甘肃省张掖市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）张中民终字第845号
上诉人（一审原告）陈泽，男，汉族，甘肃省张掖市甘州区人，农民。
上诉人（一审被告）富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。
上诉人陈泽与上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，均不服甘州区人民法院（2015）甘民初字第5106号民事判决，向本院提起上诉。本院审理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人陈泽的委托代理人郭永进，上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司的委托代理马廉、王东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2013年7月5日，张掖市弘信建筑安装有限责任公司作为投保人，对该公司承建的甘州区东北郊和盛花园16、17、18、19号住址楼工程项目向被告投保了生命团体建筑装修工程意外伤害保险一份，该保险合同的投保方式为不记名投保，保险单号为：0296503130000699，保险合同约定生命团体建筑装修工程意外伤害保险残疾保险金为每人400000元，意外伤害医疗保险金为每人50000元，意外医疗保险免赔额为100元，赔付比例80%。保险期间自2013年7月6日起至2014年5月1日止。2013年8月29日，原告陈泽因右小腿骨折受伤被送往三闸乡卫生院、上秦镇中心卫生院、张掖市中医院、张掖市人民医院进行治疗，经诊断原告为右胫腓骨开放性骨折。伤势经甘肃申证司法鉴定所鉴定为九级伤残。
上述事实，有原告陈泽的委托代理人郭永进、李建东，被告富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司的委托代理人马廉、王东的当庭陈述、原告提交的保险合同一份、张掖市弘信建筑安装有限责任公司出具的证明一份、甘肃申证司法医学鉴定所出具的司法鉴定书一份、鉴定费发票一张、门诊及住院结算发票38张、张掖市人民医院诊断证明、出院证书各一份、证人魏明、张大旺的证人证言在卷佐证，足以认定。
一审法院认为，根据我国建筑法第四十八条的规定，建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险、支付保险费。张掖市弘信建筑安装有限责任公司为其承建的甘州区东北郊和盛花园16、17、18、19号住宅楼在被告处投保不记名团体意外伤害保险，双方形成的保险合同合法有效，如被保险人在保险期间发生合同约定的保险事故，被告应依约承担保险责任。
现本案争议的第一个焦点是张掖市弘信建筑安装有限责任公司对原告是否具有保险利益？庭审中，原告委托代理人李建东即该施工项目的负责人陈述，没有与原告签订劳动合同属实，原因是原告系该公司的零时工，目前为零时工缴纳工伤保险有困难，同时原告提供了张掖市弘信建筑安装有限责任公司出具的证明一份，证明原告陈泽系张掖市弘信建筑安装有限责任公司的员工，且在事故发生第一时间该公司派人对事故情况进行现场调查了解，经调查后得知原告陈泽在和盛花园17号住宅楼工地从事木工作业过程中不慎从架板上摔下受伤导致右小腿骨折，并有发包方甘肃和盛房地产开发有限责任公司以及该工程的监理单位张掖市建光工程咨询监理有限责任公司在证明上加盖公章，对发生本次意外事故予以确认。结合证人魏明、张大旺的证人证言，进一步佐证了在事故当天，其二人作为张掖市弘信建筑安装有限责任公司的员工均在和盛花园17号楼工地施工作业，虽未亲眼看见原告摔伤时的情景，但在原告从17号楼施工工地架板上掉下后，目睹了原告被他人搀扶送往医院的情况，综上能够证明原告与该公司的劳动关系事实存在且在事故当天出险的事实。本院认为，在建筑行业，施工项目危险性高，工人流动性大，引发的工伤纠纷较多，张掖市弘信建筑安装有限责任公司是以工程整体造价的不记名投保方式向被告投保，只要原告在保险期间在职并因公受伤，其零时工身份并不影响其作为被保险人获得保险赔偿金的权利。对被告提供他人的考勤表、工资证明复印件等证据，因与本案没有关联性，故被告的辩称理由不能成立，本院不予采信。
本案争议的第二个焦点是被告要求原告提供建筑安全主管部门出具证明文件能否构成被告的免责理由？本院认为，根据《保险法》第17条规定：“对于保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，保险合同虽然对此有特别约定，但被告对免责条款未向投保人、被保险人作出足以引起其注意的提示，对此种约定的内容及产生的法律后果，被告也未明确说明，明显排除了被保险人依法享有的赔偿权利，加重了投保人、被保险人的责任。另外，未提供国家安全生产监管部门的证明材料，不等于保险事故没有发生，此种约定的目的是为了查明事故原因、性质，防止投保人、被保险人故意制造保险事故骗取保险金，根据原告举证及庭审查明的事实，已经能够确定原告在保险期间因意外导致工伤，因此该免责条款对原告不具有法律约束力。
本案争议的第三个焦点是原告要求被告支付意外伤害残疾保险金80000元有无事实和法律依据？原、被告在保险合同中意外残疾保险金给付条款中约定，若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内因该意外伤害事故导致身体残疾的，本公司以意外残疾保险金额为基础，根据本合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称附表）中按该项身体残疾所对应的比例给付意外残疾保险金。双方签订合同时，虽然对保险条款中赔付依据做了明确载明，但对于保险合同所附的给付表的内容及产生的法律后果，被告并未向原告明确说明，因被保险人是否发生保险事故及伤残情况如何具有不确定性，该给付表的内容仅是第一级到第七级伤残对应的给付比例，其内容是固定的，而对于第八级到第十级伤残却无相应的给付比例，被告属于不正当的排除原告享有的权利。对此，被告应向原告明确告知残疾赔偿金仅赔付第一级至第七级。庭审中，被告并未提交相关证据证明其向原告明确告知给付表的内容及相关法律后果，且原、被告签订保险合同的目的是为保障自身在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿，故被告应承担保险责任。现原告伤残等级为九级，本院结合原告的具体伤情及保险合同的约定，对原告主张的意外伤害残疾保险金参照给付表第七级，按照保险金额400000元的10%，即40000元予以支持。关于原告要求被告支付鉴定费1500元，因双方在保险合同中没有进行约定，且该费用系原告为证明伤残所支付的费用，非因被告拒赔而诉讼产生的必要费用，故对原告的该项诉讼请求不予支持。
本案争议的第四个焦点是原告要求被告支付意外伤害医疗保险金31703.10元有无事实和法律依据。根据保险合同意外医疗责任中双方的约定，保险人对于意外事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例赔付，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。庭审中，原告提交了张掖市人民医院住院费用结算单1份、门诊票据10张、张掖市中医院门诊票据10张、三闸乡卫生院门诊票据14张、上秦镇中心卫生院门诊票据3张、三闸乡卫生院住院补偿凭证1张。经过计算，去除原告重复计算的票据，总金额为31117.73元。其中，三闸乡卫生院住院补偿凭证1张中记载出院诊断为囊肿，医药费用1170.73元，自付金额221.53元，故该次就诊是原告自身疾病导致的，并非由意外伤害事故直接引起，不属于保险合同约定的理赔范围。另外，对于原告在三闸乡卫生院、上秦镇中心卫生院门诊治疗票据17张，累及花费金额2325.43元。根据保险合同约定，就诊医院应当拥有卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》，具有系统性诊疗程序、手术设备和住院诊疗设施，符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院。而三闸乡卫生院、上秦镇中心卫生院均不符合合同约定的医院等级，故对原告在三闸乡卫生院、上秦镇中心卫生院就诊发生的医疗费2325.43元，本院不予支持。下剩医疗费28570.77元，根据合同约定扣除100元不计免赔额再按照80%的赔付比例计算，被告应支付原告意外伤害医疗保险金22776.62元。
综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十六条二款之规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告陈泽意外伤害保险残疾保险金40000元；二、被告富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告陈泽意外伤害医疗保险金22776.62元；三、鉴定费1500元由原告陈泽自行承担。上述一、二项合计102776.62元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司于本判决生效之日起十日内履行。案件受理费1282元（已减半收取），由原告负担128元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担1154元。原告已缴纳，由被告直接给付原告，本院收取原告的受理费不再退还。
一审判决宣判后，陈泽和富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司均不服，向本院提起上诉。陈泽上诉请求撤销甘州区人民法院（2015）甘民初字第5106号民事判决，依法改判被上诉人支付上诉人意外残疾保险金80000元，鉴定费1500元，合计113203.1元；本案一二审诉讼费由被上诉人负担。理由是：（一）一审判决确定的残疾保险金的赔付比例不合法。1、本案中被上诉人与投保人张掖市弘信建筑安装有限责任公司签订保险合同时，并未就保险合同条款、保险责任条款、比例赔付、给付款项计算方式、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》等合同免责条款向投保人及上诉人进行明确说明，未就上述条款尽到明确说明义务。一审判决既然已经认定被上诉人未就保险合同中所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容及产生的法律后果向上诉人明确说明，未向原告明确告知残疾保险金仅赔付第一级至第七级，且庭审中被上诉人并未提交相关证据证明其向上诉人明确告知《给付比例表》的内容及法律后果，法庭就应当依照上述规定依法认定上诉免责条款为无效条款，对上诉人不具有法律约束力，并据此判令上诉人按照上诉人的诉讼请求金额向上诉人支付意外残疾保险金80000元。2、被上诉人与投保人签订保险合同时，并未在投保单或者保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标示作出提示，被上诉人也未在一审庭审中举证证明其履行了明确说明义务，被上诉人应依法承担举证不能的法律后果，按照上诉人九级伤残的赔偿系数20%乘以保险金40万元向上诉人足额支付残疾保险金80000元。3、一审判决参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中七级伤残的赔付比例10%作出判决无事实依据和法律依据，且与判决认定的事实自相矛盾，不能自圆其说。（二）、一审判决以上诉人在三闸乡卫生院、上秦镇中心卫生院治疗时所花费的医疗费用2325.43元不符合保险合同约定的医院等级为由不予支持于法无据。（三）一审判决对上诉人的鉴定费不予支持于法无据。
富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司请求撤销甘州区人民法院（2015）甘民初字第5106号判决第一、第二项，被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。理由是：（一）被上诉人与上诉人不存在保险利益，一审法院认定陈泽为被保险人与事实不符。1、2013年7月5日，张掖市弘信建筑安装有限公司作为投保人，向我公司投保了生命团体建筑装修工程意外伤害保险一份，该保险合同的投保方式为不记名投保。该保险合同不存在损害投保人、被保险人和收益人的合法权益之情形。2、原告代理人称陈泽为临时工，并没有劳动合同等用工资料，与法律规定相矛盾。弘信建筑安装有限公司出具的证明，该证据不合法，依法不应当采信。魏明、张大旺对陈泽受伤经过未亲眼目睹，证人与陈泽存在利害关系，证言不能作为认定案件事实的依据。一审原告未提供与投保人存在劳动关系的证明资料，一审法院认定陈泽与投保人存在劳动关系，存在保险利益与事实不符。（二）保险合同约定，受益人领取意外残疾保险金及医疗保险金时，应提供“政府建筑安全主管部门出具的证明文件”。保险单特别约定，无法提供国家安全生产监督部门的事故证明材料的事故属于责任免除范围，保险人不承担保险责任。本案保险系团体保险，根据合同相对性原则，保险人并无告知团体保险中各保险人关于合同内容的义务，且不记名投保保险不可能告知不确定的被保险人合同的内容。投保单位签署的《团体建筑装修工程保险投保单》、《人身保险投保提示书》，均可证明投保人知悉并认可双方之间的约定，保险人尽到了明确说明义务，所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是合同的重要组成部分。作为合法有效的保险合同，相关权益人应当遵守合同确定的权利义务。一审法院认定出具安监证明系加重对方责任的不平等条款，及被告未向原告明确说明附表，对被上诉人不具有法律约束力，于法于理毫无依据。（三）、在无法证明与陈泽存在保险利益的前提下，甘肃申证司法医学鉴定所鉴定结论与本案无关联性。鉴定意见参照依据为《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，该标准是工伤所采用的鉴定标准，并非依照保险合同中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作出，且陈泽伤势属于九级伤残，不属于合同约定的伤残标准及给付保险金的条件。在被上诉人无法出具证明与我公司存在保险利益的前提下，原告出具的医药费凭据，无法进行核实，更不能作为理赔的依据。一审法院判决上诉人承担伤残保险金40000元，医疗保险金22776.62元，认定事实错误，适用法律不当。
本院经审理查明的事实与一审审理查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，关于上诉人陈泽是否是被保险人，是否享有保险利益的问题。根据一审中上诉人陈泽提交的由施工单位张掖市弘信建筑安装工程有限责任公司、建设单位甘肃和盛房地产开发有限责任公司和监理单位张掖市建光工程咨询监理有限责任公司出具的证明及证人魏明、张大旺的证言，能够相互印证，证明陈泽于2013年8月29日在和盛花园17号住宅楼工地施工过程中从架板摔下受伤的事实。上诉人陈泽符合张掖市弘信建筑安装有限公司向上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司投保的生命团体建筑装修工程意外伤害保险合同约定的被保险人，其享有保险金请求权。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司认为上诉人陈泽不是被保险人，不具有保险利益的理由与查明的事实不符，本院不予支持。关于上诉人陈泽未提供“政府建筑安全主管部门出具的证明文件”，保险公司能否拒赔的问题。保险条款要求提供政府建筑安全主管部门出具的证明文件的目的是为了查明事故性质、原因以及确定相关责任人，防止投保人、被保险人的道德风险。索赔时不能提供“政府建筑安全主管部门出具的证明文件”也不是保单免责事项，保险人不能据此拒赔。且《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。政府建筑安全主管部门出具的证明文件并非索赔的必要资料，上诉人以上诉人陈泽未能提供政府建筑安全主管部门出具的证明文件拒赔的理由不能成立，本院不予支持。
关于上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司是否履行了提示和明确说明义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”本案中，上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司提供的投保单、保险条款、保险合同签收回执、保险计划书、投保提示书，证明其已履行了保险法规定的向投保人履行的提示和明确说明义务。一审判决认为上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司未履行提示和明确说明义务与本案查明的事实和上述法律规定不符，本院予以纠正。
关于上诉人陈泽的意外残疾保险金的赔付比例应如何确定的问题。张掖市弘信建筑安装有限公司与上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司达成的生命团体建筑装修工程意外伤害保险合同合法有效。该保险合同约定“若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日内因该意外伤害事故导致身体残疾的，本公司以意外残疾保险金额为基数，根据本合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中按该项身体残疾所对应的比例给付意外残疾保险金。”但上诉人系右胫腓骨下段骨折，伤残程度经鉴定系九级伤残，在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中没有相对应的等级、项目、残疾程度和给付比例。属于不正当的排除了被保险人的权利。一审法院比照该比例表最低等级的赔付比例10%判决上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司赔偿上诉人陈泽残疾保险金并无不当。上诉人陈泽认为应以20%的比例给付残疾保险金，上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司认为不应给付残疾保险金的理由均不能成立，本院不予支持。
关于甘肃申证司法医学鉴定所作出的司法医学鉴定意见书能否作为本案定案依据的问题。保险合同约定“被保险人因意外伤害事故造成身体残疾，应在治疗结束后，由司法鉴定机构或其他有残疾程度鉴定资质的医疗机构对其残疾程度进行鉴定”。上诉人委托司法鉴定机构对其伤残程度进行鉴定符合合同约定，上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司对该鉴定提出异议，但又不申请重新鉴定，该鉴定意见书应当作为本案定案的依据。
关于上诉人陈泽在三闸乡卫生院、上秦镇中心卫生院治疗时所花费的医疗费用应否予以赔付的问题。根据保险合同的约定，就诊医院须符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院。而三闸乡卫生院、上秦镇中心卫生院并不属于二级或二级以上医院，上诉人陈泽在三闸乡卫生院、上秦镇中心卫生院就诊也并非因紧急救治。一审法院对其在三闸乡卫生院、上秦镇中心卫生院治疗支出的费用不予支持并无不当。上诉人陈泽认为对三闸乡卫生院、上秦镇中心卫生院治疗的费用应予赔付的理由不能成立，本院不予支持。
综上，一审判决虽认定上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司未尽到提示和明确说明义务不当，但其他基本事实认定清楚，判处适当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2564元，由上诉人陈泽负担1282元，上诉人富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担1282元。
本判决为终审判决。
审判长 袁建银
审判员 陈 军
审判员 宋 睿
二〇一五年十二月十四日
书记员 王晓娟
附适用法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。