江苏省如东县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0623民初4964号
原告：吴忠英，女，1965年4月9日生，汉族，住如东县。
委托诉讼代理人：袁绍明，如东县掘港镇法律服务所法律工作者。
委托诉讼代理人：王兴祥，男，1953年12月9日生，汉族，户籍地江苏省张家港市，现住如东县，系原告姑父。
被告：如东县人民医院，住所地如东县掘港镇江海西路*号。
组织机构代码：46768660-8。
法定代表人：季学军，院长。
委托诉讼代理人：鲍红兵，男，1977年2月3日生，汉族，住如东县，系医院员工。
委托诉讼代理人：孙晓宇，江苏联嘉律师事务所律师。
原告吴忠英与被告如东县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年10月24日立案受理后，依法适用简易程序独任审理。后因发现本案不宜适用简易程序审理，2017年2月20日依法裁定转为普通程序组成合议庭，于2017年2月20日、7月26日公开开庭审理本案。原告吴忠英委托诉讼代理人袁绍明、王兴祥，被告如东县人民医院委托诉讼代理人鲍红兵、孙晓宇（参加第一次庭审）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费68798.24元、住院伙食补助费1750元、营养费1750元、误工费4655元、残疾赔偿金148692元、精神抚慰金10000元，合计239145.24元。事实与理由：原告因发现左乳房无痛性肿块于2014年4月11日去被告处就诊，由外科副主任医师接诊诊治。其在未作详细问诊与未行常规检查（触诊）的情况下，给予乳房B超检查。检查所见：左侧乳腺见2.0㎝×1.5㎝不均质回声，形态不规则，境界尚清晰，CDFI测及点条状血流信号，RI0.74，余双乳腺腺体增厚，内回声欠均匀，可见扩张的导管。CDFI：未见明显异常血流信号。诊断：双侧乳腺小叶增生；左侧乳腺低回声占位。当接诊医师看完B超报告后说：没事，小叶增生，吃点药。随即开出处方“小金丸3盒，夏枯草口服液2盒”。服药后原告症状体征加重，自摸肿块增大，于2014年7月16日再次去就诊，同一接诊医师还是在未作详细问诊与未行常规检查（触诊）的情况下，又给予乳房B超检查。经B超检查所见：左侧乳腺12点钟方向见2.6㎝×1.7㎝不均质包块，内探及动脉血流频谱，余双乳腺腺体增厚，内回声欠均匀，可见扩张的导管。左侧腋下见数个低回声，最大1.1㎝×0.7㎝。诊断：左侧乳腺占位；左侧腋下淋巴结（淋巴门欠清晰）；双侧乳腺小叶增生。经二次B超数据比较，肿块已明显增大。2014年4月11日与2014年7月16日二次就诊，接诊医师未给予写过一份门诊病历，连最基本的血常规都未给予检查。2014年7月16日原告即与南通大学附属医院乳腺外科联系，次日即去办理住院，住院号：1191622。2014年7月19日上午在气管插管静脉复合麻醉下行左乳肿块切除术，术中病理示：（左乳）浸润性癌。遂予行左乳腺癌改良根治术。术后常规病理示：左乳浸润性癌Ⅲ级，癌肿最大径约3㎝。乳头及底切缘未见癌累及。淋巴结未见癌转移（腋下淋巴结0/19枚）。病理号：1417138。免疫组化标记结果（Envision法）：（左乳）：结合HE及免疫组化结果，符合浸润性癌。病理号：1417138F。术后通过数次化疗，目前原告头发已全脱，身体极度虚弱，精神恍惚，思想负担较重，惧怕面对社会，整天在家，足不出户。根据有关事实，接诊医师对原告的诊疗过程未按诊疗常规操作（如：未按照《病历书写规范2014年版》第十三、十四条书写门诊病历，未按照《乳腺癌诊疗常规》进行相关检查）。工作草率，不仔细，不专业，没有对原告进行全面细致的临床检查。对辅助检查（如B超）缺乏综合辩证的分析，也不询问病史，忽视了乳腺病的易患因素等，草率诊断为普通的乳腺腺病，导致乳腺癌的延误诊断，失去有效的治疗时机，延误了手术良机，从面影响了治疗效果。使原告在经济上蒙受了巨大损失，精神上造成了无法估量的影响，尤其是使原告的有限生命无法延长（浸润癌Ⅲ级，癌肿最大径约3㎝，5年生存率将会明显下降）。接诊医师在诊疗中存在明显过错，未尽到一个外科副主任医师的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，导致左乳房缺失，致使人体伤残。原告比照《人体损失致残程度分级》，发现已经构成九级伤残，因此，被告应承担全部赔偿责任，原告故具状诉讼。
被告辩称，患者所造成的后果是患者行左乳房改良根治术系患者自身疾病因素造成，与医方的诊疗行为没有因果关系，因而被告不应当承担任何责任。
经审理查明，1.原告因发现左乳房肿块于2014年4月11日至被告处就诊，超声检查所见：左侧乳腺见2.0㎝×1.5㎝不均质回声。诊断：双侧乳腺小叶增生，左侧乳腺低回声占位。临床诊断：乳腺疾病。予以小金丸、夏枯草口服液口服治疗。同年7月16日再次至被告处就诊，超声检查所见：左侧乳腺12点钟方向见2.6㎝×1.7㎝不均质包块。左侧腋下见数个低回声，最大1.1㎝×0.7㎝。诊断提示左侧乳腺占位，左侧腋下淋巴结（淋巴门欠清晰），双侧乳腺小叶增生。7月17日原告至南通大学附属医院住院治疗，专科检查示双乳外观正常，对称，左乳内上象限可及约3㎝×2㎝肿块，光滑，质硬，界清，活动度可，无触痛，右乳未及明显肿块，可及增生乳腺，双侧腋下未及淋巴结。入院诊断：左乳肿块。7月19日行左乳肿块切除术。术前南通大学附属医院对是否采取保乳方案与原告沟通。术中病理示：（左乳）浸润性癌，遂予行左乳癌改良根治术，术后病理示左乳浸润性癌Ⅲ级，癌肿最大径约3㎝，乳头及底切缘未见癌累及，淋巴结未见癌转移。7月28日原告出院，出院诊断：左乳浸润性癌。出院情况：愈合。切合愈合：Ι/甲。后原告数次化疗。
2.2014年4月11日、7月16日，原告二次被告处就诊，支付医疗费用378.80元，其中检查费用187元，购药费用（小金丸、夏枯草口服液）191.80元。原告在南通大学附属医院共计产生医疗费用68058.66元，其中2014年7月17日至7月28日手术治疗产生费用23134.86元。
3.2014年11月27日至2014年12月21日，阚某某在被告处行左乳腺癌改良根治术，总医疗费用21703.14元。
4.审理过程中，经原告申请，本院委托南通市医学会对被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错及诊疗过错行为与原告全乳切除人身损害之间是否存在因果关系，其原因力大小进行鉴定。2017年1月18日，南通市医学会作出南通医损鉴[2017]001号医疗损害鉴定书，专家意见为：如东县人民医院在对患者吴忠英的诊疗过程中存在诊疗过错；患者行左乳改良根治术系疾病因素所致，与医方诊疗过程无因果关系。原告支付鉴定费1700元。原告对“行左乳改良根治术与医方诊疗过程无因果关系”的意见不服，提出重新鉴定申请，且要求法院委托外省鉴定机构进行。为避免双方医患纠纷，对重新鉴定的申请予以准许，结合医疗损害鉴定的相关规则，对要求外省鉴定机构进行重新鉴定的申请不予准许。本院遂委托江苏省医学会对被告对原告的医疗行为是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过错及被告对原告的医疗行为如有过错，过错行为与原告的人身损害后果之间是否存在因果关系，其原因力大小进行鉴定。2017年6月1日，江苏省医学会作出江苏医损鉴[2017]099号医疗损害鉴定书，鉴定书中分析说明：1、患者吴忠英因发现左乳房肿块于2014年4月11日至如东县人民医院就诊，超声检查显示左侧乳腺低回声占位；予以口服药治疗。因治疗效果不佳，于7月16日再次至医方就诊，超声检查诊断提示左侧乳腺占位等。7月17日患者入住南通大学附属医院，7月19日行左乳癌改良根治术，术后病理示左乳浸润性癌Ⅲ级，癌肿最大径约3㎝，淋巴结未见癌转移。7月28日患者出院。2、医方的诊断、治疗：患者因发现左乳房肿块于4月11日前往医方就诊，结合超声检查显示，医方临床诊断：“乳腺疾病”可行。3、医方在诊疗行为中存在的过错：（1）4月11日、7月16日医方接诊患者时，未书写门诊病历。（2）结合4月11日医方B超检查结果，从临床常规诊疗思路分析，医疗机构应向患者告知手术活检的必要性。但从本病例现有资料看，处方及处方上的诊断分析未见上述告知内容；且医方未能将患者留院行进一步检查（如手术活检或乳腺钼靶X线摄片），未能对肿块进行鉴定诊断。4、因果关系分析：（1）外院病理报告示乳腺浸润性癌Ⅲ级，是指细胞分化程度，属于低分化或未分化癌，代表恶性程度高，与生长时间无明显相关。病理类型是影响乳腺癌预后的因素之一，《外科病理学》（第9版北京大学医学出版社）记载，并不是所有的导管原位癌病例都会转变成浸润性显型，至少在一个人的正常寿命期限内如此。如果发生这样的转变，这一个过程通常需经历数年乃至数十年。故本病例3个月左右的时间并不会对患者乳腺癌的病例分型造成实质影响。（2）患者4月11日首次就诊，彩超示左侧乳腺见2.0㎝×1.5㎝不均质包块。7月16日再次就诊，彩超示左侧乳腺12点钟方向见2.6㎝×1.7㎝不均质包块，左侧腋下见数个低回声，最大1.1㎝×0.7㎝。7月19日外院术后病理检查示癌肿最大径约3㎝，淋巴结（腋下）未见癌转移。《外科学》（第8版人民卫生出版社）关于乳腺癌章节的TNM分期的记载，7月19日患者病情应处于Ⅱ期。（Ⅱ期：T2N0-1M0。T2:癌瘤长径>2㎝，≤5㎝；N0-1：同侧腋窝无肿大淋巴结或有肿大淋巴结，尚可推动；M0：无远处转移。）结合以上分析，患者自4月11-7月19日期间病情目前临床推断应处于Ⅰ期-
Ⅱ期。（Ⅰ期：T1N0M0。T1：癌瘤长径≤2㎝。）（3）《外科学》（第8版人民卫生出版社）关于乳腺癌章节的手术治疗记载：保留乳房的乳腺癌切除术适用于临床Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌病人，且乳房有适当提及，术后能保持外观效果者。多中心或多灶性病灶、无法获得切缘阴性者禁忌施行该手术，术后必须辅以放疗。乳腺癌改良根治术依据大量病例观察，认为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该手术方式保留了胸肌，术后外观效果较好，是目前常用的手术方式。对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌可采用保留乳房的乳腺癌切除术或乳腺癌改良根治术。回顾本病例，患者2014年7月19日接受手术，当时外院专科检查见双侧乳房外观正常、对称，可认为乳房有适当体积；鉴定会现场患者家属陈述患者有保乳意愿。结合教科书的阐述，患者在4月11日-7月19日期间的病情决定了保留乳房的乳腺癌切除术及乳腺癌改良根治术等两种手术方案均适用于患者。左侧乳房能否得以保留与手术方式相关，而手术方式的选择应结合病人本人的意愿，根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。对可切除的乳腺癌病人，手术应达到局部及区域淋巴结最大程度的清除，以提高生存率，然后再考虑外观及功能。近年来随着技术的发展和病人对美容效果要求的提高，保乳手术在我国开展逐渐增加；但在临床实践中，乳腺癌改良根治术却是目前常用的手术方式。若本案医方在4月份明确诊断乳腺癌,保留乳房的乳腺癌切除术及乳腺癌改良根治术均可作为手术方案提供于患方。临床实践中，任何医疗机构基于首先提高患者术后生存率，然后再考虑外观及功能的原则，会将常用的手术方式即乳腺癌改良根治术推荐给患方；当然应尊重患者本人的意愿，最终选择权在患方。综合以上分析，专家鉴定组认为患者左侧乳房缺失系现有医学水平对Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌的常规处理所致，与医方的过错无相关性。（4）医方在接诊患者期间，对于超声检查结果未能予以足够重视，未能对左乳肿块做进一步检查以便明确诊断，存在过错；其过错与患者病程中增加的痛苦及负担之间的因果关系不能排除；依据7月19日外院病理检查结果，患者腋下淋巴结未见癌转移；故目前考虑医方的延误诊断未对患者的预后产生不利影响。专家意见：南通市如东县人民医院诊疗行为中存在过错，其过错不排除增加了患者吴忠英的痛苦及负担；但这与患者行左乳改良根治术之间无因果关系。原告支付鉴定费2200元。
以上事实，有到庭原、被告的当庭陈述及原告提供的如东县人民医院诊疗发票、南通大学附属医院住院记录、出院记录、诊疗发票、交通费发票，被告提交的阚某某的住院收据以及江苏医损鉴[2017]099号医疗损害鉴定书等相关证据在卷佐证，经庭审质证、审核，予以确认。
本院认为，本案中根据江苏省医学会医疗损害鉴定书中的分析意见原告目前左侧乳房缺失的现状系现有医学水平对Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌的常规处理所致，与被告的过错无相关性，因而原告基于左侧乳房缺失的后果主张被告承担赔偿责任依据不足，本院碍难支持。但被告在对原告诊治过程中未能告知原告手术活检的必要性以及未能进一步对原告进行检查导致原告病情诊断迟延，无疑给原告心理上造成负担，因而被告应当适当给予原告精神抚慰，本院酌情支持5000元。同时被告的过错亦造成原告外地就医费用（医疗费、交通费、护理费等）的增加，比较同时期在被告处以及在南通大学附属医院行类似手术治疗费用，本院酌情判令被告就原告增加费用部分赔偿4000元。对于原告在被告处就诊时所购药费用（小金丸、夏枯草口服液）191.80元，因所购药物非治疗原告所患疾病，因而购药费用应当予以退还。考虑到本案所涉医患纠纷系被告的过错所引起，因而本案的两次鉴定费用合计3900元由被告予以承担。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告如东县人民医院一次性赔偿原告吴忠英精神损害抚慰金5000元，增加费用损失4000元；
二、被告如东县人民医院返还原告吴忠英医药费191.80元。
三、驳回原告吴忠英的其他诉讼请求。
以上一、二项，被告如东县人民医院共计应给付原告吴忠英人民币9191.80元，于本判决生效后10日内履行。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费798元，鉴定费3900元，合计人民币4698元，由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费798元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。
审 判 长 王小荣
人民陪审员 钱玉龙
人民陪审员 吴明秀
二〇一七年九月二十一日
书 记 员 徐 竞