湖北省汉江中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂96民终485号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司荆州分公司。住所地：荆州市沙市区北京路***号。法定代表人：高云，该公司经理。委托诉讼代理人：孙豪，湖北为维律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：徐攀，男，1968年2月3日出生，汉族，湖北省仙桃市人，住仙桃市。委托诉讼代理人：ＸＸ平，湖北瑞通天元（仙桃）律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司荆州分公司（以下简称中国人寿荆州分公司）因与被上诉人徐攀人身保险合同纠纷一案，不服湖北省仙桃市人民法院（2017）鄂9004民初918号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月24日立案后，依法组成合议庭，因二审未出现新的事实、证据，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人寿荆州分公司上诉请求：撤销原判，改判中国人寿荆州分公司少支付保险金9000元，或者发回重审。事实和理由：1、原判决以中国人寿荆州分公司所举投保声明书系仙桃市计划生育协会对中国人寿保险股份有限公司仙桃支公司（以下简称中国人寿仙桃支公司），而非对中国人寿荆州分公司所作的声明为由，对该投保声明书不予采信有误。鉴于中国人寿保险股份有限公司对下属分支机构的权限管理规定，本案所涉团体保险业务由中国人寿仙桃支公司具体经办，由中国人寿荆州分公司审核签发保险合同并加盖合同专用章。故本案中，保险合同内标注的保险人是中国人寿仙桃支公司，而保险合同上合同专用章的加盖者是中国人寿荆州分公司。该投保声明书与本案具有关联性。2、根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条的规定，结合上述投保声明书，可以证明中国人寿荆州分公司已就保险合同的条款内容和相关事项向投保人仙桃市计划生育协会进行了明确告知和说明。至于仙桃市计划生育协会是否将相关事项告知被保险人，其责任不应由中国人寿荆州分公司承担。3、本案保险合同约定的保险责任是徐攀实际支付的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用。因徐攀是仙桃市人且在仙桃市居住，应按《仙桃市城乡居民基本医疗保险实施办法》和《湖北省基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗费外设施目录》的相关规定核定徐攀的医疗费用。原判决对前述两份证据不予采信有误。中国人寿荆州分公司提供的医疗费核定单是根据前述两份证据核定的，符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用数额。若法院不予采信，则应当就如何认定徐攀的符合社会基本医疗保险支付范围的医疗费用数额委托鉴定机构进行鉴定。徐攀辩称，中国人寿荆州分公司未就争议的免责条款进行提示说明，且徐攀所用药品均为治疗所必须。原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。徐攀向一审法院起诉请求：1、判令中国人寿荆州分公司向徐攀支付保险金32775.93元；2、本案的诉讼费用由中国人寿荆州分公司承担。一审法院认定事实：2015年5月28日，仙桃市计划生育协会作为投保人，以徐攀等126名自然人为被保险人，在中国人寿荆州分公司处投保国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）的险种，承保人数126人，保险期间为1年，自2015年5月29日零时起至2016年5月28日二十四时止，保险金额10080000元，保费共计7560元，合同生效日期为2015年5月29日，仙桃市计划生育协会作为投保人在编号为1022420100171179的《汇交申请书》上的“汇交人”一栏加盖印章。后中国人寿荆州分公司将编号为1055420101118493的《保险合同》一册交付投保人，徐攀与案外人曾国群共同获得《家庭保险单》一份，其上载明险种名称为国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）867-1、867-2，保险期间为1年，自2015年5月29日零时起至2016年5月28日二十四时止，徐攀作为主被保人，与案外人曾国群均分保险金额120000元、共享保险金额40000元，保费合计120元，除身故保险金外的其他保险金受益人为被保险人本人。合同签订后，仙桃市计划生育协会按期交纳了保费。2016年1月14日晚，徐攀因遭受意外住院治疗，共花费医疗费32775.93元。另查明，编号为1055420101118493的《保险合同》中，《中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条第二款第（一）项中约定：……对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用（未采用高亮显示），本公司在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金（采用字体加粗显示）……还查明，编号为1022420100171179的《汇交申请书（乙）》上“备注”一栏载明：出资机构为仙桃市计划生育协会，保险费金额7560元，意外住院免赔额为100元，给付比例为80%；“险种名称”一栏载明“国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）”，其后手书字体“867”。还查明，徐攀因此次意外事故所受到的损失暂未从其他途径获得赔偿或者补偿。一审法院认为，首先，当事人双方所举证据中，对867-1、867-2分别具体指向哪个险种均无明确约定，仅能根据《汇交申请书（乙）》和《中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》上的约定，推定867-2为意外伤害医疗保险，该险种保险金额为40000元（同序号被保险人共享）；其次，双方对徐攀因此次意外伤害所实际支出的医疗费共计32775.93元无异议；再次，《汇交申请书（乙）》中“备注”一栏载明：意外住院免赔额为100元，给付比例为80%，该份申请书上加盖有“仙桃市计划生育协会”印章；第四，编号为1055420101118493的《保险合同》中，《中国人寿保险股份有限公司国寿计划生育家庭意外伤害保险（2013版）利益条款》属于格式合同文本，其中关于“符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用”的约定，应认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，保险人应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，而保险人未作提示和说明，故该条款对被保险人不产生效力。因此，涉案保险金的计算标准应为：（实际发生的医疗费用-免赔额100元）×给付比例80%。综上，仙桃市计划生育协会作为投保人、以徐攀等126人为被保险人、以徐攀本人为除身故保险金外的其他保险金受益人、与中国人寿荆州分公司订立意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思表示，被保险人对该份保险合同具有保险利益，投保人按期缴纳保费，不违反国家相关法律及行政法规的强制性规定，保险合同已经成立并生效。徐攀作为被保险人于保险期间内遭遇意外事故花费医疗费，中国人寿荆州分公司应按照合同约定在保险额度内履行保险责任。关于徐攀要求中国人寿荆州分公司支付保险金32775.93元的请求，可支持的金额为（32775.93元-100元）×80%≈26140.74元，对于超出部分，该院不予支持。中国人寿荆州分公司关于应以符合当地社会基本医疗保险支付范围计算保险金给付基准的辩称意见，该院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十七条第二款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，判决：一、中国人寿荆州分公司赔付徐攀保险金26140.74元；二、驳回徐攀的其他诉讼请求。上列应付款项，于该判决生效之后起十日内履行。逾期履行，按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费620元，减半收取310元，由徐攀负担62元，中国人寿荆州分公司负担248元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：2015年5月28日，仙桃市计划生育协会向中国人寿仙桃支公司出具关于中国人寿仙桃支公司销售人员已将保险合同条款内容等向该协会工作人员作了详细说明，同时该协会已将含责任免除在内的保险合同相关内容告知被保险人的投保声明书一份。一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，案涉保险合同合法有效，徐攀在保险期间内发生保险事故，中国人寿荆州分公司应依约给付保险金。中国人寿荆州分公司主张其仅就“符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用”承担赔偿责任，因该约定属免除保险人责任的条款，依法应由中国人寿荆州公司履行提示和明确说明义务。关于提示义务的履行标准和方式，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。本案中，虽然中国人寿荆州分公司提交了证明其已履行告知说明义务的投保声明书，但该公司并未在保险合同或其他保险凭证中对“符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用”这一条款作出足以引起投保人注意的特别标识。基于提示义务的前置性和独立性，不能认为其提示义务已经履行。视此，诉争免除保险人责任的条款不发生法律效力，中国人寿荆州分公司主张对9000元非医保用药支出不予赔偿，没有合同和法律依据。综上所述，中国人寿荆州分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，实体处理得当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司荆州分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  王 勇审 判 员  丁 盼审 判 员  赵湘湘二〇一七年八月十七日法官助理  胡煜婷书 记 员  张 茂