辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽01民终8659号
上诉人（原审原告）：何新进，女。
委托代理人：魏庆田，男。
委托代理人：刘晓娜，北京大成（沈阳）律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：何映利，女。
委托代理人：魏庆田，男。
委托代理人：刘晓娜，北京大成（沈阳）律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：何旭，女。
委托代理人：魏庆田，男。
委托代理人：刘晓娜，北京大成（沈阳）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：辽宁中医药大学附属第二医院。
法定代表人：李国信，该院院长。
委托代理人：乔永邦，男。
委托代理人：王新阳，辽宁辉弘律师事务所律师。
上诉人何新进、何映利、何旭与被上诉人辽宁中医药大学附属第二医院（简称第二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市皇姑区人民法院（2015）皇民一初字第00077号民事判决。向本院提出上诉。本院于2016年8月1日受理此案，依法由审判员王庆利担任审判长（主审），与审判员冯立波、审判员孔祥政组成合议庭，公开进行了审理。上诉人何新进、何映利、何旭的委托代理人魏庆田、刘晓娜，被上诉人第二医院的委托代理人乔永邦、王新阳参加了诉讼，本案现已审理终结。
何新进、何映利、何旭在原审诉称：2011年4月10日，三原告母亲李某因身体不适双下肢无力等症状自己到被告处就诊，被诊断为细菌性肺炎，经过两天治疗不见好转，于4月12日住入被告处住院治疗。至4月17日期间，李某病情逐渐加重，从双下肢无力到麻痹，大小便不通，直到腹部胸以下束状带麻痹等明显脊髓炎症状，被告仍按照急诊诊断的肺炎治疗，造成李某于4月18日行动需人搀扶，并于4月19日完全瘫痪。后被告于4月20日告知家属转院治疗。4月21日，李某在陆军总院被确认为急性脊髓炎，继续住院治疗。因被告耽误了最佳治疗时间，故请求法院判令被告赔偿三原告医疗费131,009.91元、住院期间的伙食补助费203×100＝20,300元、陪护费46,310元/年×4＝185,240元、残疾生活补助费25,578×5＝127,890元×70%＝89,523元、残疾用具1800元、交通费13,550元、精神抚慰金25,578元×3＝76,734元、其他医疗费（药房外购药）8819.15元、鉴定费3200元、停车费630元、复印费690.50元、亲属探视住宿费1164元、被抚养人抚养费18,030×20×70%/2＝126,210元、120急救费235元、律师费13,000元。
第二医院在原审辩称，1、患者在我院住院期间，我院的医疗行为并不违反医疗法规、部门规章护理常规等问题。患者在我院住院期间我院完全按照诊疗护理常规治疗，从医学常识来说临床上疾病的诊断及处理，观察病人的反映是需要一定时间周期的，在逐步找到并排除相应症状下，才可以确定病因并相应处理。本案患者的首发症状并没有明显的神经系统症状，随着病情的发展而逐步呈现，在发现后因我院的诊疗能力条件有限，建议患者去沈阳军区总医院治疗，所以不存在延误诊断的情况。2、我院的医疗行为与患者目前因原发病，即脊髓继发恶性肿瘤而导致双下肢瘫痪之间并不存在因果关系。不构成医疗事故。因而我院不承担任何的赔偿责任。患者在我院住院9天时间，我们始终积极的完善各项检查，包括腰椎MRI、头CT、胸椎MRI，并请骨科、外科、神经外科等多科室会诊，针对病情，我院采用中西医对症治疗，考虑到脊髓病变，原发病未明确，我们认为尽管病人即肺炎以后，逐渐出现双下肢运动障碍，但经过查体，患者的深感觉正常，双巴氏正常，这种深前感觉分离，病理征情况的下，不符合急性脊髓炎的损伤，正因为考虑到患者病情复杂，我们也及时的建议其转入上级专科医院治疗。患者出院5天后，在省人民医院检查并建议进行胸断MRI平扫，但患者未查。半年后，患者脊髓MRI显示，胸3-胸5锥体层面后方脊髓内占位性病变，伴有周围大面积水肿，不除外转移瘤。结合其后经过多家医院连续诊疗过程分析，可以看出患者脊髓病变的原发疾病为脊髓继发恶性肿瘤。也正是因为肿瘤的广泛转移，而导致患者下肢截瘫后果。患者也是在我院转出后，经历6个月时间，三次检查才查明患者为恶性肿瘤。患者在我院住院期间我们积极的观察病情变化和对症治疗，积极的专科会诊，及时的建议转院，已经充分完全履行应尽的义务和职责。而且患者的双下肢截瘫的原因是脊髓继发恶性肿瘤。该结果与我院治疗之间既不存在因果关系，也不存在延误治疗的行为。所以不应对原告的全部诉请承担任何的赔偿责任。3、原告的诉请主要证据是沈阳市医学会医疗事故鉴定书，对该鉴定书我们认为从鉴定人员未主动回避的程序，鉴定的材料不全面，结论依据不足。而且结论文不对题，存在扩大解释的情形。无论从结论性、依据性、程序性等多方面，均不能作为定案依据，我们对该鉴定报告也申请重新鉴定。综上，原告的诉请缺少事实和相应证据支持，法庭应依法驳回原告诉请。
原审法院经审理查明，三原告系姐妹关系。2011年4月12日，三原告母亲李某以“咳嗽、咳痰、胸痛1周”为主诉住入被告医院，被告结合同月10日其医院为李某所做的双肺CT扫描印象诊断左肺舌叶炎性改变等，诊断为：细菌性肺炎、冠状粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛，缺血性脑血管病、腔隙性脑梗死，低钾血症，给予抗炎、抗血小板、扩冠、补钾等治疗。该院4月14日病程记录记载：李某自述有尿频、尿不尽症状，腰椎MR扫描印象诊断：L1-2、2-3、3-4、4-5椎间盘突出，L3椎体异常信号影、终板硬化可能性大，腰椎退行性变，给予抗炎治疗。4月20日病程记录记载：李某有腹部麻木感，双下肢无力，神经内科会诊意见：目前诊断脊髓病变（脊髓前动脉闭塞不除外），但李某无高血压病及糖尿病史，需要进一步做脊髓MIR，若无阳性结果需要进一步做脊髓血管照影，必要时可做腰穿以明确诊断。4月20日，胸椎MR扫描印象诊断：胸髓内弥漫性异常信号，修定（补充）诊断：脊髓病变，李某遂转院治疗。
2011年4月21日，李某以“双下肢无力逐渐加重11天，伴尿便障碍6天”为主诉住入辽宁省人民医院，病历记载：突发热病，病前有呼吸道感染史，病情进展过程，双下肢肌力为0，目前双下肢瘫等。被诊断为：急性脊髓炎、肺炎、多发脑梗塞、乳腺癌术后、不稳定性心脏病、低蛋白血症。共计住院16天，住院期间一级护理，支付医疗费25601.44元，于2011年5月6日出院。次日，又以“双下肢无力1月，排尿便障碍25天”为主诉，继续在该医院住院治疗，被诊断为：急性脊髓炎、肺炎、多发脑梗塞、乳腺癌术后、冠心病、不稳定性心脏病、低蛋白血症、泌尿系统感染、离子紊乱低钾血症、动脉粥样硬化。共计住院46天，住院期间一级护理，支付医疗费37006.97元，于2011年6月22日出院。同年10月11日，李某以“头晕1周”为主诉再次住入该医院，被诊断为：急性缺血性脑血管病、冠心病、不稳定性心脏病、乳腺癌术后、颅内占位？胸髓占位？共计住院7天，住院期间二级护理，支付医疗费6899.03元，于2011年10月18日出院。
2012年2月9日，李某入住辽宁中医药大学附属医院，入院记录记载：“主诉“双下肢萎软无力1年，加重1周；现病史：患者于2010年10月出现双下肢萎软无力，症状逐渐加重，2011年4月17日无明显诱因突然出现双下肢无法运动，次日出现二便无力。”被中医诊断为：萎证、脾胃虚弱证。西医诊断为：脊髓炎、左乳腺癌术后、乳腺癌脑转移、乳腺癌脊髓转移、冠心病、心绞痛。共计住院16天，住院期间二级护理，支付医疗费9150.83元，于2012年2月25日出院。同年5月20日，李某以“头晕目眩1天”为主诉又住入该医院，被中医诊断为：眩晕、气血亏虚。西医诊断为：椎一基底动脉供血不足、脊髓炎、冠心病、心绞痛、乳腺癌术后、乳腺癌脑转移、乳腺癌脊髓转移。共计住院43天，住院期间二级护理，支付医疗费18997.68元，于2012年7月2日出院。并于当日以“双下肢萎软无力2年“为主诉继续住入该医院，被中医诊断为：萎病、脾胃亏虚。西医诊断为：脊髓炎、冠心病、心绞痛、乳腺癌术后、乳腺癌脑转移、低钾血症。住院治疗23天，住院期间二级护理，支付医疗费8885.57元，于2012年7月25日出院。又于当日以“头晕目眩2天”“为主诉继续住入该医院，被中医诊断为：眩晕、气血亏虚。西医诊断为：椎一基底动脉供血不足、脊髓炎、冠心病、心绞痛、乳腺癌术后、乳腺癌脑转移。住院治疗17天，住院期间二级护理，支付医疗费10,169.51元，于2012年8月11日出院。
2015年1月20日，李某以“头晕2天”为主诉住入沈阳二四二医院，被主要诊断为：缺血性脑血管病。被确诊诊断为：脊髓炎、乳腺癌术后、乳腺癌术后脑转移。补充诊断为：高低密度脂蛋白胆固醇血症、泌尿系感染。共计住院17天，住院期间二级护理，支付医疗费6892元，于2015年2月6日出院。同年2月28日，李某以“乳腺癌术后10余年，疼痛加重1周”为主诉住入沈阳二四二医院，被确诊诊断为：乳腺癌术后、脑转移瘤？急性脊髓炎。共计住院15天，住院期间二级护理，支付医疗费4952元，于2015年3月14日出院。同年4月1日，李某以“乳腺癌术后10余年，脑转移3年半，不进食2天”为主诉住入该医院，被确诊诊断为：乳腺恶性肿瘤、肺部感染、泌尿道感染、肺继发恶性肿瘤、脑继发恶性肿瘤、纵膈淋巴结肿大、急性脊髓炎后遗症、截瘫、褥疮病。共计住院2天，住院期间一级护理，支付医疗费2454.19元，于2015年4月3日死亡。
在原审法院审理期间，李某于2012年4月20日提出医疗事故鉴定申请，原审法院委托沈阳医学会对医患双方的医疗事故争议进行技术鉴定。期间，医疗鉴定机构在其作出的关于提交医疗事故技术鉴定材料的通知中，明确载明：患方当事人需提交涉及鉴定内容的患者近期检查相关资料等；在被告要求以李某的影像资料及后期在辽宁省人民医院住院病历作为鉴定材料时，李某的委托代理人表示不同意。因双方当事人对鉴定材料存有争议，沈阳市医学会将原审法院先后五次出具的医疗争议委托退回原审法院。后经原审法院要求，被告表示同意按照双方确认无异议的第二医院的病历作为鉴定材料，沈阳医学会于2014年6月20日，作出沈阳医鉴【2014】065号医疗事故技术鉴定书，其分析意见如下：1、根据患者病史、症状、体征及辅助检查，医方诊断细菌性肺炎、冠状粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛，缺血性脑血管病、腔隙性脑梗死，低钾血症正确，给予抗炎、抗血小板、扩冠、补钾等治疗，符合诊疗常规。2、患者2011年4月12日入院查体：双下肢肌力3级，肌张力略低，病理反射未引出；4月13日查体：双下肢肌力4级，肌张力正常，左巴氏征(-)，左巴氏征(+、-)；4月14日病程记录记载：患者自述有尿频、尿不尽症状；4月15日查体：双下肢肌力减弱，约3级，双巴氏征阳性；4月18日查体：左下肢肌力3级，右下肢肌力2级，双巴氏征阳性；4月20日查体：左下肢肌力3级，右下肢肌力0级，双下肢肌张力低，双巴氏征阳性，T11、12以下痛感觉减退，深感觉正常，分析认为患者病情符合急性脊髓病变的发展过程，医方虽然请骨科、外科会诊，但未能及时请神经内科会诊及进行相关检查，延误患者脊髓病变诊断及治疗，为医方医疗过失。3、患者目前后果与医方医疗过失存在一定因果关系。因影像资料及患者后期病历未提供，根据现有资料患者脊髓病变性质不能确定，无法判断医方医疗过失对患者目前后果的参与度。结论：本例属于二级丙等医疗事故，医方责任程度无法判定。原告支付鉴定费3200元。对于该鉴定结论，被告表示不服，并向辽宁省医学会申请再次鉴定，其支付鉴定费3500元。在鉴定期间，被告仍坚持要求以李某后续的诊治病历资料作为鉴定材料，又因李某的委托代理人持不同意见，并书面请求辽宁省医学会取消鉴定会，据此，辽宁省医学会将原审法院先后两次出具的医疗争议委托退回原审法院。
2014年9月16日，被告提出对李某所支付医疗费的合理性申请鉴定，经原审法院先后委托辽宁大学司法鉴定中心、沈阳医学院司法鉴定中心进行鉴定，上述鉴定机构均未予受理。
2015年3月26日，李某提出护理依赖鉴定，在原审法院办理委托手续过程中，李某于2015年4月3日病故。
原审法院另查，李某病故后，其配偶何某于2015年4月23日病故。李某婚生三名女儿何新进、何映利、何旭申请作为本案原告参加诉讼。
上述事实，有双方当事人陈述、病志10份、医疗费收据10张、用药明细10份、医疗事故技术鉴定意见书、关于退回李某医疗事故技术鉴定函7份、不予受理通知书2份、鉴定费收据、复印费收据等证据材料经庭上质证，本院依法予以确认，并附卷内佐证。
原审法院认为，根据双方当事人的陈述及证据表明，本案为医疗损害责任纠纷，依据《侵权责任法》的相关规定，医疗损害适用过错责任原则，本案原、被告均负有举证责任。即原告应对被告的医疗行为存在过错承担举证责任，医方应对自己不存在过错承担举证责任。
因医疗活动具有专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，患方要想证明被告的医疗行为存在过错，以及医方责任程度的大小，均需要借助于鉴定机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为依据。本案中，沈阳市医学会在其作出的关于提交医疗事故技术鉴定材料的通知中，明确载明：患方当事人需提交涉及鉴定内容的患者近期检查相关资料等；且在鉴定过程中，被告坚持要求以李某在辽宁省人民医院的诊治病历资料作为鉴定材料，因李某的委托代理人对此持不同意见，双方各持己见，造成沈阳市医学会多次将原审法院的鉴定委托退回我院，后虽经原审法院要求，被告亦表示同意按照双方确认无异议的被告医院的病历作为鉴定材料，但沈阳市医学会作出的“本例属于二级丙等医疗事故，医方责任程度无法判定“的鉴定意见明确表明，未能对被告医疗过失的参与度作出确定，系因影像资料及患者后期病历未提供所致，而上述鉴定所应依据的资料结合本案事实，应由李某提供，因其委托代理人对此明确表示不同意，故李某在鉴定过程中应承担举证不能的后果。
现被告对沈阳市医学会做出的鉴定意见依相关规定，在法定期限内提出由辽宁省医学会组织再次鉴定的申请，并坚持主张以李某的影像资料及后期在辽宁省人民医院住院病历作为鉴定材料时，又因李某的委托代理人持有异议并请求撤销鉴定会，以及被告不能提供李某后续的诊治病历资料，致使该鉴定机构将本院两次出具的鉴定委托均退回我院，导致再次鉴定程序中止。由于李某在再次鉴定过程中，未能提供其相关影像资料及其后续诊疗病历，仍应承担举证不能的后果。
综合上述事实，因被告医疗过失及其参与度的鉴定程序处于中止状态，被告应承担的赔偿责任程度未得到鉴定机构的最终确认，原审法院再次要求三原告提供李某的相关影像资料，用以被告医疗过失参与度的鉴定，但三原告的委托代理人即表明无法提供鉴定所需影像资料，故在三原告不予配合继续进行鉴定的情况下，对三原告提出要求被告承担全部赔偿责任的诉讼请求，因证据不足，原审法院不予支持。三原告可在该医疗鉴定机构作出被告医疗过失参与度的鉴定意见后，另行主张权利。
综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款之规定，判决如下：驳回原告何新进、何映利、何旭的诉讼请求。案件受理500元，由原告承担。
宣判后，上诉人何新进、何映利、何旭向本院提出上诉称：1、请求撤销原审判决；2、被上诉人应承担完全医疗事故损害全部赔偿责任；3、本案一、二审诉讼费、鉴定费由被上诉人承担。其主要理由：一审将存在医疗过错的举证责任分配给上诉人违法以及被上诉人不负责任的医疗行为和工作态度置患者和家属呼声于不顾等理由向本院提出上诉。
被上诉人第二医院在二审答辩称:﻿一审法院适用法律正确，程序合法，请求维持原判。1、被上诉人不存在延误脊髓病变诊断的情况，在患者出院时被上诉人已经诊断出脊髓病变，因条件限制建议去有条件的医院诊疗，不存在延﻿误诊断的事由。2、患者身患脊髓继发恶性肿瘤而导致下肢瘫痪，这一结果与被上诉人的医疗行为没有任何因果关系。患者在省人民医院第一次、第二次住院期间没有进行下一步的相关检查，且第一次MRI提示C4-T4水平脊髓异常信号伴T3T4水平异常强化，建议胸段脊髓MRI平扫力口增强详查，而患者仍然未进一步检查，直到第三次住院即2011年10月14日MRI结果显示胸3-胸5椎体层面后方脊髓内占位性病变伴周围大范围水肿，不除外转移瘤，此后患者先后八次到被上诉人处的肿瘤科住院治疗并确诊为(1)乳腺恶性肿瘤;(2)脑继发恶性肿瘤;(3)脊髓继发恶性肿瘤;(4)肺继发恶性肿瘤。我方采取的是进行内分泌治疗，因此患者的相应结果与被上诉人的医疗行为没有任何因果关系。3、由于上诉人不同意提交患者的后续治疗病历而导致的省医学会鉴定无法进行，其不利后果应由上诉人承担。被上诉人于2014年6月26日向省医学会交纳鉴定费，医学会组织双方进行了专家的抽签工作，鉴定时间已经确定，需要上诉人提供治疗的影像资料，作为鉴定参考，以分析其结果是否与被上诉人处有因果关系以及主任医生的参与度。在等待过程中，是由于上诉人不提供鉴定所需的必备资料导致不能鉴定，所以根据民事举证规则规定，其不利后果应由上诉人承担。4、沈阳市医学会鉴定结论是在鉴定材料不全的情况下做出的，导致出具的鉴定报告缺乏医学和法律的专业性。其中参与度问题是悬而未决的问题，需要进一步鉴定明确。上诉人一方一直不配合鉴定所需要的材料，也拒不提供医学影像检查资料，同时不提供患者近期住院的诊疗病志资料，所以一审法院针对被上诉人一方是否存在医疗过失及参与度的鉴定程序处于中止状态的前提下，在上诉人一方不予配合继续鉴定的情况下，以其证据不足驳回诉讼请求程序合法。
本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为：依据《侵权责任法》的相关规定，医疗损害适用过错责任原则，本案上诉人、被上诉人均负有举证责任。。
本案中，沈阳市医学会在其作出的关于提交医疗事故技术鉴定材料的通知中，明确载明：患方当事人需提交涉及鉴定内容的患者近期检查相关资料等；且在原审委托鉴定过程中，被上诉人坚持要求以李某在辽宁省人民医院的诊治病历资料作为鉴定材料，因上诉人对此持不同意见，双方各持己见，造成沈阳市医学会多次将原审法院的鉴定委托退回原审法院，后虽经原审法院要求，第二医院亦表示同意按照双方确认无异议的第二医院医院的病历作为鉴定材料，但沈阳市医学会作出的“本例属于二级丙等医疗事故，医方责任程度无法判定“的鉴定意见明确表明，未能对第二医院医疗过失的参与度作出确定，系因影像资料及患者后期病历未提供所致，而上述鉴定所应依据的资料结合本案事实，应由上诉人提供，因其明确表示不同意，故原审法院认定上诉人在鉴定过程中应承担举证不能的后果。同时认为上诉人可在医疗鉴定机构作出第二医院医疗过失参与度的鉴定意见后，另行主张权利，本院认为并无不当。上诉人关于原审法院将存在医疗过错的举证责任分配给上诉人违法的上诉理由并不充分，证据不足，本院不予支持。
至于上诉人提出被上诉人不负责任的医疗行为和工作态度等问题。首先上诉人应提供被上诉人不负责任的医疗行为和工作态度等存在问题的事实存在，其次应该提供被上诉人的上述事实与李某的死亡存在因果关系。因上诉人就该项主张并没有提供充分的证据予以支持，故本院对上诉人的该项主张不予支持。
综上，因上诉人何新进、何映利、何旭的各项上诉理由并不充分，证据不足，本院对三上诉人的各项上诉请求不予支持。原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，本院应予维持。本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费500元，由上诉人何新进、何映利、何旭承担。
本判决为终审判决。
审判长 王庆利
审判员 冯立波
审判员 孔祥政
二〇一六年九月十九日
书记员 董 妍
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。