北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西民初字第09877号
原告牛x，女，1942年1月13日出生。
法定代理人刘x（原告牛x之子）。
委托代理人王金云，北京市大地律师事务所律师。
委托代理人张秀丽，北京市大地律师事务所律师。
被告首都医科大学附属复兴医院，住所地北京市西城区复兴门外大街***号。
法定代表人席修明，院长。
委托代理人马x，男，联系地址北京市西城区复兴门外大街***号。
委托代理人魏立，北京市法大律师事务所律师。
原告牛x（以下简称原告）与被告首都医科大学附属复兴医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告之法定代理人刘x及委托代理人王金云，被告之委托代理人魏立、马x到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2013年4月11日，原告因心脏不适入住被告处治疗，由于被告不负责任，在原告诉说头痛不适情况下，不但未采取任何诊治措施，反而让原告出院，导致原告在出院当天即发生脑溢血，并再次入住该院精神内科。再次入院后，被告又忽视了对原告心脏病的治疗，对原告出现的心房颤动长时间未采取治疗措施，当原告出现危及生命的室颤时，被告未按医疗规范及时采取电除颤的抢救措施，延误了最佳抢救时机，最终导致原告意识完全丧失的不良后果，虽经治疗，至今无任何改善。综上，原告认为，被告在给原告治疗过程中存在严重过错，并导致原告出现意识完全丧失的严重不良后果，给原告身体及精神造成了巨大伤害，故原告请求法院判令被告按照50%比例赔偿原告医疗费28980.29元、护理费484065元、交通费3000元、住院伙食补助费11400元、营养费122563.30元、残疾赔偿金217733.40元、残疾用具费39999.85元、精神损害抚慰金150000元；被告承担本案诉讼费及鉴定费。
被告辩称，双方医患关系属实。原告入院基础病严重，状况差，现原告状况为出院后发生，与我方治疗无关。原告颅内出血病情是应用华法林的药物不良反应所致，而非治疗过错造成。原告心脏病情严重，且颅内出血与心脏病治疗上存在矛盾，治疗难度大、风险高，心脏病情的进展随时可能出现严重损害后果，以上因素决定其预后差。对原告伤残等级及护理依赖程度的评定应考虑原告入院前的状态及原有疾病因素。原告2013年4月11日入院当天，其日常生活能力评定量表评分为45分（满分100分），属于机体中度功能障碍，需要极大帮助才能完成日常进食、洗澡、穿衣、如厕等活动，因此对于鉴定结论中认定原告属于部分护理依赖，我方认为应考虑其入院前的生活能力状态，减轻我院的责任比例。综上，原告高龄，自身心脏病情严重，有继发性发生恶性心律失常、脑栓塞等病情，致残、致死风险较高，我方治疗符合常规，无过错，故不同意原告诉讼请求。
经审理查明：2013年4月11日，原告主因“间断心悸4年，加重3天”至被告处住院治疗。入院查体：血压154／87mmHg，神志清楚，自主体位，查体合作，发育正常，营养良好；双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及散在少许湿啰音，心界向左侧扩大，心率148次／分，心律不齐，二尖瓣听诊区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，杂音呈递增型，三尖瓣听诊区可闻及吹风样收缩期杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音；脉率102次／分，脉搏短绌；腹部柔软，肝脏未触及；四肢肌力5级，肌张力正常，关节无红肿、压痛，运动正常；全身皮肤未见水肿。入院诊断为：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、心律失常、心房扑动、完全性右束支传导阻滞、左房扩大、左房内附壁血栓、心功能I级，高脂血症，脑供血不足。入院后进行生化、心肌酶谱、凝血四项等检查，给予华法林（4.5mgQn）抗凝、立普妥降脂、地高辛控制心率、泮立苏抑酸、保护胃粘膜等治疗。2013年4月17日，原告出院，出院诊断为：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、心律失常、心房纤颤、心房扑动、完全性右束支传导阻滞、左房扩大、左房内附壁血栓、心功能I级，高脂血症，脑动脉供血不足，双侧颈动脉硬化、左侧颈动脉斑块形成（单发、混合）。
2013年4月18日，原告主因“突发头痛13小时”再次至被告处住院治疗，入院诊断为：蛛网膜下腔出血，风心病、心律失常、阵发房颤，高脂血症。入院后进行血细胞分析、尿常规、生化、心电图等检查，给予脱水、控制心室率、醒脑等治疗。2013年4月27日，原告出现心律失常，室颤，查体：血压40／10mmHg，血氧饱和度监测64～80%，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大，4mm，对光反射消失等症状，予肾上腺素、可拉明、洛贝林等药物对症治疗，予心外按压、简易呼吸器辅助呼吸对症治疗。当日，原告转入ICU给予气管插管。2013年5月20日原告办理出院手续，出院诊断为：室性心律失常，呼吸、心跳骤停，心肺复苏术后，蛛网膜下腔出血，急性脑梗塞，风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心耳附壁血栓，肺部感染，高脂血症，低蛋白血症。
2013年5月20日，原告再次入住被告处治疗，至2013年7月9日出院，出院诊断为：脑出血，蛛网膜下腔出血，风心病、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心耳附壁血栓，心律失常、心房纤颤、心房扑动、心室颤动、心脏停搏、心肺复苏术后，低蛋白血症，肺部感染，泌尿道感染，脑梗塞，高脂血症。2013年7月9日至2013年11月26日，原告连续在被告处住院治疗。2013年12月6日至2014年5月6日期间，原告多次至该院门诊复诊。
2014年5月12日至2014年6月5日，原告因尿频、尿急1月至被告处住院治疗，出院诊断为：泌尿道感染，肺部感染，右股骨胫骨折，陈旧脑出血，风心病、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心耳附壁血栓，心律失常—心房纤颤、心房扑动、室性心律失常，多发腔隙性脑梗死，高血脂，反流性食管炎，缺氧性脑病、谵妄状态，尿潴留。2014年6月18日原告至该院门诊复诊。
本案在立案前，经双方当事人同意，本院组织双方当事人进行立案前鉴定。应原告申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对本案医疗问题进行司法鉴定。2014年5月31日该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、被告对原告的诊疗行为存在医疗过错，与原告目前颅脑损害结果具有一定因果关系，因果关系程度从法医学立场分析介于轻微程度与次要程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考；2、原告颅脑损害遗留神经功能障碍符合六级残疾范畴；3、原告颅脑损害遗留神经功能障碍符合部分护理依赖程度。鉴定意见书分析认为：
一、关于被告医疗行为问题
1、关于原告病情和损害后果。
审查病历材料，原告为老年女性，有40余年风心病伴二尖瓣狭窄及关闭不全病史。瓣膜病变引起心脏血液动力学改变，致心脏结构和功能发生异常，可继发性出现相应的病情，如附壁血栓、心律失常、心功能不全等，而上述继发病情可进一步引起严重损害结果，如附壁血栓脱落致脑栓塞，严重心律失常致心搏骤停、心源性休克、猝死等。2013年4月11日入院后心脏超声示原告左房扩大，左心耳内附壁血栓形成，心电图示心律失常、心房扑动、心房颤动、完全性右束支传导阻滞等，提示原告多年风心病病情已出现继发心脏结构改变、左房附壁血栓、心律失常病情，其病情危险大，一旦出现其它器官病变、应激状态等可致心脏病情不平稳因素，其心脏病情即可发生变化引起严重损害结果。
原告风心病、心房颤动、左房附壁血栓，具有应用华法林抗凝治疗指征，要求凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2～3，但该治疗仍存在出血风险，特别是本案原告年龄较大、高脂血症、颈部超声示颈动脉硬化、斑块形成，反映原告存在脑动脉硬化病理基础，增加了出血病情风险。原告发生的蛛网膜下腔出血、双侧额叶脑出血病情，与应用华法林药物有关，属于华法林药物的不良反应。
原告目前主要遗留颅脑损害后遗症，本次鉴定复阅送检光盘中2013年6月9日、2013年8月14日、2013年9月16日、2013年9月27日、2013年10月16日头颅CT影像，原告主要遗留双侧额叶脑软化灶（右侧为著）及多发性腔隙性脑梗塞。多发性腔隙性脑梗塞属于脑动脉硬化病情所致。遗留的双侧额叶脑软化灶与2013年4月19日、2013年4月23日头颅CT影像所示脑出血位置、程度可基本对应。因此，原告目前遗留颅脑损害后遗症，主要与颅内出血病情有关，2013年4月27日心脏骤停病情，对脑损害有一定加重作用。
2、关于2013年4月11日至2013年4月17日住院期间医疗行为。
依据病历记载，原告主因心脏病情先收入监护病房，后转入心内科诊治。被告针对原告心脏病情治疗未见违反医疗规范和要求，三次凝血功能检查，见INR值均在2～3期间。
病程记录原告2013年4月13日开始有诉头痛症状，医院给予止痛对症治疗，被告两次开具CT头颈平扫医嘱又两次作废。对此，本次鉴定认为，原告有服华法林治疗史，有反复头痛症状，血压检查时有收缩压增高情况，被告应完善头颅CT检查，以及邀请神内科会诊指导诊治。审查病历材料，尽管被告在出院时嘱完善头颅CT及神经内科门诊就诊，但未能在住院期间进行头颅CT检查和邀请神经内科会诊，存在医疗过错。
需说明的是，从原告既往病史、药物治疗史和本次颅内出血病情发展情况分析，其蛛网膜下腔出血、脑出血病情与华法林药物应用有关。华法林属于抗凝药物，影响机体凝血系统，若发生出血病情同时应用华法林药物，理论上出血病情不能得到控制且快速进展。本案依据病历记载，被告曾给予原告止痛药物治疗，但2013年4月15日至2013年4月17日被告未给予原告止痛药物，原告无头痛症状，也未出现其它神经系统症状，结合2013年4月17日晚头颅CT所示蛛网膜下腔出血程度，以及2013年4月18日现病史记载突发头痛时间，本次鉴定认为，原告在住院期间应尚未发生脑出血病情。
3、关于2013年4月18日至2013年7月9日住院期间医疗行为。
依据病历记载，原告2013年4月17日晚突发头痛，经急诊检查示蛛网膜下腔出血，于2013年4月18日收入神经内科住院诊治。被告给予原告停华法林、脱水、醒脑、营养神经等治疗，符合原告病情治疗基本原则。入院后被告向患方告知原告病情危重，以及完善上级医师查房和科室间会诊，在上级医师指导和相关科室会诊下进行诊疗，符合临床医学诊疗程序原则。
2013年4月18日入院记录反映原告有心房扑动、阵发性心房颤动的心律失常病史，本次鉴定复阅病历中心电监测记录附带短阶段的心电图，提示原告有持续心房颤动，并有室性期前收缩，表明原告本次入院后心脏病情有变化，应引起临床重视。病程记录反映多次上级医师查房均考虑到原告心脏病情，但未能注意到原告心电监测记录中心电图所提示的信息，心内科会诊也未能关注该问题，提出专科指导意见。对此，被告在针对原告心电图变化，加强心脏病情关注和诊断方面存在过错，对加强防范严重心律失常的发生具有不利影响。需说明的是，就当时原告存在急性颅内出血病情，与其心脏病情在治疗上存在矛盾问题，增加临床治疗难度。此外，从后续住院期间2013年5月23日进行Holter检查，可见原告仍有出现室性心律失常情况，也反映了原告心脏病情的严重性，何时、在何种情况下可能出现心室颤动，临床实践中难于预估。
病历记载2013年4月27日下午3时40分原告突然出现意识丧失，大动脉搏动消失，瞳孔散大，对光反射消失，心电监测示室颤，血压和血氧饱和度明显下降，符合心脏骤停特点。《临床诊疗指南?心血管分册》中指出凡有室颤者应立即电除颤。本案原告心室颤动发生在住院期间，应有条件尽早实施电除颤，而护理记录反映在发生心脏停搏后16分钟进行电除颤，对抢救治疗效果具有一定不利影响，病程记录反映电除颤后原告恢复自主心率，血氧饱和度上升，大动脉搏动恢复。
后续被告将原告转入监护病房，继续心电监测、予以脱水、营养神经、醒脑、对症等治疗，并根据病情进行脱离呼吸机治疗，符合原告病情治疗需要。
4、关于因果关系及程度
综上所述，原告心脏病情严重，颅内出血与心脏病情在治疗上存在矛盾性，增加临床医学治疗难度。依据现有病历材料和影像资料分析，原告目前存在颅脑损害后遗症，主要与其颅内出血有关。被告在2013年4月11日至2013年4月17日住院期间未能完善头颅CT检查和邀请神经内科会诊，存在医疗过错，但现有材料提示原告住院期间应尚未出现颅内出血病情；被告在2013年4月18日至2013年7月9日住院期间针对原告心电图变化未能加强关注和防范，以及在2013年4月27日发生心脏骤停后未能尽早进行电除颤抢救，存在医疗过错，与原告颅脑损害病情的最终结果具有一定因果关系。
损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前临床法医学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点；本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）原告自身心脏病情严重，有继发性发生恶性心律失常、脑栓塞等病情，而致残疾、致死亡的较高风险；（2）原告心脏病情具有应用华法林药物指征，颅内出血病情属于华法林药物不良反应，神经系统与心血管系统病情治疗存在矛盾性，增加临床治疗难度；（3）被告的医疗过错。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：被告医疗过错与原告目前颅脑损害结果，从法医学立场分析介于轻微程度与次要程度范围，具体如何评价本次鉴定也难以把握，是否妥当供法庭审理裁定参考。
二、关于原告伤残等级
医疗损害赔偿纠纷涉及伤残等级，目前尚无国家统一标准，本次鉴定参照《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》（京司鉴协发（2011）5号）对原告进行伤残等级评定。原告颅脑损害遗留神经功能障碍，本次鉴定查体原告四肢瘫，四肢肌力4级，依据该标准2.6.2规定，符合六级残疾范畴。
三、关于原告护理依赖程度
原告颅脑损害遗留神经功能障碍，本次鉴定查体原告四肢瘫，四肢肌力4级，反应迟钝，语言单调重复，辨认人物、地点困难，对陌生环境、陌生人有明显的恐惧感和不安，需家人在身边陪伴，情绪及行为得以稳定。依据《人身损害护理依赖程度评定》（GA／T800—2008）标准对原告进行日常生活活动能力项目评定，依据该标准4.2.2.1规定，原告符合部分护理依赖程度。
原告表示认可上述鉴定意见中关于被告治疗过程中存在的过错的认定意见，对导致原告残疾的原因及原告伤残等级的认定意见不予认可；原告认为被告应当对此次医疗行为的损害后果承担主要责任，原告的伤残等级应为五级。被告对上述鉴定意见提出异议，认为鉴定意见中原告伤残等级及原告护理依赖未考虑原告入院前即存在生活不能自理中度功能障碍等身体状况。
原、被告均针对上述鉴定意见向上述鉴定中心提出了书面质询意见，原告的质询问题主要包括：1、被告对原告脑出血的后果是否应当承担责任？2、被告对其心电监测不当的过错是否应当承担责任？3、造成原告颅脑损害后遗症的主要原因是什么？4、关于原告的伤残等级，未考虑原告的智力水平及精神状态，原告状况应符合四级或五级伤残标准，希望鉴定机构重新考虑予以变更。被告的质询问题主要包括：1、鉴定意见评定原告伤残等级时，是否考虑了原告在没有出现脑出血之前就已经生活不能自理的身体状况？如果颅脑损害之前即存在生活不能自理情形，被告对原告目前的伤残的后果是否应当减少责任？2、鉴定意见评定原告目前存在部分护理依赖程度时，是否考虑了原告在没有颅脑损害之前就已经存在生活不能自理情形？如果颅脑损害之前即存在生活不能自理情形，被告对原告目前的护理依赖程度否应当减少责任？
2014年12月8日，上述鉴定中心出具《关于鉴定意见书异议答复函》，就原、被告提出的质询意见答复如下：
一、关于原告异议的答复：
1、本次鉴定已认定被告在原告2013年4月11日至2013年4月17日住院期间未能及时完善头颅CT检查存在医疗过错。该医疗过错是否与原告损害结果具有因果关系，需考虑本案原告与一般脑出血病人存在的差异之处，即其有应用华法林情况。（1）华法林为抗凝药物，治疗时间窗窄，出血病情是此类药物主要并发症，且一旦发生出血受药物因素影响，出血病情迅速进展，在医学理论上头痛症状（即使应用止痛药物）不能缓解，且可逐渐出现神经功能障碍症状；（2）头颅CT可在较短时间内看到较大范围出血，甚至可破入侧脑室、第三脑室、第四脑室等。依据病历记录，被告在2013年4月15日至2013年4月17日期间未给予原告止痛药物，原告无头痛症状，也无神经系统异常体征，结合2013年4月17日头颅CT示原告脑出血部位在双侧额叶附近前纵裂池，范围小，均难以在医学理论上认定原告在2013年4月11日至2013年4月17日住院期间已发生脑出血病情。而2013年4月19日复查头颅CT可见脑出血量明显增加，提示在按照脑出血原则接受治疗后，原告因受到华法林药物作用的影响，出血病情也会进一步加重，从本案治疗实践中也难以证明原告在2013年4月11日至2013年4月17日期间已发生脑出血病情。
2、本次鉴定已认定被告在2013年4月18日至2013年7月9日住院期间对原告心电图变化未能加强关注和防范（包括上级医师查房、心内科会诊均未能给予充分关注）的医疗过错，也认定与原告损害结果具有一定因果关系。但必须说明的是，因原告自身具有风心病瓣膜病变并左心扩大、附壁血栓、心律失常等，住院期间的心电图变化与自身心脏病情有关，且与停用华法林药物有关。原则上原告心脏病情应给予抗凝、活血化瘀药物治疗，但与脑出血病情治疗存在矛盾。此外，被告在原告2013年4月27日发生心脏骤停后已明显加强对心脏病情关注，但2013年5月23日原告Holter检查仍提示原告有室性心律失常。因此，在医学理论和本案实践情况方面，原告脑出血并心脏病情在临床治疗上存在难度。
3、原告在2013年4月27日发生心脏骤停前，于2013年4月17日、2013年4月19日和2013年4月23日分别拍摄了头颅CT。本次鉴定复阅以上影像学资料，可见2013年4月17日示双侧额叶附近前纵裂池出血（蛛网膜下腔出血），2013年4月19日示除外蛛网膜下腔出血外，双侧额叶见血肿（脑实质出血），2013年4月23日示双侧额叶血肿较2013年4月19日片略增大。因此，原告脑出血病情受华法林药物影响而进展，在2013年4月27日前已存在脑实质受损病情。本次鉴定已认定被告在2013年4月18日至2013年7月9日住院期间，在2013年4月27日心脏骤停后未能尽早实施电除颤抢救的医疗过错，也认定与原告损害结果具有一定因果关系。
4、患方在前面三个质询问题中，均涉及到本案因果关系程度评定问题。再次说明，因果关系程度是法医学鉴定中疑难复杂问题，本次鉴定是从法医学立场分析供法庭审理参考。在医疗损害赔偿鉴定案件中，评价医疗过错的因果关系程度，需考虑医疗过错对未能充分防范患者损害后果的影响、患者自身疾病病情程度及治疗存在的风险、难度，因此，对于原告损害后果的评价属于多因一果情况。本案已在分析说明中阐述了医疗过错因果关系的考量因素。
5、对于原告智力、精神状态的残疾评定，属于司法精神病鉴定范畴，超出我中心鉴定资质，可在法院委托下由司法精神病鉴定专业机构评定。
二、关于被告异议的答复：
1、伤残等级、护理依赖程度是指人体因伤（本案医疗纠纷为人体因病）在医学治疗达到病情稳定状态后，遗留的身体残疾程度，以及生活部分不能自理情况。对于被告提出的“如果”原告在颅脑损害前已存在功能障碍、生活不能自理情形，本次鉴定对于假设性问题无法评价。
2、对于本案原告发生脑出血前身体状态能否减少责任问题，属于本案医疗过错因果关系程度评价范畴。在鉴定意见书分析说明中，已阐述在原告损害后果中因果关系程度评定需考虑的因素。本次鉴定在因果关系程度方面已考虑到原告自身病情程度等，故法医学立场因果关系程度评定为介于轻微程度与次要程度范围，供法庭审理裁定参考。
就鉴定机构上述回复意见，原告称针对原告智力残疾问题，该机构称无资质进行该类鉴定，考虑诉讼时间较长，故不再另行申请精神司法鉴定机构予以鉴定，请求法院根据相关标准酌定。
原告垫付上述鉴定费用12000元。
庭审中，原告出示相关证据证明其损失情况：
一、医疗费：
1、2013年4月17日至18日门诊收费收据5张，金额合计1803.01元。
2、2013年4月18日预交住院押金收据1张，金额3000元。
3、2013年5月20日至2013年11月26日期间住院费收据6张，金额合计13602元。
4、2013年12月6日至2014年5月6日期间门诊收费票据35张，自费金额合计3018.88元。
5、2014年5月12日至2014年6月5日期间住院费收据1张，金额5382.76元。
6、2014年6月18日门诊收费收据1张，自费金额合计162.63元。
二、护理费：
1、2013年4月18日至2013年11月28日期间“护工费”收据13张，收款单位北京康润洁科技有限公司，收款项目“牛凤云护工费”，金额合计29865元。
2、署名分别为杨秀兰、宗文新、黄淑枝收条4张，内容为2013年5月20日至2014年6月18日期间“牛凤云在复兴医院住院期间护工费及在家期间护理费”，金额合计34200元。
三、交通费：
2013年6月28日加油IC卡充值款发票1张，金额3000元，客户名称“个人”。
四、营养费：
1、2013年4月18日至2014年5月29日期间饭卡收据若干，金额合计4500元。
2、购买蛋白质粉等食品发票若干，金额合计1895.30元；购买牛奶等食品电子发票打印件1张，金额474元。
五、护理及康复用品费：
1、2013年7月2日购买便盒、纸尿裤收据2张，无收款人完整签名或签章。
2、购买成人纸尿片、护理垫、纸尿裤、轮椅等发票若干，金额合计3047元。
3、购买料理机机打销售票1张，金额99元。
4、购买成人纸尿片、卫生纸等电子发票打印件9张，金额合计1870.35元。
5、购买毛巾、护理床的购物清单，金额合计1279元。
被告对原告上述证据质证认为：1、2014年5月12日至2014年6月5日期间医疗费5382.76元与本案没有关联性，该费用为原告定残之后因泌尿系感染、骨折入院治疗产生，与本案争议无关。原告陈述意识不清导致骨折，我方不予认可，原告身体状况已经评残。2、不认可护工费收条的真实性、关联性，原告未提供相应聘请护工的合同。3、加油卡发票客户名称为个人，是否原告办理及用于治疗无从证明。4、原告未提供其需要加强营养的医嘱，医院饭卡是正常就医购饭的消费，老年人及虚弱的人都需要加强营养；即便原告购买了保健品，也无法证明是为了治疗与本案相关疾病的营养费。5、2013年7月2日购买便盒、纸尿裤收据2张无公章，真实性、关联性均不予认可；发票打印件真实性无法核实。原告现情况需要护理，护理费及器具费由法院酌定。
庭审中，被告出示2013年4月18日至2013年5月20日住院费用清单，用于证明期间住院费个人自付金额应为35311.36元，原告只预交了3000元押金，扣除押金剩余款项原告尚未支付，现要求原告支付。原告认可被告所述欠费数额，请求按照责任比例计算欠费数额，并在原告方赔偿款中扣除。
另查，原告户籍为本市非农业家庭户籍，本案定残时原告年满72周岁。
本案宣判前，原告向本院申请撤销部分诉讼请求，本院予以准许。
上述事实，有当事人陈述、住院病历、出院记录、护理记录、检查报告、影像片、住院费及门诊费收据、住院押金条、护工费收据、收条、加油卡发票、饭卡收据、购物发票、发票、收据、明细及电子发票打印件、住院费用清单、司法鉴定意见书及回复函、鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为：根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。
本案中，经当事人申请，本院依法委托鉴定机构对被告的诊疗行为是否存在过错等事项进行司法鉴定，鉴定机构已经依法作出鉴定意见，针对原、被告对鉴定意见提出的异议，鉴定机构亦进行了答复。原告虽对该鉴定意见认定的导致原告残疾原因及原告所构成伤残等级等内容提出异议，但是并未就其异议提供充分有效证据予以证明；被告虽对该鉴定意见提出异议，坚持认为其不存在诊疗过错，并认为鉴定意见未考虑患者入院治疗前的生活能力状态，但是综合考虑原告第一次入院查体情况、第二次入院时间与第一次出院时间间隔等因素，现有证据无法证明原告现伤残情况及护理依赖程度系原告至被告处治疗之前的自身原因导致；现亦无证据证明本次鉴定存在程序违法等情形，结合案件相关事实，现亦无相反证据和理由足以推翻该鉴定意见，故本院对该鉴定意见予以采纳。
关于被告应当承担赔偿比例的认定。上述鉴定意见指出，被告在2013年4月11日至2013年4月17日住院期间未能完善头颅CT检查和邀请神经内科会诊，存在医疗过错，但现有材料提示原告住院期间应尚未出现颅内出血病情；被告在2013年4月18日至2013年7月9日住院期间针对原告心电图变化未能加强关注和防范，以及在2013年4月27日发生心脏骤停后未能尽早进行电除颤抢救，存在医疗过错，以上医疗过错与原告颅脑损害病情的最终结果具有一定因果关系。但是，鉴定意见同时也指出，原告自身心脏病情严重，有继发性发生恶性心律失常、脑栓塞等病情，而致残疾、致死亡的较高风险；原告心脏病情具有应用华法林药物指征，颅内出血病情属于华法林药物不良反应，神经系统与心血管系统病情治疗存在矛盾性，增加临床治疗难度；原告目前存在颅脑损害后遗症，主要与其颅内出血有关。鉴定意见建议，被告医疗过错与原告颅脑损害结果之间因果关系程度介于轻微程度与次要程度范围。综上，本院综合鉴定意见及本案案情，酌定被告对原告相关损害后果承担30％的赔偿责任。
关于医疗费的认定。根据现有证据，除2014年5月至6月住院费外，原告医疗费自费金额合计21586.52元；原告尚拖欠被告第一次住院医疗费32311.36元。2014年5月原告因骨折、泌尿道感染等再次入院治疗，该次治疗诊断病情既包括骨折、泌尿道感染等亦包括陈旧脑出血等病情，被告对此次治疗与本案关联性提出异议，现有证据无法证明该次治疗全系原告颅脑损害直接导致；原告称因为意识丧失，无法控制身体，所以摔伤与被告过错导致的损害后果有关，但是原告已经在本案中主张出院后的护理费；故对原告该次治疗费的主张，本院部分予以采纳，酌定数额为3000元。综上，按照责任比例，本院核定被告应承担医疗费为7375.96元，原告应支付被告拖欠住院费22617.95元。现原告同意拖欠费用在其赔偿款中予以扣除，本院不持异议。
关于住院伙食补助费的认定。2013年4月11日至2013年11月26日，原告实际住院230天；2014年5月12日至2014年6月5日，原告实际住院25天。现原告主张2013年4月11日至2013年11月26日期间住院228天相关伙食补助费用，且未高于法律规定标准，本院予以采纳。综上，结合被告赔偿责任比例，本院认定被告应赔偿原告住院伙食补助费3420元。
关于交通费的认定。就交通费的主张，原告提交的加油费发票无法证明确系原告为治疗病情产生，本院根据原告多次住院、门诊等就医情况，酌定原告交通费为2000元。结合被告赔偿责任比例，本院认定被告应赔偿原告交通费600元。
关于护理费的认定。原告提交其住院期间护工费收据，被告予以认可，本院不持异议，护工费数额29865元，本院予以认定。原告提交的其出院后护工费个人收条，被告不予认可，原告亦未提交相关收款人身份证明或聘请护工协议为证，故本院对个人收条不予采信。但是，根据鉴定意见，原告出院后确需他人护理，原告提交的其住院期间护工费标准分别为每日130元、150元，结合原告伤情符合部分护理依赖程度的鉴定意见，参照关于人身损害护理依赖程度评定相关标准，本院酌定原告2013年11月26日出院后护理费标准为每月3500元。原告现身体状况确需他人长期护理，故原告关于未来五年护理费的主张，本院予以采纳。综上，结合被告赔偿责任比例，被告应当赔偿原告住院期间护理费8959.50元、2013年11月26日原告出院后至2018年11月25日期间护理费63000元。
关于营养费的认定。原告提交住院期间饭卡证明其营养费支出，但是原告已经在本案中主张住院伙食补助费，故原告该项主张，本院不予采纳。此外，原告提交了部分购买营养品票据证明其营养费支出，结合原告病情及长期住院治疗等情况，原告关于已经发生的营养费主张，符合常情常理，数额亦未过高，本院予以采纳。原告现身体状况及年龄，确需长期加强营养，故原告关于未来五年营养费的主张，本院予以采纳。综上，被告应当赔偿原告已经发生营养费2358.99元、2015年3月26日（本案法庭辩论终结之日后一日）至2020年3月25日期间营养费34110元。
关于残疾辅助器具费的认定。原告提交的购买残疾辅助器具部分票据无收款人签章，被告不认可，现本院结合原告伤残程度，酌定原告已经支出的残疾辅助器具费为5000元。原告伤情确需长期使用尿垫等残疾辅助器具，故原告关于未来五年残疾辅助器具费的主张，本院予以采纳。综上，被告应当赔偿原告原告已经实际发生残疾辅助器具费1500元、2015年3月26日（本案法庭辩论终结之日后一日）至2020年3月25日期间残疾辅助器具费9900元。
关于残疾赔偿金及精神损害抚慰金的认定。原告构成六级伤残，为本市非农业家庭户籍，本案定残时年满72周岁，按照赔偿责任比例以及原告主张的赔偿基数，被告应当赔偿原告残疾赔偿金数额为48385.20元。原告现构成六级伤残，故本院结合被告过错、原告年龄等情况，酌定原告精神损害抚慰金20000元。
本案进行的司法鉴定认定被告存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院认定本案鉴定费由被告负担。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第九十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效后十日内，被告首都医科大学附属复兴医院赔偿原告牛x医疗费七千三百七十五元九角六分、护理费七万一千九百五十九元五角（计算至二〇一八年十一月二十五日）、营养费三万六千四百六十八元九角九分（计算至二〇二〇年三月二十五日）、残疾辅助器具费一万一千四百元（计算至二〇二〇年三月二十五日）、交通费六百元、住院伙食补助费三千四百二十元、残疾赔偿金四万八千三百八十五元二角、精神损害抚慰金二万元；原告牛x应支付被告首都医科大学附属复兴医院的医疗费二万二千六百一十七元九角五分，从以上赔偿款中予以扣除。
二、驳回原告牛x的其他诉讼请求。
如果被告首都医科大学附属复兴医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费九千零八十九元，由原告牛x负担六千零九十元（已交纳），被告首都医科大学附属复兴医院负担二千九百九十九元（于本判决生效后十日内交纳）；本案鉴定费一万二千元，由被告首都医科大学附属复兴医院负担（于本判决生效后十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 马维洪
人民陪审员 石 刚
人民陪审员 阎立根
二〇一五年十月二十一日
书 记 员 杨丽萍