云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）云03民终670号上诉人（原审被告）曲靖市妇幼保健院（曲靖市儿童医院、曲靖妇产医院），原曲靖市妇幼医院。组织机构代码：43171684—4。地址：曲靖市寥廓南路371号。法定代表人余雄武，院长。委托代理人陈静，麒麟区建宁街道办事处法律服务所法律工作者（特别授权）。被上诉人（原审原告）芮某某，女，汉族，1966年12月20日生，工人，住曲靖市麒麟区。委托代理人车伦、邓虹，云南云都律师事务所律师（特别授权）。上诉人曲靖市妇幼保健院因与被上诉人芮某某医疗损害责任纠纷一案，不服曲靖市麒麟区人民法院（2015）麒民初字第132号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月12日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理确认，原告因痛经2年余，加重1年，于2010年1月14日入住被告处，入院诊断：子宫腺肌症。同年1月15日原告及其丈夫在手术前知情同意书上签名，同月16日被告为原告进行“次全子宫切除术”手术，术后，被告将次全子宫送检，病理诊断：1、子宫平滑肌瘤，腺肌症；2、宫内膜单纯性增生。同年1月23日原告出院。手术后，原告又到昆医附一院、云南省第一人民医院、曲靖市麒麟妇女儿童医院、云南省肿瘤医院、北京协和医院就诊，在被告处用去医疗费12197.61元，在其他医院用去医疗费33021.82元。2012年10月25日至2012年11月3日原告在解放军总医院做了宫颈切除手术，用去医疗费14992.08元。2011年8月18日原告将云曲靖市妇幼医院切片100188X3送云南省肿瘤医院病理分析，认为子宫平滑肌瘤，子宫内膜呈增生期改变，灶区呈轻度增生过长改变。本案在原一审过程中，根据被告申请，本院依法委托云南省第一人民医院司法鉴定中心对芮某某与曲靖市妇幼医院的医疗纠纷进行医疗过错鉴定。该鉴定中心作出鉴定结论：曲靖市妇幼医院为被鉴定人芮某某提供的此次诊疗服务符合诊疗操作规范，不构成医疗过错。被告支付鉴定费4300元。本案在重新审理过程中，经原被告协商确认司法鉴定机构并提出申请，本院委托昆明医科大学司法鉴定中心就原告子宫切片进行病理分析鉴定和被告的治疗是否存在过错，鉴定机构于2015年6月25日、10月13日分别作出了昆医大司法鉴定中心【2015】（病理）鉴字第154号鉴定意见书、昆医大司法鉴定中心【2015】（临床）鉴字第AC281号鉴定意见书。病理鉴定意见认为原告的病情为子宫平滑肌瘤；子宫内膜丧生期改变，部分腺泡轻度增生过长。临床鉴定意见为被告在给原告做手术前未告知原告可以行保守治疗，即使是“子宫腺肌症”也未告知原告手术后疼痛不一定就缓解，所以，被告对原告的诊疗行为存在过错。原告支付鉴定费1500元，被告支付鉴定费8000元。另查明，2011年5月9日，原、被告共同委托西南政法大学司法鉴定中心对手术前知情同意书其它栏目字迹形成时间进行鉴定，鉴定意见：病案号272804、姓名芮某某的《曲靖市妇幼医院》“手术知情同意书”中“其它”栏中第一行字迹的形成时间应晚于第二、三行字迹。原告支付鉴定费2200元。2011年8月10日云南春城司法鉴定中心鉴定：原告的子宫切除伤残等级评估：受检者子宫切除属七级伤残；子宫切除误工期评估：子宫切除误工期为90日；宫颈切除术后期费用评估：约需人民币7000元；宫颈切除误工期评估：如行宫颈切除术误工期为90日。原告支付鉴定费2400元。本案涉及到姓名为(芮某某)的相关资料与原告提交的身份证上的芮某某系同一人。原告至今共产生交通（住宿）费14357.5元、邮寄（代写材料）费1940元。原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》于2010年7月1日实施，此法律没有溯及力。本案原告在作次子宫切除手术时发生于2010年1月，损害后果发生在上述法律实施前，本案不适用《中华人民共和国侵权责任法》，适用于当时的法律。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任。”向云南省第一人民医院司法鉴定中心送检的材料未经法院认证，该鉴定程序违法，其鉴定意见，本院不予采纳。昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见本院予以采纳，被告在给原告做手术前未告知原告可以行保守治疗，即使是“子宫腺肌症”也未告知原告手术后疼痛不一定就缓解，被告对原告的诊疗行为存在过错。昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定意见书就原告的病理组织检验认为是子宫平滑肌瘤；子宫内膜丧生期改变，部分腺泡轻度增生过长，被告给原告作了次子宫切除手术，应承担全部责任。被告认为告知与不告知均会产生不好的结果，没有因果关系及只承担部分责任的抗辩意见本院不予采纳。所以，被告对原告以此产生的损失应承担赔偿责任。根据《中华人民共和国关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》第二百三十二条规定,原告在庭审调查时增加诉讼请求符合法律的规定。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款规定“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当给予赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾补偿金、残疾辅助器械费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当给予赔偿。”第十八条第一款规定“受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》予以确定。”第二十五条规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入并没有减少，或者伤残等级较低但造成职业妨碍严重影响其劳动就业的，可以对伤残赔偿金作相应调整。”《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第八条第二款规定“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担……判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。”原告请求赔偿的除了邮寄费外均属法律规定的赔偿范围，但原告在进行第二次手术时其已退休，没有误工费损失，后期治疗也没有误工损失，其请求第二次手术及后期治疗的误工费，本院不予支持；原告的医疗费12197.61元（其中住院费6551.51元、治疗费2541元、药费3105.1元）、住院伙食补助费1000元、营养费5000元、护理费1000元、误工费13405元、残疾赔偿金194392元、二次手术费14992.08元、后期治疗费33021.82元、鉴定费6100元、交通（住宿）费14357.5元符合法律的规定，本院予以确认。原告请求的精神损害抚慰金过高，本院予以支持30000元。故依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》第八条第二款规定，判决由被告曲靖市妇幼保健院于本判决发生法律效力后三十日赔偿原告芮某某医疗费12197.61元（其中住院费6551.51元、治疗费2541元、药费3105.1元）、住院伙食补助费1000元、营养费5000元、护理费1000元、误工费13405元、残疾赔偿金194392元、二次手术费14992.08元、后期治疗费33021.82元、鉴定费6100元、交通（住宿）费14357.5元、精神损害抚慰金30000元,共计赔偿325466.01元。案件受理费100元予以免交。一审判决宣判后，曲靖市妇幼医院不服，以一审法院认定事实不清、程序违法、责任划分不当、认定赔偿金额过高等为由，向本院提起上诉，请求：1、撤销麒麟区人民法院(2015)麒民初字第137号民事判决书，依法改判；2、诉讼费由被上诉人承担。主要理由是：1、一审法院认定事实不清导致判决错误。上诉人为被上诉人做了子宫次全切应承担全部责任，认定事实不清，根据被上诉人的症状、体征、辅助检查做出的初步诊断为子宫腺肌症，其临床表现与初步诊断吻合。上诉人在为被上诉人进行诊疗的过程中诊断是正确的，在被上诉人的疾病有明确手术指针的情况下征得被上诉人及其家属的同意为被上诉人进行手术的治疗是正确的。因此上诉人为被上诉人进行治疗的行为符合诊疗规范，而一审法院在事实认定中对此不予以认定。病理组织检验，上诉人提出就整块蜡块切割后进行切片检验，被上诉人不同意就整块蜡块进行检验，仅就上诉人切下来术后检验的一片蜡片进行检验，该蜡片仅一片，因受取材局限所致，其检验结果难以定论，所以昆明医科大学司法鉴定中心的病理检验鉴定结论不应认定为最终检验结果。而一审法院仅依据昆明医科大学的病理检验判决上诉人承担全部责任，缺乏认定责任的事实依据，因被上诉人不同意就整块蜡块进行检验因此应由被上诉人承担不利后果，而非上诉人承担。因此，一审法院认定事实不清，导致判决错误。2、一审法院程序违法导致责任划分不当。本案系医疗损害纠纷，在处理此类纠纷的司法实践中，为查明案件事实，明确责任通常都委托从事医学专业的鉴定人，进行医疗技术事故鉴定或司法过错鉴定以明确责任，而昆明医科大学司法鉴定中心的鉴定书仅有存在过错的鉴定结论，未明确承担责任的大小，该鉴定书存在欠缺，因此在一审开庭时，为明确责任上诉人提出就本案过错参与度大小即过错责任大小进行补充鉴定，而一审法院未予以采纳，损害了上诉人在诉讼中享有的权利。3、关于本案的赔偿金。①、被上诉人主张的治疗费2541元、药费3105．1元，因无县级医院的诊断证明印证治疗何种疾病，证据来源不合法，依法不应支持。②被上诉人主张的营养费根据相关法律规定，需有医嘱要求方可支持，但本案中被上诉人未提交相关医嘱，依法不应支持。③、被上诉人主张的二次手术14992．08元以及后期治疗费33021．82元。二次手术14992．08元，是被上诉人在有癌变可能的情况下在医生的建议下进行的手术，二次手术的支出与本次纠纷无任何的因果关系依法不应支持；后期治疗费(在被告医院手术后的治疗费)33021．82元因无相关鉴定依据以及其需后期治疗与本次纠纷无任何的因果关系，且被上诉人未提交任何证据证实，依法不应支持。④误工费：只应计算被上诉人第一次住院期间的费用。⑤精神抚慰金：法院已支持伤残赔偿金，因此精神抚慰金应适当酌情考虑，一审法院支持30000元过高。⑥交通住宿费，因被上诉人未提交系治疗疾病以及治疗疾病次数的相关证据应酌情考虑，但一审法院支持14357．5元过高。被上诉人芮某某答辩称：一审法院认定事实清楚，审理程序合法。责任划分正确及对本案赔偿金的认定符合法律规定。请求二审法院予以维持。二审中，双方当事人均未向本院提交新证据。经二审审理查明的事实与一审认定的一致，本院依法予以确认。本院认为，2015年6月16日上诉人妇幼保健院书面向麒麟区人民法院申请医疗事故司法过错鉴定，麒麟区人民法院经主导上诉人与被上诉人双方协商一致，确定了有鉴定资质的鉴定机构，委托鉴定的事项为上诉人妇幼医院是否存在医疗过错。同年6月25日昆明医科大学鉴定中心(2015)病理鉴字第154号鉴定检验报告书中载明被上诉人芮某某的子宫切片为3张。鉴定机构所出具的鉴定结论是按照委托鉴定的具体项目或要求而出具。因鉴定结论只是证明案件事实的证据之一，并非本案定案的唯一证据。麒麟区人民法院根据上诉人妇幼保健院在对被上诉人芮某某施行手术前未尽到完全告知医疗风险和替代治疗方案的义务，致被上诉人芮某某手术后伤残，以及上诉人妇幼保健院对手术前知情同意书的内容有篡改等行为，并综合全案其它情形作出由上诉人妇幼医院承担本案全部责任的判决结果，并无不当。至于本案的赔偿金问题，被上诉人芮某某所提供的医疗费用发票经原审人民法院查明系治疗本案讼争的疾病，故本院予以采信。综上所述，上诉人妇幼保健院的上诉理由不能成立，本院不予支持。原判认定事实清楚，审判程序合法，处理得当，应予维持。但是麒麟区人民法院在本院认为部分，将“最高人民法院《关于适用中华人民共和国民事诉讼法若干问题的解释》”误打印为“根据《中华人民共和国关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释》”有误，本院予以纠正。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费100元，予以免交。本判决为终审判决。本判决送达双方当事人即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向原审法院申请强制执行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。审 判 长  李强明审 判 员  何福浩代理审判员  王 曙二〇一六年七月四日书 记 员  贾琼丽