江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终8837号
上诉人（原审原告）：吴乐懿，女，1945年3月23日生，汉族，住南京市玄武区。
委托诉讼代理人：李雪云，浙江亿光律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙国民，浙江亿光律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：南京市鼓楼医院，住所地南京市中山路***号。
法定代表人：韩光曙，南京市鼓楼医院院长。
委托诉讼代理人：管得宁，男，1968年4月25日生，汉族，南京市鼓楼医院主任医师，住南京市。
委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。
上诉人吴乐懿与上诉人南京市鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，双方均不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第6812号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月25日立案受理××，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人吴乐懿及其委托诉讼代理人李雪云、上诉人鼓楼医院的委托诉讼代理人管得宁、黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
吴乐懿的上诉请求：撤销原判，改判支持吴乐懿在一审中主张的鼓楼医院赔偿其直接经济损失及精神损害抚慰金共计100万元的诉讼请求。事实和理由：××患者建立完整、真实、××患者原有肺组织和肺功能损害程度的义务，××程度在损害××果中的作用不明，应当推定对医方不利，鼓楼医院违反高度注意义务，借患者血管弱势销售葡萄糖液和胰岛素等药物。××患者，湖北同济法医学司法鉴定中心（以下简称同济鉴定中心）鉴定意见只能说明2007年12月22日至26日11点，医方没有及时将患者转呼吸科治疗，××变，××变，认为与患者的死亡存在因果关系，吴乐懿对此予以认可。但有几个问题同济鉴定中心没有解决：1.患者2007年12月21日肺部病变的严重程度。这个事实真伪不明，需要重新鉴定，这是吴乐懿主张医院承担全部责任的重要事实，属于专业问题，必须由专家给予明确。2.××变在当初的医疗水平情况下，是否可以控制、是否可以延长寿命。3.一审中提及的处方药物是否规范，××变有无加害作用。吴乐懿申请中华医学会重新鉴定。
鼓楼医院辩称，吴乐懿从第一次起诉到现在已有近十年时间，该案经过多次鉴定，医方认为没有必要再进行鉴定。
鼓楼医院的上诉请求:1.撤销原判，依法改判减轻鼓楼医院承担的赔偿责任；2.吴乐懿承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：1.鼓楼医院的医疗行为不存在过错。首先，××已经尽到合理的注意义务并采取了措施。2007年12月21日患者入院陈述有20年的支气管扩张及肺气肿病史，医生即开出肺部检查的医嘱，做了全胸片检查，××变，病情诊断明确，为××来肺部治疗提供了充分依据。胸部CT检查仅仅作为补充，无论是否对患者进行胸部CT检查都不会影响对患者的病情诊断，也不会影响病情进展，更不会造成患者死亡；其次，鉴定专家认为没有使用依据的药物为胰岛素，但明确胰岛素的使用与患者死亡没有因果关系；再次，2007年12月23日记录记载患者病情平稳，24日出现发烧症状，采取药物及降温等措施，25日进行胸部CT检查、氧饱和度的检测，请呼吸科专家会诊，并将患者转入ICU。医方不存在未及时请呼吸科专家会诊的过错。一审法院认定鼓楼医院以上三点过错均不能成立。2.一审判决认定鼓楼医院承担35%的赔偿责任比例过高；3.本案医疗行为发生在2007年底至2008年1月，患者死亡××家属曾向法院起诉，经历漫长的诉讼过程，期间原告撤诉××又起诉，2016年才判决，法律规定死亡赔偿金及丧葬费的标准近十年来大幅度上升，一审判决应综合考虑医方承担责任的范围及标准。
吴乐懿的辩称意见同其上诉意见。
吴乐懿向一审法院起诉请求：判令鼓楼医院赔偿其直接经济损失及精神损害抚慰金共计100万元。
一审法院认定事实：吴乐懿与患者杨麟（男，1939年5月生）系夫妻关系，患者杨麟既往有肺结核、慢性支气管扩张、肺气肿等病史。患者曾于1988年行左下肢静脉曲张剥离术；1990年患肺结核，××治愈；对磺胺过敏，有支气管扩张、肺气肿病史20余年。
2006年8月18日患者杨麟的南京市胸科医院病历记载：患者已停药10多年，经常咳嗽、咳浓痰，全胸片示：两肺斑点条影，边大廓清，气管纹理增多，紊乱等等。
2007年12月20日下午，患者杨麟（时年68周岁）出现头昏、头疼，伴恶心，全身乏力，测血压168/76mmhg，自服“罗布麻”××约1小时症状缓解。次日，患者起床××仍感头昏，行走不稳等。12月21日（星期五）下午，患者杨麟因“头痛头昏1天”等疾病到鼓楼医院就诊，门诊初步诊断为：头痛待查，脑血管意外？××于当日被收入鼓楼医院神经内科住院治疗。入院查体：体温37℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压90/50mmhg，神志清楚，精神欠佳，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，闭目难立征（+），患者否认高血压、××、心脏病史。急查头颅CT检查排除脑出血，CT检查报告示：双侧基底节区及脑干腔梗可能，建议头颅MR检查。头颅MR排除脑梗死，入院诊断为：椎基底动脉供血不足（定位：椎基底动脉系统，定性：××），陈旧性肺结核，左下肢静脉曲张剥离术××，支气管扩张，肺气肿。给予拜阿司匹林抗血小板聚集，乙酰谷酰胺脑保护，脉络宁改善脑循环等治疗。
12月22日患者X线检查报告示：××变，××变，请结合临床，建议CT复查。胸片示：见双上肺陈旧性结核，双肺间质性肺炎，双肺肺气肿，伴继发感染。23日患者头晕、头痛症状好转，晨测血压110/75mmhg，全胸片示：××变，××变。继续阿司匹林、乙酰谷酰胺、脉络宁等治疗。24日（星期一）胸片示：感染较前加重。患者体温升至38.7℃，伴有咳嗽咳痰，胸闷，咳粉红色泡沫痰，双肺听诊明显湿性罗音，考虑肺部感染等。
12月25日患者昨日起出现体温升高，体温达39℃，予以头孢克啰抗感染，安痛定对症治疗效果不佳，有咳嗽咳痰。诉胸闷，痰中带血，查体：双肺呼吸音粗，双肺底可闻及明显湿罗音。给予更换抗生素为头孢呋辛抗感染治疗，下午14时患者胸闷加重，测血氧维持在70%左右，予面罩高浓度吸氧××血氧上升至85%，急查血气分析示，××重，再次更换抗生素，予头孢噻亏抗感染，糜蛋白酶化痰，氨茶碱扩张支气管及支持治疗××，血氧维持在93%左右。
12月26日1:30病程记录患者昨日接班时诉胸闷、气喘，咳嗽、咳痰，为粘痰带血，查体血压140/83mmhg，双肺可闻及遍布干鸣音，测血氧饱和度为41%，立即给予地塞米松5mg静推，吸氧10L/min。血氧饱和度波动在80-85%之间。因病情重，请心内科、呼吸科和ICU会诊，考虑患者I型呼吸衰竭，支气管扩张伴有感染，××危，进一步严密监测患者生命体征及病情变化。
12月26日11:30患者转入鼓楼医院ICU治疗，转入诊断为：呼吸衰竭，肺部感染，急性肺水肿？椎基底动脉供血不足，陈旧性肺结核，左下肢静脉曲张剥离术××，支气管扩张，肺气肿。X线检查报告示：双侧肺水肿可能性大，左下肺气肿可能大，请结合临床。副主任医师查房认为：1、患者目前为呼吸衰竭，原因考虑肺部感染，因患者有咳粉红色泡沫痰、血压升高、肺部听诊细湿罗音，急性肺水肿需考虑，××引起的肺泡出血及肺结核、肺栓塞需排除；2、目前给予无创通气改善通气氧合，经验性给予特治星和来立信联合抗感染，因患者氧合差，随时可能需气管插管，并行痰培养、PPD、免疫全套、全胸片检查；3、给予利尿、限制液体入量、异舒吉改善冠脉灌注、动态监测心电图及心肌酶谱。患者基础状态差、病情发展迅速、可能发展为多器官功能不全，病情危重，治疗费用高，向家属交待病情。
12月27日患者X线检查报告示：双肺多发大片状高密度模糊影，考虑感染可能性大，肺气肿，左侧胸膜增厚、粘连。建议CT进一步检查。12月28日X线检查报告示：双肺感染，治疗××复查。患者转入ICU××，被告给予患者无创通气，特治星和来立信联合抗感染等治疗，患者感染控制不理想，通气、氧合情况改善不明显，氧合指数＜100mmhg，先××换用泰能、美平等抗感染。
2008年1月3日起患者二氧化碳分压（PaCO2）进行性升高，氧合差，痰培养结果示：鲍曼不动杆菌+++，对除泰能以外的其它抗生素均不敏感。××更换抗生素泰能，以进一步控制感染。
2009年1月6日晚21时许患者神志模糊，血氧饱和度下降至92%左右，PaCO278.4mmhg，氧合指数仍＜100，咳嗽咳痰能力差，缺乏气道保护能力，同时患者氧合功能差，高碳酸血症，被告予以抢救，家属签字同意××予异丙酚镇静，紧急气管插管机械通气，肺仍可闻及罗音，同时伴血压下降至70/42mmhg，心率增快至167次/分。复查胸片示：两上肺大片斑片状阴影，较前恶化。1月7日患者烦躁，予异丙酚静脉泵入镇静效果好，发热，T38.5℃，氧合差，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，循环不稳定等。副主任医师查房：1、患者近日PaCO2进行性升高，氧合情况进一步恶化，复查胸片提示感染较前进一步恶化，痰培养示鲍曼不动杆菌感染，药敏提示仅对泰能敏感，患者有椎基底动脉供血不足病史，故停用泰能，换用美平继续抗感染治疗。2、患者既往有肺结核、支扩、肺气肿病史，基础肺功能差，感染控制困难，同时耐药菌感染、二重感染等情况不排除，××原学变化。3、患者目前发展为感染性休克，给予升压等抗休克治疗，目前机械通气××氧合改善仍不明显，进一步发展可造成多器官功能衰竭，预××差，病情危重，随时有死亡风险，向家属交代。1月12日12:40患者心电图检查示房扑心律，多种药物治疗无效，请心内科会诊，建议予以同步电复律治疗。经家属同意××予以同步电复律，××患者心律转变为窦性，复查心电图提示，窦性心动过速，偶发室上性早搏。1月13日主治医师查房：1、患者肺功能差，高条件呼吸机支持，纯氧通气情况下，氧合差，PaCO2仍高，提示预××极差。如进一步增加呼吸机压力，虽可帮助肺泡复张，增加潮气量，但造成肺损伤可能性亦加大。在目前通气条件下，注意气道管理，及时吸痰，控制感染。××患者病情危重，随时有死亡可能。2、患者电复律××，目前为窦性心动过速，偶发室上性早搏。血压在血管活性药物维持下尚稳定。但仍有再次复发心律失常可能性，密切观察，及时对症处理。3、注意出入量平衡，给予抑酸、抗感染、营养支持等治疗。
1月14日患者再次出现心率增快至170次/分，窦性心动过速，偶发室上性早搏等。鼓楼医院予以抢救，19:00起患者Spo2下降至66%，吸痰××无明显改善，心率进行性下降至51次/分。××患者氧合仍无改善，循环不稳定，经机械通气、积极抗感染、抗休克治疗无效,于2008年1月14日21时10分许死亡，死亡原因为肺部感染等。
患者杨麟死亡××，未进行尸检。2007年12月21日至2008年1月14日期间，患者杨麟产生的医疗费用共计72256元（2008年1月9日票据50781元+2008年1月15日票据21475元）。吴乐懿陈述扣除单位报销部分，患者个人承担金额共计12634元（9534元+3100元）。
患者杨麟的父母已去世。患者杨麟与吴乐懿婚××生育一女杨彤焰，杨彤焰明确表示同意由吴乐懿主张权利，其不再主张权利。
因对鼓楼医院诊疗行为有无过错存在争议，双方产生纠纷。吴乐懿诉至一审法院，其具体诉讼请求为：一、杨麟死亡经济损失951145元，包括以下费用：医疗费72263元（7元+50781元+21475元）、住院伙食补助费360元（15元/天×24天）、住院护理费1200元（50元/天×24天）、营养费500元、丧葬费33362元（2015年度职工平均工资66725元÷2）、死亡赔偿金743460元（37173元/年×20年）、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用3000元。二、精神损害抚慰金100000元，诉讼期间的损失56750元，诉讼费5500元，律师费30000元，鉴定费用11250元（鉴定费10000元+交通费1000元+住宿费250元）；以及鼓楼医院拒不认错而导致的吴乐懿的打印邮寄费、交通吃住费、劳苦费等相关损失10000元。三、吴乐懿对以上损失主张100万元，多出数额不再主张。
鼓楼医院认为己方无过错，不同意患方的赔偿请求。鼓楼医院为证明己方无过错，曾申请进行医疗事故技术鉴定。南京医学会对此进行了鉴定并出具了医疗事故技术鉴定书，其中分析意见为：1、根据临床资料及现场调查分析，患者既往有肺结核、支气管扩张、××，哮喘依据不足；医方药物使用未违反常规，在整个医疗过程中，无违反诊疗规范、常规的过失行为。2、××的基础上合并严重感染，引起呼吸衰竭导致死亡的可能性较大，肺栓塞不能排除，因未做尸体解剖，死亡原因无法明确。3、××发展演变的结果，与医方的诊疗行为无因果关系。南京医学会的鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。鼓楼医院对南京医学会的鉴定结论予以认可，但吴乐懿对此不予认可。
一审审理过程中，吴乐懿申请进行司法鉴定。一审法院依法委托同济鉴定中心对本案进行鉴定。同济鉴定中心鉴定××出具司法鉴定意见书，其分析意见为：
1.2007年12月21日,被鉴定人因“头昏头痛1天”入住鼓楼医院，医方根据其临床症状、体征及影像学检查结果，诊断为“椎基底动脉供血不足,陈旧性肺结核,左下肢静脉曲张剥离术××,支气管扩张,肺气肿”，给予急查头颅CT排除脑出血，MR检查排除脑梗死，监测血压、血糖、护脑、改善脑循环、增强机体免疫力等治疗。12月22日拍胸片提示××变，建议CT复查；查血常规白细胞9.3×109/L，中性粒细胞比率72%。12月25日病程记录记载昨日起出现体温升高，氧饱和度下降（70%左右），给予抗感染、化痰、氨茶碱扩张支气管及支持治疗××，血氧维持在93%左右，胸片检查提示双侧肺水肿可能性大，左下肺气肿可能性大；12月26日病情进一步加重，××危并转ICU治疗。××虽然给予联合抗感染、无创通气、限制液体入量、利尿、改善肺功能、改善冠脉灌注、维持内环境稳定等多项治疗措施，但因其病情严重、进展迅速，最终于2008年1月14日死亡，分析其死亡原因应为双肺间质性病变继发感染、多器官功能衰竭（未行尸检）。
根据上述医疗过程，同济鉴定中心认为鼓楼医院对被鉴定人杨麟的诊疗行为存在以下不足及过失：①被鉴定人入院时病史中记载存在肺部疾病史，但医方未及时予以检查，仅重点关注了脑部情况；12月22日胸片已提示被鉴定人存在××变（已并发感染），并建议CT复查，但临床科室也未进一步CT检查，也未查氧饱和度；在治疗上也存在欠缺；②未及时请呼吸内科会诊，12月24日无查房记录等。以上情况说明医方对其病情认识和重视不够，不能排除与损害××果间存在一定因果关系。
2.虽然鼓楼医院存在上述不足及过失，不能排除与被鉴定人死亡的××果存在一定因果关系，但被鉴定人最终死亡的根本和主要原因，××变继发感染、病情进展迅猛难以逆转所致，医方的不足及过错只是可能加速其死亡或缩短了生存期。该类案例参与度难以明确判定，建议参与度为20-30%（仅供参考），或由人民法院协调裁定。
患方所提药品应用问题难以界定为医疗过失行为。
同济鉴定中心对本案的鉴定意见为：鼓楼医院对杨麟的诊疗行为存在不足及过失，不能排除与损害××果间存在一定因果关系，建议参与度为20-30%（仅供参考）或由人民法院协调裁定。
经质证，吴乐懿、鼓楼医院对同济鉴定中心的鉴定意见均持有异议，鼓楼医院申请鉴定人员出庭。同济鉴定中心安排鉴定人员出庭接受当事人质询时，陈述如下意见：
1.鉴定资料方面，本次鉴定系对双方当事人提供的资料及意见进行参考，包括双方各自提供的病历资料及意见；
2.××方面，由于患者存在头昏、头痛等临床表现，且年龄较大，××，××。人的脑部主要靠椎动脉和颈动脉供血，椎动脉狭窄会导致脑缺血，由于没有进一步检查，无法得出明确结论；脑血管意外分为出血性和缺血性，根据患者临床表现，结合CT报告，排除了脑出血，患者没有一过性的昏迷，也不存在出血性的脑梗死，××，医院使用改善脑细胞循环和营养神经的药物，也属正常。××。××变，结合血液生化和CT检查，能更准确判断继发性感染的原因和整个肺部的病因。患者××来病情加重，应做造影等检查，××就没有再进一步关注。
3.用药方面，（1）阿司匹林，该药是慎用而非禁用的常用防血栓药物；出血体质者原则上不能使用阿司匹林，因为出血体质是整个系统问题，凝血时间比较长，不容易控制；支气管扩张不属于出血体质，××发展××期有咳血情况就不能再用，××，但没有达到禁用阿司匹林的程度，患者24日咳粉红色泡沫痰，是急性肺水肿的表现，应该还是可以继续使用阿司匹林，但最好不要用，因为有可能导致急性心衰，严重心衰不能用；××预防用药的情形较多，有急性肺水肿时可以临时停药，但不能说患者有严重的肺水肿；乙酰谷酰胺有改善脑细胞功能，医生用此药不能算错；（2）中药制剂，脉络宁具有活血化瘀功能，生脉具有提高免疫功能，患者当时确实没有出现休克、心梗等情况，故主要考虑增加免疫力，中药制剂存在杂质及纯度等问题，故输液时需要更加慎重；（3）胰岛素，因为患者没有××病史，故用胰岛素没有用药指征；（4）医院用药难以界定为医疗过失行为，因为患者入院检查考虑到脑血管疾病，可以使用阿司匹林，但××期要检查，患者病情突然转变，××期如还没有做进一步检查，就会有问题；中药制剂有营养脑细胞、改善微循环、增加免疫力功效，并非没有适应症。
4.医院治疗有欠缺。患者原先在神经内科，这和呼吸科有一定差距，××，肺部功能本身比较差，22日CT建议复查，应该请呼吸科会诊，再做一下CT排除相关问题，当时没有做进一步检查。患者双肺间质应属三期，静脉注射速度和注射内容要高度注意。肺水肿与肺部感染或输液都可能有关系，患者入院时确实没有肺水肿，××面不排除肺部感染和用药的问题；22日患者继发感染与其肺水肿可能存在关系等等。
××变，不一定做CT，但CT主要是进一步明确肺部感染包括继发感染的情况。××变情况的认识不到位，22日应请呼吸科会诊，而且放射科也建议，如重视应请呼吸科会诊。
5.××方面。××，不是特发性的，否则一般四至六年就死亡。患者肺部和正常人比要小一半，甚至更多，不好界定，患者肺部间质纤维化大概在三期，而且是大面积的，四期没有肺泡结构，基本没有功能。××是造成死亡的根本原因，××变，一般感染可以抢救过来，医方也做了细菌培养，也进行了各种治疗，主要是患者肺功能比较差，最终导致患者死亡。
6.关于因果关系等问题。考虑到医院诊疗存在一些不足，处理不够及时，这些因素可能加速患者死亡；输液量多、速度快，可能导致肺水肿；××合并感染很难治愈，患者肺部纤维化面积比较大，功能比较差；导致患者死亡的主要原因是患者自身基础性疾病比较重，医院××期努力治疗仍没有抢救过来等等。
对于以上鉴定人员出庭陈述的有关意见，吴乐懿、鼓楼医院各自进行了陈述，但仍坚持己方观点。吴乐懿申请重新鉴定，鼓楼医院不同意鉴定。
一审法院认为，医疗机构在对患者诊疗过程中，双方的合法权利均受法律保护，如果医疗机构及其医务人员履行了与当时医疗水平相适应的诊疗义务，或者限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，则对患者的医疗损害××果不承担赔偿责任；否则，由于过错或未尽到上述义务而侵犯患者依法享有的生命健康权并造成患者损害的，则应当依法承担与其医疗行为相适应的赔偿责任。
根据本案查明的事实以及双方当事人的诉辩意见，双方的争议焦点为：鼓楼医院对患者杨麟的诊疗行为是否存在过错；鼓楼医院的诊疗行为与患者杨麟死亡损害××果之间有无因果关系；吴乐懿要求鼓楼医院赔偿损失的具体诉讼请求能否得到支持。
关于本案证明责任的分配问题。本案系2007年12月至2008年1月期间由于鼓楼医院的医疗行为引起的侵权诉讼，根据《中华人民共和国民事诉讼法》以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》等规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。吴乐懿作为主张鼓楼医院存在医疗过错的患者一方，应当承担初步的证明责任，在对其损害赔偿请求权的证明达到了表见真实的程度，则证明责任就向医疗机构转移，由医疗机构就医疗行为不存在医疗过错、与损害结果之间不存在因果关系承担证明责任；医患纠纷中负有证明责任的当事人，没有证据或者证据不足以证明其主张的，应当承担相应的不利法律××果。
本案中，吴乐懿提供了患者的病历资料、死亡证明等证据，证明了鼓楼医院在对患者杨麟诊疗二十余天之××，杨麟病情进行性加重，最终不治身亡，吴乐懿以此主张损失赔偿有相应的事实基础。吴乐懿为证明己方主张，申请对本案进行司法鉴定，履行了相应的证明义务。法院依法委托的同济鉴定中心出具的司法鉴定意见书，××，未及时请呼吸内科会诊，对患者病情认识和重视不够，以及治疗上存在相应欠缺等过失，不能排除与损害××果间存在一定因果关系。对该分析意见，法院予以认定。虽然吴乐懿对该鉴定意见不完全同意并申请重新鉴定，但理由并不完全充分，且未能提供充分的证据证明，故法院对此不予准许。
鼓楼医院对上述鉴定意见虽持有异议，但作为实施医疗行为的专业医疗机构，应当承担相应的证明责任，故此时发生证明责任的转移，鼓楼医院应当对其诊疗行为不存在过错，以及与患者死亡之间不存在因果关系承担证明责任。根据法院查明的事实以及双方当事人提供的证据，一审法院认定鼓楼医院在对患者杨麟诊疗过程中存在如下过错：
（1）××未尽到合理的注意义务，未及时采取适当的诊疗措施。鼓楼医院作为三级甲等综合性医疗机构，××变、××具有相应诊疗能力，××诊疗过程中，负有审慎注意义务。患者杨麟入院时陈述“头昏头痛1天”，××，但其入院时也陈述患有“陈旧性肺结核、支气管扩张、××，鼓楼医院对此均应加以重视，××疏于检查、关注，特别是患者入院次日即12月22日胸片已经提示存在××变（已并发感染）、建议CT复查的情况下，鼓楼医院未及时处理，既未按照要求进行CT检查，也未查氧饱和度，××未采取合理诊疗措施，违反了合理注意义务，对此存在过错。
（2）鼓楼医院部分用药存在相应过失。鼓楼医院在对患者治疗过程中使用了抗血小板聚集的阿司匹林药物，提高免疫力的脉络宁、生脉等中药制剂，以及降低血糖的胰岛素等药物。根据本案查明的事实，患者既往××病史，没有使用胰岛素药物的显著指征，鼓楼医院使用该药物属于用药不当，对此存在相应过失。鼓楼医院对患者使用的脉络宁、生脉等中药制剂，虽然具有提高免疫功能等作用，但由于其存在纯度、杂质等隐患而应尽可能慎用，鼓楼医院应当采取适用方式向患方说明有关用药风险；在使用阿司匹林药物过程中，虽然患者初期存在用药指征，但患者12月24日出现咳粉红色泡沫痰的情况时，说明患者体内存在相应出血症状，可以暂停使用该药物以排除相关用药禁忌，但鼓楼医院并未采取适当措施。综上，应认定鼓楼医院在部分用药方面存在相应过失。
（3）鼓楼医院未及时请呼吸内科会诊，××治疗方面存在一定延误。患者入院××虽然由医方的神经内科进行初步治疗，××进行性加重的情况下，鼓楼医院应当根据患者胸片等病历资料并结合临床，及时请呼吸内科等部门进行会诊，××治疗方案，但鼓楼医院未能及时履行该义务，造成诊疗时机存在一定程度延误，对此存在相应过失。
关于鼓楼医院诊疗行为与患者杨麟死亡之间因果关系的问题。本案系医疗行为引发的侵权纠纷，××，以及鼓楼医院的相关诊疗行为，客观上对于患者杨麟死亡均具有一定的原因力。首先，根据本案查明的事实，患者杨麟68周岁，年龄较大，××较多，既往有肺结核、慢性支气管扩张、肺气肿等病史。2006年8月18日患者杨麟的南京市胸科医院病历记载：患者已停药10多年，经常咳嗽、咳浓痰，全胸片示：两肺斑点条影，边大廓清，气管纹理增多、紊乱等等。2007年12月22日即入院，××变（已并发感染），说明患者既往有肺结核、支扩、肺气肿等病史，肺部器官基础功能差，感染控制相对比较困难。××在较短时间内进行性加重，并在12月25日胸片提示双侧肺水肿可能性大，在12月26日转入ICU治疗之××，虽然采取多种治疗措施并数次更换药物，但抗感染效果仍不理想，综合分析其死亡原因，××变继发感染、多器官功能衰竭。吴乐懿对于患者在ICU期间的治疗过程及鼓楼医院的诊疗措施，并无异议，法院予以确认。基于上述分析，××是造成其最终死亡的原因力之一。其次，鼓楼医院在诊疗过程中存在前述分析认定的过错行为，××的最佳治疗时机，造成患者的病情进一步加重，缩短了患者的生存周期，故该行为也是导致患者死亡的原因力之一。综合以上患者死亡的原因力分析以及法院查明的相关事实，一审法院认定鼓楼医院应对患者死亡等损害××果承担35%的赔偿责任。
关于吴乐懿要求鼓楼医院赔偿损失的具体诉讼请求能否得到支持的问题。根据法律等相关规定，因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。本案吴乐懿作为患者杨麟的妻子，系赔偿权利人，可以依法提起本案诉讼。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条等规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿；受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿上述相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
对于吴乐懿主张的具体赔偿项目和数额，一审法院依法认定如下：1.医疗费，吴乐懿主张在住院期间支付的医疗费共计72263元（7元+50781元+21475元），提供了相应的医疗费票据加以证明。鼓楼医院主张该费用中因吴乐懿到单位报销而应做相应扣除；吴乐懿表示扣除单位报销部分其个人承担金额共计12634元（9534元+3100元），但该报销部分并非鼓楼医院免责范围，故应当全额计算损失。根据相关规定，当事人应当就其主张的实际损失提供相应的证据证明，根据查明的事实，吴乐懿的医疗费损失应认定为12634元。2.住院伙食补助费，吴乐懿主张该费用为360元（15元/天×24天），符合法律规定，法院予以确认。3.住院期间护理费，根据患者的病情，患者在住院期间确需适当护理，吴乐懿主张该费用为1200元（50元/天×24天），符合法律规定，法院予以支持。4.营养费，吴乐懿主张该营养费为500元，符合法律规定，法院予以支持。5.丧葬费，根据相关规定，吴乐懿主张的该费用应计算为30892元（61783元÷2）。6.死亡赔偿金，患者杨麟死亡时为68周岁，故吴乐懿主张的该项损失应确定为446076元（37173元/年×12年）。7.吴乐懿主张其办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等费用3000元，综合考虑本案患者病情等事实，法院酌定该费用为2000元。8.吴乐懿主张因诉讼产生的诉讼期间的损失、律师费等有关损失，不符合法律规定，法院不予支持。本案鉴定费等诉讼费用，法院依法予以处理。
综上，吴乐懿上述各项损失共计493392元（12634元+360元+1200元+500元+30892元+446076元+2000元），根据鼓楼医院的过错责任比例，鼓楼医院应赔偿吴乐懿172687元（493392×35%）。吴乐懿主张的精神损害抚慰金赔偿项目，符合法律规定，综合本案案情，法院酌定该数额为17000元。因此，鼓楼医院共应赔偿吴乐懿189687元（172687元+17000元）。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第九十七条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十七条、第十九条、第二十七条、第二十九条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，一审法院判决：一、南京市鼓楼医院于判决生效之日起七日内一次性赔偿吴乐懿189687元；二、驳回吴乐懿的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。案件受理费5500元,鉴定费用14750元（含鉴定受理费10000元、鉴定人员出庭费用4750元）,合计20250元,由吴乐懿负担10250元，鼓楼医院负担10000元（吴乐懿已预交15500元，鼓楼医院已预交4750元，故鼓楼医院在给付上述款项时一并将该5250元给付吴乐懿）。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。
经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
以上事实，有当事人的陈述、鉴定报告、鉴定人员出庭陈述、吴乐懿提供的病历资料、死亡证明、照片、鼓楼医院提供的住院病历以及庭审笔录等证据予以证实。
本案二审的争议焦点为：1.吴乐懿申请中华医学会重新鉴定是否应予准许。2.鼓楼医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者死亡有无因果关系；一审判决认定的责任比例有无不当。3.一审判决关于死亡赔偿金与丧葬费的标准认定是否正确。
本院认为，关于争议焦点1，同济鉴定中心作为具备法定资质的鉴定机构，××理、法医临床等鉴定业务范围，鉴定人员具备相应的鉴定资质。其接受人民法院委托作出的鉴定意见具有专业性，且在一审庭审中，同济鉴定中心安排鉴定人员出庭接受双方当事人的质询，就本案鉴定意见所涉问题进行了陈述。上诉人吴乐懿虽对鉴定意见提出异议，但其在二审中未能提交相关证据证明同济鉴定中心的鉴定程序严重违法或鉴定意见明显依据不足，不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条关于重新鉴定的情形，吴乐懿申请重新鉴定缺乏依据，本院不予准许。一审法院对于同济鉴定中心鉴定意见依法采信并无不当。吴乐懿申请中华医学会重新鉴定的上诉意见，本院不予采纳。
关于争议焦点２，本院认为，首先，患者杨麟因“头昏头痛１天”于2007年12月21日就诊于鼓楼医院，其入院陈述患有“陈旧性肺结核、支气管扩张、××，鼓楼医院作为专业医疗机构，对患者的病情诊断、治疗、发展应有专业的认识和判断。22日在患者杨麟的胸片报告提示“××变、××变”，并建议CT复查的情况下，××予以及时关注和检查，但鼓楼医院未及时进行CT检查，未查氧饱和度，对患者肺部未及时采取合理诊疗措施，违反合理注意义务，存在过错。其次，××，但鼓楼医院应当根据患者病情的发展，××加重的情况下，应结合患者的胸片、既往病史及临床表现，××引发，及时请呼吸内科予以会诊，确定治疗方案，但鼓楼医院未及时请呼吸内科进行会诊，治疗时机上存在一定的延误，对此医方具有相应过失。再次，鼓楼医院在对患者的治疗中使用了阿司匹林、胰岛素、脉络宁、生脉等药物和制剂，虽然同济鉴定中心的鉴定意见中认为对药品应用问题难以界定为医疗过失行为，但根据鉴定人员出庭陈述，可以认定鼓楼医院在部分用药方面存在不妥之处。结合鉴定机构出具的鉴定意见，本院认为，××，未及时请呼吸内科会诊，对患者病情认识和重视不够，治疗上存在相应过错。关于医方的诊疗行为与患者死亡是否存在因果关系的问题，本院认为，患者杨麟年龄较大，有肺结核、慢性支气管扩张、肺气肿等既往病史，肺部器官基础功能差，感染控制相对困难。此次因肺部疾病入院治疗，××进行性加重，但治疗效果不理想，最终因双肺间质性病变继发感染、多器官功能衰竭而死亡，且死亡××未进行尸检，其死亡的主要原因系患者自身肺功能较差及基础性疾病较重造成。鼓楼医院在诊疗活动中存在的上述过错，客观上延误了患者最佳治疗时机，也不能排除与患者死亡存在的因果关系。一审法院根据本案的事实，结合鉴定意见和鉴定人员出庭陈述意见，综合分析患者死亡的原因及医方的责任××，酌情认定鼓楼医院对患者死亡承担35%的赔偿责任并无不当。鼓楼医院主张其医疗行为不存在过错、一审判决承担赔偿责任的比例过高的上诉意见，本院不予采信。
关于争议焦点3，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第三十五条规定，本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。根据上述规定，一审法院认定本案的丧葬费为30892元（61783元÷2）、死亡赔偿金为446076元（37173元/年×12年）标准正确。鼓楼医院主张丧葬费、死亡赔偿金标准过高的上诉意见没有法律依据，本院不予采信。
综上，吴乐懿、鼓楼医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，二审应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4452元，由上诉人吴乐懿负担3104元，上诉人鼓楼医院负担1348元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈海英
审 判 员 钱发洪
代理审判员 张林球
二〇一七年二月十日
书 记 员 查菲菲