广东省佛山市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）粤06行终645号上诉人（原审原告）黄秀红，女，汉族，1973年9月6日出生，住佛山市三水区。委托代理人吴汝荣（上诉人丈夫），男，汉族，1973年3月20日出生，住址同上。委托代理人陈鸿彬，广东雷鸿律师事务所律师。被上诉人（原审被告）佛山市三水区社会保险基金管理局，住所地佛山市三水区西南街道康乐路8号。法定代表人黄海辉，局长。委托代理人叶昊源，该局工作人员。委托代理人庞敏珊，广东百浩律师事务所律师。上诉人黄秀红因诉佛山市三水区社会保险基金管理局（以下简称“三水区社保局”）社会保障行政给付一案，不服佛山市顺德区人民法院（2017）粤0606行初208号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。一审法院审理查明：2015年10月30日0时7分，黄秀红的丈夫吴汝荣驾驶普通二轮摩托车，搭载着黄秀红、吴尚宏两人，由南山镇方向往大塘镇方向行驶。当车驶至三水区油金大桥桥面时，撞上路面上的一块碎石，致使车辆倒地，造成黄秀红、吴汝荣和吴尚宏三人受伤及车辆损坏的道路交通事故。佛山市公安局三水分局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》，认定吴汝荣承担事故的全部责任，黄秀红、吴尚宏不承担事故责任。2016年12月1日，黄秀红向三水区社保局提出2015年10月30日交通事故受伤所致系列医疗费用报销的口头申请，经审查后，该局认为黄秀红所涉意外属第三方责任，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、《佛山市职工基本医疗保险办法》第二十六条及上级批复的规定，作出《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》，决定不予支付黄秀红2015年10月30日交通事故受伤所致系列医疗费用，并于2017年1月17日将决定书送达黄秀红。另查，2016年5月18日，黄秀红向佛山市三水区人民法院起诉佛山市三水区公路局、佛山市三水区公路局公路管养中心生命权、健康权、身体权纠纷，法院判决佛山市三水区公路局公路管养中心须向黄秀红赔偿医疗费合计24644.10元。佛山市三水区公路局公路管养中心不服该判决上诉，佛山市中级人民法院作出（2016）粤06民终6663号《民事判决书》，判决驳回上诉，维持原判，该判决已经发生法律效力。又查，《佛山市职工基本医疗保险办法》于2017年1月1日废止。一审法院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款、第八条的规定，三水区社保局作为三水区社会保险经办机构，有对黄秀红提出的医疗费用报销申请作出审核和答复的职权。该局受理黄秀红的申请后，及时作出《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》并送达黄秀红，程序合法，法院予以确认。黄秀红所涉交通事故，吴汝荣承担事故全部责任，黄秀红不承担事故责任。三水区社保局依据通用病历、道路交通事故认定书、关于黄秀红报销问题的请示、佛山市社会保险基金管理局关于参保人黄秀红报销问题的批复等证据，认定黄秀红所涉交通事故属第三方责任，其交通事故医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围，认定事实清楚、证据充分，法院予以确认。该局据此依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，不予支付黄秀红2015年10月30日交通事故所致系列医疗费用待遇，适用法律正确。黄秀红诉称三水区社保局查明“本次意外属于第三方责任”属于认定事实错误，事故责任不等于赔偿责任，佛山市三水区公路局公路管养中心是第三人，但仅承担10%的责任，该局所适用的《佛山市职工基本医疗保险办法》已经废止，根据广东省劳动和社会保障厅《关于交通事故医疗费用支付办法的复函》，其的情形属于由基本医疗保险基金支付的范畴。经查，《道路交通事故认定书》已经认定黄秀红不承担事故责任。根据广东省劳动和社会保障厅粤劳社函[2003]472号《关于交通事故医疗费用支付办法的复函》第一条、粤劳社[2000]304号《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》附件《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》第一条第（五）项第5点的规定，黄秀红所涉交通事故，属于他方责任，故三水区社保局查明本次意外属于第三方责任，事实清楚，认定黄秀红交通事故所致医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围，符合上述复函和暂行办法的规定。黄秀红主张三水区社保局认定事实错误，其情形应属于基本医疗保险基金支付的范畴，证据不足，法院不予支持。应当指出，三水区社保局作出的《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》所适用的《佛山市职工基本医疗保险办法》于2017年1月1日废止，该局适用了失效的规范性文件，存在错误，而且该局在诉讼中并未向法院提供该规范性文件。鉴于三水区社保局适用《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定作出被诉决定书，适用法律正确。而《佛山市职工基本医疗保险办法》第二十六条第（三）项与《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项规定的内容相一致，且该局适用该规范性文件并未对黄秀红的合法权益造成实际影响，作出的不予报销决定并无不当。综上，黄秀红要求撤销三水区社保局作出的《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》的诉求理由不成立，法院不予支持，依法应予驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回黄秀红的诉讼请求。案件受理费50元由黄秀红负担。上诉人黄秀红上诉称：一、根据（2016）粤06民终6663号《民事判决书》可知，佛山市三水区公路局公路管养中心是承担涉案交通事故赔偿责任唯一的第三方，且仅承担赔偿10%责任，吴汝荣不需要承担涉案的交通事故第三方赔偿责任。二、基本医疗保险基金应当承担支付90%涉案的医疗费用责任。《中华人民共和国社会保险法》《关于交通事故医疗费用支付办法的复函》等所规定的“第三方责任”，是指应当由第三方承担事故的民事赔偿责任，这意味着除第三方承担的民事赔偿责任外，不足的部分应由基本医疗保险基金支付。三、即使吴汝荣需要承担90%的第三方责任，因为吴汝荣不支付，基本医疗保险基金也应当先行支付90%医疗费用。上诉人和吴汝荣是夫妻关系，两人在经济上应视为一体，要让吴汝荣承担上诉人赔偿责任，实际上也就是上诉人拿自己的钱赔偿给本人。况且，吴汝荣在本事故中也严重受伤，丧失劳动能力，属于社会救济对象。综上，一审判决不当，请求二审法院撤销一审判决及被上诉人三水区社保局作出的涉案不予报销决定书，并判决被上诉人立即报销上诉人2015年10月30日交通事故受伤所致医疗费用，本案诉讼费由被上诉人负担。被上诉人三水区社保局辩称，被上诉人作出涉案不予报销决定主体适格，认定事实清楚，适用法律依据正确。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，由于吴汝荣承担涉案交通事故的全部责任，上诉人黄秀红不承担责任，故本案赔偿责任应由吴汝荣负担，上诉人的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。此外，上述规定的第三人应是指申请医疗费报销的伤者以外的其他第三方，即包括事故责任主体也包括赔偿责任主体，且《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》《关于交通事故医疗费用支付办法的复函》亦明确规定交通事故已明确属于他方责任的，不属于基本医疗保险支付范围。综上，被上诉人作出的涉案不予报销决定书正确，请求二审法院驳回上诉人的诉讼请求。二审期间，上诉人黄秀红向本院提交了上诉人和吴汝荣的《残疾人证》及佛山市三水区六一村民委员会出具的《证明》，拟证明吴汝荣没有任何收入，没有办法支付上诉人的医疗费。经查，被上诉人三水区社保局作出的《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》，认为上诉人的交通事故属于第三方责任而不予报销上诉人相关的医疗费用。根据上诉人及被上诉人的诉辩意见，本院认为本案审查的焦点是上诉人申请报销的医疗费用是否属于《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定的应当由第三人负担的情形，故上述证据与本案审查焦点无关，本院依法不予采纳。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为：各方当事人对被上诉人三水区社保局作出本案被诉之《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》的主体资格及程序均无异议，本院予以确认。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”本案中，虽然上诉人丈夫吴汝荣需承担涉案交通事故的全部责任，但生效的（2016）粤0607民初1934号《民事判决书》认为鉴于吴汝荣与上诉人是夫妻关系，根据债务混同的法理，两人在经济上应视为一体，赔偿权利人与赔偿义务人存在财产混同的情况。因此，在上诉人诉吴汝荣、佛山市三水区公路局生命权、健康权、身体权民事纠纷一案中，吴汝荣不应列为该案被告，对上诉人的损失承担赔偿责任。即本案中吴汝荣无需对上诉人因交通事故造成的损失进行负担，上诉人申请报销的医疗费用并不存在由吴汝荣负担的情形，并不适用上述规定。故被上诉人根据上述规定，认为上诉人交通事故意外属第三方责任的，作出对上诉人的相关医疗费用不予支付的决定属于认定事实不清，适用法律错误，依法应予以撤销。被上诉人主张根据《关于交通事故医疗费用支付办法的复函》第一条及《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》第一条第（五）项第5点的规定，交通事故已明确属于他方责任的，不属于基本医疗保险支付的范围，故被上诉人不予报销上诉人的医疗费用并无不当。对此，本院认为对于“他方责任”的理解要符合《中华人民共和国社会保险法》的相关规定。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定可知，参保人员因第三方责任所产生的医疗费用时，判断该费用是否属于基本医疗保险基金支付范围应以第三人是否应当负担为标准，即第三人对由此产生的医疗费用存在支付义务时才不属于基本医疗保险支付的范围。故上述“他方责任”应理解为在交通事故中，他方应负担相关医疗费用的责任，而非仅是交通事故认定书所划分的责任。具体到本案，如前所述，因吴汝荣对上诉人申请报销的医疗费用无需负担，故被上诉人的上述主张理据不足，本院不予支持。至于上诉人要求判令被上诉人立即报销其2015年10月30日交通事故受伤所致医·疗费用的诉讼请求，由于人民法院行政审判是对行政机关作出的行政行为合法性进行审查的司法行为，不能直接替代行政机关行使行政职权，故其上述诉讼请求不属行政诉讼审理的范围，本院依法不予支持。综上，原审法院驳回上诉人的诉讼请求错误，依法应予撤销，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（二）项、第七十条第（二）项及《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第五十六条第一款第（四）项的规定，判决如下：一、撤销佛山市顺德区人民法院（2017）粤0606行初208号行政判决；二、撤销被上诉人佛山市三水区社会保险基金管理局于2017年1月17日作出《佛山市基本医疗保险不予报销决定书》；三、责令被上诉人佛山市三水区社会保险基金管理局重新作出行政行为；四、驳回上诉人黄秀红的其他诉讼请求。一、二审诉讼费共100元，由被上诉人佛山市三水区社会保险基金管理局负担。本判决为终审判决。审 判 长  周 刚审 判 员  潘华容代理审判员  王 慧二〇一七年十一月十日书 记 员  孔艳玲