山东省威海市文登区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）威文民一初字第1312号
原告:荣信芝，男，1922年8月13日出生，汉族，居民，住山东省荣成市彩虹西区。
原告:王荣芝，女，1928年7月2日出生，汉族，居民，住址同上。
原告：刘卫兵，女，1953年11月27日出生，汉族，居民，住山东省荣成市。
原告：荣蓉，女，1981年1月11日出生，汉族，居民，住山东省济南市历下区。
四原告共同委托诉讼代理人：杜成军，山东众成清泰（济南）律师事务所律师。
被告：山东省文登整骨医院，住所地威海市文登区峰山路*号。
法定代表人：姜猛，院长。
委托诉讼代理人：邵燕飞，山东联志律师事务所律师。
委托诉讼代理人：初海滨，该院急诊创伤、重症科主任。
原告荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉与被告山东省文登整骨医院（以下简称“文登整骨医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年11月3日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘卫兵及四原告共同委托诉讼代理人杜成军，被告山东省文登整骨医院委托诉讼代理人邵燕飞、初海滨到庭参加了诉讼。本案现已审理终结，
荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告护理费1841元、住院伙食补助费500元、丧葬费23193元、死亡赔偿金496774元、被扶养人生活费45807.5元、精神损害抚慰金100000元，共计697337.5元。庭审中，原告变更诉讼请求要求被告赔偿原告死亡赔偿金612216元、丧葬费31281元、医疗费68206.84元、护理费2435.33元、住院伙食补助费500元、被扶养人生活费53737.5元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费1000元，以上共计869376.67元。事实与理由：原告荣信芝、王荣芝系患者荣凤国父母，刘卫兵系患者荣凤国之妻、荣蓉系患者荣凤国之女。2015年8月12日1时20分患者荣凤国因摔伤左大腿肿痛活动受限1小时到被告处就诊，被告经急诊查体、检查以“左股骨干骨折”收入院。入院当天，被告为患者施行骨牵引术。2015年8月19日8时50分至11时40分，被告为患者施行左股骨干骨折切开复位内固定术。术后第二天患者即出现非正常体温高，但被告未予重视，未做任何有针对性的检查及处理。直到8月21日下午患者出现严重腹胀胸闷，被告才开始给患者进行CT检查并抽血化验做细菌培养，但此时患者的情况急剧恶化，被告将其转入ICU。因患者情况继续恶化，被告于2015年8月22日0时50分至2时30分为患者施行左股骨干骨折术后感染清创坏死组织清除术。“术中见左膝以针眼为中心皮下软组织水肿明显，脂肪变性坏死伴腐臭味，伴有皮下气肿，左膝至左大腿皮肤筋膜剥脱，筋膜自膝前向近端坏死，皮下脂肪大量变性坏死，股直肌、股外侧肌及阔筋膜张肌变性坏死，呈熟牛肉样改变。”虽然被告声称手术顺利，但患者仍于2015年8月22日10时20分去世。被告最后明确的诊断意见为：左股骨干骨折术后感染、多器官功能衰竭、右肺挫伤并胸前积液及高血压病。患者荣凤国平时身体健康仅因左股骨干骨折到被告处就诊。因被告处理不当，造成患者术后感染，而被告对感染未予重视，未及时进行针对性的检查及治疗，最终导致了患者的死亡。被告的行为不仅侵犯了患者的生命健康权，也给原告家庭带来巨大的经济损失并造成了巨大的精神痛苦。为维护自身的合法权益，原告向本院提起诉讼。
文登整骨医院辩称，原告陈述的患者荣凤国在被告处的诊疗活动基本属实，但原告认为是因被告处理不当造成荣凤国术后感染，被告对感染未予重视，未及时进行针对性的检查及治疗，直接导致荣凤国死亡不能成立，被告经病例讨论患者的死亡原因为大面积肺栓塞导致的呼吸循环衰竭，在对患者的抢救过程中被告对伤口内所留取的标本进行涂片检查、细菌培养及血培养等，经72小时没有发现病原菌，故原告主张患者系术后伤口感染导致死亡不能成立，患者之所以出现手术区的组织坏死为手术内固定植入钢板导致的机体排斥反应所致，与被告的诊疗行为间不存在因果关系，故对原告诉请的各赔偿项目及金额不予认可。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对双方当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
对无争议的事实本院认定如下：原告荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉分别系死者荣凤国的父亲、母亲、妻子、女儿，为荣凤国的第一顺序继承人。2015年8月12日1时20分荣凤国因摔伤左大腿当即肿痛、活动受限1小时到被告处进行治疗，被告经急诊查体、检查以“左股骨干骨折”收入院，中医诊断为：骨折（血瘀气滞），西医诊断：左股骨干骨折、高血压病。当日，被告在局麻下对荣凤国行左股骨髁上骨牵引术。2015年8月19日，被告在全麻醉下对荣凤国行左股骨干骨折切开复位内固定手术。2015年8月21日21时20分荣凤国被转入ICU病房。2015年8月22日0时50分至2时30分被告在全麻醉下对荣凤国行左股骨干骨折术后感染清创坏死组织清除术。2015年8月22日10时20分患者荣凤国经抢救无效死亡。荣凤国住院期间花销的医疗费68206.84元原告未予支付。原、被告双方于2015年8月22日11时50分封存了病历并于2015年8月31日启封后再次封存。双方又于2015年9月2日10时25分封存了其他的病历。
对有争议的证据和事实本院认定如下：1、被告是否存在伪造、篡改病历的行为。原告指出封存的两次病历之间在长期医嘱单、临时医嘱单及病程记录在相同时间段记录的诊疗行为存在多处不同、第一次封存的病历中相同时间段的诊疗记录也存在多处不同，第一次封存的病历中没有体温单等，并据此主张被告存在伪造、篡改病历的行为。被告对此不予认可，并针对原告所提异议进行了解释，原告对被告的解释不予认可。为此，被告申请对两次封存病历中不一致的部分，是否符合中医病历书写基本规范；如存在违反病历书写规范的情形，是否对本病例的鉴定有实质性影响；被告的行为与患者死亡间是否存在因果关系，医方的过错及参与度进行鉴定。双方当事人在本院技术室的主持下共同选择了青岛正源司法鉴定所对相关事项进行鉴定，该所经审查认为，根据《司法鉴定程序》第十五条（一）、（五）之规定，其所不予受理，并出具了退案说明。双方另行选择了山东金正司法鉴定所作为鉴定机构，该机构在征得双方当事人及本院的同意后首先解决病历真实性及如何采信病历的问题，亦即依据相关规范性文件对有关病历进行全面审查。该所出具鲁金正司鉴所[2017]函字第385号关于荣凤国医疗损害纠纷一案病历审查的意见，该意见认为医方病历主要在以下方面违反有关规范：（1）第二次封存的病历中，对已经生效并封存的2015年8月22日术后首次病程记录进行了更改；（2）第二次封存病历中的2015年8月22日术后首次病程之后的日常病程记录不是按照规定时间即时书写完成；（3）长期医嘱单、临时医嘱单分别存在三个“版本”，医嘱内容、医嘱执行人、医嘱排列顺序等存在差异；（4）死亡记录与相关病程记录，对转入ICU后，是将原手术切口缝线拆开，还是在小腿处另行“切开”的记述存在差异；（5）第一次封存的病历没有体温单。该所同时出具鲁金正司鉴所[2017]函字第389号关于荣凤国案的退鉴函，认为根据该所对病历的审查情况，研究认为，该所无法对该案进行鉴定，原因为：1、如果医患双方继续对病历的有关内容存在争议，其无法根据有明显争议、有多处违反《中医病历书写基本规范》、《山东省中医病历书写基本规范（2010年版）》相关规定的病历进行鉴定。2、如果双方不同意将存在争议的病历做为鉴定材料，将导致缺乏进行必需的关键性的鉴定材料（如：2015年8月22日手术后的病程记录，以及长期医嘱单与临时医嘱单），无法进行鉴定。原告对上述审查意见没有异议，并表示不同意继续委托鉴定。被告对病历审查意见第（2）、（3）、（4）、（5）有异议，并作出了相关解释，原告对其解释不予认可，同时被告认为被告是否需要承担赔偿责任应符合侵权的构成要件即被告存在的违规行为与患者死亡间存在因果关系，因此应当对该事项继续委托进行鉴定。经对比，仅审查意见（1）所指出的第二次封存的病历中，被告对已经生效并封存的2015年8月22日术后首次病程记录进行了更改这一情况是客观存在的，审查意见所指出其他违反相关病历书写规范的行为被告所作的解释原告不予认可，其也未能提交相应证据予以证实，故对被告的该部分主张本院不予采信。综合情况可以认定被告存在篡改病历的行为。
2、被告是否就死者应当进行尸检向原告尽到了提示性的告知义务。被告主张其已就尸检事宜向原告进行了告知，但原告拒绝在告知书上签字，其按规定由三名在场医护人员签字，并指出封存病历中死亡及尸体解剖告知书中有三名医护人员签字。原告对此不予认可，表示被告从未告知其进行尸检。被告未能提交其他证据予以证实，因此无法认定被告就尸检事宜向原告尽到提示性的告知义务。原告提交被告出具的居民死亡医学证明（推断书）一份，该份证据显示2015年8月22日被告出具死亡医学证明（推断书）是载明的死亡原因为“感染性休克”，庭审中被告称其对患者荣凤国伤口内留取的标本进行涂片检查需经72小时的培养，检查报告单的报告时间为2015年8月23日，血液细菌培养报告单时间为2015年8月27日，也即其在向患者家属出具死亡证明（推断）书后客观检查否定了感染性休克死亡的原因，经被告病例讨论，患者荣凤国系因大面积肺栓塞导致呼吸循环衰竭死亡，即原、被告双方对死亡原因存在争议。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。“第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，被告篡改病历的行为可以认定，根据上述法律规定，应推定被告在对患者荣凤国的诊疗活动中存在过错，此种情形下应由被告对其诊疗行为与患者死亡间的因果关系及参与度大小承担举证责任，而根据本案情况：一、原、被告双方对荣凤国的死亡原因存在争议，而通过尸检的方式查明死因，是最科学、最客观的方法。根据现有证据，无法认定被告已对原告已经尽到了死者应当进行尸检的提示性的告知义务，故导致无法通过尸检确定患者死亡原因的过错在于被告；二、被告篡改病历及病历多处违反病历书写规范的事实存在，直接导致缺乏必要的鉴定材料，以上两点决定继续委托进行因果关系鉴定不具备科学、客观的可能性，综上，不能通过鉴定确定患者荣凤国死亡与被告诊疗行为间的因果关系的过错在于被告，被告不能提供证据证实其诊疗行为与患者荣凤国死亡间的因果关系及参与度应承担举证不能的法律后果，故被告应对原告的损失承担全部的赔偿责任。关于原告的合理损失，被告对原告主张的死亡赔偿金、被扶养人生活费的计算标准及计算年限均无异议，对护理费数额也无异议，故对原告主张死亡赔偿金612216元、护理费2435.33元、被扶养人生活费53737.5元本院予以认定；原告主张住院伙食补助费500元、丧葬费31281元并无不当，本院予以支持；鉴定费1000元由原告实际支付，原告主张并无不当，本院予以支持；原告主张医疗费68206.84元，但原告尚未支付，该损失并未实际发生，本案不予处理；关于原告主张精神损害抚慰金，本次治疗造成了患者死亡的严重后果，考虑被告的过错程度及患者存在原发病症等因素，本院认为精神损害抚慰金以60000元为宜。综上，原告合理损失的数额为：死亡赔偿金665953.5元（612216元+被扶养人生活费53737.5）、护理费2435.33元、住院伙食补助费500元、丧葬费31281元、精神损害抚慰金60000元，共计760169.83元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告山东省文登整骨医院赔偿原告荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉死亡赔偿金665953.5元、护理费2435.33元、住院伙食补助费500元、丧葬费31281元、精神损害抚慰金60000元，共计760169.83元，于本判决生效后五日内付清。
二、驳回原告荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12494元，由原告荣信芝、王荣芝、刘卫兵、荣蓉负担1569元，由被告山东省文登整骨医院负担10925元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提起副本，上诉于山东省威海市中级人民法院。
审 判 长 徐静静
人民陪审员 陈传毅
人民陪审员 侯成泽
二〇一七年十一月七日
书 记 员 高金玲