江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏01民终8306号上诉人（一审被告）：中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市建邺区江东中路108号16层、17层、18层。主要负责人：陈雪松，该公司总经理。委托诉讼代理人：田永冬，北京隆安（南京）律师事务所律师。委托诉讼代理人：张延战，北京隆安（南京）律师事务所律师。被上诉人（一审原告）：李自兵，男，1966年4月10日生，汉族。委托诉讼代理人：胡宏，江苏明亮律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安财险江苏分公司）因与被上诉人李自兵意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省南京市栖霞区人民法院（2015）栖商初字第808号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月13日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结平安财险江苏分公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回李自兵的全部诉讼请求，并由李自兵负担本案全部诉讼费用。事实和理由：1.案涉保险投保单的“投保人声明栏”中明确记载“我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款……等，我单位均已认真阅读，理解并同意遵守。”投保人南京东浦管桩实业有限公司（以下简称东浦公司）亦在此处签章确认。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第二款的规定，应当认定平安财险江苏分公司已对投保人东浦公司履行了提示及明确说明义务。2.案涉保险条款第五条第二款系对伤残保险责任的约定，并不属于免责条款，一审认定该条款为免责条款，并对李自兵不具有约束力，明显认定有误。3.根据保险合同约定，应当以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为保险理赔的定残依据，但李自兵未提供相应标准的评残鉴定意见，××致残等级》为评定标准认定十级伤残的鉴定结论书，该十级伤残的伤情并不符合保险合同约定的构残标准。李自兵答辩称：1.东浦公司在平安财险江苏分公司连续投保，但平安财险江苏分公司出具的保险条款、投保单均是格式条款，平安财险江苏分公司对相应的评残标准没有提示，也未说明该标准与其他标准的不同，更未说明符合国家通常标准等级但不属于《人身保险伤残评定标准》的伤残不予赔付，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为免除保险人责任的条款，因此合同条款中对于应依《人身保险伤残评定标准》认定伤残等级的约定，对李自兵不产生效力。2.在东浦公司与平安财险江苏分公司的后续保险业务中，平安财险江苏分公司才在保险单的下方对评残标准进行了特别约定，亦说明平安财险江苏分公司就案涉保险合同并未尽到提示和说明义务。在对该条款的理解存在争议的情况下，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回平安财险江苏分公司的上诉请求。李自兵向一审法院起诉请求：平安财险江苏分公司给付李自兵意外伤害保险金3万元，并承担本案诉讼费用。一审法院认定事实：2014年2月27日，案外人东浦公司作为投保人，为包含李自兵在内的126人向平安财险江苏分公司投保了保险。在平安财险江苏分公司出具的《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》中记载：投保总人数为126人，被保险人数为126人，保险期间为2014年3月12日至2015年3月11日，保费合计138600元，投保险种为平安团体意外伤害保险（保险责任为意外伤害身故和残疾，保额300000元，保费757元）、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（保险责任为意外住院津贴，保额18000元，保费22元）及平安附加意外伤害团体医疗保险（保险责任为意外住院和门急诊，保额50000元，保费321元）。该投保单末尾处加黑部分记载“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写、本告知声明书以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果”，李涛在投保单位负责人签章处签名，东浦公司在投保单位签章处盖章。2014年3月6日，平安财险江苏分公司向投保人签发了与投保单记载内容相一致的保险单。案涉保险单所附保险条款为《平安团体意外伤害保险条款》，其中第四条第（二）项伤残保险金受益人约定：除另有约定外，本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人；第五条保险责任约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。……（二）伤残保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。平安财险江苏分公司主张保险条款中所指的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》为2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》。该标准前言部分记载：本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，××致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准；本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该标准内容部分第4.4条记载了胸廓的结构损伤评定标准，指肋骨骨折或缺失，其中构成10级标准的情形为“胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折”及“胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失”。李自兵认为平安财险江苏分公司未将该赔付标准向其及其所在单位进行明确提示或做出详细说明，不能作为平安财险江苏分公司拒绝给付保险金的理由。2014年11月26日，李自兵因“工作中不慎摔伤致右胸背部疼痛不适8天”而至南京东瑞医院就诊。经该院检查诊断，李自兵右侧胸第9、10（后肋）肋骨骨折、右侧胸壁软组织损伤、右侧胸腔积液，并于当日入住该院治疗，2014年12月20日出院。出院后，李自兵向平安财险江苏分公司就其因案涉事故受到的损失申请理赔。2015年6月9日，平安财险江苏分公司向李自兵出具《意外险及健康险客户理赔通知书》，言明经审核决定，被保险人因事故在案涉保单下不属保险责任，保险公司做出不予给付保险金的理赔决定，理由为根据被保险人提供的理赔申请资料，被保险人目前的身体状况未达到《平安团体意外伤害保险条款》约定的伤残给付条件，故不予给付保险金。保险公司在平安附加意外伤害住院团体收入保障保险项下赔付2400元、平安附加意外伤害团体医疗保险项下赔付8471.01元。2015年4月13日，东浦公司向南京市人力资源和社会保障局提出申请，要求对李自兵发生于2014年11月19日的事故进行工伤认定。该局于同年6月12日做出宁人社工认字〔2015〕2208号《认定工伤决定书》，查明李自兵在维修机器过程中，不慎绊倒致伤，伤情符合《工伤保险条例》第14条第1项之规定，属于工伤认定范围，予以认定为工伤。同年9月1日，南京市劳动能力鉴定委员会出具宁劳鉴通字〔2015〕3373号《劳动能力鉴定结论通知书》，认为被鉴定人李自兵因2014年11月19日的事故导致的伤情，××致残等级》标准，致残程度为拾级。一审法院另查明，2013年3月18日，案外人东浦公司为包含李自兵在内的130人向平安财险江苏分公司投保了保险。投保单记载：保险起期为2013年3月19日，保险期间12个月，被保险人数为130人，投保险种为平安团体意外伤害保险（保险责任为意外伤害身故和残疾，保额300000元，保费757元）、平安附加意外伤害住院团体收入保障保险（保险责任为意外住院津贴，保额18000元，保费22元）及平安附加意外伤害团体医疗保险（保险责任为意外住院和门急诊，保额50000元，保费321元）。投保单末尾处同样有加黑声明字体，其内容与案涉2014年投保单中的声明内容一致。2013年3月19日，平安财险江苏分公司向投保人签发了与投保单记载内容相一致的保险单。该份保险单所附保险条款为《平安团体意外伤害保险条款》，其中第五条保险责任部分约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。（一）身故保险责任……（二）残疾保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。保险条款所附《给付表》为人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发〔1999〕237号），该表将伤残等级划分为七级，第一级给付比例为100%、第二级给付比例为75%、第三级给付比例为50%、第四级给付比例为30%、第五级给付比例为20%、第六级给付比例为15%、第七级给付比例为10%。一审法院认为：案外人东浦公司于2013年、2014年以李自兵等人为被保险人与平安财险江苏分公司订立的保险合同均系双方当事人真实意思表示，且东浦公司已依约支付保险费用，平安财险江苏分公司亦签发保险单等保险凭证，上述保险合同依法成立并生效，双方应当按照保险合同约定履行各自义务。李自兵于2014年11月因意外事故造成右侧胸第9、10（后肋）肋骨骨折、右侧胸壁软组织损伤、右侧胸腔积液等损伤，该事实有李自兵提供的门诊病历、出院记录、检查报告单等证据证实，且该伤情经南京市劳动能力鉴定委员鉴定，构成十级伤残，一审法院对此予以确认。本案的争议焦点在于平安财险江苏分公司是否应当给付李自兵残疾保险金3万元。根据东浦公司与平安财险江苏分公司签订的2014年保险合同所附的保险条款约定，“因事故造成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，平安财险江苏分公司按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”，而该标准关于胸廓的结构损伤评定标准中构成10级的情形为“胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折”及“胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失”，李自兵右侧胸第9、10（后肋）肋骨骨折的伤情并不属于该评定标准中所列的伤残情形。但是，东浦公司先后于2013年、2014年为李自兵在平安财险江苏分公司投保了相同种类的保险，并缴纳了相同金额的保险费。根据东浦公司与平安财险江苏分公司签订的2013年保险合同所附的保险条款约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，因该事故造成保险合同所附《给付表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。结合《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要（2011）》第十五条规定，××致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，保险人应当按照《给付表》中的七级残疾标准赔付。故本案中，根据2013年的保险合同，李自兵伤情构成十级工伤符合赔付标准，平安财险江苏分公司应当按照10%的比例给付原告残疾保险金。对比案涉2013年、2014年保险条款，平安财险江苏分公司变更了平安团体意外伤害保险的伤残认定标准，进而变更了伤残保险金的赔偿范围。从上述分析来看，平安财险江苏分公司关于伤残认定标准的变更存在减轻保险人责任的情形，但平安财险江苏分公司就上述变更情形既未在保险条款中以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，也未举证证明其就该变更内容、法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，因此，一审法院认为，在东浦公司连续两年为李自兵投保同种类保险，缴纳同等金额保费的情况下，平安财险江苏分公司未就减轻其作为保险人责任的情形向投保人作提示或者明确说明，相应减轻其保险责任的条款不产生效力，故平安财险江苏分公司辩称根据2014年保险条款第五条约定不承担伤残保险金给付责任的意见，应不予采纳。根据东浦公司为李自兵投保的平安团体意外伤害保险保额300000元及2013年度10%的赔付标准，李自兵要求平安财险江苏分公司给付伤残保险金3万元的主张，符合法律规定，应予以支持。据此，一审法院依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定，作出判决:中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司于判决发生法律效力之日起五日内给付李自兵伤残保险金3万元。如当事人未按照判决指定的期间履行给付义务，则应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费550元，由中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司负担。本院经审理查明：一审法院查明的案件事实属实，本院依法予以确认。另查明：2014年2月27日，在案涉投保单的“投保人声明栏”处，投保人东浦公司予以签章确认。另在中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》的前言部分载明：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”二审中，李自兵明确表示不同意根据《人身保险伤残评定标准》对其伤情重新进行鉴定。以上事实有保险单、保险条款、出入院记录、劳动能力鉴定结论通知书、认定工伤决定书、理赔通知书、《意外伤害保险和健康保险投保单（团体）》、《人身保险伤残评定标准》及当事人陈述等在卷为凭。本案二审归纳争议焦点为：1.案涉保险条款第五条第二款是否为免责条款；2.平安财险江苏分公司应否赔偿李自兵意外伤害伤残保险金3万元。本院认为：东浦公司与平安财险江苏分公司签订的意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按约履行各自义务。关于争议焦点一，案涉保险条款第五条第二款是否为免责条款的问题。结合该条款所使用的词句、具体内容、所在章节及免责条款的概念等综合分析，该条款不应属于免除保险人责任的条款，而应为保险责任条款。理由如下：首先，该条款位于案涉保险条款的“保险责任”部分，且明确约定了“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”，因此，该条款系对保险公司在何种情况下承担伤残保险责任的具体约定；其次，保险合同中的免责条款，是在一定程度上免除保险人本应承担的保险责任，是以保险人需要承担保险责任为前提，对免责条款的范围界定不宜过于扩大，不能因该条款约定了一方的义务而认定为免责条款，且该条款并不涉及免除保险人本应承担保险责任的内容，故不宜将确定保险人责任范围的条款视为免除保险人责任的条款；再次，根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，即基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例，该保险金给付规定符合保险损失补偿原则，亦未产生限制或损害被保险人权益的情形。关于争议焦点二，平安财险江苏分公司应否赔偿李自兵意外伤害伤残保险金3万元的问题。保险公司与投保人作为平等的合同主体，双方均应根据合同约定履行各自义务。案涉保险条款第五条第二款明确约定被保险人的伤残评定标准应为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，××致残等级》相较而言，两者的鉴定技术标准因其适用范围不同，其条款制定时势必各有侧重，××受伤人员的致残等级鉴定，故更加关注工伤事故中受伤机会较多的损伤（如手损伤）等较常见的职业病类型，而《人身保险伤残评定标准（行业标准）》则适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用以评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，因此李自兵××致残等级》标准评定伤残等级向平安财险江苏分公司主张伤残保险金，并不符合合同约定，故对平安财险江苏分公司该项上诉意见，本院予以支持。综上，平安财险江苏分公司的上诉理由成立，本院予以支持。一审判决认定事实基本清楚，但法律适用不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销南京市栖霞区人民法院（2015）栖商初字第808号民事判决；二、驳回李自兵的诉讼请求。一审案件受理费550元；二审案件受理费550元，均由李自兵负担。本判决为终审判决。审 判 长  黄伟峰审 判 员  叶 存代理审判员  夏志阳二〇一六年十一月七日书 记 员  尹 琪