北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中民终字7041号
上诉人（原审原告）孙国旗，男，1959年7月6日出生。
上诉人（原审原告）孙国力，男，1962年8月10日出生。
上诉人（原审原告）孙文革，男，1966年6月24日出生。
上诉人兼孙国旗、孙国力、孙文革委托代理人（原审原告）孙福海，男，1938年9月15日出生。
上诉人（原审被告）中国人民解放军北京军区总医院，住所地北京市东城区南门仓*号。
法定代表人文俭，院长。
委托代理人徐百锁，男，1959年1月17日出生。
委托代理人张维一，男，1971年6月28日出生。
上诉人孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海、中国人民解放军北京军区总医院（以下简称军区总医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市东城区人民法院（2014）东民初字第02947号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2014年2月，孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海起诉至原审法院称：2009年9月15日，患者张俊英在军区总医院肝胆外科做例行复查，但军区总医院违反医疗常规，在未进行检查的情况下给患者输液，造成患者高血压、低血容量肾损害、水电解质紊乱、缺血性心脑病变的损害后果。患者出现上述病情后，军区总医院未启动心脑肾多科会诊，故意隐瞒病情并继续进行错误治疗。同年9月18日，患者出院。次日，患者死亡。我们认为患者张俊英的死亡与军区总医院医疗行为存在因果关系，故起诉要求军区总医院赔偿医疗费20000元、死亡赔偿金
250000元、精神损害抚慰金200000元、鉴定费及诉讼费20000元、交通费及住宿费、律师费10000元。
军区总医院辩称：患者张俊英是肝癌晚期加重，住院3天，我院对其检查及时、诊断明确，给予的保肝等一系列治疗措施，符合诊疗常规。患者已失去手术的机会，所以只能对症治疗，不存在过度用药的问题。我院告知及时、清楚，从患者住院治疗到出院，诊疗方案均与患者家属进行了充分的沟通。患者是在家中死亡，其死亡是自身疾病的自然转归。本纠纷曾进行过诉讼并经过北京市东城区医学会和北京市医学会的事故鉴定，均不构成医疗事故。司法鉴定结论认定我院存在轻微责任，我院对该结论不予认可。综上，我院不同意孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海的全部诉讼请求。
原审法院经审理认为：依据本案查明事实，可以认定军区总医院在对患者张俊英的诊疗过程中存在一定医疗缺陷，该缺陷与患者的死亡存在因果关系，军区总医院对给孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海造成的损害后果应承担相应的民事责任，责任比例为20%。关于孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海要求军区总医院赔偿医疗费的诉讼请求，因孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海未提供相关医疗费票据，故对该项请求，法院不予支持；关于孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海要求军区总医院赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海要求的金额过高，故法院按照相关法律规定予以确定；关于孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海要求赔偿交通费的诉讼请求，因患者张俊英在军区总医院住院治疗的时间为2009年9月15日至9月18日，但孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海提交的交通费票据产生时间均不在该期间内，故法院不予支持；关于孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海要求军区总医院赔偿住宿费的诉讼请求，因孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海无法提供相关住宿费票据，故对该项请求，法院不予支持；关于孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海要求军区总医院赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，法院将根据侵权人的过错程度、行为方式、行为所造成的后果等情况，予以酌定。关于孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海要求的律师费，因本案其未聘请律师，不涉及该笔费用，故对该项请求，法院不予支持。据此，原审法院于2014年5月判决：一、中国人民解放军北京军区总医院于判决生效后三十日内赔偿孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海死亡赔偿金64513.6元、精神损害抚慰金10000元；二、驳回孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海、军区总医院均不服，分别上诉至本院。
孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海的上诉意见为：病历存在多处隐匿、修改、伪造的情况，导致鉴定结论错误，请求撤销原判，依法改判支持其原诉请求。
军区总医院的上诉意见为：司法鉴定结论错误，我院的诊疗行为与患者张俊英的死亡不存在因果关系，患者死亡是其本身病情危重、自然转归所致；死亡赔偿金应考虑张俊英为老年癌症晚期患者，按医学常识，生存期不会超过1年，因此死亡赔偿金的数额计算错误，故请求撤销原判，依法改判驳回孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海的诉讼请求。
经审理查明：患者张俊英出生于1938年10月3日。孙福海系张俊英之夫，孙国旗、孙国力、孙文革系二人之子。2009年9月15日，张俊英因”肝癌术后5年复发，腹胀1周”，入军区总医院肝胆外科住院治疗，初步诊断为：1、丙型肝炎后肝硬化失代偿期：1.1大量腹水，1.2食道胃底静脉曲张；2、原发性肝癌化疗、射频消融术后：2.1门静脉癌栓；3、冠心病。入院后，军区总医院给予保肝、利尿、保护胃黏膜、维持电解质等对症治疗。同年9月18日，张俊英出院。出院诊断为：1、丙型肝炎后肝硬化失代偿期：1.1大量腹水，1.2食道胃底静脉曲张，1.3肝肾综合症；2、原发性肝癌化疗、射频消融术后：2.1门静脉癌栓，2.2肝性脑病，脑转移癌不除外；3、肺部感染；4、冠心病。同年9月19日，张俊英死亡。
2009年10月29日，孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海曾以医疗损害赔偿纠纷将军区总医院诉至原审法院。在该案诉讼中，应军区总医院申请，原审法院委托北京市东城区医学会进行医疗事故技术鉴定。2010年5月12日，该医学会做出东医鉴字【法委10-002】号医疗事故技术鉴定书。专家分析意见为：1、医方对患者的诊断正确，治疗用药无违规。2、患者在住院期间无过敏性休克的临床表现和证据。3、病人所患疾病为肝癌晚期，伴有肝内转移、门脉癌栓，大量腹水和严重低蛋白血症；在此基础上合并感染，是导致出现血氨增高、电解质紊乱、昏迷直至最后死亡的原因。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海对该结论不予认可，向原审法院提出再次事故技术鉴定申请。2011年9月23日，北京医学会作出京医会医鉴字（2011-031-1151）号医疗事故技术鉴定书，专家分析意见为：（一）根据患者张俊英的病史、临床表现及辅助检查结果，军区总医院对患者的原发病诊断正确，治疗符合医疗常规。（二）根据患者的病情，军区总医院给予白蛋白、利尿剂、补钾、多巴胺等药物有用药指征。患者血常规显示白细胞增高、中性粒细胞升高，可以使用抗生素。（三）送鉴资料及现场调查结果显示，患者的死亡原因为其所患原发疾病肝癌晚期伴肝内转移、肝性脑病、门脉癌栓、大量腹水、电解质紊乱以及低蛋白血症等致多器官功能衰竭。（四）军区总医院在患者入院后未经化验检查的情况下按临床经验给予输液等治疗不会导致患者贫血及尿毒症。（五）军区总医院在医疗过程中存在以下与患者死亡之间无因果关系的不足：1、军区总医院在患者入院后未经化验检查的情况下按临床经验给予输液等治疗，存在不足；2、心电图检查结果异常的情况下未进一步做动态观察；3、肺部感染的诊断缺乏影像学资料的客观依据。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海对该鉴定结论不予认可，向原审法院提出医疗过错鉴定申请。原审法院委托北京通达首诚司法鉴定所对军区总医院对张俊英的诊疗行为是否存在过错进行鉴定。2012年11月15日，该所作出京通首（2012）临床鉴字第388号鉴定意见书，鉴定意见为：1、军区总医院在患者张俊英行心电图检查提示异常的情况下，未进一步动态观察心电图；肺部感染治疗缺少胸片等客观影像学依据，医方存在缺陷。2、军区总医院在患者张俊英处于肝昏迷前期或已出现肝性脑病时，应用”复方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）、托拉塞米注射液”，医方违反了给药原则，可能会对患者的病情发展产生不利影响。建议医方承担轻微责任，参与度为B级。2012年12月13日，孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海就该案提出撤诉申请，原审法院依法作出裁定，准许孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海撤诉。
另查，孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海为非农业户口。
原审法院审理中，孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海未就其主张的医疗费、住宿费提供证据佐证。孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海为证明交通费支出，提交了2009年10月21日至2014年5月8日的交通费票据若干，军区总医院认为该些票据并非发生于张俊英住院期间，对该些票据的关联性不予认可。
本院审理中，孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海对病历资料提出异议，认为军区总医院对病历资料存在隐匿、篡改、伪造的行为。军区总医院对此不予认可，称在鉴定前双方已就病历资料进行质证，孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海对送鉴病历材料不存在异议。
上述事实，有双方当事人陈述及住院病历复印件、鉴定报告、鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。司法鉴定意见书是人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件的主要证据。
本病例经北京市东城区医学会及北京医学会鉴定，不构成医疗事故；后又经北京通达首诚司法鉴定所进行了过错鉴定，鉴定意见为医方承担轻微责任，法医学参与度理论数值B级。孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海上诉称鉴定所依据的病历材料存在隐匿、篡改、伪造的情况，故鉴定结论错误。对此，本院认为，在进行事故鉴定及司法过错鉴定前，双方已就病历材料进行了质证，同意将现有病历作为送鉴材料进行鉴定，孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海现提出病历材料存在隐匿、篡改、伪造的情形，本院实难采信。军区总医院虽对司法过错鉴定结论持有异议，但其并未提供确切、详实的证据推翻该鉴定结论，故本院对司法鉴定意见书的效力予以确认。考虑到北京市医学会的鉴定意见也指出军区总医院存在一定的不足，原审法院根据相关法律和司法解释，按照鉴定意见书确认的过错参与度，确定了军区总医院的赔偿比例，并无不当。军区总医院上诉称死亡赔偿金数额应考虑张俊英作为老年癌症晚期患者的实际可能生存年限的主张，目前尚无相应的法律依据，本院实难支持。原审法院根据侵权人的过错程度、行为方式及行为所造成的后果，酌定了精神抚慰金的数额，亦无不当。综上，孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海与军区总医院的上诉请求均缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原审法院判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费11150元，由孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海负担8920元（已交纳），由中国人民解放军北京军区总医院负担2230元（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费4650元，由孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海负担3950元（已交纳），由中国人民解放军北京军区总医院负担700元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费7675元，由孙国旗、孙国力、孙文革、孙福海负担6140元（已交纳），由中国人民解放军北京军区总医院负担1535元（已交纳）
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一四年七月三十日
书 记 员 史其申