湖北省恩施市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂恩施民初字第01794号
原告蔡锦海，退休职工。
委托代理人（特别授权）陆秀英，系原告蔡锦海之妻。
委托代理人（特别授权）严奉祥，湖北雄视律师事务所律师。
被告恩施土家族苗族自治州中心医院，住所地：恩施市舞阳大道***号。组织机构代码42195737－X。
法定代表人李拓，该院院长。
委托代理人（特别授权）陈宏刚。
原告蔡锦海诉被告恩施土家族苗族自治州中心医院（以下简称州中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年7月16日立案受理后，依法由审判员何厚礼适用简易程序于2014年8月25日公开开庭进行了审理，审理后围绕原告住院期间及出院后护理时间确定上的争议，经被告2014年9月16日申请和双方合意选择以及本院委托，�施施南法医司法鉴定所的鉴定结论于2014年12月4日向双方送达后，本院于2014年12月5日再次开庭组织双方就此鉴定结论进行了质证。原告的委托代理人严奉祥、被告的委托代理人陈宏刚在庭审和质证中均到庭参加了诉讼。审理中双方当事人均申请本院主持调解并延长调解期限三个月。本案现已审理终结。
原告蔡锦海诉称，2006年1月10日，原告因出现咳嗽、发热、咳脓痰等症状到被告医院住院治疗，经被告诊断为左肺癌晚期，于是转入肿瘤科放疗和化疗。自2006年1月10日至2007年12月16日，原告在被告处住院8次，期间还实施了CT、MRI检查。2011年2月，原告出现发热、脓胸症状，经行胸腔引流术后效果不佳。2013年6月1日，原告再次入被告医院行左肺全切手术治疗，术后对左肺进行病检，结果为左肺结核。此次手术过程中，因手术失误，造成食管瘘，同年6月13日进行食道修补手术，但又失败。2013年9月26日原告入武汉大学人民医院，于同年10月17日行食道修补手术，以结肠代食管，但该手术仍然没能起任何作用。现原告仍需长期进行胸腔插管引流，为此原告又于2014年5月17日入住来凤县人民医院住院治疗。原告于2013年6月在被告处行左肺全切经病检提示为左肺结核以后，才知道2006年所患疾病不是肺癌而是肺结核，而被告在进行左肺全切时又将原告的食管损坏，造成食管瘘，经修补和结肠代食管手术仍无改善，为此原告要求被告作出赔偿和满意答复，但被告却表示不通过私下协商，只愿通过司法途径解决后按生效法律文书赔付。经双方协商和共同委托，法医鉴定原告食管瘘构成伤残二级、左肺全切及肺功能重度损伤构成伤残四级、双耳听力下降构成伤残五级、左胸腔引流管构成伤残八级，综合评定为伤残二级；护理依赖程度为部分护理依赖，�理赔付比例为50%；后期每天冲洗、更换胸腔引流装置及预防感染费用为每天22.28元；被告的过失行为与原告目前状况之间有因果关系，医疗过失参与度系数值为80%。原告自经被告诊断为癌症晚期后，本人及家庭在经济上、身体上、精神上遭受了巨大损害，全家放弃所有事情，将全部精力集中到为原告治疗癌症晚期的事情上来，哪知到2013年才得知，原告所患的不是癌症而是肺结核，更为严重的是，原告在进行左肺全切时又损坏了原告的食管，使得原告现在生不如死。自原告被诊断为癌症晚期后，原告为了治疗提前退休损失了在岗待遇，在部队服役的儿子为了护理原告提前退伍，家庭为了原告的治疗卖了房产，现在到处租房居住。九年来，原告在各级医院住院近20次，不仅花掉了家产，还耽误了儿子的前程。原告目前遭受的这种情况和结果，完全是被告误诊误治所造成，对于原告的损失，被告应当承担赔偿责任。特具状起诉，请求判令被告赔偿原告医疗费用454151.55元（被告医院十次164111.97元＋宣恩县人民医院一次7851元＋来凤县人民医院1785.88元＋被告门诊和复印病历费用9706.76元＋在家治疗用药费用270695.50元）、后期医疗护理依赖费用146379.60元（22.28元／天×365天×18年）、护理费386960元（80元／天×2人×1766天＋80元／天×1人×1305天）、后期护理依赖费用262800元（80元／天×1人×18年×50%）、住院伙食补助费15300元（50元／天×306天）、误工费51746.40元［（1872元-650元）×6个月＋（1872元-964.70元）×48个月］、住院期间营养费15300元（50元／天×306天）、残疾赔偿金412308元（22906元／年×18年）、交通费15982.80元、武汉住院期间住宿费2770元、武汉住院期间生活费5956元、精神损失费200000元，以上共计人民币1969653.91元；并由被告承担本案的诉讼费用�
被告州中心医院辩称，原告2006年1月在我院临床诊断为左肺癌，其诊断依据一是有阵发性咳嗽、咳痰三月伴发热一周、咳血2次的症状，二是有胸部CT左肺门占位性病变、纵隔内可见多个淋巴结的提示，三是有纤支镜左舌叶支肿瘤样改变伴管腔狭窄的检查结果，四是有纤支镜取材病检见两小片组织被覆鳞状上皮呈轻度不典型增生，五是有双侧第11肋局部骨骼骨质代谢异常活跃，六是经抗感染治疗无明显疗效，七是经放化疗病情明显好转；我院曾考虑过穿刺肺活检，但受制于当时的医疗技术条件，当时我院尚未开展CT引导下穿刺组织活检，因此不能取得病理诊断；恶性肿瘤并非完全是不治之症，肿瘤死亡并非肿块完全消退，而是不能再增殖，原告左肺门肿块放化疗后虽存在，但不能排除存在肿瘤细胞已死亡、经过七年时间占位病变消退的情况，同时法医鉴定结论也说明�告何时感染结核杆菌、是原发性还是继发性结核无法确定；以上三点证明被告2006年1月对原告临床诊断左肺癌，符合临床诊断思维，没有原则性的过错。原告历次住院期间，各种治疗方案、特殊检查、特殊治疗和手术，被告均履行了书面告知义务，原告签字知情，我院还曾三次告知原告可以到上级医院进一步诊疗，但原告没有考虑这一方案，丧失了利用上级医院优势和医疗水平明确诊疗的机会，我院曾拟定进一步检查和治疗，如行肺穿刺活检等，但原告签字拒绝并要求出院，再次丧失了明确诊断的机会，我院在诊疗过程中的告知义务履行到位。原告自2006年患有左肺占位性病变，无论是原发性结核还是肺癌，在治疗上对人体健康有一定损害，我院前期为原告诊断肺癌、2011年12月考虑结核时相关检查无法确诊遂行诊断性抗结核治疗、2013年手术后病理诊断才确诊肺结核�也说明原告病情具备特殊性和复杂性的特点，因此原告自身所患原发性疾病是导致其目前情况的重要因素。法医鉴定结论中认定参与度的系数值80%过高，未充分考虑患者原发性疾病特殊性、当时的医疗技术水平等免责因素，评定原告护理依赖程度所适用的标准中只有3级的分类概念而没有部分护理依赖的说法，因此司法鉴定意见书只起参考作用，裁判时不能完全采信。
经审理查明，2006年1月10日，原告蔡锦海因出现阵发性咳嗽、咳痰三月伴发热一周、咯血两次到被告医院呼吸内科住院治疗，经被告进行CT、支气管镜、B超等检查后，诊断原告为左侧中央型肺癌并纵膈淋巴结、左侧胸膜、肋骨转移，随后转入被告中医肿瘤科进行放化疗及相关治疗，原告此次治疗后于2006年4月10日出院，共计住院治疗90天，开支医疗费38750.34元，出院医嘱建议患者按时（2006年4月19日）返院�施第四疗程化疗。2006年4月19日，原告第二次入被告医院按NP方案实施第四疗程化疗及相关治疗，后于2006年4月30日出院，共计住院治疗11天，开支医疗费5724.45元。2006年5月10日，原告第三次入被告医院按NP方案实施化疗及相关治疗，后于2006年5月21日出院，共计住院治疗11天，开支医疗费6728.22元。2006年6月6日，原告第四次入被告医院按NP方案实施第六疗程化疗及相关治疗，后于2006年6月26日出院，共计住院治疗22天，开支医疗费8611.76元。2007年1月28日，原告第五次入被告医院按NP方案实施化疗及相关治疗，后于2007年2月10日出院，共计住院治疗14天，开支医疗费8441.17元。2007年2月28日，原告第六次入被告医院按NP方案实施化疗及相关治疗，后于2007年3月14日出院，共计住院治疗13天，开支医疗费7859.61元。2007年7月9日，原告第七次入被告医院进行胸穿抽液、注射及相关治疗后于2007年7月13日出院，共计住院治疗4天，开支医疗费1927.58元。2007年12月12日，原告第八次入被告医院进行胸穿抽液并腔内化疗及相关治疗，后于2007年12月16日出院，共计住院治疗4天，开支医疗费1634.44元。2011年9月13日，原告因阵发性咳嗽、活动后喘气三月第九次入被告医院进行治疗，后于2011年9月19日出院，共计住院治疗6天，开支医疗费5255.01元。2011年10月2日，原告因胸闷、左侧胸痛、伴发热入宣恩县人民医院住院治疗，经该院诊断为左侧包裹性脓性，并经该院行左胸腔闭式引流手术后于2011年10月21日出院，共住院治疗19天，开支医疗费7851元。2011年12月2日，原告因咳嗽、咯痰伴间断性发热半年、左胸闭式引流术后二月第十次入被告医院进行抗感染、抗结核及护肝等相关治疗，后于2011年12月8日出院，共计住院治疗6天，开支医疗费3583.26元。2013年6月1日，原告因胸闷、胸痛反复发作2年第十一次入被告医院住院治疗，经被告诊断为左侧慢性脓胸，并经该院于2013年6月11日在全麻下进行左侧全胸膜肺切除手术、2013年6月15日在急诊全麻下行进行食管修补（大网膜覆盖）、空肠造瘘手术及相关治疗后于2013年7月15日出院，共计住院治疗44天，开支医疗费84805.30元。原告此次治疗过程中，其2013年6月14日病理图文诊断报告单显示慢性肉芽肿性炎，部分组织纤维化玻璃样变，并见类上皮细胞；抗酸染色检出抗酸杆菌。2013年9月17日，原告第十二次入被告医院进行治疗，后于2013年9月26日出院，共计住院治疗9天，开支医疗费519.64元。2013年9月26日，原告转武汉大学人民医院（湖北省人民医院）住院治疗，经该院诊断为左全肺切除术后、食管胸膜瘘、肺结核，并经该院于2013年10月17日在全麻下进行开腹检查＋结肠代食管＋腹腔粘连松解＋空肠造瘘手术及相关治疗�于2013年11月8日出院，共计住院治疗43天，开支医疗费233946.36元由被告医院支付。2013年12月3日，原告第十三次入被告医院住院治疗，后于2014年1月24日出院，共计住院治疗52天，开支医疗费13156.67元由被告医院自付。2014年5月17日，原告入来凤县人民医院住院治疗，经该院行相关治疗后于2014年5月21日出院，共计住院治疗4天，开支医疗费1785.88元。原告在前述治疗期间还曾多次到被告门诊治疗，并长期在其所在单位即宣恩县李家河镇卫生院购药和治疗。
原告在治疗过程中，曾于2013年7月以本案诉称理由要求被告进行答复和赔偿，致双方发生医患纠纷。后经协商，被告和原告分别作为甲方和乙方于2013年9月21日签订《协议书》一份，该协议书在载明双方身份情况后的内容为“患者蔡锦海（男，61岁，宣恩县李家河卫生院退休职工）因‘阵发性咳嗽、咳痰3月伴发热1周，咯血2次’于2006年1月10日入甲方呼吸内科住院治疗，后转中西医结合肿瘤科，诊断为：左肺癌。后又经多次到甲方处住院。2013年6月1日至2013年7月15日在甲方心胸外科住院，6月11日行左侧全胸膜肺切除术，术后出现食管瘘，6月15日行食管瘘修补（大网膜覆盖）、空肠造瘘术，食管破口至今未愈合。9月17日再次入住心胸外科，甲方建议其转上级医院治疗。2013年7月25日，乙方向甲方投诉误诊、误治及手术导致食管瘘，双方发生医患纠纷。因患者病程长，经费确有困难，目前急需解决转上级医院治疗问题。经协商，双方自愿达成如下协议并共同遵守：一、甲乙双方一致同意将患者蔡锦海转至湖北省人民医院住院治疗，甲方负责联系该医院。二、蔡锦海在湖北省人民医院住院治疗期间的医疗费用由甲方垫付，甲方与湖北省人民医院接洽为蔡锦海的医疗费用进行担保，出院时由甲方办�费用结算手续。乙方安排亲属负责蔡锦海住院生活期间的生活护理。三、因乙方存在经济困难，甲方同意给予乙方一次性补助款现金贰万元整（￥20000.00），由乙方用于交通费、生活费、护理费、营养费。四、对于双方之间的医患纠纷，乙方应通过诉讼程序依法解决，双方不再协商。上述甲方垫付的医疗费及补助款均纳入诉讼程序明确责任后依法解决”。为相关纠纷的解决，双方又经协商后，仍以被告和原告分别作为甲方和乙方于2014年1月24日签订《协议书》一份，该协议书在载明协议由来后的内容为“一、双方同意通过民事诉讼和司法鉴定程序依法解决该医疗纠纷。二、本协议签订之日，乙方办理出院手续，本次住院的自费费用由甲方减免。三、该医疗纠纷应向恩施施南司法鉴定所交纳司法鉴定费1万元，该笔费用由甲方垫支。四、乙方向法院提起该医疗纠纷诉讼�，依据乙方诉讼请求依法确定诉讼费，该笔诉讼费由甲方垫支。五、甲方一次性借支乙方生活费人民币八万元整（￥80000.00）。六、以上的各项费用及之前垫支、借支的各项费用均在诉讼程序中依法解决。七、本协议签订之日起，乙方不再向甲方提出任任何请求和寻求治疗”。上述两次协议签订后，被告已如约向原告支付协议所定款项100000元，在原告治疗期间，另在被告处分两次借支生活补助费5000元、领取生活补助费5000元。后经双方共同委托，恩施施南法医司法鉴定所于2014年6月17日作出恩施南法司鉴（2014）临鉴字第155号《司法鉴定意见书》，鉴定原告伤残程度（食管瘘出现构成伤残二级、左肺全切及肺功能重度损伤构成伤残四级、双耳听力下降构成伤残五级、左胸腔引流管存留构成伤残八级）综合评定为伤残二级；护理依赖程度为部分护理依赖，护理赔付比例�50%；需长期每天冲洗胸腔引流管、更换胸腔引流装置及预防感染等治疗，预计每天需人民币22.28元；被告在对原告的诊疗过程中存在履行告知义务不规范、辅助检查实施不完善、作出的早期诊断不明确及采取的部分治疗措施不恰当之医疗过失，该医疗过失与原告目前的情况之间具有因果关系，该医疗过失的参与度为D级，该医疗过失参与度的系数值为80%。被告为此如约支付鉴定费10000元。现原告诉至本院，请求判准前述请求。审理中经被告申请、双方合意选择以及本院委托，恩施施南法医司法鉴定所于2014年11月19日作出恩施南法司鉴（2014）临鉴字第463号《司法鉴定意见书》一份，鉴定原告的护理时间为八年零一百七十一日（自2006年1月10日起计算）；需要的护理人员数量无法认定。原告为此支付鉴定费720元。
原告住院治疗和在家治疗期间，由其妻子陆秀英（生于1957年10月2日，宣恩县李家河镇卫生院护士，公民身份号码××）和儿子蔡建文（生于1984年3月12日，公民身份号码××）护理，原告蔡锦海以及陆秀英、蔡建文均为非农业户籍。原告经被告确诊肺癌前12个月的月平均工资为1872元，其经确诊肺癌后未再上班，至2006年7月前所在单位只为其发放基本生活费每月650元，自2006年7月起办理内部病退后所在单位为其发放内退工资964.70元，原告于2010年7月已办理退休。
审理中经本院主持核对，原、被告共同确定原告医疗费中除报销后的自费部分总计数额为87872.63元、在被告门诊的医疗费用总额为9679.76元，原告因提前退休减少的收入为51282.40元，住宿费开支为2600元。审理中对原告提交自记清单和宣恩县李家河镇卫生院出具证明所主张的在家治疗期间在该院所开支费用256745.50元、以及原告治疗期间的护理人数，原、被告双方均明确表示由本�酌情予以认定。审理中原告增加诉讼请求，要求被告赔偿鉴定费720元。
审理中调解，因双方在赔偿数额上意见悬殊而致调解不成。
本院认为，就本案事实而言，对原告蔡锦海2006年1月10日因出现阵发性咳嗽、咳痰三月伴发热一周、咯血两次到被告医院呼吸内科住院治疗，经被告检查后诊断为左侧中央型肺癌并纵膈淋巴结、左侧胸膜、肋骨转移，经行多次放化治疗，后出现左侧脓胸，行左侧全胸膜肺切除手术后确认肺结核并出现食道瘘，又经武汉大学人民医院治疗后仍有左侧胸腔引流管存留、肺功能重度损伤、行走喘气、听力下降症状的本案基本事实，双方无争议，本院予以认定，原、被告形成医患关系。就责任的承担问题，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责作”。在原、被告发生医患纠纷后的自行协商过程中，曾共同委托施南法医司法鉴定所作出了恩施南法司鉴（2014）临鉴字第155号《司法鉴定意见书》，鉴定原告伤残程度为伤残二级；护理依赖程度为部分护理依赖，护理赔付比例为50%；需长期每天开支费用22.28元冲洗胸腔引流管、更换胸腔引流装置及预防感染等治疗；鉴定被告在对原告的诊疗过程中存在履行告知义务不规范、辅助检查实施不完善、作出的早期诊断不明确及采取的部分治疗措施不恰当之医疗过失，该医疗过失与原告目前的情况之间具有因果关系，该医疗过失的参与度为D级，该医疗过失参与度的系数值为80%。在本案审理过程中又经被告申请，双方合意选择恩施施南法医司法鉴定所作出了恩施南法司鉴（2014）临鉴字第463号《司法鉴定意见书》，鉴定原告的护理时间为八年零一百七十一日（自2006年1月10日起计�）。以上鉴定结论作为有效证据，表明原告对自己的主张完成了举证责任，同时表明被告对原告的诊疗行为存在过错并致使原告受到损害，因此对原告要求赔偿损失的主张，本院予以支持，对被告的相应辩解，本院不予采纳。本案的处理以核实原告包括被告已垫付费用在内的全部损失数额后，由被告按过失参与度系数值80%作为责任比例承担赔偿责任，被告已垫付的费用数额从其总额中予以扣减，其余损失应认为系由原告原发性疾病造成而由其自行承担。原告索赔的项目和数额中，医疗费应以审理中双方共同确认除报销后的自费部分数额87872.63元予以认定、门诊的医疗费用应以双方确认的9679.76元予以认定、因提前退休减少的收入应以双方确认的51282.40元予以认定、住宿费开支应以双方确认的2600元予以认定，以上认定数额本院均予以支持；法医鉴定费720元有鉴定机构�据证明，后期医疗依赖费用146379.60元、住院伙食补助费15300元、残疾赔偿金412308元符合法定项目和标准，交通费15982.80元和武汉住院期间生活费5956元有相关票据并有支出说明且确有开支必要，本院均予以支持；其他项目中，所计算的护理费386960元适用标准和计算方式有误，根据本案原告治疗情况，以确定原告在确诊肺癌、左肺切除和武汉人民医院的三次住院时间177天（90天＋44天＋42天）按两人护理、鉴定结论中的其余时间2914天（365天／年×8年＋171天-177天）按一人护理的人数计付护理费，同时按2014年度湖北省居民服务业标准计算护理费为232860.67元（26008元／年÷365天／年×（177天×2人／天＋2914天×1人／天）］，后期护理依赖费用262800元适用标准有误，应以2014年度湖北省居民服务业标准计算护理费为234072元（26008元／年×18年×50%）；对于审理中双方均明确由本院酌情确认的原告主张的在家治疗期间开支费用256745.50元，根据原告病情、治疗过程、治疗时间等情况，本院酌情支持150000元（依鉴定在家时间为2739天，计7.5年，每年以20000元计）；原告索赔住院期间营养费15300元未提交医疗机构或鉴定机构相关在此期间需加强营养的证明或结论，本院对此项请求不予以支持；原告以上经核实的各项损失共计1365013.86元，加上被告已实际对外支出和未收的数额257103.03元（武汉人民医院医疗费233946.36元＋被告未收医疗费13156.67元＋鉴定费10000元）总计1622116.89元，按80%计即1297693.51元，被告应及时向原告作一次性支付，被告已实际对外支出和未收的数额257103.03元和已向原告支付的110000元在此数额中予以扣减。原告索赔精神损失费200000元，鉴于被告的过错确使原告在不明病因的情况下长期放化疗，手术后又出现食道瘘，还有左侧胸腔引流管存留、肺功�重度损伤、行走喘气、听力下降的后果，且还需长期治疗，的确造成了巨大的身心损害和精神痛苦，需要给予精神抚慰，但原告要求数额过高，本院结合全案情况和本地确定精神损害赔偿的一般水平酌情支持30000元，此数额也应由被告及时向原告作一次性支付。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告恩施土家族苗族自治州中心医院于本判决生效后十日内一次性赔偿原告蔡锦海住院医疗费、门诊医疗费、在家治疗的医药费用、住宿费、住院伙食补助费、武汉住院期间生活费、护理费、后期护理依赖费用、后期医疗依赖费用、因提前退休减少的收入、残疾赔偿金、交通费、法医鉴定费、�神损害抚慰金共计人民币1327693.51元（含被告已实际对外支出和未收的数额257103.03元和已向原告支付的110000元）。
二、驳回原告蔡锦海的其他诉讼请求。
本院执行标的款账户开户行：恩施市农业银行营业部，收款单位：恩施市人民法院，账号：73×××44。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
当事人申请执行的期限为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
案件受理费10156元，减半交纳5078元，由被告恩施土家族苗族自治州中心医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时按照不服本判决部分的上诉请求数额交纳案件受理费，款邮汇恩施自治州中级人民法院立案庭，上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审判员 何厚礼
二〇一五年二月三日
书记员 杜 炼