河南省洛阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫03民终4249号
上诉人（原审原告）：李惠斌，男，汉族，1960年6月28日出生，住洛阳市涧西区。
上诉人（原审原告）：温偲睿，女，汉族，1985年2月16日出生，住洛阳市涧西区。
委托诉讼代理人：李惠斌，男，汉族，1960年6月28日出生，住洛阳市涧西区，系温偲睿的父亲。
上诉人（原审原告）：李呈祥，男，汉族，1987年6月9日出生，住洛阳市涧西区。
委托诉讼代理人：李惠斌，男，汉族，1960年6月28日出生，住洛阳市涧西区，系李呈祥的父亲。
三上诉人共同委托诉讼代理人：王苏楠，河南博同律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：河南省洛阳正骨医院。住所地：洛阳市瀍河区启明南路**号。
法定代表人：杜天信，该院院长。
委托诉讼代理人：李元鹏，该院职工。
委托诉讼代理人：郭超，该院职工。
上诉人李慧斌、温偲睿、李呈祥因与被上诉人河南省洛阳正骨医院医疗损害责任纠纷一案，不服洛阳市西工区人民法院（2015）西民一初字第319号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月26立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人李慧斌及其与上诉人温偲睿、李呈祥的共同委托诉讼代理人王苏楠、被上诉人河南省洛阳正骨医院的委托诉讼代理人李元鹏、郭超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李慧斌、温偲睿、李呈祥上诉请求：撤销原判，改判被上诉人承担全部赔偿责任。事实和理由：一、洛阳正骨医院擅自篡改温亚静住院病历，应当推定其承担全部赔偿责任。温亚静住院病历《首次入院记录》第1页、第2页页脚与第3页页脚不一致。该第3页上多了个补充诊断：肺挫伤。主治医生李培锋亲笔签名的时间是2014年3月23日，这显然与事实不符，温亚静首次入院时间为2014年3月22日。温亚静住院病历的长期医嘱与临时医嘱篡改明显。患者是3月22日入院治疗，入住的是1号楼6层骨盆外科。××患者入住科室为ICU，医生也是ICU医生何冬梅签名，护士李腊梅，该情形明显与事实不符。手术记录单院方篡改明显。手术记录单应当在手术室完成或在主治医生办公室书写，而不应当在手术失败后抢救室ICU书写。手术记录者签名为张俊，张俊是手术室外科医生，而不是ICU医生，然而该手术单页脚为ICU，很明显外科医生到ICU病房篡改所形成，2014年3月28日患者还没有被送到ICU病房。二、温亚静的死亡与被上诉人的治疗行为存在直接因果关系，被上诉人应当承担全部赔偿责任。《北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书））依据的是被篡改的病历资料所做出，该鉴定结果必然会对上诉人产生不利影响，因为，鉴定的依据不客观，结果怎么能够客观，上诉人对该鉴定有异议。该鉴定意见：“从法医学立场分析介于轻微一次要因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。”也就是说该鉴定报告给法院有自由裁量的余地，一审法院应当结合本案的实际情况进行依法判决，而不是机械地依据鉴定报告，做出对上诉人完全不利的判决结果。上诉人不明白一审判决被上诉人承担20％的赔偿责任依据在哪里被上诉人对温亚静的抢救及治疗行为存在明显过错，入院诊断不全、漏诊，当时温亚静最致命的肺挫伤没有被诊断出来，其后来补充诊断肺挫伤是温亚静在ICU突然死亡后，被上诉人意识到治疗中存在的问题后在ICU篡改病历添加上的。被上诉人2014年3月27日对温亚静实施的手术名称为：左侧耻骨上支骨折切开复位内固定术＋胸腔闭式引流术。而温亚静因突发车祸首次入院时间为2014年3月22日，也就是说从22号至27号长达5天的时间内，被上诉人针对致命的肺挫伤一直没有采取任何措施。唯一的可能就是漏诊了。被上诉人对温亚静的入院初步诊断为：1、左侧多发肋骨骨折双侧血胸2、左侧肩胛骨骨折3、右侧耻骨上下支、左侧耻骨下支骨折4、××5、××6、××7、其他损伤待查。补充诊断为：肺挫伤。然而：入院许可证上显示的入院诊断仅为：1、骨盆骨折2、多发肋骨骨折3、肩胛骨骨折入住科室为骨盆外科而不是胸外科。以上内容更加能够说明：被上诉人遗漏了肺挫伤的事实，且直接把温亚静安排在骨盆外科治疗是明显错误的，没有对致命的肺挫伤进行处理最终导致温亚静的死亡。三、关于上诉人依据被篡改的病历进行司法鉴定的问题，仅是现行诉讼程序所导致，上诉人并不想依据被篡改的病历进行鉴定。上诉人为了诉讼能按程序顺利进行下去，只有遵守医疗纠纷案件的诉讼程序进行，否则，案件的审理结果可能对上诉人更不利，还可能会超过人身损害一年诉讼时效的规定，所以，上诉人无奈才依据被篡改的病历保守的先申请司法鉴定。但侵权责任法对被上诉人篡改的病历的行为有明确规定，并不冲突。
被上诉人河南省洛阳正骨医院辩称：被上诉人不存在篡改病历的问题。被上诉人使用的是电子病历系统，出院时统一打印，上诉人在我院骨盆外科入院，术后转入ICU病房，并于第二日早上6点55份在ICU病房死亡。病人死亡后其家属要求封存病历，我院给予配合，立即在ICU将写好的所有电子病历打印。电子病历系统设置为页脚显示所打印地点的科室名称。本案在页脚上出现不一致时电子病历系统导致，温亚静死亡当天上午病历即封存完毕，在时间上不存在更改的可能性了。补充诊断是医学常识，所有××入院诊断都与入院后的诊断不一致，入院时仅仅是医生根据自己的经验及初步检查所得出的初步诊断，入院××过完善的检查，才能得出最终诊断结果。补充诊断不说明漏诊，是说明我院对温亚静进行的完善的检查。本案经过鉴定中心的鉴定及尸检报告，该两份鉴定意见均说明患者的死因是原发伤过重所致，医疗行为仅是轻微到次要的因果关系，患者的原发伤系车祸所致，一审已查明患者与车祸肇事方达成协议，并得到20万赔偿。综上，本案是多因一果，且有鉴定结论鉴定医院的参与度，一审法院认定20%的赔偿适当，应依法予以维持。
李慧斌、温偲睿、李呈祥向一审法院起诉请求：被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、精神抚慰金、死亡赔偿金等共计436781.36元；本案诉讼费用由被告承担。
一审法院认定事实：患者温亚静系原告李惠斌的妻子，原告温偲睿、李呈祥的母亲。2014年3月22日因车祸被送至洛阳洛阳市院救治，拍片检查后被送至被告医院治疗，主诉为“车祸至左肩部、胸部、骨盆部疼痛、活动受限2小时余”。入院记录记载温亚静既往病史××年，平时自服尼群地平治疗，每日3次，每次1片；患有××年，平时自服二甲双胍（每日3次，每次1片）、16味消渴活血丸（每日3次，每次4丸治疗）”。被告初步诊断：1、左侧多发肋骨骨折双侧血胸；2、左侧肩胛骨骨折；3、右侧耻骨上下肢、左侧耻骨下支骨折；4、高血××、冠心××、糖尿××、其他损伤待查。2014年3月23日补充诊断：肺挫伤。收入住被告骨盆外科。2014年3月23日查房记录记载，因温亚静合并糖尿××血压病，不能接受长期卧床治疗，故其右侧耻骨需骨折手术治疗。因其肺部挫伤严重，建议肋骨骨折行保守治疗。当天补充诊断：肺挫伤。2014年3月28日被告为温亚静进行手术，手术名称为“右侧耻骨上支骨折切开复位内固定术＋胸腔闭式引流术”。术后20点08转入ICU监护治疗，因病情变化，2014年3月29日7点25分温亚静死亡。原告认为被告的诊疗行为存在过错，诉至本院引发本案纠纷。温亚静死亡后，洛阳市公安局交通警察支队事故处理大队委托河南金剑司法鉴定中心对温亚静的死亡原因及死亡方式进行鉴定。2014年5月22日，该鉴定中心作出豫金剑司鉴中心（2014）病鉴字第118号鉴定意见书，载明：温亚静肋骨多发骨折、肺挫伤、血气胸及四肢损伤道路交通事故可以形成。呼吸循环衰竭为直接死因，胸部损伤为主要死因，自身××它因素为辅助死因。原告的主要损失为花费医疗费20243.8元（预交费20000，门诊检查费243.8元）、住院伙食补助费240元（30元／天×8天）、营养费80元（10元／天×8天）、护理费1872元（2014年河南省居民服务业和其他服务业28472元／年÷365天×8天×3人）、交通费（含差旅费）1500元、死亡赔偿金487829元（2014年度河南省城镇居民人均可支配收入22398.03元／年×20年）、丧葬费18979元（2014年度河南省城镇非私营单位在岗职工平均工资37958元／年÷12个月×6个月），以上共计530743.8元。案件审理过程中，原告申请对被告的医疗行为是否有过错、因果关系及参与度进行鉴定，本院委托北京法院司法科学证据鉴定中心对以上事项进行了司法鉴定。其于2015年10月27日出具（京）法源司鉴（2015）医鉴字第223号司法鉴定意见书，该鉴定书对因果关系的分析为：温亚静系因交通事故所致多发伤，其自身胸部原始损伤较重，对呼吸功能具有不利影响；手术、麻醉因素对其的心肺功能进一步影响；温亚××肺储备有不利影响。因温亚静同时存在胸部损伤和骨盆骨折，临床在骨盆手术的时机选择上有困难。被告对温亚静胸部损伤未尽到充分的注意义务。手术前对温亚静心肺功能的储备和耐受评估不足，未见检查和邀请心胸外科等相关科室会诊的记录。基于以上的分析该鉴定中心出具的鉴定意见为：被告对温亚静的治疗过程中存在医疗过错，与温亚静死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，分析介于轻微-
次要因果关系程度。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告的家属到被告处进行诊疗，被告应当按照诊疗规范为其进行诊疗。但被告在对患者的诊疗过程中，未尽到合理的注意义务，手术前准备不足具有一定医疗过错，给原告家属造成损害，被告应当承担相应的过错赔偿责任。同时，考虑到原告因车祸受伤，伤情复杂，其自××，一定程度上影响手术和治疗的效果。故综合以上情况，并结合司法鉴定意见，本院酌定被告承担20%的赔偿责任，即106148.76元。原告要求的医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费等费用有证据证明的予以支持。根据患者就医的时间、地点、次数以及做司法鉴定的合理支出，本院酌定交通费（含差旅费）为1500元。患者死亡与被告诊疗行为存在一定因果关系，故原告要求的精神损害抚慰金予以支持，但其起诉数额过高，本院予以酌定。丧葬费即为处理丧葬事宜所需要的费用，故原告要求的处理尸体费用属重复计算，不予支持。原告所提交的证据不足以认定被告篡改病历，且双方也依据此病历进行了相关鉴定，故原告的该项主张不予支持。判决：一、被告河南省洛阳正骨医院于本判决生效后十日内赔偿原告李惠斌、温偲睿、李呈祥医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费等各项损失106148.76元。二、被告河南省洛阳正骨医院于本判决生效后十日内赔偿原告李惠斌、温偲睿、李呈祥精神损害抚慰金20000元。三、驳回原告李惠斌、温偲睿、李呈祥的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。受理费2683元，原告李惠斌、温偲睿、李呈祥承担1878元，被告河南省洛阳正骨医院承担805元；鉴定费10000元，原告李惠斌、温偲睿、李呈祥承担8000元，被告河南省洛阳正骨医院承担2000元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。二审中，上诉人认可其与交通事故肇事方达成调解协议，由肇事方赔偿20万元。本院经审理查明事实与一审法院查明事实基本一致。
本院认为：上诉人李惠斌、温偲睿、李呈祥称被上诉人河南省洛阳正骨医院存在篡改病历的行为，但其未能提供有力证据予以证实，且其一审中依据该病历申请对河南省洛阳正骨医院的医疗行为进行鉴定，故其该项上诉理由本院无法采信。温亚静因车祸受伤入院，其死亡后，交警部门委托鉴定机构对温亚静的死亡原因及死亡方式进行鉴定，鉴定意见的结论是温亚静胸部损伤为主要死因，二审中上诉人认可与交通事故肇事方达成调解协议由肇事方赔偿20万元。上诉人一审中亦申请对被上诉人医疗行为是否有过错、因果关系及参与度进行鉴定，法院委托鉴定机构进行了鉴定，鉴定意见的结论是河南省洛阳正骨医院的医疗过错与损害后果之间的因果关系程度介于轻微-
次要因果关系程度，上诉人未申请重新鉴定，一审法院综合本案实际情况，结合鉴定意见，判令河南省洛阳正骨医院承担20%赔偿责任并无不当，故上诉人关于温亚静的死亡与被上诉人的治疗行为存在直接因果关系、被上诉人应承担全部赔偿责任的上诉主张缺乏依据，本院不予支持。
综上所述，李惠斌、温偲睿、李呈祥的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2683元，由李惠斌、温偲睿、李呈祥负担。
本判决为终审判决。
审判长 牛永爱
审判员 董 艳
审判员 陈加胜
二〇一六年十一月三十日
书记员 殷春雪