云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）云01民终2056号
上诉人（原审原告）：朱钟元，男，1937年1月30日出生，汉族，住云南省昆明市五华区，
上诉人（原审原告）：朱志敏，男，1964年1月23日出生，汉族，住云南省昆明市五华区，
上诉人（原审原告）：朱志宏，女，1968年1月30日出生，汉族，住云南省昆明市五华区，
上诉人（原审原告）：朱志玲，女，1973年9月13日出生，汉族，住云南省昆明市五华区，
四上诉人共同委托诉讼代理人：张永平，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人（原审被告）：昆明普健金福地医院。住所地：云南省昆明市官渡区金福地**栋商铺。
法定代表人：靳辉，该医院院长。
委托诉讼代理人：杨永明（系昆明普健金福地医院工作人员），男，1976年12月5日出生，汉族，住云南省昆明市盘龙区，特别授权代理。
委托诉讼代理人：查建纲，云南八谦律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人朱志敏、朱志宏、朱志玲、朱钟元因与上诉人昆明普健金福地医院（以下简称“普健金福地医院”）医疗损害责任纠纷一案，均不服昆明市官渡区人民法院（2016）云0111民初6626号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月12日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
朱志敏、朱志宏、朱志玲、朱钟元共同上诉请求：一、依法改判由普健金福地医院赔偿各项损失共计417968.08元（其中，医疗费5865.58元、死亡赔偿金314721元、丧葬费39452元、鉴定费10300元、住院伙食补助费1300元、护理费1300元、营养费1300元、交通费950元、精神损害抚慰金42779.5元）；二、本案一、二审案件受理费由普健金福地医院承担。事实和理由：一、一审法院判令由医院承担70%的赔偿责任明显偏低，医院应当承担90%以上的赔偿责任。《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，医院在为张金英提供医疗服务的过程中存在过错，过错与患者死亡后果之间存在因果关系，医方应当承担主要责任。司法鉴定意见书对此也给出了明确的鉴定意见，且鉴定中心经双方当事人协商确定并由法院委托，鉴定人具有相应的鉴定资格，鉴定程序合法，应当得到法院的认可。对于医院的责任程度，鉴定中心建议参与度为60%至90%，但一审法院认为因患者住院期间多次请假离院，不利于医院对患者病情的发展变化做出及时观察诊断，认为应由患者自行承担30%的责任，患方认为该责任比例认定明显不当。首先，患者虽多次请假离院，但离院期间病情平稳，没有任何不适，医院无需任何观察。其次，2016年2月20日当天，在患者从胸闷发病到转院，心电图检查提示异常的情况下，医院没有考虑患者心脏疾病的可能性，也没有动态观察患者的心电图变化情况。患者胸闷、胸痛症状不断加重，但医院仅给予保护胃粘膜药物及止痛药物进行治疗，直至20时患者症状仍无明显好转，患者之子遂要求转上级医院进一步诊疗。以上情况说明，即使患者一直在医院住院，医院也不能对患者病情的发展变化作出及时观察诊断并很好地评估患者病情的严重性。最后，患者从发病到诊断为心肌梗死共计11小时余，医院明显存在延误诊断的情形，并最终导致患者死亡。根据相关医学教材的记载，如果医院能够及时诊断并采取治疗措施，患者因该病导致死亡的死亡率在5%至15%，故患方认为医院至少应当承担90%的赔偿责任，否则有失公允。综上所述，一审法院认定事实不清，责任划分不当，请求二审法院依法改判支持上诉人的上诉请求。
普健金福地医院针对朱志敏、朱志宏、朱志玲、朱钟元的上诉辩称，患方的上诉理由无事实及法律依据，请求二审法院依法驳回。
普健金福地医院亦提起上诉，请求：一、依法撤销昆明市官渡区人民法院（2016）云0111民初6626号民事判决，依法驳回朱志敏、朱志宏、朱志玲、朱钟元的全部诉讼请求；二、本案一、二审案件受理费由朱志敏、朱志宏、朱志玲、朱钟元承担。主要事实和理由：一、一审法院认定医院与患者死亡存在因果关系的证据主要是昆明医科大学司法鉴定中心出具的《鉴定意见书》，但该鉴定意见书的鉴定方法、鉴定过程及鉴定依据存在重大瑕疵，依法不应采信。主要表现为以下几个方面：（一）无尸检鉴定查明张金英猝死原因。该鉴定意见对于张金英咳嗽的前期治疗给予了符合医疗原则的肯定，但2016年2月20日医院建议张金英通过拨打120方式转院时，患方拒绝了医院的建议，患者家属步行带离张金英，并以乘坐出租车的方式进行了无医疗监护措施的转院行为。转院后，昆医附二院亦采取相应诊疗措施，在一系列原因力的作用后，出现了患者死亡的后果。究竟哪个原因力是张金英死亡的直接原因，必须通过遗体法医病理鉴定（尸检）才能查明。但由于患者家属在患者死亡原因尚未查明前就自行处理遗体，致使法医病理检验成为了不可能。鉴定人仅凭患者和昆医附二院提交的资料就推定张金英的死因与普健金福地医院的前期诊疗措施存在因果关系，不仅缺乏严谨性，而且没有任何证据予以佐证。（二）鉴定依据不符合法律规定。鉴定意见书的依据之一是全国普通高等教育临床医学专业规划教材《法医学》。该依据为专业性教材，其表现形式及效力层级不符合现行法律规定。根据《司法鉴定程序通则》第二十三条，司法鉴定人进行鉴定应当依据国家标准、行业标准和技术规范以及该专业领域多数专家认可的技术方法。但教科书既非国家标准，又非行业标准和技术规范或该专业领域多数专家认可的技术方法。教科书中反映的学术观点是否为法医鉴定领域多数专家的观点或认可的技术方法存疑。鉴定人一审出庭接受质询时未对参与度得出的法理、法律依据作出解释或说明。（三）鉴定意见书无鉴定、检验过程记载，缺乏科学依据。二、一审法院对责任划分遗漏重要事实。一审法院在划分责任时，仅考虑“患者张金英在住院期间多次请假离院，不利于医院对患者病情的发展变化做出及时观察诊断”，但至关重要的是，患者在转院过程中，自行带离患者，拒绝采用医院建议的120转院方式，步行乘坐出租车达到别的医院。在将近30分钟的时间内，在完全没有诊疗措施的情况下，延误了救治时机。同时，患者仓促离院，未将医院提供的病理资料随身携带，为昆医附二院的诊疗提供必要的基础材料，让患者的诊疗出现断档，加大了患者死亡的风险。最后，一审中，医院申请追加昆医附二院作为被告参与诉讼，一审法院以相关法律事实相互独立为由驳回医院的申请，将本案的责任归责于本案双方，与本案事实相悖。综上所述，请求二审法院依法改判支持上诉人的上诉请求。
朱钟元、朱志敏、朱志宏、朱志玲针对普健金福地医院的上诉答辩称，一、对于患者的死亡原因，根据《医疗事故处理条例》第十八条之规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死亡原因或者对死亡原因有争议，应当进行尸检。如果医患双方对死亡原因均无争议，可以不进行尸检。由此看出，进行尸检是查明死亡原因的方法，但并非唯一方法，通过患者的病史、症状、体征及实验室检验资料也可以确定患者死亡的原因。本案中，患者死亡原因是大面积心肌梗死，所以是否进行尸检并不会影响对患者死亡原因的判定。昆明医科大学司法鉴定中心根据相关病历资料判断患者死亡原因并认定与医院的前期诊疗行为存在因果关系是完全正确的。二、医院认为鉴定依据不符合法律规定是完全错误的。患方认为，教科书作为全国范围内高等医学院校大学生学习的内容，属于国家标准、行业标准或技术规范，更是专业领域多数专家认可的技术方法，否则也不会成为全国高等教育临床医学规划教材让广大法医学学生学习。三、医院认为鉴定意见无鉴定、检验过程记载、缺乏科学依据错误。医疗过错司法鉴定有别于其他鉴定，并非都需要有检验过程记载。四、医院认为本案遗漏重要事实与实际不符。医院认为其建议患者家属通过120转诊至上级医院治疗，患者家属一意孤行坚持自行带患者至上级医院就诊与客观事实明显不符。事实是，上诉人朱志敏向医生询问为何患者一直无好转，主动要求转院。医院医生同意后，让患者家属带患者自行到上级医院就诊，从未建议通过120转诊（有医患双方于2016年2月29日在医院的谈话录音为证）。医院未建议并联系120为患者转诊明显存在重大过错，一审法院对此未予考虑。
朱钟元、朱志敏、朱志宏、朱志玲共同向一审法院起诉请求：一、判令普健金福地医院赔偿医疗费5865.58元、死亡赔偿金314721元、丧葬费39452元、鉴定费10300元、住院伙食补助费1300元、护理费1300元、营养费1300元、精神损害抚慰金42779.5元、交通费950元，共计417968.08元；二、本案诉讼费由普健金福地医院承担。
一审法院认定事实：2016年2月8日11时36分，患者张金英因咳嗽、咯痰20天，加重1周到普健金福地医院就诊并由普健金福地医院收住入院。入院初步诊断为：1、慢性支气管炎急发；2、2型糖尿病伴周围神经病变；3、高血压3级极高危组。入院后普健金福地医院给患者完善相关检查，给予抗感染、止咳化痰、降糖降压，营养神经、活血化瘀等对症支持治疗。之后患者张金英咳嗽、咳痰等症状明显好转。2016年2月20日9时20分左右，患者张金英诉“昨晚餐进食豆花米线后稍感不适，今晨渐感胸闷、胸骨后烧灼痛、不适感”，普健金福地医院给患者行床旁十二通道心电图检查，心电图提示：1、窦性心律，2、心电轴左偏，3、ST段改变。普健金福地医院给患者复方丹参滴丸10丸、盐酸曲美他嗪片20mg、埃索美拉唑镁肠溶片20mg缓解上述症状。11时55分患者胸骨后仍然疼痛不适，查体上腹部剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，临床考虑“急性胃炎”可能，于11时59分给予患者颠茄片10mg，消炎利胆片0.5g缓解不适，13时35分患者仍诉腹胀、腹痛，普健金福地医院给予患者枸櫞酸莫沙必利胶囊5mg。17时22分患者诉上述症状无缓解，仍有疼痛，普健金福地医院给予盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg肌注。20时00分左右患者仍诉症状无明显好转。20时30分患者张金英转入昆明医科大学第二附属医院抢救，23时05分患者张金英心跳呼吸仍未恢复，双瞳散大固定，对光反射消失，床旁心电呈一直线，宣布临床死亡，死亡诊断：猝死查因（急性心肌梗死并呼吸循环衰竭可能）。2017年1月9日，经昆明医科大学司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：1、医方昆明普健金福地医院对被鉴定人张金英的医疗行为存在过错；2、医方的过错与被鉴定人死亡的后果之间存在因果关系，医方应承担主要责任，建议参与度为60%-90%。另查明，患者张金英在住院期间多次请假回家，2016年2月19日请假回家住宿，次日早晨患者张金英出现胸闷、胸骨后烧灼痛、不适感。朱钟元系死者张金英的丈夫，朱志敏、朱志宏、朱志玲系死者张金英的三个子女。
一审法院认为，本案争议焦点为：一、普健金福地医院是否存在医疗过错，其诊疗行为与患者张金英的死亡是否存在因果关系；二、朱钟元、朱志敏、朱志宏、朱志玲主张各项损失有无依据；三、普健金福地医院是否应当承担赔偿责任。关于争议焦点一，本案中，患者张金英在普健金福地医院住院治疗，患者张金英与普健金福地医院之间形成医疗服务合同关系，医院应当为患者张金英提供符合诊疗规范的诊疗行为，履行相应的诊疗义务。患者张金英于2016年2月20日9时20分许主诉出现胸闷、胸骨后烧灼痛等症状后，普健金福地医院对患者张金英进行了检查，给予患者服用药物缓解症状，并诊断为“急性胃炎”可能，后患者张金英仍多次主诉症状无缓解，普健金福地医院继续给予患者服用药物，直至当日20时00分许患者张金英转诊，后经抢救无效死亡。针对患者张金英出现的持续疼痛症状，普健金福地医院虽实施了诊疗措施，但普健金福地医院的诊疗处置措施不当，对患者病情的严重性评估不足，未进行持续的必要的辅助检查，经昆明医科大学司法鉴定中心鉴定普健金福地医院存在过错，其过错行为与患者张金英的死亡存在因果关系，鉴定程序符合法律规定，鉴定材料客观真实，对医疗机构的诊疗行为是否存在过错进行了详细分析，一审法院予以采信，普健金福地医院对鉴定意见书提出的异议不成立，一审法院不予采纳。关于争议焦点二，现朱钟元等四人诉至一审法院，主张医疗费5865.58元、死亡赔偿金314721元、丧葬费39452元、鉴定费10300元、住院伙食补助费1300元、护理费1300元、营养费1300元、精神损害抚慰金42779.5元、交通费950元，一审法院对朱钟元等四人主张的损失认定如下：1、医疗费：根据朱钟元等四人提供的医疗费票据，一审法院支持医疗费5865.58元。2、死亡赔偿金：患者张金英于1946年12月20日出生，其户口性质为非农业家庭户口，一审法院按照云南省2016年城镇常住居民人均可支配收入28611元计算，支持死亡赔偿金314721元（28611元×11年）。3、丧葬费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。故一审法院参照云南省2016年国有经济单位在岗职工平均工资78904元计算，支持丧葬费39452元。4、鉴定费：朱钟元等四人提供了鉴定费发票，鉴定费系其产生的客观损失，一审法院支持鉴定费10300元。5、住院伙食补助费：患者张金英在普健金福地医院住院13天，现主张住院伙食补助费1300元符合法律规定，一审法院予以支持。6、护理费：患者张金英在普健金福地医院住院13天，由家属陪护，现主张护理费1300元，一审法院予以支持。7、营养费：朱钟元等四人的该项主张并无医疗机构的医嘱相印证，故一审法院不予支持。8、精神损害抚慰金：患者张金英死亡给其近亲属造成精神痛苦，一审法院酌情支持精神损害抚慰金30000元。9、交通费：因患者张金英就诊及死亡办理丧葬事宜客观上必然产生交通费支出，一审法院酌情支持700元。综上，一审法院确认朱钟元等四人产生如下损失：医疗费5865.58元、死亡赔偿金314721元、丧葬费39452元、鉴定费10300元、住院伙食补助费1300元、护理费1300元、交通费700元，共计373638.58元，并支持精神损害抚慰金30000元。关于争议焦点三，一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，普健金福地医院为患者张金英提供的诊疗行为存在过错，其过错行为与患者张金英的死亡存在因果关系，普健金福地医院承担主要责任，应当向患者家属承担相应的民事赔偿责任。患者住院期间多次请假离院，不利于医院对患者病情的发展变化作出及时观察诊断，对普健金福地医院就患者病情的评估判断产生一定影响。综合考虑医院的过错情形，患者住院期间多次请假离院以及患者自身疾病的严重程度，一审法院认为普健金福地医院应当承担70%的责任，即普健金福地医院应当赔偿医疗费5865.58元、死亡赔偿金314721元、丧葬费39452元、鉴定费10300元、住院伙食补助费1300元、护理费1300元、交通费700元，共计373638.58元的70%为261547元，并赔偿精神损害抚慰金30000元，合计291547元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十八条、第五十四条之规定，判决：“一、由被告昆明普健金福地医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱志敏、朱钟元、朱志宏、朱志玲损失291547元；二、驳回原告朱志敏、朱钟元、朱志宏、朱志玲的其他诉讼请求。”案件受理费7620元，由昆明普健金福地医院负担6000元，由朱志敏、朱钟元、朱志宏、朱志玲负担1620元。
二审中，朱钟元等四上诉人共同向本院提交2016年2月28日双方就本案纠纷进行协商的录音，欲证实院方承认并未建议患者通过120转诊。被上诉人二审中无新证据向本院提交。
经质证，普健金福地医院对录音形式上的真实性予以认可，认为该录音确为杨永明副院长与患者家属的谈话，但该录音无法证明医院未建议患者通过120转诊，至于是否帮助拨打120急救电话，则不属于医院的义务，故对于朱钟元等上诉人提交新证据的证明目的不予认可。
本院认为，因普健金福地医院对该份证据形式上的真实性予以认可，故本院对其真实性予以确认。
经审理，双方当事人对一审法院认定法律事实无异议，但普健金福地医院要求补充确认：一、医院建议患者及家属通过拨打120的方式向上级医院转诊。二、转诊时患者生命体征平稳。本院认为，普健金福地医院对其曾建议患者家属通过拨打120方式转诊并无证据证实，同时，转院时患者的生命体征情况与本案处理结果无关，故本院对于普健金福地医院要求补充确认的法律事实不予确认，对于双方当事人无争议的一审法院认定事实予以确认。
综合双方当事人诉辩主张，本案二审争议焦点为：一、昆明医科大学司法鉴定中心作出的昆医大司法鉴定中心【2016】（临床）鉴字第AC884号法医临床鉴定意见书是否应当采信？二、双方承担责任的比例应如何认定？
本院认为：首先，昆明医科大学司法鉴定中心应当事人申请、法院委托作出昆医大司法鉴定中心【2016】（临床）鉴字第AC884号法医临床鉴定意见书，鉴定机构及相应鉴定人员及具有本案鉴定所需资质，鉴定程序合法，鉴定人对于当事人所持异议出庭接受质询，并对相关专业问题做出合理解释，故该份鉴定意见书应当予以采信。普健金福地医院因对于鉴定结论不予认可，故二审中申请重新鉴定。对此，本院认为，根据《司法鉴定程序通则》第三十一条“有下列情形之一的，司法鉴定机构可以接受办案机关委托进行重新鉴定：（一）原司法鉴定人不具有从事原委托事项鉴定执业资格的；（二）原司法鉴定机构超出登记的业务范围组织鉴定的；（三）原司法鉴定人按规定应当回避没有回避的；（四）办案机关认为需要重新鉴定的；（五）法律规定的其他情形”之规定，本案情形并不符合上述规定。同时，普健金福地医院认为因未对遗体进行法医病理鉴定，鉴定程序不合法，但在遗体已火化，法医病理鉴定客观上无法实现的情况下，普健金福地医院的重新鉴定申请与其对鉴定意见书所持异议相互矛盾，故本院对于普健金福地医院对鉴定意见书所持异议不予采纳，对于普健金福地医院二审中提出的重新鉴定申请不予准许。
二、关于责任承担比例。根据现有证据，普健金福地医院认为其诊疗行为无过错，患者死亡的后果系其自身疾病发展所致，不应承担赔偿责任。而朱钟元等人亦认为一审法院判令院方仅承担70%的赔偿责任，比例过低。对此，本院认为，根据本案查明事实，普健金福地医院在患者死亡当天存在误诊，以致贻误救治时间。现有在案证据亦不足以证实其当天曾建议患者及家属通过拨打120急救电话的方式转诊至上级医院继续进行治疗，应当承担相应赔偿责任。而朱钟元等上诉人在对于鉴定意见书予以认可的情况下，又认为医院应当承担高于鉴定意见书认定的参与度的过错责任比例，同样不具有事实及法律依据。同时，一审法院根据医院及患者家属的过错程度、患者自身疾病的严重程度酌情判令由普健金福地医院和患者方家属对损害后果分别承担70%和30%的责任并无不当。在双方当事人对于一审法院对各项费用的计算方式、计算数额均无异议且符合法律规定的情况下，本院予以维持。
综上所述，上诉人朱钟元、朱志敏、朱志宏、朱志玲及普健金福地医院的上诉请求均不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7620元，由上诉人朱钟元、朱志敏、朱志宏、朱志玲共同承担3810元，由上诉人普健金福地医院承担3810元。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力。
审判长 符圆圆
审判员 李 鸿
审判员 晏云锋
二〇一八年六月二十八日
书记员 钱一菲