上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）虹民四（民）初字第3324号
原告周某某。
原告武某某。
上述两原告的委托代理人窦俊伟，上海恒杰律师事务所律师。
上述两原告的委托代理人许斌龙，上海恒杰律师事务所律师。
被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院。
法定代表人房敏。
委托代理人耿志强。
委托代理人沈涛，北京市大成律师事务所上海分所律师。
原告周某某、武某某与被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（以下简称“岳阳医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员郭魏独任审判，公开开庭进行了审理。原告周某某的委托代理人窦俊伟律师、原告武某某、被告岳阳医院的委托代理人沈涛律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告周某某、武某某诉称：2012年12月3日，两原告女儿周某因“系统性红斑狼疮”至被告肾内科就诊，被诊断为“狼疮性肾炎”并被收治入院；2013年1月9日，周某出院。同年1月22日，被告将周某收至风湿科住院，入院诊断“西医诊断：1、系统性红斑狼疮，2、狼疮性肾炎，3、肺部感染，4、心功能不全，5、肾功能不全，6、胸腔积液、腹腔积液。同月25日，周某在被告处死亡。嗣后，原告与被告协商赔偿事宜未果。原告认为，首先，被告安排周某入住肾内科，治疗科室安排错误，导致诊断、治疗方案也错误，具体表现为：1、治疗过程中过量使用激素导致周某肌酐明显升高，引起严重感染、脏器功能衰竭；2、周某非尿毒症，无指征行透析；3、治疗过程中进行输血以至周某心脏负荷过大；4、住院期间未对周某肺部进行相关检查、会诊，存在漏诊肺炎的过错；5、2013年1月9日，在周某病情未有好转情况下让其出院，且出院前未复查胸片，最终使周某肺部感染。其次，被告医护人员在对周某的氧疗过程中有失职，具体为：2013年1月24日换氧记录时间为6：30分，但实际是到7：30分才予更换。综上，被告将周某治疗成死亡显然具有明显的过错，应承担赔偿责任，周某的死亡给两原告造成了巨大的精神痛苦和经济损失，故现起诉至法院，要求被告赔偿医疗费29，089.40元、住院伙食补助费800元、护理费6，000元、营养费1，200元、精神损害抚慰金10，000元。
被告岳阳医院辩称：1、患者周某入肾内科时系统性红斑狼疮复发，并出现严重血细胞减少、急性肾功能衰竭，用大剂量激素冲击治疗、输血及血透指征，这些治疗均是在患者知情并取得其同意后使用的。2、12月4日胸片CT无肺部感染影像学征象，此轮住院中无肺部感染临床表现，故无出院前复查胸片的指征。3、经治疗，患者血象、尿蛋白、尿量等明显改善，故予以出院随访。4、对周某的氧气装备更换符合规范。所以，医院对周某实施的治疗过程符合诊疗常规，不存在过错，对原告主张的各项诉讼请求，均不同意赔偿。
经审理查明：原告周某某、武某某系患者周某的父母。2012年12月3日，周某因“乏力2年，加重伴双下肢浮肿1月”入住被告肾内科。病史记载：患者2年多前于瑞金医院行肾穿刺活检诊断为“狼疮性肾炎”，给予强的松及免疫抑制剂治疗，尿蛋白2＋左右。本次一月前强的松减量后自觉乏力明显加重，自诉外院生化检查均正常，后出现双下肢浮肿、尿量减少，稍有胸闷。
12月3日，门诊查尿蛋白3＋，拟“狼疮性肾炎”入院。查体：贫血貌，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率110次／分，律尚齐，双下肢凹陷性浮肿。12月4日血常规：白细胞5.8x109／L（参考值4-10×109／L），血红蛋白43g／L（参考值110-160g／L），血小板计数21×109／L（参考值100-300×109／L）。尿常规：尿蛋白定性2＋（参考值：阴性）。B型钠尿肽：294.9pg／ml（参考值﹤lO0pg／m1）。生化检查：白蛋白24.8g／L（参考值35-55g／L）；肾功能：尿素：23.1mmol／L（参考值2.5-6.5mmol／L），朋酐364umo1／L（参考值36-125umol／L），尿酸641umol／L（参考值149416umol／L）。胸部CT平扫放射诊断报告：两侧胸腔少-
中等量积液并两下肺局部肺段压迫性不张；心影增大，心包少量积液。16：00血压191／11OmmHg，予以波依定、络活喜降压，异舒吉减轻心脏负荷。12月5日肌酐4lOumol／L；24小时尿蛋白定量3.92g／24h（参考值0.028-0.141g／24h）；内生肌酐清除率10.5L／24h（参考值109147L／24h）。超声：双侧胸腔积液；腹腔积液；双肾声像改变；双侧肾动脉流速减慢。静脉血气：PH7.35（参考值7.357.45），二氧化碳分压3.7kpa（参考值4.65-5.98kpa），实际碳酸氢根15.6mmol／L（参考值21.4-27.3mmol／L）。12月5日起给予甲强龙冲击治疗，0.5g／日静滴×三天。12月6日患者诉咽痛，无咳嗽咳痰，考虑上呼吸道感染，予希舒美抗感染。12月5日及8日，分别输注洗涤红细胞各一单位。12月8日肌酐57Oumol／L。12月1O日肌酐611umo1／L。入院后24小时尿量逐渐减少，12月6日-8日尿量400500ml／天，12月9日-1O日尿量35Oml／天。患者于12月11日-21日先后6次行血液透析治疗。12月11日-18日尿量400-900m1／天。12月19日肌酐306umo1／L。12月20日-22日尿量950-1050ml／天。住院中给予速尿、安体舒通利尿，速力菲、叶酸纠正贫血，碳酸氢钠纠酸，免疫抑制（12月13日CTX环磷酰胺0.4克）等治疗。诊断：①狼疮性肾炎；②急性肾损伤；③上呼吸道感染；④心功能不全；⑤重度贫血。12月25日CTX0.6克治疗。2013年1月6日24小时尿蛋白定量2.34克／24h。1月7日血白蛋白31.7g／L，肌酐371umol／L。血常规：白细胞8.6×109／L，血红蛋白105g／L，血小板计数78×1O9／L。1月9日患者出院。出院时情况：患者双下肢浮肿，无胸闷气促，尿量可。查体：两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音及哮鸣音，心率86次／分。嘱肾内科门诊随访，监测血压，定期复查血常规、肝肾功能等，如有不适，立即就诊。
2013年1月22日，周某因“乏力2年余，加重伴双下肢浮肿2月”入住被告风湿科。记载：患者乏力，胸闷、活动后气促明显，咳嗽咳痰，头晕时作，双下肢及面目浮肿。查体：神清，两肺可闻及湿罗音，心率88次／分，双下肢凹浮肿。当日胸部CT：两肺炎症；心包少量积液；两侧胸腔积液；腹腔积液。生化监测：肌酐511umol／L；血钾5.8mmo1／L（参考值3.5-5.5mmo1／L）。血常规：白细胞：10.0×109／L，嗜中性粒细胞98.1％（参考值50-70％），血红蛋白101g／L，血小板计数67×109／L。血气分析：PH7.35，二氧化碳分压3.38kpa，氧分压5.43kpa（参考值10.67-13.33kpa），标准碳酸氢根14.3mmol／L，血氧饱和度74.4％（参考值95-98％）。1月23日呼吸科、肾内科会诊，诊断：重症肺炎、Ⅰ型呼衰、肾衰竭等，给予BIPAP无创呼吸机辅助通气。当日16：38分知情同意书：患者抢救时需要进一步呼吸机、除颤仪等有创性抢救措施，家属为减轻患者痛苦，表示放弃一切有创抢救，如气管插管、气管切开等。住院中给予心电监护，抗感染、纠酸、降钾，甲强龙免疫抑制以及人体免疫球蛋白支持等治疗。据1月24日18：30护理记录单，患者血氧饱和度5O％，予以床边更换全套氧气装置，刻下：血氧饱和度50％。19：30病程录血氧饱和度28-30％，调整氧流量、呼吸机参数后，血氧饱和度5O-60％。19：49分护理记录：血氧饱和度5O-60％。
2013年1月25日5：45分，患者出现意识不清、呼之不应，血氧饱和度11-20％，心率78次／分，呼吸12次／分，血压70／40mmHg，家属放弃有创抢救治疗，给予呼吸兴奋剂、肾上腺素抢救，6：O0宣告死亡。死亡诊断：①重症肺炎，呼吸衰竭；②系统性红斑狼疮性肾炎；③心功能不全；④肾功能不全。
上述事实，由病史材料、居民死亡医学证明书、户籍材料、证明、医疗费收据等证据及双方当事人的陈述为证，本院予以确认。
审理中，经原、被告一致同意，上海市医学会接受本院委托，对本案医疗争议进行医疗损害鉴定。2013年7月12日，上海市医学会接受本院委托，对本案医疗争议进行了医疗损害鉴定。2013年10月15日，沪医损鉴（2013）235号医疗损害鉴定意见书分析说明为：“患者入院时系狼疮性肾炎、急性肾损伤，后并发肺炎、呼衰，住院期间医方给予激素、输血、血透、抗感染、呼吸支持等治疗，但患者病情恶化，最终死亡。
1、根据患者既往病史（经外院肾穿活检病理明确诊断为狼疮性肾炎IV型）、症状、体征及辅助检查，医方诊断“狼疮性肾炎、急性肾损伤、心功能不全、重度贫血、上呼吸道感染”诊断正确，治疗规范。
2、2012年12月3日至2013年1月9日住院中，以肾脏病变为治疗重点，安排肾内科住院无不妥。
3、患者入院时肾功能进行性恶化（12月4日肌酐364umol／L，次日肌酐410umo1／L，尿量呈减少趋势），大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量3.92g／24h），血红蛋白和血小板明显减少，低蛋白血症（白蛋白24.8g／L），多浆膜腔积液（心包、胸腔、腹腔），提示狼疮活动，有甲强龙冲击治疗的指证，给予甲强龙0.5克／日静滴×三天，剂量用法符合系统性红斑狼疮的诊疗常规。
4、患者入院后经速尿、安体舒通利尿等治疗，尿量仍进行性减少，提示急性肾损伤（12月10日肌酐达611umol／L，尿量350ml／天），有血液透析指证。经透析等治疗后，患者尿量达1000ml／天左右，2013年1月7日肌酐降至371umol／L，达到治疗效果。
5、患者12月4日血红蛋白43g／L（参考值11O一160g／L），为重度肾性贫血，贫血为心功能不全的原因之一，有输血指证；为避免一次大量输血加重心脏负荷，12月5日及8日分别输注洗涤红细胞各1单位符合规范。
6、患者住院中无发热、咳嗽、咳痰，2012年12月4日胸部CT示“两侧胸腔少-
中等量积液并两下肺局部肺段压迫性不张”，出院前患者病情改善，故2013年1月9日出院前未复查胸片，不违规。嘱门诊随访、定期复查，有不适立即就诊，符合治疗规范。
7、据1月24日记载：18：30因发现氧气接口漏气，予以床边更换全套氧气装置，不违规，且更换前后血氧饱和度无明显改变。
8、但医方在诊疗过程中存在以下不足：病史记录书写欠规范，2013年1月22日《入院评估单二》中未按规范进行修改；医患双方沟通不够；但与患者死亡无因果关系。
患者自身疾病严重（累及免疫、肾脏、心脏、血液等多个系统脏器），且合并重症肺部感染、呼吸衰竭，为最终导致其死亡的原因。
鉴定意见为：“1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、岳阳医院在医疗活动中存在病史记录书写欠规范，医患双方沟通不够的医疗过错，与患者周某死亡的人身损害结果无因果关系”。
针对鉴定意见，两原告表示，1、被告给原告的二份出院记录及一份死亡记录中主治医师及住院医师的签名与被告存档的病史中的签名完全不同，证明被告篡改、伪造了病史。2、2012年12月11日，被告为周某做深静脉穿刺手术，但却没有患者家属签名的知情同意书，证明被告没有履行过告知义务。3、被告存在病史记录书写欠规范，医患双方沟通不够的医疗过错。所以周某死亡与被告之间存在因果关系，故不认可上海市医学会的鉴定意见。
被告则表示，医学会的鉴定程序合法，鉴定意见正确可信，被告无异议。
审理中，因双方意见不一，调解不成。
本院认为，医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错或构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本案中，原告至被告处就诊治疗，双方之间形成了医患关系。现上海市医学会组织有关专家综合原、被告的陈述及相关病历材料对本案医疗争议作出了鉴定，在无足以反驳该鉴定结论之证据的情况下，应具有证明力，故本院以此作为本案定责的依据。上海市医学会的鉴定分析意见对周某所患疾病与被告对其所作诊治过程进行了明确的分析，认为：1、根据周某既往病史，被告诊断其“狼疮性肾炎、急性肾损伤、心功能不全、重度贫血、上呼吸道感染”正确，治疗规范。2、2012年12月3日至2013年1月9日住院中，以肾脏病变为治疗重点，安排周某在肾内科住院无不妥。3、周某入院时肾功能进行性恶化等提示狼疮活动，有甲强龙冲击治疗的指证，甲强龙剂量用法符合系统性红斑狼疮的诊疗常规。4、周某入院后经速尿、安体舒通利尿等治疗，尿量仍进行性减少，提示急性肾损伤，有血液透析指证。经透析等治疗后，达到治疗效果。5、12月4日，周某病情有输血指证，为避免一次大量输血加重心脏负荷，12月5日及8日分别输注洗涤红细胞各1单位符合规范。6、周某住院中无发热、咳嗽、咳痰，出院前患者病情改善，故2013年1月9日出院前未复查胸片，不违规。嘱门诊随访、定期复查，有不适立即就诊，符合治疗规范。7、1月24日予以床边更换全套氧气装置，不违规，且更换前后血氧饱和度无明显改变。8、周某自身疾病严重（累及免疫、肾脏、心脏、血液等多个系统脏器），且合并重症肺部感染、呼吸衰竭，为最终导致其死亡的原因。据此，上海市医学会确定本案病例不属于对周某人身的医疗损害。另，被告在对周某治疗过程中的病史记录书写欠规范，2013年1月22日的《入院评估单二》中未按规范进行修改，以及医患双方沟通不够等行为，存在医疗过错；本院认为虽然这与周某的死亡后果之间并不构成因果关系，但被告作为专业的医疗机构在医疗过程中各项操作流程应当是规范的，故对该过错之处被告应酌情作出赔偿。综上所述，原告认为被告对周某的诊疗构成医疗损害并要求被告承担赔偿责任的诉讼请求，本院无法全部支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六十一条第一款之规定，判决如下：
一、于本判决生效之日起10日内，被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院赔偿原告周某某、武某某10，000元；
二、对原告周某某、武某某其余的诉讼请求，不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费977.23元，减半收取488.62元，由原告周某某、武某某与被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院各半负担；本案鉴定费3，500元，由原告周某某、武某某与被告上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院各半负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 郭 魏
二〇一四年二月十八日
书记员 薛莉、朱莹
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
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