上海市静安区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）静民一（民）初字第2902号
原告张琦，女，1975年3月26日出生，汉族，住本市。
委托代理人曾庆辉，北京金诚同达（上海）律师事务所律师。
被告复旦大学附属华山医院，住所地本市。
法定代表人丁强，院长。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。
原告张琦诉被告复旦大学附属华山医院（以下简称华山医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年9月7日立案受理后，依法适用简易程序，由代理审判员杨志刚独任审判。2015年11月17日至2016年1月19日，本院委托上海市医学会对原告休息、营养、护理期限进行鉴定。2016年2月4日，本案公开开庭进行了审理，原告及其委托代理人曾庆辉、被告华山医院的委托代理人黄承瑶到庭参加诉讼。经双方当事人同意，并由本院院长批准，本案延长简易程序审理期限3个月。本案现已审理终结。
原告诉称，2013年4月17日，原告因体检发现“双侧甲状腺占位5月余”住入被告医院诊治，4月19日，被告为原告施行甲状腺手术，术后造成原告甲状旁腺损伤、低钙血症。目前原告每天需药物依赖。原告认为甲状旁腺损害系被告手术不当所导致，故诉讼来院，要求被告按70%责任比例赔偿医疗费人民币（以下币种均为人民币）23，277.10元、交通费2，000元、残疾赔偿金635，544元、被抚养人生活费45，780元、误工费120，864元、护理费5，036元、营养费1，200元，并要求被告按100%责任赔偿精神损害抚慰金30，000元、律师代理费8，000元、鉴定费4，300元。
原告提供病史记录、医疗费票据、居民户口簿、律师代理费发票、鉴定费发票作为起诉依据。
被告辩称，对原告在被告处的诊疗过程无异议，双方纠纷已由医学会进行鉴定，鉴定意见认定被告承担次要责任，故同意承担30%的赔偿责任。
被告未提供证据。
经审理查明，2013年4月17日，原告因“体检发现双侧甲状腺占位5月余”入住华山医院，入院诊断：双侧甲状腺占位（肿瘤？增生结节？癌？），查血钙2.17mmol／L（参考值2.10-2.60mmol／L）。4月19日，原告在全麻下进行手术，术中发现甲状腺左叶中下部肿块直径约1cm大小，右叶下极一大小约3×5mm结节，行肿块切除术，术中冰冻提示：乳头状微灶癌，随后行甲状腺腺叶切除＋中央区淋巴结清扫术。术后予以抗感染、止血等治疗。4月20日，查血钙1.82mmol／L，T30.91nmol（参考值1.23-3.39nmol／L），给予优甲乐、葡萄糖酸钙处理。4月21日22时30分，原告出现双手发抖症状，查血钙1.58mmol／L，考虑低钙血症可能，予以葡萄糖酸钙治疗。4月25日病理诊断报告：右甲状腺乳头状微灶癌，后送组织未见癌残余，周围组织示淋巴细胞性甲状腺炎，中央组淋巴结2枚有转移（2／2）；左甲状腺乳头状微灶癌，伴钙化。同日原告出院，出院医嘱优甲乐替代和钙尔奇D片治疗。5月10日及24日，原告先后在上海长海医院、上海第六人民院检测甲状旁腺激素分别为5.15pg／ml（参考值15-65pg／ml）、4.56pg／ml。6月24日至7月3日，原告至上海市第十人民医院进行核素介入治疗。8月27日，原告于瑞金医院行B超检查，提示：“甲状腺术后，左侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结考虑转移。9月13日，原告入住中国人民解放军第八五医院，并于9月16日在全麻下接受左颈部功能性淋巴结清扫术，术后病理“颈大块”淋巴结5个，其中3个见有乳头状癌转移；左Ⅱ组淋巴结2个，均未见癌转移。同年9月22日，原告出院，出院诊断：颈部淋巴结乳头状癌转移。2014年3月22日、12月26日，原告两次在上海市第六人民医院检测甲状旁腺水平，结果分别为6.05pg／ml、2.34pg／ml。其后原告又分别至多家医疗机构门诊治疗。截至2015年11月17日，原告共花费医疗费23，277.10元。
2014年12月24日，原告向本院提起诉讼。在诉前调解阶段，本院委托上海市医学会对被告诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与原告损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定，该会于2015年7月17日出具编号为沪医损鉴（2015）123号鉴定意见书，其中“五、分析说明”记载：……1、手术指征：依据现有送鉴病例材料，患者甲状腺双侧多发性结节，超声检查提示左叶多发钙化灶；左侧颈部淋巴结肿大，部分形态异常表现，行甲状腺手术有指征。2、手术方面：医方在双侧甲状腺切除手术过程中，术中行冰冻切片检查已证实双侧乳头状癌，实施甲状腺全切＋中央淋巴结清扫的手术方式正确，不排除存在未注意保护甲状旁腺操作上的医疗过失。3、责任程度：患者术后出现双手抽搐、低钙的临床症状，甲状旁腺激素测定至今仍低下，与医方的手术行为有一定的相关性，但甲状旁腺损伤在甲状腺全切的手术中尚有一定的发生率，故就其后果而言，医方的保护措施失当为次要原因。4、目前后果：患者主诉的甲状旁腺功能减退症状，需要服用药物维持，可能存在一定的医疗依赖，但无依据表明日常有明显的低钙表现，故判定其为甲状旁腺中度的功能障碍。“六、鉴定意见”记载：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、华山医院在医疗活动中存在术中未注意保护甲状旁腺的医疗过错，与患者张琦的目前状况存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者张琦目前的人身医疗损害等级为三级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为：次要责任。原告花费鉴定费3，500元。因双方未达成调解协议致诉前调解程序终结。
2015年11月17日，本院委托上海市医学会对原告损伤后的休息、营养、护理期限进行鉴定，该会于2016年1月7日出具编号为沪医三期鉴（2015）051号三期鉴定意见书，鉴定意见为：根据沪医损鉴（2015）123号医疗损害鉴定意见书结论“构成XXX伤残医疗损害，医方承担次要责任”，除外原发病所需，结合后续治疗情况，依据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照2015年上海市地方标准DB31／T875-2015《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定准则》的相关条款。被鉴定人张琦的：1、休息期为60日；2、护理期为30日；3、营养期为30日。其中医疗过失参与度为次要责任。原告支付鉴定费800元。
另查，原告系本市非农业家庭户籍。原告与案外人朱明育有一子，出生日期为2000年6月21日。2013年，本市零售业职工平均工资为40，608元。2014年，本市城镇居民人均消费性支出为30，520元。2015年，本市城镇居民人均可支配收入为52，962元。
再查，2014年12月17日，原告聘请律师代理诉讼，支付律师代理费8，000元。
上述事实，有原、被告的陈述及原告所提供的关联证据、本院委托上海市医学会出具的两份鉴定意见书为证，并经庭审质证属实，本院予以确认。
审理中，原告对鉴定意见持有异议，异议内容主要包括：1、被告手术方式不正确，淋巴结清扫范围过小，导致原告短期内再次进行颈部淋巴结扩大清扫手术，鉴定意见对此未予分析说明。2、鉴定意见认定的伤残等级偏低，参照人体血钙及甲状旁腺激素的正常值范围，其术后血钙及甲状旁腺素的检测结果反映甲状旁腺已达重度损伤程度，对应伤残应构成XXX伤残。3、鉴定意见确定的被告责任程度偏低，手术记录中只记载保护喉返神经，未记录保护甲状旁腺，表明医方术中对甲状旁腺保护的认知及重视程度不够，应当承担主要责任。被告表示认可该鉴定意见，针对原告病情，被告根据检查结果判断甲状腺癌可能性大，遂进行手术治疗，术前告知拟行手术方式及并发症，根据术中冰冻病理的检测结果，告知原告家属先行全甲状腺切除＋中央组淋巴结清扫，待证实淋巴结有转移再行颈部清扫，故手术方式选择正确。同时，被告的主刀医师系普外科教授，每年甲状腺手术开展近百例，临床经验丰富，其已尽量术中保留和移植甲状旁腺，在现有医学条件下，甲状腺癌行甲状腺全切除术后发生甲状旁腺功能减退情况并不少见，术后甲状旁腺功能不足与甲状旁腺的数量减少、血供障碍等因素相关，原告在他院进行的二次手术亦可能对甲状旁腺血供产生影响，进而影响甲状旁腺功能。
关于损失构成，原、被告对医疗费23，277.10元、交通费900元、营养费1，200元确认一致。对于误工费，原告主张按2014年本市职工平均工资水平（5，036元／月）计算2年误工费为120，864元，被告抗辩期限应根据鉴定意见，实际误工金额应当提供相应证据；经本院释明，原告补充提供上海森下紧固件国际贸易有限公司的劳动合同、误工证明、工资卡交易明细（2012年9月-2013年1月、2013年6月-2014年8月）、个人所得税完税证明，证明原告职位为营业担当，自2013年4月至2014年3月期间因病休假，扣发工资合计13，907.20元，2014年8月因甲状腺疾病术后无法胜任而辞职，其中工资卡交易明细反映术前半年月收入从3，400余元至7，500余元不等。被告对上述证据真实性无异议，要求误工费依法处理。对于护理费，原告主张按每月5，036元标准计算1个月，被告认可1，000元。对于残疾赔偿金，原告主张按XXX伤残标准计算残疾赔偿金，被告仅同意按XXX伤残标准计算残疾赔偿金。对于被扶养人生活费，原告主张按2014年人均消费性支出标准计算5年，再除以2，按照XXX伤残标准乘以60%丧劳系数计算被扶养人生活费，被告抗辩XXX伤残未达丧失劳动能力程度，不同意承担该项费用。对于精神损害抚慰金，原告主张今后需终生服药，精神上遭受严重伤害，主张精神损害抚慰金3万元，被告认可6，000元。对于律师代理费，原告凭票据主张律师代理费8，000元，被告要求法院依法处理。
本院认为，对于医疗行为是否符合诊疗规范，需要通过具备专业知识并富有临床医疗经验的专家提供专业意见。目前本市各区县及市级医学会承担了组织专家评定某一具体医疗行为的工作，在没有其它医疗专家更充分的专业意见或其它证据来推翻医学会组织的专家评定意见的情况下，医学会组织专家就某一医疗行为的评定意见是判断医疗行为是否存在过错的依据。现上海市医学会出具的鉴定意见已对被告方的医疗过失以及该过失占损害结果中的原因力进行具体说明，针对原告方的三点异议，本院一一予以分析。首先，关于手术方式，原告以术后间隔四个多月进行扩大淋巴清扫术而认为被告手术方式不正确，考虑临床医生采取何种手术方式，需综合考虑病种、患者耐受性、病情进展程度等多因素，从而在切除病源同时最大限度保护健康组织器官的功能，原告术后4月再次B超检查，检查结果提示左颈部多区淋巴转移可能，遂于外院进行二次手术，由此可见，在被告处进行第一次手术时，尚未有明确证据表明左颈部淋巴结已经广泛转移而需扩大清除，原告上述主张缺乏依据。其次，关于损害后果，原告认为甲状旁腺功能重度受损，对应构成XXX伤残，然根据有关术后血钙、甲状旁腺激素测量数值来看，二者均呈现一定范围波动，鉴定专家结合原告日常无明显低钙症状判定属于中度功能障碍并无不当。再次，关于责任比例，鉴定专家综合医方过失大小及甲状旁腺损伤在甲状腺全切手术中的发生概率，认定被告负次要责任，该认定主要从手术风险上予以考量，并非意味着原告对损害结果需自身承担主要责任。具体赔偿比例，考虑被告系全国知名的综合性医院，被告也自述主刀医师的甲状腺手术经验丰富，故其在手术过程中应尽到更高的注意义务，然手术记录中未见对甲状旁腺采取保护措施的相关内容，鉴定专家认定被告存在术中未注意保护甲状旁腺的过错，该过错与被告应有的诊疗水平不相符，综合考虑原告基础病情、被告诊疗过程及手术常见风险，本院酌定由被告承担35%的赔偿责任。
具体损失范围，双方对医疗费、交通费、营养费确认一致，本院不再赘述。对于其余费用，本院分述如下：
一、误工费。误工费是指休息期内的收入减损金额。根据鉴定意见，原告休息期为60日。关于误工标准，根据有关司法解释的规定，对于收入不固定的，按照最近三年的平均收入计算，不能举证证明的，可以参照受诉法院所在地相同或近似行业上一年度职工平均工资计算，经本院释明，原告未能举证证明其手术之前三年的平均收入状况，本院参照2013年本市零售业职工平均工资水平，酌定误工费为6，768元。
二、护理费。根据鉴定意见，原告护理期为30日。考虑原告年龄、病情，结合本市护工市场一般价格水平，本院酌定按每日50元标准计算护理费为1，500元。
三、残疾赔偿金。根据鉴定意见，原告构成XXX伤残。根据原告鉴定时年龄，结合本市统计局关于城镇居民人均可支配收入的统计数据，本院确认残疾赔偿金为423，696元。
关于被抚养人生活费，本次医疗损害导致原告构成XXX伤残，势必对其劳动能力产生一定影响，原告据此主张儿子生活费可予支持。具体金额，根据损害发生时间，原告主张按本市2014年度人均消费性支出额计算5年并无不可，结合抚养人的人数及本市关于劳动能力影响程度的司法实践，本院酌定被抚养人生活费为15，260元。
四、精神损害抚慰金。本次医疗损害导致原告构成XXX伤残，其精神上势必受到严重伤害，具体金额，考虑伤残等级及被告方的过失大小，结合本市司法实践，本院酌定精神损害抚慰金为8，000元。
五、律师代理费。原告为解决本次赔偿纠纷，聘请律师参与诉讼并无不当，具体金额，考虑案件难易程度及代理律师的工作量，本院酌定律师代理费为5，000元。
综上，除精神损害抚慰金、律师代理费，原告各项损失共计472，601.10元，计算35%责任比例，被告应赔偿原告165，410.40元，加上精神损害抚慰金8，000元、律师代理费5，000元，合计赔偿178，410.40元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第一款、第二十一条第一款、第二十五条第一款、第二十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款之规定，判决如下：
被告复旦大学附属华山医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张琦各项损失共计人民币178，410.40元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费人民币4，300元，由被告复旦大学附属华山医院承担。
案件受理费人民币8，670.70元，减半收取4，335.35元，由原告张琦承担2，170.05元，被告复旦大学附属华山医院承担2，165.30元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理审判员 杨志刚
二〇一六年三月二十九日
书 记 员 周 颖
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
二、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
……
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
……
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
……
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
三、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
侵权的手段、场合、行为方式等具体情节；
侵权行为所造成的后果；
侵权人的获利情况；
侵权人承担责任的经济能力；
受诉法院所在地平均生活水平。
……