江苏省昆山市人民法院
民 事 判 决 书
（2013）昆民初字第4676号
原告田呈程。
委托代理人栾晓丽、汪向荣，上海市中天律师事务所律师。
被告昆山市中医医院，住所地江苏省昆山市朝阳路189号，组织机构代码46717025-7。
法定代表人冯全林，该院院长。
委托代理人佘滨、薛能，江苏新天伦律师事务所律师。
原告田呈程与被告昆山市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年11月8日受理后，由代理审判员郑羚独任审判，并于2014年1月24日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，本案转普通程序组成合议庭，并于2014年12月12日公开开庭进行了审理。原告田呈程的委托代理人栾晓丽、被告昆山市中医医院的委托代理人薛能到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告田呈程诉称：2013年5月5日，原告因停经一个月余，少量阴道出血2天，到被告妇科门诊就诊，门诊病历仅记录：末次月经2013-3-25。当天查尿妊娠试验（HCG）阳性（＋），次日查血和B超。5月6日取报告，血清孕酮：2.44，总绒毛膜促性腺激素（HCG）295.31↑（参考范围0-10）。腹部B超描述：子宫：经腹壁检查，子宫前位，大小55＊42＊52mm，形态正常，包膜完整，肌层回声均匀，内膜厚11mm。宫内未见明显孕囊回声。卵巢：右卵巢大小33＊17mm，做卵巢大小37＊25mm。提示：宫内未见孕囊，随访；卵巢声像图未见明显异常。门诊病史记录，患者拒绝妇检，诊断：完全流产？异位妊娠？嘱复查HCH、P，必要时复查B超，并嘱有腹痛、出血等随时就诊。5月7日原告因“车祸致左膝疼痛，活动受限3周”建议行手术入住被告骨关节科，入院记录中月经史缺如，体检中腹平软、全腹压痛。入院诊断为，中医诊断：外伤、气滞血瘀；西医诊断：左膝前交叉韧带损伤，左膝半月板损伤，流产待查。5月18日，骨关节科让原告出院，当天原告腹部疼痛不适，到晚上腹痛加重。5月19日，原告至复旦大学附属妇产科医院就诊，入院当天，全麻下行腹腔镜左输卵管切除＋盆腔粘连松解术。原告认为，被告存在以下诊疗过错：被告未履行法定注意义务，违反异位妊娠的诊疗常规，未能及时、早期诊断、延误了相应的治疗，令原告经受了更多更久的肉体痛苦和精神痛苦，并对生育能力造成影响，被告应对此承担相应的赔偿责任。为此原告起诉至法院，要求被告承担赔偿责任：医药费12340.82元、住院伙食补助费300元、营养费750元、护理费12138.96元、交通费674元、误工费11658元、残疾赔偿金118708元、精神损害抚慰金30000元；由被告承担本案诉讼费、鉴定费。
被告昆山市中医医院辩称：原告的手术已经由苏州医学会鉴定，鉴定认为医院虽存在过错但无因果关系，不存在赔偿基础。故请法庭驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2013年5月5日，原告因停经一个月余，少量阴道出血2天，到被告妇科门诊就诊，门诊病历仅记录：末次月经2013-3-25。当天查尿妊娠试验（HCG）阳性（＋），次日查血和B超。5月6日取报告，血清孕酮：2.44，总绒毛膜促性腺激素（HCG）295.31↑（参考范围0-10）。腹部B超描述：子宫：经腹壁检查，子宫前位，大小55＊42＊52mm，形态正常，包膜完整，肌层回声均匀，内膜厚11mm。宫内未见明显孕囊回声。卵巢：右卵巢大小33＊17mm，做卵巢大小37＊25mm。提示：宫内未见孕囊，随访；卵巢声像图未见明显异常。门诊病史记录，患者拒绝妇检，诊断：完全流产？异位妊娠？嘱复查HCH、P，必要时复查B超，并嘱有腹痛、出血等随时就诊。5月7日原告因“车祸致左膝疼痛，活动受限3周”建议行手术入住被告骨关节科，入院记录中月经史缺如，体检中腹平软、全腹压痛。入院诊断为，中医诊断：外伤、气滞血瘀；西医诊断：左膝前交叉韧带损伤，左膝半月板损伤，流产待查。5月8日，血清总绒毛膜促性腺激素（HCG）224.07↑（参考范围0-10）。腹部B超：子宫：经腹壁检测，子宫前位，大小55＊46＊57mm，形态正常，包膜完整，肌层回声均匀，内膜厚17mm。宫内未见明显孕囊回声。卵巢：右卵巢大小32＊34mm，左卵巢大小24＊26mm。提示：宫内未见明显孕囊回声，随访：卵巢声像图未见明显异常。5月12日，血清总绒毛膜促性腺激素（HCG）209.90↑。5月15日，血清总绒毛膜促性腺激素（HCG）312.10↑（参考范围0-10）。5月17日，腹部B超描述：经腹壁检测，子宫前位，大小52＊33＊45mm，形态正常，包膜完整，肌层回声均匀，内膜厚5mm。卵巢：右卵巢大小34＊21mm，左卵巢大小36＊25mm。提示：子宫、卵巢声像图未见明显异常。5月18日，原告出院，出院诊断为：中医诊断：外伤、气滞血瘀；西医诊断：左膝前交叉韧带损伤，左膝半月板损伤，流产待查。关节骨科出院记录中，住院经过记载：平素月经规律，末次月经2013-3-25，月经周期28天，月经4-5天。请妇科会诊，会诊意见，监测HCG，如出血量较多，必要时行清宫术。妇科会诊意见：一周后复查总绒毛膜促性腺激素，不全流产待查。出院当天原告腹部疼痛不适，当晚腹痛加剧。5月19日，原告至复旦大学附属妇产科医院就诊，以“停经2-月，少量阴道出血16天，下腹痛2天”收住入院，入院妇科体检：外阴已婚，阴道畅，见少量血性分泌物。宫颈光滑，举痛明细。工体前位，饱满，形态规则，有压痛，左侧附件区稍增厚，压痛明显，右侧附件区未及异常，无压痛。超声提示：左侧混合块（60＊50＊46mm），输卵管来源，异位妊娠可能，盆腔积液（后陷凹40mm），内膜厚度4mm。入院诊断：1、妊娠相关疾病：异位妊娠。2、左膝前交叉韧带损伤。3、左膝半月板损伤。血HCG：2831.34。入院当天，全麻下行腹腔镜左输卵管切除＋盆腔粘连松解术。术中所见：子宫前位，大小55＊50＊45mm，形态规则，左卵巢被包裹于左侧输卵管内侧，部分肠管粘连于左输卵管表面，可见左输卵管壶腹部增粗约2＊3＊3cm，表面呈紫蓝色，右卵巢外观正常，右输卵管外观正常，其他：盆腔积血约500ml，含血块。病理报告：标本名称：左侧输卵管，大体检查：（左侧）输卵管一根，长6cm，见伞端，表面光，部分管腔已打开，游离血块一堆，直径2.5cm。病理诊断：（左侧）输卵管妊娠。术后第一天复查血HCG：120.93。5月22日出院，出院诊断：1、左侧输卵管壶腹部妊娠。2、盆腔粘连。3、左膝前交叉韧带损伤。4、左膝半月板损伤。事后因原告认为被告在手术中存在过错，导致其身体受损而诉至本院。
另查明：在本案审理过程中，本院于2014年3月4日委托苏州市医学会对昆山市中医医院的诊疗行为是否存在过错；如存在医疗过错，判定过错行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系；如有过错且有因果关系，判定原因力大小等事项进行鉴定。苏州市医学会于2014年5月7日出具医疗损害鉴定书，分析说明认为依据1、尿妊娠试验阳性，2、B超提示宫内未见孕囊，卵巢声像图未见明显异常，3、孕酮2.13ng／mL，总绒毛膜促性腺激素（HCG）285。31mIU／mL。医方门诊诊断：完全流产？（待排）异位妊娠？（正确），予复查HCG、P，必要时复查B超，卧床休息，有腹痛、出血等随时就诊符合诊疗常规规范。诊疗期间，患者HCG值多次阳性（239.31、224.07、209.90、312.10，单位mIU／mL，阴性值0-10mIU／mL），HCG值曾一度下降，且患者无腹痛腹胀等不适主诉，阴道流血明显减少。临床上对于HCG值始终小于2000mIU／mL、B超未见异位妊娠直接征象（鉴定专家组阅鉴定材料中的超声放大图像，图像中未发现宫内、外妊娠囊）的情况下，不能明确诊断患者为异位妊娠。医方给予暂行观察的处理，符合诊疗规范。鉴定专家组认为医方存在的不足有：5月16日复查HCG312.10mIU／mL，较前有所升高，而5月17日9时27分腹部B超提示子宫、卵巢声像图未见明显异常。5月17日14时妇产科会诊时，对于HCG值先下降后上升的情况，医方未引起注意，此时应建议行经腹部＋经阴道联合超声检查。对于医方不足与患者后果的因果关系分析：在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或者破裂，常无特殊临床表现，其过程与早孕或者先兆流产相似，由于临床表现不明显，故诊断较困难。输卵管妊娠流产后或者破裂后，多数才有典型的临床表现。患者5月18日8时14分出院，医方出院医嘱：上级医院进一步治疗（妇产科会诊意见）。鉴定会现场，患者自述，5月18日出院回家后当晚腹痛加剧，5月19日上午患者至上海复旦大学妇产科医院（红房子黄埔校区）就诊，经阴道超声（检查时间12时02分）提示左侧混合块，附件来源可能，异位妊娠可能，盆腔积液，并于当天在全麻下行腹腔镜下左侧输卵管切除术＋盆腔粘连松解术。鉴定专家组认为医方以上不足并未延误患者病情。患者提出医方为什么未行后穹窿穿刺明确宫外孕，鉴定专家组认为，患者超声检查未见盆腔积液，无行后穹窿穿刺指征。鉴定结论意见认为：医方的诊疗行为不存在过错。本次鉴定费1700元。后原告对此次鉴定结论不服，申请重新鉴定，本院于2014年7月21日委托江苏省医学会对医疗行为有无过错；如有过错，其过错行为与患者的损害后果之间有无因果关系及原因力大小；患者的伤残等级进行鉴定。2014年11月14日，江苏省医学会出具医疗损害鉴定书，分析说明认为：（1）患者因“左膝肿胀，活动受限”于2013年4月6日、5月5日、5月6日至昆山市中医医院骨科门诊，期间因停经于5月6日查HCG295.31mIU／mL，P2.13ng／ml；B超提示：宫内未见孕囊，卵巢声像图未见明显异常。5月7日因停经40余天再次就诊，医嘱明天复查HCG和P。医方上述处理未违反此类疾病的诊疗常规和规范。（2）5月8日实验室检查示：孕酮1.27ng／ml，总绒毛促性腺激素224.07mIU／mL；腹部B超提示：宫内未见孕囊，卵巢未见明显异常。妇产科会诊意见：复查B超，检测HCG，如出血量较多，必要时行清宫术，并予痛血康3#一日三次口服。5月12日实验室检查示：总绒毛膜促性腺激素209.90mIU／mL。5月16日实验室检查示：总绒毛促性腺激素312.1mIU／mL。5月17日请妇产科会诊意见：一周后B超，复查总绒毛膜促性腺激素，下腹痛阴道观察随访。5月18日出院。患者血HCG＜2000IU／L，并曾一度下降，无腹痛，腹胀不适主诉，阴道流血减少，医方在患者住院期间，给予暂行观察的期待处理，未违反诊疗常规和规范。医方在诊疗过错中存在的过错包括：（1）5月17日14时妇科会诊，妇科检查：宫颈光，无举痛，宫体附件未扪及明显异常，无压痛，对血HCG值现下降后上升的情况，未建议做阴道超声检查，以帮助诊断。（2）骨科医师未将妇科会诊意见详细告诉患方，出院小结中仍记载“西医诊断：流产待查”，未告知“妇科会诊意见中宫外孕待排”的可能性。（3）骨科医师对异位妊娠的认识不足，对其危重性重视不够，未建议转妇科治疗。因果关系分析：患者左侧输卵管妊娠（破裂），行腹腔镜手术治疗，与其自身疾病的病理及病情变化相关，是疾病本身的发生、发展所致，与医方在诊疗过程中存在的过错之间无因果关系。本次鉴定费3200元。
上述事实，有病历、医疗费单据、交通费票据、医疗损害鉴定报告等证据以及原、被告在庭审中的陈述予以证实。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告主张被告承担医疗损害赔偿责任，应当举证证明被告的诊疗行为存在过错，并且该过错行为与原告的损害结果之间存在因果关系。苏州市医学会于2014年5月7日出具的医疗损害鉴定书，认为医方的诊疗行为与田呈程的人身损害无因果关系，江苏省医学会2014年11月14日出具医疗损害鉴定书也认为：患者左侧输卵管妊娠（破裂），行腹腔镜手术治疗，与其自身疾病的病理及病情变化相关，是疾病本身的发生、发展所致，与医方在诊疗过程中存在的过错之间无因果关系，故原告要求主张被告承担赔偿责任依据不足，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
驳回原告田呈程的全部诉讼请求。
案件受理费1332元，鉴定费4900元，合计6232元，由原告田呈程负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。开户行中国农业银行苏州工业园区支行营业部，户名苏州市中级人民法院，账号10×××99。
审 判 长 郑 羚
人民陪审员 毛红娟
人民陪审员 曾双梅
二〇一四年十二月十五日
书 记 员 严玉峰