江苏省无锡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏02民再42号
再审申请人（原审原告）：周洪初，男，1944年12月28日生，住宜兴市。
再审申请人（原审原告）：卢梅仙，女，1945年7月12日生，住宜兴市。
委托诉讼代理人：聂瑾（受周洪初、卢梅仙的共同授权委托），江苏钟山明镜律师事务所律师。
被申请人（原审被告）：宜兴市人民医院，住所地宜兴市宜城街道。
法定代表人：谈永飞，该院院长。
原审原告：胡群莉，女，1971年10月29日生，住宜兴市。
原审原告：周家欢，男，1994年5月25日生，住宜兴市。
委托诉讼代理人：聂瑾（受胡群莉、周家欢的共同授权委托），江苏钟山明镜律师事务所律师。
再审申请人周洪初、卢梅仙与被申请人宜兴市人民医院、原审原告胡群莉、周家欢医疗损害责任纠纷一案，不服宜兴市人民法院（2016）苏0282民初2394号民事判决，向本院申请再审。本院于2017年11月7日作出（2017）苏02民申117号民事裁定，提审本案。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。再审申请人周洪初及再审申请人周洪初、卢梅仙、原审原告胡群莉、周家欢共同的委托诉讼代理人聂瑾到庭参加诉讼，被申请人宜兴市人民医院经传票传唤，无正当理由拒不到庭。本案现已审理终结。
再审申请人周洪初、卢梅仙的再审请求为撤销原审判决，依法改判宜兴市人民医院（下称人民医院）赔偿给再审申请人494633.74元。事实和理由：原审认定事实不清，判决缺乏依据。2014年周某曾因脑梗住过院，2015年9月21日周某入院时主治医生在住院证载明的是脑梗死后遗症，二型糖尿病和高血压三级。而原审判决表述为“右侧肢体乏力加重1天至人民医院就医住院”。入院后用了急性脑梗病人舒张血管的药，容易出现脑出血的药。且被申请人在原审中举证的病历资料，有伪造、篡改、隐瞒的行为，原审法院并没有对这些材料的真实性、合法性做出认定。CTA检查是特殊检查，应当征得病人或家属的书面同意后才能进行的，但被申请人没有履行向患者及家属告知并征得同意的义务。正是因为做了这个CTA检查，导致了周某的病情明显恶化，最终导致脑干出血引起死亡，被申请人的行为存在明显过错。但原审法院对此并未进行责任认定。原审法院判决的人身损害赔偿标准，是参照了2016年年初公布的标准。原审辩论结束是2017年2月份，应参照2017年3月14日江苏省高级人民法院公布的人身损害赔偿标准。原审做出判决前，再审申请人已提交了依据新的标准，所计算的赔偿金额，但原审没有做出任何答复。同时，请法庭考虑，周某的去世对家庭、对年迈的父母造成的伤害。另外，在医药单上有种药叫依达拉奉，结算清单上显示用了12支，但是在长期医嘱单上显示的用药是在9月27日就停药了。实际只用了7支药。在结算清单上还用了两盒葡萄糖针剂。患者周某是二型糖尿病患者，对葡萄糖的用药是禁忌。申请人认为，被申请人的诊疗存在过错。综上，请求法院支持再审请求。
被申请人人民医院未提交答辩意见。
原审原告胡群莉、周家欢同意再审申请人周洪初、卢梅仙的意见。
原告周洪初、卢梅仙、胡群莉、周家欢向宜兴市人民法院提出诉讼请求：1、请求判令被告人民医院立即赔偿医疗损害各项费用暂计5万元，其他费用待鉴定报告明确赔偿比例后再行确定赔偿数额；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：四原告系死者周某近亲属。2015年9月21日周某前往被告人民医院处调理血压。2015年9月27日上午，医生王超开具医嘱让周某做头颈部CTA检查，周某做完检查，还未从仪器上下来，便反应剧烈，呕吐不止。回到病房后，周某仍感觉恶心、胸闷，肢体麻木，时而呕吐。家属看到情况后多次找医生反映情况，但未找到医生。向护士反映情况，护士称病人做CTA检查，打了造影剂，有不适的反应完全是正常情况。周某一直不适，反应剧烈，直至下午7点，医生王超到病房，建议做CT检查，结果发现是脑干出血，周某被送往重症监护室抢救。直至2015年10月4日凌晨3点，周某失去生命迹象，被告人民医院将周某送回家料理后事。被告人民医院对于周某的诊疗行为存在明显过错，且直接导致了周某死亡，被告人民医院应当对周某的死亡后果承担赔偿责任。为了维护自身的合法权益，只得向法院起诉。
被告人民医院辩称：本案患者周某患有长期高血压、糖尿病、脑梗死。周某入院后，人民医院对其诊断明确，各项诊疗措施规范有效。住院期间周某出现脑干出血是其自身长期严重疾病导致的突发××变，与医院的诊疗行为没有因果关系。无锡市医学会医疗损害鉴定书分析意见和结论严重失实不公，对相关诊疗的事实认定有误，鉴定结论依据明显不足，不应作为认定本案的依据。请求法庭依法委托江苏省医学会进行二次鉴定，以查明事实。
经审理查明：周某、胡群莉系夫妻关系，双方生育一子周家欢，已成年。周洪初、卢梅仙系夫妻关系，生育一子周某、一女周某。周洪初出生于1944年12月28日，卢梅仙出生于1945年7月12日。周某于2015年9月21日因病进入人民医院治疗，后于2015年10月4日因病死亡。
另查明：
一、诊疗过程
2015年9月21日，周某因“右侧肢体乏力加重1天”至人民医院就医住院。查明周某曾因“脑梗死、2型糖尿病、高血压3级（极高危）”至该院住院治疗。此次入院经查体：……右侧肢体肌力5级……。诊断：1、脑梗死；2、高血压3级（极高危）；3、2型糖尿病；4、脑梗死后遗症。入院后予医嘱告病重，一级护理，控制血糖、血压、抗血小板、活血化瘀、脑保护剂等治疗。9月24日经检查后，人民医院予医嘱停病重，改为二级护理。9月27日下午18：00左右，周某自行洗澡后，突发左侧肢体麻木，言语不清加重。查头颅CT示：脑干出血灶，脑内多发小缺血，梗塞灶。予转ICU进一步治疗。转入后查体：……右侧肢体肌力3级……。予检测生命体征，气管插管呼吸机辅助呼吸，改善脑血循环、神经保护、防止感染、调理免疫、祛痰、保护脏器功能、维护内环境稳定等治疗。9月28日经过检查后，于9月29日予锁骨下静脉置管。后患者周某持续深昏迷，予加强抗感染、输血等治疗。10月4日2：45分，周某出现血压下降至78/54㎜Hg,心率下降至58次/分，指脉氧饱和度下降，予持续胸外心脏按压等抢救治疗后，3：30周某恢复窦性心律112次/分，血压仍偏低，予出院。后周某于10月4日当日死亡。
二、医疗损害过错及等级的相关事实及双方质证意见
经本院委托，无锡市医学会于2016年9月29日出具医疗损害鉴定书，鉴定书中第七项分析说明中载明：1、患者为脑梗死、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、脑梗死后遗症，医方予遗嘱告病重，一级护理，控制血糖、血压、抗血小板、活血化瘀、脑保护剂等治疗，并进一步辅助检查。医方的上述医疗行为未违反诊疗规范、常规。2、患者入院后症状逐步加重，入院时右侧肢体肌力5级，至第二、三天肌力减退至3级，在病情加重时，医方医嘱停病重，并将一级护理改成二级护理，影响了病情的进一步观察和治疗，存在医疗过错，与患者脑干出血之间有一定的因果关系。3、患者为高血压3级（极高危）、2型糖尿病，多次头颅CT、CTA/TCD等检查提示多发缺血脑梗死、动脉粥样硬化，血管病变严重，是脑干出血的主要原因。综上所述，医方的医疗过错行为在患者人身损害后果中的原因力为次要因素。鉴定书中第八项专家意见为：医方的医疗行为存在医疗过错，与患者人身损害后果之间有一定的因果关系，构成医疗损害。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者周某死亡。原因力为次要因素。
该份鉴定报告经质证，人民医院仅认可鉴定书形式上的真实性，对内容有异议。人民医院不认可鉴定书第七项分析说明第2点和第八项专家意见。该鉴定书认定医院存在医疗过错的事实依据是医院在诊疗中停病重、降低护理级别，其理由依据仅仅是患者入院后肢体肌力减退，这一观点不仅理由依据单一，而且与诊疗事实严重不符。患者周某入院当天肌力是5级，入院次日肌力减为3级，此后到9月24日肌力始终维持在3级，没有减退现象。而根据医生查房，患者症状表现和生命体征明显好转，病情处于稳定，这些在病历资料上均有明显记载，因此医生做出停病重，调整护理级别的医嘱符合诊疗规范。特别需要强调的是，直至周勇9月27日脑干出血那天，其肢体肌力仍然保持在3级，这充分表明患者的病情自入院后一直处于稳定状态。而9月27日的突发脑出血是患者周某长期高血压、糖尿病导致的血管质量极差，引起的突发××变，与医嘱上的变更没有因果关系。因此无锡市医学会鉴定书与诊疗事实不符，鉴定依据不足，不能作为本案证据使用，请求依法委托江苏省医学会进行再次鉴定。
而周洪初、卢梅仙、胡群莉、周家欢认为：对鉴定书真实性无异议，认可无锡医学会的鉴定结论。并对人民医院的异议发表如下意见：关于人民医院所陈述的重新鉴定理由，其之前在无锡医学会的鉴定陈述中都已经陈述，并没有新的意见。关于刚才人民医院陈述的周某在9月24日改为二级护理的理由陈述不全面。9月23日下午4点左右，人民医院针对周勇当时病情以疑难病例做了专家会诊，而且当时病情是病重状态，但此后人民医院并没有采取任何新的诊疗措施。在9月24日上午周某血压明显高居不下的情况下将一级护理改为二级护理，并不是人民医院所陈述的病情稳定。这些事实在质证过程中以及医学会的鉴定陈述中双方已经清晰具体的陈述过了。患者家属一方接受无锡医学会的鉴定结论，不再要求重新鉴定，希望法庭依法作出审查，尊重法院的审查结果。
三、其他事实
周洪初、卢梅仙、胡群莉、周家欢主张的赔偿清单具体如下：1、医疗费合计91992.86元（包括白蛋白费用3855元）；2、交通费1000元；3、住院伙食补助费15*30=450元；4、营养费15*30=450元；5、误工费4100元（100000/365*15），按照国网江苏省电力公司宜兴市供电公司张渚供电所出具的周某工资证明计算；6、护理费15*100=1500元；7、被扶养人生活费237177元（父亲：24966*9/2=112347元；母亲：24966*10/2=124830元）；8、死亡赔偿金37173*20=743460元；9、丧葬费66196/12*6=33098元；10、精神损害抚慰金50000元。以上费用合计1163227.86元，按照鉴定意见人民医院承担次要责任，按40%计算赔偿责任，周某家属一方主张赔偿金额共计465291.15元。另外本案鉴定产生鉴定费用2200元。
人民医院对此发表意见：1、认可周某实际发生医疗费用88137.86元，白蛋白费用3855元系不合理之处，不应计算在内。2、交通费由法院酌情认定。3、住院伙食补助费、营养费、护理费计算的期限应当是14天，标准分别是住院伙食补助费、营养费18元/天，护理费标准60元/天。4、对于误工费不予认可，周勇家属计算的14天的误工损失，但是周某住院系其自身疾病引起，误工损失与诊疗行为没有关系。5、被扶养人生活费计算方式没有异议，具体标准由法院审查。6、死亡赔偿金、丧葬费计算方式均没有异议，具体标准由法院审查。7、精神损害抚慰金由法院依法认定。上述赔偿项目的总额，如果认定医方存在过错，应当根据过错行为按照责任比例进行计算。医方不同意40%，因为鉴定书明确人民医院诊疗过错行为在周某人身损害后果的原因力为次要因素，根据司法实践及相关判例，次要因素的责任比例应为30%较为合理。
对此，周某家属一方确认住院天数为14天，白蛋白的使用时间为9月28日-10月3日，该期间周某在重症监护室，显然是医生遗嘱要求，也是医院的惯例，要求家属购买白蛋白及营养剂。同时其主张40%的赔偿比例是基于鉴定书的责任认定及家属的客观真实情况所定，请求法院在判决时予以考虑。
以上事实，由门诊病历、出入院记录、用药清单、医疗费票据等医疗材料，张渚镇芙蓉村村民委员会出具的证明、宜兴市公安局善卷派出所出具的证明、周某死亡注销登记、常住人口登记卡、鉴定意见书及本院的庭审笔录在卷佐证。
原审法院认为，本案的争议焦点为：1.是否应启动重新鉴定程序？2.本案周某家属的损失及人民医院应承担的责任如何确定？
关于争议焦点1，原审法院认为，人民医院提出的关于重新鉴定的理由并不成立，不应重新启动鉴定程序。理由如下：医学是一门专业性、实践性极强的临床科学，正因为如此，在处理医疗纠纷中涉及医学专业性问题，法官需要借助医学专家的意见，明晰医方责任。专家意见具有较高的权威性。人民医院所提出的异议，均系医学专业知识范畴，且人民医院在医学会组织双方鉴定时肯定已将上述意见充分阐明，对此无锡医学会已经做出充分说明，故对人民医院的异议不予采纳。鉴定意见应作为认定事实的依据。
关于争议焦点2，原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据鉴定意见，人民医院的医疗过错行为在患者周某人身损害后果中的原因力为次要因素。综合双方庭审中的陈述及证据，认定人民医院应承担30%的赔偿责任。关于医疗费部分，人民医院认可88137.86元，但对于白蛋白费用3855元不予认可，周某家属一方对此作出了合理说明，且有票据为证，人民医院并未提供证据证明该笔费用系不合理支出，故周某家属主张的医疗费91992.86元，于法有据，予以支持。关于住院伙食补助费、营养费、护理费部分，应当按照规定标准与实际住院天数进行计算，分别为14*18=252元、14*18=252元、14*60=840元。对于误工费，虽然周某进入人民医院住院14天系因治疗自身疾病引起，但根据鉴定报告确定自2015年9月24日起人民医院将周某护理等级自一级护理改为二级护理后存在过错，认为人民医院应当对后面11天住院期间，周某的误工损失承担责任。至于误工费标准，周某家属凭张渚供电所提供的证明按照年收入10万元主张，该标准并未超过2015年度电力、热力行业收入118948元的标准，故法院支持误工费损失为100000/365*11=3014元。交通费因周洪初一方未提供证据，酌定为500元。至于被扶养人生活费部分，根据周某家属一方提供的证据，且人民医院对此亦无异议，故该部分请求予以支持。关于死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金部分，均按照法律规定进行计算，且人民医院无异议，故予以确认。综上，各项损失合计1160585.86元，按照30%的比例，确认人民医院赔偿348175.758元。宜兴市人民法院依法于2017年3月27日作出（2016）苏0282民初2394号民事判决：一、人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿周洪初、卢梅仙、胡群莉、周家欢348175.758元。二、驳回周洪初、卢梅仙、胡群莉、周家欢的其他诉讼请求。本案案件受理费8279元，鉴定费2200元，共计10479元，由人民医院负担。
本院经再审审理，对原审查明的事实予以确认。
另查明，江苏省高级人民法院民事审判第一庭关于适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关费用标准（2016年度）的通知于2017年3月14日下发。
本院再审认为，关于被申请人人民医院在本案中的过错责任及应承担的赔偿比例。本案原审期间，委托无锡市医学会对被申请人人民医院在本案中的诊疗行为有无过错及诊疗行为如存在过错，其过错与患者死亡之间的因果关系及程度进行鉴定，无锡市医学会作出了医疗损害鉴定，鉴定意见认为医方的医疗行为存在医疗过错。故本院结合本案证据材料，经综合分析评判人民医院的过错责任应承担40%的赔偿责任，原审认定的赔偿比例较低，应作适当调整。
关于本案的法律适用。本案原审2017年3月27日作出判决前，2016年度新的人身损害赔偿有关费用标准已经于2017年3月15日下发，但原审判决仍按2015年度的费用标准计算赔偿费用，并作出判决，显属适用法律错误。对于赔偿费用应以2016年度新的费用标准计算，经计算各项费用总计为1234102.36元，人民医院应承担40%的赔偿责任，计493640.94元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第二百零七条之规定，判决如下：
一、维持宜兴市人民法院（2016）苏0282民初2394号民事判决第二项及诉讼费负担部分；
二、撤销宜兴市人民法院（2016）苏0282民初2394号民事判决第一项；
三、人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿周洪初、卢梅仙、胡群莉、周家欢493640.94元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
再审案件受理费8279元，由再审申请人周洪初、卢梅仙负担。
本判决为终审判决。
审判长 过坚列
审判员 许 敏
审判员 朱 健
二〇一八年三月二日
书记员 鲍 清