天津市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）二中民四终字第182号
上诉人（原审原告）张玉连，女。
委托代理人张军权，天津津瑞律师事务所律师。
上诉人（原审原告）金桂伶，女。
委托代理人张军权，天津津瑞律师事务所律师。
上诉人（原审原告）刘长军，男。
委托代理人张军权，天津津瑞律师事务所律师。
上诉人（原审原告）刘长双，男。
委托代理人张军权，天津津瑞律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）天津市天津医院，住所地天津市河西区解放南路***号。
法定代表人马信龙，院长。
委托代理人赵阳，该医院干部。
委托代理人王晓莉，该医院干部。
上诉人张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双因医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院作出的（2013）西民四初字第453号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年2月24日受理，并依法组成合议庭，于2014年3月25日公开开庭审理了本案。上诉人张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双的委托代理人张军权，被上诉人天津市天津医院的委托代理人王晓莉、赵阳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，原告张玉连系刘正山的母亲，原告金桂伶系刘正山的妻子，原告刘长军、刘长双系刘正山的儿子。刘正山与被告系医患关系。2012年8月23日15时30分患者刘正山因“被倒塌的墙砸伤40分钟”至被告医院就诊，被告急诊创伤科给予完善相关检查，考虑“右胫腓骨远端开放粉碎骨折伴血管损伤、右内踝骨折、右跟骨骨折、右小腿、右足皮肤脱套伤、失血性休克”，于急诊手术室行清创缝合内外联合固定术＋血管神经肌腱探查修补术。骨科手术结束后，患者刘正山于2012年8月24日0时30分至被告ICU病房进一步治疗。后患者左侧下肢活动减弱，行CT检查提示：右侧颞顶线性骨折伴硬膜外血肿、右侧颞顶头皮肿胀。被告于2012年8月24日22时30分为患者刘正山行右颞顶开颅血肿清除术，术中患者突发心率下降，血压下降，经抢救无效，患者刘正山于2012年8月25日2时45分死亡。患者刘正山共产生医疗费67772.42元，其中2774.91元尚未缴纳。经四原告申请，原审法院诉前委托天津市河西区医学会就患者刘正山在被告医院就诊过程中，医方的诊疗行为是否存在过错、因果关系和参与度进行医疗损害鉴定。2013年4月3日，天津市河西区医学会出具河西医损鉴（2013）01号医疗损害鉴定书，分析意见如下：“1、2012年8月23日，患者因右下肢开放性粉碎性骨折入院。因有下肢的血管断裂急诊行清创、血管吻合、骨折固定手术，医方诊断明确，手术适应症掌握正确，手术效果良好。2、患者骨科手术结束至ICU治疗，8月24日17点30分，医方发现患者左侧下肢活动减弱，行CT检查提示：右侧颞顶线性骨折伴硬膜外血肿、右侧颞顶头皮肿胀，急诊行开颅血肿清除术，手术适应症掌握正确，术中患者突发心率下降，经抢救无效于2012年8月25日凌晨2点45分死亡。3、患者静脉窦撕裂是由于颅脑损伤、颅骨骨折造成，非医源性操作所致。4、患方未向医方提供颅脑外伤病史，医方未检查出颅脑损伤的阳性体征，但头颅CT（阅2012年8月24日19点11分534282影像片）检查可见右侧颞顶头皮肿胀，提示存在头皮外伤的阳性体征。5、医方对患者脑外伤的诊断有延误，但患者直接死亡原因为失血性休克，与脑外伤无直接因果关系”，并得出结论如下：“患者的死亡与医方对颅脑损伤诊断的延误间接相关，其原因力为轻微因素”。四原告支付鉴定费3000元、出庭费1000元。
四原告为维护合法权益，诉至原审法院，请求：1、判令被告赔偿四原告医疗费69160.51元、住院伙食补助费50元、交通费15元、误工费162.33元（患者刘正山的误工费29626元／年÷365天×2天）、丧葬费23232元（46464元／年÷2）、死亡赔偿金592520元（29626元／年×20年）、精神损害抚慰金100000元；2、判令被告赔偿原告刘长军的护理费137.80元（25149元／年÷365天×2天）、原告张玉连的赡养费13895元（8337元／年×5年÷3人）、原告刘长军、刘长双处理丧事的误工费2468.80元（每人半个月：29626元／年÷12月）。以上损失按照70%的比例要求被告赔偿801641.44元×70%=561149元；3、鉴定费、诉讼费由被告承担。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因诊疗行为具有专业性，只有具有相关专业知识的人员才能够对诊疗行为有无过失及因果关系提供专家分析意见，故经当事人申请原审法院诉前委托了鉴定机构进行鉴定。结合双方当事人提供的证据和鉴定意见，原审法院认为被告对患者刘正山脑外伤的诊断有延误，该诊疗过错与患者刘正山的死亡间接相关，其原因力为轻微因素，被告应承担相应的过错责任。综合考虑本案所涉的诊疗过错、损害后果及因果关系，原审法院酌定被告对四原告的各项损失按照10%的责任比例予以赔偿。关于四原告主张的各项损失，原审法院作如下评判：1、医疗费，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，在患者刘正山至被告处就诊时被告关于脑外伤的诊断存在延误，治疗期间共产生医疗费67772.42元（其中2774.91元尚未缴纳），属于合理损失，应由被告按照10%的责任比例赔偿6777.24元；关于四原告主张的其他医疗费，证据不足，不予支持。2、住院伙食补助费，根据患者刘正山的住院情况，判定被告按照责任比例赔偿四原告10元。3、交通费，根据相关规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。四原告提交的证据不足，但考虑患者刘正山的就医情况，对其主张的15元予以认定，由被告按照10%的责任比例赔偿四原告1.5元。4、误工费，根据相关规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，四原告未就患者刘正山的误工损失提供证据，原审法院酌情按照2012年本市居民服务、修理和其他服务业职工年平均工资标准25149元／年计算2天的误工费计25149元／年÷365天×2天=137.80元，由被告按照10%的责任比例赔偿四原告13.78元。5、丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。四原告主张该项损失的依据并无不当，被告应按照责任比例赔偿四原告46464元／年÷2×10%=2323.20元。6、死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者刘正山1953年1月24日出生，2012年8月25日死亡，并于2011年1月16日至2012年8月23日在本市河东区工作、生活，故被告应按照责任比例赔偿四原告死亡赔偿金29626元／年×20年×10%=59252元。7、精神损害抚慰金，考虑患者刘正山死亡的事实及10%的责任比例，原审法院酌情支持四原告该项损失8000元，由被告予以赔偿。8、护理费，原告刘长军按照25149元／年的标准主张2天的护理费137.80元，未超过相关标准，被告应按照10%的责任比例赔偿原告刘长军13.78元。9、被扶养人生活费，原告张玉连系患者刘正山之母，1930年2月16日出生，有子女3人，该项损失应为8337元／年×5年÷3人=13895元，原审法院按照10%的责任比例支持原告张玉连1389.50元，一并计入死亡赔偿金，由被告予以赔偿。10、办理丧葬事宜支出的误工费，原告刘长军、刘长双按照29626元／年的标准分别主张15天的误工费，证据不足，考虑到处理丧葬事宜期间二原告确会产生误工损失，故原审法院酌情按照2012年本市居民服务、修理和其他服务业职工年平均工资标准25149元／年支持二人7天的误工费，由被告按照10%的责任比例分别赔偿原告刘长军、刘长双各计25149元／年÷365天×7天×10%=48.23元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决：一、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双医疗费6777.24元；二、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双住院伙食补助费10元；三、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双交通费1.5元；四、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双误工费13.78元；五、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双丧葬费2323.20元；六、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双精神损害抚慰金8000元；七、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双死亡赔偿金59252元；八、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告张玉连死亡赔偿金1389.50元；九、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告刘长军护理费13.78元；十、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告刘长军办理丧葬事宜支出的误工费48.23元；十一、自本判决生效之日起十日内，被告天津市天津医院赔偿原告刘长双办理丧葬事宜支出的误工费48.23元；十二、驳回原告张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9612元，原告张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双负担6612元，被告天津市天津医院负担3000元。鉴定费3000元、出庭费1000元，由被告天津市天津医院负担。
一审宣判后，上诉人张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双不服原审判决，上诉至本院。四上诉人上诉请求：1、依法撤销原审判决，对医药费部分中写有张金路的183元不予主张，住院伙食补助费同意一审判决支持的100元，并按照70%的比例赔偿。其余各项均要求改判支持四上诉人原审的诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。主要理由：一审法院采信河西医损鉴（2013）01号医疗损害鉴定书依据不足。上诉人认为被上诉人在患者治疗过程中存在明显误诊、误治行为，其过程行为与患者的死亡后果之间存在直接因果关系。第一、医院对患者脑外伤的诊断有延误，且其延误导致患者失去了最佳的治疗时间，医院存在明显过失；第二，医院使用凯时和速碧林等在外伤后绝对禁止使用的抗凝血药物直接导致了患者刘正山死于失血性休克；第三、医院对患者大量输血，导致患者凝血功能紊乱，产生出血反应，导致患者死于失血性休克；第四、手术前评估有缺陷，在血小板极低和凝血功能尚未检查的情况下实施开颅手术导致患者死于失血性休克。总之，上诉人在对患者救治过程中存在严重过失，应当对患者的损害结果承担70%的责任。
被上诉人天津市天津医院辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，要求维持原判，驳回上诉人的上诉请求。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致，本院予以确认。二审期间，双方均未向本院提交新的证据。
本院认为，本案中，就被上诉人对患者刘正山实施的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者的损害结果之间是否存在因果关系及参与度，原审法院已依法委托鉴定机构进行医疗损害鉴定，鉴定程序符合法律规定。原审法院根据鉴定结论以及双方当事人提供的证据，综合考虑本案所涉及的诊疗过错、损害后果及因果关系，酌定被上诉人对四上诉人的各项损失按照10%的责任比例予以赔偿并无不当，本院予以维持。现四上诉人主张被上诉人存在明显误诊、误治的过错，其诊疗行为与患者的死亡后果之间存在直接因果关系，但未提供相关证据予以证明，故对四上诉人该项上诉请求，本院不予支持。关于四上诉人提出的具体损失部分，对于医疗费，四上诉人主张被上诉人应对用血互助金3980元部分按照70%的比例支付，对此，被上诉人表示同意按原审法院酌定的10%的责任比例即398元予以支付，该意思表示系当事人自愿处分民事权利行为，且不违反法律规定，本院照准。对于四上诉人主张的误工费、精神损害抚慰金以及上诉人刘长军、刘长双办理丧事事宜的误工费损失，根据上诉人在原审提交的相关证据，经审查，原审法院所作处理并无不当，本院予以维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持天津市河西区人民法院（2013）西民四初字第453号民事判决第二项、第三项、第四项、第五项、第六项、第七项、第八项、第九项、第十项、第十一项；
二、撤销天津市河西区人民法院（2013）西民四初字第453号民事判决第一项、第十二项；
三、自本判决生效之日起十日内，被上诉人天津市天津医院赔偿上诉人张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双医疗费7175.24元；
四、驳回上诉人张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双其他上诉请求。
五、驳回上诉人张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费9612元，上诉人张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双负担6612元，被上诉人天津市天津医院负担3000元。鉴定费3000元、出庭费1000元，由被上诉人天津市天津医院负担。
二审案件受理费8549元，由上诉人张玉连、金桂伶、刘长军、刘长双负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张晓彤
代理审判员 陈亚洁
代理审判员 苏美玉
二〇一四年四月二十五日
书 记 员 刘建奇
速 录 员 辛 璐