天津铁路运输法院民 事 判 决 书（2016）津8601民初1584号原告：天津达陆钢绞线有限公司，住所地天津市静海县大邱庄镇大屯村。法定代表人：杨俊彪，经理。委托诉讼代理人：王世洪，天津朋展律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司天津市分公司,住所地天津市南开区南门外大街380号。主要负责人：李英建，总经理。委托诉讼代理人：孙志中，女，该单位工作人员。委托诉讼代理人：邢维民，女，该单位工作人员。原告天津达陆钢绞线有限公司与被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司人身保险合同纠纷一案，本院立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人王世洪，被告委托诉讼代理人孙志中、邢维民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告天津达陆钢绞线有限公司向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付原告保险赔偿款37289.38元（意外伤害保险金30000元、医疗费6789.38元、住院补贴500元）；2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年4月23日，原告为其员工共94人向被告投保团体意外伤害险（投保单号1016121100031543），其中意外伤害保险限额为28200000元（每人300000元），附加绿洲意外医疗费用补偿团体医疗保险限额为9400000元，附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险846000元，被告的保险责任是：当被保险人在合同有效期内因遭受意外事故而致身故、残疾或烧伤时，被告在限额内赔付身故保险金或残疾保险金，或者烧伤保险金；在限额内赔付附加团体意外伤害医疗费等。2015年8月10日，原告雇员赵炎在工作中负伤，经鉴定伤残9级，停工留薪期5.5个月。经协商，原告支付受伤职工赔偿款70000元。此外，原告为受伤职工支付医疗费6789.38元、住院补贴500元，赵炎将上述保险权益转让给原告。按照保险合同的约定，被告应当向原告支付保险赔款37289.38元，但被告无故拒绝。现为维护原告合法权益，特提出起诉。被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司辩称：1.根据保险合同约定，就诊报销的医疗机构应为二级或二级以上医院，或本公司认可的其他医疗机构，但原告提交的医疗费票据中在医疗结构类型处明确写明为一级医院。所以，根据合同约定，伤者在一级医院的医疗费不应在保险责任范围内。认可二级医院医疗费5726元；2.关于劳动能力伤残鉴定标准，双方合同中约定的是2006年标准，但原告提交的是2014年标准，与合同约定不符，对鉴定结论不认可。本院经审理认定事实如下：2015年4月29日，原告天津达陆钢绞线有限公司与被告签订团体意外伤害保险合同，被告签发的保险单载明：被保险人为包括赵炎在内的94人；保险期间为2015年4月23日至2016年4月22日。被告承保国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，三险种项下的保险金额分别为28200000元、9400000元、846000元，上述三险种项下每人的保险金额分别为300000元、100000元、9000元。合同约定被告的残疾保险责任为：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付残疾保险金。合同约定的意外费用补偿团体医疗保险责任为：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。原、被告签订该保险合同的同时订立有特别约定，特别约定中载明：国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险免赔额0元，按100%比例给付。国寿附加绿洲意外住院定额给付医疗保险日给付50元，最多给付180天。伤残给付比例：九级10%。2015年8月10日，原告雇员赵炎在工作中致伤，并分别在天津市静海县大邱庄镇医院、天津市静海县医院就医治疗，经医院诊断为左侧颧弓骨折，左侧颧突骨折，左眼睑皮裂伤，左眼眶内侧壁及外侧壁骨折。2016年5月4日，天津市静海区劳动能力鉴定委员会出具《劳动能力鉴定结论书》，认定，依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014，赵炎为伤残九级。此后，原告与赵炎达成和解协议书，原告除支付赵炎医疗费用外，再一次性支付赵炎7万元。2016年7月14日，赵炎出具收条，证明收到原告赔偿款7万元。之后，赵炎签署权益转让声明，同意将涉案保险合同的保险金请求权及所有权转让给原告。另查明：天津市静海县医院出具的天津市医疗住院/门诊收费票据中载明医疗机构类型为三级，赵炎在该医院住院10天，发生的医疗费总额为5726.7元；天津市××县大邱庄镇医院出具的天津市医疗门诊收费票据中载明医疗机构类型为一级，赵炎在该医院发生的医疗费总额为620.34元。本案审理过程中，赵炎到庭接受了法庭及被告的询问。赵炎本人证实其在2015年3月至涉案事故发生时在原告处工作。赵炎因涉案事故产生的医疗费由原告垫付，收到了原告的7万元补偿款。此外，赵炎承认其本人签署了权益转让声明，认可被告将保险赔偿金额全部给原告。上述事实，有原告提交的保险合同、劳动合同、工资表、诊断证明书、病历、医疗费票据、认定工伤决定书、停工留薪期确认书、劳动能力鉴定结论书、和解协议书、收条、保险权益转让声明书、声明书（单位）等证据及双方当事人庭审陈述意见在卷佐证。本院认为，原告与被告之间签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方当事人均应如约履行各自的义务。本案的争议焦点是原告是否享有保险金请求权以及被告是否应向原告给付保险金。1.关于原告是否享有保险金请求权。根据保险法司法解释三的规定，保险事故发生后，受益人将本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，因此，被保险人即受益人在保险事故发生后将保险金请求权转让给原告的行为应为有效，本案中，原告享有保险金请求权。2.关于被告是否应向原告给付保险金。本案中，赵炎为被保险人之一，赵炎发生保险事故的时间在保险期间内，因此，被告应当按照保险合同的约定向原告给付保险金。根据保险合同的约定，被告仅承担赵炎在天津市静海县医院发生的医疗费用5726.7元。对被告提出的被保险人伤残等级鉴定标准应依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006）的抗辩意见，本院认为合同签订时《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014已施行，且规定代替《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2006），被告在格式合同中依然使用已经不再适用的鉴定标准明显不当。原告于2015年受伤，劳动部门依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》GB/T16180-2014鉴定，符合法律规定，被告抗辩意见于法无据，本院不予采信。原告伤残等级经鉴定为伤残九级，保险金给付比例为10%，本案合同约定每人保险金额300000元，故原告残疾保险金应为30000元，对于原告主张的30000元残疾保险金，本院予以支持。原告主张的住院补贴500元，符合合同约定，本院予以支持。综上所述，本院对原告天津达陆钢绞线有限公司要求被告给付保险金36226.7元的诉讼请求予以支持，对原告天津达陆钢绞线有限公司的其他诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告天津达陆钢绞线有限公司意外伤害保险金30000元、医疗费用保险金5726.7元、住院补贴500元，共计36226.7元；二、驳回原告天津达陆钢绞线有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费366元，由原告天津达陆钢绞线有限公司负担11元（已交纳），由被告中国人寿保险股份有限公司天津市分公司负担355元（经原告同意，其预交的费用本院不再办理退费手续，被告负担的费用于本判决生效后十日内直接给付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第一中级人民法院。代理审判员  吴丽丽二〇一七年七月三日书 记 员  连丽萍附：本判决依据法律的具体条文《中华人民共和国保险法》第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条：保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。