云浮市云城区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤5302民初950号原告：刘泽辉，男，汉族，1968年2月3日出生，住云浮市云安区。委托代理人：罗庆华，男，汉族，1976年8月28日出生，住云浮市云安区。被告：中国人寿保险股份有限公司云浮分公司，住所地：云浮市云城建设南路33号。负责人：陈庆操。委托代理人：区敏捷、练彩云，该公司员工。原告刘泽辉诉被告中国人寿保险股份有限公司云浮分公司（以下简称人寿保险云浮分公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2017年6月20日立案受理后，依法由审判员林燕适用简易程序独任审理，于2016年12月7日公开开庭进行了审理。原告刘泽辉的委托代理人罗庆华、被告人寿保险云浮分公司的委托代理人区敏捷、练彩云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘泽辉向本院提出诉讼请求：1.被告向原告支付国寿康宁终身重大疾病保险金3万元；2.被告承担本案的诉讼费用。事实和理由：2015年5月22日，原告在被告处为其本人购买国寿康宁终身重大疾病保险，保险合同号码为2015441902478015013186（投保单号11324410032576xx），并支付了保险费。合同约定：如果被保险人身故或身患重疾，则全额给付重疾保险金3万元。2016年9月22日，原告在云浮市人民医院被诊断为1、2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；2、痛风性关节炎；3、双肾多发结石；4、非酒精性脂肪肝；5、高血脂症。原告后续使用胰岛素治疗超过180天后在2017年3月27日到云浮市人民医院复诊，诊断结果为双眼糖尿病视网膜病变，裸眼视力双眼下降致4.3。复诊结果出来后，原告向被告提出申请要求赔偿重大疾病保险金。2017年5月15日，被告向原告发出《拒绝给付保险金通知书》，以原告未出现增殖性视网膜病变或其他合同约定的条件为由，拒绝支付国寿康宁终身重大疾病保险金。综上，原告认为与被告签订了保险合同，根据合同约定，被告应当履行支付保险金的义务，但被告在置原告复诊结果于不顾的情况下，单方作出拒绝理赔国寿康宁终身重大疾病保险金的错误决定，实属违约。被告人寿保险云浮分公司辩称：一、原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，是无理请求。2015年5月，双方签订的本案保险合同（包括保险单、《中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款》、《保险单》）是自愿签订的，合同内容符合公平原则，并没有违反法律禁止性规定，是合法有效的，双方应共同遵守。原告刘泽辉所患疾病“2型糖尿病”明显不符合保险合同约定的严重胰岛素依赖型糖尿病这一重大疾病的情形，不属于被告理赔范围。根据《中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款》的第五条重大疾病第三十六款、严重胰岛素依赖型糖尿病，须至少满足下列一个条件：1.已出现增值性视网膜病变；2.须植入心脏起搏器治疗心脏病；3.因坏疽需切除至少一个脚趾。但原告并不满足必要条件的三种情况之一，即不属于重大疾病情形。因此，被告无需支付3万元重大疾病赔偿金。二、本案诉讼费由原告负担。综上，原告提出的诉讼请求，缺乏事实与法律依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。原、被告依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证，经审查予以确认并在卷佐证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年5月22日，原告刘泽辉以其本人为被保险人在被告人寿保险云浮分公司处购买了国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）（合同号码：2015-441902-478-01501318-6，投保单号：11324410032576xx），合同生效日期为2015年5月23日，保险金额为30000元，保险期间为终身。被告人寿保险云浮分公司出具《保险单》及《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》给原告刘泽辉收执。其中保险利益条款第三条约定，保险期间为本合同生效之日起至本合同终止日止。第五条约定，本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术……。重大疾病的名称及定义如下：……三十六、严重胰岛素依赖型糖尿病：指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1.已出现增值性视网膜病变；2.须植入心脏起搏器治疗心脏病；3.因坏疽需切除至少一个脚趾。第七条约定，在本合同保险期间内，本公司承担以下责任：一、重大疾病保险金。被保险人于本合同生效之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。……2016年9月16日，原告因2型糖尿病、痛风性关节炎在云浮市人民医院住院治疗，至2016年9月22日出院，出院诊断为：1、2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；2、痛风性关节炎；3、双肾多发结石；4、非酒精性脂肪肝；5、高脂血症。出院医嘱：……3、1周后内分泌门诊长期随诊；4、每年进行糖尿病并发症筛查。5、目前降糖方案：赖脯胰岛素14U三餐前+重组甘精胰岛素26U+二甲双胍片0.5gtid……。2017年3月27日，云浮市人民医院分别出具2份诊断证明，载明患者刘泽辉因糖尿病而使用胰岛素治疗，至今为止使用胰岛素已超过180天；双眼糖尿病视网膜病变。原告被确诊为上述疾病后，遂向被告提出申请，要求支付重大疾病保险金。2017年5月15日，被告人寿保险云浮分公司以原告“未出现增殖性视网膜病变或者其他合同约定的条件”为由，向原告发出《拒绝给付保险金通知书》，通知其“不承担本次申请的重大疾病保险金给付责任，合同继续有效”。本院认为：本案是健康保险合同纠纷。原告刘泽辉以其本人为被保险人在被告人寿保险云浮分公司处投保了国寿康宁终身重大疾病保险，并支付了保险费，被告人寿保险云浮分公司亦已出具《保险单》，双方的保险关系成立，且内容没有违反法律、法规的强制性规定，本院予以确认。按照《国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款》第七条约定，被保险人于合同生效之日起一百八十日后因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病的，本合同终止，保险公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。本案中，原告刘泽辉因患糖尿病而使用胰岛素治疗已超过180天，且被诊断为双眼糖尿病视网膜病变，但按照《国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款》第五条重大疾病中的第三十六种疾病严重胰岛素依赖型糖尿病的赔偿条件，除符合已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上，还须至少满足下列一个条件：1.已出现增值性视网膜病变；2.须植入心脏起搏器治疗心脏病；3.因坏疽需切除至少一个脚趾。因此，原告经医院诊断为“双眼糖尿病视网膜病变”，并不符合上述保险条款约定“已出现增值性视网膜病变”的赔付条件，故原告刘泽辉请求被告人寿保险云浮分公司在国寿康宁终身重大疾病保险范围内赔偿30000元，理由不成立，本院不予支持。被告抗辩认为原告的疾病不符合赔偿条件，理由成立，本院予以采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：驳回原告刘泽辉的诉讼请求。本案受理费550元，适用简易程序减半收取275元（该款原告刘泽辉已预交），由原告刘泽辉负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省云浮市中级人民法院。审判员 林 燕二〇一七年九月十八日书记员 李欣怡