广西壮族自治区罗城仫佬族自治县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）罗民初字第622号
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原告甘培权，系罗城自治县铸造总厂下岗职工。
特殊授权代理人吴海晖，金城江律师事务所律师。
被告罗城仫佬族自治县人民医院（以下简称罗城县医院）。住所地：罗城仫佬族自治县东门镇解放路**号。机构代码：49961957-3。
法定代表人祝华义，院长。
特别授权委托代理人莫有红，罗城仫佬族自治县法律援助中心律师。
委托代理人韦多。
原告甘培权诉被告罗城仫佬族自治县人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案。本院于2013年4月23日立案受理后，依法组成由审判员梁军红担任审判长，助理审判员黄天意、人民陪审员罗君参加的合议庭，公开开庭进行了审理。原告甘培权及委托代理人吴海晖，被告罗城仫佬族自治县人民医院的特别授权委托代理人莫有红、委托代理人韦多等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告甘培权诉称，2011年11月7日，原告因被高处掉落的桁条砸伤腰背部等处到罗城县医院住院治疗。该院以“右肾挫伤”收住外二科。住院期间，该院对原告肾脏、肝脏等进行了检查。2011年11月8日《检验报告单》提示，原告肾功能的各项数据均大幅超过正常值，属于肾脏病的早期征象。但该院在原告住院治疗3天后即予出院，其出院诊断为：全身多处软组织挫伤。三个月后，原告开始出现夜尿增多、尿样呈血色、面部浮肿、乏力等现象。为此，原告于2012年3月31日到罗城县医院治疗，并进行了体检，该院的《检验报告单》提示：初步诊断为肾功能不全。同年4月1日至6日，原告到河池市人民医院作进一步检查治疗，诊断为“肾病综合症慢性肾脏病，急性加重”。4月24日至5月2日，原告到罗城县中医院住院治疗，出院后，该院建议原告到上级医院进行肾穿术及活检明确诊断。5月4日至21日，原告到河池市人民医院住院治疗，并进行肾穿术，样本由市医院送广州医科大进行鉴定，病理诊断为：符合系膜增生性IgA肾病伴有部分肾小球新月体形成及硬化，相当于Lee分级：V级。2012年7月9日至8月20日，10月20日至30日，原告先后到罗城县中医院住院治疗；11月1日至19日到广西中医院大学第一附属医院住院治疗；2013年2月16日至3月1日又到罗城县中医院住院治疗；3月6日至27日到柳州市人民医院住院治疗。《侵权责任法》第55条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。医务人员未尽义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。原告在2011年11月7日到罗城县医院治疗时，该院《检验报告单》所提示原告肾功能的各项数据均大幅高于正常值，属于肾脏病的早期症状。作为医疗机构，该院有告知原告患有肾脏病的病情，并转到肾脏科（内科）及时治疗，以避免肾功能恶化。但该院并未告知原告患有肾脏病的病情，而是在原告住院治疗三天后即予出院，造成原告病情被延误，错过了最佳治疗时机，导致病情恶化，损害了原告的合法权益。期间，原告曾向罗城县医院交涉，要求公正处理和赔偿，但没有结果。特向人民法院提起诉讼，请求判令被告赔偿原告医疗费64948.54元、继续治疗费622300元、住院伙食补助费6600元、误工费44302.68元、交通费571元；精神抚慰金10万元。共计人民币838722.22元。
原告为证明其主张，向法庭提供的证据有：
1、罗城县医院入院记录、出院记录（2011年11月7日-10日），检验报告单（2011年11月8日）。用以证明原告因受外伤到罗城县医院外科治疗，检查肾功能数据超过正常值，属于肾脏病的早期症状，但该院没有告知，而是在原告住院治疗3天后予以出院；
2、罗城县医院门诊病历、检验报告单（2012年3月31日）、河池市人民医院入院记录、出院记录、疾病证明书、罗城县中医院出院记录、疾病证明书、河池市人民医院入院记录、出院记录、超声检查报告单、疾病证明书，广州金域医学检验中心《肾活检病理检查报告书》、图片。用以证明罗城县医院初步诊断原告肾功能不全，河池市人民医院诊断为肾病综合症，急性加重，罗城县中医院建议到上级医院进一步明确诊断，《肾活检病理检查报告书》诊断为IgA肾病伴有肾小球新月体形成及硬化，相当于LEE分级V级；
3、罗城县中医院出院记录、疾病证明书、罗城县中医院出院记录、疾病证明书、广西中医药大学第一附属医院出院记录、疾病证明书、罗城县中医院出院记录、柳州市人民医院住院病程记录、疾病证明书、医院住院收费收据10张（共计金额50816.33元。其中，2012年3月31日罗城县医院住院收费收据292.04元）、交通费发票8张、保险费2张（共计537元）。用以证明原告到上列医院治疗及费用合计51645.37元的情况；
4、医院住院收费收据2张（金额14132.21元，交通费车票2张，金额34元）、罗城县中医院的《疾病证明书》、《出院记录》、河池市第一人民医院的《疾病证明书》、《病历附页》。用以证明原告在起诉后继续治疗产生的费用，医院建议定期血透治疗，每周2-3次。
5、鉴定人廖某庭作证称：“确诊肾功能不全要考虑很多因素，要做很多一系列检查才能确诊。鉴定意见参照《医学诊断学》。肾功能不全的确诊不仅要根据原因和结果，还要综合各方面因素才能得出结论。会诊有医院的规章制度但病人未进行尿常规检查，且住院时间短。出院医嘱写明定期复查肾功能。5%的责任参与度是参照各方面的因素。”
被告罗城县医院辩称，病历记载患者甘培权于2011年11月7日-2011年11月10日在我院住院治疗，其因“全身多处被砸伤致疼痛1小时余”入院。门诊肾脏CT平扫：左侧肾脏大小正常，形态尚可。右侧肾脏中极外侧稍肿大，形态欠规则，但密度尚均匀，边界清楚。片内所见肝，胆，脾，胰未见明显异常，提示：未除外右肾挫裂伤可能，请结合临床。入院后诊断为“全身多处软组织挫伤”，不排除“右肾挫伤”，复查肾脏CT未见明确挫伤影像学表现。予防治感染、化瘀、镇痛治疗，并开医嘱行血常规、尿常规、肾功能等检查，检查发现肾功能存在轻度异常，但患者在我院治疗期间一直未遵医嘱留取尿标本检查，无法对其进行全面诊断。入院后监测血压正常。当时患者本人问及病情时曾答复肾脏未见外伤性改变，但肾功能有轻微异常，可能与患者存在多处软组织挫伤有关，可近期复查。10日应患者要求准予其出院。
原告认为被告没有履行告知义务而致使其延误治疗是错误的推断。原告入院时的诊断是：“全身多处软组织挫伤”，不排除“右肾挫伤”。所谓软组织挫伤，是指各种原因加急性外伤等造成人体的皮肤、皮下深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘等组织的病理性损害，可造成组织的急性破坏和生理功能的紊乱，尤其是肌肉的损伤，可造成肌酐代谢异常，故可引起肾功能不同程度的异常。因此患者入院后第二天的肾功能结果并不能证明患者属于肾脏疾病的早期表现。应当在数次复查后肾功能仍异常或继续恶化，才考虑可能存在肾脏本身疾病所致的肾功能异常。而患者在复查CT排除肾脏挫伤后即要求出院，未能复查相关结果，故不能明确当时是否存在肾脏疾病。其次，患者住院期间并未遵照医嘱留取尿液标本检查，不能明确患者是否存在血尿、蛋白尿等肾损害的客观依据，此为患者因素导致的不能明确病情。第三，出院小结中明确写明告知患者肾功能结果，出院医嘱中明确指出患者应当定期复查肾功能，但患者出院后到出现血尿、浮肿等症状之前的几个月时间一直未复查肾功能，故不能认为医院因素导致的患者病情被延误。
另一方面，所谓IgA肾病，是IgA或者以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区及毛细血管绊沉积引起的一系列临床和病理改变，是最常见的原发性肾小球疾病，在肾脏活检中IgA肾病占了相当大的比例，多发于青壮年，是终末期肾病（endstagerenaldisease，ESRD）的重要病因。本病多发于上呼吸道感染之后，但目前对其发病机制尚未完全阐明。其临床表现可以多种多样，部分患者为隐匿起病，无临床症状，表现为镜下血尿、蛋白尿，但大约30%-40%的患者是以突发肉眼血尿为最初临床表现的，而其中肾活检病理学检查显示以IgA沉积为主的新月体肾小球肾炎，临床上常呈肾功能急剧恶化（见内科学第6版第519页，人民卫生出版社）。而该患者的病理诊断为，系膜增生性IgA肾病伴有部分肾小球新月体形成，故多表现为肾功能急剧恶化，患者之前一直无临床症状，无肉眼血尿，与该病理类型的肾小球肾炎临床表现不甚相符；而患者在我院出院三个月后出现血尿、夜尿、浮肿等症状，符合以突发肉眼血尿为最初临床表现，结合其病理类型，该患者肾脏疾病发作考虑为出院后急剧发展所致。在诊断上，IgA肾病诊断较困难，皮肤活检、血清水平、循环因子如IgA-
类风湿因子（RF）、IgA-
纤维连接蛋白复合物均曾作为诊断依据，但特异性及敏感性不足，迄今本病的诊断仍依据肾组织的免疫病理检查，肾组织显示以显著的IgA沉积为主要免疫病理改变是目前确认本症的唯一根据。患者出现症状后曾在多家医院就诊，一直无法确诊，直至一个月余后经广州金域医学检验中心病理检查方能确诊。患者2012年4月1日到河池市人民医院住院，到2012年5月15日方能确诊。故不能认为是我院延误病情。
IgA肾病是进展性疾病，其病因与遗传、免疫等多种因素有关，目前其发病机制、治疗时期及治疗方法均存在较大争议：当蛋白尿＜1.0g／24小时、血压不高、肾功能无明显受损、肾组织轻微改变者，目前国际上公认的处理方法是随诊，定期监测尿蛋白，不需进行特殊治疗，多数意见为尽量避免劳累、预防感冒和避免应用肾毒性药物。目前对于该病的治疗时期尚无公论，只有对有大量蛋白尿、高血压、肾功能受损严重者才主张使用糖皮质激素、细胞毒药物等，但即使积极治疗后，仍不能阻止该病向终末期肾病发展。该患者在我院住院时肾功能异常不显著，无高血压等，即使当时已经存在IgA肾病，仍以休息、随诊为主。患者出院后一直未再复诊复查肾功能、行尿常规等检查，从而导致病情加重。
综上所诉，被告在原告因为外伤住院治疗期间已根据诊疗常规规范对其进行治疗。患者患有IgA肾病以及该病的预后与本次住院无因果关系。因此，原告的诉讼请求无法律是事实依据。请驳回其全部诉讼请求。
被告为证明其主张，向法庭提供的证据有：
住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、影像诊断报告单、影像诊断报告、罗城县人民医院12导联同步心电图报告、检验报告单、凝血检验报告单、体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、护理记录单、医患双向承诺书、入院需知、河池市一舟司法鉴定所法医学鉴定意见书（河池市一舟司法鉴定所（2013）临分字第157号）、鉴定费用发票（金额7000元）。用以证明被告对原告治疗过程符合医疗规范，诊疗行为与原告肾病无因果关系，被告已按医疗常规履行告知义务。被告垫付鉴定费7000元。
经过开庭质证，被告对原告提供的证据1，认为已尽到告知义务。被告对原告提供的证据2、3、4、5无异议，但认为与被告的诊疗行为无关联，原告的医疗费用已在医保得到报销部分，存在重复诉讼请求。原告对被告提供的证据真实性无异议，但对证明内容有异议，对鉴定意见认为不符合事实。原告对鉴定人的证词有异议，鉴定依据讲不清楚，缺乏科学性和真实性，鉴定意见不能采用。
本院认为，原告的证据1，能够证明原告因外伤到被告医院就医时，被告已对原告的外伤是否会引发肾脏病有足够的重视，并在原告出院时医嘱：“定期复查肾功能，如有不适随时就诊”。证据2、3、4，能够证实原告肾病发展、治疗和费用情况。鉴定人证言和被告提供的证据，能够证实被告对原告治疗过程符合医疗规范，被告已按医疗常规履行告知义务。原、被告提供的证据和鉴定人证言，具有真实性、关联性、合法性，本院确认具有证明力。
综合全案证据，本院确认以下法律事实：原告甘培权于2011年11月7日，因被高处掉落的桁条砸伤腰背部等处到被告罗城县医院外二科住院治疗。被告罗城县医院对原告进行了全身的体格检查和辅助检查。2011年11月8日00时15分，罗城县医院在入院记录上写明，肾脏CT平扫：左侧肾脏大小正常，形态尚可。右侧肾脏中极外侧稍肿大，形态欠规则，但密度尚均匀，边界清楚。片内所见肝，胆，脾，胰未见明显异常，提示：未除外右肾挫裂伤可能，请结合临床。初步诊断：1、全身多处软组织挫伤。2、右肾挫伤？原告住院期间，被告记载的临时医嘱单中要求原告尿常规（10A）＋镜检查，但原告没有配合做该项检查。2011年11月10日11时00分，出院诊断：全身多处软组织挫伤。2011年11月10日罗城县医院在出院记录上写明：住院诊疗经过：入院后完善各项相关检查。肾功能：BUN10.55mmol／L，Cr213.8umol／L，生化、血糖、凝血四项、心电图、胸片均未见明显异常。予预防感染、对症处理，患者逐渐恢复。复查肾脏CT未见异常。出院诊断：全身多处软组织挫伤。出院时情况：患者诉腰背部无疼痛，无发热，无咳嗽、气促等不适。查体：生命征平稳，心肺检查未见异常。患者病情稳定，无特殊不适主诉，予出院。出院医嘱：定期复查肾功能，如有不适则随诊。
原告出院三个月后，开始出现夜尿增多、尿样呈血色、面部浮肿、乏力等现象。为此，原告于2012年3月31日到罗城县医院治疗，并进行了体检，该院的《检验报告单》提示：初步诊断为肾功能不全。同年4月1日至6日，原告到河池市人民医院作进一步检查治疗，诊断为“肾病综合症慢性肾脏病，急性加重”。4月24日至5月2日，原告到罗城县中医院住院治疗，出院后，该院建议原告到上级医院进行肾穿术及活检明确诊断。5月4日至21日，原告到河池市人民医院住院治疗，并进行肾穿术，样本由市医院送广州医科大进行鉴定，病理诊断为：符合系膜增生性IgA肾病伴有部分肾小球新月体形成及硬化，相当于Lee分级：V级。2012年7月9日至8月20日，10月20日至30日，原告先后到罗城县中医院住院治疗；11月1日至19日到广西中医院大学第一附属医院住院治疗；2013年2月16日至3月1日又到罗城县中医院住院治疗；3月6日至27日到柳州市人民医院住院治疗。
原告的医疗费用在医疗保险所得到部分报销，原告在庭审中称等到报销60%，但原告没有举证证明到报销的金额。原告认为被告罗城县医院并未告知原告患有肾脏病的病情，而是在原告住院治疗三天后即予出院，造成原告病情被延误，错过了最佳治疗时机，导致病情恶化，损害了原告的合法权益。原告要求罗城县医院赔偿未果，便向人民法院提起诉讼，提出如上诉讼请求。本院受理后，被告请求进行法医学鉴定，委托鉴定事项：罗城县医院对甘培权的诊疗过程是否存在过错、如存在过错与甘培权IgA肾病损害后果之间是否存在因果关系及其责任参与度的法医学分析意见。2013年6月28日河池市一舟司法鉴定所作出（2013）临分字第157号鉴定意见，该所分析说明：IgA肾病又称Berger病，是我国肾小球源性血尿最常见的病因，以反复发作肉眼血尿或镜下血尿，系膜IgA沉积或以IgA沉积为主要特征。其临床表现为：发作性肉眼血尿或镜下血尿，可持续数小时或数日，肉眼血尿常为无症状性，可伴有不同程度蛋白尿、水肿，部分患者可以出现夜尿增多、严重高血压或者肾功能不全。IgA肾病是一种慢性肾脏病，诊断主要靠肾脏活检病理，才予以明确诊断。讨论后得出意见：（1）甘培权患IgA肾病是肾脏疾病本身发展引起，与在罗城仫佬族自治县人民医院住院诊疗过程无关。（2）住院期间该院对甘培权进行肾功能检查、肾脏CT等相关检查，符合医疗常规，根据当时所检查的结果未能弄清肾功能损害原因和性质，因此不能作为IgA肾病诊断依据，但不排除肾功能异常及白蛋白的下降是肾脏疾病所致，该院出院诊断不够完善，既然检查出肾功能有异常，应给予诊断，不能确诊的应诊断为如“肾功能不全待查”。虽然该院存在诊断不完善，但在诊疗经过中有记录异常肾功能，出院记录中“出院医嘱：定期复查肾功能，如有不适则随诊”也有告知医嘱。患者未引起重视，造成病情延误。鉴定结论：罗城县医院对甘培权的诊疗过程中由于诊断不够完善而存在一定的过错，该过错行为与甘培权疾病得不到早期治疗存在相应的因果关系，责任参与度为5%。
被告交纳了鉴定费7000元。原告没有举出继续治疗费622300元的证据。
本案的争议焦点是：1、被告是否尽到病情告知和合理医疗措施的义务？2、如果没有尽到告知义务，与原告的病情发展到目前状况是否存在因果关系？被告是否应当承担责任，承担多少责任？3、原告诉讼的各项请求是否有依据，是否应予支持？
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，医务人员在诊疗过程中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。该条款是对医务人员说明义务和患者知情同意权的规定，患者知情同意权是医疗人员的一项义务，保证患者这项权利的顺利实现和正确行使，要求医务人员必须充分履行说明、告知和解释的义务。患者知情同意权的侵权责任是独立于诊疗过程中因医务人员的过失而造成对患者生命、健康、身体权利损害的侵权责任，即使是医学上毫无瑕疵的治疗也不能阻却未充分履行告知义务的侵权责任。原告因受外伤后到被告医院就诊，被告对原告的诊疗过程中，对原告身体进行了全面的检查，特别是进行肾脏CT检查。初步诊断：1、全身多处软组织挫伤。2、右肾挫伤？IgA肾病是一种慢性肾脏病，诊断主要靠肾脏活检病理，才予以明确诊断。被告不能仅凭原告初次检查即判断原告IgA肾病，在原告出院时，医嘱：定期复查肾功能，如有不适则随诊。因此，被告罗城县医院对原告是否存在IgA肾病，在初步检查时有了怀疑，原告出院时也在医嘱上告知原告定期复查肾功能，如有不适则随诊，尽到了充分的注意，也对原告履行了病情告知义务。也就是说，被告罗城县医院的医务人员在诊疗过程中的行为符合上述法律条款的规定，并不存在过错。
河池市一舟司法鉴定所作出（2013）临分字第157号鉴定意见，该所分析说明：IgA肾病又称Berger病，是我国肾小球源性血尿最常见的病因，以反复发作肉眼血尿或镜下血尿，系膜IgA沉积或以IgA沉积为主要特征。其临床表现为：发作性肉眼血尿或镜下血尿，可持续数小时或数日，肉眼血尿常为无症状性，可伴有不同程度蛋白尿、水肿，部分患者可以出现夜尿增多、严重高血压或者肾功能不全。IgA肾病是一种慢性肾脏病，诊断主要靠肾脏活检病理，才予以明确诊断。讨论后得出意见：（1）甘培权患IgA肾病是肾脏疾病本身发展引起，与在罗城仫佬族自治县人民医院住院诊疗过程无关。（2）住院期间该院对甘培权进行肾功能检查、肾脏CT等相关检查，符合医疗常规，根据当时所检查的结果未能弄清肾功能损害原因和性质，因此不能作为IgA肾病诊断依据，但不排除肾功能异常及白蛋白的下降是肾脏疾病所致，该院出院诊断不够完善，既然检查出肾功能有异常，应给予诊断，不能确诊的应诊断为如“肾功能不全待查”。虽然该院存在诊断不完善，但在诊疗经过中有记录异常肾功能，出院记录中“出院医嘱：定期复查肾功能，如有不适则随诊”也有告知医嘱。患者未引起重视，造成病情延误。因此，被告罗城县医院，在未能诊断IgA肾病的情况下采取的医疗措施并无不当。鉴定结论：罗城县医院对甘培权的诊疗过程中由于诊断不够完善而存在一定的过错，该过错行为与甘培权疾病得不到早期治疗存在相应的因果关系，责任参与度为5%。
原告主张被告承担没有尽到告知义务的过错责任。本院认为，诊疗过程中诊断不够完善存在的过错和医院有无尽到告知患者肾脏病的病情过错是不同的两个概念，是两种认识导致后果的判断。原告遭受外伤，被告医院在不能确定原告IgA肾病的情况下针对原告的外伤进行治疗，所采取的医疗措施并无不当。被告对原告是否存在IgA肾病的确定方面，在诊疗过程中虽然诊断不够完善，但医院已对患者有可能存在IgA肾病尽到了告知义务，该诊断不够完善不是造成原告病情延误，错过最佳治疗时机，导致病情恶化的原因。而是由于原告甘培权IgA肾病是肾脏疾病本身发展引起，是原告自己对疾病关注程度不足。因此，被告罗城县医院住院诊疗过程与原告肾脏疾病发展无因果关系。被告罗城县医院尽到了病情告知和合理医疗措施的义务，被告并无过错，不应当承担责任。原告诉讼请求赔偿的各项损失，由原告自行承担。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，经本院审判委员会讨论，判决如下：
驳回原告甘培权的诉讼请求。
案件受理费12036元，予以免收。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院或河池市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，并在上诉期限届满后七日内，预交上诉案件受理费12036元（汇款：河池市中级人民法院诉讼费专户，开户行：农行河池分行花园支行，帐号：50×××85。逾期不交也不提出缓交申请，则按自动撤回上诉处理），上诉于河池市中级人民法院。
审 判 长 梁军红
助理审判员 黄天意
人民陪审员 罗 君
二〇一三年九月十七日
书 记 员 覃小倍