湖南省永州市零陵区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）零民初字第972号
原告蒋某某，男，汉族，湖南省永州市零陵区人。
法定代理人蒋建义，男，汉族，湖南省永州市零陵区人，系蒋某某之父。
法定代理人李燕，女，汉族，湖南省永州市零陵区人，个体户，系蒋某某之母。
委托代理人龙严荣，湖南湘律律师事务所律师（特别授权）。
被告永州职业技术学院附属医院，住所地：永州市零陵区南津北路。
法定代表人杨铭，该院院长。
委托代理人邓阳春，该院纪检书记（特别授权）。
委托代理人岑生华，湖南云虹律师事务所律师（特别授权）。
原告蒋某某与被告永州职业技术学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年8月6日受理后，依法组成由审判员唐顺荣担任审判长，审判员柏松、人民陪审员孙荣玉参加的合议庭，公开开庭进行了审理。原告的法定代理人蒋建义、李燕及其委托代理人龙严荣，被告的委托代理人邓阳春、岑生华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，其于2013年6月21日在被告妇产科顺产出生，出生时有重度窒息史，经抢救复苏后转入新生儿科，发现其右上肢无法活动。因病情严重转入湖南省儿童医院治疗，诊断为：右侧臂从神经损伤。经鉴定，原告的右上肢损伤为钝性暴力所致，已经构成四级伤残。被告作为医疗机构应当严格按照诊疗、护理规范为患者治病，被告在原告之母住院时诊断原告为相对头盆不称（巨大儿），按照医疗常规应采取剖宫产手术，被告却采取顺产措施，而在顺产过程中，被告不尊重医疗规范，暴力拉扯、挤压原告的右上肢及附近部位，致原告右侧臂丛神经受损，右上肢完全丧失功能，侵害了原告的生命健康权。请求人民法院依法判决被告赔偿原告经济损失及精神损害赔偿金共计790，706元。
被告辩称，原告母亲李燕于2013年6月21日到我院住院分娩。入院诊断：孕2产1宫内孕单活胎临产，巨大儿？完善血常规，凝血全套，血型，血糖，肝肾功能等检查。根据患者为经产妇，骨盆外测量值正常，跨氏征（一）估计胎儿体重4000克左右，且宫口已开大8CM，无剖宫产指征，故予在持续胎心监护下观察试产并将分娩的风险向患者及家属交代清楚，对方表示理解并在分娩同意书上签字。8：30分破膜，宫颈全消，10：00宫口开全，10：28胎头娩出，胎肩娩出困难，考虑肩难产，立即采用屈大腿法，耻骨联合上方压前肩法等措施，于10：30娩出一活男婴，体重4300克，后发现右上肢肌张力差，考虑肩难产致右臂丛神经损伤，转新生儿科进一步治疗。原告右臂丛神经损伤是肩难产中的常见并发症。尽管新生儿出现了臂丛神经损伤，但并不是医护人员违反了医疗操作规范所造成。建议人民法院作出公正裁决。
经审理查明：2013年6月21日6：45，原告之母李燕入住被告妇产科待产。被告的病历记载：李燕，女，29岁，因停经38＋6周，下腹痛3小时于2013年6月21日入院。体查：T36℃，P84次／分，R20次／分，Bp120／80mmhg，神清合作，心肺阴性，腹隆如足月。专科检查：宫高36cm，腹围95cm，LOA.可扪及规律宫缩30”／5-6分，宫口开大8cm，前可扪及一羊水囊……；辅助检查：（2013年6月3日）本院B超示宫内晚孕，单活胎，头位，双顶径91mm，羊水指数116mm，羊水透声可。入院诊断：1、孕2产1宫内孕单活胎临产；2、相对头盆不称？（巨大儿））。
7：00，被告医务人员与原告之父蒋建义签署阴道分娩同意书，内容如下：医师说明了下列阴道分娩过程中的有关问题：1、产程中医师将对胎儿实行监护，但监护的可信度不能达到100%，故仍有可能因各种原因出现胎儿窘迫、新生儿窒息，成活率难以估计；2、产时可能发生新生儿产伤，包括骨折、臂丛神经损伤等并发症（手写加“肩难产等并发症”）；3、尽管通过B超等多项检查，但仍不能完全排除胎儿畸形；4、产妇在分过程中，随时可能发生羊水栓塞、胎盘早剥、脐带脱垂及产后出血、软产道损伤等并发症；5、经阴道试产后因母胎病情需要，仍有剖宫产或阴道手术助产可能；6、相对头盆不称，产程停滞，巨大儿，肩难产骨折，臂丛神经损伤，新生儿窒息发生率增高（此条手写）。我对以上几个方面已了解，自愿阴道分娩。蒋建义在自愿人一栏签名。病历记载：10：28，胎头娩出，胎肩娩出困难，采用两腿屈曲法，于耻骨联合上方适当加压协助娩育。10：30，胎儿娩出。原告出生时被诊断为：1、有重度窒息史；2、巨大儿（肩难产），双下肢及左上肢肌张力好，右上肢肌张力差，出生后立即转入新生儿科继续治疗。原告在被告处住院治疗7天（2013年6月21日-6月28日）花医疗费7，112.86元，因病情危重于2013年6月28日转湖南省儿童医院住院治疗，该院入院诊断：1、新生儿缺血缺氧性脑损伤；2、右侧臂丛神经损伤；3、左侧听力受损；4、蛛网膜下腔出血；5、挤压综合症；6、软组织挫伤；7、尿布疹红斑；8、双眼结膜炎；9、先天性卵圆孔未闭。出院时，上述第1、2项好转，4、5、6、7、8项痊愈，3、9项未愈。原告在该院住院治疗15天，花医疗费13，561.75元，在湖南省妇幼保健院花门诊费545.7元。
永州市柳子司法鉴定所于2013年7月27日、2014年3月8日出具的（2013）湘永柳第956号鉴定意见书及补充意见书认定：原告所受主要损伤为右侧臂丛神经损伤（全干型）；损伤特征符合钝性暴力作用所致。建议：伤后医疗费参考医院医疗发票，伤后一人护理180天。蒋某某所受损伤目前的伤残等级可相当于《职标》四级伤残。本案在审理过程中，依原告方的申请，委托永州市柳子司法鉴定所鉴定下列事项：被告诊疗行为与蒋某某右臂丛神经损伤的后果之间是否存在因果关系，其诊疗过程是否存在过错？如存在过错，对原告损伤的参与度是多少？2014年1月10日，该所出具的5号法医学鉴定意见书认定：医院方对蒋某某的助产分娩过程中行为存在不足，与其右臂丛神经损伤存在一定的因果关系，建议医院方在本案中的参与度为20%。原告为此支出鉴定费1，100元。原告方对此鉴定结论不服，申请重新鉴定。经本院审判委员会讨论决定，同意原告申请重新鉴定，经本院委托，湖南省芙蓉司法鉴定中心于2014年8月20日出具了法医临床鉴定意见书，认定：医方在为孕产妇李燕实施分娩助产过程中对孕妇存在巨大儿和产程中出现活跃延长及胎头下降延缓现象重视不够，影响对分娩方式的选择，没有尽到肩难产的风险防范义务，存在医疗过错，与患儿蒋某某臂丛神经损伤存在因果关系，医疗过错参与度拟为40%（供法庭参考）。原告为此支出鉴定费4，200元，其他费用1，156元。
2013年9月23日至9月30日，12月23日至12月28日，原告父母带原告两次前往复旦大学附属儿科医院住院治疗，花医疗费38，763.67元，在复旦大学附属华山医院花门诊费617.5元。2014年3月31日原告父母带原告前往湖南中医学大学第一附属医院，住院治疗28天，花医疗费5，016.83元。原告父母带原告多次前往外地治疗，花住宿费9，271元，交通费3，908.5元，租车费6，000元。
另查明，原告之父母蒋建义、李燕从事个体工商业，自2011年8月起租住在零陵城区，开店经营。案发后，被告已支付原告医疗费50，000元。
认定上述事实的证据有：
1、入院记录，证实原告之母于2013年6月21日入住被告妇产科；
2、被告2013年6月28日的疾病诊断证明书及湖南省儿童医院的疾病诊断证明书，证实原告出生后右臂丛神经损伤；
3、湖南省儿童医院出院随诊记录，证实原告经该院治疗后，右臂丛神经损伤和左侧听力受损仍未愈；
4、永州市柳子司法鉴定所（2013）第956号鉴定意见书（2013年7月27日出具）及其补充鉴定结论（2014年3月8日出具），证实原告右侧臂丛神经损伤（全干型），建议伤后医疗费参考医院医疗发票，伤后一人护理180天。目前的伤残等级可相当于《职标》四级伤残；
5、永州市柳子司法鉴定所2014年1月10日出具的（2013）第5号鉴定结论，认定医院方对原告的助产分娩过程中行为存在不足，与其损伤存在一定的因果关系，建议医院方在本案中的参与度为20%；
6、医疗费及鉴定费发票、收据，证实原告支出如下费用：永州职业技术学院附属医院住院医疗费6，682.86元，门诊医疗费430元，湖南省儿童医院住院医疗费10，679.95元，门诊费2，881.8元。湖南妇幼保健院门诊费545.7元，复旦大学附属儿科医院住院12天花医疗费38，734.17元，门诊费29.5元，复旦大学附属华山医院门诊费617.5元，湖南中医学大学第一附属医院住院28天，花医疗费4，992.63元，门诊费24.2元；永州柳子司法鉴定所鉴定费1，100元，湖南省芙蓉司法鉴定中心鉴定费4，200元，其他费用1，156元；
7、购治疗仪发票1，400元；
8、交通费及住宿费发票，证实原告父母为原告到外地医院治疗花交通费3，908.5元，租车费6，000元，住宿费9，266元；
9、住院病历，证实被告对原告及其母亲的诊疗行为及诊疗过程；
10、原告及其父母的户籍资料，证实原告及其父母均为农村户口；
11、个体工商户营业执照、租赁合同，证实原告父母自2010年开始在永州市零陵城区租房居住，开店经营，从事房屋室内装璜。
本院认为：医院在为患者提供医疗服务时，应当承担善良管理人的注意义务，在实施医疗行为时极尽谨慎、勤勉义务，避免损害发生。患者在治疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代方案等情况，并取得其书面同意，未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案当中，顺产和剖宫产两种助产方式的利弊，医院应作为告知义务书面通知患者及其家属，使其能够结合自身需求独立、成熟地判明两种助产方式的风险和利弊，而医院没有将剖宫产的利弊告知对方，使之丧失了选择的权利，违反了法定的告知义务；采取顺产方式如果出现肩难产，其并发症
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臂丛神经损伤发生的概率要远高于剖宫产。被告医务人员也在病历资料中写有“因胎儿较大，阴道分娩有……肩难产……，必要时行剖宫产术”等诊疗计划。因此，被告在初步诊断原告是巨大儿后，对此重视不够，未复查B超估算胎儿重量，而两周前的B超检查结果不能反映足月后胎儿宫内的生长发育情况，产程中医方对活跃期延长及胎头下降延缓现象没有引起重视，影响对分娩方式的选择。胎儿娩出时体重4300克，为巨大儿，发生肩难产机率高，对巨大儿应首选剖宫产终止妊娠，因此医院方没有尽到肩难产的风险防范义务，存在医疗过错，故应承担侵权的民事责任。永州市柳子司法鉴定所5号鉴定结论认定，被告的医疗行为存在不足，与原告右臂丛神经损伤存在一定的因果关系，建议医院方在本案中的参与度为20%，湖南省芙蓉司法鉴定中心的鉴定结论也认定医院方存在医疗过错与原告臂丛神经损伤存在因果关系，医疗过错参与度拟为40%。虽然两家鉴定机构不存在上下级之分，鉴定结论的效力也不存在大小之分，但后者医疗过错参与度40%的结论更接近于案件的客观事实，因此，应采信后者中医院方过错参与度40%的结论。纵观全案，原、被告应按6：4比例分担原告的经济损失。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、参照湖南省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（2014-2015年度）之规定，原告的合理经济损失核定如下：1、医疗费合计65，618.31元；2、残疾赔偿金。虽然原告及其父母均为农村户口，但原告父母自2011年起，租住在零陵城区，开店经营，有固定的职业，因此，原告的残疾赔偿金应按照城镇居民人均可支配收入的标准计算，为327，796元（20年×23，414元／年×70%）；3、住院伙食补助1，860元（62天×30元／天）；4、护理费。因原告未举证证实其需要长期护理依赖，其主张的66，212元护理费损失过高，本院参考鉴定结论中“伤后一人护理180天”确定护理时间为180天，故其护理费损失为17，811.6元（2，968.6元／月×6个月）；5、交通费9，908.5元；6、住宿费9，271元；7、营养费2，000元；8、鉴定费5，300元，其他费用1，156元，鉴定人员出庭费400元。原告主张的购治疗仪花费1，400元，因没有医嘱属治疗之必需，故该项费用不应计入损失项目之中。此外，由于被告的医疗过错，造成原告四级伤残的后果，给原告今后的学习、生活、就业造成极大的不便，精神上遭受损害，被告应当给予原告精神损害赔偿，赔偿数额根据被告的过错程度，承担责任的经济能力以及本地平均生活水平等因素确定。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条第一、二款、第十九条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条、第二十五条第一款、《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第八条第二款、第十条第一款之规定，判决如下：
一、被告永州职业技术学院附属医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告蒋某某受伤所造成的医疗费、护理费、残疾赔偿金等经济损失441，121.41元的40%计176，448.56元（含已支付的50，000元）；
二、被告永州职业技术学院附属医院在本判决生效之日起十日内赔偿原告蒋某某精神损害抚慰金20，000元；
三、驳回原告蒋某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8，900元，由原告蒋某某负担5，340元，由被告永州职业技术学院附属医院负担3，560元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省永州市中级人民法院。
审 判 长 唐顺荣
审 判 员 柏 松
人民陪审员 孙荣玉
二〇一四年十月十六日
书 记 员 王 咪
附法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。