河南省南阳市宛城区人民法院民 事 判 决 书（2015）宛民初字第3315号原告洪立，男，汉族，1966年2月25日出生，住址：南阳市宛城区。委托代理人张国印、王俊山，河南大统律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市宛城支公司诉讼代表人张旭东，任该公司总经理。委托代理人王红玫，河南雷雨律师事务所律师。代理权限为特别授权。原告洪立与被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市宛城支公司保险合同纠纷一案，于2015年10月30日向本院提起诉讼。本院受理本案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告洪立的委托代理人张国印、王俊山、被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市宛城支公司（以下简称人保财险）的委托代理人王红玫到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告洪立诉称，2015年6月8日13时32分许，原告驾驶豫Ｒ×××××号轻型普通货车行驶至新野县东环路芦庄北公路处发生单方事故。造成原告损伤，车辆受损。原告送至南阳市骨科医院治疗,诊断为左尺桡骨碎折等。另豫Ｒ×××××号轻型普通货车及原告在被告处投有相关保险，经与被告协商赔偿事项未果，无奈之下，诉至贵院，望能判准所请。请求：1、依法判令被告赔付原告各项损失共计128400元；2、本案诉讼费、鉴定费由被告承担。被告人保财险辩称，1、事故发生后，原告洪立没有及时向我公司报案，无法确定事故发生的真实性，故原告应提供事故发生的证据，如无法提供，我公司不承担赔偿责任。2、如果事故属实，本案为保险合同纠纷，我公示按照原告所购的险种及合同的约定，对合理部分予以赔偿。3、原告在我公司购买意外伤害保险，附加意外伤害医疗保险、附加保意外伤害住院津贴限额进行赔付。4、伤残鉴定有权申请重新鉴定。5、被告应提供保险人不免责的证据，包括适格的驾驶证、行车证，从业资格证等。6、原告截止目前为止，未报案，无证据证明被告理赔中存在过错，故保险人不承担诉讼费、鉴定费等费用。原告洪立为支持请求向法院提供如下证据：一、保单抄件、原告身份证复印件证明事实：1、原告洪立与被告之间存在保险合同关系，原告具有主体资格；2、原告投有意外事故保险，事故发生在保险期间内。3、原告投保时，被告并未给原告保单，更未进行说明义务。二、交警队事故证明证明事实：原告洪立因发生单方事故导致意外事故，属于保险赔付范围。三、病例材料证明事实：1、原告因发生意外事故受伤的医疗情况；2、住院期间的花费情况；3、原告的伤情情况。四、司法鉴定意见书证明事实：1、经司法机构鉴定，原告的伤残程度构成十级伤残；2、原告二期医疗费用约壹万壹仟元，三期时间为休息期180天，护理期60天，营养期60天。3、原告支付鉴定费1600元。被告人保财险对原告洪立提供的证据的质证意见为：第一组证据，真实性无异议，但赔付应当按照保险限额进行赔付。第二组，无异议。第三组，××于事故发生不具有因果关系，应提供用药清单，医疗费扣除治疗糖尿病所支出的费用。第四组，有异议，该鉴定为单方委托，该鉴定采纳交通事故标准，本案是意外伤害合同，合同约定的伤残评定标准为人身保险伤残评定标准，7日内汇报公司决定是否重新鉴定。三期鉴定为单方委托，而且各限额均超出保额。鉴定费不承担。被告人保财险为支持请求现向法院提供如下证据：原告洪立的投保单、保险合同条款。证明事实：原被告双方所签订《意外伤害保险合同》，具体赔付标准应当按照合同约定进行赔付。原告洪立对被告人保财险提供的证据的质证意见为：对投保单的真实性，不持异议，该合同明确约定意外身故、伤残给付120000元，医疗费用补偿6000元，住院津贴1800元，原告已经构成伤残，故应当按合同约定全额赔付。至于保险合同条款，投保时，业务员并未出示，也未作出明确说明义务，故该条款不应当对我产生效力，根据保险合同司法解释，不利条款应当认为无效。通过原、被告的举证、质证，本院认证如下：对原告所提供的第一、二、三组证据，到庭被告对其真实性无异议，本院对其真实性予以认证。第四组证据，被告虽然有异议，但是在规定的时间内未提出重鉴定申请，视为对权利的放弃，本院对该组证据予以认证。对被告所提供的证据，原告对其真实性不持异议，故本院对该组证据予以认证。根据上述有效证据及双方当事人在庭审中陈述、诉辩，本院认定事实如下：2014年8月16日，原告洪立作为投保人并以自己为被保险人在被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市宛城支公司投保《意外伤害保险》，向被告缴纳了保险费。保单号：PEAA201441130000001080，保障内容：“1、按照《意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥120000.00元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥5000.00元，每次事故的急诊限额：500.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例80.00%；3、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目：意外住院津贴，每人保险金额￥1800.00元，每人每日津贴给付标准：￥60.00元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数：30日，总给付日数：30日。”保险期间,2014年8月16日零时起至2015年8月15日二十四时止。另查明，2015年6月8日13时32分在新野县城东环路芦庄北公路处，原告驾驶豫Ｒ×××××轻型普通货车发生单方事故，造成驾驶员洪立受伤，豫Ｒ×××××轻型普通货车损坏，经新野县公安交通警察大队认定，该事故属单方事故，洪立在此事故中负全部责任。事故发生当日，原告洪立被送至南阳市骨科医院进行住院治疗，诊断为左尺桡骨骨折、左前臂及手掌处皮肤擦伤等，2015年6月24日出院，共住院16日，花费医疗费24887.72元。2015年10月10日，经河南大统律师事务所委托，南阳南石法医临床司法鉴定所作出【2015】鉴字第090号鉴定意见书，评定被鉴定人洪立伤残程度符合X（十）级伤残。2015年10月10日，经河南大统律师事务所委托，南阳南石法医临床司法鉴定所作出【2015】鉴字第091号评估意见书：1、评估被鉴定人洪立二期医疗费用约壹万壹仟元（11000）元。2、评估被鉴定人洪立三期时间为：休息期180天，护理期60天，营养期60天。原告洪立共支付鉴定费1600元。本院认为，1、原、被告于2014年8月签订的意外伤害投保单是双方的真实意思表示，保单内容不违反法律的禁止性规定，属有效合同，双方应严格按照约定履行各自的义务。2、本案中，原、被告签订的人身保险合同属于格式合同，在《意外伤害保险条款》中载明，保险责任分为“意外身故、残疾保险金”、“附加意外伤害医疗保险金”及“附加意外伤害住院津贴保险金”三部分，其中关于“意外身故、残疾保险金”保险责任为：“……”其中对于“伤残程度”的定义，属于对日常概念的狭义、缩小解释，原告因意外事故造成的伤害经鉴定部门认定，已构成十级伤残，应当属于一般人对伤残的理解范畴，亦符合投保人投保意外伤残保险的真实意图和社会普通人对意外伤残保险的合理期待。当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人对于合同缔结目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释，况且，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”在本案诉讼过程中，被告未能提交证据证实其针对该合同中记载的发生保险事故时由医疗机构（或鉴定机构）按照保险合同出具被保险人残疾程度鉴定书的约定，已向原告履行了法律规定的说明和提示义务，而且《人身保险伤残评定标准》属于格式条款，该条款约定的残疾程度与司法鉴定中伤残评定等级不一致，排除了被保险人依法享有的权利。因该条款约定的残疾等级与司法鉴定中伤残评定等级不一致，缺乏可操作性。因此，该条款对原告不具有法律约束力，被告主张不予支持，原告主张应予支持。3、关于附加意外伤害医疗保险金，在庭审中，被告称医疗费在其他保险中已经赔付，不应当支持。本院认为双方订立的保险合同未约定不得重复赔偿，故对被告抗辩理由，本院不予采纳，原告主张应予支持。合同中约定意外医疗费用补偿，每人保险限额为5000元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80.00%；故该项赔偿数额为（5000-100）×80%=3920元。4、关于附加意外伤害住院津贴保险金，合同中约定意外住院津贴：每人保险金额￥1800.00元，每人每日津贴给付标准：￥60.00元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数：30日，总给付日数：30日。本案中，原告洪立住院16天，故原告附加意外伤害住院津贴保险金为60×（16-3）=780元，超出部分本院不予支持。综上，被告中国人民财产保险股份有限公司应当向原告支付保险金共计124700元。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、本判决生效之日起十五日内，被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市宛城支公司支付给原告洪立保险金124700元。二、驳回原告洪立的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2868元，鉴定费1600元，共计4468元，由被告中国人民财产保险股份有限公司南阳市宛城支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长  宋良中审 判 员  马俊会人民陪审员  张炳旭二〇一六年三月三十日书 记 员  李 蕊