北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京01民终1283号
上诉人（原审原告）：陈胜芳，女，1941年4月19日出生。
上诉人（原审原告兼陈胜芳的委托诉讼代理人）：陈胜坤，男，1957年11月27日出生。
被上诉人（原审被告）：北京市昌平区沙河医院，住所地北京市昌平区沙河镇扶京门路**号。
法定代表人：陈连勇，院长。
委托诉讼代理人：胡燕军，男，北京市昌平区沙河医院医务科科长。
委托诉讼代理人：曲桂珍，北京市言采律师事务所律师。
上诉人陈胜坤、陈胜芳因与被上诉人北京市昌平区沙河医院（以下简称沙河医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市昌平区人民法院（2016）京0114民初9644号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月18日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
陈胜坤、陈胜芳上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判支持我方的全部诉讼请求。事实和理由：一审法院认定事实部分错误，适用法律错误。给我母亲治疗的医生和护士中，存在一些医生、护士没有职称证书及执业资格，违规开处方治疗的情况；沙河医院还存在伪造、隐匿病历的情况，并且在医疗过程中违反医疗规范和诊疗规范，在患方与医院发生纠纷时，未能在第一时间依据现有规定做好病历封存工作，在我方要求复印病历时拖延时间。沙河医院的用药及治疗行为不规范，引起了我母亲不能自主呼吸，血氧含量少，并最终死亡，沙河医院应承担赔偿责任。
沙河医院辩称，同意一审法院判决，不同意陈胜坤、陈胜芳的上诉请求和理由。
陈胜坤、陈胜芳向一审法院起诉请求：1.判令沙河医院退还预付的医疗费2000元；2.判令沙河医院支付丧葬费8000元；3.判令沙河医院支付死亡赔偿金50000元；4.判令沙河医院支付精神损害抚慰金50000元；5.判令沙河医院支付护理费1000元；6.判令沙河医院支付交通费2000元。
一审法院认定事实:陈胜芳、陈胜坤系姐弟关系。2012年1月20日，陈胜坤、陈胜芳之母林英因病到沙河医院急诊就诊并被收住院，林英向沙河医院交纳住院押金2000元。2012年1月22日，林英经抢救无效死亡。陈胜坤于2012年1月28日向沙河医院具函一份，写明：我妈林英于2012年1月20日住进你院，2012年1月22日在你院死亡，这是你院医疗过失行为造成的，我于2012年1月25日、26日、27日到你院协商此事，并要求查看和复印病历，封存现有的病历、输液，请你方表态林英的死因，均遭到你方拒绝，2012年1月27日，我找到主管大夫胡××和总值班室刘×，再次要求你院封存现有病历、输液，查看和复印病历，请你院出具林英死因证明，但也遭到你院拒绝，你院胡××和刘×总值班说，这件事由医务科答复，医务科要到初八才上班。我方认为这是一件你院过失的医疗事故，不宜久拖，请你院尽快处理事情。
2012年1月29日，陈胜坤分两次从沙河医院复印了其母林英在沙河医院住院期间的部分病历。
2012年1月31日，沙河医院医务科出具林英死亡诊断证明一份，写明：林英，女，94岁，病历号：38541；死亡诊断：呼吸循环衰竭；肺内感染；上消化道出血；急性胃炎；营养不良性贫血；高血压3级高危；脑梗塞后遗症；尿潴留。
2012年2月28日，沙河医院医务科出具《关于陈胜坤投诉的说明》，该说明载明：诊治过程介绍:患者林英，女，94岁，主因“咳嗽咳痰1周，伴恶心呕吐2天”，于2012年1月20日1点10分由急诊收住入院，当时查体：BP150/80mmHg,轻度嗜睡状，平车推入病房，平卧位，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔有胃管，咽部充血，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，有干湿啰音，心率77次/分，律齐，心音低钝，腹软，上腹部压痛可疑，无反跳痛，肝脾未及明显肿大，肠鸣音稍活跃，四肢查体不合作，双侧巴氏征中性。入院急查：血常规：WBC23.6×109/L,N83.9%,Hb86g/L，呕吐物潜血++。入院诊断:“肺部感染，上消化道出血，急性胃炎，营养不良性贫血，高血压病3级高危，脑梗塞后遗症，尿潴留”。入院后给予内科护理常规，一级护理，下病危通知，给予抗炎，祛痰，止咳，止血，保护胃粘膜等对症支持治疗，血培养，向陪床家属(病人女儿)说明病情，患者随时有生命危险，家属表示知道。病人病情逐渐加重，体温逐渐升高，经积极给予物理降温及退热剂等处理，高烧不退。于22日1点50分出现呼吸停止，给予呼吸二联静点，随后出现心跳停止，立即给予胸外按压，肾上腺素和新三联静推，电除颤等抢救处理，抢救持续到3点30分，患者心跳、呼吸未恢复，心电图示直线，双侧瞳孔散大，对光反射无，血压0mmHg。向家属说明患者死亡，家属同意结束抢救，患者死于呼吸、循环衰竭。答复意见：1、患者从入院到死亡期间，我院严格按照医疗卫生诊疗操作规程诊治，严格查体，定时巡诊，观察患者生命体征，并做了相应记录。2、各个值班医生均及时准确查看及处理病人，无推诿现象。3、抢救医生严格按心肺复苏操作规程诊治，抢救1小时40分钟。4、患者住院期间一直由其姐姐陪护。反应情况者(患者儿子)只是送饭时待几分钟，未陪护。5、1月29日(正月初七)投诉人陈胜坤到我院医务科，要求复印和查看病历，并书面答复死亡原因，我院医务科受理后让其复印并查看病历，陈胜坤对病案规定不能复印部分自行抄写，未提封存病历。1月31日投诉人来院取死亡诊断时要求封存病历，我院按正常手续要为其封存，投诉人又要我院在封存病历前出具书面25-30日不同意封存病历证明，我院拒绝，投诉人没有配合封存病历，故患者病历一直在病案室存放。
在林英住院治疗期间，沙河医院参与对其进行治疗的医护人员为张××、胡××、田×、苏×、齐××、于××、窦×、贾××、付××。其中窦×、齐××、贾××、苏×、付××于2008年12月30日取得护士执业证书且执业地点为沙河医院；于××于2012年2月24日取得护士执业证书且执业地点为沙河医院；胡××于2002年取得执业医师执业证书且执业地点为沙河医院；田×于2010年取得执业医师执业证书且执业地点为沙河医院；张××于2008年取得执业医师执业证书且执业地点为沙河医院。
在本案原一审审理过程中，陈胜坤、陈胜芳申请就沙河医院对其母林英的医疗行为是否存在过错进行鉴定，但其对沙河医院的病历不予认可，拒绝在司法鉴定移送表上签字，法院根据北京市高级人民法院的随机确定，委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定。北京明正司法鉴定中心收取委托书及相关鉴定材料后，给法院出具了不予受理通知书，理由为：经审查，此案中患方认为病历材料存在编造、伪造的情况，不认可病历材料，依据中华人民共和国司法部107号《司法鉴定程序通则》第十六条第（二）款之规定不予受理。法院于2015年12月28日作出（2012）昌民初字第12791号民事判决书，以沙河医院未及时引导陈胜坤、陈胜芳与其一道封存病历，导致陈胜坤、陈胜芳对病历的真实性提出异议，造成鉴定无法开展，无法明确沙河医院是否存在过错以及于××在参与林英的治疗期间并未取得执业证书为由，判令沙河医院赔偿陈胜坤、陈胜芳医疗费2000元、丧葬费8000元、死亡赔偿金4万元、精神损害抚慰金5000元。该判决作出后，陈胜坤、陈胜芳及沙河医院均不服一审判决，上诉至北京市第一中级人民法院，北京市第一中级人民法院经审理认为：一审法院认定沙河医院的诊疗行为存在医疗过错并无充分的事实依据，故于2016年5月17日作出（2016）京01民终1813号民事裁定书，裁定撤销原审判决，发回本院重审。
在本案重审期间，陈胜坤、陈胜芳对沙河医院提交的全部病历内容包括主观病历和客观病历的内容均不予认可，其主要理由为沙河医院未及时封存病历，存在伪造病历的可能，主要表现在：1.林英在住院治疗期间不能说话，住院志中写明的“患者主诉”根本不是林英的陈述，病历不是治疗过程中及时形成的；2.病历第二页记载的化验结果，化验单还未出来结果已经写在了病历上；3.病历中记载“向家属交代病人危重，拒绝给氧和心电监护”系编造，其从未收到任何给氧和心电监护的通知书；4.病危通知书并非陈胜坤本人签名，系伪造；5.参与治疗的护士于××没有护士资格；6.抢救是在病房，并不在抢救室，且抢救不及时；7.抢救林英时没有高级职称的医生参与抢救，没有组成抢救小组；8.护理记录始终未反映病情；9.肝功能化验是2012年1月30日进行的，但2012年1月30日林英已经去世。沙河医院对此抗辩称：《病历书写基本规范》规定：入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院判断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主任小结意见、记录者的签名等。根据上述规定，医院可在抢救结束后6小时内完善病历，死亡病例的死亡讨论可在一周内完善；林英的血常规的化验单在1月20日2时33分，报告时间是1月20日2时36分，住院志中出现辅助检查结果很正常；抢救林英的过程中，陈胜坤并未在场，病危通知书是陈胜芳的签字；于××在抢救过程中虽未取得证书，是在抢救结束后一个月取得的执业证书，但其可以参与辅助性医疗工作，在实习期中有带教老师，于××发现林英病情危重时及时跑去叫人符合护理常规；没有规定抢救的地方必须在某一具体的地点；并没有规范要求二级医院的医生在抢救病人时具有高级职称；护士在病人病情未有变化的情况下，并不是每次都进行病情观察的描述，只是遵照医嘱进行护理操作；肝功能化验是按照常规在林英入院当天即1月20日开具，化验的周期是7天，病历中肝功能化验单的送检日期应该是回归日期，因为送检日期和回归日期不可能为同一天，从临时医嘱也可以看出化验单是入院当天开具的，送检日期显示为1月30日只是书写错误。
另查，《医疗机构病历管理规定》中如下规定：医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存，但患者或者代理人拒绝或者放弃实施封存病历的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。通过上述规定可知，医疗损害责任纠纷实行的是过错责任原则，患者一方应举证证明医疗机构对患者的诊疗行为存在医疗过错，医疗行为与损害后果之间存在因果关系，如患者提交的证据不足以证明上述事实，则医疗机构无需承担侵权的损害赔偿责任。
本案中，双方争议的焦点为沙河医院对林英的诊疗行为是否存在医疗过错，医疗行为与林英的死亡后果之间是否存在因果关系。就该事实，林英的近亲属陈胜坤、陈胜芳应当提交相应证据予以证明。医疗过错属于人民法院查明事实中的专门问题，需通过司法鉴定明确相关结论，但在本案原一审过程中，因陈胜坤、陈胜芳对沙河医院提交的病历真实性不予认可，导致本案鉴定无法进行。本案重审过程中，陈胜坤、陈胜芳对病历的真实性仍不认可，且未提交其认可的真实病历导致本案仍无法进行鉴定，在此情况下，需审查陈胜坤、陈胜芳关于病历存在伪造的主张是否具有相应依据，无法鉴定的后果应由谁承担。对此，法院认为，陈胜坤、陈胜芳主张病历存在伪造的主要依据为病历并不是在治疗过程中及时形成、病历未及时进行封存，而根据《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》之相关规定，医疗机构在患者死亡后一段时间内完善病历并未违反诊疗常规，封存病历应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，陈胜坤、陈胜芳未提交充分证据证明其于2012年1月25日至27日要求沙河医院封存病历，沙河医院无正当理由未予封存，此后因陈胜坤、陈胜芳对病历的内容均不认可，导致双方至今未能封存病历，现有证据不能证明系沙河医院的原因导致病历未能封存，故本案不能鉴定的后果不应由沙河医院承担。陈胜坤、陈胜芳以封存病历时间延时为由否认病历真实性并无充分的依据，且病历中的客观病历部分是诊疗机构对林英的身体状况进行各项检查形成的结果，陈胜坤、陈胜芳对该部分内容亦不认可，但欠缺充分合理的依据，陈胜坤、陈胜芳对沙河医院的病历均不认可，但没有充分证据证明沙河医院存在伪造病历的行为，且不能提交其认可的真实病历导致本案无法鉴定，相应的后果应由陈胜坤、陈胜芳承担。根据谁主张谁举证的举证责任规则，陈胜坤、陈胜芳没有充分证据证明沙河医院对林英的诊疗行为存在医疗过错，医疗行为与林英的死亡之间存在因果关系，故其二人要求沙河医院支付各项损失的诉讼请求，证据不足，法院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十八条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回原告陈胜坤、陈胜芳的诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，依据我国侵权责任法的相关规定，对诊疗活动引起的纠纷，应当适用一般过错责任。医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构才承担赔偿责任，原则上由原告承担过错的举证责任。只有在特殊情况下如医务人员有违规治疗行为或隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料或伪造、篡改或者销毁病历资料，才适用过错推定责任原则，且应由患者先行举证证明诊疗活动违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。
本案中，陈胜坤、陈胜芳主张医院的诊疗行为违规且隐匿、伪造病历材料，但首先其并未提供相应的法律、行政法规、规章或有关诊疗规范规定作为依据证明沙河医院存在违规治疗行为；其次就陈胜坤、陈胜芳以医院未及时封存病历及病历并非形成于治疗过程为由主张医院伪造、隐匿病历一节，依据《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》的相关规定，沙河医院在患者死亡后一段时间内完善病历并未违反诊疗常规，而陈胜坤、陈胜芳亦未举证证明沙河医院存在无正当理由未封存病历的情形，陈胜坤、陈胜芳虽对沙河医院的病历不认可，但没有提交充分证据证明沙河医院存在伪造、隐匿病历的行为，故依据查明事实及现有证据材料，本院无法认定沙河医院存在诊疗活动违规及隐匿、伪造病历的行为，本案不应适用过错推定原则，而应由陈胜坤、陈胜芳就沙河医院的医疗行为存在过错及该过错与患者死亡之间存在因果关系承担举证责任。
关于沙河医院的医疗行为是否存在过错及该过错与死亡之间的因果关系问题，需由专业司法鉴定机构通过鉴定予以明确，本案中因陈胜坤、陈胜芳对病历真实性不认可导致无法进行司法鉴定，而陈胜坤、陈胜芳既无法举证证明医院存在伪造病历的情况亦无法提供其认可的真实病历，故本案鉴定不能的不利后果应由陈胜坤、陈胜芳承担，在陈胜坤、陈胜芳没有充分证据证明沙河医院存在医疗过错的情况下，要求沙河医院就患者林英的死亡承担赔偿责任，依据不足，本院不予支持。
综上，陈胜坤、陈胜芳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费二千五百六十元，由陈胜坤、陈胜芳负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张永钢
审 判 员 张兰珠
审 判 员 张 琦
二〇一七年三月十五日
法官助理 何 悦
书 记 员 杜宏艳