南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第1738号
原告陆某甲，女，汉族，1964年11月8日生。
委托代理人王金宝，江苏建康律师事务所律师。
委托代理人陈鹏，江苏建康律师事务所律师。
被告南京鼓楼医院，住所地在本市中山路***号。
法定代表人韩光曙，院长。
委托代理人郑哲兰，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
委托代理人王毅，男，汉族，1983年10月9日生，南京鼓楼医院医生。
原告陆某甲诉被告南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陆某甲的委托代理人王金宝，被告南京鼓楼医院委托代理人郑哲兰、王毅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陆某甲诉称，2010年3月27日原告因“烟雾病、高血压；多发脑梗”入住南京鼓楼医院神经外科，并于2010年4月9日行左侧颞浅动脉＋大脑中动脉吻合术＋颞肌贴附术＋硬脑膜反转术，术后出现右侧大脑半球大面积脑梗塞等症状，2010年4月27日出院，诊断为：烟雾病、高血压病、颅内多发脑梗塞、右侧大脑半球大面积梗塞。目前原告神志清楚，言语丧失，四肢功能完全丧失。
原告认为，被告在手术指征不明显，且存在手术禁忌症的情况下行手术治疗，且术前未告知原告手术可能产生的风险，手术本身并无肯定的疗效等，其诊疗行为存在明显过错，该过错与被告的损害后果之间存在因果关系，被告应当承担赔偿责任。故诉至法院，请求法院判令如下：1、被告赔偿原告医疗费85479.42元，住院伙食补助费7400元（20元／天×370天），交通费5000元，护理费312080元【（医疗及康复期间的护理费80元／天／人×2人×380天＋80元／天／人×1316天）＋护理依赖期间的护理费（暂时主张5年时间）80元／天／人×1人×365天×5年】，护理用品费用40660元【10元／天×（1809天＋365天／年×5年）＋40元／月×（48＋12×5）】，误工费312795.58元（57985元×3年＋57985元÷251天×（267＋334）】，营养费3000元（20元／天×150天），被抚养人生活费164332元（23476元／年／人×（13＋15）年÷4人】，残疾赔偿金686920元（34346元／年×20年），精神损害抚慰金50000元；上述费用要求被告承担30%的赔偿责任。2、本案诉讼费及鉴定费由被告承担。
被告南京鼓楼医院辩称，原告患的烟雾病即两侧血管不能供血，治疗手段只能进行搭桥。烟雾病是严重的疾病，没有治愈的手段。原告来鼓楼医院治疗后进行了搭桥手术，由于患者患有两侧烟雾病，故医院先进行的是左侧搭桥，后做右侧搭桥，但原告右侧已经发生了脑梗。被告鼓楼医院在国内治疗烟雾病的技术是领先的，在术前和患者也做了充分的沟通，手术本身没有问题，整个诊疗过程不存在过错。原告的起诉没有事实和法律依据，请法院驳回原告的诉请。
经审理查明，原告因“右侧肢体无力、口齿不清十八天”，于2010年3月27日住入南京鼓楼医院神经外科。患者既往有高血压病、脑梗塞病史。十八天前无明显诱因下出现右侧肢体无力，说话不清楚，在当地医院就诊，查头颅CT示：左侧枕叶及右侧额叶软化灶，左侧放射冠区陈旧性腔梗，右侧颞叶深部脑梗塞，经药物治疗症状加重，收住入院，查头颅MRI示：颅内血管多发狭窄、闭塞，考虑烟雾病可能。入院查体：血压139／97mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大，直径2mm，对光反射存在，右侧颞侧视野偏盲，颈抗（＋），双侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力略高，精细动作不能，双侧巴氏征阴性。入院诊断：脑梗塞、高血压病。入院后予抗血小板聚集、扩张血管、改善脑供血、调节血压等治疗。3月29日行全脑血管造影，诊断：双侧烟雾病。脑血流储备评估：左侧大脑半球较对侧明显低灌注。4月9日在全麻下行“左侧颞浅动脉前支与左侧大脑中动脉吻合术＋左侧硬脑膜翻转、左侧颞肌与脑组织贴敷术”，手术顺利，术后入ICU，予预防感染、补液等治疗。患者自主呼吸恢复，神志未转清，双眼向右侧凝视，左侧肢体活动障碍，查头颅CT示：右侧大脑半球大面积脑梗，于4月10日转回神经外科，予加强脱水、改善循环等治疗。患者神志逐渐恢复，复查头颅CT示右侧大脑半球梗塞较前范围明显减小，建议行脑康复治疗，于4月24日出院。出院时查体：神志朦胧，自主睁眼，查体合作，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧直径3mm，对光反射存在，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力3＋级，四肢肌张力增高，双侧腱反射亢进，双侧病理征（＋）。后患者住入南京仁恒医院进行康复治疗，期间行高压氧治疗一周，因出现肺部感染，停高压氧治疗，予抗感染、营养脑细胞等治疗。5月21日起患者长期住靖江市人民医院治疗，2011年2月15日出院时查体：神志恍惚，有自发睁眼，混合性失语，不能按指令完成动作，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，双眼右侧凝视，四肢均无活动，双手屈曲畸形，双下肢过伸，肌张力增高，双侧巴氏征阳性。
审理中，经被告申请，本院委托南京医学会对本案进行医疗事故技术鉴定。医疗事故技术鉴定书认为：根据临床资料及现场调查分析，患者“双侧烟雾病”诊断明确，有手术指征，无手术禁忌症，医方术式选择符合常规，手术操作未见违规之处，且术前履行了书面告知义务。患者既往有脑梗塞病史，影像学检查提示多部位在不同时期梗塞灶，反复发作，保守治疗效果不佳，手术为合理选择。根据麻醉记录，患者术中血压平稳，维持在正常范围，无发生低灌注脑损伤的依据。医方手术部位为左侧，患者术后发生右侧大脑半球大面积脑梗塞与手术无直接关联。烟雾病本身易发生脑梗塞、脑出血，患者目前损害后果系在其自身特殊疾病的病理基础上再发脑梗塞所致。医方术前关于疾病的转归及治疗效果与患方沟通不足，但与患者目前损害后果无因果关系。结论为：本案不属于医疗事故。
因原告不服南京医学会的技术鉴定并申请重新鉴定，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定。鉴定意见书认为：原告患有烟雾病，既往有颅内多发脑梗死，脑血管DSA造影显示双侧均有病变，说明其自身病情较重且脑血管条件较差，故其术后出现右侧大脑半球大面积脑梗死的主要原因为自身疾病所致。但是，根据脑梗死的发生机制，并结合陆某甲的实际情况，其术后出现血压偏低等因素会对其颅内血供和灌注产生不利影响，与其右侧大脑半球大面积脑梗死之间也存在一定的因果关系。结论：南京鼓楼医院在对原告的诊疗过程中存在医疗过错；该过错与原告右侧大脑半球大面积脑梗死等不良后果之间存在一定的因果关系（系次要原因，过错参与程度拟为20%-30%）。
经原告申请，本院委托江苏省人民医院司法鉴定所对原告的伤残等级、误工期限、护理期限、护理人数、护理依赖程度、营养期限进行了鉴定。鉴定意见为：陆某甲颅脑术后，目前情况综合评定为一级伤残；误工期限自受伤之日起至本次鉴定前一日止为宜，目前情况属一级护理依赖，护理期限建议长期护理，住院期间需2人护理，出院后需1人护理，营养期限为150日。
审理中，原告主张医疗费85479.42元，住院伙食补助费7400元（370天×20元／天），营养费3000元（20元／天×150天），交通费5000元，被抚养人生活费164332元（23476元／年／人×（13＋15）年÷4人】，被告对上述费用均无异议。原告主张护理费312080元，护理用品费40660元，误工费312795.58元，残疾人赔偿金686920元（34346元／年×20年），被告对护理费的计算方式没有异议，但认为住院天数应按照370天计算；对护理用品费请求法院酌定；认可误工费的计算时间及公式，但认为应该按照农村居民的标准计算；认为残疾赔偿金也应按照农村人口标准计算。
另查明，原告自本案医疗行为发生前多年居住在靖江市靖城街道辖区内，从事建筑承包业。原告的父母（陆林福，1942年生；朱玉芬，1944年生）需四子女共同扶养。
上述事实，有双方当事人的陈述，病历资料、票据、三份鉴定报告等证据证实。
本院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，根据《民法通则》第一百零六条第二款的规定，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果、因果联系。综合本案证据分析，原告“烟雾病”诊断明确，医方为陆某甲施行“左侧颞浅动脉前支与左侧大脑中的动脉吻合术，左侧硬脑膜翻转、左侧颞肌与脑组织贴敷术”符合实际情况，手术过程未见违规之处，但手术时间长达9小时。术后原告意识状态未恢复，头颅CT显示右侧大脑半球大面积脑梗死。同时，原告术后血压有波动，最低较基础血压偏低。在原告患有烟雾病，本身颅内血供不佳，以及经历长达9小时手术的情况下，其大脑右侧对于缺血的耐受性会较前下降。因此，医方对于原告术后的病情观察及血压控制存在不足，存在医疗过错。但综合本案情况来看，原告自身基础疾病较重，这是导致其术后出现右侧大脑半球大面积脑梗死的主要原因。综上，被告的医疗行为与原告的损害后果之间存在因果关系，但原因力为次要因素，本院酌定为25%。
关于本案的赔偿范围，应当按城镇居民标准计取。医疗费85479.42元、住院伙食补助费7400元（20元／天×370天）、交通费5000元、营养费3000元、被抚养人生活费164332元、护理费311480元（80元／天／人×2人×370天＋80元／天／人×1326天＋80元／天／人×1人×365天×5年）、护理用品费40660【10元／天×（1809天＋365天／年×5年）＋40元／月×（48＋12×5）月】、误工费312795.58元、残疾赔偿金686920元（34346元／年×20年）应当纳入损失。本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为1616867元，25%的份额应为404216.75元。考虑到被告的过失性质和程度以及原告的精神痛苦，本院酌定精神抚慰金为15000元。综上，被告应赔偿费用合计为419216.75元。对于原告的其他诉讼请求，本院不予支持。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十五条之规定，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告南京鼓楼医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告陆某甲419216.75元。
二、驳回原告陆某甲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1465元，由原告陆某甲承担216.96元，由被告南京鼓楼医院承担1248.04元；南京市医疗事故技术鉴定费2200元，由被告南京鼓楼医院承担（被告南京鼓楼医院已预付）；司法鉴定费11784元，由双方各半承担（原告陆某甲预交案件受理费1465元及司法鉴定费11784元，被告南京鼓楼医院在本判决生效之日起十日内支付原告陆某甲案件受理费1248.04元及司法鉴定费5892元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审判员 李子木
二〇一五年四月十七日
书记员 李 菲