天津市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）津02民终2113号
上诉人（原审原告）：齐新玲，女，1958年3月9日出生，汉族，天津市第三中心医院员工，住天津市河东区。
委托诉讼代理人：郭仓（齐新玲同事），男，1955年2月17日出生，汉族，原天津市第三中心医院员工，住天津市河东区。
委托诉讼代理人：王岩，天津唯岩律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：天津市肿瘤医院，住所地天津市河西区体院北环湖西路。
法定代表人王平，该院院长。
委托代理人刘逸，该院职员。
原审原告：何朋，男，1982年8月31日出生，汉族，天津市河西区新浪网吧职员，住天津市河东区。
委托代理人齐新玲（何朋之母），女，1958年3月9日出生，汉族，天津市第三中心医院员工，住天津市河东区。
原审原告：何冠军，女，1961年4月23日出生，汉族，天津市纺织品清建商店退休职工，户籍地天津市红桥区，住河东区。
上诉人齐新玲因与被上诉人天津市肿瘤医院、原审原告何朋、何冠军医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院（2013）西民四初字第745号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月3日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人齐新玲及其委托代理人郭仓、王岩，被上诉人天津市肿瘤医院的委托诉讼代理人刘逸，原审原告何冠军，原审原告何朋的委托诉讼代理人齐新玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人齐新玲的上诉请求：1、依法撤销一审判决；2、改判支持原告一审全部诉讼请求；3、本案的全部诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院判决仅支持25%责任，属于认定片面，遗漏了被上诉人其他过错行为。一审法院遗漏了被上诉人违反医疗诊疗制度的事实，被上诉人擅自更改用药未对用药注意事项进行告知。一审法院认定医院不存在延误属于臆测，故被上诉人应承担100%的赔偿责任。要求二审法院予以改判。
被上诉人天津市肿瘤医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
原审原告何朋、何冠军辩称，同意上诉人的上诉请求。
上诉人齐新玲、何朋、何冠军向一审法院起诉请求：请求依法判令：1、被告天津市肿瘤医院赔偿原告死亡赔偿金682020元、被扶养人生活费43716.7元、丧葬费42093.5元、医疗费12817元、住院伙食补助费4200元、营养费4200元、护理费3079.86元、交通费71.3元、会诊费200元、精神损害抚慰金50000元、复印费240元、鉴定费3500元、公告费300元；2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2008年6月13日，患者何国海在天津市第三中心医院住院治疗。2008年6月27日，患者何国海被确诊为”恶性淋巴瘤”，并于当天转院至被告天津市肿瘤医院综合一科住院治疗，患者主因“腹胀、腹痛，双下肢浮肿半月余”，为进一步治疗而入院。患者何国海住院期间经淋巴结病理检查确诊为“滤泡型非霍奇金淋巴瘤”，应用CHOP方案化疗一周期。2008年7月22日患者何国海出院。2008年8月5日至2008年8月14日患者何国海第二次住院，行CHOP方案化疗一疗程。2008年11月3日至2008年12月4日患者何国海第三次住院，行CHOP和R-
CHOP方案各一疗程。2009年2月25日至2009年4月13日患者何国海第四次住院，入住肿瘤介入治疗科，但是由于患者血小板减少，于3月13日转入血液科，经过病情评价诊断为滤泡型非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期A，给予氟达拉滨（50mg/天，共3天）为主的方案化疗。2009年3月21日至2009年4月5日患者何国海请假回家。2009年4月6日患者何国海因发高烧返回医院。2009年4月13日患者何国海经抢救无效死亡。此后，双方产生医疗纠纷。2010年10月21日受一审法院委托天津市河西区医学会出具河西医鉴【2010】26号《医疗事故技术鉴定书》，其中第八项分析意见：1、医方对患者滤泡型非霍奇金淋巴瘤ⅣA期的诊断明确。2、根据病情，医方采用的含氟达拉滨的化疗方案、时机及剂量合理。3、氟达拉滨的主要不良反应为骨髓抑制和神经系统毒性。患者昏迷出现在高烧发生之后，且氟达拉滨已停用18天，血细胞分析检查显示患者已度过骨髓抑制期，故不支持氟达拉滨引起的神经系统毒性损伤。医方存在不足：1、根据医患双方的陈述及答辩，病人化疗后长时间离院，医院存在管理缺失，未尽到医疗及管理义务。2、病历记录欠规范。综上所述，医方在诊疗过程中虽存在违规行为，但与病人死亡后果无因果关系。第九项结论：不构成医疗事故。因原告对该鉴定意见书持有异议，遂向天津市市医学会申请再行鉴定。原告为此花费鉴定费3500元。2015年5月20日天津市医学会出具“关于患者何国海医疗鉴定中止意见”，其中分析意见如下：1、患者主因“腹胀、腹痛，双下肢浮肿半月余”于2006年6月27日首次入住天津市肿瘤医院治疗，经淋巴结病理检查确诊为“滤泡型非霍奇金淋巴瘤”。先后给予CHOP及RCHOP方案化疗4次，但是患者由于血小板减少转入天津市肿瘤医院血液科治疗，经过病情评价诊断为滤泡型非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期A，给予氟达拉滨（50mg/天，共3天）为主的方案化疗。专家组认为：根据患者的病情，医方对患者的诊断正确，采取的治疗方案合理。2、医方在针对病情变化后更改化疗方案，没有书面告知患者；医方病历书写欠规范。3、经专家组对医患双方的现场询问，患方认为在采取氟达拉滨为主的化疗后，患者挂床回家休息期间导致病情延误，最后病情恶化，是造成患者死亡的主要原因。但由于没有客观真实的病程记录等病历材料，且双方在鉴定会现场针对挂床期间的病情陈述不一致，故无法判定医方是否对患者治疗存在延误。鉴于上述情况，专家组不能客观、准确地得出鉴定结论，故决定本鉴定暂时中止。根据《医疗事故处理条例》及《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相关规定，本鉴定暂时中止，中止时限为三个月，逾期本鉴定自行终止。此后，因原、被告在上述期限内均未向天津市医学会补充提交新的证据，该鉴定自行终止。
另查明，患者何国海，1958年8月7日出生，系本市城镇户籍，2009年4月13日患者何国海因病死亡。患者何国海与原告齐新玲系夫妻关系，双方婚后生育一子原告何朋（1982年8月31日出生）。患者何国海母亲李巧玲于1991年去世，其父亲何祥林（1924年5月12日出生），于2012年5月22日去世。李巧玲与何祥林婚后生育三个子女，儿子何国海、长女何冠军、次女何卫民。患者何国海死亡时其法定继承人有齐新玲、何祥林、何朋。因何祥林于2012年5月22日死亡，本次诉讼期间，一审法院依法通知何祥林法定继承人何冠军、何卫民参加共同诉讼。其中长女何冠军诉讼期间下落不明，本人未明确表示不参加本次诉讼及放弃相关权利；次女何卫民本人明确表示放弃相关权利，不参加本次诉讼。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗机构的医疗行为本身一审法院具有高风险性和难以准确预知性的特点，医疗行为的过失及因果关系的认定具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，仅凭法官的良知、知识和社会经验对此无法作出准确的判断，审判实践中一般都要通过鉴定方式予以认定。综合分析天津市河西区医学会河西医鉴【2010】26号《医疗事故技术鉴定书》及2015年5月20日天津市医学会分析意见，可以确认被告天津市肿瘤医院针对患者何国海的病情诊断正确，采取的治疗方案合理；医方在针对病情变化后更改化疗方案，没有书面告知患者；医方病历书写欠规范。同时依据现有证据不能认定医方对患者治疗存在延误。据此，针对原告的医疗损害后果被告天津市肿瘤医院应承担25%赔偿责任为宜。患者现已去世，其父母、配偶、子女作为患者的第一顺位继承人有权主张权利，患者的父亲何祥林晚于患者去世，何祥林的第一顺位继承人及代位继承人可以主张权利，由于何祥林的子女何卫民书面表示放弃权利，因此患者的损失由原告齐新玲、何鹏、何冠军主张权利。一审法院对原告主张的损害赔偿范围作如下评判：1、医疗费，根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告主张医疗费12817元，提交了相关票据，由被告天津市肿瘤医院根据责任比例赔偿12817元×25%=3204.25元。2、住院伙食补助费，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告主张住院伙食补助费100元×42天=4200元，鉴于患者何国海实际住院治疗天数为48天-15天=33天，由被告天津市肿瘤医院根据责任比例赔偿100元/天×33天×25%=825元。3、营养费，根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告主张营养费100元/天×42天=4200元，考虑患者何国海的治疗情况，予以支持，由被告天津市肿瘤医院根据责任比例赔偿4200元×25%=1050元。4、护理费，根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。原告主张家属护理费3079.86元，考虑患者何国海的治疗情况，予以支持，由被告天津市肿瘤医院根据责任比例赔偿3079.86元×25%=770元。5、死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。原告主张死亡赔偿金34101元/年×20年=682020元，符合法律规定，由被告天津市肿瘤医院根据责任比例赔偿682020元×25%=170505元。6、丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告主张丧葬费84187元/年÷12个月×6个月=42093.5元，符合法律规定，由被告天津市肿瘤医院根据责任比例赔偿42093.5元×25%=10523元。7、精神损害抚慰金，原告主张精神损害抚慰金50000元，考虑本案实际情况，一审法院予以支持，由被告天津市肿瘤医院根据责任比例赔偿50000元×25%=12500元。8、被扶养人生活费，根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。原告主张被扶养人何祥林生活费26230元/年×5年÷3人=43716.7元，但鉴于被扶养人何祥林于2012年5月22日死亡，故支持被扶养人何祥林生活费26230元/年×3年÷3人=26230元，由被告天津市肿瘤医院根据责任比例赔偿26230元×25%=6558元。9、交通费，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告主张交通费71.3元，考虑患者就医及死亡后的善后处理情况，予以支持，由被告天津市肿瘤医院根据责任比例赔偿71.3元×25%=18元。10、原告主张会诊费200元，属于合理损失，由被告天津市肿瘤医院根据责任比例赔偿200元×25%=50元。11、原告主张复印费240元，于法无据，不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十二条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第七十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：“一、本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告齐新玲、原告何朋、原告何冠军医疗费3204.25元；二、本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告齐新玲、原告何朋、原告何冠军住院伙食补助费825元；三、本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告齐新玲、原告何朋、原告何冠军营养费1050元；四、本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告齐新玲、原告何朋、原告何冠军护理费770元；五、本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告齐新玲、原告何朋、原告何冠军死亡赔偿金170505元；六、本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告齐新玲、原告何朋、原告何冠军丧葬费10523元；七、本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告齐新玲、原告何朋、原告何冠军精神损害抚慰金12500元；八、本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告齐新玲、原告何朋、原告何冠军被扶养人生活费6558元；九、本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告齐新玲、原告何朋、原告何冠军交通费18元；十、本判决生效之日起十日内，被告天津市肿瘤医院赔偿原告齐新玲、原告何朋、原告何冠军会诊费50元；十一、驳回原告齐新玲、原告何朋、原告何冠军其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4332元（已交2300元），由原告齐新玲、原告何朋、原告何冠军负担3260元，由被告天津市肿瘤医院负担1072元。鉴定费3500元，由被告天津市肿瘤医院负担。公告费300元，由原告何冠军负担。”
二审审理期间，双方当事人均未提供新证据。
本院二审经审理查明：2009年3月21日至2009年4月5日患者何国海请假回家并在请假登记簿签字，该登记簿印有对患者的提示内容为：“病人在院外出现一切安全意外，如车祸、溺水、突发重大事故等无法预料的情况，或因病情发生突然变化所致严重后果，责任由签字的患者或家属承担。”患者何国海请假后，2009年3月22日、25日、28日、31日，4月3日，被上诉人在何国海病程记录中仍记载对患者的查房情况及反映何国海在院的病情状况。
另查，上诉人庭审中自述，患者何国海回家后即感不适，上诉人等患者家属认为是化疗后的正常反应，直至2009年4月6日患者何国海因发高烧返回医院。
本院查明的其他案件事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，被上诉人与患者何国海为医患关系，2009年2月25日何国海第四次住院治疗滤泡型非霍奇金淋巴瘤，并于3月13日开始为期3日化疗。后患者何国海死亡，上诉人与被上诉人发生医患纠纷，一审法院委托天津市河西区医学会及天津医学会被上诉人诊疗行为进行鉴定，天津市河西区医学会出具的鉴定报告认定医方诊断正确，化疗方案的时机及剂量合理，不支持化疗药物对神经系统毒性损伤。天津市医学会专家组医疗鉴定分析意见认为被上诉人对患者的病情诊断正确，采取的治疗方案合理。上述鉴定意见客观可信，可作为本案的定案依据，上诉人对被上诉人诊疗行为的异议不能成立。关于被上诉人是否存在管理失责问题，何国海化疗后，病情存在不确定性，如患者符合出院条件，被上诉人应为患者办理出院。但被上诉人对患者仍采取继续住院方式，由此说明患者继续住院诊疗的必要性。在患者病情存在重大不确定性的情形下，患者请假回家，作为具有专业知识的被上诉人，应对患者尽到充分告知义务，而被上诉人的请假登记簿中的“温馨提示”对患者何国海的提示作用不足。在患者何国海不在医院期间仍存在患者的查房纪录，该纪录为虚假的，天津市医学会鉴定中亦因没有客观真实的病程记录致使无法确定是否存在病情延误事实。被上诉人对患者放任管理及编制虚假病历足以认定被上诉人应对此承担责任，一审法院确认被上诉人对上诉人损失承担赔偿责任是正确的。同时患方自身病情发展，不能证实患者病情恶化的根本原因在于被上诉人。被上诉人诊疗用药不存在不当，且患方主动请假回家，在病情变化时未及时返回医院，因此，患者自身病情的原因力及个人行为对后果起到较大作用。
虽被上诉人承担次要责任，但一审法院判决的责任承担比例过低，本院予以调整，一审法院对上诉人损失范围确定正确，被上诉人应对损失按照40%比例承担赔偿为宜。另上诉人主张的精神损害抚慰金本院确定为50000元。
综上所述，上诉人的上诉请求,理由成立部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销天津市河西区人民法院（2013）西民四初字第745号民事判决；
二、本判决生效之日起十日内，被上诉人天津市肿瘤医院赔偿上诉人齐新玲、何朋、何冠军医疗费5126.8元、住院伙食补助费1320元、营养费1680元、护理费1231.94元、死亡赔偿金272808元、丧葬费16837.4元、精神损害抚慰金50000元、被扶养人生活费10492元、交通费28.5元、会诊费80元，合计359604.64元；
三、驳回上诉人齐新玲、何朋、何冠军其他诉讼请求；
四、驳回上诉人齐新玲其他上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4332元（已交2300元），由上诉人齐新玲、原审原告何朋、原审原告何冠军负担2492元，由被告天津市肿瘤医院负担1840元。鉴定费3500元，由被上诉人天津市肿瘤医院负担。公告费300元，由原审原告何冠军负担。
二审案件受理费3392元，由上诉人齐新玲、原审原告何朋、原审原告何冠军负担负担1951元，由被上诉人天津市肿瘤医院负担1441元。
本判决为终审判决。
审 判 长 包 颖
审 判 员 王 珊
代理审判员 张静怡
二〇一七年六月一日
书 记 员 马 丽