上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）沪一中民一（民）终字第3170号
上诉人（原审原告）李余东。
被上诉人（原审被告）上海市第六人民医院。
原审被告上海市闵行区浦江社区卫生服务中心。
上诉人李余东因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2013）徐民一（民）初字第4778号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年12月5日立案受理后，依法组成合议庭于同年12月26日公开开庭进行了审理。上诉人李余东及其委托代理人孙某，被上诉人上海市第六人民医院的委托代理人沈某到庭参加诉讼。原审被告上海市闵行区浦江社区卫生服务中心经本院传票传唤，无正当理由未到庭应诉。本案现已审理终结。
原审查明，患者李某，2012年2月14日因“突发阵腹痛、阴�流血水样物”，至上海市闵行区浦江社区卫生服务中心急诊，于3时50分急诊收入院。病史记载：孕36周，LMP：2011年6月5日，EDC：2012年3月12日。停经早期一月有明显恶心、呕吐早孕反应。孕3月内未患病，孕3月余曾因妊娠剧吐。当时去附近卫生院补液治疗，孕6月余自觉胎动，孕期产检一次，三天前因咳嗽去私人医院就诊，口服中药，症状未见好转。今凌晨2时在无明显诱因下出现阴道流血水样伴腹痛，3时30分开始自觉胎动消失。入院查体：体温36℃，心率120次／分，呼吸50次／分，血压130／80mmHg。胎位LSA，胎膜已破，羊水血性，胎体已娩出，胎头未娩出，脐带未触及搏动。于3时50分臀位助产一女婴，初评分为0分，未闻及心跳及其他生命体征，女婴外观无明显畸形。产后一小时，患者咳嗽较前严重，平卧时出现胸闷气急，端坐呼吸。查体：体温36.5℃，心率150次／分，呼�52次／分，血压130／80mmHg。呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。腹软，子宫复旧可，恶露量少。上海市闵行区浦江社区卫生服务中心请内科医师会诊，考虑甲亢性心脏病及心功能不全。建议转上级医院进一步诊治。
上海市第六人民医院门急诊就医记录，主诉：气急3小时，患者3小时前开始出现气急不适，无胸痛。外院予以倍他乐克、氢化可的松治疗转入市六医院，有甲亢2年，不规则服药史，今晨3时许早产一女婴（9个月）；血压140／90mmHg，神清、气急，双肺呼吸音粗，心率140次／分，律齐，腹软，无腹痛，双下肢无肿。处理：1、心电监护、面罩吸氧；2、告病危；3、实验室检查：肝肾功能等；4、EKG、胸部CT、妇科B超＋腹水；5、NS10ml＋西地兰0.2mg静脉推注；6、NS10ml＋喘定0.25静脉推注；7、NS100ml＋头孢哌酮3.0静脉滴注；8、平衡液500ml静脉滴注；9、NS200ml�喘定0.5静脉滴注；10、请内分泌科、妇产科会诊。诊断：甲亢危象？早产（9个月新生女婴死亡）。
2012年2月14日8：10内分泌科会诊：病史如前，诊断：1、甲亢危象？；2、低血糖症；3、肺部感染？；4、早产后。处理：1、忌碘饮食，多饮水，必要时留置胃管；2、告病危、心电、血压、指末氧监护、吸氧，记24小时出入量；3、查血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、DIC全套、血气分析，ESR、HbAic、GA、甲状腺功能、TRAb、Tg、TgAb、TPoAb、血糖、钙等，ECG、胸片、腹部超声、心超、甲状腺B超；4、NS250ml＋氢化可的松200mg静脉滴注、心得安20mg每日四次口服、PTU200mg每日三次口服、10％GS500ml静脉滴入维持24小时，积极抗感染治疗；5、维持水电解质酸碱能量平衡；6、病情变化及时联系；7、请妇产科会诊。
2012年2月14日8：30患者气促。查体：血压142／96mmHg，神清，精神萎�气促，氧分压71％，四肢阙冷，双肺呼吸粗，心率112次／分，处理：充分保暖，面罩吸氧，再告病危。继续抢救。
2012年2月14日10：00患者神志淡漠，精神萎，反应迟钝，心电监护心率122次／分，血压155／78mmHg。
2012年2月14日10：25患者突然意识丧失，自主呼吸、心跳停止，双侧瞳孔4mm，对光反射迟钝。处理：1、气管插管，呼吸机辅助通气；2、胸外心脏按压；3、肾上腺素1mg＋可拉明1支＋洛贝林1支静脉推注×5次；4、5％GS500ml＋多巴胺200mg＋可拉明6支＋洛贝林6支静脉滴注；5、告病危。
经抢救无效，患者于2012年2月14日11：07宣告临床死亡。死亡原因：1、甲亢危象；2、肺炎；3、早产后。
2012年2月16日尸检报告：病理诊断：1、弥漫性毒性甲状腺肿（重82g），甲状腺功能亢进性心脏病（全心重520g，左室壁厚1.7cm，右室壁厚0.4cm）；2、局灶性脱屑性肺炎，伴轻度两肺淤血水肿；3、扁桃腺、肠系膜淋巴组织反应性增生；4、肾脏近曲小管上皮细胞水肿；5、轻度脑水肿；6、肝、脾淤血；7、正常妊娠子宫改变。尸检小结：患者李某，尸检发现弥漫性毒性甲状腺肿，合并甲亢性心脏病，结合临床经过，考虑为甲亢性心脏病致急性循环功能衰竭死亡。
原审另查明，李余东系李某之父，李某之母刘某于2012年9月8日死亡。李某生前未与他人缔结婚姻关系。
一审中，原审法院委托上海市杨浦区医学会对涉案医疗纠纷进行医疗损害鉴定，对于上海市闵行区浦江社区卫生服务中心的诊疗行为，该会分析认为：1、患者李某孕36周，因早产急产收入闵行区浦江社区卫生服务中心，医方诊断明确，按照产科诊疗常规，整个诊疗处置过程得当，符合诊疗规范，不存在医疗过错。2、患者李某在怀孕36周期间未进行规范产前检查，在患有甲亢疾病期间怀孕，而且�行停止服用抗甲亢药物。3、患者李某在产后一小时，出现咳嗽加重，胸闷气急，端坐呼吸，心率150次／分，呼吸52次／分，结合询问病史，及时与市六医院联系转院，并随120救护车派医生护送。医方无过错。鉴定意见：本例不属于对患者李某人身的医疗损害。
对于上海市第六人民医院的诊疗行为，该会分析认为：1、患者李某，因产后胸闷气急不适，急诊转入市第六人民医院。据送鉴资料患者有甲亢史两年，且不规则服药，医方在给患者诊断为甲亢危象，采取了相应的检查和抢救措施。2、患者甲亢在怀孕期间未正规治疗（甲亢没有控制），诱发产后甲亢危象，甲亢危象具有高度死亡风险。但医方在急诊抢救过程中，存在观察病情不够严密，危重病人抢救记录不规范有过错；治疗抢救措施不够有力，对危重病情重视程度不够（专科医生应全程参与、孕产后的抢救职�部门责任）存在因果关系。3、患者李某患有甲亢，怀孕后未经正规产前检查及正规治疗，与病情迅速发展和死亡有一定关系。4、患者经尸检发现弥漫性毒性甲状腺肿，合并甲亢性心脏病，结合临床经过，考虑为甲亢性心脏病致急性循环功能衰竭死亡。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市第六人民医院在医疗活动中存在医疗过错，与患者李某的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者李某死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错对患者李某人身医疗损害结果的责任程度为：次要责任。李余东支付鉴定费7，000元。
李余东对上述鉴定意见提出异议，认为上海市闵行区浦江社区卫生服务中心将患者滞留在医院过道上，不闻不问，当时患者心跳快，已有甲亢表现，该卫生服务中心未采取措施，存在欠�。李余东认为，根据现有医疗水平，如果及时抢救，可避免甲亢危象致死，上海市第六人民医院对患者病情观察不够细密，患者发生甲亢危象后，抢救不及时，与患者死亡具有直接因果关系，应当承担主要责任。上海市闵行区浦江社区卫生服务中心、上海市第六人民医院对鉴定意见无异议。
2013年6月，李余东诉至法院，认为上海市闵行区浦江社区卫生服务中心未对患者进行针对性治疗，并且将孩子死亡的消息告知患者的方式存在不当，上海市第六人民医院存在用药不当、严重懈怠、失职的行为，造成患者死亡的严重后果，应当承担相应的赔偿责任。故请求判令上海市闵行区浦江社区卫生服务中心、上海市第六人民医院对以下损失连带承担50%的赔偿责任：医疗费5，722.13元、死亡赔偿金803，760元、丧葬费28，150元、精神损害抚慰金50，000元、误工费4，331元、交通费1，631元，另要求两医疗机构连带赔偿李余东鉴定费7，000元、尸检费2，500元、律师费10，000元。
上海市闵行区浦江社区卫生服务中心辩称，其在对患者的诊治过程中并不存在医疗过错，故不同意承担赔偿责任。
上海市第六人民医院辩称，根据鉴定意见，上海市第六人民医院承担次要责任，故其同意承担30%的赔偿责任。对于具体赔偿项目，上海市第六人民医院认为，患者在入住上海市第六人民医院之前发生的医疗费、救护车费不应由其承担；患者在入院当天即死亡，故不存在交通费；对律师费、鉴定费、尸检费无异议，但不同意承担；对于死亡赔偿金适用标准，上海市第六人民医院认为本案应当按照农村标准计算死亡赔偿金。
原审法院审理后认为，公民的生命健康权受法律保护，医疗机构接受患者治疗，双方形成医患关系，医疗机构应当对患者进行积极妥善地治疗。�定医疗机构承担医疗损害责任的前提是医疗机构医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于医疗机构的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。对上海市闵行区浦江社区卫生服务中心的诊疗行为，鉴定意见认为，该卫生服务中心对患者的疾病诊断明确，诊疗处置得当，根据患者病情及时安排转院，其诊疗行为并无过错，故不构成医疗损害。对上海市第六人民医院的诊疗行为，鉴定意见认为，医院存在观察病情不够严密、抢救措施不够有力等过错，另根据患者死亡原因，认为患者在怀孕期间未能正规治疗甲亢，且在怀孕后未经正规产前检查，诱发产后甲亢危象，而甲亢危象具有高度死亡风险，因此认定上海市第六人民医院应�对患者死亡承担次要责任。李余东虽对鉴定意见提出异议，但未能提供证据反驳鉴定意见，故对其主张法院不予采信。鉴定意见全面分析了两医疗机构的诊疗行为，综合考虑了上海市第六人民医院的过错以及患者自身疾病情况，确定了上海市闵行区浦江社区卫生服务中心无责任，上海市第六人民医院承担次要责任，该意见客观准确，并无不当，故对鉴定意见法院予以采信。上海市闵行区浦江社区卫生服务中心无过错，不应承担赔偿责任。法院根据鉴定所确定的责任比例酌情判令上海市第六人民医院承担40%的赔偿份额。
本案的具体赔偿项目如下：对于医疗费，上海市第六人民医院认为患者在入住其医院之前发生的医疗费、救护车费不应由医院承担，该主张合理，法院予以确认，故对于医疗费，法院凭据确认患者在上海市第六人民医院发生的费用为2，022.82元。李余东主张的丧葬费、精神损害抚慰金符合相关规定，法院予以确认；李余东提供的交通费票据无法完全确认与本案的因果关系，故对其主张的金额法院难以支持，法院根据李余东办理丧事事宜及处理本案纠纷需要，酌情确认交通费1，000元；李余东主张误工费未能提供证据证明，法院根据上一年度本市职工平均工资以及李余东处理丧事需要，酌情确认误工费2，500元；法院凭据确认尸检费2，500元；酌情确认律师费6，000元。
对于本案死亡赔偿金的适用标准，双方争议较大，法院认为，患者系农村户籍，李余东主张按照本市城镇标准计算死亡赔偿金，应当举证证明李某在事发前已在本市城镇居住满一年，且其主要收入来源地为城镇。李余东为证明李某的居住及收入情况，提供了以下证据：1、上海市临时居住证（签发日期为2011年4月27日）；2、案外人陈胜利出具的居住证明，证明李余东与李某于2009年2月至2011年1月居住在其房屋内，之后李某搬离，李余东继续居住；3、上海某照明电子有限公司出具的居住证明，证明李余东与李某于2010年1月至2012年2月居住在公司（上海罗锦路＊＊号）单位宿舍；4、案外人王维伯的户口簿，证明上海市奉贤区邬桥镇汇安村＊＊＊号户主系非农业家庭；5、上海某照明电子有限公司出具证明，证明李某于2010年1月至2011年1月在该公司实习；6、李某2011年3月至9月的税单，工作单位为上海某冲压有限公司，公司地点：奉贤区庄行镇庄北路＊＊＊号。对上述证据，法院认为，两份居住证明的居住时间存在较长时间重复，上海某照明电子有限公司出具的证明中居住期间与实习期间并不一致，且根据李余东提供的税单，李某2011年3月至9月在奉贤区工作，李某入院时登记的居住地址是奉贤区邬桥镇汇安村＊＊＊号，综上，李余东提供的两份居住证明之间、居住证明与其他证据之间不能相互印证，且存在诸多矛盾之处，故对居住证明的真实性法院不予认定。李余东提供的户口簿虽然能证明奉贤区邬桥镇汇安村＊＊＊号的户主系非农业家庭，但未能证明李某在该处居住满一年。李余东提供了李余东的综合保险缴纳情况（2009年7月至2013年6月）、上海市临时居住证，主张李某未成年时应当按照其扶养人（李余东）的居住情况确认其居住情况，对此法院认为，李余东未能举证证明李某的居住情况，不能仅凭李余东居住情况推定李某的居住情况。综上，李余东提供的证据不能证明李某在本市城镇居住满一年，其主张适用本市城镇标准计算死亡赔偿金并无依据，法院不予支持，法院依照本市农村标准确认死亡赔偿金348，020元。
据此，原审法院作出判决：一、上海市第六人民医院于判决生效之日�十日内赔偿李余东医疗费2，022.82元、死亡赔偿金348，020元、丧葬费28，150元、精神损害抚慰金50，000元、误工费2，500元、交通费1，000元、尸检费2，500元、律师费6，000元，共计440，192.82元的40%计176，077.13元；二、驳回李余东要求上海市闵行区浦江社区卫生服务中心承担赔偿责任的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8，190元，减半收取计4，095元，鉴定费7，000元，共计11，095元（李余东已支付8，000元），由李余东负担1，095元，上海市第六人民医院负担10，000元。
原审判决后，李余东不服，上诉至本院称：原审法院按照农村标准确认死亡赔偿金不符合事实，违反法律规定，死者李某死亡前在上海城镇居住一年以上，死亡前一年余的收入来源也在上海的城镇，故本案死亡赔偿金应按城镇标准计算；上诉人的律师费、交通费、误工费均为实际损失，应当获得支持；被上诉人上海市第六人民医院抢救不及时，应承担50%的赔偿责任。
被上诉人上海市第六人民医院则不接受上诉人李余东的上诉主张。
原审被告上海市闵行区浦江社区卫生服务中心书面答辩称，一审判决客观公正，请求驳回上诉、维持原判。
经本院审理查明，原审法院认定事实无误，本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点在于死亡赔偿金究竟应按农村标准还是城镇标准计算。因李某生前系农村居民户口，上诉人李余东既然主张按城镇标准计算死亡赔偿金，则上诉人有义务提供证据证明死者李某在上海城镇连续居住满一年以上，且李某确以城镇收入作为其主要收入来源。本案中，从上诉人提供的证据来看，确如原审法院所述，两份居�证明之间存在较长时间重复，同一时间同一人却居住在不同地方，与生活常理不尽相符；而上海和东照明电子有限公司出具的证明中李某居住期间和实习期间也并不一致；有关居民死亡医学证明书上记载李某居住地址为奉贤区邬桥镇汇安村549号。因此，上诉人提供的上述证据尚不足以令作为中立裁判者的法官内心确信李某在上海城镇区域居住满一年以上，李余东自身符合城镇标准不能直接等同于李某也符合城镇标准，故李余东要求按照城镇标准计算本案死亡赔偿金依据不足，本院难予支持。关于本案的责任比例，鉴于医学会的鉴定意见认为本例医疗过错的责任程度为次要责任，且鉴定意见并无不当，故原审法院据此确定上海市第六人民医院承担40%赔偿责任已充分考虑了本案的具体情况。此外，原审法院核定的律师费、交通费、误工费数额亦属公允，本院予以认同。综上而言，对于上诉人李余东的上诉请求，虽丧失亲人之痛值得同情，但毕竟事实和法律依据不足，本院碍难支持。原审被告上海市闵行区浦江社区卫生服务中心经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭，本院依法缺席判决。综上，原审法院判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费5，646.80元，由上诉人李余东负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 洪可喜
代理审判员 沈卫兵
二〇一四年二月十八日
书 记 员 左莉莉
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条
被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……