广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法民一终字第7516号
上诉人（原审原告）：韩海清。
委托代理人：叶达良。
被上诉人（原审被告）：广州市白云区红十字会医院，住所地广东省广州市白云区竹料镇竹料大街109号。
法定代表人：陈志明，院长。
委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：萧灼潮，系该医院员工。
上诉人韩海清因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2012）穗云法从民一初字第298号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，韩海清于2011年9月6日入住广州市白云区红十字会医院（下称××白云红会医院”）待产，入院后完善相关检查，血常规、凝血四项、肝肾功能等检查未见明显异常。白云红会医院考虑韩海清为高龄产妇，过期妊娠，前胎顺产胎儿体重2.9kg，本孕�儿体重估计约3.8kg，孕妇身高152cm，骨盆外测量值处于正常值下线，胎儿相对偏大，跨耻征可疑阳性，可疑头盘不称；未有临产征兆，宫颈条件不成熟，阴道试产风险较大，向韩海清交代病情，韩海清表示不能接受试产不成功后再行剖宫产术，要求行剖宫产结束分娩。经向韩海清告知术后可能发生的并发症及风险等情况，韩海清表示理解并签署《剖宫产知情同意书》后，白云红会医院于9月7日在腰硬联合麻下行子宫下段剖宫手术，以LOT→LOA位娩出一活女婴，体重3.7kg，外观无畸形，脐带绕颈一周。手术麻醉方法：穿刺点选择L3-4，直入法穿刺，于蛛网膜下腔给予0.5%布比卡因1.7ml（8.5mg）后硬膜外腔向上置入导管，麻醉平面上界达T6，穿刺过程顺利，韩海清未诉异样感，术中麻醉效果良好，腰麻起效后韩海清血压曾一度下降，经加快输液和静注麻黄碱6mg后恢复正常，术中�液1000ml，生命体征平稳，手术结束后测麻醉平面上界为T8，术后留置镇痛泵行外膜硬镇痛。9月9日（术后第2天）韩海清诉下半身麻木不适，以臀部及右下肢为主，伴右下肢乏力，麻醉科考虑为术后麻醉药副作用引起，予拨出镇痛泵，热敷膀胱区，留置导尿管。9月10日（术后第3天）韩海清症状较前加重，大便失禁，麻醉科会诊考虑××马尾神经损伤综合征”，建议予B族维生素及小剂量激素治疗。9月11日（术后第4天）腰椎CT检查未见明显异常，仍诉臀部及右足部麻木不适及下肢乏力无明显好转，白云红会医院请广州医学院第一附属医院神经内科专家会诊，考虑为马尾神经（脊髓圆锥及腰段、骶尾段神经根）损伤可能性大，药物损伤较机械性损伤可能性大，建议予激素、营养神经和针灸康复等治疗。同日，行腰椎穿刺术，脑脊液检查示：淡黄色液体，未见凝血块，偶见红�胞及白细胞，总蛋白偏高。9月20日（术后第13天）韩海清能扶拐杖下床走动，腰椎MR扫描未见明显异常。9月24日（术后第17天）韩海清诉无尿意感，但能定时排尿，大便无失禁。10月18日韩海清诉臀部及右小腿及踝部外侧处麻木不适，能自行下床行走。之后韩海清在白云红会医院多次行康复治疗，病情逐渐好转，于2011年12月30日出院。出院诊断：G2P2宫内孕43周LOT剖宫产；过期妊娠；脐带绕颈1周；马尾神经损伤综合症；足月成熟一活女婴。出院时情况：小便顺畅，双下肢肌力及肌张力正常，右踝关节背曲欠有力，右小腿腓侧及右足背外侧痛觉减退。继续康复治疗。住院期间，韩海清曾到广东省人民医院、广州医学院第一附属医院检查，支付医疗费3723.21元。出院后，韩海清在广东省人民医院门诊治疗期间支付医疗费185.69元。
由于韩海清认为白云红会医院在对其实施医疗�为的过程中，存在疏忽大意等一系列违反医疗常规的行为，而有关医疗行为已致使其出现了大小便失禁等严重的损害后果，故成讼。
根据白云红会医院的申请，原审法院依法委托广州市医学会就白云红会医院对韩海清所实施的医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定（鉴定费用3500元由白云红会医院支付）。2012年12月14日，广州市医学会作出编号为广州医鉴（2012）206号《医疗事故技术鉴定书》，该会鉴定组专家经讨论合议认为：（一）孕妇韩海清，女，41岁，因××停经42＋6周”于2011年9月6日入住医方妇产科待产。医方根据其孕期检查、入院时专科及影像学检查结果等情况，作出××孕2产1宫内孕42＋6周单活胎LOT；过期妊娠；脐带绕颈？”的初步诊断。经完善相关检查，医方考虑孕妇为高龄产妇，可疑头盘不称，尚未临产，宫颈条件不成熟，阴道试产风险较大�向患××情，患方要求行剖宫产结束分娩；医方在履行剖宫产手术风险知情告知义务后，于9月7日在腰硬联合麻下行子宫下段剖宫手术，术中顺利娩出一活女婴。术后第2天产妇诉下半身麻木不适，以臀部及右下肢为主，伴右下肢乏力，症状逐渐加重，医方多次组织院内外多专科专家会诊协助诊治，考虑产妇为马尾神经损伤综合症，行腰椎CT、MR及脑脊液穿刺等检查，并给予激素、营养神经和针灸康复等治疗，产妇病情逐渐好转，于同年12月30日出院。医方对孕产妇的诊断明确，孕妇有剖宫产术的指征，术前检查未发现手术禁忌症；术前已履行风险告知义务；医方对孕产妇的临床处置过程符合产科处理规范。（二）关于患方质疑医方对孕妇实施的麻醉操作不当的问题。根据医方病历资料及鉴定会现场专家提问获悉，2011年9月7日医方在腰硬联合麻下予孕妇行剖宫手术，术中麻醉方法：穿刺点取腰3腰4直入法穿刺，于蛛网膜下腔给予0.5%布比卡因1.7ml后，硬膜外腔向上置入导管，麻醉平面上达T6，麻醉操作过程顺利，孕妇无诉异样感，术中麻醉效果良好，麻醉后孕妇血压曾一度下降，经对症处理后血压升至正常，术中补液1000ml，孕妇生命体征平稳，术毕麻醉平面上为T8，术后留置镇痛泵行外膜硬镇痛。医方予孕妇采用的腰硬联合阻滞麻醉的方式正确，麻醉期间孕妇生命体征平稳，麻醉效果良好；医方整个麻醉操作过程及麻醉用药方法、剂量均符合腰硬联合阻滞麻醉常规、规范。（三）关于患××情变化，在其出现肢体麻木并告知病情异常时，医方未予以重视，也未作相应的检查和实施质量措施”的问题。术后第2天产妇出现下半身麻木等症状，医方即请麻醉科会诊，考虑为××马尾神经损伤综合征”，予腰椎CT、MR及脑脊液穿刺等检查，同时予B族维生素及小剂量激素等治疗。随后，医方多次请上级医院相关专家会诊协助诊治，经予激素、营养神经和针灸康复等治疗，产妇病情逐渐好转后出院。医方在发现产妇马尾神经损伤后，及时邀请院内外专家会诊协助诊治，并进行相关的检查和给予积极的治疗；医方采取的处置措施符合临床诊疗规范。孕妇剖宫术后出现马尾神经损伤，属于现有医学科学技术条件下难以完全防范的麻醉并发症，与医方的医疗行为不存在直接的因果关系。（四）医方在对孕妇的医疗过程中存在以下不足：1、与患方沟通不足。××患者说明、强调不够充分。2、医疗文书书写欠规范。如麻醉记录较简单，病情描述及分析欠详细。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法规、行政法规和医疗护理常规、规范；无医疗过失行为，存在医疗缺陷；孕妇剖宫术后出现马尾神经损伤属于现有医学科学技术条件下难以完全防范的麻醉并发症，与医方的医疗行为及上述医疗缺陷不存在直接的因果关系。由此，广州市医学会的鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。双方均未就上述鉴定结论向广东省医学会申请再次鉴定。
后又根据韩海清的申请，原审法院委托中山大学法医鉴定中心对韩海清进行伤残鉴定，2013年7月3日，经中山大学法医鉴定中心检验鉴定（鉴定书编号：中大法鉴中心（2013）临鉴字第L47385号，鉴定费980元），结论为韩海清小便失禁难以恢复符合道路交通事故五级伤残。
韩海清出生于1969年12月14日，至定残时（2013年7月3日）其年满43周岁。韩海清表示，父亲韩兴国、母亲符慧清、儿子韩斌斌（1999年5月27日出生）、女儿王译萱（2011年9月7日出生）均是其伤残前实际承担扶养义务的对象，故要求计算上述四人的被扶养人生活费。经查，韩兴国（1944年6月14日出生）与妻子符慧清（1949年4月14日出生）共生育包括韩海清在内的三名子女，至韩海清被鉴定构成伤残之日（即2013年7月3日）止，父亲韩兴国年满69周岁、母亲符慧清年满64周岁，儿子韩斌斌年仅14周岁又1个月，女儿王译萱年仅1周岁又9个月，上述四人均属韩海清伤残前实际承担扶养义务的对象。
诉讼期间，韩海清表示，事故发生前其从事餐饮业，因住院受伤至本案起诉之日止，已造成其误工6.5个月，而在其住院治疗期间其丈夫一直参与其护理工作，造成其丈夫误工4个月。但在举证期限内，韩海清既未能提及其因伤致误工、其亲属则因参与护理工作导致误工而实际减少收入的具体数额，也未能提及其和其亲属最近三年的平均收入情况等提供相应的、合法的、充分的证据。
以上事实，有身份证、病历资料、医疗费票据、司法鉴定意见书、发票、出生证、户口簿、常住人口登记卡、证明、广州医鉴（2012）206号《医疗事故技术鉴定书》及双方当事人陈述等证据证实。
原审法院认为，本案是医疗赔偿纠纷，韩海清认为白云红会医院在对其进行诊疗的过程中，存在疏忽大意等一系列违反医疗常规的行为，有重大医疗过失，并对其身体造成严重伤害，故要求白云红会医院承担医疗损害的民事赔偿责任，由此，应按一般侵权民事责任的构成要件来进行分析与判断。根据《中华人民共和国民法通则》的规定××公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任”，即若行为人的行为有过错，并给他人造成损害，且该过错行为与损害结果有因果关系，行为人就应当依法承担民事赔偿责任；××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人�有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、××患××情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”、××因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、××患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：……（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗”，即若医疗机构及其医务人员的诊疗行为存有过错，并给患者造成损害，且该过错行为与损害结果之间存�因果关系，该医疗机构就应当依法向患者承担民事赔偿责任。本案中，韩海清入住白云红会医院待产，由此，双方医疗服务合同已成立，作为医疗机构的白云红会医院及其医务人员在医疗活动中，就应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，以高度的责任心和精湛的医术为病人解除病痛。虽然韩海清经一系列治疗后现存在小便失禁等情形（经鉴定构成五级伤残），但纵观韩海清在白云红会医院的诊疗过程并结合广州市医学会医疗事故技术鉴定意见分析，韩海清在白云红会医院的诊疗期间，白云红会医院均能采取对症治疗。虽然，白云红会医院在医疗过程中也存在与患者沟通不足、医疗文书书写欠规范等医疗过失行为，但是韩海清的上述损害结果与白云红会医院的上述医疗过失行为之间并不存在因果关系。�海清目前的损害后果是剖宫术后出现马尾神经损伤属于现有医学科学技术条件下难以完全防范的麻醉并发症，与白云红会医院的前述不足与过失行为之间并无因果关系，即韩海清的有关损害后果与白云红会医院的涉讼医疗行为以及上述医疗过失之间均不存在因果关系，广州市医学会的鉴定亦据此作出白云红会医院对韩海清所实施的涉讼医疗行为并不构成医疗事故的鉴定结论。因此，现韩海清以白云红会医院的涉讼医疗行为存在重大医疗过失并对其身体造成严重伤害为由，要求白云红会医院承担医疗损害民事赔偿责任的诉讼请求，欠缺法律及事实依据，不予支持。
从科学的角度分析，医疗行为是具有高风险的专业行为，在医疗实践中尚有许多未知领域，这是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长的过程，是一个需要高度科学积累和探索的领域。由此�成在医疗行为过程中不但会经常出现各种事前可预知或不可预知的并发症，也常会因患××情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外、同时亦不可避免的会出现在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果等医疗风险。在这种高风险的情况下，医疗机构或医方从其救死扶伤、治病救人的职业操守出发，必然是运用专业的、科学的技能及专业设备进行诊治，诊治的过程不但是××患者致死致残风险或减轻其生活质量降低程度的过程，也是××医疗领域探索的过程、××病患挑战的过程。与此同时，病患××情专业性知识了解的匮乏及渴望尽早恢复××的心情也是常人可以理解的。如果将所有医疗风险完全让医疗机构承担，势必违背了法的基本价值，得不到社会的公认，从而使社会价值观失衡，违背科学认识世界的观念。因此，如何客观平衡医疗机构或医�与病患者在医疗行为中的治疗风险就成为解决当前日益紧张的医患关系的关键。××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、××患××情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”、××因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”等规定，其初衷就是希望通过法律上规范医疗机构或医方的医疗行为，使病患一方能在治疗过程中充分认识治疗行为的医疗风险并对医疗机构（医方）的治疗行为给予理解，以期与医疗机构（医方）共同营造和谐的医患关系。本案中，基于前述理由，虽然白云红会医院在对韩海清进行诊疗过程中的有关医疗行为均没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，白云红会医院的医疗行为也不构成医疗事故，韩海清目前的损害后果应属于现有科学技术条件下难以完全防范的麻醉并发症，但考虑到白云红会医院作为专业的医疗机构，相对于作为患者的韩海清而言，其对韩海清实际伤情的特点、病情的严重性、伤患治疗过程中可能会出现的并发症与风险、治疗期间生活与护理的特殊要求以及禁忌情形等事项应当更为理解与明确。由此，遵守医疗卫生管理的相关法律、行政法规、规章及诊疗护理规范，尽相应的注意义务，通过良性的医患沟通，向韩海清说明病情和医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得韩海清的书面同意，使韩海清了解自身的病情特点、严重性及�后康复治疗过程中各种注意事项就应当是白云红会医院作为医疗机构在医疗行为中的应有之责。现白云红会医院作为专业医疗机构却在医疗行为中存在与患方沟通欠缺、医疗文书书写欠规范等医疗过失行为，而白云红会医院的上述医疗过失行为的出现在客观上也确实使得韩海清作为病患一方不能正确与充分地认识到自身伤患的严重性、有关治疗行为的医疗风险，客观理解医疗机构（医方）的治疗行为，进而以积极的心态面对伤病的挑战，相反更造成韩海清对自身伤病认识误区上的加大，不重视有关康复锻炼的医嘱，在一定程度上打击了韩海清战胜病魔、恢复××的信念，同时亦造成双方医患关系的进一步紧张并直至产生本次诉讼。因此，结合案件的全部证据，并考虑到韩海清的实际伤患情况、实际治疗费用情况、伤残情况、生活必需及医疗过失行为的性质与程度等�素，从公平合理角度出发，合议庭认为，白云红会医院仍应酌情给予韩海清精神损害抚慰金10000元。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第六十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条之规定，判决：一、白云红会医院于本判决生效之日起十日内给予韩海清精神损害抚慰金10000元。二、驳回韩海清的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费10664元，由韩海清负担10614元，广州市白云区红十字会医院负担50元。
判后，韩海清不服，向本院提起上诉称：一、一审法院的审理程序违法。1一审法院对本案进行多次的审理，但在审理过程中，韩海清在庭上一直提出要求白云红会医院提供该案件所述之麻醉用品××镇痛泵”的使用说明书，予以查证白云红会医院对该麻醉用品使用过程、操作方式、方法、用量、使用时间等是否符合使用说明规定，因为这恰好证明白云红会医院对使用该麻醉用品是否得当合理，从而进一步确认白云红会医院是否存在过错行为，但一审均不予理会。2、在一审过程中，韩海清提出对广州市医学会作出的医学鉴定有异议，并口头要求重新鉴定，提出鉴定异议，而一审却不予理会，依然以此医学鉴定为判决依据，这对韩海清极为不公。该医疗鉴定没有对留置镇痛泵的用药时间及剂量的总和是否合理、符合规程、规范，接触的具体确切位置及是否违反使用说明之�定作出鉴定。故该鉴定结论不能作为最终的判决依据。二、一审适用法律有误，事实不清，有违事实的客观性。1、根据白云红会医院提供的韩海清病历，其长期医嘱记载：2011年9月7日中午，12：06开始留置镇痛泵，至同年9月9日早上7：16予以停止，而护理记录记载的则是同年的9月9日下午15点，近八个小时的时差过度麻醉，这明显没按医嘱执行。显然，这已经是麻醉严重过量、过度，而恰好，韩海清是由于麻醉严重过度致使相关病症的发生，故白云红会医院负有不可推卸的过错责任。2、根据上述之客观事实，白云红会医院没有按照医嘱执行的过错行为，其已经严重的违反了医疗的操作规程及医疗管理规定，违反了医疗等相关法律法规的规定，这也是导致此次事故发生的根源。白云红会医院应承担此次事故的全部责任。据此，上诉请求：1、依法改判并支持韩海清的所�一审诉讼请求，即判令白云红会医院赔偿其医疗费5384.9元、误工费22086.46元、住院伙食补助费6000元、护理费13591.67元、交通费1500元、后续治疗费50000元、精神损害抚慰金80000元、残疾赔偿金403134.3元、被扶养人生活费103716元、伤残等级鉴定费980元。2、一、二审诉讼费由白云红会医院承担。
白云红会医院答辩称：不同意韩海清的上诉请求，同意一审判决。××患者使用术后镇痛泵有关剂量、用法都详细询问了医生，只是普遍的常规使用方法，在鉴定当中没有发现我方有违规情形。医学会鉴定结果出来后，双方也没有再次申请鉴定，也没有申请医疗损害鉴定。对于留置镇痛泵停止时间韩海清有错误理解，9月9日临时医嘱上有明确说明时间，9月9日护理记录也有明确拔镇痛泵时间。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点是白云红�医院对韩海清所实施的医疗行为××患者的损害后果之间是否存在因果关系。对此，原审法院委托广州市医学会作出医疗事故技术鉴定书。在该鉴定书中，鉴定组专家对整个医疗过程进行了分析、判断，对患方提出的问题给予了详细的解答，并给出明确的鉴定结论。经审查，该鉴定意见科学客观，程序合法，本院予以采信。韩海清于二审申请重新鉴定，但其于一审并未提出，且其并无证据证明该鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的应予准许重新鉴定的情形，故本院不予准许。根据该鉴定意见，白云红会医院无医疗过失行为，存在沟通不足等医疗缺陷；孕妇剖宫术后出现马尾神经损伤属于现有医学科学技术条件下难以完全防范的麻醉并发症，与医方的医疗行为及上述医疗缺陷不存在直接的因果关系。考虑到白云红会医院存�医疗缺陷，原审法院酌情判决白云红会医院支付韩海清精神损害抚慰金10000元，白云红会医院对此并无异议，本院予以确认。韩海清上诉称，白云红会医院于2011年9月9日早上7：16予以停止镇痛泵，而护理记录记载的则是同年9月9日下午15点，据此主张白云红会医院没按医嘱执行，导致麻醉严重过量、过度。但该主张与本院查明的事实不符，本院不予采纳。
综上所述，韩海清的上诉请求不成立，本院不予支持。审查原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3482元，由韩海清负担。
本判决为终审判决。
审判长 官 健
审判员 魏 巍
审判员 年 亚
二〇一五年五月十八日
书记员 林俊达
彭穗