.MsoNormal{margin-top:0cm;margin-bottom:0px}赤峰市松山区人民法院p t ” > 民 事 判 决 书（2017）内0404民初7638号原告赵金桂，男，1990年10月30日出生，公民身份号码×××，蒙古族，农民，现住赤峰市。委托诉讼代理人冯海涛，内蒙古正勋律师事务所律师。被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司。住所地：内蒙古自治区呼和浩特市新城区哲里木路东侧东方文苑住宅小区商业*座第***层。负责人吴宇，总经�。委托诉讼代理人郭婷婷，女，1992年4月15日出生，汉族，公司职员，现住河北省张家口市宣化县顾家营镇土山洼村西路西三排6号。委托诉讼代理人张宏睿，男，1989年6月18日出生，汉族，公司职员，现住赤峰市红山区清河路清河逸景小区3号楼1单元14楼3户。原告赵金桂与被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员郝文杰适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告赵金桂及委托诉讼代理人冯海涛，被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司的委托诉讼代理人郭婷婷、张宏睿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告提出如下诉讼请求：1、要求被告赔偿医疗保�金10000元，伤残保险金10000元。2、由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2014年11月27日，原告在被告投保了阳光人寿附加意外伤害保险B款及阳光人寿附加意外伤害医疗保险，原告向被告交纳了保险费。后原告因意外事故导致肢体伤残，先后在赤峰学院附属医院、中国人民解放军沈阳军区赤峰医院住院治疗，花费医疗费85735.44元。原告根据保险合同约定，向被告理赔，被告拒绝赔付。现诉至法院，诉请如前。被告辩称，原告未就涉案事故向我公司申请理赔；原告的鉴定标准不符合保险条款所附《人身保险伤残评定标准》的约定；原告要求支付伤残保险金10000无依据，按约定十级伤残对应的保险金给付比例为10%，即50000元的10%，应为5000元；原告要求支付医疗保险金10000元，但未提供相关凭证。综上，我公司不同意原告的诉讼请求。原告围绕其诉讼请求、被告围绕其答辩主张提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对原告提交的阳光人寿附加意外伤害保险B款条款、阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款、账户交易明细、赤峰学院附属医院病历及疾病诊断书、中国人民解放军沈阳军区赤峰医院住院病历及诊断证明、赤峰学院附属医院住院费收据等证据，被告对上述证据的真实性无异议，本院予以确认并在卷佐证。对原告提交的司法鉴定意见书，被告提出异议，认为原告的鉴定标准不符合保险条款所附《人身保险伤残评定标准》的约定；十级伤残对应的保险金给付比例为赔偿限额的10％；保险公司已就保险条款向原告尽到提示说明义务，被告为此提交了阳光人寿附加意外伤害保险B款条款、个人寿险投保书、人身保险投保提示书、录音回访记录、阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款等证据予以反驳。经查，赤附医司法鉴定中心[2017]临鉴字923号司法鉴定意见书的鉴定程序合法，鉴定机构及鉴定人员均具备相关的鉴定资格，鉴定依据充分，故该鉴定报告合法有效；保险条款无原告签字，人身保险投保提示书中只有原告签字，但无免责条款具体内容，而被告再无其他无证据证明其对条款中免除被告责任及减轻被告责任的内容已对原告履�了告知义务，因此对保险条款中有关免除被告责任及减轻被告责任的部分不予采信；原告对条款中的其他内容因原告未提出异议，且内容真实合法，可以作为认定本案事实的依据，本院予以采信。根据原告陈述、被告答辩及经本院审查确认的证据，本院认定下列案件事实：2014年11月27日，原告赵金桂在被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司投保阳光人寿附加意外伤害保险B款及阳光人寿附加意外伤害医疗保险，赔偿限额分别为10000元、50000元，保险单生效日期为2014年12月1日，保险期限为1年，原告于2014年11月30日、2015年12月2日、2015�12月12日、2017年12月14日分别向被告交纳了涉案保险保费3617.73元，合计14470.92元。2017年4月16日，原告因意外事故导致肢体伤残，原告先后在赤峰学院附属医院、中国人民解放军沈阳军区赤峰医院住院治疗，分别花费医疗费78523.61元、7211.83元，合计85735.44元，原告根据合同约定，向被告理赔，被告未予赔付。2017年8月25日，原告诉至本院，要求被告给付医疗保险金、伤残保险金。本案在审理过程中，原告申请对伤残等级进行鉴定，本院根据原告的申请，委托赤峰学院附属医院司法鉴定中心对原告申请的事项进行鉴定。2017年12月28日，赤峰学院附属医院司法鉴定中心出具了赤附医司法鉴定中心[2017]临鉴字923号司法鉴定意见书，结论为被鉴定人赵金桂的损伤应评定为十级、十级伤残，原告为此支付鉴定费990元。庭审中，原告据此将诉讼请求变更为要求被告给付医疗保险金10000�，伤残保险金10000元。本院认为，原告赵金桂在被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司投保了阳光人寿附加意外伤害保险B款及阳光人寿附加意外伤害医疗保险，双方之间形成保险合同关系，该保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容符合法律规定，对合同当事人具有法律效力。该事故发生在保险期间，双方对此均无异议。阳光人寿附加意外伤害医疗保险条款2.3中意外伤害医疗保险部分约定”被保险人遭受意外伤害事故，因本次意外伤害事故直接导致身体遭受伤害......则我们对被保险人已支出的符合当地社会医疗�险规定的必要且合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付意外伤害医疗保险金。”原告因意外事故花费医疗费85735.44元，符合赔偿标准，原告要求被告赔偿医疗保险金10000元的诉讼请求成立，本院予以支持。被告辩称十级伤残对应的保险金给付比例为赔偿限额的10％，即5000元，并提交了保险条款，但保险条款属于保险公司为重复使用预先拟定的条款，原告对其中免除或减轻被告责任的内容提出异议，称订立合同时，未告知原告，相关赔偿限额标准的约定减轻了保险公司责任，属于免责条款的约定，保险公司应该就该条款向被保险人明确解释说明。依据《中华人民共和国保险法》第17条第二款之规定：”对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对�条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在本案中，原告称保险公司未对关免责条款进行解释说明，被告亦未提交充分证据证明已尽到提示及说明义务，因此该免责条款对原告不发生法律效力，原告在其投保的保险期间内发生事故，被告应在约定的保险限额范围内赔偿原告的损失。阳光人寿附加意外伤害保险B款2.4.2中意外伤害保险金部分约定”被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本附加合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目之一的，则我们按照该标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的比例乘以本附加合同基本保险金额给付意外伤残保险金......当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上的伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级......”，原告胸椎及右足均发生损伤，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》7.7脊柱结构损失和关节活动功能障碍和7.5下肢的结构损失、足功能或关节功能障碍的相关规定，原告要求被告按保险限额50000元的20％即10000元进行赔偿，符合赔偿标准，原告要求被告赔偿伤残保险金10000元的诉讼请求成立，本院予以支持。因被告未及时履行保险合同，案件受理费由被告承担。综上所述，对原告的诉讼请求予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司内蒙古分公司于本判决生效后10日内赔偿原告赵金桂医疗保险金10000元，伤残保险金10000元，合计20000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。审判员郝文杰二〇一八年三月三十日书记员李丁