甘肃省兰州市城关区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）甘0102民初7795号
原告曹玉玲。
委托诉讼代理人：赵伟珺，北京市齐致（兰州）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：赵富强，北京市齐致（兰州）律师事务所律师。
原告孙海涛。
委托诉讼代理人：赵伟珺，北京市齐致（兰州）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：赵富强，北京市齐致（兰州）律师事务所律师。
被告甘肃省人民医院，地址甘肃省兰州市城关区东岗西路***号。
法定代表人：郭天康，该医院院长。
委托诉讼代理人：沈燕飞.
委托诉讼代理人：贺彦，甘肃雷诺律师事务所律师。
原告曹玉玲、孙海涛诉被告甘肃省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年11月18日立案后，原、被告分别向本院申请司法医学鉴定。2017年12月27日，本院依法适用普通程序公开开庭审理了本案。原告曹玉玲的委托诉讼代理人赵伟珺、赵富强、原告孙海涛及其委托诉讼代理人赵伟珺、赵富强、被告甘肃省人民医院的委托诉讼代理人沈燕飞、贺彦到庭参加了诉讼；原告曹玉玲、被告甘肃省人民医院的法定代表人郭天康未到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已依法审理终结。
曹玉玲、孙海涛向本院提出诉讼请求：1、请求判决被告赔偿原告医药费49356.98元、护理费4000元、误工费6000元、住院伙食补助费440元、营养费440元、死亡赔偿金285204元、丧葬费27226.5元、被扶养人生活费226863元、精神损害抚慰金50000元，以上费用共计649530.48元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年1月10日，患者孙跃勤出现皮肤巩膜黄染，入住被告甘肃省人民医院普外科1，入院诊断为梗阻性黄疸，无其他诊断，于2014年1月11日第一次选择在胸口剑突下行PTCD（经皮肝下穿刺胆管）穿刺，未成功，又于左肋下穿刺成功引流出胆汁，第三天PTCD引流停止，病人剧烈咳嗽，12日因剧烈咳嗽导致患者休克一次，告知医生后医生未做任何处理，因引流停止，找医生进行调整，但没有结果和原因，以高位穿刺风险大，拒绝再进行调整。1月15日下午行ERCP（逆行性胰胆管造影术）鼻胆管引流未成功，将病人推回病房，主治医生张琰，主任李一平，消化内镜科主任姜瑞到病房问有什么反应，病人说肚子疼，李一平解释管子是通过胃插入的不会疼痛，叫我们别胡说，并离开了病房。之后病人腹痛，呕吐，十分虚弱，即找主治医生反映情况，遭到主任蛮横拒绝说：”不能再给你们治疗，去其他城市或者别的医院治疗，别跟我纠缠，就是住下也不给用药”。让我们出院去别的医院治疗，2014年1月16日被迫出院，实属无奈。原告又联系兰州大学第一医院，找到普外科主任说明缘由，当时没有病历，将部分患者资料给他看，才知省人民医院将导管插入胰腺，手术做的非常糟糕，十分气愤。当时兰大一院没有床位，而省院又强制我们出院，没有任何地方可去（因为我们是庆阳来兰州看病的）只得在附近找宾馆住下来等床位，请朋友来将患者抬进宾馆。于2014年1月17日下午3:30轮椅推入兰大一院就诊，患者被诊断为急性胰腺炎、急性胆管炎，梗阻性黄疸，主治医生十分愤怒的找到我说：”病人都重成这个样子了，你才往来送，患者随时会有生命危险，必须给你下达病危通知，你要做好思想准备，我们会尽全力救治的，取消预约的手术第一时间安排”。兰州大学第一医院于2014年1月17日5:30分下达病危通知单，认为患者病情非常严重，随时可能出现生命危险，经过五天的抢救和努力，因患者病情贻误，已错过最佳抢救时间，患者于2014年1月22日出院坐救护车回庆阳，并于2014年1月30日因急性胰腺炎去世。该纠纷经甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会多次调解，省人民医院赔偿额度太少，无法达成协议。省院调解中承认导管没插入胆管而插入胰腺，造成胰腺感染导致胰腺炎，但是让我们出院不是主治医生一个人决定的，由科室主任开会决定的，不能光找主治医生的责任，内镜科主任姜瑞在主观记录里找到有记录当时病人腹痛的记载，说：按常理这样的情况普外科不处理也说不过去，因为ERCP术后胰腺炎和胆管炎是最常见的并发症。对没有手术记录，伪造签名等事项不予回答。”医调委解释说：”省院梗阻解除不了还好说，胰腺炎胆管炎这样的病说出来给你们转院面子哪里放，所以不能给你们转院，也不好明说”。对这样的解释我们不能接受，患者的生命难道不如救治机构的面子重要？医调委也承认病历首页系粘贴别人的，签字也确定与家属字迹不同，居然要求将没有放入档案的病历装进封存病历遭到我们拒绝。院方以口述为主，不以病历为依据，我们要求以病历为主，因此达不成调解。原告认为，患者孙勤跃因皮肤巩膜黄染，入住被告医院，但被告仅诊断患者所患为梗阻性黄疸，并且治疗好转部分功能恢复为由医嘱出院，而兰大一院经检查患者为急性重症胰腺炎、急性化脓性肝胆管炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、梗阻性黄疸、胆总管结石伴急性胆囊炎、肾功能不全、胆细胞性黄疸、肝功能不全，肝性脑病，被告并未对患者术后腹部疼痛检查病情及病因，导致未对患者急性胰腺炎、急性胆管炎及时进行治疗，在行ERCP中损伤了患者胰腺，术后2014年1月15日5:30至2014年1月17日早9:30分40个小时内未对患者进行任何检查，对病人腹痛不予理会，未做处理，导致了急性胰腺炎和急性胆管炎，为了摆脱手术失误的责任，不顾病人的死活，停医停药强制出院，因隐瞒病情致使患者在术后40多个小时的时间没有任何的医疗措施，病情加速恶化，无法逆转。并且被告对基本信息确认卡、医患双向承诺书、乙类药及自费药知情同意书、48小时住院病人（或家属）知情谈话记录、住院授权委托书等多处病历存在伪造及篡改的情形。根据侵权责任法第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病历资料、护理记录、医疗费用等病历资料；被告无手术记录，并伪造、篡改多处病历，被告甘肃省人民医院存在严重过错，造成无法挽回的后果，应承担侵权赔偿责任，现诉至法院，望判如所请。
甘肃省人民医院辩称，一、被告对患者孙跃勤的诊疗行为不存在过错。1、2014年1月10日，患者因间断性右上腹疼痛10余年伴皮肤、巩膜黄染15天入住被告普外一科，收住后，经相关化验、检查后确诊为梗阻性黄疸，被告的诊断符合患者的病情，诊断明确。2、根据梗阻性黄疸的临床诊疗规范，治疗原则是：解除狭窄，通畅引流，只有胆道压力降低，才有可能终止胆汁向血液反流，阻止病情的恶化。根据临床治疗规范，一般有三种方法：1）经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）；2）经内镜鼻胆管引流（ENBD）；3）手术胆总管切开T管引流。2014年1月11日，被告向患者家属告知病情并取得同意后，对患者采取了PTCD的手术治疗，2014年1月15日，行逆行性胰胆管造影（ERCP）并放置鼻胆管引流。后患者家属要求转院，经被告科室同意后转入兰州大学第一医院治疗。被告对患者孙跃勤的诊疗行为完全符合相关法律、法规和临床诊疗规范，不存在过错。二、患者孙跃勤的死亡与被告的诊疗行为之间不存在因果关系。2014年1月16日，患者孙跃勤转入兰州大学第一医院继续治疗，后因治疗无效死亡，但因死亡后未进行尸检，无法确定死亡原因，进而无法确定被告的诊疗行为与患者的死亡之间具有因果关系，未进行尸检导致患者死亡原因不明是原告未申请尸检行为导致的，应由原告承担不利后果。综上，被告认为，原告的起诉缺乏事实根据和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对原告提交的常住人口登记卡一份、结婚证一份、身份证复印件二份、甘肃第三方医疗纠纷人民调解委员会患方终止调解通知书一份、退休证一份，因被告无异议，对上述证据本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院认定如下：对原告提交的甘肃集天司法鉴定所（2017）甘集天司鉴字第A255号《司法医学鉴定意见书》一份、甘肃集天司法鉴定所《异议答复函》一份，鉴定人当庭陈述、鉴定费发票一份、鉴定人出庭收据一份，因该鉴定系原告申请，本院依法委托鉴定机构作出，且鉴定机构亦具有鉴定资质，鉴定程序合法，故对原告提交的该组证据，本院予以确认。原告虽提出异议，但原告未提交足以推翻甘肃集天司法鉴定所（2017）甘集天司鉴字第A255号《司法医学鉴定意见书》的证据，因此，对原告的异议，本院不予采信。对原告提交的证明二份，因该组证据来源合法，内容真实，该组证据与原告曹玉玲的现状相符，对该组证据本院予以确认。对原告提交的住院病历二份、兰州大学第一医院病危通知单一份、居民死亡医学证明（推断）书一份及被告提交的孙跃勤住院病历（病案号00667250）一份，因原、被告对上述证据的真实性均无异议，但对对方的证明目的均有异议，故对该组证据的真实性本院予以确认；但对原、被告的证明目的与司法鉴定意见相符的部分本院予以确认，对其不相符部分本院不予采信。对原告提交的孙海涛收入证明一份，因该收入证明没有其单位财务出具的每月的工资收入条或每月工资发放表相印证，故对该证据本院不予采信。对原告提交的住院收费票据三份，因该组证据内容真实、来源合法，且均与本案有关，故对该组证据本院予以确认。对被告提交ERCP知情同意书一份、ERCP报告单一份，因该证据不在被告封存病历之中，故对该证据本院不予采信。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：患者孙跃勤系原告曹玉玲之夫、原告孙海涛系患者孙跃勤之子。患者孙跃勤于2014年1月10日因”间断性右上腹疼痛10余年伴皮肤、巩膜黄染15天”入往被告甘肃省人民医院普外科1，经被告门诊诊断为”腹痛”。患者孙跃勤于2014年1月16日出院，出院诊断为：梗阻性黄疸，好转。出院医嘱：（1）生活方式：注意休息，预防感冒。（2）饮食建议：低脂饮食。（3）出院后治疗：继续当地医院治疗。（4）复查：①复查方案及周期：门诊随诊。②复查结果与解决方式：门诊随诊。（5）门诊复诊指征：黄疸加重。（6）再次住院指征：黄疸加重。患者孙跃勤在被告甘肃省人民医院个人支付医疗费用金额为3311.26元。患者孙跃勤于2014年1月17日因急性胆管炎、肝内外胆管多发结石、急性胰腺炎、梗阻性黄疸前往兰州大学第一医院普外科治疗，入院诊断为：急性胆管炎；肝内外胆管多发结石；急性胰腺炎；梗阻性黄疸。患者孙跃勤于2014年1月22日出院，出院诊断为：1.急性重症胰腺炎；2.急性化脓性肝胆管炎；3.急性化脓性梗阻性胆管炎；4.梗阻性黄疸；5.胆总管结石伴急性胆囊炎；6.肾功能不全；7.肝细胞性黄疸；8.肝功能不全；9.电解质紊乱。出院医嘱：继续到当地医院治疗。患者孙跃勤在兰州大学第一医院支付医药费9446.09元。患者孙跃勤于2014年1月30日因患急性胰腺炎等不治死亡。被告甘肃省人民医院、原告曹玉玲、孙海涛分别于2016年12月14日、2016年12月16日向本院提出书面司法鉴定申请，2017年8月28日，甘肃集天司法鉴定所作出甘肃集天司法鉴定所[2017]甘集天司鉴字第A255号《司法医学鉴定意见书》，其鉴定意见为：1、甘肃省人民医院对患者孙跃勤的医疗行为存在一定的因果关系；2、甘肃省人民医院对患者孙跃勤的医疗行为存在过错；3、甘肃省人民医院应承担25%的责任。原告曹玉玲、孙海涛对司法医学鉴定意见提出异议。2017年11月30日，甘肃集天司法鉴定所针对原告提出的异议出具甘肃集天司法鉴定所（2017）甘集天司鉴函字第30号”异议答复函”，对原告提出的三点异议均给予了明确的答复，其答复意见为：一、关于”患者孙跃勤的死亡原因（急性胰腺炎），而胰腺炎的产生是由院方的过错造成，院方的过错对于患者的死亡具有决定性的因果关系。”本所的答复是：梗阻性黄疸，又称胆汁淤积性黄疸，可分为肝内性和肝外性。肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起，由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，导致小胆管和毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。对该类疾病的治疗原则是：解除狭窄，通畅引流。只有使胆道压力降低，才有可能终止胆汁向血液的反流，阻止病情的恶化。解决胆汁引流问题常用的有三种方法：1.经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）；2.经内镜鼻胆管引流（ENBD）；3.手术胆总管切开T管引流。被鉴定人在甘肃省人民医院诊断为梗阻性黄疸，明确诊断后于2014年1月11日采取PTCD术治疗，因引流不畅，先后4次调整引流管，但引流效果仍不佳。2014年1月15日行逆行性胰胆管造影（ERCP）并放置鼻胆管引流，检查未能成功，但胆道梗阻没有效解除，是未能阻止病情加重，后引起急性胰腺炎。具上所述，被鉴定人患急性胰腺炎，非甘肃省人民医院医疗行为单一造成。二、关于”鉴定材料应以封存病历为准，封存病历外的材料不能作为鉴定依据，封存病历中无PTCD及ERCP手术记录，无法证明院方的诊疗符合规范，院方的病历不完整，院方应承担不利的法律后果。”本所的答复是：本例鉴定案件，国家司法鉴定人及相关专家已在鉴定会上注意到了异议人提供的问题，且反复进行了论证，其甘肃省人民医院过错参与度也包括此内容。三、异议人提出异议的其他有关内容本所已在（2017）甘集天司鉴字第A255号鉴定意见书中有明确的阐述，在此不再赘述。另查明，原告曹玉玲年事已高，失去劳动能力，没有一定的经济来源，现已被镇原县方山乡蒲河村评为低保户，享受低保。
本院认为，本案的争议焦点为：1、患者孙跃勤出院是其本人要求还是被告诊断后认为病情好转而准予出院；2、被告对孙跃勤的诊疗是否存在过错；3、孙跃勤的死亡与被告的诊疗之间是否存在因果关系；4、原告的各项诉讼请求是否合法有据。针对患者孙跃勤出院是其本人要求还是被告诊断后认为病情好转而准予出院之争议焦点，被告认为孙跃勤出院是其本人要求，但被告的病历中仅有病案记录中有相关表述，但无孙跃勤本人及其家属的签字认可，故被告的该辩解无事实依据，本院不予采信。针对被告对孙跃勤的诊疗是否存在过错及孙跃勤的死亡与被告的诊疗之间是否存在因果关系之争议焦点，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，”患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。本案中，首先，根据医疗损害侵权责任的构成要件及司法鉴定意见可证明，一是被告对孙跃勤实施了医疗行为，二是孙跃勤已死亡，三是被告的诊疗行为与孙跃勤的死亡后果之间存在因果关系，四是被告对孙跃勤的医疗行为存在过错，其过错责任比例为25%；故被告应依法对原告承担相应的赔偿责任。其次，针对原告主张的依法判令被告赔偿原告医药费49356.98元之诉讼请求，根据原告提交的医疗费票据可知原告支付的医疗费为12757.35元，故对原告主张的医疗费3189.3元本院予以支持，对原告超出部分的主张本院不予支持。针对原告主张的护理费4000元之诉讼请求，由于患者孙跃勤病情危重，在其住院11天期间对其进行护理有事实依据，因医疗机构及鉴定机构对患者孙跃勤需几人护理无明确医嘱和意见，因此，可按照护理人员为一人护理为准；对护理人员费用的计算，可按照2016年甘肃省道路交通事故损害赔偿有关费用中居民服务、修理和其他服务业42725元/年的标准计算，故对原告主张的护理费321.9元本院予以支持，对原告超出部分的主张本院不予支持。针对原告主张的误工费6000元之诉讼请求，由于原告孙海涛作为患者孙跃勤之子，在孙跃勤住院、去世后及诉讼期间均会产生误工之情况，因此，对原告孙海涛的误工期间可酌情定为20天，误工费可参照受诉法院所在地或者相近行业上一年度职工的平均工资54453元/年计算；故对原告主张的误工费1043元本院予以支持，对原告超出部分的主张本院不予支持。针对原告主张的住院伙食补助费440元之诉讼请求，根据2016年甘肃省道路交通事故损害赔偿有关费用标准，甘肃省国家机关一般工作人员的出差伙食标准为省内40元/人.天，因此，对原告主张的住院伙食补助费110元本院予以支持，对原告超出部分的主张本院不予支持。针对原告主张的营养费440元之诉讼请求，由于营养费是根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，虽无医疗机构出具的需要加强营养的意见，但患者孙跃勤已死亡，故对原告主张的营养费本院酌情支持55元，对原告超出部分的主张本院不予支持。针对原告主张的依法判令被告赔偿原告死亡赔偿金285204元及被扶养人生活费226863元之诉讼请求，由于被扶养人生活费与死亡赔偿金相加即为死亡赔偿金。本案中，原告曹玉玲系患者孙跃勤依法应当承担扶养义务的丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，故按照甘肃省2016年度城镇居民人均消费性支出17451元/年的标准计算13年；因此，对原告主张的被扶养人生活费28357.9元本院予以支持，对原告超出部分本院不予支持。同时，因死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者孙跃勤死亡时年龄已满60岁，故根据甘肃省上一年度城镇居民人均可支配收入23767元/年，按十二年计算总额计285204元之25%计71301元，故原告主张的死亡赔偿金99658.9元（其中被扶养人生活费28357.9元、死亡赔偿金71301元）有事实和法律依据，本院予以支持，对原告超出部分的主张本院不予支持。针对原告主张的依法判令被告赔偿原告丧葬费27226.5元之诉讼请求，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工平均工资标准54453元/年以六个月总额计算计27226.5元之25%计6806.6元本院予以支持，对原告超出部分的主张本院不予支持。针对原告主张的依法判令被告赔偿原告精神抚慰金50000元之诉讼请求，由于被告的过错给原告及其家人的精神和心灵均造成了伤害，故对原告主张的被告赔偿原告精神损害抚慰金1000元本院予以支持，对原告超出部分之主张本院不予支持。关于原告认为被告的病例存在虚假记载、原告孙海涛的签名不是本人所签及患者孙跃勤的造影剂是被告的主治医生让患者之子孙海涛所打之主张，因无充分的证据予以证明，本院不予采信。关于被告认为原告借阅被告处关于患者孙跃勤病例中PTCD知情告知书、ERCP手术记录及知情告知书之辩解，因被告无证据证明，故对被告之该辩解本院不予采信。
综上所述，对原告主张的被告赔偿原告医疗费3189.3元、护理费321.9元、误工费1043元、住院伙食补助费110元、营养费55元、死亡赔偿金99658.9元（其中被扶养人生活费28357.9元、死亡赔偿金71301元）、丧葬费6806.6元、精神抚慰金1000元，以上合计112184.7元的诉讼请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第八条之规定，判决如下：
一、被告甘肃省人民医院于判决生效后的十五日内一次性赔偿原告曹玉玲、孙海涛医疗费3189.3元、护理费321.9元、误工费1043元、住院伙食补助费110元、营养费55元、死亡赔偿金99658.9元（其中被扶养人生活费28357.9元、死亡赔偿金71301元）、丧葬费6806.6元、精神抚慰金1000元，以上合计112184.7元；
二、驳回原告曹玉玲、孙海涛的其他诉讼请求。
在本判决生效后，如未按判决书指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10296元，由原告曹玉玲、孙海涛负担8546元，由被告甘肃省人民医院负担1750元（被告甘肃省人民医院于判决生效后的十五日内一次性给付原告曹玉玲、孙海涛案件受理费1750元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费，上诉于甘肃省兰州市中级人民法院。在上诉期满七日内未缴纳的，按自动撤回上诉处理。
本民事判决书发生法律效力后，在判决书指定的履行期限届满之日起，权利人向本院申请执行的期限为二年，未在法定期限内申请的，视为放弃申请执行的权利。
审 判 长 王晓英
人民陪审员 韩洮莹
人民陪审员 李 颖
二〇一八年三月十六日
书 记 员 贾 敏
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