上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0115民初75591号原告：张国英，男，1954年4月7日生，汉族，住山西省太原市。原告：闫温珍，女，1958年12月9日生，汉族，住山西省河津市。原告：卢峰，女，1989年11月12日生，汉族，住湖北省武汉市。上述三原告之共同委托诉讼代理人：陈渊，上海市高源律师事务所律师。上述三原告之共同委托诉讼代理人：王昊，上海市高源律师事务所律师。被告：阳光财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市静安区。负责人：王森，总经理。委托诉讼代理人：吴迪，上海瀛泰律师事务所律师。委托诉讼代理人：于小峰，上海瀛泰律师事务所律师。原告张国英、闫温珍、卢峰与被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年11月1日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员周士钧独任审判，于2016年11月22日公开开庭进行了审理。原告张国英、闫温珍、卢峰的委托诉讼代理人陈渊、被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司的委托诉讼代理人吴迪、于小峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张国英、闫温珍、卢峰诉称：三原告分别系已故张洲先生的父母和妻子。张洲生前系案外人上海中铝凯林铝业有限公司(以下至判决主文前简称“中铝凯林”)的职员。2015年6月26日，中铝凯林向被告购买了团体意外伤害保险(2014版)。该保险的保险期间为2015年7月1日至2016年6月30日。若发生保险事故，被告对被保险人及家属的保险金额为人民币150,000元。根据保险单所附《参加2015-2016团体意外伤害保险人员名单》，张洲系该保险合同的被保险人。2016年6月29日晚，张洲在上海市浦东新区东方路发生交通事故并致死亡。此后三原告及中铝凯林向被告发出理赔申请，被告不但未予积极回应，反于2016年8月22日出具《拒赔通知书》。原告认为，原告系前述团体意外保险的受益人，在保险事故已经发生的情况下，被告理应依约履行赔付义务。故原告提起本案诉讼，要求判令被告向原告给付理赔金150,000元。被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司辩称，对于原告的索赔请求，被告已经于8月22日向其发送拒赔通知书，明确说明本次事故是因为被保险人醉酒期间发生的，依据保险条款第7.2条的约定，不属于保险责任范围，被告予以拒赔。被告同时明确，撇开争议，如果本案构成保险事故，原告主张的金额是正确的，为150,000元。经审理查明，2015年6月26日，被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司与案外人中铝凯林签订《团体意外伤害保险条款(2014版)保险单》，缴别方式为趸缴；保险期间自2015年7月1日0时起至2016年6月30日24时止；保费合计1,354.86元；参保人数28人，张洲系被保险人之一，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXXXXX；职级和人员类别均为C；用工口径为在岗职工；保额为30万元/人。保险单明示告知项下载明：1、本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及与本合同有关的投保单、变更申请、体检报告书及书面约定共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力。2、请确认保险人已向您明确说明保险责任、责任免除、投保人、被保险人权利与义务、理赔程序及理赔材料等保险条款内容，特别对其中的保险人免责条款，您已充分理解且无异议。2016年6月29日23时50分许，张洲饮酒后(经鉴定其血液中乙醇含量为1.86mg/mL)沿上海市浦东新区东方路由北向南行走至东方路进浦电路北约100米处后躺卧在东方路北向南公交专用车道内，适遇案外人薛某某驾驶牌号为赣CVXX**小型轿车沿东方路公交专用车道由北向南行驶至此，张洲被赣CVXX**车辆车头右下部碾压，造成张洲受伤后经医院抢救无效死亡的道路交通事故。该起交通事故，经上海市公安局浦东分局交警支队于2016年7月29日出具沪公(浦)交认字［2016］第XXXXXXXXXXXXXXX号道路交通事故认定书，认定：张洲饮酒后躺卧在公交专用车道内造成事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十四条第二项之规定。薛某某驾驶牌号为赣CVXX**小型轿车未按操作规范安全驾驶造成事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款之规定。张洲的行为对发生本道路交通事故所起作用及过错的严重程度较大，薛某某的行为对发生本道路交通事故所起作用及过错的严重程度较小。根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第二项之规定，认定张洲承担事故主要责任，薛某某承担事故次要责任。事故发生后，原告向被告申请理赔，被告于2016年8月22日出具拒赔通知书，载明：兹有客户(姓名：张洲)因意外伤害提出理赔申请，经本公司审核，不属于本保险合同责任。因未获被告赔付，故原告提起本案诉讼。另查明，被告阳光财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款(2014版)第七条第(二)项载明：被保险人醉酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任。被告提交的意外险和健康险投保单(团体)投保须知栏载明：请您在仔细阅读保险条款，充分理解保险责任、责任免除、解除合同等规定，权衡保险需求和交费能力后再作出投保决定，填写投保单。投保人及被保险人声明处载明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定并同意遵守。中铝凯林公司在投保人盖章处盖章确认。还查明，2016年8月11日，河津市公安局出具证明，载明：兹证明闫温珍，女，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，与张国英，男，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系夫妻关系，张洲，男，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX系闫温珍与张国英次子。张洲与卢峰于2014年8月6日登记结婚，卢峰系张洲妻子。庭审后，被告向本院提交情况说明，载明：被告于2016年8月22日所出具的拒赔通知书中所载明的死者张洲的身份证号系书写错误，被告主张以庭审情况为准，请法院审核。以上事实，有原告提供的身份证明、结婚证、事故认定书、保险合同、保险单、发票、保险条款、拒赔通知书，被告提供的意外险和健康险投保单(团体)、车辆驾驶人员血液呼气酒精含量阈值与检验及双方当事人陈述在案佐证。本院认为，对于保险合同中免除保险人责任的保险条款，保险人在订立合同时应当在投保单或者保险单等其他保险凭证上，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不发生效力。本案中，保险单明示告知项下载明：1、本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及与本合同有关的投保单、变更申请、体检报告书及书面约定共同构成，任何口头或非书面约定均无法律效力。2、请确认保险人已向您明确说明保险责任、责任免除、投保人、被保险人权利与义务、理赔程序及理赔材料等保险条款内容，特别对其中的保险人免责条款，您已充分理解且无异议。结合被告提交的意外险和健康险投保单(团体)投保单，本院认定被告履行了明确说明义务，该免责条款具有法律效力。对于该免责条款，被告主张事故是因为被保险人醉酒期间发生的，故不予赔付。本院认为，对该免责条款“被保险人醉酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任。”明确了被保险人醉酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间与被保险人遭受意外伤害是存在因果关系的，应理解为保险人仅对被保险人因其醉酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间导致的伤害，不予赔付该部分保险金，但对因其他承保危险造成的伤害应予赔付保险金。本案中，根据本院查明的事实，上海市公安局浦东分局交警支队于2016年7月29日出具沪公(浦)交认字［2016］第XXXXXXXXXXXXXXX号道路交通事故认定书，认定被保险人张洲承担事故主要责任，薛某某承担事故次要责任。被保险人张洲的死亡与张洲饮酒后躺卧在公交专用车道、案外人薛某某未按操作规范安全驾驶的行为均具有因果关系，故应当区分承保危险与免责事由危险各自造成损失的范围，保险人应对承保危险所造成的损失承担相应的赔付责任。本案中，经交警部门认定，被保险人张洲对事故的发生负主要责任，案外人薛某某负次要责任，事故系行人与机动车之间发生，故本院酌定被告应按30%的比例承担赔付责任。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告张国英、闫温珍、卢峰保险金人民币45,000元；二、驳回原告张国英、闫温珍、卢峰的其余诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币3,300元，减半收取计人民币1,650元，由原告张国英、闫温珍、卢峰负担人民币1,155元，被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司负担人民币495元。被告阳光财产保险股份有限公司上海市分公司负担的案件受理费应于本判决生效之日起七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  周士钧二〇一七年二月二十四日书记员  顾天翔附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用%26lt;中华人民共和国民事诉讼法%26gt;的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。