辽宁省法库县人民法院民 事 判 决 书（2018）辽0124民初590号原告：于铁丰，男。委托诉讼代理人：杨晓平，女。委托诉讼代理人：王爱军，系辽宁兴法律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司。负责人：孙崇良，系该公司总经理。委托诉讼代理人：李娜、余文青（实习律师），系辽宁昊星律师事务所律师。原告于铁丰与被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年2月5日立案后，该案依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于铁丰的委托诉讼代理人王爱军、杨晓平、被告保险公司的委托诉讼代理人李娜、余文青到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告于铁丰向本院提出诉讼请求：要求确认原告在被告处投保的二份康宁终身保险、一份康宁定期保险合同合法有效；要求被告给付原告重大疾病保险金60000元，并从给付之日起，二份康宁终身保险合同免交以后各期保险费且该二份康宁终身保险合同继续有效，一份康宁定期保险合同终止；由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2001年1月，投保人杨晓平为原告在被告处投保了康宁终身保险，保险期间终身，保险责任起止时间为2001年1月5日零点至终身，交费期20年，交费方式年交，保险金额10000元。2005年9月，原告在被告处投保了康宁终身保险，保险期间终身，交费期满日为2025年9月1日，交费方式为年交，保险金额10000元。2007年6月，原告在被告处投保了康宁定期保险，保险期间33年，交费期满日为2027年6月4日，交费方式为年交，保险金额20000元。上述康宁终身保险合同的保险责任为被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止；若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效；一份康宁定期保险合同的保险责任为被保险人在本合同生效之日起一百八十日初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止；投保上述保险后，原告年年按期向被告缴纳保险费。2017年原告因出现胸痛气短等症状到中国医科大学附属第一医院住院13天。诊断不稳定性心绞痛，心功能不全心功能Ш级，心房颤动（心房纤颤）快心室率型伴室内传导性差异、2型糖尿病、高尿酸血症等重大疾病。2018年1月17日，原告向被告提出理赔重大疾病保险金。2018年1月25日，被告以原告所患疾病不属于条款规定的重大疾病范畴为由，向原告出具了《拒绝给付保险金通知书》。综上所述，要求被告履行给付义务。被告保险公司辩称，原告诉请中主张的三份保险合同的保险条款中均列明了给付重大疾病保险金的“重大疾病”范围，根据中国医科大学附属第一医院对原告出具的诊断证明书，原告所患疾病并不属于上述保险条款中规定的“重大疾病”范畴，针对原告不在理赔范围内的理赔申请，被告已经于2018年1月26日向原告送达了《拒绝给付保险金通知书》，该次事故不属于合同约定的责任范围，该次申请理赔不予赔付，合同继续有效。原告在庭审中主张其病志中显示的胸痛、射血分数29%、心肌酶普数值超过正常范围内、心电图异常、出院90天后心脏彩超报告单显示射血分数49%，符合2001210123S42000036828号康宁终身保险合同、2005210123S42000120808号康宁终身保险合同、2007210123S43015066150号康宁定期保险合同的保险条款中重大疾病释义部分心脏病（心肌梗塞）的三项条件，然而上述保险条款中，适用心肌梗塞三项条件的前提是，被保险人所患疾病为心肌梗塞，然而原告经诊断所患疾病为冠心病、不稳定心绞痛，并非心肌梗塞，因此无法适用上述三项条件，也就不属于重大疾病的范畴，并且三份保险合同的保险条款中，重大疾病释义部分均规定，原告在治疗中用到的冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术不在保障范围内，因此原告所患疾病不在案涉保险合同的理赔范围内。被告已就保险合同的条款内容向投保人履行了说明义务，并对免责条款履行了明确说明义务，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题解释二第十一条、第十三条规定，原告作为被告公司的业务员兼司机，原告妻子作为被告公司的业务经理，本身就对保险合同的条款内容，尤其是免责条款非常熟知和精通，对于保险条款的认知水平高于普通人，并且被告公司针对业务员也进行过相关培训，并且每份保险合同中均有相应的业务员、投保人签字确认，被告公司已经向投保人针对保险条款内容、免责条款内容履行了明确说明的义务，综上所述，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，应当依法驳回。根据当事人陈述和经庭审确认的证据，本院认定事实如下：投保人杨晓萍于2001年1月4日为原告投保了康宁终身保险合同，保险单合同号为2001-210123-S42-00003682-8，保险金额为10000元，保险金给付条件为“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止，若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。”保险合同对重大疾病定义为：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）；···，后附注释：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：新近显示心肌梗塞变异的心电图，血液内心脏酶含量异常增加，典型的胸痛病状，但心绞痛不在本合同的保障范围内。投保人于铁丰于2005年9月2日投保了康宁终身保险合同，保险单合同号2005-210123-S42-00012080-8，保险金额10000元；保险金给付条件为“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确诊重大疾病时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止，若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效；”保险合同对重大疾病定义为：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）；···，后附注释：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：新近显示心肌梗塞变异的心电图，血液内心脏酶含量异常增加，典型的胸痛病状，但心绞痛不在本合同的保障范围内。投保人于铁丰于2007年6月5日投保了康宁定期保险合同，保险单合同号2007-210123-00000077-8，保险金额20000元；保险金给付条件为“被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经二级以上（含二级医院）确诊重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额付重大疾病保险金，本合同终止；”保险合同对重大疾病定义为：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）；···，后附注释：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：新近显示心肌梗塞变异的心电图，血液内心脏酶含量异常增加，典型的胸痛病状，但心绞痛不在本合同的保障范围内。原告于铁丰于2017年12月8日以胸闷气短周身乏力，伴胸痛等主诉入中国医科大学附属第一医院治疗，12月21日医生出具的确定诊断为：慢性心功能不全，心功能Ш级；冠心病，不稳定心绞痛；冠脉造影、球囊及支架植入术后；心律失常、房颤；2型糖尿病、高尿酸血症。住院期间（2017年12月13日）的检验单显示血液内心肌酶含量异常增加，多张检验单显示异常的心电图。2018年4月13日在法库县中心医院就医彩超显示：左室射血分数49%。原告于铁丰以其所患疾病为保险合同中的重大疾病，于2018年1月就其投保的多份保单向被告保险公司提出理赔申请，被告保险公司以其所患疾病不属于条款规定的重大疾病范畴，不予赔付。本院认为，原告于铁丰与被告保险公司之间的保险合同，经双方签字确认后，原告于铁丰按约向被告保险公司缴纳了相应保险费，故该保险合同已成立并生效，原告发生保险合同所规定的重大疾病，被告理应按约及时足额支付保险金。原告所投保的三份保险单，对附给付条件的“重大疾病”的定义均为心脏病（心肌梗塞），对心脏病（心肌梗塞）的注释为：心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：新近显示心肌梗塞变异的心电图，血液内心脏酶含量异常增加，典型的胸痛病状，但心绞痛不在本合同的保障范围内。原告在2017年12月的冠状动脉介入手术中及术后的病例中，诊断结论及症状与上述心脏病（心肌梗塞）中定义的症状相符，表现为胸痛、异常的心电图及心肌酶异常增加，应为心脏类疾病，虽医学术语中略有差别，但符合保险金给付条件。被告保险公司应按保险合同约定的数额给付保险金，即保险单合同号为2001-210123-S42-00003682-8的保险单应支付保额的2倍即20000元，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效；保险单合同号2005-210123-S42-00012080-8应支付保额的2倍即20000元，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效；保险单合同号2007-210123-00000077-8保险单应支付基本保额20000元，给付保险金后，保险合同终止。关于被告保险公司辩解，其保险合同中的心脏病（心肌梗塞）即为心肌梗塞，根据中国医科大学附属第一医院对原告出具的诊断证明书，原告所患疾病虽符合保险条款中重大疾病释义部分心脏病（心肌梗塞）的三项条件，但因其无心肌梗塞的明确诊断，所以并不属于上述保险条款中规定的“重大疾病”范畴，原告及其配偶均系保险公司从业人员，对于保险条款的认知水平高于普通人员，且原告及其妻子对如何认定重大疾病及赔付条件等在日常的业务培训中应有更深刻的认知，据此本院要求被告保险公司提供保险单争议内容的培训课件，但被告保险公司明确回复不能提供，所以应作出对被告保险公司不利的解释，故对被告保险公司的辩解，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十五条、第十七条，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内一次性支付原告于铁丰三份保险单重大疾病保险金60000元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3700元，减半收取1850元，由被告中国人寿保险股份有限公司沈阳市分公司负担。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。审判员  李春宇二〇一八年五月四日书记员  刘欢欢本判决所依据的相关法律《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十五条除本法另有规定，或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。