新疆维吾尔自治区克拉玛依市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）新02民终179号
上诉人（原审原告）：穆某1，女，2016年7月29日出生，回族。
法定代理人：穆某2，男，1981年10月8日出生，回族，克拉玛依市公安局干警。
法定代理人：麻某，女，1985年10月21日出生，回族，克拉玛依区天山街道森香水岸社区员工。
委托诉讼代理人：孙德刚，新疆新科律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：克拉玛依市中心医院，住所地：克拉玛依市准噶尔路**号。统一社会信用代码：×××。
法定代表人：叶舟，该院院长。
委托诉讼代理人：董晓燕，女，1967年5月5日出生，俄罗斯族，该院员工，住克拉玛依区通讯小区**幢**号，身份证号码：×××。
委托诉讼代理人：陈竹，新疆惠和律师事务所律师。
上诉人穆某1因与被上诉人克拉玛依市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服克拉玛依区人民法院（2017）新0203民初2271号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月15日立案后，依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。上诉人穆某1的法定代理人穆某2、麻某及委托诉讼代理人孙德刚与被上诉人克拉玛依市中心医院的委托诉讼代理人董晓燕、陈竹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
上诉人穆某1上诉请求：1、撤销一审判决；2、改判被上诉人赔偿上诉人医疗费16005.85元、交通费27211元、住宿费8354元、伙食补助费2000元、营养费6000元、护理费23155元、伤残赔偿金113853.72元的100%，即196579.57元；3、改判被上诉人赔偿上诉人精神损害抚慰金15000元；4、改判鉴定费8540元、邮寄费30元由被上诉人负担;5、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由:一审认定事实有误之处。1、被上诉人病例中的”产前知情同意书”上手写内容”不排除肩难产，臂丛神经损伤、锁骨骨折等，其他不可预测的后果”，被上诉人未举证证实上述手写告知内容存在于上诉人父亲穆某2签名之前，依法应当认定该手写添加内容系伪造。2、产妇本人知道自身妊娠期糖尿病，但没有证据证实产妇本人知道可能是巨大儿，更没有证据证实产妇知道妊娠糖尿病、巨大儿可能带来的分娩风险，被上诉人没有进行告知说明。二、一审为中心医院减轻35%的责任缺乏依据，被上诉人应承担100%的民事赔偿责任。新疆恒正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书应采信，该鉴定意见书认定被上诉人承担主要责任，在没有相反证据推翻该意见书之前，应在尊重既有鉴定意见的基础上，结合被上诉人有避免本案后果发生的条件和能力，伪造告知内容企图推卸责任，而加重其责任承担。三、一审对部分赔偿项目认定有误。1、根据最高法《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十三条规定，上诉人因臂丛神经损伤就诊及其陪护人员所发生的交通费27211元、住宿费8354元、伙食补助费2000元应予支持，上诉人已提供相应发票与就诊记录亦能一一对应。2、精神损害抚慰金、鉴定费、邮寄费不应再按比例承担，应由被上诉人全额负担。一审认定精神损害抚慰金10000元过低，应调整为15000元。
被上诉人克拉玛依市中心医院辩称，一、上诉人称被上诉人伪造病历，没有依据。本案中的病历系医患双方在第一时间封存，系客观真实的病历，至于上诉人提到的”产前知情同意书”上的手写内容，系病历中的常见现象，全国所有医院的作法都是一样的。医院的知情告知同意书的版本是国家三甲医院的统一格式文本，一般情况下，会将生产中可能出现绝大多数情况都罗列出来，但如果有情况较为特殊的产妇时，就会手动添加一些内容。鉴定时，上诉人也向鉴定人员提出过，但鉴定人员并没有认定有伪造病历的情况存在。
二、被上诉人在诊疗过程中没有出现过错。1、对胎儿体重估计的误差值未超出临床允许范围。由于胎儿在母亲体中，不可能精确称重，目前国际上尚没有任何一家医院或任何一台仪器能精确估算胎儿的体重，一般来说，正负在300克范围内均正常，本案产妇入院后，产科医生估计胎儿体重3900元，实际体重4130克，已相当准确。2、在待产方式的选择上不存在错误。本案产妇虽有糖尿病，但产妇身材高大，骨盆条件良好，胎头入盆，胎膜早破，自发临产，且孕期血糖控制良好，非绝对剖宫产指征。麻某本人也非常配合，在医生进行产前告知时，主动生产的意愿非常强，在”入院（转入）病情告知书”及”产前知情同意书”中都签字”以上内容了解，要求自己生”。因此，被上诉人在待产方式的选择上没有错误。3、生产过程措施得当。对于缩宫素的使用量，上诉人在鉴定时也多次向鉴定人员提出，但经鉴定人员的测算，缩宫素的使用没有违规之处。生产过程中，胎头娩出后，胎肩娩出困难，在有经验的助产士操作下，行屈大腿法，压前肩娩出。胎儿娩出后，评分为10分（满分），这些操作方法都是严格按照教科书的要求来操作的。
三、”肩难产””臂丛神经损伤”是世界性难题，在世界范围内广泛发生，《妇产科学》第八版教科书：第十章第三节：肩难产时产妇的内在力量对胎儿不均称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成。超过50%的肩难产发生于正常体重的新生儿，且事先无法预测。本案患儿发生臂丛神经损伤的具体原因是不清楚的，即使产妇直接进行剖宫产，也不一定就能避免臂丛神经损伤。而本案上诉人一味地认为是医院没有建议其剖宫产才导致臂丛神经损伤，是没有科学依据的。
四、鉴定结论认定院方承担责任的三项理由，第一，病历书写不规范，入院病情告知书、产前知情告知书、病重通知书、住院患者知情告知书等均无患者及家属签字。但一审查明，这些告知书上均有患者及家属签字，上诉人在法庭上认可，因此，所谓第一项过错根本不存在。第二，被上诉人未能准确推算胎儿体重，待产方式选择不当，这一点，被上诉人已陈述过，不再赘述。第三，产妇产程中出现宫缩持续较弱，达8小时以上，院方医生应早期选择剖宫产结束分娩。被上诉人认为，鉴定人的这个说法是没有科学依据的。首先，臂丛神经损伤这个问题，目前国际上还没有完全查清楚原因，并没有结论说剖宫产就能避免损伤。而且，鉴定人员说的都是外行话，对初产妇来说，产程8小时很正常，如果如鉴定人员所说8小时以上就应当选择剖宫产结束分娩，那么医院的剖宫产也太多了，这是违背国家的诊疗指南的，也是违背国家的相关规定的。
五、本案患儿评定伤残等级的时机不当，提前评定，损害了赔偿义务人的权益，对医院不公平。本案在选择鉴定机构时，曾经辗转内地两家大的鉴定机构，鉴定机构均表示可以鉴定医疗过错，但对于患儿的伤残等级无法鉴定，因为孩子太小，鉴定时机不到，后又委托新医司法鉴定所，也以同样理由退回，而恒正司法鉴定所却接受了鉴定。被上诉人认为，患儿当时才1岁多，身体还处于快速生长发育过程，其恢复能力是成年人无法比拟的，另外几家鉴定机构均表示，小孩的伤残等级评定应该在6岁以后，至少也应当在3岁以后。因此，被上诉人认为，本案恒正司法鉴定所的这项鉴定结论损害了被上诉人的权利，可能导致伤残等级增高。综上，被上诉人认为，鉴定报告中要求医院承担75%的责任，对医院来说是不公平的，医院在本案中并没有明显的过错，应大幅度降低医院承担的责任比例，一审法院仅降低10%的幅度，已有利于上诉人，请求二审法院依法维持一审判决。
穆某1向一审法院起诉请求：1、判令中心医院赔偿穆某1人身损害损失328221.85元:（包括医疗费16005.85元、交通费27181元、住宿费8354元、伙食补助费2000元、营养费6000元、护理费23155元、伤残赔偿金136356元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费9140元、邮寄费30元）;2、本案诉讼费用由中心医院承担，并保留后期治疗费的诉权。
一审法院认定事实：2016年7月29日04时许，产妇因胎膜早破到中心医院医院住院待产，入院检查产妇体格正常。7月29日6时20分，产妇丈夫穆某2签署一份知情同意书，该知情同意书上有一行手写告知内容”不排除肩难产、臂丛神经损伤、锁骨骨折等，其他不可预测的后果”。7月29日12时10分，中心医院为产妇应用催产素。当晚20时46分穆某1出生，当时发现左手抬不起来不会动，后经中心医院新生儿科诊断，穆某1为新生儿高胆红素血症、臂丛神经损伤。2016年9月9日，乌市第一人民医院门诊病历记载，穆某1为自然分娩、出生体重4130克、肩难产诊断臂丛神经损伤、肌性斜劲。2016年10月13日，经复旦大学附属华山医院门诊诊断，确诊穆某1为左产瘫，建议康复治疗、必要时手术。
诉讼过程中，经穆某1提出鉴定申请，一审法院委托新疆恒正司法鉴定所对穆某1医疗过错、伤残等级、护理期、营养期、后续治疗费进行鉴定。2017年12月18日作出恒正司鉴[2017]法临鉴字第472号《鉴定意见书》记载：”1、被鉴定人麻某2016年7月29日以”停经38+6周，阴道流水2小时”前往克拉玛依市中心医院诊疗过程中，院方存在医疗过错，其过错与患儿穆某1左侧臂丛神经损伤存在主要因果关系，过错参与度75%；2、被鉴定人穆某1左侧臂丛神经损伤，遗留相应肌群肌力3级评定为九级伤残；护理期评定为150日，营养期评定为60日；后续医疗费以实际支出为准。穆某1因鉴定支付鉴定费9140元，邮寄费30元。庭审时穆某1要求精神抚慰金为100000元，庭后穆某1递交书面申请将精神抚慰金减少至30000元，一审法院认为系穆某1自愿行为不违反法律规定，依法予以准许。
鉴定意见书第八页最后一段载明可依据孕妇的宫高、腹围预估出胎儿大小的计算方式，双方对此内容均未提出异议。在产妇麻某待产护理记录单中记载13：50分的时候医嘱缩宫素2.5u单位，之后在19：45分、20:25分分别加入的5u、10u，还载明宫口开全、胎膜自然破。在临产记录单特殊记录中载明：”评估胎儿体重大于4000克，遵医行左侧会阴神经阻滞麻醉及左侧会阴侧切术，胎头娩出后，胎肩娩出困难，请求援助并行屈大腿法，压前肩法娩出。”
一审法院认为，肩难产是一种分娩并发症，是指胎头娩出后，胎儿肩膀卡在骨盆出口处，不能娩出的情况，肩难产的发生率为0.15%～1.7%，通常发生在巨大儿身上，而且随着胎儿平均体重的增加，肩难产率也有所增加。另外，胎儿经过产道时没有调整到最佳位置，也会引发肩难产。肩难产虽然发生概率不算高，但是一旦发生，如果贻误时机或处理不当，对孕妇和胎儿都会造成很大的伤害。孕妇可从两方面着手降低肩难产概率，首先是怀孕期间保证营养均衡，控制血压，血糖和体重，避免胎儿体重过大；其次是分娩时采取不同的姿势，积极引导或配合胎儿调整姿势，使胎儿找到最容易通过产道的方法。肩难产病因：1、巨大胎儿；2、B超测定胎儿胸径大于胎头双顶径1.3cm，胸围大于头围1.6cm或肩围大于头围4.8cm时，有肩难产的可能；3、巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程大于1小时，肩难产率增至35%，故将巨大胎儿加第二产程长作为肩难产的预诊信号；4、困难的阴道助产，阻力较大，或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面；5、糖尿病孕妇的巨大胎儿，其躯干比胎头长的更快；6、骨盆狭窄，特别是扁平骨盆更容易发生肩难产；7、可能与骨盆倾斜过大，趾骨联合位置过低有关。对于肩难产这个分娩并发症在正常胎儿中也有50%-90%可能发生。肩难产在分娩过程中产生的异常，很难作产前的预测，肩难产的预防在医院来说重在准确预估胎儿体重、正确的分娩方式及掌握熟练的助产技术。
综合以上情况进行分析：第一，产妇麻某产前确诊患有妊娠糖尿病，在临产期间中心医院向产妇麻某及家属送达的告知书、同意书、通知书上均有穆某2、麻某签字认可，其中产前知情同意书上第二部分第二项手填”不排除有难产，臂丛神经损伤、锁骨骨折等其他不可预测的后果。”该份同意书穆某1提出在签字时未有手填写内容，存在异议，在入院病情告知书上就产妇麻某的情况没有针对性的告知提醒，使用的通知内容同其他产妇一致。中心医院对此提出六份通知书均是从封存的病历中取出系原始记录不存在事后添加的行为。对于当庭出示的封存病历六份通知书穆某1认可签字确认的行为，且对于其中一份存在手填内容双方亦认可。而手填内容是否事后添加，作为院方提供给患者及家属的均是格式的打印件，如有特殊情况需添加的内容应当详尽告知，并要求添加部分签字或加盖手指捺，而入院病情告知书与其他妊娠期糖尿病、高危妊娠产妇一样，未有针对性的进行具体风险预测，故中心医院虽然送达了告知书穆某1也签字确认，但在告知书统一格式内容未做到针对性的告知义务及存在手填内容未及时确认的不规范情况；第二，双方对于缩宫素存在分歧，穆某1认为缩宫素使用过量未按要求记录也是导致肩难产的因素之一，中心医院认为缩宫素使用未超出范围，在使用2.5u单位后都是增加的浓度。一审法院认为，双方均对麻某住院病案无异议，在该病历中待产护理记录单上清楚的记录了使用缩宫素剂量的时间及宫缩情况，在临产记录单特殊记录中载明肩难产情况使用了屈大腿法等，穆某1提出剂量超出范围及缩宫素与肩难产之间的必然联系均未提供依据予以证实。中心医院认为缩宫素未超出范围没有上限规定的说法，也未能提供确切的依据予以证实。在鉴定意见书第七页对母儿影响中第四段内容：肩难产时产妇内在力量对胎儿不匀称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非由助产造成。依据本案临产情况，产妇发生肩难产并发症时候医院助产未发现存在不规范的地方，此点在临产记录单中已载明，那么造成肩难产的并发症应该从产妇内在力量的推力及缩宫素以及对于中心医院院方来说医疗机构更应该对药物的使用剂量及流程规范上做到清楚、清晰、明确，穆某1提出异议，中心医院应当出示确实的证据及理据加以说明，而中心医院缺乏有力的说服依据。第三，双方对临产方式存在异议，按照肩难产的预测，依据临产前的宫高、腹围、胎儿的位置、先露高低、腹壁脂肪厚薄等糖尿病孕妇胎儿体重、非糖尿病孕妇胎儿体重、骨盆大小因素预测风险，采用何种临产方式更安全。本案中产妇麻某患有妊娠糖尿病、胎儿体重依据宫高、腹围计算超过4000克，中心医院当时预估3900克接近4000克范围，巨大儿风险较高，应引起重视，虽然产妇条件尚可顺产，但在滴入缩宫素后至7个小时后宫口全开期间宫缩强度仅达到中度，中心医院在当庭陈述产妇麻某滴入缩宫素后效果不明显，宫缩弱从而增加了浓度。故产妇麻某的情况已达到以上几个条件，应当可以选择剖宫产手术而未能进行，顺产时发生了并发症，属于中心医院分析考虑不周全，从另一个方面分析正常的胎儿也会发生肩难产的并发症，只是符合上述条件的情况肩难产的风险比例更高些。故不能认为风险和并发症均是中心医院一方的疏忽造成的，这些因素也是不定的因素。责任大小来说中心医院做为专业机构更有责任谨慎分析将风险降到最低，出现了肩难产的情况助产也应该采取有效的措施。中心医院从助产方面从临产记录上看未存在不当情形。
综上，以上三点分析也是鉴定意见书中分析的中心医院存在诊疗过错的分歧较大的三个方面。结合一审法院查明的事实及鉴定意见书意见，一审法院认为中心医院存在过错原因为：中心医院在告知书上存在手填内容及告知内容格式化，针对产妇具体情况预测风险等异议未能提供有效的证据予以说明，属未尽到详细文书规范及告知义务提醒；中心医院使用缩宫素能否造成肩难产穆某1未能举出医学依据，其现有证据无法推论出有直接的关系，中心医院虽然有缩宫素临产记录但使用的剂量是否在范围值内，中心医院仅简单的陈述缩宫素的过程及没有限制的说法欠缺说服力未能提供相应的依据予以证实。对于专业的医疗机构来说工作上存在瑕疵；据了解，仍有40%～50%的肩难产发生在体重不到4000克的胎儿身上，所以能否直接用剖宫产来避免肩难产是个难题，风险预测及助产还是重要的方法之一。本案产妇患有妊娠糖尿病之前就使用胰岛素，作为孕妇应该知道这个风险点，可能会巨大儿，知道胎儿首次预估3900克，但是未能提高自身风险意识，在入院告知书上表示愿意自行生产，而作为中心医院在明知产妇麻某宫高、腹围情况下可以预估出胎儿可能超过4000克，且患有糖尿病，应该考虑肩难产的风险增加，且在使用缩宫素长时间缩宫弱，患者及家属改变意愿要求剖宫产的时候，中心医院未选用剖宫产，在最佳的时机减小风险发生。所以在产妇自身情况、预测胎儿大小、临产时使用缩宫素的情况、采用什么方式生产上，中心医院作为医疗单位更应该有责任和义务提高判断的准确性，但是中心医院显然做的不够精准没有对风险掌控好，存在失误。基于以上三点中心医院存在事故责任比例应当承担65%较为合理。
其中穆某1主张的医疗费16005.85元，因穆某1伤情其父母带其前往克拉玛依市中心医院、乌鲁木齐市儿童医院、上海华山医院、上海儿童医院、乌苏市妇幼保健院六家医疗机构就诊，产生医疗费穆某1提交医疗收费票据，其中克拉玛依市中心医院诊疗费2185.08元、乌鲁木齐市儿童医院诊疗费5429.77元、上海华山医院诊疗费5797元、上海儿童医院诊疗费1014元、乌苏市妇幼保健院1580元，合计：16005.85元，中心医院无异议，依法予以支持；因穆某1来往六地看病支出交通费27211元、住宿费8354元，因孩子年幼需要父母陪同，且前往多家医疗机构就诊支出交通费及住宿费在情理之中，依据本案的实际情况一审法院酌情予以认定交通费22000元、住宿费6000元。穆某1主张的九级伤残136356元，中心医院对其计算标准有异议，赔偿标准应按照2016年度城镇居民家庭年平均可支配收入计算20年即113853.72元（28463.43元/年×20年×20%），依法予以认可。穆某1主张的因伤残造成的精神抚慰金30000元，中心医院认为过高，穆某1虽然因事故造成九级伤残，但是孩子尚年幼恢复较快，一审法院酌情认定穆某1精神抚慰金为10000元。穆某1主张的鉴定费9140元，其中医疗过错5160元、因果关系1800元、伤残等级800元、三期780元、后续治疗费600元，按照规定鉴定与事故有关的费用由中心医院承担，未能鉴定出来的风险穆某1自行承担，后续治疗费未能鉴定，故后续治疗费的600元不予支持，剩余鉴定费8540元，依法予以支持。穆某1主张的营养费6000元，按照鉴定意见书60日计算每天100元即6000元，中心医院予以认可，依法予以确认；护理费23155元，按照鉴定意见书150日依据56365元计算即23155元，中心医院对于计算依据不予认可，但认可穆某1年幼需要陪护的事实，认为应当提交陪护人的误工损失作为依据主张，认为经过鉴定，鉴定部门认为护理期150日，孩子年幼需要护理而孩子父母正常工作不能长期请假，由孩子的爷爷奶奶负责照顾，可以主张陪护费用，应按照2016年度在岗职工年平均工资64630元计算即26560.27元（64630元/年÷365天×150天），穆某1的主张未超过法律规定的范围，依法予以支持；穆某1主张伙食费2000元，穆某1实际住院治疗4天，前往各地六家医疗机构治疗，护理人员花费的伙食费按照每天100元计算20天（含住院4天）共计2000元，中心医院不予认可，只认可穆某1住院4天。一审法院认为，穆某1实际住院治疗4天，其他均是前往其他医疗机构就诊未住院治疗，而伙食费依据规定系穆某1住院伙食补助费，穆某1仅住院4天，主张20天伙食费无法律依据，一天100元按照当地2016年伙食补助计算属于合理范围内，故穆某1主张的伙食费本院依法予以支持4天，每天100元，共计400元，超出的部分不予支持。
综上，穆某1的损失：医疗费16005.85元、伤残赔偿金113853.72元、精神抚慰金10000元、交通费22000元、住宿费6000元、营养费6000元、鉴定费8540元、邮寄费30元、护理费23155元、伙食费400元，共计205984.57元，中心医院承担65%即133889.97元，穆某1自身承担72094.60元。
穆某1出生后经过多家医疗机构的诊断患有臂丛神经性损伤，而恒正司法鉴定所系双方自愿选择的鉴定机构，程序合法，经过对穆某1伤情检验确定为九级伤残，中心医院提出穆某1年幼伤情不稳定不是最佳的鉴定时机，但未能提出合理的依据证实其说法的可行性，故对于伤残的鉴定结果，一审法院依法予以采纳。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十五条之规定判决：克拉玛依市中心医院于本判决生效之日起三日内向穆某1支付各项赔偿费用共计133889.97元。
二审期间，上诉人为证实其主张依法提交以下新证据证实其上诉请求：证据一：提交《临床诊疗指南-
妇产科学分册》及《臂丛神经损伤临床诊疗与康复》二份医学论述，证实引起臂丛神经损伤均为外力牵引所致；证据二：《助产理论与实践》中关于缩宫素应用、使用催产素引产常规说明。该理论记载1.催产素使用的禁忌症就包含有胎位异常、巨大儿；2.使用前必须经产科医生进行细致评估，并对产妇与胎儿进行一系列的检查和检测后方可决定使用与否；3.使用中切记先将催产素溶于葡萄糖中直接穿刺行静脉滴注；4.在催产素催产过程中应有专人监护。证实本案被上诉人对催产素的使用有不当行为；证据三：《妇产科学》记载选择性剖宫产论述，证实糖尿病孕妇胎儿体重大于等于4000克，正常女性骨盆，应进行剖宫产结束分娩；证据四：提交现场照片4张，证实2016年8月4日穆某1左臂有淤青；证据五：出示2016年8月2日侯建伟医生打给麻某的电话录音一份，证实侯建伟陈述本案存在肩难产，且用很大的力气将孩子拽出来，造成臂丛神经损伤。
经质证，被上诉人认为证据一与本案的关联性不认可，理由是《临床诊疗指南-
妇产科学分册》已过时，应用最新版的。《臂丛神经损伤临床诊疗与康复》不是权威性的杂志不具有指导性。证据二的证明目的不认可，当时估计麻某的孩子是3900克，随时都在听胎心监护，不存在胎位异常，产妇不存在使用缩宫素禁忌症。证据三上诉人提交的是2008年的9月第一版已过期，胎儿体重大于4250克才属于剖宫产指征，麻某在入院前血糖控制良好，胎儿估计3900克不存在剖宫产指征。证据四病历记载左前臂外侧有少量淤斑，该瘀斑也许是在生产过程中因为产道挤压所致，实际情况与照片不符。对证据五的该份录音真实性无法确认，对上诉人的证明目的不认可。
被上诉人未提交新证据证实其答辩意见。
经审查，本院认为，上诉人二审提交的证据无法达到证明目的，对该组证据与本案的关联性不予确认。
本案二审查明的事实与一审一致，依法予以确认。
本院认为，本案的争议焦点是1、涉案病例是否存在伪造情形；2、被上诉人对损失承担责任的比例；3、交通费、住宿费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金的数额；4、精神损害抚慰金及鉴定费、邮寄费是否按责任比例承担。
一、关于涉案病例是否存在伪造情形的问题。
上诉人认为7月29日6时20分穆某2签署一份知情同意书上有一行手写告知内容”不排除肩难产、臂丛神经损伤、锁骨骨折等，其他不可预测的后果”系后期添加，存在伪造病例情况，被上诉人辩称该手写内容系先填写后由产妇丈夫签字确认，不存在伪造情况。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：”医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。”现上诉人未提供有效证据证实该手写内容系后续添加，故只能认定被上诉人在诊疗活动中存在书写不规范的情况，无法确认其存在伪造病例的情形，故对上诉人的该上诉意见依法不予支持。
二、关于被上诉人对损失承担责任的比例问题。
本院认为，经过司法鉴定，可以确认涉案住院病例存在书写不规范的情况，且鉴定机构认定被上诉人存在医疗过错，其过错与患儿穆某1左侧臂丛神经损伤存在主要因果关系，过错参与度75%，该鉴定报告程序合法，与本案具有关联性，应作为认定该案件事实及责任划分的依据。故本案中被上诉人应按过错参与度75%的比例对上诉人的合理损失承担赔偿责任，一审调整被上诉人在本案中过错参与度为65%无事实及法律依据，本案依法予以纠正。
三、关于交通费、住宿费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金的数额问题。
本院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定：”交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以下正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”同时对交通工具的选择上也有严格要求，只有紧急情况下，才应当乘坐飞机，也需要受害人说明正当理由。本案考虑穆某1尚小，外出均需要人员陪同，一审酌定交通费为22000元、住宿费6000元并无不当，本院依法予以确认。
住院伙食补助费，是对受害人住院治疗期间伙食费用的一定补助，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。因穆某1实际住院治疗4天，其主张按照一天100元计算伙食补助费符合法律规定，一审确认的伙食补助费为400元合法有据，本院予以确认。对上诉人主张的交通费、住宿费及伙食补助费超出合理范围内的费用，依法不予支持。
上诉人主张的因伤残造成的精神抚慰金15000元，本院认为，上诉人因事故造成九级伤残，考虑孩子尚年幼，本案发生确实给孩子及家庭造成伤害，本院酌情认定上诉人精神抚慰金为15000元，对上诉人的该项诉求依法予以支持。
四、关于精神损害抚慰金及鉴定费、邮寄费是否按责任比例承担的问题。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：”侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”精神损害抚慰金的对象是精神损害，而非物质损害，物质损害可以依据双方当事人的过错划分责任比例，精神损害赔偿具有整体补偿性质，不应再按责任比例分担，一审认定有误，本院依法予以纠正。《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定，当事人为查明事实可以申请鉴定，鉴定费用由申请人预交，最终由败诉方承担。一审法院已将鉴定费用按照胜诉比例划分，不应再按责任比例划分，故鉴定费8540元、邮寄送达费30元应由被上诉人中心医院负担。
综上，本院认定穆某1的损失如下：医疗费16005.85元、伤残赔偿金113853.72元、精神抚慰金15000元、交通费22000元、住宿费6000元、营养费6000元、鉴定费8540元、邮寄费30元、护理费23155元、伙食费400元，共计210984.57元，其中被上诉人中心医院承担164130.93元{【（医疗费16005.85元＋伤残赔偿金113853.72元＋交通费22000元＋住宿费6000元＋营养费6000元＋护理费23155元＋伙食费400元）×75%】＋精神抚慰金15000元＋鉴定费8540元＋邮寄费30元}。上诉人穆某1承担46853.64元（医疗费16005.85元＋伤残赔偿金113853.72元＋交通费22000元＋住宿费6000元＋营养费6000元＋护理费23155元＋伙食费400元）×25%）。
综上，上诉人穆某1的上诉请求部分成立，本院依法予以支持，部分不成立，本院依法不予支持。一审判决认定事实清楚,适用法律及判决结果部分错误,依法应予改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销克拉玛依区人民法院（2017）新0203民初2271号民事判决；
二、被上诉人克拉玛依市中心医院于本判决生效之日起三日内向上诉人穆某1支付各项赔偿费用共计164130.93元；
三、驳回上诉人穆某1的其他诉讼请求。
如果付款人义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5173.33元、邮寄送达费32.40元，二审案件受理费4602元，合计9807.73元。由上诉人穆某1负担2452.73元，由被上诉人克拉玛依市中心医院负担7355元。
本判决为终审判决。
审 判 长 叶 楠
代理审判员 陈疆伟
代理审判员 李 萍
二〇一八年五月九日
书 记 员 郗翠清