广西壮族自治区河池市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）桂12民终600号
上诉人（原审被告）：东兰县人民医院，住所地广西东兰县东兰镇龙头街36号，统一社会信用代码：12451224499668762B。
法定代表人：黄宁，该医院院长。
委托诉讼代理人：龙兆东，男，住广西东兰县，系该院医务科主任。
委托诉讼代理人：韦庆礼，广西金城江律师事务所专职律师。
被上诉人（原审原告）：李祖建，男，1967年6月13日出生，汉族，住重庆市云阳县。
被上诉人（原审原告）：李银香，女，1998年1月10日出生，汉族，住重庆市云阳县。
被上诉人（原审原告）：李某，男，2001年12月7日出生，汉族，住重庆市云阳县。
法定代理人：李祖建，系被上诉人李某的父亲。
被上诉人（原审原告）：万某，女，2017年1月24日出生，汉族，住广西东兰县。
法定代理人：万仕敏，系被上诉人万某的父亲。
上述四被上诉人的共同委托诉讼代理人：韦义天，广西涌流律师事务所专职律师。
上诉人东兰县人民医院因与被上诉人李祖建、李银香、李某、万某医疗损害责任纠纷一案，不服东兰县人民法院（2017）桂1224民初511号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月16日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
东兰县人民医院上诉请求：1.依法撤销一审判决，依法驳回被上诉人全部诉讼请求；2.一、二审的诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一、一审判决没有从被上诉人请求的30120元的丧葬费中扣除上诉人先垫付的邓德平尸体运输费2940元（从东兰到金城江殡仪馆）、邓德平尸体在殡仪馆冰冻保存费4000元是明显错判，这一费用是处理丧葬事宜必不可少的环节和支出。一审判决没有支持上诉人已支付16000元的鉴定费是错误的，邓德平到医院就诊死于羊水栓塞，上诉人已出具疾病证书及住院记录等相关病历佐证，是被上诉人不服院方出具的疾病证书才申请鉴定，且鉴定结果与院方的疾病证书证明邓德平死因是一致，该鉴定费用应列入本案总损失费用之中，并根据责任大小承担。一审判决误工费、交通费、住宿费缺乏事实依据，且这些应包含在丧葬费中。二、一审判决没有扣除被上诉人尚欠的住院治疗费6196.53元、专家的会诊费2694元、血站紧急送血的车辆运费350元等是明显漏判。本案是在诊疗服务过程中产生的纠纷，双方应尽各自责任，依法支付各种合理治疗费用是被上诉人的法定义务，按照医疗常规对病人进行救死扶伤是上诉人应尽的职责，一审法院不一并审理是不正确的，也浪费国家审判资源。三、邓德平是产后羊水栓塞导致死亡，在全国各大医院抢救成功率极低，病人死亡率极高，上诉人只是县级医院，技术力量、设施及血源欠缺，司法鉴定结果也说明即使是按照临床经验对羊水栓塞全套进行抢救，在基层医院这样的技术力量、设施设备、环境条件也不一定成功，参与度为5%-10%，一审法院却按最高10%来确定上诉人承担责任，显然不公，上诉方认为只承担6%才显公平合理。综上，上诉人已超额垫付各种费用，敬请驳回被上诉人的全部诉讼请求。
李祖建、李银香、李某、万某辩称，一、丧葬费应当是尸检后办理火化以及安葬等费用，不应当包含尸体运输费和尸体冰冻保存费。二、尸体运输费和尸体冰冻保存费属于查明死因费用，是医院的义务，应该由医院承担。三、办理丧葬事宜期间的误工费，应按3人3天的标准计算，一审法院在未划分责任前支持1000元，是符合法律规定的。四、被上诉人为本次事故多次往返，交通费和住宿费真实客观发生，一审法院确认3000元并无不当。五、关于上诉人主张的住院治疗费、专家会诊费、车辆运输费，这些费用是否确实产生，证据不足，且该费用与本案不属于同一法律关系，与本案无关，不应当一并处理。六、一审法院判决上诉人承担10%赔偿义务，有鉴定结果作为依据，有事实依据，也是充分考虑到医院的过错程度，所做出的公正判决。从临时医嘱记录单上的第1页上看医院的过错主要体现在自1月23日21点20分至1月24日凌晨4点30分并无医务人员对患者进行看护和检查，所以一审判决上诉人承担10%责任非常正确。
李祖建、李银香、李某、万某向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告各项经济损失共186604元；2.案件诉讼费由被告负担。
一审法院认定事实：原告李祖建的妻子，李银香、李某、万某的母亲邓德平，1979年9月6日出生。因停经9月余、阴道流液5小时余，邓德平于2017年1月23日21时10分入住被告医院，入院诊断：1、孕2产1妊娠38w先兆临产；2、头先露；3、胎膜早破。2017年1月23日23：00邓德平临产，24日5:50宫口开10cm，胎心音正常，5:52在会阴保护下经阴道分娩壹活女婴，后羊水清，阿氏评分10-10-10分。新生婴儿即本案原告万某。06:10邓德平出现阴道流血增多，血色暗红，有血块，查皮肤无苍白紫绀，宫底平脐，子宫质软，挤压宫底有暗红色血液流出，出血量达500ml。东兰县人民医院立即启动急救程序。在抢救过程中，因血源不足，东兰县人民医院联系金城江血站供血并给邓德平输血，同时，邀请河池市人民医院专家前来会诊。2017年1月24日下午14时36分，邓德平因抢救无效死亡，东兰县人民医院出具的《死亡记录》显示，死亡原因：1、羊水栓塞；2、DIC；3、产后出血，死亡诊断：1、羊水栓塞；2、DIC；3、产后出血；4、失血性重度贫血；5、失血性休克；6、产后子宫收缩乏力；7、急性脑血管意外；8、高钾血症；9、孕5产3妊娠38W+1阴道分娩；10、头先露；11、胎膜早破；12、会阴I度裂伤；13、胎儿生长受限。为查明邓德平死亡原因，原告李祖建、被告东兰县人民医院于2017年2月10日共同委托柳州市金鼎司法鉴定所对邓德平死因进行鉴定，该鉴定所于2017年3月14日作出鉴定意见书，分析意见为：邓德平因羊水栓塞导致DIC、出血、休克致凝血机能障碍、呼吸和循环功能衰竭而死亡。被告支付柳州市金鼎司法鉴定所鉴定费16000元。案件审理过程中，该院根据原告的申请，依法委托广西柳州市明桂司法鉴定中心对被告医院的医疗行为是否存在过错、其过错与邓德平的死亡后果是否存在因果关系及责任参与度程度进行鉴定。2017年10月24日，该鉴定中心作出明桂司法鉴定中心[2017]司鉴第14号鉴定意见书，分析意见为：据东兰县人民医院病历记录，被鉴定人37岁，孕5产2妊娠38周，孕期不规范产检，因“胎膜早破”于2017年1月23日21时10分入院，从上述病历、病史看被鉴定人为高龄经产妇，分娩经过顺利，产后18分钟出血偏多、暗红色，产后38分钟出血约600ml时，血压突然下降60/40mmHg，此时出血与血压不成比例，院方也考虑羊水栓塞，立即给予静注地塞米松20mg、输血、静滴多巴胺升压、静滴5%葡萄糖针100ml+氢化可的松200mg抗过敏治疗、再次静注地塞米松20mg，而羊水栓塞的抢救在临床经验上常用的地塞米松为一次性大剂量，通常是60mg加静滴氢化可的松、罂粟碱等，并面罩或气管插管积极给氧等生命支持的同时有效止血，（根据人民卫生出版社《妇产科学》第6版第二十二章第二节羊水栓塞处理原则1.解除肺动脉高压，改善低氧血症：供氧：保持呼吸道通畅，立即行面罩给氧，或器官插管正压给氧，必要时行气管切开；解痉药物应用：缓解肺动脉高压，改善肺血流灌注，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。如盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明；2.抗过敏、抗休克：在改善缺氧同时，早期使用大量糖皮质激素，氢化可的松、也可用地塞I米松、补充血容量、适当应用升压药物、纠正酸中毒、预防纠正心衰；3.防治DIC：肝素钠、抗血小板凝集剂药物应用、补充凝血因子、抗纤溶药物；4.预防肾功能衰竭、预防感染；5.产科处理：积极处理后，短期仍无法止血者可行子宫切除减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机一整套整体应用），因此医方存在未尽高度治疗注意义务过失。另一方面“羊水栓塞”疾病，病情凶险，在基层医院因识别、处理能力及血源欠缺等问题，故抢救成功率极低，病人的死亡率极高，但患方对该院是信任的并无转入其他医院想法，患方也应该承担自我择院责任，再一方面院方在患方突发此病时，也尽了最大努力给予输血、寻找血源，但终因基层力量、设施及血源欠缺而不尽人意，患方亦应该承担相应的后果。审查意见为：东兰县人民医院对被鉴定人邓德平的诊疗过程中存在临床经验不足，在考虑为羊水栓塞后未能按照羊水栓塞的临床经验全套进行抢救，存在未尽高度治疗注意义务过失，但即使是按照临床经验对羊水栓塞全套进行抢救，在基层医院这样的技术力量、设施设备、环境条件也不一定成功，因此参与度为5%-10%。原告为此支付鉴定费10700元。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，原告亲属邓德平在东兰县人民医院待产，东兰县人民医院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全医疗服务的基本责任和义务。广西柳州市明桂司法鉴定中心作出的明桂司法鉴定中心[2017]司鉴第14号鉴定意见书，经过法定鉴定程序，在鉴定过程中组织双方进行听证，并充分考量了东兰县人民医院制作的病历材料等，鉴定意见客观真实，该院予以采信。被告对鉴定意见存有异议，但未提供相应证据予以反驳，故该院不予采纳。根据该鉴定意见书，东兰县人民医院在对被鉴定人邓德平的诊疗过程中存在临床经验不足，在考虑为羊水栓塞后未能按照羊水栓塞的临床经验全套进行抢救，未尽高度治疗注意义务，具有过失。但即使是按照临床经验对羊水栓塞全套进行抢救，在基层医院这样的技术力量、设施设备、环境条件也不一定成功。根据上述鉴定意见，综合全案的证据以及结合邓德平自身的病情特点，该院认为被告东兰县人民医院应承担10%的赔偿责任为宜。关于原告损失如何确定的问题。原告请求邓德平死亡赔偿金10359元/年×20年=207180元，被扶养人万某生活费8351元/年×18年÷2人=75159元，被扶养人李某生活费8351元/年×2年÷2人=8351元，丧葬费5020元/年×6个月=30120元，符合法律规定，该院予以确认；原告为办理丧葬事宜，确实存在一定的误工，根据本案具体情况，该院酌情支持原告误工费1000元；原告多次往返重庆、东兰之间，确实产生一定的交通费和住宿费，根据本案情况及当地经济发展水平，该院酌情支持交通费、住宿费共3000元，原告请求超出部分，该院不予支持；原告请求鉴定费10700元，属实际开支，该院予以确认；根据当事人的过错程度及当地经济发展水平，该院酌情支持原告精神损害抚慰金8000元，原告请求超出部分，该院不予支持。综上所述，被告东兰县人民医院应当赔偿原告的数额为（死亡赔偿金207180元+被扶养人万某生活费75159元+被扶养人李某生活费8351元+丧葬费30120元+误工费1000元+交通费、住宿费3000元）×10%+精神损害抚慰金8000元=40481元。被告答辩请求原告支付医疗费、专家出诊费、紧急送血运输费，属于医疗服务合同案件审理的范畴，本案属于侵权责任纠纷，故该院不一并处理，原、被告可以另行协商解决。因运尸费2940元、尸体冰冻保存费4000元、尸体解剖鉴定费16000元属于医院为查明患者死因支出的费用，该院认为应由医院方承担。被告医院工作人员为处理本案纠纷产生的差旅费、油费、停车洗车费，是被告为处理医疗事故应尽的职责，且与本案审理缺乏直接的关联性，故被告请求原告承担该方面费用，该院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、被告东兰县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李祖建、李银香、李某、万某因亲属邓德平死亡造成的各项经济损失共计40481元；二、驳回原告李祖建、李银香、李某、万某的其他诉讼请求。案件受理费3987元，由原告李祖建、李银香、李某、万某负担2500元，被告东兰县人民医院负担1487元。
二审中，上诉人提供的证据为《协议书》两份及《司法鉴定委托书》一份，用以证明双方约定尸体冰冻费和鉴定费先由医院垫支。被上诉人未提供新证据。经本院组织质证，被上诉人对上诉人提供的证据均有异议，认为只能证实被上诉人同意进行死亡原因鉴定，并不能证明鉴定费由被上诉人支付。因为根据《医疗机构管理条例实施细则》第六十条规定，医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。本案中医院出具的死亡通知书只能作为是否死亡的诊断，对于死因的诊断，在没有进行尸检之前属于医院的主观意识，没有客观事实作为基础，因此医院有义务对死者进行解剖，以查清死因。这也是保证死者家属对死者死因知情权，故死因鉴定属于医院方的义务，产生的相关费用应当由医院承担。本院认为，上诉人提供的证据与本案有关联性，故予以采信。
本院对一审查明的事实予以确认。
另查明，上诉人（甲方）与被上诉人（乙方）于2017年1月25日签订一份《协议书》，约定“因患者死亡原因不明确，经甲方、乙方协商，先将患者尸体移到河池市殡仪馆冰冻保存，甲方暂时垫付尸体保存费用，超过保存10天后尸体保存费用由乙方负责。”2017年2月9日双方再签订一份《协议书》，约定“一、甲乙双方一致同意委托柳州市金鼎司法鉴定所对邓德平的死亡原因进行鉴定，并出具书面鉴定意见。二、甲乙双方对柳州市金鼎司法鉴定所作出的鉴定结果表示认可。三、鉴定所产生的鉴定费由甲方先支付……”。上诉人为此先支付尸体运输费2940元、尸体冰冻保存费4000元、尸体解剖及死因鉴定费16000元。
根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：上诉人的上诉请求是否有事实和法律依据？
本院认为，关于尸体运输费2940元、尸体冰冻保存费4000元、尸体解剖及死因鉴定费16000元，均是为了进行死亡原因鉴定而支出，从上诉人提供的两份《协议书》来看，双方共同协商对死者死亡原因进行鉴定，约定上诉人先支付鉴定费以及尸体冰冻保存10天内的费用，超过保存10天后的费用由被上诉人负责，对于尸体运输费没有明确约定，这两份《协议书》是双方的真实意思表示，均是合法有效的。由于最终死因鉴定结果与上诉人确诊的死因一致，故本院认为，尸体运输费、尸体冰冻保存费和尸体解剖及死因鉴定费均应计入被上诉人的实际损失中，一审法院认为这些费用属于医院为查明患者死因支出的费用应由医院方全部承担，存在不当，本院予以纠正。对于尸体解剖及死因鉴定费，上诉人主张由双方按柳州市明桂司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书确定的责任比例承担，本院予以支持。对于尸体冰冻保存费，上诉人并未能提供证据证实尸体具体冰冻保存的时间，本院无法确认尸体冰冻保存费中何部分属于约定由被上诉人自行负担部分，由于尸体冰冻保存费与尸体运输费都是为了进行死因鉴定而支出，故可以参照尸体解剖及死因鉴定费的分担原则由双方承担。关于误工费、交通费和住宿费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十条规定“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”故上诉人主张误工费、交通费和住宿费包含在丧葬费中，没有法律依据，本院不予支持。因此，被上诉人因本案造成的实际损失包括：死亡赔偿金207180元、被扶养人万某生活费75159元、被扶养人李某生活费8351元、丧葬费30120元、误工费1000元、交通费和住宿费3000元、尸体解剖及死因鉴定费16000元、尸体运输费2940元、尸体冰冻保存费4000元、司法鉴定费10700元，合计358450元，以及精神损害抚慰金8000元。关于责任比例的问题，经司法鉴定认为上诉人的诊疗行为与受害人死亡结果之间的原因力为5%-10%，一审法院综合本案的实际情况以及邓德平自身疾病的特点，认定上诉人承担10%的赔偿责任，属于行使自由裁量权，且未超过鉴定意见书认定的参与度范围，并无不当，上诉人认为其只承担6%的赔偿责任，没有提供充分的事实和法律依据，故本院不予支持。因此，上诉人应当赔偿给被上诉人的损失为43845元（358450元×10%+精神损害抚慰金8000元），扣除上诉人已支付的22940元（尸体运输费2940元、尸体冰冻保存费4000元、尸体解剖及死因鉴定费16000元），还应支付20905元。
综上所述，上诉人的上诉请求部分成立，本院对其合理请求予以支持。因二审出现新证据，故本院对一审判决予以变更。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销东兰县人民法院（2017）桂1224民初511号民事判决第二项；
二、变更东兰县人民法院（2017）桂1224民初511号民事判决第一项为：上诉人东兰县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人李祖建、李银香、李某、万某因亲属邓德平死亡造成的各项经济损失共计20905元；
三、驳回李祖建、李银香、李某、万某的其他诉讼请求。
一审案件受理费3987元，由上诉人东兰县人民医院负担1487元，由被上诉人李祖建、李银香、李某、万某负担2500元。二审案件受理费812元，由上诉人东兰县人民医院负担612元，由被上诉人李祖建、李银香、李某、万某负担200元。
上述债务，义务人应在本判决确定的履行期限内履行完毕，逾期应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限的最后一日起二年内向一审法院或者与一审法院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。
本判决为终审判决。
审判长 吴亚玲
审判员 黄美秀
审判员 黄忠任
二〇一八年六月十一日
书记员 刘清华
附：本案判决所适用的法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；