北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）三中民终字第15902号
上诉人（原审原告）任正智，男，1933年11月11日出生。
上诉人（原审原告）任晓青，女，1960年12月9日出生。
上诉人（原审原告）任晓霞，女，1965年4月4日出生。
上诉人（原审原告）任旭，男，1968年9月13日出生。
上述四上诉人共同之委托代理人吴俊，北京市国源律师事务所律师。
上述四上诉人共同之委托代理人刘明明，北京市国源律师事务所实习律师。
上诉人（原审被告）中日友好医院，住所地北京市朝阳区和平里樱花东路。
法定代表人许树强，院长。
委托代理人田燕雏，男，1963年4月24日出生，中日友好医院胸外科副主任医师。
委托代理人王良钢，北京市盈科律师事务所律师。
上诉人任正智、任晓青、任晓霞、任旭（以下简称任正智等四人）、上诉人中日友好医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服北京市朝阳区人民法院（2013）朝民初字第14383号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2013年3月，任正智等四人诉至原审法院称：我们系赵×的法定继承人。2009年7月9日，赵×因咳嗽、喘憋、咯血、声嘶入住只能中日友好医院。中日友好医院对其入院诊断为“气管内肿物待查、气管恶性肿瘤？双肺多发结节影待查、气管恶性肿瘤双肺转移？”。2009年7月14日，中日友好医院对赵×行气管肿瘤冷冻外科治疗术，术后赵×呼吸困难，病情加重，最后休克。中日友好医院对其进行抢救后能部分自主呼吸，但仍处于昏迷状态。与此同时，赵×出现高热，中日友好医院于2009年7月16日对其行开腹探查、胃底穿孔修补＋胃、空肠造瘘术。术后赵×被转入ICU观察、治疗。2009年8月25日，赵×从中日友好医院转院至山西医科大学第二医院进行治疗，中日友好医院对赵×的出院诊断为“气管低分化癌，双肺多发转移、胃穿孔、气管切开、昏迷、植物人状态？”。山西医科大学第二医院对赵×的入院诊断为“肺部感染、气管低分化癌并双肺转移”，该院给予相应的治疗，但赵×病情仍未好转。2009年11月20日，赵×出院。2009年11月20日，赵×到山西煤炭中心医院就诊。入院后虽经该院救治，但仍于2010年4月4日死亡。中日友好医院对赵×的诊疗行为存在过错并造成患者死亡的严重后果，给我们带来巨大的精神痛苦和经济损失。为此，我们诉至法院请求判令中日友好医院赔偿：医药费377662.33元、住院伙食补助费13550元、死亡赔偿金241926元、丧葬费34758元、护理费49100元、营养费12848元、护理用品3500元、交通费10260元、精神损害抚慰金100000元，以上共计843604.33元。
中日友好医院辩称：赵×于2009年7月9日到我院住院，住院诊断为气管上端恶性肿瘤。通过检查，肿瘤已经将气管阻塞了80%。为了改善赵×的呼吸困难状况，我院曾决定对其进行吸痰，但是家属认为吸痰太困难，说自己可以克服。随后患者出现了严重的呼吸困难，我院对其进行了抢救，呼吸心跳恢复正常，但是意识处于浅昏迷状态。7月16日我院对赵×进行了开腹探查，对赵×进行了胃穿孔的修补术，胃十二指肠的造瘘术。2009年7月27日，因为考虑到赵×呼吸困难，为其行气管的切开术。8月25日赵×出院。出院后的情况我院并不清楚。我院对赵×的诊疗行为没有任何过错，诊疗行为与赵×最后的死亡之间没有任何因果关系。2009年9月我院收到过投诉，但此后再也没有任何投诉。任正智等四人的诉讼请求已经超过诉讼时效。综上，我院不同意其诉讼请求。
原审法院经审理查明：赵×于1935年4月5日出生，任正智系其配偶，任晓青、任晓霞、任旭系其子女。
2009年7月9日至8月25日，赵×在中日友好医院住院治疗。其入院诊断为：“气管内肿物待查，气管恶性肿瘤？双肺多发结节影待查，气管恶性肿瘤双肺转移？”。2009年7月14日，中日友好医院为其行气管肿瘤冷冻术。术后当晚赵×出现窒息，行气管插管等抢救措施，之后经历胃穿孔修补、造瘘及气管切开，于8月3日由ICU转回胸外科，处于昏迷状态，呼吸机辅助呼吸。过程中赵×出现感染，后经对症治疗好转，生命体征稳定。家属提出返回当地继续治疗，自动离院。其出院诊断为：“气管低分化癌，双肺多发转移，胃穿孔，昏迷”。
2010年4月4日，赵×在山西煤炭中心医院死亡。任正智等四人主张中日友好医院治疗行为存在过错给其造成损失诉至法院，要求中日友好医院赔偿。
原审审理中，经任正智等四人申请，原审法院依法委托中天司法鉴定中心对中日友好医院为患者赵×的医疗行为是否存在过错、如果存在过错与任正智等四人主张的损害后果之间是否存在因果关系以及参与度进行鉴定。
2013年10月29日，鉴定机构出具中天司鉴中心（2012）临鉴字046号《法医临床鉴定意见书》。分析说明：1.本例未行尸体解剖，确切病理死因不能明确。据现有病史资料分析，赵×为气管恶性肿瘤伴多发转移死亡。2.气管狭窄程度当管腔阻塞超过50-70%时，可出现明显的自觉症状，严重时可发生窒息死亡。据赵×病史、临床表现及辅助检查结果，中日友好医院考虑气管内恶性肿瘤可能性大合理，限期手术适应症明确，行气管镜冷冻术不违反诊疗常规。3.气管镜可以用于手术后痰夜潴留吸痰，鉴于赵×本身为气管内肿瘤，行姑息性手术后气管狭窄未完全解除，手术后局部难以避免渗出或出血，可能加重气道狭窄，增加通气功能障碍，赵×为老年患者，术后痰液较多，若行气管镜吸痰不违反诊疗常规。4.赵×术后出现呼吸道梗阻，考虑与气管残余肿瘤占位、手术后血性分泌物阻塞等有关，中日友好医院行气管插管、吸痰及简易呼吸机及氧气辅助呼吸等抢救措施得当，不违反诊疗常规。5.赵×脑损害继发于呼吸道梗阻，其损坏程度与缺氧时间长短密切相关。如果中日友好医院及时抢救，则已尽到相应诊疗义务，对赵×继发性脑损害不承担责任，如果中日友好医院不合理原因耽误抢救时间，中日友好医院应对赵×继发性脑损害承担一定责任。综上所述，鉴定机构认为，赵×考虑为气管恶性肿瘤伴多发转移死亡，属自身疾病的发展及转归，与中日友好医院诊疗行为无明确因果关系。如果因中日友好医院不合理原因耽误抢救时间，中日友好医院应对赵×继发性脑损害承担一定责任，建议参与度D级（理论系数值50%，参与度系数值40-60%）。
2013年12月6日，鉴定机构到庭接受当事人质询。对于任正智等四人质疑的“患者术后所在科室并非进行手术的科室，而是高干病房，且两者相差8层楼的科室安排是否存在不当”的问题，鉴定机构答复鉴定并未考虑此问题，“应安排到手术科室，但手术科室无病房，安排到其他科室在医院中较常见”。对于任正智等四人质疑的“患者术后护理级别为一级，手术结束时间为当日下午两点，但是护理记录开始时间为当晚11点30分”的问题，鉴定机构答复“为何缺少早期护理记录，院方未给与记录，原因鉴定机构无法回答”。对于任正智等四人质疑的“患者当晚7点40分就出现大量痰，有鲜红色血痰等情况，为什么此时不吸痰，仅进行平喘”等意见，鉴定机构答复“7点40分病程记录上记载与患者及家属交流，拒绝进行吸痰，未进行原因是因为医方进行前需告知患方并取得同意，如患方不同意则无需签字”。对于任正智等四人质疑的“患者当晚8点前述症状加重，仅进行平喘的治疗，为什么没有进行吸痰”等问题，鉴定机构答复“未吸痰是医院应回答的问题，8点是无拒绝的记录，是否应进行吸痰处理的问题在鉴定书中第三条关于气管镜的运用目的做了概念性描述，7点40可以吸、8点也可以”。对于任正智等四人质疑的“患者缺少术后至当晚11点30分前的护理记录，在出现异常表现变化情况时如何判定”的问题，鉴定机构答复“只能根据现有材料去判定病情的变化”。对于任正智等四人质疑的“麻醉科急会诊、神经内科会诊、内科会诊、ICU会诊的医嘱时间为11点15分，但是护理记录记载请内科住院总会诊及ICU会诊时间为当晚0点，告病危的时间为当晚11点30分，气管插管医嘱时间为当晚11点30分。神经外科何时知道患者病情变化？何时到达病房？采取什么抢救措施？为什么不早期下气管插管医嘱？插管为什么在晚11点45分才成功？为什么内科和ICU等会诊在0点？参加抢救的人员和过程”等问题，鉴定机构表示，“涉及案情，无法回答”。对于任正智等四人提出的因果关系方面的问题，鉴定机构答复“从理论上讲，患方提出因脑死亡出现的并发症在死亡中的作用，应该有因果关系，但治疗一直在外地，病历不全，材料不详细，未做尸检，故综合考虑认为无明确的因果关系”。就中日友好医院病历书写是否符合规范的问题，鉴定机构答复“从描写来说不符合抢救记录规范，尤其病情变化时候，每个抢救行为应精确到分，我们看到病历上只有一个时间点，后面就没有了”等。
此后，任正智等四人申请调取山西医科大学第二医院及山西煤炭中心医院病历材料以提供鉴定机构。2014年6月30日，原审法院致函中天司法鉴定中心，委托结合上述病历材料进行补充鉴定。
2014年9月12日，鉴定机构出具《补充说明函》回复我院称，赵×“为气管低分化鳞癌伴多发转移为根本死因，亦是主要死因，在其死亡进程中肺部感染为重要因素，术后继发的脑损害可引起进食困难，造成低营养状态，卧床，少活动，均可为肺部感染的因素之一，据此，我们考虑术后继发的脑损害为其死亡的辅助因素”，对于中日友好医院“医疗过错鉴定从原结论，不再补充”。任正智等四人交纳鉴定费8000元，出庭费1200元。
中日友好医院对该鉴定意见无异议，认为鉴定机构所述的“D级”前提是“如果”，但该假设并不成立。任正智等四人对鉴定意见不予认可，并申请重新鉴定。因其申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定可以重新鉴定之情形，原审法院未予准许。
赵×在中日友好医院治疗期间，支付中日友好医院住院预收治疗款125100元。其出院后尚未结算医疗费。任正智等四人提供的《山西省城镇职工医疗保险医院住院结算收据》记载，2009年8月24日至11月24日期间，赵×因术后进行抗感染、呼吸机扶助通气、营养支持等治疗，共发生医疗费228647.73元，其中自付部分52413.88元；2009年11月20日至2010年4月4日期间，赵×因术后进行抗感染、呼吸机扶助通气、营养支持等治疗，共发生医疗费212230.24元，其中自付部分为191748.45元。任正智等四人提供《证明》，用以证明2009年12月25日至2010年2月3日期间，任×为赵×进行针灸治疗收取医疗费1800元的事实；任正智等四人还提供收据，用以证明赵×购买人血球蛋白款项6600元的事实。任正智等四人提供《证明》二份，用以证明郝×、连×为赵×提供护理，收取护理费49100元的事实。任正智等四人提供2010年4月2日任旭机票（1260元）及2009年8月25日救护车收据（9000元），用以证明其交通费损失。任正智等四人还提供山西医科大学第二医院收据，用以证明赵×支出营养费12848元等事实。中日友好医院对任正智等四人上述证据均不予认可。
原审法院经审理认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。根据本案鉴定机构出具的鉴定结论可见，根据现有病历等鉴定素材，鉴定机构考虑赵×为气管恶性肿瘤伴多发转移死亡，属自身疾病的发展及转归，与中日友好医院诊疗行为无明确因果关系。但是，鉴定机构同时指出，如果因中日友好医院“不合理原因耽误抢救时间”，中日友好医院应对赵×继发性脑损害承担一定责任，建议参与度D级（理论系数值50%，参与度系数值40-60%）。进而结合鉴定机构到庭质询意见可见，中日友好医院对赵×病历的书写不符合抢救记录规范，抢救行为的记录存在不精确的瑕疵，致使目前无法完全依据病历材料，作出中日友好医院不存在具有“不合理原因耽误抢救时间”情形的结论。对此，中日友好医院应当承担举证不能的不利后果，对赵×造成的继发性脑损害承担一定责任。同时，根据鉴定机构出具的《补充说明函》意见，赵×气管低分化鳞癌伴多发转移为其根本死因，亦是主要死因，在其死亡进程中肺部感染为重要因素；术后继发的脑损害可引起进食困难，造成低营养状态，卧床，少活动，均可为肺部感染的因素之一，故术后继发的脑损害为其死亡的辅助因素。因此根据鉴定机构意见确定中日友好医院在本案中承担的参与度系数值为45%，并据此酌情判处中日友好医院对任正智等四人的赔偿数额。赵×自中日友好医院出院后，目前未对医疗费用进行结算；而自赵×治疗终结至今，其损害后果方最终明确，故中日友好医院主张任正智等四人的请求超过诉讼时效的意见，不予采信。任正智等四人向中日友好医院主张赔偿的医疗费用中，有其支付的住院预收治疗款125100元。因双方就赵×医疗费用尚未结算，任正智等四人要求退还该部分款项没有依据。任正智等四人提供的现有证据的形式及内容不足以证明其主张的赵×针灸治疗费、购买人血球蛋白款项支出的真实性和关联性，对此请求不予支持。任正智等四人提供的现有证据可以证明2009年8月24日至2010年4月4日期间，赵×因术后进行抗感染、呼吸机辅助通气、营养支持等治疗，自付医疗费244162.33元的事实。对此，中日友好医院应当按照上述责任比例予以承担。任正智等四人主张的住院伙食补助费有法律依据，法院依法核定中日友好医院的赔偿数额。任正智等四人提供的护理费、营养费证据存在一定的形式瑕疵，但考虑到赵×病情需要的现实因素，其确有进行专门护理和额外补充营养的必要，故对任正智等四人主张的护理费、营养费酌情予以判处。任正智等四人就其主张的赵×护理用品费用支出没有举证，对此，法院亦依据上述原则酌情处理。任正智等四人主张的交通费支出具有必要性和合理性。任正智等四人主张的死亡赔偿金和丧葬费有事实及法律依据，法院依法予以核定。对于任正智等四人主张的精神损害抚慰金，法院将考虑中日友好医院的过错情节、过错程度及损害后果等因素酌情予以判处。据此于2014年10月判决：一、中日友好医院于本判决生效后七日内赔偿任正智、任晓青、任晓霞、任旭医疗费一十万九千八百七十三元零五分、住院伙食补助费五千九百八十五元、护理费一万五千元、营养费五千元、护理用品一千五百元、死亡赔偿金一十万八千八百六十六元七角、丧葬费一万五千六百四十一元一角、交通费四千六百一十七元、精神损害抚慰金四万元；二、驳回任正智、任晓青、任晓霞、任旭其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
判决后，任正智等四人、中日友好医院不服，均上诉至本院。任正智等四人认为原判确定的民事责任比例不当，中日友好医院应承担全部的赔偿责任；预收治疗款125100元虽未开具结算票据，但应视为医疗费全额退还，请求改判支持其原审全部诉讼请求。中日友好医院认为鉴定机构的鉴定意见已经明确赵×的死亡与该院的诊疗行为无明确因果关系，该院已完成举证责任，即便对赵×的继发性脑损害承担一定责任，也不应对其死亡承担责任。请求撤销原判，发回重审或查明事实后改判。
本院审理中，任正智等四人表示不再申请重新鉴定。
本院查明事实与原审法院查明事实无异。
以上事实，有双方当事人陈述、病历、中天司鉴中心（2012）临鉴字046号法医临床鉴定意见书、《补充说明函》、《山西省城镇职工医疗保险医院住院结算收据》、票据等证据在案佐证。
本院认为：医疗机构对患者实施的医疗行为如有过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系时，医疗机构应当按照其责任比例向患者承担医疗侵权损害赔偿责任。鉴定机构的鉴定结论是处理医疗损害责任纠纷案件的重要依据。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足够的予以反驳的，法院可以认定其证明力。对于本案鉴定机构的鉴定意见、质询意见、补充说明意见，中日友好医院无异议，本院审理中，任正智等四人表示不再申请重新鉴定。因中日友好医院对赵×病历的书写不符合抢救记录规范，抢救行为的记录存在不精确的瑕疵，认定中日友好医院承担举证不能的不利后果，即中日友好医院对赵×造成的继发性脑损害承担一定责任，符合法律规定。同时，术后继发的脑损害为赵×死亡的辅助因素。原判综合本案情况，确定中日友好医院在本案中承担的参与度系数值为45%并无不当，本院无需调整。原判据此判处中日友好医院对任正智等四人的赔偿项目和数额是正确的。关于任正智等四人向中日友好医院主张赔偿的预收治疗款125100元一节，因双方就赵×住院医疗费用尚未结算，任正智等四人要求退还该部分款项没有依据。
综上，任正智等四人、中日友好医院的上诉请求，本院不予支持。原审判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
司法鉴定费9200元，由任正智、任晓青、任晓霞、任旭负担5060元（已交纳）；由中日友好医院负担4140元（于本判决生效后7日内交至原审法院）。
一审案件受理费6118元，由任正智、任晓青、任晓霞、任旭负担3169元（已交纳）；由中日友好医院负担2949元（于本判决生效后7日内交至原审法院）；二审案件受理费15068元，由任正智、任晓青、任晓霞、任旭负担9171元（已交纳），由中日友好医院负担5897元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 胡新华
代理审判员 陈 静
代理审判员 张 弘
二〇一四年十二月十九日
书 记 员 王 雨