安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）皖01民终2443号
上诉人（原审原告）：秦庭凤，女，1956年10月21日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。
上诉人（原审原告）：钟海军，男，1980年2月8日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。
上诉人（原审原告）：钟能霞，女，1985年10月2日出生，汉族，住安徽省合肥市蜀山区。
上述三上诉人共同委托诉讼代理人：陈俊福，安徽国运律师事务所律师。
上述三上诉人共同委托诉讼代理人：夏友飞，安徽国运律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）：安徽医科大学第二附属医院，住所地安徽省合肥经开区芙蓉路678号，统一社会信用代码123400007690318502。
法定代表人：鲁超，院长。
委托诉讼代理人：郝淑红，安徽天瑞律师事务所律师。
上诉人秦庭凤、钟海军、钟能霞与被上诉人安徽医科大学第二附属医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥高新技术产业开发区人民法院（2016）皖0191民初2510号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月6日立案后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
秦庭凤、钟海军、钟能霞上诉请求：1．请求二审法院撤销一审判决，改判支持秦庭凤、钟海军、钟能霞一审全部诉讼请求；2、判令安徽医科大学第二附属医院承担本案一审、二审全部诉讼费用。事实与理由：一、一审法院事实认定不清。（一）关于秦庭凤、钟海军、钟能霞是否对死亡原因提出异议。患者钟义会于2016年6月20日在安徽医科大学第二附属医院死亡后，秦庭凤等当天即对患者死因及诊疗行为向该院口头提出了异议，并口头要求该院立即封存患者住院全部病历以固定证据，为下一步诉讼准备，安徽医科大学第二附属医院正是在知晓秦庭凤等提出的异议后，才同意配合封存病历，一审法院认为秦庭凤等没有对死亡原因提出异议，属事实认定不清。双方共同封存病历行为本身即说明双方已经就患者死亡产生纠纷，一审法院的认定既不符合事实，也不符合常理和逻辑，显然错误。（二）关于患者死因是否不明。患者入院后的诊断为l、发热（待查）、感染性发热(?)、结缔组织病(?)；死亡小结中明确记载：6月17日全院多科室会诊意见如下：风湿免疫科会诊后考虑：结缔组织病可能性大，尤其是巨细胞血管炎可能，并建议可转该科治疗；皮肤科会诊意见：考虑混合性结缔组织病可能，皮肌炎可能；感染科意见：考虑感染可能性小，风湿免疫系统疾病可能。综合各科意见：目前患者系FUO（发热待查），考虑风湿免疫系统疾病可能性大，感染可能性小，淋巴瘤待排。从该记载中可以明确知道直至患者6月20日死亡，患者的疾病最终也没有明确诊断，其死亡原因更不可能明确。安徽医科大学第二附属医院出具的居民死亡医学证明（推断）书中记载死亡原因为：多脏器功能衰竭、结缔组织病，但是结合患者诊疗经过和病历资料可以看出，该记录与事实不符，病历中明确记载目前患者仍然是发热待查，并没有明确的诊断，所有的原因皆是可能的推断，安徽医科大学第二附属医院在死亡医学证明书上没有如实记载，本身就有过错，且可能导致普通人产生误解。安徽医科大学第二附属医院在本案患者诊疗过程中直至患者死亡均未确诊，死亡原因当然不明，一审法院未对该事实进行认定。二、关于“尸检告知义务”一审法院法律适用和理解均有误。依据《医疗事故处理条例》第18条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第十六条明确规定，患者就医后死亡，医患双方对死因有异议的，医疗机构应书面告知患者一方进行尸检。如因医疗机构未书面告知而导致未行尸检的，由医疗机构承担不利后果。结合前述第一部分对事实部分的认定可知，本案存在死亡原因不确定和对死因有异议的双重情形，安徽医科大学第二附属医院依法应当履行尸检书面告知义务，否则应承担不利后果，一审法院判决患者承担该不利后果系法律适用有误。同时一审法院认为秦庭凤等未对死亡原因提出异议，故应当由秦庭凤等承担不利后果。既不符合事实，也是对该条款的误解，加重了秦庭凤等的举证责任，侵犯了其等合法权益。首先该条规定医患双方对死因有异议的，实际上包含患者死亡原因不明的情形，因为既然死亡原因不明，作为医方其都不知道死亡原因，显然医方自己就是对死亡原因有异议，因为患者死亡原因可能有很多种情形，这一点在死亡小结中已经有明确记载，各科室会诊意见均不统一，最后也没有一明确意见，故一审法院的认定系对该条款的误解；其次，医方主张患方没有对死亡原因提出异议，患方明确表示己口头提出异议并要求封存了病历，而医方没有提供任何证据证明患方没有对死亡原因提出异议，但是医方的书面告知尸检义务是法定的，而患方的对死亡原因提出异议完全可以通过口头告知并通过其后的行为也是完全可以认定的。在此情形下一审法院结合案情应当要求医方提供证据证明患方没有对死亡原因提出异议，如果对死亡原因没有异议，其要求封存病历的行为就变得毫无意义。一审判决故意遗漏了该重要事实，直接认定医方说法，明显加重了患方的举证责任，导致对患方产生不利的后果，明显错误。
安徽医科大学第二附属医院二审辩称，一、秦庭凤、钟海军、钟能霞无证据证明安徽医科大学第二附属医院的诊疗行为存在过错，也无证据证明患者钟义会的死亡与医疗行为存在因果关系，因此依法应当承担举证不能的法律后果，一审法院驳回秦庭凤、钟海军、钟能霞的诉请，认定事实清楚、适用法律正确。1、医疗损害责任纠纷案件实行过错责任原则，根据最高院新颁布的并于2017年12月14日实施的《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十六条第二款规定，本解释施行后尚未终审的案件，适用本解释。第四条规定，患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。根据该解释，证明医疗机构过错及诊疗行为与损害之间具有因果关系的举证责任在患方。2、医疗行为具有高度的专业性，法官不具有专业的医学知识，无法对医疗行为是否存在过错以及因果关系进行专业的认定，因此法律规定医疗损害责任纠纷案件应当进行医疗损害鉴定，由医疗临床鉴定专家出具医疗行为是否具有过错以及医疗行为与损害后果是否具有因果关系的鉴定意见。3、秦庭凤、钟海军、钟能霞不是医学临床专家，也没有申请医疗专家作为专家证人出庭来证明其等的主张，所以其等主张医院存在过错的观点没有任何医疗专家或医疗临床鉴定专家的佐证，不应当采信。4、本案因秦庭凤、钟海军、钟能霞的原因导致无法进行医疗损害鉴定，其等没有证据证明医疗行为存在过错以及医疗行为与损害之间具有因果关系，依法应当承担举证不能的法律后果。二、本案无法进行医疗损害鉴定是因未进行尸检，而未进行尸检是秦庭凤、钟海军、钟能霞的原因导致的，一审法院认定秦庭凤等未提供证据证明对患者的死因提出了异议，事实清楚。1、秦庭凤等未提交任何证据证明对患者的死因提出了异议。封存病历不能认为是对患者的死因提出了异议，秦庭凤等关于封存病历就是对患者的死因提出异议的主张明显错误。对于患者没有死亡的医疗纠纷案件也存在封存病历的情况，所以封存病历只说明对诊疗行为存有异议，不能证明是对死因存有异议。法律只明确规定医患双方对死因有异议的，医疗机构才应当告知尸检，并未规定封存病历的应当告知尸检。2、《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。该条并未对因就医发生死亡后果应如何进行尸检或者由谁提出的问题作出明确规定，也没有规定尸检的告知方式。3、《安徽省高院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第十六条，患者就医后死亡，医患双方对死因有异议的，医疗机构应书面告知患者一方进行尸检。如因患者一方的原因未行尸检，导致无法认定诊疗行为有无过错或过错诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的，患者一方应承担不利后果。患者死亡后，医院的义务是必须出具居民死亡医学证明（推断）书记载死亡原因，并交付给患者家属用作销户及火化之用，医院不可能对自己记载的死因有异议，因此该条规定医患双方对死因有异议的只能是患方对医疗机构出具的死因提出异议，只有患方提出异议，医疗机构才有义务书面告知尸检，对患方未提出死因异议的，医院无责任和义务告知尸检。4、医院是绝大多数患者死亡的死因认定机构，每年医院都会死亡许多患者，没有任何法律规定患者死亡后必须进行尸检，而根据习俗许多患者家属也不愿意尸检。钟义会死亡后转到殡仪馆，遗体一直由秦庭凤等处理，秦庭凤等在一审中未提供火化证明，安徽医科大学第二附属医院也不知道钟义会何时火化，如果确实如秦庭凤等所说的对钟义会的死因有异议，也可以自行申请尸检而不是火化。三、安徽医科大学第二附属医院对患者钟义会的诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，钟义会的死亡完全是自身疾病发展的自然转归，与医院的医疗行为没有因果关系，安徽医科大学第二附属医院不应当承担任何责任。综上，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，判决结果正确合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
秦庭凤、钟海军、钟能霞向一审法院起诉请求：1、安徽医科大学第二附属医院赔偿秦庭凤、钟海军、钟能霞医疗费9970.02元、护理费2187元、住院伙食补助费1800元、营养费540元、丧葬费29551元、交通费800元、死亡赔偿金466496元，合计511344.02元中的70%即357940.8元；2、安徽医科大学第二附属医院一次性赔偿秦庭凤、钟海军、钟能霞精神损害抚慰金80000元；3、本案全部诉讼费用由安徽医科大学第二附属医院承担。
一审法院认定事实：2016年6月3日，钟义会因间断发热伴全身酸痛1周入住安徽医科大学第二附属医院就诊，入院诊断为发热（待查）、感染性发热（？）、结缔组织病（？）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（药物支架植入术后）、高血压病（3级，很高危）、慢性阻塞性肺病、肺大泡、银屑病。钟义会住院后，安徽医科大学第二附属医院对其进行了相关检查、治疗。2016年6月20日，钟义会在安徽医科大学第二附属医院死亡，安徽医科大学第二附属医院出具的居民死亡医学证明（推断）书记载死亡原因为“多脏器功能衰竭，结缔组织病”。钟义会在安徽医科大学第二附属医院治疗期间共花费医疗费37330.96元，其中医保统筹支付25868.82元，钟义会支付11462.14元。2016年6月29日，钟义会的妻子秦庭凤、儿子钟海军、女儿钟能霞诉至该院，要求判如所请。诉讼中，根据秦庭凤、钟海军、钟能霞、安徽医科大学第二附属医院的申请，该院先后委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心、湖北同济法医学司法鉴定中心对安徽医科大学第二附属医院对钟义会的诊疗过程有无过错、安徽医科大学第二附属医院的诊疗行为与钟义会死亡之间是否具有因果关系、安徽医科大学第二附属医院的诊疗行为与钟义会死亡结果的参与度（如果具有因果关系）进行鉴定，两家鉴定机构均因未行尸检明确死因以致无法完成鉴定而不予受理。一审法院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，秦庭凤、钟海军、钟能霞未能举证证明安徽医科大学第二附属医院在对钟义会的诊疗过程中存在过错；秦庭凤、钟海军、钟能霞认为安徽医科大学第二附属医院没有及时书面建议对患者进行尸检，导致错过尸检时机，因此无法鉴定，应承担不利的诉讼后果，该院认为，根据《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第十六条关于“患者就医后死亡，医患双方对死因有异议的，医疗机构应书面告知患者一方进行尸检。如因患者一方的原因未行尸检，导致无法认定诊疗行为有无过错或过错诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的，患者一方应承担不利后果”的意见，患方对患者死因有异议的，医方才有义务告知进行尸检，钟义会死亡后，安徽医科大学第二附属医院出具了居民死亡医学证明（推断）书，记载死亡原因为“多脏器功能衰竭，结缔组织病”，秦庭凤、钟海军、钟能霞未举证证明其就居民死亡医学证明（推断）书记载的钟义会死亡原因提出异议，应由秦庭凤、钟海军、钟能霞承担未行尸检的不利后果。综上，秦庭凤、钟海军、钟能霞未能举证证明安徽医科大学第二附属医院在对钟义会的诊疗过程中存在过错或存在其他应承担赔偿责任的情形，该院对其等诉请不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回秦庭凤、钟海军、钟能霞的诉讼请求。案件受理费7869元，减半收取为3935元，由秦庭凤、钟海军、钟能霞负担。
本院二审期间，双方当事人均未向本院提交新的证据。本院对一审法院认定的事实予以确认。
本院认为：案涉《居民死亡医学证明（推断）书》明确患者钟义会死亡原因为“多脏器功能衰竭、结缔组织病”，秦庭凤、钟海军、钟能霞等对此不予认可，主张截至患者钟义会死亡时安徽医科大学第二附属医院尚未能确诊，故患者钟义会的死亡原因当然不明，本院经审查安徽医科大学第二附属医院诊疗病历发现该院针对患者钟义会的病情多次会诊，且在2016年6月16日至2016年6月20日期间每日均有加急多科会诊的情况，鉴于病人病情的发展及医疗诊断本身的特殊性，患者钟义会的病情存在多种可能性及不可预见性，安徽医科大学第二附属医院现综合患者钟义会的治疗情况已经对其死亡给出了具体原因，秦庭凤等虽然主张患者钟义会死因不明，但是未能举证以证实，故本院对秦庭凤、钟海军、钟能霞关于钟义会死因不明的主张不予支持。秦庭凤、钟海军、钟能霞主张其等通过口头提出异议、要求安徽医科大学第二附属医院封存病历的形式就患者钟义会的死因提出了异议，安徽医科大学第二附属医院对此不予认可，且秦庭凤、钟海军、钟能霞亦未能提供证据证实封存病历在法律上等同于就死因提出异议，故本院对秦庭凤、钟海军、钟能霞关于其等在法定期限内已经就患者钟义会死因向安徽医科大学第二附属医院提出正式异议的主张不予支持。秦庭凤、钟海军、钟能霞主张因其等就钟义会死因向安徽医科大学第二附属医院提出异议后该院未依法履行告知尸检义务导致鉴定不能的后果应由安徽医科大学第二附属医院负担，该院应承担患者钟义会死亡给其等造成的全部损失，《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第十六条规定：“患者就医后死亡，医患双方对死因有异议的，医疗机构应书面告知患者一方进行尸检。如因患者一方的原因未行尸检，导致无法认定诊疗行为有无过错或过错诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系的，患者一方应承担不利后果”，该规定明确了医患双方对死因有异议是院方书面告知患者一方进行尸检的前提，秦庭凤、钟海军、钟能霞未能证实其等在收取钟义会死亡证明书时对患者钟义会死因提出异议，院方并无跨越前置条件告知其等对钟义会进行尸检的义务；秦庭凤、钟海军、钟能霞在钟义会死亡后短时间内就将患者钟义会尸体拉走即行火化的客观情况亦可以反映其等当时并未对钟义会死因存有异议，若秦庭凤、钟海军、钟能霞若对钟义会死因有异议，即便安徽医科大学第二附属医院未书面告知其等尸检，秦庭凤、钟海军、钟能霞在尸体火化前也有时间及条件自行委托尸检，秦庭凤、钟海军、钟能霞将未能尸检导致鉴定不能的后果归于安徽医科大学第二附属医院未履行法定告知尸检义务的主张不能成立，本院不予支持。综上，上诉人秦庭凤、钟海军、钟能霞的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费7869元，由秦庭凤、钟海军、钟能霞负担。
本判决为终审判决。
审判长 张 虹
审判员 刘松柏
审判员 于海波
二〇一八年五月八日
书记员 刘付兴
附本案适用的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。