广东省四会市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）肇四法民二初字第207号
原告肖某宏，男，汉族，广东省四会市人，住四会市。公民身份号码：×××5219。
法定代理人卢奕冰，女，××年××月××日出生，汉族，广东省四会市人，住四会市。
法定代理人肖苏平，男，××年××月××日出生，汉族，广东省仁化县人，住仁化县。
被告中国平安财产保险股份有限公司肇庆中心支公司（以下简称平安保险肇庆支公司）。住所：肇庆市二塔路东侧3号“汇景、四季康庭”3号楼首层08、09商铺及二层202号房屋。组织机构代码：××。
负责人李伟雄。
委托代理人练俏芳、梁铿，该公司员工。
原告肖某宏诉被告平安保险肇庆支公司人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由审判员邵平适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告肖某宏的法定代理人肖苏平、卢奕冰，被告平安保险肇庆支公司的委托代理人练俏芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告肖某宏诉称：2014年9月1日原告通过四会市东城中学在被告公司购买了学生意外伤害附加××医疗保险，有效期从2014年9月2日至2015年9月1日止。在保险期间，原告于2015年7月因鼻不适前往四会市人民医院诊治，经B超检查发现患××，并由主治医生开具证明后转院前往广州中山大学孙逸仙纪念医院住院治疗，并做了鼻咽部腺体切除手术。住院期间，原告已经垫付了全部医疗费用。由于原告购买了城乡居民医疗保险，后经结算报销了医疗费4781.58元，对于余额报销不足部分，由于原告在学校购买了被告公司的学生意外伤害附加××医疗保险，因而于2015年8月19日向被告公司提交了相关材料理赔。但被告公司却以偏概全，认为原告系因“睡眠打鼾伴张口呼吸8年”而拒绝赔付，但原告真正手术的原因是患××，才做了××手术并割除了鼻咽部腺体及扁桃体。原告认为被告的做法有违背诚实信用，依照《保险法》等规定，被告应该在住院医疗保险限额（30000元）内承担责任。现原告起诉，请求判令：1、被告立即支付原告出院报销后不足余额医疗费6306.13元；住院伙食补助费7天×100元／天=700元；交通费400元；误工费7天×176元／天=1232元；护理费7天×150天=1050元，合共9688.13元；2、本案诉讼费用由被告承担。
原告提交证据如下：1、户口薄、身份证、结婚证，证明原告及法定代理人的主体资格；2、被告组织机构代码证、工商登记机读资料，证明被告的主体资格；3、学生伤害附加××医疗保险凭证；证明双方存在的保险合同关系；4、理赔资料调阅同意书，证明原告向被告提交了相关的理赔资料；5、理赔通知书，证明被告拒赔；6、原告零星报销自费费用汇总明细清单，证明原告自费的项目和金额；7、肇庆市城乡居民基本医疗保险零星报销医疗费结算单；证明原告报销的社保金额；8、广东省医疗收据票据，证明原告住院期间共支付的医疗费用总额；9、中大孙逸仙纪念医院住院明细，证明原告住院期间的用药清单；10、××诊断证明，证明原告患有××；11、出院记录，证明原告入院手术情况；12、证明，证明原告法定代理人的工资收入情况。13、2007年-2014年肖某宏每年的投保记录。
被告平安保险肇庆支公司答辩称：被答辩人原告的损失不属于保险责任，答辩人被告不承担保险赔偿责任。1、本案为保险合同纠纷，故答辩被告人仅按照合同约定承担保险责任。2、被答辩人原告本次的医疗费是由于“睡眠打鼾伴张口呼吸8年”就诊产生的，而根据被答辩人原告购买的平安（广东）学生意外伤害附加××医疗保险的保险条款【责任免除】的约定，保险合同生效时和生效后90日内所患××是不属于保险责任的。但被答辩人原告的××很明显在合同生效时已患，故不属于保险责任。而且，该条款答辩人被告在保险单及条款中已经加黑加粗进行了提示，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）的规定答辩人原告已经履行了提示义务。至于被答辩人原告诉求的住院伙食补助费、交通费、误工费及护理费不属于学生意外伤害附加××医疗保险的保险范围，且在免责条款中有明确约定。最后，保险风险的特征具有不确定性，而被答辩人原告就已经确定的事情进行投保不符合保险的基本特征。综上，原告被答辩人的诉求不属于保险责任，请求法院驳回原告被答辩人的诉求。
被告平安保险肇庆支公司举证如下：《平安（广东）学生意外伤害附加××医疗保险》的保险责任摘要说明。
经审理查明：2015年7月原告肖某宏因鼻不适前往四会市人民医院就诊，经B超检查发现患有××。7月31日，在主治医师的建议下，肖某宏转院至中山大学孙逸仙纪念医院。中山大学孙逸仙纪念医院经检查，肖某宏被确诊为小儿鼾症、××，并于8月3日实施了名为“双侧扁桃体切除＋鼻内镜下腺样体切除＋耳内镜下左鼓膜穿刺取液术”的手术。在出院记录的入院情况注有：患者因“睡眠打鼾伴张口呼吸8年”入院，查体：生命体征平稳，鼻中隔未见明显偏曲，鼻腔未见新生物，双侧总鼻道可见较多脓性分泌物，鼻咽部见腺样体肥大，堵塞后鼻孔约90%，双侧扁桃体Ⅱ度大，咽后壁少许淋巴滤泡增生。原告肖某宏住院日期为7月31日至8月6日，共支付医疗费11087.71元。
原告肖某宏于2014年9月1日通过四会市东城中学在平安保险肇庆支公司投保了《平安（广东）学生意外伤害附加××医疗保险》，其中住院医疗保险金额为30000元，保险期自2014年9月2日至2015年9月1日。在保险凭证背面注有保险责任摘要说明：（五）住院医疗保险责任，在保险期间，被保险人因遭遇意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日内（续保者不受90日规定的限制）因初次罹患××所支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险规定的合理且必要的医疗费用……以及【责任免除】条款，因下列原因造成被保险人意外伤害或××的，保险人不承担给付保险金责任：（十一）本保险合同生效时和生效后90日内所罹患××（续保者无等待期）……等内容。
又查明，原告肖某宏于2015年8月14日在四会市城乡居民社会保险服务中心报销医保基金4781.58元。
原告肖某宏的法定代理人卢奕冰于2015年8月19日向被告平安保险肇庆支公司要求理赔，8月26日被告以原告因为“睡眠打鼾伴张口呼吸8年”入院治疗，系保险合同生效前已患××属除外责任，故作出不予赔付保险金的决定。原告认为被告做法违反诚实信用原则，特提起诉讼。
本院认为：原、被告双方订立的是人身保险合同，系双方当事人的真实意思表示，并不违反法律规定，该合同依法成立并生效，双方应当按照约定全面履行自己的义务。本案的争议焦点为：一是被告平安保险肇庆支公司能否基于保险合同中的免责条款不承担保险责任；二是《平安（广东）学生意外伤害附加××医疗保险》住院医疗保险的责任范围。具体分析如下：
一、被告认为原告肖某宏是由于“睡眠打鼾伴张口呼吸8年”就医并手术的，而该××属于保险合同【免责条款】中约定的生效时和生效后90日内所患××，不属于保险责任。这种在保险合同中免除保险人人责任的条款属于免责条款，而免责条款有其法定的生效要件。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第二款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”该解释第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”因此，按照上述法律及司法解释的规定，保险合同中的免责条款的生效要件有两个：一是保险人的提示义务；二是保险人的明确说明义务。被告在《保险责任摘要说明》中对免责条款使用了黑体字予以提示，应认定已经履行了对免责条款的提示义务；但被告并未提供证据证明其已对免除责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，因此，本院认定被告没有履行明确的说明义务，保险合同中的免责条款对原告不发生法律效力，被告不能以保险合同中的免责条款来免除保险责任。
另外，原告肖某宏自2007年以来，每年都在中国人寿保险股份有限公司肇庆分公司以及被告等多家保险公司投保类似险种，虽然肖某宏就诊的原因之一是小儿鼾症，睡眠打鼾伴张口呼吸8年，但在2015年7月31日肖某宏才初次被正式确诊为小儿鼾症、××，并基于这两种××初次实施手术治疗。保险合同是一种射幸合同，是合同双方当事人对未来不确定的风险进行约定，而在被告接受原告投保时，并没有要求原告进行身体检查或提供身体健康证明，因此，被告不能以原告仅仅有××理特征，来免除原告因初次罹患××，即小儿鼾症和××，而产生住院医疗费用损失的保险责任。
二、本案中住院医疗保险责任的范围。根据《平安（广东）学生意外伤害附加××医疗保险保险》背后注明的《保险责任摘要说明》中关于住院医疗保险责任条款的约定，“在保险期间，被保险人因遭遇意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日内（续保者不受90日规定的限制）因初次罹患××所支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险规定的合理且必要的医疗费用……”，由此，被告承担的住院医疗保险责任是扣除社会保险报销的基础上合理且必要的医疗费用。因此，被告应当在原告支出的全部医疗费11087.71元，扣除医保支付金额4781.58元的范围内（即11087.71元-4781.58元=6306.13元）承担保险责任。至于原告诉求的住院伙食补助费、交通费、误工费以及护理费，因为不属于保险合同约定的合理且必要的医疗费用，所以不属于住院医疗保险责任的范围，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第四条，《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：
被告中国平安财产保险股份有限公司肇庆中心支公司应于本判决生效之日起十日内赔偿给原告肖某宏住院医疗保险金6306.13元。
驳回原告肖某宏其他的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费减半后收取25元，由被告中国平安财产保险股份有限公司肇庆中心支公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。
审判员 邵 平
二〇一五年十月二十八日
书记员 李素娴