河南省新乡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）新中民一终字第1514号
上诉人（原审原告）张文利。
上诉人（原审原告）郭新爱。
上诉人（原审原告）郭瑞姣。
上诉人（原审原告）张某。
法定代理人郭瑞姣，女，1987年10月5日出生，汉族，住址同上，系张某的母亲。
以上四上诉人共同委托代理人郭静。
以上四上诉人共同委托代理人唐建臣。
上诉人（原审被告）辉县市人民医院，住所地：辉县市东外环中段。
法定代表人齐海龙，院长。
委托代理人齐文良，该院职工。
委托代理人郭呈广，河南共鸣律师事务所律师。
上诉人张文利、郭新爱、郭瑞姣、张某因与上诉人辉县市人民医院（以下简称辉县医院）医疗损害责任纠纷一案，张文利、郭新爱、郭瑞姣、张某于2014年3月21日向河南省辉县市人民法院（以下简称原审法院）起诉，要求辉县医院赔偿其医药费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金、鉴定费共计935928元；诉讼费由辉县医院承担。原审法院于2015年7月13日作出（2014）辉民初字第760号民事判决，双方当事人均不服，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明：2014年3月6日7时20分，张文利、郭新爱的儿子、郭瑞姣的丈夫、张某的父亲张佳明（已死亡）以××头痛、恶心伴上腹部不适2小时”到辉县医院急诊科就诊，体格检查：生命体征平稳，心肺无异常，上腹部压之不适。初步诊断为：1、胃炎；2、肠炎。处方：0.9%氯化钠注射液（软）100ml×2袋100ml，泮托拉唑针40mg×2支40mg静脉滴注每天二次；甲氧氯普胺针10mg×10支／盒1支10mg加滴管每天一次；山莨菪硷注射液10mg×10支／盒一支，肌肉注射，每天一次；5%的葡萄糖注射液（软）250ml×1袋250ml盐酸左氧氟沙星针0.2g×2支0.40g静脉滴注每天一次；20%甘露醇注射液250ml×1瓶，250ml静脉滴注，每天一次；5%的葡萄糖注射液（软）250ml×1袋250ml维生素c注射液0.5g×10支／盒4支2g静脉滴注，每天一次；张佳明输完液体后回家，支出医疗费150元。12时许，郭瑞姣发现张佳明面色口唇青紫，无呼吸，遂急叫120急救，120医生到达现场确诊：张佳明已死亡，死于家中卧室床上。张佳明经新乡医学院司法鉴定中心出具豫新乡医学院司鉴中心（2014）病鉴字第71号鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人张佳明的死亡原因系××、急性心肌梗死致心源性猝死。支出鉴定费7600元。2014年河南省城镇居民人均可支配收入为24391.45元，城镇居民人均消费性支出为15726.12元，河南省城镇单位在岗职工年平均工资为38804元。
原审认为：公民的生命健康权应依法受到保护。患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构在医疗活动中，对于患者的症状应予以充分注意并在依当时的医疗知识考虑效果及副作用的前提下确定治疗方法及程度，在充分的注意下实施治疗。本案中，张佳明（已死亡）2014年3月6日7时20分，因头痛、恶心伴上腹部不适2小时到辉县医院（急诊科）处就诊，诊断为：1、胃炎；2、肠炎，给予相应药物治疗。双方即形成了医疗服务合同关系。辉县医院应当为张佳明提供安全规范的诊疗服务。患者张佳明从7时20分到被告急诊科就诊，7时23分到收费处缴纳医疗费用，输完液体后回家，期间被告未对张佳明进行任何应进行的常规辅助检查（血、尿便常规、心电图等），而××张佳明患××、急性心肌梗死未得到任何的治疗措施，属典型的诊疗过错，在未作任何常规检查的情况下输入甘露醇、泮托拉唑、甲氧氯普胺、氯化纳、山莨菪硷、盐酸左氧氟沙星等药物在内的五瓶液体，且没有以一定的方式对药性注意及其副作用作出明确警示说明。留观病历记载的内容与主治医生王清龙的陈述相矛盾，且应有患者签名处没有患者签名，又不能作出合理的解释，存在过错，诊疗行为存在错误诊疗，具有过错，且本过错与患者最终死亡之间因果关系成立。辉县医院应当承担赔偿责任，故对张文利等要求辉县医院赔偿医疗费、残疾赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、鉴定费的请求予以支持。被抚养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。关于要求被告赔偿被抚养人张文利、张某生活费261237.4元的请求，因未提供张文利丧失劳动能力又无其他生活来源的证据，对此请求不予支持。对要求赔偿张某被抚养生活费的请求，应予支持。但考虑到张佳明自身××的因素，酌定辉县医院应承担80%的赔偿责任。张文利等的合理损失为：医疗费150元、死亡赔偿金613637.96元（24391.45元／年×20年＋被抚养人生活费15726.12元／年×16年÷2）、丧葬费19402元（38804元／年÷2）、鉴定费7600元，以上共计640789.96元。辉县医院应承担80%的赔偿责任即640789.96元×80%共512631.97元。张文利等要求赔偿精神损害抚慰金的请求符合法律规定，应予支持，但其要求200000元过高，应当根据过错程度、造成的后果、平均生活水平等因素来确定，酌定精神损害抚慰金为40000元。以上共计552631.97元。辉县医院以其诊疗行为不存在任何过错，张佳明的死亡系其自身××所致，不应当承担相应赔偿责任的辩解意见未提供证据加以证明，故不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，经原审法院审判委员会讨论判决：一、辉县医院于判决生效后十日内赔偿张文利、郭新爱、郭瑞姣、张某各项损失共计552631.97元；二、驳回张文利、郭新爱、郭瑞姣、张某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费15300元，由辉县医院负担10000元，由张文利、郭新爱、郭瑞姣、张某负担5300元。
张文利、郭新爱、郭瑞姣、张某上诉称：原审认定事实不清或认定错误，有意偏袒医疗机构，××误判。原审对调取的留观病例明知系伪造的病例而不予认定；辉县医院没有对患者进行常规检查，尤其违反了急诊室诊疗规范规定的××上腹部以上疼痛应当首先排除心脏病，做心电图、彩超、造影等”。辉县医院将受害人的心脏病误诊为胃肠炎，并将××甘露醇”、××泮托拉唑”误用，为受害人输了5瓶液体，以上是××患者猝死的原因。原审对医护人员的资格没有审查，对协议没有认定，应当判决辉县医院全部承担赔偿责任。原审对于精神抚慰金支持数额过低。请求二审法院依法改判在原审的基础上增加288157.99元，案件的一、二审受理费由辉县医院负担。
辉县医院上诉称：原审认定事实错误。患者张佳明以头痛、恶心伴上腹部不适2小时，到急诊科就诊，初步诊断为1、胃炎；2肠炎。进行静脉滴注。当天12时许，患者张佳明死于家中，死因为××、急性心肌梗死致心源性猝死。本案的事实是，张佳明于输完液体之后又陪同其爱人在辉县市人民医院眼科门诊查眼疾，期间未见任何异常，所以张佳明的死亡与治疗行为无关。其爱人的证言因与其有利害关系，不能作为定案依据。原审归责原则错误。原审判决推定患者张佳明死亡与上诉人存在关联显然错误。医疗损害责任纠纷的前提是医疗机构及其人员的过错行为，而过错是××患者。原审审理过程中，张文利等四上诉人拒绝履行其法定举证义务，原审判决却在张文利等四上诉人未履行举证责任的基础上，直接推定上诉人承担责任，将巨额赔偿强加给上诉人，举证责任分配显然错误。原审适用法律错误。原审判决在精神损害慰抚金及鉴定费等费用的计算，显然缺乏依据及存在计算过高的情况。请求撤销原审判决，发回重审或改判驳回张文利等人的诉讼请求；诉讼费及其他费用由张文利等负担。
辉县医院答辩称：辉县医院不存在伪造、变造病例的事实。辉县医院对治疗过程有真实并清晰的记载，患者的电子病历与急诊留观病历并不存在矛盾，不存在伪造病历的情形。上诉人张文利、郭新爱、郭瑞妓、张某对病历反映的问题，一审时即向法院解释，并通过鉴定解决，但无任何鉴定结论说明答辩人病历造假。辉县医院对患者张佳明的治疗不存在任何违反急诊规范规定。患者××、急性心肌梗死致心源性猝死家中，显然无依据证明与辉县医院的治疗行为之间存在联系。辉县医院不应承担患者张佳明死亡的赔偿责任。《侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。医疗损害责任纠纷的前提是医疗机构及其人员的过错行为，而过错是××患者。患方拒绝履行其法定举证义务，又拒不配合。医疗机构显然不应承担患者张佳明死亡的赔偿责任。原审计算损失显然超出法律规定范围，不应得到支持。
张文利、郭新爱、郭瑞姣、张某答辩称：答辩主要意见同上诉状意见。对于辉县医院上诉提出的鉴定，告知病历不存在造假不真实；恐吓法院做出了不公正的判决也不真实。患者张佳明早上开车到医院治疗，从进去到输液五分钟，被误诊，致使患者心率恶性混乱，××患者猝死。鉴定问题，根据侵权责任法，对举证责任上，应该适用过错客观化，不需要鉴定，病历是假的，也无法鉴定。从客观来说，根据尸检报告，冠状动脉痉挛，医院也没有作必要检查，直接按肠炎、胃炎治疗，引起死亡，过错是客观的。
本院经审理查明：张佳明的病例显示，2014年3月6日张佳明输液结束出院时间为10：50。张佳明的家人称是在2014年3月6日11：40分输液结束出院。本院查明的其他事实与原审查明的事实相同。
本案二审的争议焦点为：辉县医院的医疗行为是否存在过错，同患者张佳明的死亡是否有因果关系，责任如何划分；原审确定的精神抚慰金数额是否适当。
本院认为：关于辉县医院的医疗行为是否存在过错，同受害人的死亡是否有因果关系，责任如何划分的问题。
当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定是因为有关案件事实的专业性问题无法向人民法院举证证明；人民法院以职权或要求当事人进行鉴定是因为对于一些专业性问题无法理解，但又必须进行查明有关事实，以便于人民法院进行裁决。本案中，患者张家明于2014年3月6日7时20分以××头痛、恶心伴上腹部不适2小时”为主诉到辉县医院急诊科就诊，初步诊断为：1、胃炎；2肠炎，进行静脉滴注。当天12时许，患者张佳明猝死于家中，死因为××、急性心肌梗死致心源性猝死。本案中的患者张家明的死亡事实明确，死亡原因即××、急性心肌梗死致心源性猝死也是明确的；但从张佳明到辉县医院进行诊治的情况看，没有明确对张佳明的有××进行诊断和治疗，没有做到必要的检查和化验，且张佳明在很短的时间内发生猝死（无论是10：40分还是11：40分）。从以上可以看出，张佳明的死亡同辉县医院的误诊存在因果关系，不需要在进行专业鉴定的情况下就可明确，故原审根据现有的证据认定本案系属于误诊××的损害后果，并认定辉县医院存在过错、辉县医院的医疗行为同张佳明的死亡后果存在因果关系并无不当。至于用药是否得当，是否加重了原有××等，因没有进行司法鉴定，无法认定用药同损害后果之间的因果关系。××误诊为××胃肠炎”而实施的药物治疗，辉县医院没有提供相应的证据证明其治疗措施对患者张佳明的心脏××起到积极的治疗作用。××患者张佳明本身患有××，且患病时年仅25周岁，发病时的表现并不典型，而且医学科学本身存在高度的复杂性和风险性，原审根据本案的实际情况酌情划分了患者自行承担20%的比例符合本案的实际情况，本院对原审的责任比例划分予以维持。关于病例和医疗人员的资格等问题，张文利没有充分的证据证明病例伪造和医疗机构的工作人员不具备资质，也无法证明以上因素是××本案损害后果发生的全部因素；对于辉县医院的责任以上已有论述，故对于责任的分担，双方的上诉理由均不能成立，本院不予支持。
关于原审确定的精神抚慰金数额是否适当问题。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。根据本案的实际情况，原审确认的精神抚慰金数额并无不当，本院予以维持。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
张文利、郭新爱、郭瑞姣、张某缴纳的二审案件受理费5622元由张文利、郭新爱、郭瑞姣、张某负担，辉县市人民医院缴纳的二审案件受理费9326元由辉县市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 孙 峰
审判员 周云贺
审判员 浮代飞
二〇一六年四月五日
书记员 王俊杰