广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法民一终字第5129号
上诉人（原审原告）郭某，女，1981年10月24日出生，汉族，身份证住址郑州市中原区。
委托代理人李长太，男，1965年10月17日出生，汉族，身份证住址广州市天河区。
被上诉人（原审被告）某某医科大学第三附属医院，住所地。
法定代表人金大地，院长。
委托代理人符忠、周辉，广东经纶律师事务所律师。
上诉人因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2013）穗天法民一初字第2203号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人郭某在原审诉称：1、2013年6月26日原告到被告处入院就诊，被诊断为异位妊娠（宫外孕）。2013年6月27日12时-14时被告为原告进行“腹腔镜下输卵管妊娠切开取胚术”。被告在诊疗过程中存在过错失误，手术中未将完整的胚胎组织取出，而是采取捣碎，仅将少量胚胎组织取出，导致遗留大量胚胎组织及绒毛。原告术后7天复查发现HCG值升高，B超显示“右侧卵巢旁可见肿块30mm×20mm，边界部分清、部分不清，形状不规则，内见不均匀密集光点，肿块实质性部分见丰富环状彩色血流信号”。与2013年6月26日在被告妇科B超检查结果22mm×19mm相比较，手术后肿块不仅没有减小，反而明显增大，且“肿块实质性部分见丰富环状彩色血流信号”表明被告手术失败，需要重新二次手术摘除病灶。原告不得不在7月4日急诊入住中山大学附属第一医院并于2013年7月8日再次全身麻醉下腹腔镜手术。2、被告以欺骗的方式进行该手术，让低年资没有手术经验的医生马从顺主刀，弄虚作假事后销毁原始麻醉记录，重新填写麻醉手术记录，掩盖手术失败真相，使原告受尽身体和精神各种伤害和痛苦。进行腹腔镜下输卵管胚胎取出手术时，应熟悉输卵管的位置及解剖结构，郭遂群作为一个资深副主任医师被告单位的学科带头人竟然对胚胎输卵管所处位置描述前后矛盾，这说明郭遂群既没有主刀又未尽到高度注意义务，存在医疗过失。3、作为外科系统的妇产科医师最基本的无菌操作原则在被告单位视为透明。被告医师对无菌切线换药的基本操作没有一条符合医疗规范，可以同兽医媲美。如果不是亲身所见，谁能相信身为高等医学院校的南方医科大学附属医院的被告，竟然无视无菌操作常规给病人手术换药拆线？岂不天大笑话？然而，被告不以此为耻、反以为荣，还找出种种借口推卸责任。这样的高校医院能培养出什么样的医学人才？是否兽医专业？没有高超的医疗技术何谈医德？被告对人的生命健康如此儿戏，给原告手术失败早也预料之中。被告对原告施行的治疗行为违反医疗无菌操作规则，存在明显过错；将原告的输卵管胚胎组织遗留大部分导致原告再次手术，该过错与原告目前二次手术之间存在着直接因果关系。4、作为医学文书及证明都存在严谨性和严肃性，然而被告给出的出院小结和住院证明前后矛盾、错漏百出，形同儿戏，可以看出被告对病人的治疗不会有什么好的结局。5、原告还很年轻，没生过小孩，小腹上却挨了6个刀口，而且在第一次的3个刀口还没完全愈合下又紧接着挨多3刀！平生第一次做手术，本来就很害怕，连做两次手术，心里很是伤心难过，精神也极度郁闷，因为不知哪天会因为自己的健康状况被公司辞退而失业在家，同时对未来的就业非常担心，又失掉公司一年中的晋升／加薪机会。6、原告的父母听说女儿要做二次手术，整天担心，难过得吃不下饭，睡不着觉，父母连同几个亲人从河南坐高铁过来，母亲整日以泪洗面。这么年轻的人，怎么会受这种罪呢？家人、亲戚、朋友、同事都很担心，牵肠挂肚的。加上原告因手术后四肢无力，不能胜任原告繁重的工作而被调整岗位职位，同时工作的外资企业在全球金融危机影响下的大环境，给原告造成了非常大的压力。广州现阶段以及将来就业压力非常残酷，也对原告将来可能的再就业造成非常不利的影响。综上所述，被告的过错不但给原告身体造成严重伤害，而且给原告本人及父母造成极大的精神伤害，请法院依法判令被告赔偿原告各项损失，同时保留由此引起的并发症治疗的起诉权。请求法院依法判决：被告赔偿原告人身损害费30000元、精神损害费20000元、误工费／晋升机会损失费35000元、医疗费15000元、治疗费5000元、康复费5000元、适当的整容费15000元、护理费1000元、营养费3000元、交通费3000元、伙食费3000元，合计135000元。
被上诉人某某医科大学第三附属医院在原审辩称：一、我院对原告的诊疗行为符合医疗规范、常规。患者郭某，女，32岁（以下称患者）。因“停经44天，阴道流血1周”于2013年6月26日入我院，入院诊断：异位妊娠。B超提示右侧附件区孕囊样暗区，可见心管搏动，血HCG：23218miu／ml。患者手术指征明确，经说明病情并征求患者和家属意见后取得书面同意，于2013年6月7日行腹腔镜下右侧输卵管妊娠切开取胚胎术，术后预防感染等对症处理，辅以米非司酮口服，术后第四天复查血HCG：3099miu／m1较术前下降86%，病理提示为右侧输卵管妊娠，术后第5天患者签字要求出院，出院时已告知患者不能排除出现持续性异位妊娠可能。2013年7月4日（术后第7天）复查血HCG：4301miu／m1，建议患者住院行药物治疗，但患者未遵医嘱，术后第11天自行于外院行二次手术，术后病理：手术病理提示：坏死绒毛组织、蜕膜及少量输卵管粘膜；未见有活性的绒毛。诊疗医师根据患者年龄、病史、症状、体征及影像包括B超检查结果，诊断明确。基于临床外科学技术和医疗器械临床应用的进步，经取得患者及患者家属充分理解并同意后，我院选择微创腹腔镜手术予以治疗，诊疗行为符合临床医学处理原则，诊疗措施无违反医疗规范、常规。二、患者有腹腔镜手术适应证，我院手术规范，术后出现持续性异位妊娠，属于疾病本身的不良转归，与医疗行为无因果关系。输卵管妊娠手术治疗分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患者输卵管。保守手术适用于有生育要求的年轻妇女。但输卵管妊娠行腹腔镜保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血、引起腹痛等，称为持续性异位妊娠（妇产科学，人民卫生出版社，第七版，第110页）。其发生率为5-20%（妇产科手术学，人民卫生出版社，第425页）。持续性异位妊娠为输卵管保守手术术后的常见并发症。我科医师在术前已反复多次告知患者该并发症可能（见手术同意书）。原因在于受精卵着床时，经过定位（原告受精卵着床定位在输卵管粘膜）、粘附和穿透3个过程（妇产科学，人民卫生出版社，第七版第25页），绒毛为一种超微结构（妇产科学，人民卫生出版社，第七版第26页），术后有少量绒毛结构属术后常见现象，腔镜下已取尽了肉眼可见的绒毛组织。输卵管妊娠行保守手术后，若血HCG升高，术后3日血HCG下降﹤20%，或术后2周血HCG下降﹤10%，可诊断为持续性异位妊娠，及时给予甲氨蝶呤治疗常获治愈，很少需要再手术（妇产科学，人民卫生出版社，第七版，第110页）。该例患者术后2日血HCG下降70%，术后3日血HCG下降86%，因此对该患者给予药物治疗是最合适的治疗方式。结合外院术后病理检查结果：可见坏死绒毛组织，夹有少量蜕膜组织及输卵管粘膜，未见有活性的绒毛，也足以说明不需要手术治疗，按术后我院药物诊疗方案就能得到应有的治疗效果，但患方在外院执意手术治疗，是其自行选择的结果，与我院医疗行为无因果关系。三、关于病历记录的说明。首先，外院手术记录中提及“电凝切开右输卵管妊娠部位，长约2.5cm”，指的是输卵管上切口长度，而患者错误理解为“再次手术取出2.5cm组织”。其次，在出院记录及出院证的书写中，存在几处笔误，因患者出院时主管医生另有手术安排时间仓促造成，发现已及时修正，但该笔误对患者的临床治疗未产生任何影响。综上，对于患者郭某，我院诊疗规范，与临床医学技术进展的要求一致。且患者持续性异位妊娠源于保守治疗方案有一定发生几率的医疗风险，与我院诊疗行为无因果关系。恳请审理法院依法判定，驳回原告诉求。
原审法院经审理查明：原告因“停经44天，阴道流血1周”于2013年6月26日到被告处住院治疗，入院诊断为异位妊娠，当日检查血HCG：23218miu／ml。2013年6月27日原告在被告提供的《手术知情同意书》上签名确认了解情况，同意手术；当日被告为原告行腹腔镜下右侧输卵管切开取胚术，术后予抗炎补液治疗，并予米非司酮口服，术后第四天复查血HCG：3099miu／m1。2013年7月2日原告要求出院，医生告知血HCG下降不理想，不排除持续性异位妊娠可能，建议继续住院观察，原告仍坚持出院，并于当天办理出院手续，出院诊断：右侧输卵管妊娠。2013年7月4日至2013年7月11日原告到中山大学附属第一医院住院治疗，诊断为：1、右侧输卵管持续妊娠；2、盆腔粘连；住院期间行“腹腔镜输卵管切开取胚及修补术”，术后恢复良好；病理活体组织诊断报告书显示镜下：坏变的绒毛组织、蜕膜及少许输卵管粘膜。
被告在本案中提供了为原告治疗及实施手术相关医务人员的医师执业资格证，原告认为其中麻醉师宋伏虎的执业范围是外科专业，不是麻醉专业，对其他医师执业资格证无异议。被告对此解释麻醉专业现均注册为外科专业。
原告主张从其需要到其他医院进行第二次手术的情况可以认定被告有医疗过错，在对原告的诊疗过程中主要存在以下过错：1、术前强迫其录音，对其心理造成极大伤害；2、原告手术过程中没有见到郭遂群，当时看到的手术记录也没有郭遂群的名字，但现在提供的手术记录却显示有郭遂群的名字，故被告伪造手术记录病历；3、被告提供的麻醉记录日期有篡改痕迹，证明该记录不是原始记录，而是原告投诉后被告把原始记录销毁，重新添加手术医师郭遂群的麻醉记录；4、被告林莉医生未按医疗规范为原告拆线换药；5、手术记录显示“完整取出绒毛组织”，实际上没有完整切除；6、出院记录显示左侧输卵管有病灶，最后确实对右侧输卵管实施手术，记录存在矛盾；7、术后药物治疗失败后再手术治疗。被告主张持续性异位妊娠是输卵管保守手术术后常见的并发症，对原告主张的上述过错辩解如下：1、按照常规医院进行手术不会录音，是否录音也与本案无关，因为相关告知已在术前进行了；2、现在提供病历资料（包括手术记录、麻醉记录等）均显示为原告主刀的医生是郭遂群，因主刀医生是在助手做好准备工作后才进入手术室，手术做完后会先离开手术台，由助手完成余下工作，故原告在进入手术室时没看到郭遂群是有可能的，但郭遂群有参与原告的手术；3、现在提供的麻醉记录就是原始记录，若原告认为还有一张麻醉记录应由原告举证；4、被告医生为原告拆线具体操作步骤有所简化，但原告手术伤口愈合良好，说明伤口拆线与原告主张的损害没有因果关系；5、手术记录“完整取出”是手术医生在手术时认为已将绒毛组织完整取出，否则不会结束手术，但术后可能有残留的病灶，具体原因见答辩意见；6、出院记录对左侧输卵管的描述并非指原告宫外孕问题，而是医生在进行右侧输卵管病灶切除术时对左侧输卵管检查情况的描述，不存在矛盾之处；7、持续性异位妊娠是输卵管保守手术术后常见的并发症，对此的处理包括药物治疗及手术治疗，根据被告术后情况先行给予药物治疗是最合适的治疗方式。
原告在本案开庭后重新明确其诉请，要求被告赔偿精神损害抚慰金30000元、医疗费22114.84元、后续治疗费20487.38元、误工费71632元、住院伙食补助费800元、康复费2000元、护理费1000元、营养费3000元、适当整容费15000元、陪护费3360元、交通费3720元、住宿费910元、诉讼费1500元，共计175524.22元。
原告在本案审理过程中表示不进行医疗过错鉴定，原审法院向原告释明《中华人民共和国侵权责任法》有关医疗损害责任举证责任的规定，并告知原告不进行医疗过错鉴定可能导致的不利后果，原告仍坚持不进行医疗过错鉴定。
另查明，被告取得广东省卫生厅颁发的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目包括妇产科等。
原审法院认为：原告于2013年6月26日到被告处就诊，双方已形成医疗服务关系。原告在本案主张的损害事实发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施以后，应适用《中华人民共和国侵权责任法》关于医疗损害责任的有关规定，根据该法第五十四条的规定，患者应举证证明医疗机构及其义务人员有过错，医疗机构才承担赔偿责任。本案被告是具有合法经营资格的医疗机构，其对原告实施的诊疗行为未超诊疗科目，为原告治疗及实施手术的医务人员均具有相应医师执业资格，原告也在被告提供的《手术知情同意书》上签名确认同意手术，而医疗纠纷涉及医学专业问题，在没有进行相关医疗过错鉴定的情况下，原告在其他医院进行二次手术不能必然推出被告对原告的诊疗行为存在过错的唯一性结论。从本案审理情况看，原告有关被告术前强迫录音，伪造、篡改、销毁病历资料的主张并无充分证据予以证明，被告也不予确认并作出相应解释。即使被告存在为原告拆线操作不规范、病历记录日期有修改等问题，仅凭本案现有证据也不足以证明与原告主张的损害结果存在因果关系。根据上述法律规定，原告对被告诊疗行为存在过错负有举证责任，但经原审法院释明有关法律规定及不进行医疗过错鉴定可能导致的不利后果后，原告仍坚持不进行医疗过错鉴定，而就本案现有证据不足以证明被告对原告的诊疗行为存在过错，故原告依法应承担举证不能的不利后果，原审法院对原告在本案的诉请均不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告郭某的诉讼请求。本案受理费500元由原告郭某负担。
判后，上诉人不服，上诉称：一、一审法院认定事实有误。关于强迫录音问题，我方一审已多次提出，被上诉人也没有否认，一审法院应予认定；关于被上诉人提供的病历多处修改、涂改和前后矛盾之处，与原告的实际病情不一致明显属于伪造、篡改或者销毁病历，被上诉人在庭审中没有反驳，即等于默认，一审法院对此不予认定是错误的。院方存在违反医疗常规操作治疗的行为，导致我方二次手术，应承担相应责任。院方拒绝提供手术过程景象资料，是在推卸责任。手术同意书第8条所告知的内容恰恰说明院方所讲了情况没有发生，医院没有完整手术导致病灶没有完全切除，正是被上诉人的过错所在。原审法院对“手术同意书的异议”的重要事实没有认定，是有意避重就轻。一审过程中法官存在偏袒对方的行为。二、原审判决适用法律错误。原审法院以不进行医疗过错鉴定为由对我方的诉讼请求不予支持，没有法律依据。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八和前述事实，被上诉人应承担相应的过错赔偿责任，而一审法院无视事实而驳回我方的诉讼请求，明显是颠倒黑白，枉法裁判，请求二审法院撤销原审判决，支持我方的诉讼请求。
被上诉人服从原判，不同意上诉人的上诉请求。
对于原审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为：医疗行为存在较强的专业性，判断涉案医疗行为是否违规、违法，被上诉人是否存在医疗过错及该过错与上诉人所遭受的损失之间是否存在因果关系，需要专门的鉴定机构给出专业性意见作为认定有关事实的参考或依据。而本案中，上诉人在一审法院明确释明若不进行司法鉴定其将承担举证不能的不利法律后果情况下，仍然拒绝鉴定，故应视为放弃该举证权利。上诉人认为根据现有证据即可确认被上诉人伪造、篡改或者销毁了病历，以及被上诉人存在违反医疗常规操作治疗的过错行为，本院认为其理由和事实依据尚不充分，本院不予采信。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，上诉人既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，即对上诉人的上诉请求，不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费500元，由上诉人承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 谷丰民
代理审判员 康玉衡
代理审判员 李 婷
二〇一四年九月十一日
书 记 员 石俊鹏