广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤20民终3869号上诉人（原审原告）：钟家照，男，1955年5月18日出生，汉族，住江西省赣州市兴国县。上诉人（原审原告）：刘建香，女，1959年11月25日出生，汉族，住江西省赣州市兴国县。被上诉人（原审被告）：中山市人民医院，住所地广东省中山市孙文东路*号。法定代表人：袁勇。委托诉讼代理人：乔森，广东铭致律师事务所律师。委托诉讼代理人：李镒强，男，该院员工。上诉人钟家照、刘建香因与被上诉人中山市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院（2015）中一法民一初字第464号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。上诉人钟家照、刘建香上诉请求：1.判令人民医院赔偿钟家照、刘建香医疗费、误工费、住院期间伙食费、住院期间陪护费、住院期间住宿费、住院期间交通费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金以及钟久连家属6人从江西前往中山市办理丧葬事宜必然发生的交通、住宿、伙食费等合计1081923.26元；2.司法鉴定费26000元由人民医院承担。事实及理由：一、一审判决认定事实不清。一审法院已确认人民医院对钟久连的诊疗过程存在医疗过错的事实，但却认定钟久连自身病变严重是导致其死亡的另一原因，未确认钟久连病变是因为人民医院错误诊疗方案和用药过错所致，反而认定钟久连自身病情是其死亡原因，查明的事实和认定的事实不相符。二、一审判决适用法律错误。1.钟久连是因人民医院诊疗过程存在的过错导致病变不治身亡。人民医院的过错医疗行为是钟久连死亡的原因。一审法院认定人民医院承担50%的侵权赔偿责任于法无据。2.根据《医疗技术临床应用管理办法》以及卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》实施中有关问题的批复，人民医院在未收到临床技术审核机构审核通过的意见时，不允许开展腹腔胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合技术的临床应用。人民医院为钟久连进行上述临床手术时并未通过医疗技术临床应用审定，其并无进行该手术的资质，亦违反相关卫生行政法规。根据侵权责任法第五十八条的规定，人民医院存在过错，其应承担全部赔偿责任。3.一审法院未按照一审辩论终结前“上一年度”的相关计算标准计算相关赔偿费用，致使计算的赔偿数额有误。钟家照、刘建香的损失共计1150805.26元，包括：1.医疗费23000元；2.误工费4322.63元（78888元/年÷365×20天）；3.住院期间伙食补助费2000元（100元/天×20天）；4.住院期间陪护费4322.63元（78888元/年÷365×20天）；5.住院期间住宿费9000元（450元/天×20天）；6.住院期间交通费2000元；7.被扶养人生活费124148元（12414.8元/年×20年×2人÷4）；8.死亡赔偿金753686元（37684.3元/年×20年）；9.丧葬费39444元（78888元/年÷12×6）；10.精神抚慰金100000元；11.家属6人从江西前往中山市办理丧葬事宜必然发生的交通、住宿、伙食等费用20000元；12.两次司法鉴定费用26000元；13.一、二审诉讼费42882元。被上诉人人民医院辩称，一、不同意钟家照、刘建香的上诉请求。二、钟家照、刘建香二审变更诉讼请求违反法律规定。钟家照、刘建香向一审法院起诉请求：1.人民医院赔偿钟家照、刘建香因医疗侵权行为致钟久连死亡产生的各项损害赔偿839533.8元，包括医疗费23000元、误工费4230.8元（5500元/月÷26天×20天）、住院伙食费2000元（20天×100元）、陪护费6594元（59345元/年÷12个月÷30天×20天×2人）、住宿费6800元（340元/天×20天）、交通费6000元、死亡赔偿金651974元（32598.7元×20年）、父母亲赡养费83435元（8343.5元/年×20年÷4人×2）、丧葬费29500元、家属到中山办理丧葬事宜之费用15000元、法医鉴定费11000元；2.人民医院赔偿钟家照、刘建香精神损害抚慰金100000元。一审诉讼中，钟家照、刘建香明确第一项诉讼请求中的家属到中山办理丧葬事宜的费用15000元包括亲属处理丧葬的住宿费、交通费、伙食费、具体多少不能区分；交通费为钟家照、刘建香、钟久连姐姐看护钟久连发生的交通费用。一审法院认定事实：钟久连因“腹部疼痛3年余，加重14天”于2014年6月24日到人民医院住院治疗。检查所见：神志清晰，无身目黄染，全身浅表淋巴结未触及，心肺未检及明显异常，腹壁静脉无怒张，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肾区无叩压痛，移动性浊音（一），肠鸣音正常。诊断为肝内胆管囊肿、左肝内胆管结石、胆囊结石。入院行术前准备，完善术前小结，术前讨论，有手术指征，未发现手术禁忌症，告知术中、术后可能发生的并发症，并获得钟久连本人及家属同意签字后，于2014年7月1日在全麻情况下对钟久连行腹腔胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，辅以禁食、抗感染、护肝、制酸、生长抑素、补液等对症支持治疗。术后第三天钟久连右上腹戳孔大量黄绿色渗液，伴有腹膜刺激征，考虑存在胆漏，于2014年7月4日急诊行腹腔镜探查、开腹胆肠吻合术，术后禁食、加强抗感染、护肝、减少消化液分泌、补充白蛋白等对症支持治疗。2014年7月14日，钟久连早上刷牙时突发右上腹部剧烈疼痛，伴有气促，面色苍白，经检查后予心电监护及中流量吸氧等处理后急送外科ICU进一步抢救。后钟久连经抢救无效，于2014年7月14日上午9：15分死亡，死亡诊断为胆总管囊肿并胆道感染、急性胰腺炎、胆囊结石、胆肠吻合术后胆漏。2014年6月24日至同年7月15日钟久连在人民医院住院期间，共产生医疗费60580.7元，其中钟久连已缴纳23000元。2014年10月29日，钟久连在中山市殡仪馆火化。2014年7月16日，钟家照、刘建香向中山市卫生和计划生育局申请对钟久连的死亡原因进行鉴定，该局委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定后，中山大学法医鉴定中心于2014年8月16日作出中大法鉴中心【2014】病鉴字第B8586号司法鉴定意见书，鉴定意见为钟久连符合因胆肠吻合术后，因肝门处小血管出血致失血性休克而死亡。钟家照支付鉴定费用11000元。钟家照、刘建香要求人民医院赔偿无果，遂提起本案诉讼。一审诉讼中，钟家照、刘建香于2015年3月18日向一审法院提出医疗损害鉴定申请。一审法院依法委托广东申正法医临床司法鉴定所，就人民医院在对钟久连诊疗过程中，有无违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，诊疗行为是否存在过错；如存在过错，则医疗过程行为与钟久连死亡的损害结果之间是否存在因果关系，医疗过错行为在其损害后果中的原因力大小如何进行医疗损害鉴定。该所于2016年5月26日作出广申司鉴所[2016]临鉴字第177号法医临床司法鉴定意见书（以下简称177号鉴定书），分析说明认为：1.患者钟久连因腹部疼痛3年、加重14天，于2014年6月24日经人民医院门诊拟“胆总管囊肿”收住普外一科。入院后经住院观察治疗及相关检查诊断为：先天性胆总管囊肿（I型）、胆囊结石，于2014年7月1日为患者钟久连施行“腹腔镜胆总管囊肿切除+肝总管空肠ROUX-en-Y吻合术”，诊断明确、手术适应症及手术时机选择符合，未见违反医疗卫生法律、法规及诊疗护理常规，未见明显之过错。2.患者钟久连7月1日行胆总管囊肿切除+肝总管空肠ROUX-en-Y吻合术后出现胆漏及胆汁性腹膜炎，导致7月4日行第二次“腹腔镜探查、开腹、胆肠吻合术”，术中见腹腔内胆汁性积液2000ml，这与医方在第一次手术后对患者出现胆漏观察不力（风险预见不足）有关；患者由于胆漏致弥漫性腹膜炎，腹腔内脏器、组织（特别是肝门手术区）充血，水肿，加上第二次手术后腹腔内的炎症得不到有效控制，引起肝门区小血管炎症溃烂出血，而医方自7月4日至7月14日长达10天的时间内均未能明确内出血的诊断，未能及时对症处理，导致患者失血性休克死亡，医方未尽到注意义务，存在过错。3.患者从第一次手术后一直使用甲硝唑、头孢地嗪抗感染治疗，但其复查血常规WBC均有增高，尤其是术后第6天（7月10日）复查血常规WBC23.53*109/L，中性分类87.14%，提示感染指标加重，医方未能进行分泌物细菌培养及药敏试验来及时更换抗生素，导致腹部感染指标加重，医方未能进行分泌物细菌及药敏试验来及时更换抗生素，导致腹部感染仍无法控制。根据人民卫生出版社《外科学》第2版上册第十六章第五节（三）“治疗的最初阶段，由于还未确定感染病原菌以及药敏情况，抗菌药物的选用是经验性的。主要依据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状等估计致病菌种，选择适当抗菌药物。……原用抗菌药物使用后2-3天效果不佳，可依据细菌学检查及药敏试验更换更为有效的药物，或据此选用毒性较小或价格更合理的药物”，医方在第二次术后第9天（7月13日）才进行药敏试验，且经验性使用抗菌药物已经明显超过抗菌药物使用原则的要求，未能及时有效地调整抗生素控制感染，未按抗生素使用应用，医方存在过错。综上，患者钟久连因“先天性胆管囊肿并感染”于2014年6月24日入住人民医院，经抗炎后7月1日行胆总管囊肿切除+肝总管空肠ROUX-en-Y吻合术，术后出现胆漏、胆汁性腹膜炎并发症，医方由于未能按抗生素使用原则进行使用，导致腹部感染无法控制，致使腹腔内炎症溃烂使肝门区小血管持续出血致休克死亡，医方未尽到注意义务存在过错。由于患者先天性胆管囊肿并感染，病情较重，体质差，同时医方存在过错，两者共同作用致使患者医治无效，失血性休克死亡。医患双方为同等因素，建议参与度为41%-60%。鉴定意见：“人民医院在对患者钟久连的诊疗过程中，其诊疗行为存在过错；医方与患者钟某自身病变严重致死亡为同等因果关系，其因果关系参与度约为41%-60%。”司法鉴定人蔡利明、黄红君均在177号鉴定书上签名确认。蔡利明技术职称为副主任法医师，执业类别为法医临床司法鉴定（专职）；黄红君技术职称为副主任医师，执业类别为法医临床鉴定（专职）。钟家照、刘建香为此支付了鉴定费用15000元。经开庭质证，钟家照、刘建香认为177号鉴定书的鉴定结论定性错误，鉴定分析未能针对委托事项详细分析说明，不客观、缺乏事实依据和科学依据，钟久连一直配合治疗，不存在过错，对结论不予确认，并提出书面异议，认为：1.根据广东省卫生和计划生育委员会（以下简称省卫计委）《关于中山市人民医院普通外科内镜临床应用资质有关问题的信访答复》，人民医院于2014年5月19日向该委提出广东省第二类医疗技术（普通四级内科）资质审核申请，该委于2014年11月26日通过该资质审定，而腹腔胆总管囊肿切除+肝总管空肠ROUX-en-Y吻合术属于四级普通外科内镜诊技术，人民医院于2014年7月1日对钟久连进行该项手术时其资质并未通过审定，鉴定书对人民医院该资质没有进行审查。2.《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意。人民医院未向患者及家属告知为何要进行手术，腔镜手术和开放手术有何不同，进行手术与保守治疗有何不同，以及替代医疗方案，鉴定书对此不作分析。3.钟久连手术时年仅25岁，年轻体壮，除腹部疼痛3年外无其他系统性疾病，并不存在分析意见中的先性疾病及病情较重、体质差情况。人民医院对177号鉴定书中关于其院致使患者肛门区小血管死亡的分析认定不予确认，认为出现该情况系患者呼吸暂停后在外科ICU经历了胸外心脏按摩等机械性腹腔挤压导致患者腹腔术野小血管撕裂的后果，另外认为其院虽然治疗过程中存在一定的失误，但177号鉴定书认定其参与度过高，手术本身都存在一定的风险。一审庭审中，钟家照、刘建香、人民医院均表示不申请鉴定人员出庭。钟家照、刘建香对其异议提供《关于中山市人民医院普通外科内镜临床应用资质有关问题的信访答复》、《证书》。人民医院对其异议未提供反驳证据。针对钟家照、刘建香对177号鉴定书提出的书面异议，一审法院向广东申正法医临床司法鉴定所发函咨询。广东申正法医临床司法鉴定所于2016年8月23日复函称：“一、关于人民医院有无四级普通外科内镜诊疗技术的资质问题。根据资料反映，人民医院在2014年5月已组织好材料向省卫计委提交了《广东省第二类医疗技术事审核申请表（四级普通外科）》及《具有第二类医疗技术能力执业医师技术审核申请表》等资料，省普通外科质量控制中心根据其同年5月上报的材料进行技术审核后，于同年8月为其出具了符合开展四级普通外科内镜手术的“广东省普通外科内镜技术审核合格报告”，省卫计委于同年11月通过审定。故现有资料未反映人民医院存在不具备开展四级普通外科内镜诊疗技术的资质问题。2.关于人民医院手术知情告知不够充分问题。在送检的卷宗中，“人民医院手术（操作）前患者/家属知情同意书”（以下简称知情同意书）共有三份，两次知情同意书上均明确列有临床诊断、手术操作名称、目的和适应症等项目，第一次知情同意书的临床诊断：（1）胆总管囊肿并胆道感染；（2）急性胰腺炎；（3）胆囊结石。手术操作名称：腹腔镜胆总管切除+肝总管空肠ROUX-en-Y吻合术；目的和适应症：切除病变胆总管。第二次知情同意书临床诊断：（1）胆漏；（2）胆总管囊肿并胆道感染；（3）急性胰腺炎；（4）胆囊结石。手术操作名称：腹腔镜控查术、备中转开腹手术；目的和适应症：处理胆漏。在第一次知情同意书的患者家属意见栏中，患者钟久连及其父亲钟家照分别在患者意见及签名、家属意见及签名处签字。而在二份第二次手术知情同意书中，一份知情同意书的家属意见及签名有钟家照的签字，患者意见及签名空白，另一份知情同意书除家属签名处有钟金玉外，其他部位空白。知情同意书是告知书，人体接受任何手术都具备创伤性和不稳定性，因为人体组织结构复杂，术后出现一些并发症有时是难免的。总体上，医方在为患者施行两次手术前均出具了知情同意书，医方已尽了告知义务。3.关于鉴定意见书说明中判定患者承担同等责任问题。患者钟久连腹部反复疼痛三年余，经入住人民医院进行相关检查后诊断为：（1）胆总管囊肿并胆道感染；（2）急性胰腺炎；（3）胆囊结石。2014年7月1日在行胆总管囊肿切除术时见胆总管囊肿巨大（囊肿直径约5.5cm，上至肝总管左右肝管汇合处，下至胆总管胰腺段，囊肿壁增厚，稍充血水肿）且有慢性炎症改变，由此可见，患者由于患病时间较长、病情重，加上手术创伤、腹腔内炎症得不到有效控制导致体质差，以致术后患者血像中WBC明显升高并持续不降，而其体温一直都在38oC以下，同时患者自入院其抽血检查结果（血清）可见2014年6月24日总蛋白（TP）74.2g/L、白蛋白（AIb）49.2g/L、球蛋白（GIb）25.0g/L，6月28日总蛋白（TP）59.8g/L、白蛋白（AIb）38.9g/L、球蛋白（GIb）20.8g/L，7月2日总蛋白（TP）49.9g/L、白蛋白（AIb）33.5g/L、球蛋白（GIb）16.4g/L，7月4日总蛋白（TP）44.7g/L、白蛋白（AIb）30.0g/L、球蛋白（GIb）14.7g/L、前白蛋白（PA）60mg/L，7月6日总蛋白（TP）40.0g/L、白蛋白（AIb）、球蛋白（GIb）15.3g/L，7月14日总蛋白（TP）40.5g/L、白蛋白（AIb）23.4g/L、球蛋白（GIb）17.1g/L、前白蛋白（PA）31mg/L。可见，患者自入院后其血清蛋白遂步降低、器官功能低下，这是由于患者体质差、对自身体内炎症应激性反应不灵敏的原因所在。经质证，钟家照、刘建香对广东申正法医临床司法鉴定所的复函不予确认；人民医院对该复函无异议。一审法院另查明：钟家照××年5月18日出生，刘建香于1959年11月25日出生，二人均为农村家庭户，分别生育钟金玉、钟常国、钟常禄、钟久连四名子女，均成年。钟久连于2007年7月起在中山市参加社会保险，其中2014年5月至6月期间系中山市胜达汽车销售有限公司为其参保，生前未婚，亦无子女。一审法院又查明：为证明钟久连生前的工资标准，钟家照、刘建香提供了收入证明、营业执照、劳动合同。其中收入证明显示“钟久连系我公司员工，自2014年4月18日至2014年6月24日在公司市场部经理岗位任职，月薪为5500元/月。中山市胜达汽车销售有限公司”。人民医院对该收入证明不予确认，认为应以税务机关出具的纳税证明为准，且证明显示工作时间仅为两个月，另外对营业执照与劳动合同亦不予确认，认为该单位是否成立应按工商登记查询资料为准。一审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗损害责任纠纷的归责原则为过错责任原则，即医方在诊疗过程中须存在过错或过失行为、导致患方受有损害、且该过错或过失行为与损害后果之间存在因果关系情况下，才承担相应民事赔偿责任。本案争议焦点为：一、人民医院对钟久连的诊疗过程是否存在医疗过错行为；二、人民医院对钟久连的损害后果应否承担赔偿责任，以及损害赔偿责任范围如何确定。关于焦点一。本案中，就人民医院在对钟久连的诊疗过程中是否存在医疗过错，一审法院委托广东申正法医临床司法鉴定所进行医疗损害鉴定，并作出鉴定意见。根据其出具的177号鉴定书，结论为“人民医院在对患者钟久连的诊疗过程中，其诊疗行为存在过错；医方与患者钟久连自身病变严重致死亡为同等因果关系，其因果关系参与度约为41%-60%。”。该鉴定结论系具有相应资质的专业机构人员依据其专业知识独立自主作出的，亦不存在影响鉴定结论采信的法定情形，双方当事人对该鉴定意见不服，但均未提供足以反驳的理据，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由，可以认定其证明力。”的规定，一审法院对177号鉴定书予以采信，认定人民医院在对钟久连的诊疗过程中存在过错，且该过错行为与钟久连的损害后果之间存在法律上的因果关系，应承担相应的侵权损害赔偿责任。关于焦点二。根据177号鉴定书，人民医院在对钟久连的诊疗过程中，在对钟久连行胆总管囊肿切除+肝总管空肠ROUX-en-Y吻合术后出现胆漏、胆汁性腹膜炎并发症，人民医院未能按抗生素使用原则进行使用，导致腹部感染无法控制，致使腹腔内炎症溃烂使肝门区小血管持续出血致休克死亡，人民医院未尽到注意义务存在过错。与患者钟久连自身病变严重致死亡为同等因果关系，一审法院根据人民医院的过错大小、医疗过错行为对损害后果的原因力以及损害后果，确认人民医院应承担的民事赔偿责任份额为50%。本案是一起医疗过错引发的人身损害赔偿纠纷，应适用《中华人民共和国侵权责任法》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》的有关规定处理。对钟家照、刘建香主张的损失，一审法院审查认定如下：1.医疗费23000元，以钟家照实际支付的费用发票为准。2.住院伙食费2000元（100元/天×20天）。3.护理费3251.78元。钟久连入住人民医院时经诊断为肝内胆管囊肿、左肝内胆管结石、胆囊结石，病情较为严重，确需护理，钟家照、刘建香主张按59345元/年计算未超过广东省2016年度人身损害赔偿标准中“国有同行业在岗职工年平均工资”的“其他服务业”工资75017元/年的标准，一审法院予以采纳，但其主张二人陪护于法无据，一审法院认定一人陪护，为此护理费为3251.78元（59345元/年÷365天×20天）。4.丧葬费29500元。按照2015年全省国有单位在岗职工年平均工资72659元/年计算六个月，应为36329.5元（72659元/年÷12个月/年×6个月），但钟家照、刘建香仅主张29500元，系其二人对自身权利的处分，一审法院予以照准。5.死亡赔偿金735409元。根据钟久连的社保参保证明显示，其从2007年起在中山市参加社会保险，一审法院认定其在中山市居住超过一年以上，死亡赔偿金按2015年中山市城镇居民人均可支配收入34757.2元/年计算二十年，应为695144元（34757.2元/年×20年），钟家照、刘建香仅主张651974元，系其对自身权利的处分，一审法院予以照准。被扶养人钟家照、刘建香分别为钟久连的父母，钟家照于1955年5月出生、刘建香于1959年11月出生，二人于钟久连死亡时分别年满59周岁、55岁，二人户籍所在地在江西省赣州市，为农民家庭户，四人扶养，以广东省2015年农村居民人均年生活消费支出11103.0元/年分别计算20年为111030元（11103.0元/年×20年×2人÷4人），钟家照、刘建香仅主张83435元，系其二人对自身权利的处分，一审法院予以照准，根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，被扶养人生活费应计入死亡赔偿金，故死亡赔偿金应为735409元（651974元+83435元）。6.误工费3666.67元。根据参保证明、收入证明、劳动合同等证据显示，钟久连从事汽车销售业，钟家照、刘建香主张钟久连的月平均工资5500元/月未超过广东省2016年度国有同行业在岗职工年平均工资中“零售业”工资70631元/年的标准，一审法院予以采纳，为此，误工费为3666.67元（5500元/月÷30天×20天）；7.交通费1500元。钟久连住院期间并未转院，其主张陪护人员的交通费于法无据，一审法院不予采纳。考虑死者亲属办理丧葬事宜必然产生交通费用，结合本案实际情况，一审法院酌情确定1500元为适当；8.住宿费3000元,对于钟久连住院期间家属的住宿费于法无据，一审法院不予支持。考虑死者亲属办理丧葬事宜必然产生住宿费用，结合本案实际情况，一审法院酌情确定3000元为适当;9.司法鉴定费11000元，根据鉴定费票据确定。前述九项赔偿费用合共为812327.45元（23000元＋2000元＋3251.78元＋29500元＋735409元＋3666.67元＋1500元＋3000元＋11000元），则人民医院应向钟家照、刘建香支付赔偿款406163.73元（812327.45元×50%）。另外，钟久连死亡的事实给其家属确实造成了极大打击，钟家照、刘建香遭受丧女之痛，依据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定，一审法院酌情确定精神损害抚慰金为50000元，对超出50000元的部分不予支持。故人民医院在本案中应支付赔偿款合计为456163.73元（406163.73元＋50000元）。钟家照、刘建香主张在此范围内的部分，一审法院予以支持，超出部分，不予支持。综上，钟家照、刘建香诉求合理部分，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、人民医院于一审判决发生法律效力之日起七日内向钟家照、刘建香支付赔偿款456163.73元；二、驳回钟家照、刘建香的其他诉讼请求。如果未按一审判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费26390元（钟家照、刘建香已预交16492元），司法鉴定费15000元（钟家照、刘建香已预交），合计41390元，由钟家照××.9元，由人民医院负担29339.1元（其中19441.1元应在一审判决生效之日起七日内迳付钟家照、刘建香，一审法院不另收退；余额9898元应于一审判决生效之日起七日内向一审法院缴纳）。二审中双方均未向本院提交新的证据。一审判决审理查明的事实清楚，本院予以确认。本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。根据民事诉讼的相对性审查规则，二审应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。故本案二审争议焦点有二：一是一审判决确定人民医院应承担的侵权责任比例是否妥当；二是一审判决确定的钟家照、刘建香所遭受的损失数额是否正确。对此，本院作如下分析：关于争议焦点一，即一审判决确定人民医院应承担的侵权责任比例是否妥当的问题。钟家照、刘建香上诉主张人民医院的过错医疗行为是钟久连死亡的原因，故人民医院应承担全部侵权责任。但侵权行为人存在侵权行为仅是认定侵权责任是否存在的前提要件，要确定侵权人最终需承担的侵权责任尚需结合侵权行为与损害结果存在因果关系的大小，即侵权行为对损害结果的参与度进行确定。虽然钟家照、刘建香对广东申正法医临床司法鉴定所作出的177号鉴定存有异议，并主张人民医院及其相关医务人员并无进行属于四级普通外科内镜诊疗技术的胆总管囊肿切除+肝总管空肠ROUX-en-Y吻合术的资质。但钟家照、刘建香没有足以否定上述鉴定报告的相反证据和理由，且广东申正法医临床司法鉴定所已就人民医院及其相关医务人员是否具有进行上述手术的相关资质的问题进行详细说明，并认定现有资料未反映人民医院存在不具备开展四级普通外科内镜诊疗技术的资质问题。本案中，就人民医院在对钟久连的诊疗过程中是否存在的医疗过错以及过错比例问题，广东申正法医临床司法鉴定所作出的177号鉴定书已明确认定“人民医院在对患者钟久连的诊疗过程中，其诊疗行为存在过错；医方与患者钟久连自身病变严重致死亡为同等因果关系，其因果关系参与度约为41%-60%”。一审法院据此认定人民医院在对钟久连的诊疗过程中存在过错，应承担的民事赔偿责任份额为50%，并无不当，本院予以维持。关于争议焦点二，即一审判决确定钟家照、刘建香所遭受损失的数额是否正确的问题。经审查，钟家照、刘建香二审主张一审判决计算错误的款项包括：1.误工费；2.住院期间陪护费；3.住院期间住宿费；4.住院期间交通费；5.被扶养人生活费；6.死亡赔偿金；7.丧葬费；8.精神抚慰金；9.鉴定费及诉讼费。关于误工费的问题，一审法院系按照钟家照、刘建香起诉主张的钟久连的月平均工资标准（5500元/月）以及钟久连实际住院时间（20天）所确定，并无不当，本院予以维持。现钟家照、刘建香二审主张误工费按78888元/年的标准计算，违反“禁止反言”原则，本院不予支持。关于住院期间陪护费（护理费）的问题，一审法院系按照钟家照、刘建香起诉主张的陪护费计算标准（59345元/年）以及钟久连实际住院时间（20天）所确定，并无不当，本院予以维持。现钟家照、刘建香二审主张护理费按78888元/年的标准计算，违反“禁止反言”原则，本院不予支持。关于住宿费的问题。因钟家照、刘建香并未提供相应的单据证明其实际支出的住宿费用，一审法院考虑到死者亲属办理丧葬事宜必然产生住宿费的情况，结合本案实际酌定住宿费为3000元，并无不当，本院予以维持。同理，关于交通费的问题，一审法院酌定为1500元并无不当，本院亦予以维持。关于被扶养人生活费的问题，钟家照、刘建香一审起诉主张的被扶养人生活费为83435元，一审法院亦已全部认定其主张的该部分费用。现钟家照、刘建香二审主张被扶养人生活费为124148元，已超出其一审诉求，且人民医院对此不予认可，故本院对钟家照、刘建香的该上诉主张不予支持。同理，关于死亡赔偿金的问题，钟家照、刘建香一审起诉主张的死亡赔偿金为695144元，一审法院亦已全部认定其主张的该部分费用。现钟家照、刘建香二审主张死亡赔偿金为753686元，已超出其一审诉求，且人民医院对此不予认可，故本院对钟家照、刘建香的该上诉主张不予支持。关于丧葬费的问题，钟家照、刘建香一审起诉主张的丧葬费为29500元，一审法院亦已全部认定其主张的该部分费用。现钟家照、刘建香二审主张丧葬费为39444元，已超出其一审诉求，且人民医院对此不予认可，故本院对钟家照、刘建香的该上诉主张不予支持。关于精神抚慰金的问题。一审法院根据钟某的死亡给其家属所造成的精神损害，酌定精神赔偿金为50000元，并无不当，本院亦予以维持。此外，关于鉴定费及诉讼费的问题。钟家照、刘建香起诉主张的司法鉴定费11000元一审法院已全部确认。至于一审诉讼中产生的司法鉴定费15000元及一审诉讼费的负担问题，一审法院根据钟家照、刘建香一审诉求获支持的情况进行酌定，系一审法院行使自由裁量权的结果，并无不当，本院亦予以维持。综上所述，上诉人钟家照、刘建香的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定基本事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费10746元（上诉人钟家照、刘建香已预交26390元），由上诉人钟家照、刘建香负担。本判决为终审判决。审 判 长 官 琳代理审判员 刘 通代理审判员 马燕清二〇一七年十月十九日书 记 员 易嘉璇