江苏省南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏0106民初3310号
原告：赵某，女，1983年2月28日出生，汉族，南京市秦淮区夫子庙街道劳动和社会保障所科员，住江苏省南京市秦淮区。
原告：丁志国，男，1953年11月13日出生，汉族，盐城发电厂退休职工，住江苏省南京市秦淮区。
原告：刘凤琴，女，1954年6月7日出生，汉族，盐城发电厂退休职工，住江苏省南京市秦淮区。
原告：丁某，女，2012年10月23日出生，汉族，住江苏省南京市秦淮区。
法定代理人：赵某(系原告丁某之母)，住江苏省南京市秦淮区。
以上四原告的共同委托诉讼代理人：张翠敏，江苏文定律师事务所律师。
以上四原告的共同委托诉讼代理人：陈鹏，江苏文定律师事务所律师。
被告：江苏省人民医院，统一社会信用代码12320000466000838D，住所地江苏省南京市鼓楼区广州路300号。
法定代表人：唐金海，该院院长。
委托诉讼代理人：焦元勇，男，该医院医生。
委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。
原告赵某、丁志国、刘凤琴、丁某与被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月10日立案后，于2017年5月5日和2017年10月16日公开开庭审理了本案，经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，于2018年1月24日再次公开开庭审理了本案。原告赵某（兼原告丁某的法定代理人）、丁志国、刘凤琴以及四原告的共同委托诉讼代理人张翠敏、陈鹏、被告江苏省人民医院的委托诉讼代理人焦元勇、张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
赵某、丁志国、刘凤琴、丁某向本院提出诉讼请求：１．判令江苏省人民医院赔偿赵某、丁志国、刘凤琴、丁某10%的赔偿责任103017.5元（其中医疗费30元、护理费4200元、住院伙食补助费840元、营养费840元、交通费380元、丧葬费33600元、死亡赔偿金803040元、被抚养人生活费187245元，损失合计1030175元）；2.判令江苏省人民医院赔偿赵某、丁志国、刘凤琴、丁某精神损害抚慰金2万元。诉讼过程中，赵某、丁志国、刘凤琴、丁某变更诉讼请求为：1.判令江苏省人民医院赔偿赵某、丁志国、刘凤琴、丁某承担50%的赔偿责任，即520588.75元（其中医疗费30元、护理费4200元（按100元/天，共42天）、住院伙食补助费840元（按20元/天，按42天计算）、营养费840元（按20元/天，按42天计算）、交通费380元、丧葬费33600元、死亡赔偿金803040元（40152元×20年）、被抚养人生活费198247.5元（以上一年城镇居民消费支出26433元/年×15年÷2），以上损失合计1041177.5元）；2.判令江苏省人民医院赔偿赵某、丁志国、刘凤琴、丁某精神损害抚慰金5万元。事实和理由：2016年4月14日1时20分，患者丁海波因双下肢剧烈疼痛由120送至江苏省人民医院急诊科就诊，诊断为“下肢动脉血栓”收住该院血管外科。同日14时20分，行“肢体动静脉切开取栓术”。手术结束后患者丁海波返回�房。同日19时30分，患者丁海波转入ICU治疗。2017年4月25日，患者丁海波行左下肢截肢术。2017年5月5日，患者左侧肢体残端切口大出血，行清创术。2017年5月24日19时患者丁海波出现休克征象，于2017年5月26日18时53分因医治无效死亡。原告认为，医方存在以下过错：1.医方行取栓术明显延误，未能及时恢复患者丁海波双下肢血液供应；2.医方未及时行左下肢截肢术，骨骼肌细胞坏死导致患者出现急性肾损伤，进而发展为多脏器功能衰竭，最终导致患者丁海波死亡。综上，原告为维护自身合法权益，故诉至法院。
江苏省人民医院辩称，一、根据省市医学会的鉴定意见确定的过错程度和原因力大小，江苏省人民医院应当在15%的范围内承担责任。二、确认患者丁海波的财产损失合计为1041177.5元。综上，请求法院依法判决。
赵某、丁志国、刘凤琴、丁某围绕诉讼请求依法提交了户口簿、结婚证、死亡记录、居民死亡医学证明（推断）书、医疗费票据、南京市急救中心收费票据、介入手术光盘、门诊病历等证据。江苏省人民医院为证明其辩解意见提交了封存的住院病案等证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。江苏省人民医院对原告方提交的证据没有异议。赵某、丁志国、刘凤琴、丁某对江苏省人民医院提交的证据认可其真实性，但认为医方存在过错。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：赵某系丁海波（于2016年5月26日死亡）的配偶。丁志国、刘凤琴系丁海波的父母。丁某（2012年10月23日出生）系丁海波之女。
2016年4月14日2时8分，患者丁海波（男，1979年6月28日出生）因“双下肢疼痛伴肿胀10小时”入住江苏省人民医院血管外科。入院查体：体温36.8℃、脉搏118次/分、呼吸20次/分、血压161/121mmHg，神志清，表情痛苦，轮椅推入病房，自动体位，双下肢无畸形，左侧肿胀明显，右侧较轻，双足皮肤苍白，左下肢明显，双下肢小腿皮温降低，左下肢明显，双侧股动脉搏动减弱，左侧腘动脉未及，左侧足背动脉搏动未及，左足感麻木，右侧股动脉可及，右侧腘动脉、足背动脉可及搏动；下肢动静脉B超示：左侧股浅动脉远端及以下动脉、右侧腘动脉及以下动脉栓塞，双侧下肢深静脉未见明显血栓形成；心电图示：窦性心动过速，左房肥大，部分导联T波改变；初步诊断：双下肢动脉栓塞、高血压。
2016年4月14日14时20分，患者在局麻下行“肢体动静脉切开取栓+下肢动脉造影+主动脉造影术”，术中在左侧腘动脉、胫前动脉取出大量暗红色血栓，术后造影见腘动脉和胫前动脉显影，但血流速度较慢，予推入尿激酶；患者下肢血供改善，足部肤色好转，腘动脉搏动可及，安返病房，予抗凝、改善微循环等治疗。当日尿常规回报：尿蛋白+++、尿隐血++。
2016年4月15日晨，患者双下肢动脉搏动不明显，足背动脉搏动未及，考虑不排除栓塞范围扩大可能，继续观察。
2016年4月16日晨，患者诉胸闷、腹部不适，神志欠清，考虑患者术后出现无尿，予急查电解质及肾功能，置尿管。当日检查提示急性肾功能损害、高钾血症、严重酸中毒，请肾内科、神经内科会诊，予床边血透。患者血透开始10分钟后血压突降至53/32mmHg，意识烦躁，四肢凉，足背动脉与桡动脉难以触及，停止血透，予升压等抢救后转入ICU。入ICU诊断：休克；双下肢动脉栓塞；急性肾功能衰竭；高血压。予加强抗感染、抗休克、维持水电解质酸碱平�、保护重要脏器、补液支持、CRRT等综合抢救治疗，密切观察病情。
2016年4月18日，患者左足血运差，肢端末梢发黑，请骨科会诊，建议行双下肢动脉CTA，明确血管栓塞平面。
2016年4月19日，考虑截肢手术，骨科指示请麻醉科会诊。
2016年4月20日，经术前讨论及手术前小结，拟定于2016年4月21日行下肢截肢术。患者全身情况差，凝血指标明显异常，暂缓手术，予调整PT值等处理。
2016年4月25日，在全麻下行“左下肢截肢术”，术后予局部引流、CRRT、抗感染等治疗。患者神志转清，顺利脱机拔管。
2016年5月1日，患者血象、降钙素原等感染指标明显升高，并出现进行性黄疸，予调整抗菌药物加强抗感染等治疗。
2016年5月5日，患者左侧肢体残端切口处大出血，行“清创术”。患者病情危重，感染持续存在，经治疗病情无改善，多器官功能障碍明显加重。
2016年5月24日19时左右，患者出现感染性休克，经抢救无效，于2016年5月26日18时53分宣布死亡。
因丁海波治疗个人或者个人账户支付医疗费30元、救护车费104元和院前急救费276元，合计410元。
审理中，双方确认丁海波的财产损失合计为1041177.5元，其中医疗费30元、护理费4200元（100元/日×42日）、住院伙食补助费840元（20元/日×42日）、营养费840元（20元/日×42日）、交通费380元（实为救护车费104元和院前急救费276元）、丧葬费33600元、死亡赔偿金803040元（40152元/年×20年）、被抚养人生活费198247.5元（26433元/年×15年÷2）。
根据原告方的申请，本院委托南京医学会就医疗过错、过错与死亡之间的因果关系及原因力大小进行鉴定。南京医学会于2017年9月19日作出医损鉴[2017]116号医疗损害鉴定书，鉴定意�：医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为轻微因素。分析说明认为：患者于2016年4月14日01:10时急诊就诊，经双下肢动、静脉彩超检查，于02:08时收住血管外科；患者入院主诉“双下肢疼痛伴肿胀10小时”，专科检查“双足皮肤苍白”、“双下肢小腿皮温降低”、“双侧股动脉搏动减弱、左侧腘动脉未及”、“左足感麻木”等，血管超声提示“左侧股浅动脉远端及以下动脉、右侧腘动脉及以下动脉栓塞”；根据临床表现及影像学检查所示，“双下肢动脉栓塞”临床诊断成立；结合患者年龄、病史、术中造影及取栓术后的病情演变过程等综合分析，本例符合“双下肢动脉血栓形成”的诊断，考虑为潜在某种凶险疾病的血管表现，根据现有资料尚难明确潜在病因。基于患者疾病的复杂性，取栓手术及时机选择无原则性错误；但医方对疾病的复杂�认识不足，尤其在患者取栓手术效果不佳、尿常规检查回报异常的情况下，对进一步病因考虑不充分。患者2016年4月16日明确急性肾功能衰竭转入ICU治疗，根据临床表现及相关检查，符合肌病肾病性代谢综合征，考虑属于原发疾病的合并症；医方此前对相关合并症防治意识不足，病情观察不细致。患者左足血运差，肢端末梢发黑，出现坏死征象，2016年4月19日骨科会诊已考虑截肢手术，2016年4月20日已行相关术前准备的情况下，结合患者的综合状况，医方至2016年4月25日实际施行手术的合理性不足。患者截肢术后病情有所好转，2016年5月1日出现明显感染，最终于2016年5月26日死亡；根据现有资料及病情演变过程，患者死亡考虑为在其自身疾病的基础上并发血管疾病、肢体坏死、肌病肾病性综合征、感染引起多器官功能衰竭所致。患者自身疾病复杂、凶险，是其死亡的根本�素；医方在诊疗过程中存在过错，与患者死亡存在一定因果关系，为轻微因素。原告方因此次鉴定支付鉴定费2200元。
赵某、丁志国、刘凤琴、丁某对南京医学会作出的医疗损害鉴定书质证认为，对鉴定书中指明的医方过错予以认可，但对于原因力大小及取栓手术的时机选择无原则性错误不予认可，申请重新鉴定。江苏省人民医院对该鉴定书无异议。
本院经审查准许原告方重新鉴定。本院又委托江苏省医学会就上述鉴定事项进行重新鉴定，江苏省医学会于2017年12月28日作出江苏省医学会医损鉴[2017]002号医疗损害鉴定意见书，专家意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。分析说明为：
（一）诊疗过程的分析
1.患者因“双下肢疼痛伴肿胀10小时”于2016年4月14日入住江苏省人民医院血管外科，根据入院查体：左侧肿胀明显，右侧较轻，双足皮肤苍白，左下肢明显，双下肢小腿皮温降低，左下肢明显，双侧股动脉搏动减弱，左侧腘动脉未及，左侧足背动脉搏动未及，左足感麻木和影像学检查（下肢动静脉B超示）：左侧股浅动脉远端及以下动脉、右侧腘动脉及以下动脉栓塞，双侧下肢深静脉未见明显血栓形成及心电图示：窦性心动过速，左房肥大，部分导联T波改变的结果，医方初步诊断“双下肢动脉栓塞；高血压”明确。不论是血栓形成还是血栓栓塞，必须进行紧急治疗，医方予抗凝、溶栓，并准备急诊手术，未违反医疗原则。2016年4月14日14:20在局麻下行“肢体动静脉切开取栓+下肢动脉造影+主动脉造影术”，术后继予抗凝、溶栓治疗，符合医疗原则。基于患者的病情，取栓手术及时机的选择尚无原则性错误。
2.根据病历�载，结合现场调查：患者2016年4月14日术后，“4月15日22:30出现少尿”；2016年4月16日8:00诉胸闷、腹胀不适、无尿，查体神志欠清，16:00烦躁、无尿，查肾功能提示急性肾功能损害、血电解质示高血钾、血气分析提示酸中毒，下午予床边血液透析，血透开始约10分钟，血压突降至53/32mmHg，抢救后转入ICU继续治疗，未违反诊疗规范。急诊透析的指征为高钾和心衰，下肢缺血导致的肌肉坏死，肌红蛋白升高可以采用保守治疗或肾替代治疗。
3.患者取栓术后，左足血运改善并不明显，肢体末梢逐渐发黑，并出现坏死征象；医方2016年4月19日请骨科会诊已考虑截肢手术，也征得患方同意，在2016年4月20日已行相关术前准备的情况下，由于患者的凝血指标异常、手术风险极高、需要调整PT值，决定暂缓手术，未违反医疗原则。
（二）医方在诊疗过程中存在的过错
1.医方对患者疾病的复杂性认识不足，尤其在为患者取栓手术效果不佳、且血和尿常规检查均有异常的情况下，对患者疾病的进一步走向考虑不够充分、预案不足。
2.患者2016年4月16日明确急性肾功能衰竭转入ICU治疗，根据临床表现及相关检查，符合肌病肾病性代谢综合征，考虑属于原发疾病的合并症；医方此前对相关合并症防治意识不足，病情观察不细致。
3.患者左足血运差，肢端末梢发黑，出现坏死征象，2016年4月19日骨科会诊已考虑截肢手术，2016年4月20日已行相关术前准备的情况下，结合患者的综合状况，医方至2016年4月25日实际施行手术的合理性不足：
（1）医方未能同时组织血管外科、骨科、麻醉科、ICU等相关科室会诊，亦未提请血液科协助进行凝血机能的调整，更未上报医务管理部门等共同商定包括截肢手术的治疗方�。
（2）医方未能充分考虑到取栓术后，患者一直在使用的抗凝、溶栓药物，也对其凝血功能有一定的影响。
（3）患者双下肢病变均较重，应该让患方考虑同时接受右下肢截肢手术。
（三）因果关系及责任程度分析
1.根据患者的临床表现，结合其血钾、肌苷、肌红蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等均有升高以及酸中毒的情况，分析认为符合“肌病肾病性代谢综合征”，与患者双下肢(动脉血管阻塞所致的)急性缺血期及血运重建、再灌注期引起的肌肉组织损害、坏死有关，是患者原发疾病的合并症。
2.患者截肢术后病情有所好转，2016年5月1日出现明显感染，最终于2016年5月26日死亡；根据现有资料及病情演变过程，患者死亡考虑为在其自身疾病的基础上并发血管疾病、肢体坏死、肌病肾病性综合征、感染引起多器官功能�竭所致。
3.患者在2016年4月14日下午取栓后，给予低分子肝素抗凝，但在2016年4月15日晨查房时发现患者左侧小腿皮温发凉，足背动脉触不清，不除外患者有易栓症疾病的存在。患者发病时间不长，取栓后短期内复发，并发生右下肢血栓加重，也进一步说明患者存在着功能异常。
4.随着血管外科的发展，急性血栓形成或血栓栓塞的治疗，取得了长足的进步，但目前病死率和患肢截肢率仍相当高，导致这种结果的主要原因是缺血性横纹肌溶解及由此产生的肌红蛋白、离子紊乱、氧自由基等引起代谢性综合征(即肌病肾病性代谢综合征)，当然也包括再发血管阻塞或继发血栓形成引起的恶性循环导致治疗失败、预后较差。
5.该患者起病突然，虽有肥胖、高血压、左心肥大等基础性疾病，现场调查亦有多年吸烟史等高危因素存在，但相关检查尚不�明确其双下肢动脉阻塞的具体原因，故其自身疾病复杂性、凶险性及其最终不良转归，是其死亡的根本因素；医方在诊疗过程中的过错行为，亦与患者死亡之间存在一定的因果关系，原因力大小为轻微因素。
原告方因此次重新鉴定支付鉴定费1万元。
赵某、丁志国、刘凤琴、丁某对江苏省医学会作出的医疗损害鉴定意见书质证认为，对医方过错认可，但对原因力为轻微因素不予认可；根据患者的疾病演变过程，死亡因素为四个，环环相扣，其中患方和医方因素各占有两个，原因力大小应为同等因素或者主要因素较为合理，鉴定意见强调患者病死率和截肢率相当高，但无具体数据。江苏省人民医院对该鉴定意见书没有异议。
针对南京医学会和江苏省医学会的医疗损害鉴定意见，本院分析认定如下：对于医方存在过错，双方均无异议，本�予以确认。原告方对于原因力大小不予认可，虽然医方在诊疗过程中存在过错，但根据患者的病情及其病情演变过程，鉴定机构认为患者自身疾病复杂性、凶险性及其最终不良转归，是其死亡的根本因素，医方过错与患者死亡存在一定因果关系，原因力大小为轻微因素并无不当。原告方以死亡因素的数量认为原因力大小应为同等因素以上缺乏依据，未能充分考虑到患者自身疾病的复杂性和凶险性，故本院对原告方的质证意见不予采信。综上，南京医学会和江苏省医学会的鉴定意见本院予以采信。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据鉴定意见，医方诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素，故江苏省人民医院应当对患者丁海波的损失承担相应的赔偿责任。双方确认患者丁海波的财产损失为1041177.5元，本院对财产损失的数额予以确认。本院综合考虑医方的过错程度、因果关系和原因力大小等因素酌定江苏省人民医院对者患者的财产损失部分承担20%的责任，即赔偿财产损失208235.5元。
关于精神损失的问题。原告方主张精神损害抚慰金5万元。对此，本院认为，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。本案中，江苏省人民医院在诊疗过程中存在一定过错，且该过错与死亡之间存在因果关系，原因力大小为轻微因素，故江苏省人民医院应当承担相应的精神损害赔偿责任。本院给合考虑医方的过程程度、因果关系和原因力大小等因素酌定江苏省人民医院赔偿精神损害抚慰金1万元。
综上所述，江苏省人民医院应当赔偿赵某、丁志国、刘凤琴、丁某损失218235.5元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：
江苏省人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿赵某、丁志国、刘凤琴、丁某损失218235.5元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3253元、鉴定费12200元，合计15453元，由赵某、丁志国、刘凤琴、丁某负担11522元，江苏省人民医院负担3931元（此款赵某、丁志国、刘凤琴、丁某已预付，江苏省人民医院在给付上述款项时将其应负担的3931元直接给付赵某、丁志国、刘凤琴、丁某�。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 李义军
人民陪审员 孙 冰
人民陪审员 陈曙光
二〇一八年一月二十九日
书 记 员 沈 婷
履行告知书
依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。
如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：
1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；
2.将被执行人纳入失信人员名单；
3.对被执行人限制高消费、限制出入境；
4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；
5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。
以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。