四川省泸州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川05民终233号
上诉人（原审原告）：赵巡，男，1972年11月19日生，汉族，住四川省自贡市沿滩区。
上诉人（原审原告）：赵某某。
法定代理人：赵巡，系上诉人赵某某的父亲。
上诉人（原审原告）：陈增，男，1941年9月23日生，汉族，住四川省泸县。
上诉人（原审原告）：杨某。
法定代理人：杨健（系上诉人杨某的父亲），男，1975年7月15日生，汉族，住云南省文山壮族苗族自治州麻栗坡县。
四上诉人的委托诉讼代理人谢绍洪，自贡市沿滩区金剑法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：泸县人民医院，住所地四川省泸县，组织机构代码45100818-3。
法定代表人：李东霞，院长。
委托诉讼代理人：郭旭，四川京泸律师事务所律师。
上诉人赵巡、赵某某、陈增、杨某因与被上诉人泸县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省泸县人民法院（2016）川0521民初1423号民事判决向本院提出上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人赵巡及四上诉人的委托诉讼代理人谢绍洪，被上诉人泸县人民医院的委托诉讼代理人郭旭到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
赵巡、赵某某、陈增、杨某上诉请求：撤销原判，改判泸县人民医院全部赔偿赵巡、赵某某、陈增、杨某因陈维坤死亡损害共计人民币430372.61元（包括：一审认定的精神损害赔偿金从4万改为5万元，其它认定不变），本案一、二审诉讼费由泸县人民医院承担。事实与理由：1.一审以患者自身病情及并发症减轻泸县人民医院的赔偿责任属于适用法律错误。（1）根据《侵权责任法》第五十四条和第二十六条规定，泸县人民医院存在过错应当承担责任，陈维坤及第三人有过错的可以减轻侵权人责任，现无证据证明陈维坤和第三人的过错，泸县人民医院应当承担全部赔偿责任。陈维坤死亡的病情发展和并发症不是陈维坤及第三人的过错，患者不应担责。（2）根据2014年最高法院第六批指导案例24号的精神“被侵权人体质和并发病原因造成的损害，不是侵权法意义上的过错，不是减轻侵权人责任的法定情形”故一审以陈维坤病情发展和并发症因素减轻泸县人民医院赔偿责任属适用法律错误。2.一审举证责任分配错误属适用法律错误。应当由泸县人民医院按照侵权责任法第二十六条规定证明陈维坤或者第三人有过错且与死亡结果存在直接因果关系而不是由上诉人举证证明应当由泸县人民医院负全部赔偿责任。3.一审法院委托鉴定事项不包括过错度和原因度，鉴定意见的该两项内容无法律依据和委托权利，原因度不是侵权责任法意义上诉责任度，责任度不是鉴定机构的鉴定权。4.一审认定的精神损害标准过低，应以5万元为宜。5.一审判决陈维坤承担医疗费不当，应由泸县人民医院承担。
泸县人民医院辩称，1.上诉人引用的指导性案例是关于道路交通事故赔偿纠纷的，与本案的案件性质不同，本案为医疗损害责任纠纷，按照侵权责任法的规定，医院按照过错大小承担责任；2.陈维坤死亡主要原因是自身病情发展和体质原因，医院的诊疗行为与其死亡无直接因果关系，一审划分责任时已经充分考虑了上诉人经济困难等因素，最大限度保护了上诉人的利益。3.一审判决根据本案案情和司法实践确定精神抚慰金按照4万元计算恰当。
赵巡、赵某某、陈增、杨某起诉请求：要求判决泸县人民医院一次性赔偿原告死亡赔偿金、医疗费、护理费、误工费、交通费、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害赔偿金、住院伙食补助费、营养费等损失共计404464元。
一审法院认定事实：死者陈维坤因“反复咳嗽、咯痰5年，反复加重10+天”于2015年10月16日16时36分入住泸县人民医院。入院前5年，陈维坤每遇受凉后出现反复、咯痰，咯白色或黄色脓痰，伴有吼喘，偶有发热，无咯血，每次需输注抗炎药物咯缓解，10+天前夜间起床受凉后，上述症状加重，间断发热3次，吼喘明显，伴有食欲下降，体重减轻5KG，在当地卫生院输液10+天无明显疗效。查体：胸廓正常，叩清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿鸣音及哮鸣音。辅助检查：双肺支气管扩张伴感染，纵膈淋巴结肿大，建议治疗后排除其他。入院后完善血常规，生化检查，血气分析，胸部CT等辅助检查，并给予吸氧，心电监护，哌拉西林他唑巴抗炎，多索荼碱，甲强龙解痉，平喘等治疗。2015年10月26日3:25,陈维坤病情加重，突然呼吸，心跳停止，给予心脏胸外按压，可拉明，洛贝林，肾上腺素，利多卡因静脉推注。经抢救无效，于4：00宣布临床死亡。
陈维坤与杨健于2001年3月9日登记结婚，婚前于2000年11月19日生育一女杨某。2007年5月24日，陈维坤与杨健离婚，子女杨某由杨健抚养，住云南省文山壮族苗族自治州麻栗坡县创业路2号1幢1单元501室。2011年5月12日，陈维坤与原告赵巡登记结婚，2013年10月18日生育一女赵某某，住四川省泸县嘉明镇狮子村一组110号。陈维坤的父亲陈增，生于1941年9月23日，住四川省泸县嘉明镇狮子村一组110号。陈增生育有包括陈维坤在内的2个子女。
另查明，陈维坤住院时未支付住院费，住院期间产生医疗费8358.11元。陈维坤死亡后，赵巡、赵某某、陈增、杨某向被告泸县人民医院借支20000元。
赵巡、赵某某、陈增、杨某起诉后，申请对泸县人民医院的医疗过错进行鉴定，经双方当事人协商，共同委托四川华西法医学鉴定中心对泸县人民医院的医疗过错进行鉴定。2016年10月27日，四川华西法医学鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见认为，泸县人民医院对陈维坤的疾病诊断明确，但存在对病情严重程度重视不足、治疗不力、未及时安排转院等过错，该过错为陈维坤的死亡的次要原因。为此，泸县人民医院支付了鉴定费8000元。
一审法院认为，赵巡、赵某某、陈增、杨某之亲属陈维坤因病到泸县人民医院处治疗，医治无效死亡，双方的诊疗关系确定，双方均认可泸县人民医院在诊疗过程中存在过错，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”、第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，赵巡、赵某某、陈增、杨某要求泸县人民医院赔偿因陈维坤死亡所产生的医疗费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金等损失，符合法律规定，一审法院予以支持。案件一审争议的焦点是泸县人民医院过错参与程度以及赵巡、赵某某、陈增、杨某损失的确定。针对案件一审的争议焦点，一审法院评判如下：
一、泸县人民医院的诊疗行为对陈维坤死亡的参与程度？
赵巡、赵某某、陈增、杨某认为，案件通过司法鉴定，泸县人民医院的医疗行为存在一定过错，与陈维坤的死亡有次要因果关系，依照侵权责任法应该承担侵权民事责任，而死者本人及赵巡、赵某某、陈增、杨某对陈维坤的死亡没有过错，没有减轻侵权人责任的法定情形，即使陈维坤的死亡有体质上和并发症上的原因，但都不是过错，不能构成侵权责任法上的法定减责情形；因此，泸县人民医院应承担全部民事赔偿责任。泸县人民医院认为，陈维坤的死亡是其自身病情发展的结果，陈维坤患有哮喘病5年，是病情加重后10多天才到医院住院的，且死者的陪伴拒绝任何签字和医疗上的建议，泸县人民医院根据现有的医疗设施条件，履行了相应的医疗职责，同意按照鉴定意见书上的鉴定意见，泸县人民医院只承担次要责任。
一审法院认为，双方对四川华西法医学鉴定中心出具的鉴定意见没有异议，认可泸县人民医院的医疗行为存在一定过错，也认可泸县人民医院的医疗过错是造成陈维坤死亡的次要原因。对于陈维坤死亡这一损害结果的产生，主要原因在于死者的病情发展及并发症，泸县人民医院的过错行为只是次要原因，根据造成损害结果发生的原因力的大小，泸县人民医院对陈维坤死亡造成的损失承担相应的次要责任符合法律规定。赵巡、赵某某、陈增、杨某认为泸县人民医院的过错即使只是造成陈维坤死亡的次要原因也应当承担全部赔偿责任，不符合法律规定，一审法院不予支持。据此，一审法院依据认定的事实，确定泸县人民医院对陈维坤死亡造成的损失承担40%的赔偿责任。
二、针对赵巡、赵某某、陈增、杨某的损失，一审法院确定如下：
医疗费：8358.11元，虽然赵巡、赵某某、陈增、杨某在诉讼中主张了医疗费，且经核实，陈维坤住院期间产生了医疗费8358.11元，赵巡、赵某某、陈增、杨某并未支付，为了减少诉累，本案一并处理。
死亡赔偿金：死者陈维坤系农村居民，其残废赔偿金为204940元（10247元／年×20年＝204940元）；根据法律规定，被扶养人生活费应计入死亡赔偿金中。陈维坤死亡时，其父亲陈增已满74周岁，赵某某已满2周岁，杨某已满15周岁，其被扶养人生活费分别应计算6年、16年、3年，被扶养人生活分别为：陈增：9251元／年×6年÷2人＝27753元；赵某某：9251元／年×16年÷2人＝74008元；杨某：19277元／年×3年÷2人＝28915.50元。以上死亡赔偿金共计335616.50元。
护理费：100元／天×11天＝1100元。
丧葬费：50466元／年÷12月×6月＝25233元
办理丧葬事宜的误工费：陈维坤死亡后，其亲属办理丧葬事宜的误工费，计算3人3天，100元／天×3天×3人＝900元;交通费，本院酌情确定为1000元。
精神损害抚慰金：按受诉地法院的标准为40000元。
住院伙食补助费：15元／天×11天＝165元。
营养费：没有医嘱，不予支持。
以上费用合计：412372.61元，由泸县人民医院承担40%的赔偿责任即为164949.04元(412372.61元×40%＝164949.04元)。其余费用，由赵巡、赵某某、陈增、杨某自行承担。
一审法院认定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十五条一款(六)项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、赵巡、赵某某、陈增、杨某因其亲属陈维坤因病医治无效死亡所产生的损失为412372.61元，由泸县人民医院于本判决生效后15日内赔偿四原告164949.04元；二、驳回赵巡、赵某某、陈增、杨某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6507元，由泸县人民医院承担3250元，赵巡、赵某某、陈增、杨某承担3257元。
二审中双方均未提供新证据，对一审查明的事实和证据予以确认。
本院认为，公民的生命、健康权利受到法律保护。本案争议的焦点是：1.泸县人民医院对陈维坤的死亡应当承担多大比例的赔偿责任？2.一审按照40000元计算精神抚慰金是否过低？3.一审判决上诉人承担医疗费是否恰当？
关于泸县人民医院对陈维坤死亡应当承担的责任比例问题。
双方对于泸县人民医院在对陈维坤的诊疗过程中存在过错，该过错为陈维坤死亡的次要原因，本案应当适用过错责任处理均没有异议，本院予以确认。首先，关于本案证据采信问题。上诉人提出一审申请鉴定时没有对原因度大小委托鉴定，鉴定意见超出委托范围的问题。本院认为，一审采信的四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定书（法会：2016-280）系由上诉人提出申请，鉴定意见作出后上诉人并未提出异议并在一审庭审中作为己方证据向法庭举证，经双方当庭质证，双方均无异议，法庭予以确认。据此，上诉人上诉中提出超了委托鉴定范围的上诉意见不能成立，该鉴定意见应当作用本案的定案依据予以采信。其次，关于本案责任划分的问题。本案为医疗损害侵权案件，适用过错责任原则，对此双方均异议。在处理医疗损害侵权案件时，对于患者的损害后果需要具体区分引起损害后果的各种原因，根据原因力个数和大小考虑责任承担的比例和过错的大小。根据查明的事实，陈维坤自身患病多年，本次入院时症状加重已超过十天，造成死亡的结果，其自身病情发展及并发症是主要原因。根据四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定书（法会：2016-280），泸县人民医院对陈维坤的疾病诊断明确，存在的过错在于对病情严重程度重视不足、治疗不力、未及时安排转院等，是陈维坤死亡的次要原因。一审判决根据在案查明的事实和证据确定泸县人民医院承担次要责任正确。对于上诉人主张应当按照2014年最高法院第六批指导案例24号的精神“被侵权人体质和并发病原因造成的损害，不是侵权法意义上的过错，不是减轻侵权人责任的法定情形”由泸县人民医院承担全部赔偿责任的上诉理由。本院认为，最高法院的该案例是针对的交通事故案件处理的指导，与本案医疗损害赔偿的性质不同，不适用于本案的处理。上诉人的该上诉理由不能成立。第三，关于本案的举证责任问题。过错责任适用谁主张谁举证原则，一审上诉人举出的四川华西法医学鉴定中心法医学鉴定书（法会：2016-280）双方均无异议，泸县人民医院对其承担次要责任亦予以认可，泸县人民医院无需再就死者陈维坤或第三人是否存在过错举证。上诉人认为应当由泸县人民医院承担全部赔偿责任，其现有证据不能证明，因其无法举证，应由其自行承担举证不利的后果。据此，一审判决对举证责任的分配并无不当，对该上诉理由不予支持。综上，一审判决泸县人民医院按总损失的40%承担次要责任并无不当，上诉人要求泸县人民医院承担全部赔偿责任的上诉请求不能成立。
关于本案精神抚慰金标准是否过低的问题。
本院认为，一审法院根据查明的事实接合泸州本地区的经济发展状况和司法实践将精神损害抚慰金确定为40000元，并无不当，上诉人的该上诉理由不能成立。
关于医疗费的承担问题。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”之规定，医疗费包含在因侵权造成的赔偿项目中经法院审理后依照过错责任来承担。据此，上诉人主张不承担医疗费的上诉理由于法无据不予支持。
综上所述，赵巡、赵某某、陈增、杨某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5668元，由上诉人赵巡、赵某某、陈增、杨某负担。
本判决为终审判决。
审判长 余琦
审判员 刘颖
审判员 赵娜
二〇一七年五月十五日
书记员 张静