甘肃省兰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）甘01民终372号
上诉人（原审被告）甘肃省中医院，住所地：兰州市七里河区瓜州路***号。
法定代表人李某某，系该院院长。
委托代理人刘某某。
被上诉人（原审原告）杨某某。
被上诉人（原审原告）姬某某。
被上诉人（原审原告）姬某。
以上三被上诉人委托代理人刘进忠，甘肃合睿律师事务所律师。
上诉人甘肃省中医院因医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服兰州市七里河区人民法院（2015）七民初字第90117号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人甘肃省中医院委托代理人刘某某、被上诉人姬某及被上诉人杨某某、姬某、姬某某共同委托代理人刘进忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，姬良云系原告杨某某之夫、姬某某、姬某之父。患者姬良云于2014年2月6日因“腰痛伴间歇性跛行、下肢麻木6年”到甘肃省中医院住院住院治疗。中医诊断：腰腿痛、气滞血瘀。西医诊断：腰椎管狭窄症。入院后完善各项基本检查，明确诊断后，于2014年2月13日在全麻下行腰椎椎管狭窄后路减压、髓核摘除、钉棒内固定术，术后消炎止痛，益气养阴、负脉固脱等药物治疗，术后恢复良好，伤口周围干燥，无渗出，周围无红肿，伤口愈合好，已拆线。患者及家属要求出院，经请示上级医师同意，2014年2月25日，患者姬良云出院。2014年2月28日，患者姬良云因腰椎管狭窄症术后切口感染入住永靖县人民医院，医院给予抗感染、补液、对症治疗。2014年3月4日出院。出院医嘱：1、建议转上级医院继续治疗；2、加强营养；3、一月后定期复查；4、门诊不适随诊。当日，患者姬良云入住甘肃省中医院接受治疗，门诊检查后以“腰椎管狭窄术后伤口感染”收住入院。2012年3月31日3时5分患者经抢救无效，宣布临床死亡。死亡原因：呼吸循环衰竭。死亡诊断：1、呼吸、循环衰竭2、腰椎术后感染（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染）3、脓毒血症4、脓毒性休克5、重症肺炎6、双侧胸腔积液7、ARDS8、完全性右束支传导阻滞9、全身症状反应综合症10、胸腔积液11、低蛋白血症12、急性感染性心内膜炎。
2014年12月16日，甘肃合睿律师事务所委托甘肃法医学会医学鉴定中心就甘肃省中医院对姬良云的诊疗是否有过错及过错责任比例进行鉴定。该鉴定中心甘法医司鉴中心（2014）临鉴字第1143号鉴定意见书鉴定意见：甘肃省中医院对姬良云所行手术（腰椎椎管狭窄后路减压、髓核摘除、钉棒内固定术）系无菌手术，其术后切口感染系院内感染，院方对此存在过错。该诊疗过错对患者的损害后果应负主要责任，参与度约75%。患者二次入住甘肃省中医院后，测得其血糖升高后给予血糖监测及泵入R1（普通胰岛素治疗）治疗、血糖升高对抗感染治疗有影响，抗感染治疗有难度。本院受理案件后，被告对该鉴定不服，要求对被告的诊疗行为与患者姬良云的死亡进行因果关系鉴定。2015年6月26日，兰州市中级人民法院委托甘肃金麟司法医学鉴定所进行鉴定，该鉴定所甘金法（2015）临鉴字第008号鉴定意见书鉴定意见：1、甘肃省中医院对被鉴定人姬良云诊疗过程中存在过错。2、甘肃省中医院过错医疗行为与腰椎管狭窄症术后感染并因此而多次住院及最终死亡之间存在因果关系，其参与度为100%。
原审法院认为，公民享有生命健康权。患者姬良云到被告处就诊，被告作为专业诊疗机构，其医师在履行诊疗义务时应当尽到医师应尽的审慎的注意义务，该注意义务通常表现为法律、规章所规定的具体医疗行为的操作规程、医界的诊疗规范及当时当地的医疗水准。由于医疗行为具有较强的专业性，对该行为是否适当的判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关部门做出鉴定。本案中原告提供的甘肃法医学会司法医学鉴定中心司法鉴定意见书系其单方委托，不符合证据的客观性，故对该证据，本院不予认可。甘肃金麟司法医学鉴定所鉴定意见书系原被告双方共同委托做出的鉴定，鉴定意见第一条甘肃省中医院对被鉴定人姬良云诊疗过程存在过错。对该鉴定意见书鉴定意见第一项，本院予以采纳。虽然鉴定意见第二条认为甘肃省中医院过错医疗行为与腰椎管狭窄症术后感染并因此而多次住院及最终死亡之间存在因果关系，其参与度为100%。但患者及家属在手术后主治医师告诉其血象有异的情况下仍然主动要求出院，存有不足，客观上会造成患者感染来源的不确定性及伤情治疗上的延误，两者之间存在因果关系，患者及其家属因此遭受的损失，其自身负有一定的过错责任，对于该鉴定意见书第二条鉴定意见，本院不予采纳。基于医疗科学的疑难复杂性、医疗技术手段的局限性、医疗行为存在的合理风险性等因素，本院酌定由被告对原告的合理损失承担75％的民事赔偿责任。原告的合理损失如下：一、医疗费192596元，根据原告提供的医疗费发票，及社保费用结算审批表，原告花费医疗费确定为114719.27元。二、护理费，在没有医嘱的情况下，护理人员原则上为一人，根据原告住院天数及兰州市上一年度居民服务及其他服务业平均工资24804元∕年，误工费确定为3601.7元（24804÷365×53=3601.7元）。三、营养费1590元（53×30=1590元），本院予以认可。四、住院伙食补助费2120元（53×40=2120元），本院予以认可。五、死亡赔偿金228844元，根据原告提供的2015年甘肃省城镇居民人均可支配收入20804元／年，死亡赔偿金确定为228844（20804元×11年=228844元）六、丧葬费，根据2014年甘肃省职工平均工资46960元／年，患者丧葬费确定为23480元。七、被扶养人生活费56859元，根据原告提供2015年甘肃省城镇居民生活消费性支出15507元／年及原告杨某某年龄69岁，被扶养人生活费确定为56859元（15507×11÷3=56859元）。以上共计431213.97元，被告应承担其中323410.5元。鉴于姬良云死亡给原告身心造成一定痛苦，精神损害抚慰金本院酌情确定为10000元。支架费36075元、交通费3500元、棺木费10000元、办理丧葬人员伙食费840元，原告未提供相应票据，本院不予支持。原告诉请5000元鉴定费，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第二条第一款、第十七条、第三十条、第三十一条的规定，判决：一、被告甘肃省中医院于本判决书生效之日起十五日内支付原告杨某某、姬某、姬某某医疗费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金各项损失共计333410.5元。二、驳回原告杨某某、姬某、姬某某其他诉讼请求。案件受理费3290元，由原告杨某某、姬某、姬某某承担1440元，被告甘肃省中医院承担1850元。
宣判后，甘肃省中医院不服上诉称：1、上诉人甘肃省中医院在对患者姬良云诊疗的过程中并没有违反医疗卫生法律、法规，亦严格遵循操作规范，用药合理，且患者在出院时伤口并无明显红肿与不适，患者虽存在血象较高的情况，但白细胞的增高并不是感染特异指征。患者姬良云伤口渗出加重是在出院以后，与上诉人的诊疗行为无关。一审法院认定上诉人过错参与度为75%，属事实认定不清；2、甘肃金麟司法鉴定所出具的鉴定意见书缺乏客观真实性，一审法院据此判决有失公允。请求：1、撤销原判，依法改判或发回重审；2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人杨某某服判并答辩称：原审查明的事实准确，适用法律正确。请求二审：驳回上诉，维持原判。
被上诉人姬某某服判并答辩称：原审查明的事实准确，适用法律正确。请求二审：驳回上诉，维持原判。
被上诉人姬某服判并答辩称：原审查明的事实准确，适用法律正确。请求二审：驳回上诉，维持原判。
二审经审理查明，原审查明的事实基本属实，本院予以确认。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原审法院根据甘肃金麟司法医学鉴定所出具的甘金法（2015）临鉴字第008号鉴定意见书认定上诉人甘肃省中医院对患者姬良云诊疗存在过错，并判令上诉人甘肃省中医院承担相应的赔偿责任并无不当，本院予以维持。
首先，被上诉人为证明上诉人甘肃省中医院在对患者姬良云诊疗的过程存在过错，向法庭提交患者姬良云20**年2月6日入住上诉人甘肃省中医院治疗腰椎管狭窄症的部分病历、2014年2月28日入住永靖县人民医院治疗腰椎管狭窄症术后感染的相关病历、2014年3月4日再次入住上诉人甘肃省中医院治疗治疗腰椎管狭窄症术后感染的相关病历以及由双方共同委托甘肃金麟司法医学鉴定所做出的甘金法（2015）临鉴字第008号鉴定意见书，以上证据能够形成完整的证据链证明被上诉人的主张。上诉人为反驳被上诉的主张，向法庭提交患者姬良云20**年2月6及2014年3月4日两次入住该院的病历，上诉人提交的证据仅能证明患者姬良云在该院住院治疗的过程，并不能证明该院在对患者姬良云的诊疗中是否存在过错，故其证据不足以反驳被上诉人的主张亦不能证明患者姬良云是在第一次手术出院以后受到感染的上诉理由。
再次，白细胞的增高虽不是感染的特异指征，但其作为实验室检查外科感染的常用检测方法被医院广泛使用。上诉人甘肃省中医院亦对患者姬良云在术后进行多次的血常规检查。根据上诉人提交的患者姬良云第一次术后自2014年2月17号至2014年2月25日共计6张由上诉人所作出的《血常规检验报告单》中显示，患者姬良云在术后白细胞及中性细胞数指标存在反复升高的情况，且在25日出院当天检测结果显示白细胞为19.01×109／L，超出正常值4-10×109／L将近2倍，中性细胞数为16.33×109／L，亦超过正常值2-7.7×109／L近2倍多。上诉人在二审庭审中称患者姬良云出院是征得其家属同意的，但被上诉人对于上诉人的上述陈述予以否认，且上诉人对其主张的上述事实无证据予以印证。上诉人在明知患者不符合出院标准未经被上诉人或其家属同意，仍为患者姬良云办理出院手续，明显存在诊疗不当的行为，应承担相应的责任。
最后，上诉人上诉称对甘肃金麟司法医学鉴定所做出的甘金法（2015）临鉴字第008号鉴定意见书不予认可，请求重新鉴定，但未提供有效的证据对该鉴定意见书予以推翻，达到重新鉴定的条件。故该鉴定意见书能够作为本案认定的证据使用。综上，一审法院事实认定准确，适用法律正确，判决结果得当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1767元，由上诉人甘肃省中医院承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李志勇
代理审判员 张煜枫
代理审判员 王 博
二〇一六年三月三十日
书 记 员 刘艺涵