福建省龙岩市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）闽08民终469号
上诉人（原审被告）：漳平市溪南中心卫生院,住所地漳平市溪南镇南州南路**号,医疗机构执业许可证登记号22939535088171304。
法定代表人：陈志强，该院院长。
委托诉讼代理人：陈海汀、陈黄天斌，福建博平律师事务所执业律师。
被上诉人（原审原告）：张德兴，男，1963年10月6日出生，汉族，住漳平市。
被上诉人（原审原告）：张文彬（张德兴之子），男，1993年8月27日出生，汉族，住漳平市。
被上诉人（原审原告）：张素浈（张德兴之女），女，1989年9月27日出生，汉族，住江苏省滨海县。
委托诉讼代理人张文彬（张素浈之弟），基本情况（同上，略）。
上诉人漳平市溪南中心卫生院（以下简称“溪南卫生院”）因与被上诉人张德兴、张文彬、张素浈医疗损害责任纠纷一案，不服福建省漳平市人民法院（2017）闽0881民初1002号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人溪南卫生院的委托诉讼代理人陈黄天斌，被上诉人张德兴、张文彬及张素浈的委托诉讼代理人张文彬到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
溪南卫生院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求或确定上诉人承担的赔偿款总额在75000元以下。事实与理由：上诉人认为，一审判决确定上诉人承担的责任比例及赔偿款总额均过高，应当依法撤销一审判决第一项，进行改判。1.上诉人对张秋连死亡的损害后果不应承担赔偿责任。首先，上诉人对张秋连的诊疗行为不存在过错。2017年2月17日，张秋连（被上诉人张德兴之妻、被上诉人张文彬和张素浈之母）因“咳嗽、咽痛一周，伴呕吐一天”到上诉人处急诊，后以“上呼吸道感染、胃炎”收入住院。入院时，上诉人对张秋连体温、脉搏、呼吸频率、血压进行常规检查，疾病讨论为：1、急性上呼吸道感染；2、急性支气管炎；3、结核；4、胃炎。治疗计划：完善检查、明确诊断，抗感染、化痰、止咳、祛痰等治疗，补液、补充电解质等支持治疗。治疗两天后，2017年2月19日上午8时30分许常规查房时，张秋连诉咳嗽、咽痛有减轻，但精神较差，出现全身乏力，头痛、头晕不适，考虑新出现症状与上呼吸道感染症状并不相符，怀疑患者可能患有脑部疾病或其他疾病，需做CT等检查以明确病因，就向张秋连及其家属说明情况，并鉴于卫生院条件限制，无法明确病因，建议立即转到龙岩市第一医院住院检查治疗（主治医生与张秋连及其家属交谈约5分钟，明确告知了乡镇卫生院医疗条件受限及可能的病变，要求张秋连转院，此谈话，同病房的其他三个村的患者及其家属均有听到），可张秋连及其家属基于经济原因还是不想转院诊治，表示要在上诉人处再住院治疗几日。在住院期间，张秋连每天挂完点滴后私自回家居住。2017年2月21日，张秋连挂完点滴后回家，当日下午6时许在家中死亡。由于上诉人只是一个乡镇级的卫生院，医疗设施和诊疗水平、条件等有限，没有技术手段来诊断张秋连是否存在心源性疾病，且上诉人的主治医生在2017年2月19日建议张秋连转上级医院治疗，是张秋连及其家属不采纳，因此，从上述整个诊疗过程来看，上诉人在有限的条件下已尽所能，没有违反法律、法规、规章和诊疗规范，对张秋连的诊疗行为不存在过错。其次，上诉人与张秋连的死亡结果不存在因果关系。如前所述，张秋连之所以死亡，根本原因在于其自身的心源性疾病且不及时转到有条件诊治的医院治疗造成的，与上诉人的诊疗行为没有因果关系。2.退一步说，假设上诉人对张秋连的诊疗行为有过错，那么，应认定上诉人的过错程度较小，对患者张秋连死亡的损害后果的参与度较低（至多不超过20%），相对应的赔偿责任比例应不高于20%，总赔偿额应在75000元以下。假设参照福建鼎力司法鉴定中心闽鼎[2017]临鉴字第L1647号《司法鉴定意见书》的鉴定意见，认定漳平市溪南中心卫生院对张秋连的诊疗行为过程中存在过错，其医疗过错行为与张秋连的人身损害结果存在间接因果关系，那么，鉴定意见建议的参与度为20%-30%。由于上诉人的只是一个乡镇级的卫生院，医疗设施和诊疗水平、条件等有限，没有技术手段来诊断张秋连是否存在心源性疾病，在2017年2月19日建议张秋连转上级医院治疗，且张秋连是在住院期间私自离开卫生院回家后死亡的，鉴于这些情形，就是认定上诉人的诊疗行为有过错，与张秋连的死亡结果存在间接因果关系，也应就低确定参与度，至多确定参与度为20%。一审法院没有充分考虑上述原因，认定上诉人应对张秋连的死亡损害后果承担30%的赔偿责任，显然是不公平、不合理的。3.一审法院单独确认精神损害抚慰金15000元过高。当地民事审判实践确定的精神损害赔偿金最高总额通常为30000元，考虑到就是认定上诉人的诊疗行为有过错，与张秋连的死亡结果存在间接因果关系，其参与度也小，因此若单独确定精神损害抚慰金，总额不应高于10000元。
张德兴、张文彬、张素浈辩称，1.上诉人的诊疗行为存在严重过错，该过错是导致受害人死亡的直接原因，福建鼎力司法鉴定中心的鉴定意见“漳平市溪南卫生院对张秋连诊疗行为过程中存在过错，其医疗过错行为与张秋连的人身损害结果存在间接因果关系，建议参与度为20%-30%”，该鉴定意见明显的偏袒上诉人一方，答辩人对此保留申诉的权利。首先，漳平市溪南中心卫生院在为答辩人的母亲张秋连诊疗过程中存在重大过错、受害人于2017年2月17日到上诉人就诊，主治医生刘国兴以“急性上呼吸道感染、胃炎、胃肠功紊乱”办理住院。并且，确定患者“心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中张第5肋间内O.5cm，心界无扩大，心率80次/分，律齐，p2=A2，心音不饨，未闻及杂音”(见病历)，而通过福建闽西司法鉴定所对受害人的死因鉴定为“心肌出现的病理改变引发急性心功能障碍，继发循环、呼吸衰竭”，很显然，上诉人对受害人存在误诊、漏诊的重大过错。其次，上诉人的医务人员刘国兴及护士在为受害人办理住院时建议受害人住院治疗至少一个疗程(七天)根本没有建议受害人到上级医院治疗。上诉人在上诉状中称“治疗两天后，2017年2月19日上午8时30分许常规查房时，张秋连诉咳嗽有减轻，但精神较差，出现全身乏力，头痛、头晕不适，考虑新出现症状与上呼吸道感染症状并不相符，怀疑患者可能患有脑部疾病或其他疾病，…要求张秋连转院”，纯属无中生有，上诉人提交一审法院的手写的病历记录中，只有2017年2月18日2017年2月20日、2017年2月21日三天的查房记录，根本没有2017年2月19日查房记录。这也很明显体现了上诉人在查房、护理、对患者的监护方面严重缺失。至于，该病历记录中2017.2.20“建议到上级医院进一步检查但病人拒绝”及2017.2.21“建议到龙岩检查，病人及家属拒绝要留院治疗”均系刘国兴在受害人死亡后为推卸责任，在未封存病历前补写的。第三，上诉人主治医生刘国兴及护士未明确告知住院期间不能离擅自离院以及擅自离院会发生什么后果。上诉人提交“漳平市溪南卫生院入院须知”、“漳平市溪南卫生院入院宣教”单上虽然有受害人的签字，但这项工作仅仅是流于形式，即医务人员拿出己经打印好的“漳平市溪南卫生院入院须知”、“漳平市溪南卫生院入院宣教”单让患者签字。而“漳平市溪南卫生院入院须知”、及“漳平市溪南卫生院入院宣教”的字体是5号字体，这对于接近文盲且50多岁老花的人来说，根本无法知道这两张纸的内容。并且上诉人对住院管理十分松散，凡在溪南中心卫生院住院的人都跟受害人一样，打完点滴就回家居住。如果上诉人管理到位的话，完全能在第一时间发现受害人2017年2月17日(第一天)打完点滴回家居住的情形。如果上诉人能在第二天应及时提醒受害人、劝阻受害人打完点滴应留院住宿，也不至于发生受害人出现心脏病症状后未能及时发现导致死亡的后果，显然上诉人未尽到该项义务。第四，上诉人于2017年2月21日突然更换了与前四天不同的药，且未告知家属对于所更换药物的是否会引起不良反应及注意的事项。2.一审判决适用法律正确。一审法院根据庭审查明的事实、采信经过庭审质证的司法鉴定意见，适用《侵权责任法》、最高法院“人损解释”等规定完全正确。请求驳回上诉，维持原判。
张德兴、张文彬、张素浈向一审法院起诉请求：1.判令溪南卫生院赔偿医疗费1069.4元、住院伙食补助费150元（30元/天×5天）、护理费500元（100元/天×5天）、死亡赔偿金299980元（14999元/年×20年）、丧葬费23000元，共计324699.4元；2.判令溪南卫生院赔偿精神损害抚慰金8万元。
一审法院认定事实：张德兴与患者张秋连系夫妻关系，张文彬、张素浈为张秋连的子女，2017年2月17日，患者张秋连因“咳嗽、咽痛一周，伴呕吐一天”在溪南卫生院急诊，门诊以“上呼吸道感染、胃炎”收入住院。入院时溪南卫生院对患者张秋连体温（T）、脉率（P）、呼吸频率（R）、血压（BP）进行常规检查，疾病讨论为：1、急性上呼吸道感染；2、急性支气管炎；3、结核；4、胃炎;治疗计划：完善检查、明确诊断，抗感染、化痰、止咳、祛痰等治疗，补液、补充电解质等支持治疗。患者张秋连在溪南卫生院住院期间每天点滴后回家住，2017年2月21日，张秋连挂完点滴回家后，于当日下午6点发现在家中死亡。2017年2月23日，患者张秋连家属及溪南卫生院委托福建闽西司法鉴定所司法对张秋连的死亡原因进行司法鉴定，鉴定意见为：根据情况介绍，检验所检，判断张秋连符合因心肌出现的病理改变引发急性心功能障碍，激发循环、呼吸衰竭而死亡。
本案在诉讼过程中，溪南卫生院于2017年7月27日向一审法院提出申请鉴定以下内容：1.漳平市溪南卫生院的诊疗行为对张秋连的死亡是否存在过错或过失；2.如果存在过错或过失，漳平市溪南卫生院的诊疗行为与张秋连的死亡是否存在因果关系；3.如存在因果关系，参与度是多少。本院依法委托福建鼎力司法鉴定中心进行鉴定，2017年11月20日，福建鼎力司法鉴定中心作出闽鼎[2017]临鉴字第L1647号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：漳平市溪南中心卫生院对张秋连诊疗行为过程中存在过错，其医疗过错行为与张秋连的人身损害结果存在间接因果关系，建议参与度20%-30%。2017年12月4日，张德兴、张文彬、张素浈向一审法院提出请求对溪南卫生院医疗过失的参与度进行重新鉴定的申请，一审法院于2017年12月8日作出《通知书》，不予准许重新鉴定。为上述鉴定，溪南卫生院支出鉴定费12000元。
患者张秋连在溪南卫生院住院期间花费医疗费1069.4元。福建省2016年度农村居民人均可支配收入为14999元／年。溪南卫生院在庭审中对张德兴、张文彬、张素浈主张医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费的计算方式没有异议。诉讼过程中，张德兴、张文彬、张素浈变更诉讼请求，要求溪南卫生院承担70%的责任，即承担各项损失计283289.58元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案在审理过程中，根据当事人的申请，依法委托福建鼎力司法鉴定中心进行鉴定，福建鼎力司法鉴定中心作出闽鼎[2017]临鉴字第L1647号《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：漳平市溪南中心卫生院对张秋连诊疗行为过程中存在过错，其医疗过错行为与张秋连的人身损害结果存在间接因果关系，建议参与度20%-30%。张德兴、张文彬、张素浈虽提出溪南卫生院医疗过失的参与度进行重新鉴定，但未能提供有效证据证明该鉴定意见存在应予重新鉴定的法定事由，不予准许。由于该《司法鉴定意见书》系由具备相应鉴定资质的鉴定机构作出，并根据一般临床理论、患者的病情发展情况及尸检结果分析和送检材料，对溪南卫生院在患者张秋连的诊疗过程中存在的过错作出详细的分析说明，且鉴定机构是依程序确定的，鉴定程序合法，鉴定结论明确，因此，该司法鉴定意见书可以作为本案审理的重要依据。综上，参照鉴定意见所认定的溪南卫生院对张秋连诊疗行为过程中存在的过错及医疗过错行为与患者的死亡结果存在间接因果关系，结合医疗机构的致损原因力大小等因素，溪南卫生院对患者张秋连死亡的损害后果应承担30%的赔偿责任较为合理。关于张德兴、张文彬、张素浈主张的医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费等损失计324699.40元，溪南卫生院对该部分的损失计算方式没有异议，予以确认。关于精神损害抚慰金数额，结合当地经济发展水平和溪南卫生院应承担的责任比例等方面综合考虑，酌情确定精神损害抚慰金为15000元为宜，对张德兴、张文彬、张素浈该项诉讼请求的超出部分，不予支持。因此，结合张德兴、张文彬、张素浈的诉讼请求和溪南卫生院的过错责任比例，溪南卫生院对医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费等损失应承担的赔偿金额为324699.40元×30%=97409.82元，精神损害抚慰金15000元，合计112409.82元。综上所述，张德兴、张文彬、张素浈的部分诉请，符合法律规定，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第二百三十五的规定，判决：一、漳平市溪南中心卫生院应于本判决生效之日起十日内向张德兴、张文彬、张素浈赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等各项损失共计112409.82元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回张德兴、张文彬、张素浈的其他诉讼请求。一审案件受理费7370元，由张德兴、张文彬、张素浈负担5159元，漳平市溪南中心卫生院负担2211元；鉴定费12000元，由张德兴、张文彬、张素浈负担8400元，漳平市溪南中心卫生院负担3600元。该款限于本判决生效之日起7日内向法院缴纳。
二审中，当事人未提供新证据。
经审理查明，对一审查明的事实，双方均无异议，本院予以认定。但溪南卫生院认为应补充认定，张秋连治疗2天后，2017年2月19日查房时，有告知张秋连因医疗条件限制要求其转院治疗，被上诉人则以经济为由没有转院。张德兴、张文彬、张素浈则认为，2017年2月19日查房时，刘国兴医生要求住院一疗程即7天，再转院。本院经审查认为，溪南卫生院的病历有记录，该事实可以认定。
本案的争议焦点：1.上诉人对张秋连的诊疗行为是否存在过错，对其死亡结果是否存在因果关系，福建鼎力司法鉴定中心的司法鉴定意见书是否能作为定案依据？2.赔偿比例一审判决30%是否较高，精神损害抚慰金15000元是否过高，是否应予调整？
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，福建鼎力司法鉴定中心作出闽鼎[2017]临鉴字第L1647号《司法鉴定意见书》已明确漳平市溪南中心卫生院对张秋连诊疗行为过程中存在过错，其医疗过错行为与张秋连的人身损害结果存在间接因果关系。溪南卫生院上诉主张其对张秋连的诊疗行为不存在过错、对张秋连的死亡结果不存在因果关系，与事实不符，本院不予采信。《司法鉴定意见书》已考虑了溪南卫生院的病历中的记录，一审参照《司法鉴定意见书》所认定的溪南卫生院对张秋连诊疗行为过程中存在的过错及医疗过错行为与患者的死亡结果存在间接因果关系，并结合医疗机构的致损原因力大小等因素，确定溪南卫生院对患者张秋连死亡的损害后果应承担30%的赔偿责任正确，溪南卫生院上诉要求其只承担20%的赔偿责任，本院不予支持。一审结合了当地经济发展水平和溪南卫生院应承担的责任比例等方面综合考虑，酌情确定精神损害抚慰金为15000元没有不妥，溪南卫生院上诉要求其只承担不超过10000元精神损害抚慰金，本院不予支持。综上所述，溪南卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2548元，由漳平市溪南中心卫生院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈日耀
审 判 员 詹跃忠
审 判 员 许培清
二〇一八年五月二十一日
法官助理 黄达康
书 记 员 邱艺梅