湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）州民三终字第133号
上诉人（原审被告）永顺县人民医院。
法定代表人田吉云。
委托代理人陈道顺。
委托代理人王道应。
上诉人（原审原告）袁平。
委托代理人易敏。
上诉人永顺县人民医院与上诉人袁平医疗损害责任纠纷一案，当事人均不服湖南省永顺县人民法院（2013）永民初字第945号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年12月16日公开开庭审理了本案，上诉人永顺县人民医院的委托代理人陈道顺、王道应，上诉人袁平及其委托代理人易敏到庭参加诉讼。该案现已审理终结。
原审查明，原告（患者）袁平因左侧肢体乏力于2004年6月14日到被告医院门诊就诊，初步诊断为：左侧肢体无力查因1、脑梗塞？2、原发性高血压？行ct扫描未见异常，开药三天，属不适随诊。6月16日患者病情加重再行ct扫描，结果为右侧基底节梗塞。原告认为院方在为其诊疗过程中存在过错，2004年12月28日永顺县卫生局委托湘西州医学会对袁平因左侧肢体无力到县医院门诊就诊用药后造成其左半身失去知觉、站立不稳之医疗争议是否与用药有关进行医疗鉴定。2005年2月1日湘西州医学会作出医鉴（2004）024号医疗事故技术鉴定书，综合分析为：县医院在对患者袁平诊疗活动中虽未违反卫生管理法律、法规，但书写门诊病历存在严重缺陷，违反了《病历书写基本规范》相关要求，同时根据医学科学原理和疾病发展的自然规律分析，导致患者左侧肢体偏瘫病情加重的主要原因是患者本身疾病（右侧基底节梗塞）的自然发展过程，与医方的用药和门诊病历书写缺陷以及病情发展和预后估计不足之间不存在直接的因果关系，因此医疗行为对患者用药后出现的病情加重无责任。结论，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。因患方不服，申请再次鉴定，2005年12月8日湖南省医学会作出湘医鉴（2005）131号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：根据患者当时的病史、临床表现，医方门诊医生给予ct检查和血脂检查进一步明确诊断是正确的，给予的相关治疗符合医疗原则，6月14日接诊，其医疗干预措施没有违反医疗原则。根据患者的病史、两次ct片情况、现场医学检查，患者的最终诊断应为脑梗塞。该患者的梗塞病灶在基底节区，此处的病变是导致患者6月16日出现左侧肢体失去知觉、站立不稳等后果的原因，也就是说是此类疾病发展的不良转归。在本医疗事件中，医方存在不足之处，即：门诊病历书写欠仔细、规范，但与患者发生脑梗塞没有因果关系。结论：不构成医疗事故。2012年4月10日永顺县卫生局对原告请求解决医患纠纷进行了答复：经过州、省医学会的两次鉴定，结论均为不构成医疗事故。虽然医方存在门诊病历资料书写不规范等缺陷，但与患者发生脑梗塞没有因果关系，也没有证据证明县人民医院伪造病历。按照《医疗事故处理条例》第49条之规定，不属于医疗事故，医疗机构不承担责任。建议诉讼，申请依法解决。2012年11月12日湘西州劳动能力鉴定委员会根据袁平申请作出州劳鉴字（2012）337号劳动能力鉴定结论书，袁平为完全丧失劳动能力。经与被告医院协商及请求卫生行政主管部门解决未果，原告向本院提起诉讼。在诉讼过程中，被告单方申请县卫生局委托湘西州龙腾司法鉴定中心就永顺县人民医院对袁平的治疗过程中是否有过错及如果有过错同时评出参与度进行书证审查，2013年12月16日作出（2013）临证字第583号司法鉴定书证审查意见书：从医生给患者用药第2天后的6月16日就发现其右侧基底节区梗塞之症状情况全面分析后认为，48小时内因为药物致脑部成为基底节区梗塞的可能性不成立；6月14日和6月16日诊疗过程的诊断正确，治疗符合规范，前后两次ct诊断和治疗结果不是导致其发病原因；其原因是其右侧基底节区梗塞导致其病症的常规反应，本案中“医方”无医疗责任过错。原告以该鉴定未经本院委托，也没有与原告协商一致同意，且鉴定中没有经过医患听证，主张该鉴定程序不合法，鉴定意见属无效鉴定为由，向本院提出重新鉴定申请，但后又放弃重新鉴定。原审法院认为，原告袁平因左侧肢体乏力于2004年6月14日到被告医院门诊就医，被告医院对原告行CT检查并为其开药三天，6月16日原告病情加重医院再对原告行CT检查。后原告以被告医院在为其诊疗过程中存在过错，双方引发医疗争议从而形成了诉讼。本案争议焦点一为原告起诉是否超过诉讼时效；争议二为本案纠纷是否适用《侵权责任法》规定；争议三为被告在对袁平的诊疗中是否存在过失、过错及过失、过错是否与原告的损害后果存在直接的因果关系，被告是否要承担法律责任。关于本案第一个争议焦点，即原告起诉是否超过诉讼时效的问题。《中华人民共和国民法通则》第一百四十条规定“诉讼时效因提起诉讼、当事人一方提出要求或者同意履行义务而中断。从中断时起，诉讼时效期间重新计算”。原、被告之间的医疗争议虽然发生在2004年期间，但2012年4月10日永顺县卫生局对原告请求解决医患纠纷答复前，原告一直在向被告主张权利受到侵害，诉讼时效显然存在中断情形，故应认定原告的起诉没有超过诉讼时效。对被告提出超过诉讼时效的辩解意见，本院不予采纳。第二个争议焦点，即本案纠纷是否适用《侵权责任法》，因《侵权责任法》系2010年7月1日起施行，最高人民法院在下发关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的解释时作出通知如下：一、侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。二、侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。基于以上两条规定，原告主张解决本案纠纷应该适用侵权责任法，没有事实和法律依据，因此，对本案的处理不适用侵权责任法的有关规定。关于本案争议焦点三，即被告在对原告的诊疗中是否存在过失、过错及过失、过错是否与原告的损害存在直接的因果关系，被告是否要承担法律责任的问题。由于原告因左侧肢体无力到被告医院门诊就诊用药，第三天出现左侧肢体失去知觉，站立不稳等不良后果，主张被告的医疗行为与原告的损害后果有直接的因果关系，要求被告承担赔偿。根据州、省医学会分别作出的医疗事故技术鉴定书，均认为本病例不构成医疗事故。其中湘西州医学会分析认为，接诊医生对患者的处置程序是正确的，根据病情开具了ct申请单，在用药方面亦无不妥之处，药物种类、名称、规格及用量用法都比较规范、合理，符合脑梗塞常规用药原则，患者用药后，第三天出现右侧肢体失去知觉，站立不稳等不良后果是脑梗塞后导致的偏瘫，这是患者本身疾病的自然发展过程，且2004年6月16日再次ct报告证实为右侧基底节梗塞。医务人员对患者的诊疗行为存在以下医疗缺陷：1、接诊医生对病情的发展严重性认识和估计不足；2、门诊病历存在缺陷，如重要体征无记录、无诊断，医嘱缺项，违反了《病历书写基本规范》有关要求。综合分析：永顺县人民医院在对患者袁平诊疗活动过程中虽未违反卫生管理法律、法规，但书写门诊病历存在严重缺陷，违反了《病历书写基本规范》有关要求，同时根据医学科学原理和疾病发生发展的自然规律分析，导致患者左侧肢体偏瘫病情加重的主要原因是患者本身疾病（右侧基底节梗塞）的自然发展过程，与医方的用药和门诊书写缺陷以及病情发展和预后估计不足之间不存在直接的因果关系，因此医疗行为对患者用药后出现的病情加重无责任。湖南省医学会分析认为，根据患者当时的病史、临床表现，医方门诊医生给予ct检查和血脂检查进一步明确诊断是正确的，给予的相关治疗符合医疗原则，6月14日接诊，其医疗干预措施没有违反医疗原则。根据患者的病史、两次ct片情况、现场医学检查，患者的最终诊断应为脑梗塞。该患者的梗塞病灶在基底节区，此处的病变是导致患者6月16日出现左侧肢体失去知觉、站立不稳等后果的原因，即是此类疾病发展的不良转归。在本医疗事件中，医方存在不足之处，即：门诊病历书写欠仔细、规范，但与患者发生脑梗塞没有因果关系。州、省两级医学会作出的鉴定结论科学有据，互相印证，原审法院予以采信。但在本病例不属于医疗事故的结论下，被告在为原告诊疗过程中，医务人员对患者的诊疗行为存在以下医疗缺陷：1、接诊医生对病情发展严重性认识和估计不足；2、门诊病历存在缺陷，如重要体征无记录、无诊断，医嘱缺项，违反了《病历书写基本规范》有关要求客观存在。因本案原告系基于医疗损害责任主张权利，被告应就自己医疗行为无过失、过错承担举证责任，虽然在诉讼过程中，被告向本院出具了湘西州龙腾司法鉴定中心（2013）临证字第583号司法鉴定意见书，审查意见为袁平于2004年6月14日和6月16日前后两次到永顺县人民医院检查、治疗的医疗行为中“医方”无医疗责任过错。由于该鉴定系被告通过永顺县卫生局单方委托，鉴定机构非原、被告双方协商选定或经本院指定，且鉴定机构在鉴定过程中也没有组织医患双方听证，所作出的鉴定意见也与州、省医学会得出的医务人员对患者的诊疗行为存在医疗缺陷和不足有明显的矛盾，故本院对该鉴定意见不予采信。被告医院在没有证据证明自己医疗行为没有过错的情形下，原告依据州、省两级医学会就被告医院对患者在医疗行为中存在医疗缺陷和不足的鉴定结论，被告应当对原告病情的发展严重性认识和估计不足及门诊病历存在缺陷，违反《病历书写基本规范》有关要求而导致原告两次鉴定、多年信访并提起诉讼所造成的损失承担一定的民事责任。鉴于原告出现左侧肢体失去知觉、站立不稳等后果，是患者本身的脑梗塞疾病（右侧基底节梗塞）的自然发展所致，与医方的用药和门诊书写缺陷以及病情发展和预后估计不足之间不存在直接的因果关系，医疗行为对患者用药后出现的病情加重无责任的主要事实，故被告对原告因自身疾病所引发完全丧失的能力的后果只适当赔偿损失。根据上述理由，依据《中华人民共和国民法通则》一百零六条、第一百一十九条、《医疗事故处理条例》第五条、第十一条、最高人民法院《关于参照﹤医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、由被告永顺县人民医院给原告袁平赔偿损失20000元，限于本判决生效后十日内兑清，逾期履行的，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息二、驳回原告袁平的其他诉讼请求。案件受理费1805元，由袁平承担805元，由被告永顺县人民医院承担1000元。
上诉人永顺县人民医院上诉称：一、一审认定上诉人在对被上诉人门诊检查时没有过错，被上诉人身体的不良后果是其疾病自然发展所致，但是判决上诉人承担赔偿责任缺少事实以及法律依据。二、一审法院认定湘西州龙腾司法鉴定中心的鉴定意见程序不合法且不予以采信是错误的，上诉人单方申请委托司法鉴定并不违反法律的规定。三、本案中诉讼时效已过。综上，请求二审法院支持上诉请求。
被上诉人袁平答辩称：一、永顺县人民医院应当对于患者的疾病风险知情，并且具有检查和诊断脑梗塞的治疗技术，属于当事人无需举证证明的事实，但是永顺县人民医院的医生并未预见该风险，同时没有及时采取有效治疗手段进行防范，导致答辩人错过最佳的治疗时间，最终导致瘫痪后果。上诉人永顺县人民医院未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险，未尽到职业活动所规定的义务，未按照规定书写和妥善保管病历资料等，综上永顺县人民医院对于患者的损害后果存在过错，应当承担赔偿责任。二、一审法院采用湘西州龙腾司法鉴定中心的鉴定意见不合法，本案是医疗行为引起的侵权纠纷，医疗机构应对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证不力的后果。一审中，答辩人提交的是2012年5月21日到湘西州医学会复印的“医方提供的有关资料”共10页，盖有医学会公章，但是一审并未质证也并未采信。永顺县人民医院提交的证据是伪造的虚假证据，首先，永顺县人民医院的门诊病历医院并不保留存档，应当是由患者自己保留、保存，永顺县人民医院从未和患者本人提出复印病历资料的请求，但是2005年永顺县人民医院却向医学会提交患者的门诊病历1页作为证据，显然是伪造的。其次，永顺县人民医院住院证是伪造的，住院证应当由患者自己保管留存，而不是由门诊医生保管，而且事实上医生当时并未开具住院证，不存在住院的说法。再者，永顺县人民医院出具的2004年6月15日CT检查单是伪造的，2004年6月14日的CT检查单本意是证明医生已经详细检查并作出说明，但是与当日出具的门诊原件记录完全不同，而6月15日患者在家中治疗，并未去过医院，根本不存在当日的CT检查，纯属永顺县人民医院捏造事实。湘西州医学会和湖南省医学会两级医学会作出的医学鉴定书从程序上不合法，是以永顺县人民医院伪造的虚假的原始病历材料及证据为基础作出的，显然是错误的，不能作为证据使用。一审法院对答辩人申请调查医学会案件卷宗并复印永顺县人民医院至今隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，属于执法不严的表现，应当对该证据进行收集。三、答辩人在遭受伤害之后，一直通过各种方式维权，因为身体原因有所间断，但是并不存在诉讼时效已超过的情形。综上，请求二审法院依法判决永顺县人民医院承担医疗损害赔偿责任。
上诉人袁平不服一审判决上诉称：一、一审法院判决依据的证据未经质证，对于案件需要收集的主要证据，当事人因为客观原因不能自行收集，书面申请人民法院调查收集的，人民法院未调查收集。二、永顺县人民医院的医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、法规等，造成患者人身损害，延误患者治疗时间，导致患者瘫痪及并发症，构成医疗过失、过错行为，应当承担赔偿责任。三、具体的赔偿费用应当依据鉴定结论进行计算。
被上诉人永顺县人民医院答辩称：一、上诉人主张撤销一审判决，改判支持其各项损失共计260万元，超出一审的诉讼请求，应当不予审理。二、上诉人主张答辩人伪造证据，该证据在一审开庭中有记录。上诉人主张因为客观原因不能自行收集证据，请求法院依法调查取证的行为，答辩人并不知情。上诉人上诉状4-6页的内容都是对永顺县人民医院上诉的理由，而不是新的诉讼请求。三、上诉人主张撤销一审判决，答辩人同意，但是应当同时判决答辩人不承担赔偿责任。
二审审理过程中，双方均未向法院提交新的证据。二审审理查明事实与一审认定事实基本一致。
本院认为本案的争议焦点为：一、上诉人永顺县人民医院是否应当承担对上诉人袁平的赔偿责任。二、一审法院是否存在程序违法。
争议焦点一，上诉人永顺县人民医院是否应当承担对上诉人袁平的赔偿责任。（一）上诉人永顺县人民医院的诊疗行为是否存在过错。上诉人袁平主张永顺县人民医院在诊疗中存在过错，上诉人永顺县人民医院与上诉人袁平均向湘西州医学会提交材料，由湘西州医学会作出客观的判定。经过湘西州医学会对材料的收集、现场调查以及分析得出上诉人永顺县人民医院对患者袁平的处置程序正确，用药方面并无不妥，结论为本案不属于医疗事故，永顺县人民医院在诊疗中并不存在违反卫生管理法律和行政法规的行为，上诉人袁平的损害后果是由于本身疾病自然发展的结果。上诉人袁平对该项鉴定结论不服，但不能提供其他证据证明其主张。且上诉人袁平主张湘西州医学会所采用的永顺县人民医院提交的证据材料系伪造的证据材料，但无证据证明相关材料系伪造；故上诉人袁平的该项主张不能成立。
（二）、上诉人永顺县人民医院书写不规范是否应当承担赔偿责任。经医学会鉴定永顺县人民医院的用药和门诊书写缺陷以及病情发展和预后估计不足与患者的疾病结果之间不存在直接的因果关系，医疗行为对患者用药后出现的病情加重无责任；两级医学会的医疗事故技术鉴定也认定患者完全丧失劳动能力的后果是由于自身疾病所引发。同时湘西州医学会认为永顺县人民医院在本次医疗事件中违反了《病历书写基本规范》、湖南省医学会作出的鉴定中载明永顺县人民医院在本次医疗事件中存在门诊病历书写欠仔细、规范，由于永顺县人民医院在门诊书写中存在瑕疵，导致患者产生误解，多年维权，为此付出大量的时间和精力，故一审法院判决上诉人永顺县人民医院适当赔偿2万元的损失并无不妥。
争议焦点二：一审法院是否存在程序违法。（一）、本案是否已经超过诉讼时效。上诉人袁平在身体患疾病之后一直与医院、卫生局等部门之间存在协商沟通，通过2004年湘西州医学会出具的鉴定意见、2005年湖南省医学会出具的湖南省医学会医疗事故技术鉴定能够佐证，2012年3月湖南省永顺县卫生局接收到永顺县信访中心转交的《请求解决医疗纠纷报告》，及本案上诉人袁平通过信访途径请求解决纠纷，故本案上诉人袁平在患疾病后通过协商或信访途径维权，本案并未超过诉讼时效，上诉人永顺县人民法院的该项主张不能成立。（二）上诉人袁平主张其请求一审法院调取医学会案件卷宗以及永顺县人民医院隐匿、拒绝提供的病历资料，一审法院未进行收集属于违法，二审审理过程中上诉人袁平书面请求二审法院对湘西州医学会作出湘西州医鉴（2004）024号鉴定意见的卷宗材料进行收集，以证明该鉴定意见书程序违法。经合议庭合议，该申请事项不属于当事人因客观原因不能自行收集的证据，同时永顺县人民医院向法院提交的湘西州医学会医疗事故技术鉴定书（湘西州医鉴（2004）024号）已经载明患方提供的材料、医方提供的有关材料，即湘西州医学会作出鉴定所采用的相关证据材料已经向法院提供，不属于法院认为审理案件需要调查收集的证据，故本院对该证据收集申请予以驳回。一审法院未进行证据收集不属于程序违法。
综上，一审法院认定事实清楚，审理程序合法，适用法律正确，实体处理恰当，上诉人的上诉理由均不能成立，本院依法不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1805元，由上诉人永顺县人民医院承担1200元，上诉人袁平承担605元。
本判决为终审判决。
审 判 长 彭四海
审 判 员 龙声波
代理审判员 向 昉
二〇一六年一月五日
书 记 员 龙 丹
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。