广西壮族自治区柳州市城中区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）城中民一初字第284号
原告：邓某某（曾用名邓某某），男，197X年X月X日出生，汉族，住＊××＊＊。
原告：黄某某，女，197X年X月X日出生，汉族，住＊××＊＊。
两原告共同委托代理人李某某，湖北鑫卫律师事务所律师。
被告柳州某某医院，住所地：广西××＊＊＊号。
法定代表人李某某，该医院院长。
委托代理人黄某某，该院医务科干部。
委托代理人索某某，广西君行律师事务所律师。
原告邓某某、黄某某诉被告柳州�某医院（以下简称某某医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2011年3月3日受理后，依法适用普通程序组成合议庭进行审理。在诉讼过程中，原告邓某因病于2011年7月18日死亡，两原告作为邓某的继承人继续参加本案诉讼。2011年4月12日，被告某某医院提出对原告本次诉讼所主张的治疗费用与胆红素脑病的关联性进行司法鉴定的申请，本院依法将该案卷宗材料移送柳州市中级人民法院司法鉴定中心进行鉴定。2013年4月22日，柳州市中级人民法院司法鉴定中心完成委托鉴定，并将卷宗材料退回本院。经先行调解无效后，本院定于2013年7月5日公开开庭审理此案。原告邓某某、黄某某及其委托代理人李某某、被告柳州某某医院的委托代理人索某某、黄某某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告两原告共同诉称，两原告之子邓某于2006年1月15日在被告柳州某某医院出生，2小时�在被告医院接受治疗，该院诊断为“缺氧缺血性脑病”。于1月30日出院。2006年4月l2日至4月l3日原告再次到被告医院住院治疗，该院考虑为“缺氧缺血性脑病追加治疗。此后先后到多家医院就诊，被诊断为“脑性瘫痪”。2007年4月，原告认为被告医院存在医疗过错，导致其发生了“胆红素脑病、脑瘫”的严重后果，向柳州市中级人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。2010年广西壮族自治区高级人民法院作出（2010）桂民一终字第96号民事判决书，判决被告依法承担赔偿责任。同时明确，原告在该诉讼中主张的后续治疗费，原告有权待实际发生后另行主张。在2007年4月原告方向柳州市中级人民法院起诉后，因治疗邓某的“胆红素脑病、脑瘫”及其相关后遗症，原告方又发生了巨额的治疗费用，请求被告某某医院赔偿邓某已实际发生的治疗费195159.52元。在诉讼过程中，两原告将�疗费变更为474706.3元。
被告某某医院辩称，对于原告方主体及诉请变更没有异议，但对计算方式有异议。从原告提交的证据来看，有一部分的费用不属于后期治疗费用的范围，原告第一次起诉是2007年5月8日，该案起诉的费用很多是在之前诉讼中的追索的。因此，原告的部分诉请违反一事不再理的原则。鉴定意见显示：门诊康复训练费，清华大学医院费用，海军总医院费用与邓某的疾病有直接因果关系，被告对此无异议，但海军总医院的部分费用在2007年5月8日原告邓某在柳州市中级人民法院第一次起诉前已经形成，并且在之前的诉讼中已由法院处理完毕。原告大部分的治疗费用是在某保健院发生，鉴定结论显示是在其他院注射双黄连导致过敏性休克到某保健院进行治疗发生的费用。因此，该费用与胆红素脑病存在间接因果关系，该部分的费用经鉴定结论确定是轻微�因素，原告的所诉的大部分费用应由原告自行承担。
原告为证明其诉讼主张在举证期限内向本院提交了如下证据材料：
1、原告死亡证明一份，证明邓某于2011年7月18日在某保健院因病死亡。
2、出生证、户口本各一份，证明患者和现在的两原告的身份关系。
3、柳州中级法院和广西高院的判决书各一份，证明被告在治疗的过程中有过错需承担50%的赔偿责任，原告方有就后期发生的费用另行主张的权利。
4、2010年3月4日至2011年7月18日某保健院住院收费收据七张，用药清单、出院记录、病历证明邓某在此期间的诊疗情况以及所发生的医疗费用合计为842310.6元。
5、收条、收据各一张，证明2010年3月4日为邓某支出的120抢救费、出诊费100元。
6、2006年4月13日至2011年4月25日在柳州市X医院、柳州市XX医院、某保健院、某某保健院、柳州和X医院、柳州某某医院、柳州市第三某某医院的门诊票据共三十张，总金额2651.19元。
7、2006年6月8日至2006年7月4日在中国人民解放军海军总医院的收费收据一张，费用清单五页，证明邓某在此期间花费的医疗费用共计26150.57元。
8、2007年1月19日至2007年1月24日在某保健院的疾病证明书一份、住院费收据两张、费用清单四页，证明邓某在此期间住院治疗花费618.37元。
9、2008年11月17日至2008年11月28日清华大学玉泉医院的收费收据一张、诊断证明书一份、费用清单五页，证明邓某在此期间住院治疗花费14296.77元。
10、2008年11月30日至2008年12月20日在中国人民解放军海军总医院的病历资料、费用清单、收费票据，证明邓某在此期间住院治疗情况以及住院花费21935.65元。
11、长期医嘱及根据医嘱在药店自购药清单及票据，证明患者根据医嘱实际用药所花费的费用，在医嘱单上有明确说明家属自备，销售清单之所以没有患者名称，是因为医药公司不能单独针对患者个人进行销售，所以原告为了能享受折扣就只能用别的名称。
对原告提交的上述证据材料，被告某某医院认为：对证据1真实性无法确认，但认可邓某死亡的事实，邓某的死亡原因一栏中的“永久性植物状态”、“败血症”是后期加上的；对证据2的真实性和证明目的没有异议；对证据3的真实性没有异议，但是要说明，第一，中院的判决书起诉的时间2007年5月8日；第二，在原审高院判决中，对护理费的计算是328500元，原告实际发生的护理费用应按照高院同样的计算方式是90405元（365×5＋184）×2×45×50%。被告对超出的部分保留追索的权利；第三，在原判决中实际提到轻微因素应该乘以25%或20%以下；对证据4、5的真实性没有异议，但认为被告对这些费用应承担的只是次要责任，2010年3月4日的票据，是患者在其他医院治疗后去�保健院治疗所花费的费用。之后所发生的费用是用于呼吸道及消化道治疗与患者病情是存在间接因果关系。2010年3月4日2011年7月18日是在某保健院治疗的，按照鉴定意见，被告承担的责任应该是原告现金支付的部分减去在医保报销的部分乘以按间接因果的比例计算。2010年9月3日至2010年11月15日以及2011年3月2日至2011年7月18日的费用都是可以在医保先行报销的，至少可以报销3万元。原告实际的支出应当是扣除保险报销金额后的数额；对证据6至11的真实性没有异议，但认为票据中有一部分发生在2007年5月8日之前，该笔费用属于一事二审。其中海军总医院和清华大学玉泉医院的费用，同意按照鉴定结论乘以50%承担；对证据11的真实性无法核实。如果购买药品应该有发票。从单据上无法看出销售关系，且没有相应的病历相佐证，实际的购货单药物名称和医嘱也不完全一致，购�人的名称也并非邓某而是医疗机构的名称。
被告某某医院在举证期限内未提交任何证据材料。
经被告某某医院申请，由人民法院委托，2013年4月2日，北京盛唐司法鉴定所作出京盛唐司鉴所（2011）临鉴字第2343号法医临床学鉴定意见书，被告某某医院支付了鉴定费用1万元。
原告对上述司法鉴定书认为：对于该鉴定结论和鉴定费用均没有异议。
被告某某医院对于上述司法鉴定书认为：对于该鉴定结论、鉴定费用均没有异议。
经审理，基于本案当事人的陈述、举证、质证和本院的认证，本院查明的法律事实如下：
2006年1月15日，两原告之子邓某在被告某某医院出生。2007年5月8日，邓某及两原告认为邓某在被告某某医院诊疗期间，该医院存在未履行相关告知义务、临床诊疗失误的过错，邓某的脑性瘫痪与被告某某医院诊疗行为过错存在因果关系，诉至柳州市中级人�法院，要求被告某某医院赔偿残疾赔偿金、陪护费、2006年1月15日至30日期间的医疗费、后续治疗费、残后护理费、精神损害赔偿金共计3827070元。2010年4月20日柳州市中级人民法院作出（2007）柳市民三初字第20号民事判决书，判决认定被告某某医院对邓某损失的赔偿责任比例为40%，判决被告某某医院赔偿邓某残疾赔偿金、护理费、残后护理费、住院医疗费、精神损害抚慰金共计408054.62元，驳回邓某的其他诉讼请求。双方当事人均不服一审判决，上诉至广西壮族自治区高级人民法院。二审期间，法院向西南政法大学鉴定中心发出《关于进一步明确责任比例的函》。西南政法大学鉴定中心于2010年8月5日作出的《关于“邓某”案鉴定（20071619）来函回复》提供《因果关系的性质、原因力及应负法律责任关系（参考）表》（以下简称《参考表》），根据《参考表》，当因果关�的性质为直接因果关系时，原因力为唯一因素的，应当承担全部责任（100%），原因力为主要因素的，应承担主要责任（51-99%），原因力为共同参与因素的，应承担共同责任（约50%），原因力为次要因素的，应承担次要责任（1-49%）；当因果关系的性质为间接、诱发、加重等因果关系时，原因力为主要因素的、应承担主要责任（50-99%），原因力为参与因素的，应承担共同责任（约50%），原因力为次要因素的，应承担次要责任（1-49%），原因力为轻微因素的，应承担轻微责任（＜20%），参照《参考表》2010年9月2日，广西壮族自治区高级人民法院作出（2010）桂民一终字第96号的终审民事判决书，判决认定被告某某医院对邓某损失的赔偿责任比例为50%，判决被告某某医院赔偿邓某残疾赔偿金、护理费、住院治疗费、精神损害抚慰金合计506393.28元，后续治疗费待实际发生后另行主张，驳回邓某的其他诉讼请求。2011年3月3日，邓某向我院起诉被告某某医院，要求被告支付其后续治疗费用。在诉讼中，被告某某医院对邓某分别在柳州市某医院、柳州市某某某医院、某保健院、某某保健院、柳州和X医院、柳州某某医院、柳州市某医院、中国人民解放军海军总医院、清华大学玉泉医院治疗以及邓某于2011年7月18日因病死亡的事实予以认可，本院直接予以确认。2011年4月12日，被告某某医院向我院申请对邓某此次诉讼主张的治疗费用与胆红素脑病的关联性进行司法鉴定。本院按照有关司法鉴定的程序，将案件移送至柳州市中级人民法院司法鉴定中心，由该鉴定中心委托北京盛唐司法鉴定所进行司法鉴定。2013年4月2日，该司法鉴定中心作出京盛唐司鉴所（2011）临鉴字第2343号法医临床学鉴定意见书（以下简称《意见书》）。该《意见书》其中载明：�四、分析说明：被鉴定人邓某所患胆红素脑病是指新生儿发生高非结合胆红素血症时，游离胆红素通过血脑屏障，沉积于基底神经核、丘脑、丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、以及小脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损伤的一种疾病。被鉴定人由于脑损伤继发脑性瘫痪。针对脑性瘫痪后的后续治疗以最大限度的改善患儿功能并提高其生活质量为目标，尽可能减少继发性关节畸形和软组织挛缩，尽量推迟或避免手术治疗。后续治疗方法主要有：针对动作、发育、语言、智力等方面的功能康复训练，使用矫形器，心理行为治疗，手术治疗，应用脑神经营养药、肌肉松弛剂等药物进行辅助治疗，以及水疗、电疗、高压氧治疗以及神经干细胞移植等方法。被鉴定人邓某曾多次于门诊就诊，主要诊断为：支气管炎、咽炎、扁桃体炎及感染性腹泻病等。由于脑瘫患儿生长发育较健康儿童差，且常伴有不同程度的营养不良、机体免疫功能下降等情况，在此种情况下容易出现呼吸道及消化道感染，但脑性瘫痪并不是导致出现呼吸道及消化道感染的直接原因，只是起到了一定的诱发和加重病情的作用。被鉴定人邓某于2010年3月4日主因“喉响、咳嗽3天，心肺复苏后1小时余”到柳州市妇幼保健院住院治疗，院方入院诊断为休克、多器官功能不全综合征、中枢性呼吸衰竭、电解质紊乱等。导致休克的原因很多，被鉴定人有长期呼吸道及消化道感染病史，但直至其出现休克前的病历资料中未见严重全身感染征象，故考虑其为感染性休克的可能性不大；因双黄连等药物引起的类过敏反应可导致休克，根据被鉴定人的病情，其休克为过敏性休克的可能性较大，据被鉴定人一方陈述，曾于社区医院注射双黄连针等药品，但由于没有相关病历记载故实际上被鉴定人在何处注射了药物、注射药物的量以及在出现症状后立即采取了哪些抢救措施均无法确知，故仅凭现有材料无法确定被鉴定人是否因注射双黄连针等药物引起过敏性休克。胆红素脑病所致脑瘫并不会直接导致被鉴定人出现过敏性休克，但当被鉴定人休克经成功复苏后，由于其严重营养不良、免疫力较差且伴有感染症状，上述因素对被鉴定人复苏后的治疗效果有一定的影响。五、鉴定意见，被鉴定人邓某于清华大学玉泉医院及中国人民解放军海军总医院住院期间所进行的治疗所需费用与胆红素脑病存在直接因果关系。被鉴定人邓某于门诊就诊针对呼吸道及消化道感染进行的治疗所需费用与胆红素脑病存在间接因果关系。被鉴定人邓某于门诊就诊针对脑性瘫痪进行的康复训练所需费用与胆红素脑病存在直接因果关系。被鉴定人�某于柳州市妇幼保健院住院期间所进行的治疗所需费用与胆红素脑病存在间接因果关系。”该鉴定费用为1万元。
根据原、被告双方的举证质证以及答辩，本院归纳双方争议的焦点是：一、原告可获赔偿的损失范围；二、被告某某医院应当承担的责任比例。
本院认为：一、原告可获赔偿的损失范围问题。
根据2010年9月2日，广西壮族自治区高级人民法院作出的（2010）桂民一终字第96号的终审民事判决书，该判决认定被告某某医院的过错行为与邓某脑瘫后果存在因果关系，应当对邓某承担50%的赔偿责任，后续治疗费待实际发生后另行主张。邓某2007年5月8日向柳州市中级人民法院起诉要求被告赔偿的医疗费为2006年1月15日-30日期间的医疗费，区高院的判决中也仅对2006年1月15日-30日期间邓某在被告某某医院处住院治疗支付的医疗费12866.56元按照50%的比例判决被告承担赔偿责任，并明确后续治疗费待实际发生后另行主张。因此，原告方可获赔偿的损失范围应当是2006年1月31日至2011年7月18日（邓某死亡）期间的后续治疗费用，对被告答辩称原告2007年5月8日第一次起诉以前的治疗费用属于一事二审的观点本院不予采纳。被告答辩称原告可获医疗保险报销部分不属原告损失应当扣除，因社会医疗保险是原告方自行缴纳社会医疗保险金所获得的社会福利，不应以此减轻被告方的赔偿责任，被告方也不具备主张该医疗保险金的主体资格，故本院对被告的这一主张不予采纳，原告已获医疗保险报销的金额也应计入被告的赔偿范围。原告证据11中的药店自购药清单及票据，因不属于正式发票，原告也没有通过正规的渠道购买，无法查明原告的真实损失，原告应承担举证不能的后果，本院对该部分购药费用不予认定。对于原告起诉的其余医疗费用，均应纳入被告的赔偿范围进行计算。
二、关于被告某某医院应当承担的责任比例问题。
根据北京盛唐司法鉴定所2013年4月2日作出的京盛唐司鉴所（2011）临鉴字第2343号法医临床学鉴定意见书，对于与胆红素脑病存在直接因果关系的邓某于清华大学玉泉医院、中国人民解放军海军总医院住院期间所进行的治疗及门诊就诊针对脑性瘫痪进行的康复训练所需费用，被告应当按照2010年9月2日广西壮族自治区高级人民法院作出的（2010）桂民一终字第96号的终审民事判决书所确定的50%比例承担赔偿责任，经计算该部分费用为（2651.19元（门诊费用）＋26150.57元（2006年海军总医院费用）＋21935.65（2008年海军总医院费用）＋14296.77元（清华大学玉泉医院费用））×50%（责任比例）=32517.09元。
关于《意见书》中鉴定为与胆红素脑病存在间接因果关系的邓某于门诊就诊针对呼吸道及消化道感染进行的治疗费用及在某保健院住院期间所进行的治疗所需费用。根据《意见书》的描述，脑性瘫痪并不是导致出现呼吸道及消化道感染的直接原因，只是起到了一定的诱发和加重病情的作用；胆红素脑病所致脑瘫并不会直接导致被鉴定人出现过敏性休克，但当被鉴定人休克经成功复苏后，由于其严重营养不良、免疫力较差且伴有感染症状，上述因素对被鉴定人复苏后的治疗效果有一定的影响。可见，胆红素脑病并不会直接导致邓某呼吸、消化道感染以及休克，与胆红素脑病存在的是间接因果关系。同时参照（2010）桂民一终字第96号民事判决书及《参照表》，本院认为被告负有50%责任的胆红素脑病并非导致邓某呼吸、消化道感染以及休克的主要原因力，应确定为次要因素，对该部分费用被告某某医院应承担25%的赔偿责任，经计算该部分费用为（842310.6元（妇幼保�院治疗费用）＋618.37元（门诊费用））×25%≈210732.24元。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一、第十七、第十九条的规定，判决如下：
被告柳州某某医院向原告邓某某、黄某某赔偿邓某的医疗费用243249.33元。
案件受理费8421元（原告已预交），由原告邓某某、黄某某负担4210元，由被告柳州某某医院负担4211元。鉴定费10000元（被告已预交），由原告邓某某、黄某某负担4900元，由被告柳州某某医院负担5100元。
上述有赔偿给付义务的当事人限于本判决生效之日起15日内付清，如逾期，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定办理，权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定，在本判决规定的履行期限最�一日起两年内，向本院申请强制执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区柳州市中级人民法院。
审 判 长 吴漫捷
人民陪审员 胡超珍
人民陪审员 谢云秀
二〇一三年八月二十六日
书 记 员 季念勇