北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0102民初6807号
原告陈俊璋，男，1987年10月13日出生，汉族。
原告袁超凡，女，1988年11月4日出生，汉族。
以上二原告之委托代理人张振峰，北京市盈科律师事务所律师。
以上二原告之委托代理人陈则杰（原告陈俊璋之父），1957年5月9日出生，北京市计算机五厂退休职工。
被告首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路**号。
法定代表人倪鑫，院长。
委托代理人佟秋平，北京市中允律师事务所律师。
委托代理人李广玉，女，首都医科大学附属北京儿童医院副主任护士，住址同单位。
原告陈俊璋、袁超凡与被告首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陈俊璋及原告陈俊璋、袁超凡之委托代理人张振峰、陈则杰，被告儿童医院之委托代理人佟秋平、李广玉到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告陈俊璋、袁超凡诉称，二原告之女陈玟漪于2012年8月14日出生。2012年10月30日，陈玟漪因“先天性心脏病、室间隔缺损”住被告病房治疗，于2012年11月20日手术，2012年11月27日转入儿童重症监护室。2012年12月4日凌晨5时许，被告医生电话通知患儿家属说孩子情况不好，二原告及亲属随即赶到病房，至上午9时左右，医生才告诉家属说孩子的双腿被烫伤。因患儿在监护室，原告及家属见不到孩子，原告即要求被告医务科调查烫伤的时间及原因，医务科答复是暖水袋烫伤，时间是12月3日的11至12时。2012年12月5日，原告联系北京军区总医院附属八一儿童医院，将患儿转至该院治疗。入院时，该院诊断患儿烫伤Ⅲ度，病历描述为：左小腿后侧、足跟、右小腿后侧可见面积约2cm×2cm、1cm×1cm、8cm×6cm烫伤创面，局部皮肤呈紫色，部分破溃，有渗液等。医生向原告介绍称烫伤很重、面积很大、深度已达到患儿腿骨，暖水袋烫伤不是瞬时形成的，是一个较长的时间过程等。转院后，患儿病情持续加重，于2013年1月12日死亡。原告认为，患儿因原发病手术后在重症监护室接受治疗、护理，生命本已非常脆弱，需要密切观察、细心呵护，任何不良刺激均会使患儿的病情出现异常波动、甚至出现生命危险。被告在履行医疗服务合同的过程中，严重不负责任，造成患儿被烫伤的情况发生，该烫伤及烫伤形成过程中的剧烈疼痛刺激，直接加重了患儿的病情，最终导致患儿死亡的严重后果，被告应依法承担相应的民事责任。为维护原告合法权益，现请求法院判令被告赔偿原告各项损失共计467138.07元，其中包括死亡赔偿金263460元（878200×30%）、丧葬费23268元（77560×30%）、医疗费79726.07元（265753.57×30%）、交通费300元（1000×30%），护理费384元（1280×30%）、精神抚慰金10万元；鉴定费、出庭质询费及诉讼费由被告承担。
被告儿童医院辩称，对原告所述患儿陈玟漪在被告处的治疗经过无异议。患儿需要保暖，热水袋的温度为40度左右，长时间贴着患儿会形成烫伤，但系逐渐烫伤，不会有疼痛感。司法鉴定结论第三条明确了被告的过错行为与患儿死亡之间不存在因果关系。原告要求被告赔偿，无事实依据，被告不同意原告的诉讼请求。
经审理查明，二原告之女陈玟漪于2012年8月14日出生。2012年10月30日，陈玟漪主因“咳嗽10天，加重2天”到被告处就诊并住院，入院诊断为：支气管肺炎、先天性心脏病（室间隔缺损）；呼吸衰竭；心肌损害；鹅口疮。2012年11月20日，被告为陈玟漪在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术。2012年11月27日陈玟漪出现呼吸困难，再次转入PICU。2012年12月3日被告的（PICU监护记录）显示：10时20分，患儿由医生拔除气管插管，改NCPAP供氧，面色及口唇红润，经皮血氧饱和度大于95%…22时5分，患儿末梢温，予保暖，热水袋热敷，烫伤评分11分…次日0时20分显示：患儿双下肢红，右下肢皮损及水泡，通知医生，烫伤评分11分…患儿心率突然降至68次/分，经皮氧饱和度降至40%…8时10分给予患儿气管插管接呼吸机，持续机械通气，9时患儿左下肢小腿处2×2.5cm为深红色，其中有一破损处为0.5×0.5cm，右小腿处皮肤6×3cm为深红色，其中有两处破损分别为1×1.5cm、1×1cm，已涂烫伤膏及方纱外敷患处…。2012年12月4日，被告告知陈玟漪家属，陈玟漪在给予保暖治疗时双小腿被暖水袋烫伤。2012年12月5日，陈玟漪从被告处出院，转入中国人民解放军北京军区总医院儿童重症监护病房治疗，入院诊断为：支气管肺炎（重症）；气道狭窄；1气道下段、左右主支气管重度软化狭窄；呼吸衰竭；先天性心脏病术后；1室间隔缺损修补术后；烫伤Ⅲ°。陈玟漪在该院入院时体格检查记录其左小腿后侧、足跟、右小腿后侧可见面积约2cm×2cm、1cm×1cm、8cm×6cm烫伤创面，局部皮肤呈紫色，部分破溃，有渗液等。后陈玟漪病情危重，在该院积极治疗效果不明显，该院与患儿家属交待病情后，家属考虑预后不良要求办理自动出院。陈玟漪于2013年1月12日出院。出院后，陈玟漪于当日死亡，死亡原因为呼吸衰竭，未进行尸检。
陈玟漪在被告处于2012年10月30日至2012年11月30日发生住院费116548.98元、门诊费1209.10元；在其他医院支付化验费914.95元。2016年1月13日，北京市丰台区南苑乡分中寺村民委员会计划生育办公室出具证明，称分中寺村村民陈俊璋之女陈玟漪，因患病住院：2012年12月1日至2012年12月6日在北京儿童医院住院，住院费用15813.13元，新农合报销金额9666.41元，2012年12月5日至2012年12月31日，2013年1月1日至2013年1月13日在北京军区总医院住院，住院费用181928.02元，新农合报销金额30367.95元，三次医疗报销专用票据原始单据已做为丰台区新农合报销凭证上交区新农办公室。
2016年1月13日，北京中博江恒投资公司出具《在职务工证明》，证明原告陈俊璋自2009年3月1日起开始在分中寺一分公司上班（后变更为北京中博江恒投资公司），因孩子住院治疗，于2012年12月1日至12月31日未上班，扣除工资3053元。
庭审中，原告认为被告对陈玟漪的诊疗行为存在过错，即护理不当造成严重烫伤，导致发生陈玟漪死亡的后果，且诊疗方案亦存在过错，不应在撤除呼吸机的时候，拨出气管插管，造成陈玟漪呼吸衰竭、窒息，致使病情进一步加重，该过错与患儿的死亡结果之间有关联。被告认为其治疗方案没有过错，该方案系根据患儿病情制定，拔出气管插管也无不当，当时患儿血氧饱和度达到拔出气管插管的要求，拔出气管插管和改用ncpap治疗都是呼吸机的两种不同的呼吸模式。
本案经本院组织立案前鉴定，由北京中正司法鉴定所就被告对陈玟漪的诊疗行为有无过错，如存在过错，则该过错与陈玟漪的死亡后果之间有无因果关系及责任程度进行鉴定。2014年10月20日，北京中正司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，认为：根据现有病历材料及相关资料，并请有关专家会诊，就相关问题分析如下：
(一)关于被告对陈玟漪诊疗过程的概述：
被鉴定人陈玟漪,女,3个月（就诊时），于2012年10月30日，主因“咳嗽10天加重2天”到医方就诊并住院，入院初步诊断（1）支气管肺炎；（2）先天性心脏病（室间隔缺损）；（3）呼吸衰竭；（4）心肌损害；（5）鹅口疮。入院后给予呼吸机辅助呼吸，抗感染，营养心肌等治疗。10月31日病情恶化，给予气管插管机械通气，并考虑患儿存在气管支气管发育不良导致呼吸道梗阻。胸片及气管重建提示：气管狭窄，支气管狭窄。2012年11月20日转入心外科并于当日在全麻下行室间隔缺损修补术，术后给予强心、利尿、抗感染、扩血管等治疗。12月4日患儿胃管内有咖啡色胃液，给予抑酸、止血治疗，当日发现患儿双小腿烫伤，给予对症治疗。12月5日因家属要求，患儿病情稍平稳转中国人民解放军北京军区总医院儿童重症监护病房住院治疗。入院诊断：1、支气管肺炎（重症）；2、气道狭窄，气管下段，左右支气管重度软化狭窄；3、先天性心脏病术后，室间隔缺损修补术后；5、烫伤Ⅲ°。医院给予特级护理，心电监护，呼吸机辅助呼吸，抗感染，营养心肌，强心利尿，气管支架置入等积极治疗。但患儿病情严重，气管严重狭窄，二氧化碳潴留严重，双肺感染严重，预后不良。经与家属交待病情，家属带患儿于2013年1月12日自动办理出院，出院当日患儿死亡。
(二)关于被鉴定人陈玟漪死亡原因的分析：
鉴于陈玟漪的尸体未进行解剖检验和病理组织学检验，故对其确切的死亡原因难以判定，只能根据现有病历材料分析。
审阅病历材料，被鉴定人系低龄患儿，此次到医方就诊为急性发病，病情较重，精神差，口唇紫绀，喘憋明显，诊断：肺炎、呼吸衰竭、先心病、心肌损害。由于该患儿室间隔缺损较大，发育不良，心室水平左向右分流量较大，呼吸道感染及心理衰竭不易控制，出现顽固性肺炎，虽然在病情平稳期及时为其实施了手术治疗【《临床诊疗指南-
小儿外科学分册》第147页记载：…这类病儿若不及时手术治疗，在早期即可丧失手术机会，自然死亡率极高】，但鉴于该患儿气管、左右支气管软化狭窄，呼吸机辅助呼吸难以维持正常的气道通畅，免疫力低下，肺部感染严重，二氧化碳潴留严重，最终因呼吸衰竭死亡。综上情况分析，被鉴定人陈玟漪符合重症肺炎、气道狭窄、先天性心脏病术后呼吸循环功能衰竭死亡。
(三)关于被告对被鉴定人陈玟漪诊疗行为的评价：
1、审阅病历材料，医方在被鉴定人陈玟漪入院前及入院后的相关检查并结合检查结果，入院初步诊断：（1）支气管肺炎；（2）先天性心脏病（室间隔缺损）；（3）呼吸衰竭；（4）心肌损害；（5）鹅口疮。该诊断成立，依据客观，诊疗行为无明显不当。
2、审阅病历材料，结合胸部CT、气道重建及电子支气管镜检查{2012年11月1日CT号2012110110156，结果提示：肺炎，双肺含气不均…心影大，肺血多，先心（左向右分流）？气管隆突明显受压变薄，左右主支气管管径均窄，左侧为著，右肺各叶支气管径细，右中叶支气管含气欠连续，左肺下叶支气管近侧充气不连续。2012年11月15日行电子支气管镜检查提示：气管支气管内膜炎症，两下基底段为著，喉软化，气管下段，左右主支气管外压性狭窄}。医方给予补充诊断：喉软骨软化，支气管狭窄，该诊断成立。该诊断成立，依据客观，诊疗行为无明显不当。
3、根据《病历书写基本规范》之规定，第一章基本要求，第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第三章第二十七条，病危（重）通知书是指因患者病情危重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、目前诊断及病情危重情况。患方签名，医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
审阅病历材料，（1）该患儿12月4日双下肢发生烫伤后请院内皮肤科会诊，见会诊记录单。入院日期填写为2012-12-20（应为11月20日）申请日期：2012年12月5日，而皮肤科医师会诊时间记录为2012年12月4日。会诊早于申请时间，存在明显错误。（2）病历中有医方与患方签署的病情告知通知书一份，但患方没有相关知情同意书的保留件，综上情况，医方存在病历书写不规范的医疗过错行为。
4、关于被鉴定人陈玟漪双小腿烫伤的分析：
儿科重症监护病房的患儿是无陪护的，封闭式地接受治疗和护理，家长探视也有严格的时间限制，因此护理工作非常重要，儿科重症监护特点，入院后常规护理和监护24小时守护床旁。
《临床医疗护理常规》第262-264页记载：…第二十节，冷与热的应用，三、热水袋[目的]1、用于老人、小儿体温过低者保暖舒适。{用物}热水袋及套，水温计，水罐内盛热水70℃,成人水温60-70℃，老人、小孩不超过50℃。[操作特点]1、检查热水袋有无破损，测水温，调节至适当。将热水灌入水袋中半满，最多不超过袋子的2/3满。2、手提袋口将热水袋逐渐放平，见热水到袋口即排尽袋内空气，拧紧塞子。3、用布擦干袋外面水，倒提热水袋检查是否漏水。套上布袋，系紧袋子放在需用之处…[注意事项]1、对婴幼儿、老年人、麻醉未醒、末梢循环不良、昏迷或肢体麻痹的病人水温在50℃以内，热水袋不得与病人皮肤直接接触，如足底部保温应距离10㎝或用大毛巾包裹在两层毛毯之间。2、严格执行交接班制度，并经常巡视观察病人局部皮肤颜色，如发现皮肤潮红应停止使用并在局部涂以凡士林。…
《儿科一般护理常规》1、生命体征监测：测量体温，脉搏、呼吸，每日四次（新入院者连测3日）3岁以下免测脉搏呼吸，但高危、病重、发热及心血管系统疾病患儿应每4h测体温。脉搏及呼吸一次。测体温一般用肛表，慎用口表。长期住院而病情稳定的无发热患儿，查体温可2/d，体温正常范围不超过37.8摄氏度（肛表）。…4、基础护理…用尿布者，每天洗臀部至少2次，皮肤皱折及出汗处，可扑粉或擦油。5、病情观察：随时观察病情，危重患儿每隔15-30min巡视一次，一般患儿2h一次。如病情有特殊变化，及时报告医师。…7、下列情况无医嘱可按病情进行处理：（1）高热，使用磺胺类药物或肾病毒性抗生素者应多喝水，保证入量以便利尿，一般一岁以内每天120-150ml/kg;1-3岁每日100-120ml/kg,3岁以上每日100ml/kg左右、（2）体温在39℃以上者，用冰袋冷敷头部或温水洗浴。（3）有畏寒手足发冷及体温过低者，应用热水袋保温（注意避免烫伤）。
第二节小儿危重症护理常规：一、危重病房（PICU）护理常规。1、按儿科一般护理常规。2、置婴幼儿重症监护室（PICU），保持病室安静。3、保持静脉通畅，遵医嘱调节输液速度。4…5、每日晨晚各进行皮肤清洁护理一次。每日进行1次口腔及眼睛护理，保持口腔清洁，插管导管者应注意鼻腔清洁，保持导管和呼吸道通畅。每2小时翻身、拍背1次。保持被褥单、床单清洁干燥，预防压疮等并发症发生…8、用呼吸机者按呼吸机护理常规，每2小时给予拍背、吸痰1次。9、做好床头交接班，交接内容包括：病情、输液、各种引流管、给氧气、各项护理记录及皮肤受压情况。
鹅口疮护理常规：（一）按儿科一般护理常规。（二）多饮开水，保持口腔清洁，每次喂养后应喂少许开水，以漱洗口腔，避免擦洗口腔黏膜。（三）…（四）用碱性溶液如3%碳酸氢钠溶液清洗口腔，并涂以10万单位至20单位制霉菌素甘油。
审阅病历材料，（1）医方对患儿使用暖水袋后由于疏于观察，未尽到合理的注意义务，护理不当，导致烫伤不良事件发生。（2）对患儿的鹅口疮护理不完善。（3）对患儿皮肤护理力度不足。综上情况，医方违反儿科一般护理常规和PICU护理常规，导致患儿双小腿烫伤。诊疗行为存在过错。
（四）关于被告对陈玟漪诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系、参与度的分析：
1、被告对陈玟漪的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
（1）病历书写不规范；
（2）违反儿科一般及重症监护室护理常规的相关要求，护理措施不完善，导致该患儿双小腿烫伤不良事件的发生。
2、医方上述医疗过错行为中的第（1）项与陈玟漪的死亡后果及双小腿烫伤的损害后果之间不存在因果关系。医方上述医疗过错行为中的第（2）项与陈玟漪双小腿烫伤的损害后果之间存在因果关系。
3、医方上述医疗过错行为与陈玟漪的死亡后果之间不存在必然的因果关系。该患儿因患先天性心脏病（室间隔缺损）缺损面积大，极易患呼吸道感染及心力衰竭，肺部感染严重，抗生素治疗无明显效果，其气道存在喉软化管狭窄的自身发育不良病变，呼吸机辅助呼吸难以维持血氧浓度，最终由于疾病发展转归导致呼吸衰竭死亡，此是其死亡后果的根本原因。
最终鉴定意见为：
（一）被告对陈玟漪的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
1、病历书写不规范；
2、违反儿科一般及重症监护室护理常规的相关要求，护理措施不完善，导致该患儿双小腿烫伤不良事件的发生。
（二）被告上述医疗过错行为中的第1项与陈玟漪的死亡后果及双小腿烫伤的损害后果之间不存在因果关系；被告上述医疗过错行为中的第2项与陈玟漪双小腿烫伤的损害后果之间存在因果关系。
(三)被告上述医疗过错行为与陈玟漪的死亡后果之间不存在因果关系。
经原告申请，鉴定人出庭就原告提出的相关问题进行了解答。原告支付鉴定费8650元，出庭质询费1000元。原告对上述鉴定结论不予认可，申请重新鉴定。
另查，陈玟漪为本市农业家庭户籍。
上述事实，有原、被告陈述、出生证明、户口本、住院病案、医疗费票据、司法鉴定意见书、发票、《在职务工证明》等证据在案佐证。
本院认为，评价医疗机构的医疗行为是否存在过错，应看其在医疗诊治活动中是否有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等行为。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，经原告申请，本院委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。鉴定人根据相关病历、双方当事人的陈述及专家会诊意见出具了鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，故该鉴定意见可作为本案认定事实的重要证据。诉讼中，原告申请重新鉴定，依据不足，本院不予准予。结合鉴定意见以及其他证据，本院认为被告在对陈玟漪的诊疗过程中存在病历书写不规范，以及违反儿科一般及重症监护室护理常规的相关要求，护理措施不完善，导致陈玟漪双小腿烫伤的过错。根据鉴定意见，陈玟漪死亡的根本原因系自身疾病导致呼吸衰竭而死亡，被告的上述的过错行为与陈玟漪死亡后果之间不存在因果关系，故原告主张被告按30%的责任比例赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费之请求，缺乏依据，本院不予支持。关于原告主张的医疗费，陈玟漪于2012年12月3日晚被烫伤，其之前在被告处发生的医疗费系治疗其自身疾病所致，被告对此不负有赔偿义务。陈玟漪烫伤后在被告处及在北京军区总医院发生的医疗费，大部分为治疗其自身疾病所致，因无法区分为治疗烫伤部分的具体数额，故本院根据陈玟漪的病情，扣除已经医保报销部分，酌情确定被告赔偿原告医疗费数额为2万元。原告主张的交通费、护理费，证据不足，且陈玟漪一直在重症监护室治疗，本院对此不予支持。经鉴定，被告的诊疗行为虽与陈玟漪的死亡结果之间不存在因果关系，但被告在对患有严重自身疾病、尚无自理能力的患儿陈玟漪进行护理时，本应尽到更多的注意义务，更加谨慎，但其却违反儿科一般及重症监护室护理常规的相关要求，因护理措施不当导致陈玟漪双小腿烫伤，被告的过错无疑会给陈玟漪及原告带来一定的精神痛苦，故本院对原告主张被告赔偿精神抚慰金之请求予以支持，但原告主张数额过高，本院根据民事侵权责任程度、损害后果程度等因素酌情确定被告承担3万元。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、自本判决生效后十五日内，被告首都医科大学附属北京儿童医院赔偿原告陈俊璋、袁超凡医疗费二万元、精神损害抚慰金三万元。
二、驳回原告陈俊璋、袁超凡其他之诉讼请求。
如果被告首都医科大学附属北京儿童医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费八千三百零七元，由原告陈俊璋、袁超凡负担七千二百五十七元（于本判决生效后七日内交纳），由被告首都医科大学附属北京儿童医院负担一千零五十元（于本判决生效后七日内交纳）；鉴定费八千六百五十元，由原告陈俊璋、袁超凡负担四千三百二十五元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京儿童医院负担四千三百二十五元（于本判决生效后七日内交纳）；出庭质询费一千元，由原告陈俊璋、袁超凡负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
此页无正文。
审 判 长 李 霞
人民陪审员 冯 强
人民陪审员 果振敏
二〇一七年三月二十八日
书 记 员 马小龙