北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三中民终字第05637号
上诉人（原审被告）北京市红十字会急诊抢救中心，住所地北京市朝阳区清河东路1号。
法定代表人李立兵，院长。
委托代理人林琳，女，1980年6月28日出生。
委托代理人童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）石景兰，女，1932年10月19日出生。
被上诉人（原审原告）杨桂清，女，1954年8月4日出生。
被上诉人（原审原告）鲁静，女，1981年10月28日出生。
上列三被上诉人之共同委托代理人李刚，北京市金栋律师事务所律师。
上列三被上诉人之共同委托代理人唐泽光，北京市金栋律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）鲁峥，男，1983年4月7日出生。
委托代理人黄林芝，女，1962年8月31日出生。
委托代理人李刚，北京市金栋律师事务所律师。
上诉人北京市红十字会急诊抢救中心（以下简称红十字会急救中心）因与被上诉人石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2012）朝民初字第11016号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2012年3月，石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静起诉至原审法院称：石景兰为患者鲁长福的母亲，杨桂清为鲁长福的妻子，鲁峥和鲁静为鲁长福的子女。2011年3月7日上午9时，鲁长福因车祸撞伤被999急救车拉入清河本院治疗，诊断为“右股骨干开放粉碎性骨折、右侧血气胸、左侧血胸”等损伤。家属多次要求转至骨科专科医院，红十字会急救中心拒绝。医生坚持在3月11日晚20时为患者实施开胸手术，21：20手术结束。出手术室时病人面色苍白无知觉，被送入ICU。3月12日零点ICU医生通知家属患者突发肺栓塞，1时通知家属患者死亡。3月16日在尸检中心做了解剖，4月27日出具尸检报告，结论为：外伤患者因肺血管脂肪栓塞引起呼吸、循环衰竭死亡。我们认为红十字会急救中心没有及时转院，且实施开胸手术治疗不当，对股骨骨折未及时处理，造成病人死亡后果，红十字会急救中心应当承担主要赔偿责任。经和医院协商，红十字会急救中心只同意赔偿3万元，双方不能达成一致意见，因此起诉至法院，要求红十字会急救中心赔偿医疗费43209.65元（其中住院费39270.81元、门诊费3938.84元）、住院伙食补助费250元、家属护理误工费21000元（其中鲁峥为8400元，鲁静为6600元，杨桂清为6000元）、丧葬费31338.50元、死亡赔偿金729380元、被扶养人生活费30057.50元、交通费2000元、精神损害抚慰金10万元，以上各项中，除了精神损害抚慰金，其余各项石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静向红十字会急救中心主张其中的80%，共计685788.52元，加上精神损害抚慰金，总金额为785788.52元。另外，本案尸检费9000元和鉴定费7650元请求法院判决由红十字会急救中心负担。
红十字会急救中心辩称：石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静所述与事实不符，患者鲁长福，2011年3月7日因发生交通事故“外伤后胸痛胸闷、右大腿疼痛活动受限约5小时”由120送入我院治疗，患者既往患有高血压、糖尿病及冠心病5年余，根据患者的现病史、相关CT及平片、专科检查等情况，诊断为：右股骨干开放粉碎性骨折、右侧第3-6肋骨骨折、右侧血气胸、左侧血胸、双肺挫伤、双侧颞颌关节脱位、双侧下颌骨髁突骨折、左侧颧骨骨折、脑外伤后神经反应、腹部、右膝软组织损伤、下颌开放伤口、颅外软组织损伤等，积极给予抗感染、止血、促进骨折愈合等对症、支持治疗，根据患者病情，经主任医师查房及术前讨论，考虑患者右侧多发肋骨骨折、断端移位、血气胸等症状，有手术指征，向患者及家属告知包括肺栓塞在内的相关手术风险并经其同意签字确认后，2011年3月11日行右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术，术中见右肺挫伤明显、中叶破裂，予以闭合器缝合修补、结扎破裂肋间血管，第4、5肋骨粉碎骨折，予以肋骨钉固定第4、5肋骨游离骨片，第3肋骨复位后将第3、4、5肋骨用环抱器固定，手术顺利，21：30手术完毕。术后将患者送往ICU监护并给予止血、抗感染、监护等对症支持治疗，在将患者从平车上抬到ICU病床上后，患者出现呼吸减慢逐渐自主呼吸消失，同时心率下降，床旁血氧饱和度为60%，立即抢救给予呼吸机控制呼吸，洛贝林、尼可刹米等积极抢救，但患者仍呈现昏迷状态，自主呼吸未恢复，考虑急性肺栓塞，给予低分子右旋糖酐治疗，并向家属交代病情危重，随时都可能心跳停止并死亡，继续密切观察患者病情变化。2011年3月12日00：25监护仪显示心率骤降为0次／分，我院立即给予抢救，经抢救无效后患者于3月12日凌晨1：05死亡。经尸检患者死因是肺血管脂肪栓塞引起呼吸、循环衰竭。我们认为，我院的诊疗行为符合医学诊疗常规，积极履行告知义务，不存在过错，患者死亡是因自身交通事故造成肋骨、股骨、颧骨、下颌骨等多发骨折、肺部破裂致血胸等原发伤情造成肺血管脂肪栓塞的自然转归，我院对此的医疗行为无过错，患者死亡完全是其自身原发疾病凶险肺栓塞的自然演变，与我院的医疗行为没有因果关系，因此我院不构成侵权，不应承担赔偿责任。同时，患者父亲作为合法继承人，应当参加本案的诉讼。另外，本案发生在《侵权责任法》实施之后，举证责任均在于石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静，石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静的诉讼请求显然没有事实和法律依据，请求法院依法驳回。
原审法院经审理认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任应当满足以下要件：患者存在损害后果，医疗机构对患者的诊疗行为有过错，及该过错与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明上述要件是否得到满足，经石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静申请，法院委托北京华大方瑞司法物证鉴定中心进行医疗过错及因果关系的司法鉴定。根据北京华大方瑞司法物证鉴定中心的鉴定意见，红十字会急救中心对鲁长福的诊疗行为存在过失，负共同责任，参与度为D级，理论系数值为50%。对该鉴定结论，红十字会急救中心虽不认可，但并未提供有效证据予以反驳，故法院采信该鉴定结论，对红十字会急救中心的医疗过失参与度酌定为50%。红十字会急救中心应当按照其过失参与度对石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静进行赔偿。关于红十字会急救中心主张的应待刑事判决撤销后再处理本案的抗辩，没有法律依据，法院不予采信。关于石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静的各项诉讼请求，医疗费票据虽未在法院提供原件，但石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静在道路交通事故责任纠纷案件中提供过原件，且经过法院审核，故法院予以采信。住院伙食补助费的主张于法有据，且不超出法律规定的范围，法院予以支持。家属护理误工费的主张证据不充分，由法院按杨桂清、鲁峥、鲁静三人计算，自事故发生之日起计算至火化后1周，共计1个月，金额酌定为5500元。丧葬费应当按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，由法院依法确定。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，亦由法院依法确定。被扶养人生活费由法院依法核定后一并计入死亡赔偿金。石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静主张的交通费偏高，法院酌定为1000元。石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静主张的精神损害抚慰金偏高，法院酌定为50000元。据此，原审法院于2014年1月判决：一、红十字会急救中心于判决生效后七日内赔偿石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静医药费二万一千六百零四元八角三分；二、红十字会急救中心于判决生效后七日内赔偿石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静住院伙食补助费一百二十五元；三、红十字会急救中心于判决生效后七日内赔偿石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静护理费二千七百五十元；四、红十字会急救中心于判决生效后七日内赔偿石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静丧葬费一万五千六百六十九元二角五分；五、红十字会急救中心于判决生效后七日内赔偿石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静死亡赔偿金三十七万九千七百一十八元七角五分；六、红十字会急救中心于判决生效后七日内赔偿石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静交通费五百元；七、红十字会急救中心于判决生效后七日内赔偿石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静精神损害抚慰金五万元；八、驳回石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，红十字会急救中心不服，上诉至本院，请求撤销原判，改判驳回石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静的全部诉讼请求，主要理由是：一、本案已有生效刑事裁判文书确认“鲁长福死亡完全是交通事故所致”事实，原审对此事实没有查清，在100%责任以外再判决其承担责任明显错误；二、肺栓塞极其凶险但现代医学难以诊疗，依法其不承担责任，北京华大方瑞司法物证鉴定中心鉴定意见完全错误，原审法院采信该鉴定意见明显不当，更何况连该鉴定机构自己都承认应当修正鉴定结论而不是盲目采信，原审法院以此判决显然错误；三、原判将非本案诉讼中发生的尸检费作为诉讼费处理明显错误，判决其承担部分费用更是没有依据。石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静同意原判。
经审理查明：石景兰系鲁长福之母，杨桂清系鲁长福之妻，鲁峥和鲁静系鲁长福之子女。
鲁长福于2011年3月7日因交通事故损伤被急救车送至红十字会急救中心处就诊，经相关检查后，入院诊断为：1、右股骨干开放粉碎性骨折；2、右侧第3-6肋骨骨折；3、右侧血气胸；4、左侧血胸；5、双肺挫伤；6、双侧颞颌关节脱位；7、双侧下颌骨髁突骨折；8、左侧颧骨骨折；9、脑外伤后神经反应；10、腹部、右膝软组织损伤；11、下颌开放伤口；12、颅外软组织损伤。红十字会急救中心给予吸氧、心电监护、右下肢、下颌伤口清创缝合术，右下肢夹板固定，颞下颌关节脱位复位术，右侧胸腔闭式引流，并给予输液、抗感染治疗。2011年3月11日，红十字会急救中心在全麻下为鲁长福进行了右侧开胸探查术，术后鲁长福一直处于昏睡状态。2011年3月12日，鲁长福血压、心率测不出为0，给予心外按压抢救，终因抢救无效于2011年3月12日1时5分临床死亡。经对尸体进行解剖检验，鲁长福系肺栓塞引起的呼吸、循环衰竭死亡。
诉讼中，经双方当事人协商，原审法院委托北京华大方瑞司法物证中心就红十字会急救中心在对鲁长福的诊疗过程中是否存在医疗过错行为、若有医疗过错行为，该过错行为与鲁长福的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。2012年9月17日，北京华大方瑞司法物证鉴定中心出具华大方瑞鉴定中心（2012）临鉴字第1127号司法鉴定意见书。司法鉴定意见书“分析说明”载明：“（一）关于北京市红十字会急诊抢救中心对被鉴定人鲁长福诊疗过程的概述。被鉴定人鲁长福，男，56岁（就诊时）于2011年3月7日因交通事故伤被送至北京市红十字会急诊抢救中心（以下简称医方）。经相关检查后，入院诊断为：1、右股骨干开放粉碎性骨折；2、右侧第3-6肋骨骨折；3、右侧血气胸；4、左侧血胸；5、双肺挫伤；6、双侧颞颌关节脱位；7、双侧下颌骨髁突骨折；8、左侧颧骨骨折；9、脑外伤后神经反应；10、腹部、右膝软组织损伤；11、下颌开放伤口；12、颅外软组织损伤。医方在急诊时对该患者实施了吸氧、心电监护、右下肢、下颌伤口清创缝合术，右下肢夹板固定，颞下颌关节脱位复位术，右侧胸腔闭式引流。并给予输液、抗感染等对症治疗。3月10日医方经讨论认为该患者右侧多发肋骨骨折，断端移位，有手术适应症，与家属和患者进行了沟通和交待，签署了手术同意书。3月11日在全麻下为被鉴定人鲁长福进行了右侧开胸探查术、右侧胸腔血肿清除术、右侧肋间血管破裂结扎止血术、右肺中叶破裂闭合器缝合修补术、右侧第3肋骨骨折手法复位环抱器固定术、右侧第4肋骨粉碎骨折骨片植入缝合肋骨钉加环抱器固定术、右侧第5肋骨粉碎骨折骨折片植入肋骨钉环抱器固定术、右侧胸廓成型术、右侧胸腔冲洗闭式引流术。手术结束时间3月11日21时20分。术后收入ICU。病人当时无自主呼吸，床旁血氧60%，皮肤发绀，给予呼吸机控制呼吸，抗感染、抢救等综合治疗，3月12日病人出现心率降至0，血压测不出，持续心外按压，复苏抢救，终因抢救无效于3月12日1时05分临床死亡。（二）关于被鉴定人鲁长福死亡原因的分析。根据北京市尸检中心鲁长福尸体解剖报告书（尸检号A6297）2011年4月27日报告结论提示：被鉴定人因严重外伤尸检检测到肺小动脉及毛细血管内脂肪栓塞，引起呼吸、循环衰竭死亡。（三）关于北京市红十字会急诊抢救中心对被鉴定人鲁长福诊疗行为的评价。1、被鉴定人鲁长福于2011年3月7日上午10时55分到医方急诊室就诊。经医方对其检查并根据相关检查结果。医方初步诊断：（1）右股骨干开放骨折；（2）右侧第3、4肋骨骨折；（3）右侧血气胸；（4）颞颌关节脱位；（5）脑外伤后神经反应；（6）腹部，右膝软组织损伤；（7）右大腿、下颌开放伤口。该诊断成立，依据客观，符合医学诊疗规范。2、医方根据该患者的损伤，对其实施吸氧、心电监护、建立静脉通路、破伤风人免疫球蛋白250IU，并请求骨科、胸科会诊，之后对下颌及右下肢开放伤口清创缝合处理，以上医疗行为符合诊疗规范，无明显不当。3、审阅病历资料，医方病历书写存在如下问题。《病历书写基本规范》第一章第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时，完整规范。第六条规定：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第三章第二十二条第十九款规定：麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录……内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号。患者一般情况，麻醉恢复情况，清醒时间，术后医嘱，是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。第二十七条规定：病危（重）通知书是指患者病情危重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名，性别、年龄、科别。目前诊断及病情危重情况。患方签名，医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。（1）医方急诊记录，初步诊断：①右股骨干开放骨折；②右侧第3、4肋骨骨折；③右侧血气胸；④颞颌关节脱位；⑤脑外伤后神经反应；⑥腹部、右膝软组织损伤；⑦右大腿、下颌开放伤口；住院病案首页门（急）诊诊断为：右股骨干开放骨折。入院诊断：右股骨干开放粉碎性骨折。入院病历的现病史载：急诊科，行相关检查后以“右侧血气胸”收入院。诊断混乱不明确，不准确。（2）病历中未见病危（重）通知书；（3）病历中未见麻醉术后访视记录的相关内容。（4）病程记录、术前小结、日期记录为2011年2月6日，记录错误。综上情况，医方违反了《病历书写基本规范》的相关要求，医疗行为存在过错。4、审阅病历材料，被鉴定人鲁长福系交通事故导致全身多发性损伤，医方对该患者存在高血压、糖尿病、冠心病等基础病缺乏高度重视，对可能出现的并发病等风险因素评估不足，未与家属和患者进行有效的沟通交待。病重、病危期间也没有与家属进行具体的说明和告知，并得到家属认可同意和签署知情同意书，未尽充分告知义务，医疗行为存在过错。5、关于胸腔闭式引流术及右侧开胸探查术的分析。审阅病历材料，医方为患者实施的胸腔闭式引流术共两次。第一次是急诊记录中记载和3月7日胸外科手术同意签字书中在局麻下行右侧胸腔闭式引流术的记录内容。第二次是3月11日手术记录中载：第7肋间放置引流管接闭式引流瓶，关闭胸腔，逐层缝合胸壁。胸腔闭式引流是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸，自发性气胸的有效方法。适应征：急性脓胸、肺外伤及其他胸腔大手术后，张力性气胸。禁忌症：结核性脓胸。注意事项：（1）插管部位或切开部位一定要准确无误；（2）……（3）插管前必须以注射针穿刺抽吸，证明气腔或液腔的存在；（4）插管深度要事先标记好；（5）……（6）引流液体时一次不应超过1000ml，以免肺复张后肺水肿；（8）引流瓶内消毒水，每天更换一次；……（9）每天记录引流量及性质；（10）……。术后护理常规：（1）每日更换引流瓶1-2次（根据引流液情况而定）……（8）如患者病情好转，呼吸改善，引流管无气体逸出，报告医生，夹管24小时照片复查，考虑拔管。拔管指征：①生命体征稳定；②引流瓶内无气体溢出；③引流液体很少，24小时内引流量﹤100ml；④听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。医方护理记录第2页3月8日7：00载晨起给予更换、右侧胸腔、闭式引流瓶液体可见少量气泡逸出，水柱波动明显。15：00记录呼吸波动在18-23次／分之间，血氧饱和度在97-99%之间，未诉胸闷憋气。3月9日7：00载……可见少量气泡逸出，水柱波动明显。3月10日7：00载……可见少量气泡逸出，水柱波动明显。3月11日7：00载……未见明显气泡逸出，水柱波动明显。3月7日CT提示两肺可见片状高密度影，两侧胸腔可见少量积液征象，右侧胸腔可见气体密度右肺组织受压，纵膈居中，肋骨三维片示：右侧约第4-6肋骨可见骨折改变。3月8日CT胸部检查结果提示：右侧气胸有吸收，两肺挫伤及两胸腔积液稍增多。3月8日B超提示：右侧胸腔液前线—腋后线第七肋间可探及最大深度约2.6cm的液性暗区，距体表约1.8cm，左侧胸腔探查未见异常。3月7日生化检验Hgb157g／L（正常值参数范围120-160）3月8日Hgb123g／L。综上情况分析，医方为该患者实施胸腔闭式引流术，有手术适应症，每天给予更换引流瓶液体符合护理要求规范。但医方对被鉴定人胸部损伤后胸腔积液没有认真进行分析。根据患者的生命体征及相关影像学资料、生化检验结果，被鉴定人鲁长福胸部损伤，经胸腔闭式引流术治疗后，气体已在3月11日19时55分在开胸前基本吸收。胸腔积液也完全可以通过低位胸腔闭式引流得到治疗。根据胸腔积液X线定量标准。在诊断学或胸部外科学描述中500毫升以下为少量积液。500—1000ml为中量，1000ml以上为大量。《外科诊疗常规》关于外伤性血胸记载：［治疗原则］（1）密切观察血压、心率、输血、补液、预防失血性休克、合理选择使用抗生素，预防血胸感染；（2）积极治疗，尽早在腋中线第四至第六肋间胸穿或放入大口径闭式引流管，尽量排净积液；（3）进行性血胸的判定。①脉搏逐渐增快，血压持续下降；②经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降；③重复测定血红蛋白，红细胞计数和血细胞比容等，持续降低；④胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续多次X线检查显示胸膜腔阴影继续增大；⑤闭式胸腔引流后，引流血量连续3小时起超过200ml／h。或一次引流量超过1000毫升。如果有上述五项之一，就应该及时开胸探查，彻底止血。综上情况分析，被鉴定人鲁长福右侧胸腔积液量为少量，生命体征平稳，血红蛋白三次检测均在正常范围（未输血）X线（两次）及一次B超提示右胸腔无明显进行性出血的体征。同时，被鉴定人鲁长福入院专科检查，胸廓无塌陷及连枷胸畸形的记录。CT及X线等影像学也无相关提示。故此，医方在为被鉴定人鲁长福实施开胸手术前未对患者的病情进行全面有针对性的分析讨论和有效的客观检查，包括影像学、B超等辅助检查，在无明确手术指征的情况下，采取开胸探查术，治疗措施不妥，医疗行为存在过错。6.关于肺栓塞与被鉴定人鲁长福多发损伤治疗原则的分析。被鉴定人鲁长福是交通事故导致的全身多发性损伤，《临床骨科学》关于脂肪栓塞综合征及急性呼吸窘迫综合征的记载：多发伤病人骨折后发生合并症及死亡的最主要原因就是脂肪栓塞综合征。经过大宗病历的研究，目前，脂肪栓塞综合征与骨骼及软组织损伤的密切相关性已形成共识。临床症状及体征表现明显的脂肪栓塞综合症的发病率在长骨骨折病人中是0.5%-2%。来自于骨髓的身体内脂肪因子，可以被连续监测动脉血氧水平的改变作为该栓子存在的间接指标而很容易被测知。几乎所有长骨骨折的病人均存有脂肪栓子。低氧血症是该综合症的一个相当瞩目的指标。尽管严重创伤后的病人很可能存在某种程度的低氧血症，但是连续测定血气分析，动态观察及分析其血气值的变化，对于评价病人是否发生了脂肪栓塞引起的呼吸功能不全有很大的帮助。对判断肺脂肪栓塞的程度以及监测对治疗的反应而言，测定动脉血氧分压是一个非常敏感的指标。PaO2﹤60mmHg是代表存在着明显的肺功能障碍。吸纯氧10分钟后测定及计算肺泡动脉血氧分压差CA-
aDO2，有助于判断肺的生理性分流及确定肺脂肪栓塞综合症的存在。对多发伤合并骨折的病人，其骨折的处理方法，将对脂肪栓塞综合征及ARDA的发生率有明显的影响。采取骨折内固定处理，尤其是伤后24小时内的早期手术处理有助于发病率的下降。这一处理方案尤其适用于伴有胸部损伤以及骨盆骨折的病人。肺栓塞是血栓、空气、脂肪等物质经由静脉途径至右心，再进入肺动脉致其部分或完全阻塞。从而引起呼吸和循环功能障碍的一种疾病。栓子的种类主要是血栓，而血栓栓子的来源主要是下肢深静脉，约占90%。肺栓塞的发病原因：主要发生在脂肪含量升高的长骨骨折，尤其以股骨干为主的多发性骨折发生率最高。从伤后的脂肪栓塞到重要器官出现病理改变，以至于临床表现出典型的症状和体征，往往需要一定的时间，尽管这一时间有时非常短暂，但临床上一定要引起高度重视。随时想到肺栓塞发生的可能。……特别要动态观察血氧分压变化，争取在亚临床阶段作出诊断，及时处理，这是抢救治疗肺栓塞成功的关键。审阅病历材料及相关辅助检查。医方为该患者仅有一次（3月7日）血气分析的记录，对右下肢股骨干粉碎骨折未进行及时有效的内固定手术，对其发生脂肪栓塞的高危因素，未尽高度谨慎注意义务。采取的治疗措施方法存在不当，延误了对肺栓塞早期诊断、早期治疗，医疗行为存在过错。（四）关于北京市红十字会急诊抢救中心对被鉴定人鲁长福诊疗过程中存在的过错行为与其损害后果因果关系、责任程度的分析。1、北京市红十字会急诊抢救中心对被鉴定人鲁长福诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）被鉴定人鲁长福系多发性损伤患者，医方与家属及患者对其病情沟通和交待的不充分，当病重（危）出现后也未向家属具体交待被鉴定人的情况，并得到家属认可同意并签署知情同意书，存在告知义务不充分；（3）在无明确手术指征情况下，对被鉴定人鲁长福实施右侧开胸探查术，治疗方法措施存在不当；（4）对该患者多发损伤特别是右股骨干开放粉碎骨折在发生脂肪栓塞的高危因素认识不足，风险评估不足，未尽高度谨慎的注意义务，治疗措施及检查诊断手段存在不足，延误了对脂肪栓塞的早期诊断和治疗。2、医方上述医疗过错行为的第（1）项、第（2）项与被鉴定人鲁长福的死亡后果之间不存在必然的因果关系。第（3）项、第（4）项与被鉴定人鲁长福的死亡后果之间存在一定的因果关系。但该患者有严重的动脉粥样硬化、陈旧性心肌梗死及高血压等基础疾病，降低了肌体应激代偿能力。故此医方负共同责任，参与度为D级（理论系数值50%，详见对照表）。”“鉴定意见”载明：“（一）北京市红十字会急诊抢救中心在对被鉴定人鲁长福的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1、病历书写不规范；2、未尽充分的告知义务；3、实施开胸探查术，治疗方法及措施不当；4、对多发损伤的处理未尽高度谨慎的注意义务，风险评估不足，检查诊断手段及治疗措施存在不足，延误了对脂肪栓塞的早期诊断和治疗。（二）北京市红十字会急诊抢救中心的上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与被鉴定人鲁长福的损害后果之间不存在必然的因果关系。第（3）项、第（4）项与被鉴定人鲁长福的损害后果之间存在一定的因果关系。医方负共同责任，参与度为D级（理论系数值50%，详见对照表）。”
鉴定意见书出具后，石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静出具质询意见，认为红十字会急救中心对鲁长福的死亡应当承担主要责任，要求鉴定机构重新认定责任比例。红十字会急救中心要求鉴定机构就以下内容进行答复：“一、该司法鉴定意见书第四部分分析说明中（三）第3条分析与事实不符。1、病历中有《病危病重通知单》，内容为‘病人姓名鲁长福，诊断：血气胸，股骨干粉碎骨折，病情危重，随时有生命危险，家属签字，鲁峰，医生：黄文成，时间2011年3月11日’。因此该条第（2）点意见不属实。2、在病历麻醉记录单背面有《术后随访记录》，内容是‘患者死亡，考虑死亡原因是肺栓塞2011.3.12，1：05，麻醉医师签名：卢绍强’。因此该条第（3）点意见不属实。二、该司法鉴定意见书第四部分分析说明中（三）第4条意见不属实。华大方瑞鉴定书认为‘审阅病历材料，被鉴定人鲁长福系交通伤导致全身多方性损伤，医方对该患者存在高血压、糖尿病、冠心病等基础病缺乏高度重视，对可能出现的并发症等风险因素评估不足，未与家属和患者进行有效的沟通交待。病重，病危期间也没与家属进行具体说明和告知，并得到家属认可同意和签署知情同意书，未尽充分的告知义务，医疗行为存在过错’。此条分析意见与事实不符，患者入院后每天由主管医生查房，并有病程记录，手术前就手术风险及麻醉风险做了充分的告知，具体内容可见胸外科手术同意签字书及术前麻醉知情同意书，患者鲁长福及杨桂清签字，并同意手术，签字为证。经治医师：樊有炜，日期：2011年3月9日。三、该司法鉴定意见书第四部分分析说明中（三）第5条（15-17页）关于‘术指征’分析不正确。关于胸腔积液等及开胸手术的指征问题，鉴定意见认为‘明确手术指征的情况下，采取开胸探查术，治疗措施不妥，医疗行为存在过错’。但事实是：本次手术主要原因不是因为患者因为胸部外伤造成的血气胸，而是肋骨骨折切开复位内固定手术，由于患者肋骨多发骨折，且骨折端错位，如不手术造成二次损伤的可能性极大，在病历的术前小结，讨论都有体现，胸外科手术同意签字书拟行手术名称：右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术，手术记录证实为肋骨骨折复位内固定术，同时患者右肺组织有破裂也必须进行修补手术，所以手术指征明确，鉴定意见仅从‘血气胸’片面角度考虑而未全面考虑病情判断手术指征是不正确的。四、该司法鉴定意见书第四部分分析说明中（三）第6条（18-19页）关于‘脂肪栓塞’的分析错误。该司法鉴定意见书认为‘医方为该患者仅检查过一次血气分析，对右下肢股骨干粉碎骨折未进行有效及时的内固定术，对其发生脂肪栓塞的高危因素，未尽高度谨慎注意义务，采取的治疗方法存在不当，延误了肺栓塞的早期诊断，早期治疗，医疗行为存在过错’。而事实是：患者系交通事故造成患者多发伤，胸部外伤、开放粉碎骨折、面颅骨多发骨折、脑外伤、皮肤软组织多发损伤，入院后患者病情危重，给予常规的治疗，下肢进行了聚酯夹板固定，生命体征相对稳定，但病情仍较重，经过前期治疗后相对好转，但胸部肋骨多发骨折及股骨干粉碎骨折均需手术治疗，术前生命体征及检验结果未明显提示有脂肪栓塞，而且只有胸部损伤经过手术治疗稳定确保不会因肋骨断端发生二次损伤胸腔后，才能择期行股骨干内固定手术。故我院先行开胸手术符合医疗规范，当患者出现危重情况时，考虑肺栓塞可能，并给了相应的抢救措施，故不存在过错。五、鉴定意见认为的‘因果关系’和‘参与度为D级’分析不正确、不明确。因此，本病例我们进行开胸手术指征不存在任何问题，股骨骨折本身就是择期手术，先行开胸手术没有任何过错，更没有延误股骨骨折手术，同时也积极履行告知义务并无过错。同时对于肺栓塞，该病情的特点是凶险但隐蔽，事前并无准确有效的防范预测措施，而一旦发生死亡率极高，而且本病例的脂肪栓塞患者的其他骨折（包括肋骨骨折）都有可能引起，而并不能确定为肋骨骨折的原因引起，且事先也不能抗凝预防，故患者死亡是其自己难以防范的原发疾病肺栓塞的自然转归，与我院的诊疗行为无因果关系。再说，即便我院有一些不足，但肺栓塞的病是患者自己的，对如此凶险死亡率高但病情隐匿的肺栓塞，患者死亡绝大部分的原因明显是肺栓塞的自然转归，无论如何我院也根本不可能承担D级的责任，所以鉴定意见认为的‘参与度为D级’明显不正确，同时D级责任内容包括次要40%到主要60%，过于含糊不明确，也应结合本病例事实明确。”
2012年12月10日，北京华大方瑞司法物证鉴定中心出具书面回函，答复内容如下：“一、针对石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静对我中心出具的鉴定文书提出异议的答复。我中心在鉴定文书中指出医方存在以下四个方面的问题：1、病历书写不规范；2、被鉴定人鲁长福系多发性损伤患者，医方与家属及患者对其病情沟通和交待的不充分，当病重（危）出现后也未向家属具体交待被鉴定人的情况，并得到家属认可同意并签署知情同意书，存在告知义务不充分；3、在无明确手术指征情况下，对被鉴定人鲁长福实施右侧开胸探查术，治疗方法措施存在不当；4、对该患者多发损伤特别是右股骨干开放粉碎骨折存在发生脂肪栓塞的高危因素认识不足，风险评估不足，未尽高度谨慎的注意义务，治疗措施及检查诊断手段存在不足，延误了对脂肪栓塞的早期诊断和治疗。同时我中心也指出，患者此次交通事故造成多发肋骨骨折、股骨干骨折、肺部破裂致血气胸，复合损伤严重。多发复合伤的患者骨折后发生合并症及死亡的最多见的原因就是脂肪栓塞综合征。骨折后骨髓内脂肪滴容易进入破裂的静脉血流，使得血液流变学发生改变。加上外伤致组织凝血因子、生物化学免疫因子的释放而发生凝血和肺部炎症性反应，使得脂肪滴增大不能通过毛细血管而在肺血管床内形成栓塞，临床发生率较高。结合该患者既往有严重的动脉粥样硬化、陈旧性心肌梗死及高血压等基础疾病，降低了机体应激代偿能力。因此，患者发生肺小动脉及毛细血管内脂肪栓塞，引起呼吸、循环衰竭死亡，应是多种因素造成的结果，故此综合分析认为：医方负共同责任，参与度为D级。二、针对红十字会急救中心对我中心出具的鉴定文书提出异议的答复。1、病历中麻醉记录单中背面未见有麻醉‘术后随访记录’。2、‘病危病重通知单’在鉴定时未查阅到，如果有，此项内容应视为尽到了告知义务。3、医方在行手术前及麻醉时与患方签署了知情同意书，但对于严重损伤的病人可能会发生脂肪栓塞，可能因脂肪栓塞导致死亡，患方并不知情。我中心认为医方的手术及损伤的并发症、对风险的严重程度与患者家属沟通交待不够，未尽充分告知义务。4、关于开胸探查术的手术指征问题，我中心在鉴定文书第15页到第18页专门论述，此处不再赘述。5、关于肺栓塞的分析，我中心在鉴定文书第18页到第19页专门论述，我中心主要强调医方对发生脂肪栓塞的高危因素，未尽到高度谨慎的注意义务。6、关于因果关系及其参与度的分析见上述第一段内容，在参与度的划分上，我中心给出40%—60%的赔偿参考范围。我中心的鉴定意见书结论正确，特此说明。”
红十字会急救中心表示不申请重新鉴定。
2011年7月26日，石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静以机动车交通事故责任纠纷为由，将王博、王宝民、安邦财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称安邦保险）、鲁广忠、鲁长启诉至北京市昌平区人民法院，要求赔偿医疗费43210.61元、误工费11000元、护理费1000元、交通费5000元、住院伙食补助费250元、营养费1000元、死亡赔偿金581460元、丧葬费32841.50元、停尸费2790元、被抚养人生活费12636.25、精神损害抚慰金50000元，以上共计719364.36元。2011年12月，昌平法院认定“王博作为王宝民的雇员，对发生交通事故存在过错，故此超出交强险责任范围的赔偿部分，由王博、王宝民承担70%赔偿责任，由鲁广忠承担30%的赔偿责任”，并以（2011）昌民初字第9994号民事判决书判决：一、安邦保险赔偿石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静医疗费5000元、死亡赔偿金55000元；二、王博、王宝民赔偿石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静经济损失461555.05元；三、鲁广忠赔偿石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静经济损失197809.31元；四、驳回石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静的其他诉讼请求。后安邦保险不服提出上诉，北京市第一中级人民法院于2012年8月7日以（2012）一中民终字第9425号民事判决书判决：驳回上诉，维持原判。2013年11月10日，北京市第一中级人民法院对（2012）一中民终字第9425号民事判决作出（2013）一中民申字第13758号民事裁定书裁定：一、本案由本院另行组成合议庭再审；二、再审期间，中止原判决的执行。
另，北京市昌平区人民检察院以京昌检刑诉（2011）748号起诉书指控王博犯交通肇事罪，于2011年7月18日向北京市昌平区人民法院提起公诉。2011年12月20日，北京市昌平区人民法院以（2011）昌刑初字第751号刑事判决书判决：王博犯交通肇事罪，判处有期徒刑二年。王博不服，向北京市第一中级人民法院提起上诉，北京市第一中级人民法院以（2012）一中刑终字第670号刑事裁定书，裁定驳回上诉，维持原判。
本案中，关于石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静的各项诉讼请求及举证情况为：1、医药费43209.65元（其中住院费39270.81元、门诊费3938.84元），石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静提交了住院费收据、救护车收据等证据，金额与诉讼请求金额相符。2、住院伙食补助费250元（住院期间每天50元）。3、家属护理误工费21000元（其中鲁峥8400元、鲁静6600元、杨桂清6000元），石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静提交了北京丰华煜达工贸有限公司出具的证明（证明杨桂清月工资2000元，于2011年3月7日至2011年6月15日请事假）、北京丰华盛达工贸有限公司出具的证明（证明鲁峥月工资2800元，于2011年3月7日至2011年6月9日请假）、北京惠普德咨询有限公司出具的证明（证明鲁静月工资2200元、于2011年3月7日至2011年6月29日请假），红十字会急救中心对此不予认可，认为鲁长福的住院时间一共为5天，不可能有如此高的护理误工费。4、丧葬费31338.50元（按照北京市2012年度职工月平均工资乘以6个月计算，即62677元／12＊6）。5、死亡赔偿金729380元（按照2012年度北京市城镇居民可支配性收入36469元乘以20年计算）。6、被扶养人生活费30057.50元（按照2012年北京市城镇居民人均消费性支出24046元乘以5年除以4个扶养义务人）。7、交通费2000元（无票据）。8、精神损害抚慰金100000元。以上各项中，1-7项按80%主张，即685788.52元。
另，石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静提交北京市尸检中心出具的证明，证明尸检费用为9000元。北京华大方瑞司法物证鉴定中心的鉴定费用为7650元。
上述事实，有双方当事人陈述、住院费票据、门诊费票据、证明、鉴定意见书、裁判文书等证据在案佐证。
本院认为：二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
根据查明的事实，案外人王博与鲁广忠发生交通事故，致使鲁长福受伤，后鲁长福接受了红十字会急救中心的急救和手术治疗，但因医治无效死亡。对于鲁长福死亡的原因，经北京华大方瑞司法物证鉴定中心鉴定，认为红十字会急救中心在对鲁长福诊疗过程中存在的医疗过错行为主要有“实施开胸探查术，治疗方法及措施不当；对多发损伤的处理未尽高度谨慎的注意义务，风险评估不足，检查诊断手段及治疗措施存在不足，延误了对脂肪栓塞的早期诊断和治疗”。上述医疗过错行为与鲁长福的损害后果之间存在一定的因果关系，红十字会急救中心负共同责任，参与度为D级（理论系数值50%）。虽然红十字会急救中心对司法鉴定结论不予认可，但未能提供充分证据足以推翻该鉴定结论，故本院依法采信该鉴定结论。
因此，对于鲁长福的死亡，系多因一果造成的，王博与鲁广忠造成的交通事故与红十字会急救中心的诊疗过失均是造成鲁长福死亡的原因，红十字会急救中心与王博、鲁广忠构成无意思联络的数人侵权，各方应当按照各自的过错责任比例对鲁长福的死亡承担侵权责任。
故原审法院依据鉴定结论，确认红十字会急救中心所应承担的过错责任比例为50%，并依据石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静的诉请依法判令红十字会急救中心赔偿医药费、住院伙食补助费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费并酌定赔偿精神损害抚慰金等相关费用，具有事实与法律依据。红十字会急救中心认为其无责任，不同意赔偿各项损失的上诉意见，依据不足，本院不予采纳。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费（包括尸检费）16650元，由石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静负担8325元（已支付），由北京市红十字会急诊抢救中心负担8325元（石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静已预交，北京市红十字会急诊抢救中心于本判决生效之日起7日内支付给石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静）。
一审案件受理费11658元，由石景兰、杨桂清、鲁峥、鲁静负担5829元（其中391元已交纳，剩余5438元于本判决生效之日起7日内交至原审法院），由北京市红十字会急诊抢救中心负担5829元（于本判决生效之日起7日内交至原审法院）；二审案件受理费8356元，由北京市红十字会急诊抢救中心负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 贾旭
代理审判员 薛妍
代理审判员 闫慧
二〇一四年八月二十日
书 记 员 张弘