浙江省绍兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）浙06民终2608号上诉人（原审原告）：董建圆，男，1965年11月20日出生，汉族，住绍兴市越城区。被上诉人（原审被告）：绍兴第二医院，住所地绍兴市越城区延安路123号，组织机构代码47139049-8。法定代表人：葛孟华，院长。委托诉讼代理人（特别授权）：ＸＸＸ，浙江大公律师事务所律师。原审原告：尹凤宝，女，1932年11月8日出生，汉族，住绍兴市越城区。原审原告：董丽娟，女，1954年9月3日出生，汉族，住绍兴市越城区。原审原告：董丽贞，女，1956年1月20日出生，汉族，住绍兴市越城区，公民身份号吗330602560120006。原审原告：董建林，男，1959年5月19日出生，汉族，住绍兴市越城区。上述四原审原告之共同委托诉讼代理人（特别授权）：董建圆（尹凤宝之子，董丽娟、董丽贞、董建林之兄弟），男，住绍兴市越城区。上诉人董建圆因与被上诉人绍兴第二医院、原审原告尹凤宝、董丽娟、董丽贞、董建林医疗损害赔偿纠纷一案，不服绍兴市越城区人民法院（2015）绍越民初字1257号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月20日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年8月23日公开开庭审理了本案。董建圆作为上诉人本人及原审原告尹凤宝、董丽娟、董丽贞、董建林之共同委托诉讼代理人，被上诉人绍兴市第二医院之委托诉讼代理人ＸＸＸ到庭参加诉讼。本案现已审理终结。董建圆上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人一审的诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担；依法追究被上诉人妨害诉讼违纪违法行为。事实与理由：一、一审法院法官偏袒操作，存在作出篡改、更换、隐瞒证据等违纪违法行为。一审法院法官存在违反《中华人民共和国法官法》第七条第二款、第三十二条第五款规定，篡改证据、更换证据、隐瞒证据，且在判决书上未确定董某住院后第5-6天高热不退，不承认应用抗生素无效、不承认应用中医中药治疗。二、一审法院法官偏袒操作，在病历明显存在问题，诊疗过程有过错情况下，不经进一步鉴定或专家咨询，作出不符合事实的认定。三、一审法院法官偏袒操作，采信对方单方面说假作假的说辞，以对方的病历记载，在没有证据举证情况下，没有查明事实，作出不符事实的认定。医疗事故及医疗损害纠纷之争议主要是二方面关键。1.病历是否真实，是否存在篡改、伪造、更改、涂改、隐匿、销毁的情形。2.医疗事故应判断医疗过程是否有过错，若有过错确定该过错与受害人的损害或死亡是否具有因果关系。若有过错有损害，医疗机构就要承担相应的赔偿责任。存在争议的地方，要举证，要辩论，要审查，要鉴定。本案中病历明显存在问题，诊疗过程明显存在过错，包括心电图数据被修改、护理记录和体温表记录系重新抄写，与事实不符；在病历上被上诉人拒绝动手术错误写成家属拒绝动手术；患者住院治疗中下肢发生严重浮肿与病历记载明显矛盾；医保病历被撕损伪造，死亡出院被写成好转出院；关于医疗过错认定归责原则与《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》不符；卫生局给被上诉人出具的函缺乏法律效力。四、一审法院法官偏袒操作，对争议焦点未作辩论。综上，本案病历明显存在问题，诊疗过程明显有过错，一审法院法官偏袒操作，作出违背事实的枉法裁判。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料，患者因此受到损害的，推定医疗机构有过错。本案中医疗机构存在过错，应承担相应的赔偿责任。绍兴第二医院辩称：一、上诉人称一审法官偏袒被上诉人存在很多违法行为，系上诉人个人的一面之词，无其他证据支持；二、上诉人认为被上诉人伪造篡改病历亦无证据证明，上诉人提出的种种理由一审中均予以解释，且判决书中也有说明。门诊病历应由患者保管，死者董某已故去4年，被上诉人在其故去4年后撕毁病历，不符合客观事实；三、上诉人称医院治疗存在过错没有证据支持，只是上诉人作为医学外行对医学的误解。到目前为止，患者死亡原因是不清楚的，可能死于多器官功能衰竭，并不是医疗过错导致的。请求驳回上诉人的上诉请求，维持原判。原审原告尹凤宝、董丽娟、董丽贞、董建林述称：与上诉人董建圆的意见一致。董建圆、尹凤宝、董丽娟、董丽贞、董建林向一审法院起诉请求：依法判令被告按照医疗损害一级甲等全责赔偿，按最高人民法院解释规定赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿费、医疗费、精神抚慰金共56万及其它护理误工费和办理丧葬费等合理费用；依法判令被告承担本案的诉讼相关费用；依法判令追究被告违纪违法行为（在本案审理过程中，原告明确该诉讼请求为要求追究被告医院的行政责任和刑事责任）。一审法院认定事实：董某系原告尹凤宝丈夫，原告董建圆、董丽娟、董丽贞、董建林父亲。2010年8月25日，董某因左股骨折被送到被告医院急诊，经医院会诊，董某未作手术治疗，遂回家休息进行保守治疗。2015年8月27日，董某因发热再次到被告医院就诊，被告医院经诊断其为肺部感染、肾功能不全、左股骨粗隆间骨折、脑梗塞、动脉硬化性脑病，遂于当天办理了住院手续后在被告的肾内科病房住院治疗，并向其家属发出了病危通知单。8月29日，患者董某血肌酐进行上升，病情危重，诊断为肺部感染、慢性肾功能不全急性加重考虑、左股骨粗隆间骨折、脑梗塞、动脉硬化性脑病，并将该病情告知患者家属；8月30日，董某血肌酐进行上升，病情危重，医生再次告知患者家属，并建议血透，血透室会诊后，认为患者躁狂，且梗塞患者易引起血液透析后出现栓子脱落情况，故暂禁忌血液透析治疗。心内科会诊后考虑高血压病，肾功能不全，脑梗？冠心病建议：同意肾内科诊断治疗；复查肌钙蛋白、心肌酶；适当增加补液；继续参麦针营养心肌。9月2日，患者董某神志模糊，被告医生诊断不排除尿毒症脑病，并再次请血透室会诊，血透室会诊后认为患者多脏器功能损伤，血透治疗不配合，可能引起失衡综合症，建议内科保守治疗，有条件转上级医院行CRRT治疗。9月3日，董某神志模糊，呼之不能睁眼，咳嗽咳痰明显两侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，呼吸内科会诊，考虑肺部感染，建议继续加强抗感染治疗，保持呼吸道畅通；神经内科会诊，认为目前无明显新发脑血管意外表现。9月4日，董某体温39.4度，目前病情危重，随时有心跳呼吸骤停可能，晚上9时30分，患者深昏迷，呼吸费力，病情危重，告知患者家属，家属拒绝化验检查，商议后决定放弃进一步治疗，要求出院，签字后自动出院，董某家属将其送回家中后，董某于当日死亡，尸体于2010年9月7日火化。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据该规定，医疗损害责任纠纷适用过错责任原则。医疗损害赔偿责任的承担，应以医疗过失以及过失与损害后果之间存在因果关系为基本条件。本案的争议焦点为：被告医院在对董某诊疗的过程中是否存在医疗过错，以及与董某死亡之间是否存在因果关系。原告认为被告医院存在的过错如下：一、患者住院时肺部没有感染，是在住院后肺部感染并发热，在其高温不退的情况下，被告医院延误用药，导致患者肺部、脑部烧坏；二、被告医院在对董某的诊疗过程中，存在伪造和篡改病历的行为：1、被告医院故意撕毁患者董某的医保病历记录，并私自补写配药记录；2、完整住院病历首页内容存在更改，添加了肺部感染和脑梗塞；3、护理记录是重新书写的，页码有涂改情况，且护理记录首页无人签名；4、出院记录的疗效评价与事实不符；5、病历缺少涉及董某住院期间连续发热高温以及医院对其的抢救记录和死亡记录；6、被告在住院病历记载的患者董某身份信息有误；7、被告医院对2010年8月25日患者的心电图进行数据篡改。该院认为，因董某在绍兴市人民医院住院期间，经医院抢救无效，由其家属办理出院手续回家后死亡，其家属亦未提出尸体解剖申请，并于2010年9月7日将其尸体火化，浙江大学司法鉴定中心经审核，认为被鉴定人董某死亡后未进行法医病理死亡原因鉴定，因此案无尸检资料，董某的死亡原因未知或未经证实，无法准确客观回答该院的委托要求，故决定不受理此案，将全部材料退还，故应认定原告无法证实被告医院在对董某进行治疗的过程中存在医疗过失以及过失与损害后果之间存在因果关系，故五原告要求绍兴第二医院承担相应的民事赔偿责任，缺乏事实和法律依据，该院难以支持。虽原告提出要求重新鉴定，但其主张被告提交的病历资料有伪造、篡改，不能作为鉴定材料，故该院对原告要求重新鉴定的申请不予准许；关于原告认为被告医院故意撕毁患者董某的医保病历记录，并私自补写配药记录的主张，因双方均认可该医保病历在董某出院时归还给患者家属，该病历此后一直由原告保管，故已无法判断该病历在患者住院期间是否存在撕损，原告也未能举证证实该病历确系被告医生撕损后并补写配药记录，故该院对原告这一主张不予采信；关于原告认为完整住院病历首页内容存在更改，添加了肺部感染和脑梗塞内容，属篡改病历的主张，因根据原、被告提交的完整住院病历首页，均有患者为“肺部感染”、“脑梗塞”的记载，无证据证实该部分内容系事后添加，故该院对原告的这一主张不予采信；原告认为护理记录是重新书写的，页码有涂改情况，且护理记录首页无人签名，属篡改、伪造病历的主张，根据被告提交的护理记录，其首页无护士签名的原因明显为首页连续记载内容较多需延续至次页所致，该记录中第5、7、9、10、11、13、15、17、20、24、25页的页码确有涂改，但不能证实其记载的护理记录内容存在篡改、伪造，且页码涂改与原告主张的护理记录内容存在篡改、伪造之间并不存在必然的因果关系，故该院对原告的这一主张也不予采信；原告认为出院记录的疗效评价与事实不符，属伪造病历的主张，虽根据原、被告提交的出院记录中的疗效评价均为“好转”，而依据本案查明的事实，患者董某在出院前系因深昏迷、呼吸费力、病情危重，家属放弃进一步治疗，并在病程记录上签字后自动出院，其在出院后即死亡，故疗效评价中的“好转”确实与事实不符，但此时被告医院对患者的治疗行为已经终结，该记载内容客观上与患者董某经治疗无效后死亡的后果无因果关系，故该院对原告的主张不予采信；关于原告认为病历缺少董某的体温情况以及董某的抢救记录和死亡记录的主张，因根据原、被告提交的病历资料，均记载了被告对患者董某的体温情况、治疗和护理过程，且患者亦并非在死亡后办理出院手续，被告无需在病历资料中记载死亡记录，故该院对原告的上述主张均不予采信；关于原告认为被告在住院病历记载的患者董某身份信息有误，属伪造病历的主张，因无证据证实该病历记载身份信息的来源，且客观上与患者董某经治疗无效后死亡的后果无因果关系，故该院对原告这一主张不予采信；原告认为被告医院对2010年8月25日患者的心电图进行数据篡改的主张，根据被告提交的该心电图报告单，确实对其中的PR期间值有手写的修改情况，但该报告单中的手写内容，已由被告医生签名确认，原告据此认为被告医院据此主张篡改和伪造病历，亦无事实和法律依据。综上，本案亦无证据证实被告医院存在篡改、伪造？？HYPERLINK”http://203.0.64.54/ApiSearch.dll？ShowRecordText？Db=fnl&Id=3&Gid=121484722&ShowLink=false&PreSelectId=255014928&Page=0&PageSize=20&orderby=0&SubSelectID=undefined”l”m_font_4#m_font_4”病历的情形，病历记载中的部分瑕疵行为也并不足以认定医方达到了伪造和篡改病历之法律后果，故该院对原告依被告医院存在伪造和篡改病历为由，要求被告承担董某死亡造成的损失的诉讼请求，该院也不予支持；原告要求追究被告医院的行政责任和刑事责任的诉讼请求，因不属民事案件的审理范围，故该院不予审理。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告董建圆、尹凤宝、董丽娟、董丽贞、董建林的诉讼请求。案件受理费减半收取4700元（原告已申请缓缴），由原告负担，在判决生效后三十日内向该院付清。二审中，上诉人董建圆提供了以下两组证据：证据1，录音光碟一份及相应的文字资料，该证据系上诉人与被上诉人单位工作人员的谈话，要求证明上诉人的病历被偷，且病历原件在被上诉人处。证据2，一组名医的资料、注射用药的打印资料和收费明细、奥美拉唑注射药的打印资料、网上打印件四份、病人费用清单一组，要求证明被上诉人未对症给药存在过错，造成了董某的不治。被上诉人绍兴第二医院质证认为证据1不是新证据，且该证据不能达到上诉人的证明目的，与本案无关联性，且当时董某的病历资料已经不在被上诉人处，董建圆已申请封存并在一审法院控制下；证据2与本案没有关联性，不能证明被上诉人存在医疗过错。原审原告尹凤宝、董丽娟、董丽贞、董建林的意见与上诉人董建圆一致。本院经审查后认为，上诉人董建圆提供的证据不能证明其主张的董某之医疗资料遭被上诉人盗取以及被上诉人存在医疗过错的事实，故本院对上诉人董建圆提供的上述证据的证明力不予认定。关于上诉人要求法院向市医调会调取董建圆提交的病历调查结果报告、向塔山派出所调取报警记录与处理结果、向被上诉人绍兴第二医院调取董某急诊资料、原始电子文件、投诉答复会录像、病历封存录像，向卫生局调取开病历调查会录像等申请，本院经审查后认为，上诉人申请向被上诉人调取董某急诊资料、原始电子文件、投诉答复会录像、病历封存录像，被上诉人明确表明无上述证据，故本院无调取之可能。上诉人申请向市医调会调取董建圆提交的病历调查结果报告、向塔山派出所调取报警记录与处理结果、向卫生局调取开病历调查会录像，对证明待证事实无实质性意义，与本案无实质关联性，故本院对上诉人调取上述证据之申请依法不予准许。关于上诉人申请严仲庆、与董某一起住院的同期病人以及王绍于护士出庭作证之申请，本院经审查后认为，上诉人申请与董某一起住院的同期病人以及王绍于护士出庭作证，主要证明董某并非好转出院，然该点一审法院已予确认，故上诉人之申请已无必要。至于上诉人申请严仲庆出庭作证之申请，本院认为，该申请与本案无关联性，本院依法不予准许。关于上诉人调取一审庭审录像之申请，本院经审查后认为，上诉人要求调取该庭审录像用以证明一审法官存在偏袒操作、违纪违法的行为，本院认为，本案争议焦点系被上诉人是否在董某的诊疗过程中存在过错，上诉人要求调取庭审录像之申请与该争议焦点问题审查无实质关联性，故本院对上诉人调取证据之主张不予准许。若上诉人仍坚持认为一审法院法官存在违纪违法行为，可向有关部门反映。被上诉人绍兴第二医院及原审原告尹凤宝、董丽娟、董丽贞、董建林在二审中均未提交新的证据。本院对一审法院查明的事实予以确认。本院围绕上诉理由和请求审查认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故，医疗损害赔偿纠纷适用过错归责原则。本案的争议焦点为：被上诉人对董某诊疗的过程中是否存在医疗过错，以及与董某死亡之间是否存在因果关系。首先，在一审中，上诉人申请法院对被上诉人对董某的诊疗是否存在过错、与董某的死亡之间是否存在因果关系以及参与度进行鉴定。浙江大学司法鉴定中心经审核认为，此案由于无尸检资料，董某确切的死亡原因未知或未经证实，故浙江大学司法鉴定中心决定不受理此案，并退还相关材料。其次，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。上诉人董建圆在本案中未能提供被上诉人在诊疗过程中存在上述三种情形之一。且绍兴市柯桥区卫生和计划生育局出具的病历调查结果告知书载明：因董建圆提出其父董某的病历存在篡改、伪造现象，我局于2015年3月5日组织相关专家在你院（被上诉人）进行了调查，专家对其提出的疑点进行了逐条调查核实。根据专家意见，其提出的疑点中未发现篡改、伪造病历的现象。综上，以现有证据，上诉人确实未能提供证据证明被上诉人在诊疗行为过程中存在过失，亦无法证明被上诉人与董某的死亡存在因果关系，一审对上诉人之诉请作驳回处理，并无不当。至于上诉人异议之问题，本院回应如下：关于上诉人主张被上诉人撕毁董某医保病历，本院认为，医保病历惯例由患者自行保管，上诉人如认为已交由被上诉人保管，应提供交由被上诉人保管的相应证据，否则应承担举证不能的不利后果；关于上诉人主张在住院病历（续）“初步诊断：肺部感染，肾功能不全。左股骨粗隆间骨折，脑梗塞，动脉硬化性脑病”中“肺部感染”、“脑梗塞”打印内容系被上诉人事后添加，本院认为，住院病历中的打印内容均一次形成，上诉人主张系被上诉人事后添加，无相应证据证明，本院难以采信；关于上诉人主张被上诉人疗效评价“好转”错误，本院认为，董某在出院前深昏迷、呼吸费力、病情危重，被上诉人疗效评价中“好转”确与事实不符，但董某出院后被上诉人未再对董某进一步诊疗，事实上，董某于出院当日死亡，故被上诉人评价“好转”时其对董某的治疗已终结，本院在判断被上诉人的医疗行为是否存在过错，仅能针对诊疗过程中，而非在被上诉人治疗终结后，本院确实不能以该项评价错误确定被上诉人对董某的死亡存在过错。其他上诉人之异议，本院与一审法院评价一致，在此不再一一赘述，对一审法院之评判，本院依法予以照准。关于上诉人主张一审法院剥夺其辩论权问题，本院经审查后认为，一审法院保障了本案双方当事人的法庭辩论权，上诉人该项主张与事实不符。关于上诉人主张要求追究被上诉人妨害诉讼违法违纪行为，本院认为，以上诉人提供之证据，尚不能证实被上诉人存在上述行为，故对上诉人该项主张，本院依法亦不予准许。综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9400元，由上诉人董建圆负担（免予收取）。本判决为终审判决。审 判 长  刘 艳代理审判员  钟丽丹代理审判员  王 翠二〇一六年十月十九日书 记 员  俞小婷