江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏08民终534号
上诉人(原审原告):杨子仪,女,1992年2月16日出生,汉族,住淮安市洪泽区。
委托诉讼代理人：张云，北京大成（南京）律师事务所律师。
被上诉人(原审被告):淮安市妇幼保健院,住所地淮安市人民南路***号。
法定代表人：孙春霞，该医院院长。
委托诉讼代理人：王金玲，江苏司北律师事务所律师。
委托诉讼代理人：饶晶，男，该医院职工。
上诉人杨子仪因与被上诉人淮安市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服淮安市淮阴区人民法院（2017）苏0804民初473号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月23日立案后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
杨子仪上诉请求：1、撤销一审判决，根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》重新委托鉴定，查明争议事实后依法改判;2、被上诉人承担本案一、二审诉讼费用及鉴定费用。事实和理由：1、一审法院未查明案件事实。本案经一审法院委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定，委托鉴定事项：（1）医疗行为有无过错；（2）如有过错，其过错行为与患者的损害后果之间有无因果关系及原因力大小；（3）患者的伤残等级。江苏省医学会虽部分明确了医方存在的过错，但并未就一审被告存在的过错与一审原告的损害后果之间有无因果关系及原因力大小、患者的伤残等级进行鉴定，未得出明确的鉴定（专家）意见，其鉴定书分析说明部分也未对该部分委托鉴定事项进行必要的说明。一审法院根据江苏省医学会这份不全面的鉴定书即作出判决，系未查明案件的关键事实导致判决错误；2、一审法院以江苏省医学会医疗损害鉴定书专家意见作为本案认定事实的依据错误。（1）江苏省医学会分析认为“临床判断患者肾脏萎缩，提示肾功能不全的病史大约为半年以上”依据不足；（2）江苏省医学会分析认为“患者慢性肾衰竭行肾移植是自身疾病的长期转归约为半年以上”明显错误；江苏省医学会明确医方存在过错，延误了患者肾功能不全的诊治，患者慢性肾衰竭行肾移植是自身疾病的长期转归和医疗过错延误患者肾功能不全诊治共同导致；3、上诉人在一审过程中提交“北京云智科鉴中心出具法医学书证审查意见书”具有客观、全面、科学性。一审法院未予采信是错误的。根据相关法律规定，被上诉人在诊疗活动中受到延误肾功能不全诊治的损害，诊疗行为有过错，应承担赔偿责任，被上诉人也无证据证明其医疗过错与上诉人行肾移植这一损害后果之间无因果关系。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故该规定并不要求损害后果与医方的医疗过错行为存在因果关系，故一审判决适用法律错误。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院对本案重新鉴定，依法改判。
淮安市妇幼保健院辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
杨子仪向一审法院起诉请求：1、判令原审被告赔偿原审原告医疗费58744.29元，肾脏供体费用275000元，护理费14250元，住院伙食补助费3850元，营养费2850元，交通费1323元，鉴定费4400元，残疾赔偿金481824元，精神损害抚慰金30000元等费用共计855741.29元中的50%，计427870.64元；2、原审被告承担诉讼费用及鉴定费用。
一审法院认定事实：2016年3月15日，杨子仪因“停经40+天，阴道流血2周”到原审被告淮安市妇幼保健院妇产科门诊就诊。初步诊断1、早孕；2、宫外孕。当日，杨子仪至原审被告的中医科查孕酮示：77nmol/L，予中药治疗。2016年3月21日，杨子仪因“停经50+天，阴道流血近1月余”再次至原审被告计划生育门诊就诊。初步诊断：1、停经待查；2、不全流产？3、葡萄胎待排；4、宫外孕？5、中度贫血。予清宫+病理检查，术后予口服头孢地尼、产妇安胶囊、屈螺酮炔雌醇片（优思明）等预防感染、促进子宫恢复、预防宫腔粘连治疗，术后门诊随诊处理。2016年3月23日，病理诊断：葡萄胎。2016年3月28日，杨子仪至原审被告的计划生育门诊复诊。当日行二次清宫+病理检查。病理诊断未见葡萄胎成分残留组织。门诊随诊，患者血HCG持续下降。2016年5月18日，杨子仪至原审被告处复诊，诉月经未来潮，无不适。查彩超示：子宫附件未见明显异常，HCG检查结果正常。继续予口服优思明促月经复潮并随诊处理。2016年5月22日，杨子仪因“恶心、呕吐4天”至淮安市第一人民医院消化科就诊。经上消化道钡透诊断为胃炎。予胃苏颗粒、胃复安治疗。杨子仪症状未见明显好转。于2016年6月10日，至淮安市第一人民医院复诊，查血生化示：尿素氮43.30mmol/L,肌酐1499.0umol/L,钾5.99mmol/L,钙2.17mmol/L，磷2.47mmol/L，总蛋白61.3g/L。查血常规示：Hb74g/L,RBC2.63×1012/L，红细胞压积23.2%。查腹部彩超示：双肾功能不全，双侧胸腔积液。诊断：肾炎？2016年6月11日，杨子仪在南京军区南京总医院诊断为“肾功能不全、流产术后”，予血液净化等治疗。2016年6月12日，杨子仪入住洪泽县中医院，予保肾纠正贫血等治疗，于2016年7月1日出院。2016年9月16日，杨子仪入住上海长海医院，9月19日全麻下行“亲属供肾同种异体肾移植术”。2016年10月1日出院。当日，杨子仪因“同种异体肾移植术后12天”入住上海天佑医院，继续予抗排斥治疗。2016年11月29日出院，出院诊断：异体肾移植术后。此后，杨子仪认为原审被告延误诊治等存在过错，通过淮安市清江浦区卫生和计划生育委员会委托淮安市医学会进行医疗事故技术鉴定，淮安市医学会于2016年9月13日作出淮安医鉴[2016]051号医疗事故技术鉴定书，认为本病例不属于医疗事故。后杨子仪于2017年1月18日诉至原审法院，要求淮安市妇幼保健院与淮安市第一人民医院赔偿相关损失，后在诉讼过程中自愿撤回对淮安市第一人民医院的诉讼。
根据当事人申请，原审法院依法委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定，江苏省医学会于2017年6月29日作出江苏医损鉴[2017]110号医疗损害鉴定书，分析认为：医方在诊疗过程中存在过错：1、2016年3月21日患者就诊时Hb88g/L，因患者月经流血1月余，中度贫血医方考虑系疾病所致，但3月28日患者再次复诊时，医方未予复查血常规，存在过错；2、优思明药物说明书中禁忌：重度肾功能不全或急性肾功能衰竭、肾上腺功能不全。医方在使用优思明之前，未对患者肝肾功能进行评估；3、人民卫生出版社第8版《妇产科学》葡萄胎诊断：超声检查、肝肾功能检查等。医方在3月23日病理诊断为葡萄胎后，3月28日患者清宫前，未按照规范行肝肾功能检查。因果关系分析：1、优思明禁用于严重肾功能不全或急性肾功能衰竭，主要是该药物可延缓钾的排出，有致高血钾的风险，但不会直接导致肾损伤；2、根据2016年6月11日南京军区南京总医院彩超检查示：双肾体积缩小，皮质变薄，回声增强，皮髓质分界欠清的结果，临床判断患者肾萎缩，提示肾功能不全的病史大约在半年以上。根据病史、临床症状、相关检查等，临床考虑患者慢性肾功能衰竭行肾移植是自身疾病的长期转归；3、患者2016年3月28日行二次清宫，6月10日到淮安市第一人民医院就诊示肾功能不全，医方在3月28日未能按照规范检查患者肝肾功能，延误了患者肾功能不全的诊治。专家意见：根据病史、临床症状、相关检查等，患者慢性肾衰竭行肾移植是自身疾病的长期转归；患者3月28日行二次清宫，6月10日至淮安市第一人民医院就诊示患者肾功能不全，医方在3月28日未能按照规范检查肝肾功能，延误了患者肾功能不全的诊治。经质证，杨子仪认为，江苏省医学会对原审被告的医疗过错行为分析的较为客观，但遗漏医方未对贫血的治疗进行过错认定；对于委托鉴定事项中因果关系及原因力大小、患者的伤残等级没有进行鉴定，鉴定不全面，鉴定没有针对委托事项进行客观全面鉴定。原审被告意见为，对于鉴定书的三性无异议，根据专家意见，可以证明患者肾衰竭行肾移植是自身疾病的长期转归，与医方的诊疗行为没有因果关系；医方虽然存在未按规范检查患者肝肾功能，但是该延误与患者的肾移植原因力是没有的，就没有损害等级的鉴定，因此鉴定报告并不是遗漏了原因力以及伤残等级。从淮安市医学会做出的报告也可以印证没有因果关系及参与度，也就没有损害等级。
杨子仪就江苏省医学会鉴定意见及相关问题单方委托北京云智科鉴中心进行法医学书证审查并出具了意见书，该意见书认为，淮安市妇幼保健院存在的医疗过错与杨子仪目前行异体肾移植的损害后果之间存在一定的因果关系；医疗过错的原因力以50%左右为宜。杨子仪行肾移植术后，构成5级伤残。江苏省医学会作出的江苏医损鉴[2017]110号医疗损害鉴定书是不全面的。杨子仪认为应以该审查意见书与江苏省医学会的鉴定书共同作为本案的定案依据。对此原审被告质证意见为，对该审查意见书的三性不认可，该公司不存在鉴定的资质，也没有提供证据证明鉴定人有相应的资质。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，且该损害结果系医疗机构及其医务人员过错行为造成的，即损害后果与医方的医疗过错行为存在一定因果关系的时候，患者方可就其损害要求医疗机构承担赔偿责任。本案中杨子仪虽然因慢性肾衰竭行肾移植，但根据南京军区南京总医院的诊断结果，其肾功能不全的病史大约在半年以上，其到原审被告处就诊时已经患有该疾病，而最终因慢性肾衰竭致肾移植系自身疾病的长期转归所致。因此，原审被告在为杨子仪诊疗过程中虽然存在过错导致延误肾功能不全的诊治两月余，但并没有证据证明该延误诊治的行为促进了杨子仪病情的发展或促使其病情的恶化，杨子仪最终行肾移植这一结果并不是其未被及时诊断出慢性肾功能不全所导致，即现有证据并不能证明杨子仪的损害后果与原审被告的过错行为之间存在因果关系。关于杨子仪单方委托所做的书证审查意见书，只是咨询机构出具的咨询意见，而不是有资质的鉴定机构依据法定程序接受委托所做出的鉴定结论，况且该审查意见书也并没有否定江苏省医学会关于原告行肾移植系自身疾病长期转归所致的意见，也没有得出如果原审被告及时诊断出杨子仪的慢性肾功能不全即可以避免最终行异体肾移植这一结果发生的结论，故其所作出的因果关系及原因力的审查意见依据并不充足，不能作为确定原审被告责任的依据。综上，现有证据不能确定杨子仪的损害后果与原审被告的诊疗过错行为之间存在因果关系，其要求原审被告承担赔偿责任的请求依据不足，无法予以支持。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四的规定，作出判决：驳回杨子仪的诉讼请求。一审案件受理费6459元，鉴定费4400元，合计10859元，由杨子仪负担8659元，淮安市妇幼保健院负担2200元。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为：根据江苏省医学会作出的医疗损害鉴定书认定，被上诉人对上诉人的诊疗行为虽然存在过错，但被上诉人的诊疗过错与上诉人的损害后果之间并无因果关系，故江苏省医学会未对被上诉人的诊疗过错在上诉人损害后果之间原因力大小及上诉人的伤残等级进行鉴定，不存在遗漏鉴定事项的事实，故对上诉人认为江苏省医学会未按一审法院委托就医方过错与患者的损害后果之间有无因果关系、原因力大小及患者的伤残等级进行鉴定，其作出的医疗损害鉴定书不能作为定案依据的上诉请求，本院不予支持。
上诉人杨子仪虽然因慢性肾衰竭行肾移植，但根据南京军区南京总医院对其病情的诊断结果，杨子仪肾功能不全的病史大约在半年以上，其到被上诉人处就诊时已经患有该疾病，而最终因慢性肾衰竭致肾移植系自身疾病的长期转归所致，故被上诉人在为上诉人杨子仪诊疗过程中虽然导致延误肾功能不全的诊治两月余，但并没有证据证明该延误诊治的行为促进了杨子仪病情的发展或促使其病情的恶化，其最终行肾移植的后果，并不是被上诉人未及时诊断出上诉人患慢性肾功能不全所致，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，从现有证据看，不能证明杨子仪的损害后果与被上诉人的过错行为之间存在因果关系，上诉人要求被上诉人承担损害赔偿责任的事实和法律依据不足，本院不予采纳。
上诉人在一审中提交其单方委托作出的《北京云智科鉴中心出具法医学书证审查意见书》，被上诉人不予认可，认为该鉴定结论不是依法定程序接受委托作出的，且该鉴定机构仅是咨询机构，不具有相关资质，且其作出的咨询意见亦并未否定江苏省医学会关于上诉人行肾移植系自身疾病长期转归所致的意见，也未得出若被上诉人能及时诊断出上诉人杨子仪的慢性肾功能不全即可以避免最终行异体肾移植后果发生的结论，故其所作出的因果关系及原因力的审查意见依据并不充足，一审法院未采信该鉴定结论作为定案依据正确，本院予以支持。上诉人虽然对江苏省医学会的医疗损害鉴定结论有异议，但其提供的证据无法否定该鉴定结论，故一审法院采信该鉴定结论作为定案依据并无不当，对上诉人申请对本案进行医疗损害重新鉴定的上诉请求，本院不予支持。
综上，上诉人的上诉理由不能成立，依法应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6459元，由上诉人杨子仪负担。
本判决为终审判决。
审判长 江 东 新
审判员 王 健
审判员 张 兆 宇
二〇一八年五月十八日
书记员 呼延嫄嫄