安徽省安庆市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）皖08民终1482号上诉人（原审原告）：王美珍，女，汉族，1973年8月18日出生，住安徽省安庆市大观区。委托诉讼代理人：詹宝国，安徽振风律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：东吴人寿保险股份有限公司，住所地苏州市高新区狮山路22号人才市场23-25楼。负责人：沈晓明，该公司董事长。委托诉讼代理人：兰燕燕，东吴人寿保险股份有限公司安徽分公司员工。被上诉人（原审被告）：东吴人寿保险股份有限公司安庆中心支公司，住所地安徽省安庆市开发区湖心北路1号安庆日报社大厦10-11层。负责人：张奇,该公司副总经理。委托诉讼代理人：沈鹏，安徽鑫和律师事务所律师。委托诉讼代理人：周菊桃，该公司员工。上诉人王美珍因与被上诉人东吴人寿保险股份有限公司及东吴人寿保险股份有限公司安庆中心支公司（以下简称东吴保险安庆支公司）人寿保险合同纠纷一案，不服安徽省安庆市宜秀区人民法院(2018)皖0811民初780号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月26日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。王美珍上诉请求：撤销原判，改判二被上诉人立即向上诉人给付重大疾病保险金6.4万元并承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：上诉人在被上诉人处投保了“东吴盛朗康健终身重大疾病保险”，并与被上诉人签订了保险合同一份。但被上诉人在保险合同中又将疾病分为重大疾病和特定疾病，并限制特定疾病的理赔比例，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，该保险条款应属于免除保险人责任的条款。一审法院认定特定疾病保险金条款不属于免除保险人责任的条款错误。2、被上诉人不能提供证据证明其已就该条款内容向上诉人作出了提示和解释说明义务，即使上诉人在投保单、投保提示书上签字，也不能证明被上诉人已就责任免除条款的概念、内容、法律后果进行了明确说明。3、上诉人所患的是“左侧颈内动脉后交通段动脉瘤，蛛网膜下腔出血”花去医疗费147239.63元，并且医院向上诉人家属下达了病危通知书，故上诉人所患的疾病应当属于重大疾病，被上诉人应按照保险合同的约定给付上诉人重大疾病保险金。东吴保险安庆支公司辩称，一审法院认定保险合同2.4条属于保险责任条款正确，答辩人已按照《保险法》第十七条第一款的规定尽到说明义务，且已按照合同约定理赔了特定疾病保险金1.6万元，无需再承担任何给付义务。首先，保险合同2.4条注明为“保险责任约定”，本条主要是对保险人负责赔偿的项目及数额进行明确的保险责任条款；其次，保险合同9.5条、9.7条对承保的重大疾病与特定疾病种类作了列明式的明确约定，这也是对保险人负责赔偿的风险项目进行了明确约定的保险责任条款；最后，一审答辩人已提交证据证明对格式条款尽到说明义务。一审过程中上诉人王美珍对其所患左侧颈内动脉后交通段动脉瘤属于颅内动脉瘤不持异议，该疾病属于保险合同约定9.7特定疾病（八）脑动脉瘤，现其上诉称其所患疾病为重大疾病无任何事实法律依据，并非病情重大就属于保险责任的重大疾病，一审过程中其也无任何证据证明所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，上诉人上诉理由不能成立。请求驳回上诉，维持原判。东吴人寿保险股份有限公司同意东吴保险安庆支公司的答辩意见。王美珍向一审法院起诉请求：1.判决两被告立即向原告给付重大疾病保险金8万元；2.判决被告承担本案一切诉讼费用。一审法院认定事实：2016年8月24日，原告王美珍在被告东吴保险安庆支公司处投保了“东吴盛朗康健终生重大疾病保险”，并于同日在个人人身保险投保单、人身保险投保提示书上签字确认。保险合同第2.4条保险责任约定：“被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的重大疾病，我们按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。被保险人初次发生并被医院的专科医生确诊为本合同约定的特定疾病，我们按本合同基本保险金额的20%给付特定疾病保险金，但给付以一次为限，给付金额最高为人民币10万元，本合同继续有效。”保险合同第9.5条重大疾病、第9.7条特定疾病就被告承保的重大疾病与特定疾病范围作出明确约定，2016年8月29日，原告在保险合同送达回执上签字，表示已经收到保险合同正本并理解合同条款内容。2018年2月15日，原告因左侧颈动脉后交通段动脉瘤，蛛网膜下腔出血住院治疗，2018年2月16日，医院向原告家属下达病危通知书，同日对原告全麻下行全脑血管造影＋左侧颈内动脉后交通段动脉瘤栓塞术。被告东吴保险安庆支公司于2018年3月29日依据保险合同给付了特定疾病保险金1.6万元，因原告向被告主张给付重大疾病保险金8万元未果后起诉至本院，遂成讼。一审法院认为，原告王美珍在投保单、投保提示书等保险凭证上签字是其真实意思表示，足以证明原告确在被告东吴保险安庆支公司处投保了“东吴盛朗康健终生重大疾病保险”，双方之间的保险合同依法成立、合法有效，对当事人均具有法律拘束力，当事人应当按照合同的约定行使权利、履行义务。原告所患疾病依据保险合同第9.7条的约定属于特定疾病而非重大疾病，且保险合同第2.4条的约定属于明确保险责任范围、确定保险金的条款，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的免除保险人责任的条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定，保险人只需向投保人说明合同内容并向投保人提供合同格式条款，而原告在投保单、投保提示书、保险合同送达回执上签字确认，足以认定其已经知悉上述保险条款内容并收到合同条款，被告东吴保险安庆支公司已经按照法律要求履行自己的说明义务，故本院对原告提出的上述条款系免责条款且被告未尽特别提示说明义务的辩论意见不予采纳。因被告已经依据保险合同2.4条的约定向原告给付了保险金1.6万元（即基本保险金额的20%），故其已按照保险合同的约定履行了给付保险金的义务，对原告的诉讼请求，本院不予支持。综上，根据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：驳回原告王美珍的诉讼请求。本案受理费1800元由原告王美珍负担。本院二审期间，当事人均未提交新证据。二审另查明：涉案保险合同保险人为东吴人寿保险股份有限公司，东吴保险安庆支公司系服务机构。2018年3月29日东吴人寿保险股份有限公司按特定疾病向王美珍支付保险金1.6万元。对一审查明的其他事实予以确认。本院认为，本案争议焦点是涉案保险合同中关于重大疾病及特定疾病的约定是否属免责条款，保险公司是否应承担本案保险责任。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案，上诉人王美珍与被上诉人东吴人寿保险股份有限公司签订的保险合同，系保险公司提供的格式合同。保险合同中关于重大疾病及特定疾病的约定虽然不是规定在免责条款中，但保险人对重大疾病、特定疾病进行了列举式限定，免除或减轻了保险人对其所列举的重大疾病种类以外的保险责任，并限制特定疾病的理赔比例，根据司法解释应属于免除保险人责任的条款。原判认定保险合同关于特定疾病的约定属于明确保险责任范围、确定保险金的条款不当。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，关于重大疾病及特定疾病的约定，在保险合同中只是作为一般条款列出，在投保单或保险单等其他保险凭证上，未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，该条款不产生效力。王美珍所患疾病花费巨大，且医院出具了病危通知书，应属于一般人理解的重大疾病。故东吴人寿保险股份有限公司应按保险合同的约定支付王美珍保险金8万元，已给付的1.6万元予以扣除，双方的保险合同终止。因东吴保险安庆支公司不是保险合同的一方当事人，王美珍要求其承担赔偿责任缺乏事实依据，应不予支持。综上所述，上诉人王美珍的上诉请求部分成立，应予支持；依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销安徽省安庆市宜秀区人民法院(2018)皖0811民初780号民事判决；二、上诉人王美珍与被上诉人签订的东吴盛朗康健终身重大疾病保险合同终止；三、被上诉人东吴人寿保险股份有限公司于本判决生效之日起十日内给付上诉人王美珍保险金6.4万元；四、驳回上诉人王美珍的其他诉讼请求。一审案件受理费1800元，由东吴人寿保险股份有限公司负担；二审案件受理费1400元，由东吴人寿保险股份有限公司负担。本判决为终审判决。审判长  张勤勤审判员  王纯兵审判员  陈澜竞二〇一八年七月十八日书记员  毕雅茹附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。