文书内容成都市双流区人民法院民 事 判 决 书（2017）川0116民初4181号原告：郭明全，男，1975年5月6日出生，汉族，住成都市双流区。被告：中国平安财产保险股份有限公司双流支公司，住所地成都市双流区东升街道五洞桥北路一段189号新城风情2栋1层1号。负责人：郭松，经理。委托诉讼代理人：李德凤，四川君合律师事务所律师。原告郭明全与被告中国平安财产保险股份有限公司双流支公司（以下简称“平安保险双流支公司”）责任保险合同纠纷一案，本院于2017年4月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告郭明全、被告平安保险双流支公司的委托诉讼代理人李德凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。郭明全向本院提出诉讼请求：1.判决平安保险双流支公司支付交通事故中的自费、乙类药的百分之六十部分即7269.97元。2.判决平安保险双流支公司支付交通事故伤残鉴定费1000元。事实和理由：2016年9月13日8时10分许，郭明全驾驶川A28×××号小型轿车在双流区银河路规划展览馆行驶时，与王友成驾驶的川AH70×××号超标电动车相撞，致车辆受损，王友成受伤。经双流区公安局交通警察大队认定，郭明全与王友成承担事故的同等责任。2016年9月13日王友成在双流区中医院住院治疗，并于2016年10月17日出院，经鉴定为十级伤残。平安保险双流支公司在2017年4月18日的理赔中，将本次事故的医药费总额43178.62元扣除了自费、乙类药12116.62元后按照6:4比例进行了赔偿。郭明全承担了自费药、乙类药的60%即7269.97元，以及600元的伤残鉴定费，合计7869.97元。郭明全认为，交通事故中，伤者如何用药系由医生根据其病情决定，被保险人无法控制，保险公司拒赔自费用药部分属于合同法第四十条关于格式条款无效的情形，且平安保险双流支公司在和郭明全签订保险合同时，保险合同免责条款中并无保险公司有不承担自费药的特别约定，保险公司也未就该条款进行提示。故平安保险双流支公司应当承担医疗费的自费、乙类用药部分及伤残鉴定费。平安保险双流支公司辩称，1.平安保险双流支公司扣除自费药、乙类药及鉴定费不是单方行为，郭明全及伤者在申请理赔时，三方已达成一致意见同意扣除。平安保险双流支公司依据三方确认的赔偿金额向郭明全支付了全部赔偿款项，郭明全再行起诉于法无据；2.保险合同中多处在显眼位置明确约定医疗费按照基本医疗标准进行核查赔付，该条款内容并不违反法律法规强制性规定，不属于无效条款，且平安保险双流支公司已就免责条款内容尽到提示和明确说明义务，免责条款已经生效，对双方都具有约束力；3.鉴定费属于间接费用，与保险事故发生没有直接关系，保险公司不予理赔符合法律规定。故请求驳回郭明全的全部诉讼请求。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：（一）郭明全提交的道路交通事故认定书、处理交通事故协议、转账支付授权书，平安保险双流支公司认可上述证据的真实性、合法性，但对郭明全的证明目的不予认可。本院认为，前述证据具有真实性、合法性，且与本案审理具有关联性，可以作为本案证据，关于其证明力，本院将结合全案证据综合认定。（二）平安保险双流支公司提交的1.交强险条款及商业险条款；郭明全对真实性无异议，但对合法性和关联性有异议。本院认为，该证据具备真实性、合法性、关联性，可以作为本案证据。2.投保单；平安保险双流支公司拟证明其已通过投保单的投保人声明栏对免责条款尽到明确提示义务，且郭明全在投保单投保人声明处签字确认，案涉保险合同的免责条款合法有效。郭明全对该证据的真实性无异议，但认为免责条款本身无效。本院认为，该份证据具备真实性、合法性、关联性，可以作为本案证据，对其证明力的认定需综合全案证据认定。3.电话录音；平安保险双流支公司拟证明本案并非典型的电话营销模式，保险销售员仅是在向郭明全介绍了保险资费后，由郭明全到门店签订的保险合同，平安保险双流支公司现场向郭明全履行了免责条款的明确告知义务，并由郭明全现场签署了投保确认书，免责条款已经生效。郭明全对电话录音中的第四次通话内容的真实性予以认可，但不认可平安保险双流支公司的证明目的，对其它几次通话内容认为与本案无关联性，不予认可。本院认为，电话录音第四次通话内容经双方认可，具备真实性、合法性、关联性，可以作为本案证据，本院予以采信。本院经审查上述有效证据及当事人的陈述对本案事实认定如下：2016年3月21日，郭明全就案涉车辆在平安保险双流支公司投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称“交强险”）及机动车损失保险、机动车第三者责任保险及不计免赔险种（以下统称“商业险”）。被保险人为郭明全，保险期间：交强险自2016年4月8日0时起至2017年4月7日24时止；商业险自2016年4月10日0时起至2017年4月9日24时止。投保单特别约定载明：“商业险特别约定……3）经保险双方约定，凡涉及车险人伤的医疗费用赔付统一按伤者就诊机构所在地（指中国境内，不含港、澳、台地区）的基本医疗保险规定的项目和标准进行赔偿。……”投保人声明载明：“保险人已通过上述书面形式向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了书面明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。”郭明全手书了“本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。”并在投保人签章处签名。《机动车交通事故责任强制保险条款》第十条约定：“下列损失和费用，交强险不负责赔偿和垫付：……（四）因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。”第十九条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”《机动车综合商业保险条款》（2014版）第二章机动车第三者责任保险第二十六条约定：“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；……”2016年9月13日8时10分许，郭明全驾驶案涉车辆在成都市双流区银河路规划展览馆行驶时，与案外人王友成驾驶的川AH70×××号超标电动车相撞，致车辆受损，王友成受伤。经成都市双流区公安局交通警察大队认定，郭明全与王友成承担事故的同等责任。2016年9月13日王友成在成都市双流区中医院住院治疗，并于2016年10月7日出院。住院期间医疗费用合计41837.26元，其中甲类11454.89元，乙类26410.85元，自费3971.52元。2017年4月18日，郭明全与王友成签订《处理事故协议》，约定郭明全为甲方，王友成为乙方，甲乙双方为了把本次交通事故一次性处理完毕，自愿达成如下协议：“一、发生费用：1.乙方王友成医疗费已由中国平安财产保险股份有限公司支付10000元，甲方支付6000元，剩余全部乙方支付。凭票合计43178.62元，扣除自费、乙类等后为31062元。……支付方式：甲方委托中国平安财产保险股份有限公司将其中84687.4元转入乙方王友成账户。……三、以上赔偿费用和项目如有不足，甲乙双方都自愿放弃。履行赔偿后，甲乙双方不能再追究中国平安财产保险股份有限公司（包括其下属全部分公司，中心支公司，支公司和营业部等等有主体资格的机构）本次事故的任何责任。”2017年4月20日，平安保险双流支公司向王友成转账支付84687.4元，并作了结案处理。本院认为，郭明全与平安保险双流支公司签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律的禁止性规定，应属有效。本案争议的焦点为（一）郭明全与平安保险双流支公司签订的保险合同中的保险人免责条款是否有效；（二）平安保险双流支公司对于郭明全诉请的乙类、自费药及伤残鉴定费应否予以理赔。本院分别评述如下：（一）郭明全与平安保险双流支公司签订的保险合同中的保险人免责条款是否有效关于免责条款的范围问题。本院认为，免除保险人责任条款不局限于保险合同中“责任免除”部分的条款，还包括散落于各章节的限制或者免除保险人责任的条款。案涉《机动车第三者责任保险》第二十六条约定“下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人不负责赔偿：……（六）超出《道路交通事故受伤人元临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分；……”属于免责条款范围。关于免责条款是否本身无效。郭明全认为该免责条款规避了保险公司的责任，加重了被保险人责任，应当适用《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，认定该格式合同无效。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”之规定，平安保险双流支公司关于案涉免责事项的约定并未违反法律法规的强制性规定，在确认当事人之间权利义务时，其约定仅关系当事人之间的利益安排，且符合保险人公平合理发展的需要，不损害被保险人利益，不造成双方权利义务严重失衡，未违反公平原则，故案涉免责条款不具备保险法第十九条及合同法第四十条所规定无效情形。关于免责条款是否生效。平安保险双流支公司认为，保险人在投保单的重要提示栏及保险条款中均以加黑加粗形式做出了提示，郭明全也在保险人声明栏处签字确认保险人已就格式化免责条款尽到了明确说明义务，该格式化免责条款已经生效。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人履行明确说明义务应当满足以下三点要求：1.保险人向投保人提供格式条款；2.保险人对免除保险人责任的条款作出足以引起投保人注意的提示；3.保险人对免除保险人责任的条款内容作出明确说明。本案中，郭明全通过电话与平安保险双流支公司确认了购买险种及资费后，自行到平安保险双流支公司门店签订了投保单并支付了保费。同日，郭明全在投保单声明处手写并签字确认了其收到保险条款，保险公司已向其履行了明确说明义务。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款“保险人对投保人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”之规定，郭明全并未提出相反证据证明平安保险双流支公司未就免责条款向其履行明确说明义务，故在本案中，可以认定平安保险双流支公司已经履行了对免责条款的明确说明义务，则保险人的免责条款因其在订立合同时已经履行了提示和明确说明义务而产生效力，对双方具有约束力。（二）平安保险双流支公司对于郭明全诉请的乙类、自费药及伤残鉴定费应否予以理赔。如前所述，郭明全与平安保险双流支公司签订的保险合同中对于医疗费的赔付标准约定为超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分不赔，故郭明全要求平安保险双流支公司支付乙类、自费药部分赔款的诉请缺乏合同依据。关于伤残鉴定费，因郭明全并未提供证据证明该费用的实际发生，本院不予支持。此外，郭明全在2017年4月18日与王友成签订《处理事故协议》中认可了扣除自费、乙类药部分的赔偿费用和项目，并表示如有不足自愿放弃。履行赔偿后，不再追究中国平安财产保险股份有限公司（包括其下属全部分公司，中心支公司，支公司和营业部等等有主体资格的机构）本次事故的任何责任，本院认为，当事人行使权力、履行义务应当遵循诚实信用原则，故对郭明全要求平安保险双流支公司理赔自费、乙类药及伤残鉴定费的诉请，本院不予支持。综上，对郭明全的全部诉讼请求，本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十四条、第十七条、第十九条；《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款；《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回郭明全的诉讼请求。案件受理费50元，减半收取计25元，由郭明全负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。审判员  刘晓云二〇一七年八月十六日法官助理郑志燕书记员王丹