吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长民四终字第470号
上诉人（原审被告）：泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司。住所：长春市南关区。
负责人：崔长青，总经理。
委托代理人：姜辉，该分公司工作人员。
委托代理人：赵丽，该分公司工作人员。
被上诉人（原审原告）：孙立臣，男，1969年5月5日生，汉族，住梨树县。
原审第三人：梨树县众鑫建筑工程有限责任公司。住所：梨树县。
法定代表人：崔大利，董事长。
委托代理人：孙国华，该公司工作人员。
上诉人泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司（以下简称泰康人寿吉林分公司）因与被上诉人孙立臣、原审第三人梨树县众鑫建筑工程有限责任公司（以下简称众鑫建筑公司）保险纠纷一案，不服长春市南关区人民法院（2015）南民初字第74号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人泰康人寿吉林分公司的委托代理人姜辉、赵丽和被上诉人孙立臣、原审第三人众鑫建筑公司的委托代理人孙国华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
孙立臣在原审诉称：2012年5月11日，众鑫建筑公司与泰康人寿吉林分公司签订（保单号码282616016109）《团体保险合同》，约定：险种1为泰康建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险责任200000元；险种2为泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险，保险责任20000元。保险期间自2012年5月11日起至2012年11月10日止。合同生效后，2012年10月4日，第三人员工李某某在工作中不慎摔伤。经四平市中心医院诊断为脾破裂，行脾摘除手术，经过司法鉴定伤残等级为七级。后李某某起诉孙立臣及众鑫建筑公司，2013年9月24日经四平市中级人民法院二审调解，孙立臣给付李某某总计100000元，李某某向保险公司的求偿权转让给孙立臣。但孙立臣向泰康人寿吉林分公司求偿时，保险公司只给付24164.52元医疗费中的13005.47元，拒绝赔付医疗费6994.53元，拒绝赔付意外伤害残疾保险金60000元。故孙立臣诉至法院，请求依法判令泰康人寿吉林分公司给付孙立臣意外伤害残疾保险金60000元，意外伤害医疗费6994.53元，并承担本案诉讼费。
泰康人寿吉林分公司在原审辩称：本案中孙立臣主体不适格。案由为保险纠纷，合同一方主体为保险公司，另一方有合同请求权的主体是被保险人李某某，故孙立臣向泰康人寿吉林分公司提起诉讼主体不适格。孙立臣称李某某向保险公司的求偿权转让给了他，但未列明是哪家保险公司，也体现不出与泰康人寿吉林分公司有任何法律关系。依据保险法规定，该合同受益人为李某某，变更受益人应由保险人在保险单或其他凭证上批注，或订立书面变更协议。本案已履行完毕，无法进行变更。求偿权转让违法，李某某具有合同请求权，而非求偿权，其转让未履行法定程序。泰康人寿吉林分公司已支付应予支付的保险理赔金，李某某伤情不符合合同约定，其主张的伤残保险金及医疗费于法无据。
众鑫建筑公司在原审中辩称：孙立臣的请求合理合法，应予支持。
原审法院经审理查明：众鑫建筑公司于2012年5月11日为其雇佣的包括案外人李某某在内的100名员工在泰康人寿吉林分公司投保了《泰康建筑工程施工人员团体意外伤害保险》和《泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险》。保单号码为282616016109，保险期间均自2012年5月11日起至2012年11月10日止，保险金额均为200000元。上述保险合同的受益人为被保险人本人（指案外人李某某等100名员工），同时保险合同注明承保的工程名称为梨树县十家堡镇中心小学教学楼，工程地点为梨树县十家堡镇内中心小学校内。2012年10月4日，案外人李某某在工作中不慎摔伤，并入四平市中心人民医院住院治疗。经诊断为脾破裂，行脾摘除手术。住院期间共支付医疗费24058.92元。后经吉林衡德司法鉴定所鉴定李某某因外伤致脾脏切除为七级伤残。案外人李某某于2013年以孙立臣及众鑫建筑公司为被告向吉林省梨树县人民法院提起诉讼。梨树县人民法院判决后，孙立臣及众鑫建筑公司不服判决上诉于四平市中级人民法院。四平市中级人民法院于2013年9月24日作出（2013）四民一终字第194号民事调解书，具体内容为“一、上诉人孙立臣一次性给付被上诉人李某某各项经济损失共计100000元，双方就此纠纷全部终结。二、被上诉人李某某就此次伤害向保险公司的求偿权转让给孙立臣，并配合孙立臣办理各项手续，包括提供身份证件、银行卡及本人到场签字等事项，被上诉人李某某如违反协助义务则向上诉人孙立臣赔付违约金30000元。保险公司最终向李某某所赔付的各项费用归孙立臣所有，以100000元为限，超出部分由李某某享有。”现该调解书已发生法律效力，双方已按调解书金额人民币10万元执行完毕。2013年12月19日，泰康人寿吉林分公司为该次保险事故支付医疗费保险理赔金13005.47元。众鑫建筑公司曾于2014年9月24日以原告身份向一审法院提起诉讼，就本案相关事实请求泰康人寿吉林分公司支付保险金。在上述案件的庭审中，众鑫建筑公司已出示相关证据证明李某某将向保险公司的求偿权转让给本案原告孙立臣，且泰康人寿吉林分公司在上述庭审中全程出席。
原审法院认为：众鑫建筑公司与泰康人寿吉林分公司之间订立的人身保险合同是双方的真实意思表示，合同合法有效，双方应按合同约定履行各自的合同义务。关于泰康人寿吉林分公司提出孙立臣主体不适格一节，首先，案外人李某某在发生保险事故后，其作为保险受益人所享有的保险金请求权已转化为内容可确定的一般债权，且该债权不涉及依法不能转让的情形。故该保险金请求权可以依法转让。其次，李某某将基于保险合同的相关权利转让给孙立臣的行为发生在保险事故发生后，该转让并非变更保险受益人。孙立臣受让的仅为保险金请求权，而非保险受益人身份。故该转让不必履行受益人变更程序。最后，在众鑫建筑公司与泰康人寿吉林分公司的其他诉讼案件中，已涉及上述债权转让事实，且在本案庭审中，李某某再次明确表示其将保险金请求权转让给孙立臣。故应认定债权人已履行了通知义务。且该债权转让行为已经生效法律文书确认。因此，孙立臣有权向泰康人寿吉林分公司请求支付保险金，孙立臣主体适格。关于泰康人寿吉林分公司提出李某某转让的保险金求偿权未明确提及泰康人寿吉林分公司一节，李某某受伤仅此一次，此次受伤时，第三人仅在泰康人寿吉林分公司处投保，因此，承担赔付义务的保险公司能够确定，即为泰康人寿吉林分公司。关于泰康人寿吉林分公司提出李某某伤情不符合合同约定一节，李某某所受伤情为脾摘除，脾摘除伤情在保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中尚未列明。而上表中所列的部分伤情轻于李某某所受伤情。若依据合同约定，较轻伤情尚可获得理赔，而较重伤情反而无法获得理赔。该种情况显失公平。为此，中国保险行业协会及中国法医学会于2013年6月8日联合发布了《人身保险伤残评定标准》，同时宣布中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。因此，考虑遵循公平原则，李某某所受伤情应参考《人身保险伤残评定标准》确定伤残程度等级及保险金给付比例。关于泰康人寿吉林分公司提出其已按照保险合同约定的社会基本医疗保险规定的支付范围对医疗费用进行了理赔一节，保险合同中的上述约定属免除保险人责任的条款，且上述条款未作出足以引起投保人注意的提示。泰康人寿吉林分公司亦无其他证据证明其对上述条款作出明确说明。因此，上述条款不产生效力。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第五条、第七十九条、第八十条、《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决：告泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即给付孙立臣意外伤残保险金人民币60000元及意外伤害医疗保险金人民币6161.67元。案件受理费737元，由泰康人寿吉林分公司负担727元，由孙立臣负担10元。
宣判后，上诉人泰康人寿吉林分公司不服原审判决，向本院提起上诉。上诉人泰康人寿吉林分公司提出上诉请求：1.撤销（2015）南民初字第74号民事判决书，改判驳回孙立臣诉讼请求或将本案发回重审；2.一二审诉讼费用全部由被上诉人负担。上诉理由：一、一审法院认定事实不清。（一）一审判决认定“本案第三人（指众鑫建筑公司）曾于2014年9月24日以原告身份向一审法院提起诉讼，就本案相关事实请求本案被告（指泰康人寿吉林分公司）支付保险金。在上述案件的庭审中，本案第三人已出示相关证据证明李某某将向保险公司的求偿权转让给本案原告孙立臣，且本案被告在上述庭审中全程出席。”1.该事实在开庭审理过程中被上诉人并没有提出或主张。一审判决将其写入事实认定部分，程序和事实均有不妥。2.本案中债权人转让权利没有向上诉人履行通知义务。同时，人身保险合同属于具有人身依附性的合同，合同性质不允许转让，首先合同受益人，特别是结合本案，涉及对被保险人根据合同进行鉴定，转让后难以维护保险人权益。合同组成部分“建筑工程人员团体意外伤害保险条款”3.1条中对受益人的变更和在6.3条对合同内容变更中约定明确，上述内容的约定，均体现了合同不能任意单方改变的事实。3.退一步讲，合同的变更应该在合同有效期内进行。而本案涉及的保险合同有效期为“2012年5月11日至2012年11月10日”，该合同已经履行完毕，在此情况下，一审法院认定诸多对已经履行完毕的合同变更内容，毫无法律根据。4.李某某的证言内容体现，不知道在哪里上的保险，同意转让，都是“他们”办理的。没有体现出任何通知债务人的法律行为，所谓“转让”无效。（二）本案保险合同保险条款第2.3条中明文规定，要符合附表中“人身保险残疾程度与保险金给付比例”所列残疾项目之一，“本公司按该表所列比例乘以本合同项下该被保险人名下的保险金额向被保险人的意外残疾保险金受益人给付意外残疾保险金。”上述内容是上诉人与第三人在平等自愿基础上在2012年5月11日签订的，并在合同成立后向第三人送达了合同，第三人无任何异议，没有就合同提出无效或可撤销之诉。一审法院在无任何法律依据和诉请的情况下，以公平原则为借口，利用司法权力否认合同自由，扼杀契约精神。（三）一审法院认为脾摘除伤情在保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中尚未列明为由直接适用从2014年1月1日起执行的《人身保险伤残评定标准》认定符合伤残，连上诉人直接申请鉴定的请求都不予受理，“从新”适用规定且未经鉴定直接认定伤残的做法无法律依据，且严重违法。二、一审判决适用法律错误，一审判决认定上诉人支付伤残保险金和意外伤害医疗保险金并未列示相应的法律依据，所适用的法律与判决内容无关。三、一审判决程序违法。（一）一审追加第三人参加诉讼程序违法。一审追加第三人是应被上诉人申请追加的，但是按照民诉法规定，是否追加第三人参加诉讼，决定权不在孙立臣，而在于第三人的申请或者是法院的通知，本案中系原告直接列明，第三人并未申请参与本案。新民事诉讼法司法解释第222条规定，原告在起诉状中列写第三人的，视为申请人民法院追加该第三人参加诉讼，是否通知第三人参加诉讼由人民法院审查决定。一审法院未作出是否许可出庭的决定，上诉人也未收到一审法院送达的关于第三人参加诉讼的法律文书。（二）一审第三人众鑫建筑公司委托搭理人为提供相关证据证明其代理行为符合法律规定，一审法院亦未对其代理行为的合法性进行审查。
孙立臣答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。
众鑫建筑公司答辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。
本案经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实一致。
本院认为：
1、关于孙立臣是否具备本案诉讼主体资格的问题。上诉人泰康人寿吉林分公司认为孙立臣不具备诉讼主体资格的理由在于其认为孙立臣的权利来源于案外人李某某和泰康人寿吉林分公司的人身保险合同，人身保险合同属于具有人身依附性的合同，按照保险合同和保险法的规定被保险人的合同权利不得转让。但本案中案外人李某某转让给孙立臣的并非是保险受益人的法律地位和保险合同中的权利，而是在保险求偿权基础上形成的内容确定的一般债权。因此，李某某转让给孙立臣的债权具有可让与性，不属于《中华人民共和国合同法》第七十九条规定的不得转让的债权。同时，本案一审中李某某出庭作证，明确表示将该笔债权转让给了孙立臣，债权转让的通知义务亦已完成。因此，孙立臣具备本案的诉讼主体资格。
二、关于泰康人寿吉林分公司是否应给付孙立臣意外伤残保险金60000元的问题。上诉人泰康人寿主张其不应该给付孙立臣意外伤残保险金的理由在于其认为根据保险合同中第2.3条“意外残疾保险金”条款的规定，只有符合双方之间的保险合同后附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的伤害后果才属于双方的保险责任范围，李某某所受的脾摘除的意外伤害的后果不能在该表找到对应的伤残等级，因而其不应该承担保险责任。孙立臣则主张双方约定了保险人给付意外残疾保险金的义务和计算方式，并在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中约定了给付保险金的比例，而该表中对残疾程度进行说明的约定则属于保险人提供的免除或限制责任的免责条款，保险人没有履行明确说明义务，该表中属于免责条款的部分内容不应发生法律效力。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”上诉人与被上诉人的争议既是因为对合同条款的内容解释不同，又是因为双方对保险合同的结构体系解释不同。且《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所规定的残疾程度项目确实过窄，考虑本案的实际情况和公平原则，应对保险合同作出有利于被保险人的解释。同时，泰康人寿吉林分公司未能举证证明其已经就免责条款履行了明确说明义务，因此，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中关于残疾程度项目的限定不发生法律效力。原审中，孙立臣提交了吉林衡德司法鉴定所作出的“司法鉴定意见书”，证明案外人李某某因意外所受伤害构成七级伤残。上诉人泰康人寿吉林分公司虽认为该鉴定意见是按照《职工工伤与职业病鉴定等级》鉴定得出，但并未申请重新鉴定，应视为其对权利的放弃。原审法院按照八级伤残确定保险金给付金额略有不当，但被上诉人孙立臣并未提出上诉，亦是对其权利的放弃，本院对此亦不予调整。因此，泰康人寿吉林分公司应给付孙立臣意外伤残保险金60000元的问题。
三、关于泰康人寿吉林分公司是否应给付孙立臣意外伤害医疗保险金人民币6161.67元的问题。上诉人泰康人寿吉林分公司主张其不应给付该意外伤害医疗保险金的理由是按照双方之间的“泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险条款”第2.3条第五段的约定，该部分医疗费用不属于双方约定的应予报销的医疗费用范围。但该条款亦属于免责条款，在泰康人寿吉林分公司未履行明确说明义务的情况下，亦不发生法律效力。因此，泰康人寿吉林分公司应给付孙立臣意外伤害医疗保险金人民币6161.67元。
四、关于原审程序是否违法的问题。从原审卷宗记载的情况看，第三人众鑫建筑公司系经原审法院合法送达后参加诉讼的，符合民事诉讼法的相关规定。而众鑫建筑公司在原审中的诉讼代理人孙国华在参加诉讼时亦提交了委托人众鑫建筑公司的授权委托书和本人身份证件。上诉人泰康人寿吉林分公司未能举出任何证据证明原审法院程序违法，因此，对于泰康人寿吉林分公司提出的原审程序违法的主张，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，裁判结果并无不当。上诉人的上诉理由不能成立。故本院依照《中华人民共和国合同法》第五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1454元，由上诉人泰康人寿保险股份有限公司吉林分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 白业春
代理审判员 谷 娟
代理审判员 王忠旭
二〇一五年十月二十三日
书 记 员 于海晗