重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2016）渝0103民初18220号原告：徐恒，男，1982年1月6日出生，汉族，住重庆市潼南县。原告：陈孟，女，1987年3月9日出生，汉族，住重庆市潼南县。委托诉讼代理人：黄云，重庆中耀律师事务所律师。委托诉讼代理人：贾勇，重庆中耀律师事务所实习律师。被告：重庆医科大学附属儿童医院，住所地重庆市渝中区中山二路136号，组织机构代码45040574-2。法定代表人：李秋，院长。委托诉讼代理人：陈启明，重庆明合律师事务所律师。委托诉讼代理人：代江涛，男，1977年9月25日出生，汉族，重庆医科大学附属儿童医院员工，住重庆市渝中区。原告徐恒、原告陈孟与被告重庆医科大学附属儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年9月6日立案后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告徐恒、原告陈孟及其委托诉讼代理人黄云，被告儿童医院的委托诉讼代理人陈启明、代江涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告徐恒、原告陈孟向本院提出诉讼请求：1.判令被告儿童医院赔偿原告如下费用的70%：医疗费5460.86元、死亡赔偿金592200元、丧葬费33693元、交通费2000元、尸体检验鉴定费5000元、医疗过错鉴定费8500元；儿童医院赔偿原告精神抚慰金30000元。事实及理由：原告徐恒、陈孟6岁的儿子徐某某2016年4月6日因在重庆医科大学附属第二院拟行白内障清除手术行胸片提示左侧胸腔积液伴咳嗽，于2016年4月8日11:52转院至被告儿童医院住院检查。儿童医院入院诊断为：1.左侧胸腔积液；2.支气管肺炎？3.先天性白内障。因检查提示左侧胸腔大量积液，儿童医院对徐某某采取胸腔闭式引流，并进行其他常规检查。病历显示：4月9日引流出1100ml液体，4月12日病历显示20.5小时内引流1340ml液体。4月11日夜间徐某某出现烦躁、阵发性腹痛，4月12日6:09出现意识丧失，面色苍白，心率下降至60次/分，血氧饱和度下降为70%,血压检测不出，经抢救无效，于当日7:15宣告临床死亡。儿童医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，对徐某某的死亡原因诊断为：呼吸循环衰竭、感染性休克？2016年4月17日原被告双方委托重庆法正司法鉴定所对徐某某的死亡原因进行尸检。重庆法正司法鉴定所于2016年7月20日作出渝法正(2016)医鉴字第691号法医学尸体检验报告，认为徐某某付合淋巴管破裂形成乳糜胸基础上，并发小肠炎导致呼吸、循环衰竭死亡。原告认为，徐某某的死亡原因应属于乳糜胸大量失液导致休克性死亡。被告作为国家三级甲等专科医院，该院接诊医生在对徐某某治疗过程中未引起足够的与其专业水平相当的重视，更没有对症治疗，因此被告存在重大过错。原告依照《侵权责任法》、《民事诉讼法》的相关规定提起诉讼，请求维护原告的合法权益。被告儿童医院辩称，6岁男性患儿徐某某因“咳嗽7+日”于2016年4月8日11:52收入儿童医院心胸外科病区。入院前2天患儿因双眼内聚于外院行胸片提示左侧胸腔积液，入院7日前患儿无诱因出现咳嗽，为阵发性咳嗽，无声嘶犬吠样咳嗽，伴痰响、咯白色泡沫痰，无昼夜差异，咳剧后有呕吐，有进行性加重。无胸痛，伴有活动受限，活动后易累，可以平卧，无气急、吼喘，无烦躁不安，期间无发热，病程中有潮热、盗汗、进行性消瘦，无面色苍白、面色发青，无关节红肿。精神尚可，食欲好，小便正常，大便正常，病前无生吃螃蟹、游走性皮下包块，无外伤、皮肤感染。入院诊断：1.左侧胸腔积液，2.支气管肺炎？3.先天性白内障。入院后完善相关检查，给予补液及抗感染治疗，同时完善胸部CT及胸部彩超检查。2016年4月9日胸部CT回示：左侧胸腔积液（大量），右侧少量胸膜病变；左肺受压不张，以下叶明显，双肺病变，考虑感染性病变可能，请治疗后随访。2016年4月9日胸部彩超回示：左侧胸腔大量积液，内可见不张的肺组织漂浮，定位点见体表标记；右侧胸腔未见明显积液。与家属沟通后先试行胸穿，根据结果行胸腔闭式引流，家属表示理解。2016年4月9日乳糜试验：阳性(+);血液分析+CRP(住院）：白细胞28.35(*10^9/L)，血小板计数572(*10^9/L)，红细胞5.95(*10^12/L)，血红蛋白180(g/L),红细胞压积52.3(%)。同日行胸腔闭式引流，全天引流出2450ml液体，给予加强补液处理，同时随访血常规。胸腹水常规：外观粉红色乳糜样，李凡它试验++,细胞总数32000(*10^6/L)，有核细胞5200(*10^6/L),单个核细胞80(%)，多个核细胞20(%)；胸腹水生化：总蛋白46.6(g/L),标本状态：脂。给予禁食处理，同时加强补液等、输注白蛋白等。2016年4月10日全天共引流出1650ml血性液体。2016年4月11日血常规（9am查血，14:30出结果）：白细胞30.49(*10^9/L)，血小板计数724(*10^9/L)↑，红细胞6.77(*10^12/L)↑，血红蛋白194(g/L)↑，红细胞压积54.4(%)↑，MCH：29.1,MCHC：362,HCT：54.4,淋巴细胞百分比0.17↓,中性粒细胞百分比0.76，嗜酸细胞百分比0.01，单核细胞：0.06，红细胞形态未见异常，白细胞形态未见异常，C反应蛋白经审理查明，徐恒、陈孟系夫妻关系，两人育有一子徐某某，公民身份号码为50022320100116XXXX。徐某某系城镇居民户籍。重庆医科大学附属第二医院2016年4月7日《住院病人出院证》显示：徐某某，入院日期和出院日期均为2016年4月7日，诊断右眼先天性白内障、胸腔积液。诊疗经过及结果入院后完善胸片：1.右中下少许肺炎症不除外2.左侧胸腔中量积液，右侧胸腔少量积液。拟全麻下白内障手术，但患儿肺部异常，建议患儿院外控制肺部情况后再行白内障手术，今日办理出院。出院医嘱：1.避免受凉、感冒2.院外治疗肺部疾病3.我科门诊随访。2016年4月8日，徐某某因“咳嗽7+日”到儿童医院住院治疗。重庆医科大学附属儿童医院973165住院病案记录显示：入院记录：徐某某，男，6岁入院时间2016年4月8日11:53主诉：咳嗽7+日现病史：入院前2天患儿因双眼内聚于医院行胸片提示左侧胸腔积液，7日前患儿无诱因出现咳嗽，为阵发性咳嗽，无声嘶犬吠样咳嗽，伴痰响、咯白色泡沫痰，无昼夜差异，咳剧后有呕吐，有进行性加重。无胸痛，伴有活动受限，活动后易累，可以平卧，无气急、吼喘，无烦躁不安，无期间发热，病程中有潮热、盗汗、进行性消瘦，无面色苍白、面色发青，无关节红肿。专科情况：呼吸31次/分，唇红，唇周无紫绀，双侧胸廓饱满，对称；无吸气性三凹征。呼吸节律规则。双侧无胸膜摩擦感。双侧呼吸音不对称，左肺呼吸音降低、右肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。心音有力，心律整齐，各瓣膜未闻及杂音。辅助检查：胸片（2016年4月8日）：左侧胸腔积液。入院诊断：1.左侧胸腔积液2.支气管肺炎？3.先天性白内障胸腔闭式引流记录（记录时间：2016年4月9日11:42）患儿卧位，取左腋中线第5肋间为置管处，常规消毒铺巾，用1%利多卡因局部麻醉后，切开皮肤，钝性分离皮下组织及肋间肌、壁层胸膜，进入胸腔。流出乳糜样液体，顺利置入16F胸腔引流管，连接胸腔闭式引流瓶，引流管内液面波动良好，引流处1100ml液体，患儿出现咳嗽，夹闭引流管，患儿咳嗽逐渐缓解，丝线缝合固定引流管，无菌纱布覆盖切口。2016年4月9日18:27主治医师查房记录：查体：体温36.6℃，呼吸23次/分，心率109次/分，血压102/60mmHg。双侧呼吸音不对称，双肺呼吸音粗，双肺无固定干啰音。胸腔闭式引流管通畅，全天引流出2450ml液体。辅助检查：2016年4月9日乳糜试验阳性（+）；血液分析+CRP：白细胞28.35（*10^9/L）↑，血小板计数572（*10^9/L)↑，红细胞5.95(*10^9/L)↑，血红蛋白180(g/L)↑，红细胞压积52.3(%)↑，中性粒细胞百分比0.84↑；胸腹水常规：外观粉红色乳糜样，李凡它试验++，细胞总数32000（*10^6/L），有核细胞5200（*10^6/L），单个核细胞80（%），多个核细胞20（%）；胸腹水生化：总蛋白46.6（g/L）↑，标本状态：脂。诊断：1.乳糜胸；2.支气管肺炎？3.先天性白内障2016年4月11日08:04病程记录：患儿今晨突然出现面色苍白、气促表现，立即生理盐水200ml快速扩容，同时立即给予吸氧、心电监护等治疗。2016年4月11日18:18主任医师查房记录：目前患儿禁食中，精神稍差，暂无发热，无咳嗽流涕，偶诉腹痛，无明显呕吐，呼吸稍快，无明显呼吸困难，二便正常。查体：体温36.5℃，呼吸22次/分，心率124次/分。神清，口唇稍苍白，咽不红，扁桃体不大，双侧呼吸音不对称，呼吸音粗，双肺未闻及啰音。胸腔闭式引流管引流通畅，全天引流出600ml液体。2016年4月12日04:40病程记录：患儿夜间诉阵发性腹痛，立即查看患儿腹痛以脐周为主，不伴呕吐，无腹胀、腹泻，无血便及黏液脓血便，日间大便排出正常；余无发热，无寒战、抽搐等不适。查体：体温37.4℃，呼吸23次/分，心率130次/分，血压102/60mmHg；左侧呼吸音降低，右侧呼吸音可闻及，心律齐，搏动有力；腹平软，无腹胀；脐周轻压痛，可扪及充气肠管，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音2次/分。2016年4月12日05:55病程记录：患儿仍诉腹痛，脐周为主，较前无明显加重，有烦躁，多汗；患儿面色稍苍白，呼吸稍促，约28次/分，无明显吸气性三凹征及呼吸困难；体温37.0℃，呼吸28次/分，心率170次/分，血压100/60mmHg；双肺呼吸音粗，左侧呼吸音较右侧降低，心律齐，心音有力；腹平软，无明显腹胀，无腹壁水肿，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张；无移动性浊音，肠鸣音3次/分。2016年4月12日07:24抢救记录：患儿于2016年4月12日06:09出现意识丧失，面色苍白，呈叹气样呼吸，心率下降至60次/分，血氧饱和度下降为70%，血压测不出，立即给予吸氧，心电监护，胸外心脏按压，皮囊加压给氧，吸痰、清理呼吸道，患儿口腔鼻腔内可见大量暗红色血性痰液；06:10予1/10000肾上腺素2.5ml静推，杜码1g静推，碳酸氢钠50ml静推，患儿心率、血压无明显恢复，持续心外按压并予1/10000肾上腺素2.5ml静推，予气管插管，插管内可见大量暗红色血性痰液，予清理呼吸道，甘露醇100ml静脉滴注，再次予1/10000肾上腺素2.5ml静推，患儿心率、血压无明显恢复，予1/1000肾上腺素2ml气管给药，并予杜码1g静推，碳酸氢钠50ml静推，患儿自主意识、呼吸、心率仍不能恢复，于07:15患儿瞳孔放大、固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，心电图呈直线，宣布临床死亡。体温表摘录：2016年4月8日：输入液量：200ml；血氧饱和度：93%。2016年4月9日：输入液量：1260ml；胸腔引流：2450ml；血氧饱和度：92%。2016年4月10日：输入液量：2010ml；胸腔引流：1650ml；血氧饱和度：90%。2016年4月11日：输入液量：2086ml；胸腔引流：600ml。徐恒、陈孟因徐某某此次住院治疗花费医疗费5460.86元。徐某某死亡后，经原、被告共同委托重庆法正司法鉴定所对徐某某进行尸体解剖、明确死亡原因。重庆法正司法鉴定所于2016年7月20日出具渝法正[2016]医鉴字第691号《法医学尸体检验报告》，法医病理学诊断：1、淋巴管破裂伴乳糜胸形成；2、急性小肠炎；3、急性肺水肿、出血；代偿性肺气肿。鉴定意见为：徐某某符合淋巴管破裂形成乳糜胸基础上，并发急性小肠炎导致呼吸、循环衰竭死亡。此次鉴定产生鉴定费17000元。该费用由原告垫付5000元，儿童医院垫付12000元。本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托重庆市法医学会司法鉴定所就重庆医科大学附属儿童医院对徐某某的诊疗过程中是否存在过错、其过错与徐某某的死亡是否存在因果关系及其参与度进行司法鉴定，重庆市法医学会司法鉴定所于2017年6月5日出具渝法医所[2017]临床G鉴字020号《司法鉴定意见书》，其中“五、分析说明”中载明：1.结合鉴定材料及医患双方陈述，患儿徐某某乳糜胸的诊断明确，有进行胸腔闭式引流的指征。2.根据体温表记载，患儿自2016年4月9日至11日经胸腔闭式引流液体总计4700ml；结合临时医嘱单，医方于患儿入院当日（2016年4月8日）进行了一次血清电解质检查，之后未再检查。人民卫生出版社《实用外科学》第3版关于乳糜胸的内容指出，乳糜液中各种电解质含量与血浆相似，大量乳糜液的外漏会引起严重的代谢障碍。该患儿胸腔乳糜液引流量较大，医方应当随时监测血清电解质，积极预防和处理可能出现的电解质紊乱。故医方对患儿电解质监测不到位，未尽注意义务，存在过错。3.患儿入院后行胸部CT提示左侧胸腔大量积液、左肺受压不张，因此该患儿存在肺功能不全导致急性呼吸衰竭的风险。人民卫生出版社全国高等学校教材《儿科学》第8版关于急性呼吸衰竭的内容指出，呼吸衰竭常以血气分析指标来判断。根据体温表记载，患儿入院后多次测血氧饱和度均低于正常值，提示可能存在肺功能不全；结合临时医嘱单，患儿住院期间医方未进行动脉血气分析检查。同时，医方在进行胸腔闭式引流后，也未行胸部影像学检查监测肺部病情发展。因此，医方对患儿肺部病情的观察、评估不足，未尽注意义务，存在过错。4.因果关系：根据死亡原因鉴定意见，患儿符合淋巴管破裂形成乳糜胸基础上，并发急性小肠炎导致呼吸、循环衰竭死亡。患儿乳糜胸系自身疾病，起病隐匿，病情发展迅速，且在此基础上并发急性小肠炎，故其自身疾病对于死亡存在一定参与度。医方过错对于患儿死亡的参与因素为：1）电解质监测不到位；2）对患儿肺部病情的观察、评估不足。因此，医方的过错与徐某某的死亡存在因果关系。综上所述，重庆医科大学附属儿童医院对徐某某的诊疗过程中存在过错，其过错与徐某某的死亡存在因果关系，根据《重庆市医疗损害司法鉴定指引（试行）》第二十一条，为有过错、共同因素。鉴定意见：重庆医科大学附属儿童医院对徐某某的诊疗过程中存在过错；重庆医科大学附属儿童医院的过错与徐某某的死亡存在因果关系，参与度为共同因素。此次鉴定发生鉴定费用8500元，由原告支付。上述事实，有徐某某住院病案、医疗费票据、身份证、常住人口登记卡、渝法医所[2017]临床G鉴字020号《司法鉴定意见书》、鉴定费发票等证据以及双方当事人的陈述载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》规定，侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任；民事权益包括生命健康权等人身、财产权益。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据上述法律规定，被告儿童医院对患者徐某某实施的诊疗行为是否存在医疗过错、患者自身疾病参与度以及医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，系被告儿童医院是否承担侵权损害赔偿责任的构成要件。鉴于医学问题的专业性和复杂性，上述问题应由鉴定机构进行医疗过错司法鉴定确定。本案中，经医疗过错司法鉴定，以及审理中对此进行的质询，鉴定人重庆市法医学会出具的司法鉴定意见书及质询说明均已明确指出，患者徐某某乳糜胸系其自身疾病，且起病隐匿，病情发展迅速，在此基础上并发急性小肠炎，系导致徐某某死亡的自身因素；而医方儿童医院对此实施的诊疗行为存在如下过错：1.对徐某某电解质监测不到位，未尽注意义务。2.对徐某某肺部病情的观察、评估不足，未尽注意义务。其中，前述医方过错与徐某某死亡后果之间的因果关系为：儿童医院对徐某某的诊疗过程中存在过错；儿童医院的过错与徐某某的死亡存在因果关系，参与度为共同因素。据此，根据上述法律规定并结合司法鉴定意见，本院认为，徐某某患有乳糜胸等疾病，其自身疾病危重是发生死亡后果的因素之一，应对此自行承担50%的责任。被告儿童医院的诊疗行为存在过错，是导致损害后果发生的共同因素，应对此承担50%的赔偿责任。被告儿童医院虽提出重新鉴定的要求，但并未提交证据证明司法鉴定意见和质询意见存在依法不能采信的情形，重庆市法医学会于2017年6月5日出具的渝法医所[2017]临床G鉴字020号《司法鉴定意见书》的鉴定意见系具有鉴定资质的司法鉴定机构作出，依据充分，鉴定程序合法，分析客观、透彻，因此本院对被告重新鉴定的申请不予采纳。关于原告方请求赔偿的各项费用，应依法予以计算：医疗费。根据医疗费票据和庭审查明情况，本院确认纳入本案处理的徐某某的医疗费共计5460.86元。死亡赔偿金。徐某某出生于2010年1月16日，系城镇居民，该费用应按照上一年度城镇居民人均可支配收入29610元计算20年，应为592200元。丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，按照上一年度职工年平均工资标准47345元计算6个月，应为23672.5元。护理费。护理费本院参照目前护理行业一般标准，酌情主张100元/天，住院期间扣除转至重症医学科二后的7天为12天，应为1200元。交通费。原告办理丧葬事宜确需支出交通费用，结合本案情况，本院酌情确定为1000元。尸体检验鉴定费及医疗过错鉴定费。实际发生的鉴定费25500元有相关票据为凭，本院予以确认。庭审中，原告对将儿童医院已支付的12000元尸体检验鉴定费一并纳入本案处理表示无异议，为减少当事人讼累，本院予以照准。精神损害抚慰金。原告依据相关法律之规定有权请求精神损害抚慰金，但原告的请求金额已超出有关规定的范围，结合本案具体情况本院酌情支持精神损害抚慰金2万元。因此，应纳入本案赔偿范围的费用有：医疗费5460.86元、死亡赔偿金592200元、丧葬费23672.5元、处理丧葬事宜交通费1000元、鉴定费25500元。结合鉴定意见及本案具体情况，本院确认被告儿童医院应当承担50%的责任即311916.68元以及精神损害抚慰金2万元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告重庆医科大学附属儿童医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告徐恒、原告陈孟人民币331916.68元。二、驳回原告徐恒、原告陈孟的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2500元，由原告徐恒、原告陈孟负担1250元，被告重庆医科大学附属儿童医院负担1250元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审 判 员  颜莉丽人民陪审员  姚天玲人民陪审员  李澄贤二〇一七年八月二十二日书 记 员  余 峥