福建省福州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）榕民终字第507号
上诉人（原审原告）崔某甲，女，住福州市仓山区。
�定代理人余某，女，住福州市仓山区，系上诉人崔某甲母亲。
法定代理人崔某乙，男，住福州市仓山区，系上诉人崔某甲父亲。
被上诉人（原审被告）福建省妇幼保健院，住所地福建省福州市道山路**号。
法定代表人施作霖，院长。
委托代理人董敏、李秀玲，福建志昂律师事务所律师。
上诉人崔某甲因与被上诉人福建省妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服福建省福州市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第498号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
原审判决查明：原告崔某甲之母余某因停经41＋1周，发现血糖高3＋月，见红1＋天，于2013年9月6日到被告福建省妇幼保健院处住院，2013年9月8日11：00进入产程，2013年9月9日5：42以ROA位娩出一女婴（即原告崔某甲），重4165g，身长53cm，Apgar评8分，5分钟后复评10分。原告出生后患新生儿黄疸，被告建议光疗，患方拒绝，被告遂予原告退黄合剂口服。根据原告之母的要求，2013年9月13日办理出院。出院时原告之母及原告诊断为：1、妊娠期糖尿病；2、高龄初产妇；3、G1P141＋4周内妊娠ROA；4、足月儿；5、巨大儿；6、新生儿左侧臂丛神经损伤？出院医嘱：1、产后42天门诊体检，忌性生活、盆浴42天；2、计划生育；3、糖尿病饮食，门诊复查OGTT；4、阴道出血多随诊；5、若黄疸加重或持续不退，嘱新生儿科门诊就诊；6、新生儿左侧臂丛神经损伤可能，嘱儿外科、手外科门诊随诊。
2014年2月10日，原告父母余某、崔某乙带原告崔某甲坐动车前往上海，2014年2月12日，原告就诊于复旦大学附属华山医院手外科专家正教授赵新医生，诊断为左臂丛损伤。2014年2月13日，原告就诊于复旦大学附属华山医院疑难手外科正教授陈亮医生，陈亮医生建议手术。2014年2月15日，原告及其父母坐动车返回福州。
2014年8月18日，福建康泰司法鉴定所出具闽康泰司鉴所（2014）临鉴字第099号《福建康泰司法鉴定所司法鉴定意见书》和《关于参与度鉴定说明的答复函》，该鉴定书审查意见：（一）综上全面审查分析，福建省妇幼保健院在对患者崔某甲的诊疗活动中有以下医疗过错：1、院方在对原告母亲高危孕妇妊娠管理中妊娠期糖尿病孕妇分娩时机未尽特殊注意义务及告知义务，存在一定的医疗过错。2、院方对原告存在巨大儿评估未尽特殊注意义务，存在一定医疗过错。3、院方对原告母亲妊娠期糖尿病阴道试产产程处理中第一产程超12小时，未尽特殊注意义务及告知义务，存在医疗过错。（二）院方医疗过错与原告及原告母亲的损害无直接因果关系。原告及原告母亲的自身因素在损害后果中为主要因素，院方的医疗过错在损害后果�为次要因素。答复函中指出：由于医疗过失导致的损害参与度鉴定尚缺乏国家标准，仅有专家意见。依据专家意见结合本案实际情况，我所鉴定人认为院方医疗过错在本案损害后果中参与度占30%左右为宜，仅供参考。
至于原告在本案中关于其母余某受伤害的叙述，因其母余某已另案起诉，且与本案无关，故本案不作认定。
据此，原判对原告请求被告赔偿的各项费用分析认定如下：
1、医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。但原告至今未提供医疗费用的原件证明其主张，故不予确认。
2、住院伙食补助费：可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告崔某甲于2013年9月9日出生，2013年9月13日出院，共计4天，但崔某甲此次住院系其母分娩、崔某甲出生住院，而非因治疗其左侧臂丛神经损伤住院，故原告关于住院伙食补助费的主张不予支持。
3、营养费：根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。但原告至今没有提供相关的证据支持其主张，故不予确认。
4、护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。由于原告系新生儿、婴儿，本就没有生活自理能力，需要监护人完全护理，且原告并未提供护理人员的相关身份信息以及收入状况等相关证据，故对原告的该项请求不予支持。
5、交通费：根据受害人及其必要陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。由于原告主张的是其住院治疗期间原告家属探望护理时所发生的交通费用暂计560元，而原告主张的费用并非原告及�必要陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用，且原告也未提供交通费的正式票据为凭，故对原告主张交通费用暂计560元的请求不予支持，但可考虑酌定给予交通费300元。至于原告主张后续手术治疗的交通费用，对原告将来手术治疗的合理的、必要的和必须的交通费用，可待实际发生后，另行主张。
6、司法鉴定费用：本案由福建康泰司法鉴定所鉴定花费的鉴定费、车旅费、专家咨询费共计6300元，予以确认。
7、原告主张伤残赔偿金和精神损害赔偿金，可待治疗终结，伤残评定后另行主张。
以上司法鉴定费用6300元＋交通费300元=6600元。
原判认为，除福建康泰司法鉴定所出具的《福建康泰司法鉴定所司法鉴定意见书》关于被告在对崔某甲的诊疗活动中存在医疗过错的第2点“院方对原告存在巨大儿评估未尽特殊注意义务，存在一定医疗过错”因审查意见的论�与结论自相矛盾（论述中指出：《妇产科学》第八版第116页陈述“目前尚无方法准确预测胎儿大小，通过病史、临床表现、辅助检查可以初步判断，但巨大儿需待出生后方能确诊”，结论却认为院方对原告存在巨大儿可能未尽特殊注意义务，存在一定医疗过错），原判不予采纳之外，其余关于被告在对崔某甲的诊疗活动中有医疗过错的第1点“院方在对原告母亲高危孕妇妊娠管理中妊娠期糖尿病孕妇分娩时机未尽特殊注意义务及告知义务，存在一定的医疗过错”和第3点“院方对原告母亲妊娠期糖尿病阴道试产产程处理中第一产程超12小时，未尽特殊注意义务及告知义务，存在医疗过错”的认定原判予以采信。
根据（2014）临鉴字第099号《福建康泰司法鉴定所司法鉴定意见书》和《关于参与度鉴定说明的答复函》可以认定，被告的医疗过错与原告的损害无直接因果关�。原告及原告母亲的自身因素在损害后果中为主要因素，被告的医疗过错在损害后果中为次要因素。民事侵权责任并不是单方面以医方的技术规范作为衡量医方是否存在过错及是否承担侵权责任为标准。鉴于《福建康泰司法鉴定所司法鉴定意见书》认定被告对原告母亲高危孕妇妊娠管理中妊娠期糖尿病孕妇分娩时机未尽特殊注意义务及告知义务、对原告母亲妊娠期糖尿病阴道试产产程处理中第一产程超12小时，未尽特殊注意义务及告知义务，因此，本案被告福建省妇幼保健院对原告崔某甲的损害后果存在间接因果关系，参照福建康泰司法鉴定所出具的《关于参与度鉴定说明的答复函》的建议，结合被告的过错程度，酌情认定由被告福建省妇幼保健院对原告崔某甲的损害后果承担20%的赔偿责任为妥，即6600元×20%=1320元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条�最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：1、被告福建省妇幼保健院应于本判决生效之日起十日内支付原告崔某甲赔偿金共计1320元人民币；2、驳回原告崔某甲的其他诉讼请求。
宣判后，崔某甲不服，向本院提起上诉称：1、被上诉人的医务人员工作不认真细致，在诊断过程中存在主观错误，产前未预测到新生儿为巨大儿、分娩中采取措施不当，导致上诉人崔某甲左臂丛神经损伤和崔某甲母亲余某直肠阴道瘘的损害结果。被上诉人在孕妇产检时注明其属特殊群体（高龄产妇、妊娠糖尿病、过期妊娠），而被上诉人对该特殊情况未予重视，新生儿体重预估误差较大，是该事故的主要诱因；被上诉人在产程中对孕妇及新生儿生产方式处理不当，方法错误，操之过急，导致不良结果，是该事故的直接原因。2、被上诉人的医务人员未尽告知义务，存在主观过错。在知情志愿书中，院方未告知崔某甲母亲余某新生儿可能为巨大儿、巨大儿分娩措施及巨大儿分娩可能对新生儿、产妇造成的影响和损害，亦未告知余某采用顺产分娩及剖宫术分娩之利弊大小，从而使余某丧失了选择分娩方式的机会，导致分娩中发生崔某甲左臂丛神经损伤和余某直肠阴道瘘的严重损害。在余某产后要求出院时，被上诉人的医务人员也没有告知余某要继续住院观察待排便后出院。此外，一审对知情书的法律效力认定过高，不能仅凭知情书断定被上诉人无责任。（1）特定情况下，知情同意书不详实，过于简单，对于不专业的患者来说无法了解医学问题。（2）有的知情书签字时间为生产后一周，属�签。（3）9月6日签署的一份知情书上写“先阴道顺产”为生产前三天，是刚入院时签的，表达了先顺产的意愿，并未拒绝剖宫产。（4）院方在生产过程中未能及时告知在门外等候的家属产房里的情况，未征询家属关于顺产还是剖宫产的意见。3、被上诉人存在伪造、篡改病历资料的主观恶意。余某办理出院手续时，拿到了院方出具的出院记录，数日后余某到福建省妇幼保健院复印病历，发现其所复印的病历中的出院记录和出院时院方给的出院记录内容明显不同，在出院情况项下，增加了“产时会阴IV度裂伤修补，已服复方樟脑酊3天，未排便，建议继续住院观察，待排便后出院”等内容。因此，上诉人母亲余某有理由相信医院伪造、篡改上述病历资料，也极有可能伪造、篡改其它相关病历资料以掩饰、隐瞒真相，推卸自身过错责任，侵害患者的合法利益。4、司法鉴�意见书不全面细致，一审对意见书中鉴定内容理解有偏差。（1）病历是否造假需通过专业司法鉴定，而非医学鉴定。（2）医疗鉴定部分依据滞后，不能全面透彻划分责任。综上，请求：1、撤销一审判决，查清事实重新审核和认定被上诉人篡改病历资料，并依法合理裁定患儿伤残和治疗费用。2、申请伤残鉴定，并以相应赔偿标准界定。3、依法判令被上诉人向上诉人支付臂丛神经损伤治疗费用1025.5元（省立医院150元＋上海华山医院诊疗费875.5元）及交通费3138元（三次去上海动车费261.5元×2人×6次）、住宿伙食费4200元（三次在上海食宿，其中食：2人×50元×4天=400元，3次共1200元，宿：250元×4天×3次=3000元），共计8363.5元。4、依法判令被上诉人支付上诉人司法鉴定费用16300元（臂丛神经损伤和直肠阴道瘘两项鉴定费用）。5、依法判令被上诉人支付上诉人精神损害抚慰金30000元。6、提请崔某甲案和余某案并案。7、判决一二审诉讼费用全部由被上诉人承担。
被上诉人福建省妇幼保健院答辩称：1、上诉人在上诉状中要求赔偿所列的项目不仅是其自行杜撰和凭空想象的结果，而且明显是超出原审范围增加的诉请，不属于二审审理范围。同时，其中主张余某直肠阴道瘘的司法过错鉴定，其已另案提起诉讼，与本案无关，该主张无事实和法律依据，应予驳回。2、被上诉人的诊疗行为与患者崔某甲的损伤无因果关系，一审判决被上诉人承担20%的责任已属错误和过分，上诉人主张100%赔偿责任更是不能成立。3、上诉人在二审中提交的并非新证据，甚至在一审审理时，经法院释明，其仍未提交相应证据证明其所谓的损失，显然该证据已超过举证期限，不应采纳。4、被上诉人提交的病历证据系病历原件，上诉人在无任何相反证据证明的情况下，凭�观臆测提出被上诉人对病历进行篡改，毫无事实依据。综上，请求二审驳回上诉人的上诉请求。
本院二审中，上诉人崔某甲和被上诉人福建省妇幼保健院均陈述对一审认定的事实过程无异议，本院予以确认。上诉人崔某甲提供了福建省立医院门诊病历一份、门诊预缴金收据一张（金额189元）和2014年4月、8月上诉人崔某甲父母来往福州和上海的动车票数张，被上诉人福建省妇幼保健院质证称，上述材料在一审时未提供，均已超过举证期限，且不具有证明力，不应予以采纳。本院认为，上诉人提供的上述材料已超过举证期限，且不属于二审中的新证据，此外，福建省立医院的门诊病历上未体现就诊时间，门诊预缴金收据也非正式的医疗发票，不能证明上诉人的上诉主张，故对上述材料均不予采纳。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，被上诉人福建省妇幼保健院在�诉人崔某甲的出生过程中有无诊疗过错而致使崔某甲受到损害，因涉及到专业的医学问题，应采纳具备鉴定资质的机构依照合法程序作出的鉴定意见。本案的鉴定意见书及关于参与度的答复函认定，肩难产是导致上诉人崔某甲臂丛神经损伤的直接原因，上诉人母亲存在巨大胎儿、妊娠期糖尿病、延期妊娠，其自身高危因素是导致肩难产发生的主要因素。被上诉人的医疗过错和上诉人的损害无直接因果关系，在损害后果中为次要因素。被上诉人存在三个方面的医疗过错，其医疗过错在本案损害后果中的参与度以30%左右为宜。本案一审对鉴定结论中被上诉人福建省妇幼保健院存在医疗过错的第1、3点予以采纳，但认为关于第2点，该鉴定意见的论述和结论自相矛盾而不予采纳，故酌情认定被上诉人福建省妇幼保健院的医疗过错对本案损害后果的参与度为20%，由福建省妇�保健院对上诉人崔某甲承担20%的赔偿责任。本院认为，该鉴定意见关于被上诉人福建省妇幼保健院医疗过错的第2点，分析到“在只能初步判断而无法确诊巨大儿的情况下，院方要注意排除巨大儿可能性。而原告（崔某甲）母亲存在高龄孕妇及妊娠期合并糖尿病，二者均是巨大儿的高危因素，同时原告过期妊娠、宫高35cm在巨大儿评估临界值，院方理应更要注意巨大儿存在的可能性，而2013-09-06院方知情志愿书记录‘……1、妊娠期糖尿病，孕妇有糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、电解质紊乱可能；存在胎盘功能减退可能，易发生胎儿窘迫，甚至宫内猝死；胎儿畸形率高；同时新生儿易发生低血糖、呼吸窘迫综合征等……’表明院方未注意到原告存在巨大儿可能，故我们认为院方对原告存在巨大儿可能未尽到特殊注意义务，存在一定医疗过错。”该段分析详尽具体，指�虽然巨大儿事先无法确诊，但医方应考虑存在巨大儿的可能性，而被上诉人福建省妇幼保健院在上诉人崔某甲母亲存在数种生产巨大儿的高危因素及临床指标接近巨大儿评估临界值的情况下，忽略了上诉人崔某甲为巨大儿的可能性，未对上诉人崔某甲母亲尽到相应的告知义务，故存在一定过错。鉴定意见关于该节的分析过程和结论并不存在矛盾，一审的认定不当，本院予以纠正。上诉人崔某甲提出被上诉人福建省妇幼保健院在分娩中采取措施不当，无相应证据证实，不予采纳；提出被上诉人未告知采用顺产分娩及剖宫术分娩之利弊大小，使产妇丧失了选择分娩方式的机会理由不充分，不予采纳；提出有的知情志愿书签字时间为生产后一周，属补签，被上诉人存在过错，经查，上诉人崔某甲法定代理人在二审中陈述生产后一周签署的知情同意书系崔某甲母亲产后入院治疗其直肠阴道瘘时的知情同意书，而非其生产时签署的知情同意书，故该上诉理由不予采纳；提出被上诉人伪造、篡改病历，无相应证据证实，不予采纳。至于两份出院记录存在差异，被上诉人已作了合理解释（前一份出院记录是上诉人母亲为了方便以后就诊要求经治医生提供的，未经上级医生审核，后一份出院记录是经上级医生审核后出具的，增加的内容是客观事实），且后一份出院记录能与上诉人母亲出院时签署的知情同意书的内容相吻合，该节不能证实被上诉人伪造、篡改病历。综上，本院认定被上诉人福建省妇幼保健院在对上诉人崔某甲的诊疗活动中存在三方面的医疗过错，其应对崔某甲的损害后果承担30%的赔偿责任。关于赔偿项目和数额，一审的认定符合法律规定，目前暂为司法鉴定费6300元＋交通费300元=6600元，由被上诉人福建省妇幼保健院承担30%即6600元×30%=1980元。上诉人崔某甲在二审中提出赔偿医疗费1025.5元（省立医院150元＋上海华山医院875.5元）、交通费3138元（三次去上海的动车费）、住宿伙食费4200元（三次在上海的食宿费），但其在一审中提出的诉讼请求为医疗费963.24元（在被上诉人福建省妇幼保健院分娩住院期间的费用）、交通费560元（在被上诉人福建省妇幼保健院住院治疗期间家属探望护理的交通费用），且未提出住宿伙食费，可见其上述诉讼请求在一审中均未提出，属新的诉讼请求，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十八条“在第二审程序中，原审原告增加独立的诉讼请求或者原审被告提出反诉的，第二审人民法院可以根据当事人自愿的原则就新增加的诉讼请求或者反诉进行调解；调解不成的，告知当事人另行起诉”的规定，上诉人崔某甲可另行起�加以主张。至于上诉人崔某甲在二审中申请伤残等级鉴定，因其在一审中未进行鉴定，为保障二审终审的程序制度和双方当事人的上诉权，崔某甲应另案起诉另行主张，残疾赔偿金和精神损害抚慰金可待伤残等级评定后予以确定。另关于上诉人崔某甲提出将崔某甲案和余某案并案并要求被上诉人赔偿余某直肠阴道瘘的鉴定费用，因崔某甲案和余某案分属不同的法律关系，且余某已另案起诉，故本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销福州市鼓楼区人民法院（2014）鼓民初字第498号民事判决；
二、被上诉人福建省妇幼保健院应于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人崔某甲人民币1980元；
三、驳回上诉人崔某甲的其他上诉请求。
本案一审诉讼费2796元，由崔某甲负担1957元，福建省妇幼保健院负担839元。
二审诉讼费1167元，由崔某甲负担817元，福建省妇幼保健院负担350元。
本判决为终审判决。
审 判 长 林守霖
代理审判员 杨淑艳
代理审判员 纪得军
二〇一五年三月二十五日
书 记 员 张 莹