河南省平顶山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）平民三终字第145号
上诉人（原审被告）鲁山县磙子营卫生院。
法定代表人赵国亮，院长。
委托代理人藏幸辉，河南成胜律师事务所律师。
委托代理人陈英丽，女，1971年11月06日出生。
被上诉人（原审原告）张某甲，女，2013年5月16日出生。
法定代理人张某乙，男，1978年3月25日出生，系张某甲之父。
法定代理人贾某某，女，1982年8月29日出生，系张某甲之母。
委托代理人杨树立，河南成胜律师事务所律师。
上诉人鲁山县磙子营卫生院（以下简称磙子营卫生院）与被上诉人张某甲医疗损害责任纠纷一案，张某甲诉请赔偿其损失34884.67元，鲁山县人民法院于2014年11月25日作出（2014）鲁民初字第388号民事判决后，磙子营卫生院不服，向本院提起上诉。本院于2015年2月4日受理后，依法组成合议庭于2015年3月11日公开开庭进行了审理。上诉人磙子营卫生院的委托代理人藏幸辉、陈英丽，被上诉人张某甲的法定代理人张某乙、贾某某及委托代理人杨树立到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2013年5月15日，张某甲之母贾某某到磙子营卫生院待产。2013年5月16日11时30分许，张某甲出生，出生后其父母发现张某甲左胳膊不能自主活动，张某甲父母将其送至平顶山市第一人民医院和郑州大学第三附属医院治疗。2013年7月24日，张某甲的左臂被郑州大学第三附属医院诊断为：“左侧臂丛神经损”，处理意见为：“住院治疗”。2013年8月2日至2013年8月9日，张某甲到复旦大学附属华山医院进行治疗，经检查，仍被确诊为左臂“臂丛神经损伤（左产瘫）”。2013年8月9日，张某甲出院，出院时医院医嘱为：“不要回家，不适及时就诊”。张某甲出院后，又于2013年8月16日到复旦大学附属华山医院进行门诊治疗。在以上治疗期间共支付医疗费用24924.37元，农村合作医疗报销7869.70元后为17054.67元。后张某甲父母要求磙子营卫生院赔偿相应损失，提起诉讼。
磙子营卫生院在张某甲之母贾某某住院病历的出院诊断（主要诊断、其他诊断）中载明：1.宫内孕41W；2.孕3产3；3.ROA；4、足月新生儿（巨大儿）5.臂丛神经损伤。磙子营卫生院在提供的贾某某的住院病历中，对相关的时间记录有多处明显涂改痕迹。
原审审理期间，张某甲父母向原审法院提出司法鉴定申请，要求对磙子营卫生院在接诊贾某某生产过程中，造成张某甲“臂丛神经损伤”的过错程度进行司法鉴定。2014年8月6日，平顶山和平法医临床司法鉴定所以“鉴定时张某甲年龄太小无法配合检查，鉴定无法进行”为由，将该鉴定委托案件退回。
原审认为，本案系医疗损害责任纠纷，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，在贾某某生产张某甲后，磙子营卫生院在贾某某出院病历的出院诊断（主要诊断、其他诊断）中载明：张某甲左臂“臂丛神经损伤”，证明了张某甲在磙子营卫生院处住院期间和出院时已存在左臂“臂丛神经损伤”的后果。磙子营卫生院提供贾某某的住院病历中存在多处时间涂改痕迹，患者的病历属医疗机构保管的资料，贾某某病历中的“医患沟通记录”、“鲁山县磙子营卫生院产科协议书”、“鲁山县磙子营卫生院婴儿喂养健康教育”、“鲁山县磙子营卫生院授权委托书”等病历资料中记载时间、落款时间均有明显涂改痕迹，诉讼中，磙子营卫生院没有提供证据证明病历资料中记载时间、落款时间涂改的原因，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改和销毁病历资料”。故推定磙子营卫生院在接诊贾某某生产张某甲时的医疗行为，与张某甲的左臂“臂丛神经损伤”后果存在因果关系，磙子营卫生院存在过错。张某甲诉请要求磙子营承担赔偿责任的诉讼请求符合法律规定，予以支持。根据法庭调查情况，结合张某甲提供的相关证据，经核算，张某甲应当得到的赔偿数额和标准为：1.医疗费17054.67元；2.护理费1591元（河南省2013年度居民服务业和其他服务业的标准及原告住院天数计算29041元／年÷365天×10天×2人）；3.住院伙食补助费300元（30元／天×10天）；4.关于张某甲诉请的交通费、住宿费，因其未提供有效的交通费用票据和具体住宿时间及住宿费票据，无法对其诉请的交通费和住宿费实际发生数额进行核算，但考虑因治病在较长时间段内经常外出诊断和住院治疗，确有实际的交通费用和住宿费用产生，根据本案的具体案情，酌定交通费1000元和住宿费3000元为宜。以上款项共计22945.67元。张某甲诉讼请求过高及缺乏证据支持部分，不予支持。原审法院根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条、第五十八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、限被告鲁山县磙子营卫生院于本判决生效后十日内赔偿原告张某甲各项经济损失22945.67元；二、驳回原告张某甲的其他诉讼请求。案件受理费705元，原告张某甲负担205元，被告鲁山县磙子营卫生院负担500元。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
磙子营卫生院上诉称，被上诉人张某甲母亲在上诉人磙子营卫生院处自然生产，张某甲在被生产过程中因足月巨大胎儿而造成其左臂“臂丛神经损伤”这一后果。对此，磙子营卫生院作为救死扶伤的单位，也深感痛心。张某甲出生前是一个巨大胎儿是不宜自然分娩的，磙子营卫生院告知了张某甲的父母。选择何种生产方法，这是患者的选择权，而非医疗单位的权利。张某甲父母因前几个孩子在出生前也是巨大儿而自然分娩了，出于自己的经历轻信能顺产，就坚持自然分娩，并签了字。才出现了生产过程中造成张某甲“臂丛神经损伤”。若是剖腹产，就不会出现这种情况。张某甲的损伤不是磙子营卫生院手术造成的，也非磙子营卫生院工作人员的外力造成的，磙子营卫生院对此没有过错。《医患沟通记录》、《鲁山县磙子营卫生院产科协议书》、《鲁山县磙子营卫生院婴儿喂养健康教育》、《鲁山县磙子营卫生院授权委托书》不是病历，对落款时间中的日子数字字体描粗，不是涂改行为，更不是《侵权责任法》中的伪造、篡改行为，原审判决认定磙子营卫生院涂改病历是不正确的。原审法院仅凭《医患沟通记录》中落款时间的书写瑕疵认定是磙子营卫生院100％的过错造成了张某甲的损伤，是没有根据的。另外，原审判决认定张某甲一个婴儿在住院期间两个人护理和支持1000元的交通费和3000元的住宿费也毫无根据。请求二审法院撤销原判，驳回张某甲的诉讼请求，并由张某甲负担一、二审案件受理费。
张某甲答辩称，磙子营卫生院提供的病历资料有多处涂改、故意错写并违反医疗操作规程，不和患者沟通，伪造病历，因此应当认定其负全部责任。婴儿住院由其母亲及另一人护理是最平常不过的事情，因为其母亲需要哺乳、照料婴儿而不能离开。因诊治张某甲的损伤，支出的交通费和住宿费远大于1000元和3000元。磙子营卫生院的上诉理由根本不成立，请求二审法院维持原审判决。
二审查明，本案中张某甲所主张的磙子营卫生院涂改病历是指《新生儿评分法》上具体的出生时间“19时05分”、《医患沟通记录》、《鲁山县磙子营卫生院产科协议书》、《鲁山县磙子营卫生院婴儿喂养健康教育》、《鲁山县磙子营卫生院授权委托书》的落款时间“2013.5.15”改写为：2013.5.16。对此，磙子营卫生院称张某甲是5月16日住院的，因当时是误写成了5月15日，就改写为5月16日。
二审查明的其他事实与原审判决认定的事实相一致。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条中推定医疗机构有过错的“篡改”病历资料，是指医疗机构为了掩盖自身的医疗过错对医疗病历进行实质性改动的行为，本案中的《新生儿评分法》、《医患沟通记录》、《鲁山县磙子营卫生院产科协议书》、《鲁山县磙子营卫生院婴儿喂养健康教育》、《鲁山县磙子营卫生院授权委托书》并非是用药或采取医疗措施等实质的医疗病历，同时，落款时间的改写对评价张某甲母亲在磙子营卫生院生产，磙子营卫生院是否存在医疗过错并无影响。本案中，张某甲出生前是一个巨大胎儿不宜自然分娩的，磙子营卫生院通过《医患沟通记录》把自然分娩有可能造成的臂丛神经损伤、缺氧性脑病等损害告知了张某甲的父母，张某甲父亲张某乙在《医患沟通记录》中写明“医疗知情，要求阴道分娩”，说明张某甲父母当时自愿选择了自然分娩，并对有可能造成的损害是明知的。原审诉讼中，启动司法鉴定程序，对磙子营卫生院在接诊贾某某生产过程中，造成张某甲“臂丛神经损伤”的过错程度进行司法鉴定。鉴定机构以“鉴定时张某甲年龄太小无法配合检查，鉴定无法进行”为由，将该鉴定委托退回。显然，目前没有证据证明磙子营卫生院对本案中张某甲的损害存在医疗过错以及如何承担责任。综上，磙子营卫生院不应承担本案赔偿责任的上诉理由成立，本院予以支持。但是，待有证据证明磙子营卫生院对张某甲的损害存在医疗过错，应承担责任时，张某甲可再行主张。综上，原审判决认定事实错误，处理不当，故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第六十四条之规定判决如下：
一、撤销鲁山县人民法院（2014）鲁民初字第388号民事判决；
二、驳回被上诉人张某甲的诉讼请求；
一审案件受理费705元，二审案件受理费375元，共计1080元由被上诉人张某甲负担。
本判决为终审判决。
审判长 梁桂喜
审判员 戴铁牛
审判员 石天旭
二〇一五年四月二十四日
书记员 刘莹莹