新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市新市区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）新0104民初3994号
原告：李夏，男，1986年8月25日出生，汉族，住乌鲁木齐市。
委托诉讼代理人：闫文义，新疆西域律师事务所律师。
被告：新疆医科大学第一附属医院，住所地乌鲁木齐市。
法定代表人：温浩，职务：院长。
委托诉讼代理人：刘瑛，新疆赛天律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王文光，男，1981年9月3日出生，汉族，住乌鲁木齐市。
原告李夏起诉被告新疆医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月11日立案后，依法适用简易程序，经公开开庭进行了审理。原告李夏及委托诉讼代理人闫文义，被告新疆医科大学第一附属医院的委托诉讼代理人刘瑛、王文光到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李夏向本院提出诉讼请求：1.判令被告新疆医科大学第一附属医院赔偿原告李夏医疗损害赔偿金共计789268.34元（医疗费31000元、住院伙食补助费6120元、营养费1275元、护理费8629.71元、伤残赔偿金273520元、误工费141836.17元、后续治疗费200000元、交通费11000元、鉴定费8020元、住宿费5998元、新增复查器材材料费1869.46元、精神损害抚慰金100000元，共计789268.34元）；2.本案诉讼费等相关费用由被告承担。事实与理由：2014年12月9日，原告李夏以“左肾积水”入住被告新疆医科大学第一附属医院泌尿外一科诊治，经诊断为：1.左肾轻度积水并结石；2.左侧输尿管上段内结石，并近段输尿管轻度积水。2014年12月17日，被告对原告施全麻下行“左侧输尿管膀胱重吻合术”（见第一次手术记录）。被告诊断患者李夏为“左肾积水”，行的是“左侧输尿管膀胱重吻合术”。由于被告缺乏周密的手术方案和手术预案,而且未做尿动力（流率）检查即实施手术，在其放入患者输尿管两根双L管，术后一月拔出后原告出现“排尿困难和膀胱输尿管反流”（见被告二次入院“入院记录”、“病史录”和泌尿科“尿流动力学报告”等），导致第一次手术失败。2015年2月11日，被告给原告行“膀胱穿刺造瘘术”（见第二次手术记录）。被告在未解决其第一次手术出现的问题，先是准备做“自主导尿”，但此方案无法实施而后行“膀胱穿刺造瘘术”，最终导致“永久性膀胱造瘘”的重大医疗损害后果（见北京博爱医院诊断证明和北京协和医院等医院检查认为取造瘘插管存在重大风险，以及医疗事故分级标准情形）。目前，造瘘插管及尿袋在患者体外已有一年半时间，给患者身心等多方面造成重大创伤和损失。被告在本案中存在严重医疗过错：违反法律规定，未尽到与当时医疗技术水平相应之义务，诊断不明确，尚未发现“神经源性膀胱”的可能性（北京医院诊断基本确诊），冒然行“左侧输尿管膀胱重吻合术”，造成医疗损害；违反法律、法规规定，未履行向原告告知第一次、第二次手术出现的问题之风险义务，使原告丧失选择诊疗和手术方案的机会，造成医疗损害；违反医疗规范，手术不当。起初为解决“肾积水”而行“左侧输尿管膀胱重吻合术”，导致第一次手术失败；违反法律规定，未尽诊疗注意义务。第二次手术主要是为解决第一次手术出现的排尿困难和膀胱尿液反流问题而先行“自主导尿”，但从尿道往膀胱插管插不进去而临时改用“膀胱造瘘术”，结果造成“永久性膀胱造瘘”。其医疗过错与医疗损害后果之间存在直接因果关系，七级伤残，全责。
被告新疆医科大学第一附属医院辩称：不同意原告的诉讼请求。被告对原告的治疗符合诊疗规范，原告目前的状况与被告的诊疗行为之间没有因果关系，医疗事故鉴定已经充分证明了这一点。原告要求被告承担民事赔偿责任没有事实和法律依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。
原告围绕诉讼请求提供以下证据：
第一组证据：
1.2014年12月9日-12月22日第一次住院病历；
2.2015年1月9日-2月22日第二次住院病历；
3.北京博爱医院住院病历；
以上证据证明1.原被告之间存在医患关系，原告的诊疗行为存在过错；2.原告三次住院时间总计为51天，住院伙食补助费据此计算；3.护理费是依据上述证据计算；4.后续治疗费数额。
第二组证据：
1.医疗费票据三张，证明医疗费用为31000元；
2.工资证明三份，证明误工费计算期间是2014年12月9日-2017年3月20日；
3.交通费票据若干，共计11000元，其中飞机票7张，共计5000元，车票21张，共计2000元；住宿费票据10张，共计4000元（此处的住宿费票据与原告后列明的住宿费系同一笔费用，原告要求以票据为准）；
4.鉴定费票据一张，证明鉴定费8020元；
5.复查、器材、材料费票据32张，共计1869.46元；
6.被告出具的转院证明。
被告对第一组证据中的第1、3份证据的真实性予以认可，有效性及关联性不予认可，认为第1、3份证据恰能证明被告的诊疗行为符合规范，与原告所受损害没有因果关系，且后续治疗费不会超过30000元，后续治疗手术未做是因为原告拒绝手术要求出院；第2份证据的真实性及关联性予以认可，有效性不予认可，认为该份证据能够证明原告的医疗措施是正确的，是符合诊疗规范的；对第二组证据中第1份证据的真实性予以认可，有效性及关联性不予认可，认为医疗费票据中已经统筹支付的费用应当予以扣除，只主张原告自付的部分；第2份证据的真实性、有效性及关联性不予认可，认为原告应当提供工资册证明实际减少的收入，并且原告的误工费是因自身疾病造成的，与被告无关；第3份证据的真实性予以认可，有效性及关联性不予认可，认为交通费票据应当记明乘坐的时间、人数，且与被告的诊疗行为无关；第4、6份证据的真实性予以认可，有效性及关联性不予认可；第5份证据的真实性予以认可，有效性及关联性不予认可；同时，被告对原告提出的残疾赔偿金、精神抚慰金等赔偿项目不予认可。
本院对以上证据的真实性、有效性及关联性予以确认。
庭审中，本院依照原、被告双方的申请，分别委托医学会及新疆恒正司法鉴定中心作出了医疗事故技术鉴定及司法鉴定；同时，经被告申请，新疆恒正司法鉴定中心的鉴定人孙平到庭参加了诉讼。
原告对医疗事故技术鉴定的真实性予以认可，有效性及关联性不予认可；对新疆恒正司法鉴定中心的鉴定意见的真实性、关联性予以认可，有效性不予认可，认为鉴定意见中认定被告过错的参与度25%过低，应当认定为50%。对鉴定人出庭对鉴定意见所做出的说明的真实性、有效性及关联性予以认可。
被告对医疗事故技术鉴定的真实性、有效性及关联性予以认可，对新疆恒正司法鉴定中心的鉴定意见的真实性、有效性及关联性不予认可；对鉴定人出庭对鉴定意见所做出的说明的真实性、有效性及关联性不予认可。
本院对以上证据的真实性、有效性及关联性予以确认。
本院经审理，认定事实如下：2014年12月9日，原告李夏以“体检后发现肾积水2个月”为主诉住入被告新疆医科大学第一附属医院泌尿外科一科。原告的简要病史经过为：原告自诉2个月前在乌鲁木齐石化公司职工医院体检时发现左肾积水，并建议转到上级医院进一步诊治，当时原告到被告门诊就诊，行泌尿系造影，提示为左肾结石，建议原告住院治疗。当日原告进一步治疗到被告处，被告门诊以“左肾积水”收住被告泌尿外科一科。病程中原告神志清，精神可，饮食及睡眠可。大小便正常，无恶心，呕吐，无腹痛、腹胀等不适主诉。重要体格检查：视诊腹无瘢痕，双肾区无隆起。耻骨上区无隆起。触诊双肾未触及，肋脊点、肋腰点压痛（—），季肋点、上输尿管点、中输尿管点压痛（—）。膀胱位于耻骨下，触痛（—）、压痛（—）。叩诊双肾区叩痛（—）。听诊双肾动脉血管杂音（—）。辅助检查：2014年10月9日，在石化医院，超声提示：左肾轻度积水并结石；左侧输尿管上段内结石，并近段输尿管轻度积水，CT检查报告提示：左肾体积稍大，其内多发水样密度造影，境界欠佳肾盂轻度扩张。诊疗经过：原告入院后完善相关检查：膀胱镜：腹部B超结果：双肾积水。左侧双输尿管，均扩张，两条输尿管均于膀胱壁内段明显缩窄。右侧输尿管未见扩张。膀胱壁弥漫性增厚（考虑：慢性膀胱炎）。前列腺化灶。膀胱各壁粘膜未见明显异常。膀胱底部可见一憩室。双侧输尿管开口正常。2014年12月17日，被告给原告行左侧输尿管膀胱重吻合术。术后恢复良好。2014年12月22日，原告出院。出院医嘱为1.注意休息，避免重体力劳动；2.术后规律换药，准时拆线；3.手术后一个月来被告门诊随访；3.住院期间陪护一人，出院全休一月；4.如有不适，及时就诊。2015年1月29日，原告以主诉“输尿管膀胱重吻合术2月余”为主诉住入被告泌尿外科一科，经被告诊断，给原告行膀胱穿刺造瘘术。原告于2015年2月22日出院。出院医嘱为1.注意休息，避免重体力劳动；2.留置膀胱造瘘管，一个月后来我院复查并更换造瘘管；3.住院期间陪护一人，出院后全休一月；4.如有不适，及时就诊。2016年4月18日，被告以病情复杂，治疗困难为理由，给原告出具转院证明，原告转往北京博爱医院治疗。4月26日，原告住入北京博爱医院，入院时初步诊断为：排尿困难、左侧重复肾输尿管、左肾积水；左侧膀胱输尿管返流、泌尿道感染、留置膀胱造瘘状态；左侧输尿管膀胱再植术后。5月9日，原告出院，出院前，北京博爱医院建议原告行“乙状结肠膀胱扩大术+左侧输尿管抗返流再植吻合术”，原告拒绝。出院时北京博爱医院的诊断与入院诊断相同。医院建议1.保持膀胱造瘘管通常引流；2.定期复查泌尿系情况；3.不适随诊。9月29日，原告将被告诉至新市区法院，经原告申请，新市区法院委托乌鲁木齐医学会对被告的诊疗行为是否构成医疗事故，事故的等级进行鉴定；乌鲁木齐医学会组成专家组认真阅读了新市区法院提供的资料，听了原被告双方的陈述、答辩，提问相关问题，并现场查体，合议意见为：（一）原告第一次住院主诉及病史无任何排尿异常主诉，被告未行尿动力学检查是可以的。诊断重复畸形，左输尿管下段狭窄正确，选择手术方案正确，术后改善良好。（二）原告第二次住院，拔管后出现排尿困难，行膀胱造瘘，当时考虑神经源性膀胱，而没有进一步检查。确诊，存在诊断缺陷。但该诊断缺陷与第一次手术无因果关系，是患者自身疾病所致。（三）原告在诊疗过程中被告均无违法违规事实。原告经多方就医诊断为神经源性膀胱，需长期膀胱造瘘，目前没有很好的治疗方法（神经源性膀胱是国际上的难题）。结论为被告的诊疗行为不属于医疗事故。对原告的医疗护理学建议：可自行导尿及排尿训练，也选择中医治疗。后经原告申请，新市区法院委托新疆恒正司法鉴定中心对被告的诊疗行为进行司法鉴定，新疆恒正司法鉴定中心认为：原告在第一、二次入住新疆医科大学第一附属医院泌尿外科诊治过程医院在检查确诊存在严重的诊断缺陷，不能排除手术诱发原告自身潜在疾病的发作，存在未尽谨慎注意义务、其过错与原告伤残等级之间存在间接因果关系，其参与度为25%。该中心的鉴定意见为：1.原告永久性膀胱造口评定为七级伤残；2.原告在第一、二次入住被告泌尿外科诊治过程医院在诊疗过程中，被告存在医疗过错，其过错与原告伤残等级之间存在间接因果关系，其参与度为25%。
另认定，原告在第一次入院治疗时，共花费医疗费15071.51元，其中账户支付301.45元，医保统筹支付8522.11元，个人自付6247.95；第二次入院治疗时，花费医疗费8595.55元，其中统筹支付3962.63元，个人自付4632.92元；第三次入院治疗时，花费医疗费7359.43元。原告在北京就医时共产生交通费5446元（其中，飞机票5680元，原告按照5000元主张；车票446元；住宿费票据十张，与原告在之后主张的住宿费重复，原告要求按照票据的实际数额进行计算），住宿费5998元，及因去北京其他医院就诊、复印被告的病历花费相关费用，共计1869.46元；原告向新疆恒正司法鉴定中心交纳了鉴定费8020元。
本院认为，首先，关于被告的责任承担。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应当由医疗机构承担赔偿责任。由此条可见，在医疗损害赔偿纠纷中，我国法律以过错责任作为主要的归责原则。过错是指加害人的一种可归责的心理状态，表现为故意和过失两种形式。在医疗侵权中，主要指过失。过失包括了疏忽大意的过失和过于自信的过失。这两种过失的构成都需要医疗机构及其医护人员对于损害结果是明知的，是清楚的。《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条亦规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，原告是以“左肾积水”为主诉住入被告泌尿外科一科的，依据新疆恒正司法鉴定中心司法鉴定意见书中的陈述，在2014年12月9日原告住入被告处至12月17日手术期间，被告的医务人员给原告做了多项检查，并进行了权利义务的告知和宣教后，对原告施行了左侧输尿管膀胱重吻合术，仅凭2014年12月10日泌尿系统CT扫描+增强检查片中显示原告存在骶裂的情况不能认定原告就存在神经源性膀胱炎，依据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2014版）神经源性膀胱的病因要考虑五个因素，其中的医源性因素明确包括脊柱手术；根治性盆腔手术（1.直肠癌根治切除术，2.根治性子宫全切除，3.前列腺癌根治术，4.区域脊髓麻醉）；医学作为一门科学，是需要医护人员依据患者在患病当时出现的症状及各项检查结果进行综合判断的，不能依据事后所出现的结果反推医疗机构及医护人员是否有过错，这难免会陷入带有主观倾向的可能。因此，在原告第一次住院及手术时并没有出现诸如腰疼，尿潴留，排尿困难等神经源性膀胱炎的症状时，被告经过对原告检查后的各项指针进行综合判断，给原告施行了左侧输尿管膀胱重吻合术，其目的是为了解决或缓解原告此时经过检查后所确定的病症；此时进行尿动力学检查，实际是对原告利益和身体的一种损害。故原告在第一次住院期间的医疗费、误工费、护理费等费用属于自己看病期间正常支出及损失的费用。因为神经源性膀胱炎的早期诊断和客观评估非常重要，只有早期诊断才能尽早及时治疗，防止并发症的产生与进展。在原告第二次住院治疗时，前有骶裂的CT检查结果，后又出现了尿潴留这一神经源性膀胱炎主要症状之一，同时伴有排尿困难、腰疼等明显症状，而被告在会诊讨论为慢性胃炎，消化不良，这对神经源性膀胱炎的确诊未尽到谨慎注意义务，虽然为了解决原告尿潴留的问题，被告的医护人员先是使用了溴吡斯的明片；后为了首先保证原告的生命，给原告施行了膀胱造瘘术，但这仍然不能免除被告在本次诊疗行为中的一定过错，应当承担次要责任，即新疆恒正司法鉴定中心所认定的参与度25%的责任。
其次，原告各项费用的主张符合法律规定，具体计算为：
第一，医疗费31000元。本院查明，原告第二次住院花费的医疗费中个人自付部分为4632.92元；第三次入院治疗时，花费医疗费7359.43元（两项合计11992.35），经计算，被告应向原告支付医疗费2998.1元（11992.35×25%）；
第二，住院伙食补助费。扣除第一次住院期间的1560元（13天×120元/天），被告实际应向原告支付住院伙食补助费1110元〔（24天+13天）×120元/天×25%〕；
第三，营养费。虽然在医疗机构的诊断中没有明确写明原告需要加强营养，但考虑到原告身体的实际情况，本院酌定为950元，被告应向原告支付237.5元（950元×25%）；
第四，护理费。扣除第一次的护理时间，在原告出示的第二次住院时的出院记录明确记明原告在住院24天期间陪护一人。陪护人员工资按照2016年城镇居民在岗职工平均工资64630元，每日为177.07元，原告自愿按照169.21元/天计算，不违反法律规定，计算24天，共计1015.26元（169.21元/天×24天×25%）；依据
第五，伤残赔偿金。按照新疆2016年度城镇居民家庭年人均可支配收入28463.43元，结合原告的伤残系数，计算20年，被告应向原告支付伤残赔偿金56926.86元（28463.43元×40%×20×25%）；
第六，误工费。在原告提供各项费用的计算方法中，原告按照每日166.67元计算，同时又注明按患者工资收入计算，依据原告所在单位出具的病假影响收入证明“2014年10月10日至2017年7月15日（共计1005天）期间，原告已发生影响以上各项收入总计金额为165594.92元”，按此计算，原告每日的各项收入数额为164.77元，依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第三款规定：受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。故本院按照每天164.77元，计算781天（自2015年1月29日计算至2017年3月20日定残之日），被告应向原告支付误工费32171.34元（164.77元/天×781天×25%）；
第七，交通费。原告主张的交通费11000元中的住宿费4000元与原告又另行主张的5998元住宿费，系重复计算，原告要求按照实际票据数额计算，应自交通费中扣除，被告应向原告支付交通费1361.5元（（5000元+446元）×25%）；
第八，鉴定费。被告应向原告支付2005元（8020元×25%）；
第九，住宿费。被告应向原告支付1499.5元（5998元×25%）；
第十，新增复查、器材、材料费。被告应向原告支付467.37元（1869.46元×25%）；
第十一，精神损害抚慰金。本次医疗事故造成原告伤害，客观上给原告造成了一定的精神损害，应以一定数额的金钱予以抚慰，本院酌定原告的精神损害赔偿金为6000元；
第十二，后续治疗费。虽然北京博爱医院在病历中曾提出原告需要做进一步的手术，但因原告拒绝而未做。除此之外，原告并未再提供证据证明需要后续治疗，且对后续治疗费也未提供证据予以证明，故本院对原告的该项诉讼请求，不予支持。如原告在本次判决后，实际发生了后续治疗费，可另案起诉。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题〉的解释》第九条第一款第一项之规定，判决如下：
一、被告新疆医科大学第一附属医院向原告李夏支付医疗费2998.1元；
二、被告新疆医科大学第一附属医院向原告李夏支付住院伙食补助费1110元；
三、被告新疆医科大学第一附属医院向原告李夏支付营养费237.5元；
四、被告新疆医科大学第一附属医院向原告李夏支付护理费1015.26元；
五、被告新疆医科大学第一附属医院向原告李夏支付伤残赔偿金56926.86元；
六、被告新疆医科大学第一附属医院向原告李夏支付误工费32171.34元；
七、被告新疆医科大学第一附属医院向原告李夏支付交通费1361.5元；
八、被告新疆医科大学第一附属医院向原告李夏支付鉴定费2005元；
九、被告新疆医科大学第一附属医院向原告李夏支付住宿费1499.5元；
十、被告新疆医科大学第一附属医院向原告李夏支付新增复查、器材、材料费467.37元；
十一、被告新疆医科大学第一附属医院向原告李夏支付精神损害抚慰金6000元；
十二、驳回原告李夏的其他诉讼请求。
以上款项，被告应于本判决生效之日起十日内一次性支付。
逾期不付，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案起诉标的789268.34元，判决标的为105792.43元，判决标的占起诉标的13.4%，案件受理费减半收取5846.34元（原告已预交）,其中的783.4元由被告承担，与案款一并给付原告。剩余的5062.94元由原告自行承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院。
审判员 范 琥
二〇一七年八月八日
书记员 康玉琼