吉林省延吉市人民法院民 事 判 决 书（2017）吉2401民初6827号原告：张华君，男，朝鲜族，警察。被告：中国人民财产保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司第一营业部。负责人：丛志军，该公司经理。委托诉讼代理人：李喆，吉林达公伟业律师事务所律师。委托诉讼代理人：朴龙国，吉林达公伟业律师事务所律师。原告张华君诉被告中国人民财产保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司第一营业部（以下简称中国人民财产保险延边分公司）之间保险纠纷一案，本院于2017年11月24日受理后，依法适用简易程序于2017年12月21日第一次对本案公开开庭进行了审理。原告张华君，被告中国人民财产保险延边分公司的委托诉讼代理人李喆到庭参加诉讼。本案继续适用简易程序于2018年1月8日第二次对本案公开开庭进行了审理。原告张华君，被告中国人民财产保险延边分公司的委托诉讼代理人朴龙国到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张华君诉称：原告在被告处投保，在保险期间驾车与行人发生交通事故，现受害者恢复健康，延吉市交警大队现已结案，受害者在医治期间发生的医药费为16225.74元，因原告投保全险，故要求被告全额报销，但保险公司称不能全额报销，只能部分报销。现原告为维护其合法权益，诉至本院要求判令被告向其支付已垫付医疗费16225.74元。被告中国人民财产保险延边分公司辩称：保险公司同意在交强险和商业三者险范围内赔偿原告12429.24元。本案中，郑XX因本次受伤所产生的全部医疗费为16225.74元，但是根据医保规定，甲类用药赔偿100%，乙类用药赔偿80%，丙类用药不予赔付，故在本案中应扣除的部分为3796.5元（乙类用药扣除1873.27元，丙类用药扣除1923.23元），因此被告只同意赔偿12429.24元。经审理查明：2016年12月15日，原告所有的车牌号为吉XX的“别克”牌小型轿车在被告处投保了交强险和商业险，其中交强险中的医疗费赔偿限额为1万元，商业三者险赔偿限额为50万元，保险期限为2016年12月15日至2017年12月24日。2017年3月18日21时许，原告驾驶吉XX号“别克”牌小型轿车，在丛柳街由南向北行驶至光华路口处左转弯时，将在光华路驾驶自行车由西向东行驶的案外人郑XX撞倒，造成郑XX受伤及车辆损坏的道路交通事故。2017年3月21日，延吉市公安局交通警察大队出具延公交认字［2017］第XX号《道路交通事故认定书》，认定原告负事故的全部责任，郑XX无责任。2017年11月23日，原告与案外人郑XX在人民调解委员会达成调解协议，其中约定原告向郑XX赔偿医疗费16225.74元。2017年3月18日至2017年3月27日期间，郑XX在延边大学附属医院住院期间所发生的费用共计13528.86元，其中甲、乙、丙类费用分别为2239.24元、9366.39元、1923.23元；郑XX因本次受伤在延边大学附属医院支付的门诊费共计2696.88元。本案中，原告已向郑XX支付因本次受伤所产生的所有的医疗费16225.74元（住院费13528.86元+门诊费2696.88元）。另查，2016年12月15日，原告作为投保人在被告出具的机动车交强险责任免除告知书及机动车三者险责任免除告知书上亲笔签字，该责任免除告知书中均载明：“……受害人因交通事故所产生的医疗费，保险人根据国家基本医疗保险标准赔偿。具体依照《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理意见（试行）》、延州政发［2010］6号《州人民政府办公室关于印发延边州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施方案（试行）的通知》予以赔偿，即甲类用药赔偿100%；乙类用药赔偿80%；丙类用药不予赔偿；门诊票据费用单价在200元以上的项目，保险人赔偿80%；服务项目类、非疾病治疗项目类、诊疗设备及医用材料类、治疗项目类等不予赔偿。除上述列明的医疗费用，未列明的或未详细列明的其他项目，投保人（被保险人）同意完全按照前述规定，予以理赔……以上机动车第三者责任保险责任免除条款、机动车交通事故责任强制保险责任免除条款，保险人已向我解释清楚，我（单位）已经理解并已逐条详细阅读。投保人（被保险人）：张华君，日期：2016.12.15”。认定上述事实的证据有：原告向本院提交的交强险及商业险保险单各一份、延吉市道路交通事故人民调解协议书一份、延公交认字［2017］第XX号《道路交通事故认定书》一份、延边医院费用清单四张、住院收费专用票据一张、门诊票据一页、证人郑XX出庭证言；被告向本院提交的机动车交通事故责任强制保险责任免除告知书及机动车第三者责任保险责任免除告知书一份以及原、被告当庭陈述等证据予以证实。所有证据经过庭审举证质证，均可作为认定本案事实的根据。本院认为：原告就吉XX的“别克”牌小型轿车向被告保险公司投保，并已付清保险费，双方签订保险单。该保险合同意思表示真实，内容合法有效，当事人应当依照法律的规定和合同约定履行义务。本案原告作为车辆驾驶人，车辆在保险期限内发生事故后积极向受害人郑XX垫付的合理医疗费，被告应在保险范围内承担相应的责任。关于原告主张被告向其支付已垫付给案外人郑XX医疗费16225.74元的诉讼请求，被告对原告实际向受害人郑XX支付了医疗费16225.74元的事实无异议并表示同意赔偿原告医疗费12429.24元，故本院对原告的该部分损失予以支持。剩余医疗费3796.5元（乙类用药9366.39元×20%+丙类用药1923.23元）是否应予赔偿系本案争议焦点。《中华人民共和国保险法》第五条规定：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”，且该法第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。根据被告提供的证据（机动车交通事故责任强制保险责任免除告知书及机动车第三者责任保险责任免除告知书）所记载的内容，能够证实被告在原告投保时已向其提供格式责任免除告知书，并由原告在其该责任免除告知书签字确认，故应当认定被告已履行对责任免除事项进行介绍说明的义务和特别提示义务。同时，上述责任免除告知书中落款处还特别提示“以上机动车第三者责任保险责任免除条款、机动车交通事故责任强制保险责任免除条款，保险人已向我解释清楚，我（单位）已经理解并已逐条详细阅读”，已充分说明原告认可了该责任免除告知书的全部内容。原告诉称投保时被告并未告知免责事项，因此赔偿款中乙类和丙类用药部分不应予以扣除，但未提交充分证据证实，故上述责任免除的约定对原告发生法律效力。按照责任免除告知书的约定，“甲类用药赔偿100%；乙类用药赔偿80%；丙类用药不予赔偿”。本案中，原告已向郑XX支付的医疗费3796.5元（乙类用药9366.39元×20%+丙类用药1923.23元）不属于被告应支付的赔偿范围内，故对原告的该部分主张，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司第一营业部自本判决发生法律效力之日立即向原告张华君支付赔偿金12429.24元；二、驳回原告张华君的其他诉讼请求。如果被告中国人民财产保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司第一营业部未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费206元，减半收取103元（原告张华君已预交206元），其中78元由被告中国人民财产保险股份有限公司延边朝鲜族自治州分公司第一营业部负担，25元由原告张华君自行负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院。审判员 崔 麟二〇一八年二月二十三日书记员 白雪微