广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤01民终692号
上诉人(原审原告):张某杰,住广东省广州市白云区。
上诉人(原审原告):张某雄,住广东省广州市白云区。
上诉人(原审原告):廖某心,住广东省广州市白云区。
上诉人(原审原告):李某红,住广东省广州市白云区。
以上四上诉人的共同委托代理人：张雄敬，广州金鹏律师事务所律师。
以上四上诉人的共同委托代理人：张国明，系患者张某城之弟。
被上诉人(原审被告):广州市白云区石井人民医院,住所地广东省广州市白云区石井升平前街**号。
法定代表人：肖斌，该医院院长。
委托代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。
上诉人张某杰、张某雄、廖某心、李某红（以下简称患方）因与被上诉人广州市白云区石井人民医院（以下简称医方）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2017）粤0111民初10285号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
患方上诉请求：一、维持广东省广州市白云区人民法院（2017）粤0111民初10285号民事判决第一项；二、撤销广东省广州市白云区人民法院（2017）粤0111民初10285号民事判决第二项，判令医方除第一项判决的赔偿金外再支付308332.12元。诉讼费、鉴定费由医方负担。事实和理由：一、一审认定的医方责任过低。1.医方门诊病历记录违反《病历书写基本规范》的规定。首诊缺少患者血压、心率、呼吸记录，对患者的病史采集不完善，耽误后续的病情判断。患者张某城因胸闷胸痛、气促到医院急诊时，有明显的心肌急症症状，但医方连最基本的血压、呼吸、心率都没有查，明显违反心肌急症的处理常规。2.检查不足。2015年8月8日21:58，患者到院时，首次心电图记录异常（心肌缺血），但未引起医方的重视，未持续关注心电图的动态变化，未密切观察患者，导致未能早期诊断心梗，延误处理时机。3.对急性冠状动脉综合症（ACS）医疗延迟。本案患者为心肌梗阻危重病人，在收入住院时，医方仅安排护工送入住院部，无医师护士陪送，无住院部医生交接，违反卫生部《医院工作制度与岗位职责》的规定。二、关于责任认定问题。1.医方在急诊、采集、检查、诊断等方面存在延误和过失，导致患者未能得到有效诊断和治疗，出现死亡后果，医方应当承担更严格的责任，司法鉴定意见及一审认定不合理。2.急性冠状动脉综合症（ACS）虽然是风险较高的内科急症，急性期死亡率可达30%，但在医院采取监护治疗后，可降至15%左右，采用溶栓疗法后再降至8%左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%左右。本案患者因未得到医方的及时诊断、治疗，出现死亡后果，医方承担50%的责任较为合理。综上，请求二审法院依法改判，维护我方合法权益。
医方答辩称：患方的上诉请求没有事实和法律依据，一审适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。1.患方的上诉事实和理由在一审庭审及鉴定的听证程序中均有充分的表达，一审合议庭及鉴定机构已充分予以考虑，患方并没有新的证据证明其主张。2.患者入院时病情表现并不典型，心电图检查没有明显异常，心肌酶血的检查正常，医方当时的处置是符合诊疗规范的。3.我方为当地的基层医院，在患者入院时，已向其书面告知，患者自愿在我方住院观察。
患方向一审法院起诉请求：按下列总损失的50%赔偿给患方422153.9元（医疗费1000元、交通费500元、丧葬费41433元、赡养费47688.8元、死亡赔偿金753686元）；判令医方赔偿精神损害抚慰金50000元、司法鉴定费18300元，合计68300元。诉讼费由医方负担。
一审法院经审理查明：张永忠（已病故）与李某红为患者张某城的父母，两人共生育子女三名，即患者张某城、张爱妹、张国明；廖某心是患者张某城的妻子，两人生育子女两人，即张某杰、张某雄。患方户籍均为城镇居民。医方原为一级综合医院，2017年被评为二级专科医院（职业病体检）。
患者于2015年8月8日21时58分因“胸痛8小时”就诊于医方医院，于当日23:30时住院治疗。相关诊疗经过记录如下：
1、广州市白云区石井人民医院病历资料（住院号：091678）：
（1）门诊病历：就诊时间：2015年8月8日21时58分。主诉：胸痛8小时。简要病史：患者今日下午2点开始出现胸痛，以胸骨后为主，感胸闷、气促。无反酸、嗳气，无恶心、呕吐。无咳嗽、发热。既往有高血压10余年，药名不详。体查：双肺未见异常，律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛。诊断：胸痛查因。处理：血常规、超敏c反应蛋白测定、心功酶四项、急性胰腺炎检测二项、基础代谢生化五项、快速心脏标志物三项测定。处理：0.9%氯化钠注射液、250ml，注射用磷酸肌酸钠、0.5g，ivd(20ml)qd×1天；卡托普利、25mg，P.0qd×l天；床边心电图检查。
（2）入院记录：入院时间：2015年8月8日23:30。主诉：胸痛10小时。现病史：患者于下午2点无明显诱因开始出现胸痛,以胸前区阵发性、压榨性疼痛为主，每次持续约4-6分钟，可自行缓解，伴有胸闷、无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无发热，于晚上21:58到医方急诊就诊，急诊测血压180／90mmHg，急查血常规、心酶、肌钙、肌红、心电图、胰腺炎两项、电解质、凝血常规等，予磷酸肌酸、卡托普利对症治疗后，症状稍改善，于23：30拟“胸痛查因”收入医方科室住院治疗。患者自起病以来，精神、胃纳一般，大便未解，小便正常。近期体重无明显变化。既往史：平素体质一般，否认有“××”、“结核”等传染病史，预防接种史不详，否认有药物、食物过敏史，无外伤、手术史，否认输血史。有高血压病多年，最高达170/90mmHg，平时口服“卡托普利”治疗，血压控制可。体格检查：一般情况：T36.2℃，P72次/分，R22次/分，Bp140/100mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，急性面容，表情痛苦，神志清，查体合作。胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无压痛。呼吸平稳，节律规则，双肺叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，未闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。辅助检查：2015年8月8日医方急诊血常规示：WBC8.5×109/L，N67.8%，L29.9%,RBC5.17×1012/L，HGB147g/L,PLT206×109/L；CRP1.45mg/L；凝血常规、心酶、电解质、血淀粉酶、肌钙、肌红正常；心电图：窦性心律，大致正常心电图。入院诊断：胸痛查因：急性冠脉综合征？；高血压3级（极高危）。最后诊断：急性心肌梗死？；高血压3级（极高危）。
（3）病程记录：①2015年8月9日02：35抢救记录：患者于0：10突然出现面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓，呼吸急促，不能言语，查体：神清，心率132次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。其后患者意识消失、心跳、呼吸骤停，即予除颤（300J）3次、持续胸外按压，球囊面罩辅助呼吸，气管插管、呼吸机辅助呼吸，肾上腺素2mgiv（1次）、肾上腺素1mgiv（2次），大动脉搏动消失未恢复，心跳、呼吸一直未恢复；0：45予碳酸氢钠125mlivdrip，心跳、呼吸始终未恢复；继续予持续胸外按压、呼吸机辅助呼吸，心跳、呼吸一直未恢复，2：25心电图呈一直线，于2015年8月9日02:25宣布临床死亡。抢救失败。②2015年8月9日02：51：患者家属不能接受患者死亡事实，拒签死亡证明、尸体解剖申请书。
（4）24小时内入院死亡记录：1、入院时间：2015年8月8日，死亡时间：2015年8月9日。入院诊断：胸痛查因：急性冠脉综合征？；高血压3级（极高危）。诊疗经过：入院后立即予告病重、心电监护，予硝酸甘油改善冠脉循环，低分子肝素抗凝，阿司匹林抗血小板，倍他乐克减慢心室率，克甫定减缓心室重构，阿托伐他汀钙稳定斑块，疏血通改善冠脉循环，磷酸肌酸钠营养心肌。患者于0：10突然出现面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓，呼吸急促，不能言语，查体：神清，心率132次/分，律齐，各膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。其后患意识消失、心跳、呼吸骤停，即予除颤(300J)3次、持续胸外按压，囊面罩辅助呼吸，气管插管、呼吸机辅助呼吸，肾上腺素2mgiv(1次)、肾上腺素1mgiv（2次），大动脉搏动消失未恢复，心跳、呼吸一直未恢复：0：45予碳酸氢钠125mlivdrip，心跳、呼吸始终未恢复；继续予持续胸外按压、呼吸机辅助呼吸，心跳、呼吸一直未恢复，2：25心电图呈一直线，于2015年8月9日02:25宣布临床死亡。死亡原因：急性心肌梗死？。死亡诊断：急性心肌梗死？；高血压3级（极高危）。2、辅助检查：2015年8月80心电图示：窦性心律；T波异常，下壁心肌缺血可能。
上述抢救治疗期间，患者实际发生医疗费597.5元。
诉讼中，根据患方的申请，该院委托广东通济司法鉴定中心对本病案进行医疗损害司法鉴定。2017年6月27日，该鉴定所就本病案作出粤通司鉴中心[2016]医鉴字第017号司法鉴定意见书，分析意见认为：患者从急诊到住院及最终突发心跳呼吸骤停期间，特别是在住院后，医方给予较为积极的诊断、治疗和抢救，基本符合诊疗常规，但存在以下不足：
1、急诊病历未记录生命体征、未诊断高血压病。
关于门（急）诊初诊病历记录书写内容及要求，广东省卫生厅2011《病历书写基本规范》明确规定，“体检记录应包括：①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征”。
生命体征（T、P、R、BP）是人体极为重要的生理或病理状态参数，特别是本患者为中老年人，既往有高血压病史10余年，此次以长时间严重的胸痛急诊，医方应对生命体征高度关注并及时客观地检查和记录，这对于患者的正确诊断和及时治疗，更显得尤为重要。查看医方2015年8月8日21:58急诊病历，未见有生命体征记录。由于缺乏患者就诊时极为重要的病理状态参数，将直接导致对病情及时客观诊疗的延误，这或许是医方在急诊病历中仅诊断为“胸痛查因”而未对高血压病做出诊断的原因之一。
2、对急性冠脉综合征心电图检查不足。
急性冠脉综合征（ACS）是由一组急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定型心绞痛(UA)、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。ACS是严重、具有潜在危险的疾病，尤其是急性NSTEMI和急性STEMI均属于心肌因缺血缺氧而发生急性梗死的危急重症。
“心电图是诊断急性心肌缺血和心肌梗死的快速、简便、可靠而实用的方法”。UA和NSTEMI又称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS），对于NSTEACS的诊断，“心电图不仅可以帮助诊断，而且据其异常的严重程度和范围可以提供预后信息。大多数患者胸痛发作有一过性ST段（抬高或压低）和T波（低平或倒置）改变，其中ST段动态改变（≥0.1mv的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死”。
由于NSTEMI发生时的心电图检查，往往缺乏典型的心肌梗死图形改变，临床方面容易误诊。因此为及时诊断NSTEACS，特别是尽早发现可能发生的NSTEMI，“心电图应在患者到达急诊室10分钟内完成。初始心电图未能诊断者，应每隔15-30分钟做一次心电图检查，必要时应追加V7-V8导联以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死”。
查看医方病历，患者2015年8月8日21:58因胸痛8小时急诊，医方已考虑到发生ACS的可能并急查心电图，早在21:59第一份心电图报告已显示：“窦性心律，下壁心肌缺血可能，异常心电图”。根据该心电图检查结果，结合中老年患者既往有10多年高血压病史，此次就诊胸痛已持续8个小时，且早期呈阵发性，后转为持续性剧痛伴大汗淋漓，血压高等发病情况，医方在患者急诊时，应高度考虑急性冠脉综合征的诊断。除立即予以相关诊疗外，尚应及时关注心电图动态变化，以便尽早发现可能出现的急性心肌梗死。患者自8月8日21：58来医方就诊到8月9日0：10仅3个小时，即突发意识丧失，心跳呼吸骤停，随后因抢救无效于02:25死亡。虽然未做尸检，但结合病情发展及医方诊疗和抢救过程分析，究其死因极有可能因急性心肌梗死导致。从现有病历资分析，从患者8月8急诊就医时，到23：30入院诊疗的90分钟内，医方只有21：59的一次心电图检查报告。而此阶段很有可能正值患者急性冠脉综合征的发生、发展及突发危急状态的关键时期。如医方在此期间根据老年患者长时间剧烈胸痛及血压高等症状体征以及21:59心电图报告显示“窦性心律，下壁心肌缺血可能，异常心电图”的结果，高度关注病情变化，在15-30分钟间隔内，密切追踪、多次复查对于诊断至为重要的心电图动态改变，或可及时地诊断可能发生的急性心肌梗死，从而迅速采取更为针对性的抢救措施。
3、对ACS治疗存在不足。
“ACS是内科急症，治疗结果主要受到是否迅速诊断和治疗影响，因此应及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理”。关于NSTEACS的治疗主要包括一般治疗（卧床、吸氧及持续心电监护）、抗缺血治疗（硝酸脂类药物、p受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂）、抗血小板与抗凝治疗（阿司匹林、肝素）、他丁类药物等。“肝素应早期应用，可降低患者急性心肌梗死和心肌缺血的发生率”。关于STEMI的治疗，“强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌输（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死”。
查看医方病历，自23：30患者入院后，医方即予硝酸甘油、阿司匹林、陪他乐克、克普定、阿托伐他丁、磷酸肌酸钠、肝素等药物治疗，以此改善冠脉循环、抗血小板、减慢心室率、稳定粥样斑块、营养心肌及抗凝，符合ACS的诊疗常规。但由于患者21:58急诊时，医方未及时对ACS做出诊断，患者直至23:30方入院接受治疗。23:39开始应用上述相关药物，因此，无论从入院及药物治疗的开始时间，对于处理属于内科急症的ACS来看，显得稍有延迟。
综上所述，根据现有资料分析认为，医方在对患方的诊疗过程中存在过失行为。其过失行为与患方的死亡后果相关。但考虑到医方为基层医院，且患者急性心肌梗死的临床表现不典型，病情重、发展快，属危急重症，难治性高，预后差等因素，据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若司题的意见（试行）》十七条（五）款规定，医方的医疗行为与患者死亡后果之间存在轻微因因果关系，死亡参与度1-20%，建议参与度不超10%。鉴定意见为：医方在对患者的诊疗行为中存在轻微过错，与患者死亡后果之间存在轻微因果关系，死亡参与度不超过10%。患方为此支付司法鉴定费18300元。
对于该司法鉴定意见，患方质证认为：一、医方在门诊、检查、诊断、处置上多个环节存在医疗过错。（1）门诊没有血压、心率、呼吸记录，违反《病历书写基本规范》第13条和《医院工作制度和岗位职责》第六3.1条的要求。本例患者因胸闷胸痛、气促到院急诊，门诊没有查血压、呼吸、心率等基本生命体征，违反了上述医疗行政法律法规的规定，导致对本案重要的疾病高血压病没有做出诊断和处置，存在漏诊行为。（2）未采取相关复查措施和针对性医疗，进而对心梗没有做到早发现早处置。患者21:50时在医院是典型的心肌症状，但没有心内科医师会诊。到院急诊时，心电图提示心肌缺血可能，结合患者的体症，有典型的心梗症状，但医方未有心内科医生会诊，对心梗未有早期发现早期处理；而且对心电图提示异常，却既没有复查、也没有采取针对性的医疗。（3）未及时收住入院、延误医疗时机。心电图提示心肌缺血可能，结合患者的症状，很容易判断心肌病变，本应及时收住入院，但直到23：30时才收入住院部，直接延误医疗时机。（4）患者为心肌梗阻危重病人，收入院时仅安排护工送入住院部，对危重病人无医师护士送到住院部和住院部医师交接病情，违反2011年卫生部发的《医院工作制度与岗位职责》的规定。（5）延误ACS（急性冠状动脉综合症）的诊断和医疗时机，（司法鉴定书第11页已有详细论述）。二、医方的责任分析，鉴定意见并不是法庭判定责任分担的唯一因素，患方认为医方承担50%的同等责任较为合理。本案医方存在的过失可以概括为：门诊漏诊-
检查失误-无及时针对性医疗-未及时收入院、延误医疗-
延误ACS急症的诊断和处理，以上过错环环相扣，最终导致患者出现死亡的损害后果。尽管患者所患之心梗危险性较大，但心梗病是近年来我国的常见病，并非少见的疑难杂症，目前医学界在针对ACS（急性冠状动脉综合症）方面已经有了较多的认识和医疗措施，如果及时有针对性地采取有效处置措施，死亡率会有极大的降低。反观本案，医方从门诊开始一直到抢救，均未能对ACS做出早期的诊断和治疗，最终导致患者得不到有效的医疗而出现死亡的损害后果。急诊医生漏诊及延误治疗责任重大，不然也不会一收住入院，住院部医生一下子就看出问题的严重性，因此患方认为司法鉴定认定的轻微责任不合理，认定责任比例过低，考虑到ACS的风险性，患方认为本案医方承担50%的同等责任更为合理。患方家庭因为患者的死亡损失重大，患者生前每年可从所在白云区朝阳村十队获得村集体分红10万元，而且年龄越大分红越多，且张某城的村集体分红权利无法继承。此外，当初在医调委调解时，在不讨论医方是否有过错的情况下，医方都同意支付20万元。
医方质证认为：医方对该鉴定书的真实性、合法性没有异议，在关联性上，医方认为该鉴定书认定医方的责任过重，具体理由如下：（1）接诊医生已注意到患者既往有高血压病史，已测量血压并使用降压药物治疗，在入院通知单上有复查血压等生命体征的记载，且患者入院后也有高血压诊断及治疗。因此，医方并未延误高血压的诊断和治疗；（2）医方系一家基层医院，应以基层医院急诊科的水平来评价医疗行为，不应以心内科专科医生的水平、采取马后炮式方式，来倒推评价此前急诊的医疗行为；（3）引起胸痛的原因众多，包括肺、胸膜、肋间神经、纵膈、食道、胃、心包、心脏瓣膜等器官病变及主动脉夹层、肺动脉栓塞、心肌梗死等危重疾病，对疾病的排查需要一个过程，在基层医院夜间急诊更是如此，就患者而言，医方已行心电图、心肌酶等一系列的检查，这些检查肯定需要时间，医方进行病情告知也需要时间，且患者在急诊期间胸痛缓解，病情稳定，在这些检查结果未出报告之前，急诊医生显然不能未卜先知按照心梗进行治疗；（4）因未进行尸检，患者死因诊断并未明确，且急诊心电图未见明显异常，心肌酶、肌钙蛋白（系仅次于尸检的心梗诊断依据）均正常，患者心梗诊断尚不能肯定，该鉴定意见认为医方在急诊时未按照NSTEACS来治疗存在不足明显没有依据；（5）最新版的《内科学》及《临床诊疗指南急诊医学分册》《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》均未要求在15-30分钟内复查心电图，该鉴定意见认为需在15-30分钟内复查心电图的分析意见没有依据。综上，该鉴定意见认定医方存在部分过错缺乏依据，认定医方责任过重，请合议庭查清事实后依法裁判。医方认为参与度应按照法律规定的要求，医方只是镇级医院，患者病情隐蔽，医方已经按规范做了检查做了心电图，并将患者留医，并告知了患者医方是基层医院，没有心电图、心肌酶等一系列的检查，患者的病情无法确诊，医方已经按规范尽力来做了相应的诊疗，没有过错，该鉴定书引用最新版的《内科学》及《临床诊疗指南急诊医学分册》《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》，要求医方在15-30日内核查心电图，但是权威的书没有要求，医方认为证据不足，不应承担责任。
举证期限内，患方就其主张的交通费损失未举证证实。
以上事实，有鉴定意见书、鉴定费票据、死亡医学证明、医疗费单据、病历、病案资料、医疗机构执业许可证、户口簿、户口登记册、户籍档案摘抄记录、亲属关系证明以及当事人陈述等证据证实。
一审法院认为，患者因病患在医方医院治疗，双方之间形成医疗服务合同关系。医方医院作为提供医疗服务的一方负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而患者作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。
本案中，患者因“胸痛8小时”于2015年8月8日21时58分到医方医院急诊，测血压180/90mmHg，急查血常规、心酶、肌钙、肌红、心电图、胰腺炎两项、电解质、凝血常规等，予磷酸肌酸、卡托普利对症治疗后，考虑为胸痛查因，于当日23:30分收入院治疗。8月9日0：10分，患者突然出现面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓，呼吸急促，不能言语，其后意识消失、心跳呼吸骤停，经抢救后，患者心跳呼吸一直未恢复，于02:25分宣布临床死亡，死亡诊断为“急性心肌梗死？；高血压3级（极高危）”。综合患方的起诉意见和医方的答辩意见，双方的争议焦点在于：1.医方在对患者的诊疗过程中采取的治疗措施是否符合诊疗规范；2.患者死亡的损害结果与医方诊疗行为之间是否存在因果关系。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医护人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。基于患方诉讼请求和适用侵权法律关系的明确，对于本案举证责任的分配，患方应当对以下事实承担相应的举证责任：1.医方的诊疗行为存在过错或者医方或其医务人员存在《侵权责任法》第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形；2.医方的诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。医方应当对存在《侵权责任法》第六十条规定的医疗机构不承担责任的法定事由情形承担举证责任。本案中，患方对于其所负举证责任申请进行司法鉴定，医方对此予以配合。该院根据患方的申请委托广东通济司法鉴定中心就本病案进行医疗过错司法鉴定。广东通济司法鉴定中心就本病案作出《司法鉴定意见书》，鉴定分析意见认为：医方在收治患者后，患者从急诊到住院及最终突发心跳呼吸聚停期间，特别是在住院后，医方已给予较为积极的诊断、治疗和抢救，基本符合医疗常规，但存在急诊病历未记录生命体征、未诊断高血压病、对急性冠脉综合征心电图检查不足以及对ACS治疗的不足的医疗过失。对于医方存在的上述医疗过失行为，鉴定分析意见已就该医疗不足行为所针对的具体诊疗行为和与之对应的诊疗规范比对作出了详尽的论述，意见详实，理据充分。同时，对于本病案的因果关系和参与度，鉴定意见综合考虑了医方作为基层医院的医疗技术条件以及患者急性心肌梗死临床表现不典型，病情重、发展快，属危急重症，难治性高，预后差等因素，认定医方对患者诊疗过程存在的上述医疗不足与患者的死亡后果之间存在轻微因果关系，建议医方的医疗行为对患者的死亡后果参与度不超过10%。经质证，患方、医方虽对上述鉴定意见持有异议，但所提异议均系针对鉴定分析意见的阐述论证内容，且双方均无充分证据推翻上述鉴定意见。广东通济司法鉴定中心具有相应法医鉴定资质，鉴定程序合法，鉴定意见分析论理充分，该院对该鉴定分析意见予以采纳。根据上述鉴定分析意见，综合医方存在的医疗过失行为、患者病症特点以及在患者未进行尸检对死亡原因可能性考虑等因素，对比上述因素与患者死亡损害结果之间所存在的因果关系和原因力大小，该院认定医方在本病案中应承担10％的责任。
由于患者在本病案中死亡，作为其近亲属的患方现起诉要求医方赔偿因此造成的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金（含主张的赡养费）、交通费、精神损害抚慰金损失合法，该院予以支持。经审查，按法庭辩论终结前的上一年度统计数据计算，即按广东省2017年度人身损害赔偿标准（下称赔偿标准）,该院对患方上述赔偿项目的具体损失认定如下：1.医疗费。患方提交的病历及医疗费发票可证实，患者于2016年8月8日至同年8月9日间因病患治疗在医方医院发生的医疗费共计597.5元，该院对此予以认定。2.丧葬费。本次事件造成患者死亡，按上述赔偿标准一般地区国有单位在岗职工年平均工资82866元/年的标准计算，患方该项损失应为41433元（82866÷2）。3.死亡赔偿金。患者的户籍为城镇居民，死亡赔偿金项目损失应按城镇居民标准计算。按上述赔偿标准中的一般地区城镇居民年人均可支配收入37684.3元的标准算20年，该项损失应为753686元（37684.3×20）。对于患方主张的赡养费（应为被扶养人生活费），该项损失亦应包含在死亡赔偿金项目之内。本案符合被扶养人条件的为患者母亲即患方李某红一人。患方李美兰（1937年10月11日出生），扶养年限为5年，扶养义务人3人。按上述赔偿标准中的一般地区城镇居民年人均消费性支出28613.3元的标准，被扶养人生活费可计为47688.83（28613.3×5÷3），实际按患方主张的47688.8元计赔。以上两项合计，患方的死亡赔偿金项目损失应为801374.8元（47688.8＋753686）。4.交通费。诉讼中，患方虽就其主张的500元交通费损失未举证，但考虑到事件处理的实际需要，结合患方居住地点及选乘交通工具的合理性，该院酌定交通费为300元。
以上合计，患方医疗费、丧葬费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、交通费项目损失为843705.3元，医方按责任比例应赔偿84370.53元（843705.3×10%）。本病案中，患者的死亡给患方造成的精神损害实际存在，考虑到医方的过错责任和实际损害后果，该院对患方主张的精神损害抚慰金损失酌情认定为20000元。对于患方因本病案医疗过错鉴定发生的鉴定费18300元，根据患方就本病案举证责任的承担以及医方存在的医疗过失行为的认定，鉴定费可由患方、医方各承担50%即9150元。据此，医方实际赔付患方上述项目损失113520.53元（84370.53元+20000元+9150元）。
据此，一审法院于2017年12月8日作出如下判决：一、在该判决生效之日起五日内，医方赔偿患方医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金，合计113520.53元；二、驳回患方的其他诉讼请求。受理费2952元，由患方负担2269元，医方负担683元。
二审中，双方均无新证据提交。患方对本案医疗损害司法鉴定意见书认定医方诊疗行为的各项不足无异议，对所认定的参与度有异议。患方对一审认定的各项损失无异议。
本院经审理查明的其他事实与一审查明事实一致。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，应依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，审查医方的诊疗行为是否存在过错，其过错与患者死亡的损害后果之间的因果关系问题。
本案医疗行为经广东通济司法鉴定中心作出医疗损害鉴定意见，鉴定程序合法，分析认定理由阐述充分，该鉴定意见足以采纳。鉴定意见虽认定医方的医疗行为存在不足之处，但患者死亡根本原因在于其急性心肌梗死临床表现不典型，病情危重，发展迅速，且难治性高。原审判决综合本案案情，根据鉴定意见认定医方承担患方损失10%的民事责任，定责并无不当，本院予以维持。患方上诉请求改判医方承担50%的民事责任，理据欠充分，本院不予采纳。本院审理期间，患方既未有新的事实与理由，也未提交新的证据佐证其主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，对患方的上诉请求，不予支持。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费2041.66元，由张某杰、张某雄、廖某心、李某红负担。
本判决为终审判决。
审判长 张蕾蕾
审判员 年 亚
审判员 魏 巍
二〇一八年三月二十八日
书记员 朱鹏程
郭桂芳