成都市武侯区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）武侯民初字第4495号
原告周跃立。
委托代理人付贤禹，四川法银律师事务所律师。
委托代理人郑儒君，四川法银律师事务所律师。
被告北京方正人寿保险股份有限公司四川分公司。
委托代理人谢一。
原告周跃立诉被告北京方正人寿保险股份有限公司四川分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2015年6月2日受理后，依法适用简易程序由代理审判员滕燕公开开庭进行了审理。原告周跃立的委托代理人付贤禹、郑儒君，被告北京方正人寿保险股份有限公司四川分公司委托代理人谢一到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告周跃立诉称，2006年6月26日，原告与海尔纽约人寿保险公司（现由被告承继其权利义务）签订《海尔纽约人寿附加住院费用医疗保险合同》，在被告处购买了一份人寿保险，保险合同编号为：2200186438号，其中包括附加每日住院补贴医疗保险和附加住院费用医疗保险。原告按约定足额缴纳了保险费。原告于2013年6月24日至7月3日、2013年7月3日至7月15日，因患病先后在成都上锦南府医院和四川华西医院住院治疗，期间共计花费医疗费为43423.91元。其中扣除基本医疗统筹支付金额和大病医疗互助补充保险支付金额共计21189.65元后，被告只向原告支付了3498元。原告认为，根据《保险合同》的约定及其他相关规定，被告应向原告支付的保险金额为：扣除基本医疗统筹支付金额和大病医疗互助补充保险支付的21189.65元后的金额，按照合同约定乘以80%即17787.41元，由于被告在原告理赔时仅支付了3498元，故还应向原告支付14289.41元。故原告周跃立诉至本院，请求判令被告北京方正人寿保险股份有限公司四川分公司支付保险金14289.41元并承担本案诉讼费用。
被告北京方正人寿保险股份有限公司四川分公司辩称，1.海尔纽约人寿保险有限公司的股东进行过变更，后更名为现在的被告，相应的权利义务由被告承担；2.原告的实际住院金额与诉请不一致，四川大学华西医院和成都上锦南府医院共计花费35077.31元，扣除统筹支付部分和全自费部分，剩余部分被告已足额支付。
经审理查明，2006元6月26日原告在海尔纽约人寿保险公司处购买了海尔纽约人寿附加每日住院补贴医疗保险和海尔纽约人寿附加住院费用医疗保险，并按期足额缴纳了保费。后海尔纽约人寿保险公司因其自身原因进行股东变更后更名为被告，并由被告承继其保险业务。2013年6月24日至2013年7月3日，原告在成都上锦南府医院住院治疗，出院医嘱载明转入神经外科继续治疗，共计花费医疗费4745.17元，其中医保支付2610.39元、大病补充支付590.48元，自行支付1544.3元；2013年7月3日至2013年7月15日，原告住院至四川大学华西医院住院治疗，共计花费医疗费30332.14元，其中医保支付14988.88元、大病补充支付2999.9元，其自行支付12343.36元。
另查明，1.2016年6月22日，原告在投保单投保人及被保险人处签名亲笔签名确认，表明对保险条款内容知晓并了解；投保单第一部分险种名称处08载明，附加住院费用医疗保险，缴费期为一年，保额为计划4；保险单处附加住院费用医疗保险计划4保额对应限额为6000元。2.《海尔纽约人寿附加住院费用医疗保险条款》第三条保险责任第一款住院医疗费用保险金约定“在本附加合同有效期间内，若被保险人因遭到意外伤害事故或者自本附加合同生效日起持续有效30天后首次发生的疾病或症状，经医生诊断必须且已经住院接受治疗的，本公司将按照被保险人个人住院医疗费用的80%给付住院医疗费用保险金。本公司对同一次住院所负的累积保险金给付责任以保险单或批注所载的保险金额为限。个人住院医疗费用是指在住院期间支付的合理且必须的医疗费用，即医疗费用必须符合上海市或当地政府公费医疗、社会劳保医疗及城镇职工基本医疗保险药品报销范围的规定，并且扣除被保险人由政府、公司、单位、其他社会福利机构或其他医疗保险计划已支付的款额”。3.2013年6月28日，四川大学华西医院门诊票据1950元，费用项目为核磁共振；四川大学华西医院门诊票据277元，费用项目为西药费；2013年7月3日，四川大学华西医院急诊挂号费为8元；2013年7月10日，四川大学华西医院门诊票据金额6111.6元，并附有对应处方签；以上门诊费合计8346.6元。
以上事实有机动车行驶证、机动车驾驶证、道路交通事故认定书、保险单、保险条款、拒赔通知书、证明、查询单、鉴定报告及当事人陈述为据。
本院认为，原、被告之间建立的保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，未违反法律及行政法规强制性规定，合法有效。本案的争议焦点有二，其一为门诊费用是否属于保险责任范围，其二为医疗费用中扣除社会统筹和大病医疗报销后剩余的部分是否需要扣除自费药。针对第一个争议焦点，原告述称其在四川大学华西医院共计花费8346.6元，2013年6月28日因成都上锦南府医院核磁共振机器不清晰，因此前往四川大学华西医院产生核磁共振费用1950元及西药费277元，后于2013年7月3日转院至四川大学华西医院产生8元挂号费用，在此住院期间由于住院部没有相关的药品需在门诊部药房去开，因此产生了购买三组药品的费用共计6111.6元，上述三组药品能够和和主治医生的处方签及住院病历长期医嘱单相对应，因此在四川大学华西医院共计花费的8346.6元门诊费用，实际属于住院期间产生的必要且合理的费用，应该属于保险公司支付保险金的范围。被告辩称，长期医嘱单仅有主治医生的签名，没有医院的签章，真实性不予认可，其余的门诊花费是否已经包含在了两家医院的住院计算票据中不得而知，因此不予认可。本院认为，原告主张的8346.6元的门诊票据，系真实发生，且产生时间与其住院期间相吻合，均为住院期间支出的合理且必要的医疗费用，故本院对被告的抗辩意见不予采纳，对原告主张的8346.6元门诊票据属于住院期间产生的医疗费用予以支持。综上，本院对原告因患病住院所产生医疗费总额确定为43423.91元。针对第二个争议焦点，保险合同条款约定了“个人住院医疗费用是指在住院期间支付的合理且必须的医疗费用，即医疗费用必须符合上海市或当地政府公费医疗、社会劳保医疗及城镇职工基本医疗保险药品报销范围的规定，并且扣除被保险人由政府、公司、单位、其他社会福利机构或其他医疗保险计划已支付的款额”，实则约定了医疗费用在扣除政府等机构的医疗保险计划已报销的剩余部分，对属于社会劳保医疗及城镇职工基本医疗保险药品保险范围内的部分支付保险金，也即约定对不属于的部分需要剔除，对于不属于的部分实践中称为自费药扣除。本案中，原告已经在社会统筹保险及重大疾病互助保险中报销了21189.65元，剩余部分22234.26元还应扣除自费药，该自费药比例本院酌定为20%即4446.85元，及应支付保险金的金额为17787.41元，根据保险合同的约定，该笔金额保险公司按照80%给付住院医疗费用保险金即为14229.93元（17787.41元×80%）。原告所参保的附加住院费用医疗保险金（计划4）保险限额为6000元，庭审中，原告主张该保险限额属于格式条款不应参照，本院认为，被告系根据保险限额拟定的保险计划和收取的保费，且原告本人亦在投保单上签订，确认其知悉保险合同的组成及相关条款的约定，因此本院对原告的抗辩意见不予采纳。另被告已先行支付了附加住院费用医疗保险金2058元，因此还应支付3942元。本院对周定秋超出上述赔偿范围的诉讼请求不予支持。
据此，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第三十条，《中华人民共和国道路交通安全法》第十一条、第十三条、第九十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告北京方正人寿保险股份有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内支付原告周跃立3942元；
二、驳回原告周跃立其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费1555元，因适用简易程序，减半收取77.5元，由被告北京方正人寿保险股份有限公司四川分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省成都市中级人民法院。
代理审判员 滕燕
二〇一六年五月十一日
书 记 员 陈诚