四川省眉山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川14民终655号
上诉人（原审原告）杨文君，女，1968年1月8日出生，汉族，住四川省眉山市东坡区。
上诉人（原审原告）王欣，女，1990年9月7日出生，汉族，住四川省眉山市东坡区。
上诉人（原审原告）张桂英，女，1941年9月6日出生，汉族，住四川省眉山市东坡区。
三上诉人委托代理人余建军，四川中民律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）眉山市东坡区崇礼中心卫生院。住所地：四川省眉山市东坡区。
法定代表人何六零，院长。
委托代理人欧大俊，四川欧大俊律师事务所律师。
委托代理人欧莎莎，四川欧大俊律师事务所律师。
上诉人杨文君、王欣、张桂英因与被上诉人眉山市东坡区崇礼中心卫生院（以下简称崇礼卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服四川省眉山市东坡区人民法院(2015)眉东民初字第3716号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月5日立案受理后，依法组成合议庭于2016年8月3日、2016年8月15日、2017年6月30日公开开庭审理了本案。上诉人杨文君、王欣、张桂英的委托代理人余建军，被上诉人崇礼卫生院的委托代理人欧大俊、欧莎莎到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
杨文君、王欣、张桂英上诉称，一审认定关键事实错误，在院方未提交充分证据的情况下，认定医院没有过错，属于认定事实错误。患者王建会因病进医院诊治没有过错，送医后院方没有详细询问病史，处方不具有针对性，存在明显误诊，大叶性肺炎是常见疾病，医院完全能够处理，院方进行头孢曲注射前没有对基础性疾病进行检查。患者死亡后，医院没有妥善保存治疗时使用的药品、残液及器械，将上述证据销毁，对纠纷负有根本责任。死亡后补写的病历存在伪造嫌疑，应推定其存在过错。请求撤销原判，改判被上诉人赔偿各项费用98万余元。
崇礼卫生院答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。答辩人对患者王建会的诊疗行为合法、合规，尽到了与答辩人自身诊疗水平相应的诊疗义务，履行了必要的告知义务，诊疗行为无过错。王建会死亡后果是自身大叶性肺炎病情严重发展的结果，与医疗行为没有因果关系。请求驳回上诉，维持原判。
一审杨文君等人请求法院判令崇礼卫生院赔偿其有关王建会死亡的死亡赔偿金487620元、丧葬费18300元、被抚养人生活费360540元、交通费2000元、精神抚慰金12万元，合计986660元。
一审查明，2015年7月7日上午8点30分左右，死者王建会因喝酒后出现干呕，由其妻杨文君陪同到崇礼卫生院游洪医生处进行治疗，游洪医生见王建会的病情比较严重，建议其到上级医院治疗，王建会的妻子杨文君说：“去年都是你治好的，就让你治”。游洪医生在对王建会进行了必要的检查后，对患者进行输液，第一组静脉输液药：5%GNS（葡萄糖氯化钠注射液的英文缩写）250ml、皮试（-）头曲（头孢曲松钠的简称）1.0（g）×4支、地米（地塞米松简称）5mg×2支，第二组静脉输液药：5%GNS250ml、维生素C1.0（g）×3支、维生素B6100mg×2支、肌苷（注射液2ml）×2支、辅酶100mg×1支，第三组静脉输液药：5%GNS250ml、奥美拉唑钠40mg×2支。门诊时初步测：T（体温）：38℃，P（脉搏）：88次/分，R（呼吸）：26次/分，BP（血压）：60/30mmHg。患者在输液过程中出汗较多，游洪医生为其打了一针退烧针。当日上午11点30分输完液后，王建会起身上厕所，从厕所出来走了几步就晕倒了，游洪当即对其进行抢救。并联系了“120”急救中心，急救中心的医护人员到达后经检查，王建会已死亡。游洪医生在当日下午1点左右补写了病人病历，该病历对王建会的病情初步诊断为：1、右侧腹部外伤后，2、酒精中毒？3、休克。该病历还显示游洪医生在为王建会输液前对其进行了过敏筛查，显阴性。王建会死亡后，其家属将病历资料带走，在当日下午3时许，将病历交付给崇礼镇政府封存。2015年7月8日，四川华西法医学鉴定中心对王建会的尸体进行了法医学解剖，同年8月27日出具了“法解2015—261”号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为“王建会死亡原因符合大叶性肺炎导致死亡。该鉴定意见同时说明对死者王建会急性乙醇中毒诊断明确，但血样乙醇浓度为114.4mg/100ml，未达到乙醇致死血液浓度。该意见书还载明：死者王建会右腕部桡侧见一疑似注射针眼……2015年7月10日，四川华大司法鉴定所对王建会血中乙醇浓度进行了检测，作出川华司鉴[2015]X醇检字第0880号《血醇检验报告》结论为：王建会血样中见查出乙醇，浓度为114.4mg/100ml。另查明：崇礼卫生院已垫付尸检、酒精鉴定费、尸体冻存费共计12305元、丧葬费1万元，合计22305元。还查明：死者王建会有母亲张桂英、现年74岁。张桂英共生育三个儿子，王建会与其妻杨文君生有一女王欣，现年25岁。杨文君等人于2015年12月15日起诉。
一审认为：死者王建会因饮酒后出现恶心、呕吐，到崇礼卫生院游洪医生处输液治疗后死亡，经四川华大司法鉴定所对王建会血中乙醇浓度进行了检测，结论为：王建会血样中见查出乙醇，浓度为114.4mg/100ml。经四川华西法医坚定中心对其尸体进行尸检，证明其死亡原因是“大叶性肺炎导致死亡”。一审对该检测和尸检结论予以采信。王建会的死亡并不是因崇礼卫生院为其注射了头孢曲松钠，产生双硫仑样反应而导致。崇礼卫生院作为一级乡镇卫生院，其对外的门诊在对患者只能做到与其诊疗水平相当的检查治疗措施。从病历上看，医生游洪在对患者进行头孢曲松钠注射前，对患者进行过皮试，显阴性后，医生才用该药物对其进行治疗。王建会的死亡原因是其本身的疾病，而非该药物所致。王建会晕倒后，游洪医生也尽到了抢救义务，并立刻联系了“120”急救中心。崇礼卫生院的医生在诊治过程中无过错。按照《中华人民共和国侵权责任法》的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。也就是说，医疗机构承担赔偿责任的前提是该机构及其医务人员在诊疗过程中有过错。本案中没有证据证明崇礼卫生院有过错。因此，崇礼卫生院对王建会的死亡依法不承担赔偿责任。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回杨文君、王欣、张桂英的诉讼请求。本案诉讼费6833元，由杨文君、王欣、张桂英负担。
二审过程中，杨文君等人向本院申请对崇礼卫生院在诊治患者王建会的过程中是否存在医疗过错，医疗行为与王建会的死亡后果是否有因果关系，以及医疗过错在死亡原因中的参与度进行司法鉴定，本院经审查后同意进行医疗过错司法鉴定。四川鼎诚司法鉴定中心接受委托后于2017年5月31日出具鉴定意见书，鉴定意见载明：1、王建会以“右侧腹部外伤伴恶心，呕吐10+小时”为主诉入崇礼卫生院，根据入院的体格检查：体温升高，脉博快，血压低（T：38℃，P：88次/分，R：26次/分，BP：60/30mmHg），结合尸解“死亡原因符合大叶性肺炎导致死亡”的检验结果，应考虑王建会感染性休克，医方未认识到王建会病情的严重性，未行相应检查，未告知，简单抗感染处置，医方存在过错。2、王建会早晨曾饮酒，医方给予头孢曲松钠和地塞米松治疗，其用药配伍不当。医方查体时发现王建会“口中有酒味”，诊断“酒精中毒？”，而采用头孢曲松钠存在过错。3、根据医方《陈述书》，被审查人王建会就诊时及入院后输液，情况一直较差，医方亦下了“休克”的临床诊断，却未对疾病的严重性引起足够重视，未见生命体征监测记录，未及时补液、扩容等抗休克治疗；在不具备医疗水平的限制下，病历提示医方建议转院，但未见转院通知书，在被审查人情况较差的情况下，也未下达病危通知书，未见明确告知患方家属疾病的严重情况、转院救治的必要性、不转院会错过最佳救治时机甚至会死亡的可能等，医方未充分详细告知患方病情，便于患方做出有利选择，医方存在过错。医方在诊治王建会的过程中存在未认识到病情的严重程度，未履行相关告知义务，用药配伍不当等过错，与被审查人王建会的死亡存在一定因果关系，建议医方过错参与度为20-30%。
崇礼卫生院向本院申请鉴定人员出庭对鉴定中的相关问题进行说明，本院依法通知鼎诚司法鉴定中心鉴定人员黄贵琢出庭对相关问题予以了说明。一审及二审过程中杨文君等人陈述王建会2015年6月30日在工地上务工时曾被潜水泵漏电电击过，但并未受伤，之后仍在工地上务工。
二审经审理查明的其他事实，与原审查明的事实相一致。
以上事实，有鼎诚司法鉴定中心鉴定意见书、病历、法解2015—261号《法医学鉴定意见书》、[2015]X醇检字第0880号《血醇检验报告》和双方当事人的陈述予以证明。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，主要争议焦点在于崇礼卫生院在诊治王建会的过程中是否具有过错，是否应对王建会的死亡承担相应责任？
二审进行的医疗过错鉴定，对王建会死亡过程中崇礼卫生院的过错进行了客观分析，与案件事实能够相互印证，符合鉴定规范；对王建会死亡原因中崇礼卫生院诊疗行为的参与度的分析与判断较为客观准确，本院予以采信。从审理查明的情况来看，王建会2015年7月9日上午9时左右到崇礼卫生院就诊，医生为其做输液治疗，约11时30分输完液后上厕所时昏迷倒地，医护人员为其注射肾上腺素，地塞米松，胸外心脏按压抢救措施，同时拨打120呼救，120到后经检查，因呼吸、心跳停止并瞳孔散大宣布死亡。华西法医学鉴定中心对尸体解剖提示王建会死因符合大叶性肺炎导致死亡。王建会就诊时及入院后输液，情况一直较差，医院也下了“休克”的临床诊断，但没有对疾病的严重性引起足够重视，未做生命体征监测记录，没有及时做补液、扩容等抗休克治疗。接诊医生游洪在一审庭审时亦表示作为门诊部，平时只诊治一些感冒咳嗽之类的普通疾病，其在庭审中表示王建会“不是普通疾病，看他有点老火”，在明知王建会病情严重，门诊部不具备治疗条件的情况下，虽表示曾建议患者转院，但未见到转院通知书，在病人情况较差的情况下，也未下达病危通知书，没有明确告知患者家属疾病的严重性、转院救治的必要性，不转院会错过最佳抢救时机甚至可能死亡等情况，未履行相关告知义务，存在一定过错。
根据王建会的入院陈述“右侧腹部外伤伴恶心、呕吐10+小时”，入院体格查检：体温升高、脉博快、血压低，结合“大叶性肺炎导致死亡”的尸检结果，应考虑感染性休克的可能性，但医院未认识到病情的严重性，未做相关检查，存在一定过错。
在王建会因“恶心、呕吐”就诊时，医生询问病人早晨曾饮酒的情况下，给予其头孢曲松钠和地塞米松治疗，用药存在不当。头孢曲松钠用药禁忌较多，应单独给药，饮酒或服用含酒精药物时个别病人可出现双硫仑样反应，造成身体损害，华大司法鉴定所《血醇检验报告》也证实王建会确实存在饮酒的情况，故医方在判断王建会“酒精中毒？”的情况下，采用此药存在过错。
综合来看，医方在诊治王建会时存在一定过错，与王建会死亡结果的发生有一定因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗过程中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”，故崇礼卫生院依法应承担相应责任。四川鼎诚司法鉴定中心鼎诚司鉴[2017]书证字第0028号鉴定意见书，建议医方过错参与度为20-30%，本院综合考虑崇礼卫生院在诊疗王建会过程中存在的过错程度、与王建会死亡的因果关系程度，王建会自身的病情等因素，确定崇礼卫生院应对王建会的死亡承担28%的责任比例。
崇礼卫生院表示患者家属曾抢夺病历，造成病历资料不完整，但不能陈述病历资料何处不完整，且该病历资料经东坡区崇礼镇人民政府封存保管，并据以作出四川华西法医学鉴定中心2015-261号死因鉴定意见书与四川华大司法鉴定所[2015]醇检字第0880号《血醇检验报告》，崇礼卫生院均未提出质疑，故对其该辩解意见不予采纳。
崇礼卫生院认为自己作为基层医院，医疗水平、能力十分有限，其下属门诊部更是设备简陋，配备的检查设施只有听诊器、体温计、血压计、压舌板，已尽到与自身医疗水平相适应的义务，诊疗行为无过错。但从崇礼卫生院的诊治过程来看，其未履行必要的检查、告知义务，在明知患者情况危急的情况下，未对症治疗，未充分详细告知患者病情，以利于患者做出选择，用药存在不当。医方诊疗水平、设备有限并非逃避责任的理由，在自身诊疗水平有限无法处理危重病情的情况下，医方需按相应的诊疗规范履行告知义务并将病人转至具有相应治疗能力的医院，这是对病人知情权、选择权的保证，也是医方已尽到充分诊疗义务的体现，而崇礼卫生院并未履行上述义务，故本院对医方的该辩解理由不予采纳。
崇礼卫生院申请对鉴定座谈会记录、上诉人的鉴定陈述书、程树军口述材料、王中一关于王建会情况的说明予以调取，以证明王建会在就诊时存在虚构潜水泵爆炸致伤影响治疗的情况。合议庭经评议后认为上述材料均系鉴定过程中产生和出具的材料，已被鉴定意见所吸收；且上述材料的内容与上诉人在一审中所陈述的内容也并无不同。工友程树军、王中一都陈述为潜水泵漏电，而不是爆炸，王建会与王中一2015年6月30日同时触电，但都很快恢复并继续工作，直至2015年7月7日前去就医。双方对王建会曾在工地上被电击一事实际并无争议，而只是对王建会或其家属是否在就诊时陈述被潜水泵爆炸击伤一事有争议，从常理分析患者就诊时并无虚构事实的必要，而且爆炸是比漏电更为严重的情况，其伤害后果也差别很大，医生作为专业人士对这一问题应当有清楚认识。本次鉴定结果及死因鉴定均表明，王建会的死因并非爆炸或漏电所致，因此，王建会工友的陈述对鉴定及案件的处理并无实质性影响，故对崇礼卫生院的调取证据申请不予准许。
对上诉方主张的各项赔偿费用，其主张崇礼卫生院应赔偿其死亡赔偿金487620元，丧葬费18300元，被扶养人生活费360540元，差旅费2000元，精神抚慰金120000元，各项费用共计986660元。对死亡赔偿金部分，按照2014年四川省城镇人均收入计算为24381元×20年×28%＝136533.60元，丧葬费为3050元×6×28%＝5124元。被扶养人生活费方面，王建会母亲张桂英已年满75岁，应按五年计算该费用，王建会兄弟共3人，故该费用应为18027元×20年÷3×28%＝8412.60元。上诉人主张的差旅费实际应为交通费，交通费本院酌定为1500元×28%＝420元，本案发生的鉴定费酌情确定由崇礼卫生院承担5000元,精神抚慰金根据案件具体情况酌情确定为20000元，以上各项费用共计175490.20元。根据一审查明的情况,崇礼卫生院垫付了尸检、酒精鉴定费、尸体冻存费共计12305元、丧葬费1万元，合计22305元；为减轻当事人的诉累，上述费用亦一并在本案中解决，崇礼卫生院按责任比例应承担其中的6245.40元，杨文君等人应自行承担16059.60元。综上，崇礼卫生院实际应承担的费用为175490.20元-16059.60元＝159430.60元。
综上，二审因出现新证据需要对一审作出改判，上诉人的上诉理由部分成立。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销四川省眉山市东坡区人民法院(2015)眉东民初字第3716号民事判决；
二、眉山市东坡区崇礼中心卫生院在本判决生效之日起十日内赔偿杨文君、王欣、张桂英因王建会死亡导致的各项费用共计159430.60元。
一审案件受理费6833元，由杨文君、王欣、张桂英负担4423元，眉山市东坡区崇礼中心卫生院负担2410元；二审案件受理费13667元，由杨文君、王欣、张桂英负担8882元，眉山市东坡区崇礼中心卫生院4785元。
本判决为终审判决。
审 判 长 蒋 毅
审 判 员 王 敏
代理审判员 唐 军
二〇一七年七月二十八日
书 记 员 李龙宇