广西壮族自治区贵港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）贵民一终字第220号上诉人（一审被告）胡石旺。上诉人（一审被告）刘佳（系胡石旺妻子）。上述两上诉人的共同委托代理人薛亮。上述两上诉人的共同委托代理人蒋柏满。上诉人（一审被告）蔡世亮。委托代理人李坤志。被上诉人（一审原告）吴明强。被上诉人（一审原告）吴邦鸿。法定代理人吴明强（系吴邦鸿父亲。被上诉人（一审原告）朱贤芬。被上诉人（一审原告）李彩英。上述四被上诉人的共同委托代理人曹旭成。一审被告桂平市石龙中心卫生院。法定代表人曾德振。委托代理人梁红卉。委托代理人黄军鹏。一审第三人贵港市人民医院。法定代表人谭海涛。委托代理人黄业清。委托代理人甘斌。上诉人胡石旺、刘佳、蔡世亮因与被上诉人吴明强、吴邦鸿、朱贤芬，一审被告桂平市石龙中心卫生院（以下简称石龙卫生院）、一审第三人贵港市人民医院（以下简称贵港市医院）医疗损害责任纠纷一案，不服桂平市人民法院于2015年5月11日作出的（2014）浔民初字第3054号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2015年7月8日公开开庭审理了本案。上诉人刘佳及其委托代理人薛亮、蒋柏满，上诉人蔡世亮的委托代理人李坤志，被上诉人吴明强、朱贤芬、李彩英及委托代理人曹旭成，一审被告石龙卫生院的委托代理人黄军鹏、梁红卉，一审第三人贵港市医院的委托代理人黄业清、甘斌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，吴明强与受害人朱x琴是夫妻关系，吴邦鸿是其婚生儿子；朱贤芬、李彩英是受害人朱x琴的父母。2012年5月9日早上受害人朱x琴因胸闷、身体不适到胡石旺家由刘佳接诊，刘佳问诊后，给朱x琴予肌苷／氯化钠注射葡萄糖液、参麦／葡萄糖注射液、氯化钾／氯化钠注射液、西咪替丁／氯化钠注射液及10%葡萄糖注射液等5组液体静滴。刘佳收取了朱x琴医疗费55元，朱x琴输液后约十二时回家。同日17时许，朱x琴未见病情好转，到石龙卫生院急诊科就诊，未行辅助检查。经医生查体诊断为胃炎，予法莫替丁注射液、参麦注射液及胞磷胆碱注射液等各与5%葡萄糖氯化钠注射液250mL配伍静滴。朱x琴未见好转，治疗中伴有尿频、尿急及烦渴等症状，于20时40分肌注甲氧氯普胺注射液10mg，随后回家。5月10日9时左右，朱x琴病情未见好转，到蔡世亮诊室就诊，予输注葡萄糖注射液（具体加注药物不详，蔡世亮诊室称输注为18氨基酸注射液）及健脑胶囊、维生素B12等口服药，蔡世亮收取了朱x琴医疗费30元。朱x琴病情未见好转，后由蔡世亮驾车送朱x琴回家。5月10日14时许，朱x琴再次到石龙卫生院就诊，未行辅助检查，诊断：1、脑膜炎？2、咽喉炎。予肌注复方氨林巴比妥注射液2mL，静注地塞米松注射液10mg，静脉滴注20%甘露醇注射液250mL、法莫替丁20mg×2支／5%葡萄糖注射液250mL、清开灵注射液10mL×3支／5%葡萄糖注射液250mL。朱x琴因病情未见好转，遂呼贵港医院120救护车出诊，要求送朱x琴至贵港医院治疗。5月10日16时许，贵港医院120救护车到达，遂转送。途中，患者发生心跳、呼吸骤停，经心肺复苏20分钟后恢复自主心跳、呼吸。到达后即入住贵港医院ICU入院治疗，诊断：Ⅰ型××、××酮症酸中毒；心脏骤停后综合症。入院后予胰岛素微泵注入、大量补液、抑酸护胃、抑制胰液分泌、抗感染、营养神经及营养支持、严密监测等综合治疗，期间并予输注冰冻血浆、悬浮红细胞及浓缩血小板治疗。朱x琴虽经治疗，但于2012年5月23日在办理出院过程中死亡，死亡后未进行尸体病理解剖检查。另查明，吴明强等人曾于2012年6月11日向法院起诉，在审理过程中，吴明强等人提出申请，请求对胡石旺、刘佳、蔡世亮、石龙卫生院、贵港市人民医院在为朱x琴诊疗过程中，诊疗和治疗是否符合医疗规范，朱x琴的死亡与各方的医疗行为是否存在因果关系进行医疗事故技术鉴定，以及本案是否属于医疗事故。经法院委托贵港市医学会鉴定，该会于2013年1月16日作出贵港医鉴（2013）2号《医疗事故技术鉴定书》，结论：石龙卫生院未执行医疗规范，未履行告知义务，导致误诊误治；桂平市石龙铜山村卫生所蔡世亮使用了葡萄糖注射液，属于误诊误治。本例属于一级甲等医疗事故，医方石龙卫生院、桂平市石龙铜山村卫生所蔡世亮负主要责任（其中石龙卫生院负70%，桂平市石龙铜山村卫生所蔡世亮诊室负30%）。桂平市石龙镇上黄村刘佳未提供本人执业医师资格证书及执业证，不属医疗事故争议技术鉴定范畴。蔡世亮不服贵港市医学会鉴定意见，向广西壮族自治区医学会申请再次鉴定，由于吴明强等人没有按区医学会规定的时间参加听证会，后作出终结本次鉴定程序。吴明强等人又于2013年10月提出司法鉴定申请，广西公明司法鉴定中心受理后，因朱x琴的死亡未进行尸体解剖病理检验，其确切的死因缺乏检验材料印证，其中心不宜进行鉴定。2013年12月3日吴明强等人提出撤回起诉的申请，一审法院作出（2012）浔民初定第1844号民事裁定书，裁定准予撤回起诉。2014年7月吴明强等人再次起诉请求胡石旺、刘佳、蔡世亮及石龙卫生院连带赔偿其各项损失318736.9元。另查明，胡石旺与刘佳是夫妻关系，刘佳在未取得执业医师资格证书及执业许可证的情况下，使用胡石旺诊室的许可证在其住宅房屋（临街）开设诊所。一审法院审理认为，一、关于刘佳、石龙卫生院、蔡世亮，贵港市人民医院的诊疗行为是否存在过错的问题。（一）刘佳在未取得医生执业资格的情况下，接诊为受害人朱x琴诊治，且在治疗过程中，未对患者进行全面检查，造成误断误诊，这是引起朱x琴病情加重的原因之一，刘佳的医疗行为存在过错。（二）胡石旺是取得医生执业资格的医务工作者，利用其医生的影响力，在自家房屋开设与执业证书地点不一致的医疗服务点，由没有取得执业医生资格的刘佳对外进行医疗服务，胡石旺放任被佳用其诊室许可证进行经营的行为，已违反了强制性规定，已构成了侵权行为。（三）石龙卫生院、蔡世亮在为朱x琴诊治过程中，未执行医疗规范，未履行告知义务，导致误诊误治，这是引起朱x琴病情加重的原因之一，石龙卫生院、蔡世亮的诊疗行为存在过错。对于刘佳、胡石旺、石龙卫生院、蔡世亮辩称，在为患者朱x琴诊治中，没有过错，没有提供充足证据证实其无过错，对上述的辩解意见不予支持。第三人在诊治朱x琴过程中，并未违反相关诊疗规范，没有医疗过错。二、关于受害人朱x琴死亡与刘佳、石龙卫生院、蔡世亮，第三人贵港医院的诊疗行为有否因果关系的问题。××患者的相关病历，证实刘佳、石龙卫生院、蔡世亮在为受害人朱x琴诊疗中，误治误诊，且均使用了葡萄糖注射液，使已患××情加重，这是造成受害人××酮症酸中毒的原因之一，与受害人死亡具有因果关系。此外，受害自身疾病复杂、严重，病情进展迅速，与患者死亡具有一定的因果关系。蔡世亮辩称，患者朱x琴是出院后死亡，且死亡后没有进行尸体解剖鉴定，属死因不明。从《贵港市人民医院的病历》及《关于患者朱x琴书写死亡证明答复》，证实患者朱x琴由于病情危重，虽经抢救治疗，但治疗效果不好，其家属要求出院，在此过程朱x琴死亡于贵港医院。故蔡世亮的主张，缺乏事实，不予采纳。贵港市人民医院的诊疗行为符合医疗规范，与患者的死亡无因果关系。三、关于各方应当如何承担赔偿责任的问题。刘佳为受害人朱x琴诊疗属无证行医、误治误诊；石龙卫生院、蔡世亮在为受害人朱x琴诊疗中，误治误诊，造成受害人病情加重，延误了确诊、抢救的时间；胡石旺允许未取得执业医师资格的人员利用其执业许可证经营，已违反了强制性规定。根据本案事实，结合各方的过错程度，由刘佳负30%的责任、石龙卫生院负40%的责任、蔡世亮负10%的责任；受害人自身负20%的责任。贵港市人民医院无过错，不承担赔偿责任。刘佳与胡石旺属夫妻关系，刘佳所经营的诊疗点在其家中，属胡石旺、刘佳共同经营，对外应承担连带责任。四、关于吴明强等人的经济损失的问题。（一）医疗费。根据吴明强提供的病历资料以及医疗发票等证据及刘佳、蔡世亮的询问笔录，可确认朱x琴医治支出医疗费82735.9元（其中：在刘佳处发生的医疗费55元；在石龙卫生院发生的医疗费193.20元；在蔡世亮处发生的医疗费30元；在贵港市人民医院发生的医疗费82457.70元），吴明强等人的该项主张，理由充分，应予支持；（二）误工费。受害人误工的时间为住院治疗期间共13日，误工费计算为52.41元／天×13天＝681.33元；（三）护理费。受害人住院治疗期间确需陪护人，且是由其丈夫陪护。护理费参照误工费的计算，即52.41元／天×13天＝681.33元；（四）住院伙食补助费，按40元／天计13天为520元；（五）丧葬费为21318元（3553元／月×6个月）；（六）被扶养人生活费。被扶养人吴邦鸿扶养年限为16年5个月，（5206元／年×16年＋2169.1元（5个月）］÷2人＝42732.55元；（七）死亡赔偿金135820元。上述各项共计284489.11元。此外，由于受害人死亡使吴明强等人遭受精神损害，刘佳、胡石旺应赔偿精神损害抚慰金4000元，石龙卫生院应赔偿精神损害抚慰金4000元，蔡世亮应赔偿精神损害抚慰金2000元。判决：一、刘佳、胡石旺应共同赔偿85346.73元给吴明强等人；二、石龙卫生院应赔偿113795.64元给吴明强等人；三、蔡世亮应赔偿28448.9元给吴明强等人；四、刘佳、胡石旺应共同赔偿精神损害抚慰金4000元给吴明强等人；五、石龙卫生院应赔偿精神损害抚慰金4000元给吴明强等人；六、蔡世亮应赔偿精神损害抚慰金2000元给吴明强等人；七、驳回吴明强等人的其他诉讼请求。案件受理费5132元，由吴明强等人负担3332元，由刘佳、胡石旺负担800元，石龙卫生院负担800元，蔡世亮负担200元。上诉人蔡世亮不服一审判决，上诉称，1、一审认定上诉人蔡世亮对受害人使用了葡萄糖注射液是没有事实依据的，上诉人蔡世亮提供的门诊日志和处方笺足以证实蔡世亮对受害人的诊疗过程中使用的是18氨基酸而并非葡萄糖注射液；2、蔡世亮对患者的诊疗行为没有任何过错。××患者到蔡世亮诊所诊疗，当天下午又到石龙卫生院进行治疗，根据石龙卫生院提供的病历记载患者入院诊疗时神志清醒、言行正常，这足以证明之前蔡世亮的诊疗行为对患者没有造成任何的身体健康损害。本案导致无法鉴定的主要原因是由于被上诉人拒绝尸检，被上诉人应承担举证不能的后果，受害人不是在上诉人蔡世亮的诊疗期间死亡，没有经过尸检不能证明受害人的死亡与上诉人蔡世亮存在因果关系，因此朱x琴因病死亡造成的损失应由被上诉人自行承担和第三人承担责任；3、本案属于医疗损害责任，应适用《医疗事故处理条例》，被上诉人请求赔偿医疗费、误工费等损失与《医疗事故处理条例》赔偿项目和赔偿计算标准不符合，最明显的是死亡赔偿金的项目赔偿标准过高。4、一审存在违反法程序的情形。被上诉人于2012年6月第一次起诉、撤诉后，后又于2014年7月又以同一事实同一理由第二次提出起诉，违反“一事不再理”的规定。上诉人胡石旺、刘佳不服一审判决，上诉称，1、上诉人刘佳虽然在没有执业资格证的情况下行医，但这是桂平市卫生局的行政处罚范围，不具有执业资格证行医并没有必然导致受害人死亡；2、两上诉人对朱x琴的死亡没有法律上的因果关系以及过错。朱x琴到胡石旺诊所就诊时并没有如实告知其患有××史，而上诉人作为一个村诊室没有技术能检测该症，其仅对朱x琴进行过一次治疗，在治疗过程中患者平安无事，并没有发生医疗损害。被上诉人没有举证证实是因为注射了葡萄糖而死亡，而且患者是经过蔡世亮诊室、石龙卫生院、贵港市医院的治疗后才导致死亡的，与上诉人胡石旺、刘佳没有任何关系；因此，两上诉人只应承担行政处罚责任而不是民事责任，一审判决是错误的，请求二审法院依法撤销并改判胡石旺、刘佳不承担本案的民事责任。被上诉人吴明强、吴邦鸿、朱贤芬、李彩英辩称：1、蔡世亮对受害人的诊疗过程中既不能诊断受害人当时的病症，也不告知患者到有检验条件的医院检查，而且对受害人的用药违反禁忌，对受害人使用葡萄糖注射液，误诊误治耽误了朱x琴的治疗时间，这一事实经过贵港市医学会作出医疗事故技术鉴定证实，贵港市医学会作出的（2013）02号鉴定结论并未被撤销，是具有法律效力的，蔡世亮称其未对受害人使用葡萄糖注射液与事实不符。2、朱x琴的死因已有贵港医院的死因证明，家属没有异议，因此不需要再解剖鉴定，蔡世亮称未经尸体解剖朱x琴死因不明无依据。3、上诉人刘佳无证行医、××患者病症的情况下就使用葡萄糖注射液，也是误诊误治。综上，三方均对患者使用了葡萄糖注射液，加重了患者的病情并最终导致死亡，三方应对其过错承担相应的责任，一审认定事实清楚、证据充分，请求二审法院予以维持。一审被告石龙卫生院辩称，患者来看病时不愿意配合作辅助检查，而××是必须通过检查才可以确诊的，作为医生是无法单凭肉眼诊断出来的，而且××除了用药，饮食也会导致病情加重，有可能是患者自身原因导致死亡的，责任应该是××患者共同承担的，具体责任划分由法院判决。一审第三人贵港医院陈述称，其在对受害人诊疗过程中没有过错，不应承担责任。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同。本院认为，一、关于本案民事责任的问题。首先，上诉人刘佳未取得医生执业资格却在胡石旺诊室开展诊疗活动的行为，明显违反了《医疗机构管理条例》第二十四条的规定，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款的规定，可以直接推定医方胡石旺、刘佳有过错，因此，胡石旺、刘佳上诉称其不存在过错且刘佳不具有执业资格行医仅是行政处罚责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。其次，患者朱x琴到胡石旺诊室、蔡世亮诊室、石龙卫生院就诊时对自己身患××并不知情，而刘佳、蔡世亮及石龙卫生院在未对患者症状、体征进行详细的鉴别诊断以及未对患者进行适当的体格检查的情况下，分别对患者使用了不同剂量的葡萄糖注射液，导致患者的病情逐渐加重恶化成××酮症酸中毒并死亡，由于上述三方在对朱x琴诊疗过程中均没有尽到合理的注意义务和诊疗义务，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”和第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，胡石旺、刘佳、蔡世亮及石龙卫生院应承担相应的民事赔偿责任。一审法院根据本案的具体情况并结合各方的过错程度，确认由胡石旺、刘佳负30%责任、蔡世亮负10%责任、石龙卫生院负40%责任，余下20%由受害人自负，合情合理，应予维持。上诉人蔡世亮没有提供相关的证据证实其对患者使用的18氨基酸注射液中不包含葡萄糖成份，因此对其主张在诊疗过程中未使用葡萄糖注射液以及不存在诊疗过错的上诉意见，本院不予采纳。二、关于本案经济损失的认定问题。本案事故是发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之后，一审法院根据该法第十六条的规定且按照庭审辩论终结前上一年度统计数据即2014年广西人身损害赔偿计算标准来确认被上诉人吴明强等人在本案中的经济损失为284489.11元并无不当，本院依法予以维持。上诉人蔡世亮主张本案应适用《医疗事故处理条例》计算受害人各项经济损失，依据不足，本院不予支持。三、关于一审是否违反程序的问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十四条第（五）项“对判决、裁定、调解书已经发生法律效力的案件，当事人又起诉的，告知原告申请再审，但人民法院准许撤诉的裁定除外。”的规定，吴明强等人在经法院准予撤诉后又起诉，符合法律规定，并不违反一事不再审的原则。上诉人蔡世亮的该项上诉主张无理，依法予以驳回。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2595元（上诉人胡石旺、刘佳、蔡世亮已预交），由上诉人胡石旺、刘佳负担2034元，上诉人蔡世亮负担561元。本判决为终审判决。审判长李业佳审判员梁小宁代理审判员程荧二〇一五年九月十一日书记员李海丹