辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）辽02民终1239号
上诉人（原审原告）：张华盛，男，1965年6月13日生，汉族，住大连市甘井子区。
上诉人（原审原告）：张秀美，女，1960年3月24日生，汉族，住大连市沙河口区。
上诉人（原审原告）：张秀敏，女，1963年5月6日生，汉族，住大连市沙河口区。
上诉人（原审原告）：张吉阳，男，1986年1月23日生，汉族，住大连市西岗区。
四上诉人共同委托诉讼代理人：宋文明，北京市盈科（大连）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：大连医科大学附属第二医院，住所地大连市沙河口区。
法定代表人：赵作伟，该院院长。
委托诉讼代理人：辛志强，男，1990年2月8日生，汉族，该医院科员，住大连市沙河口区。
委托诉讼代理人：包运东，辽宁新华律师事务所律师。
上诉人张华盛、张秀美、张秀敏、张吉阳因与被上诉人大连医科大学附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，不服大连市沙河口区人民法院（2015）沙民初字第04520民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年2月14日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人张华盛以及四上诉人共同委托诉讼代理人宋文明，被上诉人委托诉讼代理人辛志强、包运东均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
张华盛、张秀美、张秀敏、张吉阳共同的上诉请求：撤销一审判决，改判支持四上诉人一审诉讼请求或发回重审。事实和理由：一审程序不合法，检材缺乏，未提供鉴定人执业证明，应当重新委托鉴定机构进行鉴定。被上诉人的诊疗行为存在重大过错，院方医生未进行亲自实际诊，院方违反《护理分级管理制度》，对患者未进行治疗，药物使用错误。鉴定意见书不能作为赔偿的唯一依据，结合案件事实，被上诉人应当承担主要赔偿责任。
大连医科大学附属第二医院二审辩称，不同意上诉人的上诉请求。一审委托的鉴定机构是双方共同选择的，鉴定材料也是双方在法院确认的情况下送检的；鉴定程序启动之前，鉴定机构会征求双方的意见，是否同意以现有检材进行鉴定，只有在双方确认相关检材的情况下，才会启动听证程序，所以鉴定完全符合程序规定。上诉人对现有鉴定结论不服，根据最高院民事诉讼证据规则的相关规定，可以在开庭时申请相关的鉴定人员出庭质证，但上诉人没有提出该请求，上诉人要求重新鉴定没有任何合法的理由，不符合最高院关于重新鉴定的司法解释规定。
张华盛、张秀美、张秀敏、张吉阳共同向一审法院起诉请求：被告支付医疗费22236.45元、住院伙食补助费1200元、护理费1440元、死亡赔偿金179445元、精神抚慰金10万元、丧葬费34698元、交通费1629元、鉴定费15300元、住宿费662元、复印费250元、救护车费300元，合计
357160.45元中的90%，即为321444.4元。
一审法院认定事实：2015年1月13日患者李莲英以“左髋部外伤后疼痛伴活动受限7月余”为主诉至北京麦瑞骨科医院入院，入院诊断：左股骨颈骨折（陈旧性）；重度骨质疏松症；高血压病（2级）；陈旧性脑梗塞；上呼吸道感染；陈旧性肺结核；肝囊肿；胆囊炎、胆结石；腰背部、骶尾部陈旧性压疮；肠粘连；阵发性房颤；重度营养不良；二尖瓣钙化伴关闭不全；左下肢静脉栓塞；脾切除术后。2015年1月15日患者出院，出院诊断：左股骨颈骨折（陈旧性）；重度骨质疏松症；高血压病（2级）；陈旧性脑梗塞；上呼吸道感染；陈旧性肺结核；肝囊肿；胆囊炎、胆结石；腰背部、骶尾部陈旧性压疮；肠粘连；阵发性房颤；重度营养不良；二尖瓣钙化伴关闭不全；左下肢静脉栓塞；脾切除术后；低蛋白血症。2015年1月16日，患者至被告门诊治疗，发热伴咳嗽4日。查：神情，言语不清，体型消瘦，双肺呼吸音粗，心律齐，腹部（_）。诊断：发热待查。2015年1月16日患者以“咳嗽、咳痰伴发热4天”至被告处入院治疗。入院诊断：双肺炎；高血压病3级极高危；心律失常、阵发性房颤；肥厚梗阻性心肌病、射频消融术后；脾切除术后。当日查房记录记载：向患者家属充分交代现有病情及治疗方案，告知其现行介入手术风险较大，随时有血栓脱落导致肺动脉栓塞加重死亡风险，其表示知情并同意行现有介入手术治疗方案，故完善相关辅助检查及术前准备，监测患者术中、术后生命体征及病情变化。同时予以患者抗凝治疗，建议其行肝素及华法林抗凝治疗，其表示知情但拒绝行该方案抗凝治疗，同意行低分子肝素钙抗凝治疗并知情出血风险，故qd监测血凝常规并继续观察患者病情变化。当日行双下肢静脉+肺动脉造影及下腔静脉滤器置入术。术中：经双足背静脉留置针注入造影剂约20ml,透视可见左下肢深静脉充盈缺损，右下肢静脉通畅，未见充盈缺损；局麻下右股静脉穿刺，进入6F动脉鞘，猪尾导管插入肺动脉主干，造影可见右上肺动脉充盈缺损，考虑为肺动脉栓塞，导管于下腔静脉内造影定位肾静脉开口位置，交换导丝法退出猪尾导管及动脉鞘，进入下腔静脉滤器释放鞘，经释放鞘推入CordisOPTEASE下腔静脉滤器，于肾静脉下方1cm处释放滤器，见滤器张开良好，术毕，撤出释放鞘，压迫止血并加压包扎，术后安返病房，生命体征平稳。2015年1月19日患者转入呼吸1科。2015年1月22日凌晨2:30左右患者突发血氧饱和度降至69%，感喘息、呼吸困难，查体：神情、口唇及四肢末梢发绀、双肺满布痰鸣音。予间断吸痰及布地奈德雾化吸入后患者症状有所缓解，血氧饱和度维持在90%左右。凌晨3:00患者血氧饱和度再次降至70%，予Ⅰ级护理，完善血常规、血凝常规、BNP、血气检查及请ICU急会诊。患者拒绝转入ICU进一步治疗。予激素静点抗炎、氨溴索祛痰及护胃、平喘治疗后患者上述症状明显好转。2015年1月23日患者转ICU。2016年1月26日1:00患者突发腹痛、无腹胀，无恶心、呕吐。查体：右侧腹部可见局部隆起，右腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。请普外科会诊，考虑右侧腹部隆起考虑为扩张肠管可能，建议查腹部彩超及CT检查进一步明确原因，暂给予灌肠、胃肠减压等对症治疗。因患者病情危重，行机械通气，无法外出行相关检查。患者肠梗阻，遵外科会诊意见给予鼻饲豆油并给予温皂水灌肠，但灌肠后未见油花及粪便，可见少量稀水。14:50患者诉腹胀，神情，查体可配合，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛痰鸣音及散在哮鸣音，查体患者腹膨隆，可见肠型，约8cm*2cm隆起，听诊肠鸣音3-4次/分，腹部压痛、反跳痛明显，并可触及肌紧张。急行床边超声提示腹腔囊性包块（包裹性积液？其他性质？），急请普外科会诊：考虑患者目前诊断：肠梗阻。因患者有重症肺炎、Ⅰ型呼衰、右上肺肺动脉栓塞、左下肢深静脉血栓形成、全心衰、高血压病3级极高危、心律失常、阵发性房颤、肾功能不全等疾病。目前使用抗凝药物，如进行手术，手术风险极大，术中术后死亡可能。建议复查腹部CT，了解腹腔内情况，但患者目前存在休克，重症肺炎及呼吸衰竭，大剂量血管活性药物维持血压，气管插管呼吸机辅助呼吸，无法外出行CT检查，向家属交代病情，患者病情危重，请夜班注意监测病情变化，注意监测腹部体征。2015年1月27日，日间患者无发热，气管插管接呼吸机辅助呼吸，FIO2100%，脉氧95%左右，心电监护提示：心率100-115次/分之间，血压在大剂量血管活性药物作用下波动于60-90/30-40mmHg之间。查体：神志昏迷，查体不合作。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及广泛痰鸣音及散在哮鸣音。腹膨隆，质韧，腹部可见包块，约10cm*15cm，较前无明显变化，听诊肠鸣音3-4次/分。患者循环不稳定。血红蛋白呈下降趋势，考虑仍有活动性出血，日间继续给予输注红细胞纠正贫血，患者凝血异常，给予输注血浆补充凝血因子。日间再次请介入科会诊，考虑目前患者经输血治疗后血红蛋白有所增高，是否仍存在活动性大出血及出血部位不明确，且病情危重，暂不适合动脉造影检查及栓塞止血诊治。可继续监测血常规，如病情允许可行CT、超声等检查明确出血部位。请普外科会诊意见：考虑昨日灌肠后排出少量稀便，未见粪便及血性液。下腹反麦氏点穿刺穿出少量淡血水样液体。未见不凝血。昨日患者出现血色素下降，床旁超声提示腹腔内包裹性积液。患者目前腹胀，腹腔内包裹性积液，血色素下降，考虑腹腔内出血可能性大。具手术探查指征，但手术风险极大，如病情允许可行CT、超声等检查明确，但患者目前气管插管接呼吸机辅助呼吸，循环不稳定，无法外出行相关检查。日间输血后复查血常规：血红蛋白75.00g/L↓。患者病情危重，已反复向家属交代，患者现循环不稳定，基础疾病多，随时有心跳呼吸停止可能，家属要求签字离院，已向家属反复交代目前患者离院可能导致病情加重随时死亡，家属知情，签字离院。出院诊断：重症肺炎Ⅰ型呼衰；右上肺肺动脉血栓栓塞征、左下肢深静脉血栓形成、左股骨颈陈旧性骨折、腹腔内出血、失血性休克；肥厚梗阻性心肌病、射频消融术后、全心衰；心律失常、阵发性房颤；高血压病3级极高危；急性肾功能不全；肠梗阻；胆囊炎；弥漫性血管内凝血；低蛋白血症；脾切除术后。出院医嘱：建议于外院继续治疗。临时医嘱单记载：2015年1月16日18:17托拉塞米注射剂10mg每次20mg，共2支；2015年1月18日15:17羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液H500ml每次500ml，共1袋；2015年1月22日03:160.9%氯化钠注射液100ml/袋每次100ml，共1袋，甲泼尼龙注射剂H40mg每次40mg，共1支。长期医嘱单记载：2015年1月23日17:50注射用磷酸肌酸钠0.5g每次1g。2015年1月29日，患者于家中死亡，居民死亡医学证明（推断）书中的死亡原因为“脑梗后遗症”。庭审中，原告自认虽患者住院期间即对被告医疗行为产生异议，但患者死亡后没有考虑尸检问题，未提出尸检请求，并于2015年1月30日火化。2015年1月28日，被告开具患者住院收费票据一张，个人自付金额合计
15858.85元。原告在被告处住院期间还发生以下医药费用：2015年1月16日挂号费7.5元，检查费22元，放射费、护理费、检查费298.1元；用血互助金5600元；于临海药房购买人血白蛋白450元。以上费用合计22236.45元。庭审中，原告还提交：2015年1月15日、2015年12月18日、2016年2月27日、2016年7月17日、2016年7月20日的火车票6张，金额合计1320元；2016年2月23日航空运输电子客票行程单一张，金额230元；北京公交车票17张，金额合计36元；北京市地铁运营有限公司发票10张，金额合计43元；2016年2月25日北京锦绣年华旅馆150元住宿费发票一张，2016年2月26日北京天虹国际酒店有限公司282元住宿费发票一张，2016年7月19日北京军区空军司令部机关招待所230元住宿费发票一张，住宿费金额合计662元；2016年12月18日大连奥林匹克电子城祥盛科技商行200元复印费收据一张。本案审理过程中，经原告申请双方当事人选定大连市中级人民法院委托北京华夏物证鉴定中心就本案进行司法鉴定，2016年2月26日北京华夏物证鉴定中心召开听证会，原告方认为该中心鉴定人对案件事实存在偏见，申请该中心进行回避。2016年3月1日，北京华夏物证鉴定中心出具华夏物鉴中心[2016]医函字第141号终止鉴定函，终止本案鉴定程序。嗣后经大连市中级人民法院再次摇号，委托北京法源司法科学证据鉴定中心就本案进行司法鉴定。2016年11月3日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2016]医鉴字第131号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被告对患者的诊疗行为存在医疗过错，与患者的死亡结果存在一定因果关系，其因果关系程度，从法医学立场分析为轻微因果关系程度范围。鉴定期间，原告支付鉴定费15300元。鉴定意见作出后，原告不服，申请进行重新鉴定，但原告未能举证证明本案鉴定存在《司法鉴定程序通则》第三十一条规定的重新鉴定的情形，故原告要求重新鉴定的申请本院不予支持。另查，患者丈夫张成山于1966年死亡，其长子为张华永，长女为原告张秀美，长女为原告张秀美，次女为原告张秀敏，次子为原告张华盛。2014年5月20日，张华永死亡，生前其有一子张吉阳。患者出生于1935年4月3日，死亡时79周岁，生前其户籍地为大连市甘井子区。再查，大连市2016年上一年度城镇居民年人均可支配收入35889元、在岗职工年平均工资69390元。上述事实，有原告提供的起诉状、急诊病志、住院病历、出院记录、居民死亡医学证明（推断）书、户籍证明、诊断书、检查报告单、住院收费票据、医疗费收据、收据、发票、火车票、航空运输电子客票行程单、公交票、户口簿、独生子女证，被告提供的住院病历，经原告申请双方当事人选定大连市中级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2016]医鉴字第131号司法鉴定意见书及双方当事人当庭陈述笔录在案存卷为凭。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。因此被告大连医科大学附属第二医院对患者李莲英所实施的医疗行为是否存在过错是确定其承担民事责任的依据。（京）法源司鉴[2016]医鉴字第131号司法鉴定意见书认为：被告在对患者的诊疗过程中，给予患者的入院诊断具有依据，就患者左股总静脉血栓形成及肺动脉栓塞病情的治疗措施符合临床诊疗要求。被告在患者入院早期未给予输血治疗未违反临床诊疗原则，但未能给予白蛋白补充存在一定不足。在抗凝治疗过程中，结合患者病情及辅助检查结果，2015年1月24日应考虑停用抗凝药物，但停药后患者具有血栓栓塞复发风险，因病历中缺乏被告针对患者病情的两难性告知，影响患者抗凝药物的停药时机。2015年1月26日患者腹部病情具有手术探查指征，未见医院针对患者腹部病情治疗方案的相关告知及患方签字。故被告的医疗行为存在过错，与患者最终死亡存在一定因果关系。综合考虑患者自身年龄、基础疾病程度；肺栓塞的凶险性及抗凝治疗的并发症；患者住院过程中病情治疗存在两难性；被告的过错因素，但即便被告诊疗过程完善，患者病情预后仍不乐观；患者死亡后未能尸检对鉴定的不利影响，以及患方在诊疗过程中的配合情况。认定被告医疗过错与患者死亡结果的因果关系程度为轻微因果关系程度范围。故本院酌定被告按15%的过错比例赔偿原告的合理损失。关于医疗费，原告提供了住院费用、诊疗费、医药费单据，证明患者于被告处住院期间实际自付医疗费用
22236.45元。上述费用均系患者因患病实际花销的医疗费用，本院确认该22236.45元系患者合理医疗费用。关于护理费，患者于2015年1月16日至2015年1月27日于被告处住院，期间11日，原告按120元×1人×12日计算陪护费，计算天数及每日陪护费金额过高，依当时大连市标准及原告实际所需，合理陪护费用为100元×1人×11日即1100元。关于住院伙食补助费，患者住院期间的11日于被告院内就餐，原告按每日100元的标准主张住院伙食补助费，本院予以支持，住院伙食补助费为100元×11日即1100元。关于交通费，原告主张1629元并提供相关票据予以证明，但上述证据中2015年1月15日的两张255元火车票发生在患者于被告处就医之前，与本案无关联性，故本院对其他证据对应的交通费1119元予以支持。关于住宿费，原告主张662元并提供相关票据予以证明，属实际发生的合理费用，本院予以支持。关于复印费，原告虽主张250元，但仅能提供200元的复印费证据，故本院对有证据证明的200元复印费予以支持。关于救护费用，原告主张300元，但在被告不予认可的情况下，原告未能提供相应证据予以证明，故对救护费用本院不予支持。关于死亡赔偿金及丧葬费，根据相关法律规定应分别按照大连市2015年度城镇人均可支配收入和在岗职工平均工资计算，患者死亡时79周岁，故其死亡赔偿金为179445元（35889元×5年），丧葬费为34695元（69390元÷12个月×6个月）。关于精神损害抚慰金，基于被告在诊疗行为中的过错给原告精神上造成的痛苦，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金15000元。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《司法鉴定程序通则》第三十一条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告大连医科大学附属第二医院赔偿原告张华盛、张秀美、张秀敏、张吉阳医疗费3335元（22236.45元×15%）；二、被告赔偿四原告护理费165元（1100元×15%）；三、被告赔偿四原告住院伙食补助费165元（1100元×15%）；四、被告赔偿四原告交通费168元（1119元×15%）；五、被告赔偿四原告住宿费99元（662元×15%）；六、被告赔偿四原告复印费30元（200元×15%）；七、被告赔偿四原告死亡赔偿金26917元（179445元×15%）；八、被告赔偿四原告丧葬费5204元（34695元×15%）；九、被告赔偿四原告精神损害抚慰金
15000元；十、驳回四原告的其他诉讼请求。上述具有给付内容的款项于本判决生效之日起十日内履行。案件受理费6122元、司法鉴定费15300元（原告均已预交），由原告负担
5204元，由被告负担16218元，给付时间同上。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审查明相关事实属实。
本院认为，根据双方当事人的诉辩观点，本案争议焦点为：（京）法源司鉴[2016]医鉴字第131号司法鉴定意见书能否作为认定被上诉人医疗行为是否存在过错以及责任比例的依据。根据北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（京）法源司鉴[2016]医鉴字第131号司法鉴定意见书，该鉴定意见书具备《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条规定的形式要件。鉴定意见书上记载了送检材料，包括被鉴定人李莲英在北京麦瑞骨科医院病历资料，被上诉人处就诊病例、病志资料，双方当事人提交材料等，送检资料全面；鉴定意见书尾部有三位鉴定人的签名以及鉴定机构的盖章，并附有三位鉴定人《司法鉴定人执业证》证号以及鉴定机构的司法鉴定许可证，鉴定人员以及鉴定机构具备相关的鉴定资格；对于各上诉人提出的被上诉人未能及时给予被鉴定人输血、使用白蛋白、未及时停用抗凝药物的意见，分析说明中均予以详细评定，认定被上诉人的医疗行为存在过错，与被鉴定人最终死亡存在一定因果关系，并结合被鉴定人自身状况、病情凶险性以及治疗两难性，病情预后不乐观以及被鉴定人未能尸检对鉴定的不利影响等几方面因素，从法医学立场分析为轻微因果关系，鉴定意见的作出依据充分。各上诉人虽对鉴定意见有异议，但未在一审法院要求的期限内申请鉴定人出庭作证，亦未能提出充分证据证明该鉴定意见存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的存在需要重新鉴定的情形，本院对于各上诉人提出重新委托鉴定机构进行鉴定的上诉意见不予采纳。一审法院采信该份鉴定意见书并据此酌定被上诉人承担15%的责任比例合理适当，本院对于各上诉人提出被上诉人承担主要赔偿责任的上诉意见不予采纳。
综上所述，各上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5355元（四上诉人已预交6122元），由上诉人张华盛、张秀美、张秀敏、张吉阳共同负担，退返上诉人张华盛、张秀美、张秀敏、张吉阳767元。
本判决为终审判决。
审判长 王 彬
审判员 刘婷娜
审判员 郑福一
二〇一七年四月十七日
书记员 陈彩虹