湖北省随州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂13民终710号
上诉人（原审原告）：续立钊，男，1976年7月17日出生，汉族，住随县，系黄明桂之子。
上诉人（原审原告）：续艳辉，女，1967年6月10日出生，汉族，住随县，系黄明桂长女。
上诉人（原审原告）：续玉琳，女，1973年7月29日出生，汉族，现住随县，系黄明桂次女。
三上诉人的共同委托诉讼代理人：熊伟，随州市曾都区何店法律服务所法律工作者。代理权限：代为放弃、变更诉讼请求，进行和解，参加调解，代领文书，代领执行款。
被上诉人（原审被告）：随县柳林镇白云寺村卫生室。住所地：随县柳林镇白云寺村。
负责人：叶全平。
被上�人（原审被告）：随县柳林镇卫生院。住所地：随县柳林镇大桥街古店路**号。
法定代表人：罗中华，院长。
委托诉讼代理人：艾文意，随县神农源法律服务所法律工作者。代理权限：代为出庭参加诉讼，代为调解，代为举证质证，代为签收法律文书。
原审被告（追加）：随州市中心医院。住所地：随州市龙门街**号。
法定代表人：张振建，院长。
委托诉讼代理人：朱波，该院职工。代理权限：一般代理。
委托诉讼代理人：胡菊林，湖北神农律师事务所律师。代理权限：一般代理。
续立钊、续艳辉、续玉琳诉随县柳林镇白云寺村卫生室（以下简称白云寺村卫生室）、随县柳林镇卫生院（以下简称柳林卫生院）、随州市中心医院（以下简称中心医院）医疗损害责任纠纷一案，湖北省随县人民法院于2015年8月24日作出（2014）鄂随县民初字第01395号民事判决，柳林卫生院不服，向本院提起上诉。本院于2016年1月21日作出（2015）鄂随州中民一终字第00271号民事裁定，裁定撤销原判，发回随县人民法院重审。该院重审后于2017年5月25日作出（2016）鄂1321民初1240号民事判决。续立钊、续艳辉、续玉琳不服，向本院提起上诉。本院于2017年9月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人续艳辉、续玉琳及三上诉人的共同委托诉讼代理人熊伟，被上诉人白云寺村卫生室的负责人叶全平，被上诉人柳林卫生院的委托诉讼代理人艾文意，原审被告中心医院的委托诉讼代理人朱波、胡菊林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
续立钊、续艳辉、续玉琳上诉请求：依法撤销（2016）鄂1321民初1240号民事判决，改判二被上诉人向三上诉人支付赔偿款（死亡赔偿金、�葬费等损失和费用）共计229509.62元；本案诉讼费由二被上诉人全部承担。事实和理由：一、原判认定事实错误。白云寺××卫生室、柳林卫生院均存在伪造篡改病历资料；柳林卫生院在黄明桂入院时就诊断为药疹，但未告知其转院治疗，延误了最佳治疗时间，黄明桂在转入中心医院治疗时就已生命垂危；尸体解剖不是医疗损害责任纠纷案件赔偿的前置程序，未对黄明桂进行尸体解剖的法律后果应由白云寺××卫生室、柳林卫生院承担。二、原判适用法律错误。本案应适用侵权责任法第五十八条、第五十四条、第十一条规定，推定白云寺××卫生室、柳林卫生院有过错，对黄明桂的死亡承担连带赔偿责任。
白云寺××卫生室辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决合法公正，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：一、我卫生室没有伪造篡改病�资料。出具的二份处方一份是门诊用药原始处方，另一份是在黄明桂死亡后，其家属闹事时卫生室两名医生凭记忆写给黄明桂家属的。两份处方药品相符，且鉴定意见书分析说明所用药与黄明桂的死亡没有因果关系。二、黄明桂死亡后，卫生室负责人提出进行尸检，但其子女拒绝尸检，应承担影响死因判断的相应责任。三、黄明桂在我卫生室就诊前曾自服治疗心脏病、抗感染药品，内含过期药品，可能引起过敏等不良反应。四、黄明桂到中心医院治疗步入病房、神志清楚、生命体征正常，在中心医院治疗病情加重，后放弃治疗返回家中死亡，与我卫生室的治疗无关。
柳林卫生院辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决合法公正，请求二审法院驳回上诉，维持原判。事实和理由：一、黄明桂在我院住院期间，我院治疗方案是正确的，治疗、护理过程�符合规范要求；我院接诊后就建议其转院，没有延误治疗时间。二、我院没有伪造、篡改病历资料。实际用药与病人一日清单不符是因为用药清单只有药品的数量，而医护人员在治疗过程中严格遵循医嘱用药剂量。鉴定人员出庭所作的解释说明也进一步证明病历资料上的小瑕疵不会导致患者黄明桂死亡。三、黄明桂转入中心医院时神志清楚、步入病房、查体合作。中心医院直到8月22日18时20分才向续艳辉下达病危通知书，即使存在延误治疗的情况，也是中心医院的责任。四、由于上诉人坚决拒绝对黄明桂进行尸检，导致死亡原因无法查明，也不能确定医疗机构是否存在过错，应由上诉人自行承担责任。五、根据鉴定人员出庭陈述，三家医疗机构对黄明桂的治疗与其死亡之间没有直接因果关系，黄明桂系自身疾病多功能衰竭死亡；黄明桂就诊前自服的阿莫西林胶囊也�导致患者过敏，且不排除有过期失效药品，一审法院酌情作出的判决合情合理合法，适用法律完全正确。
中心医院述称，医疗损害责任纠纷案件应重点审查医疗机构是否有过错，原审查明二被上诉人有过错而我院没有过错，但却依公平原则主观臆断的酌定我院负担20000元；原审也没有对上诉人的损失项目、数额作出任何认定。因此，一审判决依法应予撤销，并改判我院不承担责任。
续立钊、续艳辉、续玉琳向一审法院起诉请求与其上诉请求一致。
一审法院认定事实：黄明桂生于1945年10月28日，系农村户口。2014年8月16日，黄明桂因感冒于18时许到白云寺××卫生室就诊；17日早上，黄明桂身上出现红疹，遂又到卫生室就诊。医生接诊用药后，黄明桂身上红疹未消退；18日黄明桂到卫生室就诊用药后，于当晚出现发烧症状。19日早上，黄明桂身上因出现水泡并有部分破裂的症状，遂到柳林卫生院治疗。柳林卫生院的诊断结果为：药物过敏性皮炎、窦性心动过速，并安排黄明桂入院治疗。在柳林卫生院住院治疗过程中，黄明桂相继出现红疹加重、便血、呕吐有血等症状，后黄明桂于21日转入中心医院治疗。黄明桂入住中心医院三天，该院均向其家属下达了病危（病重）通知书，后在家属的要求下，黄明桂于24日出院，出院医嘱为：外院继续治疗。当日，黄明桂死亡。2016年10月27日，一审法院根据白云寺××卫生室、柳林卫生院的申请，委托武汉平安法医司法鉴定所就黄明桂死亡与医方的医疗行为有无因果关系，以及有无诊疗过错进行了鉴定。该鉴定机构于2017年1月3日作出武平安法[2016]临鉴字第2277号法医临床学鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人黄明桂的死亡不排除与药物性皮炎有一定的关系，与随县柳�镇白云寺村卫生室、随县柳林镇卫生院、随州市中心医院的诊疗有一定的关联性；随县柳林镇白云寺村卫生室、随县柳林镇卫生院存在诊疗行为过错。”白云寺××卫生室的所有制形式为集体，经随县卫生和计划生育局核准登记，准予执业。一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷，三家医疗机构在对黄明桂进行救治时有无过错，是本案的争议焦点之一。就武汉平安法医司法鉴定所作出的鉴定意见，参与鉴定的鉴定人在一审庭审时称，黄明桂是因药疹死亡，三家医疗机构在对黄明桂进行治疗使用的药物中，只有白云寺××卫生室使用的氨基比林会导致患者过敏；因黄明桂死亡后未对其进行尸体解剖，在其生前也未进行过敏原查找，根据病史资料和黄明桂的病情发展，分析判定黄明桂系氨基比林致敏死亡；氨基比林在使用前无需对患者做皮试，使用氨基比林致患者过敏�治疗中的并发症，不是治疗过错；黄明桂的死亡与三家医疗机构没有直接的因果关系，就黄明桂的死亡，三家医疗机构不存在过错，故非侵权行为。因白云寺××卫生室对同一诊疗行为出具了两份形式和内容均不相同的处方，柳林卫生院医嘱用药与一日清单用药不符，依该鉴定人在一审庭审中的表述，如按照白云寺××卫生室出具的两份处方分别给患者用药，和依照柳林卫生院开具的医嘱或一日清单分别给患者用药，均不会导致患者死亡，但这些医疗行为因不符合医疗规范，是医疗机构日常管理中出现的错误，属于鉴定结论中说的诊疗行为过错。三家医疗机构对患者黄明桂的治疗与其死亡之间没有直接的因果关系，但与三家医疗机构的诊疗有一定的关联性。根据三家医疗机构的诊疗行为、医疗条件、就诊时间等因素，结合公平原则，对三原审原告的损失，酌定由白云寺××卫生室负担10000元，柳林卫生院负担30000元，中心医院负担20000元。因一审庭审中原审原告只要求白云寺××卫生室和柳林卫生院承担责任，是对其自身权利的合法处分，予以支持。白云寺××卫生室是经随县卫生和计划生育局核准登记、准予执业的医疗机构，依照《医疗机构管理条例》第十六条“申请医疗机构执业登记，应当具备下列条件：……（六）能够独立承担民事责任。”《医疗机构管理条例实施细则》第十二条“有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：（一）不能独立承担民事责任的单位”之规定可知，白云寺××卫生室属于能够独立承担民事责任的单位。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《湖北省高级人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件若干问题的意见》第二十七条、《医疗机构管理条例》第十六条、《医疗机构管理条例实施细则》第十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、随县柳林镇白云寺村卫生室于判决生效之日起十五日内支付续立钊、续艳辉、续玉琳损失10000元；二、随县柳林镇卫生院于判决生效之日起十五日内支付续立钊、续艳辉、续玉琳损失30000元；三、驳回续立钊、续艳辉、续玉琳的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4080元，由续立钊、续艳辉、续玉琳负担2040元，随县柳林镇白云寺村卫生室、随县柳林镇卫生院负担2040元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院认定事实予以确认。
另查明：武平安法[2016]临鉴字第2277号法医临床学鉴定意见书最后部分“鉴定意见�前的第四部分“分析说明”中载明，“（一）因被鉴定人死亡后未行法医病理解剖检查，故不能明确其具体死亡原因。根据送检临床病历资料，分析认为死亡原因可能为：药物性皮炎（表皮坏死松解型）并肺部感染，心功能不全、心率失常（房颤），消化道出血，急性肝损害致全身多脏器功能衰竭而死亡。说明：被鉴定人的死亡不排除与药物性皮炎有一定关系。（二）根据送检病历资料，分析认为被鉴定人患感冒、胃肠炎，后发生药疹，三家医疗机构的临床诊断、用药，符合医疗原则。发生的药疹，考虑系在村卫生室使用氨基比林所致可能性大，但此为治疗中的并发症，不为治疗过错。（三）经法庭调查，认定村卫生室、镇卫生院存在伪造、篡改病历资料行为。此为医方诊疗行为过错。”
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据上述法律规定，对于一般医疗损害责任纠纷，患者主张医疗损害赔偿须证明医疗机构存在诊疗过错，或提供医疗机构符合推定过错法定情形的初步证据。本案中，通过审查鉴定机构出具的鉴定意见以及鉴定人员在一审法院重审时出庭所作的陈述意见可知：第一、黄明桂患感冒、胃肠炎，后发生药疹，本案三家医疗机构的临床诊断、用药符合医疗原则，不是治疗过错；第二、白云寺××卫生室出具两份形式和内容不相同的处方以及柳林卫生院医嘱用药与一日清单用药不符，属于医疗机构日常管理中出现的错误，且如按照白云寺××卫生室出具的两份处方分别给患者用药，或依照柳林卫生院开具的医嘱或一日清单分别给患者用药，均不会导致患者死亡；第三、鉴定机构作出的白云寺××卫生室和柳林卫生院“存在诊疗行为过错”的意见，是基于本案原一审（2014）鄂随县民初字第01395号未生效判决认定白云寺××卫生室和柳林卫生院存在伪造、篡改病历资料行为，并不是鉴定机构单独出具的鉴定意见；第四、根据《中华人民共和国执业医师法》第三十七条的规定，伪造、篡改病历资料行为属于严重违法行为，医师在执业活动中如有违反，根据情节轻重将面临警告、责令暂停执业活动、吊销执业证书等行政处罚，甚至追究刑事责任。本案上诉人一方提交的证据不足以证明白云寺××卫生室和柳林卫生院存在伪造、篡改病历资料行为。综上所述，本院认为，结合本案现有证据和鉴定机构出具的鉴定意见，不能认定或推定三家医疗机构对黄明桂的诊疗行为存在过错。
关于一审法院适用公平原则酌定本案损失承担的裁判意见，本院认为，虽然本案无证据证明医疗机构存在过错，三家医疗机构依法无需承担过错赔偿责任；但鉴于黄明桂的死亡不排除与药物性皮炎有一定关系，白云寺××卫生室、柳林卫生院和中心医院均先后对黄明桂进行了相应诊疗，一审根据三家医疗机构的诊疗行为、医疗条件、就诊时间等实际情况，酌定三家医疗机构负担黄明桂死亡造成的相应损失的裁判意见并无不当。续立钊、续艳辉、续玉琳未要求中心医院在本案中承担责任，属于对自身权利的处分。
综上所述，续立钊、续艳辉、续玉琳的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定基本事实�楚，实体处理适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1248元，由续立钊、续艳辉、续玉琳负担。
本判决为终审判决。
审判长 邓 明
审判员 尚晓雯
审判员 王 耀
二〇一七年十一月二十八日
书记员 杨昆鹏