广西壮族自治区桂林市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）桂03民终42号上诉人（一审原告）：陈胜坤，男，1957年11月27日出生，汉族，住所地广西桂林市象山区环城南二路**号**栋*单元***室，现住北京市昌平区。被上诉人（一审被告）：广西壮族自治区南溪山医院，住所地广西桂林市象山区崇信路**号。统一社会信用代码：12450000498502373N。法定代表人：杜振宗，该医院院长。委托诉讼代理人：王军，男，该医院神经内科主任。委托诉讼代理人：沈建辉，男，该医院投诉管理科科员。上诉人陈胜坤因与被上诉人广西壮族自治区南溪山医院（以下简称南溪山医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广西壮族自治区桂林市象山区人民法院（2017）桂0304民初803号民事判决向本院提起上诉。本院于2018年1月9日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人陈胜坤，被上诉人南溪山医院的委托诉讼代理人王军、沈建辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人陈胜坤上诉请求：撤销一审判决，判令被上诉人支付上诉人医药费4万元、身体伤害费4万元，并在中国法制报、广西日报、桂林日报刊登经法院确认的向上诉人道歉信；本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决认定事实不清。被上诉人在一审期间先后向法院提供了两份内容不相同的病历，在开庭前提交的病历中有6页化验单在第二次开庭提交的病历上没有找到，还伪造了营养液输送操作的护士（该护士只是营养液的配送员，并没有做营养液输送操作工作），存在伪造和隐匿病历资料的行为。被上诉人存在的违法违规、违反诊疗规范的行为还包括，对上诉人的母亲进行医疗和护理的人员均没有资格证书、执业证书和职称证书，被上诉人开设的重症医学科不具有批准证书，均属于无证违规执业；在胃管拔出16厘米情况下输送营养液；在被上诉人所有的痰和血液化验的实验室数据均没查出上诉人母亲下呼吸道感染的细菌名称的情况下，即武断地将上诉人母亲诊断为××、哮喘；以电话形式参与会诊；在未经抗菌药物培训并取得合格证书的情况下开具抗菌药物，开具特殊使用级抗菌药物注射用美罗培南，未经由感染性疾病科，呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部分等五位具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或者具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师会诊开具处方等。上诉人的母亲刚入院时神志清楚，能与家人对话，被上诉人对上诉人母亲实验室检查的各项数据指标及患者的呼吸、体温、心率、心脏功能、脉搏、血压等各项生命特征指标都正常。但从2015年6月9日被上诉人对上诉人母亲在胃管拔出16厘米违规输送营养液后，患者出现了呼吸困难，随后被上诉人对患者违规诊断与用药，使患者的呼吸、血压、心脏功能、体温、心率等处于危险状态。2015年6月21日上诉人母亲转入被上诉人重症医学科（ICU）后，被上诉人的医务人员又无证执业、越权开具特殊使用级抗菌药物美罗培南。上诉人发现这一情况后当天即将患者转到中国人民解放军第181医院治疗。上诉人认为，上诉人母亲的病情加重、生命垂危与被上诉人的诊疗行为存在因果关系。二、一审判决适用法律错误。上诉人在本案中已举证证明了上诉人与被上诉人之间存在医患关系，上诉人母亲因接受被上诉人的诊疗身体受到了伤害的事实。依照相关法律法规的规定，被上诉人应当对其诊疗行为是否符合规范、是否存在过错，以及是否与上诉人母亲的损害后果存在因果关系提供相应证据证明，或者申请有鉴定资质的鉴定机构予以鉴定确认。在被上诉人未能提供充分证据，亦未申请司法鉴定的情况下，一审判决认定被上诉人的诊疗行为符合规范，被上诉人对患者已尽到合理诊疗义务，被上诉人的诊疗行为与上诉人母亲的损害后果没有联系。一审判决的上述认定缺乏证据与事实依据。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，判决没有事实依据，请二审法院撤销一审判决，改判支持上诉人的上诉请求。被上诉人南溪山医院辩称，被上诉人坚持一审中的答辩意见。被上诉人已举证证明了其对患者的诊疗符合法律法规和医疗规范，患者的疾病是一个自然发展、逐渐加重的过程，目前无法治愈。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果公正，请二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。上诉人陈胜坤向一审法院起诉请求：1.判令被告支付原告母亲生前前期医药费40000元；2.判令被告支付原告母亲生前治疗期间身体伤害费40000元；3.判令被告在中国法制报、广西日报、桂林日报刊登经法院确认的向原告道歉信；4.本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：原告陈胜坤系死者李永珍的儿子，李永珍的丈夫于1990年去世，李永珍另有儿子陈观远、女儿陈秀清。陈观远、陈秀清向该院提交了书面函，说明不参与陈胜坤医疗损害一案起诉事宜，由陈胜坤独立自行诉讼。患者李永珍生于1929年8月7日。2015年5月22日，患者李永珍因“四肢活动困难1年，不进食10多天”于当日12时45分在被告处入院治疗。李永珍的入院记录记载：“患者家属代诉患者1年前开始出现四肢活动困难，有震颤情况，病情逐渐加重。但不伴头痛及恶心、呕吐，无视物旋转，不伴耳鸣、耳聋，无意识丧失及肢体抽搐，不伴胸闷、胸痛、心悸及气促，不伴畏寒、发热，无大小便失禁，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。病情未见自行好转，后在当地医院住院完善头MRI等检查后考虑‘帕金森综合征’，治疗（具体不详）后病情仍逐渐加重，多次住院未见好转。患者还逐渐出现记忆力减退，不认识家人情况。10多天前患者不主动进食，喂患者食物患者也不张口或吞咽，当地医院予插胃管鼻饲饮食，之后治疗病情未见好转，遂送来我院诊治。专科情况：神志昏睡，问之不答，查体违拗，眼底检查不配合，瞬目反射存在。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。角膜反射灵敏。双侧额纹及鼻唇沟对称，张口、伸舌不配合。四肢肌张力显著升高，痛刺激下估计四肢肌力2-3级。双Babinski征可疑阳性，颈抵抗（考虑患者查体欠配合），Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。”被告对李永珍的初步诊断为：帕金森综合症（C型）。被告对李永珍进行了治疗。2015年6月11日6时左右李永珍病情出现变化，被告方医生与陈胜坤沟通后陈胜坤同意李永珍转入ICU治疗。经ICU治疗后，李永珍病情有好转后于2015年6月15日从ICU转入被告神经内科治疗。诊断为：1、急性左心衰竭；2、Ⅱ型呼吸衰竭；3、肺部感染；4、帕金森综合症；5、亚临床甲减；6、高同型半胱氨酸血症；7、中度贫血；8、双侧胸腔积液。李永珍的病情在2015年6月19日抗感染治疗效果欠佳，被告抗生素小组会诊协助抗感染治疗。被告抗生素小组于2015年6月19日17时30分应邀会诊，予诊断“肺部感染”，建议“使用美罗培南1.0vdripQ12h，7-10天复查肺CT，痰培养，血象等评估。”已于昨日会诊后遵嘱加用美罗培南抗感染治疗，治疗过程中注意药物疗效及不良反应监测，必要时调整抗生素使用方案。2015年6月20日，李永珍再次出现病情变化，被告对李永珍进行了抢救，和陈胜坤沟通李永珍病情情况，建议转ICU进一步诊疗。陈胜坤签字拒绝转ICU治疗。经被告与陈胜坤再次沟通后，2015年6月21日7时40分，陈胜坤同意李永珍转ICU治疗。2015年6月21日8时20分，李永珍呼吸急促，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，有立即气管插管进行机械通气指征，被告与陈胜坤沟通，征得陈胜坤同意后予行气管插管，8时53分气管插管成功，立即予接呼吸机辅助呼吸。2015年6月21日14时30分,陈胜坤在李永珍的《自动出院告知书》上签字确认，自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果，且签字确认自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关,李永珍在被告处出院。被告对李永珍的出院诊断为：1.多器官功能衰竭（呼吸、循环）；2.重症××；3.Ⅱ型呼吸衰竭；4.脓毒症；5.感染性休克合并心源性休克；6.急诊左心衰竭；7.帕金森综合征；8.亚临床甲减；9.高同型半胱氨酸血症；10.中度贫血；11.双侧胸腔积液。李永珍住院治疗支出医疗费50174元，被告退回原告2825元，实际支出医疗费47349元。李永珍从被告处出院后又于2015年6月26日至2015年7月7日在陆川县人民医院住院治疗，于2015年7月7日17时10分在该医院死亡。李永珍死亡后未做尸检。李永珍的尸体于2015年7月9日火化。在本案审理过程中，原、被告均未申请进行司法鉴定。一审法院认为，患者李永珍于2015年6月21日从被告处出院后又于2015年6月26日至2015年7月7日在陆川县人民医住院治疗，于2015年7月7日17时10分在该医院死亡。李永珍的死亡后果与被告的治疗行为没有因果关系。原告提供的证据不能证实被告对李永珍进行治疗时，在对李永珍插胃管时拔出了16厘米还往里面输入营养液，导致营养液进入李永珍肺部，造成李永珍呼吸困难。被告提供的李永珍的病历资料显示，被告对李永珍插胃管时遵守操作规程，没有违反医疗规范。被告根据患者李永珍的病情，经被告抗生素小组会诊后建议对李永珍使用注射用抗菌药物美罗培南。被告对李永珍使用美罗培南是根据李永珍当时的病情的实际情况且符合抗菌药物的使用规范。被告已提供了患者李永珍的病历资料，该病历资料显示被告方医务人员在抢救生命垂危的患者李永珍时已经尽到了合理诊疗义务，但限于当时的医疗水平难以诊疗。总之，被告对李永珍的诊疗行为符合诊疗规范。李永珍在被告处治疗时发生的损害后果与被告的诊疗行为不存在因果关系，被告的诊疗行为不存在过错。原告要求被告支付原告母亲生前前期医药费40000元及支付原告母亲生前治疗期间身体伤害费40000元，并要求被告在中国法制报、广西日报、桂林日报刊登经法院确认的向原告道歉信的各项诉讼请求，均没有事实和法律依据，该院均不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第二项、第三项，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告陈胜坤的诉讼请求。本案一审案件受理费1875元（原告已预交），由原告陈胜坤负担。本院二审期间，双方当事人没有提交新证据。经审理，一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，本案二审争议焦点是：被上诉人南溪山医院在对上诉人陈胜坤的母亲李永珍的医疗活动中是否存在违法违规、违反诊疗规范规定造成李永珍人身损害的过错。对于上诉人陈胜坤上诉主张的被上诉人南溪山医院在对其母亲李永珍的医疗活动中存在的违法违规、违反诊疗规范规定的事项，本院逐项评析如下。一、关于被上诉人南溪山医院是否存在伪造和隐匿病历资料的问题。针对上诉人陈胜坤上诉主张的被上诉人南溪山医院开庭前提交的病历中有6页化验单在被上诉人第二次开庭提交的病历上没有找到，被上诉人南溪山医院在二审庭审中承认是在第二次提交的病历中少复印了几页心电图检查报告单。本院认为，既然被上诉人南溪山医院在一审开庭前已将在第二次提交的病历中缺少的病历材料一并作为证据提交给了法院，即不应当视为其有隐匿病历资料的行为，只是在第二次提交病历时因失误少复印和提交了相关病历材料。对于上诉人陈胜坤上诉主张被上诉人南溪山医院在长期医嘱记录单中将营养液配送员梅志彬记录为营养液输送操作人员的问题，本院经审查被上诉人南溪山医院长期医嘱记录单的相关记录，被上诉人南溪山医院仅仅是在输送相关几种营养液的长期医嘱开始执行时间和停止时间两个时间节点上将执行护士记录为梅志彬，并不意味着在遵长期医嘱为患者输送营养液期间每日的输送操作人员均为梅志彬，上诉人陈胜坤就此主张被上诉人南溪山医院存在有与客观事实不符的伪造病历行为，系其对被上诉人南溪山医院相关长期医嘱记录单记录内容的误解和误读，不能成立。二、关于被上诉人南溪山医院对李永珍进行诊疗护理的医务人员及开设的重症医学科是否都不具有相关资质证书，是否均属于无证违规执业问题。经查，被上诉人南溪山医院在本案一、二审中分别出示了对李永珍进行诊疗护理的部分医务人员的资格证书、执业证书和职称证书的原件和复印件，被上诉人南溪山医院提供的广西壮族自治区卫生和计划生育委员会为其颁发的《医疗机构执业许可证》载明其诊疗科目包括重症医学科。因此，上诉人陈胜坤上诉主张被上诉人南溪山医院对李永珍进行诊疗护理的医务人员及开设的重症医学科都属于无证违规执业，与事实不符，本院不予采信。三、关于2015年6月9日关于被上诉人南溪山医院对李永珍进行胃管插管输送营养液时，是否存在违规操作造成胃管拔出16厘米，导致李永珍发生吸入性××的问题。在二审庭审中，被上诉人南溪山医院对上诉人陈胜坤主张的上述事实予以否认，并辩称如果有食物误入肺部，病人应当会有咳嗽、咳呛的应激反应。但在本案二审庭审之前，上诉人陈胜坤从未反映李永珍在被上诉人南溪山医院违规操作输送营养液时出现咳嗽等应激反应现象，同时，上诉人陈胜坤在本案中也没有提供现场照片等证据证实被上诉人南溪山医院在插管输送营养液时存在违规操作的事实，因此，本院对于上诉人陈胜坤的此一事实主张不予采信。四、关于被上诉人南溪山医院在对李永珍痰和血液的化验中均没查出感染的细菌，却诊断为肺部感染并使用了抗生素进行治疗的问题。经查，虽然被上诉人南溪山医院对李永珍痰和血液的部分检验报告单报告没有发现细菌，但是还有部分检验报告单报告从2015年6月12日上午送检开始，陆陆续续发现了不同种类的细菌。李永珍2015年6月21日的血清白细胞总数WBC、中性粒细胞百分比NEUT%及降钙素原PCT的数值都严重超标，显示李永珍全身感染严重，尤其应当考虑细菌感染。结合李永珍2015年6月11日上午行肺部CT检查提示肺部有慢性炎××变等体征，被上诉人南溪山医院从2015年6月10日开始考虑李永珍肺部感染并使用抗生素治疗，包括后来使用特殊使用级抗菌药物注射用美罗培南，都有相应的使用指征。上诉人陈胜坤上诉主张被上诉人南溪山医院对李永珍没有指征违规使用抗生素治疗，与事实不符，本院不予采信。五、关于使用特殊使用级抗菌药物注射用美罗培南，应否须经五名具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师会诊并开具处方的问题。国家卫生和计划生育委员会颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》第二十七条第三款规定：“特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。”按照该款规定，特殊使用级抗菌药物的会诊人员可以由五个或以上专科具有高级专业技术职务任职资格的人员组成，并未要求会诊时各专科高级专业技术人员都必须参加。因此，上诉人陈胜坤上诉主张被上诉人南溪山医院在决定对李永珍使用特殊使用级抗菌药物注射用美罗培南时，应经五名高级专业技术人员参加会诊并开具处方，系对上述规定的错误理解，其主张不能成立。根据被上诉人南溪山医院提供的病历中2015年6月19日《抗菌药物临床应用会诊申请单》的记载，当天该院抗菌药物合理应用指导小组的三名成员对李永珍进行了查体会诊并开具了使用美罗培南的处方，被上诉人南溪山医院也提供出了三名专家的职称证书。上诉人陈胜坤上诉称被上诉人南溪山医院在使用美罗培南时未经过会诊程序，未由具有高级职称的人员签名，与事实不符，本院不予采信。六、关于被上诉人南溪山医院使用抗生素治疗的医务人员不具有经过抗菌药物培训的合格证书及医生朱汉华违反规定未亲自参加会诊而只是电话会诊的问题。在本案诉讼中，被上诉人南溪山医院没有提供出其参与使用抗生素治疗的诸多医生的抗菌药物培训合格证书，究竟是当事医生均不具有抗菌药物培训合格证书，还是被上诉人南溪山医院疏于提供，本院不得而知。被上诉人南溪山医院内4科朱汉华副主任医师在2015年6月20日23时10分以后应邀当天第二次会诊时未到病房，仅电话表达会诊意见，违反了相关的会诊制度。但是，本案中没有证据证明被上诉人南溪山医院在本案中存在的上述两方面的差错，给李永珍的身体造成了伤害或者加重了李永珍的病情，被上诉人南溪山医院存在着的上述两方面的差错与李永珍的人身损害后果之间的因果关系难以成立。综上所述，上诉人陈胜坤上诉主张的被上诉人南溪山医院存在的医疗护理过错大部分并不属实，对于被上诉人南溪山医院存在的不能提供出使用抗生素药物的医生的抗菌药物培训合格证书以及个别医生偶尔一次应邀会诊时未到病房现场的少量医疗差错，上诉人陈胜坤亦无证据证明由此加重了其母亲李永珍的病情。尤其对于李永珍的病情在2015年6月10日突然恶化，上诉人陈胜坤上诉主张系被上诉人南溪山医院在2015年6月9日插管输送营养液时操作不规范导致引发吸入性××，与上诉人陈胜坤在本案二审庭审之前从未反映过李永珍在2015年6月9日插管输送营养液后出现呛咳等应激反应相矛盾；上诉人陈胜坤将李永珍的病情在2015年6月10日之后持续进展恶化，归因于被上诉人南溪山医院不规范地使用了抗生素甚至特殊使用级抗菌药物注射用美罗培南，其基本逻辑难言科学合理，即使李永珍不存在细菌感染，对李永珍使用抗生素也没有坏处，而事实是2015年6月10日以后李永珍已经具有细菌感染甚至严重感染的病理和生化指征。因此，上诉人陈胜坤上诉要求被上诉人南溪山医院承担医疗损害侵权责任缺乏事实依据，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费1875元，由上诉人陈胜坤负担。本判决为终审判决。审判长 徐 刚审判员 张 鹏审判员 邹高林二〇一八年三月二十日书记员 文 静