广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤01民终21766号上诉人（原审原告）：曾某。委托代理人：方元，广东科德律师事务所律师。委托代理人：刘梦瑶，广东科德律师事务所实习律师。被上诉人（原审被告）：某眼科中心。法定代表人：刘某，院长。委托代理人：周芳，广东金领律师事务所律师。上诉人曾某与被上诉人某眼科中心因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2017）粤0104民初19424号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明：曾某于2013年6月13日至9月26日、2013年10月8日至11日先后多次在某眼科中心门诊及住院治疗，先后行视网膜光凝术、左眼玻璃体腔注药术（雷珠单抗）、左眼晶状体切除+23G玻璃体切除+新生血管膜剥离+眼内激光+眼内电凝+球周TA术，后遗双目视力无光感。曾某主张某眼科中心存在医疗过错导致其视力下降，曾某在诉讼中申请就本案进行医疗过错鉴定，经摇珠选定，原审法院依法委托汕头大学司法鉴定中心对某眼科中心的诊疗行为进行医疗过错鉴定，后曾某、某眼科中心均同意由汕头大学司法鉴定中心对曾某进行伤残鉴定。医疗过错鉴定、伤残鉴定的鉴定费12240元（10000元+2240元）由为曾某指派委托代理人的广州市法律援助处垫付，曾某主张其会根据与广州市法律援助处签订的协议依照本院判决的鉴定费承担方式向广州市法律援助处返还相应费用，故在本案中提出鉴定费请求。汕头大学司法鉴定中心于2017年6月23日作出汕大司鉴中心[2017]临鉴字第5887号《司法鉴定意见书》，该《司法鉴定意见书》病历摘要如下：（1）广州市中医药大学第一附属医院门诊病历2012年7月12日患者曾某，糖尿病史。早晨空腹血糖4.6-14.1mmol/L，餐后血糖3.0-10.3mmol/L。RX：早上10U、中午6U、晚上18U。2012年7月16日，糖尿病病史，早晨空腹血糖9.3-14.1mmol/L，餐后血糖9.2-15.1mmol/L。RX：格华止0.5gBid、胰岛素方案同前，嘱患者注意控制饮食。2012年7月23日，糖尿病病史，空腹血糖4．0-10．0mmol/L左右，随机血糖6-17mmol/L左右。RX：二甲双胍0.5gBid、袁氏生脉成骨片6片tid。2012年8月6日，病史同前，空腹血糖5.5-10.7mmol/L，餐后3.8-13.7mmol/L，自诉乏力，舌淡红，苔白。RX：二甲双胍0.5gBid、袁氏生脉成骨片6片Tid、门冬胰岛素30(笔芯)注射液Bid3日。2012年9月13日，糖尿病史，空腹血糖8.3-1lmmol/L，餐后2小时5.6-8.1mmol/L。2012年11月12日，主诉：双眼视物不清半年。T2DM半年病史，自诉空腹血糖控制在10mmol/L。查Vou：0.2。双眼无充血，角膜透明，前房房水清，双瞳孔均有后粘连，从5-10度后粘连，晶体正常，双眼底视乳头充血，网膜见散在出血、微血管瘤、硬性渗出。诊断：1.双眼糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅳ期，2.双眼底陈旧性前葡萄膜炎，RX：l.阿托品眼用凝胶tid，2.妥布地米眼药水1支qid，3.一周后复诊，看能否行造影检查，4.测眼压0U，5.随诊，6.控制好血糖。糖尿病史，眼科检查提示糖尿病视网膜病变，予停用二甲双胍。现项部两侧刺痛。舌淡，苔微黄，小便腥臭。RX：停用二甲双胍。2012年11月22日，糖尿病视网膜病变，持续原方案。2012年12月4日，字迹不清。2012年12月17日查双眼瞳孔3mm×3mm，后粘连，眼底见出血、渗出，微血管瘤。RX：①阿托品眼药水1支，佳a名眼水1支。ouqid。糖尿病病史(Ⅰ型糖尿病)，空腹血糖8.0mmol/L，餐后12.0mmol/L。RX：治疗方案同前。2012年12月24日，双DR，查：双瞳孔反射灵敏，后粘连，房水清。RX:1.阿托品眼水1支，2.两周后复诊，看能否造影。（2）某眼科中心门诊病历2013年6月3日，VOD(右眼视力)：0.1，针孔无进步，VOS（左眼视力）：0.05，针孔0.1。PE：双眼角膜透明，虹膜后粘连，晶状体混浊，玻璃体混浊，眼底出血硬性渗出，血管病变。右眼眼压8.7mmHg，左眼眼压11.3mmHg。2013年6月6日，全表麻下行“视网膜光凝术”，过程顺利。RX：双氯芬酸钠滴眼液，典必殊滴眼液。2013年7月11日，查右眼视力FC1眼前，左眼视力0．01，双眼结膜无充血，角膜清，前房闪辉(+)，细胞(+)，虹膜后粘连，晶体轻混，眼底见大量硬性渗出。诊断：糖尿病视网膜病变。RX：全视网膜光凝术ou，建议诊眼底外科，行左眼PPV（玻璃体切割）术。2013年7月18日，双眼玻璃体混浊，视网膜脱离。RX：解释说明需手术治疗，但疗效差，费用大。2013年8月29日，患者诉双眼肿胀伴头痛恶心1周，查VOD：HM/5cm，VOS：FC/50cm，右眼眼压：T+3，左眼眼压：51.7mmHg，PE：右眼睑充血(++)，角膜水肿，虹膜表面见粗大新生血管，眼底窥清。左眼角膜透明，房水清，瞳孔缘见新生血管，晶状体混浊。诊断：①新生血管性青光眼ou，②糖尿病视网膜病变ou。2013年9月25日，今日在局麻下行左眼玻璃体腔注药术(雷珠单抗)，常规消毒铺巾，妥布霉素溶液冲洗结膜囊，开睑器开睑，角膜缘进针，放出房水0.05ml。角膜缘后3.5mm进针，注入雷珠单抗0.5mg。术程顺利，妥布霉素眼膏包眼，嘱明日复诊。2013年9月26日，术后第一日，术眼FC/50cm，眼压：T+3，角膜透明，前房清，玻璃体腔混浊同前，视网膜同术前。预约10月8日空腹入院行左眼PPV术，控制血糖。（3）中山大学附属眼科医院住院病历(病案号：360421)：患者曾某因“双眼视力进行性下降1年余”于2013年10月8日入住中山大学附属眼科医院。查体：T36.1℃，P77次/分，R20次/分，BPl46/88mmHg。专科检查：右眼视力远无光感、近矫正、光定位无色觉；眼压T+3；眼睑无红肿、无内外翻、无倒睫；泪器冲洗通畅；无分泌物；结膜充血无分泌物；角膜上皮轻微水肿、Kp(-)、F1(-);前房轴深3CT、房水清、房角全周关闭、可见新生血管膜覆盖；虹膜表面可见粗大的新生血管；瞳孔5mm、居中、对光反射消失；晶状体浑浊，C2,N2,P1；左眼视力远光感、近矫正、光定位不准、光色觉；眼压T3；眼睑无红肿、无内外翻、无倒睫；泪器冲洗通畅；无分泌物；结膜充血无分泌物；角膜上皮轻微水肿、Kp(-)、F1(-);前房轴深3CT、房水清、房角粘连关闭、未见明显新生血管；虹膜表面纹理欠清晰，未见明显新生血管；瞳孔5mm、居中、对光反射迟钝；晶状体浑浊，C2,N2,P1。入院诊断：1.糖尿病视网膜病变0U(V级)，2.代谢性白内障0U，3.新生血管性青光眼0U，4.I型糖尿病，5.高血压病。2013年10月8日22：39术前小结，术前诊断：1.糖尿病视网膜病变0U(V级)，2.代谢性白内障0U，3.新生血管性青光眼0U，4.I型糖尿病，5.高血压病。拟施手术名称：左眼ppv+ppl+激光+硅油填充术。麻醉方式：局麻。手术指征：双眼视力进行性下降1年余。体查：ODN.LP0SLP，眼压：0UT+3，玻璃化：混浊(+)，晶体轻微混浊，视网膜：平伏，可见散在出血灶和微血管瘤，硬渗++，黄斑区硬渗++，轻微水肿，中心光反射消失。手术记录：时间2013年10月9日16：10，手术名称：左眼晶状体切除+23G玻璃体切除+新生血管膜剥离+眼内激光+眼内电凝+球周TA术。手术过程：1.麻醉：用2％利多卡因+耐乐品1:1混合，右眼球后麻醉3.5ml，球结膜下注射0.5ml。2.开睑：开睑器开睑。3.手术切口：4点、10点放射状剪开球结膜，距角膜缘4.0mm作标准方位20G巩膜4点切口，置入灌注头。距角膜缘4.0mm作标准方位20G巩膜10点，2点切口，行闭合式玻璃体切除术。4.术中所见：1)玻璃体：玻璃体血性混浊+。2)视网膜：未发现视网膜脱离，后极部大片硬性渗出。3)晶状体：脱入玻璃体腔内。5.用玻切头将晶状体完整切除。6.剥除后极部新生血管膜，电凝出血断点。7.术中应用激光，激光使用参数：250mw×0.15×0.15×2068。8.术后眼底：视网膜平伏，未造成牵拉性裂孔。9.术后用药：球周注射TA8mg，结膜囊内涂妥布霉素眼膏，眼罩包眼。术后病程记录：2013年10月9日18：24患者今于局麻下行“左眼PPV+PPL+光凝+剥膜+电凝+光凝+球周TA术”，术程顺利，术后予局部、全身抗炎、营养视神经治疗。2013年10月10日10：30患者一般可，查体：双眼视力：无光感，右眼眼压：T+3，左眼眼压(NCT)：52mmHg，左眼球结膜充血+，角膜基本清亮，前房深浅可，瞳孔直径约5mm，瞳孔区玻璃体腔可见絮状纤维渗出，未见明显新鲜出血，视网膜平伏，激光斑清晰。李加青副教授嘱：患者视神经功能差，目前抗炎对症处理不变，予甘露醇静滴眼压控制，局部降眼压眼液滴双眼，继续低流量给氧。2013年10月11日09：20患者一般可，查体：双眼视力：无光感，右眼眼压：T+3，左眼眼压(NCT)：40mmHg，左眼球结膜充血+，角膜基本清亮，前房深浅可，瞳孔直径约5mm，瞳孔区玻璃体腔可见絮状纤维渗出较昨日有所吸收，未见明显新鲜出血，视网膜平伏，激光斑清晰。患者病情稳定，准予今日出院，继续神经营养支持治疗。出院眼部情况右眼视力N.LP；眼压T+3；结膜充血（+）；角膜上皮水肿（-）、Kp(-);前房房闪（-）深度正常；晶状体浑浊同术前；玻璃体混浊同术前；视网膜平伏、可见散在出血灶和微血管瘤、大片硬渗++、黄斑区硬渗++、水肿、中心光反射消失。左眼视力N.LP；眼压40mmHg；结膜充血（+）；角膜上皮（-）、水肿（-）、Kp(-);前房房闪（-）深度正常；晶状体缺如；玻璃体可见絮状渗出；视网膜平伏、激光斑清晰。出院医嘱：①全休3月；②避免剧烈活动及重体力劳动，控制血压及血糖；③复诊时间：1周后。④出院带药：典必殊眼液滴左眼1日4次；典必殊眼膏涂左眼每晚睡前；普南扑灵眼液滴左眼1日4次，贝特舒眼水滴双眼1日2次；派立明眼水滴双眼1日2次；阿法根眼药水滴双眼1日2次；弥可保1日3次每次1片；沃丽汀1日3次每次l片；复方血栓通胶囊l日3次每次1粒；易思清50mlp.obid。汕头大学司法鉴定中心对曾某检验记录如下：被鉴定人右眼结膜无充血，角膜透明，前房清，轴深2.5CT，虹膜纹理不清，瞳孔欠圆，大小3.5mm×4mm，与周边虹膜粘连，对光反射消失，晶体混浊(+++)，眼底窥不进，左眼结膜无充血，角膜白色混浊，可见大量新生血管长入，前房清，轴深2.5CT，瞳孔圆，直径3.5mm，对光反射消失，晶体(+++)，眼底窥不清。2017年2月24日汕头大学医学院附属第一医院VEP检查报告单结论：双眼FVEP波形基本对称，光感。该《司法鉴定意见书》分析说明如下：1.被鉴定人曾某于2012年7月12日于广州市中医药大学第一附属医院就诊，诉糖尿病史，诊断：糖尿病，予降糖等治疗。2012年11月12日诉“双眼视物不清半年”，查Vou：0.2，双眼底无充血，角膜透明，前房房水清，双瞳孔均有后粘连，从5-10度后粘连，晶体透明，双眼底视乳头充血，网膜见出血、血管瘤、硬性渗出，眼科检查提示糖尿病视网膜病变，诊断：双眼糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅳ期，双眼底陈旧性前葡萄膜炎。2012年12月17日查眼底见出血、渗出，微血管瘤。2013年6月3日第一次就诊于某眼科中心(下称医方)门诊，经检查，被鉴定人双眼角膜透明，虹膜后粘连，晶状体混浊，玻璃体混浊，眼底出血硬性渗出，血管病变。右眼眼压8.7mmHg，左眼眼压11.3mmHg。2013年6月6日行“视网膜光凝术”，术程顺利。被鉴定人于2013年7月11日复诊，查右眼视力FCl眼前，左眼视力0.01，右眼眼压12mmHg，左眼眼压13.3mmHg，前房(+)，细胞(+)，虹膜后粘连，晶体轻混，眼底见大量硬性渗出，考虑为糖尿病视网膜病变。建议诊眼底外科，行左眼PPV术。2013年7月18日被鉴定人就诊于眼底外科，双眼玻璃体混浊，视网膜脱离。建议手术治疗，但疗效差，费用大。2013年8月29日被鉴定人双眼肿胀伴头痛恶心1周。目前血糖控制差，诊断：①新生血管性青光眼ou，②糖尿病视网膜病变ou。2013年9月25日，行左眼玻璃体腔注药术(雷珠单抗)；2013年9月26日术后第一日，术眼FC/50cm，眼压：T+3，角膜透明。2013年10月8日被鉴定人入住中山大学眼科中心，2013年10月9日行“左眼晶状体切除+23G玻璃体切除+新生血管膜剥离+眼内激光+眼内电凝+球周TA术”，术程顺利。2013年10月10日查：双眼视力：无光感，右眼眼压：T+3，左眼眼压(NCT)：52mmHg，左眼球结膜充血+，角膜基本清亮，前房深浅可，瞳孔直径约5mm，瞳孔区玻璃体腔可见絮状纤维渗出，未见明显新鲜出血，视网膜平伏，激光斑清晰。2013年10月11日查体：双眼视力：无光感，右眼眼压：T+3，左眼眼压(NCT)：52mmHg，左眼球结膜充血+，角膜基本清亮，前房深浅可，瞳孔直径约5mm，瞳孔区玻璃体腔可见絮状纤维渗出较昨日有所吸收，未见明显新鲜出血，视网膜平伏，激光斑清晰。糖尿病患者因高血糖导致全身各组织器官的微血管发生病变，微血管的周细胞发生坏死，随后内皮细胞变薄，内屏功能受损，血管内的液体成分由管内渗入组织中，造成各器宫病变和功能障碍。糖尿病可致眼部各组织发生病变，而视网膜病变是糖尿病眼病不可逆盲的最严重的并发症。糖尿病性视网膜病变与多元醇代谢通路的异常、蛋白质非酶糖基化产物的堆积、蛋白激酶C的活化血管紧张素转换酶系统的作用等有关。长时期的高血糖是发生视网膜病变的决定因素，即糖尿病性视网膜病变与病程和血糖控制程度相关。(摘自人卫版8年制临床医学专业《眼科学》第304页)。被鉴定人2012年7月12日-12月24日在广州中医药大学第一附属医院就诊时即确诊为I型糖尿病，及双眼糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅳ期，2013年6月3日在医方某眼科中心第一次就诊，9月29日已出现即新生血管性青光眼ou，说明被鉴定人糖尿病视网膜病变已进展到晚期，预后差。从病历资料显示，医方某眼科中心对被鉴定人的诊疗行为符合诊疗常规。现后遗视力损害的根本原因是被鉴定人末及时发现糖尿病并进行早期有效的治疗。但是，医方在被鉴定人就诊后3个多月行“左眼晶状体切除+23G玻璃体切除+新生血管膜剥离+眼内激光+眼内电凝+球周TA术”，考虑医方某眼科中心与被鉴定人双方存在沟通不足，不排除如果尽早手术，可能对被鉴定人的视力有一定的改善。综上，医方与被鉴定人双方存在沟通不足，根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若于问题的意见(试行)》第十七条规定，医方存在轻微过错，其在被鉴定人视力损害的不良后果的原因力为轻微因素，参与度为1％-20％，建议参与度5％-10％。2.关于伤残评定被鉴定人曾某因双眼糖尿病视网膜病变，现后遗双眼视力光感，根据《人体损伤致残程度分级》表3-3-l，5.3.2.2条款，构成三级伤残。由此，《司法鉴定意见书》鉴定意见如下：1．某眼科中心对被鉴定人曾某的诊治过错中存在轻微过错，其在被鉴定人视力损害的后果中的原因力为轻微因素，参与度为1％-20％，建议参与度5％-10％。2．被鉴定人曾某因双眼糖尿病视网膜病变，以后遗视力光感，构成三级伤残。就《司法鉴定意见书》，某眼科中心主张曾某门诊后3个月才做手术是曾某自身原因造成，并要求鉴定机构书面答复为何沟通不足属其责任。对此，汕头大学司法鉴定中心出具《复函》答复如下：2017年2月23日听证会上：（1）患方诉2013年7月18日在医方门诊治疗之后一直等医方通知手术的电话，但未等到医方通知；而医方提及期间给患者打过不止1次电话，但患者说要考虑，说明医患双方在手术问题上有过某种约定。（2）患方诉2013年8月29日症状比较严重的情况下，要求住院(诉天天打电话到医方询问床位，现场提供通话记录)，医方也承认患者有打电话的事实，但医方还是没有及时安排患者住院与手术治疗。（3）医方诉8月29日曾告知患者要先控制血糖(病历有体现)，但患者认为医方没有告诉他先控制血糖不做手术，只是叫他回去等安排病床。综上，鉴于沟通场景、通话内容无法重现，但医患双方确存在沟通事实，手术治疗延期，故我们认为医患双方在治疗的安排上存在沟通不足，具体原因在听证会上双方各执一词，争议比较大。因此，我们认为双方需共同承担相应的责任。本案例中，患方自身的疾病是目前后遗后果的主要因素，而因沟通不足导致的延误治疗可考虑为轻微因素，医方与患方共同承担轻微因素相关责任。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》第十七条规定，轻微因素的参与度为1-20％。本中心《司法鉴定意见书》并未将治疗延误的过错全部归责于医方，将医方承担的参与度考虑为5-10％，是合理的。曾某、某眼科中心对《司法鉴定意见书》的真实性、合法性均无异议。对于关联性问题，某眼科中心认为其不存在医患双方沟通不足的过错，其不应承担赔偿责任。曾某则主张重新鉴定，理由如下：1.《司法鉴定意见书》对医疗过错行为与损害后果原因力分析存在明显错误，该意见书认为曾某后遗视力损害的根本原因是曾某未及时发现糖尿病并进行早期有效治疗，但从广州市中医药大学第一附属医院的2012年7月12日病历可见曾某很早就有进行糖尿病治疗的记录，从2012年11月12日的病历可见曾某明确主诉双眼视物不清半年，可见曾某已经是及时发现糖尿病并且进行了有效治疗。2.某眼科中心2013年7月18日至8月29日没有采取治疗措施不符合诊疗常规，2013年8月29日某眼科中心发现原告存在粗大新生血管，糖尿病视网膜病变这些问题，应该直接采用激光光凝术进行处理。曾某的疾病系糖尿病引起的，但从某眼科中心的诊断来看，并无足够的对血糖、血压进行控制的治疗行为。3.鉴定内容不全，在曾某已经失去视力情况下，没有说明是否仍有开展手术。4.《司法鉴定意见书》对认定某眼科中心存在轻微过错、其在曾某视力损害的不良后果的原因力为轻微因素没有进行充分的依据阐述。关于医疗费问题，曾某提供在某眼科中心门诊期间广东省医疗收费票据9张，共2571.78元。曾某另提供在某眼科中心住院的费用明细汇总清单，显示曾某2013年10月8日至同月11日期间花费15607.06元，上述费用合计18178.84元（15607.06元+2571.78元）。关于交通费问题，曾某主张多次前往医院、广州市法律援助处及汕头大学司法鉴定中心，故请求交通费3000元，其未能提交治疗期间与就医地点、时间、人数、次数相符合的交通费正式票据证明交通费支出。关于曾某、某眼科中心电话沟通过程，曾某提供其手机通话记录清单，显示其于2013年9月4日、同月5日、7日、8日、9日、12日均有拨打87330373的电话号码，曾某主张其多次拨打该号码与某眼科中心联系床位并要求手术，但某眼科中心未能及时安排。某眼科中心确认87330373是其电话号码，主张曾某2013年9月4日、9日所拨打电话时间为下班时间，曾某不可能在下班时间向医生预约住院；2013年9月5日、12日所拨打电话时间是周四上午，但李加青医生门诊时间为周一、二上午及周四下午，故该不可能向李加青医生预约住院；2013年9月7日、8日是休息日也不可能预约住院，由此某眼科中心主张其不存在沟通不足的过错。根据曾某提供证据户口本显示，曾某是农业家庭户口，同一户口案外人曾泽宇为其儿子，于2002年5月18日出生，某眼科中心确认户口本真实性。为证明在事发前属已在城镇生活一年以上、有固定收入，曾某提供《房屋租赁合同书》一份，该合同由二案外人于2010年8月16日签订，订明租赁地为桥头大街一巷3号，用途为生产、加工鞋类，租赁期限为2010年9月1日至2015年8月31日，租用期间未经出租方同意，承租方不得转租第三者。承租方另于《房屋租赁合同书》头部注明同意转给曾某、签名、按捺指模并注明日期为2012年12月28日，曾某于《房屋租赁合同书》尾部承租人签名栏案外人签名旁签名、按捺指模并注明日期为2012年12月28日。某眼科中心不确认该证据。根据曾某提供其于2013年9月30日至2013年10月4日期间在广州中医药大学第一附属医院住院的《出院记录》出院医嘱第1点记载，此为胰岛素初始计量，出院后注意监测血糖，根据血糖情况调整胰岛素用量，如血糖仍较高（空腹血糖＞7mmol/L或餐后2h血糖＞10mmol/L），在医生的指导下增加胰岛素用量……。本案于2017年8月24日开庭审理。原审法院认为，本案的争议焦点是某眼科中心对曾某所实施的诊疗行为是否存在医疗过错。经摇珠选定及双方协商一致，原审法院委托汕头大学司法鉴定中心进行医疗过错及伤残等级鉴定，该会作出的《司法鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见。曾某、某眼科中心对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,并确认《司法鉴定意见书》的真实性及合法性，原审法院对此亦予以确认。根据曾某门诊、住院病历、《司法鉴定意见书》及《复函》。首先，曾某最早于2012年7月12日在广州市中医药大学第一附属医院门诊时已自述糖尿病史，虽曾某主张及时发现糖尿病经积极治疗，但曾某在此后多次门诊空腹血糖、餐后血糖数值显示血糖控制不佳，与曾某于2013年9月30日至2013年10月4日期间在广州中医药大学第一附属医院住院的《出院记录》出院医嘱记载相印证，该情形对其双眼病情进展有不利影响，而某眼科中心作为眼科专科医院，在其诊疗科目范围内仅建议曾某控制血糖并不违反诊疗常规，曾某完全有条件到有相应诊疗条件的医院对其糖尿病进行治疗，故曾某应对此承担部分责任。其次，曾某早在2012年11月12日已被诊断双眼糖尿病视网膜病变Ⅲ-Ⅳ期，直至2013年6月3日才首次到某眼科中心就诊，2013年7月18日门诊病历某眼科中心已告知需要手术治疗，到2013年9月29日即已出现新生血管性青光眼OU，从病情进展看曾某亦应对其双眼治疗延误承担部分责任。再次，虽然治疗期间曾某、某眼科中心存在电话联系沟通的事实，但双方陈述存在差异且无法重现，故未及时手术的后果应由曾某、某眼科中心共同承担。第四、糖尿病视网膜病变致盲属不可逆病变，曾某首次到某眼科中心就诊左右眼视力已分别是0.05针孔0.1及0.1针孔无进步，《司法鉴定意见书》对尽早手术亦仅陈述可能对曾某的视力有一定的改善，其改善的可能性及程度有限。综上四点，原审法院对汕头大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》及《复函》关于曾某、某眼科中心应共同对沟通不足导致延误治疗之轻微因素共同承担责任的认定予以采信，对曾某重新鉴定的请求不予支持并确定某眼科中心在本案中承担10%的责任。对于曾某的损失，原审法院作如下分析：医疗费：曾某在某眼科中心产生医疗费18178.84元，有相应单据证实，原审法院对此予以确认。交通费：曾某虽未能提交治疗期间与就医地点、时间、人数、次数相符合的交通费正式票据证明交通费支出，但曾某多次到某眼科中心门诊且到汕头市鉴定活动确有交通费支出的事实，故原审法院酌定为2000元。营养费：根据曾某在某眼科中心出院医嘱记载，未有加强营养的陈述，故结合曾某病情原审法院对曾某营养费主张不予支持。残疾赔偿金：曾某是农业家庭户口，虽然曾某提供了《房屋租赁合同书》，但该《房屋租赁合同书》记载曾某最早于2012年12月28日才承租房屋，不足以证明曾某事发前属已在城镇生活一年以上且有固定收入，曾某亦无《暂住证》等其他证据佐证，故曾某主张依照城镇标准计算残疾赔偿金事实依据不足。又因曾某构成三级伤残，以2017年上年度广东省农村居民人均纯收入14512.2元/年计得曾某残疾赔偿金为232195.2元（14512.2元/年×80%×20年）。精神损害抚慰金：曾某构成三级伤残，故其主张精神损害抚慰金50000元未超过合理范围，原审法院对此予以支持。被扶养人生活费：曾泽宇是曾某儿子，于曾某2013年6月3日首次到某眼科中心就诊时年满11周岁，故以2017年上年度广东省农村居民人均年生活消费支出12414.8元/年计得被扶养人生活费为34761.44元（12414.8元/年×7年÷2人×80%）。鉴定费：虽然鉴定费用由广州市法律援助处预付，但广州市法律援助处的预付行为是基于对曾某的代理而为，故本案对鉴定费一并处理，至于曾某按责任比例获得鉴定费后如何返还广州市法律援助处、某眼科中心按责任比例应如何向广州市法律援助处支付相应鉴定费问题，属另一法律关系，由各方当事人另行解决，本案不再处理。综上，某眼科中心总赔偿金额应为34937.55元（18178.84元+2000元+232195.2元+50000元+34761.44元+12240元）×10%，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条的规定，判决如下：一、某眼科中心在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿34937.55元给曾某。二、驳回曾某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3503元（曾某已预交），由曾某负担3003元，由某眼科中心负担500元。判后，曾某不服原审判决，向本院提起上诉，上诉主要理由如下：1.原审判决据以定案的法医临床学鉴定意见书(汕大司鉴中心【2017】临鉴字第5887号)存在明显错误，不应作为定案依据。（1）原鉴定结论认为从病历资料显示，医方某眼科中心对被鉴定人的诊疗行为符合诊疗常规。通过鉴定报告可知，医方在2013年7月11日便建议眼底外科，行左眼PPV术，但直至7月18日、8月29日均未采取有效治疗措施，最终导致曾某失明，因此，认定原鉴定结论符合诊疗常规明显错误。（2）鉴定结论认为现后遗视力的根本原因是被鉴定人未及时发现糖尿病并进行早期有效治疗。曾某一直以来就在广州市中医药大学第一附属医院对糖尿病、眼病进行诊治，曾某对于自己的病情一直是清楚的。曾某是为了更好的治疗眼病才前往某眼科中心进行治疗。正是由于某眼科中心的延误治疗，才导致了曾某失明，因此，鉴定机构在鉴定书中认定曾某“未及时发现糖尿病并进行早期有效治疗”这是明显与事实不符合，存在明显错误。在鉴定结论出来后，曾某向一审法院提出要求进行重新鉴定的申请，但是一审法院在没有正面回应曾某对于鉴定意见的多项质疑的情况下，把汕大司鉴中心【2017】临鉴字第5887号法医临床学鉴定意见书作为定案依据，明显错误。2.一审判决对于划分责任因素的依据认定错误。在一审判决中提及，曾某主张及时发现糖尿病经积极治疗，但曾某在此后多次门诊空腹血糖、餐后血糖数值显示血糖控制不佳，与曾某于2013年9月30日至2013年10月4日期间在广州中医药大学第一附属医院住院的《出院记录》出院医嘱记载相印证，该情形对其双眼病情进展有不利影响，而某眼科中心作为眼科专科医院，在其诊疗科目范围内仅建议曾某控制血糖并不违反诊疗常规，曾某完全有条件到有相应诊疗条件的医院对其糖尿病进行治疗，故曾某应对此承担部分责任。曾某认为，在前往某眼科中心就医前，其血糖一直是比较平稳的，也并未丧失视觉能力。其后，血糖状态也并没有证据显示进一步恶化。可见，血糖的因素并非导致曾某双眼病情进展不利因素，或者仅仅只是占很少因素。曾某认为，若某眼科中心在诊疗过程中能够依据曾某的病情采取眼底激光光凝术等措施，其病情不至于发展至丧失视力这个程度。由此可见，某眼科中心在诊疗过程中的过错，才是导致曾某失明的主要原因。3.本案的各项赔偿依据农村标准计算是明显错误的。曾某于2000年便已经到达广州从事皮革制造业工作，在广州居住、生活已经满1年。另外，曾某在一审中提供的病历显示，曾某之前一直在广州中医药大学第一附属医院就医，病历显示的门诊就医时间为2012年7月12日、7月16日、7月23日、8月6日、9月13日、11月12日、11月22日等日期，通过上述就医的间隔频率，可以体现曾某就是在广州生活和工作的，如果曾某依旧居住在湖南农村，那他完全没有必要到达广州进行如此频繁的门诊就医。可见，曾某已经在广州工作、就业满1年，应依据城镇标准计算各项赔偿。4.原审判决对于部分赔偿项目的认定存在明显错误。原审判决认为，由于曾某提供的在某眼科中心出院医嘱记载，未有加强营养的陈述，故结合曾某病情对其营养费主张不予支持。但曾某认为，由于某眼科中心的过错，导致曾某因双眼糖尿病视网膜病变，以后遗实力光感，构成三级伤残，且在治疗过程中，某眼科中心对曾某实施了多次的手术，给曾某造成了严重的身体负担，曾某需要补充营养是客观存在的事实，其要求营养费是符合法律规定要求的。据此，曾某上诉请求：1、撤销原审判决，支持曾某原审诉讼请求。2、本案一审、二审诉讼费均由某眼科中心承担。某眼科中心答辩称：不同意曾某的上诉请求。本院经审理查明，原审判决查明事实属实，本院予以确认。另查明，曾某在本案二审申请证人李某出庭作证，拟证实曾某在事发前已在广州生活一年以上且有固定收入，各项赔偿应按照城镇标准计算。李某出庭陈述称，其在2013年年初至2014年年尾，在曾某开办的宝红鞋厂工作。某眼科中心对此质证称，该证人所陈述的内容值得怀疑，除了口头陈述之外，没有任何书面证据予以佐证，包括工资单和聘用合同等，上述证据不能作为本案的证据使用。曾某提交了《工作证明》，拟证实其在2010年10月至2012年元旦在广州市白云区广榕鞋厂从事开发女鞋的工作。某眼科中心对此称，该证据不符合《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十五条规定，该证明上面仅有单位盖章，没有负责人及制作证明材料人的签名或盖章，也没有出具证明的单位营业执照，不符合司法解释规定，对真实性、合法性、关联性不予以确认。从证明内容看，也不能证明曾某在事发前属已在城镇生活一年以上且有固定收入。又查明，曾某在本案二审申请重新进行鉴定。本院认为，关于曾某申请重新鉴定的问题，经审查，汕头大学司法鉴定中心在本案中所作鉴定与本院查明的事实相符，分析意见科学、合理，并针对患方提出的问题作出了充分的分析、回应，鉴定程序合法，本院予以采信。患方虽对该鉴定结论有异议并申请重新鉴定，但本案并不存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条所规定的应当重新鉴定的四种情形之一，故本院对曾某提出的重新鉴定申请不予采纳。关于某眼科中心应承担责任的比例问题，涉案鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据，原审法院据此就医方应否及如何承担医疗损害责任作出认定，由某眼科中心对曾某的损失承担10%的责任，认定并无不当，本院予以确认。关于本案的赔偿标准是适用城镇标准还是农村标准的问题，应由曾某提交证据予以证实。首先，关于曾某在二审申请证人李某出庭陈述的证言是否采纳的问题。第一，证人李某并未提供劳动合同或聘用合同、社保缴纳证明、纳税证明等证实其与曾某存在雇佣关系或劳动关系的证明材料。第二，证人李某陈述其是曾某开办工厂的员工，且工作时间接近2年，但在质证中却未能陈述其上班期间同事、发放工资人员等名字。第三，李某也未能提供暂住证或居住证等证据，证明其在广州的居住时间。第四，李某陈述曾某开办的鞋厂是宝红鞋厂，但曾某并未提交该鞋厂的登记资料，也未能提交该鞋厂经营期间的出库单、入库单、产品买卖合同等存在经营的证据。因此，本院认为曾某提交的证人证言不能证实其主张。其次，关于曾某在本案二审提供的《工作证明》是否可采纳的问题。该证明载明“曾某自2010年10月至2012年元月”在广州市白云区广榕鞋厂工作，但在本案中，曾某并未提供其在广州市白云区广榕鞋厂工作期间的劳动合同、社保缴费证明、工资发放证明等证据，故仅凭该证明，无法形成证据链证实曾某的主张，故本院对该《工作证明》不予采纳。曾某在本案中提交的证据不足以证实其赔偿标准应适用城镇标准，故本院对曾某该上诉主张不予采纳。关于各项费用的问题，原审法院根据出院医嘱记载，未予支持营养费，并无不当，本院予以维持。但原审法院对精神损害抚慰金的计算方式有误，精神损害抚慰金作为当事人的人身权益的抚慰，不应按照过错比例予以分责计算，故本院对此予以纠正。曾某为三级伤残，现主张某眼科中心支付其精神损害抚慰金5万元，并无不当，本院予以确认。对其他费用，原审法院计算并无不当，当事人亦无提出异议，本院予以确认。综上，某眼科中心应向曾某支付79937.55元【（18178.84元+2000元+232195.2元+34761.44元+12240元）*10%+50000元】。综上所述，原审法院认定事实清楚，但对精神损害抚慰金予以分责处理，认定有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持广东省广州市越秀区人民法院（2017）粤0104民初19424号民事判决第二项。二、变更广东省广州市越秀区人民法院（2017）粤0104民初19424号民事判决第一项为：某眼科中心在本判决发生法律效力之日起十日内，一次性赔偿79937.55元给曾某。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3320元，由曾某负担2909元，某眼科中心负担411元。二审案件受理费3155元，由曾某负担2742元（予以免交），某眼科中心承担413元。本判决为终审判决。审判长 印 强审判员 苏韵怡审判员 李 婷二〇一八年二月九日书记员 郭桂芳谢丹娜