江苏省连云港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）连民终字02227号
上诉人（原审原告）张大强。
上诉人（原审原告）张大杉。
上诉人（原审原告）张经文。
上诉人（原审原告）张经宏。
以上四上诉人的共同委托代理人孟凡永，江苏光剑律师事务所律师。
上诉人（原审被告）连云港市第一人民医院，住所地连云港市海州区通灌北路***号。
法定代表人李小民，该院院长。
委托代理人徐道波，江苏云台山律师事务所律师。
原审第三人连云港市第二人民医院，住所地连云港市海州海连东路**号。
法定代表人杨庆松，该院院长。
委托代理人杨荣，该院职员。
上诉人张大强、张大杉、张经文、张经宏因与上诉人连云港市第一人民医院（以下简称市一院）、原审第三人连云港市第二人民医院（以下简称市二院）生命权、健康权、身体权纠纷一案，不服连云港市海州区人民法院（2014）新民初字第4646号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月2日受理后，依法组成合议庭于2014年12月24日公开开庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，患者穆秀英（张大强、张大杉、张经文、张经宏之母）于2010年11月30日因“腹痛腹胀1天”收住市二院。既往史：2008年12月24日行胃大部切除及胆囊加胰腺切除术。诊断：急性肠梗阻；胰腺囊腺瘤术后。予胃肠减压、抗炎补液等治疗，12月25日出院。同年12月28日穆秀英因“反复腹痛1月”第二次收住市二院。诊断：肠梗阻；胰腺囊腺瘤术后。12月29日拟行腹腔镜下探查＋肠粘连松解＋小肠减压术，术中见腹腔广泛粘连，遂中转开腹，术中减压引出约1500ml肠液，为粪样物，恶臭粘稠。术后予以抗感染等治疗。患者于12月31日13时出现发热、心悸、腹胀加重、呼吸困难、少尿，于18时行气管插管接呼吸机辅助呼吸。
2011年1月2日13时因“肠梗阻术后1月余加重伴呼吸困难、发热3天”收住市一院。入院诊断：感染性休克；多器官脏器衰竭；DIC；肠梗阻术后；胰腺囊腺瘤术后；重度营养不良；丹毒待排？。
1月3日04时，患者病情，随时有死亡的可能，市一院向家属交代病情。06时30患者心率、脉搏无明显回升，抢救半小时后无恢复，告知患者家属病情，家属要求再次抢救，市一院遂积极抢救至07时，患者心率无明显回升，宣布临床死亡。后未经尸体检验即于2011年1月7日火化。
原审法院另查明，张经文、张经宏、张大杉、张大强系张传早和穆秀英的子女。张传早已先于穆秀英去世。
原审诉讼中，张大强、张大杉、张经文、张经宏就市一院的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，与患者穆秀英死亡之间是否存在因果关系及原因力大小申请鉴定。受原审法院委托，苏州市医学会于2013年11月7日出具了医疗损害鉴定书，结论性意见：医方诊疗行为存在过错，医方过错与患者死亡后果之间不存在因果关系。
张大强、张大杉、张经文、张经宏对苏州市医学会出具的医疗损害鉴定意见不服，申请重新鉴定。经原审法院委托，江苏省医学会于2014年7月9日出具了医疗损害鉴定书，对以下几方面进行了分析说明：一、2011年1月2日13时患者因“肠梗阻术后1月余加重伴呼吸困难、发热3天”收住市一院。医方在患者入ICU后根据其病史、症状、体征、体格检查、实验室检查等作出的入院诊断，予呼吸机辅助呼吸、扩容、升压、抗感染、祛痰、护胃抑酸、改善营养等治疗。医方的诊疗行为未违反此类疾病的诊疗常规及规范；二、医方在诊疗过程中的相关问题：1、右美托咪定：该药物的使用适应症为全麻插管和机械通气时的镇静；医方在实施人工呼吸器辅助呼吸时使用，有适应症。医方的实际给药剂量应为20ug／h。医方存在用药单位书写错误（误写为mg／h），医方在实际治疗中没有超剂量使用右美托咪定。2、胺碘酮：该药物的使用适应症为房性心律扮演、快速室性心律扮演、心动过速、严重的室性心律失常等；医方在患者心率为186次／分的情况下给予胺碘酮符合治疗适应症，没有超剂量使用。医方在使用胺碘酮前，采取了扩容、血管活性药物等措施纠正循环功能障碍，给药时患者血压在100／60mmHg左右的水平。医方在使用胺碘酮前，给患者采用了人工呼吸器辅助呼吸支持呼吸功能，给药时患者的SPO2在95%以上。医方在使用胺碘酮前，已开始纠正低血钾。经过上述处理，患者的血钾水平由最低2.86mmol／L（2011年1月2日17：05）缓慢升高到3.5mmol／L（2011年1月3日4：03）。3、羟乙基淀粉注射液：该药物的使用适应症为治疗、预防血容量不足，用作血液稀释等；医方将其作为抗休克扩容治疗中的人工胶体液输注，符合治疗常规。医方在输注羟乙基淀粉注射液时患者有尿液，肾功能检查项目有异常，尿素氮16.9mmol／L、肌酐179.1umol／L。在输注1000ml羟乙基淀粉注射液后，查尿素氮5.0mmol／L、肌酐193.5umol／L，肾功能没有恶化。4、医方从患者入院，先后签发了入院时知情告知书、住院期间医患沟通备忘录、病情危重通知书、更换气管插管治疗同意书、输血治疗知情同意书。以上文件中均含有对患者病情危重的告知，亦有家属签名。2011年1月3日5时08分57秒、6时30分因患者病情危重，医方分别二次向家属交待病情（见病程记录P2）；三、医方诊疗行为存在的过错：1、医方提供的医疗文件有多处记载错误：①医方记载的主诉中时间存在错误，把“肠梗阻术后四天……”错误地记为“肠梗阻术后一月余……”。②医方ICU护理记录单的泵入药栏中剂量单位存在错误，把“右美托咪定（ug／h）”错误地记为“右美托咪定（mg／h）”。2、医方提供的医疗文件有缺失：①病历首页、住院病历、会诊记录、死亡讨论、死亡记录（出院记录）等。②2011年1月2日13：23开出的肝功能、葡萄糖测定、血脂、乙肝二对半、抗HCV、人免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-
Hiv）等6项检查结果报告单。3、医方对患者入院时神志的判断不准确，首次病程记录中记述“神志模糊”、护理记录单中记述“神志昏迷”。传统的记述方法分为意识清楚、意志模糊、浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段或级别。按Glasgow昏迷评分法，从睁眼、语言和运动三个方面分别订出具体评分标准，以三者的积分表示意识障碍程度；最高为15分表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低为3分。医方未科学的判断患者意识状况；四、因果关系分析：因患者未做尸检，确切死亡原因不明，临床判断患者最终因肠梗阻术后致感染性休克死亡。医方的诊疗行为存在过错，但与患者的死亡之间无因果关系。专家意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间无因果关系。
2014年8月25日，根据张大强的申请，原审法院通知江苏省医学会专家宋嘉振到庭接受质询。张大强、张大杉、张经文、张经宏提出的主要问题如下：1、苏州市医学会认为右美托咪定为20mg（毫克）／h泵入，而江苏省医学会认为医方的实际给药剂量应为20ug（微克）／h，有何依据；2、胺碘酮与氯化钠配伍是否违反配伍禁忌，是否存在过错；3、患者17时45分气管导管堵塞，直至18时10分才更换导管，在25分钟的时间内，医院没有任何措施，患者是否存在窒息情况？医院是否存在过错？针对上述问题，宋嘉振回答：1、除了医疗损害鉴定书给出的三条依据以外，还可以根据医疗费发票认定右美托咪定的实际使用剂量。2、医方使用胺碘酮和氯化钠是否违反配伍禁忌，由于不同厂家生产的胺碘酮工艺和药品纯度存在差异，需要根据该药的生产厂家、批号以及相应的使用说明书来确定，因此，医疗损害鉴定书对此没有作出结论。3、根据ICU护理记录单记载，17时45分患者气管插管堵塞，吸痰管无法插入，汇报医生，经口吸出少量血性分泌物，18时10分请麻醉科床边更换气管插管，插入22cm，从17时45分发现问题到18时10分更换气管插管，时间偏长，市一院有过错，但从各项指标来看，没有造成病人窒息。
根据江苏省医学会专家出庭接受质询的情况，市一院补充提供了病人费用清单、入库药品记录等证据，证明患者穆秀英共使用右美托咪定2支，每支2ml（200ug）；其注射的盐酸胺碘酮注射液系赛诺菲（杭州）制药有限公司（以下简称赛诺菲公司）生产。原审法院限期要求市一院提供赛诺菲公司生产的盐酸胺碘酮注射液2010年7月20日版说明书，市一院未能提供。就盐酸胺碘酮注射液与氯化钠的配伍禁忌问题，原审法院向江苏省医学会致函，并附张大强、张大杉、张经文、张经宏举证的盐酸胺碘酮注射液2011版说明书和市一院提供的2013版说明书。2014年9月19日，江苏省医学会复函，答复如下：1、因该例医疗损害争议案发生于2011年左右，故按张大强、张大杉、张经文、张经宏提供的盐酸胺碘酮注射液说明书2011版进行分析和回复。2、根据该说明书［用法用量］栏中载明：“由于药学原因，500ml中少于2安瓿注射液的浓度不宜使用。仅用等渗葡萄糖溶液配制。不要向输液中加入任何其它制剂。”，市一院在配制盐酸胺碘酮注射溶液之前，没有仔细阅读说明书，使用氯化钠溶液配制盐酸胺碘酮注射液之前，没有仔细阅读说明书，使用氯化钠溶液配制盐酸胺碘酮注射液，违反了说明书规定的配制要求，这种医疗行为存在过错。3、配制使用的氯化钠溶液俗称“生理盐水”，其中氯化钠的成份比例、浓度均和人体内血液中的成份比例、浓度相同，故而用氯化钠溶液配制胺碘酮，不生成有毒、有害物质，不增加或降低胺碘酮的效价，如按正确治疗剂量使用，不会引起不反应（影响）。4、检视盐酸胺碘酮注射液说明书2011版，从头到尾逐项核对，没有检视到“配伍禁忌”的字样或栏目。
张大强、张大杉、张经文、张经宏因苏州市医学会鉴定、江苏省医学会鉴定、专家出庭作证，共计支出鉴定费9900元（包括鉴定机构收费4900元、差旅费2000元和证人出庭费3000元）。
原审法院认为，根据侵权责任法相关之规定，医疗机构承担赔偿责任，应当符合诊疗行为存在过错、患者有损害以及诊疗过错与患者损害之间存在因果关系三个要件。原审法院依法委托苏州市医学会以及省医学会的鉴定意见基本一致，即市一院对患者穆秀英的诊疗行为存在过错，但与穆秀英死亡没有因果关系。该两份鉴定意见鉴定程序合法且能够反映客观事实，对此，原审法院依法予以确认。根据鉴定意见，市一院的过错行为，无论主诉记载有误、病历缺失、对患者入院时神志判断不准确，还是未及时更换气管插管、违反盐酸胺碘酮注射液配制要求，均未对穆秀英造成损害，与穆秀英死亡之间无因果关系。张大强、张大杉、张经文、张经宏依据过错归责原则要求市一院承担赔偿责任，缺乏因果关系要件，故张大强、张大杉、张经文、张经宏的诉讼请求，原审法院不予支持。关于张大强、张大杉、张经文、张经宏对右美托咪定使用剂量提出的质疑，根据市一院提供的病人费用清单，穆秀英共计使用右美托咪定0.4mg（毫克）［每支200ug（微克），2支］，江苏省医学会认定医方的实际给药剂量应为20ug（微克）／h，市一院存在用药单位书写错误是合理的，故原审法院对张大强、张大杉、张经文、张经宏的该项质疑不予采信。张大强、张大杉、张经文、张经宏认为市一院侵犯了其知情权，由于市一院在患者入院时及患者病危时均对患者家属有明确书面沟通并签字，而且在患者生命垂危情况下，也无法要求医务人员在紧急抢救过程中像平时一样全面告知，因此，原审法院对张大强、张大杉、张经文、张经宏的该项意见亦不予采纳。
受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。鉴于本案案情，适用过错责任原则对受害人明显不公平，根据公平分担损失原则，综合本案案情，原审法院酌情确定由市一院承担补偿张大强、张大杉、张经文、张经宏各项损失10%的责任。张大强、张大杉、张经文、张经宏主张的死亡赔偿金301216元、丧葬费2万元、精神损害抚慰金5万元，共计371216元，根据穆秀英死亡的时间及年龄，均不超出法律规定的范围与标准，由市一院按10%比例承担即37121.60元。关于市一院要求张大强、张大杉、张经文、张经宏返还患者欠付的医疗费，鉴于市一院未提起反诉，本案不予处理。原审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、连云港市第一人民医院于判决生效后十日内一次性补偿张大强、张大杉、张经文、张经宏人民币37121.60元；二、驳回张大强、张大杉、张经文、张经宏的其他诉讼请求。案件受理费5970元、鉴定费9900元，合计15870元，由张大强、张大杉、张经文、张经宏负担14283元，连云港市第一人民医院负担1587元（连云港市第一人民医院将其负担部分与履行上述款项时一并给付张大强、张大杉、张经文、张经宏）。
张大强、张大杉、张经文、张经宏和市一院均不服原审判决，向本院提起上诉。
张大强、张大杉、张经文、张经宏上诉称：1、一审判决确认苏州市医学会和江苏省医学会的鉴定意见基本一致、程序合法且能反映客观事实是错误的。两份鉴定意见，回避上诉人提出的问题，都没有反映客观事实，对市一院在诊疗过程中的过错视而不见，且两份鉴定意见认定事实并不一致，不能作为定案依据。首先，对于上诉人提出的右米托咪定的超量用药问题，两份鉴定意见认定事实明显相反，却都能得出符合诊疗规范的结论，属于混淆黑白；其次，对于上诉人提出的胺碘酮配伍禁忌问题，苏州医学会对此问题避而不答，江苏省医学会认定市一院在用药中违反了说明书的规定，却认定不会产生严重后果，但该结论没有足够的依据。对于是否能与氯化钠配伍、市一院适用的是否是正确剂量以及市一院的使用是否会产生不良后果，江苏省医学会也没有回答；再次，从返现气管插道堵塞，到更换插管，中间长达25分钟，中间无任何措施，江苏省医学会竟然认定没有造成患者窒息，认定对患者没有影响，违背基本生活常识；第四，对于上诉人提出的市一院违反使用说明对多脏器衰竭的老年患者使用羟乙基淀粉、右美托咪定的问题，医学会不予正面回应；最后，市一院伪造、隐藏病例，同时部分病例缺失，根据法律规定，属于严重医疗事故，江苏省医学会却对此视而不见。2、市一院在诊疗过程中存在严重过错。严重违反说明书规定使用羟乙基淀粉、右美托咪定；违反配伍禁忌，使用氯化钠溶液配制胺碘酮；患者气管插管堵塞时没有及时更换插管；伪造、隐藏病历，病历缺失。市一院的行为对患者造成了巨大的损害，是造成死亡的主要原因，已经构成医疗事故，对上诉人的损失应依法补偿。3、江苏省医学会宋嘉振到庭接受质询时，原审法官数次打断上诉人的正常询问，偏袒严重。综上，一审判决认定事实不清，证据不足，判决结果损害了上诉人的合法权益，请求撤销原判，依法改判，本案的诉讼费用由市一院负担。
针对张大强、张大杉、张经文、张经宏的上诉，市一院答辩称，1、本案的焦点是患者的死亡与医院治疗行为之间是否有因果关系，由于患者家属没有要求尸检，导致患者确切的死亡无法进行判断，根据原审法院的委托，两级医学会作出了市一院的诊疗与患者的死亡无因果关系的结论，该结论是权威的。2、一审判决市一院按照10%的比例进行补偿没有依据，10%的比例适用于医院对患者死亡有轻微作用因素的情形。3、按照江苏省高级人民法院关于侵权案件的指南，医院的过错分为管理性过错和操作性过错，只有操作性过错才能造成患者身体损害，市一院主要是管理性过错，不应承担责任。
原审第三人市二院述称，对原审判决无异议，上诉人不要求我院承担责任，我院不应承担责任。
市一院上诉称：1、患者穆秀英的死亡与我方治疗行为无因果关系，我方不应承担赔偿责任，一审法院要求我方补偿张大强等37121.60元没有事实和法律依据；2、被上诉人尚欠市一院医疗费共计10442.56元，一审法院没有一并处理没有法律依据，本案是医疗服务合同纠纷引发的赔偿，医疗服务合同中当事人双方的权利义务是相对的，患者接受治疗的同时应当支付医疗费用，履行抗辩权是我方的权利，即使承担补偿责任，一审也应将患者欠付的医疗费用在我方的补偿责任中予以扣减。综上，一审法院认定事实不清，证据不足，损害了上诉人的合法权益，请求撤销原判，改判上诉人不承担补偿责任。
针对市一院的上诉，被上诉人张大强、张大杉、张经文、张经宏答辩称，1、坚持我方的上诉意见。2、市一院在诊疗过程中有明显过错，对一审认定市一院无过错是不服的；3、市一院要求给付医疗费，但是市一院在一审中并没有提起诉讼，也没有提起反诉，一审法院不予处理，符合法律规定。
原审第三人市二院述称，对原审判决无异议，我院不承担责任。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延一方承担责任。本案因患者家属原因，未做尸检，确切的死亡原因不明，鉴定机构只能依据患者的诊断资料进行鉴定。关于张大强等提出的右美托咪定的超量使用问题，鉴定机构依据患者的费用清单，确定患者实际共使用右美托咪定0.4mg（每支200ug，2支），并依据专业知识得出结论；关于胺碘酮的配伍禁忌，原审法院向江苏省医学会致函，并提供张大强、张大杉、张经文、张经宏提交的盐酸胺碘酮注射液2011版和市一院提供的2013版说明书，江苏省医学会的回函称市一院使用氯化钠溶液配制胺碘酮，违反了说明书规定的配制要求，存在过错；用氯化钠溶液配制胺碘酮，不生成有毒、有害物质，如按照正确治疗剂量使用，不会引起不反应（影响），且检视2011版盐酸胺碘酮注射液说明书2011版，从头至尾没有“配伍禁忌”字样或者栏目。就张大强等四位患者家属提出的市一院违规使用羟乙基淀粉，苏州医学会鉴定意见是患者感染性休克本身容易引起多脏器损害（包括肾脏），在抢救感染性休克时需要紧急扩容治疗，白蛋白不优先用于紧急扩容，医方为了抢救患者生命，使用羟乙基淀粉符合诊疗规范；江苏省医学会认为羟乙基淀粉的使用适用症为治疗、预防血容量不足，医方将其作为抗休克扩容治疗中的人工胶体液输注，符合治疗常规，而关于肾功能和使用羟乙基淀粉注射液之间的关系，尚无定论。医学的共识是对重度肾功能不全、肾功能衰竭的病人不宜使用，而对肾功能检查项目有异常者，则需要仔细权衡输注羟乙基淀粉注射液对原发病和肾功能二者的利弊之后，决定是否应用，本案患者穆秀英在输注羟乙基淀粉注射液时患者有尿液，肾功能检查项目有异常，在输注1000ML羟乙基淀粉注射液之后，肾功能没有恶化。对张大强等四位患者家属提出的患者气管插管堵塞时未及时更换插管以及伪造、隐藏病历，病历缺失等问题，一审时，江苏省医学会专家宋嘉振到庭接受质询时均做出了答复和说明。两级鉴定机构综合患者诊疗情况，在无法进行尸检的情况下，依据诊疗材料对医院在诊断过程中的过错进行了分析和确认，得出市一院在诊疗过程中存在过错，但诊疗过错与患者穆秀英死亡之间无因果关系的鉴定结论，本院依法予以采信。
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务执业道德。市一院在诊疗过程中确有过错，虽然经两级医学会鉴定诊疗过错与患者穆秀英的死亡之间无因果关系，但市一院的诊疗过错客观上增加了患者的痛苦和患者家属的精神负担，原审法院酌定市一院补偿患者家属37121.60元并无不当；关于市一院提出的要求张大强、张大杉、张经文、张经宏返还患者欠付的医药费，因市一院在一审中未提出反诉，一审法院未予处理并无不当，
综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，上诉人张大强、张大杉、张经文、张经宏和市一院的上诉理由均不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5970元，由上诉人连云港市第一人民医院负担780元，上诉人张大强、张大杉、张经文、张经宏负担5190元
本判决为终审判决。
审 判 长 胡 丹
审 判 员 汪家元
代理审判员 朱培培
二〇一五年一月十四日
书 记 员 祝蔷薇
法律条文附录
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，依照以下情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……