四平市铁西区人民法院民 事 判 决 书（2016）吉0302民初1017号原告四平市妇婴医院。法定代表人张宇，系四平市妇婴医院院长。委托代理人王丹波，系吉林公捷律师事务所律师。委托代理人王哲，系吉林公捷律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司。法定代表人廖卫东，系中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司的经理。委托代理人刘非非，系吉林司评律师事务所律师。原告四平市妇婴医院与被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序进行了审理。原告四平市妇婴医院委托代理人王丹波、王哲，被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司的委托代理人刘非非到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称,2012年3月6日原告在被告处投保医疗责任保险（2011版），双方约定保险期间为2012年3月21日至2013年3月20日止，每人责任限额200，000.00元，法律费用每次责任限额20，000.00元。2012年11月原告与案外人王宏壮发生医疗损害责任纠纷，纠纷发生后原告向被告报案。该医疗损害责任纠纷案件经四平市铁西区人民法院、四平市中级人民法院两级法院审理，皆认为原告存在医疗过失行为，四平市铁西区人民法院（2013）四西民一初字第370号民事判决书判决原告赔偿520，473.19元，四平市中级人民法院（2016）吉03民终247号民事判决书判决维持原判。原告认为，原告的医疗过失行为属于保险责任理赔范围，根据双方约定被告应在责任限额内予以理赔。被告不予理赔的行为侵犯了原告的合法权益，故根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定向人民法院提起诉讼。请求人民法院判令被告在保险额度内赔付原告医疗责任保险费200，000.00元、法律费用20，000.00元；诉讼费由被告承担。原告提交如下证据：保险单三张、医疗机构执业许可证、事业单位法人证书、四平市铁西区人民法院判决书、四平市铁西区人民法院执行裁定书，执行生效法律文书证明，吉林省四平市中级人民法院民事判决书、中国人民财产保险有限公司雇员清单、律师费发票、汇款凭证、中国建设银行单位客户专用回单。被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司辩称，需提供保险单及投保医生名单和原始病历；事故发生后，被保险人没有在期限内向我公司报案，根据医疗责任保险条款，被保险人义务第十九条之规定，被保险人收到患者或其近亲属的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。本起事故发生在2012年，患者向原告索赔为2013年，但是原告却在2015年才向我公司报案，违反合同义务，没有立即通知保险人，对于原告主张的赔偿我公司不同意承担；根据保险合同约定，每次事故的免赔率为百分之十，因此在20万元限额以内应该扣除百分之十的免赔率；法律费用根据保险条款第四条、第二十条的规定，法律费用需事先经保险人书面同意，被保险人发生诉讼时应立即以书面形式通知保险人，否则对于法律费用保险人不予赔偿。被告提交证据,中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款。经审理查明，在2012年3月6日，原告在被告处投保了医疗责任保险，保险期间为2012年3月21日零时起至2013年3月20日24时止。每人责任限额200，000.00元，每次事故绝对免赔额2000元或10％，两者以高者为准。法律费用每次责任限额20，000.00元。2012年11月3日，原告与案外人王宏壮发生医疗损害责任纠纷。该医疗损害责任纠纷案件经四平市铁西区人民法院、四平市中级人民法院两级法院审理，皆认为原告存在医疗过失行为。四平市铁西区人民法院（2013）四西民一初字第370号民事判决书，判决本案原告赔偿第三人王宏壮520，473.19元，四平市中级人民法院（2016）吉03民终247号民事判决书，判决维持原判。四平市铁西区人民法院（2016）吉0302执裁字167号执行裁定书，裁定本案原告向第三人王宏壮赔偿526,440.19元，并已执行完毕。本案原告是在2016年3月30日，向第三人王宏壮赔偿了526,440.19元以后，于2016年5月5日，向本院起诉。请求人民法院判令被告在保险额度内赔偿原告医疗责任保险费200，000.00元,法律费用20，000.00元；诉讼费由本案被告承担。上述事实，有原告提供的证据保险单三张、医疗机构执业许可证、事业单位法人证书、四平市铁西区人民法院判决书、四平市铁西区人民法院执行裁定书，执行生效法律文书证明，吉林省四平市中级人民法院民事判决书、中国人民财产保险有限公司雇员清单、律师费发票、汇款凭证、中国建设银行单位客户专用回单、被告提供的证据中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款、双方当事人陈述在卷佐证。本院认为，在2012年3月6日，原、被告签订的医疗责任保险单，是双方的真实意思表示，合同内容不违反法律规定，该保险单合法有效；根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第三款之规定：“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第一款之规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”。按照上述法律规定，本案原告要在本案被告处获得赔偿，前提是本案原告应向第三人王宏壮先进行赔偿。本案诉讼时效应从本案原告向第三人王宏壮赔偿之日起开始计算。本案原告是在2016年3月30日，向第三人王宏壮赔偿了526,440.19元以后，于2016年5月5日，向本院起诉。本案原告的起诉从知道或者应当知道之日起，未超过两年的诉讼时效（2016年3月30起，至2016年5月5日止）；根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据《中华人民共和国保险法》第十九条之规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”。上述法律规定说明，在保险条款中的有关责任免除条款及加重被保险人责任而保险人不承担赔偿责任的条款无效。被告辩称保险条款中有关不承担责任的责任免除条款已向原告履行了明确说明义务，但被告未提供相应证据，对被告的观点本院不予支持；在本案中,原告认为根据四平市铁西区人民法院（2013）四西民一初字第370号民事判决书的判决结果，原告应赔偿第三人王宏壮520，473.19元，根据原、被告双方保单约定，绝对免赔额按10%计算，计算为52，047.32元，被告应赔付原告468，425.87元，因双方约定每人责任限额20万元，故原告主张被告赔付20万元；被告认为保险单中已经明确约定医疗责任限额20万元，扣除每次医疗事故绝对免赔额10%，每次事故最高赔偿限额为18万元。根据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，本案原告是被保险人和受益人，在计算保险人应当承担的保险金时，应当根据四平市铁西区人民法院（2016）吉0302执裁字167号执行裁定书中本案原告已向第三人王宏壮赔偿了526,440.19元的实际赔偿数额为基数，再扣除约定的免赔率后得出的数额与约定的保险责任限额比较，超过责任限额的，被告按责任限额承担赔偿责任，未超过责任限额的，被告按计算的实际数额承担赔偿责任。本案按照医疗责任保险单的约定，每人赔偿限额200，000.00元，医疗责任每次事故绝对免赔数额2000元或10%，两者以高者为准。本案原告已经赔偿第三人王宏壮526,440.19元，被告应按526,440.19元，再减去10%的免赔率52，644.02元，即473,796.17元，按200,000.00元的责任限额，赔偿原告200,000.00元；根据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定：“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担”。本案原告的律师代理费，属于本案原告支付其他必要的、合理的费用，应由被告承担，一、二审案件受理费属于诉讼费的范畴，应由被告承担。原告主张的法律费用，总计24971元（一审案件受理费5967元+二审案件受理费9005元+本案律师代理费9999元），被告应按照医疗责任保险单的约定，法律费用每次赔偿限额20,000.00元的限额，赔偿原告20,000.00元。被告应赔偿原告医疗责任保险费200，000.00元+法律费用20，000.00元，总计220,000.00元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十六条第一款、第三十条、第六十五条第三款、第六十六条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告四平市妇婴医院人民币220，000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,600.00元由被告中国人民财产保险股份有限公司四平市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省四平市中级人民法院。审 判 长  董爱民审 判 员  秦志荣人民陪审员  刘福平二〇一六年十一月二日书 记 员  刘天娇