甘肃省张掖市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）张中民终字第474号
上诉人（一审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。
住所地：甘肃省张掖市甘州区南环路农业大厦一、二层
组织机构代码：79487411-2。
法定代表人师宏斌，该支公司总经理。
委托代理人赵晟，该支公司运营部经理。
被上诉人（一审原告）王金红，男，汉族，1967年7月2日出生，甘肃省张掖市甘州区人，农民，住甘州区梁家墩镇梁家墩村八社。
委托代理人郭永进，甘州区长安乡法律服务所法律工作者。
上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司因与被上诉人王金红保险合同纠纷一案，不服甘州区人民法院（2014）甘民初字第1610号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年7月21日受理后，依法组成合议庭，于2014年8月6日公开开庭进行了审理。上诉人的委托代理人赵晟，被上诉人的委托代理人郭永进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院认定，2011年8月25日，兴鼎建筑公司以其承建的鼎和帝都商住组团工程项目向被告投保主险建筑工程（B）团体意外伤害保险一份，附加建工（B）团体意外医疗保险一份。保险合同约定建筑施工人员团体意外伤害保险金额为每人30万元，保险期间自2011年8月25日至2014年6月30日。原告王金红于2013年9月8日11时许，在兴鼎建筑公司施工的甘州区鼎和帝都工地上拆围墙时，不慎从围墙上摔下，经送往张掖市人民医院住院治疗，确诊为胸壁挫伤、胸骨骨折、肋骨骨折等。伤后原告向张掖市人力资源和社会保障局认定工伤，经该局张人社工伤认字（2013）3-152号工伤认定书认定，原告系在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害。2014年1月22日，经甘州区社会劳动保险局下文通知，原告王金红享受工伤医疗保险补偿待遇，扣除不纳入工伤保险待遇支付范围的3087.16元，报销医疗费用11713.3元。2014年3月17日，原告伤势经甘肃仁和司法医学鉴定所鉴定为外伤致胸骨骨折，属十级伤残。外伤致右侧第5-8肋弓多发骨折，双侧胸腔积液（少量），创伤性湿肺，属十级伤残。上述损伤致残等级属两处十级伤残。之后，原告向被告申请理赔未果，引起原告诉讼来院。
另原告在庭审中提交时间为2013年12月3日，金额为165元的张掖市人民医院门诊收费票据一份；时间为2013年12月17日，金额为396元的张掖市人民医院门诊收费票据一份；时间为2013年12月3日，金额为300元的张掖市人民医院收费票据一份；时间为2013年10月6日，金额为110元的张掖市甘州区东盛堂大药房药品销售凭证一份；时间为2013年11月9日，金额为81.2元的张掖市甘州区东盛堂大药房药品销售凭证一份，以证明原告除在张掖市人民医院花费14384.96元的医疗费用外，还另行又花费上述费用合计1052.2元。
上述事实，由原告王金红及其委托代理人郭永进、被告太保人寿保险公司委托代理人赵晟的当庭陈述，原告提交的建筑工程团体人身保险单复印件一份、工伤认定决定书原件一份、诊断证明一份、出院证明一份、费用结算单一份、门诊收费票据原件三份、甘州区东盛堂大药房药品销售凭证原件二份、社保局通知一份、甘肃仁和司法医学鉴定所鉴定书一份、鉴定费票据一份；被告提交的保险单原件一份、被保险人清单原件二份、团体业务上报表一份、核保部业务审批单一份、兴鼎建筑公司出具的证明一份，并经庭审质证，足以认定。
一审法院认为，依法成立的合同受法律保护。本案被告与兴鼎建筑公司之间所形成的关于建筑工程（B）团体意外伤害保险的合同，系双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定合法有效。现本案争议的第一个焦点问题是，原告的主体是否适格？根据被告提供的建筑工程（B）团体意外伤害保险条款关于投保范围的约定：投保人为凡从事土木、水利、道路等建筑工程施工、线路管道设备安装、构筑物建筑物拆除和建筑装饰装修的企业，可作为投保人为其在工程项目施工现场从事管理和作业的员工投保本保险。被保险人是凡年龄为16周岁至65周岁、能够正常工作或劳动的属投保单位管理的员工可作为本合同的被保险人。根据上述保险条款的约定，原告王金红是符合该条款约定的被保险人，被告不能以投保人未向其提供包括原告在内的清单而否认原告是符合保险合同保障对象的事实。其次，原告提供的住院证明、医疗费结算清单、工伤认定书可以综合认定原告是在被告投保的施工项目中意外受伤害的事实。因此，原告作为保险合同保障的被保险人，可以依法提起诉讼，要求保险公司承担相应的保险责任，其主体资格适格、正当。
本案争议的第二个焦点问题是：发生了保险合同约定的保险事故后，被告如何给原告进行赔付？根据双方在保险条款中关于保险责任的约定，被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，公司按照该被保险人对应的保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成两项及以上身体残疾时，公司给付对应项残疾保险金之和。本案原告发生的保险事故，经鉴定部门鉴定为发生不同部位两处十级伤残，按照保险合同中约定的《比例表》分别计算并相加，因比例表中无七级以外的比例，七级以外的伤残全部比照七级计算，合同约定的残疾保险金每人为300000元，其20%为60000元，原告的主张依法成立，予以支持。
对于原告主张的医疗费，按照双方在保险条款中的约定：本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若保险人从任何其他途径取得医疗费用赔偿或补偿，公司给付保险金以扣除上述费用后的金额为限。现原告住院花费14384.96元，扣除甘州区社会劳动保险局已经报销的11713.3元，下剩3087.16元，被告应该予以赔付。
对于原告另行提交的五份医疗费用票据，合计金额1052.2元，该五份票据无法证实原告的支出是因为此次保险事故所引起，也无法证实所购买的药品是否是保险事故所致伤害必需的药品，故对原告的此部分诉讼主张，不予支持。
对于被告辩称，原告没有在合同约定的保险事故发生后24小时内向被告进行报案，因此，拒绝进行赔偿。根据原告提供的保险单复印件，被告在保险单中对此内容确实进行了特别约定，但是该约定性质属于合同的免责条款，被告并未在庭审中提交证据证实，已经对投保人或者被保险人作了免责条款的提示和说明义务，该保险单上也没有投保人或被保险人的签字确认。况且根据保险条款关于保险事故通知内容的约定：投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。通过庭审，无法证实原告具有故意、重大过失不通知被告的行为，同时事故的性质、原因、损失程度通过原告提交的工伤认定书、社保局的通知文件均可以得到证实，因此，被告拒赔的理由不能成立，对被告的以上辩解理由不予采信。
综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司于本判决生效后十日内在主险建筑工程（B）团体意外伤害保险项下赔付原告王金红残疾保险金60000元；二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司于本判决生效后十日内在附加险建工（B）团体意外医疗保险项下赔付原告王金红医疗保险金3087.16元；三、驳回原告王金红的其他诉讼请求。案件受理费714元（已减半收取），鉴定费1000元，合计1714元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。
宣判后，一审被告太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司不服一审判决，向本院提出上诉称：一审判决认定事实不清，判处不当。理由如下：1、投保人与上诉人签订的保险合同中特别约定保险事故发生后24小时内向上诉人报案，该约定上诉人已向投保人明确说明，投保人也出具了书面证明。但被上诉人从未向我公司报案，也未申请理赔过。一审法院却认定上诉人未提交证据证实对投保人进行了提示说明，明显与事实不符。2、一审判决上诉人支付被上诉人1000元鉴定费，该费用不属于保险责任，且与判决主文第三项相互矛盾。3、本案属于保险合同而非劳动合同，因此，被上诉人伤残鉴定依据的标准不符合合同约定，鉴定结论不应作为参考依据。综上，上诉人请求二审法院撤销一审判决，依法驳回被上诉人的诉讼请求。
本院经审理查明的事实与一审查明认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为：首先，保险合同中关于“出险后24小时内报案”的特别约定约束的合同的当事人：即保险人中国太平洋人寿保险股份有限公司和投保人张掖市兴鼎建筑工程有限责任公司，而对被保险人王金红并没有约束力。同时，上诉人未提交证据证明将该项特别约定告知了被保险人王金红。因此，被上诉人王金红并没有保险合同约定的报案义务。其次，上诉人作出该项特别约定的目的是为了及时确定保险事故的性质、原因和损失程度等问题，但本案中被上诉人受伤的原因及性质已经张掖市人力资源和社会保障局认定，不存在保险事故原因难以确定的的问题。因此，上诉人认为被上诉人违反了合同中关于“出险后24小时内报案”的特别约定，就不应当承担给付保险金责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。根据保险条款3.3残疾保险金申请人应当提供的证明资料：“（4）卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书”，保险人并未向被保险人告知鉴定具体依照何种标准，被上诉人在鉴定之前虽未征得上诉人的同意，但上诉人对甘肃仁和司法医学鉴定所出具的鉴定意见又未申请重新鉴定，现上诉人认为被上诉人伤残鉴定依据的标准不符合合同约定，不应作为参考依据的上诉理由不能成立，本院不予支持。鉴定费系被上诉人为证明其伤残等级而支出的合理费用，上诉人认为该费用不应由其承担的上诉理由亦不能成立，不予支持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1428元，由上诉人由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司承担
本判决为终审判决。
审判长 袁建银
审判员 陈 芳
审判员 宋 睿
二〇一四年九月一日
书记员 陈 芳
附本案适用的法律法规
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以原判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。