湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）长中民一终字第06394号
上诉人（原审被告）中南大学湘雅二医院，住所地湖南省长沙市芙蓉区人民中路***号。
法定代表人周某某，该院院长。
委托代理人林春江。
委托代理人骆延超。
被上诉人（原审原告）梁某某，住湖南省汉寿县。
委托代理人孙立平，湖南天地人律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）周某某，住湖南省汉寿县。
委托代理人孙立平，湖南天地人律师事务所律师。
上诉人中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅二医院）因与被上诉人梁某某、周某某医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（以下简称原审法院）（2013）芙民初字第3180号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
原审法院审理查明：2013年8月6日，梁某某和周某某的女儿梁某因四肢乏力，加重伴呼吸困难14天，入住湘雅二医院；梁某入院前已在中南大学湘雅医院行气管切开术，湘雅二医院诊断为四肢乏力查因：慢性吉兰-
巴雷综合征可能性大，并存在肺部感染；入院时医院告知家属病危，一级护理，持续呼吸机辅助呼吸，梁某所住病床右侧床栏在入住前有损坏；湘雅二医院的《病案单》显示，从2013年8月7日至2013年10月14日10：27，梁某的病情均平稳，未诉特殊不适，2013年10月14日15：33，主治医师曾指示试予脱机，因脱机后出现不良反应而重新上机辅助呼吸，同日19：50，梁某家属诉呼气管接呼吸机处脱落，自行将其连接后，呼叫医护人员，即刻查看患者，患者呼之不应，呈昏迷状，在后续治疗中，患者神志及病情无改善，有可能处于脑死亡状态不再苏醒或再次发生心跳呼吸骤停；2013年10月25日，梁某出院，出院时，持续呼吸机辅助呼吸，昏迷，呼之不应，对外刺激无反应，对光反射消失，医嘱回当地医院继续治疗，梁某出院后于当天死亡。卫生部发布的《综合医院分级护理指导原则》第八条规定，使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监控病情的患者，可以确定为特级护理；梁某出生于1993年3月12日，系农村户籍，2010年5月20日至2013年2月6日在广东省惠东县黄埠镇打工；经原审法院委托，湖南省芙蓉司法鉴定中心于2014年4月25日出具《司法鉴定意见书》认为，湘雅二医院在为患者梁某诊疗护理过程中存在护理缺陷，与患者最终死亡存在一定的因果关系，建议医方承担次要责任，医疗过错参与度拟为30%，梁某某支付鉴定费4360元。
原审法院认为：梁某到湘雅二医院就诊挂号后，湘雅二医院负有提供符合规定的医疗设备及根据医疗规程对梁某进行诊断和治疗的义务；根据梁某入住湘雅二医院的病情变化，梁某已经病情稳定二个多月后，忽然于2013年10月14日19点左右出现异常，且患者家属在当场的情况陈述中，明确表示呼吸机导管出现脱落，根据病情忽然变化和家属当场陈述，导管当日发生脱落的可能性远远大于不发生脱落的可能，可以推断本案梁某某、周某某所主张的曾发生呼吸机导管脱落的事实成立；梁某病情复杂危重，完全依赖呼吸机辅助呼吸，已持续呼吸机辅助呼吸两个多月仍然不能脱机，成功恢复的可能性小，且梁某陪护人员擅自离岗也是意外发生的重要原因，梁某的病情及陪护家属擅自离岗应为导致梁慧死亡的主要原因；在梁某不能自主呼吸，已行气管切开术，需持续呼吸机辅助呼吸的情况下，根据《综合医院分级护理指导原则》，湘雅二医院应为梁某提供特级护理，而湘雅二医院为梁慧提供的是一级护理，且病房离护士站约20米，医护人员听不到呼吸机及心电监护仪报警声，影响了病情的观察和抢救时速；同时，湘雅二医院为梁某安排的病床右侧床栏损坏，未及时予以修复，存在安全隐患，对家属陪护过分依赖，又管理不严，对梁某在诊疗护理过程中存在护理缺陷，与梁某最终死亡存在一定的因果关系，根据司法鉴定意见，应由湘雅二医院承担30%的责任；梁某某、周某某提供了黄埠派出所的《证明》，证实梁某已经在广东省惠东县黄埠镇打工、居住二年以上，根据梁某的年龄，可以推定其系在城市生活和工作，根据《最高人民法院关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》，受害人为农村户口，其经常居住地和主要收入来源地在城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算，梁某某、周某某主张按城镇人口计算损失，予以支持；根据梁某某、周某某的主张和法律规定，梁某的损失有死亡赔偿金468280元、交通费和住宿费酌情考虑2000元、丧葬费20016元、鉴定费4360元，总计494656元，由湘雅二医院承担30%，为148396.8元，根据湘雅二医院的责任，原审法院酌情考虑由湘雅二医院赔偿精神损害抚慰金15000元，合计湘雅二医院应赔偿梁某某、周某某163396.80元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款、第八条第二款、第十条之规定，判决如下：一、中南大学湘雅二医院自判决生效之日起十日内赔偿梁某某和周某某163396.80元；二、驳回梁某某和周某某的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，由中南大学湘雅二医院负担。
上诉人湘雅二医院不服原审判决，上诉称：1、根据卫生部发布的《综合医院分级护理指导原则》第五条的规定，湘雅二医院制定的神经内科分级护理原则规定“正在抢救的危重患者”才列入特级护理范畴。《综合医院分级护理指导原则》第八条第五项规定，使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者需特级护理。本案患者梁某在病情变化前神志清楚，各项生命体征一直平稳，虽借助呼吸机辅助呼吸，但不是“正在抢救的危重患者”，所以湘雅二医院给其一级护理并不违反护理原则。2、病床设施存在安全隐患不是导致呼吸机管道脱落的原因，梁某入院时护理评估坠床／跌倒为中危，护理人员已关注并采取了相应措施，包括放置预防坠床、跌倒预警标识、提供预防指导，且梁某在住院期间未发生坠床的不良后果。3、当班护士于2013年10月14日18：30、18：40、18：50对梁某进行查看均未发现有不常情况，完全体现了主动护理，并没有过分依赖陪护。医院对患者及家属进行了健康教育，使其了解预防管道滑脱的意义，且多次向家属强调不能单独留患者一人在病房，离开时需告知医护人员。4、事发时当班医护人员赶到现场看到的情况是：梁某的右小腿搭在床沿，身体未移动，呼吸机管道连接正常，因此梁某家属说其发生导管脱落的事实无法核实。梁某的病情变化和死亡原因并不确定，一审法院推定呼吸机导管脱落引起病情变化并无依据。综上，湘雅二医院的护理行为并不存在过错，不应对梁某的死亡承担赔偿责任。
被上诉人梁某某、周某某共同答辩称：1、本案患者梁某因呼吸管道脱落、呼吸停止导致脑部缺血、缺氧性坏死而死亡。芙蓉司法鉴定中心出具的鉴定意见书已证明湘雅二医院在为梁某诊疗护理中存在护理缺陷，因此湘雅二医院的过错行为与梁某的死亡存在一定的因果关系。2、湘雅二医院制定的护理标准低于国家标准，给予梁某的护理等级偏低。呼吸机脱落时会发出警报，护士本应立即做出反应，但医护人员没有一个到场，患者家属在紧急情况下连接呼吸管道是每个人都会做的事情。大脑从呼吸停止到坏死有4-5分钟的时间，如果医方及时采取措施，就不会出现梁某死亡的后果。3、患者方对鉴定意见中认定的医方责任程度有异议，但为尽早解决纠纷，尊重鉴定意见。
本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点为：湘雅二医院的诊疗护理行为是否存在过错及是否应对梁某的死亡承担责任。
湘雅二医院上诉称梁某家属诉称呼吸机导管发生脱落的事实无法核实。本院认为，根据湘雅二医院《病案单》的记载，从2013年8月7日至2013年10月14日10：27，梁某的病情均平稳，未诉特殊不适，2013年10月14日15：33，主治医师曾指示试予脱机，因脱机后出现不良反应而重新上机辅助呼吸，同日19：50，梁某家属诉呼气管接呼吸机处脱落，自行将其连接后，呼叫医护人员，即刻查看患者，患者呼之不应，呈昏迷状。因此，原审法院结合梁某病情变化过程及日常知识经验，推断导管当日发生脱落的可能性远远大于不发生脱落的可能，继而推断梁某某、周某某所主张的曾发生呼吸机导管脱落的事实成立并无不当。本案中，患者梁某入住湘雅二医院时无自主呼吸，入院前已行气管切开术，需持续呼吸机辅助呼吸，入院时血压偏低，营养状况差，已下病危，有随时发生病情变化的可能。根据《综合医院分级护理指导原则》的相关规定，梁某的病情符合特级护理指征，宜提供特级护理，而湘雅二医院根据其制定的护理规章制度为梁慧提供的是一级护理，安排给梁某的病房离护士站约20米，根据医方抢救记录和护理记录，医护人员在接到陪护呼救后才即刻对患者进行查看，因此医护人员未及时听到呼吸机及心电监护仪报警声，故本院认为湘雅二医院未提供有利于观察梁某病情和抢救的必要条件。湘雅二医院还上诉称已对梁某的病床放置预防坠床、跌倒预警标识并提供预防指导，但未提供相关证据予以证明。湘雅二医院在梁某入院时对坠床／跌倒评估为中危，陪护反映病床右侧床栏损坏，但湘雅二医院未及时修复梁某的病床，故湘雅二医院提供给梁某的病床设施存在安全隐患。综上，湘雅二医院在为患者梁某提供诊疗护理过程中存在护理缺陷，对梁某的死亡存在过错，应承担相应的赔偿责任。湖南省芙蓉司法鉴定中心所作的湘芙蓉司法鉴定中心（2014）法临鉴字第318号《法医临床鉴定意见书》系双方当事人选择并经原审法院委托具有专业资质的鉴定机构所作，认定事实清楚，分析论证详实，程序合法，本院予以采信。因此，原审法院综合梁某病情、医方过错程度，参考鉴定意见，认定湘雅二医院对梁慧的死亡承担30%的赔偿责任并无不当。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人湘雅二医院的上诉理由均不成立，本院均不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费1800元，由上诉人中南大学湘雅二医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭 旻
审 判 员 唐亚飞
代理审判员 曾 明
二〇一五年三月十七日
书 记 员 张奕劼
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。