四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川01民终11647号
上诉人（原审原告）：瞿学仁，男，1936年11月25日出生，汉族，大学文化，四川省新建机电厂退休职工，住四川省成都市锦江区庆云南街**号附**号。
被上诉人（原审被告）：成都市中西医结合医院（成都市第一人民医院、成都市中医医院）。住所地：四川省成都市高新区万象北路**号。
法定代表人：徐荣华，院长。
委托诉讼代理人：吴迪，泰和泰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：罗仁，泰和泰律师事务所律师。
上诉人瞿学仁因与被上诉人成都市中西医结合医院（以下简称中西医医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市高新技术产业开发区人民法院（2015）高新民初字第3307号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月6日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
瞿学仁上诉请求：重新审理、依法改判。事实和理由：一、中西医医院未按规定的时间提交答辩状且证据在没有质证的情况下，一审法院将答辩状所述事实作为案件事实。二、一审判决认定事实有误，证据不足或知识性错误。一审判决认定瞿学仁术后两周后眼压缓慢上升不是事实。成都医学会鉴定时引用了曾流芝书写的病历，一个人书写的病历不能证明真实性。中西医医院进行的药物治疗仅能延缓病程和减轻痛苦，不能避免发展为新生血管性青光眼，行眼底荧光造影及眼底激光治疗才是正确的和与当时医疗水平相应的治疗方法。医院的眼科负责人曾流芝坚持静脉阻滞不转院，致使瞿学仁被耽误治疗42天，造成严重后果。不是中西医医院安排瞿学仁转院，是因为在华西医院已经诊断为新生血管性青光眼，瞿学仁才坚决要求转院的。瞿学仁对成都医学会的鉴定书不服，不应作为证据。中西医医院不仅应当履行转诊提示义务，还包括办理手续等，与瞿学仁的损害有直接因果关系。根据互联网资料，针拨术都用于治疗功能不良、无功能或失效的滤过泡，不是用于降眼压。三、中西医医院的曾流芝实施针拨术非法。针拨术无论是否经过批准，都是试验性医疗行为。现有眼科的诊疗规范中没有针拨术，也没有操作规程。曾流芝进行手术时没有记录，无人知晓是否规范和安全。四、曾流芝涉嫌构成故意伤害罪和非法行医罪。瞿学仁向一审法官提交的书面材料已经进行了指控，但没有得到回应。曾流芝在医院住院部换药室进行手术，实际上等于在家行医。五、瞿学仁放弃鉴定是因为中西医医院没有提供瞿学仁需要的材料，责任在中西医医院。六、成都医学会鉴定时没有弄清楚瞿学仁得的什么病，分析意见当然无效。七、其他法律、法规规定了中西医医院或曾流芝应当承担责任并接受处理。八、一审法院没有支持瞿学仁要求后续治疗费由中西医医院按票据报销的请求。
中西医医院辩称，虽然中西医医院在建议和告知方面存在一定瑕疵，但与瞿学仁后来发生的疾病没有因果关系，损害是瞿学仁自身基础性疾病发展而来的。请求驳回上诉。
瞿学仁2015年5月18日向一审法院起诉请求：判令中西医医院赔偿医疗费15980.87元、住院伙食补助费6160元、护理费280元、残疾赔偿金82660元、鉴定费4027元、精神损害抚慰金9000元，合计121667.87元并承担诉讼费。
一审法院认定事实：瞿学仁因“右眼视力模糊，眼胀1年”于2010年10月11日入中西医医院住院治疗，入院诊断为：1、双眼开角型青光眼；2、原发性高血压。2010年10月26日，中西医医院为瞿学仁行“右眼小梁切除术＋虹膜周切术”，术后两周内眼压正常，2周后开始缓慢上升。2010年11月17日行“右眼滤泡针拔分离术”，术后两周内眼压为5-10mmHg。瞿学仁于2010年11月29日诉视力剧降，检查发现右眼中央静脉阻塞，之后眼压逐渐上升，控制欠佳，需行眼底荧光造影及眼底激光治疗，因中西医医院无设备，安排瞿学仁于2011年1月12日出院，并告知至成都中医药大学附属医院继续治疗，出院诊断为：1、双眼开角型青光眼；2、原发性高血压；3、右眼中央静脉阻塞。2011年1月17日，瞿学仁入成都中医药大学附属医院住院治疗，诊断为：1、右眼视网膜中央静脉阻塞；2、右眼新生血管性青光眼；3、右眼抗青光眼术后；4、左眼开角型青光眼；5、高血压病；6、右眼低灌注性视网膜病变。2011年2月15日行“右眼睫状体、睫状后长A及视网膜冷凝术”，2011年3月29日行“右眼玻璃体腔注药(贝伐单抗)术”，2011年4月20日出院，出院医嘱：门诊随访，检测眼压。瞿学仁出院后门诊治疗自费医疗费16417.87元。
2014年7月30日，经成都高新技术产业开发区社会事业局委托，成都医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，鉴定书第八项分析意见部分载明：1、医方对患者入院诊断“1、双眼开角型青光眼；2、原发性高血压”成立，有手术指征，选择2010年10月26日在局麻下行“右眼小梁切除术+虹膜周切术”不违规；2、根据病历记录，患者术后19天右眼眼压为22mmHg,之后两天无病程记录，术后22天右眼眼压为29mmHg，“滤过泡局限，瘢痕包裹，眼底视盘可见出血，予按摩后，滤泡仍无变化，建议予以结膜下注射5-FU及滤过泡拔针术”。医方2010年11月17日选择在局麻下行“右眼滤泡针拔分离术”，术后眼压降至7-8mmHg，有利于患者眼部供血，但医方术前未与患者进行书面知情同意。2011年11月29日患者发生视力骤降，医方临床诊断为“右眼中央静脉分支阻塞”，予以了中药止血化瘀等治疗，并“建议患者行眼底荧光血管造影以进一步确诊”，但未与患者行进一步诊治的书面通知；3、医方病历的病情的观察记录不够规范，如医方未记录患者2011年11月29日的眼压，但与患者发生右眼低灌注性视网膜病变无因果关系；4、根据现场查体，患者目前右眼无光感，白内障，眼压不高；5、患者在成都中医药大学附属医院被确诊为右眼低灌注性视网膜病变，是患者右眼失明的原因，也是右眼发生新生血管性青光眼的原因。低灌注性视网膜病变与颈动脉阻塞或狭窄等疾病有关，往往难以早期诊断。患者有高血压病史20多年，两次颈部血管彩超检查提示：双侧颈总动脉分叉处斑块形成、双侧颈总动脉内膜-
中层增厚、右侧颈总动脉窦部粥样斑块形成等。该患者发生右眼低灌注性视网膜病变的原因系患者自身的血管性基础疾病所致，与医方的医疗行为无因果关系。鉴定结论为不属于医疗事故。瞿学仁支出鉴定费2500元。诉讼过程中，瞿学仁申请对中西医医院的治疗行为是否有过错、诊疗行为与瞿学仁右眼失明之间是否有因果关系及参与度进行鉴定，一审法院委托四川西南司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心以鉴定疑难、复杂，不能完成予以退案，后瞿学仁放弃再行委托鉴定机构进行鉴定。2016年6月28日，经四川求实司法鉴定所鉴定，瞿学仁的右眼视力伤残等级评定为八级，瞿学仁支出鉴定费1090元。一审法院认定以上事实，主要采信了身份证、组织机构代码证、医院病历、医疗费用票据、鉴定意见书、鉴定费票据等证据和庭审笔录。
一审法院认为，医疗损害责任中，患者应当对医疗机构及医务人员在诊疗活动中存在过错以及诊疗行为与损害之间具有因果关系承担举证责任。案件中，瞿学仁申请进行医疗过错鉴定后又放弃继续进行鉴定，视为放弃权利。但双方均认可的《医疗事故技术鉴定书》分析意见部分载明：中西医医院行“右眼滤泡针拔分离术”未与瞿学仁进行书面知情同意；临床诊断为“右眼中央静脉分支阻塞”，建议行眼底荧光血管造影以进一步确诊，但未与瞿学仁行进一步诊治的书面通知；发生右眼低灌注性视网膜病变的原因系瞿学仁自身的血管性基础疾病所致，与医方的医疗行为无因果关系。鉴定意见已经认定中西医医院在行“右眼滤泡针拔分离术”前未与瞿学仁书面同意，不具备行眼底荧光血管造影的条件时，又未履行转诊提示义务，存在一定的过错。鉴定结论认定的因果关系为“引起与被引起”的直接因果关系，因瞿学仁发生右眼低灌注性视网膜病变并不必然导致发生右眼视力八级伤残的损害后果，即中西医医院未及时履行转诊提示义务的过错行为延误了治疗时机，属于发生损害后果的参与因素，两者之间存在间接的因果关系。而中西医医院在行“右眼滤泡针拔分离术”时，未经瞿学仁书面同意，降低眼压的方式并不限于滤泡针拔分离术一种，瞿学仁可以选择更有利于自身病情的方式，中西医医院的该过错也属于损害后果的参与因素。综上，中西医医院对瞿学仁的诊疗行为存在过错，且诊疗行为与损害后果之间存在一定的因果关系，应承担相应的赔偿责任，一审法院酌定赔偿比例为20%。一审法院对瞿学仁的损失认定如下：1、医疗费16417.87元（包含鉴定时的检查费用）；2、住院伙食补助费，按瞿学仁主张的住院154天和每天30元计算为4620元；3、护理费280元；4、残疾赔偿金，瞿学仁在定残时年满75周岁，残疾赔偿金计算5年为39307.50元；5、鉴定费3590元；6、精神损害抚慰金酌定9000元，以上合计73215.37元。中西医医院承担14643.07元。
据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中西医医院于判决生效后十日内赔偿瞿学仁医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金14643.07元；二、驳回瞿学仁的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，支付迟延履行金。案件受理费减半收取2010元，由中西医医院负担402元，瞿学仁负担1608元。
二审中，当事人均未提交新证据。对争议的瞿学仁眼压升高的时间和出院的原因两个方面的事实，因双方在一审中均提交了病历资料，各自对对方提交的病历资料均无异议，争议的事实应以病历记载为准。根据一审中提交的新手术审批表，本院认定以下事实：中西医医院为瞿学仁行的滤过泡针拨术为经批准在2010年开展的新手术。本院查明的其他事实及采信的证据与一审法院查明的事实及采信的证据一致，本院对一审判决认定的事实予以确认。
本院认为，根据当事人的主张，本案的争议焦点为：中西医医院是否应对瞿学仁的损害承担全部责任。因果关系是所有侵权责任成立的必备构成要件，医疗损害责任也不例外。医疗纠纷中的过错和因果关系都属专门性问题，有赖于专业机构的鉴定。双方的纠纷经医疗行政主管部门委托成都医学会进行了鉴定，瞿学仁收到鉴定结论后未在法定期间申请再次鉴定，诉讼中又放弃了司法鉴定，没有证据能推翻成都医学会的鉴定结论，该鉴定结论应当作为认定案件事实的依据。鉴定结论已经明确了中西医医院为瞿学仁行滤过泡针拨术前未取得瞿学仁书面知情同意，还存在与瞿学仁沟通告知不足的问题，均可作为中西医医院的过错认定。但瞿学仁主张的推定过错，则没有证据证明中西医医院存在侵权责任法第五十八条规定的情形。仅有过错不能当然构成侵权，还需要具备过错的诊疗行为与损害结果之间的因果关系。侵权法上的因果关系要求行为原因是损害后果的必要条件，瞿学仁右眼低灌注性视网膜病变是右眼失明的根本原因，也就是说瞿学仁本身的疾病转归是失明的内在因素，而非争议的滤过泡针拨术造成。中西医医院的诊疗行为并未导致瞿学仁直接失明，因此最多为参与因素，因此瞿学仁要求中西医医院承担全部责任的上诉理由缺乏事实依据。参与因素为原因力，仍需通过鉴定确定原因力比例，瞿学仁放弃鉴定，未完成中西医医院治疗行为对损害结果作用大小的证明责任。一审法院根据瞿学仁在中西医医院治疗的时长和治疗过程中院方的告知沟通情况，充分考虑患者知情权的情况下确定中西医医院承担20%的赔偿责任并无不当。
综上所述，瞿学仁的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1329.9元，由瞿学仁负担；多预交的2690.1元予以退回。
本判决为终审判决。
审判长 唐 健
审判员 何 昕
审判员 陈丽华
二〇一七年二月十九日
书记员 童庆勇