吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）吉01民终4588号
上诉人（一审被告）：吉林大学第一医院，住所地长春市新民大街**号。
法定代表人：华树成，院长。
委托诉讼代理人：孔令昊，该医院医务部职员。
被上诉人（一审原告）：杨滨，住吉林省白山市。
被上诉人（一审原告）：王佩春，住吉林省白山市。
被上诉人（一审原告）：王艳红，住吉林省白山市。
以上三位被上诉人共同告委托诉讼代理人：王艳梅，住吉林省白山市。
被上诉人（一审原告）：王艳梅，住吉林省白山市。
被上诉人（一审被告）：白山市中心医院，住所地吉林省白山市浑江区通江路**号。
法定代表人：赵哲，院长。
委托诉讼代理人：刘相宇，该医院职员。
委托诉讼代理人：刘洪田，该医院法律顾问。
上诉人吉林大学第一医院（以下简称吉大一院）因与被上诉人王艳梅、杨滨、王佩春、王艳红及白山市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第607号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月14日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人吉大一院的委托诉讼代理人孔令昊，被上诉人王艳梅，被上诉人杨滨、王佩春、王艳红的共同委托诉讼代理人王艳梅，被上诉人白山市中心医院的委托诉讼代理人刘相宇、刘洪田到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
吉大一院上诉请求：一、撤销（2015）朝民初字第607号民事判决第一项；驳回王艳梅、杨滨、王佩春、王艳红对吉大一院的诉讼请求；二、诉讼费由王艳梅、杨滨、王佩春、王艳红、白山市中心医院承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误。1.四被上诉人诉前委托吉林中正司法鉴定所进行的鉴定是在缺乏吉大一院全套住院病历及白山市中心医院住院病历的前提下作出的，该鉴定违反《司法鉴定程序通则》第十二条、第十四条、第十五条的相关规定。吉大一院申请重新鉴定，在一审法院委托吉林公正司法鉴定所重新鉴定过程中，四位被上诉人并未向吉林公正司法鉴定机构出具白山市中心医院住院病历以证明王秉和的住院经过及死亡事实。此次鉴定同样违反《司法鉴定程序通则》第十二条、第十四条、第十五条的规定。2.一审法院后追加白山市中心医院为被告参与诉讼。吉林公正司法鉴定所在未通知吉大一院的情况下，单独对白山市中心医院的诊治行为进行司法鉴定。鉴定意见认为白山市中心医院对王秉和的治疗过程中存在医疗过失行为；该医疗过失行为与王秉和的死亡之间存在因果关系，参与度为50%。吉大一院认为患者王秉和在白山市中心医院住院诊疗属于单独、完整的医疗过程。在此过程中患者发生二次心梗与第一次心梗之间没有必然因果关系。第二次心梗后的抢救过程也是独立进行的，是否存在抢救不当的过错或抢救的最终结果都依赖于参与抢救的医务人员的医疗技术水平及患者身体和疾病的客观情况，与吉大一院之间没有任何关系。3.因吉大一院及白山市中心医院对吉林公正司法鉴定意见不服并提出重新鉴定。经法院委托由吉林津科司法鉴定中心对本案进行再次鉴定。吉林津科司法鉴定中心在鉴定材料不全，且未通知吉大一院参加听证会的情况下，出具鉴定意见为吉大一院对王秉和的医疗行为存在过错；医疗过错与王秉和的死亡后果之间存在因果关系；过错参与度应为次要责任；白山市中心医院存在医疗过错，参与度为对等责任。首先，此次鉴定过程违反《司法鉴定程序通则》第十二条、第十四条、第十五条的相关规定，存在程序违法。其次，该份鉴定内容相互矛盾，违背医学基本常识，存在重大失误或错误。患者王秉和行脑膜瘤术后出现心肌梗塞属于手术后并发症。在手术治疗知情同意书中记载：术后出现重要脏器（心脏、肺、肾脏、肝脏）功能衰竭，危及生命。患者家属明确知晓上述情况并签字确认。鉴定意见记载：“由于低蛋白血症、血容量不足导致其冠状动脉灌注减少、心肌缺氧，而诱发急性心肌梗塞。”任何教材或临床指南均不能说明低蛋白血症、血容量不足一定可以诱发心肌梗塞。本案中，患者王秉和行脑膜瘤手术因手术失血不足200m1，不能也不可能直接导致心梗发生。而鉴定机构不依据医学常识，认定是手术诱发心肌梗塞的论断错误。4.本案争议的焦点之一就是患者两次住院的后果是什么？结合病历，患者在吉大一院出院时生命体征良好，符合转、出院标准。患者在白山市中心医院入院记载患者双肺无啰音，心界不大，心率94次/分，律齐，心音正常，无杂音。证明患者心脏所患心肌梗塞问题经吉大一院积极救治已得到很好改善。患者于入院后11天即2013年12月4日突发血压下降，心率急剧下降，经抢救无效后死亡。因患者家属未行尸检，故患者的真正死亡原因不明确。在死因不明的情况下，鉴定机构强行推断患者死于心肌梗塞，并将两次独立发生的心肌梗塞合并为一次病程，从而判定吉大一院承担次要责任，违背医学常识。二、一审判决适用法律错误。如前所述，吉大一院的医疗行为不存在医疗过错、与患者死亡结果之间不存在因果关系。根据《侵权责任法》的有关规定，吉大一院依法不应当承担赔偿责任，一审判决吉大一院承担30%的责任无法律依据，属于适用法律错误。
王艳梅、杨滨、王佩春、王艳红辩称，一、吉大一院上诉主张鉴定是在鉴定材料不全、且未通知吉大一院的情形下作出，此主张与事实不符。鉴定意见客观真实，应予采信。二、患者王秉和的家属虽然在手术治疗知情书上签字，但并不能因为签署了手术治疗知情书，吉大一院就可以对患者不闻不问，不及时采取有效的治疗措施，任其疾病的发展。三、王秉和是从吉大一院直接转院至白山市中心医院进行治疗，治疗过程连续，不是吉大一院主张的出院，且病情并未好转，而是未愈、告病危，有病历为证。王秉和死亡的根本原因是由于吉大一院术中操作不当导致失血引发急性心肌梗死，且未及时对患者做出急性心肌梗死的诊断及治疗，未及时进行输血，延误了最佳抢救时机。综上，请求驳回吉大一院的上诉请求，维持原判。
白山市中心医院辩称，一、吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见已经清楚地说明吉大一院在对王秉和的医疗行为中存在医疗过错，符合事实，吉大一院有不可推卸的责任。王秉和在吉大一院脑膜瘤手术后出现急性心肌梗死，转至白山市中心医院时即存在贫血，低蛋白血症双下肺炎，白山市中心医院对王秉和一直积极抢救，最终王秉和因心肌梗死、多脏器功能衰竭死亡。吉大一院上诉主张王秉和“出院时生命体征良好”又出现“独立的第二次心肌梗死与第一次无关”与事实不符。二、王秉和在白山市中心医院住院期间外购药品花费4255元，是自购药品费用，不是医嘱用药，应当自行承担。本案律师代理费过高。虽然白山市中心医院对一审判决有异议，但为了及早息诉，便没有提起上诉。
王艳梅、杨滨、王佩春、王艳红向一审法院起诉请求：一、判令吉大一院按责任比例40%赔偿关于王秉和死亡的医疗费31743.48元、护理费2778.86元、住院伙食补助费1300元、交通费2400元、医药费3472元、死亡赔偿金174306.02元、丧葬费25779元，总计97424.94元；二、判令白山市中心医院赔偿按责任比例50%赔偿关于王秉和死亡的医疗费7222.56元、护理费1208.20元、住院伙食补助费1000元、死亡赔偿金174306.02元、丧葬费25779元、医药费3602.50元，总计106885.39元；三、鉴定费11800元、精神损害抚慰金80000元、律师代理费27000元、诉讼费由吉大一院及白山市中心医院共同承担。
一审法院认定事实：2013年11月11日，杨滨之夫，王佩春、王艳梅、王艳红之父王秉和因左手左面部抽搐8天入住吉大一院神经外科住院治疗。既往病史：强直性脊柱炎40余年、慢性肾功能不全7年。临床诊断：右侧额叶脑膜瘤。术前诊断：颅内占位性病变。2013年11月19日在全麻下行幕上功能区肿瘤切除术。术后病理诊断：右额部脑膜瘤伴玻璃样变性钙化WIO分级Ⅰ级。术后20日患者出现突发心前区不适，经会诊确诊为：S-T抬高型心机梗死。2013年11月24日王秉和出院，当日入住白山市中心医院，入院诊断：冠状动脉硬化性心脏病、急性下壁前侧壁非ST抬高型心梗、心功能Ⅰ级、脑膜瘤术后、慢性肾功能不全、肾性贫血、双下肺炎。11月26日补充诊断：癫痫、低钾血症、低蛋白血症。2013年12月4日12时经抢救无效死亡。死亡诊断：急性非S-
T抬高型心梗、右额叶脑膜瘤术后、低蛋白血症、慢性贫血、慢性肾功能不全。王艳梅、杨滨、王佩春、王艳红诉前委托吉林中正司法鉴定所对吉大一院的医疗行为进行鉴定，意见为：1、吉大一对王秉和的治疗过程中存在医疗过失行为；2、吉大一院的医疗过失行为与王秉和的死亡之间存在因果关系；3、医疗过失行为参与度为次要。诉讼中吉大一院对此申请重新鉴定，并要求追加白山市中心医院为本案被告。后由人民法院组织抽签决定鉴定机构，由吉林公正司法鉴定中心鉴定，意见为：1、吉大一院对王秉和的医疗行为存在过错；2、其过错与王秉和的损害后果存在因果关系；3、损害参与度为对等责任。对此鉴定意见吉大一院仍然不服。经王艳梅、杨滨、王佩春、王艳红申请，一审法院追加白山市中心医院为被告。王艳梅、杨滨、王佩春、王艳红诉中自行委托吉林中正司法鉴定所对白山市中心医院的医疗行为进行了鉴定，意见为：1、白山市中心医院对王秉和的治疗过程中存在医疗过失行为；2、白山市中心医院的医疗过失行为与王秉和的死亡之间存在因果关系；3、医疗过失行为参与度为50%。吉大一院及白山市中心医院对以上鉴定均不服，认为吉一医院及白山市中心医院各自按鉴定意见承担了患者死亡的全部责任，不符合医学治疗及患者因疾病死亡的自然转归，要求重新鉴定。经一审法院组织当事人抽签决定鉴定机构后，由吉林津科司法鉴定中心进行司法鉴定，对吉大一院的意见认为：1、吉大一院对王秉和的医疗行为存在过错；2、医疗过错与王秉和的死亡后果存在因果关系；3、过错参与度应为次要责任。对白山市中心医院的意见认为：1、白山市中心医院对王秉和的诊疗行为存在过错；2、过错与王秉和的死亡后果存在因果关系；3、参与度应为对等责任。
另查，患者王秉和于1940年5月9日出生。其在吉大一院住院期间支付住院费61120.78元，后经医疗保险机构报销36599.86元，未报销24520.92元。在白山市中心医院住院支付7222.56元。为此次诉讼王艳梅、杨滨、王佩春、王艳红支付律师代理费27000元，两次委托中正司法鉴定中心鉴定分别支付鉴定费5900元。在白山市中心医院住院期间，经医嘱外购注射用丙戊酸钠、人血白蛋白合计支付4255.00元。吉大一院及白山市中心医院在吉林津科司法鉴定中心鉴定分别支付鉴定费5980元。
一审法院认为，患者王秉和先后在吉大一院及白山市中心医院住院治疗，经诉前诉中多次鉴定，吉大一院及白山市中心医院对王秉和的治疗行为均存在过错，吉大一院及白山市中心医院虽对鉴定意见均不服，但诉前吉林中正司法鉴定所对吉大一院的医疗行为分析说明阐述：……综合本案对王秉和进行法医临床死因分析，王秉和的根本死因为冠状动脉粥样硬化性心脏病，主要死因为急性心机梗死，心肌梗死的诱因为术中失血，辅助死因为心肌梗死未及时进行诊治，直接原因为呼吸心跳停止……。诉讼中吉林公正司法鉴定中心阐述：……患者73岁住院时有多种疾病共存。医疗文献记载：老年患者的术前准备术后评估非常重要，因老年人器官老化，免疫机能降低，又合并其他慢性病对手术的耐受性比中青年差。……被鉴定人术后第2天即出现急性心肌梗死说明围手术期准备不足。从检查结果上看，被鉴定人入院时即存在血红蛋白低，……术前也为纠正到正常值……，对于老年人会出现严重的并发症，王秉和出现的心肌梗死正如上面所述的由于手术中出血和术后引流出血致有效血容量下降致冠脉供血不足导致出现急性心梗。吉林津科司法鉴定中心分析阐述：（1）……因肿瘤膨胀性生长，病人往往以头痛和癫痫为首发症状。治疗原则：手术前应对癫痫发作者应给予癫痫治疗。……术后处理：……需静脉应用抗癫痫药物，预防癫痫发作。王秉和住院病案记载，起入院时左手，左面部抽搐8天，具有脑膜瘤刺激症状，引起局限性运动症状发作型癫痫，但未见到术前应用预防癫痫药物的记载，违反脑膜瘤的治疗原则，存在医疗过错。（2）……术前诊断为脑膜瘤，其所实施手术应为择期手术，应该做好围手术期准备工作，纠正低蛋白血症、改善肾功能，以减少术中及术后并发症。吉大一院围手术准备工作不足，存在医疗过错。（3）……经审阅王秉和吉大一院病历，未见到输血的记载，由于低蛋白血症、血容量不足导致其冠状动脉灌注减少、心肌缺血，而诱发急性心肌梗塞。其医疗行为违反了失血的治疗原则，存在医疗过错。
诉讼中王艳梅、杨滨、王佩春、王艳红自行委托吉林中正司法鉴定所对白山市中心医院的医疗行为进行鉴定，分析认为：1、……结合本案，王秉和于2013年11月24日入住白山市中心医院住院治疗，诊断为急性非ST抬高型心机梗死，诊断明确。结合临床，其治疗应以抗心肌缺血、抗血栓治疗、抗凝治疗等药物治疗为主，白山市中心医院对王秉和的治疗过程中，不断减少治疗心肌梗药物及预防用药，致王秉和再发心梗，医院未对其疼痛、心前区不适等症状及时检查及治疗措施，给于精神病药物治疗，存在治疗及抢救不及时的医疗过失行为，王秉和最终抢救无效死亡。2、王秉和患心机梗死入院治疗，视为其自身疾病因素，医方对其心梗治疗不当，再发心梗时抢救及治疗不及时，为医疗过失行为因素，二因素共同作用致王秉和最终死亡，二者存在对等的因果关系，医疗过失行为参与度为50%。吉林津科司法鉴定中心对白山市中心医院的医疗行为分析阐述：1、……王秉和患有冠状动脉硬化性心脏病、急性下壁前侧壁非ST抬高性心梗、心功能Ⅰ级、慢性肾功能不全，以上药物的应用不当，缺乏注意义务，存在医疗过错。
综上，三家司法鉴定机构分别对吉大一院及白山市中心医院的医疗行为予以了评价，各鉴定机构的分析阐述基本一致，故吉大一院及白山市中心医院均应对王秉和的死亡承当赔偿责任。关于赔偿比例，对吉大一院的过错虽两次次要责任，诉讼中经法院组织鉴定又为对等责任，但考虑其治疗在先，其过错应当对患者的后续治疗带来较大影响，故应承担王秉和死亡的35%为宜。对于白山市中心医院的责任比例，经两次鉴定，均认为其应承担对等责任，故应承担王秉和死亡赔偿的50%。现根据鉴定意见吉大一院及白山市中心医院应对各自住院期间的相关费用分别承当赔偿责任。
关于赔偿数额，1、吉大一院赔偿如下：医疗费，王秉和在吉大一院住院费用扣除医保保险，未报销部分为24520.92元，应予保护；护理费，王秉和住院13天，根据2016年吉林省高级人民法院赔偿标准，应保护1570.66元（120.82元×13天）；住院伙食补助费应保护1300元（100.00元×13天）；交通费，因患者家住白山市，转院应实际发生相关费用，根据王艳梅、杨滨、王佩春、王艳红提供白山市中心医院的便条一份，适宜保护2000元；死亡赔偿金，患者死亡时73岁，应赔偿174306.02元（24900.86元×7年）；丧葬费根据2016年标准为25779元；以上费用吉大一院应赔偿35%。2、白山市中心医院赔偿如下：医疗费，王秉和住院支付7222.56元，应予保护；护理费，王秉和住院10天，根据2016年吉林省高级人民法院赔偿标准，应保护1208.20元（120.82元×10天）；住院伙食补助费应保护1000元（100.00元×10天）；死亡赔偿金，患者死亡时73岁，应赔偿174306.02元（24900.86元×7年）；丧葬费根据2016年标准为25779元；外购药（人血白蛋白及注射用丙戊酸钠）合计4255元为根据医嘱的合理用药，也应予以保护。以上费用白山市中心医院应赔偿50%。关于精神损害抚慰金，结合吉大一院与白山市中心医院的过失，患者的死亡后果，吉大一院与白山市中心医院的赔偿能力等，吉大一院赔偿20000元，白山市中心医院赔偿30000元。关于王艳梅、杨滨、王佩春、王艳红支付鉴定费11800元，此为诉讼支付的合理费用，且鉴定意见客观，吉大一院及白山市中心医院应对对各自医疗行为的鉴定费用予以赔偿，即吉大一院赔偿5900元，白山市中心医院赔偿5900元；吉大一院及白山市中心医院主张其支付的鉴定费用，因与王艳梅、杨滨、王佩春、王艳红提供的鉴定基本一致，故不予支持；关于律师代理费27000元，应根据律师收费标准及吉大一院与白山市中心医院各自赔偿数额予以承担，即吉大一院承担10000元，白山市中心医院承担13000元。综上所述，根据《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第二十七条规定，一审法院判决如下：一、吉大一院于判决生效后十日内赔偿杨滨、王佩春、王艳梅、王艳红关于王秉和死亡的医疗费24520.92元、护理费1570.66元、住院伙食补助费1300元、交通费2000元、死亡赔偿金174306.02元、丧葬费25779元，以上合计229476.60元的35%，即80316.81元；赔偿鉴定费5900元、律师代理费10000元、赔偿精神损害抚慰金20000元。二、白山市中心医院于判决生效后十日内赔偿杨滨、王佩春、王艳梅、王艳红关于王秉和死亡的医疗费7222.56元、护理费1208.20元、住院伙食补助费1000元、死亡赔偿金174306.02元、丧葬费25779元、外购药4255元，以上合计213770.78元的50%，即106885.39元；赔偿鉴定费5900元、律师代理费13000元、精神损害抚慰金30000元。三、杨滨、王佩春、王艳梅、王艳红其他诉讼请求予以驳回。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5550元，由吉大一院负担2290元；白山市中心医院负担3260元。
本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院查明的事实与一审认定的事实一致。
本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”本案中，吉津司鉴中心[2017]法临鉴字第113号及113-1号鉴定意见系人民法院委托双方当事人共同确定的鉴定机构出具。吉大一院主张上述鉴定意见程序违法，缺乏科学性，应提供证据予以证明。首先，吉林津科司法鉴定中心依据的鉴定材料为王秉和在吉大一院住院病历（01160891号）、在白山市中心医院住院病案（02190338）及相关影像片。一审法院在2015年5月12日组织当事人听证时及2016年3月29日的庭审过程中，对上述两份病历，各方当事人充分发表了举证质证意见。本次二审开庭时，吉大一院亦认可吉林津科司法鉴定中心作出的吉津司鉴中心[2017]法临鉴字第113号司法鉴定意见书中摘录的王秉和的住院病历内容与其向一审法院提交的病历内容一致。吉大一院上诉主张鉴定意见所依据的鉴定材料不全，鉴定违反《司法鉴定程序通则》第十二条、第十四条、第十五条的规定，没有事实依据，本院不予支持。其次，吉大一院主张王秉和术后出现心肌梗塞属于手术后并发症、鉴定意见违背医学基本常识，亦未提供证据证明，对该主张本院不予支持。最后，患者王秉和在吉大一院对其进行脑膜瘤切除术后第五天转入白山市中心医院继续进行治疗，于2013年12月4日死亡，上述治疗过程具有连续性。吉津司鉴中心[2017]法临鉴字第113号、第113-1号鉴定意见亦是针对案涉两家医院的医疗行为是否存在过错；若存在过错，其与王秉和的死亡后果是否存在因果关系而出具。综上，在吉大一院未提供证据推翻上述鉴定意见的情形下，一审法院据此认定吉大一院对王秉和的医疗行为存在过错并判决其承担相应的赔偿责任并无不当。
综上所述，吉大一院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2624元，由上诉人吉林大学第一医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 史绍红
代理审判员 赵 欣
代理审判员 吕玉玉
二〇一七年十月十八日
书 记 员 王艳秋