江苏省张家港市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）张商初字第01051号
原告李燕。
委托代理人谢惠峰，江苏君桥律师事务所律师。
被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市建邺区庐山路188号50楼5006号、5007号、5008号、51楼、52楼。
负责人潘亮，该公司总经理。
委托代理人黄金花，中国平安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司职员。
委托代理人梅世杰，北京市盈科（苏州）律师事务所律师。
原告李燕与被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安人寿江苏分公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年7月8日立案受理后，依法由审判员宋志成适用简易程序公开进行审理，后本院依法组成合议庭，于2015年10月19日公开开庭审理本案，原告李燕及其委托代理人谢惠峰、被告平安人寿江苏分公司的委托代理人黄金花和梅世杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李燕诉称：2014年7月2日，我丈夫黄青为我在被告平安人寿江苏分公司处投保一份平安福终身寿险主险，附加长险三种：平安福重疾、长期意外、豁免重疾，另外在被告平安人寿江苏分公司处投保了平安安康住院费用医疗保险。其中平安重疾的基本保费为30万元，该合同第21页有××保险金规定：被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，被告平安人寿江苏分公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金。2014年11月27日，我因颌下肿物进入上海交通大学附属第九人民医院治疗，入院诊断为腮腺良性肿瘤（右腮腺占位），但是在手术以后医生通过病理检查发现是腮腺肿瘤【“右腮腺多形性腺瘤恶变”（低度恶性，微侵袭型）】，就是该保险合同所说的重大疾病之第一项：恶性肿瘤。以上住院共计花费医疗费22890.14元，社保报销为10330.87元，故还有12559.27元的医疗费应由被告平安人寿江苏分公司予以理赔，为此我到被告平安人寿江苏分公司处要求理赔，被告平安人寿江苏分公司于2015年1月26日明确拒绝理赔，故起诉请求：一、依法判令被告平安人寿江苏分公司给付我平安福重疾保险金及医疗费共计312559.27元以及自2015年1月26日至被告平安人寿江苏分公司给付该保险金之日期间同期银行贷款利率计算之利息；二、诉讼费由被告平安人寿江苏分公司承担。
被告平安人寿江苏分公司辩称：一、关于保险公司履行明确说明义务：1、保险公司制作的《人身保险合同》包含保险单、保险条款、投保书、投保提示书、电子投保申请确认书等各项内容，对于涉案保险产品的内容、注意事项等以保险条款的方式做了详尽说明，其中对于责任免除、明确说明和告知义务等涉及重要事项的条款特别做了字体加黑、标红、文字阴影等处理，以起到突出提示的作用；2、投保人手写了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并在接受电话回访时也明确签字为其本人及被保险人手写。保险公司已经全面说明了合同内容，并对免责条款作出足以引起投保人注意的提示，已尽到明确说明的义务，免责条款合法有效；二、关于原告李燕故意未履行如实告知义务：1、2014年11月25日张家港市社会基本医疗保险转院登记表记录了原告李燕一年前发现右耳肿块、缓慢生长，那么至少在2013年11月25日起，原告李燕已长有肿块。原告李燕的投保日期在2014年6月28日，说明原告李燕在投保时已经长有肿块；2、为了进一步查明事实，我公司申请原告李燕提交其持有的在张家港中医院的病历记录，并申请法院调取原告李燕在张家港中医院的诊断记录；3、根据行业惯例，保险人出现性质不明或未经全面检查而排除恶性可能的肿块时，保险公司均不能承保其寿险、重大疾病险、全残险、豁免保险费和意外险的保险责任，所有案例均需延期至诊断明确并排除恶性可能后方可考虑承保；4、原告李燕及投保人故意未履行如实告知义务，且未如实告知的事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或给付保险金的责任，并不退还保险费；三、关于理赔的金额：1、本案中保险公司不应赔偿原告李燕医疗费；2、即使在正常理赔的前提下，按照平安安康住院费用医疗保险（B）条款，社保赔付范围外的医疗费用赔付比例也只是80%，而非原告李燕主张的100%。综上，请求法院依法驳回原告李燕的诉讼请求。
经审理查明：2014年6月28日，黄青（投保人）、李燕（被保险人及受益人）与平安人寿江苏分公司的代理人高英签署《人身保险投保书》一份，投保主险“平安福（1118）”和附加险“平安福重疾14（1131）”、“长期意外13（1120）”、“豁免重疾C12（1103）”，投保书中的“询问事项”的“07”项问题为“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状？反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明皮肤或粘膜或齿龈出血、原因不明的发热、体重下降（3个月内超过5公斤）、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物？”，相应的投保人和被保险人栏内均勾选为“否”、投保书中的“投保人、被保险人声明和授权”栏内第1项的内容为“中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款、对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”、第2项的内容为“本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，与本投保书有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误，如有不实告知，中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称‘贵公司’）有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效”。相应的《电子投保申请确认书》的第1项的内容为“本人确认中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称‘贵公司’）及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”，另手写有“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，黄青和李燕予以签名确认。同日，黄青（投保人）、李燕（被保险人及受益人）与平安人寿江苏分公司的代理人高英另签署有《人身保险投保书》一份，投保主险“安康医疗B（560）”，投保书中的“询问事项”和“投保人、被保险人声明和授权”栏及相应的《电子投保申请确认书》的内容与上述投保主险为“平安福（1118）”的《人身保险投保书》相同。
2014年7月2日，黄青（投保人）与平安人寿江苏分公司（保险人）签订《人身保险合同》一份，保险合同号码为：P100000009693629，为李燕（被保险人）投保人身保险，所投保的主险为“平安福（1118）”，保险期间终身，交费年限30年，基本保险金额35万元；所投保的附加长险包括：1、平安福重疾14（1131），保险期间终身，交费年限30年，基本保险金额30万元；2、长期意外13（1120），保险期间35年，交费年限30年，基本保险金额15万元；3、豁免重疾C12（1103），保险期间30年，交费年限29年，无基本保险金额，相应的“重大疾病保险金”条款的内容包括“被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’，我们（注：指平安人寿江苏分公司），下同按照基本保险金额给付重大疾病保险金…”，“释义”条款中载明“重大疾病”包括恶性肿瘤等。同日，黄青（投保人）与平安人寿江苏分公司（保险人）另签订有《人身保险合同》一份，保险合同号码为：P100000009693628，为李燕（被保险人）投保人身保险，所投保的主险为“安康医疗B（560）”，保险期间1年，交费年限1年，基本保险份数为1份，该合同所附保险条款中的“住院医疗保险金”条款的内容包括“被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于被保险人住院期间实际支出的合理且必要的住院医疗费用，在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的余额乘以对应的给付比例，在各项费用的年限额、最高给付日数范围内给付住院医疗保险金…在每一保险年度内，我们仅对被保险人累计住院180日内发生的住院医疗费用承担保险责任。住院医疗保险金的年限额、给付比例见附表”；“最高给付金额”条款的内容包括“…累计给付的保险金总额达到60万元时，本主险合同效力终止”；附表“平安安康住院费用医疗保险（B）计划表”中的“给付比例”项目的内容为“被保险人在定点医院就诊的，对符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内的合理且必要的医疗费用，给付比例为100%，对该范围外的合理且必要的医疗费用，给付比例为80%”。2014年7月15日，在平安人寿的客服中心对黄青进行电话回访中，黄青确认收到保单、上述投保材料中其和李燕签名的真实性以及其已阅读条款和投保提示书等。
2014年11月25日，李燕至张家港市中医医院进行彩色超声检查，相应的检查报告单中记载的“超声表现”为“右侧腮腺内见38＊23mm的不均质回声，边界清晰，周边可见强回声，未见明显血流信号”，记载的“超声印象”为“右侧腮腺内包块（考虑混合瘤）”，同日，张家港市中医医院出具的“张家港市社会基本医疗保险转院登记表”的“病史摘要”中记载“一年前发现右耳肿块，缓慢生长，质稍偏硬，活动性差，无压痛，B超示右腮腺内包块，3.5×2.0cm大小”，建议转往上海第九人民医院治疗。后李燕于2014年11月27日至上海交通大学医学院附属第九人民医院治疗并于当天住院，当天初步诊断为“腮腺良性肿瘤（右腮腺占位）”，后于2014年12月2日进行手术，手术记录中记载“…术中见右耳下区腮腺有质韧肿块，大小约2.5＊3.0cm，边界清楚，向前其解剖并保护颧支、上下颊支，并将肿物及部分浅叶完整切除，术中冰冻病理示：右腮腺多形性腺瘤，伴大片玻璃样变，局部钙化，部分细胞有异性，表面包膜部完整，局部恶变待排，具体等石蜡…”，出院时间为2014年12月10日，“出院小结”记载的：“出院诊断”为“腮腺肿瘤（‘右腮腺’多形性腺瘤恶变（低度恶性，微侵袭性））”。李燕因上述住院及手术治疗共支出医疗费用22890.14元，后由张家港市社保部门报销10330.87元，未报销金额即为12559.27元。后李燕要求平安人寿江苏分公司在上述保险合同项下对其本案所涉疾病进行理赔，平安人寿江苏分公司于2015年1月26日向李燕发送《理赔决定通知书》一份，记载“经审核，被保险人在投保P100000009693628及P100000009693629号保险单前，存在严重影响保单承保的身体健康状况，投保时未书面告知本公司，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，解除上述两份保险合同，不予给付《平安安康住院费用医疗保险》《平安附加平安福提前给付重大疾病保险》之保险金，不予豁免保险费”，该通知书中对上述医疗费用金额22890.14元及由社保部门报销金额10330.87元予以明确。
审理过程中：1、本院根据平安人寿江苏分公司的申请至张家港市中医医院进行调查，调取了上述彩色超声检查报告单，未发现李燕在该院有其他诊疗资料。平安人寿江苏分公司未提交证据证明李燕在投保前有××情相关的诊疗资料；2、原告李燕在接受本院询问时陈述：因为投保书中“询问事项”的问题比较多，平安人寿江苏分公司的代理人肯定没有一个一个地问，问了的我都如实回答的，但是没有问到肿块的问题，当时我也不知道自己有肿块。我之所以在治疗的时候讲一年前发生肿块而投保的时候没有讲，是因为我第一次在张家港市中医医院就诊的时候，都不知道挂什么科，询问了服务台，就挂了外科，外科检查了以后把我转到了口腔科，然后我才知道这个是腮腺混合瘤，我就自己回家在网络上查询这个病的形成原因，我才知道这个不是一天两天长出来的，它的病程很长，医院就建议我手术，我回家之后慢慢回忆，好像是有××或淋巴肿块，然后就去上海就医，医生问了时候我就这样跟他说了。我在第一次就诊时没有和接诊医生讲一年前发现有肿物，转院登记表上写的一年前发现右耳有肿块是根据上海医院的出院小结来写的，转院登记表是为了报销医疗费而补办的；3、平安人寿江苏分公司的业务员高英在接受本院询问时陈述：我在投保的时候将投保书中的询问事项向投保人和被保险人进行询问，并根据询问的结果进行勾选事项，被保险人和投保人当时都在场，是口头询问，电脑上有浏览页，勾选在网页里做的，签字是签在电子投保申请确认书上；4、投保人黄青在接受本院询问时陈述：我不记得平安人寿江苏分公司的业务员高英问过什么问题，也不知道是按照什么顺序问的，也不记得保险合同是在哪里签单的，高英来签单时有无把电脑带过来也不记得，投保提示书和电子投保申请确认书是我签字的，收到过平安人寿江苏分公司的回访电话。投保之前我理解投保的重大疾病和医疗保险，我的投保目的是保障；5、平安人寿江苏分公司未在本案中就其提出的解除本案所涉保险合同提起反诉。
以上事实，有原告李燕提交的《人身保险合同》、门诊病历、住院病案、入院记录、手术记录、出院小结、病理报告、临时医嘱单、长期医嘱单、住院费发票、张家港市社会基本医疗保险住院医疗费用结算单、《理赔决定通知书》，被告平安人寿江苏分公司提交的《人身保险投保书》、《投保提示书》、《电子投保申请确认书》、回访录音及文字记录、《理赔决定通知书》、张家港市社会基本医疗保险转院登记表、入院记录、出院小结、平安安康住院费用医疗保险（B）条款，本院调取的张家港市中医医院彩色超声检查报告单及本院庭审笔录等予以证明。
本案原被告争议的焦点在于被告平安人寿江苏分公司以原告李燕在投保前已发现肿块作为其免责事由是否能够成立。
原告李燕认为：被告平安人寿江苏分公司的抗辩不能成立，本案所涉的保险合同签订于2014年7月2日，投保单签订的日期是2014年6月28日，被告平安人寿江苏分公司认为不予理赔的理由是我没有如实告知，而我们拿到保单才知道有这样的询问事项，根据被告平安人寿江苏分公司的保险业务员的陈述，其是在电脑上给投保人和被保险人进行询问事项的，但是被告平安人寿江苏分公司没有证据加以证实。而且从医学常识来讲，一个恶性肿瘤要长成大致需要十年的时间，我也不是专业的医生，无法确定所谓的肿块就是被告平安人寿江苏分公司多次提到的原因不明的包块，所以我认为法院应该对我的诉请予以支持。
被告平安人寿江苏分公司认为：首先，关于事实部分，原告李燕在陈述中偷换了肿块和恶性肿瘤的概念，我公司拒绝理赔是基于原告李燕未如实告知肿块的情况，而不是因为原告李燕未告知存在恶性肿瘤的情况；其次，原告李燕在投保前存在肿块的事实是相关医院记录的原告李燕的陈述，原告李燕在质证时也予以了确认，应该说原告李燕在就诊前一年发现肿块是客观存在。再次，关于我公司行使法定解除权的问题，基于前述客观事实，我公司依据保险法第十六条解除相关合同。原李燕告认为我公司没有如实询问相关免责条款的事项，但是原告李燕及投保人当庭确认了投保提示书、电子投保申请确认书系其本人签名，保险业务员确实询问了一些事项，只是原告李燕回忆不起具体内容，投保人在电话回访的时候也确认了解相关条款内容，更以支付保险费的形式对保险条款进行认可，至于投保人提出的先签字后看到提问事项的情况，我公司对此不予认可，即使如投保人所述，保险人也给予了投保人足够的犹豫期，投保人完全可以在犹豫期内取消投保。另外，投保人陈述其有过多次投保经历，对投保的目的清晰明确，从常识上来讲，也应当知道如果发现肿块，应当及时向保险公司反映。因此，我公司认为原告李燕的诉请没有事实和法律依据。
本院认为：现有的证据无法证明原告李燕在上述保险合同投保或成立前已知晓自己已发生或可能会发生本案所涉的病情，因此无法认定投保人和被保险人基于故意或重大过失而签订上述保险合同。退一步讲，保险合同的投保日期为2014年6月28日，正式签订日期为2014年7月2日，而原告李燕至张家港市中医医院进行初步检查的日期是2014年11月底，根据常理，若是有××之可能，也不可能在投保相应保险后5个月才进行治疗。故本院认为上述保险合同系原被告的真实意思表示，合法有效，被告平安人寿江苏分公司主张的抗辩事由不能成立，应当在承保范围内承担相应的保险理赔责任，包括在“平安福重疾14（1131）”项下支付保险金30万元、在“安康医疗B（560）”项下支付社保未报销的医疗费12559.27元的80%即10047.42元，并赔偿逾期付款利息损失。原告李燕其余部分的诉讼请求，超出保险条款的约定，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条第一款、第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条及相关法规，判决如下：
被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司给付原告李燕保险理赔款310047.42元及逾期付款利息损失【以310047.42元为基数（如部分给付则扣除相应的金额），按照中国人民银行同期同档次贷款基准利率，自2015年1月26日起计算至保险理赔款清偿之日止】，限于本判决生效后10日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5988元由被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司负担，该费原告李燕已预交，本院不再退还，限被告中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司在履行本判决时直接给付原告李燕。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。苏州市中级人民法院开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，帐号：10×××76。
审 判 长 宋志成
人民陪审员 邵美英
人民陪审员 张春华
二〇一六年一月六日
书 记 员 陶学兰
本判决适用法规：
《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
本判决参考法规：
《中华人民共和国保险法》
第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。