辽宁省辽阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）辽10民终1488号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司辽阳分公司。
被上诉人（原审原告）：李占伟
上诉人中国人寿保险股份有限公司辽阳分公司因与被上诉人李占伟人身保险合同纠纷一案，不服灯塔市人民法院（2017）辽1081民初2368号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月29日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司辽阳分公司的委托诉讼代理人王冰、张辉，被上诉人李占伟及其委托诉讼代理人田伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
中国人寿保险股份有限公司辽阳分公司上诉请求：请求撤销一审判决，发回重审或改判；上诉人不支付被上诉人意外医疗保险金869元；上诉人不支付被上诉人意外伤害保险金18万元。事实和理由：一审法院认定事实错误。一审法院认定，灯塔黄蜡屯胜利冷库负责人赵厂辉为投保人，被上诉人为被保险人是错误的。本案中投保人和被保险人都应是李占伟。至于是谁出资购买保险合同卡折与谁是投保人没有关系。即使当时在网上确认投保人和被保险人不是由李占伟本人操作，也应认定为李占伟授权行为，事后进行了追认。李占伟作为保险合同一方当事人，应按其提供的保险合同约定的内容来明确投保双方的权利义务关系。李占伟一直持有此保险合同卡折，其不知保险合同内容也不客观不真实。李占伟提供的保险合同第四条明确约定了保险责任，一审法院不安合同约定内容，不分被保险人伤害后果情况就判决上诉人支付全额保险金是错误的。一审法院已经认定李占伟提供的保险合同效力，但却不认可其保险合同中约定的意外伤害造成受伤如何支付保险金条款的效力，其前后矛盾。一审法院适用法律错误。只有免责条款需要保险公司尽明确说明的义务，对于李占伟因意外受伤如何支付保险金是保险合同约定的保险责任一般条款，无需保险公司尽到明确说明的义务。《合同法》和《保险法》规定是对于保险合同中约定不明确的格式条款，会造成当事人有两种以上理解的情况下，本案保险合同明确约定了保险责任，不需要两种以上理解。被上诉人的医疗费不应该支付，即使支付也只能按保险合同约定按实际损失数额予以支付。即使赔偿也应该是289.8元。被上诉人的伤残保险金应按保险合同约定的内容予以支付。首先，被上诉人应按《人身保险伤残评定标准（行业标准）见附表》的规定对自己的损伤进行伤残鉴定。被上诉人只有劳动部门按工伤标准进行的鉴定，本案不是劳动争议，不能按此鉴定结论予以确认。被上诉人申请理赔时，上诉人的工作人员已对被上诉人的伤残进行了确认，认为其伤害后果达不到十级的程度，因此，当时未予赔偿，只对医疗费进行了赔偿。如果被上诉人的伤害后果构成伤残级别，也应按伤残等级对应的保险金额给付比例给付保险金。如构成十级伤残应为60000元*10%=6000元，九级伤残为60000元*20%=12000元。
李占伟辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，被上诉人李占伟在工作期间由雇主在上诉人处投保了意外伤害保险并且按照约定缴纳了相应的保险费用，上诉人与被上诉人之间保险合同成立。被上诉人在工作期间受到了意外伤害，这是客观存在的事实。这个意外伤害符合双方保险合同约定赔偿的范畴。在被上诉人投保时，上诉人也说了我们一共购买了三份保险，上诉人告知我们就是如果将来出现意外会获得三份理赔，所以我们的诉请完全是依照合同的约定请求的，是有事实和法律依据的，请驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
李占伟向一审法院起诉请求:2015年9月3日，原告在被告处购买了三份（国寿全家福意外伤害保险），保险金额为：意外伤害金额60，000.00元，意外住院医疗保险金额5，000.00元，保险期限为一年，2016年8月21日原告在工作时意外受伤，经鉴定为十级伤残。原告要求被告按照保险合同约定给付保险赔偿金，被告拒绝给付。故请求：被告给付保险赔偿金181，116.00元（其中：伤残赔偿金3份×60，000.00元=180，000.00元，医疗费372.00元×3=1，116.00元）
一审法院认定事实：2015年9月3日，灯塔黄腊屯胜利冷库负责人赵广辉为其雇佣的工人原告李占伟在被告中国人寿保险股份有限公司辽阳分公司处购买三张全家福卡B折，为李占伟投保意外伤害保险三份，被保险人是李占伟，保险期限是2015年9月3日至2016年9月2日，意外伤害保险金额为60，000.00元，意外住院医疗保险金额5，000.00元，意外医疗保险金额3，000.00元。特别约定条款：本卡《国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害住院医疗保险金免赔额为50.00元，给付比例为90%。2016年8月21日，原告李占伟因工作中被铁器挤压右拇指受外伤、末节指骨骨折、甲床破裂、桡侧指神经指动脉断裂住院治疗。2016年12月19日经辽阳市人力资源和社会保障局认定为工伤。2017年2月27日，辽阳市劳动鉴定委员会依据《职工工伤残与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180-2014国家标准）确定为十级伤残。另查，原告提供医疗费票据共计六张,合计金额372元,被告未按保险合同约定进行理赔。
一审法院认为，投保意外伤害保险的目的在于意外伤害造成损失后能够从保险公司处全面及时获得赔偿,降低投保人及被保险人的经济压力，使受害方得到相应的赔偿。本案原告李占伟在工作期间由雇主在被告中国人民财产保险股份有限公司辽阳市分公司处投保意外伤害保险，交纳了相应的保险费用，原、被告之间的保险合同成立。原告李占伟在工作期间意外受伤，属意外伤害，符合双方保险合同约定的意外伤害的范畴，其住院发生的经济损失，被告应依据保险合同进行理赔。原告李占伟提供医药费票据一组，金额为人民币372元，是原告手指受伤拍片、处置等费用，被告应依据该合同中的赔付比例即（372.00元-50.00元）×90%×3=869.40元向原告进行理赔，对原告主张赔偿医疗费1116.00元的诉求，本院支持赔付869.40元。关于原告主张意外伤害赔偿金180，000.00一节，本院认为，意外伤害是指因意外导致身体受到伤害的事件,按照保险业的常见定义,意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。结合本案，原告李占伟因工作中被铁器挤压右拇指受外伤、末节指骨骨折、甲床破裂、桡侧指神经指动脉断裂住院治疗，且依据《职工工伤残与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180-2014国家标准）确定为十级伤残，原告手指受伤属于意外伤害。虽被告辩称应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》确定原告构成伤残才能赔付意外伤害保险金，但依据《合同法》第41条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。《保险法》第30条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。原、被告双方之间的保险合同约定了意外伤害保险金额为60,000.00元,现原告作为被保险人受到意外伤害，应向有利于原告的解释，由被告依据保险合同约定给付意外伤害保险金，又因原告投保三份意外伤害保险，被告应赔付原告意外伤害保险金人民币180，000.00元，故对被告保险公司提出依据人身保险伤残评定标准构成伤残才能给付意外伤害保险金的答辩意见，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司辽阳分公司于本判决发生法律效力后十日内给付原告李占伟医疗费人民币869.40元、意外伤害保险金人民币180，000.00元，共计人民币180，869.40元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3，922.00元,减半收取1，961.00元，由被告中国人寿保险股份有限公司辽阳分公司负担1958.33元，由原告李占伟负担2.67元。
本院经审理查明，一审法院认定的事实基本属实。
本院认为，关于上诉人提出“不支付被上诉人意外医疗保险金869元”的请求，案涉保险条款中已明确约定“意外伤害住院医疗保险金免赔额为50.00元，给付比例为90%”，被上诉人在上诉人公司共投保三份意外伤害保险。《健康保险管理办法》第四条的规定“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险…费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额”，故一审法院判决上诉人超过被保险人实际发生的医疗费用赔付被上诉人（372.00元-50.00元）×90%×3=869.40元确属不当，上诉人应在案涉三份意外保险医疗保险金总限额内赔付被上诉人医疗保险金372.00元。
关于上诉人提出“不支付被上诉人意外伤害保险金18万元”的请求，《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号）第一条规定“保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例”，本案中，上诉人并未在案涉保险合同的保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例，明显属约定不明，依据案涉保险条款无法确认各种伤残程度对应的保险金给付比例；此外，《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第三条规定“保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明‘行业标准’字样”，案涉保险条款中虽然约定“本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定…”，但上诉人并未依规定将上述“行业标准”全文写入保险条款。案涉保险合同系上诉人提供的格式条款合同，《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”，本案上诉人亦未能提供合法有效的充分证据证明其已履行向投保人说明保险合同内容的义务，故上诉人主张依上述行业标准进行伤残等级认定及赔付无事实及法律依据，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、撤销灯塔市人民法院（2017）辽1081民初2368号民事判决；
二、上诉人中国人寿保险股份有限公司辽阳分公司于本判决发生法律效力后十日内给付被上诉人李占伟医疗保险金人民币372.00元、意外伤害保险金人民币180，000.00元，共计人民币180，372.00元；
三、驳回李占伟的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3，922.00元，减半收取1，961.00元，由中国人寿保险股份有限公司辽阳分公司负担1，953.50元，由李占伟负担7.50元；二审案件受理费3，922.00元，由中国人寿保险股份有限公司辽阳分公司负担3，907.00元，由李占伟负担15.00元。
本判决为终审判决。
审判长 刘 军
审判员 范丹丹
审判员 李 军
二〇一七年十二月十八日
书记员 杨 洋