湖北省枝江市人民法院
刑 事 判 决 书
（2015）鄂枝江刑初字第00061号
公诉机关枝江市人民检察院。
被告人杨某甲，男，枝江市质量技术监督局党组成员、副局长，国家工作人员。
辩护人肖发红，湖北民基律师事务所律师。
被告人毕某，枝江市质量技术监督局特种设备安全监察科科长，国家工作人员。
辩护人陈志，湖北骁阳律师事务所律师。
上列二被告人均因涉嫌犯玩忽职守罪，于2014年2月19日经宜昌市人民检察院决定取保候审。
枝江市人民检察院以枝检刑诉（2014）70号起诉书指控被告人杨某甲、毕某犯玩忽职守罪，于2014年6月5日向本院提起公诉。本院作出（2014）鄂枝江刑初字第00100号刑事判决书。被告人杨某甲、毕某提出上诉，宜昌市中级人民法院作出（2015）鄂宜昌中刑终字第00032号刑事裁定书，将该案发回本院重审。本院于2015年4月1日立案受理，依法另行组成合议庭，于2015年4月30日公开开庭进行了审理。枝江市人民检察院指派检察员李绪静出庭支持公诉。被告人杨某甲及其辩护人肖发红，被告人毕某及其辩护人陈志到庭参加诉讼。本案经合议庭评议并提交审判委员会讨论作出决定，现已审理终结。
枝江市人民检察院指控：2013年10月23日9时30分许，枝江市都云新型建材有限公司（以下简称“都云公司”）锅炉工向某在未取得固定式压力容器操作证的情况下操作该公司蒸压釜，在关闭3号蒸压釜釜门过程中，摇动釜门关门手柄近20圈（专家现场试验指出蒸压釜釜门完全关闭到位需要摇动52圈），开始从2号蒸压釜给3号蒸压釜过汽。过汽约50分钟，向某关闭2、3号蒸压釜过汽阀门，打开3号蒸压釜进汽阀门。10时30分，向某开始烧锅炉，给3号蒸压釜供汽升压。11时，3号蒸压釜升压至1.0Mpa，开始停炉保压。11时35分，向某继续烧锅炉，给3号蒸压釜供汽升压。11时40分，3号蒸压釜南侧釜门滑脱，发生蒸汽爆炸，爆炸导致蒸压釜釜体（长27.6米，内径2米，重25.6吨）向北移动63米，南侧釜门向南偏西方向飞行182米，蒸压釜釜体向北移动过程中，造成蒸压釜北侧制砖机房制砖工人周其芹、周雪梅、李万吉、董虎城4人当场死亡，蒸压釜釜门在飞行过程中撞坏附近多间民房，事故造成直接经济损失共计300.79万元。
2013年11月22日，宜昌市人民政府成立的“10.23”较大爆炸事故调查组作出了《枝江市都云新型建材有限公司“10.23”较大爆炸事故调查报告》，该报告认定“10.23”爆炸事故是一起较大生产安全责任事故，事故发生的直接原因是：1、3号蒸压釜自动安全联锁装置失效、手动安全联锁（手柄）被拆除导致蒸压釜不具备快开门安全联锁功能；2、操作人员未将釜门关闭到位。事故发生的间接原因是：1、公司作业人员向某安全意识不强、无证操作；2、公司规章制度和安全操作规程不健全，安全教肓培训不到位；3、公司设备维护、管理不到位。公司缺乏对设备必要的维护保养，快开门安全联锁装置失效未及时修复；4、当地政府及特种设备监管部门对特种设备监督管理履职履责不到位。
被告人杨某甲、毕某身为枝江市质监局特种设备安全监察人员，对特种设备负有安全监管职责，二人在对都云公司特种设备进行现场安全巡查的过程中，严重不负责任，不认真履行职责，没有发现和纠正该公司存在的蒸压釜手动安全联锁（手柄）被拆除、蒸压釜操作人员无证上岗、公司无特种设备安全管理员等违规问题，导致发生死亡4人，直接经济损失300.79万元的较大安全生产事故。
对指控的上述犯罪事实，公诉机关提供的证据有：书证、证人证言、被告人供述和辩解等证据予以证实。公诉机关认为，被告人杨某甲、毕某身为国家机关工作人员，在履行工作职责过程中，严重不负责任，致使发生死亡4人，直接经济损失300.79万元的责任事故，情节特别严重，其行为已构成玩忽职守罪，提请本院依照《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款之规定，追究二被告人的刑事责任。
被告人杨某甲辩称：其在工作中履行了分管特种设备监察和安全巡查网格监管领导的职责，不是严重不负责，应负一定的领导责任，构成玩忽职守罪。辩护人辩称：①2012年11月27日，杨某甲作为枝江市质监局分管特监科领导带队到片区检查时并未到都云公司进行具体事项检查而是在紧邻都云公司的一家米厂检查，毕某和罗某对都云公司监察完后就签了字，因未发现大的问题就未向杨某甲汇报并代签了杨某甲的名字；2013年1月16日及2013年4月8日杨某甲带队巡查时，都云公司未生产，杨某甲未到该公司具体巡查，也未在巡查记录上签字，其签字也是他人代签的。2013年8月20日，杨某甲因开会未参加巡查。②技术分析报告效力高于调查报告。杨某甲在该起事故中只是领导责任而不是具体责任，杨某甲履行职责行为与事故发生不构成刑法上的因果关系。③杨某甲持有的B证只能进行行政程序上的执法检查，没有资格进行技术上的执法检查。④《特种设备安全监察条例》明确规定只有发现重大违法行为或严重事故隐患，不处理、不报告才可以追究刑事责任。故杨某甲对都云公司进行巡查的行为不符合法律规定的玩忽职守罪的构成要件，公诉机关的指控不能成立。
被告人毕某辩称：其在工作中履行了特种设备监察科科长和安全巡查网格员的职责，无证据证实手柄是我们的检查范围，自己工作疏忽构成玩忽职守罪。辩护人辩称：①被告人毕某对都云公司特种设备进行安全巡查的行为不存在严重不负责任，不符合法律规定的玩忽职守罪的客观要件；《特种设备安全监察条例》《特种设备现场安全监督检查规则》明确规定了“全面检查”“专项检查”，枝江市质监局《关于实行质量技术监督网格化监管工作的通知》规定的“巡查”不属于“全面检查”和“专项检查”，毕某已履行了枝江市质监局《关于实行质量技术监督网格化监管工作的通知》中网格员的职责，不存在失职行为；②被告人毕某对都云公司特种设备的四次安全巡查中，也不存在主观上严重不负责任的重大过失。毕某2012年11月份对都云公司进行安全巡查时，操作人员具有相应证件，2013年3次对都云公司进行巡查时，公司处于停产状态，工人不在公司里，无法发现特种设备操作人员是否有相应资格；③都云公司“10.23”爆炸事故的发生与被告人毕某的四次安全巡查行为是否过失没有刑法上的因果关系。“10.23”爆炸事故的发生技术分析原因有三，一是操作人员操作失误；二是使用单位擅自拆除手动安全联锁装置；三是设计制造存在缺陷。故公诉机关指控被告人毕某犯玩忽职守罪证据不足，罪名不能成立，请求人民法院宣告被告人毕某无罪；即使毕某构成玩忽职守罪，毕某案发后经传唤到案，并如实供述了犯罪事实，属自首，依法可减轻处罚。
经审理查明，都云公司成立于2012年2月13日，位于枝江市董市镇平湖村三组，注册资本50万元，法定代表人李某甲，另有一股东姚誉。公司主要从事加汽混凝土砖块生产、销售。
2012年4月，都云公司从河南省新乡市新工锅炉容器有限公司购入3台蒸压釜，总价格为662400元。4月20日，都云公司与宜昌市奋发设备安装有限公司签订《蒸压釜安装合同》，委托其对3台蒸压釜设备进行安装，安装工程金额为36000元。5月9日奋发公司对3台蒸压釜进行了安装，安装前向宜昌市质量技术监督局办理了告知手续。2012年6月，宜昌市特种设备检验检测所派检验员黄某、杨某乙2人对设备安装安全质量进行了监督检验，经检验，3台蒸压釜的出厂资料齐全，自动安全联锁装置、手动安全联锁装置、安全阀、压力表等安全附件都是完好的，符合安全生产要求。2012年10月22日，宜昌市特种设备检验检测所在检验合格后出具了《压力容器安装安全质量监督检验证书》。
2012年8月，都云公司正式投产，时任生产厂长为胡某（未取得特种设备管理员证）。蒸压釜和锅炉设备的操作人员几经更换，8月份投产时由高某甲及其父亲周某（周某仅有锅炉操作证，未取得固定式压力容器操作证）共同操作，他们操作期间3台蒸压釜的手动安全联锁手柄已经被拆除，二人一直是用扳手代替手动安全联锁手柄开关蒸压釜的排气阀，这样即使釜门没有关好也能关闭排气阀并升压运行。2012年11月初，周某父子二人离开都云公司，李某甲聘请熊某（有固定式压力容器操作证和锅炉操作证）接手操作蒸压釜和锅炉，熊某工作至2013年1月离开都云公司。2013年初李某甲聘请熊某的徒弟樊某（仅有锅炉证，未取得固定式压力容器操作证）接手操作蒸压釜和锅炉，樊某工作约1个月后离开。2013年2月中旬春节放假后，李某甲将高某甲、周某父子请回公司操作蒸压釜和锅炉。2013年3月，都云公司聘请董某（未取得特种设备管理员证）为生产厂长。2013年5月，高某甲、周某父子离开都云公司，李某甲聘请向某（仅有锅炉证，未取得固定式压力容器操作证）接手操作蒸压釜和锅炉，董某给向某口头讲授了蒸压釜的操作方法，其后一直主要由向某操作蒸压釜，案发前，锅炉工方某乙操作过几天。以上蒸压釜操作人员在操作时都是用扳手代替手动安全联锁手柄开关蒸压釜的排气阀，其中，周某、樊某、向某、方某乙没有固定式压力容器操作证，属无证上岗。
2013年10月23日9时30分许，向某在关闭3号蒸压釜釜门过程中，摇动釜门关门手柄近20圈（专家现场试验指出蒸压釜釜门完全关闭到位需要摇动52圈），开始从2号蒸压釜给3号蒸压釜过汽。过汽约50分钟，向某关闭2、3号蒸压釜过汽阀门，打开3号蒸压釜进汽阀门。10时30分，向某开始烧锅炉，给3号蒸压釜供汽升压。11时，3号蒸压釜升压至1.0Mpa，开始停炉保压。11时35分，向某继续烧锅炉，给3号蒸压釜供汽升压。11时40分，3号蒸压釜南侧釜门滑脱，发生蒸汽爆炸，爆炸导致蒸压釜釜体（长27.6米，内径2米，重25.6吨）向北移动63米，南侧釜门向南偏西方向飞行182米，蒸压釜釜体向北移动过程中，造成蒸压釜北侧制砖机房制砖工人周其芹、周雪梅、李万吉、董虎城4人当场死亡，蒸压釜釜门在飞行过程中撞坏附近多间民房。
《枝江市都云新型建材有限公司“10.23爆炸事故原因技术分析”》认定，事故发生的原因是：1、操作人员操作失误，釜门没有关闭到位，造成釜门冲脱蒸压釜发生爆炸；2使用单位擅自拆除蒸压釜手动安全联锁手柄，弃用自动安全联锁装置，蒸压釜快开门联锁功能丧失，使得蒸压釜在快开门未达到预定关闭部位时，仍能升压运行，导致事故发生；3、设计制造存在缺陷，手动安全联锁手柄采用可拆卸式结构，使用单位和操作人员可轻易拆除；自动安全联锁装置可靠性差，蒸压釜投用不足半年该装置即经常发生故障。
同时查明，被告人杨某甲于2006年2月至案发时任枝江市质量技术监督局党组成员、副局长，分管特种设备安全监察工作，于2009年获得B类特种设备安全监察员证书，2013年5月11日换发了B类特种设备安全监察员证书；被告人毕某2012年4月至2014年2月任枝江市质量技术监督局特种设备安全监察科科长，负责全市特种设备安全监察工作，于2012年11月26日获得B类特种设备安全监察员证书。
2012年11月27日杨某甲、毕某、罗某对都云公司特种设备进行安全巡查，都云公司负责人李某甲的爱人李某乙陪同进行检查，检查中都云公司蒸压釜操作人员有操作证，未能发现都云公司无特种设备安全管理人员、蒸压釜安全联锁手柄被拆除，未检查特种设备安全技术档案。2013年1月13日，枝江市质量技术监督局下发了《关于实行质量技术网格化监管工作的通知》，文件将全市质量技术监督划分为五个网格进行监管，规定杨某甲为董市镇、白洋镇网格监管领导，毕某、代效华为董市镇、白洋镇网格员，实际工作中代效华为单位会计，未参与巡查，实际参加巡查人员为特监科工作人员罗某。《关于实行质量技术网格化监管工作的通知》规定，对拥有特种设备的重点监管企业，要做到每季度巡查一次。2013年1月16日，杨某甲、毕某、罗某在李某乙的陪同下对都云公司进行了安全巡查，巡查中都云公司未生产，蒸压釜未使用，未能发现都云公司手动安全联锁手柄被拆除及特种设备无安全管理人员、蒸压釜操作人员无证上岗，未检查特种设备安全技术档案。2013年4月8日，杨某甲、毕某、罗某在李某乙的陪同下对都云公司进行了安全巡查，巡查中都云公司未生产，蒸压釜未使用，未能发现都云公司蒸压釜手动安全联锁手柄被拆除及特种设备无安全管理人员，未检查特种设备安全技术档案。2013年8月20日，杨某甲因公务未参加对都云公司进行巡查，毕某、罗某对都云公司进行了安全巡查，巡查中都云公司未生产，蒸压釜未使用，未能发现都云公司蒸压釜手动安全联锁手柄被拆除及特种设备无安全管理人员、蒸压釜操作人员无证上岗，未检查特种设备安全技术档案。
上述事实，有庭审质证、认证的下列证据予以证实：
1、枝江市公安局《户籍证明》、身份证复印件证明，被告人杨某甲、毕某的个人身份情况。
特种设备安全监察员证、中国质量技术监督局行政执法证复印件、枝江市质量技术监督局《说明》证明，杨某甲于2009年获得B类特种设备安全监察员证书，2013年5月11日换发了B类特种设备安全监察员证书；被告人毕某于2012年11月26日获得B类特种设备安全监察员证书。
枝江市质监局党组文件（2013）1号、（2012）5号及宜昌市质监局党组文件（2012）27号、（2006）9号、枝江市质监局《杨某甲、毕某同志简历》证明，杨某甲、毕某的任职情况及工作经历。
枝江市质监局2012年4月《关于机构设置及工作职责和人员编制调整的通知》证明，枝江市质监局特监科的工作职责主要是负责全市特种设备安全监察、监督工作。
枝江市质监局2013年1月《关于实行质量技术监督网格化监管工作的通知》证明，枝江市质监局关于开展特种设备季度巡查的相关规定。
宜昌市质量技术监督局关于印发《2013年宜昌市质量技术监督局特种设备安全监察工作要点》《宜昌市集中开展特种设备领域“打非治违”专项行动实施方案》《宜昌市特种设备安全专项整治工作方案》《宜昌市特种设备安全大检查方案》的通知证明，宜昌市质监局部署全市特种设备安全监察的情况。
《枝江市特种设备现场安全巡查记录》证明，枝江市质监局检查枝江市都云新型建材有限公司特种设备的情况。
国务院《特种设备安全监察条例》、国家质量监督检验检疫总局《固定式压力容器安全技术监察规程》、枝江市质监局《特种设备安全巡查工作手册》证明，特种设备安全监察的有关规定。
枝江市质监局《特种设备相关知识专题学习》记录证明，枝江市质监局开展特种设备专项知识培训的情况。
《枝江市都云新型建材有限公司“10.23爆炸事故技术分析报告”》证明，事故发生的直接原因是：1、自动安全联锁装置失效、手动安全联锁（手柄）被拆除导致蒸压釜不具备快开门安全联锁功能；2、操作人员未将釜门关闭到位。事故发生的间接原因是：1、公司作业人员向某安全意识不强、无证操作；2、公司规章制度和安全操作规程不健全，安全教肓培训不到位；3、公司设备维护、管理不到位。公司缺乏对设备必要的维护保养，快开门安全联锁装置失效未及时修复的事实。
《枝江市都云新型建材有限公司“10.23爆炸事故”原因技术分析》证明，事故的原因是1、操作人员操作失误，釜门没有关闭到位，造成釜门冲脱蒸压釜发生爆炸；2、使用单位擅自拆除手动安全联锁手柄，弃用自动安全联锁装置，蒸压釜快开门联锁功能丧失，使得蒸压釜在快开门未达到预定关闭部位时，仍能升压运行，导致事故发生；3、设计制造存在缺陷，手动安全联锁手柄采用可拆卸式结构，使用单位和操作人员可轻易拆除；自动安全联锁装置可靠性差，蒸压釜投用不足半年该装置即经常发生故障的事实。
《领条》《收条》《赔偿协议》《火化证明》《户口注销证明》证明，李万吉、周其芹、董虎城、周雪梅因“10.23”爆炸事故导致死亡，共赔偿死者家属死亡赔偿金共计286万元的事实。
《授权委托书》《借条》《记帐凭证》《枝江市都云建材公司事故赔偿农户房屋款明细表》《房屋损坏赔偿协议》等书证证明，都云公司从董市镇财政所借款15.5万元并委托董市镇平湖村委会负责赔偿因“10.23”爆炸事故导致该村村民房屋受损费用共计14.79万元的事实。
都云公司《企业法人营业执照》《中华人民共和国组织机构代码证》、公司股东（发起人）出资信息、任职文件等证明，都云公司的设立情况。
蒸压釜《产品质量说明书》《安装使用说明书》及《河南增值税普通发票》证明，都云公司购买蒸压釜设备的情况及相关文件的情况。
宜昌奋发设备安装有限公司《特种设备安装改造维修许可证》《蒸压釜安装合同》《特种设备安装维修告知单》证明，都云公司蒸压釜安装情况。
《压力容器注册登记表》《压力容器安装安全质量监督检验证书》《特种设备使用登记证》证明，都云公司蒸压釜的检验及设备登记情况。
周某、高某甲、熊某、向某、方某乙《特种设备操作人员证》证明，都云公司蒸压釜操作人员的资质情况，只有高某甲、熊某二人持有固定式压力容器操作证的事实。
工资表、电费发票、完税凭证证明，都云公司人员更替、工资发放、经营用电及纳税情况。
2、证人谢某的证言证明，特种设备安全监察人员应当是依照《特种设备安全监察条例》开展巡查工作的；根据上述文件规定，枝江市质监局于2012年6月印制了《特种设备安全巡查工作手册》，确保特种设备监察人员严格执法巡查；2012年7月及2013年2月枝江市质监局的人员都参加了特种设备安全管理知识培训的事实。
证人罗某的证言证明，其在特监科工作期间跟副局长杨某甲、科长毕某一起于2012年11月、2013年1月、4月、8月四次对都云公司的特种设备进行了检查并由自己作了巡查记录，其中，杨某甲2013年8月20日未参加巡查的事实。
证人李某甲的证言证明，其同姚誉2012年成立了都云公司，生产灰沙蒸压砖，都云公司在2012年购置了3台蒸压釜并由宜昌奋发特种设备安装公司负责安装，安装后由宜昌市质量技术监督特检所检查验收，验收后2012年8月公司正式投产。投产后其安排工人高某乙、高某甲培训取得了蒸压釜操作证，公司未安排具体的特种设备管理人员，不知道特种设备管理人员需持证上岗，管理部门也没有提出过。高某乙取得蒸压釜操作证后没有操作过蒸压釜，公司的锅炉和蒸压釜一直是锅炉工周某和高某甲（二人系父子关系）在操作。2013年4月高某甲父子辞职后向某接手操作蒸压釜。事故发生时向某有锅炉操作证，但未取得蒸压釜操作证，其认为锅炉和蒸压釜的操作是同一个证。公司因经营状况不好，经常临时性停产，在公司经营过程中枝江市质监局工作人员几次到公司检查，检查一般由其妻子李某乙接待，在检查过程中质监局只是提到过安全制度上墙、安全阀和压力表未检的问题，没有提出安全联锁装置存在问题，也未下达过整改文书；都云公司自2012年8月开始生产至发生事故共有周某、高亚红、熊某、樊某、方某乙、向某等人操作过蒸压釜，其中只有高亚红、熊某有压力容器操作证，周某、樊某、向某、方某乙只有锅炉操作证的事实。
证人董某的证言证明，其知道向某只有锅炉操作证，其担任生产厂长期间没有看到蒸压釜上有安全手柄保护装置的事实。
证人李某乙的证言证明，其住在都云公司内，没有参与都云公司的经营管理，公司经营期间政府部门去公司检查时其陪同过，并在检查记录上签了几次字，每次检查的情况都向李某甲进行了如实转述的事实。
证人胡某的证言证明，其与李某甲是高中同学，都云公司建厂时其具体负责照看基建场地，都云公司的3台蒸压釜是2012年4月份买的，5月安装的，安装时其在现场，安装时蒸压釜的手动联锁安全手柄是完好的并经过宜昌特检所的监督检验是合格的；2012年8月公司投产后，周某和高某甲父子是第一任蒸压釜操作人员，他们操作时，蒸压釜的手动联锁安全手柄已经被拆并丢在蒸压釜旁边的空地上，看到过周某和高亚红用扳手代替安全手柄来关闭排气阀。
证人高某甲的证言证明，其在都云公司操作蒸压釜期间是与父亲周某一起操作的，二人没有明确分工，其父亲有锅炉操作证，自己在都云公司的安排下培训取得了蒸压釜操作证，在操作蒸压釜期间没有看到过手动联锁安全装置，一直是用扳手开关排气阀。其在都云公司上班的时间分别是2012年8、9月份及2013年春节过后到5月份。
证人周某的证言证明，其在都云公司操作蒸压釜期间是与其儿子高亚红一起操作的，没有明确分工，自己有锅炉操作证，高亚红有蒸压釜操作证，在操作蒸压釜期间没有看到过手动联锁安全装置，其一直是用扳手开关排气阀。其在都云公司上班的时间分别是2012年8、9月份及2013年春节过后到5月份的事实。
证人熊某的证言证明，其有锅炉和蒸压釜的操作证，2012年11月底至12月初在都云公司操作蒸压釜期间，自动安全联锁装置和手动安全联锁装置都是坏的，都是用活动扳手开关排气阀的事实。
证人樊某的证言证明，其在都云公司负责操作锅炉和蒸压釜，其有锅炉操作证但没有蒸压釜操作证，开始是熊某带着自己操作蒸压釜的，2013年1月熊某离开后是自己一个人负责操作的，蒸压釜上的自动联锁装置是坏的，没有看到手动安全联锁装置，一直是用扳手开关排气阀的事实。
证人向某的证言证明，2013年5月起在都云公司负责操作锅炉和蒸压釜，其有锅炉操作证但没有蒸压釜操作证，蒸压釜上的自动联锁装置是坏的，没有看到手动安全联锁装置，一直是用扳手开关排气阀。方某乙2013年2月份在都云公司临时操作锅炉和蒸压釜十多天，10月份操作了三四天的事实。
证人曾某的证言证明，县市企业的特种设备安全检查是由县市质监局负责，负有职责的质检人员依据《特种设备安全监察条例》，主要检查特种设备是否注册登记、设备是否在检验有效期内、附件是否在校验有效期内、操作人员是否持证上岗、安全管理制度是否齐全。宜昌市质监局在2013年5月份部署了集中开展特种设备领域“打非治违”专项行动并明确要求对证照不全从事生产的、缺少安全附件、安装装置或者安全附件、安装装置失灵而继续使用的，相关特种设备操作人员无操作证书的进行重点查处的事实。
证人宋某甲的证言证明，蒸压釜属于一类压力容器，其安全设施包括安全阀、压力表及快开门联锁保护装置。发生事故的蒸压釜的安全阀已超过校验周期，压力表未见检验标签，快开门自动安全联锁以失效未用，电源未接上；手动联锁安全手柄被拆除。技术组调查认定事故是由于釜门未关闭到位就升压运行引起的，具体原因就是自动联锁装置失效，手动联锁安全手柄被拆除，导致快开门失去安全联锁功能，以及作业人员的误操作的事实。
证人宋某乙的证言证明，特种设备操作人员均应取得特种设备操作人员证，按照规定，发生事故的都云公司应当取得两类《特种设备作业人员证》，一类是操作人员证件，一类是管理人员证件的事实。
证人杨某乙的证言证明，2012年6月，接到安装单位都云公司申请后，其与特检所容器室主任黄某对该公司三台蒸压釜进行了监督检验。检查时蒸压釜的压力表、安全阀、自动和手动两级安全联锁装置等安全附件均合格、完好的事实。
证人黄某的证言证明，2012年6月其与杨某乙对都云公司三台蒸压釜进行了监督检验。检查时蒸压釜的压力表、安全阀、自动和手动两级安全联锁装置等安全附件均合格的事实。
证人李某丙的证言证明，压力容器、锅炉等特种设备都是由枝江市质监局管的。安监局组织的安全生产检查过程中也查看证件、年检资料等，并每年两次对质监局履行职责的情况进行检查的事实。
证人苏某的证言证明，其在2013年分管董市镇安全生产监管工作，在2013年6月至9月的安全生产大检查中主要负责督查董市镇安全生产大检查工作，并抽查了部分企业，都云公司的安全生产监管工作属于董市镇监管范围的事实。
证人陈某的证言证明，其参与了2013年6月至9月份对董市镇的安全生产检查工作，主要采用资料审查、企业抽查的形式的事实。
证人易某的证言证明，董市镇政府针对安全生产采取了企业自查、联合检查、安监办抽查等形式并对发现的问题进行了督促整改的事实。
证人李某丁的证言证明，董市镇安办对规模企业及部分村属企业进行定期检查，并根据上级及行业要求组织安委会成员开展联合检查的事实。
证人方某甲的证言证明，董市镇安全生产管理的工作职责主要是进行安全生产检查、协调安全生产成员单位进行安全生产检查、督导村社区抓好安全生产工作、对企业管理人员进行安全生产培训等，都云公司的安全生产工作是交给平湖村负责管理的事实。
3、被告人杨某甲的供述和辩解证明，其是枝江市质监局副局长，分管特种设备监察科，特监科科长是毕某，特监科职责是管理全市锅炉、压力容器等特种设备的安全监察、监督工作。特监科对特种设备开展日常巡查是依据国务院《特种设备安全监察条例》，枝江市质监局在2012年6月印发了《特种设备安全巡查工作手册》。发生事故的都云公司枝江市质监局从2012年11月至2013年8月有四次现场安全巡查记录。四次巡查记录填写不完整，检查过程中未发现该公司没有配备特种设备安全管理人员、特种设备操作工无证上岗、特种设备安全保护装置被拆除等问题，未检查都云公司安全技术档案的事实。
被告人毕某的供述和辩解证明，其是枝江市质监局特监科科长，分管领导是副局长杨某甲，特监科职责主要是管理全市锅炉、压力容器等特种设备的安全监察、监督工作。特监科对特种设备开展日常巡查主要依据国务院《特种设备安全监察条例》并在2012年6月印发了《特种设备安全巡查工作手册》。发生事故的都云公司枝江市质监局从2012年11月至2013年8月有四次现场安全巡查记录。四次巡查记录填写不完整，检查过程中未发现该公司没有配备特种设备安全管理人员、特种设备操作工无证上岗、特种设备安全保护装置被拆除等问题，未检查都云公司特种设备安全技术档案的事实。
4、湖北省枝江市公安司法鉴定中心《法医学尸体检验鉴定书》证明，周其芹、周雪梅、董虎城、李万吉四名死者均为物理性爆炸致炸碎伤而死亡的事实。
5、《现场勘验检查笔录》及事故现场平面图证明，2013年10月23日枝江市董市镇平湖村一组都云公司蒸压釜爆炸的现场情况。
以上证据，经庭审举证、质证，证据来源合法、有效，所证内容客观、真实，本院予以确认。
本院针对公诉机关的指控，被告人的辩解及辩护人辩护意见中的相关争议焦点，综合评判如下：
一、关于枝江市质量技术监督局《关于实行质量技术网格化监管工作的通知》中“安全巡查”性质的认定。
《中华人民共和国特种设备安全法》第五十七条规定，负责特种设备安全监督管理的部门依照本法规定，对特种设备生产、经营、使用单位和检验、检测机构实施监督检查。国务院《特种设备安全监察条例》第四条：县以上地方负责特种设备安全监督管理的部门对本行政区域内特种设备实施安全监察；第五十条：特种设备安全监督管理部门依照本条例规定，对特种设备生产、使用单位和检验检测机构实施安全监察。第五十七条：特种设备安全监督管理部门对特种设备生产、使用单位和检验检测机构实施安全监察，应当对每次安全监察的内容、发现的问题及处理情况，作出记录，并由参加安全监察的特种设备安全监察人员和被检查单位的有关负责人签字后归档。被检查单位的有关负责人拒绝签字的，特种设备安全监察人员应当将情况记录在案。第五十八条：特种设备安全监督管理部门对特种设备生产、使用单位和检验检测机构进行安全监察时，发现有违反本条例规定和安全技术规范要求的行为或者在用的特种设备存在事故隐患、不符合能效指标的，应当以书面形式发出特种设备安全监察指令，责令有关单位及时采取措施，予以改正或者消除事故隐患。紧急情况下需要采取紧急处置措施的，应当随后补发书面通知。国家质量监督检验检疫总局《特种设备现场安全监督检查规则》第三条规定：特种设备现场安全监督检查分为日常监督检查和专项监督检查。并规定了日常监督检查和专项监督检查的具体内容。
国务院《特种设备安全监察条例》并未将安全监察限于为日常监督检查和专项监督检查，枝江市质监局作为县级特种设备主管部门，在本行政区域内组织实施的“安全巡查”属于《特种设备安全监察条例》中所规定的安全监察。
二、关于公诉机关指控杨某甲、毕某对都云公司特种设备进行现场安全巡查的过程中，没有发现和纠正该公司蒸压釜操作人员无证上岗、公司无特种设备安全管理员是否成立。
《特种设备安全监察条例》第八十六条规定：特种设备使用单位有下列情形之一的，由特种设备安全监督管理部门责令限期改正；逾期未改正的，责令停止使用或者停产停业整顿，处2000元以上2万元以下罚款：（一）未依照本条例规定设置特种设备安全管理机构或者配备专职、兼职的安全管理人员的；（二）从事特种设备作业的人员，未取得相应特种作业人员证书，上岗作业的；（三）未对特种设备作业人员进行特种设备安全教育和培训的。
枝江市质量技术监督局规定的安全巡查属于安全监察，因此都云公司安全管理员及操作人员持证情况属于安全巡查的范围。故公诉机关的上述指控成立。
三、关于公诉机关指控被告人杨某甲、毕某未发现和纠正都云公司蒸压釜安全联锁手柄被拆除是否成立。
《特种设备安全监察条例》第二十六条规定：特种设备使用单位应当建立特种设备安全技术档案。安全技术档案应当包括“特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录”等内容。
《特种设备安全监察条例》第二十七条规定：特种设备使用单位应当对在用特种设备进行经常性日常维护保养，并定期自行检查。
特种设备使用单位对在用特种设备应当至少每月进行一次自行检查，并作出记录。特种设备使用单位在对在用特种设备进行自行检查和日常维护保养时发现异常情况的，应当及时处理。
特种设备使用单位应当对在用特种设备的安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表进行定期校验、检修，并作出记录。
《特种设备安全监察条例》第八十三条规定：特种设备使用单位未建立特种设备安全技术档案或对在用特种设备的安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表进行定期校验、检修，并作出记录，由特种设备安全监督管理部门责令限期改正；逾期未改正的，处2000元以上2万元以下罚款；情节严重的，责令停止使用或者停产停业整顿。
如果二被告人检查了都云公司特种设备安全技术档案及相关安全附件等日常维护保养记录，则能发现都云公司蒸压釜手动安全联锁手柄被拆除的情况。故公诉机关的上述指控成立。
四、关于枝江市都云公司“10.23”事故与杨某甲、毕某的渎职行为之间的因果关系。
被告人杨某甲、毕某在对都云公司实施安全监察过程中，未按照《特种设备安全监察条例》的规定，检查都云公司特种设备安全技术档案，以及特种设备安全管理人员、从事蒸压釜作业的人员是否取得相应特种作业人员证书上岗作业的情况，与都云公司“10.23”事故的发生存在刑法上的因果关系。
本院认为，被告人杨某甲、毕某身为特种设备安全监察工作人员，在履行工作职责过程中，不认真履行职责，在对都云公司进行安全监察时，未检查都云公司特种设备安全技术档案，未发现都云公司无特种设备安全管理人员及蒸压釜操作人员无证上岗的情况，导致都云公司蒸压釜在操作人员无证操作及安全联锁保护装置手柄被拆除的情况下违规操作发生爆炸，造成死亡4人的责任事故，本事故的发生虽是多因一果，但二被告人的行为与事故结果的发生存在刑法上的因果关系，其行为已构成玩忽职守罪，公诉机关指控罪名成立，二被告人均应受刑罚处罚，故二被告人的辩护人所作的无罪辩护不能成立，本院不予采纳。案发后，被告人杨某甲自动投案，如实供述了自己的犯罪事实；被告人毕某经传唤到案，并如实供述了自己的犯罪事实，二被告人的行为均构成自首。二被告人的辩护人辩护理由中的合理部分，本院已采纳并在量刑时已作考虑。都云公司“10.23”事故中，蒸压釜自动安全联锁装置失效、手动安全联锁手柄被拆除导致蒸压釜不具备快开门安全联锁功能及操作人员未将釜门关闭到位，是事故的发生的直接原因和主要原因，二被告人的玩忽职守行为虽与事故发生有因果关系，但系间接和次要原因，亦非单一原因，不能认定情节特别严重；另鉴于二被告人在日常工作中履行了一定的职责，同时考虑到被告人认罪悔罪态度好，对其免于刑事处罚更符合刑法罪责刑相适应原则。据此，依照《中华人民共和国刑法》三百九十七条第一款、第九十三条、第六十七条第一款，第三十七条的规定，判决如下：
一、被告人杨某甲犯玩忽职守罪，免予刑事处罚；
二、被告人毕某犯玩忽职守罪，免予刑事处罚。
如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向湖北省宜昌市中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本二份。
审 判 长 王盛万
审 判 员 黄亚州
人民陪审员 曹诗乡
二〇一五年六月十六日
书 记 员 董灵芝