辽宁省辽阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）辽阳民二终字第243号上诉人（原审被告）：泰康人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司。负责人：ＸＸ翔，该公司总经理。委托代理人：张可心，泰康人寿保险股份有限公司辽宁分公司综合部经理。被上诉人（原审原告）：李育双，女。委托代理人：侯忠序，辽宁文正律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司（以下简称泰康保险公司）因保险合同纠纷一案，不服辽阳市白塔区人民法院（2015）辽阳白民二初字第00074号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人泰康保险公司的委托代理人张可心，被上诉人李育双的委托代理人侯忠序到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2012年6月30日，灯塔市鑫旺食品厂在泰康保险公司为李育双等16名职工投保《泰康团体意外伤害保险》、《泰康附加意外伤害团体医疗保险》及《泰康附加意外住院津贴团体医疗保险》，并交纳保险费3520元。《泰康团体意外伤害保险》在保险期内保险金额为10万元，意外死亡最高赔偿10万元，伤残赔付标准按保险人与被保险人协商约定按照工伤实际等级进行赔付，十级伤残赔付1万元。《泰康附加意外伤害团体医疗保险》在保险期内发生意外伤害，保险公司最高赔付医疗费12，000.00元。《泰康附加意外住院津贴团体医疗保险》在保险期内，被保险人因意外伤害住院，保险公司每天给付30元。保险期限均为一年。泰康保险公司未给灯塔市鑫旺食品厂及李育双出具保险单和交费发票。2013年5月16日12时30时，李育双在工作时意外受伤，受伤后在辽阳嘉宁手足显微骨科医院住院治疗，被诊断为左食指末节离断，住院14天，支出医疗费4742.01元。经辽阳市劳动鉴定委员会鉴定，李育双伤残等级为十级。2013年6月13日，李育双向泰康人寿保险公司申请理赔，泰康保险公司拒绝赔付。原审法院认为，2012年6月30日，灯塔市鑫旺食品厂为包括李育双在内的16名职工与泰康保险公司签订的《泰康团体意外伤害保险》、《泰康附加意外伤害团体医疗保险》及《泰康附加意外住院津贴团体医疗保险》，合法有效，双方应予履行。2013年5月16日，李育双在工作时意外受伤，经辽阳市劳动鉴定委员会鉴定，李育双工伤等级为十级。李育双要求泰康保险公司赔偿10，000.00元保险金、4692.01元医疗费和300.00元住院津贴共计14，992.01元的请求，符合保险合同的约定，并在约定的赔偿限额内，故李育双的请求正当合法，该院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决：被告泰康人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司给付原告李育双保险金10，000.00元、医疗费4692.01元及住院津贴300.00元，合计：14，992.01元。以上给付内容本判决发生法律效力后立即履行。如果被告未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费175.00元，由被告泰康人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司承担。宣判后，泰康保险公司不服，提出上诉称：被上诉人所在企业灯塔市鑫旺食品厂于2012年5月7日与上诉人签订保险合同，双方约定保险期间为2012年5月7日至2013年5月6日24时。在保险期间内，投保人灯塔鑫旺食品厂于2012年5月30日申请增加被保险人李育双等16人。团体保单中，新增加被保险人的保险期间与团体保单保险期间一致，即与保单终止日期相同。团体保单收费规则为投保人申请增人时间与投保单生效日期未满一个月，需收取全额保费。被上诉人出险时间为2013年5月16日，不在保险期间内，上诉人不应给付保险金。请求依法撤销原审判决，改判上诉人不支付保险金。被上诉人李育双答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应当予以维持。本院经审理查明：2012年5月7日，灯塔市鑫旺食品厂以其22名职工为被保险人在泰康保险公司投保了保险金额为100，000.00元的泰康团体意外伤害保险、保险金额为12，000.00元的泰康附加意外伤害团体医疗保险及保险金额为30元／天的泰康附加意外住院津贴团体医疗保险，保险期间均为2012年5月7日零时至2013年5月6日24时。灯塔市鑫旺食品厂缴纳保险费3，520.00元。《泰康团体意外伤害保险条款》第2.4条意外残疾保险责任约定“被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本合同所附‘人身保险残疾程度与保险金给付比例表’（见附表）所列残疾项目之一，本公司按该表所列给付比例乘以本合同项下该被保险人名下的保险金额向该被保险人的意外残疾保险金受益人给付意外残疾保险金......”，第6.3条被保险人变动约定“投保人需要增加被保险人的，应以书面形式通知本公司。本公司审核同意并对新增加的被保险人收取保险费后，对新增加的被保险人依本合同约定承担保险责任。本公司对新增加的被保险人承担的保险责任的起始时间在保险单上载明。”《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明，残疾程度为“一手拇指或者食指缺失”的给付比例为10%。《泰康附加意外伤害团体医疗保险条款》第2.3条保险责任约定，“被保险人因遭受意外伤害事故，在医院接受治疗，从而发生属于本附加合同规定范围内的医疗费用，本公司在扣除免赔额50元后，对剩余部分的医疗费用按100%的比例向该被保险人给付意外伤害医疗保险金。”《泰康附加意外住院津贴团体医疗保险条款》第2.3条保险责任约定，“被保险人因遭受意外伤害事故在医院住院治疗，本公司将根据被保险人的住院天数（实际住院天数减去4天的免赔天数）和本附加合同项下该被保险人名下的住院日额津贴向该被保险人给付意外伤害住院津贴保险金，意外伤害住院津贴保险金的计算公式为：意外伤害住院津贴保险金=（实际住院天数-4）住院日额津贴。”2012年5月15日，泰康保险公司将保险单及保险费收据送达投保人灯塔市鑫旺食品厂。2012年5月30日，灯塔市鑫旺食品厂向泰康保险公司提交《团体保险合同变更申请书》，申请增加李育双等16名被保险人，同日，泰康保险公司审核同意后，收取灯塔市鑫旺食品厂保险费2，560.00元。2013年5月16日12时30时，李育双在工作时意外受伤，受伤后在辽阳嘉宁手足显微骨科医院住院治疗，被诊断为左食指末节离断，住院14天，支出医疗费4742.01元。经辽阳市劳动鉴定委员会鉴定，李育双伤残等级为十级。上述事实，有《泰康人寿保险股份有限公司团体保险合同》、投保单、2012年5月7日收款凭证、保单送达书、团体保险合同变更申请书、2012年5月30日收款凭证（复印件）、李育双住院病案、诊断书、出院病人费用清单、医疗费收据、工伤认定书、伤残鉴定书等证据材料在卷佐证，足资认定。本院认为，本案争议焦点为被保险人李玉双发生意外事故是否在保险期间内，即新增加的16名被保险人的保险期间如何确定问题。泰康保险公司上诉称，团体保单中，新增加被保险人的保险期间与团体保单保险期间一致，即2012年5月7日零时至2013年5月6日24时。李育双出险时间为2013年5月16日，不在保险期间内，保险公司不应理赔。《中华人民共和国保险法》第二十条第二款规定：“变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。”本案《泰康团体意外伤害保险条款》第6.3条约定：“投保人需要增加被保险人的，应以书面形式通知本公司。本公司审核同意并对新增加的被保险人收取保险费后，对新增加的被保险人依本合同约定承担保险责任。本公司对新增加的被保险人承担的保险责任的起始时间在保险单上载明。”本案中，泰康保险公司并无证据证明履行了上述法定义务及合同义务，其未就增加被保险人在保险单上附贴批单或将批单交付投保人，亦未在保险单上载明新增加被保险人的保险期间。因此泰康保险公司主张新增加被保险人的保险期间与团体保单保险期间一致无事实依据，故对泰康保险公司的上诉主张，本院不予支持。本案投保人灯塔市鑫旺食品厂于2012年5月30日申请增加16名被保险人，同日，泰康保险公司审核同意后收取了保险费，故泰康保险公司对新增16名被保险人承担保险责任的期间应从2012年5月30日之后开始起算。因此在无证据证明投保人与泰康保险公司对新增被保险人的保险期间有明确约定的情况下，被保险人李玉双主张保险期间为2012年5月31日至2013年5月30日有事实依据，本院予以支持。李育双发生意外伤害事故的时间是2013年5月16日，在保险期间内，泰康保险公司应当赔偿李育双意外残疾保险金10，000.OO元（保险金额100，000.00元10%）、医疗费用4，692.01元（4，742.01元-50元）、住院津贴300.00元［（14天-4天）30元］，共计14，992.01元。综上，一审判决结果并无不当。依照《中华人民共和国保险法》第二十条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费175元，由上诉人泰康人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘         军代理审判员 孙丽杰代理审判员张连杰二〇一六年三月一日书 记 员 侯    是    羽