湖南省郴州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）湘10民终542号
上诉人（原审原告）：周华军，男，1951年11月10日出生，汉族。
法定代理人：周俊敏（周华军之子），男，1983年10月6日出生，汉族。
委托诉讼代理人：罗飞，湖南锐鹏律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：郴州市精神病医院。
法定代表人：周伟平，该医院院长。
委托诉讼代理人：黄福鋆，湖南浩然律师事务所律师。
上诉人周华军与上诉人郴州市精神病医院因医疗服务合同纠纷一案，均不服湖南省郴州市苏仙区人民法院（2017）湘1003民初972号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月19日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人周华军的委托诉讼代理人罗飞，上诉人郴州市精神病医院的委托诉讼代理人黄福鋆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
周华军上诉请求：1、请求二审法院撤销一审判决，改判郴州市精神病医院赔偿周华军222,485.25元。2、本案一、二审诉讼费用由郴州市精神病医院承担。事实和理由：一、周华军于1951年11月10日出生，本案事发时为65岁，残疾赔偿金的计算年限应为15年。周华军同时构成七级、十级伤残，其残疾赔偿金的计算系数应认定为0.42为宜。周华军提供了充分证据证明周华军与其子周俊敏在城镇居住，根据相关法律规定，其残疾赔偿金的计算标准应采用2016年度城镇居民人均可支配收入即31,284元进行计算，残疾赔偿金总额为197,089.2元（31,284元/年×15年×0.42）。二、一审认定护理费的适用标准过低，护理费应计算为4552.42元。周华军提交了护理费的收据以证明护理费支出的实际数额为12,720元。一审法院认定周华军第二次住院与本案无关，那么护理费的计算方式也应是：4552.42元{12,720元×34天÷（34天+61天）}。即使按2016年度居民服务、修理和其他服务业城镇非私营单位在岗职工年平均工资计算护理费，标准也应为46,458元而非42,494元。综上，请二审法院予以改判。
郴州市精神病医院辩称，请二审法院驳回周华军全部诉讼请求。周华军提出其生活在城镇，与其一审提供的证据相矛盾。首先，周华军提交的伤残等级意见书中其自述生活在农村。其次，周华军之子送周华军到郴州市精神病医院住院时陈述的住址在农村。第三，周华军提供的身份证和常住人口登记信息也显示住址为农村。第四，周华军在一审时提供的社区居委会的证明只证明周华军之子夫妇居住在城镇，并没有证据证实周华军与其子居住在一起。第五，租房无任何凭证。二、护理费没有医院的护理证明，没有提供护理人的职业和基本情况。护理费提供的是收据，但无证人出庭作证，证人基本情况不明。因此，一审支持周华军的护理费是错误的。
郴州市精神病医院上诉请求：1、请求二审法院撤销一审判决，改判驳回周华军的诉讼请求。2、本案一、二审诉讼费用由周华军承担。事实与理由：一、一审认定的部分事实不清。1、一审认定周华军因郴州市精神病医院地板湿滑导致摔伤，有悖事实。周华军因精神分裂症、脑梗后遗症、Ⅱ型糖尿病、高血压、冠心病入住郴州市精神病医院，住院期间由其子24小时陪护，周华军还特意要求郴州市精神病医院给其一单间双床病房。但周华军的陪护人不尽陪护责任，私自外出装修住房，导致行为不能自理的周华军摔伤，责任完全在周华军一方。事发当天病房确实打扫了卫生，但周华军并非因地板湿滑摔倒，一审据此认定郴州市精神病医院履行合同义务不符合约定，与事实不符。2、一审认定周华军为限制民事行为能力人，右股骨骨折、右桡骨骨折分别为七级、十级伤残有误。患有精神分裂症、脑梗后遗症、Ⅱ型糖尿病等疾病的人不能当然为限制民事行为能力人。周华军的伤残等级是其单方委托鉴定机构做出且鉴定时间明显不当。周华军第一次出院的医嘱显示，其定期复查期限至2018年3月7日止，但周华军在未治疗终结前（2016年12月21日）便做了伤残等级鉴定，违反《人体损伤致残程度分级》第4.2的规定。按《人体损伤致残程度分级》标准，周华军的损伤明显不构成七级、十级伤残。3、一审判决认定周华军的损失数额不实。（1）一审判决认定的医疗费中明显有治疗糖尿病、高血压、冠心病等非损伤性疾病费用，该费用未核减。（2）根据周华军精神分裂症、脑梗后遗症、Ⅱ型糖尿病、高血压、冠心病病情，需专人陪护，即不论周华军是否摔伤均生活不能自理，需专人陪护，而非仅因骨折住院需专人陪护，且陪护人的日工资标准无证据证明，从事陪护无经治医院证明。（3）因伤残等级认定错误，导致伤残赔偿金损失计算错误。二、一审判决适用法律不当。因认定上述事实错误，导致一审法院适用法律不当。综上，请二审法院支持郴州市精神病医院的上诉请求。
周华军辩称，一、郴州市精神病医院根据侵权责任法及精神卫生法的规定应承担基本的安全保障义务，其将责任归为周华军的陪护人承担属本末倒置。1、根据《中华人民共和国精神卫生法》的规定，郴州市精神病医院对接收的精神病患者在医疗服务过程中负有比一般医疗机构更严格的安全保障义务，对精神病患者的治疗应配备适宜的设施、设备以保护精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害。本案郴州市精神病医院对于其病房内每日清晨打扫卫生造成地面湿滑所带来的安全隐患是明知的，但郴州市精神病医院没有采用防滑材料的地板或其他针对性的安全保障措施，就周华军滑倒所受到的损失应承担直接的违约赔偿责任。2、郴州市精神病医院就周华军将因地板湿滑摔倒的责任归咎于其陪护人不在场，无法律依据。首先，根据精神卫生法的规定，对精神病人的管理责任在医院，对安全医疗环境的保障也在医院，与陪护无关。其次，根据郴州市精神病医院制作的入院记录，其中描述了周华军存在睡眠欠佳四处游走的怪异行为，正常陪护人员不可能知晓和随时对精神病人进行监护，此时，相对安全的环境就尤为重要。郴州市精神病医院对于上述记录在案的周华军的怪异行为是明知的，就更应针对性的提供足以保障病人人身安全的环境及设施，而正因为郴州市精神病医院未保持室内地面干燥，才导致此次意外的发生，其不应将责任推脱由陪护人承担。最后，陪护人员在离开时告知了郴州市精神病医院，郴州市精神病医院在明知此期间无陪护人员的情况下更应当尽到审慎义务，应当承担在管理上疏忽造成损失的赔偿责任。二、周华军的伤残等级系经具有资质的司法鉴定机构鉴定得出，作为损失赔偿的计算依据并无不妥。医疗期终结日是指伤情稳定不会有明显变化之日，而不是指最后复查之日。同时，该鉴定系周华军于2016年9月7日出院后3个月时申请，司法鉴定机构审查医疗期是否终结后才决定承接。该机构专业人员对医疗期终结的认定明显比作为利害关系人的郴州市精神病医院的认定更具有权威性。周华军意外摔倒时间为2016年8月3日，申请鉴定时间为2016年12月21日，不能适用郴州市精神病医院主张的2017年1月1日实施的《人体损伤致残程度分级》。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条、第二十八条之规定，单方委托的司法鉴定结论并不当然无效，郴州市精神病医院无充分证据推翻该鉴定结论，该鉴定结论依法应作为定案依据。三、郴州市精神病医院应当就周华军治疗期间的护理费承担赔付责任。周华军的精神分裂症、脑梗后遗症、Ⅱ型糖尿病、高血压、冠心病均只会在病情加重的情形下才需要陪护，郴州市精神病医院作出医疗机构不应对此常识提出异议。周华军所主张的护理费均是治疗意外引发伤病而所必须花费的，郴州市精神病医院作为直接责任人应当予以赔付。同时，一审判决将第二次康复治疗的所有费用均予以扣除也存在部分事实认定错误。
周华军向一审法院起诉请求：1、判令郴州市精神病医院立即向周华军赔偿医疗费20,284.76元、住院伙食补助费10,600元、护理费12,720元、营养费3180元、交通费2000元、伤残赔偿金197,089.20元、精神损失费21,000元、鉴定费800元，以上各项损失共计267,673.96元。2、本案所有诉讼费用由郴州市精神病医院承担。
一审法院认定事实：2016年6月29日周华军在郴州市精神病医院治疗精神分裂症，入院诊断：1、精神分裂症；2、脑梗后遗症；3、Ⅱ型糖尿病；4、高血压；5、冠心病。2016年8月3日晨，周华军在郴州市精神病医院不慎摔伤，同一天周华军出院，住院天数35天，出院诊断：1、精神分裂症；2、右桡骨远端柯雷氏骨折；3、脑梗后遗症；4、Ⅱ型糖尿病；5、高血压；6、冠心病。出院医嘱：1、继续巩固治疗，门诊带药出院，按时服药，药品由专人保管；2、转外院治疗摔伤骨折；3、定时复查肝功能，血常规，心电图；4、不适随诊。周华军摔伤后在郴州市精神病医院DR诊断报告显示，周华军右腕关节为右桡骨远端柯雷氏骨折，骨盆构成骨未见明显骨折。2016年8月3日，周华军入住嘉禾县中医医院，入院科别为骨伤科，2016年9月7日出院，共住院34天，出院诊断：1、中医诊断为骨折病，气滞血瘀症；2、西医诊断为右股骨骨折，右桡骨远端骨折，糖尿病，精神分裂症。出院医嘱：1、适当行走锻炼，不可睡软床，软沙发，不可翘二郎腿，不可系鞋带，不可蹲厕所，不可坐低于膝盖。定期复查（1月、2月、3月、6月）不适随诊。该次住院花费医疗费39,986.7元，其中医保报销24,743.07元。2016年9月7日11时周华军入住嘉禾县中医医院，入院科别心血管科，转科科别脑病康复科。2016年11月17日出院，共住院61天，出院诊断：1、中医诊断为缺血性中风，气虚血瘀症；2、西医诊断为脑梗塞后遗症，高血压病3级，极高危，糖尿病，冠心病，右侧股骨颈骨折术后，精神分裂症。出院医嘱:1、低盐低脂饮食；2、出院后继续服药巩固治疗；3、不适随诊。该次住院花费医疗费18,807.34元，其中医保报销14,786.21元。
2016年12月19日周华军委托郴州市旺昇司法鉴定所进行鉴定，2016年12月21日郴州市旺昇司法鉴定所做出鉴定意见：被鉴定人周华军本次右股骨骨折、右桡骨骨折分别致成七级、十级伤残。周华军为此支付了鉴定费800元。周华军在嘉禾县中医医院骨伤一科治疗期间，由他人进行了护理。另，周华军提供了嘉禾县珠泉镇珠泉社区证明，兹证明周华军和余小芳婚生儿子周俊敏是其辖区内常住居民，现居住在嘉禾县珠泉镇珠泉社区人民南路7号，周华军户籍所在地为湖南省嘉禾县塘村镇镇北居委会英花村00号。
庭审中，经一审法院释明，周华军选择本案法律关系为医疗服务合同纠纷。
一审法院认为，根据《中华人民共和国合同法》第一百二十二条之规定，周华军选择本案为合同违约之诉，视其自由处分其民事权利的行为，予以确认，故，本案应为医疗服务合同纠纷。周华军因患病入住郴州市精神病医院治疗，双方之间成立医疗服务合同法律关系，郴州市精神病医院作为医疗机构，应当配备适宜的设施、设备，保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件。《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”周华军作为精神分裂症患者，郴州市精神病医院更应尽到安全保障义务，该义务亦是法定义务，现因医院地板湿滑，导致周华军摔伤，郴州市精神病医院违法了上述安全保障义务，应承担相应的违约责任。
诉讼中，郴州市精神病医院请求对周华军医疗费、摔伤时一方是否有过错及相互之间是否存在因果关系参与度大小、对周华军是否为限制行为能力人等进行鉴定。一审法院认为根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，因本案为医疗服务合同纠纷，郴州市精神病医院上述申请鉴定的内容，可不予准许。但是对周华军住院期间所产生的医疗费是否为全部治疗骨折的费用，一审法院根据治疗情况、医院病历记录、费用清单等进行综合判定。其次，周华军因精神分裂症入住郴州市精神病医院，该院对周华军此病情予以确诊并收治治疗。因此，对周华军进行限制民事行为能力进行鉴定已无必要。对于周华军的损失，认定如下：1、医药费，周华军摔伤后到嘉禾县中医医院骨伤科治疗骨折，花去医疗费自付部分为15,243.63元。后又在嘉禾县中医医院心血管科及脑病康复科治疗中风，花去医疗费自付部分为4041.13元。因周华军在嘉禾县中医医院心血管科及脑病康复科治疗的费用与本案无关，故对该部分医疗费即4041.13元不予支持；2、住院伙食补助费，从2016年8月3日周华军在郴州市精神病医院摔伤到2016年9月7日周华军在嘉禾县中医医院骨伤科出院，期间共住院34天，参照湖南省内国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，即34天×100元/天=3400元；3、护理费，按照湖南省2016年度其他服务行业年收入42,494元/年计算，护理时间为34天，故周华军的护理费为：42,494元/年÷365天×34天=3958.35元；4、营养费，根据周华军受伤住院治疗情况，酌情认定1000元；5、交通费，周华军未提供交通费的正式票据，但考虑到周华军从郴州市精神病医院转院至嘉禾县中医医院确会发生一定交通费，酌情予以认定为400元；6、残疾赔偿金，周华军只提供了其儿子周俊敏居住在嘉禾县珠泉镇珠泉社区人民南路7号的证明，因周华军提供的证据不足以证明其长期生活居住在城镇及主要生活来源于城镇的事实，故根据周华军户籍登记情况，确认周华军的残疾赔偿金按农村居民标准计算，2016年湖南省农村居民人均纯收入为11,930元/年，故周华军的残疾赔偿金为：11,930元/年×14年×0.41=68,478.2元；7、精神损害抚慰金，因周华军主张本案为医疗服务合同纠纷，该诉请无法律依据，不予支持；8、鉴定费800元，有票据证实，予以支持。周华军的损失共计93,280.18元。周华军的上述损失因郴州市精神病医院未尽到安全保障义务，该些损失应当由郴州市精神病医院全部承担。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、第一百二十二条，《中华人民共和国精神卫生法》第三十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，一审法院作出判决如下：“一、被告郴州市精神病医院在本判决生效后十日内赔偿原告周华军各项损失合计93,280.18元；二、驳回原告周华军的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1838.37元，原告周华军承担838.37元，被告郴州市精神病医院承担1000元。”
本院二审期间，郴州市精神病医院提交了一份重新鉴定申请书，申请对周华军的伤残等级重新鉴定。
本院认为，一审法院在庭审时已向郴州市精神病医院释明在规定期限内对郴州市旺昇司法鉴定所出具的郴旺昇所【2016】临鉴字第699号法医临床司法鉴定意见书结果提交书面重新鉴定申请，否则视为放弃重新鉴定的权利。经查阅，郴州市精神病医院未提交对鉴定结论重新鉴定申请，已放弃对该鉴定结论申请重新鉴定的权利。其在二审中提出重新鉴定，本院不予支持。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，本案系医疗服务合同纠纷。二审的争议焦点为：一、郴州市精神病院是否应当对周华军承担赔偿责任；二、计算周华军的残疾赔偿金应按城镇标准还是农村标准；三、一审认定周华军在治疗伤病时的护理费标准是否正确。
关于第一个争议焦点，郴州市精神病院提出“周华军因患精神分裂症等疾病到郴州市精神病院住院治疗，住院期间由其儿子24小时陪护，但其儿子不尽陪护责任，私自外出，导致行动不能自理的周华军摔伤，责任应由周华军承担”。《中华人民共和国精神卫生法》第三十八条规定“医疗机构应当配备适宜的设施、设备保护就诊和住院治疗的精神障碍患者的人身安全，防止其受到伤害，并为住院患者创造尽可能接近正常生活的环境和条件”，本案中，郴州市精神病院接受周华军为精神障碍患者在其处进行治疗，在医疗服务过程中就应对周华军按照法律规定充分尽到安全保障责任，正是因为郴州市精神病院对周华军没有充分尽到安全保障责任，导致周华军在病房中摔伤，因此，郴州市精神病院应对周华军承担赔偿责任，其要求周华军承担本案的责任无事实和法律依据，故上诉人郴州市精神病院提出“不承担本案赔偿责任”的上诉理由不成立，本院不予支持。
关于第二个争议焦点，周华军上诉提出“其残疾赔偿金的计算标准应采用2016年度城镇居民人均可支配收入即31,284元进行计算，”本案中，周华军只提供了其儿子周俊敏居住在嘉禾县珠泉镇珠泉社区人民南路7号的证明，因周华军提供的证据不足以证明其长期生活居住在城镇及主要生活来源于城镇的事实，故一审根据周华军户籍登记情况，确认周华军的残疾赔偿金按农村居民标准计算并无不当，故上诉人周华军的这一上诉理由不成立，本院不予支持。
关于第三个争议焦点，周华军上诉提出“按2016年度居民服务、修理和其他服务业城镇非私营单位在岗职工年平均工资计算护理费，标准也应为46,458元而非42,494元”，本案事故发生在2016年8月3日，周华军到嘉禾县中医院骨伤科住院治疗34天，但没有向一审法院提交护理费发票，根据实际情况，一审参照湖南省2016年度其他服务行业年收入42,494元/年计算其护理费亦是正确的。故上诉人周华军的这一上诉理由亦不成立，本院亦不予支持。
上诉人周华军还提出“本案事发时周华军65岁，残疾赔偿金的计算年限应为15年。周华军同时构成七级、十级伤残，其残疾赔偿金的计算系数应认定为0.42为宜”，经查，一审对该两项计算均准确无误，其这一上诉意见本院不予采纳。
综上所述，上诉人周华军、郴州市精神病院的上诉请求均不能成立，均应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉人周华军预交的二审案件受理费2884元，由上诉人周华军负担；上诉人郴州市精神病院预交的二审案件受理费1838.37元，由上诉人郴州市精神病院负担。
本判决为终审判决。
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审 判 长 李 虹
审 判 员 张九香
审 判 员 许永通
二〇一八年六月八日
法官助理 苏晓玲
书 记 员 朱 丹
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。