海南省三亚市中级人民法院	民 事 判 决 书	（2017）琼02民终703号	上诉人（原审原告）：李彩女。	委托诉讼代理人：陈友峰，海南法立信律师事务所律师。	被上诉人（原审被告）：海南省第三人民医院（原海南省农垦三亚医院）。	法定代表人：陈仲，该院院长。	委托诉讼代理人：喻学海，该院员工。	委托诉讼代理人：许杰，北京大成（海口）律师事务所律师。	上诉人李彩女因与被上诉人海南省第三人民医院（简称三人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服三亚市城郊人民法院（2016）琼0271民初3714号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。	李彩女上诉请求：撤销原判，改判支持李彩女一审诉讼请求，诉讼费由三人民医院承担。事实和理由如下：一、一审认定三人民医院对李彩女的马尾综合征的损伤仅承担15%的赔偿责任有误。因三人民医院存在未尽到与医疗水平相当的诊疗规范以及涉嫌伪造篡改病历的情形，应承担主要赔偿责任。1、根据三人民医院所提供的麻醉后随访记录单描述，麻醉师解飞7月18日、19日、20日三次回访患者，记录患者存在双腿麻木等麻醉损伤情况，但同时该份麻醉回访记录单中“术后镇痛随访情况”一栏，术后第一天及第二天VAS评分均为1分，1分是指患者有轻微疼痛、无其他异常，与前一部分7月18日、19日患者存在麻醉损伤导致双腿麻木无知觉等描述自相矛盾，结合该记录单中患者有无麻醉特殊情况一栏中“无”被随意涂改，以及整本病历病程记录无任何麻醉师回访发现异常等描述，有充分理由认为该院麻醉科医师根本未尽回访义务，而是在患者损害发生后，篡改伪造了该份自相矛盾的记录单。2、即使该记录单是真实的，根据中华医学会麻醉学会发布的《2014版中国麻醉学指南与专家共识》中产科麻醉后神经损伤治疗规范，在发现患者双下肢麻木、无知觉后，应当立即停止镇痛泵继续泵入罗哌卡因，避免麻醉药继续输入导致神经毒素对患者持续造成化学损伤，然而，三人民医院并未停止具有神经毒素作用的罗哌卡因使用，导致麻醉剂持续侵蚀李彩女的神经，使患者产生不可逆转的大小便功能障碍。并且在7月19日16时许，患者己经出现双腿被烫伤而无知觉的紧急情况下，该院直至7月20日9时期间无任何积极处置措施，未立即使用激素冲击治疗及营养神经等处理原则，放任患者神经损坏持续恶化，使患者失去恢复时机（李彩女在中山大学附属第六医院康复治疗后的效果证明，如及时救治，患者不会产生不可逆损坏后果）。特别值得注意的是，纵观整个治疗过程，在三人民医院己经延误治疗情况下，其麻醉科主任仍多次表示不需特殊治疗，对患者可能因麻醉并发症出现的损害后果根本没有处置预案，严重未尽注意义务，上述行为违反侵权责任法第五十七条及第五十八条第一款之规定。3、纵观患者病历，还存在邀请会诊时间等多处涂改，且7月20日请麻醉科会诊记录医师签名与邀请烧伤科、神经内科会诊单医师签名存在不一致嫌疑，建议通过病历笔迹鉴定，辅助法院查明三人民医院是否存在篡改病历的情形。二、一审定案的证据不充分。虽然三人民医院提交了盐酸罗哌卡因注射液的说明书，然而该证据属于孤证，因为目前我国流通使用罗哌卡因存在盐酸罗哌卡因及甲磺酸罗哌卡因等多种品牌、剂型，其适应症不同，使用禁忌不同，三人民医院应同时提供该院麻醉药招标材料以及患者药品清单，以此形成完整证据链，证实三人民医院所使用的麻醉剂与其提交的药品说明书一致，否则该证据不能作为其承担轻微因果关系的关键性证据。三、一审依据过错比例让李彩女承担鉴定费错误，按照《医疗事故处理条例》第34条，经鉴定属医疗事故的，鉴定费由医院承担。	三人民医院辩称，一、医院的行为不存在过错，医疗事故鉴定认定麻醉行为没有过错，北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定认为存在轻过错是强加给医院的，麻醉后出现马尾综合征是不可避免的并发症，一审判决医院承担15%的责任，医院没有上诉，不代表服判。二、医院的医疗行为与李彩女的伤残后果没有因果关系。三、李彩女的伤残没有达到五级标准，被抚养人生活费不应支持。四、一审按过错比例分担鉴定费正确，本案不构成医疗事故。综上，请求驳回上诉，维持原判。	李彩女向一审法院起诉请求：一、三人民医院承担90%的赔偿责任，实际赔偿李彩女损失580494.84元[合计644994.27元。其中：1、医疗费66042.8元；2、误工费36476元；3、护理费12191.97元；4、交通费6403.8元；5、住院伙食补助费12200元；6、营养费6000元；7、残疾赔偿金342818元；8、被抚养人生活费160909.8元；9、食宿费1951.9元］，后续治疗费根据实际发生额另案起诉；二、三人民医院支付精神抚慰金10万元；三、案件受理费及鉴定费35750元由三人民医院负担。	一审法院认定事实，三人民医院持有医疗机构执业许可证，主治医师具有合格的执业证书。	2015年7月18日，李彩女前往三人民医院妇产科进行剖宫产术。当天，入院后院方询问现病史：患者平素月经规律，末次月经2014-11-03，预产期2015-08-10，早孕反应轻，诉孕4月感胎动活跃至今；否认早期患病、服药史，无放射线及化学毒物接触史；孕期按时在当地医院行产前检查均未示异常。孕期无头晕眼花、无胸闷气短、无皮肤瘙痒等不适，2+小时前出现阴道流液，伴下腹胀痛，无阴道流血，遂来我院，门诊拟“孕3产1宫内妊娠36+5周，胎膜早破，疤痕子宫”收住我科。自孕以来精神胃纳睡眠好，大小便正常。既往史：2007年剖宫产，无高血压糖尿病病史，无肝炎结核病史，无食物药物过敏史，无输血史，预防接种按当地计划。入院查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹隆起，下腹见一长约12cm手术疤痕，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。产检：宫高30cm，腹围93cm，有不规则宫缩，宫颈容受30%，宫口未开，羊膜已破，胎心音150次/分，头先露，胎方位：LOA。我院彩超提示：宫内晚期妊娠（单活胎），头位孕约34+周。脐带绕颈一周。胎盘成熟度II级。羊水最大径线12mm，羊水指数20mm。入院诊断：1、G3P1宫内妊娠单体胎孕36+5周先兆临产，2、胎膜早破，3、疤痕子宫。诊疗经过：入院当日送手术室在腰硬联合麻（L3-4）下行剖宫产术，术中见子宫增大如孕月，双附件外观未见，无羊水，以头位顺利取出一早产活女婴，新生儿外观发育正常，阿普加评分即刻8分，1分钟10分，5分钟10分，胎盘胎膜取出完整，子宫收缩好，术程顺利，术中出血约200ml,输液1200ml，尿色清，量约100ml，术后予头孢唑啉预防感染及缩宫等对症支持治疗。于19日16:30感双下肢无知觉，麻木，无力，以右下肢显著，脚跟麻木，不能站立即行走，右下肢及肛周马鞍区针刺感觉减退。于19日下午输完液后予以拔除尿管后不能自行排尿，予对症处理后，仍不能解小便，予20日凌晨4点导尿一次。予20日早上再次留置尿管。双下肢深静脉彩超回报示：1、双下肢深静脉血流通畅，未见血栓形成。2、双大隐静脉根部未见扩张，血流通畅。腰椎MRI回报：L4-5椎间盘突出，双侧神经根受压，双腰椎骨质增生。医院多科会诊意见：考虑麻醉并发症（神经损伤）。李彩女在三人民医院住院69天，产生医疗费19823.99元，其中对于李彩女因烫伤所产生的费用，双方均认可共花费医疗费3000元。李彩女于2015年9月25日出院，出院情况为：患者精神可，双侧下肢稍觉麻木感较前好转，仍自觉有子宫下坠感，膀胱有胀感，但排尿稍不畅，有夜间遗尿。大便正常。查体：双侧下肢痛温觉减退较前恢复，右侧膝反射无明显减弱。左侧下肢肌肉稍萎缩。出院诊断：1、麻醉并发症（神经损伤）；2、G3P2宫内妊娠单体胎孕36+5周剖宫产；3、胎膜早破；4、疤痕子宫；5、无羊水；6、早产儿。出院医嘱：1、继续康复治疗；2、继续服药治疗；3、随诊：病情变化随时复诊。同年9月7日李彩女前往中国人民解放军总医院海南分院进行检查，产生医疗费333.91元（67.91+266）。随后因康复治疗效果欠佳，为进一步康复治疗，李彩女于2015年9月28日转院至广东工伤康复医院，入院诊断为：1、马尾综合征；2、G3P2宫内妊娠单活胎孕36+5周剖宫产术后；3、乙肝病毒携带者。李彩女共住院53天，于2015年11月20日出院，产生医疗费40088.92元。出院医嘱为：1、出院后继续口服甲钴胺分散片0.5mgtid,复合维生素B片2片tid，银杏叶胶囊1粒tid，加巴喷丁0.1tid，盐酸坦络新缓释片0.2mgqd(晚餐后)；2、坚持自我家庭康复训练，注意运动量适当，预防摔倒；3、如患者二便障碍改善不明显，可考虑返我院选择“骶神经调节”手术（即“膀胱起搏器”置入术）治疗，手术费用大约需10余万元。李彩女出院后分别于2016年5月4日、5月10日、7月20日和12月20日在三亚市中医院治疗，期间共产生门诊费5120元（2000+500+1500+1120）。2016年8月25日，李彩女前往中山大学附属第六医院进行治疗，产生医疗费1795.35元（挂号费4+诊疗费1791.35）。李彩女在上述医院所产生的医疗费用均由其自行支付。李彩女系农业户口，从事餐饮行业，从2006年一直居住在三亚市水泥制品厂宿舍区一栋303房。李彩女诊疗过程中均由其丈夫谢发彪护理，谢发彪系非农业户口从事餐饮行业。李彩女和谢发彪于2007年5月28日生育一女谢祥婕，2015年7月18日生育次女谢祥慧，二女均为非农业户口。对于双方没有争议的事实，予以确认。	双方存在争议的问题有：一、对于李彩女转院至广东工伤康复医院的事实。李彩女称转院治疗经过三人民医院的同意，并提交经三人民医院签字同意并盖章的《三亚市城镇从业人员和城乡居民基本医疗保险转诊审批表》，三人民医院不予认可但未提交证据证明。二、对于李彩女主张的交通费。李彩女称2015年9月26日至2016年8月26日其与丈夫在广东工伤康复医院治疗期间共产生交通费6225.8元，并提供飞机票和相关票据证明。三人民医院对票据的真实性和合法性予以认可，但称该费用为李彩女自行转院所产生的费用，不应由医院承担。三、2016年3月16日，经三亚市卫生局委托三亚市医学会作出三亚医鉴[2016]001号《医疗事故技术鉴定书》，认定本次事故构成四级医疗事故，医方负全部责任。鉴定费为2300元。2016年11月28日北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴[2016]医鉴字第346号《北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书》，该鉴定意见认定：1、三人民医院在对被鉴定人李彩女的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人剖宫产术后出现马尾综合征遗留神经系统功能障碍具有一定因果关系。若法庭审理，医院麻醉药物罗哌卡因符合蛛网膜下腔阻滞要求，则医院医疗过错与被鉴定人该损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析为轻微因果关系程度范围；否则，医院医疗过错与被鉴定人该损害后果的因果关系程度，从法医学立场分析为同等～主要因果关系程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考。2、三人民医院在对被鉴定人李彩女的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人左臀部和右大腿烫伤结果具有一定的因果关系；医疗过错与被鉴定人该损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析为主要因果关系程度范围。是否妥当供法庭审理裁定参考。3、参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，被鉴定人李彩女马尾神经损伤致重度排尿障碍评定为V级（五级）伤残；参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，被鉴定人李彩女重度排尿障碍评定为四级残疾。4、被鉴定人李彩女剖宫产术后出现马尾综合征，其误工费为180～365日，营养期为30～60日。鉴定费为33950元。三人民医院对上述鉴定意见和鉴定费的真实性和合法性予以认可，但对于其关联性不予认可，对于是否承担过错责任，三人民医院称向李彩女使用的盐酸罗哌卡因是正确的，不应承担过错责任，并向法院提交了盐酸罗哌卡因注射液的说明书，该说明书中载明盐酸罗哌卡因适用于蛛网膜下腔麻醉。	一审法院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心作出的（京）法源司鉴[2016]医鉴字第346号司法鉴定意见书程序合法，结论客观真实，予以采信。三人民医院在本次诊疗行为中是否有医疗过错及诊疗行为对李彩女的损害是否有因果关系是本案争议焦点。1、关于三人民医院是否具有过错。虽然李彩女术后出现马尾综合征病情有自身身体因素的影响，但因李彩女术后镇痛泵的应用可进一步增加局麻药物的神经毒性作用，三人民医院缺乏相应风险方面的告知内容，存在不足，另外李彩女术后于2015年7月19日出现马尾神经损伤的临床症状，医院未能及时给予处理，对患者神经损伤的早期处理和预后可具有一定不利影响，综上，三人民医院在诊疗过程中存在医疗过错。2、医院的诊疗行为与李彩女的损害是否有因果关系。如前所述，医院在诊疗过程中存在过错，与李彩女术后出现马尾综合征具有一定的因果关系，鉴于三人民医院应用的麻醉药物罗派卡因符合蛛网膜下腔麻醉要求，结合鉴定意见及双方当事人的陈述，该因果关系法院认定为轻微因果关系程度范围，故法院认定三人民医院对李彩女马尾综合征的损伤承担15%的赔偿责任，李彩女自行承担85%的责任。对于李彩女左臀部和右大腿烫伤的损害后果，因三人民医院在护理过程中存在过错，导致李彩女左臀部和右大腿烫伤水泡形成，其行为与李彩女的烫伤结果有一定的因果关系，结合鉴定意见及双方当事人的陈述，该因果关系法院认定为主要因果关系程度范围。对于李彩女烫伤部分的损失，法院认定三人民医院承担90%的赔偿责任，李彩女自行承担10%的责任。	关于李彩女诉求的各项费用的赔偿问题。具体赔偿标准应参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》以及海南省公安厅交通警察总队《关于2015-2016年度道路交通事故人身损害赔偿项目和计算标准》的规定计算。1、医疗费。李彩女主张的医疗费分别产生于三人民医院、广东省工伤康复医院、三亚市中医院和中国人民解放军总医院海南分院，共计65366.82元（19823.99+333.91+40088.92+5120），有相关证据佐证，予以认定。2、误工费。虽然营业执照登记的经营者为李彩女的丈夫谢发彪，但考虑到谢发彪经营的为海鲜加工摊，这种小规模的个体户出于人工成本考虑，常常是夫妻合营或者是全家共同经营，没有其他职业的妻子帮助丈夫共同经营大排档也是符合情理的，因此，法院认定李彩女为大排档的共同经营者，其误工损失应参照我省上一年度住宿业和餐饮业的36476元/年的标准进行计算。关于误工期，根据李彩女的伤情并结合鉴定意见，法院认定李彩女的误工天数为365天，李彩女的误工费为36476元（36476元÷365天×365天）。3、护理费。李彩女两次住院共计122天（69+53），期间由其丈夫谢发彪进行护理，谢发彪从事餐饮行业但无证据证明其工资收入情况，故参照我省上一年度住宿业和餐饮业的36476元/年的标准计算，护理费应为12191.98元（36476元÷365天×122天）；现李彩女主张护理费为12191.97元，予以准许。4、交通费。李彩女往返广州治疗期间共产生机票费5380元（300元+300元+760元+760元+730元+820元+730元+820元+保险费160元），有相关票据为证，予以支持。对于李彩女主张的在广州治疗期间产生的交通费，因该费用票据无法证明均是产生于就医途中，故对于该项主张，酌情认定为500元。综上，李彩女治疗期间共产生交通费用为5880元（5380元+500元）。5、住院伙食补助费。李彩女住院共计122天，其住院伙食补助费为12200元（100元×122天）。6、营养费。李彩女诉求6000元营养费没有依据，不予支持。结合鉴定意见认定的营养期限，法院认定李彩女营养期为60日，按每日50元标准，其营养费为3000元。7、残疾赔偿金。我国针对医疗损害责任纠纷并无专门的鉴定标准，目前关于评定人身伤残程度的鉴定标准有两个，分别为《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准为一般的人身损害赔偿残疾评判标准；《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》主要针对的是职工工伤和职业病致残，李彩女现主张应参照该伤残鉴定标准无法律依据，不予支持。本案中，鉴定机构依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准认定李彩女构成五级伤残，三人民医院虽对鉴定意见有异议，但未提供证据证明，故对其抗辩理由不予采纳。李彩女虽系农业户口，但其常住地在城镇，主要生活来源亦在城镇，故残疾赔偿金标准应以城镇居民可支配收入标准即24487元/年进行计算，其残疾赔偿金为293844元（24487元×20年×60%）。关于被扶养人生活费，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”的规定，本案中，李彩女主张的被扶养人为其长女谢祥婕和次女谢祥慧，均为非农业户口，被扶养人生活费应按我省上一年度城镇居民人均消费性支出17514元/年的标准计算，谢祥婕2007年5月28日出生，谢祥慧2015年7月18日出生，李彩女于2015年7月18日事故发生时，谢祥婕已满8周岁，谢祥慧未满周岁，故谢祥婕的被扶养人生活费为52542元（17514元/年×10年×60%÷2人），谢祥慧的被扶养人生活费为94575.6元（17514元/年×18年×60%÷2人），故被扶养人生活费共计147117.6元（52542元+94575.6元）。8、餐宿费。李彩女主张在广东省工伤康复医院共产生住院餐费1499.9元，因该费用已包含在住院伙食补助费中，故对其该项主张不予支持。关于李彩女在广州检查、治疗期间所产生的住宿费和餐饮费522元（148元+148元+226元），有相关票据为证，予以支持。9、精神损害抚慰金。因三人民医院的医疗过错致使李彩女五级伤残的严重后果，对其精神造成一定的损害，三人民医院对该损失应予赔偿。结合本案案情，酌情支持精神损害抚慰金3万元。综上，因三人民医院的医疗过错对李彩女造成的损失共计606598.39元（65366.82+36476+12191.97+5880+12200+3000+293844+147117.6+522+30000）。期间，对于烫伤部分的损失，因该伤已愈合，未遗留明显疤痕，且双方均认可该损伤所造成的仅为医疗损失即3000元。对于该部分的损失，依据责任分担，由三人民医院承担其中的90%即2700元（3000元×90%），剩余费用由李彩女自行承担。对于马尾综合征遗留神经系统功能障碍部分的损失603598.39元（606598.39-3000），依据责任分担，由三人民医院承担其中的15%即86039.76元[（603598.39元-精神损害抚慰金3万元）×15%]，剩余损失由李彩女自行承担。综上，因此次事件三人民医院应向李彩女支付赔偿金共计118739.76元（2700元+86039.76元+30000元）。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、三人民医院应自本判决生效之日起十日内向李彩女支付医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、餐宿费、精神损害抚慰金共计118739.76元；二、驳回李彩女的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5481元，由李彩女承担4572元，由三人民医院承担909元；鉴定费36250元，李彩女现主张35750元，由李彩女承担29823元，三人民医院承担5927元。	经审理查明，一审查明的事实除“经三亚市卫生局委托三亚市医学会作出三亚医鉴[2016]001号《医疗事故技术鉴定书》，认定本次事故构成四级医疗事故，医方负全部责任”实为“三亚医鉴[2016]001号《医疗事故技术鉴定书》认定李彩女的马尾综合征不构成医疗事故，而李彩女的烧伤构成四级医疗事故”外，其余属实，本院予以确认。	另查明，三人民医院原名海南省农垦三亚医院，于2017年3月23日变更现名。	二审中，三人民医院庭后提交其院2015年1月至7月购买盐酸罗哌卡因的发票、2015年3月3日盐酸罗哌卡因的网上招标记录，证明其单位使用的盐酸罗哌卡因是通过网上招标后由海南广药晨菲医药有限公司配送的。另提供《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》，证明甲磺酸罗哌卡因属于毒麻药品，其院没有购买记录。李彩女对发票的真实性和合法性无异议，但认为不能证明该盐酸罗哌卡因用在李彩女身上；对网上招标记录的真实性有异议，认为招标记录的采购量与发票的总和不相符；对《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》的真实性有异议，认为麻醉药品的购买记录不充分。	本院认为，关于三人民医院是否存在未尽到与医疗水平相当的诊疗规范及涉嫌伪造篡改病历的情形。《北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书》已经认定三人民医院对李彩女的术后镇痛泵的应用可进一步增加局麻药物的神经毒性作用，三人民医院缺乏相应风险方面的告知内容，存在不足。另外李彩女术后于2015年7月19日出现马尾神经损伤的临床症状，医院未能及时给予处理，对患者神经损伤的早期处理和预后可具有一定不利影响，因而三人民医院在诊疗过程中存在医疗过错，与李彩女剖宫产后出现马尾综合征中遗留神经系统功能障碍具有一定因果关系，故李彩女主张三人民医院未尽到与医疗水平相当的诊疗规范已无必要。至于伪造篡改病历的问题。李彩女主张根据麻醉后随访记录单的描述认为麻醉科医师未尽回访义务，而是在患者损害发生后篡改伪造记录单，但李彩女未提交证据证明病历随访记录单的记录不符合规范，对该项主张不予支持。关于三人民医院使用的罗哌卡因是否符合蛛网膜下腔阻滞要求的问题。《北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书》认定：若法庭审理，医院麻醉药物罗哌卡因符合蛛网膜下腔阻滞要求，则医院医疗过错与被鉴定人该损害结果的因果关系程度，从法医学立场分析为轻微因果关系程度范围；否则，医院医疗过错与被鉴定人该损害后果的因果关系程度，从法医学立场分析为同等～主要因果关系程度范围。一审法院根据三人民医院提交的“盐酸罗哌卡因注射液的说明书”认定其使用的罗哌卡因符合蛛网膜下腔阻滞要求证据不足。二审中三人民医院虽然提交了购买盐酸罗哌卡因的发票及盐酸罗哌卡因的网上招标记录，但该证据不能直接证明其给李彩女使用的麻醉药物符合蛛网膜下腔阻滞要求。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定》第四条规定，下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。根据上述法律规定及鉴定结论，应认定三人民医院的医疗过错与李彩女马尾综合征遗留神经系统功能障碍的因果关系程度从法医学立场分析为同等～主要因果关系程度范围。因双方对一审法院计算的李彩女的各项损失及李彩女烫伤部分的责任分担无异议，故李彩女马尾综合征遗留神经系统功能障碍部分的损失为603598.39元（606598.39-3000），由三人民医院承担其中的50%即286799.2元[（603598.39元-精神损害抚慰金3万元）×50%]，剩余损失由李彩女自行承担。综上，加上李彩女烫伤部分的损失2700元，三人民医院应向李彩女支付的赔偿金共计319499.2元（2700元+286799.2元+3万元）。关于鉴定费的承担。《医疗事故处理条例》第三十四条规定，经鉴定，属于医疗事故医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。本案中，三亚医鉴[2016]001号《医疗事故技术鉴定书》认定李彩女的马尾综合征不构成医疗事故，而李彩女的烧伤构成四级医疗事故，故三亚市医学会的鉴定费2300元应由三人民医院承担，而北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定费33950元由双方各承担50%。	综上，李彩女的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：	一、维持三亚市城郊人民法院（2016）琼0271民初3714号民事判决的第二项，即“驳回李彩女的其他诉讼请求”。	二、变更三亚市城郊人民法院（2016）琼0271民初3714号民事判决的第一项为：海南省第三人民医院应自本判决生效之日起十日内向李彩女支付医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、餐宿费、精神损害抚慰金共计319499.2元。	如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。	一审案件受理费5481元，由李彩女承担2470.5元，由三人民医院承担2470.5元；鉴定费36250元，李彩女现主张35750元，由李彩女负担16975元，由三人民医院承担18775元。二审案件受理费9604元，由李彩女负担4802元，由三人民医院承担4802元。	本判决为终审判决。																											审 判 长 李新建 审 判 员 扆成塘													审 判 员 高建刚													二〇一七年六月十二日													书 记 员 吴 璟																附有关法律条文：	《中华人民共和国民事诉讼法》	第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：	……	（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；	……