四川省南充市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川13民终2918号
上诉人（原审原告）：彭洪英，女，生于1953年1月9日，汉族，住四川省阆中市。
上诉人（原审原告）：陈宛，女，生于1978年9月24日，汉族，住四川省阆中市。
上诉人（原审原告）：陈瑶，女，生于1985年4月7日，汉族，住四川省阆中市�
上诉人彭洪英、陈宛、陈瑶的委托诉讼代理人：谢恩（系陈瑶之夫），男，生于1984年9月26日，汉族，住阆中市。
被上诉人（原审被告）：阆中市人民医院，地址：阆中市。
法定代表人：赵晓红，院长。
委托诉讼代理人：刘彦林，四川伊丽达律师事务所律师。
上诉人彭洪英、陈宛、陈瑶与被上诉人阆中市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服四川省阆中市人民法院（2016）川1381民初235号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人陈瑶及上诉人彭洪英、陈宛、陈瑶的委托诉讼代理人谢恩，被上诉人阆中市人民医院的委托诉讼代理人刘彦林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
彭洪英、陈宛、陈瑶上诉请求：改判被上诉人阆中市人民医院对陈某某死亡导致的损失承担50%的责任；改判被上诉人承担的医疗费赔偿范围为12,367.16元；本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决所确定的赔偿比例与被上诉人的过错责任严重不符，判决结果于法无据。1、被上诉人的过错行为明显且严重。一审过程中，司法鉴定机构出具的鉴定意见书中明确指出被上诉人存在至少五项过错：其一，未认真观察病情变化，对已经出现的严重病情变化未引起重视；其二，违反医疗规范，未按相关规定及时复查头部CT；其三，对患者病情的严重程度评估不足，对血肿破入四脑室的危害后果估计不足；其四，未按《病历书写规范》记录病情变化；其五，未切实履行告知义务。需要强调的是，该鉴定意见书中明确指出：病人在被上诉人治疗的48小时中，曾至少三次出现烦躁、头痛并无法安静休息的情况。上诉人三次要求医生正确处理，但医生不但没有认真检查患者当时病情变化原因，反而三次均直接错误地对患者使用镇痛（曲马多）和止吐（甲氧路普安）药物，致使患者病情变化的重要外在特征被医方的错误用药所掩盖，从而丧失了全部的生存几率。另外，CT检查以及CT复查是对脑出血类病人进行诊治的基本方法和义务，其明确载于《中国脑出血诊疗指导规范》（以下简称《指导规范》）之中，并且该规范还着重指出：发病后3个小时内进行了首次CT检查的患者（陈某某即属于此种情形），应当在3至8个小时内复查CT。但被上诉人作为一家三级乙等医院，在48个小时内都未能及时履行这一至关重要且属于常识性的基本诊疗义务。纵观被上诉人对患者的治疗，其不但疏于对病人进行复查，同时又怠于向患者家属进行病情的说明和解释，更为甚者是其在患者家属三次要求应对患者病情变化时，仅以镇痛药了事，放任患者出血量从4ml扩大到20ml而不采取任何实质性的治疗措施。2、上诉人要求被上诉人承担50%的赔偿责任的主张，有医疗常规的权威数据予以支持，已达到裁判所要求的证明程度。《指导规范》首段即载明：“ICH（脑出血）1个月死亡率高达35%-52%”。同时也指明小脑出血的手术指征为血肿达到10ml。也即是说，脑出血患者至少有48%-65%的生存几率，而患者陈某某入院之时小脑出血量仅有4ml，原本具有较高的生存几率，即使将其纳入最危险的脑出血患者一列，其生存几率也有50%左右。然而由于被上诉人的诸多过错行为，致使患者4ml出血量被拖延至2倍于手术指征（20ml）时，方才进行手术。此时患者小脑已经存在20ml血肿体积，即使立即手术又岂有生存之可能？3、一审中的司法鉴定意见书存在错误和疏漏，不能证明被上诉人存在减责及免责事由。一审判决对鉴定意见采信过于轻率，对相反证据的证明效力完全忽略。首先，鉴定意见书并未有效证明患者陈某某病情的危重程度超过了《指导规范》所列明的死亡率范围。鉴定意见书既然充分认同《指导规范》的效力和规定，并且予以引述，那么其要将被上诉人的责任确认为次要责任，就应当提供相应的依据去证明患者陈某某病情危重程度超过了《指导规范》所列明的死亡率范围或存在其他情况，然而该鉴定意见书全篇皆未能对这一问题进行论证。一审中，上诉人已经明确表示不认可该鉴定意见书的结论，仅认可其过错与因果关系论述，但一审裁判明显没有对该鉴定结论的错误予以明辨。其次，鉴定意见书对被上诉人的过错行为并未全部列明。一审中，上诉人通过病历材料，举证证明了被上诉人存在的其他过错：其一，护理记录显示2015年11月6日8:51患者已经出院，但病�记录却显示当日副主任医师9:36尚在查房，病历记录存在明显矛盾。其二，2015年11月5日，值班医生宋黎19:28下达注射曲马多的医嘱，但护士护理记录却显示已于19:25注射完毕。其三，根据《病历书写基本规范》第二十二条第二款第五项规定，医生应当书写交接班记录，但人民医院病历中并无此项记录。这三项过错可以反映出被上诉人存在病历管理粗陋、交接班管理混乱、医嘱执行违规等相关责任，甚至是存在病历造假的可能性，但鉴定意见书却未予指明，不利于清楚地认定被上诉人的责任范围。4、一审判决减轻被上诉人责任承担比例的做法于法无据。一审中，上诉人提交了患者陈某某的病历、鉴定意见书等一系列证据，并在庭审中引用《指导规范》以及大量核心期刊论文的数据，证明了以下三个基本事实：其一，是被上诉人的诸多过错行为将患者陈某某从4ml出血量�延至20ml；其二，临床上小脑出血的手术指征为10ml，将小脑出血量拖延至20ml，将致患者几无生还可能；其三，脑出血患者有48%-65%的生存几率。前述数据均源自《指导规范》，且该规范性文件的相关内容在一审中也已被鉴定意见书和裁判文书所采信，其内容虽不足以支撑上诉人要求被上诉人承担全部责任的主张，但却足以证明被上诉人的过错程度绝不应当仅仅承担15%的赔偿责任。《侵权责任法》第六条第二款规定，根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。在一审中，上诉人提供的《指导规范》以及其他证据，不仅证明了本案应当适用《侵权责任法》第五十八条直接推定被上诉人具有过错，而且在我国侵权责任审判领域所确认的相当因果关系范围内，上诉人还通过这些证据证明了被上诉人至少应当对损害后果�担50%左右的责任。因此，只有在被上诉人举证证明存在减轻其责任的法定事由的前提下，法庭才能裁判减少其责任承担比例；但一审被上诉人始终未能提供任何证据证明存在适用《侵权责任法》第二十八条、第二十九条以及第六十条的情形，也即是说其未能证明存在任何减责或免责的法定事由。二、即使依照鉴定意见书的结论，一审判决认定的责任比例也是错误的。医疗损害司法鉴定关于医方责任大小的判定，均是参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条的规定予以确认，也即是通常所说的医疗过错参与度。该参与度确定医方过错程度时采用六分法，即无责任、轻微责任、次要责任、同等责任、主要责任以及完全责任，相应参与度经各地司法实践大致确定为0、1%-20%、20%-40%、40%-60%、60%-90%、90%-100%。本案中，鉴定结论认为被上诉人应承担“较轻的次要责任”，因此，一审判决既然要认可该结论，就应当在次要责任的过错参与度（20%-40%）中进行责任比例的划分，而不应当将责任比例划分至轻微责任（1%-20%）的参与度区间中去，以致极大的减轻了侵权方的责任，而受害方的损害却无法正确获赔。三、一审判决的医疗费赔偿金额计算错误。上诉人向一审法院提供的两份《南充市医疗保险住院费用结算单》，分别是阆中市人民医院和川北医学院附属医院出具。这两份计算单分别注明如下费用支付信息：1、上诉人在阆中市人民医院合计支付医疗费2,435.81元，其中医保报销2,435.81元，上诉人个人现金支付1,812.30元。2、上诉人在川北医学院附属医院合计支付医疗费80,197.18元，其中医保报销61,473.25元，上诉人个人现金支付8,755.86元，个人医保账户支付1,799.00元。一审判决仅将上述医疗费�中的10,568.16元（8,755.86+1,812.30），认定为上诉人自行支付的医疗费用，也即是将患者陈某某个人医保账户支付的1,799.00元错误的认定为属于医保报销部分的费用。
阆中市人民医院辩称：一审判决对医患双方的责任划分是适当的，应予维持。一审判决把原发病的治疗费用包括医疗费、护理费等计入医疗损害赔偿的范围是错误的，请予纠正。
彭洪英、陈宛、陈瑶起诉请求：判决阆中市人民医院赔偿医疗费83,584.88元、营养费510.00元、住院伙食补助费510.00元、死亡赔偿金471,690.00元、丧葬费25,233.00元、护理费4,692.00元、误工费4,863.81元、精神损害抚慰金50,000.00元、交通费4,000.00元、住宿费2,550.00元、鉴定费10,000.00元、诉讼费10,850.00元，合计668,483.69元。
一审法院认定事实：2015年11月4日上午，陈某某（陈某某生于1953年3月15日，系彭洪英之夫，陈�、陈瑶之父）因突发头痛伴意识障碍1﹢小时并于入住阆中市人民医院神经外科住院治疗，入院CT检查显示：陈某某右侧小脑半球脑出血并破入四脑室，出血量4ml；双侧筛窦炎。初步诊断：1、右侧小脑出血；2、高血压病2级（极高危）。阆中市人民医院的医护人员向陈某某的亲属交代陈某某病情危重，暂予保守治疗，予完善检查，止血等综合治疗。次日，陈某某对陈某某仍然采取保守治疗的方案。第三日，即11月6日上午，陈某某意识较入院变差。阆中市人民医院对陈某某行CT复查，提示：陈某某颅内出血增加，颅内压力高，四脑室明显受压，告知陈某某病情加重。陈某某的亲属商议后决定转上级医院治疗，并于当日11时52分转入川北医学院附属医院神经外科住院治疗，初步诊断：1、小脑出血；2、脑积水；3、高血压病极高危组。当日行开颅小脑血肿清除术；次日行右侧脑室外引流术；11月8日行床旁气管切开术，并积极抗感染、脱水降颅内压、营养神经、补液、抗感染等抢救治疗；11月20日陈某某病情加重经抢救无效死亡。死亡诊断：小脑出血；脑积水；高血压病极高危组。同时查明，陈某某在阆中市人民医院住院治疗产生医疗费4,248.11元，其中医保报销2,435.81元，自付1,812.30元；陈某某在川北医学院附属医院治疗产生医疗费80,197.18元，其中医保和社保报销71,441.32元，自付8,755.86元。
本案在审理过程中，彭洪英、陈宛、陈瑶于2016年1月13日申请对阆中市人民医院的医疗行为是否存在过错，以及阆中市人民医院的医疗行为与陈某某的死亡之间是否存在因果关系及责任程度进行司法鉴定，一审法院于2016年3月28日委托四川求实司法鉴定所对阆中市人民医院在对陈某某的诊疗过程中是否存在过错，以及如存在过错，该过错与陈某某的死亡之间是否存在因果关系进行司法鉴定。2016年6月14日，四川求实司法鉴定所做出川求实鉴[2016]临床鉴2257号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：阆中市人民医院在对患者陈某某的诊疗过程中未尽高度注意义务，对患者病情的严重程度评估不足，对血肿破入四脑室的危害后果估计不足，未认真观察病情变化，对已经观察到的病情变化未认真分析发生的原因；违反《中国脑出血诊疗指导规范》，未按相关规定及时复查头部CT；未切实履行告知义务；医方属于三级乙等医院，未尽“医疗行为与当时的医疗水平相应的诊疗义务”。鉴于患者本身病情的严重程度和病理特征，乙方的上述过错，延误了患者的抢救时机和机会，其过错与患者陈某某的死亡后果之间具有间接因果关系（辅助因素），属于较轻的次要责任。此次鉴定，彭洪英、陈宛、陈瑶支付鉴定费用10,000.00元。庭审时，一审法院组织双方对该鉴定意见质证，彭洪英、陈宛、陈瑶同意认定阆中市人民医院有过错以及其过错与陈某某的死亡之间存在因果关系的结论，但不同意阆中市人民医院为较轻的次要责任的鉴定意见，认为陈某某系高血压性小脑出血破入四脑室，治疗的首选方法应为手术治疗，消除血肿，但阆中市人民医院却采取保守治疗的方案，且诊疗过程中不重视陈某某的病情发展，未及时检查处治，延误了治疗，对陈某某的死亡应当承担主要责任。为此，一审法院征求彭洪英、陈宛、陈瑶的意见是否申请重新鉴定，彭洪英、陈宛、陈瑶明确表示不申请。阆中市人民医院对该鉴定意见的客观性、关联性和合法性均不持异议，认为阆中市人民医院应在10%的范围内承担赔偿责任。
另查明，陈瑶之夫谢恩2015年6月至2015年12月经劳务派遣在阆中市国税局上班，月工资2,594.00元均已按月发放。陈瑶自2014年3月至今一直租用阆中市民政局救助管理站的门面经营小吃店。
一审法院认为：医疗机构及其医务人员，在医疗过程中因过错致人损害的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权赔偿责任。彭洪英、陈宛、陈瑶的亲属陈某某于2015年11月4日上午因突发头痛伴意识障碍入住阆中市人民医院，阆中市人民医院应当采取谨慎的态度高度注意陈某某的病情变化，及时检查处置，尽最大的力量挽救患者的健康和生命。关于阆中市人民医院对陈某某的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为是否与陈某某的死亡之间存在因果关系的问题，一审法院依法委托四川求实司法鉴定所做出司法鉴定意见书，四川求实司法鉴定所在认真审查全部案件材料、请临床脑外科专家会诊，并召开医患双方座谈陈述会后作出川�实鉴[2016]临床鉴2257号法医学鉴定意见书，认定阆中市人民医院存在未尽高度注意义务、违反《中国脑出血诊疗规范》、未切实履行告知义务、未尽医疗行为与当时的医疗水平相应的诊疗义务等四项过错，同时因陈某某本身病情的严重程度和病理特征，该四项过错延误了陈某某病情的抢救时机和机会，对陈某某的死亡之间具有辅助因素的因果关系，属于较轻的次要责任。该鉴定意见系医学专家从专业的角度客观分析了患者的病情和医院的过错，结论值得信赖，一审法院予以确认。结合该鉴定意见，一审法院酌情确定由阆中市人民医院对陈某某死亡导致的损失承担15%的赔偿责任，其余损失由彭洪英、陈宛、陈瑶自行承担。彭洪英、陈宛、陈瑶请求由阆中市人民医院承担全部赔偿责任的主张缺乏证据证实，一审法院不予支持。彭洪英、陈宛、陈瑶的各项损失合计562,766.16元，其中由阆中市人民医院按过错承担15%，即84,414.92元。另外，彭洪英、陈宛、陈瑶预交的鉴定费10,000.00元，因鉴定意见认定阆中市人民医院存在过错，且过错与陈某某死亡有间接因果关系，故鉴定费应由阆中市人民医院全额负担。判决：一、阆中市人民医院在本判决生效后20日内赔偿彭洪英、陈宛、陈瑶因亲属陈某某死亡导致的医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等损失94,414.92元；二、驳回彭洪英、陈宛、陈瑶的其他诉讼请求。案件受理费减半收取5,425.00元，由阆中市人民医院负担814.00元，彭洪英、陈宛、陈瑶自行负担4,611.00元。
经审理查明：陈某某在川北医学院附属医院治疗期间共产生医疗费用80,197.18元，其中医保报销69,642.32元，自付10,554.86元（现金支付8,755.86元，医保账户支付1,799.00元）。
本院对一审查明的其他案件事实予以确认。
本院另查明：本案二审中，经上诉人彭洪英、陈宛、陈瑶申请，本院依法通知了四川求实司法鉴定所的杨越人副主任法医师、王思明主任医师作为鉴定人出庭。杨越人副主任法医师、王思明主任医师共同证实了下列内容：1、对于小脑出血的病人，医院应当动态、密切地观察病情，如出现意识的改变，头疼，呕吐等就需要复查CT。2、小脑出血达到10ml就必须开颅手术。3、11月6日上午，医院复查CT时，陈某某的小脑出血量（经计算）已达到19.83825ml。4、阆中市人民医院应当承担次要责任，鉴定人在次要责任前加定语是为了便于法官参考。5、次要责任的过错参与度范围是20%-40%。
本院认为：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。
关于阆中市人民医院应当承担的责任比例问题。第一,从四川求实司法鉴定所作出的川求实鉴[2016]临床鉴2257号法医学鉴定意见书所载明的内容来看，阆中市人民医院在对陈某某的诊治过程中未尽高度注意义务，对患者病情的严重程度评估不足，对血肿破入四脑室的危害后果估计不足，未认真观察病情变化，对已经观察到的病情变化未认真分析发生的原因；违反《中国脑出血诊疗指导规范》，未按相关规定及时复查CT；未切实履行告知义务；医方属于三级乙等医院，未尽“医疗行与当时的医疗水平相应的诊疗义务”。阆中市人民医院的过错与陈某某死亡后果之间具有间接因果关系。第二，无论是川求实鉴[2016]临床鉴2257号法医学鉴定意见书载明的鉴定意见，还是鉴定人杨越人副主任法医师、王思明主任医师出庭，均明确了阆中市人民医院应对陈某某的死亡承担次要责任，而次要责任的过错参与度范围应为20%-40%。第三，虽然川求实鉴[2016]临床鉴2257号法医学鉴定意见书最后将阆中市人民医院的次要责任界定为“较轻”，但是该鉴定意见书在“分析说明”阆中市人民医院的过错时却连续使用了“就不该贸然”、“更为甚者”、“完全是置若罔闻”等用语。可见，阆中市人民医院在对陈某某的治疗过程中的一些行为确已让医师都难以接受。综上，一审判决认定的阆中市人民医院应当承担的责任比例过低，应予纠正，本院综合各类要素后变更为30%。
关于陈某某的医疗费用金额问题。经审查，陈某某在川北医学院附属医院治疗期间产生医疗费用共计80,197.18元，其中医保报销61,473.25元，自付10,554.86元（现金支付8,755.86元，医保账户支付1,799.00元）。一审判决对此认定有误，本院�法予以纠正。
最后，常言道：“医者父母心”。而这“父母心”首先就是责任心。因为，患者的生命只有一次。故而，本院亦期望通过本案的审理和判决，促使众多的医者将心比心，多一点责任心，避免一些不必要的失误，尽量为患者找到最佳的医疗方案，使患者得到最佳的医疗效果。
综上所述，彭洪英、陈宛、陈瑶的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持四川省阆中市人民法院（2016）川1381民初235号民事判决第二项，即“驳回彭洪英、陈宛、陈瑶的其他诉讼请求”；
二、变更四川省阆中市人民法院（2016）川1381民初235号民事判决第一项为“阆中市人民医院在本判决生效后二十日内赔偿彭洪英、陈宛、陈瑶因陈某某死亡导致的各项损失共计人民币179,369.55元。”
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费减半收取5,425.00元，由阆中市人民医院负担1,627.50元，彭洪英、陈宛、陈瑶自行负担3,797.50元；二审案件受理费4,000.00元，由阆中市人民医院负担1,200.00元，彭洪英、陈宛、陈瑶自行负担2,800.00元，鉴定人出庭费用3,200.00元，由彭洪英、陈宛、陈瑶负担。
本判决为终审判决。
审判长 谭世蓉
审判员 沈咏梅
审判员 苟 豪
二〇一七年三月二十日
书记员 曹明春