江苏省无锡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）锡民终字第1780号
上诉人（原审原告）梅安意。
上诉人（原审原告）尤善林。
委托代理人仇毓升（受俩上诉人共同授权委托），江苏茂业律师事务所律师。
委托代理人倪力（受俩上诉人共同授权委托），江苏茂业律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）无锡市妇幼保健院，住所地无锡市槐树巷**号。
法定代表人周小金，该院院长。
委托代理人赵紫榆，该院业务部副主任。
委托代理人陆鸿亮，无锡市滨湖区希望法律服务所法律工作者。
上诉人梅安意、尤善林因与被上诉人无锡市妇幼保健院（以下简称保健院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服无锡市崇安区人民法院（2014）崇民初字第0126号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明：
2011年12月6日，保健院为尤善林进行超声检查并出具超声检查报告，该报告显示单胎中孕。2012年2月10日，尤善林向保健院出具《产前胎儿系统筛查知情同意书》（以下简称《同意书》），载明了“超声检查不能检测出所有的胎儿畸形……胎儿的畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超声所显示……每次超声检查的结果只表示当时胎儿情况……”等内容。尤善林在孕妇或委托人栏签字，确认其已知晓产前胎儿系统筛查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对超声检查的局限性有客观的认识，已享有充分知情和选择的权利。
2011年2月13日，保健院对尤善林进行超声检查并出具报告，显示颅骨光环完整、大脑可见等内容，但双肾、脊柱骶尾部因胎儿位置姿势羊水等关系显示困难，建议复查。同年3月2日，保健院对尤善林进行超声复查并出具报告，复查情况为胎儿双肾、脊柱骶尾部可见。尤善林共向保健院支付检查费用3814.58元。同年6月16日，尤善林于滨海县人民医院剖宫产下女婴梅羽昕，经滨海县人民医院诊断，梅羽昕出生时查体为新生儿脊柱裂。2012年7月2日，梅羽昕至上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称新华医院）入院治疗，入院诊断为骶尾末端脂肪脊髓脊膜膨出，××变+神经脊髓粘联松解+脊膜修补术，并于同年7月11日出院。
后梅安意、尤善林诉至原审法院，认为：1、尤善林曾至保健院进行胎儿系统筛查超声检查，检查及复查结果并无异常，但产下女婴梅羽昕却患有先天性脊柱裂（骶骨末端脂肪脊髓脊膜膨出）。根据卫生部颁布的《产前诊断技术管理办法》（以下简称《管理办法》）的规定，××症应当在产前筛查中检测得出，但保健院产检失误未能检测出胎儿异常，最终致使梅安意、尤善林丧失了选择是否终止怀孕的机会，并导致患有严重缺陷的婴儿梅羽昕的出生。2、保健院出具超声检查报告单载明的检查医生金红的执业地点并非保健院，记录医师马梦艳不具有医师资格，违反了《管理办法》中关于从事产前诊断的卫生专业技术人员资格条件的规定，产前检查的程序存在瑕疵。3、尤善林所签同意书系保健院制作的格式性材料，拒绝签署将无法在保健院进行产前检查，故不具备法律效力。综上，保健院的诊疗行为存在过错，侵犯其生育选择权，请求判令赔偿医疗费3814.58元，诉讼费由保健院承担。
保健院辩称：1、梅羽昕所患的脊柱裂系因胚胎在发育过程中因椎管闭合不全引起先天畸形，并非其对尤善林的诊疗行为所致；患儿脊柱裂类型为闭合性脊柱裂，根据现有B超医疗技术，在对孕妇进行孕检过程中均很难发现患儿是否患有闭合性脊柱裂，且闭合性脊柱裂非管理办法明确的产前超声诊断应当诊断的严重畸形。胎儿的畸形系动态形成过程，2012年3月2日的复查未发现胎儿脊柱裂的异常，且尤善林仅于2012年2月13日记同年3月2日来院进行胎儿超声系统筛查及复查，此后再进行系统产检，无法及时发现畸形。2、无锡市人事局于1997年为金红颁发了技术资格证书，载明其工作单位为保健院；记录医师马梦艳为其一般文员，非管理规范中所称的“从事产前诊断的卫生专业技术人员”。因此，其对尤善林进行的产前检查符合相关规定。3、由于超声技术的局限性，现有诊断不等同于临床诊断，不能发现所有畸形亦不能对胎儿的发育进行预测。其在对尤善林进行产前筛查时已将上述情况告知，履行了告知义务。综上，梅羽昕所患的脊柱裂与其诊疗行为之间不存在因果关系，请求驳回诉请。
诉讼中，应梅安意、尤善林申请，原审法院委托无锡市医学会就保健院在对尤善林进行产期检查过程中的诊疗行为是否存在过错、该过错于损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定。无锡市医学会出具的鉴定结论为：1、尤善林在2011年12月6日至2012年3月2日之间在保健院行常规产前检查，结果均无异常；在2012年3月2日经B超筛查无异常后，尤善林未遵保健院医嘱行后续常规产检直至分娩，丧失了后续发现胎儿异常的机会，在诊疗过程中，保健院未违反规范；专家组复审2012年3月2日的B超筛查图像，未发现异常；××，与保健院诊疗行为无因果关系；2、孕妇系统产前超声检查是孕妇在一定孕期内，对胎儿进行解剖结构的系统筛查，胎儿的畸形是动态发展的过程，有些阳性结果到孕晚期才能发现；保健院已告知筛查局限性，并已由尤善林家属签署同意书。据此，无锡市医学会出具鉴定报告，认定保健院的医疗行未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，本例不构成医疗损害。
经质证，梅安意、尤善林对该鉴定报告的真实性无异议，但认为：1、保健院于2012年3月2日对尤善林进行超声检查的检查医师金红执业地点并非保健院、记录医师马梦艳不具备相应专业资质，该产前检查违反了管理办法中关于从事产前诊断的卫生专业技术人员资质的规定，其要求在鉴定同时对其相关从业人员的资质是否合法进行审查，但鉴定报告并未对上述事项作出认定。2、××为先天性脊柱裂，其申请鉴定的损害后果为梅安意、尤善林的生育选择权，××，与保健院诊疗行为无因果关系。3、开放性脊柱裂系管理办法规定的应当检测出的胎儿严重畸形，梅羽昕是否患有开放性脊柱裂系保健院是否应当承担责任的关键因素，鉴定报告却并未涉及。据此，该鉴定结论依据明显不足，申请重新鉴定。保健院对该鉴定报告的真实性均无异议，认为作出的鉴定结论合法有效，对梅安意、尤善林要求重新鉴定的主张不予认可。
关于检查医师资质的问题。1997年，无锡市人事局为金红颁发职称证书，该证书载明金红从业单位为保健院；根据保健院的确认，马梦艳系该院一般工作人员。对此，原审法院就检查医师金红、记录医师马梦艳的资质问题向无锡市医学会进行咨询，无锡市医学会答复本院：其已对该超声检查报告进行过相应审查，检查医师金红及记录马梦艳资质并无问题，无锡市妇幼保健院对尤善林所作的该次超声检查程序合法。
以上事实，有超声检查报告、同意书、梅羽昕病历资料、职称证书及当事人陈述等在卷佐证。
原审法院认为：
××，与保健院诊疗行为无因果关系，尤善林在保健院进行产前检查期间结果均显示正常，且保健院对尤善林进行产前检查未违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，就本案争议事实进行鉴定过程中专家组就2012年3月2日的B超筛查图像进行复审过程中亦未发现异常，故应当认定保健院在对尤善林进行产前检查过程中已尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务及告知义务，产前检查符合诊疗规范，没有医疗过错。故对保健院的辩称意见，法院予以采纳。
就梅安意、尤善林主张尤善林向保健院出具的同意书系保健院制作的格式性文件、若不签署尤善林将无法进行产前检查一节。该同意书虽系保健院提供的格式性文件，但该格式性文件是否签署并非尤善林选择保健院进行产前检查的必要的、决定性因素，故对梅安意、尤善林的上述意见，法院不予采信。梅安意、尤善林未在本院限期内提供无锡市医学会所作鉴定结论明显不足的相关证据，因此产生的法律后果将由其自行承担，故法院对梅安意、尤善林要求重新鉴定的申请不予准许。因保健院在对尤善林进行产前检查过程中并无过错，故对梅安意、尤善林的诉讼请求不予支持。
综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：驳回梅安意、尤善林的诉讼请求。一审案件受理费50元，由梅安意、尤善林共同负担。
梅安意、尤善林不服原审判决，向本院提起上诉称：1、其对保健院出具超声检查报告单的相关从业人员资质提出异议，要求鉴定对此进行合法性审查，但医学会出具的鉴定报告并无提及；××，与医方诊疗行为无因果关系”的鉴定结论依据不足，未对患儿所患脊柱裂是否为开放性类型进行阐述。2、××”属于认定事实不清。脊柱裂在医学上由开放性与闭合性之分，根据《产前诊断技术管理办法》附件6《超声产前诊断技术规范》第三条超声产前诊断应诊断的严重畸形之规定，开放性脊柱裂在妊娠16～24周属于目前超声技术水平可以检测的致命畸形。而原审法院对于患儿所患是否为开放性脊柱裂均未查明及提及，如果属于，则应当认定保健院产检失误而致使其丧失了选择是否终止怀孕的机会并导致患有严重缺陷的婴儿出生。综上，请求二审法院对被上诉人是否应当承担医疗过错责任进行重新鉴定，并在查明事实的基础上撤销原判，改判支持其原审的诉讼请求。
被上诉人保健院辩称：1、医学会所作鉴定结论已经明确其在诊疗活动中并未违反规范；2012年3月2日经B超筛查无异常后尤善林未遵医嘱行手续常规产检直至分娩，丧失了后续发现胎儿异常的机会；医学会专家组在鉴定中对相关B超筛查图像复检亦未得出异常结论；其在孕检时已经向上诉人告知筛查的局限性，上诉人亦签署了同意书。2、《产前诊断技术管理办法》仅是将严重开放性脊柱裂列为超声产前诊断应诊断的六种致死性严重畸形之一的情形，××变部位的皮肤是否连续性完整、脑脊液是否能够通过缺损处漏出。根据上海交通大学医学院附属新华医院病历，××变部位皮肤连续性完整、无脑脊液漏出，诊断结论为骶尾末端脂肪脊髓脊膜膨出，属闭合性脊柱裂。综上，医学会出具的《医疗损害鉴定书》程序合法、结论依据充分，原审法院予以采信并无不当，其无医疗过错，不应承担赔偿责任。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中，双方对原审法院查明事实均无异议。
二审中，本院另查明：
××史录记载，患儿“出生后即发现腰骶部肿块，表皮无红肿破溃，触诊软，边界清，无触痛，精神食欲良好……门诊拟‘脊髓脊膜膨出’收入”。术前放射诊断报告显示：头颅MRI未见明显异常，CT平扫颅内未见明显异常改变。
根据南方医科大学附属深圳市妇幼保健院顾莉莉、李胜利所作《胎儿脊柱裂的产前诊断进展》（摘自《中华医学超声杂志》2012年3月第9卷第3期，基金项目：国家自然科学基金；国家“十一五”科技支撑计划；深圳市重点课题）一文介绍：胎儿脊柱裂是后神经孔闭合失败所致，其主要特征是指背侧的两个椎弓未能融合在一起而引起的脊柱畸形，脊膜和（或）脊髓通过未完全闭合的脊柱疝出或向外露出。根据是否有神经组织（神经基板）暴露在外或病变部位是否有完整的皮肤覆盖分为开放性脊柱裂和闭合性脊柱裂。××变部位皮肤连续性中断，椎管内成分部分或全部经过脊柱缺损处向后膨出，常伴有背部包块、脑脊液通过缺损处漏出，好发于腰段或骶尾段水平，包括脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓外露。××变部位皮肤连续性完整，椎管内成分部分或全部经过脊柱缺损处向后膨出或不膨出，可伴或不伴背部包块，脑脊液不能通过缺损处漏出。根据有无背部包块，又分为有包块型和无包块型两大类，前者包括脊膜膨出、脂肪脊髓脊膜膨出、脂肪脊髓裂、末端脊髓囊状膨出；后者包括脊髓纵裂、终丝脂肪瘤、终丝紧张、皮毛窦、尾端退化综合症。
该文还指出：对于开放性脊柱裂由于颅内压的降低而最终产生后颅窝池消失、香蕉小脑、Arnold-
ChiariⅡ型畸形、梗阻性脑积水和“柠檬征”等颅脑异常声像是其特征的表现。闭合性脊柱裂种类繁多且隐蔽，背部皮肤连续完整，没有脑脊液外渗，颅内压无明显改变，颅脑解剖结构正常，产前极易漏诊。……Thorne等指出产前超声鉴别脊髓脂肪瘤与脊髓脊膜膨出是可能的，但脊髓脂肪瘤与其他类型的闭合性脊柱裂鉴别困难。也有学者分析了脂肪脊髓脊膜膨出、脂肪脊髓裂与其他囊性脊柱裂可以通过囊壁厚度来鉴别，理论上非常明确，但在实际运用中存在一定的难度，尚需进行大规模的临床研究。作者也对1例脊髓纵裂胎儿的产前超声表现及相关文献进行了回顾。综上所述，闭合性脊柱裂虽然发生率较高，××例数量较少，与其产前诊断困难有关。
二审中，经本院与无锡市医学会核实，该会称：在一审司法鉴定过程中，经鉴定专家对保健院所作B超筛查图像复检，无法得出上诉人尤善林所孕胎儿患有脊椎裂，因此是否为开放性脊椎裂无从判断。
上述事实，由当事人陈述、相关文献资料、询问记录等在卷佐证。
本案二审争议焦点为：一、保健院参与产前检查的医疗人员是否具备医疗资格；二、患儿梅羽昕所患脊柱裂类型是否为开放性；三、保健院是否侵犯了患儿父母终止妊娠的选择权？
本院认为：
一、保健院参与产前检查的医疗人员是否具备医疗资格
根据《产前诊断技术管理办法》的相关规定，从事医技和辅助工作的，应取得相应卫生专业技术职称。上诉人认为出具超声检查报告单的相关从业人员金红、马梦艳不具相应工作资质，但原审中被上诉人保健院已经提供了金红具备主管技师专业技术资格的相应证明文件，马梦艳虽不具备专业技术资格而是保健院的一般文员，但其仅作为记录医师配合超声检查专业技术人员工作并无不妥。据此，医学会在鉴定报告中对“医方的医疗行为未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”的结论意见原审法院予以采信并无不当，本院对上诉人的该项上诉意见不予采纳。
二、患儿梅羽昕所患脊柱裂类型是否为开放性
根据权威文献资料记载，开放性脊柱裂和闭合性脊柱裂区分判断依据主要是根据是否有神经组织（神经基板）暴露在外或病变部位是否有完整的皮肤覆盖。本案中，根据新华医院的入院诊断，患儿梅羽昕系患骶尾末端脂肪脊髓脊膜膨出，表皮无红肿破溃，××变部位皮肤连续性完整的特征，可以归入包块型脊柱裂；患儿经术前放射诊断，颅内均未见明显异常改变，不符合开放性脊柱裂导致的颅窝池消失、香蕉小脑、Arnold-
ChiariⅡ型畸形、梗阻性脑积水和“柠檬征”等颅脑异常声像特征。据此，被上诉人保健院认为患儿梅羽昕所患脊柱裂为闭合性的陈述本院予以采信。
三、保健院是否侵犯了患儿父母终止妊娠的选择权
由于闭合性脊柱裂产前诊断困难，且胎儿脊髓脊膜膨出的体表症状系动态形成过程，而根据尤善林于2012年2月13日至同年3月2日在保健院进行的胎儿超声系统筛查及复查，在当时并无法发现该畸形存在，该事实经医学会在司法鉴定中的复诊亦得以确认。上诉人援引《产前诊断技术管理办法》附件6《超声产前诊断技术规范》第三条，认为患儿梅羽昕系开放性脊柱裂，保健院应在妊娠16～24周通过超声技术检测得出的意见本院不予采纳。据此，××，与医方诊疗行为无因果关系”的鉴定结论应予采信，对上诉人重新鉴定的申请本院不予支持。
综上，原审法院认定事实与适用法律均无不当，所作判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人梅安意、尤善林负担。
本判决为终审判决。
审判长 潘华明
审判员 孙 宏
审判员 杜伟建
二〇一六年六月二十二日
书记员 杨 志