湖北省黄冈市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂11民终1735号
上诉人（原审原告）：龙保华，女，1963年3月7日出生，汉族，黄州区人，住黄州区，
委托诉讼代理人：宋友元，湖北中鑫律师事务所律师，代理权限为一般代理。
上诉人（原审被告）：黄冈市黄州区妇幼保健院，地址黄州区西湖一路。
法定代表人：肖慧群，该院院长。
委托诉讼代理人：陶拥军，该院医疗科科长，代理权限为特别授权。
委托诉讼代理人：王强，湖北齐安律师事务所律师，代理权限为一般代理。
上诉人龙保华因与上诉人黄冈市黄州区妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省黄冈市黄州区人民法院（2016）鄂1102民初1709号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年09月11日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
龙保华上诉请求：撤销一审判决，改判黄冈市黄州区妇幼保健院赔偿龙保华精神抚慰金20万元，误工费14万元，医疗费5654.1元。事实和理由：1.一审酌情认定精神抚慰金6000元太少，与龙保华承受的精神痛苦不对等；2.一审认定误工180天错误，龙保华从2009年12月11日被伤害至今，一直无法劳动，应当认定为全休状态；3.龙保华未住院期间所花费的5654.1元医疗费是七年累积而成，且在就近乡村医生用药，一审不予支持缺乏法律依据。
黄冈市黄州区妇幼保健院上诉请求：撤销一审判决，改判或发回重审。事实和理由：1.龙保华的诉请已超过诉讼时效。龙保华因子宫肌瘤手术出现尿漏后，于2010年3月、7月两次入住湖北省人民医院治疗，被确诊为膀胱阴道漏，诉讼时效应从2010年龙保华伤势确诊时起算，龙保华的诉请已超过一年诉讼时效；2.2017年1月4日武汉平安法医司法鉴定所出具的武平安法[2016]临鉴字第2267号《司法鉴定意见书》存在错误。该《司法鉴定意见书》将龙保华伤残等级认定是两个十级伤残，综合评定为九级伤残。其中一个十级是根据龙保华有“轻度排尿障碍”来认定，实际上鉴定机构没有对龙保华当时的排尿状况安排医生进行专业检测，仅凭与龙保华口头交流得出结论，违反了鉴定规范；另一个十级是根据龙保华有“膀胱修补术”来认定，鉴定机构依据的是湖北省人民医院病历记载的龙保华有“尿道阴道瘘”，而不是黄州区妇幼保健院所造成的“膀胱尿道瘘”，鉴定人出庭接收质询时则称可能是湖北省人民医院病历记载笔误；3.一审认定龙保华损失计算错误。龙保华住院治疗共72天，并无医嘱全休，一审法院酌定误工期限180天没有事实和法律依据。龙保华未提供相关证明证明其居住在城镇、生活来源于城镇，一审法院按照城镇标准计算没有事实和法律依据。龙保华交通费及精神抚慰金均酌定过高。
龙保华向一审法院起诉请求：判令黄冈市黄州区妇幼保健院赔偿各项损失554451.4元，由黄州区妇幼保健院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：2009年11月15日，龙保华因患“子宫肌瘤”在黄州区妇幼保健院住院治疗，于2009年11月18日在该院行“子宫次全切除术+双侧输卵管切除术”，2009年11月25日原告出院，出院记录载明：子宫肌瘤，原发不孕，术中探子宫前壁见9×8×8cm的肌瘤，达子宫下段，表面光滑，形态不规则，子宫较正常稍大，行子宫次全切除术+双侧输卵管切除，电刀环铣宫颈峡部环形一周，子宫被切除，手术顺利。给予抗炎、止血等处理。术后龙保华出现漏尿情况，遂于2009年12月11日继续在黄州区妇幼保健院处入院治疗，经治疗未见好转，双方因此产生矛盾。2009年12月22日，黄州区妇幼保健院出具说明一份，内容为:患者龙保华，女，46岁，住路口南湖村3组，因患“子宫肌瘤”在黄州区妇幼保健院行手术治疗，术后形成尿漏，再次手术产生的医疗费、营养费、误工费黄州区妇幼保健院承担。2009年12月26日龙保华出院，出院记录载明：因子宫次全切术后23天，尿液自动渗出4天入院，于12月22日湖北省人民医院门诊确诊为膀胱宫颈残端瘘，建议三月后修补。
2010年3月9日，龙保华在湖北省人民医院确诊为膀胱阴道瘘进而住院治疗，2010年3月16日在该院行膀胱镜检+经阴道膀胱瘘修补术，2010年4月1日原告出院。出院记录载明：因子宫肌瘤切除术后阴道漏尿4月余入院。2009年11月在当地行子宫肌瘤切除术，术后15天出现小便时屎液由阴道流出，伴尿频、尿急，门诊以膀胱阴道瘘入院。于3月16日行膀胱镜检+经阴道膀胱瘘修补术，术后抗炎、止血治疗，出院医嘱要求定期复查、不适随诊。期间医疗费17674.15元由黄州区妇幼保健院支付。
2010年7月29日，龙保华因“膀胱阴道瘘术后四月，尿漏一周”入住湖北省人民医院，同年8月3日行膀胱阴道瘘修补术，术中完整修补瘘道，术后抗炎、止血治疗。两次行亚甲蓝试剂膀胱灌注试验，均未见尿漏。龙保华于2010年8月30日出院，出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、注意局部清洁，三月内禁性生活；3、不适随诊，定期复查。期间医疗费49083.23元，由黄州区妇幼保健院支付。
龙保华出院后，漏尿的情况未见根除，于2011年10月21日在湖北省人民医院门诊治疗，2016年4月21日、2016年4月26日在华中科技大学同济医学院附属协和医院门诊治疗。2016年5月7日，龙保华在湖北省人民医院门诊治疗，该院医生建议手术治疗。
2016年5月5日，龙保华委托黄冈博林法医司法鉴定所对医疗过错、因果关系、过错参与度、伤残程度以及后续治疗费进行鉴定。该所于2016年5月10日出具黄博法医[2016]临鉴字第332号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：1、黄州区妇幼保健院在诊治被鉴定人龙保华的活动中存在明显过错，且该过错与损害后果（膀胱阴道瘘）之间存在直接因果关系，其医疗过错参与度拟为90-100%，理论系数值为100%。2、伤残程度评定为九级。3、其后期可行手术治疗，其费用建议据实结算。此次鉴定原告支付鉴定费5000元。审理中，黄州区妇幼保健院以此鉴定系龙保华单方委托、鉴定材料不够客观全面为由，向一审法院申请重新鉴定。一审法院根据黄州区妇幼保健院的申请委托武汉平安法医司法鉴定所对龙保华的伤残程度以及黄州区妇幼保健院诊疗行为与龙保华的伤残是否有因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。
2017年1月4日武汉平安法医司法鉴定所出具武平安法[2016]临鉴字第2267号《司法鉴定意见书》，鉴定书分析说明：1.被鉴定人手术中被损伤膀胱形成膀胱阴道瘘，后进行两次修补手续，同事目前仍遗留有膀胱收缩欠佳、膀胱仍见残留尿，小便有时不能控制的轻度排尿障碍征像。根据《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》第2.10.39条（膀胱修补术）、第1.10.38条（轻度排尿障碍）之规定，分别评定为十级伤残，根据总则1.3.4条（晋级原则），综合评定为九级残疾；2.被鉴定人行子宫次全切除+双侧输卵管切除手术，术中被损伤旁观形成膀胱阴道瘘。按照一般治疗原则，行子宫次全切除+双侧输卵管切除手术，术中损伤膀胱形成膀胱阴道瘘应系手术操作不当所致而并非并发症属于医方行为过错。被鉴定人形成膀胱阴道瘘并目前仍遗留轻度排尿障碍征像，应与医方诊疗过错行为有直接因果关系（亦即参与度理论系数值为100%）。鉴定意见：被鉴定人龙保华属于九级伤残；黄冈市黄州区妇幼保健院在对龙保华的诊疗行为中存在过错，与其发生的后果有直接因果关系（亦即参与的理论数值为100%）。
审理中，黄州区妇幼保健院对该《司法鉴定意见书》提出了质疑，申请了该鉴定所主检法医师刘某出庭接受质询，该鉴定所刘某出庭接受了询问，并提交了关于被鉴定人龙保华是膀胱阴道瘘还是尿道阴道瘘的分析意见，鉴定人刘某的意见：一、龙保华的阴道漏尿是因其在黄州区妇幼保健院进行子宫切除术中损伤膀胱导致膀胱阴道瘘所致，而不是尿道阴道瘘所致。2016年5月7日，湖北省人民医院门诊病历记载的尿道阴道瘘可能是笔误，应以手术记录为准，黄州区妇幼保健院否认在行子宫切除术中对膀胱损伤导致膀胱阴道瘘的辩解是不尊重客观事实的。龙保华的损害后果与黄州区妇幼保健院的医疗过错存在直接因果关系，其过错参与度理论值为lOO%。二、患者龙保华自诉漏尿未完全治愈，按照最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》第2.10.39条“膀胱修补术”之规定，龙保华的膀胱损伤导致膀胱阴道瘘并行手术修补治疗，即构成十级残疾。由于其膀胱损伤导致膀胱阴道瘘并两次手术修补过程中切除瘘口，周围坏死组织和瘢痕组织，不但破坏了膀胱的形态结构，同时影响到膀胱的收缩功能导敛排尿困难而出现大量尿残留，此病变应为膀胱损伤后形成膀胱阴道瘘的后遗症，依据上述同一标准第210.38条“轻度排尿障碍”之规定，构成十级残疾，故综合评定为九级残疾。
另查明，龙保华系黄冈市黄州区人，城镇户口，自2013年5月至今居住在黄冈市黄州区，从事保洁工作。
还查明，黄州区妇幼保健院支付原告住院期间生活费9000元。
一审法院认为，一、关于诉讼时效问题。根据《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见》第一百六十八条的规定，龙保华自2009年12月确诊为膀胱阴道瘘后，直至2016年5月还在进行治疗，其受侵害的状态一直在持续，龙保华委托黄冈博林司法鉴定所鉴定后，才确认黄州区妇幼保健院在诊治活动中存在明显过错，且该过错与损害后果（膀胱阴道瘘）之间存在直接因果关系，应视为“经检查确诊并能证明是由侵害引起的”，故黄州区妇幼保健院认为龙保华起诉已过诉讼时效的主张本院不予采信。二、关于黄州区妇幼保健院的诊疗活动是否具有过错及过错程度的问题。审理中经一审法院委托武汉平安法医司法鉴定所作出的鉴定，鉴定材料齐全，且鉴定人刘某出庭接受询问，程序合法。一审认定黄冈市黄州区妇幼保健院对龙保华的诊疗行为中存在过错，对龙保华的损害后果承担100％的赔偿责任。三、龙保华在本次医疗损害中所造成的损失，一审法院作如下认定：1、医疗费：本案中龙保华第三次和第四次住院治疗费用分别为17694．15元、49083．23元，已由黄州区妇幼保健院支付，该事实双方无异议。根据黄州区妇幼保健院另行提交的医疗费收款凭证，结合诊断证明予以确定为2149．3元。龙保华提交的村医务室费用1345元、黄冈市中医医院费用1981元、黄州区人民医院2082．1元以及购买尿片的费用246元，没有相关的病历及诊断证明予以佐证，不属于本案赔偿范围。2、误工费：龙保华因治疗膀胱阴道瘘3次住院共计72天，出院医嘱虽未建议全休，但有提到“禁止体力劳动”、“注意休息”，且三次住院间隔期间较短，一审依法酌情认定误工期限为180天；龙保华从事保洁工作，但未提交其工资的银行流水，不能证明最近三年的平均收入的状况，故参照2009年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》和2010年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》中的居民服务和其他服务业计算，计算方式为：14260元÷365×21＋16518元÷365天×159天=8016元。3、护理费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第（二）款之规定，根据龙保华治疗情况，护理时间按住院天数72天计算。参照2009年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》、2010年度《湖北省道路交通事故人身损害赔偿标准》中居民服务和其他服务业计算，计算方式：14260元÷365天×15天＋16518元÷365天×57天=3166元。4、交通费：结合龙保华就医地点、时间以及住院次数，酌情认定为5000元。5、住院伙食补助费：龙保华主张住院伙食补助费3600元，一审予以确认。6、营养费：原告主张营养费2160元，一审予以确认。7、伤残赔偿金，龙保华提交的房屋买卖合同、社区证明、营业执照、雇佣合同、工资证明等形成证据链，能够证实其居住在城镇，主要收入来源于城镇。故其残疾赔偿金依法应按城镇居民标准计算。结合法医鉴定的伤残等级，按照2016年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》中城镇居民人均可支配收入计算为：27051元×20年×20％=108204元。8、后期治疗费：2016年6月20日，黄冈博林法医司法鉴定所出具了《关于龙保华司法鉴定后期治疗费的补充说明》，证实龙保华后期手术治疗费用30000元-50000元，该《说明》不具有证明力，一审不予采信。但龙保华后期治疗费待实际发生后可另行主张。9、精神抚慰金，龙保华因本次医疗事故构成九级伤残，酌情认定精神抚慰金为6000元。10、鉴定费和专家会诊费：专家会诊费龙保华未提交发票，应承担举证不利的后果，一审不予确认；鉴定费5000元，一审予以确认。综上，龙保华各项经济损失为医疗费2149．3元、误工费8016元、护理费3166元、交通费5000元、住院伙食补助费3600元、营养费2160元、伤残赔偿金108204元、鉴定费5000元，合计137295．3元，扣减黄州区妇幼保健院先行支付的9000元，黄州区妇幼保健院应赔偿龙保华各项经济损失合计128295．3元，支付龙保华精神抚慰金6000。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条，最高人民法院印发《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》的通知第168条之规定，判决：一、由黄冈市黄州区妇幼保健院赔偿龙保华各项经济损失128295．3元，限黄冈市黄州区妇幼保健院于本判决生效之日起十日内付清；二、由黄冈市黄州区妇幼保健院支付龙保华精神抚慰金6000元，限黄冈市黄州区妇幼保健院于本判决生效之日起十日内付清；三、驳回龙保华的其他诉讼请求。
本院二审期间，双方当事人均未向法庭提交新的证据。二审查明事实与一审判决认定事实一致。
本院认为，本案有以下三个争议焦点：一是龙保华的起诉是否超过了诉讼时效。黄州区妇幼保健院于2009年12月22日向龙保华出具的一份说明：龙保华再次手术产生的医疗费、营养费、误工费黄州区妇幼保健院承担。龙保华自2009年12月被确诊为膀胱阴道瘘后，曾于2010年3月9日、2010年7月29日在湖北省人民医院住院接受手术，直至2016年5月还在进行治疗。经黄冈博林司法鉴定所于2016年5月10日鉴定后，龙保华才确认黄州区妇幼保健院在其诊治过程中存在明显过错。黄州区妇幼保健院认为龙保华的起诉已过诉讼时效的主张，本院不予支持。二是2017年1月4日武汉平安法医司法鉴定所出具的武平安法[2016]临鉴字第2267号《司法鉴定意见书》是否存在错误。2010年3月9日、2010年7月29日湖北省人民医院对龙保华的手术记录均为膀胱阴道瘘。黄州区妇幼保健院在一审中对《司法鉴定意见书》提出质疑后，鉴定人刘某出庭接受询问，程序合法。三是龙保华误工费、医疗费、伤残赔偿金、交通费、精神抚慰金等问题。误工费方面，龙保华因治疗膀胱阴道瘘3次住院共计72天，出院医嘱虽未建议全休，一审法院鉴于三次住院间隔期间较短，酌情认定误工期限为180天合乎情理；医疗费方面，龙保华主张其未住院期间所花费的5654.1元医疗费，因没有相关病历及诊断证明，本院不予认定；伤残赔偿金方面，龙保华提交的房屋买卖合同、社区证明、营业执照、雇佣合同、工资证明等，能够证实其居住在城镇，主要收入来源于城镇。其残疾赔偿金应按城镇居民标准计算。交通费、精神抚慰金方面，一审法院酌情认定的数额并无不当。
综上所述，龙保华、黄冈市黄州区妇幼保健院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3373元，由龙保华负担2401元，黄冈市黄州区妇幼保健院负担972元。
本判决为终审判决。
审 判 长 邱爱兵
审 判 员 易 俊
审 判 员 张 瑾
二〇一七年十二月七日
法官助理 陈新明
书 记 员 彭 聪