河南省洛阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）洛民终字第2220号
上诉人（原审原告）：郭民生。
委托代理人：孔祥伟，河南巨业律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：洛阳市中心医院。住所地：洛阳市西工区。
法定代表人：李亚伟，该院院长。
委托代理人：李婷，河南广文律师事务所律师。
委托代理人：严哲，该院工作人员。
上诉人郭民生因与被上诉人洛阳市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服洛阳市西工区人民法院（2014）西民一初字第489号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人郭民生及其委托代理人孔祥伟，被上诉人洛阳市中心医院的委托代理人李婷、严哲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：原告之女郭欣欣于2013年11月11日主诉发现心脏杂音20余年，到被告医院住院治疗入住被告心血管外科。入院诊断为：1、××、室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、肺动脉高压；2、心功能二级。2013年11月17日，原告以及郭欣欣均在手术知情同意书上签字，11月18日被告给郭欣欣进行室缺修补术、三尖瓣成形术。手术顺利，术后诊断为：××、室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全（轻度）肺动脉高压（中度）、心功能二级。术后转入监护室实施重症监护。11月20日转出重症室。11月21日晨起郭欣欣出现腹部膨隆，神智淡漠等症状，被告给予抢救并向郭欣欣的家属下达病危通知书，当天郭欣欣多次出现室颤，经抢救无效于11月22日0时58分去世。被告病历记载的死亡原因是呼吸循环衰竭，死亡诊断为：××、室间隔缺损修补＋三尖瓣成形术后、肺动脉高压、消化道出血。郭欣欣去世后，为查明其死亡原因，医患双方共同委托河南科技大学司法鉴定中心对郭欣欣的尸体进行检查以确定死亡原因。2013年12月21日该中心出具河科大司鉴中心（2013）病鉴字第160号鉴定意见书，鉴定意见为：郭欣欣符合因患××（室间隔缺损、三尖瓣关闭不全等），在行“室间隔缺损修补＋三尖瓣成形术”后并发肺感染和消化道出血导致呼吸循环功能衰竭而死亡。案件审理过程中，原告申请就被告医院在对郭欣欣进行诊疗过程中是否存在医疗过错，被告医院的医疗过错与郭欣欣死亡之间是否存在因果关系，如有因果关系，被告医院的过错参与度以及被告提交的病历中重症监护记录改动的地方是否影响司法过错与因果关系鉴定进行评定。经法院委托，北京明正司法鉴定中心于2014年8月5日出具京正（2014）临医鉴字第80号司法鉴定意见书。该鉴定书分析：首先，被告提交的心血管外科重症监护记录存在多处修改，修改的方式、方法违反《病历书写基本规范》的要求，存在病历书写不规范的过错，但对本次司法过错与因果关系鉴定尚未产生实质性影响。其次，被告诊断郭欣欣“××、室间隔缺损、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能Ⅱ级”成立，选择的手术方式符合医疗护理技术操作常规。但并××术后可能出现消化道出血，属告知不充分；××患者入院后即被诊断为：肺动脉高压，被告术前未行右心导管检查以了解肺动脉压力，术前准备欠充分。鉴定同时指出被告将郭欣欣转出ICU时机欠妥，不利于观察病情及治疗，对病情评估不足。另，2013年11月21日郭欣欣发生呕吐后被告请普外科会诊后建议行腹部穿刺明确诊断，但未见腹部穿刺记录，不利于病情的及时诊断和合理治疗，存在过错。郭欣欣病情变化转入ICU后，被告认为其存在消化道出血的可能，并伴有血压下降，但被告仍给郭欣欣使用肝素钠，××在抢救过程中采用体外循环辅助治疗，在一定程度上可加重消化道出血，故认为被告的治疗处置欠妥当。鉴定机关还认为被告2013年11月21日全天输注羟乙基淀粉为3000ml，被告的用药剂量过大，存在过错，但是相关的医学文献尚未见羟乙基淀粉引起消化道出血的记载。基于以上的分析，鉴定机关给予的因果关系分析为：肺部感染是室间隔缺损修补术后较为常见的并发症之一，而应激性溃疡引起消化道出血是外科手术后常见的并发症，均属可预见但无法完全避免的。本案中，郭欣欣系因“室间隔缺损修补＋三尖瓣成形术”后并发症而死亡，但由于被告在对郭欣欣的诊疗过程中存在过错，尤其是在郭欣欣病情发生变化并存在消化道出血的可能时，被告存在治疗欠妥当的过错，因此认为被告的过错与郭欣欣死亡损害结果之间存在部分因果关系。郭欣欣自2013年11月11日入院至11月22日死亡，共住院11天。住院期间共花费医疗费48181.56元、护理费1144元（原告诉求的护理费未超过依法应计赔的数额）、营养费110元（10元／天×11天）、住院伙食补助费330元（30元／天×11天）、交通费600元、丧葬费18979元（2014年度河南省在职职工平均工资37958元／年÷12个月×6个月）、死亡赔偿金169506.8元（2014年度河南省农村居民人均纯收入8475.34元／年×20年）、鉴定费16650元。另查明，郭欣欣的母亲宁青云于2014年5月22日因病死亡。除原告外没有其他继承人。
原审法院认为：原告在被告处进行诊疗，被告应当按照诊疗规范为原告进行诊疗。被告的诊疗行为存在过错，给原告造成损害，被告应当承担过错赔偿责任。本案中被告的诊疗行为存在告知不充分、术前准备不足、在病情出现变化时处理欠妥等医疗过错，××该过错与郭欣欣的死亡之间有一定的因果关系，故被告应当承担相应的赔偿责任。结合本案被告选择的手术方式符合医疗护理技术操作常规，手术过程并无不当，术前将相关的并发症告知患者及家属，患者最终的死亡原因也是术后的并发症造成，故根据案件情况可减轻被告70%的赔偿义务。原告要求的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费等有证据证明的予以认定。原告为农村户口，其提交的证据不能证明其经常居住地在城市，故其要求按照城镇居民收入标准计算死亡赔偿金不予支持、以农村居民计赔该项损失。原告要求的交通费过高××不能与就医以及处理丧葬事宜的人数、次数相对应，但考虑到交通费实际产生故依法予以酌定。原告未提交相关的误工证明，故要求的误工费不予支持。原告要求的精神损害抚慰金过高，依法予以酌定。综上依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，经合议庭评议，判决：一、被告洛阳市中心医院于本判决书生效后十日内支付原告郭民生医疗费48181.56元、护理费1144元、营养费110元、住院伙食补助费330元、交通费600元、丧葬费18979元、死亡赔偿金169506.8元、鉴定费16650元共计255501.36的30%即76650.41元。二、被告洛阳市中心医院于本判决书生效后十日内支付原告郭民生精神损害抚慰金30000元。三、驳回原告郭民生的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2750元，原告郭民生承担1925元，被告洛阳市中心医院承担825元。
郭民生不服一审判决，向本院上诉称：一、一审判决错误。1、洛阳市中心医院篡改重症监护记录。作为ICU重症监护室的患者，监护责任至关重要，关系××患者的生命安全。洛阳市中心医院篡改监护记录，说明洛阳市中心医院监护存在严重过错。××患者出现呕吐等症状后，监护不力、观察不细，对病情加重有不可推卸的责任。2、××患者及其家属术后可能出现的后果，加之术前准备不充分、对患者病情估计不足，放任结果的发生（如：应予腹部穿刺明确诊断，由于医生不负责任而未实施穿刺）。3、洛阳市中心医院存在用药方面的不当。4、洛阳市中心医院存在用药剂量过大等不负责任行为。受害人郭欣欣住院治疗心脏病之前，是一个身体较为××的人，造成肺部感染的原因是重症护理人员缺位、观察不细，医生估计并发症经验不足、治疗不及时最终导致患者死亡。二、一审审理程序违法。洛阳市中心医院提出补充申请鉴定，一审法院不置可否的态度，存在程序违法。三、计算赔偿数额时，死亡赔偿金参照农村居民标准计算，有悖于客观事实。由于洛阳市中心医院的过错行为，导致一家两口人失去了生命，一审判决精神抚慰金3万元明显过低，不足以弥补生者心灵的创伤。综上，一审判决故意偏袒洛阳市中心医院，让无任何过错之人承担主要责任，既不合理，更不合法，请求二审法院查清事实，依法撤销西工区法院（2014）西民一初字第489号民事判决书的判决，查清事实后改判洛阳市中心医院赔偿上诉人363271.41元及精神抚慰金7万元，或者将本案发回一审法院重审；判令一、二审案件受理费、鉴定费等全部费用由洛阳市中心医院承担。
洛阳市中心医院答辩称：一、关于过错问题，已经经过司法签定确认。二．一审未进行补充鉴定的程序是正确的。三、郭欣欣是农村户口，按照农村居民赔偿标准计算无误。四、一审判决的精神抚慰金过高。
洛阳市中心医院不服一审判决，向本院上诉称：一、一审判决洛阳市中心医院承担的责任比例过高。患者郭欣欣入住洛阳市中心医院时其客观病情已经存在，上诉人针对患者病情积极对症治疗，治疗过程中认真和家属沟通手术中可能存在的风险以及术后出现的并发症，在患者出现术后并发症时，洛阳市中心医院进行了积极抢救，最终患者死亡完全系患者自身疾病和术后并发症所致。洛阳市中心医院在诊疗过程中基本符合诊疗常规、规范，没有明显过错，一审法院直接判决洛阳市中心医院承担30％的赔偿责任明显过高。二、一审法院判决精神损害抚慰金3万元过高。洛阳市中心医院作为非营利性单位，以救死扶伤为己任，对患者郭欣欣没有侵害的故意，更无从谈起侵害的手段、场合、行为方式及上诉人的获利情况，另外，洛阳市中心医院的责任轻微，根据洛阳市中心医院的过错程度一审法院判决3万元的精神损害抚慰金明显过高，有失公允。三、鉴定费、交通费、住宿费不应由洛阳市中心医院承担。郭民生为完成自己的举证责任而申请鉴定，由此产生的所有费用包括鉴定费、交通费、住宿费都应该自行承担。四、医序费中已报销部分非郭民生的实际损失，一审法院支持全部医疗费明显不当。五、其他费用均过高。综上，上诉人恳请二审法院依法查明事实，依法撤销洛阳市西工区人民法院（2014）西民一初字第489号民事判决第一项、第二项，并依法改判；判令本案一、二审诉讼费用由郭民生承担。
郭民生答辩称：一、一审判决中心医院承担的比例过低。患者进入医院后的一切行为都是根据医生的工作进行的，造成患者死亡的主要原因在医院。洛阳市中心医院所称的原因是患者个人原因不是客观事实，造成并发症的原因是护理人员的缺位，医生经验不足，院方至少要承担50％的责任。二、精神抚慰金一审认定过低，郭欣欣的去世造成其母亲悲伤过度去世。三、交通费、住宿费的认定有法律依据。
本院经审理查明的事实与原审认定一致。
本院认为：郭欣欣因病到洛阳市中心医院进行诊疗，洛阳市中心医院的诊疗行为存在过错，给郭欣欣造成损害，应当承担过错赔偿责任。一、关于责任分担比例问题。洛阳市中心医院作为专业的医疗机构，应当根据郭欣欣的病情及病情的发展情况采取适当的诊疗行为，但洛阳市中心医院的在实施诊疗行为过程中存在准备不足、处理欠妥等过错，该诊疗行为与郭欣欣的死亡存在××一定的因果关系。××患者，其死亡与自身的体质之间存在××主要的因果关系。一审法院根据案件的具体情况，酌定洛阳市中心医院对郭欣欣的死亡承担30%的损害赔偿责任并无不当。二、关于死亡赔偿金的赔偿标准问题。郭欣欣的户籍所在地为河南省洛宁县马店乡关庙村城南组，为农村户口，郭民生提供的证据不能够证明郭欣欣的经常居住地和主要收入来源地均为城市，故一审法院以农村居民标准计赔该项损失并无不当。三、关于精神抚慰金的数额问题。洛阳市中心医院的诊疗行为与郭欣欣的死亡之间存在××一定的因果关系，郭欣欣的死亡给其家属造成了严重的心理创伤，洛阳市中心医院对该不利后果应承担一定的责任，一审法院根据本案情况酌定洛阳市中心医院补偿郭民生精神损害抚慰金人民币30000元并无不当。四、关于鉴定费、交通费的承担。该两项费用的产生与本案具有法律上的因果关系，应计算在损失数额之内，一审法院对该两项费用的认定正确。五、关于补充鉴定。在本案一审审理过程中，洛阳市中心医院要求补充鉴定，但其未能举证证明本案的鉴定意见书存在××重大瑕疵，一审法院根据案件的具体情况未组织补充鉴定并无不当。六、关于医疗费的数额。郭欣欣因住院共花费医疗费48181.56元，医保报销部分系其个人缴纳医疗保险费而从基本医疗保险基金而获得的医疗保险收益，该医保报销部分不应在花费的医疗费中扣减。综上所述，郭民生和洛阳市中心医院的上诉理由均不能成立，一审判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2366元，由上诉人郭民生负担1033元，由上诉人洛阳市中心医院负担1033元。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵国欣
审 判 员 沈可可
代审判员 王 鹏
二〇一五年十月十二日
书 记 员 李亚丹