广西壮族自治区玉林市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂09民终693号
上诉人（原审原告）：吴贤付，男，1955年8月17日出生，汉族，住博白县。
委托诉讼代理人:吴庆容（吴贤付女儿），女，1983年2月8日出生，汉族，住博白县。
委托诉讼代理人:吴家庆，南宁市青秀区法律事务中心法律工作者。
上诉人（原审原告）：王丽娟（吴贤付妻子），女，1960年9月20日出生，汉族，住博白县。
上诉人（原审原告）：梁连（吴贤付儿媳），女，1985年11月18日出生，汉族，住博白县。
上诉人（原审原告）：吴某1（吴贤付孙女），女，2013年5月11日出生，汉族，住博白县。
上诉人（原审原告）：吴某2（吴贤付孙女），女，2013年5月11日出生，汉族，住博白县。
上诉人（原审原告）：吴某3（吴贤付孙子），男，2015年4月25日出生，汉族，住博白县。
上诉人吴某1、吴某2、吴某3的法定代理人:梁连（系该三上诉人的母亲），女，1985年11月18日出生，汉族，住博白县。
被上诉人（原审被告）：玉林市红十字会医院，住所地玉林市金旺路1号。
法定代表人：邹崇祺，该院院长。
委托诉讼代理人：郑业辉，该院泌尿外科副主任。
委托诉讼代理人：唐洪武，广西桂金剑律师事务所福绵分所律师。
上诉人吴贤付、王丽娟、梁连、吴某1、吴某2、吴某3因与被上诉人玉林市红十字会医院医疗损害责任纠纷一案，不服玉林市玉州区人民法院（2016）桂0902民初381号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人吴贤付及其委托诉讼代理人吴庆容、吴家庆，上诉人王丽娟、梁连，被上诉人玉林市红十字会医院的委托诉讼代理人郑业辉、唐洪武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
吴贤付、王丽娟、梁连、吴某1、吴某2、吴某3上诉请求：撤销一审判决，判令被上诉人赔偿上诉人经济损失5002727.2元。事实和理由：一、2014年12月16日对吴庆金施行右侧经皮肾镜检查+钬激光碎石术，手术顺利，术后生命征平稳，病复苏室复苏。二、吴庆金病历第3页记录在重症科，时间：2014年12月23日08：37拟2014年12月24日08时在全身麻醉下行经皮肾镜钬激光碎石术，但2014年12月24日08时没有任何记录。吴庆金是在2014年12月28日10：05记录在重症室，没有记录拔除肾外管，而是记录大换药。三、吴庆金2014年12月16日至12月24日先后两次行经皮肾镜钬激光碎石术后身体健壮，没有发现有何不适，吃睡正常，精神状况较好。四、2014年12月28日李海强粗暴拔除患者肾外管，导致临床大出血、大感染，但病历上未作任何记录。五、玉林市医学会在“分析意见”叙述：“医方考虑急性肺栓塞”；广西医学会在“分析意见”做出肯定性意见：“医方临床诊断考虑患者急性肺栓塞成立”。昆明司法鉴定中心断然认定广西两级医学会考虑患者“急性肺栓塞”依据不足，还指出医方“部分检查不到位；术后病情观察不到位；病情出现变化后分析处理不到位。”患者死亡的原因是2014年12月28日粗暴拔除左肾外管导致临床大出血造成的，但医方竟然故意不作任何记录。六、医方病历存在篡改痕迹。七、上诉人主张标的5002727.2元具备事实上和法律上的理由。赔偿费用清单：精神损害抚慰金900000元、医疗费8150.90元、误工费1035.61元、护理费1738.38元、交通费9038元、住院伙食补助费和住宿费33489元、营养费210元、医疗事故鉴定费27500元、死亡赔偿金923183元、丧葬费82924元、被抚养人生活费3046494元。原审判决适用昆明医科大学司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》医方的“过错与被鉴定人吴庆金最终死亡的损害后果存在部分因果关系，参与度建议为20%-40%。”这一表述与医疗损害赔偿不能“相提并论，混为一谈”。因赔与不赔，赔多赔少与鉴定机构无关。
玉林市字会医院辩称，上诉人的上诉理由所列的被上诉人有过错的情形在昆明司法鉴定中心鉴定结果有体现，这些过错在鉴定时鉴定机构已经考虑，不属于新的理由，过错的问题答辩人尊重鉴定机构的意见。答辩人对一审法院的判决表示不理解，参与度是20-40%，一审判决是40%，尽管答辩人不理解也尊重一审判决，不提起上诉。上诉人的上诉理由不合理，应予以驳回。
吴贤付、王丽娟、梁连、吴某1、吴某2、吴某3向一审法院起诉请求：判令被告赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损失费、鉴定费、尸体冷冻费共1651699.8元。
一审法院认定事实：患者吴庆金于2014年12月8日因“反复腰背部疼痛1年余，再发并加重4天”到玉林市字会医院就诊，诊断为“双侧输尿管结石并双肾积水”。2014年12月16日、12月24日分别行“经皮肾镜检查+钬激光碎石术”，2014年12月28日拔出左侧造瘘管后出现病情变化，2014年12月29日4时47分出现心跳呼吸骤停，复苏后转重症科继续治疗，经治疗病情进行性加重，经抢救无效于2015年1月4日宣布临床死亡。2015年1月13日广西金桂司法鉴定中心对吴庆金的尸体进行检验，并于2015年3月6日出具了广西金桂司法鉴定中心【2015】尸鉴字和5号广西金桂司法鉴定中心对吴庆金死因的检验鉴定意见书，鉴定意见为：吴庆金符合双肾碎石术后右肾化脓性炎并脓肿、左肾出血继发脓毒血症导致死亡。2015年5月22日，玉林市医学会作出玉医鉴字【2015】10号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第三十三条第（二）、（三）款规定，本例不属于医疗事故。原告对此鉴定不服，申请重新鉴定。广西医学会于2015年8月11日作出广西医鉴字【2015】26号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第三款规定，本病例不属于医疗事故。原告以被告存在过错为由，于2016年2月16日向一审法院提起诉讼。
在本案审理过程中，原告向一审法院申请进行司法鉴定，经委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心于2016年12月12日出具了昆医大司法鉴定中心【2016】（临床）鉴字第AC794号法医临床鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明部分分析认为：关于被鉴定人吴庆金在玉林市字会医院的前期诊断及手术，根据被鉴定人吴庆金的病史、体征，结合超声影像检查的结果，玉林市字会医院对吴庆金入院的初步诊断“双侧输尿管结石并双肾积水”诊断正确，结合吴庆金两次术所见也反证了该诊断的正确性。被鉴定人吴庆金术前影像学检查结石大小位置均达到皮肾镜检查+钬激光碎石术指征，各项检查显示无明显手术禁忌症存在，故医方选择择期分别行“皮肾镜检查+钬激光碎石术”手术方案选择合理。根据提供的手术记录记载术中基本操作规范，术后放置双J管等处理也未违反该疾病治疗原则。关于术后处理，根据委托资料及医患双方现场陈述，被鉴定人吴庆金拔出左肾造瘘管后出现了左腰部疼痛，造瘘口出血及血尿等表现，至2014年12月29日04：47被鉴定人反复主诉不适，拔除左肾造瘘管后复查血常规有明显下降，但医方病历记录中对拔管过程，拔管后造瘘口出血量，血尿的量及程度等均未进行必要记录，对整个治疗过程中被鉴定人HGB及相关指标进行性下降的表现也未予关注并行相关检查明确原因及时处理，故存在术后病程观察处理不到位的过错。被鉴定人吴庆金2014年12月16日行右侧经皮肾镜检查+钬激光碎石术，术前进行相关影像检查及中段尿培养，术前预防性使用头孢他定抗感染，术后未诉明显不适，顺利拔管。但2014年12月24日吴庆金行左侧经皮肾镜检查+钬激光碎石术时术前未再次进行中段尿培养，依然选择头孢类抗生素进行术后抗感染治疗。被鉴定人病情变化后至2015年1月1日医方再次行中段尿培养及血培养结果均显示近平滑假丝酵母菌存在，且已扩散入血形成脓毒血症。2015年1月1日后虽根据药敏实验结果使用抗真菌药物抗感染治疗，但被鉴定人严重脓毒血症机体失代偿病情不可逆最终死亡。在这个过程中医方存在术前术后必要检查不到位的过错。根据病历资料记载，吴庆金2014年12月29日4点47分病情突然变化，出现心跳呼吸骤停，医方给紧急复苏后转ICU治疗，医方考虑出现急性肺栓塞，给伊诺肝素抗凝处理。根据全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社）第八版及《急性肺栓塞诊疗指南》均记载：肺栓塞是脱落的血栓及其他物质阻塞肺动脉或其他分支的病理过程，临床主要有呼吸困难、剧烈胸痛、发绀、咯血等症状。诊断主要根据临床表现、心电图、肺动脉造影、超声检查及胸部X片等。治疗以对症及抗凝治疗为主，抗凝治疗的相对禁忌症为：既往有出血疾患、2周以内的大手术、活组织检查……。被鉴定人吴庆金在病情变化后复苏治疗及时规范，但被鉴定人临床表现及相关检查诊断急性肺栓塞的依据不足，且有抗凝治疗的相对禁忌症。在HGB仅为30.0g/L，严重贫血及出血倾向且未明确出血原因的条件下使用伊诺肝素抗凝，存在药物使用不合理。根据病历资料记载吴庆金2014年12月25日后至病情变化入ICU前医嘱为外科II级护理，但病历中2014年12月27日及12月28日均无相关护理记录记载，以上不符合卫生部《分级护理标准规定》。根据卫医政发【2010】11号《病历书写基本规范》规定：打印病历应按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。但提供的病历资料中病程记录及医嘱等均未显示医方相应医务人员手写签名。故医方存在病案书写不规范的过错。综上，玉林市字会医院在对被鉴定人吴庆金的诊疗过程中术前诊断正确，手术方案选择正确，病历记载手术操作规范，但存在部分检查不到位，术后病情观察不到位，病情出现变化后分析处理不到位，部分药物使用不合理及病案书写不规范的过错。关于医方过错，过错与损害后果的参与度问题。参照全国普通高等教育临床医学专业规划教材《法医学》（2012年1月出版）关于医疗过错行为与损害后果相关度（参与度）判定的相关描述。被鉴定人吴庆金死亡后病理检验结果显示其最终死因为“双肾碎石术后右肾化脓性炎并脓肿、左肾出血继发脓毒血症导致死亡”。根据前述描述，被鉴定人行二次手术时未按规范行尿培养及药敏实验，存在机会感染的可能，拔出左侧造瘘管后血常规及相关检查提示不大量失血及严重贫血状况产生，该后果致被鉴定人机体抵抗力严重下降感染症状难以控制，病情进行性加重，脓毒血症至重要器官功能障碍，最终死亡。在这个过程中被鉴定人自身疾病存在，达到手术指征，需进行手术治疗，泌尿系统手术术后感染本身属可预见但难以避免的并发症，且医方手术同意书中也进行了告知，因此被鉴定人也应承担该手术存在的部分风险；被鉴定人死亡后病理检验提示被鉴定人自身存在冠脉系统病理改变，故也不能排除被鉴定人自身疾病导致病情进一步加重死亡的可能性；因此被鉴定人自身疾病是导致死亡的主要原因，医方虽早期按常规进行抗感染治疗，但后期血尿培养及法医病理检验结果均显示被鉴定人属临床少见的真菌及细菌严重混合感染，且感染后临床表现及体征不明显，因此存在早期诊断及治疗困难，最终明确诊断时被鉴定人病情已不可逆，脓毒血症死亡，故被鉴定人最终死亡与医方“部分检查不到位，术后病情观察不到位，病情出现变化后分析处理不到位，部分药物使用不合理”的过错存在部分因果关系，以上过错使被鉴定人丧失了部分生存机会，医方应承担次要责任，参与度建议为20%-40%。综上，玉林市字会医院在对被鉴定人吴庆金的诊疗过程中术前诊断正确，手术方案选择正确，病历记载手术操作规范，但存在部分检查不到位，术后病情观察不到位，病情出现变化后分析处理不到位，部分药物使用不合理及病案书写不规范的过错。其中“部分检查不到位，术后病情观察不到位，病情出现变化后分析处理不到位，部分药物使用不合理”的过错与被鉴定人吴庆金最终死亡的损害后果存在部分因果关系，参与度建议20%-40%。该鉴定意见书的鉴定意见为：1、医方玉林市字会医院为被鉴定人吴庆金提供的诊疗行为存在过错；2、过错与被鉴定人吴庆金最终死亡的损害后果存在部分因果关系；3、参与度建议为20%-40%。
另查明，吴庆金的户籍所在地为博白县梁屋队022号。吴贤付系吴庆金的父亲，1955年8月17日出生；王丽娟系吴庆金的母亲，1960年9月20日出生；梁连系吴庆金的妻子，1985年11月18日出生；吴某1、吴某2系吴庆金的女儿，2013年5月11日出生；吴某3系吴庆金的儿子，2015年4月25日出生。上述六原告均为农村户口。
本案的争议焦点为：1、被告对患者吴庆金的诊疗行为是否存在过错？吴庆金的死亡与被告的诊疗行为有否因果关系？2、原告的经济损失是多少？如何计算？被告对原告的损失应承担的赔偿责任？承担的比例是多少？对争议焦点1，一审法院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见，玉林市字会医院为被鉴定人吴庆金提供的诊疗行为存在过错；其过错与被鉴定人吴庆金最终死亡的损害后果存在部分因果关系；建议过错参与度为20%-40%。该鉴定意见书鉴定程序合法，鉴定意见客观，真实，予以采信。因此，玉林市字会医院依法应承担赔偿责任。对争议焦点2，一审法院认为，对原告的损失，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定及参照《2015年广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》计算，原告的损失为：1、医疗费8150.9元，被告辩称该医疗费有部分是治疗原发病的费用，但其不能提供相关证据证明哪部分是治疗原发病的费用，对其抗辨意见不采信；2、住院伙食补助费，从2014年12月28日计至2015年1月4日共7天，100元/天×7天=700元；3、误工费，从2014年12月28日计至2015年1月4日共7天，按农、林、牧、渔业标准计算，误工费为27071元/年÷365天×7天=519元；4、护理费，按一人计算，从2014年12月28日计至2015年1月4日共7天，护理费为27071元/年÷365天×7天=519元；5、死亡赔偿金，死者吴庆金为农村居民，死亡赔偿金为7565元/年×20年=151300元；6、丧葬费3904元/月×6个月=23424元；7、被扶养人生活费，吴庆金生前扶养人有吴贤付、王丽娟、吴某1、吴某2、吴某3，按上述司法解释，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，因此被扶养人生活费扶养费为6675元/年×18年+6675元/年×2年÷3×2=129050元；8、鉴定费22300元，合计为335962.9元。本案死者吴庆金自身疾病是导致死亡的主要原因；玉林市字会医院在对吴庆金的诊疗过程中术前诊断正确，手术方案选择正确，病历记载手术操作规范，但存在部分检查不到位，术后病情观察不到位，病情出现变化后分析处理不到位，部分药物使用不合理及病案书写不规范的过错。其中“部分检查不到位，术后病情观察不到位，病情出现变化后分析处理不到位，部分药物使用不合理”的过错与吴庆金最终死亡的损害后果存在部分因果关系。应对患者吴庆金的死亡承担次要的责任，综合全案情况，一审法院确定被告对原告的损失承担40%的赔偿责任，即应赔偿原告各项经济损失335962.9元×40%=134385.16元。因被告的过错行为还造成了原告的精神损害，还应赔偿精神损害赔偿金给原告，但原告要求赔偿精神损害抚慰金150000元明显过高，根据本案的具体情况，一审法院确定精神损害抚慰金数额为20000元。经济损失、精神损害抚慰金合计154385.16元。原告要求赔偿尸体冷冻费，但不能提供相关证据，也没有具体的赔偿请求，不予支持；原告要求赔偿住宿费、营养费，没有相关证据证明，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、第六十一条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决：一、玉林市字会医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金共154385.16元给吴贤付、王丽娟、梁连、吴某1、吴某2、吴某3；二、驳回吴贤付、王丽娟、梁连、吴某1、吴某2、吴某3的其他诉讼请求。本案受理费19465元，由玉林市字会医院负担1844元，由吴贤付、王丽娟、梁连、吴某1、吴某2、吴某3负担17621元。
本院二审期间，玉林市字会医院提供一份费用清单，证明一审没有扣除原发病的医疗费用，上诉人质证认为对费用清单判断不准，该费用该由谁承担不清楚。本院认为，玉林市字会医院提供的费用清单与本案具有关联性，本院予以采信。二审中，上诉人没有提交新证据。
本院二审期间，上诉人申请中华医学会对本案重新鉴定。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”规定，上诉人未能提供证据证实昆明医科大学司法鉴定中心作出的鉴定意见存在上述情形，对其申请不予准许。
经本院审理查明：一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，当事人提出的诉讼请求，在第一审程序时已经固定，在第二审程序中不能增加。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十八条第一款的规定，上诉人上诉请求中交通费部分是增加的独立诉讼请求，本院不作审理，当事人可以另行起诉。其他部分项目增加了赔偿金额，对增加部分本院亦不作审理。关于被上诉人的过错问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，我国侵权责任法对医疗损害责任实行的是过错责任原则，也就是医疗机构承担民事责任的是需要患者证明医务人员存在过错。医疗损害责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。对于玉林市字会医院的诊疗行为是否存在医疗过错，医疗过错与损害后果之间有无因果关系，需要经由有关司法鉴定机构进行司法鉴定后，根据鉴定结论才能作出判断。在双方当事人同意的情况下，一审法院委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心于2016年12月12日出具了昆医大司法鉴定中心【2016】（临床）鉴字第AC794号法医临床鉴定意见书，该鉴定意见书的鉴定意见为：1、医方玉林市字会医院为被鉴定人吴庆金提供的诊疗行为存在过错；2、过错与被鉴定人吴庆金最终死亡的损害后果存在部分因果关系；3、参与度建议为20%-40%。一审法院根据该鉴定意见书确定玉林市字会医院对上诉人的损失承担40%的赔偿责任并无不妥，本院依法予以确认。一审法院根据相关的标准及证据，确认上诉人因吴庆金死亡造成的损失为335962.90元，玉林市字会医院承担40%的赔偿额为134385.16元，加上精神损害抚慰金20000元，玉林市字会医院应赔偿给上诉人的数额为154385.16元，本院予以认可。上诉人上诉称其因吴庆金死亡造成的经济损失为5002727.20元，除上述确认的经济损失外，其余经济损失缺乏事实及法律依据，本院依法不予认定；上诉人上诉主张吴庆金死亡是玉林市字会医院粗暴拔除左肾外管造成临床大出血所致，应由玉林市字会医院承担全部责任，证据不足，理由不充分，本院不予支持。
综上所述，吴贤付、王丽娟、梁连、吴某1、吴某2、吴某3的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费19465元（吴贤付、王丽娟、梁连、吴某1、吴某2、吴某3申请缓交），由吴贤付、王丽娟、梁连、吴某1、吴某2、吴某3负担。
本判决为终审判决。
审判长 梁开路
审判员 谭 政
审判员 潘斌发
二〇一七年六月二十七日
书记员 陈国媛