江苏省连云港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）连民终字第01529号
上诉人（原审原告）张巧梅。
委托代理人陈乃江。
委托代理人闫凡华，江苏连城律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）连云港市第一人民医院。
法定代表人李小民，该院院长。
委托代理人徐道波、汤建业，江苏云台山律师事务所律师。
上诉人张巧梅因与被上诉人连云港市第一人民医院（以下简称第一医院）健康权纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2013）新民初字第1863号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月8日××理后，依法组成合议庭于2015年7月21日公开开庭审理了本案。上诉人张巧梅的委托代理人陈乃江、闫凡华，被上诉人第一医院的委托代理人徐道波、汤建业到庭参加诉讼。现已审理终结。
原审法院经审理查明，××17：30，张巧梅因“发热、咽痛一天”到第一医院门诊就诊，诊断为“上感”，给予复方氨基比林肌注，地塞米松、热毒宁、加替沙星静滴（头孢皮试阳性）。6月23日14：33因“咽痛、发热”复诊，诊断为“化脓性扁桃体炎”，给予阿奇霉素、病毒唑、地塞米松静滴，复方氨基比林肌注。20：00以“双眼眼红、分泌物多一天”在眼科就诊，门诊诊断为“双眼结膜炎（病毒性？）”，给予氧氟沙星眼水、更昔洛韦眼用凝胶点眼。2012年6月24日第三次就诊，医嘱予以复方氨基比林（未用），后以“发热三天、皮疹两天”入院。入院诊断为“病毒感染、药疹”，给予抗病毒、抗感染及激素等治疗。患者体温下降、皮疹增多，经皮肤科会诊考虑重型多形红斑。激素应用后一般情况可，皮疹结痂、好转，眼部及口腔分泌物仍多，睁眼费力，视物模糊，眼科会诊后行内外眼角剪开，眼部症状改善不明显，于2012年7月24日转入眼科治疗。转入时专科检查：双眼睁眼困难，内外眦粘连，双眼视力：手动／眼前、矫正无助，双眼睑缘充血糜烂，球结膜充血明显，肉芽组织增生，表面见黄白色坏死组织，上下穹窿窄，局限睑球粘连，角膜浅层白色混浊，上皮缺损，给予甲强龙、左氧氟沙星等治疗，局部妥布霉素、贝复舒眼药水，红霉素眼膏点眼，局部清洁玻璃棒分离穹窿等治疗，2012年8月18日出院。出院诊断为“病毒感染、多形红斑、药物过敏性接触性皮炎、睑球粘连”。××患者双眼睁开良好，右眼仍视物不清。查体：全身及颜面部已脱痂，口腔溃疡病灶无加重。眼部专科检查：双眼睑缘糜烂改善、充血，眼球运动无明显××限，右眼结膜充血明显，外下方局限性睑球粘连，外侧结膜白色纤维膜增生，结膜囊大量白色分泌物，角膜缘充血，角膜浅层白色混浊，角膜上皮缺损仍未修复，前房细胞（-），左眼结膜轻充血，上睑见倒睫，眼球运动无××限，角膜尚透明。
2012年8月17日，张巧梅以“双眼stevens-
johnson在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院就诊并复诊。2012年10月22日，张巧梅以“双眼干、哭无泪”在北京市眼科会诊中心就诊，门诊诊断：“stevens-
johnson综合征、右眼干燥性角结膜病变、右眼羊肝移植术后、右眼睑球粘连、左眼假性胬肉”。张巧梅××还多次在口腔科、呼吸内科就诊。
张巧梅申请对第一医院用药及其它疗行为是否违反法律法规、规章及诊疗护理范围；人身损害后果和伤残等级；因果关系是否存在；医疗终结期、营养期限、护理期限及护理等级进行鉴定。2013年7月16日，连云港市医学会出具医疗损害鉴定书，分析意见如下：一、关于“上感”：××患者的病史，症状体征、相关检查，第一医院门诊诊断“上呼吸道感染”符合急诊科常规，医方使用复方氨基比林退热无临床禁忌。二、关于Steven-
johnson综合征：steven-
johnson综合征的临床表现多种多样，全身性症状包括发热、咽痛、不适、关节痛和呕吐，水疱性病变可累及口咽部黏膜、结膜、内脏。××患者临床表现的症状，符合Steven-
johnson综合征诊断。其发生与多种因素有关，如全身用药、感染恶性肿瘤、胶原血管性疾病等。××现有资料，无法确定为复方氨基比林所致。三、哮喘的诊断：患者××出现咳嗽、气喘，结合患者的病情，考虑与steven-
johnson综合征有关。××现有资料，患者哮喘的诊断缺乏确诊依据。四、医方对患者的诊疗行为中存在以下过错：1、患者以“发热，咽痛一天”就诊，查体：T38.5℃，咽红；××《急诊内科学》第三版“急性上呼吸道感染”一章，医方在无血象升高、扁桃体化脓等情况下，给予地塞米松、加替沙星静滴等治疗，不符合诊疗常规；2、患者用药后病情逐渐加重（出现高热、皮疹、眼分泌物增多、口腔疱疹），医方未能及时请皮肤科会诊，延误了对疾病的诊断与治疗；3、患者入院后眼分泌物一直很多，医方未能及时请眼科会诊；且在院期间已经确诊为重型多形红斑的情况下，医方对眼部针对性治疗不到位（局部用药和眼部护理），延误了对眼睛的治疗。4、出院诊断中“病毒感染”不成立；5、病历书写存在不足（病人外出病程仍继续、病历中多次提到无皮疹等）、沟通不到位（患者入院时、病情变化时等）。五、××患者的损害后果有一定的因果关系。医方首诊时治疗的违规行为，与Steven-
johnson综合征的发生是否存在因果关系无法确定；Steven-
johnson综合征其发生与多种因素有关，是一种累及皮肤和黏膜的急性水疱病变，是一种急性致命性的病变，该病的眼部表现比较严重，预后差，故医方的过错行为负次要责任。六、因被鉴定人未到鉴定现场，医学检查未能进行，故伤残等级无法评定。专家意见为：第一医院在对患者的诊疗行为中存在过错，与患者张巧梅的人身损害后果有因果关系，其原因力为次要因素；因被鉴定人未到达鉴定现场，伤残等级未予评定。医学护理建议（或三期评估）：因被鉴定人未到场，无法评定目前的状况。
张巧梅对连云港市医学会出具的连医损鉴（2013）8号医疗损害鉴定书提出异议，申请重新鉴定。2014年5月6日，江苏省医学会出具江苏医损鉴（2014）062号医疗损害鉴定书，分析意见如下：
1、患者张巧梅，女，1984年11月出生。××17：30以“发热、咽痛一天”在第一医院门诊就诊，查体：T38.5℃，门诊诊断为“上感”，予以复方氨基比林肌注，地塞米松、热毒宁、加替沙星静滴（头孢皮试阳性）。
2012年6月23日查体：T39.8℃，门诊诊断：“化脓性扁桃体炎”，予以阿奇霉素、病毒、地塞米松静滴，复方氨基比林肌注。20：00眼科“双眼眼红、分泌物多一天”就诊，门诊诊断“双眼结膜炎（病毒性？）”，给予氧氟沙星眼水、更昔洛韦眼用凝胶点眼。
2012年6月24日第三次就诊，查体：T39.8℃，医嘱予以复方氨基比林（未用），后以“发热三天、皮疹两天”，入院诊断：“病毒感染、药疹”，经皮肤科会诊考虑重型多形红斑，2012年7月24日转入眼科。2012年8月18日出院。出院诊断为“病毒感染、多形红斑、药物过敏性接触性皮炎、睑球粘连”。××患者双眼睁开良好，右眼仍视物不清。××患者先后于2012年8月17日、10月22日前往外院就诊，门诊诊断：“Steven-
johnson综合征、右眼干燥性角结膜炎病变、右眼羊肝移植术后、右眼睑球粘连、左眼假性胬肉”，目前患者仍然在治疗中。
2、医方在诊疗中的过错：
（1）××医方使用的复方氨基比林药物说明书记载用于治疗高热。××患者以“发热，咽痛一天”就诊，查体：T38.5℃，咽红；医方使用复方氨基比林退热无使用指征；××《急诊内科学》第三版“急性上呼吸道感染”章节要求，医方在无血象升高、扁桃体化脓的情况下，予以地塞米松、加替沙星静脉滴注，违反教材书中要求的诊疗常规。
（2）2012年6月23日查体：T39.8℃，××患者病情加重，出现皮疹及口腔出现疱疹等，医方未能及时请皮肤科会诊，延误了疾病的诊断和治疗。
（3）××患者用药后眼分泌物较多，医方未能及时请眼科会诊，未能及时采取应对措施如常规的眼部用药及护理（睑球分离等）。
（4）病历书写存在问题，其中多次对皮疹未作如实记载。
（5）医患沟通不到位，针对患者可能出现的不良预后和并发症，未与患者家属做全面充分的沟通。
（6）结合现有病历资料，医方出院诊断中的“病毒感染”无法成立。
3、因果关系分析：
Steven-
johnson综合征是多形红斑的重症型，具体临床表现为口腔粘膜或唇部：局部充血、水肿，伴有或大或小的糜烂面，渗出、渗血，涎液增多，唇红损害区有时已结有血痂，因疼痛而影响言语与进食；皮肤有典型的靶样红斑，多少、大小不等，相近的红斑可重叠或融合；眼部一般为双目呈急性炎症，结膜充血、睑肿、内眦糜烂，分泌物多，羞明状，表现为结膜炎或角膜炎，有××症。××患者的临床表现及外院诊疗steven-
johnson综合征诊断可以成立，临床上起病原因较多，可由药物过敏所致；结合本起案例，专家鉴定组考虑复方氨基比林的可能性比较大。由于临床用药中复方氨基比林在使用前并未强制进行皮试，且steven-
johnson综合征系罕见疾病，早期难以发现，医方相关医护人员对于此罕见病存在认识不全面；××患者目前的损害后果，故原因力大小为同等因素。
专家意见：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者张巧梅伤残等级为五级；××患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。张巧梅支付鉴定费2200元。
2014年11月25日，张巧梅申请对护理期限、营养期限、医疗终结期进行鉴定。2015年4月7日，南京医科大学司法鉴定所因被鉴定人张巧梅不认可江苏省医学会医疗损害鉴定书，无法完成鉴定任务，故退还鉴定。
自××至2015年4月23日，张巧梅先后就诊于第一医院、连云港市中医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、上海市肺科医院、北京同仁医院等，支出医疗费共计77671.20元，张巧梅自购免疫球蛋白、棉签及干眼症眼镜费用共计9938元，合计87609.20元；交通费共计21591.10元；住宿费共计8179元；张巧梅住院治疗共计75天。
另查明，张巧梅提供中国人寿保险股份有限公司连云港市分公司出具的保险营销员佣金收入证明一份，内容为：张巧梅系与我公司签订保险代理合同的客户经理，自2010年5月至2012年6月，共从我公司取得佣金收入174969.10元。佣金收入主要与其办理的业务量有关，具有不确定性。
原审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。本案中，张巧梅因“发热、咽痛一天”至第一医院处就诊，并认为由于第一医院的错误诊疗行为给其造成损害，经张巧梅申请，原审法院委托，江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书，确认第一医院在诊疗行为中存在以下过错：患者以“发热、咽痛一天”就诊，医方使用复方氨基比林退热无使用指征，医方在无血象升高、扁桃体化脓的情况下，予以地塞米松、加替沙星静脉滴注，违反教材书中要求的诊疗常规；××患者病情加重，出现皮疹及口腔出现疱疹等，医方未能及时请皮肤科会诊，延误了疾病的诊断和治疗；××患者用药后眼分泌物较多，医方未能及时请眼科会诊，未能及时采取应对措施如常规的眼部用药及护理等问题。鉴定意见为：患者张巧梅伤残等级为五级；××患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。张巧梅对该医疗损害鉴定书提出异议，但未能提供充分证据推翻江苏省医学会的鉴定意见，原审法院对该鉴定书依法予以确认。故张巧梅关于第一医院应当承担人身损害赔偿责任的诉讼请求有事实依据，原审法院依法予以支持。第一医院关于诊疗行为符合医疗规范的辩解原审法院不予采纳。关于过错责任大小，××医疗损害鉴定书，原审法院依法确定由第一医院承担50%的赔偿责任。
关于张巧梅主张的赔偿项目及金额，关于医疗费，张巧梅先后就诊于第一医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院等多家医院，支出医疗费共计87609.20元（含张巧梅自购免疫球蛋白、棉签及干眼症眼镜费用计9938元）；交通费为21591.10元；住宿费共计8179元；鉴定费为2200元，上述费用均有票据予以证实。关于住院伙食补助费，张巧梅住院治疗共计75天，住院伙食补助费确定为2250元（30元／天×75天）；关于××赔偿金及精神抚慰金，经鉴定，张巧梅伤残等级为五级，张巧梅要求按二级伤残计算，无相关鉴定依据，故××赔偿金确定为412152元（34346元／年×12年）；精神抚慰金确定为30000元。上述费用合计563981.30元，由第一医院承担50%的赔偿责任，即281990.65元。张巧梅要求误工费、护理费、营养费、后续治疗费、律师费另案主张，符合相关法律规定，原审法院予以确认。据此，原审法院遂依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、连云港市第一人民医院于判决生效后十日内赔偿张巧梅281990.65元。二、驳回张巧梅的其他诉讼请求。案件××理11720元，由张巧梅负担7545元，连云港市第一人民医院负担4175元。
上诉人张巧梅不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、一审判决认定事实不清、采信证据违法，隐瞒重要证据、重要情节。2、一审判决适用法律不当、在责任认定上，节截法律条款，片面解读、曲解法律，有法不依。××《侵权责任法》第54条规定“医疗损害责任属于过错责任，认定以过错为原则，以无过错为例外。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条“××害人对同一损害的发生或者扩大有故意、过失的，依照民法通则第一百三十一条的规定，可以减轻或者免除赔偿义务人的赔偿责任。但侵权人因故意或者重大过失致人损害，××害人只有一般过失的，不减轻赔偿义务人的赔偿责任”，很明显是有法不依。3、一审判决认定出来的因果逻辑关系含糊不清，不明不白，愚弄上诉人、有意偏袒第一医院。4、无依无据粗暴驳回上诉人合理诉求，一审判决掩盖医方过错。5、事实认定不清、部分事实直接歪曲。（1）上诉人的伤残等级五级认定明显有误。（2）歪曲事实，没有分析南京医科大学司法鉴定所退鉴原因。6、江苏省医学会鉴定专家无故拒绝出庭，鉴定程序违法。上诉人在庭审中强调：第一，本案的鉴定伤残等级为五级是错误的，应当构成二级。第二，上诉人本身无过错，被上诉人应当承担本案的全部责任，而不是50%的责任。请求二审法院撤销一审判决、发回重审或依法改判被上诉人全责并承担诉讼费用。
被上诉人第一医院辩称：一审法院事实认定清楚，法律适用恰当，上诉人上诉没有任何事实和法律依据。医学是一门经验性的学科，它是××患者体质以及人们对于疾病的认识的限制，目前很多疾病无法知道原因，同一种疾病同一种药被不同的人使用会有不同的后果。侵权责任法和卫生部有关规章对于医疗机构对患者的治疗是否存在过错，患者和治疗结果是否存在因果关系需要专业机构人员作出判定。××患者的治疗是否存在过错以及是否存在因果关系已经经过两级医学会的认定，最终的鉴定结果已经得出院方对患者的治疗是同等责任，患者目前的××程度是五级，被上诉人认为是客观公正的结论。上诉人要求发回重审或者改判没有依据。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中××到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，××过错大小由医疗机构承担赔偿责任。本案中，张巧梅因“发热、咽痛一天”至第一医院处就诊，经第一医院诊疗用药后致张巧梅stevens-
johnson综合征，经江苏省医学会进行医疗损害鉴定，江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书确认第一医院在诊疗行为中存在以下过错：患者以“发热、咽痛一天”就诊，医方使用复方氨基比林退热无使用指征，医方在无血象升高、扁桃体化脓的情况下，予以地塞米松、加替沙星静脉滴注，违反教材书中要求的诊疗常规；××患者病情加重，出现皮疹及口腔出现疱疹等，医方未能及时请皮肤科会诊，延误了疾病的诊断和治疗；××患者用药后眼分泌物较多，医方未能及时请眼科会诊，未能及时采取应对措施如常规的眼部用药及护理等问题。江苏省医学会出具的鉴定意见为：患者张巧梅伤残等级为五级；××患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素。本院认为，原审法院××本案案情结合江苏省医学会的鉴定意见，依法确定由第一医院承担50%的赔偿责任，并无不当。
关于上诉人张巧梅上诉认为江苏省医学会鉴定专家无故拒绝出庭，鉴定程序违法，一审法官不加分析、不加考证采信其鉴定意见，采信证据违法的上诉理由，本院认为，鉴定人是否出庭作证以及是否进行重新鉴定，由原审法院视案情决定，故对该上诉理由，本院不予支持。上诉人上诉认为本案的鉴定伤残等级为五级是错误的，应当构成二级的理由，因无事实依据，本院不予支持。上诉人上诉还认为上诉人本身无过错，被上诉人应当承担本案的全部责任，而不是50%责任的理由，因江苏省医学会医疗损害鉴定书意见为××患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为同等因素，故对上诉人该上诉理由，本院不予支持。综上，上诉人张巧梅的上诉理由因无事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件××理费11720元，由上诉人张巧梅负担。
本判决为终审判决。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决送达后，权利人可向一审法院或者与其同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为两年。
审 判 长 胡 丹
审 判 员 周兴国
代理审判员 张 奇
二〇一五年十二月一日
书 记 员 陈宇辉
法律条文附录
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。