江苏省镇江市京口区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏1102民初1676号
原告：曹耀珠，女,汉族，1932年7月26日生,住句容市。
委托诉讼代理人：洪暄婷，江苏中坚汇律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周成林，江苏中坚汇律师事务所律师。
原告：李克珍，女，汉族，1952年12月5日生，住句容市。
委托诉讼代理人：洪暄婷，江苏中坚汇律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周成林，江苏中坚汇律师事务所律师。
原告：朱备祥,男，汉族，1979年8月13日生，住句容市。
委托诉讼代理人：洪暄婷，江苏中坚汇律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周成林，江苏中坚汇律师事务所律师。
原告：朱美丽，女，汉族，1975年2月21日生,住镇江市。
委托诉讼代理人：洪暄婷，江苏中坚汇律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周成林，江苏中坚汇律师事务所律师。
被告江苏大学附属医院，住所地镇江市解放路438号。
法定代表人陈德玉，该院院长。
委托诉讼代理人贺健，江苏大唐人律师事务所律师。
原告曹耀珠、李克珍、朱备祥、朱美丽与被告江苏大学附属医院（以下简称江大附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月3日立案受理后，依法组成合议庭，于2017年7月13日公开开庭进行了审理。原告朱备祥及四原告共同委托诉讼代理人洪暄婷、周成林，被告江大附院的委托诉讼代理人贺健均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告曹耀珠、李克珍、朱备祥、朱美丽向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告各项损失共计310783元（医疗费2162元、丧葬费28992.5元、死亡赔偿金520422元、处理事故误工费4000元、处理事故住宿费3000元、交通费2000元、精神抚慰金50000元、鉴定费17700元、被告抚养人生活费148681元，合计776957.5元，由被告承担40%赔偿责任）。事实和理由：2016年2月11日，原告亲属朱永生因右下腹隐痛不适至被告处急诊治疗。经初步检查为急性弥漫性腹膜炎，小肠破裂，在急诊麻醉下行部分小肠切除、阑尾切除、右侧腹股沟斜疝内环口缝合术，术后朱永生持续发烧，精神较狂躁。2016年2月14日早晨，医生告知家属患者已通气排便，恢复良好。随后撤去吸氧、监护等措施。后医生又突然告知家属患者病情恶化，并送至重症监护室抢救，朱永生于2016年2月18日死亡。因被告在手术过程及术后的治疗护理过程中存在过错，应对朱永生的亲属承担赔偿责任。
被告江苏大学附属医院辩称：1.原告主张的赔偿数额，明显高于被告应当承担的责任比例；2.经鉴定，被告对朱永生的用药合理，而在先前的医疗损害鉴定书中被告的过错之一即为术后抗生素选择上不够积极有效，前后两份鉴定存在矛盾。根据用药合理性的鉴定结论，被告的用药合理，不存在术后抗生素选择上不够积极有效，故被告承担的赔偿责任比例应当在20%以下；3.原告主张的丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费应当按照农村标准计算，处理事故的误工费、交通费请求酌减，住宿费无相应票据证明，对于用药合理性的鉴定产生的鉴定费用应当由原告自行承担。综上，请求法院查明事实，公正裁决。
原告围绕诉讼请求提交了以下证据：1.尸检报告及6张射片；2.镇江市医学会出具的医疗损害鉴定书；3.居民死亡医学证明推断书及户口注销证明；4.朱永生职工养老退休证；5.医疗费票据6张；6.鉴定费发票3张；7.句容市后白镇二圣村民委员会出具的原告近亲属关系证明；8.原告朱美丽的房屋产权证复印件。被告围绕答辩意见提交了原告在被告处就诊的病案一册（142页）、医疗费发票一张及用药清单一份。本院组织当事人对上述证据进行了质证。被告对原告提交的证据1、2、3、5、6、8的真实性予以认可，但证据8不能证明原告李克珍常年随其女儿朱美丽共同生活；对证据4的质证意见为暂不予认可，因为退休证上记录的身份证号码与原告提交的身份证号码不一致；对证据7的质证意见为证明中所载原告李克珍身体状况与原先提交的二圣村委会于2016年4月27日出具证明中所载情况不一致。原告对被告提交的病案无异议，但是对于医疗费票据及费用清单有异议，原告认为被告在治疗过程中，使用了大量不该使用的药及医疗程序，对医疗票据不予认可。对于本案所涉证据，经本院认证，原告提交的证据1、2、3、4、5、6以及被告提交的病案，上述证据真实、合法，与本案的争议具有关联性，本院予以确认并在案佐证。对于原告提交的证据7，根据四原告在立案时提交的2016年4月27日的证明，原告曹耀珠、李克珍、朱备祥及朱永生都居住于后白镇××自然村××号，且身体健康，与证据7中的相关内容相矛盾，故除对证据7中除关于四原告与死者关系的内容予以认定外，其他内容不予认定。原告提交的证据8，不能证明原告李克珍随其女儿朱美丽共同生活，本院不予确认。被告提交的医疗费发票及费用清单，本院将结合用药合理性的鉴定结论进行认定。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2016年2月11日，朱永生因“右下腹部外伤后腹痛8小时”，入住被告普外二科。患者主诉八小时前饮酒后与人发生口角，右下腹部被异物砸伤，当时感右下腹隐痛不适，无恶心呕吐，无血尿、黑便出现，当时未予重视，未予特殊治疗，两个小时后自觉疼痛加重，并扩展至全腹部，伴恶心欲吐，小便排除困难。初步诊断为“1.急性弥漫性腹膜炎：小肠破裂？；2.右侧腹股沟斜疝”。
术前诊断内容同初步诊断，诊断依据为：1.老年男性，因“右下腹部外伤后腹痛八小时”入院。2.查体：神清，急××面容，腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。全腹压痛及反跳痛，肌卫，右下腹部压痛最明显，肠鸣音未及。右侧腹股沟见3cm*4cm包块，呈梨形，未掉入阴囊，质地软，无压痛瞩咳嗽冲击感，包块能回纳，按压深环嘱咳嗽包块不再突出。3.血常规：血红蛋白140g/L，中性粒细胞百分数81.8%。腹部CT临时报告提示腹部盆腔液，膀胱未充盈、膀胱破裂？右侧腹股沟斜疝。膀胱造影后排出膀胱破裂。手术指征及病情评估：患者急性弥漫性腹膜炎诊断明确，考虑小肠穿孔可能，有手术指征，患者及家属同意手术。术前病情急，发热伴心率快，生命体征目前尚稳定，但腹腔感染严重，预后视病情进展。拟行手术：剖腹探查术。
入院当日3点30分，被告为患者朱永生行部分小肠切除+阑尾切除+右侧腹股沟斜疝内环口缝合术。手术记录中载明术后诊断为：1.急性弥漫性腹膜炎：小肠破裂；2.右侧腹股沟斜疝；3.粪石性阑尾炎。手术于当日5点45分结束。术后52小时出现发热，最高体温39.1℃。2016年2月13日夜间再次发热，监测最高40℃，呼吸快，约25次/分，血压140/82mmhg，心率140次/分。2016年2月14日晨8点30分，患者突发呼吸窘迫，监测脉氧50-70%，血压60/40mmhg，心率160次/分，呼吸35次/分。听诊呼吸音弱，未及明显罗音，予气管插管后转ICU治疗。经诊断为：1.小肠破裂术后；2.感染性休克；3.肺动脉栓塞。2016年2月17日14点，患者生命体征极度不稳定，被给予大剂量血管活性药物仍难以维持循环。2016年2月18日3点40分，患者心率直线下降并停止，心肺复苏并反复推注肾上素，补充碳酸氢钠等治疗，患者对抢救治疗无反应，心电图仍为直线，瞳孔散大固定，光反射消失，大动脉搏动消失，当日4点40分宣告患者死亡。
2016年3月2日，镇江市卫生和计划生育委员会委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，委托鉴定事项为尸体解剖、病理检验并分析死亡原因。2016年2月28日，南京医科大学司法鉴定所出具南医大司鉴所【2016】病鉴字第11号司法鉴定意见书，鉴定意见为朱永生系肠破裂后发生急性弥漫性腹膜炎，于术后病情进一步恶化，最终发生感染性休克、多器官功能障碍死亡。四原告为本次尸检支付鉴定费12000元。
2016年4月27日，四原告向本院申请对下列事项进行鉴定：被告在对原告的诊疗过程中是否存在过错、其过错与朱永生死亡损害后果是否存在因果关系及其责任程度。本院于2016年5月20日就鉴定材料进行了质证，后双方共同委托镇江市医学会作为鉴定机构。该医学会于2016年8月25日出具了镇江医损鉴【2016】017号医疗损害鉴定书，其中载明：……但医方在患者术后治疗过程中存在以下过错（1）、该患者外伤后8小时就诊，入院时明确存在急性弥漫性腹膜炎，手术后并发感染的机率较高，医方在患者术后的病情观察上未能予以足够的重视，特别是在2月14日01:00患者“呼吸快”等异常体征、血气分析结果明显异常时未引起足够重视，未能及时请相关科室会诊。（2）术后抗生素选择不够积极有效。医方的过错一定程度上延误了患者的治疗，与患者的死亡存在一定的因果关系。专家意见为一方医疗过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要因素。四原告为本次鉴定支付鉴定费2200元。
朱永生在被告处住院治疗期间，共计发生医疗费143879.44元，其中由四原告支付3162.4元，剩余医疗费140717.04元由被告垫付。2016年12月8日，四原告认为被告在治疗过程中大量使用不该使用的药及医疗程序，申请对用药的合理性进行鉴定。后双方共同委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定。2017年6月3日，该司法鉴定所出具宁金司【2017】临鉴字第Z369号司法鉴定意见书，鉴定意见为朱永生于2016年2月11日至2016年2月18日在江苏大学附属医院住院治疗期间所用药物为合理用药。四原告为本次鉴定支付鉴定费3500元。
朱永生出生于1952年6月22日，户籍地为句容市××自然村××号，原告曹耀珠于1932年7月26日出生，系朱永生母亲，曹耀珠共生育5个子女。原告李克珍于1952年12月5日出生，系朱永生妻子。朱永生、李克珍共同育有一子朱备祥、一女朱美丽。朱永生及原告李克珍、曹耀珠、朱备祥均居住于句容市后白镇××自然村××号。
另查明：1.2005年8月8日，朱永生从江苏远东水泥有限公司退休。2.江苏省2016年农村居民人均消费支出为14428元/年。
本院认为：公民的健康权、财产权受法律保护，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，镇江市医学会所作鉴定意见已明确被告诊疗行为中存有过错，与朱永生死亡具有因果关系，原因力大小为次要因素。该鉴定意见程序合法、依据充分，可予采信。故原告主张被告承担民事赔偿责任，可予支持。至于被告承担民事赔偿责任的比例，基于医疗科学的疑难复杂性、医疗技术手段的局限性、医疗行为存在的合理风险性等因素，结合次要责任原因力综合确定为30%。因为用药合理性鉴定主要是对用药的关联性进行鉴定，与医疗损害鉴定书中“术后抗生素选择上不够积极”并不必然矛盾，故对被告辩称前后两份鉴定结论存在矛盾、被告承担的赔偿责任比例应当在20%以下的意见不予采信。
依据相关法律规定并结合原告的主张，本院对原告的损失确定如下：1.医疗费143879.44元，结合医疗费票据及宁金司【2017】临鉴字第Z369号司法鉴定意见书，予以确认；2.丧葬费，原告主张28992.5元，在合理范围之内，予以认定；3.死亡赔偿金，原告主张520422元（即以37173元/年计算14年），在合理范围之内，予以认定；4.处理丧葬事宜的误工费，酌定3000元；5.处理丧葬事宜的住宿费，酌定2000元；6.处理丧葬事宜的交通费，酌定1000元；7.精神抚慰金，酌定50000元；8.鉴定费，尸检费用12000元与医疗损害鉴定产生的鉴定费2200元，合计14200元，予以认定；对于用药合理性鉴定产生的鉴定费3500元，由四原告自行承担；9.被告抚养人生活费91377元（14428元/年×16年÷3人+14428元/年×5年÷5人）。四原告的合理损失合计854870.94元，被告江大附院应赔偿四原告256461.28元（854870.94元×30%）。因为被告已垫付医疗费140717.04元，故被告需再赔偿四原告各项损失共计115744.24元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释>》第十七条第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
被告江苏大学附属医院于本判决生效后十五日内赔偿原告曹耀珠、李克珍、朱备祥、朱美丽115744.24元。
如果金钱给付义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1954元，由被告江苏大学附属医院负担728元，原告曹耀珠、李克珍、朱备祥、朱美丽共同负担1226元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院交纳上诉案件受理费。（开户行：中国工商银行镇江市永安路分理处，帐号11×××61）
审 判 长 何习虎
人民陪审员 丁玉华
人民陪审员 蒋雪敏
二〇一七年八月二十二日
书 记 员 戴惠如
附相关法条：
1.《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
2.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
3.《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。