江西省南昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）洪民一终字第676号
上诉人（原审原告）：李永龙，男，1956年6月15日生，汉族，住南昌市新建县。
委托代理人：赵程红，江西新兰律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：江西省人民医院，住所地：南昌市东湖区爱国路128号，组织机构代码：49100589-2。
法定代表人：李秋根，该院院长。
委托代理人：韩平安，江西观壑律师事务所律师。
上诉人李永龙因与被上诉人江西省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院（2013）东民医初字第22号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭开庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：患者李德照，男，90岁，系原告李永龙的父亲。患者因患膀胱癌曾于2012年4月8日至6月21日期间在被告处住院治疗。同年10月30日，患者因肉眼血尿一天入被告处住院治疗，被告为其进行相关检查，双肾＋盆腔CT示：膀胱左侧壁占位并膀胱积血左肾积水，考虑膀胱癌可能性大。膀胱镜检查及活检示：膀胱尿路上皮癌（移行细胞癌2级）。行膀胱病灶局部放疗后查盆腔CT示：膀胱癌放疗后，与4月13日老片比明显缩小。10月31日凌晨1时许，患者自行将导尿管拔出，伴出血，被告给予蛇毒血凝酶止血、多巴胺升压等治疗，请泌外科会诊，考虑尿道挫裂伤、失血性休克等，欲行留置导尿压迫尿道止血，导尿2次均不成功，暂行绷带外扎止血。11月7日，患者尿道口已无出血，精神睡眠差，认知功能障碍有所好转，大便及血压正常。患者家属要求出院，于是被告同意患者当日出院。患者共住院8天，期间所发生的医疗费已全额报销。后患者于2013年1月6日在家病故。原审过程中，经原告申请，被告同意，原审法院委托南昌市医学会作出洪医会医鉴（2014）017号《医疗事故技术鉴定书》，认为被告在诊疗过程中存在以下不足：1、导尿前未与患者或患者授权委托人签署导尿有创操作知情同意书；2、病历书写不规范；3、患者出院前未复查血、尿常规等检查。同时认为由于患者死亡后未作尸解，又缺乏必要的客观病历资料，患者具体死因不明，但依据患者出院时及出院后排尿情况，推断患者死亡原因与尿道损伤无直接因果关系。结论为：本起医疗事故争议不属于医疗事故。原告为此支付鉴定费2500元。原告对此结论不服，又向原审法院申请司法鉴定，被告对此亦同意。故原审法院再次委托北京天平司法鉴定中心对该案进行司法鉴定，作出北天司鉴[2014]临鉴字2011号《法医学鉴定意见书》，并经原审法院两次书面质询，认为被告在对患者的诊疗过程中存在以下方面不足：1、在对患者导尿前无相应的知情同意告知并家属签字确认；2、在患者自行将导尿管拔出后，医方考虑尿道挫裂伤时无相应告知，沟通不足；未及时请泌尿外科会诊，存在不足。同时认为，患者在出院后死亡，未行尸体解剖，故确切死亡原因无法明确。鉴定意见为：被告诊疗行为与患者所受伤害及最终死亡之间无因果关系，但存在未履行告知义务及未尽到必要注意义务的不足，承担轻微责任。原告为此支付鉴定费15000元。
原审法院认为，医疗损害系指医务人员在实施诊疗行为时存在过错从而导致患者损害。因患者死亡后未进行尸检，其死亡原因不明，故无法认定被告的诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系，但结合原、被告各方提供的证据和委托医学会及鉴定机构作出的鉴定意见及书面质询复函，可以认定被告在为患者进行诊疗的过程中未尽告知义务和必要的注意义务，一定程度上导致患者在自行拔除导尿管后出现的伤害未得到完全及时的诊治。故对于司法鉴定意见中关于被告承担轻微责任的结论，予以采信，并酌情考虑被告承担20%的赔偿责任；原告主张被告赔偿患者的医疗费，但其医疗费已全额报销，不予支持；原告主张被告赔偿精神抚慰金，因被告仅存在轻微责任，不予支持。为此，原告主张的各项费用计算如下：死亡赔偿金121545元（24309元/年×5年），丧葬费23649.5元，护理费576元（72元/天×8天），伙食补助费800元（100元/天×8天），以上合计146570.5元，被告承担20%即29314.1元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条和《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条之规定，判决：
一、被告江西省人民医院于本判决书生效之日起七日内赔偿原告李永龙29314.1元；二、驳回原告李永龙的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4870元，免交980元，由原告预交3890元，两次鉴定费共计17500元，合计21390元，由原告承担17612元，被告承担3778元，限被告随上述款项一并给付原告。
李永龙不服原审判决上诉称，原审认定事实错误。有证据证明，北京天平司法鉴定中心的鉴定缺乏必要的鉴定材料，如患者出院的门诊病例没有转交给鉴定单位，致鉴定结果与实事不符，应不予采信；被上诉人江西省人民医院存在多项迭加重大过错，原审认定被上诉人江西省人民医院存在轻微过错与事实不符，被上诉人江西省人民医院应承担100%的民事责任；医疗费、丧葬费报销与侵权人责任两者属不同的慨念，不能减轻侵权人的责任；被上诉人江西省人民医院存在重大过错，造成患者死亡的后果，应当赔偿精神抚慰金。综上，请求二审法院撤销原审判决，支持上诉人李永龙各项赔偿共计244326.5元，具体包括：（1）护理费69天×72元=4968元；（2）伙食补助费8天×100元=800元;(3)丧葬费0.5年×47299元=23649.5元；（4）死亡赔偿金5年×24309元=121545元；（5）精神抚慰金50000元，一、二审诉讼费用由被上诉人负担。
被上诉人江西省人民医院答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，上诉人李永龙向本院提交北京天平司法鉴定中心鉴定文书及鉴定材料领取签单复印件一份，证明内容为北京天平司法鉴定中心鉴定结论缺少材料，鉴定结论不真实。被上诉人江西省人民医院质证认为，该复印件没有复印单位的印章认可，不具有真实性，请二审法院予以核实。经查，该份证据确系南昌市东湖人民法院司法技术处的卷宗复印，本院认定该份证据的真实性，但该证据并不能证明上诉人所主张之证明内容，故对其证明目的不予认定。
另，二审中上诉人李永龙还向本院提交CCTV10健康之路“纪小龙谈膀胱肿瘤”科普常识光盘一张，证明：科普常识非专业人士应清楚，无需鉴定，膀胱肿瘤长在尿液中，不在肉中，只要不扩散，90%能治愈，与血尿无关。提交人卫第7版教科书《医学微生物学》p117页一份，证明：患者尿检“大肠埃希菌”正是脓毒症最常见菌。提交第7版本科《病理学》P72页一份，证明：一般疾病规律。提交京协发【2009】5号文（北京天平鉴定依据）一份，证明：无尸检案件，鉴定人应某病历资料分析患者死亡原因。本院认为，证据是证明案件事实的材料，上诉人李永龙提交的以上四份材料，不符合证据要件，不属于证据。
本院查明的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，关于司法鉴定结论的认定问题。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，上诉人李永龙认为，鉴定结论中没有分析患者出院的门诊病例，致鉴定结果与实事不符，应不予采信。本院认为，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者出院的门诊病例因不是患者李德照在被上诉人江西省人民医院的就诊病例，与被上诉人江西省人民医院在诊治患者李德照（住院期间）是否符合诊疗规范、是否存在过错没有关联性，上诉人李永龙没有足以反驳的相反证据和理由，本院认定北京天平司法鉴定中心的北天司鉴[2014]临鉴字2011号《法医学鉴定意见书》的证明力，李永龙关于司法鉴定结论不具有真实性的上诉理由不能成立，本院不予支持。关于精神抚慰金的问题。本院认为，精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；侵害的手段、场合、行为方式等具体情节。本案中，司法鉴定意见认为：江西省人民医院诊疗行为与患者所受伤害及最终死亡之间无因果关系，但存在未履行告知义务及未尽到必要注意义务的不足，承担轻微责任。原审法院据此不支持上诉人李永龙要求江西省人民医院支付精神抚慰金，有事实和法律依据，本院应予维持。上诉人李永龙关于要求江西省人民医院支付精神抚慰金的上诉理由不能成立，本院不予支持。另，其他赔偿费用计算并无不当，本院予以维持。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费、鉴定费按一审判决执行；二审中由上诉人李永龙预交的2435元案件受理费由其自行负担，未交的二审案件受理费2435元予以免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄 琳
代理审判员 张宗华
代理审判员 周中瑞
二〇一五年十二月××日
书 记 员 罗 春