江苏省丹阳市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）丹商初字第1320号
原告江洪云。
委托代理人潘叶娟，江苏维尔达律师事务所律师。
被告中国平安财产保险股份有限公司镇江中心支公司，营业场所：镇江市长江路267号翠堤春晓20幢107、203、303、305室。
负责人张雪冰，该支公司总经理。
委托代理人孟婧，江苏南昆仑律师事务所律师。
委托代理人万洪亮，江苏南昆仑律师事务所律师。
原告江洪云与中国平安财产保险股份有限公司丹阳支公司保险合同纠纷一案，本院于2015年10月14日立案受理后，依法适用简易程序，由代理审判员吴飞独任审判，并于2015年11月16日公开开庭进行了审理。原告委托代理人潘叶娟到庭参加诉讼，被告中国平安财产保险股份有限公司镇江中心支公司应诉并委托代理人孟婧到庭参加诉讼。原告同意由被告中国平安财产保险股份有限公司镇江中心支公司应诉并承担本案保险责任。2016年1月13日，本案终止适用简易程序，转为普通程序审理，并组成合议庭于2016年6月29日公开开庭进行了审理。原告委托代理人潘叶娟和被告委托代理人孟婧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告江洪云诉称：2014年10月20日，中国平安财产保险股份有限公司电话营销专员向原告所在工作单位丹阳市延陵镇大山五金配件加工厂（下称大山五金厂）推销意外伤害保险。大山五金厂负责人在电话中明确告知其单位有包括冲床在内的机器设备，投保目的在于防范机器设备引起的意外伤害风险。中国平安财产保险股份有限公司电话营销专员向大山五金厂推荐了保险险种，大山五金厂遂为包括原告在内的7名员工在被告处购买了短期健康保险和意外伤害保险。投保过程中，中国平安财产保险股份有限公司既未就保险合同的具体条款予以告知和解释，亦未在大山五金厂缴纳保费后向其提供缴费发票、保险合同和保险条款，仅邮寄了一份保险单给投保人。
2014年12月25日，原告江洪云在大山五金厂工作过程中被机器意外压伤，后至医院治疗并被诊断为左手中环小指末节指骨粉碎性骨折。事故发生后，原告及时告知被告发生保险事故的事实。被告让原告放心治疗，但当原告向被告提出理赔申请时却遭到拒绝。请求判令中国平安财产保险股份有限公司镇江中心支公司给付原告保险金91145.71元，并承担本案诉讼费用。
被告中国平安财产保险股份有限公司镇江中心支公司辩称：中国平安财产保险股份有限公司镇江中心支公司系丹阳支公司的上级单位，本案保险责任由其承担。但是，原告从事的工作属于保险合同约定不予承保的五至六类工种，故被告不予赔付保险金。即使被告应当承担给付保险金的责任，也应当按照相应保险条款的规定予以赔付。其中，伤残赔偿金按照保险金额20万元乘以伤残等级对应的赔付系数20%为4万元；医疗费超过100元的部分按照80%的比例给付保险金；住院津贴为60元/天乘以实际住院天数6天为360元。综上，请求法院依法判决。
经审理查明：石小山系个体工商户大山五金厂的经营者。2014年10月份，中国平安财产保险股份有限公司电话营销专员向石小山推荐员工意外伤害保险。2014年10月20日，中国平安财产保险股份有限公司出具了一份短期健康保险和意外伤害保险保险单，并通过邮寄的方式送达予石小山。保险单约定投保人为大山五金厂，行业类型：制造业，联系人姓名：石小山，投保人：7人，保费合计2324.00元，缴费方式：趸交，生效日期：2014年10月25日零时起（保险期间见下表）。保险责任明细如下：平安健康医疗救援服务条款，保险责任为紧急医疗救援服务，保险期限12个月，投保人数7人，保险金额140000.00元；平安附加意外伤害团体医疗保险，保险责任为意外住院和门急诊，保险期限12个月，投保人数7人，保险金额350000.00元；平安附加意外伤害住院团体收入保障保险，保险责任为意外住院津贴，保险期限12个月，投保人数7人，保险金额75600.00元；平安团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故和残疾，保险期限12个月，投保人数7人，保险金额1400000.00元。保险单还记载保险公司名称为中国平安财产保险股份有限公司丹阳支公司，销售渠道：直接业务，销售人员：丹阳新渠道，销售人员工号：2100000078，销售网点：中国平安财产保险股份有限公司丹阳支公司，联系方式：9****。保险单下方还备注了“本保险具体免责条款详见所附条款”。特别约定：被保险人所在行业不包括金属、陶瓷工艺类制造，不包括制镜，玻璃及类似加工。被保险人为18-65周岁，身体健康、能正常工作和生活、无残疾，且从事1-4类职业的人员；不承保从事5-6类职业及拒保职业人员；1-4类职业人员从事5-6类职业及拒保职业相关活动时发生的事故也不属于保险责任范围；其他未尽事宜请参见产品条款。保险单还注明：各被保险人具体情况详见清单。但是，被告并未与大山五金厂确认形成关于被保险人的清单。
平安附加意外伤害团体医疗保险条款第三条关于保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分，按80%的比例给付医疗保险金。其中住院床位费每日给付金额不得超过20元；检查费每次检查给付金额不得超过300元，每次事故累计给付金额不得超过1000元。平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款第三条关于保险责任约定如下：本保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内因该事故在符合本附加保险合同第十款释义的医院（以下简称“释义医院”）进行住院治疗，保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付“意外伤害住院津贴保险金”。被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付意外伤害住院津贴保险金，但在本保险期间内，对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院津贴保险金天数以180天为限，当累计给付天数达到180天时，本附加保险合同对被保险人的保险责任终止。平安团体意外伤害保险条款第五条保险责任第（二）款伤残保险责任约定：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（简称《伤残评定标准》）所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付伤残保险金。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
2014年12月25日，原告江洪云在大山五金厂工作过程中左手被冲床压伤。受伤当日，原告即至中国人民解放军第三五九医院住院接受治疗，并行左手食中环小指清创截指术。2014年12月31日，原告经治疗后出院，被诊断为左手食中环小指冲床压伤；左手食中环小指毁损伤。出院医嘱：继续伤口换药，术后14天伤口酌情拆线；定期门诊复查（2周、3周、4周、7周）；建议休息2个月。原告在受伤当日支付急诊医疗费465.73元，住院期间支付医疗费10023.82元，复诊期间支付医疗费51元，共计医疗费10540.55元。原告在住院期间还支付护理费245元。
案件审理过程中，原告申请对其伤残程度进行司法鉴定。扬中市人民医院司法鉴定所接受本院委托，对原告人体损伤后伤残程度按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行法医学鉴定，并于2016年4月15日出具了编号为扬人医司鉴所[2016]临鉴字第64号鉴定意见书，认为原告江洪云因左手食、中、环、小指毁损伤致左右食、中、环、小指部分缺失，参照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中相关条款规定，构成九级伤残。原告支付鉴定费用1640元、门诊检查费134元。
第二次庭审时，原告变更诉讼请求，要求被告立即给付残疾赔偿金148692元、住院津贴708元、鉴定费1640元、医疗费10674.71元，合计161714.71元。
上述事实，有原告提供的保险单、大山五金厂出具的情况说明、出院小结、病人费用清单、住院收费收据、门诊收费收据、病区专业陪护申请单、护理费收据、被告提供的保险条款、石小山的证人证言以及原、被告双方当庭陈述所证实。
本院认为：大山五金厂与被告之间的团体意外伤害保险依法成立并生效。投保人与保险人之间未形成书面的被保险人名单，但是大山五金厂经营者石小山的证言可以证明原告系投保人的员工，属于被保险人的范围。原告作为被保险人有权要求被告赔偿保险金。被告辩称，原告从事第五类职业，属于保险合同约定的不予承保的工种，但是被告并未举证证明其向投保人解释了所谓第五类职业的含义，更无证据证明向投保人明确说明了上述免责内容，故对被告该辩称观点不予采纳。
对于原告主张的平安附加意外伤害团体医疗保险金即医疗费10674.71元，其中10674.55元有医疗费票据予以证实，本院依法予以确认。被告辩称应当扣除100元后再扣除10%的非医保用药，再按照80%的比例进行赔付。被告援引上述保险条款虽然在保险责任部分予以约定，但是属于免除其部分赔偿责任的免责条款，其未举证证明已在投保人投保时做出明确的说明，故该免责条款不发生法律效力。原告的医疗费10674.55元低于每人保险金额50000元，故本院认为被告应当赔偿原告医疗费保险金10674.55元。
原告依据人身损害伤残赔偿标准要求被告赔偿平安团体意外伤害保险金37173*20*20%=148692元。被告认为应当按照每人的保险金额200000元*20%即40000元。双方对于九级伤残的给付比例20%并无异议，本院予以确认。原、被告之间并非人身侵权关系，故原告依据人身损害伤残赔偿标准要求被告赔偿保险金并无依据，且人身损害伤残赔偿标准与保险单载明的意外伤害保险金额亦无关联，故对原告主张的意外伤害保险金计算方式不予采纳。被告主张的保险金额与伤残等级对应的赔偿方式符合保险合同的约定，亦符合保险行业的伤残赔偿惯例，且与保险单载明的保险金额更有紧密的联系，故本院予以采纳。因此本院认为，被告应当赔偿原告意外伤害保险金40000元。
原告还主ＸＸ安附加意外伤害住院团体收入保障保险金即住院津贴708元，包含住院伙食补助费18元/天*6天即108元、护理费80元/天*6天即480元、营养费20元/天*6天即120元。被告主张按照住院津贴日额60元乘以住院天数6天即360元给付保险金。庭审结束后，原告对此予以认可，本院依法予以确认。故被告应当给付原告平安附加意外伤害住院团体收入保障保险金360元。
综上，被告应当给付原告保险金总额为10674.55元+40000元+360元=51034.55元。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：
一、被告中国平安财产保险股份有限公司镇江中心支公司于本判决生效后十日内给付原告江洪云保险金51034.55元。
二、驳回原告江洪云的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3501元、鉴定费1640元，两项合计5141元，由原告负担2425元，被告负担2716元（原告同意其预交案件受理费、鉴定费中剩余部分2716元，由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，同时向该院（开户行：工商银行镇江市永安路分理处，帐号：11×××61）预交上诉案件受理费。
审 判 长 吴 飞
人民陪审员 陈天军
人民陪审员 王吉保
二〇一六年七月十一日
书 记 员 傅爱林
附本判决书适用法律条文：
《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。
财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。
人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。
财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。
被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。
保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。