广东省广州市番禺区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗番法民一初字第1334号
原告：罗玉群，住重庆市綦江县。
委托代理人：黄琳，广东汇俊律师事务所律师。
被告：广州市番禺区中医院，住所地广州市番禺区。
法定代表人：曾颖，职务：院长。
委托代理人：方倩玲、黎耀华，广东捷成律师事务所律师。
原告罗玉群诉被告广州市番禺区中医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告罗玉群及其委托代理人黄琳，被告广州市番禺区中医院的委托代理人方倩玲、黎耀华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告罗玉群诉称：2015年7月19日原告因自测怀孕，又因服用了感冒药，经过医生优生优育咨询，告知坚持生育会有风险，前往被告医院做孕检并决定做人流手术。被告门诊妇科医生接诊，医生询问情况后，开具了B超、心电图、血液、阴道分泌物等一系列检查，后医生告知，胚胎还小，与原告预约10天后即2015年7月29日再去进行刮宫人流手术。2015年7月29日原告如约到被告处做了刮宫人流手术，病历显示处理方式为：1、无痛人流（全麻）+宫颈注射，2、临床操作腔内B超引导。术后开具大量中成药和西药，医嘱一个月经周期后即2015年8月17日复查，复查B超显示7月29日的人流手术没有成功，子宫内的超声回响区面积增大。医生看完B超单之后，说人流没有做干净，还需做一次人流，但不能马上做，于是让原告吃药流产，并开具了检查单和一些中成药和一些昂贵的西药，原告至此已花费医疗费将近5000元。被告医生作为专业的医生，并未尽注意义务，作出最能确保人流准确干净的方案即与被告预约宫腔镜人流手术，而不是选择药物流产这种流产率很低的方案。原告按照医生的安排，回家吃药。2015年9月4日原告仍觉腹内疼痛厉害且有黑色分泌物排出，再到被告医院复查诊断，医生再次开具B超单，显示宫腔内仍有20mm×11mm的残留物。2015年9月5日医生意识到自己手术错误及8月17日处理方案错误，赶紧私自在自己的门诊室门帘间隔后面，再次给原告做了一次清宫手术，并告知原告，这是医院人道主义给你做的免费手术，但这一次的B超检查、阴道分泌物检查等检查费用需要收费，只有刮宫手术是在其自己的控制范围内，于是就悄悄私自利用原告对医学知识不知情施行了第二次清宫手术。随后，原告按照医嘱服药。2015年9月27日原告遵循医嘱到医院复诊，发现子宫内仍有14mm×9mm的残留物。被告医生查看B超单之后，说还是没有刮宫干净，建议做宫腔镜人流，可以大大提高刮宫的准确率。现在原告已经到广东省妇幼保健院番禺分院准备做宫腔镜人流，广东省妇幼保健院番禺分院对原告进行门诊时称，胚胎着床已经三个月，宫腔镜已经很难保证把与子宫粘结的组织刮下，如不行可能需要进行一次类似剖腹产的手术，花费巨大，对子宫的伤害无法挽回，而且可能导致不孕。为维护原告合法权益，特提起诉讼，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费6239.2元、误工费18037元、交通费200元、精神损害抚慰金15000元，合计39476.2元；2、如有后续子宫损害隐患由被告承担责任；3、被告承担诉讼费。
被告广州市番禺区中医院辩称：不同意原告的诉讼请求，理由是：一、被告番禺中医院的诊疗符合常规，未违反医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，已尽到了符合专业要求应有的谨慎、合理的注意和技术水准，不存在医疗过失行为。
（一）被告番禺中医院的诊疗行为符合法律法规的规定，不存在医疗过失行为。
被告番禺中医院持有医疗机构执业许可证，诊疗科目包括妇科等。2015年7月19日，原告因停经一个多月，白带有异味，要求终止妊娠，由被告的医生翁某接诊。接诊之后，按照医疗规范，接诊医生对原告予以术前常规检查，包括B超、心电图、血常规以及阴道分泌物检查等。因原告自诉白带有异味，因此接诊医生翁某增加了支某体的检查。根据检查结果显示，胚胎孕5+周，合并支某体阴道炎，遂予支某体阴道炎抗炎治疗10天。经治疗后，复查白带无异常。在详细告知原告人流术后可能引致的并发症及相关风险后，原告表示理解，同意进行人流手术并在人工流产手术同意书和无痛术知情同意书上签字。医生按照人流术手术操作规程对原告施行宫腔负压吸引术。手术顺利，术中吸出完整孕囊15×12mm。术后再行腔内B超检查，在确认子宫腔内无组织物后，对原告予常规抗炎及活血化瘀处理和内膜修复处理，并嘱咐原告术后注意事项并按时复查。
原告于8月17日回中医院复查，自诉无阴道流血、无腹痛、有阴痒白带多。接诊医生据此对其再行白带常规和B超检查。B超提示，宫腔内混合回声23X9mm。接诊医生告知原告有蜕膜残留，因其当时无腹痛及阴道流血，接诊医生依循人流不全处理规范，向原告提议，可做药物性刮宫或物理清宫术。药物性刮宫，是服用复方短效避孕药，其中含有的雌激素和孕激素共同作用，促使内膜增厚，残留的蜕膜软化脱落排出，成功率约80%。清宫术则可即时施行，原告选择了药物性刮宫。接诊医生因此处方加用妈富隆，加用红金消结浓缩丸，散结祛瘀，以促残留蜕膜更好地排出。
原告于8月25日再回被告处复诊，自诉无阴道流血、无腹痛。接诊医生考虑其已服完妈富隆，应该快来月经，为更好排出残留物，加用桂枝茯苓胶囊及散结镇痛胶囊，促散结活血化瘀，同时嘱其月经干净后回院复查。原告于9月4日再复诊，诉8月27日至30日月经来潮。经B超检查，宫腔内仍有混合回声20X11mm。接诊医生考虑药物性刮宫不成功，建议原告做清宫术。原告同意并于次日（9月5日）前来手术。术前接诊医生再向原告告知，清宫术也有清宫不全的风险，及后需做宫腔镜直视下处理。原告表示理解、同意，并在手术知情同意书和无痛知情同意书上签字手术。遂送手术室，按手术操作规程施行清宫术。术中刮出组织物约5克，出血不多，腔内B超显示无异物后结束手术。术后接诊医生对原告予抗炎及子宫内膜修复药物处理，嘱其两周后复查。
原告没有遵医嘱按时回院复查，直到9月27日才回院复查。诉术后阴血两天净，无腹痛，经B超复查提示仍有14X9mm混合回声。接诊医生建议原告做宫腔镜直视下诊刮处理，但原告拒绝。在此情况下，考虑原告个体差异，属特殊情况，结合宫内残留物较前变小，予行一个21天的内膜软化促排残留物疗程，嘱咐原告如有腹痛、阴血等症状时随诊，月经干净后复查B超。至此，原告在被告处的整个诊疗过程结束。
原告在诉状中所称9月5日，被告的接诊医生在自己的门诊室门帘后又进行了一次清宫手术完全与事实不符。首先，原告在9月4日复诊时，被告已经明确告知需做清宫手术。人工流产手术必须要求在无菌的环境中完成，否则会大大增加手术感染的风险，而且原告在实施该手术时实施的是全身静脉麻醉，门诊室内根本没有相应的设施设备进行人工流产手术。
纵观原告的整个治疗过程，被告均按诊疗常规规范进行，未违反医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章，已尽到了符合专业要求应有的谨慎、合理的注意和技术水准，不存在医疗过失行为。
（二）被告根据原告的临床表现和检查结果采取的人流不全处理措施符合当时原告的病情和诊疗要求。
原告一再诉称被告接诊医生给出的药物流产，二次刮宫是重大医疗疏忽和过错，质疑被告不直接提出进行宫腔镜人流术方案。被告认为其理由没有事实依据。首先，根据原告8月17日的B超复查结果显示，原告宫腔内有残留，被告接诊医生即按照人流不全的规范来处理，是符合当时原告的病情的。另外，被告接诊医生考虑原告无阴道流血，无腹痛，向原告提出了两个治疗方案，即既可进行药物性刮宫，也可以做清宫手术，并风险提示原告药物性刮宫的成功率约80%左右，若药物性刮宫不成功，仍需要进行手术刮宫。原告经考虑后自主选择进行药物性刮宫。原告在诉状中所称”翁某看完复查B超单，说人流没做干净，还需要做一次刮宫人流，但不是现在，你先吃点药物流产”的说法明显与事实不符。药物性流产与手术清宫各有优劣，经被告详细告知并说明后，原告自主选择方案并不违反诊疗规范。至于原告质疑被告没有直接提出实行宫腔镜人流手术的问题，因宫腔镜手术费用高且现有的医学共识均认为人流不全的首选解决方案并非宫腔镜手术。根据原告人流不全的情况，完全可以通过普通的清宫术予以解决，除非特殊情况，宫腔镜人流术并非首选。因此，被告根据原告的临床表现和检查结果采取的人流不全处理符合当时原告的病情和诊疗要求。
（三）被告的诊疗行为符合诊疗规范，并未延误或加重原告的病情。
原告在诉状中所称，由于被告的诊疗行为导致其耽误了手术时机，”相当于从怀孕开始，着床三个月，胚胎与子宫壁的粘结自然是越长越紧密的”。这是认识上的错误。根据7月29日的手术记录，原告在进行人流手术时，胚囊已被完整的吸出，残留的是蜕膜，接诊医生首次接诊时就已经对原告使用了软化蜕膜的药物，因此并不会加重粘连的情况。根据原告提供的广东省妇幼保健院宫腔镜检查报告单显示，原告进行宫腔镜清宫术，刮出组织物2g，即原告的子宫内已经没有胚囊。因此，原告认为被告耽误了其手术时机导致其产生损害的说法不成立。
根据《侵权责任法》第五十四条：”患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗损害纠纷实行的是过错责任原则，即医疗机构必须存在过错过失或存在违反法律法规、行政规章、其他有关诊疗规定的行为才承担相应的赔偿责任。被告在整个诊疗过程中并不存在任何过错过失或违法违规行为，因此不应承担相应的赔偿责任。
二、流产不全是现代医学暂时无法克服的人工流产并发症之一，与被告的诊疗行为没有因果关系，被告的诊疗行为也并未对原告造成任何实质伤害。原告诉请被告承担赔偿责任没有事实和法律依据。
关于人工流产的成功率，临床上与患者的个体差异关系比较大。患者是否重复多次进行流产、妊娠月份的大小、胚胎在子宫内着床位置、子宫位置及形状等因素都影响着人工流产的成功率。人工流产次数越多，发生粘连的机会越大。根据被告7月29日的负压吸宫手术记录显示，原告此前已经实施过两次人工流产手术。因此其发生粘连的机会比一般人会高。而且流产不全是人流手术后常见的并发症之一，是现代医学技术无法完全避免的，并非被告的接诊医生或其他医务人员违反诊疗常规或过失所致，二者不存在因果关系。
根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项规定：”因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”虽然上述规定要求医疗机构就不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，但这并没有免除患者即原告的全部证明责任，原告仍需就因被告的过错造成的损害后果承担举证责任。原告主张被告的诊疗行为，包括人工流产以及对流产不全的处理可能导致其不孕等损害后果，但这只是原告个人的推测，原告也并未提供医疗机构的诊断或鉴定报告予以证实。原告无法举证证实其存在实际损害或造成伤残的情况下，应当承担举证不能的责任。因此，原告诉请被告赔偿医疗费、误工费、交通费和精神损害抚慰金等没有事实和法律依据。
经审理查明：广州市番禺区中医院持有医疗机构执业许可证，诊疗科目包括妇科等。
2015年7月20日罗玉群到广州市番禺区中医院妇科门诊，妇科B超示：宫内早孕约5+周，医方诊断：中医：1、带下病（湿热下注）；西医：1、人流术前；2、阴道炎。同月23日、28日罗玉群到广州市番禺区中医院妇科门诊。
2015年7月29日罗玉群到广州市番禺区中医院妇科门诊，主诉“孕1+月，要求人流”。同日罗玉群在《人工流产手术同意书》中签名确认，内容包括：“人工流产术是应用手术器械把胚胎组织吸引或钳刮出来使妊娠终止的方法，由于器械在子宫腔内操作而不能直视子宫腔内的情况，加上一些孕妇有个体情况的差异，例如：有多次人流史、哺乳期、疤痕子宫、子宫位置高度前/后倾屈、子宫发育异常、合并子宫肌瘤和生殖器炎症等疾病、妊娠周数过小或过大、精神高度紧张等，在术中术后都有可能发生以下并发症：1.人流综合征；2.吸宫不全或不全流产；3.漏吸；4.子宫穿孔；5.出血过多，时间过长；6.术后感染；7.宫颈宫腔粘连；8.偶有发生羊水栓塞；9.药物流产可能发生药物过敏、药流不全或失败。……”同日罗玉群在《无痛术知情同意书》中签名确认，同意接受实施无痛术。医方对罗玉群的临床处理为：1、无痛人流（全麻）+宫颈注射；2、临床操作的腔内B超引导。医嘱包括：如果阴道流血或者腹痛超过10天要回院复查；若一切正常则半个月后回医院复查B超等。
2015年8月17日罗玉群到广州市番禺区中医院妇科门诊，《彩色多普勒超声检查报告书》记载：“……超声所见：经腹部及阴道探查：子宫体大小约61mm×53mm×41mm，后倾，宫内见23×9mm稍强回声，边界清，回声不均匀。CDFI：上述回声可见较丰富彩流。……”医方开具药物处方。2015年8月25日罗玉群到广州市番禺区中医院妇科门诊，医方开具药物处方。2015年9月4日罗玉群到广州市番禺区中医院妇科门诊，《彩色多普勒超声检查报告书》记载：“……超声所见：经腹部及阴道探查：子宫体大小约59mm×44mm×55mm，后倾。子宫形态正常，包膜光滑，宫壁实质回声均匀，宫腔可见不均质混合回声，范围约20×11mm，边界欠清，CDFI：混合回声区可见丰富彩流信号。……”
2015年9月5日罗玉群到广州市番禺区中医院妇科门诊，医方诊断：中医：（气虚血瘀）1.堕胎，2.清宫术；西医：1.人流不全。同日罗玉群在《手术知情同意书》中签名确认，内容包括：“……诊断：人流不全，操作方式：清宫术，麻醉方式：静脉全身麻醉。在操作过程中及操作后可能发生的并发症及风险：1.麻醉意外导致呼吸、心跳骤停，甚至复苏不成功。2.人流综合症：心动过缓、心律不齐、低血压、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋漓、晕厥、抽搐等。3.漏吸，清宫不全，术后残留，必要时再次清宫。4.感染。5.宫颈粘连、宫腔粘连。6.子宫穿孔。7.子宫收缩乏力，术中或术后阴道出血多。8.根据术后病理结果决定下一步治疗方案。”同日罗玉群在《无痛术知情同意书》中签名确认，同意接受实施无痛术。医方对罗玉群进行了上述临床处理并开具药物处方。医嘱包括：如果阴道流血或者腹痛超过10天要回院复查；若一切正常则半个月后回医院复查B超等。
2015年9月27日罗玉群到广州市番禺区中医院妇科门诊，《彩色多普勒超声检查报告书》记载：“……超声所见：经腹部及阴道探查：子宫体大小约61mm×50mm×43mm，后倾，宫内见14×9mm稍强回声，边界欠清，回声不均匀。CDFI：上述回声边缘可见较丰富彩流。……”医方诊断：中医：（气滞血瘀）1.堕胎；西医：1.人流不全？医方开具药物处方。医方称：当日医方建议罗玉群做宫腔镜直视下诊刮处理，但罗玉群拒绝。
2015年10月10日罗玉群到广东省妇幼保健院（番禺分院）门诊，并签署《宫腔镜检查术同意书》。2015年10月12日该院《宫腔镜检查报告单》记载：“……遂行清宫术，宫深8cm，刮出组织物2g，再次检查宫壁平整，未见明显残留。……诊断：人流不全。”
诉讼过程中，广州市番禺区中医院申请进行医疗损害鉴定。罗玉群不同意进行医疗损害鉴定，理由是：经核实，罗玉群于2015年7月29日和9月5日进行的负压吸宫术均是在手术室进行，其放弃对医方违反诊疗常规、医院管理常规的主张。
本案中，罗玉群主张医方未尽告知义务，未向其说明替代医疗方案，侵害其知情同意权，罗玉群认为：其到广州市番禺区中医院妇科门诊时，已主动告知医方曾生育一次，流产两次，希望引起医方的重视，当次其有终止妊娠意愿，但医方未告知替代医疗方案（如药物流产、宫腔镜辅助下人工流产）。广州市番禺区中医院确认罗玉群于2015年7月29日和9月5日在该院进行负压吸宫术前，未告知可选择宫腔镜辅助下人工流产，但认为：宫腔镜辅助下人工流产并非常规的人工流产方式；常规人工流产方式包括：手术流产和药物流产，手术流产包括负压吸引术和钳刮术。
广州市番禺区中医院提供人民卫生出版社出版的《妇产科学》第8版，其中第444-445页的内容包括：“第三节宫腔镜检查与治疗宫腔镜检查是应用膨宫介质扩张宫腔，通过插入宫腔的光导玻璃纤维窥镜直视观察宫颈管、宫颈内扣、宫内膜及输卵管开口的生理与病理变化，以便针对病变组织直观准确取材并送病理检查；同时也可直接在宫腔镜下手术治疗。[宫腔镜检查适应征]1.异常子宫出血。2.疑宫腔粘连及畸形。3.超声检查有××变。4.节育器定位。5.原因不明的不孕。6.子宫造影异常。7.复发性流产。[宫腔镜治疗适应征]1.子宫内膜息肉。2.子宫粘膜下肌瘤及部分突向宫腔的肌壁间肌瘤。3.宫腔粘连分离。4.子宫内膜切除。5.子宫中隔切除。6.宫腔内异物取出，如嵌顿节育器及流产残留物等。7.宫腔镜引导下输卵管插管通液、注药及绝育术。[禁忌证]1.绝对禁忌证①急、亚急性生殖道感染；②心、肝、肾衰竭急性期及其他不能耐受手术者；③近期（3个月内）有子宫穿孔史或子宫手术史者。2.相对禁忌证①宫颈瘢痕，不能充分扩张着；②宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。”
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：××患××情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”2015年7月20日罗玉群到广州市番禺区中医院妇科门诊并要求终止妊娠，至2015年7月29日罗玉群接受无痛人工流产手术，期间罗玉群到该院妇科门诊两次；广州市番禺区中医院虽然未出具书面的替代医疗方案供罗玉群选择，但有理由相信医患双方在此期间有足够的机会就诊疗方案进行口头沟通，并最终选定无痛人工流产手术方案；罗玉群主张本次广州市番禺区中医院未向其说明替代医疗方案，本院不予采信。2015年8月17日罗玉群人工流产术后到该院妇科门诊，经超声检查，发现人流不全。根据广州市番禺区中医院提供人民卫生出版社出版的《妇产科学》（第8版）第444-445页的内容，宫腔内异物（如流产残留物）取出属宫腔镜治疗适应征，可直接在宫腔镜下手术治疗。但2015年9月5日罗玉群再次到广州市番禺区中医院妇科门诊治疗人流不全病症时，广州市番禺区中医院未告知替代医疗方案包括宫腔镜下手术治疗，使罗玉群丧失选择这一医疗方案的机会，给罗玉群造成精神上的损害，本院酌定广州市番禺区中医院赔偿5000元精神损害抚慰金给罗玉群。需要说明的是，人流不全是人工流产的并发症，广州市番禺区中医院在对罗玉群实施两次手术前均已明确告知罗玉群该医疗风险，因此罗玉群在广州市番禺区中医院治疗产生的医疗费等损失应由其自行负担。罗玉群于2015年10月10日到外院治疗人流不全系其医治此前的手术并发症，其在外院治疗的医疗费等损失不能归责于广州市番禺区中医院。罗玉群的其余诉讼请求缺乏事实依据，本院均不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第第一条、第十条的规定，判决如下：
一、被告广州市番禺区中医院于本判决生效之日起三日内赔偿原告罗玉群5000元；
二、驳回原告罗玉群的其余诉讼请求。
本案受理费786元原告罗玉群已预付，由原告罗玉群负担736元，被告广州市番禺区中医院负担50元。
如果当事人未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
发生法律效力的民事判决，当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行，申请执行的期间为二年。
审 判 长 刘礼霞
人民陪审员 袁智健
人民陪审员 区伟健
二〇一六年四月十一日
书 记 员 罗 珊