南京市秦淮区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）秦民初字第240号
原告朱永利，女，汉族，1970年1月19日生。
原告董正钱，男，汉族，1927年10月10日生。
原告董陈香，女，汉族，1926年8月23日生。
委托代理人王庆福，江苏联创伟业律师事务所律师。
被告南京石门坎社区卫生服务中心，住所地南京市光华路海福巷**号。
法定代表人董玉中，该中心主任。
委托代理人周雪梅，该中心副主任。
委托代理人郑江宏，江苏同大律师事务所律师。
被告南京市急救中心，住所地在南京市鼓楼区紫竹林*号。
法定代表人沈正善，该中心负责人。
委托代理王瑞成。
被告南京中西医结合医院，住所地南京市玄武区孝陵卫***号。
法定代表人刘ＸＸ，该院院长。
委托代理人陈彦，江苏振泽律师事务所律师。
第三人江苏省医药公司，住所地南京市玄武区中央路258号-28八、十、十一层。
法定代表人陈冬宁，该公司总经理。
委托代理人刘伟，北京大成（南京）律师事务所律师。
第三人海南斯达制药有限公司，住所地海南省琼海市大路镇。
法定代表人徐志斌，该公司总经理。
委托代理人李丽，江苏汇丰锦律师事务所律师。
委托代理人林欣，江苏汇丰锦律师事务所律师。
原告朱永利、董正钱、董陈香与被告南京石门坎社区卫生服务中心（下称社区卫生中心）医疗损害责任纠纷一案,本院受理后,依原告申请及职权追加南京市急救中心、南京中西医结合医院（下称钟山医院）为被告，追加江苏省医药公司、海南斯达制药有限公司（下称斯达公司）为第三人并依法适用普通程序于2015年4月28日、2016年3月7日、4月26日公开开庭进行了审理。原告朱永利及委托代理人王军、被告南京市石门坎社区卫生服务中心的委托代理人郑江宏、被告南京市急救中心的委托代理人王瑞成、南京市中西医结合医院的委托代理人陈彦、第三人江苏省医药公司的委托代理人刘伟、第三人海南斯达制药有限公司的委托代理人李丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告朱永利、董正钱、董陈香诉称:患者董某某因“咽痛、发热”在被告社区卫生中心进行治疗，诊疗过程中医生不负责，表现在：未做皮试时即处方头孢呋辛注射液、患者反馈医生“嗓子疼痛越来越严重”，但医生未作任何检查继续给患者输完第二瓶炎琥宁、患者输液完回家即行为不受控制，社区卫生中心没有往有条件的大医院送诊而是拉回继续治疗，错过了抢救时机，至患者最终抢救无效死亡，而炎琥宁经检验不合格，原告认为，被告过错明显，与患者死亡之间因果关系明确，依法应承担相应的责任。故请求法院判令各被告及第三人连带赔偿原告:医疗费2733.98元、死亡赔偿金743460元（37173元/年*20年）、精神损害抚慰金50000元、被抚养人生活费（24966元/年*5年*2人/5人）、丧葬费40000元、处理丧葬事务费用15000元。
被告社区卫生中心辩称：被告为患者董某某进行治疗时不存在过错，原告应当提供证据证明其医疗行为存在过错。患者的死亡可能与斯达公司生产江苏省医药公司销售的炎琥宁注射制剂不合格有关，原告应排除两者之间的关系后才能向被告主张。患者在钟山医院抢救无效死亡后，医院已告知原告，若对死亡原因有疑问或明确死因48小时内尸体查验，但原告不同意进行尸体检验，致无法确定死亡原因，原告应承担举证不能的法律后果。综上，被告在为患者诊疗过程中不存在过错，不应承担赔偿责任。
被告南京市急救中心辩称：被告接到原告的120急救电话后，及时到达社区卫生中心将患者送至最近的钟山医院抢救，在途中，为患者置入空气导管、保持呼吸通畅并持续CPR，沙丁胺醇气雾剂吸入、静脉推注肾上腺素，直至送达钟山医院，被告的诊疗行为不存在过错，不应承担赔偿责任。
被告钟山医院辩称：患者被送至医院后，进行急诊心肺复苏，当时查体就心音消失、呼吸音消失、大动脉搏动消失、瞳孔散大固定。至17时40分，仍无心跳、自主呼吸，心电图示一直线。17时44分，宣告死亡，告知患者家属报警，对死亡原因有疑问或明确死因，48小时内尸体检验。综上，在整个抢救过程中，并不存在过失和违法行为，不应承担赔偿责任。
第三人江苏省医药公司述称：第三人将药品从生产厂家购回销售给被告社区卫生中心，在存储及运输过程中，均按照相关规定进行，不存在过错。药品存在质量问题，但与患者死亡之间是否存在因果关系应由原告承担举证责任。根据相关法律规定，产品的质量责任和缺陷责任应由生产厂家承担，第三人不应承担赔偿责任。
第三人斯达公司述称：首先，患者的死亡系因被告社区卫生中心的诊疗不当导致，表现在：1、不当联合用药，增加了使用风险、药品之间不良反应发生的机率、降低了患者对药品的耐受能力。2、对患者使用的头孢呋辛未行过敏测试，且直接超量使用。3、患者出现不良反应后，该被告未能及时处理，在患者回家后出现严重不良反应时，仅使用地塞米松，未配合使用肾上腺素、人工通气、气管插管等手段，未能尽到合理诊疗义务，延误抢救时机。第三人不存在过错。其次，涉案药品炎琥宁系合格药品，符合药品国家标准并领先于行业标准。同批号留样药品经当地药品检验部门检测，“有关物质”的含量不超过1%的国家标准。行业标准一般为2%，3%、4%甚至5%，即使因其它因素导致含量大于1%，小于2%，也完全符合行业标准。患者死亡系因诊疗不当所致，与药品质量无关。综上，第三人在本案中不存在过错，不应承担赔偿责任。
经审理查明,患者董某某于2014年11月17日下午14时许，因咽痛、伴发热1天余，前往被告社区卫生中心就诊，经诊查，患者咽红、充血、扁桃体肿大，诊断为上呼吸道感染、咽喉炎。遂处方查血常规（未执行）、静脉滴注生理盐水250ML+头孢呋辛3G及生理盐水250ML+炎琥宁2支、口服牛黄上清胶囊、黄芩口服液。患者输液后回家。当日下午15时58分左右，患者呼吸困难，家属打120急救电话并向社区卫生中心报告病情，该中心医生上门检查后，称可能是过敏，在家属的帮忙下将患者扶进中心进行抢救，使用静脉推注地塞米松并静脉滴注地塞米松。当日16时20分，120急救车辆到达中心，初步诊断为：1、过敏性休克？2、支气管哮喘持续状态（过敏性）？3、喉头水肿？窒息？遂立即将患者接往被告钟山医院抢救，在途中，因患者呼吸、心跳骤停，遂行置入空气导管持续CPR（心肺复苏），喷入沙丁胺醇，静脉推注肾上腺素等措施。送达钟山医院后，由该院抢救。16时45分，钟山医院抢救时，患者已呼吸、心跳骤停10分钟，心音消失、呼吸音消失、大动脉搏动消失、瞳孔散大固定，心电图示一直线。行心肺复苏、气管插管等抢救措施至17时40分仍无复苏迹象，至17时44分，宣告死亡。该院告知患者家属报警，对死亡原因有疑问或明确死因，48小时内尸体检验。
同年11月19日，南京市秦淮区食品药品监督管理局对被告社区卫生中心进行现场检查，并将涉案药品进行抽样送至南京市食品药品检验所，该所于2015年1月4日作出批号为1405035的涉案药品炎琥宁检验项目“有关物质”不符合规定。
事后，患者家属与被告社区卫生中心交涉，经调解达成初步协议后，死者火化，家属未同意对尸体进行检验。
2014年12月31日，原告向本院提起诉讼，要求被告社区卫生中心赔偿各项损失。后又追加钟山医院、南京市急救中心作为被告。因涉及药品质量问题，本院又依法追加江苏省医药公司、斯达公司作为第三人参加诉讼。
本案审理中，就各被告诊疗行为有无过错及与患者死亡之间有无因果关系，经原告方申请，本院委托南京市医学会作出医疗损害鉴定意见，但该会以涉及患者使用的药品存在缺陷，不予受理。后征求各方同意，委托南京市康宁司法鉴定所进行上述鉴定。该所以患者发病过程迅速，且死亡后未行尸体检验，据已有鉴定资料无法明确其死亡原因，也无法得出客观结论，退回本院。后再次委托南京市医学会进行鉴定，但该会以材料不全，病历真实性没有明确等理由不予受理。就涉案药品炎琥宁的质量缺陷与患者死亡之间是否存在因果关系，因缺乏尸体检验报告、鉴定能力等问题，各鉴定机构均告知无法进行鉴定。
另查明，原告朱永利系患者董某某妻子，原告董正钱、董陈香为患者父母。
以上事实有原告提供的户籍资料、居委会证明、社区卫生中心病历、南京市急救中心病历、钟山医院病历、现场检查笔录、药品检验报告、鉴定退案函、不予受理通知书、报警记录以及各方当事人当庭陈述等证据予以证实。
本案双方争议的焦点是各被告诊疗行为是否存在过错及与对患者所造成的损害之间有无因果关系以及药品质量问题与患者死亡之间是否存在因果关系。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。所谓“缺陷”，是指产品存在危及人身、他人财产安全的不合理的危险；产品有国家标准、行业标准的，是指不符合该标准。本案中，患者使用的药品炎琥宁经检验不符合国家食品药品监督管理局标准YBH16342004及海南省食品药品监督管理局药品再注册批件2010R000250检验，存在质量缺陷。第三人斯达公司称涉案药品留样经海南省药品检验所琼海分所检验合格，因该药品储存条件要求较高，不能排除系在流通环节保管原因导致检验不合格，但对于流通环节的风险由谁负担，未提供证据证明。
对于各被告诊疗行为是否存在过错，各方意见不一，原告主张被告社区卫生中心存在诸多过错，包括未进行皮试，抢救行为不及时，不到位，导致患者最终死亡。第三人斯达公司也持此观点。被告社区卫生中心认为其抢救及时，将患者送上救护车时，患者血压正常，但送至钟山医院时却无血压，南京市急救中心在接送过程中也存在问题。对于诊疗行为是否存在过错，本院委托司法鉴定机构进行鉴定，但因为药品质量缺陷及未进行尸体检验，无法进行鉴定，根据相关法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。首先，对于钟山医院告知患者家属对死亡原因有疑问及明确死因时，可在48小时内进行尸体检验，但患者家属未进行相应检验，致使死因无法明确，从而导致鉴定不能正常进行，原告应承担各被告诊疗行为与患者死亡之间因果关系举证不能的法律后果。其次，患者使用的药品存在质量缺陷已明确，对于该缺陷与患者死亡之间是否存在因果关系或该缺陷药品能否导致死亡应由缺陷药品生产者和销售者承担举证责任，因被告社区卫生中心实际也为销售者，故其应与两第三人提承担证明责任。现其无法提供证据排除上述因果关系，也应承担相应的举证不能的法律后果。结合本案中药物过敏反应发生的可能性、缺陷药品致死的概率、各方过错程度等客观情况，原告对患者死亡造成的损失应承担60%的责任，被告社区卫生中心、两第三人承担40%的连带责任；被告钟山医院、南京市急救中心提供的病历能够证明其已尽相应的诊疗义务，各方提供的证据尚不能证明其存在过错，也无证据证明两被告的诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系，故两被告不承担赔偿责任。
根据相关法律规定，本院对原告因本起医疗损害中所受损失作如下认定：
1、医疗费。原告主张2733.98元，各方均无异议，本院予以确认。
2、死亡赔偿金。原告主张743460元（37173元*20年）。被告不予认可。本院认为，原告该项主张符合相关规定，本院予以确认。
3、丧葬费。原告主张40000元，各方不予认可。本院认为，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。原告该项主张具有事实和法律依据，标准应为受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算，故本院确认该项损失为30891.5元（61783元/2）。
4、精神损害抚慰金。原告主张50000元。本院认为，精神损害抚慰金应当根据侵权人的过错程度、手段、场合、所造成的后果等情况予以确定。被告的过错客观上给原告造成一定程度的精神损害，本院酌情支持原告精神损害抚慰金为50000元。
5、被抚养人生活费。原告主张40742元，但未提供死者董某某生前抚养人的证据，本院不予支持。
6、处理丧葬事务费用15000元，原告已主张丧葬费，本院也已确认，故该项主张缺乏法律依据，不予支持。
以上各项损失合计827085.48元(2733.98元+50000元+743460元+30891.5元)，应由被告社区卫生中心向原告赔偿330834.19元（827085.48*40%），两第三人承担连带责任。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告南京石门坎社区卫生服务中心于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱永利、董正钱、董陈香各项损失330834.19元，第三人江苏省医药公司、第三人海南斯达制药有限公司承担连带赔偿责任。
二、驳回原告朱永利、董正钱、董陈香的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4324元，由原告负担2596元，被告南京石门坎社区卫生服务中心、第三人江苏省医药公司、第三人海南斯达制药有限公司各负担576元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，同时预交上诉案件受理费4324元（南京市中级人民法院开户行：中国工商银行南京市汉口路支行，账号：43×××18），上诉于南京市中级人民法院。
审 判 长 陈玉峰
人民陪审员 汪国强
人民陪审员 李秀英
二〇一六年五月二十七日
书 记 员 马伊萌