湖北省鄂州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鄂07民终21号
上诉人（原审原告）：万胜利，男，1976年9月17日出生，汉族，大冶市人，住鄂州市。
上诉人（原审原告）：万某，女，2004年4月29日出生，汉族，英山县人，住址同上。
上诉人（原审原告）：石汝平，女，1956年11月26日出生，汉族，英山县人，住湖北省英山县。
上诉人（原审原告）：余习国，男，1953年7月16日出生，汉族，英山县人，住湖北省英山县。
上列四上诉人的委托诉讼代理人：李军，湖北兆麟律师事务所律师（代理权限为特别授权代理）。
上诉人（原审被告）：鄂州朝阳诊所，住所地：南浦路特1号。
经营业主：韩东方，男，1942年8月20日出生，汉族，住鄂州市。
委托诉讼代理人：王晓芬、黄修龙，湖北伸道律师事务所律师（代理权限为特别授权）。
上诉人（原审被告）：鄂州市中心医院，住所地：鄂州市文星路*号。
法定代表人：陶泽璋，该院院长。
委托代理人：叶辉，该院医生（代理权限为特别授权）。
委托代理人：姜学文，湖北思普润律师事务所律师（代理权限为特别授权）。
上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地：武汉市解放大道****号。
法定代表人：徐永健，该院院长。
委托代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师（代理权限为特别授权）。
被上诉人（原审被告）：韩东方，男，1942年8月20日出生，汉族，住鄂州市。
被上诉人（原审被告）：杨志莲，女，1953年10月5日出生，汉族，住址同上。
上列二被上诉人的委托诉讼代理人：王晓芬、黄修龙，湖北伸道律师事务所律师（代理权限为特别授权）。
上诉人万胜利、万某、石汝平、余习国与上诉人鄂州朝阳诊所、鄂州市中心医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称：华中科技大同济医院），被上诉人韩东方、杨志莲医疗损害责任纠纷一案，四上诉人均不服鄂州市鄂城区人民法院（2014）鄂鄂城民初字第00680号民事判决，分别向本院提起上诉，本院于2017年1月6日受理后，依法组成由审判员李志伸担任审判长，审判员缪冬琴、张开组成的合议庭，于2017年2月17日公开开庭进行了审理。
上诉人万胜利及其万某、石汝平、余习国共同委托的代理人李军，上诉人鄂州朝阳诊所的委托代理人王晓芬、黄修龙，上诉人鄂州市中心医院的委托代理人叶辉、姜学文，上诉人华中科技大同济医院的委托代理人杜金凤，被上诉人韩东方、杨志莲的委托代理人王晓芬、黄修龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认定，2014年2月1日14时许，患者余欣因眼睛、牙不适到被告鄂州朝阳诊所就诊，被告韩东方接诊后诊断为结膜炎、牙痛、结石？遂对患者静脉注射氧化钠、阿米卡星等抗炎。2月2日上午，患者余欣仍感觉身体不适，继续到被告鄂州朝阳诊所续诊，被告鄂州朝阳诊所按第一次的用药处方单继续为余欣进行静脉注射，完毕后余欣仍感头昏伴全身无力，后由其丈夫万胜利将其接回家。余欣在家头昏伴出现意识障碍物，同日下午被送往被告鄂州市中心医院急诊科就诊，该院急诊科对余欣做了CT检查后未见异常就让其回家，同日晚22时08分，余欣因病情加重第二次送往被告鄂州市中心医院内分泌科就诊，该医院的首次病程记录记载患者的病情诊断为糖尿病并酮症酸中毒，2月3日10时51分，余欣由内分泌科转入ICU病房，此时，患者意识模糊，双侧瞳孔等圆等大，光反射存在。同日17时47分许，被告鄂州市中心医院反复向患者家属交代病情危重，预后差，建议转武汉上级医院治疗，后经患者家属商量后，决定转武汉治疗。鄂州市中心医院的出院诊断为：糖尿病并酮症酸中毒。出院时患者意识模糊，双肺呼吸音粗糙，心音低纯，(多巴胺维持)。同日19时52分（同济医院门诊医生工作站系统记载的时间），患者与欣转入被告华中科技大同济医院治疗。该医院同日21时12分ICU病房的首次病程记录记载诊断及鉴别诊断为：1.昏迷原因待查（1）糖尿病酮症酸中毒；（2）缺血缺氧性脑病；（3）其他待排。2.心跳骤停。同日21时07分的有创诊疗操作记录：患者无自主呼吸，昏迷状态，氧饱和度测不出，向家属告知病情，气管插管必要性及风险，患者家属表示理解，同意气管插管，立即行气管插管，先予面罩加压给氧。21时30分的抢救记录记载：患者余21时13分入我科时，发现心跳骤停，立即开始心肺复苏术＋紧急气管插管术，持续胸外按压……等抢救，至21时25分患者心跳恢复。华中科技大同济医院自2月3日19时52分接诊患者余欣至同日21时12分无门诊或其他接诊病历记载。2月8日9时46分的日常病程记录记载：目前诊断：一、昏迷查因：糖尿病酮症，缺血缺氧性脑病，脑血管意外待排；二、心肺复苏术后。现因患者家属原因，要求转回当地继续治疗，目前患者呼吸、循环衰竭，病情十分严重，转运过程中可能随时因病情加重出现呼吸心跳骤停、痰堵及其他不可预知的风险而危机生命。充分向患者家属交代病情及转运风险，患者家属表示理解，坚持要求转院，已签字为据。患者余欣2月8日11时52分从该院转出，出院情况：神志昏迷，气管插管呼吸机辅助通气……，眼睑水肿，双侧瞳孔不等大。患者余欣于同日晚在家不治身亡，于同年2月10日在鄂州市殡仪馆火化。
2014年11月6日，原审法院委托湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室，对上述被告在对患者余欣的治疗活动中是否有过错，该过错对患者的损害后果是否存在因果关系，被告的过错比例是多少。该鉴定室于2014年12月29日做出“鄂中司鉴【2014】协鉴字第1112号”司法鉴定意见书，鉴定意见：1、朝阳诊所在对余欣的治疗活动中存在处方笺不规范的过错与询问病史不详细的不足，使用5%的葡萄糖对糖尿病影响不显著，但不排除诱发促使糖尿病症状显现有一定关系，应承担轻微责任约1-20%。2、鄂州市中心医院在对余欣的治疗活动中急诊科未综合使用检测手段不足，在ICU救治过程中，药物使用方式欠合理的过错，其过错与损害后果有一定因果关系，应承担次要责任，约20-40%。3、同济医院急诊科在暂短的移动危急病人时应注意连续给氧的谨慎义务。
另查明：患者余欣，女，1979年2月17日出生，系原告万胜利之妻、万某之母，石汝平及余习国之女。万某于2004年4月29日出生；石汝平于1956年11月26日出生，农民；余习国于1953年7月16日出生，农民。石汝平和余习国夫妇共生育余欣等四个子女。
原审法院认为：医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在治疗护理活动中受到损害的，医疗机构应承担侵权损害赔偿责任而引起的民事侵权纠纷。根据我国《侵权责任法》的有关规定，医疗损害责任适用过错责任原则。
本案争议的焦点：一、被告鄂州朝阳诊所、韩东方、杨志莲、鄂州市中心医院以及华中科技大同济医院在对患者余欣的诊疗活动中的过错应如何进行认定；二、原告的诉讼请求应如何确认。根据我国《侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，同时湖北省高级人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件若干问题的意见》第二十七条的规定：人民法院确定医疗损害责任的大小，应根据医疗损害鉴定意见，综合考虑医疗损害后果、治疗过失行为在医疗损害后果中的原因力，医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系以及患者个体差异等因素进行认定。
一、从过错责任构成条件对该案进行分析，被告鄂州朝阳诊所在治疗患者余欣的治疗过程中，询问患者病史不足，使用5%的葡萄糖（2次），对诱发促使患者糖尿病酮症酸中毒的后果，具有过错，应承担相应的赔偿责任，参照司法鉴定意见，本院酌情认定被告鄂州朝阳诊所应承担10%的赔偿责任，被告鄂州朝阳诊所系被告韩东方注册的个体诊所，故被告韩东方应对被告鄂州朝阳诊所的上述民事赔偿责任承担连带赔偿责任，被告杨志莲系被告韩东方之妻，原告未提供证据证明被告鄂州朝阳诊所的财产系其家庭财产经营，故此被告杨志莲在本案中不应承担民事赔偿责任。被告鄂州市中心医院在对患者余欣的第一次诊疗过程中，存在检测手段不足，参照司法鉴定意见，本院酌情认定被告鄂州市中心医院应承担20%的赔偿责任。“鄂中司鉴【2014】协鉴字第1112号”司法鉴定意见书，对患者余欣形成缺血缺氧性脑病并未分析说明，被告华中科技大同济医院未提供患者余欣自2月3日19时52分至同日21时12分进入ICU病房期间的门诊或其他接诊病历记载，该期间是否对患者进行持续给氧亦未提供证据证实。故此，被告华中科技大同济医院在接诊患者余欣的过程中存在过错，本院酌情认定其应承担20%的赔偿责任。
二、原告的各项损失核实如下：1、死亡赔偿金497,040.00元(24,852.00元/年×20年)；2、被抚养人生活费208,512.50元（万某20851.25元即16,681.00元÷2×2.5；石汝平、余习国分别为83405.00元即16,681.00元×20年÷4）;3、丧葬费21,608.50元（43,217.00元÷12×6）;4、精神抚慰金酌情认定30,000.00元；。上述各项合计人民币：757,160.05元，被告鄂州朝阳诊所应赔付原告各项损失75,716.05元（757,160.05元×10%）；被告鄂州市中心医院151,432.01元(757,160.05元×20%)；被告华中科技大同济医院应赔付原告各项损失151,432.01元（757,160.05元×20%），其他部分损失由原告自行承担。原告请求的医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费和住宿费等诉讼请求，属于自身治疗疾病所需开支，并非被告的损害行为结果，依法不予支持，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第三款、第一百三十四条第一款第（七）项、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、被告鄂州朝阳诊所于本判决书生效之日起十日内赔付原告万胜利、万某、石汝平、余习国各项损失人民币75,716.05元。二、被告韩东方对鄂州朝阳诊所的上述款项承担连带赔偿责任。三、被告鄂州市中心医院于本判决书生效之日起十日内赔付原告万胜利、万某、石汝平、余习国各项损失人民币151,432.01元。四、被告华中科技大同济医院于本判决书生效之日起十日内赔付原告万胜利、万某、石汝平、余习国各项损失人民币151,432.01元。五、驳回原告万胜利、万某、石汝平、余习国对被告杨志莲的诉讼请求。六、驳回原告万胜利、万某、石汝平、余习国其他诉讼请求。
上诉人万胜利、万某、石汝平、余习国不服原审法院上述判决，向本院提起上诉称，一、被上诉人朝阳诊所、韩东方在对余欣的诊疗过程中使用葡萄糖注射液，对诱发余欣酮症酸中毒起决定性作用，同时二被上诉人还存在伪造病历，依法应承担全部责任，杨志莲与韩东方是夫妻关系，应连带承担赔偿责任。二、鄂州市中心医院未依规书写病历，对余欣漏查并延误诊治6小时，以及对余欣的诊治不符合诊疗规范，其应当承担50%的赔偿责任。三、华中科技大同济医院急诊科接诊时隐瞒自身过错，未提供急诊科抢救病历，并对余欣从急诊科到ICU病房一直未给氧，致使余欣病情加重，其也应承担全部责任。请求二审法院查明事实，依法改判。
上诉人鄂州朝阳诊所不服原审上述判决，向本院提起上诉称，一、鉴定机构作出的鉴定意见缺乏事实依据，上诉人不予认可。上诉人在对患者余欣治疗过程中，并未使用过葡萄糖，同时鉴定中对患者死亡原因未作鉴定。且鉴定并未直接说明上诉人的医疗行为与患者的疾病有因果关系，一审判决上诉人承担10%的赔偿责任错误。二、一审法院赔偿计算错误。被上诉人万某为农村户口，其被抚养人生活费不应按照城镇居民人均消费性支出计算，被上诉人石汝平、余习国为农村户口，无证据证明其二人无劳动能力又无生活来源，不应计算被扶养人生活费。请求二审法院依法纠正。
上诉人鄂州市中心医院不服原审法院上述判决，向本院提起上诉称，一、一审法院采信湖北中真司法鉴定所的鉴定结论错误。上诉人不存在综合检测手段不足的问题，患者虽行头颅CT检查无异常，但不排除有其他疾患，所以上诉人建议其住院进一步诊治，但患者家属拒绝住院并自行离院。上诉人对患者治疗处置正确，符合医疗规范。二、一审判决上诉人承担赔偿责任缺乏依据。请求二审法院查明事实，依法改判。
上诉人华中科技大同济医院不服原审法院上述判决，向本院提起上诉称，一、一审法院引用湖北中真司法鉴定所的鉴定结论，存在断章取义，未完整引用鉴定意见，导致错误判决。一审法院忽略鉴定中对上诉人医疗技术中的说明，直接引用鉴定意见第3点，从而判令上诉人承担赔偿责任没有事实依据。被上诉人仅提供证人证言，一审法院就认定上诉人门诊期间未供氧，而未采信上诉人的证人证言，有失偏颇。门诊病历根据法律规定由患方自行保管，根据“谁主张，谁举证的原则”，被上诉人称上诉人未给患者供氧，应由被上诉人提供充足证据证实，至少要提交门诊病历。二、现有证据已证实上诉人的医疗行为与患者的死亡没有因果关系，上诉人不应承担赔偿责任。一审判决认定了鉴定意见书的证据效力，那么一审法院在该证据没有认定上诉人任何因果关系的情况下直接判令上诉人承担20%责任错误。请求二审法院查明事实，依法改判。
二审期间，各方当事人均未提交新的证据。
经审理查明，原判认定事实属实。二审期间，上诉人万胜利提供房产证，其居住鄂州市鹅岭电子元件厂。
本院认为，上诉人万胜利、万某、石汝平、余习国的亲属余欣因疾病前后分别在上诉人鄂州朝阳诊所、鄂州市中心医院、华中科技大同济医院就诊。对于患者余欣从2014年2月1日就医至同月8日死亡前的诊疗活动，上诉人万胜利、万某、石汝平、余习国申请了司法鉴定，湖北中真司法鉴定所协和法医司法鉴定室作出“鄂中司鉴【2014】协鉴字第1112号”司法鉴定意见书，鉴定意见：1、朝阳诊所在对余欣的治疗活动中存在处方笺不规范的过错与询问病史不详细的不足，使用5%的葡萄糖对糖尿病影响不显著，但不排除诱发促使糖尿病症状显现有一定关系，应承担轻微责任约1-20%。2、鄂州市中心医院在对余欣的治疗活动中急诊科未综合使用检测手段不足，在ICU救治过程中，药物使用方式欠合理的过错，其过错与损害后果有一定因果关系，应承担次要责任，约20-40%。3、同济医院急诊科在暂短的移动危急病人时应注意连续给氧的谨慎义务。人民法院确定医疗损害责任的大小，应根据医疗损害鉴定意见，综合考虑医疗损害后果、诊疗过失行为在医疗损害后果中的原因力程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系以及患者个体差异等因素。审判实践中一般要根据鉴定结论认定的医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度来确定赔偿的比例。本案鉴定程序合法，且各方当事人对鉴定结论均未提出重新鉴定申请，鉴定中虽对上诉人华中科技大同济医院的责任比例未作表述，但其在暂短的移动危急病人时负有注意连续给氧谨慎义务，上诉人华中科技大同济医院并未提供充分证据证明在急诊室至ICU病房中进行了给氧。故一审法院依据上述鉴定结论作出的比例分摊并无不当。至于上诉人万胜利等上诉提出原审被告杨志莲应承担连带责任，因鄂州朝阳诊系个体诊所，是否是家庭财产经营，上诉人万胜利等人并无证据证实。另，上诉人鄂州朝阳诊所上诉认为对万某不应按城镇标准计算被抚养人生活费以及对石汝平、余习国不应计算扶养人生活费，因患者生前居住城镇，并且赡养父母是子女的法定义务。综上，四方上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审诉讼费9012元，由上诉人万胜利、万某、石汝平、余习国承担1994元，上诉人鄂州朝阳诊所承担702元，上诉人鄂州市中心医院承担3158元，上诉人华中科技大同济医院承担3158元。
本判决为终审判决。
审判长 李志伸
审判员 缪冬琴
审判员 张 开
二〇一七年二月二十二日
书记员 郭玥彤