浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)浙杭民终字第3711号上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司，住所地杭州市下城区环城北路208号。负责人许健，总经理。委托代理人梁君临、华承承，该公司员工。被上诉人（原审原告）徐萌超，女，1967年11月11日出生，汉族，住杭州市上城区。委托代理人曹健、王伟华，浙江泽大律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称平安保险浙江分公司）因与被上诉人徐萌超人身保险合同纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2015）杭下民初字第1645号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月8日受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。原审法院认定：2014年8月29日，徐萌超与平安保险浙江分公司签署《人身保险合同》（保险合同号码P120000009298655），投保人与被保险人均为徐萌超，投保主险为平安福，附加长险为平安福重疾14、长期意外13、豁免重疾C12，附加一年期短险为意外医疗B。合同签订当日生效。同年11月23日，徐萌超在杭州解放军杭州疗养院（陆军）做胸部CT时发现右下肺磨玻璃样结节，直径约1cm。同年12月经过浙二医院复查，诊断右肺下叶背段磨玻璃结节，原位腺癌或微浸润型腺癌可能，建议3月复查。左肺下叶纤维灶。2015年3月，经浙江大学医学院附属邵逸夫医院确诊为肺癌。后徐萌超向平安保险浙江分公司提出理赔申请，同年5月11日，平安保险浙江分公司出具终止附加险“平安福重疾14”、“豁免重疾C12”保险合同，不予给付保险金，分别退还现金价值223.20元、124.71元的拒赔决定。徐萌超起诉请求判令平安保险浙江分公司向徐萌超赔付重大疾病保险金180000元整，及逾期付款利息损失（从2015年5月11日至法院判决支付之日止）。原审法院认为，根据原审庭审中的平安保险浙江分公司陈述，平安保险浙江分公司并不否认徐萌超在等待期外诊断为肺癌的事实，平安保险浙江分公司强调的是徐萌超在等待期内因导致重大疾病的相关疾病就诊这一事实，符合平安保险浙江分公司方拒赔理由。因此本案的争议焦点在于徐萌超是否属于保险合同等待期内因导致重大疾病的“相关疾病就诊”的情况。根据徐萌超、平安保险浙江分公司双方签订的保险合同，合同约定等待期内“致‘重大疾病’或‘特定轻度重疾’的相关疾病就诊”，平安保险浙江分公司方不承担保险责任。但何谓“相关疾病”，合同未作出明确的解释。本案中平安保险浙江分公司认为徐萌超在等待期内诊断出右下肺磨玻璃样结节，后发展为肺癌，符合该条款中“相关疾病”的情形，因此拒赔。徐萌超认为其仅检出结节症状，未得出明确诊断结果，且仅进行了体检，未进行医疗救治等“就诊”活动，因此不属于“相关疾病就诊”的情形。原审法院认为，根据在案的徐萌超病历材料，2015年4月之前对于徐萌超结节的诊断结果均不确定，病历上多以“××？肺癌？”或“不能除外肿瘤”等模糊表述方式，显示结节与肺癌并无必然对应关系。另根据我国保险法规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此原审法院认为徐萌超的出险情形不属于“致‘重大疾病’或‘特定轻度重疾’的相关疾病就诊”的情形，平安保险浙江分公司应当支付保险金。关于保险金的数额，依照双方保险合同约定及徐萌超主张，平安保险浙江分公司应支付徐萌超保险金180000元，逾期付款利息损失按照徐萌超主张的期限，依照中国人民银行同期同档次贷款基准年利率计算，计3965.75元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条之规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司于判决生效之日起七日内向徐萌超支付平安福重疾保险金180000元；二、中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司于判决生效之日起七日内向徐萌超支付逾期付款利息3965.75元（从2015年5月11日算至2015年10月22日；之后至判决确定履行之日止的利息另行计算）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3900元，减半收取1950元，由中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。宣判后，平安保险浙江分公司不服，向本院提起上诉称：一审法院认定被上诉人出险的情形不属于平安附加险平安福提前给付重大疾病保险（2014）合同条款中等待期内出险的情形，上诉人认为该认定事实错误。被保险人在等待期内发生疾病，根据保险合同的约定，上诉人不应当承担保险责任。被上诉人于2014年8月29日向上诉人投保主险《平安福》、附加长险《平安福重疾14》、《长期意外13》、《豁免重疾C12》附加一年期短险《意外医疗B》，合同生效日为2014年8月29日。其中等待期为2014年8月29日至2014年11月26日。2014年11月23日，被保险人在杭州解放军杭州疗养院（陆军）做胸部CT时发现右下肺磨玻璃样结节，直径约1CM。后经过浙二医院复查，提示结节性质如前。2015年4月，经邵逸夫医院确诊为：肺癌。上诉人认为，被上诉人在等待期内查出肺玻璃样结节，最终被确诊为肺癌，该过程具有连续性，客观上存在因果关系。根据《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》第2.2条：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）重大疾病，（二）因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊，上诉人不承担保险责任，归还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。这90日的时间成为等待期。保险人因意外伤害发生上述两项情形之一的，无等待期。综上，上诉人请求撤销原审判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。被上诉人徐萌超答辩称：一、上诉人对拒赔的理由，已有多次反复。本案一审庭审过程中上诉人一开始认为被上诉人在等待期内发生“重大疾病”，之后又改口为被上诉人有等待期内因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊的行为，因而拒赔，而上诉又改为“被保险人在等待期内发生疾病”，显然上诉人对其所持的拒赔理由，也是不确定的。二、不论上诉人持何种拒赔理由，其辩称都是不成立的，上诉人应按照保险合同约定向被上诉人支付保险金180000元。被上诉人在等待期内前往解放军杭州疗养院高级干部健康管理中心体检，体检报告显示：右下肺磨玻璃影，建议CT增强扫描或3个月复查。该事实并不属于平安附加险平安福提前给付重大疾病保险（2014）合同条款中等待期内出险的情形。理由是：1、保险合同关于“重大疾病”和“特定轻度重疾”的释义均为被保险人初次发生符合合同规定特定定义的疾病，或初次接受合同规定特定定义的手术，而疾病或手术应当由专科医生明确诊断，同时，保险合同对“专科医生”也明确释义。显然，依照保险合同规定，发生“重大疾病”或“特定轻度重疾”，是必须由专科医生明确诊断的。解放军杭州疗养院出具的体检报告对被上诉人有否发生“重大疾病”或“特定轻度重疾”，并没有明确诊断。2、被上诉人也无等待期内因导致“重大疾病”或“特定轻度重疾”的相关疾病就诊的行为。因为：（1）由自体内遗传系统存在疾病基因或环境刺激因素等的作用下引发或诱发生命机能发生有害改变，引发代谢、功能、结构、空间、大小的变化，表现为症状、体征和行为的异常，称之为“疾病”。被上诉人前往解放军杭州疗养院高级干部健康管理中心体检，体检报告显示“右下肺磨玻璃影”，仅是影像表现，并不是医学意义上的“疾病”。（2）被上诉人前往解放军杭州疗养院高级干部健康管理中心体检，为“健康体检”。为了了解受检者的健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患，针对未病、初病或将病的健康或亚健康人群的体检，称为健康体检。而“就诊”即为就医，即到医生那里接受治疗。显然，“健康体检”与“就诊”为不同概念，“健康体检”是为了了解受检者的健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患，身体上并未出现不适反应，也未出现足以引起注意的病症，而“就诊”则是因病症身体上已出现不适反应，寻求医生诊治的目的。故被上诉人参加健康体检的行为不应当认定为就诊行为。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。上诉人与被上诉人均无新证据提供。本院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。本院认为，上诉人与被上诉人签订的保险合同合法有效，双方应当按照合同的约定履行自己的义务。根据本案保险合同约定，等待期内“致‘重大疾病’或‘特定轻度重疾’的相关疾病就诊”，上诉人不承担保险责任。虽然徐萌超在等待期内发现右下肺磨玻璃样结节，直径约1cm，但是否属于上述保险条款约定的“相关疾病就诊”情形，双方合同约定不明，上诉人亦未提供证据证明其就该条款的概念、内容及法律后果向被上诉人履行了明确说明义务，故根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，上诉人应承担对其不利的法律后果。因此原审法院认为徐萌超的出险情形不属于“致‘重大疾病’或‘特定轻度重疾’的相关疾病就诊”的情形，平安保险浙江分公司应当支付保险金并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3900元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 亮审 判 员  李国标代理审判员  韩圣超二〇一六年三月四日书 记 员  徐亚萍??