江苏省高级人民法院民 事 裁 定 书（2017）苏民申4900号再审申请人（一审原告、二审上诉人）：方某2，男，1972年11月6日出生，汉族，住江苏省南京市溧水区。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙璐，江苏建康律师事务所律师。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：方某1，女，2003年10月28日出生，汉族，住江苏省南京市溧水区。法定代理人：方某2（方某1父亲），男，1972年11月6日出生，汉族，住江苏省南京市溧水区。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙璐，江苏建康律师事务所律师。再审申请人（一审原告、二审上诉人）：田远春，女，1953年8月19日出生，汉族，住重庆市巫山县。委托诉讼代理人：王金宝，江苏建康律师事务所律师。委托诉讼代理人：孙璐，江苏建康律师事务所律师。被申请人（一审被告、二审上诉人）：南京市溧水区中医院，住所地江苏省南京市溧水区中大街。法定代表人：邱贤澄，南京市溧水区中医院院长。委托诉讼代理人：周敦福，江苏同心园律师事务所律师。再审申请人方某2、方某1、田远春因与被申请人南京市溧水区中医院（以下简称溧水中医院）医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省南京市中级人民法院（2016）苏01民终6622号民事判决，向本院申请再审。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行审查，现已审查终结。方某2、方某1、田远春申请再审称，二审判决认定“患者黄某所喝农药超过了致死量的3倍，其死亡的主要原因系急性农药中毒所致”并据此进一步认定“溧水中医院对患者死亡承担10%的责任”从而维持一审判决结果，缺乏证据证明。一审判决溧水中医院承担10%赔偿责任，并未提及“患者黄某所喝农药超过了致死量的3倍”，该事实并非二审中查明的新事实。一审法院委托江苏省人民医院司法鉴定所法医临床司法鉴定意见（以下简称省人民医院司法鉴定所鉴定意见）中，已经将该事实作充分考量，并作出溧水中医院存在过错、“原因力大小为16%-44%之间，建议25%”的鉴定意见。二审中，鉴定人出庭时，也叙述70克农药在血液里的浓度是3倍的致死量，该事实并非纠正省人民医院司法鉴定所鉴定意见中关于原因力大小的鉴定结论。省人民医院司法鉴定所鉴定意见中已充分考虑到本案属于“抢救生命垂危的患者”这一紧急情况，因此不存在再次减轻溧水中医院责任的依据，一、二审法院应根据前述鉴定意见中原因力大小的意见认定溧水中医院的责任。综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项的规定，申请再审。本院审查查明，2012年2月24日晨，患者黄某因家庭矛盾与家人发生口角后一时想不开，喝“杀虫双”（病历根据陪送人的陈述记录为约1-2两，半小时）于当日7：15分被送至溧水中医院急诊，诊断为“杀虫双”中毒，给予温水洗胃及静脉注射阿托品、心电监护、导尿等治疗，实施了抢救。后患者无自主呼吸，给予胸外按压，行气管插管、皮囊通气、注射肾上腺素、行心肺复苏；8：42分患者出现自主心率，血氧饱和度100%，继续皮囊通气；10：20分患者有微弱自主呼吸，继续给予皮囊通气，转院进一步治疗；10：49分患者送溧水区人民医院ICU继续救治。2012年2月28日5：30分，患者双侧瞳孔散大，无光反应，5：55分血压下降，无自主呼吸，考虑脑疝形成、中枢性循环衰竭，家属放弃治疗，患者死亡。方某2、方某1、田远春认为溧水中医院有过错（患者病情突变时抢救医生不在现场，经治医生对“杀虫双”中毒的病情变化及预后缺乏足够的认识，缺少呼吸机等必备设备且没有及时告知患者家属，缺少特效解药亦未告知），双方发生争议。2012年5月4日，南京市卫生局将本次争议作为医疗事故争议移交南京医学会鉴定。2012年6月4日，南京医学会出具医鉴[2012]34号医疗事故技术鉴定书，分析意见如下：1.抢救过程符合医疗原则；2.患者病情变化符合该类农药急性中毒的特点，最终死亡与服用剂量、空腹服用、个人体质等因素有关；3.患者死亡系急性农药中毒所致，与医方的诊疗行为无因果关系；4.医方对患者病情的严重性认识不足，与患方沟通不充分，病历记录欠规范，但与患者死亡无因果关系。结论为本病例不属于医疗事故。方某2、方某1、田远春认为南京医学会鉴定结论明显依据不足。2012年7月12日，南京市卫生局委托江苏省医学会重新鉴定。2012年10月24日，江苏省医学会出具江苏医鉴[2012]079号鉴定书，主要分析意见如下：根据医患双方提供的临床资料和现场调查情况反映，患者因自服“杀虫双”后急诊，医方给予清水洗胃，洗胃彻底并持续给予患者吸氧，在清除毒物处理方面是合适的；抢救病人措施得当，心肺复苏成功。特效解毒药不是医疗机构常备药物，医方对于阿托品的使用可以缓解症状，但并非解毒药物。医方急救措施和使用药物符合诊疗规范和医疗原则。患者的病情进展和恶化符合该类农药急性重症中毒的特点。造成患者最终死亡的根本原因是急性农药中毒所致；医方诊疗行为中存在的不足与患者的死亡没有因果关系，本病例不属于医疗事故。医方在诊疗行为中存在以下不足：1.对患者病情认识不足，预后估计不到位；2.缺乏抢救此类病人的医疗设备（呼吸机）；3.患者病情突然变化时，抢救不够及时；4.未能及时向患者家属交代病情的变化及严重性，医患沟通不足；5.病案记录欠规范，急诊科抢救危重病人记录于2012年2月24日上午8:05分开始没有记录呼吸次数。方某2、方某1、田远春认为江苏省医学会的鉴定结论有矛盾之处，于2013年3月25日向一审法院提起医疗损害赔偿诉讼。在该次诉讼中，方某2、方某1、田远春曾提出要求进行医疗损害鉴定和要求江苏省医学会鉴定人员出庭接受质询，江苏省医学会函告其出具的医疗事故鉴定书是供卫生行政部门处理本次医疗纠纷所用，是否采信由法院自行决定。方某2、方某1、田远春遂于2014年3月24日向一审法院申请撤回起诉。后于2015年1月18日，通过江苏建康律师事务所委托北京云智科鉴咨询服务中心，就溧水中医院在诊治黄某过程中，诊治行为是否有过错，有哪些过错，过错与死亡之间是否有因果关系，如有参与度是多少等进行审查。该中心于2015年3月26日出具法医学书证审查意见书，审查意见为：溧水中医院对被审查人（患者）“杀虫双”中毒后清除毒物、解毒药物治疗、对症支持治疗等诊疗行为均不符合诊疗规范、常规，医院的诊疗行为存在过错。被审查人病情突发变化后医院抢救措施不到位、不及时，上述过错导致被审查人病情加重，最终死亡的损害后果。医院的过错与被审查人死亡的损害后果之间存在因果关系；医院应承担的过错程度为主要责任，过错参与度为75%。方某2、方某1、田远春遂于2015年3月23日再次向一审法院提起诉讼，主张溧水中医院承担40%责任,要求赔偿各项损失490467.6元。一审法院于2015年7月29日委托江苏省人民医院司法鉴定所鉴定，委托鉴定事项：对溧水中医院的医疗行为是否存在过错；溧水中医院的医疗行为与患者黄某死亡之间是否存在因果关系以及原因力的大小进行鉴定。2015年12月21日，该所出具法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：如在2012年2月24日至2014年2月28日溧水区人民医院治疗期间无特殊情况发生，黄某死亡的病理原因主要为缺血缺氧性脑病造成的脑水肿和脑疝。如能证明黄某呼吸衰竭发生于8：05分至8：25分之前，而院方疏于观察，则在8：05分至8：25分的时段间，黄某部分缺乏人工辅助呼吸，会加重脑缺氧的程度，该过错与患者死亡有部分因果关系，属辅助因素，原因力为16%-44%之间，建议25%。溧水中医院对黄某中毒的严重病情未向家属交待，对医院缺乏相应的解毒药物和抢救器械也未见有交待的记录，此为诊疗过程中的不足，与死亡后果无因果关系。2016年3月10日，江苏省人民医院司法鉴定所向一审法院出具了补充答复函和文字更正通知书。对鉴定意见“如在2014年2月24日至2014年2月28日¨¨¨”中时间系笔误，更正为“如在2012年2月24日至2012年2月28日¨¨¨”；该意见中“如在2012年2月24日至2012年2月28日溧水区人民医院治疗期间无特殊情况发生，死亡的病理原因主要¨¨¨”，该份报告没有排除是否有特殊情况发生，医患双方诉讼中均没有就“在2012年2月24日至2012年2月28日溧水区人民医院治疗期间”是否有特殊情况发生进行举证。该意见中“¨¨¨如能证明黄某呼吸衰竭发生于8：05分至8：25分之前，而院方疏于观察，则在8：05分至8：25分的时间段，黄某部分缺乏人工辅助呼吸，会加重脑缺氧的程度，¨¨¨”，江苏省人民医院司法鉴定所认定溧水区中医院有过错，与患者死亡有部分因果关系，属辅助因素，原因力为16%--44%，建议25%。二审中，方某2、方某1、田远春申请江苏省人民医院司法鉴定所鉴定人陈某1、张某出庭，鉴定人陈某2庭陈述“前一段在溧水中医院的治疗过程中，即使溧水中医院再有过错的话，影响的是她离开中医院的那段时间，她离开中医院的时候并没有死亡，最后鉴定都是跟死亡之间的因果关系……一拿到溧水人民医院的材料，我们也发现了一些新的问题，比如上面有多处的记录和签字都是不愿意接受某种治疗或者放弃某种治疗，事实上她在出院的时候并没有死亡，也就是说她是放弃治疗出院的，这就是一个我们判断的意外……毕竟你放弃了这个机会，这个也有部分因素……黄某喝了农药，大约70克左右……这是比较大的量……黄某喝的量是致死量的3倍左右，到医院后，医院给的处理也符合这个医院的救治原则……所有给我们的资料，我们只能依据记录，恰恰在那段时间没有记录，没有记录的可能一个是忙于抢救没有记，一个就是没有人在那里，因为没有办法证明，我们就只能认定没有人在那里，所以没有记录……医生在不在，病人都会发生中毒的过程，只是发现的早的话，及时通氧，也许她的机会就会多一点，也许其脑损伤的程度会有所减轻，当然这个病人最主要的死亡原因还是因为呼吸衰竭导致的脑水肿，最后发生的脑疝，但是无论任何原因的因素，黄某是自己喝农药的，超过了致死量的3倍，再论什么原因，她自己都是主要原因”。各方当事人对鉴定人的出庭陈述当庭进行了质证。方某2、方某1、田远春质证称，导致黄某死亡的根本原因是呼吸衰竭导致的脑水肿和脑疝，呼吸衰竭的结果不是黄某单方喝农药导致，有溧水中医院的过错。溧水中医院在8：05分至8：25分期间疏于观察，跟黄某死亡存在明确的因果关系，要求溧水中医院承担25%的赔偿责任是有依据的。溧水中医院质证称，黄某死亡的原因是喝农药造成的，黄某的死亡与溧水中医院的救治有部分因果关系也在两个假设成立的情况下，虽然溧水中医院的救治行为存在瑕疵，但这不是黄某死亡的原因。一审法院判决溧水中医院承担10%的赔偿责任没有依据。本院经审查认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条的规定，鉴定意见属于民事诉讼证据之一，必须查证属实，才能作为认定事实的依据。本案中，黄某2012年2月24日因喝“杀虫双”被送至溧水中医院急诊，溧水中医院对黄某实施了抢救，当日转入溧水县人民医院继续救治，后于2012年2月28日死亡。黄某在前述两个医院先后接受诊治，省人民医院司法鉴定所鉴定意见亦载明，“如在2012年2月24日至2012年2月28日溧水县人民医院治疗期间无特殊情况发生……如能证明黄某呼吸衰竭发生于（2012年2月24日）8:05分至8:25分之前……过错与患者死亡有部分因果关系，属辅助因素，原因力为16%-44%之间，建议25%”，即省人民医院司法鉴定所鉴定意见系在前述“如”的前提条件存在的情况下，作出溧水中医院“过错与患者死亡有部分因果关系，属辅助因素，原因力为16%-44%之间，建议25%”的结论。因此，黄某死亡的主要原因，仍然是急性农药中毒。一审法院对省人民医院司法鉴定所出具的鉴定意见组织各方当事人进行了当庭质证，二审中，方某2、方闻惠、田远春并未就鉴定人出庭所作陈述提到的“黄某喝的量是致死量的3倍左右”提出异议。“黄某喝的量是致死量的3倍左右”，虽非新的事实，但经严格审查鉴定意见，并组织各方当事人对鉴定人出庭陈述进行当庭质证并充分发表意见的情况下，二审法院根据本案事实，结合医患双方的过错程度，维持一审法院酌定溧水中医院对患者死亡承担10%的赔偿责任裁判结果，并无不当。综上，方某2、方某1、田远春的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条的规定。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第三百九十五条第二款规定，裁定如下：驳回方某2、方某1、田远春的再审申请。审 判 长 周晓璐审 判 员 鲍颖焱审 判 员 潘四海法官助理 杨 光二〇一八年六月十五日书 记 员 常 晨