福建省南平市延平区人民法院民 事 判 决 书（2014）延民初字第4024号原告邹源，男，1968年4月18日出生，汉族。委托代理人蔡坤荣，福建九越律师事务所律师。被告泰康人寿保险股份有限公司南平市中心支公司。负责人黄敬阳，总经理。委托代理人张晨，女，系泰康人寿保险股份有限公司南平中心支公司员工。委托代理人李仁雄，男，系泰康人寿保险股份有限公司南平中心支公司员工。原告邹源与被告泰康人寿保险股份有限公司南平市中心支公司（以下简称泰康寿险南平公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告邹源的委托代理人蔡坤荣，被告泰康寿险南平公司的委托代理人张晨、李仁雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告邹源诉称，2011年9月16日，原告向被告投保了泰康爱心卡2011保险组合计划保险，保险单号21111960934243157，保险单主要约定：保险单生效日为2011年9月16日00时00分，保险单终止日为2012年9月16日00时00分。保障内容为意外身故保险、残疾保险金的保险金额6万元；航空意外伤害保险金金额50万元；泰康附加新生活意外伤害医疗保险金额1万元（0赔，90%赔付）；泰康附加新生活意外津贴医疗保险金额50元／天（免赔4天）。2012年8月2日，原告意外受伤在南平市第一医院接受治疗产生医疗费33785.95元。南平市医疗保险管理中心确认原告的医疗费中统筹支付部分为21955.35元、个人自付部分为10673.41元、自费部分为1117.19元，故基本医疗保险统筹基金支付给邹源医疗费用21955.35元。原告在保险合同有效限内向被告申请索赔，被告仅同意赔付2342.97元，保险金计算方式为1、（发票金额33785.95-自付费用9687.3元-第三方支付21955.35元-免赔额0元）×0.9=1892.97元；2、（住院天数13天-免赔天数4天）×0.9=450元，两项合计2342.97元。原告认为，原告在保险期间内意外受伤产生医疗费33785.95元，被告应按保险合同的约定支付意外伤害保险金10000元，扣除已经赔付的2342.97元，还应赔付7657.03元。为此，原告诉请至法院，请求判决：1、被告赔付给原告意外伤害医疗保险金7657.03元；2、被告承担本案的案件受理费等费用。被告辩称，一、根据原告向被告投保的《爱心卡2011自助保险卡及保险组合计划说明》及所适用的《泰康附加新生活意外伤害医疗保险》条款对保险责任进行了明确约定，特别是不符合前述约定的医疗费用以及投保地社会基本医疗保险规定的完全自费医疗费用和部分自费医疗费用中属于自费部分的医疗费用，不属于本附加合同所规定的医疗费用范围，被告不承担给付保险金的责任。二、泰康《爱心卡2011自助保险卡及保险组合计划说明》对除外责任等免责条款作出了足以引起投保人注意的提示及说明。并且原告对该保险组合计划进行网上投保激活过程中也已充分阅读了该保险计划所适用的条款内容，故该保险合同条款中所约定的责任免除情形对被保险人是合法有效的。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”原告向被告以网络方式投保，被告已就保险合同的免责条款履行了明确说明及提示义务。因此，该保险责任的约定对原告是合法有效的。综上意见，被告依据保险合同约定支付给付原告1892.97元意外伤害医疗保险金是合法合理的，原告的诉请于法无据，恳请法院驳回原告的诉求。原告向本院提供了以下证据证明其主张：证据一、《医疗保险救助金支付通知》一份，证明原告意外伤害花费医疗费用合计33785.95元。证据二、《理赔明细客户联》一份，证明被告仅赔付原告保险赔偿款2342.97元。证据三、《电子保险单》一份共15页，证明原告在被告处投保泰康爱心卡2011保险组合计划，保险单生效日为2011年9月16日00时00分，保险单终止日为2012年9月16日00时00分。保障内容为意外身故保险、残疾保险金的保险金额6万元；航空意外伤害保险金金额50万元；泰康附加新生活意外伤害医疗保险金额1万元（0赔，90%赔付）；泰康附加新生活意外津贴医疗保险金额50元／天（免赔4天）。被告质证意见为：一、对证据一真实性有异议。该份证据与被告提交的证据四《南平市医院住院结算清单》记载的内容不符，并且该证据并未列明个人自付部分及自费部分的计算方式。二、对证据二的真实性无异议。该证据证明被告就原告申请理赔时提交的材料计算出意外事故医疗保险金金额。对证据三的真实性无异议。该证据证明原告投保的泰康《爱心卡2011自助保险卡》所适用的保险条款为《泰康新生活意外伤害保险条款》、《泰康附加新生活意外伤害医疗保险条款》、《泰康附加新生活意外津贴医疗保险条款》、《泰康新生活交通工具意外伤害保险条款》。而《泰康附加新生活意外伤害医疗保险条款》2.3条保险（第十七行）责任中明确约定“本附加合同中所规定的医疗费用是指符合投保地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用，且各项医疗费用应与医师的医嘱和处方一致。不符合前述约定的医疗费用以及投保地社会基本医疗保险规定的完全自费医疗费用和部分自费医疗费用中属于自费部分的医疗费用，不属于本附加合同所规定的医疗费用范围，被告不承担给付保险金的责任。”被告向本院提交以下证据证明其主张：证据一、《泰康爱心卡2011自助保险卡及保险组合计划说明》一份，证明原告在购买泰康爱心卡2011自助保险卡时已知悉该保险组合计划所适用的条款。该保险组合计划说明就被告承担意外伤害医疗保险金的责任范围及医疗费用的定义作出了足以引起投保人注意的提示及说明。证据二、《泰康爱心卡2011保险组合计划网上投保流程》一份，证明原告在对泰康爱心卡2011保险组合计划进行网上投保过程中已充分认识和完全理解投保须知和保险条款的内容。证据三、《泰康新生活意外伤害保险条款》、《泰康附加新生活意外伤害医疗保险条款》、《泰康附加新生活意外津贴医疗保险条款》、《泰康新生活交通工具意外伤害保险条款》各一份，证明原告与被告在签订保险合同时，合同条款已就“保险责任”中医疗费用的定义及被告不承担给付意外伤害医疗保险金的情形进行了明确约定，并作出了引起投保人注意的提示及说明，原告所主张的7657.03元保险金不属于该保险合同中所约定的医疗费用范围。证据四、《南平市医院住院结算清单》一份，证明原告受伤住院期间各项医疗费的结算清单。原告质证意见为：对证据一原告有收到投保爱心卡2011保单，在投保之前该公司业务员已为投保人办好手续，此卡单是之后收到的。对证据二真实性有异议，而且也不能证明网上投保流程及系投保本人自行操作流程。对证据三真实性有异议，因原告没有收到书面的保险条款，但是有收到《泰康附加新生活意外伤害医疗保险条款》，被告发至原告邮箱，电子保险单上的第2.3条的倒数第二段和被告方提交的证据三纸质条款不一致，纸质条款对医疗费用赔偿范围有用加粗加黑字体显示，但是电子版的没有。对证据四真实性没有异议。本院认为，原、被告提供的证据可以证明本案事实，亦符合民事诉讼证据的相关规定，本院对原被告双方提供证据的真实性予以确认。经审理查明，2011年9月16日，原告邹源向被告泰康寿险南平公司网上投保了《泰康爱心卡2011保险组合计划》保险险种。《泰康爱心保险组合计划说明》中载明内容：“泰康爱心保险组合计划由《泰康新生活意外伤害保险条款》、《泰康附加新生活意外伤害医疗保险条款》、《泰康附加新生活意外津贴医疗保险条款》、《泰康附加新生活交通工具意外伤害保险条款》组成。具体投保方式为：通过网络（WWW.taikang.com）方式向本公司投保，WWW.taikang.com主页‘客户服务’-‘卡单激活’-‘自助保险卡登录’中进行投保。投保操作完成后，本公司向投保人签发电子保险单，电子保险单发送到投保人指定电子邮箱，……。除外责任：根据《泰康新生活意外伤害保险条款》，本公司相对应的除外责任如下：因下列情形之一事故被保险人身故或者伤残的，我们不承担给付保险金的责任：……；（4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证，或者驾驶无合法有效行驶证的机动车；……。”同日，被告泰康寿险南平公司出具一份《电子保险单》（保险单号：21111960934243157），该保险单载明内容：“计划名称“泰康爱心卡2011保险组合计划，保险单生效日：自2011年9月16日00时00分，保险单终止日：2012年9月16日00时止；投保人邹源；被保险人邹源；保险项目：意外伤害保险、残疾保险金，航空意外伤害保险金，泰康附加新生活意外伤害医疗保险，泰康附加新生活意外津贴医疗保险；保险金额：意外伤害责任6万元、附加新生活意外伤害医疗责任1万元（90%免赔）、航空意外伤害责任50万元、附加新生活意外津贴医疗保险责任50元／天（免赔4天）；保险费100元／人／年；身故保险金受益人与被保险人的关系：第一顺位法定继承人；适用条款：《泰康新生活意外伤害保险条款》、《泰康附加新生活意外伤害医疗保险条款》、《泰康附加新生活意外津贴医疗保险条款》、《泰康附加新生活交通工具意外害保险条款》。”《泰康新生活意外伤害医疗保险条款》“2.3保险责任在本附加合同保险期间内，我们承担下列责任：被保险人因遭受意外伤害事故在医院接受治疗，从发生属于本附加合同规定范围内的医疗费（以下简称“医疗费用”），我们在扣除免赔额后，对剩余部分的医疗费用按约定的给付比例向被保险人给付意外伤害医疗保险金、意外伤害医疗保险金的数额由下列公式计算：意外伤害医疗保险金=（医疗费用-免赔额）×给付比例，其中免赔额分为50元、100元和200元三档，给付比例分为80%、90%和100%三档……本附加合同中所规定的医疗费用是指符合投保地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用，且各项医疗费用应与医师的医嘱和处方一致。不符合前述约定的医疗费用以及投保地社会基本医疗保险规定的完全自费医疗费用和部分医疗自费医疗费用中属于自费部分的医疗费用，不属于本附加合同所规定的医疗费用范围，我们不承担给付保险金的责任……”。2012年8月2日，原告意外受伤在南平市第一医院接受治疗产生医疗费33785.95元。南平市第一医院出具《南平市医院住院结算清单（出院）》载明：“社会保障号：3xxxxxxxxxxxx51，市区类别：南平市医疗保险管理。住院号：00505221，姓名：邹源，住院日期20120808，出院日期：20120820，本次住院费用（单位：元）：33785.95，本次医保外费用：9687.30，本次医保费用：24098.65，其中：基金支付：21995.35，个人支付2103.3……个人账户冲抵9961.25，本次应收现金1829.35……。”2012年8月16日，原告向被告泰康寿险南平公司申请保险理赔。被告泰康寿险南平公司作出一份《理赔明细）》载明：“被保险人：邹源，出险类型意外医疗，保险单号281411035911，保险金额10000元，生效日期：2011.9.16，出险日期2012.08.06，发票金额33785.95元，第三方支付21995.35元，自费部分9687.30元，保险金计算（单位：元）：（发票金额33785.95元-自付费用9687.3元-第三方支付21955.35元-免赔额0元）×0.9=1892.97元；2、住院津贴金计算（单位：元）（住院天数13天-免赔天数4天）×50元／天=450元，本次事故发生在合同有效期内，属于我司合同约定保险责任，本次申请赔付2342.97元。”庭审中，原、被告双方对住院津贴金450元没有异议，本院当庭予以确认。另查明，《电子保险单》的保险单号21111960934243157与《理赔明细》中的保险单号码281411035911属同一保险单号。本院认为，原告以网络方式向被告投保了《泰康爱心卡2011保险组合计划》（含保险条款为《泰康新生活意外伤害保险条款》、《泰康附加新生活意外伤害医疗保险条款》、《泰康附加新生活意外津贴医疗保险条款》、《泰康新生活交通工具意外伤害保险条款》），并交纳了保险费，该合同系双方当事人的真实意思表示，被告向原告签发电子保险单并发送到原告指定的电子邮箱，原、被告之间形成了人身保险合同法律关系，原、被告均应依约履行合同的权利和义务。关于原告主张被告支付保险理赔款7657.03元的诉讼请求，被告抗辩称其已就保险合同的免责条款履行了明确说明及提示义务，被告依据保险合同约定支付给付原告1892.97元意外伤害医疗保险金是合法合理的，原告的诉请于法无据。本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”所谓“明确说明”是指保险人在投保人签订保险合同前或者签订保险合同时，对于保险合同约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对于免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。提示及明确说明是保险人应主动履行的义务。而不是基于投保人请求才被动产生的。本案中，《泰康新生活意外伤害医疗保险条款》约定：“本附加合同中所规定的医疗费用是指符合投保地社会基本医疗保险规定的支付范围的医疗费用，且各项医疗费用应与医师的医嘱和处方一致。不符合前述约定的医疗费用以及投保地社会基本医疗保险规定的完全自费医疗费用和部分医疗自费医疗费用中属于自费部分的医疗费用，不属于本附加合同所规定的医疗费用范围，我们不承担给付保险金的责任……”。该条款属格式化免责条款，提供该格式合同的保险人依法应当就上述免责条款向投保人或者被保险人作出明确说明。对此，被告以电子邮件方式将合同条款发送至原告邮箱，但未对条款中保险人关于保险责任范围内免赔部分履行明确说明义务。因此，被告应当提供其对有关免责条款内容作出明确说明和解释的相关证据而未提供。结合前述分析及《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，《泰康新生活意外伤害保险条款》及《泰康附加新生活意外伤害医疗保险条款》中的保险责任赔偿条款对投保人不生效。故被告以对保险责任条款已履行告知义务为由不承担全额赔付义务的抗辩理由不成立，本院不予采纳。本案原告在保险期间意外受伤住院产生医疗费合计33785.95元，根据《电子保险单》约定，附加新生活意外伤害医疗责任1万元（90%免赔），被告已向原告支付了保险理赔款2342.97元（保险金1892.97元，住院津贴金450元），庭审中，原、被告双方对住院津贴金450元没有异议，本院予以确认。因此，被告应向原告支付尚未赔付完毕的保险理赔款7296.33元{计算标准为：（10000元-1892.97元）×90%=7296.33元}。关于原告主张保险理赔款7657.03元，超出保险合同约定的部分，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险股份有限公司南平中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告邹源意外伤害保险金7296.33元。二、驳回原告邹源的其它诉讼请求。如果被告泰康人寿保险股份有限公司南平中心支公司未按本判决指定的期间履行义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当支付迟延履行金。案件受理费25元，由被告泰康人寿保险股份有限公司南平中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省南平市中级人民法院。审判员  吴洁华二〇一四年十二月八日书记员  黄君娇本案依据的主要法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。执行申请提示：《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。