安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）皖01民终624号
上诉人（一审原告）：闫如辉，男，1962年7月9日生，汉族，住安徽省淮南市。
委托代理人：张金顺，长丰县法律服务所法律工作者。
上诉人（一审被告）:长丰县人民医院，住所地安徽省长丰县水湖镇长寿路中段，组织机构代码48508837-X。
法定代表人：项和平，院长。
委托代理人：闫灯，安徽金的律师事务所律师。
上诉人闫如辉、上诉人长丰县人民医院因医疗服务合同纠纷一案，不服安徽省长丰县人民法院（2016）皖0121民初1425号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
闫如辉上诉请求：撤销一审法院部分判决，判令长丰县人民医院赔偿上诉人护理费、营养费、伙食补助费、误工费（按伤残等级评定最后一日计算478元）、交通费、伤残补助金、精神抚慰金、二次手术费共计333270.3元；一、二审诉讼费用由长丰县人民医院承担。事实与理由：2015年3月24日，因长丰县人民医院催缴住院费用，上诉人拖着伤病回家借钱，导致摔伤骨折。该行为是长丰县人民医院违反医疗服务合同所造成的，理应承担全部或大部分责任，一审法院仅对医药费用支持，对主张的其他费用没有支持，明显不公。一审法院适用法律错误，责任竞合是医疗合同的特点，医疗服务侵权应当适用民法通则第106条以及侵权责任法规定，一审法院仅适用合同法存在明显错误，请求二审法院依法改判。
闫如辉在本院二审中明确以医疗服务合同关系主张，长丰县人民医院未能尽到二级护理义务，致其受伤，应当承担违约责任。
针对闫如辉的上诉，长丰县人民医院答辩称，上诉人的上诉系基于侵权责任主张，与本案法律关系并不一致。二级护理的事实存在，医嘱中写明了。我方在其入院时已经向上诉人发放安全告知书，尽到安全告知义务。其陈述催费事实并未提供相关材料予以证实。××人自由，病人自行外出受伤，我方并没有任何过错，其相应责任应由其本人负责。请求驳回上诉人在一审时的全部诉讼请求。
长丰县人民医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回闫如辉的诉讼请求；上诉费用由闫如辉承担。事实与理由：闫如辉在住院期间私自外出发生单方交通事故受伤，上诉人对其外出并不知情，虽其陈述上诉人向其催要住院费但未提交任何证据证实，且两者之间也没有直接因果关系。一审法院认定上诉人对闫如辉外出行为是放任，与事实不符。上诉人没有权利限制病人人身自由，为闫如辉能够安心治疗，下医嘱要求有一人陪护，××人安全告知书发放给闫如辉家属，××人不得私自外出的告知，上诉人没有任何履约不当行为。一审法院认定上诉人应当对闫如辉外出受伤行为承担违约责任，承担二次住院的医疗费用认定不当，适用法律错误。
针对长丰县人民医院的上诉，闫如辉答辩称，在我住院期间，医院并没有尽到医疗服务合同约定的有关事宜，病例记载23-25日，除催缴费用外没有任何治疗行为，足以证明医院存在违约，停止对我治疗。上诉请求没有事实和法律依据，请求驳回上诉请求。
闫如辉向一审法院起诉请求：判令长丰县人民医院赔偿原告各项损失367736元。
一审法院认定双方当事人无争议的事实：2015年2月25日，原告闫如辉乘坐皖Ａ×××××客车在本县罗塘乡鲁周村下台组路段发生单方事故，闫如辉在事故中受伤。闫如辉经长丰县人民医院诊断为闭合性颅脑损伤、L3椎体前缘骨折、全身多处软组织挫伤，为此住院治疗29天，医药费由安徽中汽客车运输有限公司全额支付。经一审法院(2015)长民一初字第02812号民事判决认定，第一次住院期间的全部损失为营养费1800元（30元/天×60天），住院伙食补助费870元（30元/天×29天），护理费6264元（104.4元/天×60天），误工费18150元（121元/天×150天），交通费600元，鉴定费1200元，以上合计28884元。后一审法院判决该损失由承保道路客运承运人责任保险保险公司直接赔付闫如辉，该判决已生效并履行完毕。2015年3月25日，闫如辉骑电动车在院外拐弯时不慎再次发生损伤，该院同日的出院记录载明“患者目前L3椎体前缘骨折好转，仍需治疗和复查，余基本痊愈，患者今日外出再次因外伤入院”。二次损伤造成原告左髌骨粉碎性骨折、左胫骨平台骨折、左胫腓骨开放性粉碎性骨折，左第1趾趾关节脱位伴撕脱性骨折，全身软组织损伤，住院治疗27天，花费治疗费用54615.7元（票据3张）。二次损伤经安徽同德司法鉴定所2016年7月12日出具的鉴定意见书评定为九级伤残。该所就医疗机构对二次损伤过错及参与度函告一审法院，认定“被鉴定人闫如辉系2015年3月25日回家取医药费途中摔倒受伤，并不属于医疗行为，不宜对其医疗过错及参与度进行鉴定”。
一审法院认为：闫如辉因交通事故受伤后在被告长丰县人民医院救治，双方形成医疗服务合同关系。医患双方均应全面、诚信地履行合同义务，原告作为患者自当缴纳相应的医疗费用，医院亦应依据其专业判断合理地履行救治、告知、保密义务。原告住院期间外出因单方事故再次受伤并构成九级伤残，经一审法院释明原告选择以合同违约主张赔偿损失。庭审中双方争议的焦点为医院对原告在院外再次受伤是否构成违约。原告认为被告在患者尚未痊愈时催缴医疗费用否则便停药治疗，导致原告自行骑电动车回家途中受伤，在履行医疗服务过程中未尽合理护理、监护义务构成违约。被告认为缴纳医疗费是原告应尽的合同义务，即便医院存在催缴费用的行为也不违反合同约定和法律规定，且院方依据原告的伤情进行护理时也无权限制患者人身自由，院方履行合同过程符合诊疗规范。结合医疗服务合同的性质和原告的伤情，患者在医院脑外科住院治疗期间属二级护理，据病案记载自3月9日上午8时医师签署长期医嘱后执行至23日停止，此后便无任何诊疗行为，故至25日发生二次损伤期间医院催缴医疗费用的事实可予认定。原告在住院时留有亲友的电话，医院催缴费用本身并无不当且也不必然要求原告亲自外出筹款，且催缴费用与原告私自外出及遭受损害无直接因果关系。然而被告作为公共医疗服务机构在原告第一次住院治疗期间自23日至25日除催缴费用外无任何治疗行为，在二级护理情况下放任原告自行离院外出，可以认定被告履行医疗服务过程中存在瑕疵，被告履约不当构成违反合同义务，应承担相应的违约责任。本案系合同纠纷，核定损失的数额应当相当于因违约所造成的损失。原告在第一次住院治疗期间的损失已由生效裁判文书确定并获得赔偿，二次伤后对被告的诊疗行为及花费54615.7元医疗费，双方不持异议。被告违约行为造成损失的范围可参考订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失及合同履行后可以获得的利益予以确定。鉴于原告已为二次损伤支付54615.7元医疗费，该二次治疗可视为被告针对违约行为采取的补救措施，该费用应由被告承担，故对原告诉请被告赔偿医药费的主张予以支持。原告据合同纠纷主张精神抚慰金，不予支持。原告主张的残疾赔偿金、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、交通费等人身损害赔偿，该人身损害的后果系自身不慎摔伤发生的单方事故导致，该后果与被告的违约行为并无直接关联，也非履行医疗服务合同可以预见的损失，故对原告按人身损害各赔偿项目核定损失的赔偿诉请，不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第十条第一款、第四十四条第一款、第六十条、第一百零七条、第一百一十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、被告长丰县人民医院于本判决生效之日起10日内返还原告闫如辉支付的医药费54615.7元；二、驳回原告闫如辉的其他诉讼请求。案件受理费6816元减半按3408元收取，由原告闫如辉负担2860元，被告长丰县人民医院负担548元。
本院二审期间，长丰县人民医院提交住院病人安全告知通知书（复印件）一份，证明其已经于2015年2月25日向闫如辉告知住院安全须知。闫如辉质证认为，我方对其三性不予认可，签字是闫其路，虽我儿子名为闫其路，但我住院期间，一直在广东，都是我爱人陪护，且一审也未提交。本院审查后认为，该证据系复印件，且闫如辉不予认可，无法确认其真实性，对该证据在本案中不予采信。双方对一审法院认定的事实均无异议，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗服务合同，双方应依据治疗情况履行各方义务。本案中虽长丰县人民医院催缴费用并无不当，但从3月23日至25日并无任何诊疗行为，××人恢复情况不利亦未明确提醒，且在无人陪护的情形下，放任闫如辉外出取款，应当视为护理不当，履行医疗服务合同中具有瑕疵的违约行为，应承担一定的违约责任，一审法院认定违约责任为以此造成的二次受伤后医疗费并无不当，本院予以维持。至于闫如辉基于侵权责任提出的交通费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金等系基于侵权损害所提出的主张，与本案并非同一法律关系，且形成原因并非因医疗行为引起，闫如辉亦明确本案为医疗服务合同纠纷，该主张不属于违约责任范围，故对该部分损失不予支持。
综上所述，上诉人的上诉主张不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7465元，由上诉人长丰县人民医院负担1166元，由上诉人闫如辉负担6299元。
本判决为终审判决。
审判长 姚海峰
审判员 张 健
审判员 胡 娟
二〇一七年四月十三日
书记员 王 元
附：本案适用的主要法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。