江西省吉安市吉州区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）吉民一初字第831号
原告曾志涛，男，1978年2月27日出生，汉族，住吉安市青原区，电话号码未提供。
法定代理人曾某，男，1941年5月12日出生，汉族，住吉安市青原区，系原告父亲。
委托代理人曾慧华，女，1972年8月13日出生，汉族，吉安县安塘乡人民政府干部，住吉安市吉安县，系原告姐姐。
委托代理人刘澍民，江西律星律师事务所律师。
被告井冈山大学附属医院，住所地吉安市吉州区井冈山大道110号，组织机构代码49239052-6。
法定代表人曾常爱，院长。
委托代理人胡大沩，该院医务科副科长。
委托代理人戴永辉，江西钧略律师事务所律师。
原告曾志涛与被告井冈山大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年7月28日立案受理。依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告曾志涛的法定代理人曾某及其委托代理人曾慧华、刘澍民、被告井冈山大学附属医院的委托代理人胡大沩、戴永辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告曾志涛诉称，2013年6月3日，原告因意外事故致右下腿受伤，被送往安福县人民医院进行抢救，6月4日转入被告处进行治疗。6月5日全面进行检查，查出患者严重贫血和右膝关节、股骨与胫骨关节呈半脱位改变，右股骨下段骨折并骨碎片形成。6月13日进行了右膝盖手术，术后牵引发现右髋关节脱位，股骨头骨折，继续牵引。7月19日做髋关节重置，一直用药到8月31日，医院同意原告回家静养。11月3日，原告转入吉安县人民医院，经医院诊断需康复1-2月才能进行手术，于12月24日请南昌九四医院专家做手术，术中发现肌肉硬化，不适合做髋关节重置而只能做融合术。原告的髋关节粉碎性骨折，安福县人民医院出院小结和诊断书上写得很清楚，被告也给原告做了全面的检查，却一直未发现骨折，也未做相应治疗，致使原告肌肉硬化，不能做髋关节置换，不能下蹲，生活不能自理。现诉请判令被告支付原告医疗费102640.18元、住院伙食补助费1320元、营养费1320元、护理费7726.4元，共计113006.58元，伤残赔偿金、后续治疗费、精神损害赔偿金等待鉴定后另行确定。诉讼中，原告变更诉请为：判令被告支付原告医疗费157882.14元（含8000元后续治疗费）、住院伙食补助费13050元、营养费13050元、护理费30565.71元、伤残赔偿金194472元、交通费4000元、鉴定费10000元、残疾辅助器具费50000元、精神损害抚慰金35000元，以上共计508019.85元的60%即304811.91元。
被告井冈山大学附属医院辩称，原告自身因为交通事故已经造成伤残，因此医方只需对医疗行为导致损害后果按相应的比例承担责任；原告相关医疗费用已经在新农合、民政救助及协和医院报销，应予核减，且应品除正一司法鉴定中心剔除的医疗费，核减和品除后医方按相应的比例承担；原告是城镇户籍，却享受农村新农合医疗费报销，请求法院在认定其过错时进行考虑；原告的诉请营养费、伙食补助费过高，护理费因鉴定认定其不存在护理依赖因此护理费无事实和法律依据，残疾伤残等级第二次鉴定予以了核减，残疾赔偿金应根据第二次鉴定认定计算，交通费、鉴定费需提交正规发票，残疾辅助器具无鉴定意见不应支持，精神抚慰金过高。
经审理查明，2013年6月3日，原告因外伤致腰背部、右膝部肿痛、活动障碍、流血一小时，入安福县人民医院治疗，经相关检查入院诊断为：急性创伤性失血性休克、右膝关节开放性脱位并神经损伤、右髌骨粉碎性骨折、腰背部大面积皮肤软组织撕脱伤、全身多处软组织挫伤、脑外伤后遗症。2013年6月5日，原告转入被告医院住院治疗，入院诊断为：失血性休克、右膝关节开放性脱位并交叉韧带损伤、右髌骨开放性粉碎性骨折、右股骨外髁骨折、腰部大面积皮肤撕脱伤、脑外伤后遗症。2013年6月13日，被告为原告行髌骨及股骨髁部内固定术，术后牵引于2013年7月16日发现髋关节脱位，股骨头骨折，被告建议关节融合，原告家属要求选择关节置换。2013年7月19日，被告在手术过程中，发现原腰部积液通过肌肉间隙留在髋关节附近，有脓性改变，即关闭切口引流及抗炎牵引治疗。2013年8月31日，原告出院，原告在被告处住院88天共发生医疗费102640.18元，其中新农合补偿30792元。2013年10月16日，原告入吉安市中心人民医院住院治疗，该院给予对症支持治疗，右下肢骨牵引，2013年11月3日，原告出院，原告在该院住院18天共发生医疗费6239.51元。2013年11月3日，原告入吉安县人民医院住院治疗，入院诊断为：右股骨颈陈旧性骨折并右股骨头缺如、右髋关节及膝关节伸直性僵硬、右股骨远端粉碎性骨折并膝关节脱位术后、腰背部大面积皮肤挫裂伤治疗后、脑出血后遗症、褥疮、右下肢重度骨质疏松。2013年12月24日，吉安县人民医院为原告拟行右髋关节置换术，术中见臀中肌已骨化，考虑行全髋置换术后易引起脱位，且髋后伸无肌力，术中征求原告家属意见同意行髋关节融合术。2014年4月6日，原告出院，原告在吉安县人民医院住院155天共发生医疗费37002.45元，专家出诊费4000元。
诉讼期间，原告于2014年7月30日向本院申请鉴定，鉴定事项为：1、井冈山大学附属医院对曾志涛的诊疗行为是否存在过错、过错参与度及因果关系；2、曾志涛的后续治疗费、伤残等级。在本院组织下，经双方抽签选定江西神州司法鉴定中心为本案的鉴定机构。同年8月18日，原告申请增加对曾志涛护理依赖及依赖程度进行鉴定。2015年1月22日，江西神州司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，分析认为，曾志涛因外伤在安福县人民医院治疗后，入井冈山大学附属医院治疗，入院后经相关检查，诊断为失血性休克、右膝关节开放性脱位并交叉韧带损伤、右髌骨开放性粉碎性骨折、右股骨外髁骨折、腰部大面积皮肤撕脱伤、脑外伤后遗症，给予抗炎等对症治疗，6月13日行髌骨及股骨髁部内固定术，术后对症支持治疗，医方对患者右膝部的处理符合一般诊疗常规。因患者膝关节挛缩行牵引治疗，牵引过程中发现髋部位异常，7月4日摄片示患者右髋关节脱位、股骨颈部骨折，具有手术指征，医方在完善相关术前准备及履行必要的沟通告知义务后，拟于7月19日行右全髋置换术，术中发现患者髋部炎症积液并脓性改变，此时医方改变手术方式，给予术中清理、术后牵引等治疗。根据病历材料及患者的伤情分析，患者伤后存在腰背部大面积皮肤撕脱伤，而医方在患者入院时未对其受伤部位进行仔细的体格检查，直至7月4日摄片时医方才发现患者右髋关节脱位、股骨颈部骨折，表明医方存在漏诊，延误了患者的最佳治疗时机，未履行特殊注意义务，且行髌骨及股骨髁部内固定术后，医方嘱患者翻身及功能锻炼，该治疗不当易加重其髋部的病情。医方于7月19日术中发现患者髋部炎症积液脓性改变，及时改变手术方式，其处理符合一般诊疗常规，但医方未能及时与患者进行充分有效的沟通，告知其改变手术方式的目的，且后期治疗过程中与患者沟通仍不足，未尽到充分的告知义务。因患者存在髋关节脱位及股骨颈部骨折，且髋部炎症积液并脓性改变不能行全髋置换术，为预防患者后期出现肢体短缩以及为后期行置换做准备继续行牵引治疗，其处理符合一般诊疗常规，患者后期出现膝关节僵硬为骨牵引术后并发症。井冈山大学附属医院在对患者的诊疗过程中存在漏诊，延误了患者的最佳治疗时机，且在诊断髋关节脱位及股骨颈部骨折之前嘱患者翻身及功能锻炼，易加重其髋部的病情，这与患者后期出现的损害后果具有因果关系；患者髋关节脱位、股骨颈部骨折属高能量损伤，即使早期发现早期处理仍可能发生股骨头坏死、骨折不愈合等并发症，后期仍不可避免行右髋关节置换术或右髋关节融合术，这与患者自身伤情也具有因果关系。综上所述，井冈山大学附属医院在对患者曾志涛的诊疗过程中存在漏诊治，延误了患者的最佳治疗时机，未履行特殊注意义务，且在诊断髋关节脱位及股骨颈部骨折之前嘱患者翻身及功能锻炼，易加重其髋部的病情；医方在发现患者髋部炎症积液并脓性改变，改变手术方式时未能及时与患方进行充分有效的沟通，告知其改变手术方式的目的，且在后期的治疗过程中与患方的沟通仍不足，未尽到充分的告知义务，存在过错，该过错与患者的损害后果之间具有因果关系，过错参与度为50%-60%。现患者右髋关节活动完全丧失，右膝关节伸直不能，右踝关节僵直，以权重计算，其右下肢功能丧失75%以上，伤残等级评定为七级；曾志涛后期需行内固定取出术及行康复治疗，评定后续治疗费8000元；曾志涛其日常生活能力评分为：进食10分、床上活动5分、穿衣5分、修饰5分、洗澡0分、床椅转移15分、行走5分、小便始末10分、大便始末10分、用厕5分、总分70分，不存在护理依赖。其鉴定意见为：1、井冈山大学附属医院在对曾志涛的诊疗过程中存在过错，曾志涛的损害后果与医方的诊疗行为存在因果关系，其过错参与度为50%-60%；2、曾志涛的伤残等级为七级、后续治疗费为8000元、不存在护理依赖。该鉴定意见书送达后，原告对其中护理依赖项目中“穿衣、床椅转移、小便始末、大便始末”的评分存在异议，于2015年3月11日提出申请，要求鉴定机构对曾志涛不存在护理依赖作出书面说明。江西神州司法鉴定中心于2015年3月23日书面回复，患者曾志涛此次外伤中其上肢及左下肢未受操作，故在正常情形下能够自主完成穿脱上身衣服，可评定为5分；因患者上肢及左下肢未受损，且其右下肢尚有部分功能存在，故其能够靠自身的能力完成从床上移动到椅子上或从椅子上移动到床上；曾志涛能独自完成平地行走，即能够靠自身的能力完成到规定地方解系裤带，完成排便、排尿，因此“床椅转移、小便始末、大便始末”可分别评定为15分、10分、10分。
同时，被告对该鉴定意见书中伤残等级存在异议，认为鉴定意见书是以患者所有的损害后果进行伤残鉴定，将原发性疾病导致的损害后果一并计算了伤残等级，于2015年3月27日提出对医疗过错行为产生的损害后果即髋关节进行伤残等级鉴定，同时，对曾志涛原发性疾病和医疗过错导致的损害后果所发生的医疗费进行区别鉴定。在本院组织下，经双方抽签选定江西正一司法鉴定中心为鉴定机构。2015年8月3日，江西正一司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，分析认为，曾志涛因外伤致右髋关节脱位并股骨头骨折，已行右髋关节融合术，目前遗留右髋关节活动功能障碍，经被动检测计算，右下肢丧失功能57.75%，评定为八级伤残；曾志涛伤后在井冈山大学附属医院住院治疗，医疗费支出共计102640.18元，因外伤致右膝关节损伤（右股骨外侧髁骨折、右膝关节脱位、髌骨骨折）客观存在，已行右髌骨骨折及右股骨髁部骨折内固定术，其中用于治疗失血性休克、腰部大面积皮肤撕脱伤、右膝关节损伤等的材料费80%（12840.63元）、手术费50%（2357.50元）、化验费1917元、输血费2640元、床位费1936元、检查费的50%（1586.55元）、放射费80元、治疗费的50%（3757元）、护理费50%（2173元）、其他424元、西药的50%（15328.64元）、中成药的50%（14593.50元），共计费用59633.82元应剔除。另外，曾志涛在井冈山大学附属医院行右髌骨骨折及右股骨髁部骨折内固定术，术后牵引发现右髋关节及股骨头骨折，于2013年7月19日再次手术治疗过程中发现原腰部积液通过肌肉间隙留在髋关节附近脓性改变，后关闭切口引流及抗炎牵引治疗，因术前诊断未明确，致使该手术中断造成的后续治疗费用，且由医方承担上述的材料20%、其他50%费用及吉安市中心人民医院、吉安县人民医院、专家出诊的医疗费用。其鉴定意见为：曾志涛右髋关节损害的伤残等级评定为八级伤残；曾志涛原发性疾病医疗费用59633.82元应剔除，医疗过错导致的损害后果所发生的医疗费用90248.32元。该鉴定意见书送达后，原告对伤残等级评定为八级及医疗费剔除59633.82元存在异议，于2015年10月26日向本院提出申请，要求鉴定机构对作出上述鉴定意见的理由和标准进行书面说明。江西正一司法鉴定中心于2015年11月2日书面回复，右下肢丧失功能57.75%，是指右髋关节活动功能丧失程度乘以髋关节权重指数后占一肢丧失功能度，而未作出右膝、踝关节丧失程度的评定；曾志涛因车祸致失血性休克、腰部大面积皮肤撕脱伤、右膝关节损伤，已行右股骨外侧髁骨折及髌骨骨折钢板镙钉内固定术，按一般医院治疗膝关节骨折、脱位，腰背部大面积撕脱伤医疗费用大概60000元左右，因各医院等级不同、用材料不同，医疗费用会有差异。该两次鉴定，原告支付鉴定费用10000元，被告支付鉴定费用6000元。
另查明，原告起诉前于2014年7月22日经吉安济民司法医学鉴定所鉴定，曾志涛右下肢损伤综合评定为伤残八级。原告为城镇户口，系智力二级残疾人，居住生活于××市××区××镇光荣院。因原告发生外伤吉安协和医院承担了曾志涛在安福县人民医院、井冈山大学附属医院、吉安市中心人民医院和吉安县人民医院治疗的部分费用，原告自认为20000元。原告曾志涛的损失经核算为：1、医疗过错导致的医疗费90248.32元（149882.14元-59633.82元=90248.32元）；2、后续治疗费8000元；3、住院伙食补助费5220元（20元／天×261天），原告主张按50元／天计算过高，其超出部分本院不予支持；4、营养费5220元（20元／天×261天），原告主张按50元／天计算过高，其超出部分本院不予支持；5、护理费18541.44元（71.04元∕天×261天），原告主张按117.71元∕天标准计算，未提供证据证明，本院不予核定，按私营单位居民服务业标准年平均工资25931元予以核定，其超出部分的护理费本院不予支持；6、残疾赔偿金145854元（24309元／年×20年×30%），原告主张按七级伤残计算，依据是江西神州司法鉴定中心的鉴定意见，但该鉴定意见系对原告右下肢伤残的综合评定，未区分医疗损害后果导致髋关节部位的伤残，江西正一司法鉴定中心对医疗损害后果导致髋关节部位的伤残鉴定为八级，且原告起诉前提供的吉安济民司法医学鉴定所鉴定结果亦为八级伤残，因此，本院确定原告因医疗损害导致的伤残系数按30%比例计算；7、交通费2000元，原告提供的加油票不能证明为就医发生的交通费，本院酌情予以认定，以上共计275083.76元。
上述事实，有原告提供的户口、证明、病历资料、医疗发票、费用清单、鉴定意见书、残疾证等、被告提供的司法鉴定意见书、证明、本院依被告申请调取的证明及原、被告的陈述为证。
本院认为，原告因外伤致腰背部、右膝部肿痛、活动障碍、流血一小时，入安福县人民医院治疗，后转入被告井冈山大学附属医院住院治疗，双方已形成医疗关系。被告在原告入院后经相关检查，诊断为失血性休克、右膝关节开放性脱位并交叉韧带损伤、右髌骨开放性粉碎性骨折、右股骨外髁骨折、腰部大面积皮肤撕脱伤、脑外伤后遗症，给予抗炎等对症治疗，6月13日行髌骨及股骨髁部内固定术，术后对症支持治疗，被告对原告右膝部的处理符合一般诊疗常规。原告受伤后存在腰背部大面积皮肤撕脱伤，被告在原告入院时未对其受伤部位进行仔细的体格检查，直至7月4日摄片时被告才发现原告右髋关节脱位、股骨颈部骨折，表明被告存在漏诊，延误了原告的最佳治疗时机，未履行特殊注意义务，且行髌骨及股骨髁部内固定术后，被告嘱原告翻身及功能锻炼，该治疗不当易加重其髋部的病情。被告于7月19日术中发现原告髋部炎症积液脓性改变，及时改变手术方式，其处理符合一般诊疗常规，但被告未能及时与原告家属进行充分有效的沟通，未尽到充分的告知义务。因此，被告井冈山大学附属医院在对原告的诊疗过程中存在漏诊，延误了原告的最佳治疗时机，且在诊断髋关节脱位及股骨颈部骨折之前嘱患者翻身及功能锻炼，易加重其髋部的病情，这与原告后期出现的损害后果具有因果关系；原告髋关节脱位、股骨颈部骨折属高能量损伤，即使早期发现早期处理仍可能发生股骨头坏死、骨折不愈合等并发症，后期仍不可避免行右髋关节置换术或右髋关节融合术，这与原告自身伤情也具有因果关系。综合上述理由，本院认为被告井冈山大学附属医院在对原告曾志涛的诊疗中所应承担的过错责任为55%。原告曾志涛因被告井冈山大学附属医院的医疗行为造成的损失共计275083.76元，被告井冈山大学附属医院应承担151296.07元的赔偿责任。同时，由于井冈山大学附属医院的过错行为造成原告曾志涛伤残，给其精神造成一定的痛苦，结合过错责任及侵权行为所造成的后果等，综合确定由被告井冈山大学附属医院赔偿原告曾志涛精神抚慰金5000元，二项共计156296.07元。原告另主张残疾辅助器具费用，但未提供证据证明，对此本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：
一、被告井冈山大学附属医院赔偿原告曾志涛医疗费、护理费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计156296.07元，限判决生效后10日内付清；
二、驳回原告其他诉讼请求；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5872元，鉴定费16000元，由原告负担11872元，被告负担10000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。
判决生效后，负有义务的当事人不自动履行义务，享有权利的当事人可在上述履行期限的最后一日起二年内向本院申请强制执行。
审 判 长 朱为业
审 判 员 熊雪根
人民陪审员 宣春华
二〇一六年三月三日
书 记 员 杨 欢
附：
《中华人民共和国侵权责任法》第六条：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。