河北省秦皇岛市海港区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）海民初字第7230号
原告刘泽娥，女，1956年6月12日出生，汉族，农民。
委托代理人李永杰，河北凯悦律师事务所律师。
委托代理人李增杰，男，秦皇岛市卢龙县畜牧水产局职工。
被告秦皇岛市海港医院，住所地秦皇岛市海港区文化路***号。组织机构代码证：40181771-6。
法定代表人韩忠厚，职务院长。
委托代理人杨晓林，河北昊海律师事务所律师。
委托代理人朱贵忱，该单位职工。
原告刘泽娥与被告秦皇岛市海港医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员李为民独任审判，公开开庭进行了审理。原告刘泽娥的委托代理人李永杰、李增杰，被告秦皇岛市海港医院的委托代理人杨晓林、朱贵忱到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘泽娥诉称，2013年1月5日，我因腰腿不适到被告秦皇岛市海港医院就诊，经诊断为L5椎体滑脱症，住院治疗。2013年1月7日行腰5椎板减压，腰4、5腰骶1椎间盘髓核摘除椎间植骨椎弓根复位内固定术。术后朱贵忱大夫说手术伤到了神经。术后住院期间效果不好，要不仍疼痛，且出现上下肢麻木，只能取卧位，不能站立行走。随着时间推移，原告病情不但未好转，而且逐渐加重，上下肢出现麻木，一直卧床不能活动，上下肢不能自理，饮食及大小便依靠他人护理，苦不堪言。2015年2月，我通过核磁检查，发现手术内固定术起关键固定作用的钢钉折断。我找到被告方寻求解决方案，被告也束手无策，建议去北京积水潭医院检查治疗。我先后三次去北京积水潭医院住院治疗，告诉我无法再行手术，折断钢钉无法取出，以前手术是失败的，只能维持现状。被告作为医疗单位，严重不负责任，违规操作，不但未能治愈我的疾病，反而加重了我的病情，医疗过错明显，我现在生活不能自理，做成严重残疾，给我精神和物质都造成了巨大伤害和损失，故诉至贵院，请求依法判决被告10万元，已维护原告合法权益。诉讼中，原告将诉讼请求变更为184301元。
被告秦皇岛市海港医院辩称，原告的不良后果是疾病自身发展变化所致，被告的诊疗行为不存在医疗过错，与原告的不良后果之间没有因果关系，不应当承担赔偿责任。
经审理查明，2013年1月5日，原告因腰腿不适到被告秦皇岛市海港医院就诊，经诊断为L5椎体滑脱症，随后为原告办理了住院治疗。2013年1月7日行腰5椎板减压，腰4、5腰骶1椎间盘髓核摘除椎间植骨椎弓根复位内固定术，并于术中留置具有内固定作用的螺钉，原告术后原告病情未得到好转，上下肢出现麻木，上下肢不能自理。2015年4月，原告在被告医院通过核磁检查，经检查发现螺钉折断在体内。
本案在审理过程中，根据原告申请，本院委托天津市津实司法鉴定中心对被告秦皇岛市海港医院的诊疗行为是否存在过错、医疗行为与原告刘泽娥的损害后果是否有因果关系及参与度大小进行司法鉴定。2016年6月21日，天津市津实司法鉴定中心作出津津实【2016】临床鉴字第502号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“秦皇岛市海港医院应对存在的对患者刘泽娥术后没有佩戴支具，以及出院遗嘱中没有告知术后8-12月待骨折愈合后取出椎弓根钉固定系统的过错，承担次要责任，C级（赔偿参考范围为20%-40%）”。现原告将此鉴定意见书作为证据一向本院提交。由于被告对鉴定意见有异议，根据其申请，本院依法通知了鉴定人出庭。鉴定人出庭后，被告请求鉴定人对如下问题进行说明：1、椎体滑脱症与椎体骨折的区别及诊疗标准。2、本案患者是椎体滑脱症还是椎体骨折。3、断钉原因。4、明确配戴支具的规定。鉴定人的回复如下：1、本案的刘泽娥不存在骨折问题而是椎体滑脱。2、刘泽娥所患的就是椎体滑脱症。3、关于折钉的概率是10%-25%，折钉原因是：以上腰椎滑脱，术中为了使椎体复位，往往过撑，致使螺钉受到更多应力，因而容易断钉；两侧内固定螺钉左右不对称植入，有上下误差，螺钉亦会受到过度应力，容易断钉；术后过早负重，过度负重造成不当的反复应力，滑脱椎体所承受的剪力超出了螺钉的能力，造成螺钉疲劳断裂；固定节段植骨融合不够；术后未用外固定；螺钉材料的质量和设计缺陷。4、一般来说钢板质量不会有问题，术后处理：术后两到三周外固定支具保护架下地活动，术后三个月去除外固定支具。人民卫生出版社出版的临床骨科学，主编人：冯传汉，张铁良。下册1977页关于螺钉弯曲和断折的章节，其中介绍要术后使用外支具，关于避免螺钉骨折的措施也是写术后使用外支具，尽管有临床经验，但不是所有人都用外支具，同时也不意味有外支具就不会发生螺钉断折，因为螺钉断折是多方的因素造成的。
对此，被告主张对鉴定意见本身和鉴定人出庭的证言均有异议，建议法庭不予采信，重新鉴定，理由如下：对鉴定人根据某专家的意见进行鉴定，不具有权威性和科学性。根据大学教材《外科学》总论第一章，外科学疾病分为五类：1、创伤2、肿瘤3、畸形4、感染5、其他。关于第五类其他类是不能归纳到前四类的分到第五类。本例患者诊断腰椎滑脱，归类是在第五类其他。腰椎滑脱的发病原因：主要是腰椎间骨性连接异常而引发的分为5型（1）先天性（2）峡部型（3）退变型（4）创伤性（5）病理性。本例患者属于（2）型峡部型，峡部异常造成，可有峡部疲劳骨折，峡部急性骨折及峡部的延长。本患者发病前无急性外伤史，属于疲劳骨折。治疗原则：临床上多主张将退化的椎间盘切除，使其易于复位，同时需要行后路椎体间融合术。而腰椎骨折是由于急性暴力所致骨的结构损害，完整性连续性遭到破坏。骨折治疗的目的是恢复解剖结构的完整性。新鲜骨折多采用后路椎弓根钉撑开复位植骨内固定术，因撑开固定是跨越两个椎间盘固定，影响脊柱运动，因此骨折愈合后及时取出内固定物，防止断钉断棒。陈旧性骨折或垂直压缩性骨折椎管骨块前方压迫脊髓的，要以前方入路进行减压，减压时切除病椎及受累的椎间盘，并行内固定，由于椎间盘切除，椎体间植骨固定融合，不需要内固定物取出。本例患者诊断腰椎滑脱症，腰椎滑脱症的治疗目的是：减压、复位、固定、融合。是将滑脱的椎体与下位椎体固定，切除椎间盘组织进行植骨，将两个椎体融合为一体。当椎体融合后内固定钉就不起作用了。因此内固定钉不需要取出。现代的内固定物是钛金属制造，组织相容性好，手术取钉只有增加患者第二次手术的痛苦和额外的经济负担。如果没有融合就更不应该取钉。椎间植骨融合手术是所有融合术中融合率最高的。文献中报道融合率为88%--96%《实用骨科学》。但仍有部分不能融合。用治疗骨折的原则鉴定腰椎滑脱症是不合适的。脊柱疾病的手术效果取决于疾病的性质、病程的长短等许多因素。一般来说，采用内固定后脊柱融合率大大提高，但少数情况下仍有可能不融合，此时内固定器械长期受到集中的作用力，可能发生松动或断裂。因此，患脊柱疾病后应及早就医，配合医师进行诊断和选择治疗方案，术后应听从专业医师的指导，配合医师进行康复训练，以加快康复和减少并发症。《骨科诊疗常规》，北京协和医院，288页。患者腰5椎体与骶1椎体长期不稳，摩擦挤压导致上下终板骨质硬化，局部血运差，骨融合缓慢。由于骶骨角偏小，（骶骨上缘与骶骨后缘线之交面，正常组97.4°，有脱滑组91.6°）压力过于集中在骶1椎弓根钉处所致。患者最终核磁检查证实已经骨性融合。所以没有必要取出内固定螺钉。患者2013年1月7日手术，2015年4月7日发现断钉。期间并没有遵医嘱到医院复查。根据北京协和医院《骨科诊疗常规》术后是否佩戴支具没有硬性规定，由手术医师根据固定的可靠程度来决定。患者2年后发现断钉与佩戴支具不存在因果关系。没有循证医学证据证明断钉与术后佩戴支具有关。患者脊柱术后如需佩戴支具，一般不应超过3个月，超过三个月会引起腰部肌肉的萎缩，不利于患者的康复。脊柱侧弯畸形，非手术治疗者除外。患者2013年1月7日手术。2015年4月7日发现断钉，中间跨度长达27个月，在此期间发生的事情无法确定。鉴定人出庭质证中提交的鉴定依据都是属于已经没有实际价值的过期文献，临床骨科学上面的图片所使用的钢板现在已经淘汰了，我们从鉴定人提交的材料上面看不到这本书的出版年代，而且是复印件，鉴定人提交的另外一个鉴定依据，天津医院技术操作常规汇编上面印制年代是2005年，用于指导今天诉讼当中的诊疗情况属于过期文献，更为重要的是这是天津医院自己内部的操作规范没有普遍的效力，对天津医院之外的其他医院没有拘束力，相反被告方提交的都将是现行有效的诊疗规范，权威专著，足以说明我方观点。鉴定人当庭所说的错白字骨质不是骨折，这不是笔误的问题，不仅仅是错白字，鉴定人引用的是骨折的治疗标准要求拆除螺钉佩戴支具，不是针对腰椎滑脱的诊疗标准，鉴定人引用的标准从根本上是错误的。腰椎滑脱固定后是否取出螺钉是否佩戴支具，鉴定人当庭并没有给出通行的标准，更没有国家标准行业标准，仅仅是口头说明曾经聘请了骨科专家，然后以转述骨科专家意见的方式，对这个问题进行了当庭的解释，这种解释不符合法律规定，不具有法律效力，不应得到法庭的采信。所以被告方坚持认为应当重新进行鉴定。
另查，原告主张其损失如下：1、医疗费海港医院31908.38元，农合报销9113.96元，余额22794.42元；风湿骨病医院10576.43元，农合报销4971.72元，余额5604.71元；卢龙县医院5626.20元，农合报销1643.85元，余额3982.35元，门诊票据5张1559.52元，原告个人实际支出药费总计33941元；2、鉴定费8000元3、交通费1000元4、误工费（自2013年1月5日至2015年12月8日）1064天*115元/天=122360元；5、护理费
海港医院2013年1月5日至1月21日计16天，风湿骨病医院2014年10月25日至11月7日计13天，卢龙县医院2015年9月1日至9月8日计7天，每天110元*36天=3960元；出院后护理费为223天*110元/天=24530元，总计28490元。6、住院伙食补助费36天*100元=3600元；7、营养费36天*50元=1800元；8、精神损害抚慰金10000元。以上总计184301元。不包括精神损害抚慰金和鉴定费18000元，原告的损失为191191元，按照40%赔偿为76476.4元，与精神损害抚慰金和鉴定费18000元合计为94476.4元。
原告为支持其主张向本院提交以下证据：证据二、诊断证明原件7份，复印件1份，病历复印件3份，证明原告在被告处、秦皇岛市风湿骨病医院、卢龙县医院诊疗的事实，以及休息误工的期限为自治疗之日至2015年12月8日共计1064天，住院天数为海港医院2013年1月5日至1月21日计16天，秦皇岛市风湿骨病医院2014年10月25日至11月7日计13天，卢龙县医院2015年9月1日至9月8日计7天，共计36天，出院后护理天数为风湿骨病医院建议出院后卧床休息223天，总计259天。证据三、医疗费单据原件一份5页，农村合作医疗住院补偿结算单原件一份3页，其中海港医院31908.38元，农合报销9113.96元，余额22794.42元；风湿骨病医院10576.43元，农合报销4971.72元，余额5604.71元；卢龙县医院5626.20元，农合报销1643.85元，余额3982.35元，门诊票据5张1559.52元，原告个人实际支出药费总计33941元；证据四、鉴定费票据1张，证实鉴定费支出8000元；证据五、交通费票据40张，证实交通费支出1000元；证据六、误工证明及工资表4页，营业执照，组织机构代码证复印件各1页，证实原告在被告处治疗前的工资收入为每月3450元；证据七、护理证明及工资表4页，证实护理人员的工资收入为每月3300元。
被告的质证意见为：对证据二海港医院诊断证明和病例的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，被告认为应当重新进行鉴定，不承担赔偿责任。对秦皇岛市风湿骨病医院、卢龙县医院诊疗的事实，其真实性、合法性、关联性均有异议，原告在秦皇岛市风湿骨病医院治疗的疾病是腰椎管狭窄症、腰椎滑脱术后、双膝骨关节炎、颈椎病、冠心病、中度脂肪肝，在卢龙县医院治疗的疾病是腰椎管狭窄、腰椎滑脱术后，在所治疗的这些疾病中只有腰椎滑脱术后与被告本次的诉讼有关，其他的疾病与被告没有关联性，不应当由被告承担责任。对证据三的质证意见同证据二的质证意见。
对证据四真实性没有异议，对合法性、关联性有异议，由于鉴定机构的错误，应当退还原告的鉴定费用重新鉴定。对证据五真实性、合法性、关联性均有异议，交通费票据应当与门诊住院治疗的病历相吻合，本案支出的费用明显偏高。对证据六真实性、合法性、关联性均有异议，工资表应该提供三个月，并且应当有保险及完税项目。对证据七真实性、合法性、关联性均有异议，工资表应该提供三个月，并且应当有保险及完税项目。对误工费计算的方式和依据均有异议，患者的疾病状况并未达到完全丧失劳动能力的程度，不能够按照无劳动能力的伤残情况计算全部的误工费用。对护理费质证意见同证据二的质证意见。对住院伙食补助费同证据二的质证意见。对营养费计算有异议，原告方应当提交加强营养的医嘱证明。对精神损害抚慰金计算有异议，每一级伤残原则上掌握5000元，本案没有相应残疾等级，请人民法院酌定。以上质证意见是为了配合法庭调查，不代表被告方认可鉴定意见，不代表被告认可赔偿。
被告主张其实施的腰椎滑脱“内固定术”，符合患者实际情况和医疗需要，达到了诊疗相应的水平，不存在医疗过错，不应承担责任；鉴定意见是错误的，不应当由法庭采信，应当重新鉴定。
被告为支持其主张，提交如下证据：证据一、临床诊疗指南骨科分册复印件；证据二、北京协和医院医疗诊疗常规骨科诊疗常规复印件；证据三、骨科学高级教程复印件；证据四、实用骨科学第3版复印件
原告的质证意见为：上述证据只是骨科专家在临床中总结的医疗经验，不能作为行业的操作规范，也不能作为鉴定的依据，不具备与本案的关联性。
上述事实，有原、被告陈述和相应证据在卷佐证。
本院认为，医疗机构在诊疗过程中因过错导致他人受到损害的，应承担赔偿责任。根据天津市津实司法鉴定中心作出津津实【2016】临床鉴字第502号司法鉴定意见书的鉴定意见，秦皇岛市海港医院应对存在的对患者刘泽娥术后没有佩戴支具，以及出院遗嘱中没有告知术后8-12月待骨折愈合后取出椎弓根钉固定系统的过错，承担次要责任，C级（赔偿参考范围为20%-40%）。本院认为原告于2015年4月7日发现断钉，但是断钉的具体时间根据现有证据无从考察，虽然根据被告提供的证据，是否佩戴支具根据患者病情及治疗情况由医生决定，但值得肯定的是如果早期佩戴支具会更加有利于骨质的融合与康复，减小钢钉折断的概率，被告秦皇岛市海港医院存在一定的过错。结合该鉴定意见书及本案现有证据，本院认为被告的过错程度为40%。被告主张鉴定意见混淆了腰椎滑脱与腰椎骨折，将腰椎骨折的有关规范用于评定本案的腰椎滑脱，适用鉴定标准和规范的错误，违反了司法鉴定程序通则，此鉴定意见不具有法律效力，应当依法重新进行鉴定。由于庭审后鉴定中心出具了更正说明，将天津市津实司法鉴定中心作出津津实【2016】临床鉴字第502号司法鉴定意见书中的“四、分析意见”及“五、鉴定意见”中的“骨折”更正为“骨质”，本院认为鉴定机构的鉴定程序合法，适用标准和规范正确，故被告的此抗辩主张本院不予支持。经查，原告所受损失如下：1、关于医疗费原告主张33941元，本院认为是原告为治疗疾病所支付的必要费用且有相关证据佐证，本院予以支持；2、关于交通费，根据原告治疗的实际情况，本院酌定为800元；3、关于误工费，原告主张1064*115元/天=122360元，有相关证据予以证明，本院予以支持；4、关于护理费，原告主张住院期间护理天数为36天，护理费用为36*110元/天=3960元，出院后护理天数为223天，护理费用为223*110元/天=24530元，共计28490元，符合法律规定，本院予以支持；5、关于住院伙食补助费，原告主张36天*100元/天=3600元，符合法律规定，本院予以支持,；6、关于营养费，原告主张36元*50元/天=1800元，本院根据原告的病情酌定为20天*50元=1000元。以上1-6项损失总计190191元，按照40%计算的比例计算赔偿数额为76076.4元。关于精神损害抚慰金，原告主张10000元的精神损害抚慰金，考虑到被告的过错行为确实给原告造成了精神损害，本院酌情支持5000元。关于鉴定费，由于本案被告存在过错，故鉴定费应有被告负担，综上依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下：
一、被告秦皇岛市海港医院赔偿原告刘泽娥医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费共计190191元的40%即76076.4元，于本判决生效之日起五日内履行完毕。
二、被告秦皇岛市海港医院赔偿原告刘泽娥精神损害抚慰金5000元。于本判决生效之日起五日内履行完毕。
三、本案鉴定费8000元，由被告秦皇岛市海港医院负担。于本判决生效之日起五日内履行完毕。
四、驳回原告刘泽娥的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付上述金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2300元，减半收取为1150元，由被告秦皇岛市海港医院负担，于本判决生效后五日内缴纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。
审判员 李为民
二〇一七年一月十八日
书记员 杨 丽