襄阳市襄州区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鄂襄州张湾民初字第00064号
原告彭香芝。
委托代理人余世勇，湖北春园律师事务所律师。代理权限为一般代理。
被告襄阳市襄州区张湾镇卫生院（以下简称张湾卫生院）。
法定代表人郜广明，张湾卫生院院长。
委托代理人朱本泽，张湾卫生院职工。代理权限为答辩，参与庭审、鉴定，调解，代收法律文书。
委托代理人范万玉，张湾卫生院职工。代理权限为答辩，参与庭审、鉴定，调解，代收法律文书。
原告彭香芝与被告张湾卫生院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员唐俊艳独任审判，于2013年3月29日公开开庭进行了审理。后本案转为普通程序，组成由审判员程雪峰担任审判长，审判员唐俊艳、康焰参加的合议庭，公开开庭进行了审理。原告彭香芝及其委托代理人余世勇、被告张湾卫生院的委托代理人朱本泽、范万玉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告彭香芝诉称，2012年3月3日，原告因右手受伤到被告张湾卫生院住院治疗，被告在治疗过程中，出现重大过错，致使原告右手外伤后伸肌腱粘连，食、中、环指屈曲功能严重受限。2012年9月19日，原告到华中科技大学同济医学院附属协和医院治疗后，原告右手恢复了部分功能。但由于被告张湾卫生院的错误治疗行为，原告的右手仍然残疾，给原告造成了重大经济损失和精神痛苦。故诉请人民法院判令被告赔偿原告医疗费14288.73元、误工费13543.2元、护理费1636.47元、住院伙食补助费580元、营养费435元、法医鉴定费8700元、残疾赔偿金27592元、交通费748元、住宿费80元、精神抚慰金6000元，合计73603.4元。
被告张湾卫生院辩称，原告诉请内容和就诊时自诉均与事实不符，原告是2012年3月2日到被告骨科门诊就诊，而不是3月3日直接到被告处住院。原告就诊前，右手伤情实际是搅拌机绞伤造成，无论怎样治疗，都必然构成残疾，被告按照医疗规程对原告进行治疗，告知其功能锻炼，原告没有遵照医嘱锻炼造成如此后果，被告在治疗过程中不存在过失，原告食、中、环指屈曲功能受限与被告的诊疗活动不存在因果关系，请求驳回原告的诉讼请求。
以下是各方当事人举证、质证及本院认证情况：
原告彭香芝为支持其诉讼主张，向本院提交如下证据：
证据一、原告在被告处就诊的病情证明、住院病历、检查报告，据以证明原告于2012年3月3日至3月21日在被告处住院治疗的事实。经庭审质证，被告无异议，本院予以采信。
证据二、华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称武汉协和医院）门诊病历、住院病历、入院记录、出院记录、手术记录、检查报告等病案资料，据以证明被告方治疗中有过错和原告在协和医院住院29天的事实。经庭审质证，被告张湾卫生院对该组证据的真实性无异议，但认为原告的伤情系机器绞伤，肌腱断裂，被告对原告进行治疗后，肌腱未再断裂，被告的治疗无过错，原告在协和医院的住院治疗与被告无关。本院对该组证据的真实性予以采信。
证据三、原告在协和医院治疗的病情证明、费用清单、医疗费票据，据以证明原告的经济损失情况。经庭审质证，被告对该组证据的真实性无异议，本院对该组证据真实性予以采信。
证据四、襄阳中立法医司法鉴定所对原告作出的司法鉴定书及鉴定费发票，据以证明原告的伤残程度属9级，原告支出鉴定费700元的事实。经庭审质证，被告无异议，本院予以采信。
证据五、交通费票据一组和住宿费发票一张，据以证明原告为到协和医院治疗，支出交通费748元、住宿费80元的事实。经庭审质证，被告对该组证据的真实性有异议，本院审查认为，结合证据二可知被告对原告到协和医院治疗的事实不持异议，本院根据彭香芝的伤情、治疗地点、交通情况等因素，酌情认定原告支出交通费560元，住宿费80元。
被告张湾卫生院为证明其抗辩主张，向法庭提交了以下证据：
证据一、张湾卫生院门诊病历一份，据以证明原告于2012年3月2日开始在被告处治疗。经庭审质证，原告对真实性有异议，认为系被告自行记载，事后补写的，并非治疗时的记录。被告解释称，术后书写门诊病历原告未带走，由被告保管。本院审查认为，原告的质证意见成立，理由如下：第一、卫生部、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定（2002年版）》第四条规定，医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。被告并未建立门（急）诊病历档案，病历应由原告保管，被告持有门诊病历不合常理，同时考虑门诊病历中记载被告对原告实施了麻醉及清创缝合术，都是特殊治疗，应当由原告在知情同意书上签字，然而被告并没有原告签字的知情同意书等证据能够辅助证明门诊病历的真实性。第二、原告在2012年3月3日在被告处办理住院手续，住院治疗至3月21日出院，如被告述称“术后书写门诊病历原告未带走”属实，被告也应当在原告住院期间将门诊病历交付给原告，被告的解释无法令人信服。第三、在本案审理过程中，被告对湖北同济法医学司法鉴定中心的司法鉴定意见书不服，申请重新鉴定，在被告提交的重新鉴定申请书中，被告叙述“2012年3月2日原告到张湾卫生院骨科门诊就诊检查发现：整个右手腕部以下……。接诊医生范万华以救死扶伤的人道主义精神，在原告没有交一分钱的情况下，按诊疗原则消毒、清创、止血，将断裂的肌腱修整对接缝合，……。”众所周知，初诊患者到医院就诊的最常见流程是先在挂号处交纳挂号费，领取空白病历，然后再到医生处接受诊断和治疗，依被告所言“在原告没有交一分钱的情况下”对原告展开治疗，即可推知，原告于2012年3月2日到被告处就诊时没有挂号领取病历，被告所举门诊病历，非当日当时治疗记录。故本院认为被告的该组证据真实性无法确定，本院不予采信。
证据二、医疗理论材料3张，据以证明原告二次手术系病情发展造成，与被告治疗无因果关系。经庭审质证，原告认为不能作为证据使用，不能证明被告无过错。本院审查认为，该组证据属于摘抄、节录的内容，被告未提供文章的出处，真实性无法核实，本院不予采信。
证据三、医用缝合针、编织线合格证5张，据以证明对原告实施手术中使用的合针、编织线是合格产品。原告认为被告超过举证期限提交证据，不予质证。本院审查认为，该组证据在于证明医疗器材合格，与原告所诉被告医疗行为存在过错造成原告伤害无关联性，本院不予采信。
诉讼中，本院根据原告彭香芝的申请，委托湖北同济法医司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。该鉴定中心作出同济司法鉴定（2013）法医临床0473号法医学鉴定意见书，彭香芝为此支出鉴定费8000元。经质证，原告对鉴定书的真实性无异议，但认为鉴定意见确定的过程参与度至少应为50%。被告认为：一、被告的诊疗符合国家规定的诊疗原则，并尽到告知的医学义务，被告对原告因机械严重绞伤所致肌腱粘连而导致的并发症不应承担任何医疗责任。二、同济医学院与对原告做二次手术的武汉协和医院都是华中科技大学的附属医院，法院指定湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，程序违法。三、办案法官在被告提交的门诊病历上写明“该门诊病历由医方提交法庭，如果该病历对患方不利，不予采用；如果对医方不利，则予以采用”，鉴定机构在审判人员的指令下作出了对被告不利的鉴定意见，不能被采信，鉴定费不予认可。本院审查认为，湖北同济法医学司法鉴定中心与武汉协和医院并不是同一单位，且本案诉讼与湖北同济法医学司法鉴定中心及武汉协和医院均无法律上的利害关系，湖北同济法医学司法鉴定中心具有合法的鉴定资质及鉴定人，鉴定程序合法。进行医疗损害原因的司法鉴定，需要将患者就诊的病历提交给鉴定机构，但是原、被告双方提交的病历从性质上来讲是当事人举证的证据，首先应当经过对方当事人的质证及法院的审查，将双方无争议的病历作为鉴定资料自无疑问，对于被告提交的门诊病历，原告对真实性有异议，审判人员审查认为门诊病历缺乏真实性。审判人员在被告提交的门诊病历上作出注释，是履行审判职责的行为，符合法律规定。综上，本院对同济司法鉴定（2013）法医临床0473号法医学鉴定意见书予以采信。
根据上述有效证据及原、被告庭审陈述，本院查明以下案件事实：
2012年3月2日，原告彭香芝因右手被机械绞伤，到被告张湾卫生院就诊。被告骨科门诊接诊，对原告受伤的右手进行了手术治疗，石膏外固定。次日，原告到被告处办理了住院手续，住院号00000720，2012年3月21日出院。被告在出院记录中记载：患者因“修房不慎被过板砸伤致右手开放伤，活动受限一小时”为主诉，入院PE：右手拇指食指背侧各有一约5cm许外伤口，伤口渗血不止，于拇指基底部触诊有骨擦音，诉疼剧，施以“清创缝合，右手拇指手法整复，石膏外固定”治疗。输液、抗炎、对症治疗。出院诊断：1、右手外伤；2、右手拇指基底骨折。出院情况：伤口无红肿、无渗液，患者自动出院。出院医嘱：休息治疗，不适随诊。2012年8月22日，原告因右手抓握不能，前臂旋转障碍，到武汉协和医院门诊就诊，初步诊断：右手外伤术后，前臂旋转障碍，右手指伸肌腱粘连。治疗意见：可手术治疗。原告支出诊查挂号费9.50元。同年9月19日至9月29日，原告在武汉协和医院住院治疗，支出医疗费14244.23元。武汉协和医院对原告的入院诊断为右手机器绞伤术后，于2012年9月21日对原告实施了右手伸肌腱松解＋示指伸肌腱修复术。手术记录，术前诊断：右手外伤后伸肌腱粘连，麻醉后发现病理，右手背切口瘢痕，示、中指伸肌腱断端丝线缝合，线质粗，示指伸肌腱吻合质量差，肌肉粘连重，掌指关节僵硬，挛缩重。出院诊断：右手机器绞伤术后，出院医嘱：1、预防感染，定期换药，保持伤口干燥，术后3周拆线。2、注意休息，加强营养。3、石膏外固定3-4周；固定拆除后，于医师指导下规范功能锻炼。4、定期门诊复查，不适随诊。5、肌腱可能发生粘连或断裂，必要时需后期再手术治疗。2012年10月29日，原告委托襄阳中立法医司法鉴定所对自己的伤残等级进行评定。该所于次日作出襄阳中立法医司法鉴定所（2012）法医鉴字第0484号法医学鉴定意见书，鉴定意见认为被鉴定人彭香芝损伤致残程度属九级。原告因本次鉴定支出鉴定费700元。
2013年1月21日，原告彭香芝向本院起诉被告。在诉讼中，根据原告彭香芝的申请，委托湖北同济法医司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。本院将原、告在庭审中提交的所有病历及2013年3月29日的开庭笔录复印件一并邮寄到湖北同济法医司法鉴定中心。该鉴定中心作出同济司法鉴定（2013）法医临床0473号法医学鉴定意见书，鉴定意见书分析认为：原告就诊于被告处时，被告依据外伤史、体格检查及X线检查结果，入院诊断右手外伤、右手第一掌骨基底部骨折正确，立即行清创缝合术及石膏托外固定术，后行输液、抗炎、对症治疗，其治疗原则正确，但存在以下过错：（1）术前未向患者交代手术并发症并签署知情同意书，出院时亦未向患者交代拆除石膏的时间及功能锻炼事项等，未履行相应告知义务。（2）清创缝合术中操作不规范，致使肌腱吻合质量差，且无手术记录。被鉴定人后在协和医院又行右手伸肌腱松解＋示指伸肌腱修复术，但目前仍遗留右示、中指功能明显障碍，分析其原因主要为自身右手肌腱严重损伤，其次与被告手术吻合质量差有关，后者是次要因素。鉴定意见认为被告对原告的医疗行为存在过错，但与被告右手指功能障碍的损害后果存在次要因果关系，建议其过错参与度为30～40%（供委托单位参考）。彭香芝为此次鉴定支出鉴定费8000元。被告对鉴定意见不服，申请重新鉴定，本院委托西南政法大学司法鉴定中心重新鉴定，但双方当事人均未缴纳鉴定费，无法进行鉴定，西南政法大学司法鉴定中心已将鉴定材料退还本院。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构应当承担相应的赔偿责任。原告因右手被机器绞伤到被告处就诊时，被告对原告诊断为右手外伤、右手第一掌骨基底部骨折，对原告实施了清创缝合手术、石膏托外固定术治疗，术后行输液、抗炎、对症治疗。原告从被告处出院后的一段时间内，右手抓握不能，前臂旋转障碍，到武汉协和医院门诊。经过武汉协和医院的治疗，目前仍遗留右手食、中、环指屈指障碍。根据原告申请对被告的医疗行为是否存在过错，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定，本院委托湖北同济法医司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心作出鉴定意见认为，张湾卫生院对彭香芝的医疗行为存在过错，但与其右手指功能障碍的损害后果存在次要因果关系，建议其过错参与度为30～40%。对于该鉴定，鉴定机构和鉴定人员资质合法、鉴定材料有原、被告无争议的病历资料，有详细的鉴定依据，鉴定程序合法，故该鉴定意见可作为本案定案的依据。原告经两次手术治疗仍然遗留右手食、中、环指屈指障碍，是原告右手被机器严重绞伤和被告过错医疗行为综合作用的结果，本院确认被告对原告的损失承担30%的责任。本院对原告的损失认定如下：1、医疗费原告主张14288.73元。原告在武汉协和医院的诊查挂号费9.50元、住院费14244.23元，合计14253.73元，本院予以确认。编号为03397050的武汉协和医院门诊收费收据，收费日期为2012年10月10日，不能与原告提交的病历相对应，本院不予支持。2、误工费原告主张13543.20元，本院参照2012年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》（以下简称湖北省标准）农、林、牧、渔业标准，从原告在被告处治疗之日计算误工费至定残日前一天，共13415.45元（20318元／年÷365天×241天），对原告主张超出的部分本院不予支持。3、护理费原告主张1636.47元，本院参照湖北省标准中农、林、牧、渔业标准，计算两次住院29天护理费共1614.31元（20318元／年÷365天×29天），对原告主张超出的部分本院不予支持。4、住院伙食补助费原告主张580元（20元／天×29天），符合规定，本院予以支持。5、营养费原告主张435元（15元／天×29天），本院根据原告伤残情况参照医疗机构意见酌情予以支持。6、鉴定费原告主张8700元，本院予以支持。7、残疾赔偿金原告主张27592元，本院根据湖北省标准计算为27592元（6898元／年×20年×20%），本院予以支持。8、交通费原告主张748元，本院支持560元。9、住宿费原告主张80元，本院考虑原告到武汉就医的情况，酌情予以支持。10、精神损害抚慰金原告主张6000元，本院认为被告的医疗行为对原告的伤残结果存在次要因果关系，原告本身受伤较重是造成伤残结果的主要原因，故本院对精神损害抚慰金不予支持。原告的以上各项损失合计67230.49元，被告应赔偿原告30%，即20169.15元。被告辩称原告于2012年3月2日到被告处就诊，经审理查证属实，本院予以采信。被告辩称其诊疗行为不存在过错，原告的右手功能受限与被告的治疗行为不存在因果关系，与本院查明事实不符，本院不予采信。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：
一、被告襄阳市襄州区张湾镇卫生院于本判决生效之日起十日内赔偿原告彭香芝20169.15元；
二、驳回原告彭香芝的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费460元，由原告彭香芝负担300元，被告张湾卫生院负担160元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院（上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，帐号17-451701040001338，上诉人也可以将上诉案件受理费交给本院或直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期届满七日内仍未预交诉讼费用的按自动撤回上诉处理）。
审判长 程雪峰
审判员 唐俊艳
审判员 康 焰
二〇一四年八月二十九日
书记员 李洪林
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