上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪02民终9900号
上诉人(原审原告)：邬丽霞，女，1954年12月19日出生，汉族，住江西省新余市。
上诉人(原审原告)：侯旻卉，女，1979年8月10日出生，汉族，住上海市杨浦区。
上诉人(原审原告)：乔桂英，女，1932年6月25日出生，汉族，住江西省新余市。
三上诉人之共同委托诉讼代理人：唐建立，上海市海达律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：上海交通大学医学院附属新华医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人：孙锟，院长。
委托诉讼代理人：沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。
委托诉讼代理人：肖志威，北京大成(上海)律师事务所律师。
上诉人邬丽霞、侯旻卉、乔桂英因与被上诉人上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称“新华医院”)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市杨浦区人民法院(2017)沪0110民初18069号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月24日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
上诉人邬丽霞、侯旻卉、乔桂英共同上诉请求：依法撤销原审判决，改判支持上诉人的全部一审诉请。事实和理由：新华医院存在以下与患者侯永寿死亡具有因果关系的过错。一、心内科会诊医生延迟会诊。首诊医生17：58时即作出病情危急、心内科会诊，但患者在急诊室足足等待2个小时才得以手术。根据病历记载，心内科会诊医生至少迟到1个小时，属于严重延误患者病情。二、新华医院未谨慎履行注意义务，也未履行法定的知情、同意、说明义务。1、在患者等候的2个多小时内，医生未对患者使用任何抢救药物特别是溶栓药物及时治疗是一个致命的错误。2、在冠脉造影手术、冠脉造影及冠心病介入治疗PCI、球囊反搏IABP手术前，新华医院均未根据法律规定履行告知义务，手术未经患者家属同意，侵犯了患者与家属的知情权与选择权。3、新华医院在球囊反搏手术效果不好、患者三支病变符合搭桥手术指征的情况下，未在最后时刻果断采取搭桥方式挽救患者生命，违反了《侵权责任法》第五十七条的规定。
被上诉人新华医院辩称，三上诉人共同的上诉请求明显不能成立，请求驳回上诉，维持原判。
邬丽霞、侯旻卉、乔桂英向一审法院共同起诉请求：一、判令新华医院按50%责任比例赔偿医疗费人民币(以下币种均为人民币)63,346元、死亡赔偿金1,038,456元、丧葬费39,024元；二、判令新华医院全额赔偿精神损害抚慰金50,000元。
一审法院认定事实：一、2015年8月23日17：45时，患者侯永寿至新华医院急诊，病史记载：侯永寿约1小时前突发胸痛，无胸闷气促，有冷汗。有右心室肥大、高血压病史。查体神清，冷汗，气平，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心律齐，心率66次/分，腹软，无压痛。17：56心电图(18：38出具报告)示V1-V5ST段上斜型压低1-6mm，肢导联低电压，心室内传导阻滞。诊断胸痛待查，告病危，入抢救室，给予环磷腺苷葡胺补液，开具心肌标志物、电解质等检查。18：08血钾3.46mmol/L。心内科会诊(未注明时间)记录“持续性胸痛2小时，既往有高血压史，今天下午4点左右出现持续性胸骨后疼痛伴冷汗”，查体：神清，气平，两肺(-)，心率70次/分，律齐，未及病理性杂音。诊断冠心病、ACS(急性冠状动脉综合征)、KillipⅠ级、高血压病，有急诊冠脉造影指征。19：00开具替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg口服。19：06化验回报CK-
MB(肌酸激酶同工酶)1.7ng/ml，肌钙蛋白0.01ng/ml，肌红蛋白25.10ng/ml，proBNP(脑钠肽前体)38.5pg/ml。19：15心电图(19：24出具报告)示V1-V4ST段抬高1-3mm，V2呈Qr，V3呈qR(q>1/4R,q≤0.04秒)，肢导联、左胸导联低电压。19：45血压135/90mmHg，氧饱和度100%，心率75次/分。诊断为冠心病，急性广泛前壁心梗，高血压3级(很高危)。19：46急诊行冠状动脉造影术+PCI(经皮冠状动脉介入治疗)术，术中见LM(左冠状动脉主干)(-)，LAD(前降支)近段100%闭塞，LCX(左回旋支)管壁不规则，RCA(右冠状动脉)近段100%闭塞，IABP(主动脉内球囊)植入1：1。经导管送入钢丝通过LAD至远端，沿钢丝送入2.0mm×20mm球囊至狭窄病变处扩张；沿钢丝送入3.0mm×33mm及3.5mm×14mm支架至狭窄病变处，再造影未见残余狭窄，见侧枝供应RCA远端；反复尝试，钢丝未通过至RCA远端。术中血压100/80mmHg，心率80次/分，应用肝素及替罗非班。术后患者20：50入住新华医院心内科重症监护室，精神萎，诉胸闷、胸痛较前好转。查体神清，血压71/33mmHg，呼吸稍促，四肢冷，两下肺可及湿啰音，心率150次/分，律欠齐，氧饱和度84%。心电监护可见窦速、室早。新华医院诊断：冠心病，急性广泛前壁心梗，心源性休克，Killip4级，LADPCI术后，IABP植入术后，高血压3级(很高危)。予以间羟胺升压等治疗。21：15患者气稍促，血压110/81mmHg，氧饱和度87%，两下肺可及湿啰音，心率97次/分，律欠齐，心电监护示窦速、室早、短阵室速。21：35患者无明显胸闷、胸痛，气稍促，呼吸25次/分，两下肺可及湿啰音，心率100次/分，律欠齐，血压97/62mmHg，氧饱和度95%，心电监护可见窦速、室早。22：00侯永寿诉气促明显。查体神清，气促30次/分，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、湿啰音，心率109次/分，律欠齐，血压138/70mmHg，氧饱和度91%，心电监护可见窦速、室早。CK-
MB>306ng/ml，肌钙蛋白44.8ng/ml，肌红蛋白>3841ng/ml，血钾4.40mmol/L。新华医院予以氨茶碱平喘，托拉塞米利尿减轻心脏负荷，无创辅助通气。22：45侯永寿突发意识丧失、四肢抽搐，心电监护示室颤，给予胸外按压、体外电除颤，室颤终止，但侯永寿无自主心律，给予胸外按压、肾上腺素、呼吸兴奋剂、气管插管、机械通气等处理，侯永寿心电监护示室性自主心律，心率逐步减慢。23：37宣告临床死亡。死亡诊断：冠心病，急性广泛前壁心梗，心源性休克，Killip4级，LADPCI术后，IABP植入术后，心律失常(心室颤动)，高血压3级(很高危)。侯永寿治疗期间，医疗费自费部分共计花费28,908.12元。
二、2016年11月23日，原审法院委托上海市浦东新区医学会对新华医院在对患者侯永寿诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。该医学会于2017年5月11日出具鉴定意见，分析说明为：1、诊断方面：侯永寿有高血压病史。因突发胸痛至新华医院处急诊，心电图有动态变化：18：38心电图提示V1-V5ST段上斜型压低1-6mm，19：24V1-V4ST段抬高1-3mm，V2呈Qr，V3呈qR(q>1/4R,q≤0.04秒)，新华医院诊断冠心病，急性广泛前壁心梗有依据，急诊行冠脉造影术和介入治疗有指征。2、手术方面：(1)侯永寿17：45入新华医院急诊抢救室，被新华医院心电图、实验室检查，17：48告病重，请心内科会诊。19：00予以替格瑞洛、阿司匹林口服抗血小板聚集治疗，建议急诊行冠脉造影术，家属当时在考虑中。19：24心电图V1-V4ST段抬高1-3mm，19：45侯永寿仍有胸痛，经家属知情同意后新华医院20：02开始手术。新华医院诊疗措施符合临床诊疗常规。(2)术前查血钾3.46mmol/L，不属于严重的电解质紊乱，非手术绝对禁忌症。且术后复查血钾4.40mmol/L，提示侯永寿术前缺钾不明显。(3)患者侯永寿急性广泛前壁心肌梗死合并两支血管闭塞，病情极其危重，新华医院行主动脉内气囊反搏术(IABP)稳定血流动力学，有其合理性。(4)术中发现前降支近段、右冠状动脉近段100%闭塞，对前降支近段行PCI术符合操作规范。根据心电图结果，左冠状动脉是此次疾病的罪犯血管，右冠状动脉闭塞是慢性完全闭塞(CTO)。根据造影资料，同期短时间内对右冠状动脉实施的介入操作与患者侯永寿死亡无因果关系。3、术后处置：患者侯永寿术后出现精神萎，呼吸急促，四肢冷，血压71/33mmHg，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音、湿啰音，心率150次/分，律欠齐。心电监护可见窦速、室早。CK-
MB>306ng/ml，肌钙蛋白44.8ng/ml，肌红蛋白>3841ng/ml。新华医院考虑心源性休克有依据，予以IABP、血管活性药物维持、平喘、利尿等治疗，处理未违反常规。4、死亡原因：结合症状体征，死亡原因考虑为冠心病，急性广泛前壁心梗，心源性休克，心律失常(心室颤动)。因未行尸体解剖，确切死因不明。5、新华医院缺陷：新华医院植入IABP术前术中术后均未行告知义务，且术后患者侯永寿心率150次/分，从病史记录上看未见反搏模式改变。但此缺陷与患者死亡不存在因果关系。急性广泛前壁心肌梗死起病急骤，进展迅速，病情严重，会发生休克，严重心律失常，心力衰竭等，病死率较高。患者死亡系自身疾病严重所致。鉴定意见为：1、本例不属于对患者侯永寿人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在：植入IABP术前术中术后均未行告知义务，且根据病史记录，在患者心动过速时未作出相应模式改变的医疗过错，但与患者侯永寿死亡的人身损害结果不存在因果关系。邬丽霞、侯旻卉、乔桂英支付鉴定费3,500元。
三、因邬丽霞、侯旻卉、乔桂英不认可上述鉴定意见并申请重新鉴定，原审法院于2017年6月9日委托上海市医学会对新华医院在对患者侯永寿诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身损害等级和医疗过错的责任程度进行重新鉴定。该医学会于2017年7月25日出具鉴定意见，分析说明为：1、初步诊断和处理：根据患者侯永寿胸痛1小时、到院首次心电图示V1-V5ST段上斜型压低1-6mm，此时急性心梗的诊断依据尚不足。新华医院初步诊断胸痛待查，给予告病危、环磷腺苷静滴及相关检查，肌钙蛋白尚在正常范围；经心内科会诊与患方沟通病情及治疗方案，19：00给予替格瑞洛及阿司匹林，19：15复查心电图示V1-V4ST段抬高1-3mm等动态改变，明确诊断急性广泛前壁心梗等，医患方沟通病及治疗方案后，19：46许行冠脉造影+PCI术。新华医院的上述诊断和治疗符合医疗原则，无延误。2、介入治疗：鉴定专家查看造影光盘(因造影显像需患者在X线照射状态下方能显影，放射保护要求不能连续处于放射线照射下，故造影影像为数个片段构成)，示三支病变，左冠状动脉前降支及右冠状动脉完全阻塞，病情严重，术中左冠状动脉前降支植入支架二枚，新华医院的操作规范，处理恰当。但由于患者侯永寿左冠状动脉前降支粗大，心肌梗死面积大，虽经介入治疗开通后，血流仍缓慢，提示病情危重。急诊介入治疗过程中，因血流动力学不稳定而植入IABP，系抢救患者生命所需，符合医疗规范。根据心电图示V1-V4ST段抬高1-3mm等表现，本次急性心肌梗死“犯罪血管”为左冠状动脉，介入治疗已开通“犯罪血管”，右冠状动脉为慢性病变(心电图无右冠状动脉梗死的表现)，故该患者当时情况无急诊冠脉搭桥指征。3、新华医院在急诊病史中心内科首次会诊未记录会诊时间等，病史记录欠规范，但与患者死亡无因果关系。侯永寿系急性心肌梗死、严重冠脉病变和心泵衰竭导致死亡。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、新华医院在医疗活动中存在病史记录欠规范的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。邬丽霞、侯旻卉、乔桂英支付鉴定费3,500元。
四、邬丽霞与患者侯永寿系夫妻关系，双方生育一女，即本案另一当事人侯旻卉。乔桂英系患者侯永寿母亲，侯永寿父亲侯立身已先于侯永寿死亡。
原审法院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，患者侯永寿到院后，根据患者症状及首次心电图，此时诊断急性心梗的依据不足，肌钙蛋白当时尚处于正常范围。新华医院给予告病危、环磷腺苷静滴及相关检查，经心内科会诊与患方沟通病情及治疗方案，复查心电图后明确诊断急性广泛前壁心梗等，再次与患方沟通病情及治疗方案后，行冠脉造影+PCI术。新华医院的上述诊断和治疗符合医疗原则，无延误。冠脉造影显示三支病变，左冠状动脉前降支及右冠状动脉完全阻塞，病情严重，术中左冠状动脉前降支植入支架二枚，新华医院操作规范，处理恰当。但由于患者左冠状动脉前降支粗大，心肌梗死面积大，虽经介入治疗开通后，血流仍缓慢，提示病情危重。急诊介入治疗过程中，因血流动力学不稳定而植入IABP，系抢救患者生命所需，符合医疗规范。本次急性心肌梗死“犯罪血管”为左冠状动脉，介入治疗已开通“犯罪血管”，右冠状动脉为慢性病变，故该患者当时情况无急诊冠脉搭桥指征。患者死亡系急性心肌梗死、严重冠脉病变和心泵衰竭所致，本例不属于对患者人身的医疗损害。但鉴定意见亦指出，新华医院在医疗活动中存在病史记录不规范的医疗过错，另新华医院植入IABP术前、术中、术后均未行告知义务，故应酌情承担相应的民事赔偿责任，具体赔偿的数额由原审法院根据本案的实际情况酌情确定。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条规定，判决：新华医院应于判决生效之日起十日内赔偿邬丽霞、侯旻卉、乔桂英医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计70,000元。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10,004元，减半收取计5,002元，由邬丽霞、侯旻卉、乔桂英负担4,227元，新华医院负担775元。鉴定费7,000元，由新华医院负担。
本院二审期间，双方当事人都没有提交新的证据。本院确认一审法院依据本案在案证据查明的法律事实无误。
本院认为，本案系医疗损害责任引发的侵权纠纷。一审期间，经上海市浦东新区医学会及上海市医学会两级医疗鉴定机构鉴定，两机构的鉴定意见均认为“本例不属于对患者人身的医疗损害”。上海市浦东新区医学会的鉴定意见书认为，“新华医院在医疗活动中存在：植入IABP术前术中术后均未行告知义务，且根据病史记录，在患者心动过速时未作出相应模式改变的医疗过错，但与患者侯永寿死亡的人身损害结果不存在因果关系”。上海市医学会在鉴定意见书中记载，“新华医院在医疗活动中存在病史记录欠规范的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系”。邬丽霞、侯旻卉、乔桂英上诉认为，新华医院在救护车随车医生已初步诊断侯永寿心肌梗死的情况下，让患者在急诊抢救室足足等待了2个小时，使患者丧失了宝贵的最佳抢救时间。本院认为，患者家属希望患者能得到及时救治挽救生命的迫切心情可以理解，但救护车病史记载：“患者胸痛原因待查，心肌梗死？”该表述明显具有不确定性，不经过必要检查和确切诊断一味抢时间贸然救治既是对患者生命的严重不负责任，由此造成的损害结果恐怕更加让患者与家属难以接受。邬丽霞、侯旻卉、乔桂英同时认为，新华医院在急诊抢救室的2个小时中对疑似心肌梗死的患者侯永寿没有采取有效措施致延误病情。对此，患者急诊病历记载，患者因持续性胸痛2小时入院……于下午4点左右出现持续性的胸骨后疼痛；上海市医学会的医疗损害鉴定意见书诊治摘要部分明确记载，患者于2015年8月23日17：45至新华医院急诊，17：56心电图(18：38出具报告)，告病危，给予环磷腺苷葡胺补液，开具心肌标志物、电解质等检查。18：08血钾3.46mmol/L。之后经心内科专家会诊后诊断为冠心病、急性冠状动脉综合症等。19：00开具替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg口服，建议急诊行冠脉造影术，家属当时在考虑中。19：06化验回报……19：15心电图(19：24出具报告)……19：45血压……，患者仍有胸痛，经家属知情同意后，医方急诊行冠状动脉造影术+PCI(经皮冠状动脉介入治疗)术。通过上述两项记载内容可见，新华医院在患者侯永寿急诊入院后，一方面着手进行一系列必要检查确定病情，另一方面给予环磷腺苷葡胺补液、开具替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg口服对症下药，故上海市浦东新区医学会鉴定意见书对此也认定为“医方诊疗措施符合临床诊疗常规”，上海市医学会鉴定意见书则认定“医方的上述诊断和治疗符合医疗原则，无延误”。关于邬丽霞、侯旻卉、乔桂英上诉提出的新华医院侵犯其知情权与选择权一节，本院认为，医患沟通情况记载于患者的门急诊病历，冠状动脉造影术+PCI术前同意书、术中的《关于心脏冠脉介入治疗确认书》及植入性医疗器材同意书上都有患者妻子邬丽霞签名，新华医院已经履行了告知义务，并没有剥夺患者与家属的知情权与选择权。虽然上海市浦东新区医学会在鉴定意见书也认为新华医院在医疗活动中存在植入IABP术前术中术后均未行告知义务的医疗过错，上海市医学会鉴定意见书则认为，新华医院在医疗活动中存在病史记录欠规范的医疗过错，但两个医学会的最终意见都认为该过错与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系，无法据此支持邬丽霞、侯旻卉、乔桂英上诉要求新华医院在本案中承担50%赔偿责任的上诉要求。上诉人邬丽霞、侯旻卉、乔桂英又认为，新华医院针对本案患者入院时心梗尚处于早期，本应采取最有效、无创伤而价廉的溶栓治疗作为首选，却既没有告知患者与家属，又选择采取有创伤的冠脉造影及冠心病介入治疗PCI手术与球囊反搏IABP手术，其过度手术行为本身就是导致最终损害结果的侵权行为。本院认为，病情发展本就是一个动态的过程。上海市浦东新区医学会鉴定意见书对此认为新华医院急诊行冠状动脉造影术+PCI(经皮冠状动脉介入治疗)术“有指征”，上海市医学会鉴定意见书亦认定“由于患者左冠状动脉前降支粗大，心肌梗死面积大，虽经介入治疗开通后，血流仍缓慢，提示病情危重。急诊介入治疗过程中，因血流动力学不稳定而植入IABP，系抢救患者生命所需，符合医疗规范。”上述两医疗鉴定机构的专业意见均认为实施的三个手术都是抢救患者生命所必须，并不存在过度治疗。至于三上诉人认为，手术过程中，新华医院在造影已经发现患者存在三支病变，在左冠状动脉前降支植入支架二枚效果不好的情况下，没有采取果断措施在右冠状动脉也植入支架，最终导致了患者死亡的损害结果一节；上海市医学会鉴定意见书明确“本次急性心肌梗死“犯罪血管”为左冠状动脉，介入治疗已开通“犯罪血管”，右冠状动脉为慢性病变(心电图无右冠状动脉梗死的表现)，故该患者当时情况无急诊冠脉搭桥指征。况且，手术中，医生在造影发现RCA(右冠状动脉)近段100%闭塞情况下，为竭力挽救患者生命，已经反复尝试，但钢丝未通过至RCA(右冠状动脉)远段。该尝试失败与患者自身右冠状动脉是慢性完全闭塞(CTO)有关，上海市浦东新区医学会鉴定意见书也认定，该介入操作与患者死亡无因果关系。三上诉人的该上诉主张缺乏事实依据，且无相应证据予以证明，本院无法予以采纳。
综上所述，上诉人邬丽霞、侯旻卉、乔桂英的上诉请求依据不足，本院不予支持。一审判决认定基本定案事实清楚，适用法律正确，对新华医院在医疗活动中存在植入IABP术前、术中、术后均未行告知义务的医疗过错和病史记录欠规范的医疗过错给予了相应的责任承担，裁量得当，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币15,006元，由上诉人邬丽霞、侯旻卉、乔桂英共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郑 璐
代理审判员 鲍韵雯
代理审判员 汤佳岭
二〇一七年十二月四日
书 记 员 王 寒
附：相关法律条文
附:相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……