四川省雅安市雨城区人民法院
民 事 判 决 书
雨城民初字第2267号
原告：伍登建，男，生于1971年12月9日，汉族，住雅安市雨城区姚桥镇。
委托代理人（特别授权）：蔡武，雅安市雨城区雨城法律服务所法律工作者。
被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司。住所地：雅安市雨城区。
法定代表人：卿立水，系该公司总经理。
委托代理人（特别授权）：孙雪，女，生于1980年1月20日，汉族，系该公司员工，住雅安市雨城区对岩镇。
委托代理人（特别授权）：李进，男，生于1973年8月15日，汉族，系该公司员工，住雅安市雨城区。
本院于2015年11月20日受理原告伍登建与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司人身保险合同纠纷一案后，依法由代理审判员王雅琴适用简易程序，于2015年12月15日公开开庭进行了审理。原告伍登建及委托代理人蔡武，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司的委托代理人孙雪、李进到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告伍登建诉称：2014年6月7日，原告作为被保险人由其所在单位雅安市雨城区宏芹汽车修理厂向被告投保“团体人身保险”400份，原告的“意外残疾保险金”按每份保险金1000元计算，其意外残疾保险金总额为400000元。保险期间从2014年6月7日零时起至2015年6月6日二十四时止。残疾保险责任为：在保险期间内，本保险合同列明的主被保险人因公外出期间遭受意外伤害的，保险人也承担给付保险金的责任。2014年8月18日18时15分，谭豪驾驶川T673**号小型客车，由雨城区市区向姚桥镇方向行驶时，与同向直行骑电动自行车的原告发生擦挂，造成两车受损、原告受伤的交通事故。该次事故经雅安市公安局交警支队特勤大队认定：谭豪负此次事故全部责任，原告不负此次事故责任。2015年1月20日，原告的伤情经四川精心司法鉴定所鉴定为十级伤残，经雅安市人力资源和社会保障局认定原告因交通事故受伤为工伤。保险事故发生后，原告于2015年8月27日向被告提出理赔，但双方未达成理赔意向，从而导致本案纠纷。请求人民法院依法判令被告支付原告保险金40000元。
被告中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司辩称：在收到人民法院传票后，被告立即联系原告了解事故出险的相关情况，确认原告、投保人及其家属并未向被告进行电话、书面或其他形式的报案和理赔申请，希望原告按照理赔流程向被告申请理赔，减少诉累。关于原告诉称被告拒赔的陈述无理无据，根据保险法的规定，任何保险公司在收到保险理赔申请后，都要出具正式的书面回复，不可能作出口头答复。同时根据保险合同的约定，事故发生后原告应在规定的期限内向被告申请理赔，而本案原告并没有及时向被告报案，也没有向被告提交理赔申请及理赔资料，原告出示的四川精心司法鉴定所川精心（2015）精临鉴字第003号《司法鉴定意见书》，并不属于卫生行政部门认定的二级以上医院或者双方认可的医疗机构（或鉴定机构），不符合保险合同的约定标准，如需申请理赔，应按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的评定原则进行评定，被告将按评定结果所对应标准规定的给付残疾赔偿金。综上，原告应按照正常的流程向被告提出理赔申请，被告将按照保险合同约定的评定标准进行评定后予以理赔。
经审理查明：2014年6月6日雅安市雨城区宏芹汽车修理厂在被告处为原告等14人投保了（2008）团体意外伤害保险及附加（2008）团体意外医疗保险，其中（2008）团体意外伤害保险的个人保额为400000元，上述保险期间自2014年6月7日00时起至2015年6月6日24时止。该保险条2.3条载明：若被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（中保协发【2013】88号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。3.2条载明：投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。同日，被告对保险条款的内容，特别是免除和限制保险责任的条款作了详细的解释和说明。
2014年8月18日18时15分，谭豪驾驶川T673**号小型客车，由雨城区市区向姚桥镇方向行驶至雨城区雅州大道与正和街交叉路口右转弯时，与同向直行骑电动自行车的原告发生擦挂，造成两车受损、原告受伤的交通事故。该次事故经雅安市公安局交警支队特勤大队认定：谭豪负此次事故全部责任，原告不负此次事故责任。2015年1月20日，原告的伤情经四川精心司法鉴定所鉴定为十级伤残。2015年8月21日，经雅安市人力资源和社会保障局认定原告在下班途中，因交通事故受伤为工伤。
以上事实，有经当事人举证、质证，并经本院确认的身份证、工商登记信息、人身保险合同、（2008）团体意外伤害保险条款、发票、道路交通事故认定书、鉴定意见书、认定工伤决定书、调查笔录及当事人在庭审中的陈述等证据证明。
本院认为：《中华人民共和国合同法》第八条规定“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”雅安市雨城区宏芹汽车修理厂与被告之间在自愿、平等的基础上建立的团体人身保险合同关系不违反法律禁止性规定，合法有效，相关的保险条款是合同的组成部分，应作为解决本案纠纷的依据。原告作为保险合同中的被保险人，当原告发生合同约定的情形时，被告即负有按约定履行赔付义务的责任。而被告主张原告发生交通事故未按合同约定的程序向其申报理赔的抗辩意见，不能成为拒绝赔付的理由，因原告是否向被告申报理赔并不是赔付的前置条件，按照（2008）团体意外伤害保险条款第3.2条的约定，在保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情形下，被告对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。而本案原告主张的损失明确，并不因原告未向被告申请理赔造成保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，因此本院对被告的该辩解理由不予采信。另原告的伤残经四川精心司法鉴定所鉴定为十级伤残，被告认为原告的伤残鉴定不符合合同约定，同时也未申请重新鉴定，而四川精心司法鉴定所是一家具有鉴定质证的机构，其鉴定结果应高于合同约定的行业标准，故本院对原告的伤残等级予以确认。原告在下班途中发生交通事故，属保险合同约定的情形，故被告应承担相应的赔付义务，即原告的伤残等级为十级，而十级对应的保险金给付比例为10%，即400000元×10%=40000元。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条之规定，判决如下：
由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司于本判决书发生法律效力之日起十日内向原告伍登建支付保险金40000元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费400元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司负担，此费原告伍登建已垫付，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司雅安中心支公司于履行本判决时一并将400元支付给原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省雅安市中级人民法院。
代理审判员 王雅琴
二〇一六年二月三日
书 记 员 文 雯