浙江省绍兴市越城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙0602民初758号
原告谢英。
委托代理人（特别授权代理）鲍祖湘，绍兴市钱清法律服务所法律工作者。
被告中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司，住所地绍兴市越城区迪荡新城梅龙湖路80号财智大厦24楼。
负责人吴威。
委托代理人（一般代理）邵君芬、李春萍，系公司员工。
原告谢英与被告中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司（平安人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，于2016年1月18日向本院起诉，本院于同日受理后，依法由审判员赵钦适用简易程序独任审判。本案于2016年2月23日公开开庭进行了审理。原告及委托代理人鲍祖湘、被告委托代理人邵君芬、李春萍到庭参加庭审。本案现已审理终结。
原告谢英诉称：2001年3月13日原告向被告投保“个人安心99”、“个人费用99”、“平安鸿盛”（附加重疾、附加万寿）等几份人寿保险。双方签订相关保险合同，原告交纳了相应的保费。原告开立一银行账户并绑定，保费由被告逐年扣款。直到2015年11月份原告因诊断为胆囊结石，故于2015年11月15日在绍兴市中心医院住院治疗9天，并做全麻下腹腔镜胆囊解除术，支付住院医疗费人民币11512.52元。原告依据保险法的相关规定，向被告提出赔付请求，而被告无正当理由拒不赔付，因多次遭拒遂成讼。原告遂诉至法院，请求判令：一、被告依法即时赔付原告医疗费（住院手术）11512.52元；二、本案诉讼费由被告承担。
被告平安人寿保险合同辩称：本案诉争的保险合同是个人住院保险“99型”，应当已经个人保险合同“99型”条款确认。原告不应通过医疗保险获得不当利益，根据合同第2条保险责任约定，被告的保险责任是在被保险人按照当地社会医疗标准，在各项限额内赔付80%。根据保监会健康保险办法的第4条规定，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，该份保险金额的保险费，原告先投保的是二档，并约定了相关限额，被告认为××或意外就医的合理费用，被告认可的金额是4760.68元。且本案投保人也了解相关条款内容，2001年3月12日原告向被告投保时已经明确签字确认条款约定，投保事项均已明了，且已经遵守。后原告多次向被告申请理赔，也可以说明原告充分了解保险合同的相关内容，保险合同的签订为双方的真实意思表示，根据保险合同约定，被告有权按照合同约定来支付保险金额。
原告为证明其主张，向本院提供以下证据：
证据1、健康保险保险单1份、缴费发票1份，要求证明原、被告之间的保险关系。被告对真实性、合法性没有异议。本院对该证据予以认定。
证据2、中国工商银行存折1份，要求证明原告按照约定逐年向被告缴纳保费的事实。被告对真实性、合法性没有异议。本院对该证据予以认定。
证据3、门诊病历1份、住院记录1份、医疗费发票1份、费用清单1份，要求证明2015年10月15日原告在绍兴市中心医院住院治疗的事实，并做了相关的手术、支付的医药费及用药明细的事实。被告对真实性、合法性没有异议，但是被告认为费用清单中可以明确到，社保可报部分和自费部分的标准。本院对该证据予以认定。
被告为证明其主张，向本院提供以下证据：
证据1、医疗保险投保书、续保协议1份、保费暂收收据1份、个人住院费用保险（99型）条款（复印件）各1份，要求证明本案讼争保险是个人住院保险，也已经约定了保险责任，被告已经履行了合同约定的义务。原告对真实性、合法性没有异议，但对于（99型）条款中的第2条，当时原告投保的时候没有参加社会医疗保险，如果已经参加社会医疗保险的话，原告也没有必要去投被告的险种，当时原告投保的时候被告的业务员也没有做到明确的说明，条款中的文字也没有加粗，所以原告认为被告的抗辩理由不成立。本院对该证据予以认定，可以证明原告投保情况。
证据2、病人分类费用清单1份（复印件），要求证明该清单中已经明确可报部分和自费部分的事实。原告对该证据的真实性没有异议，对被告要证明的目的请求法院予以认定。本院对该证据真实性予以认定。
证据3、理赔核算清单1份（复印件），要求证明本案被告认可的金额是4760.68元。原告质证认为，对该证据不予认可，缺乏公正性。本院认证认为，该证据系被告单方制作的赔偿清单，本院不予认定。
证据4、原告的理赔记录1份（复印件），要求证明原告曾在被告公司申请过多次理赔，被告也按照合同约定履行了理赔的事实。原告质证认为，与本案没有关联性，且被告方提供的是复印件。本院认证认为，该证据与本案缺乏关联性，在本案中不予认定。
经审理本院认定，2001年3月12日，原告谢英向被告平安人寿保险公司投保个人住院费用保险（99型）（档次2）及个人安心保险（99型）（档次2）。其中个人住院费用保险（99型）保险条款约定：被保险人因非器官移植而住院，在各项费用限额内，对于每次住院在规定范围（同当地公费医疗或社会医疗保险规定）内实际支出的合理且必要的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费。手术费以及住院期间前后各30天内因该次住院相同原因而产生的门诊费，由保险公司支付80%。如果被保险人在保单年度内施行表3所列择期手术，保险公司就其实际支出的上述各项费用按50%给付。但如果被保险人连续续保满三年，则从第四年开始，被保险人进行表3所列手术发生的合理且必要的上述费用，保险公司按照实际支出的80%给付。同时约定，对于当地正在执行的社会医疗保险（含公费）管理部门规定的自费项目和药品，保险公司不负给付保险金责任。该条款所附表1对每次住院相应项目和档次的给付限额进行了约定，表2对年交保费进行了约定，表3对择期手术种类进行了约定。上述合同签订时，原告在投标人声明处签字确认，该投保人声明载明“兹向贵公司投保上述保险，有关条款约定，投保事项均已明了并同意遵守；如投保一年期保险，在合同期满时，若贵公司按原承包条件延续本合同，我同意从我提供的银行账号中划收续保保费，若不同意继续投保将会在合同期满前10天通知贵公司撤销此约定”。
上述合同签订后，原告按约支付了相关保费，此后原告陆续向被告支付每年保费至2015年度。2015年11月15日，原告因胆囊结石、××至绍兴市中心医院住院治疗共9天，并行胆囊切除手术，共产生医疗费11512.52元（其中医保内可报金额10235.45元，自费1277.07元）。
本院认为，原告谢英与被告平安人寿保险公司所签订的人身保险合同，双方主体适格，意思表示真实，内容未违反法律及行政法规的强制性规定，应认定合法有效。双方应按约履行合同义务。根据合同约定，原告因行胆囊切除手术所产生的床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、特殊检查治疗费、救护车费、手术费及相关门诊费，在其投保的个人住院费用保险（99型）（档次2）的各项项目给付限额内，由被告按照实际支出的80%给付。对自费项目及药品，被告不负保险责任。上述赔付标准、各项费用赔付限额及责任免除部分，均在保险条款中进行了约定，根据原告在投保人声明中的确认，本院认为被告已尽到告知义务，原告应当了解。对原告因本次住院治疗产生的各项费用，对应其投保的保险档次可赔付金额如下：床位费，账单金额为405元，可赔付金额为324元；药费，账单金额为4563.6元（已扣除自费297.27元），可赔付金额为900元；治疗费，账单金额为474.1元（已扣除自费59元），可赔付金额为379.28元；护理费，账单金额为144元，可赔付金额为115.2元；检查费，账单金额为1859.5元（已扣除自费127.5元），可赔付金额为800元；特殊检查治疗费54元（已扣除自费98元），可赔付金额为43.2元；手术费，账单金额为2735.25元（已扣除自费647.3元），可赔付金额为2188.2元；伙食费、陪客费，均系自费部分。上述可赔付金额共计4749.88元，现被告认可理赔金额为4760.68元，故本院以被告认可金额为准。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：
一、被告中国平安人寿保险股份有限公司绍兴中心支公司应于本判决生效之日起三十日内赔偿给原告谢英保险赔偿款共计4760.68元；
二、驳回原告谢英的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的日期履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取44元，由原告负担26元，由被告负担18元，于本判决生效之日起三十日内向本院付清。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。
审判员 赵 钦
二〇一六年四月十五日
书记员 严叶萍
本案引用的法律条文
《中华人民共和国保险法》
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。