广东省东莞市第一人民法院
民 事 判 决 书
（2014）东一法南民二初字第809号
原告胡琼，女，XX年XX月XX日出生，汉族，住XXXX，身份证号码：XXX。
委托代理人钟春成，系广东经致律师事务所律师。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司东莞中心支公司，住所地：广东省东莞市，注册号：（分）XXX。
负责人曾勇，系该公司总经理。
委托代理人梁洁，系该公司职员。
委托代理人林小霞，系该公司职员。
原告胡琼诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司东莞中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员徐舒音适用简易程序独任审判，在2014年11月27日公开开庭审理。原告委托代理人钟春成及被告委托代理人梁洁、林小霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2012年1月13日，原告为其儿子葛军阳（作为被保险人）从被告处购买了一款分红型保险产品。双方签订了《金享人生终身寿险（分红型）合同》。合同约定了分红规则和发生保险事故时向原告支付十万元保险金；指定受益人为原告。保险合同签订后，原告按约定分别按年度支付了三年的保险费。2014年4月初，葛军阳突感身体不适，原告带儿子去医院检查，于2014年4月22日被医院确诊为：1.尿毒症；2.重度贫血；3.消化道出血。2014年5月6日，因病情恶化，经抢救无效死亡。同日，原告向被告递交了保险理赔申请。被告受理后，以葛军阳经诊断后没有进行至少90天的规律性透析治疗为由拒绝赔偿。为此，原告诉至法院请求：1.判令被告向原告支付保险合同约定的保险金100000元；2.本案诉讼费由被告承担。
被告辩称，被告不同意原告的诉讼请求及事实理由，请求法院依法予以驳回。2012年1月13日，原告为其儿子葛军阳投保被告“金享人生终身寿险（分红型）”及“附加金享人生提前给付重大疾病保险”。其后被保险人葛军阳于2014年4月22日因病住院，于2014年5月6日因尿毒症身故，按照主险合同约定，被告总计赔付10443.48元。被告认为：1.原被告之间的保险合同合法有效，原告作为投保人在投保单中以签名方式确认其无异议。在被告交付保险条款后，原告也在保险合同回执中以签名形式确认已准确填写投保单的“健康告知”且被告的保险代理人已就责任免除等条款予以明确说明。2.按照条款关于身故保险金给付的规定，被保险人未满18周岁，被告已按支付保险金额的110%给付身故保险金，本合同终止，故被告赔付了身故保险金8217元。同时，合同终止时，按照该保单的累积红利保险金额所对应的现金价值给付年度红利并将根据分红保险业务的实际经营状况核算终了红利为2226.48元，被告连同身故保险金一同完成给付。3.保险人葛军阳早在投保前就被诊断患有过敏性紫癜性肾炎且肾功能不全，本次出险也是因为肾功能持续衰竭而身故，即被保险人并非是在本附加险合同生效后180天后方患病，而是投保前已经患病，因持续恶化而最终导致身故；被保险人虽然已经被诊断为尿毒症，但未进行过任何规律性透析治疗，也未实施肾脏移植手术；被保险人早在2011年就被发现肾功能不全。原告作为被保险人母亲，也曾是被告的保险代理人，深知保险产品的性质及其保障，在明知儿子肾功能不全的情况，于2012年1月13日投保重大疾病保险，投保时在投保单上否认被保险人患有肾功能异常并因此接受治疗的事实，是故意带病投保。综上，原被告之间的保险合同合法有效，被告已经依据主险约定赔付身故保险金及红利，被保险人不符合附加重大疾病约定赔付条件且是恶意带病投保，不应获得重大疾病保险金100000元的赔付。
经审理查明，2012年1月9日，原告胡琼以葛军阳作为被保险人，向被告投保了个人人身保险10份，包括主险“金享人生终身寿险（分红型）”（以下简称主险）及附加险“附加金享人生提前给付重大疾病保险”（以下简称附加险），保险期间为2012年1月11日零时起至终身止，保险费20年交清，其中主险每年2090元，附加险每年400元，主险基本保险金额共100000元，附加险合同有效保险金额为主险合同有效保险金额，保险合同受益人为原告胡琼。原告在投保时对有关健康告知事项进行了确认，并在记载条款特别提示的个人人身保险产品投保提示书中进行了确认，其中胡琼在健康告知事项中否认被保险人曾有“肾炎、肾病综合症、肾功能异常……”。
关于保险合同的条款，其中主险第2.4条关于身故保险金或全残保险金保险责任部分内容为“若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因导致身故或全残，被保险人未满18周岁的，我们按已支付的保险费金额的110%给付身故保险金或全残保险金，本合同终止……”。第11.1条关于明确说明与如实告知部分内容为“我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同……”。第11.2条关于我们合同解除权的限制内容为“本保险条款“11.1明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。附加险第2.3条关于重大疾病保险金保险责任部分内容为“若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。主险合同的有效保险金额降为零，若有终了红利，我们按主险合同的约定给付关爱金……”，第9.1.6关于重大疾病的定义中“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”定义为“指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”。
2012年1月10日，葛军阳因患病在广州市妇女儿童医疗中心住院治疗，2012年1月20日出院，入院诊断和出院诊断均为：1.过敏性紫癜性肾炎；2.肾功能不全。住院期间曾接受超声波检查，提示为“双肾肿大，肾实质弥漫性病变”、“右肾集合系统分离”。2014年4月22日，葛军阳在郑州市第三人民医院住院治疗，2014年5月6日经治疗无效死亡，入院初步诊断为：1.慢性肾脏病5期；2.重度贫血；3.贫血性心脏病等，死亡原因是尿毒症，死亡诊断为：1.慢性肾脏病5期；2.消化道出血；3.继发性血小板减少；4.代谢性酸中毒；5.重度贫血；6.贫血性心脏病。葛军阳死亡后，原告向被告申请理赔，被告向原告支付了身故保险金8217元（已支付的保险费金额的110%）及终了红利2226.48元。
庭审中，原告主张葛军阳在广州市妇女儿童医疗中心和郑州市第三人民医院两次治疗之间，没有在其他医院进行过治疗，首次诊断为符合附加险9.1.6条款所指重大疾病的时间是在郑州市第三人民医院治疗时，被告则认为葛军阳在广州市妇女儿童医疗中心被诊断为肾功能不全，结合超声提示，可判断已患慢性肾病，故首次确诊时间为2012年1月10日。对于是否进行过规律性透析治疗的问题，根据原告提交的葛军阳在郑州市第三人民医院的病历资料复印件，其中死亡记录记载“患者家属拒绝行透析治疗，后期患者出现消化道出血、尿毒症脑病，后经输血治疗、床旁血液透析滤过治疗效果差，患者抢救无效死亡”，日期分别为2014年5月5日、5月6日的两份血液净化记录单反映葛军阳进行过两次透析，被告认为两份血液净化记录单是复印件故不予确认其真实性，对原告提交的其他病历资料复印件予以确认。被告并表示即使记录单是真的，也仅是进行过两次透析治疗。此外，被告提交签约申请书和解约申请表，以证明原告是保险代理人，是故意带病投保，具有保险欺诈的恶意。
以上事实，有死亡医学证明书、遗体火花证明、理赔申请材料签收表、投保提示书、投保单、保险单、保险合同回执、《金享人生终身寿险（分红型）条款》、理赔批单、《附加金享人生提前给付重大疾病保险条款》、广州市妇女儿童医疗中心病历资料、郑州市第三人民医院病历资料、签约申请书、解约申请书及本案开庭笔录等在案佐证。
本院认为，对原、被告没有争议的事实，本院予以确认。本案是人身保险合同纠纷，原、被告成立人身保险合同，该合同是双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护。对于原告主张的保险事故，被告已按主险条款支付了相当于已支付的保险费金额的110%的身故保险金及终了红利，本案争议焦点是被告是否应当依据附加险条款支付重大疾病保险金。
被保险人葛军阳在2014年4月22日被诊断为慢性肾脏病5期，继而在2014年5月6日因尿毒症死亡，符合双方附加险合同第9.1.6条约定的重大疾病，也符合附加险合同第2.3条约定的合同生效起180日后因意外伤害以外原因被确诊初次发生该重大疾病的条件。被告主张葛军阳2012年在广州市妇女儿童医疗中心治疗时已被确诊为患有该疾病，综合广州市妇女儿童医疗中心的病历资料反映的治疗过程描述和诊断结果，均无法认定为已达到合同第9.1.6条重大疾病所指向的病症和程度，被告也没有其他证据证明葛军阳在合同生效起180内，被确诊患有合同第9.1.6条重大疾病，故本院对被告的确诊时间主张不予采纳，本院认定葛军阳在2014年4月22日被确诊初次患有合同第9.1.6条约定的重大疾病。被告认为葛军阳没有进行至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术，并对原告提交的两次血液净化记录单复印件不予确认，对此，由于原告提交的大部分郑州市第三人民医院病历资料都是复印件，被告并未提出异议，而该两份血液净化记录单的形式与其他病历资料基本没有区别，故本院对该记录单的真实性予以确认。由于被保险人是一名10岁的儿童，在透析治疗的具体时间和进度上，应由医生和家长综合被保险人的身体承受能力而确定，被保险人经诊断后15天，即因治疗无效死亡，客观上无法进行90天的透析治疗或肾脏移植，透析治疗和肾脏移植是治疗方法，而非条款约定的病症状态本身，现被保险人已经进行了两次透析治疗，如进行未达到合同约定条件的解释和理解，则违反公平原则。综上，双方约定的给付重大疾病保险金的条件已经成就，被告应向原告支付重大疾病保险金，由于附加险有效保险金额为主险合同有效保险金额，且双方约定给付重大疾病保险金后，主险合同的有效保险金额降为零，故被告赔偿数额应以基本保险金额减去已赔付的身故保险金部分，即100000元-8217元=91783元。原告诉请被告支付保险金，本院在上述范围内予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：
一、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司东莞中心支公司于本判决发生法律效力之日起三日内，向原告胡琼支付保险金91783元。
二、驳回原告胡琼的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1150元（原告已预交），由原告胡琼负担92元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司东莞中心支公司负担1058元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。
审判员 徐舒音
二〇一四年十二月二十日
书记员 梁家玲
附相关法律条文：
《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
《中华人民共和国保险法》
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
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