杭州市下城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）杭下民初字第1233号
原告：卢明珠，女，1950年10月23日出生，汉族，户籍地浙江省长兴县，住杭州市下城区。
委托代理人：张剑锋，男，1975年12月15日出生，汉族，住杭州市下城区，系原告卢明珠的儿子。
被告：杭州市下城区中西医结合医院。住所地：杭州市下城区东新路沈家路*号。
法定代表人：周晓明，院长。
委托代理人：荣继祥，浙江荣必邦律师事务所律师。
原告卢明珠为与被告杭州市下城区中西医结合医院（以下简称下城医院）医疗损害责任纠纷一案，于2015年6月15日向本院提起诉讼。本院立案受理后依法适用简易程序，由审判员陈丹独任审判。本案于2016年3月15日公开开庭进行了审理，后因案情复杂转为普通程序，并依法组成合议庭于2016年9月22日公开开庭进行了审理。原告代理人张剑锋及被告代理人荣继祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告卢明珠起诉称：2014年12月17日，原告因尿路感染到被告下属的三塘门诊部（以下称“门诊部”）就诊，该门诊部冯方医生对原告施予左氧氟沙星针剂（静脉注射）和替硝唑胶囊的联合抗菌用药，疗程3天，以上药物的单次使用剂量分别为：左氧氟沙星针剂0.5克/次·日，替硝唑胶囊1克/次·日。用药后当晚原告即发生头晕、耳鸣、听力下降、呕吐、行走不稳等严重不良反应，第二天一早（12月18日）原告在亲属的搀扶下到被告门诊部就不良药物反应就诊，向当值医生冯方反映身体不适，冯方医生医嘱为上述症状系不良药物反应，遂停止使用左氧氟沙星针剂（静脉注射）和替硝唑胶囊，要求原告随诊。由于原告的不适一直未消除，故原告在被告门诊部的建议下分别于2014年12月19日、22日、26日、2015年1月7日、9日、12日、13日、15日、16日持续在该门诊部诊治。期间原告在该门诊部负责人ＸＸ强医生建议下进行服中药治疗，其告知原告2-3个月可恢复。原告虽按被告医嘱在门诊部持续治疗，但头晕、走路不稳、听力下降的症状没有丝毫的改善。在不得已的情况下，原告的亲属于2015年1月15日向被告负责院务的副院长反映情况，该院长建议原告到省市级医院治疗。2015年1月17日原告到浙江省人民医院耳鼻喉科门诊治疗，检查后医生认为该病情已经耽搁，恢复的可能性小，如果在症状发生后的3-4天内持续给予营养神经、扩张血管和高压氧舱的治疗，恢复的可能性在80%。2015年1月18日至1月28日，原告在浙江省人民医院入院治疗，不适未见改善。2015年3月10日、30日、5月26日到浙医二院神经内科就诊，××灶，医生认为药物反应致原告目前病症的可能性较大，需随诊治疗。2015年5月14日原告由于走路不稳跌倒导致右侧锁骨骨折，在长兴县人民医院治疗。至2015年5月28日原告共支付医疗费用共计13642.24元，其中被告医院花费881.86元、浙江省人民医院11160.91元、浙医二院1083.47元、长兴县人民医院516元。自2014年不良反应发生后，由于症状一直未改善，原告在生活上已不能自理，需要家人的长期护理照顾和陪伴，已严重影响到原告及家人的正常生活。原告认为造成原告目前这种状况完全是被告的超剂量用药、所用药物的不完全性（质量问题）、不规范的抗菌药物联用以及不适反应发生后的错误医嘱所致，是一起严重的医疗事故。首先，被告给原告注射的左氧氟沙星严重超过用药标准，根据诊疗记录，被告给原告静脉注射的左氧氟沙星针剂为浙江医药股份有限公司新城制药厂生产的“来立信”牌乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，根据制药厂《说明书》记载，该药的用法用量为：静脉滴注，成人一次0.1-0.2克，一日二次，本品主要经肾脏排泄（参见“药代动力学”），因高龄患者大多肾功能低下，可能会出现持续高血药浓度。因此，应注意用药剂量，慎重给药。考虑到老年人的肝肾功能降低，结合原告的年龄（65岁）和身体状况，被告就左氧氟沙星的用量应当低于成人一次0.1-0.2克，一日二次的剂量。而被告门诊部给原告左氧氟沙星的静脉滴注剂量为0.5g/次，这样的剂量已远超成人剂量的一倍还要多，并且是一次注射，已严重违反左氧氟沙星的使用规范，超剂量的使用直接导致了原告的中枢神经受损和一系列不良反应的发生，被告具有不可推卸的责任。其次，被告给原告注射的左氧氟沙星针剂同时也是问题药品，经原告了解，该药品在被告处已发生多起严重的不良反应，目前被告已停止使用该药品，所有库存已退回厂家处理。由此，原告的不良反应也绝非个例，也非被告所认为的个体差异，针对问题药品，被告至今未就药物的质量和安全性问题向原告做出任何说明和解释。再者，被告针对原告尿路感染使用左氧氟沙星和替硝唑的联合使用抗菌药物的行为也是违反规定的，与《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》（以下称《指导方案》）不相符，《指导方案》中并无左氧氟沙星和替硝唑联合使用的指导。替硝唑属二线抗菌药物，毒性大，不良反应明显。根据《指导方案》要使用二线抗菌药物，必须具备药敏结果证实、或有高级职称医师签名、或有科室主任签名、或有感染专科医生会诊记录，但被告在不具备上述任何一项条件的情况下冒然使用二线抗菌药物替硝唑，是严重失职行为，需承担原告由此产生的全部损失。最后、被告在错误用药导致原告不良药物反应发生后，没有采取积极正确的医疗措施，在长达一个月的时间里，一直告知原告随诊治疗可以恢复，错过最佳的治疗时间和正确的治疗措施，导致原告病情延误而无法恢复，被告的这一行为是严重医疗过错行为，对原告所产生的疾苦将伴随终生。综上所述，被告的医疗过错行为导致了对原告的人身损害。为此根据国家相关规定，原告特向法院提起诉讼，请求依法支持原告的诉讼请求：1.确认被告对原告的医疗行为存在过错；2.确认被告的医疗过错行为与原告的人身损害之间存在因果关系；3.被告赔偿原告各项损失人民币84142.24元，其中医疗费13642.24元、护理费20000元、住院伙食费500元、伤残赔偿金50000元；4.本案的诉讼费用由被告承担。
被告下城医院答辩称：一、关于原告就诊经过。卢明珠，女，65岁，2014年12月17日因尿频尿急尿痛二天在被告三塘门诊部就诊，经检查尿常规脓球0-4，诊断为尿路感染，给予左氧氟沙星0.5克静滴每日一次，替硝唑1克每日一次口服抗炎治疗。原告自述当晚出现头晕、恶心呕吐症状，于12月18日来院复诊，当时考虑可能是药物反应，停用上述药物。××予以药物治疗，同时告知如有不适请随时就诊。12月19日上午患者再次就诊，××给予药物治疗。其后于12月26日至2015年1月12日在三塘门诊部中药治疗。期间被告医院医生有数次口头告知赴上级医院治疗，但未予采纳。后于2015年1月18日在省人民医院诊为突发性耳聋。双方对原告的就诊经过无异议。二、关于被告的诊疗行为是否存在过错及原告的损害后果与被告的诊疗行为是否存在因果关系。首先，被告作为医疗机构有相应的医疗资质，接诊医生执业合法，第一次就诊诊疗行为规范，诊断明确，治疗用药合理合规，不存在超剂量使用抗生素的情形，未违反抗生素使用管理规定。其次，原告突发性耳聋和本院所使用药物无关。被告所使用左氧氟沙星替硝唑说明书均无可以导致耳聋的副作用之警示，而且本案原告仅用药一次，不可能造成永久性损害。故被告的诊疗行为规范，用药合理，不存在诊疗过错。原告的耳聋是××产生发展的结果，与被告的诊疗行为及用药无任何因果关系。原告要求被告承担民事赔偿责任之诉求，缺乏充分的事实和法律依据。请求法庭查明事实，依法作出公正的判决。
为证明诉讼请求所依据的事实，原告卢明珠向本院提交了以下证据：
1.病历本2本（7页），证明被告对原告的治疗过程。
2.情况说明1份，证明原告发生不良反应后，一直在被告的要求下在被告处治疗，近一个月后才建议到省市级医院治疗的事实。
3.通知1份，证明被告因对患者使用与原告同类左氧氟沙星而导致多起严重药物不良反应的事实。
4.情况说明1份，证明被告对原告所使用的左氧氟沙星药物的质量及安全性存疑。
5.左氧氟沙星使用说明书1份，证明被告严重违反用药规定。
6.病例报告1份（打印件），证明被告对原告联合抗菌用药会导致原告不良反应的产生。
7.浙江省人民医院病历及报告1组，证明原告在省人民医院的治疗过程，原告有头晕、走路不稳、××症的存在，没有治愈。
8.浙医二院病历1本、脑部CT3张、报告1份，证明原告在浙医二院的门诊治疗过程，××灶的存在。
9.长兴县人民医院门诊病历1本，证明原告因走路不稳跌倒骨折在长兴县人民医院治疗。
10.医疗费发票21张，原告因治疗药物不良反应所花费的医疗费。
11.中华人民共和国药典临床用药须知化学药和生物制品卷（2010版国家药典委员会编）764-767页；
12.杭州市下城区中西医结合医院处方集1份，
证据11-12共同证明被告对原告用左氧氟沙星药物超过标准。
13.浙江省抗菌药物合理运用指导方案1本，证明被告对原告使用2线抗菌药物替硝唑存在过错，被告应优先使用1线抗菌药物。
被告下城医院就其抗辩主张，提供如下证据：
左氧氟沙星药物说明书1份，证明左氧氟沙星规定用药量是0.3-0.6g，被告对原告用药没有超标。
上述证据经庭审出示及质证，本院认证意见如下：针对原告所举证据，被告对证据1的三性均无异议；对证据2的真实性、合法性无异议，对证明对象有异议，只能证明原告在找到院长后，其建议原告到上级医院治疗，此前医生曾口头建议原告到上级医院治疗；对证据3的真实性、合法性无异议，对证明对象有异议，不能证明原告的病情是使用左氧氟沙星而导致的药物不良反应；对证据4的真实性、合法性无异议，对证明对象有异议，不能证明原告的病情是使用左氧氟沙星而导致的药物不良反应，即使药质量有问题，也不是被告的责任，药物质量应由药厂控制；对证据5的真实性、合法性无异议，对证明对象有异议，说明书只是网络通用的说明书，并不针对原告个例；对证据6的真实性、合法性无法核实，即使是真实的，从内容上看，两例患者多次用药，与原告只用了一次有区别，且两例患者最后都痊愈的。病例报告也只能说明联合抗菌用药可能会引起不良反应；对证据7的真实性、合法性无异议，对证明对象有异议，不能证明原告的病情是用左氧氟沙星引起的；对证据8的真实性、合法性无异议，对证明对象有异议，原告头部的软化灶与被告的用药无关；对证据9的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，认为与本案无关；对证据10，被告没有核实金额，原告的部分医疗费是治疗原发性病产生的应予剔除；对证据11的真实性、合法性无异议，但该药典不是最新的，即使按照药典，也没有超出用药规定量；对证据12的真实性、合法性无异议，对证明对象有异议，被告对原告的用药量没有超标；对证据13的真实性、合法性无异议，对证明对象有异议，替硝唑的副作用较小，现在临床普遍使用替硝唑。原告对被告所举证据的真实性无法确定，该说明书与药典规定相悖，应以药典规定为准。经审核，本院认为，被告对原告所举除证据6以外的证据真实性、合法性均无异议，且证据1-5、7-8、10-13与本案事实存在关联，本院予以确认；证据6病例报告的来源及真实性无法核实，证据9与本案欠缺直接关联性，故均不予确认。被告所举证据系原件，与本案事实存在关联，故本院予以确认。
在审理过程中，原告要求对其伤残等级进行鉴定，被告要求对被告的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与原告的损害之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定，本院依法委托浙江大学司法鉴定中心、杭州明皓司法鉴定所进行鉴定。浙江大学司法鉴定中心出具了浙大司鉴中心[2015]临鉴（医）字第73号法医临床鉴定意见书，杭州明皓司法鉴定所出具了杭州明皓[2016]临鉴681号法医临床司法鉴定意见书。
对于浙大司鉴中心[2015]临鉴（医）字第73号法医临床鉴定意见书，原告对其鉴定结论有异议，并申请鉴定人出庭接受质询，本院依法予以准许。对于杭州明皓[2016]临鉴681号法医临床司法鉴定意见书，被告认为本案已经经过浙江大学司法鉴定中心鉴定，系法院委托的权威鉴定机构，其鉴定意见认为原告的损伤与被告无直接关联性，故对伤残等级不予鉴定，因此杭州明皓司法鉴定所的鉴定意见与此相矛盾，被告对此鉴定意见不予认可。结合庭审质证、质询情况，本院认为浙江大学司法鉴定中心及杭州明皓司法鉴定所均具有法定的鉴定资质，系受本院委托出具鉴定意见，鉴定程序合法，故本院对该两份鉴定意见书的证据效力均予以确认。
根据上述有效证据及当事人的陈述，本院认定案件事实如下：
2014年12月17日，原告卢明珠因尿频、尿急、尿痛2天前往被告下城医院三塘门诊部就诊，经诊断为尿路感染，该院给予左氧氟沙星0.5g静滴每日一次、替硝唑1g每日一次口服抗炎治疗。12月18日，原告至被告处复诊，自述输液、口服上述药物后出现头晕、恶心、呕吐等症状，被告诊断为××，停用上述药物，改波依定、天麻针、维C、B6针静滴，克拉霉素片及尿感宁冲剂口服，医嘱“如有不适，请随诊”。12月19日，原告再次前往被告处复诊，门诊病历记载“患者情绪紧张，仍感耳鸣、耳闷，原有帕金氏综合征”，诊断为尿感、头晕待查，帕金氏综合征，给予NS250ml+维C针2.0静滴，仲景牌六味地黄丸、波依定自备。2014年12月26日至2015年1月9日期间，原告在被告处以××、脾虚湿热，拟养阴除烦、健脾化瘀中药煎剂治疗。2015年1月18日，原告因“右侧耳鸣伴听力下降1月”前往浙江省人民医院住院治疗10天，出院诊断为突发性耳聋、××。2015年3月30日，原告前往浙江大学医学院附属第二医院门诊治疗，诊断为突发性聋、耳鸣。此后，原告就其突发性耳聋、耳鸣多次治疗，未有好转。2015年5月18日，被告出具《情况说明》一份，内容为：患者卢明珠于2014.12.17在我院三塘门诊部就诊，约25天后患者家属致电到院业务院长处反映情况，述说患者用药后出现头晕、走路不稳、听力下降、呕吐等不适症状，此后多次在三塘门诊部复诊未见好转，我院楼院长接电后建议患者先到省市级医院相关科室诊治。现原告卢明珠以被告的诊疗行为存在过错造成原告人身损害为由诉至本院，请求判如所请。
在本案审理过程中，原、被告分别就原告的伤残等级、被告的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与原告的损害之间是否存在因果关系及参与度问题提出鉴定申请，本院依法委托浙江大学司法鉴定中心、杭州明皓司法鉴定所进行了鉴定。浙江大学司法鉴定中心出具了浙大司鉴中心[2015]临鉴（医）字第73号法医临床鉴定意见书，鉴定意见：卢明珠尿路感染诊断明确，杭州市下城区中西医结合医院三塘门诊部应用左氧氟沙星针静滴及替硝唑口服抗感染治疗是合适的，无原则性过错；根据卢明珠病情演变和临床特征，符合右耳单侧突发性耳聋的诊断，而且随着时间延长病情有加重的趋势，以药物性耳聋的诊断依据不足；卢明珠突发性耳聋与杭州市下城区中西医结合医院三塘门诊部的诊疗不存在直接因果关系，参照中国检察出版社出版的《人身伤害司法鉴定操作指南》及法律出版社出版的《法医临床司法鉴定实务》有关医疗纠纷鉴定因果关系及参与度评估的相关内容，鉴于院方用药不够慎重，病情告知未到位等缺陷或不足，其参与度建议以5%-10%左右为宜。杭州明皓司法鉴定所出具了杭州明皓[2016]临鉴681号法医司法临床鉴定意见书，鉴定意见为卢明珠目前存在的右耳听力损失，其伤残等级可评定为人体损伤八级残疾。
另查明，2007年11月22日，原告因“排尿灼热伴肉眼血尿1天”前往浙江大学医学院附属第一医院门诊治疗，该院处理：尿常规示镜下红细胞+++，白细胞++，泌尿系统B超无殊，可乐必妥片1合，1#每日一次口服。
本院认为，本案中，原告认为被告下城医院在诊疗过程中存在未询问原告既往病史中包括帕金氏综合征且超剂量用药、所用药物存在质量问题、不规范抗菌药物联用致使原告产生药物不良反应、不适反应发生后被告未及时建议去上级医疗治疗等过错，造成原告人身损害应承担赔偿责任。一、对于原告听力损失构成八级残疾与被告诊疗行为的因果关系问题。浙江大学司法鉴定中心出具的鉴定书及鉴定人出庭质询时认为，原告患有尿路感染，临床上可以同时应用两种或两种以上抗菌药物，左氧氟沙星是目前治疗尿路感染的首选药物，替硝唑常与抗需氧菌药物联合用于需氧菌及厌氧菌混合感染，故被告选择左氧氟沙星静滴、替硝唑口服抗感染治疗是合适的，并无原则性过错。即使在静滴左氧氟沙星针剂及口服替硝唑片剂后出现头晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳闷等症状，属于药物不良反应，属于特殊体质的异常表现，是现代医学和医务人员难以防范和避免的。根据原告听力损失的病情演变，其属于突发性单侧耳聋，以药物性耳聋的诊断依据不足，故卢明珠的右侧耳聋与被告的诊疗行为之间不存在直接因果关系。因原告为老年人，既往××较多，为减少或减轻药物不良反应，可考虑一日2次、每次剂量减半的用药方法，故被告显得用药不够慎重；同时考虑到被告在病历上未记载液体输完时间及缺乏相关注意事项和知情告知等内容，浙江大学司法鉴定中心认定被告医疗缺陷或不足的参与度为5%-10%。二、关于原告患有帕金氏综合征的既往病史能否使用左氧氟沙星问题。鉴定人认为××的话尽量就不要使用左氧氟沙星，应慎用或不用；左氧氟沙星的毒性是对周围神经肢端部位的损害，缺乏足够证据证明对中枢神经系统、听神经有损害，在原告一次用药出现不良反应之后，被告及时停用并作相应处理，属于正确操作。在被告提供的浙江医药股份有限公司新昌制药厂生产的乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液（商品名：来立信）《说明书》中有关文献报道的左氧氟沙星情况如下：6.中枢神经系统影响，××的报道，喹诺酮类抗生素也可以导致颅内压升高和中枢神经系统刺激症状，如果使用左氧氟沙星的患者出现这些反应，应立即停药，并采取适当的治疗措施。上述《说明书》未载明帕金氏综合征患者应禁用左氧氟沙星，但如上述鉴定人所述，虽未有证据显示左氧氟沙星对中枢神经系统有损害，但帕金氏综合征患者应慎用或不用，在出现不良反应后及时停用。而根据原告2014年12月17日初次就诊时的病历记载，被告未在既往病史询问时询问出原告患有帕金氏综合征。因此，被告在既往病史询问时存在些许不足，亦未就相关情况向原告进行告知和说明，故本院在采纳浙大司鉴中心[2015]临鉴（医）字第73号法医临床鉴定意见书有关因果关系认定的基础上，酌情确定被告的医疗缺陷或不足的参与度为15%。关于原告主张药品质量问题，因未提供充分证据证实，本院不予支持。
关于赔偿数额。根据庭审情况，结合原告提供的证据，经审核：（一）医疗费，原告主张13642.24元，剔除原告在长兴县医院治疗骨折的医疗费516元后，剩余医疗费13126.24元予以确认；（二）残疾赔偿金，按庭审辩论终结前浙江省上一年度城镇居民人均可支配收入43714元标准计算，计为196713元（43714×15年×30%）；（三）住院伙食补助费，原告主张500元，计算合理，本院予以支持。以上各项合计210339.24元，因被告医疗缺陷或不足为15%，故对原告的损害应承担15%比例的赔偿责任，即31550.9元。原告诉讼请求中有关护理费及其他超出部分，因缺乏依据，本院均不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十五条、第六十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告杭州市下城区中西医结合医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告卢明珠医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金共计31550.9元。
二、驳回原告卢明珠的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1904元，由原告卢明珠负担1315元，被告杭州市下城区中西医结合医院负担589元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交案件受理费，案件受理费按照不服本院判决部分的上诉请求由本院另行书面通知。
审 判 长 陈 丹
人民陪审员 王土根
人民陪审员 施菊娣
二〇一六年十一月二十一日
代书 记员 夏 璐