山西省运城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）晋08民终3232号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司。住所地：太原市迎泽区迎泽大街300号省公司综合办公大楼7-9层。
负责人：王抗区，该公司总经理。
委托诉讼代理人：盛韬，山西泰一律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：临猗县人民医院。住所地：临猗县府西街****号。
法定代表人：郝广生，该院院长。
委托诉讼代理人：崔皓，山西古郇律师事务所律师。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人临猗县人民医院（以下简称临猗县医院）责任保险合同纠纷一案，不服山西省临猗县人民法院（2017）晋0821民初210号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。
保险公司上诉请求：一、请求二审法院查明案件事实，确认上诉人应当承担的赔偿数额。二、请求二审法院对“律师费8500元”予以改判，不由我司承担。三、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、我司对山西省医疗纠纷调解委员会，晋医人调字（2016）623号调解协议书不予认可，其确定的患者赔偿数额，增加了我司保险理赔金额，侵害我司利益。山西省医疗纠纷调解委员会（以下简称医调委）为民间调解机构，而非行政机关，我司也与该机构没有任何的行政隶属关系。被上诉人临猗县医院与患者家属在医调委组织下达成的调解协议，我司没有参与，调解协议当中也没有我司任何签章，被上诉人之诉请违背了合同相对性原则，同时临猗县医院的行为也违反了我司《医疗责任保险条款》第19条“…被保险人对患者或其近亲属作出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超过应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任…”的规定，故我司对该份调解协议不予认可，我司不应当按照该调解协议约定的赔偿金额进行赔付。二、我司认为患者张紫涵的伤残鉴定报告存在诸多问题，伤残鉴定机构依据有误，侵害了我司知情和参与权，过高的鉴定结论增加了最终理赔金额。患者张紫涵经山西运泰司法鉴定中心（2016）临鉴字第40号，认定构成八级伤残，××致残等级分级》GB/T16180-2014，通过查阅原文可以明显在范围规定中看到：“1、本标准规定了职工工伤致残劳动能力鉴定原则和分级标准。2、本标准适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定。”即该鉴定标准适用的主体是“职工”而非“患儿”，鉴定范围为“在职业活动中因工负伤和因职业病致残”而非“在孕妇接受分娩，发生医疗事故导致患儿致残”，所以鉴定中心不应当适用该鉴定标准对新生患儿的伤残等级进行鉴定，而应当以《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准或《人体损伤鉴定程度标准》为依据进行鉴定。经我司专业医师查验，对鉴定报告中有关患儿张紫涵“左上肢肌肉无明显萎缩”等内容提出了异议，认为不构成八级伤残。另该鉴定报告是由患儿家属单方面委托鉴定机构制作，临猗县医院及我司也并未参与，严重损害我司的知情权和参与权，鉴定结果偏高将会增加最终赔偿数额，严重侵害我司利益，故此我司对该份鉴定报告不予认可。另我司已向法院提出对该患者追加为诉讼第三人的申请，并主张对该伤残结果进行重新鉴定。三、被上诉人临猗县医院向我司提交的《医调委医疗损害核损单》中的部分赔偿项目存在较大问题。（一）医疗费48425．90元，与被上诉人提供的患儿医疗票据的金额总数不相符，并且当中包含了基本医疗保险已经报销的部分费用，就被上诉人向我司提供的医疗费票据，其总金额应当为30795．32元。××患者其他原发病的诊疗费用。（二）被上诉人提供的交通费票据当中，也存在较大问题。××患者家属往返运城和北京的9张金额共计2582．5元的火车票，无法证明与患儿医疗存在关联关系，也没有相关患儿在北京等地就医的病历，门诊费票据、住院病案等证据相印证。（三）残疾赔偿金的计算标准不应当按照八级进行计算（具体原因祥见上文）。（四）另，医调委认定的住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、住宿费的金额也未按照司法实践标准进行确定，我司对此不予认可，并主张由人民法院最终确定。四、我司认为只有在人民法院查明如下事实后，方能判决我司承担赔偿责任。本案待查明的事实有：（一）被上诉人临猗县医院的涉事医务人员是否属于投保人员花名册当中，并且是否属于我司责任免除范围。（二）被上诉人是××患者张紫涵垫付赔偿款15万元。（三）被上诉人主张的赔偿金额符合实际情况和法律规定。五、被上诉人临猗县医院主张的8500元律师代理费，我司不予认可。（一）在被上诉人临猗县医院提交的保单证据当中，我司与被上诉人已作出了特别约定：“仲裁或诉讼费用每次赔偿限额1.5万元”，因律师费不属于诉讼费和仲裁费，即不符合保险条款的约定。（二）直到一审庭审结束时，被上诉人都没有确定最终的律师代理费数额，并且也没有向法庭提交任何有关律师费的证据。本案在2017年3月2日开庭，而被上诉人之后提交给法庭的8500元的律师费发票日期是2017年4月5日。我司对此费解。综上所述，在诸多案件事实不清楚的情况之下，我司主张将案外人患者张紫涵列为诉讼第三人，并由人民法院委托司法鉴定机构对如下内容先行鉴定：“1、对患者的伤残等级。2、被答辩人临猗县医院在该起医疗纠纷案件当中，是否具有过错，过错与患者损害后果之间是否具有因果关系，以及该因果关系的参与度”。最后根据鉴定机构的鉴定结果，并且结合案件的实际情况，即事实清楚，证据确凿，符合法律规定的情况之下，最终由人民法院判决确定我司应当赔偿的实际数额。
临猗县医院辩称，一审判决事实清楚，证据确凿，适用法律正确，应驳回上诉人的诉讼请求，依法维持原判。一、本案争执的焦点是省医调委核算的损失数额以及主持下达成的调解协议对上诉人是否具有法律约束力。答辩人认为省医调委对患者的定损及主持下达成的调解协议对上诉人具有约束力，上诉人应按调解协议书在其赔偿限额内予以赔偿，理由如下：（一）答辩人与上诉人签订的保险合同第三条约定：本保险条款执行《山西省医疗责任保险条款》，而《山西省医疗责任险赔偿处理办法》是《山西省医疗责任保险条款》的组成部分。保险合同第七条约定：保单中医疗赔偿限额每人基准赔偿限额项下的精神损害每次赔偿限额按照《山西省医疗责任险赔偿处理办法》规定执行。《山西省医疗责任险赔偿处理办法》第二条规定：山西省医疗责任保险涉及的所有赔偿处理事项，按照本办法规定执行。第三条、第六条规定：省医调委负责组建山西省医疗责任保险事故鉴定委员会（以下简称鉴定委员会）和山西省医疗责任保险事故合议委员会（以下简称合议委员会）。鉴定委员会和合议委员会在医调委的组织下开展工作。第七、八条规定：鉴定委员会是负责对所有参加山西省医疗责任保险的医疗机构的保险索赔进行定责、定损、作出保险赔偿决定的机构。承保山西省医疗责任保险的保险公司应按鉴定委员会的决定承担保险责任，履行赔偿义务。根据双方保险合同的约定，可以明确地看出上诉人对《山西省医疗责任险赔偿处理办法》是明知和认可的，省医调委所做的定责、定损和赔偿决定对上诉人具有约束力。（二）省医调委是经山西省司法厅批准、民政厅登记备案，具有法律效力的专业性医疗纠纷的第三方人民调解机构。山西省人民政府办公厅【晋政办函（2008）152号】关于转发《山西省开展医疗责任保险工作方案》的通知第二条规定：“山西省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称省医疗纠纷调委会）作为医疗纠纷调解的第三方机构，负责医疗责任保险事故调查、评估、处理和医疗纠纷的防范”；第五条规定：“医疗机构发生医疗纠纷后，省医疗纠纷调解委全权履行调查、评估、处理职责，经医疗责任保险事故鉴定委员会鉴定并定损后，符合理赔条件的，由承保的保险公司进行理赔。”。人民政府以下发文件的方式，确定了山西省医疗事故赔偿的处理办法和程序，说明保险公司和省医调委关于山西省的医疗事故处理已经达成了共识，即省医调委对医疗事故进行认定和定损，然后保险公司在接到鉴定委员会的保险赔款支付通知单后支付保险赔款。省医调委对医疗责任保险事故的认定和核算损失数额（定损）是由政府赋予的法定职责，其所做的定责、定损以及主持下的调解协议对上诉人具有法律约束力，上诉人应当按省医调委的决定承担保险责任，履行赔偿义务。二、上诉人认为山西运泰司法鉴定中心应依据《道路交通事故受伤人员伤残等级》标准进行鉴定完全没有依据，本案患者损害并非交通事故引起，上诉人要求按交通事故标准鉴定显然不能成立。事实上在《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日起施行）实施以前，在我省若是交通事故则按《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准进行鉴定，除交通事故以外的人身损害、工伤、××致残等级分级》进行鉴定，而本案是医疗损害纠纷，鉴定机构是在2016年8月做的鉴定，××致残等级分级》进行鉴定完全正确。上诉人认为伤残等级鉴定过高，但仅仅是口头陈述，没有提供足以反驳的相反证据，其主张不应支持，上诉人主张对伤残结果进行重新鉴定，其主张不符合申请重新鉴定的条件，应予以驳回。另外，该鉴定结论是××患者损失的依据之一，是省医调委定损的组成部分，省医调委的定损结果对上诉人具有法律约束力，上诉人理应按医调委定损数额履行赔偿义务。三、一审法院判令8500元律师代理费正确。上诉人与答辩人签订的医疗责任保险单中载明，法律费用每次事故赔偿限额为15000元，且保险条款第4条约定，法律费用包括事故鉴定费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，故一审法院判令8500元代理费正确。上诉人所说的特别约定“仲裁或诉讼费用每次赔偿限额1.5万元”，该条款仅仅是对仲裁和诉讼费用问题进行的约定，并没有涉及律师费问题，故上诉人应按照保单和保险条款的约定赔偿答辩人律师费。综上，一审判决事实清楚、证据确凿、适用法律正确，应驳回上诉人的诉讼请求，依法维持原判。
临猗县医院向一审法院起诉请求：一、请求被告立即支付保险赔偿金15万元；二、请求被告承担本案的诉讼费、律师代理费（以实际发生为准）；三、请求被告承担本案的其他费用。
一审法院认定事实：2014年6月7日，原告临猗县医院在被告保险公司投保了医疗责任保险，保险期间为2014年6月18日零时至2015年6月17日24时。××医院的全年累计赔偿限额是200万元、每位医务人员全年累计赔偿限额是50万元、××患者赔偿限额是15万元、法律费用每次事故赔偿限额是1.5万元。双方特别约定：该保险条款执行《山西医疗责任保险条款》；因履行本合同发生的争议，提交山西省医疗纠纷人民调解委员会调解。2014年10月6日刘丽娇入住原告妇产科，10月9日分娩一女婴。分娩过程出现肩难产，婴儿出生后左臂活动差，诊断为臂丛神经损伤，双方因此发生医疗纠纷。2014年11月19日，省医调委出具了医疗责任保险事故专家评估意见书，结论是原告在产妇刘丽娇的诊疗过程中存在医疗缺陷，负主要责任。2016年9月7日，××患者张紫涵（刘丽娇女儿）的医疗损害核算额为206307.97元。2016年10月24日，经省医调委调解，原告与患者达成赔偿协议。协议内容是：双方经充分协商，在公平、公正、合情、合理的原则上达成调解协议；该协议为一次性终结协议，双方无争议，互不反悔；原告一次性赔偿患者16万元整，协议生效前先垫付给患者，协议生效及理赔资料审核合格后承保保险公司在四十个工作日内将应承担的款项以转账的方式一次性支付给原告。2016年11月18日，省医调委对协议进行了确认，该协议生效。2016年12月13日原告向患者足额支付了16万元赔偿款。因被告没有将理赔款支付给原告，原告于2017年1月16日诉至一审法院，请求依法判令被告立即支付理赔款15万元、8500元律师费用并承担诉讼费用。省医调委是经山西省司法厅批准、民政厅登记备案，具有法律效力的专业性医疗纠纷第三方人民调解机构。在省医调委主持下达成的《医疗人民调解协议书》具有法律效力；对于属于医疗责任保险赔偿范围内的损失，按照《医疗纠纷人民调解协议书》内容，由保险公司负责赔偿。另外，山西省医疗责任险赔偿处理办法是山西省医疗责任保险的组成部分。一审法院认为，责任保险合同的保险对象是被保险人的民事损害赔偿责任，它的内容是被保险人在生产业务活动或日常生活中，由于疏忽、过失等行为造成对他人的损害，根据法律对受害人承担的经济赔偿责任，在投保了有关责任保险后，由保险公司进行赔偿。原告在被告处投保了医疗责任保险，那么原告对医疗事故对方应当承担的经济赔偿责任，由被告根据医疗责任保险的约定代为赔偿，所以本案的案由由合同纠纷明确为责任保险合同纠纷更为恰当。原、被告争执的焦点问题是省医调委核算的损失数额以及主持下达成的调解协议对被告是否具有法律约束力。原、被告在医疗责任保险合同中约定本保险条款执行《山西医疗责任保险条款》，而山西医疗责任保险的组成部分包含山西省医疗责任险赔偿处理办法。该办法第三条的内容是：山西省医疗纠纷人民调解委员会负责组建山西省医疗责任保险事故鉴定委员会和山西省医疗责任保险事故合议委员会；第四条的内容是：山西省医疗责任保险事故鉴定委员会和山西省医疗责任保险事故合议委员会负责对医疗责任保险赔偿进行责任和损失认定。据此，省医调委对医疗责任保险事故的认定和核算损失数额是其法定职权，且省医调委作为中立的专业调解机构，所做的医疗责任认定和损失数额核算，相对较为客观公正、科学合理，故省医调委所做的责任认定和核算的损失数额，应当作为有效证据予以确认，一审予以采信，对保险公司具有法律约束力。原告按照省医调委核算的损失数额经调解后赔偿了事故对方赔偿款项，该赔偿款额超过了原、被告约定的××患者的赔偿责任限额，被告应当在赔偿责任限额内支付原告15万元。原告支出的律师和诉讼费用属于为主张权利负担的法律费用，没有超出双方约定的赔偿责任限额，被告应当按照保险合同的约定承担赔偿责任。另外，原告在与患者发生医疗纠纷后，即按照山西省医疗责任险赔偿处理办法的规定，向省医调委申请给予解决，诉讼时效从原告提出请求之日起中断，所以原告的起诉没有超过诉讼时效。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。被告虽然提出医调委核算的损失数额过高以及原告没有在法定期限内提交理赔申请，但其提供的证据不能够证实自己的主张，应当承担不利于自己的后果，即被告的该主张一审不予采信。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第六十四条、第六十五条，《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司于本判决生效后十日内支付原告临猗县人民医院赔偿款150000元、律师代理费8500元，共158500元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元,由被告负担。
二审经审理查明的事实与一审查明的事实基本一致。
本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力；当事人应当按照约定履行自己的义务。本案中，被上诉人临猗县医院在上诉人保险公司入有医疗责任保险，约定××患者赔偿限额15万元。××患者张紫涵的损伤经山西运泰司法鉴定中心鉴定，其损伤为八级伤残。上诉人保险公司虽认为张紫涵的伤残鉴定报告存在诸多问题、鉴定依据有误，但在一审中上诉人保险公司并未提出重新鉴定申请，故该上诉理由本院不予支持。根据张紫涵的伤残鉴定报告，张子涵的残疾赔偿金应为154968元（25828元/年×20年×30％）、精神损害抚慰金为9000元；张紫涵的医疗费按照上诉人保险公司认定的30795.32元，再考虑张紫涵医治过程中实际产生的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、住宿费、交通费，张紫涵的各项损失不低于20万元。结合山西省医疗责任保险事故专家评估意见书“医院在产妇刘丽娇的诊疗过程中存在医疗缺陷，负主要责任”的结论，以及山西省医疗纠纷人民调解委员会医疗损害核算单备注栏中“院方参与承担主要责任75％”的标注，被上诉人临猗县医院应赔偿张紫涵的各项损失不低于15万元。被上诉人临猗县医院在经山西省医疗纠纷调解委员会与张紫涵法定监护人达成调解后，已实际支付张紫涵16万元，故一审判决上诉人保险公司支付其赔偿款15万元，符合保险合同约定，本院予以支持。双方当事人签订的医疗责任保险（2008）版保险单中约定法律费用赔偿限额每次事故为15000元，医疗责任保险条款第四条约定“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿”，被上诉人临猗县医院也实际支付律师代理费8500元，故一审判决上诉人保险公司予以支付，并无不当。
综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3470元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司太原市分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 胡东革
审判员 高军武
审判员 王文霞
二〇一七年十二月十四日
书记员 陈 瑶