重庆市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝四中法民终字第00210号
上诉人（原审被告）：重庆市黔江区东蓝医院，住所地：重庆市黔江区城东街道新华大道中段***号。
法定代表人：杨艳梅，该院院长。
委托代理人：张建华，重庆西田律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈杰。
委托代理人：沈果文，重庆善弘律师事务所律师。
委托代理人：阎静，重庆善弘律师事务所律师。
上诉人重庆市黔江区东蓝医院（以下简称东蓝医院）诉被上诉人陈杰医疗损害责任纠纷一案，黔江区人民法院于2013年12月19日作出（2012）黔法民初字第03643号民事判决，上诉人东蓝医院对该判决不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，并于2014年4月3日公开开庭进行了审理，上诉人东蓝医院法定代表人杨艳梅及其委托代理人张建华，被上诉人陈杰及其委托代理人沈果文、阎静到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：陈杰系城镇居民，其父陈瑞福，生于1937年6月25日，系城镇居民；其母邓继梅，生于1938年8月20日，系城镇居民；其子罗浩，生于2006年1月20日，系农村居民。陈瑞福与邓继梅有四个子女。陈杰因双手掌指关节疼痛、肿胀10＋年伴右髋关节疼痛、麻木、功能障碍于2011年4月25日到东蓝医院处检查，东蓝医院门诊以“右股骨头坏死、类风湿性关节炎”收住入院。2011年4月28日，东蓝医院行右侧髋关节置换术，术后陈杰伤口查见少量脓性分泌物。同年6月4日，东蓝医院对陈杰行右髋关节清创缝合术，7月8日，陈杰右下肢伤口愈合，无渗液及溢脓，右髋关节功能良好，于当日出院。2011年7月16日，因伤口渗液，陈杰再次入住东蓝医院，入院查体：伤口处见渗液，呈灰白色液体，伴少许肉酱组织，右下肢轻微水肿。入院诊断为：右髋关节化脓性关节炎、软组织坏死，经治疗，陈杰伤口处仍见少许白色分泌物渗出，建议陈杰回家休养，陈杰于2011年10月21日出院，出院诊断：右全髋置换术后、化脓性关节炎、内风湿关节炎、软组织坏死。10月28日，陈杰再次入住东蓝医院处，当日，东蓝医院行人工股骨头重新置换术、右髋关节滑膜囊切除术、开创引流术。术后，经重庆市黔江区城东街道人民调解委员会调解，双方签订《调解协议》，该协议载明“事实及经过：乙方（陈杰）因患病于2011年4月25日自行入住甲方（东蓝医院）医院进行检查医治，经甲方检查诊断为乙方患有右股骨头坏死，需实施手术治疗，甲方经征得乙方及家属的同意，于2011年4月28日实行右髋关节置换术，住院医治期间，伤口未愈合需实施二次手术，甲方经再次征得乙方及家属的同意后，于2011年5月28日实行清创缝合术，术后不久，于同年7月8日乙方自行予以出院。出院后由于乙方自我护理欠佳导致出现右髋关节化脓感染，3个月之久后乙方再次入住甲方医院进行治疗，在又一次征得乙方及家属的同意后，于2011年10月28日甲方给乙方施行右髋关节开窗引流术＋人工髋关节取出术＋骨水泥置入术，术后乙方认为现仍未完全康复，甲方则认为自身医疗设备及技术有限，不能完全保障乙方的要求（彻底治愈出院），现甲方本着对乙方高度负责的原则，建议乙方另行到医疗设备较为先进，医疗技术较为精湛的医院去医治，为此甲、乙双方就转院治疗方面的相关费用产生争议，经城东街道办事处调解委员会主持甲乙双方调解，现双方特达成协议如下：一、甲方考虑到乙方系原股东在转让之前入院所产生的正常医疗后遗症，甲方本着人道主义精神，念及乙方家庭较为困难，决定给予乙方经济上的特别补偿，乙方另行就医的费用10万元（壹拾万元整）。另乙方在甲方住院医治期间尚欠甲方的4万余元医疗费用，甲方暂不得向乙方收取，甲方一次性补偿乙方后，甲方按上一届原股东转让的相关规定，再另行找上一届股东予以追偿甲方垫付给乙方的等额及相关损失。二、甲方一次性给予乙方的现金10万元补偿后，乙方应迅即办理出院方面的相关手续，并不得谈论有损于甲方名誉的相关言论。三、乙方出院后，今后无论时间长短，如乙方出现任何人为不可预见的任何情况，均与甲方无关，并不得无理纠缠甲方。以上协议经甲、乙双方共同协商达成，互不翻悔，该协议于双方签字之日生效”。2011年12月3日，陈杰出院，出院诊断为：右化脓性关节炎。2012年2月13日，陈杰为进一步治疗，入住重庆医科大学附属第一医院，入院诊断：右全髋置换术后感染伴窦道形成、右髋spacer置入术后、类风湿性关节炎？2月22日，在全麻下行右髋内置物取出、病灶清除、spacer置入及闭式冲洗引流术。术后陈杰情况一般良好，于5月20日出院。陈杰在重庆医科大学附属第一医院治疗期间，支付医疗费59472.08元。
本案在一审审理过程中，陈杰申请对医疗过错、因果关系、伤残等级事项进行鉴定，并由其缴纳鉴定费8500（其中6300元有发票、另2200元为收据）元以及检查费232.60元，黔江区人民法院委托重庆市八益交通事故司法鉴定中心对陈杰申请的事项进行鉴定。2013年1月30日，重庆市八益交通事故司法鉴定中心作出重庆八益（2013）法临鉴字第2号司法鉴定意见书，鉴定意见为：一、陈杰目前伤残等级为：1、右下肢关节功能障碍为VIII级伤残。2、右下肢短缩为X级伤残。二、陈杰目前为部分护理依赖。三、陈杰右髋可行右髋关节置换术，手术费用为七万元左右，每10-15年更换一次。四、东蓝医院在陈杰的诊疗过错中存在手术的时机选择不当、手术时间过长、使用无合格来源的钢丝、术后引流管置管时间过长、髋关节置换术手术操作错误、术后感染漏诊、化脓性关节炎治疗不及时、未及时转院等过错，医院的过错与陈杰目前下肢功能障碍及肢体短缩畸形之间为主要因果关系。五、东蓝医院为三级乙等医疗事故，医院在事故过错中为主要责任。为到场鉴定，2013年1月28日，陈杰及其夫罗坤从黔江区乘火车至重庆主城区并于次日返回黔江区，支付火车费187元。
2013年12月18日，陈杰将主张医药费59472元由其自行承担40%后，对剩余的35684元由法院判决。陈杰在东蓝医院处就医已支付医疗费22000元，尚欠43000元，合计65000元，对该笔费用，双方同意由陈杰自行承担40%后，对剩余的39000元由法院判决。
陈杰一审诉称：2011年4月25日，陈杰因双手掌指关节疼痛、右髋关节疼痛、麻木伴功能障碍至东蓝医院处住院治疗，东蓝医院诊断为右股骨头坏死及类风湿性关节炎。2011年4月28日，在东蓝医院处行右侧全髋关节转换术，但术后感染，多次穿刺抽出脓液。2011年10月28日，再次于东蓝医院处手术，取出髋关节假体并行骨水泥spacer置入。术后，陈杰切口处持续流出脓性渗液，右髋外侧及右骨头明显压痛。2012年2月13日，陈杰前往重庆医科大学附属第一医院入院治疗，被诊断为术后感染，窦道形成。2012年2月22日，行右髋内置物取出，病灶清除，spacer置入及闭式冲洗引流术，术后并予以抗炎及活血化瘀治疗。然而，因陈杰伤口处感染严重，术后仍然无法愈合，也不能再行髋关节置换，现陈杰右腿已完全残废。陈杰认为，陈杰因右股骨头坏死在东蓝医院处治疗，先后经三次手术，原有症状不仅未得到缓解，反而导致右腿的最终残疾。这是因为东蓝医院在整个治疗过程中，严重不负责任，对于术后的感染并未监督或预防，导致陈杰术后伤口感染，且在伤口已感染后，也未采取及时有效的清洗及对症支持措施，导致陈杰的感染加重，切口附近肌力萎缩，无法再进行髋关节置换，最终导致陈杰右腿的完全残废。陈杰为维护合法权益，特诉至法院，请求判令东蓝医院因其医疗过错给陈杰造成的人身损害赔偿金783864元，诉讼费及鉴定费8700元由东蓝医院承担。
东蓝医院一审辩称：1.双方于2011年12月就本医疗事宜达成和解协议，东蓝医院已支付了约定的赔偿款，且双方达成的调解协议不存在无效或被撤销的情形，陈杰再次起诉，不符合法律规定，应当驳回其诉求；2.依据鉴定结论，东蓝医院承担主要责任，因此陈杰要求东蓝医院承担全责，不符合法律规定；3.陈杰主张的医疗费有治疗内风湿的费用，应当扣除。
一审法院认为，本案的争议焦点为：达成调解协议后，陈杰是否有权另行主张相关赔偿。现针对该争议焦点，评述如下：当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的意思。本案中，从双方达成的《调解协议》载明的“为此甲、乙双方就转院治疗方面的相关费用产生争议，经城东街道办事处调解委员会主持甲乙双方调解，现双方特达成协议如下”的内容可看出，双方系因转院治疗方面的相关费用产生争议后，经过人民调解委员会组织调解，双方达成三项协议，其中第一项的内容主要系被告行使追偿权的范围及主体，第二项的内容主要系陈杰承担立即出院及不得谈论有损医院名誉言论的义务，第三项的内容系陈杰出院后，出现任何人为不可预见的情况，医院不承担责任。通过对前述协议的文义解释，结合双方系因转院治疗方面的相关费用产生争议而达成的协议，运用协议整体解释的方法，确定双方达成的《调解协议》并未包含医院对陈杰不承担损害赔偿责任的意思表示，故陈杰有权向本院提起诉讼。本案系医疗损害责任纠纷，医疗机构在对患者的诊疗活动中有过错的，应承担赔偿责任。赔偿范围为：医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因务工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。依照相关法律规定，综合认定陈杰的损失范围为：1.医疗费。对陈杰在重庆医科大学附属第一医院治疗期间产生的医疗费59472.08元，陈杰现主张35684元，系其对权利的自行处分，予以确认；对陈杰在被告处治疗期间产生的医疗费合计65000元，陈杰自行承担40%，剩余39000元双方当事人同意，系双方当事人的真实意思表示，予以确认。对此，陈杰的医疗费为74684元。2.住院伙食补助费。酌情认定按每天20元的标准予以计算，确定为4080元（20元∕天×204天），陈杰主张的超出部分不予支持。3.护理费。应自2011年4月28日被告对陈杰第一次行手术时计算，期限共计204天，故护理费为12240元（60元∕天×204天）。4.误工费。自2011年4月28日计算至定残日前一天即2013年1月29日，共计643天，每天按照60元计算，为38580元。5.残疾赔偿金。根据鉴定意见，陈杰右下肢关节功能障碍为VIII级伤残、右下肢短缩为X级伤残，结合陈杰系城镇居民，残疾赔偿金计20249.7元／年×20年×31%=125548.14元。被扶养人生活费，除残疾赔偿金系数陈杰主张错误外，其他予以支持，故该笔费用为24370.98元（其中罗浩的生活费为14974.49元／年×7年×31%／2=16247.32元；其父陈瑞福的生活费为14974.49元／年×3年×31%／4=3481.57元；其母邓继梅的生活费为14974.49元／年×4年×31%／4=4642.09元）。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条的规定，该笔被扶养人生活费应计入陈杰的残疾赔偿金一并作为损害赔偿范围，即陈杰的残疾赔偿金总计为149919.12元。6.护理费。陈杰主张按每月3337元计算无依据，应按照每月1800元予以计算，故该笔费用为129600元（1800元∕月×20年×30%）。7.续医费。根据重庆八益（2013）法临鉴字第2号司法鉴定意见书“陈杰右髋可行右髋关节置换术，手术费用为七万元左右，每10-15年更换一次。”结合本案实际，酌情认定两次即140000元，对以后的续医费，陈杰可待实际发生后另行解决。8.鉴定费。陈杰为了鉴定而支出的检查费232.60元以及鉴定费8500元，共计8732.60元，有票据在案佐证，陈杰主张8700元，予以支持。9.交通费、住宿费。陈杰未提供证据予以证明，酌情支持1000元。据此，陈杰在本案中的损失为：医疗费74684元、住院伙食补助费4080元、护理费141840元（12240元＋129600元）、误工费38580元、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）149919.12元、续医费140000元、鉴定费8700元、交通费、住宿费1000元，合计558803.12元。本案经鉴定，鉴定意见为东蓝医院在事故过错中为主要责任，根据该鉴定意见，确认东蓝应在前述赔偿范围及金额内承担70%的赔偿责任，即558803.12元×70%=391162.18元。同时，陈杰因东蓝医院的过错行为致残，遭受了较大精神痛苦，酌定精神损害抚慰金为7000元，对陈杰诉请超出部分，不予支持。综上所述，东蓝医院应赔偿陈杰因医疗损害产生的各项损失398162.18元，扣除已支付的100000元，东蓝医院应另行支付298162.18元。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审判决：一、被告重庆市黔江区东蓝医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈杰医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）、续医费、鉴定费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金共计298162.18元；二、驳回原告陈杰的其他诉讼请求。案件受理费900元，由原告陈杰负担600元，被告重庆市黔江区东蓝医院负担300元。
上诉人东蓝医院不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决并改判驳回被上诉人一审诉讼请求。主要上诉理由如下：1.双方达成的《调解协议》有效，根据该协议上诉人对被上诉人已一次性赔偿完毕，被上诉人已无权再主张赔偿。2.一审认定的以下赔偿项目错误：⑴住院伙食补助费应该按照7元／天计算，被上诉人在上诉人处就医期间医院给其提供了免费的伙食，对该期间的住院伙食补助费不应当支持；⑵被上诉人于2012年5月20日就治疗终结，最迟在2012年9月1日左右就应当做伤残等级鉴定，但直到2013年1月被上诉人才鉴定，至少拖延了5个月，对此期间的误工费不应当支持。医疗费中被上诉人有治疗其他疾病的费用，双方协商刨除了40%的医疗费，相应的误工费也应当刨除40%；⑶从被上诉人的实际情况来看，根本不需要护理，申请法院对护理依赖进行重新鉴定；⑷根据司法鉴定结论“后续手术费用为7万元左右，每10-15年更换一次”，该鉴定结论并没有确定具体的数额，一审认定一次7万元并且需要做二次手术不符合常理。在鉴定意见不确定的情况下，应当待续医事实发生以后，再由被上诉人另行主张。3.陈杰尚欠上诉人医疗费用43000元，应当从上诉人应当承担的赔偿款中予以抵扣。
被上诉人陈杰辩称：1.《调解协议》只是针对被上诉人转院就医费用达成的协议，并不是医疗事故的赔偿协议。2.一审认定的赔偿项目正确：⑴上诉人未提供证明住院伙食补助费按照7元／天计算以及就医期间医院提供了免费伙食的证据；⑵被上诉人误工是一个持续的过程，应当从受伤之日起计算至评残之日止；⑶鉴定意见客观真实，一审根据鉴定结论认定护理费和续医费正确。
本院二审查明：陈杰同意将其尚欠东蓝医院的医疗费用43000元在应付东蓝医院的赔偿款中抵扣。
二审查明的其他事实与一审相同。
本院认为，二审中双方的争议焦点如下：1.对《调解协议》理解问题，是否是一次性全部赔偿？2.一审认定的住院伙食补助费、护理费、误工费、续医费数额是否正确？针对以上焦点，分别评判如下：
一、关于对《调解协议》的理解问题。首先，《调解协议》为有效协议。该协议是双方在黔江区城东街道人民调解委员会的组织下达成的，属于人民调解协议性质。根据《中华人民共和国人民调解法》第三十一条第一款“经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行”的规定，本案《调解协议》在未被法院撤销前属于有效协议，双方当事人应当按照协议履行。其次，《调解协议》只是约定了对另行就医的医疗费用（含续医费）由上诉人给予一次性补偿10万元，并非约定的是一次性全部赔偿。一方面，根据《调解协议》中载明的“就转院治疗方面的相关费用产生争议”、“另行就医的费用10万元”、“甲方一次性给予乙方现金10万元补偿后”等内容的文意理解，该协议并没有约定一次性赔偿，只是针对转院医疗费用达成的约定；另一方面，《调解协议》中“如乙方出现任何人为不可预见的任何情况，均与甲方无关”，并不能理解为是上诉人补偿10万元后不需要承担任何赔偿责任的约定。《调解协议》达成时，被上诉人尚在上诉人处就医，双方对被上诉人今后要落下残疾以及上诉人对其医疗行为有过错均未预见，双方无法对损害后果做出合理且充分的评估，相应地也就对如何全部赔偿问题无协商的事实基础。因此，本院对上诉人已一次性全部赔偿的上诉理由不予采信。《调解协议》可以理解为上诉人补偿被上诉人10万元医疗费用以后，不再对被上诉人今后产生的医疗费用（含续医费）承担赔偿责任。一审将上诉人已支付的10万元医疗费补偿款，直接抵扣总赔偿款项不当，本院予以纠正。
二、关于住院伙食补助费、护理费、误工费、续医费的认定问题。㈠关于住院伙食补助费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第一款“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”的规定，一审酌情认定住院伙食补助费为20元／天并无不当，上诉人提出按7元／天计算于法无据，本院不予采信。上诉人并未提供证据证明被上诉人在其医院住院期间提供了全天（含早、中、晚）免费伙食，其关于住院伙食补助费不应支持的上诉理由无事实依据，本院不予采信；㈡关于误工费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款的规定，受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天，一审将误工时间计算至2013年1月伤残鉴定时并无不当。上诉人对其主张伤残鉴定至少拖延了5个月并未提供证据证明，本院不予采信。被上诉人虽患有类风湿性关节炎，但从病历的记载看，医院是将该疾病与右髋关节疼痛在同一时间段进行治疗的，并没有分开时间段治疗，上诉人关于误工费也应当刨除40%的上诉理由并不合理，本院不予采信；㈢关于护理费。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，司法鉴定结论有下列情形之一的，才准许重新鉴定：“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；鉴定程序严重违法的；鉴定结论明显依据不足的；经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”。本案中，上诉人提出被上诉人明显不需要护理依赖没有提供证据证明，本院对上诉人要求对护理依赖进行重新鉴定的申请不予准许；㈣关于后续医疗费用。根据对焦点一的分析，本院认为《调解协议》已经约定了上诉人补偿被上诉人10万元医疗费用以后，不再对被上诉人今后产生的医疗费用（含续医费）承担赔偿责任，故对后续医疗费用数额无需认定，本院不予评判。
根据《调解协议》，上诉人已对被上诉人另行就医的医疗费用（含续医费）给予了一次性补偿10万元，在本案中，不再对被上诉人在重庆医科大学附属第一医院的医疗费以及续医费承担赔偿责任。上诉人对一审认定的责任比例以及除住院伙食补助费、护理费、误工费、续医费之外的赔偿项目均无异议，本院认定损害范围为：住院伙食补助费4080元、护理费141840元、误工费38580元、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）149919.12元、交通住宿费1000元，以上合计335419.12元，由上诉人承担70%即234793.38元的赔偿责任。加上精神抚慰金7000元，再扣除被上诉人尚欠的医疗费43000元，上诉人还需支付198793.38元。
综上所述，因二审出现新事实导致一审被改判。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销黔江区人民法院（2012）黔法民初字第03643号民事判决；
二、重庆市黔江区东蓝医院于本判决生效之日起十日内支付陈杰住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）、交通费、住宿费、精神抚慰金198793.38元；
三、驳回陈杰的其他诉讼请求；
一审案件受理费900元、鉴定费8700元，由陈杰负担3000元，重庆市黔江区东蓝医院负担6600元。二审案件受理费900元，由陈杰负担300元，重庆市黔江区东蓝医院负担600元。
本判决为终审判决。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，权利人可以向黔江区人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 丁咏梅
代理审判员 刘文玉
代理审判员 谢长江
二〇一四年四月二十六日
书 记 员 高红林