北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京02民终103号
上诉人（原审原告）:张亚勤，1935年2月1日出生。
上诉人（原审原告）：张杰，1963年5月18日出生。
上诉人（原审原告）：张健，1964年12月22日出生。
上诉人（原审原告）：张军，1968年11月1日出生。
上列各上诉人之共同委托诉讼代理人：张天雨，北京至普律师事务所律师。
上列各上诉人之共同委托诉讼代理人：张金荣，北京至普律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：北京医院，住所地北京市东城区大华路*号。
法定代表人林嘉滨，院长。
委托诉讼代理人：赵亚光，北京市华城律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周智君，北京市华城律师事务所实习律师。
上诉人张亚勤、张杰、张健、张军因与被上诉人北京医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2015）东民初字第08883号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月5日立案后，审阅了一审卷宗，询问了双方当事人，在双方就争议事实均未提供新证据的情况下，对本案不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
张亚勤、张杰、张健、张军的上诉请求为：请求二审法院撤销北京市东城区人民法院（2015）东民初字第08883号民事判决，依法改判支持我方原诉请求或将本案发回重审。事实和理由：1.一审判决未对患者岳晓芬（以下简称患者）在门诊治疗的情况予以认定，未就患者入院治疗的原因进行说明，从而导致本案事实认定不清，判决错误。2.中天司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书缺乏鉴定依据，不具有参考性。该意见书将患者的死亡归结于患者自身疾病的演变和转归，缺乏事实和医学依据，患者术后短短几天死亡，不是鉴定结论可以解释的。一则鉴定意见没有考虑医方术前未合理辅助诊断患者病情，盲目手术致患者死亡的过错；二则医方手术未履行充分告知义务，侵犯患者知情同意权，导致患方对患者所患疾病不知情、后果不能预料也不能理解，给患者造成死亡的后果。3.一审法院对于鉴定意见书和回函的理解严重错误，对我方所持异议不采纳并驳回我方诉讼请求，没有法律依据。
北京医院辩称：一审审理期间进行了司法鉴定，鉴定结论我院没有过错，一审判决驳回了张亚勤等人的诉讼请求是正确的。我院认可鉴定意见，同意一审判决，请求驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。
2015年6月，张亚勤、张杰、张健、张军向一审法院起诉，请求法院判令北京医院赔偿医药费2838.29元，后变更诉讼请求为：要求北京医院就医疗费20702.29元、住院伙食补助费1200元、交通费1000元、护理费1800元、营养费720元、死亡赔偿金370013元和丧葬费42516元按照20％的比例予以赔偿，金额为87590.26元，并赔偿精神损害抚慰金50000元。两项共计137590.26元。
一审法院认定事实：患者生于1941年11月17日,与张亚勤系夫妻，两人生有3子,即张杰、张健、张军。2014年11月28日，患者因右肺下叶结节10天前往北京医院住院就诊。经诊断为右下肺阴影，双下肺纤维化，呼吸衰竭等。同年12月4日，北京医院为患者行“胸腔镜右侧胸腔探查，右肺下叶切除术”（手术记录上记载）。术后第3日，患者突发心慌、呼吸困难等症状，北京医院给予相应治疗。患者于2014年12月10日经抢救无效死亡。
一审法院审理中，张亚勤、张杰、张健、张军申请进行法医学医疗过错司法鉴定。一审法院依法委托中天司法鉴定中心就北京医院对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者死亡后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。中天司法鉴定中心经鉴定，于2016年11月4日出具司法鉴定意见书，分析意见主要为：1.本例未行尸体解剖，确切死亡原因不能明确，据现有病史资料患者患有综合干燥症病史22年，CT证实存在间质性肺疾病，集合其病程进展特点和临床表现，考虑患者为干燥综合征继发间质性肺疾病，肺叶切除后急性加重合并感染至呼吸衰竭死亡。2.医方术前“右下肺结节”诊断明确，结合患者自身病情，考虑恶性可能符合临床诊断逻辑思维，具备手术指证，术前检查未见明确手术禁忌症，依据术中探查所见，多发结节，且患者存在肺间质化，不宜局部切除，行右下肺切除术不违反医疗原则。3.医方术前关于治疗方案、风险和对策履行了相应的告知义务，并取得患者签字同意。4.术后病理符合炎性假瘤，不支持结节病。目前对该病无有效检查手段，肺炎性假瘤的确诊常依赖于术后病理检查。炎性假瘤是肺切除手术指证之一。5.医方术后给予患者对症的医疗措施，对于术后病情加重，会诊积极，给予的无创呼吸机辅助呼吸，抗感染等对症治疗，均不违反诊疗原则。6.医方术前给予患者药物控制血压,患者无手术禁忌症。鉴定意见为：本例未行尸检，病理死亡原因不明。考虑患者为干燥综合症继发间质性肺病变，肺叶切除术后急性加重合并感染至呼吸衰竭死亡，属于自身疾病演变和转归。北京医院在对其诊疗过程中无明显过错。张亚勤、张杰、张健、张军垫付鉴定费10000元。
经质证，北京医院认可此鉴定意见。张亚勤、张杰、张健、张军对该鉴定意见持有异议，并申请鉴定人接受书面质询，主要提出以下问题：1.2014年12月4日，北京医院为患者施行的胸腔镜右侧探查术，是否为有创检查、是否应当进行书面告知？2.胸腔镜胸腔探查术的探查目的？是否应当待术中病理回报再决定后续手术？如病理回报为良性肿物，是否应该告知患方后再决定是否切除？3.患者7年高血压病史,长期压差过大,北京医院术前讨论是否应当对此予以重视,并做好准备?患者是否可以耐受手术？
鉴定人就张亚勤等人提出的异议出具了回函，主要内容为：1.胸腔镜探查术是有创手术，需要签署知情同意书。2.术前恶性可能不能排除，做探查术根据病变情况或活检结果，给予相应治疗，活检有一定假阴性率，活检结果不是决定手术切除与否的必然依据。本案术中探查见多发结节，且患者存在肺间质纤维化，不宜局部切除，予右下肺切除不违反诊疗原则，本案是右下肺切除后予以组织学检查，并决定下一步治疗。3.心血管病患者,血压过高者,术前药物控制使血压平稳在一定水平即可施行手术。北京医院术前给予本案患者延误降压并进行了相关监测，无手术禁忌，上述行为不违反医疗原则。4.患者具备手术指证，术前相关检查提示无手术禁忌，术前履行了相应风险告知义务，手术过程平稳、术后顺利拔管。
另，张亚勤、张杰、张健、张军提供了北京医院住院费用清单及门诊费用票据，但未对其他损失提供证据。
一审法院认为：法院委托中天司法鉴定中心就北京医院对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者的死亡后果之间是否存在因果关系及过错程度进行鉴定。经鉴定，中天司法鉴定中心出具鉴定意见，认为患者为干燥综合症继发间质性肺病变，肺叶切除术后急性加重合并感染至呼吸衰竭死亡，属于自身疾病演变和转归。北京医院在对其诊疗过程中无明显过错。后根据张亚勤等人要求，出具质询回函，认定北京医院为患者进行的“胸腔镜右侧胸腔探查，右肺下叶切除术”，为不可分割的整体手术，并进行了充分的告知义务，医院的诊疗行为不违反医疗原则等。法院对鉴定意见及质询回函予以采纳。张亚勤等人虽持有异议，但未能举出充分有效的反证，故法院对于张亚勤等人的异议不予采纳。关于张亚勤等人主张北京医院应对患者的死亡承担过错责任，并赔偿因此给其造成的医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等损失，缺乏证据及法律依据，法院不予支持。据此，判决：驳回张亚勤、张杰、张健、张军的诉讼请求。
本院二审期间，双方对于一审判决已经认定的事实均无异议。本院对一审判决已认定的事实予以确认。
针对张亚勤等人提出一审判决遗漏部分事实，如患者本次入院前情况及患有基础病的情况等，本院对此予以审查，双方一致确认：患者患干燥综合症22年，间断口服中药治疗；高血压病史7年；2011年查肺部CT示肺间质纤维化。2014年11月18日，患者在北京医院胸部CT平扫示右肺下叶外基底段胸膜下混合密度结节，新出现，考虑恶性可能，请结合临床，建议短期复查；双肺多发微结节，部分新出现；两肺小叶中心型肺气肿，大致同前；心包左缘软组织密度影，永存左上腔静脉，同前；胃后方膈肌旁结节影，较前稍大，密度减低，为进一步治疗入院。术前，北京医院进行了风险告知，在有患方签字的手术知情同意书上告知手术名称为“胸腔镜右下肺切除术”，术后可能出现的并发症包括呼吸功能衰竭、心律失常等。患者死亡后，张亚勤等人未申请进行尸检。北京医院的死亡诊断上载明的患者死因为：呼吸衰竭、恶性心律失常（室颤）、高钾血症、代谢性酸中毒、急性呼吸窘迫综合征、肺部感染、肺间质纤维化、干燥综合征、右下肺切除术后（炎性假瘤）、高血压3级极高危、骨质疏松。本院双方一致认可的上述事实予以确认。
另，张亚勤等人上诉虽提出：北京医院医师告知其手术过程为先微创取活体组织送病理，待病历回报后如是良性，结束手术，如是恶性，要在右腋下开一个手能进去的刀口将患者的右下肺叶切除，张军匆忙在医师拿出的制式知情同意书上签字，且签字时首页上部位空白；术后，医师告知家属“异物经化验为良性”，已经右肺下叶切除，侵犯其知情权，造成患者死亡的后果，但没有提供证据佐证其所述事实存在，故本院对其陈述不予采信。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构的医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。当事人没有相反证据的，一般应认定司法鉴定意见书的证明效力。中天司法鉴定中心经鉴定就本病例已经进行了司法鉴定，出具了鉴定意见书，并针对张亚勤等人提出的质疑，逐一给予了书面答复。现张亚勤等人虽仍对上述鉴定意见书提出异议，但其针对医疗技术问题提出的质疑，如患者是否可以耐受手术、手术是否具备适应症等，鉴定分析意见和回函中都予以合理解释，现其并无相反证据；至于张亚勤等人提出北京医院术前告知存在问题一节，一则其并未举证证实其所述情节存在，二则张军签署的手术知情同意书上告知的手术即“胸腔镜右下肺切除术”，故本院对其此项主张亦无法采信。基于上述论述，本院对于中天司法鉴定中心出具的鉴定意见书的证明效力予以确认。
至于张亚勤等人上诉提出的一审法官对于鉴定意见书及回函的理解有误一节，虽鉴定意见书及回函上没有明确写明“胸腔镜右侧胸腔探查，右肺下叶切除术”是不可分割的两个手术，但从患者病历中有家属签字的手术知情同意书上看，告知的手术即为“胸腔镜右下肺切除术”，仅一个手术，并非如张亚勤等人所述“胸腔镜右侧胸腔探查，右肺下叶切除术”是两个手术；况且，鉴定意见书也认定患者具备手术指症，未见手术禁忌症和不耐受手术的症状。故即便一审判决对于鉴定意见书及回函归纳的内容不够准确，但不影响本案的实体处理。张亚勤等人以此为由，要求撤销一审判决，依据不足。
同时应当指出，患者至医院接受特殊检查、特殊治疗，医疗机构应就病情、相关治疗方案、医疗风险、注意事项等一并向患方进行书面告知，这是医疗机构及医务人员的法定义务，但患者也需承担必要的医疗风险。不能出现损害就认为是医疗机构的诊疗行为造成，医疗机构就应承担侵权赔偿责任。一般医疗侵权纠纷，判令医疗机构承担侵权赔偿责任需要同事具备4个构成要件，即过错、不当行为、损害及因果关系，缺一不可。
综上所述，张亚勤等人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3052元，由上诉人张亚勤、张杰、张健、张军负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 白 松
审判员 刘慧慧
审判员 王 磊
二〇一七年一月十九日
书记员 孙春玮