重庆市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝三中法民终字第00165号
上诉人（原审被告）：丰都县江北医院，住所地重庆市丰都县名山街道花园街，组织机构代码75622436-2。
法定代表人：李家平，院长。
委托代理人：杨丽，女，该医院医学科科长，住重庆市南岸区。
被上诉人（原审原告）：徐某某，系未成年人。
法定代理人：徐古成（徐某某之父），1980年8月9日出生，汉族，居民，住重庆市丰都县。
法定代理人：谷春燕（徐某某之母），1987年2月19日出生，汉族，居民，住重庆市丰都县。
委托代理人：李淑媛，重庆森吉律师事务所律师。
上诉人丰都县江北医院与被上诉人徐某某医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市丰都县人民法院（2012）丰法民初字第01724号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院审理查明：谷春燕于2007年6月13日入住丰都县江北医院待产。经产前检查，谷春燕及胎儿（徐某某）一切正常。同月18日21时，丰都县江北医院的医生殷春梅将谷春燕带到产房待产，由殷春梅与该院医生代吉文助产。23时，胎儿（徐某某）已在产道露头，但直至次日0时30分仍未正常分娩。此时，丰都县江北医院才决定采取剖宫产手术。19日0时50分，谷春燕在医生代吉文主刀手术下分娩徐某某。由于谷春燕待产时间过长，徐某某在出生后出现新生儿窒息等症状。同日2时15分，徐某某被转入该医院儿科救治，经医生朱熙平诊断为新生儿窒息、肺炎、HIE。因丰都县江北医院治疗无效，徐某某于同月20日转入丰都县人民医院救治，因仍无效果，遂于同月21日转至重庆医科大学附属儿童医院住院治疗17天。该院诊断徐某某为新生儿窒息、肺炎、HIE后遗症。徐某某在住院治疗期间共花去医疗费13355.9元、交通费2000元。2011年1月4日，徐某某诉至丰都县人民法院，以丰都县江北医院的诊疗行为违反了《中华人民共和国执业医师法》的规定，是造成其患新生儿窒息、肺炎、HIE后遗症的原因为由，请求判令该医院赔偿其医疗费13355.90元，交通费2000元，住院伙食补助费1250元，共计16605.9元。同时表示，待其评定伤残等级后，再另行主张护理费、残疾赔偿金等损失。诉讼中，经丰都县江北医院申请，丰都县人民法院依法委托西南政法大学司法鉴定中心就该医院对谷春燕及徐某某的诊疗行为有无过错及过错比例进行司法鉴定。该中心对医疗方医疗行为分析认为：手术主刀医生代吉文当时未取得医生资格，同时参与手术的殷春梅医生无妇产科执业资格，为内科专业医生，应认为医方存在过错。该院儿科医生朱熙平就医时无相应资质，不排除对新生儿处理存在缺陷。同时对因果关系及疾病参与度分析认为：医疗方缩宫素使用不当，可以造成胎儿宫内窘迫，引起新生儿HIE。医疗方相关经治医生无相应的资格，对产妇及胎儿的处理存在过错，与新生儿的HIE存在因果关系。同时，新生儿HIE引起的原因较多，本例不能排除患方自身因素的影响。其鉴定意见为：1、丰都县江北医院在对谷春燕及徐某某的诊疗过程中存在过错。2、丰都县江北医院的过错是导致患者徐某某损害后果的主要原因。丰都县人民法院据此鉴定意见及查明的案件事实，依法作出了（2011）丰法民初字第00310号民事判决，判决丰都县江北医院承担赔偿徐某某损失70﹪的民事责任，即由丰都县江北医院赔偿徐某某医疗费、交通费、住院伙食补助费共计11148元。该判决生效后，丰都县江北医院已履行了该判决确定的法律义务。
2012年6月20日，徐某某就本案诉至一审法院，请求判令丰都县江北医院赔偿其残疾赔偿金、护理费、精神损害抚慰金、鉴定费，共计847772元。同日，徐某某申请对其伤残程度、护理依赖、后续治疗费用进行司法鉴定。同年7月19日，丰都县江北医院申请对徐某某是否患有先天性或遗传疾病（及染色体等）进行鉴定。经一审法院委托，重庆市法医学会司法鉴定所于2012年8月30日作出渝法医所（2012）临床鉴字第1297号鉴定意见：1、徐某某目前的伤残等级属4级；2、徐某某的后期医疗费以实际支付数额计算；3、徐某某目前属部分护理依赖；4、徐某某是否患有先天性或遗传性疾病，由于未提供相关鉴定材料，不能对该项目作出鉴定意见。尔后，双方向该所提交了重庆医科大学附属儿童医院对徐某某所作的“临床分子中心串联质谱分析报告”。该所据此报告，于同年11月22日作出渝法医所（2012）临床K鉴字第72号鉴定意见：徐某某目前神经系统发育落后与产前及产时的缺氧有关，先天性及遗传性疾病导致的脑损伤依据不足。丰都县江北医院质证认为，该次补充鉴定所依据的分析报告上已经载明“C5DC轻度升高，建议复查，以排除戊二酸尿症I型”，而徐某某并未复查，故据此作出的司法鉴定意见不准确。为此，要求徐某某进行复查，并表示将根据复查结果再考虑是否要求重新鉴定。2013年11月4日，徐某某到重庆医科大学附属儿童医院进行了复查，双方对其本次复查作出的“临床分子中心串联质谱分析报告”均无异议，丰都县江北医院也不要求对徐某某是否患有先天性或遗传疾病（及染色体等）进行重新鉴定。
另查明：朱熙平：助理医生。执业地点：无。专业：社区医生。类别：临床。发证日期：2010年12月15日。2006年在涪陵中心医院进修儿科。2011年5月4日变更为内科专业，执业地点：丰都县江北医院。卫生部医师执业注册的执业地点：重庆市丰都县保合乡卫生院。执业范围：中医专业。注册时间：2001年12月20日。
殷春梅：助理医师。执业地点：丰都县江北医院。类别：临床。执业范围：内科专业。发证日期：2004年12月30日。2008年10月8日由内科变更为妇产科。2006年在涪陵中心医院进修妇产科。
代吉文：助理医师。执业地点：无。专业：社区医学。内别：临床。发证日期：2007年12月26日。2008年9月16日变更为外科专业。执业地点：丰都县江北医院。2003年在涪陵中心医院进修麻醉科。
2005年7月21日，徐某某之父徐古成在丰都县有住房1套，该房于2007年2月14日办理了房地产权证，权利人为徐古成。徐古成与谷春燕于2007年3月7日结婚后，一直在重庆主城区务工，并在重庆主城区租房居住。2012年5月31日，谷春燕与徐某某的户口从丰都县某镇迁移至丰都县某某街道。
丰都县江北医院辩称：1、徐某某曾因与该医院的医疗损害责任纠纷于2011年1月诉至丰都县人民法院，诉讼中，经西南政法大学司法鉴定中心鉴定，该医院在对谷春燕及徐某某的诊疗过程中存在过错，其过错是导致患者徐某某损害后果的主要原因；同时，新生儿HIE引起的原因较多，本例不能排除患方自身因素的影响。据此，丰都县人民法院作出（2011）丰法民初字第00310号民事判决，判决该医院承担70﹪的民事赔偿责任，徐某某方承担30﹪的责任。该判决已生效。本次诉讼是上一次诉讼的延续，故该医院也只应赔偿徐某某经济损失的70﹪。2、前次判决已认定徐某某系农业人口，徐某某在本次诉讼中主张系城镇人口，但提供的证据不充分，故仍应按农业人口标准进行赔偿。3、从重庆市法医学会司法鉴定所的司法鉴定意见看，徐某某的伤残等级目前是4级，目前属部分护理依赖。“目前”表示是暂时，故在计算残疾赔偿金及护理费时，不能按20年计算，只能按5年计算。4、徐某某主张的护理费标准过高，只能按每天50元计算，且只能支持护理费的30﹪。5、该医院虽应承担主要责任，但徐某某也有一定责任，故该医院不应赔偿徐某某的精神损失。6、鉴定费，系徐某某在诉讼中为举证而开支的费用，该医院亦不应赔偿。
一审法院认为，徐某某与丰都县江北医院争议的焦点有三：一是徐某某所患HIE后遗症是否与其自身因素有关以及如何划分责任；二是徐某某要求按城镇人口标准进行赔偿是否合理；三是徐某某请求赔偿项目的计算标准是否合理。
一、徐某某所患HIE后遗症是否与其自身因素有关以及如何划分责任。
虽然在前一次诉讼中，因西南政法大学司法鉴定中心（2011）临鉴字第1243号司法鉴定意见为“徐某某所患新生儿HIE引起的原因较多，不能排除其自身因素的影响”而徐某某也未能提供证据证明能够排除其自身因素的影响，故法院根据该鉴定意见作出了丰都县江北医院对徐某某的损失承担70﹪的赔偿责任的判决。但在本次诉讼中，经丰都县江北医院申请，重庆市法医学会司法鉴定所对徐某某是否患有先天性或遗传疾病（及染色体等）进行司法鉴定后作出的渝法医所（2012）临床K鉴字第72号鉴定意见为：徐某某目前神经系统发育落后与产前及产时的缺氧有关，先天性及遗传性疾病导致的脑损伤依据不足。丰都县江北医院以徐某某未复查等为由，认为该司法鉴定意见不准确，要求徐某某进行复查，并表示根据复查结果再考虑是否要求重新鉴定。后徐某某到重庆医科大学附属儿童医院进行了复查，丰都县江北医院对其复查后的“临床分子中心串联质谱分析报告”无异议，也不要求对徐某某是否患有先天性或遗传疾病（及染色体等）进行重新鉴定。因此，应认为徐某某系先天性及遗传性疾病导致的脑损伤的依据不足，目前其神经系统发育落后与产前及产时的缺氧有关。根据丰都县江北医院的病历记载，谷春燕在该医院产前检查时，谷春燕及胎儿（徐某某）一切正常；结合重庆医科大学附属儿童医院临床分子中心串联质谱分析报告，以及渝法医所（2012）临床K鉴字第72号鉴定意见，可以认定徐某某所患新生儿窒息、HIE后遗症完全系丰都县江北医院的医疗过错造成，故该医院应承担赔偿徐某某经济损失的全部责任。
二、徐某某要求丰都县江北医院按城镇人口标准进行赔偿是否合理。
虽然谷春燕在生产时及徐某某在出生后至2012年6月前（此后迁移至丰都县某某街道居住）为农业人口，但徐某某之父徐古成于2005年7月即在丰都县县城购房居住，且在与谷春燕结婚后在重庆主城区务工多年，其经济收入为徐某某的生活来源，因此，徐某某的损失应当参照城镇人口标准进行赔偿。
三、徐某某请求赔偿项目的计算标准是否合理。
徐某某主张残疾赔偿金321552元（22968元×20年×70﹪伤残等级）。根据徐某某的残疾程度（4级），结合重庆市2013年度城镇居民人均可支配收入标准22968元及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，予以支持。
徐某某主张护理费453920元，按重庆市职工上年度年平均工资标准45392元，部分护理依赖系数50﹪，赔偿20年计算。根据法律规定，护理费应根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限进行确定。因徐某某未提供证据证明护理人员的收入情况，故只能参照本地护工的劳务报酬酌定护理费为每天50元。结合徐某某的实际情况，以及徐某某需要护理的程度，酌定其需要的部分护理依赖系数为30﹪。根据徐某某的残疾程度以及司法鉴定意见，徐某某的部分护理依赖时限应确定为20年。据此，徐某某的护理费应为109500元（50元×20年×365天×30﹪）。
徐某某主张精神损害抚慰金70000元。该主张请求过高，应予调整。根据徐某某的伤残等级程度及丰都县江北医院的过错责任，并结合本地的实际收入情况，酌定25000元。
徐某某主张鉴定费2300元。该费用系其在举证中产生的费用，不属于赔偿的范畴，不予支持。
徐某某主张后续治疗费，因该费用目前尚未产生，待其产生后，徐某某再另行主张。
综上所述，丰都县江北医院作为医疗服务机构，应按照《中华人民共和国执业医师法》的相关规定，对其内设的科室配备相应资质的医务工作人员，以更好地服务于各类疾病患者。谷春燕在丰都县江北医院住院待产时，正是由于该医院的妇产科人员不具备妇产科执业资格，手术主刀人员未取得医师资格，儿科医务人员无相应资质，该医院在诊疗过程中存在过错，导致徐某某损害后果的发生，并经司法鉴定，徐某某的脑损伤系先天性及遗传性疾病导致的依据不足，故丰都县江北医院应承担赔偿徐某某经济损失的全部责任。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十一条、第二十五条之规定，判决：一、限丰都县江北医院在判决发生法律效力后10日内赔偿徐某某经济损失456052元。二、驳回徐某某的其余诉讼请求。
丰都县江北医院不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判。理由是：1、一审法院对责任划分不当。2011年徐某某曾以医疗损害责任纠纷为由向丰都县人民法院提起诉讼，由于当时徐某某未进行伤残等级评定，故法院对医疗费等部分费用进行了判决，对该医院的责任认定为70%，而本案中一审法院却认定该医院承担全部责任。2、一审对徐某某的残疾赔偿金和护理费确认不当。根据鉴定结论，徐某某目前的伤残等级为4级，目前属部分护理依赖。故一审法院直接按20年计算不当，应先按5年计算，5年后再根据重新鉴定的意见依法处理。3、徐某某的损失应当按农业人口标准计算，徐某某是2012年5月才将户籍从农业人口转为非农业人口，其在一审时出示的其父工作证明、房屋租赁合同等均未能得到印证。
徐某某辩称：1、一审的责任划分正确。重庆市法医学会的司法鉴定结论，排除了其因患先天性、遗传性疾病导致脑损害的情形，其神经系统发育落后是与产前、产时的缺氧有关。本案过错在医院一方，其不存在过错，故丰都县江北医院应承担全部责任。2、关于残疾赔偿金和护理费赔偿年限的问题。医院方对鉴定结论中的“目前”的理解有争议，故在一审时申请了鉴定人出庭作证。鉴定人解释，其恢复的可能性很小。其现不满7岁，医院方要求先赔偿五年，于法无据，也不合理。3、其目前属城镇户口，而且其父母在城镇有固定的住处和稳定的收入来源，应按照城镇居民标准赔偿。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
本院二审查明的事实与一审查明的事实相同。
本院认为，当事人在二审中争议的焦点是：1、徐某某与丰都县江北医院的责任应如何划分。2、徐某某残疾赔偿金和护理费的赔偿年限应如何确定。3、徐某某的相关损失应否按城镇居民标准计算。
一、关于徐某某与丰都县江北医院的责任划分问题。
在徐某某与丰都县江北医院的前一次诉讼中，双方是对徐某某出生后因患新生儿窒息、肺炎、HIE所产生的医疗费、交通费住院伙食补助费的赔偿产生争议，西南政法大学司法鉴定中心关于“丰都县江北医院的过错是导致患者徐某某损害后果的主要原因”及“本例不能排除患方自身因素的影响”的鉴定结论，明确的仅是导致徐某某住院治疗新生儿窒息、肺炎、HIE等疾病的责任问题。但在本案中，双方争议的是导致徐某某目前神经系统发育落后的原因及责任问题。经丰都县江北医院申请，一审法院委托重庆市法医学会司法鉴定所作出的鉴定意见是“徐某某目前神经系统发育落后与产前及产时的缺氧有关，先天性或遗传性疾病导致脑损害的依据不足。”依据该鉴定意见，足以排除患方自身因素的影响。丰都县江北医院虽对该鉴定意见有异议，但并未申请重新鉴定。一审法院依据该次鉴定意见，认定徐某某因HIE后遗症致目前神经系统发育落后的损害后果系丰都县江北医院的医疗过错造成，该医院应承担赔偿徐某某经济损失的全部责任，是正确的。
二、关于徐某某残疾赔偿金和护理费赔偿年限的确定问题。
重庆市法医学会司法鉴定所的鉴定意见虽然是“徐某某目前的伤残等级属4级”、“徐某某目前属部分护理依赖”，但鉴定人在出庭接受质询时对徐某某的损害后果进行了说明，即“向好的方面发展可能性比较小，脑损伤改变的可能性很小。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。该解释第二十一条第三款规定，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的合理期限，但最长不超过二十年。因此，一审法院对徐某某的残疾赔偿金和护理费按20年计算，并无不当。丰都县江北医院主张应先按5年计算，5年后再根据重新鉴定的意见处理，于法无据。
三、关于徐某某的相关损失应否按城镇居民标准计算的问题。
徐某某在2012年5月已由农村户口转为城镇户口。其父母在重庆主城区务工多年，且于2005年7月在丰都县城购买住房一套，其父母在城镇的务工收入为其主要生活来源，故一审对徐某某的相关损失按城镇居民标准计算，并无不当。
综上所述，丰都县江北医院的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8140元，由丰都县江北医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李山中
代理审判员 王 利
代理审判员 张海瑞
二〇一四年四月二十三日
书 记 员 文 杰