广东省韶关市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）粤02民终719号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司韶关中心支公司。住所地：广东省韶关市浈江区北江中路68号三江紫园首层商住小区F幢负一层会所、负二层会所。负责人：连镇雄，总经理。委托诉讼代理人：许浩，男，公司职员。委托诉讼代理人：段和平，男，公司职员。被上诉人（原审原告）：曾敬才，男，1995年10月11日出生，汉族，住广东省乳源瑶族自治县。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司韶关中心支公司（以下简称太平洋韶关中心支公司）因与被上诉人曾敬才人身保险合同纠纷一案，不服广东省乳源瑶族自治县人民法院（2017）粤0232民初976号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月2日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，认为双方当事人没有提出新的事实或者理由，决定不开庭审理本案。本案现已审理终结。上诉人太平洋韶关中心支公司上诉请求：1.请求依法撤销广东省乳源瑶族自治县人民法院（2017）粤0232民初976号民事判决要求我方赔偿9018.98元给曾敬才的判项；2.本案上诉费用由曾敬才承担。事实及理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。曾敬才和太平洋韶关中心支公司签订保险合同《附加意外医疗伤害保险条款》保险责任：本保险合同为费用补偿性保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其他保险计划（包括农村合作医疗、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。曾敬才的医疗费用不可以重复索赔，其在粤北人民医院及乳源瑶族自治县人民医院的医疗费9845.23元，且医疗费是由车主罗海舟支付并将发票原件递交在《车上人员责任险》限额下进行了赔付，曾敬才并未实际发生该损失，故一审法院判决我方再次重复赔付医疗费用不合理。因此，请求二审法院依法撤销原判决，维护我方的合法权益。被上诉人曾敬才辩称，首先，其在太平洋韶关中心支公司购买了人身意外保险，发生意外事故造成医疗等损失后，太平洋韶关中心支公司就应该按照合同对曾敬才进行理赔。损失补偿原则不适用人身保险，当然也不适用于曾敬才所购买的意外伤害医疗保险，并且根据保险法第六十八条规定，曾敬才有权向侵权者主张侵权赔偿，也有权依据保险合同向太平洋韶关中心支公司主张保险赔偿。此外，曾敬才自始至终都没有见到太平洋韶关中心支公司的保险条款，更不清楚保险条款中约定的免责条款。退一步而言，即使合同中有免责条款，该条款也与保险法的规定相违背。作为格式合同条款，太平洋韶关中心支公司并没有向曾敬才说明该条款，更没有尽到明确充分的说明义务。因此，该合同条款应属无效。侵权人是否进行了赔偿并不影响曾敬才依据保险合同要求太平洋韶关中心支公司理赔保险。其次，在此次事故中，曾敬才的损失除了一万多元的医疗费以外，还有几个月的住院、门诊、康复上的误工损失、营养损失、住院伙食补助损失及护理费损失等合计超过30000元，且侵权人未向其支付医疗费。侵权人支付的12000元是误工损失等，并非医疗损失（在收据中已载明）。曾敬才的人身保险和侵权人车辆的保险均在太平洋韶关中心支公司购买，在理赔时已经明确告知。当时太平洋韶关中心支公司告知曾敬才将相关资料提交即可，但在理赔过程中，太平洋韶关中心支公司却告知医疗费的份额已经赔付给了侵权人，曾敬才不得再获得理赔。车上人员责任保险并非只包含医疗费用损失，还包括误工、伙食等因事故造成的损失。保险公司在明知双方均购买了保险且损失远大于一万元的情况下，为了规避理赔义务，优先在车上人员责任保险上理赔医疗费用损失，明显是逃避理赔责任的行为，应受到惩罚。最后，曾敬才在本次事故中造成的伤害至今没有恢复，且医生已经告知无法完全康复，即使保险公司在人身保险合同上理赔了10000元的损失，亦无法弥补所有的物质损失，根本不存在重复理赔的情况。综上，请求二审法院驳回太平洋韶关中心支公司的上诉请求。曾敬才向一审法院起诉请求：1.判令太平洋韶关中心支公司一次性赔付曾敬才医疗费8808.8元，住院津贴560元，共计9368.8元；2.本案诉讼费由太平洋韶关中心支公司负担。一审法院认定事实：2017年7月17日14时40分，曾敬才搭乘案外人林敏航驾驶的车牌号为粤Ｆ×××××的小型客车发生意外交通事故，随后立即被送往韶关粤北人民医院抢救，在该院共住院治疗9天（2017年7月17日至2017年7月26日），于2017年7月26日出院，出院诊断为：胸骨骨折伴前纵隔血肿；双肺挫伤；右桡骨远端撕脱骨折。出院时医嘱：1、注意休息、适当功能锻炼；2、腕部石膏外固定或者支具外固定3个月；定期复查X线。出院后，曾敬才由于病情不见好转，分别于2017年8月25日、2017年8月26日、2017年9月1日、2017年10月9日前往乳源瑶族自治县人民医院复查并接受检查治疗。另查明，曾敬才发生意外交通事故前在深圳市爱华勘测工程有限公司韶关分公司工作，每月工资收入约为3400元。2016年10月19日，曾敬才工作的公司深圳市爱华勘测工程有限公司韶关分公司在太平洋韶关中心支公司处为曾敬才投保了团体人身意外伤害险。《人身保险保险单》约定，保险期间从2016年10月22日起至2017年10月22日止。并明确约定了曾敬才等6名被保险人在保险期间发生意外后，意外医疗保障的保额为每人30000元，为每人每次事故扣除100元免赔额后按80%的比例给付。意外住院津贴保障为每人每次事故免赔3天后按每天80元的标准给付。再查明，曾敬才与粤Ｆ×××××号小型客车车辆所有人罗海舟、驾驶员林敏航于2017年9月27日签订了交通事故赔偿协议书，由罗海舟负责曾敬才全部医疗费用（凭票）；并一次性支付曾敬才住院伙食补助费1000元、护理费1000元、误工费10000元，三项合计12000元。曾敬才于当天了立下收条，收到罗海舟交来该款项。曾敬才已将在粤北人民医院住院治疗的票据和住院病历、清单、出院小结、工资证明等资料交予太平洋韶关中心支公司处。曾敬才住院期间的医疗费用是其自行垫付，曾敬才现在认为医疗费并未赔付从而请求太平洋韶关中心支公司赔付。而太平洋韶关中心支公司则认为该款项是对曾敬才的医疗费及护理费的赔付,从而引起本案纠纷。一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷，根据曾敬才起诉、太平洋韶关中心支公司答辩并结合曾敬才、太平洋韶关中心支公司及庭审举证、质证情况，本案的争议焦点为：一、曾敬才请求太平洋韶关中心支公司支付医疗费赔偿款是否予以支持问题；二、曾敬才医疗费数额如何认定的问题。对此，一审法院分析与认定如下：曾敬才请求太平洋韶关中心支公司支付医疗费赔偿款是否予以支持问题。本案中，曾敬才所在公司深圳市爱华勘测工程有限公司韶关分公司在太平洋韶关中心支公司处为曾敬才投保了团体人身意外伤害险，该保险合同系双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效。曾敬才、太平洋韶关中心支公司双方应当按照合同的约定履行合同义务。根据保险法的相关规定，人身保险合同的被保险人或者受益人在保险事由发生后具有双重赔偿请求权，且人身保险合同区别于财产保险合同，不适用损失填补原则，因此被保险人或者受益人在第三者处获得赔偿后，仍有权以保险合同约定申请理赔。况且曾敬才在获得粤Ｆ×××××号小型客车车辆所有人支付的赔偿款后，并不足以对曾敬才的全部损失进行赔偿。此外，太平洋韶关中心支公司也没有提供证据证明保险人与投保人在保险合同中约定被保险人或者收益人获得赔偿的情况下保险人不再承担保险责任。此次保险事由发生在保险期间内，太平洋韶关中心支公司对于责任范围内的保险事故在既没有法律依据又没有合同依据的情况下，太平洋韶关中心支公司应当按照保险单的约定进行理赔。因此，曾敬才的该项请求于法有据，理由充分，一审法院予以支持。太平洋韶关中心支公司的辩解意见一审法院不予采纳。二、曾敬才医疗费数额如何认定的问题。根据曾敬才提供的粤北人民医院及乳源瑶族自治县人民医院的《住院病案首页》、《出院小结》、《疾病诊断书》、广东省医疗收费票据等证据，一审法院确认曾敬才因涉案事故受伤在粤北人民医院住院治疗产生的医疗费为9845.23元，乳源瑶族自治县人民医院检查治疗的医疗费为1528.5元，两项合计为11373.73元。同时根据《人身保险保险单》约定，意外医疗保障的保额为每人30000元，为每人每次事故扣除100元免赔额后按80%的比例给付，现计算为：11373.73元-100元×80%=9018.98元，并未超过保险赔偿限额，一审法院予以确认。对曾敬才诉请超出部分，一审法院不予支持。关于太平洋韶关中心支公司辩称曾敬才住院期间的医疗费用是由粤Ｆ×××××号小型客车车辆所有人罗海舟垫付的，但却没有提交证据予以证明，应由太平洋韶关中心支公司承担举证不能的法律后果，一审法院对太平洋韶关中心支公司的辩解意见不予采纳。关于住院津贴费560元的处理问题，由于曾敬才在庭审中明确表示放弃该项请求，一审法院尊重曾敬才的意思表示并予以确认，太平洋韶关中心支公司无需向曾敬才支付住院津贴费。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、限太平洋韶关中心支公司于判决发生法律效力之日起十日内一次性赔付给曾敬才9018.98元。二、驳回曾敬才的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费94元，适用简易程序审理减半收取即47元，由太平洋韶关中心支公司负担。本院二审期间，本院查明事实与一审法院查明事实一致，本院予以确认。本院另查明，一审诉讼期间，太平洋韶关中心支公司未向一审法院提交《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016）条款》，二审提交上述条款，其中第五条第三款载明：“本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可以从其他保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的金额按照合同约定给付保险金”。本院认为，本案是人身保险合同纠纷。本院二审期间，双方争议的焦点是：曾敬才向太平洋韶关中心支公司理赔的医疗费用损失是否适用损失补偿原则。在本案中，曾敬才所在的公司为包括曾敬才在内的员工购买了团体人身意外伤害保险，该保险是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，该合同依法成立并生效。二审期间，虽然太平洋韶关中心支公司提供了《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2016）条款》，并在该条款中载明了医疗费用适用损失补偿原则。但是，太平洋韶关中心支公司未能证明已经将该条款送达给了曾敬才并向曾敬才作出了合理的解释说明，因此该条款对曾敬才不产生法律效力。曾敬才的医疗费用损失不适用损失补偿原则。另外，根据保险法第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或疾病等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿”。据此规定，曾敬才在获得保险金后同时还享有向侵权人请求赔偿的权利，反之，曾敬才在向侵权人请求赔偿后同时亦应享有主张保险金的权利。因此，即使侵权人向曾敬才赔偿了伙食费、护理费和误工费，曾敬才仍然有权利根据保险合同约定向太平洋韶关中心支公司主张医疗费用损失。太平洋韶关中心支公司根据其与被保险人的车辆保险合同，对被保险人在《车上人员责任险》限额下进行理赔，这是基于机动车车辆保险合同关系。现曾敬才是基于《人身保险保险单》中团体人身意外伤害保险而向太平洋韶关中心支公司请求赔付保险金，二者的合同基础不同且属于不同的法律关系。因此，一审法院要求太平洋韶关中心支公司按照合同约定给付医疗费用的保险金并无不当，本院予以维持。综上，太平洋韶关中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司韶关中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 焦晓巍审 判 员 危 晖审 判 员 李飞洲二〇一八年六月十一日法官助理 肖卫青书 记 员 刘宇璠