新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2017）新28民终1167号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司巴音郭楞蒙古自治州分公司。负责人焦根利，系公司总经理。委托诉讼代理人姚武，男，汉族，1969年7月17日出生，该公司法律顾问。委托诉讼代理人朱保民，男，汉族，1963年12月19日出生，该公司法律部经理。被上诉人（原审原告）陈文革，男，汉族，1968年5月4日出生，无固定职业，住尉犁县。委托诉讼代理人左瑜，新疆库尔勒市建设街道法律服务所法律工作者。上诉人中国人民财产保险股份有限公司巴音郭楞蒙古自治州分公司（以下简称人保巴州分公司）因与被上诉人陈文革意外伤害保险合同纠纷一案，不服新疆库尔勒铁路运输人民法院（2017）新7102民初27号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月29日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人人保巴州分公司的委托诉讼代理人姚武、朱保民、被上诉人陈文革的委托诉讼代理人左瑜到庭参加诉讼，本案现已审理终结。人保巴州分公司上诉请求称：一、被上诉人无证据证实系保险事故，即无法提供受伤事故的性质为意外伤害，原审确认被上诉人受伤为意外伤害没有事实依据。意外伤害，是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事实为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。2016年2月25日被上诉人受伤后，既没通报安全监察部门，又没有上报公安派出所，更没有通知上诉人。关于”如何受伤”，被上诉人在医院自述是”高空坠落”；被上诉人所在公司负责人李湘洪，2017年2月22日给上诉人填报的出险经过为”在工作中搭脚手架不小心摔下来”；原审庭审时，2017年5月3日由李湘洪签字并加盖公章的”证明”上叙述，”在我公司安装九鼎水果批发市场的制冷设备检查过程中，因安全带挂在脚手架上，脚手架突然倒下，造成受伤”；2017年6月19日被上诉人在调查笔录中如是陈述，”我在水果批发市场，老板将安装调试这一块交给我了，老板给我发的工资，我要上去检查，带着安全带爬上脚手架，在二层和三层之间，脚手架突然倒了，就受伤了”......关于如何受伤，这么多的版本。根据举证规则，被上诉人没有出具法律规定的第三方或上诉人认证的受伤结论，属当然的举证不能。因此，根据《中华人民财产保险股份有限公司意外伤害保险条例》第4.1.2条第（5）项规定，即保险金申请人不能提供的与确认保险的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；以及该条例2.2.1条第（1）、（2）项规定，即投保人的故意行为，故意自伤或自杀导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任。二、被上诉人违反了如实告知义务，故上诉人不承担赔偿或者给付保险金的责任。被上诉人明明是一线工人，从事水利水电建筑、制冷设备等高空安装调试工作，系高危职业。2015年4月13日与李湘洪一起购买意外伤害保险时，却填报职业类别是生产行政管理人员。生产行政管理人员在《意外伤害保险》职业类别中系一类人员，而安装调试人员系五类人员；一类人员不进入工作施工现场，安全系数高，缴纳保费低；五类人员危险系数大，缴纳保费高。五类人员若投保被保险人同样保障项目的意外身故、残基金60万元，应缴纳保费5112元（优惠后保费是3578.4元），意外医疗费用补偿12000元，应缴纳保费183.6元（优惠后保费是128.52元），实系五类人员的被上诉人却按一类生产行政管理人员投保，只缴纳保费999.6元。根据《保险法》第16条之规定，投保人故意未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保，因此上诉人不承担赔偿或者给付保险金的责任。三、被上诉人不是生产行政管理人员，被上诉人一审许多证据造假，且前后矛盾，漏洞百出。1、李湘洪的公司2015年6月17日申报登记，当天租赁他人位于上户镇乡镇个体私营经济实验区的一间50㎡房屋作为办公场所，营业执照是两天后2015年6月19日颁发的。可是2015年4月13日在李湘洪公司成立之前的64天，被上诉人去购买意外险时，却以生产行政管理人员自称，被上诉人在原审第三次开庭时（第一、第二次开庭均未参加，是上诉人申请被上诉人必须到庭接受质问），为证明履行了如实告知义务，竟说购买保险时是拿着聘书去的（见2017年6月22日庭审笔录第8页第3行），殊不知聘书是2017年7月6日才由李湘洪书写的。2、上诉人且不说这聘书也是造假（系2017年6月20日-6月21日这期间所造），制做假聘书的灵感来自于上诉人法律顾问2017年6月19日对被上诉人的调查，上诉人法律顾问曾问被上诉人与李湘洪的公司是否有劳动合同，公司是否有聘书，被上诉人回答的相当干脆”没有！”3、2016年2月25日，被上诉人受伤入住巴州医院，其妻田文玉代其陈述的工作单位是新疆神宇水利水电建筑安装工程责任有限公司，受伤原因是”在单位工地干活时，因脚手架不稳定，从高处坠落，当时患者神志清（巴州医院入院记录第一页）。7天后的2016年3月2日转院至解放军273医院。被上诉人所述的工作单位仍然是新疆农二师神宇公司，受伤原因是”在工地干活时不慎从8米高处摔伤，当时意识清（见解放军273医院病历第一页）”。以上并非如2017年6月22日第三次开庭时被上诉人所言”我受伤昏迷两天”。4、被上诉人在上诉人法律顾问调查笔录中称，是2015年春天到李湘洪公司的；庭审时也自称是2015年春季去的。而李湘洪签字并加盖了公司公章的证明上，却说被上诉人2015年7月来公司工作的（此证明系2017年5月25日第二次开庭时出具）。5、何为生产行政管理人员？行政管理人员职责为负责公司日常行政管理工作，做好公司内外、企业上下沟通协调工作，负责公司会议的组织、筹备工作....。换而言之，生产行政管理人员完全不进入施工现场，不具体从事生产操作流程。而庭审时当主审法官问被上诉人”你的行政管理工作包括哪些”？答”在第一线，安装调试工作，人忙不过来时候搭把手”；又问”你在比泽尔公司固定还是零时”？回答”流动性大，有活就干”。四、原判决在事实不清、证据不足情况下，强行判决上诉人赔付保险金209204.4元，是混淆了《意外伤害保险条例》的保障内容。《意外伤害保险条例》对伤残保险金的赔付，只按受伤最高一级按比例赔付（即便有多级伤残），即八级伤残只赔付残疾金18万元（60万元×30%）；对医疗费用补偿，保险金额为12000元。综上所述，原审认定的事实错误，运用法律错误，对于被上诉人的欺骗等不耻行为的袒护，严重损害了上诉人的利益。请求上级中院依法撤销原判决并驳回原审原告的诉讼请求。请依法支持上诉人的诉讼请求。陈文革辩称，第一、上诉人的上诉请求没有事实及法律依据来支持上诉人的上诉请求及观点。第二、上诉人在二审要提供根据自己的上诉请求和看法，提供新的证据来证明原审是错误的。第三、原审人民法院是根据本案上诉人与被上诉人签订的保险合同及被上诉人受伤的事实及法律规定做出的公正判决，请求人民法院在查明事实的情况下驳回上诉人请求，维持原判。陈文革向一审法院起诉请求，1.请求判令被告赔付医疗费12600元，住院伙食补助1920元，误工费3718元，残疾赔偿金224140元，鉴定费960元，合计：243869元；2.请求判令被告承担本案的受理费、送达费等实际费用支出。事实和理由：原告于2015年4月13日在被告处投保了意外伤害险。2016年2月25日，原告意外受伤住院治疗22天，住院费用127118元。经评定三处十级伤残，一处八级伤残，被告认可该伤残鉴定。原告找被告保险公司要求理赔，但未能就赔付达成一致，故诉至法院，请求依法裁决。一审法院认定以下事实，2015年4月13日原告陈文革工作的公司负责人李湘红为原告陈文革投保了意外伤害保险。根据原告陈文革工作公司出具的聘书，被告出具的保单中人员类别项下填写为生产行政管理人员；意外身故、残疾保险金额为60万元，意外医疗费用补偿每人保险金额为12000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；保险期间自2015年4月14日零时起至2016年4月13日二十四时止；保险费为999.6元，交费方式为现金一次交清。保险费系李湘红交纳。2015年春天起，原告陈文革在库尔勒比泽尔制冷服务有限责任公司工作。库尔勒比泽尔制冷服务有限责任公司于2015年6月19日注册成立。2016年2月25日，原告陈文革在九鼎水果批发市场制冷设备安装工地因施工脚手架倒塌坠落受伤。原告陈文革受伤后在巴州人民医院、解放军二七三医院住院治疗，住院22天，花住院费共计120826.68元、门诊费6292.13元。原告委托新疆康正司法鉴定所对其伤情进行司法鉴定，新疆康正司法鉴定所鉴定意见为：”1.被鉴定人陈文革多处肋骨骨折伤残评定为十级；2.被鉴定人陈文革左尺桡骨远端骨折伤残评定为十级；3.被鉴定人陈文革左踝关节骨折伤残评定为十级；4.被鉴定人陈文革腰胸11、12、腰1压缩性骨折，腰1、2右侧横突骨折致活动功能丧失52.8%，伤残评定为八级。”原告交鉴定费960元。另查明，2016年巴州城镇居民人均可支配收入为28804元。一审法院认为，保险是投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对合同约定的可能发生的事故所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、被保险人或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业行为。依法成立的合同，受法律保护，对当事人具有法律约束力。本案争议焦点为投保人在投保时是否履行如实告知义务。针对争议焦点评判如下：1、《意外伤害保险保险单》人员类别项下填写为生产行政管理人员系根据原告陈文革工作的公司出具的聘书内容填写。2、从保险条款可以看出，职业分类和职业代码由被告保险公司制定和掌握，职工的职业类别是由企业的经营范围决定，原告陈文革工作的公司负责人李湘红投保时，被告保险公司应对原告陈文革工作的公司的主体资格进行必要的审查，库尔勒比泽尔制冷服务有限责任公司营业执照载明其经营范围为制冷设备的销售、安装、维修等，被告保险公司承保时应当明知库尔勒比泽尔制冷服务有限责任公司职工所从事的职业；被告保险公司作为制定和掌握职业分类的专业机构，在承保时完全可凭其专业水平审核、纠正，况且被保险人陈文革出险时的职业与库尔勒比泽尔制冷服务有限责任公司为其投保时的职业并未发生变化。3、根据保险条款的规定，保险公司就投保人和被保险人有关情况提出的询问，投保人应当如实告知。由此可以看出，投保人的如实告知义务是针对保险人的询问。本案中，被告保险公司未能提供证据证明就职业范围和职业类别等情况向投保人提出询问，更无证据证明投保人故意不履行如实告知义务。4、根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险条款关于”若投保人故意不履行如实告知义务，对本合同解除或取消相关被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”的约定系免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的”免除保险人责任的条款”；被告保险公司对上述免除保险人责任的条款，未足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，应当认定被告保险公司未对该条款履行保险法第十七条第二款规定的提示义务；被告保险公司亦未提供证据证明其对该条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，因此，该条款对投保人及被保险人均不发生法律效力。综上，被告保险公司关于投保人在投保时未如实告知被保险人的职业范围及被保险人出险时的职业不属于被告承保的职业范围的理由不能成立。原告陈文革系案涉保险合同的被保险人，在保险合同有效期内，从事与投保时相同职业过程中发生意外事故，并因该意外事故致残，被告保险公司应在保险合同约定的责任限额内负责赔偿。被告拒绝赔付的理由不成立。原告之伤的鉴定意见被告方没有异议，应按照鉴定意见的伤残等级计算伤残赔偿金；意外医疗费用的赔付按照保单约定标准赔付，对原告诉讼请求中的住院伙食补助、误工费、鉴定费应按合同约定依法计算。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，第十六条、第十七条、第二十三条、第四十条、第四十二条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条、第九条、第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，遂判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司巴音郭楞蒙古自治州分公司于本判决生效后十五日内赔付给原告陈文革保险金209204.4元（其中医疗费12500元、住院伙食补助费1920元、误工费3718元、残疾赔偿金190106.4元〈28804元×20年×0.33〉、鉴定费960元）；二、驳回原告陈文革的其他诉讼请求。本院二审查明的事实与一审相同。本院认为，双方当事人对保险关系的成立并无异议，本院予以确认。陈文革在库尔勒九鼎水果批发市场施工时因脚手架倒塌坠落受伤，符合意外伤害特点。故应认定为意外伤害。关于投保人是否履行如实告知义务，如实告知的范围应是保险人认为应当知道并询问投保人的内容，作为专业保险人对《意外伤害保险单》人员类别及其他保险知识有更熟练的掌握，应在准确判断人员类别后开展保险业务。人保巴州分公司承保了陈文革的意外保险，庭审中未提供承保时向投保人询问的内容，认为投保人未履行如实告知义务的证据不足。本院不予采信。关于上诉人认为聘书系被上诉人伪造，未提供充分证据证实，且聘书不影响本案法律关系性质及基本事实的认定。被上诉人多处受伤，其中一处为八级伤残，三处为十级伤残，一审法院对保险赔偿金的计算符合法律、法规规定，本院予以确认。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费2479.02元由上诉人中国人民财产保险股份有限公司巴音郭楞蒙古自治州分公司负担2126.6元，由被上诉人陈文革负担352.42元；二审案件受理费4438.07元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司巴音郭楞蒙古自治州分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 邢   益   和审 判 员 王   俊   莲代理审判员 茹先古丽·司马义二〇一七年九月十一日书 记 员 张   婷   婷