四川省乐山市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）川11民终1264号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司，住所地：乐山市市中区茶坊路38号5幢办公室一层、四层。负责人：熊晓军，经理。委托诉讼代理人：严丹麦，女，公司员工。被上诉人（原审原告）：余泽洪，男，1951年10月5日出生，住四川省夹江县。法定代理人：陈素华（余泽洪之妻），女，住四川省夹江县。委托诉讼代理人：陈诗意，四川坤宏律师事务所律师。被上诉人（原审被告）:王柱君，男，1978年3月18日出生，住四川省峨眉山市。上诉人中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司（以下简称平安财保乐山支公司）因与被上诉人余泽洪、王柱君机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省夹江县人民法院（2016）川1126民初411号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月9日立案后，依法组成合议庭于2017年2月24日开庭进行了审理。上诉人平安财保乐山支公司的委托诉讼代理人严丹麦，被上诉人余泽洪的法定代理人陈素华、委托诉讼代理人陈诗意，被上诉人王柱君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。平安财保乐山支公司上诉请求：变更原判关于余泽洪的医疗费及残疾赔偿金的请求，其中医疗费应扣除基本医疗保险不予报销的部分，残疾赔偿金应重新确定。事实与理由：1、根据《交通事故人员创伤临床诊疗指南》、国家基本医疗保险标准及交强险条款第19条、第21条的相关规定，基本医疗保险不予支付部分不应由上诉人承担。2、余泽洪2016年6月29日在四川西南司法鉴定中心评残时已年满64周岁，故计算残疾赔偿金年限时应按16年计算。且鉴定报告分析与每次医院复勘及后期户籍地走访的情况不符，与医院诊疗记录不符，鉴定机构对余泽洪的检查及询问具有片面性，伤者存在伪装或故意的情况，上诉人要求对余泽洪伤残等级进行重新鉴定。余泽洪辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确，请求维持。王柱君辩称，保险合同中的自费药的内容我不清楚，请求依法判决。余泽洪向一审法院起诉请求：1、依法判令被告王柱君赔偿原告各项损失共计227969元（庭审中变更为238406.5元），由被告平安财保乐山支公司在保险限额内承担支付责任，超出部分由被告王柱君独自承担；2、本案诉讼费由被告全部承担。一审法院认定事实：2015年7月20日，被告王柱君驾驶川LC×号小型轿车从峨眉山市双福镇方向往夹江县漹城镇方向行驶。11时15分，该车行驶至夹江县境内省道103线128KM+450M交叉路口处，被告王柱君驾车超越前方由原告余泽洪无机动车驾驶证驾驶机件不符合安全要求的无号牌轻便摩托车时，遇原告余泽洪左转弯，被告王柱君在采取措施过程中与之相撞，造成原告余泽洪受伤，两车损坏的交通事故。事故发生当日，原告余泽洪被送往夹江县人民医院住院治疗，于2015年8月31日出院，共住院42天，花去医疗费64876.68元。出院诊断：1.右侧颞骨硬膜外血肿；2.右侧颞顶部颅骨骨折；3.右侧锁骨粉碎性骨折；4.右胸第3肋骨腋缘处骨折；5.左下肢骨筋室综合征；6.左侧腓骨头骨折。出院医嘱：1.门诊随访，右前臂悬吊3月；2.加强功能锻炼；3.术后1、2、3、4、6、8、10、12月复查X线，每次照片141元，右锁骨骨愈后取出内固定物，二次取内固定费用约7000元；必要时复查头颅CT，费用280元；4.从ICU回病房前20天需两人护理，之后一人护理；5.建议休息半年，加强营养。2015年8月21日，夹江县公安局交通警察大队作出乐夹公交认字[2015]第5111263201500081号道路交通事故认定书，认定：王柱君负此事故主要责任；余泽洪负此事故次要责任。2016年4月5日，四川西南司法鉴定中心作出川西南鉴[2016]精鉴字第0179号司法鉴定意见书，鉴定意见：鉴定人余泽洪脑外伤后伤残等级评定为七级，其右上肢功能障碍伤残等级评定为十级，原告余泽洪花去鉴定费2780元。2016年7月4日，乐山科信司法鉴定中心作出乐科司法鉴定中心[2016]精鉴字第139号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人余泽洪被诊断为脑外伤所致精神障碍，目前其民事行为能力评定为限制民事行为能力，原告余泽洪花去鉴定费1500元。2016年8月3日，该院作出（2016）川1126民特12号民事判决书，判决：一、宣告余泽洪为限制民事行为能力人；二、指定陈素华为余泽洪的监护人。本案审理过程中，被告平安财保乐山支公司在举证期限内提交鉴定申请书，申请对原告余泽洪的残疾等级进行重新鉴定，理由有：一、原告未经事故相关当事人和我公司同意，自行委托鉴定机构进行鉴定，鉴定结论的客观性和合理性不能保证；二、原鉴定意见不合理：1.伤者的伤残鉴定报告分析与每次医院复勘及后期户籍地走访的情况存在出入；2.伤残鉴定报告与医院医生诊疗记录有出入；3.鉴定机构对伤者的检查及询问具有片面性，伤者可存在伪装或故意的情况。该院以申请人的鉴定理由不足以推翻原鉴定意见为由，不准许重新鉴定。一审另查明：1.原告余泽洪1951年10月5日出生，系城镇居民，本次交通事故发生时年满63周岁；2.被告王柱君驾驶的川LC×号小型轿车为其本人所有，该车在被告平安财保乐山支公司投保了交强险、50万元限额商业三者险及不计免赔险，本次交通事故发生在保险期间；3.被告王柱君为原告余泽洪垫付了3万元，被告平安财保乐山支公司为原告余泽洪垫付了1万元，双方当事人一致同意两笔垫付费用在本案一并处理；4.被告王柱君自愿承担原告余泽洪在夹江老年病专科医院药费400元中的280元；5.双方当事人对住院伙食补助费1050元、营养费1050元达成一致意见。上述事实有道路交通事故认定书、户口本、驾驶证、行驶证、保单、出院证明书、病历、医疗费发票、用药清单、鉴定意见书和发票、（2016）川1126民特12号民事判决书以及当事人当庭陈述等证据证实。一审法院认为：一、关于本案责任的承担。被告王柱君的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十三条第一款第四项“同车道行驶的机动车，后车应当与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离。有下列情形之一的，不得超车：……（四）行经铁路道口、交叉路口、窄桥、弯道、陡坡、隧道、人行横道、市区交通流量大的路段等没有超车条件的。”之规定，应负事故主要责任。原告余泽洪的行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条“国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”第十九条第一款“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证。”第二十一条“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车”和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十七条第一款第一项“机动车应当按照下列规定使用转向灯：（一）向左转弯、向左变更车道、准备超车、驶离停车地点或者掉头时，应当提前开启左转向灯；”之规定，应负事故次要责任。原告余泽洪、被告王柱君均系驾驶机动车，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条和《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，原告的合法损失先由被告平安财保乐山支公司在交强险范围内承担，超出部分由被告平安财保乐山支公司在商业三者险限额内承担70%，不足部分由被告王柱君承担，其余30%的损失由原告余泽洪自行承担。二、关于被告垫付费用和被告自身损失的处理。双方一致同意被告王柱君垫付的3万元和被告平安财保乐山支公司垫付的1万元在本案一并处理，该院予以确认；被告王柱君主张自己的车辆损失6800元在本案一并处理，因该费用不属于原告的损失，本案不作处理。三、关于原告损失的认定。双方当事人对住院伙食补助费1050元、营养费1050元达成一致意见，该院予以确认。对双方有争议的损失认定如下：（一）医疗费用：1.住院费64876.68元，有正式票据和用药清单证实，当事人对金额无异议，该院予以确认。被告平安财保乐山支公司提出要扣除20%自费药，但没有提交证据证实尽到了《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定的明确说明义务，该院不予支持。2.门诊及复查费，原告余泽洪提交的夹江县人民医院正式发票有472.8元，该院予以确认；原告提供一张26元资料费的门诊发票作为门诊费的构成部分进行主张，因该发票系手写发票且无收费单位盖章，真实性无法核实，该院不予支持；夹江老年病专科医院的西药费400元，原告没有提供证据证实该费用与本次事故的关联性，依法不应计入原告的总损失，被告王柱君自愿承担280元，属于当事人对自己权利的处分，不违反法律规定，该院予以确认；原告主张的其余复查费用因医嘱的复查期已过，原告未提供证据证实，该院不予支持。3.二次手术费7000元，有医院医嘱证实，原告主张的金额符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款的规定，该院予以确认。（二）死亡伤残费用：4.残疾赔偿金，原告系城镇居民，本次事故发生时年满63周岁，其伤残等级经四川西南司法鉴定中心鉴定为一个七级伤残和一个十级伤残，被告平安财保乐山支公司不认可原告的伤残等级并申请重新鉴定，但未提供证据和充分理由推翻四川西南司法鉴定中心作出的鉴定意见，该院不准许重新鉴定，故原告的伤残赔偿系数应为42%，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款的规定，原告的残疾赔偿金确认为26205元/年×17年×42%=187103.7元；5.护理费，原告住院42天，医嘱从ICU回病房前20天需两人护理，之后一人护理，原告主张护理费127.47元/天×20天×2人+127.47元/天×22天×1人=7903.14元，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一、二款的规定，该院予以确认。6.精神抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，结合原告的伤残等级和事故中的过错大小，酌情确定为12600元。7.交通费，原告未提供票据证实，酌情确认为500元。8.鉴定费4280元，有正式发票和鉴定意见书证实，且属于原告主张权利的必要支出，该院予以确认，对被告平安财保乐山支公司不属于保险公司赔偿范围的主张不予支持。（三）财产损失费用：9.车检费300元，有正式发票和车检报告证实，该院予以确认。此次交通事故给原告的损失共计287136.32元（1050元+1050元+64876.68元+472.8元+7000元+187103.7元+7903.14元+12600元+500元+4280元+300元），由被告平安财保乐山支公司在交强险限额内承担120300元，超出部分166836.32元（287136.32元-120300元），由被告平安财保乐山支公司在商业三者险限额内承担116785.42元[（287136.32元-120300元）×70%]，其余50050.9元[（287136.32元-120300元）×30%]由原告余泽洪自行承担。品迭被告王柱君垫付的3万元和自愿承担的280元门诊费，以及被告平安财保乐山支公司垫付的1万元后，被告平安财保乐山支公司应支付原告余泽洪197365.42元（120300元+116785.42元-1万元-3万元+280元），支付被告王柱君29720元（3万元-280元）。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效之日起十日内支付原告余泽洪197365.42元；二、被告中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效之日起十日内支付被告王柱君29720元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1540元，减半收取计770元，由被告王柱君负担700元，原告余泽洪负担70元。本案二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。平安财保乐山支公司出示了案涉《商业险保险条款》支持其上诉主张。本院当庭组织当事人进行了质证。王柱君认可收到保险条款，但否认保险条款尾部其本人签名的真实性，保险公司并未就免责条款进行告知和说明，余泽洪也持同样质证意见。本院经审查核实，对原判认定的事实予以确认。对当事人二审争议的事实和焦点，本院认定如下：1、保险合同中约定的按国家基本医疗保险标准赔付的条款是否应当告知投保人，医疗费是否应当扣除基本医疗保险不予报销部分。本院认为，该类条款限定了责任保险的被保险人及第三方向保险公司申请赔偿的范围，故属于免除保险人责任的条款。保险公司在交强险限额范围内承担赔偿责任是为了尽快填补受害人遭受的损失，所应当履行的法定责任，不存在交强险医疗费用限额范围内扣除基本医疗保险不予报销部分的问题。交强险医疗费用赔偿限额不足以赔偿的医疗费，由保险公司根据商业第三者保险合同予以赔偿。保险公司应按照《保险法》第十七条第二款的规定，“……对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，就商业险保险合同中的免责条款向投保人履行提示和明确说明义务。现平安财保乐山支公司出示的《保险条款》虽落款处有“王柱君”字样，但不能证明向投保人王柱君履行了明确说明义务，以使投保人知晓基本医疗费的概念、内涵、哪些属于基本医疗保险范围之外的用药及其法律后果等，故限定医疗费用赔偿范围的免责条款不产生效力，其请求不予赔偿基本医疗保险之外的医疗费的主张本院不予支持。2、关于确定伤残等级的《司法鉴定意见书》应否采信问题。本院认为，平安财保乐山支公司无证据证明作出《司法鉴定意见书》的鉴定人员无鉴定资质、鉴定程序明显违法、鉴定依据明显依据不足等需重新鉴定情形，故该意见书应作为定案依据，对平安财保乐山支公司申请重新鉴定的申请不予准许。二审庭审中，被上诉人余泽洪、王柱君均同意上诉人平安财保乐山支公司主张按16年计算余泽洪的残疾赔偿金年限，本院予以确认。故此本案伤残赔偿金应计算为：26205元/年（四川省2015年度城镇居民人均可支配收入）×16年×42%=176097.6元。一审判决计算的其余赔偿项目本院予以确定。故余泽洪的损失为：1、医疗费64876.68+472.8+7000=72349.48元；2、住院伙食补助费1050元；3、营养费1050元；4、残疾赔偿金176097.6元；5、护理费7903.14元；6、精神抚慰金12600元；7、交通费500元；8、鉴定费4280元；9、车检费300元，合计276130.22元。平安财保乐山支公司应在交强险限额内承担120300元，超出部分155830.22元，平安财保乐山支公司在商业三者险范围内按责任比例承担155830.22元×70%=109081.15元。合计平安财保乐山支公司承担的赔偿金额为229381.15元，扣除王柱君垫付的3万元和平安财保乐山支公司先行支付的1万元，加上王柱君自愿承担余泽洪的280元门诊费，平安财保乐山支公司实际还应支付余泽洪189661.15元（229381.15元-30000元-10000元+280元），支付王柱君垫支款29720元（30000元-280元）。综上所述，平安财保乐山支公司的上诉请求部分成立。因本案二审被上诉人就残疾赔偿金计算年限认可上诉人平安财保乐山支公司的主张，视为二审出现新证据，故一审判决应予变更。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：一、维持四川省夹江县人民法院（2016）川1126民初411号民事判决第二项；二、变更四川省夹江县人民法院（2016）川1126民初411号民事判决第一项为：中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效之日起十日内支付余泽洪189661.15元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费770元，按一审判决执行。本案二审案件受理费1335元，由中国平安财产保险股份有限公司乐山中心支公司负担（已预交）。本判决为终审判决。审判长  李金伟审判员  王 进审判员  谭媛媛二〇一七年二月二十四日书记员  孙 影