山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁01民终4423号
上诉人（原审被告）：山东省肿瘤医院，住所地济南市。
法定代表人：于金明，院长。
委托诉讼代理人：唐晓勇，男，1977年7月15日出生，汉族，系山东省立医院肿瘤医院内科八病区主治医师，住济南历下区。
委托诉讼代理人：张洪涛，山东国耀律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：何文喜，男，1957年5月25日出生，汉族，农民，住山东省东平县。
委托诉讼代理人：张静，山东易焕之邦律师事务所律师。
委托诉讼代理人：梁艳艳，山东易焕之邦律师事务所实习律师。
上诉人山东省肿瘤医院因与被上诉人何文喜医疗损害责任纠纷一案，不服济南市槐荫区人民法院(2015)槐民初字第2184号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
山东省肿瘤医院上诉请求：1、依法撤销济南市槐荫区人民法院（2015)槐民初字第2184号民事判决，驳回何文喜的诉讼请求；2、本案诉讼费用由何文喜承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。1、关于医疗费：何文喜自2015年4月3日起先后共计19余次在泰美宝法肿瘤医院发生的医疗费均是治疗直肠癌，不能计算为医疗损害赔偿，与鉴定书所认定的何文喜前列腺切除的损害结果没有相关性，一审判决认为这些治疗与山东省肿瘤医院的医疗过错有关属于认定事实错误。何文喜于2014年11月12日至12月4日、2015年3月30日至4月2日在山东省肿瘤医院住院治疗原发疾病，也不能计算为医疗损害赔偿。2、关于住院伙食补助费：同理，何文喜在泰美宝法肿瘤医院先后19次住院共计167天，以及在山东省肿瘤医院的两次住院共计26天不能计算住院伙食补助费，一审判决既不符合事实也不符合法律法规。3、关于社保部分扣除：一审判决认定医保报销的部分应予扣除。然而，一审计算的医疗费却没有完全扣除，医疗费数额计算错误。二、鉴定意见书依据不足，不应采纳。1、山东省肿瘤医院的医疗行为不存在过错。山东省肿瘤医院2015年3月30日的入院记录载，自末次治疗（即2014年11月12日至12月4日住院治疗）结束以来，患者大小便正常。东平县人民医院2015年4月28日病历载“排尿费力、尿痛半年余”，而患者2014年12月1日接受放射粒子植入术至前列腺电切除术，共计149天，不足5个月，证实何文喜排尿费力、尿痛症状发生在放射粒子植入术前。鉴定意见书认为山东省肿瘤医院“医疗过错致患者前列腺增生症状加重和明显化”与事实不符。2、何文喜自身存在前列腺增生，可导致排尿困难的症状。并且，除了接受山东省肿瘤医院的放射粒子植入术之外，何文喜还经历了2次手术、多周期化疗、放疗、“缓释库治疗”，这些治疗均有可能造成局部器官及组织损伤，加重患者症状。3、何文喜放射粒子植入术后肿瘤明显缩小，组织结构有所变化，即使放射粒子移位也属于正常现象。因此，鉴定意见书认为山东省肿瘤医院的医疗行为存在过错且属于同等因果关系没有科学和事实依据。4、鉴定十级伤残依据不足。何文喜切除的是前列腺增生组织，并非前列腺。鉴定人认为是前列腺切除并且比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB18667-2002,4.10.7g鉴定为十级伤残依据不足，该条款是膀胱破裂修补。三、一审判决认定事实不清。1、一审中，何文喜提交了其居住地山东省东平县彭集街道后亭村村民委员会的证明中明确记载，我村村民何文喜，其全家以农为生。虽然何文喜又提交了社区居委会的证明，但是两份证明的真实性和证明效力，一审判决没有查清，按照城镇居民人均可支配收入计算残疾赔偿金属于认定事实不清，适用标准错误。2、营养费的认定没有依据。何文喜没有营养费的相关证据，一审判决营养费2000没有事实依据。四、一审判决精神损害赔偿金3万元明显过高，显失公平。何文喜不存在严重的损害结果，一审判决精神损害赔偿金3万明显过高，显失公平。综上，山东省肿瘤医院请求二审法院依法查清事实，撤销一审判决，驳回何文喜的诉讼请求。
何文喜辩称：一审法院认定事实清楚，判决正确，请求二审法院维持原判。
何文喜向一审法院起诉请求：请求山东省肿瘤医院赔偿何文喜医疗费142218.31元；误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、后续治疗费待鉴定后变更；诉讼费、鉴定费及相关费用由山东省肿瘤医院承担。诉讼中，何文喜变更诉讼请求：判令山东省肿瘤医院赔偿何文喜医疗费67065.13元、护理费4827.29元、住院伙食补助费10200元、营养费3000元、交通费732.95元、复印费105.5元、差旅费379元、残疾赔偿金31545元、鉴定费14850元、精神损害抚慰金50000元，共计182704.87元。后续治疗费待发生后另行主张。诉讼费及相关费用由山东省肿瘤医院承担。
一审法院认定事实：根据双方提交的住院病历记载，2014年11月12日何文喜入住山东省肿瘤医院，入院诊断为：直肠癌术后（PT4N1M0IIIB期）放化疗后；局部复发术后。入院后复查CT，2014年12月1日，山东省肿瘤医院为何文喜行局部复发肿物放射粒子植入术。何文喜于同年12月4日出院，住院时间共计22天。2015年4月25日，何文喜入住东平县人民医院，住院诊断为：前列腺增生，2015年4月28日，该为何文喜行前列腺电切除术，2015年5月6日，何文喜出院，住院时间共计12天。
一审法院认为，本案的争议焦点为：一、责任认定，即需要明确山东省肿瘤医院对何文喜的医疗行为是否存在过错，其医疗过错是否与何文喜的损害后果之间存在因果关系，进而确定山东省肿瘤医院是否应当承担损害赔偿责任。二、责任比例认定，即在确定山东省肿瘤医院应当承担赔偿责任的前提下，如何确定山东省肿瘤医院应当承担的责任比例；三、赔偿项目认定，即何文喜的各项赔偿请求是否符合法律规定，是否提供充分证据予以证实。以下对本案的争议焦点予以分析：一、责任认定。根据第134号司法鉴定意见，山东省肿瘤医院在对患者何文喜的诊疗过程中，诊断成立，治疗原则正确，术前制定治疗计划，进行了告知工作，但医院在术中防范粒子移位方面未能尽到充分的注意义务，术后告知方面存在不足，表明医院存在医疗过错，医院的医疗过错导致患者前列腺增生症状加重和明显化，与患者前列腺切除结果具有一定因果关系。因此，根据该鉴定意见，何文喜要求山东省肿瘤医院承担赔偿责任证据充分，予以支持。二、责任比例认定。根据第134号司法鉴定意见，山东省肿瘤医院的医疗过错与何文喜前列腺切除结果具有一定因果关系，从法医学立场分析为同等因果关系范畴，经研究，山东省肿瘤医院应按50%责任比例承担赔偿责任。三、赔偿项目认定。关于医疗费，何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿67911.96元。经法庭核对，何文喜提交了门诊收费票据10张，共计1345.7元，但是上述费用仅有门诊收费单据作为凭证，何文喜未提交相关的门诊病历佐证上述费用的实际用途，仅凭门诊收费单据无法查明该费用的实际用途，无法确定该部分费用是否与本案具有关联性，故不予支持。另有住院收费票据20张，该部分费用有对应的山东省肿瘤医院住院病历、东平县人民医院住院病历、泰美保法肿瘤医院住院病历予以证明上述费用的用途，经法庭核对，该部分住院费用已经经过了医保报销，仅支持其个人自付部分的医疗费，个人自付的住院费用为133364.56元，对该部分医疗费，山东省肿瘤医院应付赔偿责任。按50%责任分担后，山东省肿瘤医院应当赔偿何文喜医疗费66682.28元。关于护理费，何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿护理费3500元，并提交了亲属关系证明、东平县直机关平安加油站有限公司营业执照副本以及该公司出具的扣发工资证明一份，但是，何文喜要证明护理人因护理实际减少的收入，尚需提交护理人何振芹与该公司之间签订的劳动合同等证明，仅凭上述证明无法证实护理费的实际数额，故何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿护理费3500元，因证据不足不予支持。但根据第134号司法鉴定意见，何文喜前列腺切除评定护理期为45到60日，护理人数为1人，即何文喜的实际病情确需护理，依据该鉴定意见，山东省肿瘤医院确需赔偿何文喜相应的护理费。关于护理时间，根据该鉴定意见，并结合何文喜的实际病情，酌定护理时间为60日，护理人数为1人。关于护理费的计算标准，根据何文喜提交的东平街道虹桥社区居委会出具的居住证明，何文喜自2012年10月6日至今随女儿何振芹居住在东平街道虹桥社区丽景名郡4号楼3单元105室，故护理费的计算标准可参照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入34012元作为计算标准。综上，护理费共计5591.01元，按50%责任分担后，山东省肿瘤医院应当赔偿何文喜护理费2795.51元。关于住院伙食补助费，何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿10200元。关于赔偿标准，何文喜要求山东省肿瘤医院按照每天100元的标准进行赔偿符合相关法律规定，予以支持。关于住院时间，何文喜主张204天，并提交了相关的住院病历以及住院收费票据，根据第134号鉴定意见，山东省肿瘤医院对何文喜的治疗中其医疗过错表现在：在术中防范粒子移位方面未能尽到充分的注意义务，术后告知方面存在不足，与患者前列腺切除结果具有一定因果关系。且何文喜于2014年11月12日入住山东省肿瘤医院，2014年12月1日，山东省肿瘤医院为何文喜行局部复发肿物放射粒子植入术，此后何文喜又入住东平县人民医院、泰美保法肿瘤医院等进行治疗，且其治疗均与山东省肿瘤医院的上述医疗过错有关，故何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿此期间的住院伙食补助费应予支持。经核对，何文喜提交的其入住山东省肿瘤医院及此后入住东平县人民医院、泰美保法肿瘤医院等住院时间共计204天，按每天100元的标准，住院伙食补助费共计20400元，按50%责任分担后，山东省肿瘤医院应当赔偿何文喜住院伙食补助费10200。关于营养费，何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿3000元。何文喜虽未提交购买营养费的相关单据，根据第134号司法鉴定意见，何文喜前列腺切除评定营养期45-60日，结合何文喜的实际病情确需加强营养，故何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿营养费应予支持。但何文喜要求按照每天100元作为计算营养费的标准没有依据，不予支持。结合鉴定结论以及何文喜的实际病情，酌定营养费数额为2000元。关于交通费，何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿732.95元，并提交了交通费票据一宗，但是由于无法核实上述交通费票据是否与本案具有关联性，不予认可，但是何文喜因就医或者转院确需支出一定的交通费，故酌定交通费500元。关于复印费，何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿复印费105.5元，因复印费并非法定赔偿项目，不予支持。关于差旅费，何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿差旅费758元，因鉴定产生的差旅费并非由于山东省肿瘤医院的医疗过错导致的直接损失，不予支持。关于残疾赔偿金，何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿31545元。根据第134号司法鉴定意见，何文喜前列腺切除术后符合X(十）级残疾情形，故伤残赔偿系数为10%。关于赔偿标准，根据何文喜提交的东平街道虹桥社区居委会出具的居住证明，何文喜自2012年10月6日至今随女儿何振芹居住在东平街遒虹桥社区丽景名郡4号楼3单元105室，故应当按照城镇居民作为计算标准，予以支持。关于计算时间，何文喜出生于1957年5月25日，未满60周岁，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第二十五条之规定，计算时间为20年。故残疾赔偿金为63090元，按50%责任分担后，山东省肿瘤医院应当赔偿原告残疾赔偿金31545元。关于鉴定费，何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿14850元，并提交了北京法源司法科学证据鉴定中心出具的发票一张，共计14850元，何文喜要求山东省肿瘤医院全额赔偿该项费用，不予支持，山东省肿瘤医院仅应按照过错比例即50%承担赔偿责任。故山东省肿瘤医院应当赔偿何文喜鉴定费7425元。关于精神损害抚慰金，何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿50000元。一审法院认为，山东省肿瘤医院的医疗行为存在过错，并对何文喜的身体造成了一定的损害，也给何文喜造成了精神上的伤害，何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿精神损害抚慰金应予支持，但是主张的数额过高，结合何文喜的实际病情与山东省肿瘤医院的医疗过错，酌定精神损害抚慰金的数额为30000元。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条之规定判决：一、山东省肿瘤医院于判决生效之日10日内赔偿何文喜医疗费66682.28元、护理费2795.51元、住院伙食补助费10200元、营养费2000元、交通费500元、残疾赔偿金31545元、鉴定费7425元、精神损害抚慰金30000元。二、驳回何文喜的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3940元，由何文喜负担1970元，山东省肿瘤医院负担1970元。
二审中，各方当事人均未提交新的证据。一审法院认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于第134号司法鉴定意见是否应当予以采信的问题。本案中，第134号司法鉴定意见系一审法院委托具有鉴定资质的机构经法定程序依法作出，山东省肿瘤医院虽对该鉴定意见提出异议，但未能提供足够的证据推翻该鉴定意见，故该鉴定意见可以作为定案的依据。故，一审判决认定该鉴定意见可以采信并无不当，本院予以支持。
关于山东省肿瘤医院是否应按城镇标准赔偿何文喜的残疾赔偿金的问题。本院认为，本案中，根据何文喜提交的东平街道虹桥社区居委会出具的居住证明，何文喜自2012年10月6日至今随女儿何振芹居住在东平街遒虹桥社区丽景名郡4号楼3单元105室，故应当认定何文喜已在城市居住一年以上。故，一审判决认定应当城镇居民标准计算赔偿数额并无不当，本院予以支持。
关于自2014年11月12日至12月4日、2015年3月30日至4月2日何文喜在山东省肿瘤医院住院治疗原发疾病期间，医疗损害赔偿金及住院伙食补助费是否应当赔偿，在泰美宝法肿瘤医院先后19次住院共计167天期间，住院伙食补助费是否应当赔偿，及医保报销部分是否应当全部扣除的问题，本院认为，根据第134号鉴定意见，山东省肿瘤医院对何文喜的治疗中其医疗过错表现在：在术中防范粒子移位方面未能尽到充分的注意义务，术后告知方面存在不足，与患者前列腺切除结果具有一定因果关系。且何文喜于2014年11月12日入住山东省肿瘤医院，2014年12月1日，山东省肿瘤医院为何文喜行局部复发肿物放射粒子植入术，此后何文喜又入住东平县人民医院、泰美保法肿瘤医院等进行治疗，且其治疗均与山东省肿瘤医院的上述医疗过错有关，故何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿此期间的医疗损害赔偿金及住院伙食补助费应予支持。一审法院仅支持何文喜主张的个人自付部分的医疗费，不含医保已经报销的部分。故，一审判决关于医疗损害赔偿金及住院伙食补助费及扣除医保报销的部分并无不当，应予支持。
关于山东省肿瘤医院是否应当赔偿何文喜营养费及赔偿何文喜精神损害赔偿金3万元是否过高的问题。本院认为，本案中，何文喜要求山东省肿瘤医院赔偿营养费，其虽未提交购买营养费的相关单据，但根据第134号司法鉴定意见，何文喜前列腺切除评定营养期45-60日，结合何文喜的实际病情确需加强营养。因山东省肿瘤医院的医疗行为存在过错，并对何文喜的身体造成了一定的损害，也给何文喜造成了精神上的伤害。故，一审判决酌定山东省肿瘤医院赔偿何文喜营养费2000元及精神损害赔偿金3万元并无不当，应予支持。
综上所述，上诉人的上诉请求不成立，应予驳回。一审判决查明的事实清楚，适用法律及实体处分正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3940元，由山东省肿瘤医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王周江
审 判 员 郭维敬
代理审判员 陈 勇
二〇一七年七月二十四日
书 记 员 李 杨