广东省英德市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤1881民初2432号
原告：张云娣，女，汉族，身份证住址：广东省英德市，现住广东省英德市。
原告：王会霞，女，汉族，身份证住址：广东省英德市，现住广东省英德市。
原告：王会香，女，汉族，身份证住址：广东省英德市，现住广东省英德市。
原告：王会芳，女，汉族，身份证住址：广东省英德市，现住广东省英德市。
原告：王志凯，男，汉族，身份证住址：广东省英德市，现住广东省英德市。
以上五原告共同委托代理人祝启欢，广东大观律师事务所律师。
被告:英德市桥头镇卫生院。
地址：清远市英德市桥头镇墟府前路29号。
法定代表人：王赞明，院长。
被告：谢明江，男，汉族，身份证住址：广东省云浮市郁南县，现住清远市英德市。
被告：邓宗上，男，汉族，住英德市。
以上三被告共同委托代理人张豫林，广东浈阳律师事务所律师。
以上三被告共同委托代理人周红平，广东浈阳律师事务所律师。
原告张云娣、王会霞、王会香、王会芳、王志凯与被告英德市桥头镇卫生院、谢明江、邓宗上生命权、健康权、身体权纠纷一案，本院受理后，于2015年12月9日作出（2015）清英法青民初字第75号民事判决书，原告张云娣等人不服，上诉广东省清远市中级人民法院，清远市中级人民法院于2016年8月1日作出民事裁定书，撤销本院作出的（2015）清英法青民初字第75号民事判决，将本案发回重审。本院于2016年8月23日立案后，依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告王志凯、王会芳、张云娣及五原告共同委托代理人祝启欢，被告英德市桥头镇卫生院、谢明江、邓宗上的共同委托代理人张豫林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上述原告向本院提出诉讼请求：1、判令各被告赔偿原告1321328.34元。2、本案诉讼费由被告承担。
英德市卫生和计划生育局告知，接诊本案患者的谢明江并未取得执业医师资格证，不能独立接诊及出具处方。
原告方认为，被告在整个诊疗过程中存在以下过错：一、英德市桥头镇卫生院允许未取得执行医师资格证的谢明江独立接诊及出具处方，存在管理过错。二、谢明江明知自己未取得执行医师资格证，却独立接诊及出具处方，对患者王某的病情诊断不清，在患者输液出现不适时，对状况估计不足，处理不当，致患者休克死亡，是非法行医的后果。�、被告只是对患者进行简单的量体温、血压、心脏听诊就施药医治，在诊断患者有眩晕症、冠心病、心律失常的情况下，未使用心电图设备对患者病情详细检查，以致未发现患者ST段缺血性改变并及时送上级医院医治，从而错过了最佳治疗期，延误了治疗。四、被告方的不恰当输液是引起患者病情急转的重要原因。五、给患者王某输液的第四瓶药水没有标签，患者也是在输第四瓶药水时身体出现不适，原告认为第四瓶药水可能存在质量问题。六、被告方在患者出现不良输液反应时处理不当，作出持续输液的错误决定是导致患者病情恶化的另一重要原因。七、被告方用药过量且输液速度过快是导致患者病情恶化的又一重要原因。八、在患者出现病情加重时，医方没有给予及时的抢救治疗。本案造成原告的损失（庭审中变更诉讼请求为）为：一、死亡赔偿金：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算20年为753682元；二、丧葬费41433元/年；三、误工费3097.34元；四、交通费2000元；五、被扶养人生活费513462元；六、精神损害赔偿金50000元。上述合计1239792.26元。原告因向被告索赔未果而提出上述诉讼请求。
被告英德市桥头镇卫生院、谢明江、邓宗上答辩称：对原告庭审时要求各项请求变更为按2017年标准计算无异议，但对按城镇标准有异议,被告英德市桥头镇卫生院对原告的每一项赔偿项目提出了辩解意见。
案件事实
本院结合原告的诉讼请求、提交的证据，被告的答辩意见对本案的事实如下的分析论证与认定：
一、原告近亲属王某于2014年8月25日晚19:30分因“突发头晕约2小时，伴心悸”入住被告英德市桥头镇卫生院处就诊，经被告英德市桥头镇卫生院诊疗后，初步诊断：1、头晕查因：①眩晕症？②脑动脉供血不足？2、冠心病；3、心律失常：行动过缓、早搏。予血栓通注射液、丹参注射液、雷尼替丁注射液治疗。23:45出现胸闷心悸、气促、大汗淋漓不适，查心电图提示：ST段呈缺血性变化，血压80/40mmHg，予抢救；00:20出现心跳呼吸骤停，2014年8月26日1:20分，王某经医院抢救无效宣告临床死亡。殁年57岁。
二、关于医疗过错问题是本案争议的焦点。原告与被告英德市桥头镇卫生院就院方在诊疗过错中是否存在过错以及过错行为与损害后果参与度大小的问题，原被告各执一词。关于患者王某的死亡原因问题，本案经被告英德市桥头镇卫生院与原告王志凯共同委托中山大学法医鉴定中心对王某的死亡原因进行鉴定。中山大学法医鉴定中心于2014年9月19日作出司法鉴定意见书结论为：王某符合因患冠心病致急性心功能障碍而死亡。2014年10�31日，本案经广东和谐医患纠纷人民调解委员会作出医疗纠纷案件专家评鉴报告结论：医方在对患者王某的诊疗过程中存在不足，该不足与患者损害之间有一定因果关系，相关医疗不足在损害后果中的原因力为轻微因素，参与度为10%，但评鉴会意见仅供调解参考，原告对该结论持异议。本案在审理过程中，经双方协商，经原、被告协商一致，本院委托广东南天司法鉴定所对英德市桥头镇卫生院在对本案患者王某的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，其过错与王某的损害后果过错参与度进行鉴定。2017年9月25日，广东南天司法鉴定所作出鉴定意见：被告英德市桥头镇卫生院在对王某的诊疗行为中存在过错，其过错与王某死亡的损害后果之间存在因果关系，为同等因素，其过错参与度建议为50%-60%。经庭审质证，原、被告对该鉴定意见没有异议。本院予以采纳。
三、原告主张丧葬费41443元，被告没有异议，本院予以采纳。
四、原告主张死亡赔偿金753686元，被告桥头镇卫生院对死亡赔偿金适用城镇标准存在异议，认为应当适用农村标准计算。原告提交了客户用电缴费通知单、英德市上善供水有限责任公司的水费清单以及英德市桥头镇桥头社区居民委员会出具的居住证明、建设工程规划许可证证实患者王某生前与亲人居住在城镇的事实。本院认为，原告提交的2014年全年度客户用电缴费通知单及水费清单的用户名称均为王某，足以证实王某生前居住在城镇的事实。因此死亡赔偿金按城镇标准计算为753686元，本院予以确认。
原告主张被抚养人原告王会霞、王会香生活费合计513462元。原告诉称：原告王会霞、王会香为听力言语以及残疾，无劳动能力也没生活来源，平时主要依靠王某抚养。本院认�，原告仅提交了王会霞、王会香的残疾人证、桥头镇仙蕉坑村民委员会证实二人为听力言语一级残疾。本院认为，残疾证是民政部门管理对残疾人员进行帮扶管理的手段之一，不具有司法鉴定的效力，不能确定证实丧失劳动能力程度，因此关于原告主张的被扶养人生活费这项诉求，本院不予支持。
五、原告主张处理丧葬事宜的误工费、交通费3097.34元，结合本案案情实际情况，酌情支持2000元。
六、交通费原告主张2000元，本院酌情支持1000元。
（原告因本次事故的造成的上述损失合计798129元。）
七、原告主张精神损害抚慰金50000元，被告认为过高，本院视被告英德市桥头镇卫生院在诊疗过程中的过错程度而定予以支持30000元。
八、关于鉴定费问题，中山大学法医鉴定中心的鉴定费11000元，广东南天司法鉴定所的鉴定费16000元两次鉴定费均由被告桥头镇卫生院垫付，原告鉴定费认为应由被告桥头镇卫生院承担。被告桥头镇卫生院提出抗辩应按比例承担鉴定费。本院认为，死亡原因是损害结果存在的证据，属于积极事由，属于原告举证责任，因此鉴定费应当由原告承担；无过错责任属于消极事由，属于被告抗辩的事由，应当由被告举证责任，经鉴定被告确实存在过错，因此鉴定费应由被告承担。因此对被告垫付的死因鉴定的鉴定费11000元应在赔偿款总赔偿款中扣减，过错鉴定费16000元由被告自行承担，不作扣减。
九、已经赔付情况：纠纷发生后，被告桥头镇卫生院支付原告丧葬费10000元。
裁判理由与结果
本院认为，原告近亲属患者王某因“突发头晕约2小时，伴心悸”于2014年8月25日入住被告英德市桥头镇卫生院就诊，双方形成医患关系。经院方初步诊断：1、头晕查因：①眩晕症？②脑动脉供血不足？2、冠心病；3、心律失常：行动过缓、早搏。予血栓通注射液、丹参注射液、雷尼替丁注射液治疗。23:45出现胸闷心悸、气促、大汗淋漓不适，查心电图提示：ST段呈缺血性变化，血压80/40mmHg，与抢救；00:20出现心跳呼吸骤停，1时20分宣布临床死亡。
关于患者的死因，经中山大学法医鉴定中心法医病理学鉴定，鉴定意见为患者王某符合冠状动脉粥样硬化（左前将支狭窄90%，右冠状动脉狭窄60%），符合因患冠心病致急性心功能障碍而死亡。
关于医疗机构的诊疗过错问题，经广东南天司法鉴定所鉴定，患者王某死亡原因为冠状动脉粥样硬化的基础上突发ST段抬高心肌梗死致心跳骤停死亡。经鉴定机构鉴定分析认为，急性ST段抬高心肌梗死处理指南一般认为对于胸痛患者入院后应尽快（争取十分钟内�行心电图检查，一旦急性ST段抬高心肌梗死诊断明确，应立即给予药物治疗以及在此基础上争分夺秒尽快实施梗死相关血管开通治疗。对于医方诊断行为，广东南天司法鉴定所认为患者以“突发头晕约2小时，伴心悸”主诉入院，院方初步诊断“1、头晕查因：①眩晕症？②脑动脉供血不足？2、冠心病；3、心律失常：行动过缓、早搏”。院方考虑为脑缺血性眩晕，但未进一步分析脑缺血原因，鉴别单纯性脑动脉硬化或心源性缺血，尤其是患者虽然无典型心前区疼痛及放射痛，但主诉有心悸，同时有全身大汗、皮肤湿冷、心率54次/分，节律欠齐，偶闻早搏，心音低钝等心源性疾病体征的情况下，说明医方未对检查所见进行认真分析，未能注意到潜在心肌缺血性疾病，存在诊断综合分析能力不足。尽管院方初步诊断考虑到冠心病可能性，但未意识到急性冠脉综合症的存�，因急性灌装动脉综合症属于危急重症，需要及时加以鉴别处理，院方未能意识到冠心病危重性、紧迫性，存在诊断方向错误。对于院方的诊疗行为，广东南天司法鉴定所认为患者心电图提示T波高抬，提示缺血性变化，结合临床表现可确诊为急性心肌梗死。院方为基层医院，无冠脉介入治疗条件，院方予告病危、持续吸氧、平喘、营养心肌，联系上级医院并安排转院，符合急性心肌梗死的处理原则。但是在转院前院方未有给予必要的处置，分析病历资料及医患双方陈述，院方医疗行为存在过错。医方上述诊疗行为的过错，使医方遗漏了本应能发现的急性冠脉综合症的诊断，使得医患双方严重低估了患者病情的严重性、急迫性，延误了患者的治疗。使患者丧失了获得更好救治效果的机会，因此医方的过错与患者王某的死亡存在一定因果关系。医疗损害的因果关系具�复杂性的特点，本案患者的死亡受到多种因素的影响，包括患者自身疾病的发生、发展，被告英德市桥头镇卫生院的医疗过错医疗条件限制等。急性心肌梗死是心血管内科的危急重症，其预后主要与患者的病变程度（梗死范围、梗死的部位、侧枝循环建立情况、有无并发症及合并症等）和及时有效的治疗有关。患者王某为左前将支狭窄90%，右冠状动脉狭窄60%，心电图多导联T波高抬，提示病变范围大，死亡率高。因此鉴定机构鉴定分析认为，患者的死亡是其自身疾病发生、发展和院方诊疗过程中存在的过错共同作用所致，为同等因素。综合考虑患者本身病变的严重程度，本次冠心病发病特点（缺乏典型症状、进展迅速），院方医院等级、医疗条件等因素，因此建议被告英德市桥头镇卫生院的过错在王某死亡后果中的参与度为50-60%。由此可见，被告英德市�头镇卫生院在诊疗过程中的过错程度为同等大小。
根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告谢明江、邓宗上是英德市桥头镇卫生院的医生，在履行诊疗职务行为过程中致患者死亡，应当由被告英德市桥头镇卫生院应当按照其过错程度承担相应的赔偿责任，原告诉请被告谢明江、邓宗上其承担赔偿责任没有法律依据，不予采纳，至于其是否有违反卫生行政法律法规的规定、是否属于非法行医不属于本案的审理内容。原告等人作为被害人王某的近亲属，提起诉讼要求赔偿，符合法律规定，原告因近亲属王某的死亡造成的损失合计人民币798129元，结合被告的过错程度，关于被告的过错参与度问题，考虑患者王育成是成年人，所患冠心病本身病变的严重程度，缺乏典型症状、进展迅速，而被告属于乡镇医疗卫生机构，医院等级、医疗技术、设备条件受限制等因素，参考鉴定机构的意见，本院酌情决定其承担55%的赔偿责任，即438970.95元，此外，视被告英德市桥头镇卫生院在诊疗过程中的过错程度而定予以赔偿原告精神抚慰金30000元，合计468970.95元。扣减被告英德市桥头镇卫生院在事故发生后支付了丧葬费10000元、鉴定费11000元，仍应赔偿原告张云娣等人各项损失合计447970.95元。原告诉请被告承担全部责任没有考虑被告的过错程度，以及患者自身患极其严重的疾病是死亡的原因之一，不应承担全部赔偿责任，因此原告的意见本院不予支持。
关于诉讼费的承担问题，根据《诉讼费用交纳办法》的规定，诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。在本案中，被告英德市桥头镇卫生院属于部分败诉、原告属于过度行使诉权。因此，本院决定，原、被告各自承担相应诉讼费。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告英德市桥头镇卫生院赔偿原告张云娣、王会霞、王会香、王会芳、王志凯各项经济损失合计损失447970.95元。
（上述赔偿款限于在本判决发生法律效力之日起十日内付清。）
二、驳回张云娣、王会霞、王会香、王会芳、王志凯其他诉讼请求。
本案受理费15654.17元（原告预交），由被告英德市桥头�卫生院承担8019元，被告英德市桥头镇卫生院在支付上述赔偿款时一并支付费原告。原告自行承担7635.17元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。
审 判 长 罗卫国
人民陪审员 余益勤
人民陪审员 朱光胜
二〇一七年十二月十三日
书 记 员 李明荃
附英德市人民法院标的款账号情况：
户名：英德市人民法院，开户行：中国银行清远英德和平中路支行，账号：71×××45。
如当事人要汇款该账户，请在汇款单上将案件案号附上，否则无法认定案号，无法入账。
附法律条文：
《中华人民共和国民法通则》
第一百一十九条侵害公民身体造�伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；
《中华人民共和国侵权责任法》
第二条侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。第三条被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。