湖北省襄阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂06民终2152号上诉人（原审原告）：廖启来，男，1984年1月25日出生，汉族，住枣阳市。委托诉讼代理人：张贤振，枣阳市中兴法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司，住所地襄阳市襄城区檀溪路C地块中段溪园大厦5F整层、6F半层。负责人：杨元祖，该公司总经理。委托诉讼代理人：李善飞，该公司员工。上诉人廖启来因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称平安人寿襄阳中心支公司）保险纠纷一案，不服枣阳市人民法院（2018）鄂0683民初531号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人廖启来的委托诉讼代理人张贤振、被上诉人平安人寿襄阳中心支公司的委托诉讼代理人李善飞�庭接受询问。本案现已审理终结。廖启来上诉请求：1.依法撤销枣阳市人民法院（2018）鄂0683民初531号民事判决；2.改判被上诉人依法承担上诉人投保的平安福重疾险（附加险）保险金壹拾贰万元整；3.改判被上诉人依法承担上诉人投保的住院日额医疗保险（附加险）保险金玖仟元整;4.改判被上诉人恢复合同效力，廖启来补交保险费；5.案件受理费由被上诉人承担。事实和理由：一、本案一审判决适用法律错误。《中华人民共和国保险法》第十六条第三款是对第一款、第二款、第四款、第五款的总结，其立法本意是防止保险公司滥用合同解除权，有效保护保险人的长期利益，新修订《中华人民共和国保险法》增设了保险合同不可抗辩原则，根据新《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或者提高保费率的，保险人有权解除合同。但是，自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同。此条款被称为保险合同的“不可抗辩”条款，即保险合同成立满两年后，保险人不得再以投保人未履行如实告知为由解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。结合本案，上诉人于2014年8月11月与被上诉人签订了人寿保险合同，合同生效后，上诉人依约连续交足了3年保费，截止2017年8月11日合计交纳保费20513.79元，在合同成立的2年零7个月后，即2017年2月8日至2017年5月24日期间，上诉人先后分别在襄阳中心医院、协和医院住院治疗99天。上诉人于2014年3月要求被上诉人理赔时被上诉人以上诉人有既往病史为由拒赔，但未与上诉人解除保险合同。一审判决虽然认为上诉人在投保前曾患有霍奇金淋巴瘤多年的事实，故意违反如实告知�务，但被上诉人未能在法律规定的2年期间内提出与廖启来解除合同，况且该保险事故也发生在合同成立的2年零7个月后的合同有效期内。因该保险合同成立已超过两年，因此即使存在上诉人未履行如实告知义务的情形，被上诉人也不得解除合同，发生保险事故的，被上诉人应当承担赔偿或者给付保险金的责任，现因上诉人所患疾病属于保险合同约定的重大疾病范围，上诉人依法有权要求被上诉人予以理赔。因此一审法院“保险人不得解除合同的前提是合同成立之日起两年后新发生的保险事故”的观点与《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的立法本意相悖，同时更不能适用第二款、第四款、第五款的规定，因为适用的前提是在两年内发现投保人由故意或重大过失未履行如实告知义务。二、一审判决认定事实不清。1.《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人的询问范围和内容，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。上诉人投保时，被上诉人只问了身高、体重、是否住过院这三项内容，其他询问范围和内容全部是由被上诉人在投保书（电子版）上勾选的，并未向上诉人询问，况且被上诉人的投保书（电子版）中的询问事项的询问范围和内容中并未载明有“霍奇金淋巴瘤”这一项。因此，上诉人没有义务告知被上诉人其本人曾患有“霍奇金淋巴瘤”，一审法院并未查清这一事实。2.被上诉人的《平安平安福终身寿险条款》（主险）8.2条、《平安附加平安福提前给付重大疾病保险条款》8.3条中的本公司“合同解除权的限制”条款中均约定了《中华人民共和国保险法》第六条第三款的不可抗辩规则，当事双方应履行该约�，而一审法院也并未查清这一事实。三、一审法院判决认定“住院日额属于保险责任中责任免除事项，保险公司不予赔偿”的观点错误。上诉人所投的住院日额附加险，因被上诉人在一审中并未提交充分证据证明其已就该免除责任条款向上诉人作了明确说明，既未提交说明书的副本、向上诉人送达该说明书的证据，也未提交口头说明的相关证据，尽管投保单投保人声明栏中有投保人的签名，只能视为被上诉人要求上诉人履行例行手续，不能据此证明已实际向投保人进行了明确说明。因此依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该免责条款不产生效力，上诉人依法应承担9000元的住院日额附加险的赔偿责任。四、一审判决认为应由当事人双方协商恢复合同效力的观点错误。《最高人民法院关于适用若干问题的�释(三)》第八条第一款明确规定“保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，保险人拒绝恢复效力的，人民法院不予支持。”因被上诉人拒赔而导致上诉人怕越陷越深而没有续保，上诉人于2017年9月30日找到被上诉人代理人，其同意继续续保的条件是淋巴瘤不赔，其他疾病赔。上诉人最终因淋巴瘤不赔而暂时没有续保，因上诉人已提出恢复合同效力并同意补交保费，又因其病情一直处于稳定状态，因此被上诉人依法不得拒绝恢复合同效力。综上所述，请求二审法院依法查明事实，撤销一审判决，改判支持上诉人的上诉请求。平安人寿襄阳中心支公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。廖启来向一审法院起诉请求：1.判令平安人寿襄阳中心支公司依法承担赔偿廖启来投保的平安福重疾险（附加险）保险金壹拾贰万元整;2.判令平安人寿襄阳中心支公司依法承担赔偿廖启来投保的住院日额医疗保险（附加险）保险金玖仟元整;3.判令平安人寿襄阳中心支公司恢复保险合同效力，廖启来补交保费;4.案件受理费由平安人寿襄阳中心支公司承担。一审法院查明事实：2014年8月11日，投保人廖启来以其本人为被保险人向平安人寿襄阳中心支公司投保平安平安福终身寿险，其中：投保主险：平安福（1118）、保险期间为终身、保险金额150000元、保险费2775元；附加长险：含平安福重疾14（1131）、长期意外13（1120）、豁免重疾C12（1103），其中平安福重疾：保险金额120000元、保险费1152元；附加一年期短险含意外医疗A（527）和住院日额07（516），其中住院日额险10份、保险费260元，首期保险费合计年交6717.93元，廖启来共交了3期保费，交至2017年8月10日。根据双方提供的廖启来历次住院入院出院记录显示：2009.1.7，廖启来因“间断高热盗汗、双下肢疼痛半年”于北京军区总医院,行双侧腋下淋巴结切除术,术后病理提示经典型霍奇金淋巴瘤(部分混合细胞型,部分为结节硬化型),PET/CT提示双侧颈部、双侧腋窝、双侧髂内、髂总血管旁,胰腺周围及脾门多发淋巴结肿大伴高代谢,左侧坐骨及双侧髂骨受侵。2009.1-2009.8于北京军区总医院行ABVD方案化疗12次(6周期),2010.5复查PET/CT疗效评价为CR。2010.12因右侧颈部出现新发淋巴结,取活检北京军区总医院病理会诊提示霍奇金淋巴瘤,2010.12-2011.4再于北京军区总医院行MOPP方案化疗4次,患者自诉复查CT增强疗效评价为CR,患者未续行治疗(拒绝行移植),其后定期复查。2013.5患者自诉复查超声提示腹腔及腹膜后�血管旁多发肿大淋巴结(患者自诉直径约4﹡2cm),其余部位未见明显肿瘤复发,不伴发热盗汗,患者未行特殊治疗。2014年复查见腹膜后肿块，考虑为复发。2016.11出现间断发热盗汗,食欲减低,体重减轻10kg,左侧颈部淋巴结肿大,患者未行治疗,2017.2于襄阳市中心医院行颈部淋巴结活检提示:经典型霍奇金淋巴瘤(混合细胞型)。患者未行特殊治疗于2017.2.21到华中科技大学同济医学院附属协和医院就诊,完善PET/CT及骨穿等相关分期检查,病理经该院会诊,明确诊断为复发性霍奇金淋巴瘤(结节硬化型)rIVB期,2月27日患者院外因不洁饮食,出现恶心呕吐、呕血,恶性腹泻伴便血,给予抗感染、退热及营养对症支持治疗,转诊至该院感染科继续治疗,情况好转后出院。2017年2月21日至2017年11月21日间，廖启来先后七次分别在襄阳中心医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院及华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗95天。2017年3月23日，廖启来向平安人寿襄阳中心支公司提出理赔申请，同年3月24日，平安人寿襄阳中心支公司在协和肿瘤医院1号楼6楼淋巴瘤部19房195床对廖启来进行保险事故询问时，廖启来自己书写了内容为：“2016年11月份发现身体不适，晚上伴有发热、盗汗、白天没事，2017年2月入住襄阳市中心医院进行检查及治疗，2月16日取活检显示为淋巴结霍奇金淋巴瘤，3月初转入武汉协和医院肿瘤中心淋巴瘤区治疗。”同年3月30日，平安人寿襄阳中心支公司作出理赔决定通知书，拒绝了廖启来的理赔请求。廖启来在提交理赔申请时并未向平安人寿襄阳中心支公司提出恢复合同效力申请。平安附加平安福提前给付重大疾病保险（2014）条款2.2保险责任在本附加险合同保险期间内，保险公司承担如下保险责任：重大疾病保险金被保险人经医院（见9.12）确诊�次发生“重大疾病”，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。6.1合同效力的恢复本附加险合同效力中止后2年内，您可以申请恢复合同效力。经您与我们协商并达成协议，自您补交保险费之日起，合同效力恢复。主险合同效力终止期间，本附加险合同不得单独申请复效。自本附加险合同效力中止之日满2年您和我们未达成协议的，我们有权解除合同，我们解除合同的，向您退还合同效力中止时本附加险合同的现金价值。9.3重大疾病重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生（见9.5）明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不再保障范围内：（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病。9.12医院指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。平安附加住院日额医疗保险（2007）条款2.1保险金额本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。2.2保险责任本附加险合同有效期内，承担如下保险责任：住院日额保险金被保险人因疾病经医院（见7.11）诊断必须住院治疗，我们从被保险�每次住院（见7.12）的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数＝实际住院天数－3日。在每一保单年度内，“住院日额保险金”给付天数最多可达180日。重大疾病住院日额保险金被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，我们除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”。每次重大疾病住院日额保险金给付天数＝因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，“重大疾病住院日额保险金”给付天数最多可达90日。2.3责任免除因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任：（10）既往症（见7.20）；7.20既往症指被保险人在本附加险合同生效之日前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。廖启来已投保人及被保险人的名�在电子投保申请确认书签名，并书写了内容为：“本人已阅读保险条款、产品说明书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”，并对《人身保险投保书（电子版）》中的询问事项勾选了相关符合条件的选项，其中勾选的04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？05您过去三年内曾有医学检查（包括健康检查）结果异常？06您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构）？上述三项内容均勾选了“否”。一审法院认为，廖启来与平安人寿襄阳中心支公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示，且内容不违反法律及行政法规的强制性规定，为有效合同，应受法律保护。廖启来认为应适用《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围及内容有争议的，保险公司负举证责任”的规定。本案中，保险公司提交的投保书对询问的内容和范围已经举证证明，且双方提交的投保书内容一致，廖启来作为投保人、被保险人在电子投保申请确认书上签名确认,其在诉讼过程中称确认书中的勾选事项系保险公司的工作人员帮忙完成的，但没有提供证据证实，不予采信。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。……”。廖启来认为应适用上述第三款规定,保险公司不能解除合同，并应当给付保险金,其理由是该条款系不可抗辩条款，只要自合同成立之日起超过2年的，保险公司不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。从该条条文上分析,保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生保险事故,本案中，保险公司对投保人进行健康询问时,廖启来隐瞒已身患霍奇金淋巴瘤多年的事实，故意违反如实告知义务，因其所患疾病系保险合同成立前已发生的保险事故，并非投保后经医院确诊初次发生“重大疾病”，不属于�险合同约定的保险责任，故不应适用上述第三款规定，廖启来诉请的重大疾病保险理赔款，保险公司不应赔偿。廖启来主张的住院日额医疗保险金9000元，因其所患疾病系有既往症，并非初次，属于保险责任中的责任免除事项,保险公司亦不应赔偿。廖启来诉请恢复保险合同效力，因该保险合同处于中止状态，是否恢复合同效力，应由保险人与投保人协商并达成协议，属当事人意思自治范畴。综上，廖启来的各项诉讼请求，与法相悖，且不符合合同约定的保险责任，不予支持。平安人寿襄阳中心支公司辩称理由，符合法律规定，予以采信。据此,依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条、第三十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(三)》第八条规定，判决：驳回廖启来的诉讼请求。案件受理费2880元，由廖启来负担。本院二审期间，上诉人围绕上诉请求提交了一份新证据，本院组织当事人进行了质证。上诉人提交的证据为保险公司的回复，上诉人用以证明其已经向保险公司提出了要求恢复缴纳保费的申请，且保险公司回复除了淋巴瘤不赔付其他疾病都可以赔付。被上诉人的质证意见为，该证据无原件，来源不明，真实性存疑，且该证据并未显示保险公司同意除了淋巴瘤不赔付其他疾病都可以赔付。综上，对于上诉人提交的新证据，本院不予采纳，一审查明的事实，本院予以确认。本院认为，上诉人廖启来于2014年8月11日购买了被上诉人平安人寿襄阳中心支公司销售的人身保险，且廖启来依据保险合同约定共计交纳了三期保费，双方保险合�关系合法有效。保险合同是最大的诚信合同，投保人的如实告知义务是诚信的重要体现，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，上诉人廖启来自2009年1月开始就患有霍奇金氏淋巴瘤并前后多次住院接受治疗，但是在上诉人投保平安平安福终身寿险时，对于保险投保单中询问的内容：04您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？05您过去三年内曾有医学检查（包括健康检查）结果异常？06您过去五年内是否曾住院检查或治疗（包括入住疗养院、康复医院等医疗机构），上诉人廖启来均勾选了“否”，其行为符合投保人故意不履行如实告知义务的情形。上诉人廖启来上诉称根据《中华人民共和国保险》第十六条第三款关于保险合同不可抗辩原则的规定，本案中的保险合同成立超过二年，被上诉人应当理赔。本院认为，《中华人民共和国保险》第十六条第三款规定“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，该条款虽然是对保险人解除合同的权利加以限制，但并不意味着投保人可以滥用此条款来进行恶意投保并拖延理赔的不诚信行为，因此该条款所规定的两年不可抗辩期间适用的前提是保险合同成立两年后新发生的保险事故。而本案中，上诉人廖启来投保前所患疾病与其提�保险理赔所患疾病系同一疾病，属于保险合同成立前已经发生的保险事故，并非投保后经医院确诊初次发生“重大疾病”，不属于保险合同约定的保险责任，故保险公司不应赔偿。因此上诉人廖启来此项上诉理由不能成立，本院不予支持。上诉人廖启来上诉称一审法院判决由当事人双方协商恢复合同效力是错误的，根据《中华人民共和国保险法》第三十七条“合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复”的规定，在投保人逾期支付保险费后保险合同依法中止，由投保人和保险人协商并达成协议后恢复效力，本案中上诉人廖启来并未提供证据证明其已经向被上诉人平安人寿襄阳中心支公司提出恢复保险合同的申请，故一审法院的判决并无不当，上诉人廖启来的此项上诉理由不能成立，本院不�支持。综上所述，廖启来的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2880元，由上诉人廖启来负担。本判决为终审判决。审判长  王剑波审判员  闫建华审判员  尹波涛二〇一八年九月十日书记员  王晓丹