山东省淄博市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）淄商终字第385号上诉人（原审原告）：闫玖海。委托代理人：何建峰，山东高阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司山东分公司。住所地：山东省济南市市中区。负责人：王京，经理。委托代理人：武玉利，男，该公司职工。上诉人闫玖海因与被上诉人太平养老保险股份有限公司山东分公司（以下简称“山东太平保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省淄博市临淄区人民法院（2013）临商初字第403号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人闫玖海委托代理人何建峰，被上诉人山东太平保险公司的委托代理人武玉利到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2012年1月6日，临淄区辛店奥海塑料厂作为投保人为闫玖海等七名职工在山东太平保险公司处投保了团体意外伤害（保额为每人30万元）、意外医疗、意外住院津贴医疗等保险，保险期间为2012年1月7日0时起至2013年1月6日24时止。临淄区辛店奥海塑料厂维持支付保险费3780.00元。2012年6月28日，临淄区辛店奥海塑料厂停产检修，闫玖海在检修150机组时聚乙烯溶液意外喷出，导致闫玖海眼睛及身体多处烧伤。2012年11月16日，经淄博法医检定所鉴定，闫玖海面部烧伤符合给付比例50％。庭审中，山东太平保险公司对该鉴定意见提出异议。2013年8月12日，闫玖海申请对其伤残程度进行鉴定。2013年9月23日，经山东鲁中司法鉴定所鉴定，闫玖海伤情构成七级伤残。后，闫玖海要求山东太平保险公司支付意外残疾保险金206040.00元，形成诉讼。另查明，涉案保险合同意外伤害保险条款第四条载明：保险责任：……二、意外残疾保险金：被保险人遭受意外伤害，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该事故导致身体残疾，本公司根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定给付意外残疾保险金。被保险人仍需继续治疗的，本公司根据被保险人在第一百八十日时的身体状况及本公司指定或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据比例表给付意外残疾保险金。另外，该合同后附人身保险残疾程度与保险金给付比例表载明，第一级给付比例为100％，第七级为10％。原审法院认为，涉案保险合同系投保人与山东太平保险公司的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同。合同签订后，闫玖海在保险合同期间发生保险事故，且被鉴定为伤残程度七级，山东太平保险公司应按照保险合同约定支付闫玖海意外残疾保险金3万元（30万�×10％）。保险合同中按比例赔偿残疾赔偿金的条款及人身保险残疾程度与保险金给付比例表并非免责条款，而是不同残疾程度对应的赔偿标准。闫玖海关于该条款系免责条款的主张不能成立，其主张的残疾赔偿金计算方式也不符合合同约定，不予支持。据此，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：（一）太平养老保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内日赔偿闫玖海意外残疾赔偿金30000.00元；（二）驳回闫玖海的其他诉讼请求。案件受理费4391.00元，由闫玖海负担3341.00元，太平养老保险股份有限公司山东分公司负担1050.00元。上诉人闫玖海不服原审判决，上诉称：1、涉案保险合同中关于按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表支付保�金的内容系比例赔付内容，按照保险法司法解释（二）的相关规定，其属于免责条款，山东太平保险公司应负有提示及明确说明义务，但山东太平保险公司并没有履行该义务，因此，该条款并未生效；2、我的伤情已经司法鉴定程序确认为七级伤残，残疾赔偿金应为206040.00元，并未超出30万元的保险金限额，山东太平保险公司应当予以赔付；3、保险合同应为最大诚信合同，在我索赔时，山东太平保险公司工作人员曾带领我到指定的鉴定机构进行鉴定，但在鉴定意见作出后，其又以鉴定申请人不符为由提出异议，违反了诚信原则。综上，请求二审撤销原审判决，改判山东太平保险公司支付保险金206040.00元。被上诉人山东太平保险公司辩称：1、双方当事人之间系保险合同关系，而非侵权关系，不应适用侵权方面的规定；2、对于比例赔付内容，在签约时我们已口头告知，并在2012年2月3日进行了书面告知，投保人应该了解合同内容；3、比例赔付的条款在保险合同中是单独一页，明确醒目，我们已经进行了充分提示；4、我们在保险事故发生后，第一时间履行了支付住院津贴等合同义务，现在的纠纷是因闫玖海主张的保险金过高造成，我们并没有不诚信的行为。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持。经审理查明，一审期间，闫玖海主张其在事故发生时未满六十周岁，且在企业务工一年以上，因此，其残疾赔偿金应按照城镇居民标准计算20年。其伤情经鉴定为七级，按照上一年度城镇居民人均收入25755.00元计算，应为206040.00元（25755.00元×20年×40％）。山东太平保险公司认为，其已尽到提示及明确说明义务，闫玖海主张没有依据，且本案系保险合同纠纷，不应适用侵权方面的赔偿规定。山东太平保险公司主张其在涉案合同签订时已向投保人临淄区辛店奥海塑料厂进行了口头提示及明确说明，且在2012年2月3日进行了补充说明，并提供其公司团体保险合同签收回执一份予以证明。闫玖海对山东太平保险公司口头告知情况不予认可，并认为相关回执系在合同签订后才出具，与法律规定不符，且其中没有就免责条款的概念、内容及法律后果作出解释，不具备明确说明的作用。2013年12月17日，原审法院向临淄区辛店奥海塑料厂厂长高震（合同签字人）进行了调查，其否认山东太平保险公司在合同签订时进行了提示或明确说明。二审庭审中，山东太平保险公司认为相关争议条款并非免责条款。其他事实与一审查明一致，本院予以确认。以上事实由一审卷宗及二审庭审笔录佐证，足以认定。本院认为，本案的争议焦点为：1、涉案合同相关条款是否为免责条款，山东太平保险公司应否进行提示及明确说明，以及其是否已履行相关义务；2、闫玖海主张的残疾保险金应否予以支持。一、关于涉案合同相关条款是否为免责条款，山东太平保险公司应否进行提示及明确说明，以及其是否已履行相关义务问题。1、涉案合同经保险人与投保人达成合意，合法签订，原审判决认定其整体有效，并无不当。但依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。”据此，如保险人没有履行提示及明确说明义务，则保险合同中相关免责条款不发生法律效力。因此，在当事人主张相关保险合同条款未生效情况下，应�先确认该相关条款是否属于免责条款。2、对于是否属于免责条款，可从相关事故是否属于保险责任范围，以及相关条款是否实际产生减轻或免除保险公司责任方面进行判断。本案中，双方当事人对闫玖海受伤属于保险事故以及意外伤害保险限额为30万元均无异议，即，闫玖海受伤属于保险责任范围。另，涉案保险合同系山东太平保险公司提供的格式合同，从其团体意外伤害保险条款第四条“保险责任”第二款的内容看，约定发生保险事故导致被保险人残疾的，根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表给付保险金，而按照该表计算，七级伤残的赔付比例为保险金的10％，其相对于《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》、《职工工伤与职业病伤残程度鉴定标准》，以及由中国保险业协会联合中国医学会共同颁布于2014年1月1日开始实施的《人身保险伤残评定标准》相比，无论伤残等级评定还是赔付比例都有利于保险公司一方，不利于投保人。其虽然系在保险责任条款中出现，但在实际中减轻了提供格式条款的保险人的赔付责任。依据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除或减轻保险人责任的条款，可认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”该条款应当认定为免责条款。在此情况下，山东太平保险公司在涉案保险合同订立时负有对上述条款进行提示及明确说明的义务。3、依据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第一款的规定，“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，涉案保险合同团体意外伤害保险条款的阅读提示部分以加深字体提示“本公司根据本合同所述第四条承担相应的保险责任”，其人身保险残疾程度与保险金给付比例表也系单独附表，足以引起投保人注意，因此，应认定山东太平保险公司履行了提示义务。4、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”第十三条规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”因此，山东太平保险公司负有履行明确说明义务的举证责任。从山东太平保险公司相关主张及提供证据看，首先，人身保险残疾程度与保险金给付比例表及投保人签章的声明中，均未对涉案免责条款的概念、内容及其法律后果作出解释或说明，不具备明确说明的作用，无论投保人是否已签章，均不能认定保险人已履行相关义务；其次，山东太平保险公司主张在涉案保险合同签订时，已就合同内容口头向投保人临淄区辛店奥海塑料厂作出了明确说明，但其既未提供证据予�证明，也与其否认涉案条款系免责条款的事实相矛盾；最后，依据上述法律规定，明确说明义务属于先合同义务，应当在合同成立前履行，以便投保人准确理解保险合同条款内容并决定是否签订合同，因此，在其后进行补充说明违背了明确说明义务制度设立的意义，也不能产生已履行相关义务的法律后果。综上，山东太平保险公司关于其已履行明确说明义务的主张，证据不足，本院不予支持。二、关于闫玖海主张的残疾保险金应否予以支持问题。1、鉴于山东太平保险公司不能证明其已履行明确说明义务，涉案保险合同团体意外伤害保险条款第四条第二款中按人身保险残疾程度与保险金给付比例表进行赔付的内容并未发生法律效力，山东太平保险公司应当以最高保险限额为基数，按照闫玖海伤残等级以及相对应的法定赔偿比例承担赔付责任。2、本案中，双方当事人对闫玖海伤情构成七级伤残及相关最高保险限额为30万元，均无异议，本院予以确认。另参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，七级伤残赔偿比例为40%。据此计算，山东太平保险公司应赔付闫玖海意外残疾保险金12万元（30万元×40%）。闫玖海主张山东太平保险公司按照人身损害赔偿标准承担赔付责任，与本案保险合同的法律关系不符，也没有法律依据，本院不予支持。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：一、维持山东省淄博市临淄区人民法院（2013）临商�字第403号民事判决第二项，即：驳回闫玖海的其他诉讼请求。二、变更山东省淄博市临淄区人民法院（2013）临商初字第403号民事判决第一项为：太平养老保险股份有限公司山东分公司于判决生效后十日内日赔付闫玖海意外残疾赔偿金120000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4391.00元，由太平养老保险股份有限公司山东分公司负担2635.00元，闫玖海负担1756.00元。二审案件受理费3821.00元，由上诉人闫玖海负担2102.00元，被上诉人太平养老保险股份有限公司山东分公司负担1719.00元。本判决为终审判决。审判长 王 鹏审判员 孙长峰审判员 边存鑫二〇一四年十月二十九日书记员 徐 琛