吉林省吉林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）吉中民一终字第38号
上诉人（原审原告）：于长水，男，1962年3月14日生，汉族，农民，住磐石市。
委托代理人：于庆忠。
委托代理人：孙艳，吉林市法律援助中心律师。
上诉人（原审被告）：磐石市烟筒山镇中心卫生院。住所：磐石市。
法定代表人：毕民，该院院长。
委托代理人：李镇太，该院职工。
委托代理人：张宝玉，吉林阳光博舟律师事务所律师。
上诉人于长水、磐石市烟筒山镇中心卫生院因医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省磐石市人民法院（2014）磐民一初字第327号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人于长水及委托代理人于庆忠、孙艳，上诉人磐石市烟筒山镇中心卫生院的委托代理人李镇太、张宝玉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
于长水在原审时诉称：2011年1月27日于长水因胃、腹部疼痛，腹部摸有类似鸡蛋状硬物到磐石市烟筒山镇中心卫生院处看病。磐石市烟筒山镇中心卫生院医师给于长水做出“急性阑尾炎”的诊断。当时做B超过程中已经看出“腹部有异物”，但主治医生说是囊肿没事，并决定手术。在术中发现腹部有肿瘤，决定切除，至肿瘤割破出血后就缝合了刀口，并由磐石市烟筒山镇中心卫生院叫的120急救车，把于长水送到磐石市医院。磐石市医院重新做了肿瘤切除手术。在手术时，市医院发现于长水腹部已流进了380CC血。病理结果，该肿瘤为恶性肿瘤。经吉林正达司法鉴定所鉴定：磐石市烟筒山镇中心卫生院对被鉴定人于长水的医疗行为存在明显过错，于长水受到的医源性损害构成九级伤残。故诉至法院要求磐石市烟筒山镇中心卫生院赔偿医疗费49285.87元、误工费191903.04元、护理费3800.65元、住院补助费4300元、交通费6858元、伤残赔偿金89089.40元、精神损害赔偿金5万元、后续治疗费10万元、鉴定费15147.41元、营养费1万元，合计387144.77元（513526.37元x75%＋押金2000元），诉讼费由磐石市烟筒山镇中心卫生院承担。
磐石市烟筒山镇中心卫生院在原审时辩称：1.于长水虽多次起诉，但每次起诉时于长水的诉讼请求已经超过法律规定的诉讼时效期间；2.磐石市烟筒山镇中心卫生院的诊疗行为不存在任何过错，不应对于长水承担任何赔偿责任；3.2011年5月11日的医疗事故技术鉴定合法有效，完全可以证明磐石市烟筒山镇中心卫生院诊疗行为的正确性；4.吉林正达司法鉴定意见书是于长水单方委托鉴定，存在错误，与医疗事故技术鉴定书冲突对立，没有证明效力，吉林博信司法鉴定中心的鉴定意见不是本次诉讼中所做的司法鉴定，该鉴定程序违法，吉林鸣证司法鉴定中心鉴定意见没有法律依据，故上述三个鉴定意见均不能被采信；5.于长水的各项诉讼请求无事实和法律依据，不应予以支持。
原审判决认定：2011年1月27日，于长水因腹部疼痛到磐石市烟筒山镇中心卫生院处就医，交纳住院押金2000元。磐石市烟筒山镇中心卫生院以术前诊断于长水患有急性阑尾炎收治入院，并行阑尾炎切除术，术中发现于长水腹中有肿物，且肿物出血位置不能确定，立即关腹，转磐石市医院急诊手术。同日，磐石市医院术前诊断为腹腔肿物并破裂出血，弥漫性腹膜炎，术中诊断小肠系膜肿物（考虑为间质瘤）并破裂出血、急性阑尾炎、肝硬化，并行小肠切除术，阑尾炎切除术，腹腔引流术。于长水住院14天，一级护理5天，二级护理9天，支付医疗费17294.96元。后于长水因间质瘤于2012年12月25日到吉林大学第二医院住院治疗20天，因腹壁肿物于2014年5月23日到吉林大学第一医院住院治疗7天。2011年5月11日，磐石市卫生局委托吉林市医学会对于长水与磐石市烟筒山镇中心卫生院的纠纷作出鉴定，该鉴定结论为本病例不属于医疗事故。同年9月5日吉林法序律师事务所委托吉林正达司法鉴定所对于长水伤情作出司法鉴定意见。于长水在出院后本次诉讼前曾经提起诉讼，后撤诉。在诉讼中法院先后委托吉林博信司法鉴定中心和吉林鸣证司法鉴定中心对本病例医疗过错、因果关系、损害责任程度、后续治疗费用、伤残程度、医疗用药合理性等进行了司法鉴定。吉林博信司法鉴定中心鉴定磐石市烟筒山镇中心卫生院对于长水诊治过程中，违反医疗常规，存在过错。医疗过错行为与损害后果有因果关系。损害责任程度院方占75%。根据病症可对症治疗，其医疗费用可按目前医疗费用标准按实际发生数额予以支持；吉林鸣证司法鉴定中心鉴定磐石市烟筒山镇中心卫生院对于长水临床治疗中未尽到诊疗义务，医院应当承担赔偿责任。因经治医生未尽到通过谨慎的医疗作为避免患者受到医疗损害的义务，结果给病人造成了右下腹部手术切口的医源性损伤。磐石市烟筒山镇中心卫生院实施的右下腹阑尾区域手术过程属开腹探查术性质，被鉴定人右下腹阑尾炎手术区域手术切口已愈合，无并发症及后遗症。评定为九级伤残。审阅磐石市医院长期医嘱及临时医嘱，审阅磐石市烟筒山中心医院长期医嘱及临时医嘱，临床治疗措施及治疗用药合理。小肠间质瘤为自身疾病，其肿物转移复发为本病发展规律，间质瘤治疗手术为主要手段。不支持间质瘤治疗后续治疗费。于长水在法院委托司法鉴定中心做司法鉴定过程中支付检查费147.41元，于长水合计支付四家鉴定机构鉴定费合计13100元。于长水系农业户口。原审法院确认于长水法庭辩论终结前的合理经济损失为：医疗费17442.37元（磐石市医院的医疗费和司法鉴定检查费）、住院期间护理费2063.21元（5天×108.59元／天×2人＋9天×108.59元／天×1人）、误工费1247.12元（14天×89.08元／日）、住院伙食补助费1400元（14天×100元／天）、伤残赔偿金38484.84元（20年×9621.21元／年×20%）、合理交通费1500元、鉴定费5900元（实际支付给吉林博信司法鉴定中心和吉林鸣证司法鉴定中心的鉴定费）、精神抚慰金1万元等费用，共计78037.54元。
原审判决认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，磐石市烟筒山镇中心卫生院医务人员未尽到合理的告知和注意义务，虽吉林市医学会的鉴定意见为本病例不属于医疗事故，但不能排除磐石市烟筒山镇中心卫生院的诊疗行为无过错及与于长水损害无因果关系，故结合司法鉴定意见，认为磐石市烟筒山镇中心卫生院的诊疗行为存在过错且与于长水损害有因果关系，于长水要求磐石市烟筒山镇中心卫生院赔偿其经济损失的诉讼请求，符合法律规定，予以支持。关于诉讼时效问题，因于长水与磐石市烟筒山镇中心卫生院发生纠纷后，磐石市卫生局委托吉林市医学会作出鉴定，后于长水又到法院提起告诉后撤诉，之后再次起诉，这些行为足以证明于长水一直在主张自己的合法权益，故磐石市烟筒山镇中心卫生院提出的于长水的主张已经超过诉讼时效的辩解意见，不予支持；关于于长水医疗费数额的问题，于长水出示的医疗费票据中有原件、影印件、磐石市烟筒山镇中心卫生院给于长水出具的押金票据等，庭审中于长水承认通过农村合作医疗报销50%，且于长水与磐石市烟筒山镇中心卫生院的医疗费未实际结算，同时，于长水在吉林大学第一医院因腹壁肿物住院治疗的行为系诉讼中的行为，又未向司法鉴定中心提供该病历，综上，结合司法鉴定中心出具的鉴定意见，对于长水在磐石市医院就医及做司法鉴定的检查费合计17442.37元予以支持，对于长水在吉林大学第一医院、吉林大学第二医院等处花费的医疗费不予支持，对于长水在磐石市烟筒山镇中心卫生院处的医疗费，因于长水与磐石市烟筒山镇中心卫生院未实际结算，本案中无法确定于长水在磐石市烟筒山镇中心卫生院处实际支付医疗费的数额；关于于长水误工费、住院伙食补助费、护理费的数额问题，于长水因自身疾病住院治疗，磐石市烟筒山镇中心卫生院虽在诊疗过程中存在过错，但司法鉴定机构出具的鉴定意见为小肠间质瘤为于长水自身疾病，其肿物转移复发为本病发展规律，间质瘤治疗手术为主要手段，不支持间质瘤治疗后续治疗费，故对于长水在磐石市医院住院期间的误工费、住院伙食补助费、护理费予以支持；关于于长水残疾赔偿金、误工费的计算标准问题，于长水在庭审过程中出示的证据不足以证明于长水经常居住地为城镇及生活来源主要依靠打工维持，且于长水庭审中承认依据农村合作医疗报销了部分医疗费，故对于长水残疾赔偿金的计算标准为2013年吉林省农村居民人均纯收入，对误工费的计算标准为2013年吉林省农民日工资；关于于长水交通费的数额问题，因司法鉴定机构出具的鉴定意见不支持于长水间质瘤后续治疗，故对于长水到磐石市医院看病、到吉林市做司法鉴定等合理交通费1500元予以支持；关于鉴定费的数额问题，因吉林正达司法鉴定所的鉴定意见系于长水单方委托，吉林市医学会的鉴定意见为不构成医疗事故，故对于长水支付的吉林博信司法鉴定中心和吉林鸣证司法鉴定中心的鉴定费予以支持；关于精神抚慰金的数额问题，结合本案实际情况，酌定支持1万元；关于于长水后续治疗费用问题，因司法鉴定中心出具的鉴定意见为不支持间质瘤治疗后续治疗费，故对于长水后续治疗费不予支持；关于营养费的问题，于长水未举证证明其所需补充营养的必要性，且磐石市医院病历亦未强调于长水出院后需增加必要的营养，故对于长水主张的营养费，不予支持；关于磐石市烟筒山镇中心卫生院承担赔偿责任大小的问题，根据司法鉴定意见书的鉴定意见，磐石市烟筒山镇中心卫生院承担75%的赔偿责任，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条的规定，作出判决。
原审判决主文：一、被告磐石市烟筒山镇中心卫生院于判决生效之日一次性赔偿原告于长水医疗费17442.37元（磐石市医院的医疗费和司法鉴定检查费）、住院期间护理费2063.21元（5天×108.59元／天×2人＋9天×108.59元／天×1人）、误工费1247.12元（14天×89.08元／日）、住院伙食补助费1400元（14天×100元／天）、伤残赔偿金38484.84元（20年×9621.21元／年×20%）、合理交通费1500元、鉴定费5900元（实际支付给吉林博信司法鉴定中心和吉林鸣证司法鉴定中心的鉴定费合计）等费用共计68037.54元的75%即51028.16元＋精神抚慰金1万元，合计61028.16元；二、驳回原告于长水其他诉讼请求。
原审判决后，于长水不服，向本院提起上诉。请求：撤销原审判决，改判支持于长水诉讼请求，诉讼费用由被上诉人负担。其主要上诉理由为：一、原审判决认定于长水在吉大一院、二院治疗自身疾病错误，在该两院治疗所花费用均与医源性损害有因果关系，应支持在该两院治疗的医药费用。二、于长水在遭受损害前是吉林省华洋矿业勘察开发有限公司合同工人，赔偿标准应按照城镇居民标准计算。三、于长水在磐石市烟筒山镇中心卫生院交纳的2000元住院押金应予返还。四、在正达司法鉴定机构及医学会进行鉴定的费用应予支持。五、原审法院阻止于长水提出鉴定项目。六、一审立案时未告知诉讼权利义务，开庭前未送达开庭传票。
上诉人磐石市烟筒山镇中心卫生院针对于长水的上诉请求、事实及理由在二审庭审中辩称：磐石市烟筒山镇中心卫生院在于长水的诊疗过程中，治疗措施正确，且尽到了医生应尽的告知义务，不应承担责任。于长水在吉大一院、二院治疗所花的医疗费是治疗自身疾病，与卫生院无关，应由其自行负担。吉林鸣正司法鉴定中心的鉴定程序违法，关于伤残程度的鉴定意见不应该作为判决的依据。因于长水通过农合已报销了50%的医药费，原审对于医药费部分计算错误。
上诉人磐石市烟筒山镇中心卫生院不服原审判决，向本院提起上诉。请求：撤销原审判决，改判上诉人不承担赔偿责任，诉讼费用由被上诉人负担。其主要上诉理由为：一、上诉人在对于长水的诊疗过程中已尽到合理的告知和注意义务。二、本案已超过诉讼时效。于长水最后一次撤诉时间是2013年1月22日，而本案于长水于2014年3月5日再次起诉，根据相关法律规定，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效是一年，故于长水的起诉已超过诉讼时效。三、博信的鉴定是基于阑尾炎手术认定上诉人存在过错，而鸣正的司法鉴定以对被上诉人的诊疗是剖腹探查术为由评定构成九级残，两份司法鉴定意见相矛盾。四、于长水本身患有阑尾炎和间质瘤，原审判决的医药费、误工费、护理费用中包括治疗其自身疾病的费用。五、于长水承认已通过农村合作医疗报销了50%的医药费，该部分费用应扣除。六、鸣正司法鉴定中心出具的伤残等级鉴定适用标准错误，不应适用《劳动能力鉴定标准》。
上诉人于长水针对磐石市烟筒山镇中心卫生院的上诉请求、事实及理由在二审庭审中辩称：博信司法鉴定结论为医疗过错与损害结果之间存在因果关系，损害程度院方应承担75%。但鸣正的鉴定意见相反。磐石市医院隐匿手术记录，要求追加磐石市医院为本案被告。
二审中，于长水向本院提供《工资证明》一份，证明于长水连续一年以上在城市居住并打工，赔偿标准应按照城市标准计算。
磐石市烟筒山镇中心卫生院质证意见：真实性有异议，对方未提供企业的营业执照佐证，这家企业现已经不存在。因此，该份证明无法证明于长水在该企业打工。于长水在原审中医疗费报销是按照农村的合作医疗，一审提供缓交诉讼费的证明是村委会出具的。证明于长水在农村生活困难在农村有土地。于长水未提供经常居住地在城市的证明。
本院认为：于长水主张《工资证明》系吉林省华洋矿业勘查开发有限公司的法定代表人贾清林所出具，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百一十五条的规定，贾清林应接受法院的调查核实。因贾清林未在本院指定的期限内接受法院的调查核实，于长水亦未提供其与吉林省华洋矿业勘查开发有限公司签订的劳动合同及在该单位工作时的考勤记录、开工资证明等对《工资证明》予以佐证，且《工资证明》与磐石市烟筒山镇杏树村出具的《证明》内容相矛盾，故本院对《工资证明》不予采信。
磐石市烟筒山镇中心卫生院在二审中未提供新的证据。
经本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同。
本院认为：
一、关于磐石市烟筒山镇中心卫生院应否赔偿于长水在吉林大学第一医院、吉林大学第二医院治疗期间的费用问题。于长水在吉林大学第一医院、吉林大学第二医院治疗的疾病为间质瘤。因吉林鸣正司法鉴定中心出具的吉鸣正（2014）司鉴定字第123号司法鉴定结论为不支持间质瘤治疗后续治疗费，故于长水要求磐石市烟筒山镇中心卫生院赔偿其在吉林大学第一医院、吉林大学第二医院治疗期间所产生的费用的请求不予支持。
二、关于本案应按照城镇居民还是农村居民标准计算赔偿数额的问题。因于长水系农村居民，其未提供证据证明其经常居住地、主要生活来源等为城镇，故原审判决按照农村居民人均收入计算残疾赔偿金并无不当。
三、关于磐石市烟筒山镇中心卫生院应否返还于长水押金的问题。因于长水未与磐石市烟筒山镇中心卫生院实际结算医疗费，故于长水要求磐石市烟筒山镇中心卫生院返还押金的请求不予支持，可待其与磐石市烟筒山镇中心卫生院就医疗费用实际结算后另行主张权利。
四、关于磐石市烟筒山镇中心卫生院应否负担于长水在吉林正达司法鉴定所及吉林市医学会鉴定所产生的费用问题。因吉林正达司法鉴定所出具的吉正司鉴所（2011）法临鉴字第S0841号司法鉴定意见书及吉林市医学会出具的吉市医鉴字（2011）23号医疗事故技术鉴定书未被法院所采信，故原审对于由此产生的鉴定费用未予支持并无不当。
五、关于于长水主张原审法院阻止其提出鉴定项目的问题。因于长水未提供证据证明原审法院阻止其提出鉴定项目，故于长水此项诉讼请求不予支持。
六、关于于长水主张原审法院在立案时未告知其诉讼权利义务的问题。因原审卷宗内送达回证记载于长水于2014年3月5日签收“诉讼须知、当事人权利义务须知”，故于长水主张原审法院在立案时未告知其诉讼权利义务的诉讼请求不予支持。
七、关于于长水主张原审法院未向其送达书面开庭传票的问题。根据法律规定，人民法院可以采用传真、电子邮件等能够确认其收悉的方式送达诉讼文书。因于长水已按时到庭参加诉讼，且庭审时未对于开庭传票的送达方式提出异议，表明其开庭前已知悉开庭时间、地点并认同法院送达方式，故原审关于开庭传票的送达并无违法之处。
八、关于磐石市烟筒山镇中心卫生院主张其医务人员已尽到合理的告知和注意义务的问题。结合司法鉴定意见，原审认定医务人员未尽到合理的告知和注意义务并无不当。
九、关于本案是否超过诉讼时效的问题。因于长水与磐石市烟筒山镇中心卫生院发生纠纷后，磐石市卫生局委托吉林市医学会作出鉴定，后于长水到法院提起告诉后撤诉，之后又再次起诉，这些行为足以证明于长水一直在主张自己的合法权益，故磐石市烟筒山镇中心卫生院提出本案已经超过诉讼时效的上诉意见，本院不予支持。
十、关于磐石市烟筒山镇中心卫生院应赔偿于长水医药费数额的问题。吉林博信司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书鉴定意见为：“损害责任程度院方占75%。根据病症可对症治疗，其医疗费用可按目前医疗费用标准按实际发生数额予以支持”，原审判决磐石市烟筒山镇中心卫生院赔偿于长水在磐石市医院治疗所花费的医疗费的75%并无不当。
十一、关于磐石市烟筒山镇中心卫生院主张鉴定相矛盾的问题。吉林鸣正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书记载“右下腹阑尾区域手术过程属开腹探查术性质”，其与吉林博信司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书并不相矛盾。
十二、关于磐石市烟筒山镇中心卫生院主张吉林鸣正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书鉴定标准错误的问题。因磐石市烟筒山镇中心卫生院在一、二审中均未申请对吉林鸣正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书进行重新鉴定，原审依据该司法鉴定意见书判决并无不当。
十三、关于磐石市烟筒山镇中心卫生院应否赔偿社会保险已报销的医药费问题。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，于长水与磐石市烟筒山镇中心卫生院就赔偿事宜协商未果后，于长水诉至法院，符合本条规定的“第三人不支付”的情形。关于社会保险已经报销的部分，可在法院生效判决作出后，磐石市烟筒山镇中心卫生院履行完赔付义务后，由社会保险部门以不具备《社会保险法》第三十条规定的“第三人不支付”这一前提为由向于长水直接追偿。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7518元，由上诉人于长水负担6192元，由磐石市烟筒山镇中心卫生院负担1326元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张英
审 判 员 孙伟
代理审判员 王东
二〇一五年三月十六日
代理书记员 姜雪