广西壮族自治区上思县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）上民初字第23号
原告黄伟荣。
委托代理人王粒冲，广西济顺律师事务所律师。
被告上思县人民医院，住所地上思县思阳镇朝阳路*号。
法定代表人庞国栋，该院院长。
委托代理人冯罗宁，该院副院长。
委托代理人韦堂佳，广西北仑律师事务所律师。
原告黄伟荣诉被告上思县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月30日立案受理后，依法适用简易程序于2015年1月20日公开开庭进行了审理。原告黄伟荣及其委托代理人王粒冲，被告上思县人民医院的委托代理人冯罗宁、韦堂佳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告黄伟荣诉称，原告因被他人推倒致左踝受伤，于2012年8月13日到上思县人民医院住院治疗，2012年8月31日办理出院手续。出院后原告左踝仍然疼痛，原告遂到广西医科大学第一附属医院检查，发现左踝关节脱位。广西医科大学第一附属医院告知原告，因为被告没有及时正确诊断原告伤情，延误治疗时间，原告的伤情已经无法治愈，造成原告终身××。原告现向人民法院提起诉讼，请求依法判决：1、被告赔偿原告经济损失219760.68元；2、本案诉讼费用由被告负担。
原告对其主张的事实提供如下证据：1、上思县人民医院门诊病历及疾病证明书，证明原告在上思县人民医院治疗的过程以及该医院对原告的诊疗有过错；2、上思县人民医院病案及费用清单，证明治疗过程及开支3863.6元；3、广西医科大第一附属医院门诊病历及医疗费收据，证明原告在医科大诊断治疗过程中开支636.19元以及上思县人民医院对原告的诊疗有过错；4、住宿费发票，证明原告到广西医科大治疗期间开支住宿费220元；5、鉴定意见书及鉴定费用收据，证明原告伤残等级；6、拍片，证明原告左踝关节脱位以及被告对原告的诊疗有过错；7、（2013）上民初字第672号民事裁定书，证明原告曾经起诉后撤回起诉。
被告辩称，一、原告于2012年8月13日因摔伤到上思县人民医院骨伤科住院治疗，入院诊断：1、左腓骨下段骨折，2、左后踝撕裂性骨折。同年8月13日CR检查结果报告：1、左腓骨下段骨折，2、跟距关节半脱位？CT检查结果报告：1、左侧腓骨下段斜形骨折，2、左侧胫骨下端后缘撕裂性骨折。被告于同年8月14日对原告进行“左踝石膏外固定”治疗。同年8月21日复查CR结果提示：“左侧腓骨骨折端未见明显改变，距骨仍稍向外移位”。原告自同年8月17日起即不遵医嘱，自行离开病房回家下地行走，曾不慎摔伤致左小腿肿胀，并私自拆开石膏敷草药。同年8月25日被告再次给予石膏外固定术，原告于同年8月31日出院，出院诊断为：1、左腓骨下段骨折，2、左后踝撕裂性骨折。二、被告的医疗行为符合诊疗规范，不存在违法行为和主观过错。首先，被告诊断正确。被告根据原告外伤史、临床症状和体征、X线检查结果并通过分析，做出“左腓骨下段骨折”和“左后踝撕裂性骨折”的诊断正确，符合循证医学。原告在住院期间，所做X线检查均未发现有“左踝关节脱位”征象。原告出院后到广西医科大第一附属医院检查，其门诊病历虽诊断有“左踝关节脱位”，但CT检查未见脱位征象。广西金桂司法鉴定中心作出的鉴定意见也未提及“左踝关节脱位”问题。其次，被告治疗措施符合医疗规范。被告根据原告的疾病诊断及损伤情况，认为没有切开复位内固定手术绝对适应症，给予了“左踝石膏外固定”治疗措施，符合骨伤科诊疗规范，不存在过错。再次，被告履行了告知义务，如住院治疗期间的注意事项及出院后医嘱等，不存在违法违规现象。三、被告的医疗行为与原告受到的损害无因果联系。原告诉称医院在治疗过程中一直没有发现左踝关节脱位，延误治疗，致使无法治愈，造成终生××。经过查阅原告在住院期间的检查资料及《广西金桂司法鉴定中心关于黄伟荣工伤伤残程度鉴定意见书》内记载的资料，都没有明确断定原告存在“左踝关节脱位”。原告自出院后，在别的医院检查结果及司法鉴定意见中，表明有××”。此症是踝部骨折或损伤常见的并发症，主要由于患肢过早活动、负重过度、再次损伤等造成。根据被告病历记载分析，原告的××”与其不遵医嘱自行离院回家过早活动、负重过度、不慎摔倒再次损伤及私自拆开石膏等行为有关，与被告的医疗行为没有关系。综上所述，被告在对原告黄伟荣的诊断过程中，符合医疗规范，无违法违规行为，不存在过错。原告所受伤害是因为其本人不遵医嘱，过早活动、负重过度、再次损伤、自行拆除石膏等造成，与被告的医疗行为无关。被告依法不承担赔偿责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。
被告为其辩解提供如下证据：1、住院病历首页，证明原告住院基本信息；2、住院记录，证明原告入院时情况；3、病程记录，证明原告入院期间诊疗情况，显示原告自行拆除外固定自行敷草药，与原告现在的病情是否有关有待查证；4、出院记录，证明原告出院的情况；5、住院病人参保信息确认表，证明原告已核对确认本人的参保信息；6、患者知情同意征求意见书，证明被告已履行告知义务；7、住院病人须知，证明被告已履行告知义务；8、大额医疗费用开支知情同意书，证明被告已履行告知义务；9、患者双向承诺书，证明已签订患者双向承诺书；10、辅助检查报告单，证明原告住院期间各种辅助检查结果；11、体温单，证明原告住院期间生命征，大小便检测情况；12、疾病证明书，证明被告已出具住院证明；13、临时和长期医嘱单，证明被告诊疗符合医疗规范，显示原告有两次来被告医院进行石膏固定，石膏外固定的重要性是原告必知的，原告两次在被告医院进行石膏外固定之后的拆除都不是在被告医院进行；14、临床使用抗菌药物登记表，证明原告住院期间是否使用抗菌素；15、医疗用品及治疗登记清单，证明原告住院期间医疗用品使用情况；16、护理记录单，证明原告住院期间护理情况；17、催款通知单及预交款收据，证明已按通知办理预交医疗款项；18、住院手续通知单及预交款收据，证明已按通知办理住院手续；19、住院病历治疗评分表，证明病历质量评分情况；20、黄伟荣广西医科大一附院的门诊病历，证明门诊病历中的左踝关节脱位是初步诊断，但双踝CT检查后确诊没有关节脱位和三踝脱位；21、医疗事故技术鉴定人陈某，证明被告对原告的诊疗并无过错；22、《医疗事故技术鉴定书》，证明被告对原告的诊疗并无过错；23、医疗机构许可证，证明被告有行医资格；24、医务人员执业证书，证明被告对原告诊疗的医务人员有行医资格。
经过开庭质证，被告对原告提供的证据1、2、3、5、6、7的真实性没有异议，对关联性提出异议，认为不能证明原告的主张；对证据4的关联性提出异议，认为与本案无关。本院认为，原告提供的证据1、2、3、5、6、7可以证明案件的部分事实，且与本案具有关联性，本院予以采信。原告提供的证据4系原告因本案损伤到广西医科大一附院检查的合理支出，与本案有一定的关联性，本院予以采信。原告对被告提供的证据1、2、3、4的真实性提出异议，认为被告方保存此书面材料，是事后补写，不真实；对被告提供的证据5、6、7、8、9的真实性无异议，对关联性有异议，认为不能证明被告的主张；对证据10、11的真实性无异议，认为证据12与原告持有的不一致；对证据13、14、15、16、17、18的真实性无异议；对证据19的真实性有异议，认为与本案无关；对证据20的真实性无异议，认为证据22结论错误；对证据23的真实性无异议；认为证据24没有黄寿崇医生的医师资格证。本院认为，被告提供的证据1、2、3、4系被告对原告诊疗过程的记录，原告否认其真实性，但未提供证据予以证明，该证据与本案具有关联性，本院予以采信。被告提供的证据5、6、7、8、9、10、11与本案具有关联性，本院予以采信。被告提供的证据12记载的事实与原告提供的证据1、2一致，本院予以采信。被告提供的证据13、14、15、16、17、18与本案具有关联性，本院予以采信；被告提供的证据19系被告对住院病历质量的自我评判，无需原告签名，该证据与本案具有一定的关联性，本院予以采信。被告提供的证据20与本案具有关联性，本院予以采信。被告提供的证据22并未对医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系以及医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度进行鉴定，本院对该证据不予采信。被告提供的证据23与本案具有关联性，本院予以采信。被告提供的证据24为本案为原告诊疗的副主任医师黄志宁及相关护士的资格证，与本案具有关联性，本院予以采信。
经原告申请，本院委托广西金桂司法鉴定中心对被告上思县人民医院对原告进行诊疗是否存在过错进行鉴定。广西金桂司法鉴定中心于2014年9月13日作出广西金桂司法鉴定中心（2014）法鉴字第152号《关于黄伟荣与上思县人民医院医疗纠纷的书证审查意见书》，意见为：“上思县人民医院对黄伟荣进行诊疗过程中未尽到应尽的诊断注意义务，存在漏诊；未尽到完全告知义务，存在过错，以上过错与原告的伤情有一定的因果关系。”经质证，原告对鉴定意见书没有异议，被告认为鉴定意见书没有事实依据，鉴定结论错误，并申请重新鉴定。本院认为，出具该鉴定意见书的鉴定机构及其鉴定人员具备相应的资格，鉴定程序合法，鉴定结论依据充足。被告申请重新鉴定，但未能提出充分证据证明该鉴定意见书存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足的情形，本院对该鉴定意见书予以采信。
综合全案证据以及双方当事人在庭审中的陈述，本院确认以下法律事实：原告黄伟荣因摔倒受伤，于2012年8月13日到被告上思县人民医院治疗。被告当日初步诊断：1、左腓骨下段骨折；2、左后踝撕裂性骨折。当日CR检查结果报告：1、左腓骨下段骨折，2、跟距关节半脱位？CT检查结果报告：1、左侧腓骨下段斜形骨折；2、左侧腓骨下端后缘撕裂性骨折。原告住院后，被告于8月14日对原告进行“左踝石膏外固定”治疗。2012年8月21日复查CR结果提示：1、左侧腓骨骨折；2、左侧踝关节半脱位。原告于2012年8月31日出院，出院诊断为：1、左腓骨下段骨折；2、左后踝撕裂性骨折。出院医嘱：1、全休1月；2、不适时随诊。原告在住院治疗期间，由其亲属陪护，陪护人员的职业为务农。原告出院后，于2012年12月6日到广西医科大学第一附属医院检查，诊断的结果为：1、左足外伤后创伤性骨关节炎；2、左踝关节半脱位；3、左腓骨下段骨折。受上思县公安局交通管理大队委托，广西金桂司法鉴定中心于2013年5月10日作出（2013）法鉴字第252号《关于黄伟荣工伤伤残程度鉴定意见书》，鉴定意见为：黄伟荣之伤残已构成职工工伤七级伤残。2013年8月1日，原告申请医疗事故鉴定，受本院委托，防城港市医学会于2013年12月20日作出防医鉴（2013）2号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：本案例不构成医疗事故。2014年1月13日，原告申请医疗过错鉴定，受本院委托，广西金桂司法鉴定中心于2014年9月13日作出（2014）法鉴字第152号《关于黄伟荣与上思县人民医院医疗纠纷的书证审查意见书》，审查意见为：上思县人民医院对黄伟荣进行诊疗过程中未尽到诊断注意义务，存在漏诊；未尽到完全告知义务，存在过错，以上过错与原告的伤情有一定的因果关系。
另查明，原告黄伟荣因伤在被告上思县人民医院住院治疗时，为上思县公安局交通管理大队职工。
综合原、被告双方的诉辩意见，本案的争议焦点为：一、被告上思县人民医院在对原告黄伟荣进行诊疗过程中是否存在过错；二、原告黄伟荣请求赔偿的各项经济损失是否有事实和法律依据。
本院认为，关于第一个焦点问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第二十四条规定：受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。原告黄伟荣因摔倒受伤在被告上思县人民医院治疗期间，其左踝关节正侧位X线片显示：左侧腓骨下段斜行骨折，远端轻度向后移位，胫骨远端内踝和后踝可见有骨折线，均无明显错位。符合左踝关节三踝骨折特征，而被告诊断为左腓骨下段骨折、左后踝撕裂性骨折，未诊断出内踝骨折，属漏诊，未尽到应尽的诊断注意义务，存在过错；黄伟荣左踝骨折的治疗行切开复位内固定要比石膏外固定更好，因被告未明确告知原告手术内固定与非手术外固定的利弊，以及外固定的必要性，以致原告可能不了解固定的意义而放弃手术及自行拆除外固定，影响骨折的愈合，原告伤情与未能及时进行内固定术存在一定的因果关系，被告在诊疗过程中未尽到完全告知义务，存在过错。综上，被告上思县人民医院在对原告黄伟荣进行诊疗过程中存在一定的过错，其过错与原告伤情存在一定的因果关系，应承担相应的赔偿责任。根据被告的过错程度，本院确定由被告承担30%的赔偿责任。被告提出其在对原告黄伟荣的诊断过程中，符合医疗规范，无违法违规行为，不存在过错；原告的医疗损害是因为其本人不遵医嘱过早活动、负重过度、再次损伤、自行拆除石膏等造成的，与被告的医疗行为无因果关系，被告依法不承担任何赔偿责任的辩解，但未能提供充分证据予以证明。故对被告该辩解，本院不予采信。
关于第二个焦点问题。1、医疗费。原告主张医疗费4499.79元，其中3863.6元属原告在被告上思县人民医院治疗其原发病所支出的费用。本案系漏诊和诊疗方式不当，该医疗费用的产生并非被告诊疗行为所致，故对原告该部分请求，本院不予支持。原告到广西医科大一附院检查支出的费用636.19元，属原告因被告漏诊和诊疗方式不当而检查支出的费用，被告应予赔偿，故对原告该部分请求，本院予以支持。2、误工费。原告在被告医院住院治疗时，为上思县公安局交通管理大队职工，其未能提供证据证明因住院治疗误工减少的收入，对原告该请求，本院不予支持。3、护理费。原告在上思县人民医院住院治疗共18天，期间由其亲属陪护，陪护人员的职业为务农，原告未能提供证据证明其陪护人员的收入状况。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定……受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”以及第二十一条“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算”的规定，参照2014年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准第4项“农、林、牧、渔业年平均工资24432元”计算，原告住院治疗期间的护理费应为（24432元÷365天）×18天=1204.2元，原告现请求2124元，本院予以部分支持。4、住院伙食补助费。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”的规定，参照2014年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准第6项“住院伙食补助费每人每天100元”计算，原告的住院伙食补助费为100元／天×18天=1800元。对原告该请求，本院予以支持。5、××赔偿金。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条“××赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，参照2014年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准第1项“城镇居民人均可支配收入23305元”计算，原告的××赔偿金为23305元×20年×0.4=186440元，原告主张279660元，本院予以部分支持。6、交通费。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。”原告未能提供证据证明其支出交通费，对原告该请求，本院不予支持。7、住宿费。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”的规定，原告主张住宿费220元，系原告因本案损伤到广西医科大一附院检查的合理支出，本院予以支持。8、精神损害抚慰金。依据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条的规定，本案被告过错较小，应免除被告的精神损害赔偿责任，对原告该请求，本院不予支持。
综上，被告应赔偿原告各项经济损失为（636.19＋1204.2＋1800＋186440＋220）元×30%=57090.1元。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十四条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条的规定，判决如下：
一、被告上思县人民医院赔偿原告黄伟荣医疗费、护理费、住院伙食补助费、××赔偿金、住宿费共计57090.1元；
二、驳回原告黄伟荣的其他诉讼请求。
案件受理费2385元，由原告负担1765元，被告负担620元；鉴定费4425元，由原告负担3095元，被告负担1330元。
上述义务，义务人应于本判决书生效之日起十日内履行完毕。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院或与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于防城港市中级人民法院。并在上诉期限届满之日起七日内按普通审理程序预交上诉案件受理费4770元。汇款：广西壮族自治区防城港市中级人民法院，开户行：农行防城港分行营业室，帐号：20×××13（受理费），逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
审判员 邹传宇
二〇一五年三月五日
书记员 方媛媛