徐州市泉山区人民法院民 事 判 决 书（2017）苏0311民初2648号原告：于某，男，1965年5月28日生，汉族，住徐州市泉山区。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地徐州市泉山区建国西路59号。负责人：欧阳林勇，总经理。委托诉讼代理人：单某，江苏圣典（徐州）律师事务所律师。原告于某与被告中国太平洋财产保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称太平洋保险徐州公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年4月25日立案后，依法适用简易程序，于2017年6月13日公开开庭进行了审理。原告于某、被告太平洋保险徐州公司的委托诉讼代理人单某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告于某向本院提出诉讼请求：1、判令被告支付原告意外医疗保险金8000元、意外伤害保险金15000元；2、判令被告承担700元伤残鉴定费；3、诉讼费由被告承担。事实和理由：2014年11月13日，徐州市城市管理行政执法局直属五大队在被告处购买了“团体人身意外伤害保险（13级）”、“附加意外伤害医疗保险（2013版）”一份，保险期间自2014年11月15日零时起至2015年11月15日零时止。原告在被保险人清单里“意外医疗”是17号，保险基本金额为8000元，“意外伤害”是18号，保险基本金额为50000元。2015年8月16日19时许，原告在家中意外受伤，左侧第5、6、7、11、12肋骨骨折，左肾挫伤，双肺下叶挫裂伤，脾脏破裂，在第四人民医院住院治疗，行脾脏切除术，住院治疗费用是45140.22元。原告申请理赔程序后，被告迟迟不给解决赔偿问题，2016年8月12日才出具司法鉴定委托书。徐州医学院司法鉴定所根据被告的委托请求，作出原告损伤构成八级伤残的鉴定意见。2017年2月14日，被告公司认为原告的伤残情形不在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）》的赔付范畴内，只同意象征性赔付意外伤害保险金5000元，意外医疗保险金8000元。经双方协商无果，原告遂提起诉讼，要求被告全额支付原告意外伤害保险金。理由如下：一、双方签署的保险合同系格式条款，对于保险单中的特别约定，合同中没有载明《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）》全文，根据《保险法》第十七条规定，被告未在保险单中附上格式条款的相关规定，也未对原告说明赔偿的范围及比例、残疾赔偿的标准等内容，故该特别约定不产生效力；二、双方于2014年11月13日签订保险单，故意外伤害保险金应按照2014年1月1日起使用的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》执行，且保监会已于2013年6月4日下发了保监发[2013]46号文《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，废止了中国保监会《关于继续使用的通知（保监发[1999]237号）》，因此被告不能用已废止的规定作为合同的特别约定；三、被告出具的司法鉴定委托书依照的是2014年1月1日起执行的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，赔案审批表也是按照上述标准上报的，但被告却不按照该标准对原告进行赔偿，违反了法律法规的规定。被告太平洋保险徐州公司辩称，一、根据双方约定，原告主张的意外伤害赔偿金应当依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）》执行；二、原告主张发生意外事故应当提供公安局机关或者相关部门出具的证明；三、原告主张的医疗保险金应当扣减100元后按照80%赔付，即（8000元-100元）×80%=6320元。综上，请求法院依法判决。本院经审理认定如下事实：原告于某系徐州市城市管理行政执法局直属五大队的工作人员。2014年11月13日，徐州市城市管理行政执法局直属五大队为包括原告在内的28名办公人员在被告太平洋保险徐州公司处投保了“团体人身意外伤害保险（13版）”及“附加意外伤害医疗保险（2013版）”各一份，意外伤害每人保额为50000元、意外医疗每人保额为8000元（每人每次事故扣除100元，免赔额后按80%比例给付），保险期间自2014年11月15日零时起至2015年11月15日零时止。另保险单中注明“本保单残疾赔偿标准依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发[1999]237号）》执行”。2015年8月16日，原告于某因在家中摔伤入住徐州市中心医院，入院诊断为：左侧多发肋骨骨折、左肾挫伤、肺挫伤，并于次日行“脾切除+肠黏连松解术”。同年9月18日原告出院，支出医疗费共计45140.22元。受伤后，原告向被告申领保险赔偿金，被告于2016年8月12日委托徐州医学院司法鉴定所按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》对原告的损伤进行评残。2017年1月9日，徐州医学院司法鉴定所出具徐医司鉴所[2016]临鉴字第918号司法鉴定意见书，认定于某的损伤构成《人身保险伤残评定标准》八级伤残。后原告要求被告按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》向其支付保险赔偿金，但被告拒绝按照该标准给付，原告遂诉至本院。另查，1998年7月11日，中国人民银行下发银发[1998]322号《中国人民银行关于下发的通知》，通知中明确：“一、本通知下发之日起，各保险公司新报备的险种条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行；二、自1999年7月1日起，所有新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。”1999年12月13日，中国保险监督管理委员会下发保监发[1999]237号《关于继续使用的通知》，明确：“各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《人身保险伤残程度与保险金给付比例表>》执行。”2013年6月4日，中国保险监督管理委员会下发[2013]46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，明确：“一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例；二、保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准标号……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行；六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）同时废止。”2013年6月8日，中国保监行业协会、中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》，该标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院认为，徐州市城市管理行政执法局直属五大队向被告投保意外伤害保险和附加意外医疗保险，被告承保后，保险合同关系依法成立且生效，原告作为被保险人有权依约向被告主张相应的保险金。关于原告主张的意外伤害保险金，原告要求按照《人身保险伤残评定标准》给付，而被告则认为应根据保险单中约定的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》进行赔偿。本院认为，虽中国保监会于2013年6月4日下发的（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》已经废止了中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号），但并不妨碍保险人和投保人按照双方意思自治选择是否使用上述比例表的伤残评定和保险金给付标准。但因2013年6月8日中国保监会又发布了《人身保险伤残评定标准》，而该新标准相比旧标准更科学更全面，能够更加公平地保护投保人和被保险人的合法利益。因此，在存在新、旧两种人身保险赔付标准的情况下，被告太平洋保险徐州公司作为专业的保险机构和格式合同的提供者，应当向投保人和被保险人告知两种标准的具体内容以及不同标准可能对其保险利益造成的影响，而本案没有证据证明被告向原告履行了告知义务。从两种人身保险赔付标准的赔偿范围看，旧的标准明显缩小了被保险人人身残疾的赔偿范围，部分免除了保险人的保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作明示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，因被告既未在保险单等其他保险凭证上以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未向投保人履行明确说明义务，故该条款不产生效力。又根据被告委托徐州医学院司法鉴定所按照新的《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残等级进行鉴定的事实，原告于某主张按照《人身保险伤残评定标准》获得相应的保险赔偿金的请求合法有据，本院予以支持。经鉴定，原告的损伤构成《人身保险伤残评定标准》八级伤残，故被告应按照《人身保险伤残评定标准》给付原告意外伤害保险金15000元（50000元×30%）。关于原告主张的意外医疗保险金，因原告实际支出医疗费用45140.22元，现其按照双方约定的医疗保险金赔付限额向被告主张8000元，合法有据，本院予以支持。关于原告主张的伤残鉴定费700元，系为查明和确定保险事故的性质、原因和损失程度所支付的必要的、合理的费用，故该费用依法应由被告保险公司承担。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条、第十七条第二款、第二十三条、第六十四条之规定，判决如下：本判决生效后十日内，被告中国太平洋财产保险股份有限公司徐州中心支公司给付原告于某意外伤害保险金15000元，意外医疗保险金8000元、伤残鉴定费700元，合计23700元。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费390元，减半后收取195元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司徐州中心支公司负担（原告已预交，被告随案款一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审判员  王继红二〇一七年七月二十四日书记员  张 园