河南省南阳市宛城区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）宛民初字第1057号
原告蒋宜芮，女，2011年7月18日出生，汉族，住南阳市宛城区瓦店镇关蒋庄。
法定代理人张振萍，女，汉族，1975年7月19日生，住址同上，系原告母亲。
委托代理人温向东、张振勇，河南问鼎律师事务所律师，代理权限：特别授权。
被告南阳市第二人民医院。
负责人丁旭萌，任该院院长。
委托代理人马桐生，南阳市第二人民医院儿科医生，代理权限：特别授权。
委托代理人周荣杰，河南怡和律师事务所律师，代理权限：一般代理。
原告蒋宜芮与被告南阳市第二人民医院（以下简称二院）医疗损害赔偿纠纷一案，原告起诉本院同日受理后依法向原被告送达有关法律手续，分别三次公开开庭对本案进行了审理。原告蒋宜芮的法定代理人张振萍及其委托代理人张振勇，被告二院委托代理人马桐生、周荣杰均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2011年7月18日，蒋宜芮在南阳市第二人民医院妇产科出生，因早产（29周左右出生），出生时体重极低（体重1200克），出生后患有呼吸窘迫综合症等病症。随即在南阳市第二人民医院儿一科住院，采取吸氧等措施治疗，6周后出院。2011年9月10日再次入南阳市第二人民医院儿一科治疗，后发现原告视力有问题，随即到郑州大学第三附属医院检查，治疗。被诊断为双眼视网膜脱落。该院并告知原告监护人需到权威医院进一步检查治疗。2011奶奶12月、2012年1月原告监护人带原告分别到北京大学人民医院和上海交通大学附属新华医院检查，均确诊原告双眼视网膜脱落，属早产儿视网膜病变5期，并被告知已错过最佳筛查、治疗期间，无法治愈，终身失明。原告出生后吸氧和医院未按国家诊疗规范及时进行视网膜筛查，错过最佳治疗时机，是造成原告视网膜脱落、双眼失明的最主要的原因。综上，南阳市第二人民医院违反国家诊疗规定用氧治疗，未按国家规定进行眼科筛查，其诊疗行为存在严重过错，原告的失明被告责无旁贷。为维护原告合法权益，请依法支持原告的诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金等共计1159056.24元；2、诉讼费被告承担。
被告南阳市第二人民医院答辩：一、我院对原告的治疗符合诊疗技术操作规程，无任何过错或过失。1、我院对患儿诊断正确。患儿为孕29周加1天早产，出生体重1200克，为极低出生体重儿。患儿为足先露，产前期待脱垂，宫内窘迫，出生后重度窒息，经抢救后复苏。复苏后不久即出现呼吸费力，渐加重。入院时体查：体温不升，全身皮肤发花，双下肢紫肿明显，双足底青紫，双肺呼吸音底等，入院时氧饱和度78%，指尖血糖5.8mmol／L，经氧疗、呼吸机辅助呼吸、肺表面活性剂应用后呼吸费力及紫绀减轻，故入院诊断：新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿窒息、早产儿生活能力低下、极低出生体重儿，诊断正确。2、我院治疗措施得当，用药准确。（1）氧疗适应症把握准确。根据《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》的规定：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时动脉氧分压小于50mmHg或经皮痒饱和度小于85%。本案患儿当时氧饱和度为78%。（2）在对患者用氧过程中严格根据患者临床情况，调节用氧方式和流量。（3）在病历上可反映用氧和停氧的依据。我院对原告的治疗是以指南为指导，维持氧饱和度为90%-95%为目标调整用氧。（4）我院对原告家属履行告知义务，告知家长及时筛查。患儿入院需要氧疗时，我院即与患儿家长签订氧疗及机械通气告知书，明确告知家长患儿氧疗及机械通气的并发症，可能致视网膜病或视力障碍，严重时引起失明，多次嘱咐家长出院后进行视网膜病筛查。二、原告目前状况完全是自身情况和家长不遵医嘱所致，和院方的治疗行为不存在因果关系。1、患儿早产、低体重是发生视网膜病变的根本原因。2、家长不遵医嘱进行筛查是导致目前结果发生的决定性因素。三、河科大司法鉴定书的评述内容，许多与病历不吻合，所以鉴定结论不客观、不公正、不真实。综上，我院对于患儿的治疗严格按照诊疗技术操作规程进行，并无任何过错或过失，导致患儿的一级伤残的结果完全是由于其自身原因和家长的疏忽造成，与我院的诊疗行为无因果关系，河科大的鉴定书内容，很多与病历记载相悖，不客观不公正，不能反映本案真实情况。故鉴定结论认为我院对蒋宜芮的损害后果参与度50%的责任明显不符合本案实际，不应作为裁判依据。
原告为支持自己的诉讼请求，向本院提交了如下证据：
第一组：原告及法定代理人身份证明。
1、蒋宜芮户口本。2、张振萍身份证。
第二组证据：原告住院病例、处方。
1、南阳市第二人民医院住院病例。2、上海交通大学医学院附属新华医院住院病例（三次住院）。3、北京大学人民医院儿科处方8份。证明：原告出生后在被告处就医，以及先后在上海交通大学医学院附属新华医院住院、北京大学人民医院儿科门诊检查、治疗双眼视网膜病变的事实。
第三组证据：医疗费发票。
1、南阳市第二人民医院住院费发票2份，共计31497.98元。
2、上海交大附属新华医院住院费发票3份，共计58868.9元。
3、北京大学人民医院门诊费发票8份，共计856.15元。
4、上海交大新华医院门诊费发票31份，共计5863.9元。
5、郑州大学医院门诊发票1份，165元。
6、外用药发票8份，共2297.1元。
证明：原告为了治疗双眼视网膜病变支付医疗费共计：99549.64元。第四组证据：新乡医学院司法鉴定中司法鉴定咨询意见书1份。证明：原告因医疗事故导致终生失明后构成一级伤残，需要一人大部分护理，护理20年期限的事实。
第五组证据：河南科技大学司法鉴定中鉴定意见书1份。证明：被告在治疗原告疾病过程中，存在医疗过错，以及过错参与度。
第六组证据：部分交通费发票64份。证明：原告因治疗支出交通费8550元。
第七组证据：住宿费发票54份。证明：原告因到上海、北京、郑州等医院检查、治疗双眼视网膜病变支出的住宿费用3000元。
第八组证据：鉴定费用发票3份。证明：原告因诉讼鉴定支出鉴定费7056元。
第九组证据：宛城区瓦店镇医院诊断证明。证明原告需要继续治疗。
被告南阳市第二人民医院对以上证据发表如下质证意见：
证据1无异议；第二组证据1真实性无异议，在该病历上显示是新生儿呼吸窘迫综合症，后面是新生儿极低体重，心、脑等八项病症，每一项都足以致命，如果不进行氧疗不能维持生命；证据2真实性无异议，证明方向无异议，证明与我们的治疗方向有关有异议，我们院的第二次住院病历真实性无异议，病历第7页告知其筛查视网膜，对于上海交大的病历，原告在我们最后一次出院2011年9月24日，在上海交大是2012年7月23日，过了十个月，小孩已经一岁了，才去治疗，如果从二院出院遵医嘱治疗还不晚。证据3真实性无异议，缺乏关联性，与我们的治疗是无关的。原告从我院出院三个月去北京治疗，处方上未反映其是治疗视网膜病变，说明去北京治疗的时候没有发现视网膜病，被打的治疗与视网膜病是无关的，三张处方上有张振萍的用药，不是蒋宜芮的处方。第三组证据1真实性无异议，但是关联性有异议，是治疗新生儿疾病所支付的费用，与本案起诉的事实无关，不应作为本案请求依据。证据2真实性无异议，关联性有异议，证据3第一份是刘悦，第二份是张振萍，第三份是蒋宜芮，第四、五份都是张振萍，部分发票不是蒋宜芮本人的，应剔除，蒋宜芮本人的票据与本人无关。上海交大31份票据部分用药显示不出是治疗什么疾病。另外有四页显示是张振萍和蒋昌的票据，不应作为本案请求票据。证据5显示不出来用啥药，显示不出来治疗什么疾病，证据6显示蒋宜芮名字的是4张，在零售药店买的，但是应该有处方印章，有三张发票是没有名字的，剩余的是收据，不能作为本案请求用，该组证据均无医生处方认证，该组证据我们不认可。第四组真实性无异议，关联性有异议。第五组有异议，异议在质询时候问。第六组票据与诊疗时间缺乏对应关系，还有一部分是显示不出来谁去的，还有一张是肖金玲不知道是谁，还有17张票与原告治疗地不相符合，其他没有名字的票据显示不出来是从哪个位置到哪个位置，票据存在连号，这些票据不具有真实性。第八组，河科大发票真实性无异议，新乡鉴定费形式不合法。第七组住宿票据不足500元。第九组有异议与本案无关。
被告南阳市第二人民医院为支持其辩解，向本院提交了如下证据：
1、病历三份。证明请偶们用氧是有依据的，是根据病情及时调整的，不违反用氧指南，诊疗是正确的，必须的。2011年7月18日已经告知原告氧疗并发症及筛查时间，上面有原告父亲签字。出院康复出院医嘱说明出院筛查视网膜，告知原告一个月复查，及家长反馈信息孩子太小无法进行。第二次住院时出院告知其筛查视网膜。证明诊疗行为正确，小孩在住院之前有用氧指征。
2、新生儿学复印件一份，证明视网膜病变根本原因是早产低体重，及用氧并发症是个体差异。
3、公安部用氧指南，证明我们治疗是按照规定用氧。病期平均发生在矫正胎龄37周，其前病变时不需要治疗。而小孩在我们院出院是35周，并没有耽误其治疗，如果原告及时筛查是不耽误治疗的。不具备筛查的医院要指引患儿去有筛查条件的医院筛查治疗，我们也进行了正确引导。
原告蒋宜芮对被告所举证据发表如下质证意见：
病历真实性无异议，证明方向有异议。病历是医生从专业角度对治疗行为记载，是否有过错，在河科大的鉴定书上已经有说明，被告在治疗用氧上有过错，入院时氧疗告知书原告父亲并不知道，只是让签字就签字了。告知医疗风险，并不能说告知小孩进行眼部筛查。出院告知并无当面告知家属进行眼部筛查治疗，签字时在并不知情下签字，并未实际告知。第二份告知已经超过新生儿4-6周的时间，最佳期限已经过了。第18页病历续页真实性有异议只有医生个人签字，内容是否告知家属，无家属签字，无从考证。证据2与本案无关，是理论性的探讨，具体到个案是不一样的。证据3证明方向有异议，规范指南第二部分，第三项筛查标准在收治新生儿的时候应该如何做。收治的医院应该筛查，是卫生部对医院的基本要求，筛查期限是出生4-6个月或者矫正胎龄，在被告处被告并未筛查，与诊疗规范不相符。
对于原、被告双方均认可的证据本院予以认定，双方不认可的证据，本院在综合评析部分予以评析。
根据原、被告双方举证、质证及庭审调查，本院可确认事实如下：
原告蒋宜芮系蒋长哲与张振萍第3胎婚生女，于2011年7月18日22：38分在被告处出生。出生时系早产儿（孕29周＋1天）、极低体重儿（1200克）。出生后以生后反应差20分钟，窒息复苏后呼吸费力15分钟为主诉入被告儿一科住院治疗。入院体查：体温不升，脉搏152次每分，呼吸58次每分，体重1200克，血压56／31㎜hg，精神反应差，早产儿貌，呼吸急促，费力，三凹征阳性，发吭，全身皮肤发绀、发花，双下肢紫肿明显，双足底青紫，全身冰冷，瞳孔对光反应迟钝，鼻煽，口周发绀，吐沫，双肺呼吸音低，可闻及少量湿性罗音，四肢肌张力低，原始反射未引出。指血糖5.8㎜ol／l。诊断为：1、新生儿呼吸窘迫综合征；2、新生儿窒息；3、早产儿生活能力低下；4、极地体重儿；5、低蛋白血症；6、新生儿缺氧缺血性脑病并颅内出血；7、低钠血症；8、高胆红素血症；9、上消化道出血。入院后给予告病危、重症监护，头罩吸氧、肺表面活性剂应用、机械通气、抗感染、血液制品应用、禁食、持续胃管减压、止血、健脑、保暖及营养支持等治疗。
治疗过程中2011年7月18日长期医嘱单中22：48给予头罩吸氧5.0升／分，同日重症监护记录单24：00检测经皮氧饱和度（TsSO2）78%，7月19日2：00经皮氧饱和度（TsSO2）为80%，给予呼吸机及机械通气后TsSO2上升至90%，
经治疗后于2011年8月27日出院，出院医嘱：3、行眼底筛查，预防视网膜病变，定期复查，了解神经系统发育情况。蒋长哲在该医患沟通记录单上签字。（8.21病例续页上记载告知）该次住院共计40天，花费医疗费24076.65元。
后原告于2011年9月24日主因“发现皮肤黄染3天”入被告处儿一科治疗，经体查后入院诊断：1、高胆红素血症；2、低蛋白血症；3、轻度贫血，入院后给予抗感染、退黄、保暖、健脑、重症监护等治疗，积极完善有关辅助检查，好转，原告于2011年9月24日出院，共计实际住院天数14天，共发费医疗费7421.33元。另，本次治疗并未进行吸氧治疗。
原告于2011年12月27日在北京大学人民医院儿科门诊诊断：双眼早产儿视网膜病变5期，继发青光眼。
原告于2012年3月5日在上海交通大学医学院附属新华医院门诊治疗诊断为双眼早产儿视网膜病变5期。
原告于2012年7月23日至2012年7月26日入上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗，入院诊断：双眼早产儿视网膜病变，体查：视力检查不配合，双中央角膜变性，前房消失，瞳孔欠圆，晶状体灰白色混浊，眼底检查不配合。于2012年7月24日全麻下右眼晶切玻切术。住院共计3天，共计花费医疗费17680元。
原告于2012年9月3日至2012年9月6日入上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗，入院诊断：双眼早产儿视网膜病变5期。发现双眼不追物10月。于2012年9月4日在全麻下行左眼晶切＋玻切术。住院共计3天，共计花费医疗费19562.2元。
原告于2012年10月8日至2012年10月11日入上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗，入院诊断：1、双眼早产儿视网膜病变5期；2、右眼晶切术；3、左眼晶切＋玻切术后。于2012年10月9日全麻下右眼closed-
玻切术。住院共计3天，共计花费医疗费21626.7元.
本院于2012年8月24日委托河南科技大学司法鉴定中心进行鉴定。鉴定事项：1、南阳市第二人民医院治疗蒋宜芮因早产出现的疾病时，用氧等诊疗行为及未进行眼科ROP筛查是否具有医疗过错？2、南阳市第二人民医院治疗蒋宜芮因早产出现的疾病时，用氧等诊疗行为及未进行眼科ROP筛查与蒋宜芮视网膜脱落、终身失明的损害后果之间是否有因果关系。上述鉴定机构于2012年10月11日出具河科大司监中心（2012）临鉴字第157号鉴定书，其认为：1、2011年7月18日22：48分给予头罩吸氧5.0升／分。23：30血气分析，2011年7月30日0：30报告，氧分压93㎜hg，氧饱和度96%。重症监护记录显示：7-18日24：00，经皮氧饱和度78%。从时间先后分析认为，院方在给被鉴定人蒋宜芮氧疗吸氧是并无吸入空气时的动脉氧分压值或经皮氧饱和度值。因此认为其氧疗适应症把握欠充分。鉴定意见为：1、从时间先后分析认为，院方在给被鉴定人蒋宜芮氧疗吸氧时并无空气时的动脉氧分压值或经皮氧饱和度值。因此认为其氧疗适应症把握欠充分。2、在用氧过程中，未见有明确用氧浓度差别指征。3、在重症监护记录中，无论四次血气分析结果中氧分压高低，经皮氧饱和度一直保持基本恒定，不能提供停止供氧的依据。4、院方医嘱出院筛查有违指南要求。5、被鉴定人蒋宜芮早产、低出生体重是发生视网膜病变的病理基础，院方存在的氧疗的筛查方面的过失行为与该病理基础共同导致了视网膜病变的发生（建议参与度50%左右，供参考）。在本院开庭审理该案时，经被告申请，上述鉴定中心鉴定人出庭接受质询。
本院于2013年6月19日委托新乡医学院司法鉴定中心对蒋宜芮的伤残等级及护理依赖程度、护理人数、护理期限进行评定，上述鉴定机构于2013年7月16日作出豫新乡医学院司鉴中心（2013）临鉴字第680号鉴定书，鉴定意见为：1、被鉴定人蒋宜芮的伤残等级为一级；2、被鉴定人蒋宜芮的护理依赖程度为部分护理依赖，护理人数为一人，护理期限拟定为二十年。
另查明，蒋宜芮父亲蒋长哲系城镇居民，于2001年9月在南阳市宛城区瓦店一中任教至今。
本院认为，原告蒋宜芮因早产极低体重引发的新生儿呼吸窘迫综合征等疾病入住被告南阳市第二人民医院处治疗，双方形成医患关系。综合双方当事人的诉辩意见，本案争议焦点为：一、河南科技大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书是否可以采信；二、被告在治疗过程中的用氧行为是否符合《指南》的规范要求；三、被告是否充分履行了告知及指引义务；四、被告的诊疗行为是否存在过错，与原告的损害结果是否存在因果关系。
一、关于河南科技大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书是否可以采信？
河南科技大学司法鉴定中心作为人民法院委托鉴定机构名册范围内的鉴定机构，具有合法的鉴定主体资格，其作为本案的鉴定机构，也是有双方当事人共同参与选定的，被告主张该鉴定中心违背鉴定程序且鉴定结论依据不足，从而不应采信该鉴定结论。被告虽主张重新鉴定，但是被告并未向本院递交相关证据表明上述鉴定中心在鉴定时违背鉴定程序，且经被告申请，上述鉴定中心的鉴定人员出庭接受原、被告双方的质询，解释相关结论的依据，能够客观阐述鉴定结论及依据。故，被告主张本院不予采信，上述鉴定机构出具的鉴定意见书本院予以采信。
二、被告在治疗过程中的用氧行为是否符合《指南》的规范要求？
根据卫生部要求，医务人员在执业过程中，应当遵照执行《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》（以下简称指南）的相关规定。因此被告在治疗过程中的治疗行为要符合《指南》的相关规定。结合（2012）临鉴字第157号鉴定书，本院作出如下综合评析。
《指南》要求给氧指征是；临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气是，动脉氧分压（PaO2）﹤50㎜hg或经皮氧饱和度（TcSO2）﹤85%者。2011年7月18日22：48被告给予原告头罩吸氧5.0升／分。23：30血气分析，2011年7月30日0：30报告，氧分压93㎜hg，氧饱和度96%。重症监护记录显示：7-18日24：00，经皮氧饱和度78%。被告在用氧过程记录中先用氧，后有血气分析数据，被告给原告蒋宜芮氧疗吸氧时并无吸入空气时的动脉氧分压值或经皮氧饱和度值，有违《指南》要求，存在过错。
2、是否写鉴定书上的23理解不到位，根据不确切。
三、被告是否充分履行了告知及指引义务？
医疗机构尤其是基层医疗机构医务人员要提高对早产儿视网膜病变的认识，加强对早产儿的随诊，要及时指引早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗。凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4-6周或矫正胎龄32-34周进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗。根据规定，原告2011年7月18日出生时系29周＋1天，出生后4-6周的时间为2011年8月14日至8月28日，矫正胎龄32-34周，指2011年8月7日至8月21日。原告蒋宜芮于2011年8月28日出院，上述日期除8月28日不再住院期间外，其余满足眼科筛查条件的时间均在被告处住院期间内。虽然被告辩称其履行了告知义务且在出院当天医患沟通记录上告知原告家属出院后即行视网膜筛查，原告父亲也在告知单上签字。但是相关规定对医疗机构及医务人员的要求是“指引”早产儿到具备诊治条件的医疗机构进行检查、诊断或治疗，而非仅仅是告知，可见“指引”的要求比“告知”高。且被告在原告住院期间并未建立起保障病患病情的转诊制度，将原告转诊至有条件的医疗机构进行视网膜检查。被告在告知方面亦未告知视网膜病变的可能危害后果，有违指南要求，存在过失。
四、被告的诊疗行为是否存在过错，与原告的损害结果是否存在因果关系？
早产儿视网膜病变（ROP）是发生在早产儿的眼部疾病，严重时可导致失明，发生的原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要措施，又是治病的常见原因。更有学者认为早产、低体重是ROP发生的根本原因。虽然原告系早产儿、极低体重儿，存在发生视网膜病变的病理基础，被告在治疗过程中存在氧疗和筛查方面的过失行为与原告的病理基础共同导致了原告错失早期发现、早期治疗视网膜病变的机会，导致了视网膜病变的发生。因此，被告在治疗过程中的过失行为与原告最终受到的损害之间存在因果关系。被告的行为和原告自身的病理基础对原告的损害后果起同等作用，原告承担50%的民事责任，被告承担50%的民事责任。
原告蒋宜芮的损失：医疗费82945.55元本院予以支持，原告在被告处第二次住院7421.33元，没有证据证明该次住院与原告视网膜病变之间的关系，且本案中鉴定书也未评定该次住院治疗与原告的损害后果有因果关系，故该次住院费用本院不予支持。门诊费6685.05元，其中虽然有姓名为张振萍或者蒋长哲的名字，但是根据发生费用当天的诊断与医疗费中的花费项目，这些费用的发生与原告蒋宜芮的病情有直接关系，对于该部分费用本院予以支持。但刘悦名下200元门诊票据，本院不予支持，外购药113.6元，其他外购药的发生没有医嘱证明其发生的必要性且主体不明，对于该部分外购药费用本院不予支持；综上，医疗费共计89744.2元。护理费，原告第一次、第二次在被告处住院期间均在被告暖箱中治疗，需要特殊护理和特殊空间，这期间的护理均由医院护士完成，原告并不具备相应的护理技能，对于该期间的护理费请求本院不予支持。剩余住院天数共计9天，护理人数无医嘱明确说明为2人，按1人计算，25379元／年÷365天×9天=625.8元，定残后护理费，25379元／年×20年×50%×1人=253790元；残疾赔偿金22398.03元／年×20年=447960.6元；住院伙食补助费、营养费30元／天×49天×2=2940元，交通费8270.5元，住宿费共有票据460元，本院支持460元。上述费用共计803791.1元，对于该部分费用，被告承担50%的责任即401896元，考虑原告伤情后果精神抚慰金支持50000元为宜，综上，被告南阳市第二人民医院需赔付原告蒋宜芮各项赔偿款451896元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十九条之规定，判决如下：
一、限被告南阳市第二人民医院于本判决生效后十日内支付原告蒋宜芮各项赔偿款451896元。
二、驳回原告蒋宜芮的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限内履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费15232元，鉴定费7056元。由原告蒋宜芮负担11144元，被告南阳市第二人民医院负担1114元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。
审 判 长 刘琳波
人民陪审员 乔卿俊
审 判 员 郭凤香
二〇一四年十月二十日
书 记 员 李 斌