北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三中民终字第07684号
上诉人（原审被告）航空总医院，住所地北京市朝阳区安定门外北苑*号院。
法定代表人高国兰，院长。
委托代理人毕日东，北京市亿达律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）姜宁，女，1965年4月25日出生。
上诉人航空总医院因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第05041号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
2012年12月，姜宁诉至原审法院称：我2006年在北京瑞丽斯医疗美容诊所接受面部提升手术，术后1至2年发现左面部有轻微痉挛。2012年，我左面部有轻微肌肉萎缩。2012年5月4日，我在北京瑞丽斯医疗美容诊所院长的推荐下，在航空总医院处诊治面部痉挛，航空总医院神经疼痛科对我诊断为：左面部痉挛、涉及面部发作时不痛、无感觉异常。给予的治疗方案为：1.面神经穿刺疗法；2.星状神经节阻滞。我于2012年5月16日在航空总医院处接受第一次面神经穿刺治疗，穿刺过程中我虚脱数次，治疗结束立即导致我左侧面部严重歪斜。2012年5月18日起，我在航空总医院处每日接受一次肌肉针注射，一直坚持了60天及三个疗程的注射，期间我配合航空总医院治疗，口服多种维生素。经过航空总医院三个月的治疗，我面部痉挛的情况不仅没有改善，反而面部严重歪斜，眼睛完全闭合不上，说话口齿不清。2012年8月21日，我在北京宣武医院被诊断为面部神经阻滞术后神经性损伤（左周围性面瘫）。同日，我在北京军区总医院做了肌电图检查，显示：左面神经损伤、瞬目反射左侧周围性损害。至今为止，我左侧面瘫症状未能恢复。此次医疗事故对我的身心造成了极大的伤害。现我诉至法院，要求航空总医院赔偿我医疗费7930.64元、误工费20万元、住院伙食补助费3000元、护理费5408元、残疾赔偿金394836元、交通费14815.4元、住宿费12000元、精神损害抚慰金30万元、直接经济损失95000元。以上总额共计1018174.64元，但总额我仅主张100万元。
航空总医院辩称：第一，姜宁的治疗并未终结，尚处于治疗恢复期内。姜宁治疗后出现的症状均是因神经阻断所引起的，是治疗的一个必经过程。此时，由于神经纤维的变性，表面上看确实呈现面神经损伤症状。但这种变性是可逆的，经过长时间是可再生的，需要9-18个月的恢复、再生时间。而至今不过短短的8个月，治疗尚未终结。第二，姜宁不配合治疗，势必影响其恢复期间。第三，姜宁来我院就诊前已存在面神经损伤症状。医疗费需要姜宁提供票据；国外的医疗费、住宿费、交通费我们都不认可，都不是必须的；住院伙食补助费，不存在，姜宁没有住院；门诊看病也不需要护理；误工费，姜宁明显无固定收入，按照法律规定计算4个月；残疾赔偿金计算的方式不认可，应按照最低标准计算；直接业务经济损失也需要看证据；精神损害抚慰金30万金额过高。综上，不同意姜宁的诉讼请求。
原审法院经审理查明：姜宁在航空总医院处门诊病历记载：”2012年5月4日9时，左面部痉挛，2006年做面部整容手术。此后出现左面部眼角抽动，涉及面部，发作时不痛，无感觉异常。查体：左眼睑、左口角面部痉挛，左面部肌肉萎缩。诊断：美容术后面肌痉挛，面部肌肉萎缩。治疗：1.修正式面神经孔（颈乳孔）穿刺渗透法3-6次；2.星状神经节阻滞10次左右。预约下周过来治疗。2012年5月16日9时30分，按预约今天进行左修正式面神经孔穿刺压迫法。Rx：常规，丁卡因，无水乙醇。Px：生理盐水250ml，VC1000mg，用法：缓慢静脉点滴。5月18日10时，痉挛已停止，已治愈。左眼闭不上及歪嘴（治疗前已交代，同意），今天进行1.SL照射星状神经节，80%输出20min。2.注射用腺苷钴胺1.5mg＊20，用法：肌肉注射，1天1次。6月1日10时，面肌痉挛好了，但尚有歪斜嘴，患者着急，要行治疗。星状神经节阻滞，Rx：常规。6月6日9时30分，行星状神经节阻滞。6月8日9时40分，星状神经节阻滞。6月13日9时20分，1.神经妥乐平，1天1次，肌注；2.注射用腺苷钴胺1.5mg＊20肌注，1天1次；2.维生素B11片，口服，一天三次，饭后；4.左星状神经节阻滞。6月15日9时40分，今天察看，面歪消失，有明显好转。左星状神经节阻滞。6月20日9时50分，①左星状神经节阻滞（至此六次），②左上下眼睑Naosan局注。8月8日10时，①上、下眼睑Naosan法；②左星状神经节超激光照射，Px：常规，地米，照射80%输出20min。8月10日10时，①上、下眼睑Naosan法；②左星状SL照射，Px：常规，地米，照射80%输出量20min持续。”宣武医院门诊病历载：”2012年8月15日，面肌痉挛做阻滞术后出现面神经损伤（左周围性面瘫）。PE：神清，左周围性面瘫。诊断：面神经损伤。”北京军区总医院肌电图诱发电位报告：”2012年8月21日结论：1.左面神经损伤（运动神经复合电位波幅低）。2.瞬目反射：左侧周围性损害（传出型）。请结合临床。”北京天坛医院肌电图诱发电位报告：”2013年6月4日临床诊断：面神经麻痹（面瘫）。结论：1.面神经直接反应：眼轮匝肌与口轮匝肌记录，左侧复合肌肉动作电位波幅下降，潜伏期较右侧延长。右侧复合肌肉动作电位波幅正常，潜伏期正常。2.F波：左侧面神经F波出现率正常，潜伏期延长。3.瞬目反射：刺激左侧R1，R2波形分化差，潜伏期延长；R2波形分化尚可，重复性尚可，潜伏期正常。刺激右侧R1，R2波形分化尚可，重复性尚可，潜伏期正常；R2波形分化差，潜伏期延长。提示：左侧面神经受损。”
审理中，姜宁申请就姜宁的损害后果是什么；航空总医院的医疗行为有无过错，如有过错，与姜宁的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度；以及姜宁的伤残等级和误工期限进行鉴定。经双方当事人共同选择确定，由中天司法鉴定中心作为本案的鉴定机构。2014年1月24日，中天司法鉴定中心做出中天司鉴中心（2013）临鉴字023号《法医临床鉴定意见书》，鉴定结论为：”1.被鉴定人姜宁的损害后果为左侧面神经麻痹（面瘫）。2.航空总医院对姜宁的医疗行为中存在过错，过错与损害后果之间存在因果关系，医疗过失参与度考虑为E级。3.被鉴定人姜宁的伤残等级为七级。4.被鉴定人姜宁的误工期为120日。”姜宁、航空总医院均认可《法医临床鉴定意见书》的真实性。姜宁认可鉴定结论，航空总医院不认可鉴定结论，称依据《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.7.6条的规定，具有”一侧面神经完全性麻痹”症状方可鉴定为七级伤残。而根据《人体损伤致残程度鉴定标准》附录B《损伤检查和判定依据》中B.41条明确”面神经完全性麻痹”的表现为：”⑴额纹消失；⑵眼睑不能充分闭合；⑶口角下垂，饮食时汤水流溢。”根据B.42条的规定，若只出现上述部分症状，应为面神经不完全性麻痹，依据《人体损伤致残程度鉴定标准》2.10.11条的规定，应鉴定为十级伤残。鉴定机构在对姜宁进行查体后描述为”左侧额纹变浅、双侧眼裂尚对称、双侧口角尚对称”，明显与附录B《损伤检查和判定依据》中B.41条描述不吻合。就此，航空总医院申请鉴定人杨保丰出庭，鉴定人的答复为：《人体损伤致残程度鉴定标准》中面瘫伤残的级别只有十级和七级，鉴定中只要被鉴定人五个面神经分支都受损了就是完全性麻痹，为七级伤残；部分分支受损就是部分麻痹，为十级伤残，而不论各分支的受损程度。航空总医院问及鉴定时如何认定被鉴定人处于治疗中还是治疗终结，鉴定人的答复为：鉴定时机通常为损伤发生后3至6个月，我们一般要求损伤发生后6个月以上进行鉴定。姜宁自损伤发生到进行鉴定已经超过12个月，姜宁的临床状态已经稳定，可以进行鉴定。航空总医院对于鉴定人的意见仍不与认可。法院以航空总医院提出的异议致电北京市司法鉴定业协会，对方答复称：鉴定业协会受理的投诉，审查仅限于标准的适用，不涉及标准的制定和解释，现本案中当事人的疑问已涉及标准的制定，现无法因个案启动制定人体损伤致残程度鉴定标准的标准委员会再行讨论。此后，航空总医院又自行向北京市司法鉴定业协会投诉，但北京市司法鉴定业协会以当事人”仅对鉴定结论有异议的，不属于投诉受案范围”为由未予受理。为此，姜宁支付鉴定费11200元，航空总医院支付鉴定人出庭费1200元。
就医疗费，姜宁称其在国内发生的医疗费共计6181.2元，其中航空总医院医院的医疗费共计4341.26元，北京军区总医院的医疗费共计1842.94元，在美国发生的医疗费共计美元249.92元，但相应票据原件均在美国，现仅能提供医疗费票据复印件。航空总医院认可姜宁在航空总医院处发生的医疗费金额，但称不清楚姜宁是否已经医保报销；需要姜宁提供票据原件证明其没有经过医保报销。北京军区总医院和美国的医疗费票据没有原件，均不认可。姜宁称其没有医保，且在航空总医院处治疗前签署了自费协议，现协议原件在航空总医院处保留，说明姜宁是自费治疗的。航空总医院称没有这份协议，姜宁全部病历资料都应该在其病历中。
就交通费，姜宁提交机票代理公司的证明、电子客票行程单和机票订购网页打印件（英文，未提供翻译件）各一份。航空总医院不认可证据的真实性，称即使姜宁去过美国，也不能证明姜宁是去治疗的。
就误工费和直接经济损失，姜宁提交演员聘用合同、解聘合同、姜宁在新浪网站上的明星网页打印件各一份以及拍摄协议两份，其中聘用合同和解聘合同中相对方均为益彩年华（北京）文化传媒有限公司，两份拍摄协议中甲方均为北京M2文化发展有限公司，约定姜宁作为模特参加甲方平面拍摄活动，拍摄时间分别为2012年5月9日-10日和2012年5月14日-15日。航空总医院不认可演员聘用合同、解聘合同、姜宁在新浪网站上的明星网页打印件的真实性，认可两份拍摄协议的真实性，称演员聘用合同和解聘合同可能是姜宁诉讼后补做的，聘用合同中没有写明合同价款，姜宁也没有证据证明聘用方曾经出品过电视作品，不能证明姜宁的损失；根据拍摄协议约定的内容看，两份协议均应该在航空总医院对姜宁进行治疗前履行完毕，与本案无关。
姜宁另提交离婚协议书复印件一份，欲证明因航空总医院给其造成的损害导致其离婚，使其遭受了精神痛苦。航空总医院不认可证据的真实性，称离婚不是精神损害的根本原因。
就护理费、住宿费、住院伙食补助费，姜宁均未举证。
查，姜宁系城镇居民户口。
原审法院经审理认为：医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。经鉴定，鉴定机构认为航空总医院在姜宁的诊疗过程中存在过失，与姜宁的损害后果之间存在因果关系，并将医疗过错参与度考虑为E级（对应责任程度为主要责任），故法院根据现有证据及本案的实际情况，依法确定航空总医院承担民事赔偿责任的比例为75%。航空总医院虽对鉴定结论不认可，但其未提出足以反驳鉴定结论的相关证据，故法院对于航空总医院的主张不予支持。
当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。医疗费根据医疗机构出具的医药费等收款凭证予以确定，现姜宁提交的证据均系复印件，不足以证明其医疗费实际发生金额，但航空总医院对于姜宁在其处发生的医疗费金额认可，法院不持异议。对于其他医疗机构的医疗费票据复印件，法院难以采信。航空总医院同时称姜宁已经发生的医疗费可能已经医保报销，但未举证，故法院对此亦不予采信。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，姜宁称其收入来源具有多样性，其提交的《演员聘用合同》无法证明姜宁的年收入水平，故法院参照北京市2012年相同或者相近行业平均收入金额确定姜宁收入水平，并按鉴定结论中确定的姜宁误工期限120天计算姜宁误工费。残疾赔偿金按照北京市2012年城镇居民人均可支配收入标准，按20年计算。精神损害抚慰金结合航空总医院的过错程度、姜宁损害程度及持续时间和损害对姜宁职业的影响等因素，具体赔偿数额由法院依法酌情判处。以上各项诉讼请求均以姜宁的诉讼请求为限。姜宁提交的证据不足以证明因航空总医院的损害行为导致其实际发生了交通费和直接业务经济损失，法院不予支持。就护理费、住宿费、住院伙食补助费姜宁均未举证，法院亦不予支持。
据此，原审法院于2014年4月作出判决：一、航空总医院于判决生效之日起七日内赔偿姜宁医疗费三千二百五十五元九角五分、误工费三万元、残疾赔偿金二十一万八千八百一十四元、精神损害抚慰金四万元。二、驳回姜宁的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，航空总医院不服，上诉至本院，其主要理由是：原审判决存在三部分问题，一、原审判案依据《司法鉴定书》存在明显错误，按《人体损伤致残程度鉴定标准》认定姜宁伤残程度应为十级，鉴定机构认定十级过高。二、误工费认定依据不足。三、医疗费问题，姜宁无法出具票据原件，根据证据规则，原审不应支持其请求。姜宁同意原判。
本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。
上述事实，有当事人陈述及提交的证据材料在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员未尽向患者说明病情和医疗措施，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，航空总医院未提供证据证明该医院在2012年5月16日对姜宁进行面神经穿刺治疗时履行了告知相关风险及多种治疗方法的义务，使姜宁丧失了知情权，航空总医院对此存在过错，原审法院认定航空总医院应对患者的损害结果负主要责任，承担民事赔偿责任的比例为75%，正确，本院予以维持。
关于姜宁伤残等级问题。根据相关规定，涉及人体损伤残疾程度的标准，应适用北京司法鉴定业协会制定的《人体损害致残程度标准（试行）》的规定，在该标准中，对于一侧面神经完全性麻痹的病理反应并无具体标准。鉴定机构通过被鉴定人面部表情肌肉的变化、查体后认为属于七级伤残，并无不当。航空总医院认为属于十级伤残，依据不充分，本院不予支持。
关于航空总医院主张的误工费及医疗费问题，姜宁为证明其系演员职业，提供了《演员聘用合同》，航空总医院未提出相反证据，本院予以认可，因姜宁无法就其收入水平提出证据，但参照本市相同或相近行业平局收入确定其工资标准，具有合理性，相应的误工费数额确定适当，本院予以支持。姜宁医疗费的主张虽仅提供了医疗费复印件，但以此能印证姜宁存在医疗费支出的事实，航空总医院主张姜宁存在医疗保险，仅系该院猜测，无证据支持，本院不予采信。
双方对原审判决其他内容未提出异议，本院予以维持。综上，本院对航空总医院的上诉请求均不予支持。原审判决正确，本院予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费11200元，由姜宁负担2800元（已交纳）；由航空总医院负担8400元（于本判决生效后7日内交纳）。鉴定人出庭费1200元，由航空总医院负担（已交纳）。
一审案件受理费6900元，由姜宁负担4059元（已交纳）；由航空总医院负担2841元（于本判决生效后7日内交纳）；二审案件受理费5082元，由航空总医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 王东军
代理审判员 解学锋
代理审判员 张 明
二〇一四年六月十九日
书 记 员 刘 爽