北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）三中民终字第02036号
上诉人（原审被告）北京市怀柔区中医医院，住所地北京市怀柔区怀柔镇后横街*号。
法定代表人刘宝珍，院长。
委托代理人吴永强，男，1980年2月28日出生。
委托代理人赵波，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王云起，男，1955年12月8日出生。
委托代理人贾志恒，北京至普律师事务所律师。
委托代理人迈德英（王云起之妻），1963年9月1日出生。
上诉人北京市怀柔区中医医院（以下简称怀柔中医院）因与被上诉人王云起医疗损害责任纠纷一案，不服北京市怀柔区人民法院（2014）怀民初字第03107号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
2014年4月1日，王云起起诉至原审法院称：王云起在2012年3月25日因突发语言不利，表达困难、右侧肢体不灵活等症状到怀柔中医院处就诊，怀柔中医院诊断患者为中风、脑出血，予以输液治疗。在王云起输液近两小时后，出现昏迷、呼之不应等症状并逐渐加深。后王云起家属将其转至北京市怀柔区第一医院进行抢救，经北京市怀柔区第一医院对王云起初步诊断：自发性脑内血肿（额颞内）、继发性脑室出血、高血压1级极高危组、吸入性肺炎。经手术治疗后，王云起虽然脱离生命危险，但其右侧瘫痪，生活已不能自理。王云起认为，怀柔中医院医院贻误病情，使其丧失了最佳诊疗时机，身体严重受损，应当承担对王云起的侵权责任。故此诉至法院，诉讼请求如下：一、请求依法判决怀柔中医院赔偿王云起医疗费59291.21元、误工费139042元、护理费955485元、交通费2000元、住院伙食补助费3250元、营养费47700元、残疾赔偿金564494元、残疾辅助器具费22400元，以上损失按照50%的责任程度请求赔偿，费用为896831.105元，精神抚慰金150000元，以上共计1046831.105元。二、本案诉讼费、鉴定费由怀柔中医院承担。
怀柔中医院辩称，我方的诊疗行为符合医学规范，没有违规的地方。鉴定结论载明我方没有及时转院没有依据。患者脑出血，从医学的角度讲，应该按照患者的出血量来决定治疗措施。具体哪种手术要根据病情变化定，医院仅有开创手术的能力，没有开颅手术的能力。在患者病情稳定的时候选择保守入院观察，穿刺引流是符合规定的。患者病情恶化以后我院及时打了999转院，不存在病情的延误，变更治疗方式或转院是因为病情的变化。患者的现状是他自身疾病产生的必然后果，高血压脑出血遗留后遗症的几率及致残率、致死率是很高的，抢救过来的都有后遗症。患者的现状是他自身疾病造成的，不是医生造成的。我方对鉴定结论不认可，但是出于人道主义原则的考虑，我方可以对王云起的合理损失给予补偿，但我方希望法院考虑责任比例时适当降低。另外，对王云起提供医药费票据真实性没有异议，但关联性不予认可，这是王云起治疗疾病应当负担的费用；王云起的误工费没有证据证明王云起有误工损失，不予认可；护理费住院期间的也是王云起应当承担的费用，定残后的护理费应当按照鉴定结论计算，但因为是部分护理依赖，应当乘以50%；交通费由法院酌定；住院伙食补助费与我方没有关联性，是治疗疾病所需；残疾赔偿金计算方式没有异议；残疾辅助器具费没有异议。以上请求法院按照我方20%的责任比例判决，精神抚慰金过高，请法院酌定。
原审法院经审理查明，2012年3月25日10：07，王云起因“右侧肢体偏瘫半小时”于北京市怀柔区中医医院急诊内科就诊，头颅CT检查提示右基底节区脑出血约15ml，诊断：脑出血，高血压3级极高危。13：20王云起嗜睡，于14：15转往怀柔区第一医院，当日行脑内血肿清除＋去骨瓣减压术。怀柔中医院急内科病历记载：就诊日期：2012年3月25日10时07分。右侧肢体偏瘫半小时。患者半小时前出现右侧肢体偏瘫，右手不能抬高，能独立行走，伴枕部疼痛，无呕吐，无意识不清，言语欠流利，由家属送至我院急诊。患者昨晚上夜班。既往史：有高血压史2年，最高180／？mmHg，未规律监测及服用降压药，否认糖尿病及冠心病史，否认肝肾病及传染病史，否认外伤史，对—过敏。Bp211／130mmHg，神清，言语欠流利，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，无眼震，□眼动充分，双肺无啰音，心率90次／分，律齐，无杂音，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅳ°，左上下肢肌力Ⅴ°，肌张力不高，双巴氏征阴性，颈无抵抗。……头CT：右基底节区脑出血，约15ml。诊断：脑出血，高血压3级极高危。Rx：醒脑静…卧床…乌拉地尔、氨甲苯酸……联系外科收入院。11：20Bp：190／90mmHg，乌拉地尔调至45ml／h。13：30于13：20患者嗜睡，呼之能睁眼，无呕吐，Bp176／94mmHg，双瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，双眼球向左凝视，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅳ级，左上下肢肌力查不配合，双巴氏征阴性，颈略抵抗。请二线查看病人，考虑脑出血量增加，加用20%甘露醇以脱水控制颅压。Rx：甘露醇，予下尿管，患者不能耐受，躁动，故拔除。家属经协商要求转院，建议转天坛医院，患者家属要求转怀柔区第一医院，于14：15有999急救车转区第一医院。怀柔区第一医院王云起住院病历显示：入院初步诊断：自发性脑内血肿（额颞左），继发性脑室出血，高血压1级极高危组，吸入性肺炎。2012年3月25日行手术治疗：脑内血肿清除、去骨瓣减压。2012年5月29日出院诊断：自发性脑内血肿（额颞左），继发性脑室出血，高血压1级极高危组，吸入性肺炎，右肩关节伴脱位，便秘，癫痫。
2014年4月1日，王云起持所诉理由诉至法院，要求怀柔中医院对其诊疗行为给王云起造成的损害后果承担赔偿责任。本案审理过程中，因双方当事人对怀柔中医院的诊疗行为是否存在过错及过错与王云起的损害后果之间是否存有因果关系争议较大，经王云起申请，法院依法委托北京明正司法鉴定中心对本案进行司法鉴定。2014年12月1日，该司法鉴定机构出具司法鉴定意见书，载明：分析说明如下（一）医方的医疗行为是否存在过错：该患者王云起因“右侧肢体偏瘫半小时”于2012年3月25日10时07分就诊于怀柔区中医医院，入院后根据该患者本次发病情况、既往史，入院后的临床症状和体征、辅助检查情况（血压、头颅CT），医方诊断为“脑出血；高血压3级、极高危”是正确的，入院后给予乌拉地尔降血压及醒脑静、止血药对症治疗符合诊疗规范。但在随后的病情观察期间，医方对该患者病情发展估计不足，未及时建议患者转院治疗（该院不具备行开颅血肿清除术的条件），也未及时给予脱水降颅压治疗，存在过错，该过错行为在一定程度上促进和加重了患者疾病的进展过程。（二）过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：根据该患者在怀柔区中医医院及怀柔区第一医院的病历中既往史所载：该患者既往有高血压病史2年，未规律监测及服用降压药治疗，并有吸烟、饮酒史多年。患者本次发病为自发性脑出血伴高血压3级（极高危），属于急性进展期，疾病诊治过程中存在较高的风险性，预后欠佳，医方在患者入院后虽给予乌拉地尔降血压及醒脑静、止血药对症治疗（上述治疗是符合脑出血及高血压的诊疗规范的），但患者脑出血仍进一步加重，表明患者所患疾病本身较为凶险，故此认为：患者自身疾病的特点及诊治过程中本身所具有的高风险性与该患者目前的损害后果之间存在主要因果关系。如上所述：怀柔区中医医院在该患者入院后虽给予乌拉地尔降血压及醒脑静、止血药对症治疗，但在随后的病情观察期间，医方对该患者病情发展估计不足，未及时建议患者转院治疗，也未及时给予脱水降颅压治疗，存在过错，该过错行为在一定程度上促进和加重了患者疾病的进展过程，也在一定程度上使患者丧失了获得更好救治效果的机会，与该患者目前的损害后果之间存在次要因果关系。（三）关于伤残等级、残疾辅助器具费用参考、误工期、营养期、护理依赖程度、护理人数、护理期的鉴定：被鉴定人左额颞叶脑出血行脑内血肿清除及去骨瓣减压术后，目前遗有右侧肢体偏瘫，右上肢、右下肢肌力Ⅲ级伴感觉减退，参照京司鉴协发（2011）5号《人体损伤致残程度鉴定标准》2.4.2条之规定，构成四级伤残；被鉴定人目前状况需配置残疾辅助器具：轮椅，4000元／部，使用年限5年；助行架，300元／部，使用年限3年（参照北京市残疾辅助器具项目及费用限额表、被鉴定人目前状况护理依赖程度评分45分，依据GA／T800-2008《人身损害护理依赖程度评定》4.2.2.1条之规定，被鉴定人目前状况存在部分护理依赖，护理期限为长期护理，建议护理人数1人；另参照《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）4.9.8条及B.4、B.6、B.9条之规定，被鉴定人王云起误工期、营养期评定为24个月。鉴定意见为：1.北京市怀柔区中医医院在对患者王云起的诊疗过程中存在对该患者病情发展估计不足、未及时建议患者转院治疗、也未及时给予脱水降颅压治疗的医疗过错，该过错与该患者目前的损害后果之间存在次要因果关系。2.被鉴定人王云起目前状况构成四级伤残；被鉴定人王云起目前状况需配置残疾辅助器具：轮椅，4000元／部，使用年限5年；助行架，300元／部，使用年限3年；被鉴定人王云起目前状况存在部分护理依赖，护理期限为长期护理，建议护理人数1人；被鉴定人王云起误工期、营养期评定为24个月。王云起预付鉴定费14950元。
另查明，王云起提供医药费票据全额为49301.18元，怀柔中医院对票据的真实性没有异议，关联性不予认可。王云起提供住院期间部分护理票据，怀柔中医院对关联性不予认可。王云起提供的户口本复印件显示，王云起系非农业家庭户口。庭审中，经法院询问，王云起称其职业为出租车司机，其主张的误工费系以北京市职工年平均工资为标准计算，不能提供劳动合同及完税证明。
原审法院认为，按照法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经鉴定，怀柔中医院对王云起实施的诊疗过程中存在一定的医疗过错，且该医疗过错与王云起出现的损害后果具有次要因果关系，故对王云起的损失怀柔中医院应当承担相应的赔偿责任。王云起的损失，医药费法院认定为49301.18元，虽王云起基于社会保险关系享受部分医疗费用报销，但该报销行为与怀柔中医院基于侵权行为承担的民事责任并非同一法律关系，故社会保险报销的医疗费不应在怀柔中医院予以赔偿的医疗费计算基数中予以扣除；住院伙食补助费法院考虑3250元；营养费法院结合鉴定结论考虑36500元；护理费法院根据王云起实际情况结合鉴定结论考虑683850元；误工费因王云起未提供劳动合同及完税证明对于误工损失予以佐证，故法院对其主张的误工费计算标准难以采纳，考虑到王云起在就医前尚存有劳动能力，故法院按照城镇居民人均可支配收入的标准对其误工损失予以考虑，数额认定为80642元，交通费法院考虑2000元，残疾赔偿金考虑564494元，残疾辅助器具费法院结合鉴定结论考虑22400元，精神抚慰金法院根据王云起的伤残等级结合怀柔中医院的过错程度考虑50000元。王云起的损失共计192437.18元，由怀柔中医院按其过错程度承担40%的赔偿责任。据此，原审法院于2014年12月作出判决如下：北京市怀柔区中医医院于判决生效后十日内赔偿王云起医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、伤残赔偿金，残疾辅助器具费、精神抚慰金共计五十九万六千九百七十四元八角七分。
判决后，怀柔中医院不服原审判决，上诉至本院称：原审法院认定事实错误，适用法律错误，确定责任比例过高，请求二审法院撤销原判，发回重审或者依法改判。
本院经审理查明的事实与原审法院一致，本院在此予以确认。
上述事实，有当事人陈述意见及相关书证等证据材料，在案佐证。
本院认为：医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。我国《侵权责任法》第五十四条对此作了明确规定。考虑到医疗损害责任认定上的规律，法院通常将鉴定机构的鉴定结论作为处理医疗损害赔偿纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，应当事人王云起申请，原审法院依法委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定，怀柔中医院虽不予认可该司法鉴定意见书，但未提供足以反驳的相反证据和理由；故原审法院采信该司法鉴定意见书，并无不当。依据该鉴定意见书的记载，怀柔中医院的医疗行为存在过错，该过错行为在一定程度上促进和加重了患者疾病的进展过程，也在一定程度上使患者丧失了获得更好救治效果的机会，与该患者目前的损害后果之间存在次要因果关系。据此，原审法院判令怀柔中医院赔偿王云起相应损失，处理正确；酌予确定的责任比例和具体赔偿数额，亦合法有据，公平适当。
综上，怀柔中医院提出的上诉请求，本院不予支持；原审法院判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费7111元，由王云起负担2151元（已交纳），由北京市怀柔区中医医院负担4960元（于本判决生效后七日内交至原审法院）；鉴定费14950元，由北京市怀柔区中医医院负担（于本判决生效后七日内交至原审法院）；二审案件受理费9920元，由北京市怀柔区中医医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 林存义
代理审判员 王 黎
代理审判员 杨 夏
二〇一五年三月十九日
书 记 员 王海宁