湖南省株洲市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）株中法民二终字第24号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司株洲分公司，住所地株洲市天元区泰山路127号。
负责人李仁松，该公司副总经理。
委托代理人邓赟敏，湖南一星律师事务所律师。
委托代理人聂进，男，1975年6月24日出生，汉族，系上诉人公司职工，住湖南省株洲市荷塘区。
被上诉人（原审原告）王要江，男，1964年9月15日出生，汉族，住所地湖南省茶陵县。
委托代理人付小宁，湖南犀城律师事务所律师。
上诉人中国人寿保险股份有限公司株洲分公司（以下简称中国人寿株洲分公司）因与被上诉人王要江人身保险合同纠纷一案，不服湖南省茶陵县人民法院（2014）茶法民二初字第336号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月7日受理后，依法组成合议庭于同年5月7日公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿株洲分公司的委托代理人聂进、邓赟敏，被上诉人王要江及其委托代理人付小宁到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审查明：2012年3月26日，被告下属的茶陵保险公司虎踞分点的保险业务员焦少华等人找到原告推介国寿康宁终身重大疾病保险业务，经原告同意后由业务员焦少华填写个人保险投保单后交由原告在投（被）保人栏目填写内签了王要江的名字，由此，原被告的保险合同即日签订成立。合同约定，原告的重大疾病保险金额为50000元，缴费方式为年交。之后，原告交纳2012年3月28日—2013年3月27日的保险费用6700元，2013年3月又交纳第二年保险费用6700元，共计交纳13400元。庭审中，原告陈述被告在介绍保险业务时只讲好处，不讲风险，对保险投单中的声明与授权的内容没有解释和说明；其声明与授权内容的字体比保险投单中的其他内容字体小很多，无法阅读，连在声明与授权栏目内的“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本保险的特点和保单利益的不确定性”书写的字迹都不是原告本人所写，足以证明被告对其免责条款和内容在《个人保险投保单》的格式合同中未做重点提示，没有尽到告知原告的义务。被告辩称，原告已经在保险投保单上签了字，而该投单上有书面告知内容；保险公司的投保程序是：先由投保人在投保单上签名，后将投保单收回审核，符合条件的就通知投保人交保险费，而后由公司将保险合同（条件）、保险投保单和交费发票等装成一册交给投保人。根据国寿康宁终身重大疾病保险利益条款第四条第（六）项中规定，终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）实属重大疾病范畴；第五条第（一）项重大疾病保险金为被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本合同按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。第六条第（九）项的责任免除为遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常。
另查明，原告于2013年9月8日至2013年9月13日因病在攸县人民医院住院治疗，经医院诊断为肾性尿毒症，又于2013年9月22日至9月25日在湖南省直中医院住院治疗，经医院诊断为1﹥慢性肾脏病CKD5期（尿毒症终末期）；2﹥多囊肾；3﹥多囊肝；4﹥动静脉内瘘成形术后等疾病。原告根据医院嘱咐，从2013年9月至12月30日期间一直在攸县人民医院进行血透治疗。由此，原告根据保险合同的约定，于2014年4月1日向被告申请理赔，被告于2014年4月14日对原告的理赔申请作出《拒绝给付保险金通知书》，认为原告身患多囊肾慢性肾功能不全CKD5期（尿毒症终末期），所患的多囊肾属于先天性疾病，根据保险条款的第六条责任免除第九款之规定，保险公司不承担本次事故的保险责任，该保险合同效力终止，仅退还原告所交保费。对此，原告有异议，根据湖南省直中医院的病案单中诊断，原告的尿毒症与多囊肾、多囊肝是并列的疾病，不存在因果关系，且被告对原告的多囊肾引起尿毒症疾病的事实无证据证实。为此，原告依据保险合同，请求被告给付原告重大疾病保险金15万元的理赔遭拒后诉请本院，请求判令被告给付15万元重大疾病保险金并承担本案诉讼费用。
原审认为：本案系保险合同纠纷。本案原告在被告业务员介绍下自愿在被告的《个人保险投保单》上签了名字，尽管《个人保险投保单》上的内容是被告业务员所填写，可原告应当知道其投入保险的目的，由此应当认定合同有效。但从《个人保险投保单》上的声明与授权栏目内的记载，“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本保险的特点和保单利益的不确定性”的内容，从查明的事实来看，应该是被告单方确定的给原告有了已经知情的依据，因此按照被告的投保程序来分析，原告在签订《个人保险投保单》时被告根本没有将《国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》出示给原告阅读，则原告无法知道什么是重大疾病的范围、保险责任免除的情形以及双方的权利义务；同时依据《保险法》第十七条第二款之规定，对免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示了，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或明确说明的，该条款不产生效力。尽管被告在庭审中强调已经履行了明确说明和告知义务，根据《保险法若干问题的解释》的有关规定，该举证责任在被告方，然而被告至今未能举证证实。从原告投保的事实过程分析，在原告签订《个人保险投保单》时连国寿康宁保险条款的文本被告都未出示，那么无从认定被告对其免责保险条款做出了明确说明。由此可见，原告根本不知道保险人在该项保险中对于免责条款的约定。另外，原告在投保后患有疾病，经两级医院诊断为身患尿毒症终末期、多囊肾、多囊肝等疾病，且一直在医院内进行血透治疗，期间向被告申请理赔，而被告以原告身患的多囊肾属于先天性疾病为由拒绝给付保险金，同时终止保险合同的效力，退还原告所交保费。在诉讼中，被告仅仅主张原告所患多囊肾是先天性疾病而排除患尿毒症的结果。其实原告身患的几种疾病应当是并列关系的疾病，无法认定该几种疾病之间存在因果关系。对此，被告亦无证据证实多囊肾病源是引患尿毒症的根本原因。故对被告辩称原告的疾病属于保险免赔情形的理由，不予采信。因此，根据保险合同的约定，原告的重大疾病保险金额为50000元，由被告按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，计150000元赔付给原告，同时保险合同终止。被告拒赔保险金的行为，实属违约行为，应当承担违约责任。本案经调解无效。据此，依据《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司株洲分公司在本判决生效后七日内向原告王要江赔付重大疾病保险金150000元。案件受理费3300元，由被告承担。如未按本判决指定的期限履行给付义务，则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审宣判后，上诉人中国人寿株洲分公司不服，向本院提起上诉称：被上诉人所患的多囊肾，在国际疾病编码表中属先天性疾病，该疾病是引发慢性肾脏病CKD5期（尿毒症终末期）的诱因，根据合同约定该疾病不在保险赔偿范围，综上，请求二审法院改判上诉人不支付保险金，判令被上诉人承担一、二审诉讼费用。
被上诉人王要江辩称：1、尿毒症终末期属合同约定的重大疾病赔付范围相符，上诉人应依约赔付；2、上诉人未就合同免责条款向被上诉人作出解释说明，属无效条款，不能成为上诉人的免赔理由。综上，原审判决认定事实清楚，判决结果公正，请求二审法院维持原判，驳回上诉人的上诉请求。
二审中，上诉人中国人寿株洲分公司向本院提交了两份证据材料：证据一、《内科学》第十一章慢性肾衰竭，拟证明多囊肾是引发尿毒症的病因；证据二、《国际疾病编码表》，拟证明被上诉人所患多囊肾的疾病编码为Q61.301，在国际疾病编码表中属先天性疾病。被上诉人王要江质证称：证据一系内科教科书，不具有权威性，不能作为证据使用，也不能达到上诉人的证明目的；证据二来源不清且已超出举证期限，也不能达到上诉人的证明目的。本院认为，证据一不属于本案二审程序中的新证据，不予采纳；证据二系上诉人从株洲市医保局调取，其真实性和合法性可以确认，但达不到其证明目的，亦不予采纳。
本院经审理补充查明：《国寿康宁终身重大疾病保险利益条款》第十条释义：先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
本院经审理查明的其他事实与一审判决查明的事实一致。
本院认为：本案系人身保险合同纠纷。根据双方当事人的上诉、答辩意见，本案的争议焦点为被上诉人王要江所患重大疾病是否系合同免责条款中约定的先天性畸形、变形或染色体异常导致。涉案保险免责条款中约定，“因下列情形之一导致被保险人身故或患本合同所指重大疾病，本公司不承担给付保险金的责任：……九、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。……”保险条款第十条释义还约定，“先天性畸形、变形或染色体异常指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。”上诉人中国人寿株洲分公司根据该免责条款主张免责，应当承担相应的举证责任。上诉人中国人寿株洲分公司上诉称，被上诉人王要江所患多囊肾系先天性疾病，其所提供的《国际疾病编码表》亦证明多囊肾的疾病编码Q61.301，属先天性疾病。该先天性疾病的表述显然与免责条款中先天性畸形、变形或染色体异常并不一致。上诉人中国人寿株洲分公司并不能提供证据证明被上诉人王要江所患多囊肾属先天性畸形、变形或染色体异常，其主张免责缺乏事实根据，其上诉理由不能成立，本院不予采纳。一审判决上诉人中国人寿株洲分公司根据保险合同向被上诉人王要江支付保险金并无不当。
综上，一审判决认定事实基本清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3300元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司株洲分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 唐俊平
审判员 成 静
审判员 豆华杰
二〇一五年六月八日
书记员 张愉榕
附判决书引用的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。