广东省深圳市宝安区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）深宝法民一初字第1071号
原告齐光鸟，男，汉族，1956年7月18日出生，户籍地址湖南省道县。
原告阳翠荣，女，汉族，1958年10月29日出生，户籍地址湖南省道县。
原告王秋燕，女，汉族，1986年4月5日出生，户籍地址湖南省道县。
原告齐某1。
原告齐某2。
原告齐某3。
原告齐某4。
原告共同委托代理人向忠锋，广东名道律师事务所律师。
被告南方医科大学南方医院，住所地广东省广州市白云区广州大道北1838号，组织机构代码737590121。
法定代表人李文源，职务院长。
委托代理人周辉，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人雷尚通，系该院医师。
被告深圳市宝安区中心医院，住所地深圳市宝安区西乡街道乐园街60号，组织机构代码455849182。
法定代表人周华，职务院长。
委托代理人何平，广东鹏浩律师事务所律师。
委托代理人远妞妞，广东鹏浩律师事务所律师。
原告齐光鸟、阳翠荣、王秋燕、齐某1、齐某2、齐某3、齐某4与被告南方医科大学南方医院（以下简称“南方医院”）、深圳市宝安区中心医院（以下简称“西乡人民医院”）医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭并公开开庭进行了审理。原告王秋燕及原告的共同委托代理人向忠锋、被告南方医科大学南方医院的委托代理人周辉、雷尚通、被告西乡人民医院的委托代理人何平、远妞妞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2013年3月25日，原告亲属齐增秋因左侧甲状腺癌并左颈部淋巴结转移进入被告南方医院处接受治疗，被告南方医院于3月27日对齐增秋行双侧甲状腺全切除+中央组淋巴结清扫+功能性左颈部淋巴结清扫术。术后4月1日B超检查：原切口周围皮下组织水肿，原左侧叶区域下方局限性积液。家属××护理中发现存××伤口渗液、湿透敷料情形，负责治疗的医生告知家属及齐增秋，有少许渗液属于正常现象。2013年4月4日，被告南方医院安排齐增秋出院。齐增秋出院后，于4月6日就近到被告西乡医院钟屋社康站换药。被告出具病历显示，被告西乡医院诊断为“一般情况尚可，颈部可见一手术切口，长约18CM，稍红肿，无渗液渗血，无脓液”。被告西乡医院的诊断与齐增秋及家属的感受存××很大出入，但基于对被告西乡医院的信任，齐增秋及家属听××被告西乡医院的安排按时换药。4月7日钟屋社康站换药病历记载“有少量渗液，无脓液，无渗血”，4月8日钟屋社康站换药病历记载“伤口对合尚可，稍红肿，触痛，无渗血渗液”。连续两日的诊断结果，均与齐增秋及其家属感受的症状不同。4月9日为医嘱拆线时间，齐增秋去被告西乡医院门诊处要求拆线，被告西乡医院门诊医生告知伤口有化脓，不宜拆线。齐增秋及家人决定去被告南方医院处复诊。××回家取医疗病历时，齐增秋因敷料渗液，感觉不适，至被告西乡医院钟屋社康站换药，换药时，齐增秋颈部切口大出血，出血剧烈，呈喷射状，经抢救无效于4月22日死亡。中山大学法医鉴定中心对齐增秋的死亡原因出具鉴定意见为：××甲状腺乳头状癌切除术后，左颈部软组织（包括颈总动脉）感染致左颈总动脉破裂大出血、失血性休克××死亡。原告认为，被告南方医院××明知齐增秋原切口周围皮下组织水肿，原左侧叶区域下方局限性积液的情况下，存××伤口感染的情况下，没有进行彻底治疗，就安排齐增秋出院，存××过错。被告西乡医院自4月6日起连续三日换药，均发现伤口渗出大量黄白色液体，湿透下敷料，却××病历中没有如实记载，也没有告知齐增秋及家属，耽误了治疗，使感染加剧。××4月9日的换药过程中，操作不慎，造成齐增秋左颈总动脉破裂。被告西乡医院××治疗过程中的种种过错，对齐增秋的死亡负有不可推卸的责任。齐增秋的死亡，使原告分别遭遇老年丧子、中年丧偶、幼子丧父之痛，人生之大变故瞬间击垮了这个曾经幸福温馨的家庭，给原告及家属造成了极大精神压力及痛苦。遭此不幸，原告及家属多次找到被告协商善后事宜，均因被告缺乏诚意××无法达到和解协议。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求判令：1、二被告连带赔偿原告被抚养人生活费844894.69元、丧葬费39867元、死亡赔偿金814837.60元、精神抚慰金100000元、医疗费162192.08元、交通费5000元、误工费22937.18元；以上共计1989428.55元。2、二被告承担本案的全部诉讼费用。
被告南方医院辩称，一、对于患者齐增秋，我院遵循临床医学思维，诊疗行为符合医疗规范、常规。患者齐增秋因“发现左侧颈部肿物8年，行局部切除术后5天”于2013年3月25日入院。患者8年前发现左侧肿物，未予处理，2008年当地医院CT检查提示甲状腺良性肿瘤，仍未重视。5天前经家属劝说到深圳宝安中医院诊疗，以“颈部淋巴结肿大”，行颈部肿物切除术，××理“可疑癌变”。入院后颈部B超：左侧甲状腺实性占位并钙化，考虑为甲状腺癌。患者完善相关检查，2013年3月27日××全麻下行甲状腺双侧叶全切+左侧功能性颈部淋巴结清扫术，手术顺利。术后切口引流量明显减少，第四天拔除引流管，次日行B超检查提示：原切口皮下组织水肿，局部液性暗区，考虑皮下积液，撑开切口约2cm，放出淡黄色清亮积液15ml后，患者无明显不适，后切口换药，局部渗液减少。2013年4月5日，患者要求出院，治疗医师告知2日后返院拆线及下步治疗方案。我院根据患者症状和检查结果，诊断明确，患者手术适应症存××，手术时机把握符合诊疗原则，手术中操作规范，××理科包括术后会诊：符合甲状腺乳头状癌，淋巴结见癌转移。××患者切口检查发现局部积液后，予以撑开伤口，胶片引流条引流伤口，同时给予其他对症治疗，经积极采取对应治疗措施，患者未有不适，局部红肿消退，引流液明显减少，患者及家属要求并经告知后续处理方案后出院。××患者术前、手术方式的选择具体操作及术后处理措施，我院诊疗规范，手术选择恰当，对合并症的处理符合临床诊疗规范。二、我院手术方式标准，诊疗措施及时、正确，符合诊疗规范。患者明确诊断为甲状腺乳头状癌并颈部淋巴结转移，手术时机把握正确。根据《中国分化型甲状腺诊疗指南》2013版和美国甲状腺协会《甲状腺结节和分化型甲状腺诊疗指南》，对甲状腺癌并颈部淋巴结转移的患者应实行甲状腺全切加功能性颈部淋巴结清扫术。我院严格该指南规范手术，术程顺利，××理显示手术清扫转移淋巴结。术后处理符合围手术期处理原则，乳胶片引流一般××术后1-2两天拔出，引流管××引流液量少于20ml拔除，切口积液用血管钳撑开引流，换药处理明显好转患者出院，出院时详细交代治疗方案，我院诊疗过程无过失、过错行为。三、目前医疗临床尚无法避免甲状腺肿瘤手术切口积液的发生，患者死亡结果与我院医疗行为之间无因果关系。患者因甲状腺恶性肿瘤入院治疗，手术原位癌切除加淋巴结清扫术，局部手术创伤大，局部渗出、组织水肿是术后积液的潜××因素，尚无法避免其发生，术前通过手术知情同意书告知患者及家属该术后合并症。出院时经治医师书面交代返院拆线包括检查处理伤口，我院不仅尽到告知义务，也给予相应预防措施。××患者出院后未遵医嘱，自行诊疗，由此出现不良损害结果，就现有资料可以证实与我院医疗行为之间无因果关系。综上，我院医疗措施得当，符合临床医学诊疗原则。患者出院后擅自诊疗出现死亡结果，我院无法预知，与我院诊疗行为无因果关系，请求驳回原告诉求。
被告西乡人民医院辩称，一、原告诉称我方没有××病历里如实记载，也没有告知患者及家属，耽误了治疗，使感染加剧，4月9日换药时操作不慎，造成患者左颈总动脉破裂，以上质疑与事实不相符合。我方认为，对于患者当时伤口情况，无法再次还原，因此对于患者当时的伤口情况应当尊重法律事实，即医生当时的病历记载。原告没有提出任何有力的证据来证明我方对患者当时伤口情况记载不实，那么根据证据规则，其主张不应被采纳。根据病历记载，患者伤口××4月6日至4月8日没有化脓的临床表现，因此原告质疑我院医生耽误治疗无任何事实依据。对于原告质疑我院××4月9日换药时，操作不当导致伤口大出血，我方认为与事实不相符合。据病历记载，患者4月9日来换药时，医生为其取下伤口敷料不到一半时，患者伤口突然大出血。因此我院医生还没有真正接触到患者伤口，只是××揭开敷料时，患者就出现了大出血，××且根据后来的手术记录，患者左颈动脉处有一裂口，导致大出血，就其根本原因是××患者手术伤口感染所致左颈总动脉破裂。二、我院认为，××的转归所致，与我院的诊疗行为无任何事实与法律上的因果关系。根据中山大学法医鉴定中心尸体解剖鉴定意见，患者甲状腺癌术后出现左颈部软组织（包括颈总动脉）感染致左颈动脉破裂大出血、失血性休克死亡。因此，患者术后出现伤口感染是导致其颈动脉破裂的原因，××的转归所致，我院的诊疗行为完全符合诊疗操作常规，无过错，与患者死亡之间无任何适合事实与法律上的因果关系，请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，患者齐增秋的诊疗过程为：齐增秋8年前发现左颈部一核桃大小的肿物，无疼痛、破溃、发热、心悸、性格、食欲改变，2008年曾××医院就诊，行颈部CT检查提示“左侧甲状腺良性肿瘤”，未引起重视。2013年3月被家人劝告后到深圳市宝安中医院就诊，按“左侧颈部淋巴结肿大”予行“左侧颈部肿物切除术”，××理诊断“怀疑癌变”，为求进一步手术治疗到被告南方医院就诊。2013年3月25日，齐增秋因“发现左侧颈部无痛性包块8年，行切除手术后5天”到被告南方医院住院治疗，入院诊断为①左侧甲状腺癌并左颈部淋巴结转移，②左侧颈部淋巴结活检术后。于2013年3月27日行“双侧甲状腺全切除+中央组淋巴结清扫+功能性左颈部淋巴结清扫术”。4月4日出院；并分别于20l3年4月6日、4月7日、4月8日××被告西乡人民医院钟屋社康中心换药，4月9日换药时，打开纱布突然伤口大出血，当时即出现呼吸困难，急予压迫止血，补液扩容等治疗，并转被告西乡人民医院住院治疗，入院时已深昏迷，急诊行“甲状腺癌术后切口探查、左颈总血管破裂修补、切口引流术”，术后患者深昏迷，无自主呼吸，经抢救无效于4月22日12：07宣告临床死亡。2013年4月25日，原告王秋燕委托中山大学法医鉴定中心对齐增秋的死亡原因进行鉴定，鉴定结论为：齐增秋符合××甲状腺乳头状癌切除术后，左颈部软组织（包括颈总动脉）感染致左颈总动脉破裂大出血、失血性休克××死亡。
另查明，齐增秋于2013年4月27日火化，其亲属关系如下：父亲齐光鸟，1956年7月18日出生，事故发生时年满56周岁；母亲阳翠荣，1958年10月29日出生，事故发生时年满54周岁；女儿齐某1，2004年11月7日出生，事故发生时年满8岁5个月；女儿齐某2，2004年11月7日出生，事故发生时年满8岁5个月；儿子齐某3，2008年8月14日出生，事故发生时年满4岁8个月；儿子齐某4，2010年5月24日出生，事故发生时年满2岁10个月，以上人员均为农业户籍人员。
××案件审理过程中，本院委托了中山大学法医鉴定中心对医方的诊疗行为是否存××过错以及与齐增秋的死亡是否存××因果关系进行了鉴定，对于南方医院，鉴定结论为：根据鉴定材料，齐增秋因“发现左侧颈部无痛性包块8年，行切除手术后5天”于2013年3月25日到被告南方医院住院治疗，医方根据齐增秋的病史、体格检查、××理检查结果，明确齐增秋左侧甲状腺癌并侧方淋巴结转移的诊断符合诊疗常规，××进行各项检查提示无禁忌症的情况下，于2013年3月27日行“双侧甲状腺全切除+中央组淋巴结清扫+功能性左颈部淋巴结清扫术”符合诊疗规范，不存××过错。但“甲状腺全切除+淋巴结清扫术”手术创伤大，局部渗液多，术后易发生切口皮下积液，如皮下积液处理不当，容易引发伤口感染。虽然医方术后也进行了撑开、引流、换药等治疗措施，但对齐增秋术后皮下积液容易引起伤口感染未予高度重视，对头颈部手术并发颈总动脉破裂的凶险性和致命性认识不足，未尽到高度注意义务，××伤口未痊愈未拆线的情况下让其出院，××当地医院换药，以致出现左颈总动脉破裂、失血性休克××死亡，医方的上述医疗行为不足与齐增秋死亡存××间接因果关系，原因力大小为同等因素，过错参与度拟为50％左右为妥。
对于西乡人民医院，鉴定结论为：齐增秋于2013年4月4日出院后，分别于4月6日、4月7日、4月8日连续三天××被告西乡人民医院钟屋社康中心换药，虽然未明确记录手术切口有化脓的表现，但仍缺乏对手术切口全面的观察和相应的处理，医疗行为存××不足，未尽到谨慎注意的义务，××4月9日换药时，当打开纱布突然伤口大出血，虽急予压迫止血，但××医方缺乏心理准备，处理仓促，使压迫效果不佳，最终导致短期内大量出血××出现失血性休克。××发生左颈总动脉破裂出血后，医方紧急行“甲状腺癌术后切口探查、左颈总血管破裂修补、切口引流术”符合诊疗常规，不存××过错。综上所述，医方西乡人民医院钟屋社康中心对齐增秋“双侧甲状腺全切除+中央组淋巴结清扫+功能性左颈部淋巴结清扫术”术后皮下积液容易引起伤口感染未予高度重视，对头颈部手术并发颈总动脉破裂的发生率、凶险性和致命性认识不足，未尽到谨慎注意义务，××连续三天的换药过程中，缺乏对手术切口全面的观察和相应的处理，××4月9日换药过程中，当打开纱布突然伤口出现大出血时，虽急予压迫止血，但××医方人员缺乏心理准备，处理仓促，使压迫止血效果不佳，最终导致被鉴定人短期内大量出血、失血性休克死亡，医方的上述医疗行为不足与齐增秋死亡存××间接因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度拟为15％左右为妥。
以上事实，有原告提供的医疗费发票、户口本、上述两个医方的病历、中山大学法医鉴定中心《司法鉴定意见书》以及庭审笔录予以证实，本院予以确认。
本院认为，患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。现本案争议的焦点是本案两个医方对患者齐增秋的诊疗行为是否存××过错以及诊疗行为与齐增秋死亡的损害后果是否存××因果关系问题。本院针对本案两个医方分别阐述如下：一、关于南方医院，鉴定结论为：根据鉴定材料，齐增秋因“发现左侧颈部无痛性包块8年，行切除手术后5天”于2013年3月25日到被告南方医院住院治疗，医方根据齐增秋的病史、体格检查、××理检查结果，明确齐增秋左侧甲状腺癌并侧方淋巴结转移的诊断符合诊疗常规，××进行各项检查提示无禁忌症的情况下，于2013年3月27日行“双侧甲状腺全切除+中央组淋巴结清扫+功能性左颈部淋巴结清扫术”符合诊疗规范，不存××过错。但“甲状腺全切除+淋巴结清扫术”手术创伤大，局部渗液多，术后易发生切口皮下积液，如皮下积液处理不当，容易引发伤口感染。虽然医方术后也进行了撑开、引流、换药等治疗措施，但对齐增秋术后皮下积液容易引起伤口感染未予高度重视，对头颈部手术并发颈总动脉破裂的凶险性和致命性认识不足，未尽到高度注意义务，××伤口未痊愈未拆线的情况下让其出院，××当地医院换药，以致出现左颈总动脉破裂、失血性休克××死亡，医方的上述医疗行为不足与齐增秋死亡存××间接因果关系，原因力大小为同等因素，过错参与度拟为50％左右为妥。据此，本院认定被告南方医院承担50％的赔偿责任。二、关于西乡人民医院，鉴定结论为：齐增秋于2013年4月4日出院后，分别于4月6日、4月7日、4月8日连续三天××被告西乡人民医院钟屋社康中心换药，虽然未明确记录手术切口有化脓的表现，但仍缺乏对手术切口全面的观察和相应的处理，医疗行为存××不足，未尽到谨慎注意的义务，××4月9日换药时，当打开纱布突然伤口大出血，虽急予压迫止血，但××医方缺乏心理准备，处理仓促，使压迫效果不佳，最终导致短期内大量出血××出现失血性休克。××发生左颈总动脉破裂出血后，医方紧急行“甲状腺癌术后切口探查、左颈总血管破裂修补、切口引流术”符合诊疗常规，不存××过错。综上所述，医方西乡人民医院钟屋社康中心对齐增秋“双侧甲状腺全切除+中央组淋巴结清扫+功能性左颈部淋巴结清扫术”术后皮下积液容易引起伤口感染未予高度重视，对头颈部手术并发颈总动脉破裂的发生率、凶险性和致命性认识不足，未尽到谨慎注意义务，××连续三天的换药过程中，缺乏对手术切口全面的观察和相应的处理，××4月9日换药过程中，当打开纱布突然伤口出现大出血时，虽急予压迫止血，但××医方人员缺乏心理准备，处理仓促，使压迫止血效果不佳，最终导致被鉴定人短期内大量出血、失血性休克死亡，医方的上述医疗行为不足与齐增秋死亡存××间接因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参与度拟为15％左右为妥。据此，本院认定被告西乡人民医院承担15％的赔偿责任。
根据原告的诉讼请求及有关法律法规的规定，原告的损失数额为：
1、医疗费：患者齐增秋治疗共花费医疗费162192.08元，原告提供了相关病历、诊断证明、医疗费发票，本院予以确认。
2、丧葬费：按广东省2015年度××岗职工年平均工资66296元/年的标准，计算6个月，为66296元/年÷12×6个月＝33148元。
3、误工费：患者齐增秋死亡后，原告处理丧葬事宜必然产生误工损失，本院按照三人误工一个月予以计算，原告未提供收入情况，本院按照同时段深圳市最低工资标准予以计算，为：2030元/月×3人＝6090元。
4、交通费：根据齐增秋的诊疗记录，其先后××两家医院进行治疗，必然产生相关的交通费用，本院酌定为3000元。
5、死亡赔偿金：齐增秋虽为农业户籍，但其与妻子即本案原告王秋燕一直居住××深圳市宝安区，××共同生活中购买了车辆，且提供了银行流水证明收入情况，故应按照深圳城镇标准计算，该项费用为44633.3元/年×20年＝892666元。
6、精神损害抚慰金：齐增秋死亡，必然给原告带来极大精神痛苦，本院酌定为100000元。
7、被扶养人生活费：齐增秋死亡时父亲56周岁，母亲54周岁，未达法定被扶养年龄，原告请求此二人的被扶养人生活费不予支持。齐增秋女儿齐某1，2004年11月7日出生，事故发生时年满8岁5个月，被扶养年限为9年7个月；女儿齐某2，2004年11月7日出生，事故发生时年满8岁5个月，被扶养年限为9年7个月；儿子齐某3，2008年8月14日出生，事故发生时年满4岁8个月，被扶养年限为13年4个月；儿子齐某4，2010年5月24日出生，事故发生时年满2岁10个月，被扶养年限为15年2个月。上述需抚养人员××前14年所需抚养费用的年赔偿总额均已超过或等于深圳居民人均年消费性支出32359.2元，故对上述需抚养人员前14年的抚养费只能按每年32359.2元计算为453028.8元（32359.2元/年×14年）；第15年至第16年为32359.2元/年×（1＋2/12）÷2＝18876.2元，故本项费用共计471905元。
8、鉴定费：本案鉴定费共计22200元，其中原告支付了11100元，被告西乡人民医院支付了11100元。
以上1-8项共计1691201.08元，被告南方医院承担50％的赔偿责任为845600.54元；被告西乡人民医院承担15％的赔偿责任为253680.16元，扣减被告西乡人民医院支付的鉴定费11100元，被告西乡人民医院还应支付242580.16元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告南方医科大学南方医院须于本判决生效之日起五日内赔偿原告齐光鸟、阳翠荣、王秋燕、齐某1、齐某2、齐某3、齐某4各项损失共计人民币845600.54元；
二、被告深圳市宝安区中心医院须于本判决生效之日起五日内赔偿原告齐光鸟、阳翠荣、王秋燕、齐某1、齐某2、齐某3、齐某4各项损失共计人民币242580.16元；
三、驳回原告齐光鸟、阳翠荣、王秋燕、齐某1、齐某2、齐某3、齐某4的其他诉讼请求。
上述付款义务人如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币10447元，由原告负担3656.5元，由被告南方医科大学南方医院负担5223.5元，有被告深圳市宝安区中心医院负担1567元。
如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。
审 判 长 李 冬 萍
人民陪审员 邓 平
人民陪审员 王 丽 萍
二〇一六年十一月二十一日
书 记 员 张智明（兼）
书 记 员 张 雪 娜
附本案相关法律条文如下：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者××诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
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