河北省唐山市丰润区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）丰民初字第787号
原告：孙妍，农民。
法定代理人：孙百林，农民。
委托代理人：高春艳，河北民源律师事务所律师。
被告：名阳保险销售有限责任公司丰润分公司，住所地唐山市丰润区唐丰路273号。
负责人：王利闽，经理。
被告：百年人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地石家庄市裕华区体育南大街183号盛典商务10.11楼。
负责人：吴勇刚，总经理。
委托代理人：李仲，该公司职员。
原告孙研与被告名阳保险销售有限责任公司丰润分公司（以下简称名阳保险销售丰润分公司）、百年人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称百年人寿保险河北公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审�员董运军独任审判，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人孙百林、委托代理人高春艳、被告百年人寿保险河北分公司的委托代理人李仲到庭参加诉讼，被告名阳保险销售丰润分公司经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，从2010年开始，孙百林通过被告名阳保险销售丰润分公司业务员孙国荣，为原告孙研在被告百年人寿保险河北分公司购买英才卡人身保险。孙国荣告知孙百林住院费用能够报销总额的60%，并未告知每次扣除100元免赔、农合报完了后再报销60%、非医保用药不予报销的情况。2014年1月16日原告孙研因病三次住院，被确诊为扩张性心肌病。保险期间为2013年10月14日至2014年10月13日，保险责任为住院医疗保险，保险金额为50000元。原告孙研于2014年6月18日治愈出院后多次向被告保险公司提出赔偿，被告不予理赔，为�起诉要求被告给付保险理赔金28548元，并承担本案的诉讼费用。
被告百年人寿保险河北分公司辩称，投保人孙百林于2013年10月10日在我司投保百年英才卡保险，被保险人为原告孙研，保单号为41×××06，受益人为法定，保单生期间为2013年10月14日，保险期间为1年，最高保额为50000元。原告提供的在唐山市丰润区人民医院以及首都医科大学附属儿童医院住院治疗病案记录中的内容表明，原告孙研在2014年1月16日入院前的45天，已经患有无明显诱因咳嗽、间断乏力、胸部不适等疾病。同时在××状况××原告10岁左右患××，于当地医院住院口服抗结核药物1年有余。根据保险合同中的承包范围：“被保险人须为6周岁至18周岁，身体××的全日制学生”故原告孙研不属于承保范围内。保险合同条款第四条、第五条约定：“在本合同有效期内，被保险人在等待期后因疾病在本公司认可的医院住院治疗，对被保险人累计支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的合理且必要的住院医疗费用，公司每次扣除100圆号，对其余额按60%的给付比列给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。等待期指本合同生效后本公司不承担保险责任的一段期间，本卡单产品“住院医疗保险责任”的等待期为60日，等待期自本合同生效日零时开始起算。被保险人在等待期内因疾病支出医疗费用的本公司不承担给付保险金的责任。本合同等待期内发生下列情形之一时，本公司不承担保险责任：1、等待期内被保险人发生的医疗费用；2、等待期内被保险人已经发生疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后进行治疗所发生的医疗费用。因此，原告孙研�等待期内，我公司作出拒绝赔付保险金的决定，恳请人民法院驳回原告的诉讼请求。
被告名阳保险销售丰润分公司未进行答辩。
原告为证明自己的主张，向本院提交的证据为：
1、孙百林从被告名阳保险销售丰润分公司调取的百年英才卡电子保单一份，证明投保情况，保险期间为2013年10月14日至2014年10月13日。
2、原告孙妍在丰润区人民医院住院票复印件一张，证明原告开支医疗费3224.53元。
3、北京首都医科大学附属北京儿童医院住院票据复印件一张，证明原告于2014年1月18日至1月29日住院开支医疗费26003.26元。
4、北京首都医科大学附属北京儿童医院住院票据复印件一张，证明原告于2014年6月12日至6月18日住院开支医疗费18352.49元。
5、丰润区人民医院的出院证、诊断证明原件各一份，证明孙妍的病�和住院情况。
6、北京儿童医院出院诊断证明原件两份，证明原告治疗和住院的情况。
7、丰润区新型农村合作医疗补偿单原件两份，证明原告住院后分别获得补偿1388.43元、4383.15元。
8、原告住院病历三份，证明原告住院治疗的事实。
9、学生平安综合保障保险单原件一份、2013年的英才卡原件，证明原告2011年至2013年在中国人寿保险公司投保情况。
被告百年人寿保险河北分公司质证意见：对证据1、2、3、4、5、7、8均无异议。证据6对其真实性有异议，因为此证据上加盖两个公章且有丰润区卫生院的公章。证据9与本案无关联性，不予认可。
被告名阳保险销售丰润分公司未发表质证意见。
被告百年人寿保险河北分公司为证明自己的主张，向本院提交的证据为：
1、人身寿险百年英才卡，证明�据合同条款第四条我方已经尽到告知提示义务。
2、百年附加学生儿童住院费用医疗保险条款，证明根据保险条款第四页第五条规定在等待期内公司不承担责任。
3、唐山市丰润区新型农村合作医疗补偿单复印件两份，证明原告住院后已经获得补偿情况。
4、2014年1月16日至1.18日唐山市丰润区人民医院住院病案记录及费用票据复印件，证明原告住院、开支医疗费以及原告在等待期内出现了疾病。
5、首都医科大学附属北京儿童医院病案记录及费用票据复印件两份，证明原告孙研（被保险人）××状况××，非××体投保。
6、拒赔通知书，证明拒赔金额为12254.72元。
原告质证意见：对证据1、2的真实性不认可，我们投保时给的是一张卡片，没书面说明也没有告知免责条款。孙百林的签字不是孙百林本人签字，保险条款一直也没有看到过。证据3、4、5的真实性予以认可，对其证明目的不予认可，住院日期是2014年1月16日已经超出了等待期60天，投保时业务员没有告知孙百林有60天的等待期。原告住院前是××，与本次住院的扩张性心肌病不存在关系。
对证据6没有向我们送达拒赔通知，对其拒赔数额不认可。
被告名阳保险销售丰润分公司未向本院提交证据。
本院对原、被告证据认证如下：
对原告提交的证据1、2、3、4、5、7、8被告方均无异议，本院认为证据形式合法，能够证明案件事实情况，确认为有效证据。对证据6北京儿童医院出院诊断证明书上盖有丰润区沙流河镇中心卫生院新农合补偿专用章，是原告对住院医疗费进行补偿后，原件留在新农合，由新农合在复印件上加盖的，本院认为该证据可以证明原告住院治疗的事实情况，本院予以�认。对证据9中保险人为中国人民人寿保险股份有限公司，与本案不具有关联性，本院不予确认。
对被告提交的证据1、2，原告认为被告仅仅提供了卡单，未对其具体说明保险条款和免责条款，并且在卡单上的签名不是本人孙百林的签字，被告也未进一步提供证据证明其对免责条款履行了明确告知义务，故本院对该组证据部分内容予以采信。对证据3、4、5、6的真实性，本院予以确认。
依据上述当事人陈述及证据，本院查明如下事实：
原告孙研系孙百林之女。被告名阳保险销售丰润分公司是保险代理人并具有经营保险代理业务许可证。孙百林作为投保人，通过被告名阳保险销售丰润分公司，以孙研为被保险人在被告百年人寿保险河北分公司投保了百年英才卡保险，受益人为法定，保险卡号为41×××06，保险期间自2013年10月14日零时至2014年10月13日二十四时止，其中百年附加学生儿童住院医疗保险金额为50000元。
原告孙研于2014年1月16日第一次在唐山市丰润区人民法院住院治疗，同年1月18日出院，住院2天，出院诊断为扩张型心肌病，心功能不全（Ⅲ级），出院医嘱为转上级医院进一步治疗。同日原告孙研转院首都医科大学附属北京儿童医院心脏内科住院治疗，1月29日出院，出院诊断为1、心动过速心肌病？2、扩张型心肌病？3、房性心动过速4、心功能不全（心功能Ⅲ级）5、肺炎6、口腔溃疡，出院后注意事项是出院后2周复查心内科门诊复诊等。同年6月12日原告再次在首都医科大学附属北京儿童医院心脏内科住院治疗，6月18日出院，出院诊断为1、扩张型心肌病？2、心动过速性心肌病？3、房性心动过速4、心功能不全（心功能Ⅲ级）5、上呼吸道感染，出院后注意事项是出院后2周复查心内科门诊复诊等。原告孙研第一次在唐山丰润区人民医院住院开支医疗费为3224.53元，新农合补偿1388.43元。第二次在首都医科大学附属北京儿童医院住院开支医疗费为26003.26元，新农合补偿4383.15元。第三次在首都医科大学附属北京儿童医院住院开支医疗费18352.49元。被告于2014年9月24日作出不予理赔的决定书。
另查明，原告提交的百年英才卡电子保单与被告提交的百年英才卡卡单关于学生儿童住院费用医疗保险金的内容相一致，即被保险人因遭受意外伤害或在等待其后因疾病在本公司认可的医院住院诊疗，对被保险人累计支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的合理且必要的住院医疗费用本公司每次扣100元后，对其余额按60%的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。等待期指本合同生效后本公司不承担保险责任的一段期间，本卡单产品住院医疗保险责任的等待期为60日。等待期自本合同生效日零时开始起算。被保险人在等待期内因疾病支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任，投保人为被保险人续保的，则不受等待期的限制。
本院认为，被保险人孙研与被告百年人寿保险河北分公司的保险合同合法有效，住院治疗发生在保险期间内，被告应在保险责任、保险金额范围内予以赔偿。关于原告主张百年英才卡卡单上孙百林的签名不是其本人签名，也就是被告未明确告知学生儿童住院费用医疗保险金的内容，被告亦未据此提供证据证明，应承担举证不能的法律责任。被告主张原告是在等待期内住院治疗，但对等待期的概念、具体内容等既没有在百年英才卡上载明，也无证据证明其已向原告的投保人履行了告知义务，故本院不予支持。保险合同系保险公司提供的格式条款合同，对条款的理解发生争议的，应作出有利于非格式条款提供一方的解释。关于保险理赔金原告认为是按住院医疗费用总额的60%比例给付，而被告主张是在医保范围内的住院医疗费用每次扣除100元后，对其余额按60%比例给付。按照普通人的理解保险理赔金应为每次住院医疗费用扣除100元、扣除新农合补偿，对其余额按60%比例给付，符合一般投保人购买人身保险的目的。因此，原告第一次住院开支医疗费的保险理赔金为（3224.43元-1388.43元-100元）×60%=1041.6元；第二次住院开支医疗费用的保险理赔金为（26003.26元-4383.15元-100元）×60%=12912.07元；第三次住院开支医疗费用后原告未获得新农合补偿，综合考虑前两次新农合补偿比列26003.26元：4383.43元，本院对该次新农合补偿�定为2800元，本次住院开支医疗费用的保险理赔金为（18352.49元-2800元-100元）×60%=9271.49元。综上，被告百年人寿保险河北分公司应支付原告保险理赔金为23225.16元。被告名阳保险销售丰润分公司作为保险代理人，其代为办理保险业务的行为，由被告百年人寿保险河北分公司承担责任。故依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百零九条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第三十条、第一百二十七条之规定，判决如下：
被告百年人寿保险股份有限公司河北分公司给付原告孙研的法定受益人孙百林保险赔偿金23225.16元，于本判决生效后二十日内履行。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费514�减半收取257元，由被告百年人寿保险股份有限公司河北分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。
代理审判员 董运军
二〇一五年一月二十二日
书 记 员 秦 芳