辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽02民终6906号
上诉人（原审原告）：胡兆英，农民，现住瓦房店市。
上诉人（原审原告）：董桂兰，现住瓦房店市。
委托诉讼代理人：赫桂龙（系董桂兰儿子），1968年9月22日出生，现住瓦房店市。
上诉人（原审原告）：赫廷友，住瓦房店市。
三上诉人共同委托诉讼代理人：苗嵬，辽宁金义律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：瓦房店市中心医院，住所地瓦房店市前进街*号。
法定代表人：孙竹波，系该院院长。
委托诉讼代理人：刘传科，辽宁昌信律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：瓦房店第二医院，住所地瓦房店市。
法定代表人：李国利，系该院院长。
委托诉讼代理人：于人凤，辽宁昌信律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：瓦房店市驼山乡卫生院，住所地瓦房店市驼山乡丁屯村。
法定代表人：杨爱华，系该卫生院院长。
委托诉讼代理人：宁婷婷，住址瓦房店市。
上诉人胡兆英、董桂兰、赫廷友因与被上诉人瓦房店市中心医院、瓦房店第二医院、瓦房店市驼山乡卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服瓦房店市人民法院（2016）瓦民初5693号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月8日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人胡兆英、上诉人董桂兰的诉讼代理人赫桂龙、上诉人赫廷友、三上诉人的共同诉讼代理人苗嵬、被上诉人瓦房店市中心医院的委托诉讼代理人刘传科、被上诉人瓦房店第二医院的诉讼代理人于人凤、瓦房店市驼山乡卫生院的诉讼代理人宁婷婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
胡兆英、董桂兰、赫廷友上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实及理由：一、一审认定事实不清。1、认定死者赫桂全有精神病史，摔伤是因为隐瞒精神病史所致，该认定缺乏证据。赫桂全一直生活在现住址，从未有亲属、村民、村委会、派出所等反映其有精神病，从未因患精神病到门诊就诊、住院或在家服用药物。一审根据大连市残疾人联合会批准颁发的四级精神残疾证认定患有精神病证据不足。该机构不是法定的精神病鉴定机构，其认定不具有法律效力。2、认定赫桂全摔伤前擅自离院不是事实。赫桂全摔倒的地方就在卫生院门前，经庭审证实，该门没有门栏，出入自由，住院患者到卫生院门前走步不能认定为擅自离院。3、认定赫桂全违反规定饮酒行为也是致伤原因，事实认定有误。根据卫生院病程记录，赫桂全饮酒是在3月14日，而发生摔伤是在3月15日。4、赫桂全入院卫生院诊断其有癫痫，并需一人陪护，但事实上并无人护理。卫生院辩称和家属联系不上不能成立，未安排护理，是发生摔伤的主要原因。5、赫桂全入院被诊断为癫痫，医院没有采取任何进一步诊疗措施，致使其在住院期间癫痫发作摔伤，最终导致死亡，一审对卫生院的过错不予认定是错误的。6、一审认定家属“自己主动放弃治疗”导致赫桂全途中死亡，事实认定不清。家属在病志上签字同意放弃治疗，是在医生不当言语诱导下无奈的决定。二、一审程序违法。上诉人在北京地区两家鉴定机构不予鉴定的情况下，仍坚持到上海司法部鉴定所进行鉴定，但一审因为被上诉人均不同意而不支持上诉人申请，径行判决，违反法律规定。适用法律错误。三、适用法律错误。卫生院提供的《住院患者告知书》是格式合同，该条款无效，一审认定该告知书的合法效力是错误的。2、卫生院已预测病人转院途中可能发生死亡还行转院明显违反规章制度，一审不顾现行规章的规定，认定上诉人主张没有法律依据，是错误的。四、本案三医院的过错大部分是非医疗技术性问题，主要是违反医疗规章和医疗操作规程，上诉人有医院病志材料为证，足以证明三医院存在过错。
瓦房店中心医院辩称，不同意上诉人的诉讼请求，请求维持原判。
瓦房店第二医院辩称，不同意上诉人的诉讼请求，请求维持原判。原审法院是在两次退鉴后综合听取及考虑当事人的意见做出不予继续鉴定的决定，符合法律规定，并无不当。对于转院，也符合规定。对于患者在本院治疗过程中，一审已由专业医生进行解释，被上诉人的处置并无任何不当之处。
瓦房店市驼山乡卫生院辩称，不同意上诉人的诉讼请求，一审法院对本案认定事实清楚，判决于法有据。本案患者患有精神四级残疾的认定事实清楚，没有门栏不代表患者不是在医院外面，陪护义务是家属的义务，是家属未尽到陪护义务。
胡兆英、董桂兰、赫廷友向一审法院起诉请求：1、请求三被告连带赔偿原告死亡赔偿金354340元、丧葬费31806元、被扶养人生活费177420元、精神损害抚慰金100000元共计663566元；2、诉讼费用由三被告承担。
一审法院认定事实：2015年3月11日，原告亲属赫桂全主因“反复咳嗽10余年，加重2天”入住被告卫生院住院治疗，既往史有肺结核病史、前列腺增生、癫痫史，结合相关检查初步诊断为慢性支气管炎急发、肺气肿、陈旧肺结核，入院后予对症治疗；12日诊断：慢性支气管炎急发、肺气肿、陈旧肺结核、前列腺增生、癫痫；14日赫桂全饮酒在病房吵闹；15日5:30分护士巡查，患者不在病房，6:00发现患者跌倒在医院门前花坛旁，意识不清，呼之不应，全身强直性痉挛，颜面血迹斑斑，瞳孔略大，光反射不灵敏，头面部及右前臂有创口。医院确诊为癫痫发作致跌伤，予以清创缝合，后联系家属转上级医院二院治疗。3月15日9时二院用救护车接赫桂全入院，入院后结合现病史、体格检查及辅助检查确定诊断为：1、右侧颞顶部硬膜下积液；2、脑震荡；3、右颞部挫裂伤；4、右前臂尺侧挫裂伤；5、癫痫病；6、肺内感染。7、右第8肋骨骨折。入院后完善检查、抗炎、营养脑细胞对症。经抗感染、雾化、间断吸痰治疗2天后，患者呼吸困难较重，喘状重，查体：头面部及颈部发绀，双肺可闻及干湿性罗音、痰鸣音，经呼吸内科会诊，建议转上级医院治疗。出院医嘱：途中可能窒息死亡。同年3月17日9时20分，赫桂全主因“神志不清喘息2天”转院至中心医院急诊室治疗，初步诊断：Ⅱ型呼衰、肺内感染、双胸腔积液、硬膜下血肿、食道中段占位？结合检查给予吸氧、吸痰、紧急气管插管等治疗。经抢救治疗后患者仍神志不清，ICU及神内外医生向家属交待病情，在家属签字决定放弃治疗后，当日10点36分，由该院救护车将病人运送回家，途中赫桂全死亡。2015年5月15日，辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所对赫桂全进行尸体解剖，鉴定意见：赫桂全在患双肺肺气肿、双肺上叶浸润性肺结核、肺纤维化的基础上，因右侧颞顶部硬膜下积液、右顶叶局部脑组织变性、坏死、癫痫发作及肋骨骨折等因素作用，发生肺、心等多脏器功能衰竭死亡。根据尸检所见，赫桂全尸体存在多处外伤，这些损伤符合摔跌形成，不支持暴力击打所致。
审理中原告申请对三医院的医疗行为有无过错、医疗行为与赫桂全的死亡有无因果关系、三医院的过错参与度进行鉴定，原、被告一致协商同意在北京地区选择鉴定机构，通过大连中院司法技术处摇号第一次选择北京明正司法鉴定中心，该中心以委托鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力的理由退鉴；摇号第二次选择北京法源司法科学证据鉴定中心，该中心也以委托鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力的理由再次退鉴。原告方不同意继续选择北京地区鉴定机构鉴定，申请到上海司法鉴定科学技术研究所司法中心继续鉴定，该鉴定机构是大连中院鉴定名册之外的机构，根据《最高人民法院对外委托鉴定、评估、拍卖等工作管理规定》第二十一条规定，应当听取对方当事人意见，但三被告均不同意继续选择上海司法鉴定机构进行鉴定。
另查明，死者赫桂全系农村居民，赫桂全于2009年10月鉴定为精神四级残疾，监护人为原告胡兆英。原告董桂兰系其母亲原告胡兆英系其妻子，原告赫廷友系其养子。
一审法院认为，根据原、被告的举证、质证和庭审辩论意见，本院确定本案的争议焦点为：1、三被告医院在对患者赫桂全的治疗过程中有无过错？2、该过错与赫桂全死亡之间有无因果关系？3、三被告是否承担连带责任？现评析如下：焦点1：关于三被告的医疗过错、因果关系及责任比例问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，医疗机构的赔偿责任属一般侵权责任，适用过错责任归责，原告应就其亲属赫桂全在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，医疗行为与损害后果之间有因果关系负举证责任。现原告依据赫桂全的病历及1982年卫生部《医院工作制度》相关规定，主张被告卫生院未尽到注意义务，护理不到位存在过错；被告二院出院医嘱途中可能窒息死亡，不等患者病情稳定或好转转院存在过错；主张被告中心医院违背救死扶伤的宗旨，告知患者亲属医疗费用使原告放弃治疗存在过错；三被告的过错导致赫桂全死亡，应当承担赔偿责任。本案中，赫桂全因病到三被告处入院治疗，与三被告之间形成了医疗服务合同关系。首先，被告卫生院在诊疗过程中已向患者赫桂全履行了相应的告知和注意义务。告知书明确要求患者住院后应遵守医院的相关制度，住院期间不要擅自离开病区、离院外宿，否则发生的任何以外情况后果自负，院方不负任何责任，根据患者具体病情和情况需要陪护时家属进行陪护义务，并配合治疗工作……。在告知书上有赫桂全本人签字，不存在没有告知陪护义务的瑕疵；卫生院长期医嘱1人陪护是针对赫桂全本人需家属陪护，不是指护理人员，根据赫桂全11日因感冒咳嗽入院治疗时不是患者癫痫发作期，不属于卫生部2011年修订的《医院工作制度及人员岗位职责》（以下简称医院工作制度）第三章护理制度规定的特级护理（24小时巡查），卫生院的每日病程记录可以证明其尽到护理义务，赫桂全摔伤是因为隐瞒精神病史，原告胡兆英作为监护人在患者摔伤之前均未到卫生院陪护尽到监护义务，患者本人未经医院同意擅自离院及住院期间违反规定有饮酒行为等一系列过错，导致患者摔伤的情况发生，且患者在卫生院外摔伤并未出现死亡的后果，原告未提交证据证明患者摔伤与死亡有因果关系，故该主张本院不予支持；其次，被告二院的转院行为，根据《医院工作制度》第四十六条、第五十八条规定，在因技术和设备所限，由主治医师以上人员提出经批准后可以转院，原告不能举证患者赫桂全在二院治疗无效病情加重的情况下，二院有能力治疗不治或者能手术而不手术未尽到诊疗义务，故该主张本院不予支持；再次，被告中心医院告知患者家属患者病情、治疗方案与风险、医疗费用，是作为医疗服务合同的医方履行如实告知义务的行为，对于医疗费用患者家属也有知情权，且该告知并未对患者本人造成不利后果，中心医院未违反《中华人民共和国职业医师法》第26条规定，是患者家属自己主动放弃治疗导致赫桂全途中死亡，故该主张本院不予支持；最后，原告主张被告二院和中心医院在诊断出赫桂全右侧颞顶部硬膜下积液未实施手术存在过错，但原告无证据证明根据患者的病情是否必须手术或者符合手术的条件，故该主张本院不予支持。焦点2：原告主张三被告的医疗行为与赫桂全死亡有因果关系，因原告申请多次鉴定均被退鉴，其要求委托法院指定名册之外的鉴定机构鉴定，但听取三被告意见时均不同意，故鉴定程序无法继续进行，根据尸检报告赫桂全的死亡原因系多种因素共同作用所致，但在三家医院的治疗过程中患者赫桂全均未出现死亡的后果，赫桂全的死亡系亲属放弃治疗返家途中死亡，现原告无其他证据证明三被告的诊疗行为与赫桂全死亡具有因果关系，该主张本院不予支持。焦点3：原告主张三被告承担连带责任，现无证据证明三被告有意思联络共同实施了侵权行为，该主张本院不予支持。综上，原告仅依据病志推定并无其他证据证明三被告在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务存在过错，也无证据证明三被告的医疗行为与赫桂全的死亡存在直接因果关系及三被告应承担连带责任，因举证不能原告应承担对己不利的后果。综上所述，原告因提交的证据不充分，不能形成完整的证据链条，应承担举证不能的法律后果，且原告主张所依据的卫生部1982年的《医院工作制度》已经修订，根据法不溯及即往及从新原则，该规定不适用本案，其主张没有法律依据。故本院对原告的诉讼请求不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：驳回原告胡兆英、董桂兰、赫廷友的诉讼请求。案件受理费10436元，由原告胡兆英、董桂兰、赫廷友承担。
二审中，当事人没有提交新证据。对当事人争议的事实本院认定如下：中国残疾人联合会签发的《残疾人证》，证明赫桂全患有四级精神残疾，监护人为上诉人胡兆英。瓦房店市残疾人联合会出具证明证实2009年10月经鉴定赫桂全患有四级精神残疾，上述证据足以证实赫桂全患有精神四级残疾，并且家属对其患病是知情的，现上诉人上诉称赫桂全没有精神残疾的上诉理由，没有证据不予支持。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，医患双方之间建立和存在医患治疗及接受治疗的权利义务关系。上诉人作为接受医疗服务的一方，负有如实陈述病情、服从医院管理的义务，作为提供医疗服务的一方，负有提供医疗服务的基本责任和义务。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担赔偿责任适用过错责任原则，则上诉人应就在诊疗过程中遭受损害、医疗机构在诊疗过程中存在过错、损害是由医疗机构的过错所致承担举证责任，若举证不能，由承担举证责任的当事人承担举证不能的法律后果。上诉人要求三被上诉人承担连带赔偿责任，因三被上诉人无主观故意的意思联络，其各自的诊疗行为是独立的，故上诉人要求三被上诉人承担连带赔偿责任于法无据，不予支持。上诉人认为被上诉人驼山乡卫生院存在过错，应承担赔偿责任的理由是赫桂全患有癫痫，而医院未对其采取安全护理措施，导致其摔倒受伤。本院认为，赫桂全在住院当天，即签署了《住院患者告知书》，告知书上明确告知患者不能擅自离开病区、离院，以免发生意外。否则由此发生的任何意外情况后果自负。家属应履行陪护义务，由于不履行陪护义务而导致的不良后果，由家属承担。被上诉驼山乡卫生院在病志中记载：2015年3月14日15:20，患者一身酒气，大声吵闹，不听劝阻，联系不上家属，密切看护病人。2015年3月15日5:30护士巡视病房，发现患者不在病区，并组织人寻找，后来发现赫桂全摔倒在医院门前花坛旁。医院已经履行了告知义务，赫桂全的摔伤是因为其隐瞒精神病史，家属未尽到监护和护理义务所致，其未经医院同意擅自离院和饮酒，本身具有过错，现上诉人没有证据证明赫桂全的死亡与摔伤有因果关系，对该上诉人主张不予支持。上诉人认为被上诉人瓦房店第二医院明知赫桂全“途中可能窒息死亡”的情况下，仍行转院，存在过错，应当承担赔偿责任。本院认为，根据《医院工作制度》第四十六条、第五十八条规定，在因技术和设备所限，由主治医师以上人员提出经批准后可以转院，上诉人不能举证患者赫桂全在被上诉人瓦房店第二医院治疗无效病情加重的情况下，该院有能力治疗不治或者能手术而不手术未尽到诊疗义务，故该上诉主张不予支持。上诉人认为被上诉人瓦房店市中心医院在患者危重但仍有抢救生命的情况下，停止抢救，送病人回家，导致病人死亡，存在过错，应当承担赔偿责任。本院认为，被上诉人瓦房店市中心医院将患者病情及后果如实向家属交代后，上诉人做出放弃治疗的决定，并签字确认。由于上诉人主动放弃治疗导致病人途中死亡，故该上诉主张不予支持。经三上诉人申请，两次选择北京地区的司法鉴定机构进行鉴定，但均以超出本机构技术条件和鉴定能力为由退回鉴定。三上诉人要求到上海司法鉴定科学技术研究所司法中心进行鉴定，该机构不在大连市中级人民法院鉴定名册之内，三被上诉人亦不同意继续选择该机构予以鉴定，导致鉴定不能进行下去。因在三被上诉人处诊疗过程中均未出现死亡的后果，赫桂全是在亲属放弃治疗返回家途中死亡，现三上诉人不能举证证明赫桂全的死亡与三被上诉人的医疗行为之间有因果关系，故对三上诉人的诉讼请求本院不予支持。综上所述，三上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10436元(上诉人胡兆英、董桂兰、赫廷友预交)，由胡兆英、董桂兰、赫廷友负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 彬
审 判 员 刘 杰
代理审判员 王鹏程
二〇一六年十二月二十二日
书 记 员 陈彩虹