济南市槐荫区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）槐民初字第2781号
原告张吉俊，女，1956年12月12日出生，汉族，系济南铁路建筑段退休职工，住本市。
原告贾秀娟（系原告张吉俊之女），1982年12月12日出生，汉族，自由职业，住同原告张吉俊。
原告贾秀娟委托代理人彭少慧，山东国曜律师事务所实习律师。
以上两原告共同委托代理人张洪涛，山东国曜律师事务所律师。
被告山东省立医院，住所地本市。
法定代表人秦成勇，院长。
委托代理人郭晓波，男，1979年7月7日出生，汉族，系山东省立医院胃肠外科主治医师，住本市。
委托代理人张蔚，山东乾慧律师事务所律师。
原告张吉俊、贾秀娟因与被告山东省立医院（简称省立医院）医疗损害责任纠纷一案，于2013年11月18日向本院起诉，本院受理后，依法由审判员毕研铭独任审判，于2013年12月13日公开开庭进行了审理，原告张吉俊、贾秀娟及其委托代理人张洪涛，被告省立医院委托代理人郭晓波、张蔚到庭参加诉讼。此后，本院依法组成合议庭，于2015年7月16日再次公开开庭进行审理，原告张吉俊委托代理人张洪涛，原告贾秀娟及其委托代理人张洪涛、彭少慧，被告省立医院委托代理人郭晓波、张蔚到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告张吉俊、贾秀娟诉称，原告家人贾传增于2013年2月14日到被告处住院治疗，被诊断为“胃底贲门癌；浅表性胃炎”。2月16日，被告实施了胃癌根治术。2月25日，诊断为“胃癌术后吻合口瘘”。此后，患者又经历了胸腔腹腔穿刺引流术、腹腔置管脓肿引流术＋胆囊切除术等多次手术。2013年3月12日，患者去世。原告认为：被告的医疗行为存在重大过错，导致家人术后吻合口瘘。吻合口瘘发生之后，被告的处置严重失当，导致家人腹腔盆腔严重感染，最终因感染性休克死亡。根据《侵权责任法》第五十四条、第五十七条规定，被告应当承担赔偿责任。为了维护自己的合法权益，依据相关法律诉请法院判令被告：一、赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计10万元（上述数额根据司法鉴定意见另行变更）。2、本案的诉讼费用由被告承担。诉讼中原告张吉俊、贾秀娟变更诉讼请求为：请求被告赔偿医疗费82647.05元、住院伙食补助费600元、交通费300元、护理费5868.97元、死亡赔偿金452224元、丧葬费19060.80元、精神损害赔偿金7万元，以上共计630700.82元。2015年6月29日原告张吉俊、贾秀娟再次变更诉讼请求，更改为：请求法院依法判令被告赔偿赔偿医疗费82647.05元、住院伙食补助费600元、交通费300元、护理费5868.97元、死亡赔偿金467552元、丧葬费20984元、精神损害赔偿金7万元，以上共计647952.02元。
被告省立医院辩称，患者死亡结果的发生是多方面因素综合作用的结果：第一、患者为晚期肿瘤，存在一定的免疫抑制，抵抗力下降，营养状况差等内在的原因；第二、手术范围大，患者的机体打击大，超过患者身体的承受能力；第三、胃癌根治术为感染性手术，不可避免的存在一定的积液细菌污染，患者会出现不同程度的感染是无法避免的；第四、感染性病人的转归主要取决于其自身的抵抗力，药物和手术等外科干预仅起辅助作用。纵观该患者的病情变化，胃癌根治术后，首先出现腹腔脓肿，吻合口瘘是后发事件。吻合口瘘的发生是患者营养状况差、自身愈合能力低下、腹腔感染综合作用的结果，也是导致患者死亡的唯一原因，患者死亡的原因是上述因素综合作用的结果。针对原告提出的问题，医院作如下说明：1、吻合口瘘的发生时间多为术后第五天，是多因素事件与手术感染、营养状况、病情严重程度等密切相关。患者出院时已恢复经口进食，无体温升高等吻合口瘘表现，引流管也没有异物流出，所以患者第一次出院时不存在吻合口瘘的可能性。2、患者二次入院时仅存在下腹部痛疼，排尿困难，体温正常，做出吻合口瘘的诊断仅是一种基于病史的可能性的推测，无明确依据。入院后超声检查引流也正常，患者开始仅存在盆腔脓肿，胸腔积液为术后的反应性积液，上腹部无积液。综上所述，我方认为，医院为患者实施的诊疗行为符合诊疗操作常规和规范，尽到了应尽的义务，不存在过错或失误，不应承担赔偿责任。希望法庭查明案件事实，依法作出公正判决。
经审理查明，患者贾传增因下腹不适伴进食后呃逆20天余，于2013年2月14日入住被告省立医院。诊断为：1、胃底-
贲门癌，2、浅表性胃炎。2013年2月16日对患者行胃癌根治术。2013年2月24日出院。2013年2月25日主诉“胃癌术后9天，腹痛1天”，再次入院。2013年3月12日10：08心电图示直线，患者临床死亡。死亡原因：感染性休克。死亡诊断：1、感染性休克，2、腹腔感染，3、胃癌术后吻合口瘘，4、呼吸衰竭。为此，双方发生纠纷，原告诉至本院，要求处理。诉讼中，原告提出司法鉴定申请。本院依法委托山东金正法医司法鉴定所进行司法鉴定。2014年7月4日山东金正法医司法鉴定所作出鲁金正司鉴所（2014）临鉴字第173号《关于贾传增医疗纠纷的司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析认为，（一）关于诊断问题：1、关于胃底—贲门癌的诊断：根据医方第一次病历资料，根据病理诊断（贲门溃疡型低分化腺癌，切面积8×1cm，侵透浆膜），结合手术记录（胃底-
贲门处扪及局部胆块，质硬，侵犯浆膜）、患者的临床表现、胃镜等辅助检查，符合胃底-
贲门癌的诊断。2、关于腹腔感染等诊断：（1）根据医方第一次病历资料，患者术后存在发热；第二次入院时仍有发热，腹腔引流管引流出淡黄色液体，次日血常规白细胞等值明显升高，不能排除存在腹腔感染。根据患者2013年3月12日手术记录（腹腔有大约500ml脓性积液、盆腔有脓性积液200ml等），结合患者有发热表现、血常规检查中性粒细胞百分比明显升高，以及B超等检查结果，证实患者存在腹腔感染。（2）当严重脓毒症继续发展，合并循环功能障碍时，即为感染性休克。临床上休克分为休克前期、休克期（休克失代偿期），休克失代偿期包括中度休克与重度休克。其重度休克表现为病人神志不清、脉搏细数而弱、血压下降（收缩压在70mmHg以下，甚至无血压）、体温不升、呼吸微弱或不规则等，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。根据医方第二次病历资料，患者持续发热，出现神志不清，血压明显下降（3月12日血压为80／55mmHg，并进一步下降）、心率146次／分进而降至0次／分，并结合存在腹腔感染等，符合感染性休克等诊断。3、关于胃癌术后吻合口瘘的诊断：吻合口瘘是胃癌切除术后的并发症之一。吻合口瘘常伴有腹腔感染的临床表现，如发热、腹痛、白细胞升高等，严重时可出现感染性休克，故通过B超等辅助检查，再结合临床表现有且于诊断吻合口瘘。根据医方第二次病历资料，根据胃镜检查（距门齿40cm达吻合口，见多处达小不等的瘘口）、手术记录等，结合患者术后发热、B超检查、血常规检查等辅助检查，不能排除吻合口瘘的诊断，医方在患者第二次入院时诊断为吻合口瘘无明显不当。（二）关于医方对患者的诊疗过程中是否存在过失的问题。1、有关辅助检查问题：（1）术后体温一般有变化，主要表现为发热。正常的手术热特点为术后第1～3天体温开始上升，多不超过39℃，通常3～4天后即逐渐下降至正常，否则视为异常。胃癌术后异常体温相关因素有切口感染、吻合口瘘、腹腔感染等。根据医方第一次病历资料，患者术后次日即出现发热，不能排除与手术热有关，而术后4天后仍持续发热，医方并未引起重视，并未采取进一步的措施（如行血常规检查、细菌培养等辅助检查，已确诊是否存在感染）。（2）根据医方第二次病历资料，医方在患者入院时即诊断为吻合口瘘，不能排除感染，但医方仍未及时行细菌培养加药敏试验等检查。综上，说明医方辅助检查不全面、不及时，存在过失。2、关于有关治疗。（1）关于手术操作问题：根据医方第一次病历资料，医方在2013年2月16日术中未开胸，因开胸创伤大，可能引起更大的并发症，而医方在开腹术中游离到了食管下端，且“术中检查吻合和残端吻合严密，血运好，无张力”，因此，认定医方术中存在操作不当缺乏依据。（2）关于抗感染治疗问题：根据医方第一次病历资料，医方在对患者行胃癌根治术后没有及时诊断出是否存在感染，进而行有力的抗感染治疗，说明医方在抗感染方面存在不足。医方于2月21日停用抗生素，而抗生素一般应在体温、血常规等正常的情况下停用，但患者22日体温为基本为临界值，23日体温明显升高，24日出院时体温仍高于正常值，但医方并未积极分析寻找发热原因，如复查血常规、腹部B超等辅助检查以助诊断是否存在腹腔感染，因此，医方存在过失。根据医方第二次病历资料，患者入院时不能排除感染，但医方在患者入院后并未及时应用抗生素控制感染，且未及时行细菌培养加药敏试验，进而选用敏感抗生素控制感染，说明医方存在过失。（3）关于吻合口瘘的处理问题：①吻合口瘘的处理主要包括通过引流管充分有效引流、腔镜探查或再次开腹探查，清除腹腔和盆腔内积聚的肠液、胆汁及胰液，减少毒素的吸收及避免消化液对周围肠管和组织的腐蚀。根据医方第二次病历资料，医方虽然在患者入院后除采取腹腔引流管引流脓肿之外，于2月28日尝试在B超引导下胸腔腹腔置管引流，但患者在入院后持续发热，且体温逐渐上升；多次左侧腹腔引流管引流出淡黄色液体，右侧引流管周围敷料可见大量淡黄色渗液；血常规检查中性粒细胞比率明显高于正常值，上述异常提示经引流管引流腹腔脓肿、B超引导下置管引流效果欠佳，而医方在此情况下并未及时更换治疗方案，说明医方在处理吻合口瘘方面存在缺陷。②吻合口瘘形成后，瘘口周围组织可出现炎症感染，明显水肿，肠管与组织形成粘连，显露瘘口周围组织损伤，甚至新的肠瘘，也可能因为缝线的割裂进一步扩大瘘口。因此手术的目的不再是修补裂口，而是要在瘘口周围建已充分、确实有效的引流，清除腹腔各盆腔内积聚的肠液、胆汁及胰液，减少毒素的吸收及避免消化液对周围肠管和组织的腐蚀。因此，分析认为医方在3月12日手术时没有探查吻合口瘘，不宜认定存在过失。③根据3月12日手术记录，胆囊管可见胆汁样液体，为避免可能形成胆瘘，医方行胆囊切除术，在切除胆囊前未明确告知患方详细情况，存在不足。（4）关于其他治疗问题：根据医方第二次病历资料，患者入院时即存在低蛋白血症，但医方并未及时补充白蛋白以纠正低蛋白血症，存在过失。（三）关于医方的过失与患者的损害后果之间的因果关系的问题。胃癌根治术后吻合口瘘发生的原因很多，如肿癌患者本身营养状况欠佳，愈合及抗感染能力差、年龄因素、胃癌分期晚手术范围大、吻合口张力过大或吻合口血运障碍、吻合口切缘有癌组织残留等。根据现有材料，①医方辅助检查不全面，进而未能行有力的抗感染治疗，对患者吻合口瘘的预防及治疗、腹腔感染的控制进而死亡等损害后果存在不利影响。②医方在引流腹腔脓肿效果欠佳的情况下并未及时更换方案（如开腹探查），未及时纠正低蛋白血症等，对吻合口瘘的治疗、腹腔感染的控制进而死亡等损害后果存在不利影响。因此，分析认为医方的过失与患者术后出现吻合口瘘、腹腔感染进而死亡的损害后果之间存在因果关系。综合以上分析，医方在对患者的诊疗过程中存在过失，其过失与患者术后出现吻合口瘘、腹腔感染进而死亡的损害后果之间存在因果关系。鉴定意见：山东省立医院在对贾传增的诊疗过程中存在过失，其过失与患者的损害后果之间存在因果关系。被告省立医院对上述鉴定意见提出异议，但鉴定机构未更改鉴定意见。2015年5月26日山东金正法医司法鉴定所向本院出具《关于贾传增一案的函》，载明：济南市槐荫区人民法院，贵院委托我所对（2014）济槐法技委字第68号贾传增医疗损害赔偿纠纷案进行鉴定，我所鉴定人经审查材料后受理此案，并出具鲁金正司鉴所（2014）临鉴字第173号鉴定意见书，现贵院转来患方申请书要求对参与度进行补充鉴定，我所对参与度补充说明如下：山东省立医院对贾传增的诊疗过程中存在的过失对贾传增的损害后果的参与度约25～35%。（注：在参与度方面，鉴定人认为属于法医学专业中一种学理性探讨内容，在不同鉴定机构以及各方诉讼参与人之间也可能有不同的观点，因此鉴定人对参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，并非审判的法定依据）。医疗费方面，原告提交了济南铁路局济南站劳动人事科出具的《企业补充医疗保险报销核算单》3份，2012年4月13日的核算单载明：医疗费用总额419.88元。2013年4月19日的核算单载明：医疗费用总额34333.39元，统筹支付金额22917.38元。另一张2013年4月19日的核算单载明：医疗费用总额68555.54元，统筹支付金额44862.90元。同时原告还提交山东省立医院出具的2013年2月24日和2013年3月12日《山东省医院住院收费专用票据》复印件2张，2013年2月24日票据上载明：医保统筹22917.38元、个人负担11416.01元、医保卡支付3016.01元、合计34333.39元。2013年3月12日票据上载明：医保统筹44862.90元，个人负担23692.64元，医保卡支付233.93元，合计68555.54元。原告提交山东金正法医司法鉴定所出具的机打发票1张，载明鉴定服务费6500元。原、被告因上述费用及相关其他费用的赔偿问题产生纠纷，原告诉至本院，要求处理，
以上事实由病历、鉴定意见书、发票、核算单和双方当事人陈述在案为凭，并经开庭质证和审理，足以采信。
本院认为，原、被告间医疗关系明确。本院根据原告申请依法委托山东金正法医司法鉴定所作出鲁金正司鉴所（2014）临鉴字第173号鉴定意见书及2015年5月26日《关于贾传增一案的函》，合法有效，应予采信。根据第173号鉴定意见，被告省立医院在对贾传增的医疗过程中存在过错，且与损害后果有关，原告要求赔偿有理，应予支持。参照2015年5月26日《关于贾传增一案的函》中的意见，过错责任被告应以承担30%为宜。原、被告虽对鉴定意见和复函存有异议，但没有提交足够证据予以推翻，对原、被告的异议不予采信。关于医疗费方面，原告提交的核算单和《山东省医院住院收费专用票据》复印件可以看出，2012年4月13日核算单中记载的医疗费总额419.88元，原告并没有提交相应的收费票据及相应的病历予以佐证，无法证明该费用是否与原告的医疗过错有关，对该款项原告要求赔偿，本院不予支持。原告提交的2013年4月19日核算单2张与省立医院出具的住院收费专用票据和相关病历相印证，应予采信，核算单及票据上记载的医疗费总额分别为34333.39元和68555.54元，个人负担分别为11416.01元和23692.64元，医保统筹分别为22917.38元和44862.90元，对于个人负担部分原告要求赔偿应予支持。对医保统筹部分，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险先行支付后，有权向第三人追偿的规定，统筹部分已由基本医疗保险基金先行支付，原告要求再行赔偿，不予支持。为此，按30%的责任比例分担后被告省立医院应赔偿原告医疗费10532.59元，原告要求被告赔偿82647.05元证据不足，不予支持。关于住院伙食补助费，原告自2013年2月14日住院至2013年3月12日去世，共计住院25天，原告要求按每日30天计算，并无不当，但要求被告按80%承担责任比例证据不足，不予支持。按30%分担责任后，被告省立医院应赔偿原告住院伙食补助费225元。关于护理费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十一条规定，原则上有一个护理，医疗机构或鉴定机构有明确意见的可以参照确定护理人员人数。这是建立在需要护理的基础之上，是否需要护理，护理人数及护理天数（期限）应由医疗机构或鉴定部门确定。原告未提交医疗机构或鉴定部门出具的是否需要护理，护理人数及护理天数（期限）证明，原告方要求赔偿护理费证据不足，不予支持，可在有相关证据后另行处理。关于死亡赔偿金，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十九条规定，原告要求按2014年城镇居民人均可支配收入29222元计算，并无不当，按30%分担责任后，被告省立医院应赔偿原告死亡赔偿金175332元，原告要求被告按80%赔偿于法无据，不予支持。关于丧葬费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十七条规定，原告要求按山东省2014年在岗职工年平均工资52460元计算并无不当，按30%责任分担后，被告省立医院应赔偿原告方丧葬费7869元。原告要求按80%赔偿无据，不予支持。关于交通费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十二条规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发持的费用计算。交通费应当以正式票据凭，凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，但原告未提交正式票据。根据患者贾传增的就医情况，酌情给予交通费100元的赔偿。关于鉴定费，鉴定费共计花费6500元，按30%分担责任后，被告省立医院应赔偿原告方鉴定费1950元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十八条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》结合本案患者贾传增的病情及被告省立医院的过错程度，原告要求赔偿精神损害抚慰金有理，但要求7万元的赔偿过高，本案为医疗责任纠纷，被告的过错是一种过失，对贾传增的死亡为次要责任，为此，酌情，被告省立医院赔偿原告方精神损害抚慰金7000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条及相关民事法规政策规定，判决如下：
一、被告山东省立医院于本判决生效之日起10日赔偿原告张吉俊、贾秀娟医疗费10532.59元。
二、被告山东省立医院于本判决生效之日起10日赔偿原告张吉俊、贾秀娟住院伙食补助费225元。
三、被告山东省立医院于本判决生效之日起10日赔偿原告张吉俊、贾秀娟交通费100元。
四、被告山东省立医院于本判决生效之日起10日赔偿原告张吉俊、贾秀娟丧葬费7869元。
五、被告山东省立医院于本判决生效之日起10日赔偿原告张吉俊、贾秀娟死亡赔偿金175332元。
六、被告山东省立医院于本判决生效之日起10日赔偿原告张吉俊、贾秀娟鉴定费1950元。
七、被告山东省立医院于本判决生效之日起10日赔偿原告张吉俊、贾秀娟精神损害抚慰金7000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；
八、驳回原告张吉俊、贾秀娟其他诉讼请求；
案件受理费10350元，由原告张吉俊、贾秀娟负担6900元，被告山东省立医院负担3450元。
如不服本判决，可在本判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 毕研铭
人民陪审员 张 嬿
人民陪审员 韩德军
二〇一五年七月二十日
书 记 员 张 莉