山东省滨州市滨城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）滨民一初字第546-1号
原告：李树静。
委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙莎莎，山东卫宣律师事务所律师。
被告：滨州医学院附属医院。
法定代表人：王强，该院院长。
委托诉讼代理人：寇相毅，山东黄河律师事务所律师。
原告李树静与被告滨州医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月12日受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告李树静的委托诉讼代理人孙大庆、孙莎莎，被告滨州医学院附属医院的委托诉讼代理人寇相毅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李树静向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告医疗费3000元、住院伙食补助费1500元、护理费2000元、误工费2000元、交通费1000元，共计9500元；2.残疾赔偿金、精神损害抚慰金待鉴定做出后再确定数额；3.诉讼及相关费用由被告承担。案件审理中，原告李树静将诉讼请求第1项变更为：被告对原告以下经济损失：医疗费167872.54元、住院伙食补助费13500元、护理费37297元、误工费24000元、交通费4948元、住宿费5476元，以上共计253093.54元，承担55%赔偿责任为139201.45元；第2项变更为被告赔偿原告鉴定费用9420元。事实和理由：原告李树静因××查体发现盆腔包块9月余”于2015年4月20日入住被告妇科一病房，入院诊断为××1.盆腔包块双侧卵巢囊肿?2.子宫肌瘤3.女××，经过相关的辅助检查，于4月28日行“××宫肌瘤挖除术+腹膜后肿物切除术”，术后一直腹腔引流，引流物异常，5月8日竟然引流出3000毫升引流物，在××告处持续治疗多天未见好转。原告于5月28日转入中国人民解放军济南军区总医院，诊断为“××糜腹水”。原告认为，被告在××疗过程中没有完全评估风险并且在××术过程存在××误，直接损伤淋巴系统，导致出现了乳糜腹，该过错与原告目前的损害后果间存在××接的因果关系，应负赔偿责任。现请人民法院根据《中华人民共和国侵权责任法》等规定，判令被告赔偿原告以上各项损失。
被告滨州医学院附属医院辩称，被告的医疗行为诊断正确、治疗得当，没有任何过错，原告无任何的损害后果。为人民法院查明事实，就患者的诊疗情况及答辩意见分述如下。一、原告诊疗情况：患者李树静，女，30岁，住院号767166，因“××体发现盆腔包块9月余”于2015年4月20日入院。患者约9月前查体时行彩超提示：子宫前壁低回声，大小约2.1*1.5*1.7cm；右侧附件区无回声，大小约3.2*2.4*2.1cm（滨州广兴妇产医院）。入院前12天于我院复查彩超示：1.子宫肌瘤2.3*1.4*1.9cm，2.双××，左侧10.2*1.6*11.2cm，右侧9.4*5.8*6.6cm，遂以“××宫肌瘤盆腔包块”收入我院。妇科检查：子宫前位，质软，正常大小，左侧附件区触及一直径约10cm包块，与子宫边界欠清，无压痛；右侧附件区触及一直径约6cm包块，与子宫边界欠清，压痛（+）。入院后复查彩超、盆腔CT均查见盆腔包块且逐渐增大，且××疗无效，具备明确剖腹探查指征。于2015-04-28在××麻下行剖腹探查术，开腹探查见：子宫前壁肌瘤直径约2.5cm，腹膜后肿瘤自盆腔达脐上7cm，行子宫肌瘤挖除术后请外科主任医师上台会诊，探查腹膜后肿瘤巨大，且与周围血管及组织分界不清，其内容物为乳糜样液，切除困难，有损伤血管危及生命风险，将术中情况向患者家属讲明，其了解病情及风险后同意行部分切除术，遂行肿瘤部分切除术。术××提示符合腹膜后平滑肌瘤。术后持续腹腔引流，一直有较大量乳糜样液体流出，术后30天时患者前去济南军区总医院就诊，于2015年05月30日自动要求转院，办理出院至济南军区总医院继续治疗。二、诊疗方案知情同意。1.术前谈话：与患者家属术前谈话，充分告知患者病情及术中术后可能发生的危险或并发症，患者家属表示理解手术风险，同意手术并在××术协议书上签字为证。手术协议书中有如为其他部位肿物，则台上请相关科室会诊协助诊疗的明确描述。2.术中沟通：于2015年4月28日在××麻下行剖腹探查术，开腹探查见：子宫前壁肌瘤直径约2.5cm，腹膜后肿瘤自盆腔达脐上7cm，行子宫肌瘤挖除术后请外科主任医师上台会诊，探查腹膜后肿瘤巨大，且与周围血管及组织分界不清，其内容物为乳糜样液，切除困难，有损伤血管危及生命风险，将情况向患者家属讲明，其了解病情及风险后同意行肿瘤部分切除术并签字，遂由外科主任医师主刀行肿瘤部分切除术。三、综述。患者术前诊断盆腔包块明确存在××虽难以术前明确来源，但具备明确手术探查指征，术前准备充分，且有请外科台上协助手术的准备。术中因肿瘤的特殊性，术中与患者家属沟××者家属同意后行肿瘤部分切除术，术前彩超及CT均提示双侧附件区肿物为囊性，术中发现肿瘤内容物为乳糜样，与术后引流液相同，考虑为残余肿瘤持续分泌所致。因肿瘤巨大且与周围组织及血管分界不清，客观上难以完全切除，征得患者家属同意后行肿瘤部分切除明确诊断符合医疗操作常规。在××者诊疗过程中遵守医疗规范，诊疗得当，没有任何过错。患者因疾××身原因导致治疗周期长，经济损耗大，我们深表同情。但××我们深感遗憾并将继续努力。综上，被告在××患者的诊疗过程中没有过错，请求被告承担责任无依据，因此请求人民法院驳回原告的诉讼请求。
根据原被告的陈述和经审理查明的住院病案、司法鉴定意见书、医疗费票据、城乡居民基本医疗保险统筹费用结算单、门诊收费票据、门诊病历、证明、银行账户明细、身份证件、鉴定费发票等证据，本院认定事实如下：
2015年4月20日，原告李树静因“××体发现盆腔包块9月余”入住被告滨州医学院附属医院妇科，入院初步诊断为“××.盆腔包块双侧卵巢囊肿?2.子宫肌瘤3.女性××被告对原告的诊疗经过为：“患××入院后完善相关辅助检查，排除手术禁忌，于2015-04-2811:53在气××内插管全麻静脉符合麻醉下行腹膜后肿物切除术+子宫肌瘤挖除术。”2015年5月30日10时，原告自被告处住院40天后办理出院手续，出院诊断为：1.腹膜后平滑肌瘤，2.子宫肌瘤，3.女性××.低蛋白血症。2015年5月28日，原告转入济南市军区总医院住院治疗，诊断为腹膜后平滑肌瘤切除术后乳糜漏，2015年8月12日出院。2015年8月25日，原告以门诊诊断乳糜性腹水入住首都医科大学附属北京世纪天坛医院淋巴外科治疗，在住××17天后于2015年9月11日出院，出院主要诊断为乳糜性腹腔积液，其他
就被告滨州医学院附属医院的医疗行为是否具有过错、过错与原告李树静的损害后果之间的因果关系、参与度情况，山东金剑司法鉴定中心于2016年2月14日出具了鲁金司法鉴定中心【2016】临鉴字第249号法医临床司法鉴定意见书。该鉴定书对乳糜漏的医学知识简述中部分为：“乳××漏是腹腔内淋巴系统中的乳糜液异常漏出导致的腹腔内乳糜液积聚。此病××，发病原因复杂，可因先天性发育障碍所为，亦可由创伤所致。本病对患者的营养发育影响较大，及时诊治预后效果较好。”该鉴定意见书对被告医疗行为的分析为：“患××在院××疗过程中其医方医疗行为存在（××）未尽相关注意义务。医疗注意义务是指医师在实××医疗行为过程中，依据法律、规章和诊疗护理常规，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务，注意义务的范围包括医疗行为的全部。患者在院××疗过程中：一是患者入院后，经检查诊断为‘盆腔包块双侧卵囊囊肿？’等，医方术前应请相关科室会诊，以制定合理治疗方案，但医方未尽其责，现有材料未见有相关术前会诊记录；二是××行肿物手术切除，术中未能将肌瘤全部切除，术后应及时将肌瘤未能全部切除的原因，可能造成的后果等详细告知患方，但医方未尽其责，未见有相关的告知记录。以上属于未尽相关注意义务。（2）临床诊疗欠妥。临床诊断和治疗是医师对患者实施医疗过程的重要组成部分，诊断的正确与否是治疗的关键，治疗原则和措施是否妥当，决定病情的恶化与好转。患者在院××疗过程中：一是患者入院后，经检查诊断为‘盆腔包块双侧卵囊囊肿？’等，医方应行磁共振等检查，进一步明确诊断，但医方未尽其责，未行磁共振等检查；二是患者术后出现异常时，医方应当及时予以诊疗，但医方没有尽其职责，直至出院未见乳糜漏的相关诊断，一定程度上延误了其诊疗。以上属于临床诊疗欠妥。”就原告在被××处诊疗过程中，被告医疗行为过错与损害后果因果关系和过错参与度分析：“（××）医方医疗行为过错与其损害后果因果关系分析。患者在院××疗过程中：一是入院后未行磁共振等相关检查；二是术前未请相关科室会诊；三是术后没能告知肌瘤没能全部切除带来的后果等；四是术后未对乳糜漏做出诊断。综上所述，患者在院××疗过程中，医方违反了《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》和医疗核心制度等有关法律、法规及有关医疗制度规定，故医方医疗行为存在未××相关注意义务和临床诊疗欠妥之过错，过错与其损害后果存在因××关系。（2）过错参与度分析。参与度是指被诉对象在诉××损害结果的介入程度或所起作用的大小，它是赔偿医学为法学上确定因果关系而研究发展的新概念。患者入院后，虽然医方对其给予一定的检查、诊断和治疗，但其医疗行为仍然存在未××相关注意义务和临床诊疗欠妥之过错，过错与其损害后果存在因××关系，过错参与度为40-60%。”该法医临床司法鉴定书鉴定意见为：滨州医学院附属医院对李树静的医疗行为具有过错，该过错与原告李树静的损害后果具有因果关系，参与度为40-60%。
就原告李树静误工期限、护理期限及护理人数情况，山东金剑司法鉴定中心于2016年11月11日出具了鲁金司法鉴定中心【2016】临鉴字第1598号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人李树静误工期限建议为220-240日；2015年4月20日
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2015年5月30日于滨州医学院附属医院住院期间建议2人护理；2015年5月28日-2015年8月12日于济南军区总医院住院期间建议1人护理；出院后建议1人护理12-14日；2015年8月25日-2015年9月11日于首都医科大学附属北京世纪坛医院住院期间建议1人护理；出院后建议1人护理30-50日；2015年11月25日-2015年11月27日于首都医科大学附属北京世纪坛医院住院期间建议1人护理；出院后建议1人护理20-30日。
就上述两份鉴定事项，原告李树静支付鉴定费用8500元。
原告李树静于2015年4月20日至5月30日在被××滨州医学院附属医院住院治疗期间，支出医疗费用合计41741.74元，其中基本医疗支付额14792.85元，原告自负26948.89元。原告于2015年5月28日至8月12日在济××市军区总医院住院治疗期间，支出医疗费66806.9元，其中医保统筹实际支付16959.79元，大病××统筹支付12235.33元，原告自负37611.87元。原告于2015年8月25日至9月11日在首××医科大学附属北京世纪天坛医院住院治疗期间，支出医疗费29596.99元，其中医保统筹实际支付6200.61元，大病××统筹支付4854.41元，原告自负18541.97元。原告于2015年11月25日至11月27日在首××医科大学附属北京世纪天坛医院住院再次治疗期间，支出医疗费888.74元。
原告李树静于2015年8月4日，在首××医科大学附属北京世纪天坛医院门诊支出门诊费用1680元；于2015年10月19日，在滨××市人民医院支出门诊费用432.4元；于2015年12月11日、21月12日、12月25日，在被××滨州医学院附属医院门诊共支出医疗费用855.81元；于2015年12月2日、7日、8日、9日，2016年1月11日、4月11日、6月13日在北××协和医院共支出门诊费用26725.77元。
原告李树静及丈夫张建华均系滨州魏桥科技工业园有限公司职工，原告李树静在2××14年5月至2015年4月间的平均工资为2835.48元。
原告李树静主张在被××滨州医学院附属医院治疗期间由其丈夫张建华、嫂子谭玉丽护理；在济××军区总医院、首都医科大学附属北京世纪天坛医院住院期间及出院后由其嫂子谭玉丽护理。原告未提供与谭玉丽之间的身份关系及谭玉丽的误工情况。
本院认为，医疗行为是指医务人员通过各种检查，使用药物、器械及手术方式等方法，对疾××解病情、减轻痛苦、改善功能、延长寿命、帮助××恢复健康的活动。本案中，原告李树静于2015年4月20日因“查××发现盆腔包块9月余”入住被告滨州医学院附属医院妇科进行治疗，被告滨州医学院附属医院对原告的病情进行了诊断和手术治疗，于2015年4月28日对原告李树静行“子××肌瘤切除术+腹膜后肿物切除术”。现原告李树静以被告“在××疗过程中没有完全评估风险并且在手××过程存在错××，直接损伤淋巴系统，导致出现了乳糜腹”为由，要求被告承担赔偿责任。案件审理中，鉴定机构认为被告的过错为：一是入院后未行磁共振等相关检查，二是术前未请相关科室会诊，三是术后没能告知肌瘤没能全部切除带来的后果等，四是术后未对乳糜漏做出诊断；鉴定意见为被告的过错与原告的损害后果具有因果关系，参与度为40-60%。根据审理查明的以上案情，本院认为本案的争议焦点为原告在被××处手术后“乳××性腹腔积液”的原因及被告的过错行为与原告“乳××性腹腔积液”损害后果的因果关系。
就原告李树静术后“乳××性腹腔积液”损害后果的原因，原告主张被告的手术存在错××，损伤淋巴系统并导致出现了乳糜腹；被告主张原告的病情为罕见的腹膜后淋巴管平滑肌瘤，因手术时肿物难以完整切除，乳糜样液体为肿瘤分泌所致，原告的“乳××性腹腔积液”病情实为疾病××所致。本院认为，原告术后存在“××糜性腹腔积液”的原因系原被告争议的主要事项，鉴定机构应当就原告申请的该事项在法××学上进行认证，但本案鉴定机构在鉴××意见书中未予涉及，在被××滨州医学院附属医院提出异议后，鉴定机构的答复为“医××异议非我中心鉴定书所涉及”，因此，从鉴定意见书的内容中无法确定原告术后“乳××性腹腔积液”的原因。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患××在诊××活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当××人对自己提出的主张，有责任提供证据”之规定，原告虽主张被告的手术存在错××、损伤原告淋巴系统并导致出现了乳糜腹，但原告就该主张并未提供证据予以证明，在原××未就鉴定意见书提出异议的情况下，应认定原告举证不能，对原告的该项主张，本院不予采纳。
医疗损害责任纠纷的审理中，判决医疗机构在诊××活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务、诊疗过错与患者的损害结果是否因果关系，应通过医疗鉴定的方式作出鉴定意见，并由审理法院对鉴定意见进行审查。本案中，通过对鉴定机构鉴定意见书的审查，鉴定机构虽认为被告对原告进行手术前未进行磁共振等检查、未请相关科室会诊，存在过××，但该过错是否造成了被告对原告病情的误诊、能否认定被告对原告所作手术错误，鉴定机构未进行说明。在鉴××意见书认定医疗机构存在未××相关注意义务和临床诊疗检查欠妥时，鉴定机构应当分析未尽相关注意义务、临床诊疗检查欠妥的过错与患者损害结果之间存在何××因果关系、为什么，并阐述理由，而非径行认定存在因××关系。在鉴××机构对被告书面异议的回复中，鉴定机构亦未对认定被告过错与原告损害结果存在因××关系的理由进行阐述和说明。故本院就鉴定意见书中认为被告未尽相关注意义务、临床诊疗检查欠妥与患者损害结果之间存在因××关系的意见不予采信。
被告在对××告进行手术后，未及时将肌瘤未能全部切除的原因、可能造成的后果等详细情况告知患方，在原××术后出现异常时，未及时予以诊疗，一定程度上延误了原告病情的诊疗。术后原告腹部引流管处持续有乳糜样液体流出，从被告提供的病案中病程记录来看，被告于2015年4月28日对原告李树静进行手术，手术后从2015年5月2日开始，原告腹部引流管处开始引流出少许血性液体，5月8日开始，引流管开始引流出大量淡红色液体，直到5月28日原告去济南市军区总医院就诊前，被告均未对原告持续有乳糜样液体流出的情况及时进行诊断治疗，病案中亦未见乳糜漏的相关诊断。被告虽对鉴定机构所作鉴定意见书中的其他事项予以回应，但就上述延误诊断治疗的情况则未予说明和解释。本院认为，被告在对××告进行手术时未将肌瘤全部切除，手术后，被告应及时将肌瘤未能全部切除的原因、可能造成的后果等详细情况告知患方，但被告并未告知，被告对此未尽到医疗机构的告知义务；在原××术后出现异常时，被告未及时对患者予以诊疗，鉴于乳糜漏对患者的营养发育影响较大、及时诊治预后较好的特点，被告延误原告乳糜漏病情的诊疗对原告的现损害结果具有一定的因果关系，本院认定被告对原告的损害结果承担次要责任。
就被告滨州医学院附属医院向原告李树静收取的医疗费用事项，因医院与患者之间是一种医疗合同关系，在此××关系中，患者支付一定的医疗费用，医院为患者完成一定的治疗行为，在被××已向原告提供医疗服务的情况下，原告应当向被告支付医疗费用，且原告支付的医疗费用系其自××，该医疗费用与被告是否存在侵××行为并无因果关系，故对原告要求被告承担在被××处2015年4月20日至5月30日支出的医疗费用主张，本院不予支持。在此××疗期间原告在被××处产生的相应误工费、护理费、伙食补助费等经济损失，系原告为治疗自身疾病××生的费用，与被告是否存在侵××行为无关联性，本院亦不予支持。
2015年5月30日后原告住院治疗，医疗保险已对原告支出的医疗费用进行了相应统筹支付，故原告的医疗费损失仅应为原告自负部分的医疗费。对原告的损失数额，本院确认为：1、医疗费86736.56元（37611.87元+18541.97元+888.74元+1680元+432.4元+855.81元+26725.77元）；2、误工费17958元【2835.48元×（230天-40天）÷30天】；3、护理费13651.2元【86.4元×（76天+13天+17天+25天+2天+25天）】；4、伙食补助费2850元【30元×（76天+17天+2天）】；5、交通费5868元；6、外地住宿费3196元；7、鉴定费8500元。原告的以上经济损失合计138759.76元。
综上，被告滨州医学院附属医院在术××未告知原告李树静可能造成的后果，在原××术后出现异常时，未及时予以诊疗，被告的过错延误原告乳糜漏病情的诊疗，对原告的现损害结果具有一定的因果关系，应承担40%之责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条、第十六条、第三十四条第一款、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告滨州医学院附属医院于本判决生效后十日内赔偿原告李树静医疗费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、外地住宿费、鉴定费等经济损失138759.76元的40%，计款55503.9元；
二、驳回原告李树静的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3084元，由原告李树静负担1850元，由被告滨州医学院附属医院负担1234元。
如不服本判决，可在判××书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省滨州市中级人民法院。
审 判 长 魏 涛
人民陪审员 王庆奎
人民陪审员 徐淑红
二〇一六年十二月二十二日
书 记 员 林 茹