上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第2517号
上诉人（原审被告）上海市浦东医院。
委托代理人童剑云、孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）张A。
委托代理人张B（系张A丈夫。
委托代理人吴骏，上海市凌云永然律师事务所律师。
上诉人上海市浦东医院（以下简称浦东医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2014）浦民一（民）初字第21673号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年10月21日受理后，依法组成合议庭，于2014年11月4日公开开庭审理了本案。上诉人浦东医院的委托代理人孙再冉，被上诉人张A的委托代理人张B、吴骏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审认定，2012年4月12日患者张A因“反复右上腹疼痛2天”入住浦东医院。据住院病案记载：入院时检查：体温36℃，血压130／80mmHg，巩膜皮肤无黄染，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，无肌紧张，墨菲氏征（＋），肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音弱，2-3次／分。当日超声检查提示：胆囊炎，胆囊结石。血常规：白细胞5.2×109／L，中性细胞56.2%。入院后诊断：急性结石性胆囊炎。4月17日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术中“肝脏未见结节，胆囊与大网膜有粘连，胆囊大小约10.0×5.0×4.0cm，胆囊壁局部增厚，胆汁呈白色，胆囊颈部结石嵌顿，大小约1.5×1.0cm，胆总管未见扩张”。术后予以抗感染、止血等处理。4月18日患者反复呕吐，呕吐物为胃内容物。予以胃复安静脉滴注。4月19日上午检查患者全身皮肤粘膜疑似黄染、出血点，巩膜疑似黄染，中上腹压痛。腹部超声复查提示：胆总管中段结石可能。下午1时出现中上腹疼痛，较剧烈。予以镇痛、解痉处理。当晚9时许患者体温39℃，予以退热处理。4月20日患者腹痛无好转，自行联系前往外院救治。2012年4月20日患者入住复旦大学附属中山医院。当日行十二指肠镜检查提示：腹腔镜术后，胆管狭窄伴少量胆漏。4月21日行上腹部MRI检查提示：胆囊切除术后，胆总管上段斜行信号缺失，腹腔积液伴积气并右侧腹膜炎症，肝内胆管扩张；双肾小囊肿。当晚在联合麻醉下行剖腹探查，术中见“夹闭胆囊管2枚塑料夹，外侧1枚紧贴胆总管夹闭胆囊管，内侧1枚斜行夹闭邻近胆总管，以上肝总管扩张，并见1×0.5cm肝总管壁组织糜烂，中间有约直径0.2cm胆管穿孔”。遂行胆总管缺损修补术＋T管引流。经治疗至2012年5月9日患者出院。出院诊断：胆管损伤。2012年9月5日患者因“胆囊切除术后，T管引流术后，反复发热1个月”再次入住复旦大学附属中山医院。经抗感染、保肝、补液支持等治疗后好转，于同月20日患者出院。2012年10月15日患者第三次入住复旦大学附属中山医院。10月17日十二指肠肠镜检查提示：肝总管狭窄。次日在超声引导下行腹腔积液、膈下积液置管引流术。10月19日行经皮肝穿刺胆道引流。11月2日患者出院。2013年3月15日患者入住第二军医大学附属东方肝胆外科医院。3月28日在全麻下行“腹腔复杂粘连松解，肝总管瘢痕切开，胆管整形再吻合，T管引流术”。经治疗至4月13日患者出院。
2012年4月12日至2012年4月20日张A入住浦东医院处，实际住院天数为7.5天，花费住院医疗费人民币7，277.80元（以下币种相同）；2012年4月20日至2012年5月9日张A入住复旦大学附属中山医院，实际住院天数为19天，花费住院医疗费29，052元（其中伙食费为270元）；2012年5月9日至2013年6月3日张A入住浦东医院处，实际住院天数为24.5天，花费住院医疗费6，620.27元；2012年8月28日至2012年9月5日张A入住浦东医院处，实际住院天数为8天，花费住院医疗费4，901.50元；2012年9月5日至2012年9月20日张A入住复旦大学附属中山医院，实际住院天数为15天，花费住院医疗费14，495.57元（其中伙食费216元）；2012年10月15日至2012年11月2日张A入住复旦大学附属中山医院，实际住院天数19天，花费住院医疗费33，222.61元（其中伙食费172元）；2013年3月15日至2013年4月13日张A入住上海东方肝胆外科医院，实际住院天数29天，花费住院医疗费42，012.15元（其中伙食费510元），故张A实际的住院天数为122天，住院医疗费为136，413.90元。张A多次在浦东医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、复旦大学附属中山医院、上海东方肝胆外科医院等门诊治疗，共计花费门诊医疗费6，241.70元，张A发生的医疗费共计142，655.60元。
原审另查明，本案由原审法院委托上海市闸北区医学会对本次医疗争议进行鉴定。该会于2013年6月28日出具沪闸医损鉴（2013）001号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者张A的人身医疗损害等级为三级乙等，对应七级伤残。3、本例医疗过错对患者张A人身医疗损害结果的责任程度为次要责任。并分析认为：1、病人手术指征明确。2、胆道损伤与手术操作相关，由于胆总管被夹闭及肝总管挫伤引起胆漏，从而引起后面多次手术。3、医方的失误已造成病人胆总管的少部分缺损，故留置T管引流支撑胆总管以防狭窄。为此，张A垫付鉴定费3，500元。
张A对上述鉴定不服，申请再次鉴定。原审法院委托上海市医学会进行再次鉴定，该会于2013年11月28日出具沪医损鉴（2013）261号医疗损害鉴定意见书，明确：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、浦东医院在医疗活动中存在手术操作不当的医疗过错，与患者张A的胆道损伤，轻度肝功能损害状况存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者张A目前人身损害等级为三级乙等，对应七级伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为：主要责任。2012年4月12日患者因胆囊炎、胆石症急性发作入住浦东医院。4月17日行腹腔镜胆囊切除术。术后出现胆道损伤等症状，在外院多次手术，目前尚遗留T管外引流。专家组综合分析认为：1、手术指征：患者胆囊炎、胆石症急性期发作已一周，局部组织炎症水肿仍较明显，医方错过急诊手术时机，此时施行手术不符合医疗常规。2、手术操作：对于胆囊结石伴有急性炎症发作患者，医方操作不慎，误夹胆总管，进而误伤胆道；术后胆汁外溢，因术中未予留置引流，继发腹膜炎，存在医疗过失。3、术后处置：医方在患者术后出现剧烈腹痛、发热，疑似黄疸等症状时，既没有引起足够的警惕（仅怀疑胆总管残留结石），也没有发现胆管损伤，延误诊断和及时处理。4、目前后果：患者胆道损伤后，已造成多次胆道修补手术和肝功能轻度损害客观事实，与上述医疗过失存在因果关系。由于医疗手术本身有一定的潜在风险，故医方承担主要责任。5、病史缮写：医方在本病例的病程和手术记录、术前谈话记录等欠细、告知不详的问题，应引起重视和改进。为此，张A垫付鉴定费3，500元。
经张A申请，原审法院委托上海市医学会对张A与浦东医院的医疗争议所致损害的休息期、护理期、营养期进行评估，上海市医学会于2014年6月12日出具沪医三期鉴（2014）020号医疗损害三期鉴定意见书，明确：被鉴定人张A的休息期为300天、护理期为90天、营养期为180天。为此，张A垫付鉴定费800元。
原审再查明，张A虽系农业家庭户口，但长期居住在城镇，主要收入来源也是城镇。张A系上海和翔水利工程有限公司的员工，每月工资为3，500元，自2012年4月起张A因病在家静养。2013年5月经上海市劳动能力鉴定中心出具劳鉴（字）1304-1595号鉴定结论书，被鉴定人张A，根据《上海市因病、非因工负伤丧失劳动能力程度鉴定标准（修订本）》，经劳动能力状况技术鉴定组鉴定，你目前的身体状况，符合外科第二条，鉴定结论为大部分丧失劳动能力。为此，张A垫付鉴定费350元。张A生育了两个女儿张美仪和张静仪，两人均为2005年12月6日出生。张A为本次争议聘请律师参加诉讼，花费律师费15，000元。
张A诉称，2012年4月17日浦东医院在对张A进行手术的时候，造成张A胆总管烫伤和夹伤两处损伤，其中烫伤的部分已经造成胆总管严重损伤，而且在事发后并没有采取及时有效的处置手段，更为严重的是，浦东医院明知在手术过程中出现重大失误的情况下，故意对张A的家属进行隐瞒，致使张A错过了最佳的治疗修复时间。因进行胆管修复术后不可避免会造成胆管狭窄，故张A于2012年9月至10月间，先后两次又至中山医院进行胆管扩张及插管引流治疗。2013年3月15日至2013年4月13日，张A至上海东方肝胆医院住院治疗。2013年11月28日经上海市医学会鉴定，浦东医院对张A的医疗损害构成三级乙等医疗事故，浦东医院承担事故主要责任。张A认为，浦东医院作为专业的医疗机构，在实施常见普通的手术时出现重大的失误，并且对已经发生的重大失误并未及时采取有效的处置手段进行补救，严重侵害了张A的合法权益。因与浦东医院协商不成，故其诉至原审法院，请求判令浦东医院赔偿其经济损失669，812.20元，包括：1、医疗费139，633.65元；2、住院伙食补助费2，420元（20元／天×121天）；3、交通费5，000元；4、残疾赔偿金350，808元（43，851元／年×20年×0.4）；5、营养费7，200元（40元／天×180天）；6、护理费3，600元（40元／天×90天）；7、误工费35，000元（3，500元／月×10个月）；8、精神损害抚慰金20，000元；9、被抚养人生活费154，852元（28，155元／年×11年÷2）；10、鉴定费8，150元；11、律师费15，000元，上述1-9项要求浦东医院承担90%的赔偿责任。
浦东医院辩称，交通费要求张A出具票据；伤残赔偿金、精神损害抚慰金由法院酌情判决；医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费的计算方式认可，对是否承担90%的赔偿比例由法院裁决；鉴定费、律师费认可；被抚养人生活费不同意赔偿。
原审法院认为，公民享有生命健康权。患者张A至浦东医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，对造成患者三级乙等医疗损害确定的责任不同。根据上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定明确：经区县医学会鉴定后，当事人仍有异议，经审查，法院认为符合重新鉴定条件的，可委托市医学会重新鉴定。故市医学会作为重新鉴定的机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。根据上海市医学会的鉴定意见：张A与浦东医院的医疗争议构成三级乙等医疗事故，浦东医院承担主要责任。综合考虑浦东医院的责任程度和本案的实际情况，确认浦东医院对张A的损失承担80%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，根据双方的诉辩意见，确认如下：1、医疗费。经核算相应票据，张A实际发生的医疗费为142，655.60元，确认医疗费为114，124.48元（142，655.60元×80%）。2、住院伙食补助费。张A主张20元每天的标准计算，符合规定，张A实际住院天数为122天，确认住院伙食补助费为1，952元（20元／天×122天×80%）。3、交通费。原审法院根据本案的实际情况，酌情确认交通费为4，000元。4、残疾赔偿金。张A的主张并无不当，确认残疾赔偿金为280，646.40元（43，851元／年×20年×0.4×80%）。5、营养费。张A的计算并无不当，确认营养费为5，760元（7，200元×80%）。6、护理费。张A的计算并无不当，确认护理费为2，880元（3，600元×80%）。7、误工费。张A提供了相应的误工证明，且浦东医院对张A的主张没有异议，确认误工费为28，000元（35，000元×80%）。8、精神损害抚慰金。根据张A的伤残程度，酌情确认精神损害抚慰金为20，000元。9、被抚养人生活费。被抚养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性指出标准计算。被抚养人为未成年人的，计算至十八周岁。本案张A大部分丧失劳动能力，根据被抚养人的实际情况和浦东医院的责任程度，确认被抚养人生活费为157，668元（28，155元／年×10年×2人÷2×70%×80%）。10、鉴定费。张A的主张符合规定，确认鉴定费为8，150元。11、律师费。根据本案的实际情况，原审法院酌情确认律师费为10，000元。综上所述，浦东医院应赔偿张A医疗费142，655.60元、住院伙食补助费1，952元、交通费4，000元、残疾赔偿金280，646.40元、营养费5，760元、护理费2，880元、误工费28，000元、精神损害抚慰金20，000元、被抚养人生活费157，668元、鉴定费8，150元、律师费10，000元，合计633，180.88元。
原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第五十四条的规定，于二〇一四年八月二十日作出判决：上海市浦东医院应于判决生效之日起十日内赔偿张A633，180.88元。负有金钱给付义务的当事人，如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10，498元，减半收取计5，249元，由张A负担149元，上海浦东医院负担5，100元。
判决后，浦东医院不服，上诉于本院，诉称，首先，原审认定浦东医院需承担80%赔偿责任缺乏依据，应将责任比例调整为70%；其次，张A并不符合大部分丧失劳动能力的情形，故原审判定浦东医院向其赔偿被抚养人生活费明显不当。原审认定有误，故浦东医院请求撤销原审判决，改判为支持其上述请求。
被上诉人张A辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回浦东医院的上诉请求，维持原判。
本院经审理查明，原审法院认定的事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，本案存在如下争议焦点：一、浦东医院应承担的赔偿责任比例认定。由于医疗行为具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关专业部门即医学会做出公正鉴定。本案经上海市医学会鉴定，浦东医院的医疗行为构成三级乙等医疗事故，浦东医院承担主要责任。原审法院据此认定浦东医院承担80%赔偿责任，合法有据，本院予以支持。二、浦东医院是否需赔偿张A相应被抚养人生活费。上海市劳动能力鉴定中心出具的劳鉴（字）1304-1595号鉴定结论书明确，张A根据《上海市因病、非因工负伤丧失劳动能力程度鉴定标准（修订本）》，经劳动能力状况技术鉴定组鉴定，其身体状况符合外科第二条，为大部分丧失劳动能力。原审法院根据该鉴定报告，酌情确定浦东医院承担相应的被抚养人生活费，亦属合法。浦东医院提出其无需承担该项费用的主张，因缺乏相应的证据佐证，本院对此不予认同。综上所述，原审所作判决并无不当，本院应予维持。上诉人浦东医院的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币10，131元，由上诉人上海市浦东医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 沈卫兵
代理审判员 王韶婧
二〇一四年十一月十四日
书 记 员 左莉莉
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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