上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0104民初2191号
原告上海市徐汇区中心医院，住所地上海市徐汇区。法定代表人朱福，职务院长。委托代理人徐勇，上海市康正律师事务所律师。被告顾学诚，男，汉族，住上海市。法定代理人顾伟峰，汉族，住同上。委托代理人冯爱娟，汉族，住同上。委托代理人顾学梅，汉族，住同上。原告上海市徐汇区中心医院诉被告顾学诚医疗服务合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员陈强适用简易程序独任审判，于2016年3月3日公开开庭进行了审理。原告上海市徐汇区中心医院的委托代理人徐勇，被告顾学诚的法定代理人顾伟峰及委托代理人冯爱娟、顾学梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告上海市徐汇区中心医院诉称，2012年12月12日，被告因“左侧肢体乏力半天伴摔倒一次”至原告处住院治疗，期间行“立体定向置软管右基底节脑内血肿清除引流术”，经原告对其加强监护、积极对症治疗后，被告神志清醒符合出院指证，故原告于2015年9月6日通知被告办理出院手续，但被告拒绝出院。被告曾向法院提起医疗损害责任纠纷之诉，经法院终审判决，判令原告就被告医疗人身损害承担50%的赔偿责任。2016年1月16日，被告从原告处出院，但未办理相关出院手续，至该日，被告共计发生住院医疗费668,296.49元及住院伙食费20,830.50元，按照生效判决认定赔偿比例，上述住院医疗费被告应自负334,148.25元，住院伙食费则应由被告自负，但被告仅在入院时预缴了10,810元。现原告诉至法院要求被告支付原告包括伙食费在内的欠付住院医疗费用344,168.75元，本案诉讼费用由被告负担。被告顾学诚辩称，双方医疗损害争议发生后，被告要求原告处理，但原告要求被告方通过司法途径解决。而在被告方诉讼期间，原告并未要求被告出院，且为了医疗损害鉴定事宜，被告也被迫留在医院，如此才能保证被告后续病情发展与其它因素无关。至2015年9月6日原告通知被告出院，但当被告方询问出院流程时，原告并无明确告知，也没有开具出院单要求被告签字确认，故被告并非拒绝出院。而2016年1月16日被告主动要求出院时，原告拒绝被告用医保卡结账，还让保安阻止被告离开病房，也说明了原告阻止被告出院的事实。在双方前案医疗损害争议案件中，虽然医学会认定被告承担对等责任，但其主要原因是患者本身疾病的不确定因素，同时医学会也认定了原告不应该为被告实施手术，故上述对等责任实际是在衡量被告手术与患者自身疾病导致患者伤残后果的可能性后所作出的责任划分。现前案已判决被告自负除医疗费外的其余损失项目的50%，且认定的护理费过低与实际所需不相符合，已存在了不公平，故不应再简单的认定被告按对等责任自负不应该发生的医疗费。关于原告主张的被告医疗费支出金额，由于原告为被告实施手术无指证，故相关的手术费用及术后抢救费用，被告不应承担。另在2013年2月，被告家属要求在被告苏醒后即转康复科或普通病房，但原告未予同意，只同意家属至ICU病房进行陪护，此后家属全年无休陪护被告，很多护理工作均是家属完成，为此原告仍按照ICU标准收取护理费及床位费不合理。关于住院伙食费问题，被告早饭因时间原因只能定医院的，但其午饭及晚饭均是家属自带，由于原告规定一日三餐需一起定，故发生的费用，被告不予认可。本案诉讼关键问题是进医保的流程问题，对此被告并无过错，故不应承担诉讼费用。经审理查明，2012年12月12日，被告因“左侧肢体乏力半天伴摔倒一次”入住原告处治疗，入院后诊断：脑出血(右基底节，NIHSS评分10分)；高血压病3级(极高危)；痛风。原告给予止血、降颅压、降血压、营养神经、支持等治疗。12月13日15时许原告在局麻下为被告实施“立体定向置软管右基底节脑内血肿清除引流术”，术后予以止血、抗感染、支持等治疗。当日复查头颅CT提示右侧基底区血肿增大。19时许，被告出现神志欠清，呼之无反应。此后，被告逐步出现嗜睡、神志不清、脑水肿、颅压高、偏瘫、肺部炎症、肝肾功能异常等表现，给予相应治疗，并气管插管呼吸机辅助通气。2013年1月16日原告予院内大会诊，其后邀外院多方会诊。1月25日被告神志尚清，呼之有反应，血压134/86mmHg，脱机吸氧。1月27日肾功能检测正常。1月28日联系康复科协助术后恢复。2月25日被告双下肺呼吸音较低，可闻及干罗音。摄胸片提示：右上肺少许炎症。3月26日拔除气管插管。之后，被告在原告ICU病房持续康复治疗。期间，被告于2014年5月向本院提起诉讼要求原告承担医疗损害侵权赔偿责任。该案审理中本院先后委托上海市普陀区医学会、上海市医学会就双方医疗争议进行了医疗损害鉴定。其中，上海市普陀区医学会鉴定分析认为：患者因高血压性脑出血，医方给予钻孔血肿腔内置软管引流术，术后颅内再出血，目前偏瘫、生活不能完全自理。1、根据临床表现与头颅CT，医方诊断“右侧基底节出血”，诊断正确。2、头部引流管处理及抗感染治疗符合规范。3、手术指征不明确。患者脑出血量15ml左右，再次复查出血量无明确增加，但以改善患者神经功能(术前偏瘫)进行手术并非完全禁忌，而非“挽救生命”行手术。现场提问医患双方明确为改善神经功能而手术，术前告知应明确。4、术后再出血可能为疾病本身进展的结果，与手术的相关性不能完全确定。5、术前已存在神经功能障碍，疾病进展可加重神经功能障碍，故医方承担次要责任。上海市普陀区医学会鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在“手术指征不明确、术后再次出血与手术相关性不能完全排除”的医疗过错，与患者偏瘫、生活不能完全自理的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为二级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。之后，上海市医学会鉴定分析认为：1、患者发病初始因左侧肢体乏力伴摔倒症状求诊，急诊影像学检查提示右基底节区血肿，医方诊断高血压性脑出血正确。2、高血压脑出血是高血压病程中一种可以危及患者生命及器官功能障碍的严重情况，起病急骤、发展迅速，而患者有长期高血压病史，血压控制不佳，入院时检查左侧肢体肌力已有减退，自身的神经功能障碍病理基础也是目前后果不可忽略的因素之一。3、患者引流术后出现颅内血肿增大、肺部感染等情形，在现有医学条件下尚难以完全避免；医方亦采取了止血、抗感染等相应的处置，未发现违反神经科的医疗原则。但医方存在以下问题：1、手术指证：患者自身意识清醒，12月12日头颅CT检查右侧基底节区出血量约20ml，影像表现脑结构中线无移位，次日术前复查CT血肿无明显扩大，故行立体定向软管血肿清除引流指证不强。2、术前告知：医患双方现场确认，手术目的是改善神经功能为主，与术前书面告知内容(挽救生命、缩短住院日)并不相符。同时医方未就患者除手术外的替代治疗方案(即可以保守治疗)履行了相关告知。患者目前遗留肢体瘫痪等症状，与脑出血并破入右侧侧脑室有关，除自身病情和手术风险因素外，与医方的上述医疗过失也有实际的相关性。上海市医学会鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在手术指证不强的医疗过错，与患者顾学诚的目前状况存在对应的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者顾学诚目前的人身损害等级为二级乙等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为：对等责任。上海市医学会另出具三期鉴定意见，确认患者休息期为：24个月，护理期为：终身部分护理，营养期为：3个月。2015年8月，本院就上述双方医疗损害责任纠纷案件作出判决，认定上海市医学会鉴定意见所依据的事实客观、理由充分，故予以采纳，并据此判决原告赔偿被告护理费230,400元、营养费3,600元、残疾赔偿金572,520元、家属误工费5,000元、交通费5,000元、医疗费9,912.50元、精神损害抚慰金40,000元，共计866,432.50元的50%计433,216.25元，案件鉴定费用7,800元由原告负担。上述判决作出后，双方均不服而向上海市第一中级人民法院提起上诉，该院经审理后于2015年12月作出终审判决，认为原审综合考虑原告在医疗活动中存在手术指证不强等过错及被告自身疾病和手术风险因素，确定由原告承担50%的赔偿责任，并无明显不当，予以认同。同时认为原审对被告各项损失的认定符合法律规定，并无明显不当，予以确认。故二审判决驳回双方上诉、维持原判。在上述案件判决中，因原告处住院医疗费用尚未结算，相关损失并不明确，故对于被告住院预交款10,810元，暂未予处理。现原告诉至本院要求被告支付欠付的住院医疗费用。本案中另查明，根据原告提供的被告2015年9月6日的病史录记载，当日原告认为被告目前病情稳定，不需要在监护室中继续治疗，建议予以出院继续康复治疗并告知了被告家属，但被告家属因出院结账的费用问题无法解决，故拒绝出院。2016年1月16日，被告从原告处自动出院，但因医保结算问题，双方未结算住院医疗费用。截止至2016年1月16日，被告在原告处共计发生住院医疗费689,126.99元，其中包括的住院伙食费为20,830.50元、急诊监护费为189,860元、一般专项护理费为15,304元。上述事实，有原、被告陈述，原告提供的病历、住院费用清单，本院(2015)徐民一(民)初字第2285号、(2015)沪一中民一(民)终字第3181号民事判决书，医疗损害鉴定意见书等证据材料为证，本院予以确认。本院认为，本案被告因患疾病而在原告处住院治疗，双方形成医疗服务合同关系，被告在接受原告诊疗服务的同时，负有支付原告相应医疗费用的合同义务。由于原告在对被告的诊疗过程中存在医疗过错造成被告损害的事实业经生效判决予以认定，为此被告所发生的相应诊疗费用亦应根据前案中的最终责任划分原则由原、被告分担。被告主张因原告实施手术无指证或指证不强，故相关的手术费用及术后抢救费用，被告不应承担。对此本院认为，前案的责任比例判定包括其所依据的医疗损害鉴定意见中的责任程度认定是根据原告的医疗过错情况、被告的自身疾病因素以及其与被告人身损害后果之间的因果关系等要素所作出的综合性分析评定，故原则上在具体确认原告所应承担的被告损失时，亦应按原责任比例予以划分，而不能简单的将医疗过错行为及其对应的相关诊疗费用从整体中予以割裂，故对被告该项抗辩主张本院不予采纳。关于被告主张在原告重症监护病房长期住院所发生的扩大损失，本院考虑实际情况予以酌情扣减60,000元。另被告主张原告阻止其出院以及住院伙食属原告强制性消费的情况，因在案无充分证据证明，故本院亦不予采信，住院伙食费依法不属于人身损害赔偿范围，故应由被告全额负担。据此，本院认定被告应支付原告的住院医疗费为(689,126.99元－20,830.50元－60,000元)×50%计304,148.25元，住院伙食费为20,830.50元。被告已预缴的住院费作相应抵扣。现依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：被告顾学诚应于本判决生效之日起三日内支付原告住院医疗费304,148.25元及住院伙食费20,830.50元,共计324,978.75元(扣除住院预交金10,810元后，尚需支付314,168.75元)。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6,462元，减半收取计3,231元及诉讼保全费2,220元(原告均已预缴)，由原、被告各半负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈强
二〇一六年六月二十八日
书记员 龚焕
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国合同法》
第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。