浙江省嘉兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浙嘉民终字第654号
上诉人（原审原告）：金某。
法定代理人：金连明。
委托代理人：徐骏荣，浙江靖远律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民武装警察部队浙江省总队医院。住所地：嘉兴市南湖路**号。
法定代表人：何文南，院长。
委托代理人：杜亚炜，浙江三利律师事务所律师。
上诉人金某因与被上诉人中国人民武装警察部队浙江省总队医院（以下简称武警医院）医疗损害责任纠纷一案，不服嘉兴市南湖区人民法院（2015）嘉南民初字第562号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月14日受理后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院认定，金某因发热5天于2013年7月24日至武警医院处就诊，并因“发热待查、肝功能异常”于当日入住该院感染康复科，入院诊断为“发热待查、上呼吸道感染，肝功能异常，病毒性感染，癫痫”，于7月26日在病房行骨髓穿刺手术，金某爷爷金锦根在病房陪同。后金某于7月27日因全身抽搐，两眼上翻，口吐白沫，考虑病毒性脑炎，并经家属同意转该院ICU继续治疗。后因病情危重，随时有死亡危险，经与家属沟通后，于7月27日转浙江大学医学院附属邵逸夫医院治疗，出院诊断为“上呼吸道感染，肝功能异常，病毒性感染，病毒性脑炎？癫痫”。治疗期间，金某授权金春妹作为其在该院医疗期间行使知情同意权和选择权的代理人，并签署医疗活动同意书等，并由金春妹在其“骨髓穿刺、活检术知情同意书”上签字。后金某先后在浙江大学医学院附属邵逸夫医院（2013年7月27日至2013年8月28日）、上海儿童医学中心（2013年8月28日至2013年9月20日）、平湖市第二人民医院（2013年9月20日至2013年9月30日、2015年2月5日至2015年2月16日）、复旦大学附属儿科医院（2013年9月30日至2014年1月24日）、复旦大学附属金山医院住院（2014年3月20日至2014年4月11日，2014年8月23日至2014年9月4日，2014年11月21日至2014年12月2日，2015年2月17日至2015年3月27日）治疗，均诊断为病毒性脑炎、持续性癫痫等，现呈植物人状态。期间，金某共支出医疗费706194.78元（已扣除其中包含的伙食费），支出交通费2510元，购买尿垫、护理棒等必须材料费134.40元。
经嘉兴市卫生局委托，嘉兴市医学会对本案中武警医院在对金某的诊疗过程中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，医方的过失与金某的损害后果之间是否存在因果关系、医方行为是否构成医疗事故、医疗事故等级以及责任程度进行鉴定，后嘉兴医学会于2014年7月31日作出了医疗事故技术鉴定书，认为武警医院对金某的入院诊断、治疗、骨髓穿刺等检查复合医疗原则，病情变化后的抢救处理原则正确，金某目前病情主要与自身疾病（病毒性脑炎、癫痫持续状态、肝功能异常）相关，但对于将金某的“持续性癫痫”诊断为“癫痫”以及从出现嗜睡到全面性癫痫发作期间，武警医院对病情的观察欠仔细，故认定病例属于医疗事故，并构成一级乙等医疗事故，医方承担轻微责任。后由于金某对上述鉴定结论不服，提出再次鉴定申请，故经嘉兴市卫生局委托，浙江省医学会于2014年11月18日组织医患双方充分听取意见并进行了鉴定，医患双方争议要点在于医方行骨髓穿刺手术是否存在过失及骨髓穿刺术后是否医方处理不及时导致金某损害发生。鉴定专家组由医患双方以及医学会代表随机抽取神经内科和感染科专业各2位专家、危机重病学专业1位专家组成，专家组成员对患者进行了现场检查和询问医患双方后得出了一致意见，认为患者考虑诊断为重症病毒性脑炎，患者目前的病情（重症病毒性脑炎后遗症、植物状态）主要与该疾病起病隐匿、继之进展迅速，而后引起严重的脑功能损害以及继发癫痫持续状态有关，与医方的骨髓穿刺无关，但对于患者从7月26日18：30分出现嗜睡到7月27日1：40分出现全面性癫痫发作期间，医方对患者病情观察欠仔细，与家属的沟通告知欠充分，对疾病的严重程度与预后缺乏预见性，存在医疗过失，此过失与患者最后转归存在一定因果关系，故于2014年12月8日作出医疗事故技术鉴定书认定本病例属于一级乙等医疗事故，医方承担轻微责任。上述两次鉴定，金某共支出鉴定费6000元。另，金某因申请浙江医学会鉴定人员出庭作证，支出鉴定人员出庭费1500元。
另查明，金某原系农业家庭户口，因2009年农村房屋拆迁金某家庭成为失地农民。其母亲严秀娟（1963年8月9日出生）系三级精神残疾，其父亲金连明（1970年2月9日出生）系一级视力残疾。金连明、严秀娟育有金某一女。严秀娟每月领取养老保险金1592.70元。金某及其父亲每月享受低保金363元。2013年6月，金某从平湖市乍浦初级中学毕业。
原审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。本案中双方对本案构成一级乙等医疗事故均无异议，根据《医疗事故分级标准（试行）》规定，一级乙等医疗事故对应于一级伤残，赔偿系数应为100%，金某主张按照我国侵权责任法相关规定要求武警医院承担侵权赔偿责任，符合法律规定，依法予以照准。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经嘉兴市医学会和浙江省医学会鉴定，均认定金某目前病情主要与其自身疾病起病隐蔽、发展迅速后引起严重的脑功能损害及继发性癫痫持续状态有关，武警医院对金某行骨髓穿刺手术具备指征，武警医院在诊疗过程中的行为符合诊疗规范及医疗原则，但武警医院在与家属沟通以及对疾病的严重程度与预后缺乏预见性，武警医院行为存在医疗过失，应承担轻微责任。鉴于此，结合鉴定机构出庭作证人员的意见，一审法院酌情确定对于金某因此遭受的损失由武警医院承担其中的15%。至于金某的损失，一审法院根据查明的事实，结合金某的诉请，调整如下：医疗费为706194.78元；残疾赔偿金和护理费，由于金某属于失地农民，故按照城镇标准计算，残疾赔偿金按照本省城镇居民人均可支配收入40393元计算20年为807860元，护理费按照每天97元计算，自2013年7月24日计算至2014年12月7日（定残前一日）为48694元；金某主张误工费，由于金某就医时刚从初级中学毕业，尚不存在实际误工收入，故对于该项主张不予支持；由于金某目前呈现植物人状态，故对于金某主张的护理依赖费用，予以支持，每天按1人计算，按照2013年本省全社会在岗职工年平均工资35302元计算20年，为706040元；至于被扶养人生活费，由于金某的父母亲均身患严重残疾，应视为丧失劳动能力，金某虽未成年，但作为独身子女，不能免除其作为扶养人抚养双亲的义务，故对于金某主张被扶养人生活费的请求，予以支持。被扶养人生活费按照本省城镇居民人均消费支出27242元计算，扣除金某母亲严秀娟的养老金以及父亲金连明的低保金计算20年共计544840元。住院伙食补助费按照金某实际住院情况在嘉兴市（包含平湖二院）住院期间按照每天15元计算（计24天），在其他省市就医按照30元每天计算（计254天），共计为7980元。至于交通费，考虑金某治疗过程中转院实际使用救护车的情况，结合金某住院天数，酌情确定为2800元。亲属参与处理事故的误工损失，结合金某的主张酌情确定为2人3次，按照每天97元计算为582元。另，金某由于实际需要购买尿垫等必须品支出134.4元。至于金某主张的残疾用具费、日常支出、康复与治疗费等，由于金某未能向法庭提供相关证据，故一审法院暂不予以支持，金某可待相关费用实际发生后再行主张。综上金某的损失共计为2825125.18元，由武警医院承担其中的15%，为423768.78元。鉴定费支出为7500元（包含鉴定人员出庭费用1500元），根据相关规定由武警医院承担6000元，金某自行承担鉴定人员出庭费用1500元。金某由于武警医院的医疗过失行为构成一级乙等医疗事故，对应于一级伤残，金某要求武警医院赔偿精神损害抚慰金的诉请符合法律规定，予以准许，考虑武警医院的过失程度，酌情确定由武警医院赔偿金某精神损害抚慰金15000元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条、第三十五条、《医疗事故处理条例》第三十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、武警医院赔偿金某医疗费、护理费等损失以及精神损害抚慰金共计438768.78元；二、鉴定费6000元（已由金某预付），由武警医院承担；鉴定人员出庭费1500元（由金某预付），由金某承担；上述一、二项合计后，由武警医院支付金某444768.78元，于判决生效后十日内支付。三、驳回金某的其他诉讼请求。如未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费23058元，由金某承担20795元（已批准免交），武警医院承担2263元。
宣判后，金某不服，向本院上诉称：一、原审认定武警医院负本起医疗事故的轻微责任，判决武警医院承担15%的责任，与事实不符。1、武警医院在2013年7月26日对金某实施骨髓穿刺手术后，导致“病毒性感染、病毒性脑炎？”和“癫痫”，并以修正（或补充）诊断的手段，记入2013年7月24日的《病例记录》之中，此属篡改病历行为。2、金某在武警医院治疗时未满16周岁，其授权金春妹行使骨髓穿刺手术的知情同意权和选择权，是无效的，况且，“骨髓穿刺、活检术知情同意书”上并没有金某的签字。因此，武警医院对金某行骨髓穿刺手术是违法的。3、2013年7月26日10时40分，武警医院对金某行骨髓穿刺手术后，金某当天即出现严重病情，出现乏力、精神软、胃纳差。7月27日1：40份出现神志不清、四肢抽搐、口吐白沫，直至病危。在此期间除了骨髓穿刺手术之外，没有其他介入情况发生，浙江省医学会的鉴定结论作出与骨髓穿刺手术无关的认定，显然是错误的。4、对鉴定人员的出庭陈述，不应予以认定。该鉴定人员称骨髓穿刺手术并不需要进入手术室进行，但没有相应的医疗规范文件予以印证。骨髓穿刺手术属于创伤性手术，其告知书也列明了大量的医疗风险，显然不能以没有病例报道为依据，作为无关联的依据。故鉴定结论是错误的。二、原审对金某的损失认定存在错误。1、被扶养人生活费应为27242元／年＊20年＊2人=1089680元，不应扣除金某其父母的养老金和低保金。2、护理依赖费用应按2人计算为1412080元，原审按照1人计算错误。3、原审判决的谨慎损害抚慰金过低，应为50000元。4、原审未支持康复治疗费不符合实际，金某呈植物人状态，康复医疗费用必然发生，现请求按照40000元／年标准先行计算10年共计400000元，是符合客观事实的。因此，本案金某的损失共计4526005.18元，应由武警医院承担全部责任。综上，请求：一、撤销原审判决；二、改判武警医院赔偿金某各项损失4526005.18元；三、改判鉴定人员出庭费1500元由武警医院承担。
武警医院二审答辩称：本案事故经过嘉兴医学会和浙江医学会两级鉴定，鉴定结论都是认为武警医院在本次医疗事故纠纷中承担轻微责任，就轻微责任而言，原审判决武警医院承担15%的责任过高。关于病历问题，入院时经初步诊断，发现金某有癫痫、病毒性脑炎，病历上也明确载明，这是经过两级医学会调查的。鉴定人员在原审时明确骨髓穿刺手术无需进手术室，也没有相关规定要求该手术进手术室。金某虽是未成年人，但穿刺之前已告知过其家属，当时陪同的是金某的爷爷，其家属也在告知书上签字确认。金某陈述手术室仅有一名医生在场，无护士，这与事实不符，对于这个问题医学会作了调查和认定，认为符合相关的医疗规范。金某的病情是其自身疾病引发所致。被抚养人生活费，原审扣除其父母的养老金和低保金正确；康复治疗费不在本案的审理范围。综上，请求驳回金某的上诉请求。
二审中，武警医院未提供新的证据。金某提供了金山医院出院记录、住院费用清单、新型农村医疗补偿结算单、复旦大学门诊收费票据、平湖市乍浦医院收费票据1组，证明金某请求武警医院赔偿康复治疗费是有依据的。
武警医院的质证意见：真实性没有异议，但关联性有异议，该组证据并未在一审中提交，金某如主张该笔费用，应另行起诉。
本院认证意见：武警医院对该组证据的真实性无异议，且与本案相关，本院予以认定，但能否作为判决康复治疗费的依据，本院将在判决理由部分阐述。
经审查，原审对金某“入院诊断为‘发热待查、上呼吸道感染，肝功能异常，病毒性感染，癫痫’”一节事实认定有误，应予纠正。本院另认定：2013年7月24日，金某入院初步诊断为“发热待查：上呼吸道感染，肝功能异常”。后武警医院于2013年7月27日以修正（或补充）诊断的方式在2013年7月24日的入院记录中记载“发热待查：上呼吸道感染，肝功能异常，病毒性感染、病毒性脑炎？癫痫”。手术时，金某的父亲金连明、爷爷金锦根、姑姑金春妹在场。对原审法院认定的其他事实，本院予以确认。
本院认为，本案二审主要争议焦点为：一、武警医院的相关诊疗行为是否违法；二、嘉兴市医学会和浙江省医学会的鉴定意见能否作为本案定责依据；三、原审有关赔偿项目的计算是否正确。
关于争议焦点一。1、关于武警医院是否存在篡改病历行为，对此，武警医院虽将2013年7月27日的诊断结果“发热待查：上呼吸道感染，肝功能异常，病毒性感染，病毒性脑炎？癫痫”以修正（或补充）诊断的方式记入2013年7月24日的入院病历之中，但已注明修正（或补充）的时间为2013年7月27日，故上述行为不属于篡改病历行为。2、武警医院在行骨髓穿刺手术前，已取得金某的姑姑金春妹的签字同意，手术时，金某的父亲及爷爷也同时在场，且未提异议，因此，金某以授权无效为由，主张武警医院手术违法的上诉理由不能成立。3、关于金某认为骨髓穿刺手术未在手术室进行的异议，对此，相关鉴定人员在原审出庭时，明确陈述骨髓穿刺手术系床边小手术，并不需进手术室，因此，金某的上述异议不能成立。
关于争议焦点二。本案事故经嘉兴市医学会和浙江省医学会两级鉴定，鉴定程序合法、鉴定结论一致，所作分析和意见客观、合理、有据，原审依法采信该鉴定书作为诉争纠纷的定责依据正确。金某虽不认可鉴定意见，但其上诉理由不足以推翻鉴定报告所得出的结论。根据上述鉴定意见，金某的目前病情主要与其自身疾病有关，与骨髓穿刺手术无关，但认为武警医院对金某病情观察欠仔细，与家属沟通告知欠充分，对疾病的严重程度与预后缺乏预见性，存在医疗过失，应承担轻微责任。因此，原审法院酌情确定武警医院承担15%的赔偿责任正确。金某有××情与骨髓穿刺手术有关，武警医院应承担全部责任的上诉理由不能成立。
关于争议焦点三。1、被抚养人生活费。本案中，金某的父母具有一定的生活来源，分别每月领取一定的养老金或低保金，因此，在计算被抚养人生活费时，应将该部分收入扣除。同时，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。因此，原审认定本案被扶养人生活费为544840元正确。2、后续护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。金某上诉主张护理人数为2人，但并未提供相关证据证明，本院不予采纳。3、精神损害抚慰金。原审根据原审法院根据本案医疗事故等级，并考虑到武警医院的过错程度，酌定武警医院应赔偿金某15000元精神损害抚慰金正确。4、后续康复治疗费。二审中，金某虽举证证明其康复治疗的必要性，但康复治疗的具体费用尚不确定，金某可待实际费用发生后另行起诉主张。原审未在本案中支持金某有关康复治疗费的主张正确。
另外，原审中金某申请鉴定人员出庭作证，该鉴定人员的陈述与鉴定意见一致，原审对其陈述也予以认定，故该鉴定人员出庭费应由金某负担，金某上诉请求该笔费用由武警医院负担于法无据。
综上，金某的上诉理由均不能成立，其上诉请求本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费20813元，由上诉人金某负担，本院准予免缴。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 坤
审 判 员 倪 勤
代理审判员 陈海滨
二〇一五年九月二十二日
书 记 员 林雪琴