安徽省阜南县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖1225民初3559号
原告：张厚敏，男，1958年3月3日出生，汉族，农民，住安徽省阜南县。
原告：王祖英，女，1929年8月7日出生，汉族，农民，住安徽省阜南县。
原告：张伟红，女，1992年8月24日出生，汉族，农民，住安徽省阜南县。
原告：张嗣彪，男，1989年5月17日出生，汉族，农民，住安徽省阜南县。
委托诉讼代理人：徐付忠，阜南县法律援助中心律师。
委托诉讼代理人：郭跃梅，阜南县法律援助中心律师。
被告：阜南县人民医院，住所地安徽省阜南县鹿城镇三塔路**号。
法定代表人：陈雷，该院院长。
委托诉讼代理人：王世明，系该医院职工。
委托诉讼代理人：王雪竹，安徽坤慧律师事务所律师。
被告：阜阳市中医医院，住所地安徽省阜阳市中清路***号。
法定代表人：宁南义，该院院长。
委托诉讼代理人：谢万雨，安徽众商律师事务所律师。
委托诉讼代理人：韦永生，安徽众商律师事务所实习律师。
被告：阜阳市第二人民医院，住所地安徽省阜阳市临泉路***号。机构代码48585986-7。
法定代表人：葛阳，该院院长。
委托诉讼代理人：赵昕元，系该院职工。
被告：刘涛，男，1967年11月6日出生，汉族，系阜阳市第二人民医院职工，住安徽省阜阳市颍州区。
委托诉讼代理人：张曌，安徽张怀华律师事务所律师。
原告张厚敏、王祖英、张伟红、张嗣彪与被告阜南县人民医院（以下简称：阜南医院）、阜阳市中医医院（以下简称：阜阳医院）、阜阳市第二人民医院（以下简称：阜阳二院）、刘涛医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月16日受理后，依法组成合议庭，在审理中，原告于2016年10月12日申请医疗过错鉴定；2017年3月27日，本院向双方送达鉴定书、原告变更诉讼请求申请书并再次指定举证期间15天，于2017年4月18日公开开庭进行了审理。原告张厚敏和委托诉讼代理人徐付忠、郭跃梅，被告阜南医院委托诉讼代理人王世明、王雪竹，被告阜阳医院委托诉讼代理人谢万雨、韦永生，被告阜阳二院委托诉讼代理人赵昕元，被告刘涛委托诉讼代理人张曌均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张厚敏、王祖英、张伟红、张嗣彪向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿医疗费156339.71元、误工费32850元（90元×365天）、营养费8700元（50元×174天）、住院伙食补助费8700元（50元×174天）、护理费155700元{90元×（365天×4年+270天）}、被抚养人生活费8975元（8975元×5年÷5人）、死亡赔偿金216420元（10821元×20年）、精神抚慰金65000元、交通费379.5元（342元+37.50元），合计653064.21元；由被告赔偿195919.263元（653064.21元×30%）。鉴定费、诉讼费由被告承担。
事实和理由：2012年2月27日，原告亲属潘光影发现自己左乳腺有肿块，到阜南医院住院治疗，入院诊断为左乳腺肿块，行左乳腺肿块切除术。术后，阜南医院把病理切片送到阜阳二院化验，几天后，阜南医院告知为良性。
2013年8月30日，潘光影左乳腺又出现肿块，再次到阜南医院检查，经“双乳钼靶摄片”检查，结果是考虑良××灶。潘光影到阜阳市人民住院手术治疗，术后化验为恶性肿瘤。潘光影要求查看2012年病理报告，才知道是阜阳医院第二门诊和刘涛共同给其做的检验。
原告被诊断为恶性肿瘤后，多次住院治疗，并与被告进行交涉。2016年5月5日，阜阳医院、阜南医院共同委托蚌埠医学院病理学教研室、蚌埠市病理会诊中心对2012年2月27日病理切片进行会诊，诊断为“肉瘤样癌”。因被告的误诊，导致潘光影癌细胞扩散，病情恶化死亡。
被告阜南医院辩称，潘光影因发现左乳腺肿块3天住院手术，术前完善各项常规检查，手术切除肿块，术后送病理检查。因阜南医院不具备检测条件，由病人家属送到阜阳二院检查，病理报告显示为良性肿瘤。病人出院后未再至本院随访。本院治疗符合诊疗规范，不存在过错。原告变更诉讼请求后的医疗费用，是治疗基础性疾病开支的，不应当在赔偿范围内。
被告阜阳医院辩称，原告诉称不是事实，将阜阳医院列为被告是错误的，不是适格被告，第二门诊部与阜阳医院无关联；检查报告有刘涛签名，责任应当由刘涛和阜阳二院承担。潘光影从未到阜阳医院就诊，双方不存在医患关系，阜阳医院不应当承担责任。原告各项诉求太高，应当依法调减。原告要求被告承担30%的赔偿责任无依据。请求法院驳回对阜阳医院的诉讼请求。
被告阜阳二院辩称，从原告提供证据看，原告起诉二院无事实依据。病人从未到二院就诊，病人检查时刘涛在二院已辞职，不是二院职工，本案与二院无任何关系。
被告刘涛辩称，刘涛于2008年从阜阳二院辞职，受阜阳医院第二门诊部法人王霞邀请协助开展病理科业务。2012年2月29日，接到从阜南医院来求诊潘光影的病历，经反复观察HE切片，做了免疫组化标记检查，认为该病例细胞稀疏，无明显异型性，核分裂像罕见，加之肌上皮细胞仍保存完好，综合分析，考虑良××变，并出具相应的诊断报告。乳腺化生性癌非常少见，潘光影的纤维瘤病样化生性癌更是极其罕见。作为基层医院的病理医生，多年、有时一生都很难见到一例。
根据双方当事人提供的证据，经开庭审理，本院查明的法律事实如下：2012年2月27日，原告亲属潘光影发现自己左乳腺有肿块，到阜南医院住院治疗，入院诊断为左乳腺肿块，行左乳腺肿块切除术。术后，由于阜南医院不具备快速病理检查能力，经主治医生李汉成安排，潘光影丈夫张厚敏从阜南医院病理科领取病理切片送阜阳二院交给刘涛。刘涛将病理切片带到阜阳医院第二门诊部进行检查，2012年3月1日，阜阳医院第二门诊部出具《免疫组化图文报告单》，报告单载明：送检医院为阜南医院，送诊医师为李汉成，检查医师刘涛。李汉成将该报告单存入潘光影病案中，并告知潘光影为良性，潘光影于2012年3月3日出院。
2012年4月30日，潘光影到阜南县人民医院彩超检查，诊断意见为：左侧乳腺混合性包块。2013年8月3日，潘光影在阜南县人民医院门诊检查开支184元（票据1张）。2013年8月30日，潘光影到阜南县人民医院进行放射检查，诊断为：考虑良××灶。2013年10月21日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，行左侧乳腺肿瘤切除术，2013年11月8日出院，开支医疗费11421.68元（报补单1张）。2013年10月29日，潘光影在安徽医科大学第一附属医院门诊检查开支920元（770元+150元；票据2张）。2013年11月15日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2013年11月20日出院，开支医疗费7106.85元（报补单1张）。2013年12月9日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2013年12月14日出院，开支医疗费7256.84元（报补单1张）。
2014年1月4日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2014年1月8日出院，开支医疗费6096.82元（报补单1张）。2014年2月5日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2014年2月10日出院，开支医疗费6691.64元（报补单1张）。2014年3月3日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2014年3月7日出院，开支医疗费7453.72元（报补单1张）。2014年3月26日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2014年3月31日出院，开支医疗费9655.99元（报补单1张）。
2016年2月26日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2016年2月26日出院，开支医疗费1251.50元（报补单1张）。2016年3月30日，潘光影在阜南县人民医院门诊检查开支30元（票据1张）。2016年3月28日，潘光影在上海复旦大学附属肿瘤医院门诊检查开支458元（440元+18元；票据2张）。2016年4月6日，潘光影在上海复旦大学附属肿瘤医院门诊检查开支49元（31元+18元；票据2张）。2016年4月11日，潘光影在上海复旦大学附属肿瘤医院门诊检查开支1691.40元（298元+1330元+45.40元+18元；票据4张）
2016年4月13日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2016年5月13日出院，开支医疗费27806.32元（报补单1张）。2016年5月26日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2016年6月5日出院，开支医疗费6022.49元（报补单1张）。2016年6月15日，潘光影在阜南县黄岗中心卫生院门诊检查开支110元（票据1张）。2016年6月17日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2016年7月4日出院，开支医疗费8389.97元（报补单1张）。2016年7月8日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2016年7月12日出院，开支医疗费2686.29元（报补单1张）。2016年7月15日，潘光影入住合肥解放军一零五医院治疗，2016年8月10日出院，开支医疗费38019.05元（报补单1张）。2016年9月9日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2016年9月11日出院，开支医疗费2195.46元（报补单1张）。2016年9月18日，潘光影入住阜南县第三人民医院治疗，2016年9月20日出院，开支医疗费3126.38元（报补单1张）。2016年9月20日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2016年9月24日出院，开支医疗费1394.65元（报补单1张）。2016年10月3日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2016年10月8日出院，开支医疗费1857.04元（报补单1张）。2016年10月17日，潘光影入住阜阳市人民医院治疗，2016年10月20日出院，开支医疗费2560.80元（报补单2张）。
根据潘光影的申请，本院委托上海华医司法鉴定所对被告医疗过错进行鉴定，鉴定分析认为：根据现有的病史、临床病理检验结果等，并组织本所专家详阅潘光影首次就诊手术切除的病理切片材料，分析其左乳梭形细胞化生性癌的诊断可以成立。由于潘光影死亡后未行尸体病理学检验，具体的死亡原因目前难以明确，但是，根据潘光影所患疾病的性质、特点及整个病程的发展过程，其在2016年2月发现乳腺癌骨转移，至2016年10月已发展成全身多发转移（肝、骨、肺、脑等），其死亡应系化生性乳腺癌的发生发展所致。
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，但化生性乳腺癌是一种十分罕见、进展迅速、预后较差的乳腺癌类型，在所有乳腺恶性肿瘤中的发生率<1%，其中鳞状细胞癌最常见，其次为梭形细胞癌、癌肉瘤、腺鳞癌。目前关于肿瘤特性、疾病的特点、预后和治疗等方面的认识较局限。有研究显示，在5年的随访中一半以上的患者出现局部转移或远处转移。亦有国外统计显示所有类型的化生性乳腺癌患者的5年无病生存率为42%～84%，目前关于梭形细胞化生性癌的生存率尚缺乏大样本的数据研究。
本例潘光影最终诊断为乳腺癌，2016年5月6日蚌埠医学院病理教研室病理会诊意见书就其乳腺肿块首次术后的病理诊断为：（左侧）乳腺梭形细胞增生××变……结合免疫组化标记结果，可符合肉瘤样癌（梭形细胞癌）。现本所详阅送检的上述病理切片材料示（左乳）梭形细胞化生性癌，伴导管内乳头状瘤及乳腺病；本例存在良性导管内乳头状瘤，同时在病灶内有梭形细胞增生，免疫表型符合化生性癌。说明潘光影2012年左乳肿块即属于化生性癌症中的梭形细胞癌。虽然潘光影首次术后的病理检验结果由“阜阳市中医院第二门诊部”刘涛出具，但该报告单存档于阜南县人民医院的病历档案中，最终阜南县人民医院也采信了该诊断结果并告知患者，故阜南县人民医院诊断其为导管内乳头状瘤，属于漏诊，存在过错，一定程度上延误了潘光影乳腺癌的诊断，与其期望生存期缩短之间存在一定的因果关系。
此外，阜南县人民医院在2012年2月依据潘光影的临床检查结果选择对其行左乳腺肿块切除术，再送病理检查，符合该院当时实际的医疗条件；但现有材料中未见院方对患者告知其不具备病理诊断资质，亦为其过错之处，使患者丧失了选择相应资质的医院进行诊疗的机会。
2003年世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤组织学分类将化生性癌分为纯上皮型和上皮/间叶组织混合型。直至2012年WHO分类乳腺肿瘤组织学分类标准将化生性癌分为低级别腺鳞癌、纤维瘤样病样化生性癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌、伴间叶分化的癌、肌上皮癌和混合性化生性癌。现代医学对该类型乳腺癌的认识仍在不断地深入和研究中，考虑到阜南县人民医院的实际医疗水平，当时对于该疾病的认识仍较局限，该院及时作出正确诊断的难度确实非常大。另外，由于潘光影所患乳腺癌在现有医疗水平下，即便经治医院能够较早作出诊断，施行对应的手术治疗后亦难以完全避免遗留相当程度的严重不良后果（如肿瘤复发、转移、死亡等）。故考虑到该疾病的特殊性、罕见性以及生存期的不确定性等因素，综合分析认为阜南县人民医院的过错与潘光影的期望生存期缩短之间的参与程度建议拟为20%左右。
鉴定意见为：1、阜南县人民医院在被鉴定人潘光影的诊疗过程中存在过错，该过错与其期望生存期缩短之间存在一定的因果关系，参与程度拟为20%左右。2、造成上述过错的原因涉及外院的检验结果，该过错可能涉及到阜阳市××人民医院、阜阳市中医医院、刘涛个人，对于几家医院和刘涛个人之间的法律关系问题，不属于鉴定范畴，建议由委托法院依法确认；对阜南县人民医院、阜阳市××人民医院、阜阳市中医医院、刘涛个人之间的过错责任分担，本鉴定所不予以划分，建议委托法院依法裁判。（鉴定书号：2017-11号；时间：2017年2月20日）。
原告开支鉴定费12900元（票据2张）；鉴定用证据复印费200元。原告2人参加鉴定听证会开支差旅费3664.97元{原告参加鉴定听证人员开支交通费阜南到合肥××（××××××××人）、××至××（××××××××人）、市内交通费酌情确认为200元、住宿费1200元、伙食补助费600元（100元×3天×2人）、误工费510.97元（31084元÷365天×3天×2人）}。
受害人潘光影，女，1962年4月15日出生，汉族，农民，身份证号，住安徽省阜南县黄岗镇大圩村李东组51号。2011年6月21日，被认定为（视力二级）残疾人。本案在审理中，潘光影于2016年12月死亡，由原告自行安葬，未进行尸体解剖。
王祖英系潘光影的母亲，共生育5个子女。张厚敏是潘光影的丈夫；张伟红、张嗣彪系潘光影的儿女。
刘涛在阜阳医院第二门诊部给潘光影做病理检查时系阜阳二院的医生；阜阳医院第二门诊部是阜阳医院开设的二级机构。
本院认为，双方当事人对潘光影患癌症的事实无异议，本院予以确认。阜阳医院辩称其不是适格的被告，请求驳回原告对其的诉讼请求，本院不予支持，根据阜阳市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》证明，阜阳市中医医院第二门诊部与当时的阜阳医院法定代表人均为张锦，阜阳医院未提供证据证明张锦不是该院院长的证据，本院认定阜阳市中医医院第二门诊部是阜阳医院下设二级机构。
阜阳二院辩称与本案无关，刘涛在做病理检查时已经辞职，因没有提供证据证明刘涛在给潘光影做病理检查时已经辞职的证据，本院认定刘涛系该院医生；由于该院管理不规范，致使刘涛在接到潘光影家属送到阜阳二院做病理检查的切片，可以由刘涛个人随意带到阜阳市中医医院第二门诊做检查，也存在过错。同时，阜阳医院对二级机构阜阳市中医医院第二门诊部管理不严，让没有在该院执业的刘涛可以随意在门诊做检查，也存在过错。刘涛作为职业医生，知道应当知道其在给潘光影做检查时没有按照医疗规范进行操作，随意到其他医院做检查，也存在过错。
阜南医院对检查结果未进行必要的审查，也未告知患者是否为阜阳二院的检查结果，且存在漏诊等，也存在过错。综上，四被告均存在过错，但过错责任大小难以确定，参照鉴定书认定的责任，本院酌情确定四被告平均承担赔偿责任，各承担原告合理损失5%的赔偿责任。
原告要求被告赔偿潘光影在阜南医院第一次住院开支医疗费，因该费用是治疗原发性疾病所开支的费用，与被告治疗过错无因果关系，原告要求赔偿无依据，本院不予支持。潘光影共开支医疗费154435.89元。死亡赔偿金标准参照安徽省2015年度农村居民人均纯收入10821元计算，为216420元（10821元×20年）。潘光影死亡时，其母亲王祖英已经87周岁，根据七十五周岁以上的，按五年计算的法律规定，参照安徽省2015年度农村居民人均生活消费支出8975元计算，被抚养人生活费8975元（8975元×5年÷5人）。根据双方当事人的过错和本案实际情况并考虑到医疗风险等，本院酌情确定精神损害抚慰金为60000元。根据潘光影的病情，原告要求被告赔偿营养费8700元，本院予以支持。潘光影先后住院治疗174天，住院伙食补助费8700元（174天×50元）。原告要求被告赔偿4年的护理费，本院不予支持，因无证据证明，且潘光影系癌症患者，已生存4年多，虽然需要护理是事实，但该护理的产生在医院无过错的情况下，后期也需要专人护理，本院根据本案实际情况，酌情确定2年的护理期限，参照安徽省2015年度农、林、牧、渔业职工平均工资31084元计算，护理费62168元（31084元×2年）。根据原告住院时间和地点和到上海等地治疗情况，原告要求被告赔偿交通费379.50元，本院予以支持。原告要求被告赔偿潘光影一年的误工费，本院不予支持，因潘光影在癌症病发前，已经被认定为视力二级残疾人；原告没有提供证据证明潘光影在被认定为残疾人后没有丧失劳动能力的证据。上述费用合计519778.39元，由四被告各赔偿25988.92元（519778.39元×5%）。
医疗过错鉴定费16764.97元，是确认被告是否存在医疗过错必须开支的费用，经鉴定，被告存在过错，该费用应当由四被告平均分担，计款4191.24元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十二条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告阜南县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张厚敏、王祖英、张伟红、张嗣彪各项损失25988.92元；
二、被告阜阳市中医医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张厚敏、王祖英、张伟红、张嗣彪各项损失25988.92元；
三、被告阜阳市第二人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张厚敏、王祖英、张伟红、张嗣彪各项损失25988.92元；
四、被告刘涛于本判决生效之日起十日内赔偿原告张厚敏、王祖英、张伟红、张嗣彪各项损失25988.92元；
五、驳回原告张厚敏、王祖英、张伟红、张嗣彪其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4218元（原告预交1222元），由原告张厚敏、王祖英、张伟红、张嗣彪负担1839元，被告阜南县人民医院负担594.75元，被告阜阳市中医医院负担594.75元，被告阜阳市第二人民医院负担594.75元，被告刘涛负担594.75元。
鉴定费用16764.97元，由被告阜南县人民医院负担4191.24元，被告阜阳市中医医院负担4191.24元，被告阜阳市第二人民医院负担4191.24元，被告刘涛负担4191.24元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。
审 判 长 王 刚
人民陪审员 李西凤
人民陪审员 答侠利
二〇一七年五月十五日
书 记 员 闫东梅
（2016）皖1225民初3559号民事判决书附有关法律
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十二条二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。