湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2018）鄂28民终169号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司建始县支公司，住所地湖北省建始县人民大道118号。代表人：杨永庆，经理。委托诉讼代理人：向宏愿，湖北正典律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：余健，男，2007年9月16日出生，土家族，住湖北省建始县。法定代理人：余某（余健之父），男，1979年9月3日出生，土家族，住湖北省建始县。委托诉讼代理人：范国武，建始县景阳法律服务所法律工作者。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司建始县支公司（以下简称人民人寿保险建始支公司）因与被上诉人余健人身保险合同纠纷一案，不服湖北省建始县人民法院（2017）鄂2822民初1562号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年1月5日立案后，依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。人民人寿保险建始支公司上诉请求：撤销原判，依法改判。事实及理由：一、牙齿后续治疗费5000元只是鉴定机构预估费用，并未实际发生，且发生时间不在合同约定的时间范围之内，一审判决人民人寿保险建始支公司承担后续治疗费，违反保险合同约定，不符合保险赔付损失补偿原则。二、本案牙齿修复产生的费用属于责任免除范围，即使余健进行了牙齿修复，该费用也不应由人民人寿保险建始支公司承担。三、投保单中的责任免除保险条款，用黑体字说明，足以引起投保人注意，人民人寿保险建始支公司并以口头形式告知，尽到了明确说明义务。如果余健认为未尽到明确说明义务，应当承担举证责任。余健辩称：一、余某为余健投保时，人民人寿保险建始支公司并未提供《人寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）条款》文本，也未告知条款内容，在诉讼中才提交，余某对条款内容一概不知。二、依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用可以与已经发生的医疗费一并赔偿，后续治疗费属于医疗费范畴，人民人寿保险建始支公司单方将牙齿修复费用列入责任免除范围，违反法律规定。三、保险条款属于格式条款，人民人寿保险建始支公司应对是否尽到了告知义务承担举证责任，对于免责条款内容，应当作出不利于格式条款提供方的解释。综上，一审判决结果正确，请求驳回上诉，维持原判。余健向一审法院起诉请求：判令人民人寿保险建始支公司赔偿余健医疗费280.79元、陪护人员误工费258.59元、交通费800元、后期治疗费5000元，共计6339.38元。一审法院认定事实：2016年8月31日，余健的父亲余某为余健向人民人寿保险建始支公司购买了《学生平安保险》1份，人民人寿保险建始支公司给余健提供的《学生平安保险服务卡》中载明：1.保险项目：因意外伤害导致的医疗费用支出；2.险种名称：人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）；3.保险方案二：20000元。在该服务卡背面附的《人保寿险学生平安意外伤害保险方案介绍》中载有：二、保险期间：一年；三、保险责任：意外医疗，被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在我们认可的医院进行必要治疗，我们就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的100元免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的80%给付比例给付意外伤害医疗保险金；四、责任免除，因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾、烧伤或支出医疗费用或重大疾病的，本公司不承担给付保险金的责任：（12）牙齿修复、牙齿整形，视力矫正，美容和整形手术及一般理疗；（20）一般健康检查，疗养，包皮环切手术，美容，牙齿护理或治疗，康复治疗，安装义眼、义肢、假牙、助听器。2017年5月17日下午5时课间休息时间，余健在教室里行走时，碰到课桌不慎摔倒致牙齿摔伤。2017年5月19日余某将余健送去建始县人民医院治疗，花去医疗费280.79元。2017年6月22日，建始广润法医司法鉴定所出具的建广司鉴[2017]临法鉴字第207号《司法鉴定意见书》中载明：四、鉴定过程：（二）法医学检查，右上中切牙冠折，右上中切牙切端缺失1/3。五、分析说明：2.余健右上中切牙冠折，需行牙冠修复术，现余健10岁，待颌面部发育稳定，故需18岁后才能修复，依据鄂司鉴协[2015]12号文件第7.4.7条之规定，牙冠修复一次费用需人民币1000.00元/颗，使用寿命10年，60岁以上不给予更换费用，需更换5次，故后期医疗费预计需人民币5000元。六、鉴定意见：余健后期医疗费预计需人民币5000元。一审法院认为，案涉保险产品是一种简易保险，人民人寿保险建始支公司向余健签发的保险凭证即《学生平安保险服务卡》属于简化了的保险单，系人民人寿保险建始支公司为了重复使用预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的格式化凭证，具有保险合同性质。依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。依此规定，投保人在投保案涉保险时，人民人寿保险建始支公司应当向投保人附送保险条款，并对投保内容、保险条款的含义和免责条款等合同内容予以说明，以便于投保人在知悉并充分理解合同内容的基础上决定是否投保此险种或决定投保此险种的份数。余某作为余健的法定代理人，向人民人寿保险建始支公司为余健投保《学生平安保险》是双方当事人真实意思表示，双方订立的上述人身保险合同受法律保护。关于保险合同中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，虽然人民人寿保险建始支公司在诉讼中辩称订立保险合同时已经履行了相应的合同内容说明义务，但人民人寿保险建始支公司无证据证明就保险条款已向余健作出了说明，特别是免责条款部分，无证据证明作出了明确说明，应承担举证不能的法律后果，保险合同中关于免除保险人责任的条款不产生效力。因此，余健要求人民人寿保险建始支公司支付医疗费用5280.79元的请求，应当支持。余健要求人民人寿保险建始支公司支付陪护人员误工费258.59元和交通费800元，不属于保险合同约定的赔付范畴，不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定判决：一、中国人民人寿保险股份有限公司建始县支公司于判决生效后十日内给付余健医疗费5280.79元；二、驳回余健的其他诉讼请求。案件受理费50元，减半收取25元，由中国人民人寿保险股份有限公司建始县支公司负担。二审期间，双方当事人均未向本院提交新证据。经审理查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。本院认为，意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或者死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。《中华人民共和国保险法》第十七条第二项规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，余某为余健投保学生平安保险时，人民人寿保险建始支公司未提供保险条款，人民人寿保险建始支公司未提供证据证实对责任免除条款履行了明确说明义务，应当承担举证不能的法律后果，故该条款不产生效力。余健作为未成年人，因摔倒致牙齿损伤，并非合同约定的牙齿修复、牙齿整形范畴，其损失属于保险项目中因意外伤害导致的医疗费用支出，且未超过赔付金额，故一审判决人民人寿保险建始支公司支付余健医疗费5280.79元并无不当。综上，人民人寿保险建始支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人民人寿股份有限公司建始县支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 郜帮勇审 判 员 张成军审 判 员 杨 芳二〇一八年二月五日法官助理 张晶晶书 记 员 欧顺恩