北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民初字第23440号
原告孙长伟，男，1957年10月17日出生。
委托代理人王忠新，北京市易行律师事务所律师。
被告北京永康弘鹭科技发展有限公司平安里口腔诊所，住所地北京市西城区西四北大街18、20号。
负责人殷晓波，总经理。
委托代理人冯国锋，男，北京永康弘鹭科技发展有限公司平安里口腔诊所医生。
委托代理人王伟香，北京市华泰律师事务所律师。
原告孙长伟诉被告北京永康弘鹭科技发展有限公司平安里口腔诊所（以下简称平安里口腔诊所）医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告孙长伟及其委托代理人王忠新，平安里口腔诊所之委托代理人冯国锋、王伟香到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告孙长伟诉称：2011年3月20日，原告到平安里口腔诊所进行补牙的相关咨询，一位周姓女医生将原告转由冯国锋医生检查治疗，原告同意进行左下侧三个烤瓷牙配制，治疗中冯医生将原告左上侧第4颗牙齐根磨掉，也配制了烤瓷牙。在准备左下侧镶烤瓷牙的搭桥牙时，冯医生将原告左上侧第5、6、7号好牙一并打磨成U型，牙菱角被打磨掉，牙面被打成半球形，牙神经接近裸露，严重损害了原告的健康，给原告造成了很大伤害。现左上侧第4颗烤瓷牙因镶嵌时没有上胶等原因在镶嵌后脱落，随馒头一起进入原告胃内不知所踪，左下侧3个烤瓷牙不能卡住食物且咬合后与上排牙缝隙为1至1.5毫米，不能完全闭合，被错误打磨的左上侧第5、6、7号牙齿神经疼痛，给原告造成极大痛苦，对原告今后生活质量造成很大的影响。现要求平安里口腔诊所赔偿原告以下损失：1、支付给平安里口腔诊所的医疗费4180元；2、需要进行植牙的费用9万元（左上侧5、6、7号牙齿已经被损害，每颗牙按照3万元确定）；3、精神损害抚慰金5万元；4、后期治疗费3万元（最终种植牙之前需要进行治疗而支付的费用）；5、鉴定费1万元。
平安里口腔诊所辩称，在原告提出镶牙的要求下，我所医生对原告进行了全口牙的检查。检查过程中发现了左下一颗后牙缺失、左上后牙残冠等问题。检查结束后，医生给原告提供两套治疗方案。方案1：左上5残根拔除术，创口愈合3月后固定修复，左上后牙678根管治疗，全冠修复，左下、右下缺失牙活动义齿修复。方案2：左上5残根不拔，桩冠修复，姑息保留维持患牙，左上后牙6、7、8保守治疗（必要的调合和选磨）不做根管治疗全冠修复，姑息保留维持患牙，原告要求左下后牙固定修复。医生向原告告知，方案1时间长、治疗费用和镶牙费用高；方案2时间短治疗费少。原告选择了方案2。针对原告的实际情况及其要求的第2套方案，结合《知情同意书》，医生详细向原告告知了治疗后可能出现的不良反应及烤瓷义齿修复的相关注意事项，原告表示已经充分了解并在知情同意书上签字确认。治疗过程中，我所的治疗方案以及操作方法完全符合医学方面的操作要求和规程，而且没有任何证据证明原告牙齿有损害。对原告的整个治疗过程，我所没有任何过错，不存在后续治疗问题。另外，原告的起诉超过诉讼时效，故不同意原告的全部诉讼请求。
经审理查明，2011年3月，原告因左下两颗牙缺失等病症在平安里口腔诊所进行检查及治疗。平安里口腔诊所的医生为原告进行了左下侧3颗烤瓷牙的安装，在安装前将左上侧与缺失牙相对的3颗牙进行调磨等根管治疗，并将有裂痕的左上第5颗牙进行桩冠修复。此后原告左上第5颗牙金属桩冠脱落，原告称左上3颗进行调磨的牙齿由于调磨过度导致神经疼痛且无法完全闭合。平安里口腔诊所则称不清楚金属柱脱落情况，不存在调磨过度的情况。就左下侧3颗烤瓷牙镶牙的问题，原告称有疼痛，但可以接受。
在原告立案之前，由本院组织原、被告进行立案前鉴定。立案前鉴定过程中，平安里口腔诊所提供制式相同的《永康口腔烤瓷、义齿修复知情书》（以下简称《修复知情书》）两份。其中未对原告牙齿检查情况进行记录；“建议”以及“设计”栏目中未对治疗方案进行记录；“患者须知及说明”栏目下端“患者认可签字”处并无原告签字；《修复知情书》最下端“全部金额（不含治疗费）”栏目中“患者签字”处有原告签字。原告对其签字表示认可，但认为医生并未告知其“患者须知及说明”栏目中的内容，因而该栏目中原告并未签字。平安里口腔诊所还提供“患者就诊记录单”2份，时间分别为2011年3月12日、3月20日。其中2011年3月12日记录单中记载对“┼678合理调磨锐利牙尖，脱敏，定期复诊。建议：根管治疗”。原告对“患者就诊记录单”的真实性不予认可，称医生并未给其提供任何病历。平安里口腔诊所亦称未将上述记录单交予原告。就治疗过程，该诊所未再提供其他证据。就治疗方案的合理性，平安里口腔诊所提供《口腔修复学》一书，记载了应对伸长牙进行调磨及根管治疗。
本院于2013年4月委托北京通达首诚司法鉴定所对平安里口腔诊所对原告的诊疗行为是否存在过错，该过错与其损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度以及对原告后续治疗方案及费用进行医疗损害司法鉴定。后北京通达首诚司法鉴定所以后续治疗方案及费用鉴定项目超出该所鉴定条件和鉴定能力，将此案做退卷处理。2013年8月本院通过随机确定由北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心）进行上述鉴定。该中心组织双方当事人召开听证会，并收取了原告的鉴定费用。2014年9月，华夏鉴定中心致函本院，以“患者就诊记录单”如不作为本案的鉴定依据，而送检材料中亦无其他内容可客观、真实地体现出平安里口腔诊所为原告实施的医疗行为，对于其医疗行为的评价存在一定困难，无法得出明确的鉴定意见，决定终止本案鉴定，交纳的鉴定费用予以全部退还。诉讼中经本院与华夏鉴定中心联系，该中心称原告预交鉴定费1万元已悉数退还。
华夏鉴定中心致函本院后，在开庭过程中，原告又提供其在北京大学口腔医院的就诊病历。根据原告在北京大学口腔医院的门诊病历记载：2013年11月1日，检查印象为：“下牙列缺损，⊥67龋，⊥5桩核修复体。处置：建议牙体治疗⊥67龋，⊥5冠修复，下局或种植修复76┯。”2013年11月4日，现病史：“左上后牙外院冠修复后自觉冷热痛约壹年，现要求修复检查。”检查：“⊥5桩核在，颊侧大部分缺损，叩痛（-），不松；⊥67牙龈退缩明显，冷热测稍敏，⊥6D7M龋洞；┯7缺失，┯6-8金属烤瓷桥修复，不松。诊⊥567牙体缺损。”治疗设计：“1、⊥5建议拍X片，进一步治疗设计。2、⊥6D7M建议牙体检查治疗。”2014年8月12日，现病史：“左上后牙食物嵌塞多年，伴冷热痛，咬合痛。”诊断：“⊥7慢性根尖炎；⊥6慢性牙髓炎。”处理：“⊥67建议根管治疗后全冠修复……”。当日原告进行根管治疗手术。2014年9月12日原告继续进行根管治疗手术，门诊病历记载“半年复查酌情全冠修复”。2014年10月21日，现病史：“左上后牙我院治疗后一月余，现自觉咀嚼不适及咀嚼无力，要求修复检查。诉：左下后牙外院修复一年余，半年前自觉左上后牙疼痛，未就诊。一月前我院治疗，牙体建议半年后复诊。”诊断：“⊥67牙体缺损。”设计：“1.牙周系统治疗2.⊥67观察，不适牙体随诊3.┯6-8拍摄X线片4.修复下牙列缺损。”原告称，上述病历证实其在平安里口腔诊所治疗后的损害情况，包括造成龋齿。平安里口腔诊所对上述病历真实性予以认可，称上述病历记载原告针对其龋齿、慢性根尖炎进行治疗，均是细菌引起，与治疗无关。
由于原告补充提供北京大学口腔医院的病历材料，本院致函华夏鉴定中心，并提供上述病历材料，征询是否可继续进行原有的鉴定工作。华夏鉴定中心经审阅，告知本院可继续鉴定。本院将上述情况通知原、被告，并告知原告至华夏鉴定中心交纳鉴定费，继续鉴定。2015年8月17日，华夏鉴定中心致函本院，称接受鉴定材料后，通过电话与原告亲属及代理人联系，通知原告办理鉴定事宜，但一直未与其取得联系，故决定中止鉴定。此后在本院开庭过程中，经本院释明，原告之委托代理人明确表示不再进行鉴定，并提供原告给其发送的电子邮件。该电子邮件的内容中亦明确表示由于平安里口腔诊所的病历不能反映原状，不想做鉴定。
以上在北京大学口腔医院的治疗，原告共支付医疗费（含挂号费）3510.45元。
原告主张其在平安里口腔诊所支付医疗费共计4180元，就其在平安里口腔诊所支付的医疗费，提供该所开具的发票一张，记载收费项目为“一次性器械”（20元）、“镶牙费”（数量为3，单价为1220元，共计3660元），金额共计3680元。该发票开票日期手写涂改为“2011.3.20”，涂改处有“周慧晶”签字及平安里口腔诊所收费专用章。原告另提供照片一张，称拍摄内容为平安里口腔诊所为其开具的医疗费原始收费单，后换发票时被该所收回。平安里口腔诊所认可发票的真实性，对照片的真实性不予认可。原告称3月20日在平安里口腔诊所进行根管治疗时花费400余元，但收费收据已丢失。平安里口腔诊所称3680元已包括原告在该所就诊支付的全部费用。
关于诉讼时效，原告称在平安里口腔诊所治疗后，多次致电治疗医生或亲自到该诊所反映问题，并提供与治疗医生的电话录音。原告称平安里口腔诊所于2012年7月给其开具的医疗费发票，发票日期即为开票日期。但当时该诊所工作人员“周慧晶”将日期改为2011年3月20日。平安里口腔诊所对部分录音真实性无异议，但不认可原告主张的谈话时间；对发票的真实性无异议。经本院释明，平安里口腔诊所未在规定时间内提供“周慧晶”的身份情况，并提供发票底联等证据证实发票日期改动情况。原告于2011年11月6日向本院提起诉讼。
另查明，原告在本案诉讼中，原按照医疗损害责任主张诉讼请求，后在2015年6月5日庭审过程中变更为医疗服务合同。
上述事实，有双方当事人陈述，《修复知情书》，华夏鉴定中心回函，录音，平安里口腔诊所医疗费票据，北京大学口腔医院门诊病历、医疗费票据，北京大学口腔医院医务处就原告的门诊病历提供的打印件等证据材料在案佐证。
本院认为，因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照《中华人民共和国合同法》要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任。本案中原告主ＸＸ安里口腔诊所造成其健康权损害，并主张由该所承担履行医疗服务合同的违约责任，符合上述法律规定。故根据原告所主张的法律关系，本案的争议焦点在于医疗服合同的内容、履行情况以及违约责任。
根据原、被告所述，可认定原告至平安里口腔诊所就诊，该所的医务人员为原告进行了牙科治疗。因此可以认定原、被告之间医疗服务合同成立并且生效。对合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的当事人承担举证责任。根据原、被告陈述以及医疗费的票据，可证实原告已将真实病情告知平安里口腔诊所，并依约交纳了医疗费，履行了合同义务。我国法律、行政法规对医疗机构的诊疗义务主要规定了两个方面，即告知义务，其内容包括在实施手术、特殊检查、特殊治疗的，由医务人员向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；另外应当在诊疗活动中尽到合理的注意义务，即其应当提供与当时医疗水平相应的医疗服务。平安里口腔诊所提供的《修复知情书》，未对原告牙齿检查情况、治疗方案进行记录。该文书中尽管有原告签名，但却签署在治疗金额一栏中，“患者须知及说明”中“患者认可签字”处并没有原告签字，无法证实已将治疗方案、风险向原告进行充分告知，应当认定平安里口腔诊所未充分履行其告知义务。就诊疗义务的履行情况，根据双方陈述，平安里口腔诊所的医务人员为原告进行了左下侧3颗烤瓷牙的安装，在安装前将左上侧与缺失牙相对的3颗牙进行调磨等根管治疗，并将左上侧1颗牙齿进行桩冠修复。就调磨的适应症，平安里口腔诊所提供了相关教科书加以证实。但除此以外，平安里口腔诊所还应证实其为原告进行调磨的治疗过程符合诊疗规范。为此，平安里口腔诊所提供了“患者就诊记录单”，该记录单应当属于门诊病历范畴。按照原告在平安里口腔诊所就诊时卫生部关于病历管理的规定，门诊患者的病历应由患者负责保管，但平安里口腔诊所并未在治疗结束时交由原告保管，无法证实其真实性。
关于专业问题，法院可以委托鉴定机构进行司法鉴定。本案中涉及的牙科专业问题涉及专业的医学知识，应当经由专业的医疗鉴定机构加以认定。诉讼中经本院释明，原告申请进行相关医疗鉴定。因“患者就诊记录单”不作为本案的鉴定依据，无法客观得出鉴定意见，该案被鉴定单位退案，应由平安里口腔诊所承担不利后果。故本院认定，平安里口腔诊所未能证实在履行医疗服务合同中尽到告知以及注意义务，应承担违约责任。该诊所收取原告的诊疗费，应当退还原告。原告主张其在平安里口腔诊所支付医疗费共计4180元，但其提供该诊所开具的收费票据，金额为3680元，其主张的其余收费未提供证据，本院不予采信。故平安里口腔诊所应当根据票据金额，退还原告相关医疗费。
合同纠纷的诉讼时效为2年，从知道或应当知道权利被侵害时开始计算。原告从平安里口腔诊所就诊至其提起诉讼，未超过上述诉讼时效，故对该所提出的诉讼时效之抗辩，本院不予采信。
关于医疗行为是否造成原告身体损害，应由原告承担举证责任。在上述鉴定被退回后，原告提供北京大学口腔医院的病历材料作为证据，证实其损害后果。但是，该病历材料并不能直接证实相关病症与平安里口腔诊所实施医疗行为的关系。在鉴定机构可就此问题进行鉴定时，原告表示不同意鉴定，导致本院无法认定平安里口腔诊所的医疗行为是否造成其损害后果，是否应就此承担违约责任，应由原告承担不利后果。故本院对原告主张的植牙费用、精神损害抚慰金、后期治疗费，不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百二十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第五条、第二十五条，《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条、第一百三十七条、第一百四十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条之规定，判决如下：
一、本判决生效之日起七日内，被告北京永康弘鹭科技发展有限公司平安里口腔诊所退还原告孙长伟医疗费三千六百八十元。
二、驳回原告孙长伟的其他诉讼请求。
如果被告北京永康弘鹭科技发展有限公司平安里口腔诊所未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费三千七百八十四元，由原告孙长伟负担三千七百零四元（已交纳），由被告北京永康弘鹭科技发展有限公司平安里口腔诊所负担八十元（本判决生效之日起七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 赵长新
审 判 员 刘 红
代理审判员 董 丽
二〇一五年九月二十三日
书 记 员 王 锋