广东省河源市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤16民终656号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司河源中心支公司；住所地：广东省河源市红星路116号-2卡铺面（市党校对面）。负责人：刘华雨，总经理。委托代理人：古宇君、黄海燕，该公司职员。被上诉人（原审原告）：邝顺郎，男，1979年11月7日出生，汉族，住广东省紫金县。委托代理人：温延锋，男，1981年1月17日出生，汉族，住广东省紫金县。上诉人中华联合财产保险股份有限公司河源中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服广东省紫金县人民法院（2016）粤1621民初1742号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭了本案。本案现已审理终结。一审法院认为，紫金县城冠华实木门家具厂与被告双方订立并生效的团体人身意外伤害保险合同为双方真实意思表示，其内容不违反国家法律、法规的强制性规定，为合法、有效的保险合同。原告邝顺郎作为保险合同的受益人，在工作过程中发生意外伤害后，原告可以根据保险合同的约定要求被告履行合同义务。根据原告的诉请及被告的答辩意见，本案的争议焦点主要是：1、原告的伤是否构成拾级伤残。2、原告的损失是否由被告承担保险责任。对此，作如下分析及认定：一、对原告邝顺郎的伤残等级，紫金县劳动能力鉴定委员会指定由紫金县人民医院（二级甲等）对邝顺郎的劳动能力作出鉴定结论与广东华泰法医临床司法鉴定所作出的《人身意外伤残鉴定报告》[华泰法医司鉴所（2015）第0898号]，两者互相矛盾，一审法院决定委托广东南天司法鉴定所作出粤南河[2017]临鉴字第79号《法医学司法鉴定意见书》，确认原告邝顺郎的损伤构成拾级伤残。广东南天司法鉴定所具有资质，该结论合法有效，一审法院予以采信。二、紫金县城冠华实木门家具厂与被告订立的团体人身意外伤害保险合同是被告提交的格式合同，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定，被告中华财产联合保险股份有限公司河源中心支公司应当向紫金县城冠华实木门家具厂采取合理方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。但被告中华财产联合保险股份有限公司河源中心支公司提供的保险条款中，对限制保险受益人权利的的第五条规定未特别黑体字注明，与被告提交的保险销售事项及保单签收确认书第3条“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容（特别是相关责任免除条款）的说明和提示完全理解，对条款内容并无异议”明示告知中，被告故意回避保险条款第五条的内容，一审法院据此确认被告中华财产联合保险股份有限公司河源中心支公司未尽告知义务。依照《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，因此被告中华财产联合保险股份有限公司河源中心支公司的对限制保险受益人权利的的第五条对原告不具有约束力。三、关于原告邝顺郎在本次人身意外伤害的经济损失。原告邝顺郎意外伤害的经济损失，应参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》进行确定和计算。邝顺郎在本次人身意外伤害的经济损失主要是：1、住院医疗费12410.92元（有东源县中医院发票为证，该发票金额已包括护理费322元在内）。2、残疾赔偿金24491.2元，邝顺郎（1979年11月7日出生）因意外伤害造成一个拾级伤残，户籍性质为农村居民。因此，邝顺郎的残疾赔偿金应按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入12245.6元/年标准计算。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条关于“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”之规定，邝顺郎的残疾赔偿金为[12245.6元/年×20年×10%（伤残指数）]=24491.2元。3、住院伙食补助费4200元。邝顺郎受伤共住院42天，住院伙食补助费为[100元/天×42天]=4200元。4、误工费4868.6元。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。邝顺郎的评残时间为2014年11月20日，误工时间共计64天。因原告未提供邝顺郎工资收入证明，故误工费参照同行业即农、林业27766元/年作为基数计算。邝顺郎的误工费损失（27766元/年÷365天/年×64天）=4868.6元。5、精神损害抚慰金，邝顺郎因意外伤害造成一个拾级伤残，确实对其造成了精神上的伤害，一审法院酌定邝顺郎的精神损害抚慰金为5000元。6、广东南天司法鉴定所收取的司法鉴定费1800元。7、交通费500元。以上6项费用共计53270.72元。四、被告中华财产联合保险股份有限公司河源中心支公司应当承担的保险责任。原告与被告的团体人身意外伤害保险单，共有三个种类保险责任为：意外伤害的每人保额200000元，意外住院补贴每人5400元，意外医疗每人保额20000元。根据原告的合理损失和保险合同，被告在意外伤害的每人保额200000元限额内支付原告残疾赔偿金24491.2元，精神损害抚慰金5000元，司法鉴定费1800元，合计31291.2元。在意外住院补贴每人5400元限额内支付原告住院伙食补助费4200元。意外医疗每人保额20000元限额内支付原告医疗费12410.92元。被告应当承担的保险责任共47902.12元。原告超出被告保险责任的诉讼请求，一审法院不予支持。被告对本案作出的辩解，理由不成立，一审法院不予采纳。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十四条、第五十一条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十五条、第三十五条的规定，判决如下：一、被告中华财产联合保险股份有限公司河源中心支公司在本判决生效之日起五日内向原告邝顺郎支付保险赔偿金47902.12元，限被告中华财产联合保险股份有限公司河源中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内履行，款交本院转原告邝顺郎收领（执行款账户：开户行，中国工商银行紫金县支行；户名，紫金县人民法院；账号，2006002729200010476）。二、驳回原告邝顺郎的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延期支付期间的债务利息。本案受理费1342元，由被告中华财产保险股份有限公司河源中心支公司负担。上诉人中华联合财产保险股份有限公司河源中心支公司不服原审判决，上诉请求：撤销广东省紫金县人民法院做出的(2016)粤1621民初1742号民事判决书，重新核定邝顺郎各项损失。事实与理由：首先，根据保单约定，涉案条款中我司已明确指出具体的残疾保险金给付标准，该项约定是指我司的保险范围，而非责任免除，且该条规定属于保险条款的一部分，投保人已盖章明确表示其已阅读所有条款，故对该部分条款其是知晓的。另根据《保险法司法解释二》第11条的规定，保险人对免责条款，不一定非要通过加黑加粗字体标示，只要做出引起对方注意的形式即可，我司在附件中很明显的地方用特殊的方式(表格)详细列出伤残等级，其中最低伤残等级也只有7级，很明显不包括10级，对此表格我司认为投保人显然能够清晰，直观的看到，故可见我司已对伤残余赔偿的所涵盖的范围做出应尽的提示义务。且退一步讲，即使法院认为对该部分我司仍应当承担责任，也应按照20万的保险限额对应的10％比例支付残疾赔偿金，而非按照道路侵权纠纷标准认定。其次，本案属于人身意外险，而非侵权，故应适用人身意外险对应的条款确定各项赔偿项目，根据条款约定，误工费，精神执慰余，鉴定费，交通费，上述项目不属于涉案保单赔偿项目，对此部分，我司不应支付。最后，关于医疗费，根据保险特别约定，免赔额100元，然后按照80％比例赔付，住院伙食补助费，绝对免赔3天，每天补助30元。被上诉人邝顺郎答辩称：1、医疗费发票原件交给了上诉人的紫金分公司。2、请求二审法院对误工费酌定支持。3、上诉人没有尽告知义务。4、上诉人所提供的鉴定意见不符合法律规定。经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。本案争议的焦点是：1、被上诉人邝顺郎起诉主张支付了住院医疗费12410.92元是否真实，应否由上诉人予以赔付。2、上诉人提供的团体人身意外伤害保险条款第五条关于残疾保险责任的相关约定以及该保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（给付表一）》对被上诉人邝顺郎是否产生效力。3、被上诉人邝顺郎请求的鉴定费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金应否由上诉人予以赔付。根据各方当事人的诉辩意见，本院针对争议的焦点作如下分析与认定：关于第一个争议焦点。本案一审时，被上诉人邝顺郎提供了东源县中医院出具的医疗费发票复印件，且提供了东源县中医院病历、东源县中医院出院证明书、东源县中医院诊断证明书等复印件，以证明其在东源县中医院住院治疗并支付了医疗费12410.92元。上诉人虽然对被上诉人邝顺郎所主张的医疗费12410.92元的真实性提出异议，但在被上诉人邝顺郎已经提供上述证据的情况下，上诉人应就其反驳提供相反的证据予以证实，但上诉人并未提供。因此，本院认为一审法院采信被上诉人邝顺郎支付了医疗费12410.92元并无不当，不作调整。关于第二个争议焦点。经审查，投保人紫金县城冠华实木门家具厂为被上诉人邝顺郎投保的时间为2014年4月2日，而上诉人提供的是2012年版的保险条款。上诉人所提供的保险条款第五条关于残疾保险责任的相关约定以及该保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（给付表一）》，所依据的是《中国保险监督管理委员会关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号），而上述通知已经在《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号）下发之日即2013年6月4日废止。因此，上诉人在投保人紫金县城冠华实木门家具厂为被上诉人邝顺郎投保时继续使用被废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，本院认定对被上诉人邝顺郎不发生效力。一审法院所认定的被上诉人邝顺郎的残疾标准以及所计算的残疾赔偿金正确，本院不作调整。关于第三个争议焦点。被上诉人邝顺郎请求的鉴定费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金均为其因意外伤害而遭受的损失，上诉人主张保险合同对上述三项没有约定则不属于赔付范围，本院认为理由不能成立，不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费1342元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司河源中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  谢健生审判员  高晓鸣审判员  高 宇二〇一七年九月二十九日书记员  黄秋君