山东省青岛市市南区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）南民初字第40516号
原告孙瑞香。
委托代理人梁孟臣。
委托代理人刘亚莉，山东曦宁律师事务所律师。
原告梁秀琴。
委托代理人梁孟臣。
委托代理人刘亚莉，山东曦宁律师事务所律师。
原告梁秀萍。
委托代理人梁孟臣。
委托代理人刘亚莉，山东曦宁律师事务所律师。
原告梁孟军。
委托代理人梁孟臣。
委托代理人刘亚莉，山东曦宁律师事务所律师。
原告梁孟臣。
委托代理人刘亚莉，山东曦宁律师事务所律师。
被告青岛大学医学院附属医院。
法定代表人王新生，职务院长。
委托代理人肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。
委托代理人陈瑞香，山东瑞康律师事务所律师。
原告孙瑞香、原告梁秀琴、原告梁秀萍、原告梁孟军、原告梁孟臣诉被告青岛大学医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告梁秀琴、原告梁秀萍、原告梁孟臣及四原告的委托代理人梁孟臣，被告青岛大学医学院附属医院的委托代理人肖兴国到庭参加诉讼。××现已审理终结。
原告诉称，患者梁孔森××风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣狭窄-中度，并反流-
轻度）于2013年5月20日入住被告医院心外科病房，计划行二尖瓣置换手术。住院期间，患者遵医嘱进行各种检查。2013年5月27日由被告心外科预约急诊内科行冠状动脉造影检查。当时原告问被告心外科，为何要预约急诊内科造影室，心外科告知：医院做造影检查有2处，一个是心内科造影室，另一个是急诊内科造影室，心外科病人都安排去急诊内科造影室。××患者进入“急诊内科造影室”行冠状动脉造影检查，在鞘管还未拨出前（医务人员事后告知的，大约是16点02分）出现胸闷、憋气、胸痛等不适症状，经救治无效去世。事后，原告请教多家医院的专家，都明确告知患者的去世完全是××为被告医务人员在诊疗过程中的一系列严重过失所导致的。
冠状动脉造影检查是诊断冠心病一种常用方法，是一种非常安全可靠的诊断技术，现已广泛应用于临床，是一项常规的检查手段。但就在这样一项安全可靠的常规检查中，却××被告医务人员在诊疗过程中的一系列严重过失，最终导致患者死在造影检查台上。××被告的重大过错不但夺取了患者的生命，并××家人承受失去亲人的巨大痛苦。
被告医护人员违反法律法规及医疗技术规范与常规、对患者进行治疗和抢救的过程中违反治疗常规、监护不到位，没有及时监测患者的病情变化，患者出现危重症状后，被告医院缺乏有效的医疗救治，对患者的抢救缺乏针对性和及时性。被告在为患者诊疗过程中存在如下重大过错：××患者禁饮食存在重大失误与严重过错，导致患者“血管迷走反射”；行造影检查的医务人员行医资质违反相关诊疗管理规范；抢救措施不当：没有及时补给大量补液，没有合并考虑碘过敏，没及时注射抗过敏药物，直到17点45分时才用地塞米松抗过敏；造影室内急救设备和药品严重配备不齐；抢救不及时，耽误救治时间；造影剂严重超量；没有做碘过敏试验；被告没有尽到告知义务；篡改病历资料；“介入手术安全核查表”签名不规范；病历与事实不符；在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。根据《中华人民共和国民法通则》及《责任法》等有关规定，特向法院提起诉讼，请求法院判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、误工费、住宿费等各项损失共计人民币11.7万元，待司法鉴定结果出来后，视具体情况再追加；判令被告承担××诉讼费、鉴定费、律师费等。审理过程中，原告将诉讼请求变更如下：医疗费13,530.70元、护理费936元、住院伙食补助费240元、丧葬费21,344元、被扶养人生活费72,048元、死亡赔偿金344,646元、处理纠纷支出的交通费、住宿费9,537元、受害人亲属误工费4,678元，以上共计466,959.70元，按照60%的赔偿比例计算为280,176元，精神损害抚慰金50,000元，共计330,176元；判令被告承担××鉴定费12,000元及全部诉讼费。
被告青岛大学医学院附属医院辩称，患者梁孔森××患病入住被告医院，医生所做诊断正确，进行冠脉造影检查有明确指征，手术操作规范，患者死亡系××自身所患××造成，被告的医疗行为不存在过错，与患者的死亡不存在××果关系，请求法院查明事实，驳回原告诉请。
经审理查明，2013年5月20日，患者梁孔森××“反复发作劳累后胸闷、憋气2年余，加重伴心慌5个月”到被告青岛大学医学院附属医院就诊，拟行手术治疗，入院诊断为风湿性心脏病、风湿性二尖瓣狭窄（中度）伴关闭不全（轻度）、风湿性主动脉瓣关闭不全（轻度）、三尖瓣关闭不全（轻-中度）、心房颤动（心房纤颤）、肺动脉高压（中度）、心功能Ⅲ级、脑血栓？，被告给予完善相关化验检查，积极强心、利尿、抗凝、营养心肌等治疗，拟择期行手术治疗。患者梁孔森于2013年5月20日签署授权委托书，委托梁孟臣作为代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续。
××患者入院前有××史，被告于2013年5月21日给予颅脑MRI检查，该检查示：右侧丘脑异常信号影，脑梗死可能性大，符合血管源性脱髓鞘。2013年5月23日神经内科会诊，意见为脑梗塞、TIA发作等。被告未就该患者处于脑梗死急性期，应用抗凝药物将增加围术期发生梗死后脑出血等风险及替代性治疗措施以书面形式向患者或近亲属充分说明。
2013年5月28日9:00临时医嘱记载术前禁饮食。同日，原告梁秀琴作为患者家属签署青岛大学医学院附属医院急诊内科介入性诊疗手术协议书，该协议书中记载拟行冠状动脉造影术，未对手术风险进行打钩强调。同日，介入手术护理记录单中记载15:00给予生理盐水，剂量：500mlivdrip。同日，介入手术安全核查表中记载手术名称为冠状动脉造影+主动脉弓造影，介入技师和介入护士系同一人，手术医师未签字。同日，冠状动脉造影报告：造影剂：优维显150ml。主动脉弓造影未见异常等。5月28日16:02分，患者出现胸闷、憋气、胸痛症状，给予持续高流量吸氧，应用多巴胺、阿托品、肾上腺素静脉推注等抢救，于19:41分行床旁心电图示直线，患者临床死亡。期间，医院未向患者家属下达病危（重）通知书。2013年5月29日，梁孟臣签署尸体解剖告知书，不同意尸检。原告支出医疗费13,530.70元。
审理过程中，经原告申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心就被告的医疗行为是否存在过错，如有过错，其与患者梁孔森的死亡后果之间是否存在××果关系，如有××果关系，则参与度是多少进行鉴定。该鉴定中心于2015年2月12日出具鉴定意见书，分析认为，患者病情变化不能排除丘脑梗死后出血累及脑干致生命中枢失常可能性，但××尸检资料，最终无法确定患者死××。医院在对患者诊疗过程中，临床诊断成立，具有实施术前冠脉造影术检查指征，但医院在针对患者处于脑梗死急性期、应用抗凝药物将增加围术期发生梗死后脑出血等风险的书面告知方面存在医疗缺陷，医院在介入手术安全核查方面不符合医院工作制度要求，表明医院存在医疗过错。关于医疗过错与××果关系问题，××尸检资料确定患者死××，故对××果关系的鉴定存在相当难度。××在法医学层面的责任程度判断方面，受到下述××素影响：对《侵权责任法》告知问题涉及法律层面评价；患者死亡后未能实施尸检对全面评价医疗行为具有不利影响，未能实施尸检的责任归属请法庭确定；对于授权、告知（医患双方持有的介入性诊疗手术协议书差异）方面的法庭审理裁定；对监控录像资料的法庭认定。故××难以从法医学层面确定医疗过错的责任程度问题，法庭应经审理综合确定。另，患者符合冠状动脉粥样硬化心脏病图像，未见出现操作不当所致的异常图像情况。碘普罗胺注射液是造影检查常用的药物，该药物无需进行过敏试验，且大多数病人过敏性休克发生于接触抗原短时间内，故造影剂致患者发生过敏休克的医学依据不充分，且医院应用药物剂量在药物说明书记载可以允许范围。按照《心血管××介入诊疗技术管理规范（2011年版）》要求，血管造影室应能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧检测仪等必要的急救设备和药品。依据抢救记录，医院的抢救措施符合抢救要求。对于患方争议的抢救时机延误，并说明有监控录像资料情况，请法庭审理查明。鉴定意见为：1、青岛大学医学院附属医院对患者梁孔森的医疗行为存在医疗过错。2、××患者梁孔森死亡后尸检资料，故对××果关系的鉴定存在相当难度。××青岛大学医学院附属医院在书面告知方面存在医疗过错，对此涉及的法律层面赔偿问题，超出法医学鉴定评价范畴，请法庭结合相关影响××素的法庭认定综合裁定。原告支出鉴定费12,000元。原被告双方均对该鉴定意见有异议。该鉴定机构分别于2015年6月12日、2015年10月10日出具书面补充答复函，主要答复如下：1、××患者存在长时间禁饮食、血容量不足的问题；2、对ＸＸ医师是否具备冠状动脉造影检查的资质问题，××该鉴定中心无调查取证权利，无法对此评价，但医师是否具备资质，对其技术操作能力、对出现病情变化的诊治和抢救能力均有影响；3、《介入性诊疗手术协议书》中签字的患者家属××患者的授权人，以及患方持有的协议书与医院病历中的协议书存在差异，进一步说明，患方持有该协议书表明医院介入治疗前履行了告知程序；患方持有的协议书中缺乏对应告知风险项目“打钩”，在举证医院具体告知内容方面不利；涉及医学文书签字人的法律层面问题，以及告知内容客观事实情况，超出法医学鉴定评价范畴。病历中未见抢救期间的病危（重）通知书的书面记录材料，不符合《病历书写基本规范》要求。对于抢救期间是否进行了口头告知，本次鉴定无法评价，请法庭进一步举证质证确定。可以说明的是，该抢救阶段缺乏病危重通知书的书面记录材料，与患者死亡结果无××果关系；4、××患者肝炎病毒、艾滋病毒抗体检查报告，而《介入手术护理记录单》中记载上述检查未查，对此医院应向法庭进行说明。在法医学层面存在不符合《病历书写基本规范》要求，但患者未发生与传染性××相关的损害后果，故该不符合规范要求与患者死亡结果无××果关系。对于医院是否按规定给患方提供复印病历问题，超出法医学评价范畴；5、××患者的尸检资料，故致鉴定无法明确患者死亡原××，未能实施尸检的原××和责任归属，请法庭质证确定。本次鉴定依据现有临床医学资料，对可能导致患者死亡的相关××素进行分析、判断。现有临床医学记录和复阅送检造影光盘资料，未能提示患者符合过敏性休克特点，也未见造影中操作不当的影像征象。患者既往有××、房颤病史，结合入院前有××情，颅脑MRI示丘脑梗死急性期表现，患者造影术后出现的病情变化可以用××情的急性变化予以解释；在法医学鉴定层面，患者神经系统急性病变的医学证据最接近患者死亡的临床特点；6、医院存在医疗过错，按照《中华人民共和国侵权责任法》应承担赔偿责任，但××××医疗过错涉及的是法律层面评价，故本次鉴定难以对此进行法医学层面的××果关系程度的认定，请法庭结合对于尸检问题、《介入性诊疗手术协议书》的授权签字和告知、监控录像资料，以及医师资质、血管造影室设备条件等的法庭审理意见、综合裁定××医院的赔偿问题；7、《临床技术操作规范·心血管病学分册》指出选择性冠状动脉造影术是导管选择性插入冠状动脉开口，注射造影剂显示冠状动脉解剖走行及病变。临床实践中单纯针对冠状动脉粥样硬化性心脏病一般不进行主动脉弓造影术，而心脏瓣膜病术前的冠脉造影检查目的是了解心血管情况以减少手术风险，可进行主动脉弓造影术了解大血管情况。对此，医院若考虑要进行主动脉弓造影术，应在术前向患方明确告知。审查病历材料，未见医院术前、术中向患方告知进行主动脉弓造影检查的医学记录，故医院在告知方面存在缺陷。××患者最终死××不能确定，本次鉴定依据现有临床资料分析，不能排除造影术后脑梗死病灶出血累及脑干所致结果可能性。××此，医院针对主动脉弓造影术的告知缺陷，涉及《侵权责任法》法律层面评价，对此医院的赔偿问题，请法庭结合鉴定意见书综合裁定；8、关于死××分析问题，由于医院存在的告知缺陷，主要是对患方就造影术的实施时机产生不良影响，结合本次鉴定对死××的分析，故本次鉴定认为医院应按照《侵权责任法》规定承担赔偿责任；9、关于责任程度问题，在鉴定意见书和既往异议答复函中已给予说明。对于医疗过错的法医学鉴定是针对技术层面给予法庭的专业性意见，供法庭审理参考。××为医疗告知缺陷的过错问题，责任程度属于法律层面判断范畴，请法庭综合审理裁定。原被告均对该鉴定意见及补充答复函有异议，但均未提供证据证明其主张。
原告提交青医附院医生执业证书号码打印件证明医师ＸＸ的执业科目为急救医学专业，不具备造影检查资质，且在为患者梁孔森进行介入手术前刚由被告给予执业资格。被告认为急救医学属于急诊内科范畴。被告提交青医附院医发（2013）12号文件证明被告已于2013年3月6日对ＸＸ医师进行介入诊疗资质授权。
原告提交碘普罗胺注射液说明书一份，其中禁忌中载明，对含碘对比剂过敏及明显的甲状腺功能亢进的患者禁用。
原告提交交通费、住宿费票据一宗，证明原告××处理丧葬事宜及处理本次纠纷支出交通费、住宿费。被告认为应由法院根据就诊时间、地点等酌定。
原告提交患者为梁孟臣的医疗费票据一宗，证明原告梁孟臣××患者去世病情加重并支出医疗费情况。被告认为该医疗费系梁孟臣所支付，与××无关。
经原告申请，本院调取了被告处急诊内科造影导管室门口的监控录像，该视频资料显示抢救期间被告处医务人员多次从造影室外取设备等。原告认为从该监控录像可看出，患者在进入造影室导管室之前，身体状况尚好，造影室的急救设备和药品配备不符合规定，抢救不及时，耽误救治时间。
另查明，原告孙瑞香与患者梁孔森系夫妻关系，两人共育有两女两子，分别为原告梁秀琴、原告梁秀萍、原告梁孟军和原告梁孟臣。患者梁孔森（生于1941年10月）自2006年起居住在即墨市。
上述事实有病历、医疗费票据、介入性诊疗手术协议书、介入手术护理记录单、一次性医用特殊材料使用协议书、介入手术安全核查表、ＸＸ医师执业证书信息、造影剂说明书、监控录像资料、造影影像资料、司法鉴定意见书、鉴定答复函、鉴定费发票、证明、青医附院医发（2013）12号文件等证据及庭审笔录在案佐证，上述证据业已经本院审查和庭审质证。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。××患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代性医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
××中，患者梁孔森××风湿性心脏病、心脏瓣膜病变等收入被告处，被告对患者的临床诊断成立，具有实施术前冠状动脉造影术检查指征，实施冠状动脉造影术和主动脉弓造影术符合诊疗常规。但被告在诊治患者过程中也存在以下过错：××患者处于脑梗死急性期，应用抗凝药物将增加围术期发生梗死后脑出血的风险，未向患者或家属充分说明该风险及替代性治疗方案，未取得患者或家属书面同意；××患者或家属；未向授权代理人充分告知冠状动脉造影检查术的风险；血管造影室缺少相应急救设备导致抢救时间延误等，被告的上述过错行为××患者或原告的知情同意权，也在一定程度上减少了患者生存的机会，故被告应对原告的损失承担相应赔偿责任。被告还存在介入技师和护士为同一人、手术医师未在消毒铺单手术开始前签名、未在抢救期间下达病危（重）通知书等病历书写不规范或不符合医院工作制度要求的行为，但该行为与患者死亡之间不存在××果关系。
患者梁孔森造影术后出现的病情变化可以用××情急性变化予以解释，在法医学鉴定层面，患者神经系统急性病变的医学证据最接近死亡的临床特点，故患者死亡应是患者丘脑梗死后出血累及脑干致生命中枢失常所致，原告虽对该死××分析有异议，但其拒绝尸检是导致无法查清死××的原××，该不利后果应由原告承担，故患者自身××的自然转归是其死亡的主要××素。关于原告提出被告存在禁食时间过长、导致血容量不足，造影剂严重超量，没有做碘过敏试验、ＸＸ医师不具备冠状动脉造影检查的资质等主张，无证据证实，本院不予采信。
综合考量双方过错、被告应当具有的与三甲医院相应的医疗技术水平等××素，本院酌情确定被告对原告的损失承担15%的赔偿责任。
关于原被告提出重新鉴定问题，本院认为，北京法源司法科学证据鉴定中心经本院委托对××进行医疗过错鉴定，该鉴定中心在组织双方听证等基础上出具的鉴定意见书及回复函，程序合法，结论依法有效。原被告虽有异议，但均未举证证实该主张，亦未举证证实存在需重新鉴定的情形，故本院不准予重新鉴定，对该鉴定意见及回复函予以采信
根据相关法律规定，结合原、被告提交的证据和质证意见，本院对原告的诉请作如下认定：
医疗费13,530.70元，有病历和医疗费票据佐证，应系原告的实际支出，本院予以确认。
护理费936元，于法有据，数额适当，本院予以确认。
住院伙食补助费，于法有据，但数额略高，本院酌情确认160元。
丧葬费21,344元，于法有据，未超出相关标准，本院予以确认。
被扶养人生活费，患者死亡时已满71周岁，应视为丧失劳动能力，且无证据证明其有其他生活来源，故其不具备抚养能力，本院对被扶养人生活费不宜支持。
死亡赔偿金，原告提交的证据能证明患者梁孔森自2006年起在城镇居住，其经常居住地和生活消费地为城镇，其主张按照城镇标准计算死亡赔偿金344,646元，于法有据，数额适当，本院予以确认。
亲属误工费4,678元，于法有据，数额适当，本院予以确认。
交通、住宿费，原告作为患者直系亲属，其主张处理丧葬事宜的交通费、住宿费于法有据，但数额过高，本院根据原告经常居住地和青岛的距离等××素，酌情确定交通费、住宿费共计3,000元。
精神损害抚慰金，原告作为患者近亲属××患者死亡遭受了较大精神痛苦，其主张精神损害抚慰金于法有据，考虑被告告知方面的过错对原告精神损害影响较大，本院酌情支持精神损害抚慰金40,000元。
鉴定费12,000元，系原告××本次纠纷的实际支出，本院予以确认。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：
一、被告青岛大学医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣医疗费2,029.61元（13,530.70元×15%）；
二、被告青岛大学医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣护理费140.40元（936元×15%）；
三、被告青岛大学医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣住院伙食补助费24元（160元×15%）；
四、被告青岛大学医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣丧葬费3,201.60元（21,344元×15%）；
五、被告青岛大学医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣死亡赔偿金51,696.90元（344,646元×15%）；
六、被告青岛大学医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣误工费701.70元（4,678元×15%）；
七、被告青岛大学医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣交通费、住宿费450元（3,000元×15%）；
八、被告青岛大学医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣精神损害抚慰金40,000元；
九、被告青岛大学医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣鉴定费1,800元（12,000元×15%）；
十、驳回原告孙瑞香、梁秀琴、梁秀萍、梁孟军、梁孟臣的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6,253元,由原告负担4,323元，由被告负担1,930元。××原告已预交，被告应负担部分于本判决生效之日起十日内给付原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。
审 判 长 袁洪娥
人民陪审员 范立云
人民陪审员 王连美
二〇一五年十二月二十八日
书 记 员 姜 雪