浙江省青田县人民法院民 事 判 决 书（2016）浙1121民初4877号原告：叶爱菊。委托代理人：潘足飞。委托代理人：叶佳林。被告：中国人寿保险股份有限公司青田县支公司。负责人：吴荣伟。委托代理人：徐淑华。委托代理人：赖小琴。原告叶爱菊与被告中国人寿保险股份有限公司青田县支公司（以下简称人寿保险青田支公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年11月9日受理后，依法由审判员刘瑾璐适用简易程序在2016年12月22日公开开庭进行审理，原告叶爱菊的委托代理人潘足飞、叶佳林，被告人寿保险青田支公司的委托代理人徐淑华、赖小琴均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告叶爱菊起诉称：2014年8月，被告业务员多次向原告进行宣传，动员原告参加该公司的人身两全以及防癌、防癌两全等险种。后原告与业务员多次协商，在2014年8月15日向被告投保了“国寿新简易人身两全保险”、“国寿防癌疾病保险”、“国寿防癌两全保险”，并交纳了保险费4080元。按照约定，保险合同在2014年8月16日起生效。2015年8月、2016年8月，原告按照约定缴纳了第二、三期保险费。2016年7月1日，原告到浙江大学医学院附属第二医院就诊，经病理诊断：原告患有浸润性微乳头状癌。为此，原告在该院住院治疗，并进行1、右乳癌扩大根治术（单乳切除）；2、右前哨淋巴结显影后活检术；3、右乳1期再造等手术。2016年8月，原告向被告提交2014331006512015015400号国寿防癌疾病保险和2014331006769300009194号国寿附加防癌两全保险合同项下的保险金给付申请。2016年8月29日，被告通知原告，经调查，发现被保险人投保前存在未如实告知事项，本公司不承担本次事故的保险责任，根据保险合同规定，公司将无息退还保险费9240元，合同终止。综上所述，保险合同生效后，当事人应当按照约定履行义务，被告不履行义务已经构成违约。原告请求法院依法判令：一、被告立即支付原告保险赔偿金计人民币20万元；二、本案诉讼费由被告承担。被告人寿保险青田支公司未提供书面答辩状，当庭口头答辩称：被告对原告在被告处进行投保事实无异议，但是原告在投保时故意隐瞒事实未尽如实告知义务，被告不须承担赔付保险金责任，并有权终止履行合同。2014年8月15日，原告向被告申请投保了案涉保险，该合同在2014年8月16日生效。2016年8月3日原告以患有乳腺右乳癌，住浙江大学医学院附属第二医院为由，向被告提出了保险理赔申请，被告在原告提出理赔申请后，查证获悉，原告在2011年7月即被诊断出患有右乳纤维腺瘤，并在2011年8月4日作了右乳区段切除术，但原告在2014年投保时并未向被告如实告知患有该疾病。2016年8月10日，被告就原告申请理赔事宜，再次向原告作了调查笔录，原告仍然隐瞒其在投保前患有右乳纤维腺瘤并作了切除术的事实。原告在投保时故意隐瞒投保前患有疾病，且该疾病与原告申请理赔的保险疾病有直接关联，所患疾病直接影响被告是否同意承保。故根据保险合同约定及保险法规定，被告有权拒赔，无需承担支付保险金的责任，且被告有权解除合同。被告对此作出的拒赔通知书符合规定，故请求法院驳回原告的诉讼请求。原告叶爱菊为证明其主张成立，向本院提交了下列证据材料：1、原告叶爱菊的身份证复印件一份。用以证明原告的身份情况及其诉讼主体资格。2、被告人寿保险青田支公司的企业信息情况查询表打印件一份。用以证明被告的身份情况及其诉讼主体资格。3、保险合同原件一份。用以证明原告在2014年8月15向被告公司投保。4、病例档案复印件一份。用以证明原告患有乳腺癌并进行手术。5、拒绝给付保险金通知原件一份。用以证明被告拒绝给付保险金。对原告提供的证据，被告人寿保险青田支公司质证认为：对证据1-5的真实性均无异议。但是对证据3，提醒法庭注意，在国寿防癌条款第五条保险责任中明确约定，癌症是需要在保险合同生效后首次发生并经确诊才在保险合同理赔的范围，在责任免除中约定被保险人因合同生效时未告知的现患疾病或者既往疾，导致被保险人患有合同所指癌症或者轻型癌症的，公司不承担给付保险金责任。另外，如果投保人没有尽如实告知义务，且足以影响保险人是否承包或者提高保险费的，保险人有权解除合同，并拒绝支付保险金。在保险合同电子投保单关于健康询问栏中，有问到投保人是否患有乳腺增生（包块、肿块）、乳腺癌等，当时原告是告知其未患相关疾病的事实，在电子投保确认单原告确认知晓保险条款及免责条款、合同解除条款等内容。从该合同中可以确认原告在投保时没有如实告知其曾患有右乳纤维腺瘤并做过手术的事实。对于证据4，提醒法庭注意，该证据涉及的疾病与原告在2011年查出的疾病属于同一病种，即都是属于右乳纤维腺癌，有直接关联性。被告人寿保险青田支公司为证明其主张，当庭提交了下列证据：1、保险合同复印件（包块保险单、现金价值表、保险条款、电子投保单、电子投保确认单、发票联）一份。用以证明案涉保险投保人叶爱菊投保的险种、保单号、合同成立及生效日期，保险合同条款的约定，投保人在投保时未尽如实告知义务，投保人对保险条款、保险责任、免责条款等知晓并认可。2、浙江省人民医院超声检查报告单、浙江大学医学院附属妇产科医院出院记录、浙江大学医学院附属妇产科医院手术记录单、浙江大学医学院附属妇产科医院住院病案首页、浙江大学医学院附属第二医院入院记录复印件各一份。用以证明投保人在投保前患有右乳纤维腺瘤，并经手术治疗。3、电话回访录音光盘、录音文字记录打印件各一份。用以证明投保人对保险合同责任、免责条款等内容知晓并认可。4、调查笔录复印件一份。用以证明投保人在向保险人申请理赔后一直未如实告知其在投保前患有右乳纤维腺瘤并进行手术治疗的事实。5、理赔申请书、拒绝给付保险金通知书复印件各一份。用以证明投保人在2016年8月3日向保险人提出理赔申请，被告根据法律规定及合同约定作出拒赔决定，并告知保险合同终止的事实。对被告提供的证据，原告叶爱菊质证认为：对证据1真实性没有异议，但是电子投保单是被告员工完成的，除了确认单上叶爱菊的签字，其他的内容都是被告员工所完成，并且没有一一告知原告，只是让原告签字。而且原告已经告知了被告自己曾患乳腺结节；证据2真实性没有异议，但是当时医院结论明确已经治愈；对证据3，没有异议；对证据4，真实性没有异议，当时被告方来了两个人，一个是办理保险的业务员叶晓军，还有一个是季焕敏，并无金爱琴，作笔录时正好是原告化疗刚结束，精神状态最差的时候，当时也明确讲过原来患过乳腺结节，业务员也上报丽水批过；证据5，没有异议、但原告在2016年8月3日向被告提出申请理赔时，被告还是把第三年的保险费收走了。对于双方当庭提供的证据，本庭结合庭审调查认定如下：原告提供的证据1、2，能够证明原、被告的诉讼主体身份，予以认定；证据3、5，与被告提供的证据1、5（其中拒绝给付保险金通知书）属同一证据，具有真实性、关联性、合法性，能够证明原告曾向被告投保及被告拒绝支付保险金。证据4，符合证据三性，能够证明原告在2016年7月经诊断患有乳腺癌。被告提供的证据2、3、5，原告质证均无异议，本院对其真实性、关联性、合法性均予以认定。证据4，虽原告质证认为当时并无笔录中所签字的调查人金爱琴在场，但因调查人的身份与原告所作的陈述并无关联性，现原告对于调查笔录中陈述的真实性予以认可，故该调查笔录符合证据三性，本院予以认定。至于双方提供的证据内容是否能证明被告有权拒付保险费系双方争议焦点，在下文予以论述。本院经审理，认定事实如下：2014年8月原告叶爱菊作为投保人及被保险人向被告人寿保险青田支公司投保了国寿新简易人身两全保险、国寿防癌疾病保险、国寿附加防癌两全保险。双方签订《中国人寿保险股份有限公司保险合同》一份（包括保险单、现金价值表、个人保险基本条款、国寿新简易人身两全保险利益条款、国寿防癌疾病保险利益条款、国寿附加防癌两全保险利益条款、电子投保单、电子投保确认单、发票等）。该合同在2014年8月15日成立，在2014年8月16日生效。《保险单》载明险种包括：国寿新简易人身两全保险，保险金额为10330元，保险期间为10年；国寿防癌疾病保险，保险金额为10万元，保险期间为36年；国寿附加防癌两全保险，保险金额为10万元，保险期间为36年。《个人保险基本条款》载明：被告可以就投保人、被保险人的的有关情况作出询问，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务的，足以影响被告是否同意承保或者提高保险费率的，被告有权解除合同。该合同解除权，自被告知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过两年的，被告不得解除合同；发生保险事故的，被告承担给付保险金的责任。除合同另有指定外，合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。《国寿防癌疾病保险利益条款》中载明：保险责任包括一、癌症确诊保险金。被保险人于合同生效之日起一年内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生诊断患合同所指癌症，本合同终止被告按照合同所交保险费（不计利息）给付癌症确诊保险金；被保险人在合同生效之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生诊断患合同所指癌症，被告按照合同基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金，合同继续有效。该项责任的给付以一次为限。二、特定癌症额外给付保险金。被保险人在合同生效之日起一年后，被告按照约定基本保险金额的100%给付癌症确诊保险金时，若该被保险人所患本合同所指的癌症同时也为本合同所指的特定癌症，被告再按合同基本保险金额的30%给付特定癌症额外给付保险金，合同继续有效。该项责任的给付以一次性为限。特定癌症包括：特定年龄乳腺癌：仅指发生于年满18周岁后的女性被保险人，指原发于乳腺组织的恶性肿瘤。三、轻症癌症确诊保险金。被保险人在合同生效之日起一年内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生诊断患合同所指的轻症癌症，本合同终止，被告按照合同所交保险费（不计利息）给付轻症癌症保险金；被保险人在合同生效之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生诊断患合同所指的轻症癌症，被告按照合同基本保险金的30%给付轻症癌症确诊保险金，本合同继续有效。该项责任的给付以一次为限，给付金额最高为人民币10万元。若已给付或应给付癌症确诊保险金，不再承担给付轻症癌症确诊保险金的责任。四、癌症康复保险金。被保险人在合同生效之日起一年后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的癌症，被告按下列约定给付保险康复保险金：被保险人在合同癌症确诊后三十日时仍然生存，被告按照合同基本保险金额的20%给付癌症康复保险金，被告首次给付癌症康复保险金之后，若被保险人生存至合同癌症确诊日的年对应日，被告按照合同基本金额的20%给付癌症康复保险金，合同癌症康复保险金的累计给付金额以合同基本保险金额为限。合同癌症康复保险金的累计给付金额达到合同基本保险金额时，本合同终止。若被保险人在合同保险期内初次明确诊断患本合同所指癌症，且保险期间届满后被保险人仍继续符合本合同约定的癌症康复保险金的给付条件，本公司将继续给付癌症康复保险金，直至本合同癌症康复保险金的累计给付达到本合同基本保险金额。被保险人因合同生效时未告知的现患疾病或者既往疾导致被保险人患本合同所指癌症或者轻症癌症，本公司不承担给付保险金责任，但被告在承保时知晓并做出书面认可的不在此限。《国寿附加防癌两全利益保险条款》中载明：在本附加合同保险期间内，被告承担的责任包括（一）、身故保险金；（二）期满保险金。即被保险人生存至保险期间届满的年生效对应日且未发生主合同约定的癌症确诊，附加合同终止，被告按主合同及附加合同所交保费之和给付期满保险金。原告叶爱菊通过电子方式进行投保。在电子投保单的病史询问栏中，询问的内容有：肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）；过去五年内，是否因疾病或受伤住院或手术；是否患有子宫肌瘤、子宫颈癌、卵巢囊肿、卵巢癌、异位妊娠、乳腺增生（包块、肿块）、乳腺癌、阴道不规律出血等。被告叶爱菊均回答为否。原告叶爱菊按约定在2014年8月16日、2015年8月16日、2016年8月16日缴纳了保费。2016年7月2日，原告经浙江大学附属医学院第二医院确诊患有右乳浸润性微乳头状癌，并进行治疗。原告在2016年8月3日向被告人寿保险青田支公司提交理赔申请，被告在2016年8月10日向原告进行调查，在2016年8月29日作出拒绝给付保险金通知，认为：经调查发现被保险人投保前存在未如实告知事项，根据保险法相关规定，不承担本次事故的保险责任。根据保险合同规定，将无息退还所交保费9240元，合同终止。另查明，原告叶爱菊在2011年经诊断患有右乳纤维腺瘤，并在2011年8月在浙江大学医院附属妇产科医院进行右乳区段切除术，治愈后在2011年8月9日出院。本院认为：本案的争议焦点在于被告人寿保险青田支公司是否有权拒赔。首先，被告主张因原告叶爱菊未履行如实告知义务，被告有权解除合同。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条之规定及双方保险合同约定，因投保人未履行如实告知义务的，保险人享有合同解除权，但该解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。双方保险合同在2014年8月15日成立，原告在2016年8月3日提出理赔申请后，被告在2016年8月16日又收取了当年保险费，之后被告再以原告未如实告知为由解除合同，已经超过两年期限。同时，根据《高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第八条“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”，被告在2016年8月29日作出的《拒绝给付保险金通知书》，系直接以原告未如实告知为由拒绝赔偿并认为合同终止，并非提出解除保险合同。因被告作出该通知之时其就已经知晓存在合同解除事由，但是直至原告起诉（2016年11月9日），被告均未主张对保险合同进行解除，也已经超过合同解除权行使的30日期限。故现被告当庭主张解除与原告之间的保险合同，本院不予支持。其次，被告主张原告的病症属于合同免责条款中所约定的“被保险人因合同生效时未告知的现患疾病或者既往疾导致被保险人患本合同所指癌症或者轻症癌症”，故其按约定不承担给付保险金责任。本院认为，原告在2011年所诊断患有的系右乳纤维腺瘤，与其申请理赔的在2016年7月确诊的右乳浸润性微乳头状癌属于不同病症，且2011年原告经手术治疗诊断右乳纤维腺瘤已经痊愈，两者之间并无直接关联。现被告并亦未能举证证明右乳纤维腺瘤会导致右乳浸润性微乳头状癌。故现被告主张属于其免责事由，本院不予支持。综上，对被告拒绝赔偿的主张，本院不予支持。原、被告签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，内容未违反法律法规的强制性规定，合法有效，原、被告双方应严格按照合同约定履行自己的义务。现原告经确诊患有乳腺癌系在双方保险合同生效一年之后，根据《国寿防癌疾病保险利益条款》的约定，被告应当支付的赔偿金包括：一、癌症确诊保险金10万元；二、特定癌症额外给付保险金3万元；三、首期癌症康复金2万元，合计15万元。至于原告主张的国寿附加防癌两全保险金，其支付的条件为被保险人身故或者被保险人保险期满未发生约定的癌症，现该条件均未成就，故不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司青田县支公司在本判决生效后十日内支付给原告叶爱菊保险赔偿金15万元；二、驳回原告叶爱菊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费4300元，减半收取2150元，由原告叶爱菊负担500元，由被告中国人寿保险股份有限公司青田县支公司负担1650元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。审 判 员 刘瑾璐二〇一七年一月二十二日代书记员 傅依依附：本案适用的主要法律条文及申请执行提示：一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。二、《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行加实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。三、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。四、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。