江苏省高级人民法院
民 事 裁 定 书
（2012）苏审二民申字第406号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：朱荣喜。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：朱跃健。
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：陆朝壮。
上列再审申请人共同委托代理人：龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
上列再审申请人共同委托代理人：黄骞，江苏金禾律师事务所律师。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：扬中市人民医院，住所地：江苏省扬中市扬子中路235号。
法定代表人：朱阳春，该院院长。
委托代理人：徐勇。
再审申请人朱荣喜、朱跃健、陆朝壮因与被申请人扬中市人民医院医疗事故损害赔偿纠纷一案，不服江苏省镇江市中级人民法院2012年1月5日作出的（2011）镇民终字第0699号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。
朱荣喜、朱跃健、陆朝壮申请再审称，原判决认定事实不清，没有查明患者腹中是否存在6×5×5㎝大小的肿瘤包块，手术记录内容不真实；患者出现粘连性肠梗阻与扬中市人民医院的过错有直接因果关系，而严重的粘连性肠梗阻又是导致患者营养不良、多脏器功能衰竭直至死亡的原因之一，一级甲等医疗事故医院应承担全部责任，原审判决扬中市人民医院承担轻微责任显失公平；原判决适用《医疗事故处理条例》不当，应当适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项规定申请再审。
被申请人扬中市人民医院认为，原判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回朱荣喜、朱跃健、陆朝壮的再审申请。
本院审查查明，朱荣喜、朱跃健、陆朝壮分别是已亡患者陆菊芳的丈夫、儿子、父亲。2007年6月16日，患者陆菊芳因”上腹部不规则疼痛伴消瘦半年”，第一次入住扬中市人民医院。病理学检查示：粘液腺癌。入院诊断：胃窦部粘液腺癌。入院后于6月20日在全麻加硬麻下行”经上腹根治性远端胃大部分切除毕I式吻合术”，术后给予抗炎、补液、支持等治疗。6月22日病理示：（胃窦）粘液腺癌（慢性溃疡癌变），大小3×2㎝，癌组织浸润胃壁肌层深部，两切端已切净，小弯侧6枚淋巴结未见癌转移。患者于7月2日出院。
2008年12月1日，患者陆菊芳因右下腹痛到扬中市人民医院就诊。在门诊静滴抗生素后仍感疼痛，并有加重情形。同月4日，患者第二次入住扬中市人民医院。根据扬中市人民医院的出院记录记载，患者入院诊断：胃癌术后、腹痛待查。经治医师根据病情需要，建议手术探查，患者陆菊芳及其丈夫朱荣喜均在手术同意书上签名，扬中市人民医院告知了可能发生的医疗风险，包括术后可能发生感染、组织和器官粘连、疾病本身发展所致的不良转归。当日在全麻下行”剖腹探查术”，记载术中见腹腔内淡血性积液约200ml，于结肠中段见一大小约6×5×5㎝的转移灶，并与腹壁浸润、固定，将结肠中段完全浸润、包裹，肠腔完全阻塞，结肠肝曲、升结肠、回盲部及远端回肠扩张，局部结肠浆膜层撕裂，张力较高，进一步探查见腹腔内广泛转移，于小肠系膜、肠壁及乙状结肠肠壁见广泛散在分布转移灶，局部肠管不全性梗阻。术中诊断”胃癌术后腹腔内广泛转移伴结肠梗阻”，行”盲肠造瘘术”。术后给予胃肠减压、右下腹腔引流、抗感染等处理。患者陆菊芳此次住院7天，支付住院医疗费18944.42元。
2008年12月11日，患者陆菊芳第一次入住江苏省肿瘤医院。同月15日行胸、腹部CT检查提示：胃手术区结构紊乱，未见明显异常结节、块影。患者同月23日在中国人民解放军八一医院PET／CT检查示：未见明显肿瘤病变及包块，右附件区不规则低密度影。患者于2009年1月10日出院，因患者无腹腔转移的病理学及影像学检查报告，暂未进行全身化疗。患者陆菊芳此次住院30天，支付医疗费32573.22元。
2009年2月17日，患者第二次入住江苏省肿瘤医院，经检查，患者无明显发热、咳嗽，同月20日出院。医嘱注意休息，加强营养，门诊随诊。患者此次住院3天，支付医疗费3541.47元。
2009年2月23日，患者第三次入住江苏省肿瘤医院，同年3月25日，行剖腹探查术＋活检术，显示腹膜、肠壁、肠脂垂、系膜多发色白、质硬结节，肠壁与原切口紧密粘连，无法分离。病理诊断：盆底、壁层腹膜增生胶原化的纤维结缔组织中见少量异型细胞伴炎细胞浸润，结合病史，考虑低分化腺癌浸润或转移。患者此次住院43天，支付医疗费62877.79元。
2009年4月10日，患者陆菊芳到上海长征医院住院治疗至同月20日出院，住院10天，支付医疗费40234.68元。
2009年5月3日至同月21日，患者陆菊芳第二次在上海长征医院住院治疗18天，支付医疗费57264.19元。期间，患者陆菊芳于18日输血一次，另产生医疗费2100元。出院后，患者随即由救护车送至江苏省肿瘤医院住院治疗，支付救护车费1983元和随车救护费25元。
2009年5月21日至同年8月13日，患者陆菊芳第四次入住江苏省肿瘤医院，住院84天，支付医疗费136481.32元。
2009年8月14日至同年12月21日，患者陆菊芳第五次入住江苏省肿瘤医院，住院129天，支付医疗费174020.52元。
2009年12月21日至2010年3月8日，患者陆菊芳第六次入住江苏省肿瘤医院，住院77天，支付医疗费117413.87元。
2010年3月8日至同月26日，患者陆菊芳入住扬中市中医院，但患者于2010年3月25日因多器官功能衰竭死亡。患者住院18天，支付医疗费7167.38元。
在上述治疗期间内的2009年11月10日，患者陆菊芳以扬中市人民医院在诊断不明的情况下草率手术、未进行相关病理学检查、造瘘口位置选择不当、手术记录内容与事实不符、扬中市人民医院的医疗行为存在过错致其身患肠梗阻，并使其身心受到严重伤害为由诉至法院，请求判令扬中市人民医院承担赔偿责任。扬中市人民医院于2009年11月18日申请对本病例是否构成医疗事故、医疗行为与损害结果是否存在因果关系以及是否存在医疗过错进行技术鉴定。
2010年3月18日，镇江市医学会出具镇江医鉴（2010）001号医疗事故技术鉴定书分析认为：2008年12月4日患者有急诊手术的指征，医方手术方式正确，结合江苏省肿瘤医院2009年3月25日行”剖腹探查术＋活检术”及病理检查资料，患者符合”胃癌术后腹腔内广泛转移伴结肠梗阻”的诊断。医方在对患者的诊治过程中未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。同时，医方在诊治过程中存在以下缺陷：1.医院管理不规范。2007年出院时，出具两份内容不同的病理报告；2.2008年12月4日急诊手术中，未能尽可能行病理学活检。但医方的医疗缺陷行为与患者目前状况之间不存在因果关系。据此，作出本病例不属于医疗事故的鉴定结论。
朱荣喜、朱跃健、陆朝壮认为该鉴定结论明显偏袒扬中市人民医院，不符合鉴定公正性要求，于2010年4月1日申请对扬中市人民医院的诊断治疗行为是否存在过错，与患者陆菊芳后期出现粘连性肠梗阻等损害后果之间是否存在因果关系重新鉴定。
2010年8月23日，江苏省医学会出具江苏医鉴（2010）149号医疗事故技术鉴定书分析认为：1.患者因上腹部不适伴消瘦，经钡餐、胃镜检查及病理证实为胃窦部恶性肿瘤，医方行胃癌根治术（07-6-20）手术指征明确，手术方法恰当。术后病理经鉴定组专家阅片为胃窦低分化癌，浸及浆膜脂肪组织。2.2008年12月，患者因右下腹痛再次入院，据病史及影像资料考虑为不全性肠梗阻，急诊手术指征不明确。探查术中发现包块，未能作病理检查，因此包块性质无法确定。根据2009年3月患者在省肿瘤医院手术探查证实为腹腔广泛转移，推断二次手术时的病情与肿瘤转移浸润有关。3.患者死亡直接原因是恶性肿瘤病程的自然转归，但医方在术后未常规化疗对病情预后也有一定影响。根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。
朱荣喜、朱跃健、陆朝壮认为江苏省医学会的鉴定报告对本案许多关键问题未作出分析，于2010年9月7日申请专家鉴定组对14个问题作出补充鉴定。江苏省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室于2010年10月22日作出书面答复：2008年12月4日手术时因未作病理检查，无客观证据证实患者当时已经肿瘤广泛腹腔转移；扬中市人民医院行”盲肠造瘘术”属于姑息性治疗措施；因未作病理活检，与患者手术后出现的粘连性肠梗阻的粘连性质无法确定，综合判断当时存在不全性肠梗阻；患者2009年3月25日在省肿瘤医院手术时已经能明确为低分化腺癌浸润或转移，患者第一次手术病理证实患者胃窦低分化癌，浸及浆膜脂肪组织，故推断二次手术时患者病情与肿瘤转移浸润有关；患者手术出现粘连性肠梗阻是外科常见并发症，产生的粘连性肠梗阻可以导致营养不良及人体功能衰竭，患者因多脏器功能衰竭死亡，肾是重要多脏器之一，可能成为促使患者死亡的原因之一，恶性肿瘤的自然转归就是死亡。
2010年11月18日，江苏省肿瘤医院出具诊断证明书，证明患者2009年4月在上海长征医院化疗一次，后出现肠梗阻再次转入江苏省肿瘤医院，给予对症处理，经全科讨论，决定用培美曲塞二钠治疗，因医院未进此药，经医教科及院长批准，同意外购，共用7个周期，病情有所好转。朱荣喜、朱跃健、陆朝壮提供外购发票，证明其外购该药总额为105000元。
又查明，患者生前在扬中市信达机箱厂工作，月工资2100元。陆朝壮共有四个子女。患者亡故后，朱荣喜、朱跃健、陆朝壮作为其亲属申请变更为原告，并变更诉讼请求为：医疗费747030.44元，护理费23820元（397天×60／天），住院伙食补助费7146元（397天×18元／天），交通费6000元，误工费27300元（2100元／月×13月），被扶养人生活费29020元（5804元／年×5年），死亡赔偿金411040元（20552元／年×20年），丧葬费15834元，精神损害抚慰金50000元，合计1317190.44元。朱荣喜、朱跃健、陆朝壮申请中华医学会进行法医学鉴定。
扬中市人民法院认为，本病例已经江苏省医学会鉴定为一级甲等医疗事故，该鉴定报告及补充答复具有真实性、科学性和公正性，可以作为确定本病例构成医疗事故的证据。朱荣喜、朱跃健、陆朝壮申请中华医学会再次鉴定，不符合条件，依法不予许可。根据该鉴定报告，患者陆菊芳的死亡后果绝大部分因素是其自身原有恶性肿瘤病程的自然转归，扬中市人民医院在手术后未常规化疗，对患者陆菊芳病情预后只存在一定影响，故依据鉴定报告医方负轻微责任的认定确定扬中市人民医院的赔偿责任。《医疗事故处理条例》是专门处理医疗事故的行政法规，处理本例医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷参照该条例规定。
患者陆菊芳死亡后纳入赔偿范围的项目和标准，扬中市人民医院对误工费27300元、交通费6000元无异议，予以认定。审核确认其它项目和标准为：医疗费766118.86元（18944.42元＋32573.22元＋8500元检查费＋3541.47元＋62877.79＋长征医院40234.68元＋长征医院57264.19元＋输血2100元＋136481.32元＋174020.52元＋117413.87元＋中医院7167.38元＋外购药105000元），住院伙食补助费7542元（419天×18元／天），陪护费31536.73元（419天×扬中市2009年度职工平均工资2258元／月÷30），丧葬费17945元，陆朝壮的被扶养人生活费3750元（最低生活保障标准250元／月×5年×12月／年÷4人），精神损害抚慰金78918元（年平均生活费13153×6年），酌定处理医疗事故的近亲属所需交通费、误工费、住宿费3000元，酌定参加陆菊芳丧葬活动的患者配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费2000元，累计944110.59元。扬中市人民医院应按15%轻微责任承担赔偿款141616.59元，其余由朱荣喜、朱跃健、陆朝壮自行承担。
2011年4月26日，扬中市人民法院作出（2009）扬民一初字第964号民事判决：扬中市人民医院赔偿朱荣喜、朱跃健、陆朝壮各项损失合计141616.59元；驳回朱荣喜、朱跃健、陆朝壮其他诉讼请求。朱荣喜、朱跃健、陆朝壮不服，上诉至江苏省镇江市中级人民法院。
二审法院经审理查明的事实，除陆朝壮共有三个子女外，其余与一审法院查明的事实一致。扬中市人民医院承诺在一审判决的基础上，增加陆朝壮扶养费187.5元。
二审期间，朱荣喜、朱跃健、陆朝壮申请重新鉴定。二审法院根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第二款的规定，要求江苏省医学会对以下事项进行补充鉴定或补充说明：1.扬中市人民医院2008年12月4日所行的”二次手术”是否存在过错；2.如果”二次手术”存在过错，对患者病情预后是否也有一定影响；3.如果”二次手术”对患者病情预后有影响，该影响对病情的发展所占比例有多大。江苏省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室2011年11月3日作出书面答复：1.关于第二次手术，考虑为不全性肠梗阻符合医疗常规。针对不全性肠梗阻是否手术治疗，鉴定分析意见已明示，急诊手术指征不明确，可以暂行保守治疗予以严密观察，根据病情变化再决定手术。2.第二次手术术中诊断”胃癌术后腹腔内广泛转移伴结肠梗阻”，行”盲肠造瘘术”。术后给予胃肠减压、右下腹腔引流、抗感染等处理符合医疗常规。医方在术中经请上级医院专家会诊，并与家属反复商量，考虑患者在胃癌基础上出现的上述情况，未对肿块进行切除，不违反医疗常规规范。3.鉴于患者术中的病情所见，虽然患者手术前的临床表现未有急诊手术的指征，但患者的病情仍然是严重的，是在肿瘤病情基础上进一步的扩散和加重，但第二次手术是否实施以及术中是否切除肿块对患者整个病情的发展难以起到阻止病情发展和疾病转归的效果。4.医学是一门实践科学，综观整个医疗过程，虽然第二次手术的指征不是非常明确，给患者增加了手术痛苦，但是患者后来的病情进展及预后与第二次手术无明确的因果关系，属自身疾病转归的结果。
二审法院认为，江苏省医学会对本案作出的医疗事故技术鉴定结论程序公正，符合法律规定，并不存在违法之处。江苏省医学会出具的鉴定报告及补充答复具有真实性、科学性、公正性。该鉴定报告及相关的补充答复明确了患者陆菊芳死亡的主要原因系其自身肿瘤病程的自然转归，扬中市人民医院2007年6月20日行胃癌根治术后未常规化疗对病情预后有一定影响，2008年12月4日的手术虽然指征不是很明确，但与患者后期的病情发展及预后无明确的因果关系，一审法院判决扬中市人民医院承担轻微责任并无不当。关于陆朝壮的扶养费，应以三名被扶养人予以计算，扬中市人民医院应承担的扶养费为750元。扬中市人民医院对原审判决的562.5元被扶养人生活费，明确表示愿意增加187.5元，故对原判决该内容予以变更。遂于2012年1月5日作出（2011）镇民终字第0699号民事判决：（一）维持扬中市人民法院（2009）扬民一初字第964号判决第二项；（二）变更扬中市人民法院（2009）扬民一初字第964号判决第一项为：扬中市人民医院赔偿朱荣喜、朱跃健、陆朝壮各项损失合计141804.09元。
本院认为，朱荣喜、朱跃健、陆朝壮在原审庭审中对扬中市人民医院手术记录形式真实性并无异议，虽称手术记录内容不真实，但并未就此提供充分证据证实；影像学诊断报告不足以否定手术记录中直视所见，且医方在术中经请上级医院专家会诊，明确患者腹痛原因为”胃癌术后腹腔内广泛转移伴结肠梗阻”；江苏省医学会鉴定结论中明确”2009年3月患者在省肿瘤医院手术探查证实为腹腔广泛转移，推断二次手术时的病情与肿瘤转移浸润有关”，这也与扬中市人民医院手术记录内容相印证。
江苏省医学会出具的鉴定报告及补充答复具有真实性、科学性、公正性。该鉴定报告及相关的补充答复明确了患者陆菊芳死亡主要原因系其自身肿瘤病程的自然转归，扬中市人民医院2007年6月20日行胃癌根治术后未常规化疗对病情预后有一定影响，2008年12月4日的手术虽然指征不是很明确，但与患者后期的病情发展及预后无明确因果关系，故一、二审判决依据医方承担轻微责任的鉴定结论，判令扬中市人民医院承担15%的赔偿责任并无不当。
《医疗事故处理条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策。自2002年9月1日起条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，参照条例有关规定办理。一、二审法院以条例为依据处理本例医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷，适用法律并无不当。
综上，朱荣喜、朱跃健、陆朝壮申请再审不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项规定的应当再审的情形，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款之规定，裁定如下：
驳回朱荣喜、朱跃健、陆朝壮的再审申请。
审 判 长 王 军
审 判 员 周建会
代理审判员 郭 群
二〇一四年二月十七日
书 记 员 张璐璐