江苏省太仓市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0585民初880号
原告：傅晨清，男，汉族，1976年6月5日生，住江苏省太仓市。
委托诉讼代理人：冯锐，江苏广浩律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王金其，江苏广浩律师事务所律师。
被告：太仓市第一人民医院，住所地江苏省太仓市城厢镇常胜南路58号，组织机构代码46720297-6。
法定代表人：张瑜，院长。
委托诉讼代理人：李翩，江苏新天伦律师事务所律师。
委托诉讼代理人：佘滨，江苏新天伦律师事务所律师。
被告：上海市胸科医院，住所地上海市淮海西路241号，组织机构代码42501287-5。
法定代表人：陈海泉，院长。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张翀，上海市康正律师事务所律师。
原告傅晨清与被告太仓市第一人民医院、上海市胸科医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月28日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理，后依法转为普通程序再次公开开庭进行了审理。原告傅晨清及其委托诉讼代理人冯锐（参加第一次庭审）、王金其（参加第二次庭审），被告太仓市第一人民医院的委托诉讼代理人李翩，被告上海市胸科医院的委托诉讼代理人张翀到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告傅晨清向本院提起诉讼请求：1.判令两被告赔偿原告医疗费40000元；2.判令两被告赔偿原告误工费20000元、护理费1800元、营养费1500元、交通费3000元。事实和理由：原告因身体不适在被告太仓市第一人民医院就诊，后经该院建议转往被告上海市胸科医院继续治疗。上海市胸科医院于2015年6月9日为原告进行射频消融术，术后次日凌晨原告身体出现异常，左侧胸腔大量出血，危及生命。经专家急诊后又为原告安排第二次手术，即剖胸探查胸腔止血术，原告共支付医疗费96111.16元。原告出院后继续在被告太仓市第一人民医院住院治疗，为此支付医疗费5064.98元。第二次手术系前一次手术出现差错导致发生异常情况，被告上海市胸科医院为补救过错而实施。原告因被告上海市胸科医院自身过错造成损失包括医疗费40000元、误工费20000元、护理费1800元、营养费1500元、交通费3000元，相应损失应由被告上海市胸科医院承担赔偿责任。原告系经被告太仓市第一人民医院建议前往被告上海市胸科医院就诊，故被告太仓市第一人民医院应与上海市胸科医院共同承担原告的损害赔偿。
被告太仓市第一人民医院辩称：太仓市第一人民医院在为原告的诊疗过程中符合医疗规范，不存在过程，不应承担任何赔偿责任。
被告上海市胸科医院辩称：1、上海市胸科医院在为原告的诊疗过程中符合医疗规范，不存在过错；2、原告术后出血是手术中难以避免的并发症，以及原告自身疾病发展所致，上海市胸科医院的诊疗行为与原告的损害后果没有因果关系，不应当承担赔偿责任；3、为避免诉累，未提出重新鉴定以及不申请鉴定人出庭，即使法院认为上海市胸科医院需承担赔偿责任，也应当在50%以下赔偿；4、认可原告扩大损失造成的合理医疗费为40000元，包括在上海市胸科医院第二次手术的费用及出院后在太仓市第一人民医院继续治疗的费用；原告主张误工费20000元没有足够依据，原告举证并不能证明其存在误工且因误工造成了误工损失，法院不应支持其误工费；护理费和营养费认可40元/天、30元/天的标准；交通费应当和治疗有关，酌情认可500元。
经审理查明：原告数年前无明显诱因下出现心悸不适，呈阵发性，持续约数分钟自行转律，未予重视，未正规治疗。此后症状反复，未行任何治疗。2014年10月31日，原告再发心悸不适，于被告太仓市第一人民医院就诊，诊断为“阵发性房颤、慢性乙型××”，给予心律平抗心律失常，恩替卡韦抗病毒治疗。2014年11月5日出院，出院医嘱：可考虑至上级医院进一步诊治，考虑行射频消融术，感染科门诊随访××病情。出院后症状反复，药物治疗效果不佳。
2015年6月9日，原告因“阵发性心悸不适10年”于被告上海市胸科医院就诊，初步诊断：1.心律失常：阵发性房颤，2.慢性乙型××，3.心功能Ⅱ级。入院后完善相关检查，被告上海市胸科医院于当日为原告在局麻下行“心内电生理检查+射频消融术”。术后原告出现血肿，于次日行“剖胸探查止血术”，术中见胸膜外大片血肿，见左锁骨下动脉起始部有一2×3mm破口，予以缝合。术后予抗炎、补液、止血、控制心律失常等对症支持治疗。同年6月16日，原告病情稳定，带药出院。期间，原告共计支付医疗费用96111.16元。
2015年6月18日，原告因“左侧开胸止血术后8天，求后续治疗”住被告太仓市第一人民医院，予补液对症治疗后，于6月23日出院。
原告要求两被告共同承担损害赔偿，向本院提起诉讼。
在本案审理过程中，本院根据原告申请，委托苏州市医学会鉴定：1.上海市胸科医院在患者傅晨清的诊疗过程中是否存在过错；2.如存在医学过错，判定过错行为与患者遭受损害之间的因果关系；3.如有过错且有因果关系，判定原因力大小。苏州市医学会于2016年11月2日作出苏州医损鉴[2016]089号《医疗损害鉴定书》，分析认为：1.患者诊断为阵发性房颤，存在行射频消融术的手术指征。医方在手术前详细告知了手术风险（包括局部血肿、血胸），并签署手术同意书，符合诊疗规范。根据手术记录，手术过程顺利，没有违反医疗规范。术后出现左锁骨下动脉破损引起的左侧胸壁血肿，属于该手术可能出现的、较少见的并发症，系手术本身存在的风险，非医疗存在过错所导致。医方对此观察处理积极，再次手术止血符合治疗规范。2.现场体格检查：左胸壁第四肋间手术疤痕，愈合良好，两肺呼吸音清。综上，医方的诊疗行为不存在过错。
原告不服上述结论意见，本院根据原告的申请，委托江苏省医学会鉴定：1.医疗行为有无过错；2.如有过错，其过错行为与患者的损害后果之间有无因果关系及原因力大小；3.患者的伤残等级。江苏省医学会于2017年4月14日作出江苏医损鉴[2016]322号《医疗损害鉴定书》，分析认为：
（一）诊疗行为分析。
1、患者因“阵发性心悸不适10年”于2015年6月9日09:22入住上海市胸科医院，结合其既往病史及相关检查，该患者诊断为阵发性房颤明确，具有行射频消融手术指征。医方在手术前详细告知了手术风险（包括局部血肿、血胸），并签署手术同意书，其行为符合规范。
2、根据手术记录，手术过程顺利，而患者术后出现左锁骨下动脉破损引起左侧胸壁血肿，考虑手术本身就存在不可预知的风险，医方对此也进行了积极的观察处理，以及再次行手术止血，挽救了患者生命。故认为其行为亦符合规范。
3、根据剖胸探查胸腔止血术中所见：左锁骨下动脉起始部有一2×3mm破口，分析认为其大小与锁骨下静脉穿刺误入锁骨下动脉造成的锁骨下动脉损伤并不相符，提示存在某种损伤，原因无法明确。
（二）因果关系分析。
患者因行心内电生理检查+射频消融术，需穿刺锁骨下静脉。而锁骨下静脉穿刺为盲穿，且锁骨下静脉和动脉距离近，动脉位于静脉上方，伴行途径长，二者关系密切，故经锁骨下静脉途径穿刺时误穿锁骨下动脉，临床上有一定发生率。另外穿刺时不会也无法使用X线确认是否误入动脉，只能通过穿刺针尾部喷出动脉血和/或注射器回抽出鲜血才能提示误入动脉。且一般穿刺针误入动脉后因其直径较小，对动脉壁损伤小，出血较少，止血容易，一般也不会引起严重出血，故只要拔出即可，无需外科处理。
而本案例锁骨下动脉破口较大，确与锁骨下静脉穿刺误入锁骨下动脉造成的锁骨下动脉损伤不相符，但原因无法明确。鉴于医疗操作本身存在不可预知的风险，且医方术后也进行了积极的观察处理，以及行再次手术止血，挽救了患者生命。故综合分析，认为医方诊疗行为与患者行“剖胸探查胸腔止血术”有一定因果关系，增加了患者痛苦及治疗费用，其原因力大小为同等因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者不构成伤残。
经原告申请，本院委托苏州同济司法鉴定所对原告医疗损害引起的误工、护理、营养期等事项进行鉴定。苏州同济司法鉴定所于2017年5月23日作出苏同司鉴所[2017]临司鉴字第984号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：傅晨清的误工期为45日，护理期为一人护理15日，营养期为15日。
以上事实，有庭审笔录，原告提供的太仓市第一人民医院的门诊病历、心电图报告、超声检查报告、出院记录，上海市胸科医院的住院病案、检查/检验报告单、医嘱、入院记录、手术记录、出院小结、病人费用单、发票，苏州医损鉴[2016]089号《医疗损害鉴定书》，江苏医损鉴[2016]322号《医疗损害鉴定书》，苏同司鉴所[2017]临司鉴字第984号《司法鉴定意见书》等证据在卷佐证，本院予以认定。
本院认为：在医疗活动中，医疗行为的实施者负有两项义务：一是详尽告知患者手术及特殊治疗的风险，并征得患者对该治疗手段的同意；二是进行适当、合理的治疗。医疗机构在违反该基本义务时，就应当承担相应的法律责任。
根据江苏省医学会的分析意见，经锁骨下静脉途径穿刺时误穿锁骨下动脉，临床上有一定发生率。考虑到由于医疗科学的复杂性和人体个体的差异性使得任何医疗行为本身存在风险，目前司法鉴定也无法确定原告左锁骨下动脉起始部破口产生的具体原因。但，正由于行为的高风险性，作为具备专业知识和技能的医疗机构就必须尽最大的注意义务，采取一切有效措施，以降低或避免风险。履行了手术风险告知义务，并不意味着医方能就此对损害后果免责。在任何医疗活动中，医疗机构和医务人员都承担着不加重患者病情的最基本义务，毕竟保护生命健康权是首要的，这既是医务人员的职责，也符合患者的根本利益，更是人类生存与发展的根本要求。
上海市胸科医院在对傅晨清进行相关术前检查时，并未发现其左锁骨下动脉起始部存在破口；而对其进行射频消融术后，傅晨清出现左锁骨下动脉破损引起的左侧胸壁血肿。故该损伤只可能发生于射频消融术的过程中，因破口与锁骨下静脉穿刺误入锁骨下动脉造成的锁骨下动脉损伤不相符，上海市胸科医院作为手术实施者，应对此作出合理解释，是否存在其他诊疗行为，而该行为造成了此处破口。江苏省医学会认为医方诊疗行为与患者行“剖胸探查胸腔止血术”有一定因果关系，增加了患者痛苦及治疗费用，其原因力大小为同等因素。但司法鉴定意见对医方在医疗事故中因果关系参与程度的判定条件和标准与民事责任中对过错程度和因果关系的判定条件和标准不同。司法鉴定的鉴定意见是从医学角度对医方责任比例的认定，而民事责任比例的认定的立足点是从法律角度，结合案情，综合双方诉讼地位、应尽到的注意义务等多方面因素，最终确定赔偿责任比例。上海市胸科医院在手术期间未尽最大的注意义务，以避免或减少上述破口出现的几率，就其涉案医疗行为引起傅晨清再行剖胸探查止血术，并造成其一定的人身损害后果必须承担全部责任。
原告要求太仓市第一人民医院在本案中承担共同赔偿责任，理由是其于上海市胸科医院就诊系经太仓市第一人民医院建议，为此提供了《太仓市社会医疗保险参保人员转院登记表》，该表“转往医院”一栏为上海市胸科医院，“医院医务管理部门意见（章）”一栏盖有太仓市第一人民医院的医保转院专用章。本院注意到该表系为按本市医疗保险有关规定和标准结付符合转外医疗所发生医疗所用，且太仓市第一人民医院基于其自身医疗条件和医疗技术水平，建议原告转至更为专业的上海市胸科医院就诊，符合人的感性认知和一般社会常理，该行为并无不当。原告仅以此为由要求太仓市第一人民医院与上海市胸科医院承担共同赔偿责任，于法无据，本院不予支持。
本院对原告主张的相关损失认定如下：
1、医疗费40000元。按规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。现双方当庭就原告第二次手术及后续治疗费用的金额达成一致，本院对此予以确认原告的医疗费损失为40000元。
2、误工费20000元。按规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。
关于误工时间，根据司法鉴定意见为45天，考虑到原告行心内电生理检查+射频消融术也需要一定的休养，结合原告的伤情和两次手术的具体情况，本院酌情确定原告行剖胸探查胸腔止血术后需要的休息时间为39天。
关于收入情况，原告提供了劳动合同书、银行交易流水、太仓市爱能吉电力工程有限公司出具的误工证明及工资明细单。其中，劳动合同书系原告与太仓市爱能吉电力工程有限公司于2014年4月1日签订，期限为2014年1月1日至2016年12月31日，原告从事总经理工作，实行基本工资和绩效工资相结合的内部工资分配办法，基本工资为每月3300元；误工证明的内容为“傅晨清为太仓市爱能吉电力工程有限公司总经理，每月基本工资为3000元、安全奖3800元、考核奖4700元、综合奖8500元。于2015年6月9日开始病假55天，扣除其病假工资及三项奖金共计人民币35200元”。
原告称其全年收入由工资、奖金和业务提成三部分组成；2015年收入与2014年收入对比少了奖金的浮动部分，2014年奖金税后为109296.81元，2015年奖金税后为83969.40元；业务提成以发票冲抵形式发放，2014年正常发放，2015年因5、6月及7月的部分时间未正常上班，扣除相应提成，减少收入25527元；上述两项合计减少51854.41元，扣除2015年5月至6月10日期间正常病假减少的收入，原告主张因上海市胸科医院医疗过错造成的误工损失为20000元。
经本院核对，太仓市爱能吉电力工程有限公司出具的工资明细单所载的2015年每月实发工资与银行交易流水金额一致，其中2015年6月工资数额与前5个月工资基本一致，7月工资数额高于前6个月工资；据银行交易流水反映，原告另有2014年度奖金82280元、2015年度奖金83969.40元。就业务提成的发放，原告未能提供其他证据佐证，本院碍难支持。因此，原告在剖胸探查胸腔止血术后的休息期内工资与奖金数额未有减少情况下，原告主张存在误工损失且金额为20000元，依据不足，本院不予支持。
3、护理费1800元、营养费1500元。按规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。根据司法鉴定意见，原告护理期、营养期均为15天，考虑到原告行心内电生理检查+射频消融术也需要一定期限的护理和补充营养，结合原告的伤情和两次手术的具体情况，本院酌情确定原告行剖胸探查胸腔止血术后需要的护理期和营养期均为13天。原告主张护理费、营养费的标准为120元/天、100元/天未能提供相应依据，本院结合原告的伤情，并参照本地区护理的市场行情及国家机关一般工作人员的出差伙食标准，确定原告的护理费为1040元（80元/天×13天）、营养费为650元（50元/天×13天）。
4、交通费3000元。按规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告主张3000元但未能提供相应票据，本院根据本案的实际情况酌定原告的交通费损失为1000元。
综上，原告因行剖胸探查胸腔止血术造成损失合计42690元，由被告上海市胸科医院予以赔偿。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十条、第二十二条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
一、被告上海市胸科医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告傅晨清人民币42690元。
如采用转账方式支付，请汇入太仓市人民法院案款专户，开户行：中国建设银行太仓分行，账号：32×××31。
二、驳回原告傅晨清的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费663元，由原告傅晨清负担236元，由被告上海市胸科医院负担427元。案件受理费原告已预交，本院不再退还，由被告上海市胸科医院在履行本判决的同时按照负担额直接支付给原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院，同时向该院（户名：苏州市中级人民法院，账号：10×××76，开户行：中国农业银行苏州苏福路支行）预交上诉案件受理费。
审 判 长 王颖瑛
人民陪审员 周跃良
人民陪审员 李希杰
二〇一七年六月二十九日
书 记 员 沈 烨