河北省深州市人民法院
民 事 判 决 书
（2017）冀1182民初969号
原告：田松茂（系受害人刘凤丹之夫），男，1978年8月15日出生，汉族，住深州市。
原告：陈秀允（系受害人刘凤丹之母），女，1945年12月23日出生，汉族，住深州市。
原告：刘永波（系受害人刘凤丹之父），男，1945年3月5日出生，汉族，住深州市。
原告：田佳慧（系受害人刘凤丹之女），女，2002年6月1日出生，汉族，住深州市。
原告：田佳辉（系受害人刘凤丹之子），男，2004年9月21日出生，汉族，住深州市。
原告田佳慧、田佳辉法定代理人：田松茂，上列原告。
上列原告委托代理人：田服理（系田松茂之父），男，1951年6月24日出生，汉族，住深州市。
上列原告委托代理人：任微，北京思诺律师事务所律师。
被告：河北省深州市医院，住所地：深州市永平大街**号。
法定代表人：张占学，院长。
委托代理人：刘广，医院职工。
委托代理人：李彦涛，河北冀和律师事务所律师。
被告：中国人民财产保险股份有限公司深州支公司。住所地：深州市永安大街。
负责人：国庆，经理。
委托代理人：林毅，河北合明律师事务所律师。
原告田松茂、陈秀允、刘永波、田佳慧、田佳辉与被告河北省深州市医院（以下简称：深州医院）、中国人民财产保险股份有限公司深州支公司（以下简称：人保深州支公司）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月19日立案后，依法适用普通程序，于2017年12月22日公开开庭进行了审理。原告田松茂及田松茂、陈秀允、刘永波、田佳慧、田佳辉委托代理人任微、田服理，被告深州医院委托代理人刘广、李彦涛，被告人保深州支公司委托代理人林毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告田松茂、陈秀允、刘永波、田佳慧、田佳辉向本院提出诉讼请求：1、请求依法判决被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、住宿费、被扶养人生活费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费共计431183.7元；2、本案诉讼费由被告承担。事实和理由：2016年10月4日，患者刘凤丹因感觉言语不利到被告深州医院就诊，行头颅CT示：左侧颞叶多发灶状出血，蛛网膜下腔出血，初步诊断为脑出血。10月9日进行脑血管造影手术，10月11日进行左侧硬脑膜动静脉瘘栓塞术，术后患者头痛无明显减轻，使用甘露醇等药物后仍然颅压高，于2016年10月19日转往河北医科大学第二医院途中，患者癫痫发作，但急救车中没有氧气，无法给患者输氧。在河北医科大学第二医院救治无效果的情况下，患者于2016年10月21日从河北医科大学第二医院出院，在回家路上去世。原告认为，被告深州医院不具备手术资质，在诊疗过程中，未给予适当的治疗措施导致患者死亡。因受害人刘凤丹死亡，原告方要求赔偿的损失有医疗费35545.38元、误工费520元（按每月3000元计算13天×40%）、护理费667元（按河北省2016年居民服务业日平均工资98.04元计算17天×40%）、交通费1200元、营养费408元（按每天60元计算17天再×40%）、住院伙食补助费680元（按每天100元计算17天×40%）、住宿费160元、死亡赔偿金225992元（按2016年城镇居民人均年可支配收入28249元计算20年×40%）、被抚养人生活费86613.9元（其中受害人之父刘永波71周岁，按2016年河北省城镇居民人均年消费性支出19106元×9年÷3×40%=22927.2元；被抚养人陈秀允生活费，其70周岁，按2016年河北省城镇居民人年均消费支出19106元×10÷3×40%=25474.7元;被抚养人田佳辉生活费,其12周岁,按2016年河北省城镇居民人均年消费支出19106元×6÷2×40%=22927.2元;被抚养人田佳慧生活费,其14周岁,按2016年河北省城镇居民人均年消费支出19106元×4÷2×40%=15284.8元）、丧葬费11397.4元（按2016年河北省年职工平均工资56987元÷2×40%）、精神损害抚慰金50000元、鉴定费18000元。共计431183.7元。
被告深州医院辩称：深州医院对刘凤丹采取了正确的医疗救治方案，未给其造成任何损害，医疗行为与刘凤丹死亡之间不存在因果关系。因刘凤丹死亡后未进行尸体检验，没有确定死亡原因，即原告没有提供刘凤丹死亡原因的证据，在没有排除非医疗损害致死原因的情况下，鉴定医疗行为与刘凤丹死亡是否存在因果关系是没有事实根据的。即使认定深州医院存在过错且与刘凤丹死亡存在因果关系，应首先由被告人保深州支公司在保险限额内承担。因深州医院在人保深州支公司投保有医疗责任保险，每次事故责任限额均为20万元，每次索赔免赔额为1000元或免赔率为5%，以高者为准。精神损害项目最高为10000元。刘凤丹住院发生在保险期间。
被告人保深州支公司辩称：深州医院在我公司投保了医疗责任保险，保险合同约定每次事故与每人医疗责任限额均为20万元，每次免赔额为1000元或免赔率为5%，以高者为准。精神损害项目最高为10000元。本案原告方提供的证据不足以证明深州医院存在过错。如果经审理查明，医院在本案中依法应承担赔偿责任，我公司可以按照保险合同的约定承担相应的保险责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据原告提交的身份证、户口本、结婚证、辛村村委会证明（2017年3月9日）、周龙华村村委会证明、深州市农合报销单两份、河北医科大学第二医院住院病历，被告深州医院提交的住院病历，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
1.对于被告的医疗行为有无过错及与受害人死亡有无因果关系及责任比例。本院依原告申请，委托北京天平司法鉴定中心所作司法鉴定文书，经质证，原告无异议，被告方均有异议，被告深州医院认为1、患者明确存在颅内血管畸形，即左侧硬脑膜动静脉瘘，对其进行的左侧硬脑膜动静瘘栓塞术，创伤最小、能达到治疗效果，是最适合患者情况的治疗方式，在手术方式选择上不存在过错，并且手术获得了成功，也无任何不良并发症发生，并不需要其他替代性治疗，所以认为评估意见所说的：“未交待多种可能治疗方式”对患者疾病发展无任何不良影响，也就不能成为判断我院存在诊疗失误的依据。2、对于患者治疗效果不显著，我院已组织了病例讨论，并且多次动员患者转上级医院进一步诊治，而且协助患者带检查资料到省二院进行了会诊，因此对患者的病情不存在估计不足；另评估中所说“术后可能产生的静脉窦血栓”及“以便给予相应的抗凝处理。”只是对疾病的一种可能猜测，并没有得到省二院的确诊或尸检的证实，因此不予认可，也不能作为我院存在诊疗过失的依据。3、为患者进行腰椎穿刺检查目的是为了了解患者脑脊液的压力情况以便指导治疗，检查已经证实患者颅内压力增高，指导了降低颅内压的用药，也没有证据证实此次腰穿刺检查导致了不良后果，故不存在“腰穿检查欠妥情况”。总之，患者的死亡是由于患者所患的原有疾病进展所致，由于现有的医疗技术水平条件还不能使所有的疾病都能得到有效的诊治，我院在现有的条件下已经尽职尽责的为患者进行了诊治，并没有明显的诊疗失误。鉴定意见分析说明的总结中“深州医院为被鉴定人诊疗后症状无好转，在诊疗过程中存在过失，对被鉴定人的疾病诊治产生不利影响，与被害人损害后果间存在因果关系”的结论没有任何依据。另外，该鉴定意见中认为深州医院有过失，没有提出任何鉴定依据，没有说明深州医院诊疗行为违反了医学诊疗规范，也没有确定是何种损害后果，均是鉴定人员的主观推断，鉴定意见缺乏科学依据和法律依据，没有参照国家标准、行业标准和技术规范进行鉴定，违反了司法鉴定程序通则第23条的规定，该鉴定缺乏客观真实性，结论不具备合法性，鉴定文书中没有鉴定人员的资质，所以该鉴定意见不能作为认定深州医院存在过错的依据，并要求鉴定人员出庭接受质询。被告人保深州支公司认为鉴定结论不足以证实医院有过错，鉴定机构仅凭病历、听证就推定深州医院存在过失，依据不足。因果关系这方面的鉴定属于法医病理鉴定的范畴，通过鉴定书所附的资质，鉴定机构业务范围不包括法医病理鉴定。因为被告深州医院在本院指定的期限内未预交鉴定人员出庭费，视为其放弃申请鉴定人出庭的权利，该司法鉴定意见书系依原告申请，本院依法委托具有鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定结论，具有真实性、合法性、关联性，故对该证据予以采信。
2.对于误工费、死亡赔偿金、被抚养人生活费的适用标准，双方有争议。对原告提交的误工收入证明、劳动合同、企业营业执照、经营者身份证、辛村村委会的证明，经质证，被告方均有异议，认为误工收入证明记载刘凤丹于2016年10月8日因病住院，该内容与事实不符，刘凤丹是2016年10月4日因病住院。对劳动合同真实性、合法性有异议，认为劳动合同没有在劳动部门备案，且劳动合同没有刘凤丹的签名，是没有成立且不生效的合同，而且对合同上的印章无法核实真实性。企业营业执照、经营者身份证均是复印件，无法核实真实性，根据营业执照显示，汽车美容养护中心为个体工商户，经营者是郭占杰，其提供的证据属于证人证言，没有出庭作证，同时原告也没有提供受害人的居住证。本院认为，原告提交的劳动合同未经劳动部门备案，第2页没有乙方刘凤丹的签字，也未提供工资卡及工资表，不能证实受害人在城镇居住及收入来源于城镇，故对以上证据不予采信。对原告提交的急诊检验药费单，经质证，被告有异议，认为不是正式票据。本院认为，该票据不是正式票据，不具有合法性，故不予采信。对原告提交的深州市公安局辰时派出所和深州市辰时镇辛村村委会共同出具的证明，被告均对该证明有异议，认为从内容看刘永波、陈秀允子女情况看长子的出生是1975年，次子的出生日期是1966年，请法庭核实。经核实，该证明中长子与次子二人出生日期有笔误，顺序颠倒，故对该证据予以采信。对原告提交的辛村村委会的证明（2017年12月14日），被告方均有异议，认为村委会没有资质确定村民丧失劳动能力。本院认为，虽然村委会不具有证实受害人父母丧失劳动能力的资质，但原告陈秀允已达70周岁、刘永波已达71周岁，故予以采信。
经审理查明：2016年10月4日，患者刘凤丹因感觉言语不利到被告深州医院处就诊，行头颅CT示：左侧颞叶多发灶状出血，蛛网膜下腔出血，初步诊断为脑出血。10月9日进行脑血管造影手术，10月11日行左侧硬脑膜动静脉瘘栓塞术。于2016年10月19日转河北医科大学第二医院就诊，患者刘凤丹于2016年10月21日从河北医科大学第二医院出院回家路上去世。受害人在深州医院、河北医科大学第二医院共计住院17天，支出医疗费共计86769.16元，经深州市新型农村合作医疗报销30486.47元。经北京天平司法鉴定中心鉴定，被告深州医院对被鉴定人刘凤丹诊疗过程中存在过失，与被鉴定人损害后果间存在因果关系，承担次要责任。原告方支出鉴定费18000元。被告深州医院在人保深州支公司投保有医疗责任保险。保险合同约定，每次事故与每人医疗责任限额均为20万元，每次免赔额为1000元或免赔率为5%（以高者为准），精神损害项目最高为10000元，法律费用每次事故责任限额为10000元。五原告均为受害人刘凤丹的近亲属。刘凤丹兄弟姐妹三人。
本院认为，经北京天平司法鉴定中心鉴定，被告深州医院与损害后果存在因果关系，应承担次要的赔偿责任，故对原告的损失，被告深州医院应承担30%的赔偿责任为宜。原告主张的各赔偿项目赔付比例过高，不予采纳。因被告深州医院在人保深州支公司投保有医疗责任保险，故原告的损失，应首先由被告人保深州支公司在医疗责任保险限额内按责任比例承担保险责任，保险不足或免赔部分由被告深州医院赔偿。根据保险合同约定，本案被告人保深州支公司免赔率应按5%计算。
综上所述，原告主张的医疗费应扣除其在深州市新型农村合作医疗报销部分为56282.69元，原告主张按月工资3000元计算误工费证据不足，应按2016年河北省农林牧渔业日平均工资60.24元标准计算17天为1024.08元。护理费应按河北省2016年居民服务业日平均工资98.04元计算17天为1666.68元，原告主张的营养费标准过高，应按每天30元标准计算17天为510元，其主张的住院伙食补助费，应按河北省机关工作人员出差伙食补助标准每天100元计算17天为1700元，其主张的死亡赔偿金应适用河北省农村居民人均收入11919元计算20年为238380元，其主张的被抚养人生活费计算数额有误，被扶养人田佳慧、田佳辉年应赔偿各二分之一，被扶养人陈秀允、刘永波年赔偿各三分之一，因被抚养人有数人，年赔偿总额累计不超过上一年度农村居民人均消费性支出。鉴定费系为了查明被告深州医院有无过错及责任比例所支出的费用，故应按责任比例承担。精神损害抚慰金应按责任比例承担，原告要求被告赔偿50000元，没有法律依据，故不予支持。其主张的交通费、住宿费，均因无证据，故不予采纳。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条的规定，判决如下：
一、于本判决生效之日起十日内，被告中国人民财产保险股份有限公司深州支公司在医疗责任保险限额内赔偿原告田松茂、陈秀允、刘永波、田佳慧、田佳辉医疗费16040.5元、护理费475元、误工费291.8元，精神损害抚慰金10000元、丧葬费8120.6元、死亡赔偿金91208.6元（含被抚养人生活费田佳慧3350.9元、田佳辉5733.8元、刘永波6627.4元、陈秀允7558.2元）、住院伙食补助费484.5元、鉴定费5130元、营养费145.3元，共计131896.3元；
二、于本判决生效之日起十日内，被告河北省深州市医院赔偿原告田松茂、陈秀允、刘永波、田佳慧、田佳辉医疗费844.3元、护理费25元、误工费15.36元，精神损害抚慰金5000元、丧葬费427.4元、死亡赔偿金4800.5元（含被抚养人生活费田佳慧176.4元、田佳辉301.8元、刘永波348.8元、陈秀允397.8元）、住院伙食补助费25.5元、鉴定费270元、营养费7.7元，共计11415.8元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费7768元，由原告田松茂、陈秀允、刘永波、田佳慧、田佳辉负担4602元，被告中国人民财产保险股份有限公司深州支公司负担3166元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省衡水市中级人民法院。
审判长 张江志
审判员 吴铁奎
审判员 冯伟艳
二〇一八年二月五日
书记员 尚 梅