四川省广元市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）广民终字第378号
上诉人（原审被告）广元市中心医院。
法定代表人马兵，院长。
委托代理人沈枫，四川同方正律师事务所律师。
上诉人（原审原告）陈小田，女，生于1963年12月4日，重庆市人，初中文化。
上诉人（原审原告）陈诚，男，生于1990年6月16日，系云南楚雄州陆丰县人，在校大学生。
上诉人广元市中心医院、陈小田、陈诚因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广元市利州区人民法院（2010）广利州民初字第273号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理，上诉人广元市中心医院的委托代理人沈枫、上诉人陈小田到庭参加了诉讼，上诉人陈诚经本院传票传唤无正当理由未到庭。本�现已审理终结。
原审查明，2008年8月12日15时，原告陈小田及其丈夫陈绍荣因交通事故受伤后，于下午6时10分陈绍荣被送往广元中心医院救治，入院病历记载：入院前4＋小时因交通事故受伤，颈部疼痛、活动困难，四肢感觉运动丧失，胸部剑突平面以下感觉运动丧失，枕颈部疼痛。由“120”车送入被告广元中心医院，查体：生命体征正常，神清合作，颈椎无明显畸形，颈4、5椎体压痛，颈部活动困难，双上臂肌力Ⅲ级，前臂肌力Ⅱ级，手内在肌力0级，双上肢感觉减退，胸骨平面以下感觉消失，肌力0级，各种反射（腱反射、腹壁反射、提睾反射、肛周反射）均消失。下肢被动活动可。头顶部皮下血肿4X4X2立方厘米，压痛。入院诊断：颈4、5椎体滑脱，颈脊髓完全损伤、瘫痪，瘫痪指数6；头皮血肿、挫伤；右膝皮下擦伤；左膝皮肤裂伤。CT检查（CT号：36626）示：蛛网膜下腔出血、颈5椎体Ⅳ度前滑脱征象。医嘱记载为一级护理。13日上午8时医嘱记载为二级护理，被告广元市中心医院给予患者抗炎、止血、对症、心电监护、颅骨牵引等治疗，脊髓损伤，不可能恢复，高位截瘫和生命危险，已向家属明确。13日下午被告广元市中心医院采用局麻，常规消毒，铺巾，作颅骨牵引，重量6千克，其他处理不变。14日上午11时医嘱记载为一级护理，患者颈部疼痛，活动困难。右膝擦伤，左膝伤口少许渗血，无红肿，胸骨平面以下感觉消失，肌力（包括双下肢）0级，上臂肌力Ⅲ级，前臂肌力Ⅱ级，手内在肌力0-Ⅰ级。继续颅骨牵引，重量7千克。抗炎、止血、对症、心电护理、吸氧等，16日上午9时医嘱记载为二级护理，同日，危重护理记录单记载停病重一级护理转为一般护理记录单，自改为二级护理后护理巡视时间均超过3小时一次，亦无与患者家属沟通告知安全健康指导记录。23日患者病程无明显发热，呼吸平稳，无头昏头痛，颈部轻度疼痛，颈4、5椎骨滑脱，脊髓损伤，截瘫无恢复。心肺腹阴性，X线片示：颈4、5椎滑脱经牵引后已复位，继续颅骨牵引、对症治疗。30日患者病程生命体征正常，无发热，呼吸无困难，无头痛，颈部无明显疼痛，截瘫位于双侧肋缘平面，肋缘以下感觉运动丧失。双上肢感觉麻木，手内在肌力0级，双前臂肌力Ⅱ级，上臂肌力Ⅲ级，继续牵引，对症治疗。09月02日下午04：05分，患者突然出现呼之不应，颜面法绀，查体：呼之不应，叹息样呼吸，颈动脉搏消失，双瞳固定，直径约2毫米，光反射消失，心间区未闻及心音，立即给予平卧，胸外心脏按压，吸氧，心电监护，吸痰治疗，并静脉注射“新Ⅰ联、呼Ⅲ联”，经过15分钟的抢救，患者呼吸、心跳为恢复，双瞳散大、固定、光反�消失。心电监护仪提示心电波形呈直线。经家属同意后，放弃继续抢救，宣布临床死亡。自陈绍荣入院至9月2日期间，被告广元市中心医院采用了每2小时翻身一次，无证据显示是被告广元市中心医院进行翻身护理还是患者家属进行翻身，亦无证据显示被告广元市中心医院告知家属对其如何翻身及翻身注意事项与患者家属沟通并指导翻身的记录。为此，双方发生争议，2008年9月3日，广元市第一人民医院对陈绍荣进行解剖并出具《尸体解剖检查报告》，该报告有关椎体记载：见4、5椎后间隙淤血，脊髓肿胀，椎体4、5间隙段相对应处脊髓有压迹，纵形剖开脊髓，压迹处脊髓中央有0.6x0.4cm血肿。病理诊断为：颈脊髓陈旧性挫伤伴血肿，局灶性变性坏死；颈4、5椎体后间组织淤血、变性；肺淤血水肿；胰腺组织胰岛缺如（糖尿病）；血；轻度脂肪肝。死因小结为：根据病理�载及尸体解剖和学组织学改变，陈绍荣系颈4、5脊髓陈旧性挫伤伴血肿，局变性坏死，致呼吸骤停死亡。死亡诊断为：颈4、5椎体滑脱，髓完全损伤，瘫痪；颈5棘突骨折；蛛网膜下腔出血；左膝裂伤。原告交纳尸检费3000元。双方于2009年2月25日共同委托广元市医学会对“1、医方疗护理行为有无过错、过失？2、陈绍荣死亡与医方的医疗、行为有无因果关系？3、是否属医疗事故？”进行鉴定，广元学会于2009年3月19日作出广元市医学会医鉴（2009）7号医疗事故技术鉴定书，该医学会根据现有资料、鉴定会现场调况，专家鉴定组讨论认为：（一）医方广元市中心医院对陈绍院临床诊断为颈4、5椎体滑脱，鉴定专家组根据医方2008年8月12日陈绍荣的CT片提示：应诊断为颈5、6椎体滑脱。颈4、5椎体滑脱与颈5、6椎体滑脱的治疗方法与原则相同。故医方虽存在对其诊断损伤部位的不符，但与陈绍荣死亡无直接关系。（二）牵引治疗颈椎椎体滑脱具有复位与固定双重作用，医方选择牵引治疗符合颈椎损伤医疗常规。（三）经查阅相关资料，医方抢救时所使用的抢救药品正确。（四）陈绍荣尸检发现胸骨柄骨折，系抢救时胸外心脏按压所致，属胸外心脏按压常见并发症。（五）陈绍荣死亡与原发高位颈椎脊髓损伤有直接关系，其翻身为死亡诱因，与现场有无医护人员无确切关系。鉴定结论为医方在陈绍荣诊疗过程中存在一定缺陷，但根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，本病例不属于医疗事故。原告对此不服，申请本院调解中心调解未果，2010年1月14日本院立案受理后，首次开庭时原告当庭要求鉴定但在交纳鉴定费和选择鉴定机构过程中，双方发生争执，原告无能力交纳鉴定费且要求广元利州司法鉴定中心鉴定，之后，本院决定并多次通知由被告交纳鉴定费，但被告回复不愿交纳鉴定费亦不同意由广元利州司法鉴定中心鉴定。为此，因鉴定问题经多次协调未果致使本案无法进行。2013年1月，经本院再次协调，原告愿意放弃广元利州司法鉴定中心鉴定并申请对医院的医疗行为是否有过错及过错程度（即责任比例）进行鉴定，2013年1月17日，经双方选择同意由四川求实司法鉴定所进行鉴定，但鉴定费的预交未达成协议。同日，本院委托了四川求实司法鉴定所进行鉴定。之后经本院多次协调被告同意交纳鉴定费，2013年4月9日四川求实司法鉴定所通知交纳鉴定费6360元，本院收到四川求实司法鉴定所通知后，于2013年5月18日书面通知被告交纳。2013年6月25日，被告交纳鉴定费6360元。2013年8月30日，四川求实司法鉴定所作出川求实鉴（2013）临鉴816号法医学文证鉴定意见书，该意见书分析认为：（一）广元市中心医院对�绍荣的诊断明确，治疗、处理得当，符合医疗常规。（二）陈绍荣因车祸致颈椎脱位，合并颈脊髓损伤、截瘫，是一种最严重的脊柱损伤，是其死亡的直接因素。从死亡过程分析，应在颈椎脱位、颈脊髓完全损伤的基础上，因体位的变化，加重颈脊髓的挫伤致血肿形成，压迫呼吸中枢，最终致呼吸骤停死亡，颈椎脱位，合并颈脊髓完全损伤是车祸造成的，是其死亡的直接因素，而翻身体位的变化是加重颈脊髓损伤的程度，是其死亡的诱因。（三）广元市中心医院存在对其损伤严重程度重视不够，对家属提供的护理健康指导不足的过错。综上，广元市中心医院对陈绍荣住院期间的诊断明确，选择颅骨牵引等对症处理得当，符合医疗常规，由于陈绍荣车祸致颈椎脱位，颈脊髓完全损伤，高位截瘫，该损伤是一种非常严重的损伤，医方存在对其损伤严重程度重视不够，�尽到充分告知义务的过错，陈绍荣因交通事故致脊髓损伤、高位截瘫，在不适当的翻身，体位的改变诱发其损伤的脊髓处进一步出血引起呼吸骤停突然死亡。因此交通事故致陈绍荣颈椎脱位、高位脊髓损伤是其死亡的直接因素，而医方存在对其损伤严重程度重视不够、护理健康指导不足的过错，其过错行为与陈绍荣的死亡之间存在诱发关系，过错参与度为25%。鉴定意见为：陈绍荣的死亡时交通事故致陈绍荣颈椎脱位、高位脊髓损伤所致，而医方存在对其损伤严重程度重视不够、护理健康指导不足的过错，其过错行为与陈绍荣的死亡之前存在诱发关系，过错参与度为25%。本院将该鉴定意见书送达双方后，经双方质证时双方对诱发因素均无异议，但原告认为过错参与度太低，而被告认为过错参与度太高。同时，原告将诉讼请求变更为879433元（其中医疗费18309元、住院伙食补助费660元、护理费9900元、交通费2500元、死亡赔偿金406140元，丧葬费37924元、尸检费3000元、被抚养人生活费301000元、精神抚慰金10万元）。
另查明，陈绍荣，男，生于1963年3月16日，死亡时45岁。陈绍荣住院期间发生医疗费18100元、复印费56.6元。原告陈小田原属于广元市鞋厂职工，于1997年底因广元市鞋厂停厂而下岗，广元市鞋厂未发任何生活费用，原告陈小田的生活来源靠陈绍荣生前扶养。2012年8月12日，原告陈小田与其丈夫陈绍荣因交通事故受伤，致陈小田脾破裂、左侧第2-5肋骨骨折，经广元利州司法鉴定中心鉴定为脾破裂切除术后为八级伤残、左侧第2-5肋骨骨折为十级伤残。原告陈小田与其丈夫陈绍荣于1990年6月16日生育一子陈诚，在校大学生，同时，庭审中，原告提供田茂才、邱俊豪等证人出具证词，证实2009年9月02日下午l时左右，因陈绍荣要求翻身，其亲�去找护士，护士未到场即由其亲属翻身。原、被告在第一次庭审中，双方对陈绍荣由其亲属于2009年9月02日下午1时左右翻身的事实均认可。庭审原告提供交通费2450元及住宿费300元，被告对其真实性、合法性无异议。
原审认为，陈绍荣因交通事故受伤致其颈椎脱位，合并颈脊髓损伤、截瘫的严重病情，是其死亡的直接因素，而翻身体位的变化加重了颈脊髓损伤的程度，是其死亡的诱因，双方对诱发因素均无异议，因此，四川求实司法鉴定所作出的法医学文证鉴定意见书中关于诱发因素的鉴定意见本院予以采信。关于法医学文证鉴定意见书中过错参与度的问题双方有异议，对此，由于患者陈绍荣入住被告广元市中心医院时，其病情诊断为颈4、5椎体滑脱和颈脊髓完全损伤、瘫痪，经尸检其颈4、5脊髓陈旧性挫伤伴血肿和局灶性变性坏死及颈4、5椎体后间隙软组织淤血、�性，而在广元市医学会作医疗事故技术鉴定时，专家鉴定组讨论认为广元市中心医院对陈绍荣住院临床诊断为颈4、5椎体滑脱，鉴定专家组根据医方2008年8月12日陈绍荣的CT片提示应诊断为颈5、6椎体滑脱，说明被告广元市中心医院诊断错误，颈4、5椎体滑脱或颈5、6椎体滑脱虽治疗原则和方法相同，但广元市中心医院仍存在疏忽大意和认真细致程度不够的过错；患者陈绍荣8月12日下午6时10分入院处于高位颈脊髓损伤、高位截瘫和无自理能力，被告广元市中心医院在患者入院后于13日上午8时即将一级护理改为二级护理，14日上午11时改为一级护理至16日9时候改为二级护理，自入院陈绍荣病情均处于危重、病情不稳定变化反复无常又无自理能力，对其护理被告广元市中心医院应当采用一级护理而过早降为二级护理，被告广元市中心医院违反《综合医院分级护理指导规则》�九条的规定，其对患者陈绍荣病情未稳定的情况下就改为二级护理，被告广元市中心医院存在对患者陈绍荣病情严重程度重视不够，对疾病护理风险认识不足的过错。同时，根据病情和尸检结论，患者陈绍荣颈脊髓损伤，由于被告广元市中心医院对其如何翻身及翻身注意事项未与患者家属沟通，未详细告知自行翻身风险或正确指导其患者家属翻身，而患者陈绍荣颈脊髓周围水肿明显，因家属翻身不当致其患者颈脊髓内出现椎后间隙淤血出血，椎体间隙段相对应处脊髓产生压迹，压迹处脊髓中央有0.6×0.4cm血肿，为此导致椎管内出血压力增加，致呼吸骤停突然死亡。被告广元市中心医院违反《中华人民共和国执业医师法》第二十六条和《综合医院分级护理指导规则》第十四条的规定，存在未告知家属翻身风险和护理健康指导不足的过错。综上，由于四川求实司法鉴定�作出的法医学文证鉴定意见书中仅提出医方存在对其损伤严重程度重视不够、护理健康指导不足的过错，未对翻身风险告知家属医方存在告知不足的过错和认真细致程度不够作出评价，被告广元市中心医院存在过错，其过错参与度按30%计算较符合本案实际。
关于损失的计算问题，依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，原告主张的医疗费18100元、复印费56.6元，有原始票据佐证，故应予采信。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，相关数据应以一审法庭辩论终结时的上一年度的数据为标准。因此，原告主张的护理费9900元，因其未提供证据证实护理人员的具体收入状况，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准计算。”的规定，由于原告未提供医院证明护理人数，但自陈绍荣入院以来病情危重，本院认定为2人护理，参照受诉法院护理业行业的平均工资报酬标准计算确定为2852.65元（23664元／年÷365天／年x22天x2人）。原告主张的住院伙食补助费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”的规定，确定为660元（30元／天×22天）。原告主张的丧葬费和死亡赔偿金，由于陈绍荣系城镇居民户口，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》�二十九条。“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，陈绍荣死亡时45岁，经计算死亡赔偿金为406140元（20307元／年x20年）；丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均王资标准计算六个月为17936.5元（35873元／年÷12个月／年x6个月）。原告主张的尸检费3000元，该尸检费已由原告交纳应予认定。原告陈小田主张的被扶养人生活费，因陈绍荣生前原告陈小田已经下岗无生活来源，夫妻双方具有相互扶养义务，且因交通事故致其伤残，原告陈小田现已丧失获得部分扶养的收入，因此，原告陈小田应获得被扶养人生活费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的�定，陈绍荣死亡时原告陈小田45岁，应按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均生活费支出标准计算二十年，经计算陈小田的被扶养人生活费为150500元（15050元／年×20年÷2人）。原告主张的交通费2500元，由于交通费是护理人员和受害人住院期间往返医院期间及陈绍荣死亡后办理丧葬事宜发生的费用，考虑客观上要发生并基于公平原则，原告主张的交通费2500元并无不当，本院确认2500元。综上，各项合计601745.75元，按过错参与度30%的比例计算为180523.73元。原告陈小田主张的精神损害抚慰金，由于被告广元市中心医院存在上述过错并诱发陈绍荣死亡，确给其家属精神上造成一定的痛苦，理应给予一定的，精神抚慰，其主张数额100000元太高，考虑被告的过错程度及其偿付能力，本院确定30000元由被告广元市中心医院直接赔偿。被告交纳鉴定费6360元应纳入一并处理。
综上所述，原告陈小田、陈诚符合法律规定的部分，应予支持，其余部分请求，证据不足，不予采纳。被告广元市中心医院辩称不承担责任的观点，与本案审理查明的事实不一致，故不予采纳。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告广元市中心医院在本判决生效后十日内赔偿原告陈小田、陈诚各项损失计人民币210523.73元；二、驳回原告陈小田、陈诚的其他诉讼请求。案件受理费6422元、鉴定费6360元合计12782元，由原告�小田、陈诚负担6391元，被告广元市中心医院负担6391元。
上诉人广元市中心医院称，一、一审法院认定事实错误，虽然我院存在诊断损伤部位不符的情况，但与陈绍荣死亡无直接关系，而且我院尽到了护理告知义务，系陈绍荣亲属过错造成其死亡，同时，陈小田没有丧失劳动能力的鉴定依据，不是本案的被扶养人；二、一审法院法律适用错误，一审法院没有按照鉴定依据认定我院承担25%的责任，而是自行调整为30%，显示公平，其次精神抚慰金没按照比例折算，计算错误。请求撤销原判，改判我院赔偿损失110000元。
上诉人陈小田、陈诚称，由于广元市中心医院未履行医疗责任，存在诊断错误、治疗错误、护理错误以及病历缺失等问题，造成亲属陈绍荣死亡的后果，广元市中心医院应当承担全部责任。请求撤销原审判决第一条，改判赔偿我方损失879433元。
在二审举证期限内，各方当事人未提供新证据。
一审查明的案件事实与二审一致，本院予以确认。
本院认为，根据当事人的上诉以及答辩，本案的焦点涉及三方面，一是赔偿责任比例是否恰当；二是被扶养人生活费的认定是否正确；三是精神抚慰金的计算是否合法。
关于赔偿责任比例的问题。对陈绍荣死亡的责任归属，医患双方争议较大，经过鉴定，陈绍荣的死亡是交通事故致其颈椎脱位、高位脊髓损伤所致，而医方存在对其损伤严重程度重视不够、护理健康指导不足的过错，与陈绍荣的死亡之间具有诱发关系，双方当事人对此无异议，但对医方过错参与度为25%的认定，当事人有分歧。除鉴定报告所指出的错误外，医方在诊断过程中，将陈绍荣颈5、6椎体滑脱误诊为4、5椎体滑脱，尽管二者在治疗方法与治疗原则相同，与陈绍荣的死亡无直接关系，但也说明医方在认真细致程度上的不够，一审法院以鉴定结论为基准，综合认定医方承担30%的责任，合法合理，并无不当。故，市中心医院认为应按过错参与度承担责任和陈小田、陈诚认为应由医方承担全责的上诉理由均不成立，本院不予采纳。
关于被扶养人生活费的问题。陈绍荣生前多年陈小田已下岗，没有其他生活来源，长期由陈绍荣在扶养，加之因交通事故造成其本人伤残，现陈绍荣的死亡又导致生活来源丧失，一审法院认定被扶养人生活费，于法有据。
关于精神抚慰金的计算问题。精神抚慰金的具体赔偿金额属于自由裁量范畴，在确定精神抚慰金的时候，一审已经从当事人的过错程度、行为方式、场合、后果以及当地经济水平等方面予以了充分考虑，不应再按比例进行重复折算，一审法院的认定符合法律规定。因此，上诉人陈小田、陈诚以及上诉人广元市中心医院的上诉理由不成立，本院不予采纳，其诉讼请求，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4648元，由上诉人广元市中心医院承担903元，上诉人陈小田、陈诚应承担的案件受理费依法予以免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 燕
审 判 员 尹红虹
代理审判员 袁 峻
二〇一四年七月二十二日
书 记 员 哈 惠