呼和浩特市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）呼商终字第00014号
上诉人（原审原告）赵丽霞，女，汉族，工人，住呼和浩特市毫沁营镇。
委托代理人徐清龙，内蒙古振昊律师事务所律师。
上诉人（原审原告）赵锦南，男，汉族，学生，住呼和浩特市毫沁营镇。
委托代理人徐清龙，内蒙古振昊律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司呼和浩特中心支公司，住所呼和浩特市赛罕区。
负责人安雯，总经理。
委托代理人宋瑞强，新华人寿保险内蒙公司法律合规室主任。
委托代理人郭懿，新华人寿保险呼和浩特支公司查勘主管。
上诉人赵丽霞、赵锦南因与新华人寿保险股份有限公司呼和浩特中心支公司（下称新华保险公司）保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区呼和浩特市赛罕区人民法院（2013）赛商初字第59号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年1月16日受理后，依法组成由法官段慧智担任审判长，法官邢连珠、吴铁刚组成的合议庭，并于2014年3月3日对本案公开开庭进行了审理。上诉人赵丽霞的委托代理人徐清龙，上诉人赵锦南的委托代理人徐清龙，被上诉人新华保险公司委托代理人郭懿、宋瑞强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2012年1月13日，呼和浩特市富成物业服务有限责任公司与新华保险公司签订一份员工福利无忧型保障计划保险单，保险合同号886307265232。保险费6900元，投保总份数33人，其中包括赵占军。受益人为法定继承人，期限2012年1月13日至2013年1月12日。赵占军当时投保的职业类别三类，从事的职业大楼管理员。意外伤害身故保险金8万元。2012年10月26日9时30分，赵占军驾驶蒙A599**号重型自卸车在新城区毫沁营镇哈拉沁沟二道沟矿区自建路上驶下路基发生交通事故，致使赵占军及乘车人死亡。当原告要求理赔时，被告以赵占军发生事故时其职业为矿石车司机，属于六类类别，拒绝赔付。另查明，1.赵占军与赵满奎系父子关系，与聂果香是母子关系。赵占军的法定继承人赵满奎、聂果香于2013年1月7日已向新华保险公司声明，两人自愿放弃继承权。2.新华保险职业分类表规定，L002017矿石车司机属于六类类别。
原审法院经审理认为，投保人呼和浩特市富成物业有限责任公司与新华保险公司为被保险人赵占军签订的保险合同，已经依法成立，受法律保护。该份员工福利无忧型保障计划保险单，仅限承保一至五类职业。被保险人赵占军投保时职业类别为物业服务即三类，而其发生事故时所从事的职业矿石车司机属于六类职业类别。原告变更职业类别应当及时通知被告，现原告以被告未作说明义务，该条款不发生法律效力的主张，没有法律依据，不予支持。由于被保险人变更为六类职业即矿石车司机不在被保险人承保范围，因而保险公司不负责赔偿，但其应当退还保险费。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第七款之规定判决，驳回原告赵丽霞、赵锦南的诉讼请求；案件受理费1800元，由原告负担。
上诉人赵丽霞、赵锦南（原审原告）不服原审判决向本院提出上诉称，一、原审判决没有查清事实。被上诉人在给上诉人的保险合同中没有说明或另附有六类职业拒保内容的声明或文件。在发生事故后，被上诉人于2013年4月3日才给了上诉人一份保险合同（保险合同中标注有对各被保险人的信息管理等标注）。在合同中，上诉人并没看到赵占军出事时所从事的六类职业类别在拒保的范围，责任免除的专项提示约定中也没有相应内容。新华人寿保险六类职业分类表，出险人的职业为L0022017矿石车司机，类别为6，不属于拒赔的职业范围之内。在双方合同文本内也找不出第6类中L0022017矿石车司机职业属于拒赔的职业范围之内的任何描述，即该次出险属于给付保险金范围之内。出险人虽然职业变更导致危险程度增加，但没有增加到超过新华保险公司应当给付赔偿金的职业范围边界之外，拒赔没有道理。二、原审法院适用法律错误。保险法规定，没明示的保险免责条款无效。被上诉人公司的业务员朱建平并没有向投保人和被保险人宣读相关保险内容合同条款不赔，只是说有事就赔，没说任何免责情况，也没有说明变更了职业类别就不赔偿。在保险人未就有关免责条款作出明确的提示、解释的情况下，免责条款不发生法律效力。在投保时保险人未就涉案的保险合同第五部分第5条第2款第3项关于职业类别变更后何种情况不承担赔偿责任的条款作出明确的提示、解释，甚至没有加黑以示作出特别强调，而该条款属于免除部分责任的条款，根据法律规定，提供格式条款的一方应采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，需对该条款予以说明，否则无效。对此，保险法第17条、第19条中有明确规定。最高人民法院研究室《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》中对此也作了解释。三、原审法院严重违反法定程序。原审法院利用简易程序审理，却按普通程序出判决书和收费。综上，为维护上诉人的合法权益，请求撤销一审判决，改判被上诉人给付上诉人保险赔偿金80000元。
被上诉人新华保险公司（原审被告）答辩称，1、保险合同依法成立受法律保护。投保人呼和浩特市富成物业服务有限责任公司为被保险人赵占军向答辩人投保了《新华员工福利保障计划（无忧型）组合产品》保险。保险合同订立时，程序及手续依法合规，不存在上诉人所述合同无效或条款无效的情形；2、保险人发生保险事故的职业为拒保职业，不在保险合同约定的保险责任范围。《新华员工福利保障计划（无忧型）组合产品》保险仅限承保一至五类职业人群。被保险人赵占军在保险合同订立时为三类职业（大楼管理员），发生保险事故时所从事的职业为六类职业（矿车司机），业已超出保险合同承保职业范围，上诉人要求依约给付保险金，没有依据。一审判决事实认定清楚，法律适用正确，依法应予以维持。
本院经审理查明的事实与原审法院查明事实基本一致。另查明事实一，投保人呼和浩特市富成物业服务有限责任公司（下称富成公司）与新华保险公司签订保险单，约定投保险种名称为员工无忧型基本保障责任险。险种范围包括意外伤害、意外伤害医疗、意外住院津贴，其中意外伤害身故赔付保险金8万元。保险合同2.3条款中约定保险责任是，在合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾、烧烫伤或身故的，保险公司承担保险责任；被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险公司按该被保险人的保险金额给付身故保险金，保险公司对该被保险人的保险责任终止。保险合同基本条款5.3中约定，1.被保险人变更职业类别时，投保人或被保险人应于10日内书面通知本公司（保险公司），本公司按下列规定办理：⑴按本公司职业分类，被保险人的危险程度增加的，本公司自接到通知之日起按变更后的职业类别增收保险费差额；⑵按本公司职业分类，被保险人的危险程度降低的，本公司自接到通知之日起按变更后的职业类别退还保险费差额；⑶按本公司职业分类，被保险人所变更的职业类别在拒保范围（以本公司职业类别分类表中所列的拒保职业为准，具体内容投保人可向本公司查询）内的，自变更职业类别之日起，本公司对该被保险人的保险责任终止，并退还该被保险人对应的现金价值。2.被保险人变更其职业类别但未按前款规定通知本公司的，如发生保险事故，本公司按下列规定办理：⑴按本公司职业分类，被保险人的危险程度增加的，本公司按该被保险人对应的实付保险费与应付保险费的比例给付保险金；⑵按本公司职业分类，被保险人的危险程度降低的，本公司按该被保险人的保险金额给付保险金，并退还该被保险人对应的实付保险费与应付保险费的差额；⑶按本公司职业分类，被保险人所变更的职业类别在拒保范围内的，本公司不承担保险责任，但退还被保险人对应的现金价值。另查明事实二，保险合同5.3条款中所述“职业分类”属新华保险公司内部制定，其中将矿石车司机划定为六类职业。保险合同订立时，新华保险公司按投保人填写的被保险人人名清单记载所从事职业，将赵占军的职业类别填写为三类。因被保险人人名清单不涉及六类职业，新华保险公司未向投保人说明六类职业的问题，也未向投保人提供职业分类表。新华保险公司在诉讼中提交的职业分类表，属单纯对具体职业类别的划分，有关涉及投保单人名清单所列具体职业与保险责任承担范围等，没有明确纳入保险合同构成部分，也无对应投保人投保意外人身伤害险应交纳的保险费标准等，且其中载明六类职业不属于“拒保”职业类别。另查明事实三，保险合同1.1合同构成条款中载明，本保险合同由保险单或其他保险凭证（详见释义）及所附条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人人名清单、变更申请书、声明、批注、附帖批单及其他加盖本公司公章（详见释义）的书面协议构成。除上述文件之外的其他任何书面或口头的协议、承诺均不构成本合同组成部分，对其效力本公司不予认可。上述合同构成部分中，未明确说明具体职业分类属于合同构成条款。另查明事实四，投保单第10条声明事项中载明，“贵公司已向我单位提供保险条款，说明保险合同内容，特别提示并说明了免除保险人责任的条款。我单位已认真阅读理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险事故通知等保险条款的各项内容均已了解且同意遵守，凡本投保单及被保险人人名清单所填各项内容均属真实”。投保人在投保单上加盖公章。
上述事实有当事人举证并经质证的证据及庭审笔录等在案佐证，予以确认。
本院认为，本案系意外人身伤害保险合同纠纷。当事人对于投保人为被保险人赵占军向保险公司投保意外人身伤害保险，保险合同记载被保险人赵占军的职业类别为三类，在投保期内，被保险人赵占军驾驶重型自卸车发生致其死亡的保险事故等事实没有争议。争议的焦点是，保险合同5.3职业类别变更条款是否构成保险人对被保险人变更职业类别（驾驶重型自卸车）发生的保险事故免责，以及保险人是否对该条款包含的免责事由向投保人履行了明确说明义务。对此，本院认为，其一，保险合同责任条款和除外责任条款是认定保险人承担保险责任范围的根据。除外责任条款是保险人预先对危险范围作出的限制，包括基本条款中的责任免除条款和纯粹提示免责的免责条款，其均为保险人提前拟定反复使用的保险合同条款，属于格式条款。由于作为格式条款的除外责任条款，是保险人从外延上对承保风险范围的预先具体界定，故保险人应对除外责任情形作出十分明确、清晰的描述，说明在何种情况下免除保险责任。这是保险合同最大诚信原则对保险人制定保险合同条款的要求，否则含混不清、易让一般理性投保人产生误解的除外责任条款，不构成保险人对投保人或被保险人发生保险事故免责。其认定根据，既是保险法的规定，也来自于对格式条款的理解发生争议，应作出不利于提供格式条款一方解释的强制性法律规定。本案保险合同5.3职业类别变更条款虽有除外责任事由，但只描述“被保险人所变更的职业类别在拒保范围内的，保险公司不承担保险责任”，而对于何为“拒保范围”的职业，条款并无释义，并且对于其他超越或降低职业类别的情形，保险人并未说明不承担保险责任。按照新华保险公司诉讼中提供的职业分类表，被保险人赵占军驾驶重型自卸车不属于“拒保”职业类别。保险合同未明确具体职业分类等属于保险合同的构成部分。可见，保险合同5.3职业类别变更条款，不但存在除外责任说明不清、范围不明的情形，并且即使按新华保险公司提供的职业分类表，被保险人驾驶重型自卸车也不属于该条款指明的“拒保”范围，由此应作出对保险人不利的解释，因而该条款不构成保险人对被保险人驾驶重型自卸车发生的保险事故免责。
其二，对除外责任条款的明确说明义务，是保险法规定保险人订立合同时向投保人履行的法定义务。保险人因履行明确说明义务不当，则除外责任条款对投保人或被保险人不具有拘束力。何为明确说明？《最高人民法院关于对〈保险法〉第17条规定的明确说明应如何理解的问题的答复》中指出，“《中华人民共和国保险法》第17条规定：‘保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。’这里所规定的‘明确说明’，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”可见，明确说明义务具有法定性、先合同性和主动性。判断保险人是否履行了明确说明义务，应坚持形式标准判断和实质标准判断。形式判断，是以保险人说明义务的履行方式、形式进行判断；实质判断，即以某个人对免责条款真实含义的实际理解为基准进行判断。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（下称解释）第13条规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，新华保险公司提供投保单证明，按投保单声明事项中的记载，其已向投保人明确说明了免除责任的条款，投保人对其履行明确说明义务加盖了公章予以确认。对此，本院认为，解释第13条还规定，投保人对保险人履行了符合要求的明确说明义务，在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了明确说明义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。据此结合本案，一方面保险合同5.3职业类别变更条款本身没有提示或说明，被保险人从事何种职业时发生保险事故保险公司免责；另一方面，保险合同订立时，新华保险公司并未向投保人出示职业类别表，以及具体职业与承保范围、保费和责任免除的对应关系等书面文件，而是要求投保人另行向其查询。要求查询，属于告知查询人信息并课以查询人义务，让查询人事后了解信息内容的行为方式，却非事前的主动明确说明。保险合同设定的保险人的这种履行义务的方式，违反了保险法规定保险人履行义务的方式，即保险合同订立前或订立时，保险人应对除外责任条款的概念、内容和法律后果等，履行向投保人主动明确说明的义务；再一方面，5.3职业类别变更条款仅对拒保范围内的职业类别变更规定免责，而何为“拒保范围内的职业”，该条款缺乏明确说明，并且被保险人驾驶重型自卸车亦不属于新华保险公司提供的职业类别表中的“拒保职业类别”之范围；另外，本案诉讼中，本院就保险合同中的“拒保”与职业分类表中的“拒保”是否存在同一性的问题，向新华保险公司签订保险合同代理人征询意见，其仍不能作出肯定答复。综上，在这种条款本身未对免责事项的概念、内容及其范围和法律后果等作出明确说明的情形下，新华保险公司仅以投保人在保单声明事项上加盖了公章为由，证明其已履行了明确说明义务，不符合保险法上所要求的形式证明标准和实质证明标准。因此，本院对新华保险公司就此所提抗辩不予采信；新华保险公司应就其除外责任条款因未向投保人履行明确说明义务而承担不利后果。
综上所述，本案赵丽霞和赵锦南诉请新华保险公司承担赔偿被保险人赵占军意外伤害死亡保险金责任，属于保险合同约定保险人应承担赔偿保险金责任的范围，并符合法律规定，本院予以支持。原审法院审理本案，认定事实不清，适用法律不当，应予改判。上诉人赵丽霞和赵锦南的上诉请求及理由与法有据，应予以支持。本院依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、第三十条、第三十一条第一款和第二款、第三十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：
一、撤销呼和浩特市赛罕区人民法院（2013）赛商初字第59号民事判决；
二、新华人寿保险股份有限公司呼和浩特中心支公司应于本判决生效后十日内向赵丽霞和赵锦南支付赵占军意外伤害死亡保险赔偿金8万元；
一审案件受理费1800元（原审原告赵丽霞已预交），由新华人寿保险股份有限公司呼和浩特中心支公司负担；二审案件受理费1800元（上诉人赵丽霞已预交），由新华人寿保险股份有限公司呼和浩特中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 段 慧 智
审判员 邢 连 珠
审判员 吴铁刚二Ｏ一四年四月一日
书记员 张 雷