云南省高级人民法院民 事 裁 定 书（2018）云民申146号再审申请人(一审被告，二审上诉人)：中国太平洋财产保险股份有限公司元江支公司。住所地:云南省元江哈尼族彝族傣族自治县红河街道兴元路**号。负责人：杨文党，该公司经理。委托诉讼代理人：彭冬梅，泰和泰（昆明）律师事务所律师。特别授权代理。被申请人(一审原告，二审被上诉人)：方绍兴，男，1969年7月15日生，傣族，住云南省元江哈尼族彝族傣族�治县。委托诉讼代理人：李保祥，云南热城律师事务所律师。特别授权代理。原审第三人：云南省元江县金珂集团糖业有限责任公司。住所地：云南省元江哈尼族彝族傣族自治县红河街道大水平社区漫漾村旁。法定代表人：高春莲，该公司董事长。委托诉讼代理人：赵建伟，云南世博律师事务所律师。特别授权代理。再审申请人中国太平洋财产保险股份有限公司元江支公司(以下简称太保财险元江支公司)因与被申请人方绍兴、原审第三人云南省元江县金珂集团糖业有限责任公司(以下简称元江金珂公司)人身保险合同纠纷一案，不服云南省玉溪市中级人民法院（2016）云04民终444号民事判决，向本院申请再审，本院依法组成合议庭，现已审查终结。太保财险元江支公司申请再审称，原审认定事实不清，适用�律错误，请求依法再审本案，撤销一、二审判决，改判太保财险元江支公司赔偿方绍兴住院津贴16500元，驳回方绍兴其他诉讼请求，一、二审案件受理费由方绍兴承担。理由如下：首先，方绍兴所就职的元江金珂公司在太保财险元江支公司处为方绍兴投保了“团体人身意外伤害保险”，并包含“附加团体意外伤害住院津贴”、“附加意外伤害医疗保险”，该保险合同法律关系是依法经双方协商一致而自愿成立的保险合同法律关系，该人身保险投保单、保险单及其所附的保险条款依法就是当事人双方所明确约定的本保险合同的基本内容，双方均应严格遵守，其中，《意外伤害保险条款》虽为格式条款，但该条款第五条第二款约定“发生保险事故后保险人按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发[1999]237号）（以下简称《给付比例表》）的规定支付意外伤残保险金”，该约定是保险责任条款，不以说明及提示为生效前提，原审以该条款系免责条款，且太保财险元江支公司未举证证实说明及提示义务，从而认定该条款不发生效力属于适用法律错误。《给付比例表》是《意外伤害保险条款》的重要组成部分，相关赔偿比例应当遵照该表履行。一审同意对方绍兴的伤残程度按照《给付比例表》进行鉴定，鉴定意见是方绍兴损伤程度未达《给付比例表》鉴定标准第一级至七级伤残的任何一条款。在得出此鉴定结论后，一、二审法院却认定太保财险元江支公司应依照《道路交通事故受伤人员伤残等级鉴定评定标准》作出的伤残等级（两个八级、一个九级）来比照《给付比例表》中的残疾等级进行赔付属于适用法律错误；其次，根据《意外伤害医疗保险条款》第五条规定，本案方绍兴在受伤后已从工作单位获得医疗费赔偿，无�再向保险公司主张。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，是被保险人在向保险人获得赔偿后，仍有权向第三者请求赔偿，而不是被保险人已经得到第三者赔偿后，还能向保险人请求赔偿，原审适用法律错误。方绍兴提交意见称，首先，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款。本案中，《意外伤害保险条款》系格式合同，其中，《给付比例表》涉及被保险人重大保险�益，原审认定该表属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款并无不当，太保财险元江支公司也未向元江金珂公司或方绍兴进行提示和明确说明，原审认定免责条款无效适用法律正确。其次，元江金珂公司是为方绍兴垫付医疗费，并不是方绍兴从其他保险计划获得了医疗费用的补偿，故太保财险元江支公司拒付意外伤害医疗赔偿金，无事实和法律依据。再次，太保财险元江支公司的再审申请已超过申请期限。综上，再审申请理由不能成立，请求人民法院驳回再审申请。元江金珂公司提交意见称，太保财险元江支公司在推销保险的时候就说过，在60万以内的赔偿都由保险公司负责，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回再审申请。本院经审查认为，首先，原二审判决于2016年11月10日送达生效，太保财险元江支公司于2017年3月28日申请再审，并未超过法定申请再审期限。其次，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，元江金珂公司为方绍兴投保的《人身意外伤害保险条款》属于格式合同，其第五条第(二)项规定，“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所列《给付比例表》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”该条款约定了保险人不承担给付残疾保险金责任的情形，该约定属于免责内容，太保财险元江支公司未举证证实其就该免责内容向元江金珂公司或者方绍兴进行提示或者明确说明，原审认定该免责内容不发生效力并无不�。同时，《人身意外伤害保险条款》第五条第(二)项中约定的免责内容不发生效力，但不影响其他内容的有效性，《人身意外伤害保险条款》第五条第(二)项同时约定被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过该被保险人意外伤害保险金额，原审据此按照方绍兴的伤残等级（两处八级，一处九级）认定方绍兴的残疾赔偿金为48万元并无不当。再次，《意外伤害医疗保险条款》第五条列明:“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。”从该格式条款的内容分析，“其他保险计划”中所列“工作单位”的理解系纯粹的用人单位还是用人单位的保险计划存在歧义，并且在《人身保险保险单》中仅列明“意外医疗保障：每人每次事故扣除100.00免赔额后按80%比例给付”，并未列明上述第五条内容，太保财险元江支公司也未举证证实其向投保人或被保险人对此进行提示或明确说明，原审人民法院据此认为“其他保险计划中的“工作单位”应理解为社会保险及商业保险计划，元江金珂公司在提供劳务者受害责任纠纷中向方绍兴赔付的医疗费，不属于上述第五条约定的被保险人从其他保险计划中获赔医疗费后保险公司可以免予赔偿的情形”并无不当。故原审根据《意外伤害医疗保险条款》第四条第(一)项内容:“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金”，判令太保财险元江支公司向方绍兴支付意外伤害医疗保险金93238元，并无不当。综上，太保财险元江支公司的再审申请理由不能成立。按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回中国太平洋财产保险股份有限公司元江支公司的再审申请。审判长  洪一军审判员  唐美泉审判员  刘晓虹二〇一八年三月三十日书记员  刘东云