江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁民终字第1290号
上诉人（原审原告）姚风英，女，1932年10月11日生，汉族，退休员工。
上诉人（原审原告）姜新民，男，1956年7月21日生，汉族，老师。
上诉人（原审原告）姜新立，男，1958年3月8日生，汉族，退休职工。
上诉人（原审原告）姜新申，男，1960年10月17日生，汉族。
上列四名上诉人共同的委托代理人郑江宏，江苏同大律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京市鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人丁义涛，南京市鼓楼医院院长。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托代理人黄嵘，女，1970年11月10日生，汉族。
上诉人姚风英、姜新民、姜新立、姜新申与被上诉人南京市鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2013年12月16日作出（2013）鼓民初字第1732号民事判决。姚风英、姜新民、姜新立、姜新申不服该判决，向本院提起上诉，本院于2014年3月11日立案受理。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人姜新民和上诉人姚风英、姜新民、姜新立、姜新申共同的委托代理人郑江宏，被上诉人鼓楼医院的委托代理人黎玫玫、黄嵘到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2009年5月30日，姜昌因“言语不清伴左侧肢体乏力4小时”入住鼓楼医院神经内科。入院查体：血压150／100mmHg，心率67次／分，房颤律，神志清楚，口齿不清，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力5级，左侧病理征（＋）；头颅CT示：脑萎缩，左侧基底节区陈旧性腔梗，双侧上颌窦、筛窦、右侧额窦炎症可能。入院诊断：脑栓塞（右侧颈内动脉系统）；心房颤动；高血压病；陈旧性脑梗死；脑萎缩；双侧鼻窦炎。入院后予抗凝、脑保护、改善脑循还、脱水等治疗。5月31日，患者出现发热、少量咳痰，查肺部呼吸音稍粗，查血常规示：白细胞14.24×109／L、中性粒细胞81.2%，考虑并发肺部感染，予感染治疗。6月11日20：45患者突然出现意识不清，两眼向左侧凝视，伴右侧肢体抽搐，考虑继发性癫痫，予安定、甘露醇治疗后好转。急查头颅MR示：双侧额叶、岛叶及右侧放射冠、基底节区多发急性期脑梗，继予抗凝、改善循环、脱水等治疗。患者称昏迷状态，并发严重肺部感染，出现呼吸困难，于6月24日行气管切开术加强气道管理，肺部感染有所好转，仍有反复。此后患者一直住院，病情无明显好转。2010年5月5日13：30时，患者突然出现心跳、呼吸停止，经抢救无效，14：57时心电图示一直线，宣布临床死亡。
姚风英、姜新民、姜新立、姜新申于2013年3月27日向法院起诉称，2009年6月11日下午3点左右，鼓楼医院神经内科护士马世宁将姜昌的输液管中一段15公分的空气输入姜昌的静脉，当日晚8点多，姜昌突然两眼发直、意识丧失。此后，姜昌一直处于神志不清的状态，并且并发了肺部感染，靠鼻饲和医疗干预维持生命，直至2010年5月5日去世。并据此认为，因鼓楼医院医护人员故意将空气输入姜昌静脉，造成姜昌身体损害，在后续治疗时使用了血管扩张药物，增加了其发生脑梗的风险，故鼓楼医院应对姜昌的死亡承担全部责任。请求判令鼓楼医院赔偿因姜昌死亡造成的损失医疗费92033元、死亡赔偿金181610元、丧葬费29687.5元、护理费34000元、住院伙食补助费7480元、营养费6800元、陪床费及伙食费7820元、交通费5440元、受害人家属办理丧事支出10000元、护理用品费用11812元、精神抚慰金500000元，合计886682.5元。
另查明，姜昌生于1931年9月13日，既往有高血压病、心房颤动病史多年，2007年曾因“脑栓塞”住院治疗。姚风英系姜昌之妻，姜新民、姜新立、姜新申系姜昌之子。
一审中，双方当事人对2009年6月11日输液过程中进入患者姜昌体内的气体量大小存在争议。姚风英、姜新民、姜新立、姜新申主张当时输液管下端有15公分的空气进入患者体内，空气量约4-5毫升；鼓楼医院则称进入患者体内系头皮针内的15公分的空气，空气量至多约为1毫升左右。此外，姚风英、姜新民、姜新立、姜新申认为2009年6月11日前后的病历、护理记录、医嘱和床位记录不相符合，没有记载患者静脉被注入空气的事实，存在篡改病历的行为，应当承担全部责任。鼓楼医院认为，因患者住院期间曾经调整过床位，导致打印出来的电子病历床号与实际不符，患者静脉被注入空气系双方纠纷而非医疗事件，故未记入病程记录，不存在篡改病历的行为。
经鼓楼医院申请，法院委托南京医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见为：根据临床资料及现场调查分析，患者因“言语不清伴左侧肢体乏力”入院，医方符合诊疗原则。2009年6月11日输液过程中气体进入患者体内事件，医方在处理输液皮条中气体方面有不足之处。医患双方关于该事件发生的时间及进入体内的气体量大小存在争议，专家组通过目前证据难以确定事实。即使如患方所述，事发下午3时左右，进入体内气体量3ml左右，亦与当晚发生脑栓塞无因果关系。根据患者发病的过程及既往病史，考虑其6月11日晚突发病情变化为房颤栓子脱落所致，是自身疾病发展演变的结果。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。
姚风英、姜新民、姜新立、姜新申不服南京市医学会的鉴定结论，并申请重新鉴定，后法院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心进行法医临床司法鉴定，该司法鉴定意见书分析认为：患者姜昌，男，1931年生，2009年5月30日因“言语不清伴左侧肢体乏力4小时”入院。入院后第三天并发肺部感染及尿路感染，对症治疗；2009年6月11日下午3点左右发生空气输入静脉事件，医患双方当时发生纠纷，当晚20：45分患者突发意识不清，两眼凝视，伴右侧肢体抽搐，考虑继发性癫痫，急查头颅MRI示：左侧大脑半球新发梗死。给予积极抗凝等治疗，患者意识障碍，处于植物状态，于2010年5月5日突发心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。关于2009年6月11日下午姜昌静脉输液时空气进入静脉的问题，双方对静脉中空气进入的量陈述有所不一致。一般而言空气进入静脉后，沿各级静脉首先被带到右心房，再进入右心室，如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后进入毛细管和血红蛋白结合，或弥散致肺泡，随呼吸排出体外，对机体不造成损害。如空气量大（大于100毫升），空气与血液混合进入肺动脉及分支，发生肺栓塞，造成机体缺氧，呼吸困难，紫绀，严重者可致猝死；就患者病情分析，并未发生肺栓塞情况；因事件发生后患者未出现缺氧症状，二次检测患者血氧饱和度均为97%，D-二聚体正常。患者也不存在心脏卵圆孔未闭情况，故无证据表明空气直接进入左心房后进入动脉系统，引起脑动脉栓塞。患者有再次发生脑梗死病理基础，既往有脑栓塞史（双侧颈内动脉系统），心房颤动史，高血压病，高龄等多种因素；2009年6月11日晚上突发意识障碍，脑梗死（考虑房颤栓子脱落所致），主要是其本身身体疾病所致。但患者当天下午输液中空气输入事件，医患双方已发生争执，患者情绪受影响，可作为诱发因素使患者再次发生脑梗塞。医方对患者诊疗过程中存在一定过错：1、医方对患者静脉输液中发生空气进入静脉有过错；2、该事件发生后医方没有在病史中有记录，当日病史记录不详细，死亡记录中未提及该事件；3、事件发生后医方对患者补救措施、对家属解释、沟通、安抚工作尚不够，使医患双方矛盾加重；该事件可作为诱发因素，医方对患者再次发生脑梗死，最后猝死应负轻微责任。鉴定意见为：1、医方对患者姜昌的诊疗行为中存在一定过错及侵权行为；2、医方的过错，与患者姜昌的损害后果有部分因果关系；3、医疗过错行为与患者损害后果的参与度为轻微责任（约10%）。
原审法院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。审理中，姚风英、姜新民、姜新立、姜新申认为鼓楼医院伪造、篡改病历，对其真实性存有异议，鼓楼医院抗辩并未伪造、篡改。法院认为，案涉病历记录虽有不够严谨之处，但仅此尚不能确定该书证系伪造、篡改，姚风英、姜新民、姜新立、姜新申据此推定医疗机构有过错，要求鼓楼医院承担全部赔偿责任，没有依据，不予支持。
针对鼓楼医院在患者的诊疗过程中是否存在过错，是否应当对患者的死亡承担损害赔偿责任的问题，评析如下：姚风英、姜新民、姜新立、姜新申称系鼓楼医院将空气注入患者体内造成患者身体损害。但根据鉴定意见，少量空气进入静脉对肌体并不产生影响，仅在进入静脉空气量大于100毫升，才可导致发生肺栓塞，造成肌体缺氧，呼吸困难，严重者可致猝死等情况。故即使如姚风英、姜新民、姜新立、姜新申所言，输入姜昌体内约4-5毫升空气，也不会对其肌体产生影响。根据病历记载，发生气体进入姜昌体内事件后，姜昌并未立刻发生肺栓塞情况，也未出现缺氧症状，故不能认定空气直接进入姜昌体内后引起脑动脉栓塞。因姜昌有既往脑梗塞史、心房颤动史、高血压病及高龄等多种因素，有再次发生脑梗死的病理基础，故其当日晚间突发意识障碍，脑梗死，应主要是其自身疾病所致。考虑姜昌系高龄老人，鼓楼医院医务人员在处理输液皮条中气体方面有所不足，导致空气进入患者静脉，事后的解释、沟通及安抚工作不够细致，导致医患矛盾升级，姜昌因此情绪受到影响，可能作为诱发因素使姜昌再次发生脑梗塞。综上，鼓楼医院的过错行为与姜昌的损害后果之间有一定的因果关系，对于复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定报告中认为“被告方在诊疗过程中存在一定过错，对患者再次发生脑梗死、最终猝死应负轻微责任”的意见，法院予以采信。综合本案案情及前述分析，认定鼓楼医院应对姜昌死亡造成的损失承担10%的赔偿责任。
对于姚风英、姜新民、姜新立、姜新申主张的损失范围及数额，法院认定为：医疗费90233元、死亡赔偿金148385元、丧葬费25639.5元、护理费23800元、住院伙食补助费6800元、营养费6120元、交通费4000元、护理用品费用11812元、家属办理丧事支出费用4000元，合计320789.5元，10%的份额为32078.95元。考虑医方的过失性质和程度以及姚风英、姜新民、姜新立、姜新申的精神痛苦，酌定精神损害抚慰金为8000元。综上，鼓楼医院应承担的赔偿费用为40078.95元。对于姚风英、姜新民、姜新立、姜新申的其他诉讼请求，不予支持。
据此，原审法院依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，作出判决：一、南京市鼓楼医院自判决生效之日起10日内一次性赔偿姚风英、姜新民、姜新立、姜新申40078.95元；二、驳回姚风英、姜新民、姜新立、姜新申的其它诉讼请求。
宣判后，姚风英、姜新民、姜新立、姜新申不服，向本院提起上诉称，1、鼓楼医院违规操作，强行将空气注入姜昌体内，将大量浑浊、絮状变质液体输入姜昌体内，错过最佳抢救时间，以及对姜昌错误使用前列地尔药物等多项行为侵犯了姜昌的健康权、生命权；2、鼓楼医院无法提交2009年6月8日至6月11日的病程记录及医嘱记录，对医院将空气注入姜昌体内的过程无相应记载；提交的病历记录中日期与患者床号不对应；病历记录中医生签名自始至终均为同一笔迹；病历记录中有其他科室医生签名；重整病历中出现重整日期之后的病历记录等事实，可以证明鼓楼医院存在恶意销毁、伪造、篡改病历、医嘱及其他记录的行为，应由鼓楼医院承担举证不能的法律后果；3、原审法院根据鼓楼医院提供的伪证委托鉴定，并依据得到的鉴定结论进行判决，结果必然错误，故原审法院鉴定程序违法。请求二审法院查明事实，依法改判。
被上诉人鼓楼医院答辩称：1、空气注入姜昌体内并不会对姜昌生理机能造成影响，鼓楼医院没有将浑浊、絮状的变质液体输入姜昌体内的行为，对姜昌使用前列地尔药物亦不存在错误。2、关于病历问题。因2009年6月11日发生的空气注入姜昌体内事件并非医方诊疗行为，故未记入病历；出现日期与患者床号不一致的电子打印病历，系因患者后期更换了床位，应以手写的病历为准；病历记录中医生签名为同一人，系因为重整病历是同一人抄写的缘故，且原始病历均附在重整病历之后；在病历上签名的医生均为姜昌所在科室的医生签名；重整病历中出现重整日期之后的病历记录，系因为对于重整病历中未执行完毕的医嘱，在实际执行完毕后再补充填写的原因。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，姚风英、姜新民、姜新立、姜新申于一审中提交输液器具照片四张，以证明鼓楼医院为姜昌输入大量混浊、变质液体。该四张照片显示输液管中有少量淡黄色混浊液体，但照片所示内容没有输液卡中药品名称。鼓楼医院经查阅病历后称所输药品为痰热清，输液管中混浊的液体为痰热清与之前所输液体少量残留部分混合所至，护士发现后已及时更换，且患者姜昌当日并无不适情形。
二审中，姚风英、姜新民、姜新立、姜新申提交鼓楼医院神经内科科室成员及护理人员照片两张及2010年鼓楼医院拟录、聘用人员名单一份，以证明丁晶晶、李玲玲、孙成梅及杨晓颜并非鼓楼医院神经内科的医生，且认为李玲玲、丁晶晶没有执业医师资格，并据此认为鼓楼医院提交的病历系伪造。鼓楼医院对上述证据的真实性均予以认可，并称孙成梅是鼓楼医院的进修医生，丁晶晶是鼓楼医院的轮转医生，杨晓颜是鼓楼医院康复科医生，所下医嘱为康复治疗医嘱，李玲玲是实习医生。并提交了丁晶晶、李玲玲的执业医生执业证书予以证明。
原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。
以上事实，有医疗费发票、护理用品发票、护理费收据、南京市医学会医疗事故鉴定书、复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书、输液器具照片、鼓楼医院神经内科科室成员及护理人员照片，2010年鼓楼医院拟录、聘用人员名单，丁晶晶、李玲玲执业医生执业证书及当事人陈述等证据予以证实。
本院认为，本案二审的争议焦点是：1、原审法院委托鉴定程序是否违法；2、鼓楼医院在为姜昌诊疗过程中是否存在过错以及恶意销毁、伪造和篡改病历的行为，鼓楼医院是否因此应对姜昌死亡的后果承担相应的民事赔偿责任。
关于本案二审争议焦点一即原审法院委托鉴定程序是否违法的问题。经本院审查，原审法院委托鉴定的检材为法院庭审时当庭拆封的封存病历，以及经补充质证的影像学片，原审法院将此材料作为检材委托鉴定机构进行鉴定，程序不违反法律规定。姚风英、姜新民、姜新立、姜新申亦未能提出其他证据以证明原审法院鉴定程序违法，故对姚风英、姜新民、姜新立、姜新申此上诉意见，本院不予采纳。
关于本案争议焦点二即鼓楼医院在为姜昌诊疗过程中是否存在过错以及恶意销毁、伪造和篡改病历的行为，鼓楼医院是否因此应对姜昌死亡的后果承担相应的民事赔偿责任的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。经本院审查，南京市医学会和复旦大学上海医学院司法鉴定中心，分别对鼓楼医院对姜昌的诊疗过程是否构成医疗事故及鼓楼医院是否存在过错和过错责任，进行了医疗事故技术鉴定和法医临床司法鉴定。该两鉴定机构均为具备相关鉴定资质的鉴定机构，所作出的鉴定意见中均未认定鼓楼医院存在错过最佳抢救时间及错误使用前列地尔。上诉人姚风英、姜新民、姜新立、姜新申未能提交证据反驳上述鉴定结论，应当认可上述鉴定结论的证明力。姚风英、姜新民、姜新立、姜新申亦未能提交其他证据证明鼓楼医院存在错过最佳抢救时间及错误使用前列地尔的情形。故对于姚风英、姜新民、姜新立、姜新申关于鼓楼医院存在错过最佳抢救时间，以及对姜昌错误使用前列地尔药物的上诉理由，本院不予采信。上述复旦大学上海医学院司法鉴定中心的鉴定意见中，已经对鼓楼医院将空气注入姜昌体内事件与姜昌死亡后果之间的因果关系作出认定，原审法院据此判决由鼓楼医院对姜昌死亡造成的损失承担10%的民事赔偿责任，并无不当。上诉人姚风英、姜新民、姜新立、姜新申以鼓楼医院伪造、篡改和销毁病历及其他记录，以及将浑浊、变质的液体输入姜昌体内为由，上诉主张鼓楼医院在姜昌的诊疗过程中存在过错，并据此要求鼓楼医院承担全部赔偿责任。姚风英、姜新民、姜新立、姜新申虽对姜昌的病历提出众多的疑问，但鼓楼医院均作出了相应的合理解释，姚风英、姜新民、姜新立、姜新申提交的输液照片中虽有混浊液体，但未能提出证据证明所输入药品的名称，而药品的品质不能仅以是否混浊而进行判别，故仅以照片无法判别所输药品是否为变质药品，且当日姜昌并无因输液出现不适情形，故姚风英、姜新民、姜新立、姜新申主张鼓楼医院为姜昌输入混浊、变质液体且对姜昌造成损害，依据不足。关于上诉人姚风英、姜新民、姜新立、姜新申主张鼓楼医院无法提交2009年6月8日至6月11日的病程记录及医嘱记录，及鼓楼医院将空气注入姜昌体内的过程无相应记载的问题。经本院审查，鼓楼医院提交的病历中包含2009年6月8日、6月9日及6月11日的病历记录单，但该记录单上载明床号为35号，与姜昌当时实际床号不一致。鼓楼医院也就床号不一致的问题作出了相应解释，且该病历记录单上患者姓名、住院号、病区等其他内容均与姜昌的病历相符，故不存在鼓楼医院不能提交2009年6月8日至6月11日的病程记录及医嘱记录的情形。复旦大学上海医学院司法鉴定中心的鉴定意见中，已就鼓楼医院将空气注入姜昌体内的过程无相应记载的问题作出了认定，并将鼓楼医院此行为作为认定其过错的依据之一，且该行为并非鼓楼医院故意伪造、篡改和销毁病历及其他记录。姚风英、姜新民、姜新立、姜新申亦未能提出其他证据证明鼓楼医院存在伪造、篡改和销毁病历及其他记录，以及为姜昌所输药品存在变质的情形。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。鼓楼医院制作姜昌的病历及其他记录虽存有一定瑕疵，但不能以此认定鼓楼医院存在伪造、篡改和销毁病历及其他记录的行为。据此，姚风英、姜新民、姜新立、姜新申关于鼓楼医院存在伪造、篡改和销毁病历及其他记录，将变质的液体输入姜昌体内的上诉理由，证据不足，本院不予支持。
综上，上诉人姚风英、姜新民、姜新立、姜新申的上诉理由证据不足，理由亦不充分，本院不予支持。原审法院认定事实基本清楚，所作判决并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1843元，由上诉人姚风英、姜新民、姜新立、姜新申负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 崔 民
代理审判员 王志坚
代理审判员 叶 存
二〇一四年八月六日
见习书记员 苏 娟