山西省大同市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）晋02民终1303号上诉人（原审原告）：翟永帅，男，汉族。委托诉讼代理人：王彩霞，山西宝翰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中煤财产保险股份有限公司大同中心支公司，住所地大同市城区大庆路1号桐城怡景B座9层10层。负责人：武志强，该公司经理。委托诉讼代理人：吴黎譞，山西若谷律师事务所律师。上诉人翟永帅因与被上诉人中煤财产保险股份有限公司大同中心支公司（以下简称中煤财保公司）保险合同纠纷一案，不服大同市城区人民法院（2016）晋0202民初3101号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人翟永帅的委托诉讼代理人王彩霞，被上诉人中煤财保公司的委托诉讼代理人吴黎譞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。翟永帅在一审中起诉请求:1、请求被告支付保险金140230.35元；2、由被告承担案件的诉讼费用。事实和理由：原告系湖南省第四建筑工程有限公司山西分公司（以下简称湖南四建）招聘的工人，于2014年4月至2015年4月在湖南四建承建大同高等专科学校项目从事泥工工作。2015年4月19日，原告在幼师楼从事二次砌筑时不慎摔伤，造成大腿骨折。受伤后，原告在大同市创伤骨科医院管理有限责任公司（以下简称大同骨科医院）住院接受治疗，共住院15天（2015年4月19日至2015年5月4日），在此期间产生的医疗费为20230.35元。出院后，原告的伤情经山西大同大学附属医院人身伤害司法鉴定中心鉴定为九级伤残并确定了后续治疗费用。湖南四建为原告在被告处投保了建筑工程团体意外伤害险（含身故残疾保障和医疗费用），每人的保险金额为650000元（含600000元身故残疾保障和50000元医疗费用），被保险人为原告，保险期限为2014年9月13日至2015年9月12日。根据该保险合同所附保险条款的约定，被告应根据保险金额及残疾所对应的比例来确定应支付残疾保险金的数额（共分十级，最重为第一级，最轻为第十级），本案中原告的伤情经鉴定为九级，因此被告应支付原告的残疾保险金数额为120000元，另外被告还需支付原告医疗保险金20230.35元。综上所述，原告和被告之间的保险关系真实、有效，被告理应按合同约定支付总计140230.35元的保险金，故请求人民法院依法支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。中煤财保公司在一审中答辩称：对事故发生、投保情况没有异议，对伤残鉴定结论有异议。原告鉴定的是九级伤残，但是按照《人身保险伤残评定标准》达不到九级伤残。一审法院判决认定：原告翟永帅系湖南四建招聘的工人，双方存在事实劳动关系。2014年4月至2015年4月原告在该公司承建的大同高等专科学校项目工地从事水泥工工作。2015年4月19日，原告在幼师楼从事二次砌筑时摔伤，造成大腿骨折。受伤后，在大同市创伤骨科医院管理有限责任公司住院接受治疗，共住院15天，此期间产生医疗费20230.35元。湖南省第四建筑工程有限公司山西分公司为从事其建筑工程的工人（原告就在其中）在被告处投保了建筑工程团体意外伤害险（含身故残疾保障和医疗费用），每人的保险金额为650000元（含600000元身故残疾保障和50000元医疗费用），原告系被保险人之一，保险期限为2014年9月13日至2015年9月12日。一审法院判决认为：被告提供的建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险条款（2014版）保险责任第五条第二项规定，在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险条款（2014版）保险责任第五条第二项可反映保险事故发生后，保险人按照《人身保险伤残评定标准》确定残疾程度，并按照残疾程度所对应的比例给付残疾保险金。《人身保险伤残评定标准》为中国保险行业协会、中国法医学会联合发布，适用于人身保险合同中约定的人身保险伤残标准的评定。《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定。两种标准的适用范围和致残等级的评定标准不一致，调整主体亦不同，不同标准所评定的伤残等级不应互为适用。原告要求被告在团体意外伤害险中赔偿残疾保险金，但原告提交的山西大同大学附属医院人身伤害司法鉴定中心的司法鉴定意见书，是依据《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》（BG/T1618022014）的标准，鉴定原告为九级伤残，显然与保险合同约定的伤残程度所依据的鉴定标准不一致，故原告要求按照九级伤残确定残疾保险金，该院不予确认。建筑工程施工人员团体人身意外伤害综合保险条款（2014版）保险责任第五条第二项为保险责任中伤残评定标准的确定，并不是合同中免除保险人责任的条款。故原告认为该条款在投保时被告未向投保人提示，应当免责，不符合法律规定，该院不予确认。关于医疗费，原告提供医疗费票据予以证明，被告对原告提交的大同市创新骨科医院管理有限公司的两张医疗费票据予以认可，对大同市中心血站的票据不予认可，并认为医疗费赔偿数额应根据保险合同约定减100元后按照80%的比例给付意外伤害医疗保险金。该院认为，大同市创新骨科医院管理有限公司出具证明证实血浆和红细胞悬液确实用于原告手术，该院确认原告共支付医疗费20230.35元。根据保险合同保险责任第五条（三）1、医疗费用规定，按照实际支出的合理医疗费用，在扣除人民币100元免赔额后，在保险合同列明的相应保险金额内，按80%的比例给付意外伤害医疗保险金。根据保险条款的约定，被告应当在建筑工程团体意外伤害医疗（医疗费用）的限额范围内赔付原告16104.28元。依照《中华人民共和国保险法》第十条规定，判决：被告中煤财产保险股份有限公司大同中心支公司在判决生效后十日内在建筑工程团体意外伤害医疗伤害（医疗费用）的限额范围内赔付原告翟永帅16104.28元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3105元，由原告负担2748元，被告负担357元（于判决生效后十日内给付原告）。翟永帅不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉。请求：撤销一审判决，改判被上诉人多承担保险赔偿金75626.07元（其中医疗费4126.07元、残疾保险金60000元、鉴定费1500元、二次鉴定产生的交通费、食宿费10000元），并由被上诉人承担一、二审诉讼费。其主要理由为：一、被上诉人一审中申请对上诉人的伤残等级重新鉴定，一审法院及上诉人均同意重新鉴定，一审法院委托大同市中级人民法院司法鉴定中心组织双方进行鉴定，但在鉴定中心通知双方摇号确定鉴定机构时，被上诉人未到场，致使重新鉴定无法进行。而一审法院在被上诉人申请鉴定后拒不到场的情况下认定上诉人伤残达不到伤残等级，并对上诉人主张的伤残赔偿不予支持。无奈，上诉人在一审后，委托专业机构按照《人身保险伤残评定标准》对其伤残等级重新进行了鉴定，鉴定结果为十级伤残，按照保险合同约定应给付残疾保险金6万元，同时对鉴定支出的鉴定费1500元，被上诉人也应理赔。上诉人为再次鉴定支出交通、食宿费用10000元，被上诉人也应理赔。二、被上诉人主张按照保险条款的约定，上诉人支出的医疗费应扣除100元免赔额后，按80%的比例理赔。但被上诉人并未就该条款对上诉人履行提示和说明义务，故该免责条款不生效。二审中上诉人提交其委托山西金盾司法鉴定中心所作司法鉴定意见书一份，欲证明其伤情构成十级伤残，并提交鉴定费票据一张，欲证明支出鉴定费1500元。中煤财保公司针对翟永帅的上诉答辩称：一、不认可上诉人二审提交的鉴定意见书，故对残疾保险金不予认可；二、鉴定费不属于保险赔偿范围；三、医疗费应扣除100元免赔额后，按80%的比例理赔，且此条款非免责条款，而是保险责任的约定；四、交通、食宿费未提供相应的票据，无法证明支出的合理性。经审理查明，双方当事人对一审法院认定的事实均无异议，本院对一审法院认定的事实予以确认。本案双方争议的焦点问题为：一、上诉人主张由被上诉人赔偿6万元残疾保险金是否成立？二、上诉人支出的鉴定费1500元是否应由被上诉人承担？三、上诉人支出的医疗费是否应扣除100元免赔额后，按80%的比例理赔？四、上诉人主张的交通、食宿费是否应予支持？关于残疾保险金的问题。本院认为，一审中，法院组织双方当事人进行鉴定，但因被上诉人中煤财保公司未参加摇号而被退回。在此情况下，上诉人翟永帅为证实其残疾情况，自行委托有资质的鉴定机构进行伤残鉴定并无不当，被上诉人虽对此报告不予认可，但并未提出足以否定此报告的合法理由，故本院对此鉴定报告予以采信，对翟永帅构成十级伤残的鉴定意见予以采纳。对上诉人依据合同约定，请求被上诉人给付残疾保险金6万元的上诉请求予以支持。关于鉴定费1500元的问题。本院认为，上诉人为查明其伤残情况支出的鉴定费1500元，是为查明保险标的的损失状况所发生的必要合理的支出，依法应由被上诉人中煤财保公司承担。关于医疗费的问题。本院认为，被上诉人主张应按照保险合同的约定对上诉人主张的医疗费扣除100元免赔额后，按80%的比例理赔。上诉人认为该保险条款属免责条款，被上诉人未履行提示说明义务，该条款不发生法律效力。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故被上诉人主张比例赔付的该保险条款属免责条款，被上诉人不能提供证据证明其对上诉人履行了提示说明义务，故该条款不生效。上诉人主张被上诉人按照实际发生的医疗费用进行理赔符合法律规定，本院予以支持。关于交通、食宿费的问题。本院认为，上诉人主张交通、食宿费用并未提供相关证据予以证明，应承担举证不力的法律后果，故本院对其该项请求不予支持。综上所述，上诉人关于残疾保险金、鉴定费和医疗费的上诉请求成立，本院予以支持。依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、撤销大同市城区人民法院（2016）晋0202民初3101号民事判决；二、中煤财产保险股份有限公司大同中心支公司于本判决生效后十日内在建筑工程施工人员团体人身意外伤害险责任限额内赔付翟永帅医疗费用20230.35元、残疾保险金60000元、鉴定费1500元。三、驳回翟永帅的其他诉讼请求。一审案件受理费3105元，由翟永帅负担1295元，由中煤财产保险股份有限公司大同中心支公司负担1810元。二审案件受理费2783元，由翟永帅负担1160元，由中煤财产保险股份有限公司大同中心支公司负担1623元。本判决为终审判决。审判长  苗建萍审判员  王艳宏审判员  郑 翔二〇一七年八月十日书记员  李 丽