天津市南开区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）津0104民初1357号
原告：李娴，女，1948年5月25日出生，汉族，住天津市南开区。
原告：李淑敏，女，1951年2月17日出生，汉族，住天津市南开区。
被告：天津市第一中心医院，住所地天津市南开区复康路**号。
法定代表人：沈中阳，院长。
委托诉讼代理人：安好，天津长丰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王健，该院副主任医师。
原告李娴、李淑敏与被告天津市第一中心医院（以下简称一中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月25日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李娴、李淑敏，被告一中心医院的委托诉讼代理人安好、王健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李娴、李淑敏向本院提出诉讼请求：1、请求法院依据事实和法律规定推定被告的医务人员在为原告母亲的诊治活动中存在过错，且与原告母亲死亡有直接因果关系；2、判令被告承担医疗损害责任，赔偿原告医疗费1110.52元（截至2013年3月16日）、丧葬费29664元、死亡赔偿金170505元，共计201279.52元；3、本案诉讼费由被告承担。诉讼期间，原告变更诉讼请求：1、请求法院依据事实和法律规定推定被告的医务人员在为原告母亲的诊治活动中存在过错，且与原告母亲死亡有直接因果关系；2、请求确认在原告母亲被诱发心衰后，医方（被告）没有履行告知义务；3、依法判令被告承担医疗损害责任，赔偿原告医疗费1110.52元、丧葬费29664元、死亡赔偿金170505元；4、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：二原告之母李惠兰于2013年2月15日下午在家发病，咳嗽、呕吐。当天晚上至被告处就诊急诊，确诊为××。次日下午入住该院干部科病房。历经28天治疗，3月16日下午出院。3月19日早上，患者在家中过世。料理完丧事后，原告李娴到被告一中心医院病案室复印了患者住院期间的病历，发现患者死亡与被告的医疗过错有直接关系。患者因××住院，尽管既往有冠心病，但平时维持的尚好。入院初期胸片检查均称心影正常，入院时查体心音有力、律齐。但在治疗过程中，患者出现心音强弱不等、律不齐。经治医师亦做出注意患者出入量平衡，避免出现心功能不全的医嘱，并且在患者治疗过程中，医方使用了治疗心衰的药物，但仍不对患者进行相关的检查。病历记录患者在住院28天期间出入量正平衡，造成患者心脏负担过重，是导致心功能不全、心衰直至死亡的直接原因。患者在住院期间出现大汗淋漓的症状，但虽经家属反应，主治医生仍不重视，不给予必要的检查，亦不告知家属患者出现心衰症状，在病历记载中隐匿心衰病情。患者在住院期间尿素、尿酸、C反应蛋白等多项指标经检查均呈异常，出院前多项指标仍不正常的情况下，医生不继续给予治疗，出院记录载明病情平稳是严重违背事实，对患者存在的病情不予记载，出院带药中也没有相应的治疗药物。导致患者的尿路感染得不到及时治疗、有效控制，是导致患者最终死亡的原因之一。且医生错误指导患者服用利尿剂，在患者出现心衰症状的情况下，不持续给予利尿剂治疗，而是做出相反的医嘱，导致出入量正平衡不能得到纠正。在患者的治疗过程中被诱发了心衰，医方没有如实告知家属。被告声称2013年3月5日对患者实行抢救，但在病历中未有相关记录，且亦未给患者家属病危（重）通知单，让患者在病情恶化的情况下出院，家属不知道患者的真实病情，丧失了挽救患者生命的机会。被告在病历记录的过程中，多次违反《病历书写基本规范》，存在隐瞒病情、篡改病历记录、伪造查房记录等情况。天津市医学会出具的《医疗损害意见书》，在明知被告存在隐匿病情、延误治疗的情况下，对医方过错回避、不予涉及，并编造谎言掩盖过错，严重的违背了医学科学与客观事实，不应采信。综上，被告在对患者的治疗期间存在重大过错，其诊疗行为与患者死亡之间具有直接因果关系，应对患者的死亡承担侵权责任。
一中心医院辩称，患者李惠兰，女，93岁，主因咳嗽、咳痰四天、发热一天于2013年2月16日入院，既往冠心病、阵发性房颤病史20年，经治疗于2013年3月16日状况稳定、病情好转出院。出院后3日于家中死亡。经天津市医学会作出《医疗损害意见书》确认，结论为患者高龄，多年患有心、脑血管疾病，以及心房纤颤，慢性心功能不全等是导致心性猝死的高危因素。患者死亡与医方诊疗行为无因果关系。根据侵权责任法的相关规定，在因果关系不存在的情况下，医方对患方诉请损害结果不承担赔偿责任。针对原告要求确认被告没有履行告知义务的诉讼请求，不属于人民法院的受案范围，该确认之诉的内容，不属于人民法院依照民事诉讼法规定的受理层面，不应受理。针对原告诉请的赔偿数额，鉴于《医疗损害意见书》已经确定医方的诊疗行为和患者死亡之间没有因果关系，根据侵权责任法的相关规定，其所提出的诉讼请求，均不应得到支持。故请求驳回原告的全部诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。依据上述证据及当事人陈述，本院认定事实如下：二原告之母李惠兰，1919年9月出生。2013年2月16日因咳嗽、咳痰四天、发热一天至被告一中心医院干部保健科治疗，入院诊断为“1、××；2、冠心病阵发性房颤；3、陈旧性脑梗死”。患者于2013年3月16日出院，共计住院28天。出院诊断记载：“1、××；2、冠心病阵发性房颤；3、陈旧性脑梗死；4、双侧胸腔积液”。出院时情况记载“患者仍神志欠清，未诉其它不适。查体：双下肺可闻及湿罗音。心音强弱不等，律不齐，心率84次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢水肿（-）”。患者李惠兰于出院后三日即2013年3月19日死亡，死亡证记载死亡原因为“冠心病”。
诉讼期间，原告向本院提出申请，就患者李惠兰在一中心医院诊疗过程中，医方对患者的诊疗行为是否存在过错，其过错行为与患者死亡是否存在因果关系，若存在因果关系，则就其参与度进行医疗损害鉴定。本院根据原告申请，委托天津市医学会进行了鉴定。该会于2015年7月出具了天津医鉴（损害）[2015]044号《医疗损害意见书》，其中分析意见载明：“根据天津市南开区人民法院提供的现有资料，专家组认真听取了医患双方的陈述及答辩。经现场调查及核查人民法院移送的相关资料后，分析意见如下：1、患者女性93岁，自2008年至2012年先后多次在第一中心医院治疗（2008年、2009年冠心病不稳定性心绞痛、心率失常住心内科；2010年急性脑梗塞住神经内科；2011年××住呼吸科；2012年急性脑梗塞住神经内科），此次因××于2013年2月16日住干部病房，诊断：1、××；2、冠心病阵发性房颤；3、陈旧性脑梗死；4、双侧胸腔积液。医方诊断明确。2、患者住院期间，医方先后给予莫西沙星、美罗培南、利奈唑胺等抗生素控制感染，体温、白细胞恢复正常，3月15日床旁胸片报告：“双肺野清晰，纹理走形分布正常”，可以判断××基本得到控制（但患方未提供胸片）。采取肠内营养治疗以及针对脑病、冠心病给予相应的药物治疗（如硝酸脂类、曲美他嗪、奥拉西坦等），符合诊疗规范。3、患者3月5日上午准备出院前突发急性左心衰，经过西地兰、拖拉塞米等治疗，症状缓解。从此加用利尿剂、拖拉塞米20mgQd、地高辛0.125mgQd治疗直至出院，提示患者存在慢性心功能不全。出院第三天早餐后，在卧床情况下猝死（据家属描述自发现患者神志改变至死亡约10分钟左右）。4、家属对患者出院时医方医嘱未带地高辛提出争议，专家组认为地高辛在患者住院期间医生指导下应用是安全的，从用药安全角度考虑，该病人出院时的体征情况完全可以不再服用地高辛，且地高辛对该患者也不是必须服用的药物。患者离院后第三天发生猝死与是否使用地高辛无因果关系。5、利尿剂出院医嘱隔日服用符合临床用药规范。6、医方在患者住院治疗期间给予了相应对症治疗，且措施得当。但该患者高龄、常年患有多种疾病，尽管出院时各项指标及生命体征平稳，依据目前医学诊断水平也不可能完全纠正到实验室检查全部正常。7、医方在患者住院诊治期间存在不足：①虽然本次以××入院但患者存在心功能不全，因此在整个治疗过程中应该考虑液体负荷问题，病历记录住院28天出入量显示明显正平衡；②病程记录存在欠缺，如3月5日发生急性左心衰时抢救过程及以后的病情变化记录时间欠详细、不及时；③有些病情变化以及治疗应与家属充分沟通。”该意见书结论载明：“综上所述，患者高龄，多年患有心、脑血管疾病，以及心房纤颤，慢性心功能不全等是导致心性猝死的高危因素。医方虽存在上述不足，但与患者死亡无因果关系。”该意见书做出并送达原、被告双方后，被告未提出异议，原告表示不服该鉴定意见结论，向本院申请重新鉴定，本院依原告申请经天津市高级人民法院委托中华医学会进行再次鉴定，中华医学会向天津市高级人民法院暨本院送达书面回函，载明：“根据《医疗事故处理条例》的规定，中华医学会不是鉴定的必经程序，仅是在必要时组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定。贵院委托的医疗损害技术鉴定目前中华医学会并未开展，故我会不予受理”。此后，经原告申请，天津市医学会指派鉴定人员出庭接受了当事人的质询，原告支付了鉴定人员出庭费1000元。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，因患者李惠兰在被告医院就诊，双方形成了医患关系，患者因病去世，二原告作为患者子女，认为被告在诊疗过程中存在过错，应就其主张承担举证责任。诉讼期间，本院根据原告申请，依法委托天津市医学会进行了医疗损害鉴定，天津市医学会出具了天津医鉴（损害）[2015]044号《医疗损害意见书》，结论为“患者高龄，多年患有心、脑血管疾病，以及心房纤颤，慢性心功能不全等是导致心性猝死的高危因素。医方虽存在不足，但与患者死亡无因果关系。”原告虽对该鉴定结论持有异议，但未提供相关证据足以反驳该鉴定结论，故对天津医鉴（损害）[2015]044号《医疗损害意见书》，本院予以采信。原告提供的现有证据不能证明患者的死亡与被告的医疗行为存在因果关系，亦不能证明原告所述患者被诱发心衰，医方没有履行告知义务，故原告的第一项和第二项诉讼请求，因证据不足，本院不予支持。另，根据天津医鉴（损害）[2015]044号《医疗损害意见书》分析意见记载，被告在患者住院诊治期间存在不足：①虽然本次以××入院但患者存在心功能不全，因此在整个治疗过程中应该考虑液体负荷问题，病历记录住院28天出入量显示明显正平衡；②病程记录存在欠缺，如3月5日发生急性左心衰时抢救过程及以后的病情变化记录时间欠详细、不及时；③有些病情变化以及治疗应与家属充分沟通。根据鉴定结论，上述不足虽与患者死亡无因果关系，但被告的上述不足，使得原告方对患者病情及后果不能得到充分认识，故被告的行为在一定程度上侵害了原告权益，应对原告承担相应的赔偿责任。关于赔偿数额，考虑患者的年龄、自身疾病、医疗经历及患者的身体状况，本院酌定被告一次性赔偿二原告人民币30000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十二条、第五十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、本判决生效后十五日内，被告天津市第一中心医院一次性赔偿原告李娴、李淑敏人民币30000元；
二、驳回二原告的其他诉讼请求；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1157元，由原告李娴、李淑敏负担578.5元，由被告天津市第一中心医院负担578.5元；鉴定费3500元，由原告李娴、李淑敏负担1750元，由被告天津市第一中心医院负担1750元；鉴定人员出庭费用1000元，由原告李娴、李淑敏负担500元，由被告天津市第一中心医院负担500元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。
审 判 长 张俊敏
人民陪审员 曹汝楫
人民陪审员 王 盈
二〇一七年三月××日
书 记 员 董 杨
本案所引用的相关法律规定内容摘录
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
宣判后当事人权利义务告知书
一、上诉权的行使。当事人不服我院第一审判决、裁定，有权在判决、裁定书指定的期限内提出上诉。逾期不上诉，我院作出的判决书、裁定书即发生法律效力。
当事人提出上诉的，应在上诉期内，将天津市第一中级人民法院上诉费缴费凭证及上诉状副本一并交至本院诉讼服务中心。逾期不提交，经对方当事人申请，该案件即有可能进入人民法院执行程序。由此产生的后果，由上诉人承担。
二、申请再审权的行使。当事人对已经发生的法律效力的判决、裁定，认为有错误的，可以向上一级人民法院申请再审；当事人一方人数众多或者当事人双方为公民的案件，也可以向我院申请再审。当事人申请再审的，不停止判决、裁定的执行。
当事人审请再审，应当在判决、裁定发生法律效力后六个月内提出；有《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第一项、第三项、第十二项、第十三项规定情形的，自知道或者应当知道之日起六个月内提出。
三、主动履行。判决书发生法律效力后，负有履行义务的当事人应当主动向对方当事人履行判决书确定的义务，也可与主审法官联系主动履行事宜。
四、申请执行权的行使。发生法律效力的判决书、裁定书，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。
申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。该期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。申请执行人逾期申请执行的人民法院不予受理。