杭州市上城区人民法院民 事 判 决 书（2014）杭上民初字第821号原告：李炳兴。原告：李建钢。原告：李建生。原告李炳兴、李建钢、李建生的共同委托代理人：王越华，浙江坚定律师事务所律师。原告李炳兴、李建钢、李建生的共同委托代理人：徐玉泉，浙江坚定律师事务所律师。被告：浙江大学医学院附属第二医院，住所地：浙江省杭州市上城区解放路**号。法定代表人：王建安，院长。委托代理人：徐江陵，国浩律师（杭州）事务所律师。委托代理人：ＸＸ锭，该院医生。原告李炳兴、李建钢、李建生诉被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害责任一案，本院受理后，由审判员朱旭东独任审理，于2014年8月8日公开开庭进行了审理。原告李炳兴、李建钢、李建生及三原告的共同委托代理人王越华、徐玉泉，被告的委托代理人徐江陵、ＸＸ锭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李炳兴、李建钢、李建生诉称：2013年3月13日患者周阿四因“突发头痛呕吐”在当地医院急诊，行颅脑CT提示：“蛛网膜下腔出血”。3月14日01:40转入被告医院拟“××发性蛛网膜下腔出血；××”出院计划：预计10天可出院。3月14日15时25分在全麻下行“腰大池置管引流术＋开颅动脉瘤夹闭术＋颅内压控头植入术”。手术顺利，术后转入脑外科ICU室。××（3月14日）血常规白细胞及分类正常，3月16日血常规白细胞13.2×10＾9/L，中性粒细胞分类也升高，说明存在感染。3月18日15：30转入神经外科一，转科前患者神清，精神可，鼻塞吸氧，脉氧正常，体温高，夜间最高到39.3℃。3月19日最高体温达39.6℃，少量咳嗽咳痰，腰大池引流出290mL血性液体。3月21日夹闭引流管，22日予以拔除，当日即出现呕吐，出现意识不清，脑室增大，体温高达40℃，白细胞27.2×10＾9/L等严重症状。23日腰穿脑脊液压力大于400mm水柱，放出30mL脑脊液，脑脊液培养加药敏提示：鲍曼不动杆菌，仅对替加环素、多粘菌素敏感（3月25日报告）。3月24日在全麻下行“右侧脑室外引流术”来缓解脑积水。25日腰大池引流管引流不畅予以拔除。3月25日脑脊液培养加药敏重复检查（27日报告）仍为上述结果。3月30日被告才认为患者存在颅内感染，予以替加环素100mg治疗。4月4日夹闭引流管后，出现神志较差，呼之不应，CT显示左侧脑室扩大，后角积脓，体温38.8℃，引流黄色脑脊液见有絮状物，院方予以加用替加环素。4月5日又改用左侧脑室引流，6日引流出浑浊脑脊液。7日脑脊液引流正常，但CT示右侧脑室较左侧大，又行右侧脑室外引流管（11日拔除）。4月18日6：50出现呼吸不畅，氧饱和度下降到85%，予翻身拍背、吸痰、雾化等处理未明显改善，7：55予以紧急插管后氧饱和度维持在95%。4月18日痰液培养加药敏提示：××亚种对多粘菌素、四环素敏感（20日报告）。4月20日华山医院毛颖教授会诊建议：鞘内注射加强局部抗感染治疗，首选多粘菌素。22日10时家属购得多粘菌素，但被告于26日才使用鞘内注射。之后，多次脑脊液培养加药敏提示：未见细菌、真菌生长。引流出的脑脊液清亮，腰大池引流也正常。5月2日出现体温38.5℃，昏迷，CT示：左侧脑室积水，3日再行左侧脑室引流。5日出现脑室内出血。6日18：20出现血氧低到40%，检查气管插管及呼吸机输气功能障碍。8日出现两侧胸腔积液（左侧为著）伴左肺下叶局部膨胀不全。19日出现时有氧饱和度下降，维持93%左右，考虑肺感染而转入监护室治疗，后病情××，出现持续高热，××主呼吸触发不明显，瞳孔1.5cm，对光反射不明显等症状，于5月24日在医方告知生命难以逆转的情况下、××动出院。三原告认为：一、被告在预防、处置感染方面存在过失。1、术中罹患感染。患者的手术系Ⅰ类手术，手术时间从3月14日16：03切皮，到18：30缝皮，手术期间仅2.5小时，术后出现了颅内感染。说明是被告的手术无菌、隔离、消毒等环节存在问题。2、院内感染并非无法控制。患者所感染的细菌是：鲍曼不动杆菌（Ab），××原菌。尽管临床上出现过“全耐药”的鲍曼不动杆菌，但患者所感染的细菌对替加环素、多粘菌素均为敏感，不存在对该细菌感染被告无法控制的情形。3、抗感染治疗延误。在3月23日穿刺液中找到少量革兰阳性杆菌，同日脑脊液培养加药敏提示：鲍曼不动杆菌，仅对替加环素、多粘菌素敏感（3月25日报告），3月25日脑脊液培养加药敏重复检查（27日报告）仍为上述结果。3月30日被告才认为患者存在颅内感染，予以替加环素100mgq12h治疗。在此之前，患者一直持续高热、呕吐、意识不清、血象升高，被告也并未予以重视并及时采取有效治疗措施。二、4月20日华山医院毛颖教授会诊建议：鞘内注射加强局部抗感染治疗，首选多粘菌素。22日10时家属购得多粘菌素，但院方于26日才开始使用鞘内注射。三、患者颅内感染在日渐控制的情况下，由于被告的医疗设备问题（检测过期，24小时内连续出现两次故障），呼吸机反复故障导致氧饱和度下降至40%，是××患者病情，直至死亡的直接原因。4月26日、30日实施多粘菌素鞘内注射以后，患者脑脊液培养均未见细菌、真菌生长，引流出的脑脊液清亮，腰大池引流也正常（好转），病情足见好转时，由于呼吸机输气功能障碍5月6日18：20出现血氧低至40%。8日即出现两侧胸腔积液（左侧为著）伴左肺下叶局部膨胀不全。19日出现时有氧饱和度下降，维持93%左右，后病情××，出现持续高热，××主呼吸触发不明显，瞳孔1.5cm，对光反射不明显等症状，在医方告知生命难以逆转的情况下，家属才不得已放弃治疗。三原告认为，被告系享誉全国的三甲医院，但因在预防、处置颅内感染问题上存在过失，在好不容易控制了颅内感染后又因呼吸机故障导致肺感染、肺不张等严重问题，致使患者救治不能而放弃治疗。为维护××身的合法权利，故三原告起提起诉讼，要求被告赔偿三原告医疗费、误工费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金等合计11637××.7元并承担本案诉讼费用。被告辩称：患者诊断为左侧后交通动脉瘤、××发性蛛网膜下腔出血，诊断明确，手术指征明确。颅内感染系开颅术后并发症之一，目前术后感染仍是世界上难以避免的并发症，而颅内动脉瘤手术是目前神经外科危险性最高、难度最大的手术之一，特别是蛛网膜下腔的出血更是颅内感染的高危因素；患者颅内感染经多次细菌培养证实为广泛耐药鲍曼不动杆菌，该细菌类型特殊，非皮肤及手术室内常见菌，因此不考虑术中感染所致。患者3月22日晚病情变化时，医生即考虑颅内感染可能，予加强抗感染治疗，并随后在院感科指导下进一步调整抗生素治疗方案。3月23日即将上述病情告知家属知情并签字，不存在原告所述“3月30日被告才认为患者存在颅内感染”的情况。患者颅内感染证实后，经多次院内外专家会诊，根据患者细菌培养及药敏结果提示，该细菌仅对替甲环素和多粘菌素敏感，经使用替甲环素后效果不满意，××。多粘菌素为家属于院外××行购得，且该药物鞘内注射风险较大，使用前需经院内批准、确认用法并与家属沟通，经家属签字确认后方可使用。患者家属4月22日购得多粘菌素，专家会诊建议经脑室外引流管行鞘内注射，当时患者左侧脑室外引流放置时间较长，引流欠通畅，建议更换脑室外引流，但家属签字拒绝，故不具备鞘内注射条件。经与家属反复沟通后，于4月25日行右侧脑室外引流，4月26日证实引流通畅并再次告知鞘内注射相关风险，取得家属知情同意后即进行鞘内注射。经积极治疗，患者脑脊液细菌培养转为阴性，其他脑脊液相关感染指标亦好转。可见，患者颅内感染已得以控制，颅内感染非其死亡直接原因，且患者围手术期即规范使用抗感染药物，并根据病情及多专科会诊结果多次积极调整治疗方案，故不存在被答辩人所谓“抗感染治疗延误”的情况。关于呼吸机使用的问题：根据被告医院相关规定，长期使用呼吸机患者需转监护室治疗。××患者4月25日行气管切开、呼吸机辅助呼吸起，多次与家属沟通建议转监护室治疗，反复充分告知在普通病房长时间使用呼吸机的风险，但患者家属均拒绝。该患者使用的呼吸机三证（企业营业执照、医疗器械经营许可证、医疗器械注册证）齐全，医院进货渠道合法正规。目前国家未将呼吸机列入强制检测项目，但被告内部规定定期对呼吸机进行维护。该患者所用呼吸机，不存在检测过期现象。患者发生血氧饱和度下降时，医护人员随即进行皮囊辅助呼吸等措施，患者生命体征恢复平稳。短时间血氧饱和度下降不会对患者造成严重损害，并非患者胸腔积液及病情××原因，更非患者死亡直接原因。综上，被告对患者的诊疗行为是符合临床医学常规的，无过错。患者的死亡损害后果与答辩人诊疗行为无因果关系。要求驳回三原告的诉讼请求。审理中，三原告向本院提交以下书面证据材料：1、绍兴县中医院门诊病历一份，证明2013年3月13日18:××患者突发头疼头昏在当地医院就诊，诊断为：蛛网膜下腔出血。2、被告门诊病历、留观病历复印件，证明2013年3月13日22:××患者转到被告医院就诊及留观诊治过程。3、被告住院病历复印件（共326页），证明2013年3月14日至5月24日的诊治过程。4、报销审核结算单，证明患者因就医花费医疗费43××00.57元。5、死亡证明、火化证明，证明患者已死亡。6、家庭成员证明，证明三原告系患者的法定继承人。7、误工证明，证明患者治疗期间，由原告李建钢、李建生为其提供护理产生的误工损失。被告向本院提交住院病历一册，证明患者住院时和住院期间病情，以及被告的医疗行为的内容。经庭审质证，本院对原、被告提交的证据材料认证如下：被告对三原告提交的证据1、2、3、5、6的三性无异议，对证据4三性无异议，对金额也无异议，认为侵权赔偿是填平式的赔偿，报销部分不能再行主张，对证据7合法性有异议，应当有相关的请假单，或者打卡记录来证明误工时间，在侵权法相关规定中，有相应收入的以实际收入来认定赔偿范围，原告依据的是上年度的职工平均工资，故该份证据最多能证明误工时间，不能证明误工费。本院对三原告提交的证据1-6予以确认，对证据7真实性予以认定，但原告未提交证据证明因护理而产生误工损失，对证明目的不予认定。三原告对被告提交的病历形式真实性无异议。故本院对被告提交的证据予以确认。对涉案医疗行为是否存在过错，医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系，本院委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定。该会出具了杭州医鉴【2014】23号医疗损害鉴定书。三原告对该意见书的真实性无异议，合法性有异议，对部分鉴定意见有异议，认为手术未尽告知义务，手术发生感染并非必然为并发症，认为××患者血氧饱和度下降，以致脑细胞损害，鉴定结论应为主要责任。对鉴定人陈某曼不动杆菌死亡率高无异议，但认为××患者是有概率救活的，患者经过药敏试验，而被告未及时用药导致患者最终死亡。被告对鉴定意见书三性无异议，对于鉴定结论有异议，认为：1、本案虽然是一类切口手术，但属于高感染风险。2、患者感染的细菌是比较敏感的鲍曼不动杆菌。3、医院的环境尤其是ICU不可能和常规环境一致，无法避免鲍曼不动杆菌的感染。4、患者术后有血性脑积液，认为术后发烧是正常反应。葡萄球菌为最主要的感染细菌，用的抗生素为万古霉素为主的药物，被告也为患者使用了替加环素及其他药物，通过药敏试验还是鲍曼不动杆菌。国内外的医学著作很清楚记载替加环素对颅内感染的鲍曼不动杆菌是无效的，本案中使用了替加环素也是无效的。最后清除也是需要多粘菌素鞘内注射清除的，检验为阴性。5、短暂的低氧血症是正常的，是因为吸痰造成的。6、呼吸机短暂暂停和肺部的不畅也没有关系，痰堵塞是需要吸痰和拍背治疗的。并要求重新鉴定。对鉴定人的陈述有异议，认为本案患者的感染没有特效药，目前来讲只能使用替加环素，即使使用也不一定有效。即使有效，但对死亡挽回率非常低。本院对鉴定意见书及鉴定人的陈述予以认定，对被告要求重新鉴定的申请不予准许。根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本案事实确认如下：患者周阿四系原告李炳兴的妻子，原告李建钢、李建生的母亲。2013年3月13日，患者因突发头疼头昏恶心半小时送至绍兴县中医医院，诊断为视网膜下腔出血。次日，转入被告医院神经外科。既往有××史10余年。查体：血压189/106mmHg，神志清，hunt-hess2级，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，颈抵抗++，双肺呼吸音清，四肢活动正常，肌张力正常，肌力5级，双侧巴氏征阴性。辅助检查：当地CT提示：蛛网膜下腔出血。初步诊断：××发性蛛网膜下腔出血；××。脑血管造影术见左侧后交通动脉瘤。拟行开颅动脉瘤夹闭+腰大池置管引流+颅内压探头置入术。术前告知手术中出现的风险及术后可能出现的意外及并发症（术后出血、切口裂开、水电解质平衡紊乱、呼吸心跳骤停、局部或全部感染、脏器功能损伤和或衰竭、术后气道阻塞、××恶化、××理检查结果不符、再次手术、脑脊液漏、颅内感染、死亡等等），并告知可行内科保守治疗，患者家属表示了解手术风险，要求手术并签字确认。当日下午在全麻下行“开颅动脉瘤夹闭+腰大池置管引流+颅内压探头置入术”，术中诊断：××发性蛛网膜下腔出血，左侧后交通动脉瘤，××。术后引流管外接负压引流瓶，转神经外科重症监护室，查体：神志不清，呼之不应，双瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反应无，颈部强直，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣。予机械通气、马斯平抗感染、抗血管痉挛等。同年3月15日16:40，患者意识清，予拔除口插管。××患者体温最高为38.9℃，ICP监测夜间增高至20-25mmHg，经甘露醇脱水后下降。同年3月16日血常规示白细胞计数13.2×/L，中性粒细胞百分比84.3%；脑脊液常规示有核细胞计数4500×/L，中性粒细胞百分比92%，氯120.8mmol/L，蛋白含量128.80mg/dl。××患者体温最高至39.3℃。同年3月18日脑脊液常规示有核细胞计数2600×/L，中性粒细胞百分比97%；脑脊液培养报告：细菌、真菌培养未生长。××患者转入神经外科。查体：神清，精神可，未诉明显不适，鼻塞吸氧，少量咳嗽咳痰，腰大池引流通畅，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应稍迟钝，颈强，双肺呼吸音清，可及少量痰鸣音。予拉氧头孢钠抗感染、护脑护胃营养支持治疗等。同年3月19日患者体温最高至39.6℃。同年3月20日脑脊液常规示有核细胞计数44×/L，中性粒细胞百分比60%；脑脊液培养报告：细菌、真菌培养未生长。同年3月21日予夹闭腰大池引流管。同年3月22日患者仍有高热。脑脊液常规示有核细胞计数46×/L，中性粒细胞百分比10%；脑脊液培养报告：细菌、真菌培养未生长。予拔除腰大池引流管。××患者出现呕吐一次，后出现意识不清，急诊行头颅CT检查示：动脉瘤术后改变，脑室较前稍有增大。体温最高至40℃。急诊血常规示白细胞计数27.2×/L，中性粒细胞百分比94.4%。予停用拉氧头孢钠，改稳可信抗感染。同年3月23日予腰穿，测压大于400毫米水柱，放出脑脊液约30ml，脑脊液常规示有核细胞计数4650×/L，中性粒细胞百分比90%，氯107.7mmol/L，蛋白含量170.70mg/dl。穿刺液涂片找到少量革兰阳性球菌。××下午予腰大池置管引流术。术前、术后诊断均为：动脉瘤夹闭术后，颅内感染，脑积水。同年3月24日××予全麻下右侧脑室外引流术，术后予斯沃、磷霉素抗感染治疗等。同年3月25日腰大池引流不通畅，予以拔除。脑脊液培养报告：鲍曼不动杆菌，药敏示替加环素、多粘菌素敏感。同年3月26日血培养报告：鲍曼不动杆菌，耐碳青霉烯不动杆菌。予日达仙-胸腺肽皮下注射。同年3月27日头颅CT影像诊断：颅内动脉瘤左侧开颅夹闭术后改变；术区慢性硬膜外血肿吸收明显，右侧脑室可见引流管，导管头端位于第3脑室。左侧额颞叶斑片状缺血灶，较前好转。左侧脑室变大。脑脊液培养报告：鲍曼不动杆菌。同年3月28日，患者仍有发热。查体：嗜睡，呼之可应，颈强，双肺呼吸音粗。头部脑室引流管通畅。予腰穿，测压300毫米水柱，脑脊液常规示有核细胞计数2960×/L，中性粒细胞百分比98%，氯102.3mmol/L，蛋白含量172.90mg/dl。同年3月30日予腰穿，测压50毫米水柱。脑脊液培养报告：鲍曼不动杆菌。予替加环素抗感染。同年4月2日，患者仍发热，意识模糊，呼之可应，偶有对答。复查头颅CT示：右侧脑室外引流术后改变，左侧脑室较右侧大。予腰大池置管引流，脑脊液常规示有核细胞计数780×/L，中性粒细胞百分比80%。同年4月3日患者右侧脑室外引流夹闭中，腰大池引流管引流通畅，引出黄色脑脊液。同年4月4日复查头颅CT见左侧脑室扩大，后角积脓。同年4月5日患者浅昏迷，右侧脑室外引流夹闭中，腰大池引流管引流较少。血常规示白细胞计数7.0×/L，中性粒细胞百分比80.4%。予全麻下左侧脑室外引流术，术后予泰阁、舒普深抗感染治疗等。同年4月10日，患者意识模糊，呼之有应答，腰大池引流管有少量液体流出，双侧脑室外引流管通畅，引出淡黄色脑脊液。××予夹闭右侧脑室外引流管，同年4月11日拔除。同年4月17日，患者浅昏迷，呼之能睁眼，双肺呼吸音粗，最高体温39.9℃。同年4月18日6:50，患者突发呼吸不畅，氧饱和度下降至85%，予翻身拍背、吸痰、雾化等，氧饱和度无明显改善，7:55予气管插管后氧饱和度维持在95%。继续抗感染治疗。同年4月20日痰培养报告：××亚种。血常规示白细胞计数5.6×/L，中性粒细胞百分比68.9%。华山医院专家会诊，予停用替加环素，改舒普深为3.0q6h，加用美平、磷霉素，建议脑室外引流管鞘内注射加强局部抗感染等。同年4月22日脑脊液培养报告：鲍曼不动杆菌少量。同年4月23日报告血需氧培养、血厌氧培养未生长。同年4月24日脑脊液培养报告：细菌、真菌培养未生长。同年4月25日，患者左侧脑室外引流管置管超过半月，有少量脱出，予全麻下右侧脑室外引流+气管切开术，术后拟转监护室加强呼吸道管理等治疗，患者家属拒绝。脑脊液常规示有核细胞计数38×/L，中性粒细胞百分比6%。同年4月26日起予多粘菌素鞘内注射治疗。同年4月27日脑脊液培养报告：细菌、真菌培养未生长。同年4月29日，患者意识模糊，气管切开通气，呼吸机辅助呼吸，头部脑室引流管通畅，引出清亮脑脊液，腰大池引流管流出少量黄色脑脊液。痰培养报告：××亚种。同年5月1日，患者有发热，浅昏迷，呼叫及疼痛刺激无反应。同年5月2日CT影像诊断：颅内动脉瘤夹闭术后改变；右侧脑室引流术后，脑积水较前片（2013-4-30）大致相仿，左基底节区腔隙梗塞灶或软化灶。两侧少量胸腔积液（左侧为著），左肺下叶部分实变，对照前片（2013-4-30）积液略增多。同年5月3日查房认为患者右侧脑室外引流术后，双侧脑室不通畅，出现左侧脑室积水，予再行左侧脑室外引流+腰大池置管引流术，××、营养支持、机械通气等对症处理。同年5月5日，患者意识模糊，呼之能睁眼。同年5月6日20:××程录记录：患者18:20左右出现血氧饱和度下降，最低至40%，检查气管插管及呼吸机时见呼吸机输气功能障碍，急予以皮囊辅助呼吸，调换呼吸机后辅助呼吸后，患者目前血氧饱和度95%以上，呼之患者呈睁眼反应。同年5月7日CT影像诊断：颅内动脉瘤夹闭术后改变；两侧脑室引流术后，较前片（2013-5-2）脑积水明显好转；左侧基底节区以及侧脑室旁腔隙梗塞灶或软化灶。两侧少量胸腔积液（左侧为著）伴左肺下叶局部膨胀不全，对照前片右侧积液有所吸收。同日及第二天，患者无发热，意识模糊，呼之能睁眼，氧饱和度好，双肺呼吸音粗。××程录记录：患者浅昏迷，气管切开通气，呼吸机辅助呼吸。患者呼吸情况不稳定，时有氧饱和度下降，有去监护室治疗指征，但患者家属拒绝。同年5月15日，患者有发热，呼吸较前平稳，浅昏迷，呼之无明显反应，予腰大池置管引流。脑脊液常规示有核细胞计数52×/L，红细胞计数7500×/L，潘氏试验阳性，中性粒细胞百分比21%。同年5月19日，患者因有高热，氧合差，肺部感染××转脑重症监护室，查体：体温39.1℃，血压117/68mmHg，脉搏105次/分，深昏迷，呼吸机辅助通气，SIMV模式，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，诊断：左侧后交通动脉瘤，××发性蛛网膜下腔出血，脑积水；颅内感染；××；××。先后予舒普深、美平、多粘菌素、替加环素、威凡抗感染治疗等。同年5月20日患者高热伴血压下降，予多巴胺微泵静推维持，拔除腰大池引流管。同年5月23日脑脊液常规示有核细胞计数32×/L，红细胞计数5600×/L，潘氏试验阳性，中性粒细胞百分比35%。同年5月24日，患者深昏迷，GCS评分3分，××主呼吸微弱，呼吸机维持通气，循环不稳定，血管活性药物维持血压。家属要求××动出院，后患者死亡并于同年5月28日火化。2013年10月原告向本院提起诉讼，要求被告赔偿。本院受理后，因被告申请，本院委托杭州市医学会对本病例进行医疗损害鉴定。该鉴定机构出具的杭州医鉴【2014】23号医疗损害鉴定意见书。鉴定意见认为患者××发性蛛网膜下腔出血、左后交通动脉瘤诊断明确，具备手术指征。术前被告已告知手术后可能出现的并发症如局部或全身感染、脑水肿、脑积水、颅内感染、××、死亡等，并告知其他可选择的治疗方法是内科保守治疗，患者家属要求手术并签字。医方予全麻下开颅动脉瘤夹闭+腰大池置管引流+颅内压探头置入术，手术方式合理，未发现手术操作违反常规。术后在腰大池置管引流7天后于3月21日夹闭、3月22日拔除符合神经外科处理常规。被告在诊断患者颅内感染、脑积水后，先后四次腰大池置管引流及四次侧脑室外引流。关于颅内感染的告知，3月22日拔管后××××患者出现呕吐、意识不清，予急诊头颅CT及血常规检查，改稳可信抗感染。3月23日予腰穿、腰大池置管引流术，书面告知患者家属患者颅内感染，并告知：颅内感染××，无法控制，患者死亡可能；脑积水不能好转，需长期置管等风险。3月24日予右侧脑室外引流术。医方的上述处理符合医疗常规。3月25日、3月27日脑脊液培养报告为鲍曼不动杆菌，3月26日血培养报告为鲍曼不动杆菌，期间虽予斯沃、磷霉素等经验性抗感染治疗，但被告至3月30日才使用对鲍曼不动杆菌敏感的替加环素，时间上有一定延迟，存在过错。关于多粘菌素鞘内注射，患者家属于4月22日购买到该药品，当时被告建议行右侧侧脑室引流，拔除左侧引流管，家属拒绝再行脑室穿刺。4月25日家属同意手术，予右侧脑室外引流术，并于4月26日起予多粘菌素鞘内注射治疗。被告在多粘菌素使用上无过错。5月6日呼吸机出现故障，患者氧饱和度下降，被告急予皮囊辅助呼吸，并调换呼吸机。根据病历记录，呼吸机故障未对患者造成损害。鉴定意见认为本例医方实施的是四类手术，患者术后发生颅内感染为开颅手术难以完全避免的并发症。颅内感染泛耐药鲍曼不动杆菌临床上死亡率高。患者最后因颅内感染、肺部感染致多脏器功能衰竭而死亡，主要与其××身疾病有关，与医方延迟使用敏感抗菌素之间也有一定的因果关系，故最终认定被告的医疗行为存在过错，与患者周阿四死亡之间存在一定的因果关系。根据《浙江省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》第三十条第（四）项，被告承担轻微责任。审理中，三原告明确诉讼请求为：要求被告赔偿医疗费43××00.57元、误工费1829元、护理费8780.4元、住院期间伙食补助费3600元、交通费3000元、丧葬费22256.5元、死亡赔偿金643467元、精神损害抚慰金50000元，合计11637××.7元中的80%，计930987元，并要求被告承担本案诉讼费用。本院认为，医学是一门××然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。原告由于疾病到被告医院治疗，双方即形成医患关系。现三原告认为被告术前告知不充分，在无菌手术后的管理过程中存在缺陷，以致患者术后发生感染，被告在患者感染后采取的措施不妥当，抗感染存在延误，患者救治过程中呼吸机多次出险故障，血氧饱和度一度降到40%，××患者病情，最终导致患者死亡，本院根据原告提出的被告诊疗行为存在的过错，委托杭州市医学会对被告的诊疗行为是否存在过错，过错与患者的死亡后果之间是否存在因果关系及责任程度进行医疗损害鉴定。鉴定意见认为患者最后因颅内感染、肺部感染致多脏器功能衰竭而死亡，主要与其××身疾病有关，与被告延迟使用敏感抗菌素之间也有一定的因果关系。本院认为患者因患××发性蛛网膜下腔出血、左后交通动脉瘤，被告给予全麻下开颅动脉瘤夹闭+腰大池置管引流+颅内压探头置入术，该手术术前被告已告知手术后可能出现的并发症如局部或全身感染、脑水肿、脑积水、颅内感染、××、死亡等，患者术后发生院内感染，××人密集的场所，××原微生物污染，故院内感染在临床上不能完全避免，且鉴定意见也明确未发现被告手术操作违反常规，故原告认为被告在整个无菌手术后的管理过程中存在缺陷的陈述不予认定。2013年3月23日脑脊液培养为鲍曼不动杆菌+对替加环素敏感，3月25日、××菌为鲍曼不动杆菌，被告至3月30日给予患者使用替加环素，后患者感染程度略有好转，被告抗辩认为临床上对鲍曼不动杆菌使用替加环素不是特效药，只能使用，不一定有效的辩称不予采信，本院认定被告对患者在抗感染上虽采取多种经验性的治疗方法，但在对症使用敏感的替加环素时间上有所延误，存在一定过错，对治疗效果有一定影响。2013年4月22日患者家属××行联系购买多粘菌素，被告为避免引流不畅所致风险，结合患者病情，被告建议气管切开及转监护室事宜，患者家属表示尚需商议，故原告认为被告未及时行多粘菌素鞘内注射治疗的陈述无事实依据，不予采信。右脑室鲍曼不动杆菌感染的患者死亡率高于敏感菌感染的患者，在临床上死亡率高，它具有强大的耐药性，原告认为患者死亡原因为呼吸机故障产生肺不张，以致肺部感染的陈述缺乏医学依据，其诉称不予采信。综上，本院认为本案患者的死亡原因主要与其××身疾病有关，系开颅手术后难以完全避免的并发症颅内感染引起，最终因颅内感染、肺部感染至多脏器功能衰竭而死，但与被告延迟使用替加环素有一定关联，据此被告应承担15%的赔偿责任。本案三原告合理的诉请为：医疗费43××00.57元、误工费1829元（患者亲属办理丧葬事宜的误工损失）、护理费8780.4元（44513÷365×72）、住院期间伙食补助费3600元（72×50）、交通费3000元、丧葬费22256.5元、死亡赔偿金643467元（37851×17），合计11137××.47元，根据被告承担的过错责任，被告应赔偿三原告医疗费64620元、误工费274元、护理费1317元、住院期间伙食补助费540元、交通费450元、丧葬费××38.5元、死亡赔偿金96520元、精神损害抚慰金酌定5000元，合计172059.5元，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、二十九条之规定，判决如下：一、被告浙江大学医学院附属第二医院应于本判决生效之日起7日内赔偿原告李炳兴、李建钢、李建生医疗费、误工费、护理费、住院期间伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计172059.5元；二、驳回原告李炳兴、李建钢、李建生的其他诉讼请求。被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。预收案件受理费13832元，应收6555元，由原告原告李炳兴、李建钢、李建生负担5344元，被告浙江大学医学院附属第二医院负担1211元，退回原告李炳兴、李建钢、李建生7277元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状一份，并按对方当事人人数提交副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市人民法院预交上诉案件受理费13110元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按××动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：12×××68】。审判员  朱旭东二〇一四年九月一日书记员  韩文涛