重庆市沙坪坝区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）渝0106民初2115号
原告：张弘，女，1962年9月5日出生，汉族，住重庆市九龙坡区。
委托诉讼代理人：雷少晶，重庆兴胜律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王维，重庆兴胜律师事务所实习律师。
被告：中国人民解放军第三军医大学第二附属医院，住所地重庆市沙坪坝区新桥二村183号，组织机构代码74745960-2。
法定代表人：任家顺，中国人民解放军第三军医大学第二附属医院院长。
委托诉讼代理人：余静波，重庆钧儒律师事务所律师。
原告张弘与被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月4日立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张弘及其委托诉讼代理人雷少晶、王维，被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院的委托诉讼代理人余静波到庭参加诉讼。审理中，因原告申请了司法鉴定，扣除了相应的审理期间。本案现已审理终结。
原告张弘向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿原告医疗费18651.90元、检查及鉴定费12831.90元、交通费1000元、护理费300元、住院伙食补助费64元、司法鉴定费877元，合计33724.80元。
事实和理由：2009年10月16日，原告因注射式隆鼻后在被告处行隆鼻材料取出手术，2013年4月25日，因取出术失败，原告再次前往被告处进行了第二次手术，但是手术后，原告感觉长期不适，左眼长期流泪、卡、起眼屎长达一年多，后于2014年3月14日前往西南医院进行诊断，初步诊断为因美容隆鼻取出术不完全并且发生了移位，造成左眼结膜炎，2014至2016年间，原告多次就医，但是一直不能根除症结，后经过咨询专家医生才告知系由于取出术失败，未完全取出并且手术中颗粒物移位引起的眼部不适，现原告的视力已经严重下降，并且已经可能会导致失明，其后果十分严重。原告方认为，由于被告的手术失误，导致原告眼部受创，并且被告方手术后没有及时对病人的病情进行严密观察和及时处理，并且在原告方在被告处行第二次手术时也草率处理，原告方曾多次向主治医生进行咨询，告知情况，但是被告不但没有及时采取措施处理，反而以各种理由推脱，被告方的种种行为给原告造成了巨大的生理和心理的伤害，随时可能导致失明，而且原告的伤害结果与被告有直接的因果关系，根据《中华人民共和国民事诉讼法》和《侵权责任法》之规定，特诉至贵院，请求人民法院依法判决，维护原告的合法权益。
被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院辩称，原告张弘(下称患者)，女，1962年9月5日生，因注射隆鼻术后20年余(施术单位、注入材料等情况不详)后局部不适、欠美观，为寻求注入材料的手术取出而于2009年10月16日、2013年4月25日两次前来被告(新桥医院，下称医方)门诊接受手术(有关情况详见原告自行保管的门诊病历)。根据患者诉状、特别是患者在本案庭前证据交换时的当庭陈述，医方于术前曾与其进行详细医患沟通并告知其完全取出不可能、存在需要多次手术等医疗风险，患者表示理解并坚持要求手术取出;同时，相关医疗记录手术过程顺利、没有不良情况。此后，患者因“感觉长期不适，左眼长期流泪、卡、起眼屎长达一年多”等而于2014年3月14日起又多次前往西南医院就诊，诊断为“左眼结膜炎”并进行三次手术取出，但据诉称至今“一直不能根除症结”、“原告的视力已经严重下降，并且已经可能导致失明”。现原告以被告“手术失误(取出术失败，未完全取出注射材料并且手术致颗粒物移位等)，导致原告眼部受创，并且术后没有及时对病人的病情进行严密观察和及时处理，第二次手术时也草率处理”等医疗过错、“给原告造成了巨大的生理和心理伤害，随时可能导致失明”、构成“直接的因果关系”等为由诉至沙区人民法院，要求被告承担经济赔偿(数额待鉴定后确定)。以上事实有原告诉状及其自行保管的门诊病历和在本案庭前证据交换时的当庭陈述，以及医方电脑存贮张弘门诊医疗信息打印材料等证据予以证实。
纵观本例诊疗，被告认为:1、本案有关“眼部受创”、“视力已经严重下降”等损害后果不明确，原告基于该损害后果提出的诉讼请求应当驳回，根据原告诉状所载，“眼部受创”、“视力已经严重下降”等损害后果是其提出损害赔偿诉求的主要根据。但直到本案庭前证据交换结束，既未见原告提交足以证明其“视力已经严重下降”的客观检查报告，更未见其提交“眼部受创”的相关病历资料加以证明，实属只有主观陈述、没有客观证据、损害后果不明的情形。基于民事责任构成要件(损害后果要件)相关规定，原告的相关诉讼请求应当驳回。2、本例诊疗符合常规、不存在医疗过错，原告基于医疗过错提出的诉讼请求，证据不足、应当驳回。本例患者于2009年10月16日和2013年4月25日两次在医方门诊接受“局麻下注射隆鼻材料取出术”的情况属实，而医方计算机系统保存的两次门诊记录显示其手术过程顺利、无特殊或异常情况发生，结合原告向法庭的陈述及其提供的其自己保管的相关门诊病历资料等，足以证明本案两次门诊手术治疗符合医疗常规和现有医疗水平。除原告陈述外，迄今没有任何客观证据证明医方存在“手术失误，导致原告眼部受创，并且术后没有及时对病人的病情进行严密观察和及时处理，第二次手术时也草率处理”等医疗过错，原告基于医疗过错提出的诉讼请求，证据不足、应当驳回。3、本例隆鼻材料术后残留与原告既有病理基础和现有医学局限等多因素相关，本质上属原告自愿接受注射性隆鼻的固有风险和医疗干预转归，无关医疗、转嫁不公。(1)原告历经五次隆鼻材料取出(包括本院二次，外院三次)术后仍有残留等情况属实，但仅此不足以推定医方过错，却能反证隆鼻材料术后残留的难以避免性。众所周知，类似病例存在以下共同病理基础:A.注入硅胶的液态特性使其向周围组织间隙渗入形成疏散体、以致难以取出，B.聚合不全的硅胶单体借助血管、淋巴、网状内皮系统的携运特性形成远处转移、以致难以取出，C.硅胶的异物特性使其刺激周围组织形成炎性包裹或肉芽肿等、以致难以取出，D.类似硅胶注入者大多时间长、后果重、完全取出无疑更加困难。针对上述难题，目前医学尚无特效手段，其中的医学局限性也得到了原告所述历经五次手术后仍因隆鼻材料残留而需再行手术之情形的充分佐证。显然，原告所述取出术后隆鼻材料残留情形，属现有医学条件下可以预料但难以避免和克服的自身病理基础的医疗干预转归，也是如患者在本案庭前证据交换时的当庭陈述的“医方于术前曾与其进行详细医患沟通，告知其一次性完全取出不可能、存在需要多次手术等医疗风险”的根本原因。(2)根据原告陈述，不排除本例存在因残留隆鼻材料移位、刺激眼周组织、引发眼部不适甚至“左眼结膜炎”的可能，但就“左眼结膜炎”而言，其作为多病因(感染性、非感染性、理化因素等)所致的常见病、多发病，在无炎症波及角膜等严重并发症情形下少有影响视力、更无患眼失明基础，结合原告现有证据，推定隆鼻材料残留或眼结膜炎致“视力已经严重下降，并且已经可能导致失明”等更属证据不足、不能成立，抑或存在其它病因。尤其应强调，即使最终排除众多致病因素、确诊残留隆鼻材料为唯一病因，原告的“左眼结膜炎”也只能是其自身原有病理基础及其长期演变的结果，没有证据证明与医方诊疗行为相关，并且本质上属原告自愿接受的注射性隆鼻医疗风险和医疗转归，转嫁不公转嫁医方有违客观公平。
综上，本例诊疗符合医疗常规、不存在明确医疗过错。原告所述“眼部受创”、“视力已经严重下降”等损害后果不明确，所述残留隆鼻材料致眼部不适、“左眼结膜炎”等属现有医学条件下可以预料但难以避免和克服的、原告自愿接受注射性隆鼻的固有风险和医疗干预转归，与医方行为无关。原告推定医疗过错明显依据不足，要求医方承担赔偿责任更有违客观、公平的法律原则。
本院经审理认定事实如下：2009年10月16日，原告张弘主诉“注射式隆鼻术后20余年”前往中国人民解放军第三军医大学第二附属医院门诊就诊，诊断为：注射式隆鼻术后。建议：手术治疗，产生医疗费242.20元。
2013年4月24日，原告张弘再次因主诉“注射式隆鼻术后20余年”前往中国人民解放军第三军医大学第二附属医院门诊就诊，诊断为：注射式隆鼻术后。建议：门诊手术。产生医疗费1500元。
2014年3月14日，原告张弘主诉：“左眼流泪、卡、起眼屎1年多（外院美容隆鼻取出术后1年）”前往重庆西南医院门诊就诊，检查：右眼视力及色觉情况:1.2左眼视力及色觉情况:0.9；左眼泪器情况:一；左眼结膜:轻度充血；左眼角膜:透明;左眼瞳孔:一;左眼晶状体:一。门诊诊断：左眼结膜炎。处置：冲双泪道。
2014年4月22日，原告张弘在重庆西南医院进行鼻部分缺损修复术（整形）产生医疗费6000元。
2014年10月9日，原告前往重庆西南医院，临时诊断为注射隆鼻术后入院治疗2天，于2014年10月11日出院。
2015年6月，原告张弘在重庆西南医院进行鼻畸形矫正术，产生医疗费1000元。
2016年3月17日，原告张弘前往重庆西南医院门诊就诊，产生医疗费129.70元。2016年3月18日重庆西南医院超声报告：左眼与眉之间、鼻骨内侧皮下不均匀低回声，结合病史，考虑填充物。
2016年6月21日，原告张弘主诉“鼻部注射材料术后，影响美观，要求整形”前往重庆西南医院门诊就诊，体检：见鼻部稍突起。诊断：注射材料隆鼻术后，建议：手术。产生医疗费750元。
上述诊治产生的医疗费用均由原告支付。
现原告提起诉讼，望要求判如所请。审理中，本院根据原告申请，依法委托双方共同选定的重庆市明正司法鉴定所对医疗过错、因果关系及因果关系大小进行鉴定。2017年5月26日，重庆市明正司法鉴定所出具明正司法鉴定所[2017]医鉴字第13号司法鉴定意见书，鉴定分析认为：根据送检资料及目前检查结合专家会诊意见分析说明如下:
病情发展和治疗经过摘要以及目前后果:
患者曾于1988年行注射式鼻部隆鼻术，2009年到新桥医院门诊行注射式隆鼻材料取出术，2013年再次于新桥医院门诊行注射式隆鼻材料取出术，术后患者感觉左眼不适(卡、流泪、视力下降等症状)，同时眼眶周围及面部可扪及散在的皮下异物，故又多次在其他医院行隆鼻材料取出术。目前后果:根据送检资料结合目前医学知识分析，委托书中提及的“视力下降”“失明的可能”与医疗行为难以产生关联性，因为残留的异物以及手术损伤都难以直接损伤视器和视神经。目前可以明确的后果为:颜面部、眶周皮下异物残留，左眼卡、流泪、红肿、异物感等不适。
(二)医疗过错分析:
1.患者于1988年行注射式隆鼻术，结合国内医疗美容业的发展进程推测，其注射物为“液体硅胶”的可能性大。该类液体填充物注射至皮下后，呈“果冻状”凝胶体，后期存在填充物难以取净，甚至较难取出的风险。
2.对于“填充物可能取不干净”的风险，医方履行了告知义务。术前告知书患者有签字，同意手术。
3.2009年患者首次在新桥医院门诊就诊，要求取出隆鼻材料，医方予以手术取出，符合医疗常规。
4.2013年患者“自觉鼻根部瘙痒不适”再次于新桥医院门诊就诊，该次医疗行为存在以下不足和过错:对于患者鼻部隆鼻材料取出的既往史并无记录，并建议手术，注射式隆鼻材料本身就难以取净，患者已经有过取隆鼻材料的既往史，医方直接建议手术并予以实施，对于患者来说增加了手术伤害，同时依然存在取不干净的风险，最终也没能取干净。故多次手术取异物对于医患双方而言并不是最好的选择，医方是否对再次手术取异物的利弊进行了合理的权衡评估以及沟通告知，未见相关记录。
5.患者目前眼部不适症状(如:卡、流泪、红肿、异物感等)与异物残留以及多次的手术损伤相关。其中异物残留是患者实施注射式隆鼻术后的必然风险，属于患者的自身因素，多次手术损伤与新桥医院的医疗行为相关，同时患者也在其他医院手术治疗，相应的损伤因素也参与其中。
(三)综上所述，新桥医院对患者张弘的医疗处置行为存在不足或过错，主要存在于在第二次门诊诊疗行为中:1.既往史无记录，问诊不详2.医方建议再次手术治疗并予以实施，医方是否对再次手术取异物的利弊进行了合理的权衡评估和沟通告知未见相关记录，进而对患者造成了二次手术损伤。以上不足或过错行为与患者目前眼部不适的症状(如:卡、流泪、红肿、异物感等)具有一定的关联性。但目前后果的形成，有其他多种因素的参与，如:异物的残留(自身因素)、其他医院的多次手术损伤等。以上情形符合《重庆市医疗损害司法鉴定指引(试行)》第二十一条第(四)款“医疗行为存在过错，但损害后果由多种因素造成”，之规定，医疗行为仅起次要作用;参考法医临床学“渡边方式”，其参与度约为30%。
鉴定意见为：中国人民解放军第三军医大学第二附属医院在对张弘的医疗处置行为中存在不足或过错，系造成目前后果(眼部不适症状，如:卡、流泪、红肿、异物感等)的次要因素，参与度约为30%。产生鉴定及检查费12831.90元，由原告支付。后原告申请对其后续治疗费进行鉴定，本院根据原告的申请，依法委托双方共同选定的重庆法医验伤所进行鉴定。2017年11月7日，重庆市法医验伤所出具重法[2017]临鉴10字第13048号司法鉴定意见书，鉴定分析认为：经审阅所提供的张弘病历资料，结合目前情况检查，张弘自2009年至今已行多次鼻部注射材料取出术，目前张弘自诉左眼卡、痛，偶有充血，检查左眼未见明显异常，故目前无特殊治疗。张弘鼻左侧下睑中内区皮下扪及稍有不平整，目前暂无特殊治疗;如需再次行鼻部注射材料取出术，费用请以临床产生的实际费用为准。鉴定意见为：张弘自诉左眼卡、痛，目前无特殊治疗。张弘鼻左侧下睑中内区皮下扪及稍有不平整，目前暂无特殊治疗;如需再次行鼻部注射材料取出术，费用请以临床产生的实际费用为准。产生鉴定及检查费877元，由原告支付。诉讼中，双方对于责任承担争议较大，调解未成。
上述事实，有双方当事人的陈述，原告提供的门诊病历、医疗费票据、住院病案首页、检查报告单、重庆市明正司法鉴定所出具的明正司法鉴定所[2017]医鉴字第13号司法鉴定意见书、重庆法医验伤所出具重法[2017]临鉴10字第13048号鉴定意见书、鉴定及检查费票据等证据在案证明。这些证据的真实性、合法性、关联性已经庭审质证和本院审查，可以作为认定本案事实的依据。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案中，原告张弘于2009年10月19日、2013年4月24日前往中国人民解放军第三军医大学第二附属医院门诊就诊，后又多次前往重庆西南医院诊治。根据司法鉴定意见，被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院2013年4月24日对原告张弘的医疗处置行为存在的过错和不足对于原告目前眼部不适的症状（如：卡、流泪、红肿、异物感等）具有一定的关联性。但目前后果的形成，有其他多种因素的参与，如：异物的残留（自身因素）、其他医院的多次手术损伤等。被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院在对原告张弘的医疗处置行为中存在不足或过错，系造成目前后果（眼部不适症状，如：卡、流泪、红肿、异物感等）的次要因素，参与度约为30%。本院根据被告的过错程度，确定由被告承担原告损失30%的赔偿责任。
关于原告主张的具体项目：
关于医疗费，原告张弘在本案中提供的证据显示针对涉案部位的诊治共计产生医疗费9621.90元。本院认为，原告张弘在2013年4月24日之前的诊治费用系为治疗其自身疾病产生的，与被告的过错行为没有关联性，被告承担的费用应从其过错行为发生之时起算，即从2013年4月24日起算为9379.70元。
关于住院伙食补助费，原告要求按照32元每天计算2天为64元，不违反法律规定，本院予以确认。
关于护理费，按照100元每天计算2天为200元。
关于交通费，根据原告就医的实际情况，酌情确定为200元。
关于鉴定及检查费，凭据计算为13708.90元。因医疗过错鉴定系为确认医方是否具有诊疗过错而必然产生，而在本案中，医院过错系次要因素，故原告支付的医疗过错鉴定及检查费12831.90元应当由被告承担。关于因后续治疗费产生的鉴定及检查费877元，根据鉴定意见为，张弘自诉左眼卡、痛，目前无特殊治疗。张弘鼻左侧下睑中内区皮扪下及稍有不平整，目前暂无特殊治疗；如需再次行鼻部注射材料取出术，费用以临床产生的实际费用为准，故该鉴定及检查费应由原告自行承担。
据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：
一、原告张弘因诊治产生的医疗费9379.70元、住院伙食补助费64元、护理费200元、交通费200元，合计9843.70元，由被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院赔偿原告张弘30%即2953.11元，此款限被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院于本判决生效后2日内付清。
二、由被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院赔偿原告张弘鉴定及检查费费12831.90元。此款限被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院于本判决生效后2日内付清。
三、驳回原告张弘的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费400元，减半交纳200元（原告已预交），由被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院负担60元，此款限被告中国人民解放军第三军医大学第二附属医院于本判决生效后2日内迳付原告张弘；由原告张弘负担140元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。同时,直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的,按自动撤回上诉处理。
双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决生效后，权利人可以向本院申请强制执行。申请执行的期间为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审判员 张娟
二〇一八年三月二十日
书记员 洪静