广东省东莞市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）东中法民二终字第8号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司。住所地：广东省东莞市南城区莞太路糖酒大厦***层及附楼，注册号：441900000377648。负责人：李军凯，该公司总经理。委托代理人：谢文明，广东瑞轩律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董某某，女。委托代理人：罗静萍，湖南金州律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司（以下简称平安保险东莞分公司）因与被上诉人董某某人身保险合同纠纷一案，不服广东省东莞市第一人民法院（2014）东一法南民二初字第524号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。董某某一审诉称：2012年12月31日，董某某作为投保人以其子周某某为被保险人，与平安保险东莞分公司签订了保单号为19352200190034937930开心天使幼儿卡B款保单，投保了意外伤害身故、残疾保险金额100000元，保险期间自2013年2月6日零时起至2014年2月5日24时止。保险合同签订后，董某某按照约定交付了保险费。2013年3月21日，被保险人周某某因呛奶导致窒息，经抢救无效意外身亡。事故发生后，董某某及时向平安保险东莞分公司报案，平安保险东莞分公司派人到现场勘察并收集相关证据，并于2013年7月11日向董某某出具理赔通知书，做出不予给付保险金的决定。为此，董某某诉至法院请求：1.依法判令平安保险东莞分公司支付意外身故保险金100000元；2.依法判令平安保险东莞分公司承担本案诉讼费用。平安保险东莞分公司辩称：1.董某某故意隐瞒被保险人患有先天性心脏病，喘息性支气管肺炎等疾病，不符合案涉保险合同的投保条件，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，平安保险东莞分公司依法对案涉保险事故应不予赔偿。2.董某某所提供的证据不能够证明被保险人死亡的真正原因，对被保险人的死因没有相关司法部门的鉴定。3.请求法院驳回董某某的全部诉讼请求。原审法院经审理查明：当事人周某某（男，汉族）是董某某与周某甲的儿子。董某某主ＸＸ安保险东莞分公司的工作人员是其朋友，该人员要求董某某投保开心天使幼儿卡，董某某就向其汇款500元，由其办理后续手续，并将保险卡、电子保单和保险手册邮寄给董某某。平安保险东莞分公司确认收到董某某500元保险费。董某某提交了保单号为19352200190034937930的开心天使幼儿卡B款电子保单，该保单显示董某某作为投保人以周某某为被保险人，向平安保险东莞分公司投保了平安附加疾病身故保险、平安附加意外伤害住院收入保障保险、平安学生意外伤害保险、平安学生幼儿住院医疗保险、平安附加学生意外伤害医疗保险，保险限额分别为100000元、5400元、100000元、50000元、10000元，保险期间为自2013年2月6日0时起至2014年2月5日24时止。该保单中的投保规则显示：身故受益人为法定受益人，保险对象为0-4周岁，身体健康、能正常生活的未成年人（0周岁指出院满30天且身体健康的婴儿）。该合同适用的《平安学生意外伤害保险条款》，其中保险责任约定“意外伤害身故、残疾保险：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止”，责任免除约定“因下列原因造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：……（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死”。保单生效流程：1登录www.＊＊＊＊.com／zizhuka→2提供账号密码→3填写投保资料→4获得电子保单号并填写在本卡上。董某某主张投保时曾问过平安保险东莞分公司业务员，是否需要为周某某体检，对方称不用，只说住院有报销，并没有向其解释案涉合同的承保范围或其它具体保障内容。平安保险东莞分公司辩称是通过保险卡的形式向投保人进行询问和解释保险条款，因为保险卡、保险手册上有提示，在投保人上网激活时，网站会有提示。2013年3月21日20时15分，被保险人周某某因发热半天、全身发绀10余分钟到长沙市人民医院治疗，入院诊断为婴儿窒息。病案单中显示周某某入院抢救经过：“患儿入院后即给予持续胸外心脏按压，清理呼吸道，吸出大量奶液，予气管插管，复苏加压给氧治疗，开通静脉通道，……”。2013年3月21日21时，周某某经抢救无效死亡，病案单显示最后诊断婴儿猝死综合症、急性支气管炎，死亡原因为呛奶。同日，长沙市中心医院出具的死亡医学证明书显示周某某的死亡原因是窒息（呛奶所致）。事故发生后，董某某向平安保险东莞分公司报案，平安保险东莞分公司派员到医院。为查明周某某的死亡原因，原审法院依职权向长沙市中心医院发函查询，该医院回复：周某某的死亡原因是窒息，《死亡医学证明书》、《居民死亡殡葬证》中周某某死亡原因一栏记载的“窒息（呛奶所致）”情况属实，病案单最后诊断第一项是“婴儿猝死综合症”。董某某、平安保险东莞分公司对该回复的真实性均无异议。董某某主张周某某是呛奶所致窒息死亡，属于意外事故，平安保险东莞分公司应当赔偿。平安保险东莞分公司辩称周某某属于患病后自然死亡，猝死属于责任免赔的范围；董某某故意隐瞒被保险人患有先天性心脏病，喘息性支气管肺炎等疾病，不符合案涉保险合同的投保条件，并提交病例记录佐证。该病例显示周某某曾于2012年12月24日至2012年12月30日住院治疗6天，出院诊断为：喘息性支气管肺炎、先天性心脏病、双侧腹股沟疝、营养不良（轻度）、高血压、口腔念珠菌病（鹅口疮）。董某某主张为周某某投保时，周某某并未住院，在投保过程中住院了；周某某住院时，保险公司业务员并未询问周某某的情况，只是问董某某是否收到保险卡及手册。董某某提交《公证书》，证明周某甲通过公证声明“因周某某生前在中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司购买了保险……我作为周某某的法定监护人之一，我同意并表示放弃对中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司的诉求，并愿意承担因此而产生的一切法律后果”。以上事实，有董某某提交的意外险及健康险客户理赔通知书、保险卡、电子保单、保险手册、急诊病历本、死亡医学证明、火化证明书、户口注销证明、公证书，平安保险东莞分公司提交的病历记录，《长沙市中心医院关于东莞市第一人民法院委托调查函的回复》及本案开庭笔录等在案佐证。原审法院认为，本案为人身保险合同纠纷。双方均确认案涉人身保险合同及保险条款的真实性，故原审法院予以确认。双方签订的保险合同没有违反法律法规的强制性规定，应受法律保护。本案的争议焦点是平安保险东莞分公司是否需要向董某某支付意外身故保险金100000元。原审法院从以下方面进行分析：首先，董某某是否故意隐瞒周某某的情况，平安保险东莞分公司能否根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定免除保险责任。结合双方的举证情况和庭审辩论意见，董某某主张在投保过程中平安保险东莞分公司的业务人员并未向其询问有关周某某的健康状况以及案涉保险合同的投保规则，保险卡和保险手册是投保后才由平安保险东莞分公司业务人员通过邮寄方式寄出给董某某。平安保险东莞分公司并无证据证明其已履行了保险法规定的明确说明义务，有关免责条款对投保人即董某某不产生效力。再者，对于周某某的死亡事故是否属于案涉保险赔偿范围。平安保险东莞分公司辩称董某某所提供的证据不能够证明被保险人死亡的真正原因。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”。董某某主张在事故发生后的当天已经通知平安保险东莞分公司，平安保险东莞分公司亦有派员到医院。董某某已履行了通知义务，并提交了相关的死亡医学证明予以佐证被保险人的死亡原因。虽然对于周某某的死亡原因有两个结论“窒息（呛奶所致）”还是“婴儿猝死综合症”，由于保险合同并未对“猝死”进行释义，因此非病理性的“猝死”并没有排除在保险合同所释义的“意外伤害”的内涵和外延之外。平安保险东莞分公司已知悉保险事故的发生，但未能举出相反证据证明被保险人是死于疾病所致，故应承担相应的不利后果，并承担保险金的赔付责任。根据案涉保险合同约定，案涉险种身故受益人为法定受益人，周某某的父亲周某甲自愿放弃对平安保险东莞分公司的诉求，是其对自身权利的处分，没有违反法律的强制性规定，原审法院予以准许。因此，董某某向平安保险东莞分公司请求意外保险金100000元合法有据，原审法院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼法证据的若干规定》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：限平安保险东莞分公司于判决发生法律效力之日起五日内向董某某支付保险金100000元。本案一审诉讼费1150元（董某某已预交），由平安保险东莞分公司负担。上诉人平安保险东莞分公司不服原审判决，向本院提起上诉称：一、本案的保险合同存在重大误解及显失公平情形。1.平安保险东莞分公司与董某某订立保险合同时，并不知道被保险人患有先天性心脏病，而董某某也没有告知该情形，导致平安保险东莞分公司误以为被保险人是健康的小孩而承保，该情形构成了重大误解，依法该合同属于可撤销情形。2.平安保险东莞分公司作为保险人，最基本的经营原则就是不可能对明知存在极其危险的病情，极其可能产生意外身故的对象亦进行承保，否则保险人根本无法生存。本案被保险人患有极其严重的先天性心脏病，随时有生命危险，平安保险东莞分公司不可能明知该情形还承保。本案保险费只有500元，而保险金额是100000元，该保险合同明显是建立在不公平的基础上的，该不公平的情形是董某某造成的，所以案涉合同属于可撤销的情形。二、董某某在承保前，明确知道被保险人是一个极其严重的病危小孩。2012年12月24日被保险人的出院记录上显示：“告知家属患儿出院后可能随时出现病情恶化，随时有生命危险，反复告知家属，家属依然要求出院。”可见董某某是明知其小孩随时有生命危险，却仍然购买保险，等待出事故后获得额外的赔偿，这明显属保险诈骗。三、一审法院以董某某不知道投保规则为由而认定平安保险东莞分公司需承担赔偿责任是不当的。董某某不知道投保规则只能说明其行为不构成犯罪，但是，即使董某某在投保前不知道承保规则，法院也不应以此为由认定平安保险东莞分公司需承担赔偿责任。董某某与平安保险东莞分公司均是无过错方，董某某不存在恶意投保，平安保险东莞分公司也不存在恶意拒赔。同时，根据董某某的陈述，平安保险东莞分公司事后有邮寄相关的保险单，那么董某某在收到该保险单后应该知悉该被保险人应当是健康的小孩。四、本案不适用履行如实告知义务、免责条款的法律规定，而应当适用《中华人民共和国合同法》关于可撤销情形的法律规定，因为本案完全是被保险人不适格的问题，因此一审法院适用法律错误。基于上述理由，请求二审法院：撤销平安保险东莞分公司与董某某签订的保险合同；撤销原审判决，并依法改判；本案诉讼费用由董某某承担。被上诉人董某某二审答辩称：一、平安保险东莞分公司以涉案保险合同存在重大误解及显失公平的情形为由，主张撤销该保险合同没有法律依据且已过撤销权的除斥期间。首先，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。可见，保险人在订立保险合同时，应当询问被保险人的健康状况，投保人应如实告知。即平安保险东莞分公司有义务审查并了解投保对象的健康状况，才决定是否同意承保。其次，众所周知保险合同是一种射幸合同，保险人所承保的保险事故可能发生，也可能不发生。《中华人民共和国保险法》第十一条明确规定，订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。平安保险东莞分公司作为专业的保险机构，应当更加熟悉法律规定和投保的流程。但平安保险东莞分公司在向董某某收取保险费时不管是否公平，不论何种原因，在保险事故发生后，却以显失公平为借口推卸责任是不正确的。再次，根据《中华人民共和国合同法》第五十四条的规定，因重大误解或在订立合同时显失公平的，当事人一方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或者撤销。根据《中华人民共和国合同法》第五十五条的规定，具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内没有行使撤销权，撤销权消灭。本案被保险人于2013年3月21日21时因呛奶导致窒息身亡。事故发生后，董某某及时向平安保险东莞分公司报案，平安保险东莞分公司派人到现场勘察并搜集证据，并于2013年7月11日向董某某出具拒绝理赔通知书，其行使撤销权的除斥期间早已届满，撤销权归于消灭，平安保险东莞分公司无权要求撤销该保险合同。二、平安保险东莞分公司称董某某构成保险诈骗，该说法缺乏事实和法律依据。事实上，董某某早在被保险人周某某被查出患有先天性心脏病之前，已与保险公司业务员多次沟通投保事宜，并将保险费存入保险业务员银行账户托其代为办理投保事宜，还询问过该业务员是否需要体检，但被告知无需体检。从法律和情理方面，董某某均无过错。即使被保险人周某某患有先天性心脏病，也并非随时有生命危险，生活中患有该种疾病治愈的案例并不在少数，更何况，被保险人周某某的死亡原因经权威医疗机构反复证实为呛奶所致的窒息，非平安保险东莞分公司强调的患有先天性心脏病。三、一审法院以董某某不知道投保规则为由，认定平安保险东莞分公司承担赔偿责任，并无任何不当。平安保险东莞分公司没有尽到必要的审查义务，没有履行投保时必须的询问义务，是一种失职行为。董某某委托保险公司业务员投保，保险卡和保险手册是投保后才通过邮寄方式收到，董某某根本不可能事先知道投保规则。因此，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。本院对原审法院查明的事实予以确认。另查明，平安保险东莞分公司称，案涉保险卡一经售出即不可退还。案涉保险卡、电子保单、保险手册中均未载明有询问投保人患有何种疾病的问题。本院认为，本案为人身保险合同纠纷。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院针对平安保险东莞分公司上诉请求的有关事实和适用法律进行审查，归纳本案二审的争议焦点在于：案涉合同是否属于可撤销合同。对此，本院分析如下：平安保险东莞分公司称误以为案涉保险合同的被保险人是健康的未成年人，从而同意承保，该情形属于重大误解。本院对该主张不予采纳。首先，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”据此，平安保险东莞分公司如认为是否同意承保将取决于被保险人的健康状况，其依法有权在订立合同之时对投保人进行询问；而在被询问的范围内，投保人亦仅负有相应的如实告知义务。在本案中，经审查案涉的保险卡、电子保单及保险手册，均未载有向投保人询问被保险人患有何种疾病及严重程度等；同时并无证据显示平安保险东莞分公司曾以其它形式作出询问，而董某某则作出了错误的告知。因此，双方并非对同一事实存在不同的理解，而是平安保险东莞分公司未进行询问，是对自身知情权的处分，故并不构成重大误解。其次，案涉保险卡、保险手册一经售出，不能退还。平安保险东莞分公司以该些资料已载明投保对象限定为身体健康，能够正常生活的未成年人为由，主张董某某的投保不符合条件，且导致平安保险东莞分公司的误解。对此，是否符合投保条件的问题，保险人应在提示及说明合同条款后，向投保人询问、了解相关情况并判断是否同意承保，而不应在售出一概不可退还的保险后，再由投保人自行理解条款并决定是否投保；更不应在同意承保后，保险人才以不符合投保条件为由要求撤销合同。故平安保险公司该误解的理由，并不成立。综上，由于平安保险东莞分公司在承保之前并未主动询问被保险人病史及现状，现将其有权询问但未进行询问的事项，称为重大误解，本院不予采纳。平安保险东莞分公司又称如果事先知道被保险人患有先天性心脏病，则不会同意仅收取500元保险费而承保100000元的保险金额，该情形属于显失公平。对此，保险费率亦是基于保险人享有知情权的前提下，由保险人确定的，现平安保险东莞分公司称之为显失公平，本院亦不予采纳。相应地，平安保险东莞分公司以重大误解和显失公平为由要求撤销合同，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。案涉被保险人在保险期间因“窒息（呛奶所致）”及“婴儿猝死综合症”而死亡，原审法院认定其原因属于意外伤害，故构成保险事故，本院同意其分析的理由和结论。据此，平安保险东莞分公司应当按照合同约定，向法定受益人董某某支付保险金100000元。综上，上诉人平安保险东莞分公司的上诉请求缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费2300元，由中国平安财产保险股份有限公司东莞分公司承担。本判决为终审判决。审 判 长  覃婴桃代理审判员  谢佳阳代理审判员  万思露二〇一五年一月二十日书 记 员  袁文芬附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。