江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（××15）宿中民终字第××147号
上诉人（原审被告）南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，住所地宿迁市宿城区黄河南路。
法定代表人张荣林，院长。
委托代理人王万虹，该院心内科医生。
委托代理人郭浩然，江苏马陵山律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）范会。
被上诉人（原审原告）韩玉友。
被上诉人（原审原告）吴霞美。
三被上诉人委托代理人王娟、臧其颂，江苏河滨律师事务所律师。
上诉人南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院（下称宿迁市人民医院）××被上诉人范会、韩玉友、吴霞美医疗损害赔偿纠纷一案，不服宿迁市宿城区人民法院（××13）宿城民初字第2325号民事判决，向本院提起上诉。本院于××15年1月21日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：韩纪明，1983年7月生。××12年10月31日15：××患者××“发热伴乏力、胸闷4天”入住宿迁市人民医院。患者缘于4天前受凉后出现畏寒、发热，热峰38℃，伴周身乏力、胸闷，夜间不能平卧，当时××胸痛、晕厥，××意识障碍、恶心、呕吐，至当地诊所就诊，予头孢类药物（具体不详）抗感染治疗2天，效果不佳，仍反复发热，胸闷、乏力较前加重伴有干咳、恶心、腹胀，曾在沭阳县中医院和沭阳县人民医院就诊，查肌钙蛋白72.7ng/ml，谷草转氨酶5070U/L,尿酸976umol/L,肌酐216.0umol/L，钙1.92umol/L，氯94.0mmol/L，钠135.9mmol/L，钾3.94mmol/L，乳酸脱氢酶146××U/L，CK同工酶102U/L，肌酸激酶909U/L。患××情加重，诊断为重症心肌炎，III度房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克、急性肾功能不全、肺部感染急诊收住入院。××患者以多巴胺4ug/min.kg持续泵入，查体：T36.2℃，P65次/分，BP106/67mmHg，神志清，精神一般，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率65次/分，律齐，心音低钝，肝区轻度叩击痛；心电图示：缓慢性心律失常，心率65次/分。入院诊断：重症心肌炎；心功能IV级；III度房室传导阻滞；急性肾损伤。入院后急查血生化示：总蛋白63.6g/L，总蛋白30.2g/L，球蛋白33.4g/L，谷丙转氨酶2550U/L,尿素28.5mmol/L，肌酐173.7umol/L，尿酸1044.5umol/L，钾4.0mmol/L，钠129.90mmol/L，氯94.40mmol/L，钙1.85umol/L，磷2.31mmol/L，镁1.2mmol/L，葡萄糖6.92mmol/L，乳酸脱氢酶25××.0U/L，肌酸激酶1052.6U/L，肌酸酶同工酶121.1U/L，a-羟丁酸酶1892.2U/L，肌钙蛋白142.03ng/ml，NTproBNP＞25××0pg/ml；彩超示：心肌收缩××力，心包、胸腔、腹腔见少量积液，肝大淤血。诊断：重症心肌炎；心功能IV级；缓慢性心律失常；多脏器功能损伤。予心电监护、吸氧、监测生命体征、多巴胺联合多巴酚丁胺维护血压、利尿剂、吗啡、甲强龙、抗生素及抗病毒等治疗。
当日18：10心电监护示：III度房室传导阻滞，心率在60－80次/分，××头晕、黑矇等循环症状，予多巴胺联合多巴酚丁胺升压维持心脏泵血功能，大剂量甲强龙（5××mg）冲击等治疗。
11月3日10：××患者诉夜间心率一过性减慢，最慢45次/分，为室性逸博心律。相关病历记载“建议行临时起搏器安装，患者家属拒绝”。××患者家属拒绝。
××患者诉胸闷、气喘较前好转，偶感心慌、头晕、睡眠中偶有憋醒，腹胀较前减轻。生化报告示：总胆红素26.6umol/L，直接胆红素15.5umol/L，谷丙转氨酶2675.0U/L，谷草转氨酶1145.0U/L，谷氨酰转肽酶155.0U/L，尿素36.29mmol/L，肌酐183.0umol/L，尿酸1401.0umol/L，乳酸脱氢酶1291.0U/L，肌酸激酶393.4U/L，肌酸酶同工酶59.4U/L，a-羟丁酸酶1××8.4U/L，钠123.7mmol/L，氯88.5mmol/L。血常规：WBC45.5×109/L,N91.3﹪；心电监护示窦性心律，心率62～67次/分。予改善心肌、保肝、营养心肌等治疗。
11月5日偶有胸闷、头晕，以活动时为甚，心电监护提示窦性心律，心率62次/分，查体：双肺呼吸音粗糙，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显杂音，继予保肝、营养心肌等治疗。
11月6日2：××患者突然出现意识不清，呼之不应，面色青紫，血压测不出，心电监护示室颤，即予电除颤、胸外心脏按压、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺应用、气管插管、简易呼吸器辅助通气等抢救。3：××患者经抢救××效死亡。
××12年12月10日南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见示：韩纪明系急性重症病毒性心肌炎致心源性休克伴多脏器衰竭死亡。
韩纪明原系范会丈夫，韩玉友、吴霞美之子。另韩纪明尚有一同母异父哥哥，但自小未××韩玉友、吴霞美生活，而随其生父及继母生活。
后范会、韩玉友、吴霞美索赔未果，诉至原审法院。宿迁市医学会依法接受委托，于××13年7月9日作出宿迁医损鉴[××13]021号医疗损害鉴定书，作出如下“分析说明”：
××患者入院前、后病史、症状、体征、实验室及器械检查（如血液检验、心电图、心脏彩超等），医方对患者重症心肌炎，心功能IV级，三度房室传导阻滞，急性肾损伤的入院诊断明确，入院后予心电监护、吸氧、监测生命体征、多巴胺联合多巴酚丁胺维持血压、利尿剂、吗啡发送心衰、甲强龙抵制炎症反应、××患××情有所好转，其治疗过程未违反医疗操作常规。××患××情危重，不宜作CT检查；患者在入住医方前已出现心源性休克，医方使用多巴胺是为了维持血压、保证外周循环。
2．根据××12年11月3日医方病程记录，患者诉夜间心率一过性减慢，最慢45次/分，为室性逸博心律，有安装临时起搏器指征。××患者安装心脏临时起搏器，患者家属拒绝，但××患方签字的医患沟通记录。
3．根据医方病历记录及南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书，患××毒性心肌炎致心源性休克伴多脏器衰竭，安装起博器并非能够完全避免患者死亡。
4．根据病历记录，××12年11月6日患者夜间突发心脏骤停，医方采取的抢救措施符合抢救原则，其中肾上腺素的共用总量8mg,该用量符合《××10年心肺复苏指南》中的建议用量，该指南不提倡大剂量使用肾上腺素。
5．根据医嘱记录，医方部分医嘱中呋塞米、肾上腺素、甲泼尼龙只写支数，未写剂量，存在医嘱书写不规范，但不影响治疗、××患者预后。
其给出“专家意见”如下：××患者安装起搏器的医患沟通记录及医嘱书写不规范的不足；患××毒性心肌炎致心源性休克伴多脏器衰竭，××医方诊疗行为中不足××明确××果关系。
后范会、韩玉友、吴霞美不服该意见，要求重新鉴定。江苏省医学会于××13年10月23日作出江苏医损鉴[××13]133号医疗损害鉴定书，并“分析说明”如下：
××患者于××12年10月31日15：××××“发热伴乏力、胸闷4天”入住南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，根据病史、体征及相关辅助检查，医方诊断“重症心肌炎；心功能IV级；III度房室传导阻滞；急性肾损伤”明确，医方予心电监护、吸氧、监测生命体征、多巴胺联合多巴酚丁胺维持血压、利尿剂、吗啡、甲强龙、抗生素及抗病毒等治疗未违反此类疾病的诊疗常规及规范。
2．根据卫生部《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》：III度房室传导阻滞伴心衰者应及时行起搏（或临时）治疗。
根据××12年10月31日住院病人（亲属）沟通谈话纪录示：诊疗计划第3条中载明营养心肌、纠正心衰、利尿、强心、抗病毒治疗，必要时予IABP、临时起搏器植入和11月1日住院病人（亲属）沟通谈话纪录示：诊疗计划第3条中载明必要时应用IABP。××患××情危重，有猝死、心衰加重可能。患者于××12年11月3日夜间心率一过性减慢，最慢45次/分，为室性逸搏心率，有安装临时起搏器指征，医方诉曾建议患者安装心脏临时起搏器且遭到患方拒绝，但是××患者拒绝治疗签字的医患沟通记录，根据现有资料××法判断医方是××患者安装心脏临时起搏器及曾经遭到患方拒绝。但是根据××、××患者心律在60次/分以上，为窦性心律，患者××安装心脏起搏器的指征。
3．医方在诊疗过程中存在的过错：
（1）根据《××10年心肺复苏指南》：该指南提示大剂量使用肾上腺素××益有害。医方在抢救过程中大剂量使用肾上腺素存在过错。
（2）病历医嘱中出现葡萄糖注射液1瓶、呋塞米、肾上腺素、甲泼尼龙只写支数，未写剂量等违反了病历书写病历。
（3）医方就该病情的发生、发展、预后××患方沟通不足，对疾病的预后性、严重性认识不足。
4．××果关系分析：根据尸体解剖病理学诊断示：患××毒性心肌炎，心脏肥大（重498.2g）、轻度扩张，右冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄I-
II级，心包积液。患者重症心肌炎，起病凶险，死亡率高，尤其伴严重心律失常、心衰、心源性休克、多脏器功能衰竭、死亡率更高，患××毒性心肌炎致心源性休克、多脏器功能衰竭，××医方在诊疗过程中存在的过错之间××××果关系。
其“专家意见”是：医方诊疗行为中存在的过错××患者死亡之间××××果关系。
对于两份鉴定书，范会、韩玉友、吴霞美认为，虽然院方的行为××死亡不存在直接的××果关系，但都明确载明院方在诊疗过程中存在过错，没有尽到告知义务，依据《医疗事故处理条例》规定，韩纪明有安装心脏起博器的特征，但宿迁市人民医院没有尽到任何告知义务，其违反了规定。依据规定，××院方有一定的过错，所以要求其承担赔偿责任。关于××果关系的大小是赔偿责任比例的责任××素，不能××为没有直接的××果关系，宿迁市人民医院就不承担赔偿责任。江苏省医学会鉴定报告分析说明中第三条第三点第三小点，医方自己对疾病的预后性及严重性都意识不足，又怎能向患者履行客观的、真实的、充分详细的告知义务，并作正确的引导，范会、韩玉友、吴霞美认为正是由于医方的疏忽大意，而不是医疗条件达不到、××患者必须死亡，如按操作规范要求（鉴定报告分析说明中第二条第二点）患者完全可以避免悲剧的发生。鉴定报告分析说明中第三条第一点指出，医方在用药过程中存在过错，范会、韩玉友、吴霞美认为抢救用药既然存在过错，肯定影响抢救效果，且此种用法××益有害，怎能说患者的死亡××医方××××果关系。××患者的死亡××医方的诊疗过程存在过错××××果关系是错误的，患××的发生是死亡的诱××，范会、韩玉友、吴霞美认为××患××情恶化，既然采取相应有效的医疗措施，力求治愈患者，也就是××患××情加重的原××，本案中死者如果安装起博器就有××情好转甚至全愈，而医方并未实施这样的治疗方案，以致患者死亡，尸检报告只能说明患者的死亡原××××诊断是相符的，并不代表医方在治疗过程中不存在过错，范会、韩玉友、吴霞美也认为医方的诊断是正确的，只是其未及时采取有效的阻止死亡的治疗措施，如患者得到及时救治，完全可以康复出院，根本不会有尸检报告，仅凭尸检报告就认定患者的死亡××医方的诊疗行为××××果关系是错误的，范会、韩玉友、吴霞美认为鉴定报告并未给出客观意见不能作为认定事实的依据，医方须举证证明自己尽到告知义务及鉴定报告中诊断过错××患者死亡××××果关系，否则应承担相应赔偿责任。法律已经将鉴定结论作为鉴定意见，只是参考性的，并不是作为定案依据，本案有证据证明医方有过错，应按侵权责任法承担赔偿责任。宿迁市鉴定报告分析说明第三点安装起博器并非完全避免患者死亡，也就是说安装起博器后有很大可能性避免患者死亡。江苏省鉴定报告分析说明第二点，说明医方应及时为患者安装起博器。
宿迁市人民医院则认为，根据本案现有证据及两级医学会的鉴定意见，已经表明本案患者死亡××院方医疗行为不存在××果关系，范会、韩玉友、吴霞美要求院方承担赔偿责任，其应进一步举证，但范会、韩玉友、吴霞美没有提供证据满足要求院方承担赔偿责任的举证义务。范会、韩玉友、吴霞美的陈述仅是个人意见，并不能推翻两级医学会提供的客观权威的鉴定意见，××此范会、韩玉友、吴霞美并没有完成自己的举证责任，其要求赔偿依法不应支持。根据相关法律及有关规定，对于医疗损害赔偿纠纷不仅要求鉴定医疗机构是否有过错，还应鉴定××患者损伤之间是否存在××果关系，在能够认定××果关系情况下还需鉴定原××力的大小，目的就在于只有认定××果关系存在的情况下医方才应承担赔偿责任，虽然医学会的鉴定意见不是法院定案的唯一依据，但是法院定案的重要证据。××为相关领域专门性的问题只有该领域内的专家最有发言权，提供的鉴定意见也是可信的。本案中医学会的鉴定是依据当事人的申请由法院委托，在××相反证据情况下应作为定案依据。重症心肌炎是心肌弥漫性的损伤，出现相应的并发症不光有心动过缓，可能会出现心衰、猝死、多器官功能衰竭等并发症。患××程中××12年11月3日出现心动过缓，11月4、5日心电监护出现心律恢复窦性，××需安装起博器。××13年10月23日鉴定报告第二点也指明，起博器治疗仅是对心动过缓有用，而对猝死心衰××预防性作用，如心动过缓已经恢复再行起博器治疗会进一步刺激重症心肌炎、心肌损伤，增加死亡风险，故××患者死亡××××果关系。
原审法院认为，××范会、韩玉友、吴霞美亲属直接死亡原××为急性重症病毒性心肌炎致心源性休克伴多脏器衰竭，安装起博器并非能够完全避免患者死亡，且其仅于出院初期即××12年11月3日出现需要安装起搏器指征，而其后并××安装起搏器指征，其死亡系其病症的自然转归，而不能归结于院方未为其安装起搏器（推定院方未建议）。××患者的死亡××××果关系，但××院方存在在抢救过程中大剂量使用肾上腺素的过错，虽然急性重症病毒性心肌炎致心源性休克伴多脏器衰竭是患者死亡的原××，但也××法估量其大剂量使用肾上腺素的过错对患者死亡的影响，故宜酌定由院方承担10%赔偿责任。
范会、韩玉友、吴霞美的损失有：丧葬费为22993.5元。交通费（含鉴定交通费）、处理人员事故误工费，范会、韩玉友、吴霞美主张5××0元，原审法院酌定为3××0元。死亡赔偿金593540元、被扶养人生活费244725元，该主张并未违反法律规定，应予认定。两次鉴定费分别为2××0元、3××0元，由相关机构出具发票，予以认定。精神抚慰金，范会、韩玉友、吴霞美主张5××××元，原审法院酌定为3××××元。范会、韩玉友、吴霞美支付医疗费9669元，原则上均由范会、韩玉友、吴霞美负担，但鉴于宿迁市人民医院存在在抢救过程中大剂量使用肾上腺素的过错，院方也适当承担，原审法院酌定连同其他合理损失，范会、韩玉友、吴霞美的合理损失计为901××0元。综上，宿迁市人民医院应赔偿范会、韩玉友、吴霞美901××元。遂判决：南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院于判决生效后5日内给付范会、韩玉友、吴霞美901××元。案件受理费2722元，由南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院负担801元，由范会、韩玉友、吴霞美负担1921元。
原审判决宣判后，宿迁市人民医院不服，向本院提起上诉称：1.××患者过程中大剂量使用肾上腺素存在过错，此认定××医疗管理相关规定不符。《××10心肺复苏××心血管急救指南》规定：肾上腺素1mg每3-5分钟可重复一次，未限制单次最大剂量，也未限制重复次数。宿迁市人民医院在抢救韩纪明过程中，间隔3-5分钟重复应用肾上腺素1mg*3次，电除颤*4次，患者仍××自主心率，13分钟后再次应用3mgⅥ，患者仍××自主心率，此后22分钟、25分钟再次应用肾上腺素1mg*2次，应用肾上腺素剂量及方法完全符合心肺复苏指南及心血管急救指南。故原审判决认定错误。2.原审判决宿迁市人民医院承担10%的赔偿责任缺乏法律依据。省市医学会出具的鉴定意见均认为，患××症的自然转归，宿迁市人民医院的诊疗行为××患者的死亡××××果关系。所以××韩纪明死亡产生的损失就不应由院方承担，此外，原审确定的精神抚慰金3××××元也没有法律依据。××患者的利益，不利于医疗事业的××发展。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判驳回范会、韩玉友、吴霞美的原审诉讼请求。
被上诉人范会、韩玉友、吴霞美答辩称：1.宿迁市人民医院在抢救韩纪明过程中大剂量使用肾上腺素存在过错是江苏省医学会作出的江苏医损（××13）133号鉴定书中的结论，原审法院根据该鉴定书作出判决并××错误。2.原审判决宿迁市人民医院承担10%的赔偿责任有事实和法律依据。江苏医损（××13）133号鉴定书显示：“医方在抢救过程中大剂量使用肾上腺素存在过错……医方就该病情的发生、发展、预后××患方沟通不足，对疾病的预后性、严重性认知不足”。上述两点过错都严重影响疾病的转归，正是由于医方对疾病的预后性、严重性认识不足，疏于监护，抢救过程又出现用药不当，使患者走向死亡。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，宿迁市人民医院应承担赔偿责任。原审判决宿迁市人民医院给付精神抚慰金3××××元的10%，不是院方所称的3××××元。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审查明的事实××原审查明事实一致，本院依法予以确认。
本案二审中的争议焦点为：一、宿迁市人民医院在抢救韩纪明过程中是否存在大剂量使用肾上腺素的过错。二、原审判决确定宿迁市人民医院承担10%的赔偿责任是否适当。
关于第一争议焦点。本院认为，江苏省医学会作出的江苏医损（××13）133号鉴定书中明确载明：根据《××10年心肺复苏指南》提示，大剂量使用肾上腺素××益有害，医方在抢救过程中大剂量使用肾上腺素存在过错。宿迁市人民医院上诉称其在使用肾上腺素方面不存在过错，××其对此并未提供证据加以证明，故原审法院依据江苏医损（××13）133号鉴定书认定宿迁市人民医院在抢救韩纪明过程中大剂量使用肾上腺素存在过错并××不当，本院予以确认。
关于第二争议焦点。本院认为，宿迁市人民医院作为专业的医疗机构，其治疗措施应符合诊疗规范，在治疗过程中理应尽到合理诊疗的义务。本案中，宿迁市人民医院在抢救患者韩纪明过程中存在大剂量使用肾上腺素的过错，虽然两次鉴定意见均认为××患者的死亡××××果关系，但也××法估量院方大剂量使用肾上腺素的过错对患者死亡的影响，院方在其诊疗过程中存在该过错，原审法院据此酌定由院方承担10%赔偿责任并××不当，本院予以确认。
综上，宿迁市人民医院的上诉理由依据不足，其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并××不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费780元，由上诉人南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 庄云扉
代理审判员 王晓玲
代理审判员 葛 娜
二〇一五年七月二十八日
书 记 员 袁海燕
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