四川省宜宾市翠屏区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）翠屏民初字第3014号
原告：刘蕊，女，汉族，住宜宾市翠屏区李庄镇。
法定代理人：刘忠富，男，汉族，住宜宾市翠屏区李庄镇。
法定代理人：何蓉，女，汉族，住宜宾市翠屏区李庄镇。
委托代理人：徐志文，宜宾市翠屏区李端法律服务所法律工作者。
被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司，住所地：宜宾市翠屏区南街。
负责人：曾琪，总经理。
委托代理人：彭云，该公司员工。
委托代理人：李波，该公司员工。
原告刘蕊诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（以下简称：太平洋人寿宜宾中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘蕊的委托代理人徐志文，被告太平洋人寿宜宾中心支公司的委托代理人彭云、李波到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：2013年9月1日原告父亲刘忠富为原告在被告处投保《学生幼儿综合保障计划保险单》，保险期间从2013年9月1日起至2014年8月31日止。约定意外伤害医疗费5000元，意外伤害伤残赔偿金20000元。2014年1月17日，原告因搭乘刘兴榜的三轮电动车发生交通事故而受伤住院，原告无责任。原告住院治疗24天后出院，住院医嘱：留陪伴一人，出院医嘱：注意休息。2014年2月24日原告伤情经鉴定为十级伤残，后续医疗费8500元，产生鉴定费1900元。原告住院期间由其母亲何蓉护理，其月收入4000元。因就赔偿问题无法与被告协商达成一致，现我为维护自身合法利益，诉至人民法院要求判令被告：1、向我赔偿意外伤害医疗费5000元；2、向我赔偿意外伤害伤残赔偿金20000元（包括护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、护理依赖费、鉴定费、交通费等共计35390元，其中伤残赔偿金为15790元）；3、承担本案诉讼费。
被告太平洋人寿宜宾中心支公司辩称：1、原告在发生保险事故后未曾向保险人提交任何保险金给付申请资料前向法院起诉，违背保险规定。2、保险人只能按照《学生幼儿综合保障计划保险单》约定内容承担保险责任。
经审理查明：原告作为被保险人在被告处投保了学生幼儿综合保障计划保险，保险期间从2013年9月1日零时起至2014年8月31日止，意外伤害保额金额20000元；意外伤害门急诊医疗保额金额5000元；疾病身故或全残保额金额20000元；住院或重疾门诊医疗保额30000元；意外伤害住院补贴日给付额金额0元。该保险合同中特别约定：“1、意外门急诊免陪额50元，赔付比例80%；2、住院医疗免陪额100元，赔付比例按保单分级累进比例表给付；对于已从城镇居民医疗保险或新农合等获得给付或补偿的，无免赔额，在扣除城镇居民医疗保险或新农合等已支付费用总额后，剩余部分按90%比例给付……。该保险合同中住院及重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表：1000元以下（含1000元）部分赔付比例55%，1000元至5000元（含5000元）部分赔付比例60%，5000元至10000元（含10000元）部分赔付比例70%……”。该保险合同约定：“被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，保险人按保险单所载意外伤害保险金额及中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金……在保险期内，被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起90日后初次患疾病，在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗而支出的下列医疗费用，本公司按投保时双方约定的分级累进比例（住院及重疾门诊医疗报信责任分级累进比例表）给付保险金：（1）住院医疗费用：被保险人每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要的费用。（2）重大疾病门诊医疗费用……”，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》未附随。
2014年1月17日，邬树彬驾驶川QX大客车由长宁往宜宾方向行驶，途径新宜长路李庄镇李家祠时，与搭乘原告的刘兴榜发生交通事故，造成原告受伤的交通事故，经交警认定，邬树彬承担事故主要责任，刘兴榜承担事故次要责任，原告在此次事故中无责任。原告当即被送往宜宾市第三人民医院住院治疗，后经原告委托四川临港司法鉴定所于2014年2月24日出具法医学鉴定报告，鉴定意见为：1、刘蕊因交通事故致左锁骨中远端骨折，现遗留左上肢丧失功能20%，评定为十级伤残。2、刘蕊进行康复治疗、复查X片及左锁骨骨折内固定物取除术等续医费用，累计约需人民币8500元……。2014年7月7日原告再次入院进行内固定物取除术，共计花费5581.57元。
另查明，原告为农村居民。2014年10月15日，我院作出的（2014）翠屏民初字第2353号生效民事判决书，已经判决川QX投保的保险公司中华联合财产保险股份有限公司宜宾中心支公司以及刘兴榜支付原告的续医费8500元以及护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、护理依赖费、鉴定费、交通费等费用。
本院确认的上述事实有原、被告陈述，《学生幼儿综合保障计划保险》保险单，住院费用结算票据报销联，第三人民医院住院病历，（2014）翠屏民初字第2353号民事判决书等证据在案为凭，本院予以确认。
本院认为：原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，内容符合法律规定，本院予以确认，双方应当按照合同约定恪守义务。原告诉求被告支付意外伤害医疗费5000元，其依据为原告实际支付的续医费票据5581.57元以及住院病历，根据原被告之间签订的保险合同中关于住院或重疾门诊医疗保险的约定以及保险合同中住院及重疾门诊医疗保险责任分级累进比例表，被告应当按照5000元至10000元（含10000元）赔付70%予以理赔，对于该项金额，本院依法支持为3907.1元（5581.57元×70%），超出部分不予支持。被告认为应当按照合同中关于住院及重疾门诊医疗保险责任的约定内容“……给付保险金：（1）住院医疗费用：被保险人每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要的费用……”的约定扣除不属于基本医疗保险管理规定的合理必要的费用，但该内容仅仅记载在保险条款中，并没有用足以引起投保人注意的文字、字体、符合或者其他明显标志作出提示，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符合或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”，被告对该免责内容未尽到法律规定的提示义务，故该条款内容不产生效力，被告的辩称理由本院不予采信。原告要求被告支付意外伤害保险金20000元（包括护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、护理依赖费、鉴定费、交通费等共计35390元，因该费用超出保险限额，故按保险限额20000元诉讼），针对原告该请求，本院认为，本案系保险合同纠纷，根据原告实际投保《学生幼儿综合保障计划保险》保险项目并未列明包含护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、护理依赖费、鉴定费、交通费，故不应支持，因原告诉求意外伤害保险金项中包含有残疾赔偿金15790元，原告的伤残情况经鉴定为十级伤残，其为农村居民，该金额计算符合法律规定，因原被告之间签订的保险合同中关于意外伤害保险项目约定含有残疾保险金项目，故本院认为原告就该费用有权在保险限额范围内向被告请求支付，因该金额并未超过保险限额范围，故对原告的该项请求，本院依法支持为被告向原告支付意外伤残保险金15790元。被告辩称原告并未向其提交理赔资料，直接向人民法院提起诉讼，违反了《中华人民共和国保险法》的规定，但被保险人在提起诉讼前必须先进行理赔，并非法定前置程序，故被告的辩称理由本院不予采信。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第十九条、第四十六条之规定，判决如下：
一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起5日内在保险限额范围内向原告刘蕊赔付住院及重疾门诊医疗保险金3907.1元。
二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起5日内在保险限额范围内向原告刘蕊赔付意外伤害保险金15790元。
如果被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费426元，减半收取213元，由原告刘蕊负担116元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担97元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。
代理审判员 侯旭
二〇一四年十月三十日
书 记 员 杨薇