湖北省宜昌市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂05民终287号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司，住所地宜昌市西陵区西陵一路墨池苑3号楼。代表人：李文灿，该公司总经理。委托诉讼代理人：田军，湖北前锋律师事务所律师。委托诉讼代理人：柯杰，湖北前锋律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蒋海瑛，女，1978年6月13日出生，汉族，住湖北省长阳土家族自治县。委托诉讼代理人：汪国刚，长阳土家族自治县信诚法律服务所法律工作者。上诉人中国平安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称平安财保宜昌支公司）因与被上诉人蒋海瑛保险合同纠纷一案，不服宜昌市西陵区人民法院(2016)鄂0502民初1535号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月9日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。平安财保宜昌支公司上诉请求：撤销原判，在查清事实后依法改判平安财保宜昌支公司不向蒋海瑛支付保险金50000元，一审诉讼费用由蒋海瑛承担。事实和理由：原审判决认定事实不清、证据不足，适用法律错误。一、认定蒋祖成死于意外伤害的证据明显不足。一审法院认定“2015年11月19日，蒋祖成因意外摔倒致脑外伤住院治疗，2015年12月19日出院回家休养，2016年2月22日在家摔跤身故”，上述认定明显证据不足。二、一审法院认为“依照诚实信用原则和有利于被保险人的解释规定，保险公司不能免除给付保险金的责任”属于适用法律错误。从申请理赔到保险公司拒赔的整个过程，保险公司告知了拒赔原因以及后续的救济手段，符合诚实信用原则。“有利于被保险人的解释”是针对保险合同而言的，不能针对第三方的尸检报告。对于保险合同，双方并无争议，没有两种以上的不同解释。三、如果死者蒋祖成于2016年2月19日10点左右在家中不慎摔倒致死，那么蒋海瑛等死者的赡养义务人不及时送其就医，放任其死亡，使损失扩大，依据合同法的规定，对于扩大部分的损失，平安财保宜昌支公司不应当赔偿。蒋海瑛辩称：一、父亲蒋祖成2015年11月19日意外受伤住院，2015年12月9日出院回家休养，蒋祖成及时向平安财保主张了意外医药费理赔，平安财保也于2015年12月17向蒋祖成理赔了6149.02元的意外医疗费（有短信佐证，在一审过程中平安财保宜昌支公司对被保险人意外医疗费理赔的事实也没有否认），也就是说蒋海瑛已经提交了父亲的住院资料，否则，平安财保宜昌支公司不会凭空赔付被保险人意外住院医疗费。二、平安财保宜昌支公司诉称一审法院认定2016年2月19日在家摔跤事实不可信，其上诉理由不成立。蒋祖成同村组干部相隔不远，蒋海瑛明确知道家属意外受伤后，不管是合作医疗报销、还是保险理赔，均离不开当地村委的证明，此证明也仅仅只证明被保险人当天有意外摔倒这一事实，此证据并非本案定案的唯一依据，被保险人意外重伤还是2015年11月19日，保险合同约定“自事故发生之日起180天内因此事故身故”，就是没有2月19日当天的摔倒,被保险人也会因2015年11月19日的意外受伤随时身故。2016年2月19日的意外摔倒,只是诱发被保险人死亡的一个因素。被保险人投保的保险期限是2015年10月9日至2016年的10月8日止，被保险人在保险期限内意外受伤后死亡，保险公司均应当按保险合同约定据实赔偿。三、上诉人在原审过程中没有相反的证据明确证实被保险人是疾病或是非保险事由死亡的，被保险人意外受伤，意外受伤后的93天死亡，这一事实是非常清楚的，证据非常充分，达到到了证据的高度的概然性。长阳县公安局司法鉴定中心的法医尸体检验意见书，也只是一份辅助性的证据，明确的排除了被保险人非死于自杀和他杀。被保险人相同事由在中国人寿保险公司已经得到了及时足额赔付（有理赔款到账凭证佐证）。综上，请求二审人民法院驳回上诉，维持原判。蒋海瑛一审诉讼请求：请求判令平安财保宜昌支公司赔偿蒋海瑛意外伤害保险金5万元，并承担本案的诉讼费。一审判决认定的事实：2015年10月9日，蒋海瑛作为投保人在平安财保宜昌支公司处为父亲蒋祖成（被保险人，于2016年2月22日身故）投保了一份《个人短期健康保险和意外伤害保险》并交纳了保险费。该保险的保险期间为12个月，即2015年10月9日起至2016年10月8日止，保险责任（1）救护车车费保险金2000元；（2）汽车意外伤害身故和残疾保险金额5万元；（3）意外伤害医疗保险金额1万元；（4）意外伤害身故、残疾、烧烫伤保险金额5万元；（5）意外伤害误工津贴保险金额9000元。保单上未约定受益人顺序，受益人法定。《平安个人意外伤害保险（B款）条款》载明在保险期间内，被保险人遭受意外伤害身故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。医疗保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第二十六条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支付地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过100元的部分的给付医疗保险金金。意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。2015年11月19日，蒋祖成因意外摔倒致脑外伤住院治疗，2015年12月9日出院回家休养，2016年2月22日在家摔跤身故。一审判决另认定：2016年4月26日，长阳土家族自治县公安局司法鉴定中心出具《法医学尸体检验意见书》，鉴定结论：排除蒋祖成生前受机械性暴力所致的死亡，排除生前口服毒药所致的死亡，推测死者系其它原因（如重大疾病急性）死亡，外伤对于死亡发生的诱发因素不能排除。2016年5月5日，平安财保宜昌支公司送达《意外险及健康险客户理赔通知书》，赔付险种平安个人意外伤害保险（B）款6149.02元，蒋海瑛陈述该款为医疗费赔付，平安财保宜昌支公司未作说明。蒋祖成法定受益人周天菊（蒋祖成之妻）、蒋海清（蒋祖成之子）、蒋海瑛（蒋祖成之女儿），2016年6月28日周天菊、蒋海清书面申请放弃理赔诉权，由蒋海瑛主张权利。一审法院认为，本案双方对保险合同的效力、保险期间、保险金额、保险责任、被保险人蒋祖成死亡的事实均没有争议，因此本案保险合同合法有效，受法律保护。本案争议焦点为：一、蒋祖成的死亡原因是否符合保险条款约定的保险责任。2015年11月19日，蒋祖成因意外摔倒致脑外伤住院治疗，2015年12月9日出院回家，2016年2月22日因在家摔跤后身故。根据法医学鉴定结论：排除蒋祖成生前受机械性暴力所致的死亡，排除生前口服毒药所致的死亡，推测死者系其它原因（如重大疾病急性）死亡，外伤对于死亡发生的诱发因素不能排除。被告就被保险人蒋祖成死亡原因未提供相反证据，《保险法》第五条规定“保险活动当事人行使权利，履行义务应当遵偱诚实信用原则”；第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，对合同有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。公安机关对被保险人的尸体检验意见书，明述外伤对于死亡发生的诱发因素不能排除，被保险人在事故93天前发生过意外伤害住院治疗，死亡前3天又意外摔伤导致死亡，应当作出有利于被保险人的认定，即认定被保险人属意外身故。依照诚实信用原则和有利于被保险人的解释规定，被告保险公司不能免除给付保险的责任。被保险人的死亡原因符合“以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害”，保险人平安财保宜昌公司应根据保险合同的约定给付身故保险金5万元。二、关于平安财保宜昌支公司支付的6149.02元的处理。双方约定的意外伤害医疗保险金额为1万元，本案蒋海瑛陈述该款为医疗费的理赔，平安财保宜昌支公司没有提供证据证明该费用的理赔项目，故一审法院对蒋海瑛的陈述予以认定。综上所述，蒋海瑛的诉讼请求符合法律规定，予以支持。原审法院遂依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条之规定，判决：平安财保宜昌支公司于判决生效之日起10日内支付蒋海瑛保险金5万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1050元（蒋海瑛已预交），适用简易程序减半收取525元，由平安财保宜昌支公司负担，平安财保宜昌支公司负担的诉讼费在履行上述判决时一并转付蒋海瑛。在二审审理过程中，平安财保宜昌支公司未提交新的证据。蒋海瑛提交证据如下：一：平安财保95511向被保险人赔付保险费的短信截屏，证明2015年12月17日平安财保已经赔付了6149.02元。拟证明平安财保赔付医疗费的时间。证据二：蒋海瑛在人寿保险买的意外保险赔付的证明，包括长阳土家族自治县法院的判决书和人寿保险的支付凭证。平安财保宜昌支公司的质证意见为：对证据一真实性和关联性有异议，不能到达证明目的。对证据二真实性没有异议，但与本案无关。经审理查明，一审法院认定的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案二审当事人争议的焦点问题为：本案平安财保宜昌支公司是否应当对蒋祖成身故的事实作出人身意外保险的赔付。依据《平安个人意外伤害保险（B款）条款》第五条约定：在保险期间，被保险人因遭受意外伤害事故、伤残、医疗费用支出或住院治疗的，保险人依照合同约定给付保险金。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。蒋海瑛主张被保险人蒋祖成因意外摔伤身故提交了村委会的证明和法医学尸体检验意见书予以证明。《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条规定：对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。本院认为，本案对于蒋祖成的身故，从村委会的证明和尸体检验报告内容可以看出，蒋祖成因摔伤伤害身故的可能性较大。平安财保宜昌支公司辩称蒋祖成因意外身故的证据不足，对蒋祖成身故原因提出质疑，但未提交相反证据予以佐证，应该承担举证不能的法律后果。一审法院认定被保险人蒋祖成因摔伤意外身故并无不当。蒋海瑛在二审中提交的证据与二审争议的焦点问题关联性不大，本院不予采纳。另，一审法院将《中华人民共和国保险法》第三十条关于保险合同条款存在不同解释发生争议时适用于本案尸体检验意见书的理解，确有适用不当，应予以更正，但该解释不当并不影响本案平安财保的保险理赔责任。综上，对平安财保的上诉请求，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，经合议庭评议决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第三百三十四条，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由中国平安财产保险股份有限公司宜昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 朱红洲审 判 员 尹为民审 判 员 关俊峰二〇一七年四月十日法官助理 戴倩倩书 记 员 张 娟