广东省深圳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤03民终8467号
上诉人�原审原告）袁永惠。
委托代理人胡廷梅，广东德纳律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司。
委托代理人马凌，该公司员工。
委托代理人赵桥梁，该公司员工。
上诉人袁永惠因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司保险合同纠纷一案，不服深圳市福田区人民法院（2015）深福法民一初字第8169号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明：原告于2013年1月在被告处投保吉祥组合计划保险（如意1份），其中包含：国寿绿舟意外伤害保险，保险金额10万元；国寿绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额2000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，保险金额3600元，20元/日；国寿航空旅客意外伤害保险（B款），保险金额10万元。保险合同生效日2013年1月25日，保险期间1年，保险费合计100元。原告于2014年、2015年续保。其中，《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任条款第二款约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。第十条伤残程度鉴定条款约定，被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、本公司认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若本合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十�内治疗仍未结束的，应按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条保险责任条款约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明……本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第四条保险责任条款约定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金……。第六条住院日定额给付金额条款约定，本附加合同的住院日定额给付金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。
2015年7月2日，原告称其发生意外事故摔伤，于同日入住重庆市某骨科医院住院治疗，于2015年7月21日出院，住院19天，出院诊断：中医诊断为左髌骨粉碎性开放性骨折、骨断筋伤、气滞血瘀；西医诊断为左髌骨粉碎性开放性骨折。出院医嘱：1、继续门诊诊疗，�续内服伤科药，出院后积极做膝关节康复锻炼；2、定期回本院复诊，前三月每月复查一次CR片，骨折愈合后取出内固定物；3、如有不适，及时来医院就医。原告共发生医疗费20020.07元，原告称其中有8916.02元为非医保用药，由原告自行支付。
经原告申请，重庆市法医学会司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，并于2015年10月13日出具司法鉴定意见书，分析认为，被鉴定人原告伤残等级参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）符合第4.10.10.i之规定，属十级伤残。原告共花费鉴定费750元。
2015年10月27日，原告向被告递交《索赔函》称，2015年7月2日，原告在行走时摔倒受伤，经重庆市法医学会司法鉴定所鉴定为十级伤残，申请被告赔付其伤残保险金18980元、误工损失10573.33元、住院补助2000元、医疗费8916.02元，共计40469.39元。2015年11月3日，�告向原告出具了《理赔补充资料通知书》和《理赔伤残观察通知书》，通知原告向被告提交第三方报销结算证明原件、被保险人及委托人的身份证明，同时，原告需参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》在治疗结束后或治疗未结束的，按照第一百八十日的身体情况进行司法鉴定。原告认为被告系无理拒赔，遂诉至法院。在庭审过程中，法院询问原告是否同意参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行重新鉴定，原告表示不同意。
原审认为：本案系保险合同纠纷，原告作为被保险人与保险人被告签订的《保险合同》是双方当事人真实意思表示，内容未违反法律法规的强制性规定，应为合法有效，双方当事人均应按照合同约定履行各自的权利义务。原告请求被告向其支付误工损失和伤残鉴定费，没有合同依据，不予支持。
关于伤残赔�金18980元。根据《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》的约定，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，被告根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级以上（含二级）医院、被告认可的其他医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若合同任何一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。被保险人自遭受意外伤害之日起一百八十日内治疗仍未结束的，应按第一百八十日的身体情况出具资料或进行司法鉴定。原告在涉案事故发生后于2015年7月2日住院，于2015年7月21日出院，于2015年10月9日委托重庆市法医学会司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该司法鉴定所于2015年10月13日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）第4.10.10.i之规定，原告左下肢功能丧失10%以上属十级伤残。被告对该鉴定意见不予确认，认为应当参照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为鉴定标准，对此，法院认为，双方的该项约定并不违反法律法规的强制性规定，是双方当事人真实意思表示，原告称其签订合同时以及向被告进行报案时，均未被告知需要参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为鉴定标准，但原告作为完全行为能力人，其在签订合同之时应当认真阅读合同内容，原告在保单签字确认的行为即是对保险合同内容的确认及认可，法院在庭审过程中询问原告是否同意依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为鉴定标准进行重新鉴定时，原告不予同意，因此，法院认为，被告抗辩符合合同约定，对被告的抗辩予以采信。
关于医疗费8916.02元。原告提交了重庆市中医骨科医院出具的医药费专用收据等证据，显示原告共发生医药费20020.07元。根据《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》的约定，被告在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗和其他途径已经补偿或给付部分以及合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定给付比例给付医疗保险金。被告给付的医疗保险金以合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到合同约定的保险金额时，合同终止。原告称扣除已经医保报销部分，其自费部分为8916.02元，但原告对其主张并未提供证据予以证明，被告抗辩称原告未能提交理赔所需材料，无法进行理赔，对被告的抗辩予以采信。原告可待补�材料后向被告主张理赔。
关于住院补助费2000元。根据《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》约定，被告按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。合同的住院日定额给付金额由投保人在投保时与被告协商确定并在保险单上载明。原告在被告处投保吉祥组合计划保险，其中原告勾选了“如意1份”，该保险包含国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的保险金额为20元/日，原告共住院19日，因此，该住院补助费应为380元（19日×20元/日），原告请求过高部分，没有合同依据，不予支持。
关于利息损失。原告请求被告支付保险赔偿金的利息损失，没有合同和法律依据，不予支持。
依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司应于判决发生法律效力之日起十日内支付原告袁永惠保险金380元；二、驳回原告袁永惠的其他诉讼请求。案件受理费831元（已由原告预交），因适用简易程序，本院减半收取415.5元，由原告负担。
上诉人袁永惠不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判支持其全部诉讼请求。其事实与理由是：一、一审法院支持按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》而否定上诉人按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667-2002)评定的伤残，属于事实和法律错误。二、一审未支持医疗费属于事实和法律错误。医药费用总共花了20020.07元，还不包括后续治疗的费用，自费支付医药费8916.02元，�发票、清单为证。因上诉人参加的是农村医疗保障，发票原件被村委收走上交相关部门，并在复印件加盖了村委公章。病历档案也加盖了医院的公章，证明自费支付费用事实。三、被上诉人提供的《意外伤害保险条款》第四条约定的比例给付条款应认定为无效。《中华人民共和国保险法》第十七条二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被上诉人对比例给付的免责条款未进行明确说明，并且保险单和保险条款一直未送达上诉人，在上诉人起诉后，并投诉到保监局，被上诉人才在2016年1月向上诉人送达了保险单和保险条款。四、意外伤害损失应包括人身残疾损失、误工损失、护理费、鉴定费等因意外受伤产生的各项实际损失。一审法院对损失范围认定错误。被上诉人应在意外伤害保险限额10万元内赔偿残疾赔偿金、误工费、护理费、鉴定费各项合计30453.33元，在附加意外费用补偿医疗保险限额2000元内赔偿医疗费用2000元，在附加意外住院医疗保险限额3600元内赔偿住院补助费用2000元。上诉人投保意外伤害保险，在发生意外受伤事故时，所导致的伤残、误工损失、护理费用、鉴定费用等，也是因受伤所产生的实际损失，理应在保险金额内赔偿。至于被上诉人抗辩只赔偿伤残赔偿金，在保险条款里并没有明确约定，按照通常理解及保险期待利益，意外伤害所产生的所有实际损失都应在意外伤害保险金额里赔偿。一审法院认为此损失没有合同依据属认定错误。意外伤害保险并没有排除此项损失，而投保人是按照保险金额�投保的，不管损失的金额或范围多大，超过保险金额的都不能获得赔偿，而在未超过保险金额并且在合理的损失范围内，被保险人是应当赔偿的。上诉人投保的是意外伤害保险，保险金额为10万，此险种里面理应包括意外伤害造成的伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费等合理的损失，而被上诉人认为只是伤残赔偿金不包括其他项目的损失，在保险合同里并没有明确标明，也没有向投保人明确说明提示，被上诉人仍然存在免除赔偿责任，并对保险合同作对自己有利的解释，违反了《保险法》的规定。
被上诉人中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司答辩称，一、上诉人未向被上诉人提供符合合同条款约定的伤残鉴定结论，要求被上诉人赔付其伤残保险金，没有法律与合同依据，依法不应支持。二、上诉人未向被上诉人提供符合条款约定的医疗费用结算证�，要求被上诉人赔付其第三方赔付后的医疗费用，没有法律与合同依据，依法不应支持。三、涉案保险合同《国寿绿舟意外伤害保险利益条款》第四条关于给付伤残保险金的约定属于保险责任条款，不属于责任免除条款之内容，不适用保险法规定的明确说明范畴。
本院经审理查明，原审判决查明的事实无误，本院予以确认。
二审中，上诉人提交了重庆市法医学会司法鉴定所于2016年3月31日出具的司法鉴定意见书，该鉴定意见依照《人身保险伤残评定标准》评定上诉人的伤残等级为十级。上诉人支付了鉴定费750元。被上诉人对该鉴定意见表示认可，并愿意按照保险合同约定支付伤残保险金。保险合同约定，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。
本院认为，本案为保险合同纠纷，并非人身伤害侵权纠纷，被上诉人亦非上诉人伤害事故的侵权人，上诉人请求的住院补助费、误工损失以及按照人身损害赔偿计算的伤残赔偿金保险合同均未约定，上诉人请求被上诉人赔偿，无事实和法律依据，本院不予支持。上诉人主张其投保的意外伤害保险理应包括伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费等，系未仔细阅读合同内容而造成的对保险合同错误理解。上诉人和被上诉人之间的保险合同合法有效，双方的权利义务应按保险合同的约定来确定。本案被上诉人并非依照合同的免责条款拒赔，而是被上诉人提供的材料不符合合同约定，《国寿绿舟意外伤害保险利益条款》第四条关于给付伤残保险金的约定属于保险责任条款，不属于责任免除条款之内容，故上诉人主张合同约定的赔偿比例无效，无法律依据，本院不予采纳。上诉人在一审后，委托鉴定机构对其伤残等级按照合同约定的标准进行了重新鉴定，鉴�机构认定其构成十级伤残，被上诉人对此予以认可，并同意按照合同约定赔付。双方的保险合同约定，十级伤残对应的保险金给付比例为10%，故被上诉人应支付上诉人保险金10000元。关于医疗费，上诉人未举出证据证实其自费支出的医疗费数额，其要求被上诉人支付医疗费用补偿，没有合同依据，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，因上诉人二审期间提交了新证据，本院依此进行改判。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销深圳市福田区人民法院（2015）深福法民一初字第8169号民事判决第二项；
二、变更深圳市福田区人民法院（2015）深福法民一初字第8169号民事判决第一项为：被上诉人中国人寿保险股份有限公司深圳�分公司应于本判决生效之日起十日内支付上诉人袁永惠保险金10380元；
三、驳回上诉人袁永惠的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费415.5元，由上诉人袁永惠负担；二审案件受理费831元，由上诉人袁永惠负担500元，被上诉人中国人寿保险股份有限公司深圳市分公司负担331元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 飞
审 判 员 黄国辉
代理审判员 付璐奇
二〇一六年六月二十七日
书 记 员 何明辉