江苏省靖江市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）泰靖民初字第2536号
原告姚某。
委托代理人黄洪根，北京市盈科（南京）律师事务所律师。
委托代理人孙某。
被告靖江市人民医院，住所地靖江市某某路某号。
法定代表人高某，院长。
委托代理人丁晓芳，江苏丁晓芳律师事务所律师。
原告姚某与被告靖江市人民医院为医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年11月21日受理后，依法由代理审判员曹永清适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告姚某及其委托代理人黄洪根、孙炜，被告委托代理人丁晓芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2014年5月5日上午，原告因腹痛至被告处就诊，妇产科门诊医生行NST检查后告知“一切正常，评分10分”。时医生认为原告系初产妇，出现“破水”后来院来得及，可以回家，有情况再来。原告家属问及腹痛原因，是否需要做B超检查。医生告知“不需要，其听了胎心，又进行了NST检查，不用担心”。2014年5月6日凌晨4时30分许，原告感觉下身有热乎乎的水样流出，于是立即赶往医院。至被告妇产科后，值班医生听了一下称没有胎心了。此�原告腹痛明显加剧，医生告知待产。之后原告喊肚子疼，既没有医生，也没有护士管。原告家属多次至护士站说明情况，护士称“其要给病房的病人量体温、测血压，还要写交班，原告一时半会生不了，医生吃早饭去了，不要着急，医生一回来就会去看的”。但直到当天8时都无人再去看过原告，此时原告出现口腔出血症状，家属赶紧找医生，医生过来看了一下称没事，要找口腔科会诊。口腔科医生在给原告检查时原告出现呕血，遂又通知消化科会诊，消化科会诊后建议止血、制酸等处理。此时医生方才给原告做了B超检查，检查报告显示胎盘厚7.4cm，内见5.6×4.8cm大血肿，并可见血块影，考虑原告可能为DIC，检查宫口后，经会阴侧切并产钳助分娩产下死婴。原告分娩后阴道一直出血、不凝，凝血功能显著异常，已出现失血性休克，术后使用大量药物才挽回生命，但原告却因此永远失去了成为母亲的权利。目前原告已出现衰弱乏力、嗜睡、反应迟钝、畏寒、无汗、皮肤干燥粗糙等症状，考虑席汉综合征，需要后续治疗。后原、被告委托泰州市医学会对被告的诊疗行为进行了鉴定，该会认定原告为未育妇女子宫全部缺失，属于二级乙等医疗事故（三级伤残），被告承担主要责任。2015年5月6日，江苏省医学会作出江苏医损[2014]355号医疗损害鉴定书，认定被告在诊疗过程中存在过错，且该过错行为与原告的损害后果之间存在因果关系，被告承担责任的原因力大小为主要因素，伤残等级为三级，建议休息30-60日，营养15-30日，护理15-30日。原告认为被告的行为侵犯了原告的合法权益，而原告本身并无过错，被告应承担原告所有损失的赔偿责任。请求判令被告赔偿原告损失：医药费117875.41元、住院伙食补助费220元（20元/天×11天）、护理费3000元（100元/天×30天）、营养费600元（20元/天×30天）、误工费7000元（3500元/月×2个月）、残疾赔偿金549536元（34346元/年×20年×0.8）、精神损害抚慰金50000元、鉴定费1700元、交通费3000元，合计732931.41元。后续治疗费用待发生后另行主张。
原告提供了靖江市人民医院入院记录、出院记录、手术记录、孕产妇保健手册、胎心监测数据单、超声检查报告单、泰州市医学会医疗事故技术鉴定书、鉴定费发票、医疗费票据（含被告让原告购买凝血因子的费用发票2张，金额为64470元）、费用明细、生育保险报销单、江苏省医学会医疗损害鉴定书、靖江市社会保险管理中心出具的原告2009年7月至2014年9月社会保险缴费明细表、原告的社会保障卡、户口簿（其中载明原告的服务处所为其他办事人员）、2014年12月7日靖江市江隆玻璃有限公司出具的证明（内容为：原告于2014年1月至2014年8月在该单位工作，任销售部经理，月收入3000-3200元）、原告姚某与靖江市江隆玻璃有限公司分别于2013年2月9日和2014年2月9日签订的劳务合同各1份等证据。
被告辩称：2014年5月5日上午，原告因腹痛至被告处就诊，原告提供的孕产妇保健手册显示当时的医嘱是住院，但原告未按医嘱住院，而是自行回家，其诉称“医生认为原告系初产妇，出现‘破水’后来院来得及，可以回家，有情况再来”的说法与事实不符。原告是2014年5月6日凌晨5时50分到医院的，而不是其诉称的4时30分。至于被告对原告的整个诊疗过程，泰州市医学会及江苏省医学会的鉴定书已经做了充分的陈述，以鉴定书描述为准。对原告主张的住院伙食补助费、鉴定费无异议。对原告提供的医疗费票据的真实性及其购买凝血因子的费用无异议，但原告在2014年5月6日之前所产生的医疗费及2014年12月购买中成药和肝功能血清检查的费用与本案没有关联性，该部分费用应由原告自行承担；2014年5月6日原告在做B超检查时发现U型脐带压痕，并非正常的脐带绕颈，一般脐带绕颈导致胎儿死亡是由于脐带缠绕或者打结才会导致供血中断，从而最终导致胎儿死亡，而U型脐带绕颈不会出现上述情况，原告腹中胎儿死亡的原因是因其已过预产期，出现腹痛，医嘱要求其住院，而原告不遵医嘱，出现羊水流失过多，而导致胎儿缺氧死亡，故被告只对因抢救原告胎盘早剥后所产生的抢救费用（8万元左右）承担相应的赔偿责任，且原告经社保报销的部分亦不能重复主张。护理费认可60-80元/天，营养费认可18元/天，交通费认可500元，精神抚慰金认可20000元。对原告提供的社会保障卡、劳务合同、靖江市江隆玻璃有限公司出具的证明、社会保险缴费明细表的真实性无异议，其提供的户口簿上虽有公安机关印章，但同一户口簿中除原告外其他人均为粮农，且2009年原告正在上学，没有工作，其在被告处住院时陈述职业是家务，而非工人，故残疾赔偿金应按照农村居民标准计算为239328元。原告提供的社会保险缴费明细表上载明原告现在的缴费基数为2299元，因此原告主张的误工费标准没有依据。上述医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费，被告只应承担不超过70%的赔偿责任。请求依法判决。
针对被告的答辩，原告补充陈述：2014年5月5日原告未住院是征得被告医生同意的，如原告拒绝住院，则被告医生应在病历资料中载明原告拒绝住院，但实际上并未有上述记载，故原告自身并无过错，被告应承担原告损失的全部赔偿责任。江苏省医学会出具的鉴定书明确被告在为原告检查时漏诊了脐带绕颈，也就是说被告在2014年5月5日的产前检查过程中未尽诊疗义务，存在过错，故此后产生的医疗费均应当由被告承担。原告怀孕至被告处产检，被告作为专业的医疗机构承担了国家法定的孕妇孕产期产检的义务，却未及时警示并发现胎儿出现脐带绕颈等可能导致胎儿胎死腹中的情况，由于被告的过错行为最终导致了胎儿胎死腹中的结果，侵犯了原告作为孕妇期待胎儿降生的期待权，故2014年5月5日之前原告产前检查所发生的医疗费也应由被告承担。原告主张的医疗费中包含了已经社保报销的部分，但社保是由原告按照国家规定缴纳，与本案属不同法律关系，如在本案中扣减该部分费用，则减轻了侵权人的赔偿责任，故原告已社保报销的费用仍要求被告赔偿。其余各项损失均坚持诉讼请求。
经审理查明：2014年5月5日，原告因“下腹部陈发性疼痛半天”至被告处就诊，门诊医生予常规产检及胎心监护后提示未见明显异常，建议其住院，但原告未住院。2014年5月6日5时55分，原告因“停经41+1周，阴道流水一小时余”至被告处急诊并收住入院，监测胎心未及，床边B超检查提示：双顶径94mm，胎心率无，羊水指数27-10-0-0，胎盘附着在子宫后壁，胎盘2级；胎儿颈部见脐带压迹（考虑为绕颈1圈），呈U型；提示死胎、羊水量少、胎位左枕位，胎心0次/分，先露头，未入盆，胎膜已破。阴道检查提示宫口开2cm，先露-3，质软，骨盆外测量径线23-26-20-9cm。诊断：死胎、G1P0孕41+1周临产左枕位、胎膜早破。2014年5月6日8时原告出现牙龈出血，口腔科会诊予以压迫止血，继而出现呕血，呈咖啡色样，量约500ml，消化内科及血液科会诊后予以止血、保护胃粘膜治疗，急诊B超检查提示胎盘厚度达74mm，考虑胎盘早剥，查宫口开全，先露+3，胎膜破，行会阴侧切术，产钳助娩一死女婴，外观无明显异常，重3400g；胎儿娩出后静脉推注卡贝缩宫素100ug，胎盘胎膜自娩完整，查胎盘母体面大量凝血块压迹达胎盘总面积3/4，暗红凝血块及积血约350ml，手术顺利，胎盘送检病理。原告产后一直有阴道流血，不凝，血压进行性下降，保留尿管，尿液血性，出现失血性休克，DIC，凝血功能严重异常。为抢救原告生命，被告多科会诊后决定立即行子宫切除术，术中探查见盆腹腔积血约200ml，子宫增大如孕5月大小，整个子宫表面均见紫蓝色病灶，尤以双侧宫角和后壁为重，双侧附件外观正常，告知原告家属探查情况，行全子宫切除术，术中原告鼻腔、血压平稳，出血约200ml，术毕尿量200ml、血性，术后转入ICU。术后病理报告提示妊娠期子宫，肌层广泛出血伴多灶梗死，足月妊娠胎盘多灶区域梗死。2014年5月17日，原告出院，诊断为：死胎、DIC、产后大出血、失血性休�、胎盘早剥、胎膜早破。原告主张的医疗费117875.41元中含2014年5月6日至5月17日住院期间的费用49955.03元（其中已通过生育保险报销26626.3元）、购买凝血因子的费用64470元、门诊医疗费用3450.38元（其中2014年5月5日之前产生的费用为2081.72元）。
2014年8月5日，原、被告共同委托泰州市医学会进行医疗事故鉴定，泰州市医学会于2014年8月20日作出鉴定意见，认为被告在诊疗过程中存在病情观察不到位、肝素钠使用不规范等医疗过错行为，与原告人身损害后果之间存在一定的因果关系，××《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》的规定，原告姚某为未育妇女子宫全部缺失，属于二级乙等医疗事故（三级伤残），被告靖江市人民医院承担主要责任。原告为此支出鉴定费1700元。
审理中，经被告申请，本院委托，江苏省医�会于2015年5月6日作出医疗损害鉴定书，分析认为：临床上，胎盘早剥是产科严重的并发症之一，具有病情严重，进展较快，处理棘手，若处理不及时可危及母儿生命的特点，诊断和处理有一定难度，尤其在早期胎盘早剥阶段诊断和处理较为困难，原告在5月5日门诊就诊时未能遵医嘱入院观察，次日住院后病情发展迅速，也增加了临床处理的难度，其自身因素与目前损害后果之间存在一定的因果关系；被告在接诊原告期间，对原告所表现出的临床症状的危重性重视不够，客观辅助检查未能及时实施并积极追查结论，导致其在产程观察中对于胎盘早剥的诊断上存在延误，进而错失了早期发现、抢救的时机，被告诊疗过程中的上述过错在一定程度上失去对于胎盘早剥的早期处理的机会，原告的子宫切除主要与被告的过错行为存在因果关系。江苏省医学会的鉴定意见为：“�照《医疗事故分级标准（试行）》，患者姚某伤残等级为三级；靖江市人民医院诊疗行为中的过错与患者目前损害状况之间存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素；根据患者姚某目前状况构成的伤残等级结合临床治疗经验，建议：休息30-60日，营养15-30日，护理15-30日”。
另查明，原告事发前在靖江市江隆玻璃有限公司工作，并参加城镇职工社会养老保险。
本案主要争议焦点为：1、被告对原告的损失承担赔偿责任的比例和范围如何确定；2、原告的各项损失如何认定。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。泰州市医学会的医疗事故技术鉴定书系受原、被告共同委托作出，江苏省医学会的医疗损害鉴定书系本院根据被告申请依法委托作出，上述鉴定均系有相应鉴定资质的鉴定部门依法作出，来源合法，客观真实，可作为本案的定案依据。本院综合上述鉴定意见及本院查明事实，可以认定被告靖江市人民医院在对原告姚某的诊疗过程中存在以下过错：漏诊脐带绕颈；对原告所表现出的临床症状的危重性重视不够，客观辅助检查未能及时实施并积极追查结论，致其在产程观察中对于胎盘早剥的诊断存在延误，错失了早期发现、抢救的时机；因原告是第一胎，通常情况下产程进展缓慢，在急诊超声已诊断原告胎盘早剥时，未能依据胎盘早剥的诊疗规范，及时行剖宫产术，而是等待原告阴道自娩，延长了终止分娩的时限，致原告病情加重；在原告胎儿娩出后未能及时给予药剂减少产后出血，在原告已出现显著出血倾向及继发性纤溶阶段也未能应用肝素钠等。上述过错行为与原告的损害后果之间存在因果关系，被告应对原告的损害后果承担相应的民事赔偿责任。�×原告提供的孕产妇保健手册，原告在2014年5月5日就诊时，医嘱要求住院，但原告未能遵医嘱住院，次日住院后病情发展迅速，增加了临床处理的难度，其自身因素与目前损害后果之间也存在一定的因果关系。本院综合被告的过错程度，原告自身因素等酌情确定被告对原告的损失承担75%的赔偿责任。原告认为其2014年5月5日就诊时未住院系征得被告医生同意，其自身无过错，但并未举证证实,其要求被告承担全部赔偿责任，缺乏事实和法律依据，不予支持。
关于原告主张的各项损失，依照法律规定结合原告所举证据确定。被告对原告主张的住院伙食补助费、鉴定费及医疗费中购买凝血因子的费用无异议，本院予以确认。原告于2014年5月6日至被告处住院治疗，因自身因素及被告的诊疗过错行为导致产生抢救和后续治疗等费用，该部分费用应计入原告损失范围，由被告承�相应的赔偿责任，具体金额根据原告提供的票据确定；原告在2014年5月6日住院治疗之前发生的医疗费系其产前检查费用，原告未能举证证明被告在其产前检查过程中存在过错，该部分费用应由原告自行承担。原告虽在医疗保险机构报销了部分医疗费用，但被告作为赔偿义务人，侵权责任不能因原告与有关社会保险机构之间存在医疗保险关系而得以减轻，但原告受偿后，应向医疗保险机构返还其所报销的医疗费用。护理费标准参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准确定。营养费，参照本地人均消费性支出标准确定。原告事发前在靖江市江隆玻璃有限公司工作，但未提供其因误工而收入减少的证明，考虑到原告因病住院治疗确实存在误工费损失，误工费参照本地上一年度城镇居民人均可支配收入标准确定。营养、护理及误工费的计算期限均按照鉴定结论确定�根据原告提供的证据，可以认定原告在城镇工作一年以上的事实，其请求参照本地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金，予以支持。精神损害抚慰金，原告系未生育产妇，现因被告过错致其子宫全部缺失，今后不能再次生育，精神上遭受了严重损害，应予抚慰，具体数额根据侵权人的过错程度、赔偿义务人承担责任的经济能力及本地平均生活水平等因素酌情确定。交通费，根据原告治疗等的实际需要酌情确定。综上，本院认定原告姚某的损失为：医疗费115793.69元、住院伙食补助费220元、护理费2400元、营养费600元、误工费5724元、残疾赔偿金549536元、精神损害抚慰金30000元、交通费1000元，合计705273.69元。上述损失由被告赔偿75%即528955.68元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条的规定，�决如下：
一、被告靖江市人民医院于判决生效后10日内赔偿原告姚某528955.68元。
二、驳回原告姚某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4150元减半收取2075元、鉴定费1700元，合计3775元，由原告姚某负担945元，被告靖江市人民医院负担2830元（被告负担的部分原告已缴纳，被告于判决生效后10日内直接给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院，同时××《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。
代理审判员 曹永清
二〇一五年七月三十一日
书 记 员 夏 冬
本�援引法律条款
《中华人民共和国侵权责任法》:
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》:
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。