云南省玉溪市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）玉中民一终字第318号
上诉人（原审原告）胥爱玲，女，1960年10月16日生，汉族，农民。
上诉人（原审原告）罗静，女，1984年10月21日生，汉族，农民。
上诉人（原审原告）罗娴，女，1986年11月30日生，汉族，居民。
三上诉人共同委托代理人杨建文，云南热城律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
被上诉人（原审被告）元江哈尼族彝族傣族自治县人民医院。
法定代表人许红林，院长。
委托代理人姚锦慧，女，1974年7月15日生，汉族，系该院内二科主任。代理权限：特别授权代理。
委托代理人李碧光，云南澧江律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
上诉人胥爱玲、罗静、罗娴与被上诉人元江哈尼族彝族傣族自治县人民医院（以下简称元江县医院）医疗损害责任纠纷一案，云南省元江哈尼族彝族傣族自治县人民法院于2015年7月2日作出（2014）元民一初字第231号民事判决。胥爱玲、罗静、罗娴不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人罗静、罗娴及其二人与胥爱玲的共同委托代理人杨建文，被上诉人元江县医院委托代理人姚锦慧、李碧光到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审经审理查明，罗正华系胥爱玲的丈夫，罗静、罗娴的父亲，生前系原元江糖厂退休职工。2014年5月19日17时5分，罗正华因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴咽痛3天”到元江县医院门诊治疗，元江县医院门诊以罗正华“急性上呼吸道感染”收住内二科治疗。入院后，主治医生根据罗正华自述的现病史、既往史、个人史等，以及初步对罗正华进行检查的情况，作出如下入院（初步）诊断：1、咳嗽、咳痰查因；2、急性咽炎、扁桃腺炎；3、头昏查因；4、心悸查因；5、慢性胃炎急发；6、焦虑、忧郁状态；7、高血压待排。随后给予抗感染、止咳化痰、活血化瘀、改善循环、抗病毒、改善咽痛等治疗。在输注抗病毒的炎琥宁针水时，罗正华诉腹痛难忍，恶心，无呕吐，当班医生检查后更换了针水，并肌肉注射了“甲氧氯普胺”。后罗正华仍诉腹痛，又肌肉注射了“曲马多”，腹痛症状才明显减轻。10日凌晨38分左右，当班医生听到罗正华家属呼叫后立即到病房查看，见罗正华意识丧失，面色青紫，口吐白沫，呼之无应答，无呼吸，颈动脉搏动微弱，双侧瞳孔散大，对光反射消失，立即给予拍背，去除假牙，畅通呼吸通道，给予心电监护及氧饱和度监测，进行胸外心脏按压和气管插管加压给氧，插管时咽喉部见大量黏稠痰液，给予吸痰处理、改变护理等级等相关抢救治疗。3时25分许，罗正华的家属放弃抢救后，于3时35分许宣布临床死亡，当班医生于4时45分许分出具了死亡记录，该记录上所写的最后诊断为：1、呼吸、心跳骤停；2、喉头水肿？窒息？3、急性心肌梗塞？4、急性扁桃体炎；5、慢性支气管炎急性加重期？6、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？7、慢性胃炎急性发作？8、低钾血症；9、头昏查因？10、焦虑、忧郁状态；11、高血压待排？主治医生向罗正华家属出具了居民死亡原因医学证明书，载明的基本死亡原因有二：1、窒息？2、急性心肌梗塞？在死亡原因不明的情况下，经征求罗正华家属意见，罗正华家属放弃尸检，并将尸体拉回家里后进行了安葬。经胥爱玲一方向元江县卫生局申请，卫生局在院方和罗正华亲属见证下，封存了罗正华的全部病历资料。诉讼中，元江县医院于2014年6月17日向原审法院提交鉴定申请，申请对罗正华死亡与医院的医疗过程是否存在因果关系及主次责任进行鉴定。云南鼎丰司法鉴定中心于同年7月3日受理该项鉴定后，在院方和罗正华亲属的见证下开启了封存的病历资料。2015年3月9日该中心作出鉴定意见书，认为元江县医院在对罗正华的诊疗过程中存在以下过错：1、元江县医院对被鉴定人罗正华的病情估计不足，罗正华系老年患者，入院时自诉反复咳嗽、咳痰20余年，3天前受凉后上述症状加重并有咽痛、心悸、胸闷、头昏、周身疼痛、恶心、呕吐等，心电图提示：V1－V4导联ST段似弓背上移，入院考虑了“心肌缺血，心肌梗塞待排”，医院未根据入院初步诊断及时予以心肌酶学检查及心电图复查以利于诊断及鉴别诊断。在治疗过程中，患者出现“腹痛”，经处理腹痛不但没有减轻，还有继续加重的表现，但医院没有引起足够重视及采取相应的检查措施以明确诊断及鉴别诊断；2、元江县人民医院对被鉴定人罗正华诊断的“焦虑症，忧郁状态”从整个病历资料中找不到其有相关病情的检查记录及资料，诊断缺乏依据，没有使用“氯哌噻吨美利曲辛片”的指征；3、被鉴定人罗正华在使用“炎琥宁”针水后出现了腹痛、恶心症状，考虑系胃肠反应，使用后给抑制胃酸、保护胃黏膜、解痉、止痛、止吐治疗，症状无缓解，没有进一步查明腹痛原因，又使用了“曲马多”镇痛，用药不当。临床上“曲马多”适用于急慢性疼痛，中到重度癌症疼痛，骨折或各种术后疼痛，牙痛，而腹痛在临床上只是一种觉症状，其病因较为复杂，原因很多，罗正华的腹痛从病历资料看呈持续性加重，而且原因不明，使用“曲马多”后，掩盖了患者由于危重及复杂病情引起的腹痛。鉴定意见如下：1、元江县人民医院对被鉴定人罗正华的医疗行为存在过错；2、被鉴定人罗正华病情进展较快，相关检查尚未完善，临床死因不明确，死亡后未进行法医学尸体检验，法医学死亡原因不明，元江县人民医院对被鉴定人罗正华的诊疗过程中存在的过错与罗正华死亡之间的因果关系及责任比例不能作出客观判断。
2014年5月26日，胥爱玲、罗静、罗娴诉至原审法院，请求判令元江县医院一次性赔偿因医疗过失给其三人造成的损失408124.50元。
原审法院认为，元江县医院对胥爱玲、罗静、罗娴主张的赔偿项目及数额均未提出异议，现本案的争议焦点是元江县医院在对胥爱玲、罗静、罗娴的亲属罗正华的诊疗过程中存在的过错与罗正华的死亡后果之间是否存在直接的因果关系，责任如何划分。《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《医疗事故处理条例》第十八条规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。按照上述法律、法规的规定，医疗损害责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。元江县医院申请鉴定后，云南鼎丰司法鉴定中心作出了鉴定意见，双方对鉴定意见均无异议。根据该鉴定意见，在罗正华临床死因不明的情况下，作为罗正华亲属的胥爱玲、罗静、罗娴在医生告知是否进行尸检后放弃进行尸检，导致罗正华的法医学死亡原因不明，进而导致元江县医院对罗正华的诊疗过程中存在的过失行为与罗正华死亡之间的因果关系及责任比例不能作出客观判断，死亡后果与患者原有的疾病状况之间的关系也无法确认，故胥爱玲、罗静、罗娴应当承担主要责任，即80%。元江县医院根据其存在的过失行为承担相应的损害赔偿责任，即20%。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十五条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十七条、第二十九条，《医疗事故处理条例》第十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条的规定，判决：“一、因此次医疗过错给三原告造成的经济损失为人民币406724.50元，由被告元江哈尼族彝族傣族自治县人民医院赔偿81345元，于本判决生效之次日起10日内一次性付清；其余325379.50元，由三原告自行承担。二、驳回三原告的其他诉讼请求。”
宣判后，胥爱玲、罗静、罗娴不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判支持其全部诉讼请求。主要理由有：1、原判结果与案件基本事实不一致，云南鼎丰司法鉴定中心鉴定意见书认定元江县医院对罗正华的医疗行为存在过错，原审判决由上诉人承担80%，被上诉人承担20%的责任与事实不符，显失公平。2、本案医疗机构和医务人员对罗正华有诊疗行为，罗正华死亡的损害后果客观存在，诊疗行为与损害后果之间有因果关系，医疗人员经鉴定为医疗行为存在过错，上述四项足以证实被上诉人应对医疗事故给上诉人造成的经济损失承担全部责任，而不是原判认定的20%。3、双方对云南鼎丰司法鉴定中心作出的鉴定意见均无异议，在罗正华临床死因不明的情况下，虽上诉人放弃尸检，但被上诉人作为专业机构明知罗正华的法医学死亡原因不明，应当预见可能发生的医疗纠纷，应妥善封存保留治疗所使用的药品、残液及器械，及时提出尸检申请，但被上诉人却未采取相关措施，也未告知死亡原因或死因不明，仅询问是否要解剖尸体，未告知如何尸检及尸检的重要性，导致本案丧失鉴定条件。上诉人并非拒绝尸检，被上诉人完全有义务也有权利提出尸检，以查明诊疗行为与损害后果是否具有因果关系，但被上诉人同样放弃尸检，并以此掩盖死亡原因和推卸自己的法律责任。因此，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，本案应由被上诉人就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，若不能证明则应承担举证不能的法律后果。4、原审将申请尸检的义务强加给上诉人，并错误认定在罗正华临床死因不明的情况下，上诉人在医生告知是否进行尸检后放弃尸检导致罗正华法医学死亡原因不明，进而导致对元江县医院诊疗过程中存在的过错与罗正华死亡之间的因果关系及责任比例不能作出客观判断。被上诉人自始至终没有提出需进行尸检，更没有证据证明上诉人拒绝尸检。即使上诉人放弃尸检，原审也不能将被上诉人的举证责任强加给上诉人。
被上诉人元江县医院答辩称，首先，本案经云南鼎丰司法鉴定中心鉴定，认定被上诉人对罗正华诊疗过程中存在的过错与罗正华死亡之间的因果关系及责任比例不能作出客观判断，该鉴定意见客观公正。《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后四十八小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可以延长至七日，尸检应当经死者近亲属同意并签字。罗正华死亡后被上诉人已明确告知上诉方需进行尸检才能查明死亡原因，但上诉方明确表示放弃尸检并签字，根据上述规定，只有征得死者近亲属同意才能进行尸检，上诉方拒绝尸检导致死因不能确定，应承担责任。其次，针对被上诉人诊疗行为与罗正华的死亡之间是否具有因果关系的问题，被上诉人已申请鉴定，并经云南鼎丰司法鉴定中心鉴定后作出“元江县人民医院对被鉴定人罗正华的诊疗过程中存在的过错与罗正华死亡之间的因果关系及责任比例不能作出客观判定”的鉴定意见，故上诉方提出应由被上诉人承担举证不能的法律后果的主张错误。综上，原判正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审中，胥爱玲、罗静、罗娴向本院提交罗正华的护理记录单及元江县人民医院拒绝或放弃治疗告知书复印件各一份，证明一审认定10日凌晨38分左右当班医生查看时罗正华无呼吸及家属放弃治疗不属实，罗正华的家属没有放弃抢救。
经质证，元江县医院对胥爱玲一方提交的证据的真实性无异议，但认为仅从整套病程诊断记录中抽取部分材料无法达到胥爱玲一方的证明目的。
经审查，元江县医院对胥爱玲一方提交的证据的真实性无异议，本院予以确认。
庭审后，因双方当事人对元江县医院是否向胥爱玲一方告知罗正华死因不明以及征询是否对罗正华进行尸检的事实存在争议，本院依法到元江县医院调取了罗正华病历资料中的患者授权委托书及病故通知书。
经质证，胥爱玲、罗静、罗娴对患者授权委托书及病故通知书的真实性无异议，但称两份材料是在宣告罗正华死亡后医生拿来让其签的，授权委托书上的内容都是按医生要求填写的，罗正华的名字是罗娴签的，落款日期也是按医生要求填写的；病故通知书中填写的内容都是罗娴写的，填写时医生问过罗娴是否进行解剖，罗娴答复放弃解剖后医生让罗娴在通知书上写下“放弃尸体解剖，原因不明，后果自负”几个字，但医生没有明确告知尸体解剖的目的和意义，因事发突然其很悲痛，没有时间去想也没有向医生了解就签了字，医院也没有提供详细的尸检告知书，所以其不清楚放弃尸检的后果，但罗娴放弃尸检不等于不同意尸检。元江县医院对患者授权委托书及病故通知书的真实性、合法性、关联性均无异议，认为上述材料可以证实医院已告知过对方罗正华死因不明，并询问是否进行尸检，但对方放弃了。
本院认为，双方当事人对患者授权委托书及病故通知书的真实性均无异议，本院予以确认。
经二审审理，胥爱玲、罗静、罗娴对一审认定罗正华反复咳嗽、咳痰20余年，元江县医院给予罗正华对症治疗，10日凌晨38分左右当班医生查看时罗正华无呼吸，家属放弃治疗及经征询患者家属意见，患者家属放弃尸检的事实不予认可，认为元江县医院没有进行对症治疗，家属没有放弃治疗，医院也没有征询家属是否进行尸检，另一审在引用鉴定意见时遗漏引用“氯哌噻吨美利曲辛片适用于抑郁症或伴焦虑的抑郁症”的内容。除上述事实外，双方当事人对一审认定的其余案件事实均无异议，本院予以确认。另查明，元江县人民医院病故通知书载明的内容为：“姓名：罗正华性别：男年龄：64岁……死亡诊断：1、呼吸、心跳骤停。2、窒息？3、急性心肌梗塞？4、急性扁桃体炎。5、慢性支气管炎急性加重期？7、慢性胃炎急性发作？……放弃尸体解剖，原因不明，后果自负……家属签字：罗娴……说明：1、根据有关规定，若您对患者死亡原因有异议，请务必于48小时内（从死亡时计）提出遗体解剖检验……”。
本院认为，双方当事人对原判确定的胥爱玲、罗静、罗娴的经济损失406724.5元均无异议，本院予以确认。本案二审的争议焦点是胥爱玲、罗静、罗娴要求元江县医院承担全部责任的主张是否成立，双方的责任比例如何确定。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。根据查明的案件事实，本案并不属于上述规定的应推定医疗机构有过错的情形，现胥爱玲一方要求元江县医院对罗正华的死亡承担全部责任，则应对元江县医院和医务人员的诊疗行为、罗正华的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系及医务人员的过错承担举证责任。双方当事人对罗正华在元江县医院就诊、罗正华的死亡及元江县医院对罗正华的医疗行为存在过错无异议，但对于罗正华的死亡与元江县医院的诊疗行为是否存在因果关系的问题，经元江县医院申请鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心作出云鼎（2014）医鉴字第1271号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见为：1、元江县人民医院对被鉴定人罗正华的医疗行为存在过错。2、被鉴定人罗正华病情进展较快，相关检查尚未完善，临床死因不明确，死亡后未行法医学尸体检验，法医学死亡原因不明，元江县人民医院对被鉴定人罗正华的诊疗过程中存在的过错与罗正华死亡之间的因果关系及责任比例不能作出客观判断。关于尸检，根据《医疗事故处理条例》第十八条“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”之规定，如要进行尸体检验必须经罗正华近亲属同意并签字，而经元江县医院征询胥爱玲一方意见，胥爱玲一方明确作出“放弃尸体解剖，原因不明，后果自负”的意思表示，现其主张元江县医院有义务进行尸检于法无据，本院不予采信，一审根据双方过错程度判决由胥爱玲、罗静、罗娴承担80%，由元江县医院承担20%的责任比例并无不当，本院予以维持，胥爱玲、罗静、罗娴的上诉主张均不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6180元，由胥爱玲、罗静、罗娴负担。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力。若负有履行义务的当事人未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；如负有履行义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后两年内向云南省元江哈尼族彝族傣族自治县人民法院申请执行。
审 判 长 曹 燕
审 判 员 吴晓琳
代理审判员 段 娟
二〇一五年十一月十九日
书 记 员 邹 欣