安徽省合肥市庐阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）庐民一初字第03580号
原告：阮敏，安徽东方舜能润滑材料销售有限公司主办会计。
委托代理人：吴悠，安徽省地质测绘技术院技术员。
委托代理人：王明清，安徽天瑞律师事务所律师。
被告：安徽省立医院，住所地安徽省合肥市庐江路*号。
法定代表人：许戈良，该院院长。
委托代理人：陈纲，该院妇产科医生。
委托代理人：方维亮，该院法律顾问。
原告阮敏与被告安徽省立医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年9月16日立案受理，依法由审判员宋玮适用简易程序于2015年7月20日公开开庭进行了审理。阮敏的委托代理人王明清、吴悠，安徽省立医院的委托代理人方维亮、陈纲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
阮敏诉称：阮敏于2013年10月26日因“宫颈活检病理提示小细胞癌一周”就诊于安徽省立医院，于2013年10月30日行“经腹广泛全子宫＋双附件＋盆腔淋巴结清扫术”。2013年11月2日，阮敏出现左上肢无力口角歪斜等症状，经CT等检查确诊为大面积脑梗塞，于2013年11月7日转神经内科治疗。2013年11月12日，阮敏因被拔除导尿管无法自解小便，每次小便需按摩小腹和加压。阮敏在妇产科治疗时，医生建议保留导尿管22天，但阮敏转至神经内科后医生仅保留导尿管11天。为此，阮敏的家人多次与医护人员沟通。2013年11月16日，阮敏彩超检查提示膀胱尿量约600ml，安徽省立医院于2013年11月17日4时才给阮敏重新导尿并导出900ml血尿。2013年11月22日，阮敏要求转安徽中医药大学第一附属医院继续康复治疗。后因阮敏肉眼血尿、阴道流液又转至安徽省立医院治疗，该院给予阮敏双J管应用等，现出现尿路耐药菌感染。阮敏认为，安徽省立医院在阮敏受手术和麻醉刺激后，怠于观察及补液未考虑个体因素等最终导致阮敏脑梗塞，并在阮敏出现脑梗塞后怠于治疗，导致阮敏因脑梗塞及尿瘘、耐药菌感染等未能及时常规化疗使癌细胞扩散，安徽省立医院的行为存在过错。为了维护自身合法权益，阮敏诉至法院，请求判令：1、安徽省立医院向阮敏支付住院伙食补助费3000元、营养费3000元、交通费3000元共计9000元；2、安徽省立医院向阮敏支付护理费、误工费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、后续护理费（待鉴定后确定）；3、本案诉讼费用由安徽省立医院承担。
诉讼过程中，阮敏申请将诉讼请求第一项变更为：安徽省立医院向阮敏支付医疗费154264.424元、住院伙食补助费16960元、护理费（定残前）58702.208元、营养费7200元、误工费36720元、交通住宿费2000元、残疾赔偿金198494.88元、精神损害抚慰金80000元、残疾等鉴定费7160元、后续护理费593168.8元、后续尿不湿费用78783.1582元，合计1233453.47元。
安徽省立医院辩称：1、安徽省立医院的诊疗行为没有过错，医院诊断阮敏患有宫颈小细胞癌，该诊断明确且手术方式选择恰当；2、阮敏出现脑梗塞与安徽省立医院的诊疗行为没有关系，而是与其患有恶性肿瘤及高龄有关，是其手术产生的并发症。术前，安徽省立医院曾建议阮敏采取一些预防血栓形成的措施。并且，在阮敏出现脑梗塞后也给予了积极治疗。故安徽省立医院与阮敏出现脑梗塞之间没有因果关系；3、阮敏的部分诉讼请求没有事实和法律依据：医疗费应当扣除医保统筹部分的费用。住院伙食补助费和营养费标准过高，应当按照40元／天的标准计算；阮敏在住院期间不存在护理，且阮敏也无证据证明需两人护理，定残后的护理费不应计算20年，应当从阮敏的实际年龄予以考虑；误工费、尿不湿费用不予认可；交通住宿费和精神损害抚慰金由法院酌定。残疾赔偿金、被扶养人生活费均有异议，安徽省立医院申请重新鉴定。上述费用均应按照30%的责任比例予以赔偿。
经审理查明：2013年10月26日，阮敏因“宫颈活检外院病理提示：小细胞癌一周”入住安徽省立医院，完善相关检查后，于2013年10月30日在气管内全麻下行“经腹广泛全子宫、双附件切除＋双侧盆腔淋巴结清扫术”，术后三天，阮敏出现左侧肢体活动障碍，脑CT检查提示右侧大脑半球面积脑梗塞，转入安徽省立医院神经内科治疗，给予改善循环、抗凝、稳定斑块等治疗。之后，阮敏又出现尿路感染，医院给予抗感染治疗，阮敏住院治疗26天于2013年11月22日出院。之后，阮敏转至安徽中医药大学第一附属医院即安徽省中医院住院治疗，入院中医诊断为：中风病、中经络、痰瘀阴络，西医诊断为：脑梗死、宫颈癌术后，医院给予疏血通注射液等对症治疗，治疗过程中，阮敏出现肉眼血尿、尿有血块，妇科会诊提示泌尿生殖道瘘，建议转安徽省立医院妇科进一步治疗。2013年11月29日，阮敏再次至安徽省立医院住院治疗，入院诊断为：宫颈小细胞癌术后、右侧大面积脑梗塞、2型糖尿病、输尿管阴道瘘、感染性休克、张力性尿失禁。于2013年12月10日行左侧输尿管镜探查＋左侧置双J管术，术后出现发热，低血压，考虑感染性休克后转ICU进一步治疗，平稳后于2013年12月13日转入妇产科继续抗炎、监测血压等对症治疗。2014年3月10日行膀胱镜下右侧输尿管双J管取出术，术后继续予以预防感染、对症治疗。2014年8月27日，PET-
CT提示：宫颈癌术后腹膜后及盆腔淋巴结转移，经放疗科、肿瘤化疗科、中医科会诊，阮敏及家属顾虑放疗、化疗风险予以拒绝，选择服用中医药，并自动离院于2014年9月28日办理出院手续，正式出院日期为2014年9月30日。出院后，阮敏又至该院门诊复查多次。为了继续康复治疗，阮敏先后至安徽济民肿瘤医院、中国科学院合肥物质科学研究院肿瘤医院住院治疗四次（住院时间分别为：2014年10月31日至2014年11月5日，2014年11月26日至2014年12月2日，2015年3月13日至2015年4月22日，2015年5月27日至2015年6月29日）。上述治疗期间，阮敏住院费用合计244970.51元（安徽省立医院157985.29元＋安徽省中医院9707.52元＋安徽济民肿瘤医院8695.68元＋中国科学院68582.02元），门诊费用合计1750.2元，医疗费用总计246720.71元，其中医保统筹支付170614.69元，阮敏自付76106.02元。阮敏认为安徽省立医院对其诊疗过程中的治疗行为存在过错，且该过错与阮敏损害后果之间存在直接因果关系，遂诉至本院，请求判如所请。
案件审理过程中，根据阮敏和安徽省立医院的申请，本院依法委托北京明正司法鉴定中心对安徽省立医院在对阮敏诊疗行为中是否存在过错及医院的过错行为与阮敏的损害后果之间有无因果关系及参与度进行鉴定。2015年5月6日，该鉴定中心作出京正（2015）临医鉴字第18号司法鉴定意见书，鉴定意见为：安徽省立医院在对阮敏的诊疗行为中存在过错；医院的过错行为与阮敏发生脑梗塞及并发尿路感染、肢体功能障碍之间存在一定因果关系，建议为次要责任；医方在被鉴定人身体条件好转后未及时会诊并指导治疗（放化疗），导致患者丧失了延缓疾病发展的机会。为此，阮敏支付鉴定费7500元，安徽省立医院支付鉴定费7500元。
依据阮敏的申请，本院于2015年6月18日依法委托安徽新莱蒂克司法鉴定中心对阮敏的伤残程度、护理依赖程度及误工期限、护理期限、营养期限进行鉴定，该中心于2015年6月30日作出皖新蒂司鉴（2015）法临鉴字第858号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）被鉴定人阮敏现遗留左侧偏瘫（肌力2级以下）的后遗症，评定为相当于道路交通事故二级伤残。被鉴定人阮敏现遗留小便失禁，难以恢复的后遗症，评定为相当于道路交通事故五级伤残。（二）被鉴定人阮敏存在完全护理依赖。（三）被鉴定人阮敏人体损伤的误工期限至定残日前一天，护理期限为长期，营养期限为180天。为此，阮敏支付鉴定费2900元。
另查明：阮敏的父亲已经去世，母亲阮萃英出生于1928年6月22日，共育有子女四人，母亲每月领取养老金。阮敏系安徽东方舜能润滑材料销售有限公司会计，每月工资4500元。
再查明：安徽省立医院与阮敏家属曾达成协议，由安徽省立医院退还阮敏治疗费用自费部分45449.05元，并不再要求阮敏支付拖欠的医疗费18846.16元。该院陈纲医生于2014年9月30日转账给阮敏儿子吴悠45449.05元。但由于阮敏起诉安徽省立医院继续索要赔偿，安徽省立医院也起诉阮敏支付拖欠的医疗费，而打破上述协议约定，阮敏在诉讼中同意支付拖欠的医疗费18846.16元，双方已就医疗服务纠纷案达成调解协议。
上述事实，由阮敏提供的本人身份证、户口本、住院病历、京正（2015）临医鉴字第18号司法鉴定意见书、皖新蒂司鉴（2015）法临鉴字第858号司法鉴定意见书、鉴定费票据、误工证明、劳动合同、工资单、法定代表人身份证明书、营业执照、组织机构代码证、居委会证明、出院小结、医疗费票据、交通费票据、情况说明，安徽省立医院提供的住院病案、银行转帐凭证、鉴定费票据，以及双方当事人的庭审陈述予以证实。
本院认为：阮敏到安徽省立医院接受治疗，双方形成了医患关系。本案的争议焦点是安徽省立医院对阮敏的医疗行为是否存在过错及该过错行为与阮敏的损害后果是否存在因果关系。
根据鉴定报告，鉴定机构已认定安徽省立医院在对阮敏的诊疗行为中存在关注度不够、治疗用药不及时、会诊及指导放化疗不及时、病历书写不规范等方面的过错，医院的过错行为与阮敏发生脑梗塞及并发尿路感染、肢体功能障碍之间存在一定因果关系，且医方在被鉴定人身体条件好转后未及时会诊并指导治疗（放化疗），导致患者丧失了延缓疾病发展的机会。因此本院认定安徽省立医院对阮敏的医疗行为存在过错，该过错行为与阮敏患的损害后果之间存在一定的因果关系，参考鉴定意见建议为次要责任，本院认定因果关系参与度比例为30%。安徽省立医院关于该院诊疗行为不存在过错、与阮敏损害后果没有因果关系的抗辩，与法医学鉴定意见不一致，本院不予采信。本院确定该院应对阮敏损害后果承担30%的民事赔偿责任，该院应按照上述比例向阮敏赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、误工费、交通费、残疾赔偿金、鉴定费和精神损害赔偿金，对阮敏有事实和法律依据的诉讼请求，本院予以支持。
1、医疗费，根据阮敏提供的出院小结、门诊病历及医疗费票据等，本院确定阮敏自付的医疗费总额为76106.02元，扣除安徽省立医院已经退还给阮敏的医疗费45449.05元，阮敏的医疗费损失为30656.97元。关于尿不湿，考虑到阮敏的病情确实需要，故对阮敏主张尿不湿花费20790元，本院予以支持，本项合计51446.97元。对于阮敏主张的后续尿不湿费用，应当待实际发生依据票据另行主张；
2、住院伙食补助费，安徽省立医院自认按40元／天的标准计算，不违反法律规定，本院予以支持，阮敏住院424天，确定住院伙食补助费总额为16960元（40元／天424天）；
3、护理费。定残日为2015年6月30日，关于定残前的护理期限和护理标准，本院认为，阮敏主张其中8个月按照4500元／月的标准计算，该主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持，本院参照2014年度安徽省居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资38091元的标准计算。之后的护理期限，阮敏主张按照101.57元／天的标准计算，本院认为，该主张不违反法律规定，本院予以支持。故确定阮敏定残前的护理费为62728元（38091元／年÷365天240天＋101.57元／天371天）。关于定残后的护理费，本院认为，虽然鉴定意见中认定阮敏存在完全护理依赖，但考虑阮敏的病情发展及实际年龄，本院暂支持阮敏1年的护理期限，计算护理费为38091元，之后如阮敏仍产生护理费，可根据实际发生情况另行主张。综上，阮敏的护理费合计为100819元；
4、营养费，鉴定意见确定的营养期限为180天，按照安徽省立医院自认的40元／天的标准计算，确定营养费为7200元；
5、误工费，阮敏原系安徽东方舜能润滑材料销售有限公司会计，每月收入4500元，参照鉴定意见评定的误工期限确定误工期限为611天（自2013年10月26日至2015年6月29日止），确定误工费为91650元（4500元／月÷35天611天）；
6、交通住宿费，根据阮敏提供的因住院就医及护理人员护理发生的交通费票据，酌定交通费为2000元，其主张的住宿费是因其所负举证责任而支付的必要费用，与本案损害后果之间没有直接联系，故本院不予支持；
7、残疾赔偿金。根据安徽新蒂克司法鉴定中心的鉴定意见，阮敏被鉴定为二级伤残和五级伤残，定残时阮敏60周岁，故参照2014年安徽省城镇居民人均可支配收入24839元，残疾赔偿金计算为476908.8元（24839元／年20年96%）；关于阮敏主张的被抚养人阮萃英生活费，虽然阮敏的母亲阮萃英年事已高，但定期领取养老金，故对其主张生活费的诉讼请求不予支持；
8、鉴定费。阮敏进行医疗过错鉴定支付鉴定费7500元，进行伤残等级、护理依赖程度及“三期”鉴定，支付鉴定费2900元，合计10400元，本院予以确认；
上述费用合计为757384.77元，其中30%为227215元。考虑到阮敏出现脑梗塞、尿路感染、肢体功能障碍确实造成其精神痛苦，根据阮敏与安徽省立医院之间的过错程度和本地平均生活水平，酌定精神损害抚慰金总额为25000元。综上，安徽省立医院应向阮敏赔偿252215元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、安徽省立医院于本判决生效之日起十日内赔偿阮敏各项损失合计252215元；
二、驳回阮敏的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取为7951元，由阮敏负担6300元，由安徽省立医院负担1651元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省合肥市中级人民法院。
审判员 宋 玮
二〇一五年九月二十一日
书记员 郑丹丹
附：本案适用的法律条文
1、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
2、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
3、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
4、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。