江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第7377号
上诉人（原审原告）王翠娥，女，汉族，1943年5月27日生。
上诉人（原审�告）张骏，男，汉族，1968年4月7日生。
委托代理人张惠，南京市工业大学监理公司员工。
上诉人（原审原告）张明，男，汉族，1970年11月13日生，无业。
委托代理人王跃强，南京博冠有限公司经理。
以上三上诉人共同委托代理人吕荣生，江苏石城律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）江苏省中医院，住所地江苏省南京市秦淮区汉中路***号。
法定代表人方祝元，江苏省中医院院长。
委托代理人虞凯，江苏省中医院医务处职工。
委托代理人黄洪根，北京市盈科（南京）律师事务所律师。
上诉人王翠娥、张骏、张明因与被上诉人江苏省中医院（以下简称省中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2013）秦民初字第3616号判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月7日立案受理后，依法组成合议庭于2015年12月24日公开开庭审理了本案，上诉人王翠娥、张骏及其委托代理人张惠、张明及其委托代理人王跃强及三方共同的委托代理人吕荣生、被上诉人省中医院的委托代理人虞凯、黄洪根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明：患者张仁淦，男性，1936年11月26日出生，与王翠娥系夫妻关系，育有两子即张骏、张明。2007年，患者出现无特殊诱因全身乏力，查肾功能示血肌酐升高，诊断为“慢性肾功能不全”，予“保肾泄浊，利尿消肿，控制血压”等治疗，病情控制尚可。2009年，患者于江苏省人民医院就治，查B超示：左肾体积偏小。（2009-08-03，江苏省人民医院）2012年2月12日，患者于江苏省人民医院查肌酐：197.9umol／L，尿素：13.76mmol／L。
2012年2月22日，患者进入省中医院肾内科住院治疗，诉乏力伴下肢水肿时作，双侧眼睑浮肿，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无头晕心慌，无腹痛腹胀，无皮疹，无关节畸形，食纳可，夜寐差，夜尿频多，一夜3-4次，大便正常。患者既往病史有：“肠癌术后”病史25年、“高血压”病史20余年、“痛风性关节炎”病史5年、“脑梗”病史2年。入院当日，患者体格检查：T：36.9摄氏度，P：76次／分，R：20次／分，Bp：140／65mmHg。患者神志清，精神可，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅发育正常、无畸形，眼睑浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，颈静脉返流征阴性，甲状腺未及肿大，气管居中。胸廓无畸形，两侧触觉语颤对称，两肺呼吸音尚清，两下肺未闻及明显干湿性啰音。心率76次／分，律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），移动性浊音（-），肝肾区叩击痛阴性，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病历反射未引出。舌红，苔黄偏干，脉细数。辅助检查B超：双肾实质性损害（2011-01-29，省中医院），肌酐：197.9umol／L，尿素：13.76mmol／L。（2012-02-12，江苏省人民医院）心电图：1、窦性心动过缓，2、左前分支阻滞，3、完全性右束支阻滞，V1原发性ST-
T改变，aVR、V1导联ST抬高0.1-0.15mv，4、Ⅰ度房室传导阻滞，5、左房负荷增重（PtfV1≤-0.04mms），6、提示右心房肥大伴继发性ST-
T改变（RV5≥2.5mv），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5、V6导联ST压低≥0.05mv，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、V5、V6导联T波双向。（2012-02-14，江苏省人民医院）。入院初步诊断为：中医：肾劳，气阴两虚、湿淤内�，西医：慢性肾功能不全（失代偿期）、高血压病2级（极高危）、高血压心脏病、心功能Ⅱ级、痛风、脑梗塞、肠癌术后。省中医院诊疗计划为：1、肾内科护理常规，Ⅰ级护理，肾衰1号低嘌呤饮食，健康宣教，测血压bid，记24小时尿量，2、入院后完善各项相关检查，以助诊治，3、治疗上中医遵“标本兼顾”之则，拟益肾健脾、渗湿清利、活血和络之法，并配合降压、纠酸、扩血管等措施，中成药予保肾片、海昆肾喜胶囊口服以益肾泄浊解毒和络，予血栓通静滴以活血化瘀等。
2012年2月29日22时05分，患者感头晕、胸闷不适，大汗淋漓，呼吸急促，省中医院立即给予吸氧、心电监护，心电监护示：心率60次／分并进行性下降至40次／分，血压测不出，呼吸频率下降。省中医院立即予以胸外心脏按压、并给予药物抢救。2012年3月1日凌晨5时20分，患者再次突发心脏骤停，省中医院再行救治。凌晨6时40分，患者心电图呈一直线，宣布死亡。患者死亡后，未行尸检。省中医院讨论认为患者的死亡原因为心源性猝死。
2013年6月6日，经王翠娥、张骏、张明申请，法院委托，南京金陵司法鉴定所对患者张仁淦（住院号415492）在省中医院处治疗的临时医嘱单中“02-2619：00”、医师签名为“朱玮玮／刘宇”一行的医嘱内容与“02-2906：40”、医师签名为“李华伟／王辰琦”的医嘱内容字迹是否为同一人所写出具鉴定意见：临时医嘱单上“02-2619：00”一行中医嘱栏内“物理降温（冰袋）”字迹与“02-2906：40”一行中医嘱栏内“物理降温（冰袋）”字迹是同一人所写。另，双方一致确认患者2012年2月25日05：00至2月29日22：11的临时医嘱单中所有医生签名均由省中医院处肾内科郑敏医生所签。王翠娥、张骏、张明据以推断患者张仁淦在2012年2月25日之后的病历系省中医院伪造，省中医院否认伪造或篡改病历，表示仅为医生之间的代书行为，被代签字的医生现认可所代签内容且省中医院愿意对此承担相应法律责任。
审理期间，经省中医院申请，王翠娥、张骏、张明同意，法院又委托司法鉴定科学技术研究所鉴定中心鉴定：1、患者张仁淦住院病历中书写不规范的部分对本案的责任认定有无影响；2、医院的医疗行为有无过错，过错与患者死亡结果之间有无因果关系，原因力大小。该鉴定中心收到委托后，表示第1项委托要求不属于该中心鉴定范围，第2项委托要求因缺少尸体解剖报告，该中心无法鉴定，于2015年4月15日作出不予受理决定。
法院收到回函后，将上述不予受理决定通知双方。××患者2012年2月26日08：00至3月1日00：15的长期医嘱单，省中医院表示医嘱内容系当时在科室流转的�习医生张丽遵照上级医生下达的医嘱内容代为书写并签名，2012年2月25日05：00至2月29日22：11的临时医嘱单则是该科室郑敏医生根据其他医生所下医嘱内容代为书写并签名，被代签名医生及院方确认内容并愿承担相应法律责任。在庭审中，法院就病历争议部分作出认定，并向双方作如下法律释明：病历有争议部分确系省中医院医生或实习医生代书，该行为显属不当，××在被代签字医生认可代签内容且院方愿意为此承担法律责任的情况下，该代签行为并不构成侵权责任法上的伪造或篡改病历行为；代书医生及医院应当对此承担相应责任，××并不等同于承担法律上伪造或篡改病历的责任；本案现有证据不足以证明省中医院的医疗行为过错，及过错与死亡结果之间的因果关系，在王翠娥、张骏、张明拒不申请医疗损害鉴定的情况下，王翠娥、张骏、张明将承担未能充分举�的不利后果。
经法院法律释明，王翠娥、张骏、张明及其代理律师认为“病历系伪造”，表示坚决不申请医疗损害鉴定，也不同意法院另行委托医学会或其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。
2013年9月6日，王翠娥、张骏、张明诉至一审法院，请求判令省中医院赔偿其各项损失合计508004.52元。
一审法院认为：患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。对于王翠娥、张骏、张明失去亲人，法院深表同情，××其依然应当依据法律的规定对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实提供证据加以证明。
××省中医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错与死亡结果之间有无因果关系，王翠娥、张骏、张明负有举证责任。本案中，省中医院提出对本案进行医疗损害�定，并提供了相关病历资料，经王翠娥、张骏、张明同意，法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对“1、患者张仁淦住院病历中书写不规范的部分对本案的责任认定有无影响；2、医院的医疗行为有无过错，医疗过错与损害结果之间有无因果关系”进行鉴定。该鉴定中心回函表示：第1项委托不属于该中心鉴定范围，第2项委托因缺少尸体解剖报告，故对医疗行为有无过错及因果关系问题不作评判，决定不予受理该鉴定申请。在此情形下，法院对病案材料的书写问题作出了认定。××伪造，是指造假欺瞒别人；篡改，是指用作伪的手段改动原文或歪曲原意。本案中，患者的医嘱单上虽有部分医生签名由该院其他医生代书，违反相应的病历书写规范，××被代签字医生认可代签内容且院方愿意对此承担相应责任，故本案不宜简单推定为伪造或篡改病历。涉及医疗�业问题，仍应当由专业鉴定部门作出认定。《江苏省高级人民法院、江苏省卫生厅〈××医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）〉》第2条规定，医疗损害鉴定一般应委托本行政区域内市医学会组织进行，当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行鉴定的，应予准许。由于双方均同意的司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心已明确函告法院其不负责对病历争议部分对本案责任认定有无影响进行鉴定，且因缺少尸检报告，故不予受理本次鉴定委托，在此情况下，法庭多次征求王翠娥、张骏、张明意见，询问是否申请由本地医学会或有无双方协商一致的其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，××王翠娥、张骏、张明仍然坚持病历代书应当直接认定为病历伪造，应推定省中医院的医疗行为存在过错，并坚持放弃医疗损害鉴定申请。由于法庭在辩论终结前已就医疗损害鉴定的问题多次向王翠娥、张骏、张明释明，在有代理律师在场的情况下，王翠娥、张骏、张明应当已充分理解法律释明的要义并能预计不申请鉴定的法律后果。××王翠娥、张骏、张明依然不申请医疗损害鉴定，此举直接导致法院对省中医院的医疗行为是否存在过错，过错与死亡结果之间有无因果关系无法确定，王翠娥、张骏、张明应对此承担完全的不利后果。
此外，患者死后，未提交近亲属签字同意的尸检申请书，未行尸检导致诉讼阶段王翠娥、张骏、张明虽对患者死亡原因存有质疑，××因缺乏相应的证据证实自己的观点，法院对此异议亦不予采信。
一审法院判决：驳回王翠娥、张骏、张明的诉讼请求。
宣判后，王翠娥、张骏、张明不服，向本院提起上诉称：一、一审认定事实错误，被上诉人伪造病历。二、被上诉人应当承担全部赔偿责任�××患者病情变化的时间段，直接导致被上诉人在医疗活动中具体的医疗行为无法查清，而保证病历内容客观真实是被上诉人的义务，被上诉人应当承担不利后果。一审判决错误，请求撤销一审判决，依法改判。
被上诉人省中医院答辩称：一、本案确实存在医嘱代签名事实，××是××患者病情的变化，也不必然导致患者死亡结果的发生。二、一审中上诉人坚决反对鉴定，导致举证不利的后果的责任在上诉人。综上，一审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，一审法院查明的事实基本属实，本院予以确认。
二审查明，2012年3月1日，张仁淦死亡，上诉人申请进行尸检，被上诉人同意后并联系公安部门法医中心。患者去世的时间恰逢周末，法医中心未上班，被上诉人即在周一提出申请。上诉人因未得到尸检的明确消息，在3月5日将张仁淦下葬。同日，双方达成调解，省中医院一次性补偿上诉人55000元并承担张仁淦住院期间的医疗费用，此纠纷一次性解决。患方家属张明在协议上签字。后上诉人又不同意按调解协议履行，诉至法院。
上诉人主张医疗费1896.02元、死亡赔偿金171730元、丧葬费28992.5元、鉴定费1386元、交通费2000元、家属误工费2000元、精神损害抚慰金100000元、后续收入200000元，被上诉人省中医院对医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、家属误工费的数额及计算标准均无异议，对交通费、精神损害抚慰金认为过高，对后续收入认为上诉人的主张缺乏事实和法律依据。
经双方当事人确认，本案的争议焦点为：1.患者张仁淦的病历是否系伪造；2.省中医院是否应承担赔偿责任及承担责任的比例如何确定。
××争议焦点一，本院认为：《中华人民�和国侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。卫生部《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第八条规定，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。本案中，患者的医嘱单上存在部分医生签名由该院其他医生代书，已违反法律及其他有关诊疗规范规定，属于病历书写严重不规范。
《最高人民法院××适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，××法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。通常意义上，伪造病历是指本来没有病历的内容而事后伪造补写，或者本来是没有检查却伪造检查出报告。根据本案查明的事实，被上诉人省中医院的病历资料的记录内容与患者的病情治疗具有关联性，客观病历的内容与实际诊疗措施未见前后矛盾，病情记录亦未见明显违反逻辑性和连贯性之处。上诉人主张被上诉人省中医院伪造病历，××未提供证据证明病历记录与事实不符或存在伪造的事实。因此，本案患者病历资料虽填写不规范，××并不能由此直接否定医嘱单中诊疗措施或用药的真实性，亦无法认定医�机构伪造病历。上诉人××省中医院伪造病历的上诉主张依据不足，本院不予采纳。
××争议焦点二，本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在医疗损害赔偿纠纷诉讼中，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系，应承担相应的举证责任。本案中，患者张仁淦在省中医院诊疗期间死亡。××其死亡原因，本可通过尸检予以确定。二审中双方当事人也确认曾就尸检达成一致，并由医方进行协调。××因适逢周末，医方也未及时与死者家属沟通等原因，上诉人在张仁淦死亡后的第五天即2012年3月5日火化安葬，致使尸检无法进行，张仁淦的死亡原因无法查明。对此双方当事人均应承担相应责任。
××张仁淦�亡的影响因素，亦可通过申请医疗损害鉴定等救济措施进行举证。××患者家属在法院再三释明和要求下，仍拒绝进行相关鉴定，从而导致张仁淦死亡原因无法查明。据此，上诉人应对此承担举证不能的不利后果。××是，患者2012年2月26日08：00至3月1日00：15的长期医嘱单，2012年2月25日05：00至2月29日22：11的临时医嘱单均为代为书写并签名等严重不规范情形，致使患者家属对于病历及诊疗行为存在合理怀疑，从而拒绝进行医疗损害鉴定，此亦系本案医疗损害鉴定无法进行的原因之一。对此，省中医院亦应承担相应的责任。一审法院认定上诉人应承担举证不能的完全不利后果不当，应予纠正。根据张仁淦的病情、医方的诊疗行为及各方当事人的举证责任分配，本院酌定省中医院应承担30%的赔偿责任。
对于上诉人主张的各项损失，本院认定如下：1、医疗费1896.02元、死亡赔偿金171730元、丧葬费28992.5元，鉴定费1386元、家属误工费2000元，被上诉人无异议，依法予以支持。2.精神损害抚慰金，根据案件具体情况，本院酌情认定50000元。3.交通费2000元，本院根据本案实际情况，酌情认定1000元。4.后续收入200000元，无事实和法律依据，本院不予支持。上述各项损失合计257004.52元。被上诉人江苏省中医院应赔偿其中的30%，即77101.36元。
综上，一审法院认定事实清楚，××判决部分不当，依法应予纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条，《中华人民共和国执业医师法》第二十三条，最高人民法院《××审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《××确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问�的解释》第十条，《最高人民法院××适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销南京市秦淮区人民法院（2013）秦民初字第3616号民事判决；
二、被上诉人江苏省中医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿上诉人王翠娥、张骏、张明各项损失77101.36元。
三、驳回上诉人王翠娥、张骏、张明的其他诉讼请求。
如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
一审案件受理费2800元，由上诉人王翠娥、张骏、张明负担2000元，被上诉人江苏省中医院负担800元。二审案件受理费2800元，由上诉人王翠娥、张骏、张明负担2000元，被上诉人江苏省中医院负担800元。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵珺珉
审 判 员 李明伟
代理审判员 陈礼苋
二〇一六年三月三十日
书 记 员 陈思羽