河北省秦皇岛市海港区人民法院
p t ; ” > 民 事 判 决 书
（2016）冀0302民初3973号
原告：张婷辉，女，1982年12月16日出生，汉族，现住秦皇岛市。
委托诉讼代理人：李欣杭，河北德圣律师事务所。
被告：秦皇岛市妇幼保健院，组织机构代码：XXX。
法定代表人：韩忠厚，职务：院长。
委托诉讼代理人：杨晓林，被告单位法律顾问。
委托诉讼代理人：张荣华，被告单位医务处科员。
原告张婷辉诉被告秦皇岛市妇幼保健院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2016年4月13日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张婷辉及委托诉讼代理人李欣杭、被告秦皇岛市妇幼保健院委托诉讼代理人杨晓林、张荣华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等各项经济损失共计10000元，审理过程中原告增加诉讼请求：要求被告赔偿二原告患儿的死亡赔偿金、精神损害抚慰金、医疗费、住院伙食补助费等各项经济损失共计152557元。事实和理由：2015年9月24日16时，原告张婷辉因曾做宫腹腔镜宫腔粘连分解术、患有妊娠期糖尿病，在无任何产兆的前提下，到被告处住院，主张行剖宫产手术。该院医师答应于25日为原告张婷辉行剖宫产手术，并于18时30分为患者张婷辉在检查室内诊，用手三次刺激宫颈口，内诊后即出现明显宫缩、腹痛、出血。因宫缩严重、疼痛难以忍耐，于次日凌晨2:14分注射杜冷丁后入睡，患者张婷辉于6：10再次被疼醒，遂联系医师，直至6时48分才被抬至三楼B超室，7时05分在未注射麻药的情况下急行剖宫产手术，娩出患儿张婷辉之女。患儿张婷辉之女因多脏器功能衰竭于2015年9月27日死亡。经医疗事故鉴定，建议原告避免再次妊娠。原告认为患儿的死亡、原告的不能再次妊娠与被告为原告施行不恰当催产术导致子宫破裂、监察护理不到位的过错具有直接因果关系，故诉至法院，请求判令被告赔偿原告各项损失并承担本案诉讼费。
被告秦皇岛市妇幼保健院辩称，原告方的不良后果与被告方的诊疗行为之间没有因果关系，被告方不存在医疗过错，不应该承担赔偿责任。
经审理查明，2015年9月24日，原告张婷辉因孕足月、初产、血糖高2个月，腹坠痛7小时到被告医院待产。2015年9月25日，被告为其行剖宫产术，术中见子宫破裂，胎儿横卧于子宫上方。新生儿娩出后转入新生儿科，于2015年9月27日死亡。原告认为被告医院存在医疗过错，诉至法院，并申请医疗过错鉴定。后我院委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。该机构出具（京）法源司鉴【2016】医鉴字第457-1号《司法鉴定意见书》，鉴定人认为：”四、分析说明......1、审查送检病历资料，2015-09-24-16:20患者张婷辉因孕足月，初产，血糖高2个月，腹坠痛7小时入被告医院待产，既往于被告医院建立围产保健手册并进行产前检查。医院结合患者孕产史、入院查体及辅助检查结果给予妊娠期糖尿病，宫内孕39+2周、LOA、有产兆的初步诊断具有依据。但从患者孕产史显示既往有胎停育2尺行人工流产病史，围产保健手册记载为孕3产0，医院给予第一胎的初步诊断不准确。患者入院查体显示宫高33cm，腹围96cm，胎先露头，LOA，胎心145次/分，估计胎儿体重3100g，骨盆外测量未见明显异常，具有阴道试产的适应症，医院给予患者阴道试产符合规范要求。
2、病历资料显示，入院后医院给予患者阴道试产，当日夜间患者感腹坠痛，可及宫缩，临床考虑宫缩不协调，于2015-09-25-02-02:23AM给予杜冷丁+东莨菪碱一并肌注。06:27AM入室听胎心，多普勒未闻及胎心，予以急查超声后转手术室行剖宫产术。术中见子宫破裂未予宫体左后壁近宫角，向外沿左侧阔韧带纵行全层裂开至左侧骶韧带下方1cm处。故患者子宫破裂诊断明确，予以子宫破裂修补术。新生儿经抢救后转新生儿科。因此，本案的主要争议问题在于孕妇在第一产程过程中出现子宫破裂、胎儿溢出至腹腔，且临床未能予以及时发现和对证处理，最终出现新生儿死亡结果。
子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂，若未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡，是产科的严重并发症。其常见病因有：①梗阻性难产是引起子宫破裂最常见的原因，骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞，胎位异常、巨大儿、胎儿畸形等可因胎先露下降受阻，子宫强烈收缩发生子宫破裂；②剖宫产或子宫肌瘤剔除后遗留瘢痕子宫，妊娠晚期或分娩期宫腔内压力增高可使瘢痕破裂；③子宫收缩药物使用不当，高龄、多产、子宫畸形或发育不良、有多次刮宫及宫腔严重感染史等的孕妇若应用子宫收缩药物不当更易发生子宫破裂；④产科手术损伤等。
3、现有材料反映，本案新生儿不存在巨大儿、产道梗阻、骨盆畸形以及产科手术损伤情形。故就现有病历资料分析本案患者子宫破裂原因有：（1）患者既往有宫内停育2次行人工流产史，2014年2月因宫腔粘连于北京妇产医院行宫腹腔粘连分解术。前述宫腔内手术对子宫壁组织结构可具有一定破坏作用，较普通产妇更具有发生子宫破裂的风险性。（2）本案子宫破裂部位在宫体近宫角处（左侧），提示本次妊娠位于左宫角处的宫体部，系位置较为特殊的妊娠。因在解剖学位置上，宫角部位肌层较薄，宫角处妊娠容易导致子宫破裂特别是早期子宫破裂。（3）产程过程宫缩影响。复阅胎心检测图显示孕妇在2015-09-25凌晨时子宫收缩出现增强现象；此外，为观察产程进展医院也进行了产科检查，对于子宫收缩也有一定影响。但医院进行产科检查系临床工作要求，至于是否存在操作粗暴情形，本次鉴定无法对此客观情形予以判断。（4）胎儿脐带影响。产前超声检查显示胎儿颈部可探及一组脐血流，不能排除脐带绕颈的可能性，该情形对宫缩亦可具有不良刺激作用。
4、本案患者因出现宫缩增强现象，临床考虑宫缩不协调。根据中华医学会编著《临床诊疗指南-
妇产科学分册》，对于出现不协调宫缩过强情形或强直性子宫收缩，可给予杜冷丁（又称哌替啶）100mg肌注或地西泮10mg静注或肌注，必要时给予硫酸镁4.0g缓慢静注。本案医院参照临床诊疗指南对于患者宫缩增强现象给予杜冷丁100mg+东莨菪碱0.3mg肌注，未违反临床诊疗规范。
但需要注意的是，患者2015-09-25-00:20～00:50胎心监护显示宫缩强度较前明显增强，宫缩频繁，同时可见胎心晚期减速情况，结合其既往2次人工流产并有宫颈粘连松解手术病史，医院在给予杜冷丁+东莨菪碱肌注后应注意对患者宫缩、胎心节律等严密观察。审查送检病历资料，医院在2015-09-25-02-02:23给予患者杜冷丁100mg+东莨菪碱0.3mg肌注之后至2015-09-25-06:27期间，未有临床观察胎心变化以及子宫收缩情况的记录，以致未能及时发现患者胎心异常及子宫破裂，并作出及时的处理措施。因此，医院在给予镇静、镇痛药物之后存在临床观察和治疗上的过失。
5、现有材料显示，2015-09-25-06:27医院给予患者多普勒检查未闻及胎心，给予超声检查并急转手术室行剖宫产术、通知新生儿科到手术室抢救新生儿等措施符合规范要求。术中显示患者子宫左后壁近宫角处向下、向外沿左侧阔韧带纵行全层裂开至左侧骶韧带下方1cm处，有活动性出现，其子宫破裂的临床诊断明确，给予子宫破裂修补术。新生儿娩出后经清理呼吸道、气管插管、正压给氧等抢救措施后转入新生儿科继续治疗。
综上所述，秦皇岛市妇幼保健院在对患者张婷辉的诊疗过程中，就患者孕产史及入院查体情况，给予阴道试产符合规范要求。患者分娩过程中发生子宫破裂属于产科严重并发症，具有多种影响因素，患者自身既往2次人工流产并行宫腔粘连松解术对子宫壁结构的影响作用，本次妊娠部位接近宫角处的特殊解剖学位置，以及存在胎儿脐带绕颈可能性因素，对其出现不协调宫缩加强以及子宫破裂具有明显影响，存在发生子宫破裂的高风险性。医院在2015-09-25凌晨给予孕妇镇静、镇痛和解痉药物之后的临床观察上存在疏忽，以及未能及时发现和处理子宫破裂情形，与患者子宫破裂，胎儿溢出至腹腔结果具有一定的因果关系。
损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前法医临床学领域中最具有困难和争议的工作，本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人综合前述医院对患者子宫破裂诸因素分析以及医院过错因素分析认为，该案件医疗过错与患者子宫破裂、胎儿溢出至腹腔结果的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。
五、鉴定意见
秦皇岛市妇幼保健院在对被鉴定人张婷辉的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人子宫破裂、胎儿溢出至腹腔具有一定因果关系；医疗过错与损害结果之间的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。”
原告申请对其伤情进行伤残等级评定，我院委托天津市天意物证司法鉴定所进行鉴定，该机构出具津天意[2017]临床鉴字第191号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：”张婷辉盆部损伤符合X（10）级伤残”。
原告提交如下证据：
证据一，诊断证明书原件一份，证明原、被告存在医患关系。
证据二，医疗费发票112张，证明医疗损失。
证据三，《司法鉴定意见书》一份，证明被告存在过错及被告的过错原告损害后果之间的因果关系。
证据四，《医疗事故鉴定意见书》1份，其中载明”七、分析意见4、建议张婷辉避免再次妊娠”，证明因被告过错，原告丧失生育能力，原告现无子女。
证据五，《伤残鉴定意见书》1份，证明原告十级伤残。
证据六，《误工证明》2份、工资明细表原件2份，证明误工损失情况。
证据七、《山海关区城镇职工生育保险基金结算表》原件一份，证明医保报销4500元。
证据八，交通费发票122张，共计5000元。
证据九，鉴定费发票2张，金额为16500元。
证据十，秦皇岛市中医医院门诊就诊病历本复印件1本，证明原告诊查范围是阴道出血、子宫疾病，其诊疗范围与本案有直接关系。
原告要求被告赔偿：
1.医疗费27804.13元，医疗费、检查费等共计32304.13元，医保报销部分4500元，剩余部分为27804.13元。
2.住院伙食补助费800元，原告自2015年9月24日入院，于2015年10月1日出院，住院8天，按照每天100元计算。、
3、误工费20940元，原告自2015年9月24日至2015年3月25日，按照月工资3490元计算，误工6个月，期间工资减少20940元。
4.护理费3400元，护理人员为王昕巍，系原告丈夫，按照月工资3400元计算，护理30天，期间工资共减少3400元。
5.交通费5000元。原告自2015年至今因病住院，多次复查及往返北京鉴定，故主张交通费5000元。
6.鉴定费16500元。其中伤残鉴定1500元，医疗过错鉴定费15000元。
7.残疾赔偿金56948元。原告十级伤残，按照城镇户口计算，按照2017年河北省城镇居民人均年可支配收入28249元/年计算，计算公式为28249元/年×20年×10%，即56498元。
8.精神损害抚慰金100000元，原告构成十级伤残，并且因被告的过错导致原告不能生育，至今原告未有子女，故主张被告全额赔偿原告精神损害抚慰金10万元。
原告主张被告按照40%的比例赔偿原告损失。
被告质证认为：
对证据一真实性、合法性没有异议。对关联性有异议，被告应当承担轻微责任。
对证据二真实性无异议，对合法性、关联性有异议。对医疗费发票在妇幼医院发生的没有异议。对在秦皇岛市中医医院发生的27张票据、秦皇岛工人医院发生的3张票据、中铁山桥集团医院发生的1张票据有异议，应当提交转院手续及门诊病历予以印证。
对司法鉴定意见书的合法性无异议，对真实性、关联性有异议。在对张婷辉的医疗过错司法鉴定（京）法源司鉴【2016】医鉴字第457-1号鉴定意见书，对张婷辉发生子宫破裂及胎儿死亡的原因进行了分析”综上所述，秦皇岛市妇幼保健院在对患者张婷辉的诊疗过程中，就患者孕产史及入院查体情况，给予阴道试产符合规范要求。患者分娩过程中发生子宫破裂属于产科严重并发症，具有多种影响因素，患者自身既往2次人工流产并行宫腔粘连松解术对子宫壁结构的影响作用，本次妊娠部位接近宫角处的特殊解剖学为止，以及存在胎儿脐带绕颈可能性因素，对其出现不协调宫缩加强以及子宫破裂具有明显影响，存在发生子宫破裂的高风险性。”从这个分析可以看出导致子宫破裂、孩子死亡的主要原因不是医方的诊疗行为造成的，是患方的自身因素为主所导致的。综合临床情况和鉴定意见，被告认为对张婷辉的损害后果被告只负有轻微责任，应当在百分之十以内。
对证据四真实性、合法性无异议。对关联性有异议。这个鉴定意见书可以证明被告存在过错，其中的建议是建议避免怀孕，并不意味着丧失生育能力。
对证据五真实性、合法性、关联性均无异议。
对证据六真实性、合法性、关联性均有异议。应当有交纳各项保险、税费的相关凭证予以印证。
对证据七合法性、关联性、真实性无异议。
对医疗费质证意见同证据二。
对住院伙食补助费真实性、合法性、关联性无异议。
对误工费真实性、合法性、关联性均有异议。误工期限按6个月计算明显超出了实际需要，如果有必要可以考虑进行误工期限的鉴定。
对护理费的天数30天无异议，对护理期间的误工费质证意见同前述误工费的质证意见。
对交通费的真实性、合法性关联性均有异议。应当与门诊病历、转院证明相互印证，请法院依法审定。
对鉴定费真实性、合法性无异议，请求依法分担。
对残疾赔偿金的计算方式无异议。
对精神损害抚慰金的计算方式有异议，原告目前状况被建议不宜怀孕，但是不意味丧失生育能力，抚慰金的计算不符合法律规定。如果计算精神抚慰金时，也应以十级伤残为依据，并考虑医疗过错和损害参与程度进行计算。
对证据十的真实性无异议，对合法性、关联性有异议，应当有转院手续、诊断证明及医嘱以证明进行中医诊疗的必要性。
本院认为，原告张婷辉因孕足月，腹坠痛到被告医院诊治，后原告之女死亡的事实存在。本病例经鉴定，鉴定人做出：”秦皇岛市妇幼保健院在对被鉴定人张婷辉的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人子宫破裂、胎儿溢出至腹腔具有一定因果关系；医疗过错与损害结果之间的因果关系程度，从法医学立场分析为次要因果关系程度范围”的结论。该鉴定结论是鉴定人依据患者的病情、被告医院的诊疗过程及给患者造成的损害结果等综合因素做出的，合法有效，应予采信，被告应承担相应的赔偿责任。根据鉴定人做出的鉴定结论，酌定被告承担30%的责任为宜。原告主张医疗费27804.13元、住院伙食补助费800元、误工费20940元、护理费3400元、残疾赔偿金56948元，计算方式及依据符合法律规定，应予支持。原告主张交通费过高，根据原告治疗过程，交通费酌定为1000元。原告支付的鉴定费16500元，被告应予赔偿。原告主张精神损害抚慰金过高，根据被告的过错行为给原告张婷辉造成的损害后果，精神损害抚慰金酌定为20000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条的规定，判决如下：
一、被告秦皇岛市妇幼保健院向原告张婷辉赔偿医疗费27804.13元、住院伙食补助费800元、误工费20940元、护理费3400元、残疾赔偿金56948元、交通费1000元、鉴定费16500元，上述共计127392.13元，按30%计算，为38217.6元；赔偿精神损害抚慰金20000元，共计赔偿58217.6元。于本判决生效后五日内履行完毕；
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3351元，由原告负担2000元，被告负担1351元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。
审判长毕海波
人民陪审员王玉庆
人民陪审员倪伟
二○一七年七月十日
书记员尚洁