湖南省双峰县人民法院民 事 判 决 书（2016）湘1321民初1889号原告匡吾秀，女，汉族，双峰县人，住本县。原告王娟玲，女，汉族，双峰县人，住本县。原告王小玲，女，汉族，双峰县人，住本县。原告王佩林，男，汉族，双峰县人，住本县。上述四原告的共同委托代理人胡飞，湖南定胜律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司，住所地双峰县永丰镇复兴路758号。负责人曾小剑，该公司经理。委托代理人肖文斌，湖南宇能律师事务所律师。原告匡吾秀、王娟玲、王小玲、王佩林与被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司保险合同纠纷一案，本院于2016年7月12日公开开庭进行了审理，原告匡吾秀、王娟玲、王小玲、王佩林及其委托代理人胡飞、被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司的委托代理人肖文斌到庭参加诉讼，本案现已审理终结。上诉四原告向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告支付原告保险理赔款人民币45000元；2、被告承担本案诉讼费用。被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司辩称，王某意外死亡的证据不足，家属在其死亡四十天后才向保险公司报案，导致保险公司无法现场勘察及认定是否属于意外死亡，故保险公司不予理赔。经审理查明，2015年2月，双峰县新型农村合作医疗管理办公室（甲方）与被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司（乙方）订立了双峰县新型农村合作医疗意外伤害补充保险协议，协议约定：投保人为双峰县新型农村合作医疗管理办公室，被保险人为参加了双峰县新型合作医疗的人员；协议期限自2015年2月16日零时起至2016年2月15日24时止，期限为1年；承保区域为青树、印塘、花门、锁石、石牛、洪山、三塘铺、沙塘八个乡镇；在保险责任及保险条款中约定，保险责任：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。意外伤害身故金中无第三方责任的（即无责任方），人均保险金额45000元，有第三方责任的（即有责任方），人均保险金额30000元，在除外责任中约定；因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，乙方不承担给付保险金的责任：…10、死亡原因不明或无公安机关或司法部门、二级及二级以上医院出具的被保险人死亡证明或验尸报告；保险术语中的“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。当月，被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司同中国人寿保险股份有限公司双峰支公司与双峰县新型农村合作医疗管理办公室以向广大参合群众的一封信的形式，就上述保险协议相关条款予以公开并进行了张贴，死者王某缴纳了2015年度农村合作医疗自筹资金，系参合群众。原告匡吾秀与死者王某系夫妻，原告王娟玲、王小玲、王佩林系王某儿女。王某于1940年11月30日出生，案发时，原告匡吾秀在娄底，王某独自一人在家。2015年7月12日晚上，王某上厕所途中摔倒在自家天井，因年老体衰且当日无其他亲属同住，故一直在泥坑里挣扎未起，直到7月13日凌晨五点，才被邻居匡康来发现并扶至床上休息。2015年7月13日上午，王某再次摔倒在自家厕所，挣扎多时方被原告匡吾秀发现，原告匡吾秀将其扶起，并叫来乡村医生为其治疗，随后因抢救无效于2015年7月13日中午十二时左右去世。事故发生后，众原告于2015年8月23日报事故于被告中国人民财产保险股份有限公司双峰支公司，并要求被告支付王某的意外伤害身故金45000元，被告以王某此次出险的死亡情况不符合赔偿规定且原告方未在约定的时间内报险为由拒绝赔付。本案争议的焦点：原告的诉讼请求能否得到支持。本院认为，第一，根据原、被告双方保险条款的内容，“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，只有这四个条件同时具备且使身体受到伤害时，才能构成保险合同上的“意外伤害”。本案中，综合原、被告的法庭陈述、原告提交的证据以及庭审调查情况得知，被保险人王某于2015年7月12日晚摔倒在自家天井内，因自身原因未能及时从天井内爬出，2015年7月13日凌晨被邻居扶出来之后，一直卧床休息，家人并未将其送至医院进行治疗，可见其身体并未因为第一次摔落而明显受到伤害。2015年7月13日上午，其再次摔倒在厕所，且几经多时方被家人发现，原告匡吾秀将其从厕所搀扶出来之后，也并未采取紧急救治措施，仅叫来乡村医生进行救治，后因抢救无效死亡，从整个过程来看，原告方并未提交充分证据证明死者王某系意外摔伤使身体受到伤害导致死亡，其死亡原因并不明确，无法确定其情况属于“意外伤害”范畴。第二，王某摔伤之后，未进医院进行诊断治疗，其去世之后，也未进行验尸检查，同时原告方也不能提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，而根据保险条款除外责任第10条“死亡原因不明或无公安机关或司法部门、二级及二级以上医院出具的被保险人死亡证明或验尸报告”的约定，在投保人死亡原因不明且无相关部门出具的证明情况下，保险公司可以拒绝理赔。第三，本案事故发生于2015年7月13日，原告在2015年8月23日才向保险公司提出理赔请求，原告辩称因其在投保时并未收到保险公司给付的任何保险合同或者保险条款，同时保险公司也未履行保险条款的告知义务，故其并不知晓有应该在48小时内及时通知被保险人的合同条款内容。本院认为，新农合医保是由双峰县政府新型农村合作医疗管理办公室作为投保人为全县参合人员投保人身意外伤害的一种保险，保险公司作为保险人，其将保险相关资料都交付于投保人农合办，而农合办在动员农村居民投保时，对意外伤害保险及保险事故的处理程序有相应宣传，可以推定被告保险公司已尽告知义务，故对原告未及时报案属于被告方责任的抗辩主张，本院不予支持。综上所述，死者王某的死因不明，原告方亦未能在保险合同约定的时间内按照理赔程序向被告保险公司提交书面证明资料，对原告的诉讼主张，本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第二十一条、第二十二条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告匡吾秀、王娟玲、王小玲、王佩林的诉讼请求。案件受理费500元，由原告匡吾秀、王娟玲、王小玲、王佩林承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内通过本院或直接向娄底市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于娄底市中级人民法院。审 判 长  陈岁红人民陪审员  阳惠堂人民陪审员  谢国平二〇一六年十一月八日代理书记员  刘军梅附相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。第二十二条保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。