浙江省绍兴市柯桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙0603民初1304号
原告：袁云林，男，1959年5月10日出生，汉族，住绍兴市柯桥区。
委托诉讼代理人（特别授权）：吴惜丹，浙江德顺律师事务所律师。
被告：中国人寿保险股份有限公司绍兴市柯桥区支公司，住所地：绍兴市柯桥区湖西路197号。统一社会信用代码：91330621721078537F。
代表人：来志红。
委托诉讼代理人（特别授权）：张宝成，男，系该公司职员。
委托诉讼代理人（特别授权）：王晶，浙江近远律师事务所律师。
原告袁云林与被告中国人寿保险股份有限公司绍兴市柯桥区支公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年2月10日立案后，依法适用简易程序，于2017年3月23日公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人吴惜丹，被告人寿保险公司的委托诉讼代理人张宝成、王晶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告袁云林向本院提出诉讼请求：1.请求依法判令被告支付意外伤害保险赔偿金额计29,195.81元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年9月8日，原告公司方绍兴柯桥盈景纺织品有限公司（原绍兴县盈景纺织品有限公司）向被告投保：1.国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）；2.国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险;3.国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。原告为其中一名被保险人。保险期限为一年。原告公司对该险种进行了续保，续保期限为一年。2016年9月6日，原告发生意外，被送至绍兴市中心医院进行治疗，经诊断为肩袖损伤（左），在该院住院治疗22天。出院后进行相应门诊治疗。原告因本次意外伤害共产生医疗费用共计26,995.81元。原告发生意外后，及时向被告进行了告知，治疗结束后，也多次向被告进行理赔，但双方间均未达成一致意见。无奈，原告为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，望判如所请。
被告人寿保险公司辩称,1.关于原告的投保事实，被告是没有异议。关于原告提出的赔偿金额，被告是有异议的，被告认为原告要求的部分赔偿金额是超出保险合同约定的理赔范围的。根据双方签订的保险合同，其中国寿附加绿洲意外费用补偿医疗条款的规定，关于医疗费用的理赔范围，第四条就明确约定被告的保险责任范围，第一个被告的医疗费用的理赔范围首先是要符合当地社会基本医疗保险的支付范围，就是说原告的这些医疗费用总共是25,935.71元，应当扣除不属于当地社保报销的范围，也就是说社保不予报销的费用包括自付费用、自理费用还有一些自负的费用，这些保险公司根据保险条款的约定，也不予理赔。2.关于医疗费用的门诊费用部分，同样根据保险条款第四条的约定，保险期间届满后如果治疗仍未结束的，门诊治疗的报销理赔费用最长不超过15天，也就是说在本案中原告发生保险事故以后从保险期限届满后十五日之外，这部分费用保险公司也是不予理赔。保险公司罗列了一下超出25,935.71元的这部分的医疗费用之外的其他这些门诊费用、小额费用，保险公司不予理赔。3.关于住院津贴，原告要求总共是2200元，22天每天100元，但是根据保险公司的规定或者保险合同的规定，仅仅在保险期限内补偿，即只补偿2000元费用。4.根据双方的保单的约定，理赔首先要有100元的免赔额，另外赔付比例是90%，并不是全赔的。综合扣除这些费用，应当支付给原告的理赔费用一共是2267.87元，故超出这部分费用，根据保险条款的约定，不属于保险公司的理赔范围。请求依法判决。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
证据一，原告提交的签发日期分别为2015年9月8日、2016年9月12日、保险合同号分别为2015330621845700002762、2016330621845700004903的保险合同各一份，用以证明原告所在单位为包括原告等员工投保案涉保险的事实。被告经质证，对两份保险合同的真实性无异议，但认为后一份保险合同与本案无关，第一份保险合同所附医疗保险条款对医疗费（包括门诊）报销条件均有明确规定；
证据二，原告提供的门诊病历两本、入、出院记录各一份、病人费用分类总清单一份、住院收费收据一份、门诊收费收据七份，用以证明原告住院时间及共花去医疗费26,995.81元的事实。被告经质证对该组证据的真实性无异议，但认为证据未能反映事故原因，对于证据反映的社保已理赔部分不予赔付，门诊超过保险期间届满之日起十五日部分不予赔付。
证据三，被告提供的日期为2015年9月7日的投保声明书、团体保险投保单各一份，用以证明被告在投保人投保时对免责或限责条款已尽告知义务的事实。原告经质证对其真实性有异议，认为上面有手写的内容，并不是打印的文字。
证据四，本院委托绍兴市柯桥区社会保险事业管理局作出的《复函》一份，用以证明经核算，参照目前基本医疗保险政策企业在职医保参保人员报销比例计算，原告门诊费用可报销0元，住院费用25,935.71元，其中医保费用9675.70元，可报销7100.56元。原告经质证对其真实性无异议，但认为哪些费用可报销、哪些费用不可以报销原告并不清楚，且被告事先并没有进行明确的告知，原告去看病不具有主动权。被告经质证对其真实性无异议，认为原告住院费用在医保范围之内的费用为9675.70元，已报销7100.56元，差额2575.14元根据保险条款规定，被告需赔付的费用为2227.63元。
本院认证认为，原告提供的证据一，因本案保险事故发生于第一份保险合同的保险期间，应适用第一份保险合同，第二份保险合同不适用于本案，故对第一份保险合同的证明力本院予以确认，对第二份保险合同的证明力本院不予确认；原告提供的证据二的真实性、合法性本院予以确认，相关费用本院将结合保险条款予以认定；被告提供的证据三，均盖有投保人绍兴县盈景纺织品有限公司的公章，原告对自己所持异议无证据证明，本院对其证明力予以确认。证据四，系本院委托社保部门按照有关政策规定经核算而作出，证据来源真实合法，对其证明力本院予以确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年9月7日，原告所在单位绍兴县盈景纺织品有限公司为包括原告在内的10个员工向被告人寿保险公司投保：1.国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）；2.国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险;3.国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险三个险种。合同保险期间为2015年9月8日-2016年9月7日。由投保人绍兴县盈景纺织品有限公司盖章确认的投保单载明：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险门诊免赔额（元/次或年）为100元，住院免赔额（元/次或年）为100元，住院给付比例为90%；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险日津贴（元/天）为100元。“投保人及被保险人声明”栏载明：“贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分……”被告人寿保险公司于翌日签发的保险合同所附《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条保险责任载明：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。”
2016年9月6日，原告因意外摔伤到绍兴市中心医院医治，于同月28日出院，共住院治疗22天，入、出院诊断：肩袖损伤（左），共产生住院费用25,935.71元，其中自费15,817.40元，自理442.61元，自负2397.63元，统筹支付7278.07元。保险期间届满十五日内原告在上述医院及当地卫生院门诊支付医疗费402.23元。因双方对保险赔偿范围意见不一，原告遂诉至本院成讼。
为查明本案事实，本院委托绍兴市柯桥区社会保险事业管理局对原告上述所花医疗费按照保险条款约定的标准进行核算，该局接受委托后作出《复函》一份，主要内容，参照目前基本医疗保险政策企业在职医保参保人员报销比例计算，原告门诊费用可报销0元，住院费用25,935.71元，其中医保费用9675.70元，可报销7100.56元。被告自认其需赔付的费用为2227.63元。
本院认为，合同双方理应遵循平等、自愿原则，诚信守约，尽力尽职，共同构建良性市场环境。本案原告所在单位绍兴县盈景纺织品有限公司为包括原告在内的10个员工向被告人寿保险公司投保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）等险种，事实清楚，双方亦无争议，本院予以认定。原告作为被保险人，在保险期间因意外摔伤，享有根据保险合同约定向保险人即本案被告主张获得保险赔偿金的权利。根据被告人寿保险公司签发的保险合同所附《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》第四条规定，被告人寿保险公司所负保险责任限于被保险人“实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例（90%）给付保险金”、“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日门诊医疗费。”经本院委托绍兴市柯桥区社会保险事业管理局核算，原告住院医疗费共计25,935.71元，其中医保费用9675.70元，可报销7100.56元（实际已报销7278.07元），差额2575.14元（被告自认），按保险条款约定，先扣除每次免赔额100元，其余按90%计为2227.63元，该款被告应支付给原告。门诊费用，经本院委托核算，属于保险期间内（含延长的十五日内）符合医保费用为0元，其余门诊费用发生于延长后十五日以外，依法不应纳入赔偿范围，故被告不负有支付义务。原告认为被告事先并没有进行明确的告知，原告去看病不具有主动权。缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。被告该项抗辩理由尚可，本院予以采纳。原告住院22天，被告应给付原告住院津贴2200元，被告辩称根据保险公司的规定或者保险合同的规定，仅仅在保险期限内补偿，即只补偿2000元费用。被告该项辩称不符合保险条款规定的“住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。”之规定，本院不予采纳。以上被告共应给付原告保险金4427.63元。
综上所述，本院对于原告合理部分的诉讼请求予以支持，对其不合理部分诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十九条第一款,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》第十一条之规定，判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司绍兴市柯桥区支公司应给付原告袁云林保险金4427.63元，该款限于本判决生效之日起十日内履行完毕；
二、驳回原告袁云林的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，负有金钱给付义务的当事人应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费530元，减半收取265元，由原告袁云林负担216元，被告中国人寿保险股份有限公司绍兴市柯桥区支公司负担40元，限被告中国人寿保险股份有限公司绍兴市柯桥区支公司于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。
审判员 周国鑫
二〇一七年四月十七日
书记员 李琼珏
附：相关法律条文：
《中华人民共和国保险法》
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