湖北省鄂州市鄂城区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂鄂城民初第01281号
原告黄俊，男，1973年1月10日出生，汉族，住湖北省鄂州市鄂城区，
委托代理人万志斌，女，1978年5月5日出生，汉族，住址同上，系原告之妻，代理权限为特别授权代理。
委托代理人赵振清，山东清方律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。
被告鄂钢医院，住所地：湖北省鄂州市鄂城区雨台山***号。
法定代表人汪小平，该院院长。
委托代理人孙时杰，湖北妍君律师事务所律师，代理权限为一般授权代理。
委托代理人刘春燕，该院法律顾问，代理权限为特别授权代理。
原告黄俊诉被告鄂钢医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月16日受理后，原告先后三次申请司法鉴定，2017年11月22日，武汉普爱法医司法鉴定所做出司法鉴定意见书后，本院依法组成合议庭，于2018年5月11日公开开庭进行了审理。原告黄俊及其委托代理人万志斌、赵振清，被告鄂钢医院的委托代理人孙时杰、刘春燕到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告黄俊诉称：2014年6月6日15时30许，我在公司进行电焊工作时突然面色苍白出汗，伴胸闷，持续不能缓解，同日17时我在家人陪同下入住被告医院住院治疗。入院诊断为：1、冠心病：急性下壁心机梗死？2、黑便原因待查:上消化道出血？其他。同日22时许，我急转入武汉亚洲心脏病医院，入院诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病、急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死、心功能Ⅰ级。该院对我进行对症治疗，给予抗凝、抗血小板聚集、扩冠、降低心肌氧耗等药物治疗，后于2014年6月7日行CAG＋PTCA＋STENT术。出院医嘱：坚持药物治疗。因被告违反诊疗技术规范要求，对我所患急性前壁心肌梗死误诊，未进行及时溶栓治疗，导致目前我丧失劳动能力，并需要长期服药的严重后果。被告在发生医患纠纷后，为逃避赔偿责任，恶意伪造、篡改病历、其伪造、篡改病历的行为不仅与其治病救人的法定义务不符，而且也严重违反了《侵权责任法》第五十八条的强制性法律规定。黄石求实司法鉴定所出具的司法鉴定书已认定被告的原始病历中“万志斌”的签名系伪证。《侵权责任法》第五十八条规定对此行为，推定医疗机构有过错。据此，我的各项损失，被告应该赔偿，为维护我的合法权益，根据《侵权责任法》及最高人民法院《关于人民法院审理人身损害赔偿案件适用法律的若干问题的解释》相关规定，依法诉诸法院，请求：一、判令被告赔偿医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失共计人民币1,313,830.00元；二、本案诉讼费、鉴定费由被告负担。
被告鄂钢医院辩称：一、我院对原告黄俊的诊疗行为规范、及时，不存在赔偿责任；二、原告诉请的赔偿数额过高；三、我院对武汉普爱法医司法鉴定所出具的意见提出重新鉴定，该鉴定意见书程序违法，严重超过法定的鉴定时间，并已向法院申请了重新鉴定；四、原告黄俊2014年6月6日在鄂钢医院诊疗后，于当天晚上就自行转院到武汉亚心医院治疗，原告在离开我院后，先后在其他医院进行了四次治疗，我院在原告原发××症治疗时没有过错，其他医院诊疗行为对黄俊现在病情结果具有渐进性的因果关系，法院第一次委托司法鉴定的结论与第二次的鉴定结果差异较大，武汉普爱司法鉴定所做出的结论缺乏理由；五、我院已经如实履行了告知义务，即便病历中“万志斌”的签字不是其本人所签，但万志斌在病历上确已按下手印，是真实的，不存在伪造和篡改病历。
原告黄俊为支持其诉讼主张向本院提交了如下证据：
证据一、原告的身份证复印件1份.拟证明原告的主体适格.
证据二、组织代码证复印件1份。拟证明被告的诉讼主体适格。
证据三、鄂钢医院门诊挂号费1份、住院收费发票2份。拟证明原告医疗费损失5,572.93元。
证据四、武汉亚洲心脏病医院心住院收费发票3张。拟证明原告医疗费损失45,241.7元
证据五、武汉亚心门诊检查费6张。拟证明原告医疗费损失1,696.16元。
证据六、武汉亚心门诊药费23张,拟证明支付医疗费20,986.79元。
证据七、湖北万众大药芳药费1张。拟证明支付药费133.4元。
上述证据一至证据六拟证明原告的医疗费损失合计人民币73,630.98元。
证据八、武汉亚洲心脏病处方1份（与证据四、证据六印证）
证据九、其他药店费用单27张。拟证明原告自行购药治疗支付医疗费合计11,103.00元的事实。
证据十、就医、复诊、购药交通费46张。拟证明原告异地就医交通费损失712.00元。
证据十一、就医住宿费用单6张。拟证明原告就医支付住宿费1,698.00元事实。
证据十二、鉴定相关资料。拟证明原告因起诉而发生的鉴定费及差旅费19,564.89元的事实。
证据十三、门诊病历2份。拟证明原告在湖北省人民医院、武汉亚心医院治疗情况。
证据十四、门诊病历1份。拟证明原告在武汉亚心医院复查情况。
证据十五、亲属关系证明2份。拟证明原告被扶养人身份情况。
证据十六、原告工资表2份。拟证明原告诉前12个月平均工资为3,816.76元的事实。
证据十七、黄石求实司法鉴定中心司法鉴定意见书1份。拟证明被告存在伪造、篡改原告住院病历的行为。
证据十八、后续治疗门诊费、处方、药费发票7张。拟证明原告后续药费2,278.94元。
证据十九、购药交通费5张。拟证明原告支付交通费15元。
证据二十、病历复印费1张。拟证明原告支付复印费22元的事实。
证据二十一、居住证明1份。拟证明原告父母居住、生活情况。
证据二十二、营养费证明1份。拟证明原告的营养费计算依据。
证据二十三、武汉普爱法医司法鉴定意见书1份。拟证明被告在治疗原告的过程中存在医疗过错以及过错参与度、伤残等级、医疗护理依赖等。该鉴定意见书是经法院委托，依据原、被告双方当事人无争议的病历资料，依法做出的鉴定意见。该鉴定意见书委托程序合法，鉴定分析说明及鉴定结论明确具体，依法应作为认定案件事实的依据，对证据的三性没有异议。对该鉴定因果关系参与度为40%-60%有不同意见，该结论没有考虑到被告伪造病历的情况。
被告鄂钢医院为支持其抗辩理由向本院提交了一份证据，即内科学教材1份。拟证明鄂钢医院在给原告治疗的过程中未使用溶栓是符合诊疗规范的。
庭审质证时，被告对原告出示的亚心医院的住院发票及诊疗费用提出异议，认为其没有参与不知情，对亚心医院正规发票真实性无异议，对关联性提出异议，对原告在其他药店所购药的票据提出异议，认为无处方，不予认可；对证据十的关联性提出异议，认为与其无关，包括住宿方，对鉴定费用无异议，但认为应结合最后过错程度予以负担，对证据十三、十四的关联性提出异议，认为与其无关，不予认可；对证据十七的关联性提出异议，认为黄石求实司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，与本次医疗损害责任纠纷属于不同的法律关系；对证据十八，证据十九的关联性提出异议，认为与本案无关；对证据二十不予认可；对证据二十二证明效力提出异议，认为医生不具备出具营养费证明的资质；对证据二十三的真实性、合法性、关联性均提出异议，认为武汉普爱鉴定所的鉴定程序违法，完成鉴定的时间超过法定期限，应在三十个工作日内完成，特殊情况可延长三十日，最长时间不能超过六十日，该鉴定意见书鉴定时机不符合法律规定；该鉴定书歪曲事实，定性错误，我方提出重新鉴定的事情符合法律规定，应支持；对原告出示的其他证据无异议。原告对被告出示的一份证据的证明目的提出异议，认为内科教材证明的观点与被告的治疗经过相互矛盾。
本院对本案证据审核认定如下：对上述当事人无异议的证据，作为认定案件客观事实的有效证据，依法予以确认。原告出示的证据十三、证据十四系原告在其他医院检查复诊病历，依法予以确认，证据十七系司法鉴定意见书，依法予以确认，证据十八、证据十九系原告后续自购药物凭证及交通费，其真实性予以确认，证据二十系病历复印费，依法予以确认，证据二十二的真实性予以确认，证明目的不予确认，关于原告的营养费由本院依法予以核准；原告出示的证据二十三，即武汉普爱法医司法鉴定意见书，该鉴定意见书系本院司法技术科委托鉴定机构所出具的证据，被告对该鉴定意见书提出的质证异议，未提供足以反驳的证据予以推翻，同时亦不具备我国《民事诉讼证据若干规定》第二十七条规定申请重新鉴定的情形之一，故其对该鉴定意见书提出重新鉴定以及提出的质证异议理由不成立，依法不予采信。
本院根据以上有效证据对本案的基本事实认定如下：
一、原告黄俊患病治疗经过。2014年6月6日17:00分许，原告黄俊因“胸闷三小时”入住被告鄂钢医院内一科，该院首次病程记录：门诊以“冠心病：急性心肌梗死？，上消化道出血？”收入院。入院初步诊断及鉴别诊断：（1）冠心病：急性心肌梗死？（2）、黑便待查：上消化道出血？。诊疗计划：（1）完善相关检查（急查血、尿常规、肝肾功能，血糖、血脂，电解质，心肌酶普＋TNI，凝血全套、血沉，血流变等），（2）予营养心肌，告病危，持续心电监护、吸氧及支持对症处理。（3）请上级医师查房协助诊治。同日18:50分许，常规检查后，医方告知患方家属目前考虑急性心肌梗塞，告病危，持续心电图监护及对症支持处理，续观病情变化。同日20:35分，患者家属要求转上级医院继续治疗，告知家属中途患者随时可能出现休克，心肌梗塞急性发作进展，心脏破裂，心律失常等而出现死亡，患者及家属仍要求转院，故签字转上级医院继续治疗。出院诊断为：（1）冠心病：急性心肌梗死？（2）、黑便原因待查：上消化道出血？其他。同日晚23时46分，原告黄俊转至武汉亚洲心脏病医院治疗。该院以“冠心病急性广泛前壁心肌梗死”收入CCU。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死心脏不大心功能I级（KILLP分级）。诊疗经过：入院后完善相关检查，给予抗凝、抗血小板聚集、扩冠、降低心肌氧耗等药物治疗，于6月7日0时55份-1时23份行急诊CAG＋PTCA＋STENT术。原告在该院住院治疗11天，于同年6月17日出院，出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病单支病变急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死心功能I级（KILLP分级）急诊冠状动脉支架植入术后状态。
二、原告黄俊术后复诊情况。原告黄俊在武汉亚洲心脏病医院手术治疗后，于2016年6月10日在武汉大学人民医院就诊，该院门急诊通用病历记载：冠心病：陈旧性心梗，PCI术后。2017年3月18日二次在该院复诊：陈旧性心梗，PCI术后，心衰Ⅲ度，心功能4级。2017年3月20日，原告在武汉亚洲心脏病医院复查：诊断为：1、慢性心力衰竭（心功能4级）；2、冠状动脉介入治疗后随诊复查；3、心脏扩大；4、心室壁瘤。处理建议：强心利尿药物自备，不适随诊，定期复查。同年10月5日，原告在该院二次就诊，诊断为：慢性心力衰竭（心功能4级），冠状动脉介入治疗后随诊复查，心脏扩大，心室壁瘤。药品：拜阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙（可定）片、培哚普利叔丁胺片、琥珀酸美托洛尔缓释片、旋内酯片、苯溴马隆（立加利仙）片、新康缓释片、盐酸曲美他嗪缓释片。
三、本案涉及的鉴定情况。2015年5月20日，原告黄俊自行委托黄石求实司法鉴定中心对鄂钢医院原始病历（病历号201404760）中诊疗计划背面，时间为“2014.6.6.21时”的“万志斌”签名字迹与万志斌的样本字迹不是同一人所写。即该病历患者家属的签名系被告鄂钢医院伪造代书。2015年8月17日，本院委托黄石市中心医院法医司法鉴定所，对鄂钢医院在黄俊的诊疗行为中有无过错，如有过错其过错参与伤残后果是否存在因果关系及过错参与度多少；医疗依赖期限及费用进行鉴定，该鉴定中心于同年10月10日做出“黄中心医司法鉴定所（2015）临法鉴字第7号法医临床学鉴定意见书，结论为：被鉴定人黄俊本次伤残程度为八级。鄂钢医院对黄俊的诊疗行为存在过错，与室壁瘤的形成之间存在一定因果关系，建议其过错参与度为20%左右（供委托单位参考）。室壁瘤需终身服药治疗，建议按实际产生的费用定期结算，若进行手术治疗或介入治疗，建议按实际实施的治疗方式及其所产生的费用结算。该鉴定意见书出具后，本庭组织双方当事人对该鉴定意见书进行质证时，原告黄俊申请鉴定人出庭接受质询，本院向黄石市中心医院法医司法鉴定所送达出庭通知书后，该鉴定中所无法定事由未出庭亦未书面答复当事人的质询，故该鉴定意见书本院未予认定。2017年3月10日，本院委托武汉普爱法医司法鉴定所，委托鉴定事项：鄂钢医院对黄俊的诊疗行为有无过错，如有过错与黄俊的伤残后果是否存在因果关系及过错参与度；黄俊的心功能等级、因心功能损害导致的伤残等级、医疗依赖的期限及费用进行司法鉴定，该鉴定所于2017年11月22日做出武普（2017）临鉴字第1644号司法鉴定意见书，该鉴定意见书结论为：鄂钢医院对被鉴定人黄俊的诊疗行为存在过失；其过失与被鉴定人黄俊目前损害后果之间存在一定因果关系；过错参与度为D级同等责任(参与度系数40%-60%)。被鉴定人目前经临床诊断为慢性心力衰竭（心功能4级）、陈旧性心梗、PCI术后、心室壁瘤，人体损伤致残程度分级评定为一级。被鉴定人后续医疗费用建议应以医疗机构实际支出为准。被鉴定人医疗依赖期限暂定24个月（从伤残评定之日起计算）。被告鄂钢医院对该鉴定结论不服，申请重新鉴定，其理由为：一、鉴定程序违法，完成鉴定时间超过法定期限，鉴定时机不符合法律规定；二、鉴定书歪曲事实，定性错误；三、申请重新鉴定符合法律规定，应支持。
四、原告黄俊诉请的各项损失情况。（1）、医疗费合计人民币87012.92元，其中鄂钢医院支付医疗费5,572.93元、武汉亚洲心脏病医院住院医疗费45,241.7元、门诊治疗检查复诊费用22,682.95元；自行购药费用13,515.34元；（2）、住院期间护理费1140.07元（住院16天，按2013年湖北省居民服务和其他行业年报酬26,008元/年计算，即26008元/年÷365天×16天）；（3）、住院伙食补助费1,600.00元（按100/天计算）;（4）营养费99,700.00元(自2014年6月6日至2019年11月22日定残日后两年,共计1994天,按50元/天计算);（5）误工费160,812.81元（自2014年6月6日计算至2017年11月21日定残前一日，共1264天，按原告月工资3,816.76元/月计算）；（6）、残疾赔偿金637,780.00元(2017年湖北省城镇居民人均可支配收入31,889元/年×20年×100%)；（7）被抚养人万博琛抚养费30,060.00元（2016年湖北省城镇居民年消费支出20,040.00元/年×3年×100%÷2×100%）；（8）被赡养人145,290.00元【20040.00元/年×29年（其父18年、其母11年）×100%÷4人（姊妹4人）】；（9）、交通费177.00元；（10）、复印费22.00元；（11）、住宿费1698.00元；（12）、鉴定费19,564.89元；（13）、后期治疗药费21,972.00元（伤残确定后参照2017年10月5日当月药费915.5元/月计算24个月）；（14）、后期复诊交通费400.00元（50元/次，两年8次）；（15）、精神抚慰金100,000.00元；上述各项合计人民币1,313,830.00元。
本院认为：本案系医疗损害引起的民事侵权纠纷。根据我国《侵权责任法》第五十四条规定，医疗损害责任适用过错责任原则；同时根据湖北省高级人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件若干问题的意见》第二十七条的规定：人民法院确定医疗损害责任的大小，应根据医疗损害鉴定意见，综合考虑医疗损害后果、治疗过失行为在医疗损害后果中的原因力，医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系以及患者个体差异等因素进行认定。
本案争议的焦点：一、涉案两份司法鉴定意见书的审查与采信以及被告申请重新司法鉴定的处理意见；二、医疗过错参与度与人体损伤致残程度之间的因果关系的认定；三、原告诉请的各项损失的认定。
一、我国《民事诉讼法》第六十三条规定了鉴定意见属于民事诉讼证据之一，同时明确规定，以上证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。《民事证据规定》第五十九规定，鉴定人应当出庭接受当事人质询，鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许可以书面答复当事人。本院委托黄石市中心医院法医司法鉴定所对被告的医疗行为过错参与度以及原告的伤残程度进行司法鉴定，该鉴定所做出《法医临床学鉴定意见书》后，在庭前质证阶段，原告黄俊向本院申请鉴定人出庭质询，但该鉴定所在接到本院送达的出庭通知书后，无正当理由拒不出庭，且亦未提供书面的答复，故该司法鉴定意见书本院不予采信。后本院委托武汉普爱法医司法鉴定所重新进行司法鉴定，经本院审查，该鉴定程序合法，鉴定结论所依据的证据客观真实，依法予以采信。被告鄂钢医院对该司法鉴定意见书提出重新鉴定的理由不成立，亦未提供证据证明该鉴定意见书存在《民事证据规定》第二十七规定的申请重新鉴定的情形之一，故被告鄂钢医院提出重新司法鉴定的申请，依法不予准许。
二、武汉普爱法医司法鉴定所做出的“武普（2017）临鉴字第1644号司法鉴定意见书”认为，被告鄂钢医院在对原告黄俊的诊疗行为存在过失，其过失与原告黄俊目前损害后果之间存在一定因果关系；过错参与度为D级同等责任(参与度系数40%-60%)，人体损伤致残程度分级评定为一级。参照该鉴定结论认定的D级同等责任，结合该鉴定意见书中“分析说明”，被告鄂钢医院在对原告黄俊的诊疗行为过程中，存在检查不充分、对病情估计不足、未及时转诊等过失。原告黄俊目前临床诊断为慢性心力衰竭、陈旧性心梗、PCI术后、心室壁瘤所形成的致残程度分级评定为一级的结果，与其自身原有疾病具有直接的因果关系，是疾病自然转归的结果，故本案的损害后果系被告的医疗行为过失与原告自身疾病之间存在界限型的因果关系，被告基于其自身的医疗技术的局限性，不足以对原告实施PCI手术，对STEMI，强调及早发现、及早住院，治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗），本案被告的医疗过失行为在损害后果中的主要原因力是未及时转诊，被告鄂钢医院接诊后的其他诊疗行为基本符合医疗常规，故本院酌情认定被告鄂钢医院的过错参与度为50%。
三、根据我国《侵权责任法》第十六条以及《人身损害赔偿解释》第十七条、第十八条的规定，受害人因医疗行为遭受人身损害的，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾辅助器具费、康复费等，医疗机构应予赔偿。在医疗损害赔偿纠纷中，医疗机构只对确已发生的医疗损害具有赔偿义务，可能发生的、尚未发生的不予赔偿。同时，患者为治疗原发病的费用与医疗机构的医疗行为之间没有因果关系，亦不属于医疗机构的赔偿范围，医疗损害赔偿案件的性质是人身损害，涉及精神损害抚慰金问题，由本院酌情认定，根据上述有关规定，本院审核认定被告应承担原告的损失如下：1、鄂钢医院就诊的医疗费5,572.93元；2、120救护车转诊交通费1160.00元；3、鉴定费14,300.00元（其中黄石求实1500元、黄石中心医院鉴定4300元、武汉荆楚3500元、武汉普爱5000元）；4、伤残赔偿金637,780.00元（31889元/年×20×100%），5、复印费22元，合计人民币658,834.93元，原告诉请的武汉亚洲心脏病医院的治疗费、自行购药费用、复诊复查等费用系其治疗自身疾病所需，误工费、住院期间的护理费、交通费、住宿费等与被告鄂钢医院的医疗过失行为无因果关系，依法不予支持；原告诉请的营养费（含定残后两年）、被抚养人生活费、后期治疗药费、后期交通费等属于尚未发生的损失，依法不予支持。综上所述，本院根据被告鄂钢医院的医疗过错参与度，认定被告鄂钢医院应赔偿原告黄俊的各项损失为人民币329,417.46元（658,834.93元×50%）；原告请求的精神抚慰金100,000.00元，本院酌情认定20,000.00元；其余损失由原告自行承担。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第三款、第一百三十四条第一款第（七）项、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十一条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告鄂钢医院于本判决书生效之日起十日内赔付原告黄俊各项损失329,417.46元，精神抚慰金20,000.00元，合计人民币349,417.46元。
二、驳回原告黄俊的其他诉讼请求。
本案受理费16,624.00元，由原告负担8,312.00元，被告鄂钢医院负担8,312.00元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省鄂州市中级人民法院。
审 判 长 ：邹志勇
审 判 员 : 张 琳
人民陪审员 ：周玉龙
二〇一八年五月二十日
书 记 员 ：胡志雷