四川省江油市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川0781民初4186号
原告：刘某（死者方旭东之妻），女，汉族，生于1973年11月27日，住四川省江油市。
委托代理人：胥春凤，四川真道律师事务所律师。
原告：方某某（死者方旭东之子），男，汉族，生于2001年8月18日，住四川省江油市。
法定代理人：刘某，女，汉族，生于1973年11月27日，住四川省江油市，系方某某之母。
原告：方飞龙（死者方旭东之父），男，汉族，生于1944年5月16日，住四川省江油市。
委托代理人：胥春凤，四川真道律师事务所律师。
原告：李志英（死者方旭东之母），女，汉族，生于1949年9月12日，住四川省江油市。
委托代理人：胥春凤，四川真道律师事务所律师。
被告：江油市第二人民医院，住所地江油市建设南路。
法定代表人：杨晓宏，院长。
委托代理人：郑兵川，该医院副院长。
委托代理人：周忠平，四川鼎天律师事务所律师。
委托代理人：雷守璋，四川鼎天律师事务所律师。
原告刘某、方某某、方飞龙、李志英诉被告江油市第二人民医院（以下简称江油二医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院受理后由审判员薛梅适用简易程序于2016年11月23日公开开庭进行了审理。后适用普通程序，由审判员陈德琼担任审判长，与审判员薛梅、人民陪审员李昌坤组成合议庭，于2017年2月4日、4月7日公开开庭进行了审理。原告刘某（同时作为原告方某某的法定代理人）、方飞龙、李志英及其委托代理人胥春凤，被告委托代理人郑兵川、周忠平均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2013年11月17日，方旭东在运动后突然摔倒，于当天就诊于江油二医院。CT诊断为：蛛网膜下腔出血，收为住院。2013年11月18日，再次CT确诊为前交通动脉血瘤。经院方推荐，邀请四川省人民医院的专家会诊，并决定于2013年11月19日邀请该专家主刀行脑动脉夹闭手术。2013年11月19日下午两点半，方旭东进入手术室开始准备手术，下午四点左右，邀请专家到达手术室。手术过程中，动脉瘤破裂大出血，方旭东于当天晚上九点左右结束手术，成植物人状态，直到2016年3月12日，经医治无效死亡。被告江油二医院对方旭东的医治过程中存在如下严重违规问题：1.截止2013年11月19日，江油二医院是一家二甲医院，脑动脉瘤夹闭手术院方划分为四级手术，但院方并未按照规定经省级卫生行政部门批准取得相应的手术资格，故院方行为涉及超范围执业；2.病历资料显示，2013年11月18日所作的CT拍摄时间和厨具报告的时间严重与常规不符；拍摄CT所使用的造影剂并无相应医嘱，故被告涉嫌对病历造假；3.原告依照被告指示，高价请了四川省人民医院的黄光富教授会诊并主刀手术，但院方却在黄光富未到场查看患者的情况下确定了手术方案并且在黄光富未到场的情况下擅自开展了手术，导致方旭东在手术过程中即发生了动脉血管瘤破裂出血，最终手术失败的严重后果，该行为违反了《医师外出会诊管理暂行规定》。
在患者方旭东死亡前后，原告方多次主动与被告方及被告主管部门进行三方协商，但未能达成一致意见。依据主管部门及被告方的管理规定和要求，医患双方在2016年3月17日共同委托了四川鼎城司法鉴定中心对被告就方旭东的诊治过程进行了医疗过错以及参与度进行鉴定。经过听证以及被告多次补充资料后，鉴定机构于2016年10月13日作出鉴定意见书。该鉴定意见认为被告方违反了卫办医政发【2012】94号文件《医疗机构手术分级管理办法（试行）》以及《医师外出会诊管理暂行规定》，存在过错，过错参与度为45%-55%。为维护原告合法权益，为此请求1.判令被告支付原告因方旭东在被告处就医死亡所产生的医药费、护理费、住院生活补助费、住院营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、误工费、交通费、精神损失费合计为98.549万元；2.本案产生的诉讼费及其他相关费用由被告承担。
被告江油二医院辩称：1.被告在对方旭东的诊疗过程及死亡事件不存在过错：被告有医疗机构执业许可证及全部病历资料，证明被告具备实施手术的资质和条件，履行了充分的告知义务，且征得原告的同意后才邀请的黄光富主任医师主刀手术。原告认为被告涉嫌病历造假问题，比如CTA片显示时间不一致。对此，四川鼎城司法鉴定中心作出的鉴定书说明“其他影像资料均可以此片基础上后期制作，并由电脑自动生成制作时间，可以出现片示时时间不一致的情况…属于病历记录的瑕疵，对患者方旭东不构成损害后果”，故原告主张被告涉嫌造假病历的理由不成立；2.鉴定意见书不能作为认定本案事实的依据：经双方共同委托，四川鼎城司法鉴定中心进行了医疗过错、因果关系及参与度鉴定，并出具了鉴定意见书。鉴定机构认为：确认被告存在一定医疗过错是因为在被告手术时，尚未取得省级卫生行政部门开展四级手术的资质批文。到目前为止，相关部门没有指定手术分级管理目录，被告也未违反医疗资质管理的相关规定，被告开展四级手术不需要省级卫生行政部门批准，故鉴定意见书不能作为认定本案事实的依据。综上，被告方认为在整个诊疗过程中，院方符合诊疗常规、病历真实、患者死亡是其自身疾病所致，院方不存在任何过错，故不应当承担赔偿责任。
本案经本院审理查明如下事实：
一、原告刘某系死者方旭东之妻；2001年8月18日生育一子取名方某某；原告方飞龙系死者方旭东之父；原告李志英系死者方旭东之母。方飞龙与李志英共生育两子一女。方旭东生前系城镇居民，个人经营一家小企业，收入较好。
二、方旭东在江油二医院治疗情况：
2013年11月17日，方旭东在运动后突然摔倒，于当天就诊于江油二医院。CT诊断为：蛛网膜下腔出血，收为住院。在入院记录中记载“初步诊断：1.蛛网膜下腔出血；2原发性高血压2级，极高危”；当天，江油二医院发出《病危病重通知书》，刘某在通知书签名。11月18日，再次CT诊断为：1.蛛网膜下腔出血；2.轻度脑积水；3.前交通动脉瘤。该次CT报告出具日期显示为2013年11月19日14:43分。
由于患者被明确诊断为前交通动脉瘤，自发性蛛网膜下腔出血考虑是动脉瘤破裂所致，故院方与患者家属沟通建议患者手术夹闭颅内动脉瘤，防止再次破裂。患者家属要求请四川省人民医院黄光富主任医师会诊主刀手术。11与19日，院方向四川省人民医院主任医师黄光富及副主任医师黄小波发出会诊邀请函，明确了费用各为6000元，刘某在《邀请院外专家会诊知情同意书》中签名。11月19日11:00，院方副主任医师吴启运主持了术前讨论，讨论记录中记载“黄光富主任医师评估后确定手术方案，拟于2013-11-19在全麻下兴开颅动脉瘤夹闭手术，术前充分备血以防术中动脉瘤再破裂导致大出血。11月19日12:00，江油二医院在《重大手术审批表》中签署同意意见并确定手术级别为四级。刘某在《手术同意书》中签名。
2013年11月19日14:15，方旭东进入手术室准备手术，实行气管插管全麻方式。手术中发现：右侧额颞部硬脑膜切开后见脑组织外膨，解剖侧裂时间大量鲜红色血液涌出，血液迅速冲破额叶脑组织进一步外膨…瘤体萎缩、破裂并喷射性出血。术中失血约3000ml，输入血浆400ml，无输血不良反应，术后患者被送往重症医学科监护治疗。在麻醉记录单及手术护理记录单记载：麻醉时间：14:30，手术开始时间：15:13；手术结束时间：19:50；出手术室时间：20:20。在手术记录单中，手术医师黄光富、吴启运签名。2013年12月30日，方旭东出院。出院记录记载：患者生命体征平稳，昏迷状态，双侧瞳孔光反射较前好转…出院医嘱：继续治疗。
2016年3月12日，方旭东因呼吸循环衰竭宣布死亡。至去世之日止，方旭东每日服用安宫牛黄丸。
三、鉴定情况：
2016年3月17日，原告与被告经协商，共同委托四川鼎诚司法鉴定中心进行医疗过错鉴定、因果关系及参与度鉴定。鉴定材料包括委托书、病历、CT片五张、双方陈述意见、医患沟通记录、卫医政发【2009】18号通知、《四川省二类医疗技术目录》等共计十四项。鉴定意见书书中分析说明：1.患者方旭东入院后，从临床医学的角度来开，其动脉瘤随时有再次发生破裂出血的可能，而一旦破裂出血将会危及患者生命，故病情险恶，其临床诊断及手术指征明确；2.乙方在患者入院后积极完善相关检查，与患者家属沟通，共同协商确定采取手术治疗、聘请外院专家主刀手术，病历资料中医院医务科及院领导同意签字、家属同意签字；手术记录单中有外院会诊医师的签字，符合一般诊疗常规；患方认为在CTA影像资料及病历造假问题，经咨询相关影像学专家，其他影像资料均可在片示2013年11月18日9:16分姓名为方旭东的CTA片基础上后期制作，并由电脑自动生成制作时间，可以出现时间不一致的情况，不能由此认定院方伪造CTA检查片；至于病历中有关手术描述的记录前后矛盾并有涂改，收费清单上使用造影剂时间与事实不符等问题，均为事后或延长记录资料，可能出现误差，属于病历记录的瑕疵，对患者不构成损害后果。但是依据卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》第十条“医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊察患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书”，目前仅手术记录单中有会诊仪式的签字，没有任何资料证明会诊医师术前进行了“亲自诊查患者”的治疗行为，因此违反了该项规定；3.关于医疗资质问题：江油二医院为二级医院，患者手术为四级手术。按照《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定“二级医院开展四级手术应当符合下列条件…⑷经省级卫生行政部门批准”，但依据现有送检材料，未见省级卫生行政部门的相关批复、批准文件，并且江油二医院没有明确取得相关资质，他院派出医师外出会诊也违反了相关规定；故医院存在一定的医疗过错；4.由于院方存在一定的过错与患者所患自身疾病其相等作用，故医疗损害参与度为45%-55%。
审理中，被告江油二医院申请对医疗损害参与度进行重新鉴定。由于是双方共同委托四川鼎诚司法鉴定中心所作，且该鉴定未违反法律程序，故合议庭未同意被告的重新鉴定申请。考虑到案件实际情况，邀请了四川鼎诚司法鉴定中心鉴定人员黄贵琢出庭接受双方质询。黄贵琢逐一回答了鉴定时间、鉴定程序、鉴定范围、行业鉴定规范等问题，并明确鉴定书中的结论是综合考虑被告医院未取得资质及违反外出人员会诊规定而得出，二者之间没有确定的比例划分；同时明确答复原告如果医院真的篡改病历与损害结果有直接关系的话，应当推定篡改方承担全部责任。原、被告诉前的鉴定费用及鉴定人员出庭接受询问的费用由被告医院支付。
四、庭审中查明的其他情况：
庭审中，被告自认在患者方旭东的CT报告单出来后，通过微信、传真等方式向黄光富传阅从而确定手术方案，也就证明了外出医师在接受会诊任务后，并未亲自诊查患者。另外，原告认为在患者送进手术室打开颅腔发生大出血的过程中，黄光富教授并未进入手术室，由于其没有直接的证据加以证明，本庭认为在手术记录单中有黄光富的签名，其应当对患者参与了手术。
被告江油二医院属二甲医院，该院认定患者方旭东的开颅动脉瘤夹闭术是四级手术。关于二级医院进行四级手术是否需要省级卫生行政部门批准的问题，本案承办人员于2017年3月21日去四川省卫生和计划生育委员会进行咨询，被明确告知：国家、省卫计委至今未颁发《医疗机构手术分级目录》；二级医院进行四级手术不需要向省级卫生行政部门报批，因为并未获得相应授权，在四川省范围内也从未有此先例。
本院认为，四原告之亲属方旭东因“突发头昏、头痛半小时、呕吐一次”在被告江油二医院进行检查，经头颅CT、CTA等检查确诊为前交通动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血，经原、被告沟通后，患方同意手术治疗，并共同选定四川省人民医院神经外科主任医师黄光富主刀。由于患者的前交通动脉瘤有再次发生破裂出血的可能，而再次破裂出血将危及患者生命，因此该病病情险恶，转院治疗风险太大，经患方同意邀请外出医师在就住医院进行手术，符合实际情况及诊疗常规，院方在此行为中无过错。但是虽然病情紧急，医师在接受会诊任务后，仍应当详细了解病情、亲自诊查患者、完成相应的会诊工作，本案中被告江油二医院将方旭东的CT、CTA报告单仅是通过微信、传真等方式向黄光富传阅，从而确定手术方案。由于微信、传真等方式的清晰度不够，有可能造成对动脉瘤的辨认，不能充分认识到手术的复杂性，从而影响术前准备及手术的效果，由此违背了卫生部令第42号《医师外出会诊管理暂行规定》，江油二医院对此有过错。
其次，虽然《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（自2012年10月1日起施行）规定“二级医院开展四级四级手术应当符合下列条件'1.符合二级甲等医院的标准；…4.经省级卫生行政部门批准'”，被告江油二医院也属于二级甲等医院，但由于国家卫生部未授权给四川省卫生行政部门，四川省卫生和计划生育委员会明确表示进行该项手术，只要符合其他条件，不需要经过其批准，故本院认为原鉴定意见书中关于医方违反了《医疗机构手术分级管理办法（试行）》的结论，本院不予认可。
最后，关于原告认为医方篡改病历事宜，由于在院方的病历中，病历、病程、手术记录、记账清单等均为时候或延迟记录资料，可能出现误差，但这只是病历记录的瑕疵，与患者的损害结果不构成直接关系，故本院对原告的该项主张不予支持。另外，原告认为在患者送进手术室打开颅腔发生大出血的过程中，黄光富教授并未进入手术室，由于其没有直接的证据加以证明，本院认为在手术记录单中有黄光富的签名，其应当对患者参与了手术，故对原告的该项主张，本院不予支持。
综上，结合本案实际情况，本院酌情认定被告江油人民医院在对方旭东的诊治过程中，医疗损害参与度为30%。
关于方旭东的死亡赔偿金计算标准，方旭东生前居住、生活、消费在城区，其死亡赔偿金应当按照城镇标准计算。其产生的住院费用，被告医院已经支付。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条；《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
一、方旭东因死亡产生的总损失为1688589.7元（详见赔偿清单）。被告江油市第二人民医院承担30%计506576元，（其已支付的部分已予扣除）。此款限被告江油市第二人民医院在判决生效后十五日内向原告刘某、方某某、方飞龙、李志英支付。
二、驳回原告刘某、方某某、方飞龙、李志英的其他诉讼请求。
如果未能按照本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案收诉讼费13660元，由被告江油市第二人民医院负担4098元，原告负担9562元。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于四川省绵阳市中级人民法院。
审 判 长 陈德琼
审 判 员 薛 梅
人民陪审员 李昌坤
二〇一七年五月三十一日
书 记 员 杨丽梅
方旭东损害赔偿清单：
医疗费：
医药费：院内用药、材料：55582.7元；
手术费：7000元（请专家费用6000元，司机费用1000元）；
会诊费：3000元＋6000元＋10000元＋8000元＝27000元；
安宫牛黄丸：230天×500元＝115000元；
中草药：6500元；
麝香：480×20＝9600元；
4.四次入院起报金：2400元；
以上费用合计为223082.7元。
护理费：
1.2014年1月7日起至2016年3月12日止：798天×120元／天×2人＝194520元；
2.护理用品：月均1200元×27＝32400元；
三、住院伙食补助费、营养费：798天×70元／天＝55860元（含蛋白粉、奶粉、钙镁片等）；
四、误工费：方旭东本人住院期间的误工费：27.5月×15000元＝412500元；其死亡后家属料理后事的误工费：30×150元／天＝4500元；
五、死亡赔偿金：26205×20＝524100元；
六、丧葬费：25233元；
七、被抚养人生活费：
儿子方某某：19277×4÷2＝38554元；
母亲李志英：19277×14÷3＝89959元；
父亲方飞龙：19277×9÷3＝57831元；
八、精神损失费：20000元；
九、交通费：酌情认定5000元（含请专家接送费用、买药车费等）
以上费用合计为：1688589.7元。按照30%的责任比例：
1688589.7×30%＝506576元。