北京市大兴区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）大民初字第1123号
原告周燊，女，1988年7月9日出生，北京市大兴区妇幼保健院护士。
委托代理人孙立民（系原告周燊之夫），1982年12月27日出生。
委托代理人张党伟，北京常鸿律师事务所律师。
被告北京市大兴区人民医院，住所地大兴区黄村西大街**号。
法定代表人焦昕，院长。
委托代理人王辉，女，1968年11月30日出生。
委托代理人纪磊，北京市华卫律师事务所律师。
原告周燊与被告北京市大兴区人民医院（以下简称：大兴医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成由审判员马建庆担任审判长、人民陪审员董玲、关燕霞参加的合议庭，公开开庭进行了审理。原告周燊的委托代理人孙立民、张党伟，被告大兴医院的委托代理人王辉、纪磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告周燊诉称：一、因为被告的诊治行为不当，导致原告周燊的子宫切除，使其身体健康权受到损害，符合三级丙等医疗事故，该院应当承担相应的医疗损害赔偿责任。1、2011年10月7日，原告怀孕15周后在大兴妇幼保健院建册孕检，孕16周查B超发现有前置胎盘的病症，因为被告的妇产科对治�该病症比较有名，能够作介入治疗手术，所以原告于孕34周转入大兴医院继续孕检。2012年3月16日，原告在大兴医院孕检时，诊断“孕足月，先兆临产，低置胎盘”，被收入院。当日下午16时，行剖宫产术，产一女。术中发现胎盘粘连，行8字缝合，填宫纱止血。分娩记录显示胎盘完整、无异常。产后的护理记录自16日下午17时40分至17日7时40分，显示原告产后一直在出血。此后的护理记录中断，被告没有对原告采取有效止血措施，未作介入治疗手术，也没有提示原告转院治疗。2、3月18日10点，值班医生王贺红查完房后将原告从二楼病房转到一楼产房，为原告取宫纱（手术室在五楼），后王会芝医师赶到（当天为星期天），11时书面告知原告家属“患者取宫纱后出血汹涌，5分钟内出血约1500ml，考虑是子宫下段胎盘附着面仍活动出血，无有效止血方法，宜行子宫切除术止血”，但口头上王贺红医生说“现在病人情况很危急，一动就出1000ml，建议切除子宫，如果不切除，先填上（宫纱），下一次出血还得切除，为减少痛苦，建议早切除”。原告家属听这种情况，以为原告会危及生命，不得不签字同意。但根据当时情况看，王贺红医生属于夸大病情，误导原告家属同意切除子宫。因为手术室护理记录显示：“进入手术室时间11时15分，离开手术室时间13时55分，术中出血约1500ml，输血400ml”；手术记录显示：“手术开始时间12时15分，结束时间13时30分。手术过程自麻醉后取阴纱开始至手术结束累计出血量1500ml，输血400ml。子宫内膜面未见明显胎盘植入”。3月26日的子宫病理诊断“符合胎盘粘连，考虑胎盘植入”。但就在产前的十几天，2月21日，原告在北京大学第一医院检查时，尚无胎盘植入。原告认为自己没有胎盘植入的病症。二、从被告对原告的诊疗过程可以看出，医院存在以下重大医疗过错，没有尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，造成了患者的损害，构成了医疗事故。1、患者转入大兴医院治疗，正是因为看在大兴医院妇产科有治疗前置胎盘的技术水平，在医院的宣传中也称“妇科能独立开展介入治疗，这是我科一大特色，处于北京市领先地位”。特别是妇产科的高ＸＸ医师“能熟练实施妇产科介入治疗，不切除子宫来治疗子宫肌瘤、腺肌瘤、腺肌症、痛经、顽固性功血、不孕症、尤其是产后早／晚期大出血”。在3月16日的剖宫产手术前，医院下达的手术志愿书中就明确说明“术中、术后及术后晚期大出血；患者低置胎盘，有存在胎盘植入，术中出血多，需切除子宫，术后转ICU可能”。在剖宫产后的当日18时，医院也明确：“后取宫纱，有可能出血，感染，二次手术切除子宫”。这些都说明医�对患者前置胎盘有可能的严重后果是有清醒认识的，但医院没有给予足够的重视，没有采取充分的准备，在有进行介入治疗的技术水平下，没有对原告进行介入治疗，只是被动等待如果产后出血或取宫纱出血，就采取切除子宫的手术，没有给原告以是否保留子宫的选择权。2、剖宫产的16日17时后至18日的11时前，长达40个小时的时间内，大兴医院未对原告的出血采取任何有效的止血措施，也没有采取能够保子宫的介入治疗。18日上午的取宫纱操作时，主治医师王会芝不在场，而由王贺红医生进行取宫纱，发现大量出血后，王会芝医师才匆匆赶到。18日11时，王贺红医生又在告知原告家属病情时夸大事实，使原告家属在误解原告病情时签字同意切除子宫。正是大兴医院的这些失职行为和漫不经心的诊疗态度，使原告丧失了保留子宫的选择权利，子宫切除给原告的身心健康造成极大的伤害。3、医院在对患者的病症诊断上存在夸大，胎盘处理上存在失误。子宫病理检查结果中，胎盘植入并未确诊，只是“考虑”，在产前的检查中也一直未发现胎盘植入，在3月16日的剖宫产后，胎盘也是完整无异常。医院如果重视原告的该病症，预料到前置胎盘有胎盘植入的可能，就应该在3月16日的剖宫产后，对原告的胎盘进行病理检验，以早日确诊，防止发生漏诊的情况。三、根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、五十五条、第五十七条等规定，医院应承担医疗损害侵权责任。综上，被告在对待患者这种患有前置胎盘的危重病人，年仅24岁的年轻女性，没有对患者采取保子宫的介入治疗措施，没有告知患者不切除子宫的替代治疗方案，导致损害结果的发生，医院存在重大过错，造成的损害后果符合三级丙等医疗事故，医�应当承担医疗损害责任，对相关失职医生和相关责任人，原告保留追究其相应法律责任的权利。现要求：1、判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）等各项直接经济损失258925元（其中医疗费2204元、住院伙食补助费600元、护理费6000元、营养费5100元、交通费480元、残疾赔偿金322568元、被扶养人生活费94590元，以上7项合计431542元，按照被告承担60%的责任计算，应赔偿合计人民币258925元）；2、被告赔偿原告精神损害抚慰金60000元；3、被告承担鉴定费7650元及鉴定人出庭费用2000元；4、被告赔偿原告损失的律师费6000元；以上1-4项合计334575元；5、诉讼费用由被告承担。
被告大兴医院辩称：周燊在2012年3月16日因为孕足月先兆临产、低置胎盘到我院住院治疗，此前是在北京市大兴区妇幼保健院孕16周在外院诊断�前置胎盘，入院以后在告知剖宫产相关的手术并发症其中包括患者因为有可能存在胎盘植入、有可能切除子宫以后，当日为她进行了剖宫产手术，顺利分娩一名女婴，术后患者在3月18日取宫纱的时候出现了大出血，紧急给予子宫全切的手术处理，患者在3月28日从我院出院。我方认为我院对于产妇的诊治符合医学诊疗规范，并无过错。出现的子宫切除属于产后的正常的分娩并发症，是根据患者的临床表现采取的不得已的医疗措施，并不是由于医疗过错行为所导致，我们挽救了患者的生命，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，我方不同意承担任何赔偿责任。
经审理查明：原告周燊于2012年3月16日9时15分因“孕足月，先兆临产，低置胎盘”入住大兴医院。同日16时40分至17时15分，周燊行剖宫产术，在病历“手术经过部分”记载：人工破水，LOA位助娩女婴儿；胎盘附着子�下段后壁，胎盘粘连，人工剥离胎盘后胎盘附着面出血汹涌，子宫收缩差，予欣母沛1支宫体注射，8字缝合胎盘附着面后仍有渗血，结扎双侧子宫动脉上行支，同时填宫纱压迫止血，子宫收缩好转，无活动出血。3月18日11时，大兴医院的医生王贺红书面告知孙立民如下事项：“患者今取宫纱后出血汹涌，5分钟内出血约1500ml，色鲜红，考虑是子宫下段胎盘附着面仍活动出血，无有效止血方法，宜行子宫切除术止血，术后有可能切口感染、贫血、不能生育……”。孙立民表示同意手术。同日12时15分至13时30分，大兴医院对周燊实行全子宫切除术，手术记录载明“标本肉眼所见：子宫内膜面肉眼未见明显胎盘植入，有待病理证实”。
上述情况发生后，应周燊一方的申请，大兴医院封存了部分病历。原告周燊于2012年3月28日出院，实际住院12天。
本案在审理过程中，原告周燊申请进行医疗过错鉴定，经北京市高级人民法院随机确定，由北京通达首诚司法鉴定所进行鉴定。该所接受本院委托后，曾来函询问哪份病历作为本次的鉴定材料，本院根据双方的质证意见回函建议以封存病历作为鉴定材料。北京通达首诚司法鉴定所认为：根据现有病历资料记载及病理组织学检查，被鉴定人自身患有胎盘植入病症，在保守治疗无效后有子宫切除的适应症，但医方在为被鉴定人取宫纱前，对其病情考虑不充分，重视不够，未做好血源充分准备，且应在上级医师指导、协助下进行此项操作，与被鉴定人的损害后果存在因果关系，建议医方承担轻微责任，参与度为20%以下。该所据此出具了鉴定意见书。周燊支付鉴定费用7650元。
上述鉴定意见书出具后，原告周燊、被告大兴医院均提出异议，鉴定机构出具了书面的说明，经原告周燊申请，本院通知鉴定�到庭接受质询，针对原告周燊提交的103个书面问题及其他问题，鉴定人就其中与本案相关的问题进行了回答，鉴定人明确表示鉴定意见系根据双方的封存病历做出，仅使用了未封存病历中的《彩色病历图文报告》，如果不使用这个报告不公平也不客观，在听证会上，专家就这个问题反复询问，而且医方也出示了，当时患者并未反对。经查，该《彩色病历图文报告》送检日期为2012年3月19日，送检材料为子宫，病历诊断为：“全切子宫，妊娠子宫，大小20×13×7cm，子宫下段后壁部分区子宫壁表层可见胎盘绒毛附着，与肌璧间缺乏蜕膜组织，符合胎盘粘连。部分区坏死及急慢性炎细胞浸润，灶状绒毛与变性的平滑肌纤维交错（大小约1×0.5×0.5cm），考虑胎盘植入。宫颈管粘膜急慢性炎细胞浸润。免疫组化染色结果：Desmin（平滑肌﹢）、P57（滋养叶细胞﹢）、CK（滋养叶细胞﹢）”。原告周燊支付鉴定人出庭费用2000元。
鉴定人到庭接受询问后，原告周燊对上述鉴定意见仍有异议，申请重新鉴定，其理由为：1、鉴定程序严重违法。2、鉴定结论依据明显不足。3、大兴医院应对患者子宫切除的后果承担全部责任，患方前置胎盘病症与子宫全切后果的因果关系已经排除，鉴定结论存在明显错误。
本案在审理过程中，在鉴定意见书出具后，被告大兴医院提出经核实多开具10个单位悬红、800毫升血浆、储血费18个，对上述费用该院同意全额退款共计2600元。关于该问题对鉴定意见是否有影响，本院向北京通达首诚司法鉴定所发函，该所出具复函，认为上述问题对本案鉴定意见没有影响。经本院释明，原告周燊不认可在该问题上大兴医院仅存在输血过程中多收费的责任，但是不论何种原因，原告周燊同意收取该2600元。
另查明，在案件审理过程中，原告周燊向本院邮寄了调取证据申请书，申请事项如下：1、申请对周燊在3月16日9时起至4月16日10时住院、出院期间在大兴医院所有HIS电子病历及该院病历系统相应日期的后台数据库进行调取封存；2、申请对周燊2012年3月16日9时至3月28日10时在院期间所使用过的药品的相关记录进行调取；3、申请调取周燊2012年3月16日9时至3月28日10时在院期间检验科LIS系统中所有检查项目的数据及后台数据库进行调取；4、申请调取周燊2012年3月16日9时至3月28日10时在院期间血库配血记录、发血记录单全部检验结果及全部后台数据库进行调取；5、申请调取周燊2012年18日9时至3月18日24时从进入产房取宫纱开始至转移至手术室过程中产房、楼道、电梯、手术室的各个相关摄像头监控数据；6、申请对周燊子宫病例标本及相关切片进行封存，以便日后对出血原因进行法医鉴定。对上述申请，�符合法律规定，本院不予准许。
庭审中，原告周燊主张被告大兴医院违反了对原告家属进行告知的义务，未告知原告可以选择不切除子宫而转院治疗的权利，具体表现在：1、在3月16日18时王会芝在告知中并没有告知家属，在取宫纱出血后可以选择介入治疗、转院等其他保留子宫的措施，也没明确说明只要取宫纱出血就切除子宫。2、在3月18日11时的子宫切除手术同意书上也未告知家属在术前讨论中夏红艳和王燕关于“进入手术室后再次取宫纱，阴道出血较前减少，患者较年轻，建议在输血输液下继续宫纱压迫止血，密切观察阴道出血情况”。3、3月18日王贺红告知的“无有效止血方法的说法”，与事实不符，存在夸大。4、剖宫产手术志愿书中内容并未告知家属，违反告知义务。5、3月16日和3月18日两次手术的麻醉知情同意书并未对患者本人告知。6、《医疗文书签字�权书》的存在，被授权人孙立民并不知道，孙立民不知道有这个权利。对上述问题，大兴医院主张：1、告知治疗方案应当是医生根据患者病情对其可以进行的治疗方案的告知。选择介入治疗、转院是在病人生命体征平稳的情况下进行的，当时患者病情危重不宜进行介入治疗和转院，不是只要取宫纱出血就切除子宫，而是患者取出宫纱后阴道出血汹涌如继续出血会造成DIC等危及患者生命的情况，为了挽救患者的生命才选择的切除子宫，这完全符合医学诊疗规范患者的生命体征表现。原告此前在鉴定时和鉴定人出庭时多次提及患者应当行介入治疗，但未获得鉴定机构的认可，鉴定机构并未认定医院切除子宫处理不当，所以原告自己主观认识是错误的。2、术前讨论是多名医生根据患者病情最终集体讨论的结果。患方只关注术前讨论中夏红艳和王燕医师的意见，而参与术�讨论的有多名医生，最终讨论结果认为针对患者目前病情最恰当的治疗措施为子宫全切术。子宫切除措施也被鉴定机构认定并无过错，所以医院按照集体讨论结果进行处理并无不当。3、当时，对患者的汹涌出血已采取可行的多种止血方法，患者仍出血不止。因此，对患者当时病情予以客观真实的告知。患方认可作为鉴定检材的病历中有对此内容的记录，如果患方认为与事实不符，应当举证。4、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。”《剖宫产手术志愿书》和《医疗文书授权书》中的内容我方已详细向患方说明，并有患方签字。当事人本人有权对自己的治疗方案进行选择，我院的做法完全符合法律规定。孙立民作为周燊的配偶，在周燊不能签字的时候进行签字，事实证明孙立民以实际行动履行了周燊的委托。5、当时患者周燊处于病情重，躺在手术台上，这种情况下对患者丈夫进行麻醉前的告知与签字，符合诊疗要求。患者家属取得患者授权，此时可以替代患者签字。原告的观点自相矛盾。
经查，封存病历第3页为《剖宫产手术志愿书》，其中交代事项如下：……14.其他：患者低置胎盘，有存在胎盘植入，术中出血多，需切除子宫，术后转ICU可能，该文件下方病人家属意见为“同意手术”，签字“周燊、孙立民”，与病人关系“夫妻”。上述手写部分“同意手术”、“周燊、孙立民”、“夫妻”，原告周燊认可均为周燊所写，但孙立民主张并不是家属孙立民签字，家属孙立民对此并不知情，家属孙立民也并未授权原告周燊代替自己签字。2012年3月16日18时，王会芝就原告周燊的病情对孙立民进行了告知，孙立民签字确认。2012年3月18日11时，王贺红就原告周燊的病情对孙立民进行了告知，孙立民签字同意手术。封存病历第5页《医疗文书签字授权书》载明：本人周燊在大兴医院的一切医疗活动的相关医疗文书全权委托给我的代理人孙立民签署，他与我的关系是夫妻关系。委托人签字周燊，代理人签字孙立民。孙立民主张上述签名均为周燊签字，代理人签字并不是原告家属孙立民亲自签署。封存病历第12-13页、第17-18页为《麻醉知情同意书》，其中患者签订处为空白，家属签字处为孙立民。
再查明，原告周燊为城镇居民，其自行支付的住院费用为2204.14元，原告周燊在本案中主张的数额为2204元。原告主张子宫切除后由其母亲护理60天，参照护工费用，每天100元。原告周燊另主张支付律师费6000元，并�交了发票。经询问，双方确认周燊的伤残等级为7级。原告周燊之女孙珞潼，生于2012年3月16日。
以上事实，有原、被告双方当事人陈述、封存病历、医疗费票据、户口薄、出生证、鉴定意见书、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据司法鉴定结论，被告大兴医院的医疗行为存有一定过失、该过失与原告周燊的损害后果之间存在因果关系、过错参与度为20%以下，本院结合本案实际情况确定对于原告周燊受到的损害，大兴医院承担20%的责任。原告申请重新鉴定，依据不足，本院不予采信。关于原告周燊主张的被告大兴医院违反告知义务一节，根据现有材料，被告大兴医院已经尽到了告知义务，原告的该项主张，没有事实依据。对于原告所主张的医疗费，本院根据其提交的票据及诉讼请求确定为2204元。对于原告所主张的住院伙食补助费，本院结合其住院时间确定为600元。对于原告所主张的营养费，由本院根据其伤情酌定为3000元。对于原告所主张的护理费，根据普通护工标准，本院酌情确定为6000元。对于原告所主张的残疾赔偿金，本院根据原告的年龄、伤残等级及城镇居民人均可支配收入确定为322568元。对于原告所主张的被扶养人孙珞潼的生活费，由本院根据原告的伤残等级、被扶养人情况确定为94560.8元，并计入残疾赔偿金内。对于原告所主张的交通费，由本院根据其就医时间、地点及陪护情况酌情确定为480元。大兴医院就上述医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）429412.8元承担20%的赔偿责任，经核算数额为85882.56元。对于原告所主张的鉴定费及鉴定人出庭费用，本�根据其提交的票据确认为7650元、2000元。对于原告所要求的律师费，没有法律依据，本院不予支持。对于原告所要求的精神损害抚慰金，由本院酌情确定为10000元。大兴医院提出退还多收取的费用2600元，原告周燊同意收取，本院不持异议。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：
一、本判决生效后十日内，被告北京市大兴区人民医院赔偿原告周燊医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金（含被扶养人生活费）、精神损害抚慰金共计九万五千八百八十二元五角六分；
二、本判决生效后十日内，被告北京市大兴区人民医院向原告周燊退还多收取的费用二千六百元；
三、驳回原告周燊的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《�华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费六千三百一十九元，由原告周燊负担四千四百七十二元（已交纳），由被告北京市大兴区人民医院负担一千八百四十七元（于本判决生效后七日内交纳）。
鉴定费七千六百五十元、鉴定人出庭费用二千元，由原告周燊负担七千七百二十元（已交纳），由被告北京市大兴区人民医院负担一千九百三十元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可于判决书送达后十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 马 建 庆
人民陪审员 董 玲
人民陪审员 关 燕 霞
二〇一五年五月十三日
书 记 员 罗俊君书�员刘雪飞