湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2011）长中民一终字第1026号
上诉人（原审原告）朱某甲。
委托代理人刘谋建，湖南弘一律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中南大学湘雅三医院，住所地长沙市河西桐梓坡路***号。
法定代表人陈方平，该院院长。
委托代理人瞿志雄，湖南湘声律师事务所律师。
委托代理人洪朝。
原审原告贺某。
原审原告朱某乙。
原审原告朱某丙。
原审原告朱某丁。
上诉人朱某甲为与被上诉人中南大学湘雅三医院医疗损害赔偿纠纷一案，不服湖南省长沙市岳麓区人民法院（2010）岳民初字第02426号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理查明，朱俊昌（1938年3月1日出生）系朱某甲、朱某乙、朱某丙、朱某丁之父、贺某之夫。其自述有20年的肺结核病史，慢性支气管炎10余年，因胸闷、气促，伴咳嗽咳痰7个月后于2010年7月19日入住中南大学湘雅三医院心胸外科。入院诊断：“1、右侧局限�气胸，右侧肺大疱；2、慢性阻塞性肺疾病；3、双上肺结核。”入院后，患者家属方签署了《住院告知书》、《入院医患谈话记录》，中南大学湘雅三医院告知家属，在常态下拟选择的诊疗方案为予以胸腔闭式引流、抗炎、雾化、抗结核等对症治疗。在实施诊疗的过程中，可能出现未能预料的情况变化，医院将适时调整诊治方案。术前，患者家属方签署了《手术同意书》。经《出院记录》记载，患者于7月20日在局麻插管下行右侧胸腔闭式引流术，予以抗炎、雾化、吸氧等对症治疗。该次手术记载于《临时医嘱单》上的时间是7月20日17时16分，有执行的医护人员签字认可；除此，《临时医嘱单》上还有7月21日16时43关于胸腔闭式引流术的记载，但无执行的医护人员签字。据此，患者家属方认为中南大学湘雅三医院在没有告知自己的情况下，在短时间内为患者实施了相同的第二次手术，给患者造成了损害。而中南大学湘雅三医院认为虽然有临时医嘱记录，事实上并未实际执行，因此没有医护人员签字。据病程记录：7月21日8时30分，患者昨日下午在局麻下行右胸闭式引流术，晚间感伤口处疼痛不适，予以止痛后缓解。今晨诉感胸闷、气促较前缓解，患者生命体征平稳，肺功能差，不考虑手术治疗，继续抗炎、雾化、结核治疗；7月26日，患者及其家属强烈要求出院，劝说无效下，签字出院。据出院记录记载：出院时朱俊昌一般情况可，诉伤口稍疼痛不适，无明显胸闷气促。体查右胸闭式引流管通畅，可见气泡逸出。右中下肺叩诊呈鼓音，左肺叩诊呈清音。出院诊断：1、右侧局限性气胸，右侧肺大疱；2、慢性阻塞性肺疾病；3、双上肺结核。出院医嘱：1、继续回当地医院治疗；2、注意休息，加强营养；3、3个月后复查，不适随诊。朱俊昌出院前，其家属签字“主动要求出院，一切后果自负”。出院后当日20时，患者朱俊昌又入住邵东县人民医院。该院入院诊断：慢性支气管炎、肺大疱、肺心病心功能失代偿期、闭式引流式后。经检查后予以抗炎化痰，吸氧等治疗，患者于2010年8月4日出院，出院时朱俊昌一般情况可，无明显胸闷气促。出院医嘱：1、注意休息，避免受凉；2、不适时随诊；3、加强营养；4、定期复查。随后，朱俊昌于出院当日10时，再次入住邵东县人民医院，该院予以抗感染吸氧营养支持等治疗，朱俊昌于同月14日出院。同年8月16日，患者朱俊昌在家属的陪同下，再次来到中南大学湘雅三医院，在门诊挂号后但未能住院治疗。对此，家属方认为是中南大学湘雅三医院拒绝接收患者住院治疗，中南大学湘雅三医院则认为是患方未缴纳住院费等原因未住院治疗。之后朱俊昌回家，并于同月22日因陈旧性肺结核、肺气肿、肺心病、心衰呼衰死亡。以上事实，有双方的陈述、患者的住院病历等证据在卷证明，可以认定。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此，对诊疗活动引起的纠纷，应当适用一般过错责任。患者家属方应当承担举证责任，以证明医疗机构及其医务人员有过错，以及该过错与损害后果之间具有因果关系。但本案双方均不要求通过申请司法鉴定的方式来查明案件事实，鉴于医疗损害纠纷审理的复杂性与专业性，只能根据本案事实并且依照法律规定予以裁量。患者家属依据《临时医嘱单》的二次记录，认为中南大学湘雅三医院对患者进行了二次手术；但经查其他的治疗日志并无相关记录，在没有确凿的证据相印证前，患者家属主张的该项事实尚不能达成法官内心之确认。患者家属认为病历上医师签名不完整和不规范，存在下级医生代替、冒充上级医生签名的现象，因患者家属未提供证据予以证明而无法认定。另外患者家属认为中南大学湘雅三医院没有赋予患者家属方手术选择权，但根据双方签署的《手术同意书》，能够表明中南大学湘雅三医院已经告知患者家属手术选择权，并经患者家属同意在紧急情况下适时调整诊治方案。综上，患者朱俊昌在中南大学湘雅三医院处诊疗所受到的损害后果以及诊疗行为与损害后果之间有无因果关系均不明确，患者家属方未能提供足够的证据予以证明，应承担举证不能的相应后果。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回贺某、朱某甲、朱某乙、朱某丙、�某丁的诉讼请求。本案案件受理费812元，减半收取406元，由贺某、朱某甲、朱某乙、朱某丙、朱某丁负担。
上诉人朱某甲不服原审判决，上诉称：1、一审判决认定事实错误。在该案中，对于患者的气胸病情存在三种治疗方案，但被上诉人在《手术同意书》中并未说明其他两种替代医疗方案，侵犯了患者的知情权。通过《临时医嘱记录单》以及医院收取二次手术费用的票据，明确反映被上诉人实施了两次闭式胸腔引流手术，同样侵犯了患者的知情权。被上诉人存在严重过错。另外，住院病历上的记载与被上诉人代理人朱加亮开庭陈述的事实相反，足以认定被上诉人伪造病历资料的事实或存在下级医生代替上级医生冒签名现象，进而推定被上诉人存在过错，而一审判决没有认定。无论《长期医嘱记录单》还是《临时医嘱记录单》都没有医师签名，违反了卫生部《病�书写基本规范》的相关规定，手术后没有复查记录，违反了《执业医师法》第22条规定的医师执业义务。被上诉人先是错误的将引流管插入患者的肺大泡内，后又存在拒诊的行为，因此，请求二审法院对被上诉人的以上过错予以认定。2、一审判决适用法律错误。因为并未正确适用《侵权责任法》第55条、第58条等法律规定，也未正确适用《证据规则》第四条第8项的规定，同时一审判决阐述心证的理由完全不能成立。因此，请求二审法院撤销一审的错误判决并依法改判，以维护上诉人的合法权益。
被上诉人中南大学湘雅三医院答辩称：1、一审时患者家属未提供证据证明答辩人的医疗行为存在过错且与患者朱俊昌的损害后果存在因果关系，属举证不能，判决其败诉于法有据。2、答辩人的医疗行为不存在过错，上诉人的上诉理由无事实根据。因为答辩人给患者行胸腔闭式引流术符合医疗规范，处理及时，措施得当，效果明显，而且答辩人也尽到了医疗告知义务，只给患者实施了一次胸腔闭式引流术，不存在伪造病历资料的行为。后来患者再次到答辩人处要求住院，但拒缴医疗费，其目的是给答辩人施加压力。3、患者死亡与答辩人的诊疗行为不存在因果关系。患者于2010年7月26日强烈要求出院，其家属签字并写明“主动要求出院，一切后果自负”而予以出院，出院后入当地医院继续治疗，2010年8月16日再次来答辩人处病情稳定，并无危重病情，但回到家后于2010年8月22日死亡，其死亡原因并不明确。患者在答辩人处出院时生命体征平稳，其出院后进行的其他治疗与答辩人无关，所以其死亡与答辩人的诊疗过程不存在因果关系。因此，一审法院认定事实清楚，适用法律准确，审理程序合法，恳请二审法院依法驳回上诉，维持原判。
本�在二审中查明，中南大学湘雅三医院于2010年7月20日对朱俊昌实施了胸腔闭式引流术，该次手术记载于《临时医嘱单》上的时间是7月20日17时16分，有执行的医护人员签字；此外，《临时医嘱单》上还有7月21日16时43关于胸腔闭式引流术的记载，无执行的医护人员签字，但病人费用清单上记载医院收取了2010年7月21日朱俊昌的胸腔闭式引流手术费、局部麻醉手术费合计225.75元。据此，患者家属方认为医院在没有告知自己的情况下，在短时间内为患者实施了相同的二次手术且二次收费，给患者造成了损害。而院方认为7月21日的临时医嘱单无执行的医护人员签字，事实上并未实际执行。可能属于护士重复记录重复收费。本院认为，临时医嘱单、病人费用清单均由医院制作书写，患方家属所出示的以上证据均来源于医院，双方对证据本身的真实性没有异议。从证据的证明力来看，患方已基本完成举证义务，该两份证据相互印证、效力充分，可以证明医院在两天分别实施了二次手术；医院方认为第二次手术并未实际执行、属于重复记录重复收费，则对该理由应当负有举证义务。医院提交的其他治疗日志上虽无第二次手术的相关记录，但其他治疗日志同样由医院制作书写，其效力不足以推翻临时医嘱单、病人费用清单的证明力。因医院没有提交能证明其没有实施第二次手术的有关证据，故本院认定中南大学湘雅三医院在2010年7月21日对朱俊昌第二次实施了胸腔闭式引流手术，并且收取了胸腔闭式引流手术费、局部麻醉手术费合计225.75元。该次手术没有告知患者及其家属。
本院二审审理查明的其他事实与原审审理查明的事实一致。
本院认为，本案争议焦点在于医疗机构及其医务人员在对朱俊昌的诊疗过程中是否存在着过错？根据《中华人�共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意……；医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。从本案已查明的事实来看，中南大学湘雅三医院在没有告知患者及其家属的情况下对朱俊昌第二次实施了胸腔闭式引流手术，并且收取了二次手术费用，其诊疗行为违反了法律规定，依法应当承担相应的赔偿责任。上诉人称医院伪造病历资料、存在拒诊行为，因未提供充分证据予以证明而不予认定。鉴于诊疗行为的专业性、复杂性，在医患双方均没有申请司法鉴定的情况下，对于医院的过错行为与患者死亡之间是否具有因果关系以及医院是否还有其他过错均无法做出认定，对医院赔偿责任的大小本院只能根据本案现有证据予以裁量。由于医院未履行告知义务，朱俊昌在术后一个月死亡，同时综合考虑朱俊昌自身年龄及身体状况、术后曾在其他医院治疗的情形，本院酌定中南大学湘雅三医院承担30000元的赔偿责任为宜。上诉人的上诉理由部分成立，本院予以部分支持。原审法院认定事实清楚，但适用法律有误，应予改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：
一、撤销湖南省长沙市岳麓区人民法院（2010）岳民初字第02426号民事判决；
二、中南大学湘雅三医院于本判决生效之日起七日内一次性赔偿朱某�、贺某、朱某乙、朱某丙、朱某丁人民币30000元；
三、驳回朱某甲、贺某、朱某乙、朱某丙、朱某丁的其他诉讼请求。
本案一审受理费406元、二审受理费812元，合计1218元，由上诉人朱某甲承担365元，被上诉人中南大学湘雅三医院承担853元。
本判决为终审判决。
审 判 长 易颖
代理审判员 郭旻
代理审判员 袁胜
二〇一一年六月二十八日
书 记 员 彭琛
附法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百五十三条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（二）原判决适用法律错误的，依法改判；
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施�术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。