南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鼓民初字第3565号
原告尹某，汉族，1934年2月17日生。
原告高某，汉族，1966年6月13日生。
原告于某甲，汉族，1989年5月6日生。
原告于某乙。
法定代理人高某（于某乙之母），汉族，1966年6月13日生。
以上四原告共同委托代理人程高明、陈耿，江苏法德永衡律师事务所律师。
被告东南大学附属中大医院，南京市鼓楼区丁家桥87号。
法定代表人滕皋军，职务院长。
委托代理人改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。
委托代理人周建明，东南大学附属中大�院胸心外科主治医师。
原告尹某、高某、于某甲、于某乙诉被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告尹某、高某、于某甲、于某乙的委托代理人程高明，被告中大医院的委托代理人周建明、改宏斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告尹某、高某、于某甲、于某乙诉称：原告尹某系患者于某丙的母亲，高某系患者于某丙的妻子，于某甲系患者于某丙的长子，于某乙系患者于某丙的次子。2014年11月2日，于某丙因“双瓣置换术后三年余，胸闷一周”至被告处就诊，11月11日被告在全麻CPB下行主动脉瓣置换术，术后于某丙于2014年11月24日出院。2015年1月9日于某丙因“双瓣置换术后3年，主动脉瓣二次换瓣术后2个月，发热伴全身疼痛3日”再次入院，2015年1月10日4：16于某丙抢救无效死亡。四原告认为，被告在于某丙诊治过程中，发现存在“感染性心内膜炎”可能，未予处理，在于某丙不满足出院条件的情况下安排于某丙出院，存在医疗过错，上述过错与于某丙死亡之间存在因果关系，被告应当向四原告承担医疗损害责任。故诉至法院，请求判决：1、被告赔偿四原告医疗费53720.21元、死亡赔偿金807234.5元（含被扶养人生活费）、丧葬费30891.5元、交通费2000元、处理丧事人员费用2376元，合计896222.21元，要求被告承担25%的责任为224055.55元；另被告赔偿四原告精神损害抚慰金20000元，赔偿数额总计为244055.55元；2、被告承担鉴定费及案件受理费。
被告中大医院辩称：2014年11月2日，于某丙因“双瓣置换术后三年余，胸闷气喘一周”入院，入院诊断：双瓣机械瓣膜置换术后、主动脉瓣周漏、心功Ⅳ级、慢性左心功能�全。被告对于某丙诊断正确，具备二次手术指征，手术成功，术后于某丙恢复顺利，符合出院指征于2014年11月24日出院。术中所见于某丙瓣周尽全周巨大间隙，严重瓣周漏，根据病变情况，考虑感染性心内膜炎造成，但本次住院期间包括术前和术后，于某丙均没有感染性心内膜炎发生，故无需处理。综上被告对于某丙诊断正确，手术指征明确，手水成功，术后于某丙恹复顺利。被告的整个医疗行为符合规范，不存在过错。四原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请求法院依法驳回四原告的全部诉讼请求。
经审理查明：原告尹某系患者于某丙的妻子，高某系于某丙的母亲，于某甲和于某乙系于某丙的儿子。于某丙于1963年4月6日生，其因“活动后胸闷，气喘两月”于2011年6月15日入住中大医院心内科，初步诊断：风湿性心脏病、重度主动脉瓣关闭不全、心功能Ⅳ级。入院后予强心、利尿等治疗，查心脏超声示：肺动脉增宽，左心房、左心室扩大，二尖瓣前叶瓣尖脱垂伴中度返流，主动脉瓣重度返流，肺动脉压增高；经请心胸外科会诊，于6月17日转入该科，6月22日行“双瓣置换术＋三尖瓣devega成形＋升主动脉根部成形术”。术后予强心、利尿、扩血管等治疗，患者恢复良好，于7月7日出院。2014年8月30日于某丙因“双瓣置换术后三年余，胸闷气喘一周”入住胸心外科，心脏超声示；左心室扩大，主动脉瓣周漏；胸部CT示：双侧胸腔积液；入院诊断：双瓣置换术后、主动脉瓣周漏、心功能Ⅲ级，双侧胸腔积液，慢性心功能衰竭。入院后予强心、利尿、营养心肌等治疗，于某丙胸闷气喘症状明显缓解，心功能改善，于9月5日出院。2014年11月2日于某丙因“双瓣置换术后三年余，胸闷气喘一周”入住胸心外科，入院诊断：双瓣置换�后、主动脉瓣周漏、心功能Ⅲ级，慢性左心功能不全。入院后复查心脏超声示：主动脉瓣周漏，左心室较两月前明显增大，考虑存在严重返流。11月11日行“主动脉瓣置换术”，手术过程顺利，术后入ICU监护治疗。于某丙恢复良好，脱机拔管，于11月12日转回胸心外科，予改善心功能、抗感染、营养支持等治疗。于某丙一般情况良好，于11月24日出院，当日血常规示：白细胞计数11.42×109／L、中性粒细胞率74.04%。2015年1月9日于某丙因“发热伴全身疼痛3日”入住胸心外科，初步诊断：双瓣置换术后、主动脉瓣二次换瓣术后、心功能Ⅳ级，发热原因待查：肺部感染？感染性心内膜炎？感染性休克。入院后急查血常规示：白细胞计数17.96×109／L、中性粒细胞率89.3%；肝肾功能示：谷丙转氨酶70IU／L、谷草转氨酶258IU／L、尿素氮15.6mmol／L、肌酐307umol／L；考虑感染性休克及肾功能衰竭，予保肾、利尿、扩容等治疗。1月10日01：30时于某丙血压突然下降至65／30mmHg，并伴有抽搐、双眼凝视、呼之不应等症状，后心电图提示心律转为室颤，行床边心脏胸外按压、呼吸囊辅助呼吸等抢救，恢复自主窦性心律，意识逐渐恢复；请麻醉科、ICU会诊，行气管插管，转ICU继续抢救。转运途中于某丙再次出现心跳骤停，予胸外心脏按压、电除颤等抢救，恢复自主心律。于某丙病情危重，经继续抢救无效，于04：16时宣布临床死亡。
审理中，经本院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。鉴定书分析意见认为：于某丙2011年6月15日入院时主述“活动后胸闷、气喘两月”，心脏超声提示二尖瓣前叶瓣尖脱垂伴中度返流、主动脉瓣重度返流，风湿性心脏病伴联合瓣膜病诊断成立，手术指征明确，被告行“双瓣置换术＋三尖瓣devega成形＋升主动脉根部成形术”，手术方式选择符合常规，手术操作规范，手术效果良好。2014年8月30日于某丙因“胸闷气喘一月”入院，心脏超声检查提示主动脉瓣周漏；于某丙术后三年余发生主动脉瓣周漏，属于难以防范的换瓣手术远期并发症，被告术前已履行了风险告知义务。于某丙发生主动脉瓣周漏入院后，心功能Ⅲ级，经保守治疗后症状明显改善，被告予保守治疗不违反医疗原则，关于治疗方案与原告及其家属进行了沟通。2014年11月2日于某丙因“胸闷气喘一月”入院，心脏超声检查提示主动脉瓣周漏，左心室较前明显增大，考虑存在主动脉瓣严重返流，手术指征明确，被告行“主动脉瓣置换术”符合常规，手术过程顺利，达到预期手术效果。被告第二次手术记录描述“严重瓣周漏，根据病变情况，考虑感染性心内膜炎造成”，在此情况下，鉴别诊断措施不完善，如未行病�、细菌培养等；于某丙出院前血常规检查提示血象偏高，虽非绝对不能出院，但无证据证明被告关于相关注意事项与于某丙及其家属进行了有效沟通。2015年1月9日19：20时于某丙入院，存在严重心功能不全、感染性休克、肾功能衰竭，病情危重，进展迅速，于1月10日04：16时死亡。因未行尸体解剖，于某丙死亡原因难以明确。根据现有资料，临床考虑于某丙死亡为自身严重心脏疾病的基础上继发严重感染致全身多器官功能衰竭所致，不排除与可能存在的感染性心内膜炎有一定关联。于某丙自身疾病复杂，加之出现远期并发症，自身因素是死亡的根本因素。被告在医疗过程中存在过错，与于某丙死亡存在一定因果关系，为轻微因素。鉴定意见为：被告存在医疗过错行为，与于某丙死亡存在一定因果关系，原因力为轻微因素。
四原告认为鉴定书认定的责任比例�低，请求法庭酌情予以提高。被告认为鉴定书逻辑上有问题，被告在手术记录中描述瓣周漏考虑是感染性心内膜炎造成，此处提及的感染性心内膜炎是指既往有感染性心内膜炎，而不是在被告处住院治疗期间患有感染性心内膜炎。鉴定意见认为于某丙死亡可能与感染性心内膜炎有关，但根据于某丙2014年8月至10月的住院治疗情况，可以确认于某丙在这段期间并不存在感染性心内膜炎。故不能据此认定被告存在医疗过错。四原告为此预交鉴定费用2200元。
审理中，经双方一致确认的纳入赔偿范围的损失包括丧葬费30891.5元、医疗费53720.21元。原告主张交通费2000元；被告质证认为原告没有提供票据，故该项费用不予认可。原告主张处理丧事人员误工费2376元（264元／人／天×3人×3天）；被告质证认为应按不超过2人2天计，且原告主张的264元／人／天的标准不符合法律规定，应按照误工费的标准计算，原告应提供误工证明。原告主张原告主张精神损害抚慰金20000元；被告质证认为20000元过高，根据本案的情节，不应超过10000元。
对于死亡赔偿金（含被扶养人生活费），原告认为于某丙系城镇户口，故应按城镇居民的标准计算为807234.5元（34346元／年×20年＋23476元／年×9年÷2＋23476元／年×5年÷8）。对此，原告提供了XX县公安局陈家港派出所于2015年12月3日出具的证明：“2003年我省户口性质已取消，取消后统称家庭户。兹有我辖区新民村一组33号于某丙（男，身份证号为：××）在取消户口性质前为非农业家庭户口”。此外，原告还提供了XX镇陈家港镇新民居委会于2015年12月2日出具的一份情况说明：“兹有于某丙，男，身份证号码：××，该同志于2015年1月10日死亡，其身前一直居住在我辖区，根据《中华人民共和国城市居民�员会组织法》，我居委会所属辖区属于城市。”被告质证认为于某丙在入院治疗时自述其职务为农民，住院病案填写的职务为农民，且其享受新农村合作医疗保险，故其应系农业户口，应按农村居民的标准计算死亡赔偿金（含被扶养人生活费）。除应适用城镇标准还是农村标准外，对于原告提供的计算方式被告没有其他异议。
以上事实，有双方当事人陈述、原告提交的病历资料、医疗费发票，医疗损害鉴定书、鉴定费发票、亲属关系证明、派出所的证明和居委会的情况说明，被告提交的病案资料等证据证实。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。本案中，被告在手术记录中描述“严重瓣周漏，根据病变情况，考虑感染性心内膜炎造成”，�此情况下，未进行病理、细菌培养等措施以鉴别诊断；于某丙出院前血常规检查提示血象偏高，被告在已意识到于某丙的严重瓣周漏可能系感染性心内膜炎造成的情况下，应予以高度重视，就出院后相关注意事项与于某丙及其家属进行有效沟通，但被告未提供证据证明其已就相关注意事项详细告知家属。故本院认为被告在诊疗过程中存在过错。于某丙最终死亡为自身严重心脏疾病的基础上继发严重感染致全身多器官功能衰竭所致，不排除与可能存在的感染性心内膜炎有一定关联。但于某丙在出院前并无明显的发热、寒战等感染性心内膜炎的临床表现，其于出院后40余日才因发热伴全身疼痛再次入院。故本院认为于某丙自身疾病复杂，加之出现远期并发症，自身因素是死亡的根本因素；被告的医疗行为与于某丙的死亡存在一定因果关系，为轻微因素。本院认定被告对�告的损害后果承担15％的赔偿责任。
关于原告的各项损失，本院认为，双方无异议的损失有丧葬费30891.5元、医疗费53720.21元，符合法律的相关规定，本院予以确认。关于死亡赔偿金，本院认为原告提供的派出所的证明及居委会的情况说明已能够证明于某丙生前系城镇居民，应按城镇居民的标准计算死亡赔偿金（含被扶养人生活费），参加新农村合作医疗保险，并不能证明于某丙系农业户口，对于被告的抗辩本院不予采纳，对于原告主张的死亡赔偿金（含被扶养人生活费）807234.5元本院予以确认。关于交通费，原告未能提交证据证明，结合原告2014年11月2日和2015年1月9日两次从XX县至南京住院治疗的过程，本院酌情认定为1200元。关于处理丧事人员的误工费，原告主张每天264元过高，本院酌情认定2人2天每天100元共400元。本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为893446.21元，15％的份额应为134016.93元。考虑到被告的过失性质和程度以及原告方的精神痛苦，本院酌定精神抚慰金为10000元。综上，被告应赔偿费用合计为144016.93元。对于原告的其他诉讼请求，本院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释﹥》第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院﹤关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释﹥》第一条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第七十六条之规定，判决如下：
一、被告东南大学附属中大医院自本判决生效之日起五日内一次性赔偿原告尹某、高某、于某甲、于某乙144016.93元；
二、驳回原告尹某、高某、于某甲、于某乙的其�诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1620元、鉴定费2200元，由原告尹某、高某、于某甲、于某乙承担受理费500元、鉴定费1100元，被告南京鼓楼医院承担受理费1120元、鉴定费1100元（原告尹某、高某、于某甲、于某乙均已预交，被告在向原告给付上述款项时加付受理费1120元、鉴定费1100元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费。
审 判 长 颜 敏
人民陪审员 曹玉蓉
人民陪审员 成爱华
二〇一五年十二月十八日
见习书记员 徐盛铭