广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2016）粤2071民初24963号原告：葛瑞脉，男，19xx年x月x日出生，壮族，住广西壮族自治区贵港市。委托诉讼代理人：赖初帆，广东保信律师事务所律师。委托诉讼代理人：罗远群，广东保信律师事务所律师助理。被告：中国人寿保险股份有限公司中山分公司，住所地广东省中山市东区，统一社会信用代码xxx。主要负责人：邓隆芬，该公司总经理。委托诉讼代理人：张志成，该公司员工。被告：广东九洲建设集团有限公司，住所地广东省廉江市，统一社会信用代码xxx。法定代表人：黎相坤，该公司总经理。委托诉讼代理人：郑振妍，该公司员工。委托诉讼代理人：黄冬云，该公司员工。原告葛瑞脉诉被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司（以下简称人寿中山分公司）、广东九洲建设集团有限公司（以下简称九洲建设公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员陶香琴独任审判，公开开庭进行了审理。原告葛瑞脉的委托诉讼代理人赖初帆,被告人寿中山分公司的委托诉讼代理人张志成以及九洲建设公司的委托诉讼代理人黄冬云、郑振妍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告葛瑞脉诉称，九洲建设公司在人寿中山分公司投保建筑工程团体人身意外伤害保险，承保工程为天熹阳光花园工程一期土建工程，保险期限为2014年4月28日至2016年10月7日，原告是该保险的被保险人和受益人。2015年1月5日，原告在上班时跌伤头部及左手，于中山市板芙医院就诊并入院治疗。人寿中山分公司与九洲建设公司恶意串通，未经原告书面同意，将保险理赔款项直接支付给九洲建设公司。根据《中华人民共和国保险法》第三十九条的规定，九洲建设公司为与其有劳动关系的原告投保人身意外伤害保险，不得指定原告及原告近亲属以外的人为受益人。原告是人身意外伤害保险的被保险人和受益人，人寿中山分公司和九洲建设公司依法应连带向原告支付保险金。原告特诉至法院，请求判令两被告连带向原告支付保险金25205.15元。为支持其诉讼请求，原告葛瑞脉向本院提交的主要证据有：1.投保人证明；2.理赔核定表；3.认定工伤决定书；4.疾病证明书、出院记录、医疗收费票据及门诊费用明细清单；5.民事判决书。被告人寿中山分公司辩称，一、原告和九洲建设公司于2015年6月1日一同向我公司提出理赔申请，并提交一份《保险金权益转让声明书》，原告确认将保险金权益转让给九洲建设公司，同时承诺由此引发的经济、法律纠纷与我公司无关。二、原告现对权益转让的事实提出异议，应当进行举证，证明签字和加盖指模并非其本人，或者存在法定无效的情形，否则声明书是合法有效的，我方的理赔给付符合法律规定。三、我公司已根据保险合同的约定扣除100元免赔额和非社保用药费用后将保险金赔付给了九洲建设公司，无须再承担保险责任。就其答辩意见，被告人寿中山分公司向本院提交的主要证据有：1.保险单、保险条款；2.理赔申请书；3.理赔核定表；4.保险金权益转让声明书。被告九洲建设公司辩称，一、原告受伤后，我公司已以现金方式足额支付其住院期间的医药费。二、相关法律规定一方因法定原因（不管侵权或违约）所导致的损失，不应超过其本应得到的金额（该金额以赔偿受损方的损失为准），若我公司再支付本案诉求的金额，对原告来说属于重复获得赔偿。三、我公司与原告因工伤事故发生劳资纠纷的案件于2017年1月12日在坦洲法庭进行审理，该案牵涉到医疗费用方面事实的认定，而原告仅在诉求中要求支付医疗费95元，可以证实当时原告已获偿医疗保险费。四、本案保险合同的一方已经履行赔付义务，保险公司已将赔偿金支付给我公司，且我公司将该笔赔偿金已转付给原告，并有医疗发票为证。综上，两被告在合同中的义务已经履行完毕。此外，原告因本次事故的医疗费等所有损失已在工伤赔偿法律程序中得以充分赔偿，所以本案属于重复主张。就其答辩意见，被告九洲建设公司向本院提交的主要证据有：仲裁裁决书。经审理查明，2014年5月25日，九洲建设公司（原名称为廉江市第四建设工程公司）在人寿中山分公司投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险（保额为每人500000元）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（保额为每人50000元）等险种，人寿中山分公司向九洲建设公司签发了保险单，承保工程名称为天熹阳光花园工程一期土建工程，保险期限自2014年5月25日至2016年10月7日。保险单“特别约定”处还载明“意外伤害医疗责任在扣除100元免赔额后，符合当地社保规定可报销范围的医疗费用，在意外医疗保险金额范围内，按其实际支出的医疗费用的100%给付保险金”等内容。保险单所适用的《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条约定：“保险责任在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：……四、被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司再扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。意外医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付意外医疗保险金责任的期限，门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限……”九洲建设公司将其承建的中山市神湾镇天熹阳光花园的模板工程分包给钟世彬，钟世彬未领有营业执照，葛瑞脉由钟世彬雇用在天熹阳光花园工地做工。2015年1月5日，葛瑞脉在该工地安装底板时，从木架摔下，其头部和左手受伤。事故发生后，葛瑞脉被送到中山市板芙医院治疗，诊断为颅骨骨折、颅底骨折、脑震荡、左桡骨远端骨折、左侧面神经瘫，共住院治疗32天（自2015年1月5日至2015年2月5日），急诊及住院共花费医疗费24755.12元，后于2015年3月1日至2015年7月6日期间又多次到医院接受门诊治疗，花费门诊医疗费450元（31元+95元+134元+95元+95元），合计共花费医疗费25205.12元。2015年6月1日，九洲建设公司、葛瑞脉共同向人寿中山分公司提出医疗费用的理赔申请，理赔金额为25110.15元。在提出理赔申请的同时葛瑞脉还在人寿中山分公司提供的一份保险金权益转让声明书上签名，声明将保险金权益转让给九洲建设公司。后人寿中山分公司在扣除100元免赔额和非社保用药部分的医疗费后核定保险金给付金额为22442.92元，并向九洲建设公司赔付了22442.92元保险金。2016年11月30日，葛瑞脉以人寿中山分公司、九洲建设公司为共同被告向本院提起本案诉讼，主张前述实体权利。另查明，2015年9月30日，葛瑞脉向中山市劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，请求九洲建设公司支付2015年1月5日至2月5日的工伤医疗费用24755.12元，中山市劳动人事争议仲裁委员会于2016年11月7日作出中劳人仲案字﹝2015﹞4478号仲裁裁决予以支持。九洲建设公司不服该裁决结果，于2017年1月9日本院提起诉讼【案号为（2017）粤2071民初584号，案由为工伤保险待遇纠纷】，本院于2017年8月2日作出民事判决，认定葛瑞脉用自己的工资支付了医疗费，并据此判令九洲建设公司向葛瑞脉支付医疗费24755.12元。葛瑞脉又于2016年8月15日向中山市劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁，请求九洲建设公司支付停工留薪期间的工资、伤残补助金及住院伙食补助费、护理费、交通费、门诊医疗费等费用，其中门诊医疗费的金额为95元，中山市劳动人事争议仲裁委员会于2016年11月7日作出中劳人仲案字﹝2016﹞3770号仲裁裁决，对包括医疗费95元在内的八项赔偿金或费用共计125001.67元予以支持。本院认为，九洲建设公司在人寿中山分公司投保了国寿建筑工程团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，人寿中山分公司经审核后向九洲建设公司出具保险单，双方之间存在合法有效的保险合同关系。葛瑞脉因保险事故而受伤，其作为被保险人提起本案诉讼主体适格。葛瑞脉受伤后治疗所支出的医疗费用属于保险合同的责任范围。人寿中山分公司主张扣除非社保用药部分的费用，其主要依据是《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条中关于“对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金”的约定。该约定在内容上虽然没有责任免除字样，但通过推论可以得出不符合当地社保范围的医疗费，保险人不予赔偿的结论，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，该条款应属于保险合同的隐性免责条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示和明确说明的，该条款不产生效力。”据此，人寿中山分公司应证明其对上述条款相应的概念、内容及其法律后果等向投保人作了明确的提示和说明。人寿中山分公司并未举证证明其已就上述条款履行了明确说明义务，故该条款不产生效力，人寿中山公司据此要求扣除非社保用药部分的医疗费用没有依据。退一步来说，即使人寿中山分公司已就上述条款履行了明确说明义务，从该条款的内容来看，其设立保险人对被保险人符合当地社保规定可报销范围的医疗费用进行理赔的约定的目的应在于约束被保险人规范、合理用药，避免滥用药物随意扩大损失。本案中，葛瑞脉受伤后在正规医院接受治疗，其所使用的药品及治疗方法均有相关病历资料证明由医生决定为治疗所需，人寿中山分公司并不能举证证明葛瑞脉有过度医疗或者滥用药物等情形，因此其主张扣减非社保部分医疗费，有悖于该意外医疗保险“医疗费用补偿”的本意，本院不予支持。因此，本院确定人寿中山分公司应赔付的医疗费保险金数额为25105.15元（25205.15元-100元）。葛瑞脉提出人寿中山分公司与九洲建设公司恶意串通将保险金支付给九洲建设公司，但人寿中山分公司已举证证明葛瑞脉于理赔时签署了一份保险金权益转让声明书，人寿中山分公司根据该声明书的指示而向九洲建设公司支付保险金并无不妥。因此，对于人寿中山分公司已支付的保险金22442.92元，葛瑞脉无权再要求人寿中山分公司重复给付，人寿中山分公司只需再支付剩余的医疗费保险金2662.23元（25105.15元-22442.92元）。虽然葛瑞脉在向人寿中山分公司理赔时出具了保险金权益转让，围脉55.15虽然声明书，声明将上述保险权益转让予九洲建设公司，但该声明书是人寿中山分公司提供给葛瑞脉签署，且九洲建设公司未能举证证明其已向葛瑞脉赔付医疗费，有理由相信葛瑞脉实际上是要委托九洲建设公司代为收款，九洲建设公司应将其从人寿中山分公司处受领的保险金22442.92元转交给葛瑞脉。虽然葛瑞脉在提起本案诉讼之前，已通过仲裁程序向九洲建设公司主张医疗费共计24850.12元（24755.12元+95元），但其尚未从九洲建设公司处获得医疗费赔偿款，因此本院认定人寿中山分公司还需支付的剩余医疗费保险金2662.23元应直接支付给葛瑞脉。扣除该2662.23元保险金后，九洲建设公司还应向葛瑞脉支付的医疗费损失金额为22542.92元（25205.15元-2662.23元）。鉴于葛瑞脉已通过劳动仲裁向九洲建设公司主张医疗费，且其在劳动仲裁中主张的医疗费金额包含本案认定的九洲建设公司还应支付的医疗费金额，基于医疗费损失补偿原则，本院对于葛瑞脉在本案中再次要求九洲建设公司支付医疗费的诉讼请求不予支持。另，葛瑞脉要求人寿中山分公司、九洲建设公司对其医疗费损失承担连带责任的诉讼请求没有事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司中山分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告葛瑞脉支付剩余医疗费保险金2662.23元；二、驳回原告葛瑞脉的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费430元，减半收取为215元（原告葛瑞脉已预交），由原告葛瑞脉负担165元，被告广东九洲建设集团有限公司负担50元（于本判决发生法律效力之日起七日内迳付原告葛瑞脉）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员  陶香琴二〇一七年十月九日书记员  黄淑敏钟金花