江西省赣州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣07民终679号
上诉人(原审原告)叶晓萍，女。
委托代理人李朝生，江西凯莱律师事务所律师。
委托代理人陈尧，男。
被上诉人(原审被告)龙南县妇幼保健院。
法定代表人凌家兰，董事长。
委托代理人韩丽娟、徐笑怡，江西明理律师事务所律师。
上诉人叶晓萍、龙南县妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服龙南县人民法院(2015)龙民一初字第46号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原判认定：2014年7月23日，原告叶晓萍因左腰部疼痛7天至被告龙南县妇幼保健院治疗，初步诊断为：1.双肾多发性结石；2.左输尿管中断结石；3.左肾中度积液；4.右输尿管上段结石；5.右肾重度积液，并于2014年7月26日在全麻下行右肾PCNL术+左肾PCNL术，于2014年8月2日在硬膜外麻下行左PCNL术（二期手术），术中发现肾内大量棉花状脓苔。2014年8月8日，原告叶晓萍突然晕倒，并伴有血压低、昏迷等症状，被告龙南县妇幼保健院立即予以抢救，并建议转入上一级医院治疗。经患者家属同意，原告叶晓萍于2014年8月8日转至赣南医学院第一附属医院抢救，诊断为：1.心脏停搏复苏成功；2.呼吸循环衰竭；3.急性缺血缺氧性脑病；4.代谢性酸中毒；5.肺部感染双侧胸腔积液；6.双肾结石左侧经皮肾镜取石术后慢性肾功能不全急性加重；7.应�性高血糖；8.脑出血。原告叶晓萍在被告龙南县妇幼保健院住院治疗16天，支付医疗费人民币16727.5元。原告叶晓萍在赣南医学院第一附属医院住院治疗42天，支付医疗费人民币76206.07元，于2014年9月19日转至龙南县中医院进行康复治疗，住院治疗30天，于2014年10月19日出院，支付医疗费人民币22311.9元。2014年11月20日，原告叶晓萍因左腰腹部疼痛至龙南县中医院治疗，诊断为左输尿管上段结石并左肾中度积水，住院治疗6天，于2014年11月26日出院，支付医疗费人民币3326.36元。原告认为被告不具备相应的手术资质、违反相应的诊疗规范及诊疗行为中存在严重过错等情形，遂诉至法院。本案审理过程中，经原告叶晓萍申请，依法委托江西求实司法鉴定中心对被告龙南县妇幼保健院的治疗行为是否存在过错、（若存在过错）过错参与度及原告叶晓萍的伤残等级、护理依赖程度进行司法鉴定。江西求实司法鉴定中心依据封存病历资料于2015年9月8日出具赣求司〔2015〕医鉴字第0786号《法医学鉴定意见书》，认为医方在为患者提供的两次手术过程中均未应用抗生素，尤其是在第二次手术时发现肾内大量棉花状脓苔时，术中应及时应用抗生素加强抗感染力度，并刮取脓苔样本送至外院行细菌培养+药敏实验，以明确病原菌，医方对患者病情风险评估不足，未尽到特殊的注意义务，医方行二期手术时术中发现肾内大量脓苔未及时将此情况及可能出现的风险详细告知家属，未尽到充分的告知义务，所以鉴定意见“龙南县妇幼保健院在为被鉴定人叶晓萍提供的诊疗行为中存在过错，拟定过错参与度为20—40%”；于2015年8月26日出具赣求司〔2015〕医鉴字第0787号《法医学鉴定意见书》，鉴定原告叶晓萍头部损伤评定为十级伤残，不存在护理依赖。原告叶�萍因此支付鉴定费人民币9855元。原告遂变更第一项诉求为“判令被告赔偿原告各项损失计人民币264981.46元”。
另查明，江西省卫生和计划生育委员会赣卫医字【2014】107号文件《关于公布三、四级相关专业内镜诊疗技术临床应用能力审核结果的通知》（2014年9月2日）的附件《准予开展三、四级相关专业内镜诊疗技术的医疗机构名单》中“普通外科内镜治疗技术”、“泌尿外科内镜治疗技术”和“妇科内镜治疗技术”项下均有“龙南县妇幼保健院”字样，该通知载明：“在我委公布文件下发之日起30日内，到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理治疗科目项下的医疗技术项目登记，经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术”。为垫付原告叶晓萍先期治疗费用，原告叶晓萍丈夫陈尧向被告龙南县妇幼保健院借款人民币50000元，由陈尧出具《借条》一张交被告收执，载明“待法院结案后，以判决为准，多退少补”，且被告龙南县妇幼保健院要求本案一并处理。
原判认为，原告叶晓萍因左腰部疼痛至被告龙南县妇幼保健院治疗，诊断为：1.双肾多发性结石；2.左输尿管中断结石；3.左肾中度积液；4.右输尿管上段结石；5.右肾重度积液，并于2014年7月26日在全麻下行右肾PCNL术+左肾PCNL术，于2014年8月2日在硬膜外麻下行左PCNL术（二期手术），于2014年8月8日突然晕倒，并伴有血压低、昏迷等症状，遂转至赣南医学院第一附属医院抢救，诊断为：1.心脏停搏复苏成功；2.呼吸循环衰竭；3.急性缺血缺氧性脑病；4.代谢性酸中毒；5.肺部感染双侧胸腔积液；6.双肾结石左侧经皮肾镜取石术后慢性肾功能不全急性加重；7.应激性高血糖；8.脑出血，经鉴定原告叶晓萍脑部损伤构成十级伤残，双方因此形成医患纠纷。关于本案事故责任的承担问题。第一、被告龙南县妇幼保健院在为原告叶晓萍提供的两次手术过程中均未应用抗生素，尤其是在第二次手术时发现肾内大量棉花状脓苔时，术中应及时应用抗生素加强抗感染力度，并刮取脓苔样本送至外院行细菌培养+药敏实验，以明确病原菌。第二、被告龙南县妇幼保健院对原告叶晓萍病情风险评估不足，未尽到特殊的注意义务，被告龙南县妇幼保健院行二期手术时术中发现肾内大量脓苔未及时将此情况及可能出现的风险详细告知家属，未尽到充分的告知义务。第三、原告叶晓萍因肾病在被告龙南县妇幼保健院住院治疗，经手术后因脑部损伤转至赣南医学院第一附属医院救治，后经鉴定为脑部损伤构成十级伤残，被告龙南县妇幼保健院未能提供证据证明原告叶晓萍本身存在过错或其身体原因所致。第四、被告龙南县妇幼�健院在为原告叶晓萍行PCNL术时是否具备相应的手术资质问题。原告提供了《关于公布三、四级相关专业内镜诊疗技术临床应用能力审核结果的通知》及附件，证明被告龙南县妇幼保健院在为原告叶晓萍行PCNL术时未取得相应的手术资质，被告龙南县妇幼保健院提出《关于公布三、四级相关专业内镜诊疗技术临床应用能力审核结果的通知》是省内首次申报及审核的结果，结果显示被告龙南县妇幼保健院具备手术资质，所以被告龙南县妇幼保健院在为原告叶晓萍行PCNL术时具备相应的手术资质。原判认为，首先《关于公布三、四级相关专业内镜诊疗技术临床应用能力审核结果的通知》的落款时间为“2014年9月2日”，后于被告龙南县妇幼保健院为原告叶晓萍行PCNL术的时间（2014年7月26日）；其次申报及审核通过了并不能证明在申报之前就一定具备相应的资质，且该通知载明：“在我委公布文件下发之日起30日内，到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理治疗科目项下的医疗技术项目登记，经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术”。被告龙南县妇幼保健院在为原告叶晓萍行PCNL术时是否具备相应的手术资质，应由被告龙南县妇幼保健院承担举证责任，所以认定被告龙南县妇幼保健院在为原告叶晓萍行PCNL术时未取得相应的手术资质。综上所述，根据被告龙南县妇幼保健院的医疗行为违反诊疗规范的程度、原告叶晓萍自身的疾病状况及医疗科学的疑难复杂性、风险性等因素，认定由被告龙南县妇幼保健院承担本案事故的主要责任，核定由被告龙南县妇幼保健院承担本案事故80%的赔偿责任。被告龙南县妇幼保健院辩称术后并发症造成的损失，即使医疗机构存在过错也无需承担赔偿责任，不予采纳。
关于�告叶晓萍因左腰腹部疼痛至龙南县中医院住院治疗（2014年11月20日至2014年11月26日）的相关损失赔偿问题。原告叶晓萍康复治疗出院一个月后，因左腰腹部疼痛再次至龙南县中医院住院治疗，经诊断为左输尿管上段结石并左肾中度积水，而原告叶晓萍在被告龙南县妇幼保健院入院诊断时就有“左输尿管中断结石”和“左肾中度积液”，且原告也未能提供证据证明此次住院治疗与被告龙南县妇幼保健院的诊疗行为之间具有因果关系，所以认定此次住院治疗与被告龙南县妇幼保健院的诊疗行为没有必然的关联性，此次住院治疗的相关损失不应由被告龙南县妇幼保健院承担。
结合原、被告提供的证据材料及索赔清单，核定损失如下：1.伤残赔偿金：20234元（10117元/年×20年×10%）；2.医疗费：116579.97元（16727.5元+76206.07元+22311.9元+1334.5元）；3.鉴定费：9855元；4.误工费：酌定7040元（80元/天×88天）；5.交通费：酌定1500元；6.住院期间护理费：酌定7040元（80元/天×88天）；7.住院伙食补助费：1720元（20元/天×86天）；8.营养费：酌定2500元；9.精神损害抚慰金：4000元；10.住宿费：酌定500元；11.鉴定误工费：酌定400元（80元/天×5天）；12.资料复印费：不予支持；以上损失合计人民币171368.97元，由被告龙南县妇幼保健院承担80%，即人民币137095.2元。被告龙南县妇幼保健院借给原告叶晓萍丈夫陈尧垫付原告治疗费用的借款人民币50000元，应予扣减。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、�二十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、限被告龙南县妇幼保健院于本判决生效之日起十日内支付原告叶晓萍赔偿款计人民币87095.2元；二、驳回原告叶晓萍其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人应在生效法律文书指定的履行期限届满之日起两年内申请强制执行。案件受理费5270元，减半收取2635元，由原告叶晓萍负担1135元，被告龙南县妇幼保健院负担1500元。
叶晓萍上诉称：一、上诉人本身不具备存在基础疾病的情形。因被上诉人的错误治疗对上诉人产生一系列损害。被上诉人违反国务院行政法规《医疗机构管理条例》强制性规范，属超范围执业。原判认定被上诉人承担80％责任错误�二、原判按农村标准计算残疾赔偿金错误；三、原判认定误工损失错误。因被上诉人的错误诊疗行为，导致上诉人直到如今都神经运动功能障碍且行走不稳，正常生活受到重大影响，不能务工。本案误工费应当计算至2015年8月26日伤残鉴定结论作出的前一天，误工时间从2014年7月23日起计算，误工时间为13个月。故提起上诉，请求二审法院撤销原判并依法改判被上诉人按城镇标准赔偿上诉人全部损失264981.46元；本案诉讼费由被上诉人承担。
龙南县妇幼保健院上诉及补充上诉称：上诉人认为仅在40％承担被上诉人的赔偿责任。上诉人资质获得文件下发也说明上诉人有该资质的，上诉人的申请早于叶晓萍PCNL术。叶晓萍PCNL术仅借用上诉人的硬件设备，主刀医生是家属同意外聘广东医学院第一附属医院的医生。叶晓萍发生意外是在手术仅7天之后，而且是在自行打热�中。上诉后，经我院仔细查实8月2日第二次手术时，我院确实已经进行了告知。原判上诉人承担80％无法律及事实依据。特提起上诉，请求改判上诉人不承担赔偿责任或赔偿被上诉人金额在18547.59元以内；被上诉人承担本案上诉费用及一审应承担的费用。
针对叶晓萍的上诉，龙南县妇幼保健院答辩称：我院不应当承担事故责任，叶晓萍本身具有脑部疾病，在赣州医院主要是脑部出血，是导致后遗症的主要原因；肺部感染的问题，2014年8月8日照的X光显示病史不详，可能其原来就有病史、照顾不周的问题，因8月8日叶晓萍晕倒在打水房，在此之前康复得很好；江西省卫生部文件载明:我院有资质做这项手术，医疗机构软硬件达到可上这个项目就可以上，且主刀医生也经叶晓萍同意外聘广东省医学院第一附属医院具有此项资质的医生，故医院不承担责任，且在手术告知单上已经告知该手术有并发症，根据相关法律规定，并发症医院无须担责，且叶晓萍家属已经签署了风险告知书；如果我院需要承担责任，也只能在40%范围内；叶晓萍是农村户口，不符合在城镇连续务工满一年以上的条件，且一审已经查明并且核定叶晓萍适用农村标准计算其伤残赔偿金，叶晓萍要求按城镇标准计算损失不符合法律规定。
针对龙南县妇幼保健院的上诉，叶晓萍答辩称：1.PCNL术资质的问题，省卫计委文件载明，要凭2014年9月2日文件下发后一个月内进行诊疗科目的登记，2014年7月26日和8月2日为叶晓萍做手术时，文件还没有下发，一审认定龙南县妇幼保健院不具备相关资质正确；2.龙南县妇幼保健院称叶晓萍本来具备肺部感染和脑部问题无事实依据，根据叶晓萍后来在赣州市医院治疗的病症可知，叶晓萍在龙南县妇幼保健院无资质治疗�导致的严重后果，正因龙南县妇幼保健院超越诊疗科目导致叶晓萍所发生的肺部严重感染，大脑出血的严重后果，一审龙南县妇幼保健院不能提供任何证据证明叶晓萍存在之前存在的其它疾病基础，故认为龙南县妇幼保健院应当承担100%责任的要求有事实及法律依据，龙南县妇幼保健院的上诉无事实及法律依据。
在二审组织的询问调解中，上诉人叶晓萍提交了以下证据：1.勤业工业（龙南）有限公司2015年12月31日出具证明壹份、2.正虹包装彩印有限公司2015年12月30日出具证明壹份、3.龙南县龙南镇金都社区居民委员会2016年4月5日出具并由龙南县公安局龙南镇派出所证实的证明壹份，共同证明叶晓萍从2012年开始在县城务工。龙南县妇幼保健院质证认为：住房证明没有租房合同及缴纳房租及水电的票据予以佐证，不能证明其长期居住在出租房内，叶晓萍原居�村委会也未出具证明其长期不在村里居住，故不能证明叶晓萍长期居住在县城；两份劳动证明均无劳动合同、工资条予以佐证，即使正虹包装厂出具的证明属实，从事发时向前推，也只有五个月，不够相关标准所要求的居住且收入来源于城镇连续满一年两者条件之一，且叶晓萍属于农业户口，家中有承包土地，村委会已经证明其有农业生产，不能证明其脱离农业生产，对证明的合法性提出异议，该证明不符合新证据标准，该证据应当在一审可以提供而不提供，故该证据不能作为定案依据。本院认为，上诉人叶晓萍提交的以上单位证明均无单位负责人或负责制作材料的人员签名，且内容之间缺乏其他有效证据的印证，故上诉人叶晓萍提交的以上证据本院不予采纳，对上诉人叶晓萍就此提出应当按城镇标准计算赔偿的主张因缺乏证据证实，亦不予支持。
二审经审理查明的事实与原判认定一致。
本院认为，上诉人叶晓萍与上诉人龙南县妇幼保健院形成了医疗服务关系，因龙南县妇幼保健院的不当医疗行为导致叶晓萍人身受到损害，双方形成医患纠纷。关于医疗事故责任比例的承担，原判对此作出了分析认定，并无不当，本院不再赘述，予以支持。上诉人叶晓萍因自身疾病，故承担损害后果的20％责任，上诉人龙南县妇幼保健院作为医疗专业机构违反规范的医疗行为对叶晓萍的损害后果占主要因素，故承担本案80％的主要责任。以上责任的确定与本案事故发生的因果因素恰当，二上诉人就此提出的不承担责任或承担部分责任的上诉意见均缺乏事实依据，本院不予采纳。关于误工费的计算。本院认为，上诉人叶晓萍提出应当计算至定残前一日的意见未提出证据支持其主张，原判根据其医疗情况及医嘱确定住院期间�误工时间并无不当，本院予以维持。关于是否适用城镇居民标准计算赔偿。本院认为，上诉人叶晓萍对自己的主张未提交证据证明，故承担举证不能的法律后果，对该上诉请求本院不予采纳。综上，原判认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，处理结果并无不当，依法应予维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十一条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费6784元，由上诉人叶晓萍负担5270元，上诉人龙南县妇幼保健院负担1514元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张慧珍
代理审判员 宋玉玲
代理审判员 钟华龙
二〇一六年六月一日
代理书记员 张 虹