济南市历下区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）历民初字第1664号
原告刘毅，男，1973年出生，汉族，无业，住济南市。
委托代理人郭明星，山东鹏飞律师事务所律师。
被告山东大学齐鲁医院，住所地济南市。
法定代表人李新钢，院长。
委托代理人薛鹏，山东国杰律师事务所律师。
委托代理人牛军，男，1952年出生，汉族，住济南市。
原告刘毅与被告山东大学齐鲁医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘毅的委托代理人郭明星，被告山东大学齐鲁医院的委托代理人薛鹏、牛军到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刘毅诉称，2012年6月6日，原告到被告处门诊就诊，超声检查显示：胆囊多发结石并胆囊炎、轻度脂肪肝。此后，原告多次到被告处门诊就诊，并根据被告处医生的建议进行用药和复查。2012年10月25日，原告因发作性上腹痛、加重6天到被告处住院治疗。2012年11月13日，被�为原告行腹腔镜胆囊切除术，切除的胆囊中并未发现结石。2012年11月17日，原告出院。2013年1月17日，原告因上腹部疼痛不适5天、发现肝功能异常1天到被告处住院治疗。腹部强化MRI显示：胆系扩张，考虑炎症，胆总管下端结石，少量腹腔积液，肝门去淋巴结增大；腹部超声：胆囊切除术后，肝内外胆管扩张。2013年2月7日，原告出院，出院诊断为：胆总管结石、急性胰腺炎。2013年3月1日，原告因发作性上腹痛1天到被告处住院治疗，入院诊断为：急性胰腺炎、胆总管结石。2013年3月7日，原告根据被告的建议从被告处办理了出院手续并转至山东省交通医院住院治疗。2013年3月7日，原告到山东省交通医院住院治疗，入院诊断为：1、胆总管结石伴胆管炎；2、残余胆囊结石；3、慢性胰腺炎；4、胆囊切除术后。2013年3月9日，山东省交通医院为原告行ERCP、EST、球囊扩张、取石、鼻胆管放置术。2013年3月14日，原告出院。
原告认为，由于被告在对原告的诊疗过程中存在过错，导致原告残余胆囊结石、胆总管结石伴胆管炎等严重损害后果，被告的过错行为与原告的损害后果之间存在直接的因果关系。为维护自身合法权益，原告现根据我国相关法律、法规之规定诉至法院，望法院查明事实，依法维护原告的合法权益，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费42480.2元、误工费12780.9元、护理费8520.6元、住院伙食补助费940.5元、交通费684.31元、住宿费154元、鉴定费9560元、因鉴定而支出的医疗费60.26元、精神损害抚慰金50000元，合计125180.77元；2、后续治疗费待实际发生后主张；3、本案诉讼费由被告承担。
原告刘毅为支持其诉讼请求，向本院提交以下证据：
原告身份证复印件一份，证明原告的身份情况；
山东大学齐鲁医院门诊病历一份（共6页）；
山东�学齐鲁医院超声检查报告单一份；
山东大学齐鲁医院住院病案（共26页）一份，病案号为12081967；
山东大学齐鲁医院住院病案（共25页）一份，病案号为13005217；
山东大学齐鲁医院住院病案（共15页）一份，病案号为13016991；
证据2-6证明原告在被告山东大学齐鲁医院的诊疗过程，被告山东大学齐鲁医院在对原告的诊疗过程中存在过错，且与原告的损害后果之间存在因果关系；
山东省交通医院住院病案（共13页）一份，病案号为145770，证明原告在山东省交通医院的诊疗过程，被告山东大学齐鲁医院在对原告的诊疗过程中存在过错，与原告的损害后果之间存在因果关系；
驻济医院医疗保险住院收费专用票据四张，证明原告在被告山东大学齐鲁医院住院费支出医疗费56725.74元，在山东省交通医院治疗支出医疗费20183.39元；
山东省医疗保险门诊收费专用票据两张，证明原告在被告山东大学齐鲁医院支出门诊治疗费327.6元；
被告山东大学齐鲁医院影像资料十张，证明原告在被告处的诊疗过程及被告存在过错；
山东省交通医院影像资料一张，证明原告在被告处的诊疗过程及被告存在过错；
南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书一份，证明被告山东大学齐鲁医院对原告的诊疗行为存在诊疗过失，诊疗过失参与度为45%-55%，被告的诊疗过失有增加原告痛苦并延长病程的不良影响，同时证明原告的误工期限为180日，护理期限为120日；
南京医科大学司法鉴定所答复函一份，证明原告残余胆囊及结石病情将来是否发生变化及程度无法准确预测，原告保留因后续治疗产生的相关费用的索赔权；
交通费发票一张，证明原告因鉴定支出交通费1244.2元；
住宿费一张，证明原告因鉴定支出住宿费280元；
鉴定费票据一张，证明原告支出鉴定费9560�；
江苏省中医院门诊收费票据两张，证明原告因鉴定支出医疗费109.5元。
被告山东大学齐鲁医院辩称，一、被告在对原告诊疗过程中严格按照医疗规范进行操作，不存在过失。2012年10月25日，原告因“发作性上腹痛4个月，加重6天”入被告处住院治疗。入院后，被告积极完善各项必要辅助检查，初步诊断为胆囊结石并胆囊炎。被告积极给予原告抗炎、解痉等治疗，原告炎症好转。原告的病症和体征具有手术指征。被告积极完善术前准备，在将手术必要性、术中术后可能出现的并发症及风险详细告知原告及其家属后，原告家属表示理解并签字。2012年11月13日，被告在全麻下为原告行腹腔镜胆囊切除术。术中探查胆囊壁厚，与周围组织明显粘连，遂采用逆行法切除胆囊，分离胆囊至胆囊管处。手术过程顺利，术后原告安返病房。术后给予原告抗炎、补液等对症处理，�告恢复顺利，于2012年11月17日出院。2013年1月17日，原告因“腹部疼痛不适5天，发现肝功能异常1天”入被告处住院治疗。被告积极完善各项必要辅助检查，被告给予原告解痉、营养支持、镇痛、保肝等治疗，原告病情好转，2013年2月7日，原告出院。2013年3月1日，原告因“发作性上腹痛1天”入被告处住院治疗，被告积极完善必要辅助检查，初步诊断为“急性胰腺炎、胆总管结石”，被告给予原告积极对症治疗后，原告症状逐渐好转。2013年3月7日，原告出院，出院医嘱建议择期进行ERCP取石术。综上，被告在原告的诊疗过程中严格按照诊疗规范进行操作，不存在过失。
二、原告所述的损害后果系难以避免的手术并发症及其自身原因所导致，与被告对其的诊疗行为无法律责任上的因果关系。第一，原告所述的损害后果系难以避免的手术并发症，与被告给予原告对其的诊疗行为无法律责任上的因果关系。根据世界最权威的经典著作肝胆胰外科学（黄杰夫翻译，人民卫生出版社2010，1）第522页“许多经腹腔镜胆囊切除术的并发症与传统开腹胆囊切除术的并发症类似，包括出血、胆囊管损伤、胆漏、结石残留，胰腺炎、切口感染和切口疝”。胆囊切除术后出现胆总管内结石残留是手术后的常见并发症。第二，原告所述的损害后果系其自身原因所致，与被告给予原告对其的诊疗行为无法律责任上的因果关系。原告胆总管结石可能系其自身伴有胆系炎症而产生的新发结石。从原告后复查肝功能来看，肝功能无无任何异常，且患者第二次因胆总管结石入院距离胆囊切除手术时间已长达2个月，期间原告并无腹痛、发热等临床症状，提示胆总管结石可能为新发结石。
综上所述，被告在对原告的诊疗过程中严格按照诊疗规范进行操作，不存在过失�原告所述的损害后果系难以避免的手术并发症及其自身原因所致，与被告对其的诊疗行为无法律责任上的因果关系。请求法院查明事实，依法驳回原告的诉讼请求。
被告山东大学齐鲁医院为支持其答辩意见，向本院提交以下证据：
山东大学齐鲁医院住院病历（共70页）一份，病案号为12081967；
山东大学齐鲁医院住院病历（共39页）一份，病案号为13005217；
山东大学齐鲁医院住院病历（共26页）一份，病案号为13016991；
证据1-3证明被告在对原告的诊疗过程中严格按照诊疗规范操作，不存在过失，与原告所述的损害后果之间也不存在法律责任上的因果关系。
经庭审调查、质证，结合案情，本院综合分析认定下列事实：
刘毅于2012年10月25日因“发作性上腹痛4个月，加重6天”至山东大学齐鲁医院住院治疗，诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎、脂肪肝、胆囊肿”。山东大学齐鲁医院于2012年11月13日为其行“腹腔镜胆囊切除术”治疗。2012年11月17日，刘毅出院。
2013年1月17日，刘毅因“上腹疼痛不适5天，发现肝功能异常1天”至山东大学齐鲁医院住院治疗，初步诊断为“肝功能异常”。2013年2月7日，刘毅出院，出院诊断为“胆总管结石并炎症，急性胰腺炎”，并建议定期复查。
2013年3月1日，刘毅因“发作性上腹痛1天”入院，诊断为“1.急性胰腺炎，2.胆总管结石。”2013年3月7日，刘毅出院，出院诊断为“急性胰腺炎、胆总管结石”，出院医嘱为“1.低脂饮食，适当运动；2.建议择期行ERCP取石术；3.定期复查”。
2013年3月7日，刘毅因“反复上腹部疼痛3个月，加重7天”至山东省交通医院进行住院治疗，并于2013年3月9日行内镜诊疗。2013年3月14日，刘毅出院，出院诊断为：1.胆总管结石伴胆管炎；2.残余胆囊结石；3.慢性胰腺炎；4.胆囊切除�后。
刘毅在山东大学齐鲁医院共住院治疗52天，支出医疗费57053.34元，其中医保报销31821.64元；在山东省交通医院住院治疗7天，支出医疗费20183.39元，其中医保报销13817.72元。
本案在审理过程中，原告刘毅向我院提出司法鉴定申请，要求对以下事项进行鉴定：1、被告山东大学齐鲁医院对刘毅的医疗过程中是否存在过错；如有过错，该过错与刘毅的损害后果之间是否存在因果关系及参与度；2、刘毅的伤残等级、误工期限及护理期限。根据原告刘毅的申请，我院依法委托南京医科大学司法鉴定所对上述事项进行鉴定。南京医科大学司法鉴定所于2014年7月22日作出南医大司鉴所（2014）书鉴字第70号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1.根据送检资料，山东大学齐鲁医院对刘毅诊疗行为中存在手术指征把握不准确、对病情（主要针对“胆囊颈部结石并发炎症（嵌顿肯能性大）”）重视不够和手术操作欠仔细，未尽到该等级医院应由的谨慎注意义务，存在诊疗过失，且刘毅第二次住院治疗措施及出院医嘱告知不详尽亦有不足；不能排除刘毅胆囊切除术后胆总管结石并发炎症、急性胰腺炎发作与其自身胆囊结石病情反复以及院方上述诊疗过失均有关联，两因素共同作用、难分主次，其胆囊切除系为自身疾病诊疗的结果（是治疗疾病所需），医方诊疗行为有增加病人痛苦并延长病程的不良影响，考虑院方诊疗过失的参与度为45%-55%。2.刘毅胆囊切除构成九级伤残（其胆囊切除为自身疾病治疗所需）；其误工期限为180日，护理期限为120日。
对于南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，原告刘毅、被告山东大学齐鲁医院均提出异议。对于该两份异议书，南京医科大学司法鉴定所给予答复，但并未改变鉴定意见。南京医科大学司法鉴定所的�法鉴定程序合法，本院予以采信。
本院认为，原告到被告处进行住院治疗，被告山东大学齐鲁医院作为医疗行为的实施者负有为患者提供必要、合理、及时、有效的治疗义务。医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见书中第四部分“分析说明”，虽然被告山东大学齐鲁医院根据刘毅病史、症状及体征和CT检查对刘毅的临床诊断合理，但是其对刘毅行腹腔镜胆囊切除术的手术指证把握不准确，对其病情（主要针对“胆囊颈部结石并炎症（嵌顿可能性大）”）重视不够，存在诊疗过失。故根据鉴定结论可以认定被告在对原告的治疗过程中存在过错，参照鉴定结论医院诊疗过失的参与度为45%-55%，本院酌定被告山东大学齐鲁医院的过错参与度为50%。
对于原告的各项请求，本院确认如下：
医疗费：根据原告提供的《山东省医疗保险门诊收
费专用票据》、《驻济医院医疗保险住院收费专用票据》，原告刘毅因治疗疾病所需共花费医疗费57053.34元＋20183.39元=77236.73元，其中医保报销45639.36元，原告自付的医疗费数额为31597.37元。虽然原告自付的医疗费31597.37元中，中国平安人寿保险股份有限公司济南分公司已向原告理赔给付5118.42元，但是鉴于原告所买险种为人身保险，根据《中华人民共和国保险法》的规定，原告仍有权就该保险金向被告请求赔偿。故被告应对原告自付的31597.37元医疗费根据其过错程度承担赔偿责任，被告应承担的医疗费为31597.37元×50％=15798.69元。
护理费：由于被告对原告的诊疗存在过错，给原告造成侵害，根据鉴定结论护理期限为120日。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定，本案中护理费的�准应当参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，鉴于原告所主张的护理费标准并未超出护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，故本院对于原告要求被告赔偿护理费的诉求予以支持，被告山东大学齐鲁医院应向原告支付护理费（46467元／年÷365天）×120天×50%=7638.41元。
三、误工费：受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。鉴于刘毅未提交从业及误工费证据，对于其提出参照2013年度济南市法人单位在岗职工月平均工资的标准46467元／年计算误工费的主张，本院予以支持。根据鉴定结论，原告刘毅的误工期限为180日。故被告应向原告支付的误工费，计算为（46467元／年÷365天）×180天×50%=11457.61元。
住院伙食补助费：本院参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，按原告的实际住院时间及被告应承担的责任比例计算，原告要求被告按每天30元的标准支付住院伙食补助费未超出法律规定，故被告应支付原告住院伙食补助费30元／天×57天×50％=855元。
交通费及住宿费：原告主张因鉴定而支出交通费684.31元、住宿费154元。因原告该诉求没有法律依据，本院不予支持。
鉴定费及因鉴定而支出的医疗费：根据原告提交的《江苏省行政事业单位资金往来结算票据》及《江苏省医疗门诊收费票据》、《江苏省中医院门（急）诊挂号费收据联》，原告因进行司法鉴定而支出鉴定费9560元、检查费及门诊费109.5元。被告应按照过错责任比例对上述费用承担赔偿责任，故被告应向原告赔偿（9560＋109.5）元×50％=4834.75元。
精神损害�慰金：被告在对原告的治疗过程中存在过错，导致原告九级伤残，给原告造成一定程度的精神损害。本院酌定支持原告精神损害抚慰金5000元。
后续治疗费可在实际发生后另行主张。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
被告山东大学齐鲁医院于判决生效之日起十日内支付原告刘毅医疗费15798.69元；
被告山东大学齐鲁医院于判决生效之日起十日内支付原告刘毅护理费7638.41元；
被告山东大学齐鲁医院于判决生效之日起十日内支付原告刘毅误工费11457.61元；
被告山东大学齐鲁医院于判决生效之日起十日内支付原告刘毅住院伙食补助费855元；
被告山东大学齐鲁医院于判决生效之日起十日内支付原告刘毅鉴定费及因鉴定而支出的医疗费4834.75元；
被告山东大学齐鲁医院于判决生效之日起十日内支付原告刘毅精神损害抚慰金5000元；
驳回原告刘毅的其他诉讼请求。
如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2804元，由原告刘毅承担1783元，被告山东大学齐鲁医院承担1021元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉费，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 Ｘ Ｘ
人民陪审员 陈 军
人民陪审员 修�
二〇一五年四月二十日
书 记 员 孙 燕