徐州市铜山区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0312民初10614号
原告：覃历群，女，1959年1月12日出生，汉族，住徐州市铜山区。
原告：王聪，女，1984年1月1日出生，汉族，住徐州市铜山区。
原告：王文波，男，1987年2月1日出生，汉族，住徐州市铜山区。
原告：王超，男，1988年9月1日出生，汉族，住徐州市铜山区。
以上原告委托诉讼代理人：陈士斗，江苏彭城律师事务所律师。
被告：徐州市铜山区何桥镇卫生院，住所地徐州市铜山区何桥镇政府驻地。
法定代表人：周兴超，该卫生院院长。
委托诉讼代理人：王军，该卫生院副院长。
委托诉讼代理人：沙晓陆，江苏尊鼎力律师事务所律师。
被告：徐州市铜山区何桥镇马行村卫生室，住所地徐州市铜山区何桥镇马兴村。
诉讼代表人：蔺冬，该卫生室负责人。
委托诉讼代理人：马静，男，汉族，住徐州市铜山区。
委托诉讼代理人：郭强，男，汉族，住徐州市铜山区。
原告覃历群、王聪、王文波、王超诉被告徐州市铜山区何桥镇卫生院（以下简称何桥卫生院）、徐州市铜山区何桥镇马行村卫生室（以下简称马行卫生室）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年12月3日立案受理。依法组成合议庭公开开庭进行审理。原告覃历群、王超及原告委托诉讼代理人陈士斗，被告何桥卫生院委托诉讼代理人王军、沙晓陆，被告马行卫生室委托诉讼代理人郭强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告覃历群、王聪、王文波、王超向本院提出诉讼请求：1.请求判令被告赔偿死亡赔偿金352120元、丧葬费43537元、精神损害抚慰金50000元、交通费6963元，共计452620元；2.诉讼费及鉴定费由被告承担。事实和理由：王孝民系原告覃历群的丈夫，原告王聪、王文波、王超的父亲。患者王孝民于2016年8月10日因身体不舒服至被告马行卫生室就医，医生郭强开具处方为王孝民挂水，应用黄芪、葛根庆大等药物不见好转，又于11日、12日应用药物黄芪、葛根、参麦、川芎、奥美拉唑等药物为王孝民挂水。12日挂水至最后1瓶时，王孝民身体难受，脸色发青，病情加重，此后死亡。经尸体、病理解剖诊断为冠状动脉粥样硬化、心肌纤维肥大、急性肺水肿。原告认为，被告不负责任，没有认真、及时诊治病情，违反诊疗规范，具有医疗过错；被告的过错行为与王孝民的死亡具有因果关系，给原告家庭带来了极大的伤害。为维护原告的合法权益，特诉至法院。
被告马行卫生室辩称，2016年8月10日，王孝民去被告处治疗时，王孝民的病情已经十分严重，被告马行卫生室医务人员知道王孝民的病史，此后所进行的相关治疗也是为王孝民减少痛苦的，与王孝民的死亡没有任何因果关系。原告关于被告不负责任，没有认真及时诊治病情，违反诊疗规范，具有医疗过错等主张均没有事实依据。因此，被告对于王孝民的死亡无需承担任何责任，请求驳回原告的诉讼请求。
被告何桥卫生院辩称，被告的医疗行为与王孝民的死亡之间没有因果关系，被告对王孝民死亡所造成的原告损失不应该承担赔偿责任。
本院经审理查明事实如下：2016年8月10日，王孝民因身感忽冷忽热由覃历群骑电动三轮车带着至马行卫生室进行治疗。该日及11日、12日，被告马行卫生室对王孝民进行了输液治疗，所用药物为黄芪、葛根、奥美拉唑、庆大霉素等，每天输液约4瓶。输液后，每日王孝民均由覃历群骑电动三轮车带着返回家中。12日9时40分许，王孝民输液完毕后离开被告马行卫生室。回到家后，王孝民于12日的12时至13时之间在家中死亡。
王孝民死亡后，徐州市铜山区卫生局委托徐州医学院病理学教研室进行了尸检。10月25日，该病理学教研室出具病理解剖诊断报告书1份，载明，病理解剖诊断，冠状动脉粥样硬化（左前降支三级、左回旋支三级、右冠脉三级），散在心肌纤维肥大、断裂，心肌间质水肿，心外膜及心肌间质点状出血；急性肺水肿、灶性肺气肿，肺灶性出血；双侧胸膜纤维血管脂肪组织增生、相应区域肺泡隔纤维及平滑肌组织增生；轻度慢性××、肝脂变；局灶肾脏间质轻度慢性炎、少数细小动脉硬化；局部胰腺间质纤维增生、少数小血管管壁增厚；脏器淤血(肺、心肌间质、肝、肾、蛛网膜下腔、脑内小血管等)、喉头及支气管黏膜淤血、慢性炎；皮肤未见明显病变。
诉讼中，本院依原告申请委托徐州医学会对医方是否存在医疗过错、过错与王孝民死亡之间的因果关系及责任比例进行医疗损害鉴定。2017年12月6日，徐州医学会出具医疗损害鉴定书1份，载明，分析说明，1.医方存在以下过错：（1）2016年8月10日患者因“恶心、呕吐、出汗、心慌”至医方就诊，根据患者病史（外院诊断喉鳞癌T1N0M0）及当时患者症状，医方诊断咽喉癌后期欠妥当。医方予黄芪、葛根、奥美拉唑、庆大霉素等药物治疗，无明确依据。（2）根据尸体病理解剖结果，患者应诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（重症）伴心功能不全。结合患者2016年8月10日、11日的症状、治疗情况，此时医方应尽早建议患者转上级医院进一步诊断及治疗，根据现有资料，医方仅于2016年8月12日建议患者转上级医院治疗，医方未及时建议患者转上级医院诊疗。因果关系分析：（1）患者于2016年8月12日12时至13时之间在家中死亡，根据尸体病理解剖，患者的死亡原因为心源性猝死。（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病（重症）伴心功能不全是患者死亡的疾病基础，根据尸体病理解剖，患者冠心病三支病变（左前降支三级、左回旋支三级、右冠脉三级），病情重，结合患者合并有喉癌（肿瘤患者身体可能出于高凝状态，可进一步增加患者心源性猝死的风险），其猝死率较高。（3）医方为基层卫生室，因检查条件所限（无行心电图、心肌酶谱等检查的条件），对患者冠状动脉粥样硬化性心脏病（重症）伴心功能不全的病情难以作出明确诊断，但应尽早建议患者转上级医院进一步诊断及治疗，医方仅于2016年8月12日建议患者转上级医院治疗，一定程度上延误了患者的治疗，与患者的死亡存在一定因果关系。（4）医方予黄芪、葛根、奥美拉唑、庆大霉素等药物治疗，无明确依据，但根据上述药物的药理作用及患者输液总量（400ml/日）分析，医方用药无明确依据与患者死亡无因果关系。专家意见：患者王孝民的死亡与医方的过错医疗行为有一定因果关系，其原因力大小为轻微因素。诉讼中，原告认为医疗损害鉴定书认定医方的责任比例为轻微责任明显依据不足，申请再次鉴定。
另查明，2016年2月15日，王孝民因“反复声音嘶哑”至徐州市中心医院住院治疗，被诊断为喉重度不典型增生，于2月16日行支撑喉镜下喉肿物活检术，于2月22日出院。该院出院记录载明出院情况，好转，患者精神可，无发热，无咽痛，无咳嗽，大小便未见异常，无痰中带血，食欲纳量尚可，大小便未见异常，病理回报示喉黏膜重度不典型增生。告知患者该病变极易复发，为癌前病变，已有癌变倾向，建议继续治疗，患者家属要求出院，劝阻无效，今日办理出院；出院医嘱，周一周三门诊随诊，继续治疗。4月5日，王孝民再次至徐州市中心医院住院治疗，被诊断为喉癌T1N0M0，于4月9日行支撑喉镜下等离子右声带癌切除术，于4月14日出院。该院出院记录载明，诊疗经过，入院后完善相关辅助检查，患者拒绝行半喉切除术，要求微创治疗，故在全麻下行支撑喉镜下右声带癌等离子切除术，术中顺利，无明显副损伤，术后予以消炎止血药物应用，雾化吸入治疗，术后病理示喉鳞癌，告知患者需行半喉切除术+放疗或直接放疗治疗，患者拒绝进一步治疗，要求出院，再三劝阻无效，今日出院；出院医嘱，门诊随诊，禁声2周，减少发声2月；继续消炎治疗。每月复查电子喉镜，尽早行半喉切除术及放疗。
还查明，王孝民生前系农村常住居民，1963年4月9日出生，与原告覃历群系夫妻关系，育有子女王聪、王文波、王超3人。被告马行卫生室系被告何桥卫生院下属非法人单位。诉讼中，被告马行卫生室出示的门诊日志载明，8月10日，赵庄，王孝民，男，53岁，初诊，恶心、呕吐、出汗、心慌、90/50mmHg，咽喉癌后期，对症治疗；8月11日，赵庄，王孝民，男，53岁，复诊，出汗、头晕、恶心、心慌、100/60mmHg，咽喉癌后期，对症治疗；8月12日，赵庄，王孝民，男，53岁，复诊，出汗、头晕、恶心、体倦、乏力，咽喉癌后期，对症治疗，劝家人转院治疗，家人拒绝转院。原告对此提出异议，并提出对上述内容形成时间进行鉴定。
以上事实，有住院病历资料、处方笺、医疗损害鉴定书、原、被告陈述等证据证明，本院予以确认。
本院认为，1.关于医疗过错问题。其一，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理的法律、行政法规、部门规章和诊疗管理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。本案中，王孝民因身体不适至被告马行卫生室就诊，被告马行卫生室应当按照《医疗机构病历管理规定》给王孝民开具门诊病历，但被告马行卫生室未向王孝民开具门诊病历，只是开具门诊处方单等为王孝民诊断，因此，被告马行卫生室的上述行为违反了诊疗规范的规定。其二，2016年2月，患者王孝民被徐州市中心医院诊断为喉重度不典型增生；2016年4月，患者王孝民被该院诊断为喉癌T1N0M0。患者王孝民至被告马行卫生室就诊时，根据被告马行卫生室陈述，被告对王孝民上述病史是知情的；被告马行卫生室作为基层卫生室医疗检查条件所限，显然难以对王孝民的上述病情变化等作出明确的诊断，被告马行卫生室应当近早建议患者王孝民转上级医院进一步诊断及治疗。被告马行卫生室明知基层卫生室医疗检查条件所限，仅根据当时患者症状等作出诊断，予以黄芪、葛根、奥美拉唑、庆大霉素等药物治疗，其所用药物并无明确依据。其三，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项的规定，医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，患者有损害，推定医疗机构有过错。被告马行卫生室在上述治疗中，未向王孝民开具门诊病历，违反了诊疗规范的规定；被告主张8月10日、8月11日均建议患者王孝民转院治疗，但被告出示的门诊日志并未记载8月10日、8月11日建议转院的内容，被告又无其他证据证明上述主张，依照上述法律规定，应当推定被告马行卫生室存在8月10日、8月11日未尽早建议患者转上级医院治疗的过错。据此，本院对原告关于门诊日志相关内容形成时间进行鉴定的申请不予准许。其四，根据尸体病理解剖，患者王孝民的死亡原因为心源性猝死，患者王孝民冠心病三支病变（左前降支三级、左回旋支三级、右冠脉三级），病情重，结合患者王孝民合并有喉癌其猝死率较高；被告马行卫生室未尽早建议患者王孝民转上级医院治疗，一定程度上延误了患者王孝民的诊疗，应当认定被告马行卫生室上述医疗过错与患者王孝民存在法律上的因果关系。
2.关于责任比例问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，被告马行卫生室予以黄芪、葛根、奥美拉唑、庆大霉素等药物治疗，虽无明确依据，但根据上述药物的药理作用及患者输液总量分析，被告马行卫生室用药无明确依据与患者死亡并无因果关系。患者王孝民于2016年4月至徐州市中心医院就诊时，被诊断为喉癌T1N0M0，但患者王孝民拒绝进一步治疗；出院后，患者王孝民也未按医嘱要求每月复查电子喉镜等，而是至医疗条件有限的基层卫生室进行治疗。徐州医学会综合考虑患者王孝民的死亡原因、既有病史、被告马行卫生室的用药及被告马行卫生室未尽早建议患者王孝民转上级医院进一步诊断及治疗等因素，认为患者王孝民的死亡与医方的过错医疗行为有一定因果关系，其原因力大小为轻微因素，原告虽对该专家意见认定的原因力大小等提出异议，但无证据证明上述鉴定意见明显依据不足，本院对该专家意见予以采信，对原告关于再次医疗损害鉴定的申请不予准许。被告马行卫生室未尽早建议患者王孝民转上级医院进一步诊断及治疗的过错，应当对王孝民的死亡造成的原告损失承担10%的赔偿责任。被告马行卫生室系被告何桥卫生院下属非法人单位，被告何桥卫生院应当承担连带责任。
3.关于损失计算问题。王孝民生前系为农村常住居民，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均村收入标准，按二十年计算。丧葬费按照受诉法院所在地职工月平均工资标准，以六个月总额计算。精神损害抚慰金、交通费本院酌情支持。据此，本院确认本案中原告存在以下损失：死亡赔偿金352120元、丧葬费36342元、精神损害抚慰金10000元、交通费700元。除精神损害抚慰金以外的费用（包括死亡赔偿金、丧葬费、交通费）由被告马行卫生室按10%责任比例承担。以上费用（包括精神损害抚慰金）数额为48916.20元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告徐州市铜山区何桥镇马行村卫生室赔偿原告覃历群、王聪、王文波、王超各项损失48916.20元，于本判决生效后十日内付清。被告徐州市铜山区何桥镇卫生院负连带责任。
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2765元，由原告负担2265元，被告负担500元；鉴定费2200元，由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本六份，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。
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审 判 长 汪志敏
人民陪审员 张丽丽
人民陪审员 胡传梅
二〇一八年一月十日
书 记 员 杜鑫泉