上海市静安区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）静民三（民）初字第99号
原告王某甲，住河南省巩义市。
委托代理人张某某（系原告女儿），住上海市。
委托代理人王某乙（系原告女婿），住上海市。
被告复旦大学附属华山医院，住所地上海市。
法定代表人丁强，院长。
委托代理人黄承瑶，上海康正律师事务所律师。
委托代理人童剑云，上海康正律师事务所律师。
原告王某甲诉被告复旦大学附属华山医院（以下简称华山医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年2月27日受理后，依法由审判员姚晓菁独任审判，于同年3月14日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人张某某、王某乙，被告华山医院的委托代理人黄承瑶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王某甲诉称，2010年7月3日，原告因蛛网膜下腔出血在复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）住院治疗2天，出院时病情稳定。为查清出血原因，7月5日原告入住被告的介入科治疗，做CTA检查后，被告知病情为前交通动脉瘤引起的出血，需做栓塞手术，否则随时可能发生再出血危及生命。在被告医生劝说下，原告于7月7日手术中做全脑DSA造影检查，被告知颈内动脉和椎动脉狭窄，需要放入支架，否则随时可能发生大面积脑梗塞引发死亡。在被告医生的劝说下，原告家属同意被告给予支架治疗，但被告医生没有告知支架手术需要应用抗血小板药物，而该药物可能引发动脉瘤破裂出血危及生命的事实。7月12日，被告为原告做介入治疗，将前交通动脉栓塞，在颈内动脉和椎动脉处各置入一支架，术后原告体温一直在40度左右。7月14日再次进行CTA检查，被告医生声称原告动脉瘤已完全栓塞，两个支架处一切正常，通知原告出院。原告家属告诉医生，患者体温在40度左右，需要继续治疗，但医生仍坚持让原告出院，家属无奈只好叫救护车出院，救护人员到场时再次测量，原告体温高达39度，救护人员不愿接手，与医生发生争吵，当天原告没有出院，但被告没有对原告进行任何诊治。次日被告仍要求原告出院并开具出院证，原告只得办理出院手续，出院时被告医生仅医嘱让原告一个月后复查全脑DSA造影。
出院后第三天（18日）晚，原告突然出现头偏向右侧，张口困难、失语、左侧肢体偏瘫、大小便失禁等症状，家属立即叫救护车送往被告处急救。因被告原因急救延误数小时，经检查确认原告颈内动脉支架栓塞，引起脑内多发部位缺血栓塞，需要紧急溶栓治疗，但直到20日下午被告医生才为原告进行颈内动脉溶栓术，因已过溶栓最佳时间，导致溶栓失败，被告在没有告知原告的情况下又在栓塞处放置两个支架。由于原告颅脑缺血时间过长，导致再通后多发颅内出血。此时被告医生才告知患者用抗血小板治疗存在矛盾。在原告偏瘫、大小便失禁没有好转的情况下，被告即催促原告出院，原告无奈转往上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（以下简称岳阳医院）治疗。原告至今偏瘫，生活不能自理。
原告认为，被告在为原告进行手术放入支架时，未告知支架放入与原告疾病之间的矛盾和可能引发的危险，使原告失去了治疗方案的选择权，侵犯了原告的治疗知情权。同时，被告对诊疗中的风险没有尽到应尽的防范和观察责任，以致发生原告目前身体状况（偏瘫的事实）。事后被告为掩饰过错、逃避责任，伪造、变造、篡改病人出院小结、体温单、手术记录等病历资料，根据侵权责任法应推定被告的治疗行为存在过错。故起诉要求判令：1、被告赔偿各项费用包括：住院医疗费人民币271，226.66元（以下币种均为人民币）、门诊医疗费1，054.88元、后期医疗费143，175.60元、后期护理费675，600元、残疾赔偿金337，579.20元（12年）、残疾辅助器具费2，000元、病人护理费14，075.10元、家属误工费28，150.20元、住院伙食补助费3，600元、营养费3，600元、住宿费10，800元、交通费8，426元，共计1，500，247.64元，被告赔偿50%计750，123.82元；2、被告赔偿原告精神损害抚慰金50，000元；3、被告赔偿复印费117.50元；4、诉讼费、三期鉴定费800元由被告承担。
被告华山医院辩称，对原告陈述的治疗经过没有异议，具体以病历记载为准。本次医疗过程已经市医学会鉴定，医方在手术治疗的告知上有过错，承担轻微责任，医院同意承担10%的赔偿责任。对于原告的人身损害对应构成伤残等级四级没有异议，原告提出的各项费用不完全同意，医院愿意依法承担合理的赔偿责任。
经审理查明，2010年7月3日，原告因“突发头痛3.5小时”入住中山医院神经内科，给予止血、脱水等处理，建议择期行DSA（全脑血管造影）检查。7月5日原告转入被告放射介入科。既往史：8年前脑梗塞史。入院查体：神清，四肢肌力V级。入院诊断：①蛛网膜下腔出血；②高血压病。7月7日行全脑DSA示：前交通动脉瘤；右侧颈内动脉起始部狭窄95%，右侧椎动脉起始部狭窄90%。7月12日原告行右颈内动脉椎动脉支架成形术＋左A1段闭塞术。7月15日原告出院。出院时情况：四肢肌力V级。出院医嘱：一月后复查全脑DSA造影。出院诊断：①蛛网膜下腔出血；②高血压病；③动脉瘤栓塞术后。
7月18日21：24时，原告因“左侧肢体无力1小时”至被告神经内科急诊。查体：神清，双眼向右侧凝视，左侧肌力上肢0级，下肢1-2级，左巴氏征（＋）。头颅CT平扫：蛛网膜下腔出血积血似少许，无新鲜病灶。给予甘露醇等处理。当晚原告入住被告放射介入科。入院后告病危、特级护理，予拜阿司匹林、波立维抗血小板等处理。入院诊断：①脑梗塞；②右颈内动脉支架术后；③动脉瘤栓塞术后。7月20日，原告行右颈内动脉支架成形术。术中见右椎动脉开口处支架通畅，右颈内动脉起始部支架内血栓形成；置入支架，复查原前交通动脉瘤不再显影。术后给予罗氏芬静脉滴注抗感染，每日一次，每次2克（7月20日至7月27日）。当日23：30时护理记录示：原告右腹股沟伤口处有10×7cm血肿，通知医生，予加压包扎。7月21日9：30时，原告突发寒颤，测体温39.5℃，给予地塞米松10mg处理，查血常规。当日下午原告昏睡，双眼向左侧凝视受限，左侧肌体肌力0级，右上肢肌力尚可；急诊行头颅CT：右侧基底节区血肿，两额顶叶低密度灶。比前片高密度灶增多，考虑出血可能，暂停抗血小板药物及丹参多酚酸。当晚复查头颅CT未见出血灶增多，加用泰嘉等。8月9日头颅MR（核磁共振）平扫：右侧颞叶、基底节出血灶；脑室少量积血；双侧额顶叶、侧脑室旁、基底节区及左侧小脑半球多发缺血梗塞灶；脑萎缩；右侧上颌窦炎症。8月13日原告出院，出院时情况：原告仍发热，午后38℃，二便失禁。查体：神清，右下肢腓肠肌处见一条索状红肿硬结，左侧肢体肌力0-2级。出院诊断：①脑梗塞；②右颈内动脉、椎动脉支架术后；③动脉瘤栓塞术后；④右下肢静脉炎。出院医嘱：口服泰嘉、戴（黛）力新、丹参片；右下肢局部热敷、理疗，必要时加用抗生素。
从被告处出院后，原告至岳阳医院治疗。2010年9月20日该院出院小结示：左侧上肢肌力1级，下肢肌力2＋级，右侧肌力5级。之后，原告回到居住地河南省巩义市，据2012年9月3日巩义市中医院门诊病历记载：查体：神清，精神差，言语流利，智能尚可，伸舌居中，左侧上（肢）远端近端肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，左侧病理征阳性。中医诊断：眩晕病。西医诊断：后循环缺血。
原告于2011年5月向本院提出医疗损害司法鉴定申请，本院曾委托上海市徐汇医学会组织医疗损害司法鉴定，因原告对病历资料有异议，上海市徐汇医学会中止鉴定。2012年2月23日，本院组织证据交换，对送鉴病历资料进行质证。根据质证情况，住院病历资料中2010年7月12日-7月18日的一份体温单，与原告家属2010年7月复印的体温单不一致；2010年8月13日出院录与原告提供的出院录部分内容不一致等。本院将认证后固定的病历资料送交上海市徐汇医学会继续进行鉴定，上海市徐汇医学会因故再次中止鉴定。2012年8月，本院撤回对上海市徐汇医学会的委托，另行委托上海市医学会进行司法鉴定，委托鉴定事项：被告在对原告的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，明确其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。被告预付医疗损害鉴定费3，500元。2012年11月15日，上海市医学会出具沪医损鉴（2012）153号医疗损害鉴定意见书，鉴定意见书分析意见：1、患者前交通动脉瘤、右侧颈内动脉狭窄、右侧椎动脉狭窄诊断明确，因动脉瘤破裂发生蛛网膜下腔出血入院。根据脑动脉造影结果，为防止动脉瘤再破裂出血危及生命，医方行右侧颈内动脉椎动脉支架成形术＋左前交通动脉瘤闭塞术，有极强的手术指证，手术方案正确。2、由于动脉瘤未能完全栓塞，应用抗血小板药物可能发生动脉瘤破裂出血危及生命的风险极大，而支架置入术后应常规抗血小板治疗，故该患者治疗上存在困难与矛盾。医方术前对患者上述矛盾以及由此可能发生右颈内动脉支架内血栓形成导致左侧偏瘫的风险告知不足，以致于未能取得患方对此风险的充分理解，医方应承担相应责任。3、据患者近期就诊记录，左上肢肌力0级，左下肢肌力3级。符合器官严重功能障碍，生活部分不能自理的情形。4、患者2010年7月18日再次入院时，无静脉溶栓指证。医方对病情变化的处理符合医疗常规。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、华山医院在医疗活动中存在对治疗矛盾风险告知不足的医疗过错，与患者王某甲的人身损害结果有一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者王某甲的左侧偏瘫的人身医疗损害等级为二级丙等，对应四级伤残。4、本例医疗过错对患者王某甲人身医疗损害结果的责任程度为轻微责任。
经原告申请，本院委托上海市医学会对原告医疗损害所致伤残后的护理、营养期进行评估。上海市医学会于2013年11月5日出具沪医三期鉴（2013）004号医疗损害三期鉴定意见书，评估意见为：根据医疗损害鉴定意见书结论及医疗损害后治疗及恢复的实际需要，并参照神经科医疗损害致伤残营养期、护理期临床评定标准的相关条款，被鉴定人“左侧肢体偏瘫”1、护理期为长期依赖（1人护理）；2、营养期为90日。原告预付医疗损害三期鉴定费800元，另支出病历资料复印费117.50元。
上述事实有原、被告陈述，上海市医学会医疗损害鉴定意见书、医疗损害三期鉴定意见书，原、被告提供的病历资料，原告提供的医药费票据、交通费发票、急救车费用发票、器具费票据、鉴定费发票、户籍资料、照片等为证，并经本院质证查实，依法予以确认。
庭审后，原告要求调整部分诉讼请求：1、残疾赔偿金从定残日起计算11年，标准按2014年待公布的统计局数额计算；2、增加主张病人误工费122，682.45元；3、护理费（定残前）按2人护理计算2年4月10天为245，364.90元；4、护理费（定残后）从定残日起计算11年，标准按2014年统计局待公布上一年度的职工平均工资数额计算；4、精神损害抚慰金调整为3.5万元。被告对庭审结束后原告变更诉讼请求不予认可。
本院认为，公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为是一项专业性强、技术含量高的活动，患者出现的最终后果，往往与患者自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性、医护人员的专业能力等事实密切相关，判断医疗行为是否得当，需由相关的权威机构即医学会做出鉴定，从而科学地、理性地分析结果产生的原因。
上海市医学会就原、被告间的医疗争议所进行的医疗损害司法鉴定，经本院核查，依据的材料客观，鉴定程序合法，论证清楚，对医患双方的争议点作出了明确分析，该鉴定意见应予采信。根据沪医损鉴（2012）153号医疗损害鉴定意见书的鉴定意见，原告首次入院后，被告治疗及手术方案正确，由于动脉瘤未能完全栓塞，应用抗血小板药物可能发生动脉瘤破裂出血危及生命的风险极大，而支架置入术后应常规抗血小板治疗，故在原告治疗上存在困难与矛盾，被告术前对上述矛盾以及由此可能发生右颈内动脉支架内血栓形成导致左侧偏瘫的风险告知不足，以致于未能取得原告及家属对此风险的充分理解，被告对原告人身医疗损害结果的责任程度为轻微责任；原告2010年7月18日再次入院时，无静脉溶栓指证，被告对病情变化的处理符合医疗常规。原告左侧偏瘫的人身医疗损害等级为二级丙等，对应四级伤残。
对于病历资料出现了两份内容不完全一致的体温单、出院录等，被告予以了解释，本院通过证据交换环节质证确定以原告提供的体温单、出院录作为送鉴依据，上海市医学会亦依据本院质证确定的病历资料进行了医疗损害鉴定，得出鉴定意见。本案中，被告对上述病历资料的记录、保管存在不规范之处，可推定被告在提供医疗服务过程中存在一定过错，但过错大小应当与行为失范程度、失范行为与损害后果关联度等相适应。结合鉴定意见、患者的实际损害后果、被告的过错程度，该民事赔偿的责任比例本院酌定为20%。原告认为应推定被告承担全部责任或50%责任的主张，本院不予支持。
关于赔偿范围，本院逐项认定如下：1、原告主张在华山医院住院医药费245，897.52元、门诊医药费1，054.88元，在中山医院门诊及外配医药费2，338.29元，在岳阳医院住院医药费25，329.14元，共计274，619.83元，有相应票据，经质证予以确认，应计入赔偿范围；2、原告主张从岳阳医院出院后一年内因治病需要，支出泰嘉、尼莫同、黛力新等药费8，499.60元、针灸费24，660元、康复费19，872元、吸氧费3，960元；一年后仍需长期服用泰嘉、尼莫同等药物，12年的药费计86，184元；2014年3月在中山医院、巩义市人民医院检查、配药支出193.20元。被告对未发生的费用目前不予认可，认为应待发生后再主张，对已发生的费用有相应凭据的予以认可，经质证本院认为，原告在被告处住院期间，被告曾为原告开具泰嘉、尼莫同（尼莫地平）、黛力新、阿托伐他汀钙片（立普妥）、丹参片，根据原告病情出院后继续服用应为必要，故对有相应票据证明的上述五种药的购买费用9，311.50元及辛伐他汀片费用20元予以确认，对有相关票据的吸氧费769元、检查配药费193.20元予以确认，对于康复费、针灸费因原告未能提供相应凭据不予确认，对于今后可能发生的购买药品费用，应待发生后再主张，故本院对10，293.70元确认计入赔偿范围。3、原告主张74天住院伙食补助费1，480元，被告无异议，应计入赔偿范围。4、原告主张90天营养费3，600元，被告无异议，应计入赔偿范围；5、原告主张交通费（含救护车急救费）9，386元，经核查本院对救护车费258元、长途交通费6，027元、出租车（医院停车）费838元予以确认，对原告提交的交通卡充值费发票2，250元，因无法确定关联性不予确认，结合原告病情、就诊情况、交通需要酌定500元计入交通支出，上述交通费共计7，623元计入赔偿范围。6、护理费部分，原告庭审结束后变更的诉讼请求，本院不予确认。庭审时原告主张住院期间护理费按156.39元／天计算74天，按2人护理，计23，145.72元，出院期间原告长期依赖护理，至庭审日共1，274天，按每天156元计算，今后护理费按每年56，300元计算12年为675，600元；被告对住院74天期间护理费按每天156.39元计算无异议，出院后原告需长期依赖护理没有异议，但护理费标准应按1，500元／月计算，均只认可1人护理，后期护理可从庭审之日起计算5年，5年之后发生的护理费另行主张。本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理期限确定，除非医疗机构或鉴定机构明确需2人护理，原则上为1人护理。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。专业机构未向原告出具需2人护理的证明，护理应按1人标准计算；被告确认住院期间护理费11，572.86元，计入赔偿范围；其他时间段的护理，原告未提供护理人员因误工实际减少的收入证明，参考原告对护理的依赖程度及护工一般劳务报酬标准，本院认为被告确认的每月1，500元护理费金额在合理范围，今后护理费可从庭审之日支持5年，5年之后发生的护理费可另行主张。至庭审之日，扣除住院时间已发生的护理期按月计算约为42个月，今后5年（至2019年3月14日）为60个月，据此，本院确认护理费164，572.86元计入赔偿范围；7、原告主张住宿费10，800元，按2人90天，每天60元计，被告认为没有相应票据，不予认可。本院认为，原告在沪就医，病情较重、住院时间长，虽然原告女儿在沪工作可以较多照料，但原告之子从外地来沪短期陪同亦在情理之中，本院酌情认定2人15天的住宿费1，800元计入赔偿范围；8、原告主张残疾赔偿金从定残之时（2012年）起计算11年，标准按2014年公布的上一年度城镇居民人均可支配收入计，被告对原告适用城镇居民人均可支配收入标准无异议，但认为年限计算和标准计算应当是同一年，按四级伤残应乘以70%。本院认为残疾赔偿金从定残时起算符合相关规定，定残后因侵权赔偿的程序性要求，原告又进行了三期鉴定等，导致定残日与庭审时间相隔较久，并非原告主观因素导致，原告主张按案件审理时间段公布的上一年度（2013）城镇居民人均可支配收入计算残疾赔偿金，不违反法律规定，可予支持，根据原告年龄、伤残等级，残疾赔偿金金额337，652.70元（43，851×11×0.7）可计入赔偿范围；9、原告主张残疾辅助器具费2，000元、购买SP护肩及轮椅坐垫花费208.50元，被告对208.50元花费无异议，对辅助器具费认为过高，本院参考普通手动轮椅、拐杖价格酌定辅助器具费为1，000元，上述残疾辅助器具费共1，208.50元计入赔偿范围；10、原告主张三期鉴定费800元、病历资料复印费117.50元，因系本案诉讼引起，为原告主张侵权赔偿的必要花费，应由被告承担；11、原告主张精神损害抚慰金35，000元，本院根据被告过错程度、原告人身损害后果及上海市平均生活水平等因素，酌情认定精神损害抚慰金为10，000元。原告庭审后新增的病人误工费主张，因原告就医时已68岁，远远超过法定退休年龄，该主张无相应法律依据。上述本院认定的各项赔偿费用，除第10、11项由被告全额承担外，其余费用由被告承担20%的赔偿责任。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告复旦大学附属华山医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王某甲医药费、住院伙食补助费、营养费、交通费、护理费、住宿费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、复印费总计人民币160，687.62元；
二、被告复旦大学附属华山医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王某甲精神损害抚慰金人民币10，000元；
三、原告王某甲的其余诉讼请求不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
医疗损害鉴定费人民币3，500元（被告预付）、三期鉴定费人民币800元（原告预付），由被告复旦大学附属华山医院承担。
案件受理费人民币11，800元，减半收取计5，900元，由原告王某甲承担4，400元，被告复旦大学附属华山医院承担1，500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 姚晓菁
二〇一四年五月二十三日
书记员 万健健
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
二、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。