河南省焦作市山阳区人民法院民 事 判 决 书（2018）豫0811民初683号原告张国刚，男，1977年2月26日出生，汉族，住河南省焦作市解放区。委托诉讼代理人：刘国敏，男，1967年12月20日出生，汉族，住河南省叶县。委托诉讼代理人：杨静，女，1977年4月30日出生，汉族，住河南省焦作市解放区。系原告张国刚妻子。被告泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司。住所地：河南省焦作市山阳区山阳路****号豫龙商贸城*号楼。法定代表人：牛焕霖，总经理。委托诉讼代理人：赵春檠，河南义和信律师事务所律师。委托诉讼代理人：袁田，男，1990年10月13日出生，汉族，住河南省中牟县。系该公司员工。原告张国刚与被告泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司（以下简称泰康人寿焦作支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年2月7日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人刘国敏、杨静，被告的委托诉讼代理人赵春檠、袁田到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张国刚向本院提出诉讼请求：1、被告给付原告医疗保险金106889.17元；2、被告继续履行保险合同；3、被告承担诉讼费。事实和理由：2017年1月18日，被告开门红劳动竞赛期间，原告在被告公司业务员的动员下，分别缴费12000元和717元购买了被告公司的泰康鑫享人生年金保险（分红型）和泰康健康尊享B款医疗保险两款产品，2017年1月19日保险全部生效，保险单号码分别为31528623和51818199。其中，医疗保险相对应的保险金额为第一年500000元。2017年3月7日上午11时许，原告被发现在家中摔倒，遂紧急入住解放军第九十一中心医院抢救治疗，被诊断为右侧基底节区脑出血破入脑室、脑疝、高血压等。原告住院56天出院后又在郑大一附院、焦作市人民医院及中医院、人民医院反复治疗，为此举债累累。目前，原告精神障碍、左肢全瘫、颅脑缺损、脑积水、高血压、记忆力减退等，因原告病情严重，××保命。原告住院当天即向被告报案，2017年5月份出院后就及时递交了手续，申请理赔，被告表示可以理赔。基于对被告公司的信任，在原告住院期间，原告妻子及孩子缴费20000多元也购买了被告同样的产品。2017年12月19日，被告以未如实告知为由，突然向原告下发不同意承担保险责任并解除医疗保险合同的理赔决定书。原告认为，被告为招揽新业务打理赔牌，然后又拒绝赔偿，此举违反诚信，背离合同初衷，有损公司声誉，严重侵害了投保人、被保险人的合法权益，故原告诉至法院。被告泰康人寿焦作支公司辩称，答辩人依照法律规定进行了健康询问。根据投保单的询问情况和签名情况，××；对电子投保单询问内容亲笔签名确认；投保人对被保险人的健康状况××，被保险人投保前曾因病在中国人民解放军第九十一中心医院因脑供血不足、高血压三级住院治疗、在投保时××。投保人属于故意不履行如实告知义务，被告依照保险法的规定，有权解除保险合同，不承担保险责任；投保人未如实告知的法律后果，根据保险法第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。综上，该保险合同因投保人××，被保险人有权解除合同且不承担保险责任，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。依据原、被告的陈述、举证、质证及有效证据，本院确认以下案件事实：2017年1月18日，张国刚向被告投保了一份泰康健康尊享B款医疗保险。原告通过手机操作，填写了电子个人寿险投保单。该投保单G健康告知书一栏的询问事项中有“您是否患有、被怀疑患有或接受××：××：如高血压、××、××、××……”，原告所选为否。该投保单L声明书及授权书一栏第三项记载“本投保单中所填写各项内容均属实，若有隐瞒或告知不实，你公司有权解除保险合同，对于合同解除前发生的任何事故，你公司可不承担任何责任”。该项内容字体未加粗、未加大。第四项记载“本人同意并授权你公司查阅、复印任何与被保险人健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料”，第五条记载“你公司有权对本人进行医疗评估及测试（体检、血液检查及其他医疗检查），并作为审核本投保单及评估与本投保单有关的理赔申请依据”。投保提示书第九项记载“请您如实填写投保资料、如实告知有关情况并亲笔签名：我国《保险法》对投保人的如实告知行为进行了明确的规定。投保时，您填写的投保单应当属实；对于销售人员询问的有关被保险人的问题，您也应当如实回答，否则可能影响您和被保险人的权益。为了有效保障自身权益，请您在投保提示书、投保单等相关文件亲笔签名”，原告在该投保提示书上投保人签名栏处签字。之后被告承保，并签发了保险单，保单号为51818199，约定：“保险合同生效日：2017年01月19日，年度给付限额￥500000.00，终身给付限额：￥3000000.00，年度基础免赔额：￥10000.00，保险费：￥717.00，交费方式：每年，交费日期：每年01月19日，保险期间：1年，自2017年01月19日至2018年01月18日，自动续保：是……2.5保险责任，在本合同保险期间内，我们承担给付住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金的责任。住院医疗保险金和特殊门诊医疗保险金统称为医疗保险金。住院医疗保险金：如果被保险人因意外伤害或者在等待期后经医院（见7.9）确诊因疾病必须住院治疗的，对被保险人发生的符合通常惯例（见7.10）的且医学必需（见7.11）的合理住院医疗费用，包括床位费和膳食费（见7.12）、重症监护室床位费、药品费（见7.13）、材料费（见7.14）、医生费（诊疗费）（见7.15）、治疗费（见7.16）、护理费（见7.17）、检查化验（见7.18）费、手术费用（见7.19）、器官移植费（见7.20），我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定，在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金，本合同约定的保险责任范围内各项医疗费用的每日限额及年限额见本合同附表1所示……医疗保险金的计算方法（见7.21）在本合同保险期间内，我们对被保险人每次发生的属于本合同保险责任范围内的符合通常惯例的且医学必需的合理医疗费用（以下简称“合理医疗费用”）给付的医疗保险金的计算公式如下：医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的合理医疗费用-免赔额-本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金，（1）按比例计算的合理医疗费用按照以下方式确定：按比例计算的合理医疗费用按照以下方式确定：按比例计算的合理医疗费用=每次治疗发生合理医疗费用×给付比例，给付比例按照以下方式确定：如果被保险人以有社会基本医疗保险（见7.22）或者公费医疗(见7.23）身份投保，且已从社会基本医疗保险或者公费医疗获得该次治疗的医疗费用补偿（给付比例100%）……（2）免赔额按照以下方式确定：……②如果本合同保险期间内累计从其他途径已获得的医疗费用补偿金额>年度基础免赔额，那么免赔额等于本合同保险期间内累计从其他途径已获得的住院医疗费用补偿金额）”。2017年3月7日，原告张国刚因脑出血在中国人民解放军第九十一中心医院住院治疗，共花费医疗费221064.81元，医保统筹支付125577.39元，其他医保支付：38861.17元，个人支付金额：56626.25元。原告张国刚于2017年5月2日转入郑州大学第一附属医院住院治疗，共花费20217.58元，医保报销11831.28元，个人支付金额：8386.3元。原告张国刚于2017年5月16日转入焦作市人民医院康复医学科住院治疗，经诊断为脑出血术后（1）左侧偏瘫，（2）感觉障碍，（3）自理能力低下。共花费医疗费37374.61元，医保统筹支付：24061.69元，个人账户支付75元，其他医保支付7210.99元，个人支付金额6026.93元。原告张国刚于2017年7月28日转入焦作市人民医院神外二区住院治疗，主要诊断：一、脑出血术后：1、颅骨缺损。共花费医疗费60638.17元，医保统筹支付360.92元，其他医保支付40190.13元，个人支付金额20087.12元。原告张国刚于2017年8月19日转入焦作市中医院治疗，××，共花费15502.20元，其他医保支付10647.14元，个人支付金额4855.06元。原告张国刚于2017年10月24日转入焦作市人民医院康复医学科住院治疗，主要诊断脑出血术后，（1）左侧偏瘫，（2）感觉障碍，（3）自理能力低下。2017年12月28日出院，共花费31186.10元，其他医保支付20272.59，个人支付金额10913.51元。被告于2017年12月19日作出理赔决定通知书，理赔决定为：1、51818199号投保单（投保人：张国刚，被保险人：张国刚）；因不履行如实告知义务，对泰康健康尊享B款医疗保险我公司不同意承担保险责任。解除51818199号保险合同。本公司做出以上决定的理由是：被保险人投保时已患脑部供血不足、高血压Ⅲ级、××及高血脂症，而在投保时未告知，严重影响了本公司的承保决定，依据《中华人民共和国保险法》第十六条做出以上决定。另查明，原告张国刚于2014年12月18日到中国人民解放军第九十一中心医院，出院诊断为：1、脑供血不足；2、××Ⅲ、高危；3、高血脂；4、××；5、胆囊息肉并胆囊炎；6、心肌缺血。原告张国刚于2014年12月22日出院。以上事实有原告提交的保险单、保险条款、住院病历、医疗费票据、理赔决定通知书复印件、2014年12月的九十一医院住院病历，被告提交的个人寿险投保单、投保提示书、2014年12月18日原告在九十一医院住院病历及当事人陈述予以证实。本院认为，本案的争议焦点在于：投保人张国刚在投保时是否××。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头方式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本案中，××，××及症候？”，原告所选均为否。首先，××，足以影响被告决定是否同意承保的，这需要被告作出明确说明，被告未提交证据证明其向原告明确说明“对患××的投保人，不同意承保”；其次，被告在决定为原告承保前，可以通过查阅、复印与原告健康情况有关的体检报告、诊断报告、病历等资料或者要求原告进行健康检查以排除原告有不符合被告承保条件的情况，被告未尽审慎注意义务而直接与原告签订保险合同，不排除被告主观上有放任原告不履行如实告知义务的情形。故本案不宜认定原告××。被告以原告在投保时未如实履行告知义务为由作出的解除合同、不承担保险责任的理赔决定，理由不能成立。原告要求被告给付医疗保险金106889.17元，依照合同约定，有些医疗项目费用不属于给付责任范围，故应以被告确定的数额106114.4元为准。原告要求被告继续履行合同，因该项诉讼请求不明确，本案中不予处理。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告张国刚给付保险金106114.4元；驳回原告张国刚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1219元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河南焦作中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员  廉玉光二〇一八年五月三日书记员  刘灿灿