陕西省西安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西中民二终字第00291号
上诉人（原审被告）西安一四一医院。
负责人贺少雄，该院院长。
委托代理人赵陆一，陕西华玉律师事务所律师。
委托代理人庞卫东。
被上诉人（原审原告）李柱娃。
委托代理人涂小娟，陕西法智律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）焦水连。
委托代理人涂小娟，陕西法智律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）柳元庆。
委托代理人涂小娟，陕西法智律师事务所律师。
上诉人西安一四一医院（以下简称一四一医院）因与被上诉人李柱娃、焦水连、柳元庆医疗损害责任纠纷一案，西安市阎良区人民法院于2013年3月18日作出（2012）阎民一初字第00324号民事判决，双方均不服，向本院提起上诉，本院以原审判决认定事实不清为由，于2013年9月2日作出（2013）西民二终字第01327号民事裁定书，撤销原判，发回重审。一四一医院不服西安市阎良区人民法院（2013）阎民一初字第00660号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人一四一医院之委托代理人赵陆一、庞卫东，被上诉人李柱娃及其委托代理人涂小娟，被上诉人焦水连及其委托代理人涂小娟，被上诉人柳元庆之委托代理人涂小娟到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，患者李晓金（注：李晓金系李柱娃与焦水连之女。柳元庆之妻）因右下腹痛．于阎良区中医医院诊治。该院诊断为：急性阑尾炎。由于效果欠佳，该院建议转院治疗。2012年1月4日4时54分，患者李晓金以“转移性右下腹痛33小时”之主诉，转至一四一医院处诊治。一四一医院诊断为：急性阑尾炎并局限性腹膜炎、中孕，拟行阑尾切除术。当日11时45分，一四一医院对患者行阑尾切除术。手术顺利，术毕患者安返病房。2012年1月5日8时许，患者出现恶心明显、胸闷、气短、肛门未排气等症状。经一四一医院查体及会诊，诊断为：重度贫血、失血性休克；中孕、死胎；阑尾切除术后。一四一医院拟行剖腹探查术。当日11时50分，经患者家人同意，一四一医院对患者行剖腹探查术。手术中诊断：患者患急性绞窄性小肠及升结肠梗阻、小肠及升结肠坏死、失血性贫血（重度）、失血性休克、中毒性休克、弥散性血管内凝血、中孕死胎。一四一医院遂对患者行剖宫取胎、部分空肠、全部回肠及升结肠切除术。手术过程顺利，术后患者返回病房治疗、康复。2012年4月20日，经西安市阎良区148法律事务所委托，陕西公正司法鉴定中心对李晓金伤残等级、医疗依赖、劳动能力进行了鉴定，结论为：小肠大部分切除属一级伤残；存在特殊医疗依赖；完全丧失劳动能力。据此，李晓金于2012年4月27日向本院提起诉讼。2012年6月28日，一四一医院提出对其医疗行为是否存在过错、过错与李晓金的人身损害有无因果关系、过错程度、李晓金的伤残等级、护理依赖程度进行鉴定的申请。2012年11月5日，经陕西中金司法鉴定中心鉴定，结论为：1、一四一医院对李晓金中孕并阑尾炎术后的特殊病情发展程度认识不足，延误最佳救治时机，存在过错；过错与李晓金的人身损害有因果关系；过错责任程度为50％以上（50%-70%）；2、李晓金伤残等级为二级伤残；护理依赖程度为大部分护理依赖（二级护理）。2013年8月2日，李晓金死亡。经查，李柱娃、焦水连、柳元庆因本案所受损失为：医疗费285263元、误工费66500元、护理费114000元、住院伙食补助费17100元、营养费17100元、死亡赔偿金414680元、丧葬费22165元、被扶养人生活费102300元、交通费10000元、精神损害抚慰金150000元，合计1199108元。另查，一四一医院已垫付医疗费203922.45元，已赔偿李柱娃、焦水连、柳元庆366150元（含一四一医院曾给予李晓金的66150元借款）。
李柱娃、焦水连、柳元庆于2013年9月起诉至西安市阎良区人民法院称，2012年1月4日5：20时许，患者李晓金以急性阑尾炎入住西安一四一医院，被诊断为：1、急性阑尾炎并局限性腹膜炎；2、中孕。一四一医院对患者实施了阑尾切除术。术后次日即2012年1月5日患者出现恶心明显、胸闷、气短、肛门未排气等不良症状，一四一医院对患者又实施了剖腹探查术、破宫取胎、部分空肠、全部回肠及升结肠切除术（患者的肠切除的损害后果属于一级伤残，完全丧失劳动能力需要特殊的医疗护理）。患者肠子被无端切除后，一四一医院本应将患者转院至有救治能力的医院对患者进行肠移植手术，但是一四一医院迟迟不采取实质性的、对症的救治措施，而是眼睁睁地看着患者的病情一天天严重（期间，一四一医院护理不到位，导致患者上厕所时摔伤致骨折），2013年7月27日患者开始持续高烧，临死前接连吐血拉血三天。患者病危，家属跑断腿、喊破嗓子求救，医院不管不顾，只能无助地眼睁睁看着患者离去。综上，一四一医院违反诊疗常规，严重误诊、误治，贻误了最佳手术时机。未及时采取急救措施，未给予对症治疗，及非法行医等诸多不负责任的诊疗行为是导致患者骨折、无辜胎儿死于腹中、患者死亡的根本原因，应当就患者遭受的损失承担全部的赔偿责任。据此，为维权，请求判令一四一医院赔偿：死亡赔偿金414680元、丧葬费金额22165元、误工费66500元、护理费171000元、被扶养人生活费204600元、交通费10000元、住院伙食补助费28500元、营养费28500元、亲属为处理丧葬事宜的误工费、食宿费、交通费20000元、医疗费290943．36元、伤残赔偿金165872元、一级伤残赔偿金414680元、精神损害抚慰金600000元（包括但不限于本应进行的肠移植治疗费800000元及胎儿生命价414680元），合计2437440．36元的70％多，即1722760元；本案诉讼费由一四一医院负担。
一四一医院辩称，患者李晓金因脐周疼痛不适入住我院，我院及时对李晓金进行了诊断，实施阑尾切除手术。术后第二天发现患者有隐藏病患（因李晓金在中孕期间，怕对胎儿有影响，故不能做相关禁忌检查），经会诊后决定，手术探查。手术过程中，对患者已坏死的肠道及死亡胎儿取出，挽救了患者的生命。为了能使患者得到根本性的治疗，其不仅为患者借支医疗费，提供尽快进行肠移植手术的建议，多次联系为其安排准备手术，还护送患者到唐都医院治疗，持续不断的为患者垫付进行营养性治疗所需的医疗费270000余元。在发现患者患有脑瘤且出现破裂出血现象时，其及时采取了救治措施，而且将该病症的严重后果及时告知了患者及家属，并积极建议将患者转到上级医院进行更好的治疗。在遭到家属拒绝的情况下，其仍全力以赴予以救治，直到患者生命的最后一刻。综上，其对患者李晓金的诊疗行为符合国家医疗技术规范，不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的．还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。2012年1月4日，患者李晓金以“转移性右下腹痛33小时”之主诉，至一四一医院处诊治。一四一医院在诊疗活动中，对李晓金中孕并阑尾炎术后的特殊病情发展程度认识不足，延误最佳救治时机，存在过错，致李晓金受到损害，应当承担赔偿责任。结合鉴定人的鉴定意见，一四一医院过错责任程度为65％。据此，李柱娃、焦水连、柳元庆请求判令一四一医院赔偿医疗费285263元、误工费66500元、护理费114000元、住院伙食补助费17100元、营养费17100元、死亡赔偿金414680元、丧葬费22165元、被扶养人生活费102300元、交通费10000元、精神损害抚慰金150000元，合计1199108元的65％，即779420.20元，于法有据，本院予以支持。一四一医院已向李晓金垫付的医疗费203922.45元及已赔偿李柱娃、焦水连、柳元庆的366150元（含一四一医院给予李晓金的66150元借款），应予扣减。综上，为保护民事主体的合法权益，明确侵权责任预防并制裁侵权行为，促进社会和谐稳定，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第十八条第一款的规定，判决如下：一、被告西安一四一医院于本判决生效后10日内赔偿原告李柱娃、原告焦水连、原告柳元庆医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金共计779420．20元，扣除已赔偿（垫付）的570072．45元，再赔209347．75元；二、驳回原告李柱娃、原告焦水连、原告柳元庆其他诉讼请求。本案案件受理费9114元，由三原告负担4991元（已预交1457元），被告负担4123元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
宣判后，一四一医院不服，向本院提起上诉称，一、一审判决认定案件事实错误，主要存在以下问题：一是认定患者李晓金死亡与上诉人诊疗行为存在因果关系、上诉人过错责任程度为65%缺乏依据。本案患者李晓金死于颅内占位性病变、脑瘤（小脑蚓部）伴出血疾病，并非因小肠较窄疾病治疗不妥致死，这是客观事实。如果一审被上诉人怀疑小肠大部分切除也是患者致死原因之一或是主要原因，那就必须通过司法鉴定或其他科学实验手段或方法来验证。一审法院根据陕西中金司法鉴定中心对上诉人实施肠道疾病行为所做的鉴定结论，武断认定患者死亡与上诉人诊治患者肠道疾病存在因果关系且过错责任度为65%完全是张冠李戴的错误做法。二是认定患者李晓金为城镇居民违背客观事实。患者本人生前身份一直是农村居民，虽然患者曾经在甘肃庆阳市打过工但并非城镇居民，且其此次生病住院前即返回陕西西安，已经与原单位解除了劳动合同，成为失业的农民。故一审法院基于患者曾经在城市工作过一段时间就将其界定成城镇居民或比照城镇居民计算赔偿费用既违背事实，也缺乏法律依据。三是一审所确认的被上诉人方护理费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金违反法律规定：1、护理费，本案应以患者病历记载的医嘱或鉴定机构意见为依据确定合法的护理人员数量，故一审法院确定护理人员为2人违法；2、死亡赔偿金，本案患者为西安市农民，应按受诉法院所在地陕西省农民2012年度人均纯收入标准计算其死亡赔偿金。3、被扶养人生活费，本案患者有两个哥哥，上诉人只应承担患者母亲合法扶养费的三分之一。但一审法院却只认定患者一人为其母亲的抚养义务人与事实和法律不符。4、交通费，在转院诊疗过程中，患者家属从来没有支付过一笔交通费，根本不可能发生一万元巨额交通费。5、精神损害抚慰金，上诉人的侵权过错属于治病救人过程中，对复杂疑难病情发展严重程度认识不足的技术失误，并非粗心大意不负责任的违规诊疗行为，合理确定精神损害抚慰金为每人0.5万元总计1.5万元为宜，不应当只注重照顾被上诉方主观情绪人为有意提高精神损害抚慰金为每人5万元总计15万元。二、一审适用法律错误，判决结果错误，严重损害了一四一医院的合法权益。上诉请求：一、撤销西安市阎良区人民法院（2013）阎民一初字第00660号民事判决第一项，将该案发回重审；二、由被上诉人承担本案上诉费用。李柱娃、焦水连、柳元庆辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
本院经审理查明，李柱娃、焦水连夫妇共有三个子女，李晓金有两个哥哥，原审判决认定其余事实属实。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中李晓金因急性阑尾炎并局限性腹膜炎入住一四一医院，手术后因不良症状，一四一医院对李晓金又实施了剖腹探查术，破宫取胎、部分空肠、全部回肠及升结肠切除。经陕西中金司法鉴定中心鉴定。结论为，1、一四一医院对李晓金中孕并阑尾炎术后的特殊病情发展程度认识不足，延误最佳救治时机，存在过错；过错与李晓金的人身损害有因果关系，过错责任程度50%以上（50%-70%）；2、李晓金伤残等级为二级伤残；护理依赖程度为大部分护理依赖（二级护理）。2013年8月2日李晓金死亡。一四一医院上诉称李晓金死于颅内占位性病变、脑瘤伴出血，并非因小肠绞窄疾病治疗不妥致死，其未提供证据证明，本院不予认定。故原审判决一四一医院承担65%的赔偿责任并无不当。李晓金虽为农业户口，但临洮巍雅斯名表眼镜有限公司出具证明：李晓金为其公司庆阳国芳百盛巍雅斯名表城员工，2010年1月至2011年12月任店长职务，月工资收入为3500元，于2012年1月起与公司解除劳动合同。根据该证据证明，李晓金在城镇生活一年以上，以城镇收入为主要生活来源，故原审按城镇居民人均可支配收入计算李晓金死亡赔偿金并无不当。原审根据本案的实际情况认定医疗费、误工费、护理费、交通费、精神抚慰金并无不妥，唯被扶养人生活费一节，李柱娃、焦水连共有3个子女，被扶养人生活费应为三分之一。根据村委会证明，李柱娃、焦水连均丧失劳动能力，被扶养人生活费应为5115元×20（年）×2（人）÷3＝68200元。据此，原审判决应予部分变更。根据《中国人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持西安市阎良区人民法院（2013）阎民一初第00660号民事判决第二项；
二、变更西安市阎良区人民法院（2013）阎民一初第00660号民事判决第一项为：西安一四一医院于本判决生效后10日内赔偿李柱娃、焦水连、柳元庆医疗费、误工费、护理费、住院伙食费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金共计757255.20元，扣除已赔偿（垫付）的570072.45元，再给付187182.75元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费9114元，由李柱娃、焦水连、柳元庆负担4991元（已预交1457元），西安一四一医院负担4123元。上诉案件受理费4440元，由西安一四一医院承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 侯 静
审 判 员 高 玮
代理审判员 窦 敏
二〇一四年四月一日
书 记 员 潘丽娜