四川省攀枝花市东区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）攀东民初字第1286号
原告黄桂兰，女，1954年8月9日生，汉族，住四川省攀枝花市东区。
原告李先卫，男，1980年9月11日生，汉族，住四川省攀枝花市东区。
原告李星，女，1987年5月18日生，汉族，住四川省攀枝花市东区。
三原告共同委托代理人李映江，四川东荣律师事务所律师。
被告攀枝花市中心医院，住所地：攀枝花市攀枝花大道中段益康街**号。
法定代表人张汝林，院长。
委托代理人陈有东，男，1966年12月29日生，汉族，攀枝花市中心医院职工，住四川省攀枝花市东区。
委托代理人郭涵，四川明炬（攀枝花）律师事务所律师。
原告黄桂兰、李先卫、李星诉被告攀枝花市中心医院（下称：中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月25日立案受理。依法由审判员杨定涛适用简易程序于2016年4月6日、2016年4月27日公开开庭进行了审理。原告黄桂兰、李先卫、李星及委托代理人李映江，被告中心医院的委托代理人郭涵、陈有东到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告黄桂兰、李先卫、李星诉称，2012年5月9日，患者李辉章因病到中心医院住院治疗，入院诊断为：颈肩痛原因待查，甲亢，双膝骨关节炎。2012年5月22日，被告为李辉章手术。2012年6月8日，李辉章出院，其出院病历载明：胸腺瘤B3型、甲亢，治愈。出院后，李辉章病情并未缓解且持续加重。2012年6月～2013年7月，李辉章多次在中心医院治疗，但肿瘤已全身转移。2014年6月，李辉章因病情严重到四川省肿瘤医院治疗。治疗期间，李辉章被告知因未得到及时规范的治疗，导致肿瘤全身转移，病情极为严重。2015年10月8日，患者李辉章因抢救无效死亡。原告方认为中心医院未依法履行诊疗义务，以致李辉章未得到及时规范治疗而导致肿瘤全身转移。中心医院的医疗行为给患者家属造成严重伤害，依法应承担相应赔偿责任。原告黄桂兰、李先卫、李星遂依法起诉，请求判令被告中心医院赔偿医疗费570695.96元、误工费108902.43元、护理费75262元、营养费50000元、住院伙食补助费49760元、精神损害抚慰金100000元、死亡赔偿金487620元、丧葬费22848.5元、鉴定费4000元、外地就医交通食宿费（无相关票据）10000元，合计1479088.89元，并要求被告中心医院承担本案诉讼费用。
原告黄桂兰、李先卫、李星为证明其诉讼主张成立，当庭出示了以下证据：
1.户口簿，证明黄桂兰、李先卫、李星主体适格，同时证明李辉章系城镇居民。
中心医院对该组证据不持异议。
2.中心医院出具的病历封存证明，证明案涉九本病历由中心医院保存，中心医院应就九本病历举证;证明中心医院存在严重诊疗过错和违法行为；证明医患双方已经在诉讼前已发封存了相关病历资料，中心医院之后提供的《手术记录》等病历不具有真实性；证明患者九次住院期间均有护理医嘱，原告方主张护理费等费用具有事实和法律依据。
中心医院对该组证据不持异议。
3.2014年1月16日～2015年10月8日，李辉章在中心医院、四川省肿瘤医院住院治疗的病历、出院证明书，证明患者李辉章每次住院均有医嘱加强营养，营养费主张合法、适当；患者李辉章住院期间均需要护理，有医嘱证实；患者自购药品有相应的医嘱，相关药物系治疗胸腺肿瘤而产生，与本案有关联性，相关费用应由被告承担；对比被告胸外科和肿瘤科、四川肿瘤医院的《出院证明书》，胸外科相关证明粗浅、草率，可清楚看到被告胸外科在对患者治疗上的不重视、不告知、不负责任；同时证明被告未按照规范由肿瘤科实施患者手术后的随访和治疗，被告胸外科超范围执业。
中心医院对该组证据的真实性不持异议
4.蓉城司法鉴定中心《文书鉴定意见书》，证明被告伪造病历，伪造患者签名，且未尽告知义务。
中心医院对该组证据不持异议。
5.医疗费用相关票据（住院费票据23张，门诊医疗费、放疗、自费购药票据25张，共48张）、笔迹鉴定费票据1张，证明患者李辉章共计住院23次，产生住院医疗费438496.96元，门诊、自费购药品、相关治疗费用132199元，医疗费共计570695.96元，同时证明产生笔迹鉴定费4000元，院方伪造患者签名，鉴定费应由院方全部承担。
中心医院对原告在省里面住院及自费购置药品及放射治疗的票据无异议，但是原告本身综合性疾病较多，其在门诊也看过了其他疾病，如在风湿关节科等部门进行了门诊，所以除了胸腺肿瘤治疗之外的其他治疗费用我方不认可，治疗胸腺肿瘤产生的有关费用我方认可，鉴定费用属实，但是应当根据过错划分承担比例。
6.《临床诊疗指南——胸外科》、《黄家驷外科学》关于胸腺肿瘤的治疗原则、《NCCN肿瘤学临床实践指南》、《恶性胸腺肿瘤的诊断与治疗进展》，共36页，证明院方严重违反诊疗指南和临床技术操作规范，存在严重诊疗过错；证明规范的手术操作、手术完整切除及术前术后的综合规范治疗，是决定胸腺肿瘤患者预后和生存周期的关键；同时证明如果经规范、及时、正确的治疗，胸腺肿瘤患者的临床治疗效果和预后好，生存周期长，其5年生存率可达90%，20年生存率可达36%；同时证明肿瘤治疗预后存在个体差异，如经规范及时治疗，患者李辉章完全可能长期存活；同时证明被告未按照规范对患者实施术前、术后的多学科充分评估和综合治疗，导致患者损害，且没有将医疗风险告知患者，并听取患者意见。
中心医院质证认为应当以鉴定机构出具的鉴定意见来认定其责任。
被告中心医院辩称，被告中心医院在诊疗过程中,存在告知、记录等方面的瑕疵，但诊疗行为并没有过错。被告中心医院应当按照司法鉴定意见承担相应的责任。
被告中心医院为证明其主张，当庭出示了住院病案、鉴定意见书、鉴定费票据，证明被告中心医院的医疗行为总体上符合诊疗规范，只存在鉴定意见书中提及的几点不足，但这些不足不是造成患者李辉章死亡的最直接最主要的原因；同时证明因进行司法鉴定中心医院垫付鉴定费9800元。
黄桂兰、李先卫、李星质证认为：被告住院病案存在大量违法、违反诊疗常规之处，病历同时存在伪造患者的签名，伪造手术记录，伪造术后化疗方案等情况。因此，相关病历在整体上缺乏真实性、客观性及合法性。对鉴定意见书鉴定结论的真实性，原告方予以认可。依据该鉴定结论，可证明中心医院存在多处严重违法、诊疗过错行为，且违法与过错行为与损害后果具有因果关系。但是，该鉴定结论对于院方过错参与度的鉴定不具有客观性和合法性。在虚假手术记录的前提下，根本没有办法客观明确被告的手术操作、病检情况及术后处置等情况；根本没有考虑患者的个体差异，客观上根本无法认定中心医院违反法律规定、违反诊疗规范的过错参与度；未考虑致患者未经规范治疗，失去十年、二十年生存几率的情况。因此，原告方对鉴定结论的过错参与度不认可。原告方对鉴定费票据的真实性、合法性、关联性无异议，但该费用系中心医院严重过错和违法行为产生，应当全部由中心医院承担。
经审理查明，李辉章与黄桂兰为夫妻关系，与李先卫为父子关系，与李星为父女关系。2012年5月9日～2013年10月29日，患者李辉章因患病先后九次到中心医院住院治疗：第一次（2012年5月9日～2012年6月8日）住院30天，李辉章病情诊断为：“1、纵隔肿瘤：胸腺瘤（B3型）；2、甲亢”。2012年5月22日，中心医院在全麻下为李辉章行纵隔占位切除术；第二次（2012年6月28日～2012年7月4日）住院治疗6天，李辉章因“现感切口疼痛”，病情诊断为“纵隔胸腺瘤（B3型）术后”；第三次（2012年7月31日～2012年8月5日）住院4天，李辉章病情被诊断为“纵隔肿瘤癌”；第四次（2012年9月3日～2013年9月8日）住院6天，李辉章被诊断为“纵隔肿瘤（癌）术后”；第五次（2013年3月4日～2013年3月11日）住院7天，李辉章病情被诊断为“胸腺瘤B3型、甲亢”；第六次（2013年7月8日～2013年7月27日）住院19天，李辉章病情被诊断为“胸腺瘤（癌）术后”；第七次（2013年8月27日～2013年9月5日）住院10天，李辉章病情被诊断为“胸腺恶性肿瘤术后伴多发转移”；第八次（2013年10月7日～2013年10月17日）住院10天，李辉章病情被诊断为“胸腺恶性肿瘤术后”；第九次（2013年10月29日～2013年12月26日）住院58天，李辉章病情诊断为“胸腺瘤（癌）术后伴全身多发转移”。李辉章因病情严重曾先后二次到四川省肿瘤医院住院治疗:第一次（2014年6月5日～2014年7月4日）住院29天，李辉章病情诊断为“1、胸腺瘤（B3型）术后，局部复发放化疗后左背部、左胸部皮下及全身多处骨转移；2、右肾缺如”;第二次（2014年7月4日～2014年7月14日）住院10天,患者李辉章病情诊断仍为“1、胸腺瘤（B3型）术后，局部复发放化疗后左背部、左胸部皮下及全身多处骨转移；2、右肾缺如”。李辉章多次住院，共产生住院医疗费438496.96元，其中医保报销393915.06元，自费44581.90元。另外，李辉章门诊医疗费53218元（含门诊费、外购药费等）。2015年3月25日，李辉章以中心医院未履行诊疗义务而致肿瘤全身转移并给其造成严重伤害为由提起诉讼，要求中心医院承担赔偿责任。2015年4月16日,李辉章向本院提交申请要求对病历《医患沟通记录表》的签字，即“李辉章”的笔迹进行鉴定。2015年7月7日，本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条之规定委托司法鉴定机构对被告中心医院多份病历《医患沟通记录表》中的“李辉章”签字的笔迹进行司法鉴定。2015年7月23日,成都蓉城司法鉴定中心作出成蓉〔2015〕文鉴字第105号《成都蓉城司法鉴定中心文书鉴定意见书》，鉴定意见为：“1、2012年6月28日攀枝花市中心医院《医患沟通记录表（住院号：0000003502）》患者或家属签字处的“李辉章”签名字迹与送检样本中“李辉章”签名字迹，不是同一人书写；2、2012年7月31日攀枝花市中心医院《医患沟通记录表（住院号：0000007959）》患者或家属签字处的“李辉章”签名字迹与送检样本中“李辉章”签名字迹，不是同一人书写；3、2012年9月4日攀枝花市中心医院《医患沟通记录表（住院号：0000012476）》患者或家属签字处的“李辉章”签名字迹与送检样本中“李辉章”签名字迹，不是同一人书写。”此次鉴定产生鉴定费4000元(李辉章已支付)。2015年10月8日，李辉章因病去世。本院依法通知李辉章的法定继承人黄桂兰、李先卫、李星作为本案共同原告参加诉讼。
本案在审理过程中，中心医院于2015年3月30日向本院提出鉴定申请，即：1.中心医院对李辉章的医疗行为是否存在过错；2.中心医院的医疗行为与李辉章的损害后果之间是否存在因果关系；3.若有过错，则过错参与度。2015年11月6日，本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条之规定委托司法鉴定机构对中心医院的医疗行为进行司法鉴定。2016年1月19日，成都蓉城司法鉴定中心作出司法鉴定，即编号：成蓉司鉴[2015]临鉴字第1203号《成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“1.攀枝花市中心医院对李辉章住院的医疗行为存在一定过失。2.攀枝花市中心医院对李辉章住院的医疗行为与其病情发展存在一定的因果关系。3.攀枝花市中心医院对李辉章住院的医疗行为与其病情发展存在一定的因果关系，参与度为25-35%。”此次鉴定产生鉴定费9800元（中心医院已支付）。
本案在审理过程中，黄桂兰、李先卫、李星于2016年3月23日向本院提交《通知鉴定人出庭作证申请书》，申请成都蓉城司法鉴定中心鉴定人李海林、陈大夫出庭作证。2016年4月8日，黄桂兰、李先卫、李星又向本院提交了《情况说明》，明确表示放弃要求鉴定人出庭作证的请求。
上述事实有下列证据在案予以证明：1、原、被告双方当事人的当庭陈述；2、户口簿、身份证（复印件）；3、被告攀枝花市中心医院住院病历、《封存病历证明》、《出院证明书》及四川省肿瘤医院住院病历；4、成蓉〔2015〕文鉴字第105号《成都蓉城司法鉴定中心文书鉴定意见书》、成蓉司鉴[2015]临鉴字第1203号《成都蓉城司法鉴定中心司法鉴定意见书》；5、《临床诊疗指南——胸外科》（复印件）、《黄家驷外科学》（复印件）、《NCCN肿瘤学临床实践指南》、《恶性胸腺肿瘤的诊断与治疗进展》；6、鉴定费发票、医疗费票据。
本院认为，患者李辉章因胸腺瘤（B3型）等疾病到被告中心医院住院治疗，而后又到四川省肿瘤医院住院住院治疗，终因病死亡的事实属实。被告中心医院对患者李辉章住院的医疗行为存在一定过失，且该医疗行为与患者李辉章的病情发展存在一定的因果关系；加之，被告中心医院病历《医患沟通记录表》中“李辉章”签字非李辉章本人书写。因此，被告中心医院应承担相应的民事责任。
原告黄桂兰、李先卫、李星主张的赔偿项目及金额，本院认定如下：1.原告黄桂兰、李先卫、李星主张的死亡赔偿金487620元、误工费108902.43元、护理费75262元、住院伙食补助费49760元、丧葬费22848.50元、鉴定费4000元，因被告不持异议，且不违反法律规定，应予确认。2.原告黄桂兰、李先卫、李星主张的交通食宿费10000元，其中交通费2000元，其虽未提供交通费票据，但属患者长期治疗必然发生的费用，根据患者治疗的实际、统筹地区生活水平及本案实际，酌情予以支持；其中食宿费8000元，缺乏依据，难以支持。3.原告黄桂兰、李先卫、李星主张的精神损害抚慰金100000元，合情合理，应予支持。4.原告黄桂兰、李先卫、李星主张患者李辉章医疗费570695.96元，应分为住院医疗费和门诊医疗费二个部分：①李辉章住院医疗费438496.96元，其中经医保报销393915.06元不应确认，自费医疗费44581.90元应予确认。②三原告主张李辉章门诊医疗费132199元（含放疗费、化疗药费、外购药费等），其中有医嘱且有合法有效医疗费票据的金额为53200元；另有金额总计为30000元的医疗费票据系复印件，难以认定；再有金额总计为48432元的“中药费、诊疗费”购药票据，一则非正规医疗机构出具，二则无相应病历佐证，三则难以核实票据真实性及关联性，故难以认定；最后尚有金额为567元的门诊票据，其中549元系李辉章在风湿免疫科及老年病门诊产生，不应认定，其余的18元应予认定。5.原告黄桂兰、李先卫、李星主张患者到外地治疗产生的营养费50000元，根据患者治疗的实际、统筹地区生活水平及本案的实际情况，酌情支持营养费18660元。上述赔偿项目金额合计962852.83元（不含被告中心医院支付的鉴定费9800元；不含原告方支付的鉴定费4000元），综合考虑被告中心医院医疗行为的不足及过错程度、李辉章客观病情及病程发展以及本案的实际情况，本院酌情确定被告中心医院承担433283.77元的赔偿责任；原告黄桂兰、李先卫、李星自担529569.06元的损失。
原告黄桂兰、李先卫、李星提出被告中心医院应赔偿住院医疗费438496.96元（包括医保已报销部分）的诉讼主张，缺乏法律依据，不应支持。原告黄桂兰、李先卫、李星提出被告中心医院存在重大过错而应承担全部赔偿责任等诉讼主张，缺乏事实依据，不应支持。被告中心医院提出其只应按鉴定意见承担赔偿责任的抗辩意见，与本案实际不符。首先，鉴定意见只是民事诉讼证据的一种形式，法院是否采信应结合案件的其他证据进行综合判断，依法予以确定；其次，被告中心医院的医疗行为除鉴定意见确定的参与度，还存在《医患沟通记录表》“李辉章”签字的笔迹伪造问题。因此，本院对被告中心医院的此项意见不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，判决如下：
一、攀枝花市中心医院支付黄桂兰、李先卫、李星医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费以及精神损害抚慰金等共计433283.77元；其余损失529569.06元，由黄桂兰、李先卫、李星自负。
二、医疗行为鉴定费9800元，攀枝花市中心医院承担4410元；黄桂兰、李先卫、李星承担5390元。
三、病历笔迹鉴定费4000元，由攀枝花市中心医院承担。
上述费用品叠后，攀枝花市中心医院还应向黄桂兰、李先卫、李星支付赔偿款431893.77元（于本判决生效之日起十日内一次性支付）。
三、驳回黄桂兰、李先卫、李星的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6783元，黄桂兰、李先卫、李星负担3731元；攀枝花市中心医院负担3052元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省攀枝花市中级人民法院。
审判员 杨定涛
二〇一六年四月二十七日
书记员 段明鑫