广东省广州市天河区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗天法民一初字第505号
原告：万某，住河南省伊川县。
委托代理人：张旭，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
被告：广州市天河区中医医院，住所地广州市天河区。
法定代表人：何清源，院长。
委托代理人：李立，广东诺臣律师事务所律师。
委托代理人：董丽霞，广东诺臣律师事务所实习律师。
原告万某诉被告广州市天河区中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告万某的委托代理人张旭，被告广州市天河区中医医院的委托代理人李立、董丽霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告万某称：2013年6月24、27日原告到被告处进行产前检查，根据被告出具的超声诊断报告单测算胎重约3266克，各项指标符合顺产的要求，因此在被告的建议下原告同意顺产。2013年7月1日晚原告在助产士的指导下无法正常分娩，延误一段时间后助产士才匆忙通知产科医生到场强行将胎儿拉出产道，经称胎儿体重达4850克，属巨大婴。由于被告超声波检查的误差达1584克，理应进行剖腹产的反而采取了顺产方式，导致胎儿在产道内延误时间过久，由于缺氧造成胎儿重度窒息引起脑病及强行拉出产道过程中造成胎儿左肩、左脚神经性损伤事实。生产后被告立即将原告之子转至广东省第二人民医院抢救治疗，之后转到广州妇女儿童医院进行脑部、左肩的康复性治疗至今。由于被告失误的超声检查，本应剖腹产的而采取了顺产的方式，致使原告住院12天，共支付医疗费6193.8元。由于被告的诊疗过程中有过错让原告精神遭受巨大折磨，现依据有关法律规定现起诉要求判决：1.被告支付医药费6193.08元、护理费1200元、营养费600元、精神抚慰金5000元。2.被告承担本案诉讼费。
被告广州市天河区中医医院辩称：请求法庭依法驳回原告的所有诉讼请求。作为院方我们对孩子的病痛深感同情，对亲人的忧虑也非常理解，作为诊疗机构，我们的诊疗护理行为并未违反法律，行政法规及相关卫生诊疗护理规范和常规的规定，已尽到合理的诊疗护理与说明告知义务，并不存在医疗过失和过错，理由如下：一、在分娩方式选择上，我方不存在任何过错。1.万某存在多项阴式分娩的产前指征，没有明显的剖腹产指征。（1）在产妇产前的超声检查中显示胎儿双肾（中-重）度积水，胎儿存在畸形的可能，此为临床选择阴式分娩的重要指征；（2）产妇为孕3产1的经产妇，这也是临床选择阴式分娩的主要指征；（3）产前超声诊断等各项检查并无剖腹产的绝对分娩指征，各项条件亦适合选择阴式分娩。2.超声估重（3266克）与胎儿实际体重（4850克）之间存在客观差异，是在现有医学条件下难以避免和不能防范的医疗风险，并非我方的医疗行为和医疗水平造成。医学研究表明，临床与超声结合预测胎儿体重符合率最高为88.7%，误差不仅是允许的，也是难以避免和不能防范的，造成这些误差的因素大致有以下五种：第一，检查的间接性。由于宝宝尚在母体，医生只能通过对母体的检查来判断情况，这种间接的检查方式在羊水、宝宝的屈体姿势等的影响下导致结果存在误差。第二，B超设备的参数设置，目前国内很多医疗设备都是从欧洲所进，这些设备在软件参数设置的时候多是以欧洲人的身体情况为标准的。亚洲人与欧洲人的体型、体质等存在一定的差异，用进口B超设备为亚洲人检查，难免存在误差。第三，宝宝个体的差异。B超体重与实际体重存在误差还与宝宝的个体差异有关。有医师指出：“有的宝宝双项径、腹围、胸围测试出来经过公式运算后认为胎儿不大，但是宝宝的胳膊大腿比较粗，那么体重也会比较重。”第四，孕晚期准妈妈的变化。准妈妈的体重会在孕期最后一两个月发生较大的变化。第五，检查的局限性。通过B超测量胎儿腹围、股骨长径、双顶径、头围参数时，会受到胎位、羊水量及孕妇的皮下脂肪等因素均会影响其准确性。3.我方在产妇分娩过程中的风险已详尽告知给产妇及其家属，已尽到充分说明告知义务，这点有孕妇的谈话书、医患沟通工作记录等由原告及家属亲笔签名予以确认的。4.××患者知情后的自愿选择。万某在选择阴式分娩前，院方已向万某及家属详细告知风险并进行了分析说明，万某自愿选择阴式分娩，并亲笔签名予以确认。因此其理应接受相应风险，该风险是现有医学条件下，难以避免、不能防范的。二、院方在整个治疗和抢救过程中，已充分履行了应尽的法定义务，诊疗护理行为符合常规和规定，不存在过错或过失。1.胎儿窘迫与我方的诊疗行为没有因果关系，我方诊疗行为不存在过错。临床中造成胎儿窘迫的原因非常复杂，首先，在本案中万某为妊娠期糖尿病孕妇，血管病变可能造成患者对缺氧耐受性差；其次，产前胎儿B超提示双侧非正常范围肾积水，出生后确诊为泌尿道畸形，脑部磁共振提示蛛网膜瘤，因此也不排除该新生儿先天发育脑部异常或其他异常，造成其对缺氧耐受性差。因此，我方的诊疗行为不存在过错，胎儿窘迫与我院诊疗行为并无因果关系。2.新生儿臂丛神经损伤与我方诊疗行为并无因果关系，我方诊疗行为不存在过错。臂丛神经损伤多数为一过性损伤，肩难产时产妇的内在力量对胎儿的不匀称推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因，而非助产造成。三、我方对新生儿的抢救是及时有效的，该产妇分娩过程中，第一产程是进展顺利的，胎头下降及宫某开全时间均在正常范围，无滞产现象。第二产程宫中开全后10分钟胎头即娩出阴道口，但胎头娩出后由于胎肩大于胎头才导致胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能奏效，医生立即作出肩难产诊断，一边呼叫二线医师、麻醉师、新生儿科医师一边行会阴侧切术，并用曲大腿、在耻骨联合加压等方法试图娩出胎肩，但并未奏效。麻醉师、新生儿科医师到场后立即做好新生儿窒息复苏的准备，二线医师到场后立即配合宫缩及产妇自己用腹压，用旋肩法最终将新生儿娩出，新生儿娩出后及时复苏并抢救成功。综上，我方依法不应当承担损害赔偿责任，请求法庭依法驳回原告的全部诉请。
经审理查明：原告2013年6月24日PMl0：00因“B超提示孕足月，发现血糖升高2周”到被告处住院待产，入院诊断：1.G3P1G足月LOA单活胎待产；2.GDMA2。2013年6月25日9：00查房记录：患者入院后自觉胎动正常，无腹痛及阴道流血流液，生命体征平稳，心肺（-），未扪及宫缩，胎位LOA，未入盆，胎心音146次／分，B超：KOT，双顶径92mm，腹围338mm，羊水指数80mm，胎盘Ⅱ。胎儿左肾、右肾均有轻度分离大于7mm。继续监测血糖变化，建议患者产前诊断，拒绝，要求复查B超后再决定。2013年6月30日9：00查房记录：今孕38＋4周，无腹痛及阴道流血，流液。阴检：骨盆无狭窄，宫颈评4分，监测早餐前6.4mmol／L，餐前2小时6.4mmol／L，中餐前5.2mmol／L，餐后2小时5.7mmol／L，晚餐前5.4mmol／L，晚餐后6.4mmol／L。23：00血糖7.6mmol／L。主任医师查房后示：孕妇为GDMA2，入院后胰岛素控制血糖，现孕周已近39周，适时终止妊娠，予以静滴小剂量催产素促宫颈成熟，行OCT，了解胎儿对缺氧的耐受性。阴道检查记录：阴检指征：OCT，外阴发育正常，阴道畅、容某甲指，内弓﹥90，骨盆侧壁无内聚，骶棘韧带松、容某乙指，骶骨凹平弧，骶骨岬未及，骶耻内径﹥12．5mm，骶尾关节活动可，出口前后径未测。胎膜未破，胎先露头，双顶径S-2，与宫颈关系不紧贴，无宫缩，方位LOA，颅骨无重叠，胎心音l40次／分，估计胎儿体重3.7kg。处理意见：孕38＋4周，阴检宫颈评4′，孕妇为GDMA2，入院后胰岛素控制血糖，餐后2小时血糖偏高，考虑孕周已近39周，适时终止妊娠，予以静滴小剂量宫缩素，促宫颈成熟，行OCT。2013年7月1日11：00查房记录＋人工破膜术：主任查房分析指示：孕妇为GDMA2，入院后胰岛素控制血糖欠佳，现孕周近39周，建议行人工破膜术试产分娩终止妊娠，予无宫缩时行人工破膜术，见羊水色清，量约20m1。××患者左侧卧位绝对卧床，严密监测胎心音及产程进展变化情况，破膜后胎心音140bpm，律齐。2013年7月1日12：50，人工破膜已达2小时，未临产，监测胎心正常，现予0.5％催产素加强宫缩。2013年7月1日17：00，孕妇15：00开始出现规律宫缩。妇查：宫某开3cm，S-2宫缩30″／3′-4′，胎心音120bpm，律齐。17：00时监测血糖7.3mmol／L。静滴催产素并予林格氏液500m1＋胰岛素4u静滴。控制血糖每小时监测血糖1次。严密监测胎心音及产程进展变化情况。2013年7月1日22：00抢救记录：万某，入院监测血糖2天后行胰岛素注射控制血糖欠佳，考虑胎儿成熟，孕周近39W，宫颈成较熟。B超提示胎儿体量3.31kg左右，胎儿双肾分离﹥7cm，不排除胎儿畸形可能，患者及家属有自然阴道试产愿望。于2013年6月30日促宫颈成熟并行OCT。2013年7月1日11：OO人工破膜，2h后无规律宫缩予静滴催产素2.5u后宫某开3cm。20：10宫某开全，21：00胎头娩出，娩肩困难，21：10以LOA娩出双肩，新生儿脐带绕颈1周，重4.85kg，阿某评分：1评0′，5评3′，10评7′。胎盘胎膜于21：20娩出，重800g，送病检。万某之婴，男，G3P2，孕38＋5周。于2013年7月1日21：10肩难产娩出，出生时无心率，无肌力，无反应，无呼吸，立即给予胸外按压，气管插管下正压通气，1分钟某甲评分0分，给予1：1000肾上腺素lml脐静脉推注，持续正压通气，胸外按压，5分钟某乙率40次／分，有喘息样呼吸，再次给予lml1：1000肾上腺素脐静脉推注，并持续胸外按压，正压给氧，10分钟某乙率100次／分，胸廓起伏，有自主呼吸，10分钟某甲评分7分，20分钟某甲评分8分。21：35广东省第二人民医院新生儿科医生到场协助抢救并转诊。诊断：新生儿重度窒息；巨大儿（4.85kg）。2013年7月6日万某从被告处出院，出院诊断：1．G3P2G38＋5周LOA单活胎阴道分娩；2.肩难产；3.GDMA2；4.巨大儿；5.脐带绕颈；6.脐带过长；7．一足月成熟活男婴；8．新生儿重度窒息；9．妊娠合并VVC；10.轻度急性胎膜脱膜炎。
原告2013年6月27超声检查：胎方位：LOA，双顶径：90mm，头围：312mm，腹围：345mm，股骨长：74mm。胎重约：3266克。超声提示：晚期妊娠：单胎，胎儿存活。胎位：头位。胎盘I＋度，胎儿双肾积水（中-重度）。2013年7月5日广州达安临床检验中心（病理号：113039839）病理诊断：血管闭塞性内膜炎；合体细胞结增多，合体细胞出芽增多（是一种宫内缺氧反应）。轻度急性胎膜脱膜炎。胎盘病理改变，符合妊娠期糖尿病。
原告在被告处住院12天，产生医疗费6193.8元。被告认为该费用是原告生产费用，与医院过失或过错无关。
另查明，原告之子李某向本院另案起诉被告医疗损害责任纠纷，本院以（2014）穗天法民一初字第506号案件受理后，李某在该案审理过程中申请进行医疗过错鉴定，同时要求对其头部缺氧引起脑病及左肩神经性损伤所造成的伤残等级进行鉴定。经双方同意，本院委托广东恒鑫司法鉴定所对本病案进行过错鉴定，并对原告伤残等级进行鉴定。该鉴定所于2015年1月27日作出穗司鉴字15010170200034号《鉴定意见书》（以下简称“意见书”），分析意见认为：被告对患儿李某（万某之子）的临床医疗及抢救治疗符合诊疗常规和治疗原则，但在医疗行为中存在以下不足。1.被告提供的住院病历（手工书写部分）存在书写欠规范、部分字迹潦草、词句难以辨认准确，有悖卫生部卫医政发（2010）11号，《病历书写基本规范》第6条，存在不足。2.该产妇入院时胎儿暂时是安全的，在待产过程中胎儿宫内安危的监护是医院医护人员不可推卸的职责，在这一过程中出现任何异常情况应及时告知孕妇及家属，进行有效的沟通，反复强调危险性，及时指导孕妇及家属做出新的选择，并适时让患××情。医方与患方仅在入院时（2013年6月24日10：50）签了孕妇谈话书就选择了阴式分娩，没有反映1周胎儿的变化情况。同时医方没有与患方签订相关风险告知书，进行针对性的风险告知和引导，存在不足。3.医方在孕妇6月24日入院至7月1日胎儿娩出1周的时间，病历反映没有对孕妇宫高、腹围等及测量胎儿股骨长径等参数进行重新检测评估，估计胎儿体重3.7kg一直没有变化，从38周到39周胎儿正常生长发育体重的增加，况且孕妇存在GDMA2高危因素。其结果孕妇分娩后，胎儿实际体重为4850克，属于巨大儿，产前评估的胎儿体重与产后胎儿的实际体重与B超（3266g）误差达1584克，与临床诊断估计（3700g）误差达1150g。在产前向孕妇交代分娩风险及分娩方式选择时，正是以其有误差的B超及临床诊断评估的胎儿体重估计结果进行交代后，家属才选择了自行分娩的，因而医方在1周的时间未加重视和充分对胎儿体重重新检测评估有巨大儿的可能，仅以入院为准。存在不足。4.医方由于没有根据孕妇的宫高、腹围、双顶径，股骨长等多项指标及孕妇入院一周后，仍未对胎儿体重进行重新测量、评估，仅以B超检查胎重约3266g，临床诊断估计胎儿体重3.7kg，建议行人工破膜术试产分娩终止妊娠。以致发生胎儿肩难产娩出，最终导致胎儿出生后左侧分娩性臂丛神经损伤，新生儿重度窒息（缺氧缺血性脑病）。出生时无心率，无肌力，无反应，无呼吸，1分钟某甲评分O分。诊断：新生儿重度窒息；巨大儿（4.85kg）。据此，结合专家意见分析认为：医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，存在未尽到高度谨慎的预见义务及与当时医疗水平相应的注意义务。综上所述，1.患方李某（其母万某）出生时无心率，无肌力，无反应，无呼吸，1分钟某甲评分0分。诊断：新生儿重度窒息。广东省第二人民医院康复治疗诊断：新生儿窒息；新生儿缺氧缺血性脑病；吸入性肺炎；巨大儿；左侧臂丛神经损伤；蛛网膜下腔出血。孕妇为GDMA2，巨大胎儿阴道分娩发生肩难产，新生儿缺氧是发生脑组织损伤的根本原因，患××情发生发展进程的转归是直接原因。2.广州市天河区中医医院对李某（其母万某）诊疗行为中存在的过错与患儿所受损害之间存在一定的因果关系，为次要因素，参与度为21～40％。3.患儿李某：（1）因2013年7月1日肩难产娩出，出生时无心率，无肌力，无反应，无呼吸，重度窒息导致缺氧缺血性脑病；（2）关于左侧臂丛神经损伤：“臂丛神经损伤最常见，其中2／3为Duchenne-
Erb麻痹，由第5、6颈神经根受损引起。多数为一过性损伤。肩难产时产妇的内在力量对胎儿不匀称的推力可能是造成臂丛神经损伤的主要原因”。国内权威的医学资料，针对新生儿臂丛神经损伤的发病原因，较一致的观点是“多发生在超过四千克以上的巨大儿，胎位异常及助产技术不当是分娩性损伤三大因素”。患儿李某左侧臂丛神经损伤有待康复。（3）患儿李某经康复治疗，最后诊断为：缺氧缺血性脑病（康某）。根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GBl8667-2002）伤残评定标准，认为患儿李某目前处于发育阶段和脑康某以及幼儿抚育期，暂不宜评定伤残程度（待3—5岁以后视情况而定，可另行主张权利）。最后审查意见为：1.广州市天河区中医医院对李某（其母万某）诊疗行为中存在的过错与患儿所受损害之间存在一定的因果关系，为次要因素，参与度为21～4O％。2.患儿李某最后诊断为：缺氧缺血性脑病（康某）。根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）伤残评定标准，认为患儿李某目前处于发育阶段和脑康某以及幼儿抚育期，暂不宜评定伤残程度（待3-5岁以后视情况而定，可另行主张权利）。本院将上述意见书交双方质证，双方均无异议。
本院认为：原告2013年6月24日到被告处住院待产，2013年7月1日产下李某，双方已形成医疗服务关系。该病案经广东恒鑫司法鉴定所鉴定作出穗司鉴字15010170200034号《鉴定意见书》，经过详细分析论证，最终认定在对李某（其母万某）的医疗行为中，被告存在过错，过错参与度为次要因素（21%-40%）；同时认为李某目前处于发育阶段和脑康某以及幼儿抚育期，暂不宜对其缺氧缺血性脑病（康某）的伤残程度进行评定。根据《鉴定意见书》有关内容，原告在被告处生产过程中，被告对原告实施的诊疗行为存在一定过错，导致其子肩难产娩出，重度窒息导致缺氧缺血性脑病，左侧臂丛神经损伤有待康复；结合上述鉴定结论及本案实际情况，本院酌情认定原告因此造成的损失由被告承担40%的赔偿责任。
因本次事件给原告造成的损失有：一、医疗费，虽然原告在被告处生产需产生费用，但上文已认定被告在原告生产过程中所实施的诊疗行为有过错，故原告本次生产的费用依法应认定为原告因本次事件所导致的损失；原告主张的6193.8元医疗费有其提供的医疗费发票予以证明，本院予以支持。二、护理费，原告本次住院12天，本院酌情按80元／天计算为960元（80×12）。三、营养费，原告因本次事件确需产生营养费，故本院酌情支持500元。
原告因本次事件造成的经济损失共7653.8元，被告应赔偿原告3061.52元（7653.8×40%）。精神损害抚慰金，本次事件的确给原告身心造成较大伤害，结合本案实际情况及被告的过错程度，原告主张5000元精神损害抚慰金合理，本院予以支持。综上，被告应赔偿原告共8061.52元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告广州市天河区中医医院自本判决发生法律效力之日起3日内赔偿原告万某8061.52元。
二、驳回原告万某其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费80元由原告万某负担30元，被告被告广州市天河区中医医院负担50元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院（立案庭）递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
审 判 长 陈小曼
人民陪审员 吴惠和
人民陪审员 关东英
二〇一五年七月十三日
书 记 员 黄 娟
判决书于年月日送达