浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙01民终598号
上诉人（原审原告）陈莉琴，女，1966年11月20日出生，汉族，住杭州市余杭区，系死者郭某1之妻。
上诉人（原审原告）郭娟敏，女，1988年6月17日出生，汉族，住杭州市余杭区，系死者郭某1之女。
两上诉人共同委托代理人赵丽华，浙江天卫律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）杭州市余杭区第一人民医院，住所�杭州市余杭区临平迎宾路***号。
法定代表人袁红，院长。
委托代理人钱文耀，浙江杰嘉律师事务所律师。
上诉人陈莉琴、郭娟敏为与被上诉人杭州市余杭区第一人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服杭州市余杭区人民法院（2015）杭余民初字第2519号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2013年12月23日，患者郭某1因反复胸痛半年，加剧一天，到杭州市余杭区第一人民医院处住院治疗。初步诊断：胸痛待查：冠状动脉粥样硬化；修正诊断：心脏病？不稳定性心绞痛?
2013年12月24日，叶某主治医师查房记录患者一般情况可。12月25日9时20分，何某副主任医师查房记录患者诉今凌晨略感胸闷，持续十分钟后自行缓解……今行冠脉造影，做好术�准备，继观。
2013年12月25日上午，杭州市余杭区第一人民医院给郭某1进行冠脉造影术。术中见：左主干未见明显狭窄，前降支近段以远全闭，中间支近段以远全闭，回旋支管壁不光滑，多处30-40%狭窄，右冠弥漫性病变，近段最狭窄处80狭窄，中段60%狭窄，可见远端血流逆灌前降支。杭州市余杭区第一人民医院决定拟行PCI术，术前与郭某1家属进行PICA及支架植入术前补充谈话，并由家属签字。术中造影显示前降支远端可见造影剂外溢，考虑冠脉破裂，即刻透视下可见心包积液，遂予心包穿刺抽液，得红色液体100ml……考虑生命体征不稳，向家属讲明情况后转ICU进一步治疗，经抢救4小时，自主心律无法恢复，当晚20时许，郭某1被宣布临床死亡。死亡诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，冠脉内支架植入术合并前降支破裂，心包积液，心源性休克。2、缺氧性脑病。3、代谢性酸中毒。
2014年7月23日，在（2014）杭预立字第581号案件中陈莉琴就杭州市余杭区第一人民医院对郭某1的治疗是否存在过错、过错与损害后果有无因果关系及参与度向原审法院提出鉴定申请，原审法院委托杭州市医学会进行鉴定。
杭州市医学会于2015年5月7日作出杭州医鉴[2015]0031号医疗损害鉴定书，分析意见：医方在对患者的诊疗中，冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，诊断成立。患者有冠脉造影术、PCI术指征，医方术前有告知，但告知内容欠完整，无药物治疗、搭桥手术及介入置支架三者的利弊比较，存在过错。患者在PCI过程中出现冠脉破裂，系该类手术难以完全避免的并发症，未发现医方手术操作存在违规。患者出现冠脉破裂后，医方处理符合常规，但终因抢救无效而死亡。患者死亡原因推测为冠脉破裂导致心包填塞。鉴定意见为：医方在对患者的诊疗中，存在过错，与患者死亡无因果关系。
杭州市余杭区第一人民医院不同意赔偿，自愿补偿患方各种损失共计180000元。
另查明：陈莉琴、郭娟敏分别系死者郭某1（1957年11月出生，非农户口）之妻、之女。患方共支付医疗费56363.50元。郭某2（1936年3月4日出生，非农户口），系死者郭某1之母，于2014年6月16日死亡，其继承人自愿放弃实体权利，不参与本案的诉讼。
陈莉琴、郭娟敏的一审诉讼请求为：一、判令杭州市余杭区第一人民医院支付陈莉琴、郭娟敏死亡赔偿金807860元、护理费360元、医疗费56363.50元、伙食费150元、丧葬费24186元、精神损害赔偿金50000元，共计938919.50元；二、判令杭州市余杭区第一人民医院支付陈莉琴、郭娟敏鉴定费4000元；三、诉讼费由杭州市余杭区第一人民医院负担。
原审法院认为，医务人员未尽到告知和说明义务，造成患者损害的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。郭某1因疾病到杭州市余杭区第一人民医院处治疗，郭某1与杭州市余杭区第一人民医院为医患关系。在治疗过程中，郭某1出现冠脉破裂，因抢救无效而死亡。经杭州市医学会鉴定，杭州市余杭区第一人民医院在对患者的诊疗中存在过错，与患者死亡无因果关系。虽无因果关系，且患者在治疗过程中出现冠脉破裂，系该类手术难以完全避免的并发症，无证据表明医方手术操作存在违规，患者出现冠脉破裂后，医方处理符合常规，杭州市余杭区第一人民医院的诊疗行为并无不当，但考虑到杭州市余杭区第一人民医院未尽到告知和说明的法律义务，郭某1之死给陈莉琴、郭娟敏造成了严重的精神损害，故原审法院酌情支持精神损害抚慰金20000元。对�莉琴、郭娟敏的其他损失数额，死亡赔偿金807860元（40393元/年×20年）、护理费360元、医疗费56363.50元、伙食费150元、丧葬费24186元、鉴定费4000元等，原审法院均予以确认，虽无因果关系，但杭州市余杭区第一人民医院自愿补偿陈莉琴、郭娟敏包含精神损害抚慰金在内各种损失180000元，即除精神损害抚慰金外自愿补偿陈莉琴、郭娟敏160000元，合乎情理，原审法院予以准许。陈莉琴、郭娟敏诉请之合理部分，原审法院予以支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、杭州市余杭区第一人民医院支付陈莉琴、郭娟敏精神损害抚慰金20000元，于判决生效后十日内付清；二、杭州市余杭区第一人民医院补偿陈莉琴、郭娟敏160000元，于判决生效后十日内付清；三、驳回陈莉琴、郭娟敏其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5115元，由陈莉琴、郭娟敏负担3815元，由杭州市余杭区第一人民医院负担1300元。于判决生效后七日内交纳。
宣判后，陈莉琴、郭娟敏不服，向本院提出上诉称：一、被上诉人病历资料内容不真实，与事实不符。l、“冠脉造影+PCI手术记录”中，手术经过描述为：“今上午在局麻下行冠脉造影术”，但是，记录单记载的检查时间却是下午的时间：“2013—12—2514：24：37”，记录单落款时间也是下午时间：“2013—12—2514：33：25”。显然，该记录不真实，依据该材料做的鉴定不符合客观事实。2、患者“死亡报�表”记载患者死亡日期“2013—12—26”，但患者实际死亡时间为2013—12—25，且“死亡记录”记载的死亡时间也为“2013．12．25”，“死亡报告表”的记载内容与事实不符，系事后伪造的。3、“死亡报告表”记载：患者“转入ICU抢救4小时，自主心率无法恢复，于20：05分宣布临床死亡。由此推断，患者转入ICU时间应为16：05分左右，但“临时医嘱单”记载转科时间为：2013—l2—2514：35，两者矛盾，时间差距大，因此，“死亡报告表”不真实，系事后伪造。二、鉴定意见无效。1、鉴定的病历材料是不真实的。杭州市医学会依据上述不真实的病历资料作出的杭州医鉴(2015)0031号医疗损害鉴定意见无效。2、鉴定分析意见不合理。鉴定分析认为“医方(被上诉人)术前有告知，但告知内容欠完整，无药物治疗、搭桥手术及介入置支架三者的利弊比较，存在过错”。但又认为“医方在对患者的诊疗中，存在过错，与忠者死亡无因果关系”，违背基本逻辑和常理。正常推理是：未依法全面告知风险，导致患方不知情，在不知情的情况下做出的选择是无效的；被上诉人在患方不知情的情况下施行“介入置支架”手术是侵权违法的，其违法行为与患者死亡的后果之间有直接的因果关系。三、一审法院机械采用错误的鉴定结论，一叶障目，错误判决。1、一审法院认定被上诉人未履行告知义务。一审法院认为“医务人员未尽到告知和说明义务，造成患者损害的，医疗机构应承担相应的赔偿责任”。2、一审法院无视本案的基本事实，说理错误。事实上，如果被上诉人当时告知三种可选择的治疗手段的差异和利弊，各自适用情形等必要内容，上诉人肯定会综合评估，不至于盲目的选择疗效不确定且风险大、造成患者死亡的“介入置支架”方案。因此，死�后果与未告知有直接因果关系。一审法院已认定“医务人员未尽到告知和说明义务，造成患者损害的，医疗机构应承担相应的赔偿责任”。那么，患者死亡的后果，就应判由被上诉人承担。3、一审法院错误采信不合逻辑的鉴定意见。鉴定意见无视侵权责任法的患者知情权，得出“无因果关系”的错误结论。而一审法院竟然闭着眼睛，置客观事实于不顾，不加任何思索，全盘接收明显不合逻辑，不合常理的鉴定结论，草率得出“无因果关系”的明显不合常理的错误结论，将庄严的审判权交给医学会来行使，造成错判。四、患者的知情权受法律保护。根据《侵权贵任法》第五十四条、第五十五条的规定，患者不知情是不允许有创医疗措施的，更不允许实施严重风险的心脏手术。本案中，被上诉人未依法将可实施的药物治疗、搭桥手术及介入置支架三种治疗方案分别告�患方利弊，违反了“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况”的规定，导致手术的违法实施，致使患者死亡，根据该条款“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定，被上诉人应承担患者死亡的全部赔偿责任。综上，请求：1、撤销一审判决，依法改判，支持上诉人一审的全部诉请；2、一审、二审诉讼费、鉴定费均由被上诉人承担。
被上诉人答辩称：
一、病历资料记载的主要内容真实，不存在伪造。1、如上诉人所说的手术记录中为今上午在局麻下行冠脉造影术，但记录单记载的检查时间却是下午的时间，落款时间也是下午。需要说明的是：冠脉造影+PCI术的时间是2013年12月25日上午是无疑的，而手术记录是下午术后记录的，所谓的“检查时间：2013.12.2514:24:37”是开始记录时电脑自动生成的，由于当时患者家属要求封存病历时间匆忙，故未发现及修改检查时间，后面的落款时间也是电脑自动生成的，但并不影响记录手术内容的真实性。所以上诉人上诉称手术记录不是患者郭某1的没有事实证据。2、“死亡记录”和“死亡报告表”的死亡时间不一致的问题，“死亡记录”上的死亡时间是2013.12.25无疑是客观的，而“死亡报告表”上的死亡时间是有误的，失误的原因还是电脑自动生成事后没有检查修改。从死亡报告上来看，有三个日期都是2013-12-26，其中报告日期是正确的即为2013-12-26，由于电脑的自动生成，不但死亡时间变成2013-12-26，连住院日期也变成2013-12-26，这确实也存在失误，但治疗经过等主要内容的记载还是客观真实的，对鉴定并不会造成影响，更不存在伪造。3、转入ICU的时间，从临时医嘱单显示�科时间确是2013-12-2514:35，心血管内科的转出记录是14:29分，ICU的转入记录是15:19分，抢救记录是16:10分，宣布死亡时间是20:05分，这几份不同科室的转出、转入和抢救的记录时间来看，都能相互衡接和印证，并不矛盾，也不存在时间差距，从而证实死亡报告表所记载内容是真实客观的，并非伪造。
二、鉴定意见合法有效。1、鉴定的病历材料是客观真实的，且患者家属已于2014年1月16日对病历进行了复印，在一审固定鉴定材料时也未对真实性提出异议，因此，据此病历材料所作出的鉴定意见是合法有效的。2、鉴定分析意见合理。鉴定分析意见是基于卫生法律、法规和诊疗常规，并不违背基本逻辑和常理，所以是合理的。况且鉴定人员也出庭接受了上诉人的质询。
三、一审法院认定事实清楚，证据采信合法，适用法律正确。
四、患者的知情�是应受法律保护，而一审法院也判决被上诉人承担了相应的责任，且被上诉人也愿意做出一定数额的补偿。
综上所述，一审判决认定事实清楚、证据采信合法、适用法律无误，而上诉人的上诉理由缺乏事实和法律依据，故不能成立。为此，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
上诉人向本院提交杭州市卫生和计划生育监督所向二人做出的书面函件一份，以证明给郭某1做手术的医生孙金栋和袁红，其中孙金栋没有手术治疗的资质，故该医生做ICU手术是违法的。被上诉人认为，该函件中已表示无法确定2013年12月25日袁红医生是否参与案涉手术，而一审中也已经就案涉医疗行为委托杭州市医学会进行了鉴定，对手术医生的资质是给予认定的，加之从当时的手术记录也反映出案涉手术的手术者为袁红，孙金栋是助手。据此，上诉人主张的证明内容，应不予采信。本院认为，该函件中未就袁红医生是否参与案涉手术作出明确的意见，且上诉人方也无其他更进一步有效证据对其主张的观点予以印证，故对该证据的证明内容本院不予采信。
被上诉人未向本院提交证据。
原审法院查明事实并无不当，本院予以确认。
本院认为，医学科学术属于自然科学，对病症的检查、诊治应当遵循医学科学的一般规律，不能简单以治疗结果来评判医疗行为的正当性。同时，医务人员应当结合一般的诊疗规范要求，充分尊重患者的生命健康权利，对可能发生的损害结果有所预见，并就病情所应采取的相应治疗手段以及相应的风险后果作出明确充分的告知。
本案中，被上诉人接诊患者并经入院检查，结合其病史发展、生活习惯等对其病情所做诊断，符合医学诊疗规范。针对其病情现状及发展所可能�生的进一步损害，被上诉人结合住院期间的观察治疗，实施冠脉造影术，而根据手术过程中所得探查情形，经向患者家属告知后实施了冠状动脉介入手术。经一审法院委托医疗损害鉴定，鉴定机构出具鉴定意见以及鉴定人员出庭所作证言中，均明确认定相应的手术具有相应的手术指征，且操作过程符合诊疗规范。上诉人在二审中虽主张上述手术操作不合规范，但并未就其主张提供有效、充分证据以及相应的医疗规范予以进一步佐证，对其该些异议主张，本院难以采信。上诉人主张案涉病历不真实，鉴定意见无效的上诉理由，缺乏依据，本院不予采信。关于上诉人主张被上诉人在实施上述手术中，是由无相应手术资质医生实施的上诉理由，因在案涉25日进行的冠脉造影+PCI手术病程录记载中，记载有袁红和孙金栋医生，虽然在报告末尾虽无审核医生签字，该记录未�照相应规范予以完善，但并不能以此当然认定作为该报告书写者签名的孙金栋即为手术实施者，且相关卫生主管部门在向上诉人方的书面回复中也未对上诉人的主张给予明确认定。在此情形下，对上诉人提出的上述主张，因依据不足，本院亦无法予以支持。关于案涉手术内容以及相应的风险后果，虽然被上诉人在术前、术中以书面形式分别进行了告知，但就上述手术方案与其他替代性治疗手段间的利弊得失等尚缺乏有效证据表明已进行充分阐释、说明，对患者知情权确有不利影响，原审法院根据本案实际已在精神损害抚慰金部分作出相应认定。而上诉人也未能进一步充分举证证明其主张的其他替代性治疗手段对治疗患者病情的适应症及必要性，故其在本案中仅以患者知情权受损为由，即主张由被上诉人承担全部赔偿责任，本院难以支持。综上，依照《中华人民共�国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5115元，由上诉人陈莉琴、郭娟敏负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 辉
审 判 员 朱小萍
代理审判员 石清荣
二〇一六年八月十二日
书 记 员 徐媛媛