江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏03民终1357号
上诉人(原审原告)：张锐，男，1970年4月24日生，汉族，船民，住邳州市。
委托诉讼代理人：刘同庆，男，1958年5月10日生，汉族，退休工人，住邳州市。
上诉人(原审被告)：中铁二局集团第二医院，住所地邳州市邳新路12号。
法定代表人：周先贵，院长。
委托诉讼代理人：谢立兵，副院长。
委托诉讼代理人：朱志增，江苏大运河律师事务所律师。
上诉人张锐、上诉人中铁二局集团第二医院（以下简称：二处医院）因医疗损害赔偿纠纷一案，均不服江苏省邳州市人民法院（2016）苏0382民初1276号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人张锐的委托诉讼代理人刘同庆，被上诉人二处医院的委托诉讼代理人谢立兵、朱志增到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张锐上诉请求：撤销一审判决，改判赔偿我各项赔偿570980元。事实与理由：1、医方伪造病历，两次鉴定依据的材料不真实，鉴定结论无效，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医方应承担全部责任。2、我持有船舶户口薄、身份证、船员资格证，船籍注册在江苏省雎宁县航运公司，我与妻子应按2016年度在岗职工水上运输业平均工资每天188元计算误工费、护理费，根据我持续治疗情况，误工费应支持594天。3、根据《医疗事故处理条例》，应按城镇收入标准40152×3年=36460.8元支持我的精神损害抚慰金。我妻子患恶性肿瘤，一审不支持扶养费和精神损害扶慰金不合情理。4、我的出院时间与用药时间相矛盾，住院费收取两次，一次每天收取20元、一次每天收取55元也相矛盾，一审认定离院后尚欠15422.06元，并由我承担无依据。5、根据《医疗事故处理条例》，经鉴定属于医疗事故的，鉴定费、诉讼费用由医疗机构支付，我不应负担。交通住宿费用6408元均支出有据，一审酌定2500元不合理。
对张锐的上诉，二处医院辩称：1、江苏省医学会是最终鉴定机构，鉴定依据的材料及对张锐现场检查都是经法庭质证的，病历经过病人签字确认，存疑之处江苏省医学会已进行了说明，作出的鉴定结论应作为法院裁判依据。张锐主张我院将其神经切断、形成骨筋膜综合症，江苏省医学会认为这两种症状不存在，降低了我院在医疗事故中的责任比例。经过现场比对检查，张锐行走自如，无行走障碍，在江苏省医学会鉴定时，医学会专家问张锐腿部功能恢复的情况，张锐把腿抬到桌面，证明张锐腿部恢复是可以的。2、张锐认为一审判决所有赔偿项目都低，无事实和法律依据。两次住院标准不一致的原因是江苏省物价局调整了价格。
二处医院上诉请求：撤销一审判决，将本案发回重审或依法改判。事实与理由：1、张锐虽提供了船民证，但有承包地，投保的也是农村合作医疗保险，收入来源不固定，无城镇住所，不应按城镇标准计算损失。张锐虽有残疾，但未丧失劳动能力，不应支持残疾赔偿金和被抚养人生活费。2、根据伤情，我院医生多次告知张锐出院，张锐一直拒绝，住院期间多次擅自离院，张锐无需住院104天。
对二处医院的上诉，张锐辩称：根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，我的损失应按2016年度水上运输业在岗职工平均工资计算，我现在因残疾失业回家，影响收入，应支持被抚养人生活费，根据实际治疗情况，因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至江苏省医学会鉴定前一天，即594日。
张锐向一审法院起诉请求：判令二处医院赔偿各项损失合计570598.26元，并承担诉讼费用。
一审法院认定的事实：2015年10月5日，张锐因在船上踩空坠落船舱摔伤，后被送至江苏省泰州市第三人民医院，门诊检查：“右小腿局部皮肤挫伤，少许出血，患处肿胀，触疼明显”。诊断“右胫腓骨骨折”，予以清创、输液、肢具外固定治疗措施，后张锐要求转回当地医院。同年10月6日，张锐就诊二处医院，查体：“右小腿上段及右膝畸形肿胀、压痛、叩痛”，以“右胫骨平台骨折”收入骨科住院。经专科检查：“右小腿中段前缘部分皮肤挫擦伤，少许渗出，无活动性出血，右膝关节周围部分皮肤青紫，右膝部及右小腿软组织肿胀明显，质软，右膝及右小腿压痛。右膝关节自主活动受限，右踝部及右足趾背伸受限。右足背及足底皮肤感觉正常”。诊断为：1.多发性骨折：右胫骨平台骨折、右胫骨髁间嵴骨折、右腓骨上段骨折；2.右小腿挤压伤。后于2015年10月12日行“右胫骨平台骨折切开复位内固定术”。术后第8天出现右小腿中段伤口液化渗出，予以拆除部分缝合线充分引流，积极抗炎消肿等治疗措施。2015年10月27日办理出院手续，共计住院21天，支付医疗费12491.37元，其中农村合作医疗报销7286.18元，张锐自付5205.19元。
2015年10月29日，张锐在住院须知上签名再次入住该院，因伤口不愈，伤口渗出较多，于2015年10月30日行“右小腿坏死组织清创引流术”。至2016年2月13日出院，住院104天，医疗费计24422.06元，张锐支付9000元，赊欠医疗费15422.06元。此间，2015年11月24日张锐去徐州医院检查，同年12月25日在上海复旦大学附属华山医院检查支付医疗费885.5元。
2016年9月3日，张锐入住邳州市人民医院，住院9天，至同年9月12日出院，支付医疗费5915.87元。至此，张锐共计住院134天，累计支付医疗费为36428.62元。
2016年2月15日，张锐诉至一审法院，一审法院根据张锐的申请，委托徐州医学会对二处医院的医疗行为是否存在过错、医疗行为与张锐的右下肢腓总神经损伤之间有无因果关系、原因力大小及伤残等级等进行了鉴定。2016年9月21日徐州医学会出具的徐州医损鉴【2016】053号医疗损害鉴定书，专家意见为：患者张锐目前小腿外侧肌肉僵硬、弹性差、右小腿外侧及足背感觉减退、踝关节活动受限与医方的过错医疗行为有因果关系，其原因力为主要因素。患者目前构成八级伤残；张锐支付鉴定费2200元。
二处医院不服徐州市医学会的鉴定意见，申请省医学会重新鉴定，2017年5月23日，江苏省医学会出具的江苏医损鉴【2017】043号医疗损害鉴定书，专家分析后认为医方存在医疗过错：1.患者第一次住院时入院诊断为“右小腿挤压伤”依据不足；专科检查：“右踝足趾背伸受限”除骨折后惧痛影响活动外、腓骨颈骨折有腓总神经损伤可能。应以“右小腿软组织挫伤”、“右腓总神经损伤？”为宜。2.患者第一次住院期间使用头孢他啶作为预防和治疗用药欠合理。3.患者第一次术后第六天，切口中段红肿，第九天出现分泌物，第十二天行病原菌检测+药敏，对术后并发感染处置欠及时。4.患者第一次术后于第十天、第十四天两次引流均未至手术室进行，无充分麻醉镇痛，不能保证引流充分。对术后并发感染的严重性认识不足。5.患者住院期间，对腓总神经损伤的可能原因、治疗方案、预后和沟通欠详细。
因果关系分析：患者目前存在的损害后果系右胫骨平台骨折第一次术后出现感染、胫前部分肌肉坏死、右腓总神经严重损伤、胫神经部分损伤；第二次住院行扩创术，目前存在右踝、组织背伸功能部分受限及小腿外侧、足背浅感觉减退。术后感染是外科手术较常见的并发症，有一定的发生率，目前的医学水平尚不能完全避免其发生。本案术后感染可能原因有：1.从骨折类型看属高能量损伤，累及内、外侧平台，骨折区周围软组织损伤重、血供差，局部抵抗力（感染部位位于皮肤挫伤区）；手术本身的创伤也降低局部抵抗力、增加感染的可能性。2.术前出现散在的张力性水泡，皮肤的屏障作用减弱，增加了病原菌迁徒进入深部感染的机会。3.出现感染后引流欠充分；未及时行病原菌检测，选用的抗菌药物欠合理、缺乏针对性（头孢他啶主要用于革兰氏阴性杆菌感染），均不利于控制感染。
本案患者神经损伤可能的原因有：1.腓骨颈骨折可能出现腓总神经损伤，胫骨近端骨折可损伤胫神经。2.内固定操作时牵拉伤。3.感染后炎性刺激、神经水肿。4.可能存在的体位压迫。本案患者术后第一天即出现右踝、足趾背伸受限，第三天出现右足背外侧麻木。可以肯定患者术后出现的腓总神经损伤表现除与术前可能存在的损伤有关外、与手术操作也存在一定的关系。根据患者第一次术后及近2.5个月时的体检及肌电图检查所见、结合现场体检，目前患者右踝、足趾背伸肌力已明显恢复，无腓总神经完全断裂的临床表现。现有鉴定资料无证据支持患者出现了医源性神经损伤。
患者目前右踝、足趾背伸受限可能的原因有：1.术后感染导致胫前肌群部分坏死。2.腓总神经损伤后胫前肌群部分失神经支配。本案的临床表现、病情发展的过程，无证据支持术后出现骨筋膜室综合征所致的肌肉坏死和腓总神经损伤。
综上所述，患者存在的损害后果除与原始损伤过重有关外，医方存在的诊疗过错行为不利于感染的有效控制、延长了治疗时间、可能加重感染后组织坏死的程度，故与之也有因果关系。鉴于术后感染是外科手术常见的并发症，有一定的发生率，目前的医疗水平尚不能避免其发生；术中适度的牵拉也是完成手术所必须。故其原因力为同等因素。专家意见为：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者目前的伤残等级为九级；医方的诊疗行为存在一定的过错，与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。二处医院支付本次鉴定费2200元。
张锐受伤前系内河船舶船员。其父张爱昌生于1950年1月19日，至2017年5月23日评残时满67周岁。其母戴夫英生于1950年5月6日生，至评残时已满67周岁，均系农村居民。婚后生长子张锐、次子张敏、三子张海峰、四子张海宁，均已成年且具有扶养能力；张锐与刘平系夫妻，婚后生一女、一子，女张敏琪已成人。子张奔生于2006年3月4日，至评残时满11周岁。上一年度江苏省农村常住居民人均可支配收入为17606元，农村居民人均生活消费支出为14428元。城镇常住居民人均可支配收入40152元/年，城镇居民人均生活消费性支出26433元/年。
一审法院认为，医疗损害赔偿纠纷案件一般实行市、省两级鉴定制，省医学会是市医学会的上一级鉴定机构。本案经省医学会鉴定，专家意见为：患者目前的伤残等级为九级。医方的诊疗行为存在一定的过错，与患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。故对省医学会的鉴定意见依法应予采信。据此，二处医院应对其过错医疗行为所给张锐造成的损失承担相适应的责任。
关于张锐主张赔偿的各项损失问题，1.医疗费，张锐提供的在二处医院第一次住院补偿单据的医疗费为12491.37元，其中，合作医疗已补偿7286.18元，张锐未主张该部分费用，对该部分医疗费不予理涉。其自行支付5205.19元，虽然系治疗原发性损伤所产生，但从有利于保护受害人的角度考虑，故对此费用予以认定。对二次住院期间产生的医疗费24422.06元、徐州医院和上海华山医院的检查费885.5元及邳州市人民医院医疗费5915.87元均有合法的医疗文证及医疗费票据予以证实，故对上述医疗费计36428.62元予以支持。张锐提供的邳城镇大王庙村卫生室出具的证明，证据不合法，无法支持；2.关于张锐主张的误工费64400元，张锐按照上一年度水上运输业64400元标准主张该费用与其实际误工收入不符，且其既未提供其工资收入证明，也未提供因误工而实际减少收入的有效证据，故对该标准不予支持。张锐虽系农村户口，但其从事内河船舶船员工作，主要收入来源地及经常居住地均不在农村，其误工费标准可按照上一年度城镇常住居民人均可支配收入40152元的标准予以支持。关于误工期限问题，根据其多发性骨折伤情，结合腓总神经损伤的事实，酌情支持180天的误工期。因伤残评定日期受起诉时间、评残日期早晚等多方因素影响，故其主张至评残前一天即350日的误工期较长，不能全部支持；3.护理费，张锐按照184元/天主张该费用无事实依据，不予支持。该费用可按照护工工资收入80元/天予以支持。护理期，按照其住院的134天予以认定和支持；4.关于张锐主张的残疾赔偿金，张锐按照城镇常住居民人均可支配收入标准主张该费用予以支持，但其按照30%的标准主张该费用与省医学会鉴定的九级伤残不符，不予支持；5.关于张锐主张的精神损害抚慰金36460.8元。张锐目前为九级伤残，其主张的精神损害抚慰金应当予以支持，但其主张赔偿36460.8元显然过高。根据其伤残等级，结合其原始损伤过重在伤残等级中所占有的同等因素，故酌情予以支持5000元；6.关于张锐主张的交通、住宿费6410元，根据其往返徐州、上海医院检查实际所需费用，酌情支持2500元；7.关于张锐主张的被抚养人生活费问题，张锐虽然提供了其妻刘平于2013年4月因甲状腺疾病住院治疗的医疗文证，但该证据并不能证明刘平已丧失了劳动能力，故对其主张刘平作为被抚养人的生活费不予支持。对于其他被抚养人的生活费，张锐计算有误，按照法律规定的标准计算和支持。
综上，张锐的各项损失为：医疗费36428.62元、住院伙食补助费6700元（134天×50元）、营养费4556元（134天×34元）、误工费19800元（110元/天×180天）、护理费10720元（80元×134天）、残疾赔偿金160608元（40152元×20年×20%）、交通、住宿费2500元、被抚养人生活费52866元、精神损害抚慰金5000元、辅助器具费119元，合计299297.62元。上述损失除精神损害抚慰金外由二处医院按责承担50%的赔偿责任，张锐尚欠医疗费15422.06元应当在二处医院承担的责任限额内予以扣除。剩余损失由张锐自行负担。
遂判决，一、二处医院赔偿张锐医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金等损失294297.62元的50%为147148.81元，赔偿精神损害抚慰金5000元，合计152148.81元，扣除赊欠医疗费15422.06元，余款136726.75元，于判决书生效后十日内一次付清。二、驳回张锐的其他诉讼请求。
本院二审查明，2016年8月，铁道部第二工程局第二工程处医院更名为中铁二局集团第二医院。
本院认为，一、关于如何确定二处医院赔偿责任比例的问题。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”本案中，根据张锐的申请，一审法院委托徐州市医学会进行医疗损害鉴定，徐州市医学会出具鉴定意见，认为医方过错的医疗行为导致张锐右小腿胫前肌肉缺血坏死，并发腓总神经损伤，二处医院过错的医疗行为致张锐八级伤残，原因力为主要因素。二处医院不服，申请江苏省医学会重新鉴定，经一审法院委托，2017年5月23日，江苏省医学会出具鉴定意见认为，无证据支持术后出现骨筋膜室综合征所致的肌肉坏死和腓总神经损伤。二处医院过错的医疗行为致张锐九级伤残，原因力为同等因素。在江苏省医学会的鉴定意见中，否定了张锐肌肉坏死和腓总神经损伤与手术的因果关系，张锐主张江苏省医学会依据的鉴定材料、伤残鉴定现场体检记录不真实无事实依据，一审法院以江苏省医学会鉴定意见为依据，确定二处医院对张锐承担50%赔偿责任，符合最高人民法院上述规定。
二、关于张锐各项损失如何确定的问题。
1、误工费、护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”根据一审中张锐提供的船民证等证据，可以证实张锐及妻子刘平从事内河运输工作，张锐主张按2016年在岗职工水上运输行业平均工资计算误工、护理损失，符合最高人民法院上述司法解释的规定，一审按江苏省城镇居民可支配收入计算误工、护理损失不当，应予纠正。一审综合考虑本案诉讼、评残过程，酌定误工期为180天符合张锐伤情。经核算，误工费应为188元/天×180天＝33840元，护理费应为188元/天×134天＝25192元。
2、精神损害抚慰金。张锐的损害发生于医疗过程中，根据鉴定意见，张锐的损伤构成九级伤残，一审法院综合考虑张锐的伤情、以及二处医院侵权的手段、场合，行为方式，酌定支持张锐精神损害抚慰金5000元，符合《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定。
3、被抚养人生活费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被抚养人是指受害人有抚养义务，无劳动能力又无其他生活来源的人。张锐在上诉状中，主张妻子刘平对其护理，应按船民收入标准支持护理费，同时又主张刘平身患重病绝症丧失劳动能力，两者显然存在矛盾，故仅凭张锐提供的病历不能确定刘平丧失劳动能力，一审不支持刘平的被抚养人生活费并无不当。
4、住宿交通费、鉴定费、诉讼费。住宿及交通费应根据病情需要，凭正式支出票据确定，张锐提供的部分票据并非正式发票，一审法院结合实际情况酌定张锐交通住宿费2500元并无不当；根据《诉讼费交纳办法》第二十九条的规定，一审法院根据对张锐诉请部分支持的情况确定分担诉讼费并无不当；本案中，两次鉴定均证实二处医院存在医疗过错，在医方存在过错的情况下，由无过错的患者分担鉴定费用不当，应由二处医院承担全部鉴定费用。
三、关于张锐是否欠付二处医院医疗费的问题。
在一审2017年10月13日庭审中，二处医院提供了张锐2015年10月29日至2016年2月13日的医疗费用项目汇总表，显示张锐支付9000元后，尚欠15422元，张锐认可此住院期间没有结账。同时，在住院期间张锐虽有私自外出，但也有返院记录，二处医院的住院治疗记录并不矛盾，另根据物价部门对床位费的规定以及张锐所住床位等级的不同，张锐住院期间的床位费变化并非二处医院违规收取费用。因此，一审法院依据医方详细记录的医疗费用项目清单，认定张锐尚欠二处医院费15422元有事实依据。
综上所述，张锐的部分上诉请求成立，应予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销江苏省邳州市人民法院（2016）苏0382民初1276号民事判决；
二、本判决书生效后十日内，中铁二局集团第二医院赔偿张锐医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金等损失322809.62元的50%为161404.81元，赔偿精神损害抚慰金5000元，合计166404.81元，扣除赊欠医疗费15422.06元，余款150982.75元。
三、驳回张锐的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3153元，由中铁二局集团第二医院负担1200元，由张锐负担1953元，鉴定费4400元，由中铁二局集团第二医院负担；二审案件受理费6306元，由中铁二局集团第二医院负担4000元，由张锐负担2306元。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙 庆
审 判 员 周东海
审 判 员 赵东平
二〇一八年九月五日
法官助理 闫媛媛
书 记 员 李思璇