河南省鹤壁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鹤民终字第489号
上诉人（原审原告）张贵才，男，1962年11月17日出生。
委托代理人郭现堂，河南黎光律师事务所律师。
上诉人（原审被告）浚县人民医院，住所地浚县浚州大道西段路北。
法定代表人牛青萍，该医院院长。
委托代理人刘仁卿，男，1965年12月10日出生，该医院职工。
委托代理人刘永波，河南达剑律师事务所律师。
上诉人张贵才与上诉人浚县人民医院医疗损害责任纠纷一案，张贵才向浚县人民法院提起诉讼，请求依法判令浚县人民医院赔偿因医疗过错给张贵才造成的各项损失共计408111.39元。浚县法院2012年5月3日受理后，依法组成合议庭进行审理，2014年5月18日作出（2012）浚民初字第639号民事判决。张贵才、浚县人民医院均不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，于2014年9月29日作出（2014）鹤民终字第419号民事裁定，撤销原判决，发回浚县人民法院重审。浚县人民法院受理后，依法另行组成合议庭进行审理，于2015年5月25日作出（2014）浚民初字第1467号民事判决。张贵才、浚县人民医院均不服该判决，向本院提起上诉。本院2015年7月16日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
浚县人民法院一审认定：2005年10月16日晚上11点多，张贵才感觉头晕，即请村医到家诊断并口服药物治疗。次日早上，张贵才病情加重，即到浚县人民医院住院治疗。并于当日上午10时办理了住院手续。至2005年11月3日出院，共住院18天。入院诊断为“病毒性脑炎？”。2005年10月24日经会诊，诊断为脑梗塞。出院诊断为“脑干梗塞、肺部感染”。2005年11月3日，张贵才转院至新乡二附院住院治疗，入院诊断为“脑干梗塞”，至2006年1月18日出院，共住院76天。2006年3月7日，张贵才到浚县脑血管病医院住院治疗，同月28日出院，共住院21天。2007年2月23日，张贵才到浚县中医院住院治疗，同年3月9日出院，共住院15天。2009年4月7日至9日，张贵才再次到浚县人民医院住院3天。前后共计住院133天。张贵才提供的医疗费票据金额共计13648.11元。
2011年7月12日，张贵才在诉前自行委托安阳民众法医临床司法鉴定所进行鉴定。委托鉴定事项：1.经治医院对张贵才的医疗行为是否存在过错？2.张贵才的损害后果与医院医疗行为之间是否存在因果关系？3.对张贵才进行伤残程度评定。2011年8月11日，安阳民众法医临床司法鉴定所出具鉴定意见书，该鉴定意见书第四项分析说明部分载明：
依据张贵才病历资料记载，结合有关医疗文献资料分析如下：县医院病历（住院号：152183）记载，被鉴定人张贵才与人争吵后“出现颈部不适，扭动欠灵活……”等症状，于2005年10月17日上午10时入住县医院，入院诊断为“病毒性脑炎？”。入院24小时后即次日上午10时，医嘱对被鉴定人张贵才进行CT检查，CT诊断其为“脑干内略低密度影，考虑：1、脑梗塞？2、炎性改变？”。依据被鉴定人张贵才在新乡医学院第二附属医院的住院病历，可以明确医院对其“脑梗塞”的诊断成立。
病毒性脑炎与脑干梗塞在起病形式、临床表现、定位体征、影像学表现、治疗措施等方面均有不同。由于县医院未能尽到足够的注意义务，入院诊断不准确，辅诊检查不完善，入院24小时后始对患者进行影像检查，导致未能及时明确诊断被鉴定人张贵才为脑干梗塞，以致未能依照脑干梗塞的治疗原则及时有效治疗。对脑干梗塞早期治疗、早期干预可以改善病人预后，减轻和减少致残。综上所述：由于县医院在对被鉴定人张贵才诊疗时未尽到足够的注意义务，入院后未及时进行CT检查，导致未能及时明确诊断被鉴定人张贵才为脑干梗塞，以致临床未能依照脑干梗塞的治疗原则及时有效治疗。故此，可以说明县医院对张贵才的医疗行为存在过错，与被鉴定人张贵才脑干梗塞不良预后的发生存在一定的因果关系。
被鉴定人张贵才脑干梗塞后，遗留神经系统功能障碍，言语不清，四肢左下肢肌力二级余三级，依照GB/T16180--
2006《职工工伤与职业病致残等级》鉴定标准第a）一级2）“四肢瘫肌力≤3级或三肢瘫肌力≤2级”条款之规定，伤残等级属工伤一级。由于被鉴定人张贵才本人及亲属因经济困难，不配合进行相应的客观检查，故不能对其进行其它相关伤残程度评定。
该鉴定意见书的鉴定意见为：县医院对张贵才的医疗行为存在过错，与被鉴定人张贵才脑干梗塞不良预后的发生存在一定的因果关系。被鉴定人张贵才脑干梗塞，四肢左下肢肌力二级余三级，伤残程度属工伤一级。
在原审中，浚县人民医院对张贵才提交的鉴定意见不服，申请重新鉴定。通过法院委托新乡医学院司法鉴定中心对浚县人民医院诊疗过程中是否有过错，诊疗行为与张贵才伤残后果有无因果关系等进行鉴定，2013年4月27日，该中心以案件委托事项超出其技术条件和鉴定能力为由不予受理该鉴定。后又委托天津医科大学司法医学鉴定中心进行鉴定，2013年10月8日，该中心以不受理医疗纠纷鉴定为由退回委托。后又委托法大法庭科学技术鉴定研究所再次进行鉴定，2014年5月13日该中心以张贵才对住院病历的真实性存在明显异议，目前不具备充足的鉴定条件为由，终止鉴定，予以退案。在本次诉讼中，张贵才认为病历系伪造的，不申请司法鉴定。浚县人民医院称如果张贵才申请鉴定，愿意积极配合；如果张贵才不申请，浚县人民医院亦不申请鉴定。
张贵才的父亲张秀玉1938年2月5日出生，母亲朱秀花1933年8月3日出生，张秀玉、朱秀花共有3个子女。张贵才共有2个子女，儿子张志勇1988年12月10日出生，女儿张荣霞1990年2月18日出生。张贵才及其父母、子女均为农村居民。2014年度河南省农村居民人均纯收入为9416.10元/年,人均生活消费支出为6438.12元/年,农、林、牧、渔从业人员收入为25402元/年（69.59元/天）。河南省机关事业单位出差人员伙食补助标准为30元/天。
浚县人民法院一审认为：关于浚县人民医院的医疗行为是否存在过错。浚县人民医院对张贵才的入院诊断为“病毒性脑炎？”，入院24小时后始对张贵才进行影像检查，考虑：1.脑梗塞？2.炎性改变？至2005年10月24日确诊为1.脑梗塞；2.肺部感染。从鉴定结论的分析说明过程，即“病毒性脑炎与脑干梗塞在起病形式、临床表现、定位体征、影像学表现、治疗措施等方面均有不同。由于县医院未能尽到足够的注意义务，入院诊断不准确，辅诊检查不完善，入院24小时后始对患者进行影像检查，导致未能及时明确诊断被鉴定人张贵才为脑干梗塞，以致未能依照脑干梗塞的治疗原则及时有效治疗。对脑干梗塞早期治疗、早期干预可以改善病人预后，减轻和减少致残。”可以看出，浚县人民医院在对张贵才诊疗时未尽到足够的注意义务，导致未能及时明确诊断张贵才为脑干梗塞，以致临床未能依照脑干梗塞的治疗原则及时有效治疗。因此，浚县人民医院对张贵才的医疗行为存在过错，与张贵才的损害后果存在因果关系。浚县人民医院辩称控制抽搐症状后才能做检查，其辩称理由不能排除入院后及时为张贵才进行CT检查的必要性和可能性。
关于浚县人民医院的医疗过错对张贵才损害后果的参与度。张贵才在2005年10月17日入院前一天的晚上已经发现病状，直到2005年10月17日早上病情加重才到浚县人民医院就医，张贵才自己亦存在延误治疗的过错，且张贵才发病系其自身因素引起，其对自身损害后果应承担一定的过错责任。张贵才在诉前自行委托鉴定时，没有委托参与度的鉴定。案件重审过程中，张贵才认为病历对其病情的记载不实，不申请鉴定。浚县人民医院称在张贵才不申请的情况下，亦不申请鉴定，导致鉴定无法进行，故对浚县人民医院医疗过错的参与度没有鉴定结论。考虑张贵才自2005年10月17日住院，浚县人民医院于2005年10月24日确诊为脑梗塞，及张贵才病情在后来几年中反复发作的实际情况，以由浚县人民医院承担张贵才损失的20%为宜。浚县人民医院辩称其诊疗行为没有任何过错的理由不能成立，不予采纳。
关于张贵才的合理损失。因张贵才未对其医疗终结期限和护理期限进行鉴定，故对其误工费仅计算住院期间的误工费。关于护理期限，从张贵才2005年10月17日开始计算，现已将近十年，结合张贵才生病以来及现在的身体状况，护理期限暂计算15年。张贵才的经济损失包括：医疗费13648.11元,误工费9255.47元(69.59元/天×133天)，护理费381030元(25402元/年×15年)，住院伙食补助费3990元(30元/天×133天),营养费1330元（10元/天×133天）,残疾赔偿金188322元(9416.10元/年×20年),被扶养人张秀玉、朱秀花、张志勇、张荣霞生活费先计赔3年为19314.36元（6438.12元/年×3年），被扶养人张秀玉生活费再计赔10年为21460.4元（6438.12元/年÷3×10年），被扶养人朱秀花生活费再计赔5年为10730.2元（6438.12元/年÷3×5年），交通费500元,鉴定费2400元，共计651980.54元。由浚县人民医院赔偿20%为130396.11元。张贵才的病情已构成伤残，给张贵才的精神造成严重伤害，根据张贵才的过错程度，浚县人民医院应赔偿张贵才精神损害抚慰金10000元。张贵才诉请过高部分，不予支持。
浚县人民法院一审判决：一、浚县人民医院于判决生效后十日内赔偿原告张贵才医疗费、误工费、精神损害抚慰金等各项损失共计140396.11元；二、驳回张贵才的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9999元，由张贵才负担7732元，浚县人民医院负担2267元。鉴定人出庭费用400元，由张贵才负担320元，浚县人民医院负担80元。
张贵才上诉称：1.浚县人民医院有伪造病历的行为，其应承担医疗事故的全部责任。张贵才是家人将其送到浚县人民医院治疗，而病历中却记载是救护车接到医院，其应承担伪造病历的法律后果。2.一审计算误工费、护理费有误。护理费计算为15年不当，误工费应从2005年10月17日计算至74岁。3.一审判决精神抚慰金过低。综上，请求依法撤销原判，支持上诉请求。
浚县人民医院答辩称：1.浚县人民医院不存在病历造假的行为，张贵才要求医院承担全部责任不应支持。2.浚县人民医院在对张贵才的治疗过程中不存在误诊误疗的行为。3.一审判决误工费、护理费、精神抚慰金过高。
浚县人民医院上诉称：1.一审认定事实错误，浚县人民医院对张贵才的治疗行为不存在过错，一审将张贵才提交的鉴定意见作为定案依据是错误的。浚县人民医院已申请重新鉴定，但由于张贵才不配合而导致无法进行，由此引发的不利后果应由张贵才自行承担。2.一审确定的医疗费错误，其他医院治疗的费用不应当由浚县人民医院承担。3.一审认定误工费、护理费标准错误，应按照农民纯收入标准计算。4.残疾赔偿金不应当由浚县人民医院承担。5.一审确定由浚县人民医院承担张贵才20%的损失不当。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判。
张贵才答辩称：1.张贵才提交的鉴定意见应作为案件审理的依据，未重新鉴定不是张贵才的过错造成的。2.张贵才损害后果是浚县人民医院不当的医疗行为造成的。3.一审计算误工费、护理费标准过低。
本院经审理，充分听取双方当事人的诉辩意见，审查当事人所举证据，确认浚县人民法院一审认定事实成立。另查明：2005年至2013年，河南省农村居民人均纯收入分别为2553.15元/年、2870.58元/年、3851.60元/年、4454元/年、4806.95元/年、5523元/年、6604.03元/年、7524.94元/年、8475.34元/年。
本院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，张贵才到浚县人民医院治疗，根据浚县人民医院的病历显示，浚县人民医院未及时确诊，直到次日上午才对张贵才进行影像检查。张贵才提交的鉴定意见中对治疗行为的描述与病历一致，能够证明浚县人民医院未能及时明确诊断被鉴定人张贵才为脑干梗塞。因双方当事人均不对张贵才的损害后果与浚县人民医院医疗行为之间是否存在因果关系申请司法鉴定，一审依据张贵才提交的鉴定意见和病历等证据认定浚县人民医院对张贵才的医疗行为存在过错，该医疗行为与张贵才的损害后果存在因果关系并无不当。关于浚县人民医院的过错程度，因双方对浚县人民医院医疗行为与张贵才损害后果的关系均不申请鉴定，一审参考张贵才提交的鉴定意见等确定浚县人民医院对张贵才的损失承担20%的赔偿责任并无不当。张贵才上诉称浚县人民医院伪造病历，但无有效证据支持，且病历中即便存在对张贵才如何到医院记载不实的情况，也不能认定该病历中对浚县人民医院治疗行为记载不实。张贵才要求确认浚县人民医院伪造病历，并应承担全部赔偿责任的主张不能成立。浚县人民医院上诉称不应承担赔偿责任，但其提交的病历中明确记载有其未能及时确诊的事实，其该项主张也不能成立。
关于张贵才的损失认定：
1.医疗费：张贵才因治疗花费13648.11元，其中包含张贵才在其他医院进行治疗的花费，该费用的发生与浚县人民医院的医疗行为存在因果关系。一审判决认定浚县人民医院根据其过错承担部分损失并无不当。
2.误工费：误工费系受害人因侵权行为导致无法参加工作获得收入而产生的损失，根据受害人的误工时间和收入状况确定。张贵才因需要治疗而持续误工，且经鉴定构成伤残，一审仅计算住院期间的误工费不当，应将张贵才的误工时间确定为定残前（即2005年10月16日至2011年7月12日）。因张贵才未能提供收入证据，且其为农民户口，误工费应参照河南省公布的农村居民纯收入标准计算。因此，张贵才的误工费损失应为28110.16元（按2006年至2011年河南省农村居民纯收入计算）。
3.护理费：护理费是受害人因无自理能力需要护理而产生的费用，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。张贵才因无生活自理能力需要护理，日常护理人为其家人，由于没有因护理而导致误工损失的证明，应按照农民纯收入标准计算。自第一次住院起至第一次法庭辩论终结前，按一人护理标准，参照当年度农民纯收入标准，护理费应为44110.44元（按2006年至2013年河南省农村居民纯收入计算）；之后的护理费用，一审根据张贵才身体状况等因素，暂定为15年并无不当，但应参照2013年河南省农村居民纯收入标准计算，应为127130.1元（8475.34元/年×15年）。
4.残疾赔偿金：张贵才的伤情经鉴定为一级伤残，双方对此均未申请重新鉴定，一审对此鉴定意见予以采信并无不当。张贵才的伤残后果与浚县人民医院的治疗行为存在因果关系，浚县人民医院应当按照其过错程度予以赔偿。残疾赔偿金按照第一次法庭辩论终结前上年度河南省农民人均纯收入8475.34元/年计算20年，为169506.8元。
5.精神损害抚慰金：张贵才伤情构成一级伤残，损害后果严重，给张贵才造成了很大的精神痛苦，浚县人民医院应给付相应的精神损害抚慰。但考虑到浚县人民医院治疗行为中不存在故意和重大过失的情形，且考虑浚县人民医院作为医疗机构的公益性等因素，一审确定精神损害抚慰金为10000元并无不当。
6.双方当事人对一审认定的被扶养人生活费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费等未提出异议，本院予以确认。
综上，张贵才的各项经济损失共计442230.57元，浚县人民医院应赔偿88446.11元。加上精神损害抚慰金10000元，浚县人民医院应赔偿张贵才共计98446.11元。
综上，浚县法院一审认定事实清楚，但适用法律部分不当，本院依法予以纠正。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
撤销浚县人民法院（2014）浚民初字第1467号民事判决；
浚县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿张贵才各项损失共计98446.11元；
驳回张贵才的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费9999元，由张贵才负担8348元，浚县人民医院负担1651元。鉴定人出庭费用400元，由张贵才负担320元，浚县人民医院负担80元；二审案件受理费8481.1元，由张贵才负担6671.1元，浚县人民医院负担1810元。
本判决为终审判决。
审判长 郭 琳
审判员 骆慧杰
审判员 刘万强
二〇一五年九月十五日
书记员 司明慧