浙江省金华市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2010）浙金民终字第1141号
上诉人（原审原告）倪汤贤。
委托代理人（特别授权）叶民珍。
被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司。
诉讼代表人张利坚。
委托代理人（特别授权）赵凡。
上诉人倪汤贤为与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司金华中心支公司（以下简称平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服浙江省金华市婺城区人民法院（2010）金婺民初字第991号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审原告倪汤贤诉称，倪虹系原告女儿，2002年6月20日其为原告在被告处投保了平安康泰终身保险和附加意外伤害、意外医疗保险，保单号为P125000001133078，合同约定交费方式为年交，交费年限为15年，合同签订后原告女儿依约按年及时为原告交纳保险费，其中平安康泰终身保险费1657元，附加意外伤害、意外医疗保险费154元，合计1811元。2010年2月5日上午九点半左右原告驾驶其所有的浙G×××××摩托车在汪下滩街不慎连人带车摔倒在地，由路边上的余美娟送往医院治疗。原告及时打电话给被告公司处报案。原告经医院治疗诊断头、左腿多处受伤、上呼吸道感染，且患有脑梗塞，住院15天进行治疗，共花费医疗费12436.18元。出院后要求被告立即赔付原告意外伤害医疗保险金12436.18元及重大疾病保险金10000元；以及免交余下各期的保险费，双方签订的合同继续有效，但被告拒赔并下达了拒赔书。现原告诉至原审法院，要求：1.判令被告支付原告意外伤害医疗保险金12436.18元及重大疾病保险金10000元合计22436.18元，被告支付后，原告免交余下各期的保险费，双方签订的保险合同（保单号P125000001133078）继续有效；2.本案诉讼费用被告承担。
原审被告平安保险公司辩称，本案争议涉及险种为平安康泰1万元、意外伤害5万元、意外医疗5千元，投保人为倪虹，被保险人为倪汤贤。依据《平安附加意外伤害保险条款》的约定，本案事故为非意外事故，另外，其医疗费非为治疗人身损害所发生，故我公司不应当承担意外伤害医疗的保险责任。2010年2月5日上午10时左右，被保险人倪汤贤发生事故后，辗转至金华市人民医院急诊外科就诊，医院行头部CT、血化验后，未发现异常结果，建议其转至内科门诊检查，内科门诊医生检查后认为需留院观察，第二天，诊断倪汤贤患脑梗塞，须住院治疗，之后，被保险人倪汤贤被转至金华市中心医院住院治疗，并花费医疗费若干。根据倪汤贤本人在事故发生后的陈述和医院住院病历，可以确定以下几点事实：1.发生事故时，倪汤贤自觉头晕，并摔倒在地；2.医院外科诊断结果均无异常；3.医院内科诊断结果为：脑梗塞、高血压病、上呼吸道感染、焦虑型神经症。根据保险条款对意外事故的定义，只有事故为“非疾病”造成的事故，才能认定为意外事故，而本案当中事故是由被保险人倪汤贤自身的疾病所引起，因此本案发生事故为“非意外”事故。其次，事故发生后，原告倪汤贤住院治疗，并支付了若干医疗费用，但从本案倪汤贤住院治疗病历以及用药清单来看，其医疗费用是为了治疗脑梗塞、高血压等疾病所发生，与本案事故无关联，而根据保险条款约定，我公司只须对因意外事故产生的人身损害医疗费用承担保险责任，所以，其医疗费用不属于意外医疗保险责任的给付范围。被保险人倪汤贤所患疾病未达到保险合同中重大疾病的标准，故我公司不应当承担重大疾病的保险责任。《平安康泰终身保险条款》约定保险人承担重大疾病的保险责任，其中保险人需要承担责任的重大疾病情形共包括11种，分别为心肌梗塞、恶性肿瘤、慢性肾衰竭、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风、冠状动脉搭桥术、严重烧伤、暴发型肝炎、主动脉手术、疾病末期，并且每一种情形均包括具体的程度标准，但是原告所患疾病为脑梗塞、高血压病、上呼吸道感染、焦虑型神经症，其疾病情形不符合双方关于重大疾病的约定，因此，我公司不应当承担重大疾病的保险责任。涉案保单不能豁免应当支付的保险费。保险合同为保险双方当事人签订的双务合同，投保人应当依照保险合同缴纳保险费，保险人在特定情形下承担保险责任，而支付保险费是保险合同成立的基本条件，是投保人的基本义务，原告免除其剩余期限内的保险费的诉求完全违反了民法权利义务对等的原则和保险法的规定，因此原告诉求无任何法律及合同依据。综上，请求法院驳回原告诉讼请求。
原判认定，2002年6月20日原告倪汤贤之女倪虹为其在被告处投保了平安康泰终身保险10000元、附加意外伤害50000元、意外医疗保险5000元，保单号为P125000001133078，合同约定交费方式为年交，交费年限为15年，合同签订后原告依约交纳保险费1811元。合同约定：被保险人经医院确诊于保单生效之日起一年后初次患“重大疾病”，按保险金额给付“重大疾病保险金”。“重大疾病保险金”的给付以一次为限。被保险人于保单生效日起一年后至交费期满前初次患“重大疾病”，领取“重大疾病保险金”后，免交余下各期的保险费，“身故保险金”给付责任继续有效。同时约定“意外伤害”：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。合同对重大疾病的范围同时进行约定。2010年2月5日原告驾驶其所有的浙G×××××摩托车在汪下滩街摔倒，后辗转至金华市人民医院，检查未见异常，建议转内科检查。次日，原告至金华市中心医院住院治疗，诊断为脑梗塞、高血压病、上呼吸道感染。2010年2月20日，原告出院，出院诊断为脑梗塞、高血压病、上呼吸道感染、焦虑型神经症。其在金华市中心医院住院所花医疗费12185.27元。
原审法院认为，原、被告之间建立保险合同关系事实清楚。原告作为被保险人在依约缴纳保险费的情况下，有权在发生保险事故时依约主张理赔。在本案的保险合同中对于“意外伤害”约定为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”的解释符合公众对意外伤害的一般认识。倪汤贤作为被保险人在保险期限内发生摔倒，对于事故发生的原因以及因事故造成的后果，从其住院治疗诊断以及对症治疗的脑梗塞、高血压病、上呼吸道感染、焦虑型神经症用药情况来看，均系原发病，上述疾病与摔倒之间的因果关系以及因摔倒是否加重原发疾病，原告在经释明后，未举证证明，应承担举证不能的后果，故其因本次事故住院产生的医疗费不属于意外医疗保险责任范围，不属于保险人应承担责任的保险事故，原告要求被告支付意外医疗保险金的请求，不予支持。倪虹、倪汤贤在个人保险投保单中签名，确认被告保险公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，本人亦仔细阅知、理解保险条款等规定。而平安保险公司将保险条款随保险单一并送达给原告；基于保险条款中释义的重大疾病部分及注释部分属于保险责任范围条款或者对保险责任范围的解释，并不属于保险人责任免除条款，且上述条款、释义、注释并不存在保险公司免除其责任、加重被保险人责任，排除其主要权利的情形。故原告主张关于重大疾病的约定系格式条款无效理由不能成立。对于原告在住院时被诊断为脑梗塞、高血压病、上呼吸道感染、焦虑型神经症的情况并不符合双方在签订合同时对承担保险责任的“重大疾病”的约定内容。被告不应承担重大疾病保险金的赔付责任。原告在不能领取“重大疾病”保险金的情况下，按合同约定不能免交余下的各期保险费。综上，对原告诉讼请求中无事实及法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十六条第七款之规定，判决：驳回原告倪汤贤的诉讼请求。案件受理费181元（原告已预交，已减半收取），由原告负担。
一审宣判后，原审原告倪汤贤不服，向本院提起上诉称，1、上诉人受伤是因为意外摔伤所致，所花医疗费应由被上诉人承担。2、上诉人认为保险条款释义将重大疾病限定为11种，这一限定，远小于常人所理解的重大疾病的范围，是对被上诉人免责范围的扩大。而且对第六种脑中风、何谓脑中风，被上诉人将脑中风限定为脑梗塞致永久性神经功能障碍这一条款，这显然是免责范围的扩大，也是限责条款。被上诉人对于这些条款中免除或限制其责任的内容，在合同订立时并未采用足以引起上诉人注意的文字、符号、字体特别标识，也没有提醒上诉人注意。故保险条款释义显然是格式条款是无效的。上诉人所患脑梗塞为脑中风的一种，属于重大疾病，被上诉人应承担保险金的赔付责任。请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人平安保险答辩称，原审法院认定事实清楚，关于重大疾病的约定非免责条款，应当合法有效。
上诉人倪汤贤在二审中提供金华气象信息中心证明一份，证明2010年2月4日8时至5日零时下雨的事实。被上诉人平安保险公司认为不是新的证据，不同意质证。本院认为，对该证据的真实性予以确认。
被上诉人平安保险公司未向本院提交新的证据。
经审理查明，原审认定的事实清楚，证据确实充分，本院予以确认。
本院认为，上诉人倪汤贤投保的人身险种为主险平安康泰终身保险、附加意外伤害和意外医疗保险。根据保险合同的约定，倪汤贤在遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受伤到伤害所发生的医疗费，可以请求平安保险公司予以理赔。而本案中，倪汤贤虽因摔伤去治疗，但实际所治疗系脑梗塞、高血压病等原发性疾病，并无证据证明这些疾病与摔伤之间存在因果关系，所以其因治疗所支出的医疗费，不属于意外医疗保险的概念范畴，不符合保险合同约定的理赔范围。而主险平安康泰终身保险中对于重大疾病的释义，有别于保险合同中的责任免除条款，系对于属于保险责任范围内的疾病具体种类及构成的解释，即明确了哪些疾病是可以理赔的。重大疾病释义条款虽是格式条款，但并不存在法定的无效情形，倪汤贤所患的疾病不包括在重大疾病释义所列的疾病范围之内。而且，本案所涉及的保险合同条款事先已经送达给倪汤贤，故平安保险公司可以不赔。上诉人倪汤贤的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费362元，由上诉人倪汤贤负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 骆定进
审 判 员 陶仙琴
审 判 员 陈旻尔
二〇一〇年八月十三日
代书记员 朱丽敏