安徽省六安市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）皖15民终1592号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司，住所地安徽省霍邱县城关马南路35号，统一社会信用代码91341522853101540C（1-1）。负责人：周宝胜，系该公司总经理。委托诉讼代理人：朱家萍，安徽皋兴律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张某，男，2005年2月14日生，汉族，住安徽省霍邱县。法定代理人：豆某，女，1976年5月10日生，汉族，住安徽省霍邱县，系张某母亲。委托诉讼代理人：徐龙中，安徽靖淮律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司（以下简称人保霍邱支公司）因与被上诉人张某保险合同纠纷一案，不服安徽省霍邱县人民法院作出的(2016)皖1522民初2029号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月24日立案后，依法组成合议庭，于2016年11月15日公开开庭进行了审理。上诉人人保霍邱支公司的委托诉讼代理人朱家萍，被上诉人张某的委托诉讼代理人徐龙中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。人保霍邱支公司上诉请求：撤销原判第一项，改判支付张某保险赔偿款4000元。事实与理由：上诉人对本案的医疗费用的赔偿总额仅为10000元，原判认定事实错误。其次，张某的医疗费用已由第三方赔偿，上诉人不应再对医疗费进行赔偿。故认为原审判决错误，请求二审法院依法改判。张某答辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。原审原告张某诉讼请求：1、被告赔偿原告意外伤残保险金2万元、意外伤害医疗保险金1万元、住院医疗保险金10万元，合计13万元；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2014年10月24日，原告同豆某、张善洁在共同乘坐由张良启驾驶的两轮摩托车过程中，与王大江驾驶的无牌轿车相撞，发生车辆受损、人员伤亡的交通事故，经霍邱县公安机关认定，王大江负事故全部责任，张良启、豆某、张善洁、张某不负事故责任。事故发生后，原告被送往六安市中医院治疗，诊断为颅脑损伤(重度)、双股骨干下段骨折，后转院到安徽省立儿童医院继续治疗，共计花费医疗费十余万元。原告在校期间，每年均投保中国人寿保险股份有限公司国寿学生儿童系列保险，该保险包括国寿学生儿童定期寿险、国寿附加学生儿童伤残意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险及国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险。此次事故发生在保险期间内，原告曾多次要求被告承担保险责任，被告拒绝。原审被告人保霍邱支公司辩称：1、原告参与投保学生儿童保险是事实，如确实发生事故，保险公司按保险合同约定承担责任。2、按条款约定，即使原告受伤，被告承担的医药费应当扣除当地医保报销部分以及第三方的赔付部分后，不足部分由保险公司按照约定赔付，如果伤残受伤，残疾标准应当按照人寿保险伤残标准进行赔付，而不能按照交通事故标准。3、原告此次受伤是由于道路交通事故导致，肇事方已经赔偿了原告的损失，被告在保险范围内对于原告未获得赔偿的部分给予赔偿，但由于原告已从肇事方获得全额赔偿，因而被告不应当再给付保险赔偿。原审法院认定事实：原告诉称保险合同成立及事故发生过程及肇事者对原告一家四口人赔偿65.6万元双方无异议，对于当事人双方没有争议的事实，予以确认。本案中双方所争议的焦点主要有：1、关于意外伤害费用补偿医疗保险及住院费用补偿医疗保险赔偿问题。被告认为合同中约定要扣除其他途径以及补偿或给付部分后对其余额按比例(意外伤害为90%，住院医疗费用为70%)给付，由于原告从肇事者处得到的赔偿已超出保险限额，保险公司不应再赔。原告认为此内容系格式条款，保险公司无端免除了自身相应的保险责任，应认定为免责条款，被告未履行告知义务，该条款不产生效力。原审法院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，保险法规定保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。故本案中所争议条款可以认定为免责条款，由于保单背面的条款字体极小且条文本身没有作出足以引起投保人注意的提示，保险单也是保险公司委托学校在开学时统一代办，保险公司没有证据证明自己对此免责内容尽到了告知义务，故保险公司的责任不能免除。关于理赔金额，由于意外伤害费用补偿医疗保险及住院费用补偿医疗保险均为补偿性附加险，两个险种的累计理赔限额为11万元，补偿性附加险应在保险金限额内按实际支出的医疗费用给付保险金，在同一份保险中不应叠加计算赔偿，由于原告住院医疗花费为104748.80元，未超出11万元的限额，被告应按原告实际医疗花费赔付104748.80元。2、关于意外伤残赔偿金，原告认为被告应赔付2万元，被告认为被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外导致身体残疾的，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称标准）的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，九极伤残只应给付保险限额的20%即4000元。原审法院认为，伤残赔偿金最高限额2万元，应对应最高伤残等级，被告对原告按交通事故被鉴定为九级伤残虽有异议但未申请重新鉴定，并提出九级伤残的赔偿系数为20%，被告辩称只应赔偿意外伤残赔偿金4000元的意见，理由正当，原审法院予以采信。原审法院认为，本案中，在学校开学时，原告购买了被告国寿儿童系列保险，双方形成的保险合同关系合法有效，受法律保护。原告诉请部分有理，合理部分的理赔金额为104748.80+4000=108748.80元，此部分予以支持。被告辩称意见部分有理，本院予以部分采信。被告辩称肇事者已赔付原告损失自己不应再赔偿，原审法院认为肇事者的赔偿是基于其侵权之债而赔偿给原告及其受伤家人，被保险人可以同时请求保险赔偿及第三人侵权赔偿，保险公司不能以第三人已赔偿为由拒付因保险合同产生的赔偿责任，故被告此辩论意见不予采信。综上，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第四十六条之规定，作出如下判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司支付给原告张某保险理赔款108748.80元，于判决生效后五日内偿清；二、驳回原告张某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，由中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司负担2475元，张某负担425元。二审期间，双方当事人均无新证据提供，其对一审期间证据的质辩意见同一审，本院认证亦同一审。二审查明的事实与一审一致，本院予以确认。本院认为：张某因交通事故造成人身伤残并住院治疗的事实，以及人保霍邱支公司以《致学生家长一封信》的形式，与张某形成人身保险关系的事实，双方当事人均不持异议。从《致学生家长一封信》背面的保险条款内容看，有关于学生儿童伤残意外保险，有学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，亦有学生儿童住院费用补偿医疗保险，三者之中，并非有只能选择适用一种保险的约定。因此，人保霍邱支公司上诉称本案只适用医疗费用赔偿的观点显然不能成立。此外，本案交通事故中，共造成张某等四人受伤，肇事方经与该四人达成调解协议，肇事方共赔偿四人包括医疗费在内计65.6万元，为此，人保霍邱支公司上诉认为张某已经通过其他途径获得补偿，应予扣除。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同中应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，《致学生家长一封信》背面所附保险条款中，设定有“对被保险人累计发生并实际支出的，符合当地基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付部分后，对其余额按70%比例给付”，同时注明“其他途径”包含有“对其承担民事责任的第三人”，该条款明显具有免除保险人保险责任的性质，应为免除保险人责任的条款，对此，人保霍邱支公司应当负有明确说明义务。但从保险条款的设置来看，并未有足以引起投保人注意的字体、大小等，且亦未有其他证据证明人保霍邱支公司履行了明确告知义务。因此，该条款不发生效力。故人保霍邱支公司关于张某的医疗费用已由第三方赔偿，其无需赔偿的上诉理由亦不能成立。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人人保霍邱支公司的上诉理由不能成立，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2900元，由中国人寿保险股份有限公司霍邱支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  何 武代理审判员  魏晶晶代理审判员  马 龙二〇一六年十二月三日书 记 员  张 丽附：法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决、发回原审人民法院重审。