北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中少民终字第03293号
上诉人（原审原告）武×1，女，2000年2月16日出生。
法定代理人武×2（武×1之父），1965年5月7日出生。
委托代理人魏贵武，北京市元坤律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人王杉，院长。
委托代理人周钧，男，1972年12月31日出生。
委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
上诉人武×1及其法定代理人因医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2014）西民初字第2706号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2011年10月，武×1及其法定代理人诉至原审法院称：2000年2月16日，武×1之母王×在北京大学人民医院（以下简称人民医院）分娩时，由于医护人员采取措施不当，未听从家属主张剖腹产的要求，分娩过程不当延长，致使武×1出现缺氧，造成“左臂丛神经麻痹及胸锁乳突肌血肿”等症状，经治疗至今未愈，终生残疾。人民医院的医护人员接生分娩过程中存在严重过错，造成武×1的身心伤害、身体残疾，人民医院依法应当承担赔偿责任，故要求人民医院赔偿武×1以下损失：1、残疾赔偿金291752元；2、精神损害抚慰金100000元；3、交通费2000元。以上要求人民医院按照60%的比例进行赔偿，并承担鉴定费及诉讼费。
人民医院辩称：武×1在我院出生的情况属实。武×1之母在分娩前存在糖尿病病史2年的情况，控制血糖不规范。在入我院分娩前，孕33＋周血糖未予控制，应为其大于胎龄儿形成的主要原因。虽然我院在糖尿病合并妊娠血糖处理方面存在不足，但就其结果而言，产妇自身的因素与其不良结果仍有重要的因果关系。产钳为难产的助产手术，合并各种风险。糖尿病、大于胎龄儿、头盆不称、肩难产等因素与臂丛神经麻痹的关系不可忽视。另外，产妇35＋4周胎膜早破临产后无剖宫产的绝对指征，阴道分娩及产钳助产是家属知情同意签字后的分娩方式。目前我院对武×1的残疾与我院的关系不予认可，对武×1及其法定代理人主张的过错程度亦不认可，要求法院依法判决。
原审法院经审理确认：医务人员在诊疗活动中未充分履行诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行医疗鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案中经当事人申请，原审法院委托司法鉴定单位进行医疗过错司法鉴定。鉴定人又根据当事人对鉴定意见的异议出具书面回复，鉴定程序合法。根据上述鉴定意见：武×1之母在入院后，人民医院对其糖尿病合并妊娠认识不足，血糖控制力度不够，医疗行为存在欠妥之处。武×1之母在临产前尽管存在糖尿病、大于胎龄儿、娩肩困难等情况，但并无剖宫产的绝对指征，人民医院采取阴道分娩符合规范。而且，在进行手术前，人民医院已经向产妇之家属告知了手术术式及手术风险，尽到了告知义务。在产前助产时，由于存在娩肩困难，具有产钳助产的指征。在分娩过程中，胎儿出现臂丛神经损伤及胸锁乳突肌血肿，与产妇宫缩无力、胎儿体格较大等关系密切，属并发症。但人民医院产科处理相对保守，产钳助产接生技术等方面存在不足。在分娩过程中产程进展缓慢，人民医院亦存在技术方面的不足。但是，鉴定人所指出的武×1存在的左上肢瘫、双下肢不等长，主要还是与其母血糖未良好控制，糖尿病早产儿，婴儿体格较大存在肩难产等关系密切。与医疗过错之间仅存在轻微的因果关系。诉讼中尽管武×1及其法定代理人对上述鉴定意见提出异议，但是原审法院认为：武×1之母并不存在剖宫产的绝对指征，衡量产钳助产技术以及人们对糖尿病合并妊娠的危险性认识应与当时的医疗水平相适应。因此武×1及其法定代理人的异议并不足以推翻上述意见。参考鉴定人的意见，认定人民医院应当对武×1的医疗损害，即左上肢瘫、双下肢不等长承担轻微责任，责任程度酌定为20%。武×1及其法定代理人按照鉴定意见给出的伤残率所主张的残疾赔偿金，其计算方法及标准符合有关司法解释的规定，人民医院应当按照责任比例进行赔偿。武×1及其法定代理人就其就医交通费，未提供证据，考虑其治疗医疗损害势必支出交通费，对人民医院应当赔偿的交通费数额予以酌定。由于医疗损害严重，武×1已构成伤残，给武×1及其近亲属也势必造成精神损害。特别是武×1受损害时刚出生，医疗损害势必伴随其终生。为此人民医院应当赔偿武×1一定的精神损害抚慰金，具体数额根据损害程度、责任程度进行酌定。本案进行的司法鉴定认定人民医院存在医疗过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故鉴定费由人民医院负担。据此，原审法院于2014年1月判决：一、判决生效之日起七日内，北京大学人民医院赔偿武×1残疾赔偿金五万八千三百五十元四角、交通费二百元、精神损害抚慰金四万元；二、驳回武×1的其他诉讼请求。如果北京大学人民医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，武×1及其法定代理人不服，上诉至本院称：1、武×1目前生活不能完全自理，日常活动受限，脑发育受限，这都是脑瘫后遗症的结果，但鉴定意见却认为只是臂丛神经受损、肢体伤残问题，没有考虑脑部受损及斜视，故该鉴定意见作出的伤残等级是不全面的，鉴定内容存在明显缺失。2、武×1之母在怀孕及生产前除血糖稍高外一切正常，其它医院也曾告诫武×1家属最好是剖腹产，但人民医院出于自身原因未予以采用，结果造成武×1的伤残，故人民医院应承担全部责任。因鉴定意见存在错误，原判因此作出错误的判决，故要求二审法院重新鉴定，并依法改判。人民医院同意原判。
经审理查明：武×1之母王×，主因“发现糖尿病1＋年，宫内妊娠33-1周，发现血糖升高2天”，于2000年1月27日至人民医院住院治疗。经相关检查，入院诊断为：宫内妊娠33-1周，G1P0，未产，头位；糖尿病合并妊娠；妊娠期糖尿病？王×于2000年2月16日在产钳辅助下经阴道分娩出一活女婴，即武×1。武×1出生后被转入新生儿病房，诊断为：新生儿窒息（轻度）；新生儿缺氧缺血性脑病（中度）并蛛网膜下腔出血；新生儿吸入性肺炎；左臂丛神经损伤；帽状腱膜血肿；35＋5周大于胎龄儿；糖尿病母亲婴儿；新生儿高胆红素血症；先天性斜视（右侧）。经相关治疗，于2000年7月4日出院。出院时武×1表现为左上肢功能障碍，斜颈、斜视。
就武×1与人民医院之间的医疗纠纷，北京市西城区医疗事故鉴定委员会于2000年11月8日出具医疗问题技术鉴定报告。该报告认为：武×1之母系糖尿病合并妊娠。在妊娠35＋4周，胎膜早破临产后无剖宫产的绝对指征。分娩大于胎龄儿（3550g）时，因胎儿手抱肩，使肩娩出困难而致肩难产，娩肩过程中发生臂丛神经麻痹及胸锁乳突肌血肿（是产前及产时无法预料的）。目前对婴儿积极治疗，仍有好转的希望。臂丛神经麻痹及胸锁乳突肌血肿系肩难产合并症。人民医院产科对糖尿病合并妊娠的诊治及接产技术要有待提高。根据国务院“医疗事故处理办法”第一章第二条的规定，本例不属于医疗事故。
武×1及其母王×曾以人民医院对王×分娩手术存在医疗过错为由将该院诉至原审法院。在该案诉讼中，原审法院委托北京市法庭科学技术鉴定研究所就人民医院在王×的分娩过程中有无医疗过错，武×1所患病症是否因分娩所致进行法医学鉴定。2001年12月，该机构出具《法医学鉴定意见书》，鉴定意见如下：1、在人民医院对王×及武×1的诊疗中，未发现存在明显违反诊疗常规之处，但其产科处理较保守，对糖尿病合并妊娠、产钳助产接生技术等方面存在不足。2、武×1左臂丛神经损伤为产伤，与接生技术性因素关系密切；其脑发育及斜视问题，与糖尿病母亲、血糖未良好控制、糖尿病早产儿等关系密切。不排除在分娩过程中产程延长等可促使胎儿出现缺氧而加重武×1临床症状的可能。鉴定意见作出后，因武×1当时年幼，无法进行残疾程度鉴定，武×1及其母撤诉。
在原审法院审理过程中，经武×1及其法定代理人申请，原审法院委托北京华大方瑞司法鉴定中心就人民医院在对武×1及其母的诊疗过程中，医疗过错行为与武×1的损害后果之间的因果关系及参与度以及武×1的伤残程度进行司法鉴定。2012年10月31日，该机构出具《司法鉴定意见书》，分析认为：（一）关于被鉴定人王×及其女武×1在人民医院诊疗过程的概述：被鉴定人王×于2000年1月27日到人民医院就诊，因胎膜早破、肩难产，于2000年2月16日在产钳辅助下经阴道分娩出一活女婴，即武×1，生后被转入新生儿病房继续相关治疗。出院珍断为：新生儿窒息（轻度）；新生儿缺氧缺血性脑病（中度）并蛛网膜下腔出血；新生儿吸入性肺炎；左臂丛上干损伤；帽状腱膜血肿；35＋5周大于胎龄儿；糖尿病母亲婴儿；新生儿高胆红素血症；先天性斜颈（右侧）；先天性斜视（右侧）。武×1目前遗留有左上肢活动障碍，双下肢不等长、不等粗，斜视，斜颈。（二）关于人民医院对被鉴定人王×诊疗行为的评价：1、被鉴定人王×主因“发现糖尿病l＋年，宫内妊娠33-1周，发现血糖升高2天”于2000年1月27日到人民医院就诊并入院，经检查后入院诊断为：宫内妊娠33-1周，GlP0，未产，头位：糖尿病合并妊娠；妊娠期糖尿病该诊断正确，医方的医疗行为符合规范。2、被鉴定人王×此次妊娠前1＋年确诊为糖尿病，未正规服药控制。本次妊娠核对孕周无误，孕早、中期未测血糖，孕3l周于院外产检糖筛15.10，空腹血糖6.8mmol／L，孕后波动于7-10mmol／L之间，孕期血糖控制不满意。此是分娩时大于胎龄儿形成的主要原因。3、医方在王×入院后，给予糖尿病普食及胰岛素调节血糖，但于临产时血糖控制仍不理想，显示医方对王×的糖尿病合并妊娠认识不足，血糖控制力度不够，医疗行为存在欠妥之处。审阅病历材料显示，患者王×住院期间，有离院外出情况，其治疗的依从性欠佳，此亦给控制血糖增加了难度。4、王×于2000年2月15日5AM主因“宫内妊娠35＋4周，孕1产0，胎膜早破”入产房，但临产后无剖宫产的绝对指征，医方采取阴道分娩及产钳助产符合规范，而且上述分娩方式，医方已经告知家属，尽到了告知义务。在产钳辅助分娩时，由于产妇当时有难产，胎儿手抱肩娩肩困难。所以使用产钳辅助分娩有指征。医方诊疗行为符合规范。5、王×于2000年2月16日娩出一活女婴，即武×1，体重3550g，胎龄评分34周，属大于胎龄儿，因胎儿手抱肩，使肩分娩出困难致肩难产，分娩过程中发生臂丛神经损伤及胸锁乳突肌血肿。此与母亲宫缩无力、婴儿体格较大、肩宽、娩肩困难及接生技术等因素关系密切，属并发症。但其产科处理相对保守，产钳助产接生技术等方面存在不足。6、王×之女武×1的脑发育及斜视问题，与糖尿病母亲血糖未良好控制、糖尿病早产儿等关系密切。但也不排除在分娩过程中产程延长等可促使胎儿出现缺氧而加重被鉴定人武×1临床症状的可能。7、王×之女武×1生后Apgarl分钟4分，5分钟评9分，10分钟评l0分。急转儿科抢救，医方实施气管插管属于积极抢救新生儿措施中的一种，医方已尽到了告知义务，医方行为符合规范。（三）关于人民医院对被鉴定人王×及其女武×1的诊疗过程中的医疗过错行为与武×1的损害后果之间的因果关系、责任程度的分析：1、医方对王×的糖尿病合并妊娠至临产时血糖控制不满意，医疗行为存在不足；2、医方对被鉴定人王×诊疗过程中产钳助产接生技术方面存在不足。人民医院上述医疗过错行为与被鉴定人王×之女武×1的左侧臂丛神经损伤及胸锁乳突肌血肿之间存在一定的因果关系。医方负轻微责任，参与度为B级（赔偿参考范围l～20％）。（四）关于被鉴定人武×1的伤残程度评定：被鉴定人武×1目前遗留有左上肢瘫，双下肢不等长，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之第2.7.2条规定，被鉴定人武×1的伤残程度属七级（伤残率40％）。
上述鉴定意见作出后，武×1及其法定代理人提出异议，鉴定人对此予以书面回复，具体内容如下：（一）关于“参与度B级”的理由及依据：1、被鉴定人武×1之母王×主因“发现糖尿病1＋年，宫内妊娠33-1周，发现血糖升高2天”于2000年1月27日入住人民医院待产。医方对其入院检查及诊断符合诊疗规范。2、由于王×患有糖尿病，故要求医方给予患者糖尿病普食及胰岛素调节血糖，但王×于临产时血糖控制仍不理想，我中心认为：医方对王×的糖尿病合并妊娠认识不足，血糖控制力度不够，医疗行为存在欠妥之处。需要指出的是：（1）王×于孕期血糖控制不满意；（2）此次住院期间，有离院外出情况，其治疗的依从性欠佳，给控制血糖增加了难度；（3）王×离院外出时，医方告知了“病情的危重性”，患者亲写假条表示离开人民医院期间一切后果自负。3、王×于2000年2月15日5AM入产房后，因糖尿病本身不是剖宫产的指征，王×无其他剖宫产的绝对指征，医方采取阴道分娩及产钳助产符合诊疗规范。4、在产钳辅助分娩时，由于产妇当时有难产，胎儿手抱肩娩肩困难。所以使用产钳辅助分娩有指征，医方的行为符合诊疗规范。5、王×于2000年2月16日娩出一活女婴，因肩难产，分娩过程中发生臂丛神经损伤及胸锁乳突肌血肿。我中心认为：医方在产钳助产接生技术方面存在不足。但应当明确，出现产伤与以下因素有关：（1）产钳助产接生技术较为保守是一个因素；（2）产妇宫缩乏力；（3）婴儿体格较大、娩肩困难。6、新生儿娩出后，医方给予积极抢救，并使用气管插管，医疗行为符合诊疗规范。7、在2000年的医疗水平，人们对糖尿病合并妊娠的危险性认识还不是很深刻。所以不应以现在的医疗水平进行评价。综上分析认为，医方应当承担轻微责任，参与度为B级。（二）关于伤残等级的评定：我中心分析认为，左侧臂丛神经损伤及胸锁乳突肌血肿是医方过错行为对被鉴定人造成的损害后果。而脑发育及斜视等其他情况与医方过错行为之间不存在必然的因果关系。故此，根据《人体损伤致残程度鉴定标准》相关条款，予以评定的伤残等级。
上述鉴定意见及书面回复作出后，武×1及其法定代理人认为伤残程度及参与度偏低。人民医院认为鉴定人认定的医疗过错参与度比例过高，认可残疾程度。武×1及其法定代理人向北京华大方瑞司法鉴定中心交纳鉴定费8650元。
另查，武×1为城镇户籍，其主张其残疾赔偿金按照2012年北京市城镇居民人均可支配收入36469元计算20年，再计算40%的残疾赔偿指数。武×1及其法定代理人虽称其交通费系就医发生，但未提供相应证据。
上述事实，有病历材料、鉴定意见、书面回复、收费收据及双方当事人陈述等在案为证。
本院认为：根据查明的事实，武×1之母王×孕前即患有糖尿病，孕期血糖控制不满意，其临产前至人民医院住院治疗，人民医院对王×的糖尿病合并妊娠认识不足，血糖控制力度不够，医疗行为存在欠妥之处，且王×在人民医院住院期间曾离院外出，给其控制血糖增加了难度，同时王×亲写假条表示离开人民医院期间一切后果自负，北京华大方瑞司法鉴定中心综合考虑上述情况，结合人民医院产科处理相对保守，产钳助产接生技术等方面存在不足，认为人民医院的医疗过错行为与被鉴定人王×之女武×1的左侧臂丛神经损伤及胸锁乳突肌血肿之间存在一定的因果关系。医方负轻微责任，参与度为B级（赔偿参考范围l～20％）。武×1及其法定代理人上诉认为人民医院未对王×采取剖宫产的生产方式，从而导致武×1的伤残，但北京华大方瑞司法鉴定中心经过鉴定认为王×不存在剖宫产的绝对指征，人民医院采取的生产方式符合诊疗规范，故武×1及其法定代理人该上诉意见，无事实依据，本院不予支持。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”武×1及其法定代理人上诉主张鉴定意见作出的伤残等级不全面，鉴定内容存在明显缺失，但未提供相应证据予以证明，且其未举证证明此案存在重新鉴定的法定情形，故对于武×1及其法定代理人要求重新鉴定的上诉请求，不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，根据鉴定意见确定人民医院的医疗过错参与度比例及各项赔偿数额并无不当，本院予以维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
司法鉴定费8650元，由北京大学人民医院负担（于本判决生效后七日内交至原审法院）。
一审案件受理费4844元，由武×1负担2580元，北京大学人民医院负担2264元（均于本判决生效后七日内交至原审法院）；二审案件受理费4844元，由武×1及其法定代理人负担（于本判决生效后七日内交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 邢述华
代理审判员 施 忆
代理审判员 黄 岩
二〇一四年三月二十日
书 记 员 王 瑾