江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）通中民终字第03086号
上诉人（原审被告）南通大学附属医院，住所地江苏省南通市西寺路**号。
法定代表人高建林，院长。
委托代理人王小荣、黄锋，系该院医师。
被上诉人（原审原告）张冬阳。
被上诉人（原审原告）季晓玉。
两被上诉人共同委托代理人曹晓刚，上海君拓律师事务所律师。
原审被告南通市通州区人民医院，住所地江苏省南通市通州区金沙街道建设路***号。
法定代表人易昕，董事长。
委托代理人吴斌，杜丹丹，系该院医教科职员。
上诉人南通大学附属医院（以下简称通大附院）与被上诉人张冬阳、季晓玉、原审被告南通市通州区人民医院（以下简称通州人院）医疗损害责任纠纷一案，不服南通市通州区人民法院（2015）通民初字第00099号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审法院查明，2014年10月3日20时30分左右张冬阳、季晓玉之子季博缘（××××年××月××日生）因腹部不适伴呕吐由家人陪伴从住处通州区××镇××村××组至通州人院就诊，经B超检查腹腔、肝胆脾肾，CT检查颅脑以及血常规检验后，建议转上级医院继续治疗。同日23时23分患儿至通大附院就诊，经听取主诉，体检，阅读原病历及检查报告后，对患××输液。输液完毕，患儿离院。
2014年10月4日12时左右患儿家人因患儿突发神智不清拨打120，通州人院当即出诊后经抢救无效，患儿死亡。诊疗中通州人院、通大附院分别收取医疗费1400元、225.30元。
2014年11月6日经南通市卫生局委托，南京医科大学司法鉴定所出具司法鉴定意见：季博缘符合餐后因食物（主要为胃内消化不完全的玉米粒）梗阻于十二指肠较窄处，肠壁缺血、缺氧发生急性化脓性炎症反应，致使肠壁压力进一步升高加重梗阻，形成恶性循环，最终堵塞部位肠破裂穿孔，引起局限性化脓性腹膜炎、肠道内毒素吸收、代谢紊乱，终致感染中毒性休克死亡。
审理中，经法院委托，2015年8月18日盐城市医学会作出医疗损害鉴定意见：通州人院在对患儿季博缘诊疗过程中，××患儿腹部不适伴呕吐及体检脐周有压痛等，予以血常规、腹部B超检查，后又请外科医生会诊，伴颅脑CT检查，再次检查B超，因不能明确患儿嗜睡、呕吐的原因，建议转上级医院诊治；次日中午接到120呼救后，及时出诊，并实施了必要的抢救。其诊疗行为符合诊疗规范常规，不存在过错。通大附院对夜间由县级医院转诊来的急诊患儿重视程度不够，未能认真分析通州人院的病历和检查报告，未能仔细进行体检特别是腹部检查（门诊病历记录很简单，未描述腹部有压痛等体征），未再进行任何实验室及影像学检查，仅拟诊呕吐、给予抗炎药物等补液治疗，输液结束后未再仔细查看患儿，也未××收住院观察，又无特殊交代。通大附院在对患儿季博缘的诊疗过程中存在过错，与患儿的死亡存在一定的因果关系。鉴于患儿年龄较小、主诉不明，家长未能明确告知外伤病史，从通大附院回家约7个小时；小儿十二指肠肠壁破裂早期症状及体征不典型，体查及B超等检查也难以发现。综上，通州人院的诊疗行为无过错；通大附院的诊疗过程中存在过错，过错行为与患儿死亡后果存在一定因果关系，原因力大小为同等因素。
原审法院认为，本案争议的焦点：1.双方民事责任如何认定？2.损失如何计算？
一、患者季博缘接受通州人院、通大附院诊疗，由此建立医疗服务合同关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”上述规定表明，医疗损害责任属于过错责任，即医疗机构及其医务人员在诊疗活动中有过错的，医疗机构承担赔偿责任。而医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、××患者人身损害的，应由医学会予以鉴定。本案经医学会鉴定关于通大附院在患者诊疗过程中存在过错以及过错行为与死亡后果因果关系、同等因素原因力大小等分析意见明确，结合双方对医学科学现实存在部分不可预知性及医疗行为高风险性等认知因素，××过错大小及原因力等比例，法院认定由通大附院承担50%的民事责任，通州人院不承担民事责任。二、损失计算，其一，死亡赔偿金、丧葬费。张冬阳、季晓玉作为患者父母，对患者具有法定供养义务，且主要工作、生活地点在上海市，主要收入也来源于城镇，但患者生前主要生活地点位于江苏省范围。××患者的生活费用依赖于张冬阳、季晓玉，故法院按照江苏省城镇标准计算死亡赔偿金686920元（34346元／年×20年）。张冬阳、季晓玉主张丧葬费30216元不超过当地标准，故法院予以认定。其二，精神损害抚慰金。张冬阳、季晓玉因痛失爱子精神受到伤害程度可想而知，结合通大附院过错程度，酌情认定35000元。其三，医疗费1625.30元。其中由于通州人院接受诊疗费用1400元，因该院并无诊疗过错，该费用不应作为本案损失。故法院认定225.30元。其四，处理丧事费用。××患者亲属处理丧事必然造成误工、交通费等实际损失以及必要的合理时间、人数等因素，酌情认定2500元。其五，鉴定费用12200元。该费用系张冬阳、季晓玉因主张权利而支出的合理费用，予以认定。为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条的规定，判决如下：一、张冬阳、季晓玉因医疗损害责任造成亲属患者季博缘死亡损失：死亡赔偿金686920元、丧葬费30216元、精神损害抚慰金35000元、医疗费225.30元、处理丧事费用2500元、鉴定费用12200元，合计767061.30元。通大附院于本判决生效后10日内赔偿张冬阳、季晓玉401030.65元（732061.30×50%＋35000）。二、驳回张冬阳、季晓玉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5335元，由张冬阳、季晓玉负担3292元，通大附院负担2043元。
宣判后，上诉人通大附院不服，向本院提起上诉称，1、原审法院认定患儿住所地或经常居住地有误，不应按江苏省城镇标准计算死亡赔偿金。季晓玉于2014年8月离开住所到上海××××有限公司工作，并未连续居住一年以上，其住所地和经常居住地没有发生变化。居委会开出的证明没有法律授权，其没有权力出具该证明，季晓玉应提供居住证。患儿的户口登记是判定城镇与农村户籍的重要依据。受害人死亡赔偿金适用城镇或农村标准，不应以其父母的工作、生活地点进行确定。2、通州人院的门诊病历只有复印件，没有原件，且复印件有涂改情形，原审法院应对该病历真实性作出认定。由于该病历存在涂改，对其真实性不予认可。3、原审法院未对患儿家长在医院就诊时隐瞒或未陈述患儿外伤史的事实进行认定。如果其陈述的话，就应由小儿外科诊治。盐城市医学会未将该因素充分××，得出同等因素的结论是错误的。该鉴定认为通大附院未能认真分析通州人院病历的结论也是错误的，因为医生没有印象见到患儿在通州人院的门诊病历。鉴定存在明显错误。十二指肠壁破裂早期症状及体征不明显，在肠壁未破裂时，要求医务人员按照肠壁已经破裂进行诊治，是违背医学发展的客观现实的。请求二审法院依法改判。
被上诉人张冬阳、季晓玉答辩称，原审法院按照城镇标准确定相关赔偿数额正确。医学会鉴定确定同等责任，通大附院就应承担50%以上的责任。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
原审被告通州人院答辩称，原审法院未判决我院承担责任正确。
本院经审理查明，原审法院查明的事实正确，本院予以确认。
本院认为，二审争议焦点为：1、通大附院在本案中承担50%的责任是否恰当；2、本案应适用何种标准计算相关损失。
医疗机构及其医务人员在治疗活动中有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。经盐城市医学会鉴定，通大附院未能对患儿认真检查，疏于观察，存在过错，与患儿死亡存在因果关系，认定原因力大小为同等因素，原审法院据此酌定通大附院承担50%赔偿责任并无不当。通大附院认为在肠壁未破裂时不可能要求医务人员按照肠壁已经破裂进行诊治；患儿家长存在医院就诊时隐瞒或未陈述患儿外伤史，对此盐城市医学会在鉴定时已充分××并予以较为详尽的说明，故本院对通大附院该主张不予支持。通大附院还称医务人员诊治时未见到通州人院病历，但从其病历记载来看，诊断时已结合外院血常规、B超、检查，故本院对通大附院该主张不予采信。关于病历问题，张冬阳、季晓玉在原审法院虽仅提交了通州人院病历的复印件，但通州人院在审理中已确认该病历的真实性，故该复印件可作为认定本案事实的证据。
关于赔偿标准问题，从居委会证明来看，患儿主要居住地在上海市区，但从相关接种记录来看，患儿接种系在南通市××××镇医院，故原审法院××本案具体情况，确定按江苏省城镇标准计算相关损失并无不可。通大附院认为居委会无权出具证明，本院认为居委会作为当地居民自治组织，就其了解的相关情况可以出具证明，并不违反法律规定，该证明可以作为认定本案事实的证据。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5335元，由上诉人南通大学附属医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗 勇
审 判 员 季建波
代理审判员 刘彩霞
二〇一六年三月八日
书 记 员 秦建波
附相关法律条文：
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律证据，以判决、裁定的方式驳回上诉，维持原判决、裁定。