云南省文山市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）文平民初字第11号
原告尚明芝，云南省文山市人，家住文山市，系死者蔡发元妻子。
原告蔡自东，云南省文山市人，家住文山市，系死者蔡发元长子。
原告蔡自娥，云南省文山市人，家住文山市，系死者蔡发元长女。
原告蔡自俊，云南省文山市人，家住文山市，现住文山市，系死者蔡发元次女。
原告蔡昌顶，云南省文山市人，家住文山市，系死者蔡发元父亲。
五原告委托代理人王树全，云南杨柏王律师事务所律师（特别授权）。
被告文山市人民医院，组织机构代码：43228XXXX。
住所地：文山市凤凰路市行政中心对面。
法定代表人王建，该院院长。
委托代理人冯在照，男，1968年11月16日生，汉族，云南省文山市人，大专文化，城镇居民，家住文山市土库房小区西路*号，身份证号码：×××，系该院法务主任（特别授权）。
委托代理人李朝勇，男，1966年12月20日生，汉族，云南省西畴县人，大专文化，城镇居民，家住文山市开化中路梁新小区*幢*单元***室，身份证号码：×××，系该院医务科科长（特别授权）。
原告尚明芝、蔡自东、蔡自娥、蔡自俊、蔡昌顶与被告文山市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院2014年12月29日受理后，依法由审判员王先志适用简易程序，于2015年5月5日公开开庭进行了审理。原告尚明芝、蔡自东、蔡自娥、蔡自俊、蔡昌顶及其委托代理人王树全，被告文山市人民医院的委托代理人冯在照、李朝勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告尚明芝、蔡自东、蔡自娥、蔡自俊、蔡昌顶诉称：2014年12月11日凌晨1时8分，蔡发元因食用蜂蛹后全身瘙痒到被告急诊科就医，当时蔡发元神志清楚，生命体征正常，无任何危机重症症状。经被告诊断和辅助检查，初步诊断蔡发元蜂过敏，辅助检查心电图：1、窦性心律；2、房性期前收缩；3、室性期前收缩。凌晨1时17分开始为蔡发元进行抗过敏治疗；凌晨1时42分蔡发元感到胸闷，被告简单给氧；凌晨2时8分蔡发元无意识，大动脉搏动消失，被告给予物理胸外心脏按压；凌晨2时10分开始被告一直物理胸外心脏按压、电除颤并给予盐酸肾上腺素及心电图监护；凌晨2时50分才行气管插管，凌晨3时45分宣布蔡发元临床死亡。原告认为：蔡发元蜂过敏虽为普通蛋白过敏，但被告辅助检查已查出蔡发元心律不齐，早搏，具有心脏病，被告忽视蔡发元心律不齐、早搏，具有心脏病的病情，未针对该病情制定科学、严谨的治疗方案。同时简单抗过敏治疗用药也加重了蔡发元的病情，发现蔡发元病情危重后抢救不及时，措施不力，最终导致蔡发元呼吸、心脏骤停循环系统衰竭死亡。诊断方面，被告忽视了蔡发元心律不齐，早搏，具有心脏病的病情存在过错；治疗方面，被告对蔡发元心律不齐，早搏，具有心脏病不治疗存在过错；用药方面，被告抗过敏治疗使用葡萄糖酸钙引起、加重了蔡发元心律失常和心脏骤停，在凌晨2时10分蔡发元病情危重时应当使用“呼三联”、“心三联”抢救药品而未使用，存在用药过错；抢救方面，凌晨1时42分发现蔡发元胸闷后就应当重视心脏病病情变化，采取重症监护及护理，被告一直采取物理胸外心脏按压直至死亡存在过错；被告未按医疗规范向患者说明病情、医疗方案、医疗风险、书写病历同样存在过错。综上所述，由于被告对蔡发元的诊断、治疗、用药、抢救过程中均存在过错，被告的诊疗行为与蔡发元的死亡具有直接的因果关系，被告对蔡发元的死亡有不可推卸的责任，应当赔偿原告由此造成的一切损失。现请求：1、依法判决被告赔偿原告丧葬费，死亡赔偿金，亲属处理丧事交通费、误工费、住宿费，被赡养（扶养）人生活费，精神抚慰金，鉴定费共计人民币657829元的90%，即592046.10元；2、本案诉讼费由被告承担。
被告文山市人民医院辩称：一、原告所诉部分“事实及理由”没有事实依据、证据依据及法律依据。1、诊断方面：蔡发元食蜂过敏后入院进行治疗，体检偶闻早搏，给行心电图检查，提示窦性心律、房性期前收缩、室性期前收缩为偶发性，在给抗过敏治疗的同时，已严密观察病情变化，其诊断符合诊疗规范。2、治疗方面：蔡发元出现胸闷，立即给吸氧对症处理观察，突发呼之不应，叹气样呼吸，大动脉搏动消失等表现，考虑：心跳呼吸骤停。立即抢救，给予胸外心脏按压、肾上腺素、阿托品静推，简易呼吸气囊辅助呼吸，电除颤抢救等抢救措施，以上抢救措施是符合《2010版心肺复苏及心血管急救指南》规范的，其治疗符合诊疗规范。3、用药方面：（1）原告所诉关于未使用“呼三联、心三联”的问题是一个医学总结和发展的问题，不管是“老三联”、“新三联”还是“呼三联”，经过大量的临床和实验研究证实，都是利少弊多，从20世纪80年代以后，“三联”的概念已渐淡漠，只存留一个肾上腺素，并逐渐演绎成近20年来心脏复苏的主要药物。（2）关于原告所诉葡萄糖酸钙的应用，加重死者心律失常和心脏骤停的问题。葡糖糖酸钙的应用说明书中适应症：一是治疗钙缺乏，急性血钙过低、碱中毒及甲状旁腺功能低下所致的手足搐搦证，二是过敏性疾患；三是镁中毒时的解救；四是氟中毒时的解救；五是心肺复苏时应用，如：高血钾或低血钙，或钙通道阻滞引起的心功能异常的解救。不良反应：静脉注射可有全身发热，静脉注射过快可产生心律失常甚至心跳停止、呕吐、恶心。高钙血症，早期可表现便秘，倦睡，持续头痛、食欲不振、口中有金属味、异常口干等，晚期征象表现为精神错乱、高血压、眼和皮肤对光敏感，恶心、呕吐，心律失常等。在静脉注射过快才有可能产生心律失常或者心跳骤停，而被告用10%GS250ml加葡萄糖酸钙20ml静脉滴注，每分钟50滴滴注，于1：35开始滴注，到2：08出现心跳骤停，因液体药物浓度不高，滴速不快，所以考虑与药物的副作用无关。以上其用药符合诊疗规范。4、抢救方面：《2010版心肺复苏及心血管急救指南》基础生命支持流程，施救者启动急救系统并开始胸外心脏按压，施救者提供通气或找到气囊面罩以进行人工通气并准备好除颤仪。心脏骤停后治疗：（1）心肺复苏；（2）电除颤；（3）药物治疗：肾上腺素静脉滴注3～5分钟1mg；（4）人工通气。被告抢救蔡发元的每一操作步骤及用药，符合《2010版心肺复苏及心血管急救指南》的要求，其抢救符合诊疗规范。综上所述，被告对蔡发元每一阶段的治疗均诊疗规范，蔡发元的死亡与被告的诊疗行为无因果关系。二、原告拒绝尸检，致使蔡发元的死因无法进一步查明，按照《医疗事故处理条例》第十八条规定，被告对蔡发元的死亡不承担赔偿责任。蔡发元死亡后，被告一方面为有利于进一步查明其死亡原因，另一方面也便于日后有可能发生争议的处理，及时建议原告进行尸体解剖，并告知原告如对被告工作有异议，可以向卫生行政部门申请医疗技术鉴定。但原告拒不同意进行尸检，也未申请医疗技术鉴定。按照《医疗事故处理条例》第十八条第三款“医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”的规定，被告对蔡发元的死亡不承担任何赔偿责任。
综上所述：1、被告对蔡发元每一阶段的诊治均符合诊疗规范，蔡发元的死亡与被告的诊疗行为无因果关系；2、由于原告方拒绝尸检，致使蔡发元的死因无法查明，按照《医疗事故处理条例》第十八条的规定，被告对蔡发元的死亡不承担赔偿责任。
原告尚明芝、蔡自东、蔡自娥、蔡自俊、蔡昌顶为支持自己的诉讼请求，向本院提供了如下证据：
1、原告身份证复印件，证明原告与死者蔡发元系亲属关系及家庭基本情况；
2、蔡发元户口证明，证明死者蔡发元于2012年8月6日办理了农转城业务，户口为城镇居民；
3、尚明芝户口证明、户口册，证明尚明芝于2012年8月6日办理了农转城业务，户口为城镇居民的事实以及年龄59岁符合扶养的法定条件；
4、尚明芝残疾鉴定书，证明尚明芝2014年10月12日因坠落物砸伤经文山州人民医院司法鉴定伤残等级为八级，丧失部分劳动能力需要扶养的事实；
5、蔡发元通用门诊病历：（1）、证明蔡发元因蜂过敏入住文山市人民医院急诊科就医；（2）、证明被告未按医疗规范向蔡发元说明病情、医疗方案、医疗风险；（3）、证明蔡发元入院就医时神志清楚，体征正常，无危急重症症状；（4）、证明被告忽视蔡发元心脏病，使用葡萄糖酸钙抗过敏治疗引起、加重心脏病存在过错；（5）、证明2014年12月11日01时03分08秒被告对蔡发元辅助检查为：1、窦性心律。2、房性期前收缩。3、室性期前收缩。具有心律不齐，早搏心脏病；（6）、证明被告发现蔡发元病情变化，病情严重，未进行正确、及时的抢救，用药、抢救措施均存在过错；
6、蔡发元检查报告单，证明：一、2014年12月11日01时03分08秒被告对蔡发元辅助检查为：1、窦性心律。2、房性期前收缩。3、室性期前收缩。具有心律不齐，早搏心脏病；二、2014年12月11日01时03分08秒至2014年12月11日03时41分51秒被告未针对蔡发元心脏病及病情变化进行治疗和抢救不及时、措施不当存在过错，导致蔡发元呼吸、心脏骤停循环系统衰竭死亡；
7、蔡发元护理记录单，证明：（1）、蔡发元病情变化危重时被告未按医疗规范采取重症监护、提高相应护理级别；（2）、蔡发元病情变化危重后被告一直采取简单物理胸外心脏按压、抢救措施不当；（3）、蔡发元病情变化危重后被告未及时使用“呼三联”、“心三联”心、肺功能复苏抢救用药，相反采用对心、肺具有不良反应的盐酸胺碘酮，用药存在过错；
8、葡萄糖酸钙注射液使用说明书，证明葡萄糖酸钙注射液可产生心律失常甚至心跳停止等不良反应；
9、盐酸胺碘酮注射液使用说明书，证明盐酸胺碘酮注射液对心、肺具有不良反应；
10、尸检通知书，证明被告在蔡发元未临床死亡就向原告签发尸检通知书不合法，不应作为本案证据；
11、死亡证明（通知书），证明被告直至2014年12月24日才向原告履行尸检告知义务，已超过法规规定时间，属于无效行为；
12、视听资料（光盘），证明被告对蔡发元的诊断、治疗、抢救极端不负责任，伪造病历，将未使用设备、未参加抢救治疗的医生伪造填写在病历资料上存在重大过错；
13、云南省第一人民医院司法鉴定书，证明被告对蔡发元提供的诊疗服务存在过错，其诊疗行为与蔡发元死亡具有因果关系并应承担主要责任；
14、鉴定费收据，证明原告进行医疗过错司法鉴定支付鉴定费4300元；
15、文山市公安局小街派出所证明一份，证明原告蔡昌顶与蔡发元是父子关系。
经质证，被告对原告身份证复印件、鉴定费收据、文山市公安局小街派出所证明无异议；对蔡发元户口证明、尚明芝户口证明、户口册真实性、客观性无异议，但对其关联性不认可，不能证明原告观点，虽然户口转城，但两人仍住在农村，收入来源也是在农村；对尚明芝残疾鉴定书真实性、客观性无异议，但不认可其关联性，因为尚明芝的伤是被告之外的第三人造成的，也不是尚明芝本人造成的，尚明芝的生活费应由造成其受伤的第三人承担；对蔡发元通用门诊病历真实性无异议，对（1）、（5）证明内容认可，对（2）、（3）、（4）、（6）证明内容不认可；对蔡发元检查报告单的真实性无异议，对一证明内容认可，二证明内容不认可；对蔡发元护理记录单的真实性、客观性无异议，但对其证明内容不认可；对葡萄糖酸钙注射液使用说明书、盐酸胺碘酮注射液使用说明书、尸检通知书、死亡证明（通知书）的真实性无异议，但对证明内容不认可；对视听资料（光盘）客观性有异议，对证明内容不认可；对云南省第一人民医院司法鉴定书的客观性、真实性无异议，但不认可原告诉讼观点，该鉴定的分析说明并不完整。
被告文山市人民医院为支持自己的辩解，向本院提供了如下证据：
1、被告的医疗机构职业许可证、组织机构代码证、事业单位法人证书，证明被告具有医疗资质的事业单位法人，其诊疗活动合法；
2、娄时洪、张德、王永香、杨莲英、任雪梅的《医疗职业资格证书》，证明被告医务人员具有从业资格，其诊疗活动合法；
3、《云南省通用病历》封页、《文山市人民医院门诊病历》（1页）、文山市人民医院《心电图》（3页）、《文山市人民医院护理记录单》（3页）、文山市人民医院《病危患者护理记录单》，证明被告对蔡发元的诊断、治疗、用药、抢救、护理及时规范；被告的诊疗行为没有过错；蔡发元的死亡与被告的诊疗行为没有因果关系；
4、尸检通知书，证明：1、被告已在蔡发元死亡当天及时告知原告有关尸检及死因判定的基本要求以及责任后果，但原告蔡自娥在《尸检通知书》上签字按印，明确表示“不同意尸检”；2、按照《医疗事故处理条例》第十九条的规定，由于原告拒绝尸检，被告对原告不承担赔偿责任；
5、《2010版心肺复苏及心血管急救指南》、《内科学》第八版第十一章心脏骤停与心脏性猝死的处理，证明被告抢救符合其要求。
经质证，原告对医疗机构职业许可证、组织机构代码证、事业单位法人证书、娄时洪、张德、王永香、杨莲英、任雪梅的《医疗职业资格证书》无异议；《云南省通用病历》封页、《文山市人民医院门诊病历》（1页）、文山市人民医院《心电图》（3页）、《文山市人民医院护理记录单》（3页）、文山市人民医院《病危患者护理记录单》的真实性无异议，但经过鉴定，被告是有过错的，对其证明观点不认可；尸检通知书的真实性及合法性不认可；对《2010版心肺复苏及心血管急救指南》、《内科学》第八版第十一章的真实性无异议，但不能证明被告观点。
经审理查明，2014年12月11日凌晨1时8分，蔡发元因食用蜂后全身瘙痒到被告急诊科就医，经被告诊断和辅助检查，初步诊断蔡发元蜂过敏，辅助检查心电图：1、窦性心律；2、房性期前收缩；3、室性期前收缩。凌晨1时17分开始为蔡发元进行抗过敏治疗；凌晨1时42分蔡发元感到胸闷，被告简单给氧；凌晨2时8分蔡发元无意识，大动脉搏动消失，被告给予物理胸外心脏按压；凌晨2时10分开始被告一直物理胸外心脏按压、电除颤并给予盐酸肾上腺素及心电图监护；凌晨2时50分行气管插管；凌晨3时45分蔡发元经抢救无效死亡。原告于2014年12月29日诉至本院要求被告赔偿损失，2015年1月6日原告向本院申请对被告的诊疗行为是否存在过错，过错与患者死亡之间是否存在因果关系以及责任程度进行鉴定。2015年1月28日原、被告共同选定云南省第一人民医院司法鉴定中心进行鉴定。2013年3月23日云南省第一人民医院司法鉴定中心作出云一医司鉴定中心（2015）临鉴字第39号鉴定意见书，认为：“文山市人民医院为蔡发元提供的此次诊疗服务存在过错，该过错与其死亡之间有直接因果关系，建议文山市人民医院承担主要责任。”原告为鉴定支付鉴定费4300元。蔡发元于1955年6月4日生，原告尚明芝系蔡发元之妻，共同生育长子蔡自东，长女蔡自娥，次女蔡自俊，俩人于2012年8月6日办理了农转城业务，户口为城镇居民；原告蔡昌顶系蔡发元之父亲，与其妻刘万英（于2008年4月去世）共同生育长子蔡发元，二女蔡发在，三女蔡发秀，四女蔡发会，五女蔡发凤，六子蔡发顺。原告尚明芝2011年来文山城同蔡自东居住，平时靠打零工维持生活，2014年10月12日因被坠落物砸伤经文山州人民医院司法鉴定所作出文医司法鉴定所（2015）临鉴字第898号鉴定意见书，鉴定意见为：“尚明芝伤残等级鉴定为八级”。庭审中，被告认可交通费200元。
以上事实，有当事人陈述、原告身份证复印件、蔡发元户口证明、文山州人民医院司法鉴定所司法鉴定意见书、蔡发元通用门诊病历、云南省第一人民医院司法鉴定中心司法鉴定意见书、文山市公安局小街派出所证明、被告的医疗机构职业许可证、组织机构代码证、事业单位法人证书，娄时洪、张德、王永香、杨莲英、任雪梅的《医疗职业资格证书》证明，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴于医疗技术的复杂性、医疗活动的专业性等特性，医疗纠纷中医疗单位有无过错需借助专业权威的机构进行鉴定。本案经云南省第一人民医院司法鉴定中心鉴定，认为文山市人民医院为蔡发元提供的此次诊疗服务存在过错，该过错与其死亡之间有直接因果关系，建议文山市人民医院承担主要责任。上述鉴定意见符合实际情况，本院予以确认。据此，认定被告应按70%承担赔偿责任。
本案各项损失认定如下：原告的损失为死亡赔偿金491005元（蔡昌顶的赡养费5025元已计入（6030元×5年÷6）］，蔡发元于2012年8月6日办理农转城业务，死亡时为城镇户口，其死亡赔偿金按城镇居民标准计算；丧葬费27184元；办理丧葬事宜支出的误工费、住宿费、交通费，原告未提交证据证明，本院确认交通费为200元；精神损害抚慰金10000元；原告未提交证据证明尚明芝丧失劳动能力，需要扶养，对尚明芝的扶养费不予支持。上述各项损失合计528389元，根据本院确认的70%赔偿比例，应由被告赔偿原告合理损失369872.30元，并负担鉴定费3010元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告文山市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告尚明芝、蔡自东、蔡自娥、蔡自俊、蔡昌顶损失人民币369872.30元；
二、驳回原告尚明芝、蔡自东、蔡自娥、蔡自俊、蔡昌顶的其他诉讼请求。
案件受理费9410元，减半收取4705元，由原告尚明芝、蔡自东、蔡自娥、蔡自俊、蔡昌顶承担1411.50元，被告文山市人民医院承担3293.50元；鉴定费4300元，由原告尚明芝、蔡自东、蔡自娥、蔡自俊、蔡昌顶承担1290元，被告文山市人民医院承担3010元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于文山壮族苗族自治州中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请执行的期间为二年。申请执行期间，从法律文书履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。
审判员 王先志
二〇一五年六月九日
书记员 朱应洪
本案死亡赔偿标准，参照云南省2013年城镇居民家庭人均全年可支配收入23236元执行；丧葬费赔偿标准，参照2013年云南省国有经济单位在岗职工年平均工资48997元的一半执行。