湖北省宜昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂宜昌中民一终字第00114号
上诉人（原审被告）宜昌市惠民医院，住所地宜昌市东山大道***号。
法定代表人毛平，该医院院长。
委托代理人李恒元，该医院结石科医师，住。一般授权代理。
委托代理人杨霁，湖北西陵律师事务所律师。一般授权代理。
被上诉人闵承云。
委托代理人闵成瑞，宜昌市棉纺厂退休职工。
上诉人宜昌市惠民医院为与被上诉人闵承云医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省宜昌市伍家岗区人民法院（2014）鄂伍家岗民初字第00862号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月31日受理后，依法组成由审判员杨昊担任审判长，审判员邓宜华、代理审判员王明兵参加的合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2010年7月6日，闵承云入住宜昌市惠民医院，经诊断为“左肾结石、左输尿管结石、肝内胆管结石”，经数次手术治疗后病情恶化，后转至宜昌市中心人民医院，经诊断为“左肾结石、左肾包膜下血肿、左肾囊肿、肝脏多发小囊肿”。闵承云于宜昌市惠民医院住院期间，该院医护人员对其原始病历2010年9月9日18点至21点的病程记录，以出现书写错误有涂改为由，将整张病程记录进行了重新书写，并对原病程记录进行了销毁。双方因此发生纠纷，闵承云向原审法院提起诉讼要求宜昌市惠民医院赔偿其损失，原审法院作出（2012）鄂伍家岗民初字第153号民事判决书，认为宜昌市惠民医院存在篡改病历资料的行为，故推定其对闵承云的诊疗过程存在过错，但综合考虑闵承云自身的疾病亦是导致其住院治疗的原因，故由宜昌市惠民医院对闵承云的损失承担90%的责任，即包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、交通费、住宿费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计72052.76元；另外，因闵承云左肾包膜下血肿及相关临床症状的后续检查治疗费用可待其实际发生后另行主张。
2012年7月25日，闵承云于宜昌市中心人民医院进行检查，花费检验费20元；2012年7月26日至2012年8月3日，闵承云入住该院，经诊断为“泌尿系感染、血尿待查、双肾结石、左肾包膜下血肿吸收”，住院期间共花费医药费等1862.77元（医疗费用总额3036.17元，其中基本统筹金额1173.4元）；后于2013年12月8日于该院进行检查，花费检验费35元。2013年6月24日至2013年7月4日，闵承云入住解放军第三军医大学新桥医院，诊断为“左肾结石、左侧上尿路梗阻并左肾功能减退、左肾结石体外碎石术后、左肾囊肿、肝囊肿”，住院期间共花费医药费20856.95元（无医保支付项目）。2013年7月11日至2013年7月21日，闵承云第二次入住解放军第三军医大学新桥医院，诊断为“尿路感染、左输尿管镜检查术后、左肾结石体外冲击波碎、左侧上尿路梗阻并左肾功能减退、左肾结石、左肾囊肿、肝囊肿”，住院期间共花费医药费10350.42元及化验费46元（无医保支付项目）。2013年9月7日至2013年9月11日，闵承云第三次入住解放军第三军医大学新桥医院，诊断为“尿路感染、左输尿管支架管置入术后、左肾结石”，住院期间共花费医药费5076.04元（无医保支付项目）。以上住院医疗费共计38247.18元，均有病历及医疗收费票据为据。
2012年7月18日至2014年2月8日期间，闵承云于宜昌市广福堂药品零售有限公司金家台分店购买中西药27次，共计3646.25元。2012年8月29日，闵承云于宜昌市第二人民医院购买门诊西药362.3元。2012年10月31日，闵承云于湖北同济堂药房有限公司宜昌胜利四路分店购买中药87.5元。2013年9月5日至2014年8月19日期间，闵承云于宜昌市伍家岗区白龙诊所购买中西药6次，共计1578元。以上门诊药费共计5674.05元，均有发票为据。闵承云遂于2014年7月18日诉至原审法院，请求判令：1、宜昌市惠民医院向闵承云赔偿损失44861.07元；2、宜昌市惠民医院带闵承云到医院换肾；3、由宜昌市惠民医院承担诉讼费。
原审审理中，宜昌市惠民医院申请对闵承云所有后续检查治疗费中用于治疗左肾包膜下血肿及相关临床症状的费用金额进行鉴定，原审法院依法组织双方当事人到庭确定鉴定机构，并向双方确定的湖北同济法医学司法鉴定中心寄送了相关鉴定材料，该中心致本院的回函载明“因治疗方式、治疗效果不定而难以评估，不能完成委托鉴定事项，建议据实赔付”，并将资料退回。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，闵承云与宜昌市惠民医院医疗损害责任纠纷一案经（2012）鄂伍家岗民初字第153号民事判决书判决由宜昌市惠民医院承担90%的责任，并载明“因闵承云左肾包膜下血肿及相关临床症状的后续检查治疗费用可待其实际发生后另行主张”，闵承云以该判决后发生的后续治疗费为由起诉，于法有据。
双方争议焦点为闵承云所主张的医疗费是否应由宜昌市惠民医院承担。一、关于医疗费真实性。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。闵承云于宜昌市中心人民医院和解放军第三军医大学新桥医院4次住院共花费38247.18元，均有相关病历、诊断证明和医疗收费发票为据，对其真实性予以认可。闵承云于宜昌市广福堂药品零售有限公司金家台分店、湖北同济堂药房有限公司宜昌胜利四路分店、宜昌市伍家岗区白龙诊所、宜昌市第二人民医院购买中西药共花费5674.05元，均有相应发票，虽不能与其提交的病历一一对应，但考虑到闵承云实际情况，其提出的理由“到小型诊所购药价格便宜，而有些小型诊所并无处方权故无病历佐证”具有一定合理性，且病历与发票的大致日期、药品种类能够相互印证，故对于该部分医药费，对其真实性亦予以认可。二、关于医疗费的关联性。宜昌市惠民医院辩称闵承云经解放军第三军医大学新桥医院诊断的“尿路感染、肝囊肿”等，并不与左肾包膜下血肿及相关临床症状直接相关，故闵承云主张的治疗费并不应全由宜昌市惠民医院承担。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任，宜昌市惠民医院申请对此进行鉴定，但湖北同济法医学司法鉴定中心回函无法进行鉴定；宜昌市惠民医院亦未提出其他证据证明闵承云所进行的治疗缺乏必要性和合理性，或与“左肾包膜下血肿及相关临床症状”无关，而解放军第三军医大学新桥医院的诊断结果亦不能明显或直接反映与“左肾包膜下血肿及相关临床症状”无关，故对于宜昌市惠民医院的该项辩称，依法不予认可。宜昌市惠民医院辩称因闵承云自身患有结石，亦会导致肾功能减退而产生部分医疗费用，该部分医疗费应由闵承云自行承担。对此，（2012）鄂伍家岗民初字第153号民事判决书中已综合考虑闵承云自身的疾病在诊疗中所占比例，故将宜昌市惠民医院责任划分为90%，宜昌市惠民医院并未提出证据证明用于治疗闵承云自身疾病的费用比例超出10%，故仍按照该判决书中比例进行划分，由宜昌市惠民医院承担闵承云损失的90%。三、闵承云主张的住院伙食补助费、护理费、交通费，结合其提交的证据和质证意见，依法确认如下：住院伙食补助费1600元（32天×50元／天）；护理费2240元（32天×70元／天）；交通费酌情认定1500元，共计5340元。四、闵承云主张由宜昌市惠民医院带其换肾，并非法律规定的侵权责任承担方式，亦不具有必要性和合理性，依法不予支持。以上各项费用共计49261.23元，由宜昌市惠民医院承担90%，即44335.07元。综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、宜昌市惠民医院于本判决生效之日起十日内赔偿闵承云后续治疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费共计44335.07元。二、驳回闵承云的其他诉讼请求。案件受理费300元，减半收取150元，由宜昌市惠民医院负担。
上诉人宜昌市惠民医院不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：一、原审认定被上诉人在宜昌市中心人民医院、解放军第三军医大学新桥医院四次住院治疗费均与“左肾包膜下血肿及相关临床症状”有关的事实错误，适用法律不当。1、从被上诉人在第三军医大新桥医院三次住院期间诊断的疾病可以看出，被上诉人检查和诊断结果无“左肾包膜下血肿”，并未治疗“左肾包膜下血肿及相关临床症状”。2、原审将被上诉人住院医疗费是否与“左肾包膜下血肿及相关临床症状”具有关联性的举证责任分配给上诉人是适用法律不当。上诉人认为这个关联性的举证责任应当在被上诉人。如果不管被上诉人治疗什么病、发生多少费用等任何后果都由上诉人承担并赔偿，明显不合理。3、被上诉人提供的证据仅仅是病历首页和出院小结，而不是最重要的辅助检查和用药明细等医疗文书。二、原审认定被上诉人在宜昌市广福堂药品零售有限公司金家台分店购买的中西药真实且与治疗“左肾包膜下血肿及相关临床症状”有关是明显不当。三、原审在没有进行任何鉴定的情况下直接判定上诉人承担90%的责任明显不当。综上，请求二审撤销原判，发回重审或者改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人闵承云辩称：我在第一次诉讼之后在军医大住了三次医院，都是因为在上诉人处治疗导致的病情需要治疗，都是按照医嘱治疗的。而且我在卫校看病后因为药费比较高，所以我就根据他们的处方到二医院、其他诊所买药。综上，原审认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
上诉人宜昌市惠民医院与被上诉人闵承云均未向本院提交新的证据。
经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：本案双方当事人争议主要焦点是被上诉人闵承云支出的医疗费用与治疗其因上诉人宜昌市惠民医院过错造成的左肾包膜下血肿及相关临床症状是否具有关联性的问题。根据被上诉人闵承云在原审提供的住院病历、门诊病历、检查报告单等相关证据，足以认定其在宜昌市中心人民医院及第三军医大学第二附属医院住院以及在医院、诊所买药等支出系用于治疗与左肾包膜下血肿及相关临床症状。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，作为赔偿义务人的上诉人宜昌市惠民医院对治疗的必要性和合理性提出异议，认为被上诉人闵承云支出的费用不是用于治疗上述症状，则应当由上诉人宜昌市惠民医院承担相应举证责任。上诉人宜昌市惠民医院在原审申请鉴定无法进行后，并未提供充分证据证明被上诉人闵承云后续检查治疗费用与治疗左肾包膜下血肿及相关临床症状无关，则上诉人宜昌市惠民医院应当自行承担举证不能的法律后果。原审根据双方前一次医疗损害责任纠纷中的责任划分比例认定上诉人宜昌市惠民医院对此次损失承担90%的赔偿责任，并无不当。综上，上诉人宜昌市惠民医院的上诉理由和请求均不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当。经合议庭评议，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元，由上诉人宜昌市惠民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 车志平
审 判 员 邓宜华
代理审判员 王明兵
二〇一五年四月十三日
书 记 员 袁昌芹