广东省韶关市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）韶中法民一终字第544号
上诉人（原审被告）：粤北人民医院。
法定代表人：徐新，院长。
委托代理人：彭大鸣，广东智行律师事务所律师。
委托代理人：赖家俊，该院胃肠外科副主任。
被上诉人（原审原告）：邓全伟，男，1983年9月14日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）：龚全娇，女，1926年1月22日出生，汉族。
被上诉人共同委托代理人：沈明星，广东秦唐律师事务所律师。
上诉人粤北人民医院因与被上诉人邓全伟、龚全娇医疗损害责任纠纷一案，不服广东省韶关市武江区人民法院（2013）韶武法民一初字第1216号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月21日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，认为本案各方当事人没有提出新的事实、证据或者理由，决定不开庭审理本案。本案现已审理终结。
本院经审理查明：患者邓金福于2012年8月24日在粤北人民医院处行腹腔镜下全结肠、直肠上段切除、末段回肠-
直肠吻合术。因全结肠切除术后8个月，发现肠息肉复发于2013年5月13日再次到该院住院治疗。5月14日结肠镜检查提示镜距肛门7cm处见吻合口狭窄，周围及直肠散在直径1-2厘米息肉隆起，距肛门5厘米前壁可见一广基隆起，直径2厘米，表面糜烂，质地脆。盆腔CT提示直肠上段见环状金属样影，周围肠壁不规则增厚呈片状软组织影，增强后中度强化，约3.7×4.5cm，病灶向前累及前列腺后缘；结果提示术后癌肿复发可能。医生建议行残存直肠、肛管切除、末段回肠造瘘术。患者及其家属签署了手术同意书。5月24日行手术探查，术中见：无腹水，小肠与盆腔粘连致密，分离困难，分离过程中出现距屈氏韧带约140cm处小肠壁撕裂，予以仔细全层修补、浆肌层加固，检查无渗漏；肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管周围淋巴结无转移。肿瘤经腹未能扪及。直肠指检示肿瘤距肛门约3cm，呈环形。医院予以行残存直肠、肛管切除、末段回肠造瘘术，术毕冲洗腹腔后再次检查修补处确认无渗漏。5月27日0：25开始患者出现血压偏低，l00／60mmhg。医院予以多巴胺维持血压后患者血压回升至116／76mmhg，予急诊手术治疗。术中探查发现腹腔内约300mL淡黄色稍混浊液体，非脓性，肠腔扩张明显，内有大量消化液潴留，经吸引器吸出约lOOOmL消化液。距屈氏韧带约140cm处原修补处见一约0.5cm大小穿孔，医院予以行小肠造瘘术。术后病人送ICU进一步治疗。5月27日11：50患者突然出现心跳停止，经积极心肺复苏抢救无效，于2013年5月27日12：20死亡。
死者邓金福为农业家庭户口，生前于2011年3月至2012年6月在江门鸿展优越塑料制品有限公司工作，并居住在该公司宿舍，该公司出具了证明并提供了企业法人营业执照复印件。邓全伟系死者邓金福的弟弟，龚全娇系死者邓金福的奶奶。死者邓金福父母双亡，没有第一顺序的继承人。广东省2014年度人身损害赔偿计算标准中，城镇居民人均可支配收入一般地区为32598.7元／年，全省国有单位在岗职工年均工资一般地区为59345元／年。韶关市为一般地区。
2013年11月5日，邓全伟、龚全娇向原审法院提起诉讼，诉称：邓全伟、龚全娇的亲属邓金福于2013年5月13日到粤北人民医院肠胃外科住院，于5月24日上午接受了直肠癌根治术，当日手术记录显示医生在手术过程中不慎将患者的小肠壁撕裂，后予以了修补。手术结束后，医护人员未将术中出现小肠壁撕裂并修补的情况告知患者及患者家属。5月26日下午6点30分左右，患者的表兄（护理人）发现已缝合的肛门会阴伤口处有异物流出，告知医护人员后未见值班医生前来处理，约30分钟后，才有值班医生前来视查，但未作任何处理。当晚10点左右，护理人又发现病人肛门处流出大量的异物，告知医护人员后，他们对伤口处流出的异物进行了清洁，此外没有做其他措施，只是给患者装上心电监护，并嘱咐患者的亲属护理人不要睡觉，注意心电监护的变化。到晚上11点多，护理人发现患者神志不清，立即告诉值班医护人员，值班医护人员才安排患者进行紧急手术，当时粤北人民医院为患者做的手术是腹腔冲洗引流＋小肠造瘘术，该次手术记录很清楚的显示在该次手术中发现原小肠壁撕裂的位置有穿孔，肠内容物外流至腹腔，腹腔内有大量液体，手术结束后，患者被送入重症科，5月27日中午12点30分左右，患者被宣告不治死亡。患者死亡后，医院方才将5月24日手术时小肠壁撕裂的情况告知患者家属。邓全伟、龚全娇认为，粤北人民医院的医疗行为存在过错，患者的死亡根本原因是手术中术者操作疏忽大意致小肠壁撕裂后，导致患者小肠瘘、感染性休克等一系列并发症死亡，粤北人民医院应当承担全部责任。邓全伟是死者的弟弟，龚全娇是死者的奶奶，是赔偿权利人，请求原审法院判令：粤北人民医院应当赔偿医疗费12000元、丧葬费27842元、死亡赔偿金604534元、精神损害抚慰金50000元，共计694376元。本案诉讼费用由粤北人民医院负担。
另查明：因邓全伟、龚全娇认为患者死亡的根本原因是手术中术者操作疏忽大意致小肠壁撕裂后，导致患者小肠瘘、感染性休克等一系列并发症死亡。小肠损伤导致的小肠瘘并非患者特殊体质或病情造成的，小肠瘘后未能妥善处理，密切观察病情更是医方的一大过错。医生手术时的疏忽大意造成小肠壁撕裂，才会在修补后在撕裂处出现小肠瘘，是出现小肠瘘的根本和直接原因。该损害后果是粤北人民医院人为的因素造成，小肠壁撕裂不是所谓的并发症，医方在之后的治疗中更是麻痹大意，掉以轻心，最终导致患者因腹腔感染等原因死亡，医方应对患者的死亡承担全部责任。而粤北人民医院认为其医疗行为符合诊疗常规，患者由于自身体质弱，免疫力低下，致术后仍然出现修补小肠再次穿孔，属于难以避免的手术并发症。邓全伟、龚全娇遂于2013年10月22日向原审法院申请医疗过错司法鉴定，要求对粤北人民医院的医疗行为是否存在过错以及过错责任程度进行司法鉴定。原审法院经法定程序摇珠确定了广东北江法医临床司法鉴定所为鉴定机构，该所依据有关规定组成专家鉴定组进行了鉴定，并召开了由医患双方代表参加的鉴定听证会，于2014年9月16日作出广北司鉴所（2014）临鉴字第302号鉴定意见书。该鉴定分析意见认为：医方对患者的诊断明确，采取手术治疗方式正确，在整个医疗过程中没有明显的违反诊疗护理规范及常规。患者因结肠多发性息肉行结肠＋直肠上段切除手术，术后在较短的时间内发现肿瘤复发，因两次手术间隔时间短，腹腔广泛粘连，致手术分离困难，在分离过程中出现小肠瘘及尿道后壁二处撕裂伤，手术医师及时做了修补，处理是恰当的。但是，医方在术后未尽告知义务，未将手术中所遇到的情况如实告知患者及家属而存在过错。由于患者曾行全结肠切除术，其消化吸收功能受到很大影响，致其全身营养状况较差及机体抵抗力低下，本次入院时其体重才有50公斤，每日大便次数增多，都能说明其营养吸收不良的表现。因此，直肠癌根治术后，其肠管扩张，大量消化液潴留等因素，使小肠修补处出现肠瘘。尽管医院积极救治，及时行肠造瘘术，终因患者体质差，腹腔感染严重，多器官功能衰竭而死亡。其死亡结果与术后肠瘘存在一定的因果关系，其患者自身疾病的因素是主要的，建议医方过错参与度为25%。鉴定结论：粤北人民医院在对邓金福的医疗行为中存在过错，建议医方过错参与度为25%。邓全伟、龚全娇为此支付了司法鉴定费13120元。
原审法院庭审中，双方对司法鉴定意见书中的手术处理、诊断、治疗过程的描述均无异议，双方争议的焦点为：医方在术后未尽告知义务承担过错参与度25%是否合理。粤北人民医院认为，在术后没有以书面的形式向邓全伟、龚全娇告知患者的病情，与术后发生肠瘘没有任何关系，更与患者的死亡结果之间无任何的因果关系。因此，司法鉴定意见书中关于医方的医疗行为有25%过错参与度的结论，缺乏事实和法律依据。根据双方争议的焦点，原审法院向鉴定机构广东北江法医临床司法鉴定所发出了征询函，该所函复如下：“患者邓金福因直肠吻合口肿瘤复发，医院建议行残存直肠、肛管切除，未段回肠造瘘术。2013年5月24日9时行直肠癌根治术，术中见小肠与盆腔粘连致密，在分离过程中出现小肠壁及尿道后壁撕裂，予以修补。术后医方未将术中的意外损伤如实告知患者家属而存在过错。当然医院在术后治疗观察过程中也未履行应尽的注意义务，病情观察不细致，未正确履行预见义务而存在过错。综上所述，结合我所法医对本案的讨论意见，患者的自身疾病因素是主要的，医方的过错是次要的，故建议医方过错参与度为25%。关于评定依据问题，目前我国还没有医疗过错评定的统一标准，在鉴定实践中，只能运用临床医学知识分析医方在整个医疗行为过程中是否履行应尽的注意义务，结合医学上的一些判断标准对医疗行为的后果做出法律评价。”鉴定结论及复函送达双方后，各方当事人未再提出异议。邓全伟、龚全娇在原审法院庭审中明确了诉讼请求，要求丧葬费、死亡赔偿金按2014年度的统计数据计算，丧葬费为29672.50元，死亡赔偿金为651974元，医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失合计743646.50元，由粤北人民医院承担25%的责任，即赔偿185911.63元。案件诉讼费10743.76元及司法鉴定费用13120元由法院酌情判决由双方按照过错比例承担。
原审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷。鉴定机构根据法院委托作出《司法鉴定意见书》，双方对该《司法鉴定意见书》中的手术处理、诊断、治疗过程的描述均无异议，予以确认。本案双方争议的焦点为：1、医方在对患者邓金福的诊疗过程中有无过错？2、医方在术后未尽告知义务承担过错参与度25%是否合理？该院详细分析如下：1、该《司法鉴定意见书》中分析说明，医方对患者的诊断明确，采取手术治疗方式正确，在整个医疗过程中没有明显的违反诊疗护理规范及常规。医方在术后未尽告知义务，未将手术中所遇到的情况如实告知患者及家属而存在过错。鉴定机构对医方的医疗行为予以肯定，指出医方在术后未将术中的意外损伤如实告知患者家属而存在过错，在术后治疗观察过程中也未履行应尽的注意义务，病情观察不细致，未正确履行预见义务而存在过错。该事实经鉴定机构分析认定，粤北人民医院虽然提出异议，但没有提供相反的证据予以推翻，该院予以采信。即医方在对邓金福的医疗行为中存在过错这一事实，该院予以确认。2、至于鉴定结论中建议医方过错参与度为25%，鉴定机构指出医方的过错为在术后未尽告知义务，在术后治疗观察过程中也未履行应尽的注意义务，病情观察不细致，未正确履行预见义务。分析认为患者因体质差，腹腔感染严重，多器官功能衰竭而死亡，患者的死亡结果与术后肠瘘存在一定的因果关系，其患者自身疾病的因素是主要的。鉴定机构运用临床医学知识分析医方在整个医疗行为过程中是否履行应尽的注意义务，结合医学上的一些判断标准对医疗行为的后果作出建议医方过错参与度为25%的鉴定结论，并无不妥，责任分担合理，该院予以采信。综上，该院对广东北江法医临床司法鉴定所广北司鉴所（2014）临鉴字第302号《司法鉴定意见书》所作的鉴定结论，依法予以采信。即粤北人民医院在为邓全伟、龚全娇亲属邓金福的医疗行为中存在过错，过错参与度为25%。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施……医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，粤北人民医院应当承担赔偿责任。
关于赔偿的范围，邓全伟、龚全娇主张医疗费12000元，有医疗机构出具的正式票据证实，该院予以支持。邓全伟、龚全娇主张按2014年度城镇居民标准计算死亡赔偿金。经查，死者邓金福为农业家庭户口，出事前于2011年3月至2012年6月在江门鸿展优越塑料制品有限公司工作，并居住在该公司宿舍。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款的规定，邓金福户籍登记虽为农业人口，但参照有关规定，邓金福一直在城市居住和生活，并有固定的收入来源，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，故邓金福的死亡赔偿金应按广东省2014年度人身损害赔偿计算标准中一般地区城镇居民人均可支配收入32598.7元／年的标准计算，经计算为651974元（32598.7元／年×20年），邓全伟、龚全娇主张死亡赔偿金651974元，符合法律规定，该院依法予以确认和支持。邓全伟、龚全娇主张丧葬费，符合法律规定，经计算邓金福的丧葬费为29672.5元（59345元／年÷12个月×6个月），该院予以支持。邓全伟、龚全娇主张精神损害抚慰金50000元，本案中，邓金福的死亡对邓全伟、龚全娇确实造成了精神上的损害，综合考虑粤北人民医院的过错程度，结合目前司法实践，该院对邓全伟、龚全娇主张的精神损害抚慰金50000元依法予以支持。邓全伟、龚全娇主张鉴定费13120元，有鉴定机构出具的正式票据证实，该院予以支持。
综上所述，邓全伟、龚全娇损害赔偿金额共计756766.50元。至于赔偿责任的承担问题，依前所述，根据鉴定机构作出的《司法鉴定意见书》，该院确定粤北人民医院的过错参与度为25%，粤北人民医院应承担相应的赔偿责任，赔偿邓全伟、龚全娇各项损失共计189191.63元（756766.50元×25%）。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款的规定，于2014年12月15日作出（2013）韶武法民一初字第1216号民事判决：粤北人民医院应于判决发生法律效力之日起十日内支付赔偿款189191.63元给邓全伟、龚全娇。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10743.76元，由邓全伟、龚全娇负担6659.93元，粤北人民医院负担4083.83元。
粤北人民医院不服原审判决，向本院提起上诉称：一、因医务人员对邓全伟、龚全娇亲属邓金福的所有诊疗行为无过错（从司法鉴定意见书中的临床专家意见书中可证明本案的医疗事实），故确认粤北人民医院应承担25%赔偿责任的判决不合理。建议对本案的医疗行为进行医疗事故鉴定或委托更上一级的司法鉴定机构重新进行司法鉴定。二、手术后未将术中损伤邓金福小肠的情况告知其亲属，并不影响病人邓金福的病情发展，亦与邓金福的死亡结果之间无任何的因果关系。三、该纠纷属于正常医疗过程，死亡赔偿金不应该按照人身伤害赔偿计算。四、精神损害抚慰金无法律依据。五、邓全伟、龚全娇亲属邓金福是农村户口，病后因身体原因一直未上班，因此按照城镇居民标准赔偿不合理。邓金福为恶性肿瘤患者，赔偿的计算年限不应按20年计算。六、邓全伟、龚全娇亲属邓金福住院时仅预交费用12000元，住院费用共24960.21元，因此，邓全伟、龚全娇必须支付住院费用。综上所述，粤北人民医院在本案的医疗行为与邓全伟、龚全娇亲属邓金福的死亡结果之间，不存在任何的因果关系；粤北人民医院不应承担任何的法律责任。据此，粤北人民医院请求本院：一、撤销原审判决，驳回邓全伟、龚全娇的诉讼请求。二、诉讼费由邓全伟、龚全娇负担。
粤北人民医院在二审上诉时，认定广东北江法医临床司法鉴定所作出的广北司鉴所（2014）临鉴字第302号鉴定意见书，违反《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》中关于判断医疗过错行为与损害后果是否存在因果关系的规定，向本院提出重新鉴定申请。
邓全伟、龚全娇答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条：“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”的规定，本院主要围绕上诉人粤北人民医院的上诉请求进行审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：一、粤北人民医院的诊疗行为是否存在过错，可否重新鉴定。二、应按农村居民还是城镇居民标准计赔。三、死亡赔偿金应否按照人身伤害赔偿标准计算，精神损害抚慰金应否支持。
一、粤北人民医院的诊疗行为是否存在过错，可否重新鉴定。粤北人民医院主张其在术后未将术中损伤邓金福小肠的情况告知其亲属，并不影响病人邓金福的病情发展，亦与邓金福的死亡结果之间无任何的因果关系，并认为广东北江法医临床司法鉴定所作出的广北司鉴所（2014）临鉴字第302号鉴定意见书结论错误，向本院申请重新鉴定。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”的规定，原审法院就粤北人民医院所提出的异议已经去函征询鉴定机构，鉴定机构答复后，粤北人民医院亦未再提出异议。而且该鉴定结论未存在证据规则所规定重新鉴定的情形，因此，粤北人民医院申请重新鉴定的理由不成立，本院予以驳回。至于该鉴定结论应否采信的问题。鉴定机构对医方的医疗行为予以肯定，并指出医方在术后未将术中的意外损伤如实告知患者家属而存在过错，在术后治疗观察过程中也未履行应尽的注意义务，病情观察不细致，未正确履行预见义务而存在过错。经鉴定机构分析认定粤北人民医院过错参与度25%，粤北人民医院虽然提出异议，但没有提供相反的证据予以推翻，故本院对该鉴定结论予以采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”及第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，原审法院认定粤北人民医院应承担25%的过错责任并无不当，本院予以认可。
二、应按农村居民还是城镇居民标准计算死亡赔偿金。粤北人民医院主张死者是农村户籍，而且病后一直未上班，故应按农村居民标准计算死亡赔偿金。对此，本院认为，死者邓金福为农业家庭户口，出事前于2011年3月至2012年6月在江门鸿展优越塑料制品有限公司工作，并居住在该公司宿舍。因此，死者虽为农业户籍，但病发前已在城镇居住时间超过一年，有固定收入，并以其在企业务工收入作为基本生活来源，故原审法院按城镇居民标准计算死亡赔偿金并无不当。粤北人民医院该上诉理由不成立，本院予以驳回。
三、死亡赔偿金应否按照人身伤害赔偿标准计算，精神损害抚慰金应否支持。邓金福的死亡对邓全伟、龚全娇确实造成了精神上的损害，原审法院综合考虑粤北人民医院的过错程度，结合目前司法实践，该院对邓全伟、龚全娇主张的精神损害抚慰金50000元予以支持，本院予以认可。粤北人民医院上诉主张死亡赔偿金不应按照人身伤害赔偿标准计算，不应计赔精神损害抚慰金，但未提出任何不应计赔的事实与理由，该上诉请求不成立，本院予以驳回。
综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。粤北人民医院的上诉主张不成立，对其上诉请求本院予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4083.83元，由邓全伟、龚全娇负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴 锐
代理审判员 刘 茜
代理审判员 朱应麟
二〇一五年七月十四日
书 记 员 封慧敏
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