广东省佛冈县人民法院民 事 判 决 书（2017）粤1821民初925号原告：曾伟招，女，1973年1月14日出生，汉族，住佛冈县。原告：谢金荣，男，1973年10月31日出生，汉族，住佛冈县。被告：佛冈县人民医院，住所地：佛冈县石角镇环城中路287号，统一社会信用代码：124418214571301046。法定代表人：刘群锋，院长。委托诉讼代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。原告曾伟招、谢金荣与被告佛冈县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年7月14日立案后，经审理于2016年11月25日作出（2016）粤1821民初1074号民事判决书，被告佛冈县人民医院不服，提出上诉，清远市中级人民法院审理后于2017年5月16日作出（2017）粤18民终627号民事裁定书，裁定撤销本院（2016）粤1821民初1074号民事判决，本案发回本院重审。本院于2017年5月26日重审立案后，依法适用普通程序另行组成合议庭，分别于2017年7月10日和11月9日两次公开开庭进行了审理。两次开庭，原告曾伟招、谢金荣和被告佛冈县人民医院的委托诉讼代理人张永峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曾伟招、谢金荣向本院提出诉讼请求：1、判令被告履行2014年3月31日签订的曾伟招医患双方调解协议书，支付原告因治疗甲状腺功能低下发生的医疗费、交通费8055.49元。2、案件诉讼费由被告负担。事实和理由：原告曾伟招2013年3月24日因身体不适入住被告处治疗，诊断为甲状腺功能亢进症，同年4月9日行甲状腺双叶次全切除术，术后病理结果示：双侧甲状腺弥漫性毒性甲状腺肿，导致原告在被告处术后出现甲状腺功能低下，出现头晕、手脚无力、抽筋等症状，为此原告到被告处询问被告否认治疗过失，随后原告到卫生局医政股、清远市医调委反映情况，证实由于被告治疗过失，造成原告甲状腺功能低下。经多方协调被告与原告达成协议，被告承诺，原告如因甲状腺功能而就医的诊疗费用（含2人交通费）全部费用由被告承担（原告提供病历、用药清单、发票原件)，原告由于甲状腺功能低下，到省中医院、广州中医药大学第一附属医院、佛冈县中医院就诊，术后至2015年原告因甲状腺功能低下到相关医院治疗的费用（中西药费、化验费、交通费），被告均履行2014年3月31日签订的调解协议书，2016年发生医疗费7869.49元、交通费186元，合计8055.49元，到被告处要求被告支付医疗费及交通费，但被告以原告是中药治疗为由拒绝支付医疗费及交通费（8055.49元）。为了维护原告的合法权益不受侵犯，故向法院提起民事诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。被告佛冈县人民医院书面辩称：1、双方已就如何处理涉案医疗纠纷达成合意。2014年3月31日双方签署《曾伟招医案医患双方调解协议书》（以下简称《调解协议书》），明确约定：双方同意不通过鉴定或司法诉讼明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。本协议签订生效后，双方所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据。该协议书是双方在平等自愿的基础上经协商达成，符合《民事诉讼法》第十三条第二款“当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利”的规定，不得损害国家、集体或第三人的利益，不损害社会公共利益，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。根据前述约定及法律规定，本案争议焦点应该是争议诊疗行为是否属于约定的承责范围，本案应属合同纠纷。2、协议不能作为认定答辩人存在医疗过错的依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第六十七条规定，当事人为达成和解协议或者和解的目的作出妥协所涉及的对案件事实的认可，不得再其后的诉讼中作为对其不利的证据。本案中，答辩人为了不耽搁患者针对甲减的治疗才达成和解协议，在认定事实时，该协议不能作为对答辩人不利的证据，且双方在《调解协议书》中已明确约定，患者不得以本协议作为其主张权利的依据。3、双方对甲减诊疗费用承担范围有明确的约定。《调解协议书》总则部分写明“患者出院后出现甲状腺功能低下，目前口服甲状腺素片替代治疗”，在分则条款中写明“因甲状腺功能低下此疾病诊疗费用（含2人公交交通费用）全部由甲方承担”。整体理解，双方约定的承责范围应限于针对甲状腺功能低下的检查及替代治疗。正如指南记载，甲减公认的诊断方法是抽血查甲状腺功能，公认的治疗方法是甲状腺素片替代治疗。无论是按行业标准、临床常规、还是按协议本意，包治百病、食药同源、没完没了的中药治疗显然都不属于约定的承责范围，相应的费用不应由答辩人承担。综上，被答辩人本案诉请缺乏事实和法律依据，请贵院查清事实后依法裁判。原告曾伟招、谢金荣围绕其诉讼请求向本院提交了以下证据：1、身份证；2、《调解协议书》；3、《病历》、《门诊清单》；4、《医疗收费票据》、《发票联》；5、南方医科大学南方医院和广州中医药大学第一附属医院检验报告单。被告佛冈县人民医院围绕其辩称向本院提交的证据有：1、中华内科杂志2007年11月第46卷第11期中的《甲状腺疾病诊治指南》文章；2、司法鉴定技术规范中的《人身损害后续诊疗项目评定指南》。本案重审期间，经被告佛冈县人民医院书面申请，本院委托广东南天司法鉴定所对本案原告曾伟招主张医疗费中的中药费用是否属于诊治甲减合理而必要的范畴进行鉴定，广东南天司法鉴定所于2017年8月7日向本院出具粤南[2017]法临函字第258号《函》。当事人围绕诉讼请求依法提交的证据，本院庭审中组织当事人分别进行了举证和质证。经庭审质证，被告佛冈县人民医院对原告曾伟招、谢金荣提交的证据1无异议外，其余证据均认为与本案无关联性；原告曾伟招、谢金荣对被告佛冈县人民医院提交的证据认为都是医学上的资料，他们不懂，只要医生开的中药对治疗甲减有益就会服用。对广东南天司法鉴定所出具的《函》，原告曾伟招、谢金荣无异议，但被告佛冈县人民医院认为该鉴定机构无资质专家，可以委托其他机构继续鉴定。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院将在本院认为部分予以分析认定。本院经审理认定以下事实：原告曾伟招因身体不适于2013年3月24日到被告处住院治疗，被诊断为甲状腺功能亢进症。同年4月9日，被告对原告曾伟招进行甲状腺双叶次全切除术，术后病理结果显示双侧甲状腺弥漫性毒性甲状腺肿，原告曾伟招于同年4月19日出院。原告曾伟招出院后出现甲状腺功能低下，身体出现不适症状。2014年3月31日，被告（甲方）与原告曾伟招、谢金荣（乙方）签订了一份《调解协议书》，协议内容是“患者曾伟招因‘发现颈前区可随吞咽动作上下移动肿物6年’于2013-03-24入院，入院诊断：甲状腺功能亢进症。于2013-04-09行甲状腺双叶次全切除术。术后病理结果示：双侧甲状腺弥漫性毒性甲状腺肿。患者于2013年4月19日出院。患者出院后出现甲状腺功能低下，目前口服‘甲状腺素片’替代治疗，患者认为我院诊疗有过失导致患者出现甲状腺功能低下，乙方因此与甲方发生医疗争议，经双方共同协商调解，达成以下共识：一、甲方出于人道补偿—患者曾伟招因‘甲状腺功能低下’此疾病诊疗费用（含2人公交交通费）全部由甲方承担，乙方需提供诊疗病历、用药清单、发票原件给甲方，因患者甲状腺功能低下随着时间有可能恢复，若日后患者甲状腺功能恢复正常不需要医学治疗后本协议自动解除。若日复发仍有‘甲状腺功能低下’本协议仍有效。二、甲乙双方同意不通过鉴定或司法诉讼明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。本协议签订生效后，甲、乙双方所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，且不得以本协议作为其主张权利的依据”。原告曾伟招由于甲状腺功能低下，前往广东省中医院、广州中医药大学第一附属医院、佛冈县中医院就诊。术后至2015年间原告曾伟招因甲状腺功能低下到相关医院治疗的费用（含中西药费、化验费、交通费），被告均按双方签订的《调解协议书》履行。2016年1月至6月间，原告曾伟招因甲状腺功能减退分别到佛冈县中医院和广东省中医院就诊，共花去医疗费7869.49元、交通费186元，合计8055.49元。由于被告认为原告曾伟招所用的药品不是用于治疗“甲状腺功能低下”症状，不同意支付上述费用。2016年7月，原告诉至本院，请求判如所请。另查明：根据被告书面申请，本院委托广东南天司法鉴定所对本案原告曾伟招主张医疗费中的中药费用是否属于诊治甲减合理而必要的范畴进行鉴定，广东南天司法鉴定所于2017年8月7日向本院出具粤南[2017]法临函字第258号《函》，函中提到“经本所鉴定专家审核该案送检材料后认为，患者治疗过程中曾大量使用中药，本所无相关专家（中医），无法评判其所服中药与治疗甲减有无因果关系，故本案不予受理。”本院认为，本案立案案由虽为医疗损害责任纠纷，但通过庭审查明，本案系因原告曾伟招在被告处住院治疗甲状腺功能亢进症，被告对原告曾伟招行甲状腺双叶次全切除术，造成原告曾伟招甲状腺功能低下，双方发生医疗争议后经协商签订了《调解协议书》，明确约定不通过鉴定或司法诉讼明确争议的原因和责任的情况下，双方自行协商解决。在履行该调解协议书过程中，双方再次产生纠纷，因此，本案的案由应定为医疗服务合同纠纷。本案的主要争议焦点是原告曾伟招于2016年1月至6月间因甲状腺功能减退到佛冈县中医院诊治所服用的中药是否是治疗甲状腺功能低下症状的药物，所产生的费用是否是合理而必要的范畴，两原告的诉请应否支持的问题。首先，原告曾伟招到佛冈县中医院诊治所服用的中药是否是治疗甲状腺功能低下症状的药物，所产生的费用是否是合理而必要的范畴问题。本案诉讼中，被告向本院提出书面申请，要求对涉案医疗中药费用的产生是否属于诊治甲减合理而必要的范畴（即本案原告曾伟招服用的中药是否属于治疗甲状腺功能低下症状的药物）进行司法鉴定，本院依法委托广东南天司法鉴定所对被告的申请内容进行鉴定。2017年8月7日，广东南天司法鉴定所向本院出具粤南[2017]法临函字第258号《函》，认为本案患者治疗过程中曾大量使用中药，该所无相关专家（中医），无法评判患者所服中药与治疗甲减有无因果关系，不予受理鉴定申请。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，由于无相应的鉴定结论证实原告曾伟招服用的中药不属于治疗甲状腺功能低下症状的药物，而被告提供的《甲状腺疾病诊治指南》是刊登在学术杂志中的学术讨论文章，且该文章里提及左甲状腺素是治疗甲减的主要替代药物，并没有说明是唯一替代药物，况且该文章和被告提供的《人身损害后续诊疗项目评定指南》，内容里均没有明确写明治疗甲减不能采取其他辅助治疗手段，因此，被告辩称原告曾伟招诊治甲减服用的中药不是治疗甲状腺功能低下症状的药物，所产生的费用不是该医院承责范围，证据不足，本院不予采纳。其次，两原告的诉请应否支持的问题。由于《调解协议书》是原告曾伟招、谢金荣与被告自愿协商签订的，系双方的真实意思表示，该调解协议合法有效。根据《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。”的规定，原、被告双方应当按照协议履行各自的义务。该调解协议写明双方达成的共识中第一条“甲方（即被告）出于人道补偿患者曾伟招因‘甲状腺功能低下’此疾病诊疗费用（含2人公交交通费）全部由甲方承担，乙方（原告曾伟招、谢金荣）需提供诊疗病历、用药清单、发票原件给甲方。……”，而原告曾伟招、谢金荣诉请医疗费7869.49元、交通费186元中，被告只是对原告曾伟招服用的中药费用7517.5元有异议，认为中药治疗不属于约定的承责范围，鉴于双方调解协议达成的共识中并没有明确约定原告曾伟招治疗“甲状腺功能低下”疾病的具体治疗方式，虽然医学理论中提到左甲状腺素是治疗甲减的主要替代药物，并没有说明是唯一替代药物，且在《人身损害后续诊疗项目评定指南》中提到“腺体损伤遗留功能障碍者，视情况给予药物替代治疗，必要时长期服药。”也只是规定药物，没有明确排除中药的治疗方式。日常生活中，疾病的诊治多存在中西医结合治疗，而对涉案疾病的治疗，被告没有证据排除中药的辅助治疗作用，何况被告在2016年1月前对原告曾伟招诊治“甲状腺功能低下”疾病全部治疗费（包括中药费用）均予以支付。鉴于原、被告双方约定的是原告曾伟招因“甲状腺功能低下”疾病诊疗费用全部由被告承担，而通过原告曾伟招、谢金荣提供的佛冈县中医院门诊清单、医疗票据和病历证据显示，原告曾伟招每次所服用的中药均是在医生诊断其疾病为“甲状腺功能减退”而开出的处方中药，因此，被告应当按调解协议履行支付原告曾伟招诊治“甲状腺功能低下”疾病全部治疗费的义务。庭审中，被告辩称在《调解协议书》总则中约定了是口服“甲状腺素片”替代治疗，被告承责范围应该是针对用甲状腺素片治疗甲状腺功能低下的费用，本院通过审查该《调解协议书》，《调解协议书》首段主要写明双方签订协议的缘由，而首段中的“目前口服‘甲状腺素片’替代治疗”，也只是说明双方签订该调解协议前原告曾伟招是口服‘甲状腺素片’治疗“甲状腺功能低下”疾病状况，并非明确约定被告承担责任的范围是甲状腺素片费用，因此，被告辩称没有事实依据，本院不予采信。原告曾伟招、谢金荣主张被告履行《调解协议书》，支付原告曾伟招因治疗甲状腺功能低下而发生的医疗费、交通费共8055.49元的诉请，事实清楚，证据充分，本院予以支持。综上所述，根据《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：被告佛冈县人民医院自本判决生效之日起十日内支付医疗费7869.49元、交通费186元，合计8055.49元给原告曾伟招、谢金荣。本案受理费50元，由被告佛冈县人民医院负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。审 判 长  胡海英审 判 员  潘丽芳人民陪审员  陈柳金二〇一七年十一月十五日书 记 员  王玉婷附引用有关法律条文：《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。