河南省洛阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫03民终4408号
上诉人（原审原告）：游湧，男，1987年7月18日出生，汉族，住洛阳市西工区。
上诉人（原审原告）：胡世勤，女，1961年1月14日出生，汉族，住址同上。
上诉人（原审原告）：吴来娣，女，1937年10月30日出生，汉族，住洛阳市西工区。
委托代理人：游湧，基本情况同上，系吴来娣孙子。
三上诉人共同委托代理人：张永胜，河南绿剑律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：洛阳市中心医院。住所地：洛阳市西工区中州中路***号。
法定代表人：李亚伟，该医院院长。
委托代理人：孙新帅，该单位职工。
委托代理人：李婷，河南广文律师事务所律师。
上诉人游湧、胡世勤、吴来娣与上诉人洛阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，均不服洛阳市西工区人民法院（2015）西民一初字第680号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人游湧（同时系吴来娣委托代理人）、胡世勤，上诉人游湧、胡世勤、吴来娣的共同委托代理人张永胜，上诉人洛阳市中心医院的委托代理人孙新帅、李婷到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：患者游红强2015年4月24日因身体不适在被告处门诊治疗，心电图正常，门诊诊断为抑郁症，给予其相关药物治疗。2015年4月26日2点游红强以“上腹痛伴胸闷、发热2天，加重伴尿少1天”为主诉到被告急诊科就诊。初步诊断：1、休克待查：脓毒症休克？2、肺部感染；3、多脏器损伤。被告给予其相关检查，××区。6点20分患者病情加重，经抢救无效于9点26分死亡。游红强死亡后原告申请对其尸体进行检查以确定死亡原因，经委托河南科技大学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：××、左室壁透壁性心肌梗死导致心包填塞，终因循环功能衰竭××死亡。
原告因此次医疗行为的各项损失为：医疗费1619.15元、死亡赔偿金511520元（2016年度河南省城镇居民人均可支配收入25576元／年×20年）、丧葬费21335元（2016年度河南省在岗职工平均工资42670元／年÷12个月×6个月）、交通费（含住宿费）4000元，以上共计538474.15元。
案件审理过程中，原告申请对被告的医疗行为是否有过错、因果关系及参与度进行鉴定，该院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对以上事项进行了司法鉴定。其于2016年4月18日出具司法鉴定意见书，该鉴定书对因果关系的分析为：本案中患者游红强尸检反映心脏病情程度重，××是临床症状不典型、心电图表现不典型。就诊时已发生心源性休克病情，救治难度大。因其就诊在夜间，给被告全面分析病情带来一定困难。被告在诊疗过程中存在未能及时完善关键检查，未及时请会诊，××诊断的医学依据不充分。基于以上的分析该鉴定中心出具的鉴定意见为：被告对患者游红强的诊疗行为存在医疗过错，与患者死亡后果之间具有一定因果关系，从法医学立场分析为次要因果关系程度。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告的家属在被告处进行诊疗，被告应当按照诊疗规范为其进行诊疗。被告的诊疗行为存在过错，给原告家属造成损害，被告应当承担过错赔偿责任。被告在为原告家属诊疗过程中，未及时完善相关检查以造成诊断不及时、不明确，未尽到诊疗注意义务，被告具有一定医疗过错，与原告家属死亡结果之间有一定的因果关系，故被告应当承担相应的过错赔偿责任。同时考虑到原告家属××严重程度，故可减轻被告的过错程度，被告承担30%的赔偿责任较为适宜，即161542.25元。原告要求的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金等有证据证明的予以支持。根据患者就医的时间、地点、次数以及做司法鉴定的合理支出，该院酌定交通费（含住宿费）为4000元。原告家属死亡的后果与被告诊疗行为存在一定因果关系，故原告要求的精神损害抚慰金予以支持，××其起诉数额过高，该院予以酌定。原告吴来娣系退休职工，有退休金收入，故其要求被告支付其被扶养人生活费的诉讼请求不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条之规定，经合议庭评议，判决如下：一、被告洛阳市中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告游湧、胡世勤、吴来娣医疗费、交通费（含住宿费）、死亡赔偿金、丧葬费等损失共计161542.25元。二、被告洛阳市中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告游湧、胡世勤、吴来娣精神损害抚慰金20000元。三、驳回原告游湧、胡世勤、吴来娣的其他诉讼请求。如被告洛阳市中心医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。本案受理费1992元，原告游湧、胡世勤、吴来娣承担797元，被告洛阳市中心医院承担1195元；鉴定费24000元，原告游湧、胡世勤、吴来娣承担16800元，被告洛阳市中心医院承担7200元。
游湧、胡世勤、吴来娣共同上诉称：一、受害人游红强的死亡是洛阳市中心医院严重的医疗过错，误诊误治造成的，洛阳市中心医院对受害人游红强的死亡应承担全部赔偿责任。1、受害人游红强2015年4月24日因身体不适在洛阳市中心医院门诊治疗，门诊诊断为抑郁症，给予其相关药物治疗。2、2015年4月26日凌晨2点，游红强以上腹痛到洛阳市中心医院处就诊，同时告知洛阳市中心医院既往史有高血压及胃病史。由于洛阳市中心医院医务工作人员粗心大意，不负责任，没有认真审查检验报告的各项指标及既往××人，错误的诊断为①休克待查：脓毒休克？②、肺部感染③、多脏器损伤。患者病史虽有发热，××无持续性发热记载，也无咳嗽、咳痰记载，急诊查体肺部无啰音，急诊查血常规白细胞18.38×109／L、中性粒细胞82%，且畸形心肌损伤也可出现白细胞、中性粒细胞升高。因此，医院初步诊断考虑肺部感染，××诊断的医学依据不充分。3、患者有腹痛症状，且心电图提示轻微ST-
T段异常，××例（××）心脏病可表现为腹痛症状，临床对此己有广泛认知，结合心电图的异常，医院未能完善心肌酶、肌钙蛋白检查，存在医疗不足。两点四十分，医院加做心肌酶检查，此时心肌酶检查结果已明显升高，××医院并没复查心电图，也未进行肌钙蛋白检查，更未考虑邀请心血管专科会诊和综合分析病情。××可表现为腹痛症状。由于洛阳市中心医院主观上的严重医疗过错行为，排除了急性冠脉综合征，把严重急性心梗的患者诊断为①、休克待查：脓毒休克？②、肺部感染③、多脏器损伤，主要按休克感染进行治疗，放任病情发展。由于误诊、误治，延误了抢救治疗心肌梗死病人的最佳时机，造成游红强于当日上午9点多死亡。2015年6月26日河南科技大学司法鉴定中心出具了关于游红强死亡原因的鉴定意见书，认为游红强系因冠状动脉粥样硬化性心脏病、左室壁透壁性心肌梗死导致心包填塞，终因循环功能衰竭××死亡。××洛阳市中心医院确将游红强诊断为①、休克待查：脓毒休克？②、肺部感染③、多脏器损伤，主要按休克感染进行治疗。游红强的死亡与洛阳市中心医院的错误诊断，粗心大意，不负责任，玩忽职守等过错行为具有直接的因果关系，存在严重过错。二、洛阳市中心医院一审中向法院出示的病历多处记载与事实不符，洛阳市中心医院伪造、××例，对患者死亡应付全部赔偿责任。三、北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书有失公正，没有依据客观的鉴定分析结果作出公允的鉴定意见。1、鉴定意见书关于医院医疗行为的分析说明，明确表示了洛阳市中心医院诊疗行为存在过错，如上所述。2、鉴定意见书中关于患者临床症状不典型、患者就诊时病情程度严重、医院医疗水准三因素考量有失偏颇，违反公平公正的原则。首先，患者临床症状明显，不存在不典型之说。急性心肌梗死伴有如下症状：突然发作剧烈××持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛、××患者无疼痛、××患者疼痛位于上腹部、神志障碍、全身症状难以形容的不适、发热、心律失常、心力衰竭、低血压、休克。××患者游红强明显伴有腹痛、发热、低血压、休克、心肌酶升高、心电图提示轻微ST－T段异常及既往史有高血压及胃病史。××，对应的临床症状也在医务界广泛认知，洛阳市中心医院及鉴定意见不能仅凭ST－T段轻微异常，就认为临床症状不典型。其次，××症，每一分钟的诊断治疗都关乎患者性命，患者就诊时虽然病情严重，却也符合正常现象，××只要治疗抢救得当并不会导致患者死亡的后果。最后，洛阳市中心医院作为一个三级甲等医院是完全具有缓解和抢救急性心肌梗死的医疗水准的。四、一审法院偏袒洛阳市中心医院，判决洛阳市中心医院赔偿的精神抚慰金2万元明显过低。游红强出生于1960年7月，生前是洛阳市第十九中学的教师，全家的顶梁柱。儿子刚刚毕业，妻子常年身体不好，还有80岁年迈的老母亲。××逝后，卧床不起，大小便失禁，生活完全不能自理。2万元精神抚慰金不足以弥补给游红强家庭造成的损失。综上所述，洛阳市中心医院作为一个三级甲等医院在如此明显的临床症状以及高医疗水准的前提下，仍然进行了错误的诊断和治疗，延误了患者的病情，患者的死亡与洛阳市中心医院具有直接的关系。故洛阳市中心医院对受害人游红强的死亡应承担全部赔偿责任。一审法院所依据的司法鉴定意见书有失公正。请求二审法院依法撤销原审判决，并依法改判或发回重审，一、二审诉讼费由洛阳市中心医院承担。
洛阳市中心医院答辩称：答辩人不服一审判决，也提起了上诉，除坚持上诉意见外。原审原告主张答辩人承担全部赔偿责任没有任何依据，通过尸检和司法鉴定均明确患者因自身患有严重的心脏病，发病时病情不典型，答辩人应承担的赔偿责任不应超过20%。
洛阳市中心医院上诉称：一、一审判决上诉人承担的责任比例过高。一审法院根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书，判决上诉人承担30%赔偿责任明显过高。该鉴定意见未能从临床角度分析，也未充分结合当时实际情况和特定紧急情况，直接认定上诉人在复查心电图、查肌钙蛋白及邀请心血管内科会诊方面存在医疗过错，对上诉人及临床医生要求过苛。具体意见如下：1、关于复查心电图。患者就诊的病情特点提示症状不典型，虽然多脏器指标异常，××2015年4月24日及4月26日症状加重，两次心电图无心肌梗塞表现和明显动态演变。在诊治过程中，为明确是否存在心源性休克，动态复查心电图是必要的。××患者认为病情不重，拒绝进入EICU，且进入EICU后明确表示拒绝再做其他检查，包括复查心电图。对此，在EICU抢救病历的临时医嘱有明确显示，当时已经下医嘱复查心电图，××复查心电图需要患者安静配合，因患者拒绝未能执行。因此未能复查心电图与患者不配合有关。2、关于肌钙蛋白测定。急性心肌梗塞发生时，血肌钙蛋白会升高，××血肌钙蛋白和心肌酶升高不是急性心肌梗塞独有特点，××也能导致血肌钙蛋白以及心肌酶的升高，需要动态观察病情，收集更多临床证据方能明确疾病诊断。3、关于邀请心血管内科会诊。患者虽然就诊时已处于低血压休克状态，××是休克原因的诊断需要一个过程。××诊断困难时，需动态观察病情演变和完善必要的辅助检查。当相关临床证据非常模糊或者缺乏时，请专科会诊也不能明确诊断，因此上诉人需尽快完善检查和动态观察病情变化，为会诊创造条件。患者游红强入院4小时即出现心跳骤停，表现为病情进展恶化迅速的特点，此时心肌梗塞合并心源性休克相对明确，××这时候立即心肺复苏是当务之急，再请心血管内科会诊已经没有意义。所以，北京法源所做鉴定意见认为上诉人在上述方面存在过错无依据，一审法院依据该鉴定意见认定上诉人承担3O%责任明显过高。二、一审法院判决精神损害抚慰金2万元过高。上诉人作为非营利性单位，以救死扶伤为己任，对原审原告没有侵害的故意，更无从谈起侵害的手段、场合、行为方式及上诉人的获利情况，一审院判决2万元的精神损害抚慰金明显过高，有失公允。三、鉴定费不应由上诉人承担。原审原告为完成自己的举证责任××申请鉴定，由此产生的所有费用应由其自行承担。四、交通费（含住宿费）4000元过高。一审中原审原告提交的交通费及住宿费票据不真实、不客观，××票据使用人非本案原审原告，与本案无关联性。五、其他费用均过高。综上，请求依法撤销原审判决第一项、第二项，并依法改判，本案一、二审诉讼费由原审原告承担。
游湧、胡世勤、吴来娣共同答辩称：一、一审判决洛阳市中心医院承担责任比例过低，受害人游红强死亡洛阳市中心医院有严重的医疗过错，应当承担全部赔偿责任。二、洛阳市中心医院一审中向法院出示的病历多处记载与事实不符，其伪造、××历，对患者死亡应负全部赔偿责任。1、关于发热两天，2015年4月24日下午2点到医院看病，门诊诊断为抑郁症。4月26日凌晨2点再次到医院看病都没发热，病历也没发热记录。2、病历记载初诊复诊辅助检查都有心电图，医院给的复印病历中，病人生前只有一张心电图且只有一××。北京鉴定专家提出看原件时指出复印件不完整，复印的××没毛病，心电图原件反映的有毛病。××拒绝一说洛阳市中心医院更是自说自话，无稽之谈。3、修改添加。急诊抢救记录第2页“家属拒绝”为后加的，与院方诉状不符，记录的时间顺序混乱不真实，打印好的病历有7页修改，没有修改日期和签名。急诊抢救记录入院时间为2015年4月26日2时25分后，所有治疗和检查有就诊丈夫李春燕下医嘱包括心肌酶，检验单送检医生是赵留全。4、家属多次到医院要求复印全部病历后，医院给复印24小时内入院死亡记录2页，死亡记录1页，CT1页，化验单9页，心电图4页，家属不懂以为是全部病历。4月30日家属向医院提出做鉴定，医院故意拖延，5月4日在河科大做鉴定提交病历时，医院才说是全部病历。三、一审法院偏袒洛阳市中心医院，判决其赔偿答辩人精神抚慰金2万元过低。四、鉴定费、交通费等都应当由洛阳市中心医院承担。五、北京法源司法科学证据鉴定中心出具的司法鉴定意见书有失公正，没有依据客观的鉴定分析结果作出公允的鉴定意见。
本院经审理查明的事实与原审认定的事实一致。
本院认为：关于洛阳市中心医院应承担的赔偿责任比例问题。原审中，游湧、胡世勤、吴来娣申请对游红强的死亡与洛阳市中心医院的医疗行为是否有过错、因果关系及参与度进行鉴定，原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了司法鉴定。该鉴定中心出具的司法鉴定意见书认为，患者游红强尸检反映心脏病情程度重，××是临床症状不典型、心电图表现不典型。就诊时已发生心源性休克病情，救治难度大。因其就诊在夜间，给洛阳市中心医院全面分析病情带来一定困难。洛阳市中心医院在诊疗过程中存在未能及时完善关键检查，未及时会诊，××诊断的医学依据不充分。基于以上的分析，该鉴定中心认为洛阳市中心医院对患者游红强的诊疗行为存在医疗过错，与患者死亡后果之间具有一定因果关系，从法医学立场分析为次要因果关系程度。原审法院依据此鉴定意见书，结合案件情况，判令洛阳市中心医院承担了30%的赔偿责任。游湧、胡世勤、吴来娣和洛阳市中心医院均认为原审法院确定的赔偿责任比例不当，应予以调整，××并未提供充分证据证明该鉴定意见确有错误，不能作为处理本案纠纷的依据，故原审法院判令洛阳市中心医院承担30%的赔偿责任，符合法律规定，并无不当。双方关于原审法院确定的赔偿责任比例不当的主张，本院不予采信。关于精神损害抚慰金数额问题。原审法院酌定精神损害抚慰金数额为2万元，符合法律规定。××考虑本案情况，虽然洛阳市中心医院对患者游红强积极履行救治义务，主观上并无任何侵害的故意，××其客观上存在医疗过错行为，该行为与患者死亡之间具有一定因果关系。游红强作为家中顶梁柱，其突然去世给游湧、胡世勤、吴来娣造成了严重的精神打击。双方还因死亡原因及责任承担问题意见不一，在此情况下，又对死者游红强进行了尸检。综合考虑以上因素，本院酌定洛阳市中心医院应赔偿游湧、胡世勤、吴来娣精神损害抚慰金30000元。原审认定的游湧、胡世勤、吴来娣其他损失数额并无不当，应予维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、维持洛阳市西工区人民法院（2015）西民一初字第680号民事判决第一项、第三项及诉讼费负担××。
二、变更洛阳市西工区人民法院（2015）西民一初字第680号民事判决第二项为：洛阳市中心医院于本判决生效后十日内赔偿游湧、胡世勤、吴来娣精神损害抚慰金30000元。
若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。
二审案件受理费1992元，由上诉人游湧、胡世勤、吴来娣共同负担996元，由上诉人洛阳市中心医院负担996元。
本判决为终审判决。
审判长 赵国欣
审判员 沈可可
审判员 王 鹏
二〇一六年十一月十四日
书记员 关进京