内蒙古自治区通辽市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）内05民终464号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司，住所地内蒙古自治区通辽市科尔沁区。负责人：翼琪斌，总经理。委托诉讼代理人：粱俱山，内蒙古蒙杰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王洪亮，男，住内蒙古自治区通辽市开鲁县。委托诉讼代理人：王建国，内蒙古巨鼎律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司与被上诉人王洪亮财产保险合同纠纷一案，前由通辽铁路运输法院作出(2017)内7104民初262号民事判决。宣判后，原审被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司不服，向本院提起上诉。本院于2017年3月2日立案，并依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司上诉请求：一审判决认定事实有重大错误，适用法律不当，应当依法改判。事实与理由：判决书中第四页倒数第一行”在诉讼过程中，经被告申请，本院调取原告在开鲁县医院''说明''一份，原告对此无异议，被告对该证据不予认可，但未提供相反证据，本院对该证据予以确认”开鲁县医院开具的说明中否认王洪亮2015年6月30日在该医院门诊部有就诊记录，这与我们前期所了解的情况不符，经公司人员再次复核，开鲁县医院信息科存在王洪亮的就诊记录，确定被保险人王洪亮投保前患有肾炎病史，属于存有严重影响答辩人承保决定的健康状况，而在�保时未如实告知。《保险法》第十六条第四款规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。综上所述，一审判决认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院依法查明事实，依法纠正一审错误判决，以维护法律的尊严，维护上诉人的合法权益。被上诉人王洪亮答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。原审原告王洪亮向一审法院起诉，请求法院：一、请求人民法院依法判令被告给付原告王洪亮保险赔偿金人民币166200元整（平安福重疾150000元、住院费用3份含可选13500元、住院日额2700元）。二、本案的诉讼费用由被告承担。原审经审理查明，2015年11月22日，原告王洪亮在被告处购买了人身保险合同一份，保障项目包括：投保主险平安福，保险期间为终身、交费年限为20年，保险金额180000元，原告所交保费3330元；投保附加险平安福重疾，保险期间为终身、交费年限为20年，保险金额150000元，原告所交保费1470元；附加一年期短险：有意外医疗,保险金额20000元，保险费182元；住院费用，保险金额3份可多选、保险费652元；住院日额10份，保费260元。保险合同号为×××，投保人王洪亮，被保险人王洪亮，生存保险金受益人王洪亮，保险合同成立及生效日期为2015年11月22日零时起，原告于2015年11月22日已缴纳保险费6681.62元，被告为原告出具发票一枚。2016年2月25日，原告王洪亮被吉林大学白求恩第一医院，诊断为慢性肾衰竭（肾衰竭期CKD5期），原告在该院住院治疗15天，原告支出医疗费20464.4元。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险》合同约定，在合同生效之日（2015年11月22日零点）起90日的”等待期”内，其发生合同约定的重大疾病或特定轻度重疾，被告不承担保险责任，在90天后发生重大疾病或特定轻度重疾，被告承担保险责任，赔偿额为基本保险金额。该人身保险合同所保重大疾病45中的第20种：终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）即原告所患的病症。平安附加住院费用医疗保险（A）条款2基本部分规定-住院费用保险金；被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费以及住院期间前后的赔付范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各项保险金的限额见附表。附表住院相应项目�付限额表约定，基本部分：医疗费给付限额2600元；床位费给付限额300元；门诊费给付限额100元。可选部分：非器官移植手术给付限额1500元；器官移植手术费用给付限额10000元。原告投保3份医疗费保险金额为（2600元+300元+100元）×3份=9000元。平安附加住院日额医疗保险金每份每日10元，原告投保10份。住院日额医疗保险条款约定，住院日额保险金被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始按日额保险金给付”住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日；原告住院日额保险金额为（15天-3天）×10元×10份=1200元。重大疾病住院日额保险金条款约定：被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生”重大疾病”且必须住院治疗，我们除给付”住院日额保险金”外，还按日额保险金给付”重大疾病住院日额保险金”。每次重大疾病住院日额保险金给付天数=因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，”住院日额保险金”给付天数最多可达90日。原告重大疾病住院日额保险金为15天×10元×10份=1500元。2016年5月23日，被告作出理赔决定书，以被保险人投保前存在影响承保的疾病病史为由，决定对原告拒绝理赔并不退还保费及保单的现金价值。诉讼过程中，被告申请本院调取原告在开鲁县医院2015年6月30日的就诊记录，本院予以准许后到开鲁县医院进行取证，开鲁县医院出具说明:该院2015年6月30日无王洪亮的就诊信息。原审法院认为，原告王洪亮与被告平安保险公司之间成立的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反国家法律和行政法规的强制性规定，合同有效，双方均应按照合同约�履行各自的义务。本案争议焦点为：被告是否可以投保人未如实告知存在的病史为由拒绝支付原告王洪亮保险理赔金并解除合同、不再退还保险费。《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：”投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”根据以上规定，保险人以投保人未履行告知义务为由主张解除合同的，需证实投保人未如实告知的内容足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，然而被告并未举证证实其所主张的投保人未告知的内容以及该内容足以影响被告决定同意承保或者提高保险费率，故被告解除保险合同并拒绝返还保险金的理由不充足，对其辩解意见不予采纳。原告王洪亮在等待期满后，被诊断为慢性肾衰竭（肾衰竭期CKD5期），�合保险合同所约定的重大疾病的理赔情形，根据保险合同约定，被告应当给付重大疾病保险金150000元、住院费用保险金3份9000元、住院日额补贴保险金1200元、重大疾病住院日额保险金1500元，以上合计161700元被告应当予以理赔。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司给付原告王洪亮保险金161700元，此款于本判决生效后立即履行。二、驳回原告王洪亮的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1812元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担1763元，由原告王洪亮负担49元。二审期间，上诉人中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司向本院提交了调取证据申请书，申请本院调取被上诉人王洪亮2015年6月30日在开鲁县医院的门诊记录，经本院依法向开鲁县医院查询，却无2015年6月30日被上诉人王洪亮的门诊记录，而被上诉人王洪亮在开鲁县医院的其他门诊记录也无法证实被上诉人王洪亮系带病投保的事实，故本院不予认定。其他经审理查明的事实及采信的证据与一审一致，本院予以确认。本院认为，上诉人与被上诉人签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律行政法规的强制性规定，合法有效，双方应当按照合同约定行使权利及各履行义务。上诉人主张的一审法院依据上诉人申请调取的开鲁县医院”说明”�所述该院”2015年6月30日无王洪亮的就诊信息”，与上诉人前期所了解的情况不符的观点，经本院与上诉人工作人员共同向开鲁县医院查询，证实该”说明”客观真实，故上诉人的主张本院不予支持。故原审法院采信开鲁县医院出具的”说明”符合法律规定，上诉人的上诉请求不能成立，本院不予支持。原审法院认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，应当予以维持。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3624元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司通辽中心支公司负担。审 判 长  师国亮审 判 员  陈婷婷代理审判员  白 丽二〇一七年五月二十二日书 记 员  肖志勋