四川省雅安市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）川18民终925号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司，住所地四川省雅安市雨城区。负责人：黄杰，系该公司总经理。委托诉讼代理人：陈浩，四川同兴律师事务所律师。委托诉讼代理人：洋浩，四川同兴律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:秦羽，男，1994年12月7日出生，汉族，住四川省绵阳市游仙区。委托诉讼代理人：钱继蓉，雅安市雨城区河北法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人：徐勇，雅安市雨城区河北法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司（以下简称人保雅安公司）因与被上诉人秦羽人身保险合同纠纷一案，不服四川省雅安市雨城区人民法院（2017）川1802民初945号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月15日立案后，依法组成合议庭，于2017年8月31日公开进行了审理。本案现已审理终结。人保雅安公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回秦羽的全部诉讼请求；2.由秦羽承担一、二审诉讼费。事实与理由：1.一审认定秦羽因工受伤证据不足，本保险系不记名保险合同，但明确约定赔付对象首先必须是四川省龙洞水电站工程项目的建筑施工人员，赔付对象应当是在该工程项目建筑地遭受的意外伤害，该伤害属于因公受伤的情形。在被保险人与本案具有保险利益的情况下，秦羽仅以被保险人自行书写的《情况说明》一份证明秦羽是在工程项目地发生的意外伤害，显然不足以证明秦羽达到因工受伤的情形；2.一审未准予人保雅安公司申请对秦羽的伤情重新鉴定，导致认定事实不清。秦羽在本案中提交的是自行委托司法鉴定机构按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定的，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六条规定，当事人申请鉴定应当由双方当事人共同委托鉴定机构或者由人民法院指定。因此，秦羽自行委托鉴定机构进行的鉴定不应作为合法有效的证据予以采信。本案系保险合同纠纷，应充分尊重保险合同的约定，人保雅安公司与秦羽签订的《团体建筑施工人员意外伤害保险》合同中明确约定残疾赔付按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》进行赔付，该条款2.1.2明确约定了残疾保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。据此，人保雅安公司根据我国《民事诉讼法》及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，在举证期限内向一审法院提出重新鉴定申请，请求一审法院准予按照《团体建筑施工人员意外伤害保险》合同约定的《给付表一》对秦羽的伤残进行重新鉴定，但一审法院未予准许导致不能认定秦羽的伤残等级是否符合保险合同约定的赔付范围，系事实认定不清；3.《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》2.1.2条以及《给付表一》不属于保险责任免除条款。保险责任免除，是指属于保险责任范围内的保险事故，保险人由于某些特定事由的存在不承担保险责任的情形，但是伤残等级的评定依据只是保险合同双方对损失计算的方式，人保雅安公司并非据此不赔或少赔，因此不属于免责或变相免责条款。被上诉人秦羽答辩称，一、一审判决认定事实清楚，雅安市市政建设工程有限公司系承包四川省龙洞水电站引水隧洞、调压室、压力管道及尾水系统工程的建设方；二、雅安市市政建设工程有限公司在人保雅安公司投保了团体意外伤害险，秦羽在施工过程中受伤，属于人保雅安公司承担保险责任进行赔付的对象；三、秦羽原审提交的证据足以证明其为雅安市市政建设工程有限公司员工，并在工地务工时因工作原因受伤致害；四、秦羽一审提交的司法鉴定意见书足以证明其受伤程度，人保雅安公司的鉴定申请本就不应被准许；五、团体意外伤害险中的免责条款不对秦羽产生法律约束力。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。秦羽向一审法院起诉请求：1.判令人保雅安公司给付保险理赔金456670元（包括医疗费60000元、一次性工伤医疗补助金42528元、一次性伤残就业补助金170112元、一次性伤残补助金80000元、伤残津贴27000元、停工留薪待遇60000元、住院期间生活补助费、护理费15000元、交通费1000元、鉴定费1030元）；2.诉讼费由人保雅安公司承担。一审法院认定如下事实：雅安市市政建设工程有限公司承包四川省龙洞电站引水隧洞、调压室、压力管道及尾水系统工程后，以该公司法定代表人刘雅东作为投保人在人保雅安公司处投保建筑施工人员团体意外伤害保险，人保雅安公司于2013年11月19日签发了《建筑施工人员团体意外伤害保险单》，该“保险单（抄件）”记载的主要内容是：（一）投保人为刘雅东；（二）建筑施工信息工程名称：四川省龙洞水电站工程施工地址：四川省甘孜州康定县，计费方式：按建筑工程项目总造价，工程造价：28886737元；（三）保障内容1.按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额600000元，每次意外伤害限额600000元；2.按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外医疗补偿每人保险金额60000元，每次事故门、急诊限额200元，每次事故免赔额500元，给付比例10%；（四）保险期间自2013年11月20日零时起至2016年6月30日二十四时止；（五）保险单上设置有“特别约定”条款，其中载明以下与本案争议有关的内容：1.该工程承包范围为合同规定施工区域内；2.伤残按四川省工伤管理规定执行；3.附加意外伤害医疗费绝对免赔额500元后免赔率20%。《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》、《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》为前述建筑施工人员团体意外伤害保险合同组成部分。其中，《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条内容为“被保险人，年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或者正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人”；第2.1条“保险责任，在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目施工区域内从事管理和作业过程中，或者在施工期限内施工方指定的集中生活区域内，或者从施工现场到施工方指定的集中生活区域往返途中遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故或残级的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过被保险人的保险金额。”保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成保险合同所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。前述《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》所列伤残等级为1-7级，最高给付比例为100%-10%。《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》第2.1保险责任第（1）条内容为“…保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”秦羽于2016年3月10日与雅安市市政建设工程有限公司签订《劳务协议书》，在雅安市市政建设工程有限公司承包的龙洞电站工地务工，月工资5000元。同年6月20日，秦羽在工地工作时被电火花烧伤，送往甘孜州人民医院住院治疗诊断为：双手掌、左前臂、上臂、右前臂、前胸部、左腰部、臀部、双下肢大小腿面积约36%浅Ⅱ°～深Ⅲ°烧伤。同月24日，秦羽转院至四川大学华西医院住院继续治疗至9月1日出院，到天全县人民医院进行康复治疗至同年10月31日。2016年11月17日再次入四川大学华西医院做“双手瘢痕松解切除、植皮”等手术，12月2日出院。秦羽委托四川西南司法鉴定中心进行伤残等级鉴定，该中心于2017年1月10日出具鉴定报告载明：参照BG/T16180-2014《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》5.6.213项“面部瘢痕或植皮≥1/3”鉴定秦羽伤残等级为六级伤残。全部诊疗过程中秦羽共计花费门诊、住院医疗费用193145.42元、鉴定费1030元。一审法院认为，本案主要争议焦点为秦羽是否属于案涉保险合同的被保险人。涉案险种为团体意外伤害险，被保险人应符合《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条，就本案而言，秦羽所举示的《劳务合同》、雅安市市政建设工程有限公司的《情况说明》，以及《出院病情证明书》证明了其是涉案保险合同所约定工程的施工人员，且在保险期间内在保险合同所约定的保险区域内发生事故受伤，符合涉案保险合同所约定的被保险人的特征，并且符合保险合同约定的保障内容“意外身故、伤残、烧伤”的情形，故秦羽有权要求人保雅安公司按照合同的约定给付保险赔偿金。而人保雅安公司虽然以秦羽非保险合同约定的被保险人，且不属于保险合同约定的责任范围进行抗辩，但并未举证证明秦羽非保险合同记载的被保险人，且与查明事实不符，故对该辩解不予采纳。对秦羽的残疾和医疗补偿保险金的认定问题，人保雅安公司主张按保险合同所附《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金及扣除超过限额的门诊费、免赔额、免赔率给付意外医疗保险金。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，依据以上法律及司法解释规定，本案中涉及的按比例赔付、限额赔付保险金、免赔额、免赔率的条款系免责条款，人保雅安公司应向投保人进行提示和明确说明义务，否则该条款对秦羽不产生效力。审理中人保雅安公司无证据证明其履行了这一义务，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”的规定，人保雅安公司应对此承担举证不能的法律后果。秦羽的第三、四次住院医疗费虽已超出合同约定的保险期间，但秦羽受伤系在保险期间内发生且两次住院系治疗伤情需要，此期间产生的医疗费应属合同约定的保险金给付范围。鉴于保险合同中涉及按比例赔付、限额赔付、免赔率的条款及比例表对秦羽不产生效力，且秦羽的实际医疗费用超过60000元保险金额，一审法院对人保雅安公司应给付秦羽的意外医疗补偿费用认定为秦羽主张的60000元。其他保险赔偿金则按合同“伤残按四川省工伤管理规定执行”的约定给付。据此，秦羽工伤保险待遇为：一次性工伤医疗补助和伤残就业补助金212640元（统筹地区上年度职工月平均工资3544元×60个月）、一次性伤残补助金80000元（秦羽本人月工资5000元×16个月）、住院生活补助费、护理费15000元（150天×100元/天）、交通费800元（酌定）、停工留薪工资28499元（计算至伤残等级评定日:5个月×秦羽本人月工资5000元+秦羽本人月工资5000元/30天×21天），鉴定费1030元，总计337969元。按照《工伤保险条例》的规定，伤残津贴的给付前提是保留与用人单位的劳动关系，而秦羽的情形不符合该条规定，故对其要求伤残津贴的主张不予支持。前述工伤保险待遇均未超过保险合同约定的保险金，因此对秦羽要求人保雅安公司支付保险金诉讼请求予以支持。人保雅安公司申请重新鉴定秦羽的伤残等级，不符合合同关于“伤残按四川省工伤管理规定执行”的约定，且未提供足以反驳的证据，不予准许。判决：一、人保雅安公司于判决发生法律效力之日起十日内向秦羽支付保险金397969元；二、驳回秦羽的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8150元，减半收取4075元，由秦羽负担440元，由人保雅安公司负担3635元。人保雅安公司负担的3635元，在本案执行时一并给付秦羽。本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据人保雅安公司上诉理由，秦羽的答辩意见，诉讼中双方当事人举证、质证的情况，结合审理查明的事实，本案二审阶段争议焦点为：一、秦羽所发生的损害后果应否由人保雅安公司在所承保的团体意外伤害险责任限额范围内承担赔偿责任；二、对人保雅安公司在诉讼中提出的鉴定申请当否准许；三、在认定秦羽属于案涉团体意外伤害险被保险对象的情形下，其损害后果应否扣除免赔率和免赔额。分述如下：一、依照《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条第一、二款“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。对一方当事人为反驳负有举证证明责任的当事人所主张事实而提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，认为待证事实真伪不明的，应当认定该事实不存在”的规定，诉讼中的举证证明责任在处于利益对立双方的当事人之间动态转移，主张积极事实的一方完成其举证证明责任后，负有反驳对方主张的积极事实不存在的当事人的举证证明责任产生。本案中，秦羽一审提交的《保险单》、《劳务合同》、《情况说明》、《出院病情证明书》等证据足以证明其为案涉团体意外伤害险的被保险人，发生的损害后果属于保险人应当承担保险责任的情形，提交反驳证据的举证证明责任转移至人保雅安公司一方。诉讼中，人保雅安公司并未完成提交反驳证据的举证证明责任，应当承担由此带来的不利后果。一审法院认定该部分争点的意见正确，应予维持。二、依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许”的规定，诉讼中，一方当事人自行委托鉴定机构作出的《鉴定意见书》，在鉴定机构具备相关鉴定资格、鉴定程序合法、鉴定结论有相应依据的前提下，具有民事诉讼证据的证明效力，对方当事人在有证据证明《鉴定意见书》可能存在鉴定机构没有实施对应行为的资质、鉴定程序不合法、鉴定结论依据不足等情形时，人民法院应当准许负有承担提交反驳证据举证证明责任一方当事人提出的鉴定申请。根据查明的事实，秦羽对其造成损害的伤残等级委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定，四川西南司法鉴定中心有对应资质，人保雅安公司也未能举证证明《鉴定意见书》程序不合法、依据不充分，其一审中虽然向法院提出鉴定申请书，但其申请并不符合应当获得准许的条件，一审法院以秦羽提交的《鉴定意见书》作为认定案件事实的依据并无不当。三、依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”、第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，保险合同在订立过程中，关于免赔率、免赔额、比例赔付的约定，不管出现在哪一部分条款中，均属于减轻保险人责任的条款，应当受到明确提示、明确说明规则的规制，且应当由保险人举证证明已对类似条款向投保人进行了符合司法解释所规定形式的提示和说明。本案中，人保雅安公司向投保人出具的《保险单》上，并无能够认定其尽到明确提示、说明义务的表征。一审法院认定人保雅安公司提供保险单上载明的免赔额、免赔率、比例赔付条款不对投保人产生法律约束力意见正确，应予维持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费8150元，由中国人民财产保险股份有限公司雅安市分公司负担。本判决为终审判决。审判长  郭康燕审判员  刘入源审判员  邓 飞二〇一七年九月十五日书记员  任 颜