湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘01民终8970号
上诉人（原审原告）：叶某。
委托诉讼代理人：熊建波，湖南旷真律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李政权，湖南旷真律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：谢某。
委托诉讼代理人：熊建波，湖南旷真律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李政权，湖南旷真律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：叶某甲。
委托诉讼代理人：熊建波，湖南旷真律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李政权，湖南旷真律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：中南大学湘雅医院。
法定代表人：孙虹，院长。
委托诉讼代理人：赵志兵，湖南银联律师事务所律师。
上诉人叶某、谢某、叶某甲因与上诉人中南大学湘雅医院（以下简称湘雅医院）医疗损害责任纠纷一案，双方当事人均不服湖南省长沙市开福区人民法院（2016）湘0105民初5196号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
上诉人叶某、谢某、叶某甲上诉主张：（一）请求撤销（2016）湘0105民初5196号民事判决，改判湘雅医院赔偿768000.07元；（二）一、二审诉讼费用由湘雅医院承担。事实与理由:（一）一审法院认定事实错误。1、一审法院认定“术后于3月26日凌晨患者诉稍腹胀、全身不适、胸闷，查看心电监护血压：83/45㎜Hg，予以注射液5%（直软）100ml+去甲肾上腺素针2mg微泵泵入维持血压稳定，……”明显存在事实认定不清楚。根据护理记录等证据可证明，患者早在3月25日晚8点30分左右就开始陆续出现不适症状，至晚上10点时，患者血压记载为84/49mmHg,血压明显偏低。从当晚患者发烧、血压下降，至凌晨2:30心脏检测仪报警，血压下降幅度很大，甚至出现监测不到数据，直到3月26日8:09出现休克。期间，家属、陪人十多次到值班室报告，值班医生一直强调是可控范围。明显，湘雅医院未引起足够重视，从而延误了最佳治疗时机。2016年7月6日，代理人及两位家属代表与湘雅医院交涉时，患者主刀医生陈某教授提出，患者是通过熟人找他住院的，这是他在湘雅30年来1万多起肾结石住院手术中死亡的第一起病例，几个月以来一直心情不好。一审法院仅摘取3月26日凌晨的记录予以认定，存在故意偏袒之嫌。2、一审法院认定：“在ICU病房，经多次诊断，查房，于3月26日时仍神志昏迷，双侧瞳孔固定6㎜，对光反射消失，心率及血压下降，病情进一步恶化，家属要求签字出院。…出院医嘱：建议转当地医院继续治疗”“在庭审过程中，原、被告双方认可：1、患者李某在被告湘雅医院死亡…”明显存在认定事实相互矛盾。既然庭审过程中，湘雅医院认可患者李某在医院死亡，一审法院又如何认定患者对光反应消失、心率及血压下降，病情进一步恶化，家属要求签字出院以及出院医嘱建议转当地医院治疗。事实可证明，湘雅医院的病历资料中关于出院记录存在虚假记载，应推定其有过错。3、从病历资料看，患者李某3月25日术后晚8点30分左右开始陆续出现各种感染性休克症状，具体表现在体温、呼吸、血压、心率、组织灌溉上，当晚10点时，感染性休克的临床表现已相当明显。根据《成人严重感染与感染性休克血流动力学检测与支持指南》等医疗规范的规定，（1）严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学检测；（2）对于严重感染的病人，保持循环稳定的最好治疗是早期复苏，液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注，一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，6小时内达到复苏目标。可是，当患者家属和陪护人十多次至值班室反映问题的严重性时，值班医生均以“可控范围”搪塞。直到患者早晨8时左右休克，才开始抢救，8:41才进入ICU监护室，在9:16会诊，14:30全院大会诊。迟到的诊断错过了最佳治疗时机，造成患者生命不可逆转的重要原因，医方应承担全部医疗过错责任。（二）湘雅医院未告知患者家属进行尸检查明死因，导致无法鉴定，一审法院进判决其承担30%的赔偿责任，有失公允。湘雅医院作为专业医疗机构，对医疗纠纷案件中必须进行尸检相当清楚。而患者亲属在诉讼前，对医疗过错鉴定及尸检事宜完全不清楚。患者亲属在患者过世后，早日将患者入土为安并无不当。如果作为专业医疗机构在患者死亡后尽到了告知患者家属进行尸检的义务，并明确表明不尸检可能出现的后果，患者家属会要求进行尸检以查明死因。故医疗机构过错远远大于患者家属，一审法院判决医方承担30%的赔偿责任，处理不当。
对上诉人叶某、谢某、叶某甲的上诉，上诉人湘雅医院辩称：（一）湘雅医院对患者李某的治疗过程中遵守医疗原则和诊疗规范，不存在任何过错和过失。（二）未作尸检查明死亡原因不是湘雅医院的责任，导致无法做司法过错鉴定是叶某、谢某、叶某甲的过错，不应归错与我方，因此也不应当承担责任。
上诉人湘雅医院上诉主张：（一）请求撤销（2016）湘0105民初5196号民事判决，发回重审；（二）请求判令叶某、谢某、叶某甲承担一、二审诉讼费用。事实及理由：（一）一审法院适用法律错误，湘雅医院无法定义务进行尸检。首先，根据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冷冻条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。一审法院根据上述规定认定湘雅医院应推动进行尸检。但实际上患者是结石引起尿路感染，术后诱发重症感染性休克，多器官功能衰竭，患者死因明确，且当时医患双方并未对死因有何异议，不符合《医疗事故处理条例》第十八条规定的情形，故湘雅医院并无义务进行尸检。其次，目前我国并无法律明确规定医院承担必须尸检的法定义务，也未规定未尸检造成无法鉴定时如何承担赔偿责任。湘雅医院既未举证不能，已提交证据证明医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，也未有患者提出尸检而拒绝的情形，一审法院判决湘雅医院承担30%的赔偿责任，毫无法律依据。（二）一审法院事实认定不清，湘雅医院未进行尸检与患者死亡之间并无因果关系。患者李某2016年3月23日因肾结石前往湘雅医院门诊，被诊断为左输尿管上段结石并左肾积水，右肾多发结石并右肾积水，于3月25日行输尿管DJ管置入术（左侧），以及输尿管软镜碎石取石术（右侧）等治疗措施，后于3月26日抢救后送入ICU，治疗无效后死亡。湘雅医院对患者的治疗过程严格遵守医疗规范，诊疗行为不存在过错。患者死亡是术后尿路感染扩散致使感染性休克，这是术后无法避免的并发症，病情发展不可逆，最后导致患者死亡。一审法院认为未进行尸检与患者死亡结果之间存在30%的因果关系，明显不符合事实。（三）一审法院程序错误，拒绝湘雅医院依法提交的司法鉴定申请。首先，在患者死亡时，医患双方对临床诊断的死因均无异议，故均未提出尸检，但诉至法院后受委托的鉴定机构要求提供尸检报告，结果无法鉴定而退鉴。但本案完全可以鉴定，患者死因明确，鉴定机构退鉴理由不充分。本案初期双方均不提出尸检，视为认同临床诊断死因。法院可以以临床诊断死因为依据，委托鉴定机构鉴定患者的临床诊断死因与医疗机构的诊疗行为是否存在因果关系。其次，一审中，叶某两次申请鉴定均被退鉴后，因并不是所有鉴定机构都会不予受理本案鉴定，湘雅医院继续申请委托司法鉴定，但未被法院准许。根据《民事诉讼法》第七十六条，当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。本案涉及复杂专业的医学问题，经鉴定机构科学评价来认定因果关系更有利于作出公平的判决，但一审法院未经鉴定就作出实体判决。且一审法院未同意湘雅医院申请鉴定后，继而认定湘雅医院未能进行尸检，从而未能进行司法鉴定，故存在过错。严重违反法定程序，损害湘雅医院合法权利。
对上诉人湘雅医院的上诉，上诉人叶某、谢某、叶某甲辩称：（一）患者病情没有及时及早的收入ICU进行治疗，患者病情在当天晚上十点以后就已经明显发生，但直到早上八点才收入ICU。（二）湘雅医院没有及时实施液体复苏，错过黄金六小时治疗时间。（三）使用活血药物多巴胺违反了原则。（四）湘雅医院当晚给患者注射的药物明显用药错误。（五）患者在湘雅医院就诊时就存在泌尿感染等，容易发生严重感染，但湘雅医院未引起足够重视和注意。（六）患者在湘雅医院死亡后，湘雅医院没有履行尸检的告知义务，导致本案死因鉴定机构没有受理，湘雅医院应当承担侵权过错责任。（七）湘雅医院在病历方面存在造假，不符合客观事实，应当承担推定过错责任。综上所述，本案全部责任应当由湘雅医院承担。
叶某、谢某、叶某甲向一审法院主张：1、湘雅医院赔偿叶某、谢某、叶某甲医疗费9090.07元（变更后的）；死亡赔偿金799220元；丧葬费33633元；被抚养人生活费148765元；精神损害抚慰金20万元；合计1190710.07元；2、本案的诉讼费用由湘雅医院承担。
一审法院经审理查明：一、叶某是患者李某的丈夫，谢某是李某的母亲，叶某甲系李某的儿子。二、2016年3月23日至2016年3月26日，患者李某入住湘雅医院，住院天数3天，入院诊断：肾积水伴输尿管结石左侧；肾积水伴肾结石右侧；慢性肾功能不全（CKD2期）；泌尿系感染。入院后于3月25日行输尿管DJ管置入术（左侧）、输尿管软镜碎石取石术（右侧）；麻醉生效后，患者取截石位，常规会阴部消毒铺巾，经尿道置入输尿管镜于膀胱，见膀胱内脓性絮状物漂浮，双侧输尿管清晰，于左侧引入4号输尿管导管，在其引导下，进输尿管镜于左侧输尿管，进镜约20㎡左右，见-1*1*1.5㎝大小结石，输尿管导管触之结石，结石松动后可见较浓稠脓尿流出，抽出部分脓液培养用，考虑脓肾，放弃碎石，于左侧输尿管内留置DJ管1根置入肾盂后保留，再于右侧置入4号导尿管导管，在其引导下，进镜至肾盂，见肾盂偏小，结石坎顿其内，留置导丝，沿导丝放入软镜鞘，软镜进入，并找到肾盂内结石钬激光遂一碎石，粉末化，结石稍偏多，部分碎石后择期再碎石，留置导丝，顺利放置DJ管于右输尿管，留置F16号气囊导尿管，手术完毕，送RACU。术后于3月26日凌晨患者诉稍腹胀、全身不适、胸闷，查看心电监护血压：83/45㎜Hg，予以注射液5%（直软）100ml+去甲肾上腺素针2mg微泵泵入维持血压稳定，……患者于3月26日8：9出现突发神志昏迷，呼之不应，……经积极抢救后恢复自主心跳，病情极度危重，转入ICU加强监护……转科诊断：1、肾积脓伴输尿管结石（左侧）；2、肾积水伴肾结石右侧；3、泌尿系感染；4、慢性肾功能不全（CKD2期）；5、感染性休克。在ICU病房，经多次诊断，查房，于3月26日时仍神志昏迷，双侧瞳孔固定6㎜，对光反射消失，心率及血压下降，病情进一步恶化，家属要求签字出院。出院诊断：1、肾积脓伴输尿管结石（左侧）；2、肾积水伴肾结石右侧；3、泌尿系感染；4、慢性肾功能不全（CKD2期）；5、感染性休克。出院医嘱：建议转当地医院继续治疗。三、2016年3月29日，患者李某的遗体在宁乡县殡仪馆火化。四、本案审理过程中，就湘雅医院的医疗行为是否存在过错，如果有过错，其过错行为是否与李某的死亡是否有因果关系等问题，叶某、谢某、叶某甲向一审法院申请了司法鉴定，一审法院委托了昆明医科大学司法鉴定中心就上述申请事项进行司法鉴定，昆明医科大学司法鉴定中心于2017年3月17日向一审法院出具了《关于“叶某、谢某、叶某甲与中南大学湘雅医院医疗损害责任纠纷一案”的回函》，该回函的主要内容是，因叶某、谢某、叶某甲对送检的病历材料存疑，患者李某死亡后未进行尸检，根据现有材料，该鉴定中心难以就一审法院委托的鉴定事项得出明确的鉴定意见，故昆明医科大学司法鉴定中心决定不受理一审法院的司法鉴定委托。在昆明医科大学司法鉴定中心退回一审法院的司法委托后，叶某、谢某、叶某甲重新向一审法院申请司法鉴定，一审法院另行委托了南方医科大学司法鉴定中心就上述申请鉴定事项进行司法鉴定，南方医科大学司法鉴定中心于2017年7月31日向一审法院出具了《不予受理函》，决定不予受理一审法院的司法委托，其理由是，因本案被鉴定人死亡后未行尸检，死亡原因不明，无法进一步对医疗行为以及其与死亡后果之间的因果关系进行鉴定。五、在庭审过程中，当事人双方认可：1、患者李某在湘雅医院死亡，叶某、谢某、叶某甲将李某运往宁乡县火化；2、本病例未行尸检。
一审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷，是患者在医疗机构就医时，由于医疗机构以其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害，医疗机构应承担侵权损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构以其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在责任性质上，医疗损害赔偿责任是适用过错责任原则。本案在审理过程中，叶某、谢某、叶某甲就湘雅医院的诊疗行为是否存在过错向一审法院申请了司法鉴定，一审法院先后两次委托有资质的司法鉴定机构进行司法鉴定，但是接受委托的司法鉴定机构均以本病例未行尸检，作出了不予受理的决定。由于没有做尸检，鉴定结论没有做出，故一审法院对于湘雅医院在对李某的诊疗行为过程中是否存在过错只能根据现有的证据进行分析。根据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冷冻条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。根据上述规定，尸检是否是医院的法定义务，双方当事人存在争议。一审法院认为，湘雅医院作为专业医疗机构，应当有义务告知患者家属进行尸检查明死因，或者在患者死因的病历上有医患双方当事人签字认可的对死因无异议记录。基于减少医疗纠纷、免除自身责任等因素考虑，湘雅医院都应当推动进行尸检，当然，尸检的决定权在患者家属一方，患者家属将尸体进行火化，也未尽到合理的注意义务。一审法院综合本案的实际情况，认定湘雅医院对未能进行尸检，从而未能进行司法鉴定，对此，湘雅医院存在一定过错，一审法院酌情认定过错比例为30%；二、本案的损失。叶某、谢某、叶某甲主张的赔偿项目为：1、医药费，叶某、谢某、叶某甲要求的金额是9092.07元，该费用有票据，一审法院予以认可；2、死亡赔偿金，叶某、谢某、叶某甲要求的金额是799220元，一审法院认为，死亡赔偿金的计算标准应是2016年度湖南省城镇居民人均可支配收入31284元，死亡赔偿金应为625680元（31284×20=625680）；3、丧葬费，叶某、谢某、叶某甲主张的金额是33633元，一审法院认为，丧葬费的计算标准应是2016年度湖南省职工月平均工资标准5013元，丧葬费应为30078元（5013×6=30078）；4、被抚养人生活费，叶某、谢某、叶某甲主张的金额是148765元，一审法院认为，患者李某的被抚养人是谢某，其居住地是湖南省宁乡县×××镇××村××屋组××号，出生于1930年10月26日，已经年满75周岁，被抚养人生活费的计算标准应为湖南省2016年度农村居民人均年生活消费支出10630元计算，被抚养人生活费为53150元（10630×5=53150）；5、精神抚慰金，叶某、谢某、叶某甲要求的金额是20万元，一审法院酌情认定为5万元。上述金额合计为768000.07元。湘雅医院承担责任的比例为30%，赔偿金额为230400元。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第十八条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十八条之规定，判决：一、中南大学湘雅医院在本判决生效之日起5日内赔偿叶某、谢某、叶某甲医疗费等合计230400元；二、驳回叶某、谢某、叶某甲的其他诉讼请求。如未在本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费6843元，由叶某、谢某、叶某甲承担4790元，由中南大学湘雅医院承担2053元。
本院二审中，上诉人叶某、谢某、叶某甲、上诉人湘雅医院均未提交新证据。
本院审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，本案争议焦点是湘雅医院在诊疗行为中是否存在过错，是否应承担赔偿责任。第一、关于患者死亡时地点的分析。湘雅医院的病历中载明：“出院诊断：1、肾积脓伴输尿管结石（左侧）；2、肾积水伴肾结石右侧；3、泌尿系感染；4、慢性肾功能不全（CKD2期）；5、感染性休克。出院医嘱：建议转当地医院继续治疗”。根据该病历，患者李某在出院时并未死亡。但一审审理过程中，湘雅医院于2016年12月12日向一审法院出具的《关于患者李某诊疗经过的陈述材料》中载明：“…下午3点半进入血滤治疗，但随后患者出现血压下降、心跳骤停，后抢救无效死亡…”从该陈述中可知，患者李某系在湘雅医院经抢救无效死亡。另结合当事人陈述、证人证言等，患者李某系在湘雅医院死亡具有高度盖然性。《医疗事故处理条例》第十九条规定：“患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过２周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。”本案中，患者李某在湘雅医院死亡，湘雅医院并未按照《医疗事故处理条例》的规定将尸体移放太平间，而是违背事实出具出院病历，违反法律规定及病历书写记载规范。第二、湘雅医院是否应承担赔偿责任。本案中，湘雅医院未按照《医疗事故处理条例》的规定将尸体移放太平间，违反法律规定；未按照《病历书写基本规范》基本要求客观记录患者李某死亡时间、死亡原因、死亡诊断等内容，违反《病历书写基本规范》。本案中，经一审法院两次委托，鉴定机构均以缺乏尸检报告为由退回鉴定。《医疗事故处理条例》并未明确规定尸检的程序、要求、提出主体、法律后果等。但湘雅医院作为专业医疗机构，具有知识、经济、专业上的优势地位，有义务告知患者家属进行尸检查明死因，或通过其他形式启动或推动尸检进程。与此同时，尸检的决定权在患者家属一方，患者家属未提出尸检，也未尽到合理的注意义务。结合湘雅医院在病历书写、诊疗行为及尸检中的瑕疵，考虑到患者本身疾病及术后感染的客观因素，一审法院酌情判决湘雅医院承担30%的赔偿责任，处理并无不当。上诉人湘雅医院认为其不应当承担赔偿责任，亦无事实依据，本院不予支持。
另，未查明湘雅医院诊疗行为是否存在过错及其与患者李某死亡之间是否存在因果关系，一审法院根据当事人申请依法委托两家鉴定机构进行鉴定，两家鉴定机构均以缺乏尸检报告为由予以退回。一审法院依据现有病历记录、当事人陈述等证据确定案件事实并作出判决，审理程序并不违法。
综上所述，上诉人叶某、谢某、叶某甲及湘雅医院的上诉请求及理由均不成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，一审判决应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6843元，由叶某、谢某、叶某甲承担3421.5元，由中南大学湘雅医院承担3421.5元。
本判决为终审判决。
审判长 王晓虹
审判员 袁 胜
审判员 张文欢
二〇一八年一月二十九日
书记员 盛 谧
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方法依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。