云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2017）云26民终1281号上诉人（原审原告）：徐芝珍，男，1953年12月24日生，汉族，麻栗坡县。委托诉讼代理人：何传林，云南七乡律师事务所律师（特别授权）。被上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司，住所地：文山市开化中路1号联通营业厅旁。法定代表人：ＸＸ文第三人：陈京，男，1970年6月11日生，汉族，住马关县。第三人：陈兵，男，1968年4月25日生，汉族，住马关县。第三人：杨清清，女，1980年8月21日生，汉族，住文山市。上诉人徐芝珍与被上诉人中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司（以下简称保险公司）保险纠纷一案，不服文山市人民法院（2017）云2601民初770号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月21日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人徐芝珍上诉请求：一、请二审人民法院�法撤销云南省文山市人民法院(2017)云2601民初770号民事判决书。改判由被上诉人赔偿上诉人保险金128547.2元。二、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，适用法律错误。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”及最高人民法院《关于适用（中�人民共和国保险法）若干问题的解释（三）第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持，保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”根据上述法律规定，被上诉人对保险事故受害人黄家和治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。昆医大司法鉴定中心[2016]（病理）鉴字第345号法医病理鉴定意见书鉴定意见为：“被鉴定人黄家和（男，85岁）的死亡原因系在脑、肺、心多种慢××的基础上，因长期卧床并发融合性小叶性××、肠管炎性增生性梗阻等病变，最终引发包括心肺在内的多个器官功能衰竭死亡。本例被鉴定人的死亡，与本交通事�的发生均无直接关系”。首先，一审混淆了黄家和死亡与交通事故的关联性和黄家和住院产生医疗费与交通事故的关联性，上述鉴定系鉴定黄家和死亡是否与交通事故有关联，并非鉴定黄家和住院产生医疗费是否与交通事故有关联。所以，本案中并没有证据证实黄家和住院产生医疗费并非交通事故造成，且一审中被上诉人未对黄家和住院治疗所产生医疗费并非交通事故造成举证。根据上述法律规定，被上诉人应承担举证不利后果，即应赔偿上诉人垫付给黄家和的所有医药费。其次，上述鉴定结果为鉴定人的死亡，与本交通事故的发生均无直接关系，并非与交通事故无任何关联。结合案件实际情况，黄家和住院的直接原因系交通事故引发，医药费的产生必然与交通事故有关联，其死亡与交通事故也存在间接因果关系。二、一审认定黄家和因变通事故死亡的参与度为30%过低。一审认定黄家和死亡与交通事故有关联是合理的，但认定参与度为30%过低，上诉人认为昆医大司法鉴定中心[2016](病理)鉴字第345号法医病理鉴定意见书鉴定意见为鉴定人的死亡，与本交通事故的发生均无直接关系，并非与交通事故无任何关联。结合案件情况，黄家和住院的直接原因系交通事故引发，医药费的产生必然与交通事故有关联，其死亡与交通事故必然存在内在联系，即存在间接因果关系。没有交通事故的发生，黄家和就不会立即住院，黄家和也不会死亡，所以黄家和因交通事故死亡的参与度应为50%以上。三、一审计算保险金赔偿基数错误。首先，一审上诉人垫付的费用128547.2元在保险金赔偿额内，本案保险金赔偿计算基数应当包括黄家和从住院治疗到死亡所产生的总损失。本案中黄家和死亡的损失应为上诉垫付的所有费用128547.2元，加上黄�和的死亡赔偿金143055元，共计271602.2元。即使按一审认定黄家和因交通事故死亡的参与度为30%计算，扣除上诉人垫付的医疗费86357.2元，被上诉人应当赔偿的保险金额为：(271602.2元-86357.2元)×30%+86357.2元=141930.7元。据此，被上诉人应当赔偿保险金额已经超过上诉人垫付款项128547.2元，上诉人请求被上诉人赔偿保险金128547.2元应当得到支持。其次，交强险责任是法定赔偿责任，基本功能是保障机动车交通事故受害第三者获得迅速有效补偿。只要交通事故造成了第三者损害，保险公司就应对受害人的全部损失在责任限额内承担赔偿责任，而不应根据损伤参与度确定保险公司的较强险责任。交强险赔偿限额为死亡赔偿金110000元，医疗费10000元。所以，本案中被上诉人应当赔偿的保险金额为：（271602.2元一120000元）x50%+120000=195801.1元。综上，被上诉人应当赔偿�险金额已经超过上诉人垫付款项128547.2元，上诉人请求被上诉人赔偿保险金128547.2元应当得到支持。综上所述，原审判决认定事实不清、适用法律错误，认定黄家和因交通事故死亡的参与度为30%过低，计算保险金赔偿基数错误。恳请二审人民法院查明事实后，依珐改判支持上诉人的上诉请求，以维护上诉人的合法权益。徐芝珍向一审法院提出的诉讼请求：1.判决平安保险公司赔偿徐芝珍保险金128547.2元（医疗费费86357.2元、护理费2490元、伙食补助费1700元、丧葬费33000元、鉴定费15000元，扣减保险公司已支付的10000元）；2.本案诉讼费由平安保险公司承担。一审法院认定事实:徐芝珍所有的云Ｈ×××××号车辆于2016年11月4日在平安保险公司处投保了机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任保险，保险期间自2016年11月14日0时起至2017�11月13日24时止。2016年11月14日17时36分，徐芝珍的儿媳杨清清驾驶徐芝珍所有的云Ｈ×××××号轿车自西南方向进入文山市枫林溪谷小区大门后向右转弯驶往东南方向过程中，所驾车左前部碰撞坐在路口东侧边休息的黄家和腰背部，造成黄家和受伤的交通事故。该事故经文山市公安局交通警察大队认定，杨清清负事故全部责任。事故发生后，黄家和被送至文山市人民医院住院治疗5天，入院诊断为：1.L2右侧横突骨折，T12压缩性骨折；2.肺心病，3.膀胱癌术后，4.××，5.多处软组织伤。出院诊断为：1.肠梗阻，2.L2右侧横突骨折，T12压缩性骨折，3.肺心病，4.膀胱癌术后，5.××，6.低蛋白血症，7.多处软组织伤。后黄家和于2016年11月19日转院至文山州人民医院，并于2016年11月22日被医院施行“肠梗阻小肠切除、肠吻合术+肠粘连松解术”的手术治疗，术后被转入ICU病房治疗。2016年11月30日9时35分，黄家和经ICU抢救无效死亡。2016年12月5日，经文山市公安局交警大队的委托，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2016]（病理）鉴字第345号法医病理鉴定意见书，认为：经鉴定，黄家和因交通事故导致L1、2、3椎体横突呈线性骨折；黄家和的死亡原因系在脑、肺、心多种慢××变的基础上，因长期卧床并发融合性小叶性××、肠管炎性增生性梗阻等病变，最终引发包括心肺在内的多个器官功能衰竭死亡。黄家和的死亡与本次交通事故无直接关系。该鉴定书对黄家和L1、2、3椎体横突呈线性骨折分析为：骨折端周围组织未检见新鲜的挫伤出血等异常，骨折损伤轻微，且不伴有脊髓损伤，胸腹腔脏器亦未检见挫伤或破裂出血等异常。因此，上述损伤虽然在本次交通事故发生过程中可以形成，但根据该损伤情况并结合委托单位提供的案情、医院病历及检查材料，上述骨折损伤本身不足以致死。黄家和住院期间，在文山市人民医院花费医药费8740.47元，在文山州人民医院花费医疗费67616.73元，两笔医疗费除平安保险公司垫付10000元外，均为徐芝珍支付。另外，徐芝珍还支付了尸检鉴定费15000元，支付陈兵33000元丧葬费，支付陈京105**元营养伙食费（其中10000元用于购买人血白蛋白），支付张选清护理费840元（140元/天×6天）、张学正护理费1650元（150元/天×11天），徐芝珍支付的费用合计127347.2元。庭审中，平安保险公司认为黄家和因交通事故受伤治疗的费用为6400元，公司已垫付的10000元已包含护理费，不应该再支付其他费用。经法庭询问，徐芝珍及保险公司对本次交通事故对黄家和死亡的损害参与度均不申请鉴定。原审法院认为，徐芝珍与保险公司签订的机动车交通事故责任强制保险、机动车第三者责�保险系双方当事人真实意思表示，未违反法律、法规的强制性规定，双方之间的保险合同合法有效，合同双方应严格按照合同的约定全面履行各自的义务。杨清清驾驶徐芝珍所有的云Ｈ×××××号投保车辆与黄家和相撞，造成了黄家和受伤的事故。虽然黄家和年事已高，本身亦患有多种疾病，但在发生事故前尚能行走自如，根据司法鉴定意见书，本次事故虽然不是致其死亡的直接原因，但意见书分析为交通事故造成的骨折损伤本身不足以致死，并未完全否定事故造成的损伤与死亡之间存在关联，且徐芝珍和平安保险公司均未申请对本次事故对黄家和造成的损伤在黄家和死亡原因的损害参与度进行鉴定，结合黄家和受伤当天入院时文山市人民医院的诊断中并无肠梗阻，系受伤住院后才引发，之后黄家和在脑、肺、心多种慢××变的基础上，因长期卧床并发融合性小叶性××、肠管炎性增生性梗阻等病变，最终引发包括心肺在内的多个器官功能衰竭死亡，黄家和的死亡与本次交通事故存在一定的因果关系，本院根据实际情况，酌定徐芝珍应对交通事故的伤害对黄家和的死亡承担30%的责任。在事故发生后，徐芝珍支付的费用为127347.2元，平安保险公司垫付了10000元，合计137347.2元，该费用中各项费用的计算并未超过法律规定，本院予以确认。故保险公司应根据保险合同在保险限额内支付徐芝珍赔偿金41204.16元（137347.2元×30%=41204.16元），扣减保险公司已经垫付的10000元医疗费，还应支付31204.16元。对徐芝珍主张的超过31204.16元的部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第五十五条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条�《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司于判决生效之日起二十日内支付徐芝珍保险赔偿金31204.16元。案件受理费2870元，减半收取计1435元，由徐芝珍负担1000元，中国平安财产保险股份有限公司文山中心支公司负担435元。二审期间，双方当事人未提供新的证据。本院认定的事实与一审认定的一致。本案争议的问题是：一、关于一审法院认定事实是否清楚、法律适用是否正确的问题；二、关于一审法院认定的黄家和因交通事故死亡的参与度为30%是否过低及计算保险基数正确与否的问题。本院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。最高人民法院《关于适用（中华人民共和国保险法）若干问题的解释（三）第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持，保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。本案中，上诉人徐芝珍主张医药费、住院费等虽有收款凭证为据，但结合昆明医科大学司法鉴定中心[2016]（病理）鉴字第345号法医病理鉴定意见书鉴定意见为：“被鉴定人黄家和（男，85岁）的死亡原因系在脑、肺、心多种慢××的基础上，因长期卧床并发融合性小叶性××、肠管炎性增生性梗阻等病变，最终引发包括心肺在内的多个器官功能衰竭死亡。本例被鉴定人的死亡，与本交通事故的发生均无直接关系”。对此，对于上诉人提出主张自己垫付的费用与受害受害者的死因有关，就应当提供与死因有关的证据加以证据，因其未能提供这方面的证，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，其应当承担相应的举证不能后果。其主张系被上诉人保险公司的举证责任而认为一审法院认定事实不清，适用法律错误的理由不能成立。至于死者黄加和因交通事故死亡的参与度问题。因昆明医科大学司法鉴定中心[2016]（病理）鉴字第345号法医病理鉴定意见书对受害者死因与本交通事故的发生均无直接关系”。审理中，一审法院本着案件客观事实，已针求当事人的意见是否对损害参与度进行鉴定，上诉人已明确表示不鉴定，其虽然放弃了鉴定的权利，一审仍结合死者的死亡�交通事故之间的关联程度酌情判决保险公司在30%以内参与度内予以考虑符合本案事实，现上诉人主张参与度应当在50%不符合本案实际。另，本案保险金额基数如何计算的问题，上诉人主张的费用是128547.2元，一审按照损害参与度在30%的实际情况，在交强险的范围之内予以赔偿符合法律规定，上诉人以保险金赔偿基数应当在总费用中按照损害参与度予以赔偿，因没有当事人提出主张而未判决符合不告不理的原则。综上所述，本院认为，原审判决认定事实清楚，适用法律错误，程序全法，上诉人徐芝珍的上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定、判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2870元，由上诉人徐芝珍负担；一审案件受理费比照一审判决执行。本判决为终审判决。审判长 熊 祥审判员 张文科审判员 秦永兴二〇一七年十二月十五日书记员 阳梦迪