山西省大同市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）晋02民终647号
上诉人（原审被告）信达财产保险股份有限公司大同中心支公司，住所地大同市城区魏都大道益丰大厦C单元19层1号。
负责人李学勤，该公司总经理。
委托代理人朱秀秀，女，汉族，信达财产保险股份有限公司大同中心支公司工作人员。
被上诉人（原审原告）马成，男，汉族。
委托代理人武振春，山西雁北律师事务所律师。
上诉人信达财产保险股份有限公司大同中心支公司（以下简称信达财保大同公司）因与被上诉人马成保险合同纠纷一案，不服大同市南郊区人民法院（2016）晋0211民初218号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月9日受理后，依法组成由法官马卉妍担任审判长，法官郑翔、张文参加的合议庭，于2016年6月1日公开开庭进行了审理。上诉人信达财保大同公司的委托代理人朱秀秀、被上诉人马成的委托代理人武振春到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
马成在一审中起诉称：，2013年6月25日，原告所在单位大同市志丰宏图装饰有限公司为原告及其他工作人员向被告投保了保险险种为团体意外伤害险和附加团体意外伤害医疗险，保险金额分别为200000元和20000元。保险期限为2013年6月26日至2015年1月2日。2014年9月19日，原告在筛分车间工地拆除临时建筑时，发生意外受伤，后在大同市第五人民医院进行治疗，支出医疗费47035.92元。2015年12月3日，原告委托山西金盾司法鉴定中心进行鉴定，鉴定其中一处伤情鉴定为八级伤残，一处为十级，综合评定为八级。而被告至今未对原告进行理赔，故诉至人民法院，请求判令：被告给付原告保险理赔款81400元，其中意外伤害残疾赔偿金60000元，意外伤害医疗保险金20000元，司法鉴定费1400元。
信达财保大同公司在一审中答辩称：对原、被告之间存在的保险合同关系以及原告投保的险种，保险金额无异议，原告在答辩人处投保团体意外伤害险，双方约定答辩人的承保范围包括施工工地并扩展至日常居住地至承保施工工地所必经的上下班途中遭受的意外伤害，原告应当提供证据证明发生的事故在答辩人承保范围，原告发生事故已超过一年，已过诉讼时效。原告主张的20000元医疗费，如为大同市志丰宏图装饰有限公司先行垫付，根据保险利益原则，答辩人对原告不承担保险责任，原告应当提供证据证明其与大同市志丰宏图装饰有限公司存在劳动合同关系，原告主张的意外伤害残疾赔偿金60000元，不符合保险条款应当的给付保险金伤残程度，答辩人不予承担保险责任。请求法院依法判决。
一审法院判决认定：2013年6月25日，原告所在单位大同市志丰宏图装饰有限公司为原告及其他工作人员向被告投保了保险险种为：团体意外伤害险和附加团体意外伤害医疗险，保险金额分别为200000元和20000元。保险期限为2013年6月26日至2015年1月2日。2014年9月19日，原告在筛分车间工地拆除临时建筑时，发生意外受伤，后在大同市第五人民医院进行治疗，支出医疗费47035.92元。2015年12月3日，原告委托山西金盾司法鉴定中心进行鉴定，鉴定其中一处伤情鉴定为八级伤残，一处为十级，综合评定为八级。而被告至今未对原告进行理赔，故诉至人民法院。
一审法院判决认为，保险合同是投保人与保险人之间约定保险权利义务关系的合同。本案中，原告所在单位大同市志丰宏图装饰有限公司为原告及其他工作人员向被告投保了保险险种为：团体意外伤害险和附加团体意外伤害医疗险，双方建立的保险合同关系明确，且系双方当事人的真实意思表示，主体适格，内容不违反法律的强制性规定，为有效合同。原告交纳保险费后，被告应按合同约定的保险期限承担原告投保险种的保险责任，在保险合同约定的保险期间内原告在工作期间在施工工地或日常居住地至施工工地所必经的上下班途中遭受的意外伤害所发生的事故，被告应按保险合同的约定进行理赔。而事故发生后被告并未理赔，应承担相应违约责任，关于原告主张的意外伤害残疾赔偿金60000元及意外伤害医疗保险金20000元的请求，因原告提供证据证实其为八级伤残，而原告所在单位大同市志丰宏图装饰有限公司为原告及其他工作人员向被告投保了保险险种为：团体意外伤害险和附加团体意外伤害医疗险，保险金额分别为200000元和20000元，依照《人身保险伤残评定标准》的相关规定，人身保险伤残程度对应的保险金给付比例分为十档，每级相差10%，原告提供证明证实原告实际支出医疗费：47035.92元，原告的该主张符合法律规定，故对原告的该请求予以支持。关于被告提出的原告投保，其中人身保险残疾程度与保险金给付比例表作为保险合同的附件，双方明确约定八级伤残不在被告理赔范围，不应承担原告主张的意外伤害残疾赔偿金60000元的辩解，因被告未提供证据证实《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系双方签订保险合同的附件以及双方合同约定八级伤残不在被告的理赔范围，而原告当庭否认《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》系双方签订保险合同的附件及在投保时并没有见到该比例表，故对被告的该辩解不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：被告信达财产保险股份有限公司大同中心支公司于判决生效后十五日内在团体意外伤害险保险责任限额内给付原告马成理赔款60000元；在附加团体意外伤害医疗保险责任限额内给付原告马成理赔款20000元；如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1835元，鉴定费1400元，共计3235元，由被告信达财产保险股份有限公司大同中心支公司负担。
信达财保大同公司不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉，请求撤销一审判决书中由上诉人在团体意外伤害保险责任限额内给付被上诉人马成理赔款60000元并改判该60000元不由上诉人承担，诉讼费由被上诉人承担。其主要上诉理由是：本案被上诉人马成在2014年9月19日，在筛分车间工地拆除临时建筑时发生意外受伤，后在大同市第五人民医院进行治疗，支出医疗费47035.92元。2015年12月3日由大同市志丰宏图装饰有限公司委托山西金盾司法鉴定中心进行鉴定，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定，综合评定其伤残程度达八级伤残。被上诉人马成在上诉人处投保主险《建筑施工人员团体意外伤害保险》每人保额200000元、附加险《附加团体意外伤害医疗保险》每人保额20000元。上诉人应依据保险合同在限额内予以赔付，一审法院判决上诉人在该意外事故中承担80000元，上诉人对其中团体意外伤害保险责任限额内给付被上诉人马成理赔款60000元提出异议，认为该项判决事实不清，恳请依法改判。一、根据保险合同此保单为《信达团体意外伤害保险条款（2012版）》，条款中对相关保险责任、责任免除、保险人义务，投保人、被保险人的义务，保险金申请与给付，其他事项进行了明确的说明，并在附件《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发【1999】237号）对伤残部分进行明确说明。被上诉人的伤残评定参照于《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》属于工伤类鉴定，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》被上诉人达不到伤残赔偿标准。二、原审认定事实不清楚。此保险合同投保人为大同市志丰宏图有限公司（被上诉人与投保人存在劳动关系），在《信达建筑工人员团体意外伤害保险保险单》的重要提示第2条中载明“请您仔细阅读本保险合同所附的条款内容，特别是责任免除条款及被保险人有关权利义务的内容”。可见上诉人在双方签订保险合同时已经尽到明确告知义务，足以证明上诉人在一审中向法院提交的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系双方签订保险合同的附件。被上诉人马成鉴定的八级伤残不在保险理赔范围内。
被上诉人马成答辩称原判正确，应予维持。其主要理由是：一、用工单位大同市志丰宏图装饰有限公司作为投保人和上诉人存在保险合同关系的证明就是一份保险单，此保险单并未注明是信达团体意外伤害保险（2012）版条款，也没有附“人身保险伤残程度与保险金给付比例表”。投保人投保并取得报销单的时间是2013年6月25日，此前的2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》已经颁布实施，上诉人仍然用过时的2012版条款和1999年只赔偿一至七级进行抗辩，显然违背了事实求是的原则、被保险人利益最大化原则，违背保险法第五条诚实信用原则。二、原审认定事实清楚。投保人投保时只取得了这份保险单，对保险单下列的重要提示，只看了保单的内容，投保人及答辩人并没有见到这份保单以外所附条款内容和免责条款等，也没有见过更没有同意八至十级不赔的上诉人所谓的1999年给付比例表。上诉人也没有证据能够证明。三、上诉人应当支付答辩人医疗费及残疾保险金为81400元。依据保单保险金额，信达建筑工程团体意外伤害险保险每人保额200000元的记载，附加团体意外伤害险医疗保险每人保额20000元，每名员工参加保险金额为200000元，意外医疗保险每人20000元，该金额上诉人一审的代理人也无异议。为此上诉人应当在220000元限额内向答辩人支付保险金81400元。
经审理查明，双方当事人对一审法院查明的事实均无异议，本院依法予以确认。
关于上诉人应否在团体意外伤害保险责任限额范围内赔付被上诉人6万元一节。上诉人主张根据双方签订的保险合同和保险条款的约定，被上诉人构成的八级伤残属于工伤的范围，不属于保险合同理赔的范围，故上诉人不应承担6万元的赔偿责任。其在一审中提供了《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，欲证实《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》是保险合同的附件，该比例表只赔付一至七级伤残等级，被上诉人的八级伤残不属于约定的赔偿内容。被上诉人辩称投保时上诉人仅给了保单，并未给付保险条款和相关附件、比例表，而且比例表是1999年颁布的，现在已不适用。被上诉人在二审中提供了中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，欲证实被上诉人的伤残属于上诉人的赔付范围。上诉人对该证据无异议，但是认为应按照双方签订保险合同时使用的标准即《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》。
本院认为，被上诉人所在单位大同市志丰宏图装饰有限公司为被上诉人及其他工作人员向上诉人投保了团体意外伤害险和附加团体意外伤害医疗险，双方建立的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律的强制性规定，为有效合同。被上诉人交纳保险费后，上诉人应按保险合同的约定进行理赔。上诉人主张被上诉人的伤残程度不属于保险条款的附件即《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》约定的赔偿范围，而该保险合同条款系格式条款，上诉人在订立保险合同前应向投保人或被保险人履行提示和明确说明的义务，但是其并未提供证据证实该比例表系保险条款的附件，亦未提供证据证实其已将保险条款及比例表送达投保人。而被上诉人所提供的由中国保险行业协会与中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》颁布时间是在本案事故发生之前，亦是在保险合同生效期间，故被上诉人主张适用《人身保险伤残评定标准》被上诉人的伤残程度属于上诉人理赔范围的理由成立，上诉人认为被上诉人的伤残程度不属于保险合同赔偿范围的主张不能成立，本院不予支持。一审法院判决上诉人在团体意外伤害险的范围内赔偿被上诉人理赔款60000元正确。
综上，本院认为，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决结果适当。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1300元，由上诉人信达财产保险股份有限公司大同中心支公司负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 马卉妍
代理审判员 郑 翔
代理审判员 张 文
二〇一六年六月二十四日
书 记 员 赵 昀