山东省泰安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁09民终2072号
上诉人（原审原告）：朱绪新。
委托诉讼代理人：程大举，山东泰山法正律师事务所律师。
上诉人（原审被告）:宁阳县华丰镇卫生院。
法定代表人：王强，该院院长。
委托诉讼代理人：张智昌，男，系华丰卫生院内科主任。
被上诉人（原审原告）：朱志阳。
被上诉人（原审原告）：朱志学。
上诉人朱绪新因与上诉人宁阳县华丰镇卫生院（以下简称华丰卫生院）、被上诉人朱志阳、朱志学医疗损害责任纠纷一案，不服山东省宁阳县人民法院（2016）鲁0921民初1907号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
朱绪新上诉请求：撤销宁阳县人民法院（2016）鲁0921民初1907号民事判决，依法改判支持其诉讼请求。事实和理由：一、华丰卫生院对李荣云的错误诊疗和延误治疗，一审法院没有认定。华丰卫生院在心电图检查提示“T波变化，ST波改变”时，既未告知病情，又不做进一步检查，就以“肝脾不和”开药治疗，属诊断错误；2015年12月17、18日两天三次李荣云的接诊医生，不给其作任何检查，不出具任何处方和治疗意见，撵患者到其下属的新街诊所治疗，违反了相关诊疗规范，延误了治疗，原审法院未认定。二、一审法院在综合认定医患双方责任时，没有客观评价。××患者或其亲属的告知义务，对李荣云死亡所起的作用，一审法院未作评价。医疗机构资质低，不能作为减轻华丰卫生院责任的理由。地区医疗水平、各级医院资质和医护人员技术水平不能成为推卸责任的理由。一审法院对患者方的责任认定过于严苛。三、一审法院认定的精神抚慰金数额过低。
华丰卫生院辩称：一、朱绪新上诉理由无事实和法律依据。2015年9月24日，华丰卫生院对李荣云作的“肝脾不和”的诊断，××”冠状动脉供血不足的情况，在处方中已加了丹参、夏枯草、当归、郁金等治疗此病的药物。朱绪新认为华丰卫生院错误诊断，没有依据。2015年12月18日下午，朱绪新陪李荣云到我院外科门诊，我院大夫查体开具胸腹透、心电图化验项目以进一步明确诊断，但患者方只选择做血常规、血糖检查，检查结果出来后，大夫告知患者及家属异常，要求住院治疗，患者执意回家。第二天，即19日上午，朱绪新陪李荣云来院住院，在检查发现疑似心梗后，由我院大夫陪同转宁阳县第二人民医院。朱绪新主张我院延误治疗，没有根据。朱绪新为达到让华丰卫生院承担责任的目的，编造事实。二、关于朱绪新主张的一审法院认定医患双方责任时，没有客观评价的问题。××患者基本信息，缺乏相关记录，××发展及其后果没有直接因果关系，这一评价客观、真实。2015年9月24日，××与三个月之后李荣云患病无关联性。我院医务人员尽到了告知义务，××、治疗、检查有决定权，院方没有强制患者治疗和做检查的权利。三、××发展的结果，与我院医疗行为没有直接因果关系，精神抚慰金不应赔偿。
华丰卫生院上诉请求：撤销一审判决，查清事实后改判。事实和理由：一、华丰卫生院开具的是中药处方，鉴定专家组中没有中医专家，一审法院依据有争议的鉴定机构出具的鉴定意见，致使一审法院认定事实不清。2015年18日下午，朱绪新陪李荣云来华丰卫生院，只要求做化验项目，不同意做其他检查，由此可以认定是为做生化来我院，之后的后果应由其自己承担。李荣云没有拿9月份做的心电图来看门诊，也没有告知坐诊大夫胸前不适的症状，一审法院没有查清上述问题，就把时隔三个月多的心电图和12月18日下午的事实联系起来推测，认为我院大夫应预见并告知朱绪新和李荣云有患××的风险，致使本案事实不清。二、一审法院认定华丰卫生院的过错参与度为15%过高，显失公平公正，没有法律依据。三、朱绪新不能证明井泉村自建楼房实际居住者是李荣云，且井泉村是镇政府为实施镇规划而设计的长远规划，不能以此认定凡在此规划范围内的居民就是城镇居民。四、精神损害抚慰金应根据过错程度考虑，依本案15%的过错参与度，根据现有法律规定、司法解释及司法实践，要求华丰卫生院赔偿精神损害抚慰金不符合法律规定。五、华丰卫生院在2015年9月份对李荣云的诊断治疗与12月患病没有关联性，××发展所致。
朱绪新辩称，一、一审法院认定华丰卫生院在为李荣云治疗过程中存在过错正确。华丰卫生院认为司法鉴定没有中医专家，但在鉴定听证时，其并未对鉴定人员组成提出任何异议。华丰卫生院对鉴定意见提出异议，但并未申请重新鉴定。华丰卫生院承认李荣云在2015年12月17日、18日两天到华丰卫生院就诊，但无这两天的诊疗记录。二、一审法院认定李荣云为城镇居民，认定事实清楚，适用法律正确。
朱绪新、朱志阳、朱志学向一审法院起诉请求：1.判令华丰卫生院赔偿三原告损失100000元；2.鉴定费用由被告承担。诉讼过程中，朱绪新、朱志阳、朱志学变更诉讼请求为：要求华丰卫生院赔偿414905.15元（赔偿清单为：1.医疗费3027.24元；2.住院伙食补助费150元；3.护理费279.55元；4.死亡赔偿金680240元；5.丧葬费29098.50元（2015年山东省职工平均工资58197元的50%）；6.鉴定费用17015元；以上合计729810.29元由华丰卫生院赔偿50%计364905.15元，另要求赔偿精神损害赔偿金50000元）。
一审法院认定事实：朱绪新与李荣云系夫妻关系，朱志阳、朱志学系朱绪新与李荣云之子。2015年9月24日，李荣云因身体不适到华丰卫生院中医门诊就医，华丰卫生院对李荣云行心电图检查，诊断结论为：1.窦性心律；2.T波变化；3.ST段改变。根据心电图检查结果以及中医医生辩证，诊断李荣云为“肝脾不和”，并为李荣云开具了中医药方。2015年12月17日，李荣云因发烧、呕吐及后背疼痛由朱绪新陪同到华丰卫生院就医；朱绪新、朱志阳、朱志学主张：李荣云发热伴恶心、呕吐，自述洗过澡，华丰卫生院接诊医生张智昌敷衍李荣云，不作检查直接诊断为感冒让李荣云到“华丰卫生院新街”就诊，新街卫生所给李荣云开了口服药藿香正气胶囊和布洛芬；华丰卫生院主张：医生告知李荣云需要住院检查治疗，朱绪新与李荣云均不同意住院，自行要求到新街卫生所治疗。2015年12月18日上午，因高烧不退，李荣云再次由朱绪新陪同到华丰卫生院就诊，朱绪新、朱志阳、朱志学主张：坐诊医生张智昌因李荣云早晨喝了水不给检查，仍然让李荣云到新街卫生所就医，新街卫生所给李荣云开具处方为口服左氧氟沙星、藿香正气胶囊和布洛芬，并胃夫安、西咪替丁等滴液，因仍然发烧，当日下午再次到华丰卫生院，张智昌开具了“血常规检查”，检查结果李荣云白细胞含量、中性粒细胞百分比、微量血糖过高，其他几项结果也有异常，张智昌说有××症，仍然让到新街卫生所；华丰卫生院主张：18日下午经检查初步诊断为上呼吸道感染，也曾要求李荣云住院检查，朱绪新与李荣云拒绝，因李荣云系门诊病号，医院没有权利强制其住院。因高烧不退，2015年12月19日再次到华丰卫生院就医，同日9时10分华丰卫生院以李荣云主要诊断“发热原因待查”收住院，住院病历记载“患者主述：发热伴恶心、胸前区不适3天”入院，“受凉后出现发热达39.0伴有恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射状”等内容。李荣云入院后进行了血清、尿液、心电图、超声医学影像等相关辅助检查，其中心电图检查结果为：“左前分支传导阻滞，ST段拉直？建议做进一步检查。”同日11时30分，李荣云自华丰卫生院出院转至宁阳县第二人民医院住院治疗。李荣云在华丰卫生院出院记录内容为：发热原因待查、××急性心梗？出院情况：患者一般情况可，查体同前，因生化××标异常，考虑心梗可能。李荣云于2015年12月19日12时入住宁阳县第二人民医院心血管内科，入院主要诊断：急性心肌梗死；其他诊断：左束支传导阻滞、脂肪肝、泌尿道感染。2015年12月22日1时50分李荣云因急性心肌梗死、呼吸循环衰竭死亡。李荣云在华丰卫生院及宁阳县第二人民医院住院花费经居民医疗保险报销后自负3027.24元，双方对此无异议。同时查明，2016年度山东省城镇居民人均可支配收入为34012元，2015年度山东省在岗职工平均工资为58560元。
一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害责任是××患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医护人员的过错，在诊疗活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权赔偿责任。经鉴定华丰卫生院在诊疗李荣云的医疗活动中存在过错，该过错与李荣云的死亡存在轻微的因果关系，华丰卫生院对李荣云的死亡负有一定责任，朱绪新、朱志阳、朱志学要求华丰卫生院赔偿的诉讼请求，依法应予以支持。
本案争议的焦点问题有三个。第一个是关于华丰卫生院的过错与李荣云死亡参与度的认定。第二个是李荣云的死亡赔偿金的赔偿标准的认定。第三个是朱绪新、朱志阳、朱志学主张的其他赔偿数额的认定。关于华丰卫生院过错参与度，一审法院认为应当参照《鉴定意见书》认定的轻微关联度，以15%认定为宜。其理由如下：首先，从华丰卫生院方责任来说，（一）双方陈述结合李荣云的住院病历可以认定：李荣云于2015年9月24日在华丰卫生院处检查治疗，由中医医生做出诊断和治疗，双方对治疗是否对症存有争议，华丰卫生院因未完善相关记录对纠纷事实的认定造成一定程度的困难，被告负有一定的责任。（二）李荣云于2015年12月17日、18日三次到被告处就诊，在此过程中华丰卫生院工作人员是否尽到一个医生勤勉谨慎的职业道德义务、华丰卫生院是否在李荣云要求完善相关检查时拒绝、华丰卫生院的工作人员张智昌是否要求李荣云去新街卫生所就诊以及华丰卫生院是否要求李荣云住院检查治疗，双方各执一词，因华丰卫生院未能完善相关记录造成该事实难以认定，朱绪新、朱志阳、朱志学也无法提供证据证明，鉴定机构认为华丰卫生院因此负有轻微责任。（三）2015年12月17日、18日李荣云的症状是发热、恶心伴呕吐且胸前区不适，李荣云之前心电图检查显示T波变化、ST段改变，具有一般医学常识的医生如尽到谨慎勤勉的诊疗义务，应当考虑这是否是心肌梗死的前兆，并完善相关检查，现华丰卫生院不能证明自己告知了朱绪新或李荣云本人，客观上让朱绪新或李荣云轻视了自己的病情，华丰卫生院对李荣云的最终死亡负有一定的责任。其次，从双方责任来说，（一）任何一种重大疾病均有一个从轻微到重大的发展过程，原告自述2015年9月24日身体不适到华丰卫生院就诊，中药治疗后效果不明显，自此时到2015年12月17日心肌梗死征兆的出现历时近三个月，在此期间现朱绪新、朱志阳、朱志学或李荣云并未重视该现象，××进一步发展，这是最终造成李荣云心肌梗死的重要原因，在这一过程中不宜责难华丰卫生院。（二）根据日常生活经验来看，无论是从经济利益角度考虑还是从医者的责任角度考虑，很难认定华丰卫生院在朱绪新或李荣云要求住院检查、治疗而拒绝这一事实，在朱绪新、朱志阳、朱志学没有充分证据证明的情况下，其主张华丰卫生院拒绝其入院检查治疗的事实难以支持。（三）华丰卫生院作为乡镇级卫生院，在我国医疗体制中，属于最基层的医疗机构，较之华丰卫生院在其周边尚有其他医疗水平更高、医疗设备更完备的其他医院，朱绪新、朱志阳、朱志学或李荣云在被告治疗效果不明显或者其主张的被告工作人员态度恶劣、敷衍塞责的前提下，并没有寻求其他医疗渠道，以此责难朱绪新、朱志阳、朱志学虽过于苛刻或不近情理，但这毕竟是客观事实。（四）正如《鉴定意见书》所述“被鉴定人最终的死亡原因主要为××发展的结果，与医方的过错无直接因果关系”。最后，本案系医疗损害责任纠纷，××人的义务，但医疗水平的发展在各地区和各级医院是有差距的，医院也根据功能、设施、技术力量等分不同的资质等级，各级医院的医护人员的技术力量受到医学整体水平和医院等级的各方面的限制，如医护人员不论过错大小就苛以重责，这对医院和医护人员不公平，对医学的发展和民众的整体医疗服务的提高，从长远看也是不利的。综上，北京明证司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认定华丰卫生院的医疗过错与李荣云的死亡存在轻微关联程度客观、公允，依法予以采信。司法实务中，参照原卫生部的《医疗事故分级标准》将医疗过错参与度分级标准也分为六级，即无因果关系、轻微因果关系参与度、次要因果关系参与度、对等因果关系参与度、主要因果关系参与度、全部因果关系参与度，而轻微因果关系责任程度参与度系数值一般为10%，根据本案客观事实，综合认定被告过错参与度为15%。原告主张应当由被告承担50%的责任没有事实和法律依据，依法不予支持。关于李荣云死亡赔偿金的标准。一审法院认为应当适用城镇居民标准计算。其理由如下：首先，李荣云生前随丈夫即朱绪新从事馒头生意，朱绪新、朱志阳、朱志学提供的证明以及工商费用收据足以证明，对这一事实被告也予以认可，即李荣云生前其主要生活费用来源并非农业。其次，李荣云与朱绪新自2009年便在城镇规划区购买了房屋并居住，有购房花费收据、物业、水电缴费收据予以证明，华丰卫生院对以上证据的真实性无异议，华丰卫生院主张李荣云在宁阳县华丰镇红旗村居住没有证据佐证，华丰卫生院关于李荣云不在城镇规划区居住的主张依法不予支持。最后，司法实践中死亡赔偿金的适用标准，一般除考量受害人的户籍性质外，主要看受害人赖于生活的主要的劳动收入或生活来源，华丰卫生院据户籍地主张应适用农村居民计算赔偿数额不能成立。综上，李荣云生前生活环境及其消费支出环境均为城镇，主要生活来源来自做生意的收入而非农业，其死亡赔偿金等相关赔偿金额的计算均应按照城镇居民收入计算。关于朱绪新、朱志阳、朱志学主张的精神损害赔偿金。李荣云到华丰卫生院就医时，××症并不明显，发生死亡的后果对于朱绪新、朱志阳、朱志学来说没有心理准备，即李荣云的死亡在朱绪新、朱志阳、朱志学意料之外，对朱绪新、朱志阳、朱志学造成一定的精神损害，朱绪新、朱志阳、朱志学要求华丰卫生院支付的精神损害赔偿金的请求依法应予以支持。华丰卫生院应支付的精神损害赔偿数额，根据其侵权的过错程度、侵害的手段、场合、行为方式等具体情节因素来看，朱绪新、朱志阳、朱志学主张50000元的精神损害赔偿数额过高，应当予以调整。根据华丰卫生院的过错程度精神损害赔偿数额以10000元为宜。朱绪新、朱志阳、朱志学主张的住院生活补助费以50元计算并不超出法律规定，依法予以认定。
一审法院判决：一、华丰卫生院赔偿朱绪新、朱志阳、朱志学各项经济损失712795.29元[其中医疗费3027.24元、护理费279.55元（住院3天×34012元／年÷365天／年）、住院伙食补助费150元（住院三天×50元／天）、死亡赔偿金680240元(34012元／年×20年）、丧葬费29098.50元（原告主张的58197元／年÷2）]的15%计106919.29元。二、华丰卫生院赔偿朱绪新、朱志阳、朱志学鉴定费用损失8507.50元（17015元÷2）。三、华丰卫生院赔偿朱绪新、朱志阳、朱志学精神损害赔偿金10000元。三、驳回朱绪新、朱志阳、朱志学的其他诉讼请求。以上一、二、三项合并后华丰卫生院赔偿朱绪新、朱志阳、朱志学经济损失125426.79元，于本判决生效后五日内通过本院一次付清。案件受理费7500元，由双方各负担3750元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为,关于华丰卫生院过错参与度的认定。北京明正司法鉴定中心系依当事人申请，按照法定程序选定，鉴定机构及鉴定人员具有相应的鉴定资质，双方当事人均未提供证据证实鉴定意见存在鉴定人员无鉴定资质、鉴定程序明显违法、鉴定结论明显依据不足等法律规定的缺陷，故北京明正司法鉴定中心出具的“京正【2017】临医鉴字第76号”《司法鉴定意见书》应作为本案的有效证据。鉴定意见书中关于华丰卫生院过错参与度的认定，是鉴定机构依据本案的的相关材料，结合医疗专业知识和医疗相关法律规范，做出的专业判断，在华丰卫生院未提供相反证据足以推翻该意见的情况下，该因果关系参与度认定，应作为华丰卫生院过错程度认定的重要参照。一审法院参照该鉴定意见书和原卫生部《医疗事故分级标准》，结合本案事实，综合认定华丰卫生院的过错参与度为15%，并无不当之处。
关于李荣云死亡赔偿金等相关赔偿金的计算标准。李荣云生前主要生活来源来自做馒头生意的收入而非农业，且其与朱绪新自2009年便在城镇规划区购买了房屋并居住，生活和消费环境均为城镇，已融入城镇生活，故其死亡赔偿金等相关赔偿金额的计算均应按照城镇居民收入标准计算。
关于精神损害抚慰金的认定。李荣云的死亡对其近亲属朱绪新、朱志阳、朱志学造成精神上的损害无疑，依有损害就有赔偿原则，华丰卫生院应在过错范围内赔偿朱绪新、朱志阳、朱志学的精神损害。参照《2011年全省民事审判工作纪要》关于法人单位精神损害抚慰金的赔偿标准，一审法院酌定华丰卫生院赔偿朱绪新、朱志阳、朱志学精神损害抚慰金10000元，符合前述标准范围，并无不当之处。
综上，朱绪新、华丰卫生院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7500元，由朱绪新和华丰卫生院各负担3750元。
审判长 王 勇
审判员 张立胜
审判员 邢友峰
二〇一七年十月十八日
书记员 单立娜