浙江省慈溪市人民法院民 事 判 决 书（2017）浙0282民初2419号原告：浙江马汇文化投资发展有限公司。住所地：慈溪市崇寿镇六塘村大袁家（崇寿菜市）。组织机构代码：09697739-2法定代表人：卢见梅，该公司执行董事。委托诉讼代理人：张杰银，宁波市经纬法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司慈溪中心支公司。住所地：慈溪市浒山街道寺山路***号。统一社会信用代码：913302827133599024主要负责人：张永海，该公司总经理。委托诉讼代理人：毛放，浙江天职正律师事务所律师。原告浙江马汇文化投资发展有限公司（以下简称马汇公司）与被告中国人民财产保险股份有限公司慈溪中心支公司（以下简称人民保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院2017年3月6日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人张杰银、被告的委托诉讼代理人毛放均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告马汇公司起诉称：2015年7月10日，原告在被告处投保了公众责任保险，保险期间自2015年7月11日零时起至2016年7月10日二十四时止，投保人、被投保人均为原告。2016年4月24日，案外人王晟源和家人、朋友到原告所经营的马场骑马。王晟源在骑行过程中摔下致左侧肱骨中下段骨折，当日被送至慈溪市第六人民医院急诊。因需手术，于同日被送至上海交通大学附属瑞金医院急诊后住院治疗，于2016年4月30日出院，期间支出医疗费27335元。治愈后，因王晟源与原告未能达成赔偿方案，于2016年9月21日向慈溪市人民法院提起诉讼。2016年10月24日，慈溪市人民法院作出（2016）浙0282民初9613号民事判决书，判决原告赔偿王晟源医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费共计33817.47元。判决生效后，原告履行上述赔偿款项。原告向被告提交相关理赔材料，但被告以免责条款为由拒绝赔付。原告认为原、被告之间签订的公众责任保险合同真实有效。原告已承担赔偿责任，且该赔付不属于“责任免除”的情形，故被告应依约承担保险赔偿责任。现诉请判令：1.被告赔偿原告保险赔偿金33817.47元；2.本案诉讼费由被告承担。被告答辩称：对原告在被告处投保了责任保险的事实无异议，对赔偿金额有异议。根据合同约定，医疗费应当按照当地劳动卫生部门公布的城镇职工医疗保险的范围赔付，且医疗费应当扣除少儿住院基金和少儿学生医疗保障支付部分。合同约定发生事故后原告应该书面通知被告，且应提交相关材料，但原告没有履行通知义务，故本案诉讼费应由原告承担。原告为证明其诉称事实成立，向本院提供了如下证据：1.公众责任保险保险单一份，证明原告于2015年7月10日在被告处投保了公众责任保险的事实；2.网上银行交易凭证一份，证明原告向被告支付保险费40000元的事实；3.民事判决书一份，证明法院作出判决，由原告向案外人王晟源赔偿医疗费等共计33817.47元的事实；4.网上银行交易凭证一份，证明原告按判决履行赔偿款及诉讼费用的事实。经庭审质证，被告对原告提供的证据的真实性均无异议。被告为证明其辩称成立，向本院提供了如下证据：1.保险单一份，证明双方存在保险的事实；2.特别约定清单一份，证明投保时双方就该保险特别约定了事故发生时特别约定了加扣500元或免赔率为5%以高者为准的事实及保险公司对于医疗费只在国家医保范围内承担赔偿责任的事实；3.投保单一份，证明相关的免责条款均已向被保险人解释，被保险人在充分了解保单及免责条款的基础上签订保单，且对特别约定进行过解释，责任保险条款第15条第4款、第16条也有相关约定。经庭审质证，原告对被告提供的证据的真实性均无异议，但对其关联性有异议，本案保险单采用的是格式条款，且被告未如实向原告告知，视为该条款对原告不发生效力。为查明本案相关事实，本院依职权调取了（2016）浙0282民初9613号卷宗。经庭审质证，原、被告对本院调取的证据的真实性均无异议。本院认为,原、被告提供的证据及本院调取的证据真实、合法，上述证据能够相互印证，与本案具有关联性，本院予以认定，作为认定本案相关事实的依据,关于合同条款的效力及医疗费计算标准的问题,待本院认为部分予以阐述。本院查明的本案事实如下：2015年6月24日，原告签署投保单一份，备注一栏记载：“免赔为500元或5%以高者为准”，投保人声明一栏记载：“保险人已向本人提供并详细介绍了，《中国人民财产保险股份有限公司公众责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险”。2015年7月10日，原告向被告支付保险费4万元。同日，被告向原告出具保险单及特别约定清单一份，保险单载明：“鉴于投保人已向本保险人投保公众责任保险（1999版），并按本保险单合同约定交付保险费，保险人同意按照《公众责任保险（1999版）条款》的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。与本保险有关的附加条款、保险凭证、特约条款、批单以及投保单是本保险单不可分割的组成部分。投保人及被保险人均为浙江马汇文化投资有限公司。责任限额和免赔额为每次事故免赔率5%，累计责任限额?2000000元，每次事故责任限额?1000000元，每次事故每人人身伤亡责任限额?200000元，每次事故免赔额?500元。保障内容为附加保险保障。保险费为40000元。保险期间为自2015年7月11日零时起至2016年7月10日二十四时止。备注为投保人已在投保单上声明：‘上述所填内容属实；保险人已将《公众责任保险（1999版）条款》内容和责任免除内容向投保人作了充分说明；投保人对《公众责任保险（1999版）条款》内容和责任免除内容及保险人的说明已经了解，并已经与保险人约定，从本保险单签发之日起本保险合同生效，保险人开始依照本保险单有关约定承担保险责任’”，保险单正文底部载明：“为了维护您的权益，请仔细阅读、核对本保险单的各项内容，并注意阅读所附贴的保险条款”，保险单右下角盖有“中国人民财产保险股份有限公司慈溪中心支公司承保业务章（2）”印文，保险单页脚上注明“第1页，共1页”。特别约定清单载明：“特别约定：事故绝对免赔额500元或损失金额的5%，两者以高者为准（以下简称第一条）。医疗费按照当地（地市级以上）劳动、卫生部门公布的城镇职工医疗保险的范围及标准赔付（以下简称第二条）”，特别约定清单右下角盖有“中国人民财产保险股份有限公司慈溪中心支公司承保业务章（1）”印文。2016年4月24日，案外人王晟源到原告所经营的马场骑马，在骑行过程中摔下致左侧肱骨中下段骨折，当日被送至慈溪市第六人民医院急诊。治愈后，案外人王晟源于2016年9月21日向本院起诉。本院于2016年10月24日作出（2016）浙0282民初9613号民事判决书，判决原告赔偿王晟源医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费共计33817.47元。原告于2016年11月16日支付上述判决确定的33817.47元。本院认为，原告在被告处投保公众责任保险，原、被告之间的责任保险合同系双方真实意思表示，又不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告按约支付了保险费，被告理应按约承担保险责任。案外人王晟源在原告处因事故意外受伤，原告向案外人支付相关赔偿款项，被告应当在原告投保的保险范围内承担保险责任。本案争议焦点为被告是否对免责条款尽到说明义务，赔偿金额应如何计算。原告主张被告提供的投保单中的条款为格式条款，对于免除保险人责任条款被告在订立合同时应当作出提示或说明，未作提示或说明该条款不产生效力，原告仅知晓投保单中列明的第一条，对于特别约定清单中第二条并不知晓，故第二条不产生效力。被告主张原告在投保单中盖了公章，即对免责条款或保险责任范围产生效力，原告对特别约定清单第一条的内容知晓并理解，应当知晓存在第二条内容。本院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。首先，原告于2015年6月24日盖章确认的投保单在备注栏仅记载“免赔为500.00元或5%以高者为准”，投保单及其所附的《中国人民财产保险股份有限公司公众责任保险条款》（1999版）中均未出现所争议的第二条。其次，被告于2015年7月10日出具的保险单正文责任限额和免赔额部分未出现所争议的第二条内容;正文备注部分仅对投保人在投保单内容确认的重述，亦未提及所争议的第二条内容;保险单页脚上注明“第1页，共1页”的字样容易引起投保人对保险条款仅限于保险单正文部分的误解。最后，被告没有其他证据证明履行了明确说明义务。故本院认为被告未尽到对第二条的概念、内容及其法律后果做出常人能够理解的解释说明的义务。另外，被告对保险单提示投保人注意阅读所附贴的保险条款及特别约定清单免责条款部分并未作出引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志，并不能达到足以引起投保人注意效果。综上，特别约定清单第二条即“医疗费按照当地（地市级以上）劳动、卫生部门公布的城镇职工医疗保险的范围及标准赔付”对原告不产生效力。根据相关规定,诉讼费应由败诉方承担,被告关于原告首先应当书面通知进行索赔，未通知索赔不承担诉讼费的辩称无法律依据，本院不予采纳。对于被告辩称医疗费计算时应当去除其他保险基金所支付的部分的主张，因受害人享受的其他社会保险基金核销医疗费用，系其与有关社会保险机构之间的关系，赔偿义务人的赔偿责任不能据此减轻，故对被告的该主张，本院不予采纳。原告向案外人王晟源支付医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费共计33817.47元，应当按照约定减少5%，对于超出部分1690.87元本院不予支持。被告应当向原告支付公众责任保险赔款32126.6元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司慈溪中心支公司于本判决生效之日起七日内赔付原告浙江马汇文化投资发展有限公司保险金32126.6元；二、驳回原告浙江马汇文化投资发展有限公司其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。案件受理费645元，减半收取322.5元，由原告浙江马汇文化投资发展有限公司负担17元，由被告中国人民财产保险股份有限公司慈溪中心支公司负担305.5元，于本判决生效后七日内交纳本院。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。审 判 员  徐 斌二〇一七年五月三十一日代书记员  范桑桑