江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）通中民终字第02973号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市青年中路90号。
负责人高峰，该分公司总经理。
委托代理人卢毅，该分公司员工。
被上诉人（原审原告）沈百林。
委托代理人张叶俊，江苏如一律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）王军。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司（以下简称人保南通市分公司）因与被上诉人沈百林、王军机动车交通事故责任纠纷一案，不服如皋市人民法院（2015）皋新民初字第0296号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月2日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明，2014年5月14日13时9分左右，沈百林驾驶苏F×××××号普通二轮摩托车在如皋市××××路惠政路口由西向北左转弯时，与由北向南王军驾驶的苏F×××××号小型普通客车碰撞，致沈百林受伤，两车损坏。事故发生后，经如皋交警大队认定，沈百林负该事故主要责任，王军负该事故次要责任。王军驾驶的苏F×××××号车辆在人保南通市分公司投保交强险和商业三者险（限额30万元，保不计免赔）。
事故发生后，沈百林即被送往如皋市人民医院治疗，被诊断为：1、原发性脑干伤；2、左侧颞叶挫伤；3、外伤性蛛网膜下腔出血；4、左侧颞枕部皮肤擦挫伤；5、左小腿多处皮肤擦挫伤；6、左侧额颞部硬膜下积液；7、右侧腹壁血肿。住院75天，支出医疗费90944.3元。后沈百林于2014年8月16日前往南通大学附属医院住院治疗，被诊断为左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，住院13天，支出医疗费34222.73元。
沈百林事故发生前从事瓦工工作，其父亲（已故）与母亲朱兰英（××××年××月××日生）共生育子女四人，分别为沈百荷、沈百兰、沈百珍、沈百林。沈百林与妻子苟龙先生育子女二人，分别为女儿沈盈春（××××年××月××日生）与儿子沈咚咚（××××年××月××日生）。
沈百林于2015年3月3日向原审法院起诉，请求判令人保南通市分公司、王军赔偿其因交通事故造成的损失合计318110.18元，并承担诉讼费。
审理中，沈百林申请对其伤残等事项进行鉴定，经原审法院委托，南通市如东县人民医院司法鉴定所于2015年6月7日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：沈百林因交通事故致颅脑外伤，治疗后遗有脑外伤后中度智能损害，日常生活能力明显受限，需要指导，构成道路交通事故五级伤残。误工期限自外伤之日至伤残鉴定前一日止。住院期间护理人员二人。出院后护理人员一人，护理期限至伤残鉴定前一日止。营养支持120天为宜。沈百林为此支出鉴定费2810元、检查费252元，合计3062元。
原审认为，公民享有生命健康权。公民由于过错侵害他人造成损失的应负相应的赔偿责任。同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿。仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。受害人遭受人身损害，赔偿义务人应赔偿受害人因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等。受害人因伤致残的，赔偿义务人对残疾赔偿金也应当予以赔偿。受害人遭受精神损害的，赔偿义务人还应当赔偿精神损害抚慰金。本案中，王军驾驶的客车与沈百林驾驶的摩托车碰撞发生事故是事实，人保南通市分公司认为沈百林闯红灯且不按照路线行驶，王军正常行驶且注意观察了路面情况，采取了刹车等避让行为，故王军在本起事故中应无责。王军亦对事故责任认定有异议。关于事故责任，如皋交警大队在事故认定书中认定王军驾驶机动车通过交叉路口观察疏忽、遇情况采取措施不当，未确保行车安全，其违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十二条第一款：“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”之规定，在本起事故中承担次要责任。如皋交警大队在查清事故事实的基础上对该事故所作出的责任认定客观、合法，予以确认。对方对事故责任有异议，但未能提供充分有效的证据证实自己的主张，故对其上述辩解难以采纳。对于沈百林因该交通事故所造成的损失，应当先由人保南通市分公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，超出交强险责任限额范围的部分，由承保商业三者险的人保南通市分公司根据商业三者险合同约定承担30%的赔偿责任。
原审审理中，人保南通市分公司对南通市如东县人民医院司法鉴定所出具的司法鉴定结果有异议，认为沈百林在治疗中有左侧基底节区腔梗，属于自身疾病，对智力评残有影响，故对五级伤残的鉴定结论有异议。该公司未申请重新鉴定，亦未提供充分有效的证据推翻该司法鉴定意见，故对该公司上述辩解难以采纳，对该司法鉴定意见的证明力予以认定。
对于沈百林因该起事故造成的损失，依法认定如下：1.医疗费，沈百林主张127398.59元。人保南通市分公司认为：一、应当剔除沈百林已在太平养老保险股份有限公司获得赔偿的1500元；二、对于沈百林自行购买且没有相关医嘱的用药不予认可；三、要求扣除15%的非医保用药。对于第一项辩解，沈百林从购买的相关商业保险获得的赔偿并不能免除对方相关赔偿义务，故对其辩解难以采纳。对于第二项辩解，沈百林提供的医疗费票据中有部分票据没有门诊病历或检查报告单等证据予以佐证，对其与本起事故的关联性难以确认，故对人保南通市分公司该项辩解予以采纳。对于第三项辩解，人保南通市分公司未能提供证据证明医保范围规定的相对应的用药、治疗项目替代的情况，对基本医疗保险范围内个人自付的费用，双方虽约定保险人应按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，但该约定的意思并不能等同于保险人对基本医疗保险范围内个人自付费用不承担赔偿责任，医疗保险机构确定的个人自付比例系该机构与医疗保险参保对象进行费用结算的约定，将该约定直接适用保险合同没有明确的法律依据，故人保南通市分公司该项辩解不予采纳。结合沈百林提供的相关证据，确认其该项损失为125167.03元。2.营养费，沈百林主张按照10元／天的标准计算120天计1200元。人保南通市分公司对此无异议，予以确认。3.住院伙食补助费，沈百林主张按照18元／天的标准计算87天计1566元。人保南通市分公司对此无异议，予以确认。4.护理费，沈百林主张按照80元／天的标准，住院期间87天二人护理，出院后一人护理274天，合计35840元。人保南通市分公司对护理人数及期限无异议，但标准只认可70元／天。关于护理费标准，沈百林主张的80元／天符合当地同级别护工平均工资标准，予以支持。故沈百林该项损失为35840元。5.误工费，沈百林主张按照土木工程建筑业行业标准44591元／年计算361天计44102.33元。人保南通市分公司对误工期限无异议，但对误工费标准认可按照70元／天计算。关于误工费标准，沈百林提供了相关证据，可以认定其从事瓦工工作，故按照房屋建筑业行业标准35261元／年计算。故确认其该项损失为34872.6元。6.残疾赔偿金，沈百林主张按照城镇居民标准计算20年为412152元。人保南通市分公司认可按照农村居民标准，且伤残等级按照六级伤残计算。关于计算标准，沈百林提供居委会证明、证人证言，且王军在交警部门的调查笔录中也陈述事故发生时沈百林摩托车上有泥瓦工的工具，故可以认定其事故发生前从事瓦工工作，其收入来源并非来自农村，可以按照城镇标准计算残疾赔偿金，其主张于法有据。对于伤残等级，人保南通市分公司只认可六级伤残于法无据。故沈百林该项损失为412152元。被扶养人生活费，沈百林主张按照农村居民标准计算其母亲的生活费14775元、儿子的生活费165480元，合计180255元。根据沈百林的主张及提供的相关证据，其母亲的生活费应当计算为15957元［（11820元×9年×0.6）／4］，沈百林仅主张14775元，予以照准；其儿子的生活费应当计算为49644元［（11820元×14年×0.6）／2］，故沈百林该项损失为64419元，计入残疾赔偿金项下。7.精神损害抚慰金，沈百林主张3万元。人保南通市分公司认可2万元，原审法院对此予以确认。8.交通费，沈百林主张1000元，人保南通市分公司认可500元。考虑到沈百林在事故发生后确有交通费用的产生，酌情确认其该项损失为800元。9.残疾辅助器具费，沈百林主张520元，人保南通市分公司对此无异议，予以确认。10.财产损失，沈百林主张车辆损失2000元，人保南通市分公司对此无异议，予以确认。
综上，沈百林因本起交通事故造成的各项损失合计698536.63元。其中属于人保南通市分公司在交强险医疗费用赔偿限额范围内应赔偿的损失为医疗费、住院伙食补助费、营养费计1万元；在死亡伤残赔偿限额范围内的损失为护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、残疾辅助器具费等计11万元；在财产损失赔偿限额范围内的损失为车辆损失2000元。超过交强险责任限额范围部分的损失为576536.63元，由人保南通市分公司在商业三者险责任限额范围内承担30%的赔偿责任为172960.99元。故人保南通市分公司赔偿沈百林因本起事故造成的损失合计294960.99元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款及第二款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条之规定，原审判决：一、人保南通市分公司给付沈百林因本起交通事故造成的损失赔偿款计294960.99元，于判决生效后10日内履行。二、驳回沈百林的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2090元、鉴定费3062元，合计5152元，由沈百林负担355元，由人保南通市分公司负担4797元。
宣判后，人保南通市分公司不服，向本院提出上诉称：1.关于事故责任。沈百林闯红灯且不按照路线行驶，是事故的全部原因。王军正常行驶且也发现了沈百林并采取了刹车等措施，无过错。交警大队以王军驾驶疏忽观察、遇情况采取措施不当定责，明显缺乏依据，纯粹为交警队照顾沈百林所用借口，无疑纵容了交通违法行为，将带来更多的交通事故，造成更多的人员伤亡。2.关于非医保用药。其公司与肇事车辆的行驶证车主南通百翔物资有限公司签订保险合同时，约定医疗费参照国家基本医疗保险政策核定，为双方真实意思表示，其公司已向该公司送达了相关保险条款并对其中免责条款做了说明义务，该公司在投保单上签字确认。故其公司关于扣除非医保用药的请求应予支持。3.关于残疾赔偿金标准。沈百林提供了村委会证明来证明其为瓦工，而事实上，村委会根本没有权力和资质来证明一个人的工作情况。所谓证人仅一人，且是多年前的徒弟，对其目前的工作情况没有发言权。法院以沈百林车上有瓦工工具，即认定从事瓦工行业，更是草率。4.关于在太平养老报销的医疗费1500元。交通事故适用补偿原则，故沈百林在其他地方已得赔偿部分，不应再由其公司承担。5.其公司已垫付1万元，庭审中也提出，法院判决却未扣减。请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人沈百林辩称：1.根据交通安全法实施条例第二十二条规定，事故发生地是交通繁忙交叉路口，从安全文明驾驶角度出发，王军应当减速慢行，但从交警部门现场勘查情况看，王军通过交叉路口速度很快，有很长刹车印记，故交通事故认定书认定王军应当承担次要责任，合情合理合法；2.人保南通市分公司上诉理由2原审判决书已作了详细阐述，不再赘述；3.其从事瓦工行业二十多年，不光在外地从事建筑，村里邻居很多住房都是其参与建筑。建筑行业很多建筑公司不与劳动者签订正式劳动合同。村委会作为政府组织，对村民情况很了解，村委会出证明证明其其所从事的职业与其生活主要来源完全有资格。一审法院从多个角度认定其从事瓦工行业有充分理由；4.其自己缴纳保险金，进而保险公司有相关赔偿1500元，依照人保南通市分公司的逻辑，其如果多缴纳保险费是不是该公司就可以不对其进行赔偿？5.人保南通市分公司在一审中根本从未提及垫付款，该款是否可以视为该公司对其的一种慰问？
被上诉人王军未予答辩。
本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，本院予以确认。
经当事人确认，二审中本案的争议焦点是：1.原审采纳交警作出的事故责任认定是否正确？2.原审未扣除非医保医疗费是否正确？3.原审对残疾赔偿金标准认定是否正确？4.原审未扣除被沈百林在太平保险理赔的医疗费1500元是否正确？5.原审未扣减人保南通市分公司已支付的1万元是否正确？
本院认为，关于事故责任。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，公安机关交通管理部门制作的交通事故认定书，人民法院应依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据推翻的除外。案涉交通事故认定书认定沈百林负事故的主要责任，王军负事故的次要责任。人保南通市分公司没有证据足以推翻案涉交通事故认定书，原审因此采信上述交通事故认定书的认定意见并无不当。
关于非医保医疗费的问题。人保南通市分公司一、二审中均未提供应当剔除非医保医疗费的合同依据，故该公司请求依照合同约定扣除非医保用药费用，没有依据，不应支持。即使存在上述条款，因该条款系免责条款，人保南通市分公司也应当提供证据证明依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定履行了提示和明确说明义务，但是该公司没有提供该证据，因此该条款也不产生效力。再者，即使相关保险条款产生效力，对于基本医疗保险范围外的医疗支出，依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”保险人应当按照基本医疗保险同类医疗费用标准赔付，但是该公司既未能证明有基本医疗保险范围之外的医疗用药，也未能证明基本医疗保险同类医疗费用标准，故该公司对此亦应当承担举证不能的法律后果。综上，原审未扣除非医保用药并无不当。
关于残疾赔偿金标准。沈百林一审中提供了村委会出具的证明，证人张某的出庭证言，王军在交警部门的调查笔录中也陈述事故发生时沈百林摩托车上有泥瓦工的工具，另外，沈百林常住人口登记卡上职业一栏也记载为瓦工、抹灰工。根据以上证据可以认定沈百林事故发生前从事瓦工工作。况且，随着南通城乡经济发展、城镇化的推进、户籍制度改革的实施，受害人系户籍登记在南通市行政管辖区域内的居民的，残疾赔偿金可以按城镇居民标准计算。因此，原审对沈百林的残疾赔偿金按照城镇居民标准计算，并无不当。
关于人保南通市分公司主张扣除沈百林从太平养老保险股份有限公司江苏分公司获得的团险理赔款1500元的问题。《中华人民共和国保险法》第二章第二节“人身保险合同”第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”。人身保险不适用财产保险的补偿原则。人身保险合同的被保险人因第三者的行为造成损害的情况下，从保险人处获得保险金的，并不妨碍其依法向侵权人请求赔偿。被保险人可以分别获取人身保险合同的保险金和侵权赔偿（交强险和商业三者险赔偿）。原审因此未扣除沈百林从太平养老保险股份有限公司江苏分公司获得的1500元赔偿款，并无不当。
关于原审未扣减人保南通市分公司已支付的1万元是否正确的问题。沈百林在2015年8月16日的变更诉讼请求申请书中述及人保南通市分公司已垫付1万元。人保南通市分公司一审答辩时也述及该公司在事故发生后已垫付医药费1万元。二审中沈百林对上述垫付款1万元予以确认。因此人保南通市分公司应支付的赔偿款中应扣减上述1万元。原审法院未扣减不当，本院予以纠正。
综上，除人保南通市分公司关于已支付1万元的上诉请求本院予以支持外，该公司其他上诉请求本院不予支持，原审其余判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、变更如皋市人民法院（2015）皋新民初字第0296号民事判决第一项为：中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司给付沈百林因本起交通事故造成的损失赔偿款计284960.99元，于本判决生效之日起10日内履行；
二、维持如皋市人民法院（2015）皋新民初字第0296号民事判决第二项，即驳回沈百林的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2090元、鉴定费3062元，合计5152元（沈百林已预交），由沈百林负担537元，中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司负担4615元；二审案件受理费2090元（中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司已预交），由中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司负担2019元，沈百林负担71元。
本判决为终审判决。
审 判 长 顾晓威
审 判 员 王建勋
代理审判员 李少飞
二〇一六年二月十九日
书 记 员 任蕴涵