新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）新01民终1117号上诉人（原审原告）：艾比拜·艾白布上诉人（原审原告）：吾力也提·艾比布拉共同委托诉讼代理人：艾尼瓦尔·阿不拉上诉人（原审被告）：新疆医科大学第一附属医院法定代表人：温浩委托诉讼代理人：蒋铁敏委托诉讼代理人：刘瑛上诉人艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉因与上诉人新疆医科大学第一附属医院(以下简称新医大一附院)医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市新市区人民法院（2017）新0104民初7437号民事判决向本院提起上诉。本院于2018年3月12日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉及其共同委托诉讼代理人艾尼瓦尔·阿不拉，被告新医大一附院的委托代理人蒋铁敏、刘瑛均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉上诉请求：乌鲁木齐医学会及新疆医学会作出的医疗事故技术鉴定中，一致认为本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，但原审法院认为医方责任为55%不当，医方在此医疗事故中应承担70%责任。请求二审法院查明本案事实，重新作出公正判决。新医大一附院答辩并上诉称：不同意上诉人的上诉意见。两级医学会采纳鉴定意见，认定医方承担55%的责任无事实及法律依据。原审法院认定事实错误，请求二审法院撤销原审判决依法驳回上诉人的上诉请求。艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉想一审法院起诉请求：判令新医大一附院承担医疗费57000元、护理费2640元、误工费2625元、营养费450元、住院伙食补助费1800元、丧葬费32315元、承担送葬人员误工费3675元、交通费500元、鉴定费5000元、死亡赔偿金398488元、打字复印费300元、精神损害赔偿金50000元及承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：：艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉系死者阿米拉汗·库尔班的女儿。2013年患者阿米拉汗·库尔班曾在新医大一附院治疗,新医大一附院诊断为:慢性胆囊炎伴胆结石、肝硬化失代偿期、食道静脉曲张3度、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、2型糖尿病。2016年2月25日，患者以“上腹疼痛2月余加重10天”为主诉到新医大一附院住院治疗，医院初步诊断为：慢性胆囊炎、胆囊结石。确定诊断为“胆囊结石、慢性胆囊炎、肝硬化原因待查、2型糖尿病、非感染性多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭”。2016年2月29日行经腹腔镜胆囊切除术＋肝活检术＋肠粘连松解术＋剖腹探查术，术后患者转入重症医学科治疗，于2016年3月11日死亡，本次共住院15天，自己花费住院医疗费45604.65元，新医大一附院认可死者住院期间需陪护1人。2016年3月21日新疆伽苏尔律师事务所委托新疆衡诚司法鉴定中心对新医大一附院的诊疗行为是否存在过错及因果关系进行鉴定，新疆衡诚司法鉴定中心的鉴定意见为：新疆医科大学第一附属医院对被鉴定人阿米拉汉·库尔班的医疗行为中存在手术指征把握不恰当、术前检查不完善、于患者及家属关于病情沟通不充分、危重症风险评估不足、抢救措施不到位等医疗过错，医方没有履行诊疗活动中的高度注意义务及谨慎诊断、谨慎治疗，风险评审，补救义务。医方的过错行为与被鉴定人阿米拉汉·库尔班的死亡之间有必然联系，参与度评定为75%。新医大一附院对鉴定意见不予认可提出医疗事故技术鉴定申请，于2016年8月3日委托乌鲁木齐医学会进行医疗事故技术鉴定，乌鲁木齐医学会的分析意见为：医方在诊疗过程中，无违法，但有以下违规事实：1、术前检查不完善，在患方已明确告知患者患有“肝硬化、门静脉高压、食道静脉重度曲张”，术前超声检查提示：门静脉增宽、脐静脉开放的情况下，仍没有引起高度重视，未做相关检查进一步确诊，没有尽到注意义务。2、患者没有急性疼痛、发热、术后病理亦提示“慢性胆囊炎”，术前B超检查未见胆囊水肿、胆囊壁增厚。在患者患有肝硬化、门静脉高压、重度静脉曲张的情况下，手术适应症把握欠妥、不准确。3、《手术知情同意书》中没有任何患者患有“门静脉高压、食管静脉重度曲张”的记载，也没有明确告知患方术后有可能发生食管静脉曲张破裂大出血的可能，没有尽到告知义务。4、患者的死亡与医方违规事实有直接因果关系。鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。被告不服乌鲁木齐医学会医疗事故技术鉴定结论，申请重新鉴定，本院于2017年3月21日委托新疆医学会进行医疗事故技术重新鉴定，新疆医学会的分析意见为：一、医方在诊疗过程中无违法行为。二、医方在诊疗过程中存在以下违规事实：(1)医方对患者术前评估不到位，手术指征把握不严格。患者2016年2月25日入院时，查体：Murphy征（一），无腹肌紧张，无压痛及反跳痛。入院后B超提示：肝脏弥漫性改变（符合肝硬化声像图表现），门静脉主干增宽并脐静脉开放。患者“慢性胆囊炎，胆囊结石”诊断明确，根据患者病情，可选择择期手术，医方有充分的评估时间。患者术前已考虑存在肝硬化，医方应对患者肝硬化病史进行详细了解，仍没有引起高度重视，未做相关检查进一步确诊，对肝硬化的程度、门静脉高压及食管静脉曲张情况进行充分评估，谨慎选择手术方式。(2)医方告知义务履行不完善。患者术前医方已明确“肝硬化原因待查”的诊断，考虑到术中可能因“门静脉，脐静脉及腹壁静脉出血引起出血性休克的可能，术后可能会并发肝功能衰竭，肝性脑病，腹水，腹膜感染等可能”（见术前小结），但在“手术知情同意书”中，医方未将患者自身存在的高危因素进行专项告知，影响了患方对手术方式的选择及手术预后的判断。(3)医方对患者手术危险性认识不足，针对性防御措施不到位，患者肝硬化多年，B超提示门静脉增宽，脐静脉开放，术中可因门静脉、脐静脉及腹壁出血引起失血性休克。因此，医方应谨慎选择手术方式，术中应严密观察门静脉、脐静脉等血管的扩张情况，避免损伤。患者术后出现出血性休克时，医方未及时使用降低门静脉高压的药物。三、患者“胆囊切除术后”出现失血性休克，在救治过程中发生“食管胃底静脉曲张破裂出血”、多脏器功能衰竭而致死亡。医方上述违规行为直接增加了患者发生死亡的机率。综上所述，医方的违规诊疗行为与患者死亡之间存在直接因果关系。鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。一审法院认为，本案属于医疗侵权责任纠纷案件，新医大一附院承担赔偿责任的前提是其对患者阿米拉汗·库尔班实施了诊疗行为、存在相应的损害后果、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系及诊疗行为存在过错，艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉、新医大一附院就新医大一附院已对患者阿米拉汗·库尔班实施诊疗行为及患者阿米拉汗·库尔班在医院死亡的损害后果均没有异议，应当予以确认。针对新医大一附院的诊疗行为是否存在过错的问题，患者阿米拉汗·库尔班术前被告已明确“肝硬化原因待查”的诊断，但被告未做相关检查进一步确诊，术中可能因门静脉，脐静脉及腹壁静脉出血引起出血性休克的可能，术后可能会并发肝功能衰竭，肝性脑病，腹水，腹膜感染等可能,但医方未将患者自身存在的高危因素进行专项告知，也没有明确告知患方术后有可能发生食管静脉曲张破裂大出血的可能,影响了患方对手术方式的选择及手术预后的判断。另外患者2016年2月25日入院时，查体：Murphy征（一），无腹肌紧张，无压痛及反跳痛。入院后B超提示：肝脏弥漫性改变（符合肝硬化声像图表现），门静脉主干增宽并脐静脉开放。患者“慢性胆囊炎，胆囊结石”诊断明确，根据患者病情，应谨慎选择手术方式，但新医大一附院对患者术前评估不到位，手术适应症把握欠妥、不准确。患者术后出现出血性休克时，新医大一附院未及时使用降低门静脉高压的药物。故新医大一附院的治疗行为存在过错，其过错增加了患者死亡的机率，其过错行为与患者的死亡有一定的因果关系。患者阿米拉汗·库尔班的自身疾病较多、患肝硬化多年，手术本身也存在风险，以上情况是患者阿米拉汗·库尔班死亡的另一原因。本院结合本案实际情况酌定被告对患者阿米拉汗·库尔班的死亡承担55%的赔偿责任。关于艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉主张的医疗费，艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉自己花费医疗费45604.65元由于有住院病案首页、医疗保险出院结算单等证据予以佐证，故支持其医疗费25082.56元(45604.65元×55%)，艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉主张的其他医疗费由于未提供相应证据予以佐证故不予支持。关于护理费,被告认可患者住院15天期间需陪护1人，艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉主张该期间的护理费理由正当，因患者的护理人员没有固定收入，故参照自治区2016年在岗职工年平均工资64630元的标准支持原告护理费1460.82元（64630元÷365天×15天×55%）。关于死者的误工费，由于死者阿米拉汗·库尔班属于退休人员，有退休工资，艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉未能提供证据证明死者有误工损失，故艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉主张死者的误工费2625元没有事实依据不予支持。关于艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉主张的营养费450元由于没有相应医嘱故不予支持。关于住院伙食补助费，患者住院15天，按照国家机关一般工作人员出差伙食补助费每天120元标准支持其住院伙食补助费990元（120元×15天×55%）。关于丧葬费，按照自治区2016年在岗职工年平均工资64630元的标准支持其丧葬费17773.25元（64630元÷12个月×6个月×55%）。关于送葬人员误工费，由于送葬人员没有固定收入，按照自治区2016年在岗职工年平均工资64630元的标准支持其误工费2045.14元（64630元÷365天×7天×3人×55%）。关于艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉主张的交通费500元由于未提供发票等证据佐证故不予支持。关于死亡赔偿金，由于患者死亡时已66岁零9个月，死者又属于城镇居民，故按照自治区2016年城镇居民家庭年人均可支配收入28463.43元的标准支持艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉死亡赔偿金207427.25元（28463.43元×13.25年×55%）。关于艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉主张的打字复印费300元由于未提供相应证据予以佐证故不予支持。关于精神损害赔偿金，患者阿米拉汗·库尔班的死亡给艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉造成了一定的精神损害，应当给予一定数额的金钱予以抚慰，酌情支持其精神损害赔偿金16000元。鉴定费属于诉讼费范畴，应当比照诉讼费进行处理。判决：一、新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿医疗费25082.56元；二、新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿护理费1460.82元；三、新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿住院伙食补助费990元；四、新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿丧葬费17773.25元；五、新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿送葬人员误工费2045.14元；六、新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿死亡赔偿金207427.25元；七、新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿精神损害赔偿金16000元；八、驳回艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉的其他诉讼请求。二审中当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，针对新医大一附院的诊疗行为是否存在过错的问题本院认为，患者阿米拉汗·库尔班术前被告已明确“肝硬化原因待查”的诊断，但新医大一附院未做相关检查进一步确诊，术中可能因门静脉，脐静脉及腹壁静脉出血引起出血性休克的可能，术后可能会并发肝功能衰竭，肝性脑病，腹水，腹膜感染等可能,未将患者自身存在的高危因素进行专项告知，影响了患方对手术方式的选择及手术预后的判断。患者“慢性胆囊炎，胆囊结石”诊断明确，根据患者病情，应谨慎选择手术方式，但新医大一附院对患者术前评估不到位，手术适应症把握欠妥、不准确。患者术后出现出血性休克时，新医大一附院未及时使用降低门静脉高压的药物。故新医大一附院的治疗行为存在过错，其过错增加了患者死亡的机率，其过错行为与患者的死亡后果有一定的因果关系。乌鲁木齐医学会及新疆医学会对该医疗事故作了全面的分析，两级医学会的鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。本院对新医大一附院在本此医疗事故中的过错结合本案事实认定新医大一附院承担70%责任。原审医院认一附医院承担55%的责任不当。本院予以纠正。艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉的上诉理由于法有据，本院予以支持。一附院上诉认为，其承担55%的责任，没有事实及法律依据的上诉意见，未能提供相应的证据予以证实，本院不予支持。原审法院认定事实清楚，但对一附院的过错程度认定不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、维持乌鲁木齐市新市区人民法院（2017）新0104民初7437号民事判决第七、八项，即七、新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿精神损害赔偿金16000元；八、驳回艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉的其他诉讼请求。二、变更乌鲁木齐市新市区人民法院（2017）新0104民初7437号民事判决第一、二、三、四、五、六项，即一、新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿医疗费25082.56元为新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿医疗费31923.25元；二、新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿护理费1460.82元为新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿护理费1859.21元；三、新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿住院伙食补助费990元为新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿伙食补助费1260元；四、新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿丧葬费17773.25元为新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿丧葬费22620.5元；五、新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿送葬人员误工费2045.14元为新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿送葬人员误工费2602.9元；六、新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿死亡赔偿金207427.25元为新疆医科大学第一附属医院向艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉赔偿死亡赔偿金263998.31元。一审案件受理费9347.93元（由艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉预交）由艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉负担3645.69元，由新疆医科大学第一附属医院负担5702.23元。二审案件受理费共计10921.9元（由艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉预交5560.21,由新疆医科大学第一附属医院预交5361.69元）由艾比拜·艾白布、吾力也提·艾比布拉负担4259.54元，由新疆医科大学第一附属医院负担6662.35元本判决为终审判决。审判长 艾 尔 肯  铁 力 克审判员 古丽买热木阿不力米提审判员 阿 斯 亚  毛 拉 克二〇一八年六月十日书记员 阿不都沙 拉 木阿布拉