山东省滨州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）滨中民一终字第635号
上诉人（原审原告）王某某。
被上诉人（原审被告）博兴县中医医院，住所地博兴县博城五路***号。
法定代表人毛海峰，该院院长。
委托代理人周卫方，贾丽华，山东王宁（博兴）律师事务所律师。
上诉人王某某因侵权责任纠纷一案，不服博兴县人民法院（2015）博民初字第651号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人王某某，被上诉人博兴县中医医院的委托代理人周卫方到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2002年6月3日，博兴县原博兴镇人民政府（以下简称博兴镇府）计生办工作人员因原告王某某的儿子顾永军、儿媳王霞非婚生育，与原告发生争执，并将其打伤。原告被送至被告处治疗，支付医疗费1431.60元，鉴定费280元。2002年6月10日，原告出院时，病案中载明，经诊断为××脑震荡、多处软组织损伤”，住院情况：××患者伤处疼痛不重，无头痛头昏，于今日痊愈出院。”后原告王某某将原博兴镇府诉至法院。2005年1月25日，阳信县人民法院作出一审判决，判决原博兴镇府赔偿原告王某某医疗费用1431.60元，鉴定费280元，减少的误工收入391.50元，计2103.11元。原告王某某不服上诉后，滨州市中级人民法院于2005年6月3日作出终审判决（（2005）滨中行终字第24号），维持原判。在该判决中，滨州市中级人民法院认为，××关于王某某要求的后期继续治疗费用，因暂时尚没有支付，实际形成后另案处理。”
2006年8月15日，王某某因胸闷心慌到博兴县中医医院入院治疗。2008年7月1日，经博兴县人民医院影像中心超声检查，王某某患有心肌运动不良症状。此后，原告又多次进行心脏检查治疗，并支出相关费用。2008年5月13日，原告王某某再次诉至阳信县人民法院，请求博兴县人民政府、博兴县博昌街道办事处、博兴县城东街道办事处、博兴县锦秋街道办事处连带赔偿其自2002年6月3日受伤后的一切住院、医疗费用16981.58元，车费、住宿费、复印费、邮寄费1360元，幼儿园损失费80000元，生活补助费4950元，护理费36835元，后续治疗费及精神损害抚慰金300000元及诉讼费用。2009年4月30日，阳信县人民法院作出（2008）阳行初字第13-1号裁定书，以原博兴镇府被上级机关撤销后，相应的职权承继者即上述三个办事处为责任承担者，博兴县人民政府非适格被告为由，裁定驳回了原告王某某对博兴县人民政府的起诉。同日，该院作出（2008）阳行初字第13-2号判决书，认为原告在2005年6月3日前因原博兴镇府的违法行为所产生的医疗费用及相关费用，已经法院处理完毕。之后产生的医疗费用及衍生的其他相关费用，原告没有证据证明与原博兴镇府对其实施的违法行为之间存在法律上的因果关系，驳回了原告王某某对上述三个办事处的诉讼请求。原告不服，上诉至滨州市中级人民法院。2009年9月25日，该院作出（2009）滨中行终字第12-1号裁定书、（2009）滨中行终字第12-2号判决书，认为一审裁定、判决均事实清楚、适用法律正确，驳回上诉，维持了原裁定、判决。此后，自2009年8月9日至2015年5月28日间，原告王某某先后多次在博兴县中医医院、博兴县人民医院、滨州医学院附属医院、博兴县城东街道相公堂社区卫生院等处就诊，因头晕头疼、心悸、癔病、淤阻心脉症、冠心病、腰痛等症进行治疗，并产生了相关的费用。庭审中，原告称因很多单据已丢失，仅提供医疗费单据计款25212.90元，因开庭、取证，到市检察院、市法院申诉来往支出车票费用1796元。原告王某某认为其产生的后续治疗费用至今未得到赔偿，是因为2002年6月10日原告出院时，被告的医生在其病案中记载了××痊愈出院”字样，多次要求被告更改病历。并于2009年7月23日、2014年11月4日，分别找到当时的主治医生刘树辉和刘洪训出具证明各一份，证明王某某于2002年6月10日出院时仍觉头痛头晕和腰痛。原告王某某诉至本院，请求判若所请。
原审法院认为，本案争议焦点为：一、原告王某某要求被告更改病历是否有事实及法律依据。二、原告王某某主张的各项损失与被告在病案中书写原告系××痊愈出院”之间是否存在因果关系。关于焦点一、原告王某某要求被告更改病历是否有事实及法律依据。本院认为，病历属于法律性文件，其书写、修改以及保管都应依法进行。一、住院病历是否允许修改？《国家卫生计生委和国家中医药管理局关于印发﹤医疗机构病历管理规定﹥的通知》（以下简称《医疗机构病历管理规定》）第二条规定：××病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。”由于住院病历具有法律作用，因此，修改病历必须有法律依据。《卫生部关于印发﹤病历书写基本规范﹥的通知》（以下简称《病历书写基本规范》）第七条、第八条分别规定：××上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”××实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。”因此，修改病历是临床工作原则和法律程序允许的事项。二、病历修改的原则和方式。《医疗机构病历管理规定》第十四条规定：××医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”病历可以修改，但并非依个人意志随意进行，要有内容和时间限制，须在一定的条件和原则控制基础上进行。修改病历包括形式上的修改和实质内容的修改。如果在病历书写过程中出现错、别、漏字，标点符号或左、右、上、下部位错误等与书写水平有关的文字错误，没有影响到实际治疗的，即可对错误按照《病历书写基本规范》进行修改。如果针对医务人员医疗服务工作的质量，包括诊断思维，治疗方案的实施，效果的观察，诊治方案和患者知情同意的交流，患者病情的变化和转归等，这一部分内容发生错误，既不允许直接修改，也不允许用划双横线的方式修改，只能客观记录，用文字具体记录清楚，以便于分析问题发生的原因及分清责任。本案原告王某某主张其系自动出院而非病历中载明的××痊愈出院”，对于这一表述，显然不属于笔误形成，而是××患者病情的变化及诊治效果进行的一项综合判断，是属于医疗服务工作质量的问题，如果原告认为被告在这方面存在错误，应首先举证证明。在证明被告这方面确实存在错误后，也不允许直接修改，而是用文字表述的方式记录清楚。因此，原告要求被告修改病历的请求，不符合相关法律规定。三、修改病历的时间限制。《医疗机构病历管理规定》第十三条第三款规定：××患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。”病历入库归档后，住院病历即成为病案资料，无论有什么问题，都要原样保留，不再允许修改。因此，上述病历的修改应在病历归档前，本案原告请求修改的病历在其出院后已归档管理形成病案资料，其请求修改没有法律依据。综上，原告请求修改病历，于法无据，本院不予支持。关于焦点二、原告王某某主张的各项损失与被告在病案中书写原告系××痊愈出院”之间是否存在因果关系。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：××行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：××当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”因此，原告王某某应提交证据证明其主张的损失与其主张的侵权行为之间存在因果关系。一、原告王某某因原博兴镇府的违法行为致其受伤所产生的损失向法院主张过三次，前两次均已经法院处理完毕。原告第一次起诉是主张2002年6月3日至2002年6月10日其受伤住院期间的医疗费用及相关费用，该项诉讼请求已经法院处理完毕，滨州市中级人民于2005年6月3日作出的（2005）滨中行终字第24号终审判决确认了应当赔偿给原告王某某的数额。原告第二次起诉是主张因原博兴镇府的违法行为所产生的继续治疗费用及衍生的其他相关费用，相关费用涉及的时间自2002年6月3日至2009年8月9日，该请求未被法院支持。滨州市中级人民法院在（2009）滨中行终字第12-2号终审判决中明确载明，对原告的各项主张不予支持的理由是：其诉讼请求中包含了2002年6月3日至2002年6月10日原告受伤住院期间的医疗费用及相关费用，该项费用原告于第一次起诉时××已经法院处理完毕”，系当事人重复主张，因此不予支持。对于之后产生的医疗费用及衍生的其他相关费用，是因为××原告没有证据证明与原博兴镇府对其实施的违法行为之间存在法律上的因果关系”，系当事人举证不能，因此不予支持。综上所述，原告第二次起诉主张的损失未经法院支持非因本案被告在病案中记载××病愈出院”的原因所致，原告也未向法庭提交其他相关证据证明其上述请求未经法院支持与被告的该行为之间存在因果关系，原告据此主张被告赔偿其损失的请求，于法无据，本院不予支持。二、原告在本案诉讼请求中主张的其他损失为：自2009年8月9日至2015年5月28日之间产生的继续治疗费用及衍生的相关费用。该项损失产生于滨州市中级人民法院作出（2009）滨中行终字第12-2号终审判决之后，该判决确认了博兴县博昌街道办事处、博兴县城东街道办事处、博兴县锦秋街道办事处为原博兴镇府的侵权责任承继者，原告在本案中也主张其相关损失系因原博兴镇违法行为致其受伤所致，因此，对于上述三办事处应为其主张的侵权行为责任承担者这一事实，原告应为明知或应知。原告未提交相关证据证明其已就相关损失向侵权人进行过主张，也未提交证据证明本案被告在病历中书写××病愈出院”这一行为与其所受损失之间存在法律上的因果关系，原告的该项主张无事实及法律依据，本院不予支持。综上，原告王某某没有证据证明其主张的各项损失与被告在病案中书写原告系××痊愈出院”存在法律上的因果关系，其应承担相应举证不能的法律后果，对其主张，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告王某某对被告博兴县中医医院的诉讼请求。案件受理费4300元，由原告王某某负担。
宣判后，王某某不服上诉称，一、行为人过错侵权，应承担侵权责任。2002年6月3日，我被博兴镇计生办工作人员打伤，我要求自动出院，中医医院为了包庇博兴镇工作人员的违法行为失去了××白衣天使”的道德和良知，不顾受伤者的利益和权益，在出院病历上写着××今日痊愈出院”。由于中医医院在病历中写着痊愈，为此我出院后的治疗费十几年来得不到解决处理，在我提交的证据中刘洪训，刘树辉，高乐志的证明和出院证，已证明了中医医院病历中的问题所在，博兴法院对证据不给认可和支持是错误的。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：××行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。”中医医院的所作所为，包庇违法者把自动出院写成痊愈出院严重侵害了他人的权益，应负侵权责任。二、各项损失得不到解决处理，与中医医院有着密切的关系。1、出院证写着自动出院，病历写着痊愈出院，矛盾已出现。2、刘树辉刘洪训证明高乐志写的病历存在问题。3、后续治疗费及CT脑电图证明院外仍继续治疗，因此中医医院在病历中写××痊愈出院”是为违法者开拖，有不可推卸的责任，中医医院应负全责。博兴县中医医院包庇违法者篡改病历理应承担侵权责任。综上所述，1、请求滨州市中级人民法院依法撤销博兴县法院（2015）博民初字第651号民事判决，还当事人一个公道！2、请求滨州市中级人民法院依据法律和事实判令博兴县中医医院对包庇博兴镇计生办工作人员打伤当事人的违法行为，篡改病历后使当事人后续治疗费得不到处理的问题，向当事人赔礼道歉并赔偿十三年因侵权给当事人造成的一切损失，医疗费、再次住院陪床、起诉、交通及今后治疗费、精神损失20万元，承担本案的一切费用。
被上诉人博兴县中医医院答辩称，本案上诉人受伤造成损失的侵权人及赔偿义务主体均被已经生效判决予以确认，博兴县中医医院与上诉人所受侵害及损失没有任何关系，因此不应承担任何责任。请求二审法院依法维持一审判决。
本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。
本院认为，上诉人王某某的诉讼请求是依法判令博兴县中医医院更正病历还当事人一个公道，并向当事人赔礼道歉，赔偿出院后医疗费用等10万元、精神损失10万元。原审法院对医院病历的性质、修改原则和方式、修改时间限制等进行了论述分析，认定上诉人王某某请求更正病历于法无据不予支持。同时对上诉人王某某赔偿损失的主张与被上诉人博兴县中医医院在病案中病历书写××痊愈出院”之间是否存在因果关系也进行了分析评判。本院认为博兴县中医医院在2002年6月10日上诉人王某某出院记录中记载××入院诊断：1、脑震荡、2、多处软组织损伤；出院诊断：脑震荡多处软组织损伤；住院情况：住院期间，行活血化瘀、理气止痛治疗，加强对症处理，患者伤处疼痛不重，无头痛头昏，于今日痊愈出院。”病案中病历对住院情况的描述应是针对上诉人王某某当时入院、住院、诊断、治疗、出院过程中所确诊病情所为。此后上诉人王某某要求赔偿的治疗费用并非是被上诉人博兴县中医医院所确诊治疗的脑震荡和软组织损伤，而是因头晕头疼、心悸、癔病、淤阻心脉症、冠心病、腰痛等症进行治疗，并产生了相关的费用。再者，阳信县人民法院（2008）阳行初字第13-2号行政判决书、滨州市中级人民法院（2009）滨中行终字第12-2号行政判决书没有支持上诉人王某某2005年6月3日后所产生的医疗费及衍生的其他相关费用，也是因为王某某无充分证据证明该部分医疗费与原博兴镇人民政府对其所实施的违法行为存在因果关系，并非因此前王某某在博兴县中医医院治疗的病历中记载有××今日痊愈出院”所致。本案中，原审法院认定上诉人王某某没有证据证明其主张的各项损失与被上诉人博兴县中医医院病案的病历中书写王某某系××病愈出院”存在法律上的因果关系，判决驳回其诉讼请求并无不当，应予维持，上诉人王某某上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元，由上诉人王某某负担。
本判决为终审判决。
审判长 景晨光
审判员 孙兴春
审判员 李添珍
二〇一六年一月十三日
书记员 张 智