广西壮族自治区贺州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）贺民二终字第171号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司钟山支公司。
负责人：余某波，经理。
委托代理人：林智斌，广西顺景律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：覃某一。
法定代理人：覃某二。
委托代理人：覃凡树，广西致恭律师事务所律师。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司钟山支公司因人身保险合同纠纷一案，不服钟山县人民法院（2013）钟民初字第1170号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年4月29日受理后，依法组成由审判员杨桂明担任审判长，审判员凌丽琪、代理审判员莫美新参加的合议庭，于2014年5月19日公开开庭审理了本案。书记员李红担任记录。上诉人的委托代理人林智斌，被上诉人的委托代理人覃凡树到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，该案保险为《学生、幼儿安康保险》，其保险合同的签订程序应按其规定：即保险公司将投保单（载于“致学生家长的一封信”上，背面附有学生、幼儿安康保险条款摘要及保险方案）交学校发给被保险人学生带回家给监护人（投保人）签名，然后学生将监护人签名的投保单、保险费交学校，由学校转交保险公司。保险公司签发保险单由学校发给学生，学生再将保险单带回家交给监护人（投保人）。原告覃某一系钟山县清塘镇印山小学学生。2013年2月28日，原告在学校统一组织下，将需投保“学生、幼儿安康保险”的事项告诉其法定代理人覃某二，覃某二同意投保，并将保费40元交由原告带给班主任，班主任将原告法定代理人同意投保及原告保费交给财保钟山支公司，财保钟山支公司出具保单再由班主任发给原告，由原告带给原告法定代理人覃某二，原、被告间的“学生、幼儿安康保险”和“附加学生、幼儿疾病住院医疗保险”保险合同即成立。原告投保的“学生、幼儿安康保险”和“附加学生、幼儿疾病住院医疗保险”保险单中载明：……其中疾病住院费用补偿保险金额为35000元，疾病住院等待期90天，每次事故免赔额100元，适用《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）》；保险有效期间从2013年3月1日零时至2013年8月31日二十四时止。特别约定：意外住院和疾病住院治疗，给付比例为：100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%。2013年8月15日至22日，原告因“先天性心脏病一室间隔缺损”在贺州市人民医院住院治疗8天，共支出医疗费用33507.5元，其中个人自费金额8392.78元，新型农村合作医疗报销21047.44元。原告出院后，向被告索赔保险金，被告认为原告已在新型农村合作医疗中得到报销费用21047.44元；且原告为先天性疾病，按《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿安康保险条款（2009）版》规定，被告不承担给付保险金责任。原告不服，向该院提起诉讼，请求法院判令被告给付保险金33507.5元，该案诉讼费由被告承担。
一审法院审理认为：《中国人民财产保险有限公司附加学生、幼儿住院医疗保险条款》（2009版）中“被保险人因先天性疾病或先天性畸形原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任”的免责条款，被告财保钟山支公司是否履行了告知义务及原告已从新型农村合作医疗获得的补偿应否扣除再行赔偿是本案的焦点所在。经该院庭审查明及庭后对被告员工的调查取证，被告明确表示无法提供原告的法定代表人覃某二签字的“学生、幼儿安康保险投保回执”，该“投保回执”与“致学生家长的一封信”刊登于同一张纸，纸上刊登有“学生、幼儿安康保险条款摘要”，主要是责任免除条款的摘要，被告无法证明其已对该免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，该免责条款不产生法律效力，被告不能据此免赔。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。该案中，被告辨称因其工作疏忽，没有及时回收原告法定代理人覃某二签字的《致学生家长的一封信》的投保回执，才不能提供相关证据，但实际上原告及原告法定代理人已知晓有关免责条款的内容，被告已做到上述法律规定的要求，对有关免责条款亦尽到了对原告及原告法定代理人的告知义务，应当认定该免责条款有效。该院认为该辨称理由不成立，不予支持。被告另一辩驳主张，原告所主张的医疗费用应扣除新型农村合作医疗已补偿部分，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。该院认为，2003年1月10日卫生部、财政部、农业部联合下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，当月16日国务院办公厅以国办发（2003）3号通知的方式将该《意见》予以转发。该《意见》规定，新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。该制度是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金，属于国家基本医疗保障制度中关于农村医疗保障措施的部分，具有政策性。而在新型农村合作医疗制度中，有关补偿的范围、标准均由新农合组织制定或规定，参合人无权发表意见，只能按照新农合组织的规定获得补偿，并且政府投入资金予以资助。而商业保险是投保人、保险人的合意行为，是双方在平等、自愿的基础上签订的。《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为”。由此可见，新型农村合作医疗与商业保险性质不同，二者并无必然联系，因此对原告已从新型农村合作医疗得到的补偿费用，不应从其实际支出的医疗费中扣除；而且扣除新型农村合作医疗补偿的费用本身亦属免责性质，如前所述，被告对其免责条款未尽到告知义务，该免责条款无效。综上，被告应按“保险单”约定给付原告保险金。原告住院费用总额为33507.50元，根据“保险单”约定：“附加学生、幼儿疾病住院”费用补偿，每次事故免赔额100元；特别约定：“意外住院和疾病住院治疗，给付比例为：100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%”计算，原告可获保险金为：（1000元-100元）×50%＋（5000元-1000元）×60%＋（10000元－5000元）×70%＋（30000元-10000元）×80%＋{（33507.50元-100元）（每次事故免赔额）-30000元}×90%=25416.75元。被告主张保险金给付计算应按“（住院医疗费用总支出-
不符合住院医疗费用支出）×90%-4650元”。该院认为，被告的主张在“学生、幼儿安康保险单”上并无约定且也属被告未告知原告的免责条款；在原、被告双方订立合同时，被告应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上就此免责条款，作出足以引起投保人（原告）注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人（原告）作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。因此，对被告此辩驳主张不予采纳。综上所述，原告的诉讼请求部分有理、部分无理。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司钟山支公司给付原告覃某一保险金25416.75元；案件受理费320元（原告已预交），原告负担77元，被告负担243元。
上诉人不服判决，上诉称，一、一审法院认定事实不清。被上诉人在上诉人处投保了“学生、幼儿安康保险”和“附加学生、幼儿疾病住院医疗保险”，其中疾病住院费用补偿保险金额为35000元。但被上诉人已在新型农村合作医疗报销21047.44元，故其实际医疗费支出为12460.06元。根据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009）版》第2.1.3款规定：“（1）对于被保险人因每次住院（如扩展承保特定门诊责任的，还包括特定门诊；如限定重大疾病医疗保险给付限额，且约定给付方式为费用补偿型的，还包括每次重大疾病）所支出的必要且合理的、符合本附加保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。免赔额、给付比例（如扩展承保特定门诊责任的，还可包括特定门诊限额）根据被保险人是否参加基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。”和第2.1．2.2规定“本附加保险合同中的其他保险金给付适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。”上诉人主张的被上诉人覃某一的医疗费用应先予扣除新型农村合作医疗报销金额符合保险合同约定。《钟山县新型农村合作医疗管理办法实施细则》第二十一条“报销补偿支付办法九、凡已参加了学生商业保险的学生，患病治疗后可享有双重报销，二者报销金额合计不能超过住院总费用。即先到保险公司办理报销手续后，携带保险公司提供的住院总费用清单、出院证明和原相关票据复印件（加盖保险公司业务印章）及领款凭证到户口所在地乡（镇）合管办按有关规定报销，也可先在新农合报销。”可见无论是上诉人还是钟山县新农合的报销规定，凡参加商业保险的学生，患病治疗后可享有双重报销，但二者报销金额合计不能超过住院总费用。二者都有同样的约定或者规定，一审法院认为“新型农村合作医疗与商业保险性质不同，二者并无必然联系”是认定事实不清。二、一审法院没有按照《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009）版）》约定判决是认定事实不清，适用法律错误。根据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009）版》“责任免除”中2.3.1款规定：“原因除外被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：（Ⅱ）先天性疾病和先天性畸形。”被上诉人患的病情是“先天性心脏病一室间隔缺损”，故上诉人不应承担被上诉人的医疗费用支出的保险金给付责任符合合同约定。上诉人提交的“学生、幼儿安康保险投保回执”与“致学生家长的一封信”由被上诉人的法定代理人覃某二签字、确认，并支付保费40元，上诉人收到上述回执和保费后，保险合同生效，即被上诉人的法定代理人覃某二在上述内容的声明栏中签字确认以书面明示知悉保险条款、责任免除、理赔须知等内容，并已知晓相应的法律后果，应该认定上诉人履行了“责任免除”条款的说明义务，那么保险公司提供的格式条款对投保人具有法律约束力，上诉人有权依据保险条款不予承担保险金给付责任。故上诉人请求：撤销一审判决判决；驳回被上诉人的诉讼请求，并由其承担本案诉讼费用。
被上诉人辩称，首先，上诉人与被上诉人建立了保险合同关系，上诉人应当按约定向被上诉人支付保险金。其次，上诉人主张的先天性疾病的免责条款和扣除新型农村合作医疗补助这一排除被上诉人权利的免责条款，对被上诉人不产生法律效力。上诉人主张相关医疗费用的数额先扣除新农合报销部分也没有依据。新型农村合作医疗是农民群众按自愿互利互助原则，建立起来的一种互助共济制度，既不是社会保险也不是商业保险。不因为参加新型农村合作医疗保险后商业保险费就低、不参加者保险费就高，两者之间无必然联系。一审判决认定事实清楚，适用法律准确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
综合诉辩双方的意见，当事人对一审查明的事实无异议，本院予以确认。
本院认为，上诉人将《致学生家长的一封信》交学生，由其转交家长，请求家长为子女订立人身损害保险合同，这实际上是向特定的学生家长发出要约。《中华人民共和国合同法》第十四条规定：“要约是希望和他人订立合同的意思表示，该意思表示应当符合下列规定：（一）内容具体确定；（二）表明经受要约人承诺，要约人即受该意思表示约束”。因此，上诉人发出的要约，被上诉人已承诺并交了40元保险费后保险合同即成立。双方应按《致学生家长的一封信》的约定履行各自的义务。从该信件看，里面是印制好的内容及表格，应是格式条款。表格中“适用条款”栏内有“学生、幼儿安康保险条款（2009版）、“附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）”和“附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009）版》三个条款。信中只摘要了《学生、幼儿安康保险条款》中的“责任免除”等部分条款。但对另两个条款并未作摘录。信中虽有“以上条款摘要未尽事宜，以中国人民财产保险股份有限公司《学生、幼儿安康保险条款（2009版）》、《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009）版》为准。但上诉人并没有将信中涉及上述三个条款交给被上诉人的法定代理人，致使其无法知道条款的具体内容。本案中，上诉人上诉请求之一是根据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009）版》第2.1.3款的规定。被上诉人在钟山县新型农村合作医疗报销的部分应扣除，其余部分才是保险合同的约定赔付部分。另一依据是《钟山县新型农村合作医疗管理办法实施细则》中的凡参加商业保险的学生，患病治疗后可享有双重报销，但二者报销金额合计不能超过住院总费用之规定。上诉人请求之二是被上诉人患的病情是“先天性心脏病一室间隔缺损”，是先天性疾病。依据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009）版》“责任免除”中2.3.1款规定：“原因除外被保险人因下列原因导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：（Ⅱ）先天性疾病和先天性畸形”。被上诉人患病的费用，属于上诉人免除责任范围。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。从本案的证据看，上诉人并没有将《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009）版》交与被上诉人，其根本无法知道上诉人的免除保险责任的具体情形。上诉人也未将《钟山县新型农村合作医疗管理办法实施细则》约定为保险合同的条款，并在信中予以明确。上诉人也未能举证其已对适用条款中免除责任的条款已向投保人作了告知或明确的提示、说明的证据。故《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009）版》及《钟山县新型农村合作医疗管理办法实施细则》只是上诉人自己知道，对被上诉人无拘束力。一审以表中的特别约定计算上诉人赔付的保险费妥当，本院予以维持。综上，上诉人上诉无理，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费640元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司钟山支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨桂明
审 判 员 凌丽琪
代理审判员 莫美新
二〇一四年五月二十三日
书 记 员 李 红