上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0115民初39378号原告：章爱军，男，1969年12月11日生，汉族，住上海市虹口区。被告：太平财产保险有限公司上海分公司，住所地中国(上海)自由贸易试验区陆家嘴东路XXX号XXX楼、XXX室。负责人：阚季刚，总经理。委托诉讼代理人：吴超然，上海市中天阳律师事务所律师。委托诉讼代理人：宋希诺，上海市中天阳律师事务所律师。原告章爱军与被告太平财产保险有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用普通程序，由审判员张文忠担任审判长，与人民陪审员黄玉娟、乐新祥组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告章爱军、被告太平财产保险有限公司上海分公司委托诉讼代理人吴超然到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告章爱军诉称：原告向被告购买了交强险及商业险。2013年1月6日下午1时左右，原告驾驶投保车辆在黄兴路和松花江路口与骑电动自行车的朱庆荣发生相碰，朱庆荣倒地受伤，进医院治疗。经上海市杨浦区人民法院及上海市第二中级人民法院判决，确定朱庆荣的损害赔偿项目及金额为营养费人民币6,000元、护理费7,500元、医疗费120,031.20元、交通费50元、误工费23,100元、鉴定费6,300元、精神损害抚慰金16,000元、伤残赔偿金280,646.40元、律师费5,000元、住院伙食补助费600元，合计465,227.60元，另，一审判决原告承担的诉讼费4,159元，二审上诉费4,924元，合计费用为474,310.60元。原告自行支付的费用为二审的上诉费4,924元，事故发生后垫付的费用32,040.50元、通过杨浦法院执行的费用为58,790.29元。保险公司通过协助执行及交强险实际赔付378,555.81元。故，被告未足额赔付95,754.79元，据此，原告请求判令被告赔付保险金95,754.79元。被告太平财产保险有限公司上海分公司辩称，保险关系，保险事故属实，责任认定无异议，对具体损害赔偿项目及金额的意见如下：对生效判决确定的项目及金额被告均予以确认；其中鉴定费6,300元、律师费5,000元、一审二审的诉讼费被告不予承担，应予以扣除；医疗费应扣除非医保部分75,380.19元，被告实际应赔付的保险金为378,545.91元，被告也实际按此金额赔付了，至于原告主张被告已赔付的金额高于被告确认的金额，以被告确认的赔付金额为准。经审理查明，2012年12月25日，原、被告签订机动车商业保险单；被保险人为原告；保险车辆为沪A7XX**轿车；承保险种为第三者责任险(保险金额500,000元)、不计免赔率特约等；保险期间自2012年12月26日零时起至2013年12月25日二十四时止。同时投保了交强险。2013年1月6日13时10分，朱庆荣驾驶电动车在本市松花江路、黄兴路口，与原告驾驶的上述投保车辆发生交通事故，致朱庆荣受伤。事故发生后，朱庆荣先后至新华医院、上海长征医院、上海市第一人民医院治疗，其中分别于2013年1月6日至同年1月21日、2013年4月23日至同年5月6日在新华医院住院治疗，共发生医疗费120,031.20元。本起事故经交警部门认定，原告承担事故全部责任。2013年10月29日，受交警委托，华东政法大学司法鉴定中心对朱庆荣伤情进行鉴定，结论为被鉴定人朱庆荣因交通事故致左顶部硬膜下出血，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，现颅骨缺损已修补，评定XXX伤残，酌情给予伤后(含颅骨修补术)休息8个月、营养3月、护理3月。发生鉴定费2,300元。同年10月29日，受交警委托，华东政法大学司法鉴定中心对朱庆荣精神状态进行鉴定，结论为被鉴定人朱庆荣于2013年1月6日因交通事故受伤，使其患有脑外伤所致精神障碍，构成XXX伤残，给予朱庆荣休息期自受伤之日起至本次评残前一日止，营养期和护理期各5个月。发生鉴定费4,000元。事故发生后，原告垫付给朱庆荣费用32,040.50元。就赔偿事宜，朱庆荣向上海市杨浦区人民法院提起诉讼。上海市杨浦区人民法院于2014年6月12日以(2014)杨民一(民)初字第1685号民事判决书，确认朱庆荣的损失为营养费6,000元、护理费7,500元、医疗费120,031.20元、交通费50元、误工费23,100元、鉴定费6,300元、精神抚慰金16,000元、伤残赔偿金280,646.40元、律师代理费5,000元、住院伙食补助费600元，合计465,227.60元；判决本案被告在交强险范围内赔付朱庆荣医疗费3,400元、营养费6,000元、住院伙食补助费600元、护理费7,500元、交通费50元、伤残赔偿金63,350元、精神抚慰金16,000元、误工费23,100元；判决本案原告赔偿朱庆荣医疗费116,631.20元(在履行中应扣除本案原告已支付的32,040.50元)；判决本案原告赔偿朱庆荣残疾赔偿金217,296.40元；判决本案原告赔偿朱庆荣鉴定费6,300元；判决本案原告赔偿朱庆荣律师费5,000元；由本案原告负担案件受理费4,159元。本案原告不服该判决，提起上诉，上海市第二中级人民法院于2014年9月19日以(2014)沪二中民一(民)终字第1557号民事判决书判决驳回上诉，维持原判。之后，通过上海市杨浦区人民法院执行，本案原告支付了赔偿款58,790.29元，本案被告支付了保险金378,545.91元。审理中，经本院审核相应的医疗费发票，其中外购药金额为16,164元，伙食费为228.50元，自费金额为59元。庭审后，被告向本院申请调查令，调取了朱庆荣在长征医院及新华医院的住院费用清单。长征医院朱庆荣的住院费用清单载明自费金额为18,268.90元，分类自负金额为622.90元。新华医院朱庆荣的住院费用清单载明，自费金额为9,863.32元，分类自负金额为4,554.87元(其中植入器材的总金额为20,609.75元，自费金额为8,499.75元)。原告对此明确不同意被告扣除自费部分保险金。以上事实，有原告提供的(2014)杨民一(民)初字第1685号、(2014)沪二中民一(民)终字第1557号民事判决书、机动车商业保险单及条款、保险费发票、代管款收据，及当事人陈述在案佐证。本院认为，原、被告之间的保险合同关系受法律保护。涉案保险车辆在保险期内发生了保险合同约定的保险事故，被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。相应的损失，已经生效判决一一查明并确定，故本院予以认定。经审理查明，原告已履行了相应的赔偿责任，故原告具有保险金的请求权。根据生效判决，原告主张的损害项目为营养费6,000元、护理费7,500元、医疗费120,031.20元、交通费50元、误工费23,100元、鉴定费6,300元、精神损害抚慰金16,000元、伤残赔偿金280,646.40元、律师费5,000元、住院伙食补助费600元，合计465,227.60元，及一审判决原告承担的诉讼费4,159元，二审上诉费4,924元，合计费用为474,310.60元。根据保险合同约定，其中营养费6,000元、护理费7,500元、交通费50元、误工费23,100元、鉴定费6,300元、精神损害抚慰金16,000元、伤残赔偿金280,646.40元、住院伙食补助费600元，合计340,196.40元被告应予赔付。律师费5,000元、一审判决原告承担的诉讼费4,159元，二审上诉费4,924元，不属被告赔付范围，被告可以不予赔付，对原告上述请求，本院不予支持。关于医疗费120,031.20元争议，该项目属被告理赔范围，但保险合同关于该项目被告按照国家基本医疗保险标准赔付的约定是明确的，对双方均有约束力的。经本院查明，医疗费中外购药16,164元、伙食费228.50元、自费金额59元被告可以不予赔付；朱庆荣长征医院住院费用中自费金额18,268.90元被告可以不予赔付；朱庆荣新华医院住院费用中，载明的自费金额为9,863.32元，但因有颅骨植入器械，总金额为20,609.75元，列明的自费金额为8,499.75元，该植入器械参照国产内固定标准自费金额中的50%计4,249.87元被告可以不予赔付，另50%4,249.88元被告仍应赔付，故该部分住院费用中，被告可以不予赔付的金额为5,613.45元；上述费用被告合计可不予赔付的金额为40,333.85元，本院认定被告就医疗费应赔付的金额为79,697.35元。至于被告主张的分类自负部分医疗费属医保范围，被告扣除的理由不成立。综上，就本次事故，被告合计应赔付原告的交强险及商业第三者责任险保险金为419,893.75元，扣除被告已赔付的保险金378,545.91元，被告尚应赔付原告保险金计41,347.84元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告太平财产保险有限公司上海分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告章爱军保险金人民币41,347.84元；二、驳回原告章爱军的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币2,083元，由原告章爱军负担人民币1,140元，被告太平财产保险有限公司上海分公司负担人民币943元。被告太平财产保险有限公司上海分公司负担的受理费应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 长  张文忠人民陪审员  黄玉娟人民陪审员  乐新祥二〇一七年十二月二十一日书 记 员  阴丽莉附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。