广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗越法民一初字第341号
原告：黄海标，身份证住址广东省惠东县。
原告：黄浩城，住广东省梅县。
原告：黄巧如，住广东省梅县。
黄浩城和黄巧如的法定监护人：黄海标，身份证住址广东省惠东县。
原告：罗进华，住广东省梅县。
原告：邓顺华，广东省梅县石坑镇长布村新一。
五原告共同委托代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。
被告：中山大学附属第一医院，住所地：广州市。
法定代表人：王深明，院长。
委托代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。
委托代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。
原告黄海标、黄浩城、黄巧如、罗某、邓某丙诉被告中山大学附属第一医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。××××已审理终结。
原告黄海标、黄浩城、黄巧如、罗某、邓某丙共同诉称：患者邓某甲因怀孕末期出××胸闷、气促，2013年8月7号到省人民医院就诊，省人民医院诊断为风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄并重度返流、三尖瓣关闭不全，重度肺动脉高压。××患者被告医院就诊后，2013年××月××日被告收原告入院，11月6日9时××分被告为患者行“二尖瓣置换术+三尖瓣形成术”，下午3时手术完毕后进被告ICU，当天晚上8时××分被告宣告患者临床死亡。原告认为，被告手术前并没有充分了解患××情，没有认真了解患者术前心率和心律情况，也没有调整好患者的水电解质平衡就草率为患者行手术。××患者安装临时起搏器预防及控制术后可能出××的心律失常，术后在患者存在低钾低钙等严重水电解质紊乱以及低血容量等情况下，被告也没有给予及时纠正措施，最后××患者出××死亡的损害结果。被告本应对患者尽高度注意的义务，××被告诊治患者的过程中却存在重大的医疗过错，其过错的诊疗行为××患者的死亡之间存在因果关系，故被告应承担赔偿责任。另被告事后伪造病历资料，应按《侵权责任法》规定承担过错责任。××经司法鉴定确定患者死亡原因是术后出××的心脏破裂所致，且被告在患者出血引起失血性休克时并没有意识到患者存在心脏破裂，消极对待患者产生不可逆的损害后果。另，术前患者已经出××低血钾，被告也明知低血钾极易造成心律失常，尤其对此类二尖瓣置换术的患者来说必须做好营养心肌、纠正水电解质紊乱之后才能手术，但被告违反诊疗规范在未准备充分前就手术，也是××患者出××心律失常的原因。故请求法院判令：1、被告向五原告赔偿261313.74元[医疗费5××××元、住院伙食补助费8××元(8天×××0元)、误工费1440元（按城镇在岗职工年平均工资64790元计算8天）、鉴定费136××元、护理费1440元（按城镇在岗职工年平均工资64790元计算8天）、丧葬费32395元（按城镇在岗职工年平均工资64790元计算六个月）、死亡赔偿金603858元（按城镇标准××192.9元计算20年）、被抚养人生活费165712.8元、办理丧葬事宜支付的交通费、食宿费及误工费2××0元，上述总额为871245.8元，要求被告承担××%，即261373.74元]；2、被告向五原告支付精神损害抚慰金××××0元；3、被告承担××全部诉讼费用。
被告中山大学附属第一医院辩称：一、××的诊疗概要：（一）基本情况：患者邓某甲，女，31岁。（二）就诊情况：2013年××月××日，患者邓某甲因“反复胸闷气促3月”来被告处。被告门诊拟“风湿性心脏病，重度二尖瓣并重度返流”收入住院。同年××月31日，患者完善各项检查，心脏彩超示（同8月8日患者在省医院的彩超结果）：风湿性心脏病，重度二尖瓣并重度返流，重度三尖瓣返流，中度主动脉瓣返流，左心耳血栓形成，重度肺高压，房间隔膨胀瘤，微量心包积液,被告予强心、利尿、××患者只装缓解。11月1日，查体患者双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，律齐。超声提示二尖瓣重度狭窄并关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉轻度高压。有择期手术指证。11月4日，患××变严重，有手术指征，拟行二尖瓣置换术+三尖瓣成形术，经沟通后患者家属同意手术，要求不行主动脉瓣置换术（主动脉瓣病变不严重，返流为轻一中度）。11月5日，被告做好术前准备，告知患者家属手术风险和并发症。11月6日9:××-14：××，为患者行“胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术+三尖瓣成形术”，术程顺利，术后入ICU，患者体征平稳。查血气K+2.7mmol/L偏低，予积极补钾，复查血钾4.2mol/L，BE8mmol/L偏高，被告嘱纠正代谢性碱中毒，维持内环境尤其血钾稳定。18:45，血气分析提示轻度碱中毒，予以对症处理。19:50，患者出××室性早搏并短阵室速，当时血气分析K3.7，Na146，乳酸3.0，PH7.53，BE5.7，PO194，PCO234，电解质和酸碱平衡基本正常，有轻微碱中毒，予以利多卡因推注后未能复律，予可达龙150mg静脉推注可转为窦性心律，再予可达龙维持，转律后患者血压××3/56mmHg、心率80次/分，心律平稳。20:××，患者出××心跳骤停，心律为室颤，血压降至34/20mmHg。立即予以床边心脏按压，推肾上腺素等升压药，并床边除颤3次，血气分析PH7.68，PO2189，PCO216，乳酸5.6，BE0.5，K4.8，Na145，患者对升压药物无反应，血压一直未能回升，至22:××，宣告临床死亡。原告诉称××事实诸多不符，原告主张没有证据证实。（一）原告认为“被告术前没有充分了解患××情，没有认真了解患者术前心率和心律情况，也没有调整好患者的水电解质平衡就草率为患者行手术。”此××事实严重不相符。患者因“反复胸闷气促3月”入院，入院后完善各项检查，在××月××日至11月6日术前期间，被告对患者进行了血尿便常规、肝肾功、电解质、凝血、心电图、彩超、胸片等各项检查（见证据P23-53），充分了解患××情以及心脏搏动情况，确诊并有明确手术指征才决定进行手术。术前予强心、利尿、补钾和调解水电解质平衡等准备工作，在11月6日手术前查血钾偏低，仍积极补钾，在约××:56血气分析检查血钾已基本调至正常水平，一个半小时后约12:××时心脏开放开始着手手术操作,12:40的血气分析显示，患者血钾为3.4。可见被告已尽到了谨慎注意义务并已做好了术前准备。(二）手术操作过程中，被告已尽合理诊疗义务；××患者心脏复跳无异常，无须安装临时起搏器。手术于2013年11月6日上午进行，气管内麻插双腔气管插管，行右侧颈内静脉穿刺置管、右侧股动脉和股静脉切开置管建立体外循环，右前外侧第四肋间小切口开胸入路，在胸腔镜辅助下完成主动脉根部阻断，左心房入路，发××二尖瓣狭窄严重，瓣叶增厚，腱索和乳头肌缩短、部分融合。在胸腔镜辅助下切除完整二尖瓣，间断缝合12针，置入Carbomedics27#人工二尖瓣，探查左心房内未见血栓，检查瓣膜功能良好后继续缝合关闭左心房，开放主动脉，心脏自动复跳；另外切开右心房，探查三尖瓣瓣环扩大，有关闭不全，予行三尖瓣后瓣环环缩术，检查关闭不全明显减轻，连续缝合关闭右心房。操作结束后经过辅助循环，患者心脏跳动良好，循环稳定，顺利停机，撤离体外循环，止血关胸，手术顺利完成，术后生命体征平稳，心率、心律均恢复正常。安装临时起搏器因有并发症和不良反应的可能，且当心脏本身心率大于起搏器设定的心率时起搏器是不工作的。因此，临床上安装临时起搏器要求有一定指征，本病例患者手术操作完毕后，心脏复跳情况良好，按照常规无须安装临时起搏器。原告认为应安装起搏器为片面认知，缺乏医学科学和临床依据。（三）患者术后虽有低钾、低血压等情况，但被告已严密监测并及时纠正，原告诉述没有给××及时纠正措施××事实不符。根据血气分析，患者在术中和术后存在低钾、低钙情况，被告医生及时予以Nacl、白蛋白、新海能等补钾、补钙、补充和维持水分及电解质，并补给能量。（见证据P73-79）当天下午17:××分时，被告医生见过患者，嘱继续纠正代谢性碱中毒，维持内环境尤其血钾稳定。19:××患者电解质和酸碱平衡基本正常。故原告所诉“术后在患者存在低钾低钙等严重电解质紊乱以及低血容量低血压等情况下，未及时纠正”××事实严重不符。另，当晚22:××患者被宣告临床死亡，而非原告所诉的当天晚上8:××。三、原告诉称被告伪造病历资料无事实和法律依据。原告诉称被告伪造病历资料的事实依据是被告未复印抢救记录给原告方，被告认为原告诉称无理无据。《医疗事故处理条例》第十条规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。该规定并无涉及抢救记录。另第十六条规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。综上，没有相关法律法规规定必须复印《抢救记录》患方，该《抢救记录》已经双方封存。原告据此认为被告伪造病历无理无据。四、被告已尽知情告知义务，充分尊重患者的知情同意权。被告对患××情已详细告知患者及其家人的，患者为生产后3个月，体重较低，手术风险大，术后容易出××低心排、多器官功能衰竭等并发症，家属表示理解。另，术后发××病情加重，被告立即告知患××情危重，并竭力进行抢救，在术前及至整个医疗活动中已尽告知义务，充分尊重患方的知情同意权。五、患者邓某甲术后出××心跳骤停，经被告积极抢救仍不治身亡，此为限于当时医学水平难以避免的情形，××被告的诊疗行为没有法律上的因果关系。患者来被告处诊疗时病情已非常严重。首先，患者为产后3个月，第一次生产为剖腹产，第二次顺产出××出血，对患者身体尤为不利。其次，患者在9月11日及××在省医就诊时医嘱已建议尽快手术治疗，直至11月××日，患者才到被告处就诊。最后，围手术期被告已严密监测生命体征，虽然手术顺利且术后心跳情况可，但其后出××心跳骤停而不治身亡，此为目前仍无法解决的医学难题，属限于当时医学水平难以防范和避免。被告已尽积极抢救的义务，仍未能阻止患者死亡，纵观被告的全部诊疗行为，均无过错，且无加重患××情和促进死亡的不利影响，故也不存在法律上的因果关系。患者家属要求医院赔偿医疗费、误工费、交通费、办理丧葬事宜支出的交通费及食宿费等赔偿没有事实和法律依据。首先，××涉及医疗费为治疗患××费用，根据《医疗事故处理条例》第五十条规定，不属于赔偿范围；其次，原告提供证据不足以证明患者生前有固定工作及在城镇连续居住满一年以上，故其相关赔偿不应按照城镇居民人身损害赔偿标准计算；再次，根据《最高人民法院××审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条规定，交通费应当以正式票据为凭，原告并无相关凭证。综上，被告未违反诊疗常规和操作规范，已尽了合理的注意义务，患者出××死亡的后果系手术难以避免之风险，非因被告过错或过失造成；被告对患者的诊疗过程中不存在过错，诊疗行为××患者死亡之间不存在因果关系，故不应承担赔偿责任，恳请法院驳回原告的全部诉讼请求。
经审理查明：原告邓某丙为患者邓某甲的父亲，原告罗某为患者邓某甲的母亲。原告黄海标××患者邓某甲为夫妻关系，两人生育了儿子黄浩城、女儿黄巧如。患者邓小红因怀孕末期胸闷、气促于2013年8月8日在广东省人民医院心脏彩超示：风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄并重度返流、重度三尖瓣反流，左心耳血栓形成，肺动脉高压，房间隔膨胀瘤，微量心包积液，于同年××至被告中山大学附属第一医院门诊就诊，同月××日收住入院，同年11月6日上午9时××分行“二尖瓣置换术+三尖瓣成形术”，下午3时术毕后入ICU治疗，当晚22时××分死亡。
××患者邓某甲详细诊疗经过，病历记载如下：
2013年08月08日下午1时广东省人民医院门诊病历记载：心外会诊记录：风湿性联合瓣膜病：二尖瓣重度狭窄并返流，三尖瓣重度返流，中度主动脉瓣返流，左心房血栓，心功能II级。因目前为产褥期，建议产褥期后尽快安排心脏手术治疗。
20l3年08月09日广东省人民医院门诊病历载：患者刚生完小孩1周。心脏B超：重度二尖瓣狭窄，重度二尖瓣关闭不全，重度三尖瓣关闭不全，中度主动脉关闭不全，左心耳血栓形成，重度肺动脉高压，房间隔膨胀瘤，心包积液(微量)，PE：Bp：94／70，HR：××0次／分，律整，心尖SM+DM，L3．4DM2，下肢轻浮肿。风心病：二尖瓣狭窄+二尖瓣关闭不全，主动脉关闭不全。
2013年09月11日广东省人民医院门诊病历载：病史同前。PE：HR90次／分，律整，余同前。建议尽快外科手术。
2013年l0月21日中山大学附属第一医院门诊病历载：两个月前曾小孩出生时出××咯血，小孩出生后B超提示重度二窄伴二漏，重度三漏，中度主漏，左某血栓，PH。PE：Bp：××6／70mmHg，HR：70次／分，心尖区2a舒张期隆隆样杂音。IMP：风心、二窄建议手术治疗。
2013年××月××日中山大学附属第一医院入院记录载：入院时间：2013年××月××日16：08，主诉：反复胸闷气促3月，××病史：患者于妊娠末期出××胸闷气促，伴下肢浮肿，无胸痛，无咳嗽咳痰，无头晕呕吐等其他不适，未予重视。8月1日产后胸闷气促症状加重，8月8日省人民医院心脏彩超示：风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄并重度返流、重度三尖瓣返流，中度主动脉瓣返流，左心耳血栓形成，重度肺高压，房间隔膨胀瘤，微量心包积液。予强心、利尿、××患者症状缓解××进一步诊治至我院，门诊拟“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并重度返流”收入住院。
体格检查：T：36.5℃P：80次／分R：24次／分BP：××4／63mmHg。皮肤及粘膜无紫绀，颈静脉无怒张。腹部平软，无压痛及反跳痛。肝脾脏肋下未触及无叩击痛，胆囊未触及，Murphy征阴性。双肾无明照叩击痛，移动性浊音阴性。下肢无水肿。
专科检查：双侧颈静脉无怒张，双侧颈动脉无异常搏动，胸廓无畸形，左右对称，双侧活动对称，双侧呼吸运动度一致，双侧语颤一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，末闻及胸膜摩擦音。双肺上下界无异常，心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm，无抬举性心尖搏动及心包摩擦感，各瓣膜区未触及震颤，叩诊心界不大，听诊心率：80次／分，律齐，心前尖区可闻及3／VI级舒张期隆隆样杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无明显浮肿。外周血管征阴性。双侧足背动脉、桡动脉搏动正常，无杵状指趾。初步诊断：风湿性心脏病：重度二尖瓣狭窄并重度返流、重度三尖瓣返流，中度主动脉瓣返流，左心耳血栓形成，重度肺高压，房间隔膨胀瘤，微量心包积液，窦性心律，心功能2级。
2013年××月31日××：21教授、主治医师查房记录+入院评估载：予强心、利尿、补钾等治疗改善心功能，完善相关检查，择期手术治疗。遵嘱.
2013年11月01日17：07病程记录载：今日超声提示二尖瓣重度狭窄并关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，今日继续完善，继观。
2013年11月04日17：11术前讨论记录载：拟手术名称：二尖瓣置换术+三尖瓣成形术，拟手术日期：2013年11月06日。讨论意见：入院后完善检查，考虑诊断为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣重度狭窄并关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，目前诊断明确，二尖瓣和三尖瓣病变严重，有手术指征行二尖瓣置换术+三尖瓣成形术，主动脉瓣经反复复查超声认为病变不严重，返流为轻‐中度，同患××情，患者家属要求暂不行主动脉瓣置换术。手术可考虑在胸腔镜辅助下进行，但患者为生产后3个月，体重较低，手术风险大，术后容易出××低心排、多器官功能衰竭、严重感染等并发症，要充分做好术前准备，同患者家属充分交代手术风险。手术指征：瓣膜病变严重。手术禁忌症：暂无。术前准备：1、血常规、凝血四项、生化等常规化验检查无手术禁忌。……手术方案：二尖瓣置换术，三尖瓣成形术可能出××的意外：心脏破裂，低心排，多器官功能衰竭。
2013年11月05日术前总结载：术前风险评估及注意事项：(空白)术前准备：备血：6××CC，用药：吗啡，化验及特殊检查：无特殊，××病人及家属或组织交待情况：已交代预后，征得同意，拟施手术日期：2013年11月06日。
2013年11月06日手术风险分级评估表载：麻醉前病情分级为：III级：并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。
2013年11月06日手术记录载：手术日期：2013年11月06日9:××am—2：××pm。手术名称：胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术+三尖瓣成形术。术后诊断：二尖瓣狭窄+三尖瓣关闭不全。麻醉方法：静吸复合。手术经过：气管插管后仰卧右胸抬高40度，解剖右侧股动静脉，肝素化后股动脉插18F管，股静脉插24F，右颈静脉插16F管，右前外乳房下7cm长弧形切口，将乳腺组织向上游离，显露第4肋间，进胸，单肺通气，腋中线3、5肋分别切口置腔镜光源及阻断钳，沿膈神经前方纵切心包，上达腔静脉上方下达膈肌，并向心前水平延伸3cm，置心包牵引线显露AO、SVC、RA及房间沟，上下腔过束带，主动脉根部缝荷包。全身肝素化后转机，开始CPB、阻Ao，冷离，房间沟后方纵切口，心停跳下，于胸骨旁刺孔置入专用二尖瓣拉钩，显露二尖瓣，见瓣叶有增厚，瓣下腱索有融合，后乳头肌××后壁粘连，前瓣中部近瓣环处切开，边切边缝带垫褥缝线，切下瓣叶后缝合l2针，置入27号Carbomedi，双叶机械瓣，经机械瓣开口置入左心引流管，带垫3一Opodene2根分别从上下开始缝合房间沟切口，到切口中部绕左心引流管套胶管，术中持续于手术野吹入CO2气体，开放阻断钳排气，心脏自动复跳。阻上、下腔束带，右房纵切口，显露三尖瓣，用3—Opodene带垫于后瓣环行折叠，缝合右房切口。停机顺利，中和肝素，拔除各插管，回输部分机余血，仔细止血，分层关胸。手术经过顺利，麻醉及体循管理满意。
2013年11月06日15：24术后首次病程记录载：今日于手术室在气管内麻下行胸腔镜辅助下体外循环，二尖瓣置换+三尖瓣成形术，手术经右侧经胸切口入路，二尖瓣瓣叶增厚，腱索乳头肌缩短，切除二尖瓣后置入27#CM人工二尖瓣，三尖瓣环扩大，有关闭不全，行后瓣环环缩，手术过程顺剩，术后安返监护室。
2013年11月06日17：××教授查房并病情评估记录载：经ICU后循环稳定，引流不多，但查血气K+2.7mmol/L偏低，尿量偏多，予积极补钾，后复查血钾4.2mmol/L，BE8mmol/L偏高。××患者已醒，安静合作。嘱继续纠正代谢性碱中毒，维持内环境尤其是血钾稳定，注意控制出入量平衡，同意其他方案。APACHEII评分4分，预计死亡率1.49%，继观。
2013年11月06日18：××病程记录载：患××情平稳，已清醒，生命体征平稳，心率80次／分，血压间中降至93／50mmHg，予以补充容量后血压可回升至××5／60mmHg，体温不高，引流不多，75ml，血气分析提示PH7.6，P02199mmHg，PC02××mmHg，乳酸2.7，钾3.8，钠l45，HCT××％，BE8.l，目前继续予以多巴胺5ug／kg．min维持，血气分析提示轻度碱中毒，予以对症处理，继续密切观察病情变化。
2013年11月06日死亡抢救记录载：抢救时间：2013年11月06日20：××—22：××，病情变化情况：19：××患者出××室性早搏并短阵室速，当时血气分析K3.7，Na146，乳酸3.0，PH7.53，BE5.7，P02194，PC0234，电解质和酸碱平衡基本正常，有轻微碱中毒，予以利多卡因推注后未能复律，予可达龙150mg静脉推注可转为窦性心律，再予以可达龙维持，转律后患者血压××3／56mmHg，心率80次／分，心律平稳，继续密切观察患××情。20：××患者突然出××心跳骤停，心律为室颤，血压降至34／20mmHg。抢救措施及疗效：立即予以床边心脏按压，推注肾上腺素等升压药，并床边除颤3次，同时发××患者胸腔引流管引出血性液体，速度较快，但患者一直未能恢复正常心律，血压维持不住，血气分析PH.7.68，P02189，PCO216，乳酸5.6，BE0.5，K4.8，Na145，患者对升压药物无反应，血压持续23／15mmHg，推升压药后血压未能改善，周围循环衰竭，引流持续增多，抢救同时申请红细胞，予血液和胶体液行液体复苏，但患者血压一直未能回升，一度心跳恢复为70次／分，但心律为无脉性搏动，大动脉未能触及搏动，已告知患××情危重，继续予以床边心脏按压，推注升压药物以及液体复但患者未能恢复正常心跳、血压，至22：*××，患者心跳呈一直线，血压为0，宣告临床死亡。
2013年11月06日，心外科ICU监护记录载：总出量：右胸腔：l6时：60，l7时：××，18时：5，19时：××，20时：20，21时2××0，22时25××，23时20，总量：4650ml；补钾(g)：16时：1.2，17时：1.2，18时：l.2，19时：0.6，20时：0.6→0.8、氯化钙0.5，21时：0.8(?)。备注／转入／转出记录：l9：50心电监护示频发性室性早博，遵医嘱予利多卡因50mg／iv。19：55心电监护示室性过速，心率140次／分，遵医嘱予可达龙75mg／iv．患者血压下降，最低降至78／44mmHg。20：××患者血压××8／68mmHg，心率1l8次／分，遵医嘱予可达龙38mg／h／iv。20：××患者突然出××室颤心律，心率170次／分，血压降至34／20mmHg，遵医嘱予阿拉明2+2mg／iv予床边心脏按压，血压无明显变化。20：33，非同部双向2××J除颤1次，不能恢复正常心律，予心脏按压，遵医嘱用药。20：××患者胸腔引流管引出大量血性液体，速度较快，予血液和胶体液行液体复苏，但患者血压一直未能回升，心律为无脉性搏动，大动脉未能触及搏动，继续予床边心脏按压。
2013年08月08日广东省医学科学院、广东省人民医院心血管彩色超声检查报告单(201××808××42)载：超声提示：风湿性心脏病，重度二尖瓣狭窄并重度返流、重度三尖瓣返流，中度主动脉瓣返流，左心耳血栓形成，重度肺高压，房间隔膨胀瘤，微量心包积液。
2013年××月31日中山大学附属第一医院超声检查报告单。(20131××4××03)载：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄(重度)并关闭不全(轻度)、主动脉瓣关闭不全(中度)、三尖瓣关闭不全(中度)肺动脉高压（轻度）、左某右房增大、左心室收缩功能正常、2013年11月04日复检：主动脉瓣关闭不全(轻一中度)。
2013年××月31日中山大学附属第一医院放射诊断单(968119)载：全胸(心脏)正侧位片，影像诊断：1、心肺改变，结合临床，考虑风湿性心脏病(二尖瓣狭窄)；2、右上肺少许纤维灶。
2013年l0月31日15：38心电图报告：心率98bpm，PR间歇156ms，QRS间期92ms，QT／QTc间歇328／383ms，P／QRS／T轴70／95／51，RV5／SVl振幅1.82／0.26／mV(R-S2.08mV)．
2013年11月06日2：××(图纸本身打印：男××岁以上2013／11／0622：l4)心电图纸示：心电图呈一直线。
2013年11月06日22：14(注明男××岁以上)心电图不能分析。
2013年××月31日09：l3基础代谢生化组合I(131978490)报告：l、钠138mmol／L(参考值／区间1××-145)2、钾2．89mmol／L↓(3.50-5.××)3、氯××0mmol／L(96-1××)。
××诉讼过程中，本院依法委托广东通济司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错及过错参××度进行司法鉴定，广东通济司法鉴定中心作出粤通司鉴中心[2014]医鉴字第83号《司法鉴定意见书》。该鉴定意见书“分析说明”部分认为：“（一）死亡原因分析邓某甲因怀孕末期胸闷、气促，于2013年8月8日在广东省人民医院心脏彩超示：风湿性心脏病、重度二尖瓣狭窄并重度返流、重度三尖瓣反流，重度主动脉瓣反流，左心耳血栓形成，肺动脉高压，房间隔膨胀瘤，微量心包积液。于2013年××到中山大学附属第一医院门诊就诊，同月××日收住入院，同年11月6日上午9时××分行“二尖瓣置换术+三尖瓣成形术”，下午3时术毕后入ICU治疗，当晚8时××分死亡。由于患者死亡后未作尸体检验，给确定死亡原因带来一定的困难。根据其临床病史、病程发展经过、手术经过及有关检验、检查结果综合分析，我们认为患者符合因“胸腔镜下体外循环二尖瓣置换术+三尖瓣形成术”术后心脏破裂，大量储蓄额，因失血性休克而死亡。（二）对医方医疗行为评价分析。1、诊断明确，治疗方法选择正确，手术时机选择正确，各项检查××治疗符合临床捡验规范和临床技术操作规范，术前××患者家属签订了手术知情同意书和麻醉知情同意书。术前及术后进行了风险评估分析。2、尽管没有尸体解剖，但从临床记载中分析患者死于心脏破裂，主要死于失血性休克。有关心脏破裂的原因，临床资料记载，患者l1月6日下午约8时××分起自胸腔引起大量血性液体，其总量达4650ml，其胸腔大量出血发生在胸外心脏按压后，采用胸外按压××心脏破裂的可能性是很小的。分析心脏手术后心脏破裂系手术严重并发症。据《使用心脏外科学》（刘某）记载：二尖瓣置换术左心室破裂是一种少见的致死并发症，分三种类型。因××未实施尸检，无法确定其心脏破裂的具体部位。3、从医方的抢救记录中没有反映出有关失血性休克的抢救过程，患××情演变过程，医方没有认真分析出血的原因以及应该采取的措施。我们认为，心脏破裂出血是患者死亡的主要原因，医方在评估术后风险时已经把心脏破裂列为最主要的风险之一，然而当心脏发生破裂后，医方却没有立即采取开胸手术的措施，即使该惠者立即采取手术，由于自身疾病的严重程度，也很难保证挽回患者的生命，但是哪怕有一点希望也应该争取，因为破裂的心脏不修复，死亡在所难免。4、血钾水平对心脏代谢功能影响颇大，血钾降低时，可使心律紊乱，使心脏在收缩期间停跳。患者入院后，血钾明显降低（2.89mmol/L），虽医方在2013年××月31日××：21教授查房记录+入院评估中要求予强心、利尿、补钾等治疗改善心功能并遵嘱（示以执行），但没有资料显示有补钾措施且低钾已纠正；医方应做好术前准备，尽可能保证患者在最好的状态下进行手术，但医方在患者低钾一直未予补充纠正的情况下即予施行手术。自手术开始及手术中（11月6日9：××-2：××）患者始终处于较严重的低血钾09：25：192.2mmol/L、××：39：592.5mmol/L，××：56：463.2mmol/L，11：45：243.1mmol/L、12：40：483.4mmol/L，13：38：162.8mmol/L，15：12：022.7mmol/L，……）状态，并于术后延续。病历资料显示2013年11月06日14：40才开始出××医嘱补钾，2013年11月06日16：××执行补钾；2013年11月06日14：40开出新海能（混合糖电解质注射液），但其钾含量甚微（每5××ml注射用水中含磷酸氢二钾0.870g，氯化钙0.185g）。5.医方病历记载不全面，检查不仔细，对预后估计不足，抢救措施不当，如手术记录没有详细记载二尖瓣、尖瓣瓣膜病变程度等，病程记录中没有××心脏引流出大良血液的记载，抢救记录中也没有对心脏引流出的血液原因进行认真分析，没有死亡病历讨论。（三）对医方医疗过错分析。通过对委托方提供的资料综合分析，患××：重度二尖瓣狭窄并重度返流、重度三尖瓣返流，中度主动脉瓣返流，左心耳血栓形成，重度肺高压，房间隔膨胀瘤，微量心包积液，窦性心律，心功能2级住院治疗，医方对其实施了二尖瓣置换术+三尖瓣成形术，术后发生严重并发症—心脏破裂，致失血性休克死亡。××患者低钾虽未完全纠正医方手术虽然顺利，但并发症严重，限于目前医学水平难以防范和避免，即使采取正确的治疗××抢救方式，也很难阻止患者死亡过程。然而医方诊断不及时，抢救措施不得力，让患者丧失了唯一的生存机会，医方医疗行为存在过错，××患者的死亡后果存在轻微因果关系，其损害后果参××度不超过20%。”该鉴定意见书结论部分认为：“邓某甲系二尖瓣置换术+三尖瓣成形术后发生严重并发症——心脏破裂致失血性休克死亡。限于目前医学水平难以防范和避免，即使采取正确的治疗××抢救方式，也很难阻止患者死亡过程。医方诊断不及时，抢救措施不得力，让患者丧失了唯一的生存机会，医方医疗行为存在过错，××患者的死亡后果存在轻微因果关系，其死亡后果参××度不超过20%。”对上述鉴定意见，五原告质证认为，鉴定意见认定被告承担不超过20%的责任过低，严重偏袒被告；××患者心脏破裂。邓某甲的死亡原因是心脏破裂，根据实用心脏外科学，心脏破裂的主要原是因为手术者的手术操作（二尖瓣术后××心脏破裂的原因：术中进针过深，过分牵拉瓣膜，过分牵拉心脏，人工瓣膜过大强行植入，瓣膜手术后心脏复跳排气不恰当，××二尖瓣纤维撕裂，进而××心脏破裂）；××患者是在术后马上出××心脏破裂并引起失血性休克，此应为××患者心脏破裂，不是原告自发性的心脏破裂，若为原告自发性的不可能达到如此严重的程度；被告术前准备不足，钾低会引起心律失常，原告血钾一直偏低，被告术前没有采取措施，是在术中才发××并采取措施；综上，被告应当对××承担主要责任，原告确认鉴定意见书的真实性，鉴定鉴定机构已经作出鉴定意见，原告结合鉴定意见，主张被告承担次要责任。被告质证认为，患××情表××为室颤，20时××分发××室颤，被告20时××分引出大量血性液体，到最后患者心电图呈直线的时间为22时××分；患××发到死亡仅仅一个多小时的时间；××患××情表××为室颤，对于当时的情况被告只能先处理室颤，而从室颤到心脏破裂只有短短的几分钟，从抢救时间来讲被告只能先处理室颤；原告发病时是躺在原告病房的床上而非手术室，做开胸手术是需要时间做准备的，要通知医生，要麻醉，并非立刻就能进行手术，从客观上医方的抢救时间不足，没有办法做开胸手术；以开胸手术来治疗心脏破裂只是理论上的可能性，在抢救时间较为充足的情况下才可进行，××患××到死亡仅有一个多小时，被告在客观上无法做到，鉴定意见以医方未进行开胸手术认定医方有过错不符合事实，且依据不足；鉴定意见认定医方的为20%比例过高；原告所说鉴定偏袒医方属原告主管推测，没有依据。心脏破裂是十分罕见的手术并发症，原因十分复杂，原告从医学著作中推断患者心脏破裂的原因依据不足；患者确实存在低钾血症，但是术前评估中医生认为关系不大，被告医生也在术后对患者给予了补钾措施，患者低钾血症并非如原告所说××××关系那么大。
××庭审中，五原告为证明其各项损失提交证据如下：一、被告出具的医疗费结算票据两张，数额分别为4××××元及××××0元。二、梅县公安局石坑派出所出具的证明，显示邓某甲的家庭成员包括父亲邓某丙（身份证号码××、母亲罗某（身份证号码××、配偶黄海标、儿子黄浩城（身份证号××、女儿黄巧如（2013年8月1日出生）。三、珠海市大力士搬家服务有限公司出具的《工作证明》及珠海市大力士搬家服务有限公司的企业法人营业执照，内容为邓某甲于2012年4月入职，在该公司工作至2013年××月，因住院手术而离职。四、长埔村委会出具的《证明》，内容为邓某甲于2011年11月到去世前离开家乡到珠海市工作居住。五、证明一份，内容为邓某丙、罗某两人育有邓某甲、邓某乙两个子女，目前两人年老体弱多病，丧失劳动能力，两人均为农民，靠耕田种地维生，没有养老金及退休金，全靠子女赡养，希望政府及相关职能部门及时解决两人年老生活问题。长埔村委会在该证明下方加盖公章并署“以上情况属实”，梅州市梅县区石坑镇人民政府民政办公室在该证明下方盖章并署“情况属实”。六、广州通济司法鉴定中心出具的鉴定费发票，数额为136××元。被告质证认为，对证据一真实性、关联性、合法性没有异议，但是该5××××元仅仅是预交款，被告的医疗费并没有进行结算；对证据二真实性、合法性、关联性没有异议；对证据三的真实性、合法性有异议，患者在该公司有一年多的时间，原告应当提交工资条、纳税证明、社保证明，如果都是以××金发放，则该公司应当出具全公司的工资发放情况记录以印证原告说法；对证据四的真实性、合法性不予确认，患者原来所在村委会仅了解患者不在村里居住，对于原告去了哪里村委会不知道；对证据五的真实性有异议，患者父母并未丧失劳动能力，年龄也并不算大；对证据六没有异议。庭审中，对原告主张的各赔偿项目的计算标准被告表示，医疗费5××××元为预交款，未进行结算，对住院伙食补助费，护理费、鉴定费的计算没有异议，对误工天数没有异议，但误工费的计算应按照农林牧渔业的年平均工资计算，对丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金，办理丧葬事宜支出的交通费、食宿费及误工费均不予确认。另，五原告在××庭审后提交了说明一份，内容为被扶养人包括黄浩城、黄巧如、罗某、邓某丙，四人为农村户籍，四人的每年抚养费超过上一年度农村居民消费支出××043.2元，故按××043.2元计算13年为1××561.6元，父母的抚养年限剩7年，为××043.2元/年×7年=70××2.4元，总的抚养费为1××561.6元+70××2.4元=2××864元，其庭审中列举公式13年×××043.2元/年+(7×××043.2元)=165712.8元计算有误，该公式的结果应为2××864元，此属笔误。
本院认为：因××涉及专业的医疗问题，故本院依法委托专业鉴定机构对××进行过错鉴定。根据鉴定意见，被告中山大学附属××患者邓某甲的诊疗过程中，限于目前医学水平难以防范和避免，即使采取正确的治疗××抢救方式，也很难阻止患者死亡进程，但被告诊断不及时，抢救措施的不力，让患者丧失了唯一的生存机会，被告医疗行为存在过错，××患者死亡后果存在轻微因果关系。五原告虽主张因被告××患者心脏破裂，但该主张欠缺证据支持，本院对此难以采纳。同理，被告虽对鉴定意见持有异议，但被告亦提交足以反驳鉴定意见的证据，故综上，本院采纳广东通济司法鉴定中心作出的鉴定意见，认定被告应对患者死亡后果承担20%责任。对各项损失本院认定如下：一、医疗费5××××元有票据为证，本院予以确认。二、住院伙食补助费，患者邓某甲住院8天，其住院伙食补助费应为8×××0=8××元。三、误工费，患者邓某甲在搬家公司从事文员工作，本院参照居民服务业年平均工资58431元计算其误工费为58431元÷365天×8天=1280.7元。四、护理费1440元，被告不持异议本院予以确认。五、鉴定费136××元有票据为证，本院予以确认。六、丧葬费，按上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为64790元÷12月×6月=32395元。七、死亡赔偿金，五原告提交的证据足以证明邓某甲在城镇工作及居住超过一年，故其死亡赔偿金应按城镇标准计算。经计算，其死亡赔偿金应为××192.9元×20年=603858元。八、被扶养人生活费，黄浩城、黄巧如属邓某甲的未成年子女，依法应计算被扶养人生活费。五原告主张邓某丙、罗某无生活来源、丧失劳动能力，但其提交的证据并不足以证明邓某丙、罗某丧失劳动能力，故对五原告要求计算邓某丙、罗某生活费的请求本院不予支持。经计算，黄浩城的生活费为××043.2元÷365天×4613天÷2=63464.8元，黄巧如的生活费为××043.2元÷365天×6488天÷2=89260.7元，故被扶养人生活费为63464.8+89260.7元=152725.5元。九、办理丧葬事宜支付的交通费、食宿费及误工费，考虑因邓某甲死亡确会产生该项支出，且原告主张2××0元并不为过，故本院对原告该项请求予以确认。上述各项损失5××××元+8××元+1280.7元+1440元+136××元+32395元+603858元+152725.5元+2××0元=858099.2元，被告应承担20%的赔偿责任即171619.8元。另，因邓某甲死亡确对其家属造成精神损害，对精神损害抚慰金本院结合被告的过错比例酌定为2××××元。综上，被告应向五原告支付赔偿款191619.8元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《最高人民法院××审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条的规定，判决如下：
一、被告中山大学附属第一医院在本判决发生法律效力之日起五日内向原告黄海标、黄浩城、黄巧如、罗某、邓某丙支付赔偿款191619.8元。
二、驳回原告黄海标、黄浩城、黄巧如、罗某、邓某丙其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
××受理费1957元（原告已预付）由原告黄海标、黄浩城、黄巧如、罗某、邓某丙负担670元、被告中山大学附属第一医院负担1287元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费，逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 钟尉函
人民陪审员 孙佑文
人民陪审员 姚敏华
二〇一六年一月十二日
书 记 员 张 钊