广西壮族自治区玉林市玉州区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）玉区法民初字第114号
原告付森。
原告周清梅。
委托代理人吕伟良，广西冠益律师事务所律师。
委托代理人谢东海，广西冠益律师事务所律师。
被告玉林市红十字会医院，住所地广西玉林市玉州区金旺路1号。
法定代表人邹崇祺，该院院长。
委托代理人唐洪武，广西桂金剑律师事务所律师。
原告付森、周清梅与被告玉林市红十字会医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年11月5日立案受理后，于2014年6月20日作出（2013）玉区法民初字第4048号民事判决。被告玉林市红十字会医院不服本院判决，向玉林市中级人民法院提起上诉。玉林市中级人民法院于2014年11月17日作出（2014）玉中民三终字第236号民事裁定，摊销本院上述判决，发回本院重审。本院于2015年1月5日立案受理后，依法另行组成由审判员刘景华担任审判长，人民陪审员蒋鑫、李红参加的合议庭，于2015年7月20日公开开庭进行了审理。书记员张安彬担任法庭记录。原告付森、周清梅及其委托代理人吕伟良，被告玉林市红十字会医院的委托代理人唐洪武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2013年10月25日，原告携其5个月大的儿子付振林到被告医院治疗。付振林被诊断为手足口病并入院治疗，入院记录病情为单纯普通型（即最低级病情）。由于被告的医务人员在诊疗过程中违反诊疗规范，不及时抢救病人，措施不当，致使付振林病情不断加重，最终直接导致付振林死亡，被告存在严重过错，给原告家庭造成了终生的伤痛和精神伤害。为此请求法院判令被告向原告赔礼道歉，判令被告一次性赔偿原告医疗费1500元、交通费1000元、丧葬费18810元、死亡赔偿金424860元、精神损害赔偿金200000元，合计646170元。
原告对其陈述事实在举证期限内提供证据有：1、病历；2、医嘱单；3、检验报告单；4、出生医学证明、5、《手足口病诊疗指南》（2013年版），上述证据证明被告存在过错，被告有违反诊疗规范的过错行为，根据2013年版《手足口病诊疗指南》明确指出，如果出现患者有呕吐的症状，这种情况可以认定为重症手足口病，作为重症手足口病，应先做实验室的检查，进一步判定是否重症，但被告没有作出重症手足口病的相关检查，违反诊疗规范；《医院工作制度与人员岗位职责》“人员岗位职责”第二十条“重症医学科住院医师职责”第5点规定，住院医师不能担任主管医师，但患者傅振林到重症科后一直由李渼淇住院医师主诊（管）和进行抢救工作，直到患者傅振林死亡。被告违反了卫生部的规章，与患者付振林的死亡有因果关系。
被告答辩称，一、本案应当进行医疗过错鉴定。本案是医疗损害责任纠纷，从案由及原告的主张看，都属于侵权责任的范畴，被告是否有过错是本案的关健，因此应当先进行过错鉴定。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。”的规定，被告已经在法定期限内提出了医疗过错鉴定申请，鉴于医疗过错属于专业问题，因此应当也有必要进行过错鉴定。退一步说，如果法院最终认定被告在抢救过程中如原告称一样存在过错，那么针对被告过错程度如何、被告的过错与付振林的死亡结果的参与度有多大等问题，均应通过鉴定才可以认定。二、对原告及其代理人提出的几点问题的辩解意见。1、原告称，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项“由医疗机构就不存在医疗过错承担举证责任”的规定，由于被告在诉讼中没有举证，应当认定其存在医疗过错。原告的观点与事实不符：原告在起诉的同时就提出了证据保全的申请，法院在送达原告的起诉状给被告的同时，将被告诊疗付振林的病历进行了封存。被告在客观上在举证期限内已经没有其他病历可以举证。病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。××患者的过程中有无过错。双方就有无过错持不同意见，则应进行过错鉴定。被告在法院采取病历封存措施时向法院提供的病历应视为被告举证的证据。2、原告代理人称，患者付振林于10月26日凌晨3：30病情恶化，但病历和医嘱单均没有记录当时作为患者付振林的主管医生封华海向科主任报告，违反了“医院工作制度”第六十条第1点的规定，其实当时儿科主任正在外地出差，封华海医生是报告给儿科副主任马晓红医生，马晓红医生也是在接到报告后立即参与抢救。3、原告代理人提出，《医院工作制度与人员岗位》下篇第二十条“重症医学科住院医生职责”第5点明确规定住院医师不能担任患者的主诊（管）医师，但患者付振林到重症科后一直由李渼淇住院医师主诊（管）和进行抢救工作，直至付振林死亡。××患者付振林主诊（管）医生李渼淇第一时间向科主任汇报，违反了“人员岗位职责”第二十条第5点的规定。事实上，2013年10月26日付振林病情恶化后，儿科副主任医生马晓红接到封华海医生汇报后立即参与抢救直至付振林死亡。除了马晓红医生之外，还有杨传主治医生、郑文强、封华海等医生参与抢救，李渼淇并不是主诊或主管医生，其也不起主导作用。原告代理人所称不符合事实。综上所述，本案应当先进行过错鉴定再作出判决。
被告对其辨称事实在举证期限内提供证据有：法院采取证据保全措施已封存的被告诊疗付振林的病历。病历反映了被告医务人员在诊疗患者付振林的过程。双方就被告在诊疗过程中有无过错持不同意见的，则应进行过错鉴定。
经开庭质证，被告对原告提供的证据的真实性无异议。被告认为，医院的所有诊疗行为都反映在病历里面，原告方说被告方把重症病情诊断为普通病情，应按卫生部的规定确认，原告提到的误诊属于医疗过错的问题，需要进行医疗过错鉴定。对原告患者付振林到重症科后一直由李渼淇住院医师主诊（管）和进行抢救工作，直至付振林死亡。××患者付振林主诊（管）医生李渼淇第一时间向科主任汇报，违反了“人员岗位职责”第二十条第5点的规定的问题，被告认为，2013年10月26日付振林病情恶化后，儿科副主任医生马晓红接到封华海医生汇报后立即参与抢救直至付振林死亡，除了马晓红医生之外，还有杨传主治医生、郑文强、封华海医生等参与抢救，李渼淇并不是主诊或主管医生，其也不起主导作用。
原告对被告的证据（即本案依原告证据保全申请依法查封的被告诊疗患者付振林的病历）质证认为，被告的病历大部分是电脑打印出来的，没有原始的签名，原告不予认可。
经合议庭对证据进行审查，并综合分析双方当事人的质证意见，本院认证如下：
对原告提供的证据，被告对其真实性无异议，本院对证据的真实性予以确认，作为定案依据。对本院封存的被告诊疗患者付振林的病历，原告提出该病历大部分是电脑打印出来的，没有原始签名，不予认可。本院认为，由于被告医院实行的是电子病历，因此患者付振林的病历大部分是电子病历，且原告也没有提供证据证明被告对该病历有伪造、篡改的行为，对原告的意见本院不予采纳，对本院依法封存的被告诊疗患者付振林的病历的真实性予以确认，作为定案的依据。
综合全案证据，本院确认以下法律事实：一、被告玉林市红十字会医院对患者付振林的诊疗过程：患者付振林因发现手足皮疹2天，发热、呕吐1小时，于2013年10月25日8时55分，由原告带入被告医院住院治疗，被告医生在了解患××情时，付振林母亲诉付振林于前天早上无明显诱因出现双手掌、足底散在分布多个红色皮疹，米粒大小，突出皮面，无痛痒，无咳嗽、咳痰、气喘，无鼻塞、流涕，无畏寒、发热、盗汗，无呕吐、腹泻，无易惊、手抖及抽搐等，在被告医院门诊就诊，诊断手足口病，建议住院治疗，家属不同意，被告医院给予门诊输液治疗。2013年10月25日早上发现付振林出现发热，伴进食后呕吐，食欲欠佳，无易惊等，被告医院门诊拟“手足口病”收住儿科，儿科主管付振林的医师为住院医师封华海。被告初步诊断为手足口病，被告方的诊断依据为：1、患儿男性，5月，手足口病流行时期发病。2、以手足皮疹、发热、呕吐为主要表现，无易惊、抽搐等。3、查体：双手掌、足底见散在红色皮疹，突出皮面，米粒大小，中央白，周围红晕，无溃烂。咽红，口腔无溃疡点。根据以上诊断，被告制定了诊疗计划：1、检查血常规、心肌酶、生化、肝功能、血沉、咽拭子培养等。2、予抗病毒治疗、口腔护理、补充能量、雾化等对症支持治疗。患儿出现发热，考虑合并咽部感染，暂予头孢哌酮舒巴坦抗感染。3、严密观察病情变化。4、隔离、疫报。付振林于2013年10月26日凌晨3：30出现头部多汗，四肢凉，精神欠佳，无气促，无紫绀，无抽搐、昏迷。院方医生考虑重症手足口病，脑干脑炎。在治疗上予速尿减轻心脏负荷，米力农改善心输出量，扩管预防肺出血，肢体保暖、改善循环，并密切观察病情变化。凌晨5：10，付振林心率较前增快，精神差，面色苍白，四肢凉，呼吸稍促，小便少。被告诊断为：重症手足口病，脑干脑炎，病情危重，随时肺出血、神经源性肺水肿，呼吸循环衰竭。出现该情况后，被告方的儿科副主任医师马晓红、住院医师封华海、护士覃金玲、吴声玲参与了抢救。被告把患××情向原告沟通，原告周清梅签字表示了解病情，同意治疗。2013年10月26日5：32，被告儿科科聘主治副主任医师马晓红查房后认为：患儿年龄小，病程发展迅速，现出现精神差，四肢凉，心率快，呼吸不规则，有脑干损害表现，目前呼吸不规则，呼吸循环中枢受累，随时出现肺出血、神经源性肺水肿、呼吸循环衰竭等危及生命，建议转重症科进一步治疗。经重症科李渼淇医师会诊后建议立即转科治疗。被告经与原告沟通，原告周清梅签字同意转重症科。2013年10月26日05：50分，付振林由被告儿科转入被告重症科。转科诊断：1、重症手足口病。2、脑干脑炎。诊疗计划：1、下病危通知，监测心电、血压、指脉氧等；2、请示儿科马晓红副主任医师、科副主任杨传主治医师后指示予呼吸机辅助通气、多马胺维持血压、抗感染、降颅压、激素冲击治疗、护胃等对症支持治疗。10月26日8时20分开始，付振林反复出现冒冷汗，血压为58／34㎜Hg，心率为221次／分，呼吸机辅助通气，考虑循环衰竭，被告对其进行了抢救措施，参与抢救人员：儿科马晓红副主任医师、杨传主治医师、李渼淇、郑文强住院医师、科副护士长徐丽丽护师、陈燕玲护士。2013年10月26日10时05分，付振林出现心跳骤停，呼吸机辅助通气下，血压测不出，心电监护提示一直线，考虑循环衰竭，被告采取抢救措施进行抢救，10时40分血性痰减少，行床边胸片检查，提示右侧气胸，11时35分请心胸外科会诊，补充诊断右侧气胸。11时50分再次出现心率减慢，血压测不出。12时征得家属同意在床边行胸腔闭式引流。12时20分，心电监护提示逸搏心律，未闻及规律心音，静注肾上腺素，胸外心脏按压。12时25分，未闻及规律心音，瞳孔两侧等大，对光反射消失，血压为65／32mmHg，持续胸外心脏按压。12时35分心电监护提示逸搏心律，未闻及规律心音，血压测不出，瞳孔两侧等大，对光反射消失，静注肾上腺素，持续胸外心脏按压。12时40分心电监护提示逸搏心律，未闻及规律心音，血压测不出，持续胸外心脏按压。12时45分，心电监护提示逸搏心律，未闻及规律心音，血压测不出，静注肾上腺素0.3mg，持续胸外心脏按压，复查床边急查九项提示PH6.87，乳酸12.3mmol／L，剩余碱为-26.3mmol／L，血糖3.2mmol／H，代谢性酸中毒，微泵碳酸氢钠20ml，微泵葡萄糖。13时至14时40分，付振林心电监护均提示无QRS波，均为按压波，未闻及规律心音，血压测不出，为此被告采取静注肾上腺素，微泵碳酸氢钠，胸外心脏按压等措施进行抢救。14时50分，广西壮族自治区人民医院儿科谢庆玲主任医师抵达，指示患儿心电监护提示60-80次／分，无QRS波，均为按压波，瞳孔等大，约3mm，对光反射消失，予持续胸外心脏按压，微泵碳酸氢钠50ml，肾上腺素改为2mg微泵，15时加用去甲肾上腺素2.7mg微泵，15时05分心电监护提示无QRS波，均为按压波，心率为32-45次／分，未闻及心音，血压测不出，持续胸外心脏按压，15时45分，微泵碳酸氢钠50ml，16时20分，心电监护提示一直线，心率、血压未恢复，持续胸外心脏按压，持续微泵肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，至17时心率、血压未恢复，心电监护提示一直线，付振林经抢救无效死亡。死亡原因：呼吸循环衰竭。死亡诊断：1、重症手足口病2、呼吸循环衰竭3、脑干脑炎4、电解质紊乱5、代谢性酸中毒6、右侧气胸。付振林死亡后，被告告知原告可以进行尸检，但原告没有在被告的尸检同意书上签字。
另查明，被告的病程记录、医嘱单等，未发现被告对患者付振林进行脑脊液检查、病原学检查、血清学检查、磁共振、脑电图等相关检查的记录。根据被告的病程记录，付振林在2013年10月26日凌晨3：30病情加重后，5：10马晓红副主任医师、封华海医师等参与抢救。此记录证明主管医师封华海已向马晓红副主任医师汇报。根据被告的病程记录和医嘱单、死亡病例讨论记录，李渼淇医师确实担任付振林的主管医师。付振林转入重症科后，李渼淇医师即向儿科马晓红副主任医师、科副主任杨传主治请示。此事实在被告病程记录中予以记录。
二、2013年11月5日，原告付森、周清梅以被告存在医疗过错为由向本院提起诉讼，并申请本院对被告在诊疗付振林过程中所形成的相关病历、记录及相关物品、资料进行保全。本院受理该案后，于2013年11月13日作出证据保全裁定，并于2013年11月14日对被告在诊疗付振林过程中所形成的相关病历进行了封存。被告玉林市红十字会医院在本院规定的举证期限内向本院提出了医疗过错鉴定申请。在重审期间，本院同意了被告的申请并委托玉林市中级人民法院对外委托鉴定机构进行鉴定。2015年6月5日，玉林市中级人民法院司法技术管理室作出《不予受理通知书》，以原告对法院查封的付振林病历资料的真实性及患者付振林的死亡原因诊断均不认可，且口才付振林在死亡后也未进行尸体解剖，鉴定条件尚不具备为由不予受理本院上述委托鉴定。
三、原告付森的户籍所在地是广西陆川县珊罗镇田龙村龙塘六队五号，原告周清梅的户籍所在地是广西玉林市玉州区南江街道云良村云岭20号，两人均居住在陆川县珊罗镇田龙村龙塘六队五号，职业均是农民。患者付振林出生时间为2013年5月3日，其治疗期间，原告已交纳医疗费1500元。
本院认为，本案的主要争议焦点是医方对患者付振林的诊治过程中是否存在有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定的行为。原告诉称被告将患者付振林手足口病重症病例误诊为普通病例及没有对患者付振林进行脑脊液、病原学、血清学、磁共振、脑电图等检查，违反了《手足口病诊疗指南》的规定。本院认为，被告在患者付振林入院时，根据付振林的发病特征，诊断其为手足口病有诊疗依据，随着付振林的变化，最后诊断为重症手足口病，其诊断符合卫生部发布的《手足口病诊疗指南》（2013版）所规定的诊断标准，《手足口病诊疗指南》中所列的实验室检查、物理学检查（包括原告所说的脑脊液、病原学、血清学、磁共振、脑电图等检查）是作为诊断手足口病的辅助手段，并非必须进行检查的项目，原告以被告没有做脑脊液、病原学、血清学、磁共振、脑电图等检查即认定被告违反《手足口病诊疗指南》的规定缺乏法律依据，本院对其意见不予采信。对原告诉称被告违反《医院工作制度与人员岗位职责》的问题，从本院查明的事实看，付振林在2013年10月26日凌晨3：30病情加重后，儿科副主任马晓红医师于凌晨5：10参与了对付振林的抢救，这证明主管医师封华海向儿科副主任马晓红医师作了汇报，原告认为封华海医师没有向科主任汇报与事实不符，但封华海医师在凌晨3：30付振林病情加重后，直到5：10儿科副主任参与抢救，期间时间较长，存在汇报不及时的情况，违反了《医院工作制度与人员岗位职责》第六十条第1点的规定。被告的医师李渼淇是重症科的住院医师，在患者付振林转入重症科后担任付振林的主管医师，被告此行为违反了《医院工作制度与人员岗位职责》第二十条第5点的规定。因被告存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定行为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项的规定，本院推定被告在诊疗付振林的过程中存在过错。××患者付振林死亡是其自身疾病发展所致，被告的过错在于没有认真执行相关的规章，因此本院确定被告承担20%的责任。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成××的，还应当赔偿××生活辅助具费和××赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”，本案因被告的过错，造成患者付振林的死亡，被告应依法对原告进行赔偿。对原告的损失，因原告居住在农村，职业为农民，应以农村居民的标准计算其损失，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定及参照2013年度《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》计算，原告的损失为：1、医疗费1500元（只包括原告支付的部分）；2、丧葬费，按职工月平均工资标准以六个月总额计算为3135元／月×6个月=18810元；3、死亡赔偿金，死者为农村居民，死亡赔偿金为6008元／年×20年=120160元；4、交通费，原告要求赔偿1000元，但不能提供相关的交通费票据，本院根据实际情况，酌情认定交通费为500元。原告上述经济损失合计为140970元。对原告的经济损失，由被告承担20%的赔偿责任，即应赔偿140970×20%=28194元给原告；原告儿子的死亡给原告造成了精神损害，被告还应赔偿精神抚慰金给原告，但原告要求赔偿200000元过高，××被告的过错责任，本院确定精神抚慰金为10000元。综上，原告的经济损失和精神损害抚慰金总额为38194元。对原告要求被告向原告赔礼道歉的诉讼请求，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定了医疗损害责任的责任方式是赔偿损失，原告要求被告赔礼道歉不符合法律的规定，本院依法不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条第（一）项、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告玉林市红十字会医院赔偿医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、精神损害抚慰金共计38194元给原告付森、周清梅；
二、驳回原告付森、周清梅的其他诉讼请求。
本案受理费10262元，由被告玉林市红十字会医院负担607元，由原告付森、周清梅负担9655元。
上述判决，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕。逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起两年内向本院申请执行。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内，向本院或玉林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉林市中级人民法院。于上诉期限届满之日起七日内预交上诉案件受理费10262元（受理费户名：玉林市财政局，帐号：20-401001040008677，开户行：农行广西玉林分行营业部），逾期不交也不提出免交、缓交申请的，则按自动撤回上诉处理。
审 判 长 刘景华
人民陪审员 蒋 鑫
人民陪审员 李 红
二〇一五年十一月十一日
书 记 员 张安彬