重庆市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）渝01民终723号
上诉人（原审原告）：张树辉，男，1928年1月20日出生，汉族，住重庆市北碚区。
委托诉讼代理人：张泰碧，女，1952年6月28日出生，汉族，住重庆市九龙坡区，系张树辉之女。
委托诉讼代理人：张利，女，汉族，1964年11月5日出生，住重庆市九龙坡区，系张树辉之女。
上诉人（原审被告）：重庆市第九人民医院。住所地重庆市北碚区嘉陵村**号。组织机构代码45038858-3。
法定代表人：阳光，该院院长。
委托诉讼代理人：高峰，该医院员工。
委托诉讼代理人：郑渊，重庆开锦律师事务所律师。
上诉人张树辉因与上诉人重庆市第九人民医院（以下简称市九院）医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市北碚区人民法院（2016）渝0109民初7505号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理本案，于2018年2月1日进行了询问，上诉人张树辉的委托诉讼代理人张泰碧、张利，上诉人市九院的委托诉讼代理人高峰、郑渊参加了询问。本案现已审理终结。
张树辉上诉请求及事实和理由：上诉人依据大量证据材料，始终认定被上诉人伪造、篡改、隐匿病历材料，应根据市一中院发回重审的要求对病历材料是否存在伪造、篡改、隐匿进行判定。住院期间的药费实际产生87467.8元，统筹部分是上诉人工作一辈子应得的福利，不能因此减轻过错方的赔偿责任。后续治疗费中不含慢性肺部疾病的治疗费43200元，一审未予主张。护理费项的护理标准、护理人数、精神损害抚慰金、交通费主张过低。误工费（住院期间子女奔跑医院的误工费和解决案件的误工费）、住宿费未主张。保留残疾赔偿金的诉求。
市九院答辩：我方对张树辉的医疗行为符合医疗规范，损害后果与医院医疗行为无因果关系。本案由原北碚区卫生局委托鉴定，沙坪坝区医学会于2011年12月2日对本案进行医疗事故鉴定，作出相应的鉴定结论。该鉴定结论和分析意见能够证明我方医疗行为无过错，为有效鉴定。我方没有伪造、篡改、隐匿的情形。对本案病历在原审中经过质证，病历是完整真实的。病历中部分化验单医师及患者信息缺失，属于病历记录不规范，但不属于伪造、篡改病历。对方所称糖尿病和酮症酸中毒，并没有任何诊断和证据证明患者有这两种疾病。
市九院上诉请求：撤销一审判决，依法对本案发回重审或者直接改判驳回被上诉人的诉讼请求（一审判决金额为483297.67元），本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审将病历书写问题推定为医疗过错，适用法律错误。即使认定医疗过错，仍需判断过错行为与损害后果间是否存在因果关系以及原因力大小。续医费和护理期限鉴定意见补充说明不合法，不应被采纳。
张树辉答辩：对方的说法违背事实真相，是医方对高血糖不予理睬，未加胰岛素的情况下，加的葡萄糖，导致酮症酸中毒，致使患者损害，生活无法自理。对方应当承担全部赔偿责任。
张树辉向一审法院起诉请求：要求市九院赔偿张树辉医疗费（含制氧机费用、车费）87467.8元、后续治疗费391986元、住院伙食补助费7440元、护理费522319元、精神抚慰金150000元、住院期间子女照顾张树辉的误工费3500元、解决医疗纠纷的误工费53500元、交通费5000元、住宿费800元，鉴定费1500元。
一审法院认定：2009年10月19日，张树辉以“结石性胆囊炎、前列腺增生”入住市九院。入院诊断为：1、结石性胆囊炎急性发作；2、胆囊颈部结石嵌顿；3、胆总管增粗，胆总管结石？4、化脓性胆管炎；5、全腹膜炎。2009年10月20日晚10点至次日凌晨2点，张树辉在全麻下行剖腹探察、胆囊切除、胆总管探察、取石，胆道镜检查，T管引流术。术后诊断为：1、胆结石胆囊炎；2、胆总管结石；3、梗阻性黄疸；4、化脓性胆管炎；5、全腹膜炎；6、胆囊颈部结石嵌顿。术后张树辉转ICU治疗。2009年10月22日下午4时左右，张树辉转出ICU病房。2009年10月25日下午4点45分左右，张树辉再次转入ICU病房。2009年10月29日下午3点左右，张树辉转出ICU病房。2009年11月10日，张树辉转入解放军第三军医大学新桥医院呼吸内科住院治疗，经治疗于2009年12月1日出院。解放军第三军医大学新桥医院出院诊断为：1、医院获得性××（右侧）；2、剖腹探察、胆囊切除、胆总管探察取石术后；3、Ⅱ性呼吸衰竭；4、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；5、高血压病3级极高危；6、低血钾症。出院医嘱为：1、出院带药，左旋氨氯地平片，曲美布丁片；2、给病人的建议，注意休息，低盐饮食，不适门诊随访；3、复诊时间为半月。其中在市九院住院期间花费医疗费46891.5元，其中已报销了32923.15元，个人支付了13968.35元；在解放军第三军医大学新桥医院住院期间花费医疗费36228.98元，其中已报销了28317.78元，个人支付了7911.2元。期间，张树辉购买了制氧机一台花费2300元，转院过程中用去车费500元。2010年1月28日至2010年1月30日，张树辉再次在第三军医大学第二附属医院住院治疗，并于2010年1月29日拆除引流管。出院诊断为：1、胆囊切除、胆道探查取石、T管引流术后；2、高血压Ⅲ级……。出院医嘱为：注意休息，低脂饮食，不适随访。在该次住院期间，张树辉花费医疗费1447.89元，其中已报销了351.69元，个人支付了1096.25元。
另查明，市九院医院费用清单载明：“科室为普外一科，姓名为张树辉，记录时间为2009.10.21.08:21:2，费用名称为静脉注射、静脉输液、胆道镜检查、胆囊切除术、该做其他手术的探查术、术中去石、冲洗加收、胆总管探察T管引流术、手术中使用高频电刀；记录时间为2009.10.21.09:15:1，费用名称为术后镇痛、中心静脉穿刺置管术、控制性降压……”。市九院的手术护理记录单载明：“日期2009年10月20日，姓名张树辉，手术开始时间10pm,手术结束时间为2am。市九院出示的市九院护理记录载明：科别普外一科，姓名张树辉，日期为10月20日，病情、处理及护理栏内容为患者以化脓性结石性胆囊炎、胆总管增粗于9:30pm接入手术室，神智清楚，病房在其右手背建立静脉留置通道，点滴通畅无输液反应”。2009年10月20日的张树辉尿液分析报告单中，其葡萄糖为+++111，胴体+++10。市九院分别于2009年10月21日、2009年10月25日向张树辉家属发出病危通知书。
还查明，在下列医疗文件中：市九院检验报告单（2009年10月21日5PM），无检验师；市九院检验报告单（2009年10月21日7点）无检验号、无核对者、无送检医师、无标本种类；市九院检验报告单（2009年10月21日）无检验号、无核对者、无送检医师、无标本种类；市九院检验报告单（2009年10月22日7AM）无送检医师、无送检种类、无检验号；市九院检验报告单（2009年10月22日）无病床号、无性别、无年龄、无诊断、无送检种类、无送检医师、无检验号、无住院号、无核对者；市九院检验报告单（2009年10月20日）无性别、无年龄、无诊断、无送检种类、无送检医师、无检验号、无住院号、无核对者、无送检日期、无T值、O2值、HB值；市九院检验报告单（2009年10月25日6PM）无核对者、无检验号；市九院检验报告单（2009年10月26日7AM）无核对者、无检验号；市九院检验报告单（2009年10月26日9PM）无姓名、无性别、无年龄、无诊断、无送检种类、无送检医师、无检验号、无住院号、无科别、无床号、无核对者，该报告单中的第6项血浆中二氧化碳浓度有改动痕迹；市九院检验报告单（2009年10月27日7AM）无姓名、无性别、无年龄、无诊断、无送检种类、无送检医师、无检验号、无住院号、无科别、无床号、无核对者、无临床诊断；市九院检验报告单（2009年10月28日）无性别、无年龄、无诊断、无送检种类、无送检医师、无检验号、无住院号、无科别、无床号、无核对者、无临床诊断、无送检日期、无检验号、无T值、无O2值、无HB值；市九院检验报告单（2009年10月28日）无住院号、无科别、无床号、无诊断、无送检种类、无核对者、无T值、无O2值、无HB值；市九院检验报告单（2009年10月31日）无姓名、无性别、无年龄、无诊断、无送检种类、无送检医师、无检验号、无住院号、无科别、无床号、无核对者、无临床诊断、无检验日期、无检验师、无T值、无O2值、无HB值；市九院检验报告单（2009年11月3日）无姓名、无性别、无年龄、无诊断、无送检种类、无送检医师、无检验号、无住院号、无科别、无床号、无核对者、无临床诊断、无送检日期、无T值、无O2值、无HB值；市九院血气检验报告单（2009年11月7日）无临床诊断、无种类、无送检医师，手书添加BE-
b项目以及测定值10.7；市九院检验报告单，除了张树辉的姓名和结果以外，其他内容均无；市九院检验报告单，除核对者和结果外，其他均无；市九院检验报告单（肾功、电解质2009年10月21日）无送检医生。
2011年12月2日，经重庆市北碚区卫生局委托，重庆市沙坪坝区医学会作出重庆沙医鉴[2011]013号医疗事故技术鉴定书，其分析意见为:1、外科对患者胆道疾患的诊断、手术治疗是正确的；2、临床应用药物中医生予葡糖糖+胰岛素治疗提供能量是符合医疗规范的；3、患者病情变化主要是术后肺部感染的并发症所致，医方在治疗肺部感染过程中所采取的措施符合医疗规范；4、患者的病情变化与输注葡糖糖无因果关系，其最终结论为：本病例不属于医疗事故。
2013年10月，张树辉向一审法院申请对其后续医疗费、护理期限进行鉴定。2013年10月11日，重庆西南司法鉴定所向一审法院出具《不予受理通知书》，其以“鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力”为由，决定不予受理。
2013年11月，一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心对张树辉的后续医疗费、护理期限进行鉴定。2014年2月25日，西南政法大学司法鉴定中心向一审法院出具《不予受理说明》，其以“原告方认为医疗病历存在篡改，医疗事实不清……;……因本单位技术条件限制，不能明确目前患者具体病情及续医治疗指征”为由，决定不予受理。
2014年7月，一审法院委托重庆市法医学会司法鉴定所对张树辉的后续医疗费、护理期限进行鉴定，2014年9月19日，重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所（2014）临床E鉴字78号司法鉴定意见书，其鉴定意见为：被鉴定人张树辉目前双下肢动脉粥样硬化、糖尿病、高血压、冠心病等疾病治疗每月约需1355.3元，慢阻肺、慢支炎若急性发作，需进行治疗的，治疗方案以实际病情为准。张树辉目前需部分护理依赖，一人护理，暂定护理期限为一年。2014年11月19日，重庆市法医学会司法鉴定所向一审法院出具了鉴定文书的补充说明，其上载明：“被鉴定人张树辉目前病情有新的材料，现我所根据近期提供的材料对鉴定作如下补充说明：1、张树辉目前存在下肢动脉粥样硬化、冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病等多种疾病，其中下肢动脉粥样硬化目前一月药费为1578.78元，冠心病、心律失常目前一月的费用为349.11元，冠状动脉粥样硬化目前一月药费997元，糖尿病目前一月药费约需134.6元。根据张树辉家属提供的其目前情况说明，目前张树辉属于大部分护理依赖。因张树辉的病情随时可能有变化，故其用药及护理依赖程度可根据实际情况调整，若变化、调整较大应另行鉴定”。
2015年3月8日，张树辉认为重庆市法医学会司法鉴定所对张树辉现有的疾病与市九院的医疗过错是否存在因果关系不愿意做鉴定，遂向一审法院申请对“张树辉后遗症与市九院的医疗过错是否存在因果关系：1、冠心病，高血糖输入大量葡萄糖，引起酮症酸中毒，留下后遗症；2、心律失常，高血糖输入大量葡萄糖，引起酮症酸中毒，留下后遗症；3、双下肢粥样斑块闭塞症，高血糖输入大量葡萄糖，引起酮症酸中毒，留下后遗症；4、慢性阻塞性肺气肿，高血糖输入大量葡萄糖，引起酮症酸中毒，留下后遗症”进行鉴定。2015年6月4日，重庆法正司法鉴定所向一审法院出具《退卷函》，其以“委托要求超过医学一般认识，个案的发病机理研究超过司法鉴定业务范围和能力”为由，决定作退案处理。
2017年4月8日，张树辉申请对“市九院是否隐瞒病情，伪造疾病，篡改病例”进行文证鉴定，2017年5月9日，西南政法大学司法鉴定中心向一审法院出具《不予受理告知书》，其以“因委托要求超出本机构鉴定业务范围”为由，决定不予受理。
一审法院认为，原审原、被告争议的焦点为：（一）市九院的诊疗行为是否存在过错；（二）张树辉现有的下肢动脉粥样硬化、冠心病、心律失常、冠状动脉粥样硬化是否与市九院的诊疗行为具有因果关系。
就第一个争议焦点一审法院作如下认定：
《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定；……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《病历书写基本规范》第八条规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。”本案中，张树辉和市九院均认可，在张树辉治疗期间，其多项检测报告中大面积的出现无检验号、无核对者、无检验师、无报告日期、无标本种类、无住院号，无床号，甚至无患者年龄、性别、姓名等,而检测报告单系市九院对张树辉的病情进行诊断治疗的基本依据，市九院的行为严重违反了《病历书写基本规范》的上述规定，张树辉有合理的理由怀疑病历中的其它部分也有隐匿、后期添补等行为，市九院认为上述医疗病历材料为书写不规范所致的抗辩理由，一审法院不予认可。所以，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项的规定，一审法院推定市九院的医疗行为存在过错。
就第二个争议焦点一审法院作如下认定：
因果关系指的是违法行为与损害后果之间的引起与被引起关系，是一种事物与事物之间的客观联系，而非主观上的因素与客观上的结果的因果关系。在《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条中规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，该条规定了在诊疗活动中，应当适用一般过错责任原则，而在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条中规定了过错推定原则作为一般过错原则的补充，该“推定”属于“不可推翻的推定”，在法律效力上应等同于另一技术规范“视为”，即只要查明医疗机构有《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的三种情形之一，就应认定医疗机构有过错，并且不允许医疗机构以反证来推翻。在本案中，根据对争议焦点（一）的论述，既已推定市九院的医疗行为存在过错，那么张树辉现有的下肢动脉粥硬化、冠心病、心律失常、冠状动脉粥样硬化与市九院的诊疗行为就应具有因果关系。
就张树辉的具体损失认定如下：
1、医疗费。张树辉在市九院住院期间花费医疗费46891.5元，其中已报销了32923.15元，个人支付了13968.35元；在解放军第三军医大学新桥医院住院期间花费医疗费36228.98元，其中已报销了28317.78元，个人支付了7911.2元。根据民事损害赔偿原则中的填平原则以及相关医疗票据，张树辉在上述住院期间实际支出的费用为全部医疗费扣除已报销部分，即21879.55元（46891.5元-32923.15元+36228.98元-28317.78元）。
张树辉于2010年1月28日至2010年1月30日在第三军医大学第二附属医院住院治疗，花费医疗费1447.89元，其中报销351.69元，个人支付了1096.25元，该次住院治疗主要系拆除引流管，因拆除引流管系治疗胆结石疾病本身所必需的医疗措施，故该次住院的费用应由张树辉自己承担。
张树辉要求从市九院转院的救护车的费用500元，有证明予以说明，且符合实际情况，一审法院予以主张。
张树辉要求的制氧机一台23**元的费用。张树辉于2009年12月1日从解放军第三军医大学新桥医院出院，其虽未提供需要制氧机的医嘱，但其当时的病情为Ⅱ性呼吸衰竭，其在2009年11月29日购置了制氧机一台属于病情需要，故一审法院予以主张。综上所述，张树辉的医疗费、转院车费、制氧机费用合计24679.55元。
2、后续治疗费。对重庆市法医学会司法鉴定所出具的补充意见系其对于原司法鉴定意见书的补充说明，其予以补充的行为是基于出现的新的病历材料所致，故一审法院对该补充意见予以认可。在庭审中，张树辉要求每月400元的治疗慢阻肺的医疗费，因其并未提供任何证据证明该金额的合理性，故一审法院对该费用不予主张。从现有证据可知，张树辉在入院前后均无糖尿病的相关诊断，故对治疗糖尿病的该部分后续医疗费，一审法院不予主张。
因张树辉已年满89周岁，从其2010年1月30日出院至本案庭审辩论终结，已满7年，张树辉虽未提供此期间内就医产生的医疗票据，但依其病情发展和身体状况客观上确需长期服药，现张树辉依据鉴定意见主张后续治疗费，亦属合理，一审法院予以支持，考虑张树辉的年龄因素和身体状况，一审法院暂定9年为计算后续治疗费的年限，该期间届满后，张树辉可另行主张后续治疗费。所以，张树辉的后续治疗费为315888.12元[（1578.78元+349.11元+997元）/月×12月/年×9年]。
3、住院伙食补助费。张树辉累计住院天数共计45天，住院伙食补助费认定为2250元（50元/天×45天）。
4、护理费。对护理费的标准，张树辉未举示其护理人员的工资依据，其要求按社平工资计算护理费，于法无据，一审法院不予认可。对院内护理部分，首先，张树辉在ICU病房期间无需另行提供护理，故该期间的天数应予扣除；其次，由于张树辉在手术后一直插有引流管，考虑其年龄因素和身体状况，其在取出引流管之前应需要一人完全护理，所以，张树辉从2009年10月19日入院至2010年1月30日拆除引流管术后出院，扣除ICU病房期间的4天，护理期限共计（103天-4天）99天，按护理费100元/天的标准计算为9900元（100元/天×99天）。对院外护理部分，依司法鉴定意见，张树辉目前需一人护理，暂定护理期限为一年，并结合目前张树辉的年龄因素和身体状况，一审法院认定张树辉院外护理期间为2010年1月31日至2019年1月30日，暂定9年，该期间届满后，张树辉可另行主张护理费；对院外护理的标准，一审法院酌情按30元/天计算，所以，张树辉的院外护理费为98580元（30元/天×3286天）。综上，张树辉的护理费合计为108480元。
5、精神抚慰金。市九院在给张树辉治疗的过程中，对其精神造成较大的伤害，一审法院酌情主张精神抚慰金30000元。
6、住院期间子女照顾张树辉以及商量相关事宜的误工费。该诉讼请求并不属于侵权损害的赔偿范围，一审法院不予支持。
7、解决医疗纠纷的误工费。误工费系患者因侵权人的过错行为而导致本人实际工资收入降低而产生的费用。张树辉要求主张解决医疗纠纷所产生的误工费，不属于侵权损害赔偿的范围，一审法院不予支持。
8、交通费。鉴于张树辉的病情，交通费一审法院酌情主张500元。
9、住宿费。住宿费系患者因就医而发生的住宿费用，因张树辉均系住院治疗，本人并未在院外居住，故对住宿费一审法院不予支持。
10、鉴定费。依据相关鉴定费票据，一审法院对鉴定费1500元，予以支持。
综上所述，张树辉遭受的损失共计为483297.67元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、由被告重庆市第九人民医院于本判决生效之日起二十日内赔偿原告张树辉各项损失共计483297.67元；二、驳回原告张树辉的其他诉讼请求。本案受理费13688元，由原告张树辉负担7000元，被告重庆市第九人民医院负担6688元。
本院二审期间，当事人没有提交新的证据。二审审理查明的事实和证据与一审相同，本院予以确认。
本院认为，关于本案医疗过错的认定。上诉人市九院在对上诉人张树辉的诊疗过程中是否存在医疗过错的判断，涉及到医学方面的专业知识和专业技能，需要具备相应鉴定资质的鉴定机构的鉴定意见作为重要的依据，但本案在诉讼过程中，经多次委托鉴定机构鉴定均因故未能作出鉴定意见。审理查明市九院在对张树辉的诊疗过程中比较多的检验报告不同程度的存在无检验号、无核对者、无检验师、无报告日期、无标本种类、无住院号、无床号，无患者年龄、性别、姓名等等情形，该检验报告系病历资料的重要组成部分，其不符合行政法规、规章关于病历书写的强制性规定。对于上诉人市九院是否存在伪造、篡改、隐匿病历材料的行为，有赖于鉴定机构作出的鉴定意见，但经一审法院委托鉴定机构进行文证审查而未果，认定上诉人市九院伪造、篡改、隐匿病历材料缺乏相应的依据。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，应推定上诉人市九院在诊疗过程中存在的过错。因此，上诉人张树辉提出应判定上诉人市九院伪造、篡改、隐匿病历材料的上诉意见，和上诉人市九院提出其医疗行为无过错的上诉意见均不能成立，本院不予采纳。
关于本案责任的认定。本案诉讼过程中多次委托鉴定机构就有关鉴定事项作出鉴定，但对张树辉自身疾病、市九院的诊疗过错行为相对于上诉人张树辉在本案的损害后果的原因力大小并未作出明确的鉴定意见，也就是说现有证据并不能判定本案的损害后果与患者自身疾病存在因果关系，故认定上诉人张树辉在本案中遭受的损害后果系上诉人市九院的医疗过错行为所致，上诉人市九院应承担全部的赔偿责任。因此，上诉人市九院提出“即使认定医疗过错，仍需判断过错行为与损害后果间是否存在因果关系以及原因力大小”的上诉意见，因无证据支持，不能成立，本院不予采纳。
关于重庆市法医学会司法鉴定所对其作出的鉴定意见出具的补充说明的效力问题。该补充说明系鉴定机构根据患者病情的变化对其作出的鉴定意见中涉及的各项具体治疗费用的更新说明，结合张树辉的病情、年龄等客观情况来看，该补充说明的作出符合法律规定，并无不当，应当作为本案证据予以采信。因此，上诉人市九院对该补充说明提出的上诉意见，本院不予采纳。
关于上诉人张树辉对一审判决中对具体损失的认定提出的上诉意见，经本院审查，本院评判如下：侵权纠纷案件以“损失填补”为原则，上诉人张树辉产生的医药费中通过统筹支付报销的部分不属于其因本案实际产生的损失，不应列入其损失范围；后续治疗费的认定应依据鉴定机构的鉴定意见，上诉人张树辉并未举证证明其慢性肺部疾病与本案的关联性；护理费的护理标准、护理人数的认定，应依据鉴定机构作出的鉴定意见并根据张树辉的病情的实际需要予以认定，一审的认定并无不当；一审对交通费、精神损害抚慰金的认定，符合现行标准；本案误工费是指张树辉本人因本案损害后果的发生导致其工资收入减少的部分，上诉人张树辉诉请的住院期间子女奔跑医院的误工费和解决案件的误工费，不属于本案侵权纠纷的审理范畴。因此，上诉人张树辉对一审判决中认定的具体损失提出的上诉意见均不能成立，本院不予采纳。
综上所述，原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13688元，由重庆市第九人民医院负担6688元，由张树辉负担7000元，张树辉应负担部分本院决定予以免缴。
本判决为终审判决。
审判长 张 力
审判员 李立新
审判员 吴长渝
二〇一八年三月二十三日
书记员 刘泽彪