河南省辉县市人民法院
行 政 判 决 书
（2018）豫0782行初25号
原告郭德旺，男，汉族，住河南省。
委托诉讼代理人刘进梅，河南秉持律师事务所律师。
委托诉讼代理人张文超，河南秉持律师事务所律师。
被告新乡市社会医疗保险管理局，住所地河南省新乡市人民路1号。
法定代表人陈勇，局长。
委托诉讼代理人王健，该局副局长。
委托诉讼代理人栗绍涛，河南启文律师事务所律师。
原告郭德旺不服被告新乡市社会医疗保险管理局（以下简称：医保局）关于刘高丽基本医疗保险住院费用报销问题的回复一案，于2018年2月6日向本院提起行政诉讼。本院于2018年2月7日立案后，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2018年4月17日公开开庭审理了本案，原告郭德旺及其委托诉讼代理人刘进梅、张文超，被告医保局委托诉讼代理人王健、栗绍涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
被告于2017年11月28日作出关于刘高丽基本医疗保险住院费用报销问题的回复。主要内容：郭德旺，关于你向我局申请按照城镇职工医疗保险待遇支付刘高丽医疗保险金（以89196.85元为基数）一事，现答复如下：经查，刘高丽系新乡市畜产品进出口公司退休职工，申请人要求按照基本医疗报销刘高丽的住院费用发生于2011年7月前。由于该单位自2009年1月至今未缴纳基本医疗费用，依照河南省人民政府《关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》第二项政策规定中第（四）小项和新政【1999】14号文件第四十条的规定，因单位欠费，上述费用不能报销。2011年7月1日起施行《中华人民共和国社会保险法》后，刘高丽发生的相关医疗费用已经按规定予以报销。基于以上事实，我局现对申请人郭德旺要求按照城镇职工医疗保险待遇支付刘高丽医疗保险金（以89196.85元为基数）一事，正式回复如下：不予支付刘高丽医疗保险金。申请人如不服上述回复，可在收到本回复之日起60日内向有管辖权的机关申请行政复议，也可以在收到本回复之日起6个月内直接向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。
原告郭德旺向本院提出诉讼请求：1、撤销被告作出的关于刘高丽基本医疗保险住院费用报销问题的回复；2、判令被告支付刘高丽职工基本医疗保险金68407.2元；3、案件受理费由被告承担。事实和理由：1、《河南省人民政府关于印发河南省城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》第（四）项，新乡市新政〔1999〕14号文件第40条不是被告拒绝报销的依据。14号文第40条规定的范围是用人单位和该单位的职工，而刘高丽是退休人员，该规定不适用于刘高丽。该规定是被告可以冻结从统筹基金中向该单位的职工拨付医疗费，而本案是被告依法为刘高丽报销医疗费，不需要被告向任何单位拨付医疗费，故该规定不是被告拒付医疗费的依据。省政府规定是关于基金的列支渠道及缴费办法，规定的是用人单位缴纳的基本医疗费在单位的记账渠道。简言之，也就是单位会计将本单位缴纳的医疗保险费在哪个科目中列支或者记账。不是被告拒付医疗费的依据。基于以上事实，被告拒付医疗费没有任何依据。2、被告的行为违反了法律的强制性规定。根据劳动法第73条、社会保险法第21条规定，刘高丽2004年退休，足额缴纳了医疗保险费，被告也为其核发了医保证和医保卡，但被告却违反法律的强制性规定拒绝报销刘高丽的住院医疗费。3、被告应支付刘高丽医疗费68407.2元。原告的妻子刘高丽原系新乡市畜产品进出口公司干部。2004年退休。退休前依法履行了缴纳职工基本医疗保险费义务。从2010年5月至2011年去世前，刘高丽因患××住院治疗花去医疗费85733.56元，根据相关规定，被告应支付刘高丽基本医疗保险金68407.2元。综上，职工医疗保险是职工应享受的社会福利待遇，被告作为基本医疗保险金的支付机构，收取了刘高丽的保险费，享受了权利而不履行义务，违反了法律的强制性规定，损害了原告的合法权益。现诉至法院，望支持诉请。
被告辩称，1、社会保险法实施之前，因刘高丽所在单位新乡市畜产品进出口有限公司长期未能足额缴纳基本医疗费用，我局不予报销其退休职工刘高丽医疗费用合法有据。⑴新乡市畜产品进出口有限公司长期未能缴纳基本医疗费用，其职工依法不能报销医疗费。依照河南省人民政府《关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》第二项政策规定中第（四）小项：“凡属于参保范围的用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。对不按规定申报、缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的用人单位，按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定进行管理和处罚。对于拒不缴纳基本医疗保险费的用人单位，社会保险经办机构可冻结从统筹基金中向该单位的职工拨付医疗费。”和新乡市人民政府新政【1999】14号文件第四十条：“对于拒不缴纳基本医疗保险费的用人单位，社会保险经办机构可冻结从统筹基金中向该单位的职工拨付医疗费。”的规定，新乡市畜产品进出口有限公司自2009年1月起至今未缴纳基本医疗费用，系统内无交费记录。同时，该单位每年从未到市劳动监察部门及社会保险经办机构进行正常年检，故该单位视为长期欠缴。我局不予为其职工报销医疗费合法有据。⑵刘高丽系新乡市畜产品进出口有限公司退休职工，因其单位长期未能足额缴纳基本医疗费用，依法不能报销医疗费。1999年我国建立起城镇职工基本医疗保险制度后，依照河南省人民政府《关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》第二项政策规定中第（四）小项：“基金的列支渠道及缴费办法。用人单位缴纳基本医疗保险费，党政机关和财政原全额供给的事业单位由各级财政安排；其他事业单位从事业收入或经营收入中列支，企业在职职工从福利费中列支，退休人员从劳保费中列支。”的规定，新乡市畜产品进出口有限公司应当从劳保费中列支退休人员应当缴纳的基本医疗保险费。刘高丽作为其退休职工关系仍归属于原单位。刘高丽虽然没有缴纳基本医疗保险费的义务，其单位必须为其缴纳该项费用，从单位劳保费用中支出。但该单位未能缴纳基本医疗保险费，其行为导致其无法报销医疗费。2、我局已经为刘高丽报销了社会保险法实施之后所支出的住院医疗费用等相关费用。根据2011年7月1日起施行的社会保险法第二十七条的规定，取消了社会保险法实施前的：“单位应当从劳保费中列支退休人员应当缴纳的基本医疗保险费”的相关规定。本案中尽管新乡市畜产品进出口有限公司长期未能缴纳基本医疗保险费，我局还是依法为该单位的退休职工刘高丽办理了医疗费报销手续。也就是原告所称的“仅支付两次住院的医疗保险待遇”。本案中因原告要求报销的89196.85元费用发生在社会保险法实施之前，根据当时的规定，因新乡市畜产品进出口有限公司长期未能缴纳基本医疗保险费，我局无法为刘高丽的89196.85元费用办理报销手续，也就不可能支付刘高丽职工基本医疗保险金68407.2元。3、关于刘高丽单位职工身份问题。在社会保险法实施之前，退休职工和在职职工都是统一管理，职工退休之后其关系仍然与原职工所在单位没有分开，因此刘高丽退休之后仍然属于新乡市畜产品进出口有限公司退休职工，社会医疗保险关系仍然归属于该单位，刘高丽仍然属于该单位的退休职工。社会保险法施行之前，新乡市执行的是捆绑式缴费方式，在职人员缴齐医疗保险金，单位在劳保费中为退休人员缴纳保险金后，退休职工才能享受医疗保险。
社会保险法施行之后，退休职工从单位职工中剥离出来，若所在单位缴不齐医疗保险费，被告仍然为退休职工发放医疗保险待遇。从以上情况可能看出，我局已经为刘高丽报销了社会保险法实施之后所支出的住院医疗费用等相关费用。原告要求支付的68407.2元费用发生在社会保险法施行之前，根据当时的规定，因新乡市畜产品进出口有限公司长期未能缴纳基本医疗保险费，我局无法为刘高丽的89196.85元费用办理报销手续，不能支付刘高丽职工基本医疗保险金68407.2元。综上，我局的回复查明的事实清楚，适用法律正确，原告诉求没有事实和法律依据，依法应当驳回原告的诉讼请求。
根据当事人诉辩意见，本院归纳本案争议焦点为：被告作出的行政回复是否合法。
被告向本院提交以下依据、证据：
1、职权依据：《中华人民共和国社会保险法》第八条，证明原告职权具有法律依据。
2、办理程序陈述：由申请人提交申请书及相关证据材料；我局审核部门进行审核；审核之后作出是否进行支付的决定；然后以书面形式交付申请人。
3、认定事实方面的依据、证据：
⑴河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知第二项政策规定第（四）小项；
⑵新乡市人民政府关于印发新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知第四十条；
⑶《中华人民共和国社会保险法》第二十七条，证明给原告报销刘高丽社会保险法实施之后的住院医疗费的依据；
⑷新乡市畜产品进出口有限责任公司单位信息；刘高丽个人信息；刘高丽2010年5月-2011年6月住院及结算信息；2015年1月补报刘高丽2011年6月两次住院医疗费用；医疗费用拨付银行回单，证明原告收到了社会保险法实施之后的医疗费报销费用；
以上证据的证明目的为，《中华人民共和国社会保险法》实施后的刘高丽医疗费用已经报销，《中华人民共和国社会保险法》实施前发生的医疗费用因单位欠费，根据当时的法律法规，依法不能报销。
经庭审质证，原告对被告提交的证据1无异议。
原告对被告提交的证据2的异议是，本案诉争的回复是依据（2017）豫0782行初44号行政判决书而作出的，该判决书中主文判决被告在生效之日（2017年11月14日）起60日内针对原告的申请作出行政行为；根据行政诉讼法的相关规定，被告应当举证证明其在该判决生效之日起60日内向原告送达该回复的相关证据。
原告对被告提交的证据3的质证意见如下：
对河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见与新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法的证明目的有异议；此两项政府文件，并不适用于本案中刘高丽的情况；实施意见与暂行办法规定的均是对于拒不缴纳基本医疗保险费的用人单位，社会保险经办机构可冻结从统筹基金中向该单位的职工拨付医疗费；可是本案中刘高丽在2003年就已经退休，退休之后与原工作单位即没有了劳动合同关系，也就不再属于原工作单位的职工；该单位也不再是刘高丽的用人单位，刘高丽在退休之前，单位与个人均未欠缴任何医疗保险费，故刘高丽在退休后应当享受正常的职工医疗保险待遇；根据劳动法、劳动合同法的相关规定，刘高丽在退休之后，即与原单位解除了劳动关系，刘高丽也就不是原单位的职工；被告在答辩中也承认职工在退休后其隶属关系转入退休人员管理中心，而退休人员管理中心是被告所设的行政机构，更能够证明刘高丽在退休之后与原单位没有任何关系。
对社会保险法第二十七条规定没有异议，本案中刘高丽在退休之前全额缴纳了职工医疗保险费，并且达到了法律规定的缴费年限，故依照该条法律规定，其在退休后，××住院时应当享受职工医疗保险待遇，而被告拒绝支付保险金的行为违反了该条法律规定。被告所依据的省市两级政府的文件不是法律也不是行政法规，不是被告拒绝支付的法律依据，之前被告说他们使用的是当时的法律，而当时的法律是劳动法第七十三条，而不是像被告所说的当时没有法律，而劳动合同法第四十四条有明确规定，本案中的刘高丽在退休之后就享受基本养老保险待遇，本案中应该以法律规定为准，不是说在2011年7月1日之后才有法律可以依据，而在2011年7月1日之前就有法律规定。
对被告提交的事实方面的证据的真实性不予认可。对于“单位信息”，因其为被告自行制作的证据，没有其他证据予以印证其真实性；其次，该份证据中显示了新乡市畜产品进出口有限责任公司是从2009年1月才开始欠缴医疗保险的；而刘高丽在2003年即退休，退休后与原工作单位就没有了任何关系；被告用2009年的单位欠缴来拒绝报销于2003年即已经退休的刘高丽的医疗费，与法律规定相矛盾，与社会保险法的立法精神相矛盾，与公平正义的法律精神相矛盾。对“个人信息”有异议，刘高丽在退休之后已经与原单位终止劳动关系，与原单位没有任何关系，该信息记载内容不准确。2010年5月-2011年7月刘高丽住院次数为12次，并不是显示的11次。对“普通人员个人垫付医疗费统计表”有异议，这张表上显示报销了刘高丽的两次住院医疗费，住院时间分别为2011年6月4日至2011年6月29日、2011年6月29日至2011年7月7日；这两次报销的住院医疗费并不是发生在被告的答辩状中所说的2011年7月1日之后，而是在2011年7月1日前后都有；所以说，被告以2011年7月1日社会保险法实施的时间作为是否报销的理由，与其实际报销的行为相矛盾；被告对2011年6月29日出院的医疗费既然已经报销，而对于同为2011年7月1日之前的十次住院医疗费却拒绝报销，被告的行政行为之间本身就存在矛盾。对于“新乡市医疗报销单据”的质证意见同垫付统计表的质证意见；银行回单证明了被告的两次报销行为横跨2011年7月1日社会保险法实施前后，故被告以社会保险法实施作为是否报销的依据不能成立。被告所解释的刘高丽在2011年6月4日-2011年6月29日的住院和2011年7月7日的住院是一次住院，其理由不能成立，本案的证据证实这两次住院分别属于两次住院，为两次结算，因此被告的陈述不能成立。
原告向本院提交以下证据：
1、原告身份证复印件、刘高丽身份证复印件、户口本复印件，火化证明复印件，证明刘高丽于2011年去世，刘高丽与原告系夫妻关系，原告具有诉讼主体资格；
2、被告作出的“关于刘高丽基本医疗保险住院费用报销问题的回复”一份，证明原告在起诉期限内向人民法院提起了行政诉讼；
3、刘高丽医保卡、医保证、退休证复印件，证明刘高丽于2003年12月12日退休，退休之后刘高丽依法享受职工医保待遇；
4、自2010年5月17日至2011年5月31日住院医疗费票据复印件10份、新乡市城镇基本医疗保险剩余保险市级统筹暂行办法、保险金给付金额计算方式一份，证明刘高丽自2010年5月17日至2011年5月31日住院治疗10次，共计花费85733.56元；住院医疗费发生在刘高丽退休后，依法应由被告在职工医疗保险范围内进行报销68407.2元；原告计算保险金金额是依据新乡市城镇基本医疗保险剩余保险市级统筹暂行办法进行的计算，原告的诉讼请求有充分的法律依据。
经庭审质证，被告对原告提交的证据1、2的真实性、证明目的无异议；对证据3的真实性无异议，对证明目的有异议，特此作一个说明，医保卡上注明人员类别为退休，工作单位为新乡市畜产品进出口有限公司，证明刘高丽退休之后仍属于该单位退休职工；对证据4中10张住院单据真实性不发表意见，对保险金的计算标准真实性无异议，对计算结果意见是不能确定，应当由专业核算人员进行核算。
本院对上述证据认证如下：
被告对原告提交的证据1、2、3的真实性无异议，本院确认其真实性。被告对原告提交的证据4的真实性不发表意见，计算结果应由专业核算人员进行核算的理由正当，本院予以采纳。
原告对被告提交的证据1无异议，本院确认被告具有法定职权。
针对原告对被告送达程序的异议，经审核，本院（2017）豫0782行初44号行政判决书向被告送达时间为2017年11月27日，应从2017年11月28日开始计算该行政判决的生效及作出行政行为的期间，虽被告未提交证据证明涉案回复的送达时间，但原告当庭认可被告通过邮寄方式向其送达该回复，且被告当庭陈述是在作出行政行为的当天邮寄送达，原告的起诉状落款时间是2018年2月5日，即使按原告的起诉状落款日期作为原告的收件时间，从2017年11月28日开始计算，也不超过75天的时间（行政判决生效15天和作出行政行为60天），故原告认为被告送达程序违法的理由不能成立，本院不予采纳。
针对原告对被告提交的证据3的异议，关于被告已经为刘高丽报销的医疗保险待遇是否属于横跨2011年7月1日社会保险法实施前后的两次报销的问题，被告当庭陈述刘高丽2011年6月4日至2011年6月29日和2011年7月1日到2011年7月7日的两次报销是一次住院行为，因为医保年度是7月1日，在6月29日，所有的住院人员都要办理一次出院手续，在同日再办理住院手续，病人没有实际出院，治疗没有终止，因此被告是按照刘高丽的出院时间2011年7月7日对其住院医疗费进行报销，不存在原告所称的社会保险法实施之前就已经报销过刘高丽住院费的情况；且原告亦认可刘高丽所患××没有治愈，于2011年6月29日出院后，又于当天入院，又需要继续治疗，在同一医院同一科室，故被告的陈述具有合理性，原告认为被告已经为刘高丽报销社会保险法实施之前的一次住院医疗费的意见，与被告实际审核的情况不符，本院不予采纳。
关于刘高丽于2003年退休后，因新乡市畜产品进出口有限责任公司从2009年1月至今未缴纳基本医疗保险费，是否应适用河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见与新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法的规定不予支付刘高丽医疗保险金的问题，被告答辩及当庭认为刘高丽退休后仍为原单位退休职工，社会保险关系仍然归属于该单位，社会保险法施行之前，新乡市执行的是捆绑式缴费方式，在职人员缴齐医疗保险费，单位在劳保费中为退休人员缴纳保险费后，退休职工才能享受医疗保险，但被告未提交刘高丽属于河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见与新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法规定的：“社会保险经办机构可冻结从统筹基金中向该单位的职工拨付医疗费”中“职工”的范围的证据、依据予以证明，且原告依据劳动合同法第四十四条的规定，当庭否认刘高丽于2003年退休后属于原工作单位的职工，故被告作出涉案回复的主要证据不足、事实不清。
经审理查明，原告郭德旺之妻刘高丽原系新乡市畜产品进出口有限责任公司职工，2003年退休，刘高丽在退休前已经参加职工医疗保险，2011年7月份死亡。
被告于2017年11月28日作出关于刘高丽基本医疗保险住院费用报销问题的回复。主要内容：郭德旺，关于你向我局申请按照城镇职工医疗保险待支付刘高丽医疗保险金（以89196.85元为基数）一事，现答复如下：经查，刘高丽系新乡市畜产品进出口公司退休职工，申请人要求按照基本医疗报销刘高丽的住院费用发生于2011年7月前。由于该单位自2009年1月至今未缴纳基本医疗费用，依照河南省人民政府《关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》第二项政策规定中第（四）小项和新政【1999】14号文件第四十条的规定，因单位欠费，上述费用不能报销。2011年7月1日起施行《中华人民共和国社会保险法》后，刘高丽发生的相关医疗费用已经按规定予以报销。基于以上事实，我局现对申请人郭德旺要求按照城镇职工医疗保险待支付刘高丽医疗保险金（以89196.85元为基数）一事，正式回复如下：不予支付刘高丽医疗保险金。申请人如不服上述回复，可在收到本回复之日起60日内向有管辖权的机关申请行政复议，也可以在收到本回复之日起6个月内直接向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。被告作出该回复后，以邮寄方式向原告送达。原告不服，于2018年2月6日向本院提起行政诉讼。
本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，被告具有提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作的法定职责。
关于办理程序是否合法的问题，由申请人向被告提交申请书及相关证据材料，被告审核部门进行审核，审核之后，作出是否进行支付的决定，然后以书面形式交付申请人，涉案回复作出当天以邮寄方式向原告送达。原告认为送达程序违法，但原告当庭认可被告通过邮寄方式向其送达该回复，经本院审核，被告送达并未超过生效行政判决确定的期限，被告办理程序并无不妥。
关于认定事实是否清楚的问题，一、被告已经为刘高丽报销的医疗保险待遇是否属于横跨2011年7月1日社会保险法实施前后的两次报销的问题，被告当庭陈述刘高丽2011年6月4日至2011年6月29日和2011年7月1日到2011年7月7日的两次报销是一次住院行为，因为医保年度是7月1日，在6月29日，所有的住院人员都要办理一次出院手续，在同日再办理住院手续，病人没有实际出院，治疗没有终止，因此被告是按照刘高丽的出院时间2011年7月7日对其住院医疗费进行报销，不存在原告所称的社会保险法实施之前就已经报销过刘高丽住院费的情况，且原告亦认可刘高丽所患××没有治愈，于2011年6月29日出院后，又于当天入院，又需要继续治疗，在同一医院同一科室，故被告的陈述具有合理性，原告认为被告已经为刘高丽报销社会保险法实施之前的一次住院医疗费的意见，与被告实际审核的情况不符，本院不予采纳。二、是否应适用河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见与新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法的规定不予支付刘高丽医疗保险金的问题，被告答辩及当庭认为刘高丽退休后仍为原单位退休职工，社会保险关系仍然归属于该单位，社会保险法施行之前，新乡市执行的是捆绑式缴费方式，在职人员缴齐医疗保险费，单位在劳保费中为退休人员缴纳保险费后，退休职工才能享受医疗保险，但被告未提交刘高丽属于河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见与新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法规定的：“社会保险经办机构可冻结从统筹基金中向该单位的职工拨付医疗费”中“职工”的范围的证据、依据予以证明，被告作出涉案回复的主要证据不足、事实不清。
针对原告要求支付刘高丽的医疗保险金68407.2元的诉讼请求，本院认为，该请求内容涉及是否符合条件、真实性调查核实等社会保险经办机构职责范围内的事项，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
一、撤销被告新乡市社会医疗保险管理局于2017年11月28日作出的关于刘高丽基本医疗保险住院费用报销问题的回复；
二、责令被告新乡市社会医疗保险管理局于判决生效之日起60日内重新作出行政行为；
三、驳回原告郭德旺的其他诉讼请求。
案件受理费50元，由被告新乡市社会医疗保险管理局负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省新乡市中级人民法院。
审 判 长 侯玉庆
人民陪审员 侯雪枫
人民陪审员 崔 斌
二〇一八年五月三日
书 记 员 苏晓林