湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂01民终531号
上诉人（原审原告）：张艳华。
委托代理人：叶鹏，湖北诺亚律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：雷智武。
委托代理人：叶鹏，湖北诺亚律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：武汉大学中南医院，住所地湖北省武汉市武昌区东湖路***号。
法定代表人：王行环，院长。
委托代理人：何莉，该院职工。
委托代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。
上诉人张艳华、雷智武因与上诉人武汉大学中南医院（以下简称中南医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2015）鄂武昌民初字第03311号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月12日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院经审理查明：张艳华系患者雷某妻子，张艳华与雷某育有一子即雷智武。雷某父母已先于雷某去世。雷某生前系非农业家庭户。
2010年8月13日—9月4日，患者雷某因“间接发热伴干咳、胸闷3周”到中南医院就诊，中南医院门诊以“骨髓增生异常综合征，肺部感染入院”收入住院，后患者雷某于2010年9月4日死亡，死亡诊断为骨髓增生异常综合征，肺部感染，呼吸衰竭，循环衰竭，消化道出血。死亡原因为肺部感染，呼吸衰竭，循环衰竭，骨髓增生异常综合征。
对于雷某的死亡张艳华、雷智武认为中南医院存在过错，故向一审法院提出医疗损害鉴定：1、雷某的死亡原因，2、武汉大学中南医院2010年8月13日至9月3日期间对雷某的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，与雷某的死亡结果之间是否存在因果关系及其参与度。
经一审法院委托，湖北同济法医学司法鉴定中心于2015年6月15日作出法医学鉴定意见书【同济司法鉴定中心（2014）法医病理检字第YF-108号】，该鉴定意见“分析说明”部分指出：“医方建议加用抗曲霉菌药物，但家属拒绝自费药物，且血液病人合并感染治疗往往都是经验性用药，故医方抗感染治疗不违反当前医疗常规”、“因患者疾病原因，出现血小板输注无效，医方多次建议输注配型血小板，但患者家属拒绝，故医方在预防及治疗消化道出血上符合医疗常规”、“9月2日之前医方并未对被鉴定人进行凝血常规检查，未对其凝血功能进行评估，同时根据被鉴定人死亡前消化道大出血的临床表现及临床诊断，综合分析，认为医方在监测被鉴定人雷某凝血功能方面存在一定过失，该过失与被鉴定人死亡之间存在一定因果关系，建议其医疗过失参与度为B级”；鉴定意见为：根据审核被鉴定人雷某的病历及其他文证资料，结合临床专家会诊意见及医患双方陈述，综合分析，认为被鉴定人雷某符合在骨髓增生异常综合征—RCMD基础上，因继发肺部感染及消化道大出血而死亡，武汉大学中南医院存在对被鉴定人雷某凝血功能监测不足的医疗过失，其过失行为与被鉴定人死亡之间存在一定的因果关系，建议其医疗过失参与度为B级（参与度系数值1-20%）。张艳华、雷智武支付鉴定费10，000元。
另查明，患者雷某在中南医院住院期间共计应支付医疗费17，327.41元，已预交12，200元，尚欠缴5，127.41元，至本案法庭辩论终结前，张艳华、雷智武尚未付清欠缴医疗费。本案在审理过程中，经一审法院释明，双方当事人均请求在本案中一并处理欠缴医疗费问题。
一审法院认为：患者雷某因身体不适入住中南医院住院治疗，双方医患关系成立。张艳华、雷智武起诉中南医院在对雷某实施诊疗行为过程中存在过错，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。
对于湖北同济法医学司法鉴定中心作出的同济司法鉴定（2014）法医病理检字第YF-108号《法医学鉴定意见书》，双方当事人均提出一定异议，但均未提交充足证据支持其主张，均不能否定该鉴定意见书的证据效力，一审法院均不予以采信，湖北同济法医学司法鉴定中心作出的上述鉴定意见书应作为本案定案依据。
关于中南医院应承担的过错责任比例问题。张艳华、雷智武认为中南医院应承担20%的过错责任，而中南医院认为患者雷某家属拒绝使用医院建议用药及配型血小板，致使中南医院无法采取最为有效的治疗方案，医院不应承担责任。根据湖北同济法医学司法鉴定中心所作的《法医学鉴定意见书》，本案中认定中南医院存在过错的事实依据是“存在对被鉴定人雷某凝血功能监测不足”，对此，中南医院并无证据否定该事实认定，故中南医院关于其不应承担责任的抗辩依据不足，一审法院不予采信。但张艳华、雷智武要求按20%过错责任比例计算偏高，基于中南医院相关监测不足的医疗过失，及该过失与患者雷某死亡之间存在一定因果关系的司法鉴定意见，一审法院判令中南医院承担10%过错责任。
关于中南医院应承担的人身损害赔偿民事责任范围问题。
1、死亡赔偿金：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。患者雷某生前系非农业家庭户，死亡时年满58周岁，参照2015年度湖北省城镇居民人均可支配收入标准计算，其死亡赔偿金计算为497，040元（24，852元／年×20年）。
2、丧葬费：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。参照2015年度湖北省在岗职工平均工资标准计算，丧葬费应为21，608.5元（43，217元／年÷12月×6月）。
3、交通费：张艳华、雷智武主张赔偿500元，但未提交任何证据予以证明，一审法院不予支持。
4、精神损害抚慰金：因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院可以根据受害人一方的请求判令侵权人赔偿相应的精神损害抚慰金；精神损害的赔偿数额综合侵权人的过错程度、侵害方式、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力及本地平均生活水平进行认定。中南医院对患者雷某的诊疗中因相关监测不足而存在一定过失，但考虑中南医院该过失对患者雷某死亡的损害后果仅起轻微作用，一审法院对张艳华、雷智武的精神损害抚慰金酌定为5，000元。
关于患者雷某住院期间医疗费欠缴问题。该问题本属另一法律关系，但经一审法院释明，双方当事人均表示请求法院在本案中一并处理，为便于双方纠纷尽早解决，一审法院将欠缴医疗费问题一并审理。张艳华、雷智武认为因中南医院存在医疗过错，必然发生过错医疗之下产生的无效医疗费用，故不应承担欠缴医疗费，且已缴纳的医疗费中南医院应予返还，中南医院认为应据实付清。因张艳华、雷智武并未提交任何证据证明存在“无效医疗费用”，其主张证据不足，一审法院不予采信，其欠缴的医疗费5，127.41元应予支付给中南医院。
综上，一审法院确认张艳华、雷智武的人身损害损失范围为：死亡赔偿金497，040元、丧葬费21，608.5元，计518，648.5元，由中南医院承担10%过错责任，即为51，865元（518，648.5元×10%），加之精神损害抚慰金5，000元，共计56，865元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院＜关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释＞》第八条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、中南医院赔偿张艳华、雷智武各项损失56，865元；二、张艳华、雷智武支付中南医院雷某医疗费5，127.41元；三、驳回张艳华、雷智武其他诉讼请求。本案一审案件受理费1，121元及鉴定费10，000元，计11，121元，由中南医院负担1，112元（此款张艳华、雷智武已垫付，由中南医院随同上述款项一并给付张艳华、雷智武），其余由张艳华、雷智武自行负担。
上诉人张艳华、雷智武不服一审判决，向本院提起上诉，请求：（1）依法撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2015）鄂武昌民初字第03311号民事判决第一、三项，改判中南医院赔偿张艳华、雷智武死亡赔偿金99，408元、丧葬费4，321.7元、精神损害抚慰金50，000元、交通费500元，共计154，229.70元；（2）本案一、二审诉讼费及鉴定费全部由中南医院负担。其上诉主张的事实与理由是：（一）一审判决在认定中南医院所应承担的法律责任及具体的赔偿数额过低，对张艳华、雷智武极不公平。具体如下：1、在本案的一审诉讼过程中，对中南医院的医疗责任进行了司法鉴定，经鉴定中南医院的医疗过失参与度为B级（参与度系数值1-20%）。虽然法院可以在该司法鉴定意见范围内行使自由裁量权，但是，该自由裁量权的行使要综合考虑损害后果的严重性及中南医院是否具有侵权责任法所规定的减轻法律责任的情形。在本案中，没有任何证据可以证实具有侵权责任法所规定的减轻法律责任情形的情况下，综合考虑到张艳华、雷智武维权的难度及付出，一审法院应当按司法鉴定意见的上限20%的参与度作出裁判。2、一审判决不认定交通费的损害违背基本的事实。一审判决以未提交任何证据证明交通费损失虽符合司法解释的规定，但违背基本的事实。无论是为了就诊还是运输遗体，无论是往返于法院还是鉴定机构，几年来，张艳华、雷智武在青山到中南医院、武昌法院、武汉中院、同济鉴定中心之间跑来跑去，不可能靠两条腿，必然要乘车。对于根据生活常理即可以认知的事实，依法不用举证。3、一审仅认定精神损害抚慰金5，000元明显过低。（二）一审判决在诉讼费、鉴定费的负担上判决不公。本案的一审案件受理费1，121元，鉴定费10，000元，共计11，121元，一审判决仅判决中南医院负担1，121元。张艳华、雷智武认为鉴定费用是案件收取的，是医疗损害责任案件的审判必须进行的，跟诉讼请求及医疗责任比例没有任何关联，对此应全额由中南医院承担，不应按10%的比例判决中南医院负担。在案件受理费的负担上，张艳华、雷智武提出的诉讼请求为154，229.70元，按其与支持的诉讼请求之间的比例算，中南医院应负担425元，而不是112元。
上诉人中南医院书面答辩称：（一）一审判决就中南医院所应承担的法律责任的认定符合法律规定。1、一审诉讼过程中，由一审法院委托，湖北同济法医学鉴定中心出具的司法鉴定意见书认为：中南医院存在医疗过失，其医疗过失与被鉴定人死亡之间存在一定的因果关系，建议其医疗过失参与度为B级。B级所对应理论系数值为10%，责任程度为轻微，参与度系数值为1-20%。因此，一审判决根据该鉴定意见书结论判令中南医院承担10%过错责任有法律依据。2、一审判决判令中南医院承担10%的过错责任无需中南医院具有侵权责任法所规定的减轻法律责任的情形。一审判决根据上述鉴定结论作出的判决并未减轻中南医院应承担的法律责任。3、一审判决并未超出法院自由裁量权的范围。张艳华、雷智武在上诉状中也承认法院具有自由裁量权，且一审判决并未超出自由裁量权的范围。（二）一审判决就交通费及精神抚慰金的认定符合法律规定。1、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。而张艳华、雷智武在上诉状中提及的往来法院及鉴定中心发生的交通费用并非法定交通费的范畴，且未提供任何正式票据为凭，更无从与就医情形相符合。因此，一审法院对交通费不予支持符合法律规定及举证规则。2、根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿额的考虑因素包括侵权人的过错程度，侵害的手段、场合、行为方式等具体情况。本案中，根据司法鉴定意见书，中南医院的责任程度为轻微，故一审判决对精神损害抚慰金数额的确定符合法律规定。（三）一审判决关于诉讼费、鉴定费的负担分配上符合法律规定。鉴定费作为因人身损害导致的间接损失，在计算时和其他人身损害赔偿项目一样按照承担的责任比例分配符合法律规定，也符合司法惯例。诉讼费的承担一审判决也符合有关法律规定。张艳华、雷智武主张的诉讼费分担比例按其诉讼请求与得到支持的诉讼请求的比例计算没有法律依据。综上，请求驳回张艳华、雷智武的上诉请求。
上诉人中南医院不服一审判决，向本院提起上诉，请求：（1）依法撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2015）鄂武昌民初字第03311号民事判决第一、三项，改判驳回张艳华、雷智武的诉讼请求；（2）本案的诉讼费用由张艳华、雷智武承担。其上诉主张的事实与理由是：一审法院事实认定错误。一审法院认定中南医院应承担医疗损害责任的依据是湖北同济法医学司法鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》，该《法医学鉴定意见书》认为：“医方在检测被鉴定人雷某凝血功能方面存在一定过失，该过失与被鉴定人死亡之间存在一定的因果关系，建议其医疗过失参与度为B级”。中南医院认为，该鉴定意见书结论依据不足，不应作为本案定案依据。理由如下：1、该鉴定意见书已经明确医方在预防及治疗消化道出血上符合医疗常规，然在鉴定结论里又自相矛盾地认为因为医方“未对凝血功能进行评估”，从而“存在对被鉴定人雷某凝血功能检测不足”。2、该鉴定意见书明确了在被鉴定人住院期间，自2010年8月14日至2010年9月2日共进行了9次血常规监测检查，并根据检查结果针对性进行输血、输注血小板处理。可见中南医院对患者可能因严重感染并发消化道出血予以相当重视，不存在对凝血功能监测不足的情况。3、2010年9月2日患者出现大便带血、右侧鼻衄等出血症状，该鉴定意见书认为在此之前医方并未监测患者的凝血功能。事实上，患者的消化道出血并非原发的凝血功能障碍，而是因为严重感染导致胃粘膜缺血缺氧糜烂出血所致，治疗上以积极控制感染和加强支持为主。中南医院一直通过血常规检查监测患者血小板数量，并积极予以纠正血小板减少。患者出现消化道出血并非因为未监测凝血，而是因为其自身的严重感染未能控制。因此，即使医方每天监测凝血功能，但患方在抗感染治疗方面配合不够和原发病的免疫力极低下导致严重感染难以控制，患者消化道出血仍会不可避免发生，是否监测凝血功能与出现消化道出血并无因果关系。
上诉人张艳华、雷智武答辩称：请求驳回中南医院的上诉请求。答辩理由同上诉意见。
二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。
二审经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”依据上述规定，患者应当对医疗机构有过错及诊疗活动与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。根据湖北同济法医学司法鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》，中南医院存在对被鉴定人雷某凝血功能监测不足的医疗过失，其过失行为与被鉴定人死亡之间存在一定的因果关系。中南医院上诉认为该鉴定意见书结论依据不足，但没有提交相反证据推翻上述鉴定意见，故中南医院认为其不应承担赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。鉴于《法医学鉴定意见书》建议中南医院的医疗过失参与度为B级（参与度系数值1-20%），并综合考虑医疗损害后果、诊疗过失行为在医疗损害后果中的原因力大小及医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系，一审法院认定中南医院承担10%的过错责任，并无不当。因此，张艳华、雷智武关于中南医院应当承担20%过错责任的上诉请求，本院不予支持。
关于张艳华、雷智武主张的交通费和精神损害抚慰金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”本案中，张艳华、雷智武主张运输遗体，往返于法院与鉴定机构之间的交通费用不符合上述规定，且未提交相关凭据，故对张艳华、雷智武主张的交通费，本院不予支持。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，确定精神损害的赔偿数额应当考虑行为人的过错程度。如前所述，中南医院仅承担10%的过错责任，一审法院据此酌定张艳华、雷智武的精神损害抚慰金为5，000元，并无不妥，本院予以维持。
关于一审鉴定费的负担问题。《诉讼费用交纳办法》第十二条第一款规定：“诉讼过程中因鉴定、公告、勘验、翻译、评估、拍卖、变卖、仓储、保管、运输、船舶监管等发生的依法应当由当事人负担的费用，人民法院根据谁主张、谁负担的原则，决定由当事人直接支付给有关机构或者单位，人民法院不得代收代付。”一审法院根据中南医院的过错责任，决定由中南医院承担10%的鉴定费用，并无不当，本院予以维持。
综上所述，上诉人张艳华、雷智武和上诉人中南医院的上诉理由均不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费1，121元，由张艳华、雷智武负担560.5元，武汉大学中南医院负担560.5元。
本判决为终审判决。
审判长 魏 兰
审判员 汤晓峰
审判员 张 剑
二〇一六年二月二十四日
书记员 张 璇