河南省郑州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）郑民四终字第730号
上诉人（原审原告）周勇。
委托代理人田光辉，大沧海律师事务所郑州分所律师。
委托代理人罗焕焕，大沧海律师事务所郑州分所律师。
上诉人（原审原告）宫玉兰。
委托代理人周勇，。
上诉人（原审原告）周梨。
委托代理人周勇，。
上诉人（原审原告）周娟。
委托代理人周勇。
上诉人（原审被告）郑州大学第一附属医院。
法定代表人阚全程，院长。
委托代理人马宗瑞，北京大成（郑州）律师事务所律师。
委托代理人田华，北京大成（郑州）律师事务所律师。
上诉人周勇、宫玉兰、周梨、周娟（以下简称周勇等四人）因与上诉人郑州大学第一附属医院（以下简称郑大一附院）医疗损害纠纷一案，不服河南省郑州市二七区人民法院（2013）二七民一初字第1460号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人周勇及其委托代理人田光辉、罗焕焕，上诉人宫玉兰、周梨、周娟的共同委托代理人周勇，上诉人郑大一附院的委托代理人马宗瑞，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
周勇等四人诉称：从2010年4月27日至2010年11月2日，周勇等四人近亲属周明亮因肝门部胆管癌、皮肤黄疸先后四次入郑大一附院住院治疗。2010年4月27日，患者住院治疗。2010年4月29日，郑大一附院为患者实施手术，根据患者情况，郑大一附院本应为患者选择肝内外胆管空肠内引流手术的首选方案，但郑大一附院违反诊疗技术规范，为患者选择了经皮肝穿置管内、外引流手术的次选方案，导致患者术后长期带管、大量胆汁流失、胆道感染，且郑大一附院实施该医疗行为之前，未请普外科会诊、未尽病情说明义务。后患者第二次入郑大一附院处住院治疗，2010年7月31日，郑大一附院为患者更换引流管时出现“术中抽出大量淡红色、浓臭液体伴食糜”的情况，亦说明郑大一附院第一次手术后患者存在大量肠内容物经内引流管返流到胆管，造成胆管内严重感染。2010年10月，患者因内置引流管导致的十二指肠梗阻第三次入郑大一附院处住院治疗，期间，郑大一附院为患者实施十二指肠支架植入手术，实施该医疗行为之前，郑大一附院未请普外科会诊、未查明梗阻原因，未尽病情说明义务。该手术实施后23天后，患者再次发生十二指肠梗阻。2010年11月患者第四次入郑大一附院处住院治疗，2010年11月2日，患者住院时空腹血糖达12mmol／L，郑大一附院未对该状况作出诊断，未请内分泌专家会诊，在无胰岛素使用的情况下输注葡萄糖液，9天后患者转入神经内科后郑大一附院才对患者糖尿病的状况作出处理，该行为违反糖尿病的治疗原则。2010年11月7日，患者发生短暂性失语，郑大一附院本应考虑到患者可能发生“一过性”脑缺血疾病（TIA），但郑大一附院仅进行电解质与血糖检查，以“低钠引起失语”原因进行治疗，未请神经内科会诊，未做TIA相关检查和治疗。2010年11月10日8时患者突发脑梗塞，再次出现失语、面瘫、嘴歪、流口水等症状，郑大一附院未及时进行处理，9时10分才要求进行脑磁共振检查，16时30分脑磁共振检查结果出来后郑大一附院才安排治疗，11月11日16时35分才经神经内科专家会诊后转往神经内科，郑大一附院延误患者治疗34个小时，错过脑梗塞治疗的最佳时间，最终导致患者死亡。综上，周勇等四人认为郑大一附院对患者四次入院治疗期间的行为均存在过错，且过错与损害后果之间存在因果关系，故诉至法院，请求判令：1、郑大一附院赔偿周勇等四人损失50万元；2、本案诉讼及鉴定费用由郑大一附院承担。
郑大一附院辩称：2010年4月27日起，患者周明亮先后在郑大一附院处四次住院治疗，诊断为胆管癌。郑大一附院首先通过经皮肝穿胆管造影并内外引流管置入术，解决患者黄疸症状，之后行局部放射治疗，以进一步控制肿瘤发展。后患者出现十二指肠梗阻症状，给以十二指肠支架对症处理，解决患者进食障碍。第四次治疗期间患者出现失语症状后，郑大一附院立即进行脑部MR检查区分脑转移瘤与脑梗塞，同时给予对症治疗。待MR结果回示后，给以对症支持治疗并请神经内科会诊转入神经内科行进一步治疗。后多次与家属沟通患者病情，家属要求回当地医院治疗，患者于2010年11月15日出院。本案诉前由郑州市二七区卫生局委托河南省医学会进行了医疗事故技术鉴定，认定郑大一附院承担轻微责任。鉴定过程中医患双方对于鉴定材料进行了确认并签字，共同抽选了鉴定专家并参加了鉴定听证会，该鉴定程序合法、结论客观，应当作为认定本案事实的依据。
原审法院经审理查明：2010年4月27日，周勇等四人亲属周明亮以“皮肤粘膜黄染半年余，加重1月余”为主诉至郑大一附院处住院治疗。入院诊断：1、胆管癌；2、阻塞性黄疸。分别于同年4月29日及5月6日行DSA下经皮穿肝左叶胆管内外引流管置入术，手术顺利，周明亮于5月21日出院。2010年7月28日，周明亮以“皮肤粘膜黄染9月余，胆道引流管置入术后3月”为主诉再次至郑大一附院处住院治疗。患者入院后进行相关检查，明确诊断后，于同年7月31日行“DSA下双侧胆管造影并左右胆管内外引流管置入术”，周明亮于8月7日出院。2010年10月3日，患者周明亮以“皮肤粘膜黄染1年，恶心伴呕吐半月”为主诉第三次至郑大一附院处住院治疗。入院诊断：1、肝门部胆管癌综合治疗后；2、胆道内外引流管置入术后；3、十二指肠梗阻？于同年10月8日行DSA下上消化道造影并十二指肠支架置入术＋空肠营养管置入术＋胆道造影术。周明亮于10月16日出院。2010年11月2日，患者周明亮以“皮肤粘膜黄染1年余，进食后呕吐3天”为主诉第四次至郑大一附院处住院治疗。初步诊断：1、肝门部胆管癌；2、胆道内外引流管置入术后；3、十二指肠支架置入术后。于同年11月4日行介入治疗。11月7日20时，患者周明亮突发暂时性失语，约10分钟。11月10日，患者晨起突发失语。11月11日，经郑大一附院神经内科会诊后，转入神经内科治疗。转入诊断：1、急性脑梗塞；2、肝门部胆管癌；3、胆道内外引流管置入术后；4、十二指肠支架置入术后。11月15日，患者意识不清，呈浅昏迷状态…。家属要求出院回当地治疗。2010年11月15日，患者周明亮从郑大一附院处出院，11月16日转入商丘市第五人民医院住院治疗，2010年11月24日临床死亡。2011年9月27日，经郑州市卫生局委托，郑州市医学会于同年11月29日作出郑州医鉴（2011）049号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：郑大一附院存在的医疗过失行为与患者周明亮最终死亡之间有一定的因果关系，本例构成一级甲等医疗事故，郑大一附院承担次要责任。因郑大一附院不服郑州市医学会郑州医鉴（2011）049号医疗事故技术鉴定书的鉴定结论，经郑州市二七区卫生局委托河南省医学会组织再次鉴定。2012年4月5日，河南省医学会作出河南医鉴（2012）009号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：医方的医疗过失行为与患者死亡有一定的因果关系，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。周勇等四人方不服上述鉴定结论，又经河南省卫生厅委托中华医学会进行鉴定，2013年2月21日，中华医学会医疗事故技术鉴定办公室以其不是鉴定的必经程序，不属其受理范围为由而不予受理。周勇等四人认为，郑大一附院对患者四次入院治疗期间的行为均存在过错，且过错与损害后果之间存在因果关系，郑大一附院应承担赔偿责任。因双方协商无果，故周勇等四人诉至原审法院，请求判令：1、郑大一附院赔偿周勇等四人损失500000元；2、本案诉讼及鉴定费用由郑大一附院承担。
在诉讼中，周勇等四人申请对郑大一附院的医疗行为是否存在过错、因果关系及郑大一附院的过错参与度等进行司法鉴定。经周勇等四人、郑大一附院选择，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。在鉴定过程中，因周勇等四人认为郑大一附院病历存在伪造问题、郑大一附院提供的病历资料不真实、不完整，不同意继续进行鉴定。2014年11月21日，北京法源司法科学证据鉴定中心将本案予以退案处理。庭审后，周勇等四人申请将其诉讼请求变更为600000元，因该请求已超过举证期限，原审法院依法不予准许。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，周勇等四人亲属周明亮因身体疾病至郑大一附院处治疗，双方已形成医患关系。郑大一附院在对患者的诊治过程中，应认真按照相关法律、法规以及其他相关诊疗规范的规定，谨慎、合理的对患者进行检查治疗，但郑大一附院未完全尽到该职责。郑大一附院对患者病情变化的认识方面，以及在患者病情恶化后的处理及治疗方面均存在一定的过失，该过失行为与患者周明亮的最终死亡之间有一定的因果关系。且经省、市两级医学会鉴定，郑大一附院的过错行为均已构成一级甲等医疗事故，故郑大一附院应对周勇等四人承担相应的民事赔偿责任。郑大一附院关于其无过错的抗辩意见，因与事实不符，理由不能成立，原审法院不予采纳。周勇等四人主张郑大一附院故意篡改和伪造病案，郑大一附院不予认可，但周勇等四人仅凭其每日清单及个人陈述，缺少专业的鉴定意见及相关证据予以佐证，其该主张因证据不力，原审法院不予支持。综上，经综合考虑郑大一附院的医疗过错程度、过错行为在此次医疗损害发生的原因力及参与程度、医疗损害结果与患者自身疾病状况之间的关系、医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素，原审法院酌定郑大一附院承担40%的赔偿责任。周勇等四人的诉讼请求，对其合理部分，原审法院予以支持。周勇等四人主张医疗费损失79544.86元，但其仅提供了在商丘市第五人民医院的住院医疗费1794.03元，对该部分费用，原审法院予以支持，其余部分因缺乏合法有效的证据予以证明，原审法院不予支持。周勇等四人主张的护理费5967.3元、住院伙食补助费3750元、交通费1600元、丧葬费18979元，没有超出法律规定的赔偿范围，原审法院予以支持。患者周明亮实际出生时间为1947年10月29日，其死亡时刚满63周岁，故周勇等四人主张的死亡赔偿金380766.51元符合法律规定，原审法院予以支持。周勇等四人请求赔偿的精神抚慰金的数额过高，根据本案案情，原审法院酌定为50000元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第三十四条之规定，原审法院判决：一、郑州大学第一附属医院于判决生效之日起十日内赔偿周勇、宫玉兰、周梨、周娟各项损失共计165142.74元（包括医疗费1794.03元、护理费5967.3元、住院伙食补助费3750元、交通费1600元、死亡赔偿金380766.51元、丧葬费18979元，共计412856.84元的40%，即165142.74元）；二、郑州大学第一附属医院于判决生效之日起十日内支付周勇、宫玉兰、周梨、周娟精神损害抚慰金50000元；三、驳回周勇、宫玉兰、周梨、周娟的其他诉讼请求。案件受理费9300元，由周勇、宫玉兰、周梨、周娟负担5000元，由郑州大学第一附属医院负担4300元。
周勇等四人不服原审判决向本院上诉称：一、原审判决程序违法。本案双方第三次申请鉴定时，原审法院在鉴定部门来函明确要求郑大一附院提供补充材料，而郑大一附院拒不提供的情况下，最终致使鉴定被退回。周勇等四人申请调取由郑大一附院保存的病历而原审法院不予支持，剥夺了周勇等四人的权利，造成诉讼请求不能得到全部支持。二、原审判决认定证据错误且适用法律错误，导致判决错误。周明亮多次在郑大一附院住院，产生医疗费用是事实，且郑大一附院对收费均有记录和保存，周勇等要求复印遭拒，申请法院调取无果，在此情况下可以推定周勇等关于医疗费用的主张。本案系医疗事故纠纷，郑大一附院应对其治疗合理性作出陈述或说明，否则应承担不利的后果。郑大一附附提供的病历有明显的伪造和篡改，且与其他证据之间存在明显的相互矛盾之处，郑大一附院又不能作出合理的说明。人民法院既不对郑大一附院作出对其不利的认定，又对郑大一附院篡改的证据不进行司法鉴定，有偏袒之嫌。同时原审判决对精神抚慰金的认定明显过低，不足以对郑大一附院起到警示作用等。请求撤销原审判决，重新作出裁判或发回重审。
郑大一附院答辩称：本案未进行司法鉴定的原因在周勇等四人，其应当承担不利的法律后果。在本案进行的两次医疗事故鉴定中，周勇等四人均未对病历的真实性提出异议，中介在获知鉴定结论不符合其诉讼利益后，才故意曲解病历的客观记载，且在毫无证据的情况下认为病历存在所谓的篡改、伪造的情况，与事实严重不符。患者的医疗花费情况属周勇等人的举证责任，其在一审中已经承认医疗费用已经报销，但直到庭审结束也未提供相应的证据，因此周勇等主张的医疗费用不应得到支持。在河南省医学会认定郑大一附院轻微责任的情况下，原审判决精神抚慰金50000元显然过高。请求驳回周勇等四人的上诉请求。
郑大一附院不服原审判决向本院上诉称：本案纠纷经河南省医学会进行的医疗事故鉴定，认定郑大一附院承担轻微责任，在此情况下，原审判决郑大一附院承担40%赔偿责任和精神抚慰金50000元明显过高。
周勇等四人答辩称：郑大一附院在对周明亮进行诊疗过程中，未尽到合理的诊疗义务和注意义务，是造成周明亮死亡的直接原因，应承担主要责任。郑大一附院在周明亮突发失语、面瘫持续约10分钟缓解后，才进行了血纳、血糖的检查，郑大一附院对症状认识不到位，未与重视，未及时进行会诊等。本案医疗事故属甲等一级事故，郑大一附院应承担主要责任。因郑大一附院的原因造成患者周明亮死亡，给患者家属造成了终身的遗憾，原审判决精神抚慰金50000元并不高。
本院经审理查明的事实与一审一致。
本院认为：对于郑大一附院在对周明亮的冶疗过程中，是否存在过错，原审法院委托相关机构进行司法鉴定。在鉴定机构进行鉴定过程中，因周明亮认为郑大一附院提供的病历存在不完整、不真实的情况，要求鉴定终止。在此情况下，原审法院依据郑州市医学会和河南省医学会的鉴定结论，认定郑大一附院在对周明亮的治疗过程中，存在过失。且该过失行为与患者周明亮的最终死亡之间有一定的因果关系，故郑大一附院应对周勇等四人承担相应的赔偿责任。原审法院根据鉴定结论酌定郑大一附院承担40%的赔偿责任，是充分考虑了郑大一附院的医疗过错程度、过错行为在此次医疗损害发生的原因力及参与程度、医疗损害结果与患者自身疾病状况之间的关系、医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素，并无不妥之处。
周勇等主张医疗费用79544.86元，并未提供相应证据予以支持，待其有证据后，可另行向郑大一附院主张，本案因证据不足，不予支持。因周明亮在郑大一附院前后总计住院四次后死亡，原审法院酌定精神抚慰金50000元，并无不妥。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费元，由周勇、宫玉兰、周梨、周娟负担9300元，由郑州大学第一附属医院负担4300元。
本判决为终审判决。
审判长 刘 超
审判员 宁 宇
审判员 杨成国
二○一五六月二十九日
书记员 苏小东