上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2017）沪0115民初79037号原告李其来，男，1981年4月10日生，汉族，户籍地安徽省。原告储小玉，女，1984年7月12日生，汉族，户籍地安徽省。上列两原告的共同委托代理人孙金来，上海海德安达律师事务所律师。上列两原告的共同委托代理人孙金彪，上海海德安达律师事务所律师。被告富德生命人寿保险股份有限公司，住所地深圳市。负责人方力。委托代理人伍承琳，女。委托代理人沈涛，北京大成(上海)律师事务所律师。原告李其来、储小玉与被告富德生命人寿保险股份有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年10月10日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员陆剑平独任审判，于2017年12月14日公开开庭进行了审理。原告李其来、储小玉的共同委托代理人孙金来、被告富德生命人寿保险股份有限公司的委托代理人伍承琳、沈涛到庭参加了诉讼。后本案依法转入普通程序进行审理，由审判员陆剑平担任审判长，与人民陪审员华文东、乐新祥组成合议庭，于2018年3月30日公开开庭进行了审理。原告李其来、储小玉的共同委托代理人孙金来、被告富德生命人寿保险股份有限公司的委托代理人伍承琳、沈涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李其来、储小玉诉称，两原告的儿子李天杰曾是上海宝山区民办肖泾小学的学生，2015年9月1日，李天杰参加了该校组织的向被告投保的团体险，险种包括：“富德生命学生平安意外伤害保险(2013版)”两份、“富德生命学生平安定期寿险”、“富德生命附加学生平安意外伤害医疗保险”；保险期限为2015年9月1日0时到2016年8月31日24时。2016年6月4日，李天杰在家里睡觉时不幸被一只老鼠咬伤，后被两原告带到上海市罗店医院对伤口进行处理并注射狂犬疫苗。但注射疫苗的过程中，李天杰就表现的精神萎靡，发烧症状。2016年6月27日，李天杰到上海市宝山区罗店医院就诊，随后又到上海交通大学附属新华医院、上海市儿童医院等医疗单位就诊，但发烧的症状并未彻底解决；随着暑假假期开始，李天杰回原籍后又突发高热，随即到阜阳市人民医院、安徽省人民医院进行抢救治疗，在上述单位无力解决后，又转回上海交通大学附属新华医院，于2016年9月2日不幸去世。根据被告的《保险合同》条款，李天杰不幸被老鼠咬伤，并随后引发发热等症状，最终去世明显属于保险的范围，且在保险期限内，在两原告按照被告的要求申请理赔时，被告却以“我司约定的意外情形”为由，拒绝了原告全部的理赔申请。被告的该行为明显违背基本的事实和诚实信用原则，使两原告在丧子之痛上遭受进一步打击。为维护两原告的合法权益，特诉至法院，要求判令：被告支付原告保险金人民币13万元。被告富德生命人寿保险股份有限公司辩称，根据原、被告双方签订的保险合同，李天杰确实在被告处投保了意外险，双方建立了保险合同关系，承保险种有四种，意外身故、意外伤残、意外医疗、定期寿险。关于意外身故、意外伤残，被告认为只能选择一种适用。关于意外死亡，李天杰并不是因为意外死亡的，据两原告所称系李天杰被老鼠咬伤，但不管是2016年6月27日在上海市宝山区罗店医院就诊记录，还是之后的就诊记录，都没有老鼠咬伤的记录，也没有显示是鼠源性疾病，只有在安徽省儿童医院家属主述有陈述，故被告认为老鼠咬伤并不构成死亡，该死亡后果不应当由被告承担。关于意外医疗，被告认为不构成意外，因此不予理赔。关于定期寿险，保险合同的保险期限为2015年9月1日至2016年8月31日，系一年时间，而李天杰的死亡时间是2016年9月2日，超过保单的有效期，被告不应当承担赔偿责任。另外，本案的死亡原因也没有查明，根据保险合同第十一条约定，投保人、被保险人或受益人应当在发生保险事故的10日内通知被告，而被告知道时已经无法进行尸检，故根据保险条款，无法确定的后果应当由未通知方承担，请求法院驳回原告诉请。经审理查明，上海宝山区民办肖泾小学向被告投保团体保险，保险计划包括富德生命学生平安意外伤害保险(2013版)，意外身故责任，保险金额40,000元；富德生命学生平安意外伤害保险(2013版)，意外伤残责任，保险金额40,000元；富德生命附加学生平安意外伤害医疗保险，中小学生意外伤害医疗责任，保险金额10,000元；富德生命学生平安定期寿险，中小学生疾病身故，保险金额40,000元。保险期间为2015年9月1日0时至2016年8月31日24时。李天杰系被保险人。2016年6月4日，李天杰因为在家被鼠咬伤手部，至上海市宝山区罗店医院注射狂犬病疫苗。2016年6月27日起，因发烧等症状多次至上海市宝山区罗店医院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海市宝山区罗泾镇社区卫生服务中心、上海市儿童医院多次就诊，均未治愈。2016年7月29日，李天杰因眶周蜂窝织炎(右侧)、急性鼻窦炎入住阜阳市人民医院，在治疗过程中出现四肢抽搐、意识丧失、牙关紧闭、口吐白沫，患儿家长要求转上级医院进一步治疗，故于2016年8月7日晚20点30分出院，并于次日入住安徽省儿童医院，临床诊断上考虑为“败血症、多发软组织感染、肺脓肿、颅内出血、脾梗死、多浆膜腔积液”，给予抗感染、机械通气、营养脏器、维持内环境稳定等处理，于2016年9月2日出院，后于当日死亡。2016年9月26日，利辛县公安局玉人派出所开具死亡证明，上载“李天杰2016年9月2日，因白血病死亡”。后两原告向被告申请理赔，2017年1月26日，被告出具理赔决定通知书，认为李天杰因败血症在安徽省儿童医院、阜阳市人民医院相关就诊，非被告约定之意外情形，不属于保险责任范围，拒绝赔付，两原告诉至本院。另查明，富德生命学生平安意外伤害保险(2013版)第五条约定：若被保险人遭受意外伤害事故，并自该意外伤害事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)因该意外伤害事故导致身故，被告将按照本合同的意外身故保险金额给付意外身故保险金，本合同终止。意外伤害事故：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。第十一条约定：投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在十日内通知被告。如果投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，被告对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。富德生命附加学生平安意外伤害医疗保险第五条约定：在本附加合同保险责任开始后的有效期内，若被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，在医院进行门急诊治疗或经医生诊断在必要的情况下进行住院治疗，被告将根据被保险人在治疗过程中实际发生的，符合国家卫生主管部门规定的基本医疗范围内的必要且合理的费用，在扣除被保险人从政府、学校、社会福利机构等其他组织、个人或其他医疗保险给付中获得的针对该医疗费用的补偿、赔偿后，按投保时投保人和被告约定的免赔额与给付比例给付意外伤害医疗保险金。意外伤害事故指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。富德生命学生平安定期寿险第六条约定：在本合同保险责任开始后的有效期内，被告承担下列保险责任：……若被保险人在本合同生效之日起九十日后(续保不受此限制)因疾病身故，被告将按保险金额给付疾病身故保险金，本合同终止。以上事实，有原告提供的保险单、保险合同、理赔决定通知书、病历卡、入、出院记录、住院医疗费明细分类账单、账单、疾病证明书、上海市犬类伤门诊病历处置登记一览表、上海市宝山区罗店医院挂号发票、死亡证明、证明、户口薄及双方当事人陈述在案佐证。本院认为，上海宝山区民办肖泾小学与被告之间签订的保险合同系双方当事人之间的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，依法成立并有效，双方理应恪守。本案的争议焦点在于：一、被告是否应当承担意外伤害事故的保险责任？二、被告是否应当承担疾病身故的保险责任？关于争议焦点一，根据原告提供的证据显示，李天杰曾被鼠咬，属于意外伤害事故，但最终死亡原因是败血症。根据保险法的规定，损失原因的确定对于决定保险人是否承担保险责任至关重要，保险人对保险合同项下赔付责任的履行，取决于符合合同约定的前提下，风险与损失之间有因果关系。当一个损失结果存在数个致损原因时，则必须确定引起损失决定性和有效性的原因，这是保险法理论下的近因原则。根据近因理论，本案中引起被保险人死亡原因是败血症，而鼠咬和败血症之间是否有因果关系，从现有证据无法推断。而根据富德生命学生平安意外伤害保险(2013版)第十一条约定：投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在十日内通知被告。如果投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，被告对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任。李天杰已于2016年9月19日土葬，而向被告申请理赔的时间在此之后，显然已经超过保险合同约定的通知时间，也客观上无法再进行尸检，故因未作尸检导致无法确定鼠咬与败血症之间的因果关系的不利后果理应由原告承担。关于被告是否应当承担意外伤害医疗保险责任，本院认为，被告对于老鼠咬伤属于意外事故无异议，故对因老鼠咬伤所发生的直接治疗费用231.60元理应承担赔偿责任。关于争议焦点二，富德生命学生平安定期寿险第六条约定在本合同保险责任开始后的有效期内，被告承担保险责任，故被告保险责任的承担应以保险合同约定的期限为限。经查本案的保险期间为2015年9月1日0时到2016年8月31日24时，而李天杰的死亡时间为2016年9月2日，且投保人与保险人并未续签保险合同，故原告要求被告给付身故保险金的诉讼请求，本院不予支持。现被告自愿补偿3万元(包括直接治疗费用)，本院依法予以确认。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：被告富德生命人寿保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告李其来、储小玉保险金30,000元。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2,900元，由原告李其来、储小玉负担2800元，被告富德生命人寿保险股份有限公司负担100元，其中被告富德生命人寿保险股份有限公司负担部分于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审 判 长  陆剑平人民陪审员  乐新祥人民陪审员  华文东二〇一八年四月九日书 记 员  杨雯娟附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。四、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。