湖北省荆州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂10民终203号
上诉人（原审被告）：洪湖市滨湖办事处卫生院，住所地湖北省洪湖市滨湖办事处大口路*号。
法定代表人：李勋，该院院长。
委托代理人：张才堂，洪湖市法律援助中心律师。
被上诉人（原审原告）陈小英。
被上诉人（原审原告）：颜华，私营业主。
被上诉人（原审原告）：颜辉。
上列三被上诉人的委托代理人文浩，湖北玉沙律师事务所律师。
上诉人洪湖市滨湖办事处卫生院（以下简称滨湖卫生院）因与被上诉人陈小英、颜华、颜辉医疗损害责任纠纷一案，不服洪湖市人民法院（2014）鄂洪湖民初字第00119号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭开开庭进行了审理。上诉人的法定代表人李勋及其委托代理人张才堂，被上诉人颜华及陈小英、颜华、颜辉的委托代理人文浩到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
一审原告陈小英、颜华、颜辉诉称：2013年9月13日，受害人颜永久因身体不适前往滨湖卫生院治疗，经该院初步诊断为“房颤-
结肠癌术后”，该院医生建议住院治疗，住院治疗期间，因该院医生诊断错误，造成颜永久抢救无效于同年9月20日死亡。对此，陈小英、颜华、颜辉认为这一损害后果属滨湖卫生院医生诊断治疗不当及护士护理严重不负责任所致，滨湖卫生院这一过错行为严重侵犯了受害人颜永久的生命健康权，给其家属造成极大精神伤害，导致事后7日死者颜永久岳父相继死亡，陈小英多次因无法接受事实而晕厥入院输液抢救治疗。为了维护陈小英、颜华、颜辉的合法权益，追究滨湖卫生院医疗过错行为导致受害人死亡后果的民事责任，现陈小英、颜华、颜辉根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定依法起诉，请求法院依法审理，公正判决滨湖卫生院赔偿陈小英、颜华、颜辉经济损失779250元，滨湖卫生院承担本案全部诉讼费用。
一审被告卫生院辩称：滨湖卫生院在对患者颜永久的治疗过程中，医疗方案不存在过错，患者的死亡与滨湖卫生院的治疗方案没有因果关系。理由如下：1、患者入院时已经是危重病人，系××患者。2、院方对患者颜永久的病情及治疗方案、医疗风险进行了充分的告知。3、院方未对医疗病例涂改修补。4、院方对患者的治疗过程中，诊断和医疗方案正确，没有违反诊疗规范。5、院方的治疗行为与死亡结果之间没有因果关系。6、患者的家属拒绝尸检，查明患者的死亡原因，其责任在于原告。
经审理查明，死者颜永久因心慌、食欲下降等于2013年9月13日随洪湖市畜牧良种场医务室医生刘某至滨湖卫生院处就诊，滨湖卫生院医生陈浩接诊，以房颤、结肠癌术后收治入院。后滨湖卫生院对颜永久进行了查血、拍片等检查以及给药、输液治疗。2013年9月20日11时左右，颜永久在滨湖卫生院病房输液时病情恶化经抢救无效死亡。滨湖卫生院在死者的住院病案首页中载明死者死因为“房颤所致的心肌梗死或猝死”。2014年9月21日，颜华、颜辉等亲属到滨湖卫生院讨要说法未果，2014年9月23日死者火化。
另认定，本案诉讼中，陈小英、颜华、颜辉申请对滨湖卫生院的医疗行为是否存在过错及相关因果关系进行司法鉴定，湖北同济法医学司法鉴定中心接受一审法院委托后于2015年8月13日作出退鉴函。退鉴函载明：“本中心已受理贵院委托的颜永久诉洪湖市滨湖卫生院医疗损害纠纷案的法医学鉴定，在听证过程中，医方坚决否认病历分析的死亡原因，当时患者又未进行尸检，目前无法明确死因，双方对死因的认识不能达成共识，我们无法进行鉴定，故予退鉴处理。建议法庭进一步核实举证过错方的责任，调解处理此纠纷。”
还认定，颜永久于1952年4月24日出生，系洪湖市滨湖畜牧良种场职工，陈小英之夫，颜华、颜辉之父，陈小英、颜华、颜辉与颜永久均属于农业家庭户口。颜华，颜辉在颜永久死前居住于北京市。
一审认为，首先关于本案责任承担。法律规定，行为人因过错侵害他人民事权益应承担侵权责任；患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于是否是滨湖卫生院有过错的医疗行为导致颜永久的死亡，依法由原告方承担举证责任，本案审理中，陈小英、颜华、颜辉申请医疗过错及因果关系的鉴定即是履行该举证责任。然鉴定机构对陈小英、颜华、颜辉申请的鉴定予以退回，其原因是滨湖卫生院对经法院组织质证的由其作出的其已经认可的对死者的死因诊断予以否认，而且鉴定机构认为死者未进行尸检死因不明。《医疗机构管理条例实施细则》第六十条规定：“医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》，只作为是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。”根据此规定，滨湖卫生院本来不应对死者颜永久作出死因诊断，但其已经作出。《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。”据此，尸检应当由滨湖卫生院组织实施，且在滨湖卫生院已对死者死因作出诊断的情况下，患者家属未申请尸检不存在过错。综上，鉴定终止的责任在滨湖卫生院。此时，对是否是滨湖卫生院的医疗过错导致死者死亡，举证责任应转移到滨湖卫生院，即滨湖卫生院应就其主张的医疗行为无过错及对陈小英、颜华、颜辉不承担赔偿责任承担举证责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款规定：“在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”因此，滨湖卫生院现在没有提供足够证据证明其主张的医疗行为无过错及对陈小英、颜华、颜辉不承担赔偿责任，依法应对陈小英、颜华、颜辉的有关损失承担侵权赔偿责任。
其次，关于赔偿数额的确定。死亡赔偿金，死者颜永久系湖北省农村家庭户口，应按2015年湖北省农村人均纯收入标准计算为206131元（10849×19）。丧葬费，按照湖北省2015年在岗职工月平均工资标准计算六个月为21608.5元（43217÷2）。精神损害抚慰金，颜永久的死亡给陈小英、颜华、颜辉造成了严重的精神痛苦，依法酌情认定40000元。交通费，陈小英、颜华、颜辉未提交交通费支出凭据，根据本案实际情况酌定其处理丧葬事宜的交通费1000元。以上损失共计268739.5元。
综上，滨湖卫生院应赔偿陈小英、颜华、颜辉损失268739.5元，对陈小英、颜华、颜辉的诉讼请求部分予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款的规定，判决：一、被告洪湖市滨湖办事处卫生院于本判决生效后十五日内赔偿原告陈小英、颜华、颜辉268739.5元；二、驳回原告陈小英、颜华、颜辉的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费4196元，由原告陈小英、颜华、颜辉负担2727元，被告洪湖市滨湖办事处卫生院负担1469元。
宣判后，滨湖卫生院不服，向本院提起上诉称：1、被上诉人陈小英、颜华、颜辉没有证据证明上诉人在诊疗过程中存在过错及护士存在严重不负责任的事实。2、患者死亡后，上诉人对死者进行了临床诊断，该结论具有不确定性。死者家属并没有对上诉人出具的临床诊断的死因提出异议要求尸检，而尸检是对死者进行病理上的判断，其结论更科学。3、一审将举证责任倒置给上诉人违反了法律规定。4、死者在入院前因病情严重而被上诉人的医生拒绝收治，死者在住院期间无家属陪护，死者知道自己的病情，为了不麻烦子女而自行安排后事。死者之子在滨湖派出所时因感到自责没有尽到孝道而放弃尸检。被上诉人陈小英、颜华、颜辉应对死者的死亡承担责任。为此，请求二审驳回原告的诉讼请求或发回重审。
被上诉人陈小英、颜华、颜辉共同答辩称：1、一审认定事实清楚，适用法律正确，责任划分得当。2、上诉人在颜永久死亡后未依法履行尸检告知义务，答辩人对尸检之事并不知情。由于上诉人明确否认其作出的死亡诊断，导致鉴定不能，一审将鉴定不能的不利后果归咎于上诉人是正确的。3、一审认定证人与上诉人有利害关系，不采信证人证言是正确的，为此，请求二审驳回上诉，维持原判。
二审中，当事人均无新的证据向本院提交，二审查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案当事人争议的焦点是：一审责任划分是否得当。首先，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医方就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。根据该条规定，对于医方在诊疗过程中是否存在过错的举证责任原本就在医方，即医疗机构对是否有医疗过错、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系等负有举证责任。一审时陈小英、颜华、颜辉申请医疗过错及因果关系的鉴定履行的不是自己的举证责任，而是替医方履行的举证责任，本案由于医方的原因导致鉴定不能，实际上就是说医方没有举证证明自己不存在过错，在这种情况下就可以适用过错推定原则推定医方有过错；其次，由于患者因自身身体有××而接受医方治疗，其××有轻重之分，同样医方在诊疗过程中的过错也有轻重之分。因此，在责任划分上即要考虑医方的过错程度也要考虑患者自身的身体××。本案在缺少原因力鉴定的情况下，对医方是否存在过错可以不予考虑，直接推定其有过错即可，但对于患者的自身身体因素不能在没有原因力鉴定的情况下就不作任何考虑，这也是医疗损害赔偿案件与其他普通民事赔偿案件最大的不同之处。本案中，受害人颜永久在2009年曾在华中科技大学同济医学院附属同济医院做过结肠癌切除术，并查出患有××。2011年6月28日在北京民航总医院检查患有前列腺增生伴回声不均伴钙化灶，2011年11月26日在洪湖市人民医院检查患有××变、血吸虫病肝及胆囊息肉，2013年9月9日颜永久在洪湖市人民医院作肝功能及心电图检查，查明肝脏质地不均、胆囊有息肉、心房颤动伴室内差异性传导。2013年9月13日在滨湖卫生院医生告知其患有××，该病危险性大，随时可能危及生命的情况下，颜永久在无家属陪同的情况下入住滨湖卫生院。在颜永久住院期间，颜永久又于2013年9月16日在洪湖市中医医院检查出患有双中上肺肺结核。从上述颜永久就医经过不难看出，颜永久自身身患××；再次，从颜永久选择的治疗医院来看，不论是洪湖市人民医院还是洪湖市中医医院，其医疗水平和医疗条件都远远高于滨湖卫生院，颜永久在洪湖市人民医院检查，却选择在滨湖卫生院治疗，颜永久选择条件差的医院不选择条件好的医院，只能说明一个原因，颜永久不是想彻底治疗好自己的××，而只是想缓解下目前遇到的病痛。颜永久原本和儿子一起居住在首都北京，而北京拥有全国最好的医院。北京治疗条件虽好，但治疗费用却很高，颜永久独自一人离开北京回到洪湖老家，其选择的还不是市级医院而是乡镇卫生院。颜永久在滨湖卫生院住院治疗八天，滨湖卫生院由于条件所限，只能力所能及地给予输液治疗以缓解颜永久的病痛，虽然颜永久在滨湖卫生院治疗期间死亡，虽然颜永久的死亡结果与滨湖卫生院的医疗行为到底有多大的原因力不得而知，但如果因为滨湖卫生院举证不能而因此全部归责于医方，对医方也是不公平的；最后要说的是，对于医方来说，医学是一门探索性、经验性的学科，直至今天，我们对许多××的发生原因还不了解，已知发病原因的，也有一半难以治愈，因此，医学具有很强的未知性。对于患者颜永久来说，由于人体的基因不同，体质不同，所处环境不同，造成每个患者的××表现和治疗效果也不近相同，因此，人体也具有很强的特异性。在这种情况下，既要切实保护患者的合法权益，也要保护医院和医务人员的合法权益，如果对于医方过于苛刻将不利于医学的健康发展。综合以上几个方面的考虑，本院认定患者颜永久自身××是导致其死亡的原因之一，结合滨湖卫生院导致鉴定不能的因素，推定滨湖卫生院的诊疗行为也是导致其死亡的原因，本院惩罚性酌定滨湖卫生院承担50%的责任。由于双方对一审认定的损失均无异议，本院确认颜永久因死亡而造成的损失为268739.5元，滨湖卫生院承担50%的责任计134369.75元。一审认定滨湖卫生院承担全部责任不当，本院予以纠正。上诉人滨湖卫生院的上诉理由部分成立，本院支持有理部分。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、撤销洪湖市人民法院（2014）鄂洪湖民初字第00119号民事判决；
二、洪湖市滨湖办事处卫生院于本判决生效后十五日内赔偿陈小英、颜华、颜辉134369.75元；
三、驳回陈小英、颜华、颜辉的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4196元，二审案件受理费4196元，合计8392元，由陈小英、颜华、颜辉负担4196元，洪湖市滨湖办事处卫生院负担4196元。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐 峰
审 判 员 谢本宏
代理审判员 潘川川
二〇一六年四月五日
书 记 员 覃小飞