福建省武平县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）武民初字第534号原告朱荣坤，男，1997年8月9日出生，汉族，农民，住江西省会昌县。法定代理人朱培生，男，1967年11月21日生，汉族，农民，住江西省会昌县。委托代理人危金志，武平县中信法律服务所法律工作者。被告中国大地财产保险股份有限公司龙岩中心支公司武平营销服务部，组织机构代码66929321-2，住所地为武平县平川镇平川路119号第二层。代表人林永春，经理。委托代理人李雪莲，女，大地财保武平营销服务部员工，住龙岩市新罗区。原告朱荣坤与被告中国大地财产保险股份有限公司龙岩中心支公司武平营销服务部（以下简称大地财保武平营销服务部）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年4月21日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告朱荣坤的委托代理人危金志、被告大地财保武平营销服务部的委托代理人李雪莲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年9月28日原告向被告投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险壹份，保险费为100元。被告于2014年9月28日向原告出具了保险单壹份，保险期自2014年9月1日至2015年8月31日，本保险包括：意外伤害：20000元，意外医疗险3000元，住院医疗险80000元，重大疾病险20000元。在保单附页第七条规定：在保险期间内，被保险人因遭受意外或者自本合同生效之日起第三十日后（本合同另有约定或在身体健康情况下连续续保的不在此限）患疾病而在保险人指定或者认可的医疗机构每次接受住院治疗，若由此发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支／给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（以下简称“每次住院合理医疗费用”）超过人民币100元，除本合同另有约定外，保险人按下列约定的费用部分与对应比例的乘积，分级累进给付住院医疗保险金：人民币100元以上至1000元部分50%，人民币1000元以上至5000元部分60%，人民币5000元以上至10000元部分70%，人民币10000元以上至30000元部分80%，人民币30000元以上部分90%。2015年1月10日原告在武平的朋友家中玩耍时不慎从楼梯上滑下，当即在该朋友家中静养，至1月14日病情加剧，即转武平仁济医院诊治，武平仁济医院诊断为：1、L23、L34小关节半脱位（外伤性）；2、腰肌软组织重度损伤，自2015年1月14日至2015年2月2日在仁济医院住院治疗19天，花去医疗费8390.63元。原告在本次意外伤害而住院所花费的8390.63元费用中，按双方的约定，被告应支付的费用是：8390.63—100元起付点=8290.63元，1000元以内部分应支付50%即500元，1000元至5000元部分应支付60%即2400元，5000元至8290.63元部分应支付70%即2303.44元。以上合计5203.44元（500＋2400＋2303.44）。在原告与被告就赔偿事宜协商过程中，被告以原告在出险时已不是学生为由而拒赔。为此，原告请求判令：被告在大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险项下支付原告住院医疗费5203.44元。被告大地财保武平营销服务部辩称，1、原告不具备购买大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险的主体资格。根据该保险条款第二条规定，在依法设立的学校或者幼儿园注册、身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学生或者幼儿，可作为本合同的被保险人，根据第二十一条第四款之规定，投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。经调查，本案原告在被告处购买大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险之时至事故发生时不具备学生身份，原告也自始至终未提供任何学生身份的相关信息。因此，原告无资格向被告主张赔偿的权利。2、根据该保险合同二十二条规定，投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人无法确定的部分，不承担给付保险金的责任等。原告购买的保险单中的特别约定，投保人。被保险人、保险金申请人应当在知道事故发生之日起3日内通知保险人。原告在事故发生后至住院期间未告知被告，导致被告无法调查原告的受伤具体情况，也就是是否其本人受伤无法确定。原告事故发生时间系2015年1月10日，住院期间2015年1月14日至2月2日，于2015年2月10日向被告报案，随后被告两次与原告联系要求复勘及配合调查核实伤情，原告均无理拒绝。原告一直自称是武平县职业中专学校的学生，但向被告理赔时未提供学生证。2015年3月6日被告前往该学校核实到原告不是该校学生。3、原告的费用应剔除非医保和不合理用药部分，因此原告应主张的医疗费8390.63元不合理，应剔除650.57元。综上，原告不具备购买学生险的主体资格，证人所说见原告从楼梯上摔倒的事实不能认可。请求驳回原告诉请。经审理查明，2014年9月28日，原告朱荣坤的监护人向被告大地财保武平营销服务部投保“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”，被告于2014年9月28日向原告出具保险单壹份，保险单注明：投保人为朱荣坤监护人，被保险人为朱荣坤，保险费为100元，保险期自2014年9月1日至2015年8月31日，该保险包括意外伤害保险金额20000元、意外医疗保险金额3000元、住院医疗保险金额80000元、重大疾病保险金额20000元。保险单特别约定栏注明“投保人、被保险人或保险金申请人应在知道事故发生之日起3日内通知保险人。”保险单附件附有相应的保险条款，其中，保险条款第二条对被保险人的主体资格进行约定“在依法设立的学校或者幼儿园注册、身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学生或者幼儿，可作为本合同的被保险人”第三条对投保人主体资格进行约定“具有完全民事行为能力的被保险人本人或者对被保险人具有保险利益的自然人或者机构，可作为本合同的投保人。”保险条款第七条规定“本保险合同约定的住院医疗保险责任如下：在保险期间内，被保险人因遭受意外或者自本合同生效之日起第三十日后（本合同另有约定或在身体健康情况下连续续保的不在此限）患疾病而在保险人指定或者认可的医疗机构每次接受住院治疗，若由此发生的符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支／给付范围和标准的、医学必要的医疗费用（以下简称每次住院合理医疗费用）超过人民币100元，除本合同另有约定外，保险人按下列约定的费用部分与对应比例的乘积，分级累进给付住院医疗保险金：人民币100元以上至1000元部分50%，人民币1000元以上至5000元部分60%，人民币5000元以上至10000元部分70%，人民币10000元以上至30000元部分80%，人民币30000元以上部分90%等。”保险条款还对责任免除、保险期间、保险人义务、投保人、被保险人义务等进行了约定。2015年1月10日，原告朱荣坤在武平县“小潘汽车维修店”内不慎从楼梯上滑下摔伤，2015年1月14日前往武平县仁济医院诊治，诊断为：1、L23、L34小关节半脱位（外伤性）；2、腰肌软组织重度损伤。自2015年1月14日至2015年2月2日在仁济医院住院治疗19天，花去医疗费8390.63元。2015年2月10日19时，原告向被告报案申请理赔。被告拒绝理赔。另查明，原告在投保该保险时是初三毕业后，原告计划前往武平县职业中专学校就读，但因故没有入学。以上事实，有原告提供的《保险单》、《疾病证明书》、《出院小结》、《医疗住院收费票据》、《告家长书》，被告提供的《报案时间表》，及证人潘顺龙的证言在案佐证，本院予以确认。综上，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十三条规定“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”本案中，原告朱荣坤的监护人作为投保人，与被告大地财保武平营销服务部签订“大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险”，被保险人为原告朱荣坤。朱荣坤的监护人交纳了保险费，被告大地财保武平营销服务部收取了保险费，该保险合同主要条款具备、内容合法，应认定该保险合同是双方的真实意思表示，已成立并生效，应受法律保护，对双方具有约束力。被告主张“原告朱荣坤不具备学生的身份，不具有购买该保险的主体资格，原告在购买保险时欺骗隐瞒真相，事后亦未告知，因此该保险合同无效。”对此，被告并未举证证明朱荣坤的监护人在购买讼争保险时存在欺骗隐瞒真相的情形。另外，根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定“…投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。…”被告称，其于2015年3月6日前往武平县职业中专学校核实到原告朱荣坤不是该校的学生，不具备学生身份，因此可以认定被告在2015年3月6日已知道讼争保险合同有解除事由。但被告在此后的三十日内未行使合同解除权。根据《保险法》第十六条的规定，该解除权消灭，因此对被告的上述抗辩主张本院不予支持。被告主张“原告在发生保险事故1个月后才告知被告，导致被告无法调查原告受伤的具体情况。”本院认为，根据证人潘顺龙的证言，可以证实原告在保险期限内发生了意外伤害。该意外伤害属于保险合同约定的保险责任范围内的事故。且原告对意外伤害所造成的损失提供了完整的医疗费票据等予以佐证。因此原告在发生保险事故约1个月才告知被告，并未致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定。对被告的上述抗辩主张本院不予支持。被告应当承担赔偿或者给付保险金的责任。关于费用问题，根据保险合同条款第七条约定，原告花费的8390.63元医疗费中，被告应支付的费用计算为：8390.63－100元起付点=8290.63元，1000元以内部分50%即500元，1000元至5000元部分60%即2400元，5000元至8290.63元部分70%即2303.44元，合计5203.44元（500＋2400＋2303.44）。被告主张应剔除非医保和不合理用药部分650.57元，对此被告未明确亦未提供证据证明哪项费用为非医保和不合理用药，本院不予采纳。综上，原告要求被告支付医疗费5203.44元的诉讼请求，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条、第二十一条的规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司龙岩中心支公司武平营销服务部应于本判决生效之日起十日内支付原告朱荣坤住院医疗费5203.44元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国大地财产保险股份有限公司龙岩中心支公司武平营销服务部负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省龙岩市中级人民法院。审判员阙美琴二〇一五年七月六日书记员李清连附注：主要法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国保险法》第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。执行申请提示《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。