四川省乐至县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）乐至民初字第101号
原告唐秀英，女，生于1979年5月17日，汉族，四川乐至县人。
委托代理人邓仕双，四川省达平律师事务所律师。
被告乐至县人民医院。
法定代表人谢中全，院长。
地址：乐至县天池镇迎宾大道215号。
组织机构代码：45140139-9。
委托代理人杨世杰，该医院职工。
原告唐秀英诉被告乐至县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月17日立案受理后，依法组成合议庭，诉讼中，原告唐秀英于2014年12月22日向本院申请司法鉴定，本院同日启动鉴定程序，于2015年1月27日，鉴定机构作出了鉴定意见。本院先后于2015年3月11日、2015年4月14日两次公开开庭进行了审理。原告唐秀英及其委托代理人邓仕双、被告乐至县人民医院的委托代理人杨世杰均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告唐秀英诉称，原告于2013年1月5日到被告处就诊，门诊诊断输卵管积液，然后住院，住院诊断为慢性输卵管炎、继发不孕。住院第三天行腹腔镜盆腔分粘术＋双侧输卵管造口整形术＋双侧输卵管通液术，术后经复查痊愈出院。出院后原告一直未有怀孕。2014年7月31日，原告到乐至县中医院检查，发现左侧输卵管未显示。原告在乐至县人民医院做了手术后，没有在其他地方做过手术，原告遂联系被告，被告工作人员要求原告去四川省人民医院检查，原告到四川省人民医院经过腹腔镜探查术，检查到原告左侧输卵管缺失。原告认为其所受损害系被告手术过程中造成。原告是未育妇女，且夫妻双方都是独生子女，被告的损害行为致原告和其家庭十分痛苦，精神严重受到损害。原告要求被告赔偿相应损失，经与被告协商未达成赔偿协议，现请求法院判令被告赔偿原告医疗费20900.40元、误工费43200元、护理费780.00元、营养费195元、住院伙食补助费260元、交通费2403元、住宿费生活费580.50元、鉴定费9030元、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）232266元（134208元＋98058元）、精神抚慰金20000元及本案诉讼费用。
被告乐至县人民医院辩称，原告于2013年1月5日到被告处就诊，门诊诊断输卵管积液，然后住院，住院诊断为慢性输卵管炎、继发不孕。住院第三天行腹腔镜盆腔分粘术＋双侧输卵管造口整形术＋双侧输卵管通液术，术后经复查痊愈出院。原、被告之间的纠纷经四川华西法医学鉴定中心法会：2015-4《法医学鉴定意见书》鉴定为：乐至县人民医院对唐秀英实施的诊疗行为存在过错；现有材料无证据证明医方过错与唐秀英左侧输卵管缺失之间存在因果关系。故请求法院公正裁决。
归纳当事人的诉、辩陈述，双方当事人共同认可的事实是：1、原告于2013年1月5日到被告处住院诊断为慢性输卵
管炎、继发不孕。住院第三天行腹腔镜盆腔分粘术＋双侧输卵管造口整形术＋双侧输卵管通液术；2、四川华西法医学鉴定中心法会：2015-4《法医学鉴定意见书》鉴定为：乐至县人民医院对唐秀英实施的诊疗行为存在过错；现有材料无证据证明医方过错与唐秀英左侧输卵管缺失之间存在因果关系。
本案的争议焦点是：1、原告的损失与被告的医疗行为有无因果关系；2、原告的损失是多少？3、原告的损失是否应该由被告予以赔偿？应该由被告怎样进行赔偿？
围绕本案争议的焦点，本院主持原、被告进行了举证、质证。
（一）、原告举证如下：
1、原告的身份证、户口薄。
原告以此证实原告的的身份信息。
被告乐至县人民医院质证后无异议。
2、被告医院的出院证明、病历、2013年1月4日和3月30日X影片及检验报告单、乐至县中医院的DR报告单、四川省人民医院的出院证明、病历。
原告以此证实被告给原告做手术前和手术后输卵管有无缺失的事实情况。
被告乐至县人民医院质证后对证据本身无异议，但认为乐至县人民医院在诊疗过程中无过失。
3、原告在被告医院、四川省人民医院的医疗费发票、处方和门诊治疗费发票。
原告以此证实原告所花的诊疗费用。
被告乐至县人民医院质证后对医疗费用无异议，认为以发票为准。
4、住宿费、生活费、交通费发票。
原告以此证明原告在两次住院治疗和到成都治疗所花费的住宿费、生活费、交通费用。
被告乐至县人民医院质证后认为对这三种发票不予认可，考虑是否是有效发票。
5、医疗纠纷调解委员会通知。
原告以此证明原、被告的纠纷经过调解。
被告乐至县人民医院质证后无异议。
6、四川华西法医学鉴定中心法会：2015-4《法医学鉴定意见书》及发票。
原告以此证明乐至县人民医院对唐秀英实施的诊疗行为存在过错；现有材料无证据证明医方过错与唐秀英左侧输卵管缺失之间存在因果关系。还证实了原告的伤残等级。
被告乐至县人民医院质证后无异议。
7、原告之母蒋家丹的身份证、户口簿、乐至县天池镇南冲寺村村民委员会和乐至县公安局城北派出所的证明。
原告以此证明其母蒋家丹系原告的被扶养人，系非农户。
被告乐至县人民医院质证后无异议。
8、乐至县凌飞服装店营业执照、原告与乐至县凌飞服装店签订的劳动合同二份、工资收入证明、工资转账明细表。
原告以此证明原告长期在城镇务工，伤残赔偿标准应按城镇人口标准计算和误工费应按工资标准计算。
被告乐至县人民医院质证后对原告提供的证据的真实性无异议，但认为误工费不应按工资标准计算。
（二）、被告乐至县人民医院举证如下：
1、法人证书、组织机构代码证、医疗机构执业许可证、主治医生陈雪梅的资格证及执业证。
被告以此证明被告医院及医生的执业资格。
经原告质证后无异议。
2、四川华西法医学鉴定中心法会：2015-4《法医学鉴定意见书》。
被告以此证明无证据证明医方过错与唐秀英左侧输卵管缺失之间存在因果关系。
原告质证后对该证据的真实性无异议，对被告用于证明目的有异议，该证据不能达到被告的证明目的。
3、四川省人民医院的诊断证明。
被告以此证明无法排除原告是否存在宫外孕，造成左侧输卵管缺失的可能。
原告质证后对该证据的真实性无异议，对被告用于证明目的有异议，该证据不能达到被告的证明目的。
本院对原告提供的上述证据材料认证如下：对原告所举证据材枓1、5、6、7，被告乐至县人民医院质证后无异议，本院予以采信；对原告所举证据材枓2，经被告乐至县人民医院质证后对证据本身无异议，但认为乐至县人民医院在诊疗过程中无过失，但四川华西法医学鉴定中心法会：2015-4《法医学鉴定意见书》鉴定意见“乐至县人民医院对唐秀英实施的诊疗行为存在过错。”本院采纳四川华西法医学鉴定中心的鉴定意见。
对原告所举证据材枓3，经被告乐至县人民医院质证后对医疗费用无异议，认为以发票为准。本院以发票为准的辩称意见予以采信；对原告所举证据材枓4，经被告乐至县人民医院质证认为对这三种发票不予认可，考虑是否是有效发票。本院将根据原告就医的实际情况酌情认定；对原告所举证据材料8，被告乐至县人民医院质证后对原告提供的证据的真实性无异议，但认为误工费不应按工资标准计算。原告起诉时要求的误工费未按其工资标准计算，本院将按照相关法律规定酌情认定。对被告乐至县人民医院所举证据材料1，经原告质证后无异议，本院予以采信；对被告乐至县人民医院所举证据材料2、3，原告质证后对该证据的真实性无异议，对被告用于证明目的有异议，该证据不能达到被告的证明目的，本院对被告乐至县人民医院所举证据材料2、3的真实性予以采信。
综合本院采信的上述证据，结合原、被告的一致陈述，经审理查明，原告唐秀英于2013年1月5日到被告乐县人民医院就诊，门诊诊断输卵管积液，然后住院，住院诊断为慢性输卵管炎、继发不孕。原告于2013年1月10日出院，用去医疗费6432.42元。被告为原告出具的出院病情证明书出院诊断栏载明：“1、双侧慢性输卵管炎，盆腔粘连。诊疗小结：患者因“发现盆腔包块4＋月”入院，入院后给予完善相关检查及术前准备，无手术禁忌，于2013年1月7日全麻下行了腹腔镜盆腔分粘术，手术顺利，术后给予补液对症等治疗后，现患者未诉特殊不适，切口愈合好，查房后可于今日出院。”出院医嘱及建议栏载明：“1、加强营养；2、休息，禁性生活1月；3、下次月经干净3-7天门诊输卵管通液术；4、不适随访。”备注包括手术名称：腹腔镜盆腔分粘术。2014年8月27日，原告在四川省医学科学院·四川省人民医院住院治疗，于2014年9月4日出院，用去医疗费9811.90元。该院为原告出具的出院病情诊断证明书出院诊断栏载明：“1、继发性不孕2、慢性盆腔炎3、慢性输卵管炎。扼要病情及治疗经过：患者因“未避孕未孕4＋年，要求进一步诊治”入院。”出院医嘱栏载明：“1、注意休息、加强营养；2、禁盆浴，性生活2-3月；3、避免重体力劳动；4、月经来后携带出院病情证明书门诊复诊；5、若有不适，如腹痛、发热、腹部切口异常、阴道流血量多等异常，及时就诊。”2014年7月31日，原告在乐至县中医医院检查治疗，用去检查治疗费771.50元，唐秀英从2014年8月26日至今先后在被告乐至县人民医院、四川省医学科学院·四川省人民医院门诊治疗用
去医疗费2407.90元。诉讼中，原告于2014年12月22日向本院申请，要求对1、乐至县人民医院对唐秀英的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，该过错与唐秀英左侧输卵管缺失之间有无因果关系，过错参与度是多少。2、对唐秀英的伤残等级分别参照道路交通伤残标准及职工工伤伤残标准进行鉴定。本院依法委托四川华西法医学鉴定中心对上述鉴定项目进行鉴定，该中心于2015年1月27日作出了四川华西法医学鉴定中心法会：2015-4《法医学鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明为：“（一）关于乐至县人民医院诊疗行为是否存在过错及参与度分析：1、根据送检材料，唐秀英于2013年1月5日因“发现盆腔包块4＋月”就诊于乐至县人民医院。现病史记载患者2007年人流一次，正常性生活1＋年不孕，近1＋年来偶感下腹隐痛不适，故于入院前4＋月到省人民医院检查，给予B超发现盆腔有一包块约4×2cm大，考虑炎性，给予口服中西药抗炎治疗后下腹疼痛无明显好转（具体不详），故于入乐至县人民医院前1天到该院门诊诊治，给予输卵管造影发现双侧输卵管积水，建议住院手术，门诊以“输卵管积水”收住我科。阴道彩超示双侧输卵管囊性团块，盆腔积液；输卵管造影示双侧输卵管不通伴轻度积水。入院诊断为慢性输卵管炎。入院后给予妇科护理常规，完善血常规、凝血功能、肝肾功、感染性标志物、心电图、胸片等相关辅助检查，各检查报告回示未见异常。遂以“慢性输卵管炎、继发不孕，患者有生育要求”为手术指征拟于2013年1月7日行“腹腔镜探查术＋双侧输卵管通液术”。术前于2013年1月5日签署腹腔镜检查手术知情同意书。前述资料提示乐至县人民医院对唐秀英慢性输卵管炎之诊断明确，根据唐秀英的情况，具有行“腹腔镜探查术＋双侧输卵管通液术”的手术指征；医方术前履行了告知义务。2、根据乐至县人民医院病历，术前小结及术前告知手术名称为“腹腔镜探查术＋双侧输卵管通液术”。2013年1月7日手术记录手术名称为“腹腔镜盆腔分粘术＋双侧输卵管造口整形术＋双侧输卵管通液术”；手术经过为在麻醉显效后，取仰卧位，常规消毒铺巾，建立人工气腹成功，选脐上1.Ocm、左下腹1.Ocm、0.5cm三个切口，分别穿刺顺利置入TrOCar，放入腹腔镜行常规妇科探查见右侧输卵管迂曲膨大，直径约2.5cm，伞端粘连闭锁，与乙状结肠膜状粘连，左侧输卵管迂曲膨大与乙状结肠广泛致密粘连，直径约3cm，分粘后可见伞端有淡黄清亮积液流出；子宫后位，大小正常，双侧卵巢未见异常。用双极电凝粘连带并间断，直至粘连完全分离双侧输卵管完全游离，用剪刀剪开输卵管伞端，双极电凝出血点，给予输卵管通液可见双侧输卵管伞端有液体流出。查各创面无出血，用5%GS500ml冲洗盆腔。查穿刺孔无出血，结束手术。前述资料提示（1）唐秀英左右两侧输卵管病变极为严重；（2）乐至县人民医院记录的术前与术后手术名称不一致；（3）手术记录医方实施“双侧输卵管造口整形术”，但手术操作记录仅记载将输卵管伞端剪开、双极电凝出血点，未记载进一步如何处理。故无证据证明医方尽到了合理的注意义务，存在过错。3、根据送检四川省人民医院病历，唐秀英于2014年8月27日因“未避孕未孕4＋年”就诊，入院诊断为继发性不孕。2014年8月29日在全麻下行“腹腔镜探查术＋左侧残余输卵管切除术＋输卵管通水术”，术中探查见左侧输卵管部分缺失，考虑为既往异位妊娠切除部分输卵管，且残余的部分左侧输卵管水肿，右侧输卵管粘连。提示唐秀英左侧输卵管存在部分缺失，但手术记录无左侧输卵管缺失的部位、长度描述。本次鉴定时复阅送检2013年1月4日（片号051705）X线片示左右两侧输卵管间质部、峡部及壶腹部均显影，壶腹部及伞端扭曲膨大，以右侧输卵管扭曲为明显，右侧伞端钝园，左侧伞端略呈“彗尾”状；左右两侧盆腔内未见造影剂弥散。2013年3月30日（片号085916）X线片示与2013年1月4日片比较，左右两侧输卵管间质部、峡部及壶腹部均显影；原扭曲膨大的右侧输卵管壶腹部及伞端明显变细，伞端略膨大；原扭曲膨大的左侧输卵管壶腹部及伞端无明显变化，仅见左侧输卵管伞端钝园；左右两侧盆腔内亦未见造影剂弥散。提示2013年3月30日X线片显示唐秀英左侧输卵管无明显缺失。综上，现有送检资料无唐秀英于2013年3月30日至2014年7月31日期间有无输卵管疾病或诊治情况的记载，故不能评估乐至县人民医院诊疗行为与唐秀英左侧输卵管缺失之间的因果关系。综上，乐至县人民医院对唐秀英实施的诊疗行为存在过错；现有材料无证据证明医方过错与唐秀英左侧输卵管缺失之间的因果关系。（二）关于唐秀英的伤残等级分析：根据送检材料，唐秀英于2013年1月5日因“发现盆腔包块4＋月”就诊于乐至县人民医院，诊断为慢性输卵管炎，继发不孕；经行“腹腔镜盆腔分粘术＋双侧输卵管造口整形术＋双侧输卵管通液术”等治疗。2014年8月27日唐秀英因“未避孕未孕4＋年”就诊于四川省人民医院，诊断为继发性不孕，慢性盆腔炎，慢性输卵管炎；经行“腹腔镜探查术＋左侧残余输卵管切除术＋输卵管通水术”等治疗。本次法医临床学检查受检人腹部遗留四处陈旧性瘢痕。综上，受检人目前左侧输卵管缺失符合GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.10.7d条之规定。亦符合GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》第5.8.2.65条之规定。”该鉴定意见书的鉴定意见为：“1、根据送检材料，乐至县人民医院对唐秀英实施的诊疗行为存在过错；现有材料无证据证明医方过错与唐秀英左侧输卵管缺失之间存在因果关系。2、参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，唐秀英左侧输卵管缺失属十级伤残；参照GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，唐秀英左侧输卵管缺失属八级伤残。”
原告唐秀英从2011年4月1日起至今一直在乐至县凌飞服装店上班。原告唐秀英之母蒋家丹生于1955年8月26日，系城镇人口。蒋家丹只生育唐秀英1人。
本院认为，原告唐秀英在被告医院手术，被告医院将原告唐秀英收入该院住院治疗，原告唐秀英与被告医院因此建立了事实上的医疗服务合同关系，原告唐秀英据此取得了享有被告医院提供的医疗服务的权利，被告医院因此应向原告履行诊断、治疗、护理方面的医疗服务义务。加之，被告医院作为医疗机构负有救死扶伤的社会公益责任，对其在履行职责过程中因医疗服务行为过失侵犯患者的身体健康权、生命权，造成损失的，应依法承担与其过错程度相对应的民事赔偿责任。被告乐至县人民医院为原告手术，其手术记录的术前与术后手术名称不一致，且手术记录医方实施“双侧输卵管造口整形术”，但手术操作记录仅记载将输卵管伞端剪开、双极电凝出血点，未记载进一步如何处理。故无证据证明医方尽到了合理的注意义务，存在过错。按照《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”，应推定乐至县人民医院对唐秀英实施的诊疗行为存在过错，且鉴定意见也认定乐至县人民医院对唐秀英实施的诊疗行为存在过错。虽然鉴定意见按照现有材料无证据证明被告过错与唐秀英左侧输卵管缺失之间存在因果关系，但原告在被告处手术前左侧输卵管未缺失是事实，在被告处实施了“双侧输卵管造口整形术”及原告现在左侧输卵管缺失也是事实，被告未向本院提供原告在被告处实施了“双侧输卵管造口整形术”后，原告在其他医院手术致其左侧输卵管缺失的证据，被告应承担举证不能的法律后果，故推定被告过错与唐秀英左侧输卵管缺失之间存在因果关系，被告对原告应承担完全民事赔偿责任。本案系医疗损害责任纠纷，故其伤残等级应参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准确定，按照鉴定意见，唐秀英左侧输卵管缺失属十级伤残。唐秀英在四川省医学科学院·四川省人民医院住院治疗是因被告乐至县人民医院的医疗行为存在过错的一种继续治疗，故所产生的费用应在本案中一并解决。唐秀英所受的损失为：1、医疗费，经本院查实医疗费（住院及门诊治疗费）为19423.72元，原告要求被告赔偿医疗费20900.40元过高，本院不予全部支持；2、误工费，根据原告的伤残实际、鉴定意见和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条：“…受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。…”本院酌情认定原告的误工天数为380天（在乐至县人民医院住院天数6天＋在四川省人民医院住院天数9天＋从原告出院至定残日前一天期间酌情认定的误工时间365天），原告的误工费应按60元／天计算，即原告的误工费为22800元（380天×60元／天），原告要求误工费43200元过高，本院不予全部支持；3、护理费900元（60元×15天），原告要求780元，本院支持其请求780元；4、营养费225元（15元／天×15天），原告要求营养费195元，本院支持其请求195元；5、住院伙食补助费300元（20元／天×15天），原告要求住院伙食补助费260元，本院支持其请求260元；6、交通费及住宿费用，原告在就医过程中发生了交通费及住宿费用是事实，结合原告曾多次住院和门诊治疗的实际情况，本院酌情认定原告的交通费及住宿费用为1800元，原告要求的交通费及住宿费用2983.50元过高，本院不予全部支持；7、残疾赔偿金，按照鉴定意见，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，唐秀英左侧输卵管缺失属十级伤残，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知（法发（2010）23号）第四条：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金”，因此原告请求被扶养人生活费和残疾赔偿金一并计算符合该规定，原告之母蒋家丹生于1947年9月26日，应计算12年被扶养人生活费，其户口系城镇人口，其被扶养人生活费应按城镇人口标准计算。本院认定原告的残疾赔偿金为64371.60元【（四川省2013年度城镇居民人均可支配收入22368元／年×20年×伤残系数0.1）＋被扶养人蒋家丹的生活费（四川省2013年度城镇居民消费性支出16363元／年×12年×伤残系数0.1）】，原告要求被告赔偿残疾赔偿金232266元过高，本院不予全部支持；8、精神抚慰金，原告是未育妇女，且夫妻双方都是独生子女，被告的损害行为致原告和其家庭精神受到一定程度的损害，故原告要求被告赔偿精神损失费的诉讼请求，本院予以支持，但原告要求被告赔偿精神损失费20000元过高，结合本地经济状况和原告的伤残等级，本院酌情认定8000元；9、鉴定费9030元，这是为查明原告伤残等级所必须支出的费用，本院予以确认。综上，原告的损失共计126660.32元，应由被告乐至县人民医院全部承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十八条、第六十一条和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：
由被告乐至县人民医院在本判决生效后10日内赔偿原告唐秀英损失126660.32元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6244元，由被告乐至县人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省资阳市中级人民法院。
审 判 长 左青青
审 判 员 曹才国
人民陪审员 杨先菊
二〇一五年五月十二日
书 记 员 唐 东