襄阳市樊城区人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂樊城民二初字第00451号原告:陈礼芳，女，1950年8月13日出生，汉族，住襄阳市樊城区，系谢正元之妻。原告:谢春，女，1977年11月21日出生，汉族，住襄阳市樊城区，系谢正元之女。原告:谢坤，男，1979年8月26日出生，汉族，住襄阳市樊城区，系谢正元之子。三原告共同委托诉讼代理人：刘林森，湖北联帮律师事务所律师。三原告共同委托诉讼代理人：张伦，湖北联帮律师事务所实习律师。被告：襄阳市中心医院，住所地：襄阳市襄城区。法定代表人：刘文卫，襄阳市中心医院院长。委托诉讼代理人：赵长水，湖北志民律师事务所律师。委托诉讼代理人：黄敏，男，1982年11月25日出生，汉族，系襄阳市中心医院医师。原告陈礼芳、谢春、谢坤与被告襄阳市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月23日立案受理后，先适用简易程序审理，后因案情复杂，转为普通程序审理，依法组成由审判员匡江山担任审判长，审判员万蕊、人民陪审员段占琴参加评议的合议庭，于2015年11月13日、2016年12月6日公开开庭进行了审理。原告谢坤及三原告的共同委托诉讼代理人刘林森，被告中心医院的委托诉讼代理人赵长水、黄敏到庭参加诉讼。2015年11月15日，原告陈礼芳申请进行医疗过错鉴定，2016年7月11日，中国科协司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书，并于2016年9月6日出具了异议回复函。本案现已审理终结。原告陈礼芳、谢春、谢坤共同诉称，2015年6月24日，三原告的近亲属谢正元因身体不适入住中心医院南区，经检查，诊断为脑部基底节出血（出血量为10mL），中心医院以病情较轻将患者安排在中心医院北区神经内科治疗。神经内科将患者收入该院区12楼重症监护室治疗，家属不能进入陪护，只在规定时间探视。2015年6月27日11时，原告方探视时发现患者呼吸不畅，遂告知值班护士，护士称此现象正常。当日下午3时，原告方探视时发现患者呼吸已严重困难，脸色憋青，遂强烈要求医生及时处置，但找遍整个12楼无一名医生，仅有护士。半小时后原告在11楼找到值班医生，医生为患者开单行颅脑CT检查，检查结果为脑部出血较以前减少。值班医生遂告知原告方患者病情正在好转，呼吸不畅不是问题，让家属安心。但在当天晚上21时，中心医院电话通知原告方患者病情恶化，正在抢救。10分钟后原告方赶到医院时，医生称患者已呼吸心跳停止，抢救还在进行，但不让家属看抢救经过。直至6月28日凌晨0时20分，医生推出遗体，正式通知家属患者已经去世。原告方对患者的死亡原因当即提出异议并报警，要求医院提供患者病历并封存药物。医生护士在警方到达后锁住办公室门，数小时后才开门提供了患者的全部病历，该病历在警方的见证下已封存。6月28日上午10时，中心医院安排人员回答原告方的质询，称患者的死亡原因是脑部出血导致压迫呼吸神经，最终因呼吸衰竭死亡，但对原告方提出的质疑避而不答。后原告方请求市卫生局及医调委介入处理，但患者去世后的48小时内，中心医院既未告知、亦未组织尸检。直至2015年6月30日，在多方协调下，中心医院仅向原告支付了1万元的丧葬费，要求原告方通过司法途经解决此纠纷。中心医院未按相关规定配置足够的医务人员，对24小时由医院监护的病患未进行妥善护理，在家属指出患者出现呼吸困难的症状后未对症治疗，其诊疗行为存在多处严重过错，最终导致了患者死亡的严重后果。被告医院在患者死亡后，未依法告知家属相关权利并组织尸检，对患者家属的质疑不予答复。被告医院的过错行为应负90%的赔偿责任。为查明事实、维护逝者尊严，特提起诉讼，请求判令：1.被告赔偿原告方死亡赔偿金397632元（24852元/年×16年）、医疗费1500元、丧葬费21608.50元（43217元/年÷12个月×6个月）、交通费2000元、鉴定费9600元、精神损害抚慰金20000元，共计452340.50元；2、本案诉讼费用由被告承担。被告中心医院辩称，医院的诊疗行为符合医疗原则，诊断处理正确。患者入院时病情严重，在入院时已告知有尸检的权利，确定医院负有主要责任无事实依据，医院承担25%的次要责任较符合本案实际。医疗费用不应列入损失赔偿范围，原告方所欠医疗费用应冲抵赔偿损失。经审理查明，2015年6月24日上午7时左右，谢正元（陈礼芳之夫，谢春、谢坤之父）突然出现言语不清晰、反应迟钝，右侧肢体无力，由家属呼叫120送入中心医院南区就诊。行头颅CT示：左侧基底节区脑血肿；双侧基底节、放射冠区腔隙性脑梗塞。同日，因床位问题，谢正元被转入中心医院北区神经内科住院治疗。主诉：突发言语不清、反应迟钝，右侧肢体无力3小时。入院查体见，血压137/101mmHg,嗜睡状，心肺腹（－），左侧上下肢肌力5级，右上肢肌力4级，右下肢肌力5级，右侧巴氏征（+）。既往有高血压病史多年。初步诊断：脑出血；高血压病3级、极高危组。入院后即告病危，送入重症监护室行重症护理，医生向家属交待病情。行心电图检查示：窦性心律；T波改变。急查血常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质及凝血功能尚可。入院当日，谢正元的家属签署患方权利义务告知书，其中第一部分第5条注明“如患者死亡，您需立即申请尸检并在48小时内完成，否则将承担举证不利的后果”。谢正元入院后，中心医院予脱水、止血、护脑、抑酸、护胃、控制血压及补液等治疗。2015年6月25日复查头颅CT示：左侧基底节区血肿；右侧基底节、放射冠及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。2015年6月27日，患者谢正元出现烦燥不安，行心电图检查示，室上性心动过速；ST段改变。当晚18时复查头部CT示，左侧基底节急性脑出血（出血量约10mL）；右侧基底节、放射冠及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞。病情于当晚9时40分许突然加重，血氧饱和度下降至86%，心率约75次/分，口唇、四肢末稍紫绀，呼吸浅慢，呼之不应，经予呼吸气囊辅助呼吸、气管插管及药物抢救，患者心率曾一度恢复，但血压偏低。于22时40分患者心率再次下降至0，再次行心脏复苏等抢救，于6月28日0时25分心脏停搏，宣布死亡。其中6月27日23时左右，查肌红蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、a－羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶、D－二聚体均升高。死亡原因：脑出血、高血压病患者，病情危重并发急性呼吸循环衰竭，积极抢救无效，宣布临床死亡。死亡诊断：急性呼吸循环衰竭；脑出血；高血压病3级（极高危组）。谢正元住院治疗医疗费共计7441.22元，其中谢正元已预交1500元。谢正元死亡后，其家属认为医院的诊疗处置不当而引起纠纷。2015年6月30日，经襄阳市医疗纠纷人民调解委员会组织中心医院与谢正元的近亲属谢坤、谢春、陈礼芳进行调解，并达成调解协议，中心医院先支付谢正元丧葬费10000元；双方同意依据医疗责任事故鉴定或司法鉴定结论，明确责任后，通过司法途径解决纠纷。谢坤作为谢正元近亲属代表，在调解协议书中注明，对死亡原因有异议。同日，谢坤作为谢正元近亲属代表收取了中心医院支支付的丧葬费10000元。2016年7月11日，经原告方申请，本院委托，中国科协司法鉴定中心出具了中国科协司法鉴定中心[2016]鉴字第5号司法鉴定意见书，鉴定分析认为：1、医方的入院诊断正确，给予脱水、止血、护脑、抑酸、控制血压等治疗，符合医疗常规。2、医方的诊疗行为存在过错，表现为：（1）对患者病情的观察和监护不够严谨、细致，存在漏诊患者急性心肺疾病的可能。在ICU监护过程中，没有连续心电监护的数据，患者心电图和心肌酶谱异常，但患者死亡前心肌酶仅查了一次，心电图仅做了二次，心肌酶谱和心电图均未动态观察；患者突然出现呼吸困难，但是没有血气分析数据、未检查胸片和胸部CT。（2）死亡诊断不够准确。阅患者头颅CT示：脑出血量不大，约10mL，临床上无脑疝的表现，不支持脑出血直接导致死亡的诊断。（3）尸检告知不够充分。患者死亡后，病历中未见《尸检告知单》，仅在入院时的《患者权利义务告知书》中第5条有尸检告知的内容。3、患者死亡后未行尸检，临床分析认为其死亡原因不能除外急性心肌梗塞，也不能除外肺栓塞的可能性。理由：（1）患者住院当天心电图示T波改变，2015年6月27日心电图示ST段改变，心肌红蛋白明显升高，肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、a－羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶均升高。（2）患者意识丧失，突发呼吸困难，D－2聚体升高。（3）患者在短时间内死亡。4、因果关系分析：临床分析患者死亡原因不能除外急性心肌梗塞，也不能除外肺栓塞的可能性，因医方临床上对患者病情观察和监护不够严谨、细致，可能漏诊患者的急性心肺疾病，因此，医方的过错与患者的死亡之间存在因果关系。鉴于患者高龄，且急性心、肺疾病死亡率很高，因此医方的过错参与度考虑以主要为宜。鉴定意见：中心医院的诊疗行为存在过错，该过错与谢正元的损害后果之间存在因果关系，其过错参与度以主要为宜（“主要”过错参与度的理论系数值为75%，参考系数值为60～90%）。谢坤向中国科协司法鉴定中心支付鉴定费用共计9650元。中国科协司法鉴定中心[2016]鉴字第5号司法鉴定意见书向中心医院送达后，中心医院于2016年8月17日提出异议，认为：1、患者入院后行24小时心电监护，监护数据护理记录单中有详细记录；患者无胸闷、胸痛症状，无复查心电图指征；脑出血急性期可合并脑心综合征，并易发生猝死；心电图和心肌酶异常，与6月27日行心肺复苏等抢救治疗有关，无急性心肌梗死的诊断依据。2、根据患者的症状、体征，无深静脉血栓的可能，另脑出血禁忌溶栓治疗，故不可能有肺栓塞，即使发生肺栓塞亦不能溶栓治疗。3、在患者入院时，医方已告知若对死因有异议可在死亡后48小时内进行尸检；患者死亡后发生纠纷，患者家属不进行尸检，后果应由患方承担。2016年9月6日，中国科协司法鉴定中心针对中心医院的异议出具了异议回复函，认为：1、经查病历资料，未发现心电监护的护理记录单。2、患者住院期仅有两次心电图检查，其中6月27日的检查结果较6月24日有明显改变。3、6月27日心肌酶谱有所升高，应引起注意。4、关于死亡原因：6月27日头颅CT显示脑出血仅10mL，没有脑室受压、中线移位，临床无脑疝表现，所以脑部疾病不是患者死亡的直接原因；由于医方在临床上的观察和随访不细致，因此，结合患者的临床表现，分析认为不能除外心肌梗死和肺栓塞致死的可能性。5、关于脑心综合征的问题，脑心综合征是脑卒中累及下丘脑、脑干及边缘系统所引起的类似急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭的症状和体征的统称；确诊时必须排除既往心脏器质性病变，排除心律失常史。本案中，患者脑出血不严重，无下丘脑、脑干及边缘系统受损的证据，既往无器质性心脏病史，入院时仅有心电图上轻度T波改变，但第2天后即发生ST段变化，因此，心脏本身病变理应引起重视。心电监护和肌酶升高是发现心脏病变的重要依据，可医方缺乏这方面的连续记录，而且对数据不正常的情况观察不够细致。6、送检材料中，未见《尸检告知书》，病程记录中亦未见尸检告知方面的内容。7、鉴定意见书肯定医方诊断脑出血和处理意见正确，但并不表示肯定医方对患者猝死原因的判断。综上，患者死于自身疾病是可以肯定的，但患者是在住院期间，而医方临床上对患者病情观察和监护不够严谨、细致，可能漏诊、漏治了患者致死性疾病，因此认为医方的诊疗行为存在过错，该过错与患者的死亡之间存在直接因果关系，医方的过错参与度以“主要”为宜。以上事实，有双方当事人的陈述，原告提供的病历、死亡证明、调解协议、户口本、结婚证明、鉴定费转帐凭证、鉴定机构关于鉴定费用的说明、交通费及住宿费票据，被告提供的住院病历、医疗费用票据，中国科协司法鉴定中心的鉴定意见书、异议回复函等证据，在卷证实。本院认为，公民的生命权受法律保护。2015年6月24日至同年6月28日，三原告的近亲属谢正元因脑出血、高血压病在中心医院住院治疗，双方医患关系成立。患者谢正元因突发言语不清、反应迟钝，右侧肢体无力3小时入住中心医院神经内科重症病房，诊断为脑出血、高血压病，并行脱水、止血、护脑、抑酸、护胃、控制血压及补液等治疗。2015年6月27日，谢正元出现烦燥不安，行心电图检查示，室上性心动过速，ST段改变；复查头部CT示脑出血量约10mL。当晚9时40分许谢正元病情突然加重，中心医院遂予以抢救，在抢救过程中查心肌酶谱升高、D－二聚体升高，最终抢救无效，谢正元于2015年6月28日0时25分心脏停搏，被宣布死亡。就中心医院在对谢正元的诊疗过程中是否存在过错、若存在过错与谢正元的死亡是否存在因果关系及原因力大小等专门性问题，经原告方申请，本院委托，中国科协司法鉴定中心出具鉴定意见书及异议回复函认为，中心医院在对谢正元的诊疗过程中存在过错，中心医院的过错与谢正元的死亡之间存在因果关系，医方的过错参与度考虑主要因素，过错参与度参考系数值为60～90%。该鉴定程序合法，鉴定依据充分、结论明确，本院予以采信。故中心医院应对三原告的损失承担主要赔偿责任，根据中心医院对患者谢正元的诊疗过程及射正元的疾病状况，酌定中心医院的赔偿责任为75%。三原告的损失中，丧葬费21608.50元（43217元/年÷12月×6月，按照2015年度在岗职工平均工资标准计算）、死亡赔偿金397632元(24852元/年×16年，按照2015年度城镇居民人均可支配收入计算16年)、鉴定费9600元、交通费2000元，合计430840.50元，符合有关法律规定，本院予以确认。原告诉请住院医疗费，因该医疗费为治疗谢正元自身疾病的费用支出，故本院不予支持。三原告的上述损失，由被告中心医院承担75%即323130.37元，另25%即107710.13元由三原告自行承担。中心医院已支付丧葬费10000元，扣减后中心医院还应赔偿313130.37元。被告中心医院的医疗行为给三原告的精神造成了一定的损害，应适当赔偿原告精神损害抚慰金20000元。被告中心医院辩称，原告方所欠医疗费用应冲抵赔偿损失，因该医疗费用不属本案侵权纠纷处理范围，本院不予处理，被告方可另行主张权利。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：一、被告襄阳市中心医院赔偿原告陈礼芳、谢春、谢坤各项损失计人民币313130.37元；二、被告襄阳市中心医院赔偿原告陈礼芳、谢春、谢坤精神损害抚慰金20000元；三、驳回原告陈礼芳、谢春、谢坤的其他诉讼请求。上列应付款项，于本判决生效之日起十日内支付，逾期支付，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2708元，由原告陈礼芳、谢春、谢坤负担677元，被告襄阳市中心医院负担2031元。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院（上诉人应在提交上诉状时，预交上诉案件受理费，汇款至湖北省襄阳市中级人民法院，开户行：农行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，账号：17×××56。上诉人也可以将上诉案件受理费直接交襄阳市中级人民法院。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理）。审 判 长  匡江山审 判 员  万 蕊人民陪审员  段占琴二〇一七年四月二十日书 记 员  罗庆宁