北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2010）宣民初字第6982号
原告王利金（曾用名：王天），男，1976年5月31日出生。
委托代理人张振峰，北京市盈科律师事务所律师。
被告首都医科大学宣武医院，住所地：北京市西城区长椿街**号。
法定代表人张建，职务：院长。
委托代理人白家琪，女，1990年7月6日出生。
委托代理人唐依慧，北京陈志华律师事务所律师。
原告王利金诉被告首都医科大学宣武医院医疗损害赔偿纠纷一案，由原北京市宣武区人民法院于2010年5月21日受理。后因原北京市宣武区人民法院被撤销，由新成立的北京市西城区人民法院继续审理。本院受理该案后，依法由审判员王德海独任审判，公开开庭进行了审理。原告王利金的委托代理人张振峰、被告首都医科大学宣武医院的委托代理人白家琪、唐依慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2009年5月15日，原告因”肢体抽搐，精神行为异常待查”入住被告医院。在原告的临床检查、治疗知情同意书中写明：”患者住院期间可能出现：精神行为异常、自伤、自残等”，”医务人员将认真做好准备，仔细操作和观察，最大限度避免上诉并发症发生”。护理为”二级护理”，但并未采取保护性约束措施。2009年5月23日下午4：40，神智异常的原告从病房的窗户跳下，20分钟后被医生发现，诊断为”腰椎爆裂骨折、双下肢不全瘫、左距骨骨折、蛛网膜下腔出血”。2009年6月2日，原告转骨科行”前路减压＋后路减压植骨融合内固定”。术后复查发现手术存在失误，可能加重了原告骨髓的损伤，又于2009年6月17日进行第二次手术：”椎弓根钉调整”。其后原告的精神症状渐渐恢复，但遗留腰部以下截瘫症状至今，临床判定已无恢复可能。原告认为，被告在诊疗过程中，疏于护理，虽然预见到原告在治疗期间由于精神错乱存在自伤和自残的可能，但疏忽大意，没有采取必要的防护措施，导致原告在病情发作时跳楼自伤。被告在为原告实施手术过程中，违反操作常规，造成原告二次损伤，最终导致原告截瘫的损害后果。
现原告诉至法院，根据鉴定结论，并按照20%的责任比例折算后，请求判令被告赔偿：1、医疗费25131.25元（报销的部分已经扣除；包含住院医疗费、门诊医疗费、自购药品费）。2、残疾赔偿金194930.4元（含父、母及子女的被抚养人生活费）。3、护理费241688元（住院期间及定残后均为两人护理。住院期间按每人每天100元计算206天；定残后计算20年，以云南统计局发布的平均工资计算，计算为38908元／年＊20年＊75%＊2人=1167240元）。4、误工费50333.6元（自2009年5月23日受伤日至定残日2013年11月18日，折算为4.49年，以受诉法院所在地平均工资计算，原告实际没有工作，但具有劳动能力）。5、营养费7300元（根据鉴定意见计算2年，按照50元／天计算）。6、交通费1898.8元（有票据，出院从北京到昆明，再从昆明回家，原告和两个陪护亲属的交通费，其中1190元是做鉴定的单程路费）。7、残疾辅助器具费584.8元（包括支具、厕座椅，都有票据）。8、后续治疗费30000元（后续治疗费还没有实际发生，是根据鉴定报告主张的，按照总额15万元的20%得出）。9、住院伙食补助费2060元。10、精神损害抚慰金50000元。11、鉴定费9200元。12、诉讼费由被告承担。
被告辩称，2009年5月15日原告入住我院。2009年5月23日原告趁看护家属不备离开病房，被医生发现时平卧于草坪内。经会诊诊断为腰椎爆裂骨折，同年6月2日进行手术，同年6月17日再行手术。术后病情好转，同年7月22日出院。根据鉴定报告确定的轻微责任，我方同意按照不超过10%的责任比例赔偿原告主张的合理损失。
经审理查明：2009年5月15日，原告因”发作性肢体抽搐2月余，精神行为异常1月余”入住被告医院。入院后，被告给予抗病毒、抗癫痫、改善循环、营养神经的治疗。在原告的临床检查、治疗知情同意书中写明：”患者住院期间，可能出现：精神行为异常、自伤、自残等”情况。2009年5月23日，原告趁看护家属不备离开病房，被医生发现时平卧于草坪内。当时原告神志清楚，语言混乱，不能描述平卧草坪经过，自述周身疼痛。经腰椎CT检查：腰1、2椎体爆裂骨折；头颅CT检查：蛛网膜下腔出血。后原告转入骨科继续治疗，于2009年7月22日自被告医院出院（在被告医院住院60天）。2009年7月25日，原告又入住昆明医学院第二附属医院继续治疗，于2009年12月18日出院（在昆明医学院第二附属医院住院146天）。
原告在上述二医院共计住院206天，扣除已经报销的费用后，原告在上述二医院共计自负住院医疗费92205.83元。原告陈述出院后，又在昆明医学院第二附属医院门诊支付医疗费30785.7元，在昆明医学院第一附属医院支付门诊医疗费370元，在嵩明县大代理骨伤科支付门诊医疗费437元，在德宏州医疗集团人民医院支付门诊医疗费300元，在德宏州医疗集团中医医院支付门诊医疗费217.7元，在北京同仁堂参茸有限责任公司购买药品（安宫牛黄丸）支付1340元。原告提供了住院医疗费、门诊医疗费的票据及外购药品小票（无姓名，购物小票），未提供门诊医疗费的费用明细及处方底方。被告对原告提供的各项医疗费票据数额没有异议。对于原告在医院的住院医疗费用部分，被告同意按照10%的责任比例予以赔偿。由于原告未提供门诊医疗费的处方底方及明细，亦未提供外购药品的医嘱，被告不同意赔偿此两部分的医疗费。
对于原告的伤残等级、后期治疗、护理级别等问题，原告于2009年12月10日，自行委托昆明医学院司法鉴定中心进行鉴定，并支付鉴定费1200元。庭审中，被告不认可原告单方委托作出的鉴定结论，并提出对本案是否构成医疗事故申请鉴定。对于原告支付给昆明医学院司法鉴定中心的鉴定费1200元，被告表示同意按责任比例赔偿。
2010年12月30日，原北京市宣武区医学会作出《医疗事故技术鉴定书》，其中专家组分析认为，被告医嘱中的”二级护理”级别不当，护理记录中虽有留陪住记载，但无留陪住医嘱，病历记录欠规范；对于手术前后患者神经功能障碍的描述不清；对患者的诊断明确，治疗得当，患者目前神经功能障碍主要是L1、L2椎体爆裂骨折，严重压迫和损伤神经组织所致，与诊疗行为无因果关系。其鉴定结论为：本病例不构成医疗事故。被告支付医疗事故技术鉴定费3000元。原告不认可该鉴定结论，并对被告是否具有医疗过错、与原告受伤是否具有因果关系、原告的伤残等级、营养和护理依赖程度申请司法鉴定。被告对原北京市宣武区医学会作出的医疗事故技术鉴定结论无异议。
2013年10月10日，中天司法鉴定中心对被告的诊疗过程出具司法鉴定意见书，其鉴定结论为：被告在对原告的诊疗行为中存在过失，过失与损害后果之间存在因果关系，参与度考虑为B级（理论系数10%，轻微责任，参与度系数1%～20%）。原告对该鉴定结论无异议；被告认为该结论与医疗事故技术鉴定的结论不同，不认可鉴定结论，但未明确说明理由。2013年11月18日，中天司法鉴定中心对原告的伤残等级、营养和护理依赖程度出具司法鉴定意见书，其检验过程记载：被鉴定人王天卧床，神清语利，自述了自己的身体状况......。其鉴定结论为：原告的伤残等级为三级，营养期间为二年，护理依赖程度为大部分护理依赖。原、被告对该鉴定结论均无异议。对于中天司法鉴定中心的两次鉴定，原告支付鉴定费8000元，被告支付鉴定费2万元（中天司法鉴定中心的法医出差到原告的家乡居住地所做的伤残鉴定）。
原告之父（王世炳，城镇户籍，1945年12月25日出生）、母（谷惠莲，城镇户籍，1945年11月25日出生）共育有三个子女；原告本人（城镇户籍）育有一子（王绍俞，城镇户籍，2009年2月7日出生）。庭审中，原告未提供其父、母没有生活来源的证明。被告表示由于原告未提供其父、母没有收入来源的证明，不同意赔偿其父、母的被扶养人生活费。
原告陈述在其206天的住院期间，由其兄王兴华和其妻刘秋燕二人护理。原告陈述该二人没有固定工作，未提供亲属护理误工费损失的证明。对于原告主张的住院期间护理费，原告要求被告按照每人每天100元计算系其估算的标准。对于原告主张的定残后的护理费，原告系按照云南省统计局公布的平均工资计算的，期间为20年，人数为2人。被告提出原告的护理人数应为1人。
原告陈述自己没有固定工作，但是具有劳动能力。原告主张的误工费系自2009年5月23日在被告医院受伤日至定残日2013年11月18日期间的，折算为4.49年，数额标准按照本市职工平均工资计算。原告未提供其受伤前经济收入的纳税证明。
原告陈述根据鉴定结论要求被告赔偿营养费，但是原告未提供营养费支付的票据。原告表示每天50元的营养费系其估算。
原告提供了交通费票据9494元，其中2009年5月13日飞机票（刘秋林）580元（陪伴原告到本市治疗原发疾病的票据）、2009年5月14日（王天、王兴华）飞机票1160元（原告到本市治疗原发疾病的票据）、2009年12月17日（王兴华、谷惠莲、王天）飞机票2190元（原告自昆明回家乡的票据）、2010年12月23日王兴华的飞机票1190元（原告陈述系做鉴定的票据）和2009年7月22日的火车票4374元（原告及其亲属自本市到昆明就医的票据）。
2009年7月8日，原告购买残疾辅助器具支具，支付2580元并提供了票据；2009年12月19日，原告购买厕所坐椅支付344元并提供了票据。
原告要求被告赔偿的后续治疗费，系根据昆明医学院司法鉴定中心的鉴定意见估算主张的，目前尚未实际发生。被告表示该费用应当在实际发生后，另行主张，不同意在本案中支付。
本案在审理过程中，原告将自己的姓名由”王天”更改为”王利金”。
现原告诉至法院，请求判令被告赔偿如下损失：
1、医疗费25131.25元（125656.23＊20%），其中包含（1）住院医疗费：宣武医院住院费116785.72元，昆明医学院第二附属医院住院费67681.31元，共184467.03元。该费用报销后原告自付费共计92205.83元；（2）门诊医疗费：昆明医学院第二附属医院门诊费30785.7元，昆明医学院第一附属医院门诊费370元，嵩明县大代理骨伤科门诊费437元，德宏州医疗集团人民医院门诊费300元，德宏州医疗集团中医医院门诊费217.7元；（3）外购药：北京同仁堂叁茸有限责任公司药费1340元。
2、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）194930.4元（计算为：974652.2＊20%）。其中残疾赔偿金按照20年计算：36469＊20＊80%=583504元；按照侵权行为发生时计算的被抚养人生活费，其中包括母亲谷惠莲的（17年＊24046／3人）＊80%=109008.5元、父亲王世炳的（17年＊24046／3人）＊80%=109008.5元、儿子王绍俞的（18年＊24046／2人）＊80%=173131.2元。
3、护理费241688元（1208440＊20%）。住院期间两人护理费：摔伤后至最后出院共计住院206天，在被告宣武医院住院60天（2009年5月23日摔伤，2009年7月22日出院），昆明医学院二附院住院146天（2009年7月25日至2009年12月18日）。100元＊2人＊206天=41200元。后续护理费：鉴定结论为部分护理依赖，终生残疾，计算20年，按照每天2人护理，按云南统计局发布的平均工资计算，38908元／年＊20年＊75%＊2人=1167240元。
4、误工费50333.6元（251668＊20%）。2009年5月23日至定残日2013年11月18日，折算为4.49年，以受诉法院所在地平均工资计算，56051＊4.49=251668元。
5、营养费7300元（36500＊20%）。根据鉴定意见的两年期间，365天＊2年＊50元／天=36500元。
6、交通费1898.8元（9494＊20%）。
7、残疾辅助器具费584.8元（2924＊20%），包括护理支具、厕所座椅。
8、后续治疗费30000元（150000＊20%）。
9、住院伙食补助费2060元（10300＊20%）。摔伤后至最后出院共计住院206天，206天＊50元／天=10300元。
10、精神损害抚慰金50000元。
11、鉴定费9200元（其中昆明医学院司法鉴定费1200元，中天司法鉴定费8000元）。
12、诉讼费由被告承担。
被告抗辩原告的护理费应当按照一人计算，由于鉴定报告没有涉及到护理期限，同意支付2年期间的后续护理费，2年后原告应再行主张，同意按照75%的护理依赖标准计算；原告主张的20%的责任比例过高，同意按照10%的责任比例，赔偿原告的各项合理损失；同意按照10%的责任比例负担原告在昆明医学院司法鉴定中心支付的鉴定费用；原告的后续治疗费尚未发生，不同意赔偿。对于原告主张的其他各项损失，请求法院依法判决。此案经调解，双方当事人各持己见。
上述事实，有双方当事人陈述、原告的大病医疗保险理赔结算单、昆明医学院第一、第二附属医院的门诊费票据、嵩明县大代理骨伤科医院的医疗费票据、德宏州医疗集团人民医院和中医医院的医疗费票据、同仁堂外购药收费小票、原告的户口簿复印件、派出所出具的原告父母与子女情况的证明、原告之妻与原告之子的户籍迁移证明、原告在被告医院的部分住院病历复印件和在昆明医学院第二附属医院的住院病历首页复印件、交通费票据、残疾辅助器具费票据、司法鉴定文书和鉴定费票据等材料在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案双方争议的医疗纠纷，已经司法鉴定确定被告在对原告的诊疗行为中存在过失，过失与损害后果之间存在因果关系，参与度考虑为B级（理论系数10%，轻微责任，参与度系数1%～20%）。故对原告造成的合理损失，被告应按照相应的责任比例予以赔偿。
被告虽然表示关于医疗过失的鉴定结论与医疗事故技术鉴定的结论不同，但未就此充分说明理由，故对被告的该抗辩理由本院不予采纳。由于本案的司法鉴定程序合法，鉴定结论无明显不当，故本院对鉴定意见予以参考并采纳。参考被告无异议的《医疗事故技术鉴定书》的专家分析意见，考虑原告目前的实际伤残情况，并结合中天司法鉴定中心的医疗过失鉴定意见，本院酌情确定被告赔偿原告合理损失基数的比例为20%。
原告的医疗费属于合理损失。庭审中，被告认可原告在被告医院和昆明医学院第二附属医院住院的医疗费票据数额，对此本院予以确认，并按照20%的比例确定被告的赔偿数额。由于原告的门诊医疗费未提供处方明细，外购药品无医嘱，对此被告不同意赔偿；本院根据现有证据，亦无法确认该费用支出的合理性与必要性。故对原告要求被告赔偿门诊医疗费和自购药品的医疗费的诉讼请求，不予支持。
原告住院期间的住院伙食补助费属于合理损失，对此被告应当按照每天50元的标准，按照20%的责任比例予以赔偿。
根据原告的伤残鉴定结论，原告主张的营养费属于合理损失，对此被告应予赔偿。参考目前我市居民的生活水平，并考虑原告的伤残等级，本院酌情确定被告按照每天50元的标准计算2年期间的营养费总额，被告按照20%的责任比例予以赔偿。
原告虽未提供其误工损失的证明，但是原告具有劳动能力。故对原告要求被告赔偿自在被告医院受伤日至定残日期间的误工费的诉讼请求，予以支持。由于原告未提供其受伤前经济收入的纳税证明，故原告要求按照本市平均工资的数额主张误工费的标准过高。对此，本院酌情按照我市经济收入的税收起征点的标准，计算确定原告自受伤日至定残日期间的工资损失，被告按照20%的责任比例予以赔偿，对原告的过高要求，不予支持。
根据原告受伤致残的实际情况和伤残鉴定结论，原告要求被告赔偿护理费的诉讼请求，予以支持。考虑原告未提供其住院期间，亲属护理误工费损失的证据，但根据原告的受伤情况又确实需要护理，故本院酌情确定原告在被告医院住院期间的护理人数应为2人，在昆明医学院第二附属医院住院期间的护理人数应为1人。参考目前护理行业一般的收费标准，本院酌情确定按照每人每天100元的标准，计算原告住院期间的护理费损失总额，被告按照20%的责任比例予以赔偿，对原告的过高要求，不予支持。关于原告定残后的护理费损失，参考鉴定结论和双方当事人的意见，大部分护理依赖的比例本院酌情确定为75%。考虑鉴定结论未确定原告定残后的护理期间，原告的自理能力可能随着时间的推移而改变，同时护理行业的费用也在不断变化，故此本院酌情确定被告在本案中暂赔偿原告5年期间的护理费损失，护理人数为1人，标准为每人每天100元。对于其后的护理费，原告届时可根据实际情况另行主张。
原告（含原告亲属陪同原告）在就医治疗过程中造成的交通费损失属于合理损失，被告应按照20%的责任比例予以赔偿。2009年5月23日前，原告自家乡到本市治疗原发疾病和原告自行委托当地鉴定机构做鉴定造成的交通费支出，不属于医疗纠纷中法定的合理损失。故对原告要求被告赔偿治疗原发疾病的交通费和原告自行委托当地鉴定机构做鉴定支付的交通费的请求，本院不予支持。
根据原告的伤残鉴定结论，原告构成三级伤残。故对原告要求被告赔偿残疾赔偿金的诉讼所请求，予以支持。原告为城镇户籍。根据原告的年龄，其残疾赔偿金按照本市上一年度城镇居民人均可支配收入，自定残日期按照20年期间计算总额，被告按照20%的责任比例予以赔偿。关于被扶养人生活费，根据原告提供的其父母的户籍状况（城镇户籍），本院虽然可以确定其父母年龄已经超过60周岁，但是原告未提供证据证明其父母没有其他生活来源的证据。故对原告要求被告赔偿其父母的被扶养人生活费的请求，因证据不足，不予支持。原告定残时，其子王绍俞仅4周岁。故对原告要求被告赔偿其子的被扶养人生活费的请求，予以支持。对于王绍俞的被扶养人生活费，本院以本市上一年度城镇居民人均消费性支出为标准，计算至王绍俞十八周岁，并按照原告的伤残等级确定总额，被告按照20%的责任比例予以赔偿。
根据原告的伤残情况，原告要求被告赔偿残疾辅助器具费的诉讼请求，予以支持。根据原告受伤致残的情况，原告购买的支具和厕所座椅属于必要的器具，被告应当按照票据总额的20%予以赔偿。
原告要求被告赔偿的后续治疗费尚未实际发生，没有票据，故该数额不能唯一确定，且被告不同意在本案中一并处理。故对原告要求被告赔偿后续治疗费的诉讼请求，不予支持。原告可在该费用实际发生后，依据票据数额，另行主张。
根据原告的伤残鉴定结论，原告要求被告赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，予以支持。原告构成三级伤残，但被告的责任参与度仅为20%。原告要求被告赔偿5万元的精神损害抚慰金的数额过高。对此，本院考虑原告的伤残等级，并结合被告医疗过失的责任参与度酌情判定数额，对原告的过高要求，不予支持。
由于医疗纠纷涉及专业知识，司法鉴定是确定医院方是否存在医疗过失的重要参考依据，故原告在本案审理过程中支付的鉴定费属于合理损失。现鉴定结果确定被告存在医疗过失，故原告在本案审理过程中支付的鉴定费由被告负担；被告在本案审理过程中支付的鉴定费由被告负担。
原告自行委托鉴定机构鉴定支付的鉴定费属于原告在庭审前收集证据支付的费用，不属于该医疗纠纷中原告造成的法定损失。对该费用，庭审中被告表示同意按责任比例赔偿原告的该部分支出，对此本院予以确认。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、自本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告王利金医疗费一万八千四百四十二元。
二、自本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告王利金住院伙食补助费二千零六十元、营养费七千三百元。
三、自本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告王利金误工费三万七千七百一十六元、交通费一千三百一十三元、残疾辅助器具费五百八十四元八角。
四、自本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告王利金残疾赔偿金（含其子王绍俞的被扶养人生活费）十四万三千六百三十三元、精神损害抚慰金一万元。
五、自本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告王利金自行委托鉴定机构鉴定支付的鉴定费二百四十元。
六、自本判决生效之日起七日内，被告首都医科大学宣武医院赔偿原告王利金住院期间和定残后五年期间的护理费三万二千六百九十五元。
七、驳回原告王利金的其他诉讼请求。
如果被告首都医科大学宣武医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费四千九百二十元，由原告王利金负担二千三百六十七元（于本判决生效后七日内交纳）；由被告首都医科大学宣武医院负担二千五百五十三元（自本判决生效后七日内交纳）。
司法鉴定费三万一千元，由被告首都医科大学宣武医院负担（已支付二万三千元，余款八千元自本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，预交上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如上诉期满之日起七日内，未预交上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审判员 王德海
二〇一四年二月七日
书记员 龚 星