安徽省六安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2012）六民一终字第00516号
上诉人（原审原告）：张海燕。
委托代理人：何先堂，系张海燕之公爹。
委托代理人：叶振东，安徽王良其律师事务所律师。
委托代理人：武平，安徽徽达律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：金寨县关庙卫生院。
法定代表人：漆德武，该院院长。
委托代理人：蒋红，该院副院长。
委托代理人：匡光银，安徽皋兴律师事务所律师。
上诉人张海燕因与被上诉人金寨县关庙卫生院医疗事故损害赔偿纠纷一案，不服安徽省金寨县人民法院于2012年6月1日作出的（2010）金民一初字第00002号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。张海艳的委托代理人叶振东、武平，金寨县关庙卫生院的法定代表人漆德武及其委托代理人蒋红、匡光银均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审原告张海燕诉称：其于2007年11月27日早晨到被告处进行孕检，检后被要求立即做剖腹产手术。下午2时30分手术后不久，出现了大出血，因延误救治，导致流血过多，于是被告又对其进行了子宫切除。此后不到一小时，其病情极度恶化，经亲属多次要求，被告才同意转院至县医院抢救，因病情严重，又被转至安徽省立医院救治才死里逃生。被告的行为给其精神和身体带来了严重的伤害，侵犯了其健康权和生育权，故提起诉讼，请求判令被告赔偿其各项损失合计38.49万元，并承担本案诉讼费用。
原审被告金寨县关庙卫生院辩称：对与张海燕构成医患关系不持异议，但其陈述大部分与事实不符。相关的司法鉴定意见书证实，医院的治疗行为符合诊疗原则，手术时机选择恰当，止血措施符合医疗常规。张海燕有切除子宫的手术适应症，术前履行了病情和风险告知义务，术后发生出血性休克系因DIC引起盆腔创面广泛渗血所致。鉴定意见表明，医院的医疗行为与张海燕的损害结果不存在因果关系，故不承担赔偿责任。张海燕应当返还医院为其垫付的医疗费，医院支付的鉴定费应当由张海燕承担。
在原审诉讼过程中，金寨县关庙卫生院于2009年12月12日提出申请，请求法院委托法定司法鉴定机构就该院“对张海燕进行的子宫次全切除术是否存在医疗过错及过错程度；张海燕的子宫次全切构成道标何等伤残级别”进行司法鉴定。2009年12月21日，经双方当事人共同选择，原审委托了湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2010年4月15日做出（2010）法医临床0250号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、金寨县关庙卫生院对张海燕进行的子宫次全切除不存在医疗过错；2、被鉴定人（张海燕）子宫次全切除评为（七）级残。鉴定意见书送达后，张海燕不服，于2010年5月3日提出重新鉴定申请书，案经原审审判委员会讨论决定，同意张海燕重新鉴定，经六安市中级人民法院转委托中山大学法医鉴定中心，再次就“金寨县关庙卫生院在张海燕入院分娩、剖宫产及子宫次全切除的整个医疗过程中是否存在医疗过错及过错程度的大小；张海燕子宫次全切除构成的伤残等级”进行鉴定。该鉴定中心于2011年11月9日做出（20111472）医鉴字第Y0198号鉴定意见书，鉴定意见为：1、被告金寨县关庙卫生院对被鉴定人张海燕入院分娩、剖宫产及子宫次全切除的整个医疗过程中基本符合诊疗原则。虽存在不足，但与被鉴定人损害结果（子宫次全切除术）不存在因果关系。2、被鉴定人张海燕子宫次全切除，丧失生育能力，评定为七级伤残。张海燕对该鉴定意见书又提出质疑，该鉴定中心于2011年12月21日就其质疑逐一作出书面答复。上述鉴定意见及书面答复已向双方当事人送达并当庭进行了质证。
原审查明：2007年11月27日上午，张海燕因怀孕38周伴下腹疼痛待产，入住金寨县关庙卫生院。入院后经相关检查，提示其“胎儿宫内窘迫，胎盘早剥”下午2时许，在连硬外麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，徒手左枕前位（LOA）助娩，产一女婴。此时胎盘剥离面出血较剧，子宫瘫软，遂对症治疗。见无好转，即请就近中心医院医师急会诊、治疗，经相关抢救后仍未奏效，在严重危及产妇生命的情况下，经其家属同意行子宫次全切除术。但张海燕的病情持续发展，血压不稳，心率增快，金寨县关庙卫生院遂即于11月28日6时许对其在抢救中转院至金寨县医院，当日下午又转入安徽省立医院救治，住院12天，病逾出院。后张海燕以金寨县关庙卫生院的行为给其精神和身体带来严重伤害，侵犯了其健康权和生育权为由起诉来院，提起诉请如前。
本案诉争的焦点是，金寨县关庙卫生院在对张海燕入院分娩、剖宫产及子宫次全切除的整个医疗过程中是否存在医疗过错。
原审认为：治病救人是医疗卫生机构的职责所在。张海燕因分娩入院后，金寨县关庙卫生院根据其相关诊断，为确保其母子平安，及时收住院内治疗，并立即对症处理，交待病情，建议手术终止妊娠等，医院及相关医务人员尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务。张海燕认为因分娩致子宫次全切除，系金寨县关庙卫生院医院过错造成的，现本院就金寨县关庙卫生院对张海燕入院分娩、剖宫产及子宫次全切除的整个医疗过程，分别委托湖北同济法医学司法鉴定中心及中山大学法医鉴定中心进行鉴定，均认为其整个医疗过程基本符合诊疗原则，虽存在麻醉师尚未取得执业医师资格，病历书写不够规范、详细，书面告知欠充分的不足，但与张海燕子宫次全切除的损害结果不存在因果关系。张海燕的子宫次全切除是由于其胎盘早剥、胎儿宫内窘迫，剖宫产术后出现子宫收缩不良大出血、弥漫性血管内凝血（DIC），金寨县关庙卫生院为挽救其生命必须采取的医疗措施，因此张海燕要求金寨县关庙卫生院承担民事损害赔偿责任的请求，缺乏事实依据，故不予支持。金寨县关庙卫生院要求张海燕返还垫付的医疗费，因双方尚未结算，可待结算后另行主张权利。案经原审审判委员会讨论决定，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条的规定，作出判决：驳回原告张海燕的诉讼请求。案件受理费7075元由张海燕承担。湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定费6000元由金寨县关庙卫生院承担，中山大学法医鉴定中心的鉴定费8500元由张海燕承担。
张海燕上诉称：1、《中山大学司法鉴定书》和《湖北同济司法鉴定书》鉴定程序不合法，依法不能作为证据使用。本案中送检的材料均是被上诉人单方提供，未经上诉人核实，更未经上诉人质证认可，鉴定人未依法出庭接受双方质证，程序违法。
2、《中山大学司法鉴定书》和《湖北同济司法鉴定书》内容不合法，不能作为证据使用。麻醉医师杨俊无医师资格证，不能执业。金寨县关庙卫生院病历书写不规范、不祥细。鉴定书中认定事实存在大量错误如张海燕系2007年11月27日9时就到了金寨县关庙卫生院例行检查，而非11：30分，不存在入院时情况紧急，完全有时间安排转诊事宜。鉴定机构也未核实金寨县关庙卫生院不具备接受高危产妇的条件。
3、《中山大学司法鉴定书》和《湖北同济司法鉴定书》依据的病历材料系虚假的，不能作为证据使用。
综上，请求依法撤销一审判决，改判金寨县关庙卫生院赔偿张海艳残疾赔偿金、精神抚慰金、医疗费、误工费、护理费、住宿费、交通费、营养费、住院伙食补助费计380858.87元等。
金寨县关庙乡卫生院二审答辩称：
第一，湖北同济法医学司法鉴定中心出具的（2010）法医临床0250号司法鉴定书和中山大学法医鉴定中心出具的（20111472）医鉴字第Y0198号司法鉴定意见书，鉴定程序合法，符合《民事诉讼法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及《司法鉴定程序通则》的规定。
1.两次医疗过错司法鉴定送检的鉴定材料均是由法院提交，而非答辩人单方提供。送检的鉴定材料既有答辩人提交的，也有被答辩人提交的，而非答辩人一方提交的鉴定材料。
2.湖北同济司法鉴定中心在进行医疗过错司法鉴定听证时，张海燕和其诉讼代理人何先堂（张海燕公公）参加了听证会，二人对答辩人提交的鉴定材料的真实性、合法性、关联性没有提出异议。
3.鉴定人未能出庭接受双方质证，因是被答辩人先申请鉴定人出庭后又放弃申请鉴定人出庭，程序不存在违法。
第二，湖北同济司法鉴定意见书和中山大学司法鉴定意见书的内容不存在不合法的情况，依法能够作为证据使用。
1.两家司法鉴定中心均对麻醉师杨俊的资质进行了论述分析，且均认为张海燕子宫切除的损害后果与麻醉无关。
2.二份鉴定报告均指出答辩人书面告知欠充分，属客观事实。但不能以此推定答辩人的病历系伪造。同时二份鉴定报告均明确指出上述不足与损害后果间无因果关系。
3.两份鉴定书在认定事实上不存在错误。
（1）张海燕于2007年11月27日11时30分入答辩人处住院分娩，而非2007年11月27日9时入答辩人处住院分娩。对张海燕的入院时间住院病历有明确记录，且在六安市医学会进行医疗事故技术鉴定和在湖北同济及中山大学进行医疗过错司法鉴定的听证会上张海燕及其诉讼代理人均认可是2007年11月27日11时30分入院。
（2）湖北同济与中山大学二司法鉴定中心对张海燕行子宫次全切除术后发生出血的原因分析是正确的，并没有混淆术前术后的事实。
①湖北同济法医学司法鉴定中心在司法鉴定意见书中明确指出“转诊至安徽省立医院后，分析认为由于凝血功能障碍（DIC可能），致盆腔创面广泛渗血，再次手术治疗后愈复。该后果为被鉴定人自身病情的发展、转归，并非医疗源性因素所致。”
②中山大学法医鉴定中心在司法鉴定意见书中明确指出“手术证实被鉴定人术后的出血性休克为DIC引起盆腔创面广泛渗血所致。”
4.答辩人接诊张海艳符合法律规定，且该内容不属于医疗过错司法鉴定的范畴。
（1）湖北同济法医学司法鉴定中心在答复函中明确指出“金寨县关庙乡卫生院是否具备接诊张海燕的资质，属医疗行政管理问题。如医疗行政管理部门认定该院无资质接诊，则院方是否承担责任及责任大小由人民法院根据相关法规裁定，但不属于司法技术鉴定的范畴。”
（2）中山大学法医鉴定中心在答复函中明确指出“关于被告金寨县关庙乡卫生院是否有条件、有执业资格收治被鉴定人，不属于本中心技术鉴定范畴。但被告医院执业许可证上显示有'结扎、终止妊娠、助产'许可项目，请贵院查实。”
（3）答辩人向法院提交的证据一即“医疗机构执业许可证”，该许可证诊疗科目为“预防保健、全科医疗、计划生育技术服务。”答辩人向法院提交的证据二即“母婴技术服务执业许可证”，该许可证许可项目为“结扎、终止妊娠、助产。”张海燕在一审质证时，对上述二份证据真实性、合法性、关联性无异议，证实答辩人接诊张海燕符合法律规定，具备相应的资质和条件。
第三，湖北同济法医学司法鉴定中心的司法鉴定意见书和中山大学法医鉴定中心的司法鉴定意见书所依据的张海燕的住院病历是真实的，且均经过张海燕或其诉讼代理人何先堂确认其真实性。
本案四次鉴定中，第一次鉴定的住院病历复印件由张海燕提供，后三次鉴定的住院病历复印由答辩人提交给法院再由法院提交给鉴定机构，且答辩人均将张海燕的住院病历原件提交给鉴定机构。伍份住院病历复印件【住院号2007093）完全一致，且与原件也完全一致，但张海燕一方面认可第一次鉴定结论，不认可后三次鉴定结论；另一方面又认为张海燕的住院病历系虚假所致，即对其有利的认可，对其不利的不认可，相互矛盾。
答辩人认为其住院病历九处错误，是其对医学常识和病历书写不懂所致。答辩人病历书写存在不够规范、不详细的过错，司法鉴定机构对此均有明确认定且该不足与损害后果间无因果关系。
（1）麻醉记录单中有钟菊证实钟菊参加了麻醉，在听证会上张海燕及其诉讼代理人对答辩人请求金寨县南溪医院等医院医务人员紧急会诊手术的事实是知情的，并不违反现行卫生法律法规规定。
（2）手术记录单中载明有9人参加手术是客观事实，这9人中有手术者周瑜，助手詹必瑞、晏绍君、王瑧、张传全；手术护士蒋红，巡回护士吴丛琴；麻醉者杨俊、钟菊。上述9人中周瑜、詹必瑞、蒋红、吴丛琴、杨俊五人属答辩人医务人员，晏绍君、王瑧、张传全、钟菊四人属外院会诊人员。蒋红既是副院长，又是护士，这是客观事实，蒋红有护士资格证书和护士执业证书。
（3）住院患者护理记录是护士蒋红、吴崇琴二人书写，非任何一人书写。
（4）护士蒋红、吴崇琴二人均参加了手术，手术结束时间是晚8时30分，因而在手术结束后半小时即晚九时由护士蒋红对张海燕护理，由护士吴崇琴对婴儿进行护理，二者不存在任何矛盾。
（5）蒋红在答辩人处既是护士，又负责进行心电图、B超诊断，同时又是副院长，这是客观事实。在基层医疗机构一人数个岗位是正常现象，目前卫生行政部门在乡镇卫生院执业注册中允许一人2-3个专业岗位。
（6）2007年11月27日张海燕住院期间，吴丛禹当时是医院院长，也是医院的医生，当时没有参加手术。由于张海燕剖宫产后大出血需输血，而输血前必须进行血交叉试验，这时由没有参加手术的吴丛禹院长开血交叉化验单符合医疗规范。
临时医嘱单中执行时间一栏先有11月28日、11月28日，随后又有11月27日，紧跟着又是11月28日，完全符合临床实际。临时医嘱单中遗嘱内容由医生下，执行时间有护士书写，根据病人情况先静滴止血药物立止血、输706代血浆后，再静滴平衡液、生理盐水完全符合急救诊疗规范。
此处临时医嘱单是张海燕之女在答辩人处的临时医嘱单，而不是张海燕的临时医嘱单。张海燕是2007年11月28日转院的，而其女是2007年11月29日下午出院的。此处时间将07误写为09，纯属笔误。因为张海燕的诉讼代理人叶振东律师于2008年11月17日即复印了该份住院病历，且安徽爱民司法鉴定所鉴定时间为2008年11月17日，六安市医学会鉴定时间为2009年4月23日，均在2009年11月29日之前。
关于二份门诊病历更不存在虚假伪造问题。
①这二份门诊病历不是答辩人提供的，而是张海燕作为证据提供给一审法院的，但张海燕在上诉时忘了该事实，却称该证据系虚假伪造的。
②这二份门诊病历是安徽省立医院产科和ICU的门诊病历，不是答辩人的门诊病历。
③这二份门诊病历日期是2007年11月28日下午6时40分和下午7时05分，不是上午6时40分和上午7时05分。
④在中山大学法医鉴定中心进行鉴定听证时，鉴定人罗某甲实问了这二份门诊病历，后经双方解释得以澄清。
综上所述，答辩人诊治张海燕的医疗行为符合诊疗原则，张海燕子宫次全切除的损害后果系其自身病情发展演变所致，与答辩人医疗行为没有因果关系。司法鉴定机构对本病例鉴定程序合法，鉴定结果科学、客观、公正。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，希二审法院驳回上诉，维持原判。
二审期间双方均未提供新证据。二审查明的案件事实与一审一致。
本案争议焦点是：本案湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定意见书、中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书能否作为本案的定案依据。张海燕的诉讼请求应否得到支持。
本院认为：第一、关于本案计有四次鉴定即安徽爱民司法鉴定中心司法鉴定意见书、六安市医学会医疗事故技术鉴定书、湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定意见书和中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书。其中2008年11月23日，安徽爱民司法鉴定中心司法鉴定意见书系由张海燕申请，安徽王良其律师事务所委托。该鉴定属于上诉人起诉时单方委托，被上诉人提出异议并申请重新鉴定，因此该鉴定意见不应作为定案依据。第二、2009年4月24日六安市医学会医疗事故技术鉴定书和2010年4月15日湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定意见书系由金寨县关庙卫生院申请，金寨县人民法院委托。上述两份鉴定意见书，均由双方当事人或委托代理人共同选择鉴定机构作出的鉴定意见。同时，在举行听证会时，双方对鉴定资料的真实性均未提出异议。鉴定之后，上诉人提出金寨县关庙卫生院的病历自始就存在伪造的理由，因其并未提供证据予以推翻，对其主张不予支持。第三、湖北同济法医学司法鉴定中心司法鉴定意见书和中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书明确了金寨县关庙卫生院的医疗行为存在的不足即（1）剖宫产手术前未行B超检查，以便进一步明确有无胎盘早剥；（2）麻醉师为医士，虽经过进修学习掌握了基本的麻醉操作，但尚未取得麻醉师执业医师资格（关于执业资质等不属于司法技术鉴定范畴）；（3）病历书写不够规范、详细，书面告知欠充分。但金寨县关庙卫生院的上述不足与被鉴定人损害结果（子宫次全切除术）不存在因果关系。第四、对于上诉人提出中山大学法医鉴定中心未出庭接受质询问题。经查，2011年12月9日，原审法院发函通知要求中山大学法医鉴定中心鉴定人罗某乙、刘某出庭。2011年12月12日，中山大学法医鉴定中心复函要求先将出庭费用打入中山大学法医鉴定中心帐户。此后，申请人张海燕的委托代理人何先堂明确表示不交费，只要求书面给予答复。此后，中山大学法医鉴定中心就张海燕提出的三个问题作了书答复（中大法鉴（2011）函字475号）。因此，上诉人所持鉴定人未按法律规定出庭接受质询，程序违法之理由，不能成立。第五、关于上诉人提出金寨县关庙卫生院非法行医问题，即金寨县关庙卫生院是否有条件、有执业资格收治被鉴定人，中山大学（2011）函字475号复函认为“不属于本中心技术鉴定范畴。但被告执业许可证上显示其有'结扎、终止妊娠、助产'许可项目，请贵院查实。”同时，对于是否属于非法行医的界定，亦不属本案审理范围。综上，上述鉴定意见程序合法，应当确认其证据效力。张海燕的伤残构成七级残，事实清楚。但张海燕的损害结果与金寨县关庙卫生院的医疗行为之间，不存在因果关系，其诉讼请求无法律依据，不予支持。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7075元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审判长 顾德明
审判员 尚 滨
审判员 孙如意
二○一三年元月十四日
书记员 李海艳
附：本案相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；