山东省东平县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）东商初字第680号
原告孙乃松。
委托代理人袁吉祥，东平县东平第四法律事务所法律工作者。
被告中国人寿保险股份有限公司东平县支公司。
负责人徐翔，经理。
委托代理人蔡祥霞，该公司职员。
委托代理人谷志华，山东法雅律师事务所律师。
原告孙乃松与被告中国人寿保险股份有限公司东平县支公司（以下简称人寿保险东平公司）人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告孙乃松委托代理人袁吉祥，被告人寿保险东平公司委托代理人蔡祥霞、谷志华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告孙乃松诉称，2001年5月15日，原告作为投保人与被告保险公司签订了人寿保险合同，险种为“康宁终身保险”。保险合同约定保险金额（基本保额）为10000元，保险期间自2001年5月16日至终身。业务员告知如经医院确诊患重大疾病时，被告按基本保额的二倍（即20000元）给付重大疾病保险金。2013年5月22日，原告经山东省立医院诊断为严重的心脏病，并在该院行二尖瓣、三尖瓣形成等心脏手术。后原告要求被告按照保险合同约定支付保险金，被告拒付，为此诉至法院，请求依法判令被告支付保险金20000元，诉讼费由被告负担。
被告人寿保险东平公司辩称，原告在被告处投保属实。根据保险合同第二十三条、重大疾病第十条，该合同约定的是指修复主动脉手术、分割或切除主动脉瘤，但修复主动脉的分支除外。原告所患的心脏病在医院做的二尖瓣、三尖瓣手术，显然不是该保险合同所规定的主动脉手术范围，达不到理赔的规定，原告要求支付保险金时没有提供相应的申请材料，被告拒付保险金符合保险合同约定，因此，应依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，2001年5月15日，原告孙乃松作为投保人及被保险人与被告人寿保险东平公司签订了人寿保险合同，险种名称为“康宁终身保险”。合同约定，保险责任起止时间自2001年5月16日至终身，年交保险费880元，交费期20年，基本保险金额10000元；第四条保险责任：在合同有效期内，一，被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。二，被保险人身故，保险公司按基本保额的三倍给付身故保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。三。第五条责任免除。同时，保险条款第二十三条规定：释义。重大疾病是指下列疾病或手术之一：1、心脏病主要指心肌梗塞；。2、冠状动脉旁路手术。；10、主动脉手术；另注释为：“主动脉手术指接受胸、腹主动脉手术，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。”投保后，原告按照约定交纳保险费期间至2014年5月15日。2013年5月22日，原告因病入住山东省立医院，入院诊断为：1.心脏瓣膜病（缺血性心肌病）。2.二尖瓣后叶脱垂并重度反流3.三尖瓣中重度反流4.心功能III级5.房颤（肺高压）。次月7日在该医院实施了胸骨正中切口的二尖瓣成形、三尖瓣成形、左心耳缝闭手术，共住院治疗33天。原告出院后，向被告提出重大疾病保险金理赔，被告以原告所患疾病达不到理赔的规定为由，未予赔付保险金。原告诉至本院，请求判令被告赔付重大疾病保险金20000元。
另，原告所提交的保险单未有与其他附件相粘连的痕迹，在保险单特别约定栏中未有特别约定，被告未提交投保单。
上述事实，由原告提交的康宁终身保险单及保险费发票、住院病历及诊断诊明、住院费票据，被告提交的康宁终身保险条款，原告当庭陈述及被告答辩以及庭审笔录予以证实。
本院认为，原告孙乃松作为投保人为本人在被告人寿保险东平公司处投保险种名称康宁终身保险一份，并按约定交纳保险费，在保险期间内，原告被诊断为心脏瓣膜病、二尖瓣后叶脱垂并重度反流、三尖瓣中重度反流等病症，并行开胸二尖瓣及三尖瓣成形、左心耳缝闭手术。对该事实双方无争议，本院予以确认。原、被告之间所签订保险合同及附保险条款是被告为重复使用而事先拟制的格式合同条款，提供格式条款的保险人被告，应当遵循公平原则确定双方之间的权利和义务，信守诚信原则，采取合理方式，如实告知投保人合同内容。特别是保险公司的责任免除条款，在签订合同时应提请投保人特别注意，并作明确的说明提示或作特别的解释，使投保人在主要条款，特别是免责、限制条款充分理解后，决定是否投保。如果保险人未作说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中，保险条款第四条是“保险责任”条款，在该条款中保险人向投保人承诺的是患“重大疾病”时给付基本保额2倍的保险金，并没有在该条款中对何为重大疾病作出具体解释，而是在第二十三条释义中将重大疾病限定为十种疾病或手术。这一限定远小于常人所理解的重大疾病的范围，是对第四条保险人承保时重大疾病范围的缩小，即保险人免责范围扩大；该保险条款第二十三条对重大疾病的注释中，又对部分手术的部位、范围进一步限定，将与之相关的部位手术排除在外，是常人所能理解的手术范围的缩小。故该保险条款第二十三条的释义及其中的注释，其实质是限责条款。作为提供格式条款的被告，由于未将该项内容列明于第四条保险责任项下及第五条责任免除项下，则更应当将该限责的具体内容向投保人原告作明确说明，特别提醒。但被告未举证证明已经履行了该释明义务。故根据保险法第十七条的规定，该条款不产生效力。
还有，我国保监会在《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。”原告所患心脏瓣膜病行开胸二尖瓣及三尖瓣成形、左心耳缝闭手术虽然未包含在其投保时被告出具的格式性条款所列的重大疾病范围，但其所患心脏瓣膜病并行开胸手术的病症及治疗情况，与中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用范围》中“重大疾病”的定义及特征相符。该规范是现行保险行业通用的认定“重大疾病”名称、定义及术语释义的依据，亦是规范保险公司签订涉及“重大疾病”保险合同的重要文件，且其中“重大疾病”定义也是由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的，应当视作现行通行的医学诊断标准的依据。因此，对原告所投保险中重大疾病的确认标准不应仅以保险合同格式性条款中所列范围为依据，而应按照《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中对重大疾病的认定标准加以认定。故原告所患心脏瓣膜病属于重大疾病范围，被告的拒赔理由不能成立。
综上，原告孙乃松所患心脏瓣膜病属于重大疾病，符合其投保的《康宁终身保险》合同条款中约定的保险责任，应由被告人寿保险东平公司按照保险金额的2倍给付重大疾病保险金。故原告的诉讼请求有事实法律依据，依法应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六条、第三十九条、第四十条、第四十一条、第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条、第十七条、第十九条、第三十条之规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司东平县支公司于判决生效后十日内赔付原告孙乃松重大疾病保险金20000元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费300元，由被告中国人寿保险股份有限公司东平县支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省泰安市中级人民法院。
审 判 长 赵景岐
审 判 员 王金辉
人民陪审员 尹新宇
二〇一四年三月二十六日
书 记 员 巩晓春