山东省新泰市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）新商初字第63号
原告郭洪山。
委托代理人魏传旭，山东平畴律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司新泰支公司。
负责人董和祥，该公司经理。
委托代理人李强，山东杞都律师事务所律师。
原告郭洪山与被告中国人民财产保险股份有限公司新泰支公司（下称中国人民保险公司新泰支公司）财产保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人魏传旭、被告委托代理人李强到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2011年7月15日，原告为其所有的鲁J×××××号轿车向被告投保商业险，其中商业险包含机动车辆第三者责任险及不计免赔特约险（机动车辆第三者责任险）。保险期间自2011年7月15日0时起至2012年7月14日24时止，机动车辆第三者责任险责任限额为200000元。2011年10月8日，原告驾驶员郝国伟驾驶被保险车辆由西向东行驶至沂水县S335线128KM路段处，与顺行的张新林驾驶的电动车发生道路交通事故，造成两车部分受损，致张新林受伤。请求法院判令被告支付医疗费26399.20元、误工费2700元、护理费750元、住院伙食补助费200元共计30049.20元，诉讼费用由被告负担。
被告中国人民保险公司新泰支公司新泰支公司辩称，同意按合同约定依法赔偿，医疗费中非医保用药按合同约定被告不予赔偿。
经审理查明，2011年7月15日，原告为其所有的鲁J×××××号轿车向被告投保商业险，其中商业险包含机动车辆第三者责任险及不计免赔特约险（机动车辆第三者责任险）。保险期间自2011年7月15日0时起至2012年7月14日24时止，机动车辆第三者责任险责任限额为200000元。保险合同第二十七条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核准医疗费用的赔偿金额。”2011年7月28日，原告为其所有的鲁J×××××号轿车向被告投保机动车交通事故责任强制保险，保险期间自2011年8月1日0时起至2012年7月31日24时止。2011年10月8日，原告驾驶员郝国伟驾驶被保险车辆由西向东行驶至沂水县S335线128KM路段处，与顺行的张新林驾驶的电动车发生道路交通事故，造成两车部分受损，致张新林受伤。2013年7月11日，临沂市公安局交通管理大队作出第31号道路交通事故认定书，认定郝国伟承担事故全部责任，张新林不承担事故责任。事故发生后，张新林被送往临沂市沂水中心医院住院治疗16天，支出住院费19350.24元，医院诊断为腓骨骨折、头皮裂伤、皮肤挫伤等。2012年12月10日，张新林为取除骨折内固定装置在临沂市沂水中心医院住院治疗9天，支出住院费5713.17元。此外，张新林还因交通事故受伤支出挂号费、检查费等共计1336.20元。住院期间张新平由其配偶付洪英1人护理。2013年7月11日，经临沂市公安局交通管理大队主持调解，原告驾驶员郝国伟与张新林达成交通事故赔偿协议。同日，原告向张新林支付现金30049.20元，临沂市公安局交通管理大队出具交通事故损害赔偿凭证。庭审中，原告变更诉讼请求，不再请求被告支付张新林的误工损失2700元，同时将张新林的护理费变更为647元（25.88元／天×25天）。另外，庭审中，被告申请对张新林用药合理性（即对医保外用药）进行鉴定，经合议庭合议对该申请不予准许。
上述事实有原告提供的机动车交通事故责任强制保险单、商业险保险单、道路交通事故认定书、门诊病历、住院病历、住院费用明细清单、医疗诊断证明书、医疗费票据、交通事故损害赔偿凭证、户籍证明、行驶证、驾驶证等证据及原被告陈述、答辩予以证实。
本院认为，原被告签订的保险合同合法有效，应作为被告赔付保险金的依据。原告驾驶员郝国伟驾驶的被保险车辆在保险合同期间发生交通事故并负全部责任，由此造成的人身及财产损失，中国人民保险公司新泰支公司应在承保险种最高额范围内承担赔偿责任。原告主张的医疗费26399.20元、住院伙食补助费200元、护理费647元（25.88元／天×25天）均有事实依据，符合法律规定，被告中国人民保险公司新泰支公司应在机动车交通事故责任强制保险和机动车辆第三者责任保险责任限额内予以赔偿。被告中国人民保险公司新泰支公司认为涉案保险合同条款第二十七条的含义是“医保外用药”不予理赔，据此对原告主张的医疗费中非医保部分拒绝理赔。本院认为，根据《合同法》第四十一规定，“对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于被告的解释。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。根据保险法第十七条：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，保险人在订立保险合同时，必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，被告中国人民保险公司新泰支公司未提供证据证实其已向投保人履行了提示和明确说明义务。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告中国人民保险公司新泰支公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了中国人民保险公司新泰支公司的风险，减少了中国人民保险公司新泰支公司的义务，限制了被保险人郭洪山的权利。中国人民保险公司新泰支公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，本院对被告中国人民保险公司新泰支公司根据涉案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的抗辩意见不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条之规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司新泰支公司在机动车交通事故责任强制险责任限额内赔偿原告郭洪山保险金人民币10847元（医疗费人民币10000元、住院伙食补助费人民币200元、护理费人民币647元）。
二、被告中国人民财产保险股份有限公司新泰支公司在机动车辆第三者责任保险责任限额内赔偿原告郭洪山保险金人民币16399.20元
以上一、二项限被告于判决生效后十日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币500元，由被告中国人民财产保险股份有限公司新泰支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市
中级人民法院。
审 判 长 郇 涛
审 判 员 陈 刚
人民陪审员 冯加栋
二〇一四年四月二日
书 记 员 刘 梅