通辽铁路运输法院民 事 判 决 书（2018）内7104民初146号原告阿娜其其格，女，公民身份号码×××，蒙古族，无职业，现住内蒙古自治区通辽市。委托诉讼代理人王俊艳，内蒙古义源律师事务所律师。被告安华农业保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市科尔沁区科尔沁大街1273号。负责人李广辉，该公司总经理。委托诉讼代理人彭芳芳，该公司工作人员。原告阿娜其其格与被告安华农业保险股份有限公司通辽中心支公司（以下简称保险公司）意外伤害合同纠纷一案，本院于2018年3月28日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告阿娜其其格的委托诉讼代理人王俊艳，被告保险公司的委托诉讼代理人彭芳芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告阿娜其其格向本院提出诉讼请求：被告赔偿保险金74350元并承担本案诉讼费。事实和理由：原告在被告处投保安天下之安心无忧人身意外伤害保险，保险期间自2017年2月23日至2018年2月22日，其中人身意外伤害（身故、伤残）保险金额100000元，附加意外伤害医疗保险6500元，附加意外伤害生活津贴保险住院津贴30元/日、骨折津贴30元/日。2017年11月25日原告不慎将右手割伤，在通辽市科尔沁区第四人民医院救治，被诊断为右手示指不完全离断、右手拇中指开放伤，住院15天，共花费医疗费15151.07元。后经通辽市秉信司法鉴定所鉴定，原告伤残程度为十级。原被告就保险赔偿协商未果，故诉至法院要求被告给付保险金73350元及鉴定费1000元。被告保险公司辩称，原告未及时通知我公司，我公司对事故具体情况不知晓故难以承担保险责任。医疗费方面按票据赔付，按合同约定应按实际花费扣减医疗保险报销后核算且免100元后赔付80%。对残疾赔偿金按合同约定赔付为保险金额乘以残疾系数。骨折、住院津贴以高为准。本院经审理认定事实如下：原告阿娜其其格在被告保险公司投保安天下之安心无忧人身意外伤害保险，保险单号及保险卡号分别为：×××和×××，保险期间自2017年2月23日至2018年2月22日，其中人身意外伤害（身故、伤残）保险金额100000元，附加意外伤害医疗保险6500元，附加意外伤害生活津贴保险住院津贴30元/日、骨折津贴30元/日。2017年11月25日，原告受伤并到通辽市科尔沁区第四人民医院救治，被诊断为右手示指不完全离断、右手拇中指开放伤，住院15天，发生医疗费15151.07元。经内蒙古义源律师事务所委托，通辽市秉信司法鉴定所于2018年3月21日作出《通秉司鉴（2018）临鉴字第0172号司法鉴定意见书》认为，依据《人体损伤致残程度分级》标准，原告右手丧失功能分值15分，其伤残等级构成十级伤残，原告为此支付990元鉴定费。原被告就保险赔偿协商未果，故诉至本院要求被告给付意外伤害医疗费保险金6500元、残疾保险金65950元、生活津贴保险金900元及鉴定费1000元，合计74350元。以上事实有原告提供的保险卡册、科尔沁区第四人民医院出具的诊断证明、用药清单、住院费收据、司法鉴定意见书、鉴定费票据等证据在卷佐证，本院予以确认。原告提供的工伤认定决定书及其证明目的与本案纠纷无关联，本院不予认证。本院认为，本案原告阿娜其其格与被告保险公司就本案”人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害生活津贴保险”等险种的投保和承保行为系双方当事人真实意思表示，合同内容并不违反法律、行政法规强制性规定，根据《中华人民共和国保险法》第十条及《中华人民共和国合同法》第八条之规定，原被告双方保险合同关系依法有效，并受法律保护。保险合同应遵循最大诚信原则，即在投保时，保险人应就保险合同的格式条款，尤其是免除保险人责任的条款对投保人进行提示和明确说明。本案原告提出保险卡册上”阿娜其其格”字样并非原告本人书写，而被告未提供有效证据证明该签名的真实性，亦未提供证据证明投保时其向投保人或其委托的人员尽到提示和明确说明的相应义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，本院认定本案保险合同免除保险人责任的条款不产生法律效力。原告意外受伤，属于保险事故。被告应当依照合同约定和法律规定履行义务。关于意外伤害医疗保险，原告出具医疗机构出具的合法票证，本院据此核定为15151.07元，原告请求6500元保险金于法有据且未超出保险限额，本院予以支持。关于意外伤害生活津贴保险金，保险合同条款”产品保障项目”部分载明住院津贴和骨折津贴每日给付标准均为30元，原告被诊断为骨折并住院治疗15天，被告应给付住院津贴和骨折津贴在内的生活津贴，合计按每天60元，给付900元，原告就生活津贴保险金900元的诉讼请求于法有据且未超出限额，本院予以支持。被告提出按合同约定应对住院日数和骨折日数进行比较，以多者作为给付计算标准。但该合同条款为免除保险人责任条款，未经提示和明确说明不产生法律效力，故被告抗辩理由不成立，本院不予支持。关于残疾保险金，本案保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》，因被告在投保时未向投保人出示、提示和说明，该合同内容不产生法律效力。本案原告因意外受伤导致残疾，被告应当按保险卡册记载的保险金额范围内给付残疾保险金，原告主张残疾保险金73350元未超出该保险限额，其诉讼请求于法有据，本院予以支持。此外，鉴定费990元为原告据以确定伤残损失的合理支出，被告应当予以赔偿，本院予以支持，原告诉讼请求超出部分不予维护。被告据以抗辩的依据是合同条款，对于合同条款是否生效负有举证责任。本案被告不能提供证据证明其在投保时尽到相应提示和明确说明义务，从而不能证明保险合同有关免除保险人责任的条款有效；被告还提出原告未及时报险，以致受伤原因难以查清，但原告提供医疗机构出具的合法票证能够证明原告伤情和治疗事实，并能佐证其意外受伤的主张，被告并未提供足以推翻原告意外受伤事实之证据，故其主张亦不成立，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，应承担举证不能的不利后果。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告安华农业保险股份有限公司通辽中心支公司于本判决生效后立即给付原告阿娜其其格意外伤害保险金65950元、医疗保险金6500元、住院津贴及骨折津贴900元、鉴定费990元，合计74340元。二、驳回原告阿娜其其格的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费829.37元，由原告阿娜其其格负担1元；由被告安华农业保险股份有限公司通辽中心支公司负担828.37元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员  齐满喜二〇一八年六月四日书记员  赵立超附：本判决适用法律规定：一、《中华人民共和国合同法》第八条：依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。二、《中华人民共和国保险法》第十条：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。