山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）青民五终字第1902号
上诉人（原审原告）宋某某。
上诉人（原审原告）乔某。
被上诉人（原审被告）青岛市妇女儿童医院。
法定代表人邢泉生，院长。
委托代理人张新博、孙守武，山东琴岛律师事务所律师。
上诉人宋某某、乔某因与被上诉人青岛市妇女儿童医院医疗服务合同纠纷一案，不服山东省青岛市市北区人民法院（2015）北民初字第1099号民事判决，上诉至本院。本院于2015年9月16日受理。本案受理后，由审判员毕威担任审判长，代理审判员常兵担任本案主审，与代理审判员袁金宏依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原告宋某某、乔某在一审诉称：原告宋某某与乔某系夫妻关系，2011年12月原告宋某某怀孕，于2012年3月28日到被告青岛市妇女儿童医院办理了“孕产妇保健手册”，双方建立了孕产妇保健医疗服务关系。后原告宋某某严格根据保健手册进行孕期各项检查以及进行彩色多普勒超声检查，2012年6月原告宋某某在进行四维彩超检查时，彩超医生告知胎儿体位不佳，曾做过多次检查，后医生称胎儿太调皮、位置看不清、没什么问题，未再作进一步检查和诊断，超声报告检查结果为：胎儿形态学检查未见明显异常。2012年9月28日原告宋某某在青岛协和妇产医院产下一女乔梓萱，经诊断：双手、双足多发畸形。原告宋某某在被告处对乔梓萱进行首期治疗，共花费医疗费17699.07元。原告认为被告在医疗过程中未尽注意和告知义务，致生下严重先天性手足畸形患儿，剥夺了原告的知情权和生育选择权，给原告造成了严重经济损失。现原告诉至法院，请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费21029.97元，其他诉讼请求待鉴定后另行追加。
被告青岛市妇女儿童医院在一审辩称：对本次纠纷医院是同情原告的，但是鉴于目前彩超检查这种医学技术的局限性，以及胎儿在母体中的体位的影响，这种B超检查并不对胎儿在母体内所有发育异常的情况都有准确的检查，因此被告在检查前向原告进行了明确的告知。根据山东省相关检查规范规定，因为胎儿在母体当中双手一般呈握拳状，对于手指的显示是不清的，因为这种局限性的原因，山东省的产前检查规范，明确了胎儿的手、脚不属于检查范围。
原审法院审理查明：2012年3月28日，原告宋某某在被告处办理了“孕产妇保健手册”，并在被告处做相关产检。原告宋某某与原告乔某之女乔梓萱于2012年9月28日出生于青岛协和妇产医院。乔梓萱于2012年12月25日在被告处住院，诊断为束带症（双手、左足），于2013年1月5日出院，住院11天。
原告提交的证据如下：
提交证据1：出生医学证明一份。
提交证据2：结婚证复印件一份，证明原告宋某某、原告乔某是乔梓萱父母，是本案的适格诉讼主体。
提交证据3：孕产妇保健手册使用说明复印件一份，证明2011年12月原告宋某某怀孕，于2012年3月28日与被告建立孕产妇保健医疗服务关系，并依据保健手册要求进行孕期各项检查，检查结果均正常。
提交证据4：青岛妇女儿童医院胎儿系统性超声检查报告单一份，证明2012年6月20日被告对原告宋某某进行四维彩超检查，其中手指显示欠清。被告并未告知原告此种影像是由胎儿双手握拳姿势所致或者是手指畸形所致，被告未再做进一步检查和诊断，也未进行告知，直接出具的检查报告，结论为：胎儿形态学检查未见明显异常。
提交证据5：青岛市妇女儿童医院影像报告一份，证明因被告在产前检查医疗保健服务过程中未尽到注意义务以及告知义务，原告根据被告超声检查未明显异常的结论生育女儿乔梓萱，孩子出生后经诊断为双手、左足多发畸形。
提交证据6：照片复印件一宗，证明乔梓萱出生时双手、左足多发畸形状况。
提交证据7：照片原件一宗，证明乔梓萱手术后双手，左足多发畸形状况。
提交证据8：医疗票据一宗，证明原告宋某某在被告处进行产前检查共花费3330.90元。
提交证据9：门诊病历一份。
提交证据10：住院病案一份。
提交证据11：医疗票据一宗，证明乔梓萱双手、左足多发畸形于2012年12月到被告处进行首期治疗，住院天数11天，花费医疗共18252.47元。
被告的质证意见如下：
证据1、2无异议。
证据3真实性无法确认，我方对被告本院所写内容无异议，但是对其他医院记录内容无法确认。
证据4此证据是复印件真实性无法确认。且本证据中显示胎儿当时检查状况是双手呈半握拳状，手指显示欠清。提醒部分医院也是说明受胎儿宫内体位影像以及超声技术所限，不能发现有胎儿畸形，建议定期检查。说明超声检查并不能对所有的胎儿畸形都有一个准确的检出。
证据5真实性无异议，但是孩子在先天发育当中出现了发育异常的情况，和被告的医疗行为之间没有因果关系。
证据6、7照片只有手部照片，无法确定是患儿本人的照片。即使是本人的，也是其先天的，非被告医疗行为造成的。
证据8对于相关花费的真实性无异议，但是其中有药物的花费，还有骨外科的，不是都是产前检查的，所以我方认为应该提供相应的门诊病历。
证据9形式上的真实性无异议，是孩子在先天发育当中出现了发育异常的情况，和被告的医疗行为之间没有因果关系。
证据10形式上的真实性无异议，是孩子在先天发育当中出现了发育异常的情况，和被告的医疗行为之间没有因果关系。
证据11对住院的票据形式上的真实性无异议。但是门诊的医疗票据，是其入院之前的，而且只有一次，应该提供相应的门诊病历证明其花费。且是孩子在先天发育当中出现了发育异常的情况，和被告的医疗行为之间没有因果关系。
被告提交的证据如下：
提交证据1：青岛市妇女儿童医院产前超声筛查／诊断申请单原件、复印件各一份。证明原告对此证据上知情同意书上签字，并对知情同意书上的第二条内容知晓。我方已经尽到了告知义务。
提交证据2：青岛市卫生局关于转发《关于印发《山东省产前超声检查技术规范（试行）》的通知》复印件一份。山东省卫生厅鲁卫基妇发（2007）15号文件。证明相关医学规范如下：由于绝大多数胎儿在宫内取屈腿、抱臂，半握拳的自然姿势，细致的超声筛查也难以确定胎儿指、趾数目，因此胎儿指、趾数目及手足形态异常不在超声筛查范围。对四肢的顺序扫查可以最大限度的发现肢体的严重短缺，但不能完全避免胎儿肢体畸形的出生。对胎儿上肢畸形的超声筛查仅限于关节以上，手形态畸形或者指趾畸形绝大多数不能很好显示，不能检出，故不适于列为超声筛查项目。
原告的质证意见如下：
证据1真实性无异议，我方认为是格式条款，免除了被告方的义务。而进行检查目的是为了提高出生人口素质，根据相关规定，产前检查过程中，如发现或者怀疑胎儿有异常，应该向原告方明确说明相关情况。并对孕妇进行产前诊断，被告方检查过程中发生胎儿双手呈握拳状，手指欠清的情况下未向原告产前说明和诊断，直接出具结果，结果是胎儿未见异常。
证据2山东省的技术规范不是法规，不具有约束力，按照相关法律规定手足畸形属于检查范围，此规范不能作为此案依据。
案经调解，各方当事人未达成一致意见。
原审法院认为：原告宋某某与原告乔某认为被告儿童医院在做四维彩超检查时未尽注意和告知义务，致生下严重先天性手足畸形患儿。被告儿童医院庭审中提交了相关文件，证明胎儿的手、脚不属于检查范围。二原告没有提交其他证据或者申请相关鉴定证明其主张，对原告的诉讼请求法院不予支持。乔梓萱并非是本案诉争的医疗服务合同的损害后果，其具有独立的法律地位，如乔梓萱的权利受到损害，可另行提起诉讼，故本案中对乔梓萱的相关诉讼请求，不再一并处理。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：驳回原告宋某某、原告乔某的诉讼请求。案件受理费人民币340元（原告预交），由原告宋某某、原告乔某负担。
一审宣判后，原审原告宋某某、原告乔某不服，上诉至本院。
上诉人宋某某、乔某的主要上诉理由是：一、原审法院审理程序违反法律规定。因被上诉人在进行产前医学检查过程中未尽勤勉、忠诚、告知等义务导致检查结论失实，使信赖该项检查结果的上诉人生育缺陷婴儿，必将额外增加缺陷婴儿的抚育、护理及治疗费用。上诉人为确定财产损失，在一审审理期间对乔梓萱的护理、后续治疗等费用向原审法院申请鉴定，原审法院在对鉴定材料安排双方庭审质证后未安排鉴定便径行判决，违反法律规定。二、原审法院适用法律错误。本案的案由为医疗服务合同纠纷，违约责任适用严格责任原则，只要行为人客观上有违约行为，并且没有法定或约定的抗辩事由，即应推定该方构成违约并承担违约责任。被上诉人应当根据合同法第107条规定承担违约损害赔偿责任。上诉人宋某某与被上诉人建立孕产妇保健医疗服务合同关系，宋某某严格根据保健手册的要求到被上诉人处进行孕期的各项检查。2012年6月20日根据保健手册要求，宋某某到被上诉人处进行彩色多普勒超检查，检查过程中宋某某腹中胎儿双手一直处于固定位置不能转动。刚开始被上诉人主治医师焦北鱼告知宋某某可能是因胎儿体位问题所致，让宋某某多处走动，后在检查中发现胎儿双手依然处于先前的固定位置没有发生任何转动，宋某某前后进行过多次该项检查，每次检查情况与第一次检查没有任何变化。在最后一次检查时，被上诉人主治医师焦北鱼将该情况反馈给科室主任，被上诉人两医师看后均明确表示：胎儿没问题，可以正常生育。上诉人认为，在经过前后多次检查中胎儿双手双足体位依然未有任何变动的情况下，被上诉人已经发现胎儿存在异常，主治医师焦北鱼曾向科室主任反馈该状况，此时理应引起被上诉人的合理怀疑，根据《母婴保健法》第17条规定“经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断”，此时被上诉人应尽谨慎的检查注意义务，进行产前诊断，作进一步诊断胎儿是否存在肢体××可能的诊疗义务，但被上诉人却轻率的直接出具检查结论是“胎儿形态学检查未见明显异常”的超声诊断，告知上诉人胎儿没有问题可以正常生育。即使受现在医学技术水平所限，被上诉人在多次不能对胎儿进行清晰检查时，理应引起被上诉人的合理怀疑，根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第4条规定“公民享有母婴保健的知情选择权。国家保障公民获得适宜的母婴保健服务的权利”，被上诉人也应当告知上诉人胎儿异常的可能性结果，由于被上诉人未尽到谨慎的检查告知义务，致使上诉人丧失了进一步进行产前诊断以确定胎儿是否××的机会，导致上诉人的知情权受到障碍，侵犯了上诉人的优生选择权，结果导致××儿出生，被上诉人应当承担违约赔偿责任。请求依法撤销原审判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求或发回重审，一、二审的全部诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人青岛市妇女儿童医院答辩称：一、B超的检查并不是万能的，胎儿在母体的体位、设备的局限性都有可能导致检查结果有所局限。被上诉人已经在检查前向上诉人进行了一个明确的告知。二、根据相关的医疗诊疗规范，由于胎儿在母体中双手一般呈现握拳状对于手指是显示不清的，所以根据相关规范，胎儿的手、脚并不属于检查的范围。基于以上两点，我们还是认为患儿目前这种情况是先天发育所致的，被上诉人整个的医疗行为是符合相关医疗规范的，一审法院认定事实和适用法律都是正确的。请求驳回上诉，维持原判。
经审理查明，原审认定的事实属实，本院予以确认。
本案经本院调解，各方未能达成协议。
本院认为，本案争议焦点在于：在因孕前检查引发的医疗服务合同纠纷中，能否认定医疗机构的行为构成违约。
本案中双方之间没有书面的孕前检查医疗服务合同，关于该合同约定的内容，依据法律规定，医方应当按照《中华人民共和国母婴保健法》等法律法规和专业诊疗规范的要求为上诉人提供孕前检查服务，是双方在本合同中达成约定内容之应有之义。
上诉人称，在被上诉人对上诉人行四维彩超检查时，发现胎儿手指显示欠清。被上诉人轻率地出具“胎儿形态学检查未见明显异常”超声诊断报告，告知上诉人胎儿没问题，可以正常生育。被上诉人未尽勤勉告知义务，导致××儿出生，应承担违约责任。被上诉人对此予以否认，并提供省市卫生行政主管部门下发的关于产前超声检查技术规范等文件，说明限于目前的技术水平，对胎儿手、脚不适于列为超声筛查项目，证明自己按照技术规范的要求履行了应尽的义务。上诉人对被上诉人的该主张不予认同，但没有提交证据反驳。《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，只有当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，才应当承担违约责任。依据上述规定，只有被上诉人实施的孕前检查行为违反约定的内容，才应当承担违约责任。人类认识自然的能力是与其具有的科学技术水平相适应的，作为一新兴学科，超声诊断结果的准确性也受诸多因素制约。虽然院方在检查过程中发现胎儿手指显示欠清，并多次进行检查。因为受现有技术条件所限，医师对此难以作出准确诊断。因此，在现行的相关超声检查技术规范中，手足形态异常不在超声筛查范围。上诉人没有证据证明被上诉人在实施孕前检查服务中，违反法律法规和诊疗规范。上诉人主张被上诉人应承担违约责任的请求证据不足，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条、第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费340元，由上诉人宋某某、乔某负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 毕 威
代理审判员 常 兵
代理审判员 袁金宏
二〇一五年十一月二十五日
书 记 员 陈长明