浙江省宁波市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）浙02民终18号上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司。住所地：浙江省杭州市拱墅区湖墅南路***号迪尚商务大厦*座*层****层。代表人：陈碎亮，该支公司总经理。委托诉讼代理人：蒋华芳，浙江金汉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赖丽明，女，1985年10月2日出生，汉族，个体工商户，住浙江省宁波市鄞州区。委托诉讼代理人：王涛，北京盈科（宁波）律师事务所律师。原审第三人：秦大山，男，1976年11月8日出生，汉族，住安徽省颍上县。上诉人中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司（以下简称联合财保公司）因与被上诉人赖丽明、原审第三人秦大山财产保险合同纠纷一案，不服宁波市鄞州区人民法院（2017）浙0212民初11185号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月2日立案受理后，依法组成合议庭，经阅卷、询问当事人，决定不开庭审理。本案现已审理终结。联合财保公司上诉请求：撤销一审判决，改判联合财保公司赔付赖丽明保险金75896.03元（应扣除非医保费用22802.11元）。事实及理由：保险条款明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，投保人已签字确认，双方形成合意，保险公司有权扣除非医保用药费用。一审法院认为联合财保公司未尽条款提示义务，但投保人已在保险条款的投保人声明处签字，可知保险人已尽到条款提示义务。由保险公司承担非医保部分费用，有违公平原则。赖丽明辩称，国家基本医疗保险标准是没有明确的具体含义的，在保险条款中也没有明确解释。国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立起来的一项福利性社会保障制度，故医疗保险收费的费率是很低的，而商业保险合同收费金额要远远高于国家基本医疗保险，若按商业保险收取保险费，却按国家基本医疗保险理赔，有违诚信原则。根据司法解释相关规定，联合财保公司要求扣除非医保的条款属于免除保险人责任的条款，但并没有尽到提示说明义务，免责条款当然不产生法律效力。请求二审法院驳回上诉，维持原判。秦大山未作陈述。赖丽明向一审法院起诉请求：联合财保公司支付赖丽明保险金98698.14元。一审法院认定事实：2016年11月14日14时许，赖丽明所雇驾驶员案外人李营军（具有汽车式起重机中级驾驶资质）操作浙Ｂ×××××号车在宁波市镇海区庄市街道万科五期工地吊装送桩器，在放置送桩器时因着地不稳，送桩器发生侧滑，压至等待解钢丝绳躲避不及的秦大山右小腿，致秦大山右小腿受伤。秦大山于受伤当日被送往解放军第一一三医院住院治疗，同年12月8日出院，经诊断为右胫骨中下段螺旋骨折、右三踝粉碎性骨折，赖丽明为其垫付了医疗费98698.14元。赖丽明系浙Ｂ×××××号车的所有权人，案外人杭州亦邦汽车贸易有限公司为该车在联合财保公司（保险单所载地址为浙江省杭州市下城区朝晖路）投保了机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险（保险金额为500000元，含不计免赔险），保险期间均为自2016年8月11日起至2017年8月10日止，被保险人为赖丽明（保险单所载地址为浙江省宁波市鄞州区东钱湖镇俞塘村334号），特别约定第2条约定：“经与被保险人确认，此车辆长期在本地使用。”《中华联合财产保险股份有限公司特种车保险条款》第六条规定：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人或操作人员在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。”第十二条（加黑字体）规定：“保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，按下列免赔率免赔：……（四）投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率10%。”第三十二条（普通字体）规定：“保险人依据被保险机动车驾驶人或操作人员在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。被保险人、被保险机动车驾驶人或操作人员根据有关法律法规规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，按照下列规定确定事故责任比例：被保险机动车方负主要事故责任的，事故责任比例为70%……”第三十四条（普通字体）规定：“第三者责任保险保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”杭州亦邦汽车贸易有限公司在投保人声明处签字，声明内容为：“本人确认收到条款及《特种车综合商业保险免责事项说明》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果。”一审法院认为，赖丽明的雇员李营军在操作浙Ｂ×××××号车进行吊装工作时，因操作不当致秦大山受伤，赖丽明向秦大山赔偿后，其有权要求为浙Ｂ×××××号车承保机动车交通事故责任强制保险和商业第三者责任保险的联合财保公司承担赔付责任。故对于赖丽明主张的医疗费损失98698.14元，应由联合财保公司在交强险医疗费用损失赔偿限额范围内赔偿其中的10000元，其余88698.14元应由联合财保公司按照商业保险合同的约定赔付。联合财保公司辩称秦大山也有过错，其应按赖丽明应负的主要责任（70%）承担赔付责任，因本案事故是因李营军在放置送桩器时着地不稳，送桩器发生侧滑而致秦大山受伤的，过错在于李营军，故对联合财保公司的该项辩解意见不予采纳。联合财保公司辩称根据《中华联合财产保险股份有限公司特种车保险条款》第三十四条的约定，应扣除非医保部分费用22802.11元，因上述条款系免除其责任的格式条款，而其未尽提示义务，该条款不产生效力，故对其该项辩解意见不予采纳。联合财保公司辩称浙Ｂ×××××号车未在指定区域内使用，应增加10%的免赔金额，因本案机动车第三者责任保险已包含了不计免赔险，且双方对“本地使用”的约定不明，本案车辆在被保险人所在地宁波市使用也在上述“本地使用”的文义范围之内，故对联合财保公司的该项辩解意见不予支持。赖丽明的诉讼请求，符合双方合同约定及法律规定，予以支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第六十五条之规定，判决：限联合财保公司于判决生效后十五日内赔付赖丽明保险金98698.14元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱责任，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息＝债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。案件受理费2267元，减半收取1133.50元，由联合财保公司负担。二审中，双方当事人没有提交新证据。二审认定的事实与一审法院认定的事实一致。本院认为，联合财保公司上诉提出扣除非医保部分费用22802.11元，根据司法解释相关规定，该条款系免除联合财保公司责任的条款，联合财保公司应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。现联合财保公司未提供证据证明其尽到提示义务，故该条款对赖丽明不产生效力。联合财保公司上诉，依据不足，本院不予支持。综上所述，联合财保公司的上诉请求不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费370元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司杭州中心支公司负担。本判决为终审判决。（此页无正文）审判长  徐梦梦审判员  梅亚琴审判员  朱 静二〇一八年三月十二日书记员  李军英??6???7?