安徽省池州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）池民一终字第00457号
上诉人（原审被告）：东至县葛公镇中心卫生院，住所地安徽省东至县。
法定代表人：安专，该医院院长。
委托代理人�潘小东，安徽安东律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：彭某，女，1982年10月10日出生，汉族，农民，住安徽省东至县。
委托代理人：罗宁，安徽宏达律师事务所律师。
上诉人东至县葛公镇中心卫生院（以下简称“葛公卫生院”）与上诉人彭某医疗损害责任纠纷一案，不服东至县人民法院（2015）东民一初字第00878号民事判决，提出上诉，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人葛公卫生院的委托代理人潘小东、上诉人彭某的委托代理人罗宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：2014年12月29日，彭某因“过期流产”入住葛公卫生院住院治疗，2014年12月31日葛公卫生院对彭某行清宫术，术中见子宫增大如孕60天大小，探查宫腔：探针探查10cm大小，宫颈口宫颈扩张棒逐号扩大至6号半，用6号头吸刮一周�吸出少量胚胎绒毛样组织。术中患者疼痛难忍，家属要求停止手术。并于当日转至东至县阳光医院检查发现盆腔积血，诊断“子宫破裂”，基于“宫内残留”东至县阳光医院对彭某继行“清宫术”，后因下腹疼痛于次日（2015年1月1日）转入了东至县中医院住院检查，确诊为“子宫破裂、肠穿孔”，因病情复杂，于2015年1月3日转至安庆市立医院住院治疗，入院诊断为“腹腔内出血，子宫穿孔，肠穿孔，腹膜炎”，经“经腹子宫穿孔修补术＋肠穿孔修补术＋肠粘连松解术＋肠减压术”，共住院治疗18天，出院诊断为子宫穿孔、肠穿孔、腹膜炎、宫腔残留、切口感染。2015年3月20日，原、被告双方共同委托了安徽皖医司法鉴定中心对葛公卫生院就彭某的医疗行为是否存在医疗过错进行评定、因果关系及参与度评价及伤残等级、三期评定，2015年4月3日鉴定中心作出鉴定意见�1、葛公卫生院对彭某医疗行为存在过错；2、该过错医疗行为与彭某后续医疗、器官损伤所致伤残情况之间存在直接因果关系，参与度为100%，与弥漫性腹膜炎之间存在间接因果关系，且属于根本性因素，参与度为75%；3、彭某医源性子宫穿孔损伤和医源性肠穿孔损伤经手术修补，伤残等级均为十级；4、彭某医源性损害，需休息期120日、营养期120日、护理期60日。
原审另查明：葛公卫生院对彭某主张的医疗费损失12924.51元无异议。前期，葛公卫生院为原告方垫付了相关费用共计28000元。彭某与丈夫侯罚工育有一女候亚玲（2003年11月21日出生），现就读于葛公镇中心学校本部。彭某父亲彭志来（1954年9月21日出生）共生育子女三人，分别为彭某、彭勇兵、彭卫兵，彭某母亲已过世。
原审认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员�过错的，由医疗机构承担赔偿责任。葛公卫生院在对彭某进行具体清宫术操作中未能尽到谨慎注意义务，造成了彭某医源性损伤子宫穿孔、肠穿孔等不良后果，经鉴定葛公卫生院的过错医疗行为与彭某子宫穿孔、肠穿孔之间存在直接因果关系，参与度为100%；与弥漫性腹膜炎之间存在间接因果关系，且属于根本性因素，参与度为75%，故葛公卫生院依法应承担赔偿责任。因被告未能提供证据证明原告在安庆市立医院住院治疗的费用、措施等是针对医源性损害修补还是弥漫性腹膜炎抗感染，且被告当庭表示对此不申请鉴定，依法规定，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果，故被告对该部分事实应承担举证不能的责任。
关于原告的损失，根据原告提供的证据并结合本案的实际情况，综合认�如下：（一）医疗费12924.51元。被告对原告主张的医疗费损失无异议，予以认定。（二）误工费15688元。依据法律规定，误工费系根据受害人的误工时间和收入状况确定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。葛公卫生院辩称，彭某在其院和东至县阳光医院治疗的是原发性疾病即“过期流产”行清宫术，并非是对被告医源性损伤进行的治疗，损失不应由其承担。从东至县阳光医院门诊病历资料记载看，虽然该院对彭某仅进行了清宫术，并未就葛公卫生院对原告造成的医源性损伤子宫穿孔、肠穿孔进行治疗，但彭某之所以从葛公卫生院转至东至县阳光医院继行清宫术，就是因为葛公卫生院的过错医疗行为致彭某医源性损伤，清宫术无法继续，才转至东至县阳光医院继行清宫术，彭某�东至县阳光医院住院行清宫术与葛公卫生院的过错医疗行为之间存在着因果关系，故对被告的该项抗辩理由不予采纳，认定原告的住院天数为22天（2014年12月31日入住东至县阳光医院，2015年1月1日转入东至县中医院，2015年1月3日转入安庆市立医院，后于2015年1月21日出院），出院后，原、被告于2015年3月20日共同委托了安徽皖医司法鉴定中心对原告的伤残等级、三期等进行了评定，2015年4月3日鉴定中心作出了鉴定意见，原告医源性损害需休息期120日，故认定原告的误工天数为212天。依法规定，受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。因原告未能提供证据证明最近三年的平均收入状况及从事的行业，故参照2014年度安徽省农、林、牧、渔业的工资标准74元∕天计算原告的误工费即15688元［（22天＋70天＋120天）×74元／天］。（三）护理费8328.7元。依法律规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。因原告未能提供证据证明护理人员的收入状况，故参照2014年度安徽省居民服务、修理和其他服务业就业人员年平均工资即101.57元∕天确定原告的护理费标准，原告共住院治疗22天，安徽皖医司法鉴定中心鉴定意见称原告医源性损害需护理期60日，故认定原告的护理费损失为8328.7元（101.57元∕天×82天）。（四）营养费4260元。原告共住院治疗22天，安徽皖医司法鉴定中心鉴定意见称原告医源性损害需营养期120日，认定原告的营养期为142天，原告主张营养费30元∕天，不违反法律规定，故认定原告的营养费为4260元（142天×30元∕天）。（五）住院伙食补助费660元。原告共住院治疗22天，原告主张住院伙食补助费30元／天，不违反法律规定，予以认定。（六）伤残赔偿金21815.2元。依法律规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准计算，农村居民能提供在城镇的合法暂住证明，在城镇有相对固定的工作和收入，且于侵权行为发生前已连续居住、生活满一年的，残疾赔偿金按城镇居民的标准计算。原告为此提供了暂住证复印件，暂住证有效期为2014年6月4日至2015年6月4日，暂住证上载明现居住地址为浙江省温岭市横峰街道马安桥村海得利鞋业老人协会五楼，并提供�温岭市横峰海得利鞋厂的营业执照、鞋厂出具的证明一份及温岭海得利针车A组员工2013年10月至2014年11月的工资表，证明原告自2013年10月起就在该厂务工，居住在该厂宿舍，故主张伤残赔偿金比照浙江省的城镇居民标准计算，被告辩称，侵权行为发生于2014年12月29日，从原告提供的暂住证上的有效期可以看出，原告在被告侵权行为发生前在城镇连续居住、生活未满一年，且原告提供的工资表，没有相应财务人员的签字，也没有单位领导的核发签名，没有员工领工资的签名，工资表上的工资标准均超过了应缴个人所得税的标准，但原告未能提供相应的完税凭证，同时也没有代扣养老保险和医疗保险等证明，被告对原告提供的该组证据的真实性、合法性与本案的关联性及证明对象均有异议。原告仅提供了鞋厂的工资表，未能提供与鞋厂的劳动合同等其他有效证据相印证�且工资表的签名栏中没有员工领取工资的签名，真实性存疑，故对该份证据不予采信，原告提供的鞋厂出具的证明一份，证明原告系2013年10月5日前来该鞋厂务工的，依法规定，单位向人民法院提出的证明材料，应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章，并加盖单位印章，该份证明材料没有单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章，不符合证据的形式要件，且无其他证据相印证，故对该份证据不予采信，综上，原告提供的该组证据无法证明其于被告侵权行为发生前在浙江省温岭市已连续居住、工作一年以上，且在该地有相对固定的工作和收入，故对原告的该项主张不予采纳，对被告的该项抗辩理由予以采纳。因原告的户籍地为东至县葛公镇永正村，于1982年10月10日出生，经安徽皖医司法鉴定中心鉴定，原告医源性子宫穿孔损伤和医源性肠穿孔损伤经手术修补，伤残等级均为十级，被告对上述事实无异议，故参照安徽省2014年度农村居民人均纯收入标准认定原告的伤残赔偿金为21815.2元（9916元×20年×11%）。（七）被扶养人生活费12053.9元。依法规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。原告与丈夫2003年11月21日育有一女，未满十八周岁，现就读于葛公镇中心学校本部，依法律规定，农村户口的未成年人在城镇上学、生活的，被抚养人生活费可按城镇居民的标准计算，参照安徽省2014年度城�居民人均消费性支出标准认定被抚养人生活费为6201.2元（16107元×7年×11%÷2）。原告父亲彭志来（1954年9月21日出生）共生育子女三人，彭某母亲已过世，彭志来在东至县葛公镇永正村居住生活，依法参照安徽省2014年度农村居民人均生活消费支出标准认定被赡养人生活费为5852.7元（7981元×20年×11%÷3）。（八）精神损害抚慰金12000元。依法律规定，自然人因健康权遭受侵害的，有权要求加害人赔偿精神损害，因被告的致害行为造成原告医源性子宫穿孔损伤和医源性肠穿孔损伤经手术修补，伤残等级均为十级，这必然会对原告今后的生活造成一定的影响，被告依法应当赔偿原告的精神损害，对于精神损害的数额，结合被告的过错程度，侵权行为所造成的后果等因素综合认定为12000元。（九）交通费、住宿费2000元。依法规定，交通费损失应根据受害人及其必要的陪�人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭，但原告未能提供与就医地点、时间、人数、次数相符合的交通费发票，考虑到交通费系原告就医治疗必须实际发生的费用，结合原告的治疗情况酌定交通费为1000元。原告主张住宿费损失，但未能提供证据证明具体的损失情况，但考虑到原告在居住地外安庆市住院治疗了十几天，存在一定的住宿费损失，依法酌定原告住宿费损失为1000元。
综上，原告的各项损失共计89730.31元。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第二百五十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条，《最高人民�院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告东至县葛公镇中心卫生院于本判决生效之日起十日内赔偿原告彭某医疗费12924.51元、误工费15688元、护理费8328.7元、营养费4260元、住院伙食补助费660元、伤残赔偿金33869.1元（其中包含被扶养人生活费12053.9元）、精神损害抚慰金12000元、交通住宿费2000元，共计89730.31元，扣除被告东至县葛公镇中心卫生院前期已给付的28000元，被告东至县葛公镇中心卫生院现实际应支付原告彭某各项损失共计61730.31元；二、驳回原告彭某的其他诉讼请求。案件受理费1451元，减半收取725.5元，由原告彭某负担478.8元，被告东至县葛公镇中心卫生院承担246.7元。
上诉人葛公卫生院不服原判，上诉称：1、原判认定彭某误工、护理和�养天数错误。鉴定已经确定损害休息期为120天，不应该再加上住院天数和医嘱休息时间，因此原判认定误工以及据鉴定计算的护理和营养天数均错误；2、原判认定护理费标准过高。出院后的护理标准一般应为住院期间护理费的60%；3、精神损害抚慰金过高。彭某虽然构成两处十级伤残，但抚慰金不能简单累积，实践中十级一般为6000元。故请求二审依法改判原判错误之处。
上诉人彭某不服原判，上诉称：原审中，彭某已经提交了暂住证、务工企业的执照和证明以及工资表等，足以证明彭某在城镇居住工作生活，原判却以无劳动合同及工资表不规范为由不予认定显然错误。请求二审按照城镇居民标准计算彭某的各项损失。
二审中各方均未提交新证据。
二审查明的事实与原审查明事实一致。
本院认为：上诉人彭某虽主张在城镇务工并生活达一年以上，但其提供的证据却不足以证明其主张，因此，原判认为彭某的相关损失应按照农村居民标准计算并无不当，对上诉人彭某上诉认为其伤残赔偿金应按照城镇居民标准计算的理由不予支持；彭某的伤情经鉴定确定其休息期为120天、营养期为120天、护理期为60天，因此，在计算上诉人彭某的相关损失时应以该鉴定确定的期限为依据，原判对该三项费用的计算不当，应予以纠正，对上诉人葛公卫生院上诉认为原判对彭某的误工天数、营养天数及护理天数认定错误的意见予以采纳，因葛公卫生院并未提交证据证明原判认定彭某的护理费标准及护理等级违反法律规定，故对其上诉认为护理费标准应按照普通标准的60%计算的理由不予支持。依据鉴定确定的相应期限，上诉人彭某的误工费为120天×74元／天=8880元，营养费为120天×30元／天=3600元，护理费为60天×101.57元／天=6094.20元；上诉人葛公卫生院因医疗过错导致彭某受到伤害并构成伤残，综合考虑彭某的伤残等级及上诉人葛公卫生院的过错，原判认定上诉人葛公卫生院赔偿12000元精神损害抚慰金并无不当，对上诉人葛公卫生院上诉认为原判认定精神损害赔偿数额过高的理由不予支持。
综上，原判认定事实清楚，但法律适用错误，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、维持东至县人民法院（2015）东民一初字第00878号民事判决第二项；
二、撤销东至县人民法院（2015）东民一初字第00878号民事判决第一项；
三、东至县葛公镇中心卫生院于本判决生效之日起十日内赔偿彭某医疗费12924.51元、误工费8880元、护理费6094.20元、营养费3600元、住院伙食补助费660元、伤残赔偿金33869.1元（其中包含被扶养人生活费12053.9元）、精神损害抚慰金12000元、交通住宿费2000元，共计80027.81元，扣除东至县葛公镇中心卫生院前期已给付的28000元，东至县葛公镇中心卫生院还应支付彭某各项损失共计52027.81元；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费725.5元，由彭某负担500元，东至县葛公镇中心卫生院承担225.5元；二审案件受理费870元，由上诉人彭某负担770元，由上诉人东至县葛公镇中心卫生院负担100元。
本判决为终审判决。
审 判 长 余 玮
审 判 员 杨似友
代理审判员 向 奚
二〇一五年十一月十六日
书 记 员 张愿其