河北省张家口市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）冀07民终456号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司张北支公司，住所地张北县永春南路邮政局二楼。
法定代表人：李晓峰，公司经理。
委托诉讼代理人：王佃燕，该公司办公室主任。
被上诉人（原审原告）：乔某1，男，2004年6月22日出生，汉族，学生，现住张北县。
法定代理人：乔某2，男，汉族，现住张北县，系乔某1父亲。
上诉人中国人寿保险股份有限公司张北支公司（以下简称人寿保险张北支公司）因与被上诉人乔某1保险纠纷一案，不服河北省张北县人民法院（2017）冀0722民初2702号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月24日立案后，依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人的委托诉讼代理人王佃燕、被上诉人的法定代理人乔某2到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
人寿保险张北支公司上诉请求：一、一审判决认定事实不清且前后矛盾。1，一审判决对其主张的乔某12016年11月的意外伤害治疗尚未结束不予支持，无视庭审中乔某1提交的北京大学第二医院诊断证明，诊断乔某1为左膝复发性髌骨脱位，与乔某1在2016年11月10日的左某外伤、左髌内侧支持带损伤具有内在因果关系。因此，其应适用的对应险种是“国寿附加学生儿童意外伤害补偿医疗保险（A版）”。一审判决以无确凿证据为由武断排除该险种的适用是错误的。2、一审判决审理查明的事实与适用法律时的认定表述之间自相矛盾。对其主张适用学生保险简介的相关条款，一审判决认为“该保险简介为格式条款，人寿保险张北支公司不能提供证据证实将保险简介交付给乔某1并向投保人说明，故对保险简介不予采信”。但在审查认定事实部分却作了相互矛盾的叙述：“本院经审理认定事实如下：……投保时人寿保险张北支公司给予乔某1的家长一份学生保险简介，载有投保方案、温馨理赔提示等内容……”；二、一审判决适用法律违反了保险损失补偿原则和最高人民法院的相关司法解释。1、一审判决对其应承担的保险最高赔付额需扣除被保险人通过新农合或其他社保途径获得赔偿的部分不予支持，违反了保险法上的损失补偿原则。损失补偿原则是保险合同的特有原则，其所主张的保险最高赔付额，需扣除被保险人通过新农合或其他社保途径获得赔偿的部分是损失补偿原则在该保险险种中的具体体现。一审判决排除适用显然违反了损失补偿原则。2、一审判决认定其未就学生保险简介向乔某1说明。“对保险简介不予采信”与最高人民法院的关于《保险法》司法解释的精神相悖。最高人民法院“关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）”（法释201314号）第十一条第一款规定，保险合同订立时。保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的。人民法院当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。就本案而言。在保险简介中，其以加粗字体作为明显标志作过提示。应认定为已尽到了保险法第十七条第一款规定的提示义务。综上，一审判决认定事实不清且存在相互矛盾，适用法律违反保险损失补偿原则和最高人民法院司法解释规定，请贵院依法撤销错误的一审判决，维护其合法权益。
乔某1答辩称，我认为应该维持原审判决，人寿保险张北支公司总是病是意外伤害的关系，这个并不是一种病，有内部原因，也有摔伤病情，不是属于意外，人寿保险张北支公司的主张缺�事实依据。
乔某1向一审法院起诉请求：判令人寿保险张北支公司依约赔付疾病住院医疗保险金20000元，并承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：乔某1自入学以来一直通过所在学校在人寿保险张北支公司处投保“国寿学生儿童意外伤害保险（2013版）”、保险金额14000元，“国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险”、保险金额20000元，“国寿附加学生儿童意外伤害补偿医疗保险（A版）”、保险金额8000元，保险费60元/每年。投保时人寿保险张北支公司给予乔某1家长一份“学生保险简介”，载有投保方案、溢馨理赔提示等内容，温馨理赔提示内容为：参加城镇居民医疗及新农合等社保保险的被保险人意外伤害医疗给付比例为90%，未参加城镇居民医疗及新农合等社保保险的被保险人意外伤害医疗给付比例为72%；参加城镇居民医疗及新农合等社保保险的被保险人，疾病住院医疗保险金给付比例为70%，特定门诊医疗保险金的给付比例为75%，未参加城镇居民医疗及新农合等社保保险的被保险人，疾病住院医疗保险金给付比例为47%、特定门诊医疗保险金给付比例为60%。2016年11月10日乔某1在教室下讲台台阶不慎摔倒，致左某受伤。到张北县医院治疗，治疗结束后人寿保险张北支公司根据乔某1申请给予理赔。2017年7月8日乔某1因病到张北县医院行MR检查，诊断意见1、左侧膝关节髌上囊及关节腔积液2、左某周围软组织肿胀。支付医疗费867.78元。同年7月20日原告到北京大学第三医院检查。诊断为左膝复发性髌骨脱位，并于同年8月23日至8月27日在北京大学第三医院住院进行手术治疗。支付买疗费24863.41元。乔某1共计支付医疗费25731.19元。另查明乔某1参加河北省城乡居民医疗保险。
一审法院认为，乔某1、人寿保险张北支公司之间的保险合同关系成立，且合法有效，对双方当事人均具有法律约束力。保险事故发生后、人寿保险张北支公司作为保险人、应当依约在保险金额范围内向被保险人即乔某1承担赔偿或给付保险金责任。人寿保险张北支公司主张乔某12016年11月的意外伤害治疗尚未结束，与庭审查明的事实不符，庭审中双方的陈述、人寿保险张北支公司提供的理赔申请书、张北县永义街小学证明均证实乔某1的意外伤害治疗已结束，故不予支持；人寿保险张北支公司以乔某1本次住院治疗仍系2016年11月的意外伤害所致为由，主张乔某1对应的险种为“国寿附加学生儿童意外伤害补偿医疗保险（A版）”，且已超过约定的其继续承担保险责任的期限，无确凿证据证实，不予支持；人寿保险张北支公司主张约定的保险金额系被保险人发生了约定险种情形时，保险人应承担的最高赔付额、且需扣除被保险人即乔某1通过新农合或其他社保途径获得赔偿的部分，并提供保险简介证实，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条规定，该保险简介为格式条款。人寿保险张北支公司不能提供证据证实将该保险简介交付给乔某1并向投保人说明，故对保险简介不予采信，对人寿保险张北支公司的该主张亦不予支持。综上，人寿保险张北支公司主张不予理赔理由依法不能成立。庭审中乔某1提供医疗费票据等证据证实其共支付医疗费25731.19元，法院予以认可，人寿保险张北支公司应依其交付给乔某1法定代理人的“学生保险简介”中的温馨理赔提示给付乔某1保险金18011.8元（25731.19元x70%）。依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第三款、第五款、第六款、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条，《中华人民共和国合同法》第三十九条之规定，判决：中国人寿保险股份有限公司张北支公司给付乔某1保险金18011.8元。
二审中，当事人未提交新的证据。本院二审查明的事实与一审法院查明事实一致。
本院认为，本案主要争议的问题是乔某12017年7月发生的疾病是2016年疾病的延续还是新的病情。人寿保险张北支公司主张该疾病是2016年疾病的延续，但是并未向法庭提供直接证据予以证实，仅以北京大学第三医院诊断证明进行推断而认定该疾病是2016年疾病的延续。人寿保险张北支公司在庭审中也未对疾病的因果关系申请鉴定，故人寿保险张北支公司应对其主张承担举证不能的责任。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，人寿保险张北支公司的上诉理由不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一�七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费300元由中国人寿保险股份有限公司张北支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 姜建龙
审 判 员 成 进
审 判 员 姜 兵
二〇一八年四月二十三日
法官助理 王向东
书 记 员 李媛丽