江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏13民终1779号
上诉人（原审原告）：宋某，女，1969年12月12日出生，汉族，住江苏省沭阳县。
委托诉讼代理人：徐海波、王康，江苏通达声远律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：沭阳县人民医院，住所地江苏省沭阳县沭城街道迎宾大道*号。
法定代表人：周业庭，该院院长。
委托诉讼代理人：王树林，江苏梦溪律师事务所律师。
委托诉讼代理人：韦伟，男，1984年10月30日出生，汉族，住江苏省沭阳县，该院职工。
被上诉人（原审被告）：上海长海医院，住所地上海市杨浦区长海路***号。
法定代表人：张从昕，该院院长。
委托诉讼代理人：束学安、孙伦伦，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：上海市肺科医院，住所地上海市杨浦区政民路***号。
法定代表人：艾开心，该院院长。
委托诉讼代理人：栾晓丽，上海中天阳律师事务所律师。
原审原告：赵某1，男，2015年2月23日出生，汉族，住江苏省沭阳县。
法定代理人：宋某，女，1969年12月12日出生，汉族，住江苏省沭阳县。系赵某1祖母。
上诉人宋某因与被上诉人沭阳县人民医院、上海长海医院、上海市肺科医院、原审原告赵某1医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省沭阳县人民法院（2015）沭开民初字第01219号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月16日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人宋某及其委托诉讼代理人徐海波、被上诉人沭阳县人民医院的委托诉讼代理人王树林、被上诉人上海长海医院的委托诉讼代理人束学安、被上诉人上海市肺科医院的委托诉讼代理人栾晓丽、原审原告赵某1的法定代理人宋某（即本案上诉人）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
宋某上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判或发回重审；2.本案一、二审诉讼费用由沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院共同承担。事实与理由:1.沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院实施的侵权行为都足以造成赵某2的全部损害，该三家医院均存在诊断和治疗依据不足的情形，其所实施的治疗行为均与赵某2所患的恶性胸膜间皮瘤无关联性，且致使赵某2错过最佳治疗时机，并最终导致赵某2过早死亡，根据该三家医院的过错程度，该三家医院应当向宋某返还赵某2确诊之前所花的所有医疗费用，并对宋某主张的赔偿数额承担40％的连带赔偿责任。2.关于涉案丧葬费的适用标准，宋某起诉时系按当时的适用标准主张，而一审判决在未经释明的情况下对丧葬费的适用标准予以调整错误，宋某有权要求该三家医院赔偿丧葬费的差额部分。
沭阳县人民医院辩称：宋某的上诉请求无事实和法律依据，其称沭阳县人民医院的行为足以造成赵某2的全部损害亦无科学依据。赵某2除患有恶性胸膜间皮瘤之外还患有其他疾病，沭阳县人民医院对其所患的其他疾病进行治疗并无过错。一审判决关于丧葬费的适用标准并无不当。
上海长海医院辩称：1.上海长海医院对赵某2的诊疗行为不存在过错，死者赵某2生前患有多种疾病，其死亡系因其患有恶性胸膜间皮瘤所致，而上海长海医院当时系对赵某2的脊柱进行治疗，提高其脊柱的稳定性。上海长海医院的诊疗行为与赵某2所患的恶性胸膜间皮瘤无关。另外，根据医疗鉴定的相关规定，当事人若对初次鉴定有异议，可以申请重新鉴定，但一审法院未予准许错误。2.宋某要求上海长海医院对其主张的赔偿数额承担40％的赔偿责任无法律依据，上海长海医院在诊疗赵某2的过程中不存在延误诊断时间的行为。脊柱固定手术及相应的检查均是当时患者所必须进行的诊疗，况且恶性胸膜间皮瘤需经过一定时间后通过活检才能确诊，医院无法在早期就能对该种疾病进行确诊。故请求二审法院驳回上诉，维持原判。
上海市肺科医院辩称：死者赵某2生前患有多种疾病，其在经过××及胸椎结核的治疗后，病情有所好转，而且恶性胸膜间皮瘤的最终确诊是需要经过一段时间的，早期无法及时发现。赵某2的死亡原因亦系恶性胸膜间皮瘤所致，沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院的诊疗行为并不足以导致赵某2的生存期缩短。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
宋某、赵某1向一审法院起诉请求：1.判令沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院向宋某、赵某1赔偿赵某2在其医院治疗产生的各项费用；2.由沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院对赵某2治疗、死亡产生的各项费用（死亡赔偿金743460元、丧葬费30881元、被扶养人生活费224694元、误工费26462元、护理费26462元，上述费用合计1051995元）承担50%的连带赔偿责任；3.沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院连带赔偿宋某、赵某1精神抚慰金40000元；4.由沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：宋某、赵某1亲属赵某2于2014年8月19日因“背痛两年”入住上海市肺科医院结核科。入院诊断为：胸椎结核伴椎旁脓肿，继发性××。予以保肝及抗痨治疗，症状好转后于8月25日出院。
2014年9月12日，赵某2因“胸背疼痛两年，加重5月”入住沭阳县人民医院，入院诊断为：胸4-5椎体结核。于9月17日行经皮穿刺链霉素盥洗术，术后予止血、活血化瘀、抗结核等治疗，疼痛好转后于9月29日出院。患者出院后于2014年10月11日再次入住沭阳县人民医院，入院诊断为：胸4、5椎体结核，右侧胸腔积液。予止痛、消肿、活血化瘀等对症治疗效果欠佳，要求转院手术治疗。
2014年10月27日，患者赵某2转入上海长海医院脊柱科，于10月30日行胸椎后路病灶清除内固定术，术中见“病灶内干酪样软组织，未见液体样脓肿”。术后予抗结核、营养支持、维持水电解质平衡等治疗。患者于2014年11月6日出院。
2014年11月7日，患者再次入沭阳县人民医院，予活血化瘀、壮骨、抗结核等治疗，此后患者多次在沭阳县人民医院入院治疗。沭阳县人民医院于2014年11月16日对患者行B超引导下右侧胸腔闭式引流术，并予抗感染治疗，效果欠佳，患者家属要求转上级医院进一步治疗。
2014年12月18日，患者因“背痛2年，胸闷1周”入住上海市肺科医院。入院诊断为：肺栓塞并，右侧胸腔积液待查：胸椎结核伴椎旁脓肿，胸椎结核术后，继发性××中下涂阴进展期初治。予抗痨、保肝、免疫支持、祛痰对症等治疗，并于同日行右侧胸腔积液引流。2015年1月16日患者病情好转出院。
此后患者先后多次入住上海市肺科医院、沭阳县人民医院予抗痨、护肝、抗凝、胸腔闭式引流等对症治疗。2015年4月22日，患者在上海市肺科医院行“VATS右侧胸膜活检术+肋床引流术”，术后诊断为：壁层胸膜：恶性肿瘤，分型待酶标。
2015年4月25日，患者因“咳嗽咳痰伴胸闷气短8天”转住沭阳县人民医院进一步治疗，4月26日出院。患者出院后于2015年8月14日死亡。
一审诉讼过程中，一审法院根据宋某的申请，依职权委托宿迁市医学会对沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院在诊疗过程中的医疗行为有无过错及该过错行为与死者赵某2死亡间的因果关系和原因力大小进行鉴定，该鉴定中心于2016年8月23日作出宿迁医损鉴【2016】039号医疗损害鉴定书，该鉴定意见为：1.患者死亡原因为恶性胸膜间皮瘤晚期病情发展所致。2.上海市肺科医院、中国人民解放军第二军医大学长海医院、沭阳县人民医院存在对该病延误诊疗的不足；该不足可能导致患者生存期缩短，其原因力大小为次要因素。对该三家医院在诊疗过程中的不足作以下明分析说明：1.患者男性，24岁，胸背部疼痛两年，经上海市肺科医院、中国人民解放军第二军医大学长海医院、沭阳县人民医院多次诊治，于2015年5月5日经上海市肺科医院病理检查确诊为恶性胸膜间皮瘤，患者于2015年8月14日死亡，其死亡原因系恶性胸膜间皮瘤晚期病情发展所致。2.上海市肺科医院在患者的诊疗过程中存在以下不足：（1）对患者早期仅依靠影像学资料作出肺及胸椎结核病的诊断和治疗依据不足；（2）对患者胸背部疼痛反复、加重多次就诊，仅予对症治疗，未引起足够的重视；（3）对患者恶性胸膜间皮瘤的病情认识不足，2014年12月24日胸水检查肿瘤标志物高，2014年12月24日、12月30日、2015年1月12日CT报告均示：右侧胸膜多发性结节，医方对此未予病情分析，未作进一步检查，未向患方履行告知义务。3.中国人民解放军第二军医大学长海医院在患者的诊疗过程中存在以下不足：（1）对患者仅依靠影像学资料作出胸椎结核病的诊断和治疗依据不足；（2）依据手术记录，行“胸椎后路病灶清除内固定术”未作必要的手术标本病理检查，违反医疗操作规范。4.沭阳县人民医院在患者的诊疗过程中存在以下不足：（1）对患者胸椎结核病的诊断和治疗依据不足；（2）对患者恶性胸膜间皮瘤的病情认识不足，对抽取的胸水未作病理检查。5.患者为恶性胸膜间皮瘤，此病早期诊断较困难，预后较差。二原告为此支出鉴定费用2200元。
一审法院另查明，死者赵某2及宋某、赵某1均系城镇居民。2015年江苏省城镇常住居民人均可支配收入为37173元，城镇常住居民人均生活消费支出为24966元，2015年江苏省职工年平均工资为67200元。
一审法院认为，本案的争议焦点为：1.沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院的诊疗行为是否存在过错，其诊疗行为与赵某2的死亡之间是否存在因果关系；2.沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院是否应承担宋某、赵某1所主张各项费用的赔偿责任。
关于第一个争议焦点，医疗机构及其医务人员在对患者的诊疗救治过程中，应当严格遵行相关医疗规范，针对患者的具体情况，及时、合理、妥当地采取与现实医疗技术水平相应的各种急救诊疗措施。若医疗机构及其医务人员在对患者的诊疗过程中存在过错，对患者人身造成一定的损害的，医疗机构应该承担赔偿责任。本案中，根据鉴定机构出具的鉴定报告，沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院存在对赵某2的疾病延误诊疗的不足，该不足可能导致赵某2生存期缩短，但原因力大小为次要因素。因该司法鉴定结论依据充分，鉴定程序合法，依法予以采信。沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院虽对该鉴定结论提出异议，但没有提供充分证据证明该鉴定结论存在程序违法或结论错误的情形，故对该三家医院提出重新鉴定的申请不予采纳。虽赵某2所患恶性胸膜间皮瘤疾病是其死亡的直接原因，但因该三家医院未尽注意义务，在诊疗活动中对患者的病症未及时作出分析和病理检查，其诊疗行为存在延误不足，且与患者赵某2生存期缩短存在因果关系，故应承担与其过错程度相应的赔偿责任。
根据相关法律规定，二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。本案中，无充分证据证明沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院在此次事故中各自应承担的具体责任比例。因该三家医院医疗行为中延误诊疗的不足是导致赵某2现已死亡的次要因素，故综合考虑患者的原病状况、医务人员的客观行为和主观状态，结合本案司法鉴定结论的分析意见，酌情确定沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院对宋某、赵某1主张赔偿数额中的合理部分各承担10%的赔偿责任。
关于第二争议焦点，宋某、赵某1的各项损失应依照法律规定的赔偿项目和标准予以确定。对于其二人请求赔偿的范围和标准，依法审核认定如下：1.丧葬费。按2015年江苏省职工年平均工资标准计算为33600元（67200元/年÷2），原告主张丧葬费为30881元，不超过法律规定的赔偿标准，依法予以支持；2.死亡赔偿金743460元（37173元/年×20年）；3.被扶养人生活费218453元（24966元/年×17.5年÷2）；4.精神抚慰金。鉴于沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院的延误诊疗的行为一定程度上导致了宋某、赵某1的亲属赵某2生存期缩短，客观上给其二人带来了精神上的痛苦，故对宋某、赵某1主张精神抚慰金的诉讼请求予以支持。综合考虑本地的经济发展、生活水平以及沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院应承担的相应责任，酌情确定精神损害抚慰金为18000元；5.关于宋某、赵某1主张其亲属赵某2在沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院住院治疗期间支出的医疗费、误工费、护理费等各项费用。因上述费用均是治疗赵某2所患肺栓塞、椎体结核等自身疾病而产生，无论其是否患有恶性胸膜间皮瘤，上述费用亦必然实际发生。且沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院对赵某2所患肺栓塞、椎体结核等疾病的治疗并无不当，故患者赵某2因治疗自身疾病而产生的上述费用不应计算在该三家医院因医疗过错承担责任的范围内，对于宋某、赵某1要求将医疗费及住院期间的相关费用计入赔偿范围的诉讼请求，依法不予支持。
综上，上述损失的第1-3项共计992794元，沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院各承担10%的责任比例为99279.4元，另精神抚慰金各应承担6000元，该三家医院各自应承担的赔偿数额为105279.4元。调解不成，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第五十四条，以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定判决：沭阳县人民医院、上海长海医院、上海市肺科医院于判决发生法律效力之日起五日内各赔偿宋某、赵某1丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金计105279.4元。案件受理费11383元（原告已预交252元），鉴定费2200元，共计13583元，由宋某、赵某1负担7925元，沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院共同负担5658元。
本院二审期间，上诉人宋某围绕其上诉请求提供了新的证据，本院依法组织双方当事人进行证据交换及质证。
宋某提供的证据为：赵某2在被确诊之前所花费的医疗费用的医保结算清单11份。证明：赵某2在被确诊之前在沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院所花费的医疗费用具体数额及报销数额。宋某称其在一审、二审中主张的医疗费数额不一致系因部分医疗票据丢失，其同意以11份医保结算清单及其在一审中提供的加盖印章的票据为准计算医疗费数额。
沭阳县人民医院质证称：对医保结算清单及宋某陈述的真实性无异议，但该医疗费用系用于治疗原发疾病，宋某无权主张返还。即便其可以主张，亦应扣除其已经报销的医疗费用。
上海长海医院质证称：对该医保结算清单的真实性无异议，患者赵某2在入住长海医院之前存在胸背部疼痛的症状，经检查亦显示患者“胸椎各方向活动受限”，故上海长海医院根据病情所做的“胸椎后路病灶清除内固定手术”系疾病治疗的必要手术，无论患者患有肿瘤或结核，该手术均是必要的，故患者赵某2在上海长海医院诊疗费用不应返还。对宋某要求返还包含医保统筹部分的医疗费用系不当得利，宋某无权主张已报销的医疗费用。
上海市肺科医院质证称：对医保结算清单的真实性无异议，但患者赵某2在2014年12月出现突发性呼吸困难，上海市肺科医院实施的诊疗及时挽救了患者的生命，而且患者赵某2于2015年8月14日因自身疾病死亡，故患者赵某2在上海市肺科医院所发生医疗费用均系必要，上海市肺科医院无需返还。一审判决确定由沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院承担赔偿责任已经充分考虑到该三家医院的过错，故前期所花费的医疗费用应当由宋某承担。大部分医疗费用已经报销，宋某无权主张已报销的医疗费用。对于宋某在一、二审中关于主张的医疗费数额不一致的理由不能成立。
本院认证意见为：该11份医保结算清单内均盖有医疗保险单位的印章，且清单内的医疗费数额与宋某在一审中提供的医疗费票据数额一致，故对该组证据的证明效力，本院依法予以采信。
二审另查明，赵某2在上海长海医院花费的医疗费共计105975.6元（105826.21+101.34+14+16），其中医保基金支付54731.38元,个人支付51244.2元；
赵某2在上海市肺科医院花费的医疗费共计60625.2元（13748.32+9784.52+31065.7+4290.56+14+17+15.5+164.1+14+17+74.6+14+125.7+85+459.2+736），其中医保基金支付30942元（10401.97+3491.83+13989.26+3058.92），个人支付29683.2元；
赵某2在沭阳县人民医院花费的医疗费共计34220.3元（12759.68+5047.07+7226.28+3997.65+3958.87+1230.77），其中医保基金支付16794.6元（6671.39+2743.06+3516.87+1784.97+1780+298.35），个人支付17425.7元。
二审查明的其他事实与一审法院查明的事实一致，本院依法予以确认。
本案的争议焦点是：1.一审程序是否违法；2.沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院应否对赵某2的死亡承担赔偿责任，如应承担，赔偿的项目、责任比例以及承担责任的方式如何确定；3.一审判决关于丧葬费的适用标准应否予以调整。
关于第一争议焦点，本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。本案中，上海长海医院虽对涉案鉴定结论有异议且申请重新鉴定，但其未能提供证据证明该鉴定结论存在上述情形，故对上海长海医院的该项主张，本院依法不予支持。
关于第二争议焦点，本院认为，首先，根据医疗损害鉴定书内容，赵某2死亡原因系恶性胸膜间皮瘤晚期病情所致。赵某2自2014年9月份即开始先后到沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院多次进行诊疗，但其直到2015年4月22日才被确诊为恶性胸膜间皮瘤时且已经是晚期。其次，在诊疗过程中，沭阳县人民医院在对赵某2进行胸水抽取后未能进行相应的病理检查，上海长海医院在进行“胸椎后路病灶清除内固定术”时存在违反医疗操作规范的行为，上海市肺科医院在发现赵某2肿瘤标志物高的情况下亦未对其进行进一步检查，故该三家医院在诊疗过程中均未能尽到足够谨慎的注意义务且存在延误诊疗的不足，该不足虽系导致赵某2死亡的次要因素，但综合比较分析赵某2的早期症状、其在该三家医院的诊疗情况等，该三家医院的不当医疗行为在相当程度上增加了赵某2的痛苦，是导致赵某2生存期缩短的因素之一，故一审判决确定的赔偿比例适当，本院依法予以确定。宋某主张该三家医院连带承担40％的赔偿责任，依据不足，本院难以支持。
对宋某要求沭阳县人民医院、上海长海医院及上海市肺科医院向其返还赵某2在被确诊为恶性胸膜间皮瘤之前所花费的医疗费用的主张，该三家医院均辩称赵某2前期被医院诊治的疾病均与恶性胸膜间皮瘤无必然关联性，但未能提供证据予以证明，亦未能举证证明患者赵某2在前期诊治期间系处于恶性胸膜间皮瘤早期，故对该三家医院的辩解，依法不予采信。因该三家医院系属正规的医疗机构，在对患者进行医治时应尽到全面检查义务且应对患者病情确诊后再行治疗，而该三家医院均在诊疗依据不足情况下即对赵某2实施多次不当的医疗行为，致使赵某2为此支出不必要的医疗费用，故该三家医院应当向宋某返还患者赵某2在被确诊为恶性胸膜间皮瘤之前所花费的医疗费用。本案中，赵某2在沭阳县人民医院共花费医疗费34220.3元，扣除医保报销费用16794.6元，尚余17425.7元，由沭阳县人民医院予以返还；其在上海长海医院共花费医疗费105975.6元，扣除医保报销费用54731.38元，尚余51244.2元，由上海长海医院予以返还；其在上海市肺科医院花费的医疗费共计60625.2元，扣除医保报销费用30942元，尚余29683.2元，由上海市肺科医院予以返还。
关于争议焦点三，一审判决按照2015年江苏省职工年平均工资标准计算出丧葬费数额为33600元，宋某在一审中仅主张30881元，系其对自身权利的自由处分，一审判决根据其诉求确定丧葬费为30881元并无不当。
综上所述，上诉人宋某的上诉理由部分成立，依法应予支持；因二审出现新证据，导致一审判决有遗漏，应予以增判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、维持江苏省沭阳县人民法院（2015）沭开民初字第01219号民事判决；
二、增判：沭阳县人民医院、上海长海医院、上海市肺科医院于本判决发生法律效力之日起十日内分别返还宋某、赵某1医疗费用17425.7元、51244.2元、29683.2元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费11383元（宋某、赵某1已预交252元），鉴定费2200元，共计13583元，由宋某、赵某1负担7925元，由沭阳县人民医院、上海长海医院、上海市肺科医院连带负担5658元。二审案件受理费3643元，由宋某负担830元，由沭阳县人民医院、上海长海医院、上海市肺科医院连带负担2813元。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘芳芳
审 判 员 严广亮
审 判 员 王晓玲
二〇一七年八月十五日
法官助理 周贤芬
书 记 员 陈奕如
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