内蒙古自治区呼伦贝尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）内07民终974号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司，住所地内蒙古自治区呼伦贝尔市海拉尔区阿里河路32号1楼。负责人：王君明，经理。委托诉讼代理人：刘新富，内蒙古环通律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘桂芬，女，1960年1月10日出生，汉族，住内蒙古自治区。被上诉人（原审原告）：丛培堃，男，1984年11月24日出生，汉族，住内蒙古自治区。被上诉人（原审原告）：丛培杰，男，1988年6月11日出生，汉族，住内蒙古自治区。被上诉人刘桂芬、丛培堃、丛培杰共同委托诉讼代理人：张守海，内蒙古振吉律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司（以下简称人民健康呼伦贝尔支公司）因与被上诉人刘桂芬、丛培堃、丛培杰意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区阿荣旗人民法院（2017）内0721民初420号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月1日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款关于”经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理”的规定，不开庭审理了本案。本案现已审理终结。人民健康呼伦贝尔支公司上诉请求：撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一审判决对丛某某摔倒的原因没有查清。丛某某受伤的过程现场没有直接目击证人，所谓意外摔倒导致死亡的事实，没有其他证据证明，不能直接作为定案依据。被保险人丛某某有十分严重的心脑血管疾病史，且多次住院治疗。所以丛某某是行走时不慎摔倒受伤，还是疾病发作导致住院，一审判决没有查清。从病历上所体现的客观事实是被保险人丛某某是因自身疾病住院，并因家属主动放弃治疗而死亡，并不是因意外因素导致死亡，相应的民事责任应当由被上诉人自行承担。假使本案是多因一果的情形，依据《中华人民共和国保险法》司法解释三第二十五条的规定”被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”所以，保险公司假使赔偿也应当是按照比例赔偿，而不是全额赔偿。刘桂芬、丛培堃、丛培杰答辩称，意外是指对被害人的主观状态而言，侵害的发生是被害人事先没有预见到的，或者违背被保险人主观意愿的。本案中被保险人丛某某摔倒并非他能预见到的，也不是其主观意愿。阿荣旗人民医院CT诊断报告单的检查结论是左侧基底节区脑出血破入脑室，证明丛某某摔倒是头部着地，急诊以颅内血肿收入院，与既往病史没有关系。阿荣旗人民医院死亡病例讨论小结意见为丛某某因多器官衰竭死亡，左侧基底节区脑出血破入脑室是多器官衰竭死亡的唯一原因，并非家属主动放弃治疗。请求驳回上诉，维持原判。刘桂芬、丛培堃、丛培杰向一审法院起诉请求：要求被告人民健康呼伦贝尔支公司给付意外身故保险金150000元、意外伤害医疗保险金4565.82元，合计154565.82元。一审法院认定事实：2016年3月18日，丛某某在人民健康呼伦贝尔支公司为其本人购买三份”守护安康白金卡”产品(卡号分别为VB034303959、VB034304108、VB034304042)并已成功激活，三份保险产品意外身故保险金额均为50000元、意外伤害医疗保险金均为6000元(免赔额100元，80％给付，门诊次限额500元)，保险期间均为自2016年3月18日0时至2017年3月17日24时止，受益人均为法定。20l6年4月29日16时30分许，丛某某在家摔倒。2016年4月29日18时39分，丛某某到阿荣旗人民医院住院治疗，病历记载患者丛某某主诉摔倒后神志不清约2小时余，头颅CT检查结论为：左侧基底节区血肿破入脑室(出血量约150m1)；脑干及双侧脑室旁多发腔隙性脑梗死。现病史：患者家属诉：患者于入院前2小时走路时摔倒，头部着地，当时神志不清，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，小便失禁，在家中给予静点甘露醇后，由家人拨打120，由120急救中心医生送往医院，急诊查头颅CT：左侧基底节区脑出血破入脑室，脑干及双侧脑室旁多发腔隙性脑梗死。急诊以”颅内血肿”收入院，自入院以来，患者神志不清，时有恶心未吐，小便失禁，无发热及咳嗽。既往史：无心脏病，无糖尿病，患有脑梗病史5年余，高血压病史10余年，否认手术及外伤史，否认有输血史，否认有药物及食物过敏史。丛培杰妻子郭某某对上述病史内容确认无误后签字。病历中体格检查、专科检查部分载明如下：体温36.6℃，脉搏72次／分，呼吸17／分，血压213／128mmHg，神志不清楚，查体不合作。头颅枕部肿胀。双侧瞳孔均对光反射消失。确认诊断为：1、左侧基底节区脑出血破入脑室；2、脑干及双侧脑室旁多发性腔隙性脑梗死；3、高血压病3级；4、脑疝；5、头皮血肿。2016年4月29日2O时43分许，经上级医师会诊，患者脑疝形成，出血量多。考虑手术后，患者生存机会很小，患者家属表示理解，不同意手术治疗，要求给予维持治疗。2016年4月30日19时10分许，患者出现血氧饱和度低，呼吸频率加快，患者家属同意给予气管插管，患者血氧饱和度恢复正常。患者儿子于2016年4月30日23时自外地回到医院，要求放弃治疗及抢救，给予交代后果，签字后，停止用药。患者于2016年5月1日3时50分死亡。2016年5月2日，阿荣旗人民医院死亡病例讨论小结意见为患者丛某某因多器官衰竭死亡。阿荣旗人民医院出具的居民死亡医学证明(诊断)书注明死亡原因为脑出血、脑疝。丛某某住院期间产生医疗费4565.82元。另查明，刘桂芬系丛某某妻子，丛培堃系丛某某的长子，丛培杰系丛某某的次子。丛某某父亲丛绍文因病已去世。丛某某母亲邢某某明确表示不作为共同原告参加本案诉讼。一审法院认为，丛某某在人民健康呼伦贝尔支公司为其本人投保人身意外伤害保险，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款”人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益”、第三十一条第一款”投保人对下列人员具有保险利益：(一)本人”的规定，该保险合同依法成立并有效。本案的争议焦点是：被保险人丛某某的死亡是否属于意外身故，人民健康呼伦贝尔支公司是否应当履行保险责任。本案中，被保险人丛某某系在家中摔倒被诊断为脑出血、脑疝死亡，结合原告提供的证据及该院调取证据，可以证明丛某某意外死亡的事实，而丛某某非意外死亡的举证责任在于人民健康呼伦贝尔支公司，人民健康呼伦贝尔支公司未提供直接证据证明丛某某因疾病直接导致死亡，因此应承担举证不利的后果，故对原告请求人民健康呼伦贝尔支公司给付意外身故保险金的请求予以支持。丛某某住院治疗期间脑疝形成，脑部出血量多，病情危重，手术后生存机会很小，经阿荣旗人民医院医生与其亲属沟通后，其亲属要求给予维持治疗并同意给予气管插管，丛某某最终因多器官衰竭死亡，人民健康呼伦贝尔支公司主张因丛某某亲属放弃治疗导致丛某某死亡无事实依据，该院不予支持。被保险人丛某某在保险期间内发生意外导致死亡，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款”被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：(一)没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的”的规定，人民健康呼伦贝尔支公司应给付原告意外身故保险金150000元、意外医疗保险金4565.82元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条”保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条”当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，判决：被告中国人民健康保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司于本判决生效之日起五日内给付原告刘桂芬、丛培堃、丛培杰意外身故保险金150000元、意外医疗保险金4565.82元，合计154565.82元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1695.66元，由被告中国人民健康保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，被保险人丛某某的死亡是否属于意外，人民健康呼伦贝尔支公司是否应当全额赔偿保险金是双方当事人争议的焦点。首先，按照人民健康呼伦贝尔支公司所述，意外伤害事故是指外来的，突发的、非本意、及非疾病的因素导致的事件。本案被保险人丛某某摔倒后被诊断为脑出血、脑疝死亡，人民健康呼伦贝尔支公司并未提供证据证明丛某某的摔倒系疾病发作而非意外所致。而丛某某的摔倒也是其本人无法预见，突发的、非本意的因素导致，符合双方约定的意外伤害医疗保险合同约定的情形。其次，阿荣旗人民医院CT诊断报告单的检查结论是左侧基底节区脑出血破入脑室，证明丛某某摔倒是头部着地，急诊以颅内血肿收入院，是否与既往病史有关，没有证据证明。阿荣旗人民医院死亡病例讨论小结意见为丛某某因多器官衰竭死亡，人民健康呼伦贝尔支公司主张因丛某某亲属放弃治疗导致丛某某死亡无事实依据。本案不符合人民健康呼伦贝尔支公司主张的多因一果的情形，丛某某在保险期间内发生双方约定的承保事故，人民健康呼伦贝尔支公司应当全额赔偿保险金。综上所述，人民健康呼伦贝尔支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3391.32元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司呼伦贝尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  周凤环审判员  王丽英审判员  印 帅二〇一七年八月二十八日书记员  谢 欣