河南省三门峡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三民终字第00826号
上诉人（原审被告）卢氏县中医院。
法定代表人王文超，该医院院长。
委托代理人麻文波，河南洛韵律师事务所律师。代理限权为特别授权。
委托代理人王战和，卢氏县中医院科室主任。代理限权为特别授权。
被上诉人（原审原告）常飞。
被上诉人（原审原告）于爱云。
被上诉人（原审原告）张丽梅。
被上诉人（原审原告）常毓琦。
四被上诉人共同委托代理人李捷，河南经源律师事务所律师。代理权限为特别授权。
上诉人卢氏县中医院因与被上诉人常飞、于爱云、张丽梅、常毓琦医疗事故损害赔偿纠纷一案，不服卢氏县人民法院（2013）卢民五初字第182号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年7月4日公开开庭审理了本案。上诉人卢氏县中医院的委托代理人麻文波、王战和，被上诉人常飞及常飞、于爱云、张丽梅、常毓琦的共同委托代理人李捷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2013年3月25日下午3时，患者常江因胸闷、气短伴下颌痛到卢氏县中医院就诊，入住该院内四病区。患者常江入院中医诊断为：胸痹、淤血痹阻。西医诊断为：1、冠心病、不稳定性心绞痛；2、高血压性心脏病；3、肾性高血压；4、慢性肾功能不全（失代偿期）；5、慢性肾小球肾炎（增生硬化型）；6、肺部感染；7、电解质紊乱。并由执业助理医师乔晓丹开具医嘱单，为该患者进行诊疗。当天晚上常江出现“咬舌，呼吸困难，听诊呼吸音、心音消失”症状，经卢氏县中医院抢救无效死亡。卢氏县中医院出具的死亡通知书诊断死因为：心跳呼吸骤停。常飞、于爱云、张丽梅、常毓琦四人以卢氏县中医院存在医疗过错诉至原审法院，请求判令卢氏县中医院公开向常飞、于爱云、张丽梅、常毓琦赔礼道歉；赔偿死亡赔偿金、丧葬费、抚养费、精神抚慰费等200000元。庭审中常飞、于爱云、张丽梅、常毓琦增加诉讼请求542734.06元，共计要求赔偿死亡赔偿金、丧葬费、抚养费、精神抚慰费等共计742734.06元。
审理中，常飞到卢氏县卫生局反映被告存在医疗过错的问题。2014年1月15日卢氏县卫生局作出（2014）卢卫医罚字第01号行政处罚决定书，该行政处罚决定书查明：“卢氏县中医院内科四病区执业助理医师乔晓丹2013年3月25日在执业医师没有在医嘱上签名或加盖专用签章的情况下，对患者常江开展诊疗活动”。卢氏县卫生局对卢氏县中医院作出责令立即改正；罚款2000元。该处罚决定作出后，卢氏县中医院向卢氏县人民政府提出复议，2014年3月24日卢氏县人民政府作出卢复决字（2014）第13号行政复议决定书，维持卢氏县卫生局做出的卢卫医罚字（2014）第01号行政处罚决定书。
另查明：卢氏县中医院心内科诊疗知情同意书上显示向常飞告知的病情有：1、高血压性心脏病；2、肾性高血压；3、慢性肾功能不全（失代偿期）；4、慢性肾小球肾炎（增生硬化型）。卢氏县中医院提交的患者常江病历临时医嘱单中的执行时间记录不准确，与卢氏县中医院监控录像不符。患者常江于2012年9月27日在中国人民解放军第四军医大学西京医院住院治疗，诊断病情为慢性肾小球肾炎（增生硬化行）、慢性肾功能不全（失代偿期）、肾性高血压。常江生前系非农业家庭户口。常飞系常江父亲；于爱云系常江母亲；张丽梅系常江妻子；常毓琦系常江女儿，2012年5月8日出生。
原审认为：卢氏县中医院提交的病历中临时医嘱单中部分内容记载与原审法院调取的监控录像不符；且常江死亡时，卢氏县中医院诊断其死亡原因为心脏呼吸骤停，确切的死亡原因不明。从而造成本案常江死亡的结果与卢氏县中医院诊疗行为之间是否有因果关系无法鉴定，对此卢氏县中医院应承担不利的法律后果。卢氏县中医院在诊疗中入院诊断为七种病情，而向患者家属仅告知了四种病情，对诊断出的冠心病、不稳定性心绞痛，肺部感染，电解质紊乱三种病情未予告知，未向患者充分说明病情，对患者选择医疗机构有一定影响；患者常江由卢氏县中医院执业助理医师乔晓丹开具医嘱单为其诊疗，乔晓丹未取得处方权，其所开具的医嘱单也没有经执业医师签名或加盖专用签章，对此卢氏县卫生局对卢氏县中医院作出责令立即改正；罚款2000元的行政处罚。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，患者常江死亡的损害结果，应推定卢氏县中医院有过错。鉴于常江2012年曾在西京医院诊断病情为慢性肾小球肾炎（增生硬化行）、慢性肾功能不全（失代偿期）、肾性高血压。在卢氏县中医院就诊时诊断为冠心病、不稳定性心绞痛；高血压性心脏病；肾性高血压；慢性肾功能不全（失代偿期）；慢性肾小球肾炎（增生硬化型）；肺部感染；电解质紊乱。患者常江自身疾病的发展、演变也与其死亡存在一定关系。综上，卢氏县中医院应承担70%责任，患者常江自身疾病原因承担30%责任。常飞、于爱云、张丽梅、常毓琦主张损失为死亡赔偿金408852.4元、被抚养人生活费116730.16元、丧葬费15151.5元、交通费2000元、精神抚慰金200000元，共计742734.06元。主张的交通费，未提交证据予以证明，不予采纳；主张精神抚慰金200000元过高，酌定为50000元；对赔礼道歉的诉讼请求，不予支持。卢氏县中医院应赔偿常飞、于爱云、张丽梅、常毓琦损失为死亡赔偿金408852.4元、被抚养人生活费116730.16元、丧葬费15151.5元的70%计378513.84元，精神抚慰金50000元，共计428513.84元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：一、限卢氏县中医院在本判决生效后十日内赔偿常飞、于爱云、张丽梅、常毓琦428513.84元。二、常飞、于爱云、张丽梅、常毓琦的其他诉讼请求不予支持。案件受理费11227元，由卢氏县中医院负担4750元，常飞、于爱云、张丽梅、常毓琦负担6477元。
宣判后，卢氏县中医院不服，向本院提起上诉称：1、原审在没有经过司法鉴定确认卢氏县中医院医疗行为与常江死亡结果是否存在因果关系的情况下，推定卢氏县中医院承担责任不当。2、原审以病历记录时间与监控时间不一致而推定医疗存在过错于法无据。3、行政处罚医院管理不到位与常江死亡无因果关系，原审法院以此行政处罚决定推行医院有过错是错误的。
常飞、于爱云、张丽梅、常琉琦答辩称：1、原审法院已根据双方当事人申请两次对本案涉及医疗行为提起司法鉴定，并已作出明确结论。第一次鉴定机构因被鉴定人死亡后未做尸体解剖，确切死亡原因不明，根据现有材料无法出具明确鉴定意见，决定不予受理。因卢氏县中医院没有告知常江家属进行尸检，导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定，卢氏县中医院应当承担不利的法律后果。第二次鉴定机构因原告提供的监控录像资料可能会影响到对诊疗过程的认定，决定暂不予受理。2、卢氏县中医院涂改、篡改、伪造病例，故意隐瞒重要事实，应承担主要民事责任。卢氏县中医院病例记载的医疗行为与原审法院依职权从卢氏县中医院调取的监控录像反映的医疗行为明显不符，卢氏县中医院存在涂改、伪造、篡改病历，导致医疗行为和损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定，卢氏县中医院应当承担不利后果。3、卢氏县中医院助理医师乔晓丹在没有获得医师执业证书和独立处方权的情况下非法行医、滥用药物导致患者死亡，该行为已被卫生行政管理部门予以行政处罚，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，推定卢氏县中医院对患者死亡之间存在过错，并承担主要民事责任，理由正当合法。请求二审驳回上诉，维持原判。
二审中，各方均未向本院提交新的证据。根据双方当事人一审提交的证据材料及庭审陈述，本院依法认定以下事实：
一、关于病历是否造假的问题。（一）除《临时医嘱单》外，双方对其他病历资料均无异议。（二）关于《临时医嘱单》：1、《临时医嘱单》记载用药品种及数量属实。16点30分至19点14分医院共对患者常江用使用三组液体。2、《临时医嘱单》中记载的三组液体执行时间实际上是护士接到医生指示后向药房发出用药信息的时间，实际用药时间病历没有记载。3、根据病历及监控录像，第一组及第二组液体输液时间为16点30分至18点16分，第三组液体用药时间为18点16分至19点14分。4、21点30分至22点23分抢救时，临时医嘱上签字的医生乔晓丹没有参与抢救，实际抢救人为当晚值班医生王飞、科室主任王战和等，护士为兰晶。5、《临时医嘱单》其他记载属实。
二、关于监控录像上显示的18点53分是否用药问题。双方均认可监控录像时间比北京时间早16分钟左右，监控录像18点53分实际为北京时间18点36分，此时护士对患者常江有用药，此时用的药是病历中记载的17：30分的第三组液体，即250ml0.9%YN.S及1.2g林可霉素针，上诉人不存在对患者常江使用不明药物的情况。
三、关于复方氨基比林针用药情况。上诉人主张没有用，被上诉人主张用了，用药方式可能是肌肉注射也可能是静脉滴注。《临时医嘱单》显示为“备复方氨基比林针2ml×2支”，医生签字为乔晓丹，执行时间为17：35，护士签字为谢静和韩丽，没有标注用药方式。《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》第一百六十一条第二项规定：“取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注“取消”并签名，书写时间。”该临时医嘱单没有“取消”该临时医嘱的标注。根据《临时医嘱单》的记载情况，应由上诉人举证证明复方氨基比林针没有用，否则应承担不利后果。但上诉人并没有提交有力证据证明其向患者常江开出的复方氨基比林针并没有实际用于患者，上诉人应承担不利法律后果。
四、关于尸检问题。上诉人称：“患者去世后，其家属没有提出异议，第三天常江姑姑找到王文超院长讨要说法，王院长把雷军常务副院长和医务科人员叫到他的办公室，我们才知道这事。”根据上诉人上述陈述，本院认定患者常江死亡后第三天，在常江下葬之前，患者家属曾经找医院讨要说法，医院没有告知患者家属尸检事宜。
二审中，卢氏县中医院申请对其医疗行为与患者常江死亡结果之间是否有因果关系，其医疗行为是否存在过错及过错参与度进行司法鉴定，本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心对上述问题进行鉴定。
西南政法大学司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》（西政司法鉴定中心（2014）鉴字第3738号），分析说明为：（一）医疗方医疗行为评估：1、根据患者临床症状、体征及辅助检查结果，“冠心病、不稳定性心绞痛、高血压性心脏病、肾性高血压、慢性肾功能不全（失代偿期）、慢性肾小球肾炎（增生硬化型）、肺部感染、电解质紊乱”诊断成立，医方诊断及时、正确。2、患者入院时病情重，医方使用未取得执业医师资格的医生处理该患者，存在诊疗技术上的困难，存在过错。3、送检材料显示，入院后医方在3小时左右内共给患者输入液体约750ml，针对本例患者而言（心脏大、心功能较差）输液速度过快，存在缺陷。4、送检材料显示，住院记录上级医师签字不符合医疗文书书写规范，不能显示下级医生属于未取得执业医生资格，存在过错。5、入院辅助结果提示患者存在肾功能损害（肌酐：189umol／L尿素氮：8.89mmol／L），复方氨基比林具有肾毒性，为治疗疾病需要，医方使用复方氨基比林注射液时未与患方进行沟通，存在缺陷。（二）因果关系及疾病参与度分析。1、根据患者既往病史及入院检查，提示患者病情危重，治疗难度较大。2、由于医方使用未取得执业医师资格的医生对患者进行诊疗活动，存在诊疗技术上的困难，一定程度上会对患者的治疗效果产生不利影响，与患者的死亡存在一定关联。3、结合送检材料分析，患者死亡原因为心脏猝死可能性大。本例患者心脏大，心肾功能差，入院后医方在3小时左右内共给患者输入液体约750ml，由于输液速度过快，短时间内输液量加大，可以诱发患者心脏骤停、猝死的发生，与患者的死亡存在关联。4、法院已认定，没有尸检的责任主要在医院。5、医方属于二级甲等医院，对复杂性的疾病存在一定的医疗技术难度。鉴定结论：1、卢氏县中医院在对常江的诊疗行为中存在过错；2、卢氏县中医院的过错是导致患者常江死亡的主要因素。
经庭审质证，对西南政法大学司法鉴定中心的《鉴定意见书》，被上诉人无异议，上诉人有异议，并要求鉴定机构对以下问题进行书面答复：1、氨基比林引起心脏猝死的理论依据和临床依据是什么？使用氨基比林针要与患者沟通的书面依据是什么？2、输液速度过快、量大可诱发心脏骤停猝死的依据是什么？常江死亡与输液速度过快、量大是否有关？3、医师资格与患者死亡有无因果关系？该过错是否属于鉴定范畴？4、以未尸检划定医方对患者死亡负主要责任的依据是什么？
西南政法大学司法鉴定中心书面回复意见为：1、患者入院时存在肾功能损害，按理论要求，原则上不使用对肾毒性有害的药物，特殊情况下非要使用该药物治疗，医疗机构应当与患方进行沟通。使用对肾功能有害的药物，会加重肾功能的损害，影响肾功能的代谢，进而影响水、电解质的平衡。入院已诊断慢性肾功能不全（失代偿期），电解质紊乱，所以使用复方氨基比林针不能否认对患者的死亡产生影响。2、本例没有医方所说的存在心源性休克，心源性休克依据不足，即使存在心源性休克，也不能大量补液。大量补液对一般患者可导致急性心衰和肺水肿，但本例患者入院时诊断为冠心病、不稳定性心绞痛、高血压性心脏病，死亡讨论总结诊断为心脏呼吸骤停、急性冠脉综合征可能、心肌梗塞等。大量补液可以导致本例患者急性心衰和肺水肿，进而可诱发患者出现心源性猝死。3、见面会上，医方称：乔晓丹当时无执业资格，处于正在办执业证阶段。送鉴的病历材料，住院记录住院医师签名为乔晓丹，主治医师签名为王战和，但从签字的要求看，不能说明乔晓丹是在王战和的指导下进行的医疗行为。首次病程记录住院医师为乔晓丹，抢救记录签名为乔晓丹，长期医嘱及临时医嘱单医师签字均为乔晓丹，这些记录均不能说明乔晓丹是在上级医生指导下进行的医疗行为。医方使用无执业资格的人员对病情复杂的患者进行诊疗，存在诊疗技术上的困难，一定程度上会对患者的治疗效果产生不利影响，与患者死亡存在一定关联依据明确。“使用未取得执业医生资格的医生”是医疗行为内容之一，属于鉴定评估范围。4、尸体解剖是判断患者死亡的确切依据，本例没有尸解，不能明确患者的死亡原因。对尸解负有举证责任一方，应对鉴定产生的不利后果承担相应的责任。综上，本机构出具的鉴定书客观、公正、科学。
经庭审质证，卢氏县中医院对鉴定机构的书面答复仍有异议，主张：1、上诉人并没有实际给患者使用氨基比林针，鉴定机构认定使用氨基比林针应与患者沟通、可能造成患者死亡缺乏依据；2、认定短时间内输液速度过快、量大会引发心脏猝死缺乏理论依据和临床依据；3、王战和是患者常江的首诊医师，乔晓丹的诊疗活动是在依归履行下级医师职责，没有独立执业，且该问题属于管理中的问题，与患者死亡没有因果关系，不能作为划定常江死亡的责任依据；4、患者死亡当时家属没提出异议，自行将尸体拉回，医患双方没发生争议，故医院不必告知尸检事宜，且尸检与死亡没有任何关联，不应作为鉴定有错的依据。并要求本院重新委托鉴定。
本院经审查认为，一、二审中，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心及西南政法大学司法鉴定中心均认定因患者死亡后未做尸体解剖，确切死亡原因不明。因患者确切死亡原因不明，卢氏县中医院医疗行为与患者死亡结果之间的因果关系无法做出准确认定，故对卢氏县中医院重新鉴定的申请，本院不予准许。
本院经审理查明的其他事实与原审查明事实一致。
本院认为：《中华人民共和国执业医生法》第三十条规定：“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。”《处方管理办法》第八条第二款规定：“经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。”卢氏县中医院主张王战和是患者常江的首诊医师，执业助理医师乔晓丹的一切诊疗活动都是在履行下级医师的职责，没有独立执业。但根据其提交的首次病程记录、长期医嘱单、临时医嘱单等病历资料，医生签字均只有乔晓丹的签名，没有王战和的签名，不能显示乔晓丹是在王战和指导下开展诊疗活动。因此，卢氏县中医院的该项辩解意见因证据不足，本院不予支持。根据卢氏县中医院的诊断结果，患者常江属危重疑难病人，但未能引起卢氏中医院高度重视，使用执业助理医师对疑难危重患者进行诊疗，具有过错。
患者死亡后，卢氏县中医院诊断为心脏呼吸骤停。一审中，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心，二审中，西南政法大学司法鉴定中心，均认定因患者死亡后未做尸体解剖，确切死亡原因不明。庭审中，卢氏县中医院承认患者常江死亡后第三天，下葬之前，其家属曾经找医院讨要说法，医院没有告知患者家属尸检事宜。患者常江就医死亡后，医患双方已经发生异议，卢氏县中医院作为专业医疗机构应告知患者家属进行尸检析责，但因其没有告知，致使无法对患者常江死亡原因作出准确认定，卢氏县中医院应对此承担不利的法律后果。
在卢氏县中医院对患者常江存在医疗过错，又因其没有告诉患者家属尸检事宜致使对患者常江死亡原因无法做出准确认定的情况下，原审结合患者常江自身疾病因素，认定卢氏县中医院对常江死亡结果承担70%的责任并无不当，本院予以维持。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7728元，由上诉人卢氏县中医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭丽莎
审 判 员 汤静侠
代理审判员 焦玉兰
二〇一五年七月二十八日
书 记 员 崔传军