河南省宁陵县人民法院
民 事 判 决 书
（2018）豫1423民初188号
原告：陈燕敏，女，汉族，1985年8月18日出生，住河南省宁陵县。
原告：左壮坤，男，汉族，2016年8月16日出生，住河南省商丘市。
法定代理人：左珂，男，汉族，1987年2月3日出生，住河南省商丘市。
二原告共同委托诉讼代理人：李军，安徽治邦律师事务所律师。
被告：宁陵县妇幼保健院，住所地河南省宁陵县城关镇葛伯西路，组织机构代码证41848511-3。
法定代表人：郭士江，职务：院长。
委托诉讼代理人：赵杰，河南保航律师事务所律师。
委托诉讼代理人：董凡诗，男，汉族，1967年7月14日出生，住河南省宁陵县。
原告陈燕敏、左壮坤与被告宁陵县妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月16日立案受理后，依法组成合议庭对本案公开开庭审理，原告左壮坤的法定代理人左珂、原告陈燕敏、左壮坤的委托诉讼代理人李军，被告的委托诉讼代理人赵杰、董凡诗到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、后期康复费等各项损失合计20万元（具体数额待鉴定结论做出后确定）。2、本案诉讼费和鉴定费等费用由被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求数额为883413.61元。事实和理由：原告陈燕敏于2015年11月初怀孕，怀孕期间定期检查胎儿发育情况，胎儿发育一直良好。2016年8月16日上午10点左右，原告进入宁陵妇幼保健院待产，没有任何检查直接进入产房，上产房检查宫口已经开六指，医生让在外等待。在产房外等待过程中中午十二点半左右羊水破水，羊水清澈而且量多。12点50分左右再一次进入产房，宫口已经开八指，这个时候医生开始打催产素，抽血检验。紧接着宫口开了十指，医生告知胎儿头脸不正，又进入产道纠正胎儿脸。接着医生又告知宫位高，医生参考8月3号的B超单胎七斤左右判断，并没有让原告陈燕敏选择剖腹产，更没有让家属签字。下午两点多医生让原告陈燕敏用力，接着助产士按压肚子，使原告陈燕敏喘不过气并使不上任何力气。医生又告知胎儿头下来肩卡住了，助产士开始按压肚子，在这过程中一直按压肚子一直抱怨，并没有采取紧急措施。在胎儿卡十来分钟胎心下降时于下午三点出生，宝宝是8.6斤巨大儿，取名左壮坤。由于医生操作不当，造成左壮坤出生时不会哭，全身发钳青紫且有大面积瘀斑，而且全身散在出血点，脖子周围皮肤破溃，没有自主呼吸，被告便进行抢救，但被告故意隐瞒没有立即告诉原告。后原告左壮坤还是没法自主呼吸，原告陈燕敏家属进入病房，被告提出要求转院至商丘第一人民医院。经过商丘市第一人民医院诊断为新生儿重度肺炎，新生儿重度窒息，颅内出血，多脏器功能损伤，臂丛神经损伤等。根据以上事实，原告陈燕敏认为：一、被告管理上不规范，2016年8月16日在原告陈燕敏几乎三个小时分娩过程中没有做最规范的B超等检查。被告违反医疗常规，依据2016年8月3号的B超单进行判断胎儿体重，未对原告陈燕敏做细致全面的正确判断而盲目的接生，草率从事。当原告陈燕敏出现难产时，被告没有及时改变手术方案，也没有告知家属选择剖腹产，更没有家属签字，最终造成严重的脑损伤后遗症这一损害后果。二、当原告陈燕敏的胎儿头位高时，未及时采取措施，不紧不慢的态度，导致后面分娩过程中时间过长，最后用暴力方式使得宝宝造成双胳膊瘫痪，全身皮肤溃破并有瘀斑，造成孩子臂丛神经损伤，面临终身残疾的危险。被告没尽到的医治和护理的义务，是造成原告多重伤害的主要原因之一。三、被告未履行告知的义务，在明知原告陈燕敏不好分娩的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使原告陈燕敏在不知情下接受错误的分娩，造成陈燕敏孩子病情的严重，××危的边缘。综上所述，被告管理上的不规范及工作人员的疏忽大意，违反了医疗常规，判断失误，操作错误，抢救不力，未及时作出正确的判断，未履行告知义务，造成原告左壮坤受到严重伤害，应当承担赔偿责任。但原告拒不承担赔偿责任，原告为维护自身合法权益，特向贵院申请诉讼，望判如所请。
被告辩称，原告陈燕敏诉讼说于2016年8月16日上午10点左右，而我院于8月16日十二点半接主班（我们十二点半接中下班）时未见病人，是产妇的表姐刘某（本院职工）叫我去产房给表妹检查才见到原告，当时是12点50分行产科检查：腹围106cm宫高35cm（胎儿估重3675+-2500g）先露头高浮，胎心142次/分，规律宫缩，空口开大5cm，颈管100%先露头S-3，胎膜已破。立即给予办入院手续，完善相关检查（抽血检验），并告知胎先露高。根据宫高、腹围、产妇肥胖，有巨大儿可能，建议行剖宫产术终止妊娠。患者丈夫不在家，其婆母称自己在夏邑某医院上班，生第一胎时她们医院的医生说胎儿大，让她做手术，坚决不做，结果孩子生下来只有六斤多，看着大是因为产妇胖（腹壁厚）说刚做过的彩超检查胎儿不大（双顶径95mm）。严密观察产程于13:50因继发性宫缩乏力，给予静注催产素2.5u加强宫缩。14:40因持续性枕横位，再次向家属及本人口头告知建议行剖宫产，家人及本人拒绝手术，给予徒手转胎头，严密观察下，于15:20侧切分娩一男婴，肩难产给予曲大腿发，娩后肩出胎儿，给予初步复苏及抢救后转上级医院治疗。对于原告陈燕敏说未做全面的正确判断，草率行事，未做B超检查，经产妇宫口开大5cm，胎膜已破需做接产准备，再者根据胎儿不适太大，没必要再行B超检查，××人就立即完善各项检查，她们说我们一次次告知××宫位高”就是因为建议行剖宫产才告知，患者婆母拒绝剖宫产，（我们单位职工刘某的亲戚，患者丈夫不在家，我们多次口头告知，这点我们医院职工刘某可以出庭作证）。综上所述，该产妇是经产妇入院时宫口开大5cm，胎膜已破宫高35cm腹围106cm胎儿估重3675+-2500g，产妇肥胖，胎头高浮，入院后完善相关检查。因胎头高浮有难产倾向，多次口头告知建议行剖宫产，其婆母及产妇本人拒绝手术，给予严密观察产程。在宫口开全后查持续性枕横位，再次口头告知，阴道分娩困难，本人及家属拒绝手术。给予徒手转胎头，于产程中严格按照操作规范，未违反诊疗常规，在肩难产发生后，已失去手术机会，给予及时正确的处理方式，屈大腿法，压前肩法等。最后娩出胎儿，虽然胎儿窒息，但我们医务人员未违反操作规程，尽职尽责处理及时，我们处理及时，方法得当，在分娩过程中不存在过错。
对双方当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：一、原告提交的证据：1、原告的户籍本，能够证明原告左壮坤居住在夏邑县城××镇昌盛街中段，可以实现原告左壮坤在城镇居住生活的证明目的，可以作为本案确认案件事实的依据予以确认，被告异议理由不成立。2、陈燕敏的住院病历，可以反映陈燕敏住院分娩的过程，河南省医学会的医疗事故技术鉴定书均认定被告在陈燕敏入院记录及首次病程记录均未显示胎儿估重，未显示××巨大儿”诊断依据，在初步诊断为巨大儿后未给予充分重视，无病情告知、分娩方式的医患沟通签字记录，故被告的辩解理由没有证据加以证明，其辩解理由不成立，不予支持，住院病历结合医疗事故技术鉴定书的分析意见予以作为本案确认案件事实的依据。3、住院病案13份，可以证明原告左壮坤长期住院治疗的情况，被告的辩解理由与河南省医学会的医疗事故技术鉴定书的分析相矛盾，其没有证据推翻河南省医学会的医疗事故技术鉴定书中认定被告在原告陈燕敏分娩过程中的过错，其辩解理由不成立，不予支持，该组证据可以作为本案确认案件事实的依据。4、河南省医学会医疗事故技术鉴定书是双方同意依法选择医学会进行医疗事故鉴定后，医学会根据《医疗事故处理条例》和相关规范作出，被告没有提交证据证明鉴定过程程序违法，鉴定结论存在不客观的证据，被告的辩解理由不成立，其申请程序鉴定不符合《医疗事故处理条例》的规定，申请重新鉴定不予支持，该组证据可以作为本案确认案件事实的依据，依法予以确认。5、原告左壮坤的住院期间医疗费票据虽然系复印件，但其提交了城镇居民医疗保险报销单据，可以证明其已经在医疗保险机构保险，故原告无法提交该部分票据原件符合常理，该部分证据可以作为本案确认案件事实的依据，依法予以确认。原告左壮坤在河南省医学会作出医疗事故鉴定后，根据原告左壮坤的病情，其继续治疗与医疗事故的鉴定结论书出具后并不矛盾，故被告异议理由不成立。6、原告的交通费与原告治疗有关联的部分依法予以支持，依法酌定为3500元。7、原告提交的伤残鉴定费票据，原告不将商丘市商都法医临床司法鉴定所的鉴定意见书作为其证据，故该鉴定费票据也不能作为原告主张损失的依据。二、被告提交的证据：1、陈燕敏在被告处住院分娩的病历，系原告住院分娩期间的病历，该病历记录了原告陈燕敏住院分娩的过程，可以作为确认案件事实的依据，依法予以确认。2、证人刘某的证言，因为其未出庭作证接受双方当事人的质询，不予确认。
通过上述有效证据及庭审中当事人相一致的陈述，可以确认以下案件事实：原告陈燕敏于2016年8月16日入住宁陵妇幼保健院进行分娩，入院初步诊断为巨大儿、宫内孕41+2周、头位等内容，为患者选择顺产，在分娩过程中为原告陈燕敏进行会阴侧切压前肩胎儿娩出失败，曲大腿转后肩娩出一活男婴，及时清理呼吸道，初步复苏，胸外按压，同时给予副肾素0.1mg，5分钟评5分，请儿科主任医师到现场抢救，请麻醉科主任气管插管，后转入商丘市第一人民医院抢救治疗，商丘市第一人民医院以新生儿呼吸衰竭接收治疗，经诊断为：1、新生儿呼吸衰竭；2、新生儿重症肺炎；3、新生儿重度窒息；4、××；5、颅内出血；6、多脏器功能损伤；7、消化道出血；8、新生儿高胆红素血症；8、新生儿贫血；10、凝血功能异常；11、低钾血症；12、头颅血肿；13、心功能衰竭；14、臂丛神经损伤。该新生儿取名为左壮坤，此后原告左壮坤家人带左壮坤多次在商丘市第一人民医院、郑州大学第三附属医院、复旦大学附属儿科医院住院治疗，共支出医疗费237173.44元，支出交通费3500元。后原告陈燕敏、左壮坤以陈燕敏在被告住院分娩有××由诉至本院，审理过程中双方均同意做医疗事故鉴定，本院委托商丘市医学会进行鉴定，商丘市医学会于2017年6月29日作出医疗事故技术鉴定书，其结论为：根据《医疗事故处理条例》第二、四条，《医疗事故分级标准（试行）》，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于二级丁等医疗事故，乙方承担次要责任；为此鉴定原告支付鉴定费2000元。原告左壮坤不服，依法申请河南省医学会进行重新鉴定，河南省医学会于2017年11月23日河南医鉴【2017】016号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见为：1、产妇陈燕敏…。医方诊断××宫内孕41+2周，头位，孕3产1”正确，××程记录均未显示胎儿估重，未显示××巨大儿”诊断依据。2、病程记录显示产妇13时19分入院时查先露头，先露部高S﹣3，据医方陈述13时50分因继发宫缩乏力，给予缩宫素2.5u，但无用药前行阴道检查了解先露高低、子宫收缩强度、频率、持续时间的记录，无用药后的观察记录，也无向产妇告知病情的签字记录，医嘱未显示药物用法，不符合缩宫素应用原则。3、产妇入院后初步诊断××巨大儿？”，但对此未给予充分重视，无病情告知、分娩方式选择的医患沟通签字记录。4、病历多处记录不完整（如无新生儿抢救记录、无缩宫素应用观察记录、分娩记录不全等），临时医嘱单不规范，且有多处病历记录前后不一致，自相矛盾（如人工破膜等）。5、胎儿娩出后，新生儿阿氏评分1分钟3分，清理呼吸道，初步复苏，气管插管抢救后，转上级医院，后诊断为××脑损伤，左臂丛神经损伤”。经多家医院诊治，目前患儿情况（鉴定现场体检）：头围40cm，无注视、追视，不认人，不追听，俯卧位抬头相当于2个半月，不能独坐，扶坐背部无支撑，无主动抓物意识，扶站双下肢无支撑，左上肢肌张力低，肌力Ⅱ级，双下肢肌张力高，内收肌角60度，有双下肢交叉异常姿势，膝腱反射活跃，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。目前诊断：脑性瘫痪；重度智力低下；左臂丛神经损伤。6、因果关系：医方过失行为与陈燕敏之子左壮坤目前状况存在因果关系。7、责任程度：医方承担主要责任。综上分析，根据《医疗事故处理体例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本例属二级乙等医疗事故，医方承担主要责任。对患儿的医疗护理建议：继续康复治疗；为此鉴定原告支付鉴定费3000元。
本院认为：根据双方当事人的诉辩请求，本庭归纳本案的争议焦点为：1、被告在给原告治疗中是否存在过错；2、原告的诉讼请求是否予以支持。根据上述认定的事实和双方争议的焦点分析如下：1、关于被告在给原告治疗中是否存在过错的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：××患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条规定：××患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”。根据规定被告宁陵县妇幼保健院应当对原告住院分娩进行详细检查，在初步诊断为巨大儿后应当告知原告陈燕敏或其家人分娩方案，而被告没有告知与患者或患者家属沟通分娩方案的签字记录，而被告称已告知了原告陈燕敏的婆母没有证据加以证明，故河南省医学会××“本例属二级乙等医疗事故，医方承担主要责任”鉴定结论具有客观性，原告要求被告宁陵县妇幼保健院承担本案的主要责任的诉请具有事实依据和法律依据。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四××“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，被告宁陵县妇幼保健院应当对原告承担赔偿责任。被告的医疗过错给原告及其近亲属造成了极大的精神损害，原告主张精神抚慰金的诉讼请求酌情予以支持40000元。原告主张的住宿费没有提交证据加以证明，不予支持。2、关于原告主张护理费及营养费的问题。原告主张出院后的护理费，因为原告属于婴儿，即使是一般未患病的婴儿也需要成年人看护是生活常识；原告在诉讼期间向本院提出护理依赖、营养期的鉴定，本院在对外委托鉴定时，鉴定机构均表示左壮坤属于幼儿，无法继续鉴定而退案，故原告左壮坤要求出院后护理费及今后护理费的诉讼请求在不能继续鉴定前暂不予支持，其今后的护理费可以在鉴定条件成熟后另行主张。3、关于原告医疗费已经在医保机构报销是否可以在本案再主张赔偿问题。原告的医疗费已经在社保机构报销部分，因为医疗保险时社会风险的分担机制，是原告与社保机构之间的法律关系；而侵权责任是行为人因自己的过错侵害他人权益所应承担的责任，故被告宁陵县妇幼保健院提出原告的部分医疗费已经由医保机构报销、本案不能再要求赔偿的抗辩意见不成立，不应予以支持。4、原告左壮坤的赔偿标准是否应当按照城镇标准计算的问题。原告左壮坤居住夏邑县城××镇昌盛街中段段，其生活在城镇，应当按照城镇居民的赔偿标准计算。5、关于原告的伤残等级问题。我国法院对医疗损害现在选择两种鉴定方式：一是医疗事故责任鉴定，即是否构成医疗事故和医疗事故中的责任鉴定，由医学会进行鉴定；二是医疗过错责任鉴定，即××为患者诊疗过程中是否具有过错××为患者的损害造成的参与度。两种鉴定后处理，前者将主要《中华人民共和国医疗事故处理条例》和民法的基本规定处理，而后者主要采取民法的基本规定进行处理。本案双方当事人选择医疗事故鉴定，故处理原则以《中华人民共和国医疗事故处理条例》为基本原则，而该条例第四条规定××“根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：…，具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。”，因此，中华人民共和国国家卫生部发布了32号令，制定了医疗事故分级标准，该医疗事故分级标准中规定××“本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级”，故根据河南医鉴【2017】016号医疗事故技术鉴定书××“本例属二级乙等医疗事故，医方承担主要责任”的鉴定意见，原告左壮坤的伤残级别应当为三级伤残，被告宁陵县妇幼保健院应当承担原告陈燕敏、左壮坤损失的80%。原告陈燕敏、左壮坤的医疗费237173.44元，原告左壮坤的其他各项损失为：住院期间护理费53940元（93元/天×290天×2人）、住院期间伙食补助费23200元（80元/天×290天）、营养费2900元（10元/天×290天）、交通费3500元、伤残赔偿金472925.76元（29557.86元/年×20年×80%）、精神抚慰金40000元、鉴定费5000元；上述原告的损失共计为838639.20元，由被告赔偿原告陈燕敏、左壮坤损失679911.36元【（838639.2元-40000元-5000元）×80%+40000元+5000元】。原告左壮坤伤残等级的鉴定费原告未作为赔偿依据，该部分的鉴定费用由原告承担。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条第（一）项，《中华人民共和国医疗事故处理条例》第四条、第十一条、第四十九条、第五十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条之规定，判决如下：
一、被告宁陵县妇幼保健院赔偿原告陈燕敏、左壮坤损失共计679911.36元，于本判决书生效后五日内履行；
二、原告陈燕敏、左壮坤的其他诉讼请求不予支持。
如被告宁陵县妇幼保健院未按本判决书指定的期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费12634元，由原告陈燕敏、左壮坤承担2910元、被告宁陵县妇幼保健院承担9724元。
如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。
审 判 长 吕春元
审 判 员 杨文飞
人民陪审员 董一玮
二〇一八年五月七日
书 记 员 楚琳琳