河南省宁陵县人民法院民 事 判 决 书（2017）豫1423民初2717号原告谷某某，女，汉族，住宁陵县产业聚集区。委托代理人陈业磊，河南世金律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告中国某有限公司商丘中心支公司，住所地商丘市。负责人叶福军，总经理。委托代理人魏学玲，河南克谨律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告谷某某诉被告中国某有限公司商丘中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年11月27立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托代理人陈业磊、被告委托代理人魏学玲到庭参加诉讼；本案现已审理终结。谷某某向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告支付原告意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金、住院补助津贴等90000元；2、诉讼费由被告负担。事实和理由：原告原就职于商丘清尘环保技术有限公司宁陵分公司，负责宁陵第三实验小学西路段的路面打扫工作，所在公司为其购买团体意外保险，保单号为：210G161AA0409AF。合同约定：意外伤害保险金额300000元，意外伤害医疗保险金额50000元，住院补助津贴50元每天。2017年6月7日，原告在正常作业时与第三人发生车辆碰撞，随即送至宁陵县人民医院治疗，后转入河南省洛阳正骨医院治疗。经诊断：左侧股骨粗隆间骨折。原告遂向被告要求支付相关保险金额，被告拒绝支付部分保险金额。原告认为：原告所在用人单位与被告之间的保险合同依法有效，符合依法理赔的合同约定。作为合同约定的被保险人有权依法起诉人身保险的保险人，被告违反契约精神和诚实信用的保险原则，侵犯了原告的合法权益，特诉至人民法院。被告辩称：1、原告在提供充分证据证明属于本案被保险人，意外事故发生在保险期间，我公司在保险期间范围内按照约定的限额承担相应的责任。2、原告要求的护理费不属于本保险的赔偿范围，残疾赔偿金应当按照人身保险残疾程度与保险金给付比例约定的比例数额进行赔付。根据诉辩双方意见，本院归纳本案庭审争议的焦点为：1原告是否是本案的被保险人；2原告所要求的护理费是否是本案的赔偿范围；3残疾赔偿金应按什么标准计算。原告向本院提供的证据有：证据一，原告身份证复印件、户口本复印件各一份，证明原告主体适格以及非农业家庭户口，残疾赔偿金应该城镇标准进行赔偿。证据二，被告出具给原告所属商丘清尘环保技术有限公司宁陵分公司的被保险人变更单以及事发视频各一份，商丘清尘环保技术有限公司宁陵分公司出具的证明一份；证明原告受伤经过，符合保险理赔的情形，原告系商丘清尘环保技术有限公司宁陵分公司员工，所属公司投保具有保险利益，保险合同成立并生效，原告在工作期间受伤符合保险理赔情形。证据三，宁陵县人民医院住院病历、入院证、宁陵县人民医院医疗票据一份、河南省洛阳正骨医院住院病历、诊断证明、出院证、医疗票据各一份；证明1、原告意外受伤后紧急送往宁陵县人民医院，经诊断左股骨粗隆间骨折，与河南省洛阳正骨医院诊断相一致，能够证实案发时间为2016年6月7日，与视频中日期记载和经过相一致。2、原告因意外受伤住院治疗的事实，宁陵县人民医院住院1天，河南省洛阳正骨医院住院13天合计14天，被告应每天赔付50元住院津贴、医疗费31353.42元，被告应在各项保险限额内支付该项保险金额。证据四，商丘市京九法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见一份，证明原告的伤情构成十级伤残，后续医疗费用为8000元，护理期间为120日，被告应支付原告十级伤残赔偿金和出院后的护理费用50元每天。证据五，申请证人张某、陈某出庭作证的证词；证明原告受伤的情况。被告对原告提供的证据质证意见为：对证据一无异议。对证据二证明目的有异议，被保险人变更单只能证明原告曾经作为团体意外险中的被保险人，事发视频不能显示具体的事发时间，也不能证明视频中的清洁工人为本案的原告，无法证明事故发生在保险期间内。对证据三真实性没有异议，宁陵县医院的病历并没有记载原告受伤的原因，无法证实是因交通事故造成的，洛阳正骨医院病历记载原告受伤的时间为2017年6月10日，记载受伤的是在家不慎摔倒，这与原告提供的视频文件相矛盾。对于医疗费属于保险责任的情况下，按照百分之八十进行赔付，原告医疗费已在城镇居民医疗保险范围内报销一部分，公司在对医疗费剩余部分在保险范围内进行赔付。对证据四真实性没有异议，原告的计算的赔偿金数额过高，后续医疗费、护理费不在保险赔偿范围。对证据五认为，两位证人证言，并没亲眼看到原告受伤具体原因，不能证明原告的受伤是因交通事故造成。被告向本院提供证据有：保险条款一份，团体人身保险投保单一份，证明1、申请保险金时必须提供公安等有权部门出具的意外事故证明；2、条款对本保险的赔偿项目采用的是明确列举式，并不包含护理者以赔偿项目；3、条款对伤残赔付比例进行了明确约定；4、保险人在投保人进行投保时，已经就保险条款，特别是限制投保人保险责任的条款，向投保人进行了详细的解释和明确的说明，投保人予以盖章确认条款发生相应的法律效力。原告对被告提供的证据质证意见为：该条款系格式条款减轻了被告的责任加重了原告的义务，并且被告未对该条款作出明确的提示和说明义务，依据合同法第四十一条之规定，对格式条款理解发生争议有两种以上解释，应作出不利于格式条款提供一方的解释，故应按人身损害赔偿解释的规定计算残疾保险金。本院对原、被告提交的证据作如下认定：对原、被告均无异议的证据，本院予以确认。关于被告提出本案原告是否为被保险人，意外事故是否发生在保险期间的问题，综合原告提供的书证及证人证言，能够证明原告是本案被保险人，且事故发生在保险期间内。关于被告提出残疾赔偿金应当按照人身保险残疾程度与保险金给付比例约定的比例数额进行赔付的问题，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故被告的抗辩理由不能成立，应按人身损害赔偿解释的规定计算残疾保险金。关于被告提出原告要求的护理费不属于本保险的赔偿范围的问题，因原、被告之间保险合同对护理费的赔付没有约定，故被告的抗辩理由成立，对此请求，本院不予支持。关于被告提出原告医疗费已在城镇居民医疗保险范围内报销一部分，公司在对医疗费剩余部分在保险范围内进行赔付及原告二次手术治疗费不在保险赔偿范围的问题，被告的抗辩理由不符合法律规定，本院不予支持。依据上述有效证据和开庭审理，本院确认以下案件事实：原告谷某某原系商丘清尘环保技术有限公司宁陵分公司职工，负责宁陵第三实验小学西路段的路面打扫工作，所在公司为其购买团体意外保险，保单号为：210G161AA0409AF。合同约定：意外伤害保险限额300000元，意外伤害医疗保险限额20000元，赔付比例80%，住院补助津贴50元每天。本案的保险合同保险期间为一年，自2016年8月26日零时起至2017年8月25日24时止。2017年6月7日，原告在正常作业时发生意外事故，随即送至宁陵县人民医院治疗，后转入河南省洛阳正骨医院治疗。在宁陵县人民医院住院1天，河南省洛阳正骨医院住院13天，共花医疗费31353.42元。经诊断：左侧股骨粗隆间骨折。经商丘市京九法医临床司法鉴定所鉴定原告下肢损伤为九级伤残；原告二次手术治疗费约为8000元。2016年河南省城镇居民人均纯收入为27232.92元。原告伤残赔偿金数额计算为54465.84元（27232.92×20年×10%）。事故发生后，原告与被告协商理赔事宜未达成一致，现起诉请求被告支付意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金、住院补助津贴等90000元；诉讼费由被告承担。本院认为：原告谷某某与被告双方之间的保险合同关系成立，该合同合法有效，双方应予履行。本案原告作为被保险人在保险期间内发生意外事故，原告请求赔付于法有据，本院予以支持。原告受伤后，共住院14天，共花医疗费31353.42元，后续治疗费约需8000元，按照保险合同约定，意外伤害医疗保险限额20000元，赔付比例80%，故被告应赔付原告医疗保险金20000元；关于原、被告争议的伤残赔偿金是按被告提出的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定计算还是按照原告提出的按人身损害赔偿司法解释的规定计算的问题，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人的责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故意外伤残保险金应按人身损害赔偿司法解释的规定计算。对于应赔付原告谷某某的各项保险金计算如下：意外伤害伤残保险金54465.84元（27232.92元/年×20年×10%）+意外伤害医疗保险金20000元+住院补助津贴700元（50元/天×14天）=75165.84元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条、第三十一条，《最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第九条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十八条规定，判决如下：一、被告中国某有限公司商丘中心支公司于本判决书生效后五日支付给原告谷某某保险金75165.84元。（被告中国某有限公司商丘中心支公司可直接将理赔款汇入开户行：中国建设银行股份有限公司宁陵支行；账户名：宁陵县财政国库支付中心；账号：41×××90）。二、驳回原告的其他诉讼请求。如被告未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1025元，由原告谷某某负担125元，由被告中国某有限公司商丘中心支公司负担900元。如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并提供副本一式五份，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判员  马建学二〇一七年十二月二十七日书记员  张 萌