江西省萍乡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）赣03民终779号
上诉人（原审原告）：巫春香，女，1976年5月17日出生，汉族，住江西省。
上诉人（原审原告）：陈绵俊，男，1944年4月8日出生，汉族，住江西省。
上诉人（原审原告）：罗定华，女，1949年9月9日出生，汉族，住江西省。
法定代理人：陈某1（系罗定华之女），女，1971年3月13日出生，汉族，住江西省。
以上三上诉人共同委托诉讼代理人：温检萍，江西萍实律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：萍乡市第二人民医院，住所地萍乡市安源区丹江街牛角坪，组织机构代码49133034-5。
法定代表人：徐萍，该院院长。
委托诉讼代理人：黄水根，该院职工。
委托诉讼代理人：李倩，江西博韬律师事务所律师。
上诉人巫春香、陈绵俊、罗定华因与被上诉人萍乡市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，萍乡市安源区人民法院于2015年12月15日作出（2015）安民初字第965号民事判决，巫春香、陈绵俊、罗定华不服，向本院提起上诉，本院于2016年7月22日作出（2016）赣03民终278号民事裁定，撤销原判，发回重审。萍乡市安源区人民法院于2017年9月15日作出（2016）赣0302民初1628号民事判决，巫春香、陈绵俊、罗定华不服，向本院提起上诉。本院于2017年11月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人巫春香、陈绵俊以及巫春香、陈绵俊、罗定华的共同委托诉讼代理人温检萍，被上诉人萍乡市第二人民医院的委托诉讼代理人黄水根、李倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
巫春香、陈绵俊、罗定华上诉请求：撤销原审判决，改判支持上诉人的诉讼请求或发回重审。事实与理由：一、原审判决认定基本事实错误。被上诉人在对陈某2的治疗过程中，有严重的违反规定的行为。比如术前检查不充分，在检查结果未处理的情况下进行手术；违反医生交接班制度；提供医疗环境不当；隐瞒医疗水平；未向患者说明病情和医疗措施；伪造、篡改病例等。二、原审判决适用法律错误。双方达成的调解协议书属于无效协议，该调解书没有罗定华的签字，即使不属于无效协议，也属于可变更可撤销的协议，该协议是在上诉人没有全面了解情况的情形下达成的，上诉人对死者死亡真实原因存在重大误解，同时协议显失公平，不能反映上诉人的真实意愿。上诉人举出很多证据证明被上诉人存在重大过错，被上诉人应当对没有过错承担举证责任，一审判决将举证责任分配给上诉人不当。
萍乡市第二人民医院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，医院不存在篡改病历的情形，且双方达成的调解协议书是有效的，不存在欺诈胁迫的情形。
巫春香、陈绵俊、罗定华起诉请求：1.撤销双方于2015年3月24日签订的《调解协议书》；2.萍乡市第二人民医院赔偿各项损失989448.8元（医疗费73153.3元、误工费150元/天×20天=3000元、住院伙食补助费30元/天×30天=900元、护理费20天×2人×100元/天=4000元、丧葬费47299元/年×0.5年=23649.5元、被扶养人生活费父亲9年×15142元/年+母亲14年×15142元=348266元、死亡赔偿金24309元/年×20年=486180元、精神抚慰金50000元）；3.本案受理费由萍乡市第二人民医院承担。
一审法院认定事实：死者陈某2因患肝病多次在萍乡市第二人民医院住院治疗，其于2013年8月7日至2013年10月3日第一次住院即诊断出患有××肝硬化、失代偿期。2014年7月1日起陈某2初步诊断出患有慢性肝功能衰竭。2015年2月16日，陈某2因反复乏力、尿黄、身目黄染2年，喉咙不适、咳嗽、咳黄痰入住萍乡市第二人民医院住院治疗。2015年3月2日上午，萍乡市第二人民医院为陈某2欲行胆红素吸附手术，由医师占魁主刀，主管护士李云连为助手。手术之前需先行骨静脉穿刺术，但行骨静脉穿刺术时因陈某2凝血功能差，出现大腿股静脉出血，后虽已止血，但胆红素吸附手术因此未做。后陈某2继续在萍乡市第二人民医院住院治疗，并于2015年3月22日突发上消化道出血诱发肝昏迷而死亡。当日，萍乡市第二人民医院出具的《死亡记录》记载“陈某2入院诊断为：1、××肝硬化乙型+丙型混合酒精性失代偿期2、急性扁桃体炎。死亡原因：考虑患者直接死亡原因为：肝性脑病，间接死因：上消化道出血，根本原因：××肝硬化，乙丙混合型+酒精性，失代偿期。死亡诊断：1、××肝硬化乙型+丙型混合酒精性失代偿期2、慢性肝衰竭并1）自发性腹膜炎2）肝肾综合征3）肝性脑病4）上消化道出血3、肺部感染4、口腔真菌感染5、右侧腰背部、腹股沟皮下血肿6、急性扁桃体炎。”陈某2死亡后，双方当事人于2015年3月24日签订了一份《调解协议书》，约定萍乡市第二人民医院基于人道主义精神，给予14000元补偿。协议签订后，萍乡市第二人民医院支付了上述14000元。庭审中，萍乡市第二人民医院承认死者的最后一次住院病历中的入院诊断由于复制粘贴产生笔误，后萍乡市第二人民医院予以修改，增加了慢性肝功能衰竭的入院诊断。但巫春香、陈绵俊、罗定华认为死者陈某2的真实死因为大腿股静脉出血及其并发症，萍乡市第二人民医院隐瞒死者的真实死因属欺诈，致使巫春香、陈绵俊、罗定华在对死者的死因存在重大误解的情况下，与萍乡市第二人民医院签订了显失公平的《调解协议书》，故该《调解协议书》应予以撤销。巫春香系死者陈某2妻子，罗定华、陈绵俊系陈某2父母。其中罗定华系精神残疾人，其与陈绵俊已于2002年离婚。罗定华、陈绵俊婚姻存续期间共生育四个子女，分别是陈某2、陈延春、陈某1、陈珍香。陈某2以及巫春香、罗定华系城镇户口，陈绵俊系农村户口。死者陈某2住院期间，巫春香、陈绵俊、罗定华支付医药费29736.51元，其余费用全部医保报销。经咨询获知患有乙丙混合型酒精性失代偿期的患者肝功能差，部分患者可转为慢性肝功能衰竭。
一审法院认为，案件争议焦点有三点，第一是萍乡市第二人民医院在诊疗过程中是否存在伪造、销毁病历；第二是死者于2015年3月2日行骨静脉穿刺术时出现大腿股静脉出血，萍乡市第二人民医院是否存在过错；第三是陈绵俊、巫春香与萍乡市第二人民医院签订的《调解协议书》是否可撤销。针对第一个焦点，萍乡市第二人民医院在诊疗过程中是否存在伪造、销毁病历的问题。虽然萍乡市第二人民医院修改了死者的最后一次住院病历，增加了慢性肝功能衰竭的入院诊断，但萍乡市第二人民医院于2014年7月1日出具的病情告知书（陈某2本人签字）及2015年1月3日至2015年1月22日住院期间的入院记录、病程记录均已初步诊断陈某2患有慢性肝功能衰竭。故萍乡市第二人民医院修改死者的最后一次住院病历，增加慢性肝功能衰竭的入院诊断，应视为病历书写的遗漏。而《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项所规定的伪造、篡改病历，是指无中生有产生相关病历诊断。故本案中，萍乡市第二人民医院已经尽到了合理诊疗义务，不符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（三）项规定的篡改病历情形。针对第二个焦点，死者于2015年3月2日行骨静脉穿刺术时出现大腿股静脉出血，萍乡市第二人民医院是否存在过错的问题。首先，陈某2的《死亡记录》上记载的死亡原因并未显示死因与大腿股静脉出血有关。其次，本案历经三次庭审，巫春香、陈绵俊、罗定华均未提交任何证据证实陈某2死于大腿股静脉出血及其并发症，巫春香、陈绵俊、罗定华亦未申请对陈某2的死因进行鉴定，且巫春香、陈绵俊、罗定华当庭承认陈某2行骨静脉穿刺术出血后成功止血。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条第一项规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。故巫春香、陈绵俊、罗定华主张陈某2的真实死因为大腿股静脉出血及其并发症的证据不足。针对第三个焦点，陈绵俊、巫春香与萍乡市第二人民医院签订的《调解协议书》是否撤销的问题。陈绵俊、巫春香与萍乡市第二人民医院2015年3月24日签订的《调解协议书》，经双方签字盖章确认，且已经履行完毕。巫春香、陈绵俊、罗定华以死者陈某2的真实死因为大腿股静脉出血及其并发症为由，提出萍乡市第二人民医院隐瞒死者的真实死因属欺诈，致使巫春香、陈绵俊、罗定华在对死者的死因存在重大误解的情况下，与萍乡市第二人民医院签订了显失公平的《调解协议书》，故该《调解协议书》应予以撤销。但依据上述两个焦点的说理，巫春香、陈绵俊、罗定华认为陈某2的真实死因为大腿股静脉出血及其并发症的主张证据不足，萍乡市第二人民医院尽到了合理诊疗义务，不构成篡改病历。故巫春香、陈绵俊、罗定华请求撤销与萍乡市第二人民医院签订的《调解协议书》的诉讼请求不应支持。至于协议上没有罗定华签字，因作为陈某2妻子的巫春香和父亲的陈绵俊均已签字，作为合同相对方的医院对于陈某2父母业已离婚的事实无从知晓，且罗定华系××人，陈某2的病情告知书亦均为陈某2的姐姐陈某1签字，故不能以此理由否认合同效力。综上所述，巫春香、陈绵俊、罗定华以陈某2的真实死因为大腿股静脉出血及其并发症为由，主张撤销与萍乡市第二人民医院签订的《调解协议书》的诉讼请求证据不足，一审法院根据《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一项及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条第一项规定，经一审法院审判委员会讨论决定，判决：驳回陈绵俊、罗定华、巫春香的诉讼请求。本案案件受理费13900元，由陈绵俊、罗定华、巫春香负担。
在二审指定的举证期限内，巫春香、陈绵俊、罗定华提交了如下证据：
第一组证据：2015年2月16日至3月24日的费用清单。拟证明治疗过程中被上诉人在医嘱单和相应的病程记录上没有相应的记录。被上诉人对该组证据的真实性无异议，不属于新证据。本院对该组证据的真实性予以认定。
第二组证据：2015年3月13日以后的病程记录15页。拟证明没有诊断出陈某2的死亡原因是肝功能衰竭。被上诉人对该组证据的真实性、合法性没有异议，肝功能衰竭有一个客观的诊断标准，被上诉人已经做出是肝功能衰竭的诊断，失代偿期就是肝功能衰竭。本院对该组证据的真实性、合法性予以认定，至于能否实现上诉人的证明目的，本院将结合其他证据综合认定。
在二审指定的举证期限内，萍乡市第二人民医院未提交二审程序中的新证据。
二审经开庭审理及审查一审案卷材料，查明的事实与一审法院一致，本院予以确认。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据本条的规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。就本案而言，其一，诊疗行为是指医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动的总和。上诉人陈绵俊等所主张的术前检查不充分、违反医生交接班制度、手术失败等行为均属于医疗机构的诊疗行为，以上诊疗行为是否存在过错应当结合病历、一般医学知识、具体诊疗过程等因素综合认定。其二，根据一审判决查明的事实，陈某2因患肝病多次在被上诉人处住院治疗，在2013年8月7日至2013年10月3日第一次住院即诊断出患有慢性肝功能衰竭，且在被上诉人于2014年7月1日出具的病情告知书及2015年1月3日至2015年1月22日住院期间的入院记录、病程记录均已经初步诊断陈某2患有慢性肝功能衰竭。被上诉人对于陈某2患有慢性肝功能衰竭的情况，已经诊断并有相应的记录。可见，被上诉人对陈某2的疾病诊断尽到了诊疗义务，且诊断内容与死亡记录所记载的内容具有一致性。上诉人认为被上诉人搬动陈某2并要求其自行回病房的行为导致了陈某2二次出血，失血过多死亡，上诉人亦认可被上诉人在陈某2出血时进行了抢救并有效止血，此过程不能证明被上诉人在此对于陈某2的死亡具有过错。其三，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”根据一审双方当事人提交的证据中，包括手术告知书、知情同意书等记载被上诉人告知患者或家属的书面证据，均可以证实被上诉人尽到了有关的告知义务。上诉人陈绵俊等主张被上诉人未尽到告知说明义务无证据支持，且其主张与陈某2的死亡结果并无因果关系。其四，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：…（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”该条中所规定的伪造即编造、捏造，系利用不存在的事物以假乱真，篡改系用作伪的手段进行改动或者曲解，销毁有消灭、消失之意，系将已经存在的物体毁灭性破坏。本案中，陈某2的最后一次住院病历上增加慢性肝功能衰竭的入院诊断，是对病历书写遗漏项的补充，而非故意编造或曲解陈某2的病情，该行为不属于伪造、篡改、销毁病历资料。关于陈某2的抢救经过，在上诉人提供的证据死亡记录中有具体的记载，死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，可以反映患者的抢救过程。所以，上诉人主张被上诉人存在伪造、篡改病历的事实不能成立，据此并不能推定被上诉人有过错。其五，结合本案的证据以及一审判决认定事实和咨询获知的医学知识，陈某2因患肝病多次在被上诉人处治疗，陈某2的死亡与其自身的疾病具有必然的因果关系，上诉人主张陈某2的死亡原因与大腿骨静脉出血有关，但并未提供有效证据予以证实，而根据死亡记录的内容，并未载明陈某2的死亡与大腿骨静脉出血有关。综合以上分析过程，被上诉人对陈某2的诊疗行为不存在过错，陈某2的死亡与被上诉人的诊疗行为并不存在因果关系。因此，上诉人在本次二审程序中以被上诉人未尽告知义务、伪造病历等理由要求鉴定的主张不能成立，本院不予支持。故上诉人提出的一审判决认定事实错误的上诉理由不能成立，本院不予支持。
关于上诉人陈绵俊、巫春香与被上诉人签订的《调解协议书》的效力问题。该调解协议书由陈绵俊、巫春香与被上诉人签字盖章确认，且已经履行完毕。上诉人主张该协议的签订存在欺诈、重大误解、显失公平的情况，而要求撤销该调解协议，但其并未提供有效证据证明被上诉人在协议签订过程中存在欺诈的行为，且上诉人主张陈某2的死亡原因为大腿股静脉出血及其并发症，但并未提供有效证据证明，无法证明被上诉人对于陈某2的死亡应承担法律上的赔偿责任，故不存在对死亡原因重大误解以及协议内容显失公平的情形。对被上诉人而言，其无法得知陈某2父母已经离婚的事实，且罗定华系××人，其亦无法处理陈某2的相关事宜，罗定华未签字亦不必然代表该调解协议无效或可撤销。一审判决对上诉人要求撤销该《调解协议》的诉讼请求不予支持并无不当，本院予以支持。上诉人提出一审判决适用法律错误的上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上，上诉人巫春香、陈绵俊、罗定华的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13900元，由上诉人巫春香、陈绵俊、罗定华负担。
本判决为终审判决。
审判长 易 康
审判员 黄薇审判员严林伟
二〇一八年一月三十一日
书记员 易 丽 娟