南京市鼓楼区人民法院民 事 判 决 书(2015)鼓民初字第4302号原告丁后英，女，汉族，1971年7月4日生。委托代理人张皓，江苏益和律师事务所律师。被告南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。法定代表人韩光曙，该院院长。委托代理人王雪晨，该院医生。委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。原告丁后英诉被告南京鼓楼医院医疗损害责任纠纷一案,本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告丁后英及其委托代理人张皓，被告南京鼓楼医院的委托代理人王雪晨、黎玫玫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告丁后英诉称，2014年12月15日，原告因甲状腺肿瘤入住被告南京鼓楼医院外科8C病区50床，经术前检查后于2014年12月17日行甲状腺全叶切除+中央区淋巴结清扫术。术后仅3天，原告出现切口感染化脓症状，经诊断为食管瘘，并于12月22日行切口清创引流术。在手术过程中，被告探查发现原告右颈部气管食管沟见一枚质硬块状物，取出后，局部冲洗，术中口服美兰，见美兰从气管环状软管平面后方流出，局部组织充血水肿明显，考虑有食管瘘，局部情况较差难以修补，遂留置双套管后，逐层关闭切口，切口皮钉钉合。二次手术后，被告没有对取出的物质进行检测，即告知原告家属该物是鱼骨，原告家属对此不能认可，并认为如是鱼骨则应能从CT中反映，但CT中并无此物质的影像。2015年4月2日，原告因呼吸困难在被告处再行下行气管切开+颈部切口清创术。在该手术过程中，被告在原告切口内再次取出几枚质硬块状物，但被告却未在手术记录中如实记录，原告家属曾多次找主治医生交涉未果。后原告因颈部神经损伤，转至上海医院进行治疗。现原告认为，术中取出的物质应为医用材料，因被告在第一次手术过程中将医用材料残留在原告体内，导致原告术后感染，切口不能愈合，形成食管瘘，同时手术操作严重损伤原告颈部神经，致其呼吸困难、不能发出声音。被告的医疗行为存在过错，严重损害了原告的身体健康，故原告诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告伤残赔偿金520422元、医药费33079.88元、护理费29200元、住院伙食补助费3220元、营养费10950元、误工费32400元、交通费4462元、精神损害抚慰金35000元、被抚养人生活费12483元；2、判令被告返还原告2015年3月21日至2015年6月2日期间的住院押金4500元并免除该期间的剩余医疗费7099.17元；3、被告承担本案全部诉讼费用和鉴定费。被告南京鼓楼医院辩称，1、被告对原告的诊断明确，手术方式选择恰当，实施甲状腺全切手术前已向原告告知并发症及手术风险，原告签字同意；2、原告目前的损害后果是甲状腺全切手术的常见并发症，被告对原告因食管异物导致的食管瘘进行了积极地清创引流治疗，并在原告出现声带麻痹后及时对其行食管切开手术，挽救了原告的生命；3、原告尚欠被告第三次住院费用7099.17元。综上，被告的诊疗行为没有过错，请求法院驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2014年12月15日，原告丁后英因“发现颈前区右侧肿块两周余”入住被告南京鼓楼医院普通外科。入院查体：颈部皮肤无红肿、皮疹等异常改变，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺Ⅱ肿大，甲状腺右叶可及一肿块，大小约1.5cm×1.5cm，质硬，表面欠光滑，境界欠清楚，无压痛，活动度欠佳，随吞咽上下移动，甲状腺左叶及峡部未及明显包块，颈部未及肿大淋巴结，颈部未闻及明显血管杂音;颈部超声(2014年11月27日、江苏省中西医结合医院）示:甲状腺右叶低回声结节，疑似变性，建议穿刺定性，甲状腺轻度弥漫性病变（甲状腺右叶下极见一个低回声结节，大小约1.52×1.36cm，形态不规则，边界不清，内部回声不均强弱不等，可见多个砂砾样强回声）；甲状腺右叶肿块穿刺涂片(2014年12月3日、南京鼓楼医院）示：多量乳头状排列的腺上皮细胞，可见核沟，请临床结合其他检查考虑甲状腺乳头状癌可能;初步诊断：甲状腺右叶乳头状癌。同年12月17日，原告在全麻下行“甲状腺右叶切除术”，快速病理示：甲状腺乳头状癌，加行“甲状腺左叶切除+峡部切除+中央区淋巴结清扫术”，并予术野置中人氟安200mg局部化疗。术后，原告安返病房，予止吐、化痰、消肿、止痛等治疗；术后病理诊断：（甲状腺右叶）甲状腺乳头状癌，肿块大小1.5cm×1.2cm×lcm，癌组织位于甲状腺内，脉管内未见明确癌栓，神经未见癌组织侵犯，癌周甲状腺组织示灶性淋巴细胞浸润伴淋巴滤泡形成，病理分期I(Tlb、N0、cMO);（甲状腺左叶及峡部）甲状腺组织示灶性淋巴细胞浸润伴淋巴滤泡形成，甲状腺旁查见甲状旁腺组织；(中央区淋巴结）查见淋巴结4枚未见癌组织转移。原告术后出现声音嘶哑，饮水呛咳，手部麻木，考虑喉返神经、喉上神经水肿，甲状旁腺功能低下，予消肿、营养神经、补钙等治疗。12月20日，原告诉吞咽困难，咽部不适，引流管引流出白色絮状物，予局部沙袋压迫。12月21日晨，原告诉呼吸困难明显，颈部肿胀明显，引流管引流出50ml淡绿色液，考虑引流管引流不畅，予切口撑开，拔除颈部引流管，见颈部有脓性渗出物及多量食物残渣，予切口撑开通畅引流。当日下午，原告发热，予加强抗感染治疗。12月22日，被告考虑原告系食管瘘，遂为原告急诊在颈丛麻醉下行“切口清创引流术”，术中见切口皮下大量食物残渣，甲状腺双叶腺窝多量脓苔及食物残渣，右颈部气管食管沟见一枚质硬块状物，予以取出；术中口服美兰，见美兰从气管环状软骨平面后方流出，考虑食管瘘，局部情况较差难以修补，留置双套管。术后予抗感染、抑酸、营养支持等治疗。12月25日，切口分泌物培养+药敏回报：咽峡炎链球菌，予调整抗生素。原告血象、体温均正常后停用抗生素，继予营养支持及切口冲洗治疗。2015年1月28日，上消化道碘水造影示：引流管及引流袋中可见少许造影剂进入，结合临床符合食管瘘。2月2日，原告切口见脓性分泌物，予抗感染等治疗。2月16日，原告病情好转出院。2015年3月21日，原告因“甲状腺癌术后伴颈部红肿疼痛3月”再次入住被告鼓楼医院。入院诊断：颈部切口感染、甲状腺癌术后食管瘘，予抗感染、营养支持、切口引流换药等治疗。3月30日，电子喉镜示：双侧声带运动差，双侧梨状窝末见明显新生物。原告呼吸困难加重难以耐受，于4月2日在全麻下行“气管切开+颈部切开清创术”，术后予抗感染、补液、营养神经等治疗。4月16日，原告查全段甲状旁腺素0.54pmol／L。原告于4月20日、5月4日、5月25日出现三次发热、咳嗽咳痰，胸部CT提示右肺炎症，结合临床考虑为上呼吸道感染伴肺部感染，予抗感染、抗病毒治疗后体温下降，咳嗽咳痰明显好转。4月27日，原告拔除胃管，予半流质饮食。4月28日，被告将原告气管插管的内套管换成金属套管。6月2日，原告病情平稳出院。2015年7月6日，原告因“甲状腺术后声音嘶哑半年，气管切开2月余”入住上海长海医院，并于次日出院，出院诊断：双侧声带麻痹、甲状腺癌术后、气管切开术后。同年7月16日，原告又入住上海长海医院，并于7月20日行“双侧喉返神经探查+劲丛神经及膈神经修复术+双侧颈部淋巴结清扫术”，8月6日病情平稳出院。2016年1月28日，原告再次入住上海长海医院，并于次日行“气管套管拔除+气管皮肤瘘修复术”，1月31日病情平稳出院。同时，原告还多次在被告南京鼓楼医院和上海长海医院门诊就医。因原告认为被告第一次手术过程粗糙，遗留“医用材料”在原告体内，造成原告食管瘘、颈部其他组织神经过分损伤、不能发声等损害，故诉至本院，要求判如所请。审理中，经原告申请，本院委托南京医学会对本病例进行医疗损害鉴定。分析意见认为：根据影像学及病理学检查，患者术前诊断“甲状腺右叶乳头状癌”成立，有手术指征；医方行“甲状腺右叶切除术”，术中快速病理明确为甲状腺乳头状癌，且肿瘤大小达1.5cm，按术前拟定方案加行“甲状腺左叶切除+峡部切除+中央区淋巴结清扫术”，处理未违反医疗原则。患者术后即出现声音嘶哑、饮水呛咳，后期检查证实存在双侧喉返神经损伤；患者术后即出现手指麻木，予补钙等治疗，后期检查证实存在甲状旁腺重度损伤。患者术后第三日出现食管瘘症状，根据其发病过程，考虑食管瘘与甲状腺手术操作有关。患者第二次手术已发现“质硬块状物”，此后切口处仍反复有“质硬块状物”，因手术者未到场接受调查，根据患者食管瘘的发生过程及现场查看“质硬块状物”的性质，考虑为甲状腺手术过程中损伤食管后予“医用胶”进行了修补。医方所施行的手术为“甲状腺全叶切除+中央区淋巴结清扫术”，鉴于患者术后出现双侧喉返神经损伤、甲状旁腺重度损伤及食管瘘的严重程度，考虑损伤与手术操作过程中对周围组织保护不力有关。此外，医方术中对于甲状腺乳头状癌使用“中人氟安”局部化疗无指征，亦有不当之处。患者食管瘘经治疗后愈合，临床治愈，目前遗留双侧喉返神经损伤、甲状旁腺损伤引起的严重功能障碍。患者系甲状腺恶性肿瘤，手术有一定风险，也是其损害后果的因素。鉴定意见为：医方存在医疗过错，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素；参照《医疗事故分级标准（试行)》，患者伤残等级为四级。经庭审质证，原告对该鉴定书不持异议。被告对该鉴定书提出异议，认为该鉴定意见认定甲状腺手术过程中损伤食管后予“医用胶”进行修补没有依据，且原告并不属于甲状旁腺全缺失的情况，不构成四级伤残，并申请对原告的伤残等级进行重新鉴定。另查明，1、2015年8月20日、2016年2月3日，原告在被告处检查全段甲状旁腺素，两次检测结果均为＜0.32。2、2015年3月21日至2015年6月2日住院期间，原告应自付医疗费11599.17元，原告已交纳4500元，尚欠7099.17元，双方均同意对该医疗费在本案中一并处理。3、原、被告双方一致确认2014年12月15日至2014年12月21日为原告治疗原发疾病时间，个人自付医疗费用为3882.96元。原告主张的损失为：1、医疗费33079.88元，具体为：2014年12月15日至2015年1月28日期间个人自付费用6658.08元；被告医院的门诊费用661.24元；上海长海医院个人自付的住院费用14849.56元；上海长海医院门诊费用10911元。被告对上海长海医院门诊费中购买药品“注射用胸腺五肽”的5300元不予认可，认为该药物为癌症病人术后恢复的常用药，并非是针对原告的损伤进行治疗的，对其他医疗费数额没有异议。2、护理费29200元，原告主张该费用按照每天80元的标准自第二次手术即2014年12月22日起计算护理期限一年。被告认为数额过高，仅认可按照每天70元的标准计算护理期限三个月。3、住院伙食补助费3220元，原告主张按照每天20元的标准计算住院天数161天，被告认为应扣除原告治疗原发疾病的住院时间，即住院天数应为154天，按每天18元计算。4、营养费10950元，原告主张按照每天30元的标准从2014年12月22日起计算营养期限一年，被告认为数额过高，仅认可每天18元计算营养期限三个月。5、误工费32400元，原告主张其在南京林业大学食堂从事面点师工作，按照每月2700元的标准从2014年12月22日起计算误工期限一年，并提交了一份银行流水，被告认为该流水反映了原告在住院后仍有工资收入，不能证明其收入减少。6、残疾赔偿金520422元，原告主张四级伤残，按照2015年江苏省城镇居民人均可支配收入37173元计算20年。被告对城镇居民的计算标准没有异议，但认为只能按照五级伤残计算。7、交通费4462元，原告主张该费用包含原告及其丈夫往返上海治疗的火车票支出2462，以及在南京和上海治疗期间的市内交通费用2000元，并提交了火车票。被告对购买火车票的支出没有异议，但认为市内交通费用过高。8、被抚养人生活费12483元，被告对该费用数额没有异议。9、精神损害抚慰金35000元，原告按照四级伤残主张该费用，被告认为数额过高。上述事实，有原、被告的当庭陈述，原告提供的户口簿、入院记录、手术记录、出院记录、质硬块状物、检测报告单、医疗费发票、住院费用清单、门诊处方、上海长海医院病历、交通费部分票据、中国建设银行交易查询，被告提供的住院病历、住院费用清单，以及南京医学会医疗损害鉴定书等证据证实。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合本案证据分析，被告施行的手术为“甲状腺全叶切除+中央区淋巴结清扫术”，在手术过程中，被告对周围组织保护不力，损伤了原告的食管等其他组织，后又予医用胶进行修补，致原告在术后出现声音嘶哑、饮水呛咳、手指麻木、食管瘘等症状，存在过错。经后期检查和治疗，原告的食管瘘已经临床治愈，但原告目前仍遗留双侧喉返神经损伤和甲状旁腺重度损伤引起的严重功能障碍，此与被告在诊疗过程中的过错存在因果关系。此外，被告在术中对于甲状腺乳头状癌使用“中人氟安”局部化疗没有指征，亦存在过错。鉴于原告系甲状腺恶性肿瘤，施行手术存有风险，也是其损害后果的因素，本院对南京医学会关于医方存在医疗过错，与患者损害后果存在因果关系，原因力为主要因素的鉴定意见予以采纳。综合以上因素，本院确定被告对其过错承担70%的赔偿责任。关于原告的伤残等级问题。本院认为，甲状旁腺是较小的内分泌器官，分泌的激素甲状旁腺素的功能是调节钙的代谢，维持血钙平衡，主要使骨钙释出入血，再由肾排出进行调节血钙平衡。甲状旁腺素分泌不足时可引起血钙下降，出现手足搐搦症；功能亢进时则引起骨质过度吸收，容易发生骨折。本案中，原告最近两次全段甲状旁腺素的检测结果均为＜0.32，能够表明原告的甲状旁腺素已无法精确测出，接近于零，其甲状旁腺已基本失去功能，可以视同双侧甲状旁腺全缺失的情形，故本院对于南京医学会关于患者伤残等级为四级的鉴定意见予以采纳。对被告要求重新鉴定伤残等级的申请，不予准许。据此，本院确定赔偿数额：1、医疗费。原告主张该费用为33079.88元，有相关医疗费发票、费用清单等证据证明，本院予以确认。被告辩称药品“注射用胸腺五肽”不是针对原告的损伤进行治疗的，但未能提交证据予以证明，本院对此不予采信。2、护理费。对被告认可的每天70元的标准，本院予以确认。关于护理期限，本院认为，原告主张护理期限一年没有依据，本院依据原告的治疗情况，酌情认定自2014年12月22日起住院154天期间的护理费为10780元。3、住院伙食补助费。扣除原告治疗原发疾病的住院时间，按照每天20元的标准计算住院154天期间的该费用为3080元。4、营养费。对被告认可的每天18元的标准，本院予以确认。原告主张营养期限一年没有依据，被告认可营养期限三个月，本院结合原告的治疗情况认为营养期限三个月较为合理，本院予以确认。故该费用为1620元。5、误工费。根据公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）的规定，结合原告甲状旁腺功能重度损伤的情形，本院确认误工期为180日。依据原告的陈述及其提交的银行流水，能够证实原告住院前在南京林业大学食堂工作的事实，但在该银行流水中原告的月平均工资仅为2000元，原告主张每月2700元的标准过高，本院据此认定误工费为12000元。6、残疾赔偿金。原告主张该费用为520422元，符合法律规定，本院予以确认。7、交通费。对购买火车票的支出2462元，本院予以确认。关于在南京和上海治疗期间的市内交通费用，本院酌情认定800元。故该费用共计3262元。8、被抚养人生活费，原告主张该费用为12483元，被告对该费用数额没有异议，本院予以确认。9、精神损害抚慰金。综合被告的过失行为性质和程度以及原告精神痛苦，本院酌定精神损害抚慰金为35000元。综上所述，原告的损失认定为医疗费33079.88元，护理费10780元、住院伙食补助费3080元、营养费1620元、误工费12000元、残疾赔偿金520422元、交通费3262元、被抚养人生活费12483元，合计596726.88元，被告承担70%的赔偿比例为417708.82元，另酌定精神损害抚慰金35000元，共计452708.82元。关于2015年3月21日至2015年6月2日住院期间的医疗费11599.17元，按照上述确定的责任比例计算，原告应承担3479.75元，被告应承担8119.42元，原告已经交纳的4500元，故被告应返还原告1020.25元。故被告应向原告支付的款项共计453729.07元。对于原告的其他诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内支付原告丁后英453729.07元。二、驳回原告丁后英的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费3817元，由原告承担1145元，被告承担2672元；南京医学会鉴定费2200元，由原告承担660元，被告承担1540元（原告已预交，被告在给付上述款项时一并向原告支付4212元）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。审 判 长 辛 靓人民陪审员 陈 夏人民陪审员 魏宾卿二〇一六年四月二十九日见习书记员 刘春龄