广东省中山市第一人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤2071民初20827号
原告：杨洁，女，1987年2月12日出生，土家族，住贵州省德江县。
委托诉讼代理人：赖初帆，广东洋三律师事务所律师。
委托诉讼代理人：罗远群，广东洋三律师事务所律师助理。
被告：太平养老保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市越秀区东风中路515号2406至2411房，统一社会信用代码9144010168134086XH。
主要负责人：赵春勇，总经理。
委托诉讼代理人：欧利华，女，该公司员工。
委托诉讼代理人：姜波，女，该公司员工。
原告杨洁诉被告太平养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称太平养老保险广东分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2017年11月2日受理后，依法由审判员黄小玲独任审判，于2017年12月20日公开开庭进行了审理。原告杨洁的委托诉讼代理人赖初帆，被告太平养老保险广东分公司的委托诉讼代理人欧利华、姜波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨洁向本院提出诉讼请求：太平养老保险广东分公司向杨洁支付保险金9104.04元。事实与理由如下：杨洁向太平养老保险广东分公司投保了太平附加盛世意外医疗保险（国家假日意外医疗），被保险人为杨洁，保险金额为4万元，保单号为007829372241388，保险期限自2017年6月2日至2018年6月1日。2017年9月2日11时，杨洁因意外摔倒致腰部等处受伤，伤后在中山市中医院住院治疗。杨洁与太平养老保险广东分公司就理赔事宜未能达成一致意见,遂诉至本院。
被告太平养老保险广东分公司辩称，1.杨洁所说因意外导致腰部受伤住院治疗的事实，我司未收到被保险人的任何材料及委托索赔申请的情况下，无法展开理赔调查工作，因此无法对本案事实进行调查核实。因此杨洁所说因意外导致腰部受伤证据不足。2.根据杨洁提供的出院证明书，有如下疾病：急性腰扭伤、腰椎间盘突出症、胆囊结石、肝内胆管结石、××病毒携带者、左侧附件囊××变、窦性心动过缓；杨洁在本次事故当中涉及的医疗费就包含了诊断书所列明的所有疾病的治疗费用。而杨洁在太平养老保险广东分公司处投保的太平倍护卡B款只承�意外医疗保险责任，并不承担相关的疾病住院费用，杨洁的诉求不符合保险合同约定的范围。3.杨洁提供的费用清单中有大量的检查费，例如乙型××表面病毒的检查等均与意外事故无关，反而与杨洁出院诊断中诊断的××病毒携带者的诊断治疗相吻合，可证明杨洁所提出的诉求无合同及法律依据。因此，本案中应扣除与本次意外无关的肝胆疾病费用、社保自费项目、社保乙类自付项目、免赔额及相应赔付比例，我司仅对8047.44元承担赔偿责任。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换及质证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：杨洁向太平养老保险广东分公司投保太平倍护卡B款（2017-综开），投保人及被保险人均为杨洁，保险期限自2017年6月2日0时至2018年6月1日23时59分59秒，包含太平附加盛世意外医疗保险（国家假日意外医疗保险金额为4万元，非国家假日意外医疗保险金额为2万元）等险种。该保单特别约定载明：“1.意外医疗免赔额50元，赔付比例90%；2.国家法定假日包括周六日及国务院颁布的全民法定假日；……”该保单所适用的太平附加盛世意外医疗保险条款第四条保险责任载明：“在本附加合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害在本公司指定医院治疗，或在就近医院抢救，本公司对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，在扣除50元以后按90%给付意外医疗保险金……被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，本公司不负给付医疗保险金的责任。若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划取得部分或�部补偿，本公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。”第五条责任免除载明：“因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：……15.当地医疗保险管理部门规定的（含公费和劳保），不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用……”。
2017年9月2日，杨洁因意外摔倒被送往中山市中医院治疗，病历内容显示：“主诉：摔倒致腰部等处疼痛、活动受限半小时余，诊断：第2腰椎左横突骨折”，随后，杨洁住院8天接受治疗，于2017年9月10日出院。出院证明书显示：“诊断：急性腰扭伤、腰椎间盘突出症、胆囊结石、肝内胆管结石、××病毒携带者、左侧附件囊××变、窦性心动过缓”。杨洁住院期间共支出医疗费合计10165.6元(医疗费票据显示其结算方式为自费)，其中涉及肝胆疾病的医疗费用312.3元仅为检测费用，而非医药费或治疗费用。杨洁称其出院后曾向太平养老保险广东分公司的业务员电话申请理赔未果，遂诉至本院，主张前述权利。
本院认为，本案是人身保险合同纠纷。杨洁和太平养老保险广东分公司对双方之间存在合法有效的人身保险合同关系无异议，本院予以确认。
杨洁举证的病历内容可证明其于2017年9月2日因摔倒导致腰扭伤住院治疗，该事故发生在涉案保险期间，且属于遭受意外伤害所引起的治疗，故其支出的医疗费用属于涉案太平附加盛世意外医疗保险的保险责任。关于杨洁支出的医疗费用是否合理，以及应当理赔的金额。太平养老保险广东分公司认为杨洁的医疗费用中包括非涉案意外伤害所引起的肝胆疾病的治疗，但根据杨洁的医疗费用清单，涉及肝胆疾病的费用仅为检测费用，不能排除该检测是为确定杨洁病情及治疗方案所为的必要检查，且医院并未针对杨洁的肝胆疾病进行用药及治疗，故本院对太平养老保险广东分公司的该项抗辩不予采信。太平养老保险广东分公司抗辩认为杨洁的医疗费用中应扣减医疗保险管理部门规定的自费项目162.4元、乙类自付项目扣减20%即699.3元。涉案的太平附加盛世意外医疗保险条款第五条约定“当地医疗保险管理部门规定（含公费和劳保）不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用”不予赔偿。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”太平养老保险广东分公司主张杨洁的部分医疗费用超出基本医疗保险的结算范围，但未能举证证明超出基本医疗保险范围的药物或治疗方式非为治疗所必需或超过了基本医疗保险同类医疗费用标准，故太平养老保险广东分公司主张扣减上述自费项目的费用，本院不予支持。此外，太平养老保险广东分公司认为杨洁可能已获得其他赔付，但其未举证证明，现有证据亦未显示杨洁已对涉案医疗费用获得其他赔偿，故本院对其该项抗辩不予采信。综上，杨洁支出的医疗费用10165.6元属实、合理，按保险合同约定扣减免赔额50元，再按90%赔付即9104.04元[（10165.6元-50元）*90%]，该款项未超过保险赔偿限额，太平养老保险广东分公司应予赔付。
综上所述，杨洁的诉讼请求合理有据，本院予以支持。太平养老保险广东分公�应向杨洁支付保险金9104.04元，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
被告太平养老保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告杨洁支付保险金9104.04元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费50元，减半收取为25元（原告杨洁已预交），由被告太平养老保险股份有限公司广东分公司负担并于本判决发生法律效力之日起七日内直接返还给原告杨洁。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状�并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。
审判员 黄小玲
二〇一七年十二月二十七日
书记员 彭 丰
钟金花