黑龙江省哈尔滨市平房区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）平民初字第433号
原告王英（系徐子才之妻），住哈尔滨市平房区。
原告徐彦娟（系徐子儿）女，住哈尔滨市平房区。
原告徐彦新（系徐子才儿子），住哈尔滨市平房区。
三原告委托代理人佟岩，黑龙江孟繁旭律师事务所律师。
被告哈尔滨二四二医院，住所地哈尔滨市平房区。
法定代表人王建，该院院长。
委托代理人陈蓉。
委托代理人马福兴。
原告王英、徐彦娟、徐彦新与被告哈尔滨二四二医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月25日受理后，依法组成合议庭，分别于2015年10月22日、2015年11月25日公开开庭进行了审理。原告徐彦新及三原告共同委托代理人佟岩、被告哈尔滨二四二医院的委托代理人陈蓉、马福兴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王英、徐彦娟、徐彦新诉称：2015年3月29日，徐子才因在工作时突然感觉腰痛，到哈尔滨二四二医院就医。内科接诊医生测量血压，高压180，低压90，并做了双肾彩超，示：双肾小结石。后告知到泌尿外科治疗，接诊医生测量血压后用药黄体酮、硫酸阿托品、吲哚美辛、山莨菪碱注射液，两分钟后出现胸闷、恶心、脸色发青，医生又开了肝胆胰脾的彩超和CT，因逢周日，无人做CT，往回途中意识不清、呼吸困难，经抢救无效，临床宣告死亡。经尸检，结论为：徐子才因主动脉夹层形成、自发破裂引起心包血液填塞导致急性循环衰竭死亡。由于哈尔滨二四二医院未及时准确的作出明确诊断，盲目用药，血压过高未引起重视，CT检查不及时等诸多过错，造成徐子才的早逝，负有不可推卸的责任，经协商未果，根据《民事诉讼法》第119条及《侵权责任法》第54条之规定，诉请：一、判令哈尔滨二四二医院赔偿医疗费1069.39元、死亡赔偿金135654元、丧葬费6605.40元、精神损害抚慰金30000元，鉴定费14300元（尸检病理报告10000元，过错鉴定4300元），合计187628.79元；二、诉讼费用、鉴定费用由哈尔滨二四二医院承担。
被告哈尔滨二四二医院辩称：一、医方初步诊断“腰痛待查？肾绞痛？”围绕初步诊断进行处置，处置得当。患者徐子才就诊时主诉剧烈腰痛30分钟，当时查体：急性病容，血压165／85mmHg，双肾区叩击痛阳性，结合超声结果：双肾小结石，初步诊断：腰痛待查？肾绞痛？在对各种临床资料进行分析、评价和综合以后，结合医师掌握的医学知识和临床经验，将可能性较大的疾病排列出来，作为诊断假设。选择可能性最大的、最能解释所有临床发现的疾病形成初步诊断。如其暂时不能，保留几种疾病予以进一步观察（诊断学第8版），故医生结合剧烈腰痛的主诉，双肾区叩击痛阳性及超声“双肾小结石”的结果，初步诊断正确。为缓解肾绞痛症状（患者因疼痛不能配合检查），也为进一步完善检查，临时给予阿托品、黄体酮及吲哚美辛栓剂应用，用药后腰痛症状明显缓解后完善其他检查，用药符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中有关尿石症诊断治疗指南的治疗规范要求。为围绕腰痛紧急筛查其他可能导致腰痛的鉴别诊断，予进一步查肝脏、胆囊、胰腺、脾脏超声等检查。患者行上述检查返回病房途中突然意识丧失，心脏搏动消失，故没有机会进行其他检查以确定诊断。而民强司法鉴定中心提到的经过1小时13分钟，没有进行必要的系统检查，医方认为血常规、尿常规、便常规、心电图并非腰痛的必须紧急辅助检查，在这短短的1小时时间，医方已在逐步进行检查，但时间过短，尚未完成所有检查是允许的。二、患者高血压诊断不成立，不存在高血压未重视的情况。患者徐子才就诊时主诉既往无高血压病史，就诊过程中两次测量血压分别为165／85mmHg、200／96mmHg；患者住院就诊期间腰痛剧烈，精神应激的状态下完全可以导致血压持续增高。高血压的诊断一般需非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可诊断（内科学第8版）。患者在院期间仅2次血压高于正常，且有应激因素存在，而且哈尔滨医科大学法医教研室尸检病理学诊断报告书中也未提及患者存在高血压的病理学改变，故而患者高血压的诊断不能成立，也不存在血压高未重视的情况。三、徐子才死亡原因明确，医方不存在过错。2015年5月8日哈尔滨医科大学法医教研室尸检病理学诊断报告书第二项尸体解剖验中描述患者主动脉：自主动脉根部起经升主动脉、主动脉弓、胸主动脉至腹主动脉，见长43.5cm的主动脉中层分离、夹层形成，夹层内充满血液。距主动脉根部0.5cm处可见1处长3.0cm破裂口形成。第四项分析说明中第三条已确定：“因主动脉夹层形成、自发破裂引起心包血液填塞导致急性循环衰竭死亡”。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，其发病率为0.5-2.95／10万人／年，发病急、进展快，33%的病人在24小时内死亡（外科学第8版）。患者夹层范围广泛，病势凶险。民强司法鉴定中心也认为主动脉夹层动脉瘤比较少见，后果比较凶险。患者由此导致死亡，死因明确，为主动脉夹层形成、自发破裂导致心包血液填塞所致，诊疗过程与其死亡原因无因果关系，所以医方不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。
原告王英、徐彦娟、徐彦新为证明其主张的事实成立，向法庭提交如下证据并当庭举示：
证据一、户口簿。意在证明：三原告的诉讼主体资格。
经庭审质证，哈尔滨二四二医院对证据一无异议。
证据二、暂住证、租房协议书。意在证明：徐子才生前居住在哈尔滨市平房区红博家园2号楼3单元702室，期限是2013年8月15日至2015年8月15日。
经庭审质证，哈尔滨二四二医院对证据二的暂住证真实性有异议，该证据上加盖的印章没有加盖在照片上，且证据上均是手工填写；对证明的问题有异议，根据暂住证上出具的印章是由朝阳派出所出具的，而徐子才居住地是哈尔滨市平房区，并非朝阳派出所管辖；对租房协议书真实性、对证明问题均有异议，双方均为自然人签字按手印，无法判断真伪，根据租房协议书承租人为徐彦新，并非徐子才，与原告所述不属，原告亦未提供徐彦新、徐子才共同居住，无法证明徐子才承租并居住该房屋。
证据三、居民死亡医学证明书（复印件）。意在证明：徐子才的死亡时间为2015年3月29日。
经庭审质证，哈尔滨二四二医院对证据三无异议。
证据四、门诊医疗手册（2份）、彩超报告单（2份）、医疗费票据（3张）。意在证明：徐子才生前在哈尔滨二四二医院就医的事实以及发生医疗费用1069.39元，其中CT检查费800元并没有实际操作。
经庭审质证，哈尔滨二四二医院对证据四无异议，对患者在医院就医并支出医疗费1069.39元无异议。
证据五、哈尔滨医科大学法医教研室A151315号尸检病理学诊断报告书及票据。意在证明：徐子才的死因及支付鉴定费用10000元。
经庭审质证，哈尔滨二四二医院对证据五无异议。
被告哈尔滨二四二医院为证明其抗辩理由成立，向法庭提交如下证据并当庭举示：
证据一、哈尔滨二四二医院营业执照、医师执业证书。意在证明：哈尔滨二四二医院为依法设立的医疗机构，本案诊断医师具有法定从业资质，为患者进行医疗诊断活动主体适格。
经庭审质证，王英、徐彦娟、徐彦新对证据一无异议。
证据二、门（急）诊医疗手册、彩色多普勒超声诊断报告单（2份）、《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（均系复印件）。意在证明：哈尔滨二四二医院针对患者腰痛症状进行了合理的病询、查体、辅助检查等诊疗活动。
经庭审质证，王英、徐彦娟、徐彦新对证据二的真实性无异议，对证明的问题有异议，认为只能证明哈尔滨二四二医院正常的医疗活动，并不代表不存在医疗过错。
证据三、病程记录、临时医嘱单、护理记录单。意在证明：患者出现呼吸心跳骤停等危急状态后，医方积极抢救、用药及时，已经尽到抢救义务。
经庭审质证，王英、徐彦娟、徐彦新对证据三的真实性及证明的问题均有异议，从病程记录书写内容来看参加抢救人员胡秋玲主任医师、张赞副主任医师、于淼舒副主任医师、周理主治医师、樊青春住院医师、杨瑞英主管护师、陈丽丽护士，但最终除张赞签字外其他人员并没有在病程记录上签字，是否参与实际抢救，不得而知，也没有提供相应的录像来进行佐证，无法证明哈尔滨二四二医院尽到抢救的义务。
证据四、哈尔滨医科大学法医学教研室出具的《尸检病理学诊断报告书》。意在证明：患者系因主动脉夹层形成、自发破裂引起心包血液填塞导致急性循环衰竭死亡，与医方诊疗行为无关。
经庭审质证，王英、徐彦娟、徐彦新对证据四的真实性无异议，对证明的问题有异议，该证据只能证明徐子才的死因，证据上并没有医方无过错的叙述和记载，该机构也没有权利和资格评价医疗行为的过错。
本院依据王英、徐彦娟、徐彦新申请，依法委托黑龙江民强司法鉴定中心对哈尔滨二四二医院的医疗行为是否存在过错，及其与徐子才的死亡因果关系进行司法鉴定，民强司法鉴定中心做出黑民司临鉴字（2015）第233号司法鉴定意见书。鉴定意见为：哈尔滨二四二医院对徐子才医疗行为存在过错；与徐子才死亡有因果关系，责任度30%。
经庭审质证，王英、徐彦娟、徐彦新对该鉴定意见书无异议，认为该鉴定意见科学、公正、客观，应当作为认定哈尔滨二四二医院具有过错以及责任的依据。哈尔滨二四二医院对鉴定意见书、票据的真实性无异议，对鉴定意见有异议，认为其在从事医疗过程中没有过错，与徐子才死亡没有因果关系。
本院对上述证据的认证意见为：王英、徐彦娟、徐彦新举示的证据一、证据三、证据四、证据五，因哈尔滨二四二医院无异议，本院予以采信；证据二中的暂住证系公安机关出具，应予采信；证据二中的租房协议与本案无关，不予采信；哈尔滨二四二医院举示的证据一、证据二、证据四，予以采信；证据三不予采信。
经审理查明：2015年3月29日上午10时许，徐子才因腰部疼痛到哈尔滨二四二医院就诊。根据哈尔滨二四二医院门诊医疗手册记载：2015年3月29日10时，患者徐子才主诉30—50分钟前于工作过程中突然出现腰痛；体格检查：BP：165／85mmHg，p：92次／分；辅助检查：超声示：双肾结石；临床初步诊断：肾绞痛？腰痛待查；处置：双肾超声、建议泌尿外科就诊。
2015年3月29日11：00记载：主诉：腰痛半日余。现病史：半日前无明显诱因出现双侧腰痛，无腹痛，心前区无不适、恶心、无呕吐、无昏迷、无心悸。既往史：否认既往“高血压、糖尿病、心脏病史”。体格检查：BP：200／96mmHg，心肺查体未见异常，腹部无疼痛，无反跳痛，肌张力高，生理反射存在，病理反射未引出，腹部听诊未发现肠鸣音异常，移动浊音阴性，双肾区叩痛阳性。临床初步诊断：腰痛待查？肾绞痛？辅助检查：肝胆胰脾B超、泌尿三维CT。临床确认诊断：腰痛待查？肾绞痛？处置：1.阿托品0.5mg肌注吲哚美辛0.1g肛门给药；2.黄体酮20mg肌注；3.肝胆胰脾超声；4.泌尿系三维CT；5.入院治疗；6.注意生理体征变化。
抢救记录（2015.03.29.13.00）：患者于11：13平车推入病室，见患者意识消失，唤之不应，面色暗紫，口唇发绀，颈动脉搏动消失，心跳停止，双肺呼吸音消失，诊断呼吸、心跳骤停，立即给予持续胸外心脏按压，气管插管，气囊辅助呼吸；请循环内科会诊，予生命体征检测，建立静脉通道，患者血压、心率均测不到，予0.9%生理盐水500ml，多巴胺注射液100mg静点，肾上腺素1mg，阿托品注射液0.5mg，洛贝林注射液3mg，尼克利米注射液0.375g静脉注射；11：18心跳无复律，再给予肾上腺素注射液1mg，阿托品注射液0.5mg静脉注射，同时请ICU病房会诊能否转入ICU病房；11：30再给予肾上腺素注射液1mg，阿托品注射液0.5mg静脉注射。0.9%生理盐水250ml，尼克刹半注射液1.875g静点；11：45给予静点5%碳酸氧钠注射液60ml；11：53患者已抢救40分钟，呼吸、心跳无复苏，行床头心电检查示室性停博，向患者家属宣布患者临床死亡，停止抢救，应患者家属要求，继续维持静点及气囊辅助呼吸至12时30分。
哈尔滨二四二医院彩色多普勒超声诊断报告单，报告时间2015.03.2910：12：24，检查部位：双肾、输尿管、膀胱。超声所见：双肾：大小形态正常，结构清晰，肾实质回声正常，双肾盏内可见多个强回声，最大的直径为0.4cm，不伴声影，双肾盂及输尿管未见扩张。膀胱：未充盈。超声提示：双肾小结石。
哈尔滨二四二医院彩色多普勒超声诊断报告单，报告时间2015.03.2910：57：28，检查部位：肝、胆、胰、脾，超声所见：肝脏：大小形态正常，边缘锐利，包膜光滑，实质回声不均匀，管状结构清晰。餐后胆囊：大小6.2＊2.0cm，胆囊内及胆总管上端未见明显异常回声。脾脏：厚度：3.2cm，肋下厚：0cm。胰腺：大小形态未见异常，回声尚均匀，胰管未见扩张。超声提示：肝胆实质轻至中度漫性改变。
哈尔滨二四二医院CT检查申请单，姓名：徐子才，申请日期：2015年3月29日。该CT申请未检查。
哈尔滨医科大学法医教研室尸检病理学诊断报告书A151315号，“四、分析说明：1.经系统解剖和病理学检验，本例死者主动脉自主动脉根部起经升主动脉、主动脉弓、胸主动脉至腹主动脉见43.5cm的主动脉中层分离、夹层形成，夹层内充满血液。距主动脉根部0.5cm处可见1处长3.0cm破裂口形成，破裂口边缘不规则，心包腔内可见650ml血液和少量凝血块。主动脉内膜可见粥样硬化斑块形成，镜下主动脉中膜层可见较多脂质沉积，部分区域变性、坏死，弹力纤维断裂，局部中层分离形成夹层，夹层内可见较多红细胞。以上病变符合主动脉夹层形成、自发破裂引起心包血液填塞导致的急性循环坏死衰竭死亡的病理学病变。2.死者同时可见冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌肥大、结性肝硬化和多脏器淤血、水肿的病理学改变，根据其病变程度及死者的临床表现和死亡经过分析，不构成本例死因。3.综上分析，本例死者系因主动脉夹层形成、自发破裂引起心包血液填塞导致急性循环衰竭死亡。五、检验意见：徐子才因主动脉夹层形成、自发破裂引起心包血液填塞导致急性循环衰竭死亡”。
诉讼中，经王英、徐彦娟、徐彦新申请，本院依法委托黑龙江民强司法鉴定中心对哈尔滨二四二医院的医疗行为是否存在过错，以及与徐子才的死亡因果关系（责任程度）为多少进行了司法鉴定。黑龙江民强司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为“哈尔滨二四二医院对徐子才医疗行为存在过错；与徐子才死亡有因果关系，责任程度为30%”。该鉴定意见书送达后，哈尔滨二四二医院对该鉴定意见提出异议，申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人周绍文于2015年11月25日出庭接受了双方当事人及法庭质询。
本院认为：徐子才因腰部疼痛到哈尔滨二四二医院就诊，双方建立了医患关系，哈尔滨二四二医院应当保障其生命健康。因哈尔滨二四二医院经过1小时13分钟未进行必要的系统检查，泌尿系三维CT申请未及时检查，对高血压没有查明原因，没有及时作出正确的诊断、施行正确的治疗方法，其诊疗行为存在过错，与徐子才的死亡存在因果关系。经鉴定，哈尔滨二四二医院的责任程度为30%。故哈尔滨二四二医院应当按照其过错程度承担相应的侵权赔偿责任。
关于医疗费1069.39元。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。徐子才在哈尔滨二四二医院支付医疗费1069.39元，其中800元的泌尿系三维CT申请未检查，该费用应予返还；其余269.39元虽系徐子才挂号费及其他必要的检查费，但因哈尔滨二四二医院的诊疗行为存在过错，故应承担30%的赔偿责任，即哈尔滨二四二医院应给付王英、徐彦娟、徐彦新医疗费880.82元（269.39×30%＋800）。
关于死亡赔偿金。《解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”因三原告举示的公安机关出具的暂住证载明徐子才因务工暂住地址为哈尔滨市宏博家园2号楼3单元702室，并且居住期限已在一年以上，可以视为其经常居住地为城镇；哈尔滨二四二医院对该暂住证的真实性提出异议，但未举示足以反驳的相反证据，其抗辩理由不成立，本院不予采纳；对于徐子才的死亡赔偿金应按黑龙江省上一年度城镇居民人均可支配收入22609元标准，根据徐子才死亡时的年龄51岁，计算二十年，即哈尔滨二四二医院应赔偿徐子才的死亡赔偿金135654元（22609元／年×20年×30%）。
关于丧葬费。《解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”。黑龙江省上一年度职工年平均工资为44036元，故哈尔滨二四二医院应赔偿徐子才的丧葬费6605.40［（44036元／年÷12×6）×30%］
关于精神损害抚慰金。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害抚慰金。”第十八条规定：“被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任”。因哈尔滨二四二医院的诊疗行为存在过错，并与徐子才的死亡存在因果关系，给徐子才的近亲属王英、徐彦娟、徐彦新造成了严重的精神损害，其请求精神损害抚慰金合理合法，主张30000元的标准亦适当，本院予以支持，故哈尔滨二四二医院应按其过错程度承担9000元（30000元×30%）。
关于鉴定费14300元。《中华人民共和国侵权责任法》第二十条规定：“侵害他人人身权益造成财产损失的，按照被侵权人因此受到的损失赔偿”，鉴定费是为明确哈尔滨二四二医院医疗行为过错程度以及明确原告诉讼请求所支付的必要的、合理的费用，该费用的发生与哈尔滨二四二医院的诊疗过错具有因果关系，属于合理损失范围，本院予以支持；故哈尔滨二四二医院应赔偿鉴定费4290元（14300元×30%）
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第二十条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
被告哈尔滨二四二医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告王英、徐彦娟、徐彦新医疗费880.82元、死亡赔偿金135654元、丧葬费应6605.40、精神损害抚慰金9000元、鉴定费4290元，合计156430.22元。
案件受理费4053元（原告徐彦新预交），由原告王英、徐彦娟、徐彦新负担624元，被告哈尔滨二四二医院负担3249元。被告哈尔滨二四二医院负担的案件受理费与判决主文一并履行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。
审 判 长 张 鑫
代理审判员 王立立
代理审判员 龚 辰
二〇一五年十二月十八日
书 记 员 李 丹