南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第1764号
原告谭瑞华，女，汉族，徐州市XX厂退休职工。
原告柴建军，男，汉族，南京XX代理公司经理。
原告柴建设，男，汉族，徐州XX厂下岗工人。
以上三原告委托代理人柴建玲（系谭瑞华之女、柴建军妹妹、柴建设姐姐），自然情况同下。
原告柴建玲（曾用名柴建党），女，汉族，南京XX有限公司医务室内退医生。
被告南京市胸科医院，住所地南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人陈宇宁，院长。
委托代理人李卫林，男，汉族，南京市胸科医院医务处干事。
委托代理人李田，男，汉族，南京市胸科医院呼吸内科主任。
原告谭瑞华、柴建军、柴建设、柴建玲诉南京市胸科医院（以下简称胸科医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告谭瑞华、柴建军、柴建设的委托代理人亦即本案原告柴建玲，被告胸科医院的委托代理人李卫林、李田到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告谭瑞华、柴建军、柴建设、柴建玲诉称：患者柴洪德系原告谭瑞华的丈夫，原告柴建军、柴建设、柴建玲的父亲，2010年12月1日患者柴洪德入住被告胸科医院，因被告未能合理、及时、正确地治疗，12月11日患者病情加重转徐州医院治疗，后身故。原告方认为被告在治疗过程中存在以下过错：1、被告对患者使用抗痨药违反规范，用用停停。被告于12月1日13：00开始使用异烟肼治疗患者，12月2日8：30停用，停用原因解释为发现患者柴洪德吐血，但患者就是因吐血而住院。2、被告对患者吸氧治疗违反规范。12月1日13：00被告医嘱吸氧2.5升／分，12月2日12：40至22：00，护士执行吸氧4升／分，12月2日22：00至12月4日的16：50护士执行3升／分，造成患者柴洪德由I型呼衰加重为Ⅱ型呼衰，二氧化碳分压由12月1日13：32的40mmHg变为12月8日12：15的56mmHg，12月6日11：08氧分压变为178mmHg的危害值。3、被告不当使用面罩吸氧造成患者二氧化碳潴留。12月9日患者转入呼吸科后，面罩吸氧为5升／分，持续24小时以上，加重了呼吸衰竭，雾化吸入为氧驱动加重呼吸衰竭。期间患者咬坏两个面罩，患者家属数次找医护人员谈面罩吸氧的二氧化碳排除问题，并告知患者在家一直使用制氧机低流量吸氧，但被告并未采取呼吸道湿化和调整吸氧方式的措施，属于治疗不当。所以，被告应对其过错行为承担责任。原告方的损失包括：患者柴洪德本次住院以及出院后到徐州住院的费用47000元、救护车费用4000元、丧葬费25000元、精神损害抚慰金50000元、死亡赔偿金148385元，以上费用共计274385元。综合考虑本案案情，原告方暂要求被告赔偿上述损失中的部分金额。为维护自身的合法权益，现原告诉至法院，请求判令被告赔偿原告方5万元，并承担本案的诉讼费用及鉴定费用。
被告胸科医院辩称：2010年12月1日患者柴洪德因“胸闷、气喘四月余，加重一天”等病情而入住被告七病区，入院诊断为肺结核、两肺感染、呼吸衰竭、心功能衰竭，被告积极对症治疗，予吸氧、抗结核、抗感染及平喘等治疗，后经院内会诊转入被告二病区继续治疗，治疗期间，患者家属签订放弃治疗同意书后自动出院，被告的诊疗行为并无过错。针对原告的主张，被告认为：1、关于抗结核药使用问题，因患者曾患有结核病，且考虑到病房有其他病人，故被告预防性用药不存在过错，患者柴洪德2009年12月曾因“肺结核”入住被告治疗，好转后出院，规律抗痨10个月左右停药。2010年12月入院时，患者咳粉红色泡沫痰，并非家属所说吐血，考虑左心衰（肺淤血），被告根据结核相关检查，考虑患者结核进展，予抗痨治疗。12月2日停用力克肺疾，是因考虑其可能发生血细胞减少的不良反应，血细胞减少可能诱发咯血等。被告停用的力克肺疾（即对氨基水杨酸异烟肼）与原告所说的异烟肼非同种药物。2、关于吸氧方式及浓度问题。由于患者肺部感染诊断明确，而肺部感染是呼吸衰竭最常见的诱因。患者病情发展为Ⅱ型呼衰是由于患者本身肺部感染及痰粘稠不易咯出所致。吸氧方式及浓度的变化主要是根据患者当时的病情而选择，患者在被告住院诊疗期间给氧浓度及吸氧方式符合规范，目前亦无理论证明短时间的雾化吸入会加重患者呼吸衰竭。综上，被告对患者的诊疗行为符合规范，患者系自动出院后死亡，原告不能证明患者死亡与被告诊疗行为存在因果关系，故请求驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，患者柴洪德（男，77周岁，生于XX年X月XX日）系原告谭瑞华的丈夫，原告柴建军、柴建设、柴建玲的父亲，原在徐州矿山做管理工作，既往有尘肺等疾病。
2009年12月患者于被告处诊断为肺结核，抗痨治疗10个月后停药。2010年11月8日患者CT显示：两肺多发斑片、条索及空洞影、桶状胸廓、代偿性肺气肿。2010年12月1日患者柴洪德因“胸闷、气喘四月余，加重一天”入住被告结核科。入院前一天患者胸闷症状加重，夜间不能平卧，呈半卧位休息，在家中吸氧不能缓解，夜间起咳嗽咳出粉红色泡沫痰。入院后查体：体温36摄氏度，脉搏82次／分，血压159／66mmHg，血氧饱和度87%，口唇及指端紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，呼吸急促，可见三凹征，肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，两肺呼吸音粗，可闻及少许散在湿啰音，心律不齐；结合胸部CT（2010年11月8日）提示，被告初步诊断患者病情为：肺结核，肺部感染，呼吸衰竭，心功能衰竭。
患者住院时，被告书面告知患者需要进行抗结核治疗，以及可能存在的医疗风险和意外等情况。患者儿子柴建军进行了签字确认。
患者住院后，被告予吸氧、抗感染、抗结核、利尿、扩血管等治疗。2010年12月2日停用抗结核药物力克肺疾。12月3日被告心内科、呼吸内科会诊，予加强解痉、平喘等治疗。患者肺部感染有所控制，无咯血症状。12月6日加强抗结核药物。患者觉双腔鼻导管插管时间过长，鼻腔疼痛难忍，要求换用双腔鼻塞吸氧，测二氧化碳分压在93%-98%，予更换为鼻塞吸氧，后患者觉胸闷不适，但未诉压榨性疼痛，无恶心呕吐，测血压123／78mmHg，予硝酸甘油舌下含服。12月8日血气分析提示：Ⅱ型呼吸衰竭，请呼吸内科会诊。12月9日，患者转入被告呼吸内科，予面罩吸氧（5升／分）、抗感染、平喘、雾化吸入等治疗，患者二氧化碳分压继续上升。12月10日予无创呼吸机辅助通气，自当日18：00患者坐起活动后血氧饱和度波动较大，不能配合无创呼吸机辅助通气，家属要求停用。12月11日0时左右患者血氧饱和度持续下降，神志不清，急予无创呼吸机辅助通气，血氧饱和度上升至85%，被告建议必要时气管插管、呼吸机辅助通气，家属要求出院。
被告对于患者家属的出院请求，书面告知了自动出院或转院后，原来治疗中断可能导致病情反复甚至加重，原有疾病无法治愈或者患者丧失最佳治疗时机，可能促进或者导致患者死亡等后果。患者的儿子柴建军在被告的自动出院或转院告知书、拒绝或放弃医学治疗告知书上对此签名确认。
2010年12月11日患者自被告处出院后，入住徐州市中心医院，予抗感染、化痰、平喘、气管插管、机械通气等治疗，后病情加重，12月20日患者自动出院，当日患者死亡，未行尸检。
原告方认为如果被告规范治疗，患者病情进展不会如此之快、最后不会承受那么多痛苦，在被告处的医疗费22235元、徐州医院的医疗费2万余元，以及交通费、丧葬费等其它费用合计约20余万元，应由被告赔偿。被告对此不予认可。因原、被告双方未能协商处理争议，原告方遂诉至本院，要求判如所请。
为查明被告对患者柴洪德的诊疗行为是否存在过错等事实，原告申请南京医学会进行鉴定，南京医学会在鉴定后对此出具了医损鉴（2012）018号医疗损害鉴定书，分析意见为：患者既往有肺结核病史，本次入院诊断为“肺结核、两肺感染、呼吸衰竭、心功能衰竭”，病情严重，医方予以抗感染、抗结核等治疗符合医学常规，根据病情调整抗结核药物使用，不存在过错。医方结核科予吸氧量在2.5升／分至4升／分之间，是根据患者病情需要所做的调整，且患者未发生因吸氧流量调整而引发的二氧化碳潴留等不良后果；患者呼吸衰竭加重符合其自身严重疾病的发展，与吸氧流量不存在因果关系。患者转至呼吸科后，医方根据病情需要予面罩吸氧、雾化吸入等治疗符合医疗常规，并不存在过错。患者病情加重并自动出院，后在外院医治无效死亡，符合其自身疾病发生发展的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。医方关于吸氧流量的护理记录与医嘱有不一致之处，病历记录欠严谨。结论为医方不存在医疗过错行为，在病历记录方面存在一定缺陷，但与患者死亡不存在因果关系。
经质证，原告认为不清楚当时医院到底有无停用异烟肼药物，患者并不适用面罩吸氧，护理亦未按照医嘱执行，且被告在治疗过程中氧流量过高，与医嘱不符，亦与教材建议流量不符。原告对南京医学会的鉴定意见存在异议，并申请江苏省医学会重新鉴定。
江苏省医学会在鉴定后对本案出具了江苏医损鉴（2012）058号医疗损害鉴定书，分析说明为：1、患者既往有结核病病史，经过抗痨治疗后停药1个月，此次因咳粉红色泡沫痰入院，入院后怀疑结核复发的可能，故使用抗痨药物。入院次日经过相关检查（心衰标志物BNP3100pg／L）及临床表现，考虑感染伴心衰、呼衰，并非结核病复发，故停用抗结核药物。2、医方结核科12月1日13：00医嘱吸氧流量2.5升／分，而护士执行吸氧流量在3升／分至4升／分之间，吸氧流量在临床操作中并非一成不变，应根据患者氧饱和度及时调整。因患者吸氧2.5升／分以后氧饱和度在82%-89%，未达90%以上，故加大氧流量改善患者缺氧，符合临床治疗需要，但应及时更改医嘱。患者未发生因吸氧流量调整而引发的二氧化碳潴留等不良后果，呼吸衰竭加重是其自身严重疾病的发展，与吸氧流量不存在因果关系。3、患者转至呼吸科后，因存在呼吸衰竭，在使用鼻导管吸氧效果不佳，氧分压未上升的情况下，选择面罩吸氧，符合规范。……面罩吸氧、雾化吸入不会造成二氧化碳潴留。患者由Ⅰ型呼衰转为Ⅱ型呼衰主要与呼吸道感染有关。4、患者病情加重并自动出院，后在外院医治无效死亡，符合其自身疾病发生发展的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。专家意见为医方医疗行为中存在的过错与患者的死亡无因果关系。
经质证，被告对于江苏省医学会的鉴定报告表示认可。原告持有异议，认为被告在治疗初期错误使用抗结核药物，吸氧流量没有及时调低，12月6日、7日、8日三天均存在二氧化碳潴留，使用面罩吸氧不符合规范，即使是面罩吸氧也应为间断吸氧，而非持续性面罩吸氧，呼衰与呼吸道感染存在一定关系，但若氧流量控制好，病情发展不会如此迅速，原告出院是迫不得已，被告诊疗行为客观上促进了患者的死亡，被告应对患者死亡后果承担不少于70%的责任。
本院组织双方调解时，被告仅同意补偿2000元。因当事人意见分歧较大，致本案未能调解解决。
以上事实，有双方当事人陈述；原告提供的患者病历资料、费用清单等证据；被告提供的病历资料、费用清单等证据；鉴定报告；以及本院开庭笔录等予以证实。
本院认为，医患双方的合法权利均受法律保护，如果医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权而造成患者损害的，应当承担与其过错行为相适应的赔偿责任；如果医疗机构限于当时的医疗水平难以诊疗而造成患者损害的，依法不承担赔偿责任。
根据本案查明的事实以及原、被告的诉辩意见，双方的争议焦点是：被告对患者柴洪德的诊疗行为是否存在过错；被告的诊疗行为与患者死亡之间有无因果关系，以及被告应否承担赔偿责任。
根据法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明；负有证明责任的当事人，没有证据或者证据不足以证明其主张的，应当承担不利法律后果。医患纠纷中，患者主张医方存在过错行为的，应当对此承担相应的证明责任。
本案中，原告方提供了患者的病历资料等证据，证明被告为患者柴洪德施行了药物、吸氧等相关诊疗行为，转院后不久经抢救无效死亡等事实，履行了初步证明责任。被告对其诊疗基本事实不持异议，但认为不存在过错，不应承担赔偿责任。在对被告是否存在过错产生争议情况下，原告作为主张积极事实成立的一方当事人，仍应继续承担证明责任。
（一）关于被告的诊疗行为是否存在过错的问题。
首先，在药物治疗方面。根据本案查明的事实，结合南京医学会、江苏省医学会的鉴定报告，可以认定患者柴洪德既往有结核病病史，经过10个月抗痨治疗后停药1个月，此次因胸闷、气喘4个月、加重1天以及咳粉红色泡沫痰入院，被告怀疑其存在结核复发的可能，故被告在入院后使用了有关抗痨药物，该药物治疗并不违反诊疗常规。在患者入院次日经过心衰标志物（BNP3100pg／L）相关检查及临床表现后，被告考虑患者系感染伴心衰、呼衰，并非结核病复发，故停用抗结核药物。在患者住院期间，被告在有更明确诊断后调整诊疗措施，符合诊疗常规，对此并无过错。
其次，在吸氧治疗方面。根据医疗文献，呼吸衰竭是指由于各种原因使肺脏不能进行正常有效的气体交换而导致缺氧伴随（或不伴随）二氧化碳潴留，由此引起一系列病理生理改变的临床综合症。按动脉血气变化可将呼吸衰竭分为低氧血症型（I型）和高碳酸血症型（Ⅱ型）。呼衰处理的原则是：在保持呼吸通道通畅条件下，改善通气和氧合功能，纠正缺氧、二氧化碳潴留和代谢功能紊乱，防治多器官功能损害，为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。对于慢性呼吸衰竭的治疗原则是治疗病因、保持呼吸道畅通、纠正由缺氧和二氧化碳潴留所引起的各种症状。
吸氧治疗是呼吸衰竭的必要治疗手段，治疗时应注意Ⅱ型呼衰宜用低流量、低浓度持续吸氧，I型呼衰吸氧浓度和可适当提高，宜用面罩吸氧。本案中，患者入院后被诊断患有呼吸衰竭，后从I型呼衰转为Ⅱ型呼衰，故被告在患者有呼衰明确诊断情况下，采取吸氧治疗符合诊疗常规。
吸氧治疗过程中，吸氧流量在临床操作中应根据患者氧饱和度及时调整，以应对疾病变化。根据本案查明的事实，结合南京医学会、江苏省医学会的鉴定报告，被告在2010年12月1日13：00医嘱吸氧流量2.5升／分，而护士执行吸氧流量在3升／分至4升／分之间，该实际诊疗行为客观上加大了吸氧流量，由于患者吸氧2.5升／分以后氧饱和度在82%-89%，未达90%以上，故加大氧流量改善患者缺氧，符合临床治疗需要，该诊疗行为并不违反治疗基本原则，但是，被告在对患者吸氧治疗过程中存在未严格执行医嘱，以及未根据实际情况及时更改医嘱等情形，对此存在相应过错。
慢性呼吸衰竭多由支气管、肺疾病引起，其病情加重的常见诱因是感染。患者转至被告呼吸科后，因存在呼吸衰竭，在使用鼻导管吸氧效果不佳以及氧分压未上升的情况下，选择面罩吸氧，符合诊疗规范。二氧化碳潴留主要是肺泡通气不足引起的，只有增加肺泡通气量才能有效排除二氧化碳，面罩吸氧、雾化吸入本身不会造成二氧化碳潴留。患者由Ⅰ型呼衰转为Ⅱ型呼衰，主要与其基础疾病及呼吸道感染有关，被告采用面罩吸氧等治疗措施不违反诊疗规范，没有过错。
最后，在其它诊疗行为方面。被告在患者入院和自动要求出院时，对于治疗疾病本身的风险、自动出院放弃治疗的后果等情况进行了书面告知，保障了患者的知情权。患者入院后，被告采用了抗感染、吸氧、抗结核、利尿、扩血管等治疗措施，符合诊疗规范，不存在过错。
综合以上分析，被告在对患者柴洪德诊疗过程中，存在执行医嘱欠规范、未根据实际情况及时更改医嘱等过错，但被告的其它诊疗行为不存在过错。
（二）关于被告的诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系，以及被告应否承担赔偿责任的问题。
根据患者的病历资料等证据，可以认定本案患者柴洪德高龄（77周岁），既往有尘肺、结核病等疾病，基础疾病较重，此次因感染伴心衰、呼衰等疾病住院治疗，虽然被告采取了抗感染、吸氧等治疗措施，但患者病情仍然持续性加重，自身疾病是导致该病情发展的根本原因。在患者病情加重、家属要求自动出院时，被告已经书面告知了患者自动出院、中止治疗的相应后果，履行了告知义务，对此没有过错。患者病情加重后自动出院，后医治无效死亡，符合其自身疾病发生发展的自然转归。对于南京医学会、江苏省医学会的鉴定报告中的相关分析意见，本院予以采纳。
根据本案查明的事实，被告的诊疗行为中存在执行吸氧治疗的医嘱欠规范，未根据实际情况及时更改医嘱等过错。从该过错行为的性质上分析，该过错属于违反病历书写行政管理规范的管理型过错，而与直接导致损害后果发生的致损型过错不同。根据本案查明的事实，结合南京医学会、江苏省医学会的鉴定报告的相关分析意见，虽然被告的上述管理型过错在客观上会影响医疗措施一定程度上的即时效果，但从原因力角度分析，其并不会根本上造成患者死亡等损害后果，亦即被告的该过错行为与患者死亡之间不存在因果关系。原告认为被告的诊疗行为是患者死亡主要原因的主张，未提供充分的证据证明，不符合法律规定，本院不予采纳。
基于以上分析，原告方要求被告赔偿医疗费、丧葬费、交通费、死亡赔偿金的诉讼请求，不符合法律规定，本院不予支持。
但是，被告作为专业的医疗机构，在执行医嘱、书写及修正病历等方面，理应严格遵守有关规定，以保障患者及其家属核对病历、询问治疗措施、督促医务人员及时采取或调整医疗措施的知情权利，而被告并未妥善履行该义务，造成患者家属在患者住院期间、自动出院后最终不治身亡等过程中，为此产生较大争议，精神非常痛苦，后果比较严重，所以，被告仍应对其管理型过错诊疗行为承担适当的民事责任。原告要求被告赔偿其精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，应予支持，综合本案案情，结合被告的过错性质、过错程度、具体情节以及受诉法院所在地平均生活水平等因素，本院酌定该精神损害抚慰金的数额为8000元。
综上，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、第六十一条、《最高人民法院﹤关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释﹥》第十条以及《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》第二条之规定，判决如下：
一、被告南京市胸科医院于本判决生效之日起七日内一次性赔偿原告谭瑞华、柴建军、柴建设、柴建玲8000元。
二、驳回原告谭瑞华、柴建军、柴建设、柴建玲的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行的债务利息。
本案诉讼费400元、鉴定费用5400元合计5800元（原告已预交），由四原告负担3800元，被告负担2000元（原告已预交，故被告将该2000元一并支付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 杨向涛
人民陪审员 白冰冰
人民陪审员 王金生
二〇一四年三月十七日
见习书记员 汪慧娣