广东省江门市蓬江区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）江蓬法民二初字第18号
原告：江门市中州起重机械有限公司，住所地：江门市新会区大泽镇创利来工业基地。
法定代表人：宋茂良。
委托代理人：张学明，广东三良律师事务所律师。
委托代理人：陈杰文，广东三良律师事务所律师。
被告：永安财产保险股份有限公司江门中心支公司，住所地：江门市蓬江区建设二路98号万源大厦901室B区01单元、801室B区08单元。
负责人：张先葵。
委托代理人：陈鸿辉，系该公司员工。
第三人：吴书球，男，仫佬族，1969年10月29日出生，住广西罗城仫佬自治县。
原告江门市中州起重机械有限公司（下称中州公司）诉被告永安财产保险股份有限公司江门中心支公司（下称永安保险公司）、第三人吴书球人身保险合同纠纷一案，本院于2014年11月14日立案受理后，依法组成合议庭于2014年12月22日、2015年4月15日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人陈杰文、张学明，被告的委托代理人陈鸿辉、第三人吴书球到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告中州公司诉称：2012年8月6日，原告在被告处购买了团体人身意外伤害保险，保险期限从2012年8月11日起至2013年8月10日止，团体人身意外伤害保险每人保险限额为20万元，附加意外伤害医疗保险限额为每人2万元。2013年7月19日，原告的员工吴书球（亦是上述保险合同中的被保险人之一）在工作过程中受伤。发生意外事故后，被告保险公司赔付了医疗费2万元给原告。2013年12月16日经江门市新会区人力资源和社会保障局认定吴书球受伤为因工受伤，2014年2月17日经江门市劳动能力鉴定委员会鉴定吴书球为伤残九级，2014年8月14日，江门市新会区人民法院作出（2014）江新法民三初字第233号《民事判决书》，判决原告应支付伤残待遇合共59900.73元给吴书球。判决生效后，原告向吴书球履行了该判决书的给付义务，支付了上述款项给吴书球。因原告在被告处购买了团体人身意外伤害保险，吴书球是被保险人，事故发生在保险期限内，因此，被告保险公司应在团体人身意外伤害保险限额20万元的范围内支付残疾保险金等共59900.73元给吴书球，或将该款项支付给原告，再由原告赔付给吴书球，但被告却至今没有履行赔付义务。对上述款项，原告曾多次与被告沟通理赔事宜，但被告却至今没有赔付。原告为维护自己的合法权益，今特向法院提起诉讼，恳请法院尽快做出公正的判决。
原告中州公司向本院提供的证据有：团体人身险保险单、批单复印件各一份；发票联复印件一份；民事判决书复印件一份；声明书一份；收据一份。
被告永安保险公司答辩称：1、伤残赔偿金不合理。根据原告投保的团体人身险保险保单载明，被告的赔偿依据是由《团体人身意外伤害保险（2010版）》、《附加意外伤害医疗费用保险（2010版）》和《附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险（2010版）》组成。对于意外伤残保险金的赔付，根据《团体人身意外伤害保险（2010版）》第五条第二款约定，保险人自遭受事故发生日起一百八十日内，因该事故造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表》）所列残疾之一，保险人按照该表所列给付比例乘以保险合同列明的相应保险金额给付伤残赔偿金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按照当日的身体情况进行伤残评定，并据此给予伤残金。首先，这套人身险的评残标准具有独立性，伤残赔偿金的赔付严格按照《给付表》所列内容评定，原告套用工伤保险条例的相关条款来评定显然不合理。其次，《给付表》所列伤残根据伤情严重程度由高到低一共分为七级，最重为第一级，最轻为第七级，相对比吴书球的九级伤残，无法体现出九级之说。再次，原告员工吴书球于2014年2月17日由江门市劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残，评残时间距离吴书球发生意外事故的2013年7月19日已经超过180天的保险约定期限，对于超出的180天而造成的损失或者因此而造成的结果，被告均不予认可。故被告对此伤残的相关费用不予认可。2、被告并非本案的直接侵权人，故不应承担本案的诉讼费。
被告永安保险公司向本院提供的证据有：团体人身意外伤害保险条款复印件一份。
第三人吴书球答辩称：我方同意原告的起诉，我方已经将保险索赔的权利转让给原告，同意由原告向被告主张权利，我方不对被告主张权利。
第三人吴书球无证据向本院提供。
经开庭审理，本院查明：2012年8月6日原告中州公司在被告永安保险公司处投保，购买了团体人身险保险单，保险单载明被保险人为原告单位的27名员工。后于2013年7月19日，原被告双方补充签订了保险批单一份，协议变更本份保险单的被保险人3人，其中包括第三人吴书球（原告的员工）。保险的主险为团体人身意外伤害保险，保险金额为200000元／人；附加险为附加意外伤害现金补贴和附加意外伤害医疗保险，保险金额分别为9000元／人和20000元／人。保险期间自2012年8月11日至2013年8月10日止。保险单下双方对保险金的赔付进行了特别约定：“3、本保单团体人身意外险每人保额20万元；附加意外伤害医疗费用保险每人保额为2万元；对被保险人所指出的符合当地社会医疗保险规定可保险的医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例给付或累积给付的保险金以不超过保险金额为限。4、每人每日意外伤害住院津贴为50元，免赔五天从第六开始给付，最长为180天。”
《团体人身意外伤害保险条款》中的五条第二款载明：“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称比例表）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险合同列明的相应保险金额给付残疾保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”在该条款后附加的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对于第七级伤残的定义为：“三三：一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；三四：一手拇指及食指技能永久完全丧失的。”对于第七级伤残等级，保险的赔付比例为10%。
2012年8月6日，原告按照约定向被告交纳了全部保费共10760元。
根据新会法院已查明的事实，2013年7月19日，原告员工吴书球在工作过程中受伤，当日被送往新会区中医院住院治疗，经诊断为“左胫腓骨下段骨折”，至同年8月16日出院，共住院28天。2013年12月16日，该次受伤经江门市新会区人力资源和社会保障局认定吴书球属于因工受伤，2014年2月17日，经江门市劳动能力鉴定委员会鉴定，吴书球由于此次受伤劳动功能障碍程度为伤残玖级。
此后，原被告也曾对于理赔问题进行协商，被告已赔偿20100.26元的医疗费及住院津贴给原告，对于其他的款项被告则拒绝赔偿。
2014年11月6日，吴书球出具一份声明书，声明：……因我已通过诉讼程序起诉中州公司，并且案件生效后该公司已支付了部分赔偿款项，余款亦正由新会区法院强制执行。因此，我同意该团体人身意外伤害的保险金由江门市中州起重机械有限公司理赔和收取，有关申领该保险金的权利义务由江门市中州起重机械有限公司享有和承担。
本院认为：原告中州公司与被告永安保险公司签订了保险合同，约定了具体合同内容，并且原告也于签订之后缴纳了全部保险费，上述事实是基于双方当事人的真实意思表示，没有违反法律的禁止性规定，故该保险关系合法有效，依法应受到法律保护。
关于原告的诉讼主体资格是否适格的问题。根据双方均认可的事实，2013年7月19日，原被告协商变更了被保险人名单，原告员工吴书球因此变更成为了本案保险单的被保险人之一，后吴书球于工作中受伤，因在其受伤后原告公司已支付了部分赔偿款项，根据声明书上所述，吴书球自愿将其保险金的请求权转让于原告中州公司，根据《中华人民共和国保险法》第三十一条：“投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。”的规定，原告员工吴书球作为与原告有劳动关系的劳动者，原告作为投保人因人身保险合同纠纷起诉被告，主体适格。
本案争议焦点在于被告是否应给付保险金。原告认为吴书球的九级的劳动评残对应的应该是保险合同中的七级，按照原被告签订的团体人身意外伤害保险条款第五条第二项第一款的规定，应当支付残疾保险金等共59900.73元给原告。被告永安保险公司认为原告套用工伤保险条例的相关条款来评定不合理，原告员工吴书球的九级伤残无法从《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中体现出来，而原告员工吴书球被评定为九级伤残之日距离发生意外事故之日已超过180天的保险约定期限，对于超出的180天而造成的损失或者因此而造成的结果，被告均不予认可，故同时不予认可相关费用。
本院认为，第三人吴书球经江门市劳动能力鉴定委员会对其工伤进行了鉴定，鉴定结论其劳动功能障碍程度为伤残玖级。根据2006年11月2日国家质量监督检验检疫总局、××致残等级》第1条第2款：“本标准适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定。”和第3条：“劳动能力鉴定是指劳动能力鉴定机构对劳动者在职业活动中因工附上或患职业病后，根据国家工伤保险法规规定，在评定伤残登记是通过医学检查对劳动功能障碍程度（伤残程度）和生活自理障碍程度做出的判定结论。”的规定，江门市劳动能力鉴定委员会对于第三人吴书球的伤残玖级的评定，可视为是对于其伤残程度的评定。
此外，××致残等级》附录B，××致残等级分级，（i）九级第17条：“一手食指2～3节缺失；”、第23条：“骨折内固定术后，××障碍者；”对于九级伤残的阐述可知，食指的缺失与骨折是属于同一伤残级别。同时，××致残等级》第4.4条：“根据条目划分原则以及工商致残程度，综合考虑各门类间的平衡，将残情级别分为一至十级。最重为第一级，最轻为第十级。对本标准未列载的个别伤残情况，可根据上述原则，参照本标准中相应等级进行评定。”故第三人吴书球被诊断为“左胫腓骨下段骨折”可参照食指的缺失进行评定。
对于保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，个中对于第七级伤残的定义为：“三三：一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；三四：一手拇指及食指技能永久完全丧失的。”本院认为，虽该给付表中未对吴书球的“左胫腓骨下段骨折”有明确的约定，但吴书球的骨折可参照食指的缺失进行评定，即可认定吴书球的伤残应属于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的第七级伤残。
此外，根据双方签订的团体人身意外伤害保险条款第五条第二项第一款的约定，被保险人遭受意外伤害事故应当符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的残疾之一，由于吴书球的伤残可参照该表的第七级伤残进行认定，根据《中华人民共和国保险法》第三十六条：“被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。”的规定，被告永安保险公司理应按照合同约定对原告中州公司赔付相应的残疾保险金。而根据保险合同约定，被告应赔付：1、团体人身意外伤害保险（即主险）2万元（20万元＊10%的给付比例＝2万元）；2、医疗费用：根据《团体人身意外伤害保险条款（2010版）》第九条：“保险人对一次事故的保险金给付不超过保险合同所约定的一次事故赔偿限额。”可知，被告对于吴书球的保险金的给付应以保险合同所载的意外伤害医疗保险金额为限，剔除自费药费用后，再减100免赔，再乘以80%，得出医疗应赔额为18950.26元。3、住院津贴：第三人住院28日，免赔5日，即赔偿23日＊50元／日，为1150元。以上赔偿金合共40100.26元。由于在庭审中，原、被告以及第三人均已确认被告赔付了医疗费及住院津贴共计20100.26元，故被告应实际赔付20000元（40100.26元-20100.26元）给原告。
关于被告主张吴书球的评残时间已超过180天的保险约定期限，故对于超出部分不予认可的问题。本院认为，双方在合同第五条第（二）款载明：“在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称比例表）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险合同列明的相应保险金额给付残疾保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。”可知，对于事故发生之日起180日内（含第180日）因该事故造成的符合标准的残疾均应予以赔偿。而根据（2014）江新法民三初字第233号民事判决书的查明事实，第三人吴书球在2013年8月16日已出院，后续治疗为骨折愈合后取出内固定物以及在出院之后休息一段时间。故吴书球在事故发生后180日内已经因该次事故而形成九级伤残。而被告认为该伤残结果属于超出180日而造成的损失或者因此造成的损失，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”被告无法举证证明吴书球的九级伤残是在事故发生后超出180日所造成的结果，故本院认为吴书球的九级伤残应属于经治疗后所造成的伤残，伤残的形成在于事故发生的180天内，对于被告的主张不予认可。
关于原告要求被告赔偿59900.73元的问题。原告认为被告赔偿应按照（2014）江新法民三初字第233号民事判决书的第二项进行，共计59900.73元。而根据该判决书，原告应赔付给第三人吴书球的59900.73元属于法定的应由用人单位给付的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、护理费、劳动能力鉴定费等，该笔款项并不属于保险合同的约定范围内，故被告仅需赔偿按照合同约定的20000元给原告，对于余下的39900.73元部分的请求无事实依据，本院不予支持。
综上所述，由于第三人吴书球的伤残情况符合保险合同的赔偿标准，而第三人亦合法将其权益转让给原告，故被告应按照合同约定赔付残疾金20000元给原告。而对于原告要求被告支付的残疾金59900.73元余下的39900.73元部分，无事实依据，本院不予支持。
本案中，原告中州公司作为原告主体适格，第三人吴书球的伤残属于保险合同的约定范围内，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条、第三十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告永安财产保险股份有限公司江门中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告江门市中州起重机械有限公司保险金20000元；
二、驳回原告江门市中州起重机械有限公司其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1298元，由原告江门市中州起重机械有限公司负担649元，被告永安财产保险股份有限公司江门中心支公司负担649元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院，并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。如不上诉，义务人拒不在判决书规定期限内履行义务的，权利人可在判决书发生法律效力后，上述履行期限届满的次日起二年内向本院申请执行。
审 判 长 肖 剑
人民陪审员 区煜勤
人民陪审员 黄珍好
二〇一五年四月二十日
书 记 员 麦健文
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