四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）川01民终2680号
上诉人（原审被告)：中国平安财产保险股份有限公司成都市天府新区支公司。住所地：四川省成都市天府新区华阳街道伏龙路二段***号。
主要负责人：李胜，经理。
委托诉讼代理人：刘俊，四川法之识律师事务所律师。
被上诉人（原审原告)：李武，男，1980年5月7日出生，汉族，住四川省资中县。
被上诉人（原审被告)：张辉一，男，1963年1月2日出生，汉族，住四川省简阳市。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司成都市天府新区支公司（以下简称“平安天府支公司”）因与被上诉人李武、张辉一机动车交通事故责任纠纷一案，不服四川省简阳市人民法院（2017）川0180民初4626号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月1日立案受理后，依法组成合议庭。本案现已审理终结。
上诉人平安天府支公司上诉请求：依法撤销原审判决第一项判决，并依法予以改判（上诉人应在原判基础上减少赔付79622.4元）；本案的上诉费用由被上诉人承担。事实与理由：1.残疾赔偿金应当按照农村标准计算。虽然李武提交了其村委会的证明、租房合同、还申请了证人出庭作证以支持其诉请，但该份租房合同真实性存疑，是一份虚假证据。李武申请的证人出庭，证人不能向法庭提供人证据证明其长期从事建筑行业的事实，达不到为李武证明的目的。庭后李武向法庭提交了其自述为工天记录的本子，但该记录时间并不连贯，也没有记录人签字或签名，也看不出记录的内容与本案的关联性，不具有证据的合法要件形式。2.一审法院认定的医疗费金额有误。李武购买人血白蛋白与治疗其因交通事故所受创伤之间缺少必要的关联性和合理性，李武的行为属于过度医疗，故由此产生的2160元不应纳入赔偿范围，上诉人在本项目中应减少赔付1728元。3.一审法院认定的护理期、误工期、营养期偏高。成都市中级人民法院制定的《关于审理机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》第二十九条：“医嘱休息届满日早于定残日的，误工时间以医嘱休息届满日为准；医嘱休息届满日晚于定残日的，误工时间就是至定残前一日。后续治疗期在定残后的，不计算误工费。***”的规定。本案李武住院22天，医嘱院外休息3个月，合计误工时长应为112天，现在李武并未举证存在持续误工的情况，误工费不应当计算至评残前一天，应计算误工费112×80=8960元，上诉人应减少赔付1520元。关于护理时长及营养费，依照《关于审理机动车交通事故责任纠纷案件审理指南》的指导意见第三十三条“护理期限应计算至***，可参照医疗机构的意见。***”的规定。鉴定报告认定李武护理时长为180日明显不具有合理性。李武的合理护理时长应该是住院期间22天，加院外90日，护理费应为（22×80）+（90×40）=5360元，上诉人应减少赔偿2720元。关于营养费的问题，参考加强营养出院医嘱，结合李武的伤情及伤残鉴定应该在医疗终结且病情恢复稳定的情况进行的事实，鉴定报告认定李武需要营养时长为180天，没有事实依据，明显不合理。李武营养费合理计算时长应为112日，金额为112×25=2800元，上诉人应减少赔付1700元。
被上诉人李武辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人张辉一没有发表答辩意见。
李武向一审法院起诉请求：判令张辉一、平安天府支公司赔偿李武伤残赔偿金、精神抚慰金、医疗费、辅助器具费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、被抚养人生活费、鉴定费、交通费、车损等合计202380.71元，一审诉讼过程中，李武撤回对车损800元的起诉，增加后续治疗费7000元，变更诉讼请求为208580.71元；诉讼费由张辉一、平安天府支公司承担。
一审法院认定事实：2017年3月22日11时36分，张辉一驾驶其所有的车牌号为川Ｍ×××××小型普通客车，由资阳方向沿321国道驶往简阳方向，当车行至321国道2041公里700米处左转弯时，与由简阳方向沿321国道驶往资阳方向的由李武驾驶的川Ｋ×××××普通二轮摩托车相撞，造成两车受损，李武受伤的交通事故。简阳市公安局交通警察大队认定张辉一负事故全部责任，李武不承担事故责任。李武受伤后被送往简阳市人民医院住院治疗，住院22天后于2017年4月13日出院。出院医嘱：“1.休息三个月，具体休息时间由门诊随访定******5.骨折愈合后根据患者一般情况决定是否来我院取出内固定物，预计相关费用壹万元人民币******”。2017年7月31日经四川唯正司法鉴定所鉴定：1、被鉴定人李武致残程度为九级、十级；2、后续治疗费共计约需8000-10000元人民币；3、误工时间为“至定残前一日”；护理时间为180日；营养时间为180日（均从受伤之日算起）。张辉一系川Ｍ×××××小型普通客车车主，该车在平安天府支公司投保交强险和限额为50万元的商业第三者责任险附加不计免赔。交通事故发生后，张辉一垫支医疗费33367.7元，平安天府支公司垫支医疗费10000元。另查明，李武系农村人口，其从2009年起至交通事故发生时在外务工。李武现有被抚养人一人即母亲李友华（1948年3月4日出生），李友华生育了包括李武在内的四个子女。一审诉讼中，双方当事人对李武医疗费扣除20%的自费药达成一致意见，一审法院予以确认。
一审法院认定上述事实，采信了当事人陈述，李武提供的身份证、户口本、张辉一身份证、驾驶证、行驶证、保单、交通事故认定书、简阳市人民医院出院证明、病历资料、用药清单、医疗费票据及人血白蛋白票据、购买辅助器具票据、四川唯正司法鉴定所的鉴定意见书及鉴定费票据、资中县明心寺镇老寨子村村民委员会出具的身份证明及务工证明、租房协议、证人罗某、证人蒋某、证人黄某的证言以及李武提供的李武书写的工天记录等证据。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。此次交通事故造成李武身体受到伤害，李武理应得到赔偿。该事故经交警部门认定，张辉一承担全部责任，李武无责任，各方当事人均无异议，一审法院以此作为本案赔偿的依据。根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任******”的规定以及张辉一之间的保险合同约定，李武的损失应当由平安天府支公司在保险范围内承担全部赔偿责任；保险公司不承担的部分，由张辉一承担赔偿责任。二、关于李武请求赔偿的费用。李武系农村人口，李武提交其户籍地村委委员会的务工证明和三位证人证言以及租房合同，虽不能达到李武务工和居住情况确实充分的证明程度，但能够达到民事诉讼要求的高度可能性的证明程度，且平安天府支公司也未提交相应证据予以反驳，故残疾赔偿金按照城镇居民标准计算。一审法院根据一审法庭辩论终结时的上一统计年度即2016年度四川省统计数据，结合本地区实际，确定为：1.医疗费44286.15（已扣除生活费167.20元）+人血白蛋白2160元是治疗伤情所必须=46446.15元，自费药扣除20%即9289.23元，纳入保险赔偿范围为37156.92元；2.后续治疗费，一审法院结合医疗机构意见和鉴定机构意见确定9000元；3.营养费25元/天*180天=4500元；4.住院伙食补助费30元/天*22天=660元；5.护理费鉴定机构意见为护理180天，一审法院确定为住院期间80元/天*22天=1760元，出院后40元/天*158天=6320元；6、误工费计算至评残前一日（即2017年7月30日）80元/天*131天=10480元；7.残疾赔偿金28335元/年*20年*0.21=119007元；8.被抚养人生活费（母亲李友华）李武起诉6166.16元，符合法律规定，一审法院予以支持；9.精神抚慰金6300元；10.助行器238元；11.交通费根据本案实际酌定为500元；12.鉴定费2600元是为了确定损失程度所产生的必要的、合理的费用，一审法院予以支持，但鉴定费不属于保险赔偿范围，应由张辉一承担。以上合计213977.31元，由平安天府支公司1-11项202088.08元，品迭其垫支的10000元，平安天府支公司还应赔偿李武192088.08元。自费药和鉴定费共计11889.23元，由张辉一赔偿，品迭其垫支的医疗费33367.7元，李武退还张辉一21478.47元，为避免诉累，此款由平安天府支公司直接支付，即平安天府支公司支付李武170609.61元，支付张辉一21478.47元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条规定，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百零八条第一款规定，判决如下：一、平安天府支公司于判决生效后十日内支付李武170609.61元，支付张辉一垫支款21478.47元；二、驳回李武的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2166元，由李武负担166元，张辉一负担2000元。
二审审理过程中，被上诉人李武向本院提交了《临时医嘱单》，载明“2017-3-3113:10处方者牟遐平人血白蛋白注射液100ml(2瓶)ivgtt(自备)执行者李宇红执行时间2017-3-3114:53……2017-4-408:20处方者牟遐平人血白蛋白注射液100ml(2瓶)ivgtt(自备)执行时间2017-04-0311:00”，拟证明李武外购人血白蛋白的费用系必要的医疗费用。平安天府支公司对该份证据的真实性无异议，但不足以证明系医嘱其外购，即不能证明使用该人血白蛋白的必要性。张辉一对该份证据无异议，并陈述系医生让外购人血白蛋白，当时张辉一就在现场，并陪同李武家属外出购买。本院对上述证据的真实性、合法性、关联性予以确认。
根据二审新证据以及查阅一审在案证据，补充查明以下事实：1.资中县明心寺镇老寨子村村民委员会出具证明，载明“李武从2009年开始一直不间断的在成都打工搞建筑。”证人蒋某出庭作证时陈述，李武几年来一直跟着蒋某作室内装修，交通事故前在内ＸＸ西集团做活路，并在外租民房居住。证人黄某出庭作证时陈述，其前往罗某租住房屋时，看到李武在一起同住。证人罗某出庭时陈述，李武与他一起同住一年多，并在《租房协议》上加了李武的名字。2.简阳市人民医院出院记录载明，“入院时间2017年3月22日17时，出院时间2017年4月13日9时。……术后……纠正贫血及低蛋白血症……”。住院期间，李武分两次外购人血蛋白，共计花费2160元，并实际进行了静脉滴注。
二审审理查明的其他事实与一审审理查明的事实一致，本院对一审审理查明的事实予以确认。
本院认为，结合上诉人平安天府支公司的上诉意见和被上诉人李武、张辉一的答辩意见，归纳二审的争议焦点为：1.李武的残疾赔偿金是否应当按照城镇标准计算；2.外购人血白蛋白的费用2160元是否应纳入赔偿范围；3.一审法院认定的护理期、误工期、营养期应计算至定残前一日还是医嘱休息届满日。对此，本院分别作如下评述：
一、关于残疾赔偿金的计算标准。依据《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》的精神，人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准。一审审理过程中，李武向一审法院提交了租房合同、村委会证明等证据，并当庭申请证人蒋某、黄某、罗某出庭作证。上述证据间相互印证，能够认定李武交通事故发生前已脱离农业生产，长期在城镇务工，主要收入来源于城镇等事实。平安天府支公司虽对李武的伤残赔偿金按照城镇标准计算有异议，却未能提交充分的证据予以反驳，故主张李武的伤残赔偿金按照农村标准计算的上诉理由不成立，本院不予采纳。
二、关于外购人血白蛋白的费用2160元是否应纳入赔偿标准的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”本案中，李武向一审法院提交了外购人血白蛋白的正式发票，二审补充提交了简阳市人民医院的《临时医嘱单》，临时医嘱单载明了开具临时医嘱的医生姓名、开具处方的时间，以及临时医嘱执行的时间、执行者姓名，并备注“自购”人血白蛋白静脉滴注。经审查，人血白蛋白功能主治包含失血创伤、烧伤引起的休克、低蛋白血症的防治，其功能与李武术后出现的症状相印证，也与《临时医嘱单》相印证，足以证明上述费用发生的必要性和合理性，平安天府支公司对不认可上述费用，却未能提交任何证据予以反驳，故本院对其该项上诉理由不予采纳。
三、关于误工期、护理期、营养期如何确定的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”该条规定确定了误工时间的确定方式及确定标准，一是应根据医疗机构出具的证明予以确定，二是受害人因伤残持续误工的，误工时间可以计算至定残前一日，但这个持续务工的证明责任在受害人一方。具体至本案中，简阳市人民医院住院记录载明，“出院医嘱：1.休息叁个月，具体休息时间由门诊随访决定。加强营养支持，加强护理；2.右下肢负重时间由门诊随访决定。3.骨科随访两年，出院后第1、2、3、6、9、12月定期复查摄片。”伤残鉴定的时间为2017年7月31日，晚于医嘱休息届满日，李武未向本院提供医嘱休息三个月届满后门诊随访要求继续休息的病情证明，也未向本院提交出院三个月的摄片复查结果，没有任何证据证明医嘱的三个月休息期届满后，存在需要继续休息并持续误工的事实。四川唯正司法鉴定中心虽然在鉴定结论中载明误工时间为“至定残前一日”，但出具鉴定结论的机构并非上述法律规定的医疗机构，在有就诊医院出具的明确医嘱可以确定误工期的前提下，不应直接依据鉴定结论确定误工时间，故一审法院确定误工时间有误，二审直接予以纠正。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条，“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。”具体到本案，简阳市人民医院出院医嘱载明“1.休息叁个月，具体休息时间由门诊随访定。加强营养支持，加强护理”，根据上述医疗机构的意见，最长的营养期不应长于医嘱休息的三个月。不属于根据其伤情和医疗机构意见无法确定营养期的情形，并且鉴定意见确定的营养期明显长于医嘱的休息期，也明显长于鉴定前一日。同时，GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》附录A.3载明，“人身损害后的临床误工期、护理期、营养期低于本标准期限的，按临床实际发生的期限计算。”故李武一方针对营养期的鉴定意见不应直接作为确定营养期的标准。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，“护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”也就是说受害人因残疾不能恢复生活自理能力主张定残后护理费的，需要有明确的司法鉴定意见确定护理依赖程度。本案中，李武于2017年4月13日出院，医嘱载明“加强护理”，虽然不能依据医嘱确定具体的护理期限，但是李武已经于2017年7月31日进行了伤残等级鉴定，鉴定意见确定护理期180日远远晚于定残前一日，定残后的护理费应在确定护理依赖的基础上予以确定，故一审确定的180的护理期限不当。
本案中，李武的误工期、护理期、营养期可以通过医疗机构的意见结合其伤情予以确定，即均计算至医嘱休息届满之日，而非通过鉴定程序，直接确定为180日，故平安天府支公司针对误工期、营养期、护理期的上诉理由成立，本院予以采纳，但具体期限应为113天。鉴于各方当事人对相应的计算标准均未提异议，在更正计算期限后，误工费为9040元，营养费为2825元，护理费住院期间80元/天×22天=1760元，出院后40元/天×113天=4520元。其他损失的赔偿标准、赔偿项目以及具体数额各方均无异议，本院直接予以确认。综上，被上诉人李武所有损失合计应为209062.31元，自费药9289.23元、鉴定费2600元不属于保险赔偿范围，由张辉一承担，可与其垫付的医药费33367.7元予以品迭，李武应退还张辉一21478.47元。由平安天府支公司负担的各项费用合计为197173.08元，品迭其已垫付的医药费10000元，平安天府支公司还应赔偿李武187173.08元。张辉一多垫付的部分由天府支公司直接向其支付，即平安天府支公司支付李武165694.61元，支付张辉一21478.47元。
综上，上诉人平安天府支公司的部分上诉理由成立，本院予以支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，但对误工期、营养期、护理期的确定不当，二审直接予以更正。依照《《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、维持四川省简阳市人民法院（2017）川0180民初4626号民事判决第二项，即“驳回李武的其他诉讼请求”；
二、变更四川省简阳市人民法院（2017）川0180民初4626号民事判决第一项为：“中国平安财产保险股份有限公司成都市天府新区支公司于判决生效后十日内支付李武165694.61元，支付张辉一垫支款21478.47元；”
如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2166元，由李武负担166元，张辉一负担2000元（此款已由李武预缴，张辉一负担的部分直接向李武支付）；二审案件受理费2075元，由中国平安财产保险股份有限公司成都市天府新区支公司负担2000元，由李武负担75元（此款已由中国平安财产保险股份有限公司成都市天府新区支公司预交，李武应负担的部分可由中国平安财产保险股份有限公司成都市天府新区支公司履行前述支付义务时予以扣除）。
本判决为终审判决。
审判长 邱 寒
审判员 谢 芳
审判员 胡 瑜
二〇一八年三月二十日
书记员 范玥瑒