江苏省无锡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）锡民终字第988号
上诉人（原审原告）史玉珍。
上诉人（原审原告）卫奕奕。
委托代理人龚拥军（受俩上诉人共同特别授权委托），江苏圣典律师事务所律师。
委托代理人吴秋亮（受俩上诉人共同特别授权委托），江苏漫修律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）宜兴市人民医院，住所地宜兴市通贞观路**号。
法定代表人谈永飞，该医院院长。
委托代理人许敏新（受被上诉人特别授权委托），江苏太滆律师事务所律师。
上诉人史玉珍、卫奕奕因与被上诉人宜兴市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服宜兴市人民法院（2013）宜民初字第2763号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2015年5月11日公开开庭审理了本案。史玉珍及其与卫奕奕的委托代理人龚拥军、吴秋亮，宜兴市人民医院委托代理人许敏新到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：
卫学君（系史玉珍之夫，卫奕奕之父）因“体检发现肝脏占位一周”于2012年5月30日至人民医院住院治疗，查体：体温37.0℃，脉搏82次／分，血压120／80㎜Hg。查CT示：肝脏占位，肝囊肿，肾囊肿。AFP：11061ng／ml。初步诊断：1肝占位2肝囊肿3肾囊肿。B超示：1肝内实性结节2肝多发囊肿3右肾小结石4左肾囊肿。完善相关检查后，于次日在全麻下行探查性剖腹术，术中诊断：肝癌，肝囊肿，肾囊肿。予行肝右叶部分切除＋胆囊切除＋肝囊肿开窗术。术后予抗炎补液治疗，6月9日复查甲胎蛋白﹥1210ng／ml，6月10日予出院。7月5日再次入院，复查甲胎蛋白﹥1210ng／ml，上腹部增强CT：肝癌术后改变，术区斑片状早期强化灶，肝肾多发囊肿。7月7日在局麻下行肝动脉造影＋化疗栓塞。术后遇高感染、止血、护胃、补液对症处理。7月12日予出院。8月5日第三次入院。查CT示：肝癌术后，介入术后，肝内多发低密度灶，考虑转移。MR示：肝癌术后，肝内多发占位，考虑转移瘤。8月8日患者要求至外院进一步治疗，予出院。10月7日因“肝癌术后四月余，复发综合后15天，腹胀一周”第四次入院。查肝脏MR增强（9月24日外院）示：肝癌术后，肝内多发复发灶（最大灶位于右前叶V段4.5×7.4㎝），肝硬化，脾大，腹腔少量积液。予利尿、保肝、补液对症治疗。10月13日予出院。12月28日第五次入院。查肝功能（12月底外院）：谷草转氨酶300U／L。予营养支持，对症治疗。2013年1月2日晨出现口齿不清，反应略迟钝，下午出现上消化道出血，予禁食、抑酸止血、生长抑素降低门脉压力、心电监护、血氧饱和度测定、一级护理。1月20日局麻下行腹穿，接一次性引流袋。1月22日此流管放出500ml血性腹水，1月26日放出1600ml暗红色腹水，1月30日引出1000ml暗红色腹水后拔除引流管。2月8日11时30分许患者呼吸减弱，心率减慢，与患者家属沟通后予以出院临终。
卫学君病逝后，史玉珍、卫奕奕以人民医院手术未注意B超报告检出肿瘤相邻11×9㎜大小低回声结节，未予同时完整切除，致使术后肿瘤迅速扩散，最终致使患者过早死亡为由诉至法院，请求判令人民医院赔偿：1、医药费383869.97元、住院伙食补助费2502元、护理费13900元、死亡赔偿金650760元、丧葬费28992.5元，计1080024.47元的70%即756017.12元；2、精神损害抚慰金10万元；3、承担本案诉讼费用。人民医院辩称：其对卫学君诊断正确，诊疗行为符合规范，对相关医疗风险以及不良预后也均向患者及其家属进行详细告知说明，已尽了谨慎注意和合理诊疗义务。患者术前B超提示不能确认两个独立存在的肿瘤结节，术后影像学检查对比已经提示患者肝右前叶包裹性积液，已无肿瘤结节存在；术后病理显示肝细胞肝癌，会诊意见是脉管内偶见癌栓，说明患者手术时已存在肝内转移，术后复发是疾病发展，与医疗行为无关。综上，史玉珍、卫奕奕的主张不能成立，请求驳回诉请。
原审中，史玉珍、卫奕奕申请对人民医院的医疗行为是否存在过错，过错行为与卫学君的死亡是否有因果关系及原因力的大小进行鉴定。2014年3月26日无锡市医学会出具医疗损害鉴定书，分析意见：1、卫学君体检时AFP：11061ng／ml，CT（外院2012年5月29日）示：肝脏占位、肝囊肿、肾囊肿，入院宜兴市人民医院。诊断为原发性肝癌、肝囊肿。医方诊断正确，有手术指征，行肝癌肝右叶部分切除、胆囊切除、肝囊肿开窗术。医方的诊疗行为未违反诊疗规范。2、患者术前B超检查提示：肝右前叶胆囊旁见36×28、11×9㎜大小的相邻的低回声结节，形态欠规则，边缘不整齐，内部回声不均，CDFI：内见血流信号。根据专家组现场阅片，术前CT提示：肝右前叶胆囊旁单个占位性病灶。6月9日复查B超：肝右前叶见26×33㎜大小低回声区，形态欠规则，提示肝右叶部分切除术后，肝右前叶包裹性积液。根据手术前后影像前检查对比，肝右前叶胆囊旁占位已切除。3、根据上级医院对手术切除标本的病理会诊意见：中－低分化肝细胞肝癌，脉管内偶见癌栓，未见侵犯神经。说明患者手术时已存在肝内转移。限于现代医学发展现状，难以在术前术中发现肝内微转移。患者术后早期出现肿瘤复发，系其自身疾病发展的转归。4、医方病理报告未对标本的边缘进行描述，存在不足，但与患者的人身损害后果无因关系。专家意见：医方的诊疗行为未违反诊疗规范，不构成医疗损害。
对该鉴定意见，人民医院没有异议；史玉珍、卫奕奕不认可并要求委托江苏省医学会重新鉴定。原审法院遂要求无锡市医学会对鉴定意见进行详细说明，医学会函复：1、医方诊断正确，有手术指征，行肝癌肝右叶部分切除、胆囊切除、肝囊肿开窗术。医方的诊疗行为未违反诊疗规范。2、按照现代肝癌手术损伤规范，距离肿瘤边缘1㎝（手术记录提示）切除，符合肝癌手术切除规范。根据手术前后影像学检查对比，肝右前叶胆囊旁占位已完整切除。3、根据术前B超检查：肝右前叶胆囊旁见36×28、11×9㎜大小的相邻的低回声结节。这两个相邻病灶，为原发性肝癌的主灶和子灶，有子灶的肝癌生物学活性恶性程度极高，预后极差。4、患者2012年10月17日－11月2日在南京81医院住院期间病理会诊报告提示：中－低分化肝细胞肝癌，脉管内偶见癌栓，说明手术时已存在肝内转移。限于现代医学发展现状，难以在术前术中发现肝内微转移。患者术后早期出现肿瘤复发，系其自身疾病发展的转归。
上述事实，有住院病历、出院记录、医疗损害鉴定、答复函及本院庭审记录等证据在卷佐证。
原审法院认为：
医疗活动是一项专业性较强的行为，为确保医方行为适当，国家颁行一系列的医疗卫生管理法律行政法规、部门规章及诊疗护理规范予以规制。患者在诊断活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，人民医院的诊疗行为是否构成医疗损害应照前述规则由医学会专家进行客观评价。根据医患双方的申请，本案委托无锡市医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论为医方的诊疗行为未违反诊疗规范，不构成医疗损害。史玉珍、卫奕奕对此提出异议，无锡市医学会对此作出了答复，故对无锡市医学会的鉴定结论予以采信，对史玉珍、卫奕奕要求重新鉴定的申请不予同意。
综上，人民医院与卫学君的人身损害后果无因果关系，其医疗行为亦没有过错，故在本案中不应承担赔偿责任。原审遂依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：驳回史玉珍、卫奕奕的诉讼请求。一审案件受理费11839元由史玉珍、卫奕奕负担。
上诉人史玉珍、卫奕奕不服原审判决，向本院提起上诉称：原审判决所依据的医学会鉴定报告不能作为定案依据。1、鉴定书对手术究竟切除了一个还是两个结节认定不清。患者术前B超检查提示：肝右前叶胆囊旁见36＊28、11＊9mm大小的相邻的低回声结节，但是术前CT则提示：肝右前叶胆囊旁单个占位性病灶。根据手术前后影像学检查对比，肝右前叶胆囊旁占位已切除。因此，医院手术只切除了36＊28的肿瘤，相邻的11＊9肿瘤并未切除，但鉴定报告对此刻意模糊，表述为“右前叶胆囊旁占位已切除”不符合事实。2、对手术遗漏切除的11＊9低回声结节术后B超虽没有报告，但可能存有多种因素，如术后结构形态发生变化、手术中直接破坏、超声窗受限等，属检查漏诊。对此，术后复查AFP值持续不降、术后一个月CT示术区早期强化灶、术后二个月CT、核磁共振术区肿瘤迅速扩大等，均佐证手术遗漏病灶事实。因此，仅凭术后B超就认定肿瘤病灶已经全部切除违背医学常识。3、鉴定书将患者肿瘤复发完全归咎于自身疾病发展的转归有失公正。患者术后肿瘤迅速复发增大，病情恶化远超疾病发展的一般规律，结合医院漏切及手术方式错误的事实，医院的医疗过错是造成损害后果的主要责任。4、鉴定人无正当理由不出庭接受质询，出具的答复函没有任何实质性内容，没有对上诉人提出的疑问作出解答。因此，原审根据答复函即驳回了其要求重新鉴定的申请，于法不符。综上，请求二审法院依法撤销原判，依法支持其原审的全部诉请，并由被上诉人承担本案的诉讼费用。
被上诉人人民医院辩称：1、其对患者的诊疗符合规范，对相关医疗风险也作了详细告知，尽到谨慎的治疗与告知义务。2、B超是影像辅助检查，其报告在临床上仅供参考，所显示的两个结节与CT影像反映不一致时应当采用CT影像，且因为B超显示的角度问题，相临两个结节并非独立的可能性更大。3、医学会的鉴定结论认定其没有医疗过错，与损害后果亦没有因果关系。因此，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审维持原判。
二审中，双方对原审法院已查明事实均无异议，本院依法予以确认。
二审中，上诉人史玉珍、卫奕奕陈述：B超是手术下午2：00-3：00做的，但上午院方已拟好手术方案，因此手术小结中没有B超的相关信息，而主刀医生是从南京来宜兴直接进手术室手术的，手术依据仅凭CT影像而根本未看B超检查报告。
此外，针对鉴定报告的作出过程、所作结论的事实依据、B超在肝脏诊断中的作用、手术是否成功切除病灶、术后复发进程是否有违常态等临床医学专业问题，本院依据上诉人的申请通知无锡市医学会委派本案鉴定人出庭接受质询。参与本案医疗过错鉴定的吴国忠、金慧涵两位主任医师到庭进行陈述。
关于B超检查报告与CT影像学报告在类似病例中诊断作用以及本案中手术参考应以哪份报告为准的问题。金慧涵主任医师称：所有B超包括各种辅助检查对临床都有相应的参考意义，最后诊断则由临床医生作出。根据术前检测病人有一个肿瘤，在肝前叶。首先B超是带主观性较大的检查，CT是通过切片组合给各种医生来看，进行会诊。CT比B超更为精确。本案术前B超提示患者右前叶见36×28、11×9㎜大小的相邻结节，形态欠规则。而本案患者肿瘤不规则，打比方的话像是生姜形状，B超最多照出这样，而CT可以显示为是一个肿瘤，形状是一个连成一片不规则的肿瘤。可以明确的是医生在手术前一定要看CT，因为更加清晰。本案病人的肿瘤就是边界不清晰的单个肿瘤。事实上B超医生自身的主观性非常关键，正是基于主观性，CT才更为精确。其多年从业经历表明临床医生确定手术方案时B超十分重要，但对手术参考价值而言不如CT。对此，吴国忠主任医师补充：B超医生操作角度比较随意，而CT的角度人为因素较少，所以重复性较强，而且可以重现立体形状。故医学会专家鉴定时一致认为是一个肿瘤。
关于CT影像学检查是否会遗漏肿瘤结节的问题。金慧涵主任医师称：CT影像学检查对1cm以下的可能会漏诊，CT扫描分几种，常规扫描间隔是0.5cm，也可以作三维重建，所以CT的证据力度远远大于B超。吴国忠主任医师补充：小于0.5cm的CT扫描可能会遗漏，但只要大于它的层厚就可以扫出来，如果恰好小于层厚则可能会漏诊。
关于肿瘤直径的问题。金慧涵主任医师称：B超做切面时由于B超医生主观取角的问题，可能真实的肿瘤大小是小于两个读片上的总和。手术记录明确肿瘤大小与B超上的结论相比事实上不正确，CT的结论更为可取。此外，切除后的肿瘤大小与影像上的大小有差别是正常的，肿瘤离体后会变小，比如血管瘤。所有的影像学诊断都只能提供一个相应的判断。因为断血后相关的组织会收缩。离体标本与没离体前大小会不一致。
关于医学会鉴定专家为何判断手术成功的问题。金慧涵主任医师称：1、患者切除的点与CT描述的部位一致。2、患者家属提供的南京八一医院病理会诊报告明确脉管内偶见癌栓，说明手术时已存在肝内转移。且如果是微小病灶，据目前医学能力CT或B超是难以检查出来。3、微小病灶具体到本案中为散布于血管里形成了癌栓，无法以毫米计算，目前无法检查出来。4、按照肝癌手术规范，（切除）距离肿瘤边缘1cm就视为根治性切除，但不能排除可能遗漏病灶。关于上诉人称切片判断是否切除需要按病理切边边缘与肿瘤边缘的距离为准，对该问题鉴定报告中也有了描述，即医方病理报告未对标本边缘进行描述，存在不足，但该不足与患者死亡后果无因果关系。关于切除肿瘤大小与检查及规范切除边缘距离不符的问题，由于肿瘤埋在肝脏内部，只有切除下来才能得知具体大小，而手术是否符合规范只能以手术记录为准，除非有其他证据推翻。5、术后医院方只用了B超进行了复检，未用CT进行复检。
关于术后发现大规模病灶的问题。金慧涵主任医师称：之所以出现术后症状，因为已经出现肝内微转移，另外还与肿瘤的转归同生物学细胞活性程度有关。7月5日的斑片状早期强化灶引发存在如下因素：1、可能是切除不干净，早期先考虑炎症，但鉴定报告的切除干静是根据规范的手术方式完整切除肿瘤来鉴定的。2、可能是复发也可能是结疤。这个肿瘤切除后应该是给家属看了的，如果没有切开，就是一个完整的肿瘤。我们鉴定时是根据相关材料、CT片仔细研读的，术后肿瘤不排除（在短期内）长5公分，这与肿瘤的生物活性有关。3、肿瘤自然成长的数量和速度和术后没有切除干净成长的数量和速度没有专门的专项资料。按照常理留下来的东西肯定要长得快，但这个（科学答复）要有统计学的资料佐证，故其回答这个问题没有依据。
关于术后2月发现有一5＊3cm大小的复发病灶与手术同属一个位置的问题。吴国忠主任医师称：四段和五段在医学上没有一个人为设置的线，根据术前CT，（手术切除）病灶在胆囊旁，手术当中也在同一位置，因此并不矛盾。术前AFP：11061ng／ml，术后为﹥1210ng／ml，有一过程下降，因此认为肯定切除了病灶。对上诉人提出术后AFP﹥1210ng／ml但无具体数据，金慧涵主任医师补充陈述：肝癌治疗并不一定能达到预期效果，其判断是否违反诊疗规范主要依据：1、是否有CT片和B超片，有的话结合判断；2、切除的是否是相关位置；3、切除肿瘤后AFP是否降到正常，但本案中这个没有作为重要评判依据；4、有相应（癌栓肝内）转移的证据；5、（术后复发）早期认定可能是炎症，但回头来看（术后）1月偏向是炎症，后期偏向于复发，这个就是其推断过程。
关于手术医生是否需要参加方案制定的问题。吴国忠主任医师称：1、方案的制定是医院方管理的问题，与鉴定无关。2、鉴定组只能根据当事家属陈述和当时的材料才能作出判断。今天补充的材料不是当时鉴定结论作出来考虑的东西。
最后，针对本院提出的肝癌肿瘤切除术有无专门操作规程及评估指标的问题，金慧涵主任医师称：手术只是治疗肝癌方法之一，以目前的临床水平手术还不足以一锤子成功。本案中，当时是成功了。对于积极治疗，要看积极治疗中有没有违反规范的事。此外还有保守治疗。所以，每个人情况不一样，不能简单以术后存活时间长短来判断。目前辅助判断的标准就是一些临床指标的升降。
本院另查明，上诉人史玉珍、卫奕奕在原审中支付鉴定费2200元，二审中支付专家鉴定人出庭费用2000元。
上述事实由庭审笔录、鉴定费发票、收据等在卷佐证。
本案争议点为：医学会的鉴定结论是否应该采信？
本院认为：
当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议，认为鉴定结论明显依据不足的，应当提出证据予以证明，未提出证据或证据不足以证明的，当事人以此提出申请重新鉴定，人民法院不予准许。本案中，上诉人史玉珍、卫奕奕认为鉴定书存在对手术是否彻底切除肝癌结节认定不清，对B超检查结论的采信采用双重标准，切除肿瘤与术前B超检查结论不一致存在遗漏，术后复查AFP值持续不降、肿瘤迅速扩大难以解释等问题，进而认为手术遗漏病灶事实成立，医学会出具的人民医院“诊疗行为未违反诊疗规范，不构成医疗损害”的鉴定结论依据明显不足，应当重新鉴定。对此，参与本次鉴定的部分临床医学专家出庭接受了当事人及法庭的质询，就B超检查报告与CT影像学报告在类似病例中诊断作用以及本案中手术参考应以哪份报告为准、CT影像学检查是否会遗漏肿瘤结节、肿瘤直径、如何判断手术成功、术后发现大规模病灶、术后2月发现有一5＊3cm大小的复发病灶与手术同属一个位置、手术医生是否需要参加方案制定以及肝癌肿瘤切除术有无专门操作规程及评估指标等问题作了进一步解释。上述解释较为系统、全面，具有较强的说服力。且鉴于术后病理切片脉管内偶见癌栓的结论，可以说明患者在手术时癌细胞已存在肝内转移的客观事实。因此，在上诉人未提供其他证据证明鉴定结论依据明显不足的情形下，原审法院采信医学会的鉴定结论并据此驳回上诉人史玉珍、卫奕奕的诉请并无不当，本院依法予以确认。
此外，本院也注意到人民医院在诊疗活动中存在以下瑕疵，即：病理报告未对标本的边缘进行描述，在术前方案准备中未有参考B超报告体现，在术后未用确定手术方案的CT扫描方式进行复检。虽然上述瑕疵并不能表明手术不符合规范，也与患者的人身损害后果无因果关系，但毕竟引发了患者家属的怀疑与不安，导致了医患沟通不畅、效果不佳的后果。虽然我国《侵权责任法》已明确对诊疗活动引起的纠纷应当适用一般过错责任，原则上应由原告承担过错的举证责任，本案中，权利主张人确需举证证明人民医院具有医疗过错且该过错与患者死亡之间存在因果关系，但人民医院作为医疗机构也应对其诊疗瑕疵与患者人身损害后果无因果关系承担相应的举证义务。因此，相关举证的费用应由双方进行分担。故上诉人史玉珍、卫奕奕申请鉴定及鉴定人出庭的相应费用本院酌定由双方各半负担。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4680元，鉴定费2200元、鉴定人员出庭费2000元，由上诉人史玉珍、卫奕奕负担6780元，由人民医院负担2100元。上述费用已由上诉人史玉珍、卫奕奕先行垫付，被上诉人人民医院应于判决生效之日起三日内将应负担费用直接支付给上诉人史玉珍、卫奕奕。
本判决为终审判决。
审判长 潘华明
审判员 孙 宏
审判员 杜伟健
二〇一五年七月十三日
书记员 宁尚成