山东省济宁市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁08民终3560号上诉人:（原审被告）阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司。住所地：为济宁市吴泰闸东路71号山推大厦5楼，统一社会信用代码为913708006832244679。负责人：管延奎，经理。委托诉讼代理人（特别授权）：卜祥宾，男，汉族，1987年10月5日出生，系该公司职工，住山东省东平县。被上诉人（原审原告）李振红，男，1969年8月18日出生，汉族，农民，住汶上县。被上诉人（原审原告）杨淑琴，女，1966年8月9日出生，汉族，农民，住汶上县。委托诉讼代理人（特别授权）：王立恒，山东中都剑律师事务所律师。上诉人阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司因人寿保险合同纠纷一案，不服汶上县人民法院（2017）鲁0830民初2277号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。原审法院审理认定，原告李振红与原告杨淑琴系夫妻关系，原告李振红系被保险人李守志之父，原告杨淑琴系被保险人李守志之母，原告李振红与原告杨淑琴系被保险人李守志的第一顺位法定继承人。2015年6月25日，原告李振红作为投保人并以其子李守志为被保险人向被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司缴纳保险费872元，在被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司投保阳光人寿一世安康终身重大疾病保险，基本保险金额为1万元，保险期间为终身，交费期间为5年，未指定受益人、受益比例和受益顺序。阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款约定“自本合同生效（或最后复效）之日起180日内，被保险人发生下列情形之一的：（一）轻症重疾、重大疾病或者身故；（二）因导致轻症重疾或重大疾病的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本合同效力终止，我们将无息退还本合同已交的保险费。这180天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见11.5）发生上述两项情形之一的，无等待期。被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金：……。若被保险人身故时已满18周岁，我们按照本合同基本保险金额给付身故保险金。……。意外伤害是指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”2015年6月23日，原告李振红作为投保人并以其子李守志为被保险人向被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司缴纳保险费3584.20元，在被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司投保阳光人寿财富宝两全保险（分红型），基本保险金额为3.6万元，保险期间为20年，交费期间为10年；投保阳光人寿附加财富宝额外给付重大疾病保险，基本保险金额为3.6万元，保险期间为20年，交费期间为10年；投保阳光人寿附加意外伤害保险B款，基本保险金额为3万元，保险期间为1年，交费期间为1年；投保阳光人寿附加意外伤害医疗保险，基本保险金额为0.6万元，保险期间为1年，交费期间为1年；投保阳光人寿附加住院费用医疗保险A款，基本保险金额为5元/份，保险期间为1年,交费期间为1年；投保阳光人寿附加住院津贴医疗保险，基本保险金额为10元/日，保险期间为1年,交费期间为1年，上述各险种均未指定受益人、受益比例和受益顺序。其中阳光人寿财富宝两全保险（分红型）约定“本合同有效期内，我们承担如下保险责任：若被保险人身故时已满18周岁，则我们将按本合同基本保险金额给付身故保险金，本合同效力终止。”阳光人寿附加意外伤害保险B款约定“本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：被保险人遭受意外伤害（见8.1）事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们按本附加合同基本保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的金额给付意外身故保险金，本附加合同效力终止。意外伤害是指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”对于责任免除事项，阳光人寿财富宝两全保险（分红型）保险条款约定“因下列情形之一，导致被保险人身故的，我们不承担给付身故保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人自本合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人主动吸食或者注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车；（6）战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染。阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款约定，“因下列情形之一，导致被保险人身故的，我们不承担给付身故保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人主动吸食或者注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车；（5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间（本合同另有约定除外）；（6）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；（7）战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；（8）核爆炸、核辐射或核污染。”阳光人寿附加意外伤害保险B款条款约定，“因下列情形之一，导致被保险人身故的，我们不承担给付身故保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、故意行为而导致打斗或被袭击、或抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）；（3）被保险人醉酒，主动吸食或者注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或者驾驶无有效行驶证的机动车；（5）被保险人猝死、因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、药物过敏导致的伤害；（6）被保险人因精神病患导致的意外；（7）被保险人因任何医疗行为导致的医疗事故；（8）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；（9）细菌、病毒等原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害所致的伤口发生感染不在此限；（10）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；（11）战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；（12）核爆炸、核辐射或核污染。”2016年4月27日夜间，被保险人李守志夜间上房时不慎从房顶跌落，次日清晨被发现死亡。被保险人李守志死亡后，于2016年4月28日在汶上县殡仪馆进行了火化，于2016年5月3日在汶上县公安局军屯派出所办理了死亡注销户口登记手续。2016年6月15日，被告作出理赔决定通知书，决定解除8026000049681169、8026000049793448号保险合同，不退还保险费，不给付保险金，理由是“经核实，发现投、被保人投保时未对被保人投保前身体健康状况履行书面告知义务。”本院根据被告的申请，到汶上县人民医院调取了被保险人李守志的病案资料，在2016年3月10日的入院记录中，的确有“既往有脑萎缩病史5年”的记载。原审法院认为，本案被告（保险人）拒赔的理由是投保人未如实告知被保险人李守志曾因身体健康情况住院治疗的事项，保险人认为投保人患有既往病史属于保险人的拒保范畴，投保人明知如实告知曾经患病住院的事实会导致保险人作出拒绝承保的决定，投保人为成功投保而故意隐瞒身体健康状况，致使保险人作出了错误的核保决定，因此投保人未履行如实告知义务是一种恶意行为。对于被告的辩解意见，本院认为，签订保险合同是当事人自愿协商达成一致意见的结果，在协商的过程中，保险人应该明确告知投保人，在被保险人具有何种疾病或者既往病史的情况下，保险人可以拒绝赔付保险金，如果保险人明确进行了告知，而投保人故意隐瞒，则保险事故发生后，保险人可以拒赔。但是，本案中保险人并没有提供证据证明，在协商过程中，保险人就被保险人是否具有曾经患病住院的事实进行过告知或者询问。因此，不属于投保人故意隐瞒的情况。经本院调取被保险人的病案资料，被保险人没有告知给保险人的情况是“既往有脑萎缩病史5年”，既然是既往病史，那么，在原被告签订保险合同时，被保险人的脑萎缩病情是否已经治愈，是否达到了足以影响保险人做出同意承保的决定的程度，均需医院的诊断证明，但是被告未提供证据证明。保险人也没有明确告知投保人，被保险人如果有脑萎缩或者曾经有过脑萎缩病史均不予赔付保险金，也没有就被保险人是否有脑萎缩或者曾经有过脑萎缩病史对投保人进行过询问，因此，在保险事故发生后，以投保人故意隐瞒被保险人身体健康状况，致使保险人作出了错误的核保决定为由拒赔保险金，本院不予支持。另外，根据本案保险合同的免责条款，阳光人寿财富宝两全保险（分红型）保险条款约定“（6）被保险人因精神病患导致的意外；”属于保险人的免责条款，但是，脑萎缩指由各种原因导致脑组织本身发生器质性病变而产生萎缩的一种现象，是否属于精神疾患，需要专业的医学诊断证明，并不能根据通常的理解，认为和脑部有关的疾患均属精神疾患。同时，被保险人发生意外，其原因是因本身有疾患还是其他外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致，保险人负有举证责任，如果保险人认为被保险人的意外是因自身的精神疾患导致，应举证证明，但保险人没有举证证明。综上所述，本院认为，被告拒绝给付保险金的辩解理由，没有事实和法律依据，本院不予支持。原告李振红、杨淑琴提出由被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司支付保险理赔款76000元的请求，本院依法予以支持。被告阳光人寿保险公司济宁中心支公司向原告李振红、杨淑琴支付相应的保险理赔款后，涉案的保险单号分别为8026000049681168和8026000049793448的保险合同效力终止。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告李振红、杨淑琴保险理赔款76000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1700元，由被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担（原告方已预缴的部分，待执行时一并结算）。上诉人阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司不服原审判决，上诉称：一审法院认定事实不清1、本案被上诉人（投保人）李振红为李守志投保《阳光人寿财富宝两全保险(分红型)》、《阳光人寿附加意外伤害保险B款》、《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险》。作为以被保险人身体为保险标的的保险，保险人对被保险人投保前过往身体状况有充分了解的权利，《保险法》第十六条也对保险人的知情权、投保人的告知义务进行了明确规定。经一审法院调取的被保险人李守志于2016年3月18日至2016年3月22日的住院病案记载被保险人李守志入院情况为“既往有脑萎缩病史5年，感冒病史7天，因四肢无力7天入院”，作为以人身体为保险标的的重大疾病保险和意外伤害保险，该情况足以影响任何保险人对保险风险进行评估、作出是否承保或者提高保险费率的决定。被上诉人（投保人）李振红明知如实告知曾经患病住院的事实，会导致上诉人做出拒绝承保的决定，其为成功投保而故意隐瞒身体健康情况，致使上诉人做出了错误的核保决定。投保人患有既往病史属于上诉人的拒保范畴，因此被上诉人（投保人）李振红未履行如实告知义务的恶意行为，具有较为充分的法律和事实依据。一审法院却仅仅以“被保险人李守志因罹患感冒住院治疗，并不足以对被告阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司是否作出承保的决定产生实质性影响，也不足以影响被告保险公司是否作出提高保险费率的决定”为由判决上诉人支付赔偿金，显然属于事实认定不清。2、上诉人在被上诉人（投保人）投保时就身体健康情况向被上诉人（投保人）进行询问，在健康信息中包含有对被保险人是否曾患有脑中风（脑出血、脑梗塞）、脑瘤、脑血管病、脑动脉畸形、短暂性脑出血、脑炎、脑膜炎以及其他脑部疾病的内容，其中“其他脑部疾病”并非司法解释规定的“概括性条款”。“概括性条款”是指较为宏观、内涵扩展、外延开放的条文，具有抽象性、统一性、全面性的特点，而“其他脑部疾病”已经限定“脑部”，位置具体，与概括性条款的抽象性截然不同。而且，“其他脑部疾病”虽未详细列出疾病名称，但根据表述可知只要是脑部疾病且非前述具体疾病的均在此类，如果被保险人患有任何脑部疾病均应在投保时如实告知保险人。一审法院在上诉人已经提交充分、合法证据的情况下，以“其他脑部疾病”属于“概括性条款”混淆了概念，并以上诉人应就被保险人是否曾患过“脑萎缩”进行询问，加重了上诉人的举证责任，属于事实认定不清。综上，一审法院存在认定事实错误、加重上诉人举证责任等问题，导致作出了与事实相悖、于法无据的判决。为维护上诉人合法权益，特依法提起上诉，恳请贵院在查清事实的基础上依法改判。被上诉人李振红、杨淑琴答辩称：一、被上诉人李振红作为投保人在上诉人处为其子李守志投保，是双方的真实意思表示，不违反任何法律、行政法规的强制性和禁止性规定，保险合同合法有效。双方对于保险责任的承担在保险合同条款中进行了明确约定，保险合同中关于双方责任的约定对双方当事人来说均具有法律效力，双方当事人均应按保险合同和保险条款的约定，履行各自的义务，被上诉人方作为投保人已履行了足额交纳保险费义务，上诉人应当承担保险合同约定的保险事由出现且不存在法定和约定免责事由时，及时对投保人、被保险人、受益人的相应损失进行理赔的义务。故本案上诉人依法应承担保险赔偿义务。二、当初被上诉人投保时，一直由上诉人即保险人代理人直接与被上诉人直接接触，上诉人的保险代理人一直明确告知，被保险人这个年龄无需体检，只要交上保险费，将来出现任何意外等保险公司均给予保险赔偿。上诉人方从来没有告知或对投保人进行询问，告知什么情况下免赔或不予赔偿。最早原一审时上诉人的保险代理员亲属当庭作证证实了上述情况。故上诉人所主张的投保人未如实告知等抗辩和免赔理由不成立。三、被上诉人投保后，被保险人因上楼房时意外摔下死亡，与被保险人是否曾患有“脑猥琐病”无关，对上诉人是否作出承保决定不产生实质性影响，也没有加重上诉人的保险责任。多年前被保险人“有既往脑萎缩史”，不代表双方签订保险合同时被保险人没有治愈，上诉人没有提供这方面的证据，属举证不能。另，上诉人主张脑萎缩病是精神疾病，根据本案保险合同的条款，被保险人因精神疾病导致的意外，属保险人的免责条款。但上诉人主张脑萎缩病是精神疾病，认为被保险人是因精神疾病导致的意外，应承担举证责任，但保险人并没有举证证明。故上诉人据此主张免责不成立。四、上诉人一审时认可涉案险种阳光人寿财富两全保险和一世安康终生重大疾病保险没有免责，只在阳光人寿附加意外保险中有免责。所以本案惟一争执是阳光人寿附加意外保险免责到底成立与否？这里仅强调一点，涉案险种阳光人寿财富两全保险和阳光人寿附加意外保险是出自同一保险单同一保险合同，阳光人寿附加意外保险怎么就单单免责呢？前已述及了保险人免责不成立具体理由，不再赘述。五、当初投保时，上诉人包括其保险代理员从未就被保险人是否曾经患病（包括什么脑萎缩病）进行过询问，被上诉人方从不知道什么免责理由和事项。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问的范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保的询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”上诉人所称的“其他脑部疾病”这样的概括性条款，不符合法律规定的免责理由。故被上诉人所主张的免责事由无法律依据，且明显与法相悖。综上所述，上诉人依法应该承担保险赔偿责任，上诉人所主张的保险免赔理由不能成立，原审判决认定事实清楚，证据充分，判决并无不当。请依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。二审法院查明的事实与一审法院认定的事实相一致。本院认为，上诉人（保险人）以被上诉人（投保人）故意隐瞒被保险人李守志曾经因身体健康住院治疗情况的恶意行为，导致上诉人作出错误的核保决定的理由，与事实不符。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条之规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围及内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负有举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外”。在本案中，保险人未提交有效证据证明其在协商过程中，就被保险人是否具有曾经患病住院的情形及脑萎缩属于不予赔付的事实进行过告知或询问。因此上诉人以投保人故意隐瞒“其他脑部疾病”此类概括性条款为由拒绝赔付的主张本院不予支持。上诉人在未提交合法有效证据的情况下，否认被保险人身亡不属于意外事故的主张，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。上诉人上诉理由不能成立，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1700元，由上诉人阳光人寿保险股份有限公司济宁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  刘力红审判员  胡玉松审判员  张 鹏二〇一七年十一月十日书记员  陈 昂