山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）青民五终字第2274号
上诉人（原审被告）青岛市市立医院。
法定代表人李杨，院长。
委托代理人孙守武，山东琴岛律师事务所律师。
委托代理人张新博，山东琴岛律师事务所律师。
上诉人（原审原告）江某，系冯某之妻。
委托代理人冯某。
上诉人（原审原告）冯某。
上诉人江某、上诉人冯某、上诉人青岛市市立医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服山东省青岛市市北区人民法院（2009）北民四民初字第283号民事判决，向本院提出上诉。本院于2013年11月26日受理后，依法由审判员毕威担任审判长并主审本案，与代理审判员袁金宏、赵玉霞组成合议庭，于2013年12月10日公开开庭进行了审理，上诉人江某之委托代理人冯某、上诉人青岛市市立医院之委托代理人孙守武到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审原告诉称，原告江某于2008年4月5日入住被告的东院妇产科待产，于2008年4月8日上午9时接受剖腹产手术并产下一男婴。婴儿出生后有呼吸急促、面色青紫等症状，于10时许转入儿科治疗。当时被告的医务人员对原告冯某说孩子问题不大，让其回妇产科照顾产妇。中午12时，儿科的医务人员突然给原告冯某打电话来说婴儿正在急救，要求其立即赶到儿科，并说孩子需要输血，要求原告自己至中心血站联系血源。至17时许，被告宣布婴儿已经死亡。后来经尸检，婴儿的死因为新生儿肺透明膜病。原告认为，被告在对婴儿的治疗和抢救过程中严重不负责任，对婴儿出生后所表现的症状没有引起足够的重视，没有及时发现并确诊其病症，没有采取正压给氧等正确及时的抢救措施，也没有使用针对性的治疗药物，最终造成了婴儿死亡的严重后果。故请求判令被告赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金及其他费用共计739728万元。
原告对起诉的事实提供了如下证据：⒈妇产科和儿科病历各一份、病危通知书一份；⒉医疗费票据二份，押金单三份；⒊医疗事故鉴定费收据1份；⒋，尸检结果和尸体解剖费收据各一份；⒌存尸费收据十九份。
原审被告口头辩称，对于原告之子的不幸离世，被告表示同情。被告认为，被告的医疗行为没有过错，原告之子所患的肺透明膜病病情进展迅猛，救治难度大，预后不良，致死率高，原告之子的离世是其自身疾病发展所导致的，与被告的医疗行为不存在因果关系。本案已经过鉴定部门专家的鉴定分析，被告认为鉴定结论认定的责任比例过高，请求法院按照最低责任比例计算赔偿。
原审被告对答辩的事实提供了如下证据：⒈住院费明细二份；⒉医学会鉴定结论一份；⒊鉴定费发票一份。
原审理查明的事实如下：
一、原告之子在产后死亡的事实
2008年4月5日，原告江某入住被告的东院妇产科待产，首次病程记录停经9＋月，胎动5＋月，产检宫高38cm，腹围108cm，胎心140次／分，宫缩无，剖宫产术后13年，子宫肌瘤史3-4年。2008年4月7日被告术前讨论认为，孕妇为疤痕子宫，经阴道分娩存在一定的困难与危险，建议行剖宫手术。同日，二原告在剖宫产术知情同意书上签字，其中知情书中对术中及术后可能发生的意外和并发症中有“剖宫产儿综合征（湿肺、肺透明膜病变、新生儿骨折；新生儿免疫力低下）”的记载。2008年4月8日上午8时45分，原告江某进入产房，经剖宫术于9时18分产下体重3370克男婴，阿氏（Apgar）评分一分钟9分，5分钟10分。10时，原告江某被推出产房。新生儿观察记录载明：病儿全身皮肤青紫，吸氧、保暖仍无改善，转儿科。后原告江某于2008年4月16日出院。以上原告江某共住院11天，原告已支付押金6000元，出院后至今未结算。上述事实，有当事人双方封存的产科病历、原告提交的住院押金收据各一份为证。原告提出异议称，在剖宫产时没有儿科医生值班，剖宫产后新生儿很长时间没有呼吸，妇产科医生曾离开手术台对新生儿进行过抢救，产妇即原告江某先听到几声怪声后才听到新生儿的哭声，但该过程在产科病历中并没有记载；同时被告提供生产录相有偿服务，原告也同意接受服务以留作纪念，但原告之子死亡后被告以录相机坏了为由拒绝提供产科录相。被告认为原告应当对自己的主张提供证据，同时被告提交了原告江某在产科的住院费明细一份，证明住院费7103.84元，但该证据存在瑕疵，出院记录载明原告江某住院11天，出院日期为2008年4月16日，而住院费明细中载明的出院日期为2008年8月29日，住院天数为146天。
2008年4月8日10时30分，原告之子转入儿科。病历记载初诊：青紫原因待查，新生儿吸入性肺炎。鉴别诊断：1.新生儿湿肺，多见于足月剖宫产儿，因肺液吸收延迟所致，症状一般轻，呼吸困难，无进行性加重，多于24小时内消失，胸片可见叶间积液症，与本例不符；2.新生儿呼吸窘迫综合征，多见于早产儿，生后6小时出现进行性呼吸困难，呻吟，X线片可见双肺透光度降低，重者“白肺”样改变，本病儿为足月儿，不支持，注意观察病情变化，行X线片助诊。诊疗计划：1.重症监护，保暖、吸氧、吸痰；2.抗炎、镇静和对症治疗；3.完善相关检查。11时45分，患儿皮肤青紫明显，呼吸困难加重，监测SPO260-70%左右，立即给予气囊复苏，立即气管插管，下病危通知书。12时30分，气管插管后有大量血性液体从插管涌出，立即给予吸引，加压给氧，气管内滴入肾上腺素，考虑为新生儿肺出血，在胃管内抽出大量血液性液体，静脉给予止血药，胃内注入凝血酶，向家属交待病情。17时，患儿病情无好转，仍有少量血液性液体自气管插管内涌出，胃管内抽出血性液体，心电监护：HR110-190次／分，SPO240-70%，T不升，皮肤青紫花纹，双瞳孔散大（5mm0）固定，四肢肌张力低，血尿2.1mmol／L，给活性浓缩红细胞30ml。19时15分，患儿出现呼吸心跳停止，给予肾上腺素气管内滴入二次，胸外按压，气囊复苏，10分钟后呼吸心跳未恢复，呼吸循环衰竭，临床死亡。原告之子在儿科的住院费用为2248.9元，原告已支付押金1900元，至今未能结算。原告之子死亡后，双方于2008年4月11日封存了儿科病历，于2008年6月11日封存了产科病历；原告委托青岛大学医学院附属医院解剖尸体、查明死因，青岛大学医学院附属医院病理科于2008年4月23日出具尸体解剖报告，诊断原告之子的死因为（双侧）新生儿肺透明膜病（新生儿呼吸窘迫综合症）、脑水肿，体表器官及胸腹腔脏器未见畸形，原告为此支付尸体解剖费1400元。另外，住院病历医学影像检查会诊报告单载明原告之子出生5小时时曾行DR胸部胸正位检查，但至次日即2008年4月9日才出具“双肺基本实变，请结合临床”的报告。上述事实有双方封存的儿科病历一份、原告提交的住院押金收据二份、病危通知书一份和被告提交的住院费明细一份为证。原告认为，新生儿死亡的完全是因为被告未予高度注意和误诊所致，另原告陈述在救治过程中被告的血库无血、要求原告去血站取血延误了治疗，原告之子死亡存放在太平间后发生了衣物丢失等。
二、本案进行鉴定的事实
2008年7月，原告向青岛市卫生局申请进行医疗事故技术鉴定。青岛市卫生局于2008年7月8日委托青岛市医学会鉴定。2008年7月30日，青岛市医学会根据双方陈述及现有资料，认为：⑴新生儿死亡为剖宫产儿综合征、缺氧、炎症反应综合征导致RDS，诱发凝血功能障碍；⑵产科、儿科抢救处理无过失。故认定医疗行为与人身损害后果之间无因果关系，医疗行为在医疗后果中无责任。原告为此支付鉴定费2500元。该事实有原告提交的青岛市医学会鉴定结论和鉴定费收据为证。原告对此结论不服，遂诉来本院。
原审审理中，被告申请对被告在医疗过程中是否存在过失、与不良后果有无因果关系、过失责任参与度进行鉴定。原审法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定。2010年2月2日，鉴定机构作出鉴定结论，分析认为：1、江某之子剖宫出生后，短时间内出现缺氧、呼吸困难，并进行性加重，行机械通气给氧仍不能改善，结合尸检病理所见，新生儿肺透明膜病诊断成立。2.新生儿肺透明膜病多见于早产儿、低体重儿、胎粪吸入综合征患儿，有时也见于剖宫产儿。江某之子为足月出生，体重正常，出生时阿氏评分9～10分，故认为肺透明膜病的发生与剖宫产有关。因剖宫儿缺少正常分娩时子宫收缩使肾上腺皮质激素分泌增加而促进肺成熟的作用，或因剖宫儿分娩时胸壁未受到挤压，肺组织内液体过多，不能吸收的蛋白质粘附在肺膜后形成。肺透明膜的形成，主要限制了气体交换，而产生致命的低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。本例生后数小时即发生呼吸性衰竭死亡，说明其病情进展凶猛，救治难度大，预后不良。3.新生儿透明膜病的治疗强调早期给氧，改善通气，纠正低氧血症，使用皮质激素促进肺成熟，足量使用肺表面活性物质（PS），促进肺液吸收，减少气道阻力，改善通气换气，同时行相应对症处理，如抗炎、止血、支持等。结合江某之子的治疗过程，认为被告虽然没有明确诊断肺透明膜病，但结合其临床表现予以面罩给氧、机械性通气、抗炎、止血、支持等治疗的过程基本得当，但也存在一定过失：①病情观察欠仔细：江某之子2008年4月8日上午10时30分因缺氧症状明显加重而转入儿科，一直到11时45分这段时间的生命体征未见记录，不适当时的氧气饱合度是否正常，有无机械通气的指征不得而知。②诊疗过程中进行了胸部X线检查，在放射科考虑新生儿呼吸窘迫综合征、机械通气不能维持正常氧饱合度的情况，原则上应及时应用PS治疗，可能会产生一定的治疗效果，但被告没有进行该项治疗，也没有向原告告知存在治疗欠完善之过失。4.鉴于新生儿肺透明膜病常常病情凶险，预后不良，结合江某之子病情重、病程发展急剧，治疗效果差，是死亡的主要原因，而被告的过失有一定促进作用，为间接因果关系，过失责任约15～25%。被告为此支付鉴定费8000元。
原告对鉴定结论不服，认为病情的描述、最终结论与事实明显不符、责任比例的认定严重偏低、明显偏袒被告等，申请重新鉴定。本院书面通知鉴定机构作出书面说明或补正。鉴定机构于2010年7月30日书面回复，认为原告之子自身所患肺透明膜病，病情发展凶猛，临床治疗难度大，预后差，即使医院处理得当也难以完全避免不良后果，因此鉴定书认定该病构成其主要的死亡原因，鉴定书建议的过失参与度仅供参考。
原告申请鉴定人出庭接受质询，2010年8月4日，鉴定人张某、陈某因其他鉴定事宜到青岛出差，本院为节省当事人的费用临时安排双方质询。鉴定人认为鉴定结论是根据送鉴的病历作出的，责任比例可以由法官根据实际情况自由裁量和调整。
原告对此质询结果仍然不服，提出其委托代理人因临时安排质询而未能到场，要求重新安排鉴定人出庭接受质询。鉴定机构开始同意在其他鉴定到青岛时再次出庭接受质询，但后来以已经进行了书面答复并出庭接受了质询，拒绝再次出庭接受质询。
三、原告的诉讼请求及其他证据
原告提交了2008年3月18日和4月2日的医疗费收据二份，请求赔偿门诊费用135元，被告以该费用与本案无关为由拒绝赔偿，原告同意撤回该135元的诉讼请求。
原告基于在产科缴纳住院押金6000元和在儿科缴纳住院押金1900元的事实，请求返还7900元。被告则认为被告在产科并无过错，原告江某在产科的费用为正常费用，原告应当全额支付并补足欠费1103.84元；被告同意对儿科的住院费按鉴定的最低参与度15%计算，但原告应补足欠费348.9元。
原告基于新生儿死亡的事实，请求按2012年青岛市城镇居民人均可支配收入32145元的标准赔偿20年的死亡赔偿金624900元。被告认为应按鉴定的最低参与度15%计算。
原告基于新生儿死亡的事实，请求按2008年青岛市职工年平均工资22986元的标准赔偿丧葬费11493元。被告认为应按鉴定的最低参与度15%计算。
原告基于新生儿死亡的事实，请求赔偿精神损害抚慰金80000元。被告认为原告主张的费用过高。
原告请求赔偿营养费10000元，被告拒绝赔偿。
原告请求按每天200元的标准赔偿15天的护理费3000元，被告拒绝赔偿。
原告请求赔偿尸体解剖费1400元、尸体冷冻费900元，被告认为应按鉴定的最低参与度15%计算。
原告请求赔偿医学会鉴定费2500元，被告认为应按鉴定的最低参与度15%计算。
原审认为，医疗机构在对患者的诊疗活动应当严格按照医疗规程进行，患者在诊疗活动受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。
本案中原告江某到被告处住院生产，被告在新生儿发病后对病情观察欠仔细，将新生儿肺透明膜病诊断为新生儿肺炎和新生儿肺出血，且在新生儿转入儿科后一个多小时的时间内对生命体征无记录，因此被告的医疗存在过错，依法应当承担相应的赔偿责任。原告陈述在产科有对新生儿急救、产房没有儿科医生值班、被告以录像机损坏为由拒绝提供生产录相、儿科远离产科等，尽管原告未提交证据而无法认定，但毕竟事出有因，证明被告存在管理缺陷；同时应当看到，新生儿肺透明膜病虽然病情发展凶猛、临床治疗难度大、预后差，但发病后若能及时确诊并对症治疗，即使预后不良亦不致发生新生儿死亡的结果，湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定程序虽然合法，但结论中认定的过错参与度比例过低，原审法院酌情予以提高，酌定被告的过错参与度为40%，即被告按40%的比例承担赔偿责任。
原告的各项费用和损失确认如下：
1.医疗费。原告江某在产科的住院费用系正常生产费用，原告请求返还不当，本院不予支持，被告提交的江某在产科的费用因证据存在瑕疵，原审法院不予确认；原告之子在儿科的费用，虽然被告的医疗对症状的改善起了一定的作用，但毕竟不是对症医疗，被告对原告已交纳的押金1900元应予全额返还。
2.死亡赔偿金。原告请求赔偿死亡赔偿金，应按2012年青岛市城镇居民人均可支配收入32145元的标准和本院认定的40%的参与度赔偿，结果为257160元（32145元／年×40%×20年），对原告主张超出部分不予支持。
3.丧葬费。原告之子于2008年死亡和殡葬，其丧葬费按2008年青岛市职工年平均工资22986元的标准和原审法院认定的40%的参与度计算6个月，结果为4597.2元（22986元／年÷2×40%），对原告主张超出部分不予支持。
4.精神损害抚慰金。原告之子出生后发病因诊治不当于当日死亡，致原告遭受了较大的精神痛苦，被告应予赔偿精神损害抚慰金，但原告主张的数额过高，原审法院酌定为2万元，对原告主张超出部分不予支持。
5.营养费。原告之子出生当日死亡，不存在营养费赔偿问题；原告因此精神忧伤而不思饮食，不属于营养费赔偿范围。故对原告的此项诉请不予支持。
6.护理费。原告之子出生当日死亡，不存在护理费的问题；原告江某在产科的护理费属于正常的费用，原审法院不予支持。故对原告的该项诉请不予支持。
7.尸体解剖费、尸体冷冻费、医学会鉴定费。原告花费尸体解剖费1400元、尸体冷冻费900元、医学会鉴定费2500元等共计4800元，系原告举证所必须的花费，被告应按40%的比例赔偿1920元。
综上，被告应向原告赔偿285577.2元。据此，原审法院依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定判决：一、被告青岛市市立医院自本判决生效之日起十日内向原告江某和原告冯某赔偿285577.2元，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息；二、驳回原告的其他诉讼请求。本案诉讼费18800元，其中包括案件受理费10800元（原告已预交）、鉴定费8000元（被告已预交），由原告江某和原告冯某负担4800元，由被告青岛市市立医院负担14000元。
一审宣判后，上诉人青岛市市立医院、上诉人江某、冯某均不服，分别提出上诉。上诉人青岛市市立医院的上诉理由为（一）被上诉人之子患有新生儿肺透明膜病，病情凶险，预后不良。被上诉人在剖产手术知情同意书上签字，其中对术中和术后可能发生的意外和并发症中有“剖宫产儿综合征（湿肺、肺透明膜病变）”的书面告知。青岛市医学会认定医疗行为在医疗后果中无责任，上诉人不应承担民事责任。一审法院判令上诉人承担40%的民事赔偿责任没有事实和法律依据。湖北同济医学司法鉴定中心鉴定结论为过错责任比例为15-25%，上诉人不应承担超过15%的赔偿责任。（二）本案的鉴定费、诉讼费一审判决不当，明显偏袒被上诉人，医学会的鉴定费2500元，因鉴定不构成医疗事故，应当由被上诉人承担。判令上诉人承担精神抚慰金错误。请求撤销原审判决，依法改判。上诉人冯某、江某主要上诉理由为：本案鉴定结论对病情的描述、最终结论与事实明显不符、责任比例的认定严重偏低，明显偏袒被上诉人。湖北同济法医学司法鉴定中心作为专业鉴定机构，有责任对人民法院委托鉴定的事项做出公允的结论，不应将专业问题反推给人民法院。一审法院为节省费用，在鉴定人来青办理其他案件时临时安排质询，致上诉人无暇安排专家证人共同出庭质询。在现代医疗条件下，新生儿肺透明膜病虽然凶险，但是并不难诊断，只要能及时确诊，在最短时间内应用PS进行针对性治疗，即使预后不良，亦不致发生新生儿死亡的后果。请求对本案进行重新鉴定，撤销原判，依法改判。
经审理查明，原审认定事实属实。二审庭审中，双方上诉人无其他新证据提交。
案件经调解，未能达成调解协议。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。关于上诉人青岛市市立医院主张上诉称一审法院判令上诉人承担40%的民事赔偿责任没有事实和法律依据。湖北同济医学司法鉴定中心鉴定结论为过错责任比例为15-25%，上诉人不应承担超过15%的赔偿责任的问题。本院认为，上诉人江某到上诉人青岛市市立医院住院生产，上诉人青岛市立医院作为医疗机构，在新生儿发病后对病情观察欠仔细，虽然湖北同济法医学司法鉴定中心出具的鉴定报告出具的鉴定结论为上诉人青岛市市立医院的过错参与度为15%-25%。一审法院按照鉴定结论，综合考虑本案的具体情况，判令上诉人青岛市市立医院承担40%的过错责任并无不当，本院予以维持。关于本案的鉴定费、诉讼费、精神抚慰金的问题，本院认为，本案中的诉讼费、鉴定费，经本院核实，并无不当。本案中二上诉人之子出生后因新生儿肺透明膜病及预后不良，诊治过程中上诉人青岛市市立医院存在过失导致新生儿当日死亡。虽然上诉人青岛市市立医院经司法鉴定其过错程度较低，原审法院考虑到上诉人江某、冯某因此次事件遭受了较大的精神痛苦，故一审法院判令上诉人青岛市立医院承担两万元的精神抚慰金亦属合理。因此，对上诉人的该项上诉请求，本院不予支持。
关于上诉人江某、冯某上诉称本案鉴定结论对病情的描述、最终结论与事实明显不符、责任比例的认定严重偏低问题。本院认为，青岛市卫生局于2008年7月8日委托青岛市医学会鉴定，2008年7月30日，青岛市医学会根据双方陈述及现有资料，认为：（1）新生儿死亡为剖宫产儿综合征、缺氧、炎症反应综合征导致RDS，诱发凝血功能障碍；（2）产科、儿科抢救处理无过失。故认定医疗行为与人身损害后果之间无因果关系，医疗行为在医疗后果中无责任。2010年2月2日，一审法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，其鉴定结论为，上诉人青岛市立医院对此次医疗事故参与度为15-25%，此后湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定人员出庭接受双方当事人质询，因此，二上诉人无证据证明湖北同济法医学司法鉴定中心及鉴定人员在鉴定本案过程中存在瑕疵，其主张一审法院明显偏袒上诉人青岛市市立医院及申请重新鉴定的理由不妥，本院不予支持。
综上所述，上诉人青岛市市立医院、上诉人江某、冯某的上诉理由均不能成立，其上诉请求本院不予支持，原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11982元，由上诉人青岛市市立医院医院承担3870元，由上诉人江某、冯某承担8112元。
本判决为终审判决。
审 判 长 毕 威
代理审判员 袁金宏
代理审判员 赵玉霞
二〇一四年三月二十四日
书 记 员 陈长明
书 记 员 郇小雪