湖南省衡阳市雁峰区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）雁民一初字第447号
原告（反诉被告）：阳厚发，男，1951年3月24日出生，汉族，湖南省衡阳市人，无固定职业，住湖南省衡阳市雁峰区营盘村10号501户，身份证号430403195103240511。
委托代理人：王淑琴，女，1953年10月8日出生，汉族，湖南省衡阳市人，无固定职业，系阳厚发妻子，住湖南省衡阳市雁峰区营盘村10号501户。
委托代理人：肖卫华，湖南八方律师事务所律师。
被告（反诉原告）：衡阳市中心医院，住所地衡阳市雁城路10号。
法定代表人：申恵龙，该院院长。
委托代理人：刘勇，男，1979年11月4日出生，汉族，湖南省衡阳市人，系衡阳市中心医院职工，住湖南省衡阳市雁峰区先锋路42号，身份证号43040319791104151X。
委托代理人：谢涛，湖南天戈律师事务所律师。
原告（反诉被告）阳厚发与被告（反诉原告）衡阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年12月17日立案，衡阳市中心医院于2016年3月2日向本院提起反诉。本案依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告（反诉被告）阳厚发及其委托代理人王淑琴、肖卫华，被告（反诉原告）衡阳市中心医院（以下简称中心医院）的委托代理人夏利华、谢涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告（反诉被告）阳厚发向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告承担医疗损害赔偿金1058846.15元，包括后续医疗费；2、请求判令被告承担本案医疗过错鉴定费及诉讼费。事实与理由：2013年11月9日阳厚发因在自家摔伤后被送至中心医院就诊，后经中心医院多次手术治疗仍未治愈，导致阳厚发术后感染、终身残疾。中心医院的诊疗行为存在过错，造成阳厚发的损害后果，符合医疗损害侵权行为的法定构成要件。
被告（反诉原告）中心医院辩称：中心医院的医疗行为符合诊疗护理推断，不存在过错。阳厚发诉请的各项损失请法院依法核定，对于缺乏证据或无法律依据的部分不予支持。
被告（反诉原告）中心医院向本院提出反诉请求：1、请求判令反诉被告支付反诉原告医药费约83157.35元（截至2017年4月6日），最后以出院结账实际费用发生为准；2、本案诉讼费由反诉被告承担。事实与理由：2013年11月9日阳厚发因摔伤入院治疗，经过中心医院的积极治疗，阳厚发病情稳定、好转，但阳厚发以医疗行为存在过错为由拒绝支付医药费，现已累计拖欠医药费83157.35元。
原告（反诉被告）阳厚发辩称：反诉请求没有法律依据和客观事实，请求法院予以驳回。
当事人围绕各自的诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实，本院认定如下：
2013年11月9日，阳厚发不慎在自己家中摔伤，同日被120送入中心医院住院治疗，入院诊断为：左股骨颈骨折（Garden4型）、高血压病2级、极高危组、共济失调。2013年11月15日中心医院对阳厚发行左髋关节全髋置换术，2013年11月30日出现高热，考虑术后感染，2013年12月1日行左髋关节置换术后关节腔感染清创冲洗引流术，2013年12月5日行清创+人工髋关节假体取出+髋关节腔冲洗引流术+左下肢骨牵引，2014年1月12日行关节腔感染清创+骨水泥假体取出+髋关节腔冲洗引流术，2014年3月8日行左髋关节内置引流管拔除。阳厚发因伤口愈合不佳行伤口多次二期缝合。2017年4月1日阳厚发出院，因未缴足医疗费，出院时未结账，亦未办理出院手续。2017年3月10日，西南政法大学司法鉴定中心出具（2016）鉴字第4793号司法鉴定意见书，鉴定意见为：中心医院在对阳厚发的诊疗过程中存在过错，其过错与阳厚发损害后果间存在因果关系，是导致阳厚发损害后果的次要因素。2017年5月17日，湘雅二医院司法鉴定中心出具（2017）临鉴字第595号司法鉴定意见书，鉴定意见为：阳厚发目前情况评定为五级伤残，住院期间前3个月需2人护理，后期需1人护理，出院后评定为大部分护理依赖。中心医院对西南政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书提出异议，认为该鉴定缺乏事实依据；对湘雅二医院司法鉴定中心出具的鉴定意见书亦提出异议，认为该鉴定应适用人体损伤程度分级标准进行鉴定且对护理依赖程度的鉴定缺乏依据；但中心医院对该两份鉴定意见既未申请鉴定人出庭接受询问亦未提供其他证据证实司法鉴定意见认定有误，且在进行司法鉴定前中心医院要求由本院指定鉴定标准，本院根据本案实际情况指定阳厚发进行伤残程度及护理依赖程度司法鉴定所采用的标准并无不妥，故本院对中心医院的上述异议均不予采纳。
另查明，阳厚发实际于2017年4月1日离院，由于欠费，未办理出院手续或结账。中心医院的病程记录连续记录至2017年4月6日，出院记录上记载的出院日期为2017年4月6日，体温单及护理记录单亦记载至2017年4月6日。中心医院向本院提供阳厚发于2017年4月1日至同月6日的费用清单，清单显示这五天中心医院仍对阳厚发计算了床位费、诊查费、护理费、空调费共计295元，阳厚发对这五天的计费数额无异议。
因阳厚发需要办理医保结算，故阳厚发分别于2014年3月31日和2015年3月28日两次办理出院手续，但其并未出院，实际住院时间从2013年11月9日起至2017年4月1日止，共计1237天。2013年11月9日至2014年3月31日期间阳厚发共计发生医疗费用171953.63元，办理出院手续时欠交医疗费38108.98元；2014年4月1日至2015年3月28日期间阳厚发共计发生医疗费用88695.35元，办理出院手续时欠交医疗费23964.80元；2015年4月13日至2017年4月6日期间阳厚发的医疗费用计费41083.57元，出院时欠交医疗费计费41083.57元，该阶段中2017年4月1日至同月6日期间计费共计295元，而阳厚发已于2017年4月1日出院，故该5天所计费用应予扣除。由于办理医保结算需间隔一段时间，故阳厚发办理的出入院手续时间间隔了一段时间，并未连续。阳厚发在2013年11月9日至2013年12月3日期间陆续预交住院医疗费共计20000元，此后未再交纳住院医疗费。阳厚发住院期间共产生医疗费301437.55元，其预交20000元，在衡阳市医疗保险基金管理中心共计报销医疗费198575.20元，尚欠医疗费共计82862.35元。
本院认为，本案争议的焦点为：1、阳厚发的各项损害赔偿项目及数额如何确定；2、阳厚发和中心医院对阳厚发的损害后果各自应承担的责任程度；3、阳厚发是否应向中心医院补交其欠交的医疗费。
1、医疗费：中心医院提供阳厚发的住院结算单及费用清单总金额为301732.55元，核减多计费的295元，阳厚发的实际住院医疗费金额为301437.55元，该笔费用有住院病历予以佐证，且双方均无异议，故本院予以认定；阳厚发主张其支付了外固定支架费用2500元，但并提供票据证实，无法核实该笔费用的具体金额，故本院对阳厚发主张的该笔费用不予认定。中心医院认为阳厚发只能请求赔偿其自行支付的医疗费部分，医保报销的部分不应计入赔偿范围。本院认为，医疗保险与人身损害赔偿并非同一法律关系，医保报销医疗费用是基于医疗社会保险合同而在患者与社保机构之间产生的合同关系，而侵权责任关系是基于侵权行为而在侵权人与权益受害人之间产生的法定之债，故二者之间不能相互抵减。社保部门已支付的费用仍可由社保部门根据相关法律规定直接向当事人追偿。因此阳厚发就医药费的损害赔偿请求权不因社保机构已报销医药费而抵减，中心医院无权基于此而减轻赔偿责任。综上，阳厚发的医疗费核定为301437.55元。2、住院伙食补助费：阳厚发实际住院天数共计1237天，即50元/天×1237天=61850元；阳厚发诉请的该项费用数额为61500元，但按其所列计算方式计算数额为61750元，本院以其诉请数额为准，超过部分视为放弃，故本院认定阳厚发的住院伙食补助费为61500元。3、护理费：阳厚发住院1237天，司法鉴定意见建议其住院期间前3个月需2人护理、后期1人护理，出院后评定为大部分护理依赖；阳厚发主张按衡阳市区护工同等级别护理的劳务报酬标准计算，但其提供的01lydyh01衡阳护工就业形势分析01lydyh01及01lydyh01衡阳护工招聘网01lydyh01上的信息系网络文章，并非官方正式文件，无法证实衡阳市区的护工收入状况，其亦未提供护理人员实际收入证明，故本院决定按上年度居民服务业年平均工资标准计算。即住院期间前三个月的护理费为46458元/年÷365天×90天×2人=22910.79元，后期护理费为46458元/年÷365天×1147天=145992.67元，合计168903.46元；出院后阳厚发须大部分护理依赖，即46458元/年×20年×80%=743328元。综上，本院认定阳厚发的护理费为912231.46元。考虑到阳厚发的关节行为障碍并非致命性危险，不存在因一次性支付护理费而在客观上增重中心医院的负担，且中心医院有一次性支付的能力，不存在分期给付的情形，为减少诉累，故对护理费本院决定判决一次性给付。4、营养费：阳厚发的伤残程度评定为五级伤残，伤情较重，因其未办理出院手续故无出院医嘱，但根据其实际情况，确需加强营养，故本院酌情认定营养费10000元。5、残疾赔偿金：阳厚发为非农业家庭户口，定残时间为2017年5月，阳厚发定残时已年满66周岁，即31284元/年×14年×60%=262785.60元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定01lydyh01残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算……01lydyh01，本案中阳厚发的伤残程度经本院委托重新进行司法鉴定，定残时间为2017年5月，故应从其最终定残日开始计算残疾赔偿金，且医疗行为系连续性行为，司法鉴定意见中亦未明确阳厚发的损害后果究竟是何时造成，故本院对阳厚发主张残疾赔偿金从2013年起算的主张不予支持。6、残疾辅助器具费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条规定01lydyh01残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定01lydyh01。阳厚发仅向本院提供其购买轮椅支出的950元费用票据，其诉请的腋杖、助行器费用未实际发生，而辅助器具的更换周期和赔偿期限亦无相关配置机构的建议或进行司法鉴定，无法确认其需要配置的辅助器具种类及费用的具体数额，故本院认定阳厚发的残疾辅助器具费为950元。7、鉴定费：阳厚发在西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定支出鉴定费8500元，在衡阳市衡州司法鉴定所进行鉴定支出鉴定费1300元，合计9800元；中心医院申请重新鉴定阳厚发的伤残程度和护理依赖程度支出鉴定费2200元；故本院认定阳厚发的鉴定费共计12000元。由于阳厚发未将中心医院垫付的鉴定费计入鉴定费损失中，故其请求的鉴定费项目并未包含中心医院垫付的2200元，为减少诉累，该笔鉴定费用在本案中一并处理。阳厚发前往西南政法大学鉴定期间确实支出了相关因鉴定产生的差旅费，但其仅提供三张车票共计238.50元，其他费用无相关票据予以核实，故本院不予认定。综上，本院认定阳厚发的鉴定费为12238.50元。8、交通费：阳厚发未提供交通费用票据，考虑其就医的实际情况，本院酌情认定200元。9、复印费：阳厚发提供收据两张证明其支出的复印费用，但该收据未列明付款人姓名，无法核实是否系阳厚发支出，且复印费不属于人身损害的赔偿范围，故本院对该笔费用不予认定。10、精神损害抚慰金：阳厚发构成五级伤残，本院酌情认定为30000元。综上，本院认定阳厚发的各项损害赔偿数额为：医疗费301437.55元、住院伙食补助费61500元、护理费912231.46元、营养费10000元、残疾赔偿金262785.60元、残疾辅助器具费950元、鉴定费12238.50元、交通费200元、精神损害抚慰金30000元，合计1591343.11元。
中心医院对阳厚发的术后处理、术后感染的预计和处理存在不足，其诊疗活动存在过错。中心医院及其医务人员在对阳厚发的诊疗过程中，因过错侵犯阳厚发依法享有的健康权造成其损害，应当承担赔偿责任。司法鉴定意见载明，中心医院的过错是导致阳厚发损害后果的次要因素，阳厚发的自身因素为主要因素，本院予以采信。同时，阳厚发实际于2017年4月1日出院，但中心医院的病程记录、体温单、护理记录单均连续记录至2017年4月6日，且阳厚发的主治医生王平曾于2016年8月至同年12月期间前往北京进修，而病程记录上该段时间内的记录仍有王平的签字。中心医院所记录的上述诊疗活动与客观事实明显不符，该段时间的病历资料系伪造。由于病历资料是治疗过程的原始依据，直接反应医务人员在医疗活动中对患者病情的认识和处理意见，故病历资料不得伪造。中心医院伪造阳厚发的部分住院病历，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，可推定中心医院存在过错。综合中心医院的诊疗行为过错及伪造病历的行为，本院酌情认定中心医院对阳厚发的损害承担45%的赔偿责任。
阳厚发在中心医院住院治疗，中心医院已收取阳厚发交纳的部分医疗费，并对阳厚发进行了治疗，应当认定双方之间的医疗服务合同已成立并生效，双方应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，中心医院已全面履行己方的诊查、治疗等义务，阳厚发在其出院时仍未缴清其住院治疗期间所产生的医疗费用，应承担继续履行的违约责任，即应向中心医院补缴其欠交的医疗费用82862.35元。
综上所述，阳厚发的各项损害赔偿数额合计1591343.11元，由中心医院承担45%的民事赔偿责任，即716104.40元，其余部分由阳厚发自负；阳厚发诉请的超过部分数额，本院不予支持。阳厚发在中心医院接受诊疗服务尚未缴清其应付的医疗费用，故其应向中心医院支付医疗费82862.35元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条第（三）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条、第二十五条第一款、第二十六条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、第一百零九条之规定，判决如下：
一、被告（反诉原告）衡阳市中心医院自本判决生效之日起十五日内赔偿原告（反诉被告）阳厚发各项损失共计716104.40元；
二、原告（反诉被告）阳厚发自本判决生效之日起十五日内向被告（反诉原告）衡阳市中心医院支付医疗费82862.35元；
上述一、二款相抵扣，被告（反诉原告）衡阳市中心医院应向原告（反诉被告）阳厚发支付633242.05元；
三、驳回原告（反诉被告）阳厚发的其他诉讼请求；驳回被告（反诉原告）衡阳市中心医院的其他反诉请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案本诉受理费16600元，由原告（反诉被告）阳厚发负担7470元，由被告（反诉原告）衡阳市中心医院负担9130元；反诉受理费939元，由原告（反诉被告）阳厚发负担423元，由被告（反诉原告）衡阳市中心医院负担516元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。
审 判 长 王 燕
审 判 员 方 芳
人民陪审员 刘秋贵
二〇一七年八月八日
代理书记员 李 晨
校对人：李晨
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注：本案适用法律条款
《中华人民共和国侵权责任法》
第十五条承担侵权责任的方式主要有：（六）赔偿损失。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条第（三）项患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条第一、二款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
第十八条第一款受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条第一款住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条第一款残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
第三十五条本解释所称01lydyh01城镇居民人均可支配收入01lydyh01、01lydyh01农村居民人均纯收入01lydyh01、01lydyh01城镇居民人均消费性支出01lydyh01、01lydyh01农村居民人均年生活消费支出01lydyh01、01lydyh01职工平均工资01lydyh01，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
01lydyh01上一年度01lydyh01，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国合同法》
第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
第一百零九条当事人一方未支付价款或者报酬的，对方可以要求其支付价款或者报酬。