湖北省咸宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂咸宁中民终字第11号
上诉人（原审原告）吴兴杰。
委托代理人田源，湖北君泽律师所律师。
被上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司（以下简称新华人寿咸宁中心支公司）。住所地：咸宁市咸安区长安大道***号。
负责人陈岚，新华人寿咸宁中心支公司经理。
委托代理人毛巧云，新华人寿咸宁中心支公司员工。
委托代理人费冲，湖北佳成律师事务所律师。
上诉人吴兴杰因与被上诉人新华人寿咸宁中心支公司保险合同纠纷一案，不服湖北省咸宁市咸安区人民法院（2014）鄂咸安民初字第01109号号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审认定，原、被告向原审法院提交的合同书附有投保单、保险单、被保险人名单、保险条款、残疾程度与给付比例表、烫伤程度与给付比例表。2013年3月20日，投保人湖北赤壁市合力铸造机械有限公司向被告复函（即保单回执）称：“本单位确认，贵公司已向本单位说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款，本保险合同（包括保险责任、责任免除、合同生效、合同解除、特别约定等内容）及发票上所列各项内容确实无误，本单位予以签收”。原告吴兴杰的劳动能力伤残等级程度为陆级，是否达到保险合同约定的烧烫伤残疾程度与给付比例表的赔付标准。庭审中，法庭建议原告申请司法鉴定，原告至今未向法庭提交鉴定意见。另查明，原告吴兴杰的医疗费用为6441.03元，被告已赔付2371.51元（其中含住院津贴保险金306.67元，实赔医疗费用2064.84元）。《华丰意外伤害团体医疗保险条款》第2.3条保险责任第一款第一项约定“医疗费用按下列公示计算赔付，即每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-
每次意外伤害免赔额）×赔付比例”。《员工福利无忧型基本保障责任说明》备注：“意外医疗每次免赔额为100元，赔付比例为80%”。
原审认为，本案的争议焦点之一是，投保人投保时，被告就保险条款中责任免除条款及伤残程度给付比例表是否向投保人履行明确说明义务。依据投保人湖北赤壁市合力铸造机械有限公司在《保单回执》中的自认，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条第二款“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务”的规定。应认定被告履行了保险条款和伤残程度给付比例表的明确说明义务。本案的争议焦点之二是，原告吴兴杰的烧烫伤残疾程度是否达到比例表约定的赔付标准。在庭审中和庭审之后，法庭建议原告申请伤残鉴定，原告至今未向法庭提交鉴定意见书。应视为原告放弃了自己申请鉴定的权利和义务。原告主张被告在意外伤害保险金限额内赔付原告保险金80000元。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的第七十六条“当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提出其他相关证据的，其主张不予支持”的规定，原审法院不予支持。本案的争议焦点之三是，被告是否按合同约定赔付原告的医疗费用。庭审中，原、被告确认原告医疗费用为6441.03元。根据合同约定，被告在附加医疗保险金限额10000元内应赔付原告医疗费用5072.82元【（6441.03元-100元）×赔付比例80%】，被告已赔付原告医疗费用2064.84元，余款3007.98元，被告应予以赔付。原告主张被告按合同约定赔付剩余部分的医疗费用诉讼请求，原审法院予以支持。为维护正常的经济秩序，保护合同当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第三十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告新华人寿咸宁中心支公司在本判决生效后十五日内一次性向原告吴兴杰赔偿附加意外伤害医疗保险金3007.98元。二、驳回原告吴兴杰的其他诉讼请求。案件受理费50元，由原告吴兴杰承担25元，被告新华人寿咸宁中心支公司承担25元。
上诉人吴兴杰不服原审上述判决，向本院上诉提出：1.被上诉人无充分证据证明其已履行了提示与明确说明义务。虽说上诉人所在用工单位赤壁市合力铸造机械有限公司在投保单的声明与授权处盖章，但被上诉人在该处并未采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等加以特别表示。而且被上诉人在填写保单时根本没有提供保险单及保险条款，更不存在进行特别提示或明确说明免除被上诉人责任的条款。在交纳保费并填写投保单十几天后，被保险人才将缴费票据和保险合同包括保险单及保险条款送给投保人，并要求投保人盖章。保险合同形式上的印制不符合法律要求，免责条款无效。《合同法司法解释（二）》第六条规定：“采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方要求格式条款予以说明的，法院应当认定采取了合理的方式。”被上诉人将其免责条款以很小的字体且并非以加粗的方式印制保险合同，应当承担给付保险金的责任。被上诉人提供的投保单位声明以及保险单回执，虽然有投保单位公章，但没有经办人签名，即免责条款无效。2.上诉人已经提交了工伤鉴定证据，应由被上诉人承担举证责任。按合同约定予以理赔。而上诉人已经向法庭提供了工伤保险的认定书，二份六级鉴定结论和仲裁委的裁决书，而非原审判决所说应由上诉人去司法鉴定部门做司法鉴定，更不存在放弃鉴定之说。根据保险法第十七条和第十九条的规定，被上诉人在合同中约定按其指定的鉴定机构出具伤残鉴定书并按其制定了残疾程度给付比例支付保险赔偿金属于无效条款，在上诉人有鉴定结论的情况下，被上诉人应在合同约定8万元限额内承担8万元的保险赔付义务。请求二审改判被上诉人向上诉人赔付保险金8万元。
被上诉人新华人寿咸宁中心支公司口头辩称：1.被上诉人在投保时已经将免责条款作了明确说明。2.上诉人的伤残等级未达到合同约定的赔付标准，请求二审驳回上诉，维持原判。
经审理查明：二审查明的事实除原审认定的事实继续认定外，另查明：2013年3月13日，湖北赤壁市合力铸造机械有限公司在被告处为本公司30名职工（原告吴兴杰在名单之内）投保了《华平团体意外伤害保险》、《华丰意外伤害团体医疗保险》。保险单约定，华平团体意外伤害保险的保险金额为80000元／人。附加华丰意外伤害团体医疗保险的保险金额为10000元／人。保险期间均自2013年3月13日零时起自2014年3月13日二十四时止。2013年5月13日晚，原告吴兴杰在上班倒铁水时，不慎被溅起的铁水烧伤右眼。在咸宁市中心医院住院23天，花费医疗费6441.03元，出院诊断为右眼球烧伤、右眼角膜烧伤。2013年8月27日，经赤壁市劳动局《工伤认定决定书》认定“吴兴杰为工伤”。2013年9月25日，咸宁市劳动能力鉴定委员会《劳动能力鉴定结论通知书》认定“吴兴杰劳动能力伤残等级程度为陆级”。根据双方当事人签订保险合同的残疾程度给付比例表载明：一级残疾给付比例为100%，二级残疾给付比例为75%，三级残疾给付比例为50%，四级残疾给付比例为30%，五级伤残给付比例为20%，六级残疾给付比例为15%，七级残疾给付比例为10%。如认定上诉人吴兴杰为六级残疾，给付金额应为12000元（80000×15%）。
本院认为，上诉人吴兴杰与被上诉人新华人寿咸宁中心支公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效。根据合同约定，意外伤害保险金为80000元，并附有残疾程度与给付比例表，该残疾程度与给付比例表应为根据残疾程度而给付保险金额的依据。上诉人吴兴杰因意外烧伤被咸宁市劳动能力鉴定委员会认定为六级伤残等级，而被上诉人新华人寿咸宁中心支公司认为其工伤六级未达到合同约定的残疾程度与给付比例表的标准，也未达到合同约定的烧烫伤程度与给付比例表的标准，因被上诉人新华人寿咸宁中心支公司无证据证实对保险合同的附表“残疾程度与给付比例表”的有关伤残评定标准的条款履行了明确的说明义务，故该附表中的伤残评定标准对上诉人不产生效力。上诉人吴兴杰被认定为工伤六级伤残等级，被上诉人新华人寿咸宁中心支公司应按伤残等级给付比例表中六级伤残等级的标准给予赔付，即12000元（80000×15%）。对于上诉人吴兴杰上诉提出应按意外伤害保险金额80000元赔付的上诉理由，因意外伤害保险金额80000元为最高伤残给付标准，即一级伤残的赔付标准，上诉人吴兴杰经鉴定为六级伤残，要求按一级伤残80000元的赔付标准赔偿缺乏依据，本院不予支持，该上诉理由不能成立。至于上诉人吴兴杰上诉提出的免责条款不生效的上诉理由，因本案仅涉及伤残等级的认定赔偿问题，不属免责条款约定的内容，故该上诉理由与本案缺乏联性。原审认定的主要事实清楚，但以上诉人吴兴杰不申请伤残鉴定属放弃了权利为由判决被上诉人新华人寿咸宁中心支公司不予赔付六级伤残的保险金不当，本院予以纠正。根据《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第三十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、第（二）项之规定，判决如下：
一、维持湖北省咸宁市咸安区人民法院（2014）鄂咸安民初字第01109号民事判决；
二、被上诉人新华人寿咸宁中心支公司赔付上诉人吴兴杰意外伤害保险金12000元。
本案一、二审受理费各100元，由上诉人吴兴杰与被上诉人新华人寿咸宁中心支公司各承担50元。
本判决为终审判决。
审判长 吴晓梅
审判员 杨三华
审判员 杨荣华
二〇一五年三月十二日
书记员 成 刚
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或变更；