北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）二中民终字第09887号
上诉人（原审被告）北京大学人民医院，住所地北京市西城区西直门南大街**号。
法定代表人王杉，院长。
委托代理人周钧，男，1972年12月31日出生。
委托代理人崔振德，北京市天宁律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）赵玉鹏，男，1978年7月6日出生。
委托代理人何文，北京市景运律师事务所律师。
上诉人北京大学人民医院（以下简称人民医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市西城区人民法院（2015）西民初字第09061号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
2012年11月，赵玉鹏起诉至原审法院称：2012年9月6日，我母亲孟秀玲因关节肿痛就诊于人民医院，次日住院。9月9日我母亲开始发烧，虽按要求做了多项检查，但始终未查明原因，也未有效控制病情，直至10月5日死亡。其间我曾多次提出要求陪护，均被拒绝。在我母亲死亡前一天，人民医院明知其患有心脏病、高血压、糖尿病，仍然3次输钾且未安排专人陪护；在我母亲病危急救时，人民医院也未向家属下发《病危通知书》，直至今日，死者死因不明。我认为，人民医院作为三甲医院，有雄厚的治疗条件和硬软件设备，死者确因治疗风湿在医院死亡，且对于患有多种疾病的老年患者，既不同意家属陪护，也不加强看护，而且不能及时提供病危抢救时的病历记录，对患者死亡负有不可推卸的责任，应当赔偿由此造成的一切损失。故诉至法院，请求判令人民医院赔偿医疗费2082.88元、住院伙食补助费1450元（50元／天×29天）、交通费2000元、丧葬费34956元（按照2013年北京市城镇职工月平均工资5826元×6个月）、死亡赔偿金746470元（按照2014年北京市城镇居民人均可支配收入43910元计算17年）、精神抚慰金100000元，共计886958.88元。鉴定费12000元、鉴定人员出庭质询费1000元由人民医院承担。
人民医院辩称：我院按照常规对患者进行了相应检查和治疗，整个诊疗过程没有违反诊疗规范，不存在过错，患者的死亡是其自身疾病发展的结果。赵玉鹏的诉讼请求都是按全额主张，没有区分责任程度，因此我院不同意赵玉鹏的诉讼请求。
原审法院经审理认为：本案经当事人申请，法院委托双方当事人协商一致的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定。该鉴定程序合法，鉴定人亦根据当事人的异议出庭作证。根据鉴定意见以及鉴定人出庭陈述可证实，人民医院在对患者治疗早期根据检查情况考虑患者感染可能性大，根据临床用药常规针对患者发热症状使用抗生素并无不当。但患者在风湿免疫科住院时间较长，在不能明确发热病因诊断、单一抗菌素抗感染治疗无效的情况下，人民医院未能请感染科等相关专业科室会诊，存在医疗过错。在患者具备细菌性脓毒症的特征时，人民医院未及时诊断并给予相应治疗，至病情进一步发展为脓毒症休克，违反了其应尽的谨慎注意义务及临床诊疗规范。上述过错与患者死亡存在因果关系。赵玉鹏和人民医院虽对上述鉴定意见提出异议，但其理由均不足以推翻鉴定意见，法院不予采信。考虑患者患有多种慢性疾病，此次感染疾病发病隐匿，早期临床表现不典型，最终死亡是自身疾病自然发展演变的结果，故法院认定医疗过错行为在患者死亡后果中占次要因素，就原因力比例确定为40%。人民医院应当根据该比例赔偿因患者死亡造成赵玉鹏的合理损失。患者在人民医院治疗期间的医疗费及住院伙食补助费应属合理损失。赵玉鹏提供的医疗费票据可证实该笔费用的真实性，其主张的住院伙食补助费计算方法、标准亦符合有关司法解释的规定，法院均予以确认。赵玉鹏提供的交通费票据，可证实患者因就医发生的合理交通费。就赵玉鹏主张的为处理丧事、开庭、解决纠纷发生的交通费，其未提供证据，但可确定该笔费用应当实际发生。因此，就合理交通费，法院根据上述情况，酌定为1000元。赵玉鹏主张的丧葬费、死亡赔偿金，其计算方法、标准均符合有关司法解释的规定，法院予以确认。以上各项合理损失，应由人民医院按照40%的比例向赵玉鹏进行赔偿。患者死亡给赵玉鹏造成了严重的精神痛苦，为此人民医院应当赔偿一定的精神损害抚慰金，具体数额由法院根据医疗损害责任酌定为30000元。本案进行的司法鉴定认定人民医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故法院判决鉴定费由人民医院负担。赵玉鹏针对鉴定意见所提异议未被采信，故鉴定人出庭费应由赵玉鹏自行负担。据此，原审法院于2015年7月判决：一、判决生效之日起十日内，北京大学人民医院赔偿赵玉鹏医疗费八百三十三元一角五分、住院伙食补助费五百八十元、交通费四百元、丧葬费一万三千九百八十二元四角、死亡赔偿金二十九万八千五百八十八元、精神损害抚慰金三万元。以上共计三十四万四千三百八十三元五角五分。二、驳回赵玉鹏的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，人民医院不服，上诉至本院称：鉴定机构认为患者患解脲拟杆菌脓毒症依据不足，患者的血培养真实结果应为革兰氏染色阳性的解脲棒杆菌，书面报告误写成了革兰氏阴性解脲拟杆菌，属于笔误，患者死亡原因不可能为细菌性脓毒症、脓毒性休克。司法鉴定结论缺乏充足的事实依据，一审判决根据错误的鉴定意见判决我院赔偿损失，属于误判，故请求撤销原判，依法改判。赵玉鹏同意一审判决。
经审理查明：2012年9月6日，患者孟秀玲因关节肿痛就诊于人民医院风湿免疫内科，初步诊断为：类风湿关节炎、高血压病、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、脂肪肝、骨质疏松、膝关节骨关节炎、泌尿系统感染。考虑关节炎原因待查，类风湿性关节炎的可能性较大。次日，患者住院治疗。患者入院后出现持续发热，经多项检查及抗感染治疗后未能查明发热原因，无法有效控制病情。10月3日，患者进行血培养，10月4日病程记录记载血培养可见革兰氏阳性菌。10月5日凌晨，患者突发意识丧失，而后出现心脏骤停，经抢救无效于当日死亡，死亡原因医院考虑为猝死（心源性可能性大）。10月6日，患者10月3日的血培养微生物检验报告显示结果为革兰氏染色阴性的解脲拟杆菌，报阳时长：18小时。
本案在一审立案前，经双方当事人同意，法院组织双方当事人进行立案前鉴定。赵玉鹏申请就医疗过错、过错与损害后果的因果关系进行司法鉴定。经双方当事人协商，由北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心）进行上述鉴定。2014年6月20日，华夏鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明认为：患者死亡后未进行尸体检验，对准确判断其死亡原因存在一定的困难。根据委托人提交的病历材料，结合患者病情演变、诊疗过程及死亡经过，分析认为患者的死亡原因为细菌性脓毒症、脓毒性休克致呼吸、循环衰竭，而非心源性等猝死。根据疾病演变及诊疗过程，患者发热特点难以用风湿免疫性疾病解释。人民医院相关医师在没有肿瘤性疾病等可以发热的疾病证据情况下，“考虑感染可能性大”符合临床医学常规。但在风湿免疫内科较长时间不能明确病因诊断、单一抗菌素抗感染治疗无效的情况下，不请感染科等相关专业科室会诊，令人难以理解。患者10月4日的临床表现及辅助检查结果，已具备细菌性脓毒症的特征，应诊断为解脲拟杆菌脓毒症。但人民医院相关医师并未提出上述诊断，亦未给予相应治疗，至次日病情进一步发展，进入脓毒症休克期。脓毒症治疗的根本措施是抗感染治疗，抗菌药物应尽早足量联合应用。若为脓毒性休克，尽可能在诊断后1小时内开始使用。患者自入住人民医院第2日即开始发热，直至死亡共27天，一直未排除感染性疾病，且患有2型糖尿病、连续接受糖皮质激素免疫调节治疗，却仅予单方拜复乐、阿奇霉素、西普乐等抗感染治疗。直至10月3日已明显表现为感染性全身性炎症反应综合征，4日血培养证实为解脲拟杆菌脓毒症，直至发展为脓毒性休克，也仅接受了阿奇霉素（希舒美片）500毫克日1次口服、环丙沙星400毫克日静滴的抗感染治疗。更难以解释，10月4日病程记录记载“患者血培养可见革兰氏阳性菌”，10月6日微生物检验报告血培养结果却是革兰氏阴性的解脲拟杆菌。综上所述，人民医院为患者实施的诊疗行为违反了医务人员的谨慎注意义务，违反临床医疗诊疗规范，存在医疗过错，与患者死亡存在因果关系。考虑患者患有多种慢性疾病，此次感染疾病发病隐匿，早期临床表现不典型，最终死亡是自身疾病自然发展演变的结果，故医疗过错行为的参与度以评定为次要责任为宜。
赵玉鹏对上述鉴定意见中认定人民医院存在过错并无异议，但认为过错参与度偏轻，并申请鉴定人出庭作证。鉴定人出庭过程中，就医疗过错及参与度问题，主要陈述如下：根据鉴定意见，人民医院过错在于履行谨慎注意义务不够，未及时明确患者存在的脓毒血症、脓毒性休克，没有选择更有利的治疗方案，导致患者死亡。患者入住风湿免疫科，专科性强，在怀疑感染时应当请其他科室进行会诊。关于参与度问题，依据的是临床医学、法医学、因果论等进行评价，应从两方面考虑：一是过错行为与损害后果的关联，关联的发生几率；二是过错行为的因素在损害后果中的原因力。患者在风湿性疾病的基础上合并脓毒症直至脓毒性休克，属自患疾病，并非诊疗所导致，即医疗过错与损害的发生没有因果关系。一切事物都分为发生和发展两个阶段。在疾病发展过程中，人民医院未排除感染因素，也未拒绝使用抗感染药物。根据我国抗菌素管理办法，抗菌素的使用必须有明确的病原性指征，在未确定病变的病原、病变部位的情况下使用抗生素是违规的。另外，根据中华医学会编著的临床指南，感染性休克即便规范治疗，死亡的几率也是很高的。革兰氏阴性菌引起死亡约占30%-40%，因此，即便医院没有过错，患者也是有死亡结果发生的可能性，医疗过错在死亡过程中不起主要作用。患者因感染最终死亡，主要因素还是因慢性风湿病、糖尿病等症造成的免疫力低下。赵玉鹏还提出患者生前即便有慢性疾病，但病情控制较好。10月4日患者出现尿失禁状态，是否已证实其病情非常严重？就发烧原因不明，人民医院未告知无法治疗，是否存在过错？对赵玉鹏的该项问题，鉴定人认为：尿失禁属排尿障碍，可反映多种因素。入院后多次查尿常规，无炎性反应，因此人民医院对患者尿失禁的诊疗不存在过错。对不明原因发热问题的治疗，从医学角度是非常难的。发热可能系感染、免疫、血液、恶性肿瘤所导致。患者没有肿瘤、白血病，发热可能系感染或免疫引起。患者自身免疫性疾病本身就是发热的原因，而人民医院在治疗过程中，也未排除感染的因素，只是未最终确诊。赵玉鹏还认为，出庭的鉴定人在听证会上很少提问，其出庭意见与另外2名参加听证会的法医在听证会上意见不一，他们认为患者死因是细菌性脓毒症、脓毒性休克，不是心源性猝死，如果人民医院及时用药是不可能导致患者死亡的。鉴定人认为：患者死因不同意系心源性猝死，鉴定人认定的就是脓毒性休克死亡。无论出庭的鉴定人是否在听证会发言，鉴定人均共同出具了鉴定报告。
人民医院亦对鉴定意见提出异议：10月4日，患者病程记录记载革兰氏阳性菌，这是电话回报的结果，也是患者的真实血培养结果，即解脲棒杆菌，鉴定报告以解脲拟杆菌认定患者患有细菌性脓毒症，存在错误；另外，仍坚持认为患者系心源性猝死。对此，鉴定人书面回复认为：人民医院在除外患者肿瘤、免疫性疾病引起的发热外，考虑感染可能性大，反复查找感染源并抗感染治疗，思路正确。虽最终未查到感染源，但并不能据此排除感染。患者血培养报告未革兰氏阴性的解脲拟杆菌生长，此为细菌性脓毒症的铁证，据此完全可以确定细菌性脓毒症的诊断。人民医院在无任何证据的情况下，将血培养阳性解释为“不排除污染”，令人难以接受。10月5日，患者在持续发热、不除外感染的情况下血压、血氧下降，此后意识丧失，进而呼吸停止、后心跳停止，费阿斯综合征、心跳骤停，不符合心源性猝死的特征。在没有心源性、过敏性、神经源性、创伤性、低血容量性等休克的证据情况下，可排除上述休克的诊断，确定为感染性休克，即脓毒性休克，可反证存在感染及细菌性脓毒症。鉴定人员在出庭接受质询时亦指出，电话回报结果与检验报告不符，而血培养阳性结果得出后，人民医院未在病历中进行分析。无论阴性还是阳性，说明相关医务人员注意义务不够。在病人呼吸停止之后，是不会测出血压的，患者不是心源性猝死。
另查，患者出生于1948年11月30日，系赵玉鹏之母，城镇居民。患者之夫赵成凯在诉讼中表示放弃本案权利。患者在人民医院治疗期间住院29天，支付医疗费2082.88元。鉴定费12000元及鉴定人出庭费1000元，均由赵玉鹏支付。
原审法院审理中，赵玉鹏主张的交通费2000元，包括患者死亡后为处理丧事、开庭、解决纠纷发生的交通费。赵玉鹏提供高速公路通行费发票4张，金额为95元，时间在2012年9月6日、7日。
上述事实，有双方当事人陈述及病历资料、司法鉴定意见书、鉴定中心书面回函、鉴定人出庭陈述、医疗费、交通费、鉴定费、出庭费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否应该对患者承担侵权责任，应以医疗机构的医疗行为有无过错、与患者的损害后果有无因果关系为前提。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案经当事人申请，法院委托华夏鉴定中心就人民医院对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者死亡有无因果关系及责任程度进行鉴定，该鉴定意见的作出符合法定程序，未发现违法、违规之处，故法院对上述鉴定意见的效力予以认定。
人民医院上诉主张10月6日的微生物检验报告是笔误写成了解脲拟杆菌，患者的血培养真实结果应为革兰氏阳性解脲棒杆菌，该阳性菌不能作为细菌感染的证据，鉴定意见认为患者患解脲拟杆菌脓毒症依据不足。对此，本院认为，10月6日的血培养报告上记载患者血培养结果为革兰氏染色阴性的解脲拟杆菌生长，人民医院主张该报告存在笔误，应以原始培养结果记录及电话回报为准，即革兰氏染色阳性的解脲棒杆菌，但其未就此提供充分依据说明原始培养记录的真实性，鉴定机构根据书面血培养结果报告认定患者患有细菌性脓毒症，具有事实依据。人民医院未对患者及时作出诊断并给予相应治疗，致使患者病情发展为脓毒性休克，存在过失。人民医院上诉主张鉴定结论错误，但未提供充分证据予以推翻，故对人民医院的该项上诉主张，本院实难支持。
综上，原审法院参考鉴定结论，确定了人民医院按40%的赔偿比例赔偿赵玉鹏的各项损失，并无不当。人民医院的上诉请求和理由，缺乏事实及法律依据，本院不予支持，原审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本院判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费12000元，由北京大学人民医院负担（于本判决生效之日起7日内交纳）。
一审案件受理费12670元，由赵玉鹏负担7751元（于本判决生效之日起7日内交纳），由北京大学人民医院负担4919元（于本判决生效之日起7日内交纳）；二审案件受理费6466元，由北京大学人民医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
代理审判员 袁 芳
代理审判员 王 磊
二〇一五年十月十六日
书 记 员 王若净