江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第1317号
上诉人（原审原告）王怡然，女，汉族，1994年3月16日生，某学院学生。
法定代理人王维斌（系王怡然父亲），男，汉族，1965年9月20日生。
委托代理人倪宿宁，江苏剑辉律师事务所律师。
上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地在江苏省南京市中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人苏磊，男，汉族，1977年3月4日生。
委托代理人吴佳，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
上诉人王怡然与上诉人南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，南京市鼓楼区人民法院于2014年12月19日作出（2013）鼓民初字第1757号民事判决。上诉人王怡然、南京鼓楼医院均对该判决不服，向本院提起上诉，本院于2015年2月10日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审法院查明：王怡然，因“发现颈部包块4个月，多食消瘦心悸2个月”，于2009年7月6日入住南京鼓楼医院普外科。入院查体：甲状腺左叶可及包块，大小约2.5cm×1.5cm，质硬，无压痛，表面光滑，随吞咽上下活动，境界清；彩超示：甲状腺回声欠均匀，左侧甲状腺内实质性占位病变；SPECT示：左叶甲状腺上极外侧缘冷结节，两侧甲状腺放射性摄取增强；甲状腺左叶穿刺脱落细胞病理示：考虑甲状腺乳头状癌可能。入院诊断：甲状腺左叶乳头状癌；甲状腺功能亢进症。入院后予控制甲亢症状等治疗。查血甲状腺功能示：T33.87nmol／L、T4196.40nmol／L、TSH0.04mIU／L。7月14日，王怡然父亲签署了手术同意书，南京鼓楼医院对于次日拟行的手术有关医疗风险向王怡然进行了告知，包括：术中损伤甲状旁腺可能，术后出现手脚麻木、抽搐可能予以补充钙剂；术中损伤喉上、喉返神经可能，术后出现饮水呛咳，声音嘶哑可能；术后长期补充甲状腺素等等。7月15日，南京鼓楼医院在全麻下对王怡然行“甲状腺双叶＋颊部切除＋双侧颈部淋巴结活检术”，术中将切除的甲状腺左叶结节一块和两侧淋巴结送快速病理，示：甲状腺左叶乳头状癌，左侧淋巴结未见明确癌组织转移，右侧淋巴结考虑异位胸腺，另见少量甲状旁腺组织。术中明确诊断为“甲状腺左叶乳头状癌；甲状腺功能亢进症”。术后予预防感染、止血、消肿等治疗。术后病理诊断报告示：（甲状腺左叶）甲状腺乳头状癌；（右侧淋巴结）淋巴组织内见分化好的鳞状细胞巢，倾向异位的胸腺组织，另见小片甲状旁腺组织；（左侧淋巴结）查见淋巴结1／3枚见癌组织转移；（甲状腺右叶及峡部）结节性甲状腺肿，未见明确癌组织累及，另见淋巴结一枚示慢性炎。7月16日患者王怡然诉手脚有麻木感，无抽搐，声音无嘶哑，饮水无呛咳。医方考虑手脚麻木为甲状腺手术影响甲状旁腺血供，导致一过性低血钙，予补钙治疗。患者病情平稳，无声音嘶哑、饮水呛咳，无手脚麻木，无抽搐，于7月21日出院，出院诊断：1、甲状腺左叶乳头状癌；2、甲状腺右叶结节性甲状腺肿；3、原发性甲状腺功能亢进症，嘱：自服雷替斯补充甲状腺素，诺邦预防切口感染，一月后门诊复查，一月后行内放射治疗。
2009年8月14日江苏省人民医院门诊记录患者王怡然偶抽搐，8月17日查甲状旁腺激素﹤3.00Pg／ml、血钙2.40mmol／L。8月24日王怡然入住江苏省人民医院核医学科，入院诊断：甲状腺癌术后、颈部淋巴结转移；甲状腺机能减退症；甲状旁腺机能减退症。入院后行碘131治疗，8月28日王怡然出院。2010年3月1日王怡然再次入住江苏省人民医院行碘131治疗，3月5日出院。出院后王怡然多次门诊复查，血钙低，服罗盖全、钙尔奇予补钙治疗。
王怡然多次检查甲状旁腺激素、血钙、磷数值如下：
2009-8-17甲状旁腺激素﹤3.00参考值10-69Pg／ml
2010-2-24甲状旁腺激素5.40参考值10-88Pg／ml
2010-4-22甲状旁腺激素3.70参考值10-88Pg／ml
2012-2-20甲状旁腺激素﹤0.32参考值1.7-7.3pmol／L
2012-3-17甲状旁腺激素3.20参考值10-88Pg／ml
2012-5-25甲状旁腺激素6.30参考值14-72Pg／ml
2014-8-2甲状旁腺激素﹤3.00参考值10-69Pg／ml
2009-7-18钙2.27参考范围2.25-2.75mmol／L
2009-8-17钙2.40参考范围2.15-2.6mmol／L
2009-10-14钙0.79参考范围1.05-1.3mmol／L
2009-11-30钙1.40参考范围2.15-2.65mmol／L
2009-12-20钙0.97参考范围1.05-1.35mmol／L
2010-7-16钙1.93参考范围2.15-2.65mmol／L
2010-9-23钙1.98参考范围2.15-2.65mmol／L
2011-4-4钙2.13参考范围2.15-2.65mmol／L
2012-5-25钙2.15参考范围2.10-2.55mmol／L
2013-3-18钙2.27参考范围2.03-2.60mmol／L
2012-5-25磷1.70参考范围0.81-1.45mmol／L
审理中，南京鼓楼医院申请进行医疗事故技术鉴定。南京医学会于2011年11月11日出具了医疗事故技术鉴定书，其中“分析意见”为：根据临床资料及现场调查分析，患者“甲状腺左叶乳头状癌；甲状腺功能亢进症”诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，医方术式选择符合常规，手术操作未见违规之处。患者术后出现手脚麻木，医方予补钙治疗后病情好转。医方术中损伤甲状旁腺属于难以避免的手术并发症，术前已履行了书面告知义务。因缺乏患者甲状旁腺激素的跟踪随访检查结果，尚不能判定其目前甲状旁腺功能减退的程度。医方病历记录有不规范之处，在患者出现甲状旁腺功能减退症状后与患方沟通不足，但与患者目前后果无因果关系。鉴定结论是本病例不属于医疗事故。本次鉴定费用2200元由南京鼓楼医院预付。
经质证，南京鼓楼医院对南京医学会的鉴定意见予以认可，但王怡然不予认可并申请重新鉴定。原审法院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心（以下简称复旦鉴定中心）对本案进行鉴定。复旦鉴定中心对此出具了司法鉴定意见书，其中分析意见为：医方对患者王怡然诊疗过程中存在一定过错：1、手术操作中行双侧甲状腺＋颊部切除＋颈部双侧淋巴结活检术，手术范围大，损伤大，未能保留好对侧腺叶后包膜，确保对侧甲状旁腺；2、术中作双侧淋巴结活检术欠规范，应按解剖顺序清扫颈部淋巴结；术后病理报告提示送检组织有甲状旁腺组织，提示术中有损伤到甲状旁腺；3、对家属解释、沟通尚不够。医方的过错与患者目前低钙血症存在一定因果关系，医方应负主要责任（约75%-80%）。患者本身疾病需要进行碘131放射治疗，对甲状旁腺也可造成损伤；放射治疗局部纤维化及瘢痕等进一步加重甲状旁腺缺血，使患者病情加重。
复旦鉴定中心的鉴定意见为：1、医方对患者王怡然的诊疗行为中存在一定过错；2、医方的过错，与患者王怡然的损害后果存在一定因果关系；3、医方对患者损害后果的参与度为主要责任（约75%-80%）。本次鉴定费用8000元由王怡然预付。
经质证，王怡然对鉴定书认定的被告过错予以认可，但认为南京鼓楼医院应承担全部责任；南京鼓楼医院对鉴定书认定的过错、因果关系和参与度不予认可，认为行甲状腺双叶全切除术可以进一步提高甲状腺癌的治疗效果，也有利于术后行碘131治疗，且没有明显增加甲状旁腺损伤并发症的发生率，因为正常人只要有1个甲状旁腺即可维持正常的血钙代谢；病理报告中见到小片甲状旁腺组织，并非手术医生误切产生，而是做中央区淋巴结清扫常见的现象；导致患者甲状旁腺功能低下是患者伴有甲亢、碘131治疗的损伤以及术后未积极处理等综合因素造成；手术同意书中已明确告知手术有损伤甲状旁腺的可能，术后也向患者进行解释，不存在与患者沟通解释不够。
王怡然为明确其损害后果，申请对其伤残等级进行鉴定。原审法院依法委托南京江北人民医院司法鉴定所（以下简称江北医院鉴定所）进行了鉴定。江北医院鉴定所分析认为：王怡然术后的甲状旁腺激素、血钙浓度低于正常参考值，经予长期口服“罗钙全、钙尔奇”，血钙浓度接近正常参考低端值，服药期间抽搐症状消失。鉴定时诉，手术后留有头皮麻木、乏力、抽搐症状，目前口服罗钙全、钙尔奇二种药物维持，服药后上述症状消失；鉴定时检验结果（指2012年5月25日检验值）提示，甲状旁腺素明显低于正常参考值，血磷浓度明显高于正常参考值，血钙浓度略高于正常参考低端值。据此，王怡然甲状旁腺功能轻度损害应予认定，依照《医疗事故分级标准（试行）》第（四）.7条之规定，结合临床症状综合分析，王怡然上述结果构成九级伤残。鉴定意见认为王怡然甲状旁腺功能轻度损害构成九级伤残。本次鉴定费840元和检查费408.8元由王怡然预付。
经质证，王怡然对江北医院鉴定所的鉴定意见不服，要求重新鉴定。王怡然认为鉴定机构依据王怡然正常服用钙剂后的血钙浓度来评定王怡然的伤残等级违反了基本的鉴定原理，不能反映王怡然的伤残程度，应依据王怡然停服钙剂后的血钙浓度，结合王怡然的甲状旁腺激素以及临床症状来评定；鉴定机构评残适用《医疗事故分级标准（试行）》不正确，应适用江苏省高级人民法院《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》来进行评定。南京鼓楼医院认为从鉴定到目前已有一段时间，而患者的情况在变化，故同意王怡然重新鉴定的申请。原审法院依法委托南京医科大学司法鉴定所（以下简称南医大鉴定所）进行了重新鉴定。为确定王怡然的甲状旁腺功能损害程度，王怡然根据南医大鉴定所的要求停服钙剂，于2014年8月1日入住南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院内分泌科，停用钙剂及骨化三醇，后出现肢体及口唇麻木，8月6日晨自觉不能耐受肢体麻木症状自行服用钙剂及骨化三醇，当日出院。8月2日检测血钙浓度为1.85mmol／L，8月6日检测为1.68mmol／L（参考范围为2.1-2.9m0mol／L），医院出具了住院诊断治疗情况，载明：1、甲状旁腺功能丧失，已无恢复可能；2、停钙五天，血清检测结果对比显示患者血钙数值下降较快，且患者伴有严重四肢、口唇麻木、面部抽搐症状，无法耐受。继续停钙将导致患者重度缺钙，危及生命；3、继续采取长期补钙维持需求。南医大鉴定所根据王怡然停钙5天后即2014年8月6日的血钙浓度6.72mg／dL（经换算1.68mmol／L＝6.72mg／dL），按照江苏省高级人民法院《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》2.6.17条之规定，认定王怡然甲状旁腺功能中度损害构成六级伤残。本次鉴定费用920元和扣除医保统筹支付由王怡然自付的住院费2311.6元由王怡然预付。
经质证，王怡然、南京鼓楼医院对鉴定意见均有异议，王怡然认为南医大鉴定所仅依据2014年8月6日的血钙浓度数值来判定王怡然甲状旁腺损害程度为中度，而没有结合王怡然的临床症状来认定，与《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》的规定相违背。8月6日的血钙浓度并不是王怡然体内钙剂代谢完毕的最终值，只是中间值，医院已明确认定王怡然的甲状旁腺功能已完全丧失，王怡然停钙后伴有严重四肢、口唇麻木、面部抽搐症状，结合王怡然的临床症状，王怡然的甲状旁腺应是重度损害，伤残等级应为四级。南京鼓楼医院认为应在治疗稳定即服药后鉴定王怡然的伤残，可以在江北医院鉴定所认定的九级伤残的基础上适当提高伤残等级。
另查，王怡然在2014年8月1日以前，每天服用罗钙全2粒，钙尔奇3粒，2014年8月1日以后调整为罗钙全每日2粒，钙尔奇每日2粒。罗钙全每盒68元计10粒，钙尔奇每瓶69元计60粒。一次检查甲状旁腺激素和血钙浓度需支出费用68.8元。
对王怡然主张的每日服用药品的数量和药品价格，南京鼓楼医院无异议，但认为对已经发生的药品费应以实际发生的票据为准，对待发生的药品费应一次性了结，计算为20年；对王怡然主张的化验检查费，南京鼓楼医院认为赔偿范围限于王怡然甲状旁腺和血钙检查的费用，不包括甲状腺检查的费用，每次费用为68.8元，每年检查两次；交通费、住宿费由法院酌定；残疾赔偿金应以八级伤残来计算；精神损害抚慰金也应以八级伤残的标准来计算；对在鉴定过程中发生的费用无异议。
上述事实，有当事人陈述，住院病案、门诊病历、医疗费发票、南京医学会医疗事故技术鉴定书、复旦鉴定中心鉴定意见书、江北医院鉴定所鉴定意见书、南医大鉴定所鉴定意见书等证据证明。
原审法院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。
关于南京鼓楼医院是否存在过错以及应否承担赔偿责任的问题，根据有关医疗文献，甲状腺分左、右两叶，由两层被膜包裹，两层被膜间有疏松的结缔组织，手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，一般附有四个甲状旁腺。甲状旁腺分泌激素的主要功能为调节人体内钙和磷的代谢，促使血钙水平升高，血磷水平下降，分泌不足时可引起血钙下降，发生低钙血症，轻者则出现手足麻木，烦躁不安，重者则四肢抽搐、甚至影响呼吸功能、威胁生命。低钙血症是甲状腺切除术最常见、最严重的并发症之一，其最主要原因是术中甲状旁腺或其血供损伤而致的甲状旁腺功能减退。随着甲状腺手术切除范围的增大，术后低钙血症的发生率也随之增加。永久性的低钙血症会严重影响患者的生活质量，患者甚为痛苦。术后一旦出现低钙血症，应补充钙剂。故在甲状腺手术时必须注意保留甲状腺背面部分，保护甲状旁腺及其血供不受损伤，并仔细检查离体的手术标本，若发现切除的标本中有甲状旁腺，应移植于胸锁乳突肌内，以最大可能的保护患者的甲状旁腺功能。
根据王怡然提供的病历资料等证据，可以认定南京鼓楼医院对患者“甲状腺左叶乳头状癌；甲状腺功能亢进症”诊断明确，手术风险告知符合规范，行“甲状腺全切除术”未明显违反治疗规范，在王怡然术后出现手脚麻木感症状后予补钙治疗，符合治疗常规，对此事实予以确认。但是，结合复旦鉴定中心出具的鉴定报告，应认定南京鼓楼医院作为三甲医院在诊疗过程中，还存在与其医疗水平不相符合的下列过错：1、手术操作中行双侧甲状腺＋颊部切除＋颈部双侧淋巴结活检术，手术范围大，损伤大，未能保留好对侧腺叶后包膜，确保对侧甲状旁腺；2、术中作双侧淋巴结活检术欠规范，应按解剖顺序清扫颈部淋巴结；术后病理报告提示送检组织有甲状旁腺组织，提示术中有损伤到甲状旁腺；3、对家属解释、沟通尚不够。
对于南京鼓楼医院对复旦鉴定中心鉴定意见提出的异议，一是手术范围，虽然对甲状腺癌的手术切除范围医学界存在争议，南京鼓楼医院实施全切术不明显违反医疗常规，但是作为专业医疗机构，应对患者选择最佳、最适宜的手术方式，对患者的身体器官及功能完整应尽可能予以保全。甲状腺手术范围的扩大会增加甲状旁腺损伤的风险，而甲状旁腺的损伤会严重影响患者今后的生活质量，尤其是本案患者手术时年龄尚小，所以医方在选择手术范围时应慎之又慎，即使选择了全切除术，在手术时必须充分注意保护甲状旁腺。二是甲状旁腺功能低下的原因，低钙血症是甲状腺切除术最常见、最严重的并发症之一，其最主要原因是术中甲状旁腺或其血供损伤而致的甲状旁腺功能减退。术后患者即出现手脚麻木的症状，补钙后症状予以改善，术中快速病理和术后病理检查中均发现有甲状旁腺组织，长期以来，患者的甲状旁腺激素远低于正常值，故可以认定南京鼓楼医院在术中损伤了王怡然的甲状旁腺。三是与患方沟通方面，术前南京鼓楼医院虽然向王怡然进行了风险告知，病理报告也显示有小片甲状旁腺被切，但是王怡然术后出现手脚麻木症状后，南京鼓楼医院并未及时检查王怡然的甲状旁腺激素和血钙浓度，未能让王怡然明确手脚麻木的原因。故对南京鼓楼医院提出的异议不予采信，对复旦大学鉴定中心的分析意见及鉴定结论，依法予以认定。由于南京鼓楼医院的过错与患者目前低钙血症存在一定因果关系，考虑到目前甲状腺全切术后出现甲状旁腺功能减退有一定发生率，且不能完全避免，以及患者自身因素，医疗过失的参与度可确定为75%，因此南京鼓楼医院应对王怡然的损害后果承担75%的赔偿责任。
关于王怡然受到的损失，根据相关法律规定作如下认定：
1、王怡然出院之后的购药费，王怡然术后出现低钙血症，需要长期补钙以维持治疗，故王怡然为此支付的购药费用应予确认。2009年8月1日至2014年8月1日期间，王怡然主张每日服用罗钙全2粒，钙尔奇3粒，药品费为31116元，符合规定，予以确认；王怡然另主张2014年8月1日以后计10年每日服用罗钙全2粒，钙尔奇2粒，药品费为58035元，符合规定，予以确认；
2、王怡然出院之后的检查费，王怡然为复查病情确需支付该费用，故王怡然为此支付的检查费应予确认，但该费用限于王怡然检查甲状旁腺和血钙的费用。按每年检查两次，每次费用为68.8元计15年计算为2064元；
3、王怡然主张的交通费3000元、住宿费3000元，王怡然为治疗和检查疾病，必然会发生交通费和住宿费，酌情确定交通费为1500元，住宿费为1500元；
4、残疾赔偿金，王怡然的甲状旁腺在术中受到损害，需终身补钙替代治疗，形成医疗依赖，显而易见王怡然补钙替代治疗为延续生命所必需，不应影响伤残等级评定，故采信南医大鉴定所的鉴定意见，即王怡然的伤残等级为六级，残疾赔偿金计算为325380元（32538元／年×50%×20年）；
5、王怡然主张的精神损害抚慰金符合法律规定，由于王怡然的损伤已构成伤残，精神较为痛苦，且王怡然手术时年龄尚小，甲状旁腺损伤将影响王怡然终身，酌定精神损害抚慰金为35000元。
王怡然主张的出院后的药品费、检查费、残疾赔偿金等费用共计419595元，根据南京鼓楼医院的过错责任比例，南京鼓楼医院应赔偿其中314696元，再加上精神损害抚慰金35000元，南京鼓楼医院共应赔偿王怡然349696元。
综上，为维护当事人的合法权益，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十五条之规定，判决：一、南京鼓楼医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿王怡然人民币349696元；二、驳回王怡然的其他诉讼请求。
宣判后，王怡然、南京鼓楼医院均不服该判决，王怡然向本院上诉称：1、王怡然甲状旁腺功能，根据经治医院的证明，按照《江苏省高级人民法院人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》的相关规定，应属于重度损害，判定应为四级残疾。南京医科大学司法鉴定所仅根据未完全停药的血钙数值，评定王怡然的甲状旁腺功能为中度损害，未能结合临床意见进行评定，有违临床医学科学原则和基本的鉴定原理，且对住院检测、治疗的医疗机构即南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，出具的住院病历和诊断治疗情况证明，仅采用属于辅助检查的检验报告数值，未能分析说明任何理由，与辅助检查报告是提供给临床医生，结合临床对病情进行判断的基本医疗常规相悖。依据江苏省《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》3.1.24条的规定，甲状旁腺功能低下分级均需结合临床症状分析，而南京医科大学司法鉴定所的意见意见却没有采用王怡然停药后的任何症状，更没有理睬鉴定期间经治医院的意见，显然与此规定相违背。原审法院对法定标准置之不理，无视王怡然甲状旁腺功能丧失，已无恢复可能的人身损害后果，造成法律适用与王怡然的客观实际情况严重不符。原审判决仅根据南京医科大学司法鉴定所的司法鉴定意见，认定王怡然的伤残等级为六级并计算残疾赔偿金有误；2、原审法院认定南京鼓楼医院对王怡然的损害后果承担75%的赔偿责任，显失公平。恳请二审综合考虑以上因素，依法判定南京鼓楼医院承担王怡然损害后果民事责任的比例为80—100%。综上所述，一审法院判定的伤残等级和民事责任比例，有失客观公正，请求二审法院依法改判支持王怡然的上诉请求。
上诉人南京鼓楼医院答辩并上诉称，南京鼓楼医院不存在过错，王怡然的损害后果是其自身疾病引起的，与南京鼓楼医院没有任何关系。一审判决依据的主要是复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的复医（2013）伤鉴字第952号鉴定书，南京鼓楼医院认为这份鉴定书在鉴定人资质上、事实认定及规范的采用上存在着很大的问题，不能成为判决的依据。具体如下：1、南京鼓楼医院在对王怡然治疗过程中已尽到谨慎之注意义务，不存在违反诊疗规范的过错。2、王怡然甲状旁腺功能减退是甲状腺手术常见并发症之一，且与患者后来的放射性治疗有很大的关系，把医院的诊疗行为归为主要责任是绝对不能认可的。3、南京鼓楼医院在治疗过程中不存在违反诊疗常规的过错，患者低钙血症是手术难以避免的并发症。一审法院判决南京鼓楼医院承担75%的责任比例是无任何根据。请求二审法院法院支持南京鼓楼医院的上诉请求，撤销一审判决并予以改判。
上诉人王怡然辩称：1、原审法院采用国内权威机构出具的司法鉴定意见，并结合医疗规范常规认定南京鼓楼医院的医疗行为存在过错科学公正；2、南京鼓楼医院引用所谓的权威文献报道以及其相关科室的偏颇意见，提出王怡然的损害后果是其自身疾病引起的，其不存在过错的主张没有任何法律依据。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。
经双方当事人一致确认，本案争议的焦点为：1、南京鼓楼医院是否存在医疗过错；2、原审法院对责任比例及残疾等级的认定是否有事实和法律依据。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
关于争议焦点一，即南京鼓楼医院是否存在医疗过错。本案中，依据王怡然的鉴定申请，原审法院对送检材料依法组织双方当事人进行了质证后，由原审法院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对南京鼓楼医院是否存在医疗过错与医疗侵权行为，以及如有过错，与患者的损害后果有无因果关系及因果关系参与度进行鉴定。复旦大学上海医学院司法鉴定中心经鉴定认为，南京鼓楼医院对王怡然的诊疗行为中存在一定过错，表现在：1、手术操作中行双侧甲状腺＋颊部切除＋颈部双侧淋巴结活检术，手术范围大，损伤大，未能保留好对侧腺叶后包膜，确保对侧甲状旁腺；2、术中作双侧淋巴结活检术欠规范，应按解剖顺序清扫颈部淋巴结；术后病理报告提示送检组织有甲状旁腺组织，提示术中有损伤到甲状旁腺；3、对家属解释、沟通尚不够。审理中，虽然南京鼓楼医院对该鉴定意见中有关过错的分析意见不予认可，但南京鼓楼医院在一、二审审理中均未能提供证据证明其诊疗行为不存在过错，对此，南京鼓楼医院应承担举证不能的法律后果。原审法院依据鉴定意见，作出南京鼓楼医院存在医疗过错的认定符合法律规定，依法予以确认。本院对南京鼓楼医院的该项上诉请求，依法不予支持。
关于争议焦点二，即原审法院对责任比例及残疾等级的认定是否有事实和法律依据。1、关于责任比例，王怡然认为南京鼓楼医院医疗过错造成其甲状旁腺功能丧失的损害后果，主张南京鼓楼医院对损害后果应承担80%—100%的赔偿责任。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，复旦大学上海医学院司法鉴定中心作出的鉴定意见已明确南京鼓楼医院对王怡然损害后果的参与度为主要责任，原审法院依据鉴定意见，考虑到南京鼓楼医院的过错与王怡然目前低钙血症存在一定因果关系，结合目前甲状腺全切术后出现甲状旁腺功能减退有一定发生率，且不能完全避免，以及王怡然自身因素，酌定医疗过失的参与度为75%并无不当。原审法院作出南京鼓楼医院对王怡然的损害后果承担75%的赔偿责任的判决符合法律规定，本院依法予以确认；关于残疾等级，审理中，王怡然对鉴定意见中关于残疾等级的鉴定意见提出异议，主张其伤残等级为四级。本院认为，南京医科大学司法鉴定所是具有法定资质的鉴定机构，其出具的鉴定意见程序合法，理由充分。本案中，王怡然就其主张在一、二审审理中均未能提供足够证据推翻南京医科大学司法鉴定所出具的司法鉴定意见，对此，王怡然应承担举证不能的法律后果。原审法院根据王怡然的损害后果、医疗依赖等实际情况，依法采纳该鉴定意见并无不当，据此，作出王怡然伤残等级为六级的认定符合法律规定。本院对王怡然的上述上诉请求，依法不予支持。
综上，上诉人王怡然、南京鼓楼医院的上诉理由均缺乏依据，本院不予采纳，其上诉请求本院均不予支持。原审判决认定事实清楚、适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3465元，由上诉人王怡然负担1106元，由上诉人南京鼓楼医院负担2359元。
本判决为终审判决。
审判长 周 彬
审判员 洪 霞
审判员 葛亚健
二〇一五年四月七日
书记员 张可欣