贵州省六盘水市钟山区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）黔0201民初2605号
原告：王洪书（系张如学之妻），女，1956年10月12日出生，汉族，住六盘水市钟山区，
原告：张润英（系张如学长女），女，1974年6月25日出生，汉族，住六盘水市钟山区，
原告：张润先（系张如学二女），女，1976年11月29日出生，汉族，住六盘水市钟山区，
原告：张润付（系张如学之子），男，1979年2月3日出生，汉族，住六盘水市钟山区，
原告：张老四（系张如学四女），女，1981年2月3日出生，汉族，住六盘水市钟山区，
五原告委托诉讼代理人：黄攀，系贵州省六盘水市钟山区汪家寨法律服务所法律服务工作者，执业证号：32409051102519。
被告：六盘水市人民医院，住所地：贵州省六盘水市钟山西路56号，组织机构代码证代码：42932049-6。
法定代表人：朗庆华，系该医院院长。
委托诉讼代理人：李越，女，系该医院职工，住六盘水市钟山区，
原告王洪书、张润英、张润先、张润付、张老四与被告六盘水市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年7月9日立案受理，本院于2015年3月26日作出（2014）黔钟民初字第2406号民事判决。宣判后，五原告不服判决，向贵州省六盘水市中级人民法院提起上诉。2015年9月30日，贵州省六盘水市中级人民法院作出（2015）黔六中民终字第00933号民事裁定，撤销本院（2014）黔钟民初字第2406号民事判决，将该案发回本院重审。2015年12月24日，本院作出（2015）黔钟民重字第99号民事判决。宣判后，被告六盘水市人民医院不服判决，向贵州省六盘水市中级人民法院提起上诉。2016年5月3日，贵州省六盘水市中级人民法院作出（2016）黔0201民终191号民事裁定，撤销本院（2015）黔钟民重字第99号民事判决，再次将该案发回重审。本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王洪书、张润英、张润先、张润付、张老四的诉讼代理人黄攀，被告六盘水市人民医院的诉讼代理人李越到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王洪书、张润英、张润先、张润付、张老四向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告赔偿张如学的丧葬费19014元、死亡赔偿金413341.4元、处理张如学的丧葬事宜的交通食宿费2000元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费7000元及鉴定产生的交通费326元，以上共计471679.40元；2.由被告承担本案的诉讼费用。事实及理由：2013年1月19日，张如学在六盘水市钟山区福安煤矿井下作业时腹部不慎被撞伤而到被告处就诊，并住院治疗。同月20日，被告对张如学进行了剖腹探查术、肝修补术、十二指肠修补术、十二指肠造瘘术、腹腔引流手术，手术较为成功，术后张如学伤口愈合也较好，身体恢复也较好。2月11日下午7点50分左右，张如学开始出现吐血症状，原告及其亲属立即去喊医师，但医师未对张如学采取止血、输血等有效的救治措施。导致张如学上消化道大出血，最终因失血性休克而死亡。被告的医疗不作为与张如学的死亡之间有直接的因果关系，应对张如学的死亡承担全部责任，故原告诉至法院。
被告六盘水市人民医院辩称，首先，我院的治疗行为，不应当对张如学的死亡结果承担完全过错责任。患者张如意(又名张如学)，于2013年1月19日因外伤致左上腹部疼痛6小时以上入住我院，诊断为：入院即为极为危重病人，予以一级护理，并下病危通知，在2013年1月20日于急诊在全麻下行剖腹探查术、肝修补术、十二指肠修补术、十二指肠造瘘、腹腔引流术。入院诊断为：一、腹部闭合性损伤l.脾挫裂伤；2.肝损伤；3.十二指肠损伤。二、左侧肋骨骨折。三、双肺挫伤并少量胸腔积液。在2013年2月11日20：OO患者突发呕血，对患者进行抽血化验，进行配血，化验结果为出现溶血，要到六盘水市中心血站配制洗涤红，立即联系血站进行配制，当时病人已经失血休克，但是作为医学常规来说，是先对病人进行扩容并配合药物进行抢救，并不是选择输血，这一点在用药医嘱单就有体现，患者认为没有输血就是没有抢救在医学认识上家属可能存在误区。其次，鉴定结论未提及我院诊疗与患者死亡结果存在因果关系。在六盘水市医鉴（2013）23号的鉴定书中鉴定结果是不属于医疗事故。患方并未对此鉴定结果提出异议，或向省一级提出重新鉴定要求，可视为认可此结果。经昆明医疗大学司法鉴定中心，[2015]临床鉴字第AC45号鉴定书结论中，分析说明中指出：“（一）……；（二）手术批征选择恰当，符合诊疗规范；（三）被鉴定人张如学原发损伤严重，尽管已行手术治疗，但继发消化道大出血病情凶险、严重”。例如：一名感冒患者和消化道大出血患者在死亡率及治愈率上差别肯定极大，消化道大出血的患者死亡率肯定是远远高于感冒患者。但是患者及家属的期望值肯定都是一样的。但通过现有医疗手段还难达到。鉴定意见中：“1.六盘水市人民医院在张如学提供诊疗服务过程中存在过疾病的严重程度、风险及预后认识不足，对消化道大出血后的病情观察、处理措施不足的过错。2.六盘水市人民医院存在对张如学病情变化与患方的沟通、告知不足。”在鉴定书中，首先是认可我院手术治疗符合诊疗规范，但是在诊疗中有相对的过错和不足，但未提及在诊疗及处理上患者死亡与我院诊疗有直接因果关系。三、申请责任划分鉴定，明确双方责任。因两次鉴定结论都未指明责任划分比例，无法判断责任承担比例，使得调解和判断出现一定难度，双方各执己见，不利于此医疗纠纷的处理解决。我院愿意申请医疗过错责任划分鉴定，明确双方责任后，承担相应比例责任。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。对当事人无异议的证据：五原告提交的王洪书、张润英、张润先、张润付、张老四身份证及户口簿及钟山区汪家寨镇左家营社区村民委员会于2015年3月18日出具的证明、诊断证明书、病历、费用清单、医疗事故技术鉴定书、交通费票据（六张）、（2014）黔钟民重字第71号民事判决书、（2014）黔六中民终字第1253号民事判决书、死亡通知书、协议，被告六盘水市人民医院提交的医疗机构执业许可证、组织机构代码证、昆医大司法鉴定中心[2016]临床鉴字第AC873号法医鉴定意见书，本院予以确认并在卷佐证。
对当事人有争议证据的分析及认定：对五原告及被告提交的六盘水市医鉴[2013]23号医疗事故技术鉴定书，经鉴定被告对死者张如学的死亡结果存在过错，故本院予以确认，但对被告拟证明未违反操作规程的证明目的，本院不予确认；对被告提交的昆医大司法鉴定中心[2015]临床鉴字第AC45号司法鉴定意见书、六盘水市人民医院住院病历，根据被告的申请，经补充鉴定被告在对张如学提供诊疗服务的过程中存在过错，且该过错与张如学的死亡结果存在过错，应承担次要责任，故本院予以确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：死者张如学系六盘水市钟山区福安煤矿推车工。2013年1月19日下午5时左右，在井下工作过程中，被下滑矿车碰伤腹部，被送至水矿控股集团总医院医治。由于当日正值周末，医院不能做B超检查，经联系转到被告六盘水市人民医院进行医治。入院诊断为：1.腹部闭合性损伤：脾挫裂伤？肝损伤？十二指肠损伤？2.左侧肋骨骨折；3.双肺挫伤并少量胸腔积液。完善相关检查，予以一级护理，下病危上氧2L/min，积极抢救。于2013年1月20日对张如学进行剖腹探查术、肝修补术、十二指肠修补术、十二指肠造瘘术、腹腔引流术，术后予抗炎、抗感染、静脉营养等能量支持治疗，加强换药。术后诊断为：1、腹部闭合性损伤：肝破裂、十二指肠破裂、胰腺挫伤；2、急性弥漫性腹膜炎。术后23天，张如学于2013年2月11日20时00分突发呕血，于2013年2月12日8点40分经抢救无效死亡。出院诊断为：1.腹部闭合性损伤：⑴肝破裂；⑵十二指肠挫伤；⑶胰腺挫伤；2.急性弥漫性腹膜炎；3.左侧肋骨骨折；4.左肺挫伤并少量胸腔积液；5.上消化道大出血；6.失血性休克。2013年2月14日，原告与六盘水市钟山区福安煤矿达成协议，由煤矿先行代为支付张如学家属补偿金798000元，并为张如学家属委托律师，代为处理此医疗事故中与六盘水市人民医院的相关索赔事宜。
2013年5月7日，原告张润付向六盘水市卫生局申请进行医疗事故技术鉴定。2013年9月6日，六盘水市医学会作出六盘水市医鉴[2013]23号医疗事故技术鉴定书，认定本病例不属于医疗事故。原告王洪书、张润英、张润先、张润付、张老四于2014年9月12日向本院申请进行医疗过错鉴定。本院于2014年10月9日委托昆明医科大学司法鉴定中心对被告六盘水市人民医院为张如学的治疗过程是否存在医疗过错进行鉴定。2015年2月10日昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2015]临床鉴字第AC45号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1.医方六盘水市人民医院在为被鉴定人张如学提供的诊疗服务过程中存在对疾病的严重程度、风险及预后认识不足，对被鉴定人张如学继发消化道大出血后的病情观察、处置措施不足的过错；2.医方六盘水市人民医院存在对被鉴定人张如学病情变化后与患方的沟通、告知不足。
根据被告六盘水市人民医院的申请，本院于2016年11月7日补充委托昆明医科大学司法鉴定中心对被告六盘水市人民医院存在的诊疗过程与张如学死亡结果之间有无因果关系及责任比例划分进行鉴定。2016年12月19日，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2016]临床鉴字第AC873号法医鉴定意见书，鉴定意见为：1.医方六盘水市人民医院在为被鉴定人张如学提供的诊疗服务过程中存在对疾病的严重程度、风险及预后认识不足，对被鉴定人张如学继发消化道大出血后的病情观察、处置措施不足的过错；2.医方六盘水市人民医院存在的上述过错与被鉴定人张如学死亡后果之间存在因果关系，应承担次要责任，参与度建议为20%-40%。
另查明，张如学于1954年4月17日出生，原告王洪书系张如学之妻，原告张润英、张润先、张老四系张如学之女，原告张润付系张如学之子。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者张如学在被告六盘水市人民医院住院治疗期间死亡，经昆明医科大学司法鉴定中心作出司法鉴定意见书，鉴定结论为：医方六盘水市人民医院在为被鉴定人张如学提供的诊疗服务过程中存在对疾病的严重程度、风险及预后认识不足，对被鉴定人张如学继发消化道大出血后的病情观察、处置措施不足的过错；医方六盘水市人民医院存在对被鉴定人张如学病情变化后与患方的沟通、告知不足。因张如学的死亡系其自身所受损伤与被告六盘水市人民医院在治疗过程中的过错共同作用的结果，而前述鉴定结论未涉及前述两个因素是否存在因果关系，亦未对被告的过错程度进行划分，故本院补充委托鉴定，经昆明医科大学司法鉴定中心补充鉴定，得出鉴定结论“医方六盘水市人民医院存在的上述过错与被鉴定人张如学死亡后果之间存在因果关系，应承担次要责任，参与度建议为20%-40%”，故被告六盘水市人民医院对张如学的死亡存在过错，应根据其过错程度承担相应的赔偿责任。参照昆明医科大学司法鉴定中心作出的两份鉴定意见书，本院酌情判定被告六盘水市人民医院承担40%的赔偿责任。
对原告主张的各项赔偿费用，本院依法计算如下：1.丧葬费为19014元（2015年度城镇单位从业人员年平均工资标准为47466元/年，但五原告仅主张19014元，系其对自身权利的处分，不违反法律规定）；2.死亡赔偿金为413341.4元（2015年度贵州省城镇居民人均可支配收入为24579.64元/年，但五原告仅主张按20667.07元计算，系其对自身权利的处分，不违反相关规定，因张如学死亡时未年满60周岁，故计算20年，死亡赔偿金为413341.4元）；3.精神抚慰金为30000元（五原告作为张如学的亲属，张如学的死亡必定给五原告造成精神上的打击，故本院计算精神抚慰金30000元）；4.交通费326元（该费用系五原告因鉴定而实际产生的费用，有票据为证）；5.鉴定费为7000元（该费用系五原告因鉴定所实际支出的费用）。对五原告主张的处理丧葬事宜的交通食宿费2000元，因无证据证实，故不予支持；以上各项合理费用共计469681.4元；被告六盘水市人民医院承担40%的赔偿责任，即应赔偿五原告各项费用为187872.56元，对五原告主张超出该金额的部分，本院不予支持。虽然六盘水市钟山区福安煤矿与原告达成补偿协议，但并不影响原告向被告主张医疗损害赔偿的权利。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、被告六盘水市人民医院应于本判决生效后十日内赔偿原告王洪书、张润英、张润先、张润付、张老四各项费用合计187872.56元；
如果被告六盘水市人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告王洪书、张润英、张润先、张润付、张老四的其他诉讼请求。
案件受理费8266元，鉴定费3000元，共计11266元，由原告王洪书、张润英、张润先、张润付、张老四负担4960元，由被告六盘水市人民医院负担6306元（原告已预交8266元，被告已预交3000元，由被告于本判决生效之日起十日内返还原告3306元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省六盘水市中级人民法院。
逾期不提起上诉，则本判决发生法律效力。原告王洪书、张润英、张润先、张润付、张老四可在本判决确定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请强制执行。
审 判 长 王秋红
审 判 员 赵 用
人民陪审员 王登海
二〇一六年十二月二十九日
书 记 员 邵莉婷