.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}山西省代县人民法院p t ; ” > 行 政 判 决 书（2017）晋0923行初19号原告郭润堂，男，1946年2月10日，现住原平市。被告原平市医疗保险中心,住所地原平市京原北路***号。统一社会信用代码×××。法定代表人郭建树，原平市医疗保险中心主任。原告郭润堂因认为原平市人力资源和社会保障局不履行医疗费报销法定职责，向本院提起诉讼，本院受理后，在法定期限内向原平市人力资源和社会保障局送达了起诉状副本和应诉通知书、举证通知书。本院依法组成合议庭，于2018年4月2日公开开庭审理了本案，原告郭润堂和原平市人力资源和社会保障局的委托代理人郭建树到庭参加诉讼。经审理发现，原告所诉原平市人力资源和社会保障局不是适格被告，遂告知原告变更被告，原告同意变更被告为原平市医疗保险中心（以下简称原平市医保中心）。本院遂向变更后的被告送达了起诉状副本和应诉通知书、举证通知书，依法组成合议庭于2018年4月20日重新开庭审理本案，原告郭润堂、被告的法定代表人郭建树到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告述称，我在2016年3月经原平市人民医院办理转院手续，又经原平市医保中心批准去山西大医院住院治疗，因该医院病床紧缺就在门诊就医治疗，被告就不予报销我的医疗费。我于2017年6月经原平市医保中心办理门诊大额疾病转山西大医院门诊就医手续，出院报销医疗费时，被告工作人员又以手续不齐全不予报销医疗费。综上所述，被告未尽到告知义务，将行政不作为责任强嫁于我，依据宪法，行政诉讼法，社会保险法和老年人权益保护法及《国务院关于印发医疗卫生体制改革近期重点实施方案的通知》等法律规定，我请求人民法院判令被告履行报销医疗费法定职责，以维护我的合法权益，具体的诉讼请求是1、请求人民法院依法判令被告报销我两次就医医疗费。2、判令被告给付交通费和差旅费。3、判令被告承担本案全部诉讼费用。4、判令撤销或者改变忻人社[2011]104号规范性文件。原告为支持其诉讼请求，向本院提交了以下证据：1.居民身份证复印件一份；2.2016年3月24日原告第一次门诊医疗的超声波检查单复印件一份；3.2017年6月20、22日原告在山西大医院第二次门诊医疗费票据8支(复印件)，共1124.9元；4.门诊大额疾病医疗费补助申请表一份（复印件)；5.国发[2015]6号《国务院关于规范国务院部门行政审批行为改进行政审批有关工作的通知》一份（复印件）；6.2016年8月4日忻州市委市政府信访局忻访转字〔2016〕00109号信访事项转送函复印件一份。以上证据拟证明被告未给原告报销在山西大医院治疗两次的医疗费，存在不履行法定职责的行为。被告辩称，原平市医疗保险实行忻州市全市统筹，政策由统筹地区制定，原平市医疗保险中心是具体经办机构，执行忻州市统一政策。原告郭润堂第一次要求报销的门诊费用，我中心根据忻州市人民政府印发的《忻州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》的规定，城镇职工基本医疗保险由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算，不得相互挤占。统筹基金由医疗保险经办机构集中管理使用，用于支付参保人员住院医疗费用、门诊大额疾病规定病种的医疗费用补助和急诊、抢救的医疗费用，只限于这三部分，普通门诊费用是不能用统筹基金来报销的。原告的第一次要求报销的是门诊治疗费用，不符合上述《实施方案》规定，应不予报销，我中心不存在不履行法定职责的行为。原告第二次请求报销的也是门诊费用，根据忻州市人力资源和社会保障局忻人社[2011]104号文件通知印发的《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗补助管理暂行办法》的规定，参保患者初次申报，需持《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗补助申报表》）（一式三份），身份证原件及复印件以及近两年内因该种病种在二级乙等以上（含二级乙等）医疗机构的住院病历复制件一份，于每个季度第二个月的月底前到参保地医疗保险经办机构申报。医疗保险经办机构于每个季度的第三个月组织医疗保险专家进行集中鉴定审批，对于符合门诊大额疾病诊断标准的，经批准参保患者从次月起在确定的医疗机构门诊治疗，开始享受门诊大额疾病医疗补助费补助待遇，医疗保险统筹基金给予适当补助，治疗期不得超过一年；每年第一、二和三季度批准的，治疗期从批准的次月起到当年年底，第四季度批准的，治疗期从次年的1月到12月底。原告填报的门诊大额疾病医疗费补助申报表批准的治疗期是2017年7月1日至2018年6月30日，而原告要求报销的医疗费发生在2017年6月21日以前，不符合上述规定，故我中心不予报销。至于原告所诉我中心未尽到告知义务，我中心工作人员已经告知了原告，原告如何理解，可能存在理解差异。我中心不存在不履行法定职责的行为。我中心依据的忻州市人力资源和社会保障局忻人社[2011]104号文件通知印发的《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗补助管理暂行办法》是忻州市人力资源和社会保障局依据忻州市人民政府的[2011]18号文件印发的《忻州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》制定的，我们认为是正确的，请人民法院依法判决。被告在举证期限内向本院提交了以下证据及依据：1.被告统一社会信用代码×××，证明被告的法人身份及主体资格。2.忻州市人民政府颁发[2011]18号文件及其印发的《忻州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》一份，证明统筹基金是用于支付住院、门诊大额疾病规定病种的医疗费补助，急诊和抢救的医疗费这三个部分，普通门诊费用是不能用统筹基金来报销的。3.忻州市人力资源和社会保障局忻人社[2011]104号文件及其印发的《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助管理暂行办法》一份，证明原告要求报销的第二次门诊费用，不符合这个规定。4.《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗补助申报表》一份，证明原告于2017年6月21日前申报门诊大额疾病医疗补助，我中心经专家审核确定原告的治疗期是2017年7月1日至2018年6月30日，原告的医疗费不是发生在此期间内。经庭审举证质证，原告对被告提交的证据的真实性认可，但对申报表专家签字栏无公章，确定治疗期限是7月1日，而审批时间是7月5日，认为是无效的，其他无异议。被告对原告曾两次申请报销门诊医疗费用的事实予以认可，认可曾经对其办理过转诊转院审批，但均因原告的请求不符合报销医疗费的规定而不能予以报销。本院对上述证据认证如下：对原告提交的第一次门诊的票据不予认证，对第二次门诊治疗的医疗费票据的真实性予以认可，可以证明原告要求报销的医疗费用未得到报销的事实；对原告提交的证据5、6与本案不具有关联性，不予采信。对被告提交的证据，客观、真实，能够证明本案事实，本院予以采信。经审理查明，郭润堂系山西原平化学工业集团有限责任公司退休职工，2016年3月曾因结肠癌术后半年经原平市医保中心办理转诊转院审批后到山西大医院就医。因原告只在该院门诊就医，就医结束后要求被告报销医疗费用时，被告以原告在门诊治疗的医疗费不在报销范围而不予报销。被告依据忻州市人民政府2011年8月16日印发的《忻州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》规定，城镇职工医疗保险基金中的统筹基金由医疗保险经办机构集中管理使用，用于支付参保人员住院医疗费用、门诊大额疾病规定病种的医疗费补助和急诊、抢救的医疗费。原告第一次要求报销的是门诊医疗费而不是住院医疗费，不符合规定。2017年6月20日，原告郭润堂第二次去山西大医院门诊进行结肠癌术后二年复查，当时就填写了《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助申报表》向原平市医保中心申报医疗费补助，原平市医保中心组织医疗保险专家于2017年7月5日进行鉴定审批，确定原告去山西大医院治疗期为2017年7月1日至2018年的6月30日。原告持2017年6月20日、22日在山西大医院门诊治疗的医疗费共1124.9元，向被告申请报销，被告以原告的医疗费不是发生在原平市医保中心组织医疗保险专家审批确定的治疗期内而不予报销。被告依据的是忻州市人力资源和社会保障局忻人社[2011]104号文件印发的《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助管理暂行办法》。根据该《办法》规定，参保患者初次申报，需持《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助申报表》一式三份、医疗保险证、身份证原件及复印件一份以及近两年内因该病种在二级乙等以上（含二级乙等）医疗机构的住院病历复制件一份，于每个季度第二个月的月底前到参保医疗保险机构申报。医疗保险经办机构于每个季度的第三个月组织医疗保险专家进行集中鉴定审批。对于符合门诊大额疾病诊断标准的，经批准参保患者从次月起在确定的医疗机构门诊治疗，开始享受门诊大额疾病医疗费补助待遇，医疗保险统筹基金给予适当补助，治疗期不得超过一年。每年第一、二和三季度批准的，治疗期从批准的次月起到当年年底；第四季度批准的，治疗期从次年的1月起到当年12月底。原告第二次门诊的医疗费因不符合上述规定，被告不予报销。原告认为，被告两次不予报销其医疗费的行为违法，侵犯了其合法权利，且被告依据的忻人社[2011]104号忻州市人力资源和社会保障局文件与忻政发[2011]18号忻州市人民政府文件的具体内容中的经办流程中的就医管理第（2）、（4）相矛盾，故请求人民法院判令被告履行报销原告医疗费的法定职责，并撤销或改变忻人社[2011]104号忻州市人力资源和社会保障局文件。另查明，原告第一次要求被告报销第一次门诊医疗费的时间是2016年3月至6月期间，原告治疗的疾病系结肠癌术后复查，不属于急诊、急救范围。本院认为，原告郭润堂系山西原平化学工业集团有限责任公司退休职工，享受原平市城镇职工医疗保险待遇。被告原平市医保中心是原平市医疗保险经办机构，负有城镇职工医疗费报销义务。本案争议的焦点问题是原告两次去山西大医院就医的医疗费用被告是否应当给予报销及对被告依据的忻州市人力资源和社会保障局作出的忻人社[2011]104号文件的审查。本院分述如下：（一）关于原告第一次去山西大医院门诊就医的医疗费报销问题。原告称2016年3月经被告作了转诊转院审批后，到山西大医院就医，因该院床位紧缺就在门诊治疗，回来找被告报销医疗费时，被告因其未住院治疗而不予报销，被告不履行法定职责。因原告未提供要求被告报销第一次门诊医疗费时间及相关证据，经本院询问，原告第一次要求被告报销医疗费的时间在2016年3月至6月期间。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第六十六条规定，公民、法人或者其他组织依照行政诉讼法第四十七条第一款的规定，对行政机关不履行法定职责提起诉讼的，应当在行政机关履行法定职责期限届满之日起六个月内提出。据此，原告请求判令被告报销第一次门诊医疗费用的诉讼请求已超过了法定的起诉期限，本院不予审查。（二）关于原告第二次去山西大医院门诊就医的医疗费报销问题。原告因患结肠癌术后二年复查，于2017年6月20向被告申报门诊大额疾病医疗费补助，并填写了《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助申报表》，被告组织医疗保险专家于2017年7月5日作出鉴定审批，确定原告去山西大医院治疗期为2017年7月1日至2018年的6月30日，即原告在此期限内发生的门诊医疗费用，被告在统筹基金内给予医疗费补助，但治疗期不得超过一年。而原告这次申请被告报销的是2017年6月20日、22日在山西大医院门诊治疗的医疗费共1124.9元，不是发生2017年7月1日至2018年的6月30日的治疗期内的医疗费，被告不予报销符合《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助管理暂行办法》的规定，是正当履行职责的行为，并未侵犯原告合法权益，故原告的诉讼请求没有事实根据和法律依据，本院不予支持。（三）关于原告请求撤销或改变忻州市人力资源和社会保障局忻人社[2011]104号文件印发的《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助管理暂行办法》的问题，本院依法进行了审查。原平市医疗保险实行忻州市全市统筹，市级统筹要在全市执行统一的城镇职工基本医疗保险政策，包括统一待遇水平。忻州市人民政府根据山西省人民政府晋政发[2010]26号《关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见》及忻州市人民政府忻政发[2011]15号《关于忻州市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹的通知》，制订了《忻州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》，忻州市人力资源和社会保障局依照该《实施方案》制订了《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助管理暂行办法》，目的是为了提高参保人员的医疗保险待遇，规范城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助管理工作，更好地保障参保人员的基本医疗需求，确保医疗保险统筹基金支出更加合理。城镇基本医疗保险以政府推进为主导，具有很强的政策性。原平市医保中心是原平市医疗保险经办机构，依法具有统一经办本市医疗保险业务的职责，其适用《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助管理暂行办法》并未违反相关法律、法规的规定，原告主张该《暂行办法》与上述《实施方案》互相矛盾的观点系理解错误，与事实不符。《中华人民共和国行政诉讼法》第五十三条规定，公民、法人或者其他组织认为行政行为所依据的国务院部门和地方人民政府及其部门制定的规范性文件不合法，在对行政行为提起诉讼时，可以一并请求对该规范性文件进行审查。原告请求撤销或改变忻州市人力资源和社会保障局忻人社[2011]104号文件印发的《忻州市城镇基本医疗保险门诊大额疾病医疗费补助管理暂行办法》的诉讼请求，不在本院审理的权限范围。综上，原告要求被告报销两次门诊医疗费及其他费用的诉讼请求，没有事实根据和法律依据，其要求报销医疗费的理由不能成立。被告不予报销原告两次门诊医疗费系正当履行法定职责的行为，并未侵犯原告合法权益。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告郭润堂的诉讼请求。案件受理费50元，由原告郭润堂负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省忻州市中级人民法院。审判长李淑清审判员马贵平审判员席义二0一八年四月二十日书记员刘彦彤