江西省赣州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）赣07民终1269号上诉人(原审被告)：中国太平养老保险股份有限公司江西分公司，住所地：江西省南昌市东湖胜利路267号胜利广场招银大厦A号5楼。负责人：万卫国，总经理。委托诉讼代理人：肖章华，江西宋城律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：曾红，女，汉族，1965年8月22日生，住江西省赣州市赣县区。被上诉人(原审原告)：江伟杰，男，汉族，2003年4月7日生，住址同上。二被上诉人共同委托代理人：林孔华，江西明理（赣县）律师事务所律师。第三人(原审第三人)：江西赣县农村商业银行股份有限公司，住所地：江西省赣州市赣县区赣新大道97号。法定代表人：黄敬东，董事长。委托诉讼代理人：周振华，江西凯莱律师事务所律师。上诉人中国太平养老保险股份有限公司江西分公司（以下简称太平养老保险江西公司）因与被上诉人曾红、江伟杰、第三人江西赣县农村商业银行股份有限公司保险合同纠纷一案，不服江西省赣州市赣县区人民法院（2015）赣民二初字第466号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月27日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人太平养老保险江西分公司的委托诉讼代理人肖章华，被上诉人曾红及其委托诉讼代理人林孔华，第三人江西赣县农村商业银行股份有限公司的委托诉讼代理人周振华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平养老保险江西分公司上诉请求：撤销一审判决第一项，依法予以改判；一、二审的诉讼费用均由被上诉人承担。事实与理由：一审法院适用法律错误，在分配了举证责任后未按划分的举证责任去裁判。1、在本案中，ＸＸ玉死于冠心病、急性广泛前壁心肌梗死等疾病，属于自身疾病死亡，不属于意外伤害死亡。在一审法院审理的过程中，也曾明确由被上诉人对ＸＸ玉的死亡是否属于意外身故，是否符合理赔的条件承担举证责任，一审法院也已查明被上诉人的亲属ＸＸ玉是死于自身疾病，但一审法院的判决，却对其已经查明了ＸＸ玉是死于自身疾病的问题进行回避，在庭审时明确划分了由被上诉人承担举证责任问题也进行回避不作出任何的评判，而去适用上诉人保险条款中的免责条款，退一步来说，关于保险条款及保单，一审法院也已经查明了是在第三人的工作人员给了投保人ＸＸ玉看，同意后进行了签字确认，而一审法院以主观揣测第三人的职工缺乏专业知识为由而认定该保险条款的效力也是不正确的。2、本案的投保人兼被保险人ＸＸ玉与太平养老保险江西公司签订的意外伤害保险，该保单承保的是意外伤害责任，而且这里所指的疾病是指因损害造成的而不是由被保人身体本身的因素或疾病所引起的。在本案中，死于自身疾病显然不是意外伤害保险的理赔范围。3、依据我国《民事诉讼法》及其司法解释、最高院关于民事诉讼证据规定的司法解释关于举证责任原则之规定，既然是被上诉人主张ＸＸ玉系意外伤害致死而要求上诉人支付赔偿金的，则被上诉人应就其ＸＸ玉系意外伤害死亡主张承担举证责任。ＸＸ玉的死亡不是意外伤害所引起的死亡，而是死于自身疾病，依据该险种的承保范围，被保险人ＸＸ玉死于自身疾病不符合保险合同约定的赔付范围。依据我国《保险法》第十六条规定，被保险人不但生前明知患有心脏病史而不告知，且保险法也明确规定了自身疾病所致死的，保险公司不承担给付保险金的责任。综上所述，上诉人认为一审法院适用法律错误，对于庭审已分配的举证责任转加给上诉人的做法有违公平公正的原则。为此，为维护上诉人的合法权益，恳请贵院依法撤销一审判决，依法改判。曾红、江伟杰辩称，一审法院认定事实清楚、适用法律正确，判决正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。江西赣县农村商业银行股份有限公司辩称，1、被保险人ＸＸ玉发病前摔倒过，后出现病症，明显属于受到外来的、突发的、非本意的原因，系意外伤害。赣县人民医院的《出院记录》中的简要病史特征载明“患者ＸＸ玉摔倒过一次，未出现昏迷”。被上诉人曾红在庭审时亦陈述“早晨七点左右，他起床后就摔倒了”。以上证据可以充分证明被保险人ＸＸ玉发病前摔倒过，后出现病症。根据医学常识和医学原理，跌倒也是引发心脏病发作的原因之一。2、保险条款系格式条款，关于“意外伤害”的含义，上诉人未予以明确说明、解释，更未以足以引起投保人注意的文字、文体、符号或者其他明显标志作出提示。根据《合同法》第四十一条的规定，本案被保险人ＸＸ玉作为普通投保群众，按照通常一般理解，意外伤害应指全部非本意的伤害，包括外来的和因自身疾病突发导致的伤害。3、被上诉人未举证证明其签发投保单时向被保险人ＸＸ玉提供了保险条款。保险法第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”一审时，被上诉人提供的证据只能说明其向ＸＸ玉签发了投保单，但未举证其同时附了纸质的保险条款。一审庭审时证人即保险经办人肖慧的证言仅陈述其将保险单及免责条款给了投保人看。4、本案被保险人ＸＸ玉的死亡不属于保险条款中责任免除所列的各种情形。对保险条款中的“免责条款”，上诉人也未尽到明确说明义务。曾红、江伟杰向一审法院起诉请求：1、请求依法判令被告支付原告保险理赔款17万元；2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2013年5月14日，ＸＸ玉与第三人赣县农信社签订《个人借款合同》，合同编号为［2013］13127个借字第000197号，双方约定ＸＸ玉向第三人赣县农信社借款17万元，借款期限为24个月即2013年5月14日起至2015年5月13日止，借款用途为购买建材，借款利率按中国人民银行公布施行的贷款基准利率上浮60％，逾期贷款罚息在在借款利率水平加收40％。2014年5月16日，ＸＸ玉申请借款，第三人赣县农信社将借款支付给ＸＸ玉。同日，ＸＸ玉为上述贷款投保了借款人意外伤害保险，并签订《太平盛世借款人意外伤害保险投保单暨保险单》，作为ＸＸ玉与第三人赣县农信社之间《个人借款合同》的附加保险，保险手续代办人员为第三人赣县农信社职工肖慧，被保险人ＸＸ玉，意外身故或残疾保险金额17万元，保险费510元，第一受益人赣县农信社，第二受益人为被保险人的法定继承人，保险期间自2014年5月17日零时起至2015年5月16日二十四时止。2014年10月9日，ＸＸ玉因“突发胸闷，意识不清半小时”入赣县人民医院住院治疗，经诊断为“急性心肌梗塞、恶性心律失常”，后于当天转入赣州市人民医院治疗，经诊断为“冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、心脏骤停、心肺复苏术后”，住院治疗11天后，于2014年10月20日出院后即死亡，当日，赣州市人民医院出具《死亡医学证明书》，2014年10月23日ＸＸ玉于赣县殡仪馆火化。另查明，2013年2月27日，被告与第三人签订《兼业保险代理合同》（合同编号C2220120019），合同期限为一年即2013年2月27日起至2014年2月26日止，代理地域范围为许可经营范围内，险种名称为320太平盛世意外伤害保险条款，费率3％。被告按实际到账保费的40％向第三人支付手续费。ＸＸ玉在借款后尚欠第三人借款本金17万元及利息。原告曾红与ＸＸ玉系夫妻关系，原告江伟杰系ＸＸ玉之子。第三人赣县农信社的职工肖慧在为ＸＸ玉办理太平盛世意外伤害保险的操作流程为：先告知投保人保险名称，经投保人同意后打印保险单，后将保单及免责条款提供给投保人查看并签字确认。一审法院认为，有关被保险人ＸＸ玉的死亡原因是否属于被告意外伤害保险理赔范围的争议，根据庭审查明事实，以及原告提供的出院记录、死亡证明等确认ＸＸ玉的死亡原因为缺血缺氧性脑病、肺部感染、呼吸衰竭、冠心病、急性广泛前壁心肌梗死、心脏骤停。从被告提供的保险条款中的责任免除条款项目来看，ＸＸ玉的死亡原因不属于其责任免除情形，被告辩称ＸＸ玉的死亡不属于意外伤害死亡，不属于意外伤害保险的赔付范围应当提供证据予以证实，否则应承担举证不能的后果。有关被告是否就保险条款中的责任免除条款对被保险人ＸＸ玉作出提示和明确说明的争议，根据《中华人民共和国保险法》的规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。规定中“明确说明”意指对于保险合同中所约定的免责条款，除在保险单中提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人作出解释，以使投保人理解该条款的真实含义和法律后果。本案中，在第三人提供的保险单中被保险人签名处虽然有ＸＸ玉本人的签名，但在被告提供的保险合同条款却没有ＸＸ玉的签字或书面确认，被告亦未提交其他证据证明被告或第三人以何种形式向ＸＸ玉就免责条款的概念、内容及法律后果等向投保人作出解释说明，且被告委托缺乏专业知识的第三人职工代办保险，程序上存在重大瑕疵，故保险条款中的责任免除条款对本案ＸＸ玉不产生法律效力。有关被告辩称原告诉讼主体资格不适格，第三人赣县农信社才享有第一顺位给付保险金请求权的辩述意见，根据保险合同及保险条款约定，保险第一受益人为第三人赣县农信社，第二受益人为法定继承人，即原告曾红、江伟杰作为被保险人ＸＸ玉的近亲属属于第二受益人。依据《中华人民共和国保险法》的规定，结合本案保险合同约定，第三人赣县农信社与两原告均为保险受益人，两原告虽然是第二受益人，但在本案第一受益人也即第三人赣县农信社怠于履行保险理赔时，两原告起诉要求被告支付保险赔偿款的诉讼请求符合法律规定，是对其所享有的合法权利之行使。因此，对被告该项辩述意见，不予采纳。综上所述，被告太平养老保险江西公司应当承担保险理赔责任，基于被保险人ＸＸ玉尚欠第三人赣县农信社借款本金17万元及部分利息，被告应当将借款人意外伤害保险金17万元支付给第三人赣县农信社。因此，对原告要求被告支付给原告保险金17万元的诉讼请求，不予支持。对于第三人赣县农信社要求作为被告理赔保险金第一受益人，依法享有的诉讼请求，予以支持。据此，一审法院判决如下：一、被告太平养老保险有限公司江西分公司于本判决生效之日起十五日内支付第三人赣县农村信用合作联社保险金17万元。二、驳回原告曾红、江伟杰的诉讼请求。如果被告未能按本判决确定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3700元，减半收取1850元，由被告太平养老保险有限公司江西分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审一致。对一审查明的事实，二审予以确认。本院认为，赣县人民医院出具的出院记录中载明被保险人“并摔倒一次……神志不清，昏迷状，推人院，被动体位，无法回答，查体不合作。”，结合被上诉人曾红庭审陈述“被保险人在早上摔倒后，一直昏迷。”，足以证明被保险人摔倒是引发其心脏病发作的原因之一，即被保险人的死亡是因意外摔倒而引发的。此外，案涉保单系由第三人江西赣县农村商业银行股份有限公司职工代理上诉人出售给被保险人的，上诉人未提供充分证据证明该工作人员具有保险代理人资质，也未提供证据证明该工作人员就保险合同中的免责条款向被保险人尽到了明确告知和提示义务，应承担举证不能的法律后果，因此，案涉保险合同中的免责条款不发生法律效力，上诉人应承担保险合同约定的保险理赔责任。另外，上诉人未提供证据证明其在出售案涉保单时已就相关问题询问过被保险人，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条的规定，上诉人主张被保险人未履行告知义务无法律依据。综上，上诉人提出在案涉事故中应免除保险责任的诉求无事实依据和法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人中国太平养老保险股份有限公司江西分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3700元，由上诉人中国太平养老保险股份有限公司江西分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  钟伟民审 判 员  彭伟明审 判 员  林欣茹二〇一八年五月十六日代理书记员  郭素珍代理书记员  邱 宇