南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鼓民初字第1246号
原告庄静，女，汉族，1977年8月20日生。
原告庄泉，男，汉族，1985年10月11日生。
原告岳淑萍，女，汉族，1951年8月5日生。
以上三原告委托代理人龚拥军、陆云芳，江苏圣典律师事务所律师。
被告东南大学附属中大医院，住所地在南京市湖南路丁家桥**号。
法定代表人滕皋军，院长。
委托代理人改宏斌，江苏金禾律师事务所律师。
委托代理人汤成春，东南大学附属中大医院心内科主任医师。
原告庄静、庄泉、岳淑萍与被告东南大学附属中大医院（以下简称中大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告庄静、庄泉及三原告的委托代理人龚拥军，被告中大医院的委托代理人改宏斌、汤成春到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告庄静、庄泉、岳淑萍诉称，患者庄德亮系原告岳淑萍的丈夫、原告庄静、庄泉的父亲。2015年1月12日，患者因“活动后胸闷、气短伴乏力一年，加重一月”入住被告心内科，××、心绞痛、心房纤颤”，1月13日患者在全麻下行“冠状动脉成形及支架术”，术中由于操作不当，导致患者冠脉破裂，予急诊手术“止血+冠脉搭桥术”。患者冠脉搭桥××又出现急性心肌梗死、心源性休克，合并存在多器官功能衰竭，于1月15日不治去世。原告认为，被告在术式方式选择时存在过错，错误选择了介入治疗；且在对患者进行冠状动脉成形及支架术时操作不当，导致患者冠脉破裂，其医疗行为存在过错，应承担相应的民事赔偿责任。故原告诉至法院，请求判令：一、被告赔偿原告死亡赔偿金483249元、丧葬费30891.5元的70%即359898.35元、精神抚慰金50000元，合计409898.35元；二、被告承担本案的诉讼费用及鉴定费用。
被告中大医院辩称，被告对患者的病情诊断正确，术前对三种治疗措施进行了告知，术中操作得当，在患者出现并发症后及时抢救，抢救措施符合医疗规程，没有医疗过错。根据鉴定结论，被告愿意承担不超过20%的赔偿责任。
经审理查明，患者庄德亮（男，1948年7月生），系原告岳淑萍之夫，原告庄静、庄泉之父。2015年1月12日，患者因“活动后胸闷、气短伴乏力一年，加重一月”，入住被告中大医院心内科。××史：患者近一年活动后出现胸闷气短症状，胸闷位于胸骨中段后，伴乏力，休息及舌下含服硝酸甘油后20分钟可逐渐缓解，近一月来上述症状加重，发作较前频繁，自述快步走数分钟后即有明显症状，性质同前；既往史：××史20余年，××史5年余，1年前曾出现左侧面瘫，诊断右侧脑梗塞，经治疗后症状好转。入院查体：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率84次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，××理性杂音；心电图(2015年1月6日）示：房颤心律，HR76bpm，T波低平；初步诊断：××、心绞痛、心功能II级，心律失常、心房纤颤，××2级（极高危)，脑梗塞。入院后予抗血小板聚集、调脂、改善心肌代谢、控制心室率等治疗。1月13日超声心动图检查示：左心房、右心房扩大，二尖瓣轻-
中度、三尖瓣轻-
中度返流，肺动脉压轻度增高。当日下午在局麻下行冠状动脉造影检查，提示：左主干斑块浸润，末端70%狭窄，左前降支斑块浸润，近段完全闭塞，第一对角支斑块浸润，左回旋支全程斑块浸润，近段75%狭窄，远段80%狭窄，右冠状动脉斑块浸润，××变，最重90%狭窄，伴钙化;行右冠状动脉介入治疗，于右冠状动脉近中段狭窄处植入支架一枚;予球囊后扩张，患者出现胸闷不适，并伴有血压下降及心率增快，造影检查发现造影剂外渗至心包，考虑血管破裂出血可能出现心包填塞，予心包穿刺，引流出不凝血，予持续抽吸缓解心包填塞症状，并予鱼精蛋白止血、低压力扩张球囊压迫止血、植入带膜支架、升压、扩容等处理。患者破口处仍有血液外渗，持续存在心包填塞症状，经胸外科会诊，急诊于17:35时在全麻下行“体外循环下右冠状动脉破裂止血术+冠状动脉搭桥术×3支+内膜剥脱术”。××患者麻醉未醒，带气管插管转入重症医学科监护治疗。××情持续恶化，循环难以维持，1月15日10:20时出现心跳停止，经抢救无效，于11:09时宣布死亡。
2015年1月28日，患者家属和被告在南京市鼓楼区医患纠纷人民调解委员会达成《人民调解协议书》，双方达成如下协议：一、××患者进行心脏支架介入过程中存在过失；二、院方先行支付患方人民币壹拾伍万元整（￥150000），该支付款自本协议签订之日由中大医院支付给患方申请人及被委托人庄泉；三、××患者本次住院医保自费部分68794.79元和伙食费35.1元，退还住院预交款2000元给患方申请人；四、自本协议签订之日起，医患双方不再院内协商，患方须向法院提起诉讼，中大医院承担生效判决确定的相应责任。如果生效判决确认中大医院应对本纠纷进行经济赔偿，且判决金额超过150000元，则本协议第一条中的150000元转化为预赔偿款，在执行时中大医院只需支付判决金额与150000元之间的差额即可；五、本协议系医患双方平等协商的结果，具有法律效力。
2015年2月5日，原告庄静、庄泉、岳淑萍向本院起诉，请求判如所请。
审理中，原告庄静、庄泉、岳淑萍向本院申请就被告医疗行为有无过错、患者死亡与被告医疗行为的因果关系及原因力大小进行鉴定，并预交鉴定费2200元。本院遂依法委托南京医学会对上述申请进行鉴定，南京医学会向本院出具了医损鉴[2015]061号医疗损害鉴定书，分析认为：
患者入院主诉为“活动后胸闷、气短伴乏力一年，加重一月”，××史、临床表现及相关检查，××、心绞痛、心功能II级”明确，具有冠状动脉造影检查的适应证，无禁忌证；根据所提供的介入光盘，患者左主干末端约70%狭窄，左前降支近段完全闭塞，左回旋支近段约75%狭窄、远段约80%狭窄，××变，最重约90%狭窄，伴钙化，××变。根据相关治疗规范，对于该患者，冠状动脉旁路移植术(CABG)为首选治疗方案，经皮冠状动脉介入治疗（PCI)亦为可选择的治疗方案，××变的情况和患者对开胸手术的耐受程度及患者的意愿等综合考虑。医方在决定行PCI前的《关于心脏介入治疗确认书》无医务人员签字，沟通程序不规范，且不能体现关于首选治疗方案尽到了充分告知义务，有一定过错。根据介入光盘，医方对右冠状动脉行介入治疗的操作未见违规之处，治疗过程中发生右冠状动脉破裂属于难以完全避免的并发症，患者血管基础条件为因素之一。患者发生右冠状动脉破裂、心包填塞后，医方先后予心包穿刺持续引流、球囊封堵、带膜支架封堵等处理，效果不佳的情况下急请胸外科会诊，急诊行外科术，抢救过程不存在过错。患者外科手术效果不佳，最终死于心源性休克、多器官功能障碍综合征，与PCI过程中并发右冠状动脉破裂、心包填塞有关。××变，钙化、狭窄较重，PCI和CABG均有较高手术风险，××是最终死亡的主要因素。医方在治疗方案的选择方面未尽充分告知义务，对PCI过程中发生严重并发症的风险认识不足，与患者死亡亦有一定因果关系，为次要因素。鉴定意见为：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为次要因素。
上述医疗损害鉴定报告作出后，原、被告对鉴定结论均不服，申请再次鉴定，原告预交鉴定费3200元。本院依法委托江苏省医学会再次行医疗损害鉴定，该会出具的江苏医损鉴[2015]229号医疗损害鉴定书中分析认为：
(一)诊疗过程的分析。
患者庄德亮，男，1948年7月生。因“活动后胸闷、气短伴乏力一年，加重一月”于2015年1月12日收住东南大学附属中大医院心内科。初步诊断：××、心绞痛、心功能II级，心律失常、心房纤颤，××2级（极高危），脑梗塞。入院后予抗血小板聚集、调脂、改善心肌代谢、控制心室率等治疗。1月13日在局麻下行冠状动脉造影检查，行右冠状动脉介入治疗，于右冠状动脉近中段狭窄处植入支架一枚；予球囊后扩张，患者出现胸闷不适，并伴有血压下降及心率增快，造影检查发现造影剂外渗至心包。患者破口处仍有血液外渗，持续存在心包填塞症状，经胸外科会诊，急诊于17:35时在全麻下行“体外循环下右冠状动脉破裂止血术+冠状动脉搭桥术×3支+内膜剥脱术”。1月15日10:20时出现心跳停止，经抢救无效，于11:09时宣布死亡。
1.××学分册：选择性冠状动脉造影术适应证：××者，为明确诊断；××者，根据造影结果选择治疗方式（如介入治疗、冠状动脉旁路移植术或药物治疗）；急性心肌梗死，须急诊介入治疗或外科手术治疗者；血管重建××疗效随访；心脏外科手术前，了解冠状动脉情况；特殊职业者。禁忌证：除了精神正常、有行为和责任能力的患者拒绝该项检查及拒绝签署知情同意书外，无绝对禁忌证。相对禁忌证：未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭；未控制的严重心律失常；未控制的严重电解质紊乱或洋地黄中毒；未控制的高血压；急性脑卒中；××；××；××；活动性出血或严重出血倾向；正在口服抗凝药（如华法林）者；急性心肌梗死无上述适应证者；严重碘造影剂过敏；严重肾功能衰竭和（或）无尿，除非已准备透析治疗清除造影剂和体内过多的液体，否则不宜进行造影。并发症：心律失常、急性肺水肿或心力衰竭加重、猝死、心肌梗死、栓塞、冠状动脉夹层，较易发生在右冠状动脉、冠状动脉痉挛、与导管、造影剂和血管穿刺相关的并发症见右心导管检查（出血、血肿、感染和血栓。)
××史、临床症状，××、心绞痛、心功能级，心律失常、心房纤颤，××2级（极高危)，脑梗塞”明确，有行冠状动脉造影术的适应证。医方根据冠状动脉造影检查，提示：左主干斑块浸润，末端70%狭窄，左前降支斑块浸润，近段完全闭塞，第一对角支斑块浸润，左回旋支全程斑块浸润，近段75%狭窄，远段80%狭窄，右冠状动脉斑块浸润，××变，最重90%狭窄，伴钙化的结果，选择介入治疗未违反相关诊疗常规和规范。
3．专家鉴定组审阅了手术光盘，手术操作未见有违规之处。
××变支架植入过程中，出现冠状动脉破裂、心包填塞、心源性休克，医方采取止血、心包穿刺减压、扩容、升压等措施，并同时置入带膜支架封堵破口，在效果不佳的情况下，请胸外科会诊，开胸修补破口和搭桥术，外科治疗诊断明确，有急诊手术明确指征，手术方式选择和操作正确，手术成功，手××脱机顺利，回ICU后，患者神志转清，在血管活性药物剂量不大的情况下，血流动力学指标尚可接受。
5．ICU处理及时、正确，××情变化及时采取了药物、导管、IABP和体外膜肺氧合支持治疗等手段，符合诊疗常规和规范。
(二）因果关系及责任程度分析。
××，且合并有其他高危因素，如高血压、脑梗塞等，选择外科治疗风险也很大，是否首选介入治疗要考虑患方态度，意愿等，事先请外科会诊共同对患者做出全面评估更合理，同时需要参考其他内科专家的意见。但，××情评估和介入治疗讨论中均未对涉及介入治疗与外科治疗的利弊对比，××变的严重程度和导致意外出现几率明显上升有更多的描述，存在过错。虽然医方选择介入治疗有一定的合理性，但是应该同外科医生共同评估利弊后，选择治疗方法，且《关于心脏介入治疗确认书》中无医生签字，无日期，医方在文件记录中未能体现已经向患方充分说明了外科手术的可能性和利弊，是患方最终未选择外科手术的一个可能影响因素。
2．医方在血管破裂的意外发生后请外科会诊的时间尚不能准确得知，但是即使先请外科，试图用内科介入的方法止血，依然是最佳选择。据病历记载，1月13日16:20时开始静脉穿刺，即将行支架植入。17:35时开始外科手术，未见明显延误手术时机，故请外科会诊的时间，对最后结果不构成影响。
3.患者的死亡受几个因素影响：(1)××较重，××变严重，易导致介入治疗意外出现。(2）有潜在的心脏功能低下，导致搭桥××心功能衰竭的可能性增加（××变，心肌缺血；高血压导致心功能受损，术前双房增大，房颤，二尖瓣轻-
中度反流，三尖瓣轻-中度反流）。(3)介入出现意外的影响。
4．责任程度的判断基于以下几点：(1)患者合并其他基础疾病，高血压、脑梗塞，增加了选择内科介入治疗的倾向。(2)如此严重的病情，即使选择外科手术治疗，出现××心功能不全等并发症的可能性也很高。(3)介入意外出现后医方倾尽全力进行抢救，包括在短时间内启用了所有的技术手段和设备。
5．综上，××变，××严重的基础上，实施PCI过程中发生冠状动脉破裂、心包填塞、心源性休克等并发症，××的发生、发展的转归，但医方存在在治疗方案的选择上未尽到充分告知义务等过错，与患者的死亡之间存在一定的因果关系，故医方承担次要责任。
最终结论为：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为次要因素。
经本院组织质证，原告对于江苏省医学会鉴定意见的真实性、合法性无异议，但认为根据诊疗规范，患者应首选外科手术治疗而非介入治疗，患者死于介入手术造成的血管破裂，××，故被告对患者的死亡应当承担主要责任；被告对该鉴定书的真实性、合法性无异议，但认为被告在术前已经对术式方式选择进行了告知，患者选择CABG和PCI均有一定的风险，被告虽未在病历上对CABG进行充分告知，但与患者死亡并无直接因果关系，故不应承担次要责任。
因三原告与被告就赔偿责任、赔偿数额意见不一，致本案未能调解解决。
上述事实，有原、被告陈述；原告提供的户籍资料、死亡医学证明书、病历、住院记录；被告提供的患者住院病历原件；南京医学会医损鉴[2015]061号医疗损害鉴定书、江苏省医学会江苏医损鉴[2015]229号医疗损害鉴定书；及本案庭审笔录在案为证。
本院认为，当事人的合法权益受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。在非紧急情况下，医疗机构及其医务人员应当向患者或其近亲属全面、××情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，对于医疗行为可能伴随的风险、发生的几率和危险结果预防的可能性，如药物的毒副作用、手术并发症，特别是医院的医疗设备、医师防止危险发生的能力等，医疗机构和医务人员负有告知患者的义务。患者及家属只有在清楚了解各种治疗方案的益处和危险之后才能作出决定，××的治疗有相应的心理预期。本案中，××，且合并其他高危因素，如高血压、脑梗塞等，是选择外科手术治疗还是选择介入治疗，应当事先请外科会诊对患者做出全面评估，同时需参考其他内科专家的意见。但被告在内科评估和介入治疗讨论中均未涉及介入治疗和外科治疗的对比，××变的严重程度、行介入治疗可能出现的并发症、××患者充分告知，侵犯了患者的知情权和选择权，存在一定的过错。
原告另主张被告在对患者行冠状动脉成形及支架术时操作不当，导致患者冠脉破裂，存在过错，但根据两次鉴定意见，被告在介入治疗的操作中并未见违规之处，治疗过程中发生的右冠状动脉破裂系难以完全避免的并发症，患者血管基础条件为因素之一，故对原告主张的该过错，本院不予认定。
综合上述分析及省市两级医学会的鉴定结论，被告在诊疗过程中存在未尽到充分告知义务等过错，与患者的死亡之间存在一定的因果关系，原因力为次要因素，双方对此结论虽均提出异议，但都未能提交有效证据予以反驳，故对两级医学会的医疗损害鉴定意见，本院予以采信。鉴于被告的过错与患者死亡之间存在因果关系，××的参与度，结合本案的具体情况，本院酌定被告对患者庄德亮的死亡承担35%的赔偿责任。
原告主张死亡赔偿金483249元（37173元/年×13年）、丧葬费30891.5元（61783元/年÷12个月×6个月），符合法律规定，本院予以确认。本案应纳入赔偿范围的总额为514140.5元，35%的份额为179949.18元。原告另主张精神损害抚慰金50000元，结合本案被告的过错程度、侵权人承担责任的能力、本地平均生活水平以及原告的精神痛苦等，本院酌定被告支付精神抚慰金20000元。综上，被告合计应赔偿原告199949.18元，扣除被告在《人民调解协议书》签订后支付的15万元，还应赔偿原告49949.18元。对于原告的其他诉讼请求，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、二十七条、二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告东南大学附属中大医院于本判决生效之日起十日内一次性赔偿原告庄静、庄泉、岳淑萍49949.18元；
二、驳回原告庄静、庄泉、岳淑萍的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4116元，由三原告负担2675元，被告中大医院负担1441元；医疗损害鉴定费5400元，由三原告负担2700元，被告中大医院负担2700元（三原告均已预付，被告应承担的受理费与鉴定费与上述判决内容一并履行）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 贲小青
人民陪审员 陆 苇
人民陪审员 苏育年
二〇一六年五月二十日
见习书记员 范 园