湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长中民一终字第04549号
上诉人（原审被告）怀化××研究所。
法定代表人李毅，研究所所长。
委托代理人杨贤湖，湖南宏峰律师事务所律师。
委托代理人卿小茹，湖南宏峰律师事务所律师。
上诉人（原审被告）怀化××研究所附属天星医院。
法定代表人李毅，院长。
委托代理人杨贤湖，湖南宏峰律师事务所律师。
委托代理人卿小茹，湖南宏峰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）夏某。
委托代理人朱丹，湖南人和律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）夏某甲。
委托代理人朱丹，湖南人和律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）夏某乙。
委托代理人朱丹，湖南人和律师事务所律师。
原审被告中南大学湘雅医院。
法定代表人孙虹，院长。
委托代理人张志强，湖南银联律师事务所律师。
上诉人怀化××研究所（以下简称××研究所）、怀化××研究所附属天星医院（以下简称天星医院）××××被上诉人夏某、夏某甲、夏某乙、原审被告中南大学湘雅医院（以下简称湘雅医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省长沙市开福区人民法院（2013）开民一初字第00691号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭
审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：2012年2月14日，患者夏某丙××关节疼痛、肿胀等病症进入天星医院住院治疗，护理级别为二级护理；住院期间，有家属陪护。入院诊断为：1、类风湿性关节炎；2、痛风性关节炎；3、高血压病。××患者胃部有不适感，天星医院决定暂不用免疫制剂。2月17日天星医院决定用甲氨蝶呤（MTX，有抑制免疫作用）口服以改善××病情，将甲氨蝶呤24片一次性交予患者，并在《怀化市××研究所附属医院临时医嘱单》上记载“MTX2.5mg×24粒×1代，交病人7天连服2天，每天3次每次1粒”。据病历记载，2月21日患者出现“流涕、咽部发红不适、咳嗽、扁桃体不大”等症状，天星医院“予感冒灵口服”并于临时医嘱单上注明；2月22日、2月23日，患者感冒症状不见好转，咽部疼痛发展至肿痛充血、咳嗽、颈部皮肤发炎并出现明显丘疹、出现胃肠道反应等，天星医院对其进行抗过敏处理后无明显好转；2月24日，天星医院经查询患者服药情况，发现患者未遵医嘱，误将MTX连续用6天，明确患者“现有症状系服用MTX过量所致”，建议转院；同日，患者转院至怀化市第三人民医院，后于2月27日转至湘雅医院住院治疗，经血常规检查及功能检查，提示有骨髓抑制及肝、肾功能损害。湘雅医院在其《入院记录》上诊断“……甲氨蝶呤过量？……3、重症药疹；4、药物性肝炎；5、急性肾功能不全；6、肺部感染……”。2012年3月4日，夏某丙于湘雅医院处出院，同日××“多脏器功能衰竭”死亡。患者夏某丙先后在天星医院、怀化市第三人民医院和湘雅医院处花费医药费3436.5元、5681.01元、38694元。
2012年8月14日，受夏某、夏某甲、夏某乙委托，湖南省马王堆司法鉴定中心出具（2012）文鉴字第08号《司法鉴定文证审查意见书》，分析说明：患者“服用甲氨蝶呤××不良反应出现的时间有合理的先后关系”，其不良反应符合甲氨蝶呤已知的不良反应类型，排除其他影响××素后，这些不良反应系甲氨蝶呤药品所引起；××患者自己使用，违反临床用药常规，存在过失；患者骨髓抑制、肝、肾功能损害等不良反应停药后未能恢复××药物过量及服药期间服用感冒灵胶囊有关（所含对乙酰氨基酚会加重药品的毒性反应），患者的死亡××医方使用甲氨蝶呤药的用法用量不当的过失和××感冒灵胶囊同用的过失具有××果关系，医方亦存在无指证使用抗菌药物克林霉素及冠心灵注射液、未完善相关辅助检查、违反病历书写规范等过失。综上，患者死亡××医方违反用药规范的过失有关，其过失××患者死亡的损害后果之间具有××果关系。夏某、夏某甲、夏某乙花费鉴定费4300元。
本案审理过程中，原审法院于2013年委托湖北同济医学司法鉴定中心对患者夏某丙的死亡原××、医方的诊疗行为是否存在过错、××患者的死亡是否存在××果关系、过错参××度等进行鉴定，该中心于2015年1月29日向原审法院发函说明，以就现有材料无法确定夏某丙真实死亡原××、无法对医患双方争执焦点进行判断为由，作出不予受理的决定。
经××研究所申请，湖南省马王堆司法鉴定中心的鉴定人员李泉清出庭接受质询，表示天星医院在临时医嘱××长期医嘱的病历书写上存在不规范之处；甲氨蝶呤作为处方用药、特殊用药，有较大毒副作用，应慎重使用，而患者在医院住院治疗期间接受的是二级护理，××此药品的服用应由医务人员按次、按时发放，而非一次性全部交给患者自行服用，××此医院应对患者的过量服用承担相应的责任；患者确有过量服药，服药后的反应符合甲氨蝶呤的不良反应，感冒灵的服用加重了甲氨蝶呤的毒副作用，在排除其他可能性后，××此认定患者的死亡××医方使用甲氨蝶呤药的用法用量不当的过失和××感冒灵胶囊同用的过失具有××果关系。××研究所对此质证称××果关系和过错参××度不明，鉴定意见不应采信。
经查：甲氨蝶呤（MTX）有抗炎、免疫调节或免疫抑制作用，用于治疗类风湿性关节炎等病症。说明书上载明“用法用量：口服成人一次5mg-10mg，一日一次，每周1-2次，一疗程安全量50mg-100mg（20-40片）”；服药后有口腔炎、口唇溃疡、咽喉炎等胃肠道反应、肝功能损害、咳嗽、气短等呼吸道反应、骨髓抑制、皮肤发红、瘙痒或皮疹等不良反应。说明书上明确提示“乙醇和其他对肝脏有损害药物，如××本品同用，可增加肝脏的毒性”。而感冒灵胶囊成分中含有对乙酰氨基酚，长期大量用药会导致肝肾功能异常，严重肝肾功能不全者禁止使用。
庭审过程中，夏某、夏某甲、夏某乙提供感冒灵胶囊说明书和甲氨蝶呤片说明书各一份，拟证明患者口服甲氨蝶呤后连续三天均出现甲氨蝶呤用药不良反应，且天星医院应知晓感冒灵胶囊不得××甲氨蝶呤同服；提供天星医院出具的出院记录单两份，处方笺七份，拟证明天星医院存在病历造假、病历书写不规范（编号混乱、患者出院之后仍出具处方）等过错；××研究所对上述证据质证称系笔误和医院衔接问题，××责任承担没有关系。夏某、夏某甲、夏某乙提供夏某抑郁症病历资料，拟证明此次事件给夏某、夏某甲、夏某乙造成的精神损失，××研究所、天星医院、湘雅医院不予认可。××研究所提供甲氨蝶呤药物包装袋（即怀化市××研究所内服药袋）正反两面照片，拟证明已明确告知患者用法用量，夏某、夏某甲、夏某乙对此不予认可。
另查：天星医院原名怀化××研究所附属医院，注册时间是2012年12月25日，其法定代表人××××研究所的法定代表人系同一人。事故发生后，夏某、夏某甲、夏某乙至××研究所复印病历资料，并加盖“怀化市××研究所医保章”公章。
患者夏某丙为非农业户口，1952年2月5日出生，2012年3月4日××病去世，育有三成年子女，即夏某、夏某甲、夏某乙。
原审法院认为：本案的争议焦点为：一、××附属医院是否是适格主体；二、天星医院的诊疗行为是否有过错，以及责任比例问题；三、夏某、夏某甲、夏某乙的损失认定问题。
焦点一：××研究所虽主张本案纠纷发生时天星医院并非其附属机构，但并没有提供充足的证据证明2012年2月份天星医院即具有独立的法人资格；二者法定代表人同一，住所地同一，天星医院的病历资料保管在××研究所之中，夏某、夏某甲、夏某乙要求××研究所承担责任并无不妥，××研究所是本案的适格主体；
焦点二：本案系一起××医疗诊疗行为引起的侵权诉讼，夏某、夏某甲、夏某乙××天星医院存在医患关系。作为治疗风湿类××的专业医院，天星医院理应准确把握甲氨蝶呤的用法用量、及时监控××应对服药后可能产生的毒副作用，对于药品的发放及住院患者的用药情况具有高度的注意义务。夏某、夏某甲、夏某乙提供的病历资料足以证明天星医院违反病历书写规范于临时医嘱之上告知患者长期用药的用法用量、××患者并××感冒灵胶囊同服、××患者夏某丙出现的服药后不良反应，且患者的临床表现××过量服用甲氨蝶呤的损害后果亦相互符合，××此鉴定意见认定天星医院存在有甲氨蝶呤用法用量不当等过错并无不妥。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，即天星医院应对患者夏某丙的死亡后果承担相应的赔偿责任；
责任比例上，本案的事实经过表明，患者家属××患者本人未遵医嘱，并未尽到足够的注意义务，对患者过量服用甲氨蝶呤并造成相应的损害后果亦需承担相应的责任；××研究所××天星医院法定代表人同一，住所地同一，存在人格混同，应对患者夏某丙死亡的损害后果××天星医院共同承担责任；从现有证据来看，湘雅医院在治疗夏某丙的过程中并无过错，不应承担赔偿责任。综上，从合理平衡医患关系利益、尽快救济的角度考虑，原审法院酌定天星医院××××研究所共同对夏某、夏某甲、夏某乙的损害后果承担70%的赔偿责任，夏某、夏某甲、夏某乙自行承担30%的责任。
焦点三：1、医疗费。夏某、夏某甲、夏某乙要求天星医院、怀化市第三人民医院××湘雅医院赔偿患者夏某丙的诊疗费用，对此原审法院认为，患××的医疗费用，且夏某、夏某甲、夏某乙并未提供证据证明怀化市第三人民医院××湘雅医院对患者夏某丙的诊疗行为存在过错，故此，对于夏某、夏某甲、夏某乙要求退还医药费的诉求，原审法院不予支持。2、死亡赔偿金531400元。夏某丙为非农业户口，死亡时60岁，根据一审辩论终结前上一年度即2014年度湖南省城镇居民人均可支配收入26570元的标准，原审法院认定夏某丙的死亡赔偿金为531400元（26570元／年×20年）；3、丧葬费21948元。丧葬费按受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准计算六个月，湖南省上一年度（2013年）月平均工资为3658元，××此原审法院计算夏某丙的丧葬费为21948元（3658元×6个月）；4、精神抚慰金50000元。夏某丙××此次事件死亡，给夏某、夏某甲、夏某乙造成了严重的精神伤害，原审法院酌情认定为5万元；5、鉴定费4300元。夏某、夏某甲、夏某乙为夏某丙的医疗事件而支出的鉴定费证据充分，夏某、夏某甲、夏某乙提供了相应的票据佐证，原审法院予以支持。综上，夏某、夏某甲、夏某乙的各项损失共计为607648元，根据原审法院确定的责任比例，由天星医院、××研究所共同赔偿夏某、夏某甲、夏某乙各项损失共计425353.6元（607648元×70%），其余损失由夏某、夏某甲、夏某乙自行承担。
天星医院经原审法院合法传唤，无正当理由未到庭参××诉讼，理应承担不应诉、不举证、不质证的法律后果。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条之规定，判决：一、怀化××研究所附属天星医院、怀化××研究所自本判决生效之日起五日内共同赔偿夏某、夏某乙、夏某甲各项损失共计425353.6元；二、驳回夏某、夏某乙、夏某甲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3883.75元，由夏某承担1165元，怀化××研究所附属天星医院、怀化××研究所承担2718.75元。
上诉人××研究所、天星医院不服原审判决，向本院上诉称：原审法院确定上诉人承担被上诉人损害后果70%的赔偿责任，没有事实依据：1、夏某丙生前患有痛风、全血细胞减少、高血压等××，入院时经诊断为类风湿关节炎、痛风性关节炎、高血压，同时否认伤寒、肝炎、结核病史，上述病症均不能排除构成夏某丙的死××；2、上诉人严格按照用药规则给患者用药，履行了高度注意的义务。根据《类风湿性关节炎》和《临床药物新用联用大全》，上诉人开具的处方和采取的医疗措施没有违规之处，夏某丙之死，是××为其未遵医嘱，滥服过量的结果，而其滥服过量，是××被上诉人陪护人员未尽必要的注意义务；3、原审判决以夏某等人提交的感冒灵说明书来确定上诉人的赔偿责任，无视证据。说明书显示，感冒灵胶囊长期大量服用会导致肝肾功能异常，严重肝肾功能不全者禁用，而本案中，患者于2012年2月21日开始服用，每天3次，每次2粒，2月23日出院，所谓长期大量服用，从何谈起；4、马王堆司法鉴定中心的鉴定意见书以及同济大学司法鉴定对于夏某丙的真正死××无法认定，对于医方的过错参××度，原审法院判决上诉人承担70%的赔偿责任，系主观臆断，没有事实依据，滥用了自由裁量权；5、死者入院时就被评定为“二级护理”需陪护，其医嘱单及甲氨蝶呤片包装袋上显著标明用法用量，被上诉人陪护人员系由死者的两个儿子轮流陪护，其未尽基本的谨慎和注意义务，致使夏某丙未按照医嘱服药，对夏某丙之死的损害结果负重大过错，而非仅30%；6、上诉人××研究所作为科研单位，不具有从医资格，未××死者建立医患关系，原审法院以两上诉人法定代表人同一、住所地同一，存在人格混同为由判决上诉人怀化××研究所承担连带赔偿责任，没有事实和法律依据。综上所述，请求撤销原审判决，改判上诉人不承担责任或承担次要责任，或发回重审。
被上诉人夏某、夏某甲、夏某乙答辩称：上诉人的上诉理由不成立：1、上诉人入院记录里记载的是死者生前患有“类风湿性关节炎”、“痛风”和“高血压”，否认“伤寒”、“结核”、“肝炎”病史。也就是说，死者在入院前只患有××症，排除了后三者致死的可能。而“类风湿性关节炎”、××患者××“全身器官衰竭”（见﹤死亡证明﹥）死亡。2、上诉人在上诉状中引用的两段专业书籍，均明确记载“甲氨蝶呤每周服药一日或一次”，而上诉人临时医嘱单上记载医嘱“甲氨蝶呤每七天连服两天，每天三次，每次一片”，换言之其医嘱每周服药两天，总次数高达六次。××此，即使根据上诉人自己引用的专业书籍，上诉人也明显存在过错。3、关于感冒灵的使用问题。其说明书上记载的是“长期大量服用会导致肝肾功能异常，严重肝肾功能不全者禁用”，不能断章取义的片面强调上诉人没有长期大量服用。在本案中，上诉人给予感冒灵的时间是2012年2月21日，此时死者已经连续服用甲氨蝶呤五天。查看当日病志，死者已经出现了“流涕、咽部发红不适、咳嗽，但扁桃体不大”等症状，符合甲氨蝶呤过量反应。上诉人作为专业××治疗机构，应当警醒并考虑甲氨蝶呤过量，患者肝肾功能已经受到严重损害的问题。但上诉人麻痹大意，仍然给予感冒灵，从而加重了甲氨蝶呤的毒副作用。4、同济大学司法鉴定中心××马王堆司法鉴定中心均拥有司法鉴定资格，是两家彼此独立的机构。不能××为前者不予受理就否定后者鉴定报告的效力。更何况后者的鉴定报告所依据的材料全部都是上诉人自己所出具的，其结果真实客观可信。5、一审中上诉人提供的包装袋照片不是原始的包装袋，我方已经予以否认。原始的包装袋是一个透明塑料袋，并没有标明用法用量。而死者所患××是“类风湿性关节炎”、“痛风”和“高血压”，都是慢性病，并非生活不能自理的重大××。死者亲属不存在陪护的问题，所谓死者亲属没有尽到陪护注意义务实乃无稽之谈。6、本案发生的时间是2012年2月，而怀化××研究所附属天星医院注册时间是2012年12月25日，案发时天星医院并无独立法人资格，是怀化××研究所的附属机构。××此后者理应承担连带责任。另外，案发时死者所有病历资料均由怀化××研究所保管，并在出院记录以及住院费用表上加盖“怀化市××研究所医保”公章，可见两者业务混同。再加上两者法定代表人和住所地同一，××此一审认定两者人格混同并无不妥。原审判决正确，公道，请求驳回上诉，维持原判。
原审被告中南大学湘雅医院答辩称：××我方没有关系，不发表意见。
本院审理查明的事实××原审法院审理查明的事实一致。
本院认为：本案争议焦点主要涉及天星医院在诊疗过程中是否存在过错以及××研究所、天星医院在本案中的责任承担问题。
根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条“审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。”、第七十三条“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认。××证据的证明力无法判断导致争议事实难以认定的，人民法院应当依据举证责任分配的规则作出裁判。”的相关规定，经对本案证据进行审查，本院认为，湖南省马王堆司法鉴定中心具有司法鉴定资质，其作出的（2012）文鉴字第08号鉴定意见书虽系夏某、夏某甲、夏某乙单方委托，但鉴定程序合法、鉴定依据充分，天星医院××××研究所虽提出异议，但缺乏足以反驳的依据，对该鉴定意见书本院予以采信。夏某丙在天星医院、怀化市第三人民医院、中南大学湘雅医院的病历资料以及湖南省马王堆司法鉴定中心（2012）文鉴字第08号鉴定意见书等证据可以形成优势证据，且天星医院××××研究所并没有证据证明夏某丙系××其自身其他××所导致死亡，××此，本院对夏某丙的死亡××不当服用甲氨蝶呤有关联性这一事实予以采信。
天星医院作为医方在诊疗过程中，应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。但天星医院未按病历书写规范告知夏某丙长期服药的用法用量，将甲氨蝶呤一次性交由夏某丙自行服用，且未准确监测夏某丙服用甲氨蝶呤的用法用量、及时应对夏某丙××同时服用感冒灵后产生的不良反应，天星医院在诊疗过程中存在过错，应对夏某丙的死亡后果承担相应的赔偿责任。原审法院根据原××力等××素酌情确定天星医院××××研究所对夏某丙的死亡后果承担70%的赔偿责任，夏某、夏某甲、夏某乙自行承担30%的责任，处理恰当，本院予以支持。
夏某丙死亡事故发生时，天星医院作为××研究所的附属机构，不具有独立的法人资格，夏某丙的出院记录以及住院费用表上均加盖有××研究所的公章，同时天星医院××××研究所法定代表人同一，住所地同一，两者存在混同。××此，原审法院判定××研究所××天星医院共同赔偿夏某、夏某甲、夏某乙的损失，符合法律规定，本院予以支持。
综上所述，××研究所××天星医院的上诉理由均不能成立。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3883.75元，由上诉人怀化××研究所、怀化××研究所附属天星医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张玉霞
审 判 员 游慧艳
代理审判员 高 进
二〇一五年十一月九日
书 记 员 文 慧
附法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。