北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中少民终字第05756号
上诉人（原审原告）张×1，男，1999年3月2日出生。
上诉人兼张×1之法定代理人（原审原告）张×2（张×1之父），1963年4月3日出生。
委托代理人桂俊红，北京市安朗律师事务所律师。
委托代理人户传朝，北京市鑫诺律师事务所律师。
上诉人（原审被告）中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园*号。
法定代表人赵玉沛，院长。
委托代理人蒋颖，女，1974年3月24日出生。
委托代理人陈利进，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人张×1、张×2与上诉人中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2011）东民初字第07553号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人张×2及其委托代理人桂俊红、户传朝与上诉人协和医院之委托代理人蒋颖、陈利进均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2011年6月，张×1及其法定代理人张×2诉至原审法院称：张×1之母、张×2之妻刘×因皮疹问题于2007年4月26日至协和医院处住院治疗，诊断为皮肌炎。2007年5月28日病情略有缓解后办理出院手续，出院诊断证明载明：”2月后来院复诊，妇科门诊随诊行妇科检查，宫颈涂片除外妇科肿瘤，免疫科门诊随诊，病情变化时随时就诊。”出院后刘×自2007年6月18日起在协和医院复查，直至2007年11月29日才被协和医院确诊为卵巢癌（IV期），确诊时肿瘤已长至巨大状且已全身扩散，属最晚期。2007年12月5日，刘×在中国医学科学院肿瘤医院（以下简称肿瘤医院）进行手术及化疗，2010年12月20日因卵巢癌晚期，呼吸循环衰竭死亡。刘×在协和医院住院及复查半年之久，协和医院一直未能诊断出其患有卵巢癌，使刘×失去了最佳的治疗时机，导致其最终死亡。张×1、张×2认为，协和医院的医疗行为存在过错，要求协和医院承担50%的赔偿责任，并赔偿刘×医疗费805515.06元、住院伙食补助费23560元（按每天80元计算589天）、营养费15000元、护理费95688元（住院期间有票据的费用为21960元、住院期间由家属护理计算345天共53820元、出院后按每天156元计算741天共115596元）、误工费103740元、交通费891元、死亡赔偿金364690元、被扶养人生活费108207元、丧葬费14015.5元、精神损害赔偿金100000元、其它费用（去上海看病的住宿费及北京市朝阳区桓兴肿瘤医院﹤以下简称桓兴医院﹥的加床费）2522元、鉴定费8500元。诉讼费由协和医院负担。
协和医院辩称：患者刘×因患皮肌炎就诊于协和医院免疫科，住院期间医院对患者进行了肿瘤筛查，并建议其妇科复查，对刘×的病情已尽到了告知义务，对其进行的诊疗行为符合诊疗常规，不存在医疗过失行为，对法院委托进行的鉴定结论有异议。患者所患卵巢癌属卵巢恶性肿瘤中预后较差的一种，对生存期有重要影响，故死亡赔偿金应按5年计算。对张×1、张×2主张的被扶养人生活费一项，其中刘×之母张×3已放弃诉讼权利，张×1、张×2仍主张该项诉求无法律依据；对张×1的抚养费应按2011年度城镇居民人均消费性支出标准计算7年。对医疗费一项，刘×所患皮肌炎及卵巢癌均为其自身原发疾病，非协和医院医疗行为所致，故刘×在协和医院的住院费及在肿瘤医院第一次住院的手术费应由张×1、张×2自行承担；按照常规患者术后应进行3－6次疗程的化疗，现刘×术后共化疗14次，将应化疗的3－6次减去后，增加的化疗次数的费用再按25%的责任比例负担。刘×在首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）的检查费用及无病历的外购药均不同意赔偿。刘×患卵巢癌住院系其自身疾病所致，住院伙食补助费及护理费应由其自行承担，现其主张的护理期限及护理费标准无法律依据，住院伙食补助费标准过高，均不同意赔偿。张×1、张×2未提交刘×的误工证明，主张误工费没有证据支持，不同意赔偿。张×1、张×2另行主张的营养费、交通费及加床费、住宿费均无法律依据，精神损害赔偿金数额过高，不同意赔偿。
原审法院经审理确认：根据所查明的事实，患者刘×因病前往协和医院就诊，双方即形成了医疗服务合同关系。关于协和医院对刘×的诊治是否存在过错及因果关系，原审法院委托鉴定机构进行了司法鉴定，鉴定结论认定协和医院对患者刘×的诊治过程中存在辅助检查不完善（未及时复查CA125），门诊未尽到注意义务的医疗过失，该医疗过失与该患者的死亡后果之间存在次要因果关系，医疗过失参与度理论系数值为25%，参与度系数值为20%－40%。双方虽均对鉴定结论持有异议，但均未提供反证予以证实，故原审法院对上述鉴定意见予以采纳。协和医院应当按照过错责任比例赔偿张×1、张×2合理的经济损失。协和医院对刘×的诊疗存在医疗过失，未尽到相应的注意义务，在一定程度上使刘×丧失了早期发现、早期诊断肿瘤的机会。其后，刘×又至友谊医院、肿瘤医院继续治疗，故在友谊医院、肿瘤医院的医疗费应确认为合理损失。张×1、张×2提交的医疗费证据虽证明刘×因病共发生医疗费1526387.56元，但其中492705.17元已由医疗保险基金支付，故张×1、张×2主张该部分赔偿于法无据，不予支持，经核定确认刘×自行支付的医疗费1033682.39元及183.09元的救护车和急救费为合理的医疗费损失。对外购药，张×1、张×2未提交医疗机构出具的需外购的证明，且其提交的3张远东药业（香港）有限公司出具的共计66000元的发票，发票中载明的货品名称不详，故对外购药不予支持。刘×患病后住院治疗，张×1、张×2主张住院伙食补助费应属合理诉求，但其主张的住院伙食补助费标准过高，按照相关规定予以确定。因刘×已死亡，张×1、张×2主张死亡赔偿金及丧葬费符合法律规定，予以支持。协和医院主张刘×的生存期为5年，要求按5年的标准计算死亡赔偿金，其抗辩无法律依据，不予采纳。刘×之母张×3已表示放弃向协和医院主张权利，不参加本次诉讼，现张×1、张×2仍主张张×3的扶养费无法律依据，不予支持。张×1于1999年3月2日出生，鉴定机构于2012年1月5日出具鉴定结论，张×1时为12周岁，故其被扶养人生活费应计算为6年，另对协和医院要求按2011年度城镇居民人均消费性支出标准计算的意见不予采纳。关于护理费，张×1、张×2只提交了住院期间的护理费发票，对主张的其他护理费未提交证据。根据刘×的病情，对住院期间的护理费予以认定，对出院后的护理费予以酌情考虑。对误工费一节，张×1、张×2虽未提交证据，但综合考虑刘×的病情，对误工费亦予以酌定。关于营养费及交通费，现张×1、张×2主张过高，予以酌减。张×1、张×2提交的桓兴医院出具的床费收据，其上所载明的时间系刘×在肿瘤医院住院期间，故对该费用不予支持。张×1、张×2主张的上海的住宿费不能证明其合理性，对此亦不予支持。张×1、张×2的上述合理损失，依据鉴定结论确定协和医院承担30%的赔偿责任。刘×的死亡，给张×1、张×2造成极大的精神伤害，故张×1、张×2主张精神损害抚慰金符合法律规定，但其要求的数额偏高，依据医疗过失的参与度予以酌定。据此原审法院于2014年2月判决：一、自判决生效之日起十日内中国医学科学院北京协和医院赔偿张×1、张×2医疗费三十一万零一百五十九元六角四分、住院伙食补助费八千八百三十五元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）二十四万零四百五十五元四角、丧葬费八千四百零九元一角五分、护理费一万五千元、误工费二万元、营养费五千元、交通费二百元、精神损害抚慰金三万元；二、驳回张×1、张×2的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，张×1及其法定代理人张×2与中国医学科学院北京协和医院均不服。张×1及其法定代理人张×2上诉至本院称：1、原审事实部分认定有误，刘×曾在协和医院住院及复查时间长达半年之久，医院未尽必要的注意义务，忽略了皮肌炎并发卵巢癌的可能性，在患者临床症状非常明显的情况下，没有对患者进行全面检查及相对应的专科检查手段，导致漏诊、误诊行为的发生，最终造成患者病情不可逆的恶化结果，医院的过错与患者死亡有必然的、完全的因果关系。2、原审判决中适用法律错误，原判确定协和医院承担30%的赔偿责任过低，即使不超出鉴定意见的范围，也应确定40%为宜。3、张×3作为赔偿权利人，其诉求应予支持。4、原判确定的医疗费、交通费、护理费、误工费等数额有误或过低，请求二审法院依法撤销原判，支持张×1、张×2的原诉请求。一、二审诉讼费用由协和医院承担。协和医院上诉至本院称：1、原判认定事实不清。本案中北京明正司法鉴定中心出具的”京正（2011）临床鉴字第172号法医学鉴定意见书”及答复函不符合临床科学，其鉴定结论明显依据不足，不应被作为判案的依据，并要求重新鉴定。2、刘×没有遵医嘱进行相关检查，出现的后果与院方无关。3、刘×患有皮肌炎，相关费用应有其本人自行承担，院方不负赔偿责任。原判协和医院承担赔偿费用不符合法律规定。故请求二审法院依法撤销原判，改判协和医院不承担赔偿责任。
经审理查明：患者刘×系张×2之妻、张×1之母，张×1于1999年3月2日出生。刘×之父刘×2于1984年12月11日死亡，其母张×3表示放弃向协和医院主张权利，不参加本次诉讼。刘×因患皮肌炎于2007年4月26日入住协和医院住院治疗，病历记载辅助检查CA系列：CA12562.71U／mI，余正常。请妇科会诊，意见为：”目前无明显妇科情况，建议复查CA125，若CA125升高，请我科随诊，TCT（门诊）。”后刘×于2007年5月28日出院，诊断为无肌病皮肌炎。出院后刘×又多次至协和医院门诊复查，至2007年12月3日诊断：”患者为无肌病皮肌炎，目前考虑盆腔实性占位，不除外卵巢Ca（BUS），右下腹及左盆腔多发占位，胸腹水，腹膜后多发肿物（CT），需手术探查”。2007年11月30日刘×至肿瘤医院住院治疗，并于2007年12月5日行”剖腹探查，全子宫双附件大网膜阑尾切除术，右侧盆腔淋巴结清扫术”。术后病理诊断：双侧卵巢混合性生发上皮来源的腺癌，（分化较差，低分化浆液性乳头状囊腺癌混合低分化粘液性乳头状囊腺癌，伴广泛瘤栓形成）。肿瘤累计左侧输卵管系膜，子宫肌壁外1／3，伴小肠系膜、阑尾系膜、大网膜、膀胱腹膜、右结肠旁沟腹膜，左结肠旁沟腹膜及前腹壁广泛种植转移，淋巴结转移性癌。刘×于2010年12月20日死亡，其死亡医学证明书载明：直接导致死亡的疾病或情况：卵巢癌晚期、呼吸循环衰竭。后双方发生医疗纠纷，起诉至原审法院。在原审法院审理中，经双方协商确定，原审法院委托北京明正司法鉴定中心对协和医院对刘×的诊疗行为是否存在医疗过错，若存在，与该患者的死亡之间是否存在因果关系及其参与度进行鉴定。2012年1月5日北京明正司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为协和医院对患者刘×的诊治过程中存在辅助检查不完善（未及时复查CA125），门诊未尽到注意义务的医疗过失，该医疗过失与该患者的死亡后果之间存在次要因果关系，医疗过失参与度理论系数值为25%。鉴定费8500元由张×2垫付。双方均对该鉴定意见书持有异议，但未举证。
另查，根据张×2提交的病历及住院费用清单，查明刘×于2007年4月26日至2007年5月28日在协和医院住院治疗32天，共花费医疗费15927.8元，其中医疗保险基金支付8897.41元，刘×自行支付7030.39元。刘×于2008年10月9日至2008年10月17日在友谊医院住院治疗8天，住院共花费医疗费2247.7元，其中医疗保险基金支付2216.9元，刘×自行支付30.8元。在友谊医院门诊治疗，刘×自行支付医疗费7904.5元。刘×在肿瘤医院分别于2007年11月30日至2008年2月4日住院治疗66天；于2008年2月14日至2008年2月20日住院治疗6天；于2008年3月7日至2008年3月25日住院治疗18天；于2008年4月7日至2008年4月14日住院治疗7天；于2008年4月29日至2008年5月9日住院治疗10天；于2008年5月27日至2008年6月4日住院治疗8天；于2008年6月18日至2008年6月24日住院治疗6天；于2008年10月28日至2008年11月5日住院治疗8天；于2008年12月26日至2008年12月31日住院治疗5天；于2009年1月31日至2009年2月5日住院治疗5天；于2009年3月5日至2009年3月11日住院治疗6天；于2009年4月30日至2009年5月7日住院治疗7天；于2009年5月27日至2009年6月2日住院治疗6天；于2009年7月10日至2010年2月21日住院治疗226天；于2010年3月1日至2010年4月20日住院治疗50天；于2010年5月14日至2010年7月2日住院治疗49天；于2010年9月10日至2010年10月11日住院治疗31天；于2010年11月15日至2010年12月20日住院治疗35天，并于2010年12月20日死亡。在肿瘤医院住院共花费1395117.37元，其中医疗保险基金支付481590.86元，刘×自行支付913526.51元；在肿瘤医院门诊治疗，刘×自行支付医疗费105190.19元。刘×在上述3家医院共发生医疗费1526387.56元，其中医疗保险基金支付492705.17元，刘×自行支付医疗费1033682.39元，其另支付救护车及急救费共计183.09元。张×2提交的外购药发票经核算为7166.03元，其另行提交了3张远东药业（香港）有限公司出具的共计66000元的发票，发票中载明的货品名称不详。
再查，关于护理费，张×2提交了北京市惠佳丰劳务服务有限责任公司陪护中心出具的共计21960元的护理费收据。其另行提交了桓兴医院出具的时间分别为”2010年11月30日、2010年12月8日、2010年12月20日”的共计3648元的床费收据。对交通费一节，张×2提交了332元的出租汽车及高速路收费发票，另提交了姓名为”刘×”、”张×2”、”张×4”的北京至上海的飞机票。对住宿费一节，张×2提交了上海华亭宾馆有限公司出具的共计2072.25元的发票。对误工费一节，张×2未提交证据。
在本院审理中，张×1及其法定代理人张×2坚持上诉主张，认为协和医院自始至终都没有按照诊疗规范严格执行，院方过错明显，原审确定的赔偿责任比例过低。另外，认为外购药、桓兴医院花费7168元以及远东药业的66000元药费均应予以支持。协和医院表示不予接受，协和医院则认为北京明正司法鉴定中心的鉴定结论明显依据不足，申请重新鉴定。在审理中过程中，协和医院提供教科书及文献参考9份，以证明院方对于患者刘×在诊治过程中，尽到了注意义务，且不存在辅助检查不完善之处，患者本人对医嘱的依从性不好，死亡的结果系患者自身疾病的自然转归，与协和医院无关。另外，原审法院确定的赔偿范围亦有不妥，患者治疗皮肌炎与之相关的疾病费用应由其自行承担，与协和医院无关。原审法院确定的赔偿范围亦不予认可。经调解，双方当事人未能达成一致意见。
上述事实，有双方当事人的陈述、协和医院、肿瘤医院、友谊医院住院病历、门诊病历、诊断证明书、住院费用清单及明细、门诊发票明细及收据、门诊费用查询报表及明细、救护车收费收据、医疗急救收费收据、结婚证、户口簿复印件、出生医学证明、北京市死亡医学证明书、北京市公安局东花市派出所及中国建设银行股份有限公司北京市分行出具的证明信、北京市医疗保险手册、北京明正司法鉴定中心司法鉴定意见书及回函、鉴定费发票、北京市惠佳丰劳务服务有限责任公司陪护中心出具的护理费收据、外购药处方及发票、桓兴医院的床费收据、交通费发票、上海华亭宾馆有限公司出具的住宿费发票在案佐证。
本院认为：公民、法人合法的民事权益受法律保护。本案系因医疗行为引起的侵权诉讼，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：”患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，刘×因病前往协和医院就诊，在对刘×的诊疗过程中，协和医院是否存在过错及因果关系。根据鉴定机构的鉴定意见所见，协和医院对患者刘×的诊治过程中存在辅助检查不完善（未及时复查CA125），门诊未尽到注意义务的医疗过失，该医疗过失与该患者的死亡后果之间存在次要因果关系，医疗过失参与度理论系数值为25%，参与度系数值为20%－40%。原审法院根据本案的实际情况及上述鉴定意见，综合认定协和医院应承担30%的赔偿责任并无不当。张×1及其法定代理人张×2上诉认为原审法院确定的协和医院赔偿责任比例过低，因证据不足，本院不予采信。协和医院上诉坚持认为院方没有过错，不认可北京明正司法鉴定中心的鉴定意见并申请重新鉴定，但经过原审庭审质证及鉴定人出庭接受质询、回函等，现其并未提供有力证据证明存在《最高人民法院证据规则》第二十七条规定重新鉴定之法定情形，故本院不予支持。原审法院根据张×1及其法定代理人张×2的诉讼请求，依法确定及酌定的赔偿范围及项目是适当的，本院应予维持。上诉人张×1及其法定代理人张×2、上诉人协和医院均坚持各自的上诉主张，因事实及理由均不足，本院均不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。
一审鉴定费8500元、鉴定人出庭费800元，均由中国医学科学院北京协和医院负担（其中已支付800元，余款于本判决生效后七日内交至原审法院）。
一审案件受理费19504元，由张×1、张×2负担11000元（已交纳753元，余款于本判决生效后七日内交至原审法院）；中国医学科学院北京协和医院负担8504元（于本判决生效后七日内交至原审法院）；二审案件受理费14669.59元，由张×1、张×2负担4489元，中国医学科学院北京协和医院负担10180.59元（均已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 艾明
代理审判员 王磊
代理审判员 黄岩
二〇一四年八月五日
书 记 员 王瑾