广东省肇庆市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）肇中法民二终字第83号
上诉人（原审原告）：李伯益，男，1941年1月21日出生，汉族，住广东省肇庆市。
上诉人（原审原告）：谭群珍，女，1942年4月20日出生，汉族，住广东省肇庆市。
上诉人（原审原告）：朱月嫦，女，1973年7月30日出生，汉族，住广东省肇庆市。
上诉人（原审原告）：李某瑶，女，2002年9月18日出生，汉族，住广东省肇庆市。
法定代理人：朱月嫦，女，1973年7月30日出生，汉族，住广东省肇庆市，系李某瑶的母亲。
上述四上诉人的委托代理人：李超松、李安，广东安达信律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：高要市人民医院，住所地：广东省肇庆市。
法定代表人：王伟，该院院长。
委托代理人：胡作明，广东西江律师事务所律师。
委托代理人：罗子均，广东西江律师事务所实习律师。
上诉人李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶因与被上诉人高要市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服肇庆市端州区人民法院（2011）肇端法民初字第1919号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，2011年2月1日下午15时多，李伟强在肇庆市端州区柑园南路杏林休闲中心休闲活动时，出现突发下肢无力、伴有麻木、活动障碍，经休闲中心工作人员呼叫120急救，高要市人民医院急诊出车接诊，到诊时，患者神志清、双下肢活动障碍，要求小便，医生同意患者在床边小便，由休闲中心职员搀扶下坐在床边小便，小便后跌倒在地，不省人事。高要市人民医院将患者接回医院抢救，15时45分入院，直接送入ICU救治，查体呼吸困难，予气管插管术，呼吸机辅助呼吸，行头颅CT示：脑室内积血，蛛网膜下腔出血。过去史：2004年患有脑出血病史，有高血压病史，最高达180／110mmHg，未行药物控制，有痛风病史，未行药物治疗。初步诊断：脑室内积血，蛛网膜下腔出血，高血压病3级（极高危组）。入院后予重症监护，院方并发出病危通知书，予脱水降颅压、营养脑神经、保护脏器、促醒、抗感染、防治并发症、对症支持等治疗。2011年2月14日17时30分，李伟强经抢救无效死亡。最后诊断：1、中枢性呼吸循环衰竭，2、脑室内出血，3、蛛网膜下腔出血，4、高血压病3级（极高危组），5、双肺炎，6、肾功能不全。
2011年4月8日，肇庆市卫生局委托肇庆市医学会对“李伟强由高要市人民医院120出车急诊急救引致的医疗事故争议”，依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定。2011年4月21日，肇庆市医学会出具肇庆医鉴（2011）006号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为本例不属医疗事故。2011年7月1日，肇庆市卫生局委托广东省医学会对李伟强医案再次作医疗事故技术鉴定。2011年8月8日，广东省医学会出具广东医鉴（2011）110号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为本医案不属于医疗事故。李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶支付上述鉴定费用3500元及4500元，合共8000元，另支出交通费517元。之后，李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶认为高要市人民医院在诊疗中存在过错并应承担主要责任，遂向该院提起诉讼，请求判令：1、确认高要市人民医院在对李伟强的诊疗中存在医疗过错并应承担主要责任；2、确认李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶的各项损失共813641.81元，高要市人民医院承担80%的责任，即赔偿650913.45元；3、高要市人民医院赔偿精神抚慰金5万元；4、本案诉讼费由高要市人民医院承担。
在庭审中，根据李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶的申请，该院委托中山大学法医鉴定中心进行医疗过错鉴定，该鉴定中心不予受理鉴定委托。之后，该院再次委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定。2013年2月6日，南方医科大学司法鉴定中心出具南方医大司法鉴定中心（2012）医鉴字第064号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定专家组分析认为：1、关于患者的死亡原因。根据法院提供的病历资料和临床专家会诊意见，对患者的临床死亡原因进行分析，认为患者的直接死亡原因系严重脑出血（脑室内出血、蛛网膜下腔出血），脑疝，致中枢性神经功能衰竭而死亡。2、关于医方在院前抢救是否得当的争议。患者于2011年2月1日下午15时多在杏林休闲中心休闲活动时出现突发双下肢无力，伴有麻木、活动障碍，即呼医方急诊出车急救。根据所提供的病历资料、杏林休闲中心监控视频录像光盘及听证会中专家对医患双方的询问，对医方院前急救行为进行分析，认为医方存在以下过失行为：1）病历书写不规范：未见医方有院前急救的病历文书记录，没有直接证据能证明医方对患者进行了病史询问、详细体格检查和给予相关处理措施。2）院前抢救措施不规范：根据所提供的杏林休闲中心的监控视频显示：15：23医方救护车达到杏林中心门口，两名医护人员下车，未见有携带听诊器、血压计等任何抢救器材。15：26到达患者处所后，又返回车上拿担架（约15：27）仍未见有听诊器、血压计等器材。15：29抬担架到达患者处，15：30以后见医护人员离开患者，15：34医护人员走回患者处，15：37见患者由担架抬出休闲室，15：38抬至车上，15：39救护车开离。即在杏林休闲室内未见医方对患者进行相关检查。听证会中询问医方在救护车中的诊疗行为，医方述救护车上有给予吸氧，但无相关证据能证明，同时述未予监护、没有测量血压等。同时对于脑出血患者应予卧床休息，昏迷病人应保持呼吸道通畅，可头歪向一侧，或侧卧位，头部抬高20°，给予吸氧等，也无相关证据证明医方尽到了上述注意义务。上述情况表明医方在院前诊疗行为欠积极，未对患者采取必要的诊治措施，未携带必要的抢救器材，医疗救治行为不规范，存在过失。3）对病情的严重程度认识不足，对病情欠评估：患者系在休闲活动中突发双下肢无力，伴有麻木、活动障碍，应考虑到神经系统急症脑血管方面疾病并给予积极处理，而从视频画面上看医护人员的行为较为散漫，同时没有携带基本检查器材，未对患者进行血压、脉搏等生命体征的检查，无院前病历记载，在患者昏迷后没有第一时间给予患者吸氧等抢救处理，医方未对脑血管急症患者尽到高度关注的义务，对病情严重程度、发展及预后认识不足。3、医方的过失行为与患者死亡后果之间的因果关系。患者系因严重脑出血（脑室内出血、蛛网膜下腔出血）而死亡。脑出血是常见的脑血管急症，是脑血管病中死亡率最高的临床类型，特别是伴有高血压动脉硬化病史者，通常病人起病急骤，常在数分钟或数小时内病情发展至高峰，也可在数小时陷入昏迷。该患者高血压病3级（极高危组），活动中突发双下肢乏力，发病突然，病情进展迅速，15时多出现双下肢乏力，15：34即出现昏迷，入院至重症科给予积极抢救、监护治疗，但持续处于昏迷状态，病情十分危重。从入院时的颅脑CT可见其鞍上池、环池、四叠体池、大脑纵裂池、双侧侧裂池及脑沟内，双侧侧脑室、三脑室及四脑室均见出血，其出血范围广泛，出血量大，可很快导致脑干受压及脑疝形成致意识障碍、昏迷，最终导致中枢性呼吸、循环衰竭。因此，患者自身疾病的特殊严重性是导致其死亡的主要原因和根本原因。医方在对患者院前急救过程中存在1）病历书写不规范的过失，该过失与患者的死亡后果之间不存在因果关系；2）院前抢救措施不规范及对病情的严重程度认识不足，该过失尽管与患者的死亡后果之间无直接因果关系，但不排除上述过失行为，对病情进展有一定的间接参与作用。根据广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发（2011）56号文件，评估医方过失行为在患者死亡后果中的原因力大小属轻微因素，拟参与度为1－10％。鉴定意见：高要市人民医院对李伟强的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果的原因力大小属轻微因素，拟参与度为1－10％。李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶认为该《医疗损害鉴定意见书》不真实、不客观、不科学和有失公允。高要市人民医院认为该《医疗损害鉴定意见书》是客观和科学的。李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶支付鉴定费用10300元。
又查明：2011年3月10日，朱月嫦到高要市人民医院申请复印病历，该病历复印申请书显示，实际复印病历资料6项，共49页，如发生医疗争议，封存病历资料＿项，共计191版。
另查明：李伟强是1970年2月19日出生，生前是肇庆市水利水电工程质量检测站的职工。李伯益与谭群珍是李伟强的父母，朱月嫦是李伟强的妻子，李某瑶是李伟强与朱月嫦的女儿。李伟强与李某瑶均是非农业家庭户口。李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶支出李伟强的抢救医疗费用65074.27元。
原审法院审理认为，本案为医疗损害责任纠纷。一、关于本案的病历资料问题。庭审中，李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶认为高要市人民医院提交的190页病历资料有118页是重新编造的，高要市人民医院提供朱月嫦于2011年3月10日到该院办理病历复印的申请书显示病历资料共计191版，因此，李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶认为该部分病历是重新编造的主张，缺乏理据，该院不予采纳。二、关于医疗损害责任问题。高要市人民医院对李伟强进行急诊救治和入院抢救，最终李伟强因抢救无效死亡，经肇庆市医学会及广东省医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论均不属于医疗事故。诉讼中，根据李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶的申请，该院委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，该鉴定中心出具《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见为：高要市人民医院对李伟强的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果的原因力大小属轻微因素，拟参与度为1－10％。该中心出具的《医疗损害鉴定意见书》具有真实性、科学性和公正性，可作为本案证据，因此本案是医疗过错损害赔偿纠纷。结合本案事实和上述鉴定意见，高要市人民医院对李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶因本次医疗过错造成的损失应承担10％的次要责任。李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶认为高要市人民医院承担80％主要责任的主张，缺乏理据，该院不予采纳。三、关于高要市人民医院应赔偿数额问题。李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶在第二次庭审终结前提出应按广东省2013年度人身损害赔偿计算标准计算有关损失，李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶的该主张合理合法，该院予以采纳。根据本案事实和相关法律规定，该院对李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶请求的赔偿项目和数额作如下认定。1、医疗费。李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶支付医疗费65074.27元，双方无异议，该院予以认可。2、医疗事故鉴定费和交通费。李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶支付医疗事故鉴定费8000元和交通费517元，有相关单据为凭，该院予以认可。3、丧葬费。参照广东省2013年度职工月平均工资标准的六个月计算为28200.5元（56401元／年÷2）。4、被扶养人生活费。参照广东省2013年度城镇居民人均消费性支出标准计算为107315.84元［（22396.35元／年÷12个月×115个月）÷2］。5、死亡赔偿金。参照广东省2013年度城镇居民人均可支配收入标准计算为604534.2元（30226.71元／年×20年）。以上合计为813641.81元，高要市人民医院应承担10％的责任，即高要市人民医院应赔偿李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶81364.18元。四、精神损害抚慰金。在本案中，李伟强经抢救无效死亡，高要市人民医院对李伟强的诊疗过程中存在过失，确给李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶带来了精神损害，李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶关于要求高要市人民医院支付精神损害抚慰金的请求符合法律的规定，但其要求5万元的数额过高，鉴于高要市人民医院的过失行为与李伟强的死亡后果属于轻微因素，该院酌定为1万元。综上，高要市人民医院应向李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶赔偿总款项为91364.18元。李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶要求高要市人民医院赔偿各项损失650913.45元及精神损害抚慰金5万元的诉讼请求，其合理部份，该院予以支持，其不合理部份，该院予以驳回。
综上所述，该院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、高要市人民医院应于该判决生效之日起十日内赔偿李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶91364.18元；二、驳回李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费10809元，由李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶承担7809元，高要市人民医院承担3000元。本案鉴定费10300元，由李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶承担5150元，高要市人民医院承担5150元。
上诉人李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶不服原审判决，向本院上诉称：一、原审判决认定的事实部分错误。（一）原审认定患者小便后跌倒在地上“不省人事”明显错误。高要市人民医院工作人员到诊时“患者卧床休息，保持安静，神志清醒，对答切题，病情稳定”。医方只看了一下患者就认定“患者没有脑出血的相关症状、体征”，然后作出“同意患者起床在床边小便”的决定，视频录像显示医方立即离开患者，没有进行任何救护行为，这一错诊和行为导致患者在小便时跌倒在地上。据急诊出诊医生赖宝瑜在《关于接诊病者李伟强的院前经过》中说：“在患者小便后突然滑坐在床边的地上……我立即让休闲中心工作人员帮忙扶上床上。”由此证明：1、患者还可以在工作人员的帮扶下回到床上，并不是原审法院审理查明的“立即不省人事”；2、患者是因为医方的错诊和没有进行救护的行为，按医方吩咐起床小便时跌倒在地上突发晕倒，而非自身疾病突发不省人事；3、在患者卧床休息神志清醒、对答切题时，医方没有进行任何诊疗和救治行为。（二）原审判决以高要市人民医院曾篡改、编造或添加的病历资料作为案件事实认定的依据，导致认定事实错误。1、原审法院没有认真核实《首次病程记录》和查清事实，采信医方编造的病历，直接认定：“过去史：2004年患者有脑出血病史，有高血压病史，最高达110／180mmhg，未行药物控制，有痛风史，未行药物治疗。”（1）《首次病程记录》形成时间为：2011.2.116：40，当时除患者外，患者家属无人在场，因此证明“过去史”的来源不是家属提供的；（2）2011.3.10封存病历资料时，医方拒绝把《首次病程记录》交给家属，而交给家属的《住院病历》在病史陈述者一栏标明是“朋友”，证明“过去史”不是家属提供的；（3）医方认为“过去史”是朋友提供的，事实上陪患者到达医院的只有杏林休闲中心的一个工作人员。综上，可知《首次病程记录》的“过去史”是编造的。2、高要市人民医院新增的病历资料第21-22页《病程记录》的顺序为：2011-2-115：55气管插管术记录；2011-2-211：06右颈骨下静脉穿刺置管术记录；2011-2-612：35右颈内静脉穿刺置管术记录；2011-2-118：00侧脑室外引流术记录。由以上记录顺序可以看出：侧脑室外引流术置管时间为2011年2月1日，本应记录在2011年2月1日，即应记在气管插管术记录之后和右颈骨下静脉穿刺置管术记录之前，但在同一张纸的记录顺序却出现颠倒，把侧脑室外引流术记录在2011-2-612：35右颈内静脉穿刺置管术记录之后。由此可见第21-22页《病程记录》明显是在2011年3月10日医患双方封存病历资料之后重新编造的。3、《病程记录》（19页）2011.2.149：0李银娇主治医生查房记录签名为：徐永乐、程某某。按规定李银娇主治医生查房记录本应由其本人签名，却由徐永乐签名，明显是在2011年3月10日医患双方封存病历资料之后重新编造的。（三）关于病历资料的总页数问题。1、医方交给家属的患者病历资料共76页，其中重复6页，家属实际收到医方交来患者病历资料70页；2、2011年4月21日市医疗事故技术鉴定会上医患双方当场对医方提供的病历资料进行拆封，肇庆医鉴（2011）006号《医疗事故技术鉴定书》第3页标明医方提供的病历资料有：（1）患者原始病历原件封存1份，复印件1式6份，97页／份；（2）患者病情介绍及治疗经过1式6份，2页／份，合计共99页。3、2011年11月诉讼中经法院转给家属的李伟强病历资料188页，比医方复印给家属的患者病历资料70页多了118页。4、2011年8月8日在省医疗事故鉴定会上，医方提供的患者病历资料190页。5、《病历复印申请书》写着患者病历实际复印资料共计49页，病历资料共191页版。由此证明：（1）医方提供的患者病历资料有以下数字：49页、70页、99页、188页、190页、191页版六种不同数字，每次提供的病历资料总页数都不相同并有所增加，医方还以“页”、“版”混淆病历资料页数，究竟以哪一个数为准？（2）医方在《病历复印申请书》中标明复印给家属的病历资料共计49页，封存病历资料191页版。而家属实际收到病历复印件70页，说明医方在《病历复印申请书》中标注的数字是事后医方根据其需要而标注的。医方提供的《病历复印申请书》恰好有力证明其有意隐匿和拒绝向患者家属提供与医疗纠纷有关的病历资料共计142页（191页-49页=142页）。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，应认定医方存在过错。（四）高要市人民医院在开完庭后提供的《病历复印申请书》，存在明显的违法篡改、添加编造问题，原审判决却以该份经违法篡改、添加编造的证据为核心，认定了高要市人民医院提供的全部证据、资料，造成了上面所列认定事实的众多错误。以下事实理由可以证明《病历复印申请书》是医方事后违法篡改、添加编造填写的事实存在：1、家属实际收到患者病历资料70页，不可能也不会在备注栏填写实际复印病历资料共计49页；2、《病历复印申请书》的数字共计191页版的笔迹不是患方家属写的；另外，从表面上看191页版字迹明显与其他手写文字的笔迹和形成时间不同，属事后篡改、添加编造的痕迹明显。3、患者家属多次要求医方复印一份《病历复印申请书》给家属留存，遭到医方拒绝，说明医方早就有添加和编造病历资料的准备。并且，在本案两次开庭中医方都没有提供该份《病历复印申请书》，开完庭后才提供。高要市人民医院篡改、添加编造病历和资料，并因此而导致本案的事实再难客观认定，也必然导致《医疗损害鉴定意见书》的结论不具有客观科学性和合法性。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，应认定高要市人民医院存在过错和应当由其承担相应的法律责任。二、《医疗损害鉴定意见书》的结论是不科学、不公正、不符合法律规定的。（一）《医疗损害鉴定意见书》以患者入院后已频临死亡的和已被高要市人民医院篡改、添加编造病历资料作为依据进行鉴定。院前医方没有任何诊疗记录，应认定其不能提供真实的、完整的病历资料，因此产生的不利后果应由医院承担，即医方应对患者死亡的后果承担相应的民事责任。中山大学法医鉴定中心因医方没有院前病历资料、未经尸体解剖等原因，不予受理法院的鉴定委托。这充分说明《医疗损害鉴定意见书》的鉴定依据不足，采用患者入院后部分被篡改、添加编造的病历资料作为依据，由此其得出的“患者自身疾病的特殊严重性是导致其死亡的主要原因和根本原因”的结论不真实和不符合法律规定。如何认定患者自身疾病的特殊严重性是导致其死亡的主要原因和根本原因，即如何认定不良后果（死亡）是病情自然转归的结果？2010年10月中国法制出版社出版的《医疗纠纷》第124页指出：从法律上来讲，病情自然转归应具备两个基本要素：1、医疗机构及其工作人员的医疗行为必须是符合法律要求的，且已尽到了应有的注意义务和救治义务，在治疗过程中没有过失行为。也就是说医疗机构及其工作人员对患者的诊断、治疗方法和过程必须符合医疗卫生管理法律、法规及其他规范性文件规定的诊疗护理规范、常规。2、不良后果的出现超出了现有的医疗水平，即在现有科学技术条件下，无法预料或无法防范、阻止结果的出现和发展……。但医疗机构必须举证证明不良后果的出现是疾病自然发展的结果，而不是治疗不当导致的结果，并且治疗行为不是引起、加剧病情转轨的因素，否则，医疗机构应该在相应的过错范围内承担相应的侵权责任。首先，医方急诊出诊时没有带任何抢救必备的医疗抢救器材、药品，严重违反了《院前急救规范》的规定，《医疗损害鉴定意见书》及《质疑答复函》均认定：“医方存在医疗过失行为，没有尽到应有的注意义务和救治义务，”因此自然转归第一要素不具备。其次，急症脑血管疾病，在现有的科学条件下是可以防范和可以救治的，并能阻止不良后果的出现和发展。关键是要及早发现早期症状，及时采取适当的对症措施，《院前急救规范》和卫生部组织编写的技术规范丛书《社区脑卒中病例管理》和有关医学文献已有明确规定和指引。全国著名主任医师马桂林著的《赢得生命的黄金时间》第27页指出：“在患者发病的那一刻，如果患者自己或身边的人做对了的话，就能够挽救生命，做错了的话，可能就会造成遗憾”。中国法制出版社出版的《医疗纠纷》第107页指出：“医院的点滴疏忽对患者而言都是灾难性的”。到目前为止医方根本无法举证证明不良后果（死亡）的出现是疾病自然发展的结果，而不是治疗不当导致的结果。因此，自然转归的第二个要素也不具备。因此患者的不良后果不是自然转归的结果，也就是说患者不是死于原发疾病的，也不是疾病本身发生发展的必然结果，而是医方严重的医疗过错行为和延误救治对患者造成的严重损害的必然结果，《医疗损害鉴定意见书》作出的结论是不成立的，也是不客观、不公正、不科学和有失公允的。（二）《医疗损害鉴定意见书》对院前两个关键事实避而不谈：（1）医方到诊时，患者卧床症状，神志清醒、对答切题，现场应该可以救治，而医方没有实施任何救治的事实；医方的行为严重违反了《广东省常见病基本诊疗规范》和《院前急救规范》的规定，急诊出诊时无带任何抢救必备的医疗器材、药品，连最基本、最常用、最普通的血压计、听诊器、探热针也没有，没有检查测量和记录患者的血压、体温、脉搏、呼吸、瞳孔和意识。医方违规的过错明显。（2）患者跌倒在地上，医方不但没有抢救，反而对患者反复折腾，致使患者脑出血得更快，是由于医方的违规导致病情迅速转轨和恶化的事实。（3）《医疗损害鉴定意见书》忽略了医方院前严重的医疗过错行为对患者造成严重损害的事实。三、原审判决对医方的医疗过错行为造成患者严重损害的事实结果，没有客观、公正地认定；主要凭《医疗损害鉴定意见书》和部分被篡改、添加编造的病历资料作为依据而作出判决，于法不合和明显有失公正。患者跌倒在地上，医方在《答辩状》中称：“在患者晕倒后采取了适当措施，不存在延误抢救时间的情形。”事实证明医方在进行狡辩和撒谎，企图推卸责任；（一）视频录像显示：医方没有立即进行救治和抢救，没有建立静脉通道，没有滴注生理盐水，没有给予降血压药物，没有面罩给氧，没有立即给予降颅压处理。反而让休闲中心员工帮患者穿衣服，反复摇动和晃动患者的头部和身体，折腾时间长达3分钟。导致患者脑出血得更快，病情急剧转轨和恶化，对患者的损害是致命的；（二）视频录像又显示：用担架抬患者下梯级时，把患者头部放在较低的一侧，使血液在重力的作用下流动，进一步压迫脑组织，又一次对患者造成了伤害；（三）视频录像再显示：在送患者入院途中完全没有按《院前急救规范》转送注意事项的三项规定（①注意监测生命体征，②开放静脉通道，③面罩给氧。）进行救护，再一次对患者造成严重的损害。院前对脑出血患者现场处理不当和延误救治，对患者的损害，有关医疗卫生的规范和国内医学专家的著作和医疗文献已有明确的科学的论述和共识：如全国著名主任医师马桂林在《赢得生命的黄金时间》第24、27页指出：“如果现场救治不当，可能会造成不可挽回的后果。救人一刻都不能耽搁，如果做错了，生命就没有办法挽回了”。《中国家庭医生大全》第425页指出：“对中风患者的抢救要避免强行搬动，搬动时尤其要注意头部的稳定，否则会加重病情，错过有利的治疗时机。”曾仕娟著的《家庭急救自助》指出：“中风发病急骤，病人肢体麻木、无力、甚至跌倒在地。转送方法不当，导致病情迅速恶化，以致追悔莫及。”因此证明：1、患者跌倒在地上是医方的医疗过失行为造成的；是加速患者病情转轨、恶化的主要原因；2、反复摇动和晃动脑出血患者的头部和身体，并不是医方在《答辩状》中称的：“适当措施”；而是严重违反医疗规范的错误行为，并一再延误抢救或接回医院抢救的时间；3、南方医科大学《医疗损害鉴定意见书》中认定“医方的医疗过失行为，对病情进展有一定的间接参与作用”及在《质疑答复函》中改为“可能对病情进展有一定的参与作用”，“属轻微因素”的结论明显与事实不符，与有关医疗卫生规范和国内著名医学专家著作的论述和共识是相悖的。四、原审判决程序不符合法律规定。一审开庭时，虽然对医患双方提供的证据和资料进行过一般的询问，但当双方对各自提供的证据和资料存在争议时，没有进行过对质和鉴定。《对高要市人民医院新增病历资料的质疑》明确指出家属只收到病历资料复印件70页，而原审法院转交的病历资料却新增118页。《被告的医疗过错行为对患者李伟强造成严重的损害与应承担的责任》明确指出患者实际收到病历资料复印件70页。原审法院对医方经过篡改、编造的病历资料没有进行对质和鉴定就进行鉴定，不符合法定程序。综上，请求二审法院：1、撤销原审判决，将案件发回重审；或按查明的事实改判支持李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶在一审中的请求，改判高要市人民医院增加赔偿损失共569549.26元；2、改判高要市人民医院增加赔偿精神抚慰金3万元；3、本案的诉讼费用全部由高要市人民医院承担。
被上诉人高要市人民医院答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。
本院经审理查明，患者李伟强经抢救无效死亡后，高要市人民医院向其家属出具《尸体解剖知情同意书》，主要内容是告知患方，为了进一步确定诊断和死亡的原因，应进行尸体解剖；未及时解剖，将影响对死因的判断等。朱月嫦代表患方在《尸体解剖知情同意书》上签字，表示不同意接受尸体解剖。一审诉讼中，中山大学法医鉴定中心不予受理医疗过错鉴定委托，其答复认为：1、医方未能提供救护车到达杏林休闲中心后的详细接诊记录；2、关于病历真伪不予鉴定；3、患者死后没有进行尸体解剖，无法明确其确切死因。鉴于上述客观条件限制，该中心难以认定医方在接诊时的医疗行为与患者死亡后果是否存在因果关系，考虑该案已进行过市、省两次医疗事故技术鉴定，故不予受理此案。
原审法院查明的其他事实无误，本院二审予以确认。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。二审争议的焦点是本案医疗过错鉴定依据的病历资料是否真实和高要市人民医院应承担的责任份额。
一、关于本案医疗过错鉴定依据的病历资料是否真实的问题。李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶认为高要市人民医院提交的190页病历资料有118页是重新编造的，高要市人民医院提供朱月嫦于2011年3月10日到该院办理病历复印的申请书显示病历资料共计191版；南方医科大学司法鉴定中心依据本案病历资料作出《医疗损害鉴定意见书》后，李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶虽不同意该意见书的结论，但并未提出重新鉴定的申请，故原审法院对李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶认为该部分病历是重新编造的主张不予采纳，并无不当。李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶以部分病历为重新编造为由，要求高要市人民医院承担80%的责任缺乏理据，本院不予采纳。
二、关于高要市人民医院应承担的责任份额的问题。高要市人民医院对李伟强进行急诊救治和入院抢救，最终李伟强因抢救无效死亡，经肇庆市医学会及广东省医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论均不属于医疗事故。原审法院根据李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶的申请，委托南方医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，该鉴定中心出具《医疗损害鉴定意见书》的鉴定意见为：高要市人民医院对李伟强的诊疗过程中存在过失，其过失行为在患者死亡后果的原因力大小属轻微因素，拟参与度为1－10％。该《医疗损害鉴定意见书》已经认定高要市人民医院在对患者李伟强的急救行为存在病历书写不规范、院前抢救措施不规范、对病情的严重程度认识不足及对病情欠评估等三大过失行为，但认为李伟强自身疾病系主要因素，过失行为可能对病情进展有一定促进作用，但与李伟强死亡后果之间无直接因果关系，即便高要市人民医院不存在上述过失，也难以保证患者不会发生死亡。李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶不同意该《医疗损害鉴定意见书》的结论，认为该《医疗损害鉴定意见书》的结论不科学、不公正，而不应当采纳，但并未申请重新鉴定，且其不同意尸体解剖亦是导致医疗过错鉴定依据材料不充分的重要原因，故原审法院认定高要市人民医院对李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶因本次医疗过错造成的损失承担10％的次要责任并无不当，本院予以维持。李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶上诉主张高要市人民医院应承担80％的主要责任理据不足，本院不予采纳。
综上所述，原审判决查明事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当。上诉人李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶的上诉请求理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9796元，由上诉人李伯益、谭群珍、朱月嫦、李某瑶负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗静芳
审 判 员 任喜跃
代理审判员 苏 奇
二〇一四年六月二日
书 记 员 张艺斌
邵丽虹