温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浙温民终字第2994号
上诉人（原审被告）：温州市鹿城区人民医院，住所地：温州市鹿城区温金公路***弄*号。
法定代表人：唐贤豪，该医院院长。
委托代理人：周大红，浙江安瑞律师事务所律师。
委托代理人：包锦莹，该院院长助理。
被上诉人（原审原告）：曹金平。
委托代理人：叶乐通，浙江井朗律师事务所律师。
上诉人温州市鹿城区人民医院�医疗损害责任纠纷一案，不服温州市鹿城区人民法院（2015）温鹿民初字第1415号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原判认定，2012年9月29日22时许，单克驾驶浙C×××××号轿车，行经本市区嵇师中路菜场路段打开车门时，车门与原告曹金平驾驶的自行车发生碰撞，造成原告受伤及车辆受损的交通事故。该事故经交警部门责任认定，由单克负事故的全部责任。事故发生后，原告即被送往被告温州市鹿城区人民医院处住院治疗，被诊断为：右尺骨鹰嘴开放性骨折，行创口清创及石膏托外固定术等处理。后因右上肢严重感染、气性坏疽可能，于10月11日入住他院治疗，经清创VSD术、内固定术及内固定取出术，创口愈合良。目前原告右肘关节屈伸功能丧失，存在部分旋转，右腕关节屈伸部分受限，手部运动部分受限。
原审法院于2014年1月28日立案受理了原告曹金平诉单克、中华联合财产保险股份有限公司温州市龙湾支公司机动车交通事故责任纠纷一案。在该案诉讼期间，经温州医学院司法鉴定中心鉴定，原告因交通事故致右鹰嘴粉碎性骨折、右上肢严重感染、右上臂及前臂骨筋膜间室综合症，其损伤后遗症构成交通事故九级伤残；误工、护理、营养期限分别为296天、130天、100天。经本院主持调解，于2014年3月6日达成协议，单克及其投保的中华联合财产保险股份有限公司温州市龙湾支公司共计赔偿了原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费等307460元。
经浙江省医学会鉴定，该医学会于2015年3月18日出具医疗事故技术鉴定书，认为医方对患方（原告）诊断为右尺骨鹰嘴开放性骨折明确�予以完善术前检查、创口清创及石膏托外固定术等处理过程合理。××患者入院时，对受伤过程、环境情况了解不够，致使创口清创不够彻底；清创术后早期未能密切、及时观察和处理病情变化，对疾病的预后估计不足，未早期合理使用抗生素行抗感染治疗等，延误了关键性的治疗，存在过失，此过失与患者因伤口严重感染，最终导致原告右肘关节屈伸功能丧失，右腕关节屈伸部分受限，手部运动功能部分受限后果存在一定的因果关系。患者自身受伤时创口接触阴沟污物细菌多，繁殖快且毒性强，医方的常规处理对该类情况难以达到满意治疗效果，是导致创口感染及目前损害后果的原因。综上，本病例构成三级甲等医疗事故，医方承担次要责任。经温州天正司法鉴定所鉴定，该鉴定所于2015年6月29日出具司法鉴定意见书，认定原告的误工期限为自受伤之日起至浙江省�学会认定医疗事故（2015年3月18日）前1日止，护理期限评定为6个月，营养期限评定为5个月。
对原告主张的赔偿项目、金额，原审法院审核认定如下：1.医疗费，原告主张112019.3元，被告对医疗费总额有异议，且已经在交通事故案件中得到赔偿。本院经审核，医疗费为111806元。2.住院伙食补助费，原告主张1440元，被告无异议，予以认定。3.营养费，原告主张1000元／月×5月＝5000元，被告称营养费应按每天30元计算。原审法院认为，被告的辩解有理，营养费应为30元／天×30天／月×5月＝4500元。4.误工费，原告主张48372元／年÷365天／年×898天=119008元，被告认为误工费应当按照每月2800元计算。原审法院认为，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至�残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入且无法证明最近三年平均收入状况，但能证明其所从事行业的，按照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算。经鉴定，原告的误工时间为898天，原告在事故发生前从事私营单位制造业工作，误工费可按2014年度浙江省私营单位制造业平均工资36765元标准计算。故误工费为898天×36765元／年÷365天／年＝90452元。5.护理费，原告主张48372元／年÷12月／年×6月=24186元，被告认为护理期限应为130天，对计算标准无异议。原审法院认为，护理期限应根据温州天正司法鉴定所的鉴定意见确定，原告对护理费的主张合理，予以认定。6.残疾赔偿金，（1）定额赔偿金：原告主张40393元／年×20年×50％＝403930元。被告认为残疾赔偿金应按照农村居民标准计算，且系数应为20%。原审法院认为，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。原告在事故发生前从事私营单位制造业工作，残疾赔偿金可按城镇居民标准计算，三级甲等事故对应的伤残等级为六级，故残疾系数应为50%，原告对残疾赔偿金的计算正确，予以认定。（2）被扶养人生活费：原告主张母亲陆佰菊（1928年2月10日出生）的为14498元／年×5年×50％÷3＝12082元。被告认为原告主张被扶养人生活费证据不足，不应计算。原审法院认为，原告对被抚养人生活费的主张合法有据，应予认定。故残疾赔偿金为403930元＋12082元=416012元。7.精神损害抚慰金，原告主张30000元，被告认为精神损害抚慰金应当按照九级伤残计算10000元。本院认为，精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度，侵害的手段、场合、行为方式，侵权行为所造成的后果，侵权人的获利情况，侵权人承担责任的经济能力，受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。受害人对损害事实和损害后果的发生有过错的，可以根据其过错程度减轻或免除侵权人的精神损害赔偿。原告构成六级伤残，本次事故的确给原告带来精神痛苦，原审法院酌情确定精神损害抚慰金为25000元。8.交通费，原告主张5000元，被告认为可酌情赔偿。原审法院认为，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。原告虽未提供交通费票据，原审法院为减少诉累，结合原告住院治疗情况，酌情认定交通费为3000元。9.住宿费，原告主张348元，被告认为过高。原审法院认为，住宿费348元没有超出有关标准，可予认定。10.鉴定费，原告主张6840元，被告认为应按比例承担。原审法院认为，鉴定费属于原告合理损失，应予认定。以上共计683584元。
原判认为，被告温州市鹿城区人民医院作为医疗服务机构，在诊疗护理过程中对患者负有高度的谨慎注意义务。原告曹金平在被告温州市鹿城区人民医院治疗期间，因医方过错导致原告右肘关节屈伸功能丧失，存在部分旋转，右腕关节屈伸部分受限，手部运动部分受限，经鉴定，医方应承担次要责任，被告应对其过错所造成的损害后果承担相应的赔偿责任。根据原告的请求结合本案的实际情况，原审法院酌情确定被告温州市鹿城区人民医院对原告的损失683584元（不包括精神损害抚慰金25000元及鉴定费6840元）承担40％的�任。即被告温州市鹿城区人民医院应赔偿原告曹金平损失（683584元－精神损害抚慰金25000元－鉴定费6840）×40％＋精神损害抚慰金25000元＋鉴定费6840元＝292537.6元。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款规定，二人以上没有共同故意或共同损失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任。原告曹金平在发生交通事故后，到被告处住院治疗，因医疗事故导致原告伤情加重，故原告的损害后果是交通事故与医疗事故共同结合造成的，属于多因一果侵权行为导致的损害赔偿。原告曹金平的人身损害赔偿是基于单克和被告温州市鹿城区人民医院的侵权行为而提出，尽管原告曹金平先前通过本院调解已得到交通事故赔偿款307460元，该交通事故赔偿款�被告应赔偿的款项相加为292537.6元＋307460元=599997.6元，这少于原告的损失683584元。根据侵权责任的填补原则，该交通事故赔偿款无需在被告应承担的赔偿款中扣减。对被告相应的辩解意见，不予采纳。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款、第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：一、被告温州市鹿城区人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告曹金平损失计292537.6元；二、驳回原告曹金平的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法�第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1924元，减半收取962元，由原告曹金平负担42元，被告温州市鹿城区人民医院负担920元。
宣判后，温州市鹿城区人民医院不服，向本院提出上诉称：一、赔偿项目及赔偿金额时存在重复计算。1、被上诉人的伤势系交通事故与医疗事故共同作用的结果。被上诉人从受伤之日起至一审起诉之日止已经治疗终结。整个治疗过程中，被上诉人垫付的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费等均系金钱方面的损失。被上诉人的上述损失均已在单克交通事故引起的侵权行为得到全额赔偿。2、一审法院委托温州天正司法鉴定所就被上诉人的“三期”进行鉴定。该鉴定所于2015年6月29日出具的司法鉴定意见书，认定被上诉人的误工期、护理期、营养期等期限的计算均从被上诉人受伤之日起。与此同时，被上诉人在向交通事故侵权人单克主张侵权责任时已经就其“三期”委托温州医学院司法鉴定中心鉴定。两份司法鉴定意见书均确定被上诉人的“三期”从受伤之日开始计算。被上诉人已向交通事故侵权人主张了130天的护理费、296天的误工费、100天的营养费并已得到全额赔偿。现一审法院仍从受伤之日起计算被上诉人的护理费、误工费、营养费显然存在重复计算的情况。3、一审法院在计算不同的项目时就同一证据采取了不同的态度明显不合理。被上诉人提供的“收入证明”一审法院在计算误工费时并未采纳被上诉人所提供的“收入证明”，在计算残疾赔偿金时却将该“收入证明”作为被上诉人在城镇居住生活得依据进行使用，进而按照城镇居民标准计算残疾赔偿金（定额赔偿金）。4、一审法院在认定残疾赔偿金、被抚养人生活费时存在重复计算及证据�足的情况。本案系两个侵权行为共同作用的结果。被上诉人在向交通事故侵权人单克主张侵权责任时已经主张了残疾赔偿金并得到了全额赔偿。被上诉人一个伤势因不同的鉴定依据得出不同的鉴定结论，但两者计算方式却相同。浙江省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》为三级甲等事故，其所对应的伤残等级为六级伤残。该伤残等级明显高于温州医学院司法鉴定中心鉴定出具的被上诉人伤势构成交通事故九级伤残。被上诉人所构成的道路交通事故九级伤残的标准已经包含在浙江省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》为三级甲等次责即对应的伤残等级六级的标准内。5、被上诉人所提供的《工资表》、《工作证明》、村委会证明、《房东证明》及《失地证明》真实性均无法得到验证，需要补强证据。一审法院认定被上诉人居住生活在城镇并按城镇居民标准计算残疾赔偿金，过于草率。6、一审法院在计算精神损害抚慰金时存在重复计算。被上诉人在向交通事故侵权人主张精神损害抚慰金时已经得到了1万元的赔偿，那么在医疗事故损害中计算精神损害抚慰金时应予以扣减交通事故已获赔部分。二、一审法院未考虑到被上诉人自身过错，减轻上诉方责任，认定上诉方的赔偿比例过高。本案中，被上诉人自身存在重大过错，隐瞒受伤原因导致出现医疗损害。因此，考虑双方过错程度按照20%的比例予以赔偿。综上所述，请求撤销原审判决第一项并依法改判。
曹金平答辩称：一、无论是交通事故，还是医疗事故，答辩人自身均不存在任何法律上的过错，其对损害的扩大也无任何过错，不存在减轻或免除本案赔偿义务人（肇事方及医方）赔偿责任的法定情形，故本案答辩人的合理损失应由赔偿义务人（肇事方及医方）承�全部赔偿责任。二、本案医疗事故的发生系伤口感染处理不当所致，而本案所产生的医疗费用等也主要用于治疗伤口感染及由此产生的其它症状，答辩人右肘关节屈伸功能丧失等后遗症更完全是伤口感染所导致，故可以确认本案曹金平所提出的所有赔偿项目（包括医疗费）均是医疗事故发生后所产生的损失。三、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，被答辩人应承担40%的责任。但本案答辩人的损害后果是交通事故与医疗事故共同结合造成的，系多因一果致人损害，对于答辩人自负部分（60%）的损失应按交通安全法等规定由交通肇事方承担。交通肇事方赔付的307460元未超出本案合理总损失的60%，被答辩人40%的赔偿责任不应予以减免、抵扣。四、答辩人承担40%的责任系合理合法的。首先，浙江省医学会于2015年3月18日作出医疗事故技术鉴定书，应作为本案的定案依据。其次，本案属于三级甲等医疗事故，对应伤残等级六级。五、一审法院按城镇标准予以判决合法合理。最后，答辩人提供《流动人口登记表》等证据合法有效，相互串联、印证，足以形成证明答辩人医疗损害前常年生活、工作在温州城镇的证据链条。综上所述，原审法院对本案事实认定清楚，适用法律正确，程序合法，作出的判决也是正确的，请求贵院驳回被答辩人的上诉请求，并维持原判决。
二审经审理查明的事实与一审相同。
本院认为，一、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款规定，二人以上没有共同故意或共同损失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应当根据过失大小或者原因力比例各自承担相应的赔偿责任。曹金平在发生交通事故后，到被告处住院治疗，因医疗事故导致原告伤情加重，故原告的损害后果是交通事故与医疗事故共同结合造成的，属于多因一果侵权行为导致的损害赔偿。曹金平对损害后果的发生并无过错，因此其损失应当由医疗方以及交通事故肇事方各自赔偿。本案的损失后果的起因系交通事故，但损失后果主要系医疗事故所致。根据医疗事故技术鉴定书的结论，本病例构成三级甲等医疗事故，医方承担次要责任。该结论本院予以采纳。即医疗方应当承担40%的赔偿责任，交通事故肇事方应当对剩余60%承担赔偿责任。根据人身损失赔偿应当适当就高计算的原则，本院认为本案损失应当按照医疗事故处理条例的相关规定计算赔偿损失，即原审认定的赔偿总额683584元，本院予以认可。上诉人承担的赔偿金额为292537.6元，剩余的款项应当在交通事故中予以赔偿。本案医方赔偿金额加上交通事故调解赔偿金额，最终没有超过总额，因此上诉人认为，原审法院的赔偿项目存在重复计算的说法，本院不予采纳。二、关于适用城镇居民标准还是适用农村居民标准，原审中，被上诉人已提供了足够的证据，可以适用城镇居民标准。另外，上诉人认为，被上诉人隐瞒受伤原因，对损失的发生自身存在重大过错，本院认为，该注意事项要求过高，依据不足，本院不予采纳。
综上，上诉人的上诉理由不成立，本院对其上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审诉讼费1924元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 宇
审 判 员 厉 伟
代理审判员 潘文舒
二〇一五年十二月十一日
代书 记员 刘颖颖