江西省宜春市袁州区人民法院民 事 判 决 书（2015）袁民二初字第284号原告：杨金珠，男，被告：泰康人寿保险股份有限公司宜春中心支公司，住所地：江西省宜春市中山中路669号（金色袁州四楼）。组织机构代码：76335399-8。法定代表人：易双庆，该公司总经理。委托代理人：龚著河，该公司法务。委托代理人：张旺，该公司理赔。本院于2015年3月16日立案受理原告杨金珠（以下简称原告）诉被告泰康人寿保险股份有限公司宜春中心支公司（以下简称泰康保险宜春支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，依法由代理审判员易亮适用简易程序公开开庭进行了审理，原告杨金珠、被告泰康保险宜春支公司法定代表人易双庆的委托代理人龚著河、张旺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2009年7月21日，被告泰康保险宜春支公司代理人雷小菊介绍原告母亲雷雪英为原告父亲杨冬林购买了泰康如意宝意外伤害保险，受益人为原告。合同签订后，原告方每年向被告交纳保费3546元，共计应交纳十年。2014年11月8日，原告父亲杨冬林意外摔倒致头部受伤引发脑积血，抢救无效后死亡。事后，原告多次找到被告协商保险理赔事宜，但被告却以不属意外伤害死亡拒绝理赔。为维护原告的合法权益，特诉至袁州区人民法院，请求人民法院依法判令被告泰康保险宜春支公司赔偿原告意外伤害保险理赔款20000元以及意外伤害医疗保险理赔款2000元。被告泰康保险宜春支公司辩称：投保人雷雪英为被保险人杨冬林购买保险是事实，但被保险人系脑干出血死亡，不属于意外伤害，不属于理赔范围。保险合同约定：意外伤害是指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。原告诉称的意外摔倒行为并不能单独且直接的导致被保险人死亡，被保险人的死亡不属于本案保险条款中约定的意外伤害，故被告有权拒绝理赔，请求法院驳回原告的诉讼请求。综合原告的诉称和被告的辩称，本院归纳本案的争议焦点为：1.被保险人杨冬林的死亡是否因意外伤害导致的；2.被告是否应向原告支付理赔款。经审理查明，2009年7月9日，雷雪英（系原告杨金珠母亲，被保险人杨冬林丈夫）根据泰康保险宜春支公司代理人雷小菊的推荐，参与了泰康保险宜春支公司推出的《爱家之约幸福版》保障计划，为雷雪英本人及其丈夫各购买了一份《泰康如意宝意外伤害保险》和《泰康附加如意宝意外伤害医疗保险》、为原告杨金珠购买了泰康盛世人生2008年金保险（分红型）、《泰康如意宝意外伤害保险》和《泰康附加如意宝意外伤害医疗保险》，其中《泰康如意宝意外伤害保险》保险金额为20000元，《泰康附加如意宝意外伤害医疗保险》保险金额为2000元，保险单生效日期为2009年7月11日，保险期间为1年。被保险人杨冬林身故第一受益人为杨金珠。保险合同约定，泰康如意宝意外伤害保险责任为：被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内身故，我们按本合同的保险金额向被保险人的身故保险金受益人给付“意外身故保险金”，本合同终止。责任免除的情形有：（1）投保人、受益人对被保险人的故意杀害，故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪、拒捕或自杀；（3）被保险人醉酒服用、吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证，或驾驶无有效行驶证的机动车；（5）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产，分娩（含剖宫产）；（6）被保险药物过敏、精神疾患、医疗事故；（7）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；（8）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；（9）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（10）核爆炸、核辐射、或核污染。并约定，因上述情形之一导致被保险人身故的，本合同终止，保险人向投保人退还本合同的未满期的净保险费。泰康附加如意宝意外伤害医疗保险约定的保险责任为：被保险人因遭受意外伤害事故，在二级及以上医院接受治疗，从而发生属于本附加合同规定范围内的医疗费用，我们在扣除免赔金额100元后，对剩余部分的医疗费按100%的比例向被保险人给付意外伤害医疗保险金。被保险人因同一次意外伤害在医院多次接受治疗，我们在给付意外伤害医疗保险金时只扣除一次100元的免赔额，被保险人因不同意意外伤害在医院多次接受治疗，我们在每次给付意外伤害医疗保险金时均会扣除100元的免赔额。我们累计给付的意外伤害医疗保险金金额，以本附加合同的保险金额为限。保险公司责任免除情形：（1）在中国大陆以外的国家或地区接受治疗；（2）未书面告知的既往症、保险单中特别约定的除外病症；（3）感染××病毒或患××、××、各种精神疾病；（4）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）；（5）辽阳、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢、非意外事故所致的整容手术；（6）被保险人故意犯罪、拒捕、自杀、自伤、醉酒、非法使用违禁药品或毒品；（7）被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；（8）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证件驾驶、驾驶无有效行驶证的机动车；（9）战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染。合同签订后，雷雪英每年缴纳险费为3546元。2014年11月8日11时许，被保险人杨冬林驾驶电动三轮车自樟树市洲上乡集镇回家路上，在离家不远处突然自三轮车上摔下，经120救护车送往樟树市人民医院急救，樟树市人民医院出院证明书记录杨冬林最后诊断为脑干出血。被保险人杨冬林于当日18时自愿出院回家，随后于当晚去世。杨冬林死亡后，原告立即通知泰康保险宜春支公司樟树代理人雷小菊，雷小菊亦当即通知了泰康保险宜春支公司。但被告泰康保险宜春支公司直到2014年11月25日方派员调查此次事故，此时被保险人杨冬林已按农村风俗土葬。此后，原告多次向被告提出理赔要求，被告以杨冬林发生的事故非保险条款约定的意外伤害导致为由拒绝理赔，原告遂诉至法院。另查明，雷雪英在为被保险人投保即填写家庭保障计划保单时，在保单其他事项中交费年期勾选的为十年，交费频率为年交。泰康保险宜春支公司于2009年7月11日出具的首期保险费收据亦确认交费年期为10年。再查明，杨冬林因本次事故入院治疗共计花费医疗费3164.2元。上述事实，有原告提交的保险合同、出院证明、村委会证明、死亡证明书、医疗费用票据及庭审笔录在卷佐证，足以认定。本院认为，雷雪英系杨冬林丈夫，在与被告泰康保险宜春支公司签订保险合同时，对被保险人杨冬林具有保险利益，并在签订保险合同后按约交纳了保费，保险合同成立并生效，应受到法律保护。对于本案杨冬林死亡原因是否属于意外事故的争执焦点，被告泰康保险宜春支公司辩称杨冬林的死亡原因是因为疾病，不属于意外伤害，故其公司不应进行理赔。对此，本院认为《泰康如意宝意外伤害保险》条款对意外伤害的解释为，意外伤害是指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。虽意外伤害保险条款对此有释义，但保险合同中的有关条款属格式条款，在保险双方对“意外伤害”的理解产生分歧时，保险公司对“意外伤害”的条款解释不是唯一依据，应结合合同条款、案件事实及保护被保险人合法利益角度出发，综合考虑。本案中，杨冬林系驾驶三轮车过程中摔倒后死亡是不争事实，这是属外来的、突发的、非本意的的客观事件，但对于是否属于疾病原因，就要分析杨冬林是因疾病导致摔倒死亡还是摔倒后诱发原有疾病导致死亡抑或是摔倒后直接造成伤害导致死亡，对于如此专业复杂的原因分析，一般公民在进行投保时在未得到明确解释说明的情况下是难以完全理解清楚，而本案中被告并未证实其在签订保险合同时对关于意外的责任免除进行了明确的说明与解释，投保人不可能对意外伤害的涵义和相关免责条款有更深的了解，所以本案保险合同所附的条款中关于“意外伤害”的释义和免责条款对投保人及受益人没有法律效力，故对被告泰康如意宝意外伤害保险的该辩称理由，本院不予采信。原告作为保险合同指定的受益人，有权依照法律规定要求被告泰康如意宝意外伤害保险按照约定进行理赔。原告提出给付意外伤害理赔金20000元的诉讼请求，理由正当，证据充分，本院予以支持。对于原告诉请的意外伤害医疗理赔金，在扣除被告免赔额100元后，一并予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条、第三十条、第三十一条第一款第（二）项、第三十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条、第十四条第（一）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定判决如下：限被告泰康人寿保险股份有限公司宜春中心支公司于本判决生效后十日内支付给原告杨金珠意外伤害保险赔付金20000元以及意外伤害医疗保险赔付金1900元合计币21900元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费300元，减半收取计币175元，由被告泰康人寿保险股份有限公司宜春中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（在递交上诉状之日起七日内，预交上诉费175元，款汇至江西省宜春市中级人民法院,开户行：农业银行宜春市分行袁山营业部，账号：14×××48。如逾期未交纳，按自动撤回上诉处理）。代理审判员  易亮二〇一五年四月二十一日书 记 员  冯凯