云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云26民终211号
上诉人（原审原告）：沈加福，男，1937年12月4日出生，壮族，云南省广南县人，现住广南县。
上诉人（原审原告）：黄秀英，女，1934年8月1日出生，壮族，云南省广南县人，现住广南县。
上诉人（原审原告）：陈秀莲，女，1964年9月1日出生，壮族，云南省广南县人，现住广南县。
上诉人（原审原告）：沈晶鑫，女，1989年10月10日出生，壮族，云南省广南县人，现住广南县。
上诉人（原审原告）：沈晶晶，女，1987年8月24日出生，壮族，大专文化，云南省广南县人，现住文山市。
上述上诉人委托诉讼代理人：王洪兴，云南圆合圆律师事务所律师。代理权限：特别授权。
上诉人(原审被告)：云南省文山壮族苗族自治州人民医院。住所地：文山市开化中路***号。
法定代表人：卢京，院长。
委托诉讼代理人：赵安武，云南诚鸽律师事务所律师。代理权限：特别授权。
上诉人沈加福、黄秀英、陈秀莲、沈晶晶、沈晶鑫因与上诉人云南省文山壮族苗族自治州人民医院（以下简称州医院）医疗损害责任纠纷一案，不服文山市人民法院（2015）文民一初字第931号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月4日立案后，依法组成合议庭，于2017年2月20日组织双方当事人进行了法庭调查，上诉人沈加福、黄秀英、陈秀莲、沈晶晶、沈晶鑫委托诉讼代理人王洪兴，上诉人云南省文山壮族苗族自治州人民医院委托诉讼代理人赵安武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
沈加福、黄秀英、陈秀莲、沈晶晶、沈晶鑫上诉请求：撤销原判，改判州医院承担专家出诊费5000元、手术材料费126416元、预付住院费38000元的65%。事实及理由：1、专家出诊费和手术材料费是治疗沈建康原发疾病所产生的费用，与州医院对沈建康的过错治疗系同一医疗整体，与人血白蛋白费用、门诊医疗费用、住院伙食补助费、护理费等费用是本次医疗费用的组成部分。2、沈建康预付住院费38000元己经实际产生，州医院应当按65%承担责任。一审对该费用不予支持错误。
综上，因州医院的过错给沈建康及其家属造成经济损失和精神伤害,依法应当承担赔偿责任。
州医院辩称：沈加福、黄秀英、陈秀莲、沈晶晶、沈晶鑫的上诉请求不能成立。
州医院上诉请求：《司法鉴定意见书》、《司法补充鉴定意见书》不能作为本案定案依据。1、《司法鉴定意见书》是在患者死亡原因不明的情况下，认为州医院的行为存在过错，与患者死亡存在因果关系，参与度为65%，没有事实依据。2、患者死亡后家属申请做了尸体解剖，已经查明患者的死亡原因是胸主动脉粥样硬化症合并夹层动脉瘤、高血压，合并急性心功能障碍死亡。《司法鉴定意见书》描述医生的过失行为与患者的脓毒血症和左上肢截肢之间的因果关系，但没有论证医生的过失行为与患者死亡之间存在什么样的因果关系，只在结论上提出医生的过失行为与患者的死亡存在因果关系，没有科学论证错误。3、《司法鉴定意见书》认为州医院对患者“行胸主动脉腔内覆盖支架隔绝术后出现严重的左上肢血栓，而且处理不及时，导致左上肢坏死感染并脓毒血症”，不客观公正。(1)患者的血管破裂处距患者的左上肢入口仅约2cm，覆盖支架己经覆盖患者的左锁骨下动脉路口，影响医生术后观察、诊断患者的左上肢血栓形成的病情，不是医生的过失行为造成，而是患者病情的客观情况所致；(2)医生在术后第2天已经观察并怀疑到患者血栓形成的病情，因患者病情复杂不能承受取栓手术，只能给予行左上肢动脉溶栓导管植入术，治疗效果不佳，不属于医生的过失行为。且在行左上肢动脉溶栓导管植入术效果不佳，左上肢出现坏死后，医生己经及时对家属交待病情并于2015年3月11日建议行左上肢截肢术，因家属未同意医生意见，导致迟延4天才对患者行左上肢截肢术，这一因素无疑也加重了患者的脓毒血症。以上两个因素对判定责任显然存在实际影响，但鉴定书未加以分析论证并排除不当。4、患者左肮动脉血栓形成是术后出现的并发症，不是手术失误造成的过失伤害。5、在对患者并发症的处理上，州医院的处理是及时得当的。2015年3月5日，州医院为患者行胸主动脉腔内覆盖支架隔绝术，术后发现患者并发血栓，因患者病情复杂难以行取栓手术，于2015年3月8日即给行溶栓术治疗，予置管微创溶栓，但术后疗效欠佳，左上肢出现坏死征象，于2015年3月11日与家属沟通建议行截肢治疗，但家属未同意截肢，故后来患者病情恶化，至3月15日患者家属才同意行了截肢手术，但此时患者己经出现高热及全身申毒症状，病情极其危重，己经错过最佳治疗时机所致。
沈加福、黄秀英、陈秀莲、沈晶晶、沈晶鑫辩称：州医院主张《司法鉴定意见书》、《司法补充鉴定意见书》不客观、不科学不能成立。
沈加福、黄秀英、陈秀莲、沈晶晶、沈晶鑫向一审法院起诉请求：判决州医院承担因沈建康死亡造成的医疗费、住院伙食补助费、护理费、尸检费、丧葬费、赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等损失的30%即134385.90元，本案诉讼费用由州医院负担。
一审法院认定事实:沈加福与沈建康系父子关系，黄秀英与沈建康系母子关系，陈秀莲与沈建康系夫妻关系，陈秀莲与沈建康共同生育沈晶晶、沈晶鑫。2015年2月24日，沈建康因反复胸闷、胸痛1年，再发伴腰疼1天到州医院住院治疗，住院期间经诊断为：1、主动脉夹层；2、高血压病3级极高危组；3、心功能不全查因（冠心病？）心脏稍大，窦性心律，心功能Ⅱ级；4、肺部感染；5、高脂血症；6、肾功能异常；7、高尿酸血症；8、电解质紊乱；9、肾结石。2015年3月2日，沈建康的病情经远程专家会诊，诊断明确为DeBakeyⅢ型夹层动脉瘤，治疗上存在明确手术指征，建议行主动脉支架腔内隔绝术。被告在沈建康家属签了《主动脉夹层动脉瘤覆膜支架置入术知情同意书后，于2015年3月4日为沈建康行“胸主动脉腔内覆膜支架隔绝术”。术后第一天开始，沈建康左侧桡动脉搏动未触及，2015年3月8日被告为沈建康行“左上肢动脉溶栓导管植入术”。2015年3月15日因沈建康左上肢坏死感染并脓毒血症，被告为其行“左上肢截肢手术”。术后，沈建康出现腹泻、高烧、呼吸困难等症状，于2015年4月10日经抢救无效死亡。2015年5月20日，昆明医科大学司法鉴定中心作出昆医大司法鉴定中心[2015]（病理）鉴字第89号《法医病理鉴定意见书》，对沈建康的死亡原因鉴定为：系患胸主动脉粥样硬化症合并夹层动脉瘤、高血压病，合并急性心功能障碍死亡。本案审理过程中，五原告向本院提出书面申请，要求对被告就沈建康的医疗行为是否存在过错；如果存在过错，过错行为与沈建康的死亡结果是否存在因果关系；如果存在过错，过错参与度多少进行鉴定。本院委托云南警官学院司法鉴定中心作出云南警官学院司法鉴定中心[2015]司鉴字第0067-FY号《司法鉴定意见书》，经鉴定认为，被告在对沈建康的医疗过程中存在一定过错，该过错与沈建康的死亡结果存在一定因果关系，该过错的参与度为65%。被告认为该《司法鉴定意见书》的鉴定结论不客观，要求原告补充提交沈建康的《法医病理鉴定意见书》进行补充鉴定。本院委托云南警官学院司法鉴定中心作出云南警官学院司法鉴定中心[2016]司鉴字第0063FY号《司法补充鉴定意见书》，经补充鉴定认为，被告在对沈建康的医疗过程中存在一定过错，该过错与沈建康的死亡结果存在一定因果关系，该过错的参与度为65%。被告对云南警官学院司法鉴定中心作出的[2015]司鉴字第0067-FY号《司法鉴定意见书》和[2016]司鉴字第0063FY号《司法补充鉴定意见书》的鉴定结论不服，要求再次进行司法鉴定，因本院认为上述两次司法鉴定已对被告是否存在医疗过错及过错参与度进行了鉴定，且被告未提供合法、有效的相反证据足于反驳上述两次鉴定，本院未准许被告再次进行司法鉴定的申请。另查明，沈建康住院治疗期间，原告为其支付了门诊医疗费33.13元，专家出诊费5000元，因购买胸主动脉覆膜支架系统及介入耗材支付了126416元，并向被告预付了住院医疗费38000元（住院医疗费尚未结算），沈建康住院治疗期间，因治疗需要，原告购买了人血白蛋白。庭审过程中，经原、被告确认，原告购买的人血白蛋白金额认定为13680元。原告为查明沈建康死亡原因，支付了尸检鉴定费12000元，为做司法鉴定，支付了司法鉴定费4300元。
一审法院认为：医疗损害责任纠纷是指由于医疗机构及其从业人员在医疗护理活动中发生过错，导致患者在医疗机构就医时受到人身损害，医疗机构依法应承担侵权赔偿责任所引起的民事纠纷。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告在为沈建康行“胸主动脉腔内覆膜支架隔绝术”后，出现严重的左上肢动脉栓塞，而且处理不及时，导致左上肢坏死感染并脓毒血症，经云南警官学院司法鉴定中心作出云南警官学院司法鉴定中心[2015]司鉴字第0067-FY号《司法鉴定意见书》及云南警官学院司法鉴定中心[2016]司鉴字第0063FY号《司法补充鉴定意见书》，认定被告在对沈建康的医疗过程中存在一定过错，且该过错与沈建康的死亡结果存在一定因果关系，该过错的参与度为65%。故被告对五原告因沈建康死亡产生的合理损失应承担65%的赔偿责任。五原告因沈建康死亡产生的合理损失为：门诊医疗费33.13元、购买人血白蛋白费用13680元、住院伙食补助费4500元、护理费5670元、丧葬费32231.5元、死亡赔偿金164840元、尸检鉴定费12000元、司法鉴定费4300元、精神损害抚慰金10000元、被扶养人生活费（原告沈加福、黄秀英的赡养费）9757.2元，以上合理损失合计为257011.83元。由被告文山州医院承担65%的赔偿责任，即167057.69元（257011.83元×65%=167057.69元）。关于五原告要求被告赔偿专家出诊费5000元、手术材料费（胸主动脉覆膜支架系统及介入耗材）126416元的65%的诉讼请求，因聘请专家出诊，购买胸主动脉覆膜支架系统及介入耗材支付的费用是治疗沈建康与本案医疗过错无关的原发疾病所产生的费用，本院不予支持。关于五原告要求被告赔偿住院费预付款38000元的65%的诉讼请求，因沈建康住院期间的住院医疗费尚未结算，五原告可待结算后另行主张，本案中不予调整。
综上所述，被告应赔偿原告因沈建康死亡产生的各项合理损失共计167057.69元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、云南省文山壮族苗族自治州人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿沈加福、黄秀英、陈秀莲、沈晶晶、沈晶鑫因沈建康死亡产生的各项合理损失共计167057.69元；二、驳回沈加福、黄秀英、陈秀莲、沈晶晶、沈晶鑫的其他诉讼请求。案件受理费5540元，由沈加福、黄秀英、陈秀莲、沈晶晶、沈晶鑫负担2270元，云南省文山壮族苗族自治州人民医院负担3270元。
本院二审期间，当事人未提供新证据。
本院认定的法律事实与一审认定的法律事实一致，本院依法予以确认。
归纳双方当事人诉辩主张，本案二审争议焦点为：1、《司法鉴定意见书》、《司法补充鉴定意见书》能否作为本案定案依据？2、州医院医疗行为与患者沈建康的损害后果有无因果关系？应否承担责任？3、沈加福、黄秀英、陈秀莲、沈晶晶、沈晶鑫主张州医院赔偿专家出诊费5000元、购买胸主动脉覆膜支架系统及介入耗材支付费126416元、预付住院医疗费38000元的65%是否成立？
关于《司法鉴定意见书》、《司法补充鉴定意见书》能否作为本案定案依据的问题。本院认为，云南警官学院司法鉴定中心是依法设立具备司法鉴定资质的鉴定中心，该鉴定中心根据人民法院的委托鉴定事项，按照规定的方式、方法和步骤对送检验鉴定材料及检验情况进行了综合分析，采用技术标准和技术规范进行鉴定，作出的[2015]司鉴字第0067-FY号《司法鉴定意见书》和[2016]司鉴字第0063FY号《司法补充鉴定意见书》客观真实。因此，一审法院采信该鉴定意见书并作为本案定案依据并无不当，本院对此应予维持。至于州医院提出该鉴定意见书不客观、不科学的抗辩理由，因不能提供证据证明，应承担举证不利的法律后果。
关于州医院医疗行为与患者沈建康的损害后果有无因果关系及应否承担责任的问题。本院认为，如前所述，云南警官学院司法鉴定中心的鉴定意见书已作出州医院对沈建康的医疗过程存在一定过错，该过错与沈建康的死亡结果存在一定因果关系，该过错的参与度为65%的鉴定结论。因此，一审法院判决州医院承担因沈建康死亡产生合理损失65%的赔偿责任并无不当，本院对此应予维持。
关于沈加福、黄秀英、陈秀莲、沈晶晶、沈晶鑫主张州医院赔偿专家出诊费5000元、购买胸主动脉覆膜支架系统及介入耗材支付费126416元、预付住院医疗费38000元的65%是否成立的问题。本院认为，聘请专家出诊和购买胸主动脉覆膜支架系统及介入耗材支付的费用，是对患者沈建康的治疗与本案医疗过错无关的原发疾病所产生的费用，以及沈建康住院期间的住院医疗费尚未结算，预付住院医疗费待结算后可另行主张。因此，一审法院判决驳回沈加福、黄秀英、陈秀莲、沈晶晶、沈晶鑫要求赔偿专家出诊费、购买胸主动脉覆膜支架系统及介入耗材支付费、预付住院医疗费65%的诉讼请求并无不当，本院对此应予维持。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理得当，本院依法予以维持。沈加福、黄秀英、陈秀莲、沈晶晶、沈晶鑫、州医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11080元，由沈加福、黄秀英、陈秀莲、沈晶晶、沈晶鑫负担5540元，云南省文山壮族苗族自治州人民医院负担5540元。
本判决为终审判决。
审判长 陈国淑
审判员 曾志萍
审判员 陆正义
二〇一七年三月二十日
书记员 程子芮