贵州省兴义市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）黔义民初字第02247号
原告龚章坤。
委托代理人代立美，贵州权衡律师事务所律师，特别授权代理。
委托代理人刘先林，特别授权代理，系原告龚章坤女婿。
被告黔西南布依族苗族自治州人民医院。
委托代理人张兵，该院法规科工作人员，特别授权代理。
委托代理人毛敏，贵州天生律师事务所律师，一般授权代理。
原告龚章坤诉被告黔西南布依族苗族自治州人民医院（以下简称黔西南州人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院2014年8月7日立案受理后，在审理过程中，原告向本院申请作医疗损害、残疾等级、护理依赖程度、护理期限、护理人数进行鉴定，获本院准许，本案于2014年8月21日中止审理，2015年6月29日恢复审理后，依法由审判员陈莹莹于2015年7月20日公开开庭进行了独任审理，原告龚章坤的委托代理人代立美、刘先林，被告黔西南州人民医院的委托代理人张兵、毛敏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告龚章坤诉称，原告因胸部、背部发生疱疹，于2013年8月10日到被告医院胸心内科就医，被告建议原告住院治疗，原告便入住被告的特护病房。在住院治疗期间，被告诊断原告体内缺钾，医护人员决定对原告采取输钾治疗。在输钾治疗过程中，主治医生没有采用输钾方法的最优方案也是首选的、最安全的常规方案即深静脉输钾为原告输钾，而是于2013年8月16日采用输钾的次选方案即浅表性静脉输钾法于原告左下肢处为原告输钾，输钾中被告护理人员疏忽大意、护理不到位，导致发生钾渗漏，致使高钾药剂渗入输钾进针部位周围组织中，该部位皮肤出现水泡，后水泡扩张至鸡蛋样大小，被告方医护人员当天未予重视也未作处理。次日即2013年8月17日，管床医生对原告伤口创面进行检查时，也仅是用针管将水泡内的液体抽出后简单处置，未作进一步的有效处理，也未通知烧伤科医生会诊。原告认为，作为医护人员，应该知晓钾渗漏所产生的严重后果，依照相关诊疗规范应当第一时间通知管床医生或值班医生，及时采取有效措施进行处理，但由于被告方的医护人员对钾渗漏的严重后果认识不到位、工作疏忽大意，对钾渗漏后的处理消极、迟缓，致使原告错过了最佳治疗时间，为原告后期伤口严重恶化埋下祸根。2013年8月26日，在原告输钾创口处的钾烧伤病情未有好转的情况下，被告方以原告的疱疹和院内感染已治愈且其床位紧张为由，告知原告被钾烧伤部位可在出院后按医嘱定期到被告处换药进行治疗，并指定一名胸心外科田姓医生负责原告的后续治疗，要求原告出院。原告按被告要求办理出院后，定期到被告处由田医生换药治疗。田医生采用保守治疗法对原告进行治疗，每周一、四定期换药。治疗期间原告伤情不仅未得到好转，反而继续恶化，烧伤部位溃烂面积增大，原告及家属对治疗方法提出质疑，但被告医院仍未对其医疗过错导致钾渗漏的后果给予应有的重视，仍坚持按原来的方法进行治疗。如此方法治疗了一个多月，仍未见任何治疗效果，且伤口创面不断扩大、恶化，此时原告还出现了持续发烧。2013年9月30日原告再次住进被告胸心外科进行治疗。面对原告的病情，被告方的医护人员未对原告的病因进行认真分析、检查，也不积极反思其治疗方法是否得当，不及时查明原因对症下药，仍旧按部就班地以原先的方案对原告进行无效治疗，最后导致原告左下肢大静脉血管坏死、左下肢脚掌功能完全丧失，原告疼痛难忍。此时，被告医院告知原告及家属，需立即施行截肢手术，否则将会危及原告生命，无奈之下，原告家属只好同意被告的截肢手术方案。2013年11月上旬，被告方医护人员对原告施行左下肢截肢手术，但是，手术之后，原告的截肢术断端并未向康复方向好转，截肢断端出现骨肉分离、溃烂情况。鉴于在经历如此长时间的治疗仍未有任何效果及原告十分痛苦的情况下，原告家属再次向被告提出治疗方法是否得当的质疑，建议被告正确认真审视其治疗方法。最后，在原告家属强烈要求下，被告才调整治疗方案，决定对原告施行血管造影术以查清病因。施行该手术后，被告才发现原告左肢动脉血管栓塞，最终确定原告左肢伤口创面久久不能愈合的根本原因系左肢股动脉血管栓塞。事后，原告家属经咨询医疗专家才知道原告动脉血管栓塞是由于前述病因未得到及时妥善治疗，致使原告长期卧床引起，此时，原告才了解到被告之前的医疗出现严重偏差和失误，之前的治疗根本未做到对症治疗。之后，被告方专家会诊后，认为让截肢断面尽快愈合，比较可行的方案是要先打通股动脉血管，再施行二次截肢手术。因被告不具备打通股动脉血管的医疗条件，被告方医护人员要求原告转至云南省第二人民医院施行该手术。随后，经被告同意，原告家属于2014年1月2日及时将原告转至云南省第二人民医院进行治疗。该医院对原告连续施行了三次溶栓手术后，原告左腿截肢处之上的动脉血管功能得以康复。2014年1月11日，原告转回被告胸心外科继续住院治疗，被告于2014年1月23日对原告施行了第二次截肢手术（截至原告左膝盖以上10厘米处），截肢断端治愈后出院。出院后不久，原告右下肢也不同程度地出现血管栓塞迹象，原告立即到被告处请求治疗，被告组成专家组会诊后，建议原告转至云南省第二人民医院治疗。原告遂于2014年3月13日再次转至云南省第二人民医院进行治疗，该院对原告右下肢动脉血管施行了溶栓手术，短短几天时间便治愈了原告右下肢动脉血栓，原告于2014年3月20日右下肢功能康复后出院。此前原告左肢的病症、病因与右肢的病症病因一样，但由于被告诊疗错误，耽误了最佳治疗时间，在使原告经历了寝食难安、生不如死的病痛折磨后，被迫两次截肢，现原告左肢截肢处的创面虽然形式上愈合，但却给原告造成了终生残疾和伤痛，生活质量也急剧下降。
综上所述，被告方的医护人员在对原告进行治疗的过程中未采取输钾的最优原则和安全方案，在输钾过程中护理人员疏忽大意、护理不到位，导致钾严重渗漏，致使原告左肢产生钾烧伤。事发后，被告方未及时采取有效的治疗措施，对伤情处理简单、消极和迟缓，延误原告病情的治疗，并导致原告长期卧床引发了下肢动脉血管栓塞的病症。尔后，在具备条件能够查清原告病因的情况下，迟迟不采取正确治疗方法和查明原告病因对症治疗，一再延误了原告的最佳治疗时机，导致原告病情恶化危及生命。在出现上述病症后，在没有查明真实病因的情况下又断然要求原告行截肢手术，造成原告肢体终生残疾。这些事实充分地证实被告在对原告进行的治疗过程中，存在严重过错，其过错行为导致年迈的原告长期遭受病痛的折磨并经历两次截肢的痛苦，致使原告身体终生残疾，不但给原告的身体健康造成严重的损害，还给原告精神上造成了巨大的伤害，使原告生活质量急剧下降。依据相关法律规定，被告应对原告因此产生的以下损失进行赔偿：1、两次入住云南省第二人民医院产生的医疗费110624.91元及承担原告在被告医院治疗期间的医疗费；2、定残前护理费64123.29元；3、定残后护理费93620元；4、住院伙食补助费22600元（226天×100元／天）；5、交通费6000元；6、陪护人员食宿费13800元；7、营养费6780元；8、残疾赔偿金67644.63元；9、残疾辅助器械费47000元；10、精神损害抚慰金41108.61元；11、鉴定费7000元，以上损失共计480301.14元，应由被告承担。
被告黔西南州人民医院辩称，原告于2013年8月10日因“①胸部带状疱疹；②冠心病：心功能II级，支架植入术后；③慢性阻塞性肺疾病稳定期；④高血压2级，极高危组。”入住我院心内科。入院后因原告“重度电解质絮乱”于2013年8月16日给予静脉补钾，此过程中出现KCL溶液外渗至周围组织中（左内踝关节建立静脉通道处），继而出现局部张力性水泡、皮肤破溃至局部软组织缺血坏死倾向，科室立即采取了局部湿敷、创面换药等措施给予积极处理。结合鉴定意见“医方对龚章坤进行补钾的治疗符合医疗原则，使用浓氯化钠、氯化钾属血管刺激性药物，其渗漏后致左裸关节内侧皮肤破溃为治疗过程中出现的副反应，但与后期的截肢没有关系”，说明此阶段医院对原告的诊断、治疗没有错误。2013年8月26日，原告在病情平稳情况下出院。2013年9月30日原告再次因“左下肢内裸上方溃烂50＋天”入住我院心胸血管外科。入院经一系列治疗，病情继续加重，2013年11月1日创面发黑，呈坏死表现，且伴随发热，给予抗感染等对症处理，病情控制不好，经全院会诊后立即对原告施行了“左小腿内踝创面清创及VSD负压引流术”，创面情况进一步恶化。2013年11月8日经全院会诊后对原告施行了“左小腿中下段截肢术”。截肢术后残端恢复差，现骨外露。2013年11月28对原告行“左下肢动脉造影术”，提示“左骼外动脉起始部完全阻塞”，给予抗凝、溶栓治疗。2013年12月28日再次行“左下肢动脉造影术”，仍然提示“左骼外动脉起始段完全性阻塞，局部侧肢循环较前增多”，考虑抗凝、溶栓治疗效果不佳，经全院会诊讨论后，决定转上级医院治疗。结合鉴定意见“被告黔两南州人民医院的医疗过错与龚章坤左下肢截肢有一定因果关系，与被告龚章坤右下肢动脉血栓之间无因果关系”，对该意见我院认为鉴定意见违背原告疾病的发展过程及其演变，动脉血栓是原告原来疾病发生、发展的过程，只是在原告因皮肤溃烂、愈合不佳时表现出来而已。原告第一次截肢时我院限于“当时的医疗技术不能达到医患双方的治疗效果”，因为我院仅有造影技术，并辅以用药，仍然无效果，才转昆明治疗。所以，我院是发挥了当时在本地的医疗技术，尽最大努力及方法治疗。原告的截肢正是因为血栓的存在方才导致，试想如果原告没有血栓，不会达到截肢的地步。原告于2014年1月3日转云南省第二人民医院诊治行“左股动脉切开取栓术”，2014年1月12日再次转回我院，经积极治疗截肢残端恢复仍然不佳，经全院会诊后于2014年1月22日再次行“左股骨下端截肢术”，术后恢复好，原告于2014年2月27日出院。我院认为，针对原告在我院进行手术和术后治疗等系列诊疗活动中，我院均严格执行了医学相关诊疗、护理等规范，将原告的病情、治疗方案、手术风险等告知原告亲属，所有诊疗活动均是在原告亲属签字同意后实施，即均充分履行了告知义务。对于原告的诉讼请求，我院同意承担原告在我院第二次、第三次住院期间及其在云南省第二人民医院第一次住院治疗期间产生的相应的医疗费，对原告在我院第一次住院及其在云南省第二次住院期间产生的医疗费不予认可；定残前的护理费应按86元／天计算，只能计算原告住院天数；住院伙食补助费只能计算140天；交通费只能按1000元计算；陪护人员的食宿费无法律依据；残疾赔偿金无异议；营养费只在有医院医嘱需加强营养的情况下才能支持；精神损害抚慰金已包含在残疾赔偿金中，不应支持。
本案的争议焦点是：1、被告黔西南州人民医院在对原告进行诊疗过程中，否尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务；2、原告主张赔偿项目及数额是否合法有据。
经审理查明，2013年8月10日，原告因胸痛1周入住被告黔西南州人民医院，急诊科以“带状疱疹、冠心病”收入心血管内科，并对原告进行了氯化钾、浓氯化钠等补液治疗，8月17日，原告左下肢踝关节内侧皮肤见一约6×4cm大小的皮肤破溃，围以红晕，触痛，无明显渗血、渗液，皮肤破溃，考虑氯化钾注射液导致的局部肌肉有坏死倾向，被告对原告予纳米银敷料创面换药，保持周边皮肤清洁，定期换药治疗。2013年8月26日，原告伤情稳定，达临床治愈，办理出院。2013年9月30日，原告因“发现左下肢溃烂50＋天”再次入住被告医院，至2013年10月31日，被告对原告左下肢内侧踝关节的创面于清创、换药及营养支持，无明显好转。2013年11月1日，原告出现创面发黑、呈坏死现象，伴随发热症状，11月4日，被告对原告行“左下肢清创、VSD负压引流术”治疗，原告情况逐渐恶化，坏死症状逐渐加重，并出现全身中毒症状，被告全院会诊及请贵阳医学院专家会诊后，于2013年11月8日对原告行左小腿中下段截肢术，术后原告继续发热。2013年11月21日，经被告全院会诊后考虑创面坏死为血管栓塞所致。2013年11月28日，对原告行左下肢动脉造影术后考虑左髂外动脉起始部完全性阻塞，经抗凝、溶栓治疗后效果不理想。经与原告家属协商后，决定转上级医院进一步治疗。期间，原告未就医疗费与被告医院进行结算。原告于2014年1月3日转至云南省第二人民医院治疗，行动脉造影术、抗凝、溶栓等治疗，1月11日出院。原告在该院住院8天，产生医疗费62219.14元，其中通过城镇职工基本医疗保险报销44390元，原告自付17829.14元。原告于次日再次入住被告医院，被告于2014年1月22日在全麻下对原告行左股骨下段截肢、石膏外固定术，原告于2014年2月27日出院。住院46天，期间产生的医疗费双方未结算。出院后，原告因右下肢不同程度地出现血管栓塞迹象，于2014年3月13日入住云南省第二人民医院治疗，并于3月20日出院，住院7天，发生医疗费48405.77元，其中通过城镇职工基本医疗保险报销30986元，原告自付17419.77元。
在本案诉讼过程中，原告向本院提出医疗损害、残疾等级、护理依赖程度、护理期限、护理人数的司法鉴定申请并获本院准许，本院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心作医疗损害鉴定，委托鉴定事项为：1、被告对原告的诊疗行为是否存在过错；2、如被告对原告的诊疗行为存在过错，则该过错与原告左下肢截肢、右下肢动脉血栓之间是否存在因果关系；3、如存在因果关系，则确定该过错的参与度；4、对原告因左下肢截肢造成的残疾等级、护理依赖程度、护理期限、护理人数作鉴定。该司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心（2015）临鉴字第AC44号《司法鉴定意见书》，认为：根据原告提供的病史，原告自身有基础疾病：冠心病，心功能II级，支架植入术后状态；高血压并2级，极高危组；慢性阻塞性肺疾病；动脉粥样硬化。而且原告长期服用抗凝药物治疗，其右下肢动脉血栓是下肢动脉硬化闭塞症发生发展的一个过程，与被告的诊疗行为无关；原告第一次入住被告医院期间，医方对原告诊断明确，进行补钾的治疗符合医疗原则，使用浓度也在正常范围之内，浓氯化钠、氯化钾属血管刺激性药物，其渗漏后致左踝关节内侧皮肤破溃为治疗过程中出现的副反应，与后期的截肢没有因果关系；原告第二次入院被告医院期间，原告已有血管栓塞的症状和体征，但医方未对原告出现的症状和体征进行针对性的诊断和治疗，存在延误诊断、导致治疗不合理的过错，与原告左下肢截肢之间有一定的因果关系，医方承担主要责任，建议参与度为60%到80%；原告左大腿中上段截肢术后达五级伤残；原告目前存在护理依赖，为部分护理依赖，从理论上讲，如果原告配置残疾辅助用具后就不存在护理依赖，原告在配置残疾辅助用具之前存在护理依赖，一般情况下，其护理期限为两年，护理人数为1人。原告为此支付鉴定费用（含鉴定费及专家会鉴费）7000元。
以上法律事实，有原、被告陈述、原告两次在黔西南州人民医院住院病历资料及住院费用清单、原告两次在云南省第二人民医院住院病历资料及住院费用清单、昆医大司法鉴定中心（2015）临鉴字第AC44号《司法鉴定意见书》及鉴定费票据、城镇居民基本医疗保险报销结算单在卷为据，故作认定。
本院认为，原告多次因病入住被告医院，双方形成医患关系。被告应运用其专业医学技能为原告提供医疗服务，但被告在为原告的诊疗过程中，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，存在延误诊断、导致治疗不合理的过错，且与原告左下肢截肢的后果具有因果关系，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条规定的医疗损害侵权构成要件，即：对患者造成人身损害结果、医方存在过错，且该过错与患者的人身损害结果之间存在因果关系，故被告应就其在对原告的诊疗过程中存在的过失给原告造成的损失承担相应的民事赔偿责任。虽原告提出被告医院在对其诊疗行为中还存在输钾方法错误、产生钾渗漏、导致原告右下肢动脉血栓的过错诊疗行为，但本病例经昆明医科大学司法鉴定中心评定，被告对原告补钾的治疗符合医疗原则，使用浓度也在正常范围之内，与原告后期的截肢没有关系；原告右下肢动脉血栓与被告的诊疗行为无关。原告作为不具备医学专业知识的普通人以主观意识自行判断被告医院在对原告的整个诊疗过程中存在过错，而评定医疗损害过错需要具备高度专业的医学知识及技能，且原告也未就司法鉴定意见书申请重新鉴定，故对原告的这一主张本院不予采纳。
关于原告诉请要求被告医院承担其在该院住院治疗期间及到云南省第二人民医院治疗产生的费用问题。因原告第一次入住被告医院时，医院的诊疗符合医疗规范，第二次入住云南省第二人民医院治疗的是其右下肢动脉血栓的病症，而该病症与被告的诊疗行为无关，故对原告第一次入住被告医院、第二次入住云南省第二人民医院产生的费用不应纳入本案损失范围。综合全案，原告在被告医院第二次、第三次住院期间，及原告在云南省第二人民医院第一次住院期间产生的医疗费应纳入本案损失范围，其中原告并未就其在被告医院第二次、第三次住院期间产生的医疗费进行结算，即该损失其并未实际支出，被告提出原告欠付的医疗费应在本案中一并处理，但欠付医疗费属医疗服务合同处理范畴，不应在侵权中一并处理，被告可就原告在该期间产生的医疗费扣减医方应在本案中承担的部分后，另案起诉；原告第一次在云南省第二人民医院住院产生医疗费62219.14元中，通过城镇职工基本医疗保险报销44390元，原告自付17829.14元，因报销部分并非原告实际支出的损失部分，仅应将17829.14元纳入本案损失计算。
关于定残前的护理费一节，原告在被告医院第二、三住院计141天（95天＋46天），原告在云南省第二人民医院第一次住院8天，因原告未举证证明护理人员的误工损失，也无本地护工的劳动报酬标准，结合被告答辩按86元／天计算的意见，本院按86元／天计算，即149天×86元=12814元。关于出院后的护理费，原告于2015年6月4日定残，被评定为配置残疾辅助器具前存在护理医疗，为部分护理，根据“举轻以明重”之原则，原告在定残后尚需继续，可推断原告在出院后至定残前的期间也必然需要护理，2015年3月20日从云南省第二人民医院出院至2015年6月4日定残的前一日，计76天，护理费为3268元（76天×86元／天×1人×50%）。故定残前的护理费为16082元（12814元＋3268元）。
关于定残后的护理费，因鉴定意见载明原告在配置残疾辅助器具后就不存在护理依赖，经本院向原告释明，原告选择主张定残后护理费而放弃诉请残疾辅助器具费用，参照“护理期限为两年”的鉴定意见，同时结合原告年龄、健康等状况，定残后护理费以两年计算，为28758元（28758元／年×2年×1人×50%）。如超过两年，原告仍需继续护理，可待条件成就时就护理费再行主张权利。
关于伙食补助费，参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标，同时结合本地消费水平，原告在黔西南州人民医院住院期间的伙食补助费标准按50元／天计算，原告在云南省第二人民医院住院期间的伙食补助费标准按100元／天计算。
关于陪护人员的食宿费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”之规定，原告到云南省第二人民医院住院期间，并无因客观原因导致不能住院的情况，故原告到外地治疗期间产生的陪护人员食宿费，无法律依据，本院不予支持。在审理过程中，原告在必要的陪护人员陪同下到昆明作司法鉴定，因此而产生的食宿费应予考虑，酌情支持1500元。
关于营养费的问题，原告年龄较大，身体机能较差，且伤情较重，在一般膳食的基础上，适当增加营养有助于原告伤情恢复，故营养费酌情按20元／天计算。
关于精神损害抚慰金的问题。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，造成严重精神损害是赔偿精神损害抚慰金的必要条件。原告因本次医疗损害造成身体截肢，并构成五级残疾，必然严重影响其晚年生活质量，给原告造成严重的精神痛苦，故精神损害抚慰金应予支持，但原告诉请金额较高，本院酌情调减为20000元。
关于交通费的问题，结合原告第二次、第三次入住被告医院计141天，第一次入住云南省第二人民医院8天，并到昆明作司法鉴定，在就医及鉴定过程中，原告及其必要的陪护人员必然产生相应的交通费，故交通费应予支持，本院酌情确定5000元。
综上所述，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，同时参照贵州省、云南省统计部门公布的上一年度相关统计数据，原告因本次医疗损害产生的损失范围计算如下：
1、医疗费17829.14元；
2、定残前护理费16082元；
3、定残后护理费28758元；
4、住院伙食补助费7850元（141天×50元／天＋8天×100元／天）；
5、交通费5000元；
6、因鉴定产生的食宿费1500元；
7、营养费2980元（149天×20元／天）；
8、残疾赔偿金67644.63元（22548.21元／年×5年×60%）；
9、精神损害抚慰金20000元；
11、鉴定费7000元。
以上损失共计174644元，由被告承担80%，即139715元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第三十二条的规定，判决如下：
一、被告黔西南布依族苗族自治州人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告龚章坤因本次医疗损害产生的医疗费、定残前护理费、定残后护理费、住院伙食补助费、交通费、因鉴定产生的食宿费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计139715元；
二、驳回原告龚章坤对被告黔西南布依族苗族自治州人民医院的其余诉讼请求。
案件受理费2406元，减半收取1203元，原告龚章坤承担403元，被告黔西南布依族苗族自治州人民医院承担800元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院。
逾期不上诉，本判决即发生法律效力。义务人逾期不履行义务，权利人可在判决书确定的履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。
审判员 陈莹莹
二〇一五年九月三日
书记员 陈白英