广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终68号
上诉人(原审被告):中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司。住所地：广东省广州市天河区。
负责人：何毅。
委托代理人：黄文泰，该公司职员。
被上诉人(原审原告)周美莲，住广东省怀集县。
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司（下称平安人寿公司）因与被上诉人周美莲保险合同纠纷一案，不服广州市天河区人民法院（2014）穗天法金民初字第2117号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年5月30日，周美莲、平安人寿公司签订《平安护身福终身寿险（分红型）人身保险合同》，保险项目约定包括主险护身福、附加一年期短险健享人生A（3份），保险对象均为周美莲。
健享人生A条款约定，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，按被保险人每次住院在约定范围（同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的医疗费用的80％给付保险金；每次住院医疗费用（基本部分）每份给付保险金3000元；责任免除包括：保险单中特别约定的除外疾病、既往症；医院指在本附加险合同中列明的定点医院；住院指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗，并办理入出院手续；每次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止的期间，但因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院；医疗费用包括床位费、药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费、门诊费等；既往症指被保险人在本附加险合同生效日之前已患××或症状。保险合同附表列明的医院包括广东三九脑科医院。
2014年2月10日，周美莲因反复头痛在广东三九脑科医院入院治疗，次日出院，共住院1天，发生医疗费用2288.86元。广东三九脑科医院在《病历记录》中记载“出院诊断为血管性头痛”，并在《出院记录》中记载“既往史：患者1年余前反复出现头痛，曾住我院，诊断为偏头痛”。
周美莲向平安人寿公司申请理赔上述医疗费用。平安人寿公司于2014年5月29日向周美莲作出《理赔决定通知书》，表示“经审核，被保险人本次事故属于双方约定的对头痛疾病的除外责任，故通知歉难给付保险金”。
另查明，2013年5月23日，周美莲在投保时，平安人寿公司询问“过去三年内是否曾有医学检查结果异常？”周美莲回答“否”；平安人寿公司询问“过去五年内是否曾住院检查或治疗？”周美莲回答“否”；平安人寿公司询问“是否目前或过去一年内曾有反复头痛或眩晕、晕厥？”周美莲回答“否”。
周美莲于2014年9月22日向原审法院提起本案诉讼的具体请求为：1、平安人寿公司赔付周美莲保险金2288.86元。2、由平安人寿公司承担诉讼费用。
原审法院认为，周美莲、平安人寿公司签订的《平安护身福终身寿险（分红型）人身保险合同》合法有效。周美莲入院治疗的疾病被诊断为血管性头痛。周美莲向平安人寿公司提出保险理赔后，平安人寿公司认为周美莲“本次事故属于双方约定的对头痛疾病的除外责任”，即周美莲该疾病属于保险合同约定保险人不负保险责任的范围。由此，周美莲的血管性头痛疾病是否属于保险事故的除外责任，是案件的争议焦点。在案涉保险合同的附加险健享人生A条款中，责任免除载有××”条款，但该特别约定并无除外疾病的具体内容，而责任免除中的既往史则指向不清晰，未有××。周美莲虽然对平安人寿公司询问“过去三年内是否曾有医学检查结果异常？”、“过去五年内是否曾住院检查或治疗？”、“是否目前或过去一年内曾有反复头痛或眩晕、晕厥？”回答均是“否”，但周美莲未如实陈述的曾经住院治疗的偏头痛与本次“血管性头痛”疾病，两者之间是否存在直接关联或存在因果关系，在案件中未有证据显示。而且，案件亦未有证据反映周美莲未履行告知义务足以影响平安人寿公司作出是否同意承保或者提高保险费率的决定。综上，平安人寿公司《理赔决定通知书》以除外责任拒赔缺乏理据。周美莲要求平安人寿公司支付保险金有理，原审法院予以支持。案涉合同约定按每次住院医疗费用的80％给付保险金，故平安人寿公司应当支付的保险金为1831.09元（2288.86×80％）。周美莲主张超过该金额的部分，原审法院不予支持并依法予以驳回。
综上，平安人寿公司经原审法院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，原审法院视其放弃抗辩的权利并依法作缺席判决。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司自判决发生法律效力之日起十日内赔偿周美莲保险金1831.09元；二、驳回周美莲其他诉讼请求。如果未按判决所指定的期间履行计付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司负担。
原审法院判后，平安人寿公司不服，向本院提起上诉称：一、原审法院已查明并确认被上诉人周美莲未如实告知其投保前的身体异常情况，但没有查明投保前所患的偏头痛与血管性头痛有联系，相关权威资料证明偏头痛与血管性头痛存在直接联系。二、原审判决中关于保险金计算错误，根据《平安附加健享人生住院费用医疗保险（A）条款》中第2.2款基本部分的规定，是在签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围内支付合理且必要费用的80%；根据被上诉人提交的广东三九脑科医院病人费用汇总一览表，其中盐酸洛美嗪胶囊的132.5元为自费，不属于保险金范围。三、原审判决中认为平安人寿公司以除外责任拒赔缺乏法律事实，《理赔决定通知书》所提及的对头痛疾病的除外责任指的是被上诉人于2013年12月27日签订了核保意见通知函，被上诉人明确头痛均不属于承保的疾病范围。综上所述，请求本院判令：1、撤销原审判决，驳回周美莲的诉讼请求；2、案件的一、二审费用由周美莲承担。
被上诉人周美莲答辩称：1、根据《中华人民共和国保险法》第二十四条的规定，上诉人应对保险合同中的除外责任事由承担举证责任，但上诉人并无完成相应举证。2、根据医学疾病名称的分类，存在偏头痛和血管性头痛两个完全独立的疾病名称，可见在其内涵和外延上有着本质上的区别。3、即便偏头痛与血管性头痛之间存在某种字面意义上的关联，但根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上皆是的，人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”被上诉人认为，在案件所涉保险合同的附加健享人生（A）条款中，责任免除载有××”条款以及责任免除中的“既往史”的指向并不清晰，为由明确既往的任何疾病。4、被上诉人认为上诉人拒赔的做法，明显违反民事法律公平与诚实信用原则。上诉人为占绝对主导地位的一方，所有合同的格式条款均由上诉人提供，被上诉人根本没有任何可以修改或抗争的权利，再者，上诉人在案件一审立案时，以调解为名，以种种理由，故意拖延时日，拖延长达一年半，综上所述，请求本院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。
本院经审查，原审法院所查明的事实属实，本院予以确认。二审期间，平安人寿公司提交了周美莲于2013年12月27日签署的《核保意见通知函》，该函载明“对头痛作除外责任”，拟证明平安人寿公司对周美莲发生任何情形的头痛均有权拒赔。对此证据，周美莲确认系其签署，但陈述平安人寿公司当时一定要其签署《核保意见通知函》，才同意赔付另外关于颈椎病的保险金，因为当时急着钱用，没有办法才签署平安人寿公司提供的这一份《核保意见通知函》。
本院认为，本案二审的主要争议焦点为：周美莲患××范围。
对此争议焦点，根据查明的事实，首先，周美莲以2013年5月30日和平安人寿公司签订的《平安护身福终身寿险（分红型）人身保险合同》和2014年2月10日患血管性头痛住院一天为由，于2014年9月22日向原审法院提起本案诉讼，要求平安人寿公司给付周美莲保险金2288.86元。平安人寿公司无正当理由未到庭参加原审法院的开庭，依法应视为其放弃抗辩并认同周美莲的诉请。其次，周美莲和平安人寿公司在2013年5月30日签订的《平安护身福终身寿险（分红型）人身保险合同》并无约定血管性头痛属于平安人寿公司的除外责任，周美莲并依约交纳了保费，依法应认定血管性头痛属于平安人寿公司的承保范畴。再次，在二审诉讼过程中，尽管平安人寿公司提交了周美莲于2013年12月27日签署的《核保意见通知函》，该函载明“对头痛作除外责任”，拟证明平安人寿公司对周美莲发生任何情形的头痛均有权拒赔。周美莲确认系其签署，但认为平安人寿公司当时一定要其签署《核保意见通知函》，才同意赔付另外关于颈椎病的保险金，因为当时急着钱用，没有办法才签署平安人寿公司提供的这一份《核保意见通知函》。就此通知函的证明力，平安人寿公司不仅是逾期举证，而且是在已收取周美莲保费的前提下，免除自身应当承当的责任，依法当属无效。故该《核保意见通知函》对本案诉讼无证明力，本院依法不予采信。综合上述分析，本院认定周美莲患××范围。因周美莲在涉案患病住院过程中所支出的2288.86元，均属于必须支出的范畴，原审法院依约扣除20%免赔额后判令平安人寿公司向周美莲给付1831.09元适当，依法应予维持。
综上所述，平安人寿公司的上诉请求，因不具有充分的事实和法律依据，本院依法予以驳回。原审法院认定事实基本清楚，适用法律和处理结果适当，本院依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费50元，由上诉人平安人寿公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 灯
审 判 员 庄晓峰
代理审判员 汪 婷
二〇一六年四月二十五日
书 记 员 徐施阮