广东省韶关市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤02民终2151号
上诉人（原审原告）：余国强，男，1959年11月25日出生，汉族，住广东省韶关市浈江区。
上诉人（原审原告）：蔡穗娟，女，1961年4月29日出生，汉族，住广东省韶关市浈江区。
以上两上诉人共同委托诉讼代理人：李远明，广东秦唐律师事务所律师。
以上两上诉人共同委托诉讼代理人：郑淑娥，广东秦唐律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：韶关市铁路医院。住所地：广东省韶关市浈江区南韶路**号。
法定代表人：钟义春，该院院长。
委托诉讼代理人：神斯媚，广东磨铁律师事�所律师。
委托诉讼代理人：张文华，广东磨铁律师事务所律师。
上诉人余国强、蔡穗娟因与被上诉人韶关市铁路医院（以下简称铁路医院）医疗损害责任纠纷一案，不服韶关市浈江区人民法院(2015)韶浈法民一初字第1032号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月22日立案受理后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。上诉人余国强及余国强、蔡穗娟的共同委托诉讼代理人李远明、被上诉人铁路医院的委托诉讼代理人神斯媚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
余国强、蔡穗娟上诉请求：1、撤销一审判决，并依法改判铁路医院承担损失数额744869元50％的赔偿责任；2、本案诉讼费用由铁路医院负担。一、一审法院忽略案件事实，认定铁路医院承担损失数额744869元10％的赔偿责任错误。铁路医院在本案中的过错参与度至少应为50％，至少应当承担50％的赔偿责任。1、铁路医院的诊疗方法及诊断结论是错误的，与患者最终鉴定的死亡原因相矛盾。铁路医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，严重延误了患者的抢救时间，最终导致患者死亡。铁路医院对患者的病情诊断及死亡诊断为：1、病毒性心肌炎、心脏骤停、心源性晕厥；2、上呼吸道感染；3、上蛛网膜下腔出血。而患者最终死亡原因是脉络丛乳头瘤出血而致猝死。患者最终死因与铁路医院诊断结论完全不同。另外，在CT检查提示蛛网膜下腔出血可能，而患者表现为昏迷、全身抽搐，喷射状呕吐、伴有双侧巴氏症弱阳性，脑膜刺激症阳性等颅内高压所致的神经系统症状体征，CT改变与其临床症状不相符，铁路医院应进一步完善MRI等检查，以明确诊断或转院治疗，但是铁路医院并没有采取进一步检查或者转院治疗，而是一味的认为患者情况在其把控范围内。正是因为铁路医院的错诊、漏诊，直接导致了其使用不适当的、错误的诊疗方法。也正因此，患者不仅得不到及时的治疗，而且还延误了抢救的时间，最终导致患者死亡的后果。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因此，铁路医院理应为此承担医疗损害赔偿责任。2、铁路医院未向余国强、蔡穗娟说明死亡的医疗风险，在患者死亡之前未向余国强、蔡穗娟下达病危通知书。并且在余国强、蔡穗娟多次建议请外院专家会诊时，其均表示拒绝。余国强、蔡穗娟之子在入院以后，铁路医院方多次跟余国强、蔡穗娟表示患者没有生命危险。余国强、蔡穗娟多次要求请外院专家会诊或转院，但铁路医院均予以拒绝，并表示有把握治好，请外院专家或转院也是使用同样的方法。直到患者死亡，余国强、蔡穗娟从未被告知儿子的病情可能会导致其死亡，也未收到过铁路医院下达的病危通知书。因此，铁路医院没有履行风险告知义务。如果余国强、蔡穗娟知道其子的病情可能有死亡的风险，一定会通过各种途径积极救助，并且不会同意铁路医院拒绝请外院专家或转院的行为。另，铁路医院提供的《医患沟通备忘录》并没有余国强、蔡穗娟的签字，是铁路医院的单方行为，余国强、蔡穗娟不予认可。患者家属一直在医院陪护，该备忘录显示的记录时间为l4：30分，如该备忘录是真实的，那么余国强、蔡穗娟不可能没签字。因此，铁路医院因诊断失误无法预估患者的死亡风险，未能履行死亡风险告知义务，导致患者得不到积极治疗而死亡。铁路医院在本案中的过错参与度至少应为50％，至少应当承担50％的赔偿责�。二、一审法院根据广东南天司法鉴定所作出的粤南[2016]医鉴字第224号《法医学司法鉴定意见书》认定铁路医院承担10％的赔偿责任，该鉴定意见缺乏客观性，听证程序违法，且经余国强、蔡穗娟申请，其相关鉴定人员并未出庭说明，依法应当不予采纳。1、铁路医院病历记录与事实不符，且该病历材料未封存，鉴定机构采纳了与事实不符的记录，因此，鉴定意见缺乏客观性。铁路医院病历记录与事实情况不符：（1）铁路医院提供的《医患沟通备忘录》，余国强、蔡穗娟不知情也未在上面签字；（2）铁路医院在患者死亡前并未向余国强、蔡穗娟下达病危通知书，而是在死亡后才送达余国强、蔡穗娟，余国强、蔡穗娟有理由拒签；（3）铁路医院并未对患者进行过心脏彩超或头颅CT复查；（4）死亡诊断中“蛛网膜下腔出血”是余国强、蔡穗娟第二天提及后，铁路医院的医师才加上的。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。因此，本案中，铁路医院存在伪造、篡改病历资料的情形，依法应当推定为医疗机构有过错。但即使余国强、蔡穗娟对以上事实提出异议，鉴定机构依旧采纳铁路医院的病历资料作为证据使用，对余国强、蔡穗娟不公平。另外，铁路医院在开庭时提交了未予以封存的病历资料，余国强、蔡穗娟在开庭时对该份证据已经提出异议。但鉴定机构还是采纳了铁路医院提供的病历资料作为证据使用。因此，鉴定机构作出的鉴定意见缺乏客观性。2、听证程序违法。本案中，鉴定过程参与听证的人员与鉴定报告署名的人员不一致，应当认定为听证程序违法。3、鉴定人员未出庭说明情况。余国强、蔡穗娟基于以上的原因，申请相关鉴定人员出庭说明情况，但鉴定机构只是给予回复一份《函》，并未出庭。因此，广东南天司法鉴定所出具的鉴定意见缺乏客观性、程序违法，且不能出庭说明情况，依法应当不予以采纳。
铁路医院辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院维持原判，驳回余国强、蔡穗娟的上诉请求。
余国强、蔡穗娟向一审法院起诉请求：1、铁路医院向余国强、蔡穗娟赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等10000元（具体金额以鉴定报告为准）；2、铁路医院负担鉴定费和诉讼费。
一审法院认定事实:2014年1月14日14时许，余国强、蔡穗娟的儿子余俊（1989年4月6日出生）因候车时突然出现“神志不清，晕倒在地，呼之不应，伴全身抽搐及呕吐”，被旁人急呼120接入铁路医院急诊。据《入院记录》显示，铁路医院对余俊予�颅CT检查后提示“蛛网膜下腔出血待排”，予速尿脱水降颅压后，患者余俊约1小时后神志转清，有精神差，反应迟钝，言语欠流利，诉有头晕、头痛、胸闷、乏力，对当时情况回忆不能，为进一步诊治收入ICU住院治疗，初步诊断：1、昏迷查因，上蛛网膜下腔出血？心源性晕厥？2、上呼吸道感染。铁路医院在《医患沟通备忘录》中记录“向家属交代病情，住院期间有可能出现病情进一步加重，有可能出现脑水肿加重，脑疝形成，再发脑出血，迟发性脑血管痉挛，甚至呼吸心跳骤停等情况危及生命。患者家属表示理解”。当日16时35分，余俊突然出现神志不清，全身抽搐，呼吸急促，随即减慢、停止，床边心电监护示室颤，血压测不出，铁路医院即予抢救，持续到20时，余俊经紧急抢救无效死亡。铁路医院判断死亡原因为室颤，死亡诊断：1、病毒性心肌炎，心脏骤停；2、蛛网膜下腔出血；3、上呼吸道感染。2014年1月17日，经韶关市卫生局委托鉴定余俊死亡原因，粤北人民医院法医临床司法鉴定所作出鉴定意见为：死亡原因考虑为脉络丛乳头状瘤并出血而致猝死。
2015年8月24日，余国强、蔡穗娟申请对铁路医院是否存在医疗过错、过错行为与损害结果因果关系及参与度进行鉴定，一审法院依法通过本院摇珠选定并委托广东南天司法鉴定所进行司法鉴定，该鉴定机构于2016年7月22日作出粤南［2016］医鉴字第224号《法医学司法鉴定意见书》，主要内容有：患方陈述，1、在入院后告知病情时，告知是心肌炎，没有生命危险，收入ICU后曾多次建议请外院会诊，遭到拒绝，告病危是在晚上十点左右，医生对病情的严重性认识不够。2、在16:30病情突然加重时，医方仍考虑是心肌炎，室颤，根本没诊断颅内蛛网膜下腔出血，延误治疗。�方陈述，1、患者入院后行必要的CT检查，考虑蛛网膜下腔出血，予速尿脱水治疗，约60分钟后清醒，治疗有效，收入ICU后完善相关检查，明确诊断，据化验结果，考虑心肌炎，但在两个半小时后病人突然出现室颤，心跳骤停，经积极抢救，抢救无效，宣布死亡。据尸解结果，患者死亡是其自身疾病凶险所致，医方的医疗行为与患者死亡之间无因果关系。2、在收入ICU后，即与患者父亲进行病情沟通，并下病危通知，由于其急于回家取医保卡，未签字，待患者死亡后，家属拒绝在病危通知书上签字。3、入院初期，曾询问是否转院，因当时病情好转，家长同意继续治疗，提出外院会诊是在ICU抢救室，院内已组织多科协助抢救治疗。分析认为：1、关于死亡原因。根据患者死亡后尸解报告，患者死亡原因符合脉络丛乳头状瘤出血而致猝死，死亡原因明确。世界卫生组织定义为发病后6小时内死亡者为猝死。猝死是不知何时会发生的突然死亡，其发生时间是不可预知的，且后果严重，即医护人员也不知何时会突然发生。患者14:00入院，入院经治疗后意识转清，在16:24突然意识丧失，符合猝死特征。因此认为患者本身所患疾病是其死亡的根本原因。2、对医疗行为的评价。①患者因突发晕倒、神志不清，伴喷射状呕吐而入院，CT检查提示蛛网膜下腔少量出血可能，心电图提示窦性心动过速。ST-
T段改变，考虑昏迷查因：蛛网膜下腔出血？心源性晕厥？予止血，脱水，利尿，降颅压等对症治疗，符合医疗原则和规范。②入院后根据心肌酶升高、心电图改变、患者有胸闷症状，结合入院一周前有感冒史，医方怀疑心肌炎有一定依据。③在CT检查提示蛛网膜下腔出血可能，而患者表现为昏迷、全身抽搐，喷射状呕吐，伴有双侧巴氏症弱阳性、脑膜刺激症阳性等颅内高压所致的神经系统症状体征，CT改变与其临床症状不相符，应进一步完善MRT等检查，以明确诊断，或转院治疗。④在现有病历资料中有关于病情告知的医患沟通备忘录，但无患者及家属的签字，在入院后14:10下的病危通知书，也无患者家属签名，结合听证会上患方陈述，不排除医方在患者入院后对其病情认识、告知沟通方面存在缺陷。综上所述，根据现有资料分析认为，患者死亡原因明确，其原发疾病突然再次破裂出血而致猝死是其死亡的根本原因，虽然医方在诊断、沟通方面存在不足，但与患者死亡之间无直接因果关系，建议过错参与度以1-10%为宜。据此，广东南天司法鉴定所作出鉴定意见：铁路医院在对余俊的治疗过程中存在不足，此不足与患者死亡之间无直接因果关系，建议过错参与度以1-10%为宜。当事人对上述鉴定意见进行了质证，�国强、蔡穗娟对鉴定意见提出了质疑意见，一审法院通知鉴定机构针对余国强、蔡穗娟意见进行补充鉴定或答复说明。根据鉴定机构的鉴定复函意见，双方提交鉴定的病历资料经法院质证，并无根本性矛盾及相反内容，不影响鉴定，鉴定意见已分析清楚，患者在入院后短短2个多小时突然出现意识丧失，符合猝死的特征，猝死是医生、患者都不知何时会发生的突然死亡，医学是一门循证科学，医方根据患者入院心电图改变、心肌酶升高、胸闷症状，结合入院一周前感冒史，诊断心肌炎是有一定依据的，心肌炎临床上没有特异性的治疗方案，在住院期间医方虽然未明确诊断，但医方针对患者病情给予的止血、脱水、利尿、降颅内压治疗是符合医疗规范的，因此认为医方存在的不足与患者的死亡之间无直接因果关系。原告对鉴定机构的复函意见仍有异议，认为医院没有�对性进行治疗，诊断病因及诊治方向错误，医院过错参与度过低，参与度至少为50%。铁路医院认可鉴定意见认定医疗行为与患者死亡无直接因果关系的意见，但认为过错参与度比例过高，宜在5%以下确定。经质证，本案鉴定程序至2016年11月3日完结。鉴于患者在入院后短时间内因原发疾病突然猝死是其死亡的根本原因，并非由医疗行为直接造成的，而是脉络丛乳头状瘤突然出血引发猝死，本身难以预知，该鉴定意见综合考虑了各方面因素，符合实际情况，该院依法予以采信。余国强、蔡穗娟根据该鉴定意见变更诉讼请求：1、铁路医院向余国强、蔡穗娟赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计73436.9元（丧葬费32395元、死亡赔偿金651974元、精神损害抚慰金50000元，合计734369元，暂按照10%计算）；2、鉴定费10500元由铁路医院承担；3、诉讼费用由铁路医院�担。
一审法院认为，本案是医疗损害责任纠纷，对当事人的争议焦点分析认定如下：
一、关于鉴定意见及参与度比例的问题。根据广东南天司法鉴定所作出的粤南［2016］医鉴字第224号《法医学司法鉴定意见书》，铁路医院在对余俊的治疗过程中存在不足，此不足与患者死亡之间无直接因果关系，建议过错参与度以1-10%为宜。余国强、蔡穗娟认为铁路医院对余俊的诊断病因及诊治方向是错误的，过错参与度为1-10%，明显过低，主张铁路医院过错参与度至少为50%。铁路医院认为余俊的死亡并不是医疗行为所致，认可鉴定意见认定医疗行为与患者死亡无直接因果关系的意见，但认为过错参与度比例过高，宜在5%以下确定。由于余俊在入院后短时间内因原发疾病突然猝死是其死亡的根本原因，并非由医疗行为直接造成的，而是脉络丛乳头�瘤突然出血引发猝死，本身难以预知，鉴定人认为铁路医院在对余俊的治疗过程中在诊断、沟通方面存在不足，但此不足与患者死亡之间无直接因果关系，建议过错参与度以1-10%为宜，其鉴定意见综合考虑了各方面因素，符合实际情况，该院依法予以采信。因此，该院对双方当事人主张的过错参与度比例50%或5%均不予采纳，根据鉴定意见和当事人陈述的事实，结合本案实际情况，确定铁路医院过错参与度为10%。
二、关于赔偿项目及数额的问题。余国强、蔡穗娟提出了要求铁路医院赔偿各项损失的诉讼请求,其中余国强、蔡穗娟主张丧葬费32395元、死亡赔偿金651974元、精神损害抚慰金50000元，合计734369元，其计算标准没有超出《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》相关规定，铁路医院对上述数额亦无异议，予以采纳，余国强、蔡穗娟主张鉴定费10500元，有鉴定费发票，予以采纳。但铁路医院对余国强、蔡穗娟主张其按10%承担赔偿责任有异议，鉴定费及诉讼费也应按铁路医院承担责任比例计算所应承担的费用。根据该院认定铁路医院过错参与度为10%的情况，该院确定铁路医院对余国强、蔡穗娟上述各项损失数额承担10%的赔偿责任。上述损失数额共计744869元，铁路医院应赔偿余国强、蔡穗娟74486.9元（744869元×10%）。
据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十五条、第六十条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第七十六条的规定，于2016年11月15日作出（2015�韶浈法民一初字第1032号民事判决：一、韶关市铁路医院于判决生效之日起十日内赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费损失共计74486.9元给余国强、蔡穗娟；二、驳回余国强、蔡穗娟的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1898元，由余国强、蔡穗娟负担214元，韶关市铁路医院负担1684元。
二审中，当事人没有提交新的证据。经审查，本院确认一审查明的事实。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，根据双方当事人的上诉和答辩，本案的争议焦点是：一审法院采信粤南[2016]医鉴字第224号《法医学司法鉴定意见书》认定铁路医院应承担10%的赔偿责任依据是否充分的问题。
本案中，经余国�、蔡穗娟申请，一审法院经本院摇珠选定广东南天司法鉴定所对铁路医院在余俊治疗过程中死亡是否存在过错、该过错与余俊死亡的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。该鉴定所进行听证后，依法作出粤南[2016]医鉴字第224号《法医学司法鉴定意见书》。余国强、蔡穗娟称其鉴定程序不当，但未能提交任何证据证实听证人员与鉴定人员不一致的事实，病历材料也经双方质证并同意移交进行鉴定。关于鉴定人员出庭问题，余国强、蔡穗娟在质证时称若鉴定人员不能出庭也应书面回复。而广东南天司法鉴定所已书面回复余国强、蔡穗娟对鉴定意见书提出的异议。因此，余国强、蔡穗娟主张广东南天司法鉴定所鉴定程序不当，理由不充分，本院不予支持。关于余国强、蔡穗娟提出的诊疗行为等问题，广东南天司法鉴定所已书面回复，鉴定意见中也对是否错诊、漏诊、下达病危通知书等问题进行了综合分析，故该鉴定意见书符合实际情况。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”的规定，该鉴定结论应予采纳。因此，一审法院采信粤南[2016]医鉴字第224号《法医学司法鉴定意见书》认定铁路医院应承担10%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。余国强、蔡穗娟主张该鉴定结论不能作为定案依据，理由不成立，本院不予支持。
综上所述，余国强、蔡穗娟的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案�受理费5769.20元，由余国强、蔡穗娟负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 茜
审 判 员 邓小华
代理审判员 邹征衡
二〇一七年三月十三日
书 记 员 江伟炜