江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宿中商终字第00284号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司，住所地江苏省沭阳县沭城街道广州路1号。
负责人陈红玲，该支公司经理。
委托代理人蔡小建，江苏名典律师事务所律师。
委托代理人李新雄，该公司员工。
被上诉人（原审原告）徐维国。
上诉人中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司（以下简称人寿沭阳公司）因与被上诉人徐维国保险合同纠纷一案，不服江苏省沭阳县人民法院（2015）沭商初字第00210号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月6日立案受理，并依法组成合议庭，于2015年9月16日对本案进行了公开听证。上诉人人寿沭阳公司的委托代理人李新雄、蔡小建，被上诉人徐维国到庭参加听证。本案现已审理终结。
徐维国一审诉称：2014年9月1日，徐维国为其祖母赵某某在人寿沭阳公司处购买2份人身意外险，合同约定为：保险费20元／人，保险责任为意外身故保额10000元、意外医疗保额为2000元，每人最多可投保3份。2014年12月19日，赵某某在家行走时意外摔倒，被家人送至十字医院，CT检查为左股骨骨折，因年龄较大，不宜手术，遂回家保守治疗，治疗期间共支出医疗费455元。2015年1月30日，赵某某因外伤性骨化肌炎死亡。家人随后到被告处理赔，被告却以�者非意外死亡为由拒赔。徐兰荣、徐以香、徐英华与赵某某系母子关系，徐维国与赵某某系祖孙关系，其特向贵院具状，请求贵院依法判决人保沭阳公司赔偿原告医疗费455元、护理费1721元、死亡赔偿金20000元，合计22176元，本案诉讼费用由人寿沭阳公司承担。
人寿沭阳公司一审辩称：2014年9月，沭阳县老年协会向被告投保国寿农村小额团体意外伤害险、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，赵某某为被保险人之一，保险合同生效日期为2014年9月1日；保险期间为1年；国寿农村小额团体意外伤害保险金额为20000元，国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险金额为4000元。
国寿农村小额团体意外伤害约定：在保险期限内，被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害身故，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付××保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。
国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险约定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司继续承担给付保险金的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为十五日；�院治疗至被保险人出院之日止，但最长九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以本附加合同约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险约定给比例为80%。
因徐维国理赔材料不能证实其发生事故属于保险责任范围，被告未予支付保险金。综上所述，徐维国诉讼请求不能成立，请求驳回徐维国诉讼请求。
原审法院经审理查明：2014年9月1日，徐维国通过本村干部徐以杰为其祖母赵某某投保2份小额人身保险，交纳保险费共计40元，保险费收款收据编号分别为NO：2121322001654826和NO：2121322001654827，该据记载交款人：赵某某320823191702221228，收款日期：2014年9月1日，金额20元，加盖了中国人寿保险股份有限公司江苏省分公司收款专用章。赵某某投保的分别为国寿农村小额团体意外伤害险、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，赵某某为被保险人，保险合同生效日期为2014年9月1日；保险期间为1年；国寿农村小额团体意外伤害保险金额为20000元，国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险金额为4000元。
2014年12月19日11时，赵某某至沭阳县十字医院，主诉，左下肢外伤致活动障碍3小时。现病史：患者3小时前不慎跌倒致左下肢活动障碍…。诊断：左股骨颈骨折，支出医疗费120元。2015年1月9日至1月19日赵某某在沭阳县十字街道蒲荡村卫生室先后15次用药，支出医疗费389.98元。其中主要用药为注射用奥美拉唑钠（冻）及消炎类药。2015年1月30日赵某某去世，2015年1月30日沭阳县十字街道卫生院出具居民死亡医学证明（推断）书，赵某某的死亡原因为外伤性骨化性肌炎，在派出所意见栏内加盖了沭阳县公安局十字派出所户口专用章，注明户口注消。赵某某的户口于2015年2月13日被沭阳县公安局十字派出所出具了赵某某死亡注销证明。
另查明，赵某某丈夫徐扬高已去世多年，赵某某夫妇生前共生育子女有：长女徐以香、次女徐英华、三女徐兰荣、儿子徐以美。其中徐以美于2005年9月23日去世，徐以美生前与其妻钱玉英共同生育子女有：长子徐伟华、次子徐维国、三子徐伟祥、四子徐伟胜、长女徐伟兰、次女徐秀平。
2015年4月15日，徐秀平、徐伟兰、徐伟祥、徐秀平、徐伟胜提交书面声明放弃本案的诉讼权利。
2015年5月18日，徐兰荣、徐以香、徐英华提交书面声明，自愿放弃对本案的诉讼权利。
另查明，国寿农村小额团体意外伤害保险条款第五条规定：本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发�之日起一百八十日内因意外伤害身故，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付残疾保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。第十条规定：……被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（2）受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定先后顺序的，推定受益人身故在先。……。国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险条款第四条规定：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的�他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险的情况，由投保人在与本公司协商确定并在保险单上载明。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司继续承担给付保险金的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长九十日。本公司对每一被保险人给付的保险金以本附加合同约定的该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。第七条规定：除附加合同另有约定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人。第九条规定：本附加合同保险期限内，被保险人身故的，本附加合同对该被保险人责任终止。未发生保险金给付的，本公司退还该被保险人对应的现金价值；已发生保险金给付的，本公司不退还现金价值。第十二条规定：本附加合同未约定事项，以主合同为准，若主合同与本附加合同的条款相抵触的，则以本附加合同的条款为准。
以上事实，有徐维国陈述、小额人身�险专用收款收据、医院诊断证明书、门诊病历、药费收据、居民死亡医学证明书、死亡注销证明、十字街道办事处民政办公室证明、宣传单、人寿沭阳公司答辩状、保险条款等证据证实，一审法院依法予以确认。
一审法院认为本案双方争议焦点为：赵某某因外伤性骨化肌炎死亡是否在保险合同约定的保险责任范围内。
一审法院认为：徐维国通过本村干部为其祖母赵某某投保国寿农村小额团体意外伤害险、国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，交纳了保险费，赵某某与被告间形成保险合同关系，该合同是双方的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，合同双方应严格根据合同约定行使权利、履行义务。保险事故发生后，赵某某作为被保险人身故后，其继承人有权以自己的名义向被告主张保险金。徐以香、徐英华、徐兰�、徐伟华、徐秀平、徐伟胜、徐维国、徐伟祥、徐伟兰作为赵某某的继承人，有权请求被告按照保险合同约定请求给付保险金。因赵某某已死亡，其保险金受益应为其第一顺序继承人即赵某某的丈夫徐扬高及双方所生子女徐以香、徐英华、徐兰荣、徐以美。现因徐扬高、徐以美去世，徐扬高的继承份额平摊到其他继承人而徐以美的份额由其子女徐伟华、徐秀平、徐伟胜、徐维国、徐伟祥、徐伟兰代位继承，因除徐维国以外的其他继承人均放弃继承权利，故赵某某的保险赔偿金应由徐维国一人享有。
赵某某投保国寿农村小额团体意外伤害险国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，在保险期间内，赵某某因意外摔伤致左股骨骨折，未即时手术导致外伤性骨化性肌炎死亡，有事实依据，该事故在保险责任范围内，人寿沭阳公司应按保险合同赔偿保险金20000元。人寿沭阳公司抗辩，外伤性骨化性肌炎属疾病类范畴，不是外伤造成不属保险责任范围，证据不足，不予采信。赵某某因摔伤支出医疗费509.98元，有门诊病历、医疗费收据予以证实，依法予以确认。徐维国要求赔偿医疗费455元予以支持。徐维国要求赔偿护理费1721元，于法无据，不予支持。调解不成，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司应在判决生效之日起十日内赔偿徐维国保险金20450元。二、驳回徐维国的其他诉讼请求。案件受理费354元，减半收取177元，由徐维国负担20元，由中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司负担157元。
上诉人人寿沭阳公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：一审法�判决人寿沭阳公司承担给付保险金责任有误。理由如下：本案被保险人赵某某是因疾病死亡的，不属涉案保险责任范围，因涉案保险属意外伤害险，合同约定意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害；徐维国出示的证据不能证明死者赵某某遭受意外伤害，也未提供证据证明赵某某摔倒与其所患外伤性骨化性肌炎有因果关系。因此，请求二审法院撤销原判，依法改判。
被上诉人徐维国二审辩称：赵某某是因不慎摔倒致其受伤治疗的，属涉案保险合同约定的保险责任范围。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理确认原审法院查明的事实。
本案二审的争议焦点为：赵某某因不慎摔倒致其外伤性骨化性肌炎而身故是否属于涉案保险合同约定的保险责任范围？
本院认为：案涉保险合同依法成立并生效，是确定双方当事人权利、义务的主要依据。保险合同约定的保险责任范围为被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故或残疾的。该保险合同第二十条将意外伤害定义为“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”，被保险人赵某某的死亡原因是否符合上述条件是判断本案事故是否属于人寿沭阳公司的保险责任范围的关键。赵某某的门诊病历及医院诊断证明书记载，赵某某因不慎摔倒受伤，被诊断为外伤性骨化性肌炎，说明赵某某的摔倒并非其主观故意，而是突发的意外所致，且赵某某的疾病也是因其摔倒引发的，符合涉案保险合同约定意外伤害的释义，属涉案保险责任范围。尽管赵某某损伤被诊断为外伤性骨化性肌�，但就本案情况而言，赵某某摔倒先，诱发疾病在后，前者是导致其死亡的直接诱因。综上分析，本案应认定赵某某不慎摔倒系赵某某死亡的最直接、最有效的原因，如此认定也符合保险法上的近因原则。因此，赵某某不慎摔倒致死亡事件属于人寿沭阳公司的保险责任范围，人寿沭阳公司应按照合同约定给付保险金。综上，对上诉人的此上诉主张，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依法应予维持。上诉人中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费816元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司负担。
本判决为终审判�。
审 判 长 程黎明
代理审判员 朱 庚
代理审判员 白 金
二〇一五年十月二十八日
书 记 员 李晓璇
附录相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
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