四川省长宁县人民法院民 事 判 决 书（2016）川1524民初1933号原告：吴开友。被告：永安财产保险股份有限公司长宁支公司。原告吴开友与被告永安财产保险股份有限公司长宁支公司（以下简称永安财险长宁支公司）人身意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年10月26日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴开友的委托诉讼代理人任柯、被告永安财险长宁支公司的委托诉讼代理人古洋、证人向星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴开友向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告保险金40000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年3月21日，原告吴开友在被告处投保了一份人身意外伤害保险。其中，个人意外伤害保险金额为40000元。保险期间为2016年4月16日零时至2017年4月15日24时止。2016年11月26日，原告吴开友在江安县江安镇308省道123KM+200M处因交通事故受伤。事后，原告吴开友在江安县川南医院、长宁县舒康医院住院治疗后出院。2017年3月23日原告吴开友的损伤被四川中证法医学司法鉴定所鉴定为九级。事故发生后，原告吴开友找到被告要求理赔，但被告拒绝给付保险金。为此，在协商未果情况下，原告吴开友根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，提出上述诉讼请求，请支持。原告为证明其诉讼主张成立，向本院提交了如下证据：1.原告吴开友的身份证复印件；2.被告永安财险股份有限公司长宁支公司基本信息；3.原告吴开友在永安财险公司长宁支公司投保《人身意外伤害保险单》原件；4.吴开友江安县川南医院病历复印件；5.长宁县舒康医院病历复印件；6.四川中证法医学鉴定所[川中证鉴（2017）临字第111号]《法医学鉴定意见书》原件；7.江安县人民法院[（2017）川1523民初1560号]《民事判决书》。被告永安财险长宁支公司辩称：原告投保，发生交通事故是事实，但被告没有收到过原告以任何方式提出的理赔请求，根据条款规定原告伤情9级过高，被告只认可10级伤残，且应按人身伤害评定标准（行业为准）伤残等级比例赔付。被告为证明其按比例赔付的主张成立，向本院提交了永安财产保险股份有限公司《人身意外伤害保险条款A款条款》，拟证明被告对原告的赔偿应按人身伤害评定标准（行业为准）伤残等级比例赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院在庭审中组织当事人对上述原、被告提交的证据进行了交换和质证。原、被告双方对证据：1.原告吴开友的身份证信息；2.被告永安财产保险股份有限公司长宁支公司基本信息；3.原告吴开友在永安财险长宁支公司投保《人身意外伤害保险单》；4.吴开友江安县川南医院病历；5.长宁县舒康医院病历；7.江安县人民法院[（2017）川1523民初1560号]民事判决书,没有争议，本院予以确认。对有争议的证据6.四川中证法医学鉴定所[川中证鉴（2017）临字第111号]法医学鉴定意见书，被告提出异议为，该司法鉴定意见是依据道路交通事故受伤人员伤残标准评定，保险合同应当按照永安财产保险股份有限公司《人身意外伤害保险条款A款条款》人身保险伤残评定标准进行伤残评定。本院认为，被告虽然对原告的伤残等级评定依据有异议，但被告未提供相关证据证明自己主张,也未申请重新鉴定，该证据来源合法，具有真实性、关联性、合法性，本院予以采信。经质证，原告对保险条款真实性没异议，但认为该条款没有交至原告之手，也无原告签名，被告也未提示告知原告，原告不知道免赔事宜和如何按比例赔付。本院对保险条款的真实性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定本案事实如下：原告吴开友于2016年4月15日与被告永安财险长宁支公司的个体业务代理员签订了一份《人身意外伤害保险合同》，投保了被告永安保险公司的保险产品《个人意外伤害综合保险》，约定缴付保险费200元，保险人同意按照《人身伤意外伤害保险A款》的约定承担保险责任。个人意外伤害：意外伤害保险，保险金额40000元；该保险的保险期间为一年（从2016年4月16日起至2017年4月15日24小时止）。该合同特别约定：被保险人投保人身意外伤害综合保险总保额40000元；未尽事宜以被告公司人身意外伤害保险A款、附加个人意外伤害医疗保险（2014版）及人身保险伤残评定标准（行业标准）为准。2016年11月26日，原告吴开友在江安县江安镇308省道123KM+200M处因交通事故受伤，江安县公安局交通管理大队作出第`15231201601848号《道路交通事故认定书》认定原告负此次事故的次要责任。事故发生后，原告吴开友先后在江安县川南医院和长宁县舒康医院治疗，花去医疗费18961.63元，续医费6000元。2017年9月18日，江安县人民法院作出[（2017）川1523民初1560号]《民事判决书》，判决确定事故造成原告吴开友受伤至残九级的各项损失费共计120906元。另审理查明：原告未提供交通事故发生后向被告报案的理赔材料，被告也未提供立案材料、核定保险责任伤残赔付等相关证据。本院认为，本案属于原告吴开友与被告永安财险长宁支公司签订的人身意外伤害保险合同中约定的意外保险事故，存在两个主要的争议焦点。焦点一，被告是否尽到明确提示或告知义务？也就是被告提出对原告的赔偿应按《人身意外伤害保险条款A款条款》人身保险伤残评定标准进行伤残评定其伤残等级，且按比例赔付进行抗辩的意见是否成立合法？根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供条款的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式，保险人应当向投保人说明合同内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明，未提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。永安财险长宁支公司应就这些条款向原告履行明确说明义务。庭审中被告永安财险长宁支公司没有提交证据证明履行了明确说明义务，仅有保险经办人向星到庭证实原告签订保险合同时按比例赔付条款，是交付原告吴开友了的，但仍显被告向原告履行明确说明义务之不足。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，该保险条款不产生法律效力，本院对被告的诉讼代理人提出的辩解意见不予采纳。焦点二、原告受意外伤害后,被告是否应当赔偿原告保险金40000元？按照原告吴开友与被告永安财险长宁支公司签订的《人身意外伤害保险合同》约定，原告提交的证据足以证明其受到意外伤害，可获得意外伤害保险金赔付。对原告的诉讼请求合法有据，作为被告应当按照保险合同的约定，向被保险人原告支付约定的应获得的保险金。但原告未提供交通事故发生后向被告报案的理赔材料，且承担了此次事故的次要责任，充分证明原告对发生的交通事故造成自己的身体伤害至鉴定为九级，造成损失医疗费等，有一定的过错。由于原告未到庭对证人证实购保险的告知情况进行质证，造成信息不对称等瑕疵，应酌情减少赔付额。综上所述，原告吴开友与被告永安财险长宁支公司签订的保险合同系双方当事人自愿订立，意思表示真实，合同依法成立、有效，应受法律保护，双方均应依保险合同的约定行使权利、履行义务。原告履行了缴纳保险费的义务，被告亦应履行按保险合同约定承担赔偿给付责任的义务。根据本案的实际情况，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：被告永安财产保险股份有限公司长宁支公司于本判决生效后十日内赔偿原告吴开友保险费36000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取计400元，由原告吴开友负担100元，被告永安财产保险股份有限公司长宁支公司负担300元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审判员  龚汝林二〇一七年十一月二十八日书记员  李幼红