广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤18民终3076号上诉人（原审被告）:天安财产保险股份有限公司清远中心支公司，住所地：清远市新城连江路建北大厦副楼喜迎盈国际商务中心七、八楼。负责人：唐平，系该公司总经理。委托代理人：潘建力，系该公司职员。被上诉人（原审原告）：张亚石，女，1948年6月2日出生，汉族，住英德市。被上诉人（原审原告）：李神玉，男，1950年2月24日出生，汉族，住英德市。被上诉人张亚石、李神玉的共同委托代理人：胡言振，男，1968年10月16日出生，汉族，住英德市。被上诉人（原审被告）：危自焕，男，1989年7月21日出生，汉族，住英德市。被上诉人（原审被告）：谢绍广，男，1973年2月1日出生，汉族，住英德市。委托代理人：余社会，英德市大站镇法律服务所法律工作者。上诉人天安财产保险股份有限公司清远中心支公司（以下简称天安保险清远公司）因与被上诉人张亚石、李神玉、危自焕、谢绍广机动车交通事故责任纠纷一案，不服广东省英德市人民法院（2016）粤1881民初1403号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。原审法院审理查明：2015年9月19日15时07分危自焕驾驶粤RXXX**号中型厢式货车从大洞往水边方向行驶，当行驶至X372线17KM+200M处时，与从水边往大洞方向由李神玉驾驶的无号牌二轮摩托车发生碰撞，造成李神玉、张亚石两人受伤，两车不同程度损坏的交通事故。事故发生后张亚石即送往英德市当地卫生院治疗后转院至英德市中医院治疗，再转院至南方医科大学南方医院治疗，2015年10月20日出院，住院51天，花去医疗费312082.27元,住院陪护一人，出院医嘱加强营养支持，2016年3月21日经广东清正司法鉴定所鉴定为左肱骨近端骨折致左肩活动功能部分九级伤残和左下肢损失评定为九级伤残，后续治疗费用约所需费用20000元，鉴定费2700元。李神玉即送往英德市当地卫生院治疗后转院至英德市中医院治疗，再转院至南方医科大学南方医院治疗，2015年10月5日出院，住院16天，花去医疗费16773.39元,住院陪护一人，出院医嘱加强营养支持，建议休息两个月。2015年12月29日经广东荆圣司法鉴定所鉴定左侧第4.5.7.8.9肋骨骨折，评定为十级伤残。左肩胛骨多发骨折至左肩关节活动功能轻度受限，评定为十级伤残，鉴定费2000元。2015年12月10日英德市公安局交警大队作出事故认定书，认定危自焕承担此事故的主要责任，李神玉承担次要责任，张亚石不承担事故责任。事故发生至今，危自焕支付医疗费7000元，天安保险清远公司垫付交强险医疗费限额10000元给张亚石和李神玉。另查张亚石和李神玉是夫妻关系,居住在英德市大洞镇大洞街利民路。原审法院认为：本案交通事故发生后，英德市公安局交通警察大队作出了道路交通事故认定书，认定危自焕程度此事故的主要责任，李神玉承担次要责任，张亚石不承担事故责任。该认定书程序合法，内容真实客观，当事人对该认定书亦无异议，法院依法予以采信。因事故车辆粤RXXX**号中型厢式货车在天安保险清远公司投保了交强险和商业第三者险，所以对张亚石和李神玉在此次事故中遭受的损失，应由天安保险清远公司在交强险和商业第三者险责任限额范围内予以赔偿，不足部分，危自焕承赔偿责任。谢绍广是车辆粤RXXX**号所有人，但无证据证明其在本交通事故中有过错，因此其不应承担赔偿责任。张亚石和李神玉是夫妻关系,居住在英德市大洞镇大洞街利民路，生活在城镇应以城镇标准计算相关赔偿。张亚石要求赔偿医疗费共312082.27元，提供有医疗费票据证明，法院予以认定。其要求赔偿住院伙食补助费5100元，按住院伙食补助费100元/天的标准，以实际住院天数51天计算，依法应予支持。张亚石提供治疗医院的证明，要求计付护理费，符合情理，根据住院地消费水平和医院的陪护标准，按照每位陪护人150元/天计算护理费较为合理，护理费为7650元。张亚石要求赔偿交通费，未提供相关票据，但其受伤住院必然实际发生交通费支出，根据其就医住院时间、地点等情况，其要求3000元过高，可酌情确定为2000元为宜。营养费有医嘱，法院予以支持，但要求10000元过高，可酌情确定为3000元为宜。本案交通事故给张亚石带来身体上的伤害及精神上的痛苦，故其要求赔偿精神损害抚慰金应予支持，但其要求15000元过高，结合本案的实际情况和张亚石的伤残等级，应为12000元(50000元X0.24)。李神玉要求赔偿医疗费共16773.39元，提供有医疗费票据证明，法院予以认定。李神玉要求赔偿住院伙食补助费1600元，按住院伙食补助费100元/天的标准，以李神玉实际住院天数16天计算，依法应予支持。李神玉提供治疗医院的证明，要求计付护理费，符合情理，根据住院地消费水平和医院的陪护标准，按照每位陪护人150元/天计算护理费较为合理，护理费为2400元。李神玉要求赔偿交通费，未提供相关票据，但其受伤住院必然实际发生交通费支出，根据其就医住院时间、地点等情况，其要求2000元过高，可酌情确定为800元为宜。李神玉要求赔偿营养费有医嘱，法院予以支持，但要求10000元过高，可酌情确定为1000元为宜。本案交通事故给李神玉带来身体上的伤害及精神上的痛苦，故其要求赔偿精神损害抚慰金应予支持，但其要求10000元过高，结合本案的实际情况和李神玉的伤残等级，应为6000元(50000元X0.12)。关于后续治疗费问题，因出院时没有医院的证明，也未实际产生，本案不予支持，待实际发生后再另案处理。天安保险清远公司认为张亚石因在南方医科大学南方医院两次住院治疗期间所发生的医疗费用，对超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准部分的非医保用药，由相关疗效相同或相近的替代性医保用药的相应价格替代，对超出的不合理部分，按照超出比例自付，共需自付人民币64800.28元，天安保险清远公司此抗辩，无法律依据，法院不予支持。要求赔偿李神玉误工费诉求，因李神玉已达到法定退休年龄，应以享受国家退休补贴，不应诉求误工费用；另外，根据天安保险清远公司实地调查及查勘谈话笔录记载所示，李神玉方并无工作及收入，仅在家务农，且根据其实际年龄，亦并不可能离开家庭，遥远的前往东莞在异地独自打工生活。且张亚石和李神玉方并未提供完整的劳动合同、银行流水明细或工资签收单，仅凭一纸与答辩人调查所得证据不符的证明，并无形成完整的证据链支持其观点，因此张亚石和李神玉此请求法院不予支持。综上所述，参照《广东省2015年度人身损害赔偿计算标准》计算，张亚石的损失为：1.医疗费：312082.27元；2.护理费7650元；3.交通费2000元；4.住院伙食补助费5100元；5.精神损失抚慰金12000元；6.残疾赔偿金94201.85元（30192.9元/年X13年X24%）；7、鉴定费2700元；8、营养费3000元；1-8项合计共438734.12元。李神玉的损失为：1.医疗费16773.39元；2.护理费2400元；3.交通费800元；4.住院伙食补助费1600元（16天X100元/天）；5.精神损失抚慰金6000元；6.残疾赔偿金54347.22元（30192.9元/年X15年X12%）；7、鉴定费2000元；8、营养费1000元，1-8项合计共84920.61元。张亚石和李神玉上述赔偿项目属于交强险医疗费用赔偿限额的有医疗费、住院伙食补助费、营养费共339555.66元，由天安财产保险股份有限公司清远中心支公司在医疗费用赔偿限额1万元内予以赔偿；危自焕应承担赔偿的医疗费为（339555.66元-10000元）X70%=230688.96元。减除危自焕支付7000元，实仍应赔偿223688.96元。属于死亡伤残赔偿限额的有护理费、残疾赔偿金、鉴定费、交通费、抚养费、精神损害抚慰金共184099.07元，应由天安保险清远公司在交强险死亡伤残赔偿限额11万元内予以赔偿。危自焕应承担死亡伤残赔偿（184099.07元-110000元）X70%=51869.34元。因此危自焕共应承担赔偿275558.31元。因事故车辆粤RXXX**号中型厢式货车在天安保险清远公司购买了50万元的第三者责任险，此款由保险公司负责赔偿。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十五条以及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，原审法院于2016年7月25日作出如下判决：（一）天安财产保险股份有限公司清远中心支公司在交强险责任范围内赔偿张亚石、李神玉各项损失共计110000元，限于本判决发生法律效力之日起10日内付清；（二）天安财产保险股份有限公司清远中心支公司在第三者责任险范围内赔偿张亚石、李神玉各项损失共计275558.31元，限于本判决发生法律效力之日起10日内付清；（三）驳回张亚石、李神玉的其他诉讼请求。本案受理费3949.52元，由危自焕负担。上诉人天安保险清远公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求：1、撤销英德市人民法院(2016)粤1881民初1403号民事判决第一、二项判决，改判上诉人在交强险及商业第三者责任险范围内共承担261687.03元赔偿责任；2、本案诉讼费用由被上诉人承担。主要事实与理由:（一）原审法院认定事实不清，城乡标准适用错误，应以农村户籍标准计算赔偿。本案中张亚石、李神玉为农村户口，根据上诉人后期的调查，张亚石、李神玉实际长期务农，并无在城镇居住且有固定收入，不应以城镇标准计算相关赔偿。（二）原审法院适用法律错误，根据保险法及保险合同条款的约定，对于超出国家基本医疗保险的同类标准部分，保险人有权核定此部分费用，本案伤者医疗所用费用中，超出部分已由专业鉴定机构进行合理性鉴定，由相关替代性用药予以弥补，该部分费用共64800.28元，根据保险合同约定不应由保险人承担，应由实际侵权人自行承担。上诉人作为保险人，与标的车辆存在保险合同关系，双方接受《保险法》规定及双方合同权利、义务的约束。根据广东省高级人民法院《全省民事审判工作会议纪要》(粤高法【2012】240号)48条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条约定，按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人有证据证明支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。另外，商业第三者责任保险合同条款对于赔偿处理方式约定，第三十六条保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额，不属于保险人赔偿范围或者超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任，即说超出国家基本医疗保险的同类标准部分的被上诉人医疗费用损失，应由实际侵权责任人自行承担。根据广东华泰法医临床司法鉴定所[2016]临鉴字第0315号司法鉴定意见书，张亚石在南方医科大学南方医院两次住院治疗期间所发生的医疗费用，对超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准部分的非医保用药，由相关疗效相同或相近的替代性医保用药的相应价格替代，对超出的不合理部分，按照超出比例，共超出人民币64800.28元，此部分金额应由事故实际侵权人自行承担赔偿责任。被上诉人张亚石、李神玉口头答辩称：（一）被上诉人李神玉、张亚石户籍虽然在农村，但一直居住在英德市大洞镇大洞街利民路。被上诉人李神玉自2011年7月22日起被东莞市一家塑胶制品有限公司聘请为保安，也有工资收入，按照城镇标准计算是符合相关规定的。（二）关于上诉人陈述要减除64800.28元医疗费，不符合法律相关规定。被上诉人谢绍广答辩称：（一）被上诉人谢绍广投保时上诉人单方制作给谢绍广的商业保险条款是2014年的，在2014年的商业保险格式条款中没有规定:超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。（二）被上诉人谢绍广是车辆粤RXXX**号的所有人，但无证据证明谢绍广在本次交通事故中有过错，因此谢绍广不应承担赔偿责任。（三）上诉人在谢绍广投保时未履行告知义务，只送给谢绍广一张印制不清，字体非常小，而且大部分人都看不清的保险条款，所以该条款对答辩人不具有约束力。（四）本案诉讼费用由上诉上承担。被上诉人危自焕经本院传票传唤，没有到庭参加诉讼，亦没有提交书面的答辩意见。上诉人天安保险清远公司在二审中向本院提交了一份机动车综合商业保险投保单，拟证明保险人已就主张的免责条款尽到了提示、说明义务。被上诉人张亚石、李神玉质证称：该证据已经超过了法律规定的举证期限，且上诉人没有举证证明已经送达保险合同或条款给投保人。被上诉人谢绍广质证称：投保人在投保单上的声明并不是谢绍广本人签名，上诉人未履行明确告知义务。被上诉人谢绍广在二审中向本院提交了如下证据：1、谢绍广身份证复印件，拟证明身份情况；2、英公交认字(2015)第01054号道路交通事故认定书，拟证明谢绍广是车辆粤RXXX**号的所有人；3、粤RXXX**强制保险单、机动车车辆保险单和发票，拟证明粤RXXX**投保的时间是从2014年12月25日零时起至2015年12月24日二十四时止；4、2014年的《机动车综合商业保险条款》，拟证明上诉人在谢绍广投保时未履行告知义务，该条款没有规定超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负赔偿；5、2016年的《机动车综合商业保险条款》，拟证明2016年新的《机动车综合商业保险条款》在机动车第三者责任保险责任免除第二十六条增加了超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿的规定。上诉人天安保险清远公司质证称：对证据的真实性无异议，对证据保险条款的关联性有异议。被上诉人张亚石、李神玉质证称：对证据的三性均无异议。本院经审理查明，原审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案为机动车交通事故责任纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条关于“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，当事人没有提出请求的，不予审理。但一审判决违反法律禁止性规定或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本案主要针对上诉人天安保险清远公司上诉请求的范围进行审理。综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案争议焦点是：1、被上诉人张亚石、李神玉的残疾赔偿金应按何种标准计算；2、上诉人主张对被上诉人张亚石医疗费中的64800.28元免赔的理由是否成立。关于第一个争议焦点问题。本案中，被上诉人张亚石、李神玉虽为农业户籍居民，但其提供的居住证明证实其二人从2007年起至本案事故发生前一直在英德市大洞镇大洞街利民路自建房居住生活，且上诉人对上述事实亦无异议，故本案可认定被上诉人张亚石、李神玉经常居住地为城镇，其主要生活消费支出水平为城镇。原审法院按照广东省一般地区上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算残疾赔偿金并无不当，本院予以确认。上诉人天安保险清远公司上诉主张按农村居民标准计算残疾赔偿金的理由不成立，本院不予支持。关于第二个争议焦点问题。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。根据上述司法解释的规定，上诉人天安保险清远公司对被上诉人张亚石的用药是否超过基本医疗保险同类医疗费用标准负有举证责任。本案中，上诉人天安保险清远公司虽然委托广东华泰法医临床司法鉴定所对被上诉人张亚石在南方医科大学南方医院住院期间发生的医疗费的合理性进行了审查，但该司法鉴定所仅是对张亚石所用医疗费用中按照医保报销比例规定应当由张亚石个人负担的费用进行了认定，广东华泰法医临床司法鉴定所作出的司法鉴定意见书并无对张亚石支出的医疗费用中超过基本医疗保险同类医疗费用标准的用药及费用作出鉴定，故上诉人天安保险清远公司提供的证据不足以证实其主张，对其该上诉请求，本院不予支持。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人天安保险清远公司的上诉理由不成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5554元，由上诉人天安财产保险股份有限公司清远中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  卢永坚审判员  罗文雄审判员  王 凯二〇一七年三月七日书记员  林健欢