江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第1508号
上诉人（原审被告）南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，南京鼓楼医院院长。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托代理人唐小乔，女，1985年5月4日生，汉族。
被上诉人（原审原告）严藕清，女，1976年8月29日生，汉族，无业。
委托代理人黄双强，江苏圣典律师事务所律师。
上诉人南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）因与被上诉人严藕清医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第5122号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年2月15日立案受理后，依法组成合议庭于2015年3月24日公开开庭进行了审理，上诉人鼓楼医院的委托代理人黎玫玫、唐小乔，被上诉人严藕清及其委托代理人黄双强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，严藕清因发现颈前区有肿块，自2011年9月起多次在上海梅山医院和鼓楼医院门诊就诊。2012年4月24日鼓楼医院彩超检查报告单示：右侧甲状腺内实质性占位，建议超声引导下穿刺。2012年6月12日门诊病历嘱甲状腺穿刺检查。严藕清未进行穿刺检查。因颈前区肿块增大两月，为求进一步诊治，严藕清于2012年12月11日入住鼓楼医院普通外科。入院查体：甲状腺Ⅱ度肿大，右叶可及一包块，大小约3cm×2cm，形状欠规则，质硬，无压痛，表面欠光滑，边界欠清，随吞咽上下活动；左叶可及一包块，大小约1cm×1cm，形态规则，边界尚清，质韧，无压痛，表面光滑，随吞咽上下活动；甲状腺B超示：甲状腺右叶实质性肿块，左叶实质性肿块伴钙化；颈部CT示甲状腺双叶占位。入院诊断：甲状腺双叶腺瘤，拟行甲状腺全叶切除术。严藕清因不愿意接受手术方式，不愿意术后终身服用甲状腺素片，于12月13日出院。第二日，严藕清又入院。12月18日，严藕清签署了次日予行的全麻下“甲状腺全叶切除术（备颈部淋巴结清扫）”手术同意书。第二日，鼓楼医院给严藕清施行了前述手术，术中快速病理诊断：（甲状腺左叶及峡部、甲状腺右叶）未见明确恶性。术后予补液、止痛等治疗。术后严藕清出现手指口唇麻木，考虑甲状旁腺功能不足，予补钙治疗。12月22日，严藕清出院，嘱长期口服雷替斯替代治疗。12月24日，病理诊断：（甲状腺左叶及峡部）亚急性甲状腺炎，另见少量甲状旁腺组织；（甲状腺右叶）亚急性甲状腺炎，另见淋巴结一枚示反应性增生。鼓楼医院根据病理报告修正诊断严藕清为甲状腺双叶亚急性甲状腺炎。
一审审理中，严藕清向南京医学会申请医疗损害和伤残等级鉴定，并预交鉴定费2200元，原审法院依法委托南京医学会对鼓楼医院的诊疗行为有无过错、如有过错，与患者的损害后果有无因果关系及原因力大小、伤残等级进行鉴定，南京医学会出具了医疗损害鉴定书。鉴定书分析意见为：患者甲状腺病史一年余，术前体格检查及影像学检查提示甲状腺占位，逐渐增大，有甲状腺手术指征。根据医疗规范，手术前可以进行穿刺活检进行鉴别诊断，而穿刺活检有一定的局限性。根据患者的临床症状、体征及影像学检查，直接进行手术不违反医疗常规，但应根据术中快速病理诊断结果决定下一步手术方式。医方术前明确诊断“甲状腺双叶腺瘤”依据不足，术中完全切除甲状腺后送快速病理检查不符合医疗常规，而本例患者术后病理诊断为亚急性甲状腺炎。临床上涉及器官切除的手术应当慎重，医方在诊疗过程中未尽合理诊疗义务，存在医疗过错，与患者双侧甲状腺缺失存在因果关系。患者存在轻度的甲状旁腺功能低下，为甲状腺全叶切除术难以避免的并发症。患者术前亚急性甲状腺炎的临床表现不典型，自身疾病亦是最终损害后果的因素之一。鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为四级。
经质证，严藕清对南京医学会认定的鼓楼医院的过错及伤残等级予以认可，但认为鼓楼医院应承担全部赔偿责任。鼓楼医院不予认可，认为甲状腺穿刺是诊断甲状腺瘤及结节的常规检查方式，严藕清予以拒绝致使鼓楼医院术前无法明确诊断，故产生的后果应由严藕清承担；甲状腺全切的手术方式在术前已经过严藕清的签字认可，且医院向严藕清告知了手术风险，严藕清予以接受，故医生没有权利在手术中改变手术方式；伤残等级认定过高。据此，鼓楼医院申请向江苏省医学会进行重新鉴定。
严藕清为明确其损害后果，申请对其误工期限、护理期限、营养期限进行鉴定。原审法院依法委托江苏省人民医院司法鉴定所（以下简称人民医院鉴定所）进行了鉴定。鉴定意见是被鉴定人严藕清甲状腺切除术后，误工期限为60日，护理期限为30日，营养期限为30日。严藕清为本次鉴定预交鉴定费650元。经质证，双方均无异议。
另查明，严藕清在2012年由南京安达人力资源有限公司派遣至南京炼钢厂从事电梯工工作，月平均工资为1436元。严藕清在2012年12月11日至12月13日住院共发生费用3031.4元（包含伙食费30元），其中统筹支付1917.54元，个人支付1113.86元；在2012年12月14日至12月22日住院共发生费用13534.66元（包括伙食费105元），其中统筹支付9670.18元，个人支付3864.48元。出院后至2014年11月13日，严藕清因甲状腺切除发生医疗费3061.6元（主要是严藕清三个月左右检查一次甲功能的费用和购买雷替斯的费用）。检查一次甲功能需费用200元左右。一审审理中，严藕清表示对于医保统筹支付的部分不再要求鼓楼医院赔偿。
2013年2月26日，严藕清向原审法院提起诉讼，请求判令鼓楼医院赔偿其医疗费16566元、住院伙食补助费200元、交通费1500元、精神损害抚慰金20000元，各项损失合计38266元，并承担其后续治疗费及后期其他损失。一审审理过程中，严藕清变更其诉讼请求为要求鼓楼医院赔偿其医疗费19627.66元、住院伙食补助费200元、误工费4830元、营养费800元、护理费4000元、交通费1500元、残疾赔偿金643963.75元、后续药品费和检查费7869元、精神损害抚慰金35000元，各项合计717790.41元，并承担其后续治疗费及后期其他损失。
原审法院认为，患者享有生命健康权，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；但是如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗的，依法不承担赔偿责任。
本病例中，鼓楼医院的诊疗行为是否存在过错以及与严藕清的损害后果是否有因果关系，南京医学会作出的鉴定意见书对此进行了分析和评定。南京医学会进行的鉴定程序合法，鉴定所依据的病历资料客观真实，鉴定人员的专业资格能够保证本案病例的医学判断，鉴定书中的分析推理无矛盾。
关于鼓楼医院对鉴定意见提出的异议，鼓楼医院认为严藕清拒绝穿刺检查致使鼓楼医院不能明确诊断，由此产生的后果应由严藕清承担，法院认为从现有的证据来看，鼓楼医院仅在严藕清2012年6月门诊时要求严藕清进行穿刺检查，在严藕清2012年12月手术时并没有要求严藕清进行穿刺检查，且穿刺检查存在一定的局限性，并不是甲状腺手术必需的检查方式；鼓楼医院认为严藕清已签字认可手术方式，故鼓楼医院没有权利在术中改变手术方式，法院认为医方根据患者的病情确定手术方案，并向患者告知手术风险，在手术过程中如果发现病情与术前诊断不一致，医方根据实际情况调整手术方案是鼓楼医院当然的义务；如果甲状腺术前检查不能完全确定病变的良、恶性，借助于术中的快速病理能够大大提高甲状腺定性诊断的准确率，而在本病例中，鼓楼医院术前诊断严藕清患有甲状腺双叶腺瘤本身依据不足，术中又未能等待快速病理结果以确定是否需要改变手术方式和范围，致使快速病理检查失去了主要的意义，有可能保留的甲状腺双叶被切除；鼓楼医院认为严藕清的伤残等级过高，但根据《医疗事故分级标准（试行）》的规定，双侧甲状腺全缺失构成四级伤残。故鼓楼医院的异议不成立。严藕清认为鼓楼医院应承担全部责任，法院认为，当今的医学科技水平还远远不能使医院能医治所有的疾病，严藕清的亚急性甲状腺炎的临床表现不典型以及自身的疾病状况，给鼓楼医院明确诊断带来困难，由此增加的医疗风险是鼓楼医院的减责因素。综上，双方的异议及鼓楼医院要求重新鉴定的理由均不成立，法院对南京医学会的鉴定意见依法予以采信，并根据南京医学会的鉴定意见，酌情确定鼓楼医院的过错责任比例为75%。
关于严藕清受到的损失，法院根据相关法律规定认定为：医疗费6926.08元、营养费600元、误工费2872元、护理费3000元、交通费800元、残疾赔偿金455532元（32538元／年×70%×20年）、后续药品费3869元、检查费2400元、精神损害抚慰金30000元，各项损失共计476000元（未包括精神损害抚慰金）。根据鼓楼医院的过错责任比例，鼓楼医院应赔偿其中357000元，再加上精神损害抚慰金30000元，鼓楼医院共应赔偿严藕清387000元。
综上，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，原审法院判决：一、被告南京市鼓楼医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿原告严藕清人民币387000元；二、驳回原告严藕清的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3990元，由严藕清负担1655元，鼓楼医院负担2335元，鉴定费用2850元，由严藕清负担713元，鼓楼医院负担2137元（上述费用均由严藕清预交，鼓楼医院在给付上述款项时一并将4472元支付严藕清）。
一审宣判后，鼓楼医院不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，依法改判。其主要理由为：1、上诉人未能明确诊断亚急性甲状腺炎系严藕清拒绝进行穿刺活检的行为所导致，由此造成的不利后果应由严藕清自行承担。严藕清在行手术之前就已有甲状腺病史，为鉴别严藕清的甲状腺病情，上诉人在手术前多次和严藕清沟通，亦向严藕清说明穿刺活检对病情诊断的作用，并建议其做穿刺检查，但严藕清屡次拒绝医院建议的穿刺活检，致使上诉人未能明确诊断严藕清的病情，而最终选择甲状腺全叶切除的手术方案。上诉人在对严藕清诊疗的过程中已尽到自身义务，不存在过错，不应承担严藕清的损害后果。2、严藕清的亚急性甲状腺炎临床表现不典型是导致上诉人选择甲状腺全叶切除术的原因之一。在严藕清拒绝穿刺活检常规检查方法的情况下，上诉人对严藕清病情的确诊已有难度，而其患有的亚急性甲状腺炎临床表现不典型，两种因素的结合导致上诉人诊断严藕清患有甲状腺双叶腺瘤。上诉人的诊疗活动符合医疗规范及当时的实际情况，以术后的亚急性甲状腺炎的病理结果否定上诉人之前的诊断系对上诉人的苛责，原审法院判决上诉人承担75%的责任无任何依据。
被上诉人严藕清口头答辩称：1、被上诉人没有拒绝过院方提出的穿刺活检建议。被上诉人在鼓楼医院两次住院治疗，但鼓楼医院没有给被上诉人做穿刺活检，被上诉人在第一次住院治疗时曾要求做穿刺活检，但医方并未做穿刺活检。2、鼓楼医院行甲状腺全叶切除术应按照医疗规范进行穿刺活检，以鉴定其肿块性质。本病例术中的病理鉴定诊断具有重要意义，但鼓楼医院进行病理诊断系在甲状腺组织全部切除之后进行，致使病理诊断已不具备病理意义。患者的病理结果明确诊断为亚急性甲状腺炎，该疾病完全没有必要进行切除手术。因此医方未按规范行术中病理诊断是导致患者甲状腺全部切除的直接原因，患者本身的疾病并不会对目前的损害后果产生影响，鼓楼医院应承担全部赔偿责任。请求驳回上诉人的上诉请求。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审中，上诉人提供的医疗机构执业许可证、组织机构代码证均载明上诉人的机构名称为南京鼓楼医院。
以上事实，有门诊病历、住院病案、南京医学会鉴定意见书、江苏省人民医院司法鉴定所鉴定意见书、医疗费票据、医疗机构执业许可证、组织机构代码证及当事人陈述等证据证实。
经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：1、鼓楼医院在本案的医疗行为中是否存在过错。2、原审判决认定鼓楼医院承担75%的赔偿责任有无不当。
本院认为，关于争议焦点一，即鼓楼医院在本案的医疗行为中是否存在过错的问题。本案中，南京医学会出具的案涉医疗损害鉴定书认定：医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。该鉴定意见系由具备鉴定资质的鉴定机构和鉴定人员依据法定程序所作出，具有较强的证明力，在无其他证据足以证明鉴定意见存在明显错误的情况下，原审法院对该鉴定意见予以采信并无不当。鼓楼医院上诉认为，其未能明确诊断严藕清患有亚急性甲状腺炎而选择甲状腺全叶切除术系因严藕清拒绝穿刺活检所致。本院认为，由于器官切除是一种不可逆转的对人体造成永久性伤害的行为，医院在行器官切除术时应尽谨慎的注意义务。依据本院查明的事实，鼓楼医院在严藕清本次住院之前的门诊检查中虽曾要求严藕清进行穿刺检查，但在严藕清甲状腺逐渐增大入住鼓楼医院接受手术治疗时，并无证据证明鼓楼医院要求严藕清进行穿刺活检，且鉴于穿刺检查的局限性特征，鼓楼医院应根据术中快速病理诊断结果决定下一步手术方式，故鼓楼医院术中完全切除甲状腺后送快速病理检查不符合医疗常规。再结合鼓楼医院术前明确诊断严藕清患有甲状腺双叶腺瘤依据不足，而术后病理诊断为亚急性甲状腺炎的事实，原审法院认定医方在诊疗过程中未尽合理诊疗义务，存在医疗过错并无不当。因此鼓楼医院主张其不存在过错的上诉意见，缺乏事实依据，本院不予采信。
关于争议焦点二，即原审判决认定鼓楼医院承担75%的赔偿责任有无不当的问题。鼓楼医院上诉认为，其治疗过程不存在过错，原审法院认定其承担75%责任比例过高。本院认为，对于医疗损害赔偿数额及比例的确定，应结合医疗过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与患者原有疾病之间的关系以及医疗风险等因素综合考虑。案涉医疗损害鉴定书认定，鼓楼医院在术前明确诊断严藕清患有甲状腺双叶腺瘤依据不足，且术中完全切除甲状腺后送快速病理检查不符合医疗常规，医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素。该鉴定意见中已经考虑到严藕清患有的亚急性甲状腺炎临床不典型的因素，且该因素不足以否定鼓楼医院在本案医疗行为中的过错，原审法院认定鼓楼医院承担75%的赔偿责任并无不当。鼓楼医院的该项上诉意见，依据不足，本院不予采信。
综上，鼓楼医院的上诉理由依据不足，本院不予采信。原审判决认定事实清楚，实体处理并无不当，二审应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3990元，由上诉人南京鼓楼医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈海英
审 判 员 钱发洪
代理审判员 安媛媛
二〇一五年四月二十日
书 记 员 查菲菲