江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏01民终2239号
上诉人（原审被告）：南京鼓楼医院，住所地江苏省南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人：韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。
委托诉讼代理人：桑剑锋，男，1971年5月23日出生，汉族，南京鼓楼医院甲状腺乳腺外科医生，住江苏省南京市雨花台区。
被上诉人（原审原告）：冯宝戎，男，1948年8月4日出生，汉族，住江苏省东台市。
被上诉人（原审原告）：马亚琴，女，1945年9月16日出生，汉族，无业，住江苏省东台市。
被上诉人（原审原告）：梅春，女，1976年3月28日出生，汉族，无业，住江苏省东台市。
被上诉人（原审原告）：冯某，女，2003年4月24日出生，汉族，东台市××学生，住江苏省东台市。
以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：唐兴旺（系冯宝戎女婿），男，1965年3月13日出生，汉族，江苏东宇运输有限公司员工，住江苏省苏州市吴中区。
上诉人南京鼓楼医院因与被上诉人冯宝戎、马亚琴、梅春、冯某医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院(2016)苏0106民初10756号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人南京鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫、桑剑锋、被上诉人冯宝戎、马亚琴、梅春、冯某的共同委托诉讼代理人唐兴旺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
南京鼓楼医院上诉请求：请求撤销一审判决，改判南京鼓楼医院承担30%—40%的赔偿责任。理由：1、两级医学会的鉴定都认为××术前输血治疗是符合规范的。对手术前输血的速度没有明确的规定，医方给患者输注40滴每分钟是合适的，省医学会认定过快不当，且患者前几两天也是按照相同的速度××输血，但是患者并未表示不适；2、患者不仅仅是心功能的不全，且有长期的肾功能不全，患者要长期进行血液透析治疗以及患有肾性高血压，××，导致患者发病之后抢救难度大。××是导致其死亡的主要原因；3、××法律规定了被抚养人的生活费用，但是根据本案中患者的情况，××，无法正常工作，希望法院××赔偿比例上予以适当的调整。
冯宝戎、马亚琴、梅春、冯某辩称，1、省医学会鉴定认定速度过快是有依据的；××患者之前患有尿毒症，但是患者××进南京鼓楼医院之前身体还是不错的，去南京鼓楼医院只是为了做甲状旁腺瘤的手术，之所以选择××7月份做手术，是因为患者的小孩放假顺便××来南京玩。患者出事当晚值班医生当时采取措施不利，延误了治疗时间，导致患者呼吸中断40分钟。××患者恢复了心跳，患者脑部缺氧时间过长。××患者进ICU继续治疗，××危通知书，后来我们还是××患者进ICU继续治疗了。被上诉人方赞同省医学会的鉴定意见。2、患者××没有住进南京鼓楼医院之前一直××东台市食品公司上班，有工资收入，且患者是准备××省中医院换肾的，且已经××该医院排队等候治疗了。综上，请求驳回上诉，维持原判。
冯宝戎、马亚琴、梅春、冯某一审的诉请为，1、四原审原告的各项损失包含医疗费4178.82元、出院交通费6000元、死亡赔偿金743460元、丧葬费33600元、被抚养人生活费299592元、律师费20000元、维权的误工费和交通费35000元以及亲属办理丧葬事宜产生的交通费7400元、误工费4300元、住宿费6800元，由南京鼓楼医院按照70%的责任比例赔偿四原审原告812231.57元，并支付精神损害抚慰金70000元；2、南京鼓楼医院领导向四原审原告当面道歉；3、南京鼓楼医院承担本案全部诉讼费和鉴定费。
一审法院认定事实如下：梅春与患者冯小宇（男，1975年7月4日生）系夫妻关系，育有一女，即冯某。冯宝戎和马亚琴系患者的父亲和母亲。
2013年7月4日，患者冯小宇因“反复乏力、浮肿八年”入住被告南京鼓楼医院肾科。患者八年前诊断慢性肾功能不全（尿毒症期），规律血液透析3次/周，长期服用叶酸、琥珀酸亚铁等纠正贫血；××患者再次出现周身乏力，间断双下肢对称、凹陷性水肿，多次测血压均偏高，症状一直未有明显缓解，××当地医院查血常规示：白细胞3.25×109/L、中性粒细胞46.8%、红细胞2.74×1012/L、血红蛋白76.2g/L，甲状旁腺激素4630pg/ml，甲状腺CT平扫+增强示：双侧甲状旁腺增大伴钙化。入院诊断：××5期，肾性高血压，甲状旁腺功能亢进；予规律血透、控制血压、纠正贫血、纠正继发性甲旁亢、营养支持等治疗。7月5日全胸片示：心影增大；颈部CT平扫示：左侧甲状旁腺占位并面骨、脑颅、颈椎骨质改变，甲状腺右叶钙化，双侧颈部小淋巴结。7月8日ECT示：右叶甲状腺上极、左叶甲状腺下极部位甲状旁腺腺瘤可能，××变不除外；心脏超声示：左心腔增大，左室心肌增厚，二尖瓣中-
重度、三尖瓣中度、主动脉瓣中度反流，左室舒张功能减退，中-重度肺动脉高压。7月9日甲状腺CT平扫+增强示：甲状腺双叶占位伴钙化。7月11日甲乳外科会诊后考虑诊断：甲状腺双叶占位、甲状旁腺瘤、甲状旁腺功能亢进，建议外科手术。
同年7月14日，患者血常规示：血红蛋白59g/L，予输注悬浮红细胞纠正贫血。7月15日，患者转入甲乳外科拟手术治疗，当晚22:50输注悬浮红细胞2单位。7月16日晨复查血常规示：血红蛋白90g/L;当日19:00患者结束血透后安返病房，考虑患者血液可能有浓缩，故20:20继予悬浮红细胞2个单位静脉输入，滴速40滴/分，患者未诉不适；20:35调整滴速为50滴／分，21:20患者诉胸闷及呼吸困难，查脉搏141次/分，血压89/58mmHg，血氧91%，暂停输血，此时已输注红悬约200ml，放复方氯化钠静滴40ml冲管。同时予吸氧、复方氯化钠维持静脉通路。21:30上心电监护，患者脉搏148次/分，血压、血氧测不出，予加强吸氧。21:32患者心跳呼吸骤停，行心肺复苏抢救，请心内科、ICU会诊；21:49予盐酸异丙嗪肌肉注射，21:50予地塞米松静脉注射；22:01麻醉科予气管插管、简易呼吸机辅助呼吸；22:05静脉注射盐酸肾上腺素，22:08恢复自主心跳约50次/分。经进一步抢救，22:30左右患者生命体征基本平稳，神志仍昏迷，于7月17日01:00时转入ICU。
患者转入ICU后予维持脑灌注、亚低温脑保护、脱水减轻脑水肿、神经营养、自由基清除、CRRT等治疗。××患者昏迷，GCS评分3分，分析认为病情危重，脑功能无改善，预后极差，死亡风险极大。7月17日l5:40患者血压降至97/77mmHg，心率83次/分，自主呼吸消失，呛咳反射消失，瞳孔对光反射消失，考虑中枢神经系统功能衰竭，经抢救无改善，向患者家属告知病情、预后逆转希望渺茫。家属决定放弃继续抢救，患者于7月18日22:10自动出院。当晚，患者由东台市医疗急救站的120救护车送至位于东台市东台镇北关桥的家中，于7月19日凌晨死亡。至此，患者××南京鼓楼医院处花费医疗费26259.46元，其中个人承担4178.82元。
2015年4月27日，患者家属与南京鼓楼医院共同委托南京医学会对本案病例进行医疗损害鉴定。同年7月，四原告就本案纠纷向东台市人民法院提起诉讼并申请重新鉴定，经东台市人民法院委托，江苏省医学会对本案病例进行医疗损害鉴定，四原告预交鉴定费3200元。
另查明，冯宝戎和马亚琴共有两个子女，即女儿冯燕和儿子冯小宇。四原审原告当庭确认冯宝戎系退休职工，每月退休金1400元。
对于有争议的证据和事实，原审法院认定如下：
1、南京医学会医疗损害鉴定书，分析意见认为：患者系慢性肾功能不全（尿毒症期），长期进行血液透析治疗，2013年7月4日入住肾科后，医方继予血液透析等治疗，因存××甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺功能亢进，经请普通外科会诊，于7月15日转入该科，拟定于7月17日进行手术治疗，有手术指征，无绝对手术禁忌证。患者血红蛋白偏低，医方术前予输血治疗未违反医疗常规。患者7月16日19:00时结束血液透析，20:20时予悬浮红细胞2个单位静脉输入，输注速度40～50滴/分，操作未见违规之处。21:20时患者××输血过程中诉胸闷，当时脉搏141次/分，血压89/58mmHg，医方值班医务人员对患者病情变化认识不足，诊治措施不力；21:32时患者突发心跳呼吸骤停，医方于22:01时行气管插管，22:05时注射盐酸肾上腺素，抢救措施不及时、不得力；××患者发生病情变化后的认识和处理方面存××过错。患者长期因尿毒症行血液透析治疗，存××高血压及甲状旁腺功能亢进，入院后查心脏超声提示左心房、左心室增大，二尖瓣中-
重度反流，中-重度肺动脉高压，××变，有心源性猝死的较高风险。回顾性分析，患者7月16日输血过程中出现的病情变化考虑为与自身心脏基础病变有关的急性左心功能衰竭，其综合病情也决定了抢救成功难度较大，××因素是死亡的主要因素。××患者发生病情变化后的认识和处理方面存××过错，与患者死亡存××间××因果关系，为次要因素。鉴定意见为：医方存××医疗过错，与患者死亡存××因果关系，原因力为次要因素。四原审原告认为××是错误的，对原因力为次要因素不予认可，申请江苏省医学会重新鉴定。南京鼓楼医院对该鉴定书不持异议，认为其应承担的赔偿责任比例为30%-40%。
2、江苏省医学会医疗损害鉴定书，鉴定意见认为：患者因“反复乏力，浮肿八年”于2013年7月4日入住南京鼓楼医院，入院诊断：慢性肾功能不全（尿毒症期），肾性高血压，甲状旁腺功能亢进。患者既往定期进行血液透析治疗，此次入院后，医方继予血液透析、降压、纠正贫血等治疗。因颈部CT提示同时存××甲状旁腺腺瘤，7月11日经普通外科会诊后于7月15日转入甲乳外科，拟定于7月17日进行手术治疗，有手术指征，患者入院时血红蛋白偏低，医方术前予输血治疗未违反医疗常规。7月15日晚22:50起输注红悬2单位，7月16日凌晨1:00滴注完毕，整个过程患者无不适主诉。7月16日19：00时结束血液透析，查血常规示：白细胞2.5×lO9/L、血红蛋白90g/L，考虑血透后血液有浓缩，实际患者血红蛋白可能更低，于20:20起继予悬浮红细胞2个单位静脉输入，输注治疗符合规范。但输注速度40～50滴/分，直至一小时后病情发生变化时已输注200ml，××人速度偏快。21:20患者××输血过程中诉胸闷，当时脉搏141次/分，血压89/58mmHg，病情发生明显变化，出现急性左心功能衰竭肺水肿的表现，值班医务人员对病情变化认识不足，措施不当，没有综合患者原有肾脏、××状况进行评估；21:32患者突发心跳呼吸骤停，医方于22:01行气管插管，22:05时注射盐酸肾上腺素，抢救措施与2010版国际心肺复苏指南要求不符，存××过错。长时间心跳停止后，患者发生脑缺氧、脑水肿、脑细胞死亡，最终神经中枢功能衰竭。患者长期因尿毒症行血液透析治疗，存××肾性高血压、重度贫血、甲状旁腺功能亢进，入院后查心脏超声提示左心房、左心室增大，二尖瓣中-
重度反流，中-重度肺动脉高压，××变，有心源性猝死的较高风险。无论是输血还是手术都有可能发生不可预测甚至是不可逆的严重损害。患者7月16日输血过程中出现的病情变化考虑为急性左心功能衰竭，其病情重、进展快、抢救难度大，是患者不治的重要原因。××患者发生病情变化后的认识和处理方面存××过错，与患者死亡存××因果关系，建议为同等因素。专家意见为：××患者输血时发生病情变化后的处置过程中存××过错，过错行为与患者最终死亡有因果关系，原因力大小为同等因素。四原审原告对该鉴定书不持异议，但要求南京鼓楼医院承担70%的赔偿责任。南京鼓楼医院认为该鉴定书加重了医方的责任，对江苏省医学会的鉴定结论不予认可，应适用南京医学会的鉴定意见。
3、四原审原告提交2016年11月4日增值税发票一张，证明为××患者出院预定了一辆东台的客车来南京，花费6000元，后当日因有东台市的120急救车回东台，故患者实际是乘坐该急救车回去的，其他亲属乘坐的上述客车回去。南京鼓楼医院对该发票以及费用均不予认可，并提交了东台市人民法院案件审理时原告方的证据材料，该材料中有东台市医疗急救站员工证实将本案患者××回东台并未收费。四原审原告对南京鼓楼医院提交的该份证据的真实性不持异议，但陈述是预定的客车到达南京之后才知道有急救车的情况，费用实际已经发生。
4、原告提交交通费发票若干、住宿费发票一张，证明患者亲属约有一、两百人，居住×东台市××乡下，租了6辆客车将亲属××到市区参加葬礼支出交通费7400元、住宿费6800元。被告认为交通费发票均是连号，住宿费发票的日期是2016年11月3日，均不能证实办理丧葬事宜时发生的实际费用。
5、四原审原告提交公车经营目标责任合同一份、承包人雇佣驾驶员协议书一份、说明一份，证明患者的姐夫唐兴旺是大客车司机，因办理丧葬事宜请假11天，产生误工费4300元。南京鼓楼医院对公车经营目标责任合同和承包人雇佣驾驶员协议书真实性没有异议，但认为办理丧葬事宜11天的时间过长，且没有相关工资发放或者纳税的证明。
6、四原审原告提交委托代理合同和律师费发票各一份，证明因本案诉讼花费律师费20000元。南京鼓楼医院对该组证据真实性没有异议，但认为该费用不是必要支出，也不是法定的赔偿项目。
原审法院对于南京医学会和江苏省医学会的医疗损害鉴定书中关于医方存××的过错予以确认。四原审原告仅提交6000元增值税发票，不能证明患者本人因出院回家发生的交通费，故原审法院对该费用不予支持。对于7400元交通费发票和6800元住宿费发票，不能证明是亲属办理丧葬事宜时产生的实际费用，原审法院对该组证据不予采信。根据公车经营目标责任合同和承包人雇佣驾驶员协议书，原审法院对于唐兴旺系客车司机的工作情况予以确认。对委托代理合同和律师费发票的真实性予以确认。
原审法院认为，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者长期因尿毒症行血液透析治疗，存××肾性高血压、重度贫血、甲状旁腺功能亢进，入院后查心脏超声提示左心房、左心室增大，二尖瓣中-
重度反流，中-重度肺动脉高压，××变，有心源性猝死的较高风险。南京鼓楼医院××给本案患者输血时采用的输注速度偏快；××患者病情发生明显变化，出现急性左心功能衰竭肺水肿的表现时，南京鼓楼医院的值班医务人员没有综合患者原有肾脏、××状况进行评估，对病情变化认识不足，致抢救措施与2010版国际心肺复苏指南要求不符，存××过错。××患者长时间心跳停止后，发生脑缺氧、脑水肿、脑细胞死亡，最终神经中枢功能衰竭。无论是输血还是手术都有可能发生不可预测甚至是不可逆的严重损害。故病情重、进展快、抢救难度大，是患者不治的重要原因。综合以上因素，原审法院对于江苏省医学会关于南京鼓楼医院的医疗过错与患者死亡存××因果关系及原因力大小为同等因素的意见予以采纳，南京鼓楼医院应承担50%的赔偿责任。
据此，原审法院确定赔偿数额：
1、四原审原告主张医疗费4178.82元、丧葬费33600元、死亡赔偿金743460元，符合法律规定，原审法院予以确认。
2、被抚养人生活费。四原审原告主张被抚养人为冯宝戎、马亚琴和冯某，共计299592元。南京鼓楼医院对马亚琴和冯某的该项费用没有异议，但认为冯宝戎有退休金不应计算该费用。原审法院认为，因冯宝戎每月有退休金1400元，故其不属于无劳动能力又无其他生活来源的被抚养人，对冯宝戎的该项费用不予支持。原审法院确认被抚养人生活费为262143元。
3、亲属办理丧葬事宜产生的交通费和住宿费。因四原审原告未能提交证据证明，原审法院考虑该费用应实际发生，酌定1000元。
4、亲属唐兴旺办理丧葬事宜的误工费。原审法院依据唐兴旺的职业，按照2013年度江苏省道路运输行业××岗职工平均工资53189元的标准，认定三天的误工费为445元。
5、律师费和维权交通费。四原审原告主张的这两项费用不属于法定赔偿范围，原审法院不予支持。
综上，四原审原告的损失认定为医疗费4178.82元、丧葬费33600元、死亡赔偿金743460元、被抚养人生活费262143元、亲属办理丧葬事宜产生交通、住宿、误工等费用1445元，合计1044826.82元，南京鼓楼医院承担50%的赔偿比例为522413.41元，另四原审原告主张精神损害抚慰金70000元，数额过高，原审法院综合南京鼓楼医院过失行为的性质、程度以及四原审原告的精神痛苦，酌定精神损害抚慰金为25000元，共计547413.41元。四原审原告要求南京鼓楼医院领导当面道歉的诉讼请求，没有依据，原审法院不予支持。原审法院判决如下：一、南京鼓楼医院于本判决发生法律效力之日起十日内支付冯宝戎、马亚琴、梅春、冯某547413.41元。二、驳回冯宝戎、马亚琴、梅春、冯某的其他诉讼请求。本案案件受理费4895元减半收取2447.5元，江苏省医学会鉴定费3200元，合计5647.5元，由四原审原告承担2823.75元，南京鼓楼医院承担2823.75元（四原审原告已预交，南京鼓楼医院××给付上述款项时加付2823.75元）。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
上述事实，有户籍登记资料、婚姻状况证明、病历、发票、医疗损害鉴定书及当事人陈述××案为证。
本院认为，本案的争议焦点为：一审确定的南京鼓楼医院××本案中应承担的赔偿比例是否恰当？
当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。上诉人南京鼓楼医院主张医方给患者输血40滴每分钟是合适的，省医学会认定过快不当，且患者前几两天也是按照相同的速度××输血，但是患者并未表示不适，患者不仅仅是心功能的不全，且有长期的肾功能不全，患者要长期进行血液透析治疗以及患有肾性高血压，××，导致患者发病之后抢救难度，××是导致其死亡的主要原因，故医方仅应承担30%—40%的赔偿责任，对此，本院认为，根据江苏省医学会医疗损害鉴定意见，输注速度40～50滴/分，××人速度偏快，且××患者病情发生明显变化，出现急性左心功能衰竭肺水肿的表现时，值班医务人员对病情变化认识不足，措施不当，没有综合患者原有肾脏、××状况进行评估，21:32患者突发心跳呼吸骤停，医方于22:01行气管插管，22:05时注射盐酸肾上腺素，抢救措施与2010版国际心肺复苏指南要求不符，存××过错。××患者输血时发生病情变化后的处置过程中存××过错，过错行为与患者最终死亡有因果关系，原因力大小为同等因素。上诉人现主张其只承担30%—40%的赔偿责任，但并未××二审中举出相关证据证实江苏省医学会医疗损害鉴定意见有不当之处，故本院对上诉人该主张不予采信。另上诉人主张根据本案中患者的情况，××，无法正常工作，希望××赔偿比例上予以适当调整，经查，患者的个人医保结算费用明细显示其系东台市苏东食品有限公司职工，上诉人××二审中未能举证证明患者因身体原因无法正常工作，故本院对该条上诉理由不予采信。
综上所述，一审法院确定的南京鼓楼医院××本案中应承担的赔偿比例并无不当，上诉人南京鼓楼医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费347元，由上诉人南京鼓楼医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 武 琼
审判员 徐松松
审判员 陈晓霞
二〇一七年五月十八日
书记员 汤 燕