广东省湛江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤08民终661号
上诉人（原审被告）：湛江市第四人民医院。住所地：湛江市霞山区友谊路*号。
法定代表人：罗黎明，该医院院长。
委托诉讼代理人：王晓乐，该医院医务科主任。
委托诉讼代理人：李宛珊，广东承诺律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨海霞，女，1987年6月5日出生，汉族，住湛江市霞山区，
委托诉讼代理人：靳琦，广东粤正律师事务所律师。
上诉人湛江市第四人民医院（以下简称“第四人民医院”）因与被上诉人杨海霞医疗损害责任纠纷一案，不服广东省湛江市霞山区人民法院（2015）湛霞法民一初字第796号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月30日立案后，依法组成由审判员陈红担任审判长，审判员王励、代理审判员林竹参加的合议庭进行了审理。书记员林菲菲担任记录。上诉人第四人民医院的委托诉讼代理人王晓乐、李宛姗，被上诉人杨海霞的委托诉讼代理人靳琦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
第四人民医院上诉请求：1.撤销广东省湛江市霞山区人民法院（2015）湛霞法民一初字第796号民事判决，改判驳回杨海霞的诉讼请求或将本案发回重审；2.判令本案一、二审诉讼费用均由杨海霞承担。事实与理由：一、一审判决所依据的《鉴定意见书》程序违法，以致一审判决程序违法。一审过程中，杨海霞提出司法鉴定申请，其鉴定请求有四项，分别为：1.医院的医疗行为是否存在过错；2.如果有过错，该过错是否与杨海霞的伤情有因果关系；3.如果存在因果关系，则参与度系多少；4.对杨海霞的伤残等级进行鉴定。但是，在鉴定听证过程中，被鉴定人杨海霞无故不到场参加鉴定。直到第四人民医院经法院通知领取本案《司法鉴定意见书》，第四人民医院都不知晓本案于何时进行伤残等级鉴定。即本案中杨海霞是否本人参与鉴定、提供何鉴定材料等均系杨海霞单方进行而第四人民医院毫不知情。故本案《司法鉴定意见书》的准确性、真实性、公开性均缺乏保证。根据《民事诉讼法》第六十六条“证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质证”之规定，一审判决所依据的《司法鉴定意见书》程序违法，故该一审判决程序违法；二、一审判决认定事实不清，作为定案依据的《司法鉴定意见书》结论明显不足，依法应予重新鉴定。《司法鉴定意见书》既认定杨海霞“既往有剖宫史”、“2015年7月29日行剖宫产时，见腹腔粘连致密，下推膀胱困难……有被鉴定人自身身体状况的原因”；却在无科学依据的情况下，贸然认定第四人民医院“医方手术操作不仔细，未尽到注意义务的原因，其中医方未尽到注意义务是造成膀胱损伤的主要因素……参与度建议为61%—90%”，显然系鉴定结论明显不足。理由如下：1.根据本案事实，第四人民医院于2015年7月29日8:10在给杨海霞行术前准备时，杨海霞发生了“脐带脱垂，胎儿宫内窘迫”，脐带脱垂是产科紧急剖宫产手术的指征，如到时间内不娩出胎儿，胎儿随时会死于宫内。第四人民医院争分夺秒在产房局限下于8:27娩出胎儿，挽救了新生儿的生命。2.“膀胱损伤”是剖宫产手术并发症，虽然按照剖宫产手术操作步骤，但由于剖宫产手术时需要下推膀胱，所以膀胱损伤有时是无法避免的。结合杨海霞实际情况造成膀胱损伤有如下原因：（1）第一次剖宫产手术造成膀胱与周围组织粘连紧密，解剖位置发生改变；（2）由于杨海霞子宫畸形（双子宫畸形），也会与正常解剖有不同结构;（3）杨海霞发生脐带脱垂，手术紧急，在产房局麻下手术，影响手术视野的暴露，尤其在麻醉效果不理想情况下，如果医生手术动作慢，可能新生儿的生命会无法挽救。3.第四人民医院在术中及时发现了膀胱损伤，并请上级医院派来医生及时处理，未造成患者严重后遗症。如果第四人民医院在术中未发现膀胱损伤，而是在术后才发现，第四人民医院才是未尽到注意义务。据上，杨海霞的损伤主要系由其自身因素所导致，尤其与其二次剖宫产子宫畸形等因素有直接的因果关系，并且也与客观因素“脐带脱垂”无法移动孕妇在手术室充分麻醉下进行剖宫产手术有关。第四人民医院对于杨海霞膀胱损伤的结果应负轻微责任。因此，本案《司法鉴定意见书》鉴定结论明显不足，根据《民事诉讼法》第六十三条第二款“证据必须查证属实，才能作为认定事实的证据”及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第(二）、（三）项之规定，依法应予重新鉴定；三、一审判决中关于被抚养人生活费53913.51元不当，依法应予纠正。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，故年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额乘以残疾系数为25673.1元。由于三个被扶养人在2026年11月5日前的抚养费已超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，故按一个人计算，因此儿子彭绍航（2008年11月5日出生）、女儿彭紫轩（2013年8月7日出生）、新生儿（尚未取名，2015年7月29日出生）的抚养费计算应为25877.08元[25673.1元／年÷365日／年×（2026年11月5日－2016年10月29日）日×10%]。在2026年11月5日后的两名被扶养人的抚养费未超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，故余下的抚养费分别为：女儿彭紫轩（2013年8月7日出生）的抚养费计算为6101.76元[25673.1／年÷365日／年×（2031年8月7日－2026年11月5日）日×10%÷2人]，新生儿（尚未取名，2015年7月29日出生）的抚养费计算为8644.45元[25673.1/年÷365日／年×（2033年7月29日－2026年11月5日）日×10%÷2人]。据上，被抚养生活费应合计为40623.29元。一审判决判定此项费用为53913.51显然不当，依法应予纠正。综上所述，一审判决所依据的《司法鉴定意见书》程序违法，且该《司法鉴定意见书》依据显然不足，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第（二）、（三）项之规定，依法应予重新鉴定。另外，一审判决对于杨海霞的被抚养人生活费数额计算不当，依法应予纠正。恳请二审法院查明事实，依法支持第四人民医院的上诉请求。
杨海霞辩称，一、一审判决所依据的《司法鉴定意见书》程序合法，一审判决程序合法。第四人民医院诉称，杨海霞在鉴定听证过程中，没有到会参加鉴定，其对杨海霞何时进行伤残鉴定不知情。事实上，鉴定听证会只是对第四人民医院的医疗行为是否存在过错，以及杨海霞的膀胱受损是否与第四人民医院的医疗过错行为存在因果关系进行论证，对于这样的论证，涉及到医学专业知识，杨海霞对此并不熟悉，而且，杨海霞也委托了律师代为出席听证会，因此，杨海霞本人根本没有必要亲自出席听证会。另外，鉴定机构在对杨海霞进行伤残鉴定前，鉴定机构曾电话通知杨海霞和第四人民医院到场，但第四人民医院并未到场。对于司法鉴定机构进行司法鉴定时，是否必须通知案件当事人现场见证，《司法鉴定程序通则》对此并没有作出强制性规定，因此，本案中，鉴定机构对杨海霞进行伤残鉴定时，第四人民医院不在现场并不影响鉴定机构对杨海霞的鉴定，也不影响鉴定结果的产生。同时，第四人民医院在一审庭审时对杨海霞的伤残鉴定程序和鉴定结果并没有提出任何异议，可见，第四人民医院对杨海霞的伤残鉴定程序和结果是予以确认的。现在二审再提出伤残鉴定程序违法显然没有事实和法律依据；二、本案司法鉴定机构是法院经合法程序摇珠产生，司法鉴定机构有相应的鉴定资质，鉴定人员有相应的鉴定资格，鉴定机构在出具《司法鉴定意见书》之前，组织医患双方听证，充分听取医患双方的意见，之后才在充分论证的情况下科学作出《司法鉴定意见书》，因此，《司法鉴定意见书》鉴定过程科学、规范，论证清晰明确，结论正确，一审采信《司法鉴定意见书》作为定案依据正确；三、一审在计算被抚养人生活费时已考虑到年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，因此，一审计算被抚养人生活费的方法正确。综上所述，第四人民医院的上诉无事实和法律依据，依法应予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。请求二审法院驳回第四人民医院的上诉，维持一审判决。
杨海霞向一审法院起诉请求：1.判令第四人民医院赔偿杨海霞因医疗损害行为造成的各项损失费用178438.40元（医疗费16236.98元、住院伙食补助费3000元、误工费49500元、护理费3000元、营养费1500元、交通1000元、杨海霞及近亲属参加医疗损害鉴定等的误工费600元、残疾赔偿金69514.40元、被抚养人生活费53913.51元，由第四人民医院承担90%的责任）;2.判令第四人民医院承担杨海霞精神损害抚慰金10000元；3.判令第四人民医院承担医疗损害鉴定费12120元；4.判令第四人民医院承担本案一切诉讼费用。
一审法院认定事实：2015年7月29日，杨海霞因“停经36＋3周，阴道流水4小时余，下腹阵痛2小时”被送往第四人民医院处就诊。2015年7月29日8时20分至14时在局麻+全麻下行子宫下段剖宫产术＋膀胱修补术。8时27分，推压子宫娩出胎儿，胎盘自娩出、完整，脐带70cm。清理宫腔后，缝合子宫下段，子宫收缩好，双侧附件外观未见异常。检查黏连创面发现膀胱损伤，急请附属医院医师会诊，确认膀胱损伤。13时告知家属术中探查发现膀胱撕裂5cm，附加行膀胱修补术、膀胱造瘘留置输尿管。出院诊断：1.脐带脱垂；2.胎儿窘迫；3.胎膜早破；4.疤痕子宫；5.3P3宫内妊娠36+3周LOT剖宫产；6.新生儿轻度窘迫；7.膀胱裂伤；8.早产儿；9.出生低重儿；10.双子宫；11.轻度贫血。住院期间，杨海霞支出医疗费16236.98元。杨海霞认为系因第四人民医院违反操作常规存在过错而造成其膀胱损伤，双方发生争议，向一审法院提起诉讼。
本案在审理过程中，根据杨海霞的申请，一审法院依法委托广东正和法医临床司法鉴定所（以下简称“正和司法鉴定所”）对杨海霞的伤残等级及第四人民医院对杨海霞的治疗是否存在医疗损害进行鉴定，该鉴定所于2016年10月29日作出广正司鉴所[2016]临鉴字第1033号司法鉴定意见书，分析如下：1.患者杨海霞停经36+3周，阴道流水4小时，下腹阵痛2小时入院，湛江市第四人民医院（以下简称“医方”）根据患者孕产史、查体及辅助检查，诊断为：疤痕子宫、胎膜早破、早产、G3P2宫内妊娠36+3周正确。医方在告知患方病情后及时行剖宫产术终止妊娠，符合医疗规范。医方在剖宫产术及膀胱修补术后，予抗炎、促宫缩、营养、输血等支持对症治疗，术后护理及膀胱功能锻炼等处置，符合医疗规范。2.根据《妇产科学》、剖宫产手术的操作步骤及相关文献资料，剖宫产术中需切开子宫膀胱反折腹膜，将膀胱轻轻向下剥离，显露子宫下段。剖宫产手术中膀胱损伤或破裂亦是常见的并发症之一。对于常见的手术并发症，医疗机构更应提高注意义务，尽可能地避免并发症的出现。医方在对杨海霞行剖宫产手术中，致杨海霞的膀胱出现5㎝的撕裂伤，医方未尽到注意义务，存在过错。3.被鉴定人杨海霞膀胱撕裂伤后，行膀胱修补术及膀胱造瘘留置输尿管治疗，现伤情稳定，伤口愈合，无明显的尿储留或排尿障碍。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002)4.10.7.g）“盆部损伤致膀胱破裂修补”之规定，被鉴定人杨海霞膀胱损伤修补术后，构成Ⅹ（十）级伤残。4.因果关系分析。被鉴定人杨海霞既往有剖宫产史，2015年7月29日行剖宫产时，见腹腔粘连致密，下推膀胱困难，即在行剖宫产术时造成膀胱损伤，有被鉴定人自身身体状况的原因，也有医方手术操作不仔细，未尽到注意义务的原因，其中医方未充分尽到注意义务是造成膀胱损伤的主要因素。因此，医方的过错与被鉴定人杨海霞的膀胱损伤存在因果关系，医方的过错参与度建议为61%-90%。鉴定意见：1.评定被鉴定人杨海霞膀胱损伤修补术后，构成Ⅹ（十）级伤残。2.湛江市第四人民医院在对杨海霞的诊疗行为中存在过错，该过错与杨海霞膀胱损伤存在因果关系，过错参与度为61%-90%。杨海霞支出司法鉴定费12120元。
另查，杨海霞系农业家庭户口，其与丈夫彭家恩共生育儿子彭绍航（2008年11月5日出生）、女儿彭紫轩（2013年8月7日出生）、新生儿（尚未取名，2015年7月29日出生）。杨海霞提供湛江市霞山区建设街道坎坡村民委员会证明，证明杨海霞与其丈夫结婚后一直与夫家居住在坎坡村××号，湛江市霞山区建设街道办事处在该证明上盖章确认。湛江市霞山区坎坡村××号登记在彭秋林名下，彭秋林为杨海霞丈夫彭家恩的父亲。
庭审时，杨海霞提供八福五金锁具证明及个体工商户营业执照，证明其在湛江市霞山区××五金店工作，月收入3300元，第四人民医院对该证据的关联性有异议。
一审法院认为，本案属医疗损害责任纠纷。争议的焦点问题是第四人民医院对杨海霞的诊疗行为是否存在过错、杨海霞的损害后果与医院的医疗行为是否存在因果关系及原因力的大小。根据广正司鉴所[2016]临鉴字第1033号《司法鉴定意见书》，剖宫产手术中膀胱损伤或破裂亦是常见的并发症之一。对于常见的手术并发症，医疗机构更应提高注意义务，尽可能地避免并发症的出现。医方在对杨海霞行剖宫产手术中，致杨海霞的膀胱出现5㎝的撕裂伤，未尽到注意义务，存在过错，医方未充分尽到注意义务是造成膀胱损伤的主要因素。1.评定被鉴定人杨海霞膀胱损伤修补术后，构成Ⅹ（十）级伤残。2.第四人民医院在对杨海霞的诊疗行为中存在过错，该过错与杨海霞膀胱损伤存在因果关系，过错参与度为61%-90%。该鉴定意见系一审法院委托广东正和法医临床司法鉴定所依法作出，内容客观，分析有理，应予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，结合杨海霞自身身体状况及第四人民医院未充分尽到注意义务是造成杨海霞膀胱损伤的主要因素，参考司法鉴定意见建议医方过错的参与度，应认定第四人民医院应对杨海霞的损失承担75%的民事赔偿责任，杨海霞自负25%的医疗风险。
根据杨海霞的请求和法律规定，对杨海霞的损失，应认定如下：1.医疗费，杨海霞住院期间产生医疗费16236.98元，有医疗收费票据为凭，全部由杨海霞支付，应予以认定。2.住院伙食补助费，杨海霞于2015年7月29日入院、次月28日出院，共住院30天，杨海霞主张住院伙食补助费3000元（100元/天×30天），符合标准，应予以支持。3.护理费，杨海霞主张护理费3000元（100元/天×30天），属于本地护工报酬合理范围，应予以支持。4.误工费，杨海霞提供八福五金锁具证明及个体工商户营业执照，证明其在湛江市霞山区××五金店工作，月收入3300元，但无法提供每月的收入明细，因此，杨海霞主张其每月收入3300元，应不予采信，但可按2015年全省城镇居民人均可支配收入34757.2元/年计算误工费，杨海霞2016年10月29日评残，误工费可计算至评残前一天即2016年10月28日，共计458天，误工费计算为43613.14元（34757.2元/年÷365天×458天），杨海霞主张49500元，超过部分，应不予支持。5.营养费，根据本医案的实际情况，应酌情支付杨海霞住院期间营养费每天30元，计算为900元（30元/天×30天），杨海霞主张1500元，超过部分，应不予支持。6.交通费，杨海霞虽不能提供交通票据证明交通支出，但杨海霞住院期间亲属探望及进行医疗鉴定，确需支出交通费，应酌情支持杨海霞交通费800元，杨海霞主张1000元，超过部分，应不予支持。7.杨海霞主张杨海霞及近亲属参加医疗损害鉴定等的误工费600元，因第4项已计算杨海霞的误工费，该项主张，应不予支持。8.残疾赔偿金，杨海霞虽是农业家庭户口，但根据杨海霞提供的湛江市霞山区建设街道坎坡村民委员会证明、房地产权证及杨海霞的家庭关系，杨海霞居住于市区，收入来源于城市，杨海霞的残疾赔偿金，应按城镇居民对待，计算为69514.4元（34757.2元/年×20年×10%）。《中华人民共和国侵权责任法》实施后，杨海霞主张的被扶养人生活费应计入残疾赔偿金。儿子彭绍航（2008年11月5日出生）的抚养费计算为12868.2元[25673.1元/年÷365日/年×（2026年11月5日-2016年10月29日）日×10%÷2人]，女儿彭紫轩（2013年8月7日出生）的抚养费计算为18973.48元[25673.1元/年÷365日×（2031年8月7日-2016年10月29日）日/年×10%÷2人]，新生儿（尚未取名，2015年7月29日出生）的抚养费计算为21512.65元[25673.1元/年÷365日/年×（2033年7月29日-2016年10月29日）日×10%÷2人]，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额25673.1元，因此，抚养费合计53354.33元（12868.2元+18973.48元+21512.65元），杨海霞主张被抚养人生活费53913.51元，超过部分，应不予支持。总的残疾赔偿金合计122868.73元（69514.4元＋53354.33元）。
综上，应认定杨海霞的损失有医疗费16236.98元、住院伙食补助费3000元、护理费3000元、误工费43613.14元、营养费900元、交通费800元、伤残赔偿金122868.73元，合计190418.85元，第四人民医院应承担75%的赔偿责任即142814.14元（190418.85元×75%）。另，杨海霞主张精神损害抚慰金10000元，根据第四人民医院的过错程度及结合本地司法实践，应酌情支持杨海霞精神损害抚慰金5000元，杨海霞请求10000元，超过部分应不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决：一、湛江市第四人民医院应于判决发生法律效力之日起十日内支付杨海霞赔偿款142814.14元；二、湛江市第四人民医院应于判决发生法律效力之日起十日内支付杨海霞精神损害抚慰金5000元；三、驳回杨海霞的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4306.57元，由杨海霞负担1150.29元，湛江市第四人民医院负担3156.28元。鉴定费12120元，由杨海霞负担3030元，湛江市第四人民医院负担9090元。
本院二审期间，第四人民医院向本院提交《重新司法鉴定申请书》，要求对以下事项重新鉴定：1.第四人民医院对杨海霞的医疗行为是否存在过错；2.如果有过错，则与杨海霞伤情是否存在因果关系；3.如果存在因果关系，则参与度系多少；4.杨海霞的伤残等级。
根据当事人的陈述和已经审查确认的证据，本院认定以下事实：2015年11月19日，杨海霞向一审法院起诉，同时提交《医疗损害鉴定申请》。一审法院准许杨海霞的医疗损害鉴定申请后，于2016年1月6日组织双方对鉴定材料进行了质证。一审法院通过摇珠方式选定正和司法鉴定所为本案的司法鉴定机构后，于2016年7月4日将鉴定材料移交正和司法鉴定所。2016年10月21日，正和司法鉴定所召开鉴定听证会，杨海霞的代理人和第四人民医院的代理人到庭参加了听证。2016年10月25日，正和司法鉴定所对杨海霞进行了体格检查。2016年10月29日，正和司法鉴定所作出广正司鉴所[2016]临鉴字第1033号《司法鉴定意见书》。2016年12月29日，一审法院公开开庭审理本案，并组织双方对《司法鉴定意见书》进行质证，杨海霞对《司法鉴定意见书》的鉴定结论表示认可，第四人民医院对《司法鉴定意见书》的真实性和合法性均无异议，但认为鉴定意见建议的过错参与度过高，与事实不符和与医学的情况不符。
一审法院查明的其他事实清楚，本院予以确认。
本院认为，本案是医疗损害责任纠纷。一审判决认定杨海霞损失的医疗费为16236.98元、住院伙食补助费为3000元、护理费为3000元、误工费为43613.14元、营养费为900元、交通费为800元、残疾赔偿金（不包含被扶养人生活费）为69514.4元，精神损害赔偿金为5000元，杨海霞、第四人民医院均无异议，本院予以确认。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，上述内容不属于本院二审审理的范围。根据第四人民医院的上诉理由和杨海霞的答辩意见，本案当事人二审争议以下问题：
一、关于《司法鉴定意见书》的鉴定程序是否违法、鉴定结论依据是否明显不足的问题。（一）关于司法鉴定程序是否违法的问题。1.杨海霞是否无故不到场参加鉴定。正和司法鉴定所接受一审法院的委托后，于2016年10月21日召开鉴定听证会，杨海霞虽然不到会，但其委托代理律师到会参加了听证，故第四人民医院上诉主张杨海霞无故不到场参加鉴定缺乏事实依据；2.杨海霞进行伤残鉴定时，第四人民医院是否必须在场见证。《司法鉴定程序通则》第二十七条规定：“司法鉴定人应当对鉴定过程进行实时记录并签名。记录可以采取笔记、录音、录像、拍照等方式。记录应当载明主要的鉴定方法和过程，检查、检验、检测结果，以及仪器设备使用情况等。记录的内容应当真实、客观、准确、完整、清晰，记录的文本资料、音像资料等应当存入鉴定档案。”由此可见，司法鉴定机构进行鉴定时，《司法鉴定程序通则》并无规定必须双方当事人到场见证，而只是要求对鉴定过程进行实时记录并签名。正和司法鉴定所于2016年10月25日对杨海霞进行伤残鉴定时，虽然第四人民医院没有在场见证，但正和司法鉴定所已经对鉴定过程进行了实时记录和拍照，故第四人民医院关于正和司法鉴定所在对杨海霞进行伤残鉴定的过程中，没有通知第四人民医院到场见证，鉴定程序违法的上诉理由缺乏法律依据；3.鉴定材料是否已经经过质证。2016年1月6日，一审法院组织双方对鉴定材料进行了质证，双方对鉴定材料的真实性均无异议，故第四人民医院关于其对杨海霞提供的鉴定材料毫不知情的上诉理由缺乏事实依据。另外，一审法院于2016年12月29日公开开庭审理本案时，对正和司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》进行了质证，第四人民医院当庭表示对《司法鉴定意见书》的真实性和合法性均无异议。基于以上理由，第四人民医院关于《司法鉴定意见书》鉴定程序违法的上诉理由不成立，本院不予采纳。（二）关于《司法鉴定意见书》的鉴定结论是否明显依据不足的问题。正和司法鉴定所接受一审法院的委托后，召开了听证会，根据一审法院提供的鉴定材料，参考听证会上医患双方的陈述、回答询问以及对杨海霞的体格检查，作出以下分析说明：1.医方根据患者孕产史、查体及辅助检查，诊断为疤痕子宫、胎膜早破、早产、G3P2宫内妊娠36+3周正确;医方在告知患方病情后及时行剖宫产术终止妊娠，符合医疗规范;医方在剖宫产术及膀胱修补术后，予抗炎、促宫缩、营养、输血等支持对症治疗，术后护理及膀胱功能锻炼等处置，符合医疗规范。2.剖宫产手术中膀胱损伤或破裂是常见的并发症之一，医方应提高注意义务，尽可能避免并发症的发生。但医方在对患方行剖宫产手术中，未尽到注意义务，致患方的膀胱出现5㎝的撕裂伤，存在过错。3.参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002)4.10.7.g）“盆部损伤致膀胱破裂修补”之规定，被鉴定人杨海霞膀胱损伤修补术后，构成Ⅹ（十）级伤残。4.因果关系分析。被鉴定人杨海霞既往有剖宫产史，2015年7月29日行剖宫产时，见腹腔粘连致密，下推膀胱困难，即在行剖宫产术时造成膀胱损伤，有被鉴定人自身身体状况的原因，也有医方手术操作不仔细，未尽到注意义务的原因，其中医方未充分尽到注意义务是造成膀胱损伤的主要因素。因此，医方的过错与被鉴定人杨海霞的膀胱损伤存在因果关系，医方的过错参与度建议为61%-90%。鉴定意见:1.评定被鉴定人杨海霞膀胱损伤修补术后，构成Ⅹ（十）级伤残。2.第四人民医院在对杨海霞的诊疗行为中存在过错，该过错与杨海霞膀胱损伤存在因果关系，过错参与度为61%-90%。正和司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》分析依据充分，论证清晰明确，鉴定结论正确，依法应予采信。第四人民医院上诉认为杨海霞的膀胱损伤主要系由杨海霞的自身因素所导致，《司法鉴定意见书》的鉴定结论明显依据不足的上诉理由不成立，本院不予采纳。
二、关于第四人民医院的重新鉴定申请是否应予准许的问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”根据以上司法解释的规定，只有鉴定机构作出的鉴定意见存在以上四种情形之一的，才能准许重新鉴定。一审期间，一审法院组织双方对正和司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》进行了质证，第四人民医院对其真实性和合法性均无异议，认为建议第四人民医院的过错参与度过高，但没有提出重新鉴定申请。本院二审期间，虽然第四人民医院提出重新鉴定的申请，但第四人民医院没有提出证据证明正和司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》存在必须重新鉴定的情形，故本院不予准许。
三、关于一审判决对杨海霞的被抚养人生活费的计算是否存在错误，以及杨海霞的损失应如何确定的问题。杨海霞起诉要求第四人民医院赔偿医疗费16236.98元、住院伙食补助费3000元、误工费49500元、护理费3000元、营养费1500元、交通1000元、杨海霞及近亲属参加医疗损害鉴定等的误工费600元、残疾赔偿金69514.40元、被抚养人生活费53913.51元，精神损害抚慰金10000元。一审法院经审理认定杨海霞的医疗费为16236.98元、住院伙食补助费为3000元、护理费为3000元、误工费为43613.14元、营养费为900元、交通费为800元、残疾赔偿金69514.4元，被抚养人生活费为53354.33元，精神损害赔偿金为5000元。杨海霞均无异议，第四人民医院除了对被抚养人生活费的数额有异议外，对其他损失的数额无异议，故本院对双方无异议的损失数额予以确认。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。本案中，杨海霞与丈夫彭家恩共生育儿子彭绍航（2008年11月5日出生）、女儿彭紫轩（2013年8月7日出生）、新生儿（尚未取名，2015年7月29日出生）。杨海霞的伤残等级为Ⅹ（十）级，按照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》规定的城镇居民人均消费性支出25673.1元计算，被抚养人生活费按照其获赔年限分段计算如下：第一阶段2016年10月29日至2026年11月5日，共3658日，有彭绍航、彭紫轩、新生儿三人需要抚养，其三人每年共可获赔的被抚养人生活费为38509.65元（25673.1元×10%÷2×3），但因38509.65元已超过城镇居民人均消费性支出25673.1元，故只能按25673.1元计算，即此阶段的被抚养人生活费为25736.40元（25673.1元/年÷365日/年×3659日）；第二阶段为2026年11月6日至2031年8月7日，共1736日，#B3\\\;~+]]:G$H%A!n)有彭紫轩、新生儿二人需要抚养，其二人每年共可获赔的被抚养人生活费为2567.31元（25673.1元×10%÷2×2），因2567.31元未超过城镇居民人均消费性支出25673.1元，故此阶段的被抚养人生活费为12210.55元（2567.31元/年÷365日/年×1736日）；第三阶段为2031年8月8日至2033年7月29日，共722日，有新生儿一人需要抚养，其每年可获赔的被抚养人生活费为1283.66元（25673.1元×10%÷2×1），因1283.66元未超过城镇居民人均消费性支出25673.1元，故此阶段的被抚养人生活费为2539.19元（1283.66元÷365日/年×722日）。三个阶段合计，本案的被抚养人生活费为40486.14元（25736.40元＋12210.55元＋2539.19元）。一审判决认定被抚养人生活费为53354.33元，其中2026年11月5日前的年赔偿总额已经超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，显然是错误的，本院予以纠正。第四人民医院关于一审判决认定被抚养人生活费为53354.33元错误的上诉理由成立，本院予以采纳。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》第四条规定：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”本案中，杨海霞伤残等级为Ⅹ（十）级，残疾赔偿金为69514.4元，将被抚养人生活费40486.14元计入残疾赔偿金，残疾赔偿金总额为110000.54元（69514.4元＋40486.14元）。
据此，杨海霞的财产损失如下：医疗费为16236.98元、住院伙食补助费为3000元、护理费为3000元、误工费为43613.14元、营养费为900元、交通费为800元、残疾赔偿金110000.54元，合计177550.66元。
四、关于第四人民医院应否承担本案赔偿责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，第四人民医院在对杨海霞行剖宫产手术过程中，手术操作不仔细，未尽到注意义务，造成杨海霞膀胱损伤，存在过错，应承担相应的赔偿责任。一审法院结合杨海霞自身身体状况，根据正和司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》的鉴定意见，认定第四人民医院对杨海霞的损失承担75%的赔偿责任是合理的，本院予以维持。第四人民医院关于其在本案的过错较小，一审判决其承担75%的赔偿责任过高的上诉理由不成立，本院不予采纳。
如前所述，杨晓霞的财产损失为177550.66元，故第四人民医院应赔偿杨海霞的财产损失为133163.00元（177550.66元×75%）。
综上所述，第四人民医院的上诉请求部分成立。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、维持广东省湛江市霞山区人民法院（2015）湛霞法民一初字第796号民事判决第二项；
二、撤销广东省湛江市霞山区人民法院（2015）湛霞法民一初字第796号民事判决第三项；
三、变更广东省湛江市霞山区人民法院（2015）湛霞法民一初字第796号民事判决第一项为：湛江市第四人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付杨海霞赔偿款133163.00元；
四、驳回杨海霞的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4306.57元，由杨海霞负担1343.31元，湛江市第四人民医院负担2963.26元；鉴定费12120元，由杨海霞负担3030元，湛江市第四人民医院负担9090元；二审案件受理费3156.28元，由杨海霞负担50元，湛江市第四人民医院负担3106.28元。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 红
审 判 员 王 励
代理审判员 林 竹
二〇一七年六月二十日
书 记 员 林菲菲
附：相关法律条文及司法解释
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。