湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂01民终3502号
上诉人（原审原告）：陈丹，女，1982年4月3日出生，汉族，武汉市江岸区学而思永清培训学校职员，住武汉市硚口区。
委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：张德顺，女，1953年8月30日出生，汉族，公汽集团公司退休职工，住武汉市硚口区。
委托诉讼代理人：游友安，湖北今天律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：武汉市中心医院，住所地：武汉市江岸区胜利街**号。
法定代表人：夏家红，院长。
委托诉讼代理人：万玲，女，1977年9月25日出生，汉族，武汉市中心医院医务处职员。
委托诉讼代理人：吴凡，男，1982年12月14日出生，汉族，武汉市中心医院消化内科医师。
上诉人陈丹、张德顺因与被上诉人武汉市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（2015）鄂江岸民初字第01630号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月6日立案受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
陈丹、张德顺上诉请求：一、撤销湖北省武汉市江岸区人民法院（2015）鄂江岸民初字第01630号民事判决，发回重审，重新鉴定或二审法院委托做医疗过错司法鉴定并依法改判。二、判令中心医院承担本案一审、二审的诉讼费用。事实和理由：湖北省医学会鄂医损鉴（2016）011号医疗损害鉴定意见书存在严重违法、鉴定结论明显依据不足的情形，应当重新鉴定。中心医院对患者使用赛治药物存在过错，导致患者死于严重的病毒性××。一审鉴定直接委托湖北省医学会进行鉴定，但医学会的成员都是医生，对受害人和家属非常不利。医学会的专家也不处理参与度问题，参与度都是医学会的工作人员自己想的。上诉人家属患甲亢，这不是死亡原因，鉴定机构认定的死亡原因与双方当事人都认可的死亡原因即药物性××不同。本案要么调解，要么重新司法鉴定。
被上诉人中心医院辩称，双方当事人协商选定鉴定机构，鉴定程序完全符合法律规定。在鉴定结论作出后，上诉人申请鉴定人出庭，鉴定人亦出庭接受质询，就双方的质疑作出回答，证明了结论的科学性和正确性。关于鉴定参与度的问题，鉴定人出庭也做了说明，七位鉴定专家有不同意见，但经过合议，最终确定了大多数鉴定专家的意见作为本案鉴定的最终结论，即我方承担轻微责任。关于鉴定书结论是否准确的问题，鉴定书明确了我院对患者治疗过程中，对赛治的使用符合规范，没有过错，上诉人家属的损害后果是由其自身特殊体质引起的，这是最终导致其死亡的根本原因，鉴定书所确定的我院对其使用激素治疗过程中风险评估不足，但是患者转往华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）治疗时仍然使用高于我院用量的激素治疗，我院接受鉴定结论所确定的轻微责任，根据法院判案惯例，轻微责任一般为10%的责任，但在本案判令我方承担15%的责任，我院认为过高，我方没有提起上诉，是因为医院内部管理问题，但我院认为15%的责任过高。我们接受一审判决，请求驳回上诉，维持原判。
陈丹、张德顺一审诉讼请求：1、判令中心医院赔偿各项损失共计756,831元（医疗费121,865.5元、误工费13,143元、护理费13,143元、住院伙食补助费5,550元、死亡赔偿金513,969元、丧葬费21,860元、精神损害抚慰金60,000元、办理丧葬事宜人员误工费、住宿费、交通费计10,000元）；2、本案诉讼费用由中心医院承担。
一审认定事实：患者陈应全（男，1952年12月23日出生），因发现“颈部包块1周”于2014年11月17日入住中心医院甲乳外科治疗，同年12月9日出院，住院22天。出院记录记载：入院诊断为甲亢伴甲状腺肿物，予以口服赛治及卢戈氏液等对症支持治疗。患者甲亢病情好转，目前仍不适宜手术，予以常规出院。出院诊断为甲亢伴甲状腺肿物。出院医嘱包括1、注意休息，避免劳累；2、继续口服药物控制甲亢；3、十天后门诊复查；4、定期复查，不适随诊。
出院后，陈应全出现上腹部疼痛、皮肤发黄、尿黄，后上网查询得知可能为赛治引起的药物性××，遂停用赛治，但黄疸无明显减轻。
陈应全于2014年12月16日第2次入住中心医院甲乳外科，给予护肝退黄等治疗，但陈应全总胆红素仍上升。2015年1月3日由甲乳外科转至消化内科，2015年3月1日出院，住院75天。出院记录记载：入院诊断为1、甲状腺功能亢进；2、肝功能异常。2015年2月17日开始应用美罗培南抗感染治疗，同月20日加用去甲万古霉素针治疗，同月26日使用卡泊芬净针剂抗真菌酵母菌治疗，并应用丙种球蛋白增强免疫治疗3天，并应用奥司他韦抗病毒治疗。同年3月1日复查患者肺部CT见右肺中叶感染实变较前吸收，两肺感染范围较前增大，仍发热。向患者及家属交代病情，患者肝脏基础差，现合并肺部感染，有呼吸衰竭趋势，虽经积极治疗，患者病情仍难以逆转，患者病情危重，建议转武汉同济医院进一步治疗。出院诊断为1、肺部感染；2、药物性××；3、甲状腺机能亢进症。
2015年3月1日，陈应全转入同济医院感染科治疗，后转入ICU病房。至同月8日9时30分，突发心跳呼吸骤停，经心肺复苏术后恢复自主室性心律，给予大剂量升压药物维持。10时27分再次心跳停止，经抢救无效后于11时宣告临床死亡。死亡记录记载：死亡原因呼吸循环衰竭；死亡诊断1、肺部感染脓毒血症多器官功能衰竭；2、药物性肝损害；3、甲亢。
2015年5月28日，陈应全之女陈丹、陈应全之妻张德顺诉至一审法院并提出司法鉴定申请，申请对中心医院治疗陈应全的诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，与陈应全的死亡后果是否存在因果关系；如果存在因果关系，则过错参与度是多少进行鉴定。湖北诚信司法鉴定所接受一审法院委托后，于2016年5月13日作出《退案函》。
2016年7月14日，一审法院依法委托湖北省医学会对中心医院治疗陈应全的诊疗行为是否存在过错；如果存在过错，与陈应全的死亡后果是否存在因果关系；如果存在因果关系，则过错参与度是多少进行医疗损害鉴定。湖北省医学会于2016年9月18日作出鄂医损鉴【2016】011号医疗损害鉴定意见书。该意见书分析说明记载，1、患者“甲亢”诊断明确：根据患者在该院及外院检查的相关结果，患者“甲亢”的诊断有依据，而继发“甲亢”的原因是多方面的，如甲状腺腺瘤、甲癌、甲状腺炎等；2、使用“甲巯咪唑（赛治）”抗甲亢治疗有指征：患者“甲亢伴甲状腺肿物”有明确手术指征，术前需行甲巯咪唑抗甲亢治疗控制甲状腺功能后再行手术。且根据该药说明书记载，【用法用量】治疗初期，根据疾病的严重程度，甲巯咪唑的服用剂量为每天20mg-40mg（该患者每天使用的总剂量为30mg）。【不良反应】肝胆异常非常罕见（已经有报道个别病例出现胆汁淤积性黄疸或中毒性××。在停药后症状一般可以恢复。必须注意鉴别治疗期间胆汁淤积所致的不显著的临床征象和由甲状腺功能亢进导致的改变）。对于使用该药前、后是否需要履行知情告知、复查肝功能，临床上并未作常规要求；3、患者出现肝功能异常时，在甲乳外科治疗并未延误患者的护肝治疗：患者于2014年12月16日因肝功能异常第二次入院，医方在患者入院后停用了赛治，并给予护肝治疗，在甲乳外科住院期间分别于12月22日、12月26日及2015年1月2日复查肝功能，提示肝功能有下降趋势，说明护肝治疗有效；4、关于在确诊药物性肝损伤的情况，仍使用对肝脏有损害的药物问题：患者肝功能异常后，出现了消化道症状，使用奥美拉唑、兰索拉唑等药物既是改善患者消化道症状，同时又是需要预防使用激素引起的应激性消化道出血。而患者出现××、高热后需要抗病毒、退热等处理，通过护肝的同时辅助相关药物的治疗，患者肝功能有明显好转，2015年2月28日复查肝功能提示，总胆红素143.3umol/L，说明医方使用这些药物并未加重患者肝损害。
医方存在的医疗过失行为，1、未履行替代治疗方案的知情选择义务：患者发生药物性××后，其胆红素进行性升高，尽管医方在2015年1月9日的病程记录中记载“再次向患者家属交代病情，可考虑行人工肝血浆置换处理，患者家属表示目前暂不考虑该治疗方案”，但医方未将治疗肝损害的多种治疗方案（如激素冲击疗法、人工肝血浆转换、肝移植等）的利弊充分向患方说明，且最终选择激素冲击疗法也未取得患者本人或其近亲属的书面签字，视为未履行；2、未及时评估患者病情，并调整治疗方案：患者药物性肝损害，且肝损害不断加重，尽管使用激素治疗有指征，但在治疗过程中出现感染（××），2月17日开始发热，持续数日，医方未及时停用激素（尽管激素治疗对肝损害有效，对控制感染也有一定的疗效，但患者在长期使用激素的情况下，肺部感染仍进一步加重时就应重新评估继续激素治疗的风险，在充分权衡利弊后作出合理选择）。
患者死亡后因未作尸检，导致无法明确具体死亡原因，仅根据现有鉴定资料，从临床角度推断其死亡原因可能为：1、肺部感染脓毒血症多器官功能衰竭；2、药物性肝损害；3、甲亢。
患者因“甲亢伴甲状腺肿物”需行手术治疗，术前为控制甲状腺功能使用赛治，患者在服用该药物后出现肝功能异常，而该药物的不良反应中，肝功能异常属非常罕见的并发症（﹤1/10,000），难以防范和避免，故患者在使用赛治后出现的肝功能异常系其自身特异体质所致。
综上所述，患者在治疗药物性肝损害的过程，继发肺部感染，终因肺部感染、脓毒血症导致多器官功能衰竭而死亡。患者由于既往有高血压、心脏病史，第一次住院时，生化检查提示血脂、胆固醇升高，加之对赛治药物高度敏感的特异体质，而出现了药物性肝损害，治疗过程中又继发了严重肺部感染。因此，患者死亡主要与其自身基础疾病有关，与医方上述医疗过失行为仅存在一定的因果关系。
鉴定专家意见认为，医方医疗行为中存在的过失与患者死亡之间存在因果关系，中心医院承担轻微责任。
另查明，双方当事人均认可陈应全在中心医院、同济医院实际支出的医疗费为35,994.40元。中心医院还认可陈应全在同济医院使用了3支人血白蛋白，并确认价格为378元/支，计1,134元（378元×3支）。陈应全在中心医院两次住院共花费医疗费（含人血白蛋白、丙种球蛋白）33,217.50元。
陈丹支付鉴定费2,800元。
2016年度湖北省道路交通事故损害赔偿标准，湖北省城镇居民人均可支配性收入为27,051元/年，在岗职工平均工资为47,320元/年。
一审法院认为，患者陈应全因“甲亢伴甲状腺肿物”于2014年11月17日入住中心医院住院治疗，同年12月9日出院。同年12月16日第2次入住中心医院住院治疗，2015年3月1日出院。在此期间，陈应全与中心医院形成医疗关系。陈应全第2次出院后即转入同济医院住院治疗7天，因“呼吸循环衰竭”于2015年3月8日11时宣告临床死亡。经陈丹、张德顺申请，一审法院委托湖北省医学会进行鉴定，该会出具鉴定意见认为：医方医疗行为中存在的过失与患者死亡之间存在因果关系，中心医院承担轻微责任。陈丹系陈应全之女，张德顺系陈应全之妻，二人是本案的赔偿权利人，依法应获得丧葬费、死亡赔偿金以及办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失等相应赔偿。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，结合本案证据，一审法院依法核定赔偿费用为：1、医疗费70,345.90元（35,994.40元＋1,134元＋33,217.50元）、2、住院伙食补助费1,560元（15元/天×104天）；3、丧葬费23,660元（47,320元/年÷2）；4、死亡赔偿金486,918元（27,051元/年×18年）；5、办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失酌定1,000元；6、鉴定费2,800元，合计586,283.90元。根据湖北省医学会出具的鉴定意见，中心医院承担15%的赔偿责任为宜，即87,942.59元（586,283.90元×15%）。精神抚慰金酌定为10,000元。以上合计97,942.59元。陈丹、张德顺向一审法院书面申请重新鉴定。经审查，该申请不符合重新鉴定的要求。陈丹、张德顺的申请，一审法院不予准许。陈丹、张德顺主张的误工费、护理费，缺乏事实根据，一审法院不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、武汉市中心医院于判决生效之日起五日内一次性赔偿陈丹、张德顺各项损失97,942.59元；二、驳回陈丹、张德顺的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,887元，邮寄费20元，合计3,907元，由陈丹、张德顺负担3,304元，武汉市中心医院负担603元。因上述款项已由陈丹、张德顺预交，武汉市中心医院应于判决生效之日起五日内向陈丹、张德顺支付案件诉讼费603元。
二审中，双方当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审相同。
本院认为，一审法院根据双方自行协商的意见委托湖北省医学会对中心医院的医疗行为是否存在过错、与患者死亡后果之间是否存在因果关系及中心医院的责任程度进行鉴定，鉴定人亦依法出庭接受了当事人的质询，故鉴定程序符合法律规定。由于陈丹、张德顺未能举证证明存在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的情形，故本院对其重新鉴定的申请不予准许，一审根据湖北省医学会作出的鄂医损鉴【2016】011号医疗损害鉴定意见书确定中心医院承担15%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。
综上所述，陈丹、张德顺的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3,887元，由陈丹、张德顺负担。
本判决为终审判决。
审判长 潘 捷
审判员 晏 明
审判员 万 军
二〇一七年八月二十八日
书记员 伍雅玲翔