广西壮族自治区来宾市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）桂13民终193号
上诉人（原审被告）：象州县人民医院，住所地：广西象州县象州镇朝阳路**号。
法定代表人：吴妮芳，该院院长。
委托诉讼代理人：覃旭高，广西衡生律师事务所律师。
委托诉讼代理人：覃春，男，1969年3月1日出生，象州县人民医院副院长。
被上诉人（原审原告）：刘贵财，男，1969年6月11日出生，汉族，住象州县。
被上诉人（原审原告）：刘桂英，女，1966年7月28日出生，汉族，住柳州市柳北区。
被上诉人（原审原告）：刘贵新，男，1971年9月17日出生，汉族，住象州县。
被上诉人（原审原告）：刘桂群，女，1974年1月2日出生，汉族，住象州县。
被上诉人（原审原告）：刘桂玲，女，1976年10月16日出生，汉族，住象州县。
被上诉人（原审原告）：刘桂仙，女，1984年9月10日出生，汉族，住柳州市城中区。
共同委托诉讼代理人：ＸＸ，广西华尚律师事务所律师。
共同委托诉讼代理人：周超群，广西华尚律师事务所律师。
上诉人象州县人民医院因与被上诉人刘贵财、刘桂英、刘贵新、刘桂群、刘桂玲、刘桂仙医疗损害责任纠纷一案，不服象州县人民法院（2016）桂1322民初84号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月25日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，上诉人象州县人民医院的委托诉讼代理人覃旭高、覃春，被上诉人刘贵财、刘桂英、刘贵新、刘桂群、刘桂玲、刘桂仙及其共同委托诉讼代理人ＸＸ、周超群到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人象州县人民医院上诉请求：1、撤销象州县人民法院（2016）桂1322民初84号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。上诉的事实和理由：一、广西公明司法鉴定中心所作出的桂公明司鉴法检字[2017]329号司法鉴定意见书，其“分析说明”与“鉴定意见”有明显不合法、不公平、不合理之处：1、“分析说明”第3点第（1）小点中鉴定机构只看到了患者有心绞痛的症状，忽视了患者本身患有多种疾病，没有考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素，对上诉人提出了超乎客观条件的要求，所作的分析不符合事实、不合理；2、“分析说明”第3点第（2）小点中鉴定机构认为患者已出现典型的心绞痛的情况下，上诉人在未请心血管内科等相关科室会诊即进行手术违反医疗操作常规，而上诉人是在对患者进行多方检查后，考虑患者的急性化脓性阑尾炎的紧急程度，且无绝对手术禁忌的情况下进行的，没有违反医疗常规；3、上诉人在对患者实施手术之前已向将患者病情、医疗措施、术后可能发生的意外等后果向家属作说明，并取得了患者家属的书面同意，鉴定机构以上诉人使用了模板式手术同意书，认定上诉人客观上未履行严格的谨慎注意义务，与事实不符。
被上诉人刘贵财、刘桂英、刘贵新、刘桂群、刘桂玲、刘桂仙答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉人的上诉，维持一审判决。
刘贵财、刘桂英、刘贵新、刘桂群、刘桂玲、刘桂仙向一审法院起诉请求：判令被告象州县人民医院赔偿其各项经济损失281680元及承担本案诉讼费用。
一审法院认定的事实：原告系死者刘桂德的兄弟姐妹。2015年4月7日，患者刘桂德因腹痛到被告医院住院治疗，被告为患者进行手术治疗后，患者突然出现病性变化，经抢救无效死亡。
原告刘贵新、刘贵财于2015年4月9日委托柳州市金鼎司法鉴定所对涉案尸体进行解剖、死因鉴定。同年5月8日柳州市金鼎司法鉴定所作出鉴定分析意见：死者符合在手术等因素诱发下，加重心脏的应急负担，进而诱发冠心病、心律失常、心力衰竭而发生猝死。原告为此支出鉴定及解剖费11000.00元。
在本案诉讼过程中，经被告方的申请，本院依法委托广西公明司法鉴定中心进行司法鉴定，委托鉴定事项：象州县人民医院在对刘桂德的诊疗过程中是否存在过错及过错参与度进行鉴定。2017年11月8日该鉴定中心作出桂公明司鉴法检字（2017）第392号司法鉴定意见书，该鉴定书对本案被告的诊疗行为进行了如下分析说明：1、患者刘桂德因腹部痛到象州县人民医院就诊，根据病历记载，患者体征为右下腹压痛、反跳痛，术中情况也证实了患者为急性化脓性阑尾炎，结合患者其他病史资料及特点，象州县人民医院对患者刘桂德诊断为急性化脓性阑尾炎、冠心病、腹膜炎等是准确的。且患者经内科系统治疗，仍有腹痛不适，请外科急会诊。符合诊疗常规。2、根据患者刘桂德的尸体检验报告，其符合心源性猝死的表现。尸检结果排除了患者出现心肌梗死的可能。结合口中患者的临床经过分析，手术创伤、炎症等引起冠脉痉挛，麻醉药品具有负性肌力作用可使心功能下降，而患者自身存在严重冠脉病变，上述因素可诱发急性冠脉痉挛导致心肌缺血，急性全心心功能下降，而导致患者死亡。3、根据病历资料记载，结合尸检病理分析，医方在对刘桂德的诊疗过程中存在不足及一定的过失行为。（1）患者入院科室为消化内分泌科，经内科治疗患者腹痛有所缓解，但仍存在，并且出现心前区腹痛不适，原文记载“出现心前区胀痛，放射到肩胛背部，伴气促”，为典型心绞痛的临床表现，结合心电图提示频发室性早博，多源性，前壁、前侧壁、高侧壁、下壁ST-
T改变，为左冠后旋支血管的走向及供应范围，与尸体病理检查的结果相吻合。患者有典型的心绞痛，并且有心电图变化，已提示冠脉病变严重，但医方临时给予硝酸异山梨酯片含服，而未请具有心脏内科的相关科室会诊协助诊治，亦未按冠心病的治疗原则进行规范治疗，违反了疾病的诊疗原则及医疗常规。（2）患者已出现典型的心绞痛，但医方术前并未请心血管内科等相关科室会诊，评估手术风险，违反了医疗操作常规。患者虽仍然有腹痛，但经内科治疗后，病程记录中亦记载患者腹痛可缓解，表明患者即便有外科治疗的手术指征，但并非必须立即手术，术中的病理表现亦可看出其阑尾炎并非重症情况，医方在未详细评估手术风险的情况下进行手术，违反了医疗常规。并且，手术同意书、麻醉同意书均为模板式，而未能具体地结合实际病情，有针对性地进行沟通及告知，即最有可能出现的并发症及风险的沟通及告知记录在现有资料中未见。虽然病程记录中多次提及患者有冠心病、心肺功能差，有可能出现心衰、心律失常、猝死的可能，但从上述情况可反映出，医方对于患者心脏方面的危重症并未引起足够的重视，未请相关科室会诊，客观上未履行严格和谨慎注意的义务。综上所述，虽然患者的急性化脓性阑尾炎可引起严重感染，威胁患者的生命安全，但是冠心病，严重的冠脉狭窄，亦可导致患者死亡，患者急性化脓性阑尾炎经内科保守治疗，有一定效果，但效果欠佳，手术治疗不可避免，但并不必要立即手术，而其严重的冠心病，导致心脏储备能力下降，显著增加了手术的风险性及并发症发生的概率。患者为在合并严重冠心病的情况下行手术治疗而出现心脏不良后果最终导致死亡。因此，手术创伤等应为诱发因素，然而，院方在发现上述疾病时并非重症致使的情况下，如能按医疗常规进行会诊，多学科协助诊治，全面评估病情后再制定周密的诊疗计划，可在一定程度上避免或减少不良后果发生的概率。而医方未履行谨慎注意义务，对患者部分严重疾病未予引起足够的重视，在一定程度上违反疾病的治疗原则，是导致患者死亡不良后果的一方面原因。而患者自身存在严重的冠状动脉病变且自身疾病的病情恶化，是导致其最终死亡的另一方面原因。故综合评定医疗损害参与度为50%。该中心的鉴定意见为：象州县人民医院在对刘桂德的诊疗过程中未履行谨慎注意义务，对患者部分疾病未予引起足够的重视，在一定程度上违反疾病治疗原则，是导致患者死亡的一方面原因。而患者自身存在严重的冠状动脉病变是导致其最终死亡的另一原因。医疗损害参与度为50%。被告为此支出鉴定费7500.00元。
一审法院认为：公民享有生命健康权。本案原告的哥哥刘桂德到被告处住院治疗，双方构成了医疗服务法律关系。本案是因医疗行为引起的侵权诉讼，对于被告是否构成侵权并承担侵权的民事责任，关键在于被告在对患者进行诊疗的过程中是否存在过错以及过错行为与损害后果之间有无因果关系。
广西公明司法鉴定中心对本案作出的鉴定意见书，程序上合法，依据充分，是合法有效的证据，予以采信。
对于被告应否承担本案的民事赔偿责任问题。首先，被告医院在对刘桂德的诊疗过程中未履行谨慎注意义务，对患者部分严重疾病未予引起足够的重视，在一定程度上违反疾病的治疗原则，是导致患者死亡的一方面原因。而患者自身存在严重的冠状动脉病变是导致其最终死亡的另一原因。其次，鉴定机构对涉案医疗行为的鉴定意见为医疗损害参与度为50%。故，被告应承担50%的民事赔偿责任。
本案中，原告的各项合理损失为：医疗费：原告主张300.00元，但无法提供医疗费发票为凭且在诉讼中自愿放弃该诉求，予以准许；2、丧葬费30120.00元，没有超过规定，予以支持；3、死亡赔偿金207180.00元，没有超过规定，予以支持；4、尸体解剖和鉴定费11000.00元，有票据为凭，予以支持；5、差旅费2000.00元，为家属处理死者后事的误工费，予以支持；6、交通费1500.00元，为家属处理后事支出的费用，予以支持；7、精神抚慰金；原告主张精神抚慰金100000.00元，根据侵权行为造成的后果，受诉法院所在地生活水平等因素考虑，酌情支持30000.00元。原告上述的合理损失为281800.00元，其中精神抚慰金为30000.00元。
在诉讼中，经依法委托广西公明司法鉴定中心对象州县人民医院在对刘桂德的诊疗过程是否存在过错及过错参与度进行鉴定，被告为此支出的鉴定费7500.00元，原、被告各承担3750.00元。
综上，被告象州县人民医院应赔偿原告经济损失为152150.00元（251800.00元×50%＋30000.00元－3750.00元）。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第六条第一款、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决：一、被告象州县人民医院应于本判决生效之日起七日内赔偿原告刘贵财、刘桂英、刘贵新、刘桂群、刘桂玲、刘桂仙经济损失152150.00元；二、驳回原告刘贵财等六人的其他诉讼请求；三、案件受理费5495.00元，由原告刘贵财等六人负担2527.70元，被告象州县人民医院负担2967.30元。
本院二审期间，双方当事人均未提交有新的证据。
本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致，且双方当事人对一审查明的事实均没有异议，本院予以确认。
本院认为：上诉人象州县人民医院在术前诊断死者刘桂德患有急性化脓性阑尾炎、腹膜炎、社区获得性××、胸腔积液、冠心病、心律失常-
频发室性早博、心功能Ⅱ级、肝功能损害、慢性支气管炎等多种疾病，虽然急性化脓性阑尾炎、腹膜炎急需进行手术治疗，但由于患者患有多种疾病，上诉人应预见在这种情况下手术可能诱发上述其他疾病的病变而导致患者死亡而没有预见，手术同意书中，上诉人也没有完全向患者及其近亲属说明此次手术治疗存在的医疗风险，在没有经过组织相关专业的科室进行会诊，没有完全评估手术风险、仅在与外科进行会诊的情况下对患者进行腹腔镜阑尾切除术+肠粘连松解术，从而导致患者刘桂德冠状动脉病变而死亡，确实未履行谨慎义务，对患者部分严重疾病未予引起足够的重视，在一定程度上违反了疾病的治疗原则，违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定。受害人刘桂德在上诉人象州县人民医院住院治疗过程中死亡的事实客观存在，刘桂德死亡后，经柳州市金鼎司法鉴定所进行尸体解剖和死因鉴定，鉴定结果为：死者刘桂德符合在手术等因素诱发下，加重心脏的应急负担，进而诱发冠心病、心律失常、心力衰竭而发生猝死。诉讼过程中，经上诉人象州县人民医院申请，一审法院委托广西公明司法鉴定中心对上诉人象州县人民医院在对刘桂德的诊疗过程中是否存在医疗过错及过错参与度进行鉴定，广西公明司法鉴定中心的鉴定意见为：象州县人民医院在对刘桂德的诊疗过程中未履行谨慎义务，对患者部分严重疾病未予引起足够的重视，在一定程度上违反了疾病的治疗原则，是导致患者死亡的一方面原因。而患者自身存在严重的冠状动脉病变是导致其最终死亡的另一原因。医疗损害参与度为50%。该鉴定机构具备相应资质，鉴定程序合法，对案情分析正确，鉴定结果与实际案情相符，可作为本案的定案依据。
综上所述，上诉人象州县人民医院上诉称广西公明司法鉴定中心的鉴定意见书中对病案的分析说明和所作的鉴定意见不合法、不公平、不合理，但未能提供相应的证据加以证实，无法推翻广西公明司法鉴定中心的鉴定意见，上诉所诉依法不予以采信，上诉理由不成立，依法不予支持，一审判决认定事实清楚，处理恰当，依法予以维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费3343元，由上诉人象州县人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 吴小娟
审判员 赵小丽
审判员 罗永森
二〇一八年三月二十七日
书记员 陆彩应