湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长中民未终字第07738号
上诉人（原审原告）何某丙。
委托代理人刘福泉，湖南一星律师事务所律师。
委托代理人潘远建，湖南一星律师事务所律师。
上诉人（原审原告）何某乙。
法定代理人何某丙，何某乙父亲。
委托代理人刘福泉，湖南一星律师事务所律师。
委托代理人潘远建，湖南一星律师事务所律师。
上诉人（原审原告）何某甲。
法定代理人何某丙，何某甲父亲。
委托代理人刘福泉，湖南一星律师事务所律师。
委托代理人潘远建，湖南一星律师事务所律师。
上诉人（原审原告）张兴明。
委托代理人刘福泉，湖南一星律师事务所律师。
委托代理人潘远建，湖南一星律师事务所律师。
上诉人（原审被告）中南大学湘雅二医院。
法定代表人周胜华，院长。
委托代理人骆延超。系该院职工。
委托代理人林春江。系该院法律顾问。
上诉人何某丙、何某乙、何某甲、张兴明、中南大学湘雅二医院（以下简称湘雅医院）医疗损害责任纠纷，不服湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2012）芙民（未）初字第2572号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2015年12月11日公开开庭对本案进行了审理，上诉人何某丙及其委托代理人刘福泉、潘远建，上诉人湘雅医院的委托代理人骆延超、林春江均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：张雪凤自2012年6月27日起无明显诱因自觉头痛，并伴有身体多处皮肤青紫淤斑，于当地医院就诊。2012年7月1日16时30分，张雪凤入住湘雅医院重症监护病区，入院诊断为血栓性血小板减少性紫癜?。入院时，张雪凤签字授权何某丙全权处理其在住院期间所有与疾病治疗有关的医疗行为。当日，医院向何某丙下达张雪凤病危通知单，并告知相关治疗风险。张雪凤入院后，医院对其予以心电监护、给氧、激素、输血浆、制酸护胃、碱化尿液护肾、护脑促醒等治疗。7月2日17时15分，经医院组织血液内科医生会诊，认为张雪凤目前患血栓性血小板减少性紫癜可能性大，可转至血液内科治疗。7月3日11时，张血凤血压下降，予以多巴胺升压，准备行头部CT检查，12时48分出现血氧饱和度下降，行气管插管呼吸机辅助治疗。因张雪凤病情危重，已插管上呼吸机，无法外出检查，大剂量多巴胺维持血压、呼吸机辅助呼吸，血气分析示严重代酸，予以纠酸，21时2时，张雪凤出现心率减慢为36次/分，血压为80/50mmHg，氧饱和度为67%，张雪凤一直以呼吸机支持呼吸，立即予以肾上腺素1mg静推及碳酸氢钠250ml静推，持续胸外心脏按压，张雪凤心率无上升，于21时5分心跳停止，血压为0，大动脉搏动消失，予以抢救，于21时13分心率恢复为72次/分，21时30分，张雪凤心率为70次/分，很快再次为0，予以抢救未恢复心跳，血压为0，大动脉搏动消失，双瞳孔散大固定，心电监护示心电为一直线，于22时10分宣告临床死亡。最后诊断：血栓性血小板减少性紫癜。死亡原因：脑出血所致呼吸循环衰竭可能性大。张雪凤此次住院花费门诊费3311.2元，住院费13715.73元，新型农村合作医疗补偿3884元。2012年7月3日23点57分、7月4日11点50分、7月5日12点45分，湘雅医院、何某丙分三次将张雪凤的原始病历封存，同意对本次医疗争议通过司法途径解决。在病历封存件上何某丙均签名表示同意封存病历。2012年7月17日，湘雅医院书面答复张雪凤家属：审视患者张雪凤的整个诊疗过程，我院认为符合诊疗操作规范的规定，不存在医疗过失或过错。如有异议，建议进行医学鉴定或通过司法途径解决。
张雪凤于1971年12月2日出生，何某丙系其丈夫，两人于1998年1月25日生育女儿何某乙、2005年9月18日生育儿子何某甲；张雪凤的父亲张兴明出生于1940年9月10日，母亲已去世，其父母共生育两个子女。
2012年9月29日，何某丙、何某乙、何某甲、张兴明申请对湘雅医院的医疗行为与张雪凤所受损失存在的因果关系进行鉴定。2012年10月30日，湘雅医院申请：1.对医院对张雪凤的医疗行为是否有过错；2.如有过错，该过错与张雪凤的人身损害是否有因果关系；3.过错对张雪凤人身损害的责任程度进行鉴定。原审法院于2012年11月23日组织双方当事人经抽签确认由中山大学法医鉴定中心进行鉴定。2014年3月25日，该中心复函本院：被鉴定人张雪凤未做死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，本中心经集体讨论后，认为缺乏鉴定基础，不予受理。原审法院司法技术鉴定室函告是否需要另行选择其他鉴定机构进行鉴定。之后，合议庭举行听证会听取双方是否另行选择鉴定机构的意见。听证会后，湘雅医院撤回了鉴定申请，何某丙等人申请重新委托鉴定机构。2014年9月23日，合议庭将材料移送司法技术鉴定室重新启动鉴定程序。司法技术鉴定室组织双方当事人重新抽签确认由司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。2014年11月13日，该中心函复原审法院：被鉴定人张雪凤在治疗过程中发生了死亡后果，但材料中缺少其死亡后的尸体解剖资料，具体死亡原因不明确。鉴于此，受鉴定条件所限，本中心经研究决定不予受理该案。2014年11月19日，司法技术鉴定室终结本案鉴定。
庭审中，何某丙等人和湘雅医院均确认张雪凤是患血栓性血小板减少性紫癜。
证明上述事实的证据有：当事人户籍资料、组织机构代码证、病历资料、死亡医学证明、医疗费用清单及发票、中山大学法医鉴定中心的回函、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的退卷函、当事人陈述等。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据中山大学法医鉴定中心、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的回函，本案因未做尸检而缺乏鉴定基础，进而导致无法确定医方的医疗行为是否存在过错，故现有证据尚无法证实湘雅医院的医疗行为存在明显过错。对于未做尸检的原因，湘雅医院称已告知张雪凤家属进行医学鉴定，因家属不同意启动尸检程序而未做尸体解剖；而何某丙、何某乙、何某甲、张兴明则称湘雅医院仅告知了临床死亡原因，但是没有告知临床死亡原因和病理死亡原因的区别，而且也没有告知病理死亡原因是会导致诉讼中无法确定死亡原因的后果，所以导致没有做尸检。因此，本案的关键在于对未做尸检责任的认定。根据卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》第60条的规定，《死亡医学证明书》只是对患者死亡的医学临床诊断，在死因被作为关键问题进行审查时，《死亡医学证明书》不能作为判断死者死因的诊断。如果要进一步明确死因，需要通过尸体解剖等检查。《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。该条并未对因就医发生死亡后果应如何进行尸检或由谁提出的问题作出明确规定，但由于医患双方信息不对称及对专业医疗问题的认知水平存在明显差异。因此，如果存在医患双方因为患者死亡而引发争议、甚至是可能引发争议的情况时，医疗机构应提示患方进行尸检。本案中张雪凤在湘雅医院死亡，现有证据虽然可证明湘雅医院在双方发生争议时，建议张雪凤家属进行医学鉴定，但未进一步明示进行尸检，也未告知家属进行尸检的必要性和重要性。因此，湘雅医院对未做尸检存在一定过错，应承担相应责任。综合本案案情，以及张雪凤自身疾病的因素，酌情确定湘雅医院在本案中承担30%的赔偿责任。故何某丙、何某乙、何某甲、张兴明要求湘雅医院承担赔偿责任的诉讼请求，在审核认定的数额范围内予以支持。
根据查明的事实和相关规定，对何某丙、何某乙、何某甲、张兴明主张的医疗损害赔偿项目及数额，认定如下：1、医疗费17026.93元,个人自付13142.93元，医保统筹部分不重复计算；2、死亡赔偿金:按湖南省2013年度城镇居民人均可支配收入标准计算为468280元(23414元×20年)；3、丧葬费21946.5元(3657.75元×6月)；4、住院伙食补助费90元(30元×3天)；5、交通费：何某丙等人提交的交通费发票，无法一一与时间、地点对应，但考虑到张雪凤就诊的情况，且何某丙等人均居住地在外地，必然要花费一定交通费用，酌情考虑3000元；6、护理费：按规定计算为450元(150元×3天)；7、被扶养人生活费：被扶养人何某乙、何某甲、张兴明为城镇居民，按湖南省2013年度城镇居民人均消费性支出计算其相应被扶养人生活费，具体如下：何某乙为15887元[15887元×(18-16)年÷2人]、何某甲为71491.5元[15887元×(18-9)年÷2人]、张兴明39717.5元(15887元×5年÷2人)；8、住宿及伙食费：因何某丙等人均居住在外地，必然发生该部分费用，酌情考虑3000元；9、其他：打印费用及太平间费用1125元在合理范围内，予以支持。上述损失共计638130.43元。由湘雅医院承担191439.13元(638130.43元×30%)。张雪凤的死亡必定给何某丙、何某乙、何某甲、张兴明带来精神痛苦，酌情考虑精神损害抚慰金20000元。何某丙等人主张的误工费没有事实和法律依据，不予支持。何某丙等人其他超出范围的诉讼请求均属不合理诉求，不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条，第十七条第一款、第三款，第十八条第一款，第十九条，第二十一条第一款，第二十二条，第二十三条，第二十七条，第二十八条，第二十九条，第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第八条第二款、第十条的规定，判决如下：一、中南大学湘雅二医院在本判决生效之日起五日内赔偿何某丙、何某乙、何某甲、张兴明各项经济损失191439.13元；二、中南大学湘雅二医院在本判决生效之日起五日内赔偿何某丙、何某乙、何某甲、张兴明精神损害抚慰金20000元；三、驳回何某丙、何某乙、何某甲、张兴明对中南大学湘雅二医院的其他诉讼请求。当事人如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，还应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费5226元，由何某丙、何某乙、何某甲、张兴明负担3658.2元，中南大学湘雅二医院负担1567.8元。
何某丙、何某乙、何某甲、张兴明不服，上诉称：一、原判决计算损失错误：1、关于何某丙等人的相关损失，应按照2014年度的统计数据计算，原判决按照2013年度统计数据计算错误；2、原判决计算被扶养人生活费年限错误，何某甲的扶养年限应为11年零4个月而不是7年，何某乙的扶养年限应为3年零8个月而不是2年，张兴明的扶养年限应为9年而不是5年；3、原判决计算精神损害抚慰金2万元明显偏低；4、医疗保险支付部分不能冲抵侵权人的侵权赔偿责任。二、原判决查明事实有疏漏：1、未查明湘雅医院抢救不及时，贻误了最佳抢救时机；2、未查明抢救方案有错误，违背了抢救休克病人的护理、监测及诊疗常规；3、未查明诊断和治疗方案有问题。三、原判决认定的结论不够严谨：1、原判决忽视了湘雅医院在诊疗过程中违反了行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定和存在的主要过错，按照法律有关规定，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任；2、没做尸检的责任在湘雅医院，湘雅医院不仅不及时告知何某丙等人应做尸检，而且还一直隐匿病历，诱导何某丙等人在封存病历上浪费精力。四、原判决酌定湘雅医院仅承担30%的责任显失公平：1、湘雅医院告知进行医学鉴定不能减轻其责任；2、湘雅医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的应当推定其存在过错的情形。一是湘雅医院没有告知尸检违反了《卫生部医政司关于推荐使用<医疗知情同意书>的函》，二是湘雅医院未对涉案药物、器械进行封存违反了《医疗事故处理条例》第十七条，三是不按规定封存病历违反了《医疗事故处理条例》第十六条；3、原判决认定湘雅医院仅承担30%的责任违背了原审法院及贵院的相关判例。五、多收的医疗费应当如数退还并支付利息。请求二审法院撤销原判决，改判湘雅医院赔偿何某丙、何某乙、何某甲、张兴明各项损失共计985178元，并承担一、二审诉讼费用。
湘雅医院答辩称：一、何某丙等人上诉称原判决按照2013年度统计数据计算错误，应按照2014年度统计数据计算，但其一审时并未主张，该项不属于法院主动审查的范围；二、本案患者的死亡与医院的医疗行为没有关系，对医疗机构是否存在医疗过错，何某丙等人举证不能，而且何某丙等人将尸体运走是导致未进行尸检的主要原因；三、何某丙等人称医院抢救不及时、抢救方案有误等，与事实不符，而医院依据患者情况进行治疗，没有特定统一的诊疗方案；四、《医疗事故处理条例》没有规定尸检是医疗机构的职责范围，医疗机构没有进行尸检的法律能力；五、湘雅医院是按规定对病例、实物进行封存的；六、原判决认定湘雅医院承担30%的赔偿责任没有依据，湘雅医院不应承担赔偿责任。
湘雅医院不服，上诉称：湘雅医院对何某丙等人的告知义务是临床医疗义务和病人死亡后的临床死亡原因，本案患者死亡后，湘雅医院已向何某丙等人告知了患者的临床死亡原因，何某丙等人当时对此没有异议，只是认为湘雅医院的医疗行为有过错，而《医疗事故处理条例》第十八条也并没有规定医疗机构告知尸检的义务，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定医疗机构的告知义务也都是医疗行为的告知义务，原判决在没有指出湘雅医院对本案患者的治疗有哪些过错的情况下，仅以本案患者死亡后未作尸检是湘雅医院未告知其临床死亡原因和病理死亡原因的区别，没有告知病理死亡原因是会导致诉讼中无法确定死亡原因的后果，从而认定湘雅医院承担30%的赔偿责任属认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院撤销原判决，驳回何某丙等人的诉讼请求。
何某丙、何某乙、何某甲、张兴明答辩称：一、湘雅医院告知“呼吸循环衰竭”是在患者死后十几天的书面答复函中才提到，患者家属在患者死亡后立马向湘雅医院提出对患者死亡原因不解；二、湘雅医院说没做尸检不是其责任，与事实不符，违反了《卫生部医政司关于推荐使用<医疗知情同意书>的函》（卫医政疗便函[2012]42号），该函上明确了医院对尸检有告知义务；三、在患者死亡的情况下，医院有责任向患者家属告知后续应做的工作，在患者死亡后，患者家属已经明确向医院表示了对死亡原因的疑问，医院应负有告知义务；四、医院作为专业机构，对尸检负有告知义务，不应对患者家属进行隐瞒。
本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为：本案的争议焦点为：一、本案患者未进行尸检的责任认定；二、湘雅医院在诊治本案患者过程中有无过错；三、原判决对何某丙等人相关损失的计算是否正确。
第一、对于本案患者未进行尸检的责任认定问题。经查，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”；《医疗事故处理条例》第十八条规定：“医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。……”。上述条文规定了医院在对患者进行诊疗过程中，应对患者的病情、诊疗方案、治疗措施、医疗风险等对患者或患者的近亲属进行说明，以及尸检的时间等，但并未对因治疗发生死亡后果后医院是否有义务告知患者近亲属需进行尸检作出明确规定。医疗行为是一种极其复杂、极具专业性的活动，从事该领域活动需要掌握复杂的专门知识及具备精进的专业技能。本案中，湘雅医院熟知临床死亡原因和病理死亡原因的区别，熟知进行尸检以确定病理死亡原因的必要性和重要性，但作为不具备医疗专业知识的患者家属，因为信息不对称及专业医疗认知水平的限制，不知晓湘雅医院出具的《死亡医学证明书》仅能作为患者是否死亡的诊断，不能作为死亡原因的诊断，亦不知晓如果要进一步明确死因，需要通过尸检等检查，由此患者家属未进行尸检，最终导致司法鉴定机构无法确定湘雅医院的医疗行为是否存在过错。故此，在医患双方因为患者死亡原因发生争议时，湘雅医院疏于告知尸检的行为存在一定的过错，原判决综合全案案情、以及患者自身疾病的因素，酌情确定湘雅医院承担30%的赔偿责任，并无不当。而《卫生部医政司关于推荐使用<医疗知情同意书>的函》仅供医疗机构参考使用，非强制性规定，故何某丙等人主张湘雅医院未告知尸检违反了该规定，没有法律依据，湘雅医院的相关上诉理由亦不能成立，本院均不予采纳。
第二、湘雅医院在诊治本案患者过程中有无过错的问题。医疗行为是一种极其复杂、极具专业性的活动，医护人员需要经过系统的、精密的学习和实践才能开展医疗行为；而患者个体有差异，针对不同的患者，同一种疾病可能有不同的治疗方案，同一种治疗方案也可能会出现不同的医疗结果。故此在医疗损害责任纠纷案件中，对医学鉴定的依赖程度较之普通案件更大，在判断医疗行为有无过错以及医疗行为与损害结果有无因果关系时，我们更倾向于相信医学鉴定或是较为权威的医学意见。本案中，患者家属系没有医学知识的普通人，在没有鉴定意见或是较为权威的医学意见的前提下，仅凭患者家属的个人分析，是无法达到其想要证明的“贻误了最佳抢救时机”、“抢救方案有误”、“诊断和治疗方案有问题”等目的，也不利于医方今后开展救治病人的医疗行为。故此，上诉人何某丙等人主张湘雅医院在诊治过程中有过错的上诉理由证据不充分，本院不予采纳。
第三、原判决对何某丙等人相关损失的计算是否正确。经查，上诉人何某丙等人在一审起诉时是按照2011年湖南省统计数据来计算相关损失，其在一审开庭时变更诉讼请求为按照2013年湖南省统计数据计算相关损失，之后再未进行过变更。根据“不告不理”的审判原则，原判决按照2013年湖南省统计数据计算何某丙等人的相关损失符合法律规定。上诉人何某丙等人还上诉称被扶养人生活费计算错误，经查，本案患者死亡时被扶养人何某乙年满十四周岁，扶养年限为四年，被扶养人生活费计算为15887元×4年÷2人=31774元，平均每年为7943.5元；何某甲近七周岁，扶养年限为十一年，被扶养人生活费计算为15887元×11年÷2人=87378.5元，平均每年为7943.5元；张兴明近七十二周岁，扶养年限为八年，被扶养人生活费计算为15887元×8年÷2人=63548元，平均每年为7943.5元。又根据“被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额”的规定，何某乙、何某甲、张兴明三人的被扶养人生活费计算为15887元×4年+15887×4年+7943.5×3年=150926.5元。至于原判决酌情认定精神损害抚慰金20000元、不重复计算医保统筹部分的医疗费等，未违反法律规定。上诉人何某丙等人还上诉称多收的医疗费应退还并支付利息，经查，上诉人何某丙等人一审起诉时并未就湘雅医院多收的医疗费提出相应主张，其提出的医疗费损失原判决已予以计算，上诉人何某丙等人可与湘雅医院另寻途径解决。故此，上诉人何某丙等人的该项上诉理由部分成立，成立部分本院依法予以支持。
综上所述，对上诉人何某丙、何某乙、何某甲、张兴明的损失认定如下：1、医疗费17026.93元，个人自付13142.93元；2、死亡赔偿金468280元；3、丧葬费21946.5元；4、住院伙食补助费90元；5、交通费酌情认定3000元；6、护理费450元；7、被扶养人生活费150926.5元；8、住宿及伙食费酌情认定3000元；9、打印费用及太平间费用1125元。上述损失共计661960.93元，由湘雅医院承担198588.28元（661960.93元×30%）。本案患者的死亡必定给何某丙、何某乙、何某甲、张兴明带来了精神伤害，原判决酌情考虑精神损害抚慰金20000元，本院予以认可。
综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，计算错误，本院依法予以核减。上诉人何某丙、何某乙、何某甲、张兴明的上诉理由部分成立，成立部分本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项的规定，判决如下：
一、维持湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2012）芙民（未）初字第2572号民事判决第二、三项；
二、撤销湖南省长沙市芙蓉区人民法院（2012）芙民（未）初字第2572号民事判决第一项；
三、中南大学湘雅二医院在本判决生效之日起十日内赔偿何某丙、何某乙、何某甲、张兴明各项经济损失共计198588.28元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费5226元，二审案件受理费5226元，由何某丙、何某乙、何某甲、张兴明负担5000元，由中南大学湘雅二医院负担5452元。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 霞
审 判 员 陈 瑶
代理审判员 李 芳
二〇一六年八月二十二日
书 记 员 刘佳星
附本案适用的相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。