天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2018）津01民终3868号上诉人（原审原告）：天津博宇钢管有限公司，住所地天津市静海县大邱庄镇太平村。法定代表人：郭三强，经理。委托诉讼代理人：王世洪，天津朋展律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司天津市分公司，住所地天津市南开区南门外大街380号。负责人：李英建，总经理。委托诉讼代理人：付瑞馨，女，该公司工作人员。委托诉讼代理人：邢维民，女，该公司工作人员。上诉人天津博宇钢管有限公司（以下简称博宇钢管公司）因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司天津市分公司（以下简称人寿保险天津分公司）人身保险合同纠纷一案，不服天津铁路运输法院（2017）津8601民初353号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人博宇钢管公司上诉请求：1．撤销一审判决；改判被上诉人支付保险理赔款282674.97元；2．两审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：被上诉人向上诉人签发的批单，已将伤残等级七级对应的赔偿比例变更为保险责任限额的40%。一审中，上诉人提交的录音证据足以证明该批单事实存在，且该批单系由被上诉人的工作人员交付给上诉人，完全可以作为认定保险事实的有效依据。被上诉人人寿保险天津分公司辩称，不同意上诉人的上诉请求，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。博宇钢管公司向一审法院起诉请求：1．判令人寿保险天津分公司支付保险赔款282674.97元（其中包括医疗费41324.97元、住院津贴1350元、伤残赔偿金240000元）；2．本案诉讼费用由人寿保险天津分公司承担。一审法院认定事实：2015年7月8日，博宇钢管公司在人寿保险天津分公司投保人身保险一份（合同号2015120111845700008428）。合同指定生效日为2015年7月5日，合同期满日为2016年7月4日，被保险人数为111，被保险人名单中包含周青学。该合同保障险种包括：国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），保险金额每人600000元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险，保险金额每人100000元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，保险金额每人9000元。国寿绿洲团体意外伤害保险条款约定的保险责任包含：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。合同中《工伤伤残程度与保险金给付比例表》注明：伤残等级七级给付比例为10%”。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款约定的保险责任包含：“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除免赔额后，对其余额按照本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。”国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险约定的保险责任包含：“被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，本公司按本附加合同约定的住院日期定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。”上述险种条款在名词释义中均对“意外伤害”解释为：“被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害属于意外伤害”。同时双方在保险合同书的第二页签有“特别约定”，内容有：“国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额0元按100%比例给付、国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险日给付50元，最多给付180天。伤残给付比例：一级100%，二级80%，三级70%，四级60%，五级50%，六级40%，七级30%，八级20%，九级10%，十级5%。”另查明，周青学系博宇钢管公司员工，其于2015年9月29日在工作中致伤，在中国人民武装警察8630部队医院住院治疗27天，期间共花费医疗费41324.97元。2015年11月20日天津市静海区人力资源和社会保障局认定周青学属于工伤，停工留薪期为4个月。2016年6月12日天津市静海区劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》的规定对周青学伤情进行鉴定，鉴定结论为伤残七级。再查明，博宇钢管公司庭审中提交保险合同伤残赔付比例批单一份，日期为2015年7月31日，内容为“根据客户天津博宇钢管有限公司于2015年7月31日提交的申请事项，批注…伤残7级按伤残保额的40%给付保险金…”。上述批单底部盖有中国人寿保险股份有限公司天津市分公司业务处理专用章。在庭审中人寿保险天津分公司对上述批单的真实性提出异议，并申请对所盖公章制作形式进行鉴定。经一审法院委托天津市中慧物证司法鉴定所进行鉴定，该单位出具鉴定意见书结论为：打印日期2015年7月31日批单中“中国人寿保险股份有限公司天津市分公司业务处理专用章（2020）（非订立新合同章）印章印文不是直接盖印形成，是彩色打印形成。”本案审理过程中，周青学本人到一审法院说明情况，表示自愿将本案所涉保险合同中的所有权益转让给博宇钢管公司。上述事实，有当事人双方提交的证据及庭审陈述意见在卷佐证。一审法院认为，博宇钢管公司与人寿保险天津分公司之间的团体意外险保险合同系双方真实意思表示，合法有效，周青学作为上述合同的被保险人，有权在发生保险事故后将保险权益转让于博宇钢管公司，并由博宇钢管公司提起保险金请求权之诉。本案的争议焦点是：变更保险合同的批单是否有效，人寿保险天津分公司是否应当承担保险金赔偿责任。一审法院认为，一、博宇钢管公司与人寿保险天津分公司之间的团体意外保险合同所承保的险种包括因意外伤害致残、意外医疗费用、意外医疗住院津贴等。博宇钢管公司的雇员周青学作为被保险人因工负伤，属于意外伤害的范畴，应为保险合同约定的保险事故，故保险公司应按照保险合同的约定承担赔偿责任，博宇钢管公司未先向人寿保险天津分公司理赔不能成为人寿保险天津分公司拒赔的理由。二、博宇钢管公司主张成立于2015年7月31日的批单变更了伤残赔付比例，但是该份批单上人寿保险天津分公司印章经鉴定确认不是直接盖印而是彩印文本，不具有真实性，其提交的所有证据无法形成有效锁链充分证实人寿保险天津分公司认可、知道或应当知道批单的形成及效力。故对博宇钢管公司的上述主张不予支持。因此在无证据证实双方关于对伤残赔偿比例另行达成合意的情况下，具体的赔偿项目及方式应当依据双方确认的合同约定，对此在各险种所对应的条款中均有明确约定，但是双方同时又签有特别约定，特别约定应当优于格式保险条款的效力，应先于适用。“特别约定”中明确伤残给付比例为：一级100%给付，二级80%给付，三级70%给付，四级60%给付，五级50%给付，六级40%给付，七级30%给付，八级20%给付，九级10%给付，十级5%给付；本案中，被保险人周青学经有权机关鉴定为伤残七级，人寿保险天津分公司按照约定应当赔付意外伤害保险金额的30%即180000元。三、对博宇钢管公司主张的周青学医疗费41324.97元，虽然人寿保险天津分公司认为有4067.68元不属于社保医疗范围，对该部分费用不予承担，但未能提交相应的证据予以证实，故对博宇钢管公司该项诉请，予以支持。四、博宇钢管公司主张的住院津贴1350元，符合合同约定且人寿保险天津分公司无异议，予以确认。综上所述，一审法院对博宇钢管公司请求人寿保险天津分公司支付意外伤残保险金180000元、医疗费41324.97元、住院津贴1350元的诉讼请求予以支持；对博宇钢管公司的其他诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条的规定，判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司于判决生效之日起十日内给付原告天津博宇钢管有限公司意外伤残保险金180000元、意外费用补偿团体医疗保险金41324.97元、意外住院定额给付团体医疗保险金1350元，共计222674.97元；二、驳回原告天津博宇钢管有限公司其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2770元，由博宇钢管公司负担588元（已交纳），由人寿保险天津分公司负担2182元（经博宇钢管公司同意，其预交的费用不再办理退费手续，人寿保险天津分公司负担的费用于判决生效后十日内直接给付博宇钢管公司）。二审中，上诉人提交被上诉人给案外人“批单”三份，拟证明“批单”形式与本案相同以及本案中“批单”的合法性。被上诉人对该组证据的真实性、合法性均不认可，且认为其中一份“批单”的印章也是彩印件，该事实业经天津铁路运输法院民事判决书确认。上诉人对被上诉人的以上陈述没有异议。本院认为，上诉人提交的该组证据未能改变一审法院所认定的事实，本院均不予采信。本院认定的事实与一审法院相同，在此不再赘述。本院认为，本案二审中的争议焦点是伤残7级的伤残赔偿金应按保险单中约定的30%给付，还是按照“批单”中载明的40%给付赔偿金。当事人双方对于保险单的真实性均无异议。上诉人主张在保险单后附的“批单”中，被上诉人承诺按40%给付。该“批单”中的印章经一审法院鉴定为彩色打印而成，继而否认了“批单”的真实性，一审法院按照保险单中的约定判决被上诉人按照30%给付伤残赔偿金并无不当，本院应予维持。上诉人的上诉主张理据不足，本院应予以驳回。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1300元，由上诉人天津博宇钢管有限公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  郭 捷审 判 员  于丽英代理审判员  魏晓川二〇一八年六月十四日法官 助理  刘 文书 记 员  李 霞附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文：1．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款：第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。2．《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……