北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京02民终8998号
上诉人（原审原告）：李凤兰，女，1930年1月3日出生，住河南省许昌市。
委托诉讼代理人：李丽（李凤兰之女），许昌市中心医院职工，住河南省许昌市。
上诉人（原审被告）：郑和，男，1974年2月22日出生，个体工商户，住北京市东城区。
委托诉讼代理人：李飒，北京市瑞天律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：华泰财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区德外大街125号101B、401B-601B。
负责人：郭薇，总经理。
委托诉讼代理人：陈怡，女，该单位职员，住单位宿舍。
上诉人李凤兰、郑和因与被上诉人华泰财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称华泰财险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2017）京0102民初15699号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月22日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
李凤兰上诉请求：撤销一审判决，发回重审或改判郑和赔偿我医疗费32045元、后续治疗费50000元、护理费25690元、出院后护理费100000元，共计207735元，一、二审诉讼费由郑和负担。李凤兰的上诉理由为：一审判决认定我医疗费损失有误，判决郑和赔偿我的数额不足以弥补我的医疗费损失。我不是专业法律人士，仅知道保存、提交就医的票据，一审以我没有提交其它医院的病历为由对我外出就医的费用不予支持不公平。一审判决没有支持我后续治疗费不公平。一审仅支持治疗支具1900元，不应作为残疾辅助器具费。一审判决认定我护理费损失数额有误，判决郑和赔偿的护理费不足以弥补我护理费的损失。一审判决没有支持我出院后护理费不公平。一审判决确定的诉讼费分担不公平。
郑和上诉请求：撤销一审判决，发回重审或依法改判。郑和的上诉理由为：李凤兰住院治疗时间过长，存在与交通事故无关的过度治疗。李凤兰在右安门医院住院649天期间的多次外出行为并未出现或导致因交通事故伤害及手术治疗不利的情况，故其在第二次手术后没有继续住院治疗的必要。我垫付的钱款足以使李凤兰完成与涉案事故有关的治疗，其第二次手术后的全部住院、治疗行为产生的费用，及李凤兰不服从右安门医院管理自行外出至其他医院就医和该院管理不力造成的费用，我不应承担赔偿责任。
华泰财险公司辩称，对一审判决无异议，坚持一审答辩意见，本案诉讼费不属于保险责任，不同意赔偿。
李凤兰向一审法院请求：判令郑和、华泰财险公司赔偿我医疗费166141.43元、护理费129800元、出院后护理费365000元、交通费20231.50元、住院伙食补助费64900元、营养费64900元、残疾赔偿金105718元、精神损害抚慰金50000元、住宿费18548元、鉴定费3226.41元、后续治疗费201000元。
一审法院认定事实：
一、交通事故情况。
2013年11月8日10时20分，在西城区右安门东街陶然桥西桥头处，郑和驾驶车牌号为×××小客车与李凤兰发生接触，导致李凤兰受伤。西城交通支队认定郑和负事故全部责任，李凤兰无责任。
二、李凤兰就医情况。
事故发生后，李凤兰于当日被送往右安门医院创伤科住院治疗，入院初步诊断为：1、低血容量性休克，2、右股骨干骨折，3、右踝关节骨折，4、右足多发骨折，5、左股骨粗隆间骨折，6、左胫腓骨骨折，7、左膝关节积液，交叉韧带损伤，8、右侧多发肋骨骨折，双肺挫伤伴胸腔积液，9、全身多处软组织损伤，10、2型糖尿病，11、高血压病，12、骨质疏松症，13、右侧股骨头坏死，14、头外伤后综合症。李凤兰于2013年11月15日在该院行左胫腓骨骨折、左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术，于2013年11月28日行右股骨干骨折、右踝关节骨折切开复位内固定术，于2014年7月30日行左股骨粗隆间骨折术后克氏针取出术。
会诊情况：李凤兰在住院期间，右安门医院外科分别于2014年3月12日、2015年4月13日邀请该院康复科对李凤兰进行会诊；该院创伤科分别于2013年12月6日、2014年12月23日邀请该院康复科对李凤兰进行会诊；于2013年12月30日邀请皮肤科进行会诊；于2013年12月30日、2014年6月11日、2014年8月21日、2014年9月1日、2014年9月16日、2014年11月25日、2015年3月9日、2015年6月10日、2015年7月30日邀请神经内科进行会诊；于2013年12月30日邀请内科进行会诊；于2014年1月3日、2014年1月10日邀请中医科进行会诊；于2014年7月18日邀请妇科进行会诊；于2014年9月29日邀请眼科进行会诊；于2015年3月9日、2015年4月9日、2015年6月7日、2015年7月30日邀请综合内科进行会诊；另于2014年1月28日邀请友谊医院血管外科进行会诊。
李凤兰于2015年8月19日出院，实际住院649日。出院确定诊断为：1、低血容量性休克，2、右股骨干骨折，3、右踝关节骨折，4、右足2、3、4、5跖骨骨折，5、左股骨粗隆间骨折，6、左胫腓骨骨折，7、左膝关节积液，交叉韧带损伤，8、右侧7、8、9、10、11肋骨骨折，双肺挫伤伴胸腔积液，9、全身多处软组织损伤，10、2型糖尿病，11、高血压病，12、骨质疏松症，13、右侧股骨头坏死，14、头外伤后综合症，15、后循环缺血发作，陈旧性脑梗死，16、骶尾部皮肤压疮，17、双下肢神经源性损害，18、肺部感染，19、双肺支气管扩张，20、泌尿系感染，21、复杂性局部痛综合症（CRPS）。出院诊断证明载明“住院期间需陪护2人。骨折愈合后一般需再次手术取出内植物，所需费用为5万元左右”。后右安门医院于2015年12月3日出具证明，将李凤兰于该院住院期间的“2型糖尿病”诊断更正为“创伤后应激性高血糖”，并取消“高血压病”的诊断。该院另于2016年2月23日出具证明，载明“患者出院时情况：行动不便，生活不能自理，需轮椅辅助器械，出院后仍需陪护”。
外院就医情况：李凤兰于右安门医院住院期间，多次外出前往宣武医院、北京大学第一医院（以下简称北大医院）、北京协和医院、北京航天总医院、北京同仁医院、北京积水潭医院、中日友好医院、北京博爱医院、北京中医药大学东直门医院、北京友谊医院、许昌市中心医院、佑安医院、清华大学玉泉医院等医院进行抗血栓滤网植入术、听力检测、缓解下肢疼痛、肝脏、应激性溃疡等治疗，并购买大量外购药。对此，李凤兰解释为右安门医院医疗水平有限对其伤情无法治疗，故多次外出求医治疗因交通事故所引起的各种症状。李凤兰另有多次外出，但无相应的就医记录。
三、鉴定情况。
李凤兰在诉讼前委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定。2016年1月20日，该鉴定中心出具鉴定意见：被鉴定人李凤兰5根肋骨骨折符合Ⅹ级伤残，左下肢目前情况符合Ⅷ级伤残，右下肢目前情况符合Ⅹ级伤残，右足足弓结构部分破坏符合Ⅹ级伤残。累计伤残赔偿指数为40%。
诉讼中，郑和对李凤兰医疗费用及医疗期提出异议，故申请对李凤兰医疗费用合理性及合理医疗期进行鉴定。后经先后委托中天司法鉴定中心、北京明正司法鉴定中心进行鉴定，但均以案件疑难复杂，超出鉴定中心鉴定能力为由不予受理。
四、对李凤兰各项诉讼请求的查明情况。
（一）医疗费。
1、右安门医院医疗费。
郑和于交通事故当天垫付李凤兰急救费8153.10元，后垫付李凤兰住院押金161000元，并给付李凤兰现金18000，上述费用共计187153.10元。
李凤兰在右安门医院住院医疗费为288402.43元（含郑和垫付的161000元）。李凤兰医疗费中床位费共计14528元（普通病房床位费为20元/日），其在住院期间共有36日全天未在医院。2014年7月14日，李凤兰于右安门医院门诊支出医疗费66.09元，但就此未提交相应的病历资料。李凤兰另于2015年9月9日支付50元病历复印费，对此李凤兰亦作为医疗费主张。
2、外院就医医疗费。
（1）宣武医院：李凤兰所提交的医疗费票据中，仅2013年11月26日、2014年11月27日、2014年4月1日、2014年7月12日及2014年7月13日有相应的急诊、门诊病历，上述医疗费共计19336.06元。其他仅提供医疗费发票，未提供相应的病历资料。
（2）北大医院：李凤兰就此仅提供医疗费发票，未提供相应的病历资料。
（3）北京协和医院：李凤兰所提交的医疗费票据中，仅2015年1月23日及2015年1月26日有对应的诊断报告单，费用共计980.96元。其他仅提供医疗费发票，未提供相应的病历资料。
（4）北京航天总医院：李凤兰仅提供医疗费发票，未提供相应的病历资料。
（5）北京同仁医院：李凤兰所提交的医疗费票据中，仅2014年2月17日、2014年3月10日及2014年4月16日有对应的诊断报告书及听力记录表，费用共计1103.97元。其他仅提供医疗费发票，未提供相应的病历资料。
（6）北京积水潭医院：李凤兰所提交的医疗费票据中，仅2015年2月25日有对应的门诊病历，费用共计426元。其他仅提供医疗费发票，未提供相应的病历资料。
（7）中日友好医院：李凤兰仅提供医疗费发票，未提供相应的病历资料。
（8）北京博爱医院：李凤兰仅提供医疗费发票，未提供相应的病历资料。
（9）北京友谊医院：李凤兰所提交的医疗费票据中，仅2014年7月11日有对应的检查报告单，费用共计305.50元。其他仅提供医疗费发票，未提供相应的病历资料。
（10）中医药大学东直门医院：李凤兰所提交的医疗费票据中，仅2015年4月10日有对应的测评报告，费用为12元。其他仅提供医疗费发票，未提供相应的病历资料。
（11）许昌市中医医院：李凤兰仅提供医疗费发票，但票据显示的日期均无对应的病历资料。
（12）佑安医院：李凤兰仅提供医疗费发票，未提供相应的病历资料。
（13）清华大学玉泉医院：李凤兰提供对应诊断报告，费用为3003.21元。
（14）外购药：李凤兰虽提供部分票据的处方笺，但均无医院病历资料。
（15）救护车发票：李凤兰所提交的救护车发票中，仅2013年11月26日有对应的就医记录，费用为246元。李凤兰提供的其他救护车发票，未提供相应就医记录。
上述有对应病历资料的医疗费共计25413.70元。
李凤兰提交的票据中含1张金额为8.97元的李丽就医的医疗费发票。
（二）住院伙食补助费。
李凤兰共计住院649日，要求按每日100元计算住院伙食补助费。郑和在李凤兰住院期间已垫付李凤兰住院伙食补助费200元。根据右安门医院病历护理记录记载，李凤兰在住院期间有120日全天或部分时间离开医院，其中有相应外院就医记录的天数为8日。
（三）护理费。
李凤兰要求按照每日2人护理，每人100元计算649日的护理费，共计129800元。李凤兰就其护理期及护理费计算方式，未向本院提供相应证据予以证明。
（四）出院后护理费。
李凤兰要求按照每人2人护理，每人100元计算5年，共计365000元。
（五）交通费。
李凤兰提交若干火车票、出租车票据、公交车票、市政交通一卡通充值发票等证明其交通费支出。李凤兰提供的部分火车票上显示的乘车人为李宇、李改生、李聪、黄朝珍、李丽、张付钦、沙锋、陈晗、刘秀、宋光海、伊航、卜艳艳、李帅、赵志红、赵山岭、张吉树、王学民、俎俊涛、董慧、高建军、史红芳、齐宇峰、李永等人，其余部分票据未显示乘车人。李凤兰称上述人员均系其亲属，在其受伤后来北京探视。现李凤兰要求郑和、华泰财险公司赔偿其交通费共计20231.50元。郑和、华泰财险公司对交通费票据的真实性认可，对于关联性不认可。
（六）营养费。
李凤兰要求按照每日100元计算649日，共计64900元。李凤兰就其营养期及营养费计算方式，未提供相应证据予以证明。
（七）残疾赔偿金。
李凤兰为城镇户籍，截至定残之日已年满86周岁。现其要求按照2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元计算5年，赔偿指数为40%，残疾赔偿金共计105718元。
（八）精神损害抚慰金。
李凤兰认为其因交通事故造成巨大伤害，导致身体无法完全恢复，且郑和在支付第1次手术费用后拒绝继续付费，给李凤兰造成了巨大的精神损害。现要求郑和、华泰财险公司赔偿50000元精神损害抚慰金。
（九）住宿费。
李凤兰称其家属在护理过程中，通常在病房住宿，但实在无法休息的情况下到宾馆住宿并产生相应的住宿费用。李凤兰提交若干住宿费发票，其中3张发票显示的金额为5000元以上。现李凤兰要求郑和、华泰财险公司赔偿住宿费18548元。郑和、华泰财险公司认可票据真实性，但对票据的关联性不予认可。郑和称李凤兰亲属来京另有其他事宜，并非专为护理李凤兰。
（十）鉴定费。
李凤兰垫付鉴定费3226.41元。
（十一）后续治疗费。
李凤兰称后续治疗费分为3部分，1、内植物取出术，需50000元左右；2、李凤兰医疗费按照每月600元计算5年；3、功能恢复费用按照每年23000元，计算5年。后续治疗费合计为201000元。
再查，郑和除垫付李凤兰医疗费、住院伙食补助费外，另支付李凤兰残疾辅助器具费1900元。
五、事故车辆保险情况。
事故车辆由华泰财险公司承保交强险和商业三者险，商业三者险限额为10万元，含不计免赔。事故发生在保险期限内。
上述事实，有双方当事人陈述、交通事故认定书、病历资料、医疗费票据、交通费票据、住宿费发票、司法鉴定意见书、鉴定费发票、收据、付款凭证、收条、保险合同、驾驶证、行驶证等证据资料在案佐证。
一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据予以证明，否则将承担举证不能的不利后果。本案双方争议焦点主要分为以下两个部分：其一、李凤兰合理医疗期及医疗费；其二、本次交通事故其他合理损失。
针对焦点一，李凤兰在右安门医院共住院649日，其虽在住院期间多次违反医院制度外出，但根据右安门医院病程记录，该院对李凤兰有持续的治疗内容，且并未出具过书面的出院通知。
本案中，郑和对李凤兰是否存在糖尿病、高血压等原发疾病提出质疑。应认为，李凤兰在本次交通事故中身体受伤并需进行多次手术，为保证手术顺利进行，在临床上必须对李凤兰的血糖、血压进行监测并给予相关治疗。李凤兰是否存在糖尿病、高血压等原发疾病对于本案的认定并无影响。针对李凤兰的外院就医情况，应认为根据李凤兰提供的病历资料，可以证实李凤兰部分外院就医事项确与本次交通事故存在因果关系，故对此予以认可。
现郑和虽对李凤兰的医疗期及医疗费提出异议，但目前鉴定未能正常进行，故郑和对其主张未能提供证据予以证明，故对此不予采纳。
医疗费应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照法庭辩论终结前实际发生的数额确定。李凤兰在右安门医院住院期间全天未在医院共计36日，对此产生的720元床位费应不属于郑和、华泰财险公司赔偿范围，故李凤兰住院合理医疗费为287682.43元。
李凤兰就其提交的部分票据未能提供相应的病历资料，对此李凤兰无法证明此部分就医内容，亦无法证实与交通事故之间的因果关系，故对此不予支持。病历复印费并非医疗费，故对此不予支持。李丽就医所支出的医疗费与本案无关，不予支持。故仅认可李凤兰外院就医的合理医疗费25413.70元。
经核算，李凤兰合理医疗费（含郑和支付的急救费、右安门医院住院费、外院有对应病历资料的医疗费等）共计为321249.23元，其中李凤兰支付134096.13元，郑和垫付187153.10元，对李凤兰实际支付的合理金额予以支持。
针对焦点二，李凤兰主张的残疾赔偿金诉求未违反相关法律及司法解释规定，对此予以支持。住院伙食补助费部分，李凤兰主张的费用应扣减郑和垫付的200元，另因李凤兰另有112日离院且无其他医院对应的就医病历资料，故亦应扣减此部分日期的费用，并认定李凤兰的合理住院伙食补助费为53500元。交通费应根据李凤兰及其必要的陪护人员就医治疗实际发生的费用计算，有关票据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。现李凤兰所提交的部分交通费票据无法充分证明该费用的发生与李凤兰就医存在直接关系，故对此不予采纳。考虑到李凤兰在就医过程必然发生相应的交通费用，故对此酌定为4000元。李凤兰就其主张的护理费、营养费未提供相应证据予以证明，对此应承担举证不能的不利后果。考虑到李凤兰年迈并因交通事故导致身体多处受伤的客观情况，应认为其在住院期间确存在需要护理及加强营养的必要。酌定李凤兰护理费按照每日2人，每人80元计算649日，共计103840元。营养费部分，酌定为15000元。李凤兰长期在北京治疗，其亲属因此发生的住宿费亦属合理损失，但李凤兰现提交的住宿费发票无法显示居住天数等具体明细，且李凤兰亦称其亲属通常在医院陪住，故酌定其合理住宿费为10000元。后续治疗费部分，李凤兰的内植物取出手术目前尚未进行，具体金额尚未发生且不确定；交通事故残疾评定应在治疗终结后由鉴定机构作出，现李凤兰已进行残疾评定，且并未证明其是否存在医疗依赖，故李凤兰现主张的每月医疗费及每年功能恢复费用均无相应依据，对李凤兰主张的后续治疗费均不予支持。后续护理费部分，右安门医院于2016年2月23日出具的证明距李凤兰出院之日约有半年之久，当日李凤兰在该院并无就医记录，该证明上仅载明李凤兰“出院后仍需陪护”，对于具体需陪护的时间并未明确，故法院对于该证明的效力不予认可。现李凤兰未进一步举证证实其是否存在护理依赖，故对其主张的该部分费用亦不予支持。
机动车发生交通事故造成人身伤亡的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任范围内予以赔偿；不足的部分，由当事人依法赔偿。华泰财险公司作为本案事故车辆保险公司，应首先在保险限额内依法承担上述经认定的各项损失，超出部分由郑和承担。李凤兰在交通事故中受伤严重，其要求精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，根据李凤兰目前身体情况，就该项金额酌定为20000元。鉴定费非保险公司理赔范围，由郑和承担。
综上，一审法院依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第六十五条第一款之规定，判决：一、判决生效之日起十五日内，华泰财产保险股份有限公司北京分公司在机动车第三者责任强制保险限额内赔偿李凤兰医疗费10000元、残疾赔偿金90000元、精神损害抚慰金20000元，合计120000元；二、判决生效之日起十五日内，华泰财产保险股份有限公司北京分公司在机动车第三者责任商业保险限额内赔偿李凤兰医疗费100000元；三、判决生效之日起十五日内，郑和赔偿李凤兰医疗费24096.13元、住院伙食补助费53500元、营养费15000元、护理费103840元、交通费4000元、残疾赔偿金15718元、住宿费10000元、鉴定费3226.41元，合计229380.54元；四、驳回李凤兰其他诉讼请求。
二审中，李凤兰为支持其上诉主张和请求，提交了其在一审起诉前，主要是在北京右安门医院住院期间自行到北京同仁医院等医院就医的住院证、检查单据、医疗手册、处方等证据材料，其中仅有部分内容显示与涉案交通事故给其造成的伤害有关。郑和认为前述李凤兰二审提交的证据材料均形成于一审起诉前，故不属于新证据，不同意进行质证。
本院二审认定的本案事实与一审法院对事实的认定相同，故本院对一审法院认定的本案事实予以确认。
另，李凤兰二审申请对其护理期限、护理依赖、后期治疗取钢板手术费用进行鉴定。
本院认为，本案的焦点问题为：1、一审判决对各方责任的认定是否正确问题；2、一审法院确定的本案各项赔偿数额是否适当问题。
关于焦点问题1：涉案交通事故交警部门认定郑和负全部责任，李凤兰无责任，故郑和应对李凤兰的应涉案事故受到的各项损失承担赔偿责任。我国法律规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任范围内予以赔偿；不足的部分，由当事人依法赔偿。因此，一审法院认定华泰财险公司作为本案事故车辆保险公司，应首先在保险限额内依法承担上述经认定的各项损失，超出部分由郑和承担，均正确。
关于焦点问题2：一审法院根据李凤兰一审期间已提交的诊断证明、病历、医疗费票据等证据，结合本案实际情况及相应标准，在扣除郑和垫付的款项后，确定的本案各项赔偿数额并无不妥。郑和、李凤兰上诉提出的对一审判决确定的本案各项赔偿数额的异议，均不成立。
因李凤兰一审期间就其提交的部分票据未能提供相应的病历资料，故一审法院认为李凤兰无法证明此部分就医内容，亦无法证实与交通事故之间的因果关系，故对其此部分费用主张不予支持并无不当。
李凤兰二审提交了其在一审起诉前，主要是在北京右安门医院住院期间自行到北京同仁医院等医院就医的住院证、检查单据、医疗手册、处方等证据材料，其中仅有部分内容显示与涉案交通事故给其造成的伤害有关。这些证据虽然从形成时间看不属于二审新证据，但从内容上看能够显示与涉案交通事故给其造成的伤害有关的经济损失的客观事实。从保护弱者角度出发，该部分损失本院认为应予适当保护，数额酌情确定为8000元，本院将据此对一审判决的相关内容酌予调整。
此外，李凤兰二审申请对其护理期限、护理依赖、后期治疗取钢板手术费用进行鉴定的理由不足，本院不予支持。
综上所述，郑和的上诉请求不能成立，应予驳回；李凤兰的上诉请求部分成立，本院予以支持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、维持北京市西城区人民法院（2017）京0102民初15699号判决民事判决第一、二项；
二、撤销北京市西城区人民法院（2017）京0102民初15699号判决民事判决第三、四项；
三、本判决生效之日起十五日内，郑和赔偿李凤兰医疗费32096.13元、住院伙食补助费53500元、营养费15000元、护理费103840元、交通费4000元、残疾赔偿金15718元、住宿费10000元、鉴定费3226.41元，合计237380.54元；四、驳回李凤兰其他诉讼请求。
四、驳回郑和、李凤兰其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费15505元，由李凤兰负担9597元（于本判决生效后七日内交纳），郑和负担5908元（于本判决生效后七日内交纳）；二审案件受理费11139元，由郑和负担6713元（已交纳），由李凤兰负担4366元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 宋 光
审 判 员 施 忆
审 判 员 任淳艺
二〇一七年十一月二十二日
法官助理 张 科
书 记 员 果满树