辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）大民一终字第438号
上诉人（原审被告）：大连医科大学附属第一医院，住所地大连市西岗区中山路***号。
法定代表人：姜长斌，该院院长。
委托代理人：李丽，女，该院肿瘤科主任。
委托代理人：朱君莉，辽宁青松律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：邹本先，男。
被上诉人（原审原告）：李明媚，女。
二被上诉人共同委托代理人：李宗和。
邹本先、李明媚诉大连医科大学附属第一医院（以下简称医大一院）医疗事故损害赔偿纠纷一案，大连市沙河口区人民法院于2013年12月15日作出（2012）沙民初字第2863号民事判决，医大一院不服该判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2014年4月17日公开开庭审理了本案。双方均由委托代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
邹本先、李明媚一审诉称：二原告是患者邹丽的父亲、女儿。患者于2011年9月7日入住被告处行化疗，次日行中心静脉置管穿刺术。2011年12月1日，当被告医务人员发现患者右颈部穿刺处红肿伴有脓性分泌物、体温38.5度，已表现为明显的血管相关性感染指征时，本应该立即拔管、做导管头端及血液的细菌培养、应用抗生素，但被告却于2011年12月2日继续行化疗，没有采取有效的处理和控制措施，没有积极救治患者，并放任患者带管出院，以致患者发生导管相关性血流感染，引起败血症、致肺部感染、急性肾损伤、急性肝损伤、感染性心内膜炎引起心脏瓣膜关闭不全、心力衰竭、左心衰、心功能IV级等严重医疗损害，最终导致患者于2012年5月30日死亡。被告医务人员违反法律和规章以及诊疗规范与常规，没有把不拔管将导致残疾或者死亡的医疗风险告知患者与家属，没有尽到法定的告知义务，诊疗行为存在严重过错，并造成患者死亡的损害后果，给其亲属造成重大经济损失和严重精神损害，故请求判令被告赔偿原告医疗费298550元、护理费15800（79天×200元／天×1人）、住院伙食补助费8550元（171天×50元／天）、营养费8550元（171天×50元／天）、死亡赔偿金550780元（27539元／年×20年）、丧葬费27410元、办理丧事家属误工费1260元（4568.33÷21.75天×3天×2人）、精神损害抚慰金165234元（27539元／年×6年）、复印病志费1193元、交通费911元、邮寄费86元、鉴定费20000元，以上合计1098325元，请求被告赔偿上述费用的60%即658995元。
医大一院一审辩称：2011年8月8日，邹丽于我院行右乳癌简化根治术，为右乳癌浸润性导管癌Ⅲ级，腋窝淋巴结未见癌转移，术后恢复良好。2011年9月9日起，于我院行中心静脉穿刺置管术化疗共4周期。有关置管风险已告知，并签署同意单。2011年12月2日，再次入我院行多西他赛联合赫赛汀化疗1周期，当时中心静脉置管处出现局部皮肤红肿，因有感染可能，强烈建议患者拔管，但患者拒绝并签字承担感染等一切后果，化疗结束当天（周五）即请假回家，周一出院。2011年12月8日，患者出现高热伴意识障碍就诊于急诊，体温39.4℃，神志不清，问答不畅，右颈部锁穿管处红肿，有脓血流出，拔出所穿管，行头孢唑肟抗炎治疗和输血小板治疗，转入我院肿瘤科后积极扩容补液抗休克治疗，脓液培养和血培养示金黄色葡萄球菌感染，先后应用头孢唑肟、亚胺培南、万古霉素、米卡芬净等多种抗生素控制感染，效果欠佳，患者逐渐出现少尿、浮肿、端坐呼吸、肾功能不全、急性左心衰、肺部感染，于2011年12月26日转入重症监护室，经过积极抗感染等治疗后，病情渐渐好转，心脏彩超示主动脉瓣赘生物，考虑感染性心内膜炎，继续抗感染治疗。因手术风险大，未行手术治疗。经积极保守治疗，病情好转再次转入肿瘤科，于2012年4月17日出院。我院认为，患者患恶性肿瘤并化疗，机体抵抗力低下是导致感染和加重感染的根本原因，尽管医务人员严格无菌操作，合理使用抗生素，使用提高抵抗力的药物等，尚不能避免感染的发生。在穿刺部位出现红肿时，我院已提出拔管，但患者拒绝。我院医疗行为符合医疗规范，不存在过错或过失，患者感染与医疗行为之间无因果关系，请求驳回原告的全部诉讼请求。原告主张的医疗费用中的74934元是用于购买治疗患者原发病的药物，不是治疗感染的药物，属不合理，我院提交的药品说明书能证明药品的用途，不申请对用药合理性进行司法鉴定；患者加强营养与原发病及化疗有关，与本案无关；精神损害赔偿金的赔偿项目及数额均不合理；护理费每天按100元标准计算79天合理；住院伙食补助费计算按每天50元标准计算171天为8550元合理；死亡赔偿金550780元、丧葬费27410元、家属办理丧事误工费1260元计算方法合理；病志复印费、交通费、邮寄费、鉴定费的数额均无异议。鉴于原告的上述请求与本案无关联性，请求驳回原告的全部诉讼请求。我院对北京天平司法鉴定中心的鉴定意见有异议，申请重新鉴定。
一审法院审理查明：原告邹本先是邹丽的父亲，原告李明媚是邹丽的女儿。2011年8月18日，邹丽于被告处行右乳癌简化根治术，腋窝淋巴结未见癌转移，术后恢复良好。2011年9月7日，邹丽入住被告处行化疗，次日行中心静脉穿刺置管术，9月9日起行CAF方案化疗共4个周期。2011年12月1日，患者再次入住被告处化疗，当日，首次护理记录：自带右颈内静脉置管，局部红肿伴有脓性分泌物；护理记录表：16：00测体温38.5℃；体温表：体温38.5度。2011年12月2日，被告对邹丽行多西他赛联合赫赛汀化疗1周期，本次化疗当日结束邹丽即带管离院。病历体温表记载，邹丽2011年12月2日14：00至4日离院。2011年12月2日病程记录记载，该患动静脉置管处红肿，建议其此次化疗结束后拔出该管，现患者拒绝拔管，若出现感染等其他后果，一切自负，患者同意并签字。2011年12月1日，临时医嘱单记载，16：20医嘱新癀片1盒交邹丽本人，15：20医嘱莫匹罗星软膏1支交邹丽本人；12月2日9：00医嘱对乙酰氨基酚片交邹丽口服，当日14：00医嘱新癀片3盒交邹丽本人。2011年12月6日，邹丽高热39.7℃，白细胞4.73，伴神志不清，入被告急诊处抢救，右颈部锁穿管处红肿，有脓血流出。2011年12月7日于急诊拔出锁穿管。2011年12月8日，邹丽转入被告肿瘤三科住院治疗，经化验，分泌物菌培养及血培养均为金黄色葡萄球菌。临床诊断为导管相关性血流感染、锁穿管感染引起败血症、感染性心内膜炎、心功能不全、急性左心衰、肺部感染、急性肾损伤。被告先后应用头孢唑肟、亚胺培南、万古霉素、利奈唑胺等多种抗生素控制感染，以及应用胸腺肽、特比奥等支持治疗，效果欠佳。2011年12月26日，经全院大会诊，邹丽转入被告重症医学科（ICU）治疗，确定导管尖端、局部分泌物及血培养均为金黄色葡萄球菌。临床诊断为导管相关性血流感染、败血症、感染性心内膜炎、心功能不全、心衰、急性肾损伤、肺部感染，导管相关感染致多脏器功能衰竭。应用利奈唑胺，达托霉素、米卡芬净、伏立康唑等抗感染治疗，以及应用瑞素等支持治疗。因手术风险大，未行手术治疗。2012年3月30日转会肿瘤三科，同年4月17日出院。2012年4月20日，邹丽再次入被告急诊处救治，当日转入心脏急重症科治疗。确定分泌物菌培养为金黄色葡萄球菌，静脉置管出现感染化脓，感染途径明确。临床诊断为导管相关性血流感染、感染性心内膜炎、心功能不全、肺部感染、急性肾损伤、急性肝损伤、感染性心内膜炎引起主动脉瓣重度关闭不全、心力衰竭、急性左心衰、心功能Ⅳ级，于2012年5月30日死亡。被告提交的药品说明书记载：利奈唑胺、达托霉素、盐酸万古霉素均为抗生素类药物，用于治疗金黄色葡萄球菌引起的感染，以及金葡萄菌感染引起的感染性心内膜炎、败血症；米卡芬净钠是抗真菌感染药物；胸腺肽用于调节、增强人体免疫功能低下疾病的辅助治疗。2012年9月26日，原告申请进行法医学鉴定，经大连市中级人民法院委托北京天平司法鉴定中心进行鉴定，其鉴定意见为：（一）大连医科大学附属第一医院对被鉴定人邹丽的诊疗行为存在医疗过失（过错），医疗过失与其死亡后果有一定程度因果关系，参与度理论系数值50%，参与度系数值40-60%；（二）被鉴定人邹丽住院期间需他人护理（ICU病房期间除外），护理人数原则上为一人；（三）被鉴定人邹丽住院期间须加强营养。原告支付了鉴定费2万元。被告收到该鉴定意见书后，申请鉴定人出庭接受质询。2013年11月20日法庭审理中，北京天平司法鉴定中心主检法医师卜英平出庭接受了双方当事人的质询。2013年11月22日，被告向本院提交了重新鉴定申请。另查，大连市2012年城镇居民人均可支配收入为27539元，职工年平均工资为54820元。
一审法院认为：最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。因被告没有足以反驳的相反证据和理由，佐证己方申请重新鉴定的主张，故本院对该申请不予支持。对北京天平司法鉴定中心作出的法医学鉴定意见的证明力，本院予以认定。被告医务人员在对患者邹丽的诊疗活动中，违反法律、规章以及其他有关诊疗规范的规定，经鉴定，诊疗行为存在过失（过错），且诊疗过失与患者死亡后果有一定程度因果关系，参与度理论系数值为50%，被告应按此比例对原告的各项合理损失进行赔偿。被告认可原告主张的住院伙食补助费8550元、死亡赔偿金550780元、丧葬费27410元、亲属办理丧葬事宜支出的误工费1260元计算合理，对病志复印费、交通费、邮寄费的数额均无异议，上述费用本院认定均为合理，被告应予以赔偿。鉴定意见中载明患者住院期间须加强营养，故原告主张在患者住院期间的营养费按每天50元计算为8550元合理。参考大连护工报酬市场价格及患者系危重病人的具体情况，邹丽的护理费按1人每天120元计算79天（171天-92天）即9480元合理。交通费911元是原告方在鉴定期间实际发生的费用，已提交了相关票据佐证，并不明显超出合理的范畴，应视为合理。原告请求被告赔偿医疗费用共计298550元，均为抗感染及其支持治疗所发生的医疗费用，系合理支出。被告认为其中的74934元属治疗患者原发病所用药物，非抗感染药物，系不合理费用，但在法庭审理中经释明，被告不申请对用药合理性进行司法鉴定，按照证据规则第二十五条规定，被告应当承担举证不能的法律后果。关于精神损害抚慰金，被告应当按照过错参与度理论系数值50%，酌定向原告方支付5万元为合理。原告方复印病志用于诉讼和鉴定支付费用1193元、为听证会邮寄陈述材料支付费用86元系合理。据此，一审法院判决如下：1、被告大连医科大学第一医院赔偿原告邹本先、李明媚医疗费损失149275元（298550元×50%）；2、被告赔偿二原告营养费4275元（8550×50%）；3、被告赔偿二原告交通费损失456元（911元×50%）；4、被告赔偿二原告住院伙食补助费4275元（8550×50%）；5、被告赔偿二原告护理费4740元（9480元×50%）；6、被告赔偿二原告死亡赔偿金275390元（550780元×50%）；7、被告赔偿二原告丧葬费损失13705元（54820元÷2×50%）；8、被告赔偿二原告家属办理丧事误工费630元（1260元×50%）；9、被告赔偿二原告精神损害抚慰金5万元；10、被告赔偿二原告邮寄费43元（86元×50%）；11、被告赔偿二原告复印费597元（1193元×50%）。案件受理费10350元、鉴定费20000元（原告均已预付），原、被告各负担15175元。被告于本判决生效之日起10日内将上述款项付清。
医大一院的上诉请求是：撤销原判，改判驳回被上诉人的原审诉讼请求或发回重审。理由是：一、原审判决依据的北京天平司法鉴定中心出具的北天司鉴（2013）临鉴字第0727号《司法鉴定意见书》存在严重错误，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的应予重新鉴定的情形，请求重新鉴定：1、上诉人对患者邹丽的中心静脉置管管理无过错。邹丽2011年12月2日前并未出现感染，鉴定报告称“10月19日中心静脉置管已40余日…未考虑是否需拔管，也未予抗炎治疗”，系鉴定人错误的将导管置入后皮肤异物反应理解为皮肤感染；2011年12月1日，上诉人的医务人员在发现患者左颈部穿刺处红肿伴有脓性分泌物时，进行了认真核查，经诊断穿刺处仅是红肿，并没有感染现象。鉴定报告认为上诉人“没有对局部脓性分泌物…采取有效的抗感染等综合治疗”，证明鉴定人并未认真查阅医疗病志。2、上诉人判断是否感染的方式及采取的措施并无不当。鉴定报告仅通过患者体温的一次升高及所谓的“脓性分泌物”就认定患者出现感染是错误的。患者虽于12月1日下午出现一过性体温升高（38.5℃），但次日体温均正常，上诉人在通过对患者进行血常规检测（判断感染的重要依据）中也并未发现感染迹象，因此上诉人未采取抗生素或其他抗感染治疗是符合患者病症及医学诊疗规范的。3、上诉人已通过口头及书面形式告知患者拒绝拔管的不利后果（包括死亡结果），不存在过错。鉴定报告认为上诉人“在发现患者置管处出现感染的情况下，仅是‘建议’拔管，并未断然拔管，且患者拒绝拔管没有文字材料可以证实”系错误。医院的诊疗行为需要尊重患者及家属的意愿，邹丽为不愿再次承受更多痛苦而不愿拔管，上诉人不能在毫不顾忌的情况下对患者强行拔管。且上诉人向鉴定机构提交的病志中有“患者拒绝拔管”的书面签字材料，但鉴定人对此却视而不见。4、左心室射血分数（LVEF）未检测与患者死亡结果的发生并无因果关系。鉴定报告认为：“被鉴定人邹丽的血管相关性血流感染，感染性休克，导致多脏器功能衰竭死亡”，但上述LVEF检测仅是评估心脏功能的一种方法，与检测患者是否感染无关，更与患者的死亡结果的发生无关，鉴定报告强调被上诉人未采取该检测存在过错不仅自相矛盾，也毫无意义。5、上诉人提交的病志中有患者丈夫明确签字“不同意接受尸体检验”的书面证明，鉴定人对此视而不见，且以此作为评定上诉人存在医疗过错的依据错误。二、被上诉人原审中诉请的74934元的外购药费系治疗邹丽原有肿瘤的药费，与本案无关，不应由上诉人承担。
邹本先、李明媚二审答辩意见是：不同意上诉人的意见，同意维持原判。
本院经审理查明，原审认定的事实属实。
本院认为：本案的争议焦点问题是：北京天平司法鉴定中心出具的北天司鉴（2013）临鉴字第0727号《司法鉴定意见书》是否可以作为本案定案的依据及被上诉人外购药物中的74934元药品是否与本案相关。
一、依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款之规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，应当提出证据证明鉴定结论存在：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格；（二）鉴定程序严重违法；（三）鉴定结论明显依据不足；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，上诉人虽对鉴定结论提出异议，但没有举证证明鉴定结论存在上述应当重新鉴定的情形；且其异议并无事实依据。
1、关于上诉人认为其对邹丽的中心静脉置管管理无过错，邹丽2011年12月2日前未出现感染的异议。依据卫生部《医院感染诊断标准》（卫医发（2001）2号）之规定：血液系统中血管相关性感染的诊断标准包括临床诊断和病原学诊断，临床诊断符合下述三条之一即可诊断：（1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）；（2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致；（3）经血管介入性操作，发热＞38℃，局部有压痛，无其他原因可解释。而在2011年12月1日的邹丽的首次护理记录中记载有“患者自带右颈内静脉置管，局部红肿伴有脓性分泌物；护理记录表记载：16：00测体温38.5℃；体温表记载：体温38.5℃。上述症状已完全符合临床诊断血管相关性感染的标准，而上诉人在明知邹丽中心静脉置管已接近最长临界期（接近90天），发生感染的危险性大大增加，且感染症状已非常明显的情况下，没有给予足够的注意，没有通过病原学诊断作进一步的确认，没有采取必要的对症治疗措施，故鉴定结论认定其对邹丽的中心静脉置管管理不当正确。
2、关于上诉人认为邹丽2011年12月1日的体温升高只是“一过性”体温升高，其判断是否感染的方式及采取的措施并无不当的异议。首先，邹丽2011年12月1日的体温升高不是“一过性”体温升高，所谓“一过性”体温升高是指生理性体温暂时升高，如：情绪变化、环境变化、妇女经期前、更年期等都可能出现暂时性体温升高，这种体温升高是自愈性的，一过性的，一般不需要采取降温措施，体温会自行恢复。而在2011年12月1日邹丽出现体温升高后，上诉人对邹丽采取了一定的降温措施。如：第六次住院病志临时医嘱单中记载，2011年12月1日15：30医嘱外用莫匹罗星软膏，16：25医嘱口服新癀片；12月2日9：00医嘱口服苯海拉明、对乙酞氨基酚片，14：15医嘱新癀片3盒交本人等，而非上诉人辩称的在没有对邹丽采取降体温措施的情况下，邹丽的体温自动恢复正常。但上诉人应用以上降热药物，恰恰证明了其在邹丽已出现明显的血管相关性感染的症状的情况，仍然只是针对一般性体温升高进行的治疗，没有针对感染病因进行治疗，虽然暂时降下了体温，却掩盖了真实病情，使感染损害继续发生与扩大，埋下了医疗隐患。其次，上诉人所称通过对患者进行血常规检测未发现感染迹象的问题。按照医学和诊疗实践，对于免疫力低下患者所受感染，可能出现血象不高的现象。本案患者邹丽经多次化疗免疫力低下，且白细胞减少（第七次住院病志记载，2011年12月6日，患者感染性休克，白细胞4.73（参考值4-10）；12月7日，白细胞2.97，可见，患者邹丽虽已发生严重感染，但血象却不高甚至还低），故不能仅以血象高低来诊断是否发生感染。邹丽从12月1日发现感染到12月6日发生感染性休克，是一个进行性发展的临床过程，如果事前没有感染迹象，是不可能突然间发生感染性休克的。因此，上诉人以所谓患者血常规正常来证实邹丽的体温升高只是一过性的，没有发生感染，其判断是否感染的方式及采取的措施并无不当的异议没有事实和医学依据。
3、关于上诉人认为其已通过口头及书面形式告知患者拒绝拔管的不利后果，不存在过错的异议。《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中，应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《医疗事故处理条例》第十一条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。《执业医师法》第二十六条亦规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情。医疗风险是指医疗过程中的不确定因素直接或者间接导致患者死亡或者伤残后果的可能性。本案中，上诉人在患者已经出现导管相关性血流感染指征的情况下，没有将不拔管可能导致死亡或者伤残后果的医疗风险告知患者与家属，只是“建议”此次化疗结束后拔出该管，若出现感染等其他后果一切自负。这种告知不充分，没有尽到法定的告知义务，不能真正使患者达到认识风险的目的，患者囿于医疗知识的局限，其无法预见到不拔管可能出现的医疗风险，也就无法实现其正当合理的同意。假如上诉人告知了患者如不拔管可能导致全身血管内感染、引起败血症、脓毒血症，甚至危及生命这样严重的医疗风险，哪个患者还能为了免除再次置管的痛苦而置生死于不顾拒绝拔管呢？另外，上诉人的该告知再次证实，其对患者邹丽已经发生血管相关性感染并没有足够的认识，还是不确定地选择了“若发生感染”这样的假设，因此其告知也就不可能达到让患者足够认知风险的程度。
4、关于上诉人认为其对患者邹丽左心室射血分数（LVEF）未检测与患者死亡结果的发生并无因果关系的异议。2011年12月2日，在患者已经发生感染的情况下，本应暂停化疗，应用抗生素行抗感染治疗，但上诉人却仍对患者行多西他赛联合赫赛汀化疗，而多西他赛具有严重过敏反应和体液潴留副作用，故要求在使用之前须口服糖皮质激素类药物；赫赛汀可引起左心室功能不全、心律失常、高血压、症状性心衰、心肌病、心源性死亡、左心室射血分数降低，故要求在使用之前须行左心室射血分数（LVEF）检测，治疗期间也须经常密切监测LVEF。可是，上诉人在使用上述两种药物时，既没有让患者口服糖皮质激素类药物，也没有行左心室射血分数检测，其诊疗行为本身存在过失。因此，鉴定人在鉴定结论中评价此次化疗用药欠谨慎，并与患者后期出现的心功能障碍有着不可排除的关系是正确的。
5、关于上诉人对其提交的病志中有患者丈夫明确签字“不同意接受尸体检验”的书面证明，鉴定人对此视而不见且对尸检与否是否影响死亡原因的确认的说法相矛盾的异议。首先，医学上确认死亡原因的方法，一是临床上的死因确认，二是病理上的死因确认，即尸体检验。临床上的死因确认具有先决性，即当临床诊断死因明确，医患双方并无异议时，无需启动尸检程序。鉴定结论中认为“被鉴定人邹丽死亡后未进行尸体检验，影响对死亡原因的确认”。但同时又认为“依据历次住院病案记录可以推测邹丽的死因是：右乳腺癌手术、化疗后自身免疫功能低下，长时间中心静脉置管感染，导管相关性血流感染、感染性休克，导致多脏器功能衰竭而亡”。这本身并不矛盾，鉴定人所称的未尸检影响对死亡原因的确认，指的是未从病理上对死亡原因进行确认，但不等于死亡原因就不能确认，因本案中临床上对邹丽的死亡原因已进行了多次确认，且医患双方对此并没有异议。如：上诉人的历次病历记载，其肿瘤三科、重症医学科、心脏急重症科的临床诊断均已证明，患者邹丽系导管相关性血流感染，引起败血症、感染性心内膜炎、心功能不全、肺部感染、急性肾损伤、急性肝损伤、急性左心衰、心功能Ⅳ级，多脏器衰竭死亡。被上诉人对此并没有提出异议，故无需再通过尸体检验确定死因。且鉴定人的上述陈述是用于被鉴定人邹丽死亡原因的确认中，并没有以此认定上诉人存在过错。在鉴定结论中认定上诉人存在过错时的陈述是：“被鉴定人邹丽死亡后未告知家属尸体检验知情同意书”，这与事实相符。上诉人虽称其在病志中提交了有患者丈夫明确签字“不同意接受尸体检验”的书面证明，但该书面材料是“尸体检验申请表”，而不是“尸体检验知情同意书”。医学文书具有特定性、专一性、严谨性，“尸体检验申请表”与“尸体检验知情同意书”是两种不同性质的医学文书，不能相互顶替。另外，法医学司法鉴定，是对医疗行为全面系统地进行客观评价的司法鉴定活动，既对正确的医疗行为给予肯定评价，同时也全面指出医疗过失。对于多种医疗过失而言，可能其中某个过失行为与损害后果没有因果关系，但这并不影响其他因果关系的成立。鉴定人称“上述”医疗过失与损害后果有一定程度因果关系，系指与损害后果有因果关系的医疗过失行为，显然并不包含院方未告知家属“尸体检验知情同意书”这一过失，故鉴定人该节表述并无不当。
综上，上诉人提出的上述异议均不构成鉴定结论明显依据不足的依据，上诉人以此为由请求重新鉴定于法无据。
二、当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。上诉人认为被上诉人的74934元的外购药费是用于治疗患者邹丽原有的肿瘤疾病所需，与本案无关，应提供证据加以证实，在其明确表示对此不申请司法鉴定，又不能提供其他证据予以证实的情况下，原判不采信该主张并无不当。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费10350元（上诉人已预交），由上诉人大连医科大学附属第一医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 逄春盛
审 判 员 毛国强
代理审判员 姜云峰
二〇一四年五月二十八日
书 记 员 郑 爽