上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终1851号
上诉人（原审原告）黄家惠，XX年XX月XX日生，汉族，住湖北省广水市XX大道XX号。上诉人（原审原告）程延菊，XX年XX月XX日生，汉族，住湖北省广水市XX社区XX号。上诉人（原审原告）程延华，XX年XX月XX日生，汉族，住湖北省广水市XX号。上诉人（原审原告）程延红，XX年XX月XX日生，汉族，住湖北省广水市XX大道XX号。上诉人（原审原告）程延明，XX年XX月XX日生，汉族，住湖北省广水市XX大道XX号。以上五上诉人共同委托代理人陆铮毅，上海市同一律师事务所律师。以上五上诉人共同委托代理人周桂云，上海市同一律师事务所律师。被上诉人（原审被告）上海市胸科医院，住所地上海市XX路XX号。法定代表人陈海泉，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。上诉人黄家惠、程延菊、程延华、程延红、程延明因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2015）徐民一(民)初字第6590号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月3日立案受理后，依法组成合议庭，于同年2月23日公开开庭进行了审理。上诉人黄家惠、程延菊、程延华、程延红、程延明（以下统称黄家惠方）的共同委托代理人陆铮毅、周桂云，被上诉人上海市胸科医院的委托代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2014年9月15日患者程某某（以下简称患者）因“鼻塞、流涕10天”至外院门诊，诊断：急性上呼吸道感染。9月23日复查胸部CT提示左肺上叶占位。2014年9月25日患者至上海市胸科医院处门诊就诊。同日455医院PET/CT报告：左肺上叶舌段肿块，FDG代谢增高，考虑中央型肺癌伴远端阻塞性肺炎。2014年9月28日患者因“咳嗽、痰血10天余”入住上海市胸科医院处。查体：神清、气平，双侧锁骨上未及肿大淋巴结，两肺未及干湿啰音，心率80次/分，齐，未及杂音，腹软，肝脾肋下未及，神经系统（-）。入院诊断：肺恶性肿瘤。9月29日血常规：红细胞4.57（参考值4—5.9×1012/L），血红蛋白155g/L（参考值120—175g/L），白细胞6.8×109/L（参考值4—10×109/L），血小板175×109/L（参考值100—400×109/L），中性粒细胞比72.8%（参考值51—75%）。止凝血：活化部分凝血活酶时间33.0（参考值＜45秒），凝血酶原时间11.7（参考值9.0—13.0秒）；生化：糖12.7mmol/L（参考值3.9—6.1mmol/L），丙氨酸氨基转移酶14IU/L（参考值5—55IU/L），肌酐64umol/L（参考值44—115umol/L），钾4.7mmol/L（参考值3.5—5.1mmol/L），钠138mmol/L（参考值135—147mmol/L），氯103（参考值95—107mmol/L）。心电图：窦性心律、临界ECG。9月30日9:02患者于全麻下行VATS左全肺切除术。据手术记录记载：胸腔镜探查见胸腔无明显粘连，少量胸水，叶裂发育可，肿块大，主体位于左上肺，侵犯左下叶，评估左上叶切除不能达到RO切除，与家属详细交流，取得理解和同意后决定行左全肺切除术；……继续向上分离，仔细分辨上肺静脉并游离，强生ATW—35直线切割器+白色钉仓处理，顺利，无出血；……再次探查未见活动性出血，置胸管1根，可吸收线逐层关闭切口。12:01手术结束，12:48患者突发心率血压不稳定，胸管快速出血达1600ml，麻醉科紧急胸外按压抢救，并通知外科医生。12:55手术医生到场，予紧急床旁开胸，见胸腔内大量出血，左上肺静脉断端哆开，予大量纱布按压填塞控制出血后……prolene缝线连续缝合左上肺静脉断端两层止血。……于13:26关胸。约15分钟后患者再次出现心率、血压进行性下降，瞳孔散大。13:47再次开胸，见患者心跳无力，伴室颤，予心脏按摩、胸内除颤后不能完全复律，14:03患者自主心跳不能维持，继续心脏按摩，多次胸内除颤后不能恢复自主有效心跳。14:45心外科医师安装临时心脏起搏器，14:55安装完毕，予最大电刺激仍不能恢复自主心跳。15:35患者死亡。死亡诊断：失血性心脏衰竭；肺部肿瘤。原审法院另查明，黄家惠系患者配偶，程延菊、程延华、程延红、程延明系患者的子女。患者系非农户籍。黄家惠方为诉讼支付律师费20,000元人民币（币种下同）。原审法院委托上海市嘉定区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。该会分析认为：1、医方诊断明确，手术有指证。根据送鉴病历资料及相关影像学及病理检查报告，患者左肺中央型肺癌诊断明确。患者术前检查没有提示存在其他脏器转移，亦不存在肺切除的手术禁忌症，医方对其行肺叶切除术之计划符合诊疗常规与肺癌治疗指南之相关规定。2、医方扩大手术范围具有合理及必要性。根据手术记录记载：“肿块大，主体位于左上肺，侵犯左下叶，评估左上叶切除不能达到RO切除，与家属详细交流，取得理解和同意后决定行左全肺切除术”，医方根据术中所见肿瘤大小及侵犯部位评估单纯行肺叶切除术无法达到根治目的，因而考虑行左全肺切除术具有合理性和必要性，符合临床操作规范要求。3、终末期抢救过程符合诊疗规范。患者出现心律血压不稳定、胸管快速出血后医方即刻实施抢救，根据诊疗规范及心肺复苏指南，医方给予的心脏按压、床旁开胸止血、电除颤、安装心脏起搏器等治疗措施正确合理，符合上述规定。医方存在以下过错：根据抢救记录记载：“紧急床旁开胸，见胸腔内大量出血，左上肺静脉断端哆开”，考虑患者死亡原因为左上肺静脉断端夹闭后重新开放引起急性失血所致。据此，在医方没有明确证据证实所使用的吻合器与钉仓存在质量问题的前提下，不能排除医方在手术过程中存在止血操作不谨慎造成术后左上肺静脉断端重新开放的过错。上述过错与患者术后急性失血并最终死亡存在一定的因果关系。由于术后出血为任何手术难以完全避免的并发症，患者存在糖尿病的疾病基础，血管条件差，加之患者高龄，机体对术后失血的耐受差也是导致术后短期内迅速死亡的重要原因。综上，医方应承担患者死亡后果的对等责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市胸科医院在医疗活动中在手术过程中存在止血操作不谨慎的过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。黄家惠方支付鉴定费3,500元。黄家惠方不认可上述鉴定意见，申请重新鉴定，原审法院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：1、手术指证明确。根据患者术前影像学检查（PET/CT检查示左肺上叶舌段肿块，考虑中央型肺癌伴远端阻塞性肺炎），考虑患者左肺癌可能大，医方予以手术治疗符合诊疗规范，左全肺切除后送冰冻病理示左肺鳞癌。2、在患者术后出现大出血后，医方予以再次开胸止血等积极抢救，符合医疗规范。但医方存在以下过错：1、术前准备不充分。根据术前影像学检查，患者为左肺中央型肺癌可能，医方拟行手术治疗。在未明确病理诊断的情况下，根据诊疗指南，术前需行气管镜检查以明确病理诊断、探查肿块侵及范围以制定手术切除方式、方法，并且术前医方应与患者家属充分沟通说明气管镜检查的必要性。2、手术操作欠仔细。患者术后短时间内大出血，根据医方抢救记录“开胸见左上肺静脉哆开”，存在医方手术操作不谨慎的可能性。医方以上过错与患者大出血所致心肺衰竭死亡有因果关系，考虑患者本身为恶性肿瘤，年龄偏大，行左全肺切除有一定的手术风险。综上，医方承担主要责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、上海市胸科医院在医疗活动中存在术前准备不充分、手术操作欠仔细的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。黄家惠方支付鉴定费3,500元。对于上述鉴定意见，黄家惠方认可构成一级甲等医疗损害，但认为上海市胸科医院应当承担全部责任。对于上述鉴定意见，上海市胸科医院无异议。原审再查明，上海A有限公司于2014年11月3日开具误工证明，证明黄家惠、程延菊、程延华、程延红、程延明在该公司工作，2014年9月28日至10月7日，为家属程某某看病及办理丧事请假10天，分别扣工资920元、1,609元、1,609元、1,520元、2,989元。原审审理中，程延明自认其系该公司的法定代表人。2015年8月，黄家惠方诉至原审法院，认为上海市胸科医院对患者病情未给予充分时间住院观察，导致诊断有误，影响手术准备充分性，由于诊断失误，临时变更手术方式，导致患者死亡。故起诉要求上海市胸科医院赔偿医疗费62,010元、死亡赔偿金364,490元（死亡赔偿金47,710元/年×7年，黄家惠的被扶养人生活费30,520元/年×5年/5人）、丧葬费32,706元、误工费7,038元（黄家惠920元、程延菊1,609元、程延华1,609元、程延红1,520元、程延明2,989元）、交通费17,400元（运送遗体费用）、餐费369元、精神损害抚慰金50,000元、律师费20,000元、其他经济损失374,800元（办理丧事支付的费用、墓地费）、鉴定费7,000元。上海市胸科医院辩称，患者行PET/CT检查，诊断为癌症，患者至上海市胸科医院处手术，术后发生大出血，虽然患者有手术指证，但是造成了患者大出血，故上海市胸科医院同意承担主要责任，对于赔偿比例上海市胸科医院认可70%。对于黄家惠方的具体诉讼请求，对死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金的计算标准无异议；黄家惠有误工证明，说明其有劳动能力，如果该证明不真实，黄家惠也应有退休工资，目前无证据证明其丧失劳动能力且无收入来源，故上海市胸科医院不认可其被扶养人生活费；根据法律规定，误工费应当是患者的误工费；对丧葬费以外的主张系重复主张；黄家惠方主张的交通费系运送遗体的费用，无法律依据，且黄家惠方提供的收条无法确认其内容。原审法院审理后认为，公民的生命健康权受法律保护，上海市胸科医院接受患者治疗，双方形成医患关系，上海市胸科医院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定上海市胸科医院承担医疗损害责任的前提是上海市胸科医院医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于上海市胸科医院的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案经过两级医学会鉴定，均确认本例构成一级甲等医疗损害，上海市医学会再次鉴定明确上海市胸科医院承担主要责任，上海市胸科医院认可上海市医学会的鉴定意见，黄家惠方主张上海市胸科医院承担全部责任，未能提出合理依据，其意见不能反驳上海市医学会的鉴定意见，故原审法院对其主张不予采信，对上海市医学会的鉴定意见予以采信。原审法院根据上海市胸科医院的过错，酌情判令上海市胸科医院承担70%的赔偿份额。本案的具体赔偿项目如下：对于医疗费，患者入住上海市胸科医院处之前发生的医疗费系由自身疾病导致，黄家惠方主张上海市胸科医院赔偿该部分医疗费无依据，原审法院不予确认，原审法院凭据确认患者在上海市胸科医院处住院期间发生的医疗费56,880.26元；上海市胸科医院对黄家惠方主张的死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金的计算标准无异议，对黄家惠方上述诉请原审法院予以确认；对于死亡赔偿金项下的被扶养人生活费（黄家惠），黄家惠方未能提供证据证明其丧失劳动能力且无生活来源，故对黄家惠方该诉请原审法院不予确认；黄家惠方主张为患者治疗及办理丧事发生误工损失，仅提供了上海A有限公司出具的误工证明，证据并不充分，且在案件审理中，程延明自认其系该公司的法定代表人，对于误工损失未能进一步提供证据予以证实，故对于黄家惠方主张的误工费，原审法院不予确认；黄家惠方主张的交通费17,400元（运送遗体的费用），并无法律依据，且其对此支出仅提供了落款为“徐平”的收条，对其真实性难以认定，故原审法院对该项主张不予确认；黄家惠方主张餐费369元、其他经济损失374,800元（办理丧事支付的费用、墓地费），无法律依据，原审法院不予确认；原审法院酌情确认律师费10,000元。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，于二○一五年十二月二十八日作出判决：一、上海市胸科医院于判决生效之日起十日内赔偿黄家惠、程延菊、程延华、程延红、程延明医疗费56,880.26元、死亡赔偿金333,970元、丧葬费32,706元、精神损害抚慰金50,000元、律师费10,000元，共计483,556.26元的70%计338,489.38元；二、驳回黄家惠、程延菊、程延华、程延红、程延明其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13,088元，减半收取计6,544元，由黄家惠、程延菊、程延华、程延红、程延明负担3,544元，上海市胸科医院负担3,000元。鉴定费7,000元，由上海市胸科医院负担。原审判决后，黄家惠方不服，上诉至本院称：患者死亡是有由于被上诉人上海市胸科医院手术操作不谨慎所致；被上诉人在整个治疗过程中未按规范操作，具体表现为被上诉人没有按照正常规范对患者进行认真检查，手术前没有明确手术时间，未与家属联系沟通，手术预案不足等等。对于具体的赔偿项目，上诉人对原审法院判决的医疗费、律师费、被扶养人生活费、误工费、交通费、餐费、其他经济损失等均有异议。故上诉人请求撤销原审判决，改判被上诉人承担全部赔偿责任，支持上诉人原审的全部诉讼请求。被上诉人上海市胸科医院则不接受上诉人黄家惠方的上诉请求，认为原审判决正确，请求予以维持。本院经审理查明，原审认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，作为审判机关的法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，涉案医疗争议业经嘉定区医学会、上海市医学会两级专业机构鉴定，其结论均为“本例属于对患者人身的医疗损害”，并且，上海市医学会还明确“本例医疗损害医方的责任程度为主要责任”。上诉人在上诉理由中提出的被上诉人手术操作不谨慎、未按规范操作等问题，在上海市医学会鉴定意见所指出的被上诉人存在医疗过错中已经有所涉及。上海市医学会鉴定意见还明确：考虑患者本身为恶性肿瘤，年龄偏大，行左全肺全切除有一定手术风险。故客观而言，患者死亡难以归咎于医方单方原因。因此，原审法院采信上海市医学会鉴定意见并判决被上诉人承担70%赔偿责任比较符合本案实际情况，上诉人提出被上诉人应承担全部赔偿责任则缺乏充分的事实依据，本院难以支持。关于本案的具体赔偿项目，就医疗费一项，上诉人提出一审法院遗漏了PET/CT全身检查费用7,000元，经本院审核，该笔费用系在解放军第四五五医院发生，时间在入住上海市胸科医院之前，故原审法院根据上海市胸科医院相关费用清单确定本案医疗费并无不当。此外，原审法院就律师费、被扶养人生活费、误工费、交通费、餐费、其他经济损失等费用所作处理均属合理，相关理由原审法院也作了详细阐述，本院予以认同，不再赘述。综上所述，上诉人的境遇和心情，本院予以充分理解，但其上诉请求，毕竟缺乏充分的事实和法律依据，本院碍难支持。原审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币7,088元，由上诉人黄家惠、程延菊、程延华、程延红、程延明共同负担。本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 沈卫兵
代理审判员 胡起达
二〇一六年四月二十五日
书 记 员 程剑峰
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……