黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）齐民一终字第324号
上诉人（原审原告）杨思义，住甘南县。
委托代理人朱明秋，黑龙江夙生律师事务所律师。
委托代理人杨思龙，住甘南县。
上诉人（原审被告）甘南县中医院，住所地甘南县建设路***号。
法定代表人张剑，该医院院长。
委托代理人栾秀勃，黑龙江九蕴律师事务所律师。
委托代理人张继成，住甘南县。
上诉人杨思义为与上诉人甘南县中医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服甘南县人民法院（2011）甘民初字第1070号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成由审判员周虹担任审判长，审判员李颖莉、代理审判员高威参加的合议庭，对本案进行了审理。书记员许璐璐担任记录。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2011年5月27日，杨思义因四轮车翻车砸伤右腿，于当日上午10时10分入甘南县中医院检查，经门诊检查以“右股骨干开放骨折”收入院，住院74天，花医药费17，684.15元。住院期间二级护理，病案14页记载术中输血800ml，病案54页记载术后输血一袋，并有甘南县人民医院输血记录单记载共三袋血，术中两袋、术后一袋。因杨思义伤口未愈合，有淡黄色粘稠液体渗出，于2011年8月9日甘南县中医院建议杨思义转至上级医院治疗。于当日下午1时杨思义入住中国人民解放军第二O三医院治疗，诊断为“右股骨骨折术后感染”，住院36天，花医药费13，844.10元，住院期间三级护理。杨思义于2011年9月15日出院。杨思义于出院当日转入哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗，诊断为“右股骨干开放性粉碎性骨折术后感染、骨髓炎”，住院治疗57天，花医药费101，113.20元，住院期间二级护理。2011年11月11日，杨思义出院，出院医嘱为“1、继续专科治疗；2、注意休息及饮食，避免早期过度活动及外伤；3、定期复查血常规、肝肾功、c-反应蛋白；4、功能康复锻炼；5、随诊”。2012年2月4日，杨思义又入住沈阳市皇姑区中心医院治疗，诊断为“右股骨慢性骨髓炎、右股骨外固定术后”，住院治疗103天，花医疗费17，416.61元，住院期间二级护理。杨思义于2012年5月17日出院，出院医嘱“1、巩固治疗、促进骨质恢复、半年后行植骨术；2、注意休息、增强体质、功能锻炼；3、病情变化随诊。”杨思义共住院270天，花医疗费、血费等治疗费用共计163，461.06元，上述医疗费经中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司、甘南县兴十四镇新型农村合作医疗管理办公室、甘南县城镇居民最低生活保障中心报销共计19，477.50元。案件在审理过程中，依甘南县中医院申请，经齐齐哈尔市中级人民法院委托，由齐齐哈尔市医学会做医疗事故技术鉴定，结论为：“本病例属于三级戊等医疗事故，医方负主要责任。对患者杨思义的医疗护理医学建议：骨折未愈合，外固定架未拆除，建议继续治疗及功能练习。”甘南县中医院对此结论有异议，申请重新鉴定。经黑龙江省高级人民法院委托，由黑龙江省医学会医疗事故技术鉴定，结论为：“本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担次要责任。对患者杨思义的医疗护理意见：继续治疗。”杨思义对此鉴定意见有异议，申请到中华医学会鉴定，经黑龙江省高级人民法院委托，但中华医学会复函不予受理。依杨思义申请，经齐齐哈尔市中级人民法院委托，由齐齐哈尔医学院第二附属医院司法鉴定所做司法鉴定，鉴定意见为：“1、杨思义伤残程度评定为八级；2、现可医疗终结；3、护理1人，至二次接骨治疗终结止；4、营养期为90日；5、后续治疗及手术费用依据齐市地区三级甲等医院费用标准约需人民币陆万元（60，000.00元），或依实际发生为据。”杨思义对此鉴定结论有异议，申请重新鉴定，经黑龙江省高级人民法院委托，由哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心做司法鉴定，鉴定意见为：“1、甘南县中医院医方诊疗行为存在过错，与被鉴定人目前的状况存在因果关系，过错参与度约为40%；2、被鉴定人杨思义待治疗病情稳定后评定伤残等级及终结时间；3、住院期间二人护理，出院后一人护理至医疗终结；4、后续骨不连、慢性骨髓炎治疗费用匡算约人民币60，000.00元或按实际合理支出计算；5、营养期限为90天。”杨思义因起诉及鉴定等发生病案复印费1，075.20元，其中正规发票金额为606.20元，收条4张，金额为469.00元。杨思义因治疗、鉴定共花交通费9，868.00元，其中正规机打火车票、客车票13张，金额为548.50元，其他为收条10张，金额为9，320.00元。四次鉴定，杨思义支付鉴定及鉴定检查费12，423.50元，甘南县中医院支付鉴定及鉴定检查费5，400.00元。住院伙食补助费及营养费杨思义主张每天50.00元，金额为18，000.00元。护理费按2012年居民服务和其他服务业职工年平均工资43，695.00元标准计算每天167.41元，住院270天需2人，出院后783天需1人，金额为221，483.43元。误工费按2012年度黑龙江省农林牧渔业在岗职工平均工资21，355.00元标准计算，每天81.82元，从2011年5月27日至2014年4月15日止，计1053天，金额为86，156.46元。杨思义要求甘南县中医院承担80%责任，甘南县中医院认可承担40%责任。杨思义主张精神抚慰金40，000.00元要求甘南县中医院负担。甘南县中医院对杨思义的计算标准有异议，住院伙食补助费及营养费认可每天15.00元，护理费认可每天120.00元，误工费年工资除以365天，不应扣除休息日，交通费认可正规机打票据，复印费认可一部分，医药费对输血费无正规票据的不认可，对山西省稷山骨髓炎医院门诊医药费票据8张，金额为8，635.00元不认可。
2011年11月22日，杨思义向原审法院提起诉讼，要求甘南县中医院赔偿医疗费10，000.00元。诉讼中增加诉讼请求至452，458.82元，其中医疗费130，768.85元、住院伙食补助费10，800.00元、营养费3，600.00元、护理费177，186.74元、误工费68，925.17元、交通费7，894.40元、复印费860.16元，以上按甘南县中医院承担80%责任计算，精神损害赔偿金40，000.00元、鉴定费12，423.50元。
原审法院经审理认为：杨思义驾驶四轮车因翻车砸伤右腿致右股骨干开放性骨折、局部碾挫伤入甘南县中医院诊治，诊断为右股骨干开放骨折，左侧腰部开放伤，急诊行清创、切开复位钢板内固定术。术后持续有血性渗出，术后11天手术切口开始有淡黄色粘稠液体及血性渗出，拆除大腿上段及后侧部分缝合线，引流、包扎后，予抗炎对症治疗。住院74天后转入解放军203医院、哈尔滨医科大学附属第一医院、沈阳市皇姑区中心医院诊治。杨思义因伤入甘南县中医院医院住院治疗，甘南县中医院予急诊清创、切开复位钢板内固定术，诊断正确，术式符合诊疗规范。术后杨思义发热并术后10天创口有大量分泌物流出，甘南县中医院在后期感染处理上存在缺陷（无细菌培养、药物敏感试验测定），缺乏针对性治疗，与杨思义目前状况有一定的因果关系，故黑龙江省医学会做出本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担次要责任的鉴定结论。另哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心法医学司法鉴定意见书中第四项分析说明中表述杨思义因伤入甘南县中医院医院住院治疗，其开放性损伤、骨折，软组织挫灭伤，创口具有开放、污染的特点。医方予急诊清创、切开复位钢板内固定术。诊断正确，术式符合诊疗规范。但术后持续有血性渗出；术后11天，手术切口开始有淡黄色粘稠液体渗出，予重新包扎抗炎对症治疗；术后14天手术切口处有淡黄色粘稠液体及血性渗出，拆除大腿上段及后侧部分缝合线，引流、包扎后，予抗炎对症治疗。医方未能及时扩创，清洗引流，有效控制感染，甘南县中医院医方诊疗行为存在过错，与被鉴定人目前的状况存在因果关系，过错参与度约为40%。杨思义要求甘南县中医院承担80%责任无法律和事实的依据，本院不予采纳，甘南县中医院应承担次要责任，按40%的承担责任，有鉴定结论为证。杨思义共花医药费163，461.06元，虽然有2，800.00元血费不是正规票据，但杨思义在甘南县中医院处住院治疗病案第14页上有记载：“术中输血800ml”，第28至30页有输血记录，可以证明输血是客观事实，故该费用是因治疗所必须支出的费用，系合理费用应予支持。关于杨思义在住院治疗期间在山西省稷山骨髓炎医院外购药金额为8，635.00元甘南县中医院有异议，但杨思义提供了沈阳市皇姑区中心医院同意杨思义外购药证明，该支出为合理支出，本院予以支持。故杨思义主张的药费支出均为合理支出。关于杨思义在中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司、甘南县兴十四镇新型农村合作医疗管理办公室、甘南县城镇居民最低生活保障中心报销医药费19，477.50元，甘南县中医院要求予以扣减的辩解理由，因上述报销费用是基于杨思义人身所享有的待遇，不能减免甘南县中医院的赔偿责任，故对甘南县中医院的辩解理由，本院不予采纳。杨思义主张的住院伙食补助费和营养费每天50.00元符合相关规定，本院予以支持，对甘南县中医院的辩解理由本院不予采纳。关于杨思义主张的护理费每天按167.41元标准计算不符合法律规定，甘南县中医院认可每天120.00元不违反法律规定，本院予以准许。误工费依据的标准双方均无异议，不应扣除休息日，甘南县中医院的辩解理由本院予以采纳。杨思义主张的复印费1，075.20元，但有部分票据不是正规的发票，且甘南县新文化宫复印社有机打发票，故对非正式发票本院不予采信，合理费用为606.20元。关于杨思义主张的交通费9，868.00元，其中正规机打火车票、客车票13张，金额为548.50元，本院予以支持；另外10张收条中，2011年11月30日雇车费1，700.00元的收条与杨思义出院时间不符，2012年1月15日、18日雇车费2，800.00元的收条两张标注去哈医大复查，但没有复查的相关证据相佐证，系孤证，本院不予支持，2012年2月6日雇车费3，000.00元的收条与杨思义住院时间不符，2012年5月17日雇车费3，000.00元的收条与杨思义提供的杨思龙当日从齐齐哈尔市到沈阳的2，220.00次火车票相矛盾，如雇车去沈阳接杨思义出院，杨思义的哥哥杨思龙当日不可能坐火车去沈阳，且出院医嘱建议杨思义功能康复锻炼，杨思义不是不能活动，不是必须雇车，对此本院不予支持。杨思义2011年8月9日去中国人民解放军203医院住院雇车费260.00元收条与治疗实际情况相符，本院予以支持，2011年9月15日杨思义去哈尔滨住院雇车费1，600.00元的收条与其治疗实际情况相符，本院予以支持。结合杨思义治疗的实际情况，2011年11月11日，杨思义出院可支持三人从哈尔滨回音河的交通费约400.00元（硬卧火车票三张，单价94.50元、客车票三张，单价30.00元），2012年2月4日、5月17日杨思义去沈阳住院及出院的交通费亦支持三人的1，284.00元（齐市—沈阳往返硬卧火车票三人六张，单价184.00元、客车票三人六张，单价30.00元），杨思义去齐市、哈尔滨鉴定交通费支持火车及客车票约900.00元。杨思义主张的精神抚慰金40，000.00元，因杨思义伤残等级未评定，本院暂不予支持，待杨思义证据充分后另行主张权利。综上，杨思义的合理损失为：医疗费163，461.06元，住院伙食补助及营养费18，000.00元（住院270天、营养90天，每天50.00元），护理费158，760.00元（住院270天×120.00元×2人＋伤后至2014年4月15日未住院的783天×120.00元），误工费61，600.00元（21，355.00元／365天×1053天），交通费4，992.50元，复印费606.20元，合计407，419.76元。按过错参与度40%计算，甘南县中医院应赔偿杨思义合理损失162，967.90元。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决：甘南县中医院于本判决生效后三日内赔偿杨思义医疗费、伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、复印费等损失162，967.90元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8，086.88元，由杨思义负担4，527.00元，由甘南县中医院负担3，559.88元；鉴定费19，823.50元，由杨思义负担6，712.50元，由甘南县中医院负担13，111.00元。
杨思义不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：一、原审法院忽视并遗漏了足以判定甘南县中医院承担主要责任的重要证据。本案关于医疗责任的判定有三个，齐齐哈尔市医学会、黑龙江省医学会、哈尔滨工业大学司法鉴定中心作出的司法鉴定。因上述“医方负次要责任，参与度为40%”的鉴定意见是在“开放性骨折，软组织损伤、骨端由内向外穿出，创口具有开放、污染继发感染”的基础上认定患者疾病原因是60%，医疗过错为40%。但是患者入院时甘南县中医院为患者拍了一张X片，该X片能够客观反映患者入院时骨折断端是否穿出肌肤，是否被污染。但甘南县中医院在三次鉴定时未提供该X片，致使鉴定专家做出“医疗负次要责任，参与度为40%”的鉴定意见。杨思义对该鉴定意见有异议，甘南县中医院提供X片后，杨思义由此得知其骨折并没有穿出肌肤，不存在创口开放、骨折断端污染问题。因此“医方负次要责任，参与度为40%”的鉴定意见有误。二、对杨思义入院时的伤情认定错误。1.原判认定“原告是被四轮车翻车砸伤”，又认定杨思义有“局部碾挫伤”相互矛盾。2.原判认定杨思义入院时损伤“右股骨干开放性骨折”与杨思义提供的X片不符。三、钢板、钢钉合格证、消毒签是否是甘南县中医院伪造的事实不清。原判对杨思义出示的钢板、钢钉是三无产品的事实没有予以查明。四、黑龙江省医学会、哈尔滨工业大学司法鉴定中心“医疗负次要责任，参与度为40%”的鉴定意见依据不足，应当重新鉴定，或者依齐齐哈尔市医学会鉴定结论作为定案依据。1、在司法鉴定时甘南县中医院没有提交被鉴定人受伤后第一张X片，鉴定材料不完整，鉴定依据不足。2、鉴定结束后杨思义多次到甘南县中医院索要该X片，并向医院提出“如果不给X片，医方要承担全部赔偿责任。”在此情况下，医方将X片给了杨思义。现在杨思义手中有了第一张X片，要求重新进行医疗过错及过错程度鉴定。五、90日营养期鉴定结论与实际需要营养时间不符，应当重新鉴定。因杨思义还需要二次接骨手术，在没有痊愈期间，每天都要补充钙质食品，90日营养期不足以补充杨思义所应需要的营养。按照《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准》附则中第4项规定，本案的营养期限不限于90日。六、对各项损失的认定存在错误。1、护理费计算标准错误。原判以“被告认可每天120元不违反法律规定，本院予以准许”，该认定不符合劳社部发（2008）3号《关于职工全年月平均工作时间和工作折算问题的通知》对日工资折算的规定。2、复印费与实际损失不符。原判仅将认定正式发票作为复印费的损失，对于盖有复印社公章的非正式发票没有认定。3、对雇车费认定有误。杨思义四次鉴定，法院及甘南县中医院都在场，都知道杨思义是雇车去的。杨思义患肢还有外固定支架，无法与正常人一样乘坐火车去做鉴定。原审法院按普通交通工具支持交通费，与实际发生的经济损失不符。4、误工费计算标准有误。原判没有按照劳社部发（2008）3号《关于职工全年月平均工作时间和工作折算问题的通知》对日工资折算的规定以日为单位计算误工损失，而以年度（365天）为单位来计算误工损失，该计算方式没有法律依据。5、甘南县中医院承担40%赔偿责任比例过低。6、关于鉴定费的负担，因鉴定结论都是医方有过错，鉴定费应该由医方全部承担。请求二审法院依法改判。
甘南县中医院不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：原审判决认定事实不清，证据不足，判决结果错误。1、杨思义提出要求赔偿的医疗费中，8635.00元的外购药没有医嘱，不应支持，治疗原发病的费用不应由医院承担。2、农村合作医疗、保险公司报销了19，477.50元医疗费用，已报销的费用就不属于杨思义的损失，不应重复赔偿。3、齐齐哈尔市地区的出差伙食补助标准为每天15.00元，并不是50.00元，原审认定伙食补助费及营养费每天50.00元的赔偿数额与本地机关工作人员补助标准不一致，没有法律依据，应予纠正。4、杨思义提出的交通费用过高，且没有充分的证据证实其花销的合理性，原审对非正式（白条子）的交通费支持，没有依据。5、原审认定的误工期限无依据。请求二审法院依法改判。
针对杨思义的上诉请求及理由，甘南县中医院答辩称：针对院方承担主要责任问题，1、原审曾经做过4次鉴定，两份是省市两级的医疗事故技术鉴定，另外两份是省市两级的司法鉴定，原审法院充分尊重了杨思义所应享有的各项权利，除了齐齐哈尔市医学会的鉴定认定医院负主要责任，其余的三份鉴定都是医院负次要责任。因此说医院有充分证据证明医院不承担主要责任。2、关于X光片问题，患方一再强调是院方不往外拿。3、杨思义认为不是开放性骨折的问题，原审时双方提供的住院病历，在病例中的出院记录显示入院时情况，明确记载杨思义入院时软组织后侧见约4x4cm，可见肌肉，所以可以明确看出是明显的开放性骨折，因此对方提出的没有开放性骨折没有事实依据，患者来了之后医院先做简单处理，数次鉴定处理没有问题。4、钢板和消毒签的问题，在病历里护理单背侧都有。5、杨思义认为营养费不合理问题，原审时司法鉴定人员出庭做了详尽的解释，参照上海市有关规定，考虑到患者是弱势群体。医院认为营养费不应当增加，甚至不应当给。6、关于杨思义对各项损失认定存在错误问题，医院也提出了上诉。原审法院不应当受理杨思义的起诉，因为哈工大司法鉴定中心认为没有医疗终结，没有评定伤残等级，那么医院没有办法一次性解决这个纠纷，解决不了就应等伤残等级评定下来之后再解决。对方提出的护理费、复印费、雇车费、误工费等问题过早。7、虽然这些赔偿现在医院不应该赔偿，但是原审判决认定赔偿项目医院有不同意的地方，经过省级医疗事故技术鉴定认定，医院在前十天的治疗方式都是正确的，那么对于医院正确医疗行为就不应当算入赔偿项目，在山西省稷山骨髓医院发生的医疗费用不应由医院承担，另外有一千多元的输血费医院不应当承担，而与之相对应的护理费和伙食补助费，误工费，营养费也不应由医院承担。关于对方多次提到医方不提供首次x片问题，原片应该由患者保存，不是对方说的医院不给他提供片子责任全由医院承担，而是主审法官找到医院，商量医院有没有存根再给他出一份，后来医院找到X室主任，协商把两年前的X片存根从电脑里打出来的。
针对甘南县中医院的上诉请求及理由，杨思义答辩称：1、一、杨思义起诉法院不应受理问题，侵权责任法第七章中对医疗侵权有相应的规定，《最高法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条对医疗费的赔偿也有规定，所以原审法院受理杨思义的起诉，按杨思义发生的实际经济损失作出判决正确，有法律依据。二、甘南县中医院对杨思义在山西省稷山骨髓医院发生的8，635.00元医疗费提出异议，杨思义提供了沈阳皇姑区中山医院同意杨思义在骨髓医院购药的证据，原审法院支持杨思义的费用正确。三、关于农合、保险核销了19，477.50元医疗费问题，杨思义参保了农合、保险理赔，其应享有待遇。四、关于伙食补助费标准问题，甘南县中医院要求每天按15.00元赔偿没有法律依据，原审法院按黑龙江省省直机关单位出差人员伙食补助费每人每天50.00元正确。五、关于交通费用问题，杨思义四次鉴定时根本不能行走，需要四个人抬，每次鉴定雇车法院和甘南县中医院都在场。原审判决的交通费，不是过高，而是过低。六、关于误工费期限问题，因为鉴定结论还没有医疗终结，杨思义身体上还有外固定架，所以需要连续误工，杨思义主张误工费期限截止至开庭日是因为医疗没有终结。
本院经二审审理，对原审法院查明的事实予以确认。二审期间杨思义提出四次鉴定过程中，因医院没有提供杨思义入院当天拍的第一张X光片，该X片对参与度起主导作用致使鉴定依据不足。申请法院重新鉴定。本院依据杨思义的申请，向其释明本院可以委托鉴定机构为其进行司法鉴定，杨思义应在规定的期限内预交鉴定费，但杨思义未交纳鉴定费，视为放弃申请鉴定的权利。
本院认为，杨思义因四轮车翻车砸伤右腿致右股骨干开放性骨折入住甘南县中医院住院治疗，住院74天，伤口未愈合。甘南县中医院建议转入解放军203医院，经诊断，“右股骨骨折术后感染”、住院治疗36天。又转入哈尔滨医科大学附属第一医院，诊断为“右股骨干开放性粉碎性骨折术后感染、骨髓炎”，住院治疗57天。后又入住沈阳市皇姑区中心医院治疗，诊断为“右股骨慢性骨髓炎、右股骨外固定术后”，住院治疗103天。杨思义病情亦未痊愈。诉讼中，经齐齐哈尔市医学会、黑龙江省医学会、中华医学会、齐齐哈尔医学院第二附属医院司法鉴定中心及哈尔滨工业大学司法鉴定中心鉴定，本病例属于医疗事故，医方负次要责任。甘南县中医院医方诊疗行为存在过错，与被鉴定人目前的状况存在因果关系，过错参与度约为40%；被鉴定人杨思义待治疗病情稳定后评定伤残等级及终结时间；住院期间二人护理，出院后一人护理至医疗终结；后续骨不连、慢性骨髓炎治疗费用匡算约人民币60，000.00元或按实际合理支出计算；营养期限为90天。根据鉴定意见，甘南县中医院对杨思义的诊疗行为存在一定过错，由此给杨思义造成医疗费等各项合理经济损失，甘南县中医院应当承担相应的赔偿责任。二审期间本院依据杨思义鉴定的申请，向其释明本院可以委托司法鉴定机构为其重新进行司法鉴定，但杨思义拒不交纳鉴定费，视为其放弃申请鉴定的权利。故原审法院按鉴定意见由甘南县中医院赔偿杨思义各项合理经济损失40%并无不当。
关于杨思义提出护理费标准错误问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”根据该条规定，误工费按2012年度黑龙江省农林牧渔业在岗职工平均工资21，355.00元标准计算，每天为81.82元。因甘南县中医院认可护理费每天标准按120.00元计算不违反法律规定。故原判支持其护理费符合规定，本院予以支持。杨思义认为应按劳社部发（2008）3号《关于职工全年月平均工作时间和工作折算问题的通知》对日工资折算的规定给付不符合法律规定，本院不予支持。
关于杨思义提出原判支持的复印费与实际损失不符问题。因其提供的部分复印票据不是正规发票，原判对非正式发票不予支持，并无不当。
关于杨思义提出雇车费认定有误问题。原判对杨思义去医院、鉴定的雇车费收条中与实际事实相符的给予认定，与实际事实不相符的不予认定正确。
关于杨思义提出误工费计算标准有误问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”原审时杨思义请求误工费按2012年度黑龙江省农林牧渔业在岗职工平均工资21，355.00元标准计算，每天81.82元。原审法院按杨思义的诉讼请求支持其误工费符合法律规定。杨思义二审时提出按照劳社部发（2008）3号《关于职工全年月平均工作时间和工作折算问题的通知》对日工资折算的规定以日为单位计算误工损失属于变更诉讼请求，不属于二审审理范围。
关于杨思义提出鉴定费是否应由医方全部承担的问题。依据鉴定结论意见医方存在过错，参与度为40%。故原判鉴定费由医方承担40%并无不当。
关于甘南县中医院提出杨思义医疗费中8，635.00元的外购药没有医嘱，甘南县中医院不应赔偿问题。由于杨思义提供了沈阳市皇姑区中心医院同意外购药的证明。杨思义因病情需要，需要外购药治疗，此费用属于合理费用。原判对此费用支持正确。
关于甘南县中医院提出杨思义在农村合作医疗、保险公司报销的19，477.50元医疗费用不应支持问题。因杨思义医疗保险报销费用是杨思义人身所享有的待遇，不能冲抵甘南县中医院的赔偿责任，原判对此费用支持正确。
关于甘南县中医院提出伙食补助费每天按50.00元赔偿过高问题。根据《最高法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。”原审法院按每天50.00元支持住院伙食补助费，并未超过齐齐哈尔市地区国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准。故原判此项赔偿费用，并无不当。
关于甘南县中医院提出误工期限无依据问题。因原审法院依据鉴定结论，认定杨思义误工期限，故原审认定杨思义误工期限有依据。
关于甘南县中医院承担40%赔偿责任比例过低问题。虽然杨思义在二审期间提供了住院时拍摄的ｘ光片，主张该ｘ光片能反映其入院时的真实情况，申请二审法院鉴定，本院告知杨思义可以为其进行司法鉴定，但杨思义在规定的期限内未交纳鉴定费，放弃鉴定申请，应视为其对哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心司法鉴定意见的认可。依据哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心司法鉴定意见，甘南县中医院医方诊疗行为存在过错，与被鉴定人杨思义目前的状况存在因果关系。故原判由医院承担40%的赔偿责任比例适当。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。杨思义、甘南县中医院的上诉理由均因证据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费8，903.81元，由杨思义负担8，086.00元，由甘南县中医院负担817.81元。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 虹
审 判 员 李颖莉
代理审判员 高 威
二〇一四年十一月十二日
书 记 员 许璐璐