河北省沧州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沧民终字第01057号
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司。
负责人李良，该公司经理。
委托代理人周瑞彬，该公司职员。
被上诉人（原审原告）韩某某，男，汉族，住河北省黄骅市。
委托代理人戴加成，河北冀事达律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司因与韩某某保险合同纠纷一案，不服河北省黄骅市人民法院（2013）黄民初字第3390号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明：2012年2月1日，黄骅市鑫骅运输队作为投保人，为其车队司机69人在被告太平洋财保沧州中心支公司投保了团体人身意外伤害保险一份，保险期间自2012年2月1日至2013年2月1日。被保险人每人的保险项目包括：意外医疗费用保额26000元，意外伤害保额20000O元，意外住院津贴每天100元。保险单另载明，意外住院津贴每人给付天数不超过90天；意外医疗费用免赔1OO元后按80％比例给付。2012年5月21日，经投保人申请，该保单增加被保险人3人，被告太平洋财保沧州中心支公司同意后，作出增加3人的批单，批单注明自2012年5月22日0时起生效。该批单新增加的被保险人3人中包括本案原告韩某某。2012年5月22日下午5时，原告韩某某在单位院内上油罐装油时，不慎从油罐上摔下，送至黄骅市骨科医院住院治疗，伤情为腰1椎体压缩骨折、腰2椎体爆裂骨折、左胸第11肋骨骨折。后经黄骅司法医学鉴定中心鉴定，韩某某腰1椎体压缩骨折、腰2椎体爆裂骨折评定为8级伤残。原告韩某某当庭提交保险单、保险批单及被保险人信息清单各1份，证明原被告之间存在保险合同关系，并证实合同的保险金额及保险期间；提交黄骅市鑫骅运输队及黄骅市吕桥镇刘三庄河北村村委会出具的事故证明1份，证实2012年5月22日下午5时韩某某不慎摔伤的事故事实。被告太平洋财保沧州中心支公司经质证对原告提交的保险单、保险批单及被保险人信息清单均无异议，对原告提交的事故证明的真实性无异议，对证明的关联性有异议，认为原告为该运输队司机，运输队与原告有利害关系。原告韩某某主张的损失及证据是：1、医疗费19666元，提交住院费票据、门诊费票据各1张，病历、用药清单、诊断证明各1份。扣除100元免赔额后，主张被告按80％比例赔付15653元。2、住院津贴8600元，住院86天，每天100元。3、伤残赔偿金6000O元，提交伤残鉴定书1份，证实原告因伤评定为8级伤残。按保额200000元的30％比例主张。合计主张被告赔付84253元。被告太平洋财保沧州中心支公司经质证认为：1、对医疗费票据及相关证据的真实性无异议，但认为原告住院时间过长，明显有挂床现象，应适当扣除。2、对伤残鉴定书无异议，但按团体人身意外伤害保险条款所附伤残金给付比例表约定的赔付标准，原告的伤残不应赔付保险金。原告韩某某认为：被告所说的保险条款系格式条款，被告对其中的免责条款及伤残金给付比例表减少赔偿责任的内容没有向原告告知说明，原告对免责内容不清楚，该免责内容不应产生效力。被告太平洋财保沧州中心支公司当庭申请本院给予一段时间，对该事故事实进行核实。为查明事实，本院准予被告太平洋财保沧州中心支公司在15个工作日内核实事故事实，并要求该公司将核实结果反馈本院。在本院限定的期限过后，被告太平洋财保沧州中心支公司未向本院反馈核实结果。上述事实有当事人陈述及保险单、保险批单、被保险人信息清单、事故证明、医疗费票据、病历、费用清单、诊断证明、伤残鉴定书等在案佐证。
原判认为：原告韩某某提交的保险单、保险批单及被保险人信息清单，被告太平洋财保沧州中心支公司均无异议，本院确认原被告之间的保险合同真实、合法、有效。原告提交的事故证明，在盖有出证单位黄骅市鑫骅运输队公章的同时，还盖有黄骅市吕桥镇刘三庄河北村村委会公章，并写明情况属实，该村委会作为事故发生地的基层组织，见证事故事实，具有一定的证明作用。被告对该证明的真实性无异议，并且被告对原告因伤住院治疗相关证据的真实性无异议，事故证明证实2012年5月22日下午5时韩某某不慎摔伤的事故事实，与黄骅市骨科医院住院病历记载韩某某因伤住院的时间相符，能够证实原告因该事故受伤的事实。同时，在本院限定的期限过后，被告未向本院反馈核实事故事实的结果，应视为其无证据反驳原告主张的事故事实。综上，原告提交的证据能够证实事故事实的真实性，在被告无反驳证据的情况下，本院对原告主张的事故事实应予确认。该保险事故发生在合同保险期间内，被告太平洋财保沧州中心支公司应当按照合同约定承担保险责任，履行赔付保险金的义务。原告韩某某作为被保险入主张被告赔付保险金，本院应予支持。本案保险合同系团体保险，依据保监会制订的《健康保险管理办法》第三十三条的规定，保险公司承保团体健康保险，应当就参保内容及相关权益以通知书等形式书面告知每个被保险人。即应对合同的主要内容，包括保险项目、赔付方法、免责内容等告知被保险人。本案中，被告太平洋财保沧州中心支公司未举证证实已就意外伤残给付比例表的内容告知原告，依据保监会该规定及《保险法》第十七条的规定，合同中按给付比例表赔付伤残保险金的免责内容对原告不产生效力。对被告提出按约定不应赔付原告伤残保险金的主张，本院不予采信。原告因事故致残的损失，应按人身意外保险通常按保额比例赔付的方法，以保险限额乘以原告伤残等级对应的比例赔付。医疗费用及住院津贴的赔付方法，因在保险单中有明确记载，原告持有该保险单，应视为对该内容知悉，故应按合同约定履行。原告支付医疗费19666元，有医疗费票据及相关证据证实，被告对证据真实性无异议，本院予以确认。原告主张医疗费扣除100元免赔额后，由被告按80％比例赔付15653元，该主张与保险单约定的赔付方法一致，应予支持。依据病例记载，原告住院期间系持续的药物治疗过程，不存在挂床现象，原告住院86天，有病历佐证，应予确认。原告按合同约定主张被告赔付住院津贴8600元，应予支持。原告提交的伤残鉴定书，被告无异议，本院予以确认。原告因伤评定为8级伤残，被告应赔付保险限额200000元的30%即60000元。三项合计，被告应赔付原告保险金84253元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判令被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司赔付原告韩某某保险金84253元。上述赔偿款项限本判决生效之日起十日内汇至指定帐户。如未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1910元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司承担（限判决生效之日交纳）。
判决后，中国太平洋财产保险股份有限公司沧州中心支公司不服，提出上诉，其上诉请求为：撤销原判并依法改判上诉人不承担60000元赔偿责任。其上诉理由为：原判认定事实不清，根据保险合同约定，上诉人应按照保险合同中写明的伤残比例表计算伤残赔偿，根据上诉人的伤情，对照尚不构成伤残赔偿的要求，故上诉人没有义务赔偿损失。且根据此事故的特殊性，被上诉人的事故情况尚不明确，不能认定为意外事故。
被上诉人辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确。
本院查明的事实与一审一致。
本院认为，被上诉人提交的事故证明，在盖有出证单位黄骅市鑫骅运输队公章的同时，还盖有黄骅市吕桥镇刘三庄河北村村委会公章，并写明情况属实，该村委会作为事故发生地的基层组织，见证事故事实，具有一定的证明作用。上诉人对该证明的真实性无异议，并且被告对原告因伤住院治疗相关证据的真实性无异议，事故证明证实2012年5月22日下午5时韩某某不慎摔伤的事故事实，与黄骅市骨科医院住院病历记载韩某某因伤住院的时间相符，能够证实被上诉人因该事故受伤的事实，上诉人虽对该事故发生的事实提出异议，但没有证据证实其主张，故本院对上诉人的这一上诉主张不予支持。依据保监会制订的《健康保险管理办法》第三十三条的规定，保险公司承保团体健康保险，应当就参保内容及相关权益以通知书等形式书面告知每个被保险人。即应对合同的主要内容，包括保险项目、赔付方法、免责内容等告知被保险人。本案中，上诉人太平洋财保沧州中心支公司未举证证实已就意外伤残给付比例表的内容告知被上诉人，依据保监会该规定及《保险法》第十七条的规定，合同中按给付比例表赔付伤残保险金的免责内容对被上诉人不产生效力。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1300元，由上诉人承担。
本判决为终审判决。
审判长 赵文甲
审判员 常秀良
审判员 王兰英
二〇一四年五月十七日
书记员 苏志越