北京铁路运输法院
民 事 判 决 书
（2014）京铁民（商）初字第477号
原告程义云，男，1954年9月22日出生。
委托代理人张天泽，男，1982年8月23日出生，北航大学法律顾问。
委托代理人程乐虎，男，1983年4月18日出生。
被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区金融大街23号平安大厦13、14层。
负责人吴越，总经理。
委托代理人于卫东，北京奥北律师事务所律师。
委托代理人暴杰，北京奥北律师事务所律师。
原告程义云与被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称平安人寿公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由法官王丹适用简易程序独任审判。本案公开开庭进行了审理。原告委托代理人、被告委托代理人到庭参加诉讼。
原告诉称：2013年5月26日，原告由于下雨路滑不慎跌倒在自家门前水沟，头部撞至围墙。原告当时头部两处受伤，手脚不听使唤，后被路人救起，送至桐城市人民医院急诊，诊断为外伤性脊髓损伤。原告又先后转住安徽医科大学第一附属医院及桐城市中医院治疗。
原告于2009年12月28日在被告公司投保了意外医疗08（519），原告在受伤治疗后向被告提出理赔申请，但中国平安保险股份有限公司安庆中心支公司于2013年9月10日作出不予理赔的通知。请求法院判令被告赔偿原告保险赔偿款20000元；本案诉讼费用由被告承担。
被告辩称：双方签署的保险合同的主险和两个附加险是合法有效的；原告诉称与事实不符，其理赔事由不符合保险金给付条件，理由如下：第一，原告就诊时医院病历记载原告系头晕摔伤，且三家医院诊断原告患有颈椎病，根据意外伤害医疗保险合同7.2条约定，不符合保险理赔条件；第二，根据三家医院诊断，原告系颈椎间盘突出症的一类，根据意外伤害医疗保险合同2.3条约定，椎间盘突出症治疗费属于被告免赔范围；第三，根据意外伤害医疗保险合同3.3条的约定，原告提交的理赔材料不符合理赔条件，第四，根据7.16条的约定，原告就诊的医院不是合同中约定的定点医院。
经审理查明：
一、2003年原告与被告订立健康保险合同，保险险种为常青树，被保险人为程义云，保险期限为终身。被告提供的保险合同变更申请书显示：“申�日期：2009年12月28日。新增附险：险种简称：519意外医疗08；保额2万；交费年期1年；保险期间1年；投保人签名：程义云。”
《平安附加意外伤害医疗保险（2008）条款》（以下简称保险条款）约定“2.2保险责任：在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：意外伤害医疗保险：被保险人因遭受意外伤害（见7.2）并进行治疗，我们就其事故发生之日起180天内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。补偿原则：若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定仅承担相应的保险责任。”“2.3责任免除：因下列情形之一�成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：......（8）椎间盘出症......”“3.3保险金申请：在申请保险金时，请按照下列方式处理：由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：……（3）医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。”“7.16医院：指在本附加险合同中列明的定点医院。……”“7.2意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”
被告提供的《医疗保险附加特别说明》中载明：4、被保险人／其他被保险人如因突发疾病或意外事故在非定点医院住院，须在三日内通知本公司。并在病情稳定后尽快转入本公司定点医院。5、被保险人／其他被保险人如因为突发疾病或意外事故在非定点医院治疗，须向本公司提交书面申请，经本公司同意后方可进行。该特别说明尾部“本特别说明属于保险合同的重要组成部分……保险公司已向本人明确说明解释以上说明，本人也已认真阅读理解以上说明，同意以上约定”程义云在投保人签名栏签字。
被告提供健康保险投保书、人身保险投保提示书、医疗保险附加特别说明上均有程义云本人签名。其中人身保险投保提示书尾部显示“平安人寿公司已提供本人所投保产品条款，对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行明确说明。......投保人签名：程义云。日期2009年12月28日”。庭审中，原告方认可投保人签名栏为程义云签名。
二、庭审中原告方口述2013年5月26日，原告骑电动自行车下雨路滑跌倒在自家门前，被旁人救起，就医。2013年9月，原告村委会出具的证明显示“程义云因下雨路滑不慎跌倒门前水沟，头部撞至围�，当时被路人救起，发现头部两处受伤，手脚不听使唤、不醒人事，随即送往市人民医院急诊”，原告提供了事发当天天气情况网页打印件证明当天天气情况是雨天。
三、2013年5月26日程义云去桐城市人民医院就医，当日门诊病历、诊断证明书显示“软组织损伤，请口腔科、骨科会诊”，6月10日诊断证明显示“颈椎间盘突出症”，桐城市人民医院外科入院记录显示“现病史：患者一周前由于头晕有摔伤病史，后出现颈背部疼痛及双前臂痛麻等症状”，既往史“一般健康状况：良好”，出院日期为同年6月10日。同年6月24日原告就诊于安徽医科大学第一附属医院，出院小结显示：“入院诊断：脊髓损伤（外伤性颈脊髓损伤），脊髓型颈椎病。出院诊断：脊髓损伤（外伤性颈脊髓损伤），脊髓型颈椎病；”“入院时主要症状及体征：患者一月前头晕不慎在水沟旁边跌倒�双下肢自感麻木不适，患者为求诊治就诊于桐城市人民医院，......诊断为颈椎间盘突出症收治入院......患者为求进一步诊治，就诊于我院门诊，拟诊断为外伤性颈脊髓损伤收治我院......”。同年7月9日原告又就诊于桐城市中医院，诊断结果为“脊髓损伤（外伤性）、颈椎病脊髓型”。
2013年9月被告以原告申请理赔事由不符合意外医疗保险的条件为由做出了拒赔决定。
上述事实有原告提供的健康保险合同、保险费发票、保险条款、诊断证明等病历材料及医疗费票据、村委会证明，被告提供的健康保险变更申请书、理赔决定通知书、健康保险投保书、人身保险投保提示书、医疗保险附加特别说明等证据在案佐证。
本院认为，程义云与平安人寿公司之间的保险合同系双方当事人之间的真实意思表示，未违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。本案的争议焦�可以归纳为以下几点：
一、本案中原告事故是否符合“意外伤害”
被告称本案拒赔的理由主要是原告病历中显示“因头晕不慎摔伤”，“头晕”不符合条款中意外伤害定义中“外来的、非疾病的”，另原告诊断证明显示原告患有颈椎病，该病是长期造成的，很可能是颈椎病导致头晕。对此，本院认为，首先，头晕是一种生理反应，并不必然是疾病引起的，被告亦未提供证据证明原告头晕是自身颈椎病造成的，也未举证证明头晕是由原告患有的其他疾病引起的；其次，原告受伤当天即去当地桐城市人民医院就诊，门诊病历显示“病史：一小时前因外伤致全身多处疼痛；初步诊断：软组织损伤”“请口腔科、骨科会诊”，上述证据可以证明原告在2013年5月26日中午摔伤的事实；第三，单纯的头晕不会导致“脊髓损伤（外伤性颈脊髓损伤）”，可见导致原告“脊髓损伤�外伤性颈脊髓损伤）”的直接原因是摔伤。综上，因摔伤导致脊髓损伤（外伤性颈脊髓损伤）符合保险条款中关于意外伤害的约定，原告本次事故属于意外伤害医疗保险的保险责任范围。
二、原告因本次事故造成的损伤，是否属于免赔范围
被告认为原告在桐城市人民医院诊断为颈椎间盘突出症，该病是保险条款2.3中的免赔范围。对此，本院认为，原告受伤后曾三次在不同的医院就医，第一次诊断为颈椎间盘突出症，后两次医院的诊断一致为脊髓损伤（外伤性颈脊髓损伤），而脊髓损伤并不是条款的免赔范围，故本院对被告的该意见不予采信。
三、原告未在定点医院就诊，被告是否应当给付保险金
被告称，根据合同条款7.16条的约定，原告就诊的医院不是合同中约定的定点医院。对此本院认为，虽然合同条款和医疗保险附加特别说明中有相关的提示。但就本案�言，被告提供的定点医院均在北京，原告居住地点及受伤地点均不在北京，要求原告摔伤后去北京就医，不具合理性，且会增加原告成本，故本院对被告的该点意见不予采纳。
综上，本案原告事故属于意外伤害医疗保险的理赔范围。
四、被告应给付原告保险金的数额
庭审中，原告认可本案医疗费通过农村合作医疗保险三次分别报销1992.66元、2436.35元、2677元。被告称如果法院认定本案属于保险责任范围，依据保险条款2.2的约定，保险金计算方法应当是医疗保险范围内实际产生的医疗费扣减100元，再扣减农村合作医疗保险赔付的部分。对此本院认为，首先，因保险条款2.2约定了补偿原则，故本院对原告通过农村合作医疗保险报销的医疗费不予支持；第二，保险条款2.2约定“......我们就其事故发生之日起180天内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”......”。本院认为被告作为该格式条款的制定者，应以清晰、无争议的表述直接表达条款的含义，而就本条而言，无法从文义上直接得出“医保外用药不予理赔”的含义，在投保人对北京社会医疗保险的标准不了解的情况下，保险人应该充分履行其明确说明义务。但是被告未提交相关证据证明其向原告以口头或书面方式对该条款进行了“医保外用药不予理赔”的明确提示说明。故本院对被告提出的只在医保范围内产生费用予以赔付的意见不予采纳。综上，本院认为，被告应给付原告保险金的计算方法为：原告实际产生的医疗费18526.76元扣减100元，再扣减原告通过农村合作医疗保险已支付的金额。
综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第二条的规定，判决如下：
被告中国平安人寿保险�份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内给付原告程义云保险金一万一千三百二十元七角五分。
驳回原告其他诉讼请求。
案件受理费一百五十元，由原告程义云负担六十五元（已交纳），由被告中国平安人寿保险股份有限公司北京分公司负担八十五元，于本判决生效之日起七日内向本院交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京铁路运输中级法院。上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审判员 王 丹
二〇一四年九月十九日
书记员 张斯迪