江苏省常州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）苏04民终2693号上诉人（原审原告）：常州市德工木业有限公司，住所地常州市武进区横林镇崔北村。法定代表人王全海，该公司总经理。委托诉讼代理人：郑婷，江苏常立律师事务所律师。上诉人（原审被告）：利安人寿保险股份有限公司常州分公司，住所地常州市新北区太湖东路101-1号常发广场写字楼5-1805至1808、1901至1909。负责人王晓燕，该公司总经理。委托诉讼代理人：刘瑜，该公司员工。委托诉讼代理人：张宏，北京德和衡（南京）律师事务所律师。上诉人常州市德工木业有限公司（以下简称德工公司）因与上诉人利安人寿保险股份有限公司常州分公司（以下简称利安保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服常州市新北区人民法院（2017）苏0411民初2371号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月15日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案现已审理终结。德工公司上诉请求：1、撤销常州市新北区人民法院（2017）苏0411民初2371号民事判决，依法改判利安保险公司向德工公司支付保险金144500元；2、本案一、二审诉讼费用由利安保险公司承担。事实和理由：一、利安保险公司应当按照双方保险合同的约定支付保险金额。案涉保险合同约定，利安保险公司应向德工公司支付保险金144500元，虽然德工公司与张某达成调解协议，但这是双方就工作赔偿达成的内部协议，一审法院按调解协议判决利安保险公司支付保险金10万元与事实不符。二、我公司与张某达成的调解协议中并不包含医疗费。2016年9月22日，我公司与张某达成调解协议，根据当时的谈话笔录可以得知我公司支付给张某的105000元中并不包含医疗费，一审对上述事实的认定错误。综上，一审判决认定事实不清，请求二审法院查明事实后依法改判。针对德工公司的上诉，利安保险公司辩称，德工木业与张某达成了工伤调解协议，并未向张某赔偿144500元，德工木业不应当从中获利。对于德工木业与张某调解达成的105000元，确实不包括医疗费。利安保险公司上诉请求：1、撤销常州市新北区人民法院（2017）苏0411民初2371号民事判决，依法改判驳回德工公司的全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费用由德工公司承担。事实和理由：一、德工公司并非本案适格的原审原告，其无权向我公司主张保险理赔款。案涉保险的投保人为常州市地板协会，被保险人及受益人均为张某本人，德工公司与案涉保单无任何关联，也不具备保险利益。根据保险法司法解释三的规定，因人身意外保险具有极强的人身依附性，在法律没有明文规定的情况下，且未通知保险人的情况下，被保险人单方面将受益人变更是无效的。二、德工公司并未赔偿张某医疗费，一审法院判决我公司支付医疗保险金不符合事实，亦没有合同依据。本案张某的医疗费已经由交通事故的肇事方赔偿，德工公司没有再次赔偿的法定义务。从案涉的劳动仲裁调解书也无法看出德工公司赔偿了张某医疗费。而且，根据附加医疗保险合同的约定，医疗费为费用补偿型，已经获赔的部分，我公司没有再次赔偿的义务。三、张某无证驾驶叉车，我公司不承担给付保险金的责任。张某在驾驶叉车的过程中发生意外事故，叉车属于厂内作业车辆，使用人应当具备驾驶证。根据道路交通安全法的规定叉车应当属于机动车，操作人员除了具备操作证以外，还应当具备驾驶证。综上，一审法院未查明事实，判决错误。恳请二审法院查明事实，依法改判驳回德工公司的全部诉讼请求。针对利安保险公司的上诉，德工公司辩称，一、关于主体问题，一审时提交的权益转让书证明张某将权益转让给德工公司，这是双方真实意思表示，也不违反法律的规定，我公司的主体适格。二、关于无证驾驶问题，该免责条款免除了其依法应当承担的主要义务，属于无效条款。而且，保险合同约定的免责事由是无证驾驶，张某没有无证驾驶的行为，保险事故也不是因为无证驾驶造成的。综上，利安保险常州公司的上诉理由无法律依据。德工公司向一审法院起诉请求：1、判令利安保险公司支付保险金144500元；2、本案诉讼费用由利安保险公司承担。一审法院认定事实：2015年4月3日，利安保险公司向德工公司出具一份《保险合同》，其中《团体人向险保险单》约定，工伤伤残保障适用《补充工伤团体意外伤害保障条款（B款）》，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》规定，经社会保障行政部门认可的劳动能力鉴定机构鉴定伤残程度为1-10级的，保险人按照《工伤保险条例》承担工伤伤残待遇（指《工伤保险条例》规定的一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金）；保险期限自2015年3月28日0时起至2016年3月27日24时止；2015年4月16日，利安保险公司向德工公司发出一份电子邮件，确认新增被保险员工名单，其中第11号为张某，为层级三：800方案，其中附加团意医疗费限额为2万元/份，每天免赔100元；保险条款责任免除中约定无合法驾驶证驾驶机动车，保险人不承担赔偿责任。2015年9月16日13时10分，徐希银驾驶重型货车与张某未取得相应特种设备作业证驾驶叉车相撞，致张某受伤。该起事故经常州市公安局武进分局交通警察大队作出道路交通事故认定书，认定徐希银承担事故全部责任，张某不承担事故责任。张某经住院治疗，支付医疗费126171.14元。2016年12月17日，常州市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论通知书，认定张某的工伤事故，其伤残等级为九级。同年9月22日，在常州市××林镇劳动人事争议调解中心主持下，德工公司与张某达成调解协议，双方解除劳动合同，由德工公司一次性支付张某一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等合计105000元。23日，德工公司支付给张某105000元，其中医疗费25000元，三个一次补助金80000元。一审法院认为，德工公司为其员工投保人身工伤意外保障险，利安保险公司出具保险单，德工公司、利安保险公司之间的保险合同成立，德工公司投保具有保险利益，保险合同合法有效；德工公司向张某支付赔偿金，有权根据保险合同的约定向利安保险公司主张相关权利，主体适格。张某的受伤被认定为工伤，根据保险条款约定构成工伤，且伤势达到1-10级伤残的，由保险人按《工伤保险条例》规定承担赔偿责任。该约定表明，被保险人员工被认定为工伤，保险人承担赔偿责任，保险人不得再以员工的过错进行免责抗辩。利安保险公司以保险条款中约定无驾驶证驾驶机动车的免责条款，主张责任免除抗辩，应当认定该抗辩是免除其依法应承担的义务，属无效条款，故该院对利安保险公司的该项抗辩不予采纳。经庭审查明，张某因交通事故受伤，该受伤被认定为工伤，利安保险公司应当支付医疗费限额为2万元，三个一次性补助金。张某的医疗费合计为126171.14元，扣除住院免赔款，超20000元，德工公司向张某支付25000元，故利安保险公司应当向德工公司支付20000元。张某的伤残构成九级，且德工公司与张某解除劳动合同，根据《江苏省实施办法》的规定，一次性工伤医疗补助金为50000元，一次性伤残就业补助金25000元，一次性伤残补助金为本人工资的九个月，即3500元*9为31500元，合计106500元，德工公司已向张某支付8万元，故利安保险公司应当向德工公司支付8万元，利安保险公司合计应向德工公司支付10万元。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十九条之规定，判决：一、利安保险公司于判决生效之日起十日内向德工公司支付保险金10万元；二、驳回德工公司的其他诉讼请求。如果利安保险公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3190元，减半收取计1595元，由德工公司负担491元,由利安保险公司负担1104元。二审期间，双方当事人均未提供新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院另查明，《补充工伤团体意外伤害保障条款（B款）》2.4责任免除条款约定，被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车，导致保险事故的，利安保险公司不承担给付保险金的责任。条款释义中无合法有效驾驶证指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。本院认为，一、关于德工公司的主体资格问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。本案中，张某作为受益人，出具权益转让书明确将其保险金请求权转让给德工公司，并非利安保险公司所称被保险人单方面变更受益人的行为，张某的转让行为符合法律规定，德工公司作为原审原告的主体资格适格，本院予以确认。二、关于“无证驾驶”免责条款是否对张某发生法律效力的问题。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，双方对“驾驶证”存在不同的理解，德工公司认为保险条款中约定的驾驶证仅指公安机关颁发的机动车驾驶证，利安保险公司则认为除了公安机关颁发的机动车驾驶证，还包括其他行政机关颁发的特种设备作业证。特种设备与一般的机动车行驶的范围显著不同，特种设备作业证与机动车驾驶证显属两种不同的资格证件，故不能将机动车驾驶证扩大解释为包括特种设备作业证。现无证据证明在签订保险合同时，利安保险公司对保险条款中约定的驾驶证包括了特种设备作业证向投保人尽到了明确说明义务，在双方对该条款的理解发生争议时，应作出对利安保险公司不利的解释。因此，“无证驾驶”免责条款对张某不发生法律效力，利安保险公司以此要求免责的主张不能成立，本院不予支持。三、关于利安保险公司应向德工公司支付保险金的数额问题。根据德工公司与张某达成的调解协议，德工公司向张某支付“三个一次性补助金”等合计105000元，该费用未排除医疗费。一审庭审中，德工公司明确表示除支付8万元现金外，还支付了张某的医疗费25000元。现德工公司主张其支付的105000元中不包含医疗费，但未提供证据推翻其自认，故对德工公司的上述主张，本院不予采信。由于案涉的附加意外伤害集团体医疗保险的保险金额为2万元，德工公司向张某支付的医疗费超过了保险金额，一审法院判决利安保险公司向德工公司支付医疗费2万元并无不当，本院予以维持。对于意外伤害保险部分，德工公司实际向张某支付赔偿款8万元，未超过保险合同约定的金额，一审法院判决利安保险公司按德工公司实际赔付的数额予以理赔并无不当，德工公司要求利安公司按保险金额10万予以支付的主张不能成立，本院不予采信。因此，一审法院判决利安保险公司向德工公司支付保险金10万元正确，本院予以维持。综上所述，德工公司、利安保险公司的上诉请求均不能成立，均应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3190元，由上诉人德工公司、利安保险公司各半负担。本判决为终审判决。审判长 王 莹审判员 肖天存审判员 郑丽艳二〇一七年十一月八日书记员 邹 静