辽宁省抚顺市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）辽04民终2101号
上诉人（原审被告）：清原满族自治县XX镇XX村卫生室，住所地：辽宁省抚顺市清原满族自治县XX镇XX村。
法定代表人：郑某某，该卫生室主要负责人。
上诉人（原审被告）：郑某某，女，1977年9月22日出生，住辽宁省抚顺市清原满族自治县。
二上诉人共同委托诉讼代理人：翟文斌，辽宁数典律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：刘某某，男，1962年10月24日出生，住吉林省靖宇县。
被上诉人（原审原告）：陈某某，女，1964年9月4日出生，住吉林省靖宇县。
二被上诉人共同委托诉讼代理人：崔莉君，吉林省靖宇县法律援助中心律师。
上诉人清原满族自治县XX镇XX村卫生室、郑某某因与被上诉人刘某某、陈某某医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省清原满族自治县人民法院（2017）辽0423民初538号民事判决，向本院提起上诉。本院于立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人清原满族自治县XX镇XX村卫生室（以下简称XX村卫生室）与郑某某的共同委托诉讼代理人翟文斌，被上诉人陈某某及二被上诉人的共同委托诉讼代理人崔莉君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
XX村卫生室和郑某某上诉请求：1、撤销一审判决；2、判令XX村卫生室和郑某某不承担刘某死亡赔偿责任；3、由刘某某和陈某某承担本案诉讼费用。事实及理由：一、一审认定事实不清。1、本案的事实详见其提交给清原县卫生局出具的《关于刘某家属投诉XX村卫生室就诊死亡情况的答复》。当天在XX村卫生室就诊的人中没有叫刘某的患者，且在接到县卫生局的投诉后，第一时间封存了门诊病志等诊疗资料，故XX村卫生室和郑某某不认可刘某在其处就医的事实；2、死者不以真实姓名就诊给患者死亡原因蒙上了一层神秘的面纱；3、由于刘某家属并没有对刘某的尸体进行尸检，故刘某的死亡原因没有查明；4、诊疗机构对患者出具的死亡的诊断或者死亡证明都是临床上的一种推断，根本不能代替尸体检查报告，也即尸体检查是鉴定死亡原因的唯一，一审法院在死亡原因不明的情况下，就认定XX村卫生室存在医疗过错是错误的；二、XX村卫生室和郑某某的诊疗过程与刘某的死亡之间不存在因果关系。XX村卫生室是乡村级别的诊室，没有CT等复杂的检查设备、化验设备，对患者的诊疗仅是初步的、常规的一些处理和治疗。本案中即便刘某在XX村卫生室就过诊，但在XX村卫生室进行常规处置后已经转移到其他医院救治，中间经过了一家大型的医疗机构的治疗。刘某的死亡是脑出血和心脏病综合症，这是一个形成原因复杂，需要使用专门设备进行检查才能确定病因的疾病，XX村卫生室已经尽到了一般出诊的处理义务，其死亡原因不排除其他医院的医疗错误也不排除自身的因素，还不排除其他刑事因素诱发等原因，这些都与XX村卫生室和郑某某没有任何关系；三、吉林正达司法鉴定中心司法鉴定意见书是违法的，无效的，XX村卫生室和郑某某不予认可，且是单方委托，申请重新鉴定；四、郑某某是XX村卫生室的医生，郑某某从事医师执业活动是履行职务行动，相关法律后果应由XX村卫生室承担。郑某某作为被告不适格。五、一审法院针对赔偿数额的计算不正确。刘某为农村户口，但是赔偿标准按照城镇户口计算的。而且刘某某、陈某某请求的精神损害赔偿数额为2万元，但一审法院判决赔偿精神损害赔偿数额为5万元。
刘某某、陈某某辩称，一、一审法院认定事实清楚，证据采信正确。1、事发当天XX村卫生室和郑某某是否接待了四位患者的事实已经无从考证，从刘某某、陈某某投诉到清原县卫生局要求封存病历资料已经相隔70多天，为逃避责任，完全可以杜撰出不存在的患者名称。XX村卫生室和郑某某所称的封存资料已不存在真实性；2、刘某在就医时郑某某并没有对刘某建档开处方；3、根据现行法律规定，医疗纠纷可以通过三种途径解决：第一种是自行协商、第二种是行政解决、第三种是司法裁决。XX村卫生室和郑某某一直强调的死亡原因，这是行政解决途径。刘某某和陈某某有权放弃第二种途径，选择第三种途径解决；二、XX村卫生室和郑某某的诊疗过程与刘某的死亡之间存在因果关系。1、根据最高院关于审理医疗赔偿纠纷案件的司法解释，XX村卫生室和郑某某应承担医疗行为与损害后果不存在因果关系及医疗行为没有过错的举证责任。一审中，XX村卫生室和郑某某并没有进行举证，XX村卫生室和郑某某拒绝对因果关系及医疗过错进行鉴定，根据民事诉讼法的相关规定，应推定XX村卫生室和郑某某的诊疗过程对刘某的死亡有因果关系；2、吉林正达司法鉴定中心是吉林省高级人民法院指定的鉴定机构，具有鉴定资质和鉴定人员，作出的鉴定结论是有效的，XX村卫生室和郑某某如不认可可以申请重新鉴定。但XX村卫生室和郑某某经一审法官多次提示拒不重新鉴定，故一审法院采用该鉴定结论是正确的；3、XX村卫生室和郑某某申请重新鉴定不能成立，一审庭审期间，法官已多次释明，是XX村卫生室和郑某某放弃了该权利，放弃行为已经产生法律后果，且鉴定结论不属于新的事实，故重新鉴定的请求不应支持；四、根据最高院关于审理医疗纠纷案件的解释第三条第四款的规定，刘某某、陈某某起诉的主体不存在不适格；五、一审判决中的精神抚慰金虽为5万元，但实际支持的为1万元。刘某某和陈某某起诉中要求精神抚慰金为2万元，故一审法院的判决数额在陈某某和刘某某主张的数额之内，不存在多判的事实。
刘某某、陈某某向一审法院起诉请求，2016年9月27日下午5点40分，其女儿刘某因身体不适到XX村卫生室就诊，医方仅简单询问病史后，便给予输液治疗，后刘某的病状更重，便于当日晚21时30分到清原满族自治县中医院就诊，经中医院检查，诊断为“蛛网膜下腔血”经抢救无效后死亡。其认为，刘某与XX村卫生室、郑某某之间系医患关系，由于XX村卫生室、郑某某的盲目诊断、盲目治疗，导致病情延误，为维护合法权益，其于2017年1月20日委托吉林正达司法鉴定中心根据“1、关于刘某在草市镇卫生室、XX村卫生室就诊死亡的情况说明；2、关于刘某家属投诉XX村卫生室就诊死亡情况的答复；3、清原满族自治县中医院关于患者刘某的诊治经过情况说明”等材料进行司法鉴定，吉林正达司法鉴定所于2017年2月23日出具了鉴定意见：XX村卫生室对刘某的诊疗过程中存在过失，与刘某的死亡后果存在一定的因果关系，在刘某死亡后果中承担次要责任。现诉至法院，请求判令XX村卫生室、郑某某赔偿死亡赔偿金186,756.00元(31,126.00元×20年×30%)，丧葬费8,018.70元（26,729.00元×30%），被抚养人生活费107,785.00元（21,557.00元×20年÷4人），精神抚慰金20,000.00元，共计322,559.70元。
一审法院认定事实：郑某某系XX村卫生室医师。死者刘某系刘某某、陈某某女儿。2016年9月27日晚21时30分，刘某因病被送往清原满族自治县中医院抢救治疗无效后死亡。经该中医院检查，诊断为“蛛网膜下腔出血、急性冠脉综合征、心率失常-
室速、继而室颤、心脏猝死”。刘某某、陈某某未听取清原满族自治县卫生局要求尸检建议，刘某死亡次日尸体火化。经刘某某、陈某某方委托，吉林正达司法鉴定中心于2017年2月23日出具司法鉴定意见书。该意见书认定事实为：“1.2016年9月27日下午五点四十分，被鉴定人刘某因身体不适就诊于XX村卫生室，医方经简单询问病史后，给予输液治疗，当日约晚21时30分被鉴定人刘某就诊于清原满族自治县中医院，急诊行脑CT检查，诊断为“蛛网膜下腔出血”，经持续抢救无效后死亡。2.医方在对被鉴定人刘某的诊疗过程中存在过错。医方对被鉴定人刘某的诊断不明确，医方虽是村级卫生室，询问病史时也应详尽，但医方对于被鉴定人刘某仅是简单询问病史，对被鉴定人的既往史没有询问，没有相应的鉴别诊断，就给予输液治疗，盲目诊断，盲目治疗。另根据被鉴定人刘某的脑CT提示，被鉴定人刘某存在蛛网膜下腔出血，从而证实被鉴定人存在脑损伤，而非医方的诊疗情况。由于医方对被鉴定人刘某的临床症状鉴别不细，没有做出相应的临床诊断，输液过程中缺乏对被鉴定人刘某的监护，未能及时转院，进而对被鉴定人刘某的病情存在一定的延误，加重了被鉴定人刘某的病情，从而丧失了最佳的治疗时机及抢救时机。故此医方的医疗过失行为与被鉴定人刘某的死亡存在一定的因果关系。根据医方属于村卫生室的级别，医疗设备简单及人员技术水平有限的实际情况，对于被鉴定人刘某的诊断存在一定困难。另被鉴定人刘某未行尸体解剖，无法明确具体死亡原因，参照清原满族自治县中医院的死亡诊断，被鉴定人刘某死于蛛网膜下腔出血、急性冠脉综合征、心律失常-
室速、继而室颤，心脏猝死。故此医方在导致被鉴定人刘某的死亡后果中承担次要责任。该意见书鉴定结论为：1.清原满族自治县XX镇XX村卫生室在对被鉴定人刘某的诊疗过程中存在过失。2.清原满族自治县XX镇XX村卫生室的医疗过失行为与被鉴定人刘某的死亡后果存在一定的因果关系。3.清原满族自治县XX镇XX村卫生室的医疗过失行为在导致被鉴定人刘某死亡后果中承担次要责任”。另查明，2016年9月28日上午，死者刘某亲友对刘某死亡原因有异议向清原县卫生局医政股咨询，医政股工作人员告知如投诉应以书面形式递交相关材料，死者刘某亲友称只是咨询。医政股工作人员同时告知就刘某死亡原因建议尸检，当天下午死者刘某亲友电话回复清原县卫生局医政股，死者刘某母亲不同意尸检。2016年12月8日死者刘某母亲以书面形式向清原县卫生局递交投诉材料，清原县卫生局受理后进行调查，并对XX村卫生室的门诊病志、登记簿、处方等诊疗资料采取封存措施。审理中，双方争议焦点：1、死者刘某在XX村卫生室是否存在接受诊疗事实。2、对刘某进行诊疗过程中，XX村卫生室是否存在医疗过错。对于刘某是否在XX村卫生室有诊疗事实，刘某某、陈某某提供当天陪护刘某一同到XX村卫生室就诊的陈阳光、后到XX村卫生室看望的刘某对象张涛，刘某死亡次日XX村卫生室医师郑某某用空白纸书写的刘某用药清单及索要用药清单时对郑某某当场录音，以证明死者刘某在XX村卫生室接受过诊疗的事实。XX村卫生室提供卫生局封存的患者登记簿、处方等诊疗资料证明事发当天XX村卫生室共接待四名需要输液的患者中并没有刘某，否认刘某在XX村卫生室处就医的事实。刘某某、陈某某提供吉林正达司法鉴定中心鉴定结论以证明XX村卫生室对刘某诊疗过程中存在医疗过错。XX村卫生室提出刘某死亡48小时之内因家属拒绝未进行尸检。刘某死亡原因需要进行医疗事故鉴定。吉林正达司法鉴定中心司法鉴定意见书是刘某某、陈某某单方委托的，鉴定程序违法。本案中患者刘某的尸体已火化，鉴定机构仅仅对医院的诊疗记录几张纸就作出死亡原因的鉴定，违反了《医疗事故处理条例》中18条、19条的规定。该鉴定结论不应采信。XX村卫生室向本院提出医疗事故鉴定申请，申请对刘某死亡原因进行鉴定。一审法院向XX村卫生室释明刘某死亡原因事项与是否存在医疗过错事项应一并鉴定，被告XX村卫生室仍坚持仅申请做刘某死亡原因鉴定事项。因患者刘某尸体已火化，导致鉴定机构无法对刘某死亡原因进行医疗事故鉴定。
一审法院认为，一、对于死者刘某在XX村卫生室是否存在接受诊疗事实的认定。清原县卫生局接到患者刘某亲属投诉后才对XX村卫生室就诊患者登记簿、门诊病志、门诊处方进行封存。从患者刘某死亡至其亲属投诉，期间历经70余天，病历资料并没有在第一时间封存，因此XX村卫生室所提供诊疗资料并不能足以客观反映患者刘某死亡当日该卫生室诊疗活动。故XX村卫生室以其所提供的就诊患者登记簿、门诊病志、门诊处方记载中无患者刘某记载为由否认患者刘某在该诊所接受治疗事实的辩解，无法采信。而刘某某、陈某某所提供人证、医务人员郑某某本人书写的用药清单及对郑某某的录音，证据之间相互印证，形成的完整证据链条，足以证明事发当日患者刘某在XX村卫生室接受治疗的事实。故对刘某某、陈某某提出的死者刘某在XX村卫生室接受过诊疗事实的主张，予以支持。二、对于在刘某进行诊疗过程中，XX村卫生室是否存在医疗过错的认定。首先，XX村卫生室作为医疗机构应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。XX村卫生室仅申请刘某死亡原因鉴定事项，对其是否存在医疗过错拒绝申请鉴定，致使对案件争议的是否存在医疗过错事实无法通过鉴定结论予以认定，XX村卫生室应就其是否存在医疗过错应承担举证不能的不利后果。其次，关于鉴定机构选择问题的认定。医疗损害赔偿鉴定有医疗事故鉴定和司法医疗过错鉴定。刘某某、陈某某采用侵权救济方式，有权选择司法医疗过错鉴定。再次，关于对刘某某、陈某某自行委托的吉林正达司法鉴定中心鉴定结论的认定。该司法鉴定结论分三部分组成：即XX村卫生室在对被鉴定人刘某的诊疗过程中存在过失；XX村卫生室的医疗过失行为与被鉴定人刘某的死亡后果存在一定的因果关系；XX村卫生室的医疗过失行为在导致被鉴定人刘某死亡后果中承担次要责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的人民法院准许。XX村卫生室对刘某某、陈某某自行委托的鉴定结论提出异议后，仅申请对患者死亡原因重新鉴定，并未提及医疗过错部分鉴定事项。XX村卫生室未能提供证据足以反驳鉴定结论关于XX村卫生存在医疗过错部分的认定，该部分认定本院予以采信。综上，患者刘某在XX村卫生室接受诊疗过程中，XX村卫生室未能对患者刘某及时转院，进而对刘某的病情存在一定的延误，加重了刘某的病情，从而丧失了最佳的治疗时机及抢救时机，应认定XX村卫生室存在医疗过错，应就其医疗过错对刘某死亡承担相应的赔偿责任。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项、第二十五条第二款、第二十八条之规定，判决：清原满族自治县XX镇XX村卫生室、郑某某赔偿刘某某、陈某某损失161,406.80元（其中：死亡赔偿金622,520.00元；丧葬费26,729.00元；被抚养人生活费107,785.00元（21,557.00元÷4人）；精神抚慰金50,000.00元。以上共计807,034.70元*20%。）如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6，138.00元，由清原满族自治县XX镇XX村卫生室、郑某某负担。
本院二审期间，刘某某和陈某某申请证人陈阳光出庭作证，证明刘某在XX村卫生室治疗时，由其进行陪同，并提交了微信聊天记录及视频为证。
本院组织当事人进行了证据交换和质证。XX村卫生室和郑某某对该证据发表质证意见如下：对证人的陈述的真实性有异议，当天就诊的患者中没有叫刘某的人，即便当天刘某就诊也没有用真实姓名。因为诊所对就诊的人要开处方建档，这是诊所治疗的标准过程，这个过程是需要经过卫生主管部门检查的。本院经审查认为：因证人除自己陈述当天的情况外，提交了微信聊天记录及视频证明刘某在XX村卫生室进行治疗，且经庭审询问，XX村卫生室和郑某某不申请对视频中所涉的治疗环境是否为XX村卫生室进行比对，故对该证人证言予以采纳。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于刘某是否在XX村卫生室进行治疗一节，庭审中证人陈阳光提交了微信聊天记录及视频，经庭审询问，XX村卫生室和郑某某并未申请对于该视频中所涉的治疗环境与XX村卫生室进行比对，且与一审中刘某某、陈某某提交的证据相互印证，故本院对XX村卫生室和郑某某主张刘某并未在其卫生室进行治疗的上诉理由不予采信。关于鉴定一节，因刘某去世后并未进行尸检，导致本案无法确定刘某死亡的病理学原因，进而无法对XX村卫生室的诊疗行为与刘某的死亡之间是否有因果关系进行司法鉴定，且在二审审理期间，XX村卫生室和郑某某并未提交任何证据证明其主张事实，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条“一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应当准许”的规定，驳回XX村卫生室和郑某某申请鉴定的上诉请求。关于XX村卫生室是否存在医疗过错问题，一审法院已进行分析、论述，本院予以确认，另依据《乡村医生从业管理条例》第二十七条之规定，XX村卫生室亦违反告知义务，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）项之规定，其也存在医疗过错。该医疗过错与死者死亡之间虽不具有相当因果关系，但不能排除二者的关联关系，XX村卫生室和郑某某应承担与其过错相当的民事责任，故上诉理由缺乏依据，不应采信。关于郑某某是否为本案适格主体一节，因XX村卫生室系经卫生部门登记，准予执业的医疗机构，郑某某不仅是该卫生室的医生，也是该卫生室的主要负责人，该卫生室由郑某某独自经营，自负盈亏，卫生室资产由其出资，受其支配，故郑某某是本案的适格主体。关于一审认定的精神损害赔偿金是否合理一节，《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，刘某的死亡造成陈福贵、刘喜凤严重的精神损害，故陈福贵、刘喜凤主张精神损害抚慰金以弥补精神上的损害符合法律规定。一审法院综合陈福贵、刘喜凤主张的精神损害抚慰金数额，及本案的实际情况，最终判令刘某某、陈某某可得到的精神抚慰金数额为10000元，该数额并未超过陈福贵、刘喜凤在一审时主张的数额，对此一审法院表述不当，其结果本院不予认可，故对XX村卫生室和郑某某主张精神抚慰金计算不正确的上诉请求不予支持。因一审时陈福贵已经提交其及刘某的户籍信息，证明刘某为非农业家庭户口，XX村卫生室和郑某某虽主张刘某为农村户口，但是并未提交证据予以证明，故对XX村卫生室和郑某某主张死亡赔偿金应按照农村户口计算的上诉请求不予支持。
综上，XX村卫生室和郑某某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3528元，由清原满族自治县XX镇XX村卫生室和郑某某负担。
本判决为终审判决。
审判长 尹立威
审判员 李 艳
审判员 何福苍
二〇一八年五月二十二日
书记员 王春玲