”湖北省十堰市张湾区人民法院民事判决书（2014）鄂张湾民二初字第00270号原告王崇亮。被告中国平安人寿保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地，湖北省十堰市茅箭区江苏路28号东正国际1楼。代表人张少君。委托代理人肖婷，（一般代理）。委托代理人李善飞。原告王崇亮诉被告中国平安人寿保险股份有限公司十堰中心支公司（以下简称平安人寿十堰公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年7月9日立案受理后，依法组成由审判员李进担任审判长并主审，助理审判员黄育琼、人民陪审员余策兵参加的合议庭，于2014年12月3日公开开庭进行了审理。原告王崇亮、被告平安人寿十堰公司的委托代理人肖婷、李善飞到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告王崇亮诉称：2001年1月7日，我在被告平安人寿十堰公司办理保险（个人安心99），现交费至2014年1月。2014年5月17日，我因意外伤害在东汽茅箭医院住院治疗至2014年6月28日出院，共计42天。根据保险合同特别约定：定点医院为太和医院和东汽茅箭医院。被告平安人寿十堰公司不承认我在定点医院治疗42天是违法行为，为维护我的合法权益，请求法院判令被告平安人寿十堰公司支付我意外伤害住院津贴4200元，并承担本案诉讼费用。原告王崇亮为支持其诉讼主张，向本院提交了如下证据：证据一：住院延期申请表一份。证明原告王崇亮住院三天后向被告平安人寿十堰公司进行了告知，而且在延期申请表中被告平安人寿十堰公司对原告王崇亮进行了回复。证据二：住院延期申请书复印件一份。证明原告王崇亮在住院时向被告平安人寿十堰公司通知了住院的事情。证据三：病人费用明细清单一份。证明被告平安人寿十堰公司回复原告王崇亮，认为原告王崇亮提交的清单不符合向被告平安人寿十堰公司公司理赔的条件。证据四：出院病情诊断书原件一份。证明原告王崇亮病情及住院日期。证据五：出院记录原件一份。证明原告王崇亮住院治疗42天的事实。证据六：保险合同原件一份、医疗保险单一份及历年缴纳的保费清单。证明原、被告之间的保险合同关系及原告王崇亮每年缴费的事实。被告平安人寿十堰公司辩称：原告王崇亮并没有向我公司申请理赔，我公司也不知道原告王崇亮是否住院，因此我公司与原告王崇亮之间不存在争议。我公司是在收到法院送达的诉讼材料后才了解到原告王崇亮住院的事实，但目前为止，我公司并没有看到原告王崇亮相关的住院材料，请求法院依法驳回原告王崇亮对我公司的诉讼请求。被告平安人寿十堰公司为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：证据一：个人住院安心保险（99型）条款。证明发生保险事故后，原告王崇亮违背申请保险金理赔的程序。证据二：原告王崇亮向被告平安人寿十堰公司理赔的历史记录表格。证明原告王崇亮向被告平安人寿十堰公司申请理赔的历史记录。证据三：本院（2011）张民二初字第55号民事判决书和湖北省十堰市中级人民法院（2012）鄂十堰中民三终字第00070号民事判决书复印件各一份。证明原告王崇亮熟悉被告平安人寿十堰公司的理赔范畴和理赔流程，并且因为同样的原因曾经在本院进行过诉讼。经庭审质证，原告王崇亮对被告平安人寿十堰公司提交的证据一真实性无异议，但对证明目的有异议，认为其已经按合同约定履行了申请程序。原告王崇亮对被告平安人寿十堰公司提交的证据三真实性无异议，但认为与本案无关。原告王崇亮对被告平安人寿十堰公司提交的证据二有异议，认为其住院系身体病变所致，被告平安人寿十堰公司此举系对其人格的侮辱。被告平安人寿十堰公司对原告王崇亮提交的证据一、二、四、五、六的真实性无异议，但对证明目的均有异议，认为原告王崇亮提交的证据一、二均不能证明原告王崇亮向其公司申请过理赔。认为证据四、五不能证明原告王崇亮住院系意外伤害所致。认为证据六规定了保险理赔程序，但原告王崇亮未按程序申请理赔。被告平安人寿十堰公司对原告王崇亮提交的证据三的真实性有异议，认为清单没有加盖印章。不能达到证明目的。对上述有争议的证据，本院认为：原告王崇亮提交的证据一、二、三、四、五、六，来源合法，内容明确，相互印证，与本案具有关联性，本院依法予以采信。被告平安人寿十堰公司向本院提交的证据一，来源合法，内容明确，与本案具有关联性，本院依法予以采信。被告平安人寿十堰公司向本院提交的证据二、三，与本案不具有关联性，本院依法不予采信。经审理查明：2001年1月18日，原告王崇亮在被告平安人寿十堰公司投保“个人住院安心保险（99型）。依保险条款的约定，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险公司从被保险人每次住院第四天开始给付住院日额保险金。被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，保险公司从被保险人每次住院第一天开始给付住院日额保险金。保险责任有效期内一般住院日额保险金给付天数最多可达365天。保险条款第九条第二款约定，被保险人每次住院超过十五天者，须向保险公司提出书面申请，经该公司同意后，公司对超出十五天的住院天数部分给付住院医疗保险金，否则，保险公司对每次住院的医疗保险金给付以十五天为限。2014年5月17日，原告王崇亮因双膝关节退行性变、左膝关节滑膜炎、股骨内外侧髁骨质损伤、高血压冠心病、自身免疫性甲状腺疾病并甲减入住东风汽车公司茅箭医院治疗。2014年6月3日，原告王崇亮向被告平安人寿十堰公司提交住院延期申请书。同年6月4日，被告平安人寿十堰公司答复原告王崇亮不予延期，原告王崇亮继续住院治疗至2014年6月28日出院，住院天数为42天。现原告王崇亮诉至本院，诉讼请求如前所述。本院认为：原告王崇亮向被告平安人寿十堰公司投保，双方已建立合法的人身保险合同关系。原、被告双方均应按保险单或其他保险凭证及所付条款等协议的约定行使权利、履行义务。依据原告王崇亮所投险种保险条款第九条第二款的约定，其住院超过十五天，须向被告平安人寿十堰公司提出书面申请，经公司同意后，公司对超出十五天的住院天数部分给付住院医疗保险金，否则，保险公司对每次住院的住院医疗保险金的给付以十五天为限。原告王崇亮因病情需要确需延期住院治疗，并依程序向被告平安人寿十堰公司提交了书面申请，被告平安人寿十堰公司不予延期的理由不充分，故被告平安人寿十堰公司应依据该条的规定给付原告王崇亮超出十五天的住院天数部分住院医疗保险金。被告平安人寿十堰公司辩称原告王崇亮生病住院治疗其公司不知晓不属实，原告王崇亮直接向本院起诉要求被告平安人寿十堰公司赔偿住院日额保险金并不违反法律的规定。另因原告王崇亮住院治疗系身体疾病所致，而非因意外伤害，故原告王崇亮要求被告平安人寿十堰公司支付一般住院日额保险金的天数按双方合同的约定应为39天（每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天），而非其诉请的42天，故原告王崇亮诉请的合理部分，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》第二条的规定，判决如下一、被告中国平安人寿保险股份有限公司十堰中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王崇亮一般住院日额保险金3900元。二、驳回原告王崇亮的其他诉讼请求。如果被告中国平安人寿保险股份有限公司十堰中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由原告王崇亮负担5元，被告中国平安人寿保险股份有限公司十堰中心支公司负担45元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。上诉人应在递交上诉状时根据不服本判决部分的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第（一）项的规定，预交上诉案件受理费。十堰市中级人民法院诉讼费专户名称：十堰市财政局非税收入汇缴结算户；开户银行：中国农业银行十堰五堰支行，帐号：17×××33-1。通过邮局汇款的，款汇十堰市中级人民法院，邮编：442000；地址：十堰市邮电街12号。上诉人应将注明一审案号的交费凭证复印件同时交本院。上诉人在上诉期届满之次日起七日内未预交，也未提出缓交、减交、免交上诉案件受理费申请的，按自动撤回上诉处理（本院不再另行送达预交上诉案件受理费通知）。审 判 长  李 进代理审判员  黄育琼人民陪审员  余策兵二〇一四年十二月二十九日书 记 员  王亚平提示：依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，权利人申请执行的期间为二年。权利人必须在法定期限内向本院申请执行，逾期则视为放弃权利。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”