上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终6625号
上诉人(原审被告)：华东医院，住所地上海市。法定代表人：俞卓伟，院长。委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：郁慧英，女，1961年12月10日出生，汉族，住上海市。法定代理人：卞宗元(郁慧英丈夫)，男，1961年10月10日出生，汉族，住上海市。委托诉讼代理人：唐建立，上海市海达律师事务所律师。委托诉讼代理人：代君，上海市海达律师事务所律师。上诉人华东医院因与被上诉人郁慧英医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2014)静民一(民)初字第1071号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月11日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人华东医院的委托诉讼代理人童剑云、黄承瑶，被上诉人郁慧英的法定代理人卞宗元、委托诉讼代理人唐建立、代君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。华东医院上诉请求：撤销原审判决，重新对一审判决中郁慧英的床位费、住院护理费以及定残后护理费进行确定。事实和理由：根据上海�发改委的相关文件，床位费应当确定为每日人民币(以下币种均为人民币)37元，而非一审认定的每日200元。至于护理费，应当认定为每人每日50元，而非一审认定的每天180元。一审法院不应将上述护理费一次性计算二十年时间。华东医院对一审法院确定的其他费用及分担比例表示认可。郁慧英辩称：郁慧英的情况极为特殊，需要专门治疗及专人护理，故不能以普通病房及护理标准来进行衡量，且郁慧英将来需要长期护理，一审法院将上述费用一次性计算二十年是合理的。郁慧英要求驳回上诉，维持原判。郁慧英向一审法院起诉请求：要求华东医院赔偿截至2015年12月30日时医疗费1,208,879元、误工费324,904元、护理费2,070,236元、住院伙食补助费71,520元、营养费7,200元、交通费31,562元、残疾赔偿金1,059,240元、律师代理费65,000元总计4,838,541元的60%计2,903,125元及精神损害抚慰�50,000元，保留今后相关损失的诉权。一审法院认定事实：2011年2月5日，郁慧英因“胸闷胸痛半年，加重2天”入住华东医院，入院诊断：冠心病、急性冠脉综合症，心功能Ⅱ级；高血压病2级，极高危；甲状腺囊肿切除术后。经过行冠状动脉造影、腹部CT、胸部CT、主动脉CTA等检查及药物治疗。2011年2月12日凌晨1：20郁慧英突然意识丧失，经抢救后意识仍丧失。同年3月18日自动出院，出院诊断：急性冠状动脉综合征；缺血缺氧性脑病，昏迷；肺部感染；高血压病2级，极高危。郁慧英支付医疗费86,387.03元，购买“安宫牛黄丸”花费700元，购买“开浦兰”花费310元。当日，郁慧英入住上海黄兴医院，至2014年5月7日出院，郁慧英支付医疗费821,094.56元。购买“安宫牛黄丸”花费5,600元。2014年5月7日至2015年12月30日，郁慧英入住上海文杰护理院，支付住院费和医疗费128,084.53元。期间，郁慧英在长海医院接受高压氧等门诊治疗，至2015年12月30日，郁慧英支付门诊医疗费80,205.92元。同时郁慧英在本市其他医院门诊治疗，支付仁济医院医疗费24,513.20元；同仁医院医疗费2,879.50元；浦东新区中医院医疗费5,203.40元；杨思医院医疗费1,762.30元；六家社区卫生服务中心医疗费459元；普陀区利群医院、上海九州医院、中山医院、华山医院医疗费286元；120急救费200元。2013年12月19日，原上海市闸北区人民法院以(2013)闸民一(民)特字第53号民事判决书判决，宣告郁慧英为无民事行为能力人，指定卞宗元为郁慧英的监护人。本案一审诉前调解阶段，郁慧英的委托代理人所在的上海市海达律师事务所曾委托北京京城明鉴医学科技有限公司就华东医院对郁慧英的诊疗行为是否存在医疗过失行为、医疗过失行为与郁慧英损害后果之间是否存在因果关系、过失参与度进行鉴�。该公司以郁慧英在华东医院的门急诊病历、部分住院病案为依据，于2012年11月19日，出具法医学文证审查论证意见书，咨询意见为：华东医院对郁慧英的诊疗存在医疗过失行为；医疗过失行为与郁慧英的损害后果之间存在一定因果关系；医疗过失参与度理论系数值建议70%为宜。2013年5月30日，郁慧英以华东医院提供的住院病历不完整，涉嫌伪造为由，申请对郁慧英的住院病历进行笔迹鉴定、痕迹鉴定、文检鉴定。经过诉前调解员组织双方对病史的质证，郁慧英于同年7月24日明确鉴定要求。2013年8月9日，一审法院委托司鉴中心对电子病历形成时间、是否存在改动进行鉴定。同年12月9日，司鉴中心出具鉴定意见书，检验分析说明：现有电子病历系统中未保存郁慧英的首次病程录等病历信息；进一步对保存电子病历的数据库进行查询发现，该电子病历数据库表中最早�记录创建于2012年9月。鉴定意见为：由于缺少郁慧英2011年2月5日至同年2月14日在华东医院住院期间的电子病历数据，故无法判断郁慧英电子病历首次病程录的形成时间及是否存在改动。上述鉴定期间，一审法院于2013年8月21日委托司鉴中心对病史中的三册电流测验图是否属于郁慧英的检查记录进行鉴定。同年9月5日，司鉴中心以委托鉴定事项已超出该中心鉴定能力范围为由，不予受理。2013年9月4日，一审法院委托司鉴中心对郁慧英住院病历中护理记录单2011年2月9日12：00至2月12日7：00署名为肖某的护理记录内容是否为一次书写形成；2011年2月12日8：00至14：00署名为严某的护理记录内容是否为一次书写形成；第11-12页署名为杨某的护理记录内容是否为一次书写形成进行鉴定。同年12月24日，司鉴中心出具鉴定意见书，结论为无法判断护理记录内容是否一次书写形成。上述司鉴中心的鉴定，郁慧英支付鉴定费10,000元。郁慧英仍然对病史真实性持异议，不同意依据病史进行医疗损害鉴定。本案正式立案审理。一审法院立案后，针对司鉴中心对电子病历的鉴定意见，经一审法院书面询问，司鉴中心回函进一步说明：华东医院现用的电子病历系统中最早的记录创建于2012年9月，即未发现之前的记录。郁慧英再次提出对护理记录全部内容是否同一人书写并于同一时间形成进行鉴定，以此证明病史造假。经一审法院委托，司鉴中心于2015年3月10日作出鉴定意见，结论为：(一)检材《华东医院护理记录单》第5页至第8页上，“日期/时间”为“2011-2-912：00”至“2011-2-12”、“07：00”期间内，“护理签名”样内共十七处“肖文琴”签名字迹是同一人所写，但无法判断是否一次连续书写形成。(二)检材《华东医院护理记录单》第8页至第11页上，“日期/时间�为“2011-2-12”、“08：00”至“2011-2-12”、“15：00”期间内，“护士签名”栏内共十八处“严理君”签名字迹是同一人所写，但无法判断是否一次连续书写形成。郁慧英支付该次鉴定费1,000元。郁慧英对该鉴定机构鉴定能力持异议，申请委托其它鉴定机构重新鉴定，并选定与司鉴中心同级别的公安部物证鉴定中心进行鉴定。经一审法院委托，该鉴定中心于2015年9月21日明确答复不予受理。2015年10月12日，经一审法院开庭对病史进行质证及认证，确定以经认证的病史委托上海市医学会进行医疗损害鉴定。2016年1月18日，上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书，意见书分析说明：1、冠状动脉痉挛，痉挛性心绞痛诊断正确。患者以反复发作性胸闷、胸痛、晕厥为主要表现，心脏缺血症状明显(心电图明显ST段改变，但使用硝酸甘油后短时间内能恢复正常)。冠状动脉痉挛致心绞痛诊断正确。2、医方对痉挛性心绞痛重视不够，处理不到位。医方在诊治过程中已考虑痉挛性心绞痛可能，但未足量应用他汀类、硝酸酯类、抗血小板及钙离子拮抗剂等药物治疗，存在不足，与目前患者植物状态有一定因果关系。3、安定使用不规范。患者因缺血缺氧性脑病致癫痫频繁发作期间，医方使用大剂量安定抗癫痫治疗符合规范。但2011年2月12日下午以后，患者未再有癫痫发作，医方未按规范逐渐减量直至停药，存在不足，但与目前患者植物状态不存在因果关系。4、患者临床表现符合恶性冠脉痉挛型冠心病，此类疾病少见，缺乏有效的预防和治疗措施，预后很差。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、华东医院在医疗活动中存在对冠脉痉挛冠心病认识不足、处理不到位和抗癫痫药物安定使用不规范的医疗过错，与患者的人身损害结果存在因果�系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者植物状态的人身医疗损害等级为一级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗过错医方的责任程度为对等责任。2016年3月3日，上海市医学会出具三期评估意见，根据上述医疗损害鉴定意见书结论及医疗损害所致治疗及恢复的实际需要，并参照上海市地方标准DB31/T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定准则》相关条款，被鉴定人植物状态的休息期为24个月、营养期为6个月、护理期为长期护理(2人护理)，其中医方过失承担对等责任。郁慧英支付上海市医学会两项鉴定鉴定费4,300元。为本案诉讼，郁慧英聘请律师支付律师代理费65,000元。一审法院另查明，1998年10月26日，郁慧英丈夫卞宗元设立个人独资企业上海煜发玻璃厂(以下简称煜发玻璃厂)经营范围为模具(加工)，玻璃，灯具，信号灯玻璃(生产加工)(限分支)(批发�售代购代销)。2011年4月起，本市执行最低工资标准为1,280元，此前为1,120元。一审法院审理中，郁慧英增加诉讼请求，要求华东医院承担本案所有鉴定费，同时对上海市医学会鉴定认定华东医院存在医疗过错及郁慧英构成XXX伤残的后果无异议，但认为根据鉴定意见对华东医院过错的认定，华东医院应当承担60%的赔偿责任，并认为三期认定的误工期限、护理人数不符合司法解释及实际情况。华东医院对上海市医学会的鉴定意见不持异议，同时对郁慧英主张的残疾赔偿金1,059,240元、营养费7,200元构成损失不持异议。就其他损失构成，郁慧英、华东医院意见如下：医疗费，郁慧英确认在其主张的医疗费用中凡无发票原件及非郁慧英本人就诊医疗费不作为损失，但主张根据院方要求自购药物所支付费用6,610元应列入损失范围。华东医院确认“安宫牛黄丸”系长期医嘱自费�目，相应费用无异议，但认为郁慧英自购药“开普兰”无医嘱，相应费用不予认可。同时对郁慧英在黄兴医院、文杰护理医院住院期间的床位费每日200元持异议，认为根据上述医院的等级，床位费收费标准为每日37元，超出部位应由郁慧英自理。郁慧英对此未给予合理解释。住院伙食补助费，郁慧英主张自入住华东医院计算至定残之日计59.6个月，按每日40元计71,520元。华东医院对计算时间不持异议，但抗辩根据司法实践，应按每日20元计算。误工费，郁慧英主张在入住华东医院前，其与丈夫共同经营双方设立的煜发玻璃厂，郁慧英因医疗损害致植物状态，影响企业经营，误工损失客观存在。由于没有工资收入，仅有经营性收入，且经营性收入存在不确定性，亦不能以此来证明误工损失，故参照上海市2015年职工平均工资标准65,417元计算。同时，根据相关司法解释，误工期应计算至定残之日，即自2011年2月5日至2016年1月18日，而非鉴定所给的24个月。故误工费为324,904元。华东医院抗辩误工损失应以实际收入减少为事实依据，现郁慧英并无证据证明其存在收入减少，故认可按最低工资标准计算误工费。同时期限应自2011年2月至郁慧英法定退休时即2011年12月止。护理费，郁慧英主张分两阶段计算，第一阶段为自入院至定残，按上海市居民服务业的工资标准29,603元，根据鉴定意见计算2人次为294,056元。第二阶段为定残后，计算20年，同时因郁慧英已回家，24小时需要护理人员，按国家劳动法规定的8小时工作时间，实际需要3人护理，故护理费为1,776,180元。总计护理费主张2,070,236元。华东医院抗辩，郁慧英住院期间费用已包括部分护理费，护理人员认可按1人次，认可住院护理费标准每日50元；定残后可按鉴定意见计算2人次，认可按最低工资�准计算，同时定残后护理费要求分期赔偿，首期合理期为5年，之后仍需要的可再行主张赔偿。交通费，郁慧英主张31,562元，第一部分为郁慧英丈夫及儿子2人次每日往返探望郁慧英发生的费用，按公共交通费每天16元计算至定残日止计29,562元。另一部分系为郁慧英至外院配药发生交通费，仍按公共交通费主张2,000元。华东医院认为郁慧英未提供相应票据，无法证明损失构成。精神损害抚慰金，华东医院抗辩应根据华东医院的过错程度核算该项损失。郁慧英认为根据相关司法文件，精神损害抚慰金应根据上海市上年度人均GDP的2倍计，郁慧英主张50,000元已考虑了过错程度。律师代理费，郁慧英主张按实际支出计损失，华东医院对实际发生费用不持异议，要求依法裁决。鉴定费，华东医院认可医疗损害鉴定费及三期鉴定费4,300元，但认为司法鉴定全部没有必要，故相应鉴�费当由郁慧英自行承担。一审法院认为，医疗损害责任以医疗机构的医疗行为存在过错，该过错与患者的损害后果之间有因果关系为构成要件。鉴于医疗行为的专业性、复杂性、实践性及医疗人身损害后果尚有患者自身疾病因素参与其中，判断医疗行为是否符合诊疗规范、是否与医疗机构的医疗水平相当及过错医疗行为在患者人身损害后果中的原因力大小，有赖于精通医学专业知识并富有临床实践经验的医疗专家提供的专业意见。目前，上海市医学会汇集本市医疗各科专家，其经过合法程序组织专家就医疗行为的评判意见是确立医疗损害责任的依据。本案中，郁慧英、华东医院间的医疗争议业经该会进行鉴定，郁慧英虽对该会认定的原因力持异议，但就此并未有充分的医学依据，其所提异议不成立，上海市医学会出具的医疗损害鉴定意见书一审法院予以采信。根据鉴定意见，华东医院对郁慧英的医疗行为有过错，该过错在郁慧英目前植物状态的后果中原因力与郁慧英自身疾病的原因力等同，一审法院认定由华东医院对郁慧英的损失承担50%的赔偿责任。关于上海市医学会出具的三期鉴定意见，一审法院认为，医疗损害后果与一般侵权人身损害后果不同，医疗损害后果的三期评定，是对医疗行为介入后导致患者在原有疾病所需要的三期之外增加的三期期间的认定，不适用相关司法解释中就一般侵权误工期的认定，郁慧英就该误工期的异议不成立。关于鉴定中对于护理人数的认定，一审法院认为，鉴定给出2人护理，指向是护理时应有2人才能完成护理工作，根据郁慧英目前处于植物状态，上述护理人员的确定并无不当。至于满足郁慧英全天护理护理费如何计酬不违反劳动法规定不属于鉴定内容，故三期鉴定意见一审法院予以采信。关于损失范围，双方对残疾赔偿金、营养费无异议，一审法院予以确认。就其他双方争议的部分，一审法院认定如下：医疗费，根据查明事实，郁慧英自入住华东医院到2015年12月30日，实际支付医疗费共计1,157,776元(包含自购药6,300元)，其中，黄兴医院及文杰护理医院住院期间床位费每日为200元，就该费用合理性华东医院提出抗辩。一审法院认为，郁慧英处于植物状态，避免感染是生命维系的保障，目前医疗机构病房基本上为多人同室，加上探视人员，病房内人员流动较大，感染机率亦较高，郁慧英选择单人病房，在一定程度上避免了感染的风险，具有一定的合理性，上述床位费一审法院予以确认。关于购买“开普兰”的费用，因无医嘱证明关联性，一审法院不予支持。故医疗费损失核定为1,157,776元。住院伙食补助费，根据本市目前执行的住院伙食补助费的标准�一审法院确认按每日20元，自2011年2月5日至2016年1月18日(定残日)合1,809天(2012年为闰年计366天)，该项损失核定为36,180元。误工费，由于郁慧英系与丈夫共同经营独资企业，其与丈夫的收入即为该企业的利润，其误工损失体现在企业利润减损上。现郁慧英在医疗损害发生后无法参与经营属实，但是否必然导致企业利润减少目前并无证据，郁慧英主张误工费缺乏事实依据。鉴于郁慧英在医疗损害发生时尚在就业适龄阶段，华东医院同意按最低工资标准计算误工费并无不当，一审法院予以准许。关于计算期间，虽然鉴定给出了24个月的休息期，但根据我国养老保险制度，女性年满50周岁即可办理退休手续，领取养老保险金，故华东医院抗辩误工损失计算至郁慧英50周岁时亦属合理，一审法院确认误工期自2011年2月至2011年12月，按医疗损害发生时的本市最低工资标准，该项损�核定为13,760元。护理费，郁慧英目前为植物状态，需要的护理级别当为全护理，意味着其每天都需要24小时的护理，但具体护理事项却是定时实施，并不持续，故通常不适用标准工时计酬方式。郁慧英主张按8小时工作时间计算护理费的意见一审法院不予采纳。鉴于护理工作的特殊性，郁慧英住院期间，参照医疗机构内一对一全护理及一般护理的护理人员酬金水平及考虑物价因素，一审法院酌定住院期间郁慧英每天的护理费标准为每天180元(2人)，自2011年2月12日郁慧英昏迷后至2016年1月18日定残计1,802天，该时段护理费为324,360元。定残后的护理费标准，参照目前本市护工市场同类护理等级酬金标准并考虑物价上涨因素，一审法院酌定护理费每天为260元(2人)。定残后护理期，参考郁慧英目前的身体状况及其年龄，依据相关司法解释，郁慧英主张计算20年并无不当，一审法�予以准许，定残后护理费核定为1,898,000元。护理费总计应为2,222,360元。虽然一审法院核定费用高于郁慧英主张的2,070,236元，但以一审法院确认的护理费按50%责任比例核算，仍低于郁慧英以其主张护理费按60%计算的赔偿额，故护理费根据一审法院确认金额计损。交通费，结合郁慧英诊治事实，郁慧英家属代为在其他医疗机构配药属实且无不当，交通费支出构成损失。从时间上考量，郁慧英主张以公共交通工具出行发生的费用2,000元计算损失是为合理，一审法院予以确认。关于家属探望的交通费用，根据郁慧英的主张，一审法院确认按每天1人次的标准计算，酌定15,000元。该项损失核定为17,000元。精神损害抚慰金，依据目前本市司法实践中对于因人身损害所致的精神损害抚慰金标准的确定，结合华东医院的过错程度及郁慧英损害后果所造成精神损害的程度，一审�院酌定该项损失为30,000元。律师代理费，结合本案难易程度，标的大小及司法实践中的侵权人分担律师费标准，一审法院确认由华东医院分担郁慧英律师代理费10,000元。司法鉴定费，郁慧英在诉前诉中申请多次司法鉴定，鉴定意见并未被一审法院采纳作为证据，故相应的鉴定费不列入本案损失范围。综上所述，郁慧英的全部损失核定为4,553,516元，除精神损害抚慰金及律师代理费由华东医院全额赔偿外，其余4,513,516元由华东医院赔偿50%计2,256,758元。一审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、《最高人民法院》第十条的规定，做出判决：一、华东医院应于本判决生效之日起十日内支付郁慧英各项损失共计2,296,758元；二、郁慧英要求华东医院�担司法鉴定费的诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，公民、法人的合法权益受到法律保护。医疗活动的专业性强，同时也因为医学研究以及治疗方法还存在许多尚未探索或尚未达到的领域，导致医疗活动也存在较高的风险性和不确定性。正因如此，实施医疗活动的同时，应当遵循一定的医疗程序与医疗方法。如因遵循上述程序与方法而给患者造成损害的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。鉴于双方对一审法院确定的住院伙食补助费、残疾赔偿金、营养费、误工费、交通费、精神损害抚慰金、律师代理费、司法鉴定费的处理和分担均无异议，本院亦予以认定。关于床位费及护理费，本�认为，郁慧英目前处于植物人状态，其状态与普通能够自理的病人有本质区别，故不能以普通病房及普通护理标准加以衡量。一审法院以每日200元的单人病房、住院期间每日180元(2人)及定残后每日260元(2人)作为标准，确定郁慧英的在床位费及护理费，并无不当，本院予以认同。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因某某的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。因郁慧英目前处于植物人状态，一审法院一次性计算二十年正确，本院亦予以认同。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律准确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币30,425元，由上诉人华东医院负担。医疗损害鉴定费人民币4,300元，由上诉人�东医院承担。本判决为终审判决。
审 判 长 陈 樱
审 判 员 赵 静
代理审判员 杨 力
二〇一六年十一月十一日
书 记 员 吴艳妮
附：相关法律条文
附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……。