江西省萍乡市安源区人民法院民 事 判 决 书（2017）赣0302民初309号原告：姚艺，女,1982年8月12日出生，汉族，住本区。委托诉讼代理人：易宏胜，萍乡市安源区平安法律服务所法律工作者。被告：太平财产保险有限公司江西分公司，住所地南昌市红谷滩新区红谷中大道1619号国际金融中心A座42层，统一社会信用代码91360000314644095H。负责人皮利伟，总经理。委托诉讼代理人：张横永、杨健，江西锦成律师事务所律师。原告姚艺与被告太平财产保险有限公司江西分公司保险纠纷一案，本院于2017年2月10日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，原告及委托诉讼代理人，被告委托代理人杨健到庭参加诉讼。后依法转为普通程序公开开庭进行了审理，原告委托诉讼代理人到庭参加诉讼，被告经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭。期间，被告申请司法鉴定，扣除审限二个月。本案现已审理终结。姚艺向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿损失99288.64元。诉讼费由被告承担。事实及理由：2015年10月16日晚，刘霁光驾驶原告的赣Ｊ×××××小车与行人张永明发生碰撞，造成张永明受伤的交通事故，张永明住院治疗。经交警部门认定，刘霁光承担本次事故的全部责任。经交警部门委托江西吴楚司法鉴定中心鉴定，张永明构成十级伤残，住院113天。后经交警部门主持调解，由刘霁光赔偿张永明医疗费58386.64元、残疾补助金26500元、护理费14690元、营养费2260元、伙食补助费2260元、交通费1130元、精神抚慰金3160元、鉴定费902元，共计109288.64元。原告的该车在被告处购买交强险和商业险，事故发生后，被告为张永明垫付10000元治疗费，但拒绝赔偿其他款项。原告认为，原告在被告处购买交强险和第三者责任险，被告未向原告尽到免责条款的明确说明义务。根据《保险法》第十九条规定：【格式条款的适用】采取保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应当承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第十七条【保险人的免责条款明确说明义务】第一款规定：订立保险合同，采取保险人提供的格式条款的保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的内容；第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。根据《合同法司法解释二》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条第一款规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务；第二款规定保险人对保险合同中有关免除保险人责任的条款的概念、内容及法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。原告订立保险合同时未在保单上签字，被告不可能就投保单上的内容尽到说明义务。保险单上的特别约定为“保险事故发生后，保险人参照国务院卫生主管部门组织制定的《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和《国家基本医疗保险标准》核定当地医疗费用赔偿金额”，保险公司依据该条款作出的对非医保用药免除自己赔偿责任，该条款属于格式条款，依据《保险法》第十七条、第十九条和《保险法司法解释二》第十一条第二款的规定，保险人未就该免责事项作出“常人能够理解的解释说明”，也未明确非医保部分不予赔偿，只是约定参照《指南》和《国家基本医疗保险标准》核定，属于保险法中规定的无效条款。保险公司提供的商业第三者责任保险条款中第十七条的免责条款未尽到《保险法》第十七条和《司法解释二》第十一条第一款的提示义务。原告认为，交警部门的调解协议符合法律规定，被告应在保险责任内全额赔偿。太平财产保险有限公司江西分公司辩称，1、非医保医疗费不予赔偿。2、赔偿请求过高，护理费过高，其他按法律规定计算。3、残疾伤赔应按农村或城镇居民户口进行鉴定。4、鉴定费不予承担。原告在庭审中提供下列证据支持其主张的诉讼请求及案件事实：1、原告身份证、结婚证复印件、被告工商登记信息，证明原、被告的主体资格适格。被告对该证据无异议。对该证据本院予以确认。2、保险单、保险条款，证明原告投保的事实。被告对该证据无异议。对该证据本院予以确认。3、事故认定书、调解书、收条，证明交通事故发生，后原告依调解书支付了赔偿款给伤者。被告仅对调解书的关联性有异议，对收条的实际支付真实性有异议。对该证据本院予以确认。4、驾驶员身份证、驾驶证、行驶证，证明驾驶员有驾驶资格，赣Ｊ×××××号车手续合法。被告对该证据无异议。对该证据本院予以确认。5、伤者身份证、户口簿复印件，证明伤者属城镇居民。被告对该证据无异议。对该证据本院予以确认。6、伤者病历、住院费发票、用药清单等，证明伤者的伤情，住院113天，医疗费58638.61元。被告对关联性有异议，认为其只在医保范围内赔偿。对该证据本院予以确认。7、鉴定费发票、鉴定意见书，证明原告支付鉴定费600元，伤者构成十级伤残。被告对鉴定费发票关联性有异议，对伤残等级有异议，只认可一项十级伤残。对该证据本院予以确认。8、护理证明，证明伤者住院期间前半个月需二人护理，此后至出院需一人护理。被告未到庭质证，对该证据本院予以确认。审理期间，被告申请对医保外医疗费用进行鉴定，经萍乡市司法鉴定中心鉴定，鉴定意见书认定，张永明医疗费用58638.64元，其中11374.50元为自负费用。原告对关联性有异议，认为本案是因为被告不赔付医保外医疗费而发生的纠纷，因被告在签订保险合同时未履行免责条款的告知义务，对医保外医疗费应予赔偿。本院对该证据是否采信在“本院认为”部分予以阐述。本院经审理认定事实如下：2015年6月28日，原告姚艺在被告处购买机动车交通事故强制保险和商业第三者责任险，对其所有的赣Ｊ×××××号家庭自用轿车投保，保险期限为2015年7月8日起至2016年7月7日止，交强险约定责任限额为122000元，其中死亡伤残限额110000元、医疗费限额10000元、财产损失限额2000元；商业第三者责任险不计免赔，赔偿限额为110415元,特别约定“保险事故发生后，保险人参照国务院卫生主管部门组织制定的《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和《国家基本医疗保险标准》核定当地医疗费用的赔偿金额”。2015年10月16日，原告姚艺之夫刘霁光驾驶该车在本区东门桥路段行驶过程中，与同向行走的行人张永明发生碰撞，造成张永明受伤的交通事故，经交警部门认定，刘霁光承担本次交通事故的全部责任。事故发生后，张永明住院治疗113天，花费医疗费58368.64元，其中被告在交强险限额内垫付10000元，余款由刘霁光垫付。入院欠半个月需二人护理，此后至出院需一人护理。同年11月22日，交警部门委托江西吴楚司法鉴定中心对张永明的伤残程度进行鉴定，11月28日该鉴定中心出具鉴定意见书，张永明的损伤评定为伤残十级，花费鉴定费600元、复印费50元、CT检查费252元，该费用均由刘霁光垫付。同年12月30日，经交警部门主持调解，事故双方达成赔偿协议，由刘霁光一次性赔偿张永明医疗费58386.64元、残疾补助金26500元、护理费130元/天×113天=14690元、营养费20元/天×113天=2260元、交通费10元/天×113天=1130元、精神抚慰金3160元、鉴定费902元，合计109288.64元。当日，刘霁光支付赔偿金50000元给张永明。加上已垫付部分，刘霁光因此次事故共支付各种费用共计99288.64元。此后，因原、被告就医保外医疗费赔付发生纠纷，原告诉至本院。另查明，伤者张永明出生于1946年3月21日，事故发生事故时年满69周岁，根据2015年度江西省人身损害赔偿标准的规定，残疾赔偿金按城镇住户人均可支配收入计算26500元/年×11年×10%=29150元，营养费按照20元/天×113天=2260元，住院伙食补助按20至50元/天，20元/天×113天=2260元，护理费按居民服务行业在岗职工平均年收入44868元计算，44868÷12个月÷30天×2人×15天+44868÷12个月÷30天×98天=15953.07元，精神抚慰金为3000至5000元。本院认为，原、被告签订的保险合同合法、有效。保险事故发生后被告应按合同约定对原告进行赔偿。原告姚艺与刘霁光系夫妻关系，事故发生后刘霁光赔偿伤者的经济损失，是夫妻共同债权、债务，而原告姚艺基于保险合同关系向被告请求赔偿符合法律规定，本院予以支持。原告请求的赔偿金额是以交警部门调解协议为依据向被告主张权利，本院根据标准计算，残疾赔偿金、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神抚慰金按3160元均未超过法定标准，因伤者家住凤凰街，住院于萍乡市二医院按交通费每日10元计算并无不当，本院予以确认。本案的争议焦点是被告对医保外医疗费用是否应承担赔偿责任问题。因本案的保险合同系由被告提供的格式合同，现原、被告对保险单中特别约定“保险事故发生后，保险人参照国务院卫生主管部门组织制定的《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和《国家基本医疗保险标准》核定当地医疗费用赔偿金额”发生争议，而该条款缩小了保险人的赔偿范围，加重了投保人、被保险人的责任，该特别约定赔偿范围的字体与保单中其他保险内容字体大小一致，无明显标志提示，不足以引起投保人的注意，且被告并未提供证据证明其就该特别约定的免责条款向投保人进行明确详细的解释和说明，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力”的规定，该免责条款不产生效力，对当事人不具约束力，且原告也未提供原告在保险单上签名的证据，故被告提出对医保外医疗费用不予赔付的辩解与法律规定不符，本院不予采纳，因此，萍乡市鉴定中心作出的鉴定意见书与本案不具关联性，对其效力本院不予确认。交警部门主持调解达成的调解协议确认的赔偿标准符合法律规定的赔偿标准，且被告已实际支付其中所确定的赔偿金额。关于被告辩称鉴定费用不予赔偿的辩解，根据保险法第六十六条“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担”，原告因此次交通事故花费的鉴定费用属必要的、合理的费用，被告亦应向原告履行赔偿义务，在交强险限额内被告已垫付的医疗费10000元应予扣除，即被告应当在险限额内赔偿的金额为109288.64-10000=99288.64元。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条“被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿”的规定，对被告的赔偿应在交强险限额内先行赔偿，不足部分，在商业第三者责任险限额内赔偿。因交强险医疗费的赔偿限额为10000元，死亡伤残赔偿限额为110000元，原告主张的赔偿金额中其他损失未超过死亡伤残赔偿限额，故应在交强险限额内赔偿，而医疗费58368.64元超过交强险赔偿限额，超过部分48368.64元应在商业第三者责任险限额内予以赔偿。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款、第六十六条、《最高人民法院关于适用限被告太平财产保险有限公司江西分公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告姚艺经济损失99288.64元，此款在交强险限额内赔偿50902元后不足部分，在商业第三者责任险限额内赔偿48386.64元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2282元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省萍乡市中级人民法院。自判决书生效之日起，权利人可以向本院申请执行，申请执行期限为二年。审 判 长  常赣斌审 判 员  韩定如人民陪审员  叶 意二〇一七年七月二十五日书 记 员  张 佳