日作出（2011）聊民再字第13号民事裁定，认为该判决认定事实不清，证据不足，裁定撤销（2009）聊东某一重字第11号民事判决，发回重审。本次重审期间，被告提出鉴定申请，要求对其是否存在医疗过错，如有过错，××原告的损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定。本院遂组织双方对鉴定所依据的材料进行了质证，并由其双方共同明确了如下鉴定要求：1、被告的医疗行为××原告的损害后果之间有无因果关系；被告的医疗行为是否存在过错，如存在过错，参××度是多少？--均以当时的医疗技术水平为限。2、原告住院时、出院后的护理人数及护理依赖程度。随后的鉴定委托书也经由双方过目、认可后，才转我院司法技术鉴定中心。在按接受委托的南京医科大学司法鉴定所的要求提供新拍CT片（胸8-腰2椎体薄层扫描，水平位、冠状位）、MRI腰椎）、X线片（胸腰椎正侧位片）时，原被告先是均同意到聊城市第三人民医院进行拍片，并对质证及封存办法均达成一致意见，片子拍完按上述意见交至我院后，原告又提出聊城市第三人民医院所拍片子及所作报告结果有作弊嫌疑，要求换到聊城市中医医院重拍。征得被告同意后，我院技术中心派员随双方一同前往进行重拍，之后方将片子及报告（2012年9月27日363123号放射科诊断报告单内容为：影像所见腰1椎体楔样改变，椎体上下椎间隙可，胸8、胸10及11椎体楔样改变，诸某骨质密度减低，诸某前缘及边缘不同程度骨质增生。诊断意见为1、建议结合病史明确胸10、11及腰1楔样改变；2、腰椎退行性变并腰椎骨质疏松，必要时进一步检查。2012年9月27日75863号CT报告内容：影像所见T7－L2CT示T10椎体形态变扁，上下缘局部骨质凹陷，许莫氏结节形成，双侧椎板、横突及棘突存在，内未见明显骨折线影。T11椎体变扁，前缘骨质形态欠自然，可见陈旧性骨折线影，边缘硬化，左侧椎板部分缺如，棘突缺如。T12椎体形态可，双侧椎板、棘突缺如，左侧椎板缺如端硬化，呈球状隆起，致骨性椎管形态不规则，相应硬膜囊左侧稍受压，临近神经根未见受压，右侧黄韧带增厚，约8.2mm，左侧黄韧带轻度增厚，约5.4mm。T7椎体前上缘及T9椎体后下缘局部凹陷，许莫氏结节形成，椎体及椎板未见明显骨折征象。T8、L1呈双凹变形，椎体及附件未见明显骨折征象。所扫层面各椎体及附件骨质密度普遍减低，椎体边缘可见不同程度的骨质增生。2012年9月27日003086号磁共振-
MRI诊断报告单内容：胸腰椎MRI平扫T8-L4，诊断意见为1、T11水平脊髓损伤，2、T11、L1椎体陈旧性骨折，3、胸腰椎术后改变，4、T12水平右侧黄韧带增厚，5、胸腰椎退行性变，6、双肾、肾盂积水）转鉴定所。该鉴定所于2013年4月29日作出南医大司鉴所（2012）书鉴字第159号司法鉴定意见书，作了如下分析说明：1、关于聊城市人民医院的医疗行为及因果关系：邢梧安外伤史明确，入聊城市人民医院时“胸12腰1棘突处压痛明显、后凸，胸12脊神经平面下痛觉消失，双下肢肌力0级”，院方考虑其“脊柱骨折并截瘫、脊髓休克”的诊断合理，有手术指征；在当时的医疗条件下，治疗上主要是进行椎板切除减压，本例术中见T11椎体粉碎性骨折并有移位，现（2012年9月27日）MRI检查也提示T11水平脊髓损伤，据此可认为邢梧安损伤区域主要在T11椎体节段，院方予以“咬除T10-T12椎板及棘突”的术式可行。从2005年后复查影像学片来看，手术区域主要在T11、T12节段，为达到脊髓损伤恢复创造条件的目的，院方手术减压已在损伤病变范围，其手术操作本身未发现过错之处；由于20世纪80年代脊柱内固定尚无特殊器材，除脊髓减压术外，常采用卧床休息致骨折稳定，在这一点上亦不能认为院方医疗行为存在过错。2、2005年后邢梧安多次影像学检查提示除原诊断的T11椎体粉碎性骨折外，还有多发椎体楔形改变（T8、T9、T10、L1等）、T12椎弓根骨质硬化伴左侧椎管狭窄，反映出邢梧安存在多椎体（胸、腰椎）骨质疏松、骨质增生等退行性改变，不仅原手术区域、在远离手术区的椎体（T8）也出现椎体楔形改变，同时距离损伤及手术的时间过长，而期间又未见复查影像学片，故缺乏证据认定上述改变系手术操作所致。邢梧安术前即已存在双下肢肌力0级、感觉障碍的临床表现，术中见T11椎体粉碎性骨折，T11局部脊髓受压变形，应考虑到外力致脊髓挫伤或断裂。2012年9月27日复查MRI提示T11水平脊髓损伤也不能排除当时已有脊髓损伤存在，根据案情、临床表现、影像片及术中所见（如前），院方术后记录判断邢梧安“脊髓未见器质性损伤”的依据不足。对于外力所致的脊髓损伤，因脊髓无再生能力，一旦损伤即使手术减压，瘫痪也不一定能恢复-
取决于受压时间及损伤程度，综上认为邢梧安截瘫后果是其原发损伤的发展转归。关于患方提出的“院方手术损伤T12并致椎管狭窄”的问题，阅读部位的影像检查提示主要表现为局部骨质硬化改变和硬化的骨质突入造成椎管轻度狭窄，从MRI片上看该节段脊髓无明显受压，亦无信号异常，即使有椎管轻度狭窄，也不会造成完全性截瘫后果。综上，聊城市人民医院对邢梧安的诊断手术操作未发现明显不当，术后记录其“脊髓未见器质性损伤”的依据不足；邢梧安原发损伤是导致其目前损害后果的根本原因，现有资料尚不能证明院方医疗行为系构成其目前损害后果的参××因素。2、关于护理人数及护理依赖程度：邢梧安伤后一段时间日常生活需他人帮助完成，根据护理原则，邢梧安伤后住院期间需2人护理，出院后需1人护理。伤后存在双下肢肌力0级，经治疗无好转，其进食可自主完成，床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、大小便始末、用厕等大部分需他人帮助完成，按照CA／T800-2008《人身损害护理依赖程度评定》相关规定，邢梧安属大部分护理依赖，需他人长期护理。综合上述分析，鉴定所作出如下鉴定意见：1、聊城市人民医院对邢梧安的诊断、手术操作未发现明显不当，术后记录其“脊髓未见器质性损伤”的依据不足；邢梧安原发损伤是导致其目前损害后果的根本原因，现有资料尚不能证明院方医疗行为系构成其目前损害后果的参××因素。2、邢梧安伤后住院期间需2人护理，出院后需1人护理；其目前日常生活有关的活动不能自主完成，存在大部分护理依赖，需他人长期护理。被告支出了鉴定费用。邢梧安代理人于2013年5月17日收到该鉴定意见后，提交《南京鉴定不具体需重新鉴定报告》，提出了如下异议：手术记录和术后记录确定并实施的手术部位是T10-T12，手术实际做在了T11、T12、L1-L2部位上，把L1做成骨折、把完好无损的T12做成双侧椎板及棘突严重缺如等，并要求重新鉴定。我院鉴定中心接受委托后，通知双方选择了鉴定机构，因原告经多次通知未交纳鉴定费，中心将委托退回。后本院又委托上述鉴定所着重针对原告的上述异议内容予以补充说明，该鉴定所于2014年8月8日以函件形式回复如下：本例是根据委托方的要求“聊城市人民医院对邢梧安医疗行为是否存在过错，医疗行为××邢梧安损害后果之间是否存在因果关系及参××度（鉴定以医疗损害发生时的医疗水平为限）”也是针对当事人提出的“是否开错手术部位”、“手术过程有无过错、损伤了脊髓”等问题进行鉴定，依据是法院送检病历材料及影像学资料（经法庭质证后双方认可），并聘请了临床骨科、脊柱外科专家会诊，是以案件所处年代医疗条件和水平综合分析的结果。问题一（1）-（3）：根据病历材料，从山东聊城地区人民医院的病历记录中“脊椎：生理弯曲，胸12、腰1水平压痛（＋），脊柱向前移位（远端），不感活动。四肢：双下肢不能活动，深浅感觉消失，巴某征（-）。感觉平面：双侧达耻骨上、到双侧髂前上棘水平”，提示邢梧安椎体移位，存在脊髓受压或损伤的风险、有手术指征，入院诊断为“脊柱骨折及脱位，脊髓休克”，入院后行椎板减压术，术中“见第十一胸椎呈粉碎性骨折，椎体向前移位，遂咬除T10-T12棘突（顺序）及椎板，见脊髓侧方受压变形，清除椎管狭窄，骨蜡止血，探查髓上下无受压象…”，术后记录“局麻下T10-T12范围切口，切开骶棘肌、棘上韧带，咬除上述椎体棘突，见T11呈粉碎性骨折，咬除三块椎板，见T11局部脊髓受压变形，去除骨折片，探查椎管上下通畅，脊髓未见器质性损伤，关闭切口”，反映出院方对T10亦有相应处理，系为探查损伤椎体（T11粉碎性骨折），解除对脊髓压迫或损伤的需要，符合当时的医疗水平和常规处理原则。问题一（4）：邢梧安在入院时查体“…双下肢不能活动，深浅感觉消失，巴某征（-）。感觉平面：双侧达耻骨上、到双侧髂前上棘水平”，和“3.237am…胸12腰1棘突处压痛明显、后凸，胸12脊神经平面下感觉消失，双下肢肌力0级”等临床表现××其手术记录“撑开器暴露切口，见第11胸椎呈粉碎性骨折，椎体向前移位，遂咬除T10-T12棘突（顺序）及椎板，见脊髓侧方受压变形，清除椎管狭窄”的术中所见相符（缺受伤当时和手术后近期影像片）脊髓未见器质性损伤”依据不足是基于上述情形，认为事发当时受外力所致的脊髓损伤（或部分断裂）不能排除，即使手术减压，瘫痪也不一定能恢复（详见鉴定书分析说明），由于受当时的医疗条件限制（缺MRI等）而无法进一步证实，故仅就现有资料不能进行邢梧安手术前后脊髓状况对比，亦不能明确是否存在手术误伤骨髓；后续临床上对可能存在的脊髓问题已作针对性治疗。问题二中部分××鉴定相关的问题已如前述。问题三-1之（1）：如前述。问题三-1之（2）：随着时间的推移，事物是会发生变化的，人们对事物的认识和处置方法也会发生变化，包括对疾病的诊断和治疗，因此“以医疗损伤发生时的医疗水平为限”这既是本次鉴定的委托要求，也是医疗损害过错鉴定的基本要求，不存在对医院的袒护。问题三-1之（3）：我方鉴定书中“2012-9-27（片号363123）X线片、2010-5-11（片号：46038）、2012-9-27（片号：75863）CT片示：T8、T10、L1椎体楔形变；T11椎体陈旧性压缩性骨折；T11、T12椎板、棘突缺如（术后改变），T12椎弓根骨质硬化，硬化的骨质突入左侧椎管；诸某骨质增生”的“术后改变”内容是本次鉴定阅片对其影像学表现的一种表述方式。问题三-2：法医临床学对护理人数的评价原则是指一般医疗条件下，邢梧安伤后住院期间需2人护理，出院后需1人护理。在《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中第二十一条规定护理人员原则上为1人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。问题四-3：为便于开宽术野，清除T11粉碎性骨折碎骨片，达到手术减压效果而咬除T12椎板及棘突合理，未违反骨科处理原则，相应部位骨质既被咬除，故其影像片显示出相应部位缺如。因受时间及其材料所限，本次鉴定及所提供的术后影像片均距事发和手术时间太长（长达近30年），加之伴有椎体及其附件的退行性改变，无术后近期复查的影像片作比较，故本次鉴定“缺乏证据认定为医方手术所致”。本次鉴定未收到患方2005年12月7日的CT片；我所摘录的聊城中医医院（2005-12-7CT、2010-5-11CT、2012-9-27CT／MRI）报告单中：“2005-12-7…CT诊断T11、T12、L1椎体陈旧性骨折（术后改变）”当为“（术后所见）”外其余均为原报告内容，但对其诊断无本质影响，都是反映其相应椎体（T11、T12、L1椎体）的影像学所见，只是表述不同而已。虽然在时间上都是发生于1983年3月26日手术之后，影像片用以比较其手术前后的椎体状况，关键在于手术近期的片子，而自1983年3月26日至2005年12月7日历时22年，甚至2010年、2012年时间更久。期间的变数很大具体情况无法得知，故不能推定其发生在1983年3月26日手术时，也不能反证是手术所致。其余问题我所出具的南医大司鉴所（2012）书鉴字第159号鉴定意见书中已作分析说明，不再赘述。
对上述函件内容，原告认为仍没有解决其提出的如下疑问：医院定的手术范围是T10-T12，手术报告手术范围记录的也是T10-T12，经检查手术实际做的范围是T11-L1，明显的做错了手术部位。要求鉴定所再予明确说明。我院再次进行委托，要求针对邢梧安的异议内容“原定手术方案的手术范围是T10-T12，而实际手术范围是T11-L1，明显做错了手术部位”予以补充说明，鉴定所于2014年10月9日再以函件形式回复如下：手术记录“见第十一胸椎呈粉碎性骨折，椎体向前移位，遂咬除T10-T12棘突（顺序）及椎板，见脊髓侧方受压变形，清除椎管狭窄，骨蜡止血，探查髓上下无受压象…”未违反骨科处理原则，相应部位骨质既被咬除，故其影像片显示出相应部位缺如。2005年后邢梧安多次影像学检查提示除原诊断的T11椎体粉碎性骨折外，还有多发椎体楔形改变（T8、T9、T10、L1等）、T12椎弓根骨质硬化伴左侧椎管狭窄，反映出邢梧安存在多椎体（胸、腰椎）骨质疏松、骨质增生等退行性改变，不仅原手术区域、在远离手术区的椎体（T8）也出现椎体楔形改变，因受时间及其材料所限，本次鉴定所提供的术后影像片均距事发和手术时间太久（长达近30年），加之伴有椎体及其附件的退行性改变，无术后近期复查的影像片作比较，故本次鉴定“缺乏证据认定为医方手术所致”。原告仍认为未给予明确答复，要求鉴定人员出庭接受质询。本院根据其申请通知两鉴定人员到庭。庭审中，原告提出如下问题：原告在入院期间检查为胸11压缩性骨折，被告设定手术范围是胸10-12，通过之后在聊城市中医医院检查，被告未按胸10-12做手术，而是把麻醉、手术做在了胸11到腰1的部位。2005年11月23日、12月7日检查，中医院明确回答是手术造成。要求鉴定人对该项明确答复。鉴定人王某主述答复：原告提出的疑问已全部转交我方，我方是全面、综合整个诊疗过程看被告是否有过错，其中包括手术过程。依据法院提出的委托事项及原被告质证的所有材料包括病历、影像片及陈述的意见作出判断。还依据国内医疗诊疗技术规范看被告的诊疗行为是否符合常规及原则。被告是否手术做错部位，我方在鉴定书有描述，根据术前影像片及术中所见，原告损伤部位是胸11压缩性骨折，有碎片，属粉碎性骨折。针对该伤情被告对原告胸10-12行椎板减压术，目的是改善对胸11的粉碎性骨折骨折片突入椎管可能存在的脊髓损伤的风险，采取术式是可行的。根据手术记录是顺序咬除三个椎板胸10-胸12。关于原告的疑问及所述影像片，2005年原告在中医院拍的CT片是胸11、12椎板及棘突局部缺如，胸11-胸12、L1有陈旧性骨折。诊疗的目的是减压及发现具体的损伤部位，手术进一步证实××术前影像片吻合，是胸11的粉碎性骨折。因此被告采取减压在当时的医疗条件下，是符合原则的。在达到减压的目的下，临床处理是要尽量减少对原告的损害，当发现胸11骨折，从椎管去除碎片，已达到了减压的目的。在该情况下，胸10的棘突没有咬除，有利减少造成后期并发症。手术方案上提示是胸10-12，目前看到11、12椎体的咬除，胸10没有按手术方案中讲到的被咬除。在发现胸11损伤解除压迫的情况下，要看对原告的椎体是否有进一步损伤的后果。是否有导致椎体不稳的并发症，所以胸10未按手术方案被咬除没有违反操作原则。对腰1的问题，我方看到送检的材料及原告复查的材料，中医院的影像片及报告，经鉴定人集体阅片，还聘请了影像学专家一起阅诊。只有胸11、12椎板咬除，没有看到腰1椎板、棘突缺如。现有资料及证据，没有发现错开椎体的位置。本次鉴定，只能根据2005年中医院CT片，2010、2012年片子及结果间接证明，不能找到腰1有被损伤被错开的证据。若手术后立即复查，如看到腰1有损伤，应该是手术造成的。实际从2005年始发现有腰1的压缩性骨折。现在根据临床统计学，随着人口的老龄化，由于骨质疏松，在没有外伤或轻微外伤，会有压缩性骨折。原来有椎体损伤的，在上下阶段，手术减压把椎板、棘突咬除，远期会出现并发症，影响远期椎体的稳定性，尽量减少椎体的不稳定，即使没有咬除，不能证明被告有过错。鉴定人冯某又作了如下补充：鉴定书认定被告只咬除了胸11、12，后来提供的片子显示11、12椎板被咬除，11、12的棘突缺如或不存在。这些影像学的表现，根据病历的分析，从医疗角度讲，被告做的是合适的，达到了手术目的。目的有两点：一、明确具体的损伤部位；二、解除压迫，防止进一步损伤。根据后来影像学的检查，在核磁共振表现，明确是胸11的损伤，胸10、12没有看到脊髓损伤的影像学的表现，也就是说胸10虽然没有去除，但没有造成损害。整个来判断，被告手术操作达到了治疗的目的。片子上没有显示腰1的椎板或棘突的情况，只看到胸11、12的棘突有缺如，没看到腰1的缺如。原告随后又提问：被告术前检查，设定手术范围是胸10-12，实际手术过程的记录也是去除胸10-12椎板和棘突，给胸11做减压手术。术后记录也是去除胸10-12椎板、棘突，胸10未去除椎板、棘突做胸11减压手术，算不算手术错误？王某答复：胸10本身并没有损伤，从术前影像片可反应出来，原被告均认同。计划减压缩要看损伤程度，可以视为探查、诊断的目的，不能分析设计但实际未做，胸10没有损伤，即使没有咬除掉，也不是过错。原告又追问：胸12完好无损，被告做掉了棘突是否算错误的？冯某答复：治疗胸腰椎的骨折，治疗原则就是要探查、减压，防止进一步损害。减压的范围，就是要把椎板拆除，得要看当时的情况，根据手术记录来看，被告就是减了11、12，胸10减压是否对，要看后来的损伤，根据片子来看，虽然胸10未减掉，但没有造成即发性损害，所以不是过错。
庭审后，原告又提交了2012年9月27日所作75863号CT影像片的诊断报告，报告载：影像所见--
复读CT号75863原始片L1棘突上缘部分缺如，棘突边缘硬化。必要时到上级医院会诊。对该报告，鉴定所于2015年7月3日函复：经××临床影像科及骨科专家复阅2015年2月10日CT影像片，可见片中腰1棘突上缘形态确××腰2、腰3棘突不同，结合委托方某的送检材料，根据当时的医疗水平、条件和要求分析其手术操作，距离当年手术年代久远，且其各棘突退行性改变的形态各不相同，关键是缺乏邢梧安手术后近期相关影像资料对比，仍无法确定该片中腰1棘突所见形态究竟是其自身椎体退行性变还是当年手术导致，换句话说，仅凭此片尚不能认为邢梧安目前影像片示腰1棘突形态改变为医方1983年3月26日的“椎板减压术”所致；同时临床骨科专家指出，按照当时的医疗水平和条件，即使手术中为达到减压效果而咬除部分腰1棘突，亦不违反骨科处理原则，并不能以此认定院方手术操作不当或因此加重脊髓损伤。对该函复，原告认为缺少其1983年受伤当时所拍的原始X光片（60836号）及诊查报告单、聊城市中医医院2005年11月23日检查的X光片（214864号）及检查报告单、2005年12月7日的CT片（16329号）及会诊报告单、聊城市中医医院2005年11月23日检查的X光片（214864号）、2005年12月7日的CT片（16329号），不接受鉴定所所作鉴定意见。原告所述的上述影像资料相对应的三份报告单分别在（2006）聊东某一初字第725号卷宗内第19-9及38页中留存，且在委托鉴定前已经由原被告双方质证、确认。
聊城市东昌府区人民法院重审认为：一、关于诉讼时效问题，原告1983年受伤后接受手术治疗，直到2005年检查才知道手术有误，2006年提起诉讼，根据《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第168条“人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由伤害引起的，从伤势确诊之日起算”的规定，未超过人身损害赔偿案件一年的诉讼时效期间。二、关于被告的医疗行为有无过错（特别是被告是否动错了手术部位），对鉴定所所作鉴定意见、补充意见及鉴定人员到庭所作答复，原告在本院审理期间并没有提出足以反驳的理由和相反证据，其证明力本院予以确认。上述证据可以证明聊城市人民医院对邢梧安的诊断、手术操作并无不当。而原告提交的2005年11月23日市中医医院的X线检查报告、2005年12月7日的CT会诊报告单、2010年5月11日的CT片和鉴定时所拍2012年9月27日X光、CT、MRI片，最早的距1983年3月26日手术当日已逾22年，多次影像学检查提示除原诊断的T11椎体粉碎性骨折外，还有多发椎体楔形改变（T8、T9、T10、L1等）、T12椎弓根骨质硬化伴左侧椎管狭窄，反映出邢梧安存在多椎体（胸、腰椎）骨质疏松、骨质增生等退行性改变，不仅原手术区域、在远离手术区的椎体（T8）也出现椎体楔形改变，加之伴有椎体及其附件的退行性改变，无手术后近期复查的影像片作比较，故现有证据不能认定其L1“棘突上缘部分缺如，棘突边缘硬化”为医方手术所致、被告的医疗行为系构成其目前损害后果的参××因素，其赔偿损失的诉求应予驳回。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第168条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项的规定，聊城市东昌府区人民法院于2015年11月4日作出（2012）聊东民一重字第7号民事判决：驳回原告邢梧安的诉讼请求。案件受理费16659元，由原告邢梧安承担。
邢梧安不服该判决，上诉称：一、被上诉人举证不能，且混淆事实，应依法担其责。因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为××损害结果之间不存在因果关系及医疗过错承担举证责任。上诉人在原审中所提交的证据已证明××被上诉人之间存在医疗关系，并在术后未见好转，身体状况甚于术前。聊城市中医医院出具的相关检查报告则证明被上诉人确实存在手术失误。被上诉人没有完成其举证义务，跟无法证明其诊疗行为没有过错及于上诉人的损害后果没有因果关系。至于2010年5月11日的CT片、2012年9月27日的X光、CT、MRI片，是相隔多年后拍摄的术后影像，因时间及无从对照，作为送检材料不具备科学合理性。在后续历经多次审理××鉴定的过程中，原始证据的缺失导致鉴定结论显失公正。被上诉人错误地把手术实施在了上诉人的腰椎第一节的严重过错，则直接导致上诉人不能康复，腰部及双下肢瘫痪，生活不能自理、终身残疾的严重后果。其对患者隐瞒事实、病例和手术记载及给出的错误建议，最终贻误了上诉人的治疗时机，造成上诉人经济××精神上的重创。故被上诉人应依照相关赔偿标准承担此次医疗纠纷中的赔偿责任。二、原审法院在审理过程中丢失并隐匿部分原始证据，存在枉法裁判的情形。上诉人在法定举证期限内向原审法院提交的1983年3月23日手术前所拍X光片、2005年11月23日所拍X光片、2005年12月7日所拍的CT片，均是上诉人为证明被上诉人在此次医疗纠纷中存在重大过错而提交的原始证据，并悉数记载于一审判决书中。而原审法院并未向南京医科大学司法鉴定所提供，而是采纳后续拍片的结果作为定案依据的评判标准。严重损害了上诉人的合法权益××司法权威的公某。三、南京医科大学司法鉴定所出具的鉴定结论，显失公正、歪曲事实，不具备证明力，更不能作为定案依据。上诉人向原审法院提交的受伤当时和术后近期影像片，即1983年3月23日上诉人受伤当时60836号X光片（正侧位各一张）、2005年12月7日16329号CT片两张，均对本案的争议焦点及待证事实具有优先和极强的证明效力，而法院提供给南京医科大学司法鉴定所的鉴材则是相隔五至七年后的后续影像，因此南京医科大学司法鉴定所最终的鉴定结论显失公正、歪曲事实，不能证明上诉人的肢体残疾系原发损伤，更不能说明被上诉人的医疗行为不存在过错及其××损害后果之间无因果关系。原审法院据以作出的判决是建立在基本事实不清、法律适用错误的基础之上，理应撤销。综上，请求二审法院依法撤销聊城市东昌府区人民法院（2012）聊东民一重初字第7号民事判决，依法改判并由被上诉人承担本案一、二审全部的诉讼费用。
被上诉人聊城市人民医院答辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
本院二审查明的事实××一审法院相同。
本院二审认为：本案系医疗损害责任纠纷，医疗机构的医疗行为××患者的损害结果之间是否存在因果关系及医疗机构是否存在医疗过错，是患者的赔偿诉求能否得到法院支持的要件和基础，因涉及专业领域的问题，故对上述专门性问题由鉴定人进行鉴别分析后做出的结论，成为处理本案的关键事实依据。结合当事人的上诉理由及抗辩主张，本案二审的争议焦点为，南京医科大学司法鉴定就本案所出具的鉴定结论能否作为医疗机构不承担赔偿责任的定案依据。
经查实，本案所涉鉴定机构和鉴定人员具备相关资格，鉴定程序合法，送检材料经双方当事人查看确认，鉴定结论经双方当事人质证，鉴定人亦出庭接受当事人的质询，鉴定意见在客观上不存在逻辑上的错误且结论唯一确定，上诉人邢梧安虽对鉴定结论提出异议，但在诉讼中没有足以反驳的相反证据和理由，应认定鉴定结论证明效力。关于上诉人所称的聊城市人民医院1983年3月23日60836号X光片、聊城市中医医院2005年11月23日214864号X光片、2005年12月7日16329号CT片，上诉人曾在原一审庭审中出示过相应的放射科诊查报告、X线检查报告、CT会诊报告单及影像片，原审卷宗中现存有报告复印件，但无影像片。原审法院重审中，有关上诉人对鉴定分析意见的质疑及对上述影像片的缺失会对鉴定结论产生影响等问题，鉴定机构进行了书面复函、鉴定人员亦在庭审中给予了相关答复，均认为不能推翻上述鉴定结论的意见，而上诉人未能进一步提供证据支持和证明其主张，故根据当前的举证情况，原审法院重审判决采信该鉴定结论并作为定案依据，并无不当，本院予以认可。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律证据，裁判结果并无不当。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持聊城市东昌府区人民法院（2012）聊东民一重字第7号民事判决。
二审案件受理费免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 磊
代理审判员 刘云宝
代理审判员 刘红珍
二〇一六年四月十八日
书 记 员 张玉芬