江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏09民终4150号
上诉人（原审原告）：曾红粉，女，1951年6月22日生，汉族，养殖户，住江苏省兴化市。
上诉人（原审原告）：冯仁俊，男，1972年1月20日生，汉族，工人，住盐城市大丰区。
上诉人（原审原告）：冯仁仪，男，1976年9月4日生，汉族，个体户，住盐城市大丰区。
上列上诉人共同委托诉讼代理人：朱晓燕，盐城市大丰区盐丰法律服务所法律工作者。
上诉人（原审被告）：盐城市大丰人民医院，住所地：盐城市大丰区大中镇健康东路**号。
法定代表人：柏正群，该院院长。
委托诉讼代理人：严如华，该院医务部副主任。
委托诉讼代理人：宗国贵，江苏道远律师事务所律师。
上诉人曾红粉、冯仁俊、冯仁仪因与上诉人盐城市大丰人民医院（以下简称大丰人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服盐城市大丰区人民法院（2016）苏0982民初432号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月7日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
曾红粉、冯仁俊、冯仁仪上诉请求：1.请求二审法院变更一审判决的赔偿数额，改判由大丰人民医院按损失总额的40%赔偿上诉人损失285475元。在案件审理过程中，上诉人上诉请求变更为要求大丰人民医院赔偿损失713687.5元。2.一、二审诉讼费用及鉴定费用4000元全部由被上诉人承担。
事实和理由：一、一审法院已认定被上诉人未尽到相应的诊疗义务，对本案患者来说是致命的过错，故一审仅判决被上诉人承担10%的赔偿责任，明显不公。1.被上诉人没有能够按其对外公示的急诊诊疗规范和首诊医生负责制的要求对患者进行救治，增加了患者病情加重和死亡的风险。2.被上诉人在患者入院后一直未与患方进行沟通，违反了医疗告知义务，剥夺了患者的知情权和选择权。3.被上诉人的医疗人员未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，应当承担赔偿责任。二、被上诉人的过错行为是导致患者死亡的重要原因，应当承担全部赔偿责任。上诉人的亲属如果能够得到及时有效的救治，至少不会这么快死亡或暂时不会死亡。三、一审判决未支持上诉人的精神损害赔偿金和公开赔礼道歉的请求，与法相悖。
大丰人民医院答辩称，一、上诉人上诉认为我们存在三个方面的问题都是没有事实依据。1.××人进行监护，有情况予以记载，我们也要求家属24小时陪同，但是出现情况的时候家属并不在。相关事项未记载这是记录的方面存有瑕疵，与加重病情与风险没有关联。2.不存在沟通不充分的问题，而是准备沟通因家属不在而无法沟通。同时，告知的欠缺与死亡之间没有因果关系，医方的诊断治疗措施是正确的，出现危险情况时即使沟通到位选择他院也是不现实的。即使选择了他院对心源性猝死也是难以避免的。3.我们认为患者处于高危状态，病情的暂时稳定和猝死这个三个特征在同一个患者身上表现并不冲突，且猝死与跟踪监护之间没有关联性。二、鉴定报告上提到的四个方面不足之处，我们感到遗憾，但没有一个医疗行为是完美无瑕的，对照患者的要求和相关规范的严格性规定，医疗行为存在或多或少的不足，但是并不能因为医疗行为的过错和不足之处来否定医疗行为的基本正确性。患方认为适用公平原则在本案中不具备条件。三、关于精神损害问题，是根据过错的大小和责任的大小来确定，江苏的司法实践中已经做了比较完整的规范指导，对没有因果关系和次要责任以下的人身损害，实践中是没有精神抚慰金的，对提出的要求赔礼道歉的法律责任形态，在本案中不具备适用的条件，本案是人身损害纠纷，与名誉权等不同。
大丰人民医院上诉请求：请求撤销一审判决，改判驳回被上诉人对上诉人的一审诉讼请求。
事实和理由：一、一审对医疗损害的归责原则和构成要件适用错误。医疗损害赔偿的归责原则为过错责任原则，即医疗行为必须存在过错，且过错的医疗行为对发生损害后果之间存在因果关系，应当承担医疗损害责任。盐城市、江苏省两级医学会已经明确了过错的医疗行为与损害后果之间没有因果关系，上诉人已经举证到位。一审法院提出的一级护理充分、××足够重视并实施相关检查后，是否能及时发现真实病情并给予对症治疗避免死亡后果的发生是一个不确定的命题。二、一审法院超越专家制度认为医疗机构有过错是对自己专业领域认知能力的高估。如果一审法院对两级医学会的鉴定持有怀疑态度，认为存在缺陷，可以传唤鉴定人员到庭质证，或者对相关问题予以补充说明，一审法院迳行跳过了质证或补证等环节，违背了相关规定。三、上诉人不仅不存在对一级护理的患者病情观察和重视不够、××及复杂性评估和重视程度不够，或相关实验室检查未予实施的过错，且即使一级护理及实验室检查完成也不能避免患者的死亡。患者死亡的原因应当为心源性猝死，而心源性猝死患者死亡前在呼吸、脉搏、体温、血压等生命体征上并不必然有异常表现。综上，上诉人认为一审法院适用法律不当，请依法支持上诉人的上诉请求。
曾红粉、冯仁俊、冯仁仪答辩称，一、院方认为归责原则适用错误没有依据，本案主张侵权损害医疗损害赔偿，医疗事故的鉴定结论并非确定赔偿的唯一依据。二、医疗事故鉴定没有说院方的过错与患者的死亡之间没有因果关系，而是写的没有直接的因果关系，这有明显的区别。三、两级医学会鉴定认为患者死亡是因为心脏病猝死，而院方的过错正是没有采取相应治疗检查措施，也没有相应的生命体征记录，所以我们认为对患者来说这是致命的。
曾红粉、冯仁俊、冯仁仪向一审法院起诉请求：请求法院判决大丰人民医院赔偿损失人民币718582.50元，并公开道歉；本案的诉讼费用由大丰人民医院承担。
一审法院认定事实：原告曾红粉、冯仁俊、冯仁仪分别为冯永红的妻子和儿子。2013年9月20日，冯永红因身体不适前往被告处就诊，经检查后当日即住院治疗，入院诊断为脑梗塞、××、心房颤动、腹主动脉瘤。后被告医护人员对原告进行输液治疗。后因冯永红不适加重，被告医护人员对冯永红进行急救未果，冯永红于入院当日22时23分死亡。冯永红死亡后，其亲属当即将其带离被告处。后原告方认为冯永红的死亡系被告原因造成，并向盐城市大丰区卫生局进行反映要求处理。
2014年11月28日，经盐城市大丰区卫生局委托盐城市医学会进行医疗事故技术鉴定。盐城市医学会于2015年1月8日制作了盐城医鉴[2014]56号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见部分载明：××患者冯永红既往有高血压、腹主动脉瘤病史及住院史，本次以头昏胸闷主诉入院，根据入院时体检、头颅CT及心电图检查，诊断高血压3级（极高危组）、脑梗塞、房颤、××，入院当日22：00突发意识不清、呼吸心跳骤停，经抢救无效死亡，结合鉴定现场调查了解，考虑为猝死。由于未作尸检，确切的死亡原因无法认定，分析认为：腹主动脉瘤破裂不存在，脑梗塞致死可能性不大，心源性猝死可能性大。大丰市人民医院在对患者冯永红的诊疗过程中，入院诊断基本正确，入院医嘱符合病情诊治需要，所用治疗药物基本对路，在患者突然出现意识不清时的抢救措施及时到位。但存在医疗过失行为：1、对1级护理病人重视和观察不够，（患方陈述下午3时许患者呼吸困难，头昏难受加剧找医生时，医生说不碍事，××人），××危前未见到医护观察记录。2、医患沟通不够，医患沟通记录上无患方签字。3、病历书写有诸多不足和矛盾之处。××所致，与医方医疗过失行为无直接因果关系。”结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。
后盐城市大丰区卫生局再次委托江苏省医学会进行技术鉴定，江苏省医学会于2015年11月12日制作形成了江苏医鉴[2015]074号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见处载明：××1、2013年9月20日上午8：00许患者因头昏等不适收住盐城市大丰人民医院，入院诊断：脑梗塞；高血压3级（极高危组）；××；房颤；腹部、腹主动脉瘤。22：10患者突发意识不清，抢救无效后死亡。2、患者入院后，医方诊断基本明确，入院后予降压、调脂、改善心脑出血等对症治疗等未违反医疗常规。3、医方诊疗过程中存在的过错。（1）医疗文书书写不严谨，与实际不相符处较多（如血压数值、医嘱重复、医嘱执行时间等，患者死亡后即自动出院，但医院记录为次日）。（2）关于患者病情特点及其发生、发展及预后等，医患双方沟通不充分。（3）医嘱虽为1级护理，但医方对1级护理的患者病情观察和重视不够。××危前除见有首次记录，余未见护理记录，特别是生命体征的观察。（4）虽然医方对患者入院时初步诊断基本正确，××及其复杂性评估和重视程度不够，相关实验室检查未予实施。4、因果关系分析。根据现场调查患方陈述，入院当日15：00左右因患者呼吸困难找医生反映，医生未予诊治患者。而医方陈述15：00左右患方找医生是了解患者有关病情，并非反映病情变化（呼吸困难），双方表述不一致。专家鉴定组根据现场调查资料，患者晚上能吃稀饭，能下床扶墙走动（现场调查患方陈述），且15：00之后也无病情加重和病情变化再次找医生的情形，分析分为患者的临床特点不符合病情渐进加重的轨迹，结合鉴定资料，无相关病情变化内容的记载，无法证明患者当天下午病情有变化或加重的情形。由于未做尸体解剖，确切死因无法认定。患者既往有腹主动脉瘤病史，但本次发病无腹痛、低血压等表现，不支持本病。根据入院时临床以头昏等主诉及心电图表现，未见有心肌梗死的表现；患者急诊时血压180/100㎜Hg，入院后血压150/80㎜Hg，也不符合中枢神经系统出血或栓塞的病情改变，根据患者既往有高血压、腹主动脉瘤、房颤病史，存在心血管事件发生的极高危因素，结合患者突发病情的经过以及现场调查，临床考虑为猝死，分析可能为心源性猝死。××发生、发展的自然转归，与医方在诊疗过程中存在的过错之间无因果关系。”结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条，本病例不属于医疗事故。原告合计支付鉴定费4400元。2016年1月7日，原告向一审法院提起诉讼。
另查，原告亲属冯永红于1950年4月24日出生，其父亲在2013年9月20日前已经死亡。2015年3月10日，冯永红母亲韩党英死亡。韩党英共生育五个子女，分别为冯永红、冯永林、冯永平、冯永兰、冯永凤，经一审法院调查，冯永林、冯永平、冯永兰、冯永凤作为韩党英的法定继承人均表示不参与本案的诉讼，放弃继承韩党英在本案中应享有的权利。冯永红生前与其家人系从事的养殖及植物油加工等经营项目。
一审法院认为，公民的生命健康权应受到法律保护。原告亲属冯永红在被告处接受检查和治疗，死亡后经鉴定，被告在诊疗过程中存在过错，故应由大丰人民医院承担相应的赔偿责任。
本案主要的争议焦点有二：一、原告的合理损失问题；二、被告的责任承担问题。分述如下：
一、原告主张的合理损失问题。1、关于原告主张的死亡赔偿金，冯永红虽然居住在兴化市大营镇联镇村，但冯永红生前系从事的蛋鸡养殖及植物油加工的经营，故对原告主张的死亡赔偿金，应以城镇标准计算为宜。结合冯永红死亡时的年龄情况，经审核，原告主张631941元（37173元/年×17年）不违反法律规定，一审法院予以认定。2、关于原告主张的丧葬费30891.5元不违反法律规定，一审法院依法予以确认。3、原告主张按150元/天的标准计算处理丧葬事宜人员的误工费，鉴于其未能就该标准提供充分证据证实，参照冯永红死亡当时畜牧业行业在岗职工的平均工资标准，一审法院酌定为95元/天。原告主张被告向其支付精神损害抚慰金5万元，鉴于被告的诊疗行为经两级医学会鉴定均不构成医疗事故，故一审法院对原告的该项主张不予支持。综上，原告的合理损失为：死亡赔偿金631941元、丧葬费30891.5元、处理丧葬人员误工费855元、鉴定费4400元，合计668087.50元。
二、被告的责任承担问题。原告亲属冯永红因身体不适至被告处诊治，与被告之间形成了医疗服务合同关系，被告应履行救治的义务。根据盐城市医学会及江苏省医学会鉴定意见载明，被告在对原告的诊疗过程中存在：被告关于患者病情特点及其发生、发展及预后等，医患双方沟通不充分；医嘱虽为1级护理，但医方对1级护理的患者病情观察和重视不够，××危前除见有首次记录，余未见护理记录，特别是生命体征的观察；虽然医方对患者入院时初步诊断基本正确，××及其复杂性评估和重视程度不够，相关实验室检查未予实施等过错，虽上述两级医学会的鉴定结论载明被告的过错与原告亲属的死亡之间无直接的因果关系，但鉴定意见也未明确说明在1级护理充分、××足够重视并实施相关实验室检查后，是否能够及时发现冯永红的真实病情，并即时给予对症治疗，避免原告亲属冯永红死亡后果的发生，故被告对原告主张的损失依法仍应承担一定的过错责任。综合本案案情，对原告亲属冯永红的死亡，一审法院酌定由被告对原告主张的损失承担10%的责任为宜，即66808.75元（668087.50元×10%）。
综上，经一审法院审判委员会讨论决定，判决：一、原告曾红粉、冯仁俊、冯仁仪因冯永红死亡所形成的合理损失为人民币668087.50元，由被告盐城市大丰人民医院赔偿66808.75元，于本判决生效后10日内履行完毕。二、驳回原告曾红粉、冯仁俊、冯仁仪的其他诉讼请求。案件受理费3986元，由原告曾红粉、冯仁俊、冯仁仪负担3615元，被告大丰人民医院负担371元。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。案涉医疗行为经盐城市医学会、江苏省医学会鉴定，××及其复杂性评估和重视程度不够，相关实验室检查未予实施等过错，应当认定大丰人民医院未尽到应有的注意义务，在诊疗过程中存在过错，应当承担赔偿责任。关于赔偿责任的比例问题，经两级医疗鉴定机构鉴定，医方在诊疗过程中存在的过错与患者的死亡无因果关系，××自身发生、发展的结果，但曾红粉、冯仁俊、冯仁仪主张其亲属冯永红如果能够得到及时有效的救治，至少不会这么快死亡或暂时不会死亡的上诉理由，也有一定的事实依据。一审法院基于上述事实酌情判令大丰人民医院承担10%的赔偿责任，并无不当。对曾红粉、冯仁俊、冯仁仪要求大丰人民医院承担全部赔偿责任、大丰人民医院主张其不应承担赔偿责任的上诉请求，本院不予支持。因冯永红的死亡与大丰人民医院的诊疗行为并无直接的因果关系，故一审法院对曾红粉、冯仁俊、冯仁仪要求大丰人民医院赔偿精神损害抚慰金并赔礼道歉的诉讼请求未予支持，符合法律规定。
综上，上诉人曾红粉、冯仁俊、冯仁仪与上诉人大丰人民医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4357元，由曾红粉、冯仁俊、冯仁仪负担3986元，盐城市大丰人民医院负担371元。
本判决为终审判决。
审 判 长 郑 治
审 判 员 刘圣磊
代理审判员 周亚东
二〇一七年一月二十日
书 记 员 孙 莉