广东省河源市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）河中法民一终字第465号
上诉人（原审原告）凌南燕，男，1944年7月5日出生，汉族。
上诉人（原审原告）杨新娣，女，1944年8月26日出生，汉族。
上诉人（原审原告）梁小雨，女，1976年9月1日出生，汉族。
上诉人（原审原告）凌凰芸，女，2012年4月28日出生，汉族。
法定代理人梁小雨，女，1976年9月1日出生，汉族。
上列上诉人的共同委托代理人黄育强，男，1948年9月29日出生，汉族。
被上诉人（原审被告）和平康平医院，住所地和平县阳明镇河西大道*号。
法定代表人黄玲惠。
委托代理人凌梅焦，男，汉族，系和平康平医院副院长。
委托代理人王和平，女，汉族，该院主任。
上诉人凌南燕、杨新娣、梁小雨、凌凰芸因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省和平县人民法院（2014）河和法民一初字第252号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审查明，2014年2月8日18时05分，原告的亲属凌国神未戴安全头盔且酒后驾驶两轮摩托车，行至S339线79KM＋200M时与黄国铭驾驶的客车相撞触，事故造成凌国神受伤。凌国神因交通事故受伤后于当日19时20分接入和平康平医院抢救。医院对凌国神完善相关检查，初步诊断为：1、低血容量性体克；2、右胫腓骨开放性骨折；3、左股骨干开放性骨折；4、右股骨干骨折；5、左髋臼骨骨折；6、左股骨颈骨折；7、下颌部软组织贯通伤；8、腹部软组织挫擦伤；9、全身多处软组织擦挫伤。被告医院对患者予补液，抗休克及对症支持等治疗，双下肢骨骼牵引，观察患肢血运及皮肤感觉，密切观察病情变化。
2014年2月8日2O：25，院方的查房记录显示：患者诉全身多处疼痛，双下肢疼痛明显，伴活动性出血，双下肢活动障碍，大小便末解。医院即对患者查体：T36℃，R35次／分，P112次／分，BP72／40mmHg，精神差，四肢冰冷，下颌部见一约10cm长伤口，活动性出血，伤口贯通口腔，污染严重，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm处，无触及震颤及摩擦感，心界无扩大，心律齐，心率112次／分，腹部平坦，对称，左中腹部见一约12cm×8cm明显挫擦伤，局部压痛明显，肝脾肋下未及，无腹壁静脉曲张及胃肠型蠕动波，腹肌软，无反跳痛，全腹未扪及肿块，肠鸣音稍弱，移动性浊音阴性。右大腿畸形，中度肿胀，局部压痛明显，可扪及明显骨擦感，右小腿畸形，轻度肿胀，中段可见一约10cm伤口，活动性出血，污染严重，局部压痛明显，纵向叩击疼（＋）。左大腿中度肿胀，见一约10cm长伤口，深达肌肉，活动性出血，污染严重，局部压痛明显，可扪及明显骨擦感，纵向叩击痛（＋），双下肢活动障碍。查房记录示：患者为重度复合性损伤，已出现低血容量性休克。患者家属要求转广州上一级医院治疗，院方与家属交待，患者病情危重，已出现低血容量性休克，根据患者病情，不适合转院，路途遥远，加上春运期间，路途中不可预料事故多，可能危及患者生命，待病情稳定后可考虑转广州上级医院治疗，若家属强烈要求转院治疗，可予签字转院治疗，患者家属表示暂在被告医院治疗，待病情稳定考虑转院治疗。患者入院时全身重度复合伤，考虑全身多处骨折及创伤导致失血量多，出现低血容量性休克，已向血库联系输血，但因血源紧张，无法供给，予白蛋白治疗，开放性骨折暂不行手术治疗，予急诊清创缝合，双下肢骨牵引，吸氧、心电监测，抗休克等治疗，CT检查示胸腹暂未见明显异常，腹部查体示：腹部平软，对称，腹式呼吸存在，左中腹见一约12×8cm挫擦伤，局部压痛明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。腹部穿刺未抽出不凝血液及其它液体。患者腹部有擦伤，不能完全排除肠管及腹腔脏器损伤可能，若病情出现变化，有剖腹探查手术指征，则立即安排手术治疗。
2014年2月8日23：30的查房记录显示：患者诉全身多处疼痛，双下肢麻木，查体：神志清楚，痛苦面容，精神差，血压95／58mmHg，心肺无明显异常，腹平软，腹式呼吸存在，左中腹部伤口压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。主治医师查房示：与家属交待病情，目前患者血压回升，病情较前趋向稳定，但患者病情危重，仍不能排除腹部闭合性损伤（腹部空腹脏器及肝、胰、脾损伤）可能，需密切观察病情。继续予抗休克等治疗。
2014年2月9日6：00的查房记录显示：患者诉全身多处疼痛，精神较差，血压107／63mmHg，查体：腹平软，对称，腹式呼吸存在，左中腹见一约12×8cm挫擦伤，局部压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。患者及家属要求止痛治疗，与家属交待，患者为重度复合性伤，不能排除腹部闭合性损伤可能，止痛治疗容易掩盖病情。患者目前血压回升，病情趋向稳定，继续密切监测病情变化，抗休克等治疗。
2014年2月9日8：00的查房记录显示：患者诉全身多处疼痛，今晨腹部疼痛加重，腹胀，双下肢活动受限，大便未解，尿少。查体：T36.1℃，R38次／分，P138次／分，BPl06／72mmHg，下颌部伤口已缝合，少量渗液，呼吸运动急促。腹部对称，稍胀，腹式呼吸减弱，左中腹部见一约12cmx8cm挫擦伤，无腹壁静脉曲张及胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，全腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，尤以左中下腹为甚，肠鸣音消失，移动性浊音阳性。右大腿畸形，中度肿胀，局部压痛明显，可扪及明显骨擦感，右小腿畸形，中度肿胀，伤口已缝合，轻微渗液，局部压痛明显，纵向叩击疼（＋）。左大腿中度肿胀，伤口已缝合，渗液，局部压痛明显，可扪及明显擦感，纵向叩击痛（＋），双下肢活动障碍，全身多处软组织擦挫伤。主治医师查房示：患者为重度复合性损伤，入院通过输液、止血、对症支持治疗，病情稳定，但患者今晨起诉腹胀、腹部疼痛加重，查体示出现腹膜炎体征，诊断：弥漫性腹膜炎：肠破裂有剖腹探查手术指征。予急行腹穿，彩超及胸、腹、骨盆cT检查，观察病情变化并积极做好术前准备。
2014年2月9日9：00腹穿抽出不凝血性液体5m1，急查CT提示胸腔积液，腹腔积液，查体示全腹肌紧，压痛、反跳痛明显，尤以左中腹为甚，肠鸣音消失，移动性浊音阳性。考虑：1、左肺挫伤并左侧胸腔积液；2、闭合性内脏损伤：肠破裂创伤性胃出血与家属交待患者病情危重，诊断：弥漫性腹膜炎：肠破裂有剖腹探查指征，需立即行剖腹探查术，患者家属考虑患者病情危重，强烈要求转广州上级医院进一步治疗，院方与家属交待转运途中风险，转院途中可能导致患者休克加重，病情进一步恶化，甚至死亡可能，患者家属表示知情，予签字要求转院治疗。予安排转院。
2014年2月9日10：00，患者家属在筹集资金，患者病情监测中，一切转院工作已安排好，再次向家属交待，患者病情危重，如需转院，应立即转院，否则将危及患者生命，延误救治时机，患者家属表示知情。
2014年2月9日11：00，凌国神出院，转至河源市人民医院治疗。出院诊断：1、低血容量性休克；2、腹部闭合性损伤：①肠破裂②实质性脏器损伤3、右胫腓骨开放性骨折；4、左股骨干开放性骨折；5、右股骨干骨折；6、左髋臼骨骨折；7、左股骨颈骨折；8、下颔部软组织贯通伤；9、腹部软组织挫擦伤。10、全身多处软组织擦挫伤。
河源市人民医院对凌国神入院后完善术前准备，急诊送手术室在气管插管全麻下行剖腹探查：小肠部分切除＋肠系膜挫裂伤修补＋肠破裂修补术。术后出现心跳骤停，心肺复苏后送入ICU继续抢救治疗，于2014年2月10日死亡。2014年2月14日，和平县公安司法鉴定中心作出和公（司）鉴法（尸）字第（2014）007号《法医学尸体检验鉴定报告》，鉴定意见：死者凌国神系生前人体与钝性物体（如：交通事故等）作用致多脏器损伤引起呼吸循环衰竭而死亡。2014年2月19日，和平县公安局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》，认定黄国铭负事故主要责任，凌国神负事故次要责任。凌国神家属与黄国铭达成了交通事故赔偿协议。
2014年6月18日，原告认为凌国神死亡的根本原因是被告漏诊了肠破裂病情，错失了治疗时机，对凌国神的诊疗行为存在过错，并向原审法院提起上述诉讼。2014年8月1日，原审法院依原告的申请委托广东省南天司法鉴定所对被告和平康平医院为凌国神的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，并将经过双方质证无异议的病历移交鉴定机构。2015年3月13日，广东省南天司法鉴定所作出粤南（2015）医鉴字第47号《法医学司法鉴定意见书》，该意见书分析说明如下：患者凌国神2014年2月8日18时5分因交通事故受伤，伤后由救护车于当日19时20分接入和平康平医院诊治，外二科门诊查体：血压60／40mmHg，神志淡漠，精神差；全身多处软组织挫裂伤；右大腿畸形，压痛明显，右小腿畸形，见一约10.0cm活动性出血伤口；左大腿畸形，见一约10.0cm活动性出血伤口；双下肢活动障碍，肢端冰冷，血运差。DR示：右胫腓骨骨折，双股骨干骨折，左髋臼骨骨折及左股骨颈骨折。CT示：头、胸、腹、颈椎平扫未见明显异常。医方初步诊断为1、低血容量性休克；2、全身多处骨折，并予收入住院治疗合理。患者入住院后，医方予急诊清创缝合，双下肢骨牵引，吸氧，心电监护，输液，抗休克，告病危，密切观察病情；在患者低血容量性休克而家属要求转广州上级医院治疗可能危及生命的情况下坚持就地抢救原则；在2014年2月9日8时左右患者出现腹胀，腹式呼吸减弱，全腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失，移动性浊音阳性等腹膜炎体征后予腹穿，行影像学检查并积极做好术前准备，告知转上级医院转运途中的风险等。医方的医疗行为存在医疗过错的依据不足。患者凌国神于2014年2月9日转至河源市人民医院，经小肠部分切除＋肠系膜挫裂伤修补＋肠破裂修补术等治疗抢救无效于次日死亡，死后经法医学尸体检验鉴定证实符合生前人体与钝性物体（如：交通事故等）作用致多脏器损伤引起呼吸循环衰竭而死亡。凌国神的死亡与其属复合性损伤，腹部损伤系闭合性损伤，小肠损伤合并其他脏器损伤死亡率高等因素有关，与和平康平医院的医疗行为之间无因果关系。最后作出审查意见：和平康平医院在对患者凌国神的医疗行为中存在医疗过错的依据不足。
2015年4月3日，原审法院组织原、被告对广东省南天司法鉴定所作出粤南（2015）医鉴字第47号《法医学司法鉴定意见书》进行质证，原告提出异议，认为被告和平康平医院递呈给南天司法鉴定所的《病程记录》病历造假。鉴于此，原审法院依据《中华人民共和国民事诉讼》第七十八条的规定，通知广东南天司法鉴定所派员出庭作证。广东南天司法鉴定所也已委派鉴定人员熊先伟、郑杏斌依时到庭作证，对南天司法鉴定所作出的司法鉴定作了说明。
另查，原告凌南燕、杨新娣是死者凌国神的父母，梁小雨是死者凌国神的妻子，凌凰芸是死者凌国神的女儿。凌国神在被告和平康平医院用去医疗费9101.78元，在河源市人民医院用去医疗费27897.95元。
原审法院认为，本案的争议焦点是被告和平康平医院对凌国神的诊疗行为是否存在过错，是否需要对凌国神的死亡承担民事赔偿责任。鉴于双方当事人对和平康平医院对凌国神的诊疗行为是否存在过错存有较大争议，原审法院依原告的申请委托广东南天司法鉴定所进行鉴定，广东南天司法鉴定所受原审法院委托作出了粤南（2015）医鉴字第47号《法医学司法鉴定意见书》。该鉴定意见是具有鉴定资质的南天司法鉴定所受原审法院依原告的申请委托后，召集双方进行听证，依据经双方质证无异议的证据作出的司法鉴定，程序合法，分析论证充分，原审法院依法予以采信。鉴定意见为被告和平康平医院在对患者凌国神的医疗行为中存在医疗过错的依据不足。据此，可以认定，被告对患者凌国神已经尽到合理的诊疗义务，原告主张由被告承担赔偿责任的理由不充分，原审法院不予支持。原告主张被告和平康平医院对凌国神医疗病历造假，但未能举证证明证实，依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”，原审法院对原告的该主张不予认定。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第二项和《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第一款、第六十四条第一款、第一百三十四条第一款的规定，判决：驳回原告凌南燕、杨新娣、梁小雨、凌凰芸的诉讼请求。案件受理费12414元，鉴定费10500元、鉴定人员出庭费5000元，共计人民币27914元由原告负担。
上诉人凌南燕、杨新娣、梁小雨、凌凰芸不服一审判决共同上诉称，一、被上诉人的《病程记录》具有明显病历伪造行为，属违法行为及未尽到告知义务，造成认定事实不清。被上诉人交由上诉人的《出院记录》、《入院记录》、《临时医嘱》、《长期医嘱》、《收费明细》、《日常护理单》、《自动出院或转院同意书》客观真实地反映了被上诉人对死者凌国神的最后诊疗过程结论，被上诉人对剖腹探查手术漏诊和并未明确向家属告知：如不立即手术会危及生命的可能！由于病历没有封存，被上诉人递呈广东南天司法鉴定所的《病程记录》，明显存在伪造。其理由如下：1、2月9日09：00病程记录显示：“腹穿抽出不凝血性液体5ml”。在《出院记录》、《入院记录》、《临时医嘱》、《长期医嘱》、《收费明细》、《日常护理单》中均无记录，不能佐证被上诉人做了腹穿检查。2、弥漫性腹膜炎：肠破裂？有剖腹探查手术指征。在《出院记录》、《入院记录》、《临时医嘱》、《长期医嘱》、《收费明细》、《日常护理单》中均无记录，不能佐证被上诉人做出的诊断。3、《自动出院或转院同意书》并未明确向家属告知：如不立即手术会危及生命的可能！被上诉人的漏诊和没尽到如实告知义务，甚至未曾考虑过该病因，使死者凌国神转院后不能转续。根据《医疗事故处理条例》第九条的规定“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”被上诉人伪造病历是违法行为，造成认定事实不清。二、粤南（2015）医鉴字第47号《法医学司法鉴定意见书》，其审查意见：被上诉人在对患者凌国神的医疗行为中存在医疗过错的依据不足。广东南天司法鉴定所鉴定人员对五个问题解释不清，特别是对腹穿抽血5ml做与没做都不敢确定。该鉴定机构不采信被上诉人已提供给上诉人的《出院记录》、《入院记录》、《临时医嘱》、《长期医嘱》、《收费明细》、《日常护理单》、《自动出院或转院同意书》病历资料，却采信被上诉人伪造《病程记录》，鉴定违反了《医疗事故处理条例》第九条的规定“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”以伪造的《病程记录》作为主要的鉴定依据，应属无效。三、被上诉人必须赔偿死者凌国神的死亡赔偿金861496.18元。死者凌国神小肠多发性挫裂并部分坏死，肠系膜挫裂伤并出血，后腹膜血形成，腹壁血肿形成，创伤失血休克死亡。与被上诉人漏诊和未明确向上诉人告知，而错过了治疗的最好时机，其死亡与被上诉人存在因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条的规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。被上诉人必须承担该医疗事故的主要责任，上诉人主张被上诉人必须承担80%的责任。根据《医疗事故条例》第五十条和《广东省公安机关2013年度道路交通事故赔偿有关项目计算标准》，赔偿数额计算如下：（一）医疗费：1、康平医院医疗费9200元；2、河源市人民医院27897.45；3、外用药2000元。以上3项合计39097.45元。（二）误工费：170元。（三）：100元。（四）陪护费：170元。（五）：27842元。（六）：1、原告凌凰芸两周岁，赔偿生活费17年，由父母两人扶养：17年×22396.35元／年÷2人=190368.975元；2、原告杨新娣，70周岁，赔偿生活费10年，由三兄弟抚养：10年×22396.35元／年÷3人=74654.50元。以上2项合计：265023.475（七）：1、转院救护车费1500元；2、尸体运输费用1500元；3、其他车费1200元；以上3项合计4200元。（八）住宿费：300元。（九）公证费：125元。（十）精神损害抚慰金：22396.35元×6年=134378.10元。（十一）死亡赔偿金：30226.71元／年×20年=604534.20元。以上十一项合计：1076870.22元。由被上诉人承担80%的赔偿责任即861496.18元。综上所述，请求：1、依法撤销（2014）河和法民一初字第252号《民事判决书》，发回重审；2、判令一审、二审的诉讼费用由被上诉人承担。二审庭审变更上诉请求为：1、判令被上诉人赔偿各项损失861496.18元；2、判令一、二审诉讼费、鉴定费、鉴定人员出庭费等由被上诉人负担。
被上诉人和平康平医院答辩称，一、一审法院判决事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。本案件在一审法院的委托下，在广东南天司法鉴定所进行了医疗过错司法鉴定，鉴定机构于2014年12月3日组织原被告双方召开了案件听证会，随后鉴定机构出具了粤南（2015）医鉴字第47号司法鉴定意见书，鉴定结论为：和平康平医院在对患者凌国神的医疗行为中存在医疗过错的依据不足。一审法院在组织开庭质询过程中，鉴定人回答了上诉人对鉴定意见的疑问，并接受了一审合议庭对相关专业问题的询问。因此，被上诉人认为，一审法院根据该案件的事实，依据相关的法律规定，依法采纳该鉴定意见作为该案件判决的依据是正确的。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，患者有损害，医疗机构有过错的，医疗机构承担赔偿责任。在该案件中，鉴定意见已经明确认定被上诉人在对患者凌国神的诊疗过程中不存在过错，因此，根据法律规定，被上诉人依法不应承担患者死亡的赔偿责任。二、对于上诉人在上诉状对被上诉人病历提出的质疑，被上诉人认为，一审法院对该事实已经给予了认定，上诉人在没有新的证据的前提下，此质疑不应被采纳。上诉人在一审过程中提出过对病历资料的质疑，但是在案件一审过程中，并没有提交相关的证据材料来证明其主张，根据《中华人民共和国民事诉讼法》之相关规定，当事人有义务对自己的主张提交证据材料予以证实，如果未提交证据或证据不足以证明其主张的，应当由负有举证责任的当事人承担不利后果。因此，上诉人并没有提交证据来证实被上诉人病历造假，因此，其质疑缺乏事实依据，根据相关法律规定，其质疑不应被采纳。三、上诉人在上诉状中提出对广东南天司法鉴定所出具的鉴定报告的几个问题，被上诉人认为，一审法院已经组织了对该鉴定报告的质证程序，并且还依上诉人申请请鉴定专家出庭接受了质询，相关问题鉴定专家已经给予了科学客观的回应，因此，上诉人在上诉状中再次提出对鉴定报告的质疑，被上诉人认为纯属牵强附会，缺乏客观科学的依据。而且对鉴定的质疑也不是二审法院核查的范围。综上所述，被上诉人认为，被上诉人在对凌国神的诊疗过程诊疗行为符合诊疗操作常规，诊疗行为无过错，患者的死亡是由于其自身车祸伤所致，与被上诉人的诊疗行为无任何事实与法律上的因果关系。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法应当予以维持。恳请二审法院查清事实，依法驳回上诉人的所有上诉请求。
经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案争议的问题是：被上诉人是否存在诊疗过错，是否应承担赔偿责任。本案上诉人家属应交通事故造成身体损伤，经法医鉴定符合生前人体与钝性物体（如：交通事故等）作用致多脏器损伤引起呼吸循环衰竭而死亡。死者死亡前分别在被上诉人医院及河源市人民医院治疗。现上诉人对在被上诉人处治疗的过程认为被上诉人存在病历伪造、未尽告知义务及未能确诊肠破裂等过错，要求被上诉人承担因上诉人家属死亡造成的各项损失共1076870.22元中的80%即861496.18元。对于是否存在治疗过错，一审法院依据上诉人的申请委托具有司法鉴定资质的机构进行司法鉴定，鉴定前召集双方当事人对相关病历资料进行听证，鉴定机构依据双方无异议的病历资料作出鉴定意见，确认“和平县康平医院在对患者凌国神的医疗行为中存在医疗过错的依据不足”。相关病历资料经双方质证，上诉人对被上诉人提供的病历资料真实性没有异议，其现在主张被上诉人存在“伪造病历”的过错行为依据不足。且根据该鉴定结论，不能确定被上诉人存在未尽告知义务，也不能认定医疗行为与患者死亡存在因果关系。因此上诉人主张被上诉人存在医疗过错依据不足，要求被上诉人赔偿相关损失的理由并不充分。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当，应予维持。上诉人的上诉主张缺乏事实依据及法律依据，对其上诉请求应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审诉讼费12414元由上诉人凌南燕、杨新娣、梁小雨、凌凰芸负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张运生
审 判 员 张东明
代理审判员 袁国生
二〇一五年九月一日
书 记 员 高小宝