江西省赣州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣07民终2582号
上诉人（原审原告）：尹伟英，女，1985年03月17日出生，汉族，家住赣州市章贡区。
法定代理人：谢某，系尹伟英丈夫。
委托诉讼代理人：肖云龙，江西南芳律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：兴国县人民医院。住所地：兴国县潋江镇凤凰大道**号。
法定代表人：邱永杰。
委托诉讼代理人：王辉，该院工作人员。
委托诉讼代理人：廖乐芳，江西国兴律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：黄淑英，女，1973年01月03日出生，汉族，家住兴国县。
上诉人（原审被告）：长冈乡上社村黄淑英卫生室。住所地：兴国县。
负责人：黄淑英。
上诉人尹伟英、上诉人兴国县人民医院、上诉人长冈乡上社村黄淑英卫生室、黄淑英因医疗损害责任纠纷一案，不服兴国县人民法院（2015）兴民一初字第897号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人尹伟英上诉请求：改判三被上诉人共同赔偿上诉人医疗费、交通费等共计人民币141146.15元(其中：1．医疗费41652.03元，2．住院期间外购药品费用25905.3元，3．住院期间外购湿巾、护理垫、纸尿裤等物品费用25051元，4．住院期间购买蛋白粉、匀浆膳、牛奶等食物费用6370.45元，5．住院伙食补助费11760元，6．营养费19600元，7．食宿费9635元，8．交通费1172.37元)；一审、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定上诉人尹伟英获得赔偿后继续入住医院康复治疗，对医学治疗产生的费用无需要侵权责任人继续赔偿，同时认定原告住院费为每天40元，属认定事实不清，适用法律错误。上诉人因病情不稳定从2014年7月30日起至2015年8月25日期间多次入院至赣南医学院第一附属医院住院治疗，共住院392天，并产生相关治疗费用。江西建诚司法鉴定中心受兴国县人民法院委托作出了赣建诚司法鉴定中心[2015]临鉴字第1160号《法医学鉴定意见书》，认定“尹伟英再次入院治疗与黄淑英、长冈乡上社村黄淑英卫生室、兴国县人民医院的医疗损害行为存在一定的因果关系”。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条之规定，被上诉人理应对上诉人再次入院治疗产生的医疗等相关费用承担赔偿责任。同时，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款规定，上诉人有权要求被上诉人承担上诉人再次入院治疗发生的后续治疗医疗费、营养费等费用，且被告理应承担相应的赔偿责任。一审法院仅认定住院费40元每天，而未采信原告向法庭提供的病历资料、用药清单、医疗发票、外购药品及处方笺等证据，认定事实错误。二、上诉人诉请被上诉人赔偿医疗费、住院期间外购药品、蛋白粉等、住宿费、交通费赔偿项目及适用标准均符合法律规定。上诉人主张的医疗费为41652.03元，均有正式发票、病例资料、用药清单等证据予以证实。住院期间外购药品费用25905.3元系根据主治医生治疗病情所需购买，均有购买正式发票及主治医师开具处方笺予以证实，且与入院记录、医嘱能够相互印证，可以形成证据链。住院期间购买蛋白粉、匀浆膳、牛奶等食物费用6370.45元均属实际发生费用且提供了相关购买正式票据予以证实。食宿费9635元、交通费1172.37元均因上诉人治疗实际发生的费用，且有正式票据予以证实。
上诉人兴国县人民医院上诉请求：改判上诉人不承担本案被上诉人尹伟英再次入院的住院费、住院伙食补助费、营养费等所有费用。事实与理由：一、被上诉人尹伟英因医疗损害呈植物人状态，己经在生效判决中作出赔偿，对被上诉人的各项损失上诉人及黄淑英方已赔偿完毕，被上诉人继续入住医院康复科治疗并要求继续赔偿缺乏法律依据，一审判决认定上诉人的住院费、住院伙食补助费、营养费为合理费用，认定事实相互矛盾，无事实及法律依据。从被上诉人向法庭提交的病历可知，被上诉人尹伟英的状态在（2013）兴民一初字第868号提起诉讼时出院后至今仍是原出院的植物人状态，被上诉人尹伟英无新损害的事实及理由，且被上诉人尹伟英在第一次诉讼前也已做康复治疗，因病情已稳定呈植物人状态不能改变，为此鉴定机构作出了一级伤残的鉴定。可知，尹伟英无必须继续治疗的事实，在植物人状态己成事实擅自再三入院作无意义的医治（事实上，尹伟英本次入院的康复治疗对其病情无好转），该医疗费等费用为被上诉人擅自扩大的费用，上诉人不应承担责任。二、一审判决认定，被上诉人在获得赔偿后继续入住医院康复科治疗，对医学治疗产生的费用需要侵权责任人继续赔偿缺乏法律依据，那么因医学治疗需要而衍生的住院费、伙食补助费、营养费自然也系缺乏法律依据的费用，上诉人不应赔偿该费用。综上，尹伟英因医疗责任呈植物人状态的费用，上诉人及一审其余二被告己支付完毕，尹伟英在赔偿完毕后再次入院作无意义的治疗产生的费用要求继续赔偿无法律依据，上诉人不应承担，请二审依法改判。
上诉人黄淑英、长冈乡上社村黄淑英卫生室上诉请求：改判上诉人不承担尹伟英再次入院的住院费、住院伙食补助费、营养费等费用。事实与理由：一、一审已经认定被上诉人继续入住医院康复科治疗的赔偿请求缺乏法律依据而不予支持。则基于该次治疗所伴生的住院费、住院伙食补助费、营养费必然不应当支持。1.尹伟英因医疗损害致一级伤残，已经作出了一次性、全面的赔偿。尹伟英在获得全面赔偿后再次入院治疗，要么是希望进一步治疗求得改变植物人状态，要么是自身疾病引发。该二种情况均已经与原责任人无关，依法理应自行承担。2.被上诉人尹伟英因医疗损害呈植物人状态，已经在生效判决（2013）兴民一初字第868号民事判决作出了全面的赔偿，对被上诉人的各项损失上诉人等己赔偿完毕。既然己经对被上诉人再次入院治疗的医疗费不予支持，也即确认了上诉人再次入院治疗的行为不属于可以再要求赔偿的情况。那么，基于该次治疗所伴生的住院费、住院伙食补助费、营养费就必然不应当支持。二、尹伟英无新的损害事实，其本案诉讼请求依法不应支持。在被上诉人植物人状态己成事实的情况下，尹伟英家属擅自再三入院作无意义的医治（事实尹伟英本次入院的康复治疗对其病情无好转），该医疗费等费用为被上诉人擅自扩大的费用，没有理由再要求赔偿义务人承担赔偿责任。被上诉人夫妻均为赣南医学院一附院的医生，其利用本单位优势条件持续住院，系其个人意愿行为，无可厚非。但这种无休无止的、没有任何希望的治疗，是无论如何也不应当再由上诉人承担。
尹伟英向一审法院起诉请求：判令三被告共同赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费等各项费用合计人民币192649.51元（已剔除医保报销部分）[其中：1．医疗费41652.03元，2．住院期间外购药品费用25905.3元，3．住院期间外购湿巾、护理垫、纸尿裤等物品费用25051元，4．住院期间购买蛋白粉、匀浆膳、牛奶等食物费用6370.45元，5．护理费（住院期间增加一人）51503.36元，6．住院伙食补助费11760元，7．营养费19600元，8．食宿费9635元，9．交通费1172.37元]；本案诉讼费用由被告承担。
一审法院经审理查明：原告因患乳腺炎于2013年7月24日、25日、26日至被告黄淑英开办的长冈乡上社村黄淑英卫生室处接受治疗，被告黄淑英对原告乳房注射青霉素。7月26日下午七时许，原告接受青霉素注射后，出现呼吸急促、喉部紧迫感等诊状，遂拨打120电话呼叫兴国县人民医院救护车救治，并已告知患者青霉素过敏，中途原告好转，电话通知120可以不要去，之后，原告症状加重再次呼叫120，被告兴国县人民医院派出救护车随车医师刘某及司机到达被告黄淑英卫生室，给予了原告吸氧，并于当晚20时35分被送至兴国县人民医院急诊科抢救。原告抢救期间出现四肢抽搐、眼帘上翻、口吐白沫病症，人事不醒，并出现血氧饱和度、血压、心率进行性下降，随即于22时25分转重症监护科进行治疗，次日转赣南医学院第一附属医院治疗住院79天，于2013年10月13日转至北京总医院治疗，住院87天，再转回赣南医学院第一附属医院治疗，住院204天，原告为植物人状态。原审法院委托江西求实司法鉴定中心进行了鉴定，该鉴定中心作出赣求司[2014]医鉴字第0241号法医学鉴定意见书，认定原告因注射青霉素类药物引起过敏性休克，为自身免疫机制反应，属迟发性过敏现象，存在个体体质特异性，出现过敏反应后应选择至条件技术较好的医院进行观察处理，以预防可能出现的严重后果。确认原告自负10%，认定被告长冈乡上社村黄淑英卫生室在为尹伟英提供的诊疗行为中存在青霉素类药物局部给药途径违反诊疗常规，同时采用三种途径及两种剂型的青霉素类药物进入患者体内，在患者出现病情变化后未及时进行监测（如血压等），未尽到特殊注意义务，存在过错，其过错与患者的损害后果间存在一定的因果关系，拟定其过错参与度为40%。兴国县人民医院在为尹伟英提供的诊疗行为中存在对患者的病情严重性缺乏足够的认识，未尽到特殊注意义务及不良后果回避义务，存在过错，拟定其过错参与度为50%。然后，因被告兴国县人民医院申请重新鉴定及追加为原告尹伟英治疗的赣南医学院第一附属医院、北京总医院为共同被告，江西求实司法鉴定中心作出了补充意见，该二家医院没有过错，与原告的损害结果没有因果关系。原告还申请对其伤残等级、护理依赖程度及残疾辅助器具费用进行鉴定，一审法院亦委托江西求实司法鉴定中心作出了赣求司[2014]医鉴字第0242号法医学鉴定意见书，鉴定意见为1．尹伟英评定为一级伤残；2．尹伟英护理依赖程度为完全护理依赖；3．尹伟英所需高靠背可调可拆卸护理型轮椅，每台价格1680元；一般情况下，轮椅使用四年左右需要换一次；使用过程中保养、维修及更换易损件的费用按价格的20%左右计算。防褥疮充气波动式加宽防褥疮气垫床，每套价格1680元；一般情况下，使用四年左右需要换一次。电动站立床若患者后续治疗需使用，按实际需要凭有效发票予以认定。被告兴国县人民医院对江西求实司法鉴定中心作出的赣求司[2014]医鉴字第0241号法医学鉴定意见书持有异议申请重新鉴定，决定不予准许，并书面告知可以申请鉴定人出庭作证解决异议。被告黄淑英亦申请被告兴国县人民医院医师刘某、李建荣出庭作证。证人刘某陈述了120救护车出诊的经过，并当庭出示了自己的执业证，其执业类别、范围为中医内科。李建荣作证时坚持认为对原告采取气管插管术是在急诊科原告没有转入ICU时叫麻醉科医生做的。原告在兴国县人民医院门诊病历是自己书写的。作出的赣求司[2014]医鉴字第0241号法医学鉴定意见书的鉴定人黄某、史某出庭作证的主要内容是：原告属于缺血缺氧性脑病，原因是心跳呼吸停止，青霉素过敏部分会出现休克，但处理很好的情况下可以不发生缺血缺氧性脑病。医不自医是原则，所以给了原告10%的责任，如果患者打120求救时已经告知了青霉素过敏，医院应当派出相应专业的医生进行出诊，如果医方有篡改医疗资料的情况，法庭应当适用侵权责任法过错推定原则让其负100%的责任。如果是部分篡改，在事实清楚的情况下，并且与本案的过错行为有关的情况下，可以考虑加重责任，因为鉴定机构只在委托方提供材料上作出的鉴定意见。原告于2013年9月10日向一审法院起诉，一审法院受理后，于2014年10月30日作出（2013）兴民一初字第868号民事判决，当事人对该判决均不服，均提起上诉。经赣州市中级人民法院二审审理，于2015年5月14日作出（2015）赣中民三终字第149号民事判决，认定：原审判决对上诉人尹伟英被抚养人生活费、住院伙食补助费、营养费的合理损失认定不当，依法予以纠正，认定原告的合理损失额为2129718.52元。其他合理损失的认定并无不当，依法应予维持。赔偿义务人已经全部履行完毕。原告此后多次住院治疗，且认为新发生的费用与被告的医疗过错存在关联，遂于2015年8月27日提起本案诉讼。一审法院于2015年10月21日作出裁定书认为，原告本案中未满二十年即再次起诉要求按实际二人护理标准主张护理费51503.36元，属于最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第二百四十七条规定的重复起诉情形，对原告的此项起诉，依法应当驳回。据此，原审法院依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十七条之规定，裁定如下：“驳回原告尹伟英对被告黄淑英、长冈乡上社村黄淑英卫生室、兴国县人民医院主张护理费的起诉。”原告不服，向赣州市中级人民法院提起上诉，赣州市中级人民法院二审裁定：驳回上诉，维持原裁定。为证明原告再次入院治疗与被告黄淑英、长冈乡上社村黄淑英卫生室、兴国县人民医院的损害行为是否存在因果关系，原告申请司法鉴定，一审法院委托江西建诚司法鉴定中心鉴定，该中心2015年12月4日作出了赣建诚司法鉴定中心[2015]临鉴字第1160号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人尹伟英再次入院治疗与黄淑英、长冈乡上社村黄淑英卫生室、兴国县人民医院的医疗损害行为存在一定的因果关系。
一审法院认为，原告因医疗损害致植物人状态，已经被生效判决（2013）兴民一初字第868号民事判决所确认。依据司法鉴定及生活常识，可以认定现在的植物人状态属医疗损害结果的持续。原告获得赔偿后，继续入住医院康复科治疗，对医学治疗产生的费用需要侵权责任人继续赔偿，缺乏法律依据，不予支持。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。原告治疗终结后，为康复支出的合理费用，责任人应当赔偿。本案中，原告诉讼请求中，住院费、住院伙食补助费、营养费可以视为合理费用，其他赔偿项目，缺乏证据及法律依据，不予支持。原告提交的证据表明住院费为40元每天，确定住院伙食补助费为50元每天，营养费为30元每天。当事人之间的责任划分依照生效判决确定。据此，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条之规定，作出如下判决：一、被告黄淑英、长冈乡上社村黄淑英卫生室共同赔偿原告尹伟英住院费40元/天×391天=15640元，住院伙食补助费50元/天×391天=19550元，营养费30元/天×391天=11730元，合计46920元中的25%，计11730元；二、被告兴国县人民医院赔偿原告尹伟英住院费40元/天×391天=15640元，住院伙食补助费50元/天×391天=19550元，营养费30元/天×391天=11730元，合计46920元中的65%，计30498元；三、被告黄淑英、长冈乡上社村黄淑英卫生室共同赔偿原告尹伟英鉴定费4000元中的25%，计1000元；四、被告兴国县人民医院赔偿原告尹伟英鉴定费4000元中的65%，计2600元；五、驳回原告尹伟英的其他诉讼请求。案件受理费2076元，原告已预交，由原告自负1200元，被告黄淑英、长冈乡上社村黄淑英卫生室共同承担243元，被告兴国县人民医院承担633元。本案执行内容，限判决生效后15日内履行完毕。
二审中，各方对上诉人尹伟英是否需要后续治疗及其自2014年7月30日至2015年8月25日住院期间医疗费及外购药品的合理性、必要性存在争议，上诉人尹伟英申请对此进行司法鉴定。经本院委托，江西建诚司法鉴定中心作出赣建诚司法鉴定中心[2017]临鉴字第0133号法医学鉴定意见书，鉴定意见认为，一、尹伟英持续植物状态需要后续治疗，但范围仅限于“1．呼吸道管理，包括呼吸道清理/辅助排痰等；2．排便排尿护理，如间歇导尿用品、清洁导尿用尿包、尿失禁用品等；3．预防感染的措施，预防肢体挛缩的措施及用品；4．肠道内、外给予营养的措施；5．其他情况根据临床情况确定”；二、持续性植物状态病人在医院住院期间发生的医疗费用是临床治疗所必需，是合理的。但尹伟英自2014年7月30日至2015年8月25日住院期间及外购药品中，脑心通胶囊1363.77元、脑心通胶囊（乙）3746元、麝香追风膏31.92元、奥美拉唑肠溶胶囊（乙）178.37元、奥美拉唑肠溶片（进口）359.48元、乌鸡白凤丸75元、新稀宝片767元，奥拉西坦胶囊8640元可视为非必要的药品，合计15161.54元。上诉人尹伟英对该鉴定意见三性无异议。上诉人兴国县人民医院质证称：1.上诉人尹伟英的康复护理费用应当包含在已经支付的护理费用当中，不需另行支付；2.营养措施属人体正常的供给需要，此项应包括在已经支付的残疾赔偿金之内，不需另行支付；3.鉴定意见自相矛盾，该鉴定没有认定相关费用是否包括在后续治疗的范围之内，却认定住院期间医疗费用一般是临床所必需，无任何事实根据。上诉人黄淑英质证称：1.不存在后续治疗；2.该鉴定意见没有认真审查医疗费用的合理性，尹伟英反复治疗缺血缺氧脑病的用药不应当认定为合理的；3.鼠神经生长因子穴位注射治疗用于治疗神经损伤，目的是希望改变患者植物人状态以恢复正常，不属于继续治疗的合理范畴，且该治疗在临床上并无明显效果，也与上述5种情况不符。本院认为，该鉴定意见系本院依当事人申请依法委托具有鉴定资质的鉴定机构作出，虽然上诉人兴国县人民医院、黄淑英对该鉴定意见提出异议，但未举证证明该鉴定意见存在程序违法或鉴定结论依据不足等情形，本院对该鉴定意见予以采信。上诉人尹伟英支出鉴定费2000元。
本院对原审查明的其他事实予以确认。
本院认为，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，对上诉人尹伟英因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。经鉴定，上诉人尹伟英处于持续植物人状态，需行后续治疗且本次入院治疗与前次医疗损害之间存在因果关系，故上诉人尹伟英有权要求上诉人黄淑英、长冈乡上社村黄淑英卫生室及上诉人兴国县人民医院赔偿其于2014年7月30日至2015年8月25日期间发生的后续治疗费。但其主张的医药费用中，经鉴定有15161.54元为非必要费用，应当予以剔除。上诉人黄淑英、长冈乡上社村黄淑英卫生室及上诉人兴国县人民医院主张其不应赔偿后续治疗相关费用，于法无据，本院不予支持。根据法律规定，结合上诉人尹伟英的诉求及本案实际情况，对上诉人尹伟英因后续治疗发生的损失核定如下：医疗费及外购药品费用52395.79元（41652.03+25905.3-15161.54）、住院伙食补助费11730元（30元/天×391天）、营养费11730元（30元/天×391天），合计75855.79元。各方当事人之间的责任划分依照生效判决确定。综上，上诉人尹伟英的上诉请求部分成立，本院予以支持。一审判决认定事实部分不清，处理欠妥，依法予以纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）（二）项之规定，判决如下：
一、维持兴国县人民法院（2015）兴民一初字第897号民事判决第三项、第四项；
二、撤销兴国县人民法院（2015）兴民一初字第897号民事判决第一项、第二项、第五项；
三、上诉人兴国县人民医院应赔偿上诉人尹伟英在本案中的各项合理损失的65%，计49306元，上诉人黄淑英、长冈乡上社村黄淑英卫生室应赔偿该损失的25%，计18964元；
四、驳回上诉人尹伟英的其他诉讼请求。
各赔偿义务人应在本判决生效后十五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2076元，二审案件受理费2953元，二审中的鉴定费2000元，合计7029元，由上诉人尹伟英负担3629元，上诉人兴国县人民医院负担2500元，上诉人黄淑英、长冈乡上社村黄淑英卫生室负担900元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张慧珍
代理审判员 宋玉玲
代理审判员 钟华龙
二〇一七年五月五日
代理书记员 邱 宇
书 记 员 叶海琳