上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第1090号
原告王美丽。
原告黄秋萍。
原告黄君。
原告黄芳芳。
四原告共同委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
四原告共同委托代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
被告上海市胸科医院，住所地上海市徐汇区淮海西路***号。
法定代表人高文，职务院长。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
原告王美丽、黄秋萍、黄君、黄芳芳诉被告上海市胸科医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，由审判员陈强独任审判，于2014年4月14日公开开庭进行了审理。原告黄君、黄芳芳及四原告共同委托代理人栾晓丽，被告上海市胸科医院的委托代理人孙再冉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王美丽、黄秋萍、黄君、黄芳芳诉称，四原告系患者黄某某的亲属。2012年12月11日，患者因“咳嗽咳痰、痰中带血2月”而入住被告处，入院诊断为左肺上叶支气管内占位、2型糖尿病。同年12月16日，被告为患者在全麻下行左肺上叶袖式切除术，术中冰冻切片为恶性肿瘤、切端未见肿瘤浸润。同年12月28日患者出院，不久患者出现咳嗽、咳痰，偶有痰中带血丝，故于2013年1月15日至被告处复诊，被告经CT、超声检查后于1月18日将患者收治入院，其中1月16日CT检查示：左胸腔术后改变，左侧胸膜增厚伴胸腔积液，左肺门软组织增厚伴左肺浸润影，阻塞性改变？右肺少许慢性炎症。1月19日患者血常规示：白细胞15.8×109／L，中性粒细胞78.8%，淋巴细胞14%，红细胞4.05×1012／L，血红蛋白131g／L，血小板196×109／L，血沉110mm／h，超敏C反应蛋白151，尿常规正常，肝肾功能基本正常。1月20日起被告即催促患者进行化疗，家属表示再考虑。1月23日，被告坚持要求患者决定化疗。1月24日8时，患者痰中带血呈鲜红色，但被告称可以化疗，故当日上午患者进行了GP方案化疗。1月25日5时30分许，患者如厕后出血咳血，约200毫升，被告予垂体后叶素治疗。8时主治医师查房认为没有关系。10时30分许，患者再次大咯血，血量有300至400毫升，家属当即要求被告施救，但被告医生却说没事、不要紧张、只是毛细血管破裂，只需加强止血药并予医嘱用药。13时，家属询问情况时，被告医生告知患者无生命危险，如止血药效果不佳，可以由放射科进行血管栓塞治疗。17时许，住院医师查房时仍告知家属，患者目前状态可，治疗需要程序，无须担心。19时，患者突然出现大咯血，19时05分医师到场抢救，19时20分麻醉医师到场予气管插管，由于电源插座不够，故实际到19时45分才找到接线板接上呼吸机抢救，但患者的心跳始终未曾恢复，至21时被告方实际已停止抢救，最终患者的死亡原因为窒息。由于家属对患者突然死亡无法接受，故经交涉，被告承诺可以调解，但在原告方办完患者丧事后，被告又拒绝调解。原告方认为，患者肺癌手术后不久即出现咳痰、咳血，第二次入院后，被告对患者未尽到高度注意义务，在患者血常规、胸部CT提示肺部存在严重感染及阻塞性病变以及化疗当天有痰中带鲜血，存在化疗禁忌症的情况下，仍为患者实施了化疗。被告未采取有效措施控制患者的胸部感染，以致累及血管后造成血管壁破裂而出血。在患者咯血量较大的情况下，被告未通过检查确定出血部位和原因，而是主观认定是毛细血管、小血管出血，且仅应用大量止血药而未及时采取动脉栓塞手术治疗，由于止血药应用超出规定剂量，引起患者血压升高及再次诱发了出血。在患者出现大咯血后，被告未及时予气管插管吸痰及呼吸机机械通气，未拍床旁片及进行血气分析检查，最终导致了患者因咯血后窒息死亡。故被告的诊疗行为存在过错，其应承担相应的赔偿责任。同时，被告亦涉嫌伪造或篡改病史，对于患者入院后咳嗽痰血症状、之后的咯血量以及抢救中气管插管、接上呼吸机的时间等均作了不实的记载。现诉至法院要求被告赔偿原告方医疗费16，340.40元、住院伙食补助费160元、营养费320元、护理费480元、交通费2，000元、丧葬费28，150元、死亡赔偿金803，760元、精神损害抚慰金50，000元、律师费20，000元、鉴定费3，500元，本案诉讼费由被告负担。
被告上海市胸科医院辩称，患者因肺癌根治术后到被告处进行化疗，并不存在化疗禁忌症，对此在被告提供了相应病史资料包括原告方所称的门诊CT摄片后，在案鉴定意见已经予以了明确，且被告在患者化疗前亦履行了相应告知义务。患者在化疗过程中出现咯血后，被告的相应诊疗行为均符合临床诊治规范，由于患者在应用了止血药物后，咯血得到抑制，故被告会诊医生认为进行检查无法看出出血部位，建议继续观察，如再有出血才进行动脉栓塞治疗。患者当时的情况时好时坏，在临床上要求被告对其病情发展充分预估属过高要求。之后患者在19时突发大咯血，被告予以了及时的抢救治疗，但患者病情进展迅速，最终导致死亡。虽然被告可能存在与家属沟通不充分的欠缺，但与患者的死亡无关，故被告不同意承担侵权赔偿责任。
经审理查明，涉案患者黄某某出生于1956年11月29日，其系原告王美丽丈夫及原告黄秋萍、黄君、黄芳芳父亲。患者因咳嗽、咳痰及痰中带血2月，诊断左肺上叶支气管内占位而于2012年12月11日入住被告医院，同年12月17日行左上肺袖切术，术中病理诊断左上肺癌，予左肺上叶肺癌根治术，术后病理示：左肺上叶管口支气管鳞细胞癌，低分化，肿瘤大小1.5×1×0.8厘米，支气管壁侵润；“肺门组”淋巴结1＋／1（2×1.8×1.5厘米）、“叶间组”淋巴结1＋／4枚见癌转移；支气管切端及“主动脉弓下组”、“隆突下组”、“食管旁组”、“下肺韧带组”、“上中下叶组”淋巴结未见癌转移。同年12月28日，患者出院。2013年1月18日，患者拟行术后第一次化疗，故再次入住被告肺内科，体检示双侧锁骨上未及肿大淋巴结、两肺未及干湿罗音，诊断“支气管肺癌，原发性，中央型，左上叶，鳞癌，左上肺切除术后，切端阴性，P-T1bN1M0，Ⅱa，PS1。1月19日血常规示：白细胞15.8×109／L（参考值：4.0-10.0×109／L），中性粒细胞78.8%（参考值：51.0-75.9%），淋巴细胞14%（参考值20-40%），红细胞4.05×1012／L（参考值：3.5-5.50×1012／L），血红蛋白131g／L（参考值110-160g／L），血小板196×109／L（参考值100-300×109／L），血沉110mm／h（参考值0-40mm／h），超敏C反应蛋白151（参考值0.0-10.0）。D二聚体0.5mg／L（参考值0.0-0.3mg／L）。1月23日，患方签字同意化疗。1月24日，因患方主诉患者昨日有痰血发生，故被告给予相应对症治疗，当日患者无其它特殊不适，应用“泰勒宁”止痛后，患者伤口处疼痛好转。当日，患者接受GP（建择1.8，DDP110mg）方案化疗。1月25日6时病史记载，患者解便后突然出现咯血，呈鲜红色伴血块，约200毫升。查：神清、精神萎，血压110／70毫米汞柱，左肺少量湿罗音，心率96次／分，律齐。被告予以垂体6U静脉推注，NS500毫升＋垂体后叶素6U静滴5-10毫升／h，约10分钟后咯血停止，医嘱：左侧卧位、继续观察。之后被告请胸外科会诊，考虑可能存在肺内小血管破裂，予以止血、抗炎对症治疗，必要时可行局部动脉栓塞治疗止血。同日10时40分查患者血常规：白细胞20.3×109／L，中性粒细胞87.3%，淋巴细胞8.0%，红细胞3.88×1012／L，血红蛋白123g／L，血小板314×109／L。凝血酶原时间、凝血酶时间正常，纤维蛋白原4.5g／L，D二聚体0.9mg／L。11时病史记载，患者仍有咯血发生，约100毫升，伴血块。被告考虑目前止血治疗控制不佳，故给予患者1级护理，同时给予垂体微泵入、心电监护。请放射科会诊后认为如仍咯血不能停止，可考虑安排局部动脉栓塞止血治疗。同日16时查患者血压156／104毫米汞柱，心率85次／分，呼吸22次／分，目前无咯血发生。当日19时许，患者突然出现大咯血，约500毫升，心率下降，呼吸抑制，被告即给予吸引、气管插管、止血，并给予呼吸兴奋剂、升压及胸外心脏按压，呼吸机支持，告知家属患者病危。之后被告予连续抢救2小时以上，但仍抢救无效，当日22时52分被告宣告患者死亡。
本案审理中，本院委托了上海市医学会就原、被告涉案医疗争议进行了医疗损害司法鉴定，该会于2013年9月10日出具医疗损害鉴定意见书，其分析意见认为：患者因左上肺癌根治术后38天再至被告处住院，2013年1月24日行术后辅助化疗，次日出现大咯血经抢救无效当日死亡。1、患者系支气管肺癌（鳞癌）、Ⅱa期、左上肺切除术后，诊断成立。此次入院后血常规示白细胞15.8×109／L，中性粒细胞78.8%，高于正常值，但病人无发热症状，无心肺功能障碍，无明确辅助化疗禁忌症。且化疗前被告已向患者家属告知相关化疗事宜，并签署知情同意书。2、患者化疗后次日晨出现咯血，咯血与辅助化疗行为无因果关系。被告给予了垂体后叶素等治疗，咯血得到控制。后续请胸外科、放射科会诊协同诊治，符合诊疗规范。当晚患者再突发大咯血，给予吸引、气管插管、止血等抢救措施，因无效而死亡。患者死亡原因系大咯血所致，病情进展迅速、死亡率高，此不良后果为目前医学难以完全避免；3、被告在诊疗过程中，存在对病情变化估计不足，未能与家属进行有效沟通，但此与患者的死亡不存在因果关系。鉴定结论为：本例不属于对患者人身的医疗损害；被告在医疗活动中对病情变化估计不足，未能与家属进行有效沟通，但此与患者的死亡不存在因果关系。为此鉴定，原告方支出鉴定费3，500元。
因原告方对上述鉴定意见提出异议，为此本院结合原告方的异议并根据本案审理需要向上海市医学会提出了书面征询意见，就患者在化疗前的CT及血常规提示是否属于化疗禁忌症、患者化疗前被告未作痰培养等复查是否违反诊疗常规、被告根据患者2013年1月25日早晨及上午的咯血情况仅应用止血药物治疗而未进行支气管镜及影像学等相关检查以及局部动脉栓塞治疗是否违反诊疗常规的问题进行了征询。上海市医学会于2014年7月出具答复函，其认为：1、患者2013年1月16日检查未提示肺部有急性感染的影像学证据，2013年1月19日血沉110mm／h、超敏C反应蛋白151，此两项指标异常并不是化疗的禁忌症。患者无发热、咳浓痰等急性肺部感染的症状。化疗前患方签署了知情同意书。患者化疗第二天出现大咯血后死亡，与所行的辅助化疗无因果关系。2、患者2013年1月25日发生咯血，被告的处理未违反医疗常规。支气管镜检查在咯血量较大时是否应用目前存在争议，因为支气管镜的吸引孔较细，不能有效吸出血块，且有加重气管阻塞的风险。3、被告2013年1月25日请胸外科、放射科会诊，但未及时与患方进一步沟通，对病情估计存在不足。
另查明，患者黄某某2013年1月18日至25日在被告处住院，预缴住院医疗费15000元，该次住院医疗费目前未与被告结算。
黄某某属外省市农业家庭户籍，其在2003年5月购买浙江省台州市某街道某社居某新村某幢某单元某室房产。
原告方为委托律师代理本案诉讼，支出律师代理费20，000元。
上述事实，有原、被告陈述，患者黄某某在被告处的门急诊就医记录册及住院病史、出院小结，原告方提供的黄某某咯血情况照片，沪医损鉴（2013）200号医疗损害鉴定意见书及上海市医学会答复函，黄某某房地产权证，原告方支出的住院医疗费预付款、鉴定费、律师费单据等证据材料为证，本院予以确认。
本院认为，公民、法人的合法权益受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害是否存在因果关系等问题，专业性均较强，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明其鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市医学会进行了医疗损害鉴定，认为被告在其诊疗过程中虽然存在对患者病情变化预估不足、未能就此与患者家属进行有效沟通的过错，但与患者的死亡之间不存在因果关系，故不构成对患者人身的医疗损害。上述鉴定意见及鉴定机关就本院的征询所作回复，对于原、被告所争议的患者是否存在化疗禁忌症、患者大咯血是否与化疗有关，被告根据患者的咯血情况所实施的诊疗行为是否充分得当、是否与当时的医疗水平相适应，患者的死亡与其自身咯血病情及被告的诊疗行为之间的因果关系等，均作了具体地分析说明，符合在案证据所证明的相关事实，本院应予以采纳。原告方主张患者在2013年1月25日上午咯血量有300至400毫升，但涉及判断标准等问题，仅凭其提供的照片对此并不能予以证明。而原告方主张被告在当日晚患者出现大咯血后抢救不及时，在案亦无证据证明。故本院均难以予以采信。现原告方要求被告承担侵权赔偿责任，缺乏相应事实及法律依据，本院不予支持。对于在案鉴定所指出的被告过错，本院认为，本案患者最终是因大咯血后窒息而死亡，虽然被告根据患者当时咯血情况依据临床经验并考量相应检查及手术条件、利弊后未予以动脉栓塞术治疗，从医学角度实属判断和选择的问题，但被告应将相应考量理由包括患者病情可能的走向与患方进行充分沟通，以保障患方的知情及参与选择权，也能使患方对于突发情况有心理准备，现因被告未履行上述相应义务，故本院将结合本案具体情况，酌定被告对原告方作一定的补偿并分担原告的律师费损失及承担本案司法鉴定费用。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条的规定，判决如下：
一、驳回原告王美丽、黄秋萍、黄君、黄芳芳要求被告上海市胸科医院赔偿的诉讼请求；
二、被告上海市胸科医院应于本判决生效之日起三日内补偿原告王美丽、黄秋萍、黄君、黄芳芳50，000元；
三、被告上海市胸科医院应于本判决生效之日起三日内支付原告王美丽、黄秋萍、黄君、黄芳芳律师费5，000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费13，006元，减半收取计6，503元（原告方已预缴），由原告王美丽、黄秋萍、黄君、黄芳芳负担5，913元，被告上海市胸科医院负担590元。司法鉴定费3，500元（原告方已预交），由被告上海市胸科医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈 强
二〇一四年八月二十九日
书记员 诸海云
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。