广东省肇庆市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤12民终1713号
上诉人（原审原告）：曾汉辉，男，1968年7月14日出生，汉族，住广东省高要区。
委托诉讼代理人：佘小莉，广东端庆律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：冼庆群，女，1979年2月13日出生，汉族，住广东省高要区。
法定代理人：曾汉辉（系冼庆群的丈夫），住广东省高要区小湘镇大白村委会云夜村*号。
委托诉讼代理人：佘小莉，广东端庆律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：肇庆市高要区小湘镇卫生院（原高要市小湘镇卫生院），住所地：肇庆市高要区小湘镇文明街**号。
法定代表人：植成勤，该院院长。
委托诉讼代理人：梁恒昌，该院办公室主任。
委托诉讼代理人：邓华明，广东厚载律师事务所律师。
上诉人曾汉辉、冼庆群因与被上诉人肇庆市高要区小湘镇卫生院（以下简称小湘卫生院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服肇庆市高要区人民法院（2015）肇要法民三初字第167号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭不开庭进行了审理，现已审理终结。
曾汉辉、冼庆群上诉请求：1、撤销高要区人民法院做出的（2015)肇要法民三初字第167号民事判决书，并依法发回重审或依法改判。2、判令小湘卫生院向曾汉辉、冼庆群支付赔偿金共317558.5元；3、本案一审、二审诉讼费用由小湘卫生院承担。事实和理由：（一）一审判决中对两家鉴定中心提出“鉴定材料不充分”的原因未予以查明，便由曾汉辉、冼庆群承担举证责任承担不利后果，属认定事实不清，适用法律错误。一审庭审时，法院曾向曾汉辉、冼庆群、小湘卫生院释明，应由曾汉辉、冼庆群、小湘卫生院共同申请医疗过错鉴定。曾汉辉、冼庆群与小湘卫生院均同意并共同申请了鉴定。后经X司法鉴定中心、广东X司法鉴定中心均因材料不完整、不充分的原因而对鉴定不予受理。一审法院在庭审中认定曾汉辉、冼庆群与小湘卫生院同时都有举证责任，双方也共同申请了鉴定，一审判决中认定由曾汉辉、冼庆群承担举证责任有误。现鉴定中心是因鉴定材料不完整，不充分，而不予受理。该资料并非由曾汉辉、冼庆群的保管所有。本案小湘卫生院仅提供部分病历资料，造成鉴定机构无法做出鉴定。小湘卫生院理应承担举证不能的责任。（二）小湘卫生院未向曾汉辉、冼庆群准确说明真实病情，更未采取该病情的医疗措施，也未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。小湘卫生院诊断曾X燕为癫痫是错误的。曾汉辉、冼庆群已告知家族无癫痫病史，小湘卫生院属误诊，小湘卫生院有过错，其理应承担赔偿责任。（三）受害者的死亡原因：因脑内结节性多动脉炎并血管破裂，导致中枢神经衰竭。××的监测不到位，未根据真实的病情采取合理的医疗措施，耽误了受害者丧失了获得有效治疗的最佳时机，让受害人无任何治疗直接死亡。（四）小湘卫生院对调配药品，没有标注受害人姓名、对现场实物没有进行封存，违反了《处方管理办法》等相关法律规定，现鉴定结果因小湘卫生院未提供齐全资料而无法鉴定，一审法院便无任何依据证实小湘卫生院用药无误。小湘卫生院在诊疗行为中有诸多过错，且拒不提供相关资料交于鉴定中心鉴定，因此造成本案无法鉴定，无法查明因果关系，因此小湘卫生院应承担全部赔偿责任。（五）在丧葬费的项目中，曾汉辉、冼庆群与小湘卫生院在《调解协议书》中已清楚记载，支付的相关费用不得在赔偿金中扣减。一审法院在赔偿中扣减了已支付的丧葬费用20257元，判定数额不公。另外，小湘卫生院提供的仅是自己单方面的票据，而受害人丧事是由曾汉辉、冼庆群主办，根据本地的风俗民情，丧事费用还包括交通费用、请客吃饭、选地、法事风水、随礼等，一审法院仅认定票据，而未考虑本地的实际情况便做片面认定有误。（六）根据当地的生活标准，小湘卫生院的行为，结合曾汉辉、冼庆群的家庭情况，造成受害人死亡的精神抚慰金应为50000元，一审法院认定15000，无事实及法律依据。
小湘卫生院辩称，小湘卫生院在对患者曾X燕的诊疗全过程，不管是首次诊疗还是后来病情突变的抢救，都没有违反卫生法律法规规章及诊疗护理规范，不存在医疗过失或过错。患者曾X燕系因脑内结节性多动脉炎并血管破裂致死，与小湘卫生院的医疗行为无因果关系。小湘卫生院仅是最基层的一级医疗机构，已尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。小湘卫生院没有在一审判决后上诉，正是出于对曾汉辉、冼庆群的同情，而非认为小湘卫生院的诊疗行为存在过错，也非认为过错诊疗行为导致了患者死亡的损害后果。因此，小湘卫生院请求二审法院查清事实，驳回曾汉辉、冼庆群的上诉请求，维持原判。具体事实与理由如下：（一）根据《中华人民共和国侵权责任法》规定，医疗损害赔偿纠纷，应适用过错责任原则，曾汉辉、冼庆群应承担举证责任。鉴定机构以“鉴定材料不充分”为由不受理鉴定，不能证明小湘卫生院举证的病历资料欠缺，更不能推定小湘卫生院对此具有过错。曾汉辉、冼庆群不能因而免除举证责任。××患者匆忙到小湘卫生院门诊就诊，患者当时呈“昏迷状态，不省人事，呼之不应，四肢抽搐，牙关紧闭”的症状，属门诊急诊，已按《病历书写规范》填写门诊病历、书写处方等，并未办理住院手续，故不存在住院事实，也不存在曾汉辉、冼庆群所说的住院志、医嘱单和护理记录等住院病历资料。小湘卫生院已将所有与诊疗有关的资料及文字记载材料均复印给曾汉辉、冼庆群、一审法院及医疗过错鉴定机构，无任何保留。（二）小湘卫生院对患者“癫痫”的诊断，符合患者当时发病的症状。根据死因鉴定，××，极其凶险且进展迅速，小湘卫生院已尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务。即使可能存在一些技术上的欠缺或不足，若最终被法庭认定为属于过错，该过错参与度也应在轻微责任或以下的程度。根据死因鉴定意见可知，××理改变。根据诊疗规范，××罕见且难以诊断、××急骤且进展迅速，××的自然转归，是患者死亡的根本原因。小湘卫生院仅是一家基层一级的乡镇卫生院下属的门诊部，在人力物力上的诊疗条件都非常有限；××患者入院时，已是凌晨４点许，接诊的只有值班的医务人员，且医务人员已及时对患者进行了必要的对症处理，并在病情突然变化时，及时履行了告知说明义务，积极抢救并及时呼叫上级医院救治。曾汉辉、冼庆群在上诉中认为××患者治疗，以至于丧失获得有效治疗的最佳时机”的说法不能成立。（三）曾汉辉、冼庆群在上诉状中认为小湘卫生院违反《处方管理办法》的说法，没有事实依据。在诊疗规范及法律法规中，从未有医方须保留安瓿瓶，以及安瓿瓶上须记录患者姓名的要求。在病历及处方上，即可明确小湘卫生院对患者使用过的所有药物；且在尸检报告中，也已经明确排除了药物过敏引起患者死亡的可能。（四）一审判决在赔偿金额中扣减了小湘卫生院按照本案诉前的调解协议已支付给曾汉辉、冼庆群的丧葬费（20257元），符合法律规定，二审法院应予支持。因为诉前签订的调解协议是在曾汉辉、冼庆群多次胁迫小湘卫生院，政府出于维稳目的且违背小湘卫生院真实意思下，不得已签订的。
曾汉辉、冼庆群向一审法院起诉请求：１、判令小湘卫生院向曾汉辉、冼庆群支付赔偿金共317558.50元；２、本案所有诉讼费用由小湘卫生院承担。
一审法院认定事实：根据监控显示，2014年8月17日凌晨4：17分，患者曾X燕因头痛被送到小湘卫生院进行治疗，患者到达小湘卫生院后出现抽搐现象。小湘卫生院值班医生接诊后，对患者进行了初步治疗，并交由护士进行注射、看护等。后来，患者病情出现变化，身上出现红点、流鼻血等，待后来救护车到达小湘卫生院以对患者进行转院治疗时，患者因抢救无效死亡。在上述诊疗过程中，小湘卫生院没有向患者或其家属说明病情。
2014年8月19日，曾汉辉、冼庆群、小湘卫生院双方一致同意委托X司法鉴定中心对患者的死因进行鉴定，该中心于2014年10月28日出具南方医大司法鉴定中心[2014]病鉴字第170号法医病理鉴定意见书，该意见分析说明：1、××理学检查，××理学改变，可排除因机械暴力因素直接导致的死亡；经过对其心血进行急性过敏性指标检测，其心血IGE含量、MCT含量均在正常范围内，××理学检查未发现喉头水肿、××理学改变，可排除因急性过敏致死亡的可能。2、××理学检查，××并受累血管破裂出血，具体表现为右侧颞叶出血并破入右侧脑室，出血处脑组织水肿、变性以及基底节区陈旧性出血等，上述颅内出血量大，是导致其死亡的原因。X司法鉴定中心经鉴定得出以下鉴定意见：曾X燕系因脑内结节性多动脉炎并血管破裂，导致中枢神经衰竭而死亡。
患者曾X燕是曾汉辉、冼庆群的女儿，2002年11月1日出生，2014年8月17日去世；冼庆群是智力××人，××等级为三级，监护人是曾汉辉。
曾汉辉、冼庆群、小湘卫生院双方与高要市小湘镇维护稳定及社会治安综合治理办公室、高要市小湘镇大白村委会四方于2014年11月21日签订了《关于处理死者曾X燕医疗纠纷调解协议书》，该协议记载：由小湘卫生院支出尸体解剖费用、简单丧葬费用、鉴定费用、人道救助金等，且不得在赔偿金额中扣减；双方均承认各自己履行协议义务。小湘卫生院根据该协议支付的费用共42757元，包括：1、支付给肇庆市殡仪馆的丧葬服务费20257元，2、支付给X的死因鉴定费9000元、过敏检测费1000元、出诊费2500元，3、支付给曾汉辉、冼庆群方的人道主义赔偿10000元。
一审法院认为，本案是因曾汉辉、冼庆群的女儿曾X燕在小湘卫生院就诊过程中身故而引发生的纠纷，属医疗损害责任纠纷。关于本案的鉴定程序：一审法院已依法定程序先后委托X法医鉴定中心、X司法鉴定中心、广东X司法鉴定所对曾汉辉、冼庆群所申请事项进行鉴定，其中X法医鉴定中心暂不接案，后面两个鉴定机构均表示资料不充分，不予受理。一审法院已先后多次通过通知、笔录等形式告知或询问各当事人是否还有证据提交，由于双方当事人均无证据补充，依据《司法鉴定程序通则》第二十七条的规定，一审法院依法终止本案鉴定程序。对曾X燕在小湘卫生院就诊过程中经抢救无效而死亡的事实以及其死因，双方当事人均没有异议，一审法院予以确认。本案争议焦点有：一、曾汉辉、冼庆群因曾X燕的死亡而遭受的损失；二、小湘卫生院在本案中的赔偿责任。
关于焦点一：根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条并参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十七条、第二十二条、第二十七条、第二十九条的规定，结合本案事实，一审法院对曾汉辉、冼庆群的诉讼请求赔偿项目核算如下：
1、死亡赔偿金233386元。曾汉辉、冼庆群诉请死亡赔偿金按11669.30元/年，按20年计算共233386元没有超出《解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度……农村居民人均纯收入标准，按二十年计算……”的规定，并且小湘卫生院没有异议。故对曾汉辉、冼庆群诉请该项费用，一审法院予以支持。
2、丧葬费9415.50元。曾汉辉、冼庆群诉请丧葬费项目29672.50元，经核算，其该数额没有超出《解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”的规定，但是，该丧葬费并非全部由曾汉辉、冼庆群支出，而是由小湘卫生院支付了20257元，换言之，患者曾X燕的死亡并未令曾汉辉、冼庆群产生29672.50元丧葬费的损失，而应当是以29672.50元扣减小湘卫生院支付的20257元，即9415.50元；基于赔偿是填补损失的法律原则，曾汉辉、冼庆群在该项目上应当计入其损失的赔偿金额为9415.50元。
3、误工费1291.26元。曾汉辉、冼庆群诉请误工费2500元，但计算依据不足，但鉴于曾汉辉、冼庆群方因曾X燕就医、曾X燕去世后需要处理丧葬事宜等事实确实需要时间的实际情况，一审法院参照《解释》第十七条第三款“受害人死亡的，赔偿义务人……还应当赔偿……以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、误工损失等其他合理费用。”的规定，按3人3天处理事故、3人3天办理丧葬事宜以及上一年度农业行业在岗职工年平均工资收入26184元的标准，计算其误工费=26184元/年÷365天×3天×3人×2=1291.26元。
4、交通费200元：曾汉辉、冼庆群诉请交通费2000元不符合《解释》第二十二条“……交通费应当以正式票据为凭……”的规定，然而鉴于曾汉辉、冼庆群因陪同患者就医、处理丧葬事宜必然产生交通费的实际，一审法院参照《解释》第十七条的规定，结合当地交通实际情况，酌情支持曾汉辉、冼庆群交通费200元。
5、精神损害抚慰金15000元。曾汉辉、冼庆群诉请精神损害抚慰金符合法律规定，但是数额过高，结合小湘卫生院对患者的治疗过程的实际情况、××患者的死因，一审法院酌情支持曾汉辉、冼庆群该项请求15000元。但小湘卫生院已赔付的10000元人道主义补偿款视为小湘卫生院对患者家属的精神抚慰的一部分，不再在本案中予以扣减。
综上，依法核算曾汉辉、冼庆群所请求的各项损失应当为259292.76元；曾汉辉、冼庆群的请求中超出该数额的部分，一审法院不予支持。
关于焦点二：小湘卫生院在本案中的赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条的规定，医疗损害责任适用过错责任原则，患者主张医疗机构承担赔偿责任应当对其在诊疗活动中受到损害、医疗机构及其医务人员有过错以及损害结果与过错行为之间存在因果关系三个要素进行举证。在本案中，曾汉辉、冼庆群、小湘卫生院双方对患者曾X燕生前到小湘卫生院就诊、在就诊过程中去世的事实均无异议，一审法院予以确认；因此在该焦点上，双方讼争要素有二：一是小湘卫生院及其医务人员在诊疗曾X燕的过程中是否存在过错，二是若小湘卫生院存在过错，其过错行为与曾X燕的死亡是否存在因果关系。
由曾汉辉、冼庆群、小湘卫生院均提供的并经庭审质证的《X司法鉴定中心法医病理鉴定意见书》排除了本案患者因机械暴力因素直接导致的死亡，也排除了因急性过敏致死的可能，同时证实了曾X燕是因其脑内结节性多动脉炎并血管破裂导致中枢神经衰竭而死亡。由此可见，引致患者去世的原因在于其自身所患有的疾病，而并非小湘卫生院的诊疗行为。故对曾汉辉、冼庆群诉请小湘卫生院承担本案全部赔偿责任的主张，一审法院不予支持。但是，庭审查明的事实证明小湘卫生院在对本案患者进行诊疗时，××况，亦没有及时履行向患者或其监护人说明病情的义务，小湘卫生院的该行为违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，因此其对本案纠纷的发生存在相应过错，应承担相应赔偿责任；一审法院认为，综合曾X燕的死因、小湘卫生院的诊疗行为等各方面因素，确定小湘卫生院赔偿曾汉辉、冼庆群因曾X燕的死亡而产生的以下费用：1、精神损害抚慰金15000元；2、死亡赔偿金233386元、误工费1291.26元、丧葬费9415.50元、交通费200元，合共24492.76元的20%即48858.55元。1、2项合共63858.55元。
曾汉辉、冼庆群认为××因、错误用药直接造成受害者死亡，并提供了《身份证、户口本、证明、出生证》、××证明书》、《医疗纠纷调解协议书》、《鉴定意见书》、《火化证明》、《新闻报道》等证据证实其主张。经庭审质证，曾汉辉、冼庆群所举上述证据并不具备证明小湘卫生院存在××因、错误用药直接造成受害者死亡的证明力，因此，对曾汉辉、冼庆群该意见，一审法院不予采纳。曾汉辉、冼庆群提出其只要证明医疗行为存在过错，医疗机构即应当承担赔偿责任，而不需要证明医疗行为与损害结果之间存在因果关系的意见，但是曾汉辉、冼庆群该意见与《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实……应当提供证据加以证明……在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利的后果。”的规定相左，故对曾汉辉、冼庆群该意见，一审法院亦不予采信。
关于小湘卫生院已支付的费用共42757元是否应当退还的问题：曾汉辉、冼庆群、小湘卫生院双方与高要市小湘镇维护稳定及社会治安综合治理办公室、高要市小湘镇大白村委会四方于2014年11月21日签订的《关于处理死者曾X燕医疗纠纷调解协议书》，是曾汉辉、冼庆群、小湘卫生院双方当事人的真实意思表示，没有违反法律规定，受法律保护，并且曾汉辉、冼庆群、小湘卫生院双方均承认各自已履行协议义务，该协议是一份已因履行完毕而终止的合同。因此，小湘卫生院基于该协议而支出的费用，不应当在本案所确定的曾汉辉、冼庆群的赔偿金额中进行扣减。一审判决：一、事故造成曾汉辉、冼庆群的损失共259292.76元，包括死亡赔偿金233386元、误工费1291.26元、丧葬费9415.50元、交通费200元及精神损害抚慰金15000元；二、小湘卫生院在该判决发生法律效力之日起七日内赔偿精神损害抚慰金15000元给曾汉辉、冼庆群；三、小湘卫生院在该判决发生法律效力之日起七日内赔偿死亡赔偿金233386元、误工费1291.26元、丧葬费9415.50元、交通费200元，合共244292.76元的20%即48858.55元给曾汉辉、冼庆群。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷，一审法院案由定性正确，本院予以维持。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：（一）一审判决认定小湘卫生院承担赔偿责任的比例是否正确。（二）一审判决扣减小湘卫生院已支付丧葬费20257元是否正确。（三）一审判决酌定本案精神损害抚慰金为15000元是否正确。
关于一审判决认定小湘卫生院承担赔偿责任的比例是否正确的问题。根据《X司法鉴定中心法医病理鉴定意见书》，对曾X燕死因的鉴定，排除了曾X燕因机械暴力因素直接导致的死亡，也排除了因急性过敏致死的可能，证实了曾X燕系因脑内结节性多动脉炎并血管破裂导致中枢神经衰竭而死亡。曾X燕死亡的主要原因在于其自身所患疾病。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，小湘卫生院在对本案患者进行诊疗时，××况，亦没有及时履行向患者或其监护人说明病情的义务，综合曾X燕的死因、小湘卫生院的过错程度等因素，一审判决认定小湘卫生院赔偿曾汉辉、冼庆群精神损害抚慰金15000元及其他各项损失（含死亡赔偿金233386元、误工费1291.26元、丧葬费9415.50元、交通费200元）的20%，即48858.55元，合计63858.55元并无不妥，本院予以维持。
曾汉辉、冼庆群认为小湘卫生院误诊，未尽与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害，应承担全部赔偿责任，但未提供充分证据予以证实，一审判决认为曾汉辉、冼庆群应承担举证不能的法律后果并无不当，本院予以维持。曾汉辉、冼庆群认为小湘卫生院隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料，但小湘卫生院未填写上述资料。但曾汉辉、冼庆群未提供证据证实小湘卫生院存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，且曾X燕当天凌晨4:17被送到小湘卫生院门诊急诊，并未办理住院手续，小湘卫生院已提供门诊病历、门诊处方笺、病程记录等资料，故曾汉辉、冼庆群认为是小湘卫生院造成鉴定机构无法鉴定，应承担举证不能的责任的主张缺乏依据，本院不予支持。
关于一审判决扣减小湘卫生院已支付丧葬费20257元是否正确的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”的规定，本案丧葬费为29672.50元，基于民事损害赔偿的填平原则，小湘卫生院已支付丧葬费20257元，故本案曾汉辉、冼庆群丧葬费损失为9415.50元（29672.50元20257元）。一审判决认定曾汉辉、冼庆群丧葬费损失时，扣减小湘卫生院已支付丧葬费20257元并无不当，本院予以维持。曾汉辉、冼庆群认为一审判决对此认定有误的主张缺乏理据，本院不予支持。
关于一审判决酌定本案精神损害抚慰金为15000元是否正确的问题。结合小湘卫生院的过错程度，所造成的后果，所在地平均生活水平，以及事后小湘卫生院已支付10000元人道主义救助金等因素，一审判决酌定本案精神损害抚慰金为15000元并无不当，本院予以维持。曾汉辉、冼庆群认为精神损害抚慰金应为50000元的主张理据不足，本院不予支持。
综上所述，曾汉辉、冼庆群的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5105.49元，由曾汉辉、冼庆群负担。本院已同意其免交申请。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴国红
审 判 员 梁新敏
代理审判员 黄春歌
二〇一七年三月××日
书 记 员 张静娉