北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京03民再72号
上诉人（原审被告、反诉原告）：崔善章，男，1937年1月31日出生，住北京市东城区。
上诉人（原审被告、反诉原告）：崔震，男，1963年5月30日出生，住北京市东城区。
上诉人（原审被告、反诉原告）：崔丽，女，1973年3月3日出生，住北京市东城区。
被上诉人（原审原告、反诉被告）：中日友好医院，住所地北京市朝阳区樱花园东街。
法定代表人：孙阳，院长。
委托诉讼代理人：尹小敏，北京市融道律师事务所律师。
崔善章、崔震、崔丽与中日友好医院医疗服务合同纠纷一案，北京市朝阳区人民法院于2014年7月18日作出（2013）朝民初字第24896号民事判决。崔善章、崔震、崔丽不服上诉至本院，本院于2014年10月14日作出（2014）三中民终字第11683号民事判决，驳回上诉，维持原判。崔善章、崔震、崔丽不服上述判决，向北京市人民检察院申诉。北京市人民检察院作出京检民监[2016]110XXXXXXXX号民事抗诉书，向北京市高级人民法院提出抗诉。北京市高级人民法院作出（2017）京民抗37号民事裁定，指令本院再审本案。本院于2017年9月25日作出（2017）京03民再74号民事裁定，撤销原一、二审判决，将本案发回重审。重审后，北京市朝阳区人民法院于2018年4月25日作出（2018）京0105民再13号民事判决。崔善章、崔震、崔丽不服，向本院提起上诉。本院于2018年6月28日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人崔善章、崔震、崔丽，被上诉人中日友好医院之委托诉讼代理人尹小敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
崔善章、崔震、崔丽上诉请求：依法撤销北京市朝阳区人民法院（2018）京0105民再13号民事判决，将本案发回重审或改判驳回被上诉人的全部诉讼请求，诉讼费和鉴定费由被上诉人负担。理由：1、北京明正司法鉴定中心收集鉴定材料不足，导致鉴定结论的依据不足或结论含糊不清，无法准确核算出林某原发病医疗费实际支出，导致本案事实无法查明。林某大额医疗费用支出实际系植物状态期间的重症监护病房的使用及维系生命的医疗费用，对于非原发性疾病的救治费用，应由医疗过错方医院全部承担。一审法院未区分原发病、诱发病，而按过错参与度比例判决各方承担责任，不符合《医疗事故处理条例》第五十条的规定；2、医保的目的是减轻患者的负担，医疗保险费用不应为医疗过错方医院买单。退一步讲，即使一审法院按照60%和40%的比例判决，计算方式也有错误。医疗费总额1690944.23元扣除医保结算款30万元后再扣除已交费用4.5万元后，按比例划分双方应负担费用，这种“先减后乘”的计算方式有误，实际上是把社保费的大部分给了医疗过错方医院。
中日友好医院辩称，不同意上诉人的上诉请求，一审判决认定事实清楚，证据确凿，适用法律正确，请求法院依法驳回上诉。
中日友好医院向一审法院起诉请求：判决崔善章、崔震、崔丽连带支付林某医药费的60%，即807566.54元。
崔善章、崔震、崔丽向一审法院反诉请求：判决中日友好医院返还医药费45000元。
一审法院认定事实：崔善章与林某（1941年9月20日出生）生育崔震、崔丽二子女。2010年4月6日14：30林某因前夜呕吐、胸闷、意识丧失摔倒伴大小便失禁，晨起仍感恶心、呕吐，到中日友好医院急诊就诊，之后入院治疗。2012年1月25日11时8分，林某在长期治疗后死于中日友好医院，死后未尸检停放于中日友好医院。
2012年5月，崔善章、崔震、崔丽、中日友好医院共同选择，由北京明正司法鉴定中心首先对林某进行尸检，明确死亡原因，再由该鉴定中心对中日友好医院的诊疗行为是否存在过错、如存在过错是否和患者死亡后果有因果关系及参与度进行司法鉴定。
2012年11月，北京明正司法鉴定中心进行尸检和死亡原因确定后，意见是：1、对被鉴定人林某行尸表及解剖，除尸表皮肤有破溃外，均未见其他损伤，舌骨及甲状软骨完好，故可排除机械性损伤致死。2、被鉴定人主支气管入口处管腔内游离棉团各一枚，管腔堵塞较为严重，若是生前吸入，会立即出现症状，甚至来不及抢救而窒息死亡，但根据被鉴定人生前影像学资料、死亡经过及尸体解剖所见，均不支持窒息死亡特征，结合尸检见该棉团游离状，其颈前气管切口内亦见棉团堵塞，因此推断气管内棉团可能是在尸体处理过程中形成。3、根据常见毒、药物检测结果：被鉴定人林某心血中除检出一定量乙醇外，未检出其它毒物，且乙醇量未达到中毒量，因此可排除常见毒物中毒死亡。4、根据病历记载，被鉴定人林某2010年月6日以休克原因待查入院治疗，临床考虑感染性休克，予抗感染、补液等治疗，2010年4月10日突然出现氧饱和度明显下降，血压测不出，心率下降，立即心肺复苏，行气管插管，呼吸机辅助呼吸并转入ICU治疗，经神经内科会诊考虑缺血缺氧性脑病，并长期处于植物生存状态，后多次发生肺部感染、泌尿系感染、血行感染，细菌培养为泛耐药细菌，后期出现肾功能逐渐恶化，行血液净化治疗，终因治疗无效死亡。此次尸检病理学检见双肺支气管肺炎，肺水肿，骶部褥疮多器官萎缩伴淤血表现，因此，综合分析认为其死亡原因符合小叶性肺炎伴多脏器萎缩，功能衰竭而死亡。
2013年5月，北京明正司法鉴定中心就中日友好医院的诊疗行为是否存在过错、如存在过错是否和患者死亡后果有因果关系及参与度作出鉴定。
就医方的医疗行为是否存在过错的问题，结论是：1、医方于2010年4月10日到11日应用头孢哌酮舒巴坦钠治疗，2010年4月10日9:00临时医嘱中下达“注射用头孢哌酮舒巴坦钠皮试”的医嘱。但听证会上经与一方共同核对病历后，确认未找到（头孢哌酮舒巴坦钠）皮试结果，不能确证在为患者用药前做过药物过敏试验。既往青霉素过敏试验阳性不是应用相关抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）的禁忌，患者存在临床需要时可谨慎重复青霉素皮试之后，在观察中使用。头孢哌酮舒巴坦钠中的舒巴坦属青霉素类药物，医方在缺少头孢哌酮舒巴坦钠皮试结果（最可靠还是青霉素皮试阴性结果）的情况下，即应用头孢哌酮舒巴坦钠的医疗行为违反了相关规定，存在医疗过错。
2、患者的休克的问题，患方提出是头孢哌酮舒巴坦钠过敏、医方未按药物过敏性休克抢救、没有明确诊断药物过敏性休克，医方认为在用药前已经存在，与用药无关。病历材料显示患者于2010年4月10日16:20第二次使用头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）10分钟后，出现胸闷、憋气、寒战、双肺喘鸣音，16:47血氧饱和度下降至39%，心率随之逐渐下降，血压下降不能、测不出等症状。上述症状在用药过程中发生，故不能排除头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）引发药物过敏反应的可能性。药物过敏反应促进和加重了病情发展，患者最终因缺血缺氧性脑病致植物状态。
3、关于医方称患者后又于2010年4月19日、5月4日、6月15日、10月14日多次应用新瑞普欣（头孢哌酮舒巴坦钠）均未出现过敏反应，不支持患者病情变化系头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）过敏所致的问题，鉴定认为未发生上述不良反应的原因可能是由于：a、医方后续治疗中使用的是“新锐普欣”而不是原“舒普深”，两者虽为同一通用名（头孢哌酮舒巴坦钠）的药品，但不是同一厂家生产的。改变厂家后的同种药品，可能不引发（或引发）上述不良反应，在临床应用中也是不少见的。比如目前青霉素使用时规定更换药品批号、厂家时均需重新做皮试。因此，患者在2010年4月19日，5月4日，6月15日，7月15日，10月14日多次用“新锐普欣”未发生过敏反应，反证2010年4月10日应用“舒普深”未引起过敏反应的理由欠妥。b、患者处于缺血缺氧性脑病、持续性植物状态，可能改变了患者与药物间的变应性关系，使患者处于低或非变应反应期（非活动期）而不发生上述过敏反应。
就医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度问题，结论是，患者因“休克原因待查”在医方救治的过程中，医方存在①已知患者既往青霉素过敏试验阳性，在缺少头孢哌酮舒巴坦钠皮试结果的情况下，使用头孢哌酮舒巴坦钠的医疗过错；②在使用头孢哌酮舒巴坦钠后，患者病情恶化时，医方存在病历书写不完整的医疗过错，该过错导致本次鉴定不能排除患者病情恶化与过敏性休克（舒巴坦）相关。医方上述医疗过程促进和加重了病情发展，患者因缺血缺氧性脑病致植物状态，最终因小叶性肺炎伴多脏器萎缩，功能衰竭死亡的后果，与医方的医疗过错之间存在一定的因果关系，参照《北京司法鉴定行业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，医疗过错等级为D级，理论系数值为50%，参与度系数值为40-60%。
2013年9月，一审法院就崔善章、崔震、崔丽与中日友好医院医疗损害赔偿纠纷一案做出（2012）朝民初字第×号判决：一、中日友好医院赔偿崔善章、崔震、崔丽死亡赔偿金196932.6元、丧葬费16819元、误工交通等费用50000元；二、中日友好医院赔偿崔善章、崔震、崔丽精神损害抚慰金100000元；三、驳回崔善章、崔震、崔丽的其他诉讼请求。该判决同时写明：“关于崔善章、崔震、崔丽主张的医疗费，因双方对医疗费仍存在争议且已另行诉讼，故法院不予处理，此次诉讼仅就损害赔偿结果进行裁决。”判决作出后，中日友好医院不服，上诉至本院。本院于2014年3月18日判决：驳回上诉，维持原判。
本案在原一审审理过程中，经崔善章、崔震、崔丽申请，北京市高级人民法院摇号确定，仍然由北京明正司法鉴定中心就中日友好医院对林某治疗期间发生医疗费用的合理性进行鉴定。2014年5月20日，北京明正司法鉴定中心出具京正[2014]临伤鉴字第312号司法鉴定意见书，双方确认中日友好医院提交的北京市医疗保险住院费用清单作为检材，其中医疗费2010年4月6日至2010年5月1日为125194.61元、2010年5月1日至2010年12月31日为569150.37元，2010年4月6日至2012年1月25日为996599.25元，合计1690944.23元。鉴定意见认为“经审查现有送检材料，医方在被鉴定人住院期间根据其病情的变化予以相应的治疗处置，除医方存在在已知患者既往青霉素过敏试验阳性，在缺少头孢哌酮舒巴坦钠皮试结果的情况下，使用头孢哌酮舒巴坦钠的医疗过错，其他处置未见明显不当。但是，由于本案中相关医疗费用是医方在对被鉴定人的诊疗过程中产生，而医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错，且医方的医疗过错与被鉴定人损害后果之间存在一定的因果关系，因此，中日友好医院在对被鉴定人林某进行治疗期间发生的医疗费用存在一定的不合理性”，鉴定意见为“中日友好医院在对被鉴定人林某进行治疗期间发生的医疗费用存在一定的不合理性”。
原审中，崔善章、崔震、崔丽对中日友好医院提交的费用清单中两次出院、入院的情况不予认可，中日友好医院表示这是医院根据社会保险机构要求进行的费用定期结算，实际上患者并未出院。再审中，崔善章、崔震、崔丽表示患者死亡后多次要求中日友好医院提交医疗费明细，但中日友好医院一直拒不提交，其所要求的明细单不是鉴定中的住院费用清单。中日友好医院对崔善章上述主张不予认可并表示再审庭审前崔善章等人从未提出过此主张，而且曾经提交过住院费用清单。
针对本院（2017）京03民再74号民事裁定提及鉴定意见中“医疗费用存在一定的不合理性”的理解，一审法院向北京明正司法鉴定中心书面询问，该中心回复意见：一、根据现有送检材料，经鉴定人审查，其中可见三份北京市医疗保险住院费用清单，上述清单在日期上确有重叠部分，但同时也注意到在结账日期、上次结算日期及补缴金额等方面并不相同，结合住院费用分类明细清单等之内容，尚未发现医方存在用药重复计算、过度用药等情形的客观依据；二、本案中，医方在被鉴定人住院期间根据其病情变化予以治疗处置，所产生的医疗费用并未发现重复计算、过度用药等情形，且除医方在诊疗过程中的过错行为外其他处置未见明显不当，对于鉴定意见中“中日友好医院在对被鉴定人林某进行治疗期间发生的医疗费用存在一定的不合理性”，是基于医方的医疗过错及因果关系情形而综合评价的意见。
一审法院认为：医疗服务合同，是指双方当事人约定的由一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。合同的双方应当认真、全面地履行各自的合同义务。提供医疗服务的医方，有为患者诊断病情并进行治疗等义务，而接受医疗服务的患方，则有配合治疗、支付医疗费用等义务。林某至中日友好医院就诊，中日友好医院为其治疗，中日友好医院与林某间已形成医疗服务合同关系。
北京明正司法鉴定中心就中日友好医院是否存在医疗过错、中日友好医院与林某死亡损害后果之间是否存在因果关系及其参与度问题作出的鉴定意见中写明，中日友好医院的医疗行为促进和加重了患者林某的病情发展，患者因缺血缺氧性脑病致植物状态，最终因小叶性肺炎伴多脏器萎缩，功能衰竭死亡的后果，与医方的医疗过错之间存在一定的因果关系，据此，一审法院已经生效的（2012）朝民初字第×号民事判决书中认定，中日友好医院的诊疗行为对林永惠死亡结果的参与度为60%。北京明正司法鉴定中心关于林某医疗费用合理性的鉴定结论是“中日友好医院在对被鉴定人林某进行治疗期间发生的医疗费用存在一定的不合理性”，但通过北京明正司法鉴定中心的答复明确可知该不合理性针对的是中日友好医院对林某的治疗存在一定过错，而非指的是中日友好医院在对林某进行治疗期间存在过度用药、不合理使用高价药等情况。因此，虽然“中日友好医院的医疗过错在林某患病加重中的参与程度应较林某自身病情更大”，但林某自身的病情亦是中日友好医院在治疗过程中不可缺少的考虑因素。就医疗费用的治疗指向问题，崔善章、崔震、崔丽未向法院提出具体意见，而北京明正司法鉴定中心亦明确答复不存在用药不合理等问题，应当理解为中日友好医院提交的医疗费用均系治疗患者林某疾病。再审中，崔善章、崔震、崔丽表示多次要求中日友好医院提交医疗费明细单，但中日友好医院一直拒不提交，依原审笔录及京正（2014）临伤鉴字第312号鉴定意见书，双方均同意以“医疗费用清单”作为鉴定材料，在笔录中崔善章等人均未提出其他异议，其现主张所要求的明细单不是鉴定时依据的住院费用清单的意见，法院难以采信。
综上，林某已死亡，依法律规定，林某与中日友好医院债务由其继承人崔善章、崔震、崔丽在继承林某的遗产范围内清偿。法院结合北京明正司法鉴定中心在医疗损害赔偿纠纷一案中及本案中作出的两份鉴定意见，将医疗费用1690944.23元扣除医保结算款300000元，判定中日友好医院承担林某医疗费用的60%，崔善章、崔震、崔丽承担剩余的40%，另扣除崔善章、崔震、崔丽已付医疗费45000元。崔善章、崔震、崔丽的反诉请求没有法律依据，法院不予支持。
一审法院判决：一、崔善章、崔震、崔丽在继承被继承人林某遗产范围内于判决生效后七日内支付中日友好医院医药费五十一万一千三百七十七元七角；二、驳回中日友好医院的其他诉讼请求；三、驳回崔善章、崔震、崔丽的反诉请求。
本院二审期间，双方当事人均未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审一致，予以确认。
上述事实，有当事人陈述、北京明正司法鉴定中心鉴定结论、《答复函》、中日友好医院病历材料、原审卷宗材料等证据在案佐证。
本院认为：本院结合双方当事人的诉辩意见，归纳二审争议焦点为一审法院判决崔善章、崔震、崔丽承担的医药费数额是否正确。对此分析如下：
根据在案查明事实，林某至中日友好医院就诊，中日友好医院为其治疗，中日友好医院与林某间已形成医疗服务合同关系。据此，中日友好医院应对林某提供诊断病情并积极治疗的医疗服务，而林某亦应承担给付相应医疗费用的义务。依据之前北京明正司法鉴定中心的鉴定意见和一审法院（2012）朝民初字第×号民事判决的认定，中日友好医院在对患者林某救治的过程中存在医疗过错，中日友好医院的诊疗行为对林某死亡结果的参与度为60%。重审中，通过北京明正司法鉴定中心的答复明确可知，鉴定意见中“医疗费用存在一定的不合理性”针对的是中日友好医院对林某的治疗存在一定过错，而非指的是中日友好医院在对林某进行治疗期间存在过度用药、不合理使用高价药等情况。就医疗费用的治疗指向问题，崔善章、崔震、崔丽未向法院提出具体意见，而北京明正司法鉴定中心亦明确答复不存在用药不合理等问题，应当理解为中日友好医院提交的医疗费用均系治疗患者林某疾病。故一审法院在此基础上判决中日友好医院自行承担上述医疗费用的60%，并无不当，本院予以支持。崔善章、崔震、崔丽此项上述主张不能成立，本院不予支持。
需要指出的是，国家建立基本医疗保险制度之目的在于，保障公民在患病情况下依法获得保险救助，及时获得医疗救治，减轻医疗费用的负担。故患者林某依法享有通过医疗保险报销医疗费用的权利。一审法院将本案医疗费用1690944.23元扣除医保结算款300000元后的剩余款项判定中日友好医院与崔善章、崔震、崔丽按比例分担的计算方式不妥，本院予以纠正，崔善章、崔震、崔丽此项上述主张成立，本院予以支持。
综上，上诉人的上诉请求及理由部分成立，本院对成立部分予以改判支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销北京市朝阳区人民法院（2018）京0105民再13号民事判决；
二、崔善章、崔震、崔丽在继承被继承人林某遗产范围内于本判决生效后七日内支付中日友好医院医药费三十三万一千三百七十七元六角九分；
三、驳回中日友好医院的其他诉讼请求；
四、驳回崔善章、崔震、崔丽的反诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费6000元，由中日友好医院负担3600元（于本判决生效后七日内交纳），由崔善章、崔震、崔丽负担2400元（已交纳）。
一审本诉案件受理费11876元，由中日友好医院负担4356元（已交纳），由崔善章、崔震、崔丽负担7520元（于本判决生效后七日内交纳）；反诉案件受理费925元，由崔善章、崔震、崔丽负担（已交纳462.5元，余款462.5元于本判决生效后七日内交纳）。二审案件受理费8914元，由中日友好医院负担3138元（于本判决生效后七日内交纳）；由崔善章、崔震、崔丽负担5776元（于本判决生效后七日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 成
审 判 员 孙颖颖
审 判 员 李迎新
二〇一八年九月十八日
法官助理 孙 栋
书 记 员 徐 曼