黑龙江省鹤岗市兴安区人民法院
刑 事 判 决 书
（2016）黑0405刑初65号
公诉机关鹤岗市兴安区人民检察院。
被告人吕振海，男，1968年8月20日出生，住鹤岗市工农区。现被取保候审。
被告人高金利，男，1962年2月2日出生，住哈尔滨市南岗区。现被取保候审。
辩护人兰华、李宇祥，黑龙江孟繁旭律师事务所律师。
鹤岗市兴安区人民检察院以鹤兴安检诉刑诉[2016]63号起诉书指控被告人吕振海、高金利犯重大劳动安全事故罪，于2016年12月12日向本院提起公诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。鹤岗市兴安区人民检察院指派代理检察员杨蕊出庭支持公诉，被告人吕振海、高金利及辩护人兰华、李宇祥到庭参加了诉讼。现已审理终结。
鹤岗市兴安区人民检察院起诉书指控，2015年2月15日，黑龙江胜x科技开发有限公司（以下简称胜x公司）与鹤岗市旭祥禾x化工有限公司（以下简称禾x公司）签订了《新产品工业化生产合作协议》，约定由禾x公司提供生产车间和设备给胜x公司使用，胜x公司负责组织人员和产生的费用。2015年6月5日，胜x公司销售经理被告人高金利代表公司与禾x公司副总经理被告人吕振海达成《新产品试验中试合作协议》，约定由胜x公司提供“乙嘧酚”中试技术，吕振海负责接收技术、保证严格执行操作规程，确保工作人员到岗到位及安全操作培训。后吕、高组织工人在禾x公司车间生产杀菌剂乙嘧酚。乙嘧酚在生产过程中会产生有毒气体甲硫醇。由于吕、高二人安全风险防范意识不强，对操作人员安全培训不到位，并且在冬季未对尾气吸收管道做防寒处理，导致该管道冻结堵塞，失去吸收功能，甲硫醇气体泄露，引发在场工作的三名工人吸入高浓度的甲硫醇中毒死亡。经事故调查组调查报告认定：黑龙江胜x科技开发有限公司“11.27”较大中毒事故是一起责任事故，两被告人均对事故负主要责任。
经侦查，被告人吕振海、高金利于2015年11月27日被公安机关传唤。
公诉机关认为，被告人吕振海、高金利在劳动安全设施不符合国家规定的情况下生产作业，造成三人死亡的严重后果，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十五条，犯罪事实清楚，证据确实、充分，应当以重大劳动安全事故罪追究其刑事责任。被告人吕振海、高金利犯罪后如实供述犯罪事实，应根据《中华人民共和国刑法》第六十七条第三款之规定对其处罚。并提交了相关证据。
庭审中，被告人吕振海、高金利对起诉书指控其犯重大劳动安全事故罪无异议，不作辩解。被告人高金利的辩护人兰华、李宇祥提出本案为试验事故，非生产事故，不属重大劳动安全事故罪处罚范围。高金利已经对相关人员进行了必要的培训，并配发了防护设备。吕振海安装尾气吸收塔时未使用高金利购买的配套连接管线是导致事故发生的直接原因，且尾气吸收管道是否需要做防寒处理无具体规定。案发后，高金利自动投案，主动配合事故调查，属自首。积极赔偿被害人家属的经济损失，并取得了被害人家属的谅解，故应对其减轻处罚。
经审理查明，2015年2月15日，胜x公司与禾x公司签订了《新产品工业化生产合作协议》，约定由禾x公司提供生产车间和设备给胜x公司使用，胜x公司负责组织人员和产生的费用。2015年6月5日，胜x公司销售经理被告人高金利代表公司与禾x公司副总经理被告人吕振海达成《新产品试验中试合作协议》，约定由胜x公司提供杀菌剂乙嘧酚中试技术，吕振海负责接收技术、保证严格执行操作规程，确保工作人员到岗到位及安全操作培训。协议签订后，二被告人对车间设备进行维修调试，因乙嘧酚在生产过程中会产生有毒气体甲硫醇，由高金利购买了尾气碱液吸收塔，并由吕振海安装在车间室外，因二人安全风险防范意识不强，未对尾气吸收管道做防寒处理。二被告人在对操作人员安全培训不到位，车间无有毒气体泄露保险装置、信号装置等情况下，进行乙嘧酚中试。2015年11月27日，因尾气吸收管道冻结堵塞，尾气碱液吸收塔完全失去吸收功能，甲硫醇气体泄露，导致三名操作人员吸入高浓度的甲硫醇中毒死亡。经事故调查组调查报告认定：黑龙江胜x科技开发有限公司“11.27”较大中毒事故是一起生产安全责任事故，二被告人均对事故负直接责任。案发后，二被告人赔偿三被害人家属死亡赔偿金、丧葬费等费用共计223万元，并取得了三被害人家属的谅解。
上述事实有公诉机关提交,并经法庭举证、质证、认证的下列证据证实，本院予以确认。
1、被告人吕振海供认，我任禾x公司副经理，负责公司环保、安全工作。2015年2月份，胜x公司副经理高金利与禾x公司总经理王某某签订新产品工业化生产合作协议。胜x公司制定操作流程，双方制定安全制度，责任制度。2015年6月5日，为了更好的把农药乙嘧酚试验成功，继续扩大研发和胜x公司申请环评、安评等，我个人与胜x公司高金利签订协议，双方各出资70万元，借用禾x公司生产车间的一部分实验开发乙嘧酚，高金利负责全面工作，我负责将技术通过实验放大，形成工艺流程。对禾x公司原有生产乙嘧酚设备进行维修，又添置了一些设备。高金利不在禾x公司办公，经常过来给工人发放工资，有时也检查项目管理情况和设备采购，尾气回收设备是高金利买的，在冬季尾气吸收管道未做防寒处理。车间雇佣十二名工人，被害人杜某某、王某某有危险化学品安全作业证件，任某某正在办理中。我们给工人配备了防毒面具、防护手套、眼镜等防护装备，车间报警装置失灵。车间主任鲁某负责安全保卫。9月20日由左某某进行了全员工艺流程、操作规程等安全注意事项的培训，10月30日、11月1日进行了现场操作培训。11月2日开始生产，已生产出200多公斤乙嘧酚。试验期间我组织过四次巡查、设备的巡检、维护保养，最后一次巡查是2015年11月23日，设备运转正常，都有记录。2015年11月27日早，车间主任鲁某打电话说发生事故，死亡三名工人。
2、被告人高金利供认，胜x公司是黑龙江大学所属的一个农药研究机构，法人是高金胜。乙嘧酚是一种农药产品，是由沈阳化工学院转给胜x公司的，现在处于工厂化试验阶段。2015年2月份，我代表胜x公司与禾x公司总经理王某某签订一份协议，由该公司提供化工车间，四部反应釜等设备，其它费用由我公司负担。2015年6月5日，为了多赚些钱，我代表胜x公司与吕振海个人签订了一份协议，我公司和吕振海合作该车间，各出资70万元，生产乙嘧酚。我负责提供生产技术及部分设备，吕振海负责中试技术及安全操作培训、生产设备维修与保养。协议签订后，在胜x公司对吕振海进行了操作流程及安全培训，胜x公司工程师左某某负责技术指导和技术培训。我们给工人发放了防毒面具、口罩、手套等防护装备，车间没有有毒气体报警器。2015年9月份，我负责购买了一台尾气吸收塔，于10月初将设备安装到禾x公司生产车间室外，由管道同车间设备连接，用来吸收生产乙嘧酚过程中产生的有毒气体甲硫醇。安装时用在接头地方的铁管直径50毫米，长度约半米，根据经验我对吕振海说吸收塔的所有管线直径不能小于108毫米，吕振海等人未采纳我的建议。尾气吸收塔没有做防寒处理的要求，管道直径不小于108毫米就不会出现结冰。我发现工人有酒后上岗、不佩戴防毒面具等违章行为，我进行了制止，吕振海和工人没有改正，还和我发生了冲突。2015年11月份开始生产，现在生产出200多公斤乙嘧酚。2015年11月27日上午8时许，在车间负责后勤的田某某打电话说车间夜班三名工人被熏死了，我立即从哈尔滨市赶回车间协助调查。
3、证人鲁某证实，2015年4月份我到胜x公司的农药车间上班，车间领导是吕振海和高金利，吕振海负责车间生产和安全，2015年10月份我任车间主任，负责车间具体工作，车间共十五人，九人在生产车间，我没有上岗证。车间生产农药乙嘧酚，高金利提供配方，技术人员左某某对我们进行生产培训，高金利告诉我们农药有毒，生产时要求工人佩戴劳动保护用品，配发了防毒面具、防护手套、眼镜等防护设备，农药生产车间是经济独立的单位，租用禾x公司的车间和设备。2015年4月份由吕振海开始修改管道，由左某某负责技术指导，尾气回收设备是高金利买的，维修人员安装的，我不知道尾气的成分。测试设备时打压没有漏点就算合格，没有人告诉尾气中含有水份需对排放管道做保温处理。乙嘧酚从2015年8月2日开始生产，到事故发生时共生产200多公斤。车间没有安全生产的相关制度。2015年11月27日早8时许，接班工人告诉我车间三名夜班工人中毒死亡，我报了警。三人上夜班之前是我发放的防护装备，生产时是否佩戴我不知道。我到现场后发现三人都穿着自带的工作服，没有佩戴防毒面具。
4、证人左某某证实，我是黑龙江省农药工程技术中心的工程师，该单位是黑龙江大学直属的处级事业编制单位，我负责农药、医药、中间体化学合成研发工作，高某某任主任。高金利是技术中心下属单位胜x公司的经理。禾x公司是我中心的关系单位，2015年初，我中心用乙嘧酚项目与禾x公司合作，我负责工艺对接，检查厂房设备是否符合工艺条件，试生产培训，和车间负责人吕振海进行对接。厂房设备基本合格，略做改动就可以生产了，高金利负责中间协调。5月份做分段试验，我指导大约20多天，9月份我将试验工艺资料给了吕振海，9月20日我给工人做了一次培训，内容为物化性质和工艺注意事项，10多人参加，吕振海也在场，其它安全培训由吕振海负责。乙嘧酚合成过程中，有副产物甲硫醇气体产生，有麻醉性，采取负压碱液吸收，氧化处理，车间外有吸收设备。乙嘧酚项目是我中心从沈阳化工研究院购买的，经过工艺优化成为我们的科研成果。
5、证人田某某证实，我在禾x公司内的乙嘧酚生产车间负责后勤，法人高金利，经理吕振海，负责技术和安全，车间主任鲁某，负责安排车间工人干活，2015年10月开始生产。我没见过安全制度，也没有参加过任何培训。2015年11月27日早7点多，夜班杜某某、王某某、任某某在车间内死亡，都没戴防毒面具。
6、证人柏某某、李某某、张某某、曹某某、冯某某证实，五人均在禾x公司院内农药生产车间工作。吕振海、高金利是车间负责人，吕振海负责安全生产，车间主任是鲁某。五人均没有接受过安全培训，车间没有安全生产的相关制度。原料和制成品有刺激性气味，要求工作时佩戴防毒面具、防护眼镜、手套等防护装置。柏某某2015年11月27日早7时30分接班时发现夜班三名工人死在车间三楼平台上，其立即向鲁某报告。
7、证人苏某某、陈某某、丁某某、刘某某、赵某某证实，吕振海和高金利合伙租赁了禾x公司的部分生产车间，生产有毒农药乙嘧酚，苏某某、陈某某、丁某某负责机器维修，刘某某、赵某某负责干零活。没有进行过安全培训，也没有办理上岗证，没有对车间进行过安全检查。工人工作时需要带防毒面具、护目镜等防护装备。
8、证人王某某证实，我是禾x公司的总经理。2015年2月份，高金利与我公司洽谈签订了合作协议，协议约定我公司有偿提供生产车间及反应釜等设备，水电、人工、原材料采购由高金利负责，我让公司吕振海监督胜x公司生产安全与环保管理工作。2015年8、9月份车间开始试生产，之后停产一段时间，10月末又开始投产。2015年11月27日早7时30分左右，公司生产安全主任魏某某电话报告生产车间有三名工人死亡。
9、证人魏某某、郑某某、王某1证实，三人为禾x公司职工。禾x公司生产车间西侧承包给高金利，用来生产农药乙嘧酚。2015年11月27日早晨死了三名工人。
10、证人刘某某证实，我是禾x公司投资人，公司法定代表人是我妻子孙某某，公司的经营由经理王某某负责。2015年8月份，王某某曾说黑龙江大学的高金利借用公司车间研发项目。
11、证人裴某某、闫某某、杜某证实，三人是被害人王某某、任某某、杜某某的亲属。三被害人均在一家农药车间上班，2015年11月26日下午三人前往车间上夜班。
12、现场勘验检查工作记录及现场照片，证实事故现场位于黑龙江省鹤岗市兴安区禾x公司禾草灵原药车间及车间具体情况。
13、中华人民共和国公安部公物证鉴字[2015]5401号物证检验报告、鹤岗市公安局刑事技术支队（鹤）公（刑技）鉴（法病）字[2016]39、40、41号法医学尸体检验分析意见书，证实经过对被害人杜某某、王某某、任某某尸检，未见致命机械性损伤，死者肺组织及心血中检出甲硫醇，故分析认为三被害人符合吸入甲硫醇急性中毒死亡。
14、营业执照、开户许可证、组织机构代码证、税务登记证、安全生产许可证，证实胜x公司于2007年5月9日注册成立，法定代表人高某某，禾x公司于1996年12月28日注册成立，法定代表人孙某某，于2015年7月7日取得安全生产许可证，有效期至2018年7月30日。
15、新产品工业化生产合作协议、新产品实验中试合作协议，证实2015年2月26日，禾x公司与胜x公司签订协议，约定双方合作进行新型农药品种的工业化生产，禾x公司提供生产车间及生产设备，工资、劳动保护、安全防护、培训教育等事宜由胜x公司负责。2015年6月5日，高金利代表胜x公司与吕振海签订合作协议，胜x公司负责提供乙嘧酚实验中试技术和销售，并提供制冷机一台，中试结束后，负责以禾x公司名义对该项目进行环评、安评，办理农药登记及生产许可证等手续。吕振海负责接收中试技术，负责与禾x公司沟通协调，严格执行操作规程，确保工作人员到岗到位及安全操作培训。双方同时约定，中试过程中的机器维护及生产资金双方各承担50%，利润均分。
16、乙嘧酚中试试验操作规程及工艺流程、车间安全规章制度及安全操作规程，证实乙嘧酚的合成方法，在乙嘧酚的合成操作过程中应注意反应釜及管道的密闭性，加强通风，如发现有异味，立即停止反应，迅速撤离。
17、乙嘧酚中试放大事故应急救援预案，证实甲硫醇吸入后可引起头痛、恶心及不同程度的麻醉作用；高浓度吸入可引起呼吸麻痹而死亡。应密闭操作，全面通风。操作人员必须经过专门培训，严格遵守操作规程。建议操作人员佩戴过滤式防毒面具或自给式呼吸器，穿防静电工作服，戴防化学品手套。使用防爆型的通风系统和设备。
18、禾x公司副总经理安全职责，证实禾x公司副总经理对公司负安全领导责任，组织开展安全技术研究工作，积极采用先进技术和安全防护装置，组织研究落实重大事故隐患的整改方案，组织落实公司的安全生产规章制度、安全技术规程。组织编制安全技术措施计划，并组织实施，领导监督车间改建、扩建，新建项目严格执行“三同时”工作。督促检查生产段安全生产投入的有效实施，协调重大安全隐患的整改。监督车间的安全管理，经常巡回检查等。
19、安全培训记录、安全检查记录表，证实2015年10月30日、11月1日，吕振海、鲁某对全体中试实验人员进行安全培训，培训内容为安全规章制度，工艺规程及物料的理化性质，车间实际操作，安全注意事项，安全操作规程。2015年6月1日、7月1日、11月18日、11月23日，吕振海、鲁某等人对车间进行安全检查，未发现尾气吸收存在隐患。
20、危险化学品安全作业证、证书查询结果，证实吕振海、杜某某、王某某取得了危险化学品安全作业资格。
21、“11.27”事故技术鉴定组《黑龙江胜x科技开发有限公司“11.27”中毒窒息死亡事故技术鉴定报告》，“11.27”较大中毒事故调查组《黑龙江胜x科技开发有限公司“11.27”较大中毒事故调查报告》、黑龙江省人民政府安全生产委员会《关于对黑龙江胜x科技开发有限公司“11.27”较大中毒事故调查报告审核备案请示的复函》、鹤岗市人民政府《关于对黑龙江胜x科技开发有限公司“11.27”较大中毒事故调查报告的批复》，证实事故直接原因为新产品乙嘧酚中试试验运行中，尾气甲硫醇的负压吸收和三级碱吸收系统的引风机吸风口与尾气的连接管道已冻结全部封堵死，使之尾气碱液吸收塔完全失去吸收功能。乙嘧酚合成过程中的尾气不能排除，反应釜在蒸汽升温的状态下形成憋压，迫使尾气甲硫醇异常泄露，引发在场的三名操作人员吸入高浓度的甲硫醇麻痹中毒死亡。
事故间接原因：（1）新产品乙嘧酚中试装置的尾气吸收塔设在室外，在严寒的冬季对其尾气吸收管道未作防寒保温处理，而引起管道冻结堵塞。（2）胜x公司在乙嘧酚中试试验工艺中对尾气回收管道如何确保畅通，对策措施不充分、有漏洞。（3）中试项目管理人员和实验操作人员安全培训不到位，未对可能产生的危险物质进行充分研判，应急措施不规范，现场处置存在不足，并违反操作规程和工作纪律。（4）现场管理人员外出，车间主任负责组织实验，未跟班指导，中试试验未设立专职安全员，未设置实验操作监护人员。（5）禾x公司在工艺技术、设备设施和管理变更等情况发生前，未进行风险分析，未制定风险控制方案，并组织实施。
经调查认定，胜x公司“11.27”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。
对事故责任人员吕振海、高金利的处理意见：（1）吕振海，胜x公司乙嘧酚中试项目现场负责人，同时，担任禾x公司安全生产副总经理。安全风险防范意识不强，中试实验项目接收安全防范事项不全面，安全管理职责履行不到位，中试实验过程中离开作业单位。对事故发生负直接责任。建议移交司法机关追究刑事责任。（2）高金利，胜x公司销售经理，具体负责公司在鹤岗乙嘧酚中试项目，安全技术、安全风险防范意识不强，项目安全管理存在不足，对存在的安全管理隐患未采取有效的防范措施。对事故发生负直接责任。建议移交司法机关追究刑事责任。
22、常住人口详细信息、身份证，证实被告人吕振海、高金利，被害人杜某某、王某某、任某某的自然身份情况。
23、“11.27”事故死亡赔偿协议书，证实2015年12月7日，被告人吕振海、高金利赔偿被害人任某某之女任某1死亡赔偿金、丧葬费等费用70万元；2015年12月9日，被告人吕振海、高金利赔偿被害人王某某之子王某1死亡赔偿金、丧葬费等费用70万元；2015年12月25日，被告人高金利赔偿被害人杜某某之子杜某死亡赔偿金、丧葬费等费用83万元。
本院认为，被告人吕振海、高金利明知安全生产设施、安全生产条件不符合国家规定的情况下，仍然组织工人进行生产作业，造成三人死亡的严重后果，均已构成重大劳动安全事故罪。均应惩处。鹤岗市兴安区人民检察院起诉书指控二被告人犯重大劳动安全事故罪正确。
对于辩护人兰华、李宇祥提出本案为试验事故，非生产责任事故，不属重大劳动安全事故罪处罚范围。高金利已经对相关人员进行了必要的培训，并配发了防护设备。吕振海安装尾气吸收塔时未使用高金利购买的配套连接管线是导致事故发生的直接原因，且尾气吸收管道是否需要做防寒处理无具体规定的辩护意见。经查，根据《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》等相关法律法规规定，用人单位应当采取有效的防护措施，预防职业中毒事故的发生，依法参加工伤保险，保障劳动者的生命安全和身体健康。用人单位的使用有毒物品作业场所，除应当符合职业病防治法规定的职业卫生要求外，还必须设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设施；高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区。用人单位应当对劳动者进行上岗前的职业卫生培训，劳动者经培训考核合格，方可上岗作业。用人单位违反规定，造成严重职业中毒危害或者导致职业中毒事故发生的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依照刑法关于重大劳动安全事故罪或者其他罪的规定，依法追究刑事责任。本案中，二被告人进行乙嘧酚中试作业过程中，劳动安全设施、安全作业条件不符合国家规定，导致“11.27”较大中毒事故的发生。被告人高金利安全技术、安全风险防范意识不强，项目安全管理存在不足，在发现作业过程中有违章行为后，未进行有效的整改，对存在的安全管理隐患未采取有效的防范措施，且经“11.27”较大中毒事故调查组认定，其对事故发生负直接责任。应当以重大劳动安全事故罪对二被告人定罪处罚，故二辩护人提出的辩护意见不能成立，不予采纳。
另查，本案事故发生后，二被告人向相关部门报告事故情况，积极主动协助调查，是应尽的法定义务，且二被告人接受调查时仅报告了事故情况，没有如实供述劳动安全设施不符合国家规定及未有效处理安全隐患等自身犯罪事实，不宜认定为自首。故对于二辩护人提出案发后高金利自动投案，主动配合事故调查，属自首的辩护意见不予采纳。但考虑到二被告人在事故发生后第一时间赶赴现场，配合事故调查，积极协助处理事故善后事宜，赔偿被害人家属的经济损失，取得了被害人家属的谅解，且在庭审中能够认罪悔罪，可对二被告人从轻处罚。
根据本案的事实、情节及对社会的危害程度，依照《中华人民共和国刑法》第一百三十五条、第六十七条第三款、第七十二条第一款的规定，判决如下：
一、被告人吕振海犯重大劳动安全事故罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年。
（缓刑考验期限，从判决确定之日起计算）。
二、被告人高金利犯重大劳动安全事故罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年。
（缓刑考验期限，从判决确定之日起计算）。
如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向黑龙江省鹤岗市中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本两份。
审判长 沈会丰
审判员 李 瑶
审判员 陈国军
二〇一七年三月十日
书记员 杨盼盼