重庆市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）渝04民终875号
上诉人（原审被告）：秀山土家族苗族自治县清溪场镇中心卫生院，住所地重庆市秀山土家族苗族自治县清溪场镇东林村*组。统一社会信用代码：12500241452961304F。
法定代表人：田勇，该院院长。
委托诉讼代理人：姜艳平，该院职工，女，1968年1月19日生，汉族，住重庆市秀山土家族苗族自治县。
委托诉讼代理人：何玉娟，重庆百君律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：陈伟，男，1986年4月18日生，汉族，住重庆市秀山土家族苗族自治县。
被上诉人（原审原告）：王海峡，女，1987年6月14日生，土家族，住重庆市秀山土家族苗族自治县。
二位被上诉人共同委托诉讼代理人：吴胜堂，重庆森平律师事务所律师。
上诉人秀山土家族苗族自治县清溪场镇中心卫生院（以下简称清溪卫生院）因与被上诉人陈伟、王海峡医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服秀山土家族苗族自治县人民法院(2017)渝0241民初2663号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月28日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人清溪卫生院委托诉讼代理人姜艳平、何玉娟，被上诉人陈伟、王海峡及其共同委托诉讼代理人吴胜堂到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
清溪卫生院上诉请求：撤销原判，并依法改判。事实及理由：一、本案的基本事实是：2016年10月1日13时37分，王海峡因“停经39周+4天，阴道流液10分钟”到清溪卫生院门诊求治，门诊以“G2P039+4周孕待产、胎膜早破”收入院。入院后采取了完善相关检查，检测胎心，吸氧、抗炎等措施，当天18时40分时主治医师常规听胎音，听不清楚，立即给予患者吸氧，静滴维生素C等处理，并行阴道检查，发现血性羊水，考虑胎膜早破引起胎盘早剥，立即报告姜艳平主任，经主任会诊后决定马上手术终止妊娠，于2016年10月1日19时17分推出手术室，19时25分行剖宫产手术，19时30分经剖宫产手术取出一男婴，新生儿阿氏评分均为“0”分。给予吸痰、吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压，脐静脉推注肾上腺素等抢救约10分钟，新生儿仍无反应，确定为死胎。约20时10分产妇出手术室，家属得知死胎信息情绪激动，叫上亲属约10余人陆续赶到卫生院，干扰医生书写病历，抢夺病历（抢走护理记录原件）等。在清溪派出所相关人员赶到后进行了病历封存，固化标本，调取监控录像。事故发生后，对于胎儿是否尸体解剖问题，对方先是不同意尸体解剖，在2016年10月9日胎儿死亡接近8天才同意共同委托法医验伤所进行尸体解剖明确死因。二、一审法院认定事实错误，胎儿在剖宫产娩出之前已经胎死宫内，不具有独立民事主体资格；清溪卫生院没有伪造篡改病历。(一)有如下证据可以证明分娩出来就是死胎。1.从母体娩出后新生儿评分是零，一直没有生命体征；进行产科常规抢救处理后也没有任何生命体征恢复。2.法医验伤所出具的鉴定意见可以说明胎儿是在宫内窒息死亡的，且是由于脐带先天性发育异常引起。3.法医验伤所对胎儿的肺脏解剖时发现双肺呈暗红色，进行肺沉浮试验显示为半浮状态，显微镜检测显示为肺泡腔扩张不全。胎儿肺脏表面颜色是暗红色，说明没有进行过任何自主呼吸，肺沉浮试验半浮是因清溪卫生院在进行常规抢救时人工呼吸吹气进入胎儿肺脏所致，肺泡腔扩张不全也是抢救时人工呼吸导致的。4.本案系产妇胎膜早破、脐带绕颈，后并发胎盘早剥，凡具有妇产科医学知识的人都知道，这种情况很容易使胎儿在短时间内宫内缺血缺氧死亡，法医验伤所的病历解剖诊断也说明了胎儿宫内窒息。5.虽然胎儿已经被火化，但胎儿的器官标本法医验伤所还有保存，可以另行委托鉴定机构进行鉴定，以明确胎儿的死因。（二）现有证据不能推断出胎儿系出生后死亡的结论。1.没有证据证明胎儿出生后是活体，娩出后进行抢救是产科诊疗常规抢救程序，一审法院以经过抢救就武断认为胎儿出生是存活的。人民卫生出版社第八版《儿科学》第104页诊疗部分针对新生儿窒息的治疗载明：新生儿出生后应立即进行复苏和评估，而不应延迟至1分钟新生儿评分后。胎儿娩出后，不管是活是死，医生都要进行常规的复苏抢救，这样可能会将没有死亡的重度窒息新生儿给抢救过来。2.法医验伤所出具的鉴定报告中说明了胎儿脐带先天性发育异常系指脐带短、节段性脐动脉数量增多，一审法院简单地以鉴定意见的脐带长度与病历记载的脐带长度不一致为由就以偏概全的否定鉴定意见，过于武断。（三）病历上书写的16点40分听胎心是笔误，不是刻意伪造；护理记录被对方拿走，并未封存医嘱单，病历不完整影响了法官对案件的综合判断。⒈根据卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知第三章二十二条的规定，病历可以抢救后补记，待产记录中时间是正确的。病程记录上书写的时间16点40分是笔误，实际监听胎心的时间是18点40分，手术完毕后家属站在医生身旁，用手机拍照督促医生快点写病历，严重干扰医生书写病历，因18点40分就是下午的6点40分在匆忙间搞混了。2.当天监控录像、医生的医嘱单、护理记录单均能客观真实反映当时的情况。封存病历时，对方将护理记录抢走，拒绝封存医嘱单，导致病历不完整。（四）一审法院对证据认定依据不足。⒈一审法院对鉴定意见选择性的采信、选择性的否定。2.一审法院对封存病历予以采信，对剖宫产记录中书写的脐带50㎝真实性认可，却对特殊情况记录部分一直没有生命体征，新生儿评分零分的事实不予理会。3.脐带的真实长度应以法医验伤所实际测量为准，B超是影像学资料是可能存在误差的，脐动脉增多会导致成像显示以为是脐带绕颈，剖宫产记录的脐带系医生估写的。三、一审适用法律错误。一审法院以伪造篡改病历为由认定清溪卫生院存在过错，无视鉴定机构作出的胎儿系脐带先天发育异常致死的结论，也不进行医疗司法过错鉴定，仅凭法官的自由心证据此推定清溪卫生院未及时行剖宫产与胎儿死亡存在因果关系，这明显属于法律适用不当。医疗机构承担侵权责任必须符合医疗侵权的四要件，其中一个要件是医方有过错，一个要件是医方实施了违法行为。首先，不能简单以过错推定医院应当承担责任。清溪卫生院在诊疗过错中没有过错，剖宫产手术在18点40分听不清胎心之后，19点17分已经推进手术室，19点30分已经将胎儿娩出，作为一个基层医院在短时间内完成手术没有任何延误。其次，即便医疗过错可以推定，本案胎儿死亡系其自身疾病造成，清溪卫生院没有实施不法行为，不应当对其死亡承担任何责任。四、一审法院程序不当。1.王海峡、陈伟以其子死亡请求赔偿，因胎儿系宫内死亡不具备独立人格，本案应当以主体不适格驳回起诉。2.一审法院在未穷尽鉴定程序的前提下，草率下判。在鉴定机构退回鉴定委托之后，一审法院在否定了法医验伤所的鉴定意见情况下，应当再行委托鉴定机构进行死因鉴定和医疗过错鉴定，或者提交重庆市司法鉴定专家委员会提供专业的咨询意见，法官不能仅凭自由心证就草率下判。
陈伟、王海峡辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求维持原判。事实及理由：一、本案的客观事实是，孕产妇王海峡，因“停经39周余4天，阴道流液10分钟”于2016年10月1日13时37分入住清溪卫生院，从产前检查的各种报告、首次病程记录、入院记录、剖宫产记录等客观真实反映了孕产妇及胎儿各项指标正常，不存在先天性自身疾病。新生儿死亡的直接原因是医生违反诊疗常规、诊疗方案错误所造成。1.清溪卫生院没有告知产妇及家属生产方式及医疗风险，让患者自主选择生产方式，剥夺了患者的选择权。2.术前胎心监测不到位，未及时发现胎心异常，错失最佳剖宫产的时机。15:00第二次监听胎心后，孕产妇多次呼叫医生并告知肚子很痛，但没有引起重视，反而告知“那是正常的，暂时不用管”，直到18:40时才第三次监听胎心。按照诊疗常规，临产孕妇应每15-30分钟行胎心监测。3.发现胎儿窘迫，未及时采取有效措施，存在过错。医院在发现胎儿异常的情况下，应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态。4.新生儿出生后由不具有新生儿复苏资格和能力的人员草率抢救，未及时将新生儿口鼻中的羊水成分挤干，导致新生儿吸入羊水，引起新生儿呼吸、循环衰竭死亡。5.为了逃避法律责任，医生、护士手忙脚乱得修改、伪造病历，性质恶劣。主治医生邹秀蓉的签名存在伪造。病历上有8处签名，其中有4种不同的笔迹；病历对胎心监测时间矛盾，伪造监测时间。二、本案是新生儿死亡。1.重庆法医验伤所出具的鉴定意见及病历上都是记载的新生儿。2.重庆法医验伤所的病理检查载明：“双肺大部分肺泡腔已扩张，个别肺泡扩张不全，部分肺泡腔有较多羊水成分”，这个充分说明新生儿已经吸入空气，结合病历记载的抢救措施：“断脐后交于台下抢救，立即行胸外按压及人工呼吸、吸氧，新生儿仍无反应”，新生儿部分肺泡腔有较多羊水成分是医务人员在未清理口腔和呼吸道的情况下，强行人工按压导致羊水进入新生儿肺部所致，这也是导致新生儿死亡的直接原因。3.从医务人员的实际操作看，医务人员进行了复苏抢救，若是死胎，是不会抢救的。三、重庆法医验伤所的鉴定结论不能作为认定新生儿死亡的证据。一是病历伪造；二是送检脐带被医务人员剪短隐藏。四、一审程序不存在瑕疵。1.根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，本案存在伪造病历的情形，可以推定医院有过错，无需进行过错鉴定。2.本案病历伪造，送检脐带已被医院剪掉隐藏，不能对胎儿的死亡原因再次进行司法鉴定。
陈伟、王海峡向一审法院起诉请求：确认清溪卫生院在对王海峡治疗护理过程中存在医疗过错，并赔偿损失602091.5元，其中包含：死亡赔偿金504320元、丧葬费30271.5元、护理费9000元、营养费18000元、住院伙食补助费500元、误工费9000元、交通费1000元、精神损害抚慰金30000元。
一审法院认定事实：王海峡与陈伟系夫妻关系，2016年10月1日13时37分，王海峡因“停经39+4周，阴道流液10分钟”入清溪卫生院住院分娩，阴道试产未果后决定行剖腹产手术，于当天下午19时30分娩出一男婴，经抢救无效死亡。起诉前，双方共同委托了重庆法医验伤所对死亡婴儿进行了尸检，结论为：王海峡之子系脐带先天性发育异常致宫内窒息引起呼吸、循环衰竭死亡，该鉴定的鉴定费为清溪卫生院支付，陈伟、王海峡对该鉴定结论不服。在诉讼过程中，陈伟、王海峡申请对清溪卫生院在诊疗过程中是否存在医疗过错，以及该过错与新生婴儿死亡之间是否存在事实上的因果关系进行鉴定。经准予后，双方选定西南政法大学司法鉴定中心为鉴定机构，该中心接受委托后于2017年3月1日出具了西政司法鉴定中心［2017］鉴字0656号（函），将案件作退案处理，理由为本案重庆法医验伤所已经明确了王海峡之子的死因系因先天性发育异常导致宫内窒息引起呼吸、循环衰竭死亡，死因明确，因此作退案处理，一审法院鉴定部门于2017年3月8日对本案作出了终止鉴定程序的通知。
一审法院认为，本案陈伟、王海峡的各项诉讼请求能否得到支持，关键在于认定医院在诊疗过程中是否存在过错，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”陈伟、王海峡在诉讼过程中，已经依法提起了司法鉴定申请，但被鉴定机构退案，依法终止了鉴定程序，理由为本案在诉讼前已经有鉴定意见书证明王海峡之子死因明确，因此作退案处理。经审查重庆法医验伤所作出的尸检报告,虽然双方共同委托的，但其结论系摘抄病历而来：一是病历存在伪造的情形；二是鉴定结论与事实有冲突，意见书第四页尸表检验记录：“脐部脐带残端长3cm”，第五页尸体解剖最后一项送检胎盘及脐带部分记录：“脐带附着于胎盘，长度26cm,可见节段暗红色区”，可证明死亡婴儿脐带长度不止26cm,但其结论部分却认为原告之子存在先天性脐带发育异常（脐带短、长度26cm,节段性脐动脉数量增多）而推定婴儿存在脐带先天性发育异常导致宫内窒息引起呼吸、循环衰竭死亡，且清溪卫生院的剖宫产记录显示：“脐带长50cm,绕1周”，该鉴定结论与清溪卫生院记录以及鉴定机构自己进行尸检的情况严重不符，不应当采信该鉴定报告。在审查病历材料时发现本案存在伪造、篡改病历的情况，具体情况如下：一、封存病历中原始待产记录显示，监听王海峡腹中胎儿胎心的时间分别为13时30分、15时、16时、18时40分，其中16时的记录显示胎心正常，子宫收缩弱，18时40分显示听不清，但在其病历第3页术前小结部分却记录清溪卫生院于16时40分常规行听胎心音，胎心音听不清，立即吸氧及静脉滴注维生素C，检查后建议行剖宫产终止妊娠，与事实不符，待产记录为原始手写记录，其可信度更高，且记录内容与清溪卫生院向重庆法医验伤所陈述的于当天下午6时40分许，经医生检查后述胎心听不清，需立即进行手术，后于当天下午7时13分左右入手术室进行剖宫产的记录基本一致，清溪卫生院实际在16时40分并未行监听胎心音，也并未发现异常作出了相应的处理措施；二、剖宫产记录特殊情况一栏显示，患者入手术室前胎心音听不清，于19时17分入手术室，19时25分左右行剖宫产手术，于19时30分娩出胎儿，据此可认定清溪卫生院的原始待产记录是真实的，其病历不真实，清溪卫生院发现胎儿胎心异常并作出处理的时间是18时40分，而非16时40分。因此据此可以认为病历存在伪造、篡改的情形，将该病历材料作为送鉴材料提交鉴定已无实际意义，不能得出客观、真实的鉴定结论，在审理过程依法询问了双方当事人，现遗体已经火化，不具备再次进行尸检的条件，也无法再进行尸检，因此本案不需再进行鉴定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，推定清溪卫生院在本案中有过错。另外，王海峡2016年9月9日在清溪卫生院的超声检查报告显示：晚孕、单活胎、头位，脐带绕颈两周；2016年9月28日在清溪卫生院的超声报告显示：晚孕、单活胎、头位，脐带绕颈；2016年10月1日入院当天14时28分超声报告单显示：晚孕、单活胎、头位，羊水减少、脐带绕颈，可据此认定在王海峡入院时，其胎儿一直是存活的，并未在入院前胎死宫内，陈伟、王海峡之子死亡发生在入院诊疗过程中，且胎儿在入院前一直有脐带绕颈一周或两周的情况，与鉴定意见书记录的脐带长26cm有冲突，在庭审后对清溪卫生院的工作人员进行了询问，其陈述按照一般医疗规程对于待产宫颈口未开的病人一般是两小时监听一次胎心，经查阅相关专业书籍，与其陈述一致。据原始待产记录的记载，清溪卫生院于16时监听胎心后，至18时40分才再次监听胎心，可据此推定清溪卫生院疏于观察治疗，未及时行剖宫产手术与陈伟、王海峡之子死亡后果之间应当具有因果关系，因此，清溪卫生院应承担全部赔偿责任。
关于陈伟、王海峡各项损失的认定：1.死亡赔偿金。本案中手术清点记录单显示于19时30分取出一死男婴，因男婴是宫内死亡还是出生后经抢救无效死亡牵涉其是否已经具备独立人格，能否计算相关赔偿费用。在庭审中对清溪卫生院进行了询问，其认可系出生后经抢救无效死亡，一审法院要求清溪卫生院对记录单上明确记录取出死胎的情况与其在庭审中的陈述不一致的事实作出说明；清溪卫生院认为无论男婴是否在宫内已死亡，都必须进行抢救后才能确定，对男婴是宫内死亡还是经抢救无效死亡不置可否。因本案陈伟、王海峡无法举证证明男婴究竟是何时死亡，据此作出对清溪卫生院不利的推定，推定陈伟、王海峡之子系出生后经抢救无效死亡。陈伟为城镇居民，王海峡虽然是农村居民，但其婚后与陈伟一起居住生活，可以按照城镇居民标准计算死亡赔偿金，为504320元（25216元／年×20年）。2.丧葬费，请求的30271.5元未超过法律规定，予以支持。3.护理费，因王海峡本身是产妇，无论是否存在医疗过错，产后均需由他人护理，不是本案产生的损失，不予支持。4.营养费，王海峡主张的系其怀孕期间及生产之后的营养费，该项赔偿没有相关法律依据，碍难支持。5.住院伙食补助费，王海峡无法顺产，行剖腹产手术后，均需要住院治疗，与本案没有法律上的必然因果关系，碍难支持。6.误工费，王海峡产后需休养，不论是否有医疗过错，即便是正常分娩，其误工事实也必然存在，难以认定与本案之间存在因果关系，不予支持。7.交通费，陈伟、王海峡既没有说明交通费是因何产生，也未提交交通费票据，碍难支持。8.精神损害抚慰金，陈伟、王海峡因其子死亡遭受到较为严重的精神打击，请求精神损害赔偿金在情理之中，30000元的请求未超过法律规定的范围，予以支持。综上，陈伟、王海峡在本案中应当得到支持的费用为：死亡赔偿金504320元、丧葬费30271.5元、精神损害抚慰金30000元，共计564591.5元。关于陈伟、王海峡在第一项诉讼请求中还要求确认清溪卫生院在整个诊疗、护理过程中存在医疗过错行为的请求，在裁判理由部分已经作出详细的阐述；因本案并非确认之诉，无法律依据应当将该请求列入判项，因此难以在判项中予以支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条之规定，一审法院判决如下：一、秀山土家族苗族自治县清溪场镇中心卫生院在判决生效后十日内支付陈伟、王海峡因陈伟、王海峡之子死亡产生的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等费用共计564591.5元；二、驳回陈伟、王海峡的其他诉讼请求。案件受理费3510元，由清溪卫生院负担3300元，陈伟、王海峡负担210元。
本院二审中，清溪卫生院提交了陈伟在网上的爆料材料（大渝网下载），拟证明陈伟在事发后打砸卫生院办公室，干扰医生书写病历，并将护理记录单的原件抢走；爆料的护理记录单上记载了卫生院进行了呼吸道的清理。陈伟、王海峡质证认为该证据属于传来证据，对真实性不予认可。本院经审查认为，爆料材料中陈伟无抢夺护理记录的表述，材料中的护理记录无原件予以核对，并且护理记录记载的内容也看不清楚，故对清溪卫生院主张陈伟抢夺护理记录的事实不予采信。
本院二审查明：2016年10月1日事发当天晚上，陈伟方与清溪卫生院发生纠纷，在当地派出所的主持下当晚封存了病历并调取了监控录像；胎儿尸体由清溪卫生院保存。后双方就赔偿事宜协商未果，于2016年10月9日共同委托重庆法医验伤所对胎儿进行尸体解剖，明确死因。该所出具《尸体解剖检验意见书》，根据该意见书的记载：1.关于脐带。脐部脐带残端长3㎝，脐带附着于胎盘部分长度26㎝；脐带血管节段性增多（4根脐动脉，1根脐静脉）。鉴定意见认定王海峡之子存在先天性脐带发育异常（脐带短，长度26㎝，节段性脐动脉数量增多）。2.关于肺脏。双肺大部分肺泡腔已扩张，个别肺泡腔扩张不全；部分肺泡腔内充有较多羊水成分（角化上皮、毳毛等）、渗出的纤维素、水肿液及脱落上皮细胞。鉴定意见认定胎儿存在宫内窒息。二审中，因双方当事人对该鉴定意见认定的胎儿死亡原因分歧较大，本院依法向鉴定人询问并通知鉴定人出庭接受质询。鉴定人的质询意见为：1.无法判断胎儿是宫内还是宫外死亡。胎儿尸检肺沉浮实验是半浮，肺泡腔有部分扩张，说明有氧气输入，子宫内没有氧气，至于是胎儿的自主呼吸还是人工抢救给氧所致无法判断，需要通过临床进行明确。2.本次鉴定是根据对尸体的检验和观察得出，并没有结合病历上的任何记录，但病历是需要阅读的。3.脐带小于30㎝，根据教科书的规定，可以认定为过短；至于脐带过短其长度能否绕颈1周或2周属于临床范围，鉴定人回答不了。4.胎儿经尸体检验存在节段性脐动脉增多，有部分脐带有四根脐动脉，据此认定脐带先天发育异常。二审中，双方当事人对以下事实存在较大争议：1.清溪卫生院是否伪造或篡改病历；2.胎儿是宫内死亡还是宫外死亡；3.清溪卫生院是否存在诊疗过错以及过错与死亡后果有无因果关系。经庭审释明后，清溪卫生院申请对上述事实问题进行司法鉴定，本院依法委托重庆市法医学会司鉴定所进行司法鉴定，该所仅受理了上述第三项事宜的鉴定；并以鉴定材料不完整、不充分，且王海峡方拒绝签署《医疗损害责任司法鉴定风险告知书》，致使鉴定工作无法继续进行为由终止鉴定。
另查明，根据封存病历的记载，清溪卫生院对王海峡的诊疗过程如下：王海峡因停经39周+4天，阴道流液10分钟，于2016年10月1日13时37分入院。入院检查胎心音135次/分、律齐，宫口未齐，宫颈未容受，胎膜已破，羊水0度，无宫缩。于14时28分超声检查，可见胎动图像，胎心率140次/分，羊水减少，脐带绕颈，呈“U”型。入院后行阴道试产，产程过程中于15:00时监听胎心为Ⅰ类胎监。对于之后的胎心监测，病程记录（机打病历）与待产记录（手写病历）不一致，病程记录记录于16:40时常规听胎心音，胎心音听不清；待产记录记录于16:00时听胎心音，142次/分，18:40时听胎心音，胎心音听不清，二次记录均有主治医生邹秀蓉签名。胎心音听不清后，立即吸氧及静脉注维生素；阴道检查提示：血性羊水，考虑胎盘早剥，建议行剖宫产终止妊娠。于19:25时行剖宫产手术，手术中刺破羊膜，见羊水血性，见胎儿以枕左位于中骨盆；于19:30时手挽出一男婴，脐带绕颈一周，评分0-0-0分，胎儿出生后无心跳、呼吸、肌张力、肤色为苍白、无喉反射。断脐后交予台下抢救，立即行胸外心脏按压及人工呼吸、吸氧，新生儿仍无反应，立即脐静脉推注万分之一的肾上腺素1毫升，新生儿仍无反应，继续给予胸外心脏按压及人工呼吸吸氧。5分钟后新生儿仍无反应，脐静脉推注万分之一的肾上腺素1毫升，行胸外心脏按压及人工呼吸、吸氧，新生儿仍无反应，放弃抢救。剖宫产记录中记录脐带长度50㎝，绕一周。术后诊断：1.孕39周+4天剖宫产；2.胎膜早破；3.胎盘早剥；4.胎死宫内；5.脐带绕颈一周。王海峡于入院之前在清溪卫生院曾经做过二次超声检查，2016年9月9日检查结果为脐带绕颈两圈，呈“W”型；2016年9月28日检查结果为脐带绕颈，呈“U”型。庭审中，对于监听胎心的问题，清溪卫生院二审中认可只做过三次胎心监测，15:00时后只于18:40时监听过一次胎心。一审法院依职权向主治医生邹秀蓉询问，邹秀蓉陈述：“王海峡大概是下午一点多来的，我们在门诊检查了胎心，她说破水了，我检查后胎心正常……住院后我马上就给她做了胎监、吸氧，时间我记不清楚了，一次胎监大概20分钟，做完后我喊她去做了B超，回来可能就有两点多了，因为第一次胎监评分不是很好，我给她复查了胎监，胎监正常，病历已经在这中间完善，B超检查回来情况比较正常，胎监也没有问题，暂不符合手术指征，我就安排她常规待产，我们宫颈口没开的病人一般是两个小时监听一次胎心，四点钟的时候我们听是正常的，但王海峡说宫缩不明显，就没有采取措施，继续待产，六点的时候去听就没有胎心了……。”
再查明，陈伟、王海峡在二审中明确本案中是作为新生儿的亲属就新生儿死亡请求医疗损害赔偿。
本院对一审查明的其他事实予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是：一、事实问题。1.清溪卫生院是否伪造或篡改病历；2.胎儿是宫内死亡还是宫外死亡；3.清溪卫生院的诊疗活动是否有过错，该过错与胎儿的死亡之间是否存在因果关系。二、法律适用问题。陈伟、王海峡提起本案之诉，主体是否适格。针对以上焦点，分别评判如下：
关于焦点一。（一）关于清溪卫生院是否伪造或篡改病历的问题。二审查明清溪卫生院只监听过三次胎心，一次是入院时，一次是15:00时，最后一次是18:40时。经审查封存的病历，不管是病程记录还是护理记录对15:00时后胎心监测的记录均与实际情况不符：病程记录记录“于16:40时常规听胎心音，胎心音听不清”，该监听时间与实际监听时间不符；待产记录记录“于16:00时听胎心音，142次/分，18:40时听胎心音，胎心音听不清”，该记录中“于16:00时听胎心音”实际并未监听胎心。本案基本事实是王海峡住院待产，分娩的胎儿死亡导致的医疗损害赔偿责任纠纷；这其中一个关键事实是清溪卫生院前两次监听胎心属于Ⅰ类胎监，但最后一次于18:40时监听胎心听不清。因此，从15:00时至18:40时胎心从正常至听不清的过程中，清溪卫生院是否按照诊疗常规对胎心进行了监测是判断清溪卫生院是否存在医疗过错的重要事实。清溪卫生院的医务人员具有医学专业知识，在书写相关病历尤其是在胎儿死亡发生纠纷后补记病历时，应该能够意识到胎心监测时间的重要性，此时应当足够谨慎并遵守职业道德，实事求是的记录胎心监测的次数及时间。病程记录记录“于16:40时常规听胎心音，胎心音听不清”，该监听时间与实际监听时间18:40时不符，因18:40时是下午的6:40时，清溪卫生院主张该记录属于笔误或许情有可原。但待产记录中对胎心监测的记录是最原始的记录，该记录系手写，该记录中“于16:00时听胎心音”实际并未监听胎心。在一审中法院依法向书写该记录的主治医生邹秀蓉询问时，邹秀蓉陈述监听胎心次数是四次与待产记录一致，邹秀蓉对四点钟那次的胎监还有细节描述即陈述“四点钟的时候我们听是正常的，但王海峡说宫缩不明显，就没有采取措施，继续待产”。二审查明清溪卫生院只监听过三次胎心，待产记录中主治医生记录的“于16:00时听胎心音”属于无中生有，据此本院认定“于16:00时听胎心音”的病历记录属于伪造。
（二）关于胎儿是宫内死亡还是宫外死亡的问题。首先，就该事实问题，清溪卫生院二审中申请进行司法鉴定，经本院依法委托重庆市法医学会司鉴定所进行司法鉴定，该所未受理。为查明该事实，本院依职权通知重庆法医验伤所出具《尸体解剖检验意见书》的鉴定人出庭接受质询，鉴定人的意见为：无法判断胎儿是宫内还是宫外死亡。胎儿尸检肺沉浮实验是半浮，肺泡腔有部分扩张，说明有氧气输入，至于是胎儿的自主呼吸还是人工抢救给氧所致无法判断，需要通过临床进行明确。鉴定人认为对氧气输入是胎儿的自主呼吸还是人工抢救给氧所致无法判断，需要通过临床进行明确。本院已查明清溪卫生院对病历记录的部分内容存在伪造，对病历不能采信，故病历资料中所记载的胎儿分娩出来后的临床表现，不能作为认定胎儿系宫内还是宫外死亡的依据。因无合法有效的临床记录，现有条件下，对胎儿系宫内还是宫外死亡的事实已无法查明。其次，鉴定人出庭的意见认为本次鉴定是根据对尸体的检验和观察得出，并没有结合病历上的任何记录，尸体解剖是根据实物进行解剖和观察亦符合鉴定常规。根据该意见书关于肺脏在显微镜下观察的记录:“双肺大部分肺泡腔已扩张，个别肺泡腔扩张不全；部分肺泡腔内充有较多羊水成分（角化上皮、毳毛等）、渗出的纤维素、水肿液及脱落上皮细胞”。虽然胎儿在子宫内存在窒息的情形，但子宫内并无氧气，根据显微镜下观察得知胎儿“双肺大部分肺泡腔已扩张，个别肺泡腔扩张不全”，说明胎儿分娩出来后在子宫外吸入了氧气，虽然鉴定人对氧气输入是胎儿的自主呼吸还是人工抢救给氧所致无法判断，但不排除胎儿在子宫外有自主呼吸的情形。最后，一方面，基于本案的客观情况，陈伟、王海峡主张胎儿系宫外死亡确实难以完成举证责任。因胎儿分娩出来后在子宫外吸入了氧气，不排除胎儿在子宫外有自主呼吸的情形。另一方面，因胎儿分娩出来后在子宫外吸入了氧气，清溪卫生院主张该氧气的输入系人工呼吸所致，因清溪卫生院对病历记录的部分内容存在伪造，病历不能采信，该事实主张没有有效的证据证明。综合以上情况，本院认为胎儿系宫外死亡具有较大可能，清溪卫生院对此未提供有效的反驳证据，对陈伟、王海峡主张胎儿系宫外死亡的事实予以认定。
（三）清溪卫生院的诊疗活动是否有过错，该过错与胎儿的死亡之间是否存在因果关系。首先，过错问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，清溪卫生院有伪造病历的情形，本院依照该条第三款的规定推定清溪卫生院具有过错。另外，王海峡入院时已破水，属于待产状态，根据主治医生邹秀蓉“我就安排她常规待产，我们宫颈口没开的病人一般是两个小时监听一次胎心”的陈述，即常规待产需两小时监听一次胎心；清溪卫生院于15:00时监听胎心后于18:40时才再次监听胎心，显然清溪卫生院未能按照诊疗常规及时进行胎心监测，具有一般医学科学知识的人都可以确信清溪卫生院就此存在过错，依照该条第三款的规定亦可以推定清溪卫生院具有过错。其次，因果关系问题。针对该事实问题，一审、二审法院均委托了司法鉴定，未能借助专业的鉴定意见进行判断。一审法院委托西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心以重庆法医验伤所已经明确死因为由作退案处理；本院委托重庆市法医学会司鉴定所进行司法鉴定，该所以鉴定材料不完整、不充分，且王海峡方拒绝签署《医疗损害责任司法鉴定风险告知书》为由终止鉴定。通观事发当天的事实经过，王海峡从入院至15:00时胎儿心跳均正常，说明胎儿不存在宫内窒息的情形，分析从15:00时胎心正常至18:40时胎心听不清以及当晚七点多胎儿分娩出来死亡的过程中，导致胎儿死亡的原因判断是关键。一方面，清溪卫生院于15:00时监听胎心后于18:40时才再次监听胎心，清溪卫生院对产妇疏于观察未能及时发现胎儿心跳异常，甚至未能按照诊疗常规隔两小时进行胎心监测。据此，本院认定清溪卫生院的疏漏行为对胎儿死亡的结果具有直接的因果关系。另一方面，清溪卫生院主张胎儿存在脐带过短以及脐动脉节段性增多的事实，胎儿死亡是因自身先天原因所致。该观点经本院一审、二审委托司法鉴定均未得到专业的鉴定意见，重庆法医学会以本案无真实有效的病历材料为由拒绝鉴定。本案中，无专业的鉴定意见认定胎儿脐带过短以及脐动脉节段性增多与其死亡之间存在因果关系。
关于焦点二。《中华人民共和国民法通则》第九条规定：“公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。”《中华人民共和国侵权责任法》第十八条第一款规定，被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。本院认定胎儿系宫外死亡，胎儿出生后取得自主呼吸，因此胎儿已出生系新生儿具有独立主体资格，陈伟、王海峡作为新生儿的父母，有权就新生儿死亡请求侵权赔偿。因此，陈伟、王海峡作为本案原告，主体适格。
因清溪卫生院伪造病历，本院推定清溪卫生院有过错，并认定其诊疗行为对胎儿作为新生儿死亡具有因果关系，故清溪卫生院应当承担侵权赔偿责任。一审法院认定各项损失为：死亡赔偿金504320元、丧葬费30271.5元、精神损害抚慰金30000元，共计564591.5元；经审查，以上损失项目及金额符合法律规定，本院予以确认。综上所述，清溪卫生院的上诉理由不成立，本院对其上诉请求不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3510元，由秀山土家族苗族自治县清溪场镇中心卫生院负担；鉴定人出庭费用2500元，由秀山土家族苗族自治县清溪场镇中心卫生院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张俊文
审 判 员 刘文玉
审 判 员 王勐视
二〇一八年五月十八日
法官助理 孙正心
书 记 员 李 双
书 记 员 安秀艳