河北省张家口市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）冀07民终748号
上诉人（原审被告）：张家口宣化平安医院，住所地河北省张家口市宣化区阁北街*号**号楼。
组织机构代码:58692661-9。
负责人:吴梅玉，该医院行政负责人。
委托诉讼代理人:朱晓晨，该医院办公室主任。
委托诉讼代理人:常艳霞，河北海龙律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：祝晓玲，女，1985年6月14日出生，汉族，无业，住张家口市宣化区。
被上诉人（原审原告）：赵欣凯，男，1986年10月25日出生，汉族，个体工商户，住张家口市宣化区。
二被上诉人委托诉讼代理人：杜慧莲，河北环舟律师事务所律师。
上诉人赵芊然、张家口宣化平安医院（以下简称平安医院）因与被上诉人赵欣凯、祝晓玲医疗损害责任纠纷一案，不服河北省张家口市宣化区人民法院(2015)宣区民初字第1412号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人平安医院的委托代理人朱晓晨、常艳霞、被上诉人祝晓玲、赵欣凯的委托诉讼代理人杜慧莲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
平安医院上诉请求：撤销河北省张家口市宣化区人民法院(2015)宣区民初字第1412号民事判决，依法改判或发回重审。事实和理由：一、被上诉人无证据证实上诉人有过错。《侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，被上诉人应承担举证证明上诉人有过错的证明责任。被上诉人之女从上诉人处转院至张家口妇幼保健院，诉讼过程中，孩子出院，医嘱为转上级医院继续治疗。被上诉人称孩子夭折，既没有死亡医学证据；也未尸检；后又先后委托多家鉴定机构进行医疗过错鉴定，鉴定机构均不受理。被上诉人没有证据证明上诉人有过错，就应当承担举证不能的不利后果，一审法院就应当驳回其诉讼请求。二、上诉人不具有《侵权责任法》第五十八条推定过错情形；（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料推定过错的情形。根据《卫生部关于印发《产前诊断技术管理办法》相关配套文件的通知，附件六、第三条规定：超声产前诊断应诊断的严重畸形；根据目前超声技术水平、妊娠16周-24周应诊断的致命畸形包括无脑儿、脑膨出、开放性脊柱裂、胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等。被上诉人之女不是单腔心。上诉人没有违反诊疗规范的推定过错情形。被上诉人指责上诉人伪造篡改病历，对此一审法院未予认定。上诉人不具有以上一、二过错情形，一审法院却依据过错责任判决我院承担全部赔偿责任，是适用法律明显错误。三、判决上诉人承担全部赔偿责任，没有事实依据。过错行为与损害后果存在直接因果关系，是《侵权责任法》中，赔偿责任的构成要件。一审判决书P9一方面认定：B超检查不能检出所有的胎儿畸形及先天性心脏病，且由于先天性心脏病系在胚胎发育过程中，胎儿受诸多因素的干扰而造成心脏的发育缺陷，为胎儿自身发育所致，并不是由于产前检查中一审过失造成的，故被告通过B超检查未发现祝晓玲的胎儿有先天性心脏病不存在明显过错。在这样的事实认定基础上，却判决上诉人承担被上诉人全部承担额外增加的抚育费,事实认定与判决结果自相矛盾。上诉人是一家一级医院，被上诉人到我院，进行的也是普通初级产检，B超产检的局限性我院也明确告之了被上诉人。在医院没有过错的前提下，先天疾病的生育风险，就应当由生育夫妇承担。
赵欣凯、祝晓玲答辩称，平安医院的上诉请求缺乏事实与法律依据，原审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回上诉、维持原判。
赵欣凯、祝晓玲向一审法院起诉请求：请求依法判决平安医院赔偿医疗费59323元、死亡赔偿金564980元、住院伙食补助费3600元、营养费3600元、护理费24000元、丧葬费26202元、精神损害抚慰金30000元、交通费2000元，以上共计713705元。
一审法院认定事实：赵欣凯与祝晓玲系夫妻关系。赵芊然（2015年12月20日死亡）系赵欣凯与祝晓玲之女。2015年8月19日10时零5分祝晓玲待产入住平安医院，2015年8月20日9时零5分，祝晓玲宫内孕38+2周第一胎横位剖宫产一女婴赵芊然，及时清理呼吸道后哭声弱，1分钟Apgar评6分，呼吸、肌张力、反射、肤色各评1分，立即给予人工呼吸、胸外按压，面罩吸氧、肌注纳洛酮0.2毫克、尼克刹米1/3支后，5分钟Apgar9分,10分钟Apgar10分，外观无畸形，称体重3500克。四肢及脊柱活动自如，肛门存在。向家属交待病情，考虑新生儿存在窒息史，建议转上级医院进一步观察，家属理解并同意处理意见，于10时转张家口第三医院。2015年8月20日，赵芊然入住张家口市妇幼保健院，经该医院诊断为先天性心脏病、室间隔缺损、房间隔缺损、缺氧缺血性脑病、新生儿窒息、败血症、贫血、左心功能不全、肺出血、双肺感染、左侧肱骨骨髓炎、蛛网膜下腔出血、右腹股沟脓肿、右下肢根部脓肿、双侧大阴唇炎性包块、头颅血肿。2015年12月20日，赵芊然出院。实际住院122天。同日，赵芊然死亡，并于2017年4月4日火化。2015年5月21日，祝晓玲到平安医院检查，平安医院为其出具了彩色超声波诊断报告单，该报告单“超声所见”中关于胎儿心脏：四腔心可见，十字交叉存在，左右房室大小基本对称。该报告单中超声提示：“您此次做的检查是常规检查此项检查不能检出胎儿所有畸形，1仅供参考符合孕约25周+宫内单活胎脐带绕颈一周”。该报告单的背面系空白，背面中部空白处有祝晓玲的亲笔签字。祝晓玲的《孕产妇保健手册》中第13页“分娩记录”中分娩方式记录的手术原因原来记录的是“瘢痕子宫”，后由平安医院改为“横位”。庭审中，祝晓玲、赵欣凯与平安医院对该改正行为均予以认可，只是对于该改正行为的性质双方存在争议，祝晓玲、赵欣凯认为该行为属于被告平安医院篡改病历，平安医院认为该行为属于更正笔误。本案在一审审理过程中，2015年11月16日平安医院提出申请，要求对本案中祝晓玲持有的2015年5月21日彩色超声波诊断报告单是否是平安医院出具的彩色超声波诊断报告单原件，有无改动痕迹等项目进行鉴定。鉴定过程中，平安医院于2016年1月16日提出撤回上述鉴定的申请。祝晓玲、赵欣凯提出鉴定申请，要求对平安医院的医疗行为是否存在过错及过错参与度等进行鉴定，依法委托北京明正司法鉴定中心对进行鉴定。2016年4月26日，该鉴定中心出具了不予受理通知书。后经双方协商，就同一鉴定项目又委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行鉴定，2016年6月21日，该鉴定中心出具不予受理函。后赵欣凯、祝晓玲提出申请，要求对围产期手册存在篡改行为进行鉴定。就该鉴定项目委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，2016年8月24日，该鉴定中心出具不予受理通知。后祝晓玲、赵欣凯申请对其要求鉴定的两个鉴定项目再次进行鉴定，平安医院不同意，后双方同意通过法院摇号选定鉴定机构。后依法委托北京明正司法鉴定中心对原告的两项申请进行鉴定。2017年1月12日，该鉴定中心出具退鉴函，不予受理。后祝晓玲、赵欣凯对该鉴定结论有异议，申请重新鉴定。依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对祝晓玲、赵欣凯申请的平安医院的医疗行为是否存在过错及过错参与度等进行鉴定，2017年5月24日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具不予受理告知书。依法委托广东南天司法鉴定所对祝晓玲、赵欣凯要求的围产期手册的篡改行为进行鉴定，后因祝晓玲、赵欣凯未按期向鉴定中心缴纳相应的鉴定费，祝晓玲、赵欣凯自行撤回了该项鉴定申请，不再申请鉴定。2016年农村居民人均可支配收入为11919元，2016年职工年平均工资为43670元。一审法院认为，《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告主张的被告将《孕产妇保健手册》中记录的“瘢痕子宫”改为“横位”系篡改病历，无据证实，庭审中，平安医院对将《孕产妇保健手册》中的“瘢痕子宫”改为“横位”的行为予以认可，且根据平安医院的病例显示，祝晓玲的入院诊断为宫内孕38周单活胎横位待产、出院诊断为宫内孕38周第一胎横位剖宫产产后、足月新生儿，包括病例中的其他相关记载显示均为横位，而不是瘢痕子宫，故认定平安医院在祝晓玲的《孕产妇保健手册》中记录的“瘢痕子宫”应系医生的笔误，后平安医院将其更改为“横位”的行为应系更正笔误。从汉语语法来讲，篡改系指用作伪的手段改动或曲解经典、理论、政策等，而更改系指改变、改换、改动。根据《侵权责任法》第五十八条的规定，平安医院的该行为并不属于伪造、篡改或者销毁病历资料的情形，因此不能推定平安医院的该更改行为系医疗过错。本案中，祝晓玲、赵欣凯主张的平安医院对四维彩超的特殊检查未尽告知义务，侵犯了其的知情权和优生优育选择权，根据平安医院出具的彩色超声波诊断报告单显示，祝晓玲是在2015年5月21日到平安医院处做检查，该报告单背面虽没有告知内容，但祝晓玲确在该报告单背面亲笔签字，只是原、被告双方对于是否有告知内容存在争议，平安医院曾申请鉴定该告知内容的系由祝晓玲、赵欣凯涂抹销毁，但是因无法鉴定导致无法确认。但在该报告单正面下方有超声提示：“您此次做的检查是常规检查此项检查不能检出胎儿所有畸形……”，这在一定程度上证明被告已经尽了相应的告知义务。从医学上来讲，B超检查并不能检出所有的胎儿畸形及先天性心脏病，且由于先天性心脏病系在胚胎发育过程中，胎儿受到诸多因素的干扰而造成心脏的发育缺陷，为胎儿自身发育所至，并不是由于在产前检查过程中医生的过失行为而造成，故平安医院通过常规B超检查未发现祝晓玲的胎儿患有先天性心脏病不存在明显过错，但被告对原告的产前彩超检查未能检查出原告祝晓玲之女患有先天性心脏病，在一定程度上侵犯了原告祝晓玲的生育知情权及终止妊娠的选择权，故平安医院在对原告祝晓玲的诊疗过程中存在告知不充分的医疗过失，该过失影响了原告祝晓玲对是否行进一步检查的选择，与原告赵芊然的损害后果（先天性心脏病）之间存在一定的间接因果关系，故针对因二原告女儿赵芊然的错误出生给二原告增加的抚养孩子的额外费用包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损害抚慰金等应由平安医院予以赔偿。综上，祝晓玲、赵欣凯主张的医疗费59323元、住院伙食补助费3600元、营养费3600元,证据充分予以支持；二原告主张的护理费24000元、交通费2000元偏高，酌情支持其护理费12000元、交通费1000元；其主张的精神损害抚慰金30000元偏高，综合考虑本案的具体情况及本地居民生活水平，酌情支持二原告的精神损害抚慰金为10000元；其主张的死亡赔偿金564980元、丧葬费26202元,无据证实不予支持。上述损失共计89523元。判决：一、平安医院于判决生效之日起十五日内一次性赔偿祝晓玲、赵欣凯医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神损害抚慰金共计89523元；二、驳回祝晓玲、赵欣凯的其他诉讼请求。
本院二审期间，上诉人提交了医院营业执照，证明其为一级医院。提交了公证书一份，证明其出具的四维彩超结果后都要告知并不能检查出胎儿所有的畸形。被上诉人的质证意见为不属于新的证据不予认可。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：上诉人提交的两份证据均不属于二审中的新证据，本院不予采纳。其他查明的事实与一审一致，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据卫生部《产前诊断技术管理条例》的规定，超声应当检查出的致命胎儿畸形包括：无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不良。即从医学角度，B超检查并不能检出所有的胎儿畸形及先天性心脏病，本案中死者赵芊然非单腔心，由于先天性心脏病系在胚胎发育过程中，胎儿受到诸多因素的干扰而造成心脏的发育缺陷，为胎儿自身发育所至，并不是由于在产前检查过程中医生的过失行为而造成，平安医院通过常规B超检查未发现祝晓玲的胎儿患有先天性心脏病不存在过错，且案涉的报告单正面下方有超声提示：“您此次做的检查是常规检查此项检查不能检出胎儿所有畸形……”，已经证明上诉人已履行了相应的告知义务。经一审法院委托，多次申请相关机构鉴定对上诉人的医疗行为是否存在过错及过错参与度等进行鉴定，鉴定机构均不受理，结合现行的医疗规范，以及查明的事实，上诉人的诊疗行为与与二被上诉人之女赵芊然的损害后果（先天性心脏病）之间不能确定存在因果关系，二被上诉人提供的证据不能证实其主张，一审法院判令上诉人赔偿二被上诉人相关损失于法无据，本院不予支持。
综上所述，平安医院的上诉请求成立，应予支持。一审判决认定事实不清，适用法律错误，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七、第六十条第三项之规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销河北省张家口市宣化区人民法院(2015)宣区民初字第1412号民事判决；
二、驳回被上诉人赵欣凯、祝晓玲的诉讼请求。
一审案件受理费10937元、二审案件受理费2038元由被上诉人祝晓玲、赵欣凯负担。
本判决为终审判决。
审判长 马瑞云
审判员 宋凯阳
审判员 闫 格
二〇一八年四月十七日
书记员 孙斯敏