四川省荣县人民法院民 事 判 决 书（2016）川0321民初1528号原告：伍晓娟，女，1979年12月4日出生，汉族，住四川省荣县。委托诉讼代理人：李斌，四川宏宗律师事务所律师。被告：同方全球人寿保险有限公司四川分公司，住所地四川省成都市锦江区新光华街7号航天科技大厦第33层01、02、03、08号单元。负责人：王强，副总经理。委托诉讼代理人：谢雪，女，该公司员工。原告伍晓娟与被告同方全球人寿保险有限公司四川分公司（以下简称同方全球保司）人身保险合同纠纷一案，本院于2016年9月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告伍晓娟及委托诉讼代理人李斌，被告同方全球保司的委托诉讼代理人谢雪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告伍晓娟向本院提出诉讼请求：1.判决被告给付重大疾病保险金100000元；2.被告承担诉讼费。事实和理由：2015年4月10日，原告伍晓娟向被告同方全球保司投保“康健一生终身重大疾病保险”，约定基本保险金额100000元，保险期间自2015年4月10日至终身，每期保险费2300元，缴费期间20年。2015年12月28日，原告伍晓娟因患右肾血管平滑肌脂肪瘤伴大片坏死就诊于四川大学华西医院，并根据病情需要，于2016年1月5日进行了右肾切除术和下腔静脉修补术。原告伍晓娟认为其所患疾病，属于原被告双方约定的重大疾病范畴，且其在投保时被告未向其解释重大疾病的概念和范围，也未对重大疾病的保险条款及“重大器官移植术”进行解释和说明，保险条款是在其投保数日后才收到，保险条款中有关“重大器官移植术”的条款限定了被保险人的治疗方式，不符合医学发展规律，也违背了保险合同签订的目的，因此保险条款对其无效，按照通常解释和不利解释原则，原告所患疾病属于重大疾病的范畴，被告应按投保单和保险单约定的内容进行赔付。2016年2月3日，原告伍晓娟向被告同方全球保司申请理赔，被告同方全球保司于2016年2月25日出具《理赔决定通知书》以未达到赔付标准为由拒绝赔付，致原告起诉来院。被告同方全球保司辩称：原被告双方保险合同关系成立，原告所患疾病及实施的右肾切除术均不属于重大疾病保险的范围，对重大疾病，保险条款有明确的释义，不存在约定不明或有两种以上理解的情况，重大疾病种类的条款为保险责任的内容条款，并非免责条款，不适用免责条款的提示与明确说明义务，被告在原告投保时已履行了保险条款的一般说明义务，且原告未在保险合同约定的十日犹豫期内向被告申请解除合同，因此原告主张不成立。原告伍晓娟为支持其主张，在举证期限内，提交了以下证据：1.保险单、投保单、谢静琼书写投保经过三份，拟证明被告同方全球保司未履行格式条款的解释说明义务；2.四川大学华西医院住院病案首页、出院记录、病情证明书、手术记录单，拟证明原告伍晓娟患重大疾病的事实；3.理赔决定书，拟证明被告拒赔的事实；被告同方全球保司为支持其主张，在举证期限内，提交了以下证据：1.人身保险投保单、投保提示书、客户回执、电话回访录音、业务招揽书，宣传展业资料，拟证明被告履行了格式条款的解释说明义务；2.康健一生重大疾病保险产品条款及投保说明书，拟证明保险责任的范围；医学资料，证明原告所患肾血管平滑肌脂肪瘤为良性肿瘤，不属于保险条款约定的赔付范围；3.中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义适用规范》，拟证明重大疾病保险定义的条款不属于免责条款；原、被告围绕诉讼请求依法提交的证据，本院经庭审举证和质证，下列证据当事人无异议，本院予以确认并在卷佐证：原告提交的海康人寿保险有限公司保险单、人身保险投保单、理赔决定书、证人谢静琼当庭陈述的证言。下列证据当事人有争议：对原告提交的四川大学华西医院住院病案首页、出院记录、病情证明书、手术记录单，被告对该组证据关联性持异议；谢静琼书写投保经过三份，被告对该证据真实性、合法性、关联性均持异议。对被告提交的人身保险投保单、投保提示书、客户回执、中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义适用规范》，原告对关联性持异议，对被告提交的康健一生重大疾病保险条款与投保说明书，原告对该组证据合法性、关联性持异议，对被告提交的电话回访录音、医学资料、业务招揽书、宣传展业资料的真实性、合法性、关联性均持异议。本院审查认为，在当事人有争议的证据中，除被告提交的关于肾血管平滑肌脂肪瘤为良性肿瘤的医学资料，因其系互联网网页复制件，不具有医学证明作用，中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义适用规范》非合同附件，与本案不具有关联性，宣传展业资料因系复制件，原告对其证据效力予以否认，且无原件佐证，本院不予认定。其余证据具有证据证明力，并能与其他证据相结合形成证据链，证明相应的案件事实，本院予以采信。另查明，海康康健一生终身重大疾病保险条款2.4.1载明“若被保险人于本合同生效日起九十天后或因意外伤害事故首次发病，并经我们指定或认可的医院的专科医生确诊首次罹患本合同约定的重大疾病，则我们按基本保险金额给付重大疾病保险金予被保险人，本合同效力终止。”第10.10.4对重大器官移植术定义为“重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。”本院经审理认定事实如下：海康人寿保险有限公司四川分公司于2015年11月5日更名为同方全球人寿保险有限公司四川分公司。原告伍晓娟于2015年4月10日向被告同方全球保司投保了“康健一生终身重大疾病保险”，约定保险期间为终身，交费年限20年，年交保险费2300元，保险金额100000元。2015年4月23日，原告伍晓娟签收了客户回执，确认收到了案涉人身保险合同。在保险期间，原告伍晓娟于2015年12月28日因病入院，被四川大学华西医院确诊为右肾血管平滑肌脂肪瘤，并根据治疗需要进行了右肾切除术和下腔静脉修补术，于2016年1月15日出院。以上事实双方当事人没有争议，本院予以确认。本院认为：双方当事人争执焦点为保险合同是否成立及原告因所患疾病实施的右肾切除术是否属于保险责任的范围。第一，保险合同是否成立。《中华人民共和国合同法》第八条规定“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”、第六十条第一款规定“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”，《中华人民共和国保险法》第十三条规定“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他表现凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或附期限”，本案中，原告伍晓娟先签署投保单后，再由被告同方全球保司发送保险合同的行为符合相关的交易习惯，并不违反相关法律的规定。原告伍晓娟认为被告同方全球保司未尽说明义务，保险全部条款对其不发生法律效力，该主张与诉讼请求自相矛盾。经本院释明后，原告主张保险赔偿，视为确认保险合同成立。原、被告之间的保险合同依法成立，受法律保护。第二，原告因所患疾病实施的右肾切除术是否属于保险责任的范围。《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，《中华人民共和国合同法》第一百二十五条规定“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确认该条款的真实意思”，《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常解释予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条规定“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予以许可”，并参照2006年8月7日中国保监会公布实施的《健康保险管理办法》第二十一条规定“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金”，本案中，被告提交的格式合同中对重大疾病的定义仅是对重大疾病所包含疾病的部分列举，没有概念性解释，被告在原告投保时也只是采取了列举式的方式向其解释了哪些是重大疾病，并未就重大疾病的种类条款进行逐一解释，致投保人对投保概念不明而进行投保，保险合同当事人对格式条款发生争议，保险人对格式条款未尽到说明义务，应作出有利于投保人或被保险人的解释。首先，本案双方当事人争议的“重大疾病”应是严重影响患者生命健康和生活的重大疾病的统称，哪些属于重大疾病，均属于不确定概念。是否属于重大疾病应当以通行的医学标准并结合其对患者的健康、生活影响程度而确定。原告伍晓娟在保险期内因患右肾血管平滑肌脂肪瘤并实施了右肾切除术，该手术已经对原告的健康及生活造成了较为严重的影响；其次，被告提供的格式条款以被保险人必须进行肾脏移植手术限定重大疾病的范围，限制了被保险人合理选择医疗救济方式的权利，不符合专业意义上的通常理解；最后，被保险人是否做肾脏移植术，需要综合各方面因素考虑，例如是否有肾脏移植的必要、合适的肾源、病人的病情以及病人的经济能力。本案中，医院根据病情的需要，实施了右肾切除术，该治疗符合一般的医学标准，并无不当。故本院认定原告所患右肾血管平滑肌脂肪瘤并实施右肾切除术属于重大疾病范围，原告要求被告给付重大疾病保险金100000元的理由成立，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十一条第一款、第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十三条、第十四条、第三十条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十七条之规定，判决如下：被告同方全球人寿保险有限公司四川分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告伍晓娟重大疾病保险金100000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告同方全球人寿保险有限公司四川分公司负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省自贡市中级人民法院。代理审判员  曾昭君二〇一六年十月二十六日书 记 员  程心悦