山东省临沂市河东区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁1312民初1758号
原告:谢玉字，男，1955年8月15日出生，汉族，黑龙江省克东县人，暂住辽宁省大连市甘井子区，
委托诉讼代理人：孙庭超，辽宁法大律师事务所律师。
被告：临沂市河东区相公中心卫生院，住所地临沂市河东区相公街道驻地。
法定代表人：李恩向，院长。
委托诉讼代理人：丰茂国，男，该院副院长。
委托诉讼代理人：王自道，山东远拓律师事务所律师。
原告谢玉字与被告河东区相公中心卫生院（以下简称相公卫生院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月27日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告谢玉字的委托诉讼代理人孙庭超及被告相公卫生院的委托诉讼代理人王自道到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
谢玉字向本院提出诉讼请求：1.依法判令相公卫生院承担因医疗损害给谢玉字造成的损失37141.63元（包括已经发生的医疗费29901.63元，交通费7240元）；2.依法判令相公卫生院承担谢玉字后续医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金及其他相关费用（待医疗损害鉴定结论作出后另行计算）；3.依法判令相公卫生院承担本案医疗损害鉴定费及诉讼费。在庭审中，谢玉字将诉讼请求变更为医疗费30186.03元、护理费28200元、交通费7240元、伙食补助费2100元、营养费3150元、残疾赔偿金68997.9元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费3400元，共计169873.93元。事实和理由：谢玉字因多发外伤后疼痛伴活动受限1小时于2015年9月11日入相公卫生院诊治，诊断：右胫腓骨骨折，右跟骨骨折。当日谢玉字在相公卫生院行骨折切开复位内固定术，术中以钢板螺钉固定，术后抗感染等诊疗后出院。谢玉字出院后患处一直感到不适，于2015年12月17日入大连医科大学附属第一医院（以下简称大连医院）就诊，该院诊断：右pilon骨折术后，于12月21日行内固定物取出术。由于相公卫生院手术治疗过程中将钢钉固定入谢玉字患处关节面，造成谢玉字关节损耗，其治疗行为违反骨外科诊疗规范及常规，且术后未采取有效针对性治疗措施，明显存在过错，导致谢玉字右踝关节功能重度障碍等损害后果，依法应当承担医疗�害赔偿责任，请求法院判如所请。另，相公卫生院是否具备外科手术资质，外请医生刘长迎医疗资质情况均不明，希望法院予以核实。
相公卫生院辩称，1.谢玉字系右胫骨远端粉碎性骨折，累及关节面，属关节内骨折，并发症发生率极高，术后会存在不同程度的功能受限，创伤性关节炎，干骺端损伤及骨缺损等。术前已向患者及家属交待病情，且踝关节面屈面深，结构复杂，螺钉进入关节内，并不是导致患者术后功能恢复的关键，且患者在3个月内为非持重期，不影响患者在非持重期的早期功能锻炼，患者对手术治疗的期望值过高，患者在3个月后在外院行内固定物取出术，属骨折愈合及功能锻炼期间，故螺钉进入关节腔内不是导致患者术后关节功能障碍及受限的主要因素。2.根据临沂市医学会医疗事故技术鉴定书（临沂医鉴[2017]3号）的分析意见，患者右踝关节活动部分受限与原发性创伤(右胫骨下端严重粉碎性骨折)、术后功能锻炼不到位、医方医疗过失等因素有关，医方的医疗过失起次要作用，医方承担医疗事故的次要责任。3.关于资质问题，我院的执业机构许可证上有明确的表述。外请医生刘长迎系临沂市人民医院骨科医院的副主任医师，他的执业医师资格证及执业证在做医疗事故鉴定的时候，已经提供。4.谢玉字没有证据证实按辽宁省城镇标准计算赔偿，应当按照山东省农村标准计算赔偿，对计算总的赔偿额应按照事故责任比例进行赔偿。综上，我院同意根据《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条的规定，依法承担相应的赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对于当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对于有争议的证据，本院认定�下：1.对于谢玉字提交的证据6交通费发票，本院认为，谢玉字提交的交通费发票均系飞机票发票，其中票据号为24274330、24274334、24274335、24274336的发票系为进行鉴定所支出的交通费，本院予以采纳；对于票据号为24274331的发票，该发票显示为往返机票，而谢玉字另提供了其与陪护人员于2016年4月21日返回大连的飞机票发票，故对于该发票中从临沂返回大连的部分费用不予支持，参照谢玉字提供的另外一张2016年4月16日其亲属乘坐的大连到临沂的飞机票发票，本院对于该发票中的665元的部分予以支持；对于票据号为24274337号发票与就医时间不相符，本院不予采纳；对于票据号为24274332、24274333的发票，虽然其显示时间与鉴定相符，但发票显示的乘坐人员不包括谢玉字，而谢玉字及其另一名陪护人员的在相同时间段的飞机票本院予以采纳，对其他人员的飞机票不应再予以采纳。2.对于谢玉字提交的证据7居住证，显示居住时间为2017年12月21日至2018年12月20日，不能证明谢玉字已经在现居住地辽宁省××区××北园连续居住满一年以上；3.对于谢玉字提交的两份居住证明，没有单位负责人及制作人员的签名或者盖章，且该证据没有显示谢玉字在该小区居住的时间，故无法证明谢玉字在该小区连续居住满一年以上；4.对于相公卫生院提交的临沂医鉴[2017]3号医疗事故技术鉴定书，系经谢玉字与相公卫生院同意由临沂市医学会依法作出，该鉴定书所依据的《医疗事故分级标准（试行）》虽于2018年1月2日被废止，但在该鉴定结论制作时尚未失效，因此对于该鉴定书本院予以确认；5.对于山东大舜司法鉴定所出具的大舜司鉴所[2018]临鉴字第164号司法鉴定意见书，系由谢玉字申请，由本院依法委托并由具备鉴定资格的鉴定机构依法制作，程序合法，本院予以采纳。
根据原、被告的陈述和经审查确认的证据，本案事实认定如下：谢玉字因多发外伤后疼痛伴活动受限1小时于2015年9月11日10时34分入相公卫生院诊治，查体：腰背部皮肤软组织肿胀，压痛以腰2.4椎体处为重，右踝关节肿胀，畸形，压痛明显，可扪及骨折断端，右足跟部肿胀，压痛明显，右踝关节功能受限，末梢血运及感觉正常。右股骨、右踝CR检查示：右跟骨骨折、右胫骨下段粉碎性骨折、右腓骨上段骨折。诊断：右胫腓骨骨折，腰2.4椎体压缩性骨折、右跟骨骨折。于当日下午16时50分，在气管插管全麻下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，术中见右胫骨远端呈粉碎性骨折，关节面塌陷，骨折断端部分错位，属胫骨Pilon骨折。清除骨折断端间嵌顿组织，直视下复位骨折段端，撬拨关节面，恢复关节面平整，于右胫骨前外侧置一胫骨远端L型解剖锁定钛板�螺钉锁定牢固。活动见牢固后，盐水冲洗，清点纱布器械无误，逐层缝合。术后给予抗生素、对症支持治疗。同年9月25日，谢玉字出院，出院医嘱：一月复查；注意功能锻炼、禁止患肢持重；继续口服药物治疗；不适随时来院就诊。谢玉字在此住院14天，共花费门诊及住院医疗费15752.9元、病案复印费16元。
谢玉字因右踝背伸角度差，为求进一步诊治，于2015年12月17日入大连医院就诊，专科检查：右踝关节前方可见一长约8cm术后疤痕，右踝关节活动受限，背伸不能，右踝关节肿胀，皮色发红，余肢体皮温、皮色可，足背动脉搏动有力，可触及，足趾可活动。诊断：1.右Pilon骨折术后；2.右踝创伤性关节炎；3.右踝关节僵硬。同年12月21日，谢玉字行右Pilon骨折术后内固定物取出术，并于24日出院，出院医嘱：注意休息，加强营养；每2-3天换药一次，术后2周视切口愈合情况拆线；口服利伐沙班抗凝预防下肢静脉血栓；术后6周门诊复查，汤欣主任每周四上午专家诊；如有不适，随时来院。谢玉字在此住院7天，共花费门诊及住院医疗费14433.13元，病案复印费33.6元。
2016年4月21日，临沂市河东区卫生和计划生育局委托临沂市医学会对谢玉字（患者）与相公卫生院（医方）医疗纠纷案进行医疗事故技术鉴定，2017年2月23日，临沂市医学会作出临沂医鉴[2017]3号医疗事故技术鉴定书，分析意见认为：患者因多发外伤后疼痛伴活动受限入医方诊治，医方诊断右胫腓骨骨折，右跟骨骨折正确，行骨折切开复位内固定术具备手术指征，但术中将部分螺钉打入踝关节腔内，违反了骨科诊疗规范、常规，存在医疗过失。患者出现右踝关节活动部分受限与原发性创伤(右胫骨下端严重粉碎性骨折)、术后功能锻炼不到位、医方医疗过失等因素�关，医方的医疗过失起次要作用，医方承担医疗事故的次要责任。综上分析，结论为根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条的规定，该病例属于三级戊等医疗事故，医方承担次要责任，医学护理建议为加强康复锻炼。谢玉字及其护理人员为进行鉴定检查，花费交通费3975元。
谢玉字于2017年4月27日提出司法鉴定申请，要求对相公卫生院是否存在医疗行为过错、其医疗行为与谢玉字的医疗损害后果是否存在因果关系、造成损害后果的伤残等级、后续治疗费、护理依赖及护理期限等进行司法鉴定。本院依法委托了山东大舜司法鉴定所对谢玉字右踝关节功能障碍损害后果的伤残等级及护理依赖、护理期、后续治疗费等作出鉴定，该所出具大舜司鉴所[2018]临鉴字第164号司法鉴定意见�，鉴定意见为：谢玉字目前遗留右踝关节活动功能部分障碍，鉴定为十级伤残；护理期限为120日；不存在护理依赖；谢玉字目前已达到临床治疗效果稳定，后期如需康复治疗，费用建议以三甲医院证明及实际支出核定。谢玉字为此支付鉴定费3400元。
另查明，谢玉字的户籍所在地为黑龙江省××县××农场××组。谢玉字主张其住院期间由其亲属轮流护理。大人社发（2017）160号《关于发布2017年大连市人力资源市场部分职业（工种）工资指导价位》的通知中公布12小时护理人员的日平均工资为150元-200元/天。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据临沂市医学会作出的临沂医鉴[2017]3号医疗事故技术鉴定书分析，相公卫生院应对谢玉字的损伤结果承担相应的民事赔偿责任。本院结合相关鉴定意见及原、被告的诉辩主张，确定由相公卫生院承担40%的赔偿责任为宜。对于谢玉字要求对相公卫生院的医疗行为是否存在过错及医疗行为与谢玉字的医疗损害后果是否存在因果关系进行司法鉴定的申请，本院认为，经谢玉字与相公卫生院同意�临沂市医学会已经对此作出构成医疗事故的鉴定，因此对于谢玉字的该部分申请，本院不予采纳。对于谢玉字主张的各项费用认定如下：
关于谢玉字主张的医疗费30186.03元，相公卫生院主张其中的15752.9元系治疗原发病支出的费用，不应得到支持，根据临沂市医学会鉴定书的分析意见，该费用的发生与相公卫生院的治疗过错存在关联，因此本院对谢玉字主张的医疗费30186.03元予以支持。
关于谢玉字主张的护理费28200元，谢玉字未提供充分的证据证明护理人员的实际收入，根据谢玉字提交的鄂玉的身份证看，其户籍性质为大连市城镇居民，而针对其他护理人员，谢玉字均未提供证据证明其身份情况及收入情况，故对于本案护理费，本院酌情参照大连市2017年度护工的工资标准，确定该期间护理费按180元/天计算，护理费计21600元（180元/天×120天）。
关于谢玉字主张的交通费7240元，经前述证据分析，本院在3975元的范围内予以支持。
关于谢玉字主张的住院伙食补助费2100元，本院根据其住院地点分别参照山东省及大连市国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以支持30元/天×14天+100元/天×7天=1120元。
关于谢玉字主张的营养费3150元,鉴于谢玉字年龄以及伤残情况，且在大连医院的出院医嘱中亦载明加强营养，故本院酌情支持营养费2000元。
关于谢玉字主张的残疾赔偿金68997.9元，本院认为，谢玉字提交的证据不足以证明其在城镇居住满一年以上，而其户籍性质为农村居民，故对于其残疾赔偿金应按照山东省上一年度农村居民人均纯收入标准予以计算。对于谢玉字主张按照17年的标准予以计算，符合法律规定，本院予以支持。综上，谢玉字的残疾赔偿金应为13954元/年×17年×10%=23721.8元。
关于谢玉字主张的司法鉴定费3400元，符合法律规定，本院依法予以支持。
关于谢玉字主张的精神抚慰金30000元，本院酌情予以支持5000元。
上述损失中，物质损失部分为86002.83元，根据临沂市医学会的鉴定意见，本院确定相公卫生院按照40%向谢玉字赔偿34401.13元；精神损失5000元系为抚慰其因相公卫生院存在医疗过错给其造成的精神痛苦，因此应由相公卫生院全额进行赔付。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题�解释》第十条规定，判决如下：
一、被告临沂市河东区相公中心卫生院于本判决生效之日起五日内支付原告谢玉字39401.13元。
二、驳回原告谢玉字的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3698元，由原告谢玉字负担2948元，由被告临沂市河东区相公中心卫生院负担750元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。
审 判 长 李国锋
审 判 员 赵楠楠
人民陪审员 刘洪涛
二〇一八年七月三日
书 记 员 尹永浩