新疆生产建设兵团第十三师中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）兵12民终6号
上诉人（原审被告）：新疆生产建设兵团第十三师红星医院，住所地新疆哈密市融合路。
法定代表人：王邦龙，院长。
委托诉讼代理人：漆荣堂，男，1977年4月28日出生，住新疆哈密市。
委托诉讼代理人：髙绪文，新疆恒生律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：吴丛莉（系死者张X之妻），女，1957年12月12日出生，住新疆哈密市。
被上诉人（原审原告）：张燕（系死者张X之女），女，1983年2月14日出生，住新疆哈密市。
被上诉人（原审原告）：张金宝（系死者张X之子），男，1981年1月6日出生，住新疆哈密市。
上列三被上诉人的共同委托诉讼代理人：王玉芳，哈密地区众信法律服务所法律服务工作者。
上诉人新疆生产建设兵团第十三师红星医院（以下简称红星医院）因与被上诉人吴丛莉、张燕、张金宝医疗损害赔偿纠纷一案，不服新疆生产建设兵团哈密垦区人民法院（2017）兵1202民初685号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月4日立案受理后，依法组成合议庭，于2018年1月29日对本案进行了公开开庭审理。上诉人红星医院的委托诉讼代理人漆荣堂、髙绪文，被上诉人吴丛莉、张燕及共同委托诉讼代理人王玉芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
红星医院的上诉请求：请求二审法院在查明事实的基础上依法改判。事实与理由：1、一审判决上诉人承担10%的责任与事实不符。患者因“血液透析8年，恶心、呕吐1天，发热1小时”入院，经抗炎治疗后体温下降至正常。医生要求对患者抽血复查，患者及家属不但拒绝复查，家属还不听劝阻将病人带离病区，在院外受凉。患者住院第11天及第14天再次发热，医生及时更换药物进行抗炎治疗。2016年2月16日，上诉人在家属强烈要求下为患者办理了转院手续。患者于同年2月18日入住哈密地区第X人民医院（下称X医院），治疗十多天后病逝。上述事实可知，上诉人诊疗过程中治疗得当，病情得到有效控制，诊疗行为不存在任何过错，患者猝死的后果与上诉人无任何因果关系，司法鉴定认定的10%参与度与事实不符，二审应予以改判。2、一审判决上诉人支付护理费1400元的10%不合理。患者住院期间均由其妻子吴丛莉陪护，吴丛莉系退休人员，不存在因陪护减少收入的情形，不应当支持护理费。3、一审判决精神抚慰金过高，与事实不符。另外，2016年7月，被上诉人将X医院诉至哈密市伊州区人民法院，伊州区法院判决X医院向被上诉人赔偿各项损失188555.35元，判决已生效。被上诉人基于同一事实分别起诉，通过两个鉴定所进行鉴定，其在已经得到X医院赔偿后，再要求上诉人赔偿，没有事实及法律依据。请求二审法院依法改判。
被上诉人吴丛莉、张燕、张金宝辩称，一审法院依据新疆XX司法鉴定所的鉴定意见判决上诉人承担10%的责任，事实清楚，程序合法，判决结果正确。上诉人有关家属不听劝阻将患者带离病区，致使患者院外受凉的上诉理，系上诉人编造的谎言。患者病情严重，家属怎么可能将其带出外面受凉。上诉人在住院体温单中记录患者多次外出，但患者除在2016年2月7日（除夕）回家外，始终没有离开过医院。患者住院期间是一级护理，但上诉人没有尽到一级护理的责任，存在过错，应当承担10%的责任。至于护理费的问题，患者病情严重，住院期间需要日夜陪护，吴丛莉和两个儿女都在陪护是事实。虽然吴丛莉系退休职工，女儿也是在放假期间护理的，但如果家属不护理，也需要雇工护理。因此，一审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
吴丛莉、张燕、张金宝向一审法院起诉请求：1、判令被告赔偿原告各项损失300000元；2、案件受理费及相关费用由被告承担。
一审法院认定的事实：2016年2月2日，原告吴丛莉之夫、张燕与张金宝之父张X因“血液透析8年，恶心、呕吐1天、发热1小时”为主诉入住被告红星医院治疗，住院14天，入院诊断为：慢性肾衰竭（尿毒症期）、肺部感染、慢性胃炎、慢性胆囊炎、脾大、2型糖尿病、2型糖尿病性肾病V期、2型糖尿病性视网膜病变、2型糖尿病性周围神经病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压Ⅲ期极高危组、肾透析状态、肾透析状态。入院后，被告红星医院完善相关检查，明确诊断，给患者张X血液透析、降压、降糖、消炎等治疗。2016年2月6日，泌尿烧伤科对患者张X会诊，会诊意见为：患者尿道刺痛伴脓性分泌物，可见患者尿道口有白色分泌物，予患者完善分泌物培养，根据结果选择用药，建议完善双肾、输尿管、膀胱B超。2016年2月12日，营养科对患者张X会诊，诊断为中度营养不良。2016年2月14日，患者及其家属拒绝或者放弃被告建议的抽血复查生化、血球分析、电解质、C-反映蛋白、降钙素等相关检查。2016年2月16日，患者及其家属自动要求转入上级医院进一步治疗。出院诊断为：慢性肾衰竭（尿毒症期）、泌尿道感染、肺部感染、胸膜异常（胸膜增厚）、慢性胃炎、慢性胆囊炎、脾大、2型糖尿病、2型糖尿病性肾病V期、2型糖尿病性视网膜病变、2型糖尿病性周围神经病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压Ⅲ期极高危组、肾透析状态、肾透析状态。出院医嘱：尽早去上级医院进一步治疗。2016年2月18日，患者张X在X医院住院治疗，2016年2月28日，患者张X死亡。原告认为，被告红星医院的行为与张X的死亡有因果关系，故诉至法院，请求判如所请。在审理过程中，原告吴丛莉、张燕、张金宝向本院申请，对“红星医院在给患者张X的诊疗行为过程中有无过错，如有过错与张X的死亡是否有直接因果关系，参与度大小”进行司法鉴定，一审法院依法委托新疆XX司法鉴定中心对原告的申请事项进行了司法鉴定。经鉴定为“被鉴定人张X在红星医院诊疗过程中，院方存在护理不当医疗行为过错，其过错与患者死亡之间存在间接因果关系（轻微作用），过错参与度拟为10%”，原告吴丛莉、张燕、张金宝因该鉴定支出费用7330元。
另查明，2017年6月6日，原告吴丛莉、张燕诉X医院医疗损害赔偿纠纷案件，哈密市人民法院作出（2016）新2201民初3343号民事判决书，该判决已发生法律效力。判决书认定：原告吴丛莉、张燕及死者张X的户口性质均系非农业家庭户口；一般护理人员的收入为每天100元；原告主张丧葬费30457元，计算合理，予以支持；原告主张按新疆维吾尔自治区城镇居民家庭人均可支配收入26274.66元计算20年共计525493.2元的死亡赔偿金，计算合理，予以确认；对于原告主张的精神损害抚慰金，酌情支持5000元。
再查明，死者张X的父母均已过世，其近亲属有妻子吴丛莉、女儿张燕及儿子张金宝。
以上事实，有哈密市人民法院（以下简称哈密市法院）作出（2016）新2201民初3343号民事判决书、伊吾镇XX社区居民委员会出具的证明、户籍证明、死者张X在被告红星医院住院治疗的病历、登记表、住院费票据、司法鉴定意见书等证据证实，一审法院予以确认。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点为：1、被告红星医院在诊疗活动中是否有过错，如有过错，有多大的过错；2、本案是否超过诉讼时效。对于第一个争议焦点，原告认为，被告红星医院在给患者张X诊疗过程中，因对患者病情估计不足，治疗方法错误，耽误了患者最佳治疗时机，使患者病情加重，导致患者死亡。被告的过错与患者张X的死亡有因果关系。被告红星医院认为，红星医院在诊疗过程中诊断明确，使用抗菌素治疗得当，病情得到了有效控制，治疗中履行了各项告知义务，治疗行为也不存在任何过错，患者的死亡与被告之间无任何因果关系。因为医疗行为具有高度的专业性，对被告红星医院在给患者张X的诊疗行为过程中有无过错，如有过错与张X的死亡是否有直接因果关系，参与度大小，应经专业鉴定机构进行鉴定。经原告方申请，一审法院依法委托鉴定机构进行鉴定，新疆XX司法鉴定中心具有鉴定资格、鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，对新疆XX司法鉴定中心XX司鉴[2017]法临鉴字第XX号司法鉴定意见书鉴定结论予以采信。根据该鉴定意见书，被鉴定人张X在被告红星医院诊疗过程中，院方存在护理不当医疗行为过错，其过错与患者死亡之间存在间接因果关系（轻微作用），过错参与度拟为10%。故被告红星医院应当对死者张X的死亡后果造成的各项合理损失承担10%的赔偿责任。
关于原告主张的医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、营养费、精神损失费等300000元的赔偿费用中，除了医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费等费用是在被告红星医院产生的外，丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金费用原告在起诉之前已经由X医院赔偿，现被告红星医院是否应当予以赔偿。经查，被告红星医院应当对死者张X的死亡后果造成的各项合理损失承担10%的赔偿责任，被告红星医院有过错，无论其他单位是否对死者张X进行过赔偿，不影响被告红星医院对死者张X的过错承担责任，故对被告认为原告起诉前X医院得到了赔偿，被告红星医院不再进行赔偿的辩解意见，不予采纳。本案中，被告向原告赔偿的具体计算标准应与哈密市法院生效判决的标准一致。医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告主张住院费10898.1元，予以确认。对于住院伙食补助费，可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。原告主张350元，符合法律规定，予以确认。对于护理费，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。原告主张张X住院时护理费4956元，张X住院14天，参照一般护理人员的收入每天100元，对于原告主张的护理费，确认1400元。对于营养费，根据受害人情况及参照医疗机构的意见确定。原告主张350元，但在庭审中原告未能提供医疗机构出具的张X确实需要增加营养的相关证据，故对原告该项请求，不予支持。对于交通费住宿费，应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。张X住院治疗、转院，必然要产生交通费用，酌情确认为500元。原告主张死亡赔偿金按照每年28463.43元计算20年，为569268.6元，应为新疆维吾尔自治区城镇居民家庭人均可支配收入26274.66元，计算20年，共计525493.2元，确认为525493.2元。原告主张丧葬费31869.5元，确认为30457元。原告主张的精神损害抚慰金，酌情支持5000元。综上，原告方产生的合理损失为医疗费10898.1元、住院伙食补助费350元、护理费1400元、交通费500元、死亡赔偿金525493.2元、丧葬费30457元、鉴定费7330元，合计576428.3元，被告红星医院应当承担10%的赔偿责任，即57642.83元。
关于本案的第二个争议焦点：本案是否超过诉讼时效。死者张X于2016年2月2日至2016年2月16日在被告红星医院住院治疗，2016年10月19日，原告吴丛莉来新疆生产建设兵团第十三师卫生局投诉“患者张X因发热住红星医院，患方认为医方救治不及时导致病情加重”，则诉讼时效中断，诉讼时效自中断之日起重新计算。《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条规定，“下列的诉讼时效期间为一年：（一）身体受到伤害要求赔偿的”，第一百三十七条规定，“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过二十年的，人民法院不予保护”，故医疗损害责任纠纷的诉讼时效为一年，从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。本案为2017年6月2日立案，未过诉讼时效，对被告红星医院该辩解意见，不予采纳。一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第六条第一款、第十八条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，第二十七条，第二十九条，《中华人民共和国民法通则》第一百三十六条、第一百三十七条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，于2017年11月16日作出判决如下：一、被告新疆生产建设兵团第十三师红星医院向原告吴丛莉、张燕、张金宝赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费，共计57642.83元，于本判决生效之日起十日内付清；二、被告新疆生产建设兵团第十三师红星医院向原告吴丛莉、张燕、张金宝赔偿精神损害抚慰金5000元，于本判决生效之日起十日内付清；三、驳回原告吴丛莉、张燕、张金宝的其他诉讼请求。案件受理费5800元，由被告新疆生产建设兵团第十三师红星医院负担580元，由原告吴丛莉、张燕、张金宝负担5220元。
本院二审期间双方均未提交新证据。
本院查明的事实与一审法院查明的事实基本一致，本院予以确认。
另查明，患者张X在红星医院住院诊疗期间，曾有过因回家过除夕而离院外出的情况，但其离院时未向院方办理请假手续。
本院认为：本案双方争议的焦点问题在于：上诉人红星医院所应承担的民事责任问题以及一审法院确定的护理费、精神损害抚慰金是否合理的问题。
对于红星医院应否承担民事责任问题。患者张X因病到上诉人处治疗，上诉人接诊并对患者实施诊治，双方已形成事实上的医疗服务合同关系。经新疆XX司法鉴定中心鉴定：患者张X在上诉人红星医院诊治过程中，根据临床症状和体征给予一级护理，一级护理要求患者严格卧床休息，协助各种生活需要，即不能离开病房和医院随意外出，本案患者病程中体温下降，病情好转时随意外出回家（体温单记录多次外出），说明院方管理不严存在护理不规范，违反《医疗护理技术操作常规》分级护理一级护理要求，由于外出后环境改变等因素可加重病情发展或引起病情反复。据此鉴定机构认为院方存在护理不当医疗行为过错，其过错可诱发和加重病情发展，与患者死亡之间存在间接因果关系（轻微作用），过错参与度拟为10%。医疗服务关系中，对于医疗损害后果的发生，存在着多种原因，可能是医方的不当诊疗行为，也可能是现有医学技术水平的问题，还有可能是患者自身病情及配合治疗方面的原因。本案中，鉴定机构确定院方存在10%的过错参与度，是基于体温单记录中患者多次外出的事实，由此得出院方存在管理不严护理不规范的结论。由于鉴定机构对患者多次外出的原因未能进一步查清判明，鉴定意见也仅是依据体温单的相关记录分析确定的，鉴定机构在此情形下所给出的过错参与度，与本案的实际情况并不是完全相符。对于患者住院期间外出的情况，被上诉人在庭审中陈述，患者确曾存在离开医院回家过除夕的事实。这与体温单的外出记录能够相互印证，可以证实患者住院期间有过外出的事实。单就外出的原因而言，虽然存在患者自身方面的问题，但上诉人作为医疗服务机构，对患者具有诊疗及管理职责，其在发现一级护理的患者外出后，却未能积极履行管理职责，没有及时采取有效措施，告知并督促患者尽快返回。显然上诉人在对患者的护理管理方面存有疏漏，存在管理不严的问题。对于患者而言，其明知自身病情严重，需要严格卧床休息，但在未向院方履行请假批准手续的情况下擅自外出，其本身也存在一定的过错。庭审中，被上诉人虽辩称其外出时已向上诉人的医护人员请假，但因未提供证据证明，故对该抗辩意见，本院不予采信。以上事实表明，鉴定机构提出的因患者外出而存在的护理不规范问题，这其中既有院方管理不严的原因，也有患者自身方面的因素。医方对其医疗过错应当承担赔偿责任，但所承担责任的大小应与其过错程度相适应。鉴定意见书作为一种证据，并非是确定承担民事责任的唯一证据，鉴定意见给出的过错参与度，也不能直接等同于当事人承担民事赔偿的责任比例。根据本院及哈密市法院生效判决查明的事实，本案患者死亡，主要原因系其自身疾病所致，同时还有X医院的医疗过错行为，上诉人的护理管理不严行为以及患者未积极配合治疗的过错行为等多重因素相互结合产生的结果。至于上诉人在本案中应承担的责任比例问题，本院在综合考量本案实际情况的基础上，酌情确定上诉人对其护理不当的医疗行为承担6%的民事责任。
对于一审法院确定的护理费、精神损害抚慰金是否合理的问题。上诉人提出患者在住院期间均由其妻子吴丛莉陪护，吴丛莉系退休人员，不存在因陪护减少收入的情形，认为护理费不应支持。被上诉人对于患者住院期间系由吴丛莉及其子女陪护的事实不持异议。但认为患者病情严重，需要全天护理，即使家人不护理也需要雇工护理，认为护理费应当支付。本案患者因其病情原因，上诉人在诊疗时给予一级护理，充分说明患者病情严重，确需给予陪护照顾。庭审中，上诉人也认可患者诊疗时系由吴丛莉及子女轮流陪护照料的事实。护理费应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。虽然吴丛莉是退休人员，但考虑到患者对护理依赖的需要程度以及患者家人多人轮流陪护的情况，一审法院对患者诊疗期间的护理费予以支持，并无不当，应予以维持。至于上诉人提出本案存在重复诉讼的问题。根据鉴定机构的认定，上诉人的医疗过错为护理不当，X医院的医疗过错为收住患者科室不符，病例书写不规范，未尽知情告知及危险注意义务。《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条规定：“……二人以上没有共同故意或者共同过失，但其分别实施的数个行为间接结合发生同一损害后果的，应该根据过失大小或者原因比例各自承担相应的赔偿责任。”依据该规定，两医院的医疗行为系分别实施的行为，分别实施的行为间接结合发生了损害后果，并且因分别实施的侵权行为与患者死亡之间在过失大小和原因比例上是可以区分的，应该各自承担相应的责任。故被上诉人要求上诉人在其医疗不当行为承担民事责任，符合法律规定，不存在重复诉讼的情形。对于精神损害抚慰金方面的问题。根据前述分析，本案患者的死亡，系为多种原因相互结合造成的一个损害结果。由于上诉人对损害后果承担的是按份责任，并且上诉人在诊疗过程中仅具有轻微的过错责任，在此情形下，一审法院对精神损害抚慰金的数额判决不当，本院综合考虑后予以适当调整。
综上所述，对于上诉人的上诉请求，符合法律规定的部分，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，但适用法律有误，处理结果不当，本院予以纠正。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十二条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项，第一百七十五条之规定，判决如下：
一、撤销（2017）兵1202民初685号民事判决第三项，即“驳回原告吴丛莉、张燕、张金宝的其他诉讼请求”；
二、变更（2017）兵1202民初685号民事判决第一项，即“被告新疆生产建设兵团第十三师红星医院向原告吴丛莉、张燕、张金宝赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费，共计57642.83元，于本判决生效之日起十日内付清”为“上诉人新疆生产建设兵团第十三师红星医院向被上诉人吴丛莉、张燕、张金宝赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费，共计34585.70元，于本判决生效之日起十日内付清”；
三、变更（2017）兵1202民初685号民事判决第二项，即“被告新疆生产建设兵团第十三师红星医院向原告吴丛莉、张燕、张金宝赔偿精神损害抚慰金5000元，于本判决生效之日起十日内付清”为“上诉人新疆生产建设兵团第十三师红星医院向被上诉人吴丛莉、张燕、张金宝赔偿精神损害抚慰金2000元，于本判决生效之日起十日内付清”；
四、驳回被上诉人吴丛莉、张燕、张金宝的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5800元，由新疆生产建设兵团第十三师红星医院负担646元，由吴丛莉、张燕、张金宝负担5154元；二审案件受理费1366元，由新疆生产建设兵团第十三师红星医院负担646元，吴丛莉、张燕、张金宝负担720元。
本判决为终审判决。
审 判 长 胡 旭 东
审 判 员 买买提*吾尤甫
代理审判员 游 乐 然
二〇一八年三月十九日
书 记 员 丁 琳