云南省红河哈尼族彝族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云25民终1747号
上诉人（原审被告）：石屏县人民医院，地址：云南省石屏县异龙镇湖滨路***号。
法定代表人：胡标，职务：院长。
委托诉讼代理人：杨渊雯，女，1973年6月10日生，汉族，城镇居民，云南省石屏县人，住云南省石屏县。系石屏县人民医院工作人员。代理权限为特别授权代理。
委托诉讼代理人：阮世庆，石屏县人民医院工作人员，代理权限为特别授权代理。
被上诉人（原审原告）：孙丽红，女，1987年11月1日生，汉族，城镇居民，云南省石屏县人，住云南省石屏县，现住云南省石屏县。
上诉人石屏县人民医院因与被上诉人孙丽红医疗损害责任纠纷一案，不服石屏县人民法院（2016）云2525民初474号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年10月12日立案后，依法组成合议庭，因在二审中双方当事人均未提供新的证据和事实依据，本院不开庭对本案进行了审理。现已审理终结。
石屏县人民医院上诉请求：撤销一审判决第一项，改判上诉人不承担赔偿责任。一、二、审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：本案被上诉人孙丽红是以大出血、胎盘残留、误诊、使用激素等为由提起的诉讼。经一审查明，大出血是因孙丽红血压高造成的，且经过及时治疗处理，并没有给孙丽红造成伤害�胎盘残留的事实根本就不存在，误诊的行为也不存在；使用激素是被上诉人病情需要，并没有超过相关的强制性和禁止性规范，属于合理范围；鉴定专家观点也只是一种学术观点，不是一种强制性的医学规范。根据2017年5月15日昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定结论，即使上诉人在诊疗过程中存在一定不足，但可以确定的是，这些行为与孙丽红的损害后果之间没有明确直接的因果联系。一审判决认为孙丽红体内形成的变性坏死性蜕膜组织是由于上诉人的过错造成，没有任何事实依据，也没有相关权威的判断予以支持。上诉人认为，只要不违反一般通行的诊疗规范和尽到合理的注意义务，就不能认定医务人员的过错。综上所述，上诉人认为一审判决错误认定孙丽红的损害结果和上诉人的诊疗行为之间有因果关系，该认定没有相应的证据支持。相反，鉴定结论已经明确�根据现有材料无法判断损害结果和上诉人行为之间的相关性。相关性都无法判断，更不要说因果关系了。所以，上诉人坚持认为，孙丽红所诉上诉人的过错行为不存在，即使有一定不足也不足以造成孙丽红的损害结果。
被上诉人孙丽红未作答辩。
孙丽红向一审法院的起诉请求：一、请求判令被告向原告赔偿下列各项费用：1、医疗费69047元;2、后期医疗费5000元，3、护理费22645元；4、交通费2800元;5、住宿费15300元；6、住院伙食补助费2700元；7、营养费3060元；8、精神损失费100000元。二、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告将医疗费变更为74731元，追加鉴定费13500元，自愿放弃后期医疗费5000元，合计将赔偿费用220552元变更为234736元。
一审法院审理查明，2016年2月15日原告临近分娩，到石屏县人民医院检查，当天该院将原告收入妇产科住院治�。经检查，原告的病情为：1、孕1产0孕38周+5头位；2、重度子痫前期；3、GDM；4、羊水过少。随后被告向原告及丈夫李世良告知病情诊断结果，告之阴道分娩与剖宫产术的利弊及其可能发生的意外及并发症，原告及其丈夫同意剖腹生产，并在《产科知情同意书》、《剖腹产手术知情同意书》上签字确认。同日22:23被告对原告做剖宫术，原告分娩一男婴。同月17日经被告补充诊断，原告的病情为：低蛋白血症、电解质紊乱。2月18日复查ALB28.2g/L，仍有明显低蛋白血症，尿蛋白持续阳性（3+）。经被告妇产科与内科会诊，发现原告自2015年8月以来持续尿蛋白2～3+，并依会诊意见对原告治疗。2016年2月19日对原告的尿检检查：蛋白质3+，血培养阴性，诊断原告患有肾病综合症。2月25日，原告病情稳定，但尿检蛋白3+，建议原告转肾内科治疗，因原告及家属不同�，被告准予其出院。2016年3月4日原告再次到被告门诊治疗，病情被诊断为疑似产褥感染。
2016年3月10日，原告因反复发热7天到个旧市人民医院住院治疗，经诊断，原告的病情为：1、产褥感染；2、肾病综合症；3、重度子痫前期剖宫术后；4、贫血；5、子宫复旧不良。原告体温正常后，于2016年3月17日出院，同时建议转上级医院治疗。
自2016年3月18日，原告到云南省第一人民医院检查治疗时从原告阴道内，用手取出遗留物，该物检验结论为：送检物为出血、变性坏死的蜕膜组织，其间见中性粒细胞侵润。之后原告在该院检查治疗，至3月28日在该院住院治疗，2016年3月31日原告出院时，病情被诊断为疑似宫腔积浓。
2016年3月25日，原告因腹隐痛到昆明医科大学第一附属医院妇科门诊就诊，初诊病情为：宫腔积浓，子宫前空峡部包块，治疗处理意见：收住院。但原告未入院治疗。
2016年5月13日，原告因双手指疼痛伴屈浮限1周余、伴晨僵及剖宫产后宫腔积浓治病后复查分别到昆明医科大学第二附属医院风湿免疫科、妇科检查治疗。于2016年5月16日又到该院风湿免疫科复诊，医生建议，肾内科门诊就诊。
2016年5月16日，孙丽红到云南省第一人民医院肾内科门诊就诊。5月20日入住肾内科进行治疗，治疗至2016年5月27日出院，病情为：慢性肾小球肾炎。
2016年7月5日，8月10日至8月12日间，孙丽红分别到云南省第一人民医院肛肠科、肾脏内科、妇科的门诊治疗。2016年11月19日、21日，孙丽红到昆明医科大学第一附属医院妇科、肾内科门诊治疗。2017年2月20日、22日，孙丽红到云南省中医医院肾内科门诊治疗。
原告为治疗上述疾病，支付下列医疗费：石屏县人民医院住院期间和门诊合计33369.59元、石屏平安医院购药5190元、治疗费132元、国药控股红河有限公司石屏药房1058.01元、个旧市人民医院2326.26元、云南省第一人民医院11509.33元、昆明医科大学第一附属医院841.17元、昆明医科大学第二附属医院1194.54元、云南省中医院门诊1541.49元、官渡区吴井环城巷社区卫生院389元、新特药麻园店212元、金碧大药房222元、昆华大药房1006元、以上合计58991.39元。其中原告在2016年3月31日前治疗的各项费用为43430.42元，上述费用均属于自费的部分。支付鉴定费和专家会诊费13500元。
石屏县人民医院在答辩期间向本院提出医疗事故鉴定申请书，申请本院委托红河州医学会对孙丽红在石屏县人民医院住院分娩诊疗的过程进行医疗事故技术鉴定。孙丽红在举证期限内，向本院提出医疗过错鉴定申请书，要求鉴定被告在治疗过程是否存在过错。本院向石屏县人民医院释�，本案不应作医疗事故鉴定，并对其请求不予准许。2016年8月16日，在原、被告双方不能协商确定鉴定机构的情况下，本院指定并委托昆明医科大学司法鉴定中心鉴定，鉴定事项如下：1、石屏县人民医院在对孙丽红治疗过程中是否存在过错，若有过错，过错比例是多少；2、孙丽红子宫内是否曾遗留过胎盘组织；3、孙丽红后期到个旧市人民医院、云南省第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院治疗，是其自身疾病所需还是石屏县人民医院的过错导致。2017年5月15日昆明医科大学司法鉴定中心出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：“1、医方石屏县人民医院在对被鉴定人孙丽红提供的治疗过程中存在对疾病早期病情评估观察不到位的过错，该过错使被鉴定人孙丽红自身肾脏疾病未能早期明确诊断，延长了诊疗时间，但与被鉴定人孙丽红目前存在的“系膜增殖性肾小球肾炎”后果无关；2、被鉴定人孙丽红宫腔残留物为变性坏死的蜕膜组织，不符合胎盘残留病理表现；3、被鉴定人孙丽红后期到个旧市人民医院、云南省第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院治疗，是其自身疾病治疗所需，与石屏县人民医院的过错相关性根据现有资料无法判断。”
一审法院认为，关于被告在对原告的诊疗过程是否存在过错的问题，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述法律的规定，结合原、被告的陈述及综合各证据的关联性，本案被告存在下列过错：由于被告在对原告的诊疗中，对原告自身疾病存在的风险评估不到位，手术后，经被告检查原告子宫增加，未引起重视，导致原告体内形成变性坏死的蜕膜组织，故原告先后到个旧市人民医院、云南省第一人民医院、昆明医科大学第一附属医院等地治疗，被告应承担相应的责任。原告存在下列过错：在石屏县人民医院建议转内科治肾病，不遵医嘱，擅自出院；同一时间，既在云南省第一人民医院检查治疗，又在昆明医科大学第一附属医院检查治疗，特别在昆明医科大学第一附属医院已确诊为宫腔积浓，要求其住院后，又到云南省第一人民医院检查治疗；对医院的建议持怀疑态度，多家求医问药，造成检查费用增加。原告在接受治疗中和被告在诊疗过程中均存在过错，因原告治疗产褥感染时又治疗其他疾病，应酌情确定各方的责任比例为：被告石屏县人民医院承担30%，原告孙丽红承担70%。鉴定结论显示，孙丽红目前存在的“系膜增殖性肾小球肾炎”与后果无关，故被告的赔偿范围只应至原告取出变性坏死的蜕膜组织后的出院时止。
关于原告孙丽红子宫内是否曾遗留过胎盘组织的问题，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”根据云南省第一人民医院的送检报告和昆明医科大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，从原告阴道内取出的遗留物为变性坏死的脱膜组织，无证据证实是胎盘组织，故原告孙丽红主张取出的遗留物系胎盘遗留的问题，无证据证实，不予支持。
关于本案的赔偿项目和数额的问题，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”原告孙丽红主张医疗费74731元，但原告提交的医疗费证据为58991.39元，其中，2016年3月31日前的合计43430.42元，故法院确定原告医疗费金额为43430.42元；关于原告主张护理费以102天计，合计22645元的问题，原告提交的护理人工资收入证明能够证实的是正常工作情况下的收入，而无法证明护理期间实际减少的收入情况，结合护理人员系职工，按城镇居民100元/天计算,从2016年2月15日至2016年3月31日合计45天，护理费为4500元；关于主张交通费2800元的问题，原告提交的交通费票据合计1615元，支持有证据证实的部分；关于原告主张住宿费15300元的问题，因原告未提交证据证实，不予支持；关于原告主张伙食补助费2700元，营养费3060元，鉴定费及专家会诊费13500元的问题，未超过相应的标准，予以支持；关于原告主张精神损失费100000元，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”酌情支持8000元。以上费用合计76805.42元，除精神损失费的费用，按责任比例承担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条规定，判决：一、由被告石屏县人民医院赔偿原告孙丽红医疗费43430.42元、护理费4500元、交通费1615元、住院伙食补助费2700元、营养费3060元、鉴定费及专家会诊费13500元，合计68805.42元的30%即20641.63元，加精神损失费8000元，合计28641.63元，于判决生效之日一次性付清；二、驳回原告孙丽红的其他诉讼�求。案件受理费4610元，由原告孙丽红负担1300元，被告石屏县人民医院负担3310元。
二审查明的事实与一审认定的事实相一致。
本案争议的焦点是：上诉人石屏县人民医院在诊疗过程中是否存在过错？
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，云南省第一人民医院门诊病历记载，被上诉人孙丽红阳性体征：外阴，婚型，恶臭，阴道见5cm暗红色组织于宫颈口，阴道内褐色分泌物，恶臭，宫体前位，增大如孕1月。云南省第一人民医院2016年03月23日彩色病理图文报告单记录：肉眼及光镜所见：送检组织一块，14×8×5cm。病理诊断：宫内组织残留并感染。取出的阴道及宫颈内组织送检物为出血、变性坏死的脱膜组织，其间见�性粒细胞浸润。由此可见，上诉人对被上诉人术后子宫的恢复情况未引起足够重视，导致孙丽红体内形成变性坏死的蜕膜组织，存在对被上诉人疾病观察评估不到位的过错。对被上诉人孙丽红的妊娠期肾病综合征，昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见明确指出，被鉴定人孙丽红孕早期产检持续蛋白尿，医方未予关注并完善相关检查早期评估病情，入院后行剖宫产手术之前也未对被鉴定人肾脏功能进行评估，存在对被鉴定人肾脏疾病观察评估不到位的过错。上诉人对上述诊疗活动中存在的过错，应承担相应的责任。鉴于被上诉人在本案中也存在过错，一审法院依据双方各自过错责任的大小，确定由上诉人承担30%的责任，被上诉人承担70%的责任，责任分担合理。
综上所述，上诉人的上诉理由不成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4610元，由上诉人石屏县人民医院承担。
本判决为终审判决。
审判长 莫云辉
审判员 王宏伟
审判员 高 健
二〇一七年十二月十五日
书记员 李希诺