广西壮族自治区南宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）南市民再字第34号
申请再审人（一审原告、二审上诉人）：黄启珍。
委托代理人：郭欢欢。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）：广西壮族自治区人民医院。
法定代表人：林英忠。
委托代理人：谢小龙。
委托代理人：梁建平。
申请再审人黄启珍因与被申请人广西壮族自治区人民医院（以下简称区人民医院）医疗损害责任纠纷一案，于2004年6月18日向原南宁市新城区人民法院起诉，后于2004年9月20日提出撤诉申请，原南宁市新城区人民法院于同日作出（2004）新民一初字第787号民事裁定，准予黄启珍撤回起诉。后黄启珍又于2006年8月24日诉至南宁市青秀区人民法院，该院于2007年9月26日作出（2006）青民一初字第1519号民事判决，驳回其诉讼请求。其不服，向本院提起上诉。本院于2008年1月4日作出（2007）南市民一终字第1340号民事判决，驳回上诉，维持原判。黄启珍仍不服，向本院申请再审，本院于2014年6月5日作出（2014）南市民监字第1号民事裁定，由本院再审本案。本院依法另行组成合议庭，于2014年7月28日公开开庭进行了审理。申请再审人黄启珍及其委托代理人郭欢欢，被申请人区人民医院的委托代理人谢小龙、梁建平到庭参加诉讼。本案经批准延长审理期限，现已审理终结。
2006年8月24日，一审原告黄启珍诉至南宁市青秀区人民法院称，原告幼时右耳反复流脓几次，后经治愈直至1997年由于自身抵抗力减退偶有复发，在去被告处治疗前无内陷、无粘连、无脓液、右耳听骨链无中断，听力一直很好。原告也曾先后三次在两家医院作X线和CT检查，一致诊断为“双耳慢性乳突炎”，并确需手术治疗。原告于2001年10月25日至被告处治疗。被告耳鼻喉科主任梁建平在未作任何检查的情况下，诊断原告为“双耳慢性中耳炎”，并需住院手术治疗。对此误诊行为，原告已提出了异议，但被告拒绝更正。10月31日，原告开始住院治疗。11月3日和10日被告两次书面通知原告需手术治疗“双耳慢性中耳炎”，但没有明确实施何种手术、治疗的具体措施及手术风险，剥夺了原告的知情权，被告的诊疗行为存在过失。11月5日，梁建平为原告实施手术时，打麻药用力过猛，针扎太深，药水流入原告前额、鼻腔，导致原告头痛剧烈，不断猛烈呕吐长达四小时之久。在伤口处理时，被告工作人员也没有采取正确的措施，并在原告没有完全康复的情况下强令原告出院。术后两个多月，原告双耳不断疼痛，曾先后到多家医院进行就诊，均一致诊断为“双耳慢性乳突炎”，术前术后的病情根本没有改变。由于被告的误诊治疗，原告的病情蔓延到后脑、前额、太阳穴和整个头部，后经医院检查为“脑垂体病变”并进一步确诊为“脑垂体微腺瘤”。为此，原告到北京的医院治疗后才有所好转。另外，由于术后右耳鼓膜严重内陷，鼓膜与鼓岬粘连，鼓膜紧张部被划多处刀痕，造成多处穿孔、鼓膜严重损害等严重后果；而且，耳道后壁发现一人为堵塞的白色质硬凸出物，面神经暴露4MM等病症，均与被告医生梁建平的手术有密切的关系。因此，被告的行为违反了相关医疗规范，存在严重的过错，并对原告造成了严重的伤害，原告被迫于2001年12月31日与原单位终止了劳动合同，成为下岗工人。现特向法院起诉，请求判令被告赔偿原告医疗费41453．09元、误工费4000元、交通费2287元、住院伙食补助费810元、残疾赔偿金46672元（按照七级伤残计算）、后续治疗费20000元、精神抚慰金15674元（按照《医疗事故处理条例》规定计算三年），合计130896．09元，并由被告承担本案的诉讼费。
一审被告区人民医院辩称，一、原告双耳慢性化脓性中耳炎的发生与被告无关，被告对原告的诊断及时正确。2000年5月16日至2001年10月31日，原告多次在被告和南宁市第一人民医院自述的病史、有关医师对其进行的耳部专科检查、乳突许梅氏位X光片、乳突CT扫描片及2004年2月28日原告写给广西区卫生厅的“控告状”、2003年10月14日原告在北京解放军总医院的门诊病历、9月24日在首都医科大学附属北京同仁医院的门诊病历及9月25日在该院的入院诊断，以及南宁医鉴（2004）29号鉴定书也明确认定“临床诊断慢性化脓性中耳炎成立”，上述大量证据证明，被告对原告的诊断是正确的。二、原告双耳慢性化脓性中耳炎并发损害的发生与被告的医疗行为无关。2001年11月5日上午，被告在为原告施行局麻下右鼓室探查＋鼓室成形术，探查时发现原告右砧镫关节已脱位，并有肉芽组织包裹，中下鼓室内有灰黑色干酪样分泌物和鼓膜松弛部穿孔。手术时在彻底清除中下鼓室内灰黑色干酪样分泌物后，用颞肌筋膜移植修补鼓膜松弛、盖于砧镫关节处；对其砧镫关节脱位因已有肉芽组织包裹，为避免进一步损害听力而未予处理。2003年12月31日，原告在首都医科大学附属北京同仁医院手术探查时发现右耳砧骨长脚已断、镫骨位置倾斜等均系其自身的慢性化脓性中耳炎所致，被告施行的手术未到达和涉及面神经的位置，不存在原告所称的“脑垂体微腺瘤、面瘫、心包积液”。鉴定书中也明确认定原告“鼓膜内陷、粘连性中耳炎与疾病本身的发生发展有关，垂体微腺瘤与耳部手术无明确的相关性”。原告双耳慢性化脓性中耳炎的反复迁延不愈属于现有医学科学技术条件下无法防范、无法避免的不良后果。三、被告为原告双耳慢性化脓性中耳炎施行的手术治疗符合医疗技术常规，没有过错。被告为原告施行的手术是完全正确的，具有明确的手术适应症，无手术禁忌症。表现在：2001年11月28日，复查电测听右耳气导平均提高20db，左耳气导平均提高10db：原告在北京的医院检查均只见两耳鼓膜内陷，未见鼓膜穿孔，听力在术后比较也无明显下降；术后原告在其他医院的乳突许梅氏位X光片、乳突CT扫描片诊断为双侧慢性乳突炎的事实，不能证明原告在被告住院前的病情没有得到治疗；鉴定书也明确认定“手术方案正确，手术过程规范，手术效果尚好”。四、术前充分尊重了原告的知情权，在两次《手术通知书》均有告知原告及其家属杨璐蔚手术的风险，并有其签字。五、原告术后出现的局部渗血、疼痛等属于正常的手术创伤反应，被告对此采取了正确有效的处理措施。六、南宁医鉴（2004）29号鉴定书的鉴定程序合法，其对本案作出的“本病例不属于医疗事故”的鉴定结论依据确实充分，依法应当作为本案的定案依据。综上，请求人民法院依法驳回原告的全部诉讼请求，并承担本案的诉讼费。
南宁市青秀区人民法院经审理查明，原告因双耳反复流脓20余年，于2001年10月31日在被告耳鼻喉科住院。入院查体：右耳鼓膜增厚、标志不清、松弛部穿孔、无脓液流出，左耳鼓膜松弛部穿孔、无脓液流出，RT左（±）、右（±），WT左=右，ST左（＋）、右（＋）。入院诊断：双耳慢性化脓性中耳炎。被告分别于11月3日、11月10日向原告及其亲属下发了手术通知单，告知的内容为：患者经检查诊断为慢性中耳炎，我们决定施行手术治疗，考虑手术这样一件大事，应该让你们知道，这种手术有下列危险性、可能性：1、麻醉意外、心脑血管意外；2、术中、术后出血；3、术后感染；4、术后复发；5、术后听力不提高。被告分别于11月5日、12日在局麻下行右、左耳鼓室探查＋鼓室成形术，在原告的住院记录中均有记载。术中见：右耳砧镫关节脱位，有肉芽组织包裹，上中下鼓室有灰黑干酪样分泌物，鼓膜松弛部小穿孔；左耳听骨链周围有肉芽包裹、松弛部穿孔。术后体温正常，无眩晕、面瘫。术后给予克林霉素磷酸酯抗感染，止血，支持及对症治疗，耳部切口愈合良好。11月28日行纯音测听检查，语频听阈：左35-40-25dB；右25-40-35dB，较术前无明显下降，于2001年11月29日出院。因原告术后左耳疼痛、流血，于同年12月1日到被告处就诊，后又到广西医科大学第一附属医院就诊，考虑为术后正常反应，予滴0．3％泰利必妥耳液。后因原告头痛厉害，颞筋膜处和颞颌神经严重牵拉疼痛、腹泻，再次到南宁市第一人民医院行头颅CT检查，拟诊：垂体微腺瘤；行X射线检查，诊断为慢性乳突炎。原告到中国人民解放军第三O三医院行X线检查，诊断为双侧乳突炎。2003年10月9日，原告到北京天坛医院行头颅磁共振，检查结果：部分室蝶鞍，未做特殊处理。12月25日，在北京同仁医院诊断：右粘连性中耳炎、左中耳炎，于12月31日在全麻下行右中耳成形一次完成术，术后伤口愈合好，于2004年1月8日出院。但原告术后仍诉右耳颞部疼痛，于2004年1月19日到广西中医学院附属瑞康医院就诊。因原告认为被告的诊疗行为存在医疗过错，于2004年6月18日向本院起诉被告。在该案的审理过程中，被告申请做医疗事故鉴定，本院委托南宁市医学会进行医疗事故鉴定。南宁市医学会于2004年8月31日作出南宁医鉴（2004）29号《医疗事故技术鉴定书》，认为：1、医方对患者的诊断是明确的，根据医患双方提供的证据，患者有反复耳流脓史，术前两侧鼓膜松弛部穿孔，X线和CT诊断为慢性中耳乳突炎，临床诊断慢性化脓性中耳炎成立。2、慢性化脓性中耳炎的治疗原则是清除病灶、恢复听力，因此，施行鼓室探查、鼓室成形术是恰当的，手术方案正确，手术过程规范，但仍存在医患沟通不够，是造成患者不理解手术的主要原因，不存在“欺骗性强行开刀”的问题。3、手术效果：从手术愈合、恢复过程、听力学检查（术前术后听力学比较），临床检查结果看，手术效果尚好；鼓膜内陷、粘连性中耳炎与疾病本身的发生发展有关。4、术后局部渗血、疼痛、口干、疲乏等，属正常术前、术中用药及创伤反应，急性胃肠炎及“垂体微腺瘤”与耳部手术无明确的相关性。综上分析，作出“本病例不属于医疗事故”的鉴定结论。原告遂于2004年9月20日向本院提出撤诉申请，本院于同日作出（2004）新民一初字第787号民事裁定书，准予原告撤回起诉。因原告耳部疼痛牵扯到面部，又于2005年6月28日至7月22日到中国人民解放军第三O三医院住院治疗，出院诊断为：1、右侧面神经炎；2、乳突炎根治术后；3、尿路感染；4、心包积液。原告认为其出现上述病症是被告的误诊误治行为导致的，应承担赔偿责任，遂以医疗损害为由于2006年8月24日诉至本院。原告在本案的审理过程中，申请对被告的诊疗行为与原告现在出现的病症之间是否存在因果关系及受到伤害的等级进行司法鉴定，经本院决定将鉴定事项委托南宁市医学会。南宁市医学会因认为本次委托事项与原案情和鉴定内容相同，决定不予受理。后原告认为本案的鉴定事项应由上海司法鉴定科学技术研究所进行鉴定，因不符合相关的规定，未获准许。另广西区内的司法鉴定部门对已经过医疗事故技术鉴定做出“不属于医疗事故”的病例不再受理评残。
南宁市青秀区人民法院认为，关于被告对原告的诊疗是否存在误诊、过错及原告现出现的病症与被告的诊疗行为是否存在因果关系的问题，根据证据规则的规定，应由被告承担举证责任。本案中，被告提供了原告的住院病历等材料，并在前一案件中已申请法院委托医学会进行医疗事故技术鉴定，南宁市医学会做出的《医疗事故技术鉴定书》认为医方对患者的诊断是明确的，手术方案正确，手术过程规范，手术效果尚好，鼓膜内陷、粘连性中耳炎与疾病本身的发生发展有关，术后局部渗血、疼痛、口干、疲乏等，属正常术前、术中用药及创伤反应，急性胃肠炎及垂体微腺瘤与耳部手术无明确的相关性，本病例不属于医疗事故。据此，被告已完成举证责任。被告提供的病历材料真实合法，南宁市医学会所做的鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，符合医学科学原理。原告亦提供了其到各医院就诊的病历材料，其中包括头颅CT检查，拟诊垂体微腺瘤；行X射线检查，诊断为慢性乳突炎，以及原告于2005年6月28日到中国人民解放军第三O三医院住院治疗右侧面神经炎、心包积液等病历材料，但CT检查和X线检查是临床诊断的辅助手段，不是最后诊断的结果，并且，在中国人民解放军第三0三医院住院治疗的病历也未能反映与被告施行的手术有关联。因此，原告并无足以反驳被告病历材料及鉴定结论的相反证据和理由，故本院对被告提供的证据材料予以确认，可以作为本案的定案依据。综合本案的案情，被告根据原告的病史、症状、体征及辅助检查，对原告诊断为慢性化脓性中耳炎，诊断合理；并于术前术后均对原告的体征进行了检查，予对症治疗，符合诊疗常规；至于被告在手术通知单上未告知原告施行何种手术、何种麻醉确有不妥，存在医患沟通不够，但与原告后来的病情发展无因果关系。在南宁市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》中，已包含了对被告的诊疗行为是否符合医疗规范、是否存在过错及是否存在因果关系进行了认定，根据国务院《医疗事故处理条例》第二十一条“设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。”和第二十二条“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。”的规定，原告对此认定存在异议应当在规定的期限内申请上一级医学会做鉴定。并且，全国人大法制工作委员会《关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见》中指出，“医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别，医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定。但医疗事故技术鉴定中涉及的有关问题，如尸检、伤残等级鉴定等，属于法医类鉴定范围。”因此，原告申请做司法鉴定不符合上述的规定，其主张被告的诊疗行为存在误诊和过错，证据不足，理由不充分，本院不予采纳，其要求被告赔偿各项损失，无事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决驳回原告黄启珍的诉讼请求。本案受理费4128元，其他诉讼费500元，两项合计4628元，由原告负担。
黄启珍不服一审判决，上诉称，一、被上诉人明显侵犯了上诉人的知情同意权，理应承担相应的民事责任。在一审中，法院仅查实了被上诉人在手术前仅作出了《手术通知书》却并没有进一步查实，被上诉人是否已向上诉人告知了病情、拟采用的诊疗措施、手术的名称、手术的部位、手术拟达到的诊治效果、手术中存在的风险、对手术中存在风险所采取的预案、麻醉的方式、使用不同麻醉药物间的区别，及是否提供了医务人员解答上诉人的咨询等事实。根据本案的事实，被上诉人根本没有尽到告知的义务，侵犯了上诉人的知情同意权。知情同意权，是决定本案手术发生的直接起因，上诉人如果能清楚地了解到手术的前因后果，知道可能会发生如今的损害后果，那上诉人可能就不会决定在被上诉人处进行手术，或仅同意先做一侧耳的手术，待手术的效果出来后，才会决定是否再做另一侧耳的手术。毕竟两耳的手术在操作上并不具有必然的联系，手术也是择期手术，不存在晚点就会失去治疗的机会问题。所以，上诉人认为知情同意权在本案中是至关重要的，并不是说与本案的后果没有一点关系。因此，被上诉人应对其侵权行为承担相应的民事责任。二、被上诉人的诊断明显缺乏相应的事实依据，存在重大的漏诊。上诉人在到被上诉人处诊治前，已多次在外院进行诊治，外院的诊断也主要以慢性乳突炎的诊断为主，但在到被上诉人处诊治时，被上诉人在没有进行鉴别诊断的情况下，就臆断下了慢性化脓性中耳炎的诊断。从术前小结可以看出，被上诉人连最基本的鉴别诊断的讨论或分析都没有。同时，根据事后上诉人在其他医院的诊治中，慢性乳突炎并没有排除，这也说明了被上诉人的诊断是缺乏依据的。同时，根据被上诉人提供的病案材料来看，被上诉人在诊断上诉人为慢性化脓性中耳炎时，其所依据的仅为电测听、直观肉眼等之类的检查，而这些检查仅能证实上诉人是否存在外耳道病变、鼓膜受损、听力受损，是否属于传导性或神经性受损罢了，不能证实是否存在炎症，以及鼓室、听骨链是否受损等。此外，慢性中耳炎与慢性乳突炎在解剖部位及诊治上都会有所不同，但这两者在病理上又存在一定的联系，发生上有一定的互动作用，治疗上是有关联性的。再者，慢性化脓性中耳炎在医学上也存在诸多分类，每一类的具体诊治上也是有所不同的。三、被上诉人在术前的准备，术中的操作、术后的诊治都存在明显的失误。由于本案手术中施行的是局部麻醉，上诉人在手术中意识是清醒的，被上诉人在手术中的一些物品是准备不充分的，甚至出现停工待料的现象。同时，被上诉人在手术中的操作也有明显的失误。如果上诉人不是事后在北京同仁医院进行了再次手术，上诉人也不知道这一事实。根据北京同仁医院的检查及手术记录可以看出，上诉人的外耳道存在非自然形成的白色硬质凸物，阻塞外耳道，砧骨长脚已断，鼓室内上皮组织缠生，镫骨位置倾斜等改变。而上诉人在到被上诉人处诊治前的检查及被上诉人的手术记录中，都没有上述的病变。这些病变的发生都是在被上诉人诊治后才发生的，并且这些病变也没有在所谓的《手术通知书》中提及。之如砧骨长脚离断，这肯定是外力才造成，不可能是炎症造成，炎症造成的只会是消融，而非断。这些病变的发生，肯定与被上诉人的诊疗行为有关。此外，被上诉人既然认为，也在手术中发现上诉人的鼓室内有脓性分泌物，却没有如北京同仁医院那样使用抗生素等进行冲洗，也没有取样进行镜检及微生物培养，确定细菌类型以便使用特效抗生素进行针对性治疗。这都说明了被上诉人在术前、术中、术后的诊治都是盲目的。四、一审法院驳回重新鉴定的申请不适当。在一审时，上诉人向法院提交了申请，认为原医疗事故鉴定存在明显的失当，要求进行司法鉴定，但法院却以申请不合适，违反有关规定为由予以拒绝。上诉人认为这是不适当的。首先，原鉴定并没有按规定对双方提供的材料进行比对并说明，内容上是不全面的，形式上也不合要求。其次，一审法院在委托鉴定机构时，仍委托同一机构，同时并没有征求上诉人的意愿，在程序上是不适当的。再者，司法鉴定与一审法院认为的法医类鉴定并不是同一概念，不能混为一谈。此外，医疗事故鉴定并不能排除是否存在医疗差错，是否会存在非医疗性过错等。因此，上诉人申请进行司法鉴定是有合法及合理依据的。五、被上诉人提供的病案材料有不如实制作的情形。第一，从病案记录上诉人的陈述中可以看出，上诉人在外院就诊时仅陈述其在幼小时有右耳流脓病史，但已好转等陈述，并没有如被上诉人病案中所说的双耳反复流脓20多年的说法。从这可以看出被上诉人的病案材料存在不实记录或为了某种需要进行更改的情况。第二，从被上诉人提供的病案中可以确认，手术并没有造成大的出血，也没有出现术后出现出血的症状，但却在病案中出现了停用止血针的记录，这说明上诉人在术中及术后曾出现过较大的出血现象，这也与上诉人的陈述相吻合，这也从一方面说明了被上诉人有更改或不实记录的情况。综上所述，上诉人认为一审法院在查明事实方面存在错漏，导致了适用法律错误，最后形成不公正的判决。为了维护上诉人的合法权益，请求二审法院撤销青秀区人民法院（2006）青民一初字第1519号民事判决；改判支持上诉人的原审诉讼请求；由被上诉人承担本案的诉讼费用。
被上诉人区人民医院答辩称，上诉人入院时有20年的双耳反复流脓史，后来我院为其进行了手术，并在手术前给上诉人签了手术告知同意书，对方主张我方术前诊断及程序存在错误是没有依据的。刚才上诉人称其3岁时就耳朵流脓，病史是医院根据病人陈述进行的记录，这只能说明上诉人在不同的阶段对其病史进行了不同的陈述，上诉人主张我院篡改病史是没有依据的。关于化脓性中耳炎及慢性乳突炎的问题，如果是慢性乳突炎的话是不会有脓流出的，上诉人连这样的基本医疗常识都没有搞清楚。上诉人的化脓性中耳炎在其入住我院时已引起了其双耳严重流脓；且右砧镫关节脱位，有肉芽组织包裹，后我院为其进行手术修复脱位。之后上诉人在北京同仁医院检查未见耳膜穿孔也是因为我院进行了脱位修复。南宁医鉴（2004）第29号医疗事故鉴定书是真实合法的，上诉人申请进行司法鉴定属规避法律的行为，一审予以驳回是正确的。请求驳回上诉，维持原判。
本院二审查明的事实，除将一审判决认定的黄启珍2001年11月29日从区人民医院出院后，因“术后左耳疼痛、流血，于同年12月1日又到区人民医院就诊”一节事实中的“同年12月1日”改为同年11月30日外，其余事实与一审判决认定一致。
本院二审认为，南宁市新城区人民法院委托南宁市医学会做出的南宁医鉴（2004）29号《医疗事故技术鉴定书》认为医方对患者的诊断是明确的，手术方案正确，手术过程规范，手术效果尚好，鼓膜内陷、粘连性中耳炎与疾病本身的发生发展有关，术后局部渗血、疼痛、口干、疲乏等，属正常术前、术中用药及创伤反应，急性胃肠炎及垂体微腺瘤与耳部手术无明确的相关性，本病例不属于医疗事故。据此，区人民医院已完成举证责任。区人民医院提供的病历材料真实合法，南宁市医学会所做的鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，符合医学科学原理。鉴定结论属人民法院委托后作出的，该鉴定结论可以作为本案的定案依据。黄启珍主张区人民医院对其治疗后造成其耳朵有鼓膜内陷、粘连性中耳炎的主张，从事实情况来看，与其疾病本身的发生发展有关。区人民医院在对黄启珍的医疗过程中，诊断正确，诊疗护理措施符合临床治疗常规，根据情况选择实施的治疗方式是正确的。且术前将可能出现的并发症及术后的意外告知黄启珍，并在征得黄启珍签字同意后才进行手术。所以区人民医院的医疗行为并无过错。对黄启珍的此项主张亦应不予支持。关于区人民医院的诊疗行为与黄启珍人身损害是否存在因果关系的问题。由于黄启珍右耳颞部疼痛属于并发症。区人民医院在治疗上采取的措施符合临床治疗规范，且处理措施是有效的。区人民医院的诊疗行为并无过错及过失，与黄启珍的人身损害无因果关系。黄启珍患上右耳颞部疼痛的原因不是区人民医院的责任，而是与黄启珍的本身生理特点及个体因素有关。当南宁市新城区人民法院委托南宁市医学会作出医疗鉴定后，黄启珍没有提出证据证明存在《最高人民法院<；关于民事诉讼证据的若干规定>；》第二十七条规定的人民法院应予准许重新鉴定的四种情形，黄启珍申请做司法鉴定不符合上述的规定，本院不予准许。黄启珍主张区人民医院的诊疗行为存在误诊和过错，证据不足，理由不充分，本院不予采纳，其要求区人民医院赔偿各项损失，无事实和法律依据，本院不予支持。因此，黄启珍申请做司法鉴定不符合上述的规定，一审法院根据国务院《医疗事故处理条例》不准许其重新鉴定并无不当。另外，从一审判决程序来看，并不存在黄启珍所说的程序违法问题。区人民医院只能依据黄启珍对其病史进行了病历制作，黄启珍如认为其病历有问题，完全可以要求对此进行司法鉴定，因此，黄启珍主张区人民医院篡改病史是没有依据的。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律及实体处理正确。上诉人黄启珍的各项上诉请求无事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4128元，由上诉人黄启珍负担。
黄启珍申请再审称，一、被申请人伪造病历资料。被申请人提供的病历记载申请人反复流脓20多年、双耳鼓膜穿孔、双耳化脓性中耳炎与事实不符。事实上，申请人幼时右耳有过流脓史并有一小穿孔，但经父亲治愈后穿孔已愈合，多年未复发，直到1998年才有些反常，且术前检查右鼓室无脓液、无粘连、鼓膜无内陷、无增厚、无牵拉痛、听骨链无中断，听力很正常；左耳从未有过流脓史，术前除了鼓室无脓液、无粘连、鼓膜无内陷、无增厚、无牵拉痛、听骨链无中断、听力很正常外，鼓膜也无穿孔、无混浊，至今无修补过的痕迹，且11月5日被申请人手术记录中只记载有“右耳鼓膜松弛部穿孔”，11月12日手术记录中并没有“左耳鼓膜松弛部穿孔”的记录。另外，申请人患的是双耳慢性乳突炎，不是化脓性中耳炎。二、被申请人治疗方案错误，应给申请人施行乳突根治术，而不是鼓室探查术＋鼓室成形术。三、本案应当重新进行司法鉴定。1、一、二审判决采信的南宁医鉴（2004）29号鉴定书适用的被申请人提供的病历材料是虚假的，导致鉴定结论错误。2、南宁市医学会鉴定程序违法。（1）申请人已经提出被申请人提供虚假病历材料。南宁市医学会应根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条的规定中止组织医疗事故鉴定，却没有中止鉴定，其鉴定程序明显违法。（2）《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十三条第（五）项规定：“经合议，根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论。专家鉴定组成员在鉴定结论上签名。专家鉴定组成员对鉴定结论的不同意见，应当予以注明。”据此，专家须在医学鉴定书上签字或盖章。民事诉讼法第七十二条也规定，鉴定部门和鉴定人员应当提出书面鉴定结论，在鉴定书上签名或盖章。而南宁市医学会的医疗鉴定书既无专家签名，也无专家盖章，程序明显违法。（3）申请人不仅举证证明了被申请人造假，而且提供了术后并发症的医疗证据。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十三条第（二）项的规定，医鉴组有必要对申请人进行现场医学检查。但南宁市医学会的医鉴组没有对申请人进行任何检查，凭空作出“鼓膜内陷、粘连性中耳炎与疾病的发展有关”的认定，不仅程序明显违法，而且内容严重错误。3、被申请人的医疗行为对申请人造成重大伤害，申请人申请重新进行司法鉴定符合法律规定。术中被申请人人为割断源性神经和双颞骨筋区，导致术后引发面瘫、周围神经病症、上下肢周围神经源性损害、心脏神经症、脑干听神经周围源性损害、神经官能症、脑动脉硬化、大脑镰小结节密度影、脑萎缩、颈动脉斑块形成、肺纹理增粗增多、子宫萎缩、尿路感染大量尿血、肾内血流信号呈树枝状分布、脂肪肝、颈椎、胸椎、腰椎、腰骶椎、膝关节等全身退行性病变；钻破申请人三处硬脑膜，导致申请人脑脊液双耳漏、鼻漏；破坏双耳生理器官和割断双耳神经。这些重大伤害导致申请人术后长期遭受痛苦折磨。根据《最高人民法院关于参照<；医疗事故处理条例>；审理医疗纠纷民事案件的通知》第1条“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”的规定，申请人以医疗人身伤害赔偿的事由起诉，申请司法鉴定，符合法律规定。综上，二审判决认定事实不清，请求撤销二审判决，重新进行司法鉴定，判令被申请人赔偿申请人医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神抚慰金等12项费用共计400万元。
被申请人区人民医院辩称，1、被申请人为申请人采取的各项诊疗措施及时正确，符合医疗技术常规。2001年10月31日入住被申请人医院时，申请人有20多年的双耳反复流脓史并明确存在两耳鼓膜松弛部穿孔、右鼓膜增厚并且标志不清，乳突许梅氏位X光片和CT片明确存在“双耳慢性乳突炎”、但未见胆脂瘤形成、亦未见骨质破坏，音叉检查双耳呈中度混合性耳聋（以传导性聋为主），咽鼓管功能测试没有鼓室压形成表明其两耳鼓膜穿孔，但双侧耳咽管通畅。被申请人诊断其为双耳慢性化脓性中耳炎并于同年11月5日为其施行右鼓室探查＋右鼓室成形术、11月12日为其施行左鼓室探查＋左鼓膜修补术及时正确，符合医疗技术常规。申请人具有明确的手术适应症，无禁忌症，手术操作及术后处理规范，手术是成功的。术前充分尊重了申请人的知情同意权和自主选择权。2、本案南宁医鉴（2004）29号的鉴定程序合法，鉴定结论依据确实充分，申请人并无足以反驳该鉴定结论的相反证据，一、二审法院采信该鉴定结论并将其作为本案的定案依据符合法律规定。申请人要求重新鉴定不符合法定条件，一、二审法院不予准许符合法律规定。3、申请人的各项指控纯属主观臆断甚至故意歪曲事实。4、申请人提出再审请求依法不得超出原审诉讼请求范围。现申请人诉请医疗费、误工费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害抚慰金等十二项费用共计400万元，远远超出原审诉讼请求，依法不应准许。综上，本案一、二审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律恰当。请求依法判决驳回申请人的各项再审请求，维持南宁市中级人民法院（2007）南市民一终字第1340号民事判决。
再审中，申请再审人黄启珍提供以下证据：
（1）区人民医院门诊病历2页（含封面，2000年5月16日），以证明其幼时只有右耳流脓史；
（2）申请再审人职工失业证1页，以证明其术后病情恶化无法上班而与单位解除合同下岗；
（3）北京同仁医院影像诊断（头颅CT扫描）报告单1页（2003年9月29日），以证明其颞颌神经被缠绕损害大脑镰神经；
（4）解放军总医院（北京军区301医院）门诊病历2页（含封面，2003年11月），以证明其颞颌神经被缠绕导致颞颌综合征；
（5）解放军303医院影像检查报告单1页（2006年12月26日）及广西医科大学第一附属医院门诊病历2页（含封面，2006年12月），以证明其脑脊液外流所形成的症状；
（6）广西民族医院脑神经检查单与出院小结5页（含封面，2007年4月），以证明其脑及全身神经损害；
（7）首都医科大学附属北京同仁医院医学影像学诊断报告书1页（2007年6月20日），以证明其脑脊液漏和更换人工鼓膜症状；
（8）北京天坛医院门诊病历2页（含封面，2007年8月17日），以证明其因医院原因无法拿到证据；
（9）北京军区总医院门诊病历2页（含封面，2007年8月31日）和肌电图报告单1页及南宁市闵悦科技有限公司闵悦科技检测表1页（2008年1月9日），以证明其源性神经被损害及脑脊液漏引发并发症；
（10）解放军303医院住院病历及相片7页（2008年3月），以证明其修补脑脊液损害；
（11）广西民族医院尿液分析报告单1页（2008年12月3日），以证明其泌尿系统受损害；
（12）广西中医大学一附院神经检查报告单3页（2010年5月18日），以证明其脑干周围源性神经受损害；
（13）广西民族医院住院病历23页（2011年2月），以证明其全身五脏六腑及骨头受到严重损害；
（14）广西民族医院颅脑CT报告单1页（2013年4月27日），以证明其脑神经长期受损害；
（15）照片36张，证明其病发后在家治疗。
被申请人没有提供新证据。对申请再审人提供的上列证据，被申请人认为均不能说明其诊疗行为存在过错及与诉称的损害结果有因果关系。
对申请再审人提供的上列证据，本院经审查认为，区人民医院门诊病历2页（含封面，2000年5月16日），只记载有右耳的检查情况，没有关于左耳的内容，故不能据此证明申请再审人幼时只有右耳有流脓史的主张成立；其余证据能否证明申请再审人的主张，应结合本案其他证据及南宁市医学会《医疗事故技术鉴定书》的证明力而定。
本院再审对二审判决认定的事实予以确认。另查明，南宁市医学会在鉴定中认为医方与患方沟通不够是指，区人民医院的手术通知书没有写明施行何种手术、何种麻醉，只写“施行手术治疗”。黄启珍对区人民医院作为证据提供的病例资料的真实性，在一审法院开庭审理时已予以确认。
本院再审认为，双方当事人争议的焦点是：1、南宁市医学会作出南宁医鉴（2004）29号《医疗事故技术鉴定书》后，黄启珍申请重新鉴定应否获准；2、南宁医鉴（2004）29号《医疗事故技术鉴定书》能否作为本案定案依据。
（一）关于黄启珍申请重新鉴定应否获准的问题。医疗损害纠纷因其涉及专门性问题，往往需要通过有资质的专业机构对诊疗行为是否存在过错及与患方所称损害结果之间有无因果关系进行鉴定。本案中，一审法院为查明区人民医院的诊疗行为是否存在过错及与黄启珍诉称的损害结果之间有无因果关系，应区人民医院的申请，依法委托南宁市医学会进行鉴定。该会经鉴定作出南宁医鉴（2004）29号鉴定书，认为：1、医方对患者的诊断是明确的。临床诊断慢性化脓性中耳炎成立。2、施行鼓室探查、鼓室成形术是恰当的，手术方案正确，手术过程规范，但仍存在医患沟通不够，是造成患者不理解手术的主要原因，不存在“欺骗性强行开刀”的问题。3、手术效果尚好；鼓膜内陷、粘连性中耳炎与疾病本身的发生发展有关。4、术后局部渗血、疼痛、口干、疲乏等，属正常术前、术中用药及创伤反应，急性胃肠炎及“垂体微腺瘤”与耳部手术无明确的相关性。综上，本病例不属于医疗事故。从该鉴定书的内容可知，其对区人民医院的诊疗行为是否存在过错及与黄启珍诉称的损害结果之间是否有因果关系已作出明确结论，即，虽然与患方沟通不够，但医方诊断结论明确、成立，手术方案正确，手术过程规范，耳部手术与患方诉称的损害结果无明确的相关性。亦即，除与患方沟通不够外，医方诊疗行为并无过错，与患方诉称的损害结果无因果关系。
黄启珍申请重新进行司法鉴定，其申请鉴定的内容仍是确定医方诊疗行为是否存在过错及与其诉称的损害结果之间是否有因果关系。在已有鉴定结论对其申请事项予以明确的情况下，除非存在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（法释（2001）33号）第二十七条第一款规定的重新鉴定的情形，否则，人民法院对当事人提出的重新鉴定的申请，依法不予准许。
《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”黄启珍申请重新鉴定，其主要理由是：1、区人民医院伪造病历资料。区人民医院提供的病历记载申请人双耳鼓膜穿孔与事实不符。申请人左耳鼓膜无穿孔。区人民医院门诊病历（2000年5月16日）证明申请人幼时只有右耳穿孔。且2001年11月5日区人民医院手术记录中只记载有“右耳鼓膜松弛部穿孔”，11月12日手术记录中并没有“左耳鼓膜松弛部穿孔”的记录。2、南宁市医学会鉴定程序违法。（1）申请人已经提出区人民医院提供虚假病历材料。南宁市医学会应中止组织医疗事故鉴定，却没有中止鉴定。（2）南宁市医学会的医疗鉴定书既无专家签名，也无专家盖章。（3）申请人不仅举证证明了被申请人造假，而且提供了术后并发症的医疗证据。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十三条第（二）项的规定，医鉴组有必要对申请人进行现场医学检查，但医鉴组没有对申请人进行任何检查。本院认为，黄启珍申请重新鉴定的上述理由不能成立。第一，黄启珍没有充分证据证实区人民医院伪造病历资料。虽然区人民医院2000年5月16日的门诊病历没有载明左耳穿孔，但该病历只记载了右耳的检查情况，并没有关于左耳检查的内容，故不能据此证明黄启珍幼时只有右耳有流脓史、左耳无穿孔的主张成立，也不能据此证明区人民医院伪造病历资料。事实上，黄启珍对区人民医院作为证据提供的病例资料的真实性，在一审法院开庭审理时已予以确认。2001年10月25日区人民医院门诊病历记载“PE：……左耳鼓膜松弛部穿孔”；2001年10月31日区人民医院住院病历“专科检查：……左侧鼓膜松弛部有穿孔”（同时已将穿孔部位标注在示意图上）；2001年11月1日声导抗鼓室图结果示“双侧没有鼓室压形成”，客观表明患者双侧鼓膜穿孔；2001年11月12日左鼓室探查＋鼓室成形术的手术记录中叙述“取颞肌筋膜约1.5×1.5cm2铺垫于鼓膜松弛部后上方”，提示对左耳鼓膜进行了修补。此外，行左耳手术前，黄启珍也在载明左耳患慢性中耳炎的《手术通知书》上签名。综合上述证据，可以认定黄启珍当时存在左耳松弛部穿孔的客观事实。第二，黄启珍没有充分证据证明南宁市医学会鉴定程序严重违法。（1）黄启珍以区人民医院提供虚假病历材料为由，提出南宁市医学会应中止而未中止鉴定，违反了鉴定程序的主张，因其没有证据证明区人民医院提供虚假病历材料，故该主张不能成立。（2）《医疗事故处理条例》第三十一条第一款规定：“专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。”第三十二条规定：“医疗事故技术鉴定办法由国务院卫生行政部门制定。”卫生部《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十三条第（五）项规定：“经合议，根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论。专家鉴定组成员在鉴定结论上签名。专家鉴定组成员对鉴定结论的不同意见，应当予以注明。”第三十四条规定：“医疗事故技术鉴定书应当根据鉴定结论作出，其文稿由专家鉴定组组长签发。医疗事故技术鉴定书盖医学会医疗事故技术鉴定专用印章。”按照上述医疗事故技术鉴定的程序规定，专家鉴定组作出鉴定结论并签名后，再制作鉴定书，鉴定书加盖医学会医疗事故技术鉴定专用印章。南宁医鉴（2004）29号《医疗事故技术鉴定书》已加盖南宁市医学会医疗事故技术鉴定专用章，符合上述规定。因此，南宁市医学会南宁医鉴（2004）29号《医疗事故技术鉴定书》无专家签名或盖章，不属于鉴定程序严重违法的情形。（3）黄启珍主张，区人民医院伪造病历材料，且其提供了术后并发症的医疗证据，南宁市医学会应根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十三条第（二）项的规定，对其进行现场医学检查却没有进行任何检查，违法鉴定程序。经查，黄启珍并无充分证据证明区人民医院伪造病历材料，且按照《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十三条第（二）项的规定，专家鉴定组只是在其认为必要时，才对患者进行现场医学检查。因此，黄启珍以专家鉴定组未对其进行现场医学检查为由，主张鉴定程序违法，理据不足。
鉴于黄启珍未能提供充分证据证明南宁市医学会南宁医鉴（2004）29号《医疗事故技术鉴定书》存在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定的可以重新鉴定的情形，故对其要求重新进行鉴定的申请，本院依法不予准许。
（二）关于南宁医鉴（2004）29号《医疗事故技术鉴定书》能否作为本案定案依据的问题。《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”南宁市医学会依法具有组织医疗事故技术鉴定的资质，其出具的鉴定分析意见和结论明确、具体。因黄启珍未能提供充分证据证明鉴定所依据的病历资料不真实和鉴定严重违反程序，也没有提出足以反驳的相反证据和理由，故本院对南宁医鉴（2004）29号《医疗事故技术鉴定书》的证明力依法予以确认，可以作为本案定案依据。据此，区人民医院在对黄启珍诊疗过程中，除与患方沟通不够外，其诊疗行为并无过错，与黄启珍诉称的损害结果无因果关系。
综上，区人民医院在诊疗过程中，虽然手术通知书没有写明施行何种手术、何种麻醉，只写“施行手术治疗”，与患方沟通不够，但仅此并不会导致黄启珍诉称的损害结果。鉴于区人民医院诊断结论明确、成立，手术方案正确，手术过程规范，耳部手术与患方诉称的损害结果无因果关系，故对黄启珍提出的赔偿请求，本院依法不予支持。二审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
维持本院（2007）南市民一终字第1340号民事判决。
本判决为终审判决。
审 判 长 李道清
审 判 员 朱菲菲
代理审判员 莫海明
二〇一四年十二月十八日
书 记 员 梁 兵
附相关法律条文：
1、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（法释（2001）33号）第二十七条第一款规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”
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