江西省安福县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）赣0829民初588号
原告阮某。
法定代理人郭小清。
委托代理人罗燕飞、彭珍萍，江西向群律师事务所律师。
被告安福县山庄乡中心卫生院，住所地：安福县山庄乡。
法定代表人杨云平，该卫生院院长。
委托代理人肖勃升，该卫生院副院长。
委托代理人肖武军，江西安平律师事务所律师。
原告阮某与被告安福县山庄乡中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，原告于2016年3月30日向本院提起诉讼。本院依法组成合议庭，于2016年5月11日公开开庭进行了审理。原告阮某法定代理人郭小清及其委托代理人罗燕飞、彭珍萍，被告安福县山庄乡中心卫生院法定代表人杨云平及其委托代理人肖勃升、肖武军均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告阮某诉称：2011年7月7日，原告母亲在被告处分娩一重度窒息男婴（即原告）。同年7月至9月，原告经浙江医院诊断为脑瘫。原告于2013年7月31日向贵院提起诉讼，经北京明正司法鉴定中心鉴定，“被告在对郭小清的诊治过程中存在过错，该过错与原告的损害后果之间存在部分因果关系，……即医疗过错参与度理论系数值为50%（对应的医疗过错参与度系数值为40%-60%）；原告所患脑瘫符合七级伤残，左臂丛神经损伤符合七级伤残，原告患脑瘫所需康复费用原则上以实际发生为准，目前建议：以2年-3年为一康复周期，第一周期所需费用在4.0-5.0万元人民币，左臂丛神经损伤所需手术及术后康复费用原则上以实际发生为准，目前建议：手术及术后康复费用在3.5万元-4.0万元人民币；原告目前存在大部分护理依赖（需1人长期护理）”。依据该鉴定意见，贵院作出了（2013）安城民初字第206号民事判决书，判决认定“被告对原告各项损失应承担60%的责任，……对于未确定的后续治疗费，原告可待今后实际发生后另行主张”。此后，原告分别在浙江大学医学院附属儿童医院、浙江民政康复中心等医院对脑瘫进行康复治疗，花费许多医疗费（第二康复周期），被告应继续按照60%的责任比例承担赔偿责任。为此，原告诉请：判令被告赔偿原告各项损失共计167389.35元，具体为医疗费170830.26元、住院伙食补助费31350元（50元/天627天）、营养费31350元（50元/天627天）、残疾辅助器具费7800元、交通费3290元、护理费34362元[（167元/天-98元/天）498天]，以上合计278982.26元，被告承担60%的责任即278982.26元60%=167389.35元;本案诉讼费由被告承担。
被告安福县山庄乡中心卫生院辩称：一、关于医疗费,因（2013）安城民初字第206号民事判决书中已经判决了后续治疗费90000元60%=54000元，且被告已经支付，故依法应当核减。同时，原告第一次起诉时北京明正司法鉴定中心已经对后续治疗费予以鉴定，原告所患脑瘫第一周期所需费用在4.0-5.0万元人民币，左臂丛神经所需手术及术后康复费用在3.5-4.0万元人民币。以上两项均采用最高标准合计90000元，原告诉请的医疗费明显过高，依法应当在鉴定的90000元范围内予以判决。二、关于住院伙食补助费,原告住院时间太长，住院天数应当依据住院床铺费支付情况以及每天的用药情况进行认定，且住院伙食补助费标准太高，应当为10元/天。三、关于营养费,因原告住院前后身体状况变化不大，也没有因受伤及大出血等需要补充营养的情况，（2013）安城民初字第206号民事判决书正是考虑原告没有需要补充营养的情形，才没有支持原告营养费的诉请，因而原告要求支付营养费的诉请依法应当驳回。四、关于残疾辅助器具费,此项费用应当以实际税务票据为准，且必须是适用于脑瘫和左臂丛神经损伤的器具才能支持，否则应当驳回。五、关于交通费,应当结合原告从家庭往来医院的距离、往来次数、单程费用来认定，且原告应当提供合法车票，如无合法车票，由法院依法核定。六、关于护理费，20年的长期护理，本身就包含部分时间的护理强度大，部分时间的护理强度小。（2013）安城民初字第206号民事判决书已经判决长期护理费用，已经包含了住院期间的护理费用，不能因为住院期间的护理强度稍微大一些就需要额外支付护理费，因而该项请求依法应当驳回。
原告为支持其主张向本院提交了以下证据：
1、户口本、暂住证，以证明原告的身份情况及郭小清系原告母亲，原告及母亲现居住地在浙江省杭州市江干区彭埠镇五堡村二区195号。
2、（2013）安城民初字第206号民事判决书，以证明安福县人民法院曾作出判决，认定被告承担60%的责任，后续治疗费以实际发生为准。
3、疾病证明书、出院记录，以证明原告分别在浙江大学医学院附属儿童医院、浙江民政康复中心等医院对脑瘫及左臂丛神经进行康复治疗，住院天数共627天。
4、医疗费票据，以证明原告治疗脑瘫及左臂丛神经的医疗费高达170830.26元。
5、残疾辅助器具费票据，以证明原告母亲购买残疾辅助器具花费7800元。
6、交通费票据，以证明原告亲属在原告治疗期间往返的交通费用为3290元。
7、护理人员朱小平出具的证明及其身份证复印件，以证明原告在浙江民政康复中心住院497天期间聘请专业人员进行护理，护理费每月5000元。
对原告提供的证据，被告质证后认为：对证据1，无异议。对证据2，被告承担60%的责任比例无异议，证明目的有异议。（2013）安城民初字第206号民事判决书已经确定后续治疗费是90000元，故医疗费应在90000元范围之内，现在原告主张的后续治疗费过高。对证据3，2014年2月17日的出院记录上诊断原告的疾病是左腹股沟斜疝，与脑瘫和左臂丛神经治疗无关。2015年8月3日的疾病证明书、出院记录上的医院公章是浙江民政康复中心，而2015年8月3日的住院费发票上的医院公章是浙江康复医院，两者不一致。2016年5月9日的疾病证明书加盖了浙江民政康复中心和浙江康复医院两家医院的公章，而2016年5月9日的出院记录显示的医院是浙江民政康复中心，作为不同的主体，到底是哪家医院治疗的？对证据4，2014年2月17日的住院费票据是用于治疗左腹股沟斜疝产生的费用，和本案没有关联性。2015年2月11日、2015年8月3日、2016年5月9日住院费票据的真实性均无异议但该票据上均已显示护理费，故原告所主张的护理费应不予支持。2015年6月25日、2016年3月15日、2016年4月5日、2016年4月14日、2016年4月29日杭州市下城区小树苗健康咨询工作室的票据上显示的时间均包含在住院期间内，且并非医疗机构出具的发票，不属于医疗行为，也没有疾病证明书、出院记录说明用途，故这五张票据与本案无关。2014年5月24日、2014年5月31日、2014年6月7日、2014年9月27日杭州市第三人民医院的门诊费票据上显示的时间均包含在住院期间内，故这四张票据与本案无关。2014年2月9日、2014年10月6日、2014年11月23日、2014年11月30日、2015年1月11日、2015年3月15、2015年6月14日杭州桐君堂中医门诊部的门诊费票据的真实性均无异议，但关联性有异议，该治疗机构和疾病证明书上的治疗机构不一致，且票据显示的治疗时间均包含在住院期间内，不可能在同一时间在不同医院进行治疗。2014年3月1日、2014年4月18日杭州震元堂中医门诊部有限公司的门诊费票据上显示的时间也都是在住院期间内，且没有显示治疗的疾病，故与本案无关。2014年9月27日杭州桐君堂第二中医门诊部以及2014年11月2日杭州桐君堂中医门诊部有限公司的两张门诊费票据真实性均无异议，但是没有显示治疗的疾病，且均包含在住院期间内，故与本案无关。2014年2月8日262元住院费票据以及2014年4月18日102.3元门诊费票据中医院公章均看不清，真实性有异议，且没有疾病证明书予以佐证，故与本案无关。总之，对属于医院住院期间在其他单位开具的票据不予认可，对与治疗本案疾病无关的票据不予认可。对其他医疗费票据无异议。对证据5，原告提供的辅助器具票据都与脚有关，被告认为这与治疗脑瘫和左臂丛神经无关，故与本案无关，不予认可。对证据6，交通费应该是居住地和医院之间往返发生的交通费用，而原告提供的交通费票据显示的路程和治疗疾病无关，被告不予认可，但考虑到实际情况，被告只认可500元。对证据7，朱小平出具的证明真实性有异议，因为证人没有出庭作证，且原判决书已经判决了20年的长期护理费，被告也已经支付，再者，住院费票据中也显示有护理费，故护理费不予认可。
被告为支持其辩称向本院提交了以下证据：
1、事业单位法人证书、执业许可证，以证明被告主体资格。
2、（2013）安城民初字第206号民事判决书，以证明原判决书已经判决后续治疗费90000元，被告承担60%的责任即54000元，应该按判决书确认的后续治疗费90000元为准，住院伙食费应该参照原判决书10元/天计算，营养费原来没有支持，现在也没有要加强营养的情况，故也不应予支持。
3、北京明正司法鉴定中心鉴定意见书（京正[2013]临医鉴字第232号），以证明原告医疗费过高，应该以鉴定为准。
对于被告提供的证据，原告质证后认为：对证据1，无异议。对证据2，真实性无异议，但证明目的有异议，原判决书中营养费不支持，是因为证据不足，本次医院出院记录已明确要加强营养，所以应该支持。住院伙食补助费10元/天偏低，应按照50元/天计算。康复治疗采用专业治疗与家庭治疗相结合的方式。现在原告主张的是2014年、2015年以及部分2016年的医疗费票据。对证据3，真实性无异议，但是鉴定意见书中提到原则上以实际发生的费用为准。
根据原、被告的质证意见，本院对证据作如下认定：
原告的证据1，被告对其无异议，本院予以认定。原告的证据2与被告的证据2相同，本院对其真实性予以认定。原告的证据3，因浙江民政康复中心与浙江康复医院实为一家医院，故本院对原告证据3的真实性予以认定。但原告在浙江大学医学院附属儿童医院治疗的疾病是左腹股沟斜疝，因原告未提供证据证明该疾病与原告的脑瘫及左臂丛神经治疗有关，本院对2014年2月17日浙江大学医学院附属儿童医院出院记录的关联性不予认定。原告的证据4，2014年2月8日262元住院费票据以及2014年4月18日102.3元门诊费票据中医院公章均看不清，故对其真实性，本院均不予认定。对于其他票据，真实性均予以认定。但2014年2月17日的住院费票据是用于治疗左腹股沟斜疝产生的费用，因原告未提供证据证明该疾病与原告的脑瘫及左臂丛神经治疗有关，对其关联性，本院不予认定。2015年2月11日、2015年8月3日、2016年5月9日住院费票据上显示的护理费项目实为医疗费范围，该住院费为原告住院实际发生，对其关联性、合法性，本院予以认定。2015年6月25日、2016年3月15日、2016年4月5日、2016年4月14日、2016年4月29日杭州市下城区小树苗健康咨询工作室的五张票据并非医疗机构出具的发票，对其关联性，本院不予认定。原告当庭陈述2014年5月24日、2014年5月31日、2014年6月7日、2014年9月27日杭州市第三人民医院的四张门诊费票据是因为治疗疥疮产生的费用，因原告未提供证据证明该疾病与原告的脑瘫及左臂丛神经治疗有关，对其关联性，本院不予认定。对于2014年2月9日、2014年10月6日、2014年11月23日、2014年11月30日、2015年1月11日、2015年3月15、2015年6月14日杭州桐君堂中医门诊部的门诊费票据，2014年3月1日、2014年4月18日杭州震元堂中医门诊部有限公司的门诊费票据，2014年9月27日杭州桐君堂第二中医门诊部的门诊费票据以及2014年11月2日杭州桐君堂中医门诊部有限公司门诊费票据，因其为门诊收费，与原告住院并不冲突，对其关联性、合法性，本院均予以认定。原告对其他医疗费票据即2015年12月4日、2015年12月9日、2015年12月24日、2016年5月6日浙江民政康复中心的门诊费票据无异议，本院予以认定。原告的证据5，因脑瘫会导致四肢运动障碍，原告购买的活动式膝踝足矫形器、固定式膝踝足矫形器、下肢矫形器与原告的疾病治疗具有关联性，故本院予以认定。原告的证据6，因原告提供的基本上为安福与吉安、吉安与杭州之间的交通费票据，而原告的经常居住地和就医地又在杭州市，故本院对原告的交通费票据不予认定，但考虑到交通费必然发生，本院酌定为1000元。原告的证据7，因朱小平未到庭作证，该证明的真实性存疑，本院不予认定。
被告的证据1，原告无异议，本院予以认定。被告的证据2与原告的证据2相同，本院对其真实性予以认定。被告的证据3，原告对其真实性无异议，本院对其真实性予以认定。
综上所述，结合原、被告的当庭陈述，本院对以下已查明的事实予以确认：
2011年7月7日，原告母亲在被告处分娩一重度窒息男婴（即原告）。2012年7月11日，浙江大学医学院附属儿童医院诊断原告为脑瘫。2013年7月31日，原告向本院起诉要求被告赔偿其各项损失共计1525277.4元。2013年8月26日，浙江大学医学院附属儿童医院肌电图报告单诊断原告为左臂丛神经部分性损害（以上干受损为主-
陈旧性）。2013年12月16日，本院委托的北京明正司法鉴定中心的鉴定意见为：1、被告在对郭小清的诊治过程中存在过错，该过错与原告的损害后果之间存在部分因果关系，本例医疗过错等级应属D级，即医疗过错参与度理论系数值为50%（对应的医疗过错参与度系数值为40%-60%）。2、原告所患脑瘫符合七级伤残，左臂丛神经损伤符合七级伤残；原告患脑瘫所需康复费用原则上以实际发生为准，目前建议：以2年-3年为一康复周期，第一周期所需费用在4.0-5.0万元人民币，左臂丛神经损伤所需手术及术后康复费用原则上以实际发生为准，目前建议：手术及术后康复费用在3.5万元-4.0万元人民币；原告目前存在大部分护理依赖（需1人长期护理）。2014年3月17日，本院（2013）安城民初字第206号民事判决书认定原告的后续治疗费为90000元，对于未确定的后续治疗费，原告可待今后实际发生后另行主张，护理期限为20年，护理依赖赔付比例为80%，护理费为572928元，并对其他损失予以认定，被告对原告各项损失承担60%的责任。原一审判决后，双方均未上诉，被告已经履行生效判决确定的给付义务。
此后，2014年3月10日至2015年2月11日，2015年2月25日至2015年8月3日，2016年1月4日至2016年5月9日，原告在浙江民政康复中心（浙江康复医院）住院共计623天，用去住院费共计143341.3元，出院医嘱均要求加强营养。此外，原告在浙江民政康复中心（浙江康复医院）、杭州桐君堂中医门诊部、杭州震元堂中医门诊部有限公司、杭州桐君堂第二中医门诊部、杭州桐君堂中医门诊部有限公司治疗，用去门诊费共计7625.25元。原告母亲为原告购买活动式膝踝足矫形器、固定式膝踝足矫形器、下肢矫形器用去7800元。另查明，原告及其母亲郭小清的经常居住地在浙江省杭州市江干区彭埠镇五堡村二区195号。庭审中原、被告均同意被告对原告的各项损失继续按照原生效判决确定的60%的比例承担责任。原告的各项损失如下：医疗费150966.55元（住院费143341.3元+门诊费7625.25元）、住院伙食补助费18690元（30元/天623天）、营养费18690元（30元/天623天）、残疾辅助器具费7800元、交通费1000元，合计197146.55元。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者对损害的发生也有过错的，可以减轻医疗机构的民事责任。本案中，原告母亲郭小清因怀孕在被告处生产，被告在对郭小清的诊治过程中存在过错，致使原告脑瘫及左臂丛神经损伤，经鉴定该过错与原告的损害后果之间存在部分因果关系，故被告应对原告的损害后果承担赔偿责任。但原告的损害后果并非全部是被告医疗过错所致，经鉴定被告的医疗过错参与度系数值为40%-60%，本院（2013）安城民初字第206号民事判决书认定被告对原告之前的各项损失承担60%的责任，本案庭审中原、被告也均同意被告对原告的各项损失继续按照原生效判决确定的60%的比例承担责任。因此，本案中被告应对原告的各项损失承担60%的责任。
虽然原告的医疗费损失已经超过了本院（2013）安城民初字第206号民事判决书认定的后续治疗费90000元，但依据北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，原告患脑瘫所需康复费以及左臂丛神经损伤所需手术及术后康复费用原则上均以实际发生为准。由于被告已经履行生效判决确定的给付原告后续治疗费90000元的义务，该后续治疗费当时也并未实际发生，故本案中医疗费应当核减90000元后再按照责任比例分担。因原告的经常居住地和就医地均在杭州市，根据浙江省国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，原告诉请的住院伙食补助费标准过高，本院核定为30元/天。原告出院医嘱均有要求加强营养，故原告诉请的营养费本院予以支持，其标准可参照住院伙食补助费标准计算。对于原告诉请的护理费，因本院（2013）安城民初字第206号民事判决书已经认定了20年的护理期限，并判决被告给付了原告20年的护理费用，原告现尚在该护理期限内，不能因为住院期间护理强度稍微大一些就需要额外支付护理费，故本案中原告诉请的护理费本院不予支持。综上，被告应赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费、交通费共计（197146.55元-90000元）60%=64287.93元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告安福县山庄乡中心卫生院赔偿原告阮某医疗费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费、交通费共计64287.93元，限本判决生效之日起五日内一次性付清。
二、驳回原告阮某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3648元，由原告阮某法定代理人郭小清负担2241元，被告安福县山庄乡中心卫生院负担1407元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于江西省吉安市中级人民法院。
审 判 长 郑 辉
代理审判员 刘忠瑜
人民陪审员 梁燕萍
二〇一六年六月十五日
书 记 员 刘小明
附相关法律条文：
1、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
3、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。