广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法民一终字第7091号
上诉人（原审原告）：陈某如，住广东省汕头市潮南区。
上诉人（原审原告）：陈某森，住址同上。
以上两上诉人共同委托代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：赵某荣诊所，住所地广东省广州市白云区。
负责人：赵某荣，该诊所主任。
被上诉人（原审被告）：赵某荣，住广东省广州市海珠区。
以上两被上诉人共同委托代理人：朱玉虎，广东谨然律师事务所律师。
上诉人陈某如、陈某森因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2012）穗云法民一初字第375号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：2011年11月3日早上8时54分，广州市公安局黄石派出所接到“110”接转的报警电话，称“黄石街江厦村白社直街1号成荣门诊部门口，有一男子因吃白粉过量，可能人已不行了，请民警到场处理”。同日早上9时，广州市急救医疗网络也收到了救急电话呼“120”到场协助救治。据广州市急救医疗网络救护车出车××单记载，患者意识丧失，无呼吸，大动脉博动消失，皮肤粘膜紫绀，心电图呈一直线，宣告院前死亡。
同年11月8日，陈某如委托南方医科大学司法鉴定中心对陈某的死亡原因进行鉴定。同年12月14日，南方医科大学司法鉴定中心出具鉴定意见书，结论为“陈某系因脑动脉结节性多动脉炎并发颅内出血致中枢性循环、呼吸衰竭而死亡”。
为证实赵某荣诊所存在过错，陈某如、陈某森在庭审中出具了赵某荣诊所补作的一份病历，用以证实陈某于2011年11月3日早上6时50分到赵某荣诊所就诊，由于赵某荣诊所的延误，导致了陈某的死亡。赵某荣诊所、赵某荣对此的质证意见为：赵某荣诊所的医护人员8时上班时发现陈某已神志不清，出于人道对其进行抢救，之后在当天下午6点多对死者的抢救情形补写病历完全符合医疗方面的规定，不存在过错。
本案在审理过程中双方均提出医疗事故鉴定申请，该院遂委托广州市医学会就赵某荣诊所的行为是否构成医疗事故、是否违反诊疗护理规范、常规，该行为××患者的损害后果是否具有因果关系等进行鉴定。2013年7月31日广州市医学会以广州医鉴（2012）229号作出《医疗事故技术鉴定书》，认为（一）医方在对患者陈某的诊疗过程中，缺失下列医疗文书：××患者就诊时的生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压）以及神经系统重要体征（如瞳孔变化、是否存在肢体瘫痪）等相关××，无法全面了解就诊时患××的严重程度。（二）医患双方对患者救治的具体时间存在争议：患方陈述，患者至医方时的时间为2011年11月3日6：50，而医方陈述，其上午8点开诊时见患者，即予救治；因此，无法判断医方是否存在延误治疗或处理不及时之情形。患者系因脑动脉结节性多动脉炎并发颅内出血致中枢性循环、呼吸衰竭而死亡，就目前医患双方提供的鉴定资料以及上述原因，无法判断医方的医疗行为××患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系，故无法对本医案作出医疗事故技术鉴定结论。
另查明，赵某荣诊所经核准登记，领取了《医疗机构执业许可证》，经有关部门核定的诊疗科目为：内科。
还查明，陈某××陈某如、陈某森分别为夫妻关系、父子关系。
原审法院认为：依据证据规则，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。本案中陈某如、陈某森认为陈某是2011年11月3日早上6点50分到被告处就诊，但陈某如、陈某森仅提供了一份病历用以证明该事实，而该病历所反映的时间为下午6点50分，被告称该时间为补写病历的时间，其上午8点开诊时见患者陈某。由此可见，双方对陈某的就诊时间存在争议，对此，陈某如、陈某森就该事实负有举证义务。广州市医学会在陈某的就诊时间无法确定的情形下，无法判断被告是否存在延误治疗或处理不及时的情形，从而无法对本案作出医疗事故技术鉴定结论，该不利后果应由陈某如、陈某森承担。被告在自身的医疗条件和救助设备有限的情况下通过“120”急救中心将陈某转诊，其行为符合首诊负责制的要求，并无不当。陈某如、陈某森认为被告的救治行为存在过错的依据不足，故对其要求被告赔偿损失的诉讼请求本院不予支持。据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，于2014年9月9日作出如下判决：驳回陈某如、陈某森的诉讼请求。案件受理费3469元，由陈某如、陈某森负担。
判后，陈某如、陈某森不服，向本院提起上诉称：一、××患者的时间、××患××情的举证责任分配错误。按照法律规定，接诊时间及××患××情应当由医方举证。依照《侵权责任法》第六十一条、《病历书写基本规范》第三条、第十二条、第十三条、第二十二条第八款、《医疗事故处理条例》第八条之规定，医疗机构及医务人员应当按照规定填写并妥善保管相关病历资料。××患者，未能及时书写病例的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。××患者时应将其接诊时间、主诉、体查、抢救内容等一一××在病历上，特别是××病人的抢救，更应详细××开始抢救的时间、患者当时的生命体征、抢救措施及相应时间，以证明其诊疗的相关情况。因此，××接诊时间及接诊时患××情是医方法定义务。二、因医方未履行法定义务导致本案鉴定不能，应由医方承担不利后果。本案鉴定不能原因有二：一是缺乏医疗文书，缺乏患者就诊时生命体征的××等资料，鉴定专家无法判断患者门诊时的具体情况，无法做出鉴定结论。如前所述，法律法规对医方如何××病历有详细规定，但医方事后超过规定时间补写的病历仍然缺失接诊时间及患者生命体征等情况。而且，医方认为病历上填写的时间是补写病历的时间，这××临床病历书写规范相悖，也是严重违反法律规定的。故缺失相应医疗文书是医方的责任所致。××患者就诊时间存在争议，导致无法鉴定。医方本应在病历上书写接诊时间而未写明，且将本应填写的接诊时间填写为书写病历的时间。病历记载的“6：50pm”可能是“6：50am”的误写。医方既然不承认是误写，那么应承担未写明接诊时间的不利后果。现在双方对接诊时间存在争议，完全是因为医方未履行法定义务导致的，这是医方的过错。依据省法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第六条的规定，病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能作出合理解释的，应由医方承担不利后果。××患××情，依据证据规定，可以推定医方隐瞒了真实的接诊时间及患××情，因为××真实××将会导致医方承担不利后果。在医方未能正确书写病历，未提供有关医疗文书导致鉴定不能的情况下，应当由医方承担鉴定不能的法律后果。三、医方的诊疗行为存在严重过错，××患者死亡之间存在因果关系。××患者到诊时已经处于频临死亡状态，那么医方按照诊疗常规也不可能首先为患者使用维生素C和B6静脉注射。医方应当测量生命体征，如血压、心率下降或呼吸微弱时，应使用升压、强某、肾上腺素、呼吸兴奋等药物抢救。维生素C及B6临床上用于止吐、营养，并非常规用药，故当时××患者处于频临死亡状态，上述两种药不可能作为首选药物。故从病历上看，医方未对患者实施对症的抢救措施，其抢救措施违反诊疗规范。××患者生命体征，这是××患者的生命体征，这说明医方连最基本的诊疗措施都没有做出，抢救过程中不清楚患者的生命体征变化，不可能做出正确判断，给予正确诊疗。而且，接诊医生廖某不具备合法行医资格，医方没有安排有资质的人给予诊疗，涉嫌非法行医，也违反了《执业医师法》要求医生按执业范围执业的规定。这也属于医方违反《侵权责任法》第五十八条规定的医方违反法律、法规及有关诊疗规范之处，应推定过错。据此，陈某如、陈某森上诉请求为：一、撤销原审判决，改判赵某荣诊所、赵某荣赔偿死亡赔偿金477956元、丧葬费20387.5元、交通费2000元、鉴定费10500元、误工费3000元、精神损害抚慰金80000元，共计593843.5元。由赵某荣诊所、赵某荣承担本案一、二审诉讼费。
赵某荣诊所、赵某荣共同答辩称：同意原审判决。首先，我方登记科目仅为内科，不是具有急救措施的综合医院，只是一家诊所。其次，死者不是我方诊所的患者。我方上班时间是上午8点到次日2点。因诊疗科目的限制，不可能也没有必要24小时上班。本案事实是当天上午，我方工作人员发现后死者后，出于职业道德对其进行抢救并帮助其联系110、120，我方不清楚死者的具体身份及病因。最后，从侵权责任的构成要件看，我方对死者的救助行为和联系急救中心等行为不存在过错。根据尸检报告，死者死于脑溢血并发症，××我方或急救中心不存在因果关系。我方在整个过程中尽到了医疗机构人道主义救助责任，也尽到了审慎救助的义务，不存在任何过错。我方恳请法庭查明事实，驳回上诉人上诉请求。
二审查明事实××一审法院查明事实一致。
本院认为：依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
本案中，关于陈某到达诊所的方式，赵某荣诊所称陈某是被一男一女带至诊所。对此事实，双方存在争议，依照上述规定，陈某到达诊所的方式应当由陈某如、陈某森承担证明责任。因陈某如、陈某森在陈某发病时不在其身边，对此也没有提供相应证据。本院认为，《广州市急救医疗网络救护车出车××》记载陈某意识障碍2小时，意识丧失30分钟，该××是第三方××，可信度高。结合陈某因“脑动脉结节性多动脉炎并发颅内出血致中枢性循环、呼吸衰竭”而死亡的事实，赵某荣诊所关于陈某是由他人带至诊所的陈述符合情理，可信度高，可以采纳。
关于赵某荣诊所的营业时间，陈某如、陈某森主张该诊所是24小时营业的，依照上述规定，陈某如、陈某森对此也应当提供证据。对此，陈某如、陈某森未提供证据。本院认为：赵某荣诊所只有三名医务人员，核定的诊疗科目仅为内科，医疗条件及水平十分有限。赵某荣诊所陈述并非24小时营业以及不具备急诊功能符合其技术条件，也符合日常生活经验。据此，在陈某如、陈某森未举证证实赵某荣诊所为24小时营业的情况下，本院对陈某如、陈某森关于赵某荣诊所是24小时营业的主张不予采纳。
本案中，根据赵某荣诊所的陈述，陈某于当日早上7时左右被陌生人送至诊所，此时诊所医护人员尚未上班，故该诊所对陈某没有救护义务。至早上8时，诊所医护人员上班后，即对陈某采取输氧、胸外按压、输液等急救措施。但此时陈某已神志不清、病情××，因诊所没有抢救××病人的医疗条件和医疗水平，其对陈某采取的上述措施，只是基于医疗机构职业伦理而采取的一般性急救措施。最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十一条第（一）项规定，主张法律关系存在的当事人，应当对产生该法律关系的基本事实承担举证证明责任。综合本案情形，本案并非严格意义上的医疗关系。故陈某如、陈某森依据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条之规定主张本案应当由赵某荣诊所承担医疗损害鉴定不能的不利后果缺乏充分的事实依据，本院不予采纳。
关于赵某荣诊所对陈某履行救治义务的问题，赵某荣诊所医护人员上班后，发现陈某病情危急即对陈某采取输氧、胸外按压、输液等急救措施，这是符合该诊所的医疗水平和执业范围的。在发现急救措施没有效果后，又于8时54分、9时分别拨打110、120，120救护人员及时到场救助半小时后，对陈某宣告院前死亡。上述过程中，赵某荣诊所的救治行为是合理的，其已尽到××该诊所医疗水平相适应的合理诊疗义务，不存在过错。从因果关系看，陈某死于“脑动脉结节性多动脉炎并发颅内出血致中枢性循环、呼吸衰竭”，该病情即俗称的脑溢血，起病急骤，病情凶险，死亡率高，故从现有证据来看，赵某荣诊所的诊疗行为××陈某死亡的后果之间不存在相当因果关系。至于赵某荣诊所医师廖某的行医资格问题，廖某有助理医师具有医师资格证书，只是未在执业地卫生部门进行执业注册，其行为不属于非法行医。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第一款第（二）项之规定，医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务，医疗机构不承担赔偿责任。
综上所述，陈某如、陈某森的上诉请求缺乏充分依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费3469元，由陈某如、陈某森负担。
本判决为终审判决。
审判长 官健
审判员 年亚
审判员 魏巍
二〇一五年五月二十八日
书记员 彭穗
林俊达