江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）苏中商终字第00601号
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司，住所地太仓市城厢镇人民南路8号。
诉讼代表人张渊。
委托代理人欧世和，江苏辰海律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）苏州普丰纤维制品有限公司，住所地太仓市沙溪镇松南工业区。
法定代表人陆燕华，该公司董事长。
委托代理人杨建明。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司（以下简称太平洋保险太仓支公司）因与被上诉人苏州普丰纤维制品有限公司（以下简称普丰公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省太仓市人民法院（2014）太商初字第01177号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月1日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
普丰公司一审诉称：2013年6月20日，普丰公司为其员工在太平洋保险太仓支公司投保了雇主责任保险。按照保险合同约定，保险责任为伤残赔偿30万元、误工费用每人每天最高80元、最多赔付180天、医疗费用总费用3万元，最高赔偿限额不超过30万元。伤残十级按照10%赔付，九级按20%赔付，八级按30%赔付，以此类推。普丰公司雇员唐飞于2012年5月入职，工资每月3500元。2013年10月23日上班，唐飞在工作时不慎右手被机器压伤。2014年3月5日经太仓市人力资源和社会保障局认定为工伤。2014年4月22日，经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定，构成六级伤残。2014年8月18日，普丰公司与唐飞的工伤赔偿，经太仓市劳动人事争议仲裁委员会调解，普丰公司一次性支付唐飞伤残补助金、误工费及医疗费等474000元。普丰公司与唐飞的工伤处理完毕后，普丰公司向太平洋保险太仓支公司理赔，太平洋保险太仓支公司仅同意赔付136000元。双方差距过大，故诉至法院，请求判令：1、太平洋保险太仓支公司支付普丰公司雇主责任保险理赔款189600元（其中伤残赔偿金15万元、医药费3万元、误工工资4个月9600元）；2、本案诉讼费由太平洋保险太仓支公司承担。
太平洋保险太仓支公司一审辩称：一、根据保险合同，太平洋保险太仓支公司赔付项目为伤残赔偿金、误工费、医疗费。普丰公司经仲裁调解向太平洋保险太仓支公司支付的474000元中，一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金、住院伙食补助、护理费不属于保险责任范围。二、伤残赔偿金最高赔付15万元；医药费用扣除非医保用药后按照90%计算，最高限额1.5万元；误工费80元每天，计算四个月为9600元无异议，最高限额7200元；以上三项累计赔付限额15万元。三、太平洋保险太仓支公司赔付范围为应由被保险人承担的经济责任。根据普丰公司实际损失（扣除社保已支付部分），太平洋保险太仓支公司同意赔付伤残赔偿金、误工费合计125029.06元；医药费已经由社保工伤保险支付，太平洋保险太仓支公司不再赔付。
原审法院经审理查明：2013年6月20日，普丰公司为包括唐飞在内的多名雇员向太平洋保险太仓支公司投保雇主责任保险，保险期间自2013年6月21日零时起至2014年6月20日二十四时止。
保险条款第三条（保险责任）约定在保险期间内，被保险人的工作人员在境内因下列情形导致伤残或者死亡，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本合同约定赔偿：（一）在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害；……（十）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。第七条（责任免除）约定除本合同列明的赔偿项目外，其他超出被保险人职员所在地工伤保险和基本医疗保险诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用，保险人不负责赔偿。第二十七条（赔偿处理）约定：在确定被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按照以下约定赔偿：……（二）伤残赔偿金
--永久丧失部分工作能力的，最高赔偿额度按照受伤部位以及程度，参照本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。（三）误工费用--
最高赔偿额度按保单约定办理，暂时丧失工作能力超过五天的，在此期间，经过医生证明，按被雇人员的工资给付赔偿。被雇人员的月工资是按事故发生之日该人员的前十二个月的平均工资。不足十二个月按实际月数平均。（四）医疗费用
--
最高赔偿额度按照保单规定办理。（五）如果保单分别载明伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额、医疗费用每人赔偿限额，保险人对同一被保险人职员的伤残赔偿金、误工费用和医疗费用的累计赔偿金额分别不超过保险单中载明的伤残每人赔偿限额、误工费用每人赔偿限额和医疗费用每人赔偿限额。第二十八条（赔偿处理）约定在保险期间，保险人对死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用以及法律费用的累计赔偿金额不超过保险单中载明的累计赔偿限额。第三十条（赔偿处理）约定：发生保险事故时，如果被保险人的损失在有相同保障的其他保障的其他保险项下也能够获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的赔偿限额与其他保险合同及本合同的赔偿限额总和的比例承担赔偿责任。第三十一条（赔偿处理）约定：属于本合同项下的赔偿责任涉及其他责任方时，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿范围内代位行使被保险人对其他责任方请求赔偿的权利。被保险人已经从其他责任方取得赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人已从其他责任方取得的赔偿金额。
保单明细表中载明：雇主责任中死亡／伤残赔偿责任每人限额30万元；并特别约定：（一）关于赔偿责任范围及最高赔偿限额--（2）伤残赔偿金30万元，（4）误工费用每人每天最高80元，最多赔付180天；（5）约定工伤医疗总费用3万元，符合医保的药90%赔付。以上第2-5项最高不超过总限额30万元。（二）十级按照10%赔付，九级20%，八级30%，以此类推。
2014年3月5日，太仓市人力资源和社会保障局出具《工伤认定书》，经调查核实：2013年10月23日，唐飞在工作中所发生的机械伤害事故中受伤，经太仓市第一人民医院当天诊断为右上肢外伤；根据《工伤保险条例》认定唐飞受到的伤害为工伤。2014年4月22日，苏州市劳动能力鉴定委员会出具《苏州市劳动能力鉴定结论通知》，核准唐飞伤残等级六级。
唐飞伤后，治疗共发生有凭证（太仓市职工工伤保险待遇一次性支付表）的医疗费合计35969.87元，其中非医保费用2057.52元。医疗费用系普丰公司为唐飞垫付。
上海市公安消防总队职工医院、上海市第六人民医院出具病假单4份（太仓市劳动人事争议仲裁委员会在病假单复印件上盖章证实），建议唐飞休息4个月。太平洋保险太仓支公司对误工工资赔付标准按照80元每天计算并无异议。
2014年6月4日，太仓市医疗保险基金结算中心，支付唐飞职工工伤保险待遇相关款项三笔，结算方式为单位代发，包含一次性伤残补助金46099.2元、一次性工伤医疗补助金302871.74元；医保范围内医疗费加伙食费合计34792.35元。
2014年8月，唐飞向普丰公司提起劳动争议仲裁，要求普丰公司支付工伤待遇如下：1、停工留薪8910.12元；2、一次性伤残补偿金46099.2元；3、一次性伤残就业补偿金120050元；4、一次性伤残医疗补助金302871.74元；5、住院伙食补助费810元；6、护理费4500元；7、鉴定费460元；以上合计483701.06元。双方经仲裁委员会调解达成协议：普丰公司支付唐飞停工留薪工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、住院伙食补助费、护理费、鉴定费合计474000元，双方再无任何劳动争议。该款项普丰公司已全额履行完毕。一审审理中，普丰公司陈述支付唐飞的474000元中，包含一次性伤残补助金46099.2元、一次性伤残就业补助金120050元、停工留薪工资8910.12元，其余一次性伤残医疗补助金、住院伙食补助、护理费、鉴定费按仲裁申请与实际支付的比例进行了扣减。
以上事实，由普丰公司一审提供的保险单及清单、保险费发票、身份证复印件、工伤认定书、鉴定结论、病历、出院小结、医药费发票、用药清单、仲裁申请书、调解笔录、仲裁调解书、病假单、工资单、工伤保险待遇支付表、支付凭证，太平洋保险太仓支公司一审提供的投保单，原审法院调取的工资卡流水及双方当事人一审当庭陈述等证据予以证实。
原审法院认为：普丰公司向太平洋保险太仓支公司投保雇主责任保险，太平洋保险太仓支公司承保，双方之间的保险合同依法成立并且生效。保险期间内，普丰公司雇员唐飞经太仓市人力资源和社会保障局认定为六级工伤，苏州市劳动能力鉴定委员会核准伤残等级为六级，该伤害属于保险合同约定的保险事故，普丰公司因此承担的经济赔偿责任可以依据保险合同在限额内向太平洋保险太仓支公司主张理赔。
关于理赔处理，保险条款及保险单明细表约定：各分项赔偿金额不得超出保单约定的分项限额，同时各分项赔偿的累计金额不超过保险单中载明的累计赔偿限额：伤残赔偿金的六级伤残限额为15万元（30万元＊50%），误工费用的限额为14400元（80元＊180天），工伤医疗总费用的限额为3万元且符合医保的药90%赔付；以上数项累计不超过总限额30万元。
普丰公司在劳动仲裁中向唐飞支付一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金、住院伙食补助、护理费、鉴定费合计465089.88元（停工留薪工资8910.12元另计），该金额未超过合理范围，原审法院予以确认。此外，普丰公司为唐飞垫付医保范围内医疗费用33912.35元（医疗费用35969.87元-非医保部分2057.52元）。双方均认可误工工资计算标准80元每天、误工期限4个月。对于普丰公司主张的理赔项目，结合保险理赔范围及保险条款对相关限额的约定，原审法院依法认定如下：伤残赔偿金15万元、误工费用9600元、医疗费用3万元（医保范围内医疗费用33912.35元＊90%=30521.12元，已超过医疗费限额3万元），合计189600元。
太平洋保险太仓支公司主张六级伤残对应医疗费限额1.5万元、误工费用7200元、单人总限额15万元，但保险条款仅约定了伤残赔偿金按伤残等级比例赔付，并未约定医疗费、误工费、理赔总限额按伤残等级比例赔付，原审法院不予采信。
太平洋保险太仓支公司主张在普丰公司向唐飞支付的劳动仲裁款项中，将工伤保险待遇中的一次性伤残补助金与保险条款中的伤残补偿金对应，排除一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金等项目的经济赔偿责任，属于对合同条款僵化而生硬的套用，与条款上下文中的“在确认被保险人对其职员的经济赔偿责任后，对于应由被保险人承担的各项费用、津贴、补助金、抚恤金和其他赔偿金，保险人按以下约定赔偿……”的表述严重不符，原审法院不予采纳。
太平洋保险太仓支公司主张扣除社保已支付部分后计算伤残赔偿金、误工费赔付金额，医药费已经由社保工伤保险支付，太平洋保险太仓支公司不再赔付，依据为保险条款第三十条及第三十一条。经审查，条款第三十条针对存在有相同保障的其他保险的情况，合同第三十一条针对涉及其他责任主体的赔偿责任时的情况。本案中雇主责任保险系商业保险，而工伤保险系带有福利性质的社会保险，两者性质不同，雇主责任保险的被保险人为雇主，而工伤保险中用人单位有交纳工伤保险费的义务，享受工伤待遇的为职工个人，两类保险不属于有相同保障保险。另外，工伤保险待遇给付系社会保障的一环，工伤保险基金也并非有赔偿责任的其他责任主体。因此，保险条款第三十条、第三十一条在此均不适用。唐飞是否享受工伤保险待遇，均不能免除太平洋保险太仓支公司的合同义务，原审法院对太平洋保险太仓支公司相应主张不予采纳。
据此，原审法院遂依照《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，判决：中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司在判决生效之日起十日内给付苏州普丰纤维制品有限公司保险金189600元。案件受理费4092元，由中国太平洋财产保险股份有限公司太仓支公司负担。
上诉人太平洋保险太仓支公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一审法院认为唐飞是否享受工伤保险待遇，均不能免除保险公司的合同义务的认定不能成立。一、对于工伤保险支付的费用，并不是普丰公司的实际损失，根据民法上的填补原则，赔偿保险金应针对普丰公司实际支付的费用。二、一审法院未能注意到针对雇员唐飞的受伤，普丰公司仅支付了125029.06元，却判令太平洋保险太仓支公司赔偿其189600元，明显是在本起工伤事故中因雇员的受伤获得了金钱利益，有违公序良俗的原则。再次，本案是雇主责任保险合同纠纷，保险责任范围约定的是应由被保险人承担的经济赔偿责任，而本案保险事故中普丰公司承担的经济赔偿责任仅为125029.06元，故本案太平洋保险太仓支公司仅应支付125029.06元。综上，请求二审撤销原审判决，改判太平洋保险太仓支公司仅赔付125029.06元，二审案件受理费由普丰公司承担。
被上诉人普丰公司二审答辩称：一审法院适用法律正确，判决客观公正，请求二审驳回上诉维持原判。一、普丰公司与太平洋保险太仓支公司订立的雇主责任险是商业保险，合同内容不违反社会公德和社会公共利益以及我国法律的规定，双方之间的赔付原则是以双方约定为依据，普丰公司一审中要求给付的189600元是有充分的事实和法律依据，并不违反公序良俗。相反太平洋保险太仓支公司为不履行合同赔付，对合同条款僵化的套用，违反了诚实信用原则。二、一审法院查明普丰公司的雇员唐飞工伤六级伤残，普丰公司垫付了医疗费35969.87元，另唐飞工伤期间预领工资5000元，后工伤经仲裁又给付了各项赔偿474000元，合计514969.87元。故普丰公司主张赔偿医疗费30000元、误工费9600元，伤残赔偿金150000元，合计189600元，具有依据。三、工伤保险基金与雇主责任险两者完全不同，不存在冲突，且两个保险适用的法律各不相同。故不因唐飞是否享受工商保险待遇，而免除太平洋保险太仓支公司履行雇主责任保险的合同义务。
二审经审理查明：太仓市劳动仲裁委员会作出的太劳人仲案子（2014）第601号调解书，确认申请人唐飞与被申请人普丰公司劳动争议达成的调解协议，内容如下：“一、被申请人（即普丰公司）对申请人（即唐飞）的停工留薪工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、住院伙食补助费、护理费、鉴定费做一次性处理，金额合计474000元（包括被申请人之前预支的5000元），剩余469000元于2014年8月18日之前一次性支付给申请人。二、双方于2014年5月30日终止劳动合同关系，于2014年8月18日终止工伤保险关系，今后双方再无任何劳动争议。”
以上事实由太劳人仲裁（2014）第601号仲裁调解书予以证实。
二审经审理查明的其余事实与原审法院查明的事实一致，本院予以确认。
本案二审争议的焦点：太平洋保险太仓支公司应给付普丰公司的保险金金额具体金额是多少？
本院认为，本案太平洋保险太仓支公司与普丰公司订立的雇主责任保险合同，系双方当事人真实意思表示，合同内容亦不存在违反法律法规禁止性规定，责任保险合同关系依法成立并生效，对双方具有法律约束力。现在保险期间，普丰公司的员工发生工伤事故，并且普丰公司承担了相应的赔偿责任，故太平洋保险太仓支公司应当按约给付相应的保险金。而关于太平洋公司的赔偿范围，应当审查双方雇主责任保险的具体约定进而予以确定。
本院审查后认为，首先，根据保险合同中“赔偿处理”保险条款的约定，太平洋保险太仓支公司计算赔偿保险金的依据是被保险人普丰公司提供的生效法律文书。现就案涉工伤事故，普丰公司与受伤员工唐飞在太仓市劳动人事争议仲裁委员会组织下达成了调解协议，并由该仲裁委员会出具了太劳人仲裁（2014）第601号仲裁调解书。该仲裁调解书亦经双方当事人签收，已发生法律效力，而普丰公司已经履行该调解书的约定，故普丰公司以该仲裁调解书请求太平洋保险太仓支公司给付保险金，具有合同及事实依据。其次，关于具体赔偿的金额问题，原审法院以上述仲裁调解书中所确认的普丰公司赔偿责任，结合普丰公司员工唐飞的工伤认定、医疗费用凭证、病假单等证据，根据保险条款中有关伤残赔偿金、误工费用、医疗费用等损失计算的细则约定，认定太平洋保险太仓支公司应赔偿普丰公司伤残赔偿金损失15万元、误工费用损失9600元、医疗费用损失3万元合计189600元，认定并无不当。第三，纵观本案的保险合同特别是理赔部分条款内容，并无任何条款内容明确约定太平洋保险太仓支公司的赔偿责任系需要扣除与本案保险性质不同的员工工伤保险部分的赔偿，太平洋保险太仓支公司在无合同明确约定情形下，主张其赔偿责任需扣除相关的工伤保险赔偿金额，依据不足，本院亦不予支持。
综上，上诉人太平洋保险太仓支公司的上诉理由不能成立，原审法院查明事实请求，适用法律正确，实体处理亦无不当。依照《中华人民共和国民事事实法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1414元，由上诉人中国太平洋保险太仓支公司太仓支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 俞水娟
代理审判员 丁 兵
代理审判员 高小刚
二〇一五年六月十八日
书 记 员 陈琦雯
附录法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》：
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。