上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终1856号
上诉人（原审原告）王林娣，XX年XX月XX日生，汉族。上诉人（原审原告）沈姿英，XX年XX月XX日生，汉族。被上诉人（原审被告）上海市第六人民医院。法定代表人贾伟平，职务院长。委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。上诉人王林娣、沈姿英因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2015）徐民一(民)初字第1475号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月3日立案受理后，依法组成合议庭于同年2月23日公开开庭进行了审理。上诉人王林娣、沈姿英，被上诉人上海市第六人民医院（以下简称第六医院）的委托代理人沈潜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审查明，涉案患者沈某甲出生于XX年XX月XX日，属本市非农业家庭户籍，其系王林娣丈夫、沈姿英父亲。2009年9月23日患者因“背部痣数十年”至第六医院皮肤科门诊。查体：背部见一约直径2厘米大小肤色皮疹。诊断：皮赘。处理：CO2激光；优乐新×1盒0.252次/日，口服；肤康霜×1支外用。2013年6月患者在本市瑞金医院行甲状腺癌手术。2014年3月31日，患者因“发现背部皮肤肿块激光治疗后复发5年”，经会诊后入住第六医院整形外科。入院查体：背部中央可见数个肉质样隆起，大小约4.5厘米×4.5厘米，左背部也可见一质地与之相似的肿物，大小约0.7厘米×0.7厘米，肿物表面皮肤色泽正常，无明显红肿，无破溃；质软，边界清，不伴压痛，皮温正常。当日胸片提示：无异常。4月1日第六医院为患者施行背部皮肤肿物切除术＋局部皮瓣转移术。手术主要经过：俯卧位，在距中背部肿物边缘1厘米处标记切口线，再设计4.5厘米×4.5厘米菱形皮瓣切口线，沿标记线切开表皮脂肪层，肿块基底部深达脂肪层，完整切除肿物，切除物送冰冻病理检查，冰冻病理报告为：背部皮肤恶性肿瘤（低分化恶性肿瘤，切缘干净，恶性黑色素瘤及转移性低分化癌待排，最后诊断请等免疫病理报告）。将皮瓣转移至缺损处，置引流，加压包扎。左背部肿物梭形切除，切除物送病理。同年4月8日患者出院。诊断：背部皮肤低分化恶性肿瘤。4月9日第六医院处患者病理报告：背部复合痣恶变（恶性黑色素瘤），肿瘤呈多结节性生长，切缘干净。2014年4月9日患者至复旦大学附属肿瘤医院就诊，予病理会诊、PET-
CT等。4月18日病理会诊报告：背部复发性黑色素瘤，背部恶性黑�素瘤路过行转移病灶。4月19日PET-
CT报告：多发淋巴结转移；全身肌肉、皮下、腹腔多发转移结节；骨骼、肝脏弥漫多发转移；右肺、胃壁转移可能。因患者认为系第六医院于2009年错误诊断及治疗，导致其恶性黑色素瘤多发转移，故于2014年6月向第六医院提出书面质疑。同年7月，第六医院回复称2009年患者背部皮赘已数十年，接诊时并未提示可能恶变的情况，故行激光手术治疗符合诊疗规范。2014年7月22日至29日，患者在第六医院肿瘤内科住院化疗。2014年8月18日至8月25日患者在第六医院肿瘤内科住院期间，超声检查：腹主动脉旁淋巴结肿大；双侧颈部多个淋巴结肿大，提示转移性。双侧锁骨下淋巴结肿大，提示转移性。双侧腋下多个淋巴结肿大，提示转移性。双侧腹股沟多枚肿大淋巴结，提示转移性。诊断：恶性黑色素瘤PT3NxM1IV期，予化疗。此后患者分别于2014年8月29�至9月6日在中国人民解放军第八五医院、2014年9月9日至27日在上海东方肝胆外科医院、2014年10月4日至8日在上海古美医院住院诊疗。2014年10月9日患者病情危重，在第六医院处急诊时死亡。患者死亡后，王林娣、沈姿英主张第六医院应承担医疗损害责任，为此诉至原审法院。一审审理中，经原审法院委托，上海市医学会就双方医疗争议进行了医疗损害司法鉴定，鉴定意见认为，本例属于对患者人身的医疗损害；医方在医疗活动中存在激光术后告知不全的医疗过错，与患者病情延误、死亡的结果存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等；本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。其分析意见认为：1、诊断及治疗符合诊疗常规。根据病史资料，首诊医师诊断“皮赘”，并予以CO2激光治疗；患者2014年3月发现背部皮损�诊，医方予以手术切除并行病理检查符合常规处理原则。2、医方存在对病情告知不全的过错。医方对患者实施激光治疗后，没有充分告知应该注意的事项及复诊要求，不排除此过错与患者病情延误、生存期缩短存在一定的因果关系。3、恶性黑色素瘤恶性程度极高，且患者在激光术后发现背部新皮损时未能及时就诊。患者死亡主要系自身疾病恶性程度高的自然转归所致，医方过错在本例损害中承担轻微责任。为此鉴定，王林娣、沈姿英支出鉴定费3,500元人民币（币种下同）。对上述鉴定意见王林娣、沈姿英提出异议，其认为，患者在第六医院处首诊时，2厘米大小的皮疹应进行病理检查，不应予激光手术治疗。第六医院对病情不是告知不全而是根本未告知。患者发现新皮损后未及时治疗的原因是第六医院未告知术后随访要求。故患者死亡的主要原因是第六医院的医疗过错造成，不认可第六医院承担轻微责任的鉴定意见。同时王林娣、沈姿英认为，2014年3月31日患者入住第六医院处后胸片提示肺部纹理增多，第六医院未完善检查及进行告知即手术是否存在过错，鉴定意见对此未提及。原审另查明，患者2014年3月31日起至死亡时止，共计花费包括救护车费、会诊费、用血互助金、外购人血白蛋白费用在内的医疗费用92,196.89元。另患者自行购买冬虫夏草制品，支出8,240元，王林娣、沈姿英据此主张相应营养费损失。一审中王林娣、沈姿英诉称，涉案患者沈某甲系其亲属。2009年患者因后背中部突起的肉状结节突然增大2厘米左右，故至第六医院处就诊。第六医院医生在未详细了解病情的情况下即诊断为皮赘并告知患者予激光摘除，术后患者激光处结节复发，但因第六医院未告知随访故未进行治疗。2014年3月因后背复发的结节突然迅速增大�故患者至复旦大学附属肿瘤医院就诊，被告知恶性可能性高，需至原进行激光手术的医院治疗。后患者在第六医院处手术切除病灶，病理切片显示为恶性黑色素瘤，且存在背部皮肤转移。术后患者在复旦大学附属肿瘤医院治疗，发现身体多处转移，经复旦大学附属华山医院病理复检，诊断为黑色素瘤复发，即2009年行激光治疗前已存在恶变。之后患者经多家医院尝试多种方式治疗，但已错过最佳治疗期，最终患者于2014年10月病故。王林娣、沈姿英认为，由于2009年第六医院的错误诊断，未能在第一时间发现患者病灶的恶性可疑而进行了激光手术治疗，加速了肿瘤的发展和扩散，且第六医院未将激光手术治疗的性质、目的、治疗效果、副作用、随访要求等告知患者，致使患者在未能充分了解的情况下接受了激光治疗，侵害了患者的知情权和选择权，由于激光手术后无法�组织病理进行检查，造成患者没有进行防止肿瘤转移的对症治疗。2014年3月在第六医院处住院进行检查时，已显示有恶性症状，但第六医院未完善检查即手术，非但没有作用，亦会加速病情的发展。第六医院的医疗过错导致了患者过早死亡，为此第六医院应承担侵权赔偿责任。故请求判令第六医院赔偿医疗费65,886.04元、住院伙食补助费1,080元、护理费19,743.75元、营养费8,240元、死亡赔偿金954,200元、丧葬费32,709元、精神抚慰金100,000元、交通费1,545元，合计1,183,403.79元的50%计591,701.90元，本案诉讼费及鉴定费由第六医院负担。第六医院辩称，患者自身所患系恶性肿瘤，且恶性程度高，并最终导致其死亡，故第六医院愿意根据过错责任程度对王林娣、沈姿英的合理损失承担10%的赔偿责任。关于王林娣、沈姿英主张的具体损失金额，医疗费，根据合理性原则据实计算�住院伙食补助费认可。护理费，按照每天40元计算。营养费不认可。交通费由法院酌定。死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金酌情判定。原审审理后认为，公民的健康权受法律保护。医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的人身损害后果之间存在因果关系的，应承担医疗损害侵权赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害之间是否存在因果关系及其因果关系程度等问题，专业性均较强，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明其鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市医学会进行了医疗损害鉴定，认为第六医院在诊疗活动中存在医疗过错，其责任程度为�微责任。根据上述鉴定意见结合王林娣、沈姿英所提异议，法院认为患者于2009年至第六医院处首诊时，根据其体征，第六医院诊断皮赘并进行激光术治疗从当时情况而言符合诊断常规，从医学角度难以确认为误诊，不能以复发后确诊为恶性肿瘤转移而认定第六医院在当初的诊断和治疗方面存在过错。但第六医院在为患者实施激光手术后，应根据皮肤疾病的特性告知相应的自身注意事项及随访要求，但第六医院却未履行该项诊疗义务，存在过错，从之后患者的相应治疗情况及病情发展来看，其最终死亡与第六医院上述诊疗过错确实存在因果关系，为此第六医院应承担医疗损害责任。鉴定意见确认2014年3月31日患者胸片提示无异常，故王林娣、沈姿英主张当时不应予以手术切除复发肿块缺乏依据，即使存在王林娣、沈姿英主张的肺部纹理增粗的情况，亦非手术禁忌症，患者当时肿块需进行病理检验，故切除肿块也符合诊疗需要。黑色素瘤系恶性程度极高的病症，预后往往不佳，且患者激光术后病情复发，至2014年才就诊，自身亦疏忽了身体病症的治疗，与其最终的损害后果亦存在一定的关联。故在案鉴定意见在权衡第六医院的诊疗过错及其与患者死亡的因果关系后，认定第六医院承担医疗损害轻微责任，依据客观、充分，原审法院予以采纳。现综合考虑本案事实，原审法院酌定第六医院应就患者的死亡向王林娣、沈姿英承担15%的赔偿责任。王林娣、沈姿英要求第六医院承担50%的赔偿责任比例，缺乏依据，原审法院不予采纳。关于王林娣、沈姿英主张的具体损失的认定，医疗费用，凭据确认为92,196.89元。住院伙食补助费，王林娣、沈姿英主张数额符合患者实际住院情况及相关赔偿标准，且第六医院无异议，原审法院确认为1,080元。护理费、营养费，王林娣、沈姿英主张的数额依据不足，其中护理费，原审法院参照本市居民服务业职工平均工资标准酌定为14,801.50元，营养费根据相关赔偿标准酌定为7,200元。死亡赔偿金954,200元、丧葬费32,709元，王林娣、沈姿英主张符合法定赔偿标准，法院予以确认。精神抚慰金，王林娣、沈姿英主张数额过高，法院依法认定为50,000元。交通费，王林娣、沈姿英主张数额合理，法院确认为1,545元。据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条的规定，于二○一五年十二月三十日作出判决：上海市第六人民医院应于判决生效之日起十日内赔偿王林娣、沈姿英医疗费92,196.89元、住院伙食补助费1,080元、护理费14,801.50元、营养费7,200元、死亡赔偿金954,200元、丧葬费32,709元、精神抚慰金50,000元、交通费1,545元，合计1,153,732.39元的15%计173,059.86元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9,716元，减半收取计4,858元，由王林娣、沈姿英负担2,977.50元，上海市第六人民医院负担1,880.50元。鉴定费3,500元，由上海市第六人民医院负担。一审判决后，王林娣、沈姿英不服，上诉至本院称：第一，2009年被上诉人第六医院将黑色素瘤误诊为肉赘，其对大于两厘米的结节未进行手术并进行病理检验，明显违反诊疗常规；第二，第六医院术前术后未对病情、医疗方案的选择、术后注意事项、随访要求等进行告知；第三，2014年第六医院盲目对患者实施手术，剥夺了患者获取真实病情、及时治疗的权利，加速了病情发展；第四，第六医院的责任程度应为主要责任，原审判决第六医院承担15%赔偿责任比例过低。故请求撤销原审判决，改判第六医院承担60%赔偿责任。二审中，王林娣、沈姿英还提出，除一审主张的医疗费之外，尚有新发现的患者医疗费单据18张合计金额28,004元，请求在二审中一并予以处理。被上诉人第六医院则不接受上诉人王林娣、沈姿英的上诉主张，认为原审判决正确，请求予以维持。对于上诉人新主张的医疗费28,004元，第六医院对该医疗费发票的真实性无异议，同意按照原审法院确定15%责任比例向上诉人承担赔偿责任。本院经审理查明，原审认定事实无误，本院依法予以确认。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。鉴于�疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院毕竟非医学或医疗专业机构，自身通常无法自行直接作出判断，而需要委托专业机构对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以鉴定机构出具的鉴定意见为重要参考。本案中，所涉医疗争议已经上海市医学会鉴定并出具鉴定意见认为：本例属于对患者人身的医疗损害；医方在医疗活动中存在激光术后告知不全的医疗过错，与患者病情延误、死亡的结果存在一定的因果关系；患者的人身医疗损害等级为一级甲等，医方的责任程度为轻微责任。同时，针对上诉人王林娣、沈姿英所提出的医方将黑色素瘤误诊为肉赘且未对结节进行手术和病理检验的问题，以及2014年医方盲目对患者实施手术，剥夺了患者获取真实病情、及时治疗权利的问�，该鉴定意见也予以了明确，认为医方“诊断及治疗符合诊疗常规”：根据病史资料，首诊医师诊断“皮赘”，并予以CO2激光治疗；患者2014年3月发现背部皮损就诊，医方予以手术切除并行病理检查符合常规处理原则。综合来看，就导致患者最终死亡的原因而言，医方在2009年对患者实施激光治疗后，没有充分告知应该注意的事项及复诊要求，是患者病情延误、生存期缩短的一个因素；患者所患恶性黑色素瘤的恶性程度极高则是另一个因素；而医学会鉴定意见已经明确指出，后者是主要原因。因此，原审法院根据上述鉴定意见确定医方承担15%责任并无不妥；上诉人提出被上诉人应承担60%赔偿责任，则缺乏充分的事实和法律依据，本院碍难支持。另外，根据民事诉讼法相关规定，在第二审程序中，原审原告新增加的诉讼请求，双方当事人同意由第二审人民法院�并审理的，第二审人民法院可以一并裁判。故对于上诉人二审中新主张医疗费28,004元，本院确定由被上诉人承担15%即4,200.6元。本院还要特别说明的是，医疗活动是一个根据患者身体素质变化而演变的过程，医疗机构制定治疗方案需要根据患者当时的身体状况等多方面因素而定，但最终后果不尽人意不能直接等同于医疗机构和医生的过错和失职，法院仍应在鉴定机构出具专业鉴定意见的基础上作综合审查并作出相应裁判。综上所述，上诉人的境遇和心情，本院予以充分理解，但其上诉请求，毕竟缺乏充分的事实和法律依据，本院碍难支持。原审判决并无不当，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：一、驳回上诉，维持原判；二、上海市第六人民医院应于本判决生效之日起十日内支付王林娣、沈姿英4,200.60元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费人民币9,021.40元，由上诉人王林娣、沈姿英负担，本院准予其免交。本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
审 判 员 洪可喜
代理审判员 胡起达
二〇一六年五月三十日
书 记 员 程剑峰
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行�付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。