河北省黄骅市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）黄民初字第4790号
原告：韩振亮，个体。
委托代理人：周庆良，河北鼎佳律师事务所律师。
被告：幸福人寿保险股份有限公司沧州中心支公司。住所地：沧州市运河区。
负责人：郭修庄，总经理。
委托代理人：高东辉，河北世纪联合律师事务所律师。
委托代理人：徐靖华，该公司职员。
原告韩振亮与被告幸福人寿保险股份有限公司沧州中心支公司（以下简称幸福人寿沧州公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员吴悦敏独任审判，公开开庭进行了审理。原告韩振亮及其委托代理人周庆良、被告幸福人寿沧州公司的委托代理人高东辉、徐靖华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告韩振亮的诉讼请求：1、请求法院依法判令被告赔付原告保险金179900元；2、诉讼费由被告承担。
被告幸福人寿沧州公司辩称：原告作为被保险人在被告保险公司诉称的保险险种，对原告因保险事故导致的合法合理的损失，公司依据保险合同的相关约定及法律规定予以赔付。其他意见待质证、辩论阶段补充。
案件事实
经审理查明：原告韩振亮系沧州市信捷货物运输有限公司员工，沧州市信捷货物运输有限公司在被告幸福人寿沧州公司投保团体人身险（A款2013），其中：幸福团体意外伤害保险保险金额为400000元、幸福附加团体意外伤害医疗保险保险金额为50000元、幸福附加意外伤害住院津贴医疗保险10份，每份日额保险金为10元。保险期间自2014年11月4日零时起至2015年11月3日。2015年7月1日，原告驾驶冀J×××××／冀J×××××挂号重型半挂车沿205线行驶至与王大本村交叉口处驶入逆行，单方发生交通事故。黄骅市公安交通警察大队作出第1309830201550986号道路交通事故认定书，认定原告负事故的全部责任。提供原告的驾驶证，从业资格证、车辆登记信息查询单各一份。该事故认定书原件已经在（2015）黄民初字第3900号案件中存档。提交（2015）黄民初字第3900号民事判决书。
被告幸福人寿沧州公司的质证意见：对原告提供的公司出具的保险合同、被保险人清单真实性无异议；因原告提供的事故认定书非原件，对该证据的真实性有异议；对原告提供的驾驶证、从业资格证真实性无异议；对原告提供的车辆登记信息查询单因未加盖查询单位的公章，不符合证据的法定形式，公司不予认可；关于责任承担，公司认为对其合法合理的损失应当严格依据相应险种条款的约定予以赔付。因原告提供的（2015）黄民初字第3900号判决书未明确注明事故责任认定书及涉案机动车的信息查询单的真实性，故该判决不能证明原告的证明目的。请法庭对涉案的事故认定书及涉案车辆的信息查询单予以核实。
被告向法庭提供一份团体人身险投保单。证明信捷公司作为投保人在为原告在被告保险公司投保涉案保险时，对保险公司出具的投保单进行了盖章确认。相关条款的提示及明确说明义务，保险公司已经依法依约进行了履行。涉案保险的保险期间是2014年，其适用的条款为2013版。投保单签署是在2014年的11月3日。本案中，保险公司对投保人信捷公司在投保时以严格按照法律规定就相关条款的法定义务进行了明确的履行，投保人已在投保单位声明栏中进行了明确的盖章及签字认可。
原告韩振亮的质证意见：关于被告提交的证据，原告方不予认可。首先，原告作为被保险人在被告处所投的保险为幸福团体意外伤害（A款2013），而被告所提交的投保单为2014版。另外，该证据中第6项虽然盖有信捷公司的印章，但是被告单位的业务人员在办理该笔保险业务时，并未向投保人交付任何保险条款。原告发生事故后，与保险公司接洽理赔时，办理该笔保险的业务人员明确表示，该保险的所有手续及条款全部存放于被告的经营处。信捷公司作为投保人自始至终没有见到该保险的相关条款，更不存放该条款。对于被告所提交的原告作为被保险人之一的清单予以认可。
原告的损失及提供的证据
1、经法院委托有资质的鉴定机构出具结论，原告构成8级、10级伤残。原告主张按残疾赔偿比例31%为赔付标准赔付124000元。证据为黄骅法医鉴定中心鉴定报告书。
2、医药费：黄骅市人民医院住院收费票据14张，62718.76元；沧州市中医西结合医院门诊票据1张，404元；武警部队后勤学院附属医院门诊票据2张473.40元；黄骅市骨科医院门诊票据2张，420元；二次手术费4000元，证据为诊断证明、病案、用药清单、司法鉴定意见书。合计医疗费为68016.16元，原告主张赔付意外伤害医疗保险金50000元。
3、原告住院59天，按保险合同约定，投保10份意外伤害住院津贴，约定日额保险金为每份10元，原告主张意外伤害住院津贴5900元。
以上三项合计179900元。
被告幸福人寿沧州公司的质证意见：1、就伤残认定的标准错误，对原告提供的司法鉴定意见书不予认可。应当依据中国法医学会和中国保险行业协会制定颁布的《人身保险伤残评标准》进行评定；黄骅法医鉴定中心针对二次手术费做出的鉴定超出其执业范围，该二次手术费的鉴定缺少依据；保险公司申请对原告的伤残等级进行重新鉴定。如法庭许可，被告保险公司庭下提交重新鉴定申请。
2、对伤残计算的标准按照31%的异议，认为按照合同约定，对于构成多处不同等级伤残的应当以最重的伤残等级作为评定的结论。
3、关于对原告主张的医疗保险赔付的意见：首先按照医疗保险条款第2.2保险责任部分的约定，对原告医疗费用的赔付应当扣除从其他商业保险或相关机构或第三方获得的赔偿。同时扣除100元的免赔额；对于原告在治疗中非医保范围内的用药应当进行扣除，对于原告非本次意外产生的疾病所发生的医疗项目也应扣除。黄骅市人民医院出具的住院的病案首页显示原告确诊为××及脂肪肝。其用药明细中也存在××的用药。其中，在病人费用汇总清单中，编码为31020800100所对应的用药为胰岛素用药，数额为4910元。编码为513030301所对应的用药为胰岛素用药，数额为55.97元。编码为513031601所对应的用药为胰岛素用药，数额为592.72元。编码为513030901所对应的用药为胰岛素用药，数额为35元。编码为513030601所对应的用药为胰岛素用药，数额为518元等。因原告提供的费用清单所列项目较多，其中，非基本医保用药的项目较多，除上述所列之外，被告保险公司认为应当按照20%的比例对其医药费的主张进行核减。原告提供的黄骅市人民医院出具的住院收费票据、门诊收费票据真实性无异议。对原告提供的河北省沧州市中西医结合医院出具的门诊收费票据及武警医院出具的门诊收费票据有异议。从上述票据记载的时间证实原告尚在黄骅市人民医院住院就诊，原告也未提供转院的相关证据，因此对上述二医院出具的门诊收费票据不予认可，且与本案无关。对原告提供的黄骅市骨科医院出具的门诊收费票据真实性无异议。对原告提供的黄骅市人民医院诊断证明书真实性无异议。但对其记载的住院的住院期间有异议。因原告在住院期间有两次出院就诊的事实，因此，对原告在黄骅市人民医院实际住院的天数不予认可。
4、住院津贴保险的意见：原告主张的津贴计算标准没有异议。但对实际的住院天数有异议。理由同上述对诊断证明书的异议理由。因原告提供了三张沧州市中西医结合医院、武警医院出具的门诊收费票据记载的时间分别为2015年8月12日及2015年7月28日。据此应当扣除两天的住院天数。保险公司除了涉案的《团体人身险保险合同》外，无其他新证据。该合同包括保险单、三份涉案的保险条款以及人身保险伤残评定标准。
5、关于赔偿原告损失
按照合同所附的伤残评定标准，原告的伤残构成10级。公司赔付保险金额的10%，即40000元；因原告在另案（车上人员险）已获得了部分医疗补偿，待该数额确定后，公司在50000元的医疗赔偿中予以扣除。如原告对另案（车上人员险）有关医疗费用的索赔予以放弃，我公司将依据保险法的规定对原告在放弃的范围内免除保险金的给付责任；因原告在住院期间有2天未在黄骅市人民医院住院治疗，对其住院津贴的主张应予扣除2天，同意给付5700元。
原告的质证意见：1、关于沧州市中西医结合医院和武警医院的票据问题是由于原告伤情治疗的需要，门诊记载的药物，黄骅市人民医院没有该药物，是在原告住院期间，其他人去二医院进行的购买。期间原告并未出院。另外，被告陈述的原告患有××的问题，原告虽然患有××，但是并没有病发。原告所产生的其他费用是为了治疗交通事故引起的伤害的需要而必须支付的费用。
2、对被告提供的保险合同的文本的真实性予以认可。但被告提供该证据也能证明在投保时被告并未将该合同交予投保人。而是在被告处自己保存。从而进一步印证投保时被告保险公司并未就保险条款的相关内容进行说明。另，该合同条款为保险公司单方制定的格式条款，就其免责部分以及适用被告所主张的人身保险伤残评定标准为被告免除其责任的格式合同免责条款。投保时保险公司并未就以上内容进到明确提示和说明。另，根据《××保险管理办法》的相关规定，保险公司在承保团体意外险时，应以书面的形式就免责部分向每一个被保险人做出明确的提示和说明。本案中，保险公司既没有向信捷公司提供保单，也没有向信捷公司和作为被保险人的原告进行明确的提示和说明。其所主张的评定标准对原告不发生法律效力。所以本案应以黄骅法医鉴定中心出具的鉴定报告载明的伤残程度进行赔付。原告受伤后，多次与投保人还有保险公司接洽，投保人以及被告明确表明相关保单自始至终存放于被告处。投保人之所以签字，只是在被告工作人员的安排下进行的签字，投保人从未见到过条款文本。
3、关于被告陈述的赔付第2项，本案不存在向第三方追偿的相关问题。本案为单方事故，不存在事故相对方，原告在事故中负全部责任，不存在追偿相对方。保险公司如欲行使追偿权，也只有在其全额赔付完毕后向事故相对方追偿。
被告幸福人寿沧州公司的质证意见：原告主张信捷公司未收到条款，未提供任何证据予以证实，理由不成立。关于原告提出公司未向投保人交付保险单、保险条款的意见与事实不符。庭审中公司提交给法庭的保险合同文本是从投保人信捷公司的保险经办人处借出。此事实如果原告有异议，法庭可以庭下核实。同时，投保人在投保单上已经对收到保单、条款以及公司已向其进行了条款的提示及明确说明义务的书面确认。
经法庭释明义务后，因被告对上述有异议的司法鉴定意见书系经黄骅市法院委托具有鉴定资质的鉴定机构依法作出的司法鉴定意见，被告申请重新鉴定，本院不予准许。
另，经核实道路交通事故认定书、机动车信息查询结果单真实有效。
上述事实，有原、被告提交的道路交通事故认定书、机动车信息查询单、原告驾驶证、从业资格证、冀J×××××／冀J×××××挂号车车辆行驶证、团体人身保险合同、团体人身险投保单、（2015）黄民初字第3900号民事判决书、药费票据、费用清单、诊断证明、病案、司法鉴定意见书及双方当庭陈述在案予以证实。
裁判理由与结果
本院认为：沧州市信捷货物运输有限公司与被告幸福人寿沧州保险公司签订的团体人身险保险合同（A款2013），及所附被保险人清单中原告韩振亮为被保险人之一的事实，符合法律规定，本院确认该保险合同合法有效；黄骅市公安交通警察大队作出的道路交通事故认定书，认定原告韩振亮负事故的全部责任，事故发生在保险期间。经法庭核实原告的驾驶证，从业资格证、机动车信息查询结果单、客观真实，本院予以确认；被告幸福人寿沧州公司主张沧州市信捷货物运输有限公司投保时，已将保险公司出具的投保单进行了盖章确认，保险公司已履行了相关条款的提示及明确说明义务。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案被告保险公司提供的保险条款为格式条款，与保险单是分离的两部分，被告保险公司主张已进行了告知义务，理据不足，该保险条款对原告不产生法律效力，对于被告主张本院不予采信。按法律规定及保险合同约定，被告保险公司应在保险理赔限额内赔偿原告损失。本院确认原告的损失如下：1、黄骅市法医鉴定中心作出的司法鉴定意见书，鉴定原告构成8级、10级伤残，该鉴定意见鉴定程序合法，内容客观真实，本院予以确认。被告提出重新鉴定的申请，庭审中，经法庭释明义务，对于其申请不予准许，当庭驳回。本院确认被告幸福人寿沧州公司按30%赔偿比例标准在保险限额内赔付原告伤残金120000元。原告主张伤残赔偿金超出部分，本院不予支持；2、原告医药费68016.16元，被告主张扣除原告治疗××医药费6111.69元、本院予以支持，扣除上述费用后剩余医药费61904.47元。按保险合同规定，扣除免赔100元后，剩余61804.47元，原告主张被告赔付50000元，符合保险合同约定，本院予以支持；3、原告韩振亮主张幸福团体意外伤害住院津贴5900元，理据充分，本院予以支持。被告主张扣减2天，理据不足，不予采信。综上，原告损失合计为175900元，被告保险公司应承担赔付责任。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，第二十三条之规定，判决如下：
被告幸福人寿保险股份有限公司沧州中心支公司赔付原告韩振亮保险金175900元；
上述款项由被告幸福人寿保险股份有限公司沧州中心支公司于本判决生效之日起十日内按期将款交（汇）至黄骅市人民法院。开户行：中国工商银行黄骅支行，账号：04×××43。
如未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1949元，由原告韩振亮承担43元，由被告幸福人寿保险股份有限公司沧州中心支公司承担1906元。（限判决生效之日交纳）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，同时预交上诉费，上诉于河北省沧州市中级人民法院。
审判员 吴悦敏
二〇一五年十二月九日
书记员 白 峰