河南省安阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫05民终680号
上诉人（原审被告）濮阳市安阳地区医院，住所地安阳市北关区。
法定代表人贾朝京，该院院长。
委托代理人张利，河南正义彰律师事务所律师。
委托代理人王囤保，河南正义彰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）范常友，男，1977年1月22日生，汉族。
委托代理人高麦玲，河南瑞业律师事务所律师。
上诉人濮阳市安阳地区医院（以下简称地区医院）因与被上诉人范常友医疗损害责任纠纷一案，不服河南省安阳市北关区人民法院（2014）北民初字第259号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：2013年4月12日，原告范常友至被告地区医院体检，生化室检验报告单显示：总胆固醇（CHOL）9.60↑（参考范围2.30～5.70mmol／L）；甘油三酯（TGS）3.07↑（参考范围0.30～1.8mmol／L）。尿液检查单显示：蛋白质＋3（参考范围3.0g／L）；隐血＋2（参考范围80Cell／ul）；维C＋-（参考范围0.6mmol／L）。健康检查表小结：1、血脂高；2、脂肪肝。建议：1、降脂治疗；2、多运动、低脂饮食。两个月后，原告范常友以头晕入住了六院，诊断为肾病综合症等，后转入人民医院，诊断为急进性肾炎，之后去多家医院进行治疗，诊断为急进性肾炎综合症，新月体肾小球肾炎，抗肾小球基底膜病，急性肾衰等，现在已经进行了肾移植手术，原告范常友认为被告地区医院未明确告知体检检查结果异常，延误了疾病诊治，存在过错，与原告范常友的损害后果相关。2013年6月12日至2013年6月15日原告范常友在六院住院3天，经诊断为：1、血管性头痛；2、高血压2级；3、高血压症；4、支气管炎；5、过敏性哮喘；6、鼻窦炎；7、脂肪肝；8、低蛋白血症；9、肾病综合症；10、肾功能不全。出院医嘱：出院后转上一级医院进一步治疗肾病，继续完善支气管炎及过敏性哮喘诊治，定期复查，病情变化随诊。花费医疗费3937.20元，扣除医保报销实际支付535.32元。2013年6月15日至2013年7月1日原告范常友在人民医院住院17天，经诊断为：1、急进性肾炎Ⅰ型新月体肾炎急性肾衰；2、高血压病；3、支气管炎；4、哮喘。出院医嘱：1、继续正规医院进一步治疗，若未能及时入院，建议继续目前药物治疗（已告知家属）；2、避免受凉感冒，过度疲劳；3、避免应用肾毒性药物；4、监测肝肾功能、电解质、血常规、尿常规、胸部CT、肾脏CT。花费医疗费6844.21元，扣除医保报销实际支付611.07元。2013年7月2日至2013年7月18日原告范常友在北大一附院住院16天，经诊断为：急进性肾炎综合症，新月体肾小球肾炎，抗肾小球基底膜病，肾性高血压，右股静脉临时置管，支气管哮喘，泌尿系感染，代谢综合症，动脉粥样硬化（颅内，锁骨下），鼻窦炎。治疗建议：继续入院治疗。2013年7月18日至2013年7月30日原告范常友在北大一附院住院12天，经诊断为：1、急进性肾炎综合症，新月体肾小球肾炎，抗肾小球基底膜病，肾性高血压，右股静脉临时置管；2、泌尿系感染；3、支气管哮喘；4、代谢综合症；5、动脉粥样硬化（颅内，锁骨下）；6、鼻窦炎。出院医嘱：继续住院治疗。以上两次住院花费医疗费68358.61元，扣除医保报销实际支付19243.67元。2013年8月8日至2013年10月22日原告范常友在六院住院75天，经诊断为：1、急进性肾炎综合症，新月体肾小球肾炎，抗肾小球基底膜病，急性肾衰竭，肾性高血压，肾性贫血，肾性骨病；2、支气管哮喘合并感染，慢性阻塞性肺病；3、代谢综合症；4、动脉粥样硬化；5、鼻窦炎；6、反流性食管炎；7、右侧颈内静脉临血栓形成；8、右侧颈内静脉临时导管植入术后。出院医嘱：至上级医院行血管通路建议，患者同意，给予办理出院。花费医疗费24375.82元，扣除医保报销实际支付2157.77元。2013年10月22日至2013年10月24日原告范常友在人民医院住院治疗1天，经诊断为：1、急进型肾炎综合症，新月型肾小球肾炎，抗肾小球基底膜抗体，慢性肾脏病5期继发性贫血，肾性高血压；2、透析血管通路相关性感染；3、支气管哮喘，非危重。出院医嘱：转让与上级医院继续治疗。花费医疗费2562.48元，扣除医保报销实际支付1075.59元。2013年10月23日至2013年11月2日原告范常友在郑大一附院住院10天，经诊断为：CKD-5期，Ⅰ型新月体肾小球肾炎。出院医嘱：1、院外规律透析、规律服药；2、避免应用肾毒性药物；3、1月后复查，不适随诊。花费医疗费14628.28元，扣除医保报销实际支付2082.11元。2013年11月6日至2014年6月27日原告范常友在六院住院234天，经诊断为：1、急进性肾炎综合症，新月体肾小球肾炎，抗肾小球基底膜病，急性肾衰竭，肾性高血压，肾性贫血，肾性骨病；2、支气管哮喘合并感染，慢性阻塞性肺病；3、急性上呼吸道感染；4、左前臂内瘘术后；5、右侧颈内静脉临时导管置入术后；6、鼻窦炎；7、反流性食管炎；8、痤疮；9、牙本质敏感症；10、骨质疏松；11、电解质紊乱（高钾血症）。出院医嘱：嘱出院后仍低盐优蛋白饮食，规律血液净化治疗，按时用药，避免受凉、劳累，禁用肾毒性药物，定期复诊，不适随诊。花费医疗费71882.70元，扣除医保报销实际支付4633.95元。2014年7月1日至2014年7月10日原告范常友在郑大一附院住院9天，花费医疗费8470.06元，扣除医保报销实际支付2533.39元。2014年7月14日至2014年8月13日原告范常友在六院住院30天，经诊断为：慢性肾衰竭、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病、支气管哮喘、慢性鼻窦炎。出院医嘱：控制饮食，限盐、限水；规律血液净化治疗；按时用药；避免劳累受凉；定期复诊，不适随诊，择期行肾移植。花费医疗费11779.47元，扣除医保报销为1305.34元。2014年8月14日至2014年10月14日原告范常友在郑大一附院住院61天，2014年9月26日行亲属活体肾移植术，经诊断为：1、尿毒症；2、肾性高血压；3、肾性贫血；4、××患者神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便均正常。出院医嘱：1、注意休息避免受凉；2、规律服用免疫抑制剂；3、定期复查；4、不适随诊。花费医疗费97553.71元，扣除医保报销实际支付21566.77元。2014年10月27日至2014年10月31日原告范常友在郑大一附院住院4天，经诊断为：肾移植术腹泻。出院医嘱：1、规律服用免疫抑制剂；2、合理饮食，注意饮食卫生；3、避免劳累、避免受凉；4、定期复查；5、不适随诊。花费医疗费4969.72元，扣除医保报销实际支付192.18元。2014年11月11日至2014年11月13日原告范常友在郑大一附院住院2天，经诊断为：肾移植术后输尿管支架拔出。出院医嘱：1、规律服用免疫抑制剂；2、低盐低脂饮食；3、注意休息；4、定期复查；5、不适随诊。花费医疗费6457.69元，扣除医保报销实际支付237.1元。2015年7月28日至2015年8月1日原告范常友在郑大一附院住院5天，经诊断为：肾移植术后肺部感染。出院医嘱：1、注意休息避免受凉；2、规律服用免疫抑制剂；3、定期复查；4、不适随诊。花费医疗费2254.91元，扣除医保报销实际支付2054.91元。以上十四次住院共479天，扣除医保报销共实际支付住院费59229.17元；门诊花费12356.43元，外购药扣除医保报销共支付10542.57元，医疗费共计82128.17元。原告范常友来往郑州检查治疗火车票花费共计2087元，其向法院提供门诊诊疗卡临时收据充值金额为202.2元。原告范常友申请对被告地区医院的医疗行为是否存在过错，与原告范常友的损害后果之间是否存在因果关系及参与度、伤残级别及丧失劳动力程度、护理依赖程度、后续治疗费进行鉴定，经法院委托，湖北同济医学司法鉴定中心于2015年10月12日作出同济司法鉴定（2014）法医临床YL0159号鉴定意见，认为：被告地区医院对原告范常友的医疗行为存在过错，与损害后果间存在一定因果关系，参与度C级，即20%-40%；伤残程度评为五级，大部分丧失劳动能力（60%）；后期医疗费建议根据临床意见或据实赔付。暂不在护理依赖。花费鉴定费12000元。原告范常友1977年1月22日生出生，系非农业家庭户口，其被告扶养人为女儿范雅文，2005年8月9日生，系非农业家庭户口。被告地区医院庭前申请对原告范常友伤残等级重新进行司法鉴定，法院以不符合法定重新鉴定的条件未予准许。
原审法院认为：原告范常友在被告地区医院进行体检，双方形成医疗服务合同关系，被告地区医院应当提供完善的医疗服务。因被告地区医院在为原告范常友的医疗行为存在过错，在原告范常友小便常规检查发现尿蛋白（3＋）、隐血2＋的异常情况下，未告知原告范常友这一结果，也未给予专业性指导意见，不利于疾病的早期诊断早期充分治疗，与原告范常友损害后果存在一定因果关系。被告地区医院因其过错对原告范常友造成的损害后果应当承担相应的民事赔偿责任。参照鉴定意见，法院确定被告地区医院承担40%的赔偿责任。原告范常友的合理损失法院予以支持。原告范常友的合理损失有：医疗费82128.17元，其中未报销未提供住院发票原件的不予支持，门诊诊疗卡临时收据因不是正式发票，不予支持；住院伙食补助费按30元／天计算，479天为14370元；营养费按每天10元计算，479天为4790元；护理费参照河南省上年度居民服务业和其他服务业平均工资28472元／年，按1人计算，479天为37364.62元；交通费郑州花费2087元，其他法院酌定交通费为2500元，共计4587元；残疾赔偿金参照河南省上年度城镇居民人均可支配收入24391.45元／年及伤残等级系数，计算20年为292697.4元；被扶养人其女儿范雅文，参照河南省上年度城镇居民人均消费性支出15726.12元／年及伤残等级系数计算8年为37742.69元，计入残疾赔偿金共计330440.09元，原告范常友父母均已退休，故对其要求父母的被扶养人生活费，法院不予支持；鉴定费12000元；住宿费因原告范常友提供的均为安阳地区的发票，故该项费用不予支持；以上合理损失共计485679.88元，被告地区医院承担40%，为194271.95元。因被告地区医院一定的过错行为以致加快原告范常友病情的进展，法院酌定被告地区医院赔偿精神损害抚慰金10000元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决：一、被告濮阳市安阳地区医院于本判决生效后十日内赔偿原告范常友医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金、交通费等各项费用204271.95元；二、驳回原告范常友的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7575元，由原告范常友负担3211元，被告濮阳市安阳地区医院负担4364元。
上诉人地区医院不服原审判决上诉称：范常友目前肾功能正常，不构成伤残，其不属于工伤，原审鉴定意见适用工伤鉴定标准错误，应参照交通事故标准进行残疾评定，原审法院也曾明确医疗纠纷适用交通事故标准评残。请求改判上诉人不支付伤残赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金。请求依法改判。
被上诉人范常友答辩称：鉴定机构是在一审原被告双方共同选定的鉴定机构，且双方均参加了鉴定前的意见陈述会，认为一审法院依据鉴定意见判决上诉人承担相应的责任，认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审审理查明的事实与原审查明事实一致。另查明，二审期间，原审鉴定机构出具同济司法鉴定补充（2014）法医临床YL0159号补充鉴定意见书，比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准4.4.6.b款之规定，范常友的伤残程度评为六级。
本院认为：原审中和二审中地区医院均对原鉴定意见的伤残评定标准提出了异议。对此问题，因医疗损害责任纠纷不属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围，在进行伤残程度评定时，不宜适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，鉴于医疗损失也系侵权赔偿，原审采信的司法鉴定意见适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定伤残程度不当，应参照适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》国家标准进行伤残评定为宜。为减少当事人诉累，依照相关法律规定，对原鉴定结论可以通过补充鉴定的方法解决，故对原审鉴定机构的补充鉴定意见书应予采信。即残疾赔偿金和被抚养人生活费应按照六级伤残计算，伤残赔偿金应为（河南省上年度城镇居民人均可支配收入24391.45元／年×20年×50%为243914.5元；被扶养人其女儿范雅文的被抚养人生活费为31452.24元（河南省上年度城镇居民人均消费性支出15726.12元／年×8年×50%÷2人），计入残疾赔偿金共计275366.74元。范常友的合理损失共计430606.53元（不包含精神抚慰金），地区医院承担40%为172242.61元。关于精神抚慰金，因被告地区医院一定的过错行为以致加快原告范常友病情的进展，结合地区医院的过错程度、范常友的伤残程度，原审酌定地区医院赔偿精神损害抚慰金10000元并不明显偏高，不再予以调整，即地区医院应赔偿范常友共计182242.61元。综上，原审参照鉴定意见，确定地区医院承担本案40%的赔偿责任，已经最大限度地平衡了医患双方当事人的利益，促进了医患关系的和谐，但原审采信的鉴定意见伤残评定适用的标准不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第（三）项之规定，判决如下：
一、维持河南省安阳市北关区人民法院（2014）北民初字第259号民事判决第二项即“二、驳回原告范常友的其他诉讼请求”；
二、变更河南省安阳市北关区人民法院（2014）北民初字第259号民事判决第一项为“一、被告濮阳市安阳地区医院于本判决生效后十日内赔偿原告范常友医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金、交通费等各项费用182242.61元”。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费7575元，由原告范常友负担3630元，被告濮阳市安阳地区医院负担3945元，二审案件受理费2703元，由濮阳市安阳地区医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 徐红伟
代理审判员 苗 飞
代理审判员 杨 晓
二〇一六年四月二十六日
书 记 员 段红霞