北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初26042号
原告（反诉被告）：潘效言，男，1952年2月4日出生。
原告（反诉被告）：王秀莲，女，1956年11月6日出生。
原告（反诉被告）：王莉，女，1984年5月2日出生。
原告（反诉被告）：潘x1，女，2008年8月8日出生，学龄儿童。
原告（反诉被告）：潘x2，女，2010年4月14日出生，学龄儿童。
原告潘x1、潘x2之法定代理人：王莉，同原告王莉。
以上五原告之共同委托代理人：徐艳，北京尚勤律师事务所律师。
以上五原告之共同委托代理人：王伟，男，北京伟雪达医疗信息咨询公司职员，住北京市海淀区北四环西路9号2106-315室。
被告（反诉原告）：中国医学科学院阜外医院，住所地北京市西城区北礼士路***号。
法定代表人：胡盛寿，院长。
委托代理人：张良，男，中国医学科学院阜外医院医师。
委托代理人：肖菊，北京市盈科律师事务所律师。
原告潘效言、王秀莲、王莉、潘x2、潘x1诉被告中国医学科学院阜外医院医疗损害责任纠纷一案及被告中国医学科学院阜外医院反诉原告潘效言、王秀莲、王莉、潘x2、潘x1医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告潘效言、王莉及原告之共同委托代理人徐艳、王伟，被告中国医学科学院阜外医院之委托代理人张良、肖菊到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告潘效言、王秀莲、王莉、潘x2、潘x1（以下简称原告）向本院提出诉讼请求：1、判决被告中国医学科学院阜外医院（以下简称阜外医院）赔偿原告医疗费264863.56元（实际支付部分，不包括欠付金额及已报销金额）、住院伙食补助费57100元（计算住院571天，每天100元标准）、营养费57100元（计算住院571天，每天100元标准）、护理费114200元（原告潘效言、王莉护理导致误工损失，计算住院571天，每人每天100元标准）、住宿费140100元（护理人员在医院附近租房发生）、护理人员伙食费114200元（原告潘效言、王莉护理，计算住院571天，每人每天100元标准）、交通费18558.50元（实际发生）、死亡赔偿金1057180元（按照城市标准计算20年）、被扶养人生活费1117581元（被抚养人为患者潘x之女及其父母，抚养人为2人，主张按照城市标准计算）、丧葬费42516元（按照城市标准计算平均工资6个月）、殡葬用品费用20880元（实际发生）、精神损害抚慰金15万元；2、判决阜外医院承担本案诉讼费及鉴定费。事实和理由：患者潘x（以下简称患者）因室间隔缺损修补术后主动脉根部瘤、主动脉瓣返流于2013年9月22日入住阜外医院。9月29日，阜外医院给予患者实施带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜手术。依据阜外医院体温单记载，术后第二天患者即开始发热，在术后的前6天（9月30日至10月5日）中，体温波动在37-38摄氏度之间，术后第7天到13天（10月6日至12日）期间，体温波动在38-39摄氏度之间。10月11日，阜外医院给予患者送检血培养加药物敏定量试验，10月15日该检验结果报告患者血中检查出“铜绿假单胞菌”，阜外医院不但未告知患者血液感染，更没有作出紧急的治疗方案，反而在15日当天要求患者立即出院。出院后患者仍然发热，于10月17日又回到26病区，找到主管病房的魏x副主任，要求回病房治疗，被拒绝了，魏x主任让患者去急诊查血象，仍然不告诉患者血液已感染。患者无耐，去急诊治疗7天，急诊大夫应该查看病历，针对“铜绿假单胞菌”转入院治疗，反而又于10月23日在急诊给患者办了出院手续，让患者回家，患者失去了最佳时期的有效治疗。患者回家后，仍然持续发热不止，越来越严重，无奈于2013年11月13日再次从河南商丘来到阜外医院入住急诊科治疗。急诊治疗7天无效，于11月21日转入29病区内科住院治疗，入院诊断为“感染性心内膜炎（可能性大）”。入院后血培养仍然多次查出“铜绿假单胞菌”，通过治疗无效。2014年1月14日，患者因长期感染导致大片脑梗塞、偏瘫。4月1日经PET检查显示患者升主动脉感染，同时考虑有脾感染，于6月4日转入外科26病区进行脾脏手术，术中未发现感染病灶，由于误诊，取病理活检及细菌培养均未发现感染。术后患者发生脑出血。8月，患者出现胸骨上窝脓肿，阜外医院给予切开引流不见好转，患者败血症及主动脉部位感染日趋加重。9月26日，给予患者重新手术，进行升主动脉+部分产动脉弓置换手术，术后患者切口愈合差，切口渗出，引流液中长期查出“铜绿假单胞菌”。2015年1月27日，患者进行PET－CT检查，仍然显示升主动脉感染，于2月4日再次进行升主动脉+部分产动脉弓置换手术，术后患者仍然持续发热、血中持续培养出“铜绿假单胞菌”。4月9日CT检查显示：瓣周主动脉根部、窦部，管腔外不规则区及主动脉升弓部多性“溃疡”样改变。4月16日患者死亡，阜外医院给定的死亡原因为：重度感染、多器官功能衰竭。根据上述事实，原告认为阜外医院医疗行为错在过错，且过错与患者死亡后果之间存在因果关系，故依据相关法律提起诉讼。
阜外医院辩称，我方诊疗行为符合常规，不存在诊疗过错，请求法院驳回原告全部诉讼请求。如法院认定我方存在过错，原告各项诉讼请求应按照责任比例进行赔偿。鉴定意见认定我方存在医疗过错之前发生的医疗费用，应由原告自行承担。原告未提供证据证明扶养人数、被扶养人即患者父母无收入来源，故不认可原告主张的被扶养人生活费。患者长期居住在重症监护室，无需2人护理，而且原告未提供证据证明护理人员有误工损失，故原告主张的护理费我方不予认可。原告主张的住宿费与本案无关。我方同意按照每天50元标准计算住院伙食补助费。原告主张的营养费、精神损害抚慰金数额均过高。鉴定期间原告已经充分表达意见，且就医疗器材使用问题已经向药监局、卫计委等举报，现在原告对复议不服，在行政诉讼阶段。
阜外医院向本院提出反诉请求：1、判决原告支付医疗费1488463.49元；2、判决原告承担反诉费。事实和理由：患者为潘效言、王秀莲之子，为王莉之夫，为潘x2、潘x1之父。患者因室间隔缺损修补术后主动脉根部瘤、主动脉瓣返流来我院就诊。患者分别于2013年9月22日至2013年10月15日及2013年11月21日至2015年4月16日在我院住院治疗。患者于2015年4月16日不幸去世。2013年11月21日至2015年4月16日期间，患者治疗共计花费医疗费1
634463.49元，而患者方仅支付146000元，欠付费用共计1488463.49元。接受医疗服务的患方有支付医疗费用等义务，故根据相关法律提起反诉。
原告就阜外医院的反诉辩称，我方认为本案为侵权之诉，被告反诉为合同之诉，非同一法律关系，不同意被告提起反诉。另，欠付部分为本案医疗纠纷之后产生费用，非治疗原发疾病费用，我方不同意承担，应由被告自行承担。如果被告不存在医疗过错行为，患者第一次术后就应健康回家，因被告术后大意，导致患者出现严重损害后果，故不应由我方承担此后医疗费用。被告反诉应在本案审结后另行起诉。术后我方向被告医务处提出不同意承担此后医疗费，被告也未提出异议。
经审理查明：原告潘效言（1952年2月4日出生）与王秀莲（1956年11月6日出生）系夫妻关系，患者（曾用名潘x4，1981年3月28日出生）与潘x3（1987年7月14日出生）系该二人之子。患者与王莉系夫妻关系，潘x1（2008年8月8日出生）、潘x2（2010年4月14日出生）系二人之女。原告及患者户别为京外非农业家庭户。
患者23年前因先天性心脏病，室间隔缺损在阜外医院行室间隔缺损修补术，术后无不适。2013年9月22日因“心慌、胸闷1周”至阜外医院住院治疗，诊断为主动脉根部瘤，主动脉瓣重度关闭不全等，于2013年9月29日行主动脉根部置换术（Bentall手术），术中见左心室中度增大，主动脉根部瘤最大直径65.0mm，根部瘤内膜撕裂，左冠状动脉移位，右冠状动脉移位，左冠窦中度扩大，右冠窦重度扩大，无冠窦重度扩大，主动脉瓣瓣叶重度对合不良，主动脉瓣瓣环扩大，可通过25探子。术后出现间断发热，行抗感染治疗。2013年10月15日病程记录：患者一般可，无发热，精神食欲较好。BP117/63mmHg，HR85bp，双肺呼吸音清，无啰音，心律齐，心音正常。手术切口拆线，Ⅰ/甲愈合。术后复查超声提示：主动脉瓣+人工血管置换术后、人工瓣功能正常、人工血管血流通畅。医师查房指示：患者于9月29日行Bentall手术，置换主动脉瓣机械瓣，10月5日起患者出现发热，Tmax39.4度，热型符合弛张热，发热当日起已及时检查血象并留取细菌学标本，同时升级抗生素治疗。2013年10月10日至2013年10月11日三次血培养经三日均无细菌生长，仅10月11日所留血标本于10月15日提示铜绿假单胞菌。应用抗生素后患者体温、血象呈下降趋势，提示治疗有效。因此从患者术后整体恢复过程看，尽管有高热、血象升高过程，但患者术后进行多次细菌学检查，包括痰培养、深静脉管端培养、血培养等，仅有一次结果阳性，不能做出感染性心内膜炎诊断，已应用广谱抗生素即美平+稳可信4日，体温、血象已达正常，复查胸片、CT、超声等亦未发现感染证据。组内全面考虑患者情况并讨论后，认为已达出院标准，同意其今日出院，可继续口服抗生素，嘱其监测体温及血常规变化，定期复查，有异常及时就诊。2013年10月15日出院，出院诊断室间隔缺损修补术后，主动脉根部瘤，主动脉瓣重度关闭不全，心功能Ⅱ级。住院天数23天。
患者出院后于2013年10月17日因换瓣术后发热至阜外医院急诊，建议查血培养除外感染性心内膜炎，患者不愿抽血，应用头孢他啶2gQ8h，用药期间体温恢复正常，10月23日出院，建议院外继续应用。患者回原籍医院门诊就诊，继续应用头孢他啶至11月9日，停药后1天半再次发热，于11月13日返回至阜外医院急诊留观治疗，应用头孢他啶2gQ8h，同时抽取血培养四次，床旁心脏彩超示主动脉瓣位机械瓣+人工血管置换术后，机械瓣功能未见明显异常，人工血管血流通畅。考虑感染性心内膜炎可能性较大。11月18日回报铜绿假单胞菌，依据药敏更改为特治星4.5gQ8h,丁胺卡那0.2Q12h，体温控制。
2013年11月21日患者由阜外医院急诊转入内科住院治疗。住院期间曾发生脑梗塞和脑出血。2014年04月1日全身PET检查结果回报提示升主动脉与主动脉弓连接处血管前壁和左侧壁增厚，代谢异常增高，考虑感染灶。2014年6月4日行脾切开探查术，术中见脾内一直径约3*3cm大小病灶（病理诊断：脾内小动脉血栓栓塞，脾梗死伴肉芽组织增生，细菌染色未见菌落）。后复查全身PET仍提示升主动脉与主动脉弓连接处高代谢灶，2014年9月26日行升主动脉部分切除伴人工血管置换术+部分弓置换术，术中见胸骨后组织粘连水肿，以升主动脉远端为重，原人工血管远端后壁内外均有1cm左右赘生物，切除炎性组织及远端人工血管送病理检查。2015年2月4日行Bentall手术+部分弓置换术，术中见纵膈感染、水肿严重，心包粘连重，升主动脉、无名动脉人工血管周围及右心耳前方大量肉芽感染组织，第二次手术替换之人工血管腔内大量赘生物，上次手术遗留的近段人工血管及瓣膜无赘生物（病理诊断：1.（主动脉瓣位机械瓣）瓣周纤维组织附血栓，部分机化；2.（人工血管）感染性赘生物形成，查见革兰式阳性球菌）。住院期间医院考虑感染性心内膜炎可能性大，多次血培养提示铜绿假单胞菌，根据外院会诊意见及药敏结果持续抗感染等治疗，患者于2015年4月16日22时9分抢救无效死亡。病历记载死亡原因：重度感染，多器官功能衰竭。死亡诊断：多脏器功能衰竭，纵膈感染，间歇性菌血症，主动脉根部置换术后（Bentall’s手术术后），升主动脉人工血管置换术后，部分弓置换术术后，心功能Ⅱ级，先天性心脏病，室间隔缺损修补术后，陈旧性脑梗死，脑出血恢复期。住院天数511天。
在本案立案前鉴定程序中，经原告申请，本院委托北京博大司法鉴定所就阜外医院对患者的诊疗行为是否存在医疗过错、如果存在过错与患者死亡后果有无因果关系及其责任程度等事项进行司法鉴定。2016年6月23日该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见认为：阜外医院对患者的诊疗行为存在过失，其过失与患者的死亡后果有一定因果关系，责任程度建议在共同责任与主要责任之间为宜。原告支付鉴定费15000元。
就患者死亡原因，上述鉴定意见分析认为：患者死亡后未进行尸体解剖，病理死因不能明确。病历记载的临床死因为重度感染、多器官功能衰竭。根据患者病史、临床表现、辅助检查结果，患者的多脏器功能衰竭、重度感染的诊断成立。
就阜外医院对患者的诊疗行为，上述鉴定意见分析认为：
1.根据送检病历资料记载的内容，医方根据患者的病史、临床表现及辅助检查结果，于2013年9月22日将其收容住院治疗有指征。2013年9月29日所行的Bentall手术有适应症。医方在手术前有风险告知，患者签署了知情同意书。术前科内有讨论，术后应用抗生素抗感染；在疾病出现变化和治疗效果不佳时组织院内外专家会诊。上述过程符合诊疗规范，医方无过错。
2.根据送检病历资料记载，在患者第1次住院期间，医方在患者术后出现发热后进行了痰和血的细菌培养项目。2013年9月30日采样的痰培养结果为极少量革兰阴性杆菌；连续3次血液或体液微生物培养（需氧、厌氧）+药敏试验中，两次结果为阴性，一次结果为阳性（2013年10月15日回报），为铜绿假单胞菌（一种需氧的革兰阴性杆菌）。医方在2013年10月15日获得细菌培养阳性结果后，未更改医嘱，仍安排患者出院，并在当日为其办理了出院手续（2013年10月14日血常规检查白细胞总数8.97*109/L，中性粒细胞百分率68.8%↑），且医方在出院记录上记载的出院情况为治愈，对铜绿假单胞菌感染无诊断。血培养阳性结果对临床诊断和治疗有重要意义，但医方对此重视不够。医方对所出现的铜绿假单胞菌阳性结果考虑为培养污染，但结合患者当时的临床表现和后期疾病的进展情况，说明医方的判断是错误的，根据不充分（即使考虑血培养结果为污染，也应通过进行检验复查和进一步的临床观察来证实自己的判断或进一步明确结果）。故应认为医方未履行合理的审慎注意义务，存在缺陷。
3.根据司法鉴定听证会上患方陈述，医方在2013年10月15日血液培养结果为铜绿假单胞菌后，并没有告知患方血培养的结果。审查送检病历未发现在患者出院记录中有明确的铜绿假单胞菌诊断和血培养阳性结果的告知。不排除对患者2013年10月18日在急诊的治疗和当时拒绝接受血培养有一定影响。
4.患者2013年11月21日至2015年4月16日在医方处住院期间，尽管医方为其进行的多次血培养均提示为铜绿假单胞菌，并且也按照铜绿假单胞菌感染进行了治疗，但医方并没有给予铜绿假单胞菌感染的确诊诊断，不符合医院感染管理制度的规定，应认为医方存在缺陷。
5.根据送检病历记载，患者在医方处先后3次行开胸手术。2013年9月29日第1次手术的手术记录项目填写简单（应为反映手术经过、术中发现及处理情况的特殊记录）；第2次手术记载的将切除的炎性组织及远端人工血管送检病理检查，但查找送检的病历资料，未发现相应病理检查报告单。上述情况存有不符合病历书写规范和临床相关规定之处，可以认为医方注意义务不到位，存在不足。
6.根据送检病历记载，患者住院数月，其感染灶未能确定，最后是通过PET-
CT检查发现感染灶（2014年3月31日全身PET检查结果回报提示升主动脉与主动脉弓连接处血管前壁和左侧壁增厚，代谢异常增高，考虑感染灶）。由此看出全身PET-
CT检查对患者诊断的重要价值。而在2014年1月8日组织的会诊中，高院士就指示必要时进行PET-CT检查，但医方未马上实施PET-
CT检查，对患者的诊断和治疗不利，应认为医方存在不足。
7.患者在医方处住院1年余，2015年4月13日的检验结果示白蛋白19.2g/L,血红蛋白53g/L，表明病人营养状况差，存在营养不良和贫血，医方的营养支持治疗不够到位。营养不良对感染的控制和疾病的恢复有影响。应认为医方未尽到审慎注意义务，存在不足。
8.患者在医方两次住院期间，先后行3次开胸手术，所应用的置入物是否为患方主张的属未经注册、没有产品合格信息、灭菌不合理的产品的问题，已超出该鉴定机构的鉴定范围，本次鉴定未予考虑不予评价。
就阜外医院上述诊疗过失与患者死亡后果之间的因果关系及其责任程度，上述鉴定意见分析认为：患者主动脉根部瘤，主动脉瓣重度关闭不全诊断明确，属于自身原有疾病。手术为治疗的首选方法。医方行主动脉根部置换术（Bentall手术）有手术适应症。术后出现铜绿假单胞菌感染，属于术后并发症。铜绿假单胞菌也称绿脓杆菌，是院内最严重的条件致病菌之一。术后移植物感染铜绿假单胞菌的治疗有难度。分析其死亡原因应属于在治疗原有自身疾病时并发移植物铜绿假单胞菌感染，感染未能及时有效控制好而导致多器官功能衰竭。结合医方上述的医疗过失情况和患者的自身情况，综合考虑认为：在患者的损伤后果中医方医疗过失的责任程度建议在共同责任与主要责任之间为宜。
针对上述鉴定意见，原告质证认为：第一，对鉴定意见认定的阜外医院过错无异议，但就该过错而言，鉴定意见认定责任程度过低。第二，鉴定意见已经认定了阜外医院未提供相关的病理检查报告和相应的手术记录内容，但却未认定该过错应承担相应责任。第三，鉴定意见未对阜外医院未履行人工血管感染的告知义务和说明义务作出鉴定分析以及责任认定。第四，对于产品争议，未做相应鉴定分析，未认定相应责任。鉴定依据材料中的2013年10月11日检查报告可证明当时已经检查出感染情况，但被告未告知、未治疗，要求出院。
针对上述鉴定意见，阜外医院质证认为：鉴定意见采用倒推的形式，其认定的医院责任过重。对鉴定意见中关于诊疗行为的评价意见第三、四、六、七条持有异议，其中第三条，当时医院考虑血培养样本污染导致，同期治疗方案涵盖细菌感染治疗方案，故未延迟治疗；第四、六条，当时已经多方会诊，且PET-
CT检查并非细菌感染金标准；第七条，医院使用白蛋白等提高免疫药物，患者病情为自然恶化结果，免疫类药物无法避免病情恶化。
庭审中，原告与阜外医院共同确认：患者于2013年9月22日至2013年10月15日在阜外医院住院期间自行支付医疗费134435.83元，2013年11月13日至2013年11月21日在阜外医院急诊留观期间自行支付医疗费6785.68元，上述医疗费全部已经结算完毕。2013年11月21日至2014年2月12日期间，患者自行支付阜外医院住院医疗费92761元（包括实际支付但无票据部分、扣除已报销部分）。2013年10月26日至2013年11月6日患者在商丘市第一人民医院门诊治疗期间自行支付医疗费5041.80元。原告尚欠付阜外医院医疗费合计1488463.49元。
再查，2016年4月1日，原告向北京市食品药品监督管理局举报，称阜外医院在针对患者三次开胸心脏大血管直视手术中，三次使用未经注册、无产品合格信息、无灭菌批号的人工血管植入患者体内，导致患者发生多重耐药铜绿假单胞菌所致的血管移植物感染并最终死亡，要求该局调查。2016年4月29日，该局向原告出具《举报办理告知书》，载明患者于2013年9月29日至2015年2月4日三次手术中使用如下产品：1、生产批号为86562192的“主动脉带瓣管道”；2、批号为25008076的“双绒编织人造血管”；3、批号为25084252的“双绒编织人造血管”；4、生产批号为14990365的主动脉带瓣管道”。该局对患者2015年2月4日手术记录进行调取，记录标示患者“牛心包包裹人工血管与右房分流”等字样，经与阜外医院核实，其称该院无“牛心包”这一医疗器械，执法人员查询器材处物资管理系统亦无法查找到“牛心包”字样医疗器械。阜外医院称所述“牛心包”为术者记录误写，实际使用为“同种血管”。经核查2015年2月4日至2015年2月7日患者的病人费用分类汇总清单，未在清单中查找到“牛心包”的收费情况。该局根据上述调查情况，认为阜外医院对患者使用的“主动脉带瓣管道”、“双绒编织人造血管”经过注册，通过高值耗材条形码粘贴单中条码可实现产品购进、批次、灭菌、资质等信息的追溯，购进渠道合法，资质齐全，综合考虑患者病历内容及收费清单等情况，无法认定原告所述“牛心包”的实际情况，因此建议不予立案。
庭审中，原告还出示：1、2013年9月12日至2016年3月31日期间“房费、房租”收据21张（均无收款单位签章，收款人为“花老太”、“张x”、“陈x”，金额合计140
100元），用于证明其护理人员在医院附近住宿及诉讼期间住宿导致的住宿费支出。阜外医院质证认为收据非正式发票，不认可真实性，且有部分在患者去世后发生，与本案无关。2、火车票（包括往返于商丘与北京、济南与商丘、淄博与商丘、商丘与郑州、博兴与济南、济南与青州、潍坊与北京、衡水与北京、商丘与曹县、平邑与北京、北京与深州等地点，人员包括患者、潘效言、王莉、杨x）、出租车专用发票及市政交通一卡通充值发票、加油发票、客运车发票等若干，用于证明亲属来京护理、探望等往返费用及北京护理期间交通费支出。阜外医院质证称火车票仅认可患者及必要陪护人员就医费用，其他费用不予认可。患者住在河北商丘，票据中其他地点往返票据真实性不予认可。本市一卡通充值及出租车票均不予认可。3、北京市殡仪服务殡葬商品收费收据（加盖收款单位“昌平殡仪馆北医三院服务站”印章，金额20880元）。阜外医院质证认为收据非正式发票，且原告已经主张丧葬费，不应重复主张。4、原告手写会诊费用记录复印件，原告称该记录为其找外院专家会诊费用，原告将会诊费直接交给专家或由病房大夫转交专家，均无相应票据，有时亦无会诊病历记录，用于证明其外院专家会诊费支出。阜外医院质证称该手写记录为原告自行书写，无法核实真实性，不认可该记录证明目的。诉讼中，原告与阜外医院均认可外院专家会诊费为每人次500元至1000元，由原告直接支付给会诊专家；病历中有相关外院专家会诊记录。5、河南省商丘市xx社区居委会及民政所出具的“情况说明”、“证明”（主要内容为患者死亡后王秀莲精神状况较差、原告精神遭受巨大打击，潘效言、王秀莲丧失劳动能力、无固定收入来源、生活困难），用于证明原告主张的被扶养人无劳动能力且没有收入来源。阜外医院质证称认可该“情况说明”及“证明”的真实性，但是认为原告主张被扶养人为患者父母及子女，共计4人，计算相关费用时应考虑司法解释规定的计算标准。6、患者个体工商户营业执照，用于证明患者一家曾经经营超市，患者患病后亲属护理有误工损失。阜外医院质证认为无法证明亲属收入及误工情况。
上述事实，有当事人陈述、病历材料、户口本、户籍证明、死亡医学证明书、商丘市第一人民医院处方笺及诊断证明、医疗保险住院医疗费结算表、转账凭证、医疗费票据照片打印件、门诊票据复印件及费用清单复印件、阜外医院住院费收据复印件、殡葬费票据、《举报办理告知书》、个体工商户营业执照、“情况说明”、“证明”、医疗费用清单、鉴定意见书及鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为：根据相关司法解释规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。国家机关或者其他依法具有社会管理职能的组织，在其职权范围内制作的文书所记载的事项推定为真实，但有相反证据足以推翻的除外。本案中，应原告申请，经双方当事人同意，本院依法委托鉴定机构对阜外医院的诊疗行为是否存在过错等事项进行司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见。庭审中，原告认可鉴定意见认定的被告诊疗过错情况，但是原告认为鉴定意见在认定阜外医院未提供相关的病理检查报告和相应的手术记录内容的情况下没有认定该过错应承担的相应责任；原告还认为鉴定意见未对阜外医院未履行人工血管感染的告知义务和说明义务作出分析以及责任认定；对此本院认为，鉴定意见在逐项分析评价阜外医院诊疗行为中已经明确认定了上述原告主张的未尽告知义务、注意义务不到位等事实，鉴定意见在逐项分析评价的基础上综合考虑整案情况认定了阜外医院的医疗过错责任程度，故原告的上述异议主张不能成立。此外，原告在鉴定过程中主张患者三次开胸手术所应用的植入物为未经注册、无产品合格信息、无灭菌批号的产品，上述鉴定意见以超出该所鉴定范围为由未予评价；原告在针对鉴定意见质证时再次主张阜外医院在诊疗过程中使用不合格医疗器械；对此本院认为，根据原告出示的举报结果告知书记载，相关行政主管部门已经就原告关于阜外医院使用不合格医疗器械问题的举报进行了调查核实，调查结果并未认定阜外医院存在使用不合格医疗器械的情况；根据上述司法解释规定，相关行政主管部门在其职权范围内制作的文书所记载的事实推定为真实，现本案亦无相反证据足以推翻该文书认定的相关事实，故原告关于阜外医院使用不合格医疗器械的异议主张，证据不足，本院不予采纳。庭审中，阜外医院认为鉴定意见采用倒推的形式分析评价，认定的医方责任过重。阜外医院对鉴定意见中关于其诊疗行为评价的部分意见持有异议，认为：医院考虑血培养样本污染导致，同期治疗方案涵盖细菌感染治疗方案，故未延迟治疗；经多方会诊，且PET-
CT检查并非细菌感染金标准；医院已经使用白蛋白等提高患者免疫药物，患者病情为自然恶化结果，免疫类药物无法避免病情恶化。对上述阜外医院关于鉴定意见的异议，本院认为，在鉴定意见就诊疗行为的逐项分析评价中，鉴定人认为医院方在检出铜绿假单胞菌后未告知患者检测结果，可能影响患者在后续治疗中选择、判断权利；鉴定人也明确认定了在患者第二次住院期间医院已经按照铜绿假单胞菌感染进行了治疗，只是在有多次检测结果提示铜绿假单胞菌感染的情况下，没有为患者做出确诊诊断不符合相关管理规定，故鉴定人据此认定医院存在缺陷具有事实依据；鉴定意见在逐项分析评价中均明确指出了医院存在的具体过错，并在此基础上对患者死亡与诊疗过错之间的因果关系及其责任程度进行综合评定，纵观鉴定意见分析论证过程，未发现鉴定意见存在阜外医院所称的逻辑倒推认定方式；故阜外医院关于鉴定意见的异议主张依据不足，本院不予采纳。综上，涉诉鉴定意见制作程序合法，现没有足以反驳该鉴定意见的相反证据和理由，故本院对鉴定意见予以采纳。
根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据鉴定意见，患者死亡原因属于在治疗原有疾病时并发移植物细菌感染，感染未能及时有效控制导致多器官功能衰竭，而患者所感染的铜绿假单胞菌是院内感染最严重的条件致病菌之一，术后移植物感染该细菌后治疗存在难度。根据包括鉴定意见在内的本案现有证据，综合考虑主动脉根部置换术的本身复杂性、患者原身体状况、阜外医院在诊疗过程中存在的告知、检查、注意义务、诊断等方面的过错与不足等因素，参照鉴定意见认定的原因力程度，本院酌定阜外医院对原告相关合理损失承担70％的赔偿责任。
根据法律及相关司法解释规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
医疗费及住院伙食补助费。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。患者在阜外医院医疗费有相关医疗费票据及收费清单、住院病历等为证，本院予以确认。原告出示商丘医院处方笺及诊断证明，被告予以认可，现原告主张该院医疗费数额未高于本院核定金额，本院不持异议。住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。患者长期住院治疗，原告关于住院伙食补助费及其标准的主张具有法律依据，本院予以采纳；具体住院天数由本院根据住院病历记载予以审核。
营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案中，考虑患者病情及治疗情况，原告关于营养费的主张具有合理性，本院予以采纳；原告主张的营养费标准过高，具体由本院结合物价水平等因素酌定。
护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。本案中，原告出示的证据无法证明护理人员因护理患者导致实际误工损失及其具体数额；但是原告关于护理费标准的主张，未高于本市相关物价水平，本院予以采纳。现原告未向本院提交医疗机构或鉴定机构明确患者生前确需二人护理的意见，考虑患者病情严重、在京长期住院治疗，原告关于护理费的主张，本院部分予以采纳。
住宿费及伙食费。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的住宿费等其他合理费用。本案中，患者不存在异地治疗因客观原因不能住院的情况，但是考虑到患者病情严重、在京长期住院治疗，原告主张患者近亲属陪同护理的意见具有一定合理性，本院予以采纳；原告现有关于住宿费的证据形式不符合法律规定，阜外医院不予认可，现有证据无法证明原告主张的住宿费属于实际发生的合理必要支出；鉴于本院已酌情支持原告主张的近亲属陪护费用，故陪护人员住宿费由本院综合考虑物价水平、必要陪护人数、治疗持续时间、处理后事时间等因素适当酌定。原告关于陪护人员伙食费的主张，不符合上述司法解释规定情形；陪护人员伙食费属于其必然日常生活开支，不属于因陪护原告产生的额外合理支出；本院已经酌情支持了原告主张的近亲属陪护费用，故原告关于陪护人员伙食费的主张，本院不予采纳。
交通费。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费等其他合理费用。本案中，合理交通费应当主要包括患者及其必要陪护人员因治疗往返本市及原籍的费用、当地治疗往返费用、患者死亡后原告处理后事发生的必要交通费。患者在阜外医院长期住院治疗期间，没有发生转院等情况，本院已经酌情支持了原告主张的近亲属陪护产生的住宿费用，故原告关于住院期间发生交通费的主张没有合理性，本院不予采纳。原告出示的交通费票据包括其原籍、本市以外发生费用，原告未证明其合理性及必要性，本院不予确认；原告出示的大量本市市政一卡通充值发票不能证明确系患者就医必要合理开支；综上，原告交通费由本院综合患者就医情况、物价水平等因素酌定。
死亡赔偿金及被扶养人生活费。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。根据患者死亡时年龄、户籍性质、本市相关收入统计标准等，原告关于死亡赔偿金的主张符合法律规定，本院予以采纳。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。本案中，患者已经死亡，患者死亡时其两名女儿尚未成年，故原告关于患者两名女儿为被扶养人的主张，符合法律规定，本院予以采纳。患者死亡时其父母已经超过法定退休年龄，原告提交的原告原籍民政部门出具的相关证明载明患者父母丧失劳动能力且又无其他生活来源的事实；故原告关于患者父母为被扶养人的主张，本院予以采纳。本案被扶养人生活费，由本院根据患者死亡时被扶养人年龄、被扶养人人数、扶养义务人人数、本市相关收入统计标准、相关司法解释规定的每年扶养费上限限额等因素核定。
丧葬费及丧葬用品费。受害人死亡的，赔偿义务人应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。本案中，患者已经死亡，故原告关于丧葬费的主张符合法律规定，本院予以采纳。法律及相关司法解释并未明确规定丧葬用品费属于法定赔偿项目，按照常规理解，死者丧葬用品费用支出当然包括在丧葬费中，且原告主张的丧葬用品费开支数额并未超出依照司法解释确定的丧葬费标准，故原告关于丧葬用品费的主张，本院不予采纳。
精神损害抚慰金。患者身患重症经长期医治无效死亡，经司法鉴定，阜外医院在诊疗过程中存在过错，故原告关于精神损害抚慰金的主张符合法律规定，本院予以采纳；具体数额由本院考虑患者死亡时年龄、阜外医院过错程度等因素酌定。
根据相关司法解释规定，反诉的当事人应当限于本诉的当事人的范围。反诉与本诉的诉讼请求基于相同法律关系、诉讼请求之间具有因果关系，或者反诉与本诉的诉讼请求基于相同事实的，人民法院应当合并审理。本案中，原告以阜外医院在对患者诊疗中存在过错为由向其主张侵权赔偿责任，阜外医院则主张患者接受医疗服务过程中存在欠付医疗费的事实并据此反诉要求原告支付欠付的医疗费，原告不同意阜外医院在本案中反诉，认为阜外医院应该另诉。对此本院认为，阜外医院反诉的当事人限于本诉的当事人范围，反诉与本诉的诉讼请求亦基于患者生前在阜外医院就诊这一相同的事实，故阜外医院的反诉符合上述司法解释的规定，本院予以合并审理。
本案中，阜外医院出示患者尚未结算医疗费明细证明欠付医疗费情况，并提交住院病历予以佐证，原告对欠付医疗费金额予以认可，本院不持异议。患者作为接受医疗服务的一方当事人，负有支付医疗费的义务；但是根据上述责任认定，阜外医院在提供医疗服务时存在诸多过错，故原告关于不同意支付其欠付医疗费的主张具有一定合理性，本院部分予以采纳；本院根据上述认定责任的情况，酌定欠付医疗费由阜外医院承担70%，由原告承担30%。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条、第一百一十四条、第二百三十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效后十日内，被告（反诉原告）中国医学科学院阜外医院赔偿原告（反诉被告）潘效言、王秀莲、王莉、潘x2、潘x1医疗费（包括外院专家会诊费）十七万七千一百一十元零二分、住院伙食补助费三万五千一百七十五元、营养费一万一千九百九十一元、护理费三万九千九百七十元、住宿费三万九千七百六十元、交通费二千七百三十元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）一百二十一万四千五百三十九元九角、丧葬费二万九千七百六十一元二角、精神损害抚慰金七万元，以上款项合计一百六十二万一千零三十七元一角二分。
二、本判决生效后十日内，原告（反诉被告）潘效言、王秀莲、王莉、潘x2、潘x1支付被告（反诉原告）中国医学科学院阜外医院医疗费四十四万六千五百三十九元零五分。
三、驳回原告（反诉被告）潘效言、王秀莲、王莉、潘x2、潘x1的其他诉讼请求。
四、驳回被告（反诉原告）中国医学科学院阜外医院的其他诉讼请求。
如果中国医学科学院阜外医院、潘效言、王秀莲、王莉、潘x2、潘x1未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费（包括反诉费）二万五千一百一十五元，由原告潘效言、王秀莲、王莉、潘x2、潘x1负担七千五百三十五元（于本判决生效后十日内交纳），由被告中国医学科学院阜外医院负担一万七千五百八十元（其中九千零九十八元已交纳，余款于本判决生效后十日内交纳）;鉴定费一万五千元，由被告中国医学科学院阜外医院负担（于本判决生效后十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 马维洪
人民陪审员
张宝珍
人民陪审员
陆琳
二〇一六年十二月九日
书
记员杨丽萍