广东省深圳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤03民终16805号
上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司，营业场所深圳市福田区车公庙景纪元大厦6层6H、6I、6J、6K。
负责人：谢海平，该司总经理。
委托诉讼代理人：黄俊斌，男，该司员工。
委托诉讼代理人：钟静，女，该司员工。
被上诉人（原审原告）：陈健康，男。
被上诉人（原审原告）：陈光明，男。
被上诉人（原审原告）：陈春华，男。
三被上诉人共同委托诉讼代理人：吴群峰，广东深泉律师事务所律师。
三被上诉人共同委托诉讼代理人：杨传健，广东深泉律师事务所律师。
上诉人中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司（下称人寿保险公司）因与被上诉人陈健康、陈光明、陈春华人身保险合同纠纷一案，不服深圳市福田区人民法院（2016）粤0304民初20127号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
人寿保险公司上诉请求：1、撤销原判；2、驳回被上诉人的诉讼请求；3、一、二审诉讼费被上诉人负担。主要事实和理由如下：
（一）被上诉人对于基本的法律事实负有举证责任。本案中，双方确认交通事故的事实，但对于保险事故，被上诉人应当负有基本的举证责任。根据《保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”，被上诉人陈光明、陈春华作为涉案合同被保险人合法的继承人，享有法律规定的受益请求权，在其向上诉人申请保险金时，应提供确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，本案中，被上诉人在原审庭审中提交的三份材料在时间、死亡原因上存在矛盾，存在“颅脑外伤并死亡”及“食物误入器官造成窒息”两种死亡原因。
（二）被上诉人理赔时存在伪造、变造资料和证据的行为，被上诉人所提交资料，存在前后矛盾。（1）对于病程记录，2015年7月1日西华县人民医院开具了一份病程记录，其中出院诊断：颅脑损伤恢复期；出院情况：患者神志模糊，病人家属要求出院，医院评估：治疗效果欠佳，嘱患者出院后继续治疗，今日告知患者出院后注意事项，患者及家属表示理解。病案资料中的长期医嘱记录明确被保险人出院时间是：15-07-01，09:17分今日出院。该份病程记录明确记录了被保险人陈某出院时并无死亡，而该病程记录由我司调查人员从西华人民医院病案室调出，符合法律法规要求，与被上诉人提供的病历一致，内容真实有效。第一份标明有住院号492535的诊断证明书。诊断意见：脑出血恢复期，治疗经过及处理意见：以“言语不清右侧肢体活动无力3月”为主诉，经治疗，给予出院。医师：程某，签署时间：2015年7月1日。该份诊断证明按规定明确写有被保险人陈某住院时的住院号，诊断意见、治疗经过及处理意见，与病程记录内容相互印证。（2）对于第二份诊断证明书。首先该份诊断证明书没有按照相关法规写有患者的住院号，诊断意见则变为：颅脑损伤，治疗经过及处理意见：患者陈某，男，X岁，以“颅脑损伤”在我科住院治疗，今治疗无效死亡，特此证明。医师：程某，签署时间：2015年7月1日。同一名医师在同一天，出具两份截然不同的诊断证明书，且第二份诊断证明书无任何病历资料作为支持，无患者病情变化情况、无抢救记录、无死亡记录，单凭医师一句话：今治疗无效死亡，如同儿戏。（3）对于诉讼阶段原告提交证据第三份诊断证明书。该份证明诊断意见：颅脑损伤，治疗经过及处理意见：患者陈某，男：身份证号XXXX5314以“颅脑损伤恢复期”在我科住院，于2015年7月1日患者在医院吃饭过程中出现食物误入气管造成窒息，家属告知医生后当时查看病人，面色紫绀测血压、脉博、呼吸均为O，急给予抢救无效，临床宣布死亡。医师：程某，签署时间：2015年7月5日。该份证明与前二份证明前后矛盾，内容不符，明显违背病程记录中被保险人出院时的情况。根据国家卫生部相关法规及正常逻辑关系，如果被保险人在医院内经抢救无效，临床宣布死亡的，那么在被保险人的病程记录中则必须写明抢救记录，住院病历中必须包括死亡记录。人寿保险公司每年处理的赔案达三万至四万件，未见过仅凭一医师断人生死的诊断证明书。（4）对于居民死亡医学证明（推断书），该死亡证明由受益人提供，单联，填表日期为：2015年9月19日。不符合国家卫生计生委公安部民政部《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发【2013】57号）文件第1.1和1.4条规定，“（一）自2014年1月1日起，各地医疗卫生机构使用全国统一制定的新版《居民死亡医学证明（推断）书》（下称《死亡证》）。《死亡证》共四联（式样见附件1）。（四）《死亡证》签章后生效。医疗卫生机构和公安部门必须准确、完整、及时地填写《死亡证》四联（后三联一致）及《死亡调查记录》，严禁任何单位和个人伪造、私自涂改。”且保险公司在医院调取的整套住院病历中并无该死亡证明，故上诉人不认可该份证明的真实性。故根据保险第27条规定：保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
（三）被保险人实际死亡时间、死亡原因无法确定，故也无法确认是否属于保险合同约定的保险责任。被上诉人提供的住院病历、诊断证明书，居民死亡医学证明（推断书）前后矛盾，不能相互印证，同时诊断证明书和居民死亡医学证明（推断书）违反了中华人民共和国卫生部《病历书写基本规范》）(2010)(卫医政发(2010)11号）、国家卫生计生委公安部民政部《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发【2013】57号）的规定。根据保险合同第2.4条约定“身故保险金被保险人遭受意外伤害(见7.2)，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，本公司按该被保险人的身故保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。”即保险公司无法确认被保险人是否自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故。
（四）被上诉人对于无法举证的事实应承担不利后果。原审法院认为上诉人主张被上诉人伪造证据，应提供相应的证据证明，同时引用了最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定以驳回我司主张。上诉人认为，对于被上诉人主张的保险事故事实，应当负有基本的举证责任，其提交的证据中，存在最基本的死亡原因及死亡时间的矛盾疑点，应当给出说明，否则承担应当不利后果，原审法院举证责任分配不当，判决不公。
（五）保险合同纠纷应以双方签订合同条款作为审理依据之一，原审法院忽略条款进行判决。据双方保险合同第2.4条约定“身故保险金被保险人遭受意外伤害（见7.2），并且自意外伤害发生之曰起180日内因该意外伤害导致身故，本公司按该被保险人的身故保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。”结合《保险法》第二十二条“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”上诉人根据其提交的资料结合我方调取的资料无法确定其具体死亡时间、死亡原因。而原审法院在判决中未指出此条款适用问题，未指出死亡时间是否符合条款约定的意外发生之日起180日内。死亡时间、死亡原因作为本案关键之一，应当明确，以证明是否符合保险事故。请求上诉法院依法重新审理，维护上诉人合法权利。
陈健康、陈光明和陈春华共同辩称，（一）陈某是因意外事故死亡，被上诉人提供了能充分证明因意外事故死亡的证据，符合保险合同赔偿的条款。2015年7月1日的两份《诊断证明书》并不相互矛盾。2015年7月1日死者早上办理出院，所以当时第一份的《诊断证明书》“经治疗给予出院”，是出院时的《诊断证明书》，有出院的住院号。第二份《诊断证明书》是当天办理完出院后，陈某吃早餐时食物误进气管，引起了窒息，抢救无效死亡，所以第二份《诊断证明书》没有住院号，属于急诊。不存在上诉人所说的两份《诊断证明书》不一致和虚假，两份都是真实的《诊断证明书》。7月1日第三份手写的《诊断证明书》，是因为当时提交到保险公司时，保险公司要求到医院重新开一份，所以医院用打字版的给家属重开了一份《诊断证明书》。《诊断证明书》前后并没有矛盾，每一份都是根据当时的事实情况填写。上诉人称没有记录被保险人出院的情况，被上诉人认为《诊断证明书》没有必要记录出院的情况，是先出院后，因为窒息再次入院，所以上诉人的上诉不成立。（二）对于死亡证明，因为医院是小县城的医院，可能是用旧的死亡医学证明，不影响陈某其因意外事件死亡的事实。被上诉人也按照合同5.3条的约定向保险公司提供了申请求支付保险金的所有材料。所以上诉人应当按照原审的判决向被上诉人支付所有的费用。
陈健康、陈光明和陈春华向原审法院起诉请求：1、被告支付保险赔偿金10万元；2、承担诉讼费。原审庭审过程中，原告增加诉讼请求，要求被告支付医疗保险2万元。
原审法院认定事实：案外人深圳市XX餐馆为包括本案死者陈某在内的共31人在被告处投保了一份团体意外险，包含意外伤害身故保险金限额10万元/人、伤残保险金限额10万元/人、附加意外伤害团体医疗保险1万元/人、附加意外伤害住院定额给付团体医疗保险50元/天.人。
2015年3月12日13时6分许，案外人张某甲驾驶粤Ｂ×××××号轻型普通货车在香蜜湖路由北往南方向行驶至深南立交路段时，车头及前挡风玻璃与在该路段机动车道内由西往东方向横过机动车道的行人张某乙及拉手推车的陈某发生碰撞，造成张某乙当场死亡、陈某受伤送港大医院抢救治疗及车辆部分损坏的道路交通事故。深圳市公安局交通警察支队福田大队作出道路交通事故认定书，认定张某甲驾驶机动车超过限速标志标明的最高时速行驶，应承担此事故的同等责任，陈某、张某乙在横过机动车道时，均未走过街设施通过，均应承担此事故的同等责任。陈某于事故发生当日即被送往香港大学深圳医院住院治疗，于2015年6月18日出院，住院98天，出院诊断为：1、急性重度颅脑外伤；2、吸入性××，左侧血气胸；3、左侧锁骨、第1-5肋骨及左侧肩胛骨骨折；4、左侧髂骨体粉碎性骨折。出院医嘱为：1、注意休息，避免重体力劳动；2、加强肢体康复功能锻炼；3、预防感染，当地医院门诊随诊。陈某在香港大学深圳医院住院治疗期间共发生医疗费182537.57元。陈某后于2015年6月22日前往西华县人民医院住院治疗，于2015年7月1日出院，住院9天。该院病程记录显示出院诊断为：1、颅脑损伤恢复期；出院情况为：患者神志模糊，患者家属要求出院，出院评估：治疗效果欠佳，嘱患者出院后继续治疗；出院医嘱为：1、继续巩固治疗；2、低盐低脂饮食；3、不适随诊。该院于2015年7月1日出具了三份诊断证明书，均有医生签名及医院盖章。第一份诊断证明书的诊断意见为：脑出血恢复期，治疗经过及处理意见为：以“言语不清右侧肢体活动无力3月”为主诉入院，经治疗，给予出院；第二份诊断证明书的诊断意见为：颅脑损伤，治疗经过及处理意见为：患者陈某以“颅脑损伤”住院治疗，今治疗无效死亡；第三份诊断证明书的诊断意见为：颅脑损伤，治疗经过及处理意见为：患者陈某以“颅脑损伤恢复期”住院，于2015年7月1日患者在医院吃饭过程中出现食物误入气管造成窒息，家属告知医生后当时查看病人，面色紫绀测血压、脉搏、呼吸均为0，急给予抢救无效，临床宣布死亡。该院于2015年9月19日出具了一份《居民死亡医学证明（推断）书》，直接死亡原因为颅脑损伤并窒息。陈某在西华县人民医院住院治疗期间共发生医疗费1573.42元。
原告认为，陈某系发生交通事故在香港大学深圳医院住院治疗，由于不堪医疗费重负回老家河南省华西县人民医院住院治疗，但由于治疗效果不佳，于是其家属决定出院回家休养，陈某家属为其办理出院手续过程中，陈某坐在医院外花坛边吃东西时，不小心将食物吸入气管意外窒息致死，遂向被告提出理赔，被告于2016年1月22日出具《理赔拒付通知书》，认为原告两次提供理赔的诊断证明书不一致，根据保险法第二十七条规定予以拒赔。原告遂诉至原审法院。
被告对于其与死者陈某所在XX餐馆之间存在人身保险合同关系并无异议。但对于原告提交的三份诊断证明书和医学死亡证明不予认可，认为根据被告调取的西华县人民医院的病历中并不包括死亡证明和诊断证明书。且原告向被告索赔时提供的两份诊断证明书与起诉时提交的第三份诊断证明书内容不符，前后矛盾，而原告提交的死亡证明只有一页，不符合国家规定。
原审法院认为，投保人与被告之间达成的人身保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方均应如约履行各自的义务。被保险人因遭受意外伤害身亡的，属于合同约定的保险事故范围的，被告应当如约履行给付保险金的义务。本案的争议焦点是被保险人陈某是否符合保险合同约定的保险事故范围。根据保险合同第7.2条意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。陈某因交通事故受伤后先后在香港大学深圳医院、西华县人民医院住院治疗，均未有医院病历记录显示陈某已痊愈，原告陈述其在西华县人民医院因治疗效果不佳，遂决定出院后回家休养，在其家属办理出院手续过程中，陈某因进食时误将食物吸入气管致死，原告提交的西华县人民医院出具的三份疾病诊断证明书能够印证原告陈述，互相之间并不存在矛盾，被告认为陈某及其家属涉嫌伪造、变造材料，但未能提交相应证据予以证明，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，被告的该项主张，原审法院不予支持，原审法院认定被保险人陈某死亡原因属于保险事故范围，现原告向被告申请保险理赔，被告作为承保人，未能举证证明存在责任免除的情形，其不予理赔没有合法依据。故原审法院对于原告请求被告赔偿身故保险赔偿金10万元的诉讼请求予以支持。
关于意外伤害住院定额给付医疗保险赔偿金。根据《团体保险投保单》，医疗保险金额为1550（31人）元/天，即每人为50元/天，被保险人陈某共计住院106天（98天+8天），故其医疗保险金额为5300元（106天*50元/天）。
关于意外伤害团体医疗保险赔偿金。陈某两次住院共发生医疗费184110.99元（182537.57元+1573.42元），有相应医疗费发票即用药清单等证据予以佐证，原审法院对此予以确认，但原告请求被告赔偿医疗保险赔偿金2万元，没有合同依据，原审法院认定被告赔偿原告医疗保险赔偿金1万元。
以上款项共计115300元（10万元+1万元+5300元），原告请求超过部分，没有事实和法律依据，原审法院不予支持。
原审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司应于判决生效之日起十日内向原告陈健康、陈光明、陈春华支付保险赔偿金115300元；二、驳回原告陈健康、陈光明、陈春华的其他诉讼请求。原审案件受理费2300元，由被告负担。原告以经济困难为由，向法院申请免交诉讼费，法院依法予以准许。被告应在判决书送达之日起七日内，将上述费用径付原审法院。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院对原审查明的事实予以确认。
本院另查，《人保寿险意外伤害保险（新标准版）条款》第2.4条保险责任中身故保险金约定为“被保险人遭受意外伤害（见7.2），并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，本公司按该被保险人的身故保险金额给付身故保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止”；第7.2条对意外伤害定义为“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。
二审中人寿保险公司确认因交通事故引起的损害属保险责任范围，但因交通事故引起的损害导致的死亡应在180天内；并确认将食物误吸入气管致意外窒息死亡属意外伤害，但如果是由于患有鼻咽的病患在进食和饮水时发生的窒息，属疾病本身引起，不属意外伤害范围。
本院认为，本案为人身保险合同纠纷，上诉主要争议焦点是陈某的受伤和死亡是否属保险合同约定的意外伤害。
根据《人保寿险意外伤害保险（新标准版）条款》第7.2条，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。双方确认交通事故伤害导致的住院治疗费用属保险责任范围，意外伤害住院定额给付医疗保险赔偿金5300元是对交通事故伤害住院期间按日计付的理赔金额，意外伤害团体医疗保险赔偿金1万元是对交通事故伤害治疗费用的限额理赔，均属保险责任的范围，原审的认定正确。
关于身故保险金10万元，陈某因交通事故造成的伤害住院治疗，在办理出院的当天即2015年7月1日在医院进食时误将食物吸入气管致窒息而死亡。西华县人民医院在当日出具了三份诊断证明书，打印版诊断证明书较详细写明了住院、食物误入气管致窒息和抢救无效死亡。证明了死亡的原因。手写的两份其中一份仅载明给予出院，另一份载明在医院住院治疗颅脑损伤，治疗无效死亡。三份诊断证明书虽然内容不相同，但相互间并无矛盾，共同证明陈某在西华县人民医院治疗颅脑损伤，在办理出院手续的当天，进食中误将食物吸入气管致窒息，经医院抢救无效而死亡。2015年9月19日西华县人民医院的《居民死亡医学证明（推断）书》记载直接死亡原因为“颅脑损伤并窒息”，与上述三份诊断证明书相一致。上诉人称被上诉人伪造证据、无法确定被保险人死亡的时间和原因，但未提交证据证明其主张和反驳被上诉人证据的证明力，故其主张本院不予采信，因而采信上述西华县人民医院出具的诊断证明书和死亡证明书的证明力。
陈某因交通事故导致的伤害属保险责任范围内的意外伤害，事故于2015年3月12日发生，死亡时间为2015年7月1日，死亡发生在保险合同约定的180日之内，如果属因交通事故受伤导致死亡，保险公司应当支付意外伤害身故保险金。本案的证据虽然不能确实证明陈某的误吸食物致窒息与交通事故造成的重度颅脑外伤有因果关系，但因误吸食物致窒息本身也属《人保寿险意外伤害保险（新标准版）条款》第7.2条规定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件的意外伤害的定义。上诉人并无证据证明误吸食物致窒息并非意外，而是由其他疾病所引起，故原审认定被保险人的死亡属意外伤害身故，并无不当。
综上，上诉人的上诉缺乏证据和法律依据，对其上诉请求，本院不予支持，原审查明的基本事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币2300元，由中国人民人寿保险股份有限公司深圳市分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 肖宏开
审判员 黎康养
审判员 刘向军
二〇一八年一月五日
书记员 陈 嘉
附法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。