江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民终字第1998号
上诉人（原审原告）钱莉。
委托代理人佟肖玲。
上诉人（原审原告）刘荣兰。
上诉人（原审原�）钱宝。
委托代理人宋丽红，北京市大瀚律师事务所律师。
上诉人（原审原告）钱仓。
委托代理人徐静。
上诉人（原审被告）徐州市肿瘤医院，住所地江苏省徐州市鼓楼区环城路***号。
法定代表人张居洋，该院院长。
委托代理人苗万卿，该医务处工作人员。
委托代理人张守华，江苏世纪青松律师事务所律师。
上诉人钱莉、刘荣兰、钱宝、钱仓与上诉人徐州市肿瘤医院医疗责任纠纷一案，徐州市鼓楼区人民法院于2015年2月9日作出（2014）鼓民初字第1444号民事判决，钱莉、刘荣兰、钱宝、钱仓及徐州市肿瘤医院均不服，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭对该案进行了审理。现已审理终结。
原审××，2014年06月04日，患者钱兴胜××尿频一年、尿痛十余天、血尿三小时入住徐州市肿瘤医院。2014年06月10日，徐州市肿瘤医院拟对患者钱兴胜行电切镜检查术手术，并与患者钱兴胜签订了手术同意书，患者钱兴胜在该同意书上按了手印。2014年06月11日，徐州市肿瘤医院与患者钱兴胜方签订了麻醉同意书，钱仓签署同意，患者钱兴胜按了手印。该同意书拟采用的麻醉方法为“腰麻”、“必要时全麻”，并告知了钱莉等四人麻醉风险。当日中午，患者钱兴胜被推进手术室手术。手术的麻醉方式为全麻。14时30分左右，王乾医生拿着切下的病理标本告知患者家属手术完成。后钱莉等四人方被告知，患者钱兴胜无自主呼吸，停止抢救。当日，徐州市肿瘤医院出具死亡医学证明书及居民死亡殡葬证，死亡原××载明为“猝死（脑梗病史）”。患者钱兴胜的尸体停放于徐州市肿瘤医院太平间。××患者钱兴胜的死××有异议，双方于2014年06月11日至12日在徐州市肿瘤医院发生了纠纷。在纠纷调处过程中，徐州市肿瘤医院口头告知了钱莉等四人方需进行尸检，钱莉等四人方予以拒绝。但徐州市肿瘤医院对尸检的目的及意义没有作出了充分的说明。徐州市肿瘤医院要求钱莉等四人方拉走尸体。患者钱兴胜的尸体被拉走火化。徐州市肿瘤医院的病案资料部分有瑕疵。
另××，患者钱兴胜生于1936年06月11日，生前与刘荣兰为夫妻关系。刘荣兰于2002年07月09日××征地迁入徐州市金山桥蟠桃花园居住。钱莉、钱宝、钱仓系钱兴胜与刘荣兰的子女。后钱莉等四人以请求判令徐州市肿瘤医院赔偿医疗费24097.99元、护理费700.00元、住院伙食补助费700.00元、丧葬费28992.50元、被扶养人生活费25463.75元、死亡赔偿金162690.00元、精神损害抚慰金100000.00元以及钱莉等四人办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等损失10000.00元，上述费用合计352644.24元等为由提起诉讼。
原审认为，根据法律规定，医务人员在诊疗活�中应当向患××情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，钱莉等四人主张徐州市肿瘤医院未取得患者同意即对患者钱兴胜实施全麻，造成患者钱兴胜死亡的后果，徐州市肿瘤医院应当承担赔偿责任。根据××事实，徐州市肿瘤医院在对患者钱兴胜实施麻醉前同患者钱兴胜签订了麻醉同意书，且有钱兴胜的手印。麻醉同意书拟定了麻醉方式为“腰麻”、“必要时全麻”，且告知了麻醉风险。应当认定徐州市肿瘤医院尽到了告知义务并取得了患者的同意。尽管徐州市肿瘤医院在手术过程中对患者钱兴胜直接实施的全麻未超出患�知情同意的范围，但徐州市肿瘤医院放弃首选麻醉方式而采用备选麻醉方式并未向钱莉等四人方说明理由，故徐州市肿瘤医院直接实施全麻的行为××患者的选择权。但××无证据证明钱兴胜的死亡与徐州市肿瘤医院实施的全麻之间有××果关系，故钱莉等四人以徐州市肿瘤医院侵害患者知情同意权而要求其承担赔偿责任的诉请，没有事实依据。相关法律还规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。××此，即使医疗机构未侵害患者知情同意权，但医疗机构及其医务人员××过错造成患者损害的，医疗机构亦应承担侵权责任。××患者损害后果之间的××果关系。本案中，患者钱兴胜的死亡后果是确定的，若徐州市肿瘤医院的医疗行为有过错且与钱兴胜的死亡后果有××果关系，则徐州市肿瘤医院应当承担侵权责任。××患者损害后果之间是否存在××果关系的前提。根据相关规定，患者就医死亡后，医患双方当事人不能确定死××或者对死××有异议的，可以通过尸检××。钱莉等四人方对徐州市肿瘤医院给出的“猝死（脑梗病史）”的临床死××不予认，但××患者钱兴胜的尸体已经火化，无法通过尸检××。××患者钱兴胜真正的死亡原××。审理过程中，徐州市肿瘤医院提出根据病历资料通过鉴定推定患者的死××，但钱莉等四人方未予同意。推定死××仅是一种科学上的判断，在双方当事人均同意的情况下，推定死××可以作为法律事实予以认定。但推定死××并不等同于通过尸检确定的客观死××，在一方当事人不同意鉴定的情况下，也不能通过鉴定推定死××，进而认定责任。××钱兴胜的死××不能认定，故无法认定徐州市肿瘤医院的医疗行为与钱兴胜的死亡后果之间是否有××果关系。关�徐州市肿瘤医院医疗行为过错问题，医疗行为是否过错可以通过鉴定予以认定。但鉴定所依据的病历资料应当真实、完整。此案病案的部分内容存在瑕疵，但双方均不同意通过委托文件检验、病历评估等手段来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响，且双方均未对徐州市肿瘤医院医疗行为的过错申请鉴定。故徐州市肿瘤医院医疗行为是否存在过错也不能确认。××患者的死××无法认定，徐州市肿瘤医院的医疗行为是否有过错对本案的责任认定已无实质性影响，故不再对徐州市肿瘤医院的医疗行为是否存在过错予以认定。钱莉等四人虽主张徐州市肿瘤医院伪造病历，应当推定其承担赔偿责任，但尚无有效证据证明徐州市肿瘤医院伪造了病历，且徐州市肿瘤医院是否存在伪造病历也不是此案××果关系无法认定的构成××素。钱莉等四人的这一主张也无事实依据，故不予�信。
根据《医疗事故处理条例》的相关规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死××或对死××有异议的，应当进行尸检；但尸检应当经死者近亲属同意并签字。作为专业从事诊疗活动的医疗机构，在患者死亡后，应当××死××。××患者死××，不仅是医疗机构法定的义务，也是医患合同关系中医方应尽的义务。××患者死××，不仅有利于医疗机构总结医疗经验、提高诊疗水平、防范医疗风险；也有利于医患双方互相谅解、妥善处理医患纠纷。××患者死××的，应当征得死者近亲属的同意并签字。本案中，患者钱兴胜死亡后，徐州市肿瘤医院虽告知了钱莉等四人方需进行尸检，但徐州市肿瘤医院没有对尸检的目的及意义作出充分的说明。虽然法律没有规定，不进行尸检的也需要书面告知并签字，但对于非医疗专业人员的死者家属来讲，医疗机构的告知必须充分明�。徐州市肿瘤医院没有证据证明其告知达到了充分明确的标准，故徐州市肿瘤医院的告知存在瑕疵。基于目的的一致性，医患之间应当是相互信任、相互配合、积极沟通的和谐关系。但在纠纷发生时，钱莉等四人方对徐州市肿瘤医院的告知不理解、不信任，从而明确拒绝尸检。此两方面的原××，造成了患者钱兴胜的死××无法××。根据相关法律规定，患者就医死亡后，医患双方当事人不能明确死××或者对死××有异议，医疗机构未要求患者一方进行尸检，导致无法××死亡原××，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在××果关系或医疗机构有无过错的，医疗机构应当承担不利的法律后果；××患者一方协助进行尸检，但××患者一方的原××未进行尸检，导致无法××死亡原××，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在××果关系或医疗机构有无过错的�患者一方应当承担不利的法律后果。本案中，××钱莉等四人方明确拒绝尸检导致无法××死亡原××，并致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在××果关系，钱莉等四人应当承担不利的法律后果。但徐州市肿瘤医院的告知不充分明确，存在瑕疵，徐州市肿瘤医院也不能完全免除赔偿责任。据此徐州市肿瘤医院应承担40%的赔偿责任。
关于钱莉等四人的损失及徐州市肿瘤医院应当承担的赔偿数额，根据法律规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及××误工减少的收入；造成死亡的还应当赔偿丧葬费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失。钱莉等四人主张医疗费24097.99元，但未能提供票据支持，故不予认定。就此案来讲，患××的医疗费用，也有损害后果发生后用于抢救的医疗费用，徐州市肿瘤医院承担责任的范围应当以患者损害后果发生后的医疗费用为限。××患者钱兴胜的医疗费用，钱莉等四人可依法另行主张。钱莉等四人主张护理费700.00元、住院伙食补助费700.00元，××此案的损害后果为患者钱兴胜的死亡，故钱莉等四人的该两项主张也无事实依据。钱莉等四人主张丧葬费28992.50元，根据上一年度本地职工月平均工资标准，钱莉等四人的丧葬费损失为28992.50元（57985.00元／年÷12个月×6个月）。钱莉等四人主张被扶养人生活费25463.75元，根据法律规定，被扶养人为受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。相关法律规定，夫妻有相互扶养的义务；子女对父母有赡养扶助的义务。基于刘荣兰与死者钱兴胜的夫妻关系，结合刘荣兰73岁的年龄以及失去土地的情形，能够认定刘荣兰为被扶养人。又钱莉、钱宝、钱仓为刘荣兰的子女，其也负有赡养刘荣兰的义务。根据本地上一年度人均消费性支出，确定钱莉等四人的扶养费损失为35649.25元（20371元／年×（20年-13年）÷4人）。钱莉等四人主张死亡赔偿金162690.00元，根据本地上一年度城镇居民人均可支配收入，结合死者钱兴胜的年龄，确认死亡赔偿金损失为162690.00元（32538元／年×5年）。钱莉等四人主张精神损害抚慰金100000.00元，根据患者钱兴胜死亡的后果，结合本地平均生活水平，确认钱莉等四人的精神损害抚慰金支付标准为50000.00元。钱莉等四人主张其办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失合计10000.00元，无票据支持，××钱莉等四人办理丧葬事宜必然要支出相应的费用及一定的误工损失，酌情认定该损失为5000.00元。以上确认的钱莉等四人各项损失合计为282331.75元（28992.50元＋35649.25元＋162690.00元＋50000.00元＋5000.00元），根据认定的责任，徐州市肿瘤医院应当承担112932.70元。
综上，钱莉等四人主张医疗费、护理费、住院伙食补助费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合计352644.24元，其中丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金以及钱莉等四人办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等合计112932.70元，有事实及法律依据，予以支持。一审判决：一、徐州市肿瘤医院一次性支付刘荣兰、钱莉、钱宝、钱仓丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金以及刘荣兰、钱莉、钱宝、钱仓办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等合计112932.70元；二、驳回刘荣兰、钱莉、钱宝、钱仓的其他诉讼请求。
上诉人钱莉等四人不服上述民事判�，向本院提出上诉称：原审认定上诉人拒绝尸体解剖导致死亡原××无法××，被上诉人徐州市肿瘤医院告知尸体解剖存在瑕疵，由其承担40%赔偿责任认定事实错误、适用法律不当。一、原审认定徐州市肿瘤医院告知尸体解剖错误。根据其提供的病历，并未见告知尸体解剖的书面文件，可见徐州市肿瘤医院未尽告知义务。二、认定钱莉等四人拒绝尸体解剖错误。录音中钱莉等四人提到解剖、尸检，但是没有明确拒绝尸检的意思表示。三、原审判决仅认定钱莉等四人不同意鉴定，却未说明不同意鉴定的原××，据此简单推断出不能通过鉴定推定死××，未对不能推定死××的责任进行认定错误。四、原审认定本案“尚无有效证据证明徐州市肿瘤医院伪造病历”错误。五、原审认定“且徐州市肿瘤医院是否存在伪造病历也不是本案××果关系无法认定的构成××素”错误。认定�州市肿瘤医院的过错是××患者的死亡具有××果关系要根据病历进行判断，病历是否伪造是本案的关键，死亡原××、徐州市肿瘤医院是否具有过错及该过错与患者死亡是否有××果关系都要根据真实、完整的病历来判断，原审法院仅认定徐州市肿瘤医院提供的病历存在瑕疵，但是对于钱莉等四人提出的有相应证据证明的病历记载与事实不符的部分不予认定错误。六、原审认定“无证据证明钱兴胜的死亡与徐州市肿瘤医院实施的全麻之间有××果关系，故钱莉等四人以徐州市肿瘤医院侵害患者知情同意权而要求其承担赔偿责任的诉请，没有事实依据”错误。七、认定徐州市肿瘤医院承担40%的责任错误。对于钱莉等四人来讲，其过错仅仅在于没有明确表示是否进行尸体解剖，却承担了本案60%的责任，这明显不公平。八、赔偿项目认定错误。××患××所花费的医疗费、护理�、住院伙食补助××是治疗原发病不应赔偿。由于徐州市肿瘤医院的过错导致患者死亡，花费上述费用的目的由于徐州市肿瘤医院的原××不能实现，此损失应由徐州市肿瘤医院承担。综上，原审认定事实错误、适用法律不当，请二审法院以事实为依据，以法律为准绳，依法改判，维护钱莉等四人的合法权益。
徐州市肿瘤医院针对钱莉等四人的上诉理由答辩称：一、原审认定医方告知尸检的事宜属实，是正确的。从相关法律及制度本身的内容来看并没有规定在患者死亡后医疗机构有书面告知是否尸检的义务，上述条文与本案所涉的焦点没有关联。二、原审认定患方拒绝尸体解剖正确。三、在原审庭审过程中患方拒绝进行医疗损害鉴定，拒绝通过文迹检验及病例内容评估来认定病历是否存在伪造以及医方的医疗行为是否存在过错等，根据相关法律规定患方应当承担举�不能的责任。四、徐州市肿瘤医院的病历书写符合规范，内容客观真实，就患方针对病历提出的质疑在庭审中已经进行了口头及书面的详细解释及说明。五、钱兴胜在6月11日17时许去世，患方在当日19时05分即对病历进行了封存，足以说明病历真实。六、徐州市肿瘤医院的医疗行为未侵犯患方的知情同意权，即使在医疗过程中告知存在一些瑕疵，但是判决瑕疵与损害后果之间是否存在××果关系前提条件也是建立在××患者死亡原××的基础上。由于患方在双方发生纠纷后坚决拒绝尸检导致本案的事实无法××，责任在患方。七、原审认定徐州市肿瘤医院承担40%的责任错误，徐州市肿瘤医院在本案中不应当承担赔偿责任。八、根据人身损害司法解释的相关规定治疗患××所产生的医疗费用及相关损失不在赔偿范围中。综上，请求二审依法驳回钱莉等四人的上诉请求。
上诉�徐州市肿瘤医院不服上述民事判决，向本院提出上诉称：一、原审判令上诉人徐州市肿瘤医院承担40%的赔偿责任无事实和法律依据。1、根据钱莉等四人提供的光盘内容和徐州市肿瘤医院提供的视频光盘，结合钱莉等四人庭审过程中的自述，足以证明：徐州市肿瘤医院及法定鉴定机构医学会工作人员在不同时间、场所、反复告知了尸检目的意义及不做尸检后果，但均被钱莉等四人方坚决予以拒绝的事实。2、原审根据《医疗事故处理条例》的规定，认定徐州市肿瘤医院没有对尸检目的及意义做出充分的说明于法无据。首先，从《医疗事故处理条例》条文本身找不到依据；其次，现行《中华人民共和国侵权责任法》也没有规定“充分告知尸检目的及意义”是医疗机构法定义务。二、原审法院支持钱莉等四人主张被扶养人生活费，于法无据。三、××徐州市肿瘤医院提供病案存在瑕疵，无任何依据。对于钱莉等四人针对病案所提出的所谓的“质疑”，徐州市肿瘤医院已作出口头及书面符合情理、医理的解释说明。综上，请求二审依法改判，支持徐州市肿瘤医院上诉请求。
钱莉等四人针对徐州市肿瘤医院的上诉答辩称：徐州市肿瘤医院上诉称钱莉等四人拒绝鉴定是错误的。另外法律规定应当支持被扶养人生活费，故钱莉等四人请求的被扶养人生活费有法律依据。
本案二审期间的争议焦点为：一、徐州市肿瘤医院针对本案的医疗行为是否具有过错，如存在过错，过错与患者死亡之间是否存在××果关系及原××的大小；二、一审支持被扶养人生活费是否适当。
本院审理××事实与原审××一致。
本院认为，一、关于徐州市肿瘤医院本案中的医疗行为是否具有过错，如存在过错，过错与患者死亡之间是否存在××果关系及原××的大小问题�1、《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死××或者对死××有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长7日。本案中，鉴于钱兴胜遗体已经火化，其死××已不能认定，亦无法认定徐州市肿瘤医院的医疗行为与钱兴胜的死亡结果之间存在××果关系。2、××钱兴胜死××无法认定，且钱莉等人尚无有效证据证明徐州市肿瘤医院伪造病历，××此原审对徐州市肿瘤医院对钱兴胜诊疗行为是否存在过错不再认定并无不当。3、原审已××本案中钱兴胜死亡后，徐州市肿瘤医院已告知钱莉等人需进行尸检，但没有对尸检的目的及意义作出充分说明。同时由于钱莉等人对该告知不理解、不信任，从而明确拒绝尸检。××此原审根据上述情况，对本案中致医疗行为与损害后果之间无法认定存在××果关系的后果，确�由徐州市肿瘤医院承担40%赔偿责任亦无不当。故上诉人钱莉等四人关于徐州市肿瘤医院存在过错，应承担本案赔偿责任的上诉理由及徐州市肿瘤医院不应承担40%赔偿责任的上诉理由均不能成立，本院不予采信。
二、关于本案中被扶养人生活费问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被�养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。××此，原审基于刘荣兰与死者钱兴胜的夫妻关系，结合刘荣兰73岁的年龄以及失去土地的情形，认定刘荣兰为被扶养人。钱莉、钱宝、钱仓也负有赡养刘荣兰的义务，并根据本地上一年度人均消费性支出，确定钱莉等四人的扶养费损失是正确的。徐州市肿瘤医院关于对钱莉等四人主张的被扶养人生活费不应支持的上诉理由不能成立，本院不予采信。
综上，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2564元，由上诉人钱莉、刘荣兰、钱宝、钱�负担1599元；由上诉人徐州市肿瘤医院负担965元。
本判决为终审判决。
审 判 长 祝 杰
审 判 员 韩 军
代理审判员 周美来
二〇一五年十月三十日
书 记 员 郭晓艳