江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终624号
上诉人（原审被告）：上海交通大学医学院附属瑞金医院，住所地上海市瑞金二路197号、徐家汇路***号。
法定代表人：瞿介明，该�院院长。
委托诉讼代理人：董希会，男，该医院工作人员。
委托诉讼代理人：陆兴生，男，该医院工作人员。
被上诉人（原审原告）：牛兆娟，女，1969年12月19日生。
委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙璐，江苏建康律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军南京军区南京总医院，住所地江苏省南京市中山东路***号。
法定代表人：史兆荣，该医院院长。
委托诉讼代理人：钱春明，该医院法律顾问处律师。
委托诉讼代理人：施家新，该医院法律顾问处律师。
上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）因与被上诉人牛兆娟、中国人民解放军南京军区南京总医院（以下简称南京军区总医院�医疗损害责任纠纷一案，不服南京市玄武区人民法院（2014）玄民初字第599号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月15日立案后，依法组成合议庭两次公开开庭进行了审理。上诉人瑞金医院的委托诉讼代理人董希会，被上诉人牛兆娟的委托诉讼代理人王金宝、被上诉人南京军区总医院的委托诉讼代理人钱春明到庭参加第一次庭审；上诉人瑞金医院的委托诉讼代理人董希会、陆兴生，被上诉人牛兆娟的委托诉讼代理人王金宝、孙璐到庭参加第二次庭审。本案现已审理终结。
瑞金医院上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判；2.一、二审诉讼费用全部由被上诉人承担。事实和理由：牛兆娟病程很长，其在我院开刀之前，6年前就是直肠癌，直肠阴道瘘复发后在我院进行手术，在分析意见里认为快速病理诊断阴性的情况下不能进行手术是错误的。快速病理采样受限于检材的部位及数量的大小，故结果往往是不准确的，病理是诊断疾病的标准，是指病理检验是石蜡切片。故我院对一审的鉴定意见分析不认可，且在收到鉴定书七日内向一审法院提出书面申请，要求江苏省医学会进行再次鉴定，能让医患双方更加信服。
牛兆娟辩称，不同意进行重新鉴定。本案所做医疗损害鉴定，鉴定机构、鉴定人员具备相应资质，鉴定程序合法，鉴定结论具备依据，因此，本案不符合进行重新鉴定的相关情形。一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。
南京军区总医院辩称，不同意进行重新鉴定，请求驳回上诉，维持原判。
牛兆娟向一审法院起诉请求：牛兆娟因医疗事故造成医疗费179420.83元、住院伙食补助费5120元、营养费1800元、护理费57680元、误工费86862元、残疾赔偿金618228元、交通费5000元、精神损害抚慰金45000元，共计999110.83元，判令瑞金医院按70%的比例承担赔偿责任、南京军区总医院按5%的比例承担赔偿责任。
一审法院认定事实：2003年牛兆娟因“直肠癌”接受“直肠癌根治术”，手术后接受化疗。2010年8月因“直肠癌术后、吻合口中度不典型增生”接受“腹腔镜直肠前切除术”，术后诊断为直肠癌（DukesA期），当月因“直肠阴道瘘”接受“横结肠造瘘术“。2011年3月1日在江苏省中医院接受直肠镜检查，发现直肠吻合口距离肛门约3cm狭窄明显，触之疼痛明显，直肠镜无法进入，改用阴道镜检查，发现阴道壁水肿明显，子宫颈水肿、糜烂，阴道中段后壁至阴道后穹窿局部组织僵硬，与周围组织粘连，累及部阴道呈白色，有粘液样液体覆盖，活检病理显示：阴道壁纤维组织中见腺癌细胞浸润。CT检查显示：直肠癌术后改变，骶前软组织不规则增厚，复发可�。2011年3月7日牛兆娟因“直肠癌术后8年余，复发术后半年余”入住南京军区总医院放疗科。入院诊断为：直肠癌术后复发、直肠阴道瘘。南京军区总医院给予牛兆娟抗肿瘤、增强免疫力等治疗，同年3月15日开始，南京军区总医院为牛兆娟实施腹部直肠肿瘤及盆腔淋巴引流区照射DT：50Gy/25fx。放疗后牛兆娟病情稳定，于同年3月19日出院，继续在南京军区总医院接受门诊放疗。2011年5月24日牛兆娟入住瑞金医院普通外科，入院诊断为：直肠恶性肿瘤（术后复发，吻合口狭窄）、直肠阴道瘘。同年6月7日在全麻下接受“直肠前切除+子宫和右侧附件切除+乙状结肠造瘘术+左侧输尿管断端吻合术”，手术后瑞金医院给予牛兆娟抗炎、补液、止血、支持等治疗。牛兆娟出现发热症状，瑞金医院考虑尿路感染，给予牛兆娟抗感染治疗。同年6月15日术后病理报告提示：“�子宫、左附件、部分直肠切除标本：内膜腺体稀少，萎缩状态，宫颈慢性炎症，左卵巢白体形成，左输卵管慢性炎症，直肠壁纤维组织增生，局灶肉芽肿反应，未见肿瘤成分；左输尿管旁纤维脂肪及血管组织，未见癌组织”。同年6月22日根据药敏结果，瑞金医院调整抗菌药物抗感染治疗。同年6月29日拔出右侧输尿管导管，同年7月12日拔出左侧输尿管导管，牛兆娟出现左肾区叩痛、高热、呕吐病状。B超检查显示：左侧输尿管扩张伴肾盂分离，中段尿培养见大肠埃希菌，瑞金医院给予抗感染治疗后牛兆娟体温降至正常。同年7月24日夜间牛兆娟出现尿瘘，插导尿管后仍有尿液渗出，考虑输尿管瘘可能。同年7月26日KUB+IVU显示：左肾及输尿管中上段积水扩张，右侧输尿管局部向中线移位。同年7月27日请泌尿外科会诊，考虑输尿管瘘，同年7月29日瑞金医院为牛兆娟实施膀�镜下左侧输尿管插管未成功。同年8月4日在CT引导下经皮肾盂穿刺，手术顺利。同年8月19日牛兆娟出院。2011年10月22日牛兆娟因“直肠癌术后5月，经皮肾穿刺术后2月余”再次入住瑞金医院普外科。同年10月25日B超检查提示：胆囊炎、胆囊结石、右侧输尿管扩张伴肾盂积水、左肾盂分离（置管中）。同年11月4日CTU显示：“右肾造瘘后改变；双肾盂扩张积水；双输尿管中上段扩张，右侧输尿管下段节段显影，左侧输尿管下段未见显影；直肠术后，局部肠管结构紊乱，并与双侧输尿管下段关系密切，粘连？目前未见确切瘘管显示；肝右叶小囊肿可能；胆囊结石；脾大，右前上腹及左下腹造瘘口显示，胃窦部胃壁增厚，子宫术后缺如”。同年11月11日瑞金医院为牛兆娟实施膀胱镜检查+左输尿管插管术，左输尿管插管至3cm处遇到阻力，无法再插入。同年11月16日瑞金医院在CT定位下对牛兆娟左肾盂积水置管引流。同年12月1日瑞金医院在全麻下为牛兆娟实施“左肾切除术”，术后给予抗感染、补液、止血、营养支持等治疗。同年12月8日病理报告提示：“左肾切除标本”肾盂扩张伴间质急慢性炎，输尿管扩张伴急慢性炎，“旷置左半结肠”粘膜慢性炎。2012年2月4日瑞金医院给予牛兆娟口服药物化疗，同年2月13日牛兆娟出院。同年7月17日牛兆娟因“腹痛伴尿频、尿痛一天”入住南京医科大学第三附属医院，接受抗感染治疗后症状好转，于同年7月23日出院。2013年7月1日牛兆娟因“直肠癌术后十年余，头晕、乏力一周”入住南京鼓楼医院集团仪征医院，经检查诊断为：慢性肾功能衰竭尿毒症期，医院给予牛兆娟血液透析治疗，同年8月6日牛兆娟出院，医嘱长期维持血液透析治疗。
案件审理过程中，牛兆娟申请对瑞金医院、南京军区总医院涉案医疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，医疗过错与牛兆娟损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等事项进行医疗损害鉴定。经法院委托，南京医学会于2014年12月23日出具医损鉴[2014]120号医疗损害鉴定书。鉴定书“六、分析说明”部分记载：“患者直肠癌复发术后，2001年3月7日入住南京军区总医院放疗科，之前外院已进行系统检查发现阴道后壁纤维组织中腺癌细胞浸润，暂不考虑手术并建议先行放化疗，医方予放疗有适应征，放疗方案符合诊疗常规，不存在医疗过错；但关于直肠癌侵及宫颈可能以及至妇科就诊，与患方沟通记录不详，有一定缺陷。患者2011年5月24日入住瑞金医院，医方6月7日进行手术，术前、术中对已进行过手术及放疗的病灶性质认识不足，在快速病理诊断阴性的情况下，依据放疗前的病理诊断结果进行手术，所选择手术方式的依�不足，导致需离断左侧输尿管；在离断左侧输尿管后未请泌尿外科会诊处理，予断端间段缝合后仅留置输尿管导管，处理措施不当，导致患者术后反复尿路感染、左侧输尿管阴道瘘；2011年12月1日切除左侧肾脏指征不足，涉及重要脏器切除的程序亦不规范；医方存在医疗过错行为，导致患者左侧肾脏被切除。患者目前慢性肾功能衰竭（尿毒症期），需维持血液透析治疗，左侧肾脏被切除是损害后果的主要因素。患者直肠癌术后复发、多次手术创伤及放化疗等，也是其目前损害后果的因素。”“七、鉴定意见”为：“南京军区总医院在医疗过程中有一定缺陷，但与患者损害后果无因果关系。瑞金医院存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为二级。”
瑞金医院不服上述医疗损害鉴定结论，认为：牛兆娟是直肠癌术后、直肠阴道瘘并局部复发的患者，放疗后局部活检未能检出阳性结果，不能否定局部复发的存在，是否进一步手术值得专业讨论，但不应作为鉴定依据，在这个前提下做出判断有违公允；牛兆娟系一名二次盆腔手术的患者，有局部复发史、放疗史，手术难度大，瑞金医院考虑手术能够延长牛兆娟生存期，使牛兆娟生命质量有所改善，根据牛兆娟病情以及牛兆娟及其家属的要求为牛兆娟实施手术；牛兆娟发生重大手术并发症的根本原因系疾病，即肿瘤复发，因此，瑞金医院的医疗行为并无过错，申请再次鉴定。一审法院对瑞金医院提出的重新鉴定申请不予准许。
2015年3月27日法院根据牛兆娟申请，委托江苏省人民医院司法鉴定所对牛兆娟误工期限、护理期限、营养期限、护理人数、护理依赖程度、劳动能力、后续治疗�用进行鉴定。江苏省人民医院司法鉴定所于2015年6月10日出具鉴定意见书，鉴定意见为：“被鉴定人牛兆娟左肾切除术后，误工期限建议为120日，护理期限建议为60日，营养期限建议为90日，住院期间二人护理，出院后需1人护理；被鉴定人后续的治疗措施包括每周规律血液透析、直肠癌的定期复查及治疗、造瘘口的处理及护理，具体发生的费用难以准确评估，建议以实际发生的费用为准；委托事项中对劳动能力的委托，因非本所职业范围，故暂不予评价。”
一审法院认为：本案中，牛兆娟直肠癌复发术后，于2011年3月7日入住南京军区总医院，南京军区总医院给予牛兆娟放疗有适应征，放疗方案符合诊疗常规，不存在医疗过错。因此牛兆娟主张南京军区总医院对其损失承担5%的赔偿责任，法院不予采纳。但南京军区总医院关于牛兆娟直肠癌侵及宫颈可能�及至妇科就诊，与牛兆娟沟通记录不详，有一定缺陷，虽然该缺陷与牛兆娟损害后果之间无因果关系，但法院认定南京军区总医院的上述缺陷致牛兆娟严重精神损害。
2011年5月24日，牛兆娟入住瑞金医院，瑞金医院于同年6月7日为牛兆娟实施手术，术前、术中对已进行过手术及放疗的病灶性质认识不足，在快速病理诊断阴性的情况下，依据放疗前的病理诊断结果进行手术，所选择手术方式的依据不足，导致需离断左侧输尿管；在离断左侧输尿管后未请泌尿外科会诊处理，予断端间断缝合后仅留置输尿管导管，处理措施不当，导致牛兆娟术后反复尿路感染、左侧输尿管阴道瘘；2011年12月1日切除牛兆娟左侧肾脏指征不足，涉及重要脏器切除的程序亦不规范；瑞金医院存在医疗过错行为，导致牛兆娟左侧肾脏被切除。牛兆娟目前慢性肾功能衰竭（尿毒症期），需维持血液透析治疗，左侧肾脏被切除是损害后果的主要因素。牛兆娟直肠癌术后复发、多次手术创伤及放化疗等，也是牛兆娟目前损害后果的因素。牛兆娟主张瑞金医院承担70%的赔偿责任，法院予以采纳。
对牛兆娟的具体损害后果认定如下：1.牛兆娟支出医疗费77744.16元，瑞金医院应承担70%的赔偿责任为54421元。2.住院伙食补助费4660元，瑞金医院承担70%的赔偿责任即3262元。3.营养费1800元，瑞金医院应承担70%的赔偿责任即1260元。4.护理费9600元。瑞金医院应承担70%的赔偿责任即6720元。5.误工费17630元，瑞金医院应承担70%的赔偿责任即12341元。6.残疾赔偿金618228元，瑞金医院应承担70%的赔偿责任即432760元。7.交通费2000元，瑞金医院承担70%的赔偿责任即1400元。8.精神损害抚慰金，瑞金医院应赔偿31500元，南京军区总医院应赔偿2250元。
一审法院判决：一、上海交通大学医学院附属瑞金医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿牛兆娟医疗费54421元、住院伙食补助费3262元、营养费1260元、护理费6720元、误工费12341元、残疾赔偿金432760元、交通费1400元、精神损害抚慰金31500元；二、中国人民解放军南京军区南京总医院于判决发生法律效力之日起十日内赔偿牛兆娟精神损害抚慰金2250元；三、驳回牛兆娟的其他诉讼请求。
经本院审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审中，上诉人申请对牛兆娟的医疗损害进行重新鉴定，委托鉴定事项为：1.瑞金医院、南京军区总医院对牛兆娟的医疗行为是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过错；2.瑞金医院、南京军区总医院如有过错，过错行为与患者的损害之间是否存在因果关系，其原因力大小。经合议庭合议，准予上诉人的重新鉴定申请。本院依法委托江苏省医学会进行重新鉴定。2016年11月23日，江苏省医学会出具医疗损害鉴定书，鉴定意见为：1.南京军区总医院在诊疗行为中不存在过错。2.瑞金医院在诊疗行为中存在过错，与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者牛兆娟伤残等级为二级。瑞金医院质证称：对江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书的真实性、合法性形式上无异议，但对鉴定结论不认可。牛兆娟质证称：认可该医疗损害鉴定书。南京军区总医院未发表质证意见。
本院认为，本案二审的争议焦点为：瑞金医院是否应对牛兆娟的医疗损害后果承担责任以及责任比例如何认定。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，对于牛兆娟所受医疗损害，南京医学会出具的医疗损害鉴定意见认为，南京军区总医院在医疗过程中有一定缺陷，但与患者损害后果无因果关系。瑞金医院存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。患者伤残等级为二级。上诉人对该鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，江苏省医学会重新鉴定后的意见为，南京军区总医院不存在医疗过错，瑞金医院存在医疗过错，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素，患者伤残等级为二级。据此，经两次医疗损害鉴定，鉴定意见均认为瑞金医院存在医疗过错且原因力为主要因素。现上诉人也无证据推翻江苏省医学会的鉴定意见，本院对该鉴定意见予以采纳。
关于责任比例的认定，江苏省�学会鉴定意见认为瑞金医院存在医疗过错，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。故一审法院确定瑞金医院对牛兆娟的损害承担70%的赔偿责任适当，本院予以确认。
综上所述，瑞金医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3750元，由上海交通大学医学院附属瑞金医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵珺珉
审 判 员 李明伟
代理审判员 胡庆东
二〇一七年三月二十三日
书 记 员 陈思羽