北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京01民终3582号
上诉人（原审原告）：陈瑞梅，女，1984年10月4日出生，住河北省廊坊市文安县。
委托诉讼代理人：姜德福，北京市两高律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国石油天然气集团公司中心医院，住所地河北省廊坊市新开路51号。
法定代表人：王伟刚，该院院长。
委托诉讼代理人：杨杰，河北辩达律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：廊坊长征医院，住所地河北省廊坊市永兴路**号；金光道1号。
法定代表人：高妹茹，该院神经内科主任。
被上诉人（原审被告）：廊坊市人民医院，住所地河北省廊坊市新华路**号。
法定代表人：张宝东，该院院长。
委托诉讼代理人：徐小龙，男，廊坊市人民医院医患关系部职员。
被上诉人（原审被告）：北京大学第三医院，住所地北京市海淀区花园北路**号。
法定代表人：乔杰，该院院长。
委托诉讼代理人：张雨（兼北京积水潭医院的委托诉讼代理人），北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人：田伟，该院院长。
被上诉人（原审被告）：廊坊市第四人民医院，住所地河北省霸州市金康道1128号，益津南路***号。
法定代表人：刘亚学，该院院长。
委托诉讼代理人：陈永庆，男，廊坊市第四人民医院医患关系办公室副主任。
委托诉讼代理人：冯辉，河北天禹律师事务所律师。
上诉人陈瑞梅因与被上诉人中国石油天然气集团公司中心医院（以下简称石油中心医院）、廊坊长征医院、廊坊市人民医院、北京大学第三医院（以下简称北医三院）、北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）、廊坊市第四人民医院（以下简称廊坊第四医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2014）海民初字第12857号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月8日立案后，依法组成合议庭，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
陈瑞梅上诉请求：撤销一审判决，改判支持我方一审诉讼请求或发回重审。事实和理由：一审程序违法，事实认定不清，适用法律错误。1.陈瑞梅一审立案时，一审法院没有依法出具案件受理通知书，也没有以任何形式告知陈瑞梅有关的诉讼权利和义务，违反民事诉讼法第一百二十六条规定。2.2014年4月15日，一审法院只是电话通知“4月30日下午两点来一下东升法庭鉴定的事”，4月30日庭审，没有宣布开庭，没有告知陈瑞梅有关的诉讼权利和义务，也没有询问陈瑞梅是否提出回避申请，在陈瑞梅没有任何准备的情况下进行了举证质证，违反了民事诉讼法第一百三十七条规定。3.一审司法鉴定是法院依法委托，一审法院指定陈瑞梅垫付全部鉴定费3.5万元，违反《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》第14条的规定，即人民法院依职权委托医疗鉴定的，鉴定费用由双方当事人预交。4.一审法院、北京中正司法鉴定所没有向陈瑞梅发送《司法鉴定缴费通知书》通知收费数额、收费标准及收费方式，违反《北京市高级人民法院委托司法鉴定和拍卖工作办公室、北京市司法局司法鉴定管理处关于加强〈司法鉴定协议书〉签订工作的会议纪要》的规定。5.一审法院认定事实不清，本案鉴定程序违法，结论错误，鉴定意见依据不足，北京中正司法鉴定所阅片记录所作的未见任何骨折、关节炎、软组织损伤的意见依据不足，与各大医院对同样的片子作出的多处骨折、关节炎、软组织损伤的诊断完全不同，如果按照鉴定意见书阅片记录所说，各大医院诊断、报告全部错误；鉴定遗漏了最重要最早的2011年12月2日在石油中心医院初诊骶尾骨正侧位X光片，此光片能清楚看到骨盆严重倾斜、骶髂骨关节骨折脱位，骶尾骨骨折等；没有一家医院对陈瑞梅有胸椎10先天发育不良的报告和诊断，脊柱、骶尾骨骨折可以通过X光片诊断，阅片记录记载没有一处骨折是错误虚假意见；另外，陈瑞梅提供了骨盆三维重建、骶髂关节CT、髋关节核磁等材料，多家医院已经诊断陈瑞梅为双侧骶髂关节炎、双髋双膝创伤性关节炎、坐骨结节滑囊炎等，此与北京中正司法鉴定所认为陈瑞梅没有任何损伤的意见完全不同。6.一审判决认定事实不清，遗漏重要证据，河北省人力资源和社会保障厅和河北省省直劳动能力鉴定委员会已经认定2011年12月1日受伤导致陈瑞梅胸10、12及腰1椎体陈旧性压缩骨折，腰5-骶1椎间盘轻度突出，双侧骶髂关节陈旧性骨折脱位，尾骨陈旧性骨折，耻骨支骨折、胸椎11、腰骶不稳，坐骨结节滑囊炎、髋关节滑囊炎的事实，同一伤情、同样的片子、同样的病历，与北京中正司法鉴定所认为的没有任何骨折、关节炎的鉴定意见截然不同。7.一审判决遗漏重要证据，河北省廊坊市广阳区人民法院作出的（2016）冀1003民初5431号民事判决书已经认定2011年12月1日受伤导致陈瑞梅胸10、12及腰1椎体陈旧性压缩骨折，腰5-骶1椎间盘轻度突出，双侧骶髂关节陈旧性骨折脱位，尾骨陈旧性骨折，耻骨支骨折、胸椎11、腰骶不稳，坐骨结节滑囊炎、髋关节滑囊炎的事实。
石油中心医院辩称，同意一审判决，不同意陈瑞梅的上诉请求和理由。
廊坊长征医院未到庭，但提交书面意见辩称，同意一审判决，不同意陈瑞梅的上诉请求和理由。
廊坊市人民医院辩称，同意一审判决，工伤鉴定结论与本案没有关联性，不能作为本案的证据，北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见条理清楚，意见准确，程序合法，应作为定案依据。
北医三院辩称，同意一审判决，不同意陈瑞梅的上诉请求和理由。
积水潭医院辩称，同意一审判决，不同意陈瑞梅的上诉请求和理由。
廊坊第四医院辩称，我院对一审判决没有意见，陈瑞梅提出的程序方面问题由二审法院核实，陈瑞梅提出的实体问题与事实不符。
陈瑞梅向一审法院起诉请求：判令石油中心医院、廊坊长征医院、廊坊市人民医院、北医三院、积水潭医院、廊坊第四医院支付伤残赔偿金266118元、后续治疗费100000元、精神抚慰金10000元，合计376118元。
一审法院认定事实：2011年12月2日陈瑞梅因“骶尾部外伤疼痛1天”到石油中心医院就诊，被诊断为骶尾部外伤，给予口服药物治疗，卧床休息。12月3日、6日到该医院复诊。2011年12月30日，陈瑞梅到廊坊长征医院就诊，被诊断为L5-S1椎间盘突出，予以药物治疗。2012年1月6日，陈瑞梅到廊坊市人民医院就诊，经医生检查及阅片并拍腰椎MRI，印象：腰椎MRI平扫未见明显异常。2012年2月3日，陈瑞梅到北医三院骨科门诊就诊，经检查阅片，印象：腰骶软组织伤，予以理疗及外用药物治疗。2012年2月27日复诊，无特殊医嘱。2012年10月8日，陈瑞梅到积水潭医院就诊，诊断为坐骨结节滑囊炎、腰背肌筋膜炎，予以药物治疗。12月12日拍双髋关节X光片，印象：双髋关节轻度退变，CT检查提示：骶髂关节炎（右）。给予理疗等治疗。12月11日陈瑞梅到中国人民解放军总医院康复科就诊，被诊断为骶髂关节损伤（右侧），予以手法整复，中药热敷等治疗。2013年2月12日，陈瑞梅到廊坊第四医院就诊，经骨科门诊检查，考虑骨性关节炎，给予康复理疗。医学影像检查，腰椎及骨盆CT螺旋扫描+三维重建未见骨折征象。2013年3月5日，陈瑞梅到天津中医药大学第一附属医院就诊，印象：胸椎10陈旧性压缩骨折，胸11-12、腰1轻度楔形变；双骶髂关节陈旧性脱位。2013年3月8日，陈瑞梅到河北省中医院门诊就诊，诊断为：尾骨陈旧性骨折；T12、L1椎体陈旧性骨折。3月14日复诊，诊断为：胸10椎体压缩骨折；双侧骶髂关节炎。2013年3月10日在石家庄第三医院就诊，印象：腰骶椎不稳。建议手术治疗，理疗。2013年3月11日陈瑞梅在河北医科大学第一医院门诊检查，诊断为怀疑右侧耻骨支骨折，予保守治疗。2013年4月8日，陈瑞梅在北京协和医院骨科门诊就诊，经检查（一）外院X光片L1、T10压缩，双髋（-）。2013年4月12日MRI结果（-），印象：滑膜炎，创伤性关节炎（4月9日MRI结果提示：双髋关节少量积液；全髋关节MRI平扫未见明显异常）。2013年6月28日，陈瑞梅到文安县中医院就诊，诊断为外伤后双髋关节创伤性关节炎；2013年7月19日，胸10陈旧性压缩骨折；胸12腰1椎体骨折后楔形变；骶髂关节陈旧性脱位；尾骨陈旧性骨折；陈旧性耻骨支骨折。2013年7月30日，陈瑞梅到中日友好医院骨科门诊就诊，被诊断为胸、腰椎外伤，髋部外伤，骶尾部外伤，膝关节炎，2013年11月8日陈瑞梅到北京医院门诊就诊，经胸腰段DR正侧位片提示：胸10椎体楔形变，压缩骨折；腰1椎体轻度楔形变。门诊临床诊断：胸10压缩骨折，胸椎骨关节炎，神经炎。2013年12月2日陈瑞梅到北京市丰盛中医骨伤专科医院西城区丰盛医院门诊就诊，印象：腰肌盘膜炎；骶髂关节炎；骶髂关节损伤（陈旧）。现陈瑞梅认为石油中心医院、廊坊长征医院、廊坊市人民医院、北医三院、积水潭医院、廊坊第四医院（以下简称六家医院）对其诊疗过程中存在医疗过错行为，故诉至法院。
诉讼中，经陈瑞梅申请，法院委托北京中正司法鉴定所对如下事项进行鉴定：1.六家医院对被鉴定人陈瑞梅的诊疗过程中是否存在医疗过错行为？2.若存在医疗过错行为，该过错行为与被鉴定人陈瑞梅损害后果之间是否存在因果关系？责任程度是多少？3.被鉴定人陈瑞梅的伤残等级？4.被鉴定人陈瑞梅的护理依赖程度？5.被鉴定人陈瑞梅的护理期限？6.被鉴定人陈瑞梅的营养期限？7.被鉴定人陈瑞梅的误工期限？8.被鉴定人陈瑞梅的后续治疗方案及费用？北京中正司法鉴定所出具中正司法鉴定所（2015）临鉴字第1063-1号、1063-2号、1063-3号、1063-4号、1063-5号、1063-6号鉴定意见书。
1063-1号关于石油中心医院诊疗行为的鉴定意见为：关于石油中心医院对被鉴定人陈瑞梅诊疗行为的评价：1.关于病历书写的分析：审阅病历材料，（1）医方门诊病历首页填写项目不全。（2）门诊初诊病历病史采集记录不全，体格检查过于简单。（3）处理意见无具体药物名称使用方法等内容。（4）初诊及复诊记录中无印象诊断记录内容。（5）字迹欠工整，格式书写不规范。综上所述，医方违反了《病历书写基本规范》的相关要求，诊疗行为存在过错。2.关于骶尾部疼痛的分析。审阅病历材料，被鉴定人陈瑞梅2011年12月2日到医方就诊，医方存在（1）体格检查不仔细，过于粗疏（如损伤部位是否肿胀，有无皮下淤血，活动功能受限程度等）。（2）辅助检查措施不全面（如胸腰椎X光片正侧位）。综上所述分析，医方诊疗行为存在过错。3.关于告知说明义务的分析。审阅病历材料，被鉴定人陈瑞梅到医方就诊时的主诉只是“骶尾部外伤疼痛1天”，“否认其他部位外伤”。根据患者的陈述，医方给予相关检查拍片，骶尾骨未见骨折，给予处理意见：（1）不坐。（2）口服对症药物。（3）三天门诊复查，随诊，12月6日复诊时患者仍无新的不适主诉，医方经检查处理意见：1.继续卧床。2.口服对症药物。3.一周复查，随诊。综上情况分析并审阅病历材料，医方结合被鉴定人陈瑞梅主诉症状、检查结果，给予的治疗意见等应视为尽到了告知，医疗行为无明显不当。4.关于骨盆骨折的分析。审阅病历材料，被鉴定人陈瑞梅2011年12月2日骶尾部外伤疼痛1天到医方就诊，拍骶尾部片未见骶尾骨骨折。2012年3月20日，患者在廊坊第四医院处行腰椎正侧位、骨盆平片。2013年1月26日行骨盆CT+三维重建提示未见骨折及异常。结合患者就医过程主诉内容以及受伤机制（滑倒臀部着地）临床体征，综上情况分析考虑，骨盆骨折的诊断证据不成立。5.关于胸、腰椎压缩楔形变、骨折的分析：审阅病历材料，被鉴定人陈瑞梅2011年12月2日受伤当时无腰痛及胸背疼痛的主诉症状。2012年1月7日在廊坊市人民医院MRI检查提示腰椎平扫未见明显异常。2012年2月3日北医三院医生阅CT/MRI片正常。2012年3月20日廊坊市第四医院腰椎正侧位片提示腰椎骨质未见明显异常。2012年11月21日积水潭医院特需服务部专家门诊，患者无胸、腰痛疼痛主诉症状，仅为右髋疼痛。2013年1月26日廊坊第四医院腰椎椎体及附件CT+三维重建结果提示未见骨折及明显异常，2012年11月26日患者曾就诊于中国人民解放军总医院骨关节科，主诉症状无胸背部疼痛症状。《洛克伍德格林成人骨折》第142-143页载：研究表明，没有外伤病史的胸部和胸腰段压缩性骨折很常见，而且30岁以下病人发病率为1％，在80岁以上的病人超过3％，老年关节炎病人无症状胸椎骨折的概率超过20％。综上所述分析考虑，被鉴定人陈瑞梅2011年12月2日滑倒臀部着地外伤后直至2013年1月26日多家医院和相关专家检查和相关影像学检查结果提示，诊断外伤（12月2日）胸腰椎压缩骨折的客观证据不足。6.关于骨性关节炎的分析。被鉴定人陈瑞梅2012年10月8日到积水潭医院就诊，经临床医生及专家检查并影像学检查提示，诊断骶髂关节骨性关节炎，2013年4月8日北京协和医院骨科门诊医生对被鉴定人陈瑞梅检查后，印象诊断：滑膜炎，创伤性关节炎。4月9日髋关节MRI结果提示：双髋关节少量积液。余未见明显异常。综上所述分析，并结合患者膝关节等不适情况，符合骨性关节炎的临床特点。（三）关于石油中心医院对被鉴定人陈瑞梅的诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系，责任程度的分析。1.石油中心医院在对被鉴定人陈瑞梅诊疗过程中存在以下医疗过错行为（1）病历书写不规范。（2）门诊体格检查不仔细，检查措施不完善。2.医方上述医疗过错行为与被鉴定人陈瑞梅的损害后果之间不存在必然的因果关系。
1063-2号关于廊坊长征医院诊疗行为的鉴定意见为：关于廊坊长征医院对被鉴定人陈瑞梅诊疗行为的评价，1.审阅病历材料，医方在对被鉴定人陈瑞梅2011年12月30日到医院骨科门诊就诊时，体格检查过于简单，不全面，仅有一句腰骶部压痛，叩击痛的记录内容。违反《病历书写基本规范》的相关要求，诊疗行为存在过错。2.医方结合患者病情及其主诉，给予L3-S1椎间CT平扫结果提示：L5-S1椎间盘轻度突出。处理意见：1.口服药物。2.休息。3.避免剧烈运动。4.卧硬板床。5.5日复诊。诊疗措施无明显不当，但医方未能对该患者骶尾部外伤后经治疗壹个月未见明显减轻给予足够的重视和进一步详细的检查（单纯骶尾部外伤经保守治疗休息应好转明显），未尽合理的医疗注意义务，检查措施不完善（如胸、腰段的物理检查及影像学检查等），诊疗行为存在过错。3.关于骨盆骨折的分析。结合患者就医过程主诉内容以及受伤机制（滑倒臀部着地）临床体征，综上情况分析考虑，骨盆骨折的诊断证据不成立。4.关于胸、腰椎压缩楔形变、骨折的分析：被鉴定人陈瑞梅2011年12月2日滑倒臀部着地外伤后直至2013年1月26日多家医院和相关专家检查和相关影像学检查结果提示，诊断外伤（12月2日）胸腰椎压缩骨折的客观证据不足。5.关于骨性关节炎的分析。被鉴定人陈瑞梅2012年10月8日到积水潭医院就诊，经临床医生及专家检查并影像学检查提示，诊断骶髂关节骨性关节炎，2013年4月8日北京协和医院骨科门诊医生对被鉴定人陈瑞梅检查后，印象诊断：滑膜炎，创伤性关节炎。4月9日髋关节MRI结果提示：双髋关节少量积液。余未见明显异常。综上所述分析，并结合患者膝关节等不适情况，符合骨性关节炎的临床特点。（三）关于廊坊长征医院对被鉴定人陈瑞梅的诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系，责任程度的分析。1.廊坊长征医院对被鉴定人陈瑞梅诊疗过程中存在以下医疗过错行为（1）病历书写不规范。（2）未尽合理的医疗注意义务，检查措施不完善。2.医方上述医疗过错行为与被鉴定人陈瑞梅的损害后果之间不存在因果关系。
1063-3号关于廊坊市人民医院诊疗行为的鉴定意见为：关于廊坊市人民医院对被鉴定人陈瑞梅诊疗行为的评价,1.现有材料仅有陈瑞梅在廊坊市人民医院MR诊断报告单，该报告单记载内容符合规范，未见医疗过错行为。2.患方陈述于2012年1月6日当天挂的是贾子超的号，出诊的却是赵玉兰，就诊时未如实告知，未尽如实告知义务；未对骨盆拍片检查；未如实告知，说骶尾X光片包括骨盆，并直接诊断骨盆正常。未采取及时有效的治疗措施。遗漏重要医嘱，没有告知任何护理方案。上述情况现有材料无法证实。3.现在材料未发现医方存在医疗过错行为。4.关于骨盆骨折的分析。结合患者就医过程主诉内容以及受伤机制（滑倒臀部着地）临床体征，综上情况分析考虑，骨盆骨折的诊断证据不成立。5.关于胸、腰椎压缩楔形变、骨折的分析：被鉴定人陈瑞梅2011年12月2日滑倒臀部着地外伤后直至2013年1月26日多家医院和相关专家检查和相关影像学检查结果提示，诊断外伤（12月2日）胸腰椎压缩骨折的客观证据不足。6.关于骨性关节炎的分析。被鉴定人陈瑞梅2012年10月8日到积水潭医院就诊，经临床医生及专家检查并影像学检查提示，诊断骶髂关节骨性关节炎，2013年4月8日北京协和医院骨科门诊医生对被鉴定人陈瑞梅检查后，印象诊断：滑膜炎，创伤性关节炎。4月9日髋关节MRI结果提示：双髋关节少量积液。余未见明显异常。综上所述分析，并结合患者膝关节等不适情况，符合骨性关节炎的临床特点。鉴定意见为廊坊市人民医院对被鉴定人陈瑞梅诊疗过程中未见医疗过错行为。（二）廊坊市人民医院与被鉴定人陈瑞梅的目前情况之间不存在因果关系。（三）被鉴定人陈瑞梅的目前情况不宜评定伤残等级。
1063-4号关于北医三院诊疗行为的鉴定意见为：关于北医三院对被鉴定人陈瑞梅诊疗行为的评价,1.审阅病历材料，（1）医方门诊病历手册封面页项目填写不全。（2）初诊病历书写格式混乱字迹不工整、不清晰、主诉、现病史、既往史等缺失严重。（3）体格检查不细不全面。（4）复诊记录（2012.2.27）书写内容缺失严重，字迹潦草，医生签名不能辨认其中文全名。（5）10月22日复诊（风湿免疫科）门诊记录格式混乱，字迹不清晰，不能辨认其确切内容，给予的相关检查不清楚，无诊断，无处理意见，无医师签字。综上所述医方违反《病历书写基本规范》的相关要求，诊疗行为存在过错。2.审阅病历材料，医方结合对被鉴定人陈瑞梅临床检查情况及患者提供的CT及MRI影像学资料，印象诊断：腰骶软组织伤。给予理疗及外用药物，休息等治疗措施，医疗行为无明显不当。3.关于骨盆骨折的分析。结合患者就医过程主诉内容以及受伤机制（滑倒臀部着地）临床体征，综上情况分析考虑，骨盆骨折的诊断证据不成立。4.关于胸、腰椎压缩楔形变、骨折的分析：被鉴定人陈瑞梅2011年12月2日滑倒臀部着地外伤后直至2013年1月26日多家医院和相关专家检查和相关影像学检查结果提示，诊断外伤（12月2日）胸腰椎压缩骨折的客观证据不足。5.关于骨性关节炎的分析。被鉴定人陈瑞梅2012年10月8日到积水潭医院就诊，经临床医生及专家检查并影像学检查提示，诊断骶髂关节骨性关节炎，2013年4月8日北京协和医院骨科门诊医生对被鉴定人陈瑞梅检查后，印象诊断：滑膜炎，创伤性关节炎。4月9日髋关节MRI结果提示：双髋关节少量积液。余未见明显异常。综上所述分析，并结合患者膝关节等不适情况，符合骨性关节炎的临床特点。（三）关于北医三院对被鉴定人陈瑞梅的诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系，责任程度的分析。北医三院对被鉴定人陈瑞梅诊疗过程中存在病历书写不规范之处；该过错行为与被鉴定人陈瑞梅的损害后果之间不存在因果关系。
1063-5号关于积水潭医院诊疗行为的鉴定意见为：关于积水潭医院对被鉴定人陈瑞梅诊疗行为的评价,1.审阅病历材料，（1）医方在患者初诊到医院就诊时，门诊手册封面填写内容不全。（2）初诊未填写就诊科室，无主诉、无现病史、既往史，查体等相关内容，仅有诊断性记录内容及处理取药，医生签字不能辨认，综上情况所述，医方违反《病历书写基本规范》的相关要求，诊疗行为存在过错。2.审阅病历材料，医方结合被鉴定人陈瑞梅的病情给予双髋关节正/侧位CR及骶髂关节CT平扫检查措施恰当。根据结果提示医方诊断骶髂关节骨性关节炎（右），给予理疗、控制活动量等相关治疗建议，医疗行为符合规范要求，无明显不当。3.关于骨盆骨折的分析。结合患者就医过程主诉内容以及受伤机制（滑倒臀部着地）临床体征，综上情况分析考虑，骨盆骨折的诊断证据不成立。4.关于胸、腰椎压缩楔形变、骨折的分析：被鉴定人陈瑞梅2011年12月2日滑倒臀部着地外伤后直至2013年1月26日多家医院和相关专家检查和相关影像学检查结果提示，诊断外伤（12月2日）胸腰椎压缩骨折的客观证据不足。5.关于骨性关节炎的分析。被鉴定人陈瑞梅2012年10月8日到积水潭医院就诊，经临床医生及专家检查并影像学检查提示，诊断骶髂关节骨性关节炎，2013年4月8日北京协和医院骨科门诊医生对被鉴定人陈瑞梅检查后，印象诊断：滑膜炎，创伤性关节炎。4月9日髋关节MRI结果提示：双髋关节少量积液。余未见明显异常。综上所述分析，并结合患者膝关节等不适情况，符合骨性关节炎的临床特点。（三）关于积水潭医院对被鉴定人陈瑞梅的诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系，责任程度的分析。1.积水潭医院在对被鉴定人陈瑞梅诊疗过程中存在病历书写不规范之处。2.医方上述医疗过错行为与被鉴定人陈瑞梅的损害后果之间不存在因果关系。
1063-6号关于廊坊第四医院诊疗行为的鉴定意见为：关于廊坊第四医院对被鉴定人陈瑞梅诊疗行为的评价,1.审阅病历材料，（1）医方门诊病历首页项目填写不全，初诊病历内容缺失严重，无现病史、既往史，具体查体内容过于简单，只记录了阅片结果。（2）经门诊检查考虑骨性关节炎，无具体解剖部位名称，处理意见不严谨，不明确，无针对性的康复理疗。综上所述分析，医方违反《病历书写基本规范》相关要求，诊疗行为存在过错。2.审阅病历材料，针对被鉴定人陈瑞梅的病情及病史发展情况，医方分别于2012年3月20日及2013年1月26日为患者行腰椎正侧位、骨盆平片及骨盆CT，腰椎椎体及附件CT+三维重建，结果提示：未见明显异常。医方上述医疗行为符合医学规范要求，诊疗行为无明显不当。3.关于骨盆骨折的分析。结合患者就医过程主诉内容以及受伤机制（滑倒臀部着地）临床体征，综上情况分析考虑，骨盆骨折的诊断证据不成立。4.关于胸、腰椎压缩楔形变、骨折的分析：被鉴定人陈瑞梅2011年12月2日滑倒臀部着地外伤后直至2013年1月26日多家医院和相关专家检查和相关影像学检查结果提示，诊断外伤（12月2日）胸腰椎压缩骨折的客观证据不足。5.关于骨性关节炎的分析。被鉴定人陈瑞梅2012年10月8日到积水潭医院就诊，经临床医生及专家检查并影像学检查提示，诊断骶髂关节骨性关节炎，2013年4月8日北京协和医院骨科门诊医生对被鉴定人陈瑞梅检查后，印象诊断：滑膜炎，创伤性关节炎。4月9日髋关节MRI结果提示：双髋关节少量积液。余未见明显异常。综上所述分析，并结合患者膝关节等不适情况，符合骨性关节炎的临床特点。（三）关于廊坊第四医院对被鉴定人陈瑞梅的诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系，责任程度的分析。1.廊坊第四医院在对被鉴定人陈瑞梅诊疗过程中存在病历书写不规范之处。该过错行为与被鉴定人陈瑞梅的损害后果之间不存在因果关系。
另，六份鉴定报告就以下鉴定事项出具统一意见：1.关于陈瑞梅损伤情况的伤残程度评定的分析。鉴定机关认为：（1）被鉴定人陈瑞梅上述就诊十家医院诊断不统一，无法认定其准确的疾病诊断结果。（2）上述损伤诊断时间与2013年1月26日显示的检查和影像学资料时间间隔一段时间，期间无就医的相关记录。（3）难以认定上述所列损害结果与2011年12月2日外伤存在必然的相关性。故此，不宜评定其伤残程度。2.关于被鉴定人陈瑞梅于2011年12月2日受伤后误工期、护理期、营养期的评定分析。建议其误工期自2011年12月2日起至2012年4月2日止（120天），护理期为60日，营养期为60日为宜。3.关于被鉴定人陈瑞梅护理依赖程序的评定分析。被鉴定人陈瑞梅目前状况不需要护理依赖。4.关于被鉴定人陈瑞梅后续治疗的分析。审阅病历材料，结合我所对被鉴定人陈瑞梅身体检验所见，其目前的身体情况，需要进行适当的对症治疗。其具体治疗项目建议以三级甲等医院专家诊治意见为准，所需医疗费用以实际发生为准。
上述鉴定报告出具后，陈瑞梅提出异议：1.鉴定人与被鉴定人签订的司法鉴定协议书，没有载明鉴定费及收取方式，被鉴定人至今没有协议书，违反《司法鉴定程序通则》第十七条规定。2.出具鉴定报告时间过长。3.收费过高，收费标准不明确，没有提供费用清单和合法票据。4.被鉴定人提交了海淀区司法局法律援助证明、居委会经济困难证明等材料，申请鉴定费减免缓，鉴定人开始同意了，后来又不同意。5.鉴定意见不明确，不具体，不规范，没有适用性。6.此次鉴定存在多处错误，鉴定意见明显依据不足。故此次鉴定程序严重违法，查体、阅片过程严重违反《法医临床检验规范》，对未经质证的报告作为主要鉴定依据，鉴定意见不明确，依据明显不足。（1）第一页鉴定材料遗漏2014年8月21日北京协和医院物理医学康复科肌面报告单和病历，鉴定材料没有写明具体医院名称。（2）第四页检案摘要遗漏多条就诊信息，事实叙述错误。（3）6-12病历摘要遗漏2014年8月21日北京协和医院物理医学康复科表面肌电报告单和病历，部分重要病历描述不全面。（4）第12页听证记录遗漏内容。（5）第15页法医临床学查体描述虚假，不客观，不规定，严重违反《法医临床检验规范》。
北京中正司法鉴定所对此出具《关于陈瑞梅鉴定案件的说明》，对于陈瑞梅的质询意见予以答复：1.在司法鉴定的过程中，我们已经与委托人（即法院）签订司法鉴定协议书，但被鉴定人不属于委托人，在鉴定听证会过程中我们已经进行了相关告知，并有被鉴定人签字。2.医疗纠纷的鉴定是属于疑难、复杂的案件，鉴定周期相对比较长，在《司法鉴定程序通则》第二十六条有所规定。应属于“司法鉴定机构与委托人对完成鉴定时限另有约定的，从其约定”的范畴，并非与被鉴定人协商鉴定日期，且本案之所以出具报告时间较长，与一直未收到鉴定费用有关。3.关于被鉴定人陈瑞梅所提收费过高的问题，我们是严格按照相关的收费标准进行收费的，同时本次鉴定牵扯到六家医院，我们要对六家医院的医疗行为进行评价，当然要比评价一家医院的要高。考虑到被鉴定人的经济困难问题，我们已经进行了相应的酌情减免，且本所已向委托人出具过费用明细说明。4.本所已经予以减免鉴定费用。5.就其被鉴定人陈瑞梅伤残等级评定的问题。鉴定书1063-1第29页已经有详细的论述。6.关于病历摘要问题，我们是根据医疗纠纷鉴定的需要，摘录患者在医方就诊的部分病历及诊疗情况，不可能将所有的医院病历全部抄录在鉴定书中。因而也不存在患方所说的鉴定意见明显依据不足及遗漏的问题。关于对检案摘要所提的问题，我们是严格按照教课书中规定的案件七要素进行的描述。不存在遗漏多条就诊信息，事实叙述错误的问题。关于患者提出“诊疗过程的概述”有误，遗漏多处就诊信息的问题。我们认为既然是概述，就不可能将每次就诊的情况都进行描述。况且患者从2011年开始就诊到2015年，至法院起诉，前后就诊于十多家医院。告了其中的六家医院。我们只能将对本次鉴定有意义的就诊过程进行描述。关于骶尾部疼痛的分析，在鉴定书第20页和第21页已有详细的分析和论述，同时也指出医方存在：（1）体格检查不仔细，过于粗疏（如损伤部位是否肿胀，有无皮下淤血，活动功能受限程度等）。（2）辅助检查措施不全面。医方的诊疗行为存在过错（如胸腰椎X片正侧位）。指出了医方的过错行为。关于告知说明义务的分析，在鉴定书第21页已有论述，医方结合被鉴定人陈瑞梅主诉的症状、检查结果，给予的治疗意见等应视为尽到了告知义务，医方的诊疗行为无明显的不当。关于胸腰椎压缩骨折的问题，鉴定书的第23页至26页已经有详细的论述。被鉴定人陈瑞梅于2011年12月2日滑倒臀部着地外伤后直至2013年1月26日在多家医院的相关专家检查和相关影像学检查结果提示，诊断外伤（2011年12月2日）胸腰椎压缩骨折的客观证据不足。不存在患者所说的遗漏重要病历、光片、偷换主诉概念的问题。关于骨性关节炎的分析，鉴定书第26页已进行了论述。我们认为患者陈瑞梅的膝关节等不适情况，符合骨性关节炎的临床表现。关于被鉴定人的伤残程度评定。我们认为：（1）被鉴定人陈瑞梅就诊于十多家医院，诊断不统一，无法认定其准确的疾病诊断结果。（2）损伤时间与2013年1月26日显示的检查和影像学资料时间间隔一段时间，期间无就医的相关记录。（3）难以认定所列损害结果与2011年12月2日外伤存在必然的相关性。故此，不宜评定其伤残程度。关于误工期、护理费、营养期的评定。我们是严格按照国家标准进行的评定。患者所述“伤残程度还没确定，如何确定三期？”这一概念是错误的。伤残程度和三期是两个概念和不同的内容。没有确定伤残程度也可以评定三期。关于被鉴定人陈瑞梅护理依赖程度的评定，我们是依据国家标准《人体损害护理依赖程度评定（GB/T31447-2014）》进行的评定。充分考虑到被鉴定人陈瑞梅目前的实际状况，认为不需要护理依赖。关于后续治疗的问题。我们认为其具体治疗项目建议以三级甲等医院专家诊治意见为准，所需医疗费用以实际发生为准。是客观正确的。因为后续治疗本身就带有很大的不确定性，不可能现在就能准确的预测到将来要发生的事情及治疗措施和所需费用。
就鉴定费问题，北京中正司法鉴定所出具《关于陈瑞梅鉴定案件的说明》，说明本案具体收费为49650元，鉴于缴费义务人曾提出家庭经济困难，申请减免鉴定费用，经本所商议后决定将鉴定费用降至35000元。
石油中心医院针对鉴定报告，提交质询意见函，认为本单位对陈瑞梅进行的门诊体格检查符合规范，检查措施正确且符合规范：1.陈瑞梅初诊时主诉骶尾部外伤疼痛一天，否认其他部位外伤，既往体健。当时对其胸腰椎及髋部骨盆等部位均进行了查体，均无异常，阳性体征只有骶尾部压痛，因此在书写病历时并未将全部阴性体征进行书写病历，只书写了必要的阴性体征，该做法符合《病历书写基本规范》，并无不当。2.陈瑞梅到我院初诊时间是骶尾部外伤疼痛一天，且否认其他部位外伤和疼痛，不属于“疼痛症状持续”的情形，没有进行胸腰椎部位X光片检查的体征，超出了诊疗的要求和现有医疗水平条件下医生的认知程度。北京中正司法鉴定所回函予以答复：1.医方的第一个问题在鉴定书第19页已经写明。2.我们所指医方的诊疗行为存在过错是说患者陈瑞梅在2011年12月2日开始，多次到石油中心医院就诊。前后间隔近半年。医方存在（1）体格检查不仔细，过于粗疏（如损伤部位是否肿胀，有无皮下淤血，活动功能受限程度等）。（2）辅助检查措施不全面（如胸腰椎X光片正侧位）。并非像医方在质询意见中所述的仅初次就诊时的诊疗行为。
一审法院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键即在于六家医院的医疗行为是否有过错，是否与陈瑞梅目前的损害后果存在因果关系的确定。法院依据陈瑞梅申请依法委托了北京中正司法鉴定所对本案进行司法鉴定，并出具了司法鉴定书。依照法律规定，医疗鉴定结论在民事诉讼中作为证据使用，须经人民法院审查决定是否采信。经法院审查，北京中正司法鉴定所及其鉴定人员具备相关鉴定资格，陈瑞梅及石油中心医院分别对于北京中正司法鉴定所的鉴定程序及鉴定结论提出异议，北京中正司法鉴定所对此予以了答复，答复内容明确，其鉴定程序符合司法鉴定程序规则，鉴定内容客观，具体，双方均未提交证据证明北京中正司法鉴定所的鉴定结论存在明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形，该鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，故法院认定北京中正司法鉴定所作出的鉴定具有证明力，对专家分析意见及鉴定结论予以采信。北京中正司法鉴定所出具的六份鉴定意见书，虽然认定医方在病历书写、或检查措施不全面等方面存在医疗过错行为，但上述医疗过错行为与被鉴定人陈瑞梅的损害后果之间不存在必然的因果关系。事实查明，陈瑞梅自2011年12月2日滑倒臀部着地外伤后，直至2013年1月26日期间，多家医院和相关专家检查和相关影像学检查结果提示，均未诊断骨盆骨折、胸腰椎压缩骨折。陈瑞梅所述，其于2013年3月发现胸10、胸12、腰1陈旧性压缩性骨折，胸椎11楔形变等病症，但陈瑞梅并未提交充分证据证明其发现的损害系由六家医院的医疗行为造成，故其主张由六家医院承担医疗损害赔偿责任，缺乏事实与法律依据，法院不予支持。综上所述，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，判决：驳回陈瑞梅的全部诉讼请求。
本院二审期间，六家医院均未提供新证据。陈瑞梅提交：1.石油中心医院医学影像诊断报告书（检查日期和报告日期为2011年12月2日，检查部位为骶尾骨侧位，报告医师为李海明），证明石油中心医院两次诊断报告书内容不一样，石油中心医院承认误诊的事实；2.工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表（医疗机构诊断意见一栏，签字时间为2013年3月29日），证明石油中心医院已承认误诊。石油中心医院认为上述证据不属于二审新证据，不认可其真实性、合法性、关联性。北医三院、积水潭医院认为证据1的真实性无法确认，与石油中心医院同一天出具的影像诊断报告书内容不一致，且不论影像诊断报告书如何记载，影像光片已经提交鉴定机构，应以鉴定意见为准，该影像诊断报告书不能否定鉴定意见；证据2的真实性无法确认，且证据2是2013年3月5日以后产生的，其不能反推出2011年12月陈瑞梅的伤情，故对上述证据的证明目的均不认可。廊坊市人民医院、廊坊第四医院均同意北医三院和积水潭医院的意见。经本院询问，陈瑞梅称上述证据一直在其手中，但其直到本案二审庭审的前一天才找到上述证据，其已忘了证据2是谁打印的了，可能是其本人，也可能是其单位，证据2并未提交相关部门。
本院经审查认为，陈瑞梅在一审期间即可提供上述证据却未提供，其二审提供应属逾期。其次，陈瑞梅一审时提交的石油中心医院医学影像诊断报告书（检查日期和报告日期为2011年12月2日，检查部位为骶尾骨侧位，报告医师和审核医师为李海明）中记有该医学影像诊断报告书的“影像号”和“登记号”，并加盖有石油中心医院审核章；而陈瑞梅二审提交的证据1上未记有医学影像诊断报告书的“影像号”和“登记号”，亦未加盖石油中心医院审核印章，且“审核医师”处签字人的姓名无法辨识，故本院无法确认证据1的真实性。再次，证据2中的“工伤部位”和“主要受伤和治疗经过或职业病病史”两栏内容并非石油中心医院医务人员填写；“医疗机构诊断意见”一栏亦未填写内容，签字人签写的落款时间为2013年3月29日即在2013年3月5日天津中医药大学第一附属医院出具影像学诊断报告书之后，该证据内容无法反映2013年1月26日之前陈瑞梅是否已有“胸椎10陈旧性压缩骨折，胸11-12、腰1轻度楔形变，双骶髂关节陈旧性脱位”和“尾骨陈旧性骨折，T12、L1椎体陈旧性骨折”的伤情，而本案诉争的六家医院诊疗行为均发生在2013年2月12日（即陈瑞梅到廊坊第四医院就诊）之前，故证据2的内容与本案诉争的六家医院诊疗行为不具关联性。据此，本院对陈瑞梅二审提交的上述证据均不予采纳。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案中，陈瑞梅主张六家医院应承担医疗损害责任，其应当对诊疗行为、过错、损害后果和因果关系承担举证证明责任。一审期间，陈瑞梅针对上述专门性问题申请进行鉴定。一审法院依据陈瑞梅的申请委托北京中正司法鉴定所对本案进行司法鉴定。经过鉴定，北京中正司法鉴定所针对六家医院分别出具了鉴定意见。此项司法鉴定系人民法院委托进行的，鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格。虽然，陈瑞梅不认可北京中正司法鉴定所出具的上述鉴定意见，但其在一审时提交的认定工伤决定书、河北省廊坊市广阳区人民法院（2016）冀1003民初5431号民事判决书等证据，均不足以推翻该鉴定意见。北京中正司法鉴定所针对陈瑞梅提出的质询意见，也作出了相应的书面说明，并维持原鉴定意见。根据北京中正司法鉴定所作出的分析说明，其鉴定意见具有相应的事实和医学依据。故在鉴定人具备鉴定资格、鉴定程序合法，当事人又没有提供足以反驳的相反证据的情况下，北京中正司法鉴定所出具的鉴定意见可以作为本案认定事实的依据。一审法院采纳该鉴定意见，认定六家医院对陈瑞梅不承担医疗损害责任正确。
关于本案一审程序是否合法的问题，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百六十一条第一款规定，适用简易程序审理案件，人民法院可以采取捎口信、电话、短信、传真、电子邮件等简便方式传唤双方当事人、通知证人和送达裁判文书以外的诉讼文书。该解释第二百六十七条规定，适用简易程序审理案件，可以简便方式进行审理前的准备。经查，一审法院首先适用简易程序审理的本案，此后转为普通程序审理。在适用简易程序过程中，一审法院采取简便方式进行审理前的准备，并采取电话的方式传唤各方当事人符合上述法律规定，且根据庭审笔录记载，一审法院在诉讼过程中向各方当事人告知了诉讼权利义务，各方当事人对此均未提出异议，故一审法院审判程序并无违反法律规定的情形。陈瑞梅主张一审法院程序违法，无事实和法律依据，本院不予采信。
关于鉴定费用交纳问题。本案中，陈瑞梅作为原告应对六家医院的诊疗行为、过错、损害后果和因果关系承担举证证明责任。诉讼中，陈瑞梅申请对上述专门性问题进行鉴定，一审法院依其申请委托北京中正司法鉴定所进行鉴定。一审法院根据举证责任分配以及启动司法鉴定的方式，指定由陈瑞梅预交鉴定费用正确。其次，根据一审庭审笔录以及北京中正司法鉴定所的复函，鉴定机构和一审法院已就鉴定费用交费标准和金额、交费日期，以及拒交鉴定费用后果等交费事宜向陈瑞梅进行了告知，北京中正司法鉴定所亦针对陈瑞梅提出的减免鉴定费用申请作出了相应的降费决定，上述鉴定费用交纳程序并无违法之处，陈瑞梅针对鉴定费用交纳问题提出的上诉理由，无事实和法律依据，本院不予采信。
综上所述，陈瑞梅的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6941元，由陈瑞梅负担（本院决定免予收取）。
本判决为终审判决。
审 判 长 李晓龙
审 判 员 丁少芃
审 判 员 张 琦
二〇一八年七月四日
法官助理 孙雅丹
书 记 员 姜雨蕾