上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第2855号
原告张敏。
委托代理人张春。
委托代理人何彬，上海市共同综合律师事务所律师。
被告上海市徐汇区中心医院，住所地上海市淮海中路***号。
法定代表人朱建民，院长。
委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人徐勇，上海市康正律师事务所律师。
原告张敏诉被告上海市徐汇区中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月18日立案受理后，依法适用简易程序，于2014年8月6日对本案公开开庭进行了审理，原告张敏及其委托代理人张春、何彬，被告的委托代理人徐勇到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告张敏诉称，2012年11月原告因高血压至被告中医科就诊，后被告五官科进行会诊，得出鼻息肉需手术的结论。12月6日，原告在被告处进行鼻息肉手术。原告认为，被告术前未进行必要检查；在未征得原告同意的情况下更换主刀医生；被告未尽到诊疗义务，未向原告说明其他可替代方案；手术中发生严重的医疗事故，造成原告右眼失明；在损害发生后也未能采取积极的补救措施，故起诉要求被告赔偿医疗费26，000元、残疾赔偿金438，510元、精神损害抚慰金50，000元、营养费3，000元、护理费4，700元、住院伙食补助费1，000元、交通费1，000元、律师费15，000元、鉴定费10，500元。
被告上海市徐汇区中心医院辩称，本案医疗纠纷经过两级医学会鉴定，责任已经明确，被告愿意依法承担相应的责任，对于赔偿比例，被告认为应为70%。对于原告的具体诉请：医疗费应当扣除报销部分；认可精神损害抚慰金20，000元；营养费和住院伙食补助费存在重复，只能支持一项，标准为20元／天；原告未提供护理费发票，故被告对护理费认可1，200元／月；认可交通费500元；律师费由法院判定。被告另补充意见称，原告在被告处第一次住院系治疗其自身疾病，该费用与本案纠纷无关，故被告不同意承担该笔医疗费；原告年龄已超过60周岁，故残疾赔偿金计算年限应当按照其年龄予以扣减。
经审理查明，原告于2012年11月6日至11月22日入住被告中医科。2012年12月3日原告因“右鼻脓涕3年，伴鼻塞1个月”入住被告五官科。本科检查：鼻粘膜红，右鼻道见息肉样新生物充盈，色红，表面尚光滑，左鼻腔未见明显新生物，各副鼻窦区压痛（-）。辅助检查：2012年11月12日鼻窦CT：右侧上颌窦、筛窦炎，余双侧全组鼻窦未见明显异常，两侧鼻甲稍肥厚（以右侧为主），请结合临床。入院诊断：①右鼻腔新生物；鼻-鼻窦炎；②高血压Ⅱ期；③脑梗后；④甲状腺功能减退。12月6日行右鼻腔内镜新生物摘除＋右筛窦开放术。手术记录：鼻内窥镜检查右鼻中道见新生物，圈套器套出中甲前端新生物，新生物质脆，无韧性；切开右鼻腔钩突，钳子钳取后，切吸器切除右鼻中道、右钩突及右上颌窦内新生物；右鼻腔外侧腔纸样板部分被新生物破坏、吸收，眶内内容物少量溢出。右鼻腔内无新生物残留，防粘连液行鼻腔冲洗后，行鼻腔填塞。据麻醉记录10：10手术结束。病理报告：右鼻乳头状瘤（混合性）。术后给予抗炎处理。术后当日患者右眼肿胀，视物模糊。眼科会诊：右眼睑轻度皮下出血，瞳孔对光反应（直接）不明显，眼底乳头边不清，动脉极细，颞下方明显；考虑眼底动脉闭塞？视神经损伤？；给予甲强龙、硝酸甘油、银杏达莫处理。16时30分患者右眼视力略恢复，能看清手指，但上下有盲区，检查右眼活动度尚好，眼科会诊考虑眼底动脉痉挛、栓塞可能性大，给异舒吉静滴扩血管。12月7日（复旦大学附属眼耳喉鼻科医院会诊）眼科检查VodHm／BE，右眼外斜约10°，瞳孔直径4mm，光反射迟钝，眼底下方网膜水肿，黄斑呈樱桃红样，动脉较细，反光略强。诊断：右眼CRAO（右眼视网膜中央动脉阻塞）。建议扩血管、低分子右旋糖酐、尼莫同、强的松等处理。12月19日眼眶CT平扫：右侧鼻腔内翻性乳头状瘤术后改变；右侧上颔窦、额窦、筛窦炎；右侧眼内肌增粗，结构欠清。12月24日空腹血糖9.6mmol／L（参考值3.9-6.1mmol／L）。且患者TPO-
Ab升高，请内分泌科会诊。建议减少优甲乐剂量，饮食控制，复查餐后血糖，加用糖适平口服。12月26日空腹血糖8.6mmol／L，餐后2小时血糖18.3mmol／L（参考值3.9-7.8mmol／L）；糖化白蛋白19.11%（11%-16%）；HbA1C（糖化血红蛋白）7.0%（参考值4.3%-6.3%）。2013年1月7日原告出院。出院诊断：①右鼻腔乳头状瘤（混合型）；慢性鼻-
鼻窦炎；②右视网膜中央动脉阻塞；③高血压病Ⅱ期；④脑梗后；⑤甲状腺功能减退；⑥Ⅱ型糖尿病。出院时情况：患者右鼻通气良好，右眼视力手指模糊影动。
2012年12月26日瑞金医院眼科检查：Vod手动，右眼外斜，向内运动受限，右眼VEP未见明显P波，左眼（-）。2012年12月29日眼MR平扫：筛窦右侧部炎症；累及右侧眶内壁及邻近框内结构考虑；右视神经粘连累及向内侧移位，右眼视神经前段和右眼内直肌显示不清；右眼球略内陷。
2013年8月6日复旦大学附属眼耳喉鼻科医院眼眶CT增强扫描：右眼眶内侧壁局部骨质缺损，眶内侧肌椎外软组织增生影，与内直肌分界不清，右侧视神经牵拉向内下方移位；右侧额窦、前组筛窦炎症。
原告认为被告的诊疗行为存在过错，造成原告人身损害，故提起本案诉讼。
本院委托华东政法大学司法鉴定中心进行文检鉴定。鉴定意见为：检材《上海市徐汇区中心医院手术记录》主文第六行“药品及用量”一栏内的手写体字迹“20ml0.9NS＋肾上腺素”、主文第十二行内的手写体字迹“开放右前眼筛窦”与该文件上的其余手写体字迹系非一次性形成。原告支付鉴定费6，000元。
本院委托上海市虹口区医学会对涉案医疗纠纷进行鉴定，该会分析认为：根据送鉴材料，医方诊断正确。患者系患有鼻腔息肉（右鼻腔乳头状瘤），医方给予手术治疗后出现右眼视网膜中央动脉阻塞，目前右眼视力无光感。鼻腔息肉（右鼻腔乳头状瘤）的治疗方案为手术治疗，医方给予的治疗符合诊疗常规，术后诊治方案符合医疗常规。但医方存在以下医疗过失行为：1、病情观察不仔细。术前CT片已提示肿瘤组织与右眼眶纸板黏连，对手术风险估计不足。2、手术操作误伤右眼眶壁及眶内组织及视神经，导致患者术后出现右眼视力丧失，眼球外斜。上述过错与患者右眼视力损害后果存在因果关系。由于医方手术操作过失，故医方承担主要责任。患者目前右眼无光感，构成六级伤残。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市徐汇区中心医院在医疗活动中存在病情的复杂性估计不足，对手术操作的严重后果估计不足的医疗过错，与患者张敏右眼失明的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为三级甲等，对应六级伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。原告支付鉴定费3，500元。
被告对上述鉴定意见有异议，申请重新鉴定。本院委托上海市医学会再次鉴定，该会分析认为：1、手术有指证。患者因“右鼻脓涕3年，伴鼻塞1个月”入院，右鼻道见息肉样新生物充盈，2012年11月12日鼻窦CT示“右侧上颌窦、筛窦炎，两侧鼻甲稍肥厚（以右侧为主）”，医方诊断“右鼻腔新生物、鼻-鼻窦炎”正确，行右鼻腔内镜新生物摘除＋右筛窦开放术有手术指证。2、术前有告知。医方在术前对手术可能出现的情况（包括视力障碍等）给予了书面告知，患者知情同意并签字。3、患者围术期发生眼底动脉栓塞。患者为老年人，有高血压、腔隙性脑梗塞等血管硬化的病变基础，围术期有一定发生血管栓塞乃至视力障碍的风险。4、医方在诊疗过程中存在以下过错：（1）术前评估不足。患者乳头状瘤累及一定范围，据“手术风险评估书”，医方术前对手术风险估计不足。（2）手术操作损伤。根据患者手术前后症状、体征及影像片变化，医方手术中损伤了右眼眶内侧壁周围组织，同时不能排除损伤视神经可能，与患者术后发生右眼失明、眼外肌损伤（斜视）有因果关系。由于围术期患者发生的眼底动脉栓塞也是造成患者失明的原因之一，综上所述，本案例医方承担主要责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在术前评估不足、手术操作损伤眶壁的医疗过错，与患者右眼失明、斜视的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者人身的医疗损害等级为三级甲等，对应六级伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。被告支付鉴定费3，500元。
本院委托华东政法大学司法鉴定中心对原告所需营养、护理期限进行鉴定。鉴定意见为：被鉴定人张敏因鼻息肉行右鼻腔内镜新生物摘除＋右筛窦开放术，术后右眼失明，右眼外肌损伤，右眼视神经损伤，酌情给予伤后营养60日，护理60日。原告支付鉴定费1，000元。
对上述鉴定意见，原告对两级医学的鉴定意见无异议，但原告认为，鉴定意见只是认定了被告承担主要责任，但没有认定原告需要因为病情承担次要责任，故原告要求被告承担全部责任。原告对华东政法大学司法鉴定中心的文检鉴定意见及护理、营养期鉴定意见无异议。
对上述鉴定意见，被告均无异议。被告另认为，质证病史时被告认可原告提出文字问题，故文检鉴定并无意义，对该笔鉴定费用被告不同意承担。
另查明，原告系本市非农业家庭户口。原告为本案诉讼支付律师费15，000元。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票、上海市职工保障互助会补充医疗保障金给付单、鉴定费发票、律师费发票、户口簿，被告提供的住院病史，另有华东政法大学司法鉴定中心鉴定意见书（文检及营养、护理期）、上海市虹口区医学会及上海市医学会鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的人身损害后果之间是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗争议经过两级医学会鉴定，原、被告对鉴定意见并无异议，故对该鉴定意见本院予以采信。对于被告的责任比例问题，本院认为，根据鉴定意见，原告目前人身损害后果与被告医疗过错、原告自身疾病均有关系，疾病因素并非被告的医疗行为所致，故相关责任不应由被告承担，原告要求被告承担全部责任的主张并无依据，本院不予支持，对于被告的赔偿比例，本院酌情确认为80%。
本案的具体赔偿项目如下：对于医疗费，原告入住被告处中医科（2012年11月6日至11月22日）系治疗其自身疾病，相关费用应由其自行承担，另原告两次住院费用经过职工保障互助金补充医疗保障金支付，对已报销的金额，本院按照两次住院票据金额的比例予以扣减，并确认医疗费3，085元（已扣除伙食费、统筹支付部分、职工保障互助金补充医疗保障金支付部分）；原告主张的住院伙食补助费有合理依据，本院予以确认；本院根据鉴定所确定的营养、护理期限，酌情确认营养费2，400元、护理费2，400元；原告主张交通费未能提供票据，故对其主张的金额本院不予确认，本院根据原告就诊及处理本案纠纷需要，酌情确认交通费500元；本院根据原告户籍性质、伤残等级、定残时的年龄，确认残疾赔偿金241，180.50元；本院酌情确认精神损害抚慰金25，000元、律师费6，000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
被告上海市徐汇区中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张敏医疗费3，085元、残疾赔偿金241，180.50元、营养费2，400元、护理费2，400元、住院伙食补助费1，000元、交通费500元、精神损害抚慰金25，000元、律师费6，000元，共计281，565.50元的80%计225，252.40元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9，192元，减半收取计4，596元，鉴定费14，000元，共计18，596元（原告已缴纳15，795元，被告已支付3，500元），由原告张敏负担4，596元，被告上海市徐汇区中心医院负担14，000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一四年十月十三日
书 记 员 王朝莹
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。