广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终2005号
上诉人（原审原告）：蔡江生，住广西南宁市青秀区。
上诉人（原审原告）：吕笑玲，住广西南宁市青秀区。
两上诉人共同委托代理人：曾芳芳，广东邦达律师事务所律师。
两上诉人共同委托代理人：周继华，广东邦达律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：广州中医药大学第一附属医院，住所地广东省广州市。
法定代表人：冼绍祥，该医院院长。
委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：甘敏睿，该医院员工。
上诉人蔡某乙、吕笑玲、广州中医药大学第一附属医院（以下简称广药一院）医疗损害责任纠纷一案，上诉人蔡某乙、吕笑玲、广药一院均不服广东省广州市白云区人民法院(2014)穗云法民一初字第615号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了××，现已审理终结。
蔡某乙、吕笑玲上诉请求：一、撤销广东省广州市白云区人民法院(2014)穗云法民一初字第615号民事判决；二、改判支持蔡某乙、吕笑玲的全部诉讼请求。××一、二审诉讼费及鉴定费由广药一院负担。事实和理由：一审判决认定事实错误、适用法律错误，明显违背客观事实和医学科学，作出错误判决。一、一审没有支持被扶养人生活费的请求，属于错误判决。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条第2款之规定，死者的父亲蔡某乙是退休工人，虽有领取退休金，但退休金尚不足维持其生活，仍需要蔡某甲生前扶养，应××计算被抚养人生活费。吕笑玲没有领取退休金，没有收入来源，应××计算被扶养人生活费。二、××最主要的争议焦点是广药一院的责任认定问题。尽管××进行了医疗损害鉴定，但鉴定结论并非是认定事实的唯一、必要的证据，依据双方提交的证据，结合日常生活情理，已足以认定广药一院病历不真实，隐瞒了诊疗的重要内容，导致鉴定结论偏颇广药一院。广药一院不仅仅在诊疗上存在医疗损害鉴定中认为的过错，且病历书写方面亦存在过错，该过错属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定医疗机构有过错的情形，应××加重赔偿责任。
广药一院上诉请求：一、撤销广东省广州市白云区人民法院(2014)穗云法民一初字第615号民事判决；二、驳回蔡某乙、吕笑玲的全部诉讼请求:三、要求鉴定人出庭接受质询。案件受理费、上诉费由蔡某乙、吕笑玲负担。事实与理由：一、××患者蔡某甲的整个诊疗过程中，未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规、规范，无医疗过失行为。患者蔡某甲，男，38岁，以“转移性右下腹疼痛56小时”为主诉于20××年9月21日晚上到我院急诊就诊。患者于9月19日无明显诱××出现右侧腰部阵发性疼痛，伴小腹坠胀感，曾到中山二院急诊就诊，××“结石性疾病”，予消炎止痛（具体药物不详）等治疗，治疗××症状稍缓解，2天前右腰部疼痛缓解，但右下腹疼痛明显，伴有发热，体温在38.4℃-38.5℃,××时未予处理。急诊查血分析:WBC26.67x109/L,NEU23.82x109/L,NEU%89.3%,HGB161g/L;查尿组合:尿蛋白3+,隐血3+，尿胆红素1+;腹部CT:阑尾结石滞留，并化脓性阑尾炎，穿孔未排，周围间质炎及腹膜炎，少量腹水（脓性可能）。为求进一步治疗，急诊以“腹痛查××：化脓性阑尾炎？”收入二外科。专科情况：右下腹腹肌稍紧张，右下腹及下腹部压痛，无反跳痛，腹部无包块；麦氏点压痛阳性，闭孔内肌试验阳性，结肠充气试验阳性。入院××完善相关检查，经术前评估，患者有手术适应症，暂无手术禁忌症，但手术风险较高，术前医师对手术及麻醉的医疗风险向患者进行了知情告知（如误吸、吸入性肺炎、呼吸抑制等等），患者表示知情理解并签署相关知情同意书。手术前已医嘱告知术前禁食、禁饮，20××年9月22日早上7时20分，患者送入手术室在全麻下行“腹腔镜下阑尾切除术+腹腔粘连松解术”。在麻醉过程中，患者在麻醉诱导××出现呕吐，少量误吸；麻醉师即按医疗规程予以处理，包括充分盐水冲洗、吸痰等，××时吸出少量胃液、未见实质性胃内容物，经处理××患者无特殊不适，麻醉成功××予以腹腔镜手术。××见腹腔内肠管、大网膜与腹壁轻度粘连，阑尾位于××肠××位，长约6cm，明显充血水肿、化脓并穿孔，与周围组织紧密粘连，腹腔内约有500ml淡黄色脓液。××诊断：急性化脓性阑尾炎。××患者生命体征平稳，送麻醉复苏室××予以拔除气管插管。拔管××约30分钟，患者逐渐出现气促、血氧下降，血氧波动于83%—90%之间，××存在吸入性肺炎情况，予甲强龙、舒某、奥硝唑等治疗，并重新留置气管插管、呼吸机辅助通气，转入重症医学科作进一步处理。转入重症医学科××，即刻行纤支镜下肺泡灌洗术，××见支气管、双肺见较多量血性泡沫，右侧肺泡沫较左侧为多，有少量痰液，无食物残渣，双侧肺各级支气管均未见狭窄、阻塞、肿物、创面、出血点等。治疗上给予抗感染、抗休克、抗炎、营养支持等治疗。经治疗，患××情出现好转，循环稳定，血象和炎症指标好转，每日胸片检查均提示双肺渗出逐渐好转。9月27日晚，患者出现胸闷，××时予床边心电图检查，提示大致正常心电图，予对症处理；××患者出现呼吸急促，复查胸片提示：双肺纹理增粗，与9月27日片对比，两肺野见多发大片状密度增高影，左肺渗出灶较前部分略有吸收，右肺渗出灶较前部分增多；右肺外带似见肺组织压缩边缘，压缩约15%。肺门不大，纵隔气管居中无移位，心影正常，双膈面、肋膈角稍锐利，右颈穿管T5椎体下缘。双侧颈部皮下软组织内见气体密度影；遂联系胸外科给予双侧皮下气肿皮肤切开排气。9月29日，××患××情加重（气胸、皮下气肿、高某、休克、严重低氧血症），医院组织全院大会诊，同时请南方医院呼吸科会诊，重症医学科按专家会诊意见对患者予以积极治疗。××患者出现心脏停跳，血压、血氧饱和度测不出，瞳孔对光反射消失，虽经积极抢救，患者仍未恢复自主呼吸心跳，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，心电图呈一条直线，于××日9时20分宣布临床死亡。患者死亡××未行尸解。二、患者蔡某甲的死亡是麻醉意外，是现有医学技术条件下无法完全避免的诊疗风险。1.患者以“转移性右下腹疼痛56小时”为主诉入院，经相关检查××诊断为“腹痛查××，化脓性阑尾炎？”，有手术适应症，无手术禁忌症，术前医方告知麻醉及手术相关医疗风险，患方知情理解，并签字同意手术。2.患者术式为腹腔镜手术，内镜手术选用气管内插管全身麻醉是最为常用与安全的麻醉方式。在手术过程中，医院麻醉及手术操作均符合常规规范；患者在麻醉诱导××出现呕吐误吸(麻醉知情同意书有明确告知），医生及时进行了处理,××患者血氧饱和度维持在90%以上直至术毕，生命体征一直平稳。××患××情及××时生命体征，化脓性阑尾炎切除感染病灶是消除感染来源的最好方法。3.患者的死亡原××为误吸××致急性呼吸窘迫综合征并呼吸、循环功能衰竭。××文献结果，误吸××致急性呼吸窘迫综合征起病急骤，发展迅猛，预××极差，为临床常见病死率极高的危重症，死亡率高达50%—60%以上。患者死亡之××，为了进一步明确死××，医方建议对死者进行尸解，患方家属拒绝尸解。××《医疗事故处理条例》第××条规定，拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死××判定的，由拒绝或拖延一方承担责任。三、广东通济司法鉴定中心司法鉴定意见科学依据不充分，受到山东金剑司法鉴定中心司法鉴定意见的不××影响。1.××患者入院时WBC26.67×109/L,NEU23.82×109/L,NEU%89.3%,HGB161g/L;查尿组合：尿蛋白3+,隐血3+,尿胆红素1+;腹部CT:阑尾结石滞留，并化脓性阑尾炎，穿孔未排，周围间质炎及腹膜炎，少量腹水（脓性可能）。关于胸部影像学检查和心电图检查并未有强制性要求，鉴定机构也未指出医方手术是否存在禁忌症，此时由于患××情严重，手术消除致病源是唯一最佳选择。2.××患者未遵医嘱术前有饮果冻样物品，隐瞒病史。3.××患者在麻醉诱导××出现误吸，医方予盐水冲洗、吸痰等措施，血氧饱和度在90%以上，可持续耐受手术，××也请呼吸内科主任会诊处理，其处理符合诊疗常规规范。四、患者××医方谨慎地转入ICU进一步观察、治疗、抗感染，整个治疗过程符合诊疗常规、规范。
蔡某乙、吕笑玲向一审法院起诉请求：广药一院应承担全部损失80%的责任，即应赔偿各项损失790××0元(987663×80%=790××0)及精神损害抚慰金100000元，合计890××0元。
一审法院经审理查明：20××年9月21日22时37分，蔡某甲在广药一院住院治疗，住院号359815，住院病历记载：主诉：转移性右下腹疼痛56小时。现病史：患者56小时前无明显诱××出现右侧腰部阵发性疼痛，伴小腹坠胀感，遂到中山二院急诊就诊，予消炎止痛，治疗××症状稍缓解。2天前右腰部疼痛缓解，右下腹疼痛明显，伴有发热，今日右下腹疼痛加重，遂至我院急诊就诊，查尿组合：尿蛋白3+，隐血3+，尿胆红素1+；腹部CT：阑尾结石滞留，并化脓性阑尾炎，穿孔未排，周围间质炎及腹膜炎，少量腹水（脓性可能）。入院症见：神清，精神可，表情痛苦，腹部疼痛，以右下腹、脐周疼痛明显，伴少许腹胀、头重感，无胸闷心悸气促。既往史：否认手术、外伤史。体格检查：体温：37.2℃，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：104/78mmHg。神志清楚，精神状态良好，查体合作，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科检查：右下腹腹肌稍紧张，右下腹及下腹部压痛，无反跳痛，腹部无包块。麦氏点压痛阳性、反跳痛阴性，腰大肌试验阴性，闭孔内肌试验阳性，结肠充气试验阳性，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分，未闻及气过水音及高调金属音。辅助检查：20××年9月19日中山二院查尿组合：RBC56个/UL，蛋白质弱阳性，潜血2+，酮体1+；20××年9月21日，我院急诊查血分析：WBC26.67×109/L，NEU23.82×109/L，NEU%89.3%，HGB161g/L；尿组合：尿蛋白3+，隐血3+，尿胆红素1+；腹部CT：阑尾结石滞留，并化脓性阑尾炎，穿孔待排，周围间质炎及腹膜炎，少量腹水（脓性可能）。回肠远端炎性狭窄可能，胃肠豫郁张，不全性肠梗阻未排。腹膜××及肠系膜淋巴肿大。初步诊断：腹痛查××：急性阑尾炎？20××年9月22日00:27术前讨论记录：讨论时间：20××年9月22日00时00分；术前诊断：腹痛查××：急性阑尾炎？手术指征：1.患者有明显转移性右下腹疼痛症状，腹部CT提示化脓性阑尾炎，查体：麦氏点压痛阳性，闭孔内肌试验阳性，右下腹腹肌紧张；2.排除手术禁忌症，可行手术；3.患者及其家属有手术意愿。拟施手术名称和方式：腹腔镜下探查、备阑尾切除术；拟施麻醉方式：全麻静吸复麻；术前准备：已完成，详见术前小结。术前、××可能出现的意外及防范措施：详见术前小结。术前准备情况：已完善。手术方案：施行腹腔镜下探查、备阑尾切除术，手术安排在20××年9月22日进行。20××年9月22日00:34术前小结：术前诊断：腹痛查××：急性阑尾炎？手术指征：患者有明显转移性右下腹疼痛症状，腹部CT提示化脓性阑尾炎，查体：麦氏点压痛阳性，腰大肌试验阴性，闭孔内肌试验阳性，右下腹腹肌紧张；完善术前准备及术前检查，明确诊断，排除手术禁忌症，可行手术；患者及其家属有手术意愿。拟施手术名称和方式：腹腔镜下探查、备阑尾切除术；拟施麻醉方式：全麻静吸复麻；术前准备：术前各项检查：已完成，无特殊；术前用药：阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g术前30分钟肌注。××患者家属说明，家属表示理解亦签字同意手术。术前准备就绪。手术记录：术前诊断：腹痛查××：急性阑尾炎？××诊断：急性化脓性阑尾炎并穿孔；手术名称：腹腔镜下阑尾切除术+腹腔粘连松解术；手术时间：20××年9月22日；手术经过：××见腹腔内肠管、大网膜与腹壁轻度粘连，阑尾位于××肠××位，长约6cm，明显充血水肿、化脓并穿孔，与周围组织紧密粘连，腹腔内约有500ml淡黄色脓液。特殊情况：术前麻醉诱导××出现呕吐，误吸胃内容物，××拔除气管插管××患者逐渐出现呼吸气促，指脉氧饱和度动于83%-90%之间，肢端紫绀，××存在吸入性肺炎，予以舒某、奥硝唑抗感染，地塞米松某等处理，并重新气管插管术，呼吸机辅助通气。患者出现血压下降至90/50mmHg,给予多巴胺维持血压。××患××情尚不稳定，与家属商议××，予转ICU监护治疗。麻醉复苏室护理记录单：入复苏室情况：时间××:01；气管插管：是；气管导管：已拔；意识：睁眼；复苏室情况：上呼吸机时间××:45；吸痰：有；痰色及性状：白稀；出复苏室情况：转出复苏室时间14:10；神志：全麻未醒；特殊情况记录：××:45，病人持续低氧血症，重新插管。××随访记录：患者一般情况：血压××0/72mmHg，脉搏95次/分，意识嗜睡（插管）；××随访：何种并发症：呕吐（麻醉诱导时）；处理措施：地米10mg静推，奥美拉唑40mg静滴，0.9%NS5ml+地米5mg清洗气道。转出诊断：1.吸入性肺炎；2.急性化脓性阑尾炎。20××年9月22日15:28，重症医学科转入记录：目前情况：患者处于麻醉状态，留置经口气管插管，呼吸机辅助通气。生命体征：体温37℃、心率××1次/分、血压79/38mmHg（多巴胺维持下）、血氧84%。吸痰可见黄稠夹血痰。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径为1.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿罗音。气管插管舌象未见，脉弱。转入诊断：1.感染性休克；2.急性化脓性阑尾炎并穿孔××腹腔感染；3.急性呼吸窘迫综合征；4.肺炎；5.急性肾损伤。转入××诊疗计划：告病危，心电监测，血氧饱和度监测/小时，动态血压监测（每小时），留置导尿管，呼吸机辅助呼吸（含氧气），停留胃管/天。观察血象，PCT、CRP炎症指标，注意腹部伤口、腹腔引流、腹内压、腹围情况。注射用头孢哌酮舒巴坦钠、万古霉素抗感染，注射用奥美拉唑钠护胃，注射用还原型谷胱甘肽护肝，注射用乌司他丁抗休克，多巴胺升压，营养支持及扩容等处理。卡文、丙氨酸谷氨酰胺及维生素、葡萄糖营养支持。20××年9月22日16:00抢救记录：患者转入××出现心率加快，血压波动在80-95/60-70mmHg（多巴胺维持下），血氧饱和度84%，患者烦躁，有拔管倾向。查血气结果提示：pH7.398，pCO240.7mmHg，pO250.5mmHg，Lac1.8mmol/L，HCO3-24.6mmol/L，BE0.3mmol/L，予静脉泵入右美托咪定、咪达唑仑镇静，同时调整多巴胺泵速提升血压。予舒某及万古霉素抗感染，奥美拉唑护胃，还原型谷胱甘肽护肝，乌司他丁抗炎。××患者血流动力学不稳定，可予PiCCO监测血流动力学指标，必要时可行CRRT治疗，监测腹内压和腹围，行双下肢气压治疗，监测双侧下肢周径，注意防止深静脉血栓形成。××患者血压可维持在100-××0/80-90mmHg，血氧可维持在91-96%。20××年9月22日23:26纤支镜肺泡灌洗术：结合胸片（右肺大片致密影），××患者可能存在误吸，为患者于今晚上9时许行床旁纤支镜下检查并支气管灌洗。双侧支气管广泛黏膜潮红，呈均匀充血状，并见到较多量血性泡沫，右侧肺泡沫较左侧为多，有少量痰液，无食物残渣，双侧肺各级支气管均未见狭窄、阻塞、肿物、创面、出血点等，随××从活检孔注入灭菌生理盐水，负压吸引回收稀释的血性泡沫液体，回收样本送细菌培养，再反复予小量生理盐水左支气管冲洗、吸引。20××年××8:39抢救记录：今早7:××患者出现心脏停跳，血压、血氧饱和度测不出，瞳孔对光反射消失，急予静推肾上腺素1mg、阿托品1mg，持续胸外按压，7:××患者恢复自主心率192bmp，血压65/37mmHg，予加入静脉泵入多巴胺，7:××患者再次出现心脏停跳，予持续胸外按压，予静推碳酸氢钠50ml，调大多巴胺、去甲肾上腺素走速，××患者先××恢复心率6次，均维持数分钟即消失，持续予胸外按压，反复静推肾上腺素及阿托品，8:03心电监护示：患者心率0bmp，血压、血氧均测不出，瞳孔散大固定，对光反射消失，继续予反复静推肾上腺素，持续泵入多巴胺，继续持续胸外按压，至8:33心电监护示：患者心率0bmp，未见恢复，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，大动脉搏动消失，血压、血氧饱和度均持续测不出，肛门括约肌松弛，心电图呈一条直线，宣布临床死亡。另，20××年9月21日CT诊断报告书（影像号：109894）记载：影像学表现：阑尾肿胀，管径不均匀增粗，内腔见积液积气，阑尾内见多粒致密影，较大者约1.7×0.7cm，升结肠下段及阑尾周围间质结构紊乱，有多量片絮条状影。胃管及各肠管明显扩张，可见气液平面。直肠前凹见少量腹水，密度偏高，CT值22HU。影像学意见：阑尾结石滞留，并化脓性阑尾炎，穿孔未排，周围间质炎及腹膜炎，少量腹水（脓性可能）。回肠远端炎性狭窄可能，胃肠郁张，不全性肠梗阻未排。腹膜××及肠系膜淋巴结肿大。20××年9月24日病理检查报告单（病理号：120881）记载：主要镜下所见：阑尾壁内多量急慢性炎症细胞浸润，粘膜下层脂肪组织增生。病理诊断：慢性阑尾炎急性活动。20××年9月23日放射诊断报告书（影像号：577736）记载：检查日期：20××年9月22日；检查方法及部位：CR胸部前××位（床边）；影像学表现：双肺纹理增粗，右肺野见多发大片状密度增高影，边界模糊，肺门不大，纵隔气管居中无移位，心影正常，左膈面、肋膈角如常，右膈面、肋膈角显示欠佳。影像学意见：××右肺感染。20××年9月24日放射诊断报告书（影像号：577736）记载：检查日期：20××年9月24日；检查方法及部位：CR胸部前××位（床边）；影像学表现：双肺纹理增粗，较20××年9月22日片，右肺野见多发大片状密度增高影稍吸收，边界模糊，肺门不大，纵隔气管居中无移位，心影正常，左膈面、肋膈角如常，右膈面、肋膈角显示欠佳。影像学意见：右肺感染治疗××较前好转。20××年9月28日放射诊断报告书（影像号：577736）记载：检查日期：20××年9月28日；检查方法及部位：CR胸部前××位（床边）；影像学表现：双肺纹理增粗，与20××年9月27日同日片对比，双肺野见多发大片状密度增高影，左肺渗出灶较前部分略有吸收，右肺渗出灶较前部分增多；右肺外带似见肺组织压缩边缘，压缩约15%。肺门不大，纵隔气管居中无移位，心影正常，双膈面、肋膈角稍锐利，右颈穿管T5椎体下缘。双侧颈部皮下组织内见气体密度影。影像学意见：××双肺感染，肺水肿，右侧气胸，双侧颈部皮下气肿。患者转入ICU××，除告病危、心电监测、血氧饱和度监测、血压监测、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、观察血象、PCT、CRP炎症指标等之外，还进行了经膀胱腹内压测量、颈内静脉穿侧置管术、脉搏指示连续心排血量监测（PICCO）、纤支镜肺泡灌洗术等监测与治疗措施。
20××年12月3日，广东邦达律师事务所委托山东金剑司法鉴定中心对中医药大学附属××蔡某甲的诊疗过程中是否存在过错，与其死亡之间是否存在××果关系，若存在××果关系，原××大小（参与度）进行鉴定。20××年12月17日，该鉴定中心作出鉴定意见，认为医方的诊疗行为存在未尽全面告知义务、未尽相关注意义务和临床诊疗有误诊之过错，过错与其死亡之间存在××果关系。如果医方能够完全尽到诊疗职责，其一个阑尾炎手术不至于导致死亡××果的发生，故过错参与度拟为60-70%。蔡某乙、吕笑玲为此产生鉴定费损失6000元。××上述鉴定意见书有异议，申请重新鉴定，一审法院予以准许，并委托广东通济司法鉴定中心对××进行医疗损害司法鉴定，2016年10月21日，广东通济司法鉴定中心就本病案作出司法鉴定意见书，鉴定分析说明认为：1.患者住院××诊断明确，具有急性阑尾炎手术指征，采用腹腔镜下阑尾切除术也具备手术适应症，医方在术前组织科室人员进行病例讨论、拟定手术计划、××患者及家属签订手术知情通知书、麻醉知情同意书和腹腔镜手术知情同意书等，病情危重时组织院内外医务人员进行会诊、病例讨论，并采取积极的治疗与抢救措施，转入ICU××的治疗符合临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.关于术前常规检查问题。患者住院时，医方对患者进行了体格检查、专科检查，部分常规检查。××患者而言，在患××情尚未完全弄清楚并将要实施手术的情况下，应该对其心肺功能进行检查，以评估手术时病人的承受能力。然而，医方没有做这方面的检查（如胸部影像学检查、心电图检查等），导致病人手术期间出现问题××无法评估其术前心肺功能情况，医方的医疗行为存在过错。3.对麻醉期间发生误吸的重视程度不够。从手术记录和麻醉单中，患者是20××年9月22日上午6时45分左右开始诱导麻醉，7时左右麻醉诱导××发生误吸，麻醉单中（7时30-45分）记载有地塞米松、奥米拉唑、0.9%NS等药物进行误吸处理。医方继续进行手术操作。××患者出现血氧饱和度下降（83-90%之间），肢端青紫。××患者有吸入性肺炎的可能。虽然手术过程中误吸有时不可避免，医方应事先采取一些防范措施。××患××程时间长、病情严重、合并有腹膜炎者，应补液、纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱和胃管减压等，医方对误吸的严重××果重视程度不够，医方医疗行为存在过错。4.告知义务不全面。患者在诱导麻醉时出现呕吐并误吸胃内容，此时，血氧饱和度下降，肢端青紫，病情有明显变化，针对患者××出现的特殊情况，医方应该在第一时间向家属告知，并将患者误吸××所带来的不良××果向家属说清楚，得到家属的理解和积极配合治疗。然而，医方既没有对误吸采取高度的注意和积极地治疗措施，也没有向家属告知。××患××情的知情权力和治疗的选择权利，医方未尽到应有的告知义务。5.临床诊断与治疗存在瑕疵。××患者，手术时应该实施胃肠减压。资料记载，一旦发生误吸，要采取紧急处理。①手术医生立刻停止手术操作。××患者处于头低足高位，并转为右侧卧位，××受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺的通气和引流。③迅速用喉镜窥视口腔，以便在明视下进行吸引，口腔和咽部吸引××，立刻气管插管，使呼吸道通畅。④经气管导管插入细导管，由此注入无菌生理盐水10～20ml××，立即吸出和给氧，反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止。⑤纯氧吸入，纠正低氧血症。⑥早期应用激素可以减轻炎症、改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛，如氢化可的松首次量200mg，随××100mg每6h1次；或地塞米松10mg静脉注射，5mg每6h1次。在医方的手术记录中，医方没有对误吸××可能发生的不良××果予以重视，所以在手术记录中，患××情发生变化的情况下，只是做了简单的治疗处理。患者出现了顽固性低氧血症，医方应及早实施纤支镜肺泡灌洗术等处理方法。患者在机械通气的情况下发生了气胸（20××年9月28日CR片：胸部前××位，右肺外带似见肺组织压缩边缘，压缩约15%），此时，患者双肺感染，肺水肿，右肺气胸，医方应该对患者实施胸腔闭式引流。医方的诊疗活动未尽到与××时的医疗水平相应的诊疗义务。6.患者死亡与医方医疗行为之间××果关系分析。患者蔡某甲××急性化脓性阑尾炎手术治疗过程中发生误吸，导致急性呼吸窘迫综合征，并相继出现一系列并发症，使病情进一步恶化，最终××急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎、感染性休克而死亡。本例患者死亡的直接原××是××误吸所带来的不良××果。误吸在麻醉过程中时有发生，是麻醉并发症之一。患者的化脓性阑尾炎导致机体感染比较严重，进一步加重的肺功能障碍，进一步加重了低氧血症的治疗难度。综合分析，中医药大学附属××患者蔡某甲的医疗行为中存在过错，由于医方对误吸重视程度不够，治疗不及时，治疗措施存在不足，未尽到高度的注意义务和告知义务，其医疗过错与蔡某甲的损害××果存在××果关系，建议医方医疗行为中的过错参与度在61—70%之间。综上分析，鉴定结论为：××患者蔡某甲的医疗行为中存在过错，该医疗过错与蔡某甲的死亡××果存在××果关系，建议医方医疗行为中的过错参与度在61—70%之间。广药一院为此支付鉴定费××600元。
蔡某乙和吕笑玲为蔡某甲的父母，两人共生育蔡某甲在内的三名子女。蔡某乙、吕笑玲和蔡某甲均为非农业家庭户口。诉讼中，蔡某乙、吕笑玲提交了：1.医疗费发票，拟证实蔡某甲住院治疗期间支付的医疗费15024元；2.蔡某甲的收入证明（显示蔡某甲生前的工作单位是广东省司法厅），拟证实其20××年月平均收入××816元；3.蔡丽红（蔡志宏的姐姐）的收入证明（显示蔡丽红的工作单位为广州市公安局技术侦察支队），拟证实其月均收入为10958元。举证期限内，蔡某乙、吕笑玲未举证证实其两人没有收入来源。另，蔡某乙、吕笑玲主张××鉴定意见书，广药一院应承担70%的赔偿责任，同时广药一院的病历存在多处不规范之处（如部分病历的书写时间与实际的形成时间不符等问题），故应××加重医方的赔偿责任，故要求××其损失承担80%的赔偿责任。对此，广药一院不予确认，并认为本次事故是麻醉意外，误吸是麻醉手术知情同意书中已经告知的风险，医方不应××承担责任；对于病历的书写规范问题，该病历事前已经封存，医方不存在篡改，时间上的差异不影响病历内容记载的真实性，且进行鉴定之前，双方已经对病历发表过质证意见。
诉讼中，广药一院表示：对于主张的丧葬费、死亡赔偿金（不含被扶养人生活费）计算方式无异议；对住院伙食补助费的计算标准没有异议，但应计算住院10天；护理费应按照80元每天计算住院期间10天；不同意支付误工费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金；交通费数额应按照500元计算；本次事故属于麻醉意外，××此对上述项目的关联性均有异议。
以上事实，有身份证、户口本、证明、病历、鉴定意见书、收入证明、医疗费发票、鉴定费发票、医疗机构执业许可证以及××事人陈述等证据证实。
一审法院认为：蔡某甲在广药一院处接受治疗，双方之间就蔡某甲伤患的治疗形成医疗服务合同关系。广药一院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而蔡某甲作为接受治疗的一方负有积极配合医院治疗的责任和义务。
就××××蔡某甲的诊疗行为中是否存在过错以及该过错与蔡某甲的死亡××果之间是否存在××果关系的问题，提出除鉴定意见书认定的70%的赔偿责任外，由于医方的病历书写不规范，广药一院应加重承担80%的赔偿责任，广药一院认为××属于麻醉意外，医方不应××承担责任。就上述专业问题，该院委托广东通济司法鉴定中心进行医疗损害司法鉴定，鉴定结论认为：××患者蔡某甲的医疗行为中存在过错，该医疗过错与蔡某甲的死亡××果存在××果关系，建议医方医疗行为中的过错参与度在61—70%之间。上述司法鉴定系由具备专业鉴定资质的鉴定机构的鉴定人员，通过对双方提交的证据材料、庭审陈述进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见应作为××证据予以采信。上述鉴定意见是在综合分析××病历基础上作出，且未有证据显示蔡某乙、吕笑玲主张的病历书写不规范对蔡某甲的死亡××果存在××果关系，亦无证据显示蔡某甲的死亡属于意外事件，该院对蔡某乙、吕笑玲和广药一院的上述主张均不予采纳。
××中，××蔡某甲诊疗过程中存在的过错主要体现在：术前常规检查不全面；对麻醉期间发生误吸的重视程度不够；告知义务不全面；临床诊断与治疗存在瑕疵，医方的诊疗活动未尽到与××时的医疗水平相应的诊疗义务。上述医疗过错与蔡某甲的损害××果存在××果关系，另一方面××患者死亡的直接原××是××误吸所带来的不良××果。误吸在麻醉过程中时有发生，是麻醉并发症之一。患者的化脓性阑尾炎导致机体感染比较严重，进一步加重的肺功能障碍，进一步加重了低氧血症的治疗难度。××医方对于蔡某甲损害××果所负原××力的大小，并××患××××素，该院酌定××于蔡某甲死亡××果应承担70%的赔偿责任。
现蔡某乙、吕笑玲起诉要求广药一院赔偿其损失合法，一审法院予以支持。经审查，蔡某乙、吕笑玲的损失认定如下：1.医疗费15024元，有医疗费发票为证，该院予以支持。2.误工费。蔡某甲住院治疗10天，其生前的工作单位为广东省司法厅，蔡某乙、吕笑玲主张按照蔡某甲20××年年收入××826元计算住院期间的误工损失，但举证限期内其未提供证据证实蔡某甲住院期间存在扣发工资或实际收入减少等误工损失，其该项主张没有事实依据，该院不予支持。3.住院伙食补助费。蔡某甲住院治疗10天，蔡某乙、吕笑玲主张住院期间的伙食补助费合理，该院予以支持。参考广州市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准100元/天计算上述损失为1000元。4.护理费。蔡某甲住院治疗10天，蔡某乙、吕笑玲主张该期间的护理费合理，该院予以支持。蔡某乙、吕笑玲并未举证证实护理人员实际误工损失或护理费实际支出情况，广药一院认为应××按照80元/天计算住院期间护理费的意见合理，该院予以采纳。经计算，护理费损失为800元（10×80）。
5.交通费。综合××治疗、处理丧葬事宜等的人数、距离及所需的费用，该院酌情支持交通费为2000元。6.死亡赔偿金（含被扶养人生活费）。蔡某甲为非农业家庭户籍，蔡某乙、吕笑玲主张按照2015年广东省城镇居民人民可支配收入34757.2元/年的标准计算死亡赔偿金为695144元，且××该计算标准无异议，该院予以支持。对于蔡某乙、吕笑玲主张的被扶养人生活费问题，蔡某乙、吕笑玲虽达到法定退休年龄，但举证期限内未提供证据证实没有收入来源，需要蔡某甲进行扶养，其该项主张没有事实依据，该院不予支持。7.丧葬费。丧葬费36329.5元，××计算方式没有异议，该院予以认可。8.鉴定费。蔡某乙、吕笑玲鉴定费损失6000元、广药一院支出鉴定费××600元，鉴定费损失共计19600元。以上合计，医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费合计769897.5元。广药一院按责任比例应赔偿538928.25元（769897.5×70﹪），扣除其已经支付的鉴定费××600元，实际还需支付525328.25元；对于精神损害抚慰金，××蔡某甲死亡给家属造成的精神损失程度，该院酌定精神损害抚慰金70000元，综上，广药一院应承担的损失总额为595328.25元。
据此，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，于2016年12月14日作出如下判决：一、在一审判决生效之日起三日内，广药一院赔偿蔡某乙、吕笑玲医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、精神损害抚慰金合计595328.25元；二、驳回蔡某乙、吕笑玲的其他诉讼请求。案件受理费4951元，由蔡某乙、吕笑玲负担1474元、广药一院负担3477元。
医方对××鉴定意见有异议，二审中申请鉴定人出庭，但庭询中××庭撤回该申请。经审判人员释明其举证责任，医方坚持上述申请，并表示限期向本院提交对鉴定人的书面质询意见，逾期视为放弃书面质询。庭××，医方未提交其书面质询意见。
患者死亡××，××家属不同意，未行尸检。××患者《死亡记录》，医方认定患者的死亡原××为急性呼吸窘迫综合征并呼吸、循环功能衰竭，死亡诊断为：1、急性呼吸窘迫综合征；2、重症肺炎；3、感染性休克；4、急性化脓性阑尾炎并穿孔××腹腔感染；5、急性肾损伤。××患××情演变过程及临床表现，患者的死××符合医方的死亡诊断。患方对该死××分析予以认可。××患××情导致，化脓性急性阑尾炎为主要死亡原××，麻醉误吸导致的急性呼吸窘迫综合征加重了患××情，但为患者死亡的次要××素。
一审中，原审法院要求患方提供××地居委会、村委出具的证明等证据证实蔡某乙、吕笑玲没有收入来源，患方表示不提供。
本院查明的其他事实与原审查明事实一致。
本院认为，关于患者的死××。尸体解剖，查明死××，是确定患者死亡原××的金标准。××患者虽未行尸检，但医方对患者死亡作出了原××分析及诊断，认定死亡原××为急性呼吸窘迫综合征并呼吸、循环功能衰竭，死亡诊断为：1、急性呼吸窘迫综合征；2、重症肺炎；3、感染性休克；4、急性化脓性阑尾炎并穿孔××腹腔感染；5、急性肾损伤。患者于术前麻醉诱导时出现呕吐，误吸呕吐物，××出现呼吸困难，低氧血症，××导致肺部感染及急性呼吸窘迫综合征，最××突发心脏骤停，呼吸循环衰竭而死亡。××患××情的演变、临床表现及诊治过程。××鉴定意见也认可医方的死亡诊断。故对医方作出的死亡诊断，本院予以采纳。患者的死亡的主要原××应为误吸导致急性呼吸窘迫综合征并呼吸、循环功能衰竭。××患者化脓性急性阑尾炎的原发病情。该主张与其作出的死亡诊断不符，且无充分依据推翻其之前的诊断及鉴定意见的认定，对医方的该主张，本院不予采纳。
关于医方的诊疗行为是否存在过错。患者××麻醉出现误吸，是麻醉过程中的并发症。××患者发生误吸××，医方应积极处理，防止病情恶化。××患者麻醉期间发生误吸××采取措施不××，重视不足，未及早实施纤支镜肺泡灌洗术等处理方法，患者发生气胸××未实施胸腔闭式引流，且未尽告知义务，导致误吸未予及时处理，发展为急性呼吸窘迫综合征，并相继出现一系列并发症而死亡。鉴定意见认为医方的过错为患者死亡××果的主要原××，过错参与度为61-70%。医方对该鉴定意见有异议，但经审判人员释明，医方不申请鉴定人出庭接受质询，也未提交书面质询意见，且未提交充分证据推翻上述鉴定意见。医方未尽其举证责任，应承担不利××果。对医方就鉴定意见提出的异议，本院不予采纳。××患者就诊过程的病历材料进行全面的分析、综合判断，最终形成鉴定意见，其鉴定程序合法，鉴定结论有据，该鉴定意见应予采信。故本院认可鉴定意见的分析认定，医方的诊疗行为存在过错，应对患方的损失承担民事责任。××患者违反术前禁食规定导致误吸，但并未举出充分证据予以证明，对其该主张，本院不予采纳。综合医患双方的举证、诉辩意见以及××鉴定意见的认定，一审认定医方对患者的死亡××果承担70%的责任理据充分，处理得××，本院予以确认。患方上诉主张医方病历书写不真实，隐瞒了诊疗过程，应加重医方的责任，但未提供充分证据予以证明，对其该主张，本院不予采纳。
关于损失的认定。患方对一审认定死亡赔偿金中未计算被扶养人生活费有异议。××《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人是指受害人依法应××承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。患方自认蔡某乙有退休金，且未举出相关证据证明吕笑玲无生活来源，故患方主张被扶养人生活费理据不足，本院不予支持。一审认定死亡赔偿金为695144元理据充分，处理得××，本院予以确认。对于一审认定的医疗费15024元、住院伙食补助费1000元、护理费800元、交通费2000元、丧葬费36329.5元，鉴定费19600元，双方均未提出异议，本院予以确认。故以上各项损失共计为769897.5元。医方承担70%的赔偿责任为538928.25元，扣除医方已支付的鉴定费××600元，尚需向患方支付525328.25元。关于精神损害抚慰金，一审认定为70000元与医方的过错及给家属造成的精神损失程度相××，本院予以确认。故医方共计应向患方赔偿595328.25元。
综上所述，本院审理期间，双方既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，对双方的上诉请求，均不予支持。原审认定事实清楚，判决并无不××，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）款之规定，判决如下:
驳回上诉，维持原判。
案件受理费3477元，由蔡某乙、吕笑玲与广州中医药大学第一附属医院各负担1738.5元。
本判决为终审判决。
审判长 年 亚
审判员 康玉衡
审判员 张蕾蕾
二〇一七年五月四日
书记员 朱鹏程