湖北省宜昌市伍家岗区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂伍家岗民初字第00057号原告王德荣。委托代理人王兵，湖北大诺律师事务所律师。特别授权代理。被告邵惠龙。被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司，住所地宜昌市猇亭区猇亭大道109号。法定代表人刘远征，该公司经理。被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部，住所地宜昌市沿江大道80-a号。代表人刘鑫海，该公司经理。委托代理人郑书华，湖北百思特律师事务所律师。委托代理人李爱武，湖北百思特律师事务所律师。原告王德荣与被告邵惠龙、宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部（以下简称“中财保宜昌分公司营业部”）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2014年12月26日受理后，依法由审判员马丽独任审判，于2015年2月5日公开开庭进行了审理。原告王德荣及其委托代理人王兵，被告邵惠龙、中财保宜昌分公司营业部的委托代理人郑书华到庭参加诉讼。被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司经本院传票合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼。庭审后，双方当事人申请庭外和解期限，未能达成一致。本案现已审理终结。原告王德荣诉称，2014年8月26日18时23分，原告驾驶无号牌三轮车沿伍临路由东向西行驶至伍临路与沿河交叉路口路段时，与被告邵惠龙驾驶的鄂e×××××号小轿车发生碰撞，造成王德荣受伤，两车受损的交通事故。经交警部门认定，被告邵惠龙承担本次事故的全部责任，原告无责任。原告受伤后被送往宜昌市中心人民医院住院治疗63天。被告邵惠龙驾驶的鄂e×××××号小轿车车主系被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司，该车在被告中财保宜昌分公司营业部投保有交强险和商业第三者责任保险，事故发生在保险期限内。现诉至人民法院，请求判令1、因本次交通事故原告造成的误工费、护理费、营养费等各项损失共计25252元，由被告中财保宜昌分公司营业部在保险范围内予以赔偿，赔偿后仍不足部分，由被告邵惠龙和宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司连带承担赔偿责任；2、被告邵惠龙和宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司承担本案诉讼费用。被告邵惠龙辩称，对事故的发生和交警部门的责任划分没有异议。原告住院期间的医疗费37178.47元及住院期间的护理费6155元已经由我全额支付了，请求在本案中一并处理。关于原告主张的误工费、营养费我没有异议。被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司未到庭参加诉讼，亦未提出书面答辩意见。被告中财保宜昌分公司营业部辩称，原告的损失是因本起交通事故造成的，如果肇事车辆驾驶员存在无证驾驶、醉酒驾驶和盗开机动车等法定免责情形，我公司将明确拒赔；被告为原告垫付的医疗费，因原告在起诉时未提出诉讼请求，故不应在本案中一并处理，如要一并处理应当对非医保用药进行核减；原告主张的误工费没有证据证实，应不予支持，诉讼费不应由保险公司承担。经审理查明，2014年8月26日18时23分，原告王德荣驾驶无号牌三轮车沿宜昌市伍临路由东向西行驶至伍临路与沿河交叉路口路段时，与被告邵惠龙驾驶的鄂e×××××号小轿车发生碰撞，造成原告受伤，两车受损的交通事故。该起道路交通事故经宜昌市公安局交通警察支队事故处理大队认定为：被告邵惠龙负全部责任，原告王德荣无责任。事故发生后，原告王德荣当即被送往宜昌市中心人民医院住院治疗63天，诊断为“⒈i型脑外伤，颅内出血⒉头皮裂伤并头皮血肿⒊左足挫裂伤并第五趾骨缺损⒋臀部烧伤⒌蛛网膜下腔出血，脑室内少量积血⒍左枕部头皮血肿，右额叶脑挫裂伤并小血肿形成”。于2014年10月28日出院，出院医嘱“⒈病休3月，需陪护，注意休息，加强营养；⒉加强功能锻炼；⒊预后有脑外伤后遗症可能，需定期复查；⒋目前患者仍有头昏头晕等症状，需对症治疗；⒌定期复查，不适随诊。”在此期间共发生门诊及住院医疗费37015.69元，被告邵惠龙已全额支付。被告邵惠龙另支付了原告住院期间60天的护理费。同时查明，被告邵惠龙驾驶的鄂e×××××号小轿车车主系被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司，被告邵惠龙系宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司员工，事发当时被告邵惠龙驾驶车辆正在履行职务。鄂e×××××号小轿车在被告中财保宜昌分公司营业部投保有交强险和商业第三者责任保险及不计免赔险，交通事故责任强制保险的责任限额为死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额2000元，商业第三者责任保险限额200000元，保险期限为2014年4月25日零时起至2015年4月24日二十四时止。上述事实，有原告的陈述，被告的答辩，原告提交的邵惠龙驾驶证复印件，鄂e×××××号小轿车行驶证复印件，道路交通事故认定书，宜昌市中心人民医院门诊病历、出院记录、出院诊断证明、医学影像检查报告单、住院病案、门诊医疗费收据、住院医疗费收据、收费明细，被告中财保宜昌分公司营业部提交的交强险保单复印件，以及本案庭审笔录等证据在卷佐证，足以证实。本院认为：一、公民的生命健康权应受法律保护。被告邵惠龙驾驶车辆与原告王德荣驾驶的无号牌三轮车发生碰撞，造成原告王德荣受伤及车辆受损的交通事故，经交警部门认定，邵惠龙承担本次事故的全部责任，王德荣无责任，该认定有充分的事实和法律依据，原、被告双方亦无异议，本院予以确认，该认定可以作为本案认定被告邵惠龙承担赔偿责任的依据。二、用人单位的工作人员因执行工作任务造成他人损害的，由用人单位承担侵权责任。鄂e×××××号小轿车驾驶员被告邵惠龙系被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司员工，其在执行工作任务过程中发生交通事故，故应由用人单位即被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司对原告的损失承担赔偿责任。三、被告中财保宜昌分公司营业部系事故车辆交强险的保险人，涉案交通事故发生在保险有效期内，被告中财保宜昌分公司营业部应在保险责任限额范围内对原告予以赔偿。被告中财保宜昌分公司营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”，本院认为，保险条款中关于“保险人按照国家基本医疗标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款属格式条款，且没有明确“医保外用药是否理赔”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”在该涉案格式条款涵义不明确的情况下，应当依法作出不利于中财保宜昌分公司营业部的理解。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，被告中财保宜昌分公司营业部未提供任何证据证明其已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告中财保宜昌分公司营业部“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，限制了投保人的权利。保险人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，被告中财保宜昌分公司营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”的主张不予支持。四、关于赔偿范围和数额，本院结合当事人提交的证据和质证意见，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，对原告方主张的各项赔偿数额，本院依法确认如下：⑴医疗费37015.69元，根据被告邵惠龙出具的宜昌市中心人民医院住院医疗收费收据、门诊收费收据，以及原告王德荣提交的出院小结、出院诊断证明，本院予以确认。关于主张的外购药105元，无医嘱及正式购药发票，本院不予支持。⑵住院伙食补助费1890元（30元／天×63天），根据原告住院共63天，参照《宜昌市市直行政机关事业单位差旅费管理办法》出差人员的伙食补助费标准，结合我市实际情况按照每人每天30元的标准计算。⑶营养费1260元（20元／天×63天），营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，原告提交的出院小结载明需加强营养，故对原告主张住院期间的营养费1260元符合法律规定，本院予以支持。⑷护理费10902元（26008元／年÷365天×153天），原告提交的出院小结载明“病休3月，需陪护”，故本院参照2014年度居民服务、修理和其他服务业年平均工资收入标准酌情支持原告住院期间及病休3月期间的护理费。其中60天护理费由被告邵惠龙垫付，被告邵惠龙主张其实际支付60天护理费为6155元，但其仅提供了署名为“卢德现”的收条及其身份证复印件，该证据属证人证言，证人未出庭接受询问，对该证据真实性本院不予采信。⑸交通费根据原告的住院天数酌情支持600元。以上合计51667.69元。关于原告主张的误工费，根据法律规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算，现原告未举证证实其因交通事故造成实际减少的收入，故对原告该主张，本院不予支持。四、被告中财保宜昌分公司营业部在交强险医疗费限额（10000元）内赔偿原告王德荣医疗费、住院伙食补助费、营养费共计10000元；在交强险（110000元）内赔偿原告王德荣护理费、交通费共计11502元。超出交强险赔偿限额外的损失30165.69元，由被告中财保宜昌分公司营业部在商业第三者责任（200000元）限额内承担赔偿责任。以上合计51667.69元。因被告邵惠龙先期已支付的医疗费37015.69元及护理费4275元（60天），合计41290.69元，由被告中财保宜昌分公司营业部在支付赔偿款直接支付给被告邵惠龙。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条、第十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条的规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部于本判决生效之日起十日内赔偿原告王德荣损失10377元。二、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部于本判决生效之日起十日内向被告邵惠龙支付垫付款41290.69元。三、驳回原告王德荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案受理费300元，减半收取150元，由被告宜昌远东明亮汽车销售服务有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。审判员马丽二〇一五年五月十一日书记员李媛