四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）成少民终字第131号
上诉人（原审原告）向某甲，女，1999年8月13日出生，汉族，户籍所在地四川省青神县，暂住地四川省西昌市。
法定代理人向成军，男，1969年4月某日出生，汉族，户籍所在地四川省青神县，暂住地四川省西昌市。系上诉人向某甲之父。
委托代理人万洪林，四川盛豪律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）四川大学华西第二医院。住所地：成都市。
法定代表人母得志，系该医院院长。
委托代理人伍长康，四川长康律师事务所律师。
委托代理人柳宇红，四川长康律师事务所律师。
上诉人向某甲因与被上诉人四川大学华西第二医院（以下简称华西二院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2013）武侯少民初字第43号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月19日受理后依法组成合议庭，于同年6月26日公开开庭审理了本案。上诉人向某甲及法定代理人向成军、委托代理人万洪林，华西二院的委托代理人伍长康、柳宇红均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，向某甲因身高欠佳于2010年1月28日就诊于华西二院（身高126cm），经门诊诊断为：矮身材，并作出如下处理：如病情变化，及时到医院就诊，已向家长说明病情。做了儿童体格测量、血常规检查五分类、骨龄、生长激素释放兴奋试验、血清促甲状腺激素TSH测定、血清甲状腺素（T4）测定、血清三碘甲状原氨酸（T3）测定等检查。2010年2月3日，向某甲至华西二院进行复诊，诊断为生长激素缺乏，并作出如下处理：如病情变化，及时到医院就诊，已向家长说明病情；生长激素3.5u，小儿善存1片poQd，迪巧300mgpoQd，慧高10mlpoBid，甘草锌颗粒1.5gpoBid；3月后复查。2010年5月11日，向某甲至华西二院进行生长激素缺乏复诊（3月增高4cm），经华西二院检查诊断为甲低、生长激素缺乏，并作出如下处理：如病情变化，及时到医院就诊，已向家长说明病情；儿童体格测量（儿保门诊），优甲乐1片poQd，小儿善存1片poQd，迪巧1片poQd，甘草锌颗粒1包poBid，慧高5mlpoBid。2010年8月12日，向某甲至华西二院进行甲低、生长激素缺乏症复诊（身高133.8cm，3月增高3.8cm），华西二院作出如下处理：如病情变化，及时到医院就诊，已向家长说明病情；儿童体格测量（儿保门诊）；血清促甲状腺激素TSH测定，血清甲状腺素（T4）测定，血清三碘甲状原氨酸（T3）测定；小儿善存1片poQd，迪巧1片poQd，慧高10mlpoBid，甘草锌颗粒1包poBid。2011年7月13日，向某甲至华西二院进行甲低、GHD复诊（身高140.3cm），四川大学华西第二医院作出如下处理：如病情变化，及时到医院就诊，已向家长说明病情；建议用生长激素4Ihqn；儿童体格测量（儿保门诊）；优甲乐3／4片poQd。血清促甲状腺激素TSH测定，血清三碘甲状原氨酸（T3）测定，血清甲状腺素（T4）测定。2011年10月19日，向某甲至华西二院进行甲低、GHD复诊（身高141.28cm），华西二院作出如下处理：如病情变化，及时到医院就诊，已向家长说明病情；血清三碘甲状原氨酸（T3）测定，血清甲状腺素（T4）测定，血清促甲状腺激素TSH测定，血清游离三碘甲状原氨酸FT3测定，血清游离甲状腺素FT4测定，优甲乐1片poQd，善存1片poQd，迪巧1片poQd，甘草锌颗粒1包poBid，五维赖氨酸颗粒1包poBid，骨龄（左手腕）。2011年12月8日，向某甲至华西二院进行甲低、GHD复诊，华西二院作出如下处理：如病情变化，及时到医院就诊，已向家长说明病情；儿童体格测量（儿保门诊），妇科（子宫、附件）彩超，血染色体常规检查及染色体g显带核型分析，韦氏智力测试。2012年1月11日，向某甲至华西二院进行甲低、GHD复诊，华西二院作出如下处理：如病情变化，及时到医院就诊，已向家长说明病情；血清促甲状腺激素TSH测定，血清甲状腺素（T4）测定，血清三碘甲状原氨酸（T3）测定，空腹血糖。2012年2月8日，向某甲至华西二院进行甲低、GHD复诊（身高144.5cm，生长激素治疗1年8月，增高20cm），体格检查发现，精神差、嗜睡、皮肤弹性差。皮肤未发现皮疹，全身浅表淋巴结无异常发现。颈无阻力。双肺呼吸音无异常，未闻及干湿罗音，未闻及痰鸣，心无异常。腹部无异常发现。极度消瘦，Ⅲ度营养不良。神经系统无异常发现。华西二院作出如下处理：如病情变化，及时到医院就诊，已向家长说明病情；口服药自备。作小便分析、垂体扫描＋增强扫描、急诊儿科输液。2012年3月18日，向某甲因精神差1天至华西二院急诊，经华西二院检查诊断为甲低、重度营养不良、肝、肾功能异常。华西二院作出如下处理：输液、心电监护、血气分析，查电解质。2012年3月18日至2012年3月21日，向某甲转入华西二院进行住院治疗，经华西二院住院治疗后诊断为蝶鞍区占位，梗阻性脑积水；甲状腺功能低下；生长激素缺乏；尿崩症；重度营养不良；高钠、高氯血症；肝肾功能损伤。入院后头部MRI增强扫描（三六三医院2012年3月19日）示鞍上池区占位伴梗阻性脑积水。入院后给予多烯磷脂酰胆碱、左甲状腺素钠片治疗及补液支持，请神经外科会诊建议转神经外科手术治疗。2012年3月20日至2012年4月7日，向某甲转院四川大学华西医院进行住院治疗，经四川大学华西医院检查诊断为鞍区生殖细胞瘤、脑积水。在完善相关检查后，向某甲于2012年3月27日在全麻下行“鞍区占位性病变切除术”，术后转PICU，给予预防感染，补充激素，调整内环境，对症、支持治疗。术后病检示：生殖细胞瘤。患者家属要求回当地医院继续治疗。2012年4月8日，向某甲从四川大学华西医院出院后，回当地青神县人民医院进行住院治疗，经青神县人民医院检查入院诊断为：鞍区生殖细胞瘤术后、脑积水；高钠、高氯血症；发热原因待诊？甲状腺功能减低；青神县人民医院作出如下诊疗：入院后完善相关检查，膈腧抗炎，对症支持治疗。出院诊断为鞍区生殖细胞瘤术后、脑积水；高钠、高氯血症；发热原因待诊？甲状腺功能减低。2012年7月4日至2012年7月18日，向某甲赴北京普仁医院进行住院治疗，经北京普仁医院检查，入院诊断为颅内生殖细胞瘤，第1程化疗后；北京普仁医院作出如下诊疗：患者入院后完善检查，符合化疗标准，于2012年7月9日行第2程化疗，化疗后水化中患者出现窦速，心率达140次／分，无胸闷、憋气，查心脏彩超、心肌三酶正常，原因不明。患者家属要求自动离院，建议其院外继续监测血象、肝肾功、电解质及药物治疗。同时儿童医院心内科就诊，明确窦速原因。出院诊断为：颅内生殖细胞瘤第2程化疗后；肺炎；心律失常（窦性心动过速）。2012年8月17日至2012年8月31日向某甲赴北京普仁医院进行住院治疗，经北京普仁医院检查，入院诊断为：颅内生殖细胞瘤术后（化疗后）、肝功能受损、高钠血症、高氯血症。北京普仁医院作出如下诊疗：患者入院后完善检查，化验检查提示转氨酶升高，考虑存在肝功能异常，予以保肝治疗，患者同时存在高钠血症，予以限盐饮食，同时补液支持治疗，放疗科制定放疗方案，给予放疗，放疗过程顺利。患者放疗期间肝功能经对症治疗后转氨酶较入院时下降，但仍高于正常，同时钠离子较前下降，患者放疗结束要求出院。嘱患者出院后继续保肝治疗，同时注意限盐饮食，定期复查肝功能及钾钠氯。出院诊断为：颅内生殖细胞瘤术第2程、第3程化疗后；并同意患者出院。2012年10月25日至2012年11月7日，向某甲赴北京普仁医院进行住院治疗，经北京普仁医院检查，入院诊断为：颅内生殖细胞瘤第2程化疗后放疗。北京普仁医院作出如下诊疗：入院后完善检查，于2012年10月29日行第3程化疗。化疗中检测MTX浓度偏高明显，加量前3解救的亚叶酸钙至500mg，4、5次解救的亚叶酸钙至50mg后改善。现一般状况可，请示上级医师同意患者出院。
2013年7月30日，本案在审理过程中，经向某甲、华西二院双方协商一致，由原审法院委托重庆市医学会司法鉴定所就向某甲申请的本案华西二院对向某甲的诊疗行为是否构成医疗过错及向某甲所受伤残等级进行鉴定，重庆市医学会司法鉴定所于2013年9月13日受理本案鉴定申请并于2013年10月14日出具了《重庆市医学会司法鉴定所司法鉴定意见书》，鉴定文书中载明：四分析说明（二）“根据2008年6月中华儿科杂志刊登的中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组提出的《矮身材儿童诊疗指南》，矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常和肿瘤的可能性。医方虽然进行了蝶鞍侧位片、染色体等检查，但未及时行头颅MRI检查，违反了《矮身材儿童治疗指南的》的相关规定，在后来的诊疗过程中，当患者病情发生变化时也未及时进行鉴别诊断。故医方在患者生长激素缺乏症和甲状腺功能低下的病因诊断上存在延误诊断和治疗的过错。”该分析说明部分第（三）载明“凡是生殖细胞来源的肿瘤均可称为生殖细胞肿瘤，分别为……其中生殖细胞瘤对放射治疗敏感，单独分次外放射治疗的生存和治愈率较理想，但放射治疗对成长中的儿童损害也不可忽视。对于生殖细胞瘤，化疗可以减少放射治疗的剂量，减轻对脑组织的损伤。该患者生殖细胞瘤位于鞍区，临近垂体、下丘脑、视神经等重要结构，因此，即使能早期诊断生殖细胞瘤，进行化疗和放射治疗，也不能完全避免鞍区邻近重要结构损害后果的产生，故患者疾病本身在其目前损害后果中存在一定参与度。”该鉴定意见“（四）经检查，患者目前主要损害后果为右眼失明、左眼视力下降（矫正视力0.3）及左眼鼻侧视野缺损，根据《视觉功能障碍法医鉴定指南》……向某甲右眼失明及左眼视野缺损达Ⅴ级伤残标准。”故该《鉴定意见书》的鉴定意见为：“（一）、四川大学华西第二医院在患者向某甲的诊疗过程中存在延误诊断和治疗的过错，其过错是造成患者目前损害后果的主要原因。（二）、向某甲右眼失明及左眼视野缺损达Ⅴ级伤残标准”。
2014年2月25日重庆市医学会司法鉴定所出具了《关于渝医会司（2013）医鉴字第71号司法鉴定意见书的补充说明》。其内容：第一，向某甲初次就诊时，其身材矮小是否属于鞍区生殖细胞瘤的症状和体征？“根据中华医学会儿科学分会《矮身材儿童诊疗指南》所述，导致矮身材的因素较多，其中脑肿瘤是导致矮身材的因素之一，……由于向某甲初诊时未行颅部的MRI检查，如仅根据初诊时患儿身材矮小的情况，尚不能明确其身材矮小时属于鞍区生殖细胞瘤的症状和体征。如综合患儿的整个病程及后期MRI检查结果，患儿生殖细胞瘤位于鞍区，引起患儿生长激素缺乏，导致患儿出现身材矮小的症状和体征，则可推定其初诊时身材矮小属于鞍区生殖细胞瘤的症状和体征。”第二，生长激素对生殖细胞瘤的治疗是否恰当“矮身材儿童的治疗措施取决于其病因，针对病因进行治疗。由于生长激素对正常组织有增殖效应外，还参与多种肿瘤的发生、发展过程，并影响肿瘤的生物学行为。因此，在生殖细胞瘤确诊的情况下，不宜使用生长激素治疗。”
向某甲在上述诊疗过程中，主张在2010年1月28日至2012年3月18日产生医疗费用90207元；在2012年3月18日至2013年12月2日产生医药费253072元；之后产生医药费4680元。
原判认定上述事实，采信的证据有：向某甲的门诊病历、住院病历档案材料、出院证明书、出院记录、重庆市医学会出具的渝医会司（2013）医鉴字第71号《重庆市医学会司法鉴定所司法鉴定意见书》及《关于渝医会司（2013）医鉴字第71号司法鉴定意见书的补充说明》、双方当事人的信息及陈述、原审法院询问笔录及开庭笔录等。
原审法院认为，公民享有生命健康权，公民、法人由于过错侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。本案中，华西二院在对向某甲的治疗过程中，由于初诊时未进行MRI检查排除生殖细胞瘤，存在延误诊断和治疗的过错，其过错是造成向某甲目前损害后果（右眼失明及左眼视野缺损达五级伤残）的主要原因，根据重庆市医学会出具的渝医会司（2013）医鉴字第71号《重庆市医学会司法鉴定所司法鉴定意见书》的鉴定意见，华西二院应承担本次医疗过错的主要责任。综合本案的具体情况，向某甲因身高欠佳就诊于华西二院儿保科，在初诊时华西二院存在漏诊情况，在随后的两年时间，向某甲病程逐步发展，但一直在儿保科就诊。向某甲父母在庭审中陈述将向某甲两年病程逐步加重的表现告知了医方，但未举示证据，且病历资料中无相关资料记载予以佐证。向某甲系未成年人，其父母与其生活最为紧密，对向某甲身体变化情况有更清晰的感知和了解，在明知向某甲存在多饮、多食、视力下降等情况未尽到充分的注意义务，仍就诊于儿保科，存在看护不周，麻痹大意的过错。结合本案原审法院酌情考虑华西二院承担60%的民事赔偿责任；向某甲因自身疾病在其目前损害后果中存在一定参与度，应自行承担次要责任，即40%的损害后果的民事责任。本案中，向某甲因华西二院医疗过错行为产生的费用认定如下：1、关于向某甲主张的伤残赔偿金268416元（22368元／年×20年×60%），向某甲出具了西昌市第二小学的学籍证明，证明向某甲在该学校读书，其学习、生活在城镇，应按城镇标准计算，故原审法院对其该主张予以支持；2、关于向某甲主张的医疗费347959元，原审法院认为，因华西二院初诊时未进行MRI检查排除生殖细胞瘤，就存在延误诊断和治疗的过错，故向某甲为治疗疾病采取的治疗措施都属于本案医疗费的范围，但对向某甲提供的医药费发票中有部分系复印件、医疗单位《证明》等不正规的医疗票据，对该部分金额原审法院不予认可；其余医疗票据金额为79804.46元的医疗费原审法院予以确认；3、对向某甲主张的交通费21735元，因未提供交通费票据，根据向某甲到外地就医的实际情况和到重庆医学会鉴定等产生的公共交通工具的交通费，原审法院酌情考虑其交通费为5000元为宜；4、对向某甲主张精神抚慰金50000元，根据本案侵权行为发生后造成原告向某甲伤残的程度，原审法院认为，向某甲的该主张过高，原审法院酌情认定30000元为宜；5、对向某甲主张伙食补助费的主张，经查，向某甲住院时间为113天，住院伙食补助费为30元／天×113天=3390元，原审法院予以认可；六、对向某甲主张鉴定费6700元，因其出具相关票据，原审法院予以认可；七、对向某甲主张其父母误工费5313元＋18524元=23837元，原审法院认为，根据相关法律规定，误工费是指受害人因伤残持续误工的费用，因向某甲系未成年人，故不存在误工费；向某甲对该部分误工费主张实际即向某甲的护理费，根据向某甲的病情及护理程度，因其系未成年人，且其病灶位于头部，在其住院和出院后的相当一部分时间需要其监护人的护理，对于护理的人数，原审法院认为其父母中一人护理即可，故其护理费原审法院酌情考虑为12000元为宜；8、关于向某甲主张后续治疗费200000元的问题，原审法院认为，该笔费用因向某甲并没有提供相关证据证实产生的依据，也未提供医疗鉴定机构的证明，故待后续费用实际产生或鉴定后再另行主张。以上费用共计405310.46元，华西二院承担60%的责任比例，故华西二院应当向向某甲支付243186.28元。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：一、华西二院于本判决生效之日起十五日内一次性支付向某甲人民币243186.28元。二、驳回向某甲的其他诉讼请求。
宣判后，原审原告向某甲不服，向本院提出上诉。其上诉的主要理由是：1、一审法院对本案承担责任比例的划分不当。2、一审法院对向某甲医疗费的认定不当。其在核工业西南物理研究所门诊部购买的生长激素药费81790元以及其他医疗凭据应该纳入医疗费赔偿范围计算。3、一审法院判决支持5000元交通费以及精神抚慰金30000元过低。4、原判未支持后续治疗费不当。5、一审法院超审限审理案件存在程序违法的问题。请求二审法院撤销原判，依法予以改判。
被上诉人华西二院答辩称：一审法院认定的事实清楚，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。
经二审审理查明的事实与原判认定事实一致，本院依法对原判认定事实予以确认。
本院认为，向某甲在华西二院诊疗过程中因华西二院的医疗过错行为而产生的费用应依法获得赔偿。针对本案上诉争议的焦点问题，本院作出如下评判：（一）关于一审法院对本案责任比例划分是否恰当的问题。根据《重庆市医学会司法鉴定所司法鉴定意见书》的鉴定意见，华西二院在对向某甲的诊疗过程中存在延误诊断和治疗的过错，其过错是造成向某甲目前损害后果（右眼失明及左眼视野缺损达五级伤残）的主要原因；同时，该鉴定意见亦明确指出向某甲所患疾病本身在其目前损害后果中存在一定参与度。一审法院据此确定华西二院承担本次医疗过错的主要责任，承担60%的民事赔偿责任，向某甲自行承担次要责任，承担40%责任并无不当。故对上诉人提出一审法院对本案责任比例划分不当的上诉主张，本院不予支持。（二）关于一审法院判决支持向某甲医疗费是否恰当的问题。本院认为，因华西二院初诊时未进行头颅MRI检查排除生殖细胞瘤，存在延误诊断和治疗的过错，因而，向某甲为治疗生殖细胞瘤和视力损害采取的治疗措施都属于本案医疗费的范围。上诉人向某甲提出应将其在核工业西南物理研究所门诊部购买的生长激素药费81790元纳入医疗费赔偿范围内的上诉主张，因上诉人向某甲购买生长激素药品系遵华西二院的医嘱而购买，根据《司法鉴定意见书的补充说明》，在“推定向某甲初诊时身材矮小属于鞍区生殖细胞瘤的症状和体征的情况下，不宜使用生长激素治疗”。因而，上诉人向某甲因治疗疾病而购买的生长激素药品应属于本案医疗费赔偿范围，故对上诉人向某甲提供的其在核工业西南物理研究所门诊部购买的生长激素票据4张金额共计50390元应予认定，但对该门诊部提供的购买生长激素31400元的《证明》，因形式不合法而不予认可。因而对上诉人向某甲提出应将生长激素药费计入医疗费赔偿范围的上诉主张，本院部分予以支持。上诉人向某甲提供的其于2012年4月7日在四川大学华西医院住院治疗的费用46756.28元系复印件，其提供的峨眉山黄湾乡报国村卫生室中药门诊票据96747元系手写发票，该二张发票并非合法、有效的收款凭证，故对该部分金额，本院不予支持。上诉人向某甲提供的治疗呼吸道感染疾病以及肿瘤手术化疗后随访等费用，因与本案延误诊断和治疗无关，故对该部分金额，本院不予认可。原判认定的本案其他医疗费用79804.46元，因双方当事人均无异议，本院予以确认。故，向某甲在本案中的涉案医疗费为130194.46元（79804.46元＋50390元）。（三）关于一审法院判决支持5000元交通费是否恰当的问题。因向某甲未提供其就医实际发生的交通费票据，一审法院根据向某甲到外地就医的实际情况酌情支持交通费5000元并无不当。故对上诉人向某甲提出一审法院支持5000元交通费过低的上诉主张，本院不予支持。（四）关于一审法院判决支持30000元精神抚慰金是否恰当的问题。一审法院按照华西二院和向某甲承担民事责任的比例以及本案的具体情况，酌情支持精神抚慰金30000元并无不当。故对上诉人向某甲提出一审法院支持30000元精神抚慰金过低的上诉主张，本院不予支持。（五）关于后续治疗费问题。因向某甲没有提供医疗证明或者鉴定结论确定该笔费用必然发生，因而，一审法院未支持向某甲后续治疗费并无不当。故对上诉人向某甲提出应支持其后续治疗费的上诉主张，本院不予支持。（六）关于一审法院是否存在程序违法的问题。因本案涉及鉴定，委托鉴定的时间应依法扣除，一审法院报经审批后延期审理，并未违反案件审限管理规定。故对上诉人提出一审法院存在程序违法的主张，本院不予支持。综上，本案的各项赔偿费用为：伤残赔偿金268416元、医疗费130194.46元、交通费5000元、住院伙食补助费3390元、护理费12000元、鉴定费6700元、精神抚慰金30000元，上述各项费用共计455700.46元。被上诉人华西二院承担60%的责任，即被上诉人华西二院应当向上诉人向某甲支付赔偿费人民币273420.28元。原判对医疗费的认定不当，本院应予更正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：
维持成都市武侯区人民法院（2013）武侯少民初字第43号民事判决的第二项，即“驳回向某甲的其他诉讼请求”。
变更成都市武侯区人民法院（2013）武侯少民初字第43号民事判决的第一项，即“四川大学华西第二医院于本判决生效之日起十五日内一次性支付向某甲人民币243186.28元”为：四川大学华西第二医院于本判决生效之日起十五日内一次性支付向某甲各项赔偿费人民币273420.28元。
一审案件受理费的负担按原判决确定的负担方式执行；二审案件受理费4600元，由上诉人向某甲的法定代理人向成军负担3600元，由四川大学华西第二医院负担1000元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈晓俐
审 判 员 周 岷
代理审判员 祝颖哲
二〇一五年八月七日
书 记 员 马 为