湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长中民未终字第03936号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司。
法定代表人刘凤全，总经理。
委托代理人郭若男，湖南崇民律师事务所律师。
委托代理人钟钥，湖南崇民律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）王某某，学生。
法定代理人王业国，农民。
委托代理人谭新建，浏阳市弘扬法律服务所法律工作者。
上诉人中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司（以下简称中国人寿湖南公司）因与被上诉人王某某人身保险合同纠纷一案，不服湖南省浏阳市人民法院（以下简称原审法院）作出的（2014）浏未民初字第000113号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年8月4日公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿湖南公司的委托代理人郭若男、钟玥，被上诉人王某某的法定代理人王业国及委托代理人谭新建到庭参加诉讼。现已审理终结。
原审法院审理查明：王某某现系浏阳市三口镇三口初级中学的一名学生。2013年9月1日下学期开学之日，王某某通过其所在学校在中国人寿湖南公司处购买了保险期为一年的学生、儿童汇交件保险（保险期间自2013年9月1日起至2014年9月1日止），投保人浏阳市三口镇三口初级中学，被保险人为王某某，该保险有5类险种，其中国寿附加学生儿童重大疾病保险（包括恶性肿瘤、严重脑损伤、重症心肌炎伴充血性心力衰竭等）的保险金额为人民币10万元，国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险的保险金额为人民币2万元。2013年9月18日，王某某突发胸痛心悸、呕吐被送往浏阳市人民医院住院治疗1天，经诊断为心律�常、阵发性室上速。2013年10月5日、10月17日，王某某因同一病症再次到浏阳市人民医院住院治疗，医院医嘱转上级医院治疗。2013年10月21日，王某某家属陪同王某某到上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心住院治疗，诊断为室性心动过速，经手术治疗基本康复于2013年10月26日出院，医嘱为如患者出现胸闷、气促、发热、心悸等症状立即来就诊。2014年2月11日，王某某因室速术后复发至上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心住院行射频消融术。2014年7月14日，王某某再次至上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心复查上述疾病。2014年7月8日至11日、8月26日至29日，因旧病复发，王某某两次至浏阳市人民医院住院治疗，因浏阳市人民医院建议王某某至上级医院进一步诊治，故王某某于2014年9月1日转到中国医学科学院阜外心血管医院住院治疗4天，经诊断为心律失常、阵发性室性心动过速。王某某因心律失常，阵发性室性心动过速疾病住院所花费医药费扣除基本医疗保险已报销的费用外仍超过人民币12万元。
另查明，王某某家属自2009年至今通过学校一直在中国人寿湖南公司处购买学生、儿童交汇件保险；另重症心肌炎伴充血性心理衰竭有心痛、心悸、心动过速等症状。中国人寿湖南公司以王某某患有未治愈疾病未告知中国人寿湖南公司为由拒绝按保险金额为人民币2万元的国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险进行理赔；庭审时以王某某所患疾病不属于国寿附加学生儿童重大疾病保险所列15种疾病范围为由拒绝理赔该保险金额人民币10万元。
证明上述事实的证据有：双方当事人的陈述，浏阳市人民医院出院记录、诊断书及发票，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心出院记录、诊断书及发票，中国医�科学学院阜外心血管病医院医药费发票，保险单，拒绝给付保险金通知等。
原审法院认为：保险合同经投保人提出保险要求，保险人同意承保后成立，依法成立的保险合同，自成立时生效。本案中中国人寿湖南公司于2013年9月1日依法承保了被保险人为王某某的学生、儿童汇交件保险，负有向被保险人即王某某支付保险金的义务。关于中国人寿湖南公司辩称被保险人在合同生效前患有未治愈疾病，且履行了告知义务的辩解意见，无证据表明中国人寿湖南公司就被保险人的有关情况提出过询问，故对该辩解意见不予支持。关于中国人寿湖南公司辩称王某某所患疾病不属于国寿附加学生儿童重大疾病保险条款中明确约定的十五中重大疾病之一，与查明的事实不相符，故对中国人寿湖南公司的该辩解意见不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十六条第一款之规定，判决如下：限中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司于本判决生效后十日内一次性支付王某某保险金人民币12万元。本案一审案件受理费2700元，减半收取1350元，由中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。
中国人寿湖南公司向本院提起上诉称：一、原判决认定事实错误。被上诉人王某某所患的阵动性室性心动过速不属于双方保险合同中第四条第十四款所约定的“明确的心肌炎诊断，须同时具备下列临床表现及检查结果：1、胸痛、心悸、全身乏力的症状；2、新近的心电图改变显示心肌炎；3、体检有心脏扩大、心音减弱、心动过速或过缓等体征。”被上诉人王某某的最后一份诊断结果为“心律失常、阵动性心动过速”，与合同所约定的重大疾病针状条款不符，不是该份保险合同理赔范围，上诉人不应理赔。原判�认定：“关于被告辩称原告所患疾病不属于国寿附加学生儿童重大疾病保险条款中明确约定的十五种重大疾病之一，与查明的事实不相符，本院不予支持。”但并未指出其查明的事实是什么，上诉人因此对原判决不服；二、对于上诉人已经履行告知义务原判决未予明确认定。上诉人开具的保险单上已载明，被上诉人为被保险人和未身故时的受益人，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上诉人已向投保人即被上诉人的学习说明本保险合同的内容和责任免除条款。根据该条款，已患未治愈疾病是上诉人责任免除范围。被上诉人王某某在2013年2月曾住院就诊，对自己的并且早已知悉，并不是于2013年9月18日才突然发病；三、原判决依据的《中华人民共和国保险法》第十六条的规定与本案无关，原判决适用法律错误。请求二审法院撤销原判决，驳回被上诉人的�讼请求，并判令被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。
被上诉人王某某答辩称：一、原判决认定事实清楚。原判决已经查明被上诉人从2009年至今一直在上诉人处投保，每年都在续保，上诉人从2014年就已经知道被上诉人的病情，但并没有拒绝被上诉人投保；二、是被上诉人的学校代为投保的，上诉人没有就免责条款对被上诉人进行说明；三、原判决已经查明被上诉人的疾病属于十五种重大疾病。因为上诉人没有事先说明重大疾病的具体范围，应当按照重大疾病对被上诉人进行理赔。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院在二审审理过程中，双方当事人未提交新证据。
本院二审查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为：保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，是依法确定投保人和保险人权利�义务的依据。依法成立的保险合同，自成立时发生法律效力，对投保人和保险人均具有法律上的约束力。保险合同成立后，投保人按照约定支付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中被上诉人王某某所患疾病是否在保险合同约定的重大疾病范围之内，上诉人中国人保湖南公司是否应当承担理赔义务，应当依据双方签订的保险合同进行考量。
中国人寿湖南公司上诉称被上诉人王某某的最后一份诊断证明书诊断结果为“心律失常、阵动性心动过速”，与保险合同约定的重大疾病症状条款不符，不在保险合同的承保范围之内，上诉人不该理赔。经查，《中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司学生、儿童汇交件保险单（乙）》背后所附的《国寿附加学生儿童重大疾病保险（A型）条款摘要》中提到“本附加合同所指重大疾病”，但并未附有附加合同全文。上诉人中国人寿湖南公司在一审期间提交的中国人寿保险股份有限公司《国寿附加学生儿童重大疾病保险（A型）利益条款（672）》的第四条对承保的重大疾病名称及定义作了明确规定，并对每大类疾病中不予保障的范围作了界定。但是，上诉人中国人寿湖南公司并未提供相关证据证实其已经就将该条款送达投保人，并对其内容作出了明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时未做提示和明确说明的，该条款不产生效力。因此，上诉人中国人寿湖南公司提交的中国人寿保险股份有限公司《国寿附加学生儿童重大疾病保险（A型）利益条款（672）》不产生效力。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释�对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”原判决由此认定被上诉人王某某所患疾病“心律失常、阵动性心动过速”在国寿附加学生儿童重大疾病保险（A型）合同的承保范围之内，上诉人中国人寿湖南公司负有理赔义务，有充分的法律依据。上诉人中国人寿湖南公司的该项上诉理由不能成立，本院不予采纳。
中国人寿湖南公司又上诉称王某某在2013年2月曾住院就诊，存在已患未治愈的疾病，故根据《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》第二款约定，已患未治愈疾病是上诉人责任免除范围。经查，上诉人中国人寿湖南公司亦未提供相关证据证实其已经就将该条款送达投保人，并对其内容作出了明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时未做提示和明确说明的，该条款不产生效力。因此，上诉人中国人寿湖南公司提交的中国人寿保险股份有限公司《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）利益条款》亦不产生效力。同时，上诉人未提交被上诉人2013年2月因本案所涉疾病住院就诊的相关证据。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”原判决由此认定被上诉人王某某所患疾病“心律失常、阵动性心动过速”在国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）合同的承保范围之内，上诉人中国人寿湖南公司负有理赔义务，有充分的法律依据。因此，上诉人中国人寿湖南公司的该项上诉理由不能成立，本院不予采纳。
另原�决引用的《中华人民共和国保险法》第十六条涉及保险人的询问及投保人的如实告知义务，与本案争议事实密切相关。因此，原判决予以援引并无不当，上诉人中国人寿湖南公司的该项上诉理由亦不能成立，本院不予采纳。
综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费2700元，由中国人寿保险股份有限公司湖南省分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 易定君
代理审判员 胡益民
代理审判员 陈 瑶
二〇一五年九月二十五日
书 记 员 张晓航
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。