甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2017）甘0702民初11824号原告:陈海霞，女，1980年7月1日出生，汉族，甘肃省张掖市甘州区人。委托诉讼代理人：刘世奇，甘肃金厦律师事务所律师。被告：富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。住所：甘肃省张掖市甘州区甘泉文化广场*楼*楼。负责人：张荣水，系该公司总经理。委托诉讼代理人：马继鑫，该公司理赔岗。委托诉讼代理人：马廉，富德生命人寿保险股份有限公司甘肃分公司法律合规部员工。原告陈海霞与被告富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称富德生命保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年11月13日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陈海霞的委托诉讼代理人刘世奇、被告富德生命保险公司的委托诉讼代理人马继鑫、马廉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈海霞向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付保险金271000元；2、要求被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2016年7月18日之前，被告业务员找到原告声称如投保富德生命安康两全保险可每年分红，发生保险事故可及时按保单的保险金额理赔。原告便于2016年7月18日在被告处为其女姜玉珊投保富德生命吉祥安康两全保险（分红型）（保险金额为126000元）、富德生命附加定期重大疾病保险（保险金额为140000元）、富德生命附加意外伤害门急诊医疗保险（保险金额为5000元）、富德生命附加住院费用补偿保险等险种。原告交纳保险费11280元，次年被告从原告卡内直接扣保险费11300元。2017年9月19日，被保险人姜玉珊因病死亡。原告多次找被告索赔，但被告至今不予理赔，遂提起诉讼，请求判如所请。被告富德生命保险公司承认原告在本案中所主张的形成保险合同和被保险人死亡的事实。但认为，原告主张271000元的保险金没有事实依据和法律依据。第一、”富德生命吉祥安康两全保险（分红型）”第六条为保险责任，约定如被保险人在合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，并且在年满十八周岁之前，非因意外伤害事故导致身故或全残的，保险人按实际交纳的保险费的105%与基本保险金额对应的现金价值二者的较大者，以及累积红利保险金额对应的现金价值二者之和给付非意外伤害保险身故或全残保险金。第二、”富德生命附加定期重大疾病保险”条款第五条保险责任约定为，如被保险人于合同生效一年后或效力恢复之日起一年后，因首次疾病导致被确诊首次患合同约定的重大疾病或合同定义的手术，且从上述事由发生之日第三十日仍生存，保险人按基本保险金额给付重大疾病保险金。第三、保险合同内容的约定符合保险法和《中国保监会关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知》的规定。综上，被告以投保单、风险提示书、保单回执及电话回访的方式，就保险条款各项内容和免责条款的真实含义及法律后果向投保人履行了明确说明义务，双方均应按照保险合同的约定履行义务。被告可按合同约定给付主险保险金和重疾保险费共计22382.3元。本院经审理认定事实如下：被告承认原告陈海霞在本案中主张的形成保险合同及被保险人姜玉珊死亡的事实，对上述事实本院予以确认。原告陈海霞系被保险人姜玉珊母亲，为保险合同的受益人。原告投保时在投保单、人身保险投保提示书、保单回执上签字确认被告对保险条款内容，特别是责任免除、保险责任等待期、免赔额或免赔率等内容进行了提示和明确说明义务，其已了解和认可上述内容的真实含义及法律后果。原告交纳”富德生命吉祥安康两全保险（分红型）”的保险费两期共计20312元，交纳”富德生命附加定期重大疾病保险（E款）”的保险费两期计308元。该主险条款内容第六条为保险责任，如被保险人因非意外伤害身故且未满十八周岁，被告按主险合同实际交纳的保险费的105%与基本保险金额对应的现金价值二者的较大者，与累积红利保险金额对应的现金价值二者之和给付身故保险金。”富德生命附加定期重大疾病保险（E款）条款”第五条为保险责任，第一项为重大疾病保险的保险责任，如被保险人在该附加合同生效后180日后因首次发生并经确诊的疾病达到本附加合同定义的重大疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患该合同定义的重大疾病或首次进行该合同定义的重大疾病手术，被告将按该附加合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止；第二项为身故保险金的保险责任，如被保险人身故，按该附加合同已交保险费给付身故保险金，本合同终止；该附加合同第六条为责任免除，其中第十项为”遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”，如被保险人具备该情形，附加合同终止，保险人向投保人退还本附加合同的现金价值。责任免除中对”先天性畸形、变形或染色体异常”的释义为：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。原告之女姜玉珊生于2014年3月25日，曾于2017年9月4日至9月19日在第四军医大学西京医院住院治疗，于2017年9月19日出院，出院情况为死亡，其诊断为先天性心脏病，期间未提供门急诊治疗的相关医疗费票据。上述事实，由原告提交的保险合同、死亡医学证明书、住院病历，被告提交的保险投保单、人身保险投保提示书、保单回执、保险条款及原、被告陈述在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。本院认为：原、被告形成人身保险合同的意思表示真实，不违反法律、行政法规的强制性规定，应合法有效，双方当事人均应按照保险合同的约定享有权利、承担义务。原告作为被保险人的身故受益人，依法享有保险金请求权。本案被保险人姜玉珊因疾病死亡时年满三周岁未满十八周岁，按照”富德生命吉祥安康两全保险（分红型）”条款约定的保险责任范围，被告承担的保险责任应是实际交纳的保险费的105%与基本保险金额对应的现金价值二者的较大者，与累积红利保险金额对应的现金价值二者之和给付身故保险金。关于重大疾病保险责任的赔付问题，按照富德生命附加定期重大疾病保险条款的约定，”先天性畸形、变形或染色体异常”属于免责范围，”先天性畸形、变形或染色体异常”通常是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。本案被保险人姜玉珊所患的”先天性心脏病”系先天性畸形常见的一种类型，应属于该附加保险合同约定的免责情形。被告愿以该附加合同条款第五条第二项的保险责任范围，即被保险人身故按该附加合同已交保险费给付身故保险金，本合同终止，对此本院予以确认。关于原告主张的富德生命附加意外伤害门急诊医疗保险金，其没有提供证据证明被保险人产生了该附加险约定的门诊费用和急症费用，故其应承担不利的法律后果。原告认为被告业务员未就保险条款的内容、保险责任以及免责条款向投保人作出明确说明，被告应向原告赔偿271000元保险金。对此本院认为，原告在保险投保单、人身保险投保提示书、保单回执中，均签字确认被告对保险条款内容，特别是责任免除、保险责任等待期、免赔额或免赔率等内容进行了提示和明确说明义务，其已了解和认可上述内容的真实含义及法律后果，应认定被告对保险条款内容履行了说明义务，并对免责条款进行提示和明确说明；同时亦证明原告投保时对保险合同约定的保险责任范围和责任免除是明知的，因此原告行使保险金请求权的范围也应当受到保险合同的限制和约束。涉案主险的保险责任范围明确将被保险人身故时的年龄范围分为十八周岁前和十八周岁后，身故原因分为意外伤害身故和非意外伤害身故，本案被保险人身故时未满十八周岁，且系非意外伤害身故，该身故情形并不满足”富德生命吉祥安康两全保险（分红型）”保险责任范围内关于126000元保险金的赔付条件，也就是原告主张126000元保险金的事件不属于保险责任范围，无关保险责任免除的问题，而保险公司未明确说明不生效的保险条款，仅限于保险条款中约定保险公司免除保险责任的条款，并非保险责任范围条款，保险人亦无义务对保险责任范围之外的事件与行为逐一向投保人作出说明。综上所述，被告应按保险合同约定的保险责任范围履行保险责任，并终止保险合同。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条的规定，判决如下：一、被告富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司向原告陈海霞给付”富德生命吉祥安康两全保险（分红型）”身故保险金22074.3元[20312元×105%+累计红利对应的现金价值746.7元（以给付时保全系统显示的累计红利为准）]；。二、被告富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司向原告陈海霞给付”富德生命附加定期重大疾病保险”身故保险金308元；三、驳回原告陈海霞的其他诉讼请求。上述一二项合计22382.3元，限于判决生效后十日内履行。案件受理费5365元，减半收取2682.5元，原告陈海霞负担2482.5元，被告富德生命人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担200元。原告已交纳，本院向原告再退还受理费2682.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。审判员  侯红梅二〇一七年十二月二十四日书记员  夏 雪