福建省福州市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）闽01民终5656号上诉人（原审被告）：福建省立医院，住所地福建省福州市东街***号。法定代表人：朱鹏立，院长。委托诉讼代理人：李秀玲，福建志昂律师事务所律师。委托诉讼代理人：董敏，福建志昂律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：金祥德，男，1936年3月18日出生，汉族，住福建省永泰县。被上诉人（原审原告）：杨兰平，女，1976年3月24日出生，汉族，住福建省永泰县。俩被上诉人的委托诉讼代理人：胡伦扬，北京市盈（福州）律师事务所律师。俩被上诉人的委托诉讼代理人：许玲弟，北京市盈科（福州）律师事务所实习律师。原审被告：福建省永泰县医院，住所地福建省永泰县樟城镇富裕新村***号。法定代表人：任松波，院长。委托诉讼代理人：林忠良，男，医务科科长。上诉人福建省立医院（以下简称省立医院）因与被上诉人金祥德、杨兰平、原审被告福建省永泰县医院（以下简称永泰县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省永泰县人民法院（2015）樟民初字第590号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。省立医院上诉请求：１.依法撤销（2015）樟民初字第590号民事判决；2.依法驳回金祥德、杨兰平的全部诉讼请求；3.本案一、二审的诉讼费用、鉴定费用全部由金祥德、杨兰平承担。事实和理由：一、福建晟蓝司法鉴定中心做出的鉴定结论明显系自相矛盾，一审法院对此予以采纳，明显系错误的。1.鉴定人认为“福建省立医院在杨某住院期间未完善粪类圆线虫常规等检查，即长期大剂量使用激素抗炎，致机体免疫功能严重抑制，因而发生自体粪类圆线虫弥散性反复感染”的分析说明明显缺乏依据。2.医院行激素治疗系在明确患者具有激素治疗指征，同时不存在激素治疗禁忌的情况下进行的。3.医院从头至尾均未确诊患者系患有微丝蚴，更没有明确指出检验出“微丝蚴”，仅是发现疑似微丝蚴的可能而进行了一系列的排查诊疗措施以明确诊断、明确下一步的诊疗措施，显然该排查诊疗行为完全符合医疗常规，不存在任何的过错。4.粪类圆线虫是处于游走的状态，确诊难度较大，医院已经积极的多次提取相应的标本送检，而标本中无相应的寄生虫显然系由于患者自身的客观原因造成的，与医院无关。二、省立医院在法定期限内提出鉴定人出庭鉴定申请，依法鉴定人应当出庭接受当事人的质询，但一审法院却未予以采纳，明显系错误的。三、省立医院对患者杨某的诊疗行为，完全符合医疗常规、规范，不存在任何的过错，无需承担赔偿责任。一审法院却认定医院承担60%的责任完全是错误的，应予以改判。1.医疗费，患者就诊支出的医疗费系其治疗自身疾病产生的费用，应由其自行承担。2.护理费，金祥德、杨兰平没有证据证明存在雇人护理的情形，一审予以支持错误。3.精神损害抚慰金，一审判令医院承担比例过高。4.金祥德、杨兰平主张住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金均没有依据，不应支持。综上所述，一审法院在事实认定、适用法律上都存在错误，恳请二审法院支持省立医院的上诉请求。金祥德、杨兰平辩称，一、福建晟蓝司法鉴定所作出的《鉴定意见书》符合证据的真实性、合法性、关联性，可以作为本案认定省立医院在诊疗过程中存在的过错，其过错行为是杨某死亡的主要原因，责任参与度为55-65%。二、一审对本案赔偿项目、赔偿标准、各项赔偿金及被答辩人承担60%赔偿责任的认定是正确的。综上所述，一审认定事实清楚，适用法律正确，没有违反法律程序，请求驳回上诉，维持原判。永泰县医院述称，本着对患者的同情和人道主义出发，永泰县医院服从一审判决。金祥德、杨兰平向一审法院起诉请求：1.二被告共同赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、营养费、精神赔偿金、死亡赔偿金、丧葬费共计人民币540569.9元；2.二被告共同承担本案有关诉讼的费用（受理费、鉴定费等）。一审法院认定事实：杨某于2014年1月25日以“尿急、尿痛1天”为主诉就诊于永泰县医院，门诊病历记载有：双肾区叩击痛阳性，尿常规隐血2+，血常规白细胞16.67×10^9/L。诊断：膀胱炎、泌尿结石？2014年1月25日18：05开始予奥硝唑氯化钠注射液（规格100ml：0.5g/袋，共4袋）、左氧氟沙星氯化钙注射液（规格100ml：0.3g/袋，共4袋）依次交替、一次一袋静脉注射，于2014年1月26日05：55输液完毕。杨某花医疗费342.54元。2014年1月26日，杨某以“尿频尿痛3天，口腔溃疡、皮疹、发热2天”为主诉入住福建省立医院。病历记载有：死者杨某入院前3天无明显诱因出现尿频、尿痛，自服“三九感冒灵、三金片、左氧氟沙星”等药物治疗症状无好转，2天前出现咽痛、口腔黏膜破溃伴疼痛，伴颜面浮肿，腰背部出现散在皮疹，压之可褪色，无瘙痒，遂就诊永泰县医院抗感染治疗后症状无好转并出现腹泻、发热，查白细胞21.8×10^9/L，尿常规蛋白质2+、隐血2+、白细胞23.2个/HP。入院查体：神志清楚，全身皮肤散在皮疹，压之褪色，大小不等，腰背部、腹部为主，颜面部、眼睑浮肿，口腔内粘膜多处大面积溃疡、溢浓，双肺未闻及干湿性啰音。诊断：发热待查、尿路感染、口腔溃疡伴感染、皮疹待查：药物疹？自身免疫性疾病？治疗上予多种抗生素联合抗感染，行相关常规辅助检查排除自身免疫性疾病、非典型病原体感染等可能引起皮疹的原因，但皮疹进展为大疱性表皮松懈型，并高热不退，于2014年1月28日开始使用甲强龙激素抗炎、抗过敏反应，并逐渐加大剂量。2014年4月1日，皮疹控制好转出院。出院诊断：急性药物性皮炎（大疱性表皮松懈型）等，出院带药口服甲强龙，逐渐减量。杨某共住院65天，花医疗费140787.35元。2014年4月19日，杨某以“突发咳嗽、咳痰、气喘7天”为主诉入住福建省立医院。病历记载：入院前7天无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰粘稠，伴有气喘，3天前气喘加剧伴呼吸困难，发热等症状。入院查体：神志清楚，全身多出散在皮肤破溃口，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻大量呼气相哮鸣音，双肺底闻及中等量湿性啰音，心率130次/分，动脉气血分析示提示I型呼吸衰竭、呼吸性碱中毒，胸片示：双肺考虑部分为炎症，部分为渗出××变，胃影增大并发气体。予胃肠减压，呼吸机辅助呼吸，完善相关辅助检查，对症用药，但仍反复发热，胃潴留，多次出现室上性心动过速。2014年4月25日，检验科痰涂片镜检可疑微丝蚴，查体未发现局部淋巴管炎、淋巴结炎，故认为丝虫病诊断无临床依据，暂不予驱虫用药，此后多次复查血微丝蚴均未查出。2014年4月28日，检验科痰涂片镜检出微丝蚴，2014年4月29日，省防疫站回报痰涂片示：粪类圆线虫。当天会诊后开始驱虫用药。病情仍进行加重，出现呼吸、循环衰竭，弥漫性血管内凝血、多脏器功能衰竭。家属要求放弃治疗，2014年5月7日办理出院，出院诊断：肺部感染Ⅱ型呼吸衰竭，播散性粪类圆线虫感染，脓毒血症感染性休克，多器官功能障碍综合征等，并于当天院外死亡。杨某共住院18天，花医疗费140724.51元。诉讼中，原告于举证期限内向一审法院申请就被告福建省永泰县医院、福建省立医院对杨某诊断、治疗方式以及用药是否存在过错，其过错是否造成杨某病情严重恶化，是否与杨某最后不治身亡的结果存在因果关系及福建省永泰县医院、福建省立医院过错参与度进行鉴定。一审法院于2015年6月10日经摇号选定福建八闽司法鉴定所作为首选鉴定机构，福建晟蓝司法鉴定所为备选鉴定机构，因一审法院委托福建八闽司法鉴定所进行鉴定，但该所因其他原因退回，不接受委托。一审法院依次委托福建晟蓝司法鉴定所进行鉴定。2016年1月28日，福建晟蓝司法鉴定所以闽晟蓝司鉴所[2015]临鉴字第2187号《法医临床司法鉴定意见书》作出鉴定意见：1、永泰县医院在诊疗过程中存在不足，是导致杨某全身多器官功能衰竭死亡的诱发因素，参与度拟为0%-10%。2、福建省立医院在诊疗过程中存在过错，是导致杨某全身多器官功能衰竭死亡的主要因素，参与度拟为55%-65%。原告花鉴定费13000元。另查明，杨某出生于1948年3月12日，其法定继承人为丈夫金祥德、女儿杨兰平。原告共花医疗费用281854.4元中，新农合基本账户支付92815元，大病补充补偿支付40837元，原告实支付医疗费用148202.4元。2014年福建省城镇单位从业人员平均工资54235元/年。原、被告对下列事实有争议：争议一，关于医疗费问题。原告提供永泰县医院通用门诊病历及门诊费用日清单4张、省立医院住院收费票据8张、福建省立医院住院收费票据13张，旨在证明杨某因医疗损害在永泰县医院及福建省立医院共支付医疗费281854.4元。被告福建省永泰县医院则提供参合人员住院费用结算表、大病补充补偿结算表以抗辩原告新农合基本账户支付92815元，大病补充补偿支付40837元，原告实自付医疗费148202.4元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。”的规定，一审法院对原告因杨某就医治疗支出的费用148202.4元予以确认。争议二，关于护理费问题。原告主张杨某因医疗损害造成损伤，诉请赔偿护理费83天×150元/天＝12450元，二被告不予认可。杨某自2014年1月26日至同年4月1日、自2014年4月19日至同年5月7日共住院83天被告无异议，法院予以确认。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条“护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算”的规定，考虑杨某系在福州市住院，原告主张护理人员工资为150元/天臻于合理，法院予以支持，即护理费为83天×150元/天＝12450元。争议三，关于住院伙食补助费问题。原告以杨某因医疗损害造成损伤住院治疗83天，主张按35元/天计算住院伙食补助费，二被告不予认可。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”规定，原告主张住院伙食补助费为83天×35元/天＝2905元，未超过该规定，法院予以支持。争议四，关于交通费、住宿费问题。原告提供福建省福州市地方税务局通用定额发票、福建省福州市地方税务局通用机打发票、福建省高速公路车辆通行费票据、中国石油天然气股份有限公司福建福州销售分公司通用机打发票，主张赔偿交通费及住宿费2046元，被告不予认可。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十三条规定，交通费、住宿费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的合理费用计算。原告虽提供交通费、住宿费等票据，但因缺乏证据的真实性、关联性而无法确认。然一审法院综合杨某住所地为永泰××嵩口镇，在福建省立医院住院治疗，其间路途较远及二次住院时间较长等实际情况，原告主张赔偿交通费、住宿费2046元不为过分，法院予以支持。争议五，关于营养费问题。原告提出杨某住院期间营养费83天×35元/天＝2905元的主张，被告不予认可。由于营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，考虑杨某年纪较大，确需加强营养配合治疗措施，加快身体康复，为此，确定营养费为2905元（83天×35元/天）。争议六，关于丧葬费问题。原告主张杨某因医疗损害致死，被告应给付丧葬费24738.5元。被告不予认可。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，2014年度丧葬费为27117.5元（54235元/年÷2），原告主张丧葬费24738.5元，一审法院予以认可。争议七，关于死亡赔偿金问题。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”的规定，杨某于1948年3月12日出生，于2014年5月7日死亡，其户籍所在地、××居住地在××县嵩口镇××村系农村居民。原告诉请依照2013年度农村居民人均纯收入11184元/年×14年＝156576元，未超过相关规定，一审法院予以准许。一审法院认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，杨某因“尿急、尿痛”就诊福建省永泰县医院治疗，次日又以“尿频、尿痛3天，口腔溃疡、皮疹、发热2天”入住福建省立医院，原告与二被告间形成了医患关系。永泰县医院在杨某的诊疗过程中存在不足，与杨某最终出现全省多器官功能衰竭死亡的不良后果之间存在诱发因素；福建省立医院在杨某住院期间未完善粪类圆线虫常规等相关检查，即长期大剂量使用激素抗炎、抗过敏，致肌体免疫功能严重抑制，因而发生自体粪类圆线虫弥散性反复感染，在发生粪类圆线虫弥散性反复感染后还将“粪类圆线虫”误检为“微丝蚴”，导致临床医生多次提取丝虫病最佳标本“血液”送检微生物，而不是提取粪类圆线虫感染最佳标本“尿液、痰液、胃内容物”等送检，延误确诊时间、治疗方案，增加患者痛苦等不良后果，导致病情持续加重，至确诊时，杨某已因多器官功能衰竭，最终死亡，故福建省立医院在诊疗过程中存在过错，是导致杨某死亡的主要因素。经一审法院委托福建晟蓝司法鉴定所就被告福建省永泰县医院、福建省立医院诊疗行为与杨某损害结果之间的因果关系进行鉴定，鉴定福建省永泰县医院参与度拟为0％－10％，福建省立医院参与度拟为55%-65%。福建省立医院对建晟蓝司法鉴定所所作出的闽晟蓝司鉴所[2015]临鉴字第2187号《法医临床司法鉴定意见书》有异议，申请重新鉴定，因申请理由不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款的规定，一审法院不予准许。一审法院综观全案事实证据，认为该鉴定结论具备客观性、公正性、合理性，予以采信，确定原告自行承担35％的经济损失责任；被告福建省永泰县医院承担5％的赔偿责任；被告福建省立医院承担60％的赔偿责任。原告以二被告在诊疗杨某的过程中存在错误使用治疗药物，导致患者药物过敏引起全身疾病及漏诊、误诊的医疗过错行为，以致造成杨某死亡的严重后果，请求支付精神损害抚慰金50000元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”的规定，一审法院结合本案被告过错情况及杨某死亡的后果，确定精神损害抚慰金50000元（由二被告按比例分摊：福建省永泰县医院承担1/13×50000元＝3846元；福建省立医院承担12/13×50000元＝46154元）。综上，一审法院依法确认原告诉请的损失为：1、医疗费：148202.4元；2、护理费：12450元；3、住院伙食补助费：2905元；4、交通费：2046元；5、营养费：2905元；6、丧葬费：24738.5元；7、死亡赔偿金：156576元；8、精神损害抚慰金：50000元；9、鉴定费：13000元，合计412823元。原告自行承担126988元[（412823元－50000元）×35％]的经济损失；福建省永泰县医院承担赔偿金额为21987元[（412823元－50000元）×5％＋3846元]；福建省立医院承担赔偿金额为263848元[（412823元－50000元）×60％＋46154元]。为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十七条、第二十九条、第三十五条的规定，判决：一、被告福建省永泰县医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告金祥德、杨兰平医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、营养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费合计人民币21987元；二、被告福建省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告金祥德、杨兰平医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、营养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费合计人民币263848元；三、驳回原告金祥德、杨兰平其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9205元，由原告金祥德、杨兰平负担4326元，被告福建省永泰县医院负担368元，被告福建省立医院负担4511元。二审诉讼中，本院向福建晟蓝司法鉴定所发出质询函，要求就省立医院对闽晟蓝司鉴所[2015]临鉴字第2187号《法医临床司法鉴定意见书》提出的质疑作出书面答复。福建晟蓝司法鉴定所作出答复函，内容：“1.是否杨某第一次入院时已感染粪类圆线虫：…杨某第一次入院后有皮肤过敏症状、咽部感染，且在省立医院住院期间有腹泻、肺部感染，故不能排除杨某第一次入院时已有粪类圆线虫感染，但鉴定书中从未认为杨某第一次入院的口腔溃疡、皮疹、发热仅由于粪类圆线虫感染引起，且鉴定书已明确提示杨某在永泰县医院输液后，当天即出现皮疹加重，在时间上具有延续性，且在短时间内皮炎加重，故药物过敏引起皮炎也不能排除。杨某第一次住院因大疱性皮炎不得不使用大剂量激素抗炎治疗，确实严重的皮炎得以有效控制，但就此不能排除当时已有的粪类圆线虫感染，根据粪类圆线虫寄生人体主要途径为侵入人体皮肤进入血液经过肺循环，进入肺泡、支气管、咽部，最后到达肠道寄生，再结合杨某因播散性粪类圆线虫病而再次入院，主要症状为胃肠道梗阻和严重的××，并非严重的皮炎，故第一次住院期间激素治愈皮炎与杨某自身已存在的粪类圆线虫感染的情况同时存在并不矛盾。2.关于粪类圆线虫驱虫治疗：鉴定书中从未提及粪类圆线虫治疗的唯一方案为驱虫治疗。但根据人体寄生虫学教科书关于粪类圆线虫治疗，主要治疗方式为药物驱虫治疗。3.关于激素治疗前未完善粪类圆线虫常规检查：大量固醇类激素治疗后，会引发机体机会性致病原体引发自身感染，包括粪类圆线虫病，故在使用固醇类激素治疗前，应行粪类圆线虫常规检查，驱虫后再应用激素治疗。…4.关于微丝蚴：微丝蚴为丝虫的幼虫，与粪类圆线虫为两种完全不同的寄生虫，…医方把粪类圆线虫误检为微丝蚴存在过错，延误疾病诊断、治疗。…”经质证，省立医院对该回函的真实性无异议，对其内容有异议，认为鉴定意见书和答复函并不能说明鉴定结论是客观、公正的。金祥德、杨兰平对该回函没有异议。本院经审查认为，福建晟蓝司法鉴定所作出的答复函针对省立医院的质疑进行了说明，且双方当事人对该回函的真实性均无异议，本院对该答复函予以采信。根据本案现有的证据，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，关于福建晟蓝司法鉴定所作出的鉴定意见能否作为本案证据予以采用的问题。一审诉讼中，一审法院委托福建晟蓝司法鉴定所对本案病例进行鉴定，福建晟蓝司法鉴定所作出《法医临床司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、永泰县医院在诊疗过程中存在不足，是导致杨某全身多器官功能衰竭死亡的诱发因素，参与度拟为0%-10%。2、福建省立医院在诊疗过程中存在过错，是导致杨某全身多器官功能衰竭死亡的主要因素，参与度拟为55%-65%。二审诉讼中，福建晟蓝司法鉴定所又针对省立医院对该鉴定意见提出的质疑作出了书面答复。福建晟蓝司法鉴定所作为具有鉴定资质的鉴定机构，在鉴定过程中程序合法，对送审材料进行分析说明后作出了鉴定意见，可以作为本案的定案依据。因此，省立医院应根据其在诊疗过程中存在的过错程度承担相应的赔偿责任。现省立医院上诉主张该司法鉴定意见书依据不足，并申请进行重新鉴定，但其并未提供足以反驳的相反证据予以推翻该鉴定意见，故省立医院的该上诉主张不能成立，本院不予采纳。关于金祥德、杨兰平的损失认定问题。医疗费，根据鉴定意见，省立医院对患者杨某的诊疗过程存在过错，是导致患者损害后果的主要因素；一审法院确定患者的医疗费用，并按医院的过错程度判令医院承担相应的赔偿责任是符合规定的。护理费，根据患者杨某的年龄、病情、就诊等实际情况，一审法院对患者住院期间的护理费予以支持并无不当。精神损害抚慰金，患者杨某的死亡后果对其亲属造成精神上的伤害，一审法院结合医院的过错程度确定精神损害抚慰金5万元，并由省立医院和永泰县医院按比例摊符合情理。此外，一审法院对住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金等损失项目的认定均符合规定，可予以确认。综上所述，省立医院的上诉请求不能成立，予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费9205元，由上诉人福建省立医院负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴一萍审 判 员 陈雁兰审 判 员 符海燕二〇一七年五月五日法官助理 江丽丽书 记 员 郑紫雯