苏州市姑苏区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏0508民初8015号
原告：王兵一，男，1990年4月16日生，汉族，住甘肃省景泰县。
委托诉讼代理人：刘志发，江苏瀛鑫律师事务所律师。
委托诉讼代理人：纪蕴，江苏瀛鑫律师事务所实习律师。
被告：苏州大学附属第一医院，住所地江苏省苏州市姑苏区十梓街***号。
法定代表人：侯建全，院长。
委托诉讼代理人：朱魏，北京市隆安（苏州）律师事务所律师。
原告王兵一与被告苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年11月30日立案后，依法由代理审判员张晓适用简易程序，于2017年12月22日、2018年4月10日两次公开开庭进行了审理。原告王兵一及其委托诉讼代理人刘志发、纪蕴、被告苏大附一院的委托诉讼代理人朱魏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王兵一向本院提出诉讼请求：1、原告的损失包括医疗费154209.01元、误工费34920元、营养费27400元、住院伙食补助费1450元、护理费54800元、后续交通费5040元，以上费用合计277819.01元，要求被告苏大附一院承担60%的赔偿责任即赔偿166691.406元。2、本案诉讼费由被告承担。后原告王兵一在第二次庭审时将误工费金额变更为46560元，并增加医疗费66150元，损失总额变更为355609.01元，并要求被告按照60%的责任比例赔偿213365.41元。事实和理由：原告王兵一于2014年4月10日因“求拔牙”至被告苏大附一院处就诊，期间经治疗后病情加重，于5月1日被转入ICU病房，后被告因原告颈内和锁骨下穿刺可能会造成感染扩散，为建立静脉通路，行股静脉穿刺置管术有指征。5月12日，被告欲拆除原告口腔内缝线，但该缝线未能及时拆除。9月6日，苏州大学附属第二医院彩超检查报告显示建议考虑原告静脉血栓形成。10月27日河北医科大学附属石家庄平安医院诊断：右下肢静脉血栓形成。2015年3月2日诊断为右下肢静脉血栓形成，综合征期，右下肢血栓浅静脉炎。因认为被告的医疗行为存在过错，原告王兵一于2015年12月向法院起诉，要求被告苏大附一院承担赔偿责任，苏州市姑苏区人民法院判决由被告苏大附一院对原告已经发生的损失承担60%的赔偿责任，该判决现已生效。现原告因继续治疗产生了医疗费等其他费用，故为维护合法权益，起诉至法院。
被告苏大附一院辩称，我方认为：1、在（2015）姑苏民一初字第01715号案件中，已经对于诊疗行为作出了鉴定，且由江苏省医学会作出鉴定结论，医院承担次要责任，故我方认为，应按照鉴定报告认定的责任比例，对于各项损失进行赔偿。2、误工费，上一案中已经给予原告193天误工期，本次司法鉴定认为误工期为首次住院后24个月，故本案中应该在24个月误工期中扣除已经判决的193天；护理费，上一案中给予原告一人护理193天，本次鉴定中是明确住院时给予一人护理，故本案中不应再赔偿护理费；营养费，上一案中已经给予住院期间193天的赔偿，本次鉴定报告中，鉴定意见是12个月，故应将已判决部分的天数进行扣除。原告提供的医疗费票据中，对于靖远县双龙卫生院开具的医疗费票据的真实性不予认可。请求法院依法判决。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
1、2014年4月1日，原告王兵一因“患者诉左下牙及面颊肿痛两周余”至被告苏大附一院就诊。4月7日，原告主诉“求拔左上后牙”至被告处就诊，被告诊断为左上8阻生齿，予左上8消毒，局麻下拔出，搔刮复位，纱压止血。4月10日，原告因“求拔牙”再次至被告处就诊，诊断为左下8阻生齿。左下局麻下拔除，搔刮创面，缝合止血，一周后拆线。4月12日，原告因“拔牙后两天”就诊，查体：左颊部肿大，右下7冠周、磨牙后垫处肿胀，触压疼痛。4月15日，原告再次复诊，诊断为术创愈合可，拆线。4月25日，原告因“咽痛五日”就诊，诊断为口腔溃疡。4月30日，原告因“颌部皮下肿痛等”就诊，主诉就诊前十天行左下8拔除术，术后第二天自觉颊颌颈部肿胀不适，并渐加重，扩散至对侧，无痛。查体：左颊部及双侧颌颈部肿胀，界限不清，质软，无压痛，穿刺未见明显脓性，张口轻度受限，左下8创口无明显脓液渗出，缝线存。诊断为口底蜂窝织炎。当日，原告因“左后牙区拔牙后双侧颌颈部肿胀三天”入住被告处口腔科。入院诊断为口底蜂窝织炎。5月1日，原告转入ICU治疗，行右侧股静脉穿刺置管术。5月6日，原告转入感染科ICU隔离治疗，继续抗感染治疗。5月18日，拔除深静脉置管。原告于5月26日出院。9月6日，苏州大学附属第二医院彩超报告示：右侧股静脉内异常实质性回声，考虑静脉血栓形成。原告于2015年1月9日入住苏州大学附属第二医院治疗，于1月29日出院，出院诊断为右下肢深静脉血栓形成（慢性期），右下肢感染，右胫骨上段异常占位。4月23日，原告入住石家庄平安医院治疗，入院诊断为右下肢深静脉血栓形成，综合征期。
2、2015年1月4日，原、被告共同委托苏州市医学会进行医疗事故技术鉴定，该会于2015年1月16日出具苏州医鉴[2015]001号医疗事故技术鉴定书，分析意见中医方过错主要为医方为患者拔牙时局部伤口处理及抗感染治疗欠妥，4月15日医方拆除第一根缝线，5月12日医方拆除第二根缝线，该缝线未能及时拆除，医方上述处理与感染控制不佳有因果关系。结论意见为本例属医疗事故，医方承担主要责任，患者需要进一步检查治疗，待治疗终结后再定医疗事故等级。因被告方对该鉴定不服，于2015年2月9日提出重新鉴定，苏州市卫生局委托江苏省医学会再次进行了医疗事故技术鉴定，该会于2015年7月14日出具江苏医鉴[2015]026号江苏省医学会医疗事故技术鉴定书，综合分析认为，医方医疗行为存在的过程与患者目前的功能障碍之间有一定的因果关系。结论意见为本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担次要责任，医学护理学建议：继续治疗。
3、事发后（截至2016年3月7日），原告在被告处及苏州大学附属第二医院、石家庄平安医院等处住院治疗合计193天。
4、2015年12月，原告王兵一向本院提起诉讼，要求被告苏大附一院赔偿医疗费、后续治疗费、误工费、营养费、住院伙食补助费、护理费、精神损害抚慰金、交通费、残疾生活补助费、被扶养人生活费等各项损失共计2463264.39元。本院受理后，经审理认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告王兵一在被告苏大附一院就诊拔牙，后发生口底蜂窝织炎，现形成右下肢深静脉血栓。江苏省医学会医疗事故技术鉴定书认定构成医疗事故，被告承担次要责任，本院予以采信。虽然江苏省医学会出具的事故技术鉴定书明确了被告在本次医疗事故中承担次要责任，但被告在医疗事故技术鉴定中承担的责任大小与其民事赔偿责任并非一定等同，就本案而言，原告至被告处进行拔牙治疗，现造成右下肢深静脉血栓，原告的原发病情并非严重病情，亦难以预见会造成右下肢深静脉血栓的损害结果，在原告的诊疗过程中，被告在原告前期拔牙治疗过程欠妥当，造成原告形成口底蜂窝织炎，该过程医方承担主要作用。原告所患口底蜂窝织炎亦是造成原告后期因感染严重转入ICU治疗，进行静脉置管最终导致右下肢深静脉血栓的原因，而被告在静脉穿刺置管时未采取必要预防措施，在原告出院时未告知避免静脉血栓形成的相关情况。本院综合考量原告诊疗过程中，原告原发疾病因素及双方当事人的过错对造成原告损害后果的原因力，酌情确定被告对原告损失承担60%的赔偿责任。关于原告主张的各项损失，其中：1、误工费，原告未对误工期限申请鉴定，且原告仍在持续治疗中，故本院暂以原告住院天数193天为期限计算原告误工费，因原告未能举证证明其事发前所从事的工作及收入情况，故本院按苏州市最低工资标准1820元/月，确定原告的误工费为11709元。原告在治疗终结后可按实际误工情况主张相应误工损失。2、营养费。因原告未对营养期限申请进行鉴定，故本院暂以原告住院天数193天为期限，按照50元/天的标准计算原告营养费9650元。3、护理费。因原告未对护理期限申请进行鉴定，故本院暂以原告住院天数193天为期限，按照100元/天的标准计算原告的护理费为19300元。经分析认定，原告王兵一已产生的损失合计287116.93元，由被告承担60%的赔偿责任，即172270.16元。与被告已垫付费用127551.54元相抵扣后，余款44718.62元，由被告苏大附一院向原告王兵一支付。本院于2016年6月17日出具(2015)姑苏民一初字第01715号民事判决书，判令被告苏大附一院于本判决生效之日起10日内一次性赔偿原告王兵一44718.62元。该判决现已生效。
5、此后，原告王兵一遵医嘱继续康复治疗。其中，于2016年6月8日至6月19日、6月28日至7月16日期间，两次入住石家庄平安医院（共住院29天），另在甘肃白银、苏州等地多家医疗机构门诊随诊若干次，新产生了医疗费等费用，故再次向本院提起诉讼。
6、2017年12月5日，原告王兵一以生活困难为由，向被告苏大附一院借款人民币5000元，被告苏大附一院要求对该借款在本案中一并处理。
7、审理过程中，经原告王兵一委托，本院于2018年1月31日委托常熟市第一人民医院司法鉴定所对王兵一的误工期、护理期、营养期进行鉴定，该所于2018年3月15日出具司法鉴定意见：被鉴定人王兵一因右下肢深静脉血栓形成，建议其误工时限为首次住院治疗日（2014年4月30日）之后24个月；住院时给予1人护理；伤后12个月予以营养支持。王兵一支付鉴定费1860元。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于本起医疗损害责任纠纷中，医方在医疗事故技术鉴定中承担的责任比例与其在民事赔偿中承担的责任比例问题，本院在上一诉讼中已经充分说理，且该判决已经生效，故在本案中，被告苏大附一院应对原告王兵一的损失承担60%的赔偿责任。
对原告主张的各项损失，本院分析认定如下：
1、医疗费。原告王兵一提供了医疗费发票64张及外购药发票一张，金额共计220570.47元，被告苏大附一院对于原告提供票据的金额予以确认，但提出如下意见：（1）原告提供的金额为26元的外购药票据，明细为止咳宝片，关联性不予认可；（2）原告提供的2015年12月至2016年1月期间的医疗费票据4张，该四张医疗费票据并非新证据，上一案中法院已经对该期间原告产生的医疗费进行了认定，故请法院结合上一案件的证据，依法进行认定；（3）对原告提供的靖远县卫生院开具的13张门诊收费票据及相应处方笺的真实性不予认可，理由在于：门诊收费票据底下盖章的是业务专用章，而非财务专用章，不能证明是双龙卫生院进行收费的；在病人看病过程中，处方笺只是医院为了规范医生的用药而在内部进行流转，即在病人领取药物后，医院是要回收处方笺保管的，故不可能将处方笺的原件交给病人，原告获得该处方笺不符合常理。另外，票据底下的打印的数字，票据号码具有连续性，然而在时间跨度长达将近几个月的时间，对于同一个病人所开具的收费凭证，不可能是完全具有连续性，这不合常理。其中，有一张票据是2017年9月2日，但根据原告举证，在2017年9月1日，原告还在苏州相城××街道进行治疗，从时间和地域的跨度上，不合常理。
对此本院认为，（1）原告提供的外购药票据明细为止咳宝片，原告并无相应医嘱证明其与本次医疗损害纠纷的关联性，故被告苏大附一院的抗辩成立，本院对该费用予以扣除；（2）原告补充提供的四张票据（金额为211.46元）系原件，真实性本院予以确认，其虽发生在上一诉讼期间，但原告已解释称系遗漏未在上一案中主张，经本院审查，亦未发现原告就该部分费用在上一案中已经主张，故对该医疗费票据，本院予以确认；（3）关于原告提供的由靖远县双龙卫生院开具的13张门诊收费票据（金额合计175440元）及相应处方笺，经本院审查，收费票据票面显示均为2008年度票据，而开票日期在2016年10月至2017年12月期间，基本每月开具一张，票面加盖“靖远县双龙卫生院业务专用章”，单笔金额1至2万元不等，票据右下角的号码较为连贯，且其中四张票据号码两两重复。本院对于原告王兵一据此主张的相应医疗费支出不予认定，理由在于：第一，王兵一提供的票据为2008年度票据，而票据显示的实际收费日期在2016年至2017年期间，不符合财务记账规范，王兵一亦未提供付费凭证；第二，王兵一提供的票据开具日期间隔为一个月左右，但票据号码连贯，并有号码重复现象。依照其提供的票据，在约一个月的时间内，靖远县双龙卫生院仅有王兵一一名患者就诊，违背常理；王兵一亦未对票据号码重复的问题作出合理解释；第三，王兵一提供的票据明细为中草药费，金额合计175440元，按照票据金额计算，在2016年10月2日至2017年12月1日期间（15个月），其每月需开具中药一万余元，日均需消耗中药400元左右，亦有悖常理；第四，关于该部分用药，王兵一仅提供了收费票据及处方笺，其未提供相应医嘱证明用药的必要性及与本次医疗事故之间的关联性。故综合上述因素，本院对于原告王兵一提供的由靖远县双龙卫生院开具的医药费票据的真实性不予认可，对其该部分医疗费主张不予支持。据此，对王兵一的医疗费认定为45104.47元（220570.47元-26元-175440元）。
2、误工费。原告王兵一参照司法鉴定意见书，主张首次住院治疗日（2014年4月30日）之后24个月的误工期，按照1940元/月的标准，计算为46560元，被告苏大附一院对误工期及误工费标准没有异议，但认为应当扣除上一案判决的193天。对此本院认为，本次鉴定意见中给予的误工期为自2014年4月30日起计算24个月，上一案中支持的误工费包含在本次鉴定给与的误工期内，故被告要求相应扣减的意见成立。对于原告王兵一在24个月误工期外另行主张的2016年6月至7月期间在石家庄平安医院住院29天的误工费，因鉴定意见于2018年3月15日出具，王兵一于2016年6月至7月期间在石家庄平安医院住院期间的病案材料已作为鉴定依据提交，本次鉴定意见已考虑到其该次治疗的经过，并在综合考虑王兵一就诊经过的基础上，给予了24个月的误工期限，故对于王兵一的该主张不予支持。本案中，误工费按照1940元/月的标准，计算537天（365天/年×2年-193天），认定为34726元[（537天÷30天/月）×1940元/月]。
3、营养费。原告王兵一参照司法鉴定意见书，主张伤后12个月的营养期，按照50元/天的标准，计算为18250元，被告苏大附一院对营养期的标准及期限没有异议，认为应当扣除上一案中已经判决的193天营养期。原告王兵一对于被告要求扣除193天营养期的抗辩不持异议，故本院对于营养期认定为172天（365天-193天），并按照50元/天的标准，对营养费认定为8600元；原告王兵一另主张其在石家庄平安医院住院期间的营养费1450元（50元/天×29天），因司法鉴定意见系在考虑原告王兵一该次住院的基础上给予的12个月营养期，故原告另行增加营养期的主张，本院不予支持。综上，对营养费认定为8600元。
4、住院伙食补助费。原告在2016年6月8日至6月19日、6月28日至7月16日期间在石家庄平安医院共住院29天，本院按照50元/天标准，对住院伙食补助费认定为1450元（50元/天×29天）。
5、护理费。参照司法鉴定意见书，原告的护理期为住院期间1人护理，故本院按照100元/天的标准，对原告的护理费认定为2900元（100元/天×29天）。
6、交通费。原告主张5040元，并提供了出租车发票、火车票若干，被告苏大附一院对原告主张的交通费无异议，本院予以确认。
综上，原告王兵一的各项损失合计为97820.47元，由被告苏大附一院承担60%的赔偿责任，即赔偿58692.28元，因被告苏大附一院已向原告王兵一预支5000元，故还应支付53692.28元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条规定，判决如下：
一、被告苏州大学附属第一医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王兵一医疗费、误工费、营养费、住院伙食补助费、护理费、交通费等各项损失共计53692.28元；
二、驳回原告王兵一的其他诉讼请求。
（如采用转账方式支付，请汇入当事人指定账号；或汇入苏州市姑苏区人民法院，开户行：中国银行苏州大观名园支行，账号：49×××84，汇款时请注明案号。）
如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1467元，减半收取734元，由原告王兵一负担549元，被告苏州大学附属第一医院负担185元；三期鉴定费1860元，由原告王兵一负担744元，被告苏州大学附属第一医院负担1116元。被告苏州大学附属第一医院应负担部分合计1301元，于本判决生效之日起10日内直接支付给原告王兵一。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于苏州市中级人民法院，同时向该院(开户行：中国农业银行苏州苏福路支行，账号：10×××76)预交上诉案件受理费。
代理审判员 张 晓
二〇一八年四月十六日
书 记 员 孙婧祎