湖北省利川市人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鄂2802民初999号
原告张发桃，女，生于1965年11月14日，土家族，湖北省利川市人，农民，住本市。
委托代理人秦艺，利川市都亭法律服务所法律工作者。特别授权代理。
被告冯利春，女，生于1981年7月22日，汉族，广东省丰顺县人，户籍广东省丰顺县，住利川市。
委托代理人邓红波、陈强生，重庆金牧锦扬（万州）律师事务所律师。特别授权代理。
被告凃德玖，男，生于1969年1月27日，土家族，湖北省利川市人，户籍本市，住本市。
委托代理人秦义荣，恩施州广源法律服务所法律工作者。特别授权代理。
被告利川市民族中医院（以下简称市中医院）。住所地：利川市解放东路***号。统一社会信用代码：12422802422000852H。
法定代表人陈帝杰，系市中医院院长。
委托代理人黄思琴，湖北宏济律师事务所律师。特别授权代理。
被告利川市都亭街道办事处社区卫生服务中心（以下简称：都亭卫生服务中心）。住所地：利川市清江大道**号。统一社会信用代码：124228024220010114。
法定代表人陈明兴，系都亭卫生服务中心主任。
委托代理人谢诗宇，系都亭卫生服务中心副主任。特别授权代理。
委托代理人黄样，湖北宏济律师事务所律师。特别授权代理。
原告张发桃与被告冯利春、凃德玖、市中医院、都亭卫生服务中心医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年2月5日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员王广君独任审判，于2018年3月21日公开开庭进行了审理。后经被告冯利春申请，本院于2018年3月27日追加都亭卫生服务中心为被告参加诉讼。于2018年8月2日再次公开开庭进行了审理。原告张发桃及其委托代理人秦艺，被告冯利春的委托代理人邓红波、陈强生，被告凃德玖的委托代理人秦义荣，被告市中医院的委托代理人黄思琴，被告都亭卫生服务中心的委托代理人谢诗宇、黄样到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张发桃诉称：2017年8月26日，原告经张绍会引荐到“迁安堂”中医养生馆采用“蓝养结肠水疗”的方式治疗脸斑，引发肛门出血，后来症状不断加重。同日11时许，被告冯利春将原告送往市中医院住院治疗6天，入院诊断为：肠痉挛、肠穿孔、便秘、混合痔。该院对原告予以抗炎、抑菌治疗。在原告家属追问的情况下，医生也只是告知家属原告只是肠痉挛、急性肠胃炎、肺部感染。2017年9月1日，原告主治医生建议转住肺部感染科或到卫生院进行消炎治疗，家属听取了建议。当日便将原告转往都亭卫生服务中心住院治疗8天，被诊断为：肺部感染、急性肠胃炎、盆腔炎，该中心以抗感染、止咳止痰、护胃、清热解毒治疗，原告病情仍未好转，该中心又建议家属将原告转至上级医院进一步治疗。2017年9月9日，原告又转至利川市人民医院治疗，入院诊断为：慢性肠炎、腹泻、盆腔感染？右侧输尿管结石？该院经过会诊后，将原告转入普外科，2017年9月13日，在全麻下对原告行腹腔镜探查，见腹腔脓肿、盆腔粘连、直肠一裂孔。遂中转开腹直肠穿孔修复术、回肠治瘘术。术后转重症医科行抗感染治疗，普外科行抗感染、营养支持治疗。原告在利川市人民医院治疗49天后，病情才有了根本性好转，并出院在家休养，进一步康复。
综上所述，被告共同损害了原告的合法权益，被告市中医院对原告的诊疗错误，导致原告病情被耽误，加重原告手术难度。诉讼请求：判决被告共同赔偿原告医疗费74012.87元、住院伙食补助费3100元、误工费28615.08元、护理费12000元、残疾赔偿金117544元、交通费2000元、住宿费800元、鉴定费4750元，共计人民币242821.95元。
被告冯利春辩称：1、冯利春对原告只是养生服务，不是治疗；2、原告的损害是自身疾病所致；3、原告在利川市人民医院、都亭卫生服务中心均进行了治疗行为，申请追加两家医院为本案被告；4、原告的损失是自身疾病导致，与冯利春的养生服务没有关系，我方没有过错，不应承担责任；5、原告鉴定为四级医疗事故，不应有残疾赔偿金。请求驳回原告对我方的诉讼请求。
被告凃德玖辩称：根据原告先后在三家医院的治疗情况来看，原告从市中医院转到都亭卫生服务中心，其转院是不恰当的，相关治疗费用不应支持，这是原告自身决策的错误。被告凃德玖与冯利春曾经签订有合作协议，但凃德玖已经退出合伙，双方只是房屋租赁关系；原告的事故发生在其退伙之后，凃德玖未参与对张发桃的治疗，故本案与凃德玖没有关联。请求驳回原告对我方的诉讼请求。
被告市中医院辩称：1、我院不是导致原告受伤、致残的侵权人，因此，原告的伤残赔偿金等损失应由直接侵权人冯利春、凃德玖承担全部赔偿责任；2、我院对原告的诊疗行为合法、合规，不存在漏诊、延误治疗的情形。原告在被告冯利春、凃德玖经营的“仟安堂”中医养生馆治疗时受伤后入住我院，经检查并无出血点，之后连续四天的影像等多方面跟踪检查均未见直肠穿孔症状，对其肺部感染等炎症给予抗感染治疗，并积极查找其腹疼原因，但原告在其腹部疼痛明显减轻后与侵权人达成了赔偿协议，原告主动要求出院，我院已经告知其出院的风险，原告在知晓风险的情况下签字确认；出院后，原告到都亭卫生服务中心治疗是其自愿行为，我院没有建议其转入下级医院治疗；3、医疗事故鉴定书鉴定意见缺乏依据，而且表述自相矛盾，该证据不能证明我院有过错。原告主动要求出院，我院已尽到风险及注意告知义务；从直肠穿孔治疗方法本身来说，不管延误以否治疗方式都是一样的，不存在加大难度，更何况我院诊疗行为并不违规，没有侵害原告合法权益的情形。因此，我院不应承担赔偿责任。
被告都亭卫生服务中心辩称：1、我中心不是导致原告受伤、致残的侵权人，原告的伤残赔偿金等损失应由直接侵权人冯利春、凃德玖承担。2、我中心对原告的诊疗行为合法、合规，不存在漏诊、延误治疗的情形；原告入住我中心后，肺部感染有明显好转，但仍然腹部，直肠是腹腔的外部器官，我方不能确定为肠穿孔，但是没有排除其可能性，所以建议原告到上级医院检查治疗。由于我中心不存在漏诊和延误治疗的情形，也进行了积极的治疗，履行了告知义务，没有损害原告的行为，原告的损害后果不是我中心导致的，因此，我中心不应承担任何责任。
经审理查明：2017年5月20日，被告冯利春、涂德玖签订《合作协议》约定：由冯利春出资160000元（80%），由涂德玖出资40000元（20%），在利川市胜利路××小区××单元××楼2门市开办“仟安堂”中医养生馆；双方按8:2的比例分配盈利；合伙期限为2017年5月20日至2020年5月21日，冯利春为合伙负责人等。2017年7月20日，被告冯利春、涂德玖又签订了一份《店铺租赁合同》，被告涂德玖将上述开办“仟安堂”养生馆的门市租赁给被告冯利春使用，约定年租金35000元。
原告张发桃面部发黑，为达到美容美白的目的，在2017年8月20日至26日期间，其先后四次到“仟安堂”中医养生馆接受名为“蓝养结肠水疗”项目的诊疗服务，原告共计支付服务费902元。8月26日10时许，原告第四次到“仟安堂”中医养生馆进行“蓝养结肠水疗”，该馆工作人员张绍会[未取得《医师资格证书》、《医师执业证书》]使用臭氧治疗仪给张发桃行“蓝养结肠水疗”操作时，将臭氧治疗仪的塑料管子插入原告张发桃的肛门，向体内注入温水，帮助排便。在此过程中，原告出现腹部剧烈疼痛症状，张绍会拔出塑料管，发现塑料管上有血，被告冯利春拨打120急救电话，救护车将原告接到市中医院进行住院治疗。
原告入院后被诊断为：腹痛查因肠痉挛？、便秘、混合痔。市中医院予以完善辅检，腹部DX显示：未见肠梗阻及胃肠穿孔征像。该院对原告予以抗炎、抑酸、支持等治疗，原告住院治疗6天后病情好转要求出院，医嘱其继续治疗、不适随诊。2017年9月1日原告出院，出院诊断为：腹痛查因（肠痉挛、急性胃肠炎）、便秘、混合痔、肺部感染。市中医院漏诊了原告直肠穿孔的疾病。被告冯利春支付住院治疗费用5988.11元。
2017年8月31日，被告冯利春与原告张发桃达成《协议书》，被告冯利春给原告张发桃赔偿住院期间护理费、生活费共计960元，并退还给原告养身服务费902元，原告配合冯利春办理农村合作医疗报销。
原告张发桃于出院当日转入都亭卫生服务中心继续住院治疗，入院诊断为：肺部感染、腹疼待查、急性胃肠炎、盆腔炎。该中心对原告进行了完善辅检及抗炎等治疗。出院诊断为：肺部感染、急性盆腔炎、腹膜炎、双侧输尿管扩张、双肾积水、胆汁淤积、低钾血症、泌尿系结石。2017年9月8日出院，共计住院8天，开支医疗费2807.17元（其中农村合作医疗报销了2170元、原告个人支付637.17元）。被告都亭卫生服务中心也未发现原告有直肠穿孔的疾病。
2017年9月9日上午，原告到恩施州中心医院进行了检查，发现原告直肠穿孔，开支检查费103.70元。同日21时原告入住利川市人民医院继续住院治疗。2017年9月13日，该院对原告行开腹直肠穿孔修补、回肠造瘘术，术回给予了相关治疗。出院诊断为：直肠穿孔、盆腔脓肿、感染性休克、轻度贫血、低蛋白血症、营养不良、切口感染。原告于2017年10月28日痊愈出院，共计住院49天，开支医疗费67982.70元、输血费1632元、购买两次人血白蛋白3220元、购买治疗辅助用品一次性造瘘袋尿袋大便袋262元。
2017年11月24日经恩施自治州医学会鉴定，认为原告在市中医院治疗时，医方存在对直肠穿孔认识不足，诊疗规范的执行和落实上存在不足，该院的漏诊及其治疗建议，延迟了直肠穿孔的处理，增加了感染加重及手术难度的机会，认定本次医疗事件属于四级医疗事故，市中医院承担次要责任。原告开支鉴定费2000元。
2018年1月22日，经湖北利川腾龙法医司法鉴定所鉴定，认定张发桃之伤残程度为九级伤残、伤后误工时间需240日、营养时间需90日、后期医疗费需15000元及后期住院治疗时限需30日。原告开支鉴定费4750元。
原告在上述治疗活动中，共计住院治疗63天，开支医疗费（含输血费、人血白蛋白费、辅料费等）81995.68元，其中农村合作医疗报销了2170元，被告冯利春垫付5988.11元，原告实际支付73837.57元。被告冯利春给付护理费等960元。
2018年1月3日，利川市卫生和计划生育局作出利卫计医罚字(2017)第029号行政处罚决定书，认为被告冯利春开办的“仟安堂”中医养生馆未取得《医疗机构执业许可证》，聘用未取得《医师资格证书》及《医师执业证书》的张绍会为张发桃开展诊疗活动，属于非法开展诊疗活动，并作出没收器械、没收违法所得902元、罚款4000元的行政处罚。
另查明：原告张发桃系农村户口。本次事故发生时，“仟安堂”中医养生馆未办理工商注册登记，其实际经营负责人为冯利春。后于2017年8月30日办理营业执照，其登记经营者为被告冯利春的丈夫谭仲培，经营范围为美容、按摩服务，其实际仍由冯利春负责经营。
上述事实，有原告张发桃提供的原告身份信息、民族中医院和人民医院的诊断证明、出院记录、医疗事故鉴定书、司法鉴定意见书、行政处罚决定书、询问笔录、营业执照、医疗费发票、购买辅料的发票、鉴定费发票、加油票、过路费票据；被告冯利春提供的张发桃与冯利春签订的《协议书》、市中医院医疗费发票一张、营业执照、店铺租赁合同、合作协议；被告凃德玖提供的店铺租赁合同一份；被告市中医院提供的影像诊断报告单4份、出院记录、入院记录、病程记录、都亭卫生服务中心的部分病历资料；被告都亭卫生服务中心提供的原告在该院的病历资料以及双方当事的陈述处理在卷予以佐证，足以认定。
在本案审理中，被告冯利春对原告提供的湖北利川腾龙法医司法鉴定所作出司法鉴定意见书提出异议，并向本院提交书面申请，要求重新鉴定。本院组织双方当事人协商选定重庆渝东司法鉴定中心进行重新鉴定。原告张发桃于2018年5月4日从利川前往鉴定机构预进行重新鉴定，开支交通费330元。后因申请人冯利春拒不交纳鉴定费，致使重新鉴定未能完成。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护；患者在治疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，患者对损害的发生有过错的，可以减轻医方的赔偿责任。个人合伙的经营活动，合伙人可以推举负责人。合伙负责人和其他人员的经营活动，由全体合伙人承担民事责任。合伙的债务由合伙人按照出资比例，以各自财产承担连带清偿责任。
结合本案，“仟安堂”中医养生馆在未取得《医疗机构执业许可证》的情况下，聘用未取得《医师资格证书》及《医师执业证书》的张绍会为张发桃行“蓝养结肠水疗”的诊疗活动，违反法律禁止性规定，属于非法开展诊疗活动，并给原告造成损害，是造成原告损害后果的直接和主要原因，应承担主要民事责任（60%）。事发时，“仟安堂”中医养生馆未办理工商登记，应由其实际经营者，即全体合伙人承担民事责任。被告冯利春、凃德玖签订《合作协议》，共同经营“仟安堂”中医养生馆，虽然后来签订有《店铺租赁合同》，但双方并没有进行合伙清算，也未明确解除合伙关系。被告凃德玖以已经将“仟安堂”中医养生馆的店铺租赁给冯利春经营为由，主张解除了合伙关系的理由不能成立，故本院认定被告冯利春、凃德玖系“仟安堂”中医养生馆的实际经营者、合伙人。因此，被告冯利春、凃德玖应对原告的损害后果按照各自的出资比例承担赔偿责任。
原告张发桃在被告市中医院治疗时，市中医院对原告张发桃的直肠穿孔认识不足，未能及时确诊，其漏诊及治疗建议，延迟了直肠穿孔的处理，增加了感染加重及手术难度的机会，并经恩施自治州医学会认定属于四级医疗事故，对原告的损害后果加重存在过错，应承担次要民事责任（30%）。
原告在被告都亭卫生服务中心治疗时，都亭卫生服务中心对患者张发桃直肠穿孔同样认识不足，未能确诊，但其医院等级低于市中医院，其诊疗条件和诊断水平有限，故对原告的治疗行为只存在轻为过失，应承担一定民事责任（5%）；原告张发桃到非医疗机构接受诊疗服务、在市中医院治疗后又到下级医疗机构治疗，其选择不当，存在一定过错，应承担一定民事责任（5%）。
利川市人民医院对原告张发桃进行过治疗属实，但该院无诊疗过错，而且原告张发桃肠穿孔的疾病是在该院治疗痊愈的，冯利春又未提供利川市人民医院有过错的证据，因此，被告冯利春关于本案应该追加利川市人民医院为被告参加诉讼的理由不能成立，本院不予采纳。
被告冯利春对湖北利川腾龙法医司法鉴定所作出得司法鉴定意见书提出异议，虽提交了重新鉴定申请书，但拒不交纳鉴定费，视为其放弃重新鉴定的权利，本院对该司法鉴鉴定结论予以采信；原告往返于重新鉴定机构而产生的交通费330元也应由被告冯利春个人承担赔偿责任。
原告张发桃系农村户口，其仅提供了《劳动合同》，未提供其经常居住地和主要收入来源地均为城市的证据，应承担举证不力的法律过后，其主张按照城镇居民标准计陪损失的理由不能成立，本院不予支持。
关于赔偿额的认定问题：原告的医疗费，根据医疗费票据，扣减农村合作医疗报销了2170元，本院认定为79825.68元；其主张的护理费12000元，数额不当，应为（35214元／年÷365天×63天）6078.03元；其主张的住院伙食补助费3100元，不足法定数额，视为其放弃了部分权利，本院予以认定；其主张的误工费28615.08元，数额不当，原告未提供证据证明其实际误工损失，根据鉴定意见，本院认定误工费为（34150元／年÷365天×240天）22454.79元；其主张残疾赔偿金117544元，其计算标准错误，应按照农村居民收入标准计陪，本院认定为（13812元／年×20年×20%）55248元；其主张的交通费2000元，虽然没有证据，但开支是必须的，结合原告的就诊情况，本院酌情认定为1000元（不含重新鉴定开支的交通费330元）；其主张的鉴定费4750元，证据充分，本院予以认定。其主张的住宿费800元，虽然没有证据，但其往返途中需要开支，结合原告的就诊、鉴定情况，本院酌情认定为600元。综上，原告的各项损失本院认定为173056.50元（不含重新鉴定开支的交通费330元）。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第三十四条、第三十五条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十八条第（一）款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条至第二十三条、第二十五条，参照《2018年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准》之规定，判决如下：
一、原告张发桃的医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、住宿费、鉴定费，合计人民币173056.50元（不含重新鉴定开支的交通费330元），由被告冯利春赔偿给原告83067.12元，扣除垫付的医疗费5988.11元、赔付的护理费和生活费960元，尚应赔偿76119.01元；由被告凃德玖赔偿给原告20766.78元；由被告市中医院赔偿给原告51916.95元；由被告都亭卫生服务中心赔偿给原告8652.82元；剩余损失8622.83元由原告张发桃自行承担。
二、被告冯利春赔偿给原告张发桃因重新鉴定开支的交通费人民币330元。
三、驳回原告张发桃的其他诉讼请求。
以上应赔款项于本判决生效之日起三十日内一次性付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币1514元，依法减半收取757元，由原告张发桃承担39元、被告冯利春承担363元、凃德玖承担90元、被告利川市民族中医院承担227元、被告都亭卫生服务中心承担38元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第（一）项的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审判员 王广君
二〇一八年九月六日
书记员 周 涛