山东省日照市东港区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）东商初字第549号
原告：日照市东港区妇幼保健站。
法定代表人：吴凤铭，站长。
委托代理人：刘庆，山东世纪星律师事务所律师。
被告：中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司。
诉讼代表人：郭和平，总经理。
委托代理人：陈华，该公司职工。
委托代理人：于建江，该公司职工。
原告日照市东港区妇幼保健站诉被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告日照市东港区妇幼保健站的委托代理人刘庆，被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司的委托代理人陈华、于建江到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告日照市东港区妇幼保健站诉称：2012年6月，被告承保原告医疗责任保险，保险期间自2012年6月8日至2013年6月7日，保险责任限额90万元，法律费用每次事故5万元，事故每次限额50万元。2012年9月，郑林入住日照市东港区妇幼保健站进行生产，在剖腹产过程中出现脾破裂，全部切除脾脏。经日照市东港区人民法院判决，原告共计赔偿郑林各项损失298305.24元，同时承担案件受理费6150元及律师代理费18566元等法律费用，原告于2013年8月向被告提出理赔遭拒，请求判令被告支付原告保险金342017.64元；案件诉讼费用由被告负担。
被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司辩称：原告应当提供保险单，证明原被告之间存在保险合同关系，同时提供当时医护人员的职业证书，证明不存在保险合同中责任免除行为，提供日照市东港区妇幼保健站的执业许可证。
经审理查明：2012年6月8日，中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司出具医疗责任保险（2011版）保险单，保单号PZEM201237110000000005。保险单载明：投保人及被保险人均为日照市东港区妇幼保健站，该站组织机构代码证号码为75749169-X，保险期间自2012年6月8日零时起至2013年6月7日二十四时止。保障内容栏载明：医疗责任（2011版），保险金额900000元，法律费用累计责任限额90000元，法律费用每次责任限额50000元，累计责任限额90000元，每次事故免赔1000元，每次事故责任限额500000元，每次索赔免赔额1000元，每人责任限额500000元，医疗责任每人责任限额500000元，医疗责任累计责任限额900000元。特别约定：1、每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的5%，两者以高者为准，2、若实际床位数或住院病人手术人次数高于保单中列明的床位数、住院病人手术人次数，只能按照实际投保比例予以赔付，3、只承保具有医生执业资格证的医务人员，投保人应如实提供投保医务人员名单，发生医疗责任事故时，如医务人员名单与本保险单所附《医务人员名单》不符，保险人不承担赔偿责任，4、不交费不承担赔偿责任。
2012年9月4日，郑林到原告处行剖腹产手术，原告在手术中致郑林脾脏破裂，郑林脾脏被全部切除。日照市东港区人民法院于2013年7月9日作出（2013）东民一初字第2615号民事判决书，判决原告赔偿郑林误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等共计298305.24元，原告承担案件受理费6150元。上述赔偿款已通过法院过付。
原告履行完判决确定的赔偿义务后向被告申请理赔未果，遂诉至本院，请求判令被告赔偿保险理赔款342017.64元。其诉讼请求的数额，具体包括生效判决确定的298305.24元、诉讼费6150元、住院治疗费11668.90元、手术费等费用7327.50元及律师代理费18566元。
被告对于原告主张的损失数额及证据本身无异议，但认为律师代理费不应承担，关于损失数额应依照特别约定条款按比例进行赔付。被告为此提交投保单、原告的执业许可证复印件，证实原告按床位数20投保，投保时执业许可证复印件上载明床位数为20，被告按照20张床收取保费，但原告实际床位数为28，原告庭审中提交的执业许可证原件上也载明床位数为28，故应按20：28的比例赔付。
经庭审质证，原告对被告提交的投保单、执业许可证复印件真实性提出异议。原告称投保时按照被告的要求提供了执业许可证等资料，并先交纳了保费，被告拿走加盖原告单位公章的空白投保单，并且是非保单所载明的业务人员所作的投保，通过交费票据就能看出。被告也从未向原告交付过保险条款，被告在庭审中也承认投保单最后空白处的特别约定条款及投保单中的内容都是被告的业务人员所书写，被告没有对免责内容作出明确说明。关于执业许可证复印件上床位数是被告工作人员自行改动，并没有加盖原告公章；被告对于床位数的解释也是错误的，如果原告当时有28张床，那么就会出现确定的赔偿比例，如果当时就是20张床，那么也不存在比例赔偿，之所以出现虚假材料，就是被告作为专业的保险机构，在保险合同建立过程中具有优势地位，连投保单都是被告业务人员填写，在书写床位时，其必然要复核医疗机构的许可证，现在原告申请理赔，被告又以执业证上的上限床位数作为对抗，显然不成立。被告称保险公司作为专业的保险机构，不排除有优势地位，但同样原告作为投保人在面对保费金额的大小、多少时，也会存在提供虚假的投保材料的情况，不能根据原告的推测来确定执业许可证上的床位数量为被告方所造。
被告提交的投保单中载明了原告的执业许可证号，责任限额、保险期间与保险单载明的内容一致，特别约定栏载明：本保险适用的赔偿处理标准为《医疗事故处理条例》。投保人声明（机打格式条款）：保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款，包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受，同意以此作为订立保险合同的依据。落款时间为2012年6月1日。原告在投保人处加盖公章。在公章下面空白处有被告单位工作人员书写的特别约定：……（略，与保险单中特别约定的内容一致）。
上述事实，有当事人陈述、保险单、执业许可证、民事判决书、代理费发票及进账凭证等材料在案佐证。
本院认为：原、被告在平等协商的基础上签订的保险合同是双方真实意思表示，内容亦不违反法律政策规定，该合同合法有效，本院予以确认。双方均应按照合同约定适当履行。原告交纳了保险费，在保险期间内发生医疗保险责任事故，被告应当对原告因此产生的合理损失予以赔偿。关于原告主张的损失数额，民事判决书确定的赔偿数额及诉讼费有法院过付款票据证实，代理费有发票及进账凭证证实，住院治疗费亦有票据证实，且被告亦无异议，故对原告主张的上述损失数额本院予以确认。对于证明记载的账外费用7327.50元，虽然被告未提出异议，但是证明中列举的项目合计数额实际为6427.50元，与原告主张的数额不一致，且该账外支出费用系原告单方所出具，故本院不予确认。上述本院认定的原告合理损失总额为334690.14元（298305.24元＋6150元＋11668.90元＋18566元）。本案双方争议的主要问题是原告的损失被告是否应当按比例赔偿、律师代理费被告是否应当承担的问题。
关于被告主张按投保床位数与实际床位数比例进行赔偿的问题。
虽然原告对被告提交的投保单中加盖原告公章后空白处的特别约定条款不予认可，但是在原告持有的保险单正本中亦有该约定，原告收到保单后亦未提出过异议，该约定可以认定为是双方协商后的约定。但是对于特别约定中的比例赔偿条款，通过庭审中被告的举证来看，被告未能尽到明确说明义务，且对相关概念存在争议或歧义之处，就“实际床位数”本身而言都不清晰，是投保时的实际床位数还是事故发生时的实际床位数被告并没有说明，并且庭审中被告也无证据证实投保与事故发生时分别床位数量为多少。原告执业许可证上载明的床位数28并不能当然认定为原告实际拥有的床位数，该床数只是原告作为一级甲等医疗机构床位数的限制，是卫生局核准原告登记，是否准予执业，或者检验原告是否符合《医疗机构基本标准》的床位数量，不能作为原告投保时的实际床位数，更不能作为事故发生时原告实际拥有的床位数，故被告主张以20：28的比例赔偿原告的损失没有事实及法律依据，本院不以支持。退一步讲，如果特别约定中的实际床位数就是指投保时的床位数，以原告执业许可证载明的床位数为准，那么被告必然要审核原告的实际床位数，不难发现投保床位数与执业许可证载明的床位数不符，被告就会在投保单上明确投保床位数与实际床位数，赔偿比例会是明确的，被告对按比例投保的后果就应当对原告作出明确说明，然被告并未尽到上述之审核与明确说明义务，如果被告没有发现床位数存在差异，则无需再以投保床位数与实际床位数来约定赔偿比例，更不存在对比例赔偿尽到明确说明义务的问题，对被告的比例赔偿之主张同样不能支持。
关于律师代理费的问题。保险单中对此约定明确，且原告已经实际支出该费用，亦不超出责任限额，被告主张不予承担，没有任何事实及法律依据，对被告不予承担的主张不予支持。
关于绝对免赔额的问题。因投保单、保险单中关于保险责任与特别约定条款对此均有明确规定，只是对免赔数额或损失数额大小适用的问题，两者以高者为准，本案损失金额的5%为16734.51元（334690.14元×5%），高于绝对免赔额1000元，故应以损失数额的5%为准。扣除该免赔数额后，被告尚应支付原告保险金为317955.63元（334690.14元－16734.51元）。
依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条、第二十三条之规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司日照市分公司于本判决生效之日起七日内给付原告日照市东港区妇幼保健站保险金317955.63；
二、驳回原告本案的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6430元，由原告负担361元，由被告负担
6069元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。
审 判 长 常金峰
人民陪审员 张 瑜
人民陪审员 李业成
二〇一四年六月二十日
书 记 员 秦 娟