山东省滨州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁16民终665号
上诉人（原审原告）徐瑶。
上诉人（原审原告）李亚军。
委托代理人孙春宁，山东琴岛律师事务所律师。
上诉人（原审被告）滨州医学院附属医院，住所地滨州市黄河二路***号。
法定代表人王强，该院院长。
委托代理人寇相毅，山东黄河律师事务所律师。
上诉�徐瑶、李亚军及上诉人滨州医学院附属医院因医疗损害责任纠纷一案，不服滨州市滨城区人民法院（2013）滨民一初字第531号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。上诉人徐瑶、李亚军及其委托代理人孙春宁，上诉人滨州医学院附属医院的委托代理人寇相毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审认定，死者徐某系李亚军之夫、徐瑶之父。2013年2月3日，徐某突发言语不能伴右侧肢体活动不灵约1小时入滨州医学院附属医院急诊科住院治疗，入院诊断为：脑出血、高血压病（3级，很高危）。2月3日，急诊门诊行颅脑CT检查示左侧基底节区见团片状血样高密度，最大截面约29mm＊19mm，边界较清，双侧半卵圆中心，放射冠、基底节区见所发斑片密度减低区，边界模糊。脑室系统未见异常。左侧外侧裂池受压变窄。中线结构居中。双侧上颌窦�膜增厚。鼻中隔左偏。右侧筛板局部内陷。2月11日，头颅及胸部CT结果示：左外囊区出血，请结合原资料。所发腔隙性脑梗塞。右肺结节影，不除外恶性，建议复查。肝内低密度影，建议强化。2013年2月17日9时32分突发心脏聚停，经抢救无效于2013年2月17日11时26分宣布死亡。死亡诊断：脑出血、高血压病（3级很高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺部感染。共花去医疗费15400.01元。诉讼中，徐瑶、李亚军申请对十五次病程记录是否为标称时间打印形成，（如否）是否一次性打印形成进行文检鉴定，2015年3月23日天津市天鼎物证司法鉴定所作出津天鼎外（2015）物证鉴字第014号司法鉴定意见书，鉴定意见为：五页检材中字迹是一次性连续打印形成。该鉴定意见书送达双方后，双方在限定的时间内，徐瑶、李亚军未申请重新鉴定也未提出异议，滨州医学院附属医院要求重�鉴定，因滨州医学院附属医院的申请不符合证据规则的要求，未予准许，滨州医学院附属医院即提出书面质疑，要求鉴定机构给予答复。2015年6月1日天津市天鼎物证司法鉴定所给予回复，该回复送达后，滨州医学院附属医院未再提出异议。庭审中，徐瑶、李亚军对滨州医学院附属医院提交的原始病案来源无异议，提出该病案中：《拒绝尸检申请书》系空白打印件，无任何手写内容，与本案争议无任何关系，不能作为证据使用；《入院患者病情评估表》中记载，病情严重程度为一般，区别于病重和疑难。××患者情绪不存在不稳定，不存在抑郁或者焦虑，患者或家属对病情了解程度为了解、理解，区别于部分了解理解和不了解、不理解。关于以上三方面病历中存在矛盾的内容不属实；十五次病程记录中，一次性打印后医生吴立强签注了三次不同时间；2月4日至2月9日九份生化报告单为打印件，无医生手写签名确认，徐瑶、李亚军对其形式和内容均不认可；2月17日6时58分《心电图报告单》无医师签名，真实性不予认可；《长期医嘱单》和《临时医嘱单》中医生周国军存在七处医嘱未签名，医生张卫延存在一处未签名，邱建清存在两处未签名，栾春业存在一处未签名情形，该病历上都备注到：手签和电子签名保持一致，手签者对本页医嘱负责，对未签字的医生不能对该部分病历负责，这部分病历内容原告不认可；《多功能无创监测记录单》中患者死亡当日四次监测记录，无相关监测人员签字确认，徐瑶、李亚军不认可其真实性。另查2013年2月4日徐瑶签署了插胃管及胃肠营养的拒绝治疗或检查申请书，2013年2月6日李亚军签署了拒绝插胃管、心电监护的拒绝治疗或检查申请书。死者徐某生前系城镇居民。
原审法院认为，徐瑶�李亚军的亲属徐某因病入住滨州医学院附属医院，双方据此形成医疗服务关系。因医疗行为提起的诉讼，医疗行为是否存在过错及过错程度的认定属于专业性问题，具有较强的科学性和技术性，应由法定鉴定部门鉴定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”之规定，对津天鼎外（2015）物证鉴字第014号司法鉴定意见书，滨州医学院附属医院提出重新鉴定的申请，但滨州医学院附属医院未提交证据证实存在以上申请重新鉴定的情形。后滨州医学�附属医院即提出质疑，但该司法鉴定所针对滨州医学院附属医院提出的质疑作出了明确答复，故对津天鼎外（2015）物证鉴字第014号司法鉴定意见书，予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料和《中华人民共和国执业医师法》第二十三条“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”，根据病历书写基本规范的要求，病历应当按照规定的内容书写，并有相应医务人员签名。本案的争议焦点为应否适用侵权责任法的规定直接推定医疗机构有过错？病历资料系医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过错的记录和总结，是认定案件事实、明确责任的最重要依据，客观、真实、准确、及时、完整、规范是其本质要求，医院必须按照相关法律规定真实、全面记录对患者诊治的整个过程。分析滨州医学院附属医院提供的徐某的病历，病程记录部分，根据津天鼎外（2015）物证鉴字第014号司法鉴定意见书鉴定意见为：五页检材中字迹是一次性连续打印形成，结合滨州医学院附属医院提交的原始病案中该十五次病程记录中医生吴立强签注了三次不同时间；2月4日至2月9日九份生化报告单无医生手写签名确认；2月17日6时58分《心电图报告单》无医师签名确认；《长期医嘱单》和《临时医嘱单》中存在部分医生对下注的医嘱未签名确认的情形；《多功能无创监测记录单》中患者死亡当日四次监测记录，无相关监测人员的签字情形，滨州医学院附属医�提供的病历存在瑕疵，不能保证该部分病历系当时对患者治疗、抢救过程的真实记录，故对滨州医学院附属医院辩称其医疗行为诊断正确、治疗得当的主张，不予采纳。结合2013年2月4日与2月6日徐瑶、李亚军分别签署了拒绝插胃管、心电监护和插胃管及胃肠营养的拒绝治疗或检查申请书，可见徐某家属在滨州医学院附属医院对徐某的诊疗过程中亦存在过错，双方的行为与患者死亡的后果均存在关联性，因徐某死亡后未做尸解，滨州医学院附属医院无证据证明系徐瑶、李亚军拒绝所致，故在徐某死亡中双方过错的原因力无法界定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗……前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承�相应的赔偿责任”之规定，对徐某死亡的结果，双方各承担50%的责任。对徐瑶、李亚军主张的丧葬费23826元，滨州医学院附属医院质证无异议，予以支持。对徐瑶、李亚军主张的死亡赔偿金584440元，滨州医学院附属医院质证虽有异议，但徐瑶、李亚军提交的户籍证明证实徐某生前系非农业家庭户，故对徐瑶、李亚军主张的死亡赔偿金584440元，于法有据，予以采信。对徐瑶、李亚军主张的鉴定费6000元，经滨州医学院附属医院质证有异议，提出按照过错程度进行分担的主张，鉴于诉讼中委托鉴定的事实，予以采纳。徐瑶、李亚军主张的交通费和住宿费5000元，滨州医学院附属医院质证有异议，徐瑶、李亚军未提交证据证实，不予支持。对徐瑶、李亚军主张的精神损害抚慰金50000元，滨州医学院附属医院质证有异议，结合徐瑶、李亚军在徐某的诊疗过程中存在拒绝治疗的过错，对其这一主张，不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条、第十八条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：一、滨州医学院附属医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿徐瑶、李亚军因徐某死亡造成的死亡赔偿金584440元、丧葬费23826元、鉴定费6000元共计614266元之50%，计款307133元；二、驳回徐瑶、李亚军的其他诉讼请求。如果未按本判决××定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件�理费10493元，徐瑶、李亚军负担5246.5元，滨州医学院附属医院负担5246.5元。
宣判后，徐瑶、李亚军不服上诉称，上诉人在徐某的诊疗过程中不存在过错，应当改判被上诉人依据侵权责任法承担全部赔偿责任和支持精神损害抚慰金50000元，并对上诉人主张的医疗费、鉴定费判决由被上诉人承担。理由如下：一、××患者行使知情选择权的行为非拒绝治疗行为。一审法院认为二上诉人分别签署了一次拒绝插胃管、心电监护和插胃管及胃肠营养的拒绝治疗和检查申请书的行为属于诊疗过程中的过错，并认为这种行为与患者死亡存在关联性，这种观点是错误的，理由如下：1、××患者知情选择权与拒绝治疗的概念。××患者造成不适，实践中偶有××例。××患者徐某自身有高血压、脑出血，属于谨慎使用的病患，并且患者徐某伴随恶心、呕吐反应，拒绝插胃管符合人�常理，是××患者病情对治疗方案的选择，是权利不是义务，这是正常的医患沟通书面记录，不是拒绝治疗。所谓拒绝治疗，反映的是病人或家属抵制治疗，不遵医嘱，不缴纳治疗费并不配合治疗方案，而××上诉人及患者没有抵制现象，××整个治疗过程看一审判决表述为拒绝治疗是概念错误。2、在全部治疗十五天过程中，上诉人仅签署了一次拒绝插胃管、心电监护和插胃管及胃肠营养的文书，对后续医疗措施并未干预，时间是在2013年2月4日与2月6日，而患者徐某死亡时间为2013年2月17日，上诉人仅在住院前期签署了一次医患沟通文书，并未对后续医疗措施形成干扰和抗拒，根据××患者进食较少，给予经鼻插胃管流质进食。”即证实在后续治疗过程中被上诉人及患者配合做了插胃管及胃肠营养的治疗。一审法院仅依据2月4日和2月6日上诉人一次拒绝行为就认定患者家属拒绝治疗且拒绝行为与死亡存在关联性是错误的。3、病程记录、医患沟通记录表、长期医嘱单、临时医嘱单、××患者及家属积极配合治疗，进行了插胃管和心电监护等医疗措施，事实上不存在上诉人拒绝治疗的问题。××患者进食较少，给予经鼻插胃管流质进食。”证明了被上诉人及患者配合做插胃管及胃肠营养的治疗。《入院患者病情评估表》第五栏：患者或家属对病情了解和理解程度：1、了解、理解。医患是否存在沟通障碍：2、否。××患者病情，与医生沟通清楚，不存在拒绝治疗、不配合治疗情况。长期医嘱单第2页：13-02-089：45鼻饲流食持续。13-02-179：32心电监护q1h都显示前期拒绝的行为，在过后几天的治疗中家属都已进行了配合治疗。临时医嘱单第二页：13-02-0809：44插胃管13-02-0810：04肠内营养乳剂（TP）（瑞素）500ml胃管入13-02-0909：36肠内营养乳剂（TP）（�素）500mlpo胃管入13-02-0914：36安宫牛黄丸3gpo胃管入；13-02-1114：16肠内营养乳剂（TP）（瑞素）500ml胃管入；13-02-1310：06肠内营养乳剂（TP）（瑞素）1000ml胃管入；13-02-1603：42肠内营养乳剂（TP）（瑞素）500ml胃管入；13-02-1616：46肠内营养乳剂（TP）（瑞素）500ml胃管入。在过后几天的治疗中家属都已进行了配合治疗。并进行了多次胃管插入、肠胃营养。山东省滨州医学院附属医院住院病人费用分类汇总清单中显示：材料费103734复尔凯鼻胃管，检查费101151心电监测，治疗费100072鼻饲管置管。以上都清楚地显示上诉人及患者自2013年2月6日以后都对医院的医疗措施进行了配合。一审法院认定上诉人2013年2月4日、2月6日的医患沟通行为系拒绝治疗行为属于事实认定错误，进而认定上诉人的所谓“拒绝治疗行为”与患者死亡后果之间存在关联性，缺乏事实和医学科学依据。二、对于上诉人在一审中主张的医疗费一审法院并未处理，属于漏判，应由被上诉人承担全部赔偿责任。三、鉴定费的发生是上诉人对被上诉人病历中十五次病程记录是否为标称时间打印形成，是否一次性打印形成进行文检鉴定所产生，而鉴定意见书的鉴定意见为：五页检材中字迹是一次性连续打印形成。鉴定意见表明被上诉人的病历书写不符合病历书写基本规范，无法反映客观、真实、准确的治疗过程。更重要的是，鉴定意见与被上诉人在一审过程中陈述相悖，被上诉相反陈述导致鉴定的发生，故鉴定费理应由被上诉人全部承担。一审法院判决上诉人、被上诉人各承担50%是错误的。综上所述，请求二审法院依法改判支持上诉人的全部上诉请求。
滨州医学院附属医院不服上诉称，一审判决事实不清，证据不足，认定事实错误，适用法律错误，因而判决错误。一审判决对案件定性错误。根据上诉人提交的证据足以证明，上诉人的行为与患者死亡的后果无任何关联性。即医务人员无违法行为，因而无因，更谈不上结果，因果关系不成立；整个诊疗过程无过错：整个治疗程序严格按照有关规定执行。××患者病案所体现的诊疗过程来看，上诉人××检查、治疗、会诊、抢救等过程都是严格按照诊疗规范进行的；治疗措施得当：1、针对患者的病情给予相应的治疗；2、除被上诉人不配合并拒绝检查治疗导致相应的检查治疗措施不能实施外，均给予了积极有效的治疗。一审法院认定上诉人提供的病历存在“瑕疵”，即认定“不能保证该部分病历系当时对患者治疗、抢救过程的真实记录”与“原告对被告提交的原始病案来源无异议”的说法自相矛盾。在患者死亡后，其家属十几人就立即控制了上诉人的医生办公室和护士站，不允许医生及护士进行任何行动。后来，滨州市卫生局的工作人员到场后在被上诉人在场的情况下当场对病历进行了查封。因此，上诉人根本无法修改、变造、伪造病历等，因为查封的是运行病历，其存在不完善处，或者说“瑕疵”有可能，但绝不会是不真实的。上诉人并未违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，一审法院适用该法律条文错误，不能依据该条法律推定上诉人有过错。二、一审判决认定“因徐某死亡后未做尸解，被告无证据证明系原告方拒绝所致”与事实不符，上诉人在病历的病程记录当中有明确记录，患者徐某在死亡后，患者家属拒绝尸解，停尸病房内并拒绝将尸体运走，同时组织多人在病房聚集阻止医务人员日常工作，并对医务人员进行谩骂围攻，“110“曾多次到场，病区当时住院患者及家属、所有值班医务人员有目共睹。如果患者死亡后�尸解等查明死因等措施拒不配合，而又不在相关的文书上签字，医疗机构又无权强制签字，也只能在病程记录及《拒绝尸检申请书》记明，家属××患者家属拒绝尸检的事实。如果此例一出，以后患方拒不配合、拒不签字，然后再说医疗机构的病历存在问题，要求医疗机构承担责任，将会对医疗机构的工作秩序及医学的发展造成严重损害。因此，是原告方的行为直接导致不能完善病历记录，造成所谓病历存在“瑕疵”，责任完全应由原告方承担。三、一审判决对病历的真实性提出质疑错误。病程记录是否一次性打印形成，在《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》中并无明确规定。病历有三种形式：电子病历、打印病历、手写病历。目前病历书写规范无病历打印的方式规定，亦无打印次数的具体要求。病程记录的医生签名是对已经审核完毕的病历在�印之后的签字确认，标注时间为按照当时审核的时间，与计算机编辑病历书写时间不一致无原则性错误且更具有真实性；根据原卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》的规定及山东省2010版《病历书写基本规范》的规定及示例，检查报告单只需记明医生的姓名，不需要医生签名。生化报告单住院患者打印后归档即有效，检验结果真实可靠、不容置疑，无需手写签名，这是中华人民共和国境内实行计算机管理病历系统的重大进步，省去了检验科分发检验报告的繁琐，避免了人力物力的浪费，而且每份检验结果均标注有检验医生姓名，再者当时我院相关部门已规定废除检验科逐病区分发血液化验检查单，执行打印化验单，××技术层面上来讲，包含有网络信息化技术的进步，检验科在检验结果查出后医生即能在较短的时间内查阅到检验结果，为患者的进一步诊疗争取了时间，处处体现的是医院高度的责任感和崇高的人文关怀。××病人心电活动于床旁完成，与心电专业医师出具的心电图报告截然不同，结果系心电图机自动生成，上面有仅供参考字样，无需医生签字；2月17日6时58分行心电图在当日第一个病程记录当中有明确记录，足可以证明其真实性。医嘱在医生开立后由相关人员确认后执行，该份病案所有医生开立的医嘱均有相关护理人员确认执行并签名，因此××根本上保证了病历的真实性；“整份病历《长期医嘱单》和《临时医嘱单》中医务人员张卫延存在一处未签名”与事实不符，如前所述，医嘱执行前均有护理人员确认；“栾春叶存在一处未签名”是登记患者死亡，其后有护理人员的确认签名，属确认患者死亡的事实，此处不影响病历的真实性；《多功能无创监测记录单》是护士的观察记录，仅供医师了解病人病情时参�，无需护士签名，而且计算机管理病历系统在设计上无手写签名之处，我院亦无手写签名的要求。特别需要说明的是目前的计算机管理病历系统是当时国家卫生部委托第三方IT公司研发并全国推广应用的，不同级别的医院可根据自己的实际需要采用相应的系统，其科学性和临床使用价值不是非专业人员根据主观臆断随意提出质疑的，如医嘱单只在页面下方签字而不是逐行签字，被上诉人及一审法院对此不了解，仅说明是非专业人员对自身专业以外的其他专业不了解。综上所述，一审法院认定的病历存在的所谓”瑕疵“事实上不存在。四、被上诉人在患者死亡后拒绝将尸体运走，同时组织多人聚集阻止医务人员日常工作，干扰了医疗秩序，对值班医护人员造成严重精神创伤，直接导致部分医疗行为未能及时完成，因此，对存在所谓“瑕疵”及拒绝尸检签字等，上诉人�应承担全部责任。上述确定责任的法律适用是其他法律适用的基础，基础法律适用错误，则其后其他法律适用必定是错误的。综上，一审判决认定事实错误，适用法律错误，判决错误，请求二审法院撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。
本院二审查明的事实与一审认定的事实一致。
本院认为，病历资料，是××患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案，是医务人员在医疗活动过程中以书面形式或电子数据形式对患者的症状、医学检查结果、诊断结论和治疗过程及效果等情况所作的记录。在现代医院管理中，病历资料作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价依据。因此，必须保证病历资料内容客观、真实、完整，同时保管好病历资料，是医疗机构的法定义务。就本案而言，作为病历资料重要组成部分的病程记录，记录的时间自2013年2月3日至2月17日，病程记录中医生吴立强签注了三次不同时间，而该病程记录系一次性连续打印形成，该事实有天津市天鼎物证司法鉴定所作出的津天鼎外（2015）物证鉴字第014号司法鉴定意见书予以证实，因此，无法确认该病程记录的真实性和客观性。结合徐某病历资料中尚存在未由医生手写签名的报告单、医嘱单、化验单等情形，亦无法认定徐某的病历资料具备真实性和客观性。上诉人滨州医学院附属医院认为其在为徐某治疗过程中诊断正确、治疗得当，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《中华人民共和国执业医师法》第二十三条之规定，一审法院对上诉人滨州医学院附属医院该主张不予采纳正确。2013年2月4日与2月6日，徐瑶、李亚军分别签署了拒绝插胃管、心电监护和插胃管及胃肠营养的拒绝治疗或检查申请书，上诉人徐瑶、李亚军主张上述行为系在××行使知情选择权的行为非拒绝治疗行为，但在该两份文书中，均写明了患方拒绝采取的治疗或检查项目，并记载了医方告知病情、治疗或检查的必要性及拒绝检查或治疗可能发生的后果的过程，亦记载了患者同意对拒绝治疗或检查所发生的一切后果自担的承诺，因此××以上两份文书的具体内容来看，并非医患双方就诊疗问题的沟通，而是患者对医方拟采取的治疗或检查项目的拒绝。上诉人徐瑶、李亚军主张其上述行为系××行使知情选择权的行为非拒绝治疗行为不具有合理性，本院不予支持。徐某死亡后，其死亡诊断中包括肺部感染，不能排除因拒绝插胃管而误吸引发或加重肺部感染的风险和可能性。因此，在滨州医学院附属医院的诊疗过程中，徐某的家属亦存在过错。因徐某死亡后未做尸解，滨州医学院附属医院无证据证明徐某的死亡系徐瑶、李亚军拒绝治疗所致，故在徐某死亡中双方过错的原因力无法界定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条之规定，一审法院认定医患双方各负50%的责任公平合理。综上，上诉人徐瑶、李亚军及上诉人滨州医学院附属医院的上诉请求均不能成立，本院予以驳回。原审判决认定事实清楚，判决结果公平合理，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七�五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费17381元，由上诉人徐瑶、李亚军负担6888元，上诉人滨州医学院附属医院负担10493元。
本判决为终审判决。
审判长 李添珍
审判员 孙兴春
审判员 王 琳
二〇一六年六月二十日
书记员 张 智