上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪二中民一（民）终字第469号
上诉人（原审原告）王学宝。
委托代理人王黎明。
上诉人（原审原告）王黎明。
上诉人（原审原告）王霞。
委托代理人王黎明。
上述三上诉人之共同委托代理人周新全，上海正策律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）复旦大学附属中山医院青浦分院。
法定代表人朱同玉。
委托代理人马文彪。
委托代理人束学安，上海市康正律师事务所律师。
上诉人王学宝、王黎明、王霞因医疗损害责任纠纷一案，均不服上海市青浦区人民法院（2014）青民四（民）初字第1162号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人王黎明暨上诉人王学宝、上诉人王霞之共同委托代理人，三上诉人之共同委托代理人周新全，被上诉人复旦大学附属中山医院青浦分院（以下简称中山医院青浦分院）的委托代理人束学安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2014年5月6日17时，患者钱某某至中山医院青浦分院行血透治疗，测血压200／98mmHg，予以心痛定10mg舌下含服。17时40分，患者开始血透，上机时测血压162／82mmHg，心率69次／分。17时55分，患者出现胸闷、出汗，测血压190／90mmHg，心率85次／分，予以停血滤，减慢血流量至200ml／min，心电监护，静脉推注地塞米松10mg及50%GS20ml。患者症状未缓解，予以下机。18时，测血压225／106mmHg，心率86次／分，予以硝苯地平片10mg舌下含服st（立即）。18时10分，患者神志不清，呼吸浅，心率40次／分，予以胸外心脏按压，肾上腺素、可拉明、洛贝林、甘露醇等对症治疗。后患者神志清，反应迟钝，18时49分，转入ICU进一步治疗。
根据ICU入院病史记载，患者肾功能不全10年，自2011年起开始规律血透，每周三次。患者肾性高血压多年。入院查体：血压105／60mmHg，神志不清，头颅无畸形，双眼无凝视，双侧瞳孔不等大，右侧2.5mm，左侧2mm，光反应迟钝，口唇无紫绀，口角无歪斜，伸舌不能。颈软，未及抵抗。心肺腹（-），四肢肌力检查不配合，疼痛刺激后，四肢可见活动，双侧巴氏征可疑阳性，双下肢无浮肿。
入院后，中山医院青浦分院予以告病危、心电监护、降颅压等治疗。20时50分，患者突发出现意识障碍加重，双侧瞳孔不等大，行头颅CT提示急性硬膜下血肿，中山医院青浦分院考虑脑疝形成。病史记录：家属商议后决定至上海三级医院救治。出院时患者深昏迷，气管插管吸氧中，双侧瞳孔不等大，右侧5mm，左侧5mm，对光反应消失，血压134／58mmHg，心率88次／分，双侧病理征阳性。
5月6日23时50分，患者至华山医院急诊，摄头颅CT：右侧额顶颞枕部硬膜下出血，中线左偏；SAH（蛛网膜下腔出血）；右侧颞骨岩部斜行透亮线影，骨折可能。请神经外科会诊：“目前存在手术禁忌症，予对症处理”，予以止血、告病危、抗感染等对症治疗。5月7日12时，病史记录：家属要求自动出院。
5月7日13时12分，患者至中山医院青浦分院急诊，血压117／70mmHg，Sp02（血氧饱和度）99%，HR（心率）87次／分，查体：神志不清，呼之不应，双瞳直径0.45mm。予以告病危、心电监护、血压、血氧饱和度监护、气管插管机械辅助通气、止血、降颅压、抑酸等对症治疗。期间血压波动、中山医院青浦分院予以相对应的治疗。5月8日18时，体温38.6度，中山医院青浦分院予以抗感染治疗。5月11日，因体温持续增高，最高达39.1度，予以冰帽物理降温。5月12日9时25分，患者血压154／107mmHg，Sp0299%，HR140次／分，19时25分病史记录：患者家属要求放弃治疗。死亡诊断：脑血管意外。由于双方当事人对赔偿事宜无法协商一致，故王学宝、王黎明、王霞于2014年6月诉至原审法院，要求判令中山医院青浦分院赔偿死亡赔偿金人民币（以下币种均为人民币）30万元、丧葬费5万元、医疗费6，725元、精神损害抚慰金5万元。原审审理中，王学宝、王黎明、王霞变更死亡赔偿金赔偿金额为877，020元、丧葬费赔偿金额为30，216元，并要求中山医院青浦分院承担50%赔偿责任。
原审法院另查明，2014年10月29日，上海市医学会就中山医院青浦分院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害等事项出具沪医损鉴（2014）223号医疗损害鉴定意见书，其中分析说明内容为：患者至中山医院青浦分院行血透治疗，血透过程中患者发生昏迷，中山医院青浦分院予以心肺复苏等治疗，转入院后，头颅CT示硬膜下血肿，当晚患者至华山医院就诊，因存在手术禁忌症次日转回中山医院青浦分院，5天后患者死亡，根据送鉴资料、现场阅片，专家组分析认为：1、医方血透有指证，患者在血透前血压增高，经询问医患双方，患者当时神志清楚，步入血透室，无恶心呕吐头痛等不适症状，医方予以硝苯地平降压后血压降至162／82mmHg，之后予以血透治疗符合医疗规范；2、抢救符合规范，患者在血透过程中发生胸闷、出汗，医方予以停血透，并予以心电监护等治疗，患者出现昏迷后，医方予以心肺复苏等抢救措施并送至ICU继续抢救，以上救治措施符合诊疗规范，根据送鉴资料无法证明患者在抢救过程中受到脑外伤；3、硬膜下血肿原因：阅患者华山医院头颅CT，右侧颞骨岩部斜行透亮影，骨折可疑，但与硬膜下血肿的部位不相符，结合患者病史，考虑为尿毒症血透并发症。但医方存在以下过错：延误检查，患者在血透过程中发生昏迷，医方考虑脑血管意外，18时49分转至ICU，2小时后至20时50分医方予以头颅CT检查，检查时间不够及时，但这2小时之内，医方按照脑血管意外予以降颅压（甘露醇）、监测生命体征等治疗，由于患者血透中应用抗凝剂，存在手术禁忌症，故医方并未延误治疗，与患者的死亡无因果关系。患者为血透中发生硬膜下血肿致脑疝死亡，考虑为尿毒症血液透析常见并发症，在现有的医疗条件下难以避免，本身疾病复杂，救治难度大，系患者死亡的根本原因，综上，医方不承担医疗损害责任。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害，中山医院青浦分院在医疗活动中存在延误检查的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。
原审法院再查明，王学宝系患者钱某某的配偶，王黎明、王霞系患者钱某某的子女。
原审审理中，王学宝、王黎明、王霞主张：一、病史记录的入院时间错误，患者是下午三点入院，18时30分后进ICU，入院记录记载患者意识不清，事实上当时患者意识是清楚的，当天患者是去中山医院青浦分院做透析的，而不是因为胸闷去医院的，病史记载患者胸闷胸痛，为何要做心肺复苏，并非患方主动要求转院，而是中山医院青浦分院说没有能力为患者做手术，建议转至上海中山医院，患方考虑到华山医院在脑外科方面更权威，故将患者转至华山医院；中山医院青浦分院则认为整个治疗抢救过程均为电脑记录，时间记录是客观的，患者发病后一直神志不清，对“胸闷胸痛一小时”的理解应从医学角度来看，该时间点是从患者发生意外开始计算，而不是从患者至医院做血透开始计算，心肺复苏是就地抢救措施，是医院对病人发生意外情况时采取的积极抢救措施，事实上采取心肺复苏后患者即有心跳和呼吸，“自动出院”的记载是医方书写习惯；二、中山医院青浦分院提供的出院小结与患方持有的出院小结不一致，故认为中山医院青浦分院篡改病史，证明中山医院青浦分院存在医疗过失；中山医院青浦分院则认为当时情况紧急患者需要急诊转院，中山医院青浦分院必须出具出院小结给患者，即患方现持有的出院小结，之后医院再出具了正式的出院小结，增加了尿毒症维持血透的内容，即中山医院青浦分院提供的出院小结，两份出院小结有差异在临床医学上是常见的，出院小结只是对患者诊疗过程进行回顾性总结，不是具体的诊疗行为，故出院小结对诊疗行为的客观性没有影响，患方则认为当时其并没有急着向中山医院青浦分院要出院小结，是中山医院青浦分院主动给的；三、本案争议焦点是患者头部是否骨折，鉴定结论对此没有明确，故不认可鉴定结论，中山医院青浦分院认为经过检查，患者是骨折可疑，这种情况在医学上是常见的，医学会专家也是无法得出准确结论的，而且如果头部骨折必然会有明显的外伤，患者死亡原因在鉴定结论中已明确是尿毒症血液透析并发症，对鉴定结论认定中山医院青浦分院存在延误检查的内容不认可，患者在血透过程中昏迷，中山医院青浦分院必然立即就地抢救，在当时的情况下不可能不抢救直接送去检查，患方则认为如果中山医院青浦分院没有延误诊疗，患者可能就不会死亡。
原审法院审理后认为，根据医学会的鉴定结论，本例不属于对患者人身的医疗损害，故对于王学宝、王黎明、王霞的诉讼请求，难以支持。鉴于中山医院青浦分院在医疗活动中存在延误检查的过错，酌情确认中山医院青浦分院补偿王学宝、王黎明、王霞20，000元。关于王学宝、王黎明、王霞提出的两份出院小结不一致，中山医院青浦分院存在篡改病历的情况以及鉴定结论未对患者头部是否骨折予以明确，故不认可鉴定结论的主张，法院认为该两份出院小结均已作为送鉴资料提供至上海市医学会，医学会根据所有送鉴资料作出的鉴定结论，在没有其他证据足以推翻的情况下，予以采纳，关于患者头部是否骨折，鉴定意见书记载“患者右侧颞骨岩部斜行透亮影，骨折可疑，但与硬膜下血肿的部位不相符”，对于未确诊的病情鉴定结论上述记载并无不当，对于患者的死亡原因鉴定结论明确记载“患者为血透中发生硬膜下血肿致脑疝死亡，考虑为尿毒症学医透析常见并发症，在现有的医疗条件下难以避免，本身疾病复杂，救治难度大，系患者死亡的根本原因”，综上对王学宝、王黎明、王霞上述主张不予采纳。据此，原审法院判决如下：一、王学宝、王黎明、王霞要求被告中山医院青浦分院赔偿死亡赔偿金877，020元、丧葬费30，216元、医疗费6，725元、精神损害抚慰金5万元，以上损失的50%的诉讼请求不予支持；二、中山医院青浦分院应于判决生效之日起十日内补偿王学宝、王黎明、王霞20，000元。
上诉人王学宝、王黎明、王霞均不服原判，上诉称，华山医院的头颅CT显示钱某某骨折可能，病史上记载“颞骨骨折”，可见中山医院青浦分院在救治过程中导致钱某某脑外伤。中山医院青浦分院先后出具了两份出院小结，可见医院存在篡改、伪造病史的情况。中山医院青浦分院在诊疗过程中存有过错，导致钱某某死亡的损害后果，应承担全部赔偿责任。另，原审审理中上诉人要求医院承担全部而非50%的赔偿责任，原审判决并未固定上诉人的诉讼请求，擅自变更上诉人的诉请，违反法定程序。综上，要求撤销原判，依法改判。
被上诉人中山医院青浦辩称，临床上诊断患者只是存在骨折可疑而并未明确，如存在骨折，到底是陈旧伤还是其他情况不得而知，患者在诊疗过程中未出现摔倒的情况，且如头部骨折必然会有明显的外伤。当时患者情况紧急需要急诊转院，医院必须立刻出具出院小结，之后医院再出具了正式的出院小结，增加了尿毒症维持血透的内容，两份出院小结存有差异在临床上是常见的，出院小结只是对患者诊疗过程进行回顾性总结，不是具体的诊疗行为，对诊疗行为的客观性也没有影响。原审庭审中，上诉人表示要求医院承担50%的赔偿责任，原审判决程序得当。综上，医院的诊疗行为并无过错，要求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审法院查明事实正确，本院予以认定。
本院另查明，王学宝、王黎明、王霞在原审法院2014年11月27日的庭审中表示，要求中山医院青浦分院承担50%的赔偿责任。
本院查明的事实，有原审法院2014年11月27日的庭审笔录为证，本院予以认定。
本院认为，本案涉及的医患纠纷经上海市医学会鉴定，结论为：
本例不属于对患者人身的医疗损害，中山医院青浦分院在医疗活动中存在延误检查的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。上海市医学会出具的鉴定书同时明确，1、医方血透有指证，患者在血透前血压增高，经询问医患双方，患者当时神志清楚，步入血透室，无恶心呕吐头痛等不适症状，医方予以硝苯地平降压后血压降至162／82mmHg，之后予以血透治疗符合医疗规范；2、抢救符合规范，患者在血透过程中发生胸闷、出汗，医方予以停血透，并予以心电监护等治疗，患者出现昏迷后，医方予以心肺复苏等抢救措施并送至ICU继续抢救，以上救治措施符合诊疗规范，根据送鉴资料无法证明患者在抢救过程中受到脑外伤；3、硬膜下血肿原因：阅患者华山医院头颅CT，右侧颞骨岩部斜行透亮影，骨折可疑，但与硬膜下血肿的部位不相符，结合患者病史，考虑为尿毒症血透并发症。但医方存在以下过错：延误检查，患者在血透过程中发生昏迷，医方考虑脑血管意外，18时49分转至ICU，2小时后至20时50分医方予以头颅CT检查，检查时间不够及时，但这2小时之内，医方按照脑血管意外予以降颅压（甘露醇）、监测生命体征等治疗，由于患者血透中应用抗凝剂，存在手术禁忌症，故医方并未延误治疗，与患者的死亡无因果关系。患者为血透中发生硬膜下血肿致脑疝死亡，考虑为尿毒症血液透析常见并发症，在现有的医疗条件下难以避免，本身疾病复杂，救治难度大，系患者死亡的根本原因，综上，医方不承担医疗损害责任。原审法院根据上述鉴定结论，结合医院在诊疗过程中存在延误检查的医疗欠缺，认定医院应承担一定的责任并无不当，核定的金额合理。三上诉人对上述鉴定意见持有异议，但未提供相反证据予以证实，本院不予采信。三上诉人以中山医院青浦分院的诊疗行为存在过错为由，要求医院承担全部的损害赔偿责任，并无事实与法律依据，本院不予支持。经查，三上诉人在原审中变更了诉讼请求，原审法院对其诉请的表述并无不当。综上，原审法院根据本案事实所作判决正确，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币8，529.70元，由上诉人王学宝、王黎明、王霞共同负担。
本判决为终审判决。
审判长 李伊红
审判员 王屹东
审判员 姚 敏
二〇一五年五月八日
书记员 林 琳
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判、裁定；
……。